MANEJO DE EMERGENCIA DE

MALARIA GRAVE EN EL PERU

Salomón Durand
Hospital Apoyo Iquitos
MINSA
 Transmisión de la malaria
▪ Se transmite a través de un mosquito del genero
anopheles
▪ Materna (congenita, en el parto)
▪ Transfusión
 500,000 muertes
- niños < 5 años

300-500 millones de
casos anuales

2-3 billones de personas en riesgo

de malaria
Ciclo de vida del parasito
Patogénesis
La fiebre se explica por la ruptura de los eritrocitos
infectados y la presencia de merozoitos y productos de los
parásitos dentro de la circulación sanguínea.
Elevación de citokinas y FNT síntomas sistémicos.
P. falciparum provoca cuadros graves por:
•Invade todos los estadios de los eritrocitos
•Disminuye la deformabilidad del eritrocito
•Fenómeno de secuestro en capilares y postcapilares.
Flujo lento de sangre y baja tensión de O2 favorece el
desarrollo del parasito y evita el aclaramiento por el
baso.
•Fenómeno de roseta.
¿En quien sospechamos?

• Paciente que proviene de área endémica

• Paciente con fiebre sin foco con
características de malaria (escalofríos)
• Paciente con plaquetopenia
• En casos graves: compromiso de conciencia,
renal, ictericia, hipoglicemia
Manifestaciones clínicas de la malaria
•Fiebre (precedida de escalofríos, convulsión febril)
•Cefalea
•Mialgias artralgias
•Nausea ,vomitos
•Dolor pecho, disnea
•Diarrea
•Hipotensión ortostatica
•Anemia moderada
•Esplenomegalia
•Hepatomegalia (dolor leve)
•Ictericia (por hemolisis, y colestasica)
 Paroxismo febril

Fase fría Fase caliente Fase húmeda

Intenso frio Intenso calor Sudoracion profusa

Escalofrios Piel caliente Disminuye la fiebre

vigorosos seca
15-60 minutos Cefalea severa Cansancio – dormido

2-6 horas 2-4 horas

Formas clínicas

▪ Asintomático
▪ Enfermedad febril indiferenciada
▪ Malaria grave
▪ Malaria crónica
Órganos
blanco malaria
grave

•Cerebro
•Riñón
•Hígado
•Tracto digestivo (vo
disminuida)
•Médula ósea
•Baso
•Corazón
•Pulmones
•Placenta
Ultimamente hay varias publicaciones que
reportan series de casos de malaria severa
por P. vivax
En el Hospital de Apoyo Iquitos se hospitalizaron 1458 pacientes de los cuales el 37.86% (552/1458) tuvieron
diagnóstico de Malaria, de los cuales el 89.49% (494/552) fueron Malaria por Plasmodium falciparum; durante éste
período se registraron un total de 33 fallecidos, alcanzando una tasa de letalidad del 6.68%
De los 494 pacientes diagnosticados se completaron las fichas en 393 pacientes:

Síntomas y Signos más Frecuentes

Síntoma / Signo Frecuencia
Alza térmica 99.2% (369/372)
Cefalea 96.8% (360/372)
Escalofríos 94.4% (350/372)
Vómitos 60.9% (226/371)
Hepatomegalia 62.2% (206/331)
Deshidratación mod/sev. 49.6% (136/274)
Palidez marcada 35.3% (131/371)
Dolor Abdominal 33.2% (123/370)
Diarrea 28.6% (106/371)
Esplenomegalia 19.1% (63/330)
Alter. Sensorio
12.7% (47/371)
(Glasgow<15)
Ictericia 12.1% (45/371)
De este gran grupo de hospitalizados se evaluó complicaciones en 393 pacientes,
obteniéndose al aplicar los criterios de severidad y/o gravedad establecidos por la
O.M.S. y el P.N.C.M., que el 31.3% ( 123/393) presentaban criterios para
clasificarlos como tal

