Universidad Mayor

Facultad de Odontología
Escuela de Fonoaudiología
Asignatura: IF NIÑOS II

CASO CLÍNICO
UNIDAD IF EN TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA

Daniel, de 4 años, asiste a evaluación con su madre, quien acude por indicación del Neurológo
Infantil, profesional que sugiere evaluación del lenguaje y comunicación, por presentar, de acuerdo a su
diagnóstico médico, un Trastorno en el Desarrollo del Lenguaje.

Daniel es hijo de Marta y Daniel, quienes junto a sus tres hijos mayores (18, 23, 26), conforman una
familia nuclear biparental. Es proveniente de la comuna de Freire. De acuerdo al relato sostenido con la
madre, durante la anamnesis, Daniel mantiene una buena relación con sus padres y hermanos, tanto en casa
como fuera de ella. Ellos manifiestan la preocupación constante sobre sus actividades de la vida diaria. A
pesar que su padre trabaja fuera de la ciudad, existe una adecuada relación con él.

Daniel es producto de un embarazo no planificado y controlado desde el sexto mes, aprox. La

madre reporta haber consumido medicamentos durante este periodo, por indicación médica, y en
desconocimiento de su condición de embarazo. Junto a esto, Daniel presenta antecedentes de trastornos de
lenguaje por línea materna.

Asiste a controles neurológicos desde temprana edad, en el HHAA, por sospecha de retraso en el
desarrollo del lenguaje. Se han practicado un BERA durante este año, indicando como resultado audición
dentro de parámetros de normalidad.

Al evaluar las conductas comunicativas, se observa inicio en el desarrollo de jerga de carácter

ininteligible, con una diversidad vocálica y consonántica reducida. Posee un repertorio de 3 palabras
verdaderas, utilizadas con escasas inflexiones prosódicas en la entonación, prevaleciendo la monointensidad
y monotonía. Ocasionalmente logra responder a su nombre. Identifica, localiza fuente sonora, y logra
reproducir algunos sonidos onomatopéyicos, sin discriminarlos.

Tiende a la exploración de su entorno y de objetos, atendiendo a su sonido, textura y/o

características sobresalientes, manteniéndolos dentro de su campo visual por breves instantes; aunque
tiende a interesarse en un objeto por vez, explora constantemente y tiende a cambiar su foco de atención
constantemente. Cabe señalar que, cuando se interesa por un objeto, logra mantener la atención en él,
explorándolo, manipulándolo e intentando un tipo de juego con él. Da cuenta de manejar algunos
conceptos, referentes a objetos concretos y de uso común. No logra agrupar objetos de acuerdo a alguna
característica o función. La comprensión de órdenes simples está limitada al grado de contextualización que
tengan, es decir, mientras más contextualizada es, mayor es su desempeño.

La intención comunicativa está presente, aunque bastante comprometida. Logra iniciar actos de
habla, saludando con un beso y acompañando el gesto con la mirada. Además, logra seguir con la mirada y
comparte con otros interlocutores la información referente a estos objetos, evidenciando la presencia de
mirada conjunta. Presenta dificultades para iniciar y mantener una interacción comunicativa que permita
entablar relaciones sociales, así como compromiso en la interpretación de expresiones faciales. Su postura
es acorde de modo ocasional al contexto de evaluación, sin embargo el espacio de relación personal sólo lo
limita a sus padres y hermanos; con el resto de interlocutores mantiene un espacio de relación social de
modo ocasional. Se observa una manifestación restringida de emociones por medio de la expresión facial,
manteniendo conductas de atención y mirada recíproca; establece diadas y logra la sonrisa social,
especialmente con la madre y en situaciones de alegría. La madre relata que Daniel logra ocasionalmente la
manifestación de muestras de cariño por medio de sonrisas, besos y abrazos. Su contacto visual tiende a ser
esporádico. No tiende al uso de gestos como compensación a la carencia de los aspectos formales del
lenguaje para la regulación de la interacción social.
Universidad Mayor
Facultad de Odontología
Escuela de Fonoaudiología
Asignatura: IF NIÑOS II

Para este caso, responda:

1. ¿QUÉ DATOS CREE USTED QUE FALTAN EN ESTA DESCRIPCIÓN?

2. INDIQUE LAS CONDUCTAS QUE FORMAN PARTE DE LA TRIADA DE WING Y/O LAS QUE DESCRIBE EL
MANUAL DEL DSM-IV, PRESENTES EN ESTE CASO.
3. MENCIONE LAS CONDUCTAS COMUNICATIVAS QUE MUESTRA DANIEL EN ESTA EVALUACIÓN.
4. PROPONGA UNA SESIÓN DE EVALUACIÓN DINÁMICA PARA ESTE CASO (¿CÓMO CREE USTED QUE
SE HIZO ESTA EVALUACIÓN?, ¿QUÉ ACTIVIDADES HABRÍA HECHO?). INCLUYA AL MENOS 3
ACTIVIDADES.
5. ¿CUÁL ES LA PUNTUACIÓN QUE ESPERA ENCONTRAR EN EL INVENTARIO IDEA?
6. PROPONGA LOS CONTENIDOS DE INTERVENCIÓN PARA ESTE CASO. JERARQUÍCELOS.
7. PROPONGA UN OBJETIVO GENERAL Y 5 OBJETIVOS ESPECÍFICOS DE INTERVENCIÓN
FONOAUDIOLÓGICA.
8. PROPONGA UNA SESIÓN DE INTERVENCIÓN FONOAUDIOLÓGICA, INCLUYENDO AL MENOS 3
ACTIVIDADES, QUE LOGREN SATISFACER DOS DE LOS OBJETIVOS ESPECÍFICOS DE INTERVENCIÓN
PLANTEADOS.
9. ¿QUÉ DERIVACIONES PROPONE EN ESTE CASO?
10. SI EL NIÑO ESTUVIERA ESCOLARIZADO, CÓMO IMPLEMENTA EL SISTEMA TEACCH EN SU
ESTABLECIMIENTO EDUCACIONAL? HAGA ESTA PROPUESTA, CONSIDERANDO QUE USTED ES EL
FONOAUDIÓLOGO QUE TRABAJA EN EL ESTABECIMIENTO EDUCACIONAL AL QUE ASISTE DANIEL.
 CASO CLINICO
I. DATOS GENERALES:
Nombre: N.N Masculino
Fecha de nacimiento: 6 nov. 2002
Edad: 9 años 4 meses
Dirección: kra 9H # 80-21 Sourdis. Teléfono: 300 475 4586
Escolaridad: grupo 6
Dx: Distrofia Muscular de Duchenne CIE 10: G 710

II. ANTECEDENTES

Antecedentes Prenatales:
Producto de primer embarazo, deseado, controlado, presento contracciones constantes durante el
embarazo e infección urinaria.

Antecedentes Perinatales:
Parto a término, vaginal, hipoxia neonatal, cianosis.

Antecedentes Posnatales:
NINGUNO.

Antecedentes Familiares:
NINGUNO.

III. HISTORIA DEL DESARROLLO

Patrones Edad de Adquisición

Sostén Cefálico 3 meses
Sedente 12 meses
Arrastre 2 años
Gateo NO
Marcha 2 años
Primeras palabras 3 años

IV. HISTORIA CLINICA

 Ortopedista: 10 agosto de 2005 y recomendó calzado ortopédico.

 Genetista: 18 agosto de 2009 realizo cariotipo.
 Psicólogo: recibe terapia psicológica en el hospital pediátrico desde los 3 años
porhiperactividad.
  Fisioterapeuta: recibió terapia física durante octubre y noviembre de 2009.
 Otro: cardiólogo infantil 13 octubrede 2009 quien solicito un ecocardiograma Dopple Color.
Educadora especial diciembre de 2009.
 Fisiatra: 15de mayo de 2008 y quien remite al niño al médico genetista. El niño asistió a
control el día 24 mar 2010. Clínica Campbell.

Exámenes Clínicos:
Al niño se le han realizado estudios electrofisiológico, compatibles con la lesión de la fibra muscular
en MID, negativo para neuropatía periférica u comprensiva, realizado el 27 de septiembre
2007.Aldodasa, creatin quinasa CPK, CREATIN QUINASA CPK-MB y aspartatoaminotranferasa
(GOT-AST), realizado 1 junio de 2007, 1 agosto de 2007 y 8 abril de 2008. Estudio
electrofisiológico, 3 junio 2008, en el cual se concluye que el niño presenta una Distrofia Muscular de
Duchenne. TAC de cráneo simple, realizado el 19 de junio. 2008 arrojando resultados dentro de la
normalidad. Electromiografía, que evidencia compromiso de la motoneurona periférica compatible
son la lesión de la fibra muscular de tipo degenerativa con las características de una distrofia
muscular. Ecocardiograma con tamaño y función conservada. EKG, realizado 11 nov. 2009,
resultados normales. Le han realizado exámenes de hemograma, 16 de jul. 2009.Niveles séricos de
calcio glucosa, sodio, potasio y cloro, realizados 18 feb. 2009.

V. HISTORIA ESCOLAR
Inicio escolaridad a los 3 años en la regular desde guardería hasta pre jardín; fue retirado por
aparición de los síntomas de la enfermedad. Retomo el proceso en la Fundación CE CAMILO el 14
de febrero de 2010.

VI. HISTORIA FAMILIAR

Madre de 34 años que se desempeña como gerente de hogar. Padre de 36 años quien actualmente
se desempeña como comerciante. Actualmente el niño se encuentra conviviendo con sus abuelos y
dos tíos maternos, un primo de 12 años y uno de 3 años. Las relaciones del niño y su grupo familiar
es buena, comparte tiempo con ellos e interactúa, el niño comparte mucho más tiempo con su primo
de 3 años. El niño participa en actividades recreativas, como salidas al parque a jugar, paseos y
visitas a sus familiar paterna.

VII. REVISION DE LA ENTIDAD

DISTROFIA MUSCULAR

La distrofia muscular se refiere a un grupo de más de 30 enfermedades genéticas que causa

debilidad y degeneración progresivas de los músculos esqueléticos usados durante el movimiento
voluntario. La palabra distrofia deriva del griego dis, que significa "difícil" o "defectuoso," y trof, o
"nutrición." Estos trastornos varían en la edad al inicio, gravedad, y patrón de músculos afectados.
Todas las formas de distrofia muscular empeoran a medida que los músculos degeneran y se
debilitan progresivamente. La mayoría de los pacientes finalmente pierde la capacidad de caminar.
Algunos tipos de distrofia muscular también afectan al corazón, el sistema gastrointestinal, las
glándulas endocrinas, la columna, los ojos, el cerebro y otros órganos. Las enfermedades
respiratorias y cardíacas son comunes, y algunos pacientes pueden tener un trastorno para tragar.
La distrofia muscular no es contagiosa y no puede provocarse por una lesión o actividad.

Etiología de la Distrofia Muscular

Todas las distrofias musculares son heredadas e implican una mutación en uno de los miles de
genes que programan proteínas que son críticas para la integridad muscular. Las células corporales
no funcionan adecuadamente cuando una proteína se altera o se produce en cantidad insuficiente (o
algunas veces falta por completo). Muchos casos de distrofia muscular se producen de mutaciones
espontáneas que no se encuentran en los genes de ninguno de los padres, y este defecto puede
trasmitirse a la siguiente generación.
Los genes son como anteproyectos: contienen mensajes codificados que determinan los rasgos o
características de una persona. Están organizados a lo largo de 23 pares de cromosomas*, similares
a varas, con una mitad de cada par heredada de cada uno de los padres. Cada mitad de un par
cromosómico es similar a la otra, con excepción de un par, que determina el sexo del individuo. Las
distrofias musculares pueden heredarse de tres maneras:
La herencia dominante autosómica se produce cuando un niño recibe un gen normal de un padre y
un gen defectuoso del otro. Autosómica significa que la mutación genética puede producirse en
cualquiera de los 22 cromosomas no sexuales de cada una de las células del cuerpo. Dominante
significa que un padre debe trasmitir el gen anormal con el fin de producir el trastorno. En las familias
donde un padre es portador de un gen defectuoso, cada hijo tiene una probabilidad del 50 por ciento
de heredar el gen y por ende el trastorno. Tanto los hombres como las mujeres están igualmente en
riesgo y la gravedad del trastorno puede diferir de una persona a otra.
La herencia recesiva autosómica significa que ambos padres deben transportar y trasmitir el gen
defectuoso. Cada uno de los padres tiene un gen defectuoso pero no está afectado por el trastorno.
Los hijos en estas familias tienen una probabilidad del 25 por ciento de heredar ambas copias del
gen defectuoso y una probabilidad del 50 por ciento de heredar un gen y por ello convertirse en
portador, capaz de trasmitir el defecto a sus hijos. Los hijos de cualquier sexo pueden estar
afectados por este patrón hereditario.
La herencia recesiva ligada a X (o ligada al sexo) se produce cuando una madre es portadora del
gen afectado en uno de sus dos cromosomas X y lo trasmite a su hijo (los varones siempre heredan
un cromosoma X de su madre y un cromosoma Y de su padre, mientras que las hijas heredan un
cromosoma X de cada uno de sus padres). Los hijos de madres portadoras tienen una probabilidad
del 50 por ciento de heredar el trastorno. Las hijas también tienen una probabilidad del 50 por ciento
de heredar el gen defectuoso pero generalmente no están afectadas, ya que el cromosoma X sano
que reciben de su padre puede compensar el defectuoso recibido de su madre. Los padres
afectados no pueden trasmitir un trastorno ligado a X a sus hijos, pero sus hijas serán portadoras de
ese trastorno. Las portadoras en ocasiones pueden exhibir síntomas más leves de distrofia
muscular.
 DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE

La distrofia muscular de Duchenne o distrofia muscular progresiva (DMD) es una enfermedad

hereditaria con un patrón de herencia de tipo recesivo ligado al cromosoma X, por lo que es mucho
más común en hombres que en mujeres. Es la distrofia muscular más común. Es una miopatía de
origen genético que produce destrucción de músculo estriado. Afecta a todas las razas.
El gen anormal, que codifica la distrofina, se encuentra en el locus Xp21.2. Su nombre se debe a la
descripción inicial realizada en 1861 por el neurólogo francésGuillaume Benjamín Amanda
Duchenne (1806-1875). Este gen es el más grande que existe en la naturaleza, ya que tiene un
tamaño de 2,4 M. Debido a su gran tamaño, se hace imposible su secuenciación para detectar
mutaciones que den lugar a la enfermedad.
Por tanto, la distrofia muscular de Duchenne se trata de una enfermedad mono génica ocasionada
por mutaciones en el gen denominado DMD. Pero existe otra enfermedad, LaDistrofia Muscular de
Becker, que también es monogénica y causada por mutaciones en el mismo gen. Por tanto, ambas
enfermedades están estrechamente relacionadas.
Como ya se ha dicho, el gen DMD codifica para la proteína distrofina, cuya función se verá más
adelante en este mismo texto.

Generalidades
Las distrofias musculares son enfermedades hereditarias que comienzan en su mayoría en la edad
infantil, caracterizadas por atrofia progresiva muscular de comienzo proximal (más cerca del centro
del tronco o línea media), pérdida de reflejos, con aspecto hipertrófico de la musculatura, en general
no se limitan a los músculos. Son enfermedades progresivas que terminan con graves limitaciones o
la muerte.
La distrofia muscular de Duchenne presenta por tanto un cuadro mucho más graves y se produce
más tempranamente que la distrofia muscular de Becker. Con un rápido avance de la degeneración
de los músculos, que genera dificultades motoras, contracturas, escoliosis, pseudohipertrofia
(consecuencia de la sustitución de tejido muscular por tejido graso)... y que hace que el paciente
muera de forma prematura hacia los 20 años por fallo cardíaco o pulmonar.
Por el tipo de herencia y las manifestaciones clínicas, pueden delimitarse varios tipos. Una distrofia
muscular se distingue de todas las demás enfermedades neuromusculares por cuatro criterios
obligatorios:
Es una miopatía (degeneración de los músculos) primaria (no se conoce causa)
Tiene una base genética
El curso es progresivo
En algún momento de la enfermedad las fibras musculares degeneran y mueren.

Causas Genéticas
El hecho de que la enfermedad estudiada aquí sea mucho más agresiva que la distrofia muscular de
Becker radica en la naturaleza de la mutación que la origina. Las mutaciones en el caso de DMD
tienen como consecuencia la transcripción de un ARNm con marco de lectura alterado, lo que
origina un codón de stop prematuro, que da lugar a una proteína no funcional que es rápidamente
degradada. Por lo tanto, estos enfermos carecen por completo de la proteína distrofina.

Síntomas
Los síntomas generalmente aparecen antes de los 6 años de edad y pueden darse incluso en el
período de la lactancia.
Fatiga, retardo mental posible que no empeora con el tiempo, debilidad muscular que comienza en
las piernas y la pelvis, pero también se presenta con menos severidad en los brazos, el cuello y
otras áreas del cuerpo; dificultad con habilidades motoras (correr, bailar, saltar), caídas frecuentes,
debilidad rápidamente progresiva y dificultad al caminar progresiva. La capacidad de caminar se
puede perder hacia los 12 años de edad y aun en edades más avanzadas. La persona afectada
puede necesitar aparatos ortopédicos para caminar y a la edad temprana de los 12 años en su
mayoría necesitan silla de ruedas.

Tratamiento
El tratamiento, en la actualidad, sólo consiste en medidas de apoyo: fisioterapia, psicomotricidad,
fonoaudiología, terapia ocupacional y control de las complicaciones.
Se están ensayando tratamientos que tratan de que la distrofia muscular se cure. Aunque no dejan
de ser tratamientos experimentales, los datos preliminares indican que en un futuro podría llegar ser
posible la curación de esta enfermedad.
Actualmente, se encuentra en estudio la terapia génica para curar la distrofia muscular. Se ha
conseguido llevar a cabo con éxito la terapia génica de la DMD en ratones, perros y gatos, aunque
no en humanos. El gen de la distrofina podría transferirse a través de adenovirus, aunque no se ha
conseguido que se exprese en células humanas con suficiente éxito como para llevarlo a la práctica
clínica.

Diagnostico
Cuantificación de la CPK (fosfocreatinakinasa)
En el laboratorio, una de las alteraciones más características es la elevación (desde el nacimiento)
del nivel de fosfocreatinakinasa (CPK) sérica, que puede alcanzar cifras considerables (10 a 50
veces por encima de lo normal). Hay valores elevados de CPK entre los 14 y 22 meses de edad que
luego tienden a disminuir, pero siempre se conservan por encima de los valores normales.

ADN
La isoforma específica del gen del músculo de la distrofina está compuesto por 79 exones y, por lo
general, las pruebas y análisis de ADN pueden identificar el tipo específico de mutación del exón o
exones afectados. Las pruebas de ADN confirman el diagnóstico en la mayoría de los casos.

Electromiografía (EMG)
La electromiografía mide la actividad eléctrica de los músculos y se estimulan los nervios para
detectar dónde reside el problema. De forma normal cuando un músculo se contrae, se produce un
flujo eléctrico en respuesta a una señal eléctrica, ya sea los nervios o de un aparato. El patrón de
este flujo eléctrico se conoce muy bien en un músculo sano.

Biopsia Muscular
Si el test de ADN diese negativo para encontrar la mutación, se puede realizar una pequeña biopsia
del músculo. Se extrae una pequeña muestra de tejido muscular y se busca la presencia de
distrofina que por su ausencia indica que la mutación existe. Normalmente no se requiere el uso de
este método pero puede ser efectivo en ausencia de un historial típico, se encuentran generalmente
hallazgos observados en otros tipos de distrofias musculares como:
Necrosis segmentaria, evidenciada principalmente por la presencia de fagocitos, cambios
histológicos variables en las miofibrillas, evidencia de sobre contracción de las fibras musculares (la
longitud del sarcómero es varias veces mayor que su tamaño fisiológico normal) y daño en la
membrana (éstos últimos observables por medio de microscopía electrónica).
Regeneración después de los episodios de necrosis. El proceso de necrosis-regeneración vuelve y
comienza, hasta que las células pierden su capacidad reproductiva. Las alteraciones observadas en
la fibra muscular pueden presentarse desde edades tempranas, aún antes de que la enfermedad
llegue a ser evidente clínicamente.

