30/01/23.
El gobierno saca una ruta de atención materno perinatal que es importante para la atención
de las gestantes.
Recomendaciones del min de salud.
Depende de si es primigestante (10 controles prenatales) o multigestante (7 controles
prenatales). Se debe iniciar antes de las 10 semanas. Si se realizan menos de 4 la
morbimortalidad se incrementa.
Los controles la primera cita debe demorar alrededor de 30 min, y el resto de controles al
menos 20 min.
Si la paciente consulta tardíamente las consultas deben durar 40 min.
CONSULTA DE PRIMERA CONSULTA DE
VEZ SEGUIMIENTO Y CONTROL
Tan pronto se conozca el Según la normatividad vigente:
Momento embarazo cada mes hasta la semana 36
Idealmente en el primer y luego cada 15 días hasta la
trimestre semana 40
Duración 30 minutos Mínimo 20 minutos
- Según evaluación de
riesgo podrá ser realizada
por enfermera/o, médico/a
general o especialista en
Profesional Médico/a general
obstetricia
- Por normal, en la semana
28 y semana 36, toda
gestante deberá ser vista
por especialista en
obstetricia para evaluar
factores de riesgo
relacionados con el parto
- Registro de nuevos
síntomas, signos u otros
- Establecer EG (edad eventos asociados a la
gestacional) y FPP (Fecha gestación
Actividades específicas probable de parto) - Indagar cumplimiento de
- Categorizar peso materno indicaciones, tratamientos
- Establecer el riesgo y recomendaciones
obstétrico - Realizar seguimiento de:
- Evaluar situación de incremento de peso, altura
violencia uterina y comportamiento
de la presión arterial
En la consulta de primera vez la consulta en px de bajo riesgo debe hacerlo un médico
general. debe durar 30 min. lo que se debe hacer es establecer la edad gestacional,
determinar la fecha probable de parto, categorizar el peso materno, establecer el riesgo
obstétrico que se puede establecer de dos formas:
-
- o que se encuentra en la HC: si es obesa, tiene muchos años, HTA crónica etc → evaluación
subjetiva de la HC.
También debe mirarse si la paciente es víctima de violencia intrafamiliar.
En los controles de seguimiento cada mes hasta las 36 sem y cada 15 días hasta la semana
40. En el ISABU se evalúan a las px en la sala de partos a la semana 40 cada dos días
La edad gestacional máxima en px de bajo riesgo es de 41 semanas. Puede hacerla una
enfermera, médico general o un especialista según corresponda. (citas de control).
Escala de herrera y hurtado
ESCALA DE RIESGO BIOPSICOSOCIAL PRENATAL
CLASIFICACIÓN PUNTOS
Historia reproductiva <16 años 1
Edad 16-35 años 0
>35 años 2
Paridad 0 1
1-4 0
>4 2
Cesárea previa 1
Preeclampsia o hipertensión 1
Abortos recurrentes o infertilidad 1
Hemorragia postparto o remoción
manual de placenta 1
Peso del RN <2500 g o >4000 g 1
Mortalidad fetal tardía o neonatal 1
temprana
Trabajo de parto anormal o dificultoso 1
Cirugía ginecológica previa 1
Embarazo actual
Enfermedad renal crónica 2
Diabetes gestacional 2
Diabetes preconcepcional 3
Hemorragia <20 semanas 1
>20 semanas 2
Anemia (Hb<10 g/L) 1
Embarazo prolongado (>42 semanas) 1
Hipertensión arterial 2
Polihidramnios 2
Embarazo múltiple 3
Presentación de frente o transversa 3
Isoinmunización 3
Riesgo psicosocial
Ansiedad severa 1
Soporte social familiar inadecuado 1
Sirve para establecer el riesgo del embarazo, se identifica el FR relacionado con los
antecedentes como con el embarazo actual, hay algunos DR con mas peso como diabetes
pregestacional tiene un puntaje de 3. Embarazo gemelar ya es de alto riesgo tambien. si la
suma da 3 o más es de alto riesgo.
Parte biopsicosocial: Determinar si está siendo violentada intrafamiliarmente. Para evaluar
si puede presentar depresión postparto se hacen unas preguntas.
