TIPO DE PROCESO: ( ) CAS ( ) SUPLENCIA ( ) REEMPLAZO
FORMATO 1: DDJJ DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS
FICHA DE POSTULANTE
1. Proceso de selección al que postula (Conforme lo indicado en el Aviso de Convocatoria)
Código del proceso P.S. - - - 2 0
Cargo / Servicio Código de
Cargo / Servicio
Especialidad (si se indica)
Órgano Dependencia
2. Datos Personales
Nombres
Completos:
Apellido
Apellido Materno:
Paterno:
Lugar de
Fecha de Nacimiento:
Nacimiento:
Domicilio:
Departamento: Provincia: Distrito:
Estado
Edad: Sexo: M F
Civil:
Nº de
DNI/C.E. : Nº Tel. fijo:
celular:
Correo
electrónico:
3. Educación / Formación Profesional relacionada al puesto
Fecha Fecha
Grado
Nivel Centro de Estudios de de Profesión
Obtenido
Inicio Término
Especialidad
Universitaria
Técnica
Secundaria
Otros…
Cuenta con SERUMS: Si ( ) No ( )
Lugar donde lo realizó
Nro. De Colegiatura: Colegio Profesional:
Se encuentra habilitado a la fecha de postulación: Si ( ) No ( )
4. Especialidades Profesionales (Profesionales de la Salud)
Denominación / Especialidad Universitaria Institución N° Registro Fecha
1ra SI NO
2da SI NO
5. Estudios de postgrado relacionados al puesto (Maestría o Doctorado)
Fecha
Centro de Titulado/
Formación Ciclo de Especialidad
Estudios Egresado
Término
6. Capacitación Obligatoria (Requerida en el perfil del Puesto)
N° Horas Fecha de
Entidad Curso Inicio Fin
lectivas certificación
7. Información Complementaria
Nivel Certificación Fecha de certificación
Idioma
Básico Intermedio Avanzado
SI NO
SI NO
SI NO
Nivel Certificación Fecha de certificación
Informática
Básico Intermedio Avanzado
Windows SI NO
Word SI NO
Excel SI NO
Power Point SI NO
Otros precisar: SI NO
SI NO
8. Experiencia laboral relacionada al puesto (Iniciar del más reciente)
NOMBRE DE LA ENTIDAD 1:
Área:
Cargo: Tiempo de Servicios:
Inicio: (día, mes y año): / /
Funciones:
Fin : (día, mes y año): / /
Modalidad de Contratación:
Remuneración o
Motivo de Retiro:
Retribución: S/.
Nombre y Cargo del Jefe: Teléfono Oficina:
NOMBRE DE LA ENTIDAD 2:
Área:
Cargo: Tiempo de Servicios:
Inicio: (día, mes y año): / /
Funciones:
Fin : (día, mes y año): / /
Modalidad de Contratación:
Remuneración o Retribución:
Motivo de Retiro:
S/.
Nombre y Cargo del Jefe: Teléfono Oficina:
NOMBRE DE LA ENTIDAD 3:
Área:
Cargo: Tiempo de Servicios:
Inicio: (día, mes y año): / /
Funciones:
Fin : (día, mes y año): / /
Modalidad de Contratación:
Remuneración o Retribución:
Motivo de Retiro:
S/.