Inmunohistoquímica
Dentro del estudio de las fibras musculares, además de la biopsia muscular, existe
la inmunohistoquímica. En este proceso se utilizan anticuerpos antidistrofina o contra alguno de los
componentes del llamado complejo DGC (complejo de distrofina-glicoproteínas), evaluándose tanto
la cantidad como la calidad de la distrofina y/o de las glicoproteínas asociadas a ella. La ausencia
completa de la distrofina o cifras de menos de 3% son específicas y características
del fenotipo grave de distrofia muscular Duchenne. En 85% de los pacientes con distrofia muscular
de Becker, la distrofina tiene un peso molecular anormal, al ser más pequeña por deleción (80%), o
más grande por duplicación (5%). En 15% de los pacientes restantes, la proteína tiene un tamaño
normal. Estos hallazgos inmunohistoquímicos se correlacionan generalmente muy bien con el
fenotipo e incluso llegan a ser útiles en la determinación del estado de portadora.

Métodos de Análisis Molecular

Hay varias técnicas disponibles de Diagnóstico Molecular para el análisis de ADN, ARN o proteínas;
cada una de ellas con ventajas y desventajas en razón de coste, sencillez y eficiencia; algunas de
ellas son:
Reacción en cadena de la polimerasa múltiple (PCR). El método de PCR es de amplia aceptación
porque permite caracterizar e manera rápida y precisa el 98% de las mutaciones de tipo deleción o
duplicación del gen.
Polimorfismos conformacionales de cadena sencilla (RT-PCR ).

Gen DMD
El gen DMD es el responsable de ambas enfermedades (Distrofia muscular de Duchenne y distrofia
muscular de Becker). Se encuentra localizado en el brazo corto del cromosoma X. Codifica la
proteína distrofina, que se trata de un poplipéptido esencial para mantener la estructura y mecánica
de la fibra muscular. Por tanto, las dos enfermedades estudiadas están ligadas al cromosoma X (ya
que son determinadas por mutaciones en este gen) y como tienen un patrón de herencia recesiva,
afectan especialmente a hombres, concretamente a 1 de cada 3500.
El gen DMD está formado por 2,4 millones de pares de bases, lo que lo convierte en el gen más
grande que se ha encontrado en humanos. Contiene 79 exones que codifican para la síntesis de la
proteína distrofina. Además, la transcripción del gen en ARNm está bajo el control de ocho
promotores, que gobiernan los procesos de expresión en distintos tejidos, gerando distintos tipos de
proteínas. Las diferentes isoformas específicas producidas se encuentran presentes es diferentes
tejidos del organismo.

Distrofina
La distrofina es una proteína citoplasmática, presente en las células musculares, que posee una
función estructural constituyendo una unión elástica entre las fibras de actina del citoesqueleto y la
matriz extracelular, que permite disipar la fuerza contráctil, evitando así el daño en la membrana de
las células musculares (sarcolema) durante el proceso de contracción del músculo.
Uno de los extremos de la proteína, el terminal-C, está unido a un grupo de proteínas
transmembrana, el complejo distrofino-glicoproteico, que están unidas a su vez a la laminina de la
matriz extracelular. El otro extremo, el terminal-N, se conecta a las estructuras contráctiles dentro de
la célula, en concreto, a las fibras de actina del citoesqueleto. La parte central de la distrofina,
denominada dominio de varilla, consta de una cadena de aminoácido enroscados que se doblan
sobre sí mismos varias veces. Si el movimiento de contracción de la células muscular fuerza a la
proteína distrofina a cambiar su longiutd, su estructura doblada permite que actúe como un resorte o
"absorbedor de choques". Por lo tanto, la distrofina transmite la energía mecánica producida por la
contracción (actina-miosina) hacia la membrana de la célula muscular y las estructuras fuera de los
músculos, el tejido conectivo y los tendones, de forma que las membranas no son sometidas a
demasiado esfuerzo.
Por tanto, podemos resumir que la distrofina es una proteína de 3.685 aminoácidos con cuatro
dominios. El primero muestra homología con las regiones de unión al extremo amino terminal de la
α-actinina y de la β-espectrina. El segundo dominio consta de una serie de 24 repeticiones de 109
aminoácidos, las cuales forman una estructura helicoidal triple; estas repeticiones están
interrumpidas por regiones ricas en prolina que añaden flexibilidad a la molécula, actuando como
bisagras moleculares. El tercer dominio, es similar a la región de unión al calcio de la α-actinina. El
último dominio, consta de 400 aminoácidos y tiene por función formar un complejo con las
glicoproteínas de membrana.
La distrofina se expresa en el sarcolema en el músculo estriado esquelético, músculo liso y estriado
cardíaco; también se encuentra en algunos tipos específicos de neuronas, incluyendo las células de
Purkinje y las neuronas de la corteza cerebral. Aunque la función precisa aún no ha sido establecida,
parece que el papel de la distrofina es estabilizar las membranas plasmáticas durante la contracción
muscular; a través de la unión del dominio aminoterminal a la actina, mientras que el
extremo carboxilo terminal -donde las deleciones producen alteraciones de su lectura produciendo
un cuadro más grave-, también se une a las proteínas DGC (complejo de glicoproteínas
transmembrana) y éstas, a su vez, se unirían a la laminina en el exterior de la membrana del
sarcolema.

Distrofina y Distrofia Muscular de Duchenne

Cuando la proteína distrofina no está presente (como ocurre en la distrofia muscular de Duchenne)
se pierde la función tan importante que ésta realiza (explicada en el apartado anterior). La estructura
muscular carece de los efectos protectores y organizadores de esta proteína, por lo que la
contracción del músculo causa la ruptura de las membranas musculares. Esto permite que
sustancias fluyan a través de la membrana, es decir, la entrada y salida de partículas a la célula. Lo
que ocasiona daño al músculo, especialmente con la entrada de cantidades grandes de calcio. Ya
que el exceso de calcio activa enzimas determinadas que desintegran las proteínas musculares e
inician programas de muerte celular, es decir, apoptosis.
Las células musculares destruidas son reemplazadas por tejido conectivo (fibrótico) y adiposo; con la
consecuente pérdida de función muscular. Esto produce la hipertrofia característica de esta
enfermedad. Los espacios dejados por la destrucción del tejido muscular se convierten en secciones
con fibrosis que restringen el proceso de contracción, ocasionando contracturas y rigidez muscular,
con la consecuente pérdida de función muscular y rango de movimiento.
Al igual que la distrofia muscular de Duchenne, solo afecta al sexo masculino. Esta distrofia
muscular se parece mucho a la de Duchenne, pero los síntomas pueden aparecer más tarde y
suelen ser menos graves. Los síntomas, como la degeneración y la debilidad musculares no se
empiezan a manifestar hasta los 10 años de edad e incluso en la etapa adulta. También puede
cursar con problemas respiratorios, cardíacos, músculo-esqueléticos y articulatorios. Pero muchos
de los afectados por este tipo de distrofia pueden llevar vidas activas sin tener que usar nunca una
silla de ruedas. La esperanza de vida de una persona con distrofia muscular de Becker varía en
función de la gravedad de los problemas respiratorios o cardíacos que tenga.

Mutaciones
Se ha descrito una gran heterogeneidad en las mutaciones del gen de la distrofina que incluyen
deleciones, duplicaciones y mutaciones puntuales. Las deleciones suman el 70% de todos los casos
y afectan a uno o varios exones. En Colombia se ha descrito que el 31% de los pacientes tienen
deleciones detectables, hallazgo que es acorde con lo descrito para otras poblaciones
en Latinoamérica. Este hallazgo se explica probablemente por la heterogeneidad de su acervo
genético, el cual también ha sido observado en otras enfermedades como fibrosis quística. Las
deleciones se concentran en dos regiones del gen, que son puntos calientes o "hot spots": la
mayoría (80%) en los exones 44 al 52 y, dentro de esta región, el 40% se ubican sobre el exón 44,
uno de los más extensos del gen de la distrofina; el otro punto caliente o "hot sport" se encuentra en
la región 5´ terminal del gen y comprende los exones 1 al 19, donde se concentra un número
cercano al 20%.
En una tercera parte (33%) de los pacientes con distrofia muscular de Duchenne/Becker, la mutación
causante de la enfermedad no involucra alteraciones de tipo deleción o duplicación en la estructura
del gen de la distrofina. En estos casos, el cambio de un único nucleótido o de unas pocas bases, se
ha identificado como la causa de la mutación; causando el cambio de un codón original por un codón
diferente que codifica para otro aminoácido; o por el cambio de un codón que codifica para un
aminoácido por un codón que codifica para una secuencia de terminación o de parada, lo que resulta
en una proteína de tamaño diferente a la original.
VIII. MODELOS Y/O MARCOS DE REFERENCIA PARA EVALUAR E INTERVENIR

MARCO DE REFERENCIA BIOMECANICO

IX. RESULTADOS DE EVALUACION

Se realizaron observaciones directas al niño durante la ejecución de tareas funcionales

relacionadas con las Competencias Ocupacionales Básicas encontrándose los siguientes resultados:

COMPETENCIA DE JUEGO:
El niño se involucra en diferentes actividades de juego que para él son satisfactorias, placenteras y
disfruta de la realización de estas; le agrada mucho el juego social, compartir con sus pares y
familiares; su juego preferido es el futbol (balón-mano) en posición de arquero, para lo cual emplea
un agarre palmar, y lanza con propulsión con dificultad por lo que ejecuta movimientos en bloque;
también es capaz de empujar la pelota y de anticipar movimientos haciendo uso de ambas manos
(coordinación bimanual) debido a la debilidad presentada se evidencia que necesita de un mayor
esfuerzo y por consiguiente en ocasiones suele compensar con sus otros patrones o movimientos
para poder participar activamente en el juego; dentro de las actividades se evidencio que el niño
presenta un tono normal bajo, durante una actividad lúdica se evidencia que no logra mantener una
postura adecuada no activa músculos del tronco para mantenerlo erguido, a causa de la debilidad
muscular que presenta por el diagnóstico, y así participar en la actividad ya que al mantener el
tronco erguido el niño libera miembros superiores y le permite mayor exploración y participación en
el ambiente. En actividades observadas se evidencio que hay adecuadas reacciones de equilibrio y
enderezamiento en los ajustes realizados al momento de mantenerse en una superficie inestable;
permitiéndole que ajustar su cuerpo al momento de recibir y lanzar el balón para logar cumplir con el
objetivo del juego, de no dejar entrar la pelota al arco; además se observa que el niño realiza
movimientos con dificultad; estos movimientos como se dijo anteriormente son en bloque, moviendo
cada segmento corporal en secuencia para realizar la acción motora; es decir, moviendo primero la
parte más proximal al tronco (articulación por articulación) y luego la más distal para completar el
movimiento, por lo general hombro, codo, y por ultimo muñeca, con el fin de atrapar o lanzar la
pelota. En las actividades observadas se evidencio que al realizar movimientos de cruce de línea
media tomaba con su mano dominante (izquierda) el objeto y usaba la mano derecha como apoyo
para terminar el movimiento, es decir, la mano derecha es la base del niño para trasladar la
izquierda de un lado al otro. El niño es capaz de reconocer en qué posición está ubicado su cuerpo y
como esta esté en determinada tarea, es capaz de ajustar su cuerpo a los requerimientos de dicha
tarea además es capaz de reconocer e identificar cada parte del cuerpo, identifica en el adelante,
atrás, y a los lados (direccionalidad); lo que le permite reconocer en qué posición está ubicado el
objeto con el que está jugando para cumplir con el objetivo del juego, pero se le dificulta el concepto
derecha-izquierda.
También muestra agrado por el juego con carros, motos, y canicas, este juego es realizado en casa
con su primo quien comparte con él los juguetes. El niño interactúa con todo el grupo familiar
haciendo que estos se involucren en sus juegos y que utilicen sus juguetes; prefiere el juego con
niños menores que él, donde el asuma el liderazgo y las reglas del juego.

COMPETENCIA DE AUTOCUIDADO:
El niño participa en la actividad de vestido quitándose zapatos y medias por sí solo, necesita ayuda
para quitarse el pantalón, ya que a causa de la debilidad no logra extender lo suficiente los brazos
para llevar el pantalón hasta las piernas y quitárselo, solo es capaz de bajarlo hasta las rodillas y a
partir de ahí depende de el cuidador para continuar desvistiéndose; pasa igual con la ropa interior.
Necesita de ayuda para colocarse dichas prendas, ya que cuando está en posición sedente en la
cama (que es donde realiza esta actividad) le es difícil elongar el tronco para tomar con sus manos
sus prendas inferiores y comenzar a vestirse, es por eso que requiere ayuda, además su cuerpo es
pesado y está interfiriendo en la realización de esta actividad ya que por su sobrepeso necesita de
mayor esfuerzo físico; intenta colocarse la camisa solo es capaz de introducir los brazos y la cabeza,
pero para completar la actividad pide ayuda del cuidador; reconoce derecho y revés de las prendas.
El mismo elige la ropa que va a utilizar en el día.
En cuanto a las actividades de alimentaciónse le dificulta manipular un paquete para abrirlo, sin
embargo se esfuerza y busca la manera, a veces apoyando sus brazos sobre una base de soporte
para realizar la tarea. Bebe de un vaso sin derramar y come haciendo uso de cuchara, tenedor y
cuchillo; realiza esta actividad de forma independiente.

En actividades de higiene participa en el lavado y secado de manos, cara y se cepilla los dientes
de manera independiente; en la actividad de baño participa aplicándose jabón, pidiendo que le
arrojen agua para mojarse y enjuagarse, usa sus manos para frotarse el cuerpo y lavarse; y se
aplica el champú para que le laven el cabello e intenta ejecutar los movimientos circulares sobre la
cabeza pero solo los realiza en un mismo lado y deja partes sin refregar, ya que se le dificulta
mantener los brazos elevados para realizar estos movimientos. Avisa cuando tiene necesidades
fisiológicas, y cuando ha terminado, esto lo hace en bacinilla, no usa el inodoro.

COMPETENCIA DE ESCOLARIDAD:
Según lo comentado por la profesora del grupo y lo observado dentro del aula, participa de acuerdo
a sus capacidades. Tolera el tiempo en las actividades académicas, es amable y respetuoso con
sus compañeros y docente muestra agrado al compartir con ellos.
Durante las actividades dentro del aula, para mantenerse sentado se observa postura inadecuada
por lo que requiere el señalamiento verbal para que se autocorrija.
En cuanto a su desempeño en actividades caligráficas realiza agarre de lápiz con pinza tridigital o
crayón a mano llena, imita trazos verticales, horizontales y circulares pero con dificultad para
modular la fuerza al sostener la herramienta y realizar el acto grafomotor, colorea con poco respeto
de límites y sin direccionalidad; participa en otras actividades con técnicas no graficas como
ensartado, enhebrado, encajado, rasgado y picado. Tiene dominancia manual izquierda.
Sigue instrucciones demostrativas, estas deben ser presentadas paso por paso y sencillas, se le
dificulta comprender instrucciones verbales semicomplejas requiriendo que se le repitan o
demuestren, tiene adecuada tolerancia al tiempo de trabajo lo que le permite permanecer y culminar
una actividad, tiene un buen nivel de alerta a estímulos
CONCLUSIÓN

DIAGNOSTICO OCUPACIONAL
 CASO CLINICO DE DISLALIA.

La dislalia infantil evolutiva es la que se da en la fase de desarrollo del lenguaje

infantil. El niño no es capaz de repetir por imitación las palabras que escucha y
lo hace de forma incorrecta, desde el punto de vista fonético; pero esta
terminará cuando el niño aprende a pronunciar correctamente todos los
fonemas. Un niño con dislalia se lo diferencia porque a más de no pronunciar
correctamente las palabras, sustituye una letra por otras y muchas de las veces
no pronuncia las consonantes. A continuación daré a conocer más acerca de
esta enfermedad y las características de un paciente que padece este
malestar.

Las dislalias son alteraciones en la articulación de algunos fonemas bien sea

por ausencia o alteración de algunos sonidos concretos del habla o también por
la sustitución de estos sonidos por otros, de forma inconsciente. Se da en
personas que no muestran patologías del sistema nervioso central, ni en los
órganos fonoarticulatorios a nivel anatómico. Los niños y niñas que presentan
dislalias en su habla presentan: errores en la articulación de sonidos del habla
(Sustitución, distorsión, omisión o adición) al principio, en medio o al final de las
palabras. Se dice que no existe evidencia, ni diagnóstico de hipoacusia,
trastornos neurológicos, deficiencia mental, ni cambio idiomático.

Para el control de la dislalia se la ha clasificado de acuerdo con el fallo que

presenta el paciente en:

Dislalia evolutiva o fisiológica: Para articular correctamente los fonemas de

un idioma se precisa una madurez cerebral y del aparato fonoarticulador. Hay
una fase en el desarrollo del lenguaje en la que el niño no articula o distorsiona
algunos fonemas; a estos errores se les llama dislalias evolutivas.

Dislalia orgánica: Si se encuentran afectados los centros neuronales

cerebrales (SNC) reciben el nombre de disartrias y forman parte de las
alteraciones del lenguaje de los deficientes motóricos.

Si nos referimos a anomalías o malformaciones de los órganos del habla:

labios, lengua, paladar, etc. se les llama disglosias.

Dislalia funcional: Es la alteración de la articulación producida por un mal

funcionamiento de los órganos articulatorios. El niño con dislalia funcional no
usa correctamente dichos órganos a la hora de articular un fonema a pesar de
no existir ninguna causa de tipo orgánico.
 A continuación un niño con problemas de dislalia evolutiva.

Nombre: NN
Lugar y fecha de nacimiento: 04 de abril del 2005 Barcelona-España
Edad: 8 años
Grupo de sangre: O positivo.
Sexo: masculino.

Motivo de consulta: el niño no puede pronunciar bien los fonemas o

sustituyen unas letras con otras, sus padres estás preocupados.

Antecedentes familiares: no se manifiesta ningún tipo de alteración o

patología que perjudique al desarrollo del niño.

Antecedentes pre-peri y posnatales: la madre tuvo un embarazo deseado, se

cuido no ingirió alcohol, ni fumo. Asistió a los chequeos prenatales que
garantizó el desarrollo normal del bebé. El parto fue normal sin ninguna
dificultad, el niño nació con una coloración normal y peso adecuado, sin
ninguna complicación.

Desarrollo psicomotor:

A los 6 meses: sostuvo la cabeza, se sentó y podía voltearse.

Al año: caminaba sin ayuda

A los 15 meses: realizaba actividades más complejas como correr saltar.

Desarrollo del lenguaje:

Se realizó el control de balbuceo a los 4 meses y en el desarrollo normal hasta

la adquisición de un lenguaje a los 12 meses, en la continuidad del desarrollo
del habla se evidenció que su comunicación está regida por el deíctico,
utilizando su lenguaje en pocas ocasiones y de una forma poco usual. Pero
entiende de forma adecuada a las demás personas. No presenta ninguna
afectación a nivel auditivo.

Historia psicosocial y pedagogía El ambiente en el cual se desarrolla el niño

con mejor facilidad es en la casa en compañía de sus padres, no le gusta
interactuar con sus pares, y los juegos que desempeña son individuales, este
no cuenta con un buen nivel de disciplina “sobre protección”, presenta
asistencia a la guardaría y frente a otras personas se manifiesta rechazo.
Diagnóstico:

Se comunica que es dislalia evolutiva ya que las características que se

presentan, van encaminadas a la fase normal del desarrollo del lenguaje
infantil, en la cual el niño no ha desarrollado la habilidad de reproducir
perfectamente, las palabras que escucha debido al proceso normal de
desarrollo del habla, es por eso que no se puede diagnosticar una dislalia
funcional ya que esta, está determinada por la funcionalidad de los órganos
fono articuladores para la inadecuada articulación de los fonemas y tampoco se
diagnosticaría con dislalia audiógena ya que no se evidencia ninguna pérdida
auditiva que pueda estar afectando el repertorio fonético del niño.