Cuadro 5.- Complicaciones

COMPLICACIONES n° Pacientes (123/393)
Transtorno del sensorio 39.8% (49/123)
Intolerancia Gástrica 42.3% (52/123)
Ictericia 32.5% (40/123)
Retención Nitrogenada 22% (27/123)
Anemia Severa 8.9% (11/123)
Hipoglicemia (post-
8.1% (10/123)
quinina)
Oliguria-anuria 8.1% (10/123)
Convulsiones 4.05% (5/123)
Signos de gravedad
Signos clínicos
▪ Postración
▪ Compromiso de conciencia
▪ Convulsiones múltiples
▪ Dificultad respiratoria (respiración acidotica)
▪ Hipotensión severa (Shock)
▪ Edema pulmonar (por RX)
▪ Sangrado anormal
▪ Ictericia
Signos de laboratorio
▪ Anemia severa
▪ Hipoglicemia
▪ Acidosis
▪ Hiperlactatemia
▪ Falla renal aguda
▪ Hiperparasitemia

Basta 1 para diagnosticar malaria grave WHO 2014

 Clasificación clínica de la malaria severa en adultos
Grupo I Incremento de riesgo muerte, requiere Postración
tratamiento IV, deben ser supervisados Conscientes
Trastorno conciencia > 11
Confusión agitación > 11
coma < 11
Distress respiratorio (acidosis)
Moderado: aleteo nasal , depresión
intercostal
Severo: depresión costal
Shock sistólica < 80
Anuria
Hemorragia digestiva alta significativa

Grupo II Pacientes que pueden ser tratados con Hemoglobina < 7

ACT oral pero supervisado no criterios Hematocrito < 20
grupo 1 Una o más convulsiones 24 h
Hemoglobinurea
Ictericia
(parasitemia >4%)
Grupo Adultos que requieran tratamiento
III parenteral por vómitos persistentes
pero no cumplen criterios grupo 1 o 2
Clasificación clínica de la malaria severa en niños (<12)
Grupo I Incremento de riesgo muerte, requiere Postración
tratamiento IV, deben ser supervisados Conscientes
Trastorno conciencia
coma
Distress respiratorio (acidosis)
Moderado: aleteo nasal , depresión
intercostal
Severo: depresión costal
Shock sistólica < 70
Anuria
Hemorragia digestiva alta significativa

Grupo II Pacientes que pueden ser tratados con Hemoglobina < 5

ACT oral pero supervisado no criterios Hematocrito < 15
grupo 1 dos o más convulsiones 24 h
Hemoglobinurea
Ictericia
(parasitemia > 10%)
Grupo Niños que requieran tratamiento
III parenteral por vómitos persistentes pero
no cumplen criterios grupo 1 o 2
 Signos de gravedad

Postración Imposibilidad para caminar (en un

lactante de sentarse o de lactar)

Compromiso de conciencia Escala de Glasgow score igual o

menor a 14

Convulsiones generalizada Una o mas convulsiones en 24 horas

Dificultad Respiratoria Edema agudo pulmonar o Síndrome

de Dificultad Respiratorio del Adulto o
respiración de tipo acidótica.

Insuficiencia renal aguda Adulto: Diuresis < 0.5cc/Kg/hora,

Niño: Diuresis < 12 ml/Kg/24 horas o
Creatinina > 3 mg/dl
 Signos de gravedad

Hipoglicemia Glicemia < 60 mg/dl

Anemia Aguda Severa Hematocrito: < 21%

Hemoglobina: < 7.0 gr/dl

Hiperparasitemia GG con 4+ (> 100,000 parásitos /ml)

> 5% de glóbulos rojos con formas
asexuadas

Hemoglobinuria Orina oscura

Ictericia Ictericia Clinica o Bilirrubina Total >

3 gr/dl
 Signos de gravedad

Hipotensión PA Sistólica < 70 mm Hg

Hiperpirexia Temperatura axilar > 39ºC

persistente

Trastorno de la Sangrado espontáneo

coagulación Recuento plaquetario < 50,000/ml

Acidosis PH < 7.25 ó

Bicarbonato < 15 mEq/L
Complicaciones:

