CURACIÓN AVANZADA DE
HERIDAS
MODULO V
INNOVACIÓN CAPACITACIONES
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Las quemaduras se trata de un problema de salud de gran impacto en calidad de vida y
costos que intervienen, es por lo que este módulo está basado en la guía clínica ges de
quemaduras instruida por MINSAL
Quemaduras
Podemos definir quemaduras como lesiones que afectan tejidos vivos, debido a la acción de diferentes
agentes físicos (llamas, líquidos u objetos calientes, radiación, corriente eléctrica, frío), químicos
(cáusticos) y biológicos, que provocan diferentes alteraciones que van desde un simple eritema
transitorio hasta la destrucción total de las estructuras.
La sobrevida en gran quemados ha mejorado progresivamente, gracias a los avances en la
comprensión de la fisiopatología de la quemadura y el tratamiento más agresivo de ésta. Para ello se
requiere de un tratamiento prehospitalario efectivo, transporte, reanimación, sostén de funciones
vitales y reparación de la cubierta cutánea.
De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 2004 cerca de 11 millones de
personas presentaron quemaduras serias que requirieron atención médica. En Chile, la tasa de
mortalidad específica por quemaduras muestra una tendencia significativa al descenso. En el periodo
1954-1999, se observó una importante disminución de la tasa de mortalidad específica por
quemaduras en los niños; sin embargo la mortalidad por quemaduras en los adultos mayores aumentó,
siendo mayor el riesgo de morir en el grupo mayor de 65 años. En el año 2007 el Ministerio de Salud
(MINSAL) registró 6435 egresos hospitalarios por quemaduras y el Instituto Nacional de Estadísticas
informó de 569 muertes por esta causa. La tasa de mortalidad específica por quemadura en Chile fue
4,5 por 100.000 habitantes para ese año. En el último estudio de carga de enfermedad de 2006 se
estimó que las quemaduras producían la pérdida de 7.891 años de vida ajustados por discapacidad.
De acuerdo a un estudio publicado en la revista Médica de Chile correspondiente a un análisis
descriptivo de una cohorte histórica de 936 pacientes adultos ingresados a la Unidad de Cuidados
Intensivos e intermedios del Centro de referencia Chileno entre enero 2006 y diciembre 2010, la gran
mayoría de los pacientes se concentra en grupos menores de 60 años (72%) y un 10% de los
pacientes presentaron una edad mayor o igual a los 80 años. Los ingresos por quemaduras graves son
más frecuentes en el género masculino (65,7%) comparado con en el género femenino (34,3%). La
superficie corporal quemada media fue de un 27% (±20%, rango 1-98%), con superficie quemada
profunda promedio al ingreso de 8,5% (±13%). La dosis letal 50 fue 43%, esto significa que con esa
superficie corporal fallece el 50% de los pacientes. El estudio informa también que el agente productor
de las quemaduras más frecuente correspondió a fuego en el 73% de los casos, seguido por
escaldaduras (18%) y electricidad (8%). Junto a esto, las estadísticas nacionales muestran que la tasa
de quemaduras eléctricas ha aumentado en forma consistente desde el año 1982, principalmente a
costa del grupo laboralmente activo (20 a 59 años). Esto significa mayores desafíos, dado que este
tipo de lesión se asocia a mayores trastornos neuromusculares, amputaciones y alteraciones
funcionales. La quemadura eléctrica por alto voltaje ha sido identificada como un factor predictor de
mortalidad en pacientes grandes quemados. Los daños derivados de las quemaduras representan la
tercera causa de hospitalización y muerte por trauma en los niños chilenos, provocan además un
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enorme sufrimiento al niño afectado y a su familia, cuantiosos gastos en rehabilitación y en la mayoría
de ellos, daños emocionales, sociales, de crecimiento, desarrollo y estéticos que los acompañan toda