Tratamiento:

 Colocar en contexto a los padres sobre la situación que están generando

en niño.
 Crear situaciones que obligan al niño a expresar lo que desea.
 Fomentar la fluidez verbal desde la lectura de imágenes.
 Terapia de respiración y fortalecimiento del soplo.
 UNIVERSIDAD DE CUENCA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE TECNOLOGÍA MÉDICA.

“caso clínico: dislalia evolutiva.”

Nombre:

Jenny Jiménez.

Asignatura:

Genética.

Profesor:

Dr. Jaime Clavijo.

Ciclo:

Segundo de Fonoaudiología.

.
 Caso Clínico

Paciente femenina 68 años de edad diestra, educación superior, profesora básica jubilada. Casada
con 3 hijos. Antecedentes pre-mórbidos HTA. El día 10 de noviembre del año 2013 ingresa al
hospital debido a un ACV izquierdo, en la RM se indica una lesión posterior en la zona parieto-
temporal bilateral, comprometiendo entre ACM y ACP.

Durante la evaluación informal del lenguaje se observa

Lenguaje expresivo: Fluente y de contenido vacio, tiende a circunloquios y con gran predominio
de parafasias semántica y fonémicas. Presencia de Ecolalia.

Lenguaje automático: Logra producir hasta el número 6 sin dificultad.

Lenguaje denominativo: Logra denominar 4/10 objetos

Repetición: Conservada

Lenguaje comprensivo: Se evidencia un reconocimiento auditivo pobre, el paciente es capaz de

reconocer 1/10 objetos, no hay comprensión de ordenes simples ni frases.

Escritura: No logra escribir extensamente y tiende a ser perseverativo.

Lectura: No logra lectura oral ni comprensiva, salvo en el pareo visio-verbal que logra identificar
dos estímulos de ámbito cotidiano

Pareo visual-visual: Agrupa los objetos a su derecha

Copia de dibujo: No logra realizar la copia del cubo

Pantomima: Rendimiento pobre y requiere exageración por parte del examinador.

ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre: Juanita López Neira

Edad: 68

Escolaridad: Enseñanza superior completa

Ocupación: Profesora Básica Jubilada

Lateralidad: Diestra

Estado civil: Casada con 3 hijos

Fecha de exploración 01 – 12 – 2013

MOTIVO DE CONSULTA

Evaluación del lenguaje post ACV

ANTECEDENTES MEDICOS

Antecedentes Mórbidos: HTA

EVALUACION FONOAUDIOLOGICA

 Protocolo de lenguaje para pacientes afásicos de Rafael González.

 Token Test

Observación clínica

Paciente acompañada de su esposo

Verborreica

Posee anteojos como ayudas externas

Informe Fonoaudiológico

Lenguaje Expresivo
Lenguaje espontáneo/provocado.

Presenta un lenguaje de contenido vacio, adecuada línea melódica. En la descripción de la lámina

uno del Test de Boston se evidencia una gran producción de circunloquios con múltiples parafasias
de tipo semántica y fonémica. Además de presentar ecolalia

Lenguaje automático.

Relativamente normal, logra producir hasta 6 elementos en lenguaje automático.

Denominación

La denominación presenta una alteración moderada, logra denominar 4 de 10 objetos que se le

presentan. Presenta circunloquios y parafasias de tipo semántica y fonémica.

Repetición

La paciente es capaz de repetir la totalidad de las palabras y frases que se le presentan sin
evidenciar ninguna alteración.

Fluidez

En cuanto a la fluidez verbal, logra evocar 10 animales con esfuerzo.

En la fluidez fonémica es capaz de evocar 7 palabras y se evidencia perseveración.

Lenguaje Comprensivo
Reconocimiento auditivo.

Es pobre, logra reconocer 3 de 10 estímulos y presenta mayor dificultad en las acciones.

Comprensión.

Comprensión de ordenes simples de tipo “abra los ojos” conservada, en mayor dificultad se
evidencian más errores.

Se aplicó Token Test y no se pudo seguir más allá de la etapa I debido a su bajo desempeño, se
tuvo que cancelar el test.

Lectura oral y comprensiva.

Se encuentra tanto la lectura oral como comprensiva alteradas, pareo visio-verbal de desempaño
pobre.

Escritura

Escritura automática medianamente alterada, con perseveraciones. La escritura en general se

encuentra alterada

Deletreo

Se encuentra alterado debido a que no comprende la instrucción.

Calculo Escrito

No logra realizar las operaciones básicas de multiplicación y división, pero puede realizar sumas y
restas con esfuerzo.

Visual

Logra identificar los estímulos pero los ubica a su derecha

Copia del cubo

No logra realizar la copia del cubo

Pantomima

No logra realizar pantomima

Diagnóstico Fonoaudiológico

Afasia Transcortical-Sensorial

Trastornos Asociados

Acalculia, Hemianopsia homónima derecha

Diagnóstico Diferencial

Afasia de Wernicke
“Informe Fonoaudiológico”
Protocolo de lenguaje para pacientes afásicos de Rafael González

(Caso clínico inventado)

Nombre: Jean Pérez F

Carrera: Fonoaudiología

Asignatura: Lenguaje y Aprendizaje

 PRESBIACUSIA: FACTORES QUE INCIDEN EN LA
REHABILITACIÓN FONOAUDIOLOGICA DE PACIENTES MAYORES
DE 65 AÑOS IMPLEMENTADOS CON AUDIFONO, PRESENTACION
DE UN CASO CLINICO

Santibáñez A., Orieta

Tutor Flgo. Alex San Martín U.
Campo Clínico HSLB
Instituto Profesional de Chile
22 de Junio del 2013

RESUMEN

El presente documento de estudio tiene por objetivo describir aquellos elementos que pueden afectar
la rehabilitación en un paciente adulto mayor de 65 años, diagnosticado con Presbiacusia e implementado
con audífonos bajo el programa de Garantías Explícitas en Salud. Se presenta en primera instancia el cuadro
clínico de la patología, los métodos de intervención y los factores tanto personales como ambientales que
pueden interferir en el tratamiento. Sumado a esto se presenta un caso clínico de intervención que permitió
observar de manera empírica la problemática mencionada. Finalmente se describen aquellos elementos que
repercutieron sobre el tratamiento tanto de manera positiva como negativa.

INTRODUCCION Presbiacusia sensorial: ocurre una degeneración

y posterior desaparición de células ciliadas externas e
La Presbiacusia corresponde a la pérdida auditiva internas; comienza en la espira basal de la cóclea y va
que ocurre, de manera gradual, a medida que el sujeto progresando hacia las rampas superiores siendo siempre
envejece, presentando un gran impacto en la calidad de más potente en las zonas basales, afectando inicialmente
vida de los adultos mayores. Desde este punto de vista y más a las frecuencias agudas (4 y 8 kHz). Dentro de la
considerando que la población mundial según la difusa anatomía patológica de la PA, estas lesiones
Organización Mundial de la Salud (OMS), se dirige hacia cocleares son las más típicas, constantes e importantes.
un inminente envejecimiento, es de vital importancia saber
cómo podemos abordarlo, qué factores inciden y cómo Presbiacusia neuronal: se caracteriza por la
éstos repercuten en el proceso de intervención. degeneración y desaparición de neuronas en el ganglio
espiral de Corti, en el NC VIII y en el resto de la vía
auditiva incluida la corteza cerebral. En general existe una
MARCO TEORICO pérdida de neuronas en toda la corteza cerebral incluidas
las áreas auditivas. Es por esto que la pérdida de audición
La Presbiacusia (PA) se define como la pérdida afecta tanto a la comprensión de la palabra como a
auditiva relacionada con el envejecimiento, comienza en aspectos intelectivos y psicoacústicos fundamentales para
las frecuencias más altas, extendiéndose luego a las la interpretación de la información auditiva.
frecuencias más bajas y llegando a comprometer
finalmente la capacidad para comprender el habla. Presbiacusia estrial o metabólica: se
A nivel histopatológico se caracteriza por lesiones desencadena por la atrofia de la estría vascular,
en el oído interno y nervio vestibulococlear (NC VII), provocando un déficit auditivo el cual se manifiesta con
provocando una hipoacusia sensorioneural. Es una pérdida auditiva igual para todas las frecuencias.
considerada la causa más frecuente de pérdida auditiva.
Schuknecht (1974) describió cuatro tipos de PA Presbiacusia de conducción coclear o
determinados por el lugar en que se establece la lesión mecánica: ocurre por disminución de la elasticidad de la
anatomopatológica. membrana basilar debido a acumulación de calcio,
En la práctica no está claramente individualizada, hialinización, depósitos de lípidos y fenómenos que
frecuentemente se combinan los distintos tipos de lesión, abocan un engrosamiento y endurecimiento de ésta;
pero su exposición es de utilidad didáctica al relacionar el rigidizándose y transmitiendo con dificultad la onda viajera
daño con su expresión clínica. al órgano de Corti.
 Etiología Lectura labio facial
El factor etario es la principal causa de la PA, La lectura labiofacial (LLF) es el arte de
provocando el deterioro del sistema auditivo. Además comprender la palabra interpretando los movimientos de
existen factores que predisponen a la pérdida auditiva, los labios, para los distintos sonidos del habla (visemas) y
desde antecedentes familiares de hipoacusia, exposición el resto de gestos con los que el interlocutor acompaña la
a un ambiente ruidoso, ototóxicos, comorbilidad del sujeto, emisión de ésta. Constituye la forma más natural para el
antecedentes sociodemográficos, entre otros, sujeto de percibir el habla y no exige al emisor
contribuyendo a favorecer el desgaste de éste. conocimientos ni preparación previa.
Resulta imprescindible e integradora pero, al
Prevalencia mismo tiempo insuficiente, los mejores lectores
Como se mencionó anteriormente está labiofaciales no decodifican más allá del 30-35% de los
estrechamente relacionado con la edad, el género mensajes orales, siendo en ocasiones, insuficiente para el
masculino y la exposición a ruido; de manera indirecta sujeto hipoacúsico comprender la información que
inciden factores sociodemográficos como nivel necesita y con la rapidez que exigen las circunstancias.
educacional, lugar de asentamiento urbano, patologías Torres (1988) obtiene con la población hipoacúsica
infecciosas de oído medio e interno y comorbilidades. El española un porcentaje máximo de identificación de
consumo de fármacos y sustancias nocivas para el sílabas del 35% y del 41% cuando se trata de palabras
organismo se han asociado a esta patología. La clave dentro de un contexto, dejando al sujeto expuesto a
progresión es variable y difiere entre individuos pero se las siguientes limitaciones:
más rápida en la población masculina.
 No hay correspondencia biunívoca entre fonema y
Hallazgos audiológicos forma orofacial. Son varios los fonemas que tienen el
mismo punto articulatorio, creando así confusión.
Examen audiológico Resultados Según Tortosa (1978) en español existen cinco
Otoscopía Normalidad del tímpano grupos de confusión: /d, t /, /m, p, b/, /s, r/, /k, g, r/ y
Audiometría HSN de predominio sensorial /l, r/.
Impedanciometría Curva tipo A  Algunos sonidos no son visibles en los labios: / k, g,
D. de P. Acorde a la pérdida auditiva j, x /.
EOA Ausente  La lectura labial exige energía y motivación, atención
BERA Latencias absolutas normales, y un enorme esfuerzo cognitivo.
TPC* normal, TCC** normal y
 La comprensión del mensaje exigirá utilizar la
UV*** aumentado
* Tiempo en que se encuentra la onda absoluta I representación mental para rellenar los vacios, de
** Tiempo que se encuentra entre la onda I-IV manera intuitiva y en función de la coherencia del
***Aparición de la onda V entre 2 a 4 KHz. mensaje, el contexto, la competencia lingüística y el
conocimiento de mundo.
Intervención
La comprensión por LLF, al igual que ocurre con la
En lo respecta a la intervención fonoaudiológica en comprensión auditiva o con la comprensión lectora es, en
los pacientes implementados con audífonos, se describe un primer momento, un proceso de comprensión global.
en la literatura un problema que antecede al proceso de La percepción parcial del lenguaje y la inseguridad a la
rehabilitación: el grado de adherencia que tienen al que el paciente hipoacúsico se ve sometido, le exigen un
auxiliar auditivo, estimándose que alrededor de la mitad proceso de elaboración mental que complete o integre lo
de los pacientes lo utiliza realmente y un cuarto de ellos que ha captado. Precisa de una serie de mecanismos que
1
logra un desempeño auditivo óptimo . Se atribuyen como completen y den sentido a aquello que ha percibido
causas: técnica del uso del audífono, mantención de éste, (Barbo & cols., 1987).
rechazo asociado al no cumplimiento de expectativas o Estos dos tipos de comprensión persisten durante
fenómenos molestos (ruido de acople), mal desempeño toda la vida pero el buen lector labiofacial se caracteriza
auditivo con el audífono (problemas de discriminación y por tener muy desarrollada esta última habilidad.
procesamiento central), entre otros. Cacciatore et al. (1999) expuso en un estudio con
Lo descrito anteriormente afecta directamente el 1332 AM, la fuerte correlación existente entre el déficit
rendimiento comunicativo del paciente, en ocasiones no auditivo y la fatiga cognitiva; señalando la importancia del
basta solo la implementación auditiva, volviéndose factor cognitivo durante el proceso de aprendizaje del
necesaria la entrega de estrategias que permitan a los AM método de LLF.
sobreponerse a la inminente pérdida de la audición y así Las habilidades psicolingüísticas juegan un
mejorar su desempeño comunicativo. importante rol a la hora de facilitar la sustitución mental y
Es por esto que el aprendizaje de Lectura labio la eficacia en la percepción de la LLF. La memoria de
facial resulta ser una estrategia útil para optimizar la trabajo, memoria secuencial, la capacidad de asociación
efectividad del auxiliar auditivo. de símbolos y la interpretación de situaciones sociales son
elementos relacionados con la eficacia en interpretar los
mensajes orales a través de la visión (Arnold, 1997).
Para disfrutar de una buena comprensión por
medio de LLF es requisito imprescindible conocer bien el
1
Resultados I Encuesta de salud. Ministerio de Salud, Gob. Chile 2003.
lenguaje ya que ésta se basa en el reconocimiento de patología y las repercusiones que puede llegar a tener
visemas. No debe extrañarnos, por tanto, que se ésta.
consideren elementos básicos para la comprensión por El factor económico puede restringir desde el
medio de LLF poseer un vocabulario acorde a la edad del acceso a un auxiliar auditivo hasta la asistencia a la
sujeto y el adecuado dominio de la morfosintaxis. misma terapia e incluso afectar el desempeño profesional
del sujeto obligándolo a abandonar su actividad laboral.
Factores que inciden en el proceso de Se ha establecido una correlación entre los dos
rehabilitación factores mencionados anteriormente y la mayor afectación
que puede llegar a tener a nivel de actividad y
En la actualidad existe un sinfín de información participación en un individuo con pérdida auditiva
teórica y experimental sobre los cambios en la percepción perteneciente a un grupo socioeconómico vulnerable
del habla relacionado con la edad. (MacKinnon, 2010; de Souza & cols., 2009; Karlsson &
Se ha establecido que la dificultad en la cols., 2002).
comunicación producto de la edad se debería a tres El apoyo familiar, social y laboral juega un
grandes factores; a) déficit de las habilidades cognitivas, importante rol en relación a la adhesión que tendrá el
b) cambios en la función auditiva periférica y c) cambios sujeto a la terapia y el desempeño que puede alcanzar en
en una o más de las funciones auditivas centrales. Si bien ésta. Se ha establecido que el terapeuta entrega las
es cierto que la pérdida auditiva generada con la edad es directrices de la terapia y que quienes deben potenciarlas
responsable en parte de estas dificultades no es el único son tanto el paciente como el entorno más cercano a éste,
factor (Cañete, 2010). ya sea porque, en ocasiones, desempeñan el rol de
Sumado a lo anterior otros factores tanto coterapeuta o porque simplemente pasan más tiempo
personales como ambientales, se debiesen considerar a con él y conocen los diferentes obstáculos que debe
la hora de realizar un plan de intervención, para evitar un superar día a día y cómo ayudarlo.
impacto trascendental en ésta. Si bien algunos de ellos no Algunos autores señalan que incluso antes de
pueden ser manejados, deben ser tomados en cuenta realizar la implementación auditiva se debiese evaluar el
para que la terapia sea efectiva y eficiente para el estado cognitivo del paciente, cómo se encuentra en
paciente. relación a su salud mental y tomar aquellos resultados
como predictores del grado de adherencia y efectividad
Factores personales que podrá alcanzar el sujeto una vez implementado con el
auxiliar auditivo (Gates, 2010).
Se sabe que la afectación de la comunicación por
déficit auditivo deriva en aislamiento social ya que el Es difícil determinar qué factores pueden influir en
interlocutor no se suele considerar estrategias que la terapia y de qué manera lo harán, lo importante es
faciliten el proceso comunicativo con el sujeto pesquisar aquellos que sabemos pueden afectar de
hipoacúsico, evitándolo y finalmente aislándolo. A menudo manera negativa el proceso de rehabilitación.
el sujeto hipoacúsico tiende a desconocer el grado de
pérdida auditiva que padece debido al carácter progresivo CASO CLINICO
que presenta la patología, siendo aún más difícil para él
comprender cómo afecta a su entorno más cercano
Paciente de iniciales L.D.V., sexo femenino, fecha
(Arlinger, 2003). Pudiendo provocar la afectación tanto de
de nacimiento 15 de mayo de 1935, 78 años de edad.
la calidad de vida como de la salud mental del sujeto
Enseñanza media incompleta, se desempeñó como
hipoacúsico.
operaria en industria agrícola. Actualmente es dueña de
El National Council on the Aging de Estados
casa. Fue implementada con audífono (Milo Plus UP
Unidos (1992), realizó un estudio con una muestra de
2090 AM, obteniendo como resultado que aquellos Phonak) en oído derecho hace un año, mediante el
programa GES. El motivo de consulta corresponde a
individuos que no utilizaron su audífono comenzaron
desarrollar cuadros depresivos, de angustia y tendencias control de audífonos; refiere tener dificultades para
escuchar en ambientes ruidosos y por consiguiente
paranoicas. Todo esto repercutiendo a nivel de actividad
dificultades para comprender lo que su interlocutor le
y participación e incluso favoreciendo el deterioro
cognitivo, pudiendo vulnerarse así la autonomía e comunica.
independencia de esta población.
Antecedentes relevantes
Se estima que el grado de pérdida auditiva se
asocia con el grado de afectación mental que puede La paciente es viuda y vive sola. Asiste a
presentar el individuo, aunque los estudios realizados a la evaluación y terapia fonoaudiológica acompañada por su
fecha no resultan ser concluyentes (Tambs, 2004). nieta, estudiante de enseñanza media de diecisiete años
de edad, quien falta a clases para acudir a las sesiones
Factores ambientales junto a su abuela.
Otros factores importantes de mencionar son los
de tipo sociodemográficos, siendo el bajo nivel Antecedentes mórbidos previos y actuales
educacional un elemento favorecedor de discapacidad, ya De acuerdo con la información obtenida en la
que el sujeto no tiene o no accede a información sobre la entrevista inicial y la ficha clínica de la paciente, ésta
presenta Osteoporosis e HTA, diagnosticada hace 2 años Posteriormente se realizó una audiometría de
y bajo tratamiento medicamentoso (Enalapril y Aspirina). control para conocer el estado audiológico actual de la
En el año 2012 asistió en dos ocasiones a ORL para paciente, ya que el último examen se realizó hace más de
un año (julio de 2012). Los resultados obtenidos fueron los
realizarse lavado de oído, presentó ruptura de tímpano en
siguientes:
la última de ellas Ese mismo año fue diagnosticada con Otoscopía: se observó cerumen y placas de calcio
PA, además se le indicó implementación de audífono en en ambos tímpanos.
oído derecho. No presenta antecedentes familiares Audiometría: vía aérea y vía ósea descendida para
relativos a pérdida auditiva. ambos oídos en relación al umbral mínimo de audición
correspondiente a 20 dB; El OD presenta PTP aéreo de
Descripción del paciente
66,6 dB y un PTP óseo de 65 dB. El OI presenta PTP
Impresiona vigíl, orientado en tiempo y espacio. Se
aéreo de 96.6 dB y PTP óseo de 65 dB;. Se realizó PSL,
observó atenta y colaboró en todo momento; no presenta
en relación a la prueba de Discriminación de la Palabra,
alteraciones faciales ni corporales. No se observan
alteraciones a nivel motriz. Utiliza anteojos, como ayuda ésta se dictó a 100 dB en oído derecho obteniéndose un
porcentaje de discriminación de 56%; en oído izquierdo se
técnica.
no se obtuvo resultado por lo cual se realizó prueba de
Se presume adquisición y desarrollo del lenguaje
Marx0 (máximo de salida de 110 dB con MKG a 90 dB)
adecuado. Presenta un desempeño comunicativo
obteniéndose como resultado que la paciente escucha
deficiente presumiblemente interferido por la pérdida
pero no entiende. En relación a la prueba LDL (Loudness
auditiva que presenta.
Disconfort Level), para OD fue positivo, en OI, al máximo
de salida del audiómetro, no se obtuvo respuesta, (Gráfico
Hipótesis diagnóstica
n°2).
De acuerdo a los antecedentes recopilados y la
Timpanometría: curva A en OD y As en OI.
información entregada por la paciente durante la
Reflejo estapedial: En OD ipsilateral presente en
anamnesis, se trataría de una HSN bilateral asociada a 1KHz a 100 dB contralateral ausente. En OI, ipsi y
PA. contralateral ausentes.
Contextualización
La evaluación audiológica se lleva a cabo en el box
de audiología dentro del recinto hospitalario (Hospital San
Luis de Buin). Cabe destacar que la paciente asiste
acompañada por su nieta.
Los equipos utilizados fueron: Audiómetro
Interacoustics AD 229e, Impedanciómetro Interacoustics
AT 235, programa para audífonos IPEG (PHONAK) y el
protocolo de Evaluación Inicial del método de LLF
(Arrocet, M. & Saeger, R.).