EXAMEN FÍSICO:
Tomar la presion art, brazo derecho a la altura del corazón, se pueden valorar las mamas
pero no de rutinaria. El tacto se puede hacer en el primer, último y los intermedios controles
que pueden ser de utilidad, no es necesario realizar tacto en todos los controles.
La altura uterina se debe medir desde el 2 trimestre, tiene una sensibilidad de un 71% para
predecir esto, es algo operador dependiente. Depende de muchos factores como el número
de fetos, polihidramnios, macrosomía, miomatosis, obesidad, etc. Hay un normograma que
correlaciona la altura uterina con la edad gestacional y lo normal es que esté en percentil 10
y 90.
Este es el normograma de la altura uterina, si está por debajo se piensa en feto pequeño,
restricción de crecimiento intrauterino, oligohidramnios y por encima polidramnios, mas de
un feto, macrosomía, etc.
Esta es una lista de chequeo de los paraclínicos que se debe solicitar en chequeos
prenatales.
Primer cpn:
- Urocultivo y antibiograma, se puede encontrar bacteriuria asintomática, estas se
tratan en el embaraz
- Hemograma y hemoclasificación por los niveles de hemoglobina, la
hemoclasificación por el riesgo de isoinmunización o incompatibilidad RH cuando la
señora es - y la pareja +
- Glicemia en ayunas para descartar diabetes pregestacional
- Prueba de VIH rapida se hace al inicio y luego cada trimestre.
- Prueba treponémica rápida para sífilis, la sensibilidad y falsos positivos y negativos
de las treponémicas son menores que las no treponémicas, si ya tuvo positivo antes
toca con una no treponémica porque las treponémicas permanecen positivas por el
resto de la vida. Se repite, cada trimestre y en el momento del parto.
- Antígeno de superficie para hepatitis B, para mirar que px son portadoras crónicas
porque puede haber transmisión vertical al bebe al momento del nacimiento en un
85%. Se hace en primer control y si la px no tiene fr no se repite. Se considera que
tiene riesgo las px trabajadoras sexuales, transfusiones, uso de drogas IV, que están
en hemodiálisis y se repite en tercer trimestre.
- Rubeola IgG.
- Pruebas o tamizaje para toxoplasma, lo ideal es una consulta preconcepcional para
tomar todos los exámenes, tomar ácido fólico ideal 3 meses antes o al menos 1 mes
antes. Como normalmente se desconoce el estado serológico se pide IgM e IgG
para toxoplasma.
- Tamizaje para ca de cuello uterino NO está contraindicada en embarazo, si la px no
tiene un tamizaje al día se le puede solicitar, algunos recomiendan que sea mejor en
el segundo trimestre, si es una px que tiene amenaza de aborto mejor no pedirla.
Ninguna citología hace abortar al px ni tener un parto prematuro.
- Ecografía se recomienda 2 en el embarazo, 1 entre sem 12-14 se llama tamizaje
genético, hay hallazgos que pueden sugerir si un bebe tiene cromosomopatía, y otra
en sem 18-24 para la evaluación anatómica más detallada, se llama ecografía de
detalle anatómico. En ISAU se pide una tercera eco en 3 trimestre, se evalúa el
crecimiento fetal, líquido amniótico, ubicación placentaria (luego de las 36 semanas
la placenta tiene la presentación definitiva) la presentación fetal.
- Tamizaje para diabetes gestacional → se hace con una curva de tolerancia oral a la glucosa y
se hace con 75 g. Se admin a la paciente una solución glucosada y se toma una glicemia en
ayudas, a la 1 y a las 2 horas, si algún valor sale alterado → diabetes gestacional, este es un
tamizaje en un paso. Hay otras de dos pasos, el test de o’sullivan y si sale alterado una curva
de tolerancia de 100 g.
- Repetir hemograma en 3r trimestre, y tamizaje o detección de estreptococo beta por
cultivo recto vaginal entre semana 35 y 37, para determinar cuáles son las
portadoras para hacer una profilaxis antes de parto y disminuir la transmisión al bebe
y que este haga sepsis neonatal por estreptococo.