Falla renal
P. falciparum relacionado a falla renal aguda, Necrosis
tubular aguda producida por el secuestro parasitario o
sustancias vasoactivas en sangre.
Complicaciones: Malaria cerebral
Fenómeno heterogéneo: que produce transtorno de conciencia
y/o convulsiones

•Hipoglicemia
•Convulsiones subclinicas
•Secuestro de de eritrocitos infectados en la microvasculatura
cerebral, Los capilares y postcapilares están dilatados y
congestivos y obstruidos.
•Daño endotelial.
•Elevación de la presión intracraneal
•El cerebro esta edematosos, hiperemico con pigmento malarico,
hemozoina, hemorragias petequiales, puede haber hemorragia,
trombosis vascular, isquemia o infiltrados inflamatorios celulares.
 Factores evolutivos asociados a riesgo de muerte por malaria
falciparum en adultos

Factores Presente Ausente Riesgo (OR)

fall/vivos fall/vivos
Oligoanuria 1/6 7/204 174 (16.2-4522)
Coma 11/24 2/182 41.71 (7.86-295)
Hipoglicemia 4/5 9/201 41.72 (3.26-99)
Mortalidad por malaria falciparum en niños

Anemia Severa
1%

16%
6%
35%

7% 28% 24%
Coma
Distrees Resp

Mortalidad %
Signos de alarma

▪ Vómitos frecuentes
▪ Deshidratación
▪ Palidez marcada
▪ Falta de respuesta al tratamiento
luego 48 horas
Factores predisponentes

▪ Mujeres gestantes
▪ Niños menores de 5 años
▪ Adultos mayores de 65 años
Mortalidad por malaria y grupos étareos
Perú 1998

0,45
0,40
0,40 0,36
0,35 0,32
0,30
0,25 0,21
0,20
0,15
0,10 0,06 0,07
0,04 0,04 0,05 0,04
0,05 0,03 0,03
0,01 0,02 0,02
0,00
< 1 1 a 4 5 a 9 10 a 15 a 20 a 25 a 30 a 35 a 40 a 45 a 50 a 55 a 60 a 65 a
14 19 24 29 34 39 44 49 54 59 64 mas

FUENTE: OGE/RENACE/MINSA
Malaria en gestantes

▪ Hipoglicemia
▪ Edema pulmonar
▪ Aborto, muerte prenatal
▪ Malaria cerebral
▪ Sufrimiento fetal - bajo peso al nacer

Riesgo de 2 a 10 veces
mayor de muerte
Malaria crónica

▪ Se produce luego de repetidos casos de malaria

▪ Se sospecha en individuo procedente de zona endemica
▪ Baja parasitemia (difícil diagnostico)
▪ Caquexia
▪ Insuficiencia renal crónica
 ESQUEMAS TERAPÉUTICOS VIGENTES
PERU - 2014

▪ Malaria por P. vivax

 Cloroquina + Primaquina
▪ Malaria por P. malariae
 Cloroquina + Primaquina
▪ Malaria por P. falciparum
 Costa Norte y Cuenca Amazónica
 1era. Línea: Mefloquina + Artesunato
 2da. Línea: Quinina + Clindamicina + Primaquina
 Malaria grave:

 Artesunato + clindamicina
 Quinina + clindamicina
TRATAMIENTO DE MALARIA
TRATAMIENTO DE MALARIA POR P.vivax