Método de evaluación y descripción del

procedimiento
En la primera sesión (de 30 minutos) se realizó Gráfico n°1 Muestra el desempeñó obtenido por la paciente en
calibración del equipo y control de feedback, debido a que cada una de las categorías del protocolo de Evaluación Inicial del método
la paciente refiere aun presentar dificultades auditivas y de LLF (Arrocet, M. & Saeger, R.).

señalar que el audífono no le es suficiente para poder

comprender lo que le dice su interlocutor. Se entrega
información sobre el uso, cuidado y mantención que debe
tener con el audífono y se le plantea la posibilidad de
ingresar al taller de Lectura Labiofacial impartido dentro
del establecimiento hospitalario a cargo del área de
fonoaudiología con el fin de optimizar el auxiliar auditivo y
mejorar su rendimiento comunicativo.
En la segunda sesión se realiza la prueba de
evaluación del método de LLF (Arrocet, M. & Saeger, R.)
a partir de la cual se establece la línea de base 10
(Gráfico n°1) y se plantean los objetivos de intervención
fonoaudiológica para la paciente. Grafico n°2 Resultados de la audiometría clínica de control.
 Síntesis diagnóstica: a partir de los procedimientos una de ellas durante la sesión. Se utilizan ayudas
estandarizados llevados a cabo se concluye que la grafémicas en actividades de completación de palabras
paciente presenta: para simplificar, en primera instancia, el reconocimiento
del visema trabajado y se aclaran las posibles dudas. Se
 Hipoacusia Sensorioneural, grado severa en OD, con
le indica que para el trabajo en el hogar debe considerar
perfil audiométrico descendente; adquirida, lo siguiente:
postlocutiva.
 Hipoacusia Mixta, grado profunda en OI, con perfil  Utilizar un espejo para visualizar el punto
audiométrico descendente; adquirida, postlocutiva. articulatorio del fonema utilizado.
 Ubicarse en un lugar iluminado y físicamente
Se estableció a partir del rendimiento obtenido en la cómodo, sin distractores.
evaluación de LLF y línea de base los objetivos de  Realizar la actividad sin audífono y con anteojos.
intervención para la terapia, los cuales se llevarán a cabo  Si va a realizar la actividad con la ayuda de un
en un periodo de dos meses con sesiones una vez por coterapeuta, sumado a lo anterior éste debe
semana; cada una de ellas de 30 minutos en las dictarle las palabras de manera susurrada, para no
dependencias del HSLB. dañarse las cuerdas vocales.

Objetivos de la intervención: que la paciente logre Al inicio de cada sesión se revisan las actividades
complementar su comprensión auditiva y mejorar su realizadas la semana anterior y se continúa con el visema
desempeño comunicativo en diferentes contextos, por siguiente.
medio de la adquisición de estrategias de LLF.

Objetivos específicos: Resultados de la intervención

 Que la paciente logre LLF de los visemas "P, T, M, Los resultados observados durante el proceso de
F, LL y D" en posición inicial, media y final; de frente intervención se cuantifican en relación al criterio de logro
al examinador. (90%) para cada uno de los visemas trabajos en cada
 Que la paciente logre LLF de los visemas "P, T, M, sesión. Luego de 4 sesiones de trabajo con la paciente se
F, LL y D" en posición inicial, media y final; de medio realizó una evaluación intermedia para objetivar los
perfil al examinador. avances alcanzados con los siguientes resultados:
 Que la paciente logre LLF de los visemas "P, T, M,
F, LL y D" en posición inicial, media y final; en Visema L LC N Inicial Media Final Pal. Or.
A L
palabras.
F P F P F P
 Que la paciente logre LLF de los visemas "P, T, M, P     - -  
F, LL y D" en posición inicial, media y final; en frases. T    - - 
 Que la paciente logre LLF de los visemas L      
L: logra F: frente PAL: palabra
consonánticos en posición inicial, media y final; de LCA: logra con ayuda P:perfil Or.: oración
frente al examinador. NL: no logra
 Que la paciente logre LLF de los visemas
consonánticos en posición inicial, media y final; de Tabla n°1 Muestra los resultados obtenidos por la paciente
medio perfil al examinador. en la evaluación de mitad de periodo en relación a los visemas
trabajados hasta el momento.
 Que la paciente logre LLF de los visemas
consonánticos en posición inicial, media y final; en
Al cabo de cuatro sesiones la paciente, a pesar de
palabras.
tener calendarizadas las atenciones fonoaudiológicas, no
 Que la paciente logre LLF de los visemas
se presenta a la terapia. Ante la ausencia de ésta se
consonánticos en posición inicial, media y final; en contacta de manera telefónica, no se pudo contactar a la
frases.
paciente de manera directa pero si a su hija, la cual
 Que la paciente logre LLF de los visemas
señala que no seguirá asistiendo a la terapia debido a que
mencionados en un contexto familiar y social.
no cuenta con alguien quien le acompañe. Como
mencionamos anteriormente la paciente asistía con su
Métodos, técnicas y materiales utilizados nieta a las sesiones y era ella quien en ocasiones ejercía
el rol de coterapeuta.
Se utilizó el método de LLF para mejorar la
comprensión del habla en ruido y en los diferentes
A pesar de la motivación y los logros alcanzados
contextos en los cuales la paciente se desenvuelve, con el por la paciente, no se pudo continuar con el proceso por
fin de complementar la ayuda técnica brindada por el
lo mencionado anteriormente. Si bien la nieta ejercía en
audífono. Este método proveniente de la corriente oralista,
ocasiones el rol de coterapeuta no cuenta con los
sugiere además la utilización de recursos visuales, como materiales, estrategias y conocimiento del método de LLF
gestos, imágenes y videos con el fin de facilitar el proceso
por lo cual será muy difícil que la paciente logre superar
de aprendizaje. sus dificultades comunicativas por medio de de esta
Cada sesión se le entrega a la paciente un pool de
estrategia.
palabras y frases de distinta metría. Se trabaja con cada
 Pronóstico apoyo familiar es determinante en relación al grado de
De acuerdo con los niveles de la CIF (Clasificación adherencia a la terapia fonoaudiológica, como quedó
Internacional de la Funcionalidad) en relación a la expuesto en el caso clínico desarrollado en el presente
estructura y funcionalidad, la paciente presenta una documento de estudio. Esto sumado al escaso
patología de base progresiva, que afecta la estructura del conocimiento, por parte de la familia de la paciente, sobre
oído interno y la función de éste; el sentido de la audición. los riesgos que la patología puede llegar a desencadenar
Manifestándose en limitaciones a nivel de actividad y fueron determinantes para la deserción de la terapia.
principalmente restricciones a nivel de participación, Resulta imprescindible, por lo tanto considerar
pudiendo derivar en aislamiento social y a futuro vulnerar dedicar al menos una sesión, o las que fuere necesarias,
su salud mental y estado cognitivo. En lo que respecta a a la educación de los miembros de la familia del sujeto
los factores ambientales, de acuerdo a lo expuesto aun cuando en primera instancia se observe buena
anteriormente no cuenta con el suficiente apoyo familiar, adherencia a la terapia. Realizar consejerías tanto
siendo incluso éste el motivo de deserción de la terapia, a familiares como individuales con el fin de evitar que
partir de lo cual su pronóstico se concluye como hechos como los descritos en este documento sean
desfavorable, a pesar de contar con el auxiliar auditivo y decidores en la rehabilitación fonoaudiológica del
haberse trabajado estrategias de LLF. paciente.

DISCUSIÓN BIBLIOGRAFÍA
En lo que respecta a la intervención,  Appollonio I., Carabellese C., Frattola L., Trabucchi M., (1996).
específicamente en relación al auxiliar auditivo, la Effects of Sensory Aids on the Quality of Life and Mortality of
paciente evidenció dificultades para escuchar en Elderly People: A Multivariate Analysis. Age & Ageing. 25 (e.g.
ambientes ruidosos y por consiguiente dificultades para 2), pp.89-96.
comprender lo que su interlocutor le comunica. No  Arlinger S., (2003). Negative consequences of uncorrected
hearing loss: a review. International Journal of Audiology. 42
presentó problemas en cuanto a la adherencia a éste,
(2), pp.17-20.
pero si generó falsas expectativas en cuanto a la ayuda
 Arnold P., (1997). The Structure and Optimization of
que le podía brindar, sin considerar el grado de pérdida Speechreading. Journal of Deaf Studies and Deaf Education-
auditiva que presenta. Oxford University Press. 2 (4), pp. 199-206.
 Cañete O., (2010). Procesamiento auditivo en adultos mayores:
Los avances obtenido por la paciente a nivel de Reporte de casos. Revista de Otorrinolaringología. 70 (1), pp.
decodificación por medio del método de LLF, durante las 57-64.
sesiones de rehabilitación fonoaudiológica fueron  De Souza C., Castro N., Larsson E., Ching T., (2009). Risk
significativos para los visemas trabajados, aun cuando lo Factors for Presbycusis in a socioeconomic middle class
descrito en la literatura no suele ser muy alentador para sample. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology. 75 (4), pp.
este proceso. Cabe destacar que el contexto jugó un rol 530-536.
fundamental en el desempeño mostrado. Por otra parte  Erber N, (2003). Use of hearing aids by older people: influence
of non-auditory factors (visual, manual dexterity). International
los visemas trabajador (P, T y L), no forman parte de Journal of Audiology. 42 (2), pp.21-25.
aquellos grupos de confusión ni de los sonidos que no  Fook L. & Morgan R., (2000). Hearing impairment in older
son visibles, descritos en el marco teórico. people: a review. Wirral University Teaching Hospital NHS
En cuanto al proceso de comprensión por este Foundation Trust Journal. 76, pp.537-541.
mismo método, el factor cognitivo sí influyó al momento de  Gates,GA, Feeney,MP, Mills,D. Crosssectional age changes of
presentarle un nuevo visema y trabajarlo durante la hearing in the elderly. Ear Hear Journal. 2008; 29:865-874.
sesión. No se obtuvo información de cómo era la  Hennig R., Costa M., Garcia A., Bragança de Moraes A.,
comprensión durante las actividades realizadas en su (2012). Efeitos da reabilitação auditiva na habilidade de
hogar, ni cómo influía el hecho de practicar sola o con un ordenação temporal em idosos usuários de próteses auditivas.
Jornal da Sociedade Brasileira de Fonoaudiología. 24 (1),
coterapeuta.
pp.26-33.
A pesar de esto, la paciente se mostró siempre
 Karlsson A., Rosenhall U., Erlandsson S., Steen B., (2002). The
motivada y con energía en cada una de las sesiones a las two faces of Presbyacusis: hearing impairment and
cuales asistió. Tampoco fue relevante el hecho de tener psychosocial consequency. International Journal of Audiology.
dificultades visuales ya que siempre hizo uso de sus 41 (1), pp.125-135.
anteojos a la hora de practicar.  Maul X., Rivera C., Aracena K., Slater F., Breinbauer H.,
En relación a la incidencia de factores personales, (2011). Adherencia y desempeño auditivo en uso de audífonos
la patología en sí, presenta un factor etario como en pacientes adultos hipoacúsicos atendidos en la Red de
etiología, es de carácter progresivo y además puede Salud UC. Revista de Otorrinolaringología. 71 (1), pp.225-230.
desencadenar dificultades comunicativas, las cuales  Ministerio de Salud. Guía Clínica Hipoacusia Bilateral en
quedaron de manifiesto en lo descrito en el caso clínico. personas de 65 años y más que requieren uso de audífono.
Ministerio de salud, Gobierno de Chile. 2007; [Internet, acceso
Se puede evidenciar las repercusiones de ésta tanto para
el 15 de junio de 2013].
realizar sus actividades cotidianas, como las restricciones
 Tambs K., (2004). Moderate Effects of Hearing Loss on Mental
que presenta a nivel participativo dentro de la sociedad, Health and Subjective Well-Being: Results from the Nord-
afectando su calidad de vida. Trondelag Hearing Loss Study. Jet Powered Motors. 66 (1),
Existen factores que se destacan desde el inicio pp.776-782.
como positivo pero luego pueden cambiar. El no tener
 DISFONÍA SECUNDARIA A HIPERFUNCIÓN VOCAL CON LESIÓN
ORGÁNICA, PRESENTACION DE UN CASO CLINICO
Autora: Santibáñez A., Orieta
Tutora Flga. Nicole Figueroa C.
Campo Clínico Escuela de teatro “La Olla”
Instituto Profesional de Chile
04 de Octubre, 2013

RESUMEN

La Hiperfunción Vocal suele ser el factor etiológico más común dentro de la literatura sobre patologías vocales. En el
presente estudio de caso se expone en primera instancia el cuadro clínico de la patología, su relación con lesiones
orgánicas y las diferentes estrategias de intervención fonoaudiológica. Se presenta un caso clínico de una mujer de 42
años de edad diagnosticada con pólipo cordal derecho y lesión nodular por contragolpe, con disfonía secundaria a
hiperfunción vocal. Se muestran las diferentes estrategias utilizadas, los factores que inciden en la adhesión a la
terapia, la discusión sobre las directrices del tratamiento realizado y el pronóstico de la paciente.