Vacunación:
- Covid, a partir de la semana 12 una sola dosis.
- Influencia estacional: virus inactivo.
- Tétanos: si la paciente consulta antes de la 20 sem se admin una dosis de toxoide
tetánico y luego de la 26 sem se el sustituye por DPT acelular, que además de
tétanos tiene para bordetella pertussi y para proteger de tos ferina (difteria).
Evitar:
- Hepatitis y varicela no se admin rutinariamente.
- Fiebre amarilla → solo si la px va a zonas endémicas.
Ecografía
1ra entre semana 12-14. se pide una eco temprana (antes de sem 11) en antecedentes de
embarazo ectópico, recanalización tubárica, usuaria de DIU o antecedente reciente de epi,
se les hacen porque estos son FR para embarazo ectópico. No se recomienda eco después
de las 24 semanas pero casi todo el mundo pide hasta por lo menos 3 ecos.
En el 3r trimestre es para mirar crecimiento fetal, placenta y presentación.
Marcadores tempranos de cromosomopatías
- Hueso nasal → ausente o pequeño en sx de down.
- Sonolucencia nucal → entre la piel del feto y la columna se mide y hay una correlación entre
un engrosamiento y cromosomopatías.
Translucencia nucal → tiene mucha sensibilidad con correlacion de trisomías.
Si se quiere ser mas estricto en el tamizaje hay una serie de calculadoras de riesgo de la
fetal maternity foundation, en dónde se introducen los datos para establecer el riesgo.
Suplementos nutricionales…
Tamizaje de infecciones → hasta ahora solo se hace tamizaje para IVU para bacteriurias
asintomáticas, hay asociación entre bacteriuria asintomático sin tratar con parto prematuro,
bajo peso al nacer y pielonefritis.
Se debe hacer con urocultivo y antibiograma antes de sem 16 y si sale + se da tto por 7
días con antibiótico. Las Quinolonas están CONTRAINDICADAS en el embarazo como
ciprofloxacina, norfloxacina; se da fosfomicina trometamol (dosis única 3 gr), cefalosporinas,
etc. se hace urocultivo post tto; en px que tuvieron bacteriuria asintomática se repiten
exámenes cada mes o mínimo cada trimestre.
Si sale primero negativo no se repite menos en diabéticas pregestacionales, antec de
infecciones recurrentes previas al embarazo, urolitiasis, malformaciones del tracto urinario,
anemia de célula falciformes, se repite tamizaje por lo menos cada trimestre.
El riesgo de presentar pielonefritis en mujeres que no se tratan bacteriuria asintomática es
del 25%. Últimamente parece que no es tanta la pielonefritis que se produce.
El 75% con pielonefritis tienen antecedentes de bacteriuria asintomática no tratada.
El urocultivo es el que tiene mas sensibilidad con un 95% comparado con el resto.
No se recomienda tamizaje para:
- Citomegalovirus, no rutinariamente, se recomienda cuidado con niños menores de 3
años, se transmite por secreciones como saliva, orina, materia fecal, se debe lavar
las manos, no besar al niño en la boca, no dormir en la misma cama con el niño.
- Vaginosis bacteriana en px sin síntomas, se pide frotis vaginal solo en px con
leucorrea. En embarazadas predispone a parto prematuro o ruptura prematura de
membranas.
- Chlamydia trachomatis tampoco se tamiza.
Tamizaje para citomegalovirus:
Muchas EPS tamizan para esto rutinariamente, normalmente no se pide así.
Hay controversias sobre el tamizaje universal porque la primoinfección es muy baja (1-2%).
Se recomienda tamizar en 2 indicaciones:
- Síntomas que sugieran infección para ctm, como mialgias, fiebre, etc.
- Hallazgos ecograficos que sugieran infección para citomegalovirs como microcefalia,
calcificaciones cerebrales y hepaticas, retraso de crecimiento intrauterino,
cardiomegalia, hepatomegalia, esplenomegalia.
Se solicita IgG e IgM, si salen positivas se confirman con test de avidez y si es positivo se
remite. Si es alta avidez se considera una infección pasada.
Tamizaje para rubeola: IgG en primer traimestre.