Nombre y Cargo del Jefe: Teléfono Oficina:
9. Conforme a lo dispuesto en Ley 27444 –Ley del Procedimiento Administrativo General,
de haber prestado servicios o estar laborando en la administración pública, indicar:
(de no tener información que presentar, indicar: “NO CORRESPONDE”)
Nombre de la Entidad 1:
Periodo en que prestó servicios: Del: Al:
Motivo Cese por excedencia, Renuncia sin Renuncia con
del racionalización o incentivos incentivos
Retiro: reorganización económicos. económicos
Marcar
Destitución o despido Término del contrato Otra causa:
con “x”
Nombre de la Entidad 2:
Periodo en que prestó servicios: Del Al:
Motivo Cese por excedencia, Renuncia sin Renuncia con
del racionalización o incentivos incentivos
Retiro: reorganización económicos económicos
Marcar
con “x” Destitución o despido Término del contrato Otra causa:
10. Información adicional relevante
Condición del postulante
Acredita haber concluido SERUMS correspondiente a la profesión SI NO
Acredita ser deportista calificado con Certificado Vigente SI NO
Acredita condición de Discapacidad con resolución o carnet del CONADIS SI NO
Acredita ser Lic. de las [Link]. acuartelado y no acuartelado(adjuntar Libreta Militar) SI NO
Acredita haber concluido estudios de maestría por la Beca “Haya de la Torre” SI NO
Relación laboral con ESSALUD en plazo indeterminado en los 12 últimos meses SI NO
*Actualmente mantiene vínculo laboral y/o contractual con ESSALUD SI NO
* De ser Sí la información citada indicar la modalidad de labores y tiempo de
servicio: ( ) Nombrado ( ) Plazo Indeterminado** ( ) CAS** ( ) Suplencia**
**Tiempo de servicio:
11. Documentos que presenta:
Currículo vitae documentado SI NO
Declaración Jurada sobre Incompatibilidad y Nepotismo SI NO
Copia Legible de DNI o CE vigente SI NO
Copia del Título profesional, técnico u otro que acredita la formación solicitada SI NO
Copia de certificados, constancias u otros que acreditan la experiencia laboral SI NO
Copia de diplomas u otros que acreditan la capacitación en el periodo señalado SI NO
Copia de Resolución de haber concluido el SERUMS, según a la profesión SI NO
Copia de Constancia de Colegiatura y Habilitación Profesional vigente SI NO
Otros documentos solicitados en la convocatoria SI NO
12. EN CASO DE ENCONTRARSE INCURSO EN UN PROCESO JUDICIAL PRECISAR:
A. Objeto de proceso judicial o denuncia
B. Institución comprendida en el proceso o denuncia
Denunciante Denunciado
C. Usted participa en calidad de:
Demandante Demandado
D. N° de Expediente o denuncia AÑO
E. Instancia
(Juzgado o sala, Fiscalía)
F. Distrito Judicial
13. Detalle de Experiencia Laboral:
¿Cuál es el motivo de su postulación a Essalud?
¿Cómo se enteró de la convocatoria?
( ) Web EsSalud ( ) Bolsa de trabajo universitaria ( ) Serv. Nacional del Empleo/
MINTRA Otros:
¿Cuál es su mayor logro a nivel laboral? (relacionados con el puesto al que postula)
¿Cuenta con experiencia profesional en Entidades Públicas o Empresas Privadas que
estén relacionados al Sector Salud? (Mencione cargo y empresa)
Para el efecto, declaro que cumplo todos los requisitos del cargo/servicio al cual postulo, que la
información que presento es verdadera y que respetaré las normas que rigen el proceso de
selección, asumiendo la responsabilidad civil y/o penal que se pudiera derivar de comprobarse lo
contrario.
, de del 20_
Firma
Huella Digital
Nota: de comprobar la no veracidad de lo declarado, la institución podrá rescindir el contrato del personal suscrito con
la consecuente denuncia por falsedad genérica.
TIPO DE PROCESO: ( ) CAS ( ) SUPLENCIA ( )
REEMPLAZO
FORMATO 1: DDJJ DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS
CONSTANCIA DE INSCRIPCIÓN A PROCESO DE SELECCIÓN DE PERSONAL – ESSALUD
Complete este documento de acuerdo a los datos proporcionados en la solicitud de Inscripción
1. DATOS PERSONALES
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Completos DNI / CE
Domicilio Provincia Departamento
Teléfono Fijo Teléfono Celular
2. PROCESO DE SELECCIÓN AL QUE POSTULA (Conforme lo indicado en el Aviso de Convocatoria)
Código del proceso P.S. - - - 2 0
*Código de
Cargo / Servicio Cargo /
Servicio
Especialidad (si se indica)
Órgano Dependencia
(*) Completar sólo cuando este código se indica en el Aviso de Convocatoria
Fecha, Firma y Sello de Recepción
POSTULANTE
