UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

AÑO DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL

DESARROLLO

ESCUELA PROFESIONAL DE CIENCIAS DE LA SALUD

TEMA:

CASO CLINICO

DOCENTE

MARYLIN FIORELLA HEREDIA MONTENEGRO

CURSO:

CUIDADO DE ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO MAYOR

INTEGRANTES:

CORDOVA LA CHIRA MARITZA DE JESUS

NAVARRO SANDOVAL DARWIN ANTONIO
RUIZ SILVA LEYDI YULIANA
SAONA PALACIOS ANA KARINA
 Material Informativo
Programa de Estudios/Programa ENFERMERÍA Sesión N°1
Experiencia Curricular: CUIDADO DE ENFERMERÍA EN Semestre 2023-1
SALUD DEL ADULTO MAYOR
Contenido temático: Cuidados de enfermería del adulto mayor en el proceso del envejecimiento
cambios sociales.
Docente: LIC. MARYLIN HEREDIA MONTENEGRO
Tipo de Material Informativo Plataforma Body Interact.

1.1.- Datos de Filiación:

Edad: 75 años
Sexo: Femenino
Etapa de la Vida: Adulta mayor
Lugar de Nacimiento: Piura
Fecha de Nacimiento: 18-04-1948
Grado De instrucción: Primaria completa
Estado Civil: casado
Número de hijos: 3
Religión: católica
Domicilio: San Román 1003. Catacaos-Piura

1.2. Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)

Paciente de sexo femenino de 75 años acude al José Reategui Delgado por presentar
malestar general, decaimiento, sed excesiva, dolor abdominal y mareos frecuentes
desde hace dos días además estreñimiento y poliuria, es obesa y Niega antecedente de
tuberculosis, hipertensión y diabetes.
Al examen físico se encuentra: funciones vitales de: PA: 110/80 mmHg. FC: 88
latidos/min. FR:28 respiraciones/ minuto. T: 35.8°C, saturación de 98%, LOTEP, REG,
REN, facies de dolor y malestar general (EVA 8 puntos); Piel: fría,sudorosa al tacto,
palidez (++/+++) lengua: acartonada. Abdomen: RHA disminuidos. Aparato respiratorio:
MV audible en ambos hemitórax. Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos, no
soplos. Abdomen: blando, depresible, dolor a palpación profunda en hipocondrio
derecho. Resto del examen físico sin alteraciones. En exámenes de laboratorio, al
ingreso, Hb: 10 mg/dL, grupo: A +; glucosa: 350 mg/dL. En hemograma se aprecia
leucocitos 15000 x mm3, plaquetas 258.000. En examen de orina L: 10 -15 XC, uratos
amorfos (+), Bacteria (++). Al control de aga y electrolitos: Ph: 7.33 CO2: 35 mmhg
PO2: 90 mmhg CH3: 11 mEq Na: 140 mEq K:2.8mEq BHE de 6 Horas: -2000 cc

1.3. Antecedentes Patológicos:

Personales: Usa lentes por miopía

Familiares: Madre Diabética
Factores de riesgo geriátrico: Riesgo de úlcera por presión, deshidratación severa, coma
hiperosmolar o cetoacidosis diabética
Adicciones: Ninguna.
Alergia a medicamentos: Ninguna

1.4. Diagnóstico Médico:

Debutando con Diabetes Mellitus

Deshidratación severa
1.5. Tratamiento Médico y farmacológico:
Debido a ello el médico a cargo de su evaluación decide internamiento para monitoreo
y manejo de enfermedad prescribiendo como indicaciones médicas lo siguiente.
1. Reposo absoluto
2. Dieta hipoglucida- hipograsa
3. CFV Cada 4 horas, con énfasis en control HGT, de temperatura y diuresis
4. Hidratación EV con Suero fisiológico al 0,9% 1000ml a goteo rápido durante 1
hora, luego control de glucosa
5. Administración de NPH a escala movil
6. Suero fisiológico un litro más H (1) y K (1) a 60 gotas minuto durante 24 horas
7. Paracetamol 1gr EV PRN fiebre y medios físicos
8. Ceftriaxona 2 gr EV cada 24 horas
9. I/C con endocrino

1.6. Examen físico

Al examen físico se encuentra: funciones vitales de: PA: 110/80 mmHg. FC: 88
latidos/min. FR:28 respiraciones/ minuto. T: 35.8°C, saturación de 98%, LOTEP, REG,
REN, facies de dolor y malestar general (EVA 8 puntos); Piel: fría,sudorosa al tacto,
palidez (++/+++) lengua: acartonada. Abdomen: Doloroso a la palpación profunda RHA
disminuidos. Aparato respiratorio: MV audible en ambos hemitórax. Aparato
cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos. Abdomen: blando, depresible, dolor
a palpación profunda en hipocondrio derecho. Resto del examen físico sin alteraciones.
Examen físico general:
- Apariencia general