Hepatitis B en primer trimestre.
Antígeno de superficie para hepatitis B positivo:
Para mirar las portadoras asíntomaticas por transmisión al bebe. Si sale positivo el antigeno
de superficie se pide el antigeno e y carga viral porque son los principales predictores de
transmisión.
Se les da antivirales sobre todo en segundo trimestre, tenofovir es el de elección, el rn debe
administrarsele la vacuna apenas nace antes de las 12 horas y la globulina hiperinmune.
Cuando la px es portadora crónica del ag de sup pero la carga viral es negativo y el AGe es
negativo el riesgo de transmisión es del 10-15% si no se hace nada, pero si se le aplica al
bebe la vacuna y la globulina hiperinmune la baja a 0%.
Si es + el riesgo de transmisión es de un 70-90% se hace profilaxis neonatal baja a un 5-
10% y si se hace el tratamiento antiviral en gestación se baja a menos del 5%.
Para VIH usamos una prueba de ELISA de 3ra o 4ta gen, si sale + se debe repetir
nuevamente la prueba con una ELISA de dif generación y se debe tener disponible una
remisión a un alto nivel. Se hace para reducir que durante el aprot que es el momento en
donde más hay transmisión se disminuya esta.
Se hace entonces cesarea y se ponen antiretrovirales anteparto, intraparto y postparto que
disminuye mucho la ramision.
Esta es la guía del gobierno.
Sífili:
Tamizamos para sífilis con pruebas treponémicas, una prueba rápida inicial, si esta es
negativa se descarta y se continúa con tamizaje cada trimestre y en el momento del aprto.
Si es + hay que averiguar si la px tiene alergia a la penicilina, edema angioneurótico, etc, si
no se tiene antecedentes aplique la primera dosis de 2.4 millones, solicite una prueba no
treponémica que se reportan en diluciones, o sea son cuantitativa, mientras que las
treponémicas son cualitativas
Es positiva si la treponémica es positiva más una no treponémica reactiva.
Estreptococo del grupo b
Cultivo rectovaginal. En caso de que tenga un urocultivo no se tamiza si no que ya se cree
portadora.
Penicilina cristalina para las portadoras 5 millones IV y seruin con 3 millones cada 4 horas
hasta el nacimiento
o ampicilina 2 gr inicial y luego 4 cada hora
Esto se hace porque el 50% de las mamas portadoras se lo transmiten al bebe. 1-2% hacen
sepsis, pero la mortalidad es muy alta.
En qué casos se debe hacer profilaxis si se desconoce el estado → paciente en trabajo de parto y sin
resultado de cultivo se hace profilaxis si tiene riesgo de parto prematuro (menos de 37 sem) ruptura
prematura de membranas a término (Más de semana 37) y más de 18 horas. Cuando haga fiebre
intraparto y sin causa clara, o con antecedentes de portadora a estreptococo en un embarazo previo,
Tamizaje para chagas y paludismo
En primer control con elisa antígenos totales, esta zona es endémica de chagas, que vive
en casa de barro, en alturas por debajo de 2000 metros y toca hacer tamizaje, gota gruesa
se hace en zonas endémicas para paludismo
Anemia
En el embarazo los valores normales de hb dependen del trimestre
1 y 3 trimestre 11
2 trimestre 10,5, esto porque hay una anemia dilucional debido al aumento del volumen
plasmático, que es mayor comparado con los otros trimestres.
La principal anemia es la ferropénica en un 40% y tiene repercusión como bajo peso al
nacer, infecciones como endometritis post parto y se asocia a mortalidad si es una anemia
severa.
La gráfica muestra como es el comportamiento de diferentes índices hematimétricos por
eso cuando la hemoglobina está baja ya hay cosas afectadas y lo ideal es tamizar con
ferritina pero aún no se habla de eso en las guías
Diabetes gestacional
La guía recomienda tamizaje pidiendo una curva de tolerancia con glucosa 75gr
Valores:
- Ayunas: <92
- 1 hora <180
- 2 horas <153
MNEMOTECNIA 203
Esta es la tamización de un solo paso.