INTRODUCCION ETIOLOGÍA
La voz humana es un instrumento musical Los autores Freeman M., Fawcus M., (2001)
único y maravilloso, también es marcador de dentro de la etiología destacan la presencia de los
emociones y sensaciones que reflejan los diferentes siguientes elementos:
estados emocionales a los que se enfrenta un
individuo. Sin embargo el grado de importancia de la Patrones posturales y respiratorios: no solo
voz en la vida cotidiana solo cobra relevancia cuando a nivel laríngeo sino también a nivel corporal, causadas
aquel delicado e irremplazable instrumento presenta por acortamiento o contractura de musculatura tanto
algún tipo de alteración o patología pudiendo afectar al dinámica como estática.
sujeto a nivel profesional o personal. La falta de
conciencia sobre cómo repercuten sobre nuestra voz Factores situacionales: situaciones que
diversas condiciones y comportamientos que subyacen pueden ser evidenciados por el sujeto como por
a la patología en sí pueden hacer que la intervención ejemplo dificultades para comunicarse en ambientes
en pacientes con trastornos vocales por uso muscular ruidosos, cantar o hablar compitiendo con el ruido de
inadecuado sea un proceso complejo. En el presente fondo, generan tensión muscular por realizar
documento de estudio se expone la intervención compensaciones.
fonoaudiológica realizada en un individuo con disfonía
secundaria a mal uso muscular con lesión orgánica. Factores médicos e irritante laríngeos:
infecciones alérgicas, sinusitis crónica, etc. que llevan
al sujeto a realizar conductas como carraspeo y tos.
MARCO TEORICO Inflamaciones y edema a nivel de cuerda vocal
aumentan su vulnerabilidad y favorecen la HV. La
Existe evidencia de que detrás de la mayoría descarga mucosa posterior y purulenta, al igual que el
de las alteraciones vocales se encuentra la RFL puede irritar la mucosa, provocando excesiva tos
Hiperfunción Vocal (HV), siendo la etiología más común y aclaración de la voz al igual que patologías del tracto
(Cooper, 1973; Herrington-Hall et al., 1988; Yiu & Ho, respiratorio inferior (Stemple et al., 1995). Irritantes
1991; Fritzell, 1996). Se refiere al uso de musculatura laríngeos como tabaco, marihuana, cafeína, alcohol,
laríngea con diferentes tipos de tensión, donde hay polvo y polución ambiental provocan inflamación,
exceso de fuerza y constricción en aquellos músculos edema, resequedad de mucosa provocando aclaración
utilizados durante la emisión de la voz. Existen además de a voz y constricción. Medicamentos irritantes como
otros términos que hacen referencia a HV como lo son corticoesteriodes,antihistamínicos,descongestionantes,
el abuso y mal uso vocal, manifestándose de diversas antitusígenos, anticolinérgicos; cuyos efectos
maneras. Los signos de alteraciones vocales, de los dependerán de la dosis y duración del tratamiento
cuales la mayoría está asociada a hiperfunción específico para cada paciente.
incluyen, fatiga vocal, alteraciones en la calidad de la
voz y alteraciones patológicas como pólipo, edema, Mecanismos compensatorios: para
inflamación, nódulos y hemorragia. contrarrestar la sintomatología derivada de una
patología en particular, los sujetos desarrollan este tipo
de comportamiento exacerbando el problema vocal Muscle Voice Disorders: MMVD) tienden a
(Aronson, 1990; Stemple et al., 1995; Brown et al., sostenerse rígidamente y sentarse con los hombros
1996; Colton & Casper, 1996), caídos.
 Estado mental y personalidad: muchos trastorno de
Factores psicógenos: las características de voz son el resultado de la represión de emoción
personalidad, disfunciones a nivel de relaciones negativa (Brunetto, Mahaluf, Oyarzún y cols., 1992).
interpersonales y reacciones emocionales que  Movimiento y posición de cabeza: reducción de
presentan los individuos pueden ser factores estresores movimientos espontáneos de cabeza.
agudos o crónicos. Se ha demostrado que las  Excursión de la libertad de la mandíbula: la
emociones se pueden reflejar en cambios de tono, mandíbula no se mueve mucho durante la fonación.
intensidad y constricción laríngea (Aronson, 1990;  Bordes dentados de lengua: la presión contra los
Larson, 1992). dientes de la lengua tensa crea una serie de crestas
que reflejan la naturaleza total "sostenida" del
CLASIFICACIÓN Y MEDIDA DE LA HV sistema de discurso y la voz.
 Movimiento laríngeo en discurso: en estado normal,
Los términos de abuso y mal uso vocal suelen la laringe se puede observar desplazarse hacia
relacionarse con la HV, para algunos autores y clínicos arriba y abajo libremente durante el discurso y en
estos términos se refieren a dos categorías diferentes silencio.
de hiperfuncionalidad; considerando el abuso vocal  Presión subglótica: falta de manejo de presión
como los comportamientos de hiperfuncionalidad que subglotica.
pueden conducir a un cambio en el tejido laríngeo  Modelo de respiración: presentan mucho esfuerzo
como pólipos, nódulos, edema, hemorragia, laringitis no respiratorio en la parte superior del pecho y zonas
específica o cambios a nivel de configuración glótica, del hombro, dando pruebas de su problema de
como hiatus posterior (Brown et al., 1996; Colton & control de la respiración
Casper, 1996), y el mal uso vocal referido a la falta de  Nivel de esfuerzo vocal: en general se esfuerzan
técnica vocal y formas menos extremas de HV. En más al hablar, y este esfuerzo se refleja en la fatiga
general las distinciones entre abuso y mal uso no están y pérdida de voz con el uso.
bien definidas Colton & Casper (1996) sugieren que  Acústico-perceptual: voz apretada, inestable, ronca,
estos términos se deben considerar como parte de un tono e intensidad variables, disminución de la
continuo dentro del comportamiento de HV, más que extensión tonal, fatiga vocal y cambios vocales con
dos tipos de conceptos diferentes. Morrison y la emoción.
Rammage (1994) desarrollaron un sistema alternativo
de clasificación de HV, la cual no requiere de distinción  Relación con otras patologías
entre abuso y mal uso vocal:
 Tipo I Trastorno isométrico laríngeo La fisiopatología de la HV deriva en
 Tipo II Contracción lateral glótica y supraglótica alteraciones orgánicas a nivel de la mucosa de la
 Tipo III Contracción supraglótica anteroposterior cuerda vocal, siendo una de ellas la degeneración
 Tipo IV Afonía/disfonía de conversión polipoidea.
 Tipo V Disfonía psicógena con cuerdas vocales
arqueadas Pólipo: son lesiones generalmente
 Tipo VI Disfonía de transición del adolescente unilaterales, en el centro de la porción vibrátil de la
cuerda vocal, aunque en ocasiones se localizan
EPIDEMIOLOGIA próximos a la comisura anterior. La mayoría son de
pequeño tamaño aunque hay lesiones de dimensiones
En el trabajo realizado por Neumann, Brunetto considerables, su aspecto variable, siendo su
1
& cols. (2000) , en una muestra de 120 pacientes con característica típica la apariencia angiomatosa. La
un rango etario de 36 a 77 años, diagnosticados con implantación en la cuerda vocal puede ser mediante
Disfonía por Mal Uso Muscular (Morrison, 1997) se una base amplia (pólipo sésil) o mediante un pedículo,
obtuvo los siguientes resultados; hubo predominio en (pólipo pediculado). Se asocian con frecuencia a
mujeres (89%) con respecto a los hombres (11%). El lesiones por contacto en la cuerda contralateral. En la
factor psicológico y emocional sigue siendo de gran exploración estroboscópica se observar asimetría en la
relevancia. Se destacó también la presencia de reflujo vibración de las cuerdas vocales, generalmente la
faringolaríngeo (RFL) en un 42% de la muestra. amplitud de la vibración está disminuida en ambas
cuerdas, aunque este hecho es más marcado en la
cuerda que presenta la lesión (Hirano & Bless, 1993).
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Según Freeman M., Fawcus M., (2001) los Predominio en varones, hasta en un 80% de
principales signos y síntomas son: los pacientes, con una máxima incidencia entre los
 Movimiento general y postura: los pacientes con treinta y cincuenta años (Dikkens, 1994). El paciente
trastornos de voz por mal uso muscular (Misuse pude referir fatiga vocal, disfonía, diplofonía y disnea
dependiendo del tamaño del pólipo.
1 Se describen, según histología, pólipos
Trabajo presentado en Reunión de la Sociedad Chilena de
gelatinosos (mayor componente edematoso), fibrosos
Otorrinolaringología, Medicina y Cirugía de
Cabeza y Cuello. Hospital Clínico de la Universidad de Chile, 2000.
(mayor fibras conjuntivas y colágeno) y angiomatoso
(gran componente sanguíneo). En cuanto al tratamiento patologías que requieren de manejo médico, las
en la mayoría de los casos suele ser necesaria la derivaciones deben realizarse lo antes posible ya sea
cirugía y el tratamiento fonoaudiológico suele utilizarse para realizar un tratamiento quirúrgico y
antes y después de ésta. medicamentoso a partir del cual antes, durante o
Cabe destacar que a pesar de ser unilaterales después nos permita intervenir a nivel vocal sin que
pueden acompañarse de una lesión por contragolpe en ambos sean excluyentes entre sí, sino más bien que se
la cuerda vocal contralateral debido al contacto potencien a favor del individuo.
traumático persistente con la lesión contralateral
pudiendo generarse un nódulo vocal. Manejar los aspectos psicológicos que
presente el paciente: se ha demostrado que una
Nódulo: son lesiones de pequeño tamaño, de relación paciente-terapeuta basada en la empatía,
color transparente, sonrosada o blanquecina, descritas generará no solo mayor adhesión sino también
clásicamente como situadas en la unión del tercio mayores beneficios para el sujeto (Rollin, 1987; Wilson,
medio con el tercio anterior de las cuerdas vocales. Se 1987; Aronson, 1990; Stemple et al., 1995). De ser
presentan en ambas cuerdas vocales, bilateralmente. correspondiente el acompañamiento de la terapia vocal
Morrison (1983) señala que los pacientes con esta con la psicoterapia, no se debe dudar en hacer las
patología pareciesen presentar defectos a nivel de derivaciones necesarias considerando las diferentes
cierre glótico. Se distinguen dos tipos de nódulos, los repercusiones que éstas pudiesen llegar a tener a nivel
de presentación aguda o iniciales son lesiones vocal.
bilaterales puntiformes, generalmente translúcidos, de Reeducar o eliminar comportamientos
aspecto edematoso y los crónicos o fibrosos son de específicos de HV: se debe realizar un programa de
aspecto blanquecino y fibrótico, de mayor tamaño que higiene vocal, el cual este orientado a la eliminación de
los agudos, pudiendo presentar un aspecto muy firme. comportamientos específicos de abuso y mal uso vocal
(Dikkens & cols., 1991). En el examen estroboscópico que presente el paciente, identificando en primera
se observa amplitud reducida en la ondulación de instancia en qué situaciones ocurren y enseñándole al
ambas cuerdas vocales, configuración glótica irregular, paciente cómo influyen en su voz y cómo puede
con hiatus antero-posterior, generado por los nódulos sobreponerse a ellas por medio de diferentes
(Hirano & Bless, 1993). estrategias, como autoreporte de la frecuencia de estos
Representan entre un 17 y 24% de las comportamientos, entregando refuerzos positivos. En
patologías benignas a nivel laríngeo, predominio en general los programas que se enfocan a reducir los
mujeres, con mayor incidencia en la segunda década comportamientos de HV, se consideran como efectivos
de vida. Etiología traumática-fonatoria, los nódulos de siempre y cuando el sujeto no esté expuesto de
tipo agudo aparecen por abuso vocal intenso en un manera obligatoria, por diferentes motivos a éstos
periodo corto de tiempo, mientras que los crónicos (Johnson, 1985).
aparecen como respuesta inflamatoria organizada ante
la hiperfunción vocal persistente (Lebovics, 1991). Le Modificar la técnica de HV: es necesario
Huche (1994) señala que no existe relación entre el enseñar al paciente a generalizar la técnica vocal a los
tamaño del nódulo y la afección vocal. distintos aspectos y actividades que realice
diariamente. El objetivo principal que subyace a la
Reflujo faringo-laríngeo: es un síndrome que terapia vocal que reduce al HV es que el paciente
se presenta con múltiples manifestaciones clínicas, obtenga el conocimiento necesario para monitorear su
como laringitis, disfonía, fatiga vocal, globus, carraspeo rendimiento vocal (Aronson, 1990; Boone and
excesivo, tos crónica y disfagia leve. Etiología McFarlane, 1994; Colton & Casper, 1996; Hicks and
multifactorial que incluyen desde disfunción del esfínter Bless, 1996). Cómo se puede lograr esto, por medio de
esofágico hasta el tiempo de exposición al material entrenamiento auditivo, táctil, propioceptivo y
refluido y el nivel de sensibilidad del tejido. Se monitoreo visual.
encuentra presente en un 10% de la población y hasta
en un 46% de los profesionales de la voz. Utilizar técnicas terapéuticas enfocadas en
el soporte de la función laríngea: dentro de la
 Estrategias de intervención literatura encontramos la descripción de técnicas
orientadas a la alineación postural, la cual contribuye a
Aronson (1990), define la terapia de la voz la HV o afectar la respiración (Lieberman & cols., 1998)
como “un proceso que pretende llevar la voz a un nivel se debe por lo tanto considerar las patologías que
de adecuación que el paciente pueda realmente afecten a la columna, posturas habituales que resulten
alcanzar y que supla sus necesidades ocupacionales, asimétricas, y debilitamiento de la musculatura
emocionales y sociales” la cual además no se debe involucrada en la respiración, así como también el nivel
plantear tan solo como aprendizaje de un nuevo de tensión muscular. Se debe trabajar sobre los
comportamiento vocal, haciendo hincapié el abordaje patrones respiratorios, mediante entrenamiento con el
transdisciplinario que se debe de ofrecer al paciente. fin de entregar un soporte adecuado para el uso de la
Los autores Freeman M., Fawcus M., (2001) señalan voz ya sea hablada o cantada, a partir de la
que la terapia vocal debe orientarse a: coordinación de la actividad muscular respiratoria y
fonoarticulatoria (Farías 2007).
Minimizar los efectos de las causas
subyacentes de la HV: cuando encontramos
 Utilizar técnicas terapéuticas orientadas a propóleo. Consume mucha agua mineral con gas,
la reducción de la tensión y constricción laríngea: bebidas, té, café y leche preferentemente tibios a
se describe que las técnicas más efectivas en paciente excepción de la sopa; alimentos condimentados con
con HV son el bostezo-suspiro y la voz susurrada o mostaza y merkén casi todos los días. El horario de su
confidencial (Boone and MacFarlane, 1993; Verdolini- última comida es a las 19:00 horas en la semana y los
Marston et al., 1995), dirigidas a disminuir la fines de semana alrededor de las 21:00 horas.
compresión medial y fuerza de contacto entre las Consume alcohol (cerveza) los fines de semana una o
cuerdas vocales, minimizando la compresión de las dos veces al mes y fuma marihuana mientras hace uso
bandas ventriculares, la constricción supraglótica de su voz.
anteroposterior, eliminar el ataque vocal duro, reducir la Aspectos psicosociales: se considera una
tensión y reposicionar la laringe. La manipulación persona extrovertida, sociable y responsable. Refiere
laríngea se indica en pacientes que presentan presentar cambios vocales, cuando está muy enojada
alteraciones musculoesqueléticas, ya sea como “no le sale la voz”. Sufrió depresión postparto en el
tratamiento primario o complementario para lograr una último embarazo, hace cuatro años, acudió al psiquiatra
mejora rápida, ya que permite elongar la musculatura, quien le prescribió tratamiento medicamentoso con
disminuyendo la contractura, aumentando el flujo de Citalopram y Stresam por aproximadamente seis
sangre y mejorando la movilidad entre otras cosas meses y fue dada de alta. Señala que solo se
(Lieberman, Harris, 1993). Para complementar el uso preocupo porque tuvo una lesión diagnosticada por
de esta estrategia se puede utilizar la técnica de ORL.
termoterapia que actúa sobre el metabolismo, Descripción del paciente: la paciente
circulación sanguínea del sistema neuromuscular y impresiona orientado en tiempo, espacio y persona, no
como analgésico (Arcas, Patricio 2004). presenta alteraciones faciales ni corporales, tampoco
de tipo motriz o sensorial y no hace uso de ayudas
CASO CLINICO técnicas. Se presume adquisición y desarrollo
comunicativo-lingüístico normal, buen desempeño
Pacientes P.F, sexo femenino, 42 años de comunicativo durante la anamnesis.
edad, casada, dos hijos. Se desempeña como
secretaria de control de calidad. El motivo de consulta
corresponde a derivación de ORL por lesión polipodea
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
De a cuerdo con los antecedentes recopilados
de cuerda vocal derecha.
en la anamnesis y la información obtenida de otros
profesionales (ORL), se trataría de una Disfonía
Antecedentes mórbidos: la paciente presenta
secundaria a mal uso muscular (Morrison, 1997).
alergia al polen, pólipo en estómago y lumbago.
Presenta diagnóstico de ORL de pólipo angiomatoso
cordal derecho y lesión por contragolpe izquierdo. A MÉTODO DE EVALUACIÓN Y
partir del examen nasolaringoscópico realizado en junio DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
del presente año, se extrajo: epiglotis normal,
aritenoides alterados e simetría, movilidad e La evaluación se lleva a cabo en la sala de
hiperfunción. Se describe además trabajo de bandas, fonoaudiología de la escuela de teatro “La Olla”, se
edema y congestión de ambos aritenoides y comisura realiza en dos sesiones de 45 minutos y se utiliza el
posterior, cierre glótico alterado en cuanto a movilidad, Protocolo de Evaluación de la Voz de la Clínica del IP
masa, simetría con presencia de hiato antero-posterior. de Chile, software de análisis acústico PRAAT,
Se destaca que durante la intervención la paciente goniómetro y cinta métrica. Los resultados de la
comienza tratamiento farmacológico con antidepresivos evaluación fueron los siguientes:
tricíclico y adrenérgicos prescritos por médico de  Evaluación postural: en alineación lateral
cabecera además desloratadina, ketoprofeno, izquierda y derecha la paciente presenta
omeprazol y Aerogastrol. Señala automedicarse antepulsión de cabeza, cuello en extensión,
cuando se encuentra muy estresada con relajante antepulsión de hombros, aumento de curvatura
muscular. lumbar, basculación anterior de pelvis, cadera en
Descripción del problema: hace seis meses flexión, rodillas en extensión y relación malar
presento “ronquera”, tras pelear con su hijo. En relación esternal adelantada. En vista anterior, hombro
a la evolución diaria de su voz la paciente refiere que izquierdo elevado, en vista posterior se observó
es más ronca en la mañana, al finalizar la jornada y cabeza rotada a izquierda, hombro izquierdo
durante la semana no hay cambios notorios, comenta elevado, triangulo de la talla mayor a izquierda.
que su voz no mejora con el descanso. El principal uso
de su voz es hablada y la utiliza mayormente en el  Rango de movimiento: a nivel cervical,
trabajo y al llegar a casa con su hijo pequeño, movimientos disminuidos. A nivel de tronco se
promediando al día alrededor de 10 horas de uso. observó rotación y flexión lateral disminuida a
Imagen vocal: describe su voz como más ambos lados. Movilidad general de hombros
aguda que grave, que ha cambiado ya que ahora disminuida, longitud de pectoral mayor, menor y
presenta “gallitos” y es mucho más ronca. dorsal ancho acortada. Se evidenció acortamiento
Higiene vocal: la paciente refiere no fumar, de la musculatura flexora de cadera e isquiotibiales
beber té con miel y limón, trata de no gritar y consume con compensación de movimiento a nivel lumbar y
cervical.
 Sistema hiolaringeo: sin alteración en OFA’s. Se SÍNTESIS DIAGNÓSTICA
observó acortamiento en la musculatura
suspensoria del hioides, refiere dolor a la palpación. A partir de los antecedentes obtenidos durante
Espacios tirohioideo y cricotiroideo acortados, altura
la anamnesis fonoaudiológica y los resultados de la
del hueso hioides en C3, en fonación asciende a
evaluación clínica de la voz, se estima que la paciente
C2. Musculatura de la ATM acortada, con dolor y
se encuentra cursando una Disfonía secundaria a
flexibilidad disminuida.
Hiperfunción vocal con lesión orgánica, con grado de
severidad según escala GRABS (G2, R2, A1, B2, S3)
 Respiración: movimiento de asa de bomba y asa (Isshiki & cols., 1996), se concluye como moderada.
de balde disminuido en costillas medias e inferiores
por esquema corporal vocal. Excesivo trabajo de la
musculatura accesoria en inspiración y escaso INTERVENCIÓN
trabajo de la musculatura espiratoria. En cuanto a
parámetros respiratorios; tipo respiratorio alto, en El objetivo general de la intervención
fonación y con variaciones de tono tipo mixto y en fonoaudiológica es: restaurar la función vocal de la
variaciones intensidad presenta un tipo alto. Modo paciente en los diferentes contextos en los que se
nasal y en fonación mixto. Tiempo máximo desenvuelve (Farías P., 2007). Para cumplir con el
espiratorio de 12 segundos, la paciente hace uso objetivo establecido, se abordó al paciente de manera
excesivo de la musculatura cervical, escalenos, integral, incluyendo trabajo postural, intervención a
ECM, pectorales y elevador de la escápula. No nivel de sistema hiolaríngeo complementado con
presenta apoyo respiratorio, coordinación termoterapia, trabajo sobre parámetros respiratorios y
fonorespiratoria inadecuada (s/a=3). En relación a vocales.
la presión subglótica logra voz a máxima intensidad
pero con excesiva tensión de la musculatura  Higiene vocal y corporal: entregar normas,
cervical. prácticas, conductas y hábitos de higiene vocal-
corporal, junto con medidas alimenticias para
 Parámetros vocales: tono habitual 200.5 Hz. prevenir el RFL y consejos para el cuidado de la
(Sol3), tono medio hablado de 164.1 a 290 Hz. (Mi3 columna para prevenir posturas patológicas.
a Re4), tesitura 184,2 a 370 Hz. (Fa#3 a Fa#4),  Postura corporal: trabajar sobre las distintas
extensión tonal de 83,4 a 396 Hz. (Mi2 a Sol4), cadenas musculares con el fin de favorecer la
timbre presenta resonancia oral, mordiente postura corporal de la paciente.
estridente y color claro.  Respiración: mejorar la propiocepción de las zonas
de relevancia para la respiración, los movimientos
 Evaluación objetiva (/a/ sostenida): en el de asa de bomba y de balde en costillas medias e
oscilograma, bordes de onda irregular, constituyen inferiores según tipo costodiafragmático, disminuir
una forma de onda inconsistente, inicio fonatorio la actividad de la musculatura del cuello, hombros y
duro. En el espectrograma se observó armónicos cabeza durante la respiración. Aumentar la
inestables en las frecuencias agudas, dispersión de actividad de la musculatura abdominal y espiratoria.
energía en el 3°y 4° formante, presencia de ruido. Instaurar un tipo respiratorio costodiafragmático,
Frecuencia fundamental de 200.5 Hz. con una incrementar el apoyo durante la respiración,
intensidad de 53,3 dB en el inicio fonatorio, Jitter: aumentar el control del manejo de presión
0.37%; Shimmer: 1,98%, relación armónico-ruido de subglótica, mejorar coordinación fonorespiratoria.
23,1 dB.  Sistema hiolaríngeo: disminuir la hiperfunción de
la musculatura suprahioidea y paralaríngea,
disminuir el acortamiento de los espacios tirohiodeo
y cricotiroideo, aumentar la movilidad del hioides
durante la emisión vocal.
 Parámetros vocales: eliminar el inicio fonatorio
duro, restablecer el TMH, aumentar la tesitura y
extensión tonal, intensidad y duración de su voz.