o Facies: simetría facial, expresión de ansiedad

o Actitud y postura:
o Postura: En silla de ruedas
- Piel y faneras
o Examen de la piel: fría, sudorosa al tacto, palidez (++/+++) lengua: acartonada,
Uñas con ligero engrosamiento
o Examen de Faneras: cabello encanecido, graso, delgado, alopecia, Examen físico
regional
o Cabeza: cabello sucio encanecido, delgado, alopecia.
o Cara: simétrica, mal estado de higiene
o Ojos: simétricos, pupilas isocóricas y foto reactivas.
 o Nariz: Normal permeables.
o Oídos : Presencia de cerumen, responde al llamado.
o Boca y faringe: mucosa oral deshidratada, ausencia de algunas piezas dentarias
o Cuello: Cilíndrico, corto, movilidad conservada, no adenomegalias
o Tórax: simétrico, murmullo vesicular conservado
o Abdomen: Doloroso a la palpación profunda, RHA disminuidos. Aparato
respiratorio: MV audible en ambos hemitórax
o Extremidades: movibles, fuerza muscular disminuida, no edemas, llenado capilar < 2
seg.

Examen físico por sistemas

o Sistema Cardiovascular: ruidos cardiacos de buena intensidad, rítmicos, no soplos.

o Sistema digestivo: ruidos hidroaéreos disminuidos.
o Sistema genitourinario: micción espontánea
o Sistema hemolinfopoyético: Sin adenopatías, leucocitosis
o Sistema nervioso: despierto orientado en tiempo, espacio y persona.

Elabora el PAE según el esquema adjunto

Realizar la valoración por patrones Funcionales: según formato adjunto

PATRONES DATOS SIGNIFICATIVOS

FUNCIONALES subjetivos objetivos
Percepción manejo de Manifiesta dolor agudo
la salud

Patrón de eliminación Poliuria, estreñimiento poliuria

FC: 88 maquine - FR 28 –
SO: 98

Patrón: Nutricional Obeso Piel fría sudorosa y palidez

metabólico Dolor abdominal

Actividad y ejercicios Mareos Leucocitos 15000

Sueño y descanso Decaimiento Decaimiento

Malestar general
 Niega antecedentes
PO2: 90

 Co2 35

Ph: 7,33

Eva 8 pt

Plaquetas 258.000

Miopía

REFERENCIA: [Link]
II. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:
PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Grupo de datos Análisis e
Evidenciado por (Características
significativos por Base teórica interpretación de Problema Factor relacionado
Definitorias)
dominios datos
 

Dominio 12 Experiencia Adulto mayor

Confort físico sensorial y presenta dolor
Clase 1 emocional general hace dos Eva 8/fase de dolor y malestar
Dolor agudo
Código de desagradable días lo que general
dignostico:00132 con daño implica malestar
Dolor agudo tisular   en el cuerpo

Evacuación
Dominio 3: adulto mayor no realiza una
difícil o  Paciente presenta Ingesta insuficiente de
estreñimiento estreñimiento   evacuación lo cual genera un
infrecuentes estreñimiento líquidos  
Clase:2 estreñimiento
de heces  
Código de
diagnóstico:
00011
  En los adultos Paciente de 75 Obesidad Patrones anormales de Hipertensión, diabetes
Dominio 2 mayore la años presenta un conductas y Enfermedades congénitas 
Nutrición obesidad índice alto de alimentarias
Clase 1 aumenta el masa corporal 
Código de riesgo de
dignostico:00232 enfermedades
Obesidad cardiacas,
hipertensión
 , diabetes y la
reducción de
III. FASE DE PLANEACIÓN
Priorización de los diagnósticos enfermeros
1. .dolor
2. Extrañamiento
3. obesidad
4. .

Plan de Atención de Enfermería:

DIAGNÓSTICOS
DE OBJETIVOS GENERAL Y INTERVENCIONES DE
FUNDAMENTO CIENTÍFICO CRITERIO DE EVALUACIÓN
ENFERMERÍA ESPECÍFICOS (NOC) ENFERMERÍA (NIC)
(PRIORIZADOS)
1dolor R/C E/P 1 1
Eva 8/fase de
dolor y
malestar 2 2
general0
   

3 3
 1 Dominio :II FISIOLOGICO
BASICO
CALSE B :CONTROL DE
EVACUACION
COD :0430 CONTROL
INTESTINAL 1

 Dominio:II FISIOLOGICO
BASICO
CLASE:F ELIMINACION 1:ANOTAR FECHA DE LA
COD: 0501 ELIMINACION ULTIMA DEFECACION
INTESTINAL
050101 PATRON DE 2MONITORIZAR LAS
2 ELIMINACION DEFECACIONES ,INCLUYEND  
050104 CANTIDAD DE O LA
HECES EN RELACION CON FRECUENCIA ,CONSITENCIA
DIETA 2
,FORMA ,VOLUMEN Y
050112 FACILIDAD DE COLOR SEGÚN
ELIMINACION DE LAS HECES CORREPONDA

3 AMINISTRAR
SUPOSITORIOS 3
DE GLICERINA SI ES
NECESARIO

1 1  
 2 2

3   3 3

REFERENCIA: [Link]

IV. FASE DE EVALUACIÓN:

a. Evaluación del logro de objetivos/criterios de resultados
b. Revaloración del Plan de Atención