MEDICAMENT Nº DIAS
O DIAS 1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º
CLOROQUINA 4 Tab. 4 Tab. 2 Tab.
Tab. x 250 mg. 3 10mg/k 10mg/k 5mg/kg/
(150 mg. Base) g/día g/día día
2 Tab. 2 Tab. 2 Tab. 2 Tab. 2 Tab. 2 Tab. 2 Tab.
0.50 0.50 0.50 0.50 0.50 0.50 0.50
PRIMAQUINA mg/kg/ mg/kg/ mg/kg/dí mg/kg/dí mg/kg/ mg/kg/ mg/kg/
Tab. x 15 mg. 7 día día a a día día dia
ó
Tab. x 7.5 mg. 4 Tab. 4 Tab. 4 Tab. 4 Tab. 4 Tab. 4 Tab. 4 Tab.
TRATAMIENTO DE MALARIA NO COMPLICADA POR Plasmodium
falciparum

Nº DIAS
MEDICAMENTO VIA
DIAS 1º 2º 3º
ARTESUNATO 1 Tab.
ORA 1 Tab. 1Tab.
Tab. x 250 mg. 3 4
L 4 mg/kg/día 4 mg/kg/día
Base mg/kg/día
MEFLOQUINA 3 Tab. 3 Tab.
ORA
Tab. x 250 mg. 2 12.5mg/kg 12.5mg/kg/
L
Base /día día
PRIMAQUINA 3 Tab.
ORA
Tab. x 15 mg. 1 0.75mg/k
L
Base g/día

No administrar primaquina a menores de 6

meses.
TRATAMIENTO DE MALARIA POR P. malariae

No
MEDICAMENTO
DIAS 1o 2o 3o

CLOROQUINA
Tab x 250 mg 4 Tab 4 Tab 4 Tab
3
(150 mg base)

PRIMAQUINA
1
Tab x 15 mg 3 Tab
Malaria Grave en adultos y Niños mayores de 1 año

Nº DIAS
HORARIO MEDICAMENTO
DIAS
1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º

0 horas
2,4 4mg/Kg 4mg/Kg 4mg/Kg 4mg/Kg 4mg/Kg 4mg/Kg
mg/Kg Via oral Via oral Via oral Via oral Via oral Via oral
Artesunato
7 12 horas o o o o o o
Ampolla 60mg
2.4mg/k 2.4mg/k 2.4mg/k 2.4mg/k 2.4mg/k 2.4mg/k 2.4mg/k
g g E.V. g E.V. g E.V. g E.V. g E.V. g E.V.
24 horas

10mg/kg 10mg/kg 10mg/kg 10mg/kg 10mg/kg 10mg/kg

Clindamicina
MANAÑA 7 10mg/kg
Ampolla 600mg
10mg/kg 10mg/kg 10mg/kg 10mg/kg 10mg/kg 10mg/kg
CLINDAMICINA
NOCHE 7 10mg/kg
Ampolla 600mg
Artesunato, primera
elección en casos graves
• Ataque 2.4 mg/kg iv o im
• Mantenimiento 2.4 mlg/kg 12 y 24 hs y
luego diario por 7 días, pasar a vía oral al
tercer día (250 mg día)
• Ampolla de 60 mlg diluida en 0.6 mlts de
bicarbonato de sodio 5% y diluido en 3-5
ml de dextrosa 5% aplicar en bolo
• Siempre con clindamicina 600 cada 12
horas iv
• Si es vivax o mixto completar primaquina
por 7 días
MANEJO DEL PACIENTE CON MALARIA
GRAVE.
▪ Artesunato endovenoso: presentación en ampolla de 60 y 80 mg.
▪ Dosis de Administración:
▪ 1era dosis: A razón de 2.4 mg/kg de peso, al ingreso del paciente,
▪ 2da dosis: A razón de 2.4 mg/kg de peso a las 12 horas de la primera
▪ 3era dosis: 2.4 mg/kg a las 12 horas de la segunda dosis.
▪ Valorar tolerancia oral para iniciar la administración por vía oral o de lo contrario,
mantener la vía parenteral a dosis de 2.4 mg/kg de peso cada 24 horas.
▪ De recuperar la tolerancia oral, administrar artesunato oral en dosis de 4 mg/kg/día
hasta completar los siete días de tratamiento incluyendo los días de administración
parenteral.
▪ La dosis de clindamicina es de 10 mg/kg/dosis diluido en 50 ml de Dextrosa 5% y/o
Cloruro de Sodio al 9/000, administrar en infusión durante 20 a 30 minutos cada 12
horas, desde inicio del tratamiento.
Tratamiento alternativo
Quinina dosis de carga
Quinina ampolla de 600 mg en 2 ml.
20 mgs/kg o 2 ampollas en 500 cc
de dextrosa al 5% pasar en 4 horas
(40 gotas/min)
Quinina dosis de
mantenimiento
•Quinina iv 10 mg/kg cada 12/hrs.