RESULTADOS DE LA INTERVENCIÓN
En relación a la modificación de
comportamientos en favor de la higiene vocal, la
paciente integra dentro de su rutina diaria algunos de
los consejos entregados, mejorando su hidratación y
alimentación, disminuyendo el consumo de sustancias
como alcohol y marihuana.
Para favorecer la postura de la paciente se
Imagen n°1: muestra análisis acústico con trabajo sobre las diferentes cadenas musculares que lo
programa PRATT, de una /a/ prolongada; oscilograma requerían, por medio de ejercicios de elongación. Pese
y espectrograma de banda estrecha.
a la realización en conjunto y mejorías durante las DISCUSIÓN
sesiones la paciente señaló no querer realizar los
ejercicios y no estar dispuesta a dedicar tiempo en ello, Dentro de la literatura en relación a la
a partir de lo cual se le enseñó nuevos ejercicios con el intervención fonoaudiológica vocal se destaca, además
propósito de que fuesen realizados por ésta. de lo referente a estrategias de intervención vocales
En cuanto al trabajo respiratorio realizado se propiamente tal, la importancia que el
trabajo propiocepción en distintas posiciones y acompañamiento psicológico pude cobrar durante la
principalmente en la posición en la que más tiempo terapia vocal.
pasa durante el día, sentada, lográndolo sin problemas. Como se manifestó en el caso clínico
Se trabajo la musculatura del cuello, hombros y cabeza expuesto, existen factores psicológicos del paciente
durante la respiración, frente a un espejo con el fin de que inciden directamente sobre la voz y por
disminuir la participación de estos, lográndolo sin consiguiente sobre la terapia vocal (Rollin, 1987;
mayor dificultad. Se realizó ejercicios de dosificación de Wilson, 1987; Aronson, 1990; Stemple et al., 1995).
aire con buenos resultados durante la sesión, pero no Todo propósito de intervención debe
se logró generalizar a otras instancias ya que la considerar, por lo tanto la necesidad de derivación a
paciente refirió no querer realizar ejercicios que profesionales expertos cuando esto sea necesario. Es
implicasen distensión abdominal ya que estos podrían imprescindible el abordaje terapéutico desde la
desfavorecer su apariencia física. perspectiva multidisciplinaria, no solo en la intervención
Se realizó manipulación digital laríngea en fonoaudiológica vocal, sino en toda área de abordaje
conjunto con termoterapia, obteniéndose resultados de la fonoaudiología
inmediatos al finalizar la sesión, lográndose aumentar Dedicar tiempo en cada sesión para
los espacios tirohioideo y cricotiroideo. Se evidenció, establecer una relación paciente-terapeuta basada en
además disminución de la hiperfunción de la la empatía, con el fin de generar no solo mayor
musculatura suprahioidea. adhesión a la terapia sino también motivar al paciente y
No se logra llegar a intervenir en relación a hacerlo consciente las consecuencias que puede llegar
parámetros vocales ya que la paciente evidenció poca a tener la patología, la importancia de la intervención
adherencia a la terapia ausentándose a las sesiones que se está llevando a cabo con el sujeto, realizar
programadas y asistiendo sin haber realizado las modificaciones a las estrategias terapéuticas escogidas
actividades de intervención entregadas en sesiones en primera instancia con el fin de no añadir más carga
previas. Señaló además no estar dispuesta a realizar al factor psicológico que arrastra el paciente desde
actividades que impliquen tiempo o afecten su antes de iniciar la terapia vocal, adoptar una actitud
apariencia física, reflejándose en dificultades de comprensión con el individuo sin olvidarse del rol de
generalización y avance de terapia vocal. Comentó terapeuta, pueden ser algunas consideraciones a tener
además las altas probabilidades de desistir de la en cuenta frente a un paciente con este tipo de
terapia fonoaudiológica. patología y perfil psicológico en particular.

PRONÓSTICO
De acuerdo con los niveles de la CIF BIBLIOGRAFÍA
(Clasificación Internacional de la Funcionalidad) en
 Boone D., McFarlane S., Von Berg S., (2005). The Voice
relación a la estructura y funcionalidad, la paciente and The Voice Therapy. 7ma. ed. Boston: Pearson
presenta una patología orgánica a nivel de cuerdas Education.
vocales afectando la funcionalidad de éstas,  Freeman M., Fawcus M., (2001). 'Voice disorders associated
manifestándose en leves limitaciones a nivel de with Hyperfunction '. En: Freeman M., Fawcus M. (ed), Voice
actividad y principalmente restricciones a nivel de Disorders and their Management. 2da ed. London: Chapman
participación, afectando el desempeño laboral, personal & Hall. pp. 109-136.
y familiar de la paciente. El grado de adhesión a la  Lieberman, J., Harris, D., & Neemuchwala, P. (1998). The
Voice Clinic Handbook. London: Whurr Publisher Ltd.
terapia mostrado por la paciente, junto con la poca
 López M., Tricás J., Rivas B., Calvo E., (2000).
conciencia sobre la importancia de la patología que Aproximación a un método postural. Terapia Manual
padece y la falta de motivación son determinantes para Venezolana. 1 (4), pp.21-26.
concluir un pronóstico desfavorable.  Morrison M., (1997). Pattern Recognition in Muscle Misuse
Voice Disorders: How I Do It. Journal of Voice. 11 (1),
SUGERENCIAS E INDICACIONES pp.108-114.
 Morrison M., Rammage L., (1996). Tratamiento de los
trastornos de la voz. 2da. ed. Barcelona: Masson.
Se sugiere a la paciente continuar con la  Richter P., Hebgen E., (2009). Trigger Points and Muscle
terapia y asistir a psicólogo e iniciar psicoterapia en Chains in Osteopathy. 2da. ed. New York: Georg Thieme
paralelo con el fin abordar el factor psicológico presente Verlag.
durante la intervención.  Sataloff R., (2006). Reflux Laryngitis and Related Disorders.
Se indica asistir a ORL para estudiar posible 3rd ed. San Diego, CA: Plural Publishing.
RFL y a gastroenterólogo por los antecedentes de  Stemple J., Glaze L., Klaben B. (2009). Clinical Voice
Pathology. 4ta ed. Ed: Plural Publishing.
pólipo estomacal.
 CASO CLÍNICO

Usuario H.B. de 57 años, sexo masculino, se desempeñaba como chofer de transporte en

camiones. El 2 de septiembre de 2013 presenta accidente de tránsito, por colisión con otro
camión. Es hospitalizado de urgencia, siendo trasladado desde Rancagua a Santiago, ingresando
con el diagnóstico médico de TEC grave complicado, politraumatizado, neumotórax a tensión
derecho, contusión pulmonar bilateral, fracturas costales bilaterales mayor a derecha, laceración
hepática y esplénica, fractura de pelvis y de escápula derecha. En primer TAC evidencia fractura
témporo-parietal derecha, hemorragia subaracnoidea y DAD III con compromiso extenso de
cuerpo calloso y mescencéfalo. Evolucionó en coma, sin respuesta a estímulos nociceptivos. Pasa a
sopor profundo a los 15 días de evolución, en la evaluación presenta mímica facial asimétrica con
paresia facial derecha, movimientos defensivos coordinados de hemicuerpo izquierdo y sinergias
extensoras a derecha, pupilas isocóricas con RFM presentes, motilidad ocular presente al giro
cefálico y corneales positivos. Se encuentra traqueostomizado y en ventilación mecánica. Al mes
de evolución, al alcanzar ERLA IV, es trasladado desde intermedio a piso de hospitalizados para
iniciar rehabilitación intensiva en UNRH. Por fonoaudiología, se indica colocación de GTT y se inicia
deflación de cuff de TQT en tiempo terapéutico. Se indica reposición de prótesis dental e inicia
tratamiento fonoaudiológico en deglución y manejo de TQT. En noviembre, logra mejor tolerancia
a uso de válvula de fonación, iniciándose con mayor intensidad la intervención en habla y voz. Se
aprecia inicialmente producción de alófonos, pero no logra articular palabras. En diciembre, su
comunicación espontánea es principalmente no verbal, a pesar de tolerar adecuadamente la
válvula de fonación, y se adhiere a utilización de estrategias de comunicación aumentativa. En
enero de 2014, se intenta fallidamente realización de examen de deglución FEES en conjunto con
ORL. Paciente no colabora. Aún mantiene babeo. A fines de enero, cumple con parámetros que
indican retiro de TQT. Se realiza re- evaluación del habla, encontrando: respiración de tipo costal
alto, inspiración ocasionalmente audible, incoordinación fonorrespiratoria, voz áspera, forzada y
estrangulada. En FEES efectuada en febrero, se aprecia juego de bandas ventriculares, voz de
calidad disfónica severa, tono medio hablado muy grave, muy leve incoordinación
fonoarticulatoria. Continuando con la descripción de habla, la intensidad de voz es elevada a nivel
conversacional. La resonancia es hipernasal y con emisión nasal leve a moderada. La articulación
presenta imprecisión articulatoria y distorsión consonántica en alófonos fricativos áfonos, mejor
precisión articulatoria en alófonos vocálicos y fricativos sonoros. Ocasionalmente, presenta
quiebres articulatorios irregulares, pausas prolongadas y también pausas inapropiadas. Las frases
son muy cortas. Se aprecia enlentecimiento y energía irregular durante de movimientos
alternantes. Los movimientos orofaciales son ejecutados muy lentamente, se aprecia
incoordinación al intentar aumentar la velocidad de ejecución. La prosodia presenta un
enlentecimiento en la velocidad de habla, monotonía. La inteligibilidad es baja y la
comprensibilidad se encuentra muy reducida, igualmente la naturalidad del habla. En deglución,
se realiza evaluación clínica de la deglución y exámenes instrumentales FEES y videofluoroscopía.
Presenta un tiempo de transito oral y faríngeo enlentecidos, escape posterior previo al
gatillamiento del reflejo deglutorio en todas las consistencias evaluadas, restricción en el rango de
elevación laríngeo e incoordinación entre respiración y deglución. Los líquidos en volúmenes sobre
5cc son aspirados en forma silente. Con semilíquidos se aprecian residuos faríngeos que no son
percibidos por el paciente. Se le debe motivar a la realización de degluciones en seco durante el
examen para lograr clearance parcial funcional. Con semisólidos, presenta penetración silente, el
reflejo deglutorio se gatilla cuando el alimento se encuentra a nivel del esfínter cricofaríngeo.
Requiere la realización de 7 degluciones en seco para clearance parcial funcional. Se aprecia fatiga
del reflejo deglutorio. La cantidad de degluciones en seco baja a 3 o 4 cuando deglute semilíquidos
utilizando maniobras y estrategias deglutorias. Para determinar grado de severidad del trastorno
de deglución, se utiliza escala HMDSL.

De acuerdo al caso:

Realice:

1.- Diagnósticos Fonoaudiológicos.

2.- Intervención Fonoaudiológica.

3.- Pronóstico y Sugerencias.

Facultad de Ciencias de la Salud
Fonoaudiología Vespertino

CASO CLINICO

Integrante:

Pamela Hererra R.

Fecha de Entrega

25-09-2014
 Universidad Pedro de Valdivia 2
Carrera de Fonoaudiología
Fonoaudiología Educacional

CASO CLÍNICO I

Alumno de 6 años que cursa kínder en Jardín Infantil Pequeños Gigantes de la Comuna de Lo
Espejo, presenta los siguientes resultados frente a la aplicación del TEPROSIF-R.

Total Otras
ITEMES REGISTRO Est. Silábica Asimilación Sustitución
Procesos Resp.
1 Plancha /pássa/ √√ √ √ 4
2 Rueda /dédda/ √√ √ 3
3 Mariposa /ipósa/ √ 1
4 Bicicleta /ikéta/ √√ 2
5 Helicóptero /tóttelo/ √√ √√ √ 5
6 Bufanda /fufánna/ √√ √ 3
7 Caperucita /tapetíta/ √ √ √ 3
8 Alfombra /afónna/ √ √√ 3
9 Refrigerador /ifigaót/ √√ √ √ 4
10 Edificio /fifífio/ √ √√ 3
11 Calcetín /tatetín/ √√ √√ √ 5
12 Dinosaurio /isáyo/ √√ √ 3
13 Teléfono /tenésoso/ √ √√√ 4
14 Remedio /meméyo/ √ √ 2
15 Peineta /pennéta/ √ 1
16 Auto /átto/ √ 1
17 Indio /ínio/ √ 1
18 Pantalón /patatón/ √ √ 2
19 Camión /tamón/ √ √ 2
20 Cuaderno /tanénno/ √ √ √√ 4
21 Micro /míto/ √ √ 2
22 Tren /tén/ √ 1
23 Plátano /pátano/ √ 1
24 Jugo /fúbo/ √√ 2
25 Enchufe /fúfe/ √ √√ 3
26 Jabón /tamón/ √√ 2
27 Tambor /tannón/ √ √ √ 3
28 Volantín /bolatí/ √√ 2
29 Jirafa /titáta/ √√√ √√√ 6
30 Gorro /bódo/ √√ 2
31 Árbol /atbó/ √ √ 2
32 Dulce /tútte/ √√ 2
33 Guitarra /titáta/ √ √√√ 4
34 Guante /bánte/ √ √ 2
35 Reloj /dedó/ √ √√ √ 4
36 Jaula /fála/ √ √ 2
37 Puente /pétte/ √√ √ 3

TOTAL P.S.F. 36 35 28 99
 Universidad Pedro de Valdivia 3
Carrera de Fonoaudiología
Fonoaudiología Educacional

1.- Analice las respuestas del alumno bajo los criterios del TEPROSIF-R.

De acuerdo a los resultado el menor presenta como resultado un Deficit. Con

prevalencia en Estructura Silabica y Asimilación.
TOTAL P.S.F. 36 35 28 99

2.- Realice un Informe que describa las dificultades presentadas por el

menor.

El menor presenta multiples PSF, los cuales no estan acorde a su edad

cronológica. Adicionalmente se dislumbra una dificultad articulatoria en el
fonema /r/ la cual debe ser confirmada aplicando otro test, el cual nos
permita confirmar si es un trastorno de habla, denominado Dislalia.

Se debe considerar realizar intervención para disminuir los PSF trabajando el

lenguaje del menor a nivel fonologico.
Universidad Pedro de Valdivia 4
Carrera de Fonoaudiología
Fonoaudiología Educacional

3.- Realice un Plan de Intervención fonoaudiológica que considere Objetivo

General, Específicos y Operacionales.

PLAN DE INTERVENCIÓN.

Objetivo General.

Mejorar en el menor su desempeño a Nivel Fonologico, permitiendo la

correcta verbalización de su repertorio lexico.

Objetivo Especifico.

Disminuir los PSF en el menor por medio del trabajo en terminos de

Percepción

Incremetar en el menor la capacidad de Organización.

Estimular en el menor el reconocimiento de la Producción.

Objetivos Operacionales.

Trabajar con el menor la temporo espacialidad auditiva, presencia ausencia

del sonido.

Trabajar con el menor la discriminacion auditiva de maximo y minimo

contraste.

Trabajar con el menor la discrimincion de sonidos de maximo y minimo

contraste.

Incrementar en el menor la conciencia silabica de sintesis y analisis de

silabica.

Incrementar en el menor el reconocimiento silabico en vocales y

consonantes.
Universidad Pedro de Valdivia 5
Carrera de Fonoaudiología
Fonoaudiología Educacional

Mejorar en el menor la manipulación Silabica en adición, omision como en

inversión.

Lograr en el menor praxias no verbales aisladas y secuenciadas.

Lograr en el menor praxias verbales asiladas y secuenciadas.

Mejorar el el menor repertorio fonologico de producción de difonos

consonanticos con /r/.
Universidad Pedro de Valdivia 6
Carrera de Fonoaudiología
Fonoaudiología Educacional

4.- Realice una planificación de 4 sesiones de intervención bajo el modelo adjunto.

OBJETIVO A DESARROLLAR: Lograr en el menor praxias no verbales aisladas y secuenciadas.

Lograr en el menor praxias verbales asiladas y secuenciadas.
INICIO
RAPPORT: Se le explica
Comenzar con
al un
menor
juego
enque
quereconozco
consiste lay actividad
guste al menor
a realizar.
ACTIVIDAD 1 Praxias linguales y labiales
MATERIALES Cuento infantil ilustrado.
CUANTITICADOR Que el menor logre un 90% de la actividad.
ACTIVIDAD 2 Ejercicio de soplo.
MATERIALES Bolita de ping-pong.
Mesa
DESARROLLO
Papel (para marcar el camino)
Cinta adhesiva
CUANTITICADOR Que el menor logre un 90% de la actividad.
ACTIVIDAD 3 Ejercicio tipo para la emision de la /r/
MATERIALES Espejo y laminas
CUANTITICADOR Que el menor logre un 70% de la actividad
GENERALIZACIÓN
SUGERENCIAS Que los integrantes de la familia orienten al menor a la producción
CIERRE correcta de las palabras mal enunciadas.
ACTIVIDADES PARA HOGAR Desarrollar dos veces por dia las mismas actividades, frente a un
espejo.
Universidad Pedro de Valdivia 7
Carrera de Fonoaudiología
Fonoaudiología Educacional

OBJETIVO A DESARROLLAR: Trabajar con el menor la discrimincion de sonidos de maximo y

minimo contraste.
INICIO
RAPPORT: Comenzar con una conversación de las series de monitos animados
de interes del menor. Terminando con una reseña de la actividad a
realizar.
ACTIVIDAD 1 Discriminación auditiva por medio del señalamiento del objeto que
se nombre
MATERIALES Láminas de objetos
CUANTITICADOR Que el menor logre un 80% de la actividad.
ACTIVIDAD 2 Diferenciar e identificar las sílabas que componen una palabra.
DESARROLLO
MATERIALES Laminas
CUANTITICADOR Que el menor logre un 90% de la actividad.
ACTIVIDAD 3 Ejercidos de discriminación auditiva de fonemas
MATERIALES Laminas
CUANTITICADOR Que el menor logre un 90% de la actividad.
GENERALIZACIÓN
SUGERENCIAS Que el menos logre realizar las actividad a realizar en casa.
ACTIVIDADES PARA HOGAR Discriminar e identificar fonemas, aislados o dentro de palabras.
Discriminar fonemas (vocálicos y consonánticos) aislados.
CIERRE
Identificar fonemas (vocálicos y consonánticos) a comienzo o a final
de palabra. Esta tarea la debe realizar el menos una vez al dia, con
la supervicion de un adulto.
Universidad Pedro de Valdivia 8
Carrera de Fonoaudiología
Fonoaudiología Educacional
 TRABAJO GRUPAL
TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN EN ADULTOS Y ADULTO MAYOR
CARRERA DE FONOAUDIOLOGÍA
SANTIAGO

TALLER PRACTICO

Conforme grupos de trabajo de 3 integrantes y responda las preguntas en base

al caso clínico.