la vida. Las principales causas de muerte, a su ingreso a los servicios de salud, son el shock
hipovolémico y el compromiso agudo respiratorio originado por inhalación de humo (productos
incompletos de combustión a menudo asociados a exposición de monóxido de carbono). En el año
2011, la Corporación de Ayuda al Niño Quemado (COANIQUEM) realizó un estudio epidemiológico
financiado por el Fondo de Investigación en Salud (FONIS) que consistió en una encuesta sobre la
incidencia y prevalencia de quemaduras y factores asociados en menores de 20 años aplicada en 3
comunas del área occidente de la región metropolitana (Pudahuel, Cerro Navia y Lo Prado). La tasa de
incidencia de quemaduras fue de 2,11% y la tasa de prevalencia fue de un 13,49%. La tasa de
incidencia en hombre menores de 20 años fue de 1,78% y de las mujeres fue de 2,47%. El estudio que
incluyó desde casos que no consultaron hasta hospitalizados, concluye que se está en presencia de
un nuevo mapa de lesiones por quemaduras en la población infanto juvenil, el que se refleja en una
disminución de 44,3% de la tasa de incidencia por quemaduras en menores de 15 años en los últimos
20 años. En cuanto a los agentes causales y mecanismos que generan las quemaduras, objetos
calientes se equiparan a líquidos calientes como principal agente causal. En cuanto a las acciones
realizadas luego de una lesión de quemadura, se revierte la conducta del cuidado casero hacia una
consulta en centros de salud y mayoritariamente se pone en práctica medidas de prevención
secundaria en presencia de quemaduras. A su vez, la comparación de consultantes de Pudahuel
menores de 15 años en 2001 y 2011 mostró una disminución de un 23,5 % en la incidencia, con
aumento relativo de objetos calientes como agente causal que ahora predomina con un 46,4% y una
disminución a 8,9 % de hospitalizaciones. La incidencia fue mayor en varones (52%) y el grupo etario
más afectado fue el de 0 a 4 años (64,5 %). El 39,5 % de todos los pacientes tenía comprometida una
mano.
CLASIFICACIÓN
Para clasificar las quemaduras debemos realizar un diagnóstico preciso, es por lo que
debemos evaluar distintos aspectos de la lesión:
Extensión
Evaluar la extensión de las quemaduras puede resultar complicado. La presencia de eritema en las
primeras horas puede generar una sobreestimación de la extensión de las quemaduras.
Entre los diferentes métodos de evaluación podemos destacar los siguientes:
a) Superficie de la palma: la superficie de la palma de la mano, incluyendo los dedos, equivale
aproximadamente al 1% de la superficie corporal total. Este método resulta útil en quemaduras
pequeñas (menor al 15% de la superficie corporal) o muy extensas, cuando se evalúa la superficie no
quemada del cuerpo (quemaduras mayores al 85% de la superficie corporal). Sin embargo, para
quemaduras medianas, este método resulta impreciso.
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b) Regla de los 9 de Wallace: el cuerpo se divide en áreas equivalentes al 9%. Se utiliza para estimar
la extensión de quemaduras medianas y grandes en adultos. No es preciso en niños.
c) Plantilla Lund & Browder: este método es el más preciso, si es usado correctamente. Compensa
las variaciones de la forma del cuerpo en las distintas edades, por lo que puede ser usada con mayor
precisión en los niños. Tener presente que en casos de obesidad mórbida estas proporciones se ven
alteradas.
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Profundidad
La evaluación de la profundidad de la quemadura también puede ser compleja. Existen distintas
clasificaciones, siendo las más utilizadas la clasificación de Benaim, Converse-Smith y ABA (American
Burns Association).
Las quemaduras son dinámicas y la profundidad de una quemadura puede progresar. La hipotermia
transitoria, al producir vasoconstricción, puede generar mayor profundidad que la real, por lo que la
reevaluación es fundamental.