•Clindamicina 10 mg/kg cada 12/hrs.

•Si pasa de 48 horas disminuir dósis a 5

mg/kg o pasar la quinina a vo
Malaria Grave
▪ ADMINISTRACION DE QUININA
▪ El tratamiento con quinina se realiza administrando una dosis de carga y luego dosis de mantenimiento.
▪ DOSIS DE CARGA:
▪ Administrar 20 mg/kg de quinina (dosis máxima: 1,200mg) diluido en Dextrosa al 5% a razón de 5 a 10
ml/kg peso corporal (250 a 500 cc en un adulto como volumen total de la dilución) la cual se administra en
infusión continua durante 4 horas, (500 cc pasan en cuatro horas a cuarenta gotas por minuto, con su
equivalente de 125 c.c. por hora).
▪ En áreas periféricas y/o rurales, antes de derivar al paciente con malaria grave, administrar la dosis de
carga de Quinina (20mg/Kg) por vía endovenosa o intramuscular.
▪ Para la administración IM diluir 02 ampollas de Quinina 600mg/2ml en Dextrosa 5% hasta completar
20cc. Fraccionar en 02 dosis de 10cc cada una y aplicar en la cara anterior de ambos muslos.
▪ DOSIS DE MANTENIMIENTO:
▪ Considerar 10 mg/kg de quinina (dosis máxima: 600mg) diluido en Dextrosa al 5% a razón de 5 a 10 ml/kg
peso corporal (250 a 500 cc en un adulto como volumen total) la cual se administra en infusión continua
durante 4 horas cada 8 horas mientras no tolere la vía oral.
▪ Ante la presencia de signos de toxicidad (neurológica, gastrointestinales, cardiológicas u óticas) reducir
la dosis entre 5 a 7mg/Kg. A partir de las 48 horas instalar la administración por vía oral, evaluando la
tolerancia y si hay mejoría clínica y parasitológica (disminución de la parasitemia).
▪ ADMINISTRACION DE CLINDAMICINA:
▪ La dosis de clindamicina es de 10 mg/kg/dosis diluido en 50 ml de Dextrosa 5% y/o Cloruro de Sodio al
9/000, administrar en infusión durante 20 a 30 minutos cada 12 horas, desde inicio del tratamiento.
MANEJO DE GESTANTES CON MALARIA
GRAVE
▪ PRIMER TRIMESTRE
▪ QUININA + CLINDAMICINA por siete días. Según dosis indicada anteriormente.
▪
▪ Sólo en caso de no contar con Quinina: Administrar ARTESUNATO + CLINDAMICINA por siete días
▪
▪ NOTA: No administrar Primaquina, ni Mefloquina.
▪
▪
▪ SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE
▪ ARTESUNATO + CLINDAMICINA por siete días. Según dosis indicada anteriormente.
▪
▪ En caso de no contar con Artesunato: Administrar QUININA + CLINDAMICINA por siete días
▪
▪ NOTA: No administrar Primaquina, ni Mefloquina.
MANEJO DE MALARIA GRAVE EN NIÑOS MENORES
DE 06 MESES Y EN NIÑOS MENORES DE 05 Kg

▪ QUININA + CLINDAMICINA por siete días. Según

dosis indicada anteriormente.
▪ Sólo en caso de no contar con Quinina: Administrar
ARTESUNATO + CLINDAMICINA por siete días
Preguntas ?