Anexo 1 de Declaración Jurada
FICHA DE SOLICITUD DE CONSTITUCIÓN DE EMPRESAS/MODIFICACIÓN DE ESTATUTOS
Promotor: Fecha: 3/28/2023
Estimado(a) Señor(a) Empresario(a): Sirvase llenar la siguiente información: N° de expediente: N° de registro:
I. INFORMACIÓN GENERAL DE LA EMPRESA EN FORMACIÓN
1. Denominación o Razón Social de la SERVICIOS GENERALES VILLAMAR S.A.C.
Empresa (especificar si es
SA, SAC, SRL O EIRL)
2. Nombre Abreviado de la Empresa (si lo tuviera)
3. Dirección o domicilio Legal de la empresa
Av. Jr. Calle, Pasaje, Prolongación, Malecón, N° o Mz. Lote y Urbanización
Distrito Provincia Departamento, Región
CHIARA ANDAHUAYLAS APURIMAC
4. Teléfono 5. Celular 6. Correo Electrónico
983990015
[email protected]II. INFORMACIÓN ESPECÍFICA DE LA EMPRESA EN FORMACIÓN
7. Descripción de la Actividad Económica
III. INFORMACIÓN DEL TITULAR O SOCIOS DE LA EMPRESA EN FORMACIÓN (Si el listado fuera mayor, adjuntar una hoja adicional como declaración jurada con firma del declarante)
1. .Información del socio(a)
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento
DE LA CRUZ INTUSCA ZONIA 0 6 6 6 8 2 9 4 30 3 1973
Sexo Discapacitado Nacionalidad Estado Civil Grado de Instrucción Profesión/Ocupración Total de aportes en electivo (S/.) Total de aportes en bienes (S/.)
M F SI NO
CASADA SUPERIOR PROFESORA
Dirección o domicilio Cargo
Gerente Director
JR. ANDAHUAYLAS S/N CHIARA Sub Gerente Presidente del Directorio
Detalle de los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaración jurada con firma del declarante y según los siguientes datos)
Descripción Marca Modelo Serie Valor en S/.
Información del cónyuge
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
CHIPANA LLACTAS BALDOMIRO
DNI / CE Fecha de Nacimiento Sexo Nacionalidad Profesión/Ocupación
M F
2. .Información del socio(a)
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento
Sexo Discapacitado Nacionalidad Estado Civil Grado de Instrucción Profesión/Ocupración Total de aportes en electivo (S/.) Total de aportes en bienes (S/.)
M F SI NO VILLA
Dirección o domicilio Cargo
Gerente Director
Sub Gerente Presidente del Directorio
Detalle de los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaración jurada con firma del declarante y según los siguientes datos)
Descripción Marca Modelo Serie Valor en S/.
Información del cónyuge
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DNI / CE Fecha de Nacimiento Sexo Nacionalidad Profesión/Ocupación
M F
3. .Información del socio(a)
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento
Sexo Discapacitado Nacionalidad Estado Civil Grado de Instrucción Profesión/Ocupración Total de aportes en electivo (S/.) Total de aportes en bienes (S/.)
M F SI NO
Dirección o domicilio Cargo
Gerente Director
Sub Gerente Presidente del Directorio
Detalle de los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaración jurada con firma del declarante y según los siguientes datos)
Descripción Marca Modelo Serie Valor en S/.
Información del cónyuge
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DNI / CE Fecha de Nacimiento Sexo Nacionalidad Profesión/Ocupación
M F
4. .Información del socio(a)
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento
Sexo Discapacitado Nacionalidad Estado Civil Grado de Instrucción Profesión/Ocupración Total de aportes en electivo (S/.) Total de aportes en bienes (S/.)
M F SI NO
Dirección o domicilio Cargo
Gerente Director
Sub Gerente Presidente del Directorio
Detalle de los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaración jurada con firma del declarante y según los siguientes datos)
Descripción Marca Modelo Serie Valor en S/.
Información del cónyuge
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DNI / CE Fecha de Nacimiento Sexo Nacionalidad Profesión/Ocupación
M F
DECLARACIÓN JURADA
Por el presente documento, yo…........................................................................................................... Identificado(a) con DNI/CE N° …................................, con
domicilio en …..........................................................................................................................................., distrito de ................................................, provincia de
......................................................, departamento de .............................................., con teléfono ................................................, en mi calidad de socio/
asociado/ representante de la empresa/ asociación
denominada: ..........................................................................................................................................................................., delcaro bajo juramento que la
información consignada en el Anexo N° 1, obedece a la verdad de acuerdo al art 56, incisos 1 y 4 de la Ley de Procedimiento Administrativo Gneral - Ley N°
27444; y solicito se inicie el siguiente trámite (marcar con una x"):
Constitución de sociedad (empresa) ( )
Para lo cual adjunto los siguientes documentos:
Requisitos Anexos Marcar con "X"
1. Reserva de preferencia registral (SUNARP)
2. Copia simple del DNI (vigente y actualizado) /carnet de extranjería del titular y los socios / asociados.
En el caso de socios/asociados casados: copia del DNI/carnet de extranjería del cónyuge.
3. En caso ser necesario:
- Copia simple del DNI/carnet de extranjería del testigo
- Copia literal de separación de patrimonio
4. En el caso de poderes: copia de la partida electrónica (antigüedad mácima de 15 días)
Asimismo solicito que la minuta generada se remita a la Notaría
….................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................
....................................................................................
Por último, manifiesto que la información consignada en el presente documento se encuentra conforme a lo proporcionado por mi persona, siendo que todo error o
modificación posterior es de mi responsabilidad, conforme al art. 56, incisos 1 y 4 de la Ley del Procedimiento Administrativo General - Ley N° 27444.
..............................., ….......... de …......................... …...del 20….......
(Ciudad)
(Nombre y Apellidos del socio/asociado/representante)
Firma