Día y horario de laboratorio:

Integrantes:

ANÁLISIS DE CASO CLÍNICO

Usuario de sexo masculino, 56 años de edad, de iniciales M.T.Z , casado y con 3
hijos se desempeñaba como Taxista. En abril del año 2013, sufre ACV
Isquemico izquierdo, siendo internado en Hospital del Salvador. 24 horas mas
tarde, médico Neúrologo evalúa a paciente y establece interconsulta para la
realización de evaluación Fonoaudiológica, para determinar tipo de
alimentación que se indicara al paciente. La evaluacion fonoaudiológica se
realiza en sala de Hospitalizados del Hospital del Salvador.
En evaluación Fonoaudiológica, se realiza observación clínica, el paciente
responde con dificultad su nombre y edad, se le pregunta fecha , lugar en que
se encuentra y no responde a las preguntas realizadas, no comprende órdenes
simples ni semicomplejas, referente al habla el paciente refiere habla
ininteligible, dificultad en la coordinación y movilidad de OFAs, Hipotonia facial,
respiración tipo costal alta, modo mixto. En evaluación de OFAs se observa,
baja higiene bucal, dentadura de maxilar superior incompleta faltando molar
derecho, dentadura maxilar inferior se encuentra completa, otras estructuras
de órganos fonoarticulatorios indemnes. En evaluación de la deglución, refiere
ausencia de reflejo naúseoso, no responde a tos voluntaria. Se evalúa con
líquido, solicitando al paciente que ingiera 3 ml de agua, no refiere signos
clínicos, luego se le solicita la ingesta de 5 ml de agua presentando de
manera inmediata tos refleja posterior a la deglución y voz húmeda al solicitar
que produzca una “a” prolongada. Hay ascenso y descenso laringeo normal.
Luego se prueba con 10 ml y se producen los mismos signos clínicos.
En evaluación con semisólidos, se utiliza chuño y como medida una cucharada
de té. Se le pide al paciente que ingiera el chuño, posterior a la ingesta, el
paciente presenta lentitud para la formación de bolo y activación del reflejo de
la deglución, leve escape de alimento fuera de boca, posteriormente se
observa cavidad bucal refierendo restos de chuño sobre la lengua y surcos
laterales. Tos posterior a la deglución.
 TRABAJO GRUPAL
TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN EN ADULTOS Y ADULTO MAYOR
CARRERA DE FONOAUDIOLOGÍA
SANTIAGO

Desarrolle las siguientes actividades:

1. Indique 3 factores personales mencionados en el caso clínico.

2. Indique 3 funciones corporales que presenten deficiencia según los
antecedentes entregados.
3. Indique 5 signos clínicos que determinen alteración en la deglución del
paciente.
4. Establezca Hipótesis diagnóstica en base al caso clínico.
5. En base al análisis de caso Clínico ,¿Que indicaciones otorgaría al
personal médico y enfermeria?
6. ¿Que indicaciones le entregaria a la familia?
Universidad Andrés Bello
Facultad de Ciencias de la Rehabilitación
Escuela de Fonoaudiología
Examen de Título

CASO CLÍNICO
VOZ

Paciente de 42 años, locutor radial deportivo, casado, 2 hijos. Es derivado a

fonoaudiología posterior a cirugía de cuerda vocal cuya biopsia evidenció la
presencia de pólipo en la cuerda vocal izquierda.
El paciente asiste a su consulta al 7º día posterior a la cirugía.

1. ¿Qué Indicaciones daría al paciente?

El paciente se encuentra en reposo vocal total o absoluto. Como ya
ha pasado una semana, se le puede instruir acerca del reposo vocal
relativo, mantener una buena higiene vocal y eventualmente
comenzar con ejercicios de relajación laríngea y respiración.
Conforme avancen las sesiones, se deberán entrenar: emisiones con
ataque vocal suave, en tono óptimo, adecuada intensidad, CFR.

2. ¿Qué podría encontrar en una evaluación fonoaudiológica al mes de

la cirugía?
Si el paciente ha seguido la terapia, debiera tener los parámetros
vocales normales y mantener las indicaciones.

3. ¿Sugeriría terapia vocal? ¿por qué?

Sí, para evitar recidivas y porque se trata de un profesional de la voz.

4. ¿Cuál sería el pronóstico y recomendaciones para este caso?

Bueno si el paciente sigue las indicaciones médicas y
fonoaudiológicas.
 CASOS CLINICOS DE ADULTO

1. Mujer de 50 años, llega a la clínica porque cae desde 30 metros, al

momento de ingreso esta con Glasgow 5, luego se una semana
despierta, se encuentra confusa, da respuestas inapropiadas, tiene
movimientos corporales de agitación. Comprende instrucciones
simples, no se inhibe de sus respuestas, baja atención, se expresa
con palabras aisladas, etc
1. En que etapa de intervención esta? Cual es el objetivo de esta
etapa? Justifique con 4 antecedentes
2. Diagnóstico fonoaudiologico? Justifique con 4 antecedentes

2. Paciente de 40 años sexo masculino. Sufrió un ACV frontal derecho

hace 6 meses. Llega a su consulta con su esposa quien dice que no le
entiende cuando habla. El paciente está vigil, se muestra ansioso,
impulsivo y es poco cooperador. En la evaluación ud observa que los
movimientos orales están muy reducidos, la lengua está pegada al
piso me la boca y no logra articular. La boca permanece abierta, no
logrando el cierre labial. Ud. nota que su familia no ha tenido un buen
manejo de la alimentación, puesto que es alimentado solo por boca a
pesar del escaso control oral. Tiene episodios de atoro, con tos y ha
caído al hospital más de una vez por una “enfermedad de los
pulmones”.
- Diagnósticos fonoaudiológicos del paciente. Justifique.
-. Que otros aspectos evaluaría y con qué instrumentos.
Justifique.

3.- Hombre de 48 años, casado, dos hijos. Hace 6 meses sufre ACV derecho.
Menciona que durante la hospitalización recibe evaluación fonoaugdiologica
presentando dificultades para deglutir, luego lo dan de alta. Hoy llega a si
consulta porque familia menciona que ya no es el mismo de antes, presenta
dificultades para adecuarae al contexto, dice comentarios inapropiados y no
se da cuenta. Presenta dificultades para integrar el tema central de un
discurso, además de quiebres comunicativos.
1) mencione el nivel(es) afectados en el paciente y realice un objetivo
generaly dos específicos ( relacionados) según jerarquizacion. Argumente
2) realice una actividad para uno de los objetivos específicos.
4.- Hombre de 48 años, casado, dos hijos. Hace 6 meses sufre ACV derecho.
Menciona que durante la hospitalización recibe evaluación fonoaugdiologica
presentando dificultades para deglutir, luego lo dan de alta. Hoy llega a si
consulta porque familia menciona que ya no es el mismo de antes, presenta
dificultades para adecuarae al contexto, dice comentarios inapropiados y no
se da cuenta. Presenta dificultades para integrar el tema central de un
discurso, además de quiebres comunicativos.
1) mencione el nivel(es) afectados en el paciente y realice un objetivo
generaly dos específicos ( relacionados) según jerarquizacion. Argumente
2) realice una actividad para uno de los objetivos específicos.

5.- Hombre de 48 años, casado, dos hijos. Hace 6 meses sufre ACV derecho.
Menciona que durante la hospitalización recibe evaluación fonoaugdiologica
presentando dificultades para deglutir, luego lo dan de alta. Hoy llega a si
consulta porque familia menciona que ya no es el mismo de antes, presenta
dificultades para adecuarae al contexto, dice comentarios inapropiados y no
se da cuenta. Presenta dificultades para integrar el tema central de un
discurso, además de quiebres comunicativos.
1) mencione el nivel(es) afectados en el paciente y realice un objetivo
generaly dos específicos ( relacionados) según jerarquizacion. Argumente
2) realice una actividad para uno de los objetivos específicos.

6.- Paciente de sexo masculino 65 años, lateralidad diestra, casado con 3

hijos. Se jubilo hace 5 años y trabajaba como contador. Asiste a consulta de
fonoaudiología derivado por neurológo. Paciente entra a la consulta
caminando por si solo pero con ayuda de bastón ya que presenta aumento
en la base de sustentación, además se observa temblor en reposo. A la
evaluación fonoaudiológica se observa orientado temporoespacialmente con
un lenguaje fluente e informativo, en el aspecto comprensivo sigue ordenes
de complejidad creciente. Dentro de las características perceptuales se
encuentra: capacidad respiratoria disminuida, incoordinación
fonorespiratoria, voz aspera, hipofonia, monotonalidad, silencios
inapropiados.
1. Diagnóstico(s) Fonoaudiológico(s) y fundamente con 2 antecedentes del
caso
2. Que otro aspecto evaluaría, mencione con que instrumento. JUSTIFIQUE
7.- Paciente de 70 años, 2 hijos, 8 años de escolaridad, trabaja en
construcción.

Sufre caída de 4 piso, ingresa con TEC grave complicado, fractura fronto-
temporal izquierda, hematoma subdural izquierdo, hemorragia
subaracnoidea izquierda, se le realiza craniectomía descompresiva.

Al 5 día de coma despierta agitado, confuso y con lenguaje incoherente, sus

tiempos de atención están disminuidos y logra escasos minutos de contacto
ocular.

Se evalúa deglución y se aprecia dificultad en el control de movimientos

orales, disminuido el reflejo de deglución y disminución de elevación
laríngea, especialmente con líquidos.

Preguntas:

1. En qué etapa de la intervención se encuentra este paciente

2. En consideración con la alimentación ¿Qué sugeriría para la
alimentación de este paciente? ¿utilizaría otra vía de alimentación?
Justifique.

8.- Hombre, ACV, labil emocionalmente porque le cuesta comunicarse,

presenta tanteos articulatorios, conductas de ensayo y error, y disociación
AV. Mejora con ayuda visual.
1. Que tratamiento implementaría, y justificar.
2. Nombre 4 características que deben tener los estímulos a usar.

9.- mujer de 38 años, soltera, sin hijos, se viene a vivir a chile dejando a toda
su familia en españa. Antecedentes de trastorno del animo. Cae 30 metros lo
que le provoca un TEC. Al momento de ingresar a la clinica se evidencia
glasgow 5 y tiempo de perdida de conciencia de 4 horas. Despues de una
semana lo evalua fonoaudiologa y la paciente sigue con amnesia post
traumatica, confusa, inapropiada y agitada. En el lenguaje se observa no
fluente, comprende solo ordenes simples y bla bla, no me acuerdo.. Las
preguntas eran: 1. Diga el pronostico de la paciente, y diga 2 factores
adversos y 2 protectores.
2. Segun la etapa que se encuentre la paciente diga 1 objetivo general y 1
actividad a trabajar con ella
10.- paciente de 75 años, psicólogo jubilado. Sufre acv isquemico
frontoinsular izquierdo. Presenta lenguaje no fluente, poco informátivo,
agramatico. Comprende órdenes simples. Bien lenguaje automático. Voz
áspera, distorsión consonantica y prosodia plana, los demás PMB no se
pueden evaluar porque no comprende. Habla: conductas de ensayo error y
dificultad en el inicio. Dificultad para realizar movimientos orales, dificultad
en el inicio, conductas de ensayo-error. Dificultad con líquidos solamente,
presenta voz húmeda y tos.
Diagnósticos (con grado de severidad) y dos aspectos de cada uno. De la
descritos en el caso.
Pronóstico, factores favorables y desfavorables.
Importante poner disfagia NEUROGENICA, disartria ESPASTICA, así con
todos los diagnósticos igual con los de niño, dislalia FUNCIONAL!

11.- Mujer de 21 años, estudiante universitaria. Tiene trastorno de ánimo en

tratamiento. Sufre accidente automovilístico que resulta en un TEC severo
por daño axonal difuso. Llega a urgencias con Glasgow 3. a los 10 días sale
del coma y se realiza evaluación fonoaudiológica: vigil, desorientada, puede
seguir órdenes de un elemento con ayudas contextuales, incapaz de
comunicarse por cualquier vía, responde a estímulos dolorosos, le pusieron
TQT y GTT. En deglución en seco es capaz de desencadenar un par de veces
el reflejo.
1. Diga pronóstico y justifique con dos factores protectores y dos limitantes.
--> Mal pronóstico porque es imposible que pueda recuperar su vida, volver
a estudiar y desenvolverse como antes. Factores protectores es que es
joven y tiene educación, y limitantes es que es un TEC severo, con dad y que
estuvo 10 días en coma
2. Describa en qué etapa de intervención fonoaudiológica se encuentra y
diga tres aspectos de la evaluación que o justifiquen.
--> Se encuentra en la etapa de intervención temprana, en donde hay que
estimular según el rancho de los amigos, que esté atenta, que tenga
propioceptividad y cosas así, y de la anamnesis el tema que no responda
ordenes ni responda a estímulos que no sean dolorosos lo avalan, ademas
de que se encuentra desorientada.

12.- Mujer de 35 años casada, 2 hijos.

Ingresa a urgencia por un ACV isquemico de ACM, lenguaje no fluente, no
informativa. comprende palabras aisladas, no repite, en cuanto a la lectura,
escritura, dibujo y calculo se encuentran alterados. Se trata de comunicar
por gestos, que son pocos funcionales.
1. Diga dg diferencial de la patología y fundamente.
2. que otros aspectos evaluaría y con que instrumentos

13.- Pcte con TEC severo. Glasgow 3. Vigil pero desatenta. Se alimenta con
GTT y tiene TQT. Poca movilidad de los OFAS, sialorrea, acumulacion de
saliva, etc.Tuvo un accidente de auto y tuvo un DAD. Se notaba desanimada
y en cuanto al lenguaje decia algunas palabras.
Pregunta 1: Diagnósticos y justifique.
TCC y disfagia neurogenica severa (no deglute liquidos)
Pregunta 2: Haga una evaluación de la deglución y explique que elementos
utilizaría y como lo haría.
recoleccion de datos
cuadro clinico general
via de alimentacion a utilizar
mecanismos de proteccion de VA
fase preoral, oral y faringea
parametros post ingesta.
Con prueba de tolerancia oral con azul de torta (en seco)

14.- pcte con acv derecho de 48 años, fuma, tiene esposa y 2 hijos. esta vigil
pero no coopera, comprende ordenes sencillas y responde con gestos,
pestañeo. tiene una paralisis facial. en la deglución se observa buen reflejo
de deglución pero queda con residuos de saliva. No me acuerdo que mas
- que otros aspectos evaluaría de la deglución?
- que pronostico flgco tiene el paciente? nombre 2 aspectos favorables y dos
desfavorables.

15.- Paciente de tantos años, secretaria, tuvo un ACV en hemisferio

izquierdo, su lenguaje en no fluente, no repite y solo comprende ordenes de
una palabra con apoyo contextual. La lectura y escritura están alteradas pero
se comunica a través de gestos que no son funcionales.

1. Plantee dos objetivos generales y dos específicos para el caso dadas las
características (aquí dije que los generales seria una comunicación funcional
y adaptación psicosocial, los dos en relación al daño neurológico; los
específicos puse uno para cada general, para el de gesto es que realiza
gestos funcionales para una comunicación funcional y el otro de adaptación
que logre comprender ordenes de mas de un elemento; al principio dije no
contextual pero me hizo replantearme por la funcionalidad en la
contrapregunto).
2. Que terapia formal eligiria, explíquela y justifique (dije TAV porque tiene
conservados los gestos, no me acordaba BIEEN como era pero algo arme y
salve).

16.- Adulto: hombre de 43 años que sufre accidente en moto. Iba sin casco y
sufre tec en el HD. Es llevado al servicio de urgencias con glasgow 8,
instalan TQT y VM. Luego de un par de días en recuperación solicitan
evaluación fonoaudiologica para evaluar posible retiro de TQT. En la
evaluación se observa paciente vigil y cooperador, gran cantidad de
secreciones en boca las cuales son aspiradas, pobre control motor oral,
reflejo de deglucion retardado. Saturación de oxígeno estable.
1. Como complementaria la.evaluación de la deglucion? Justifique. Explique
como lo haría, y que se debiera observar para retiro de la TQT.
2. Que estrategias utilizaría en su plan de intervención? Como lo haría? De
ejemplos de cada actividad y pasos a seguir.

17.-
 Universidad Mayor Temuco
Facultad de Odontología
Escuela de Fonoaudiología
Intervención Fonoaudiológica en Adultos I

CASO CLÍNICO

Usuario de 79 años de edad, diestro, soltero, de escolaridad básica incompleta, sufre ACV en
el año 2009, que lo deja con secuelas motoras, hemiparesia derecha, impidiendo que se
desplace de forma independiente, además de manifestar dificultades en el ámbito de la
deglución. Se destaca labilidad emocional que le impide en gran medida desenvolverse en
actividades tanto familiares como de índole social. Frente a lo que se realiza la evaluación
correspondiente a sus dificultades, donde inicialmente se informa que el usuario se alimente
por vía oral, donde se observa dentición incompleta, sin uso de placa, adecuado control
postural y ausencia de sialorrea. En el control motor oral, se aprecia mediante la palpación
leve hipotonía a nivel de labios y lengua, con conservación de la sensibilidad oral, tos
voluntaria, función laríngea y el reflejo de arcada. Continuando la evaluación, refiere
dificultades para deglutir alimentos en todas sus consistencias e incluso ha manifestado dolor.
Al evaluar con líquidos es posible deglutir hasta pequeños sorbos, sin embargo tras
transcurrido un tiempo se desencadena tos, considerándose aspiración después de la
deglución, ocurriendo lo mismo al momento de la deglución de semisólidos. Con respecto al
desencadenamiento del reflejo deglutorio es más bien retardado, tanto en líquidos como
semisólidos, además, existe una reducida elevación y cierre de la laringe. Tras la continuación
del proceso evaluativo, que se realiza mediante consistencias sólidas (pan), se puede
observar que no existen mayores dificultades, solo lentitud en el proceso deglutorio, que tras
deglutir se pueden detectar residuos de alimento tanto en surcos laterales, posterior y sobre la
lengua, lo que es proporcional al tamaño del trozo de pan ingerido (1/4, ½ y 1 de una cuchara
pequeña), requiriendo de más de una deglución para remover todo el alimento, con retardo en
el desencadenamiento del reflejo deglutorio.

1. Indique su hipótesis diagnóstica con grado de severidad, según las 3 perspectivas de la CIF:

E/F: ___Disfagia neurogénica grado moderada_____________________________________________

A: ___ Limitaciones moderadas al momento de alimentarse_________________________________
P: ___Restricción moderada en el ámbito familiar___________________________________________
_____Restricción moderada en el ámbito social____________________________________________
_____Restricción moderada en el ámbito laboral___________________________________________

2. Indique su diagnóstico diferencial: _____Presbisfagia__________________________________

Justifique su diagnóstico diferencial: ____Dificultades para alimentarse que pueden confundirse con
las normales producidas por la edad, sin embargo, se descarta porque estas comienzan a manifestarse
inmediatamente posterior al ACV._________________________________________

3. Establezca un objetivo general, y 4 objetivos específicos, de forma jerarquizada.

O.G: __1-. “Restablecer un proceso deglutorio eficaz y satisfactorio para el paciente, de acuerdo a sus
necesidades”._________________________________

O.E:
Estructura y función:
1-.Implementar cambios posturales durante el proceso de la deglución.
2-.Implementar cambios en la viscosidad de los alimentos.
3-.Implementar cambios en el volumen del bolo alimenticio.
4-.Implementar modificaciones tanto en el ambiente como en el proceso de deglución.
Actividad:
Mantener la realización de actividades de alimentación dentro de la vida cotidiana.
Participación:
1-. Que el usuario logre desenvolverse de forma funcional en el ámbito familiar.
2-. Que el usuario logre desenvolverse de forma funcional en el ámbito social.