Localización
Las siguientes zonas se consideran áreas especiales en caso de quemaduras, por su connotación
estética y/o funcional:
cara
cuello
manos y pies
pliegues articulares (axila, codo, zona inguinal, hueco poplíteo)
genitales y periné
mamas
axila
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN QUEMADURAS EN ZONAS ESPECIALES
Quemaduras de cara: realizar aseo por arrastre con agua destilada 3 veces al día. Mantener
limpia la cavidad oral y sus alrededores después de cada comida; Mantener las quemaduras
expuestas, nunca pegar telas en la cara.
Quemaduras de mano: separar minuciosamente con gasas cada espacio interdigital para evitar
maceración; extremidad en alto, en lo posible, mantener la punta de los dedos expuesta para
evaluar circulación, y posicionamiento adecuado.
Quemaduras en glúteos y genitales: mantener expuestos, aseando con agua destilada. Utilizar
alza ropa.
MANEJO CON CURACIÓN AVANZADA
Uso de tópicos
Su objetivo es limitar la colonización bacteriana de la quemadura, idealmente debiese lograr altas
concentraciones en superficie con penetración adecuada, no retardar la cicatrización, no tóxico,
debridante, analgésico y de bajo costo.
Existe una gran variedad de tópicos actualmene, incluyendo el simple petrolato, numerosos
antimicrobianos y enzimas debridantes.
Antimicrobianos disponibles: nitrato de plata, acetato de mafenide, sulfadiacina argéntica (el más
usado), sulfadiazina de plata con nitrato de cerio, nitrofurazona, clorhexidina, nistatina, mupirocina,
fusidato de sodio, polimyxina, bacitracina.
Sulfadiazina de plata 1% (Platsul ®)
a. Bacteriostática, penetra poco en la escara.
b. Actividad contra Gram (+) y (-) como algunos efectos antimicóticos.
c. No es dolorosa y su efecto dura 24 horas.
Nitrofurazona (Furacín®)
a. Bacteriostática, no penetra en la escara.
b. Actividad contra algunos Gram (+) y (-), no contra pseudomonas ni hongos.
c. Su efecto es prolongado (7 días), pero es dolorosa y produce alergias 5%.
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Acticoat ®
a. Bacteriostática, penetra en la escara.
b. Actividad contra Gram (+) y (-) como algunos efectos antimicóticos.
c. No es dolorosa y su efecto dura hasta 5 días.
Tratamiento local según quemadura
Quemadura superficial (A o 1º y 2º superficial)
a. Eritematosa: requiere solo lubricación para mejorarse en 3 a 4 días.
b. Flictenular: el destechamiento de las flictenas o ampollas es algo bastante discutido en la literatura.
Nosotros recomendamos el destechamiento y drenaje amplio ya que el líquido que contienen presenta
factores deletéreos para la cicatrización y dejar la piel necrosada sobre la herida, puede favorecer la
infección y profundización. Luego se debe proceder a la curación con algún tópico (gasa vaselinada,
tópico, moltopren, apósito tradicional y vendaje), cada 24 a 48 horas para cicatrizar entre los 7 a 14
días. También se pueden utilizar hidrocoloides
Quemadura intermedia (AB o 2º profundo)
a. Es la más compleja. Se recomienda la curación con tópicos al igual que en la flictenular, cada 24 a
48 horas.
b. Cicatrizan en 3 a 4 semanas y si no es así se recomienda su cobertura con tejido antólogo.
Quemadura profunda (B o 3º)
a. No cicatriza en forma espontánea.
b. Requiere de escisión y cobertura precoz como se analizó anteriormente.
RECOMENDACIONES ESPECIALES
QUEMADURAS POR FUEGO No enfriar con agua (el agua fría sólo se debe aplicar en quemaduras
de poca extensión, si se aplica en superficies mayores al 10% se corre el riesgo de hipotermia).
QUEMADURAS QUIMICAS Irrigación abundante (agua o solución fisiológica), hasta la sensación de
alivio (excepto las lesiones por sodio, potasio o litio que se incendian con el agua y de fenol ya que
aumenta su penetración).