También está la tamización de 2 pasos:
MNEMOTECNIA 5050
Dependiendo de los FR que se identifiquen se puede realizar una u otra prueba y hasta los
puntos de corte pueden variar.
FR:
- Obesidad.
- Antecedentes familiares en 1 línea.
- Diabetes en embarazo previo.
- Abortos a repeticion y mortinatos sin causa conocida.
- Pobres controles prenatales.
si no tiene FR se hace a 1 o 2 pasos a semana 24, si si tienen el tamizaje se puede hacer
desde el primer trimestre.
En dos pasos el test de o´sullivan si es mayor de 200 ya es diagnóstico, si está entre 140 y
199 se hace la curva.
en alto riesgo se dice que entre 130 y 199 ya hay que pedir la curva con 100gr
Si tengo una px sin fr se hace entre 24-28, si tiene fr también se repite entre 32-34 sem.
Riesgo de isoinmunización RH:
Se hace el coombs indirecto que detecta los anticuerpos contra los antígenos g de los
glóbulos rojos.
Si el primero es negativo se repite antes de las 28 semanas y si a las 28 sale negativo se
hace profilaxis con inmunoglobulina humana anti Rh de 250-300 mcg intramuscular, esto
para prevenir isoinmunización, para que no se sensibilice y produzca anticuerpos.
Si es positivo el coomb debe ser remitida para el manejo con perinatología para el manejo
de isoinmunización si la madre ya hizo anticuerpos.
Lo ideal sería que antes del embarazo todas las mujeres se hicieran un IgG para
toxoplasmosis. Si sale positiva ya estuvo en contacto y no habria problema.
Si se desconoce el estado serológico se pide el IgG e IgM de una.
- Si ambas salen negativas la madre no ha estado en contacto con el toxoplasma, se
hace una serie de medidas higiénicas, se debe cocinar mal la carne, tomar agua
potable, verduras bien lavadas, materia fecal del gato, usar guantes, el tamizaje se
continúa con IgM mensual por el resto del embarazo, si en algun momento se
positiviza es seroconversión y se da tto para infección aguda con espiramicina?
- IgG negativa e IgM positiva, se hace seguimiento con IgG en 2 semanas, si sale
negativa se continúa cada mes con IgG y si en algún momento hace seroconversión
es infección aguda y requiere tto.
- Si sale positivo IgM e IgG refiere infección actual, se deben pedir exámenes
adicionales dependiendo de la edad gestacional, menor de 16 semanas se pide test
de avidez para IgG, si es más de 16 semanas se pide inmunoglobulina A para
toxoplasma. Si tiene alta avidez es inf ya pasada y no es aguda, si es baja avidez es
infección reciente y requiere tto. Si la IgA es positiva se confirma infección y si es
negativa se descarta.
- IgG + e IgM negativa, es infección pasada, no se pide nada más, ya tiene huella
serológica.
Tamizaje de enfermedad tiroidea ATA 2017
La guía colombiana no habla nada para tamizar. Pero se debe tamizar en casos como:
- Antec de enf tiroidea.
- Anticuerpos antitiroideos positivos
- Historia de radiaciones.
- Multiparidad (2 o más embarazos)
- Historia de parto prematuro, infertilidad y aborto
- Obesidad (IMC mayor a 40)
La TSH en el embarazo tiende a bajar por la beta HCG.
TSH por encima de 2,5 complementar con T4 libre para clasificar el hipotiroidismo, si es
subclínico la T4 libre es normal y se trata si los anticuerpos anti peroxidasa son positivos o
si la TSH es mayor de 10. Por debajo de 2,5 es normal.
Entre 2,5 y 4 es una zona de referencia y se trata si los anticuerpos son positivos.
PARACLÍNICOS <12 12-16 20-24 24-28 28-34 35-37 Parto
semanas semanas semanas semanas semanas semanas
Hemograma X X
Hemoclasificación X
Toxoplasma IgG X
Toxoplasma IgM X X X X X X
AgHbs X
VIH X X X
Urocultivo X
FTABS X X X
Rubéola IgG X
CTOG 75 gr X
Cultivo vagina y X
recto Streptococcus
grupo B
Citología X
Coombs indirecto X X
Ecografía X X X