Explique una actividad mediante la cual abordará el primer objetivo específico planteado.
__ Cambios posturales: cabeza hacia atrás (se le indicará al usuario que al momento que
comience a deglutir, incline la cabeza hacia atrás, con el fin de llevar el bolo hacia atrás y
así conecten más fácilmente los pilares y se logre
deglutir)___________________________________________________________________________

4. Realice un análisis F.O.D.A. para el caso, indicando un aspecto para cada parámetro.

a) Fortaleza : __ Buena disposición a la terapia/Estado Vigil/Motivación/Cooperador/Sociable_____

b) Oportunidad: __Acceso a la terapia _______________________________
c) Debilidad : __Escolaridad incompleta _________________________________
d) Amenaza : Lugar de residencia lejano a Hospital

5. Sugerencias: Indique dos sugerencias pertinentes al caso desarrollado.

a) Incitar al usuario a comer de forma lenta.

b) Ocuparse de la higiene oral del usuario.
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Escuela de Fonoaudiología
Intervención Fonoaudiológica en Adultos I

CASO CLÍNICO

Usuario de 70 años de edad, diestro, soltero, de escolaridad básica incompleta, durante el año 2013,
en el mes de octubre, sufre un ACV isquémico se corona radiada izquierda, lo que conlleva
posteriormente a dificultades motoras de habla principalmente, por lo cual el año 2014 comienza con
terapia fonoaudiológica por trastorno de habla, al cual responde adecuadamente, presentando
mejorías, sin embargo, en el mes de octubre tras finalizar el internado clínico se posterga la terapia
hasta el año 2015. En Marzo del mismo año sufre infarto al miocardio, el cual lo mantiene hospitalizado
durante seis días, manifestando que este último hace sufrir un retroceso en el avance obtenido, lo que
se obtiene a través de reevaluación en el mismo mes. Como resultados a esto, en el CMO de cara,
mandíbula, labios y lengua tanto en rango de movimiento como en velocidad, se encuentran normales.
Respecto a los PMB, en respiración un TME disminuido de 4seg, con características normales, tipo
costodifragmático y modo mixto; fonación, logra la iniciar una /a/ y la producción intensa de ésta, su
TMF es disminuido de 5seg promedio, caracterizándose por ser de calidad áspera, con tono bajo e
intensidad débil y en la resonancia es normal, como así también la función del velo del paladar, con
características normales. La articulación, en la producción de fonemas bisilábicos no se ven mayores
dificultades, solamente a nivel de frases; en labiodentales hay adecuada articulación de estos, sin
embargo, en los postdentales superiores se observan quiebres articulatorios en la combinación de
sílabas, de igual forma ocurre con los fonemas postdentales superiores, sin embargo en esta
oportunidad se presentan tanto a nivel de combinación de sílabas y de palabras; en el caso de las
alveolares solo se aprecian quiebres articulatorios en la producción silábica aislada de estos,
finalmente en la articulación de postdentales hay complicaciones para la producción tanto de sílabas
aisladas como de palabras y en las velares solo a nivel de palabras, además de evidenciar quiebres
articulatorios a nivel de dífonos consonánticos relacionados con los puntos articulatorios más
dificultosos en su producción, más en el caso de polisílabos, pero no así, en frases y lectura oral
alterada. Diadococinesias producción deficiente moderadamente, no así el habla automática, la cual se
encuentra conservada. Prosodia, con bradilalia y breves precipitaciones al hablar.

1. Indique su hipótesis diagnóstica con grado de severidad, según las 3 perspectivas de la CIF:

E/F: ___Apraxia del Habla temporal _____________________________________________________

A: ___Limitación leve a nivel de necesidades comunicativas superiores_________________________
P: ___Restricción leve en el ámbito familiar________________________________________________
_____Restricción leve en el ámbito social_________________________________________________
_____Restricción leve en el ámbito laboral________________________________________________

2. Indique su diagnóstico diferencial: _____Disartria_____________________________________

Justifique su diagnóstico diferencial: ____Inicialmente por que ambas presentan afección de los
procesos motores básicos, sin embargo, en la disartria, la afección de estos es mayor, viéndose
comprometidos todos, considerándose uno de los más fundamentales en la articulación, la presencia
de distorsiones, no así en el caso de la apraxia, que principalmente hay afección de la articulación,
donde la características principal son los quiebres articulatorios (cambio de un sonido por otro) y la
prosodia, manifestándose a través de la disprosodia, que por lo general es consecuencia del habla
silábica con la que estos tienden a expresarse, además del CMO, donde en la apraxia es posible ver la
función de estos conservada, solo es posible presenciarse que los usuarios tantean ciertas posturas
para poder conseguir la producción del habla, no así en las disartrias, donde es posible observar tanto
afección en el rango de extensión como en la velocidad del movimiento de OFAS. Todas estas
dificultades son consistentes, siempre iguales en una disartria a diferencia de la apraxia, donde estas
son variables, pudiendo manifestarse en algunas ocasiones y en otras
no________________________________________________________________________________

3. Establezca un objetivo general, y 4 objetivos específicos, de forma jerarquizada.

O.G: __1-.Que el usuario logre satisfacer sus necesidades comunicativas cotidianas en el medio
familiar, social y/o laboral en relación a las secuelas del daño._________________________________

O.E:
Estructura y función:
1-. Lograr articulación de palabras funcionales de forma simultánea con el terapeuta.
2-. Lograr articulación de palabras funcionales de forma retardada con ayuda visual.
3-. Lograr articulación de palabras funcionales de forma retardada sin apoyo.
4-. Lograr la articulación de palabras funcionales de forma reiterada sin apoyo.

Actividad:
Mantener la realización de actividades de habla dentro de la vida cotidiana.
Participación:
1-. Que el usuario logre desenvolverse de forma funcional en el ámbito familiar.
2-. Que el usuario logre desenvolverse de forma funcional en el ámbito social.

4. Explique una actividad mediante la cual abordará el primer objetivo específico planteado.

__Se le pedirá al paciente que repita simultáneamente con el terapeuta una serie de 10 estímulos
funcionales (hola, chao, Victoria, quiero, comida, agua, salir, gracias, permiso, hermano) con la
consigna inicial de: “míreme (entrega de la palabra con apoyo visual), escúcheme (producción verbal
de la palabra por parte del terapeuta) y repita lo que estoy diciendo (ambos repiten verbalmente el
estímulo)”, realizando la misma actividad por cada estímulo, y se repetirán tantas veces como sea
necesario, hasta conseguir la producción simultánea de estos___

5. Realice un análisis F.O.D.A. para el caso, indicando un aspecto para cada parámetro.

a) Fortaleza : __ Buena disposición a la terapia/Estado Vigil/Motivación/Cooperador/Sociable_____

b) Oportunidad: __Acceso a la terapia, en lugar de residencia_______________________________
c) Debilidad : __Escolaridad incompleta/infarto al miocardio_________________________________
d) Amenaza : Falta de apoyo familiar

6. Sugerencias: Indique dos sugerencias pertinentes al caso desarrollado.

a) Darse tiempos entre la producción de una palabra y otra, para mayor organización
b) Corregir al usuario con ayudas visuales.
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Intervención Fonoaudiológica en Adultos I

CASO CLÍNICO

Usuaria de 55 años de edad, de escolaridad incompleta, con antecedentes de zurdería en gran parte
de familiares directos. Casada, con 5 hijos, que se desempeñaba como dueña de casa, en el año
2015, durante el mes de febrero, sufre ACV isquémico derecho, el cual la deja con secuelas graves a
nivel motor y de lenguaje, sin embargo y en beneficio de la usuaria, inmediatamente al ser dada de
alta, inicia terapia kinesiológica, fonoaudiológica y por terapeuta ocupacional, presentando a nivel
motor grandes avances, los que le permiten movilizarse de forma independiente. Ingresa a
fonoaudiología dentro del CESFAM Barroso, al cual ella pertenece, siendo sometida a su segunda
evaluación, en la cual se puede determinar grandes dificultades a nivel del lenguaje, tanto comprensivo
como expresivo, el primero se caracteriza por tener una línea melódica alterada, longitud de la frase
reducida y agilidad articulatoria pobre, siendo más bien un discurso oral no informativo. Su lenguaje
automático se mantiene conservado tanto a nivel expresivo como escrito, como también el repetido,
donde se observan perseveraciones; en el caso del lenguaje denominativo, requiere del inicio de la
palabra para lograr su acceso. En el lenguaje comprensivo, este se ve levemente alterado en el
reconocimiento auditivo de imágenes de uso cotidiano, pero no así en la evaluación de comprensión
de órdenes contextualizadas. Respecto a la escritura, lectura y cálculo, no se evalúan por dificultades
que el esposo manifiesta, las cuales han sido permanentes en la usuaria, incluso antes del ACV.
Finalmente en el pareo visuovisual no hay dificultades, pero sí en el caso de las pantomimas,
mayormente en las comprensivas.

1. Indique su hipótesis diagnóstica con grado de severidad, según las 3 perspectivas de la CIF:

E/F: ___Afasia Cruzada Severa _____________________________________________________

A: ___Limitación severa a nivel de necesidades comunicativas básicas_________________________
_____Limitación severa a nivel de necesidades comunicativas superiores_______________________
P: ___Restricción severas en el ámbito familiar_____________________________________________
_____Restricción severa en el ámbito social_______________________________________________

2. Indique su diagnóstico diferencial: _____Afasia no fluente ______________________________

Justifique su diagnóstico diferencial: ____Se determina el diagnóstico diferencial con afasia no

fluente, porque su discurso oral se caracteriza por ser no fluente y poco informativo, alteración de la
línea melódica, agilidad articulatoria pobre y longitud de la frase reducida. Su lenguaje automático se
encuentra conservado, la repetición levemente alterada, comprensión alterada moderadamente y la
escritura conservada, viéndose afectada por baja escolaridad de la usuaria, sin embargo la
característica principal es la localización del daño, que en este caso es en el lado derecho, a pesar de
las manifestaciones__________________________________________________________________

3. Establezca un objetivo general, y 4 objetivos específicos, de forma jerarquizada.

O.G: __1-.Que el usuario logre satisfacer sus necesidades comunicativas cotidianas en el medio
familiar, social y/o laboral en relación a las secuelas del daño._________________________________
_______2-. Que el paciente y la familia logren una adaptación psicosocial en relación a la deficiencia
comunicativa para llevar adelante su enfermedad y las secuelas que dejó su cuadro______________

O.E:
Estructura y función:
1-. Aumentar la capacidad visuo-espacial en el paciente.
2-. Aumentar el uso de objetos y capacidades práxicas de forma simbólica en el paciente.
3-. Aumentar las capacidades práxicas del paciente con imágenes.
4-. -Aumentar el uso de objetos y capacidades práxicas de forma simbólica en el paciente.
Actividad:
1-. Mantener la realización de actividades comunicativas dentro de la vida cotidiana.
Participación:
1-. Que el usuario logre desenvolverse de forma funcional en el ámbito familiar.
2-. Que el usuario logre desenvolverse de forma funcional en el ámbito social.

Explique una actividad mediante la cual abordará el primer objetivo específico planteado.
__Inicialmente se le presentarán los estímulos a la usuaria, luego de esto, ella deberá ser
capaz de colocar los objetos sobre los dibujos y de forma
inversa_______________________________________________________

4. Realice un análisis F.O.D.A. para el caso, indicando un aspecto para cada parámetro.

a) Fortaleza : __ Buena disposición a la terapia/Estado Vigil/Motivación/_______________________

b) Oportunidad: __Acceso a la terapia, tanto en lugar de residencia como en hospital cercano/Terapia
2 veces por semana_________________________________________________
c) Debilidad : __Escolaridad incompleta/Labilidad emocional_______________________________
d) Amenazas: Esposo presenta olvidos

5. Sugerencias: Indique dos sugerencias pertinentes al caso desarrollado.

a) Generar instancias comunicativas que incluyan a la usuaria

b) Apoyarse con gestos o elementos concretos al momento de establecer una actividad
comunicativa con la usuaria.
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Facultad de Odontología
Escuela de Fonoaudiología
Internado Audición 2014

Caso Clínico Área Audición.

Interno: Álvaro Díaz Joustra- Tutora: T.M. Josephine Hund
Campo Clínico: Hospital de Carabineros HOSCAR.
Mayo-Junio 2014.

RESUMEN
En Chile se estima que 40% a 50% de los adultos mayores de 65 años tendrían presbiacusia. Esta
patología, denominamos presbiacusia a la sordera natural que se va estableciendo progresivamente
con el envejecimiento, tiene gran impacto en la calidad de vida del adulto mayor y de no ser
intervenida se asocia con aislamiento comunicacional, familiar, social, depresión y deterioro general
de la calidad de vida. En este documento, se expone el caso de una mujer de 85 años de edad,
diagnosticada con presbiacusia, que asiste al servicio de ORL del Hospital de Carabineros
(HOSCAR) para realizarse una evaluación audiológica, ya que desea implementar su oído derecho.
La paciente está actualmente implementada en su oído izquierdo. Se le realizaron varios exámenes:
Otoscopía, Acumetría Instrumental, Impedanciometría y Audiometría tonal liminar, cuyos resultados
son analizados y discutidos en el presente texto.
Palabras Claves: presbiacusia, hipoacusia, otoscopía, impedanciometría, audiometría,
audífonos.

ABSTRACT
In Chile it is estimated that 40% to 50% of adults over 65 have presbycusis. This condition,
called presbycusis deafness to the natural setting is gradually aging, has great impact on the
quality of life of older and not being operated are associated with communication, family,
social isolation and depression general deterioration quality of life. In this paper, the case of
a woman 85 years old, diagnosed with presbycusis attending the ENT department of the
Hospital de Carabineros (HOSCAR) to perform an audiological evaluation because you
want to implement your right ear is exposed. The patient is currently implemented in his
left ear. Several tests were performed: Otoscopy, Acumetría Instrumental, pure tone
audiometry Impedance and whose results are analyzed and discussed herein.
Keywords: presbycusis, hearing loss, otoscopy, tympanometry, audiometry, hearing
aids.
 Universidad Mayor
Facultad de Odontología
Escuela de Fonoaudiología
Internado Audición 2014
Fecha de nacimiento: 26/09/1929
INTRODUCCIÓN Sexo: Femenino
La presbiacusia no es propiamente una
Lateralidad: Diestra
enfermedad senil, es la expresión de la
situación normal o fisiológica del aparato Nacionalidad: Chilena
auditivo en la edad avanzada.
MOTIVO DE CONSULTA
Denominamos presbiacusia a la perdida
Paciente de iniciales S.W.A asiste al
natural de la audición que se va
servicio de ORL del Hospital de
estableciendo progresivamente con el
Carabineros “HOSCAR”, derivada del
envejecimiento, generalmente esta es una
ORL para realizarle una Impedanciometría
perdida bilateral y simétrica. En Chile la
y una Audiometría Tonal Liminar. La
hipoacusia afecta al 48,5% de la población,
mujer presenta una pérdida auditiva
siendo los adultos mayores el principal
bilateral que ha ido progresando durante
grupo afectado. La causa más frecuente es
aproximadamente 18 años, siendo más
la presbiacusia, estimándose en mayores
acentuada en el oído derecho. Ella refiere
de 75 años 40% a 50%.
que desea implementarse el oído derecho
ya que encuentra que no es suficiente solo
Dentro de la sintomatología, lo más
con el audífono izquierdo. Dentro de la
característico es la hipoacusia, el paso del
entrevista, ella cuenta que tiene Tinnitus
tiempo hace que el órgano de la audición
permanente en ambos oídos, pero
vaya cada vez perdiendo más
principalmente en el derecho.
funcionalidad, afectando progresivamente
el proceso comunicativo del paciente. ANTECEDENTES MORBIDOS
La paciente tiene los siguientes
Las opciones que existen hoy en día para antecedentes mórbidos:
el tratamiento de esta condición no son
a. HTA Crónica
muchas. No hay forma de prevenirlo, ni
b. Hipertiroidismo controlado
medicación alguna, la opción más viable es
c. Pancreatitis Crónica
implementar audífonos para superar la
d. Nefritis Crónica
pérdida auditiva.
e. Osteoporosis
f. En 1980 fue operada de un
A continuación se presenta el caso de
meningioma parietal izquierdo
S.W.A, mujer de 85 años de edad, que
presenta una presbiacusia, se analizarán ANTECEDENTES FAMILIARES
los resultados, se discutirá el diagnóstico Dentro de su historia familiar, la paciente
y si necesita o no implementación. refiere que no existen antecedentes de
sordera en familiares directos, pero
PRESENTACION DE PACIENTE recuerda que su madre a mayor edad tenía
Nombre: S.W.A dificultades para escuchar.
Edad: 85 años
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Facultad de Odontología
Escuela de Fonoaudiología
Internado Audición 2014
HIPOTESIS DIAGNOSTICA 1. Otoscopía
Las hipótesis diagnósticas que se plantean 2. Acumetría Instrumental (Rinne y
para este caso en particular son: Weber)
3. Impedanciometría (timpanometría
- Diagnóstico Médico:
y Reflejo Estapedial)
o Presbiacusia
4. Audiometría Tonal (vía aérea)
- Diagnóstico Audiológico:
5. Prueba de Máxima Discriminación
o Hipoacusia Sensorioneural
6. Audiometría Tonal (vía ósea)
bilateral simétrica de perfil
7. Prueba Supraliminar L.D.L
descendente
- Diagnóstico Fonoaudiológico: EVALUACION – Materiales
o Trastorno comunicativo Los materiales para la evaluación que
secundario a hipoacusia. fueron necesitados para los
procedimientos, son los que se disponen
OBJETIVOS GENERALES DE
dentro del mismo hospital, estos son:
EVALUACION
1. Determinar el estado del oído  Otoscopio WelchAllyn.
externo de la paciente  Impedanciómetro MADSEN
2. Determinar el funcionamiento Zodiac 901, Otometrix.
auditivo de la paciente  Set de Diapasones Hetmann
(512Hz).
OBJETIVOS ESPECIFICOS DE
 Audiómetro GSI 61 Grason–
EVALUACION
1.1 Determinar el estado de las Stadle, Cámara silente.
estructuras anatómicas del RESULTADOS DE EVALUACION
pabellón auricular Otoscopía
1.2 Determinar el estado del
conducto auditivo externo Luego de realizarse este examen, se
1.3 Determinar el estado de la obtuvieron los siguientes resultados:
membrana timpánica.  Oído Izquierdo: Se observa
2.1 Determinar el funcionamiento tímpano normal para su edad:
del oído medio opaco, con un tenue triangulo
2.2 Determinar el funcionamiento luminoso, presencia de cerumen
del oído interno no oclusivo.
EVALUACION – Métodos  Oído Derecho: Se observa leve
Dentro de la evaluación que se le realizó irritación en el CAE, con un
a la paciente para estimar su estado tímpano opaco, se aprecia normal.
auditivo, se consideraron exámenes tanto
Acumetría Instrumental
específicos, como rutinarios. Los
procedimientos fueron realizados en el La Acumetría instrumental incluyó la
siguiente orden: prueba Rinne y Weber, con un diapasón
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Internado Audición 2014
de 512 Hz. Se obtuvieron los siguientes
resultados:

Weber: No lateraliza.

Rinne: (+) Positivo al OI y OD

Weber Rinne
128Hz 128Hz
256Hz 256Hz
512Hz (+) 512Hz (+)
1024Hz 1024Hz
Fig. 2 Timpanograma OD
Tabla 1. Resultados Weber y Rinne
Oído Derecho Valor
Estos resultados son congruentes con los Valorización Curva A
resultados esperados para una HSN curva
Bilateral Simétrica, ya que Weber no Volumen CAE 0.93
lateralizo a ningún oído en particular. Por (ECV)
otro lado Rinne dio positivo en ambos Compliance (CS) 0.88
Presión (POM) -20 daPa
oídos, es decir, la percepción auditiva de
Tabla 2. Valores Timpanograma OD
la paciente es mayor por la vía aérea.
Los resultados obtenidos muestran que la
Impedanciometría paciente presenta un correcto
Al tomar la impedanciometría se funcionamiento de la fisiología del OM. La
compliance está dentro de los valores
obtuvieron estos resultados:
normales, evidenciando que la movilidad
- Timpanometría: de la membrana timpánica en la
transmisión del sonido está funcionando
de manera adecuada. El rango de presión
de igual manera se encuentra normal, lo
que nos dice que la trompa de Eustaquio
está realizando su trabajo, equiparando las
presiones del OM con la atmosférica.
- Estudio del Reflejo Acústico:
Fig 1. Timpanograma OI

Oído Izquierdo Valor Frecuencia 0.5 1 2 4 RB

(kHz)
Valorización Curva A
Reflejo OD Ipsi SR 90 85 85
curva Reflejo OD Contra 90 90 SR SR SR
Volumen CAE 1.57 Reflejo OI Ipsi 90 90 90 90
(ECV) Reflejo OI Contra SR 90 95 100 100
Compliance (CS) 1.37 Tabla 3. Valores Estudio del Reflejo Acústico
Presión (POM) 15 daPa
Tabla 2. Valores Timpanograma OI
El estudio del reflejo acústico, muestra
que en el oído derecho se desencadena a
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Internado Audición 2014
menor intensidad de lo esperado, al igual OIDO AEREA OSEA
que el oído izquierdo. Este reflejo se OI 38.3 dB 38.3 dB
desencadena entre 80 y 100 dB por sobre OD 53.3 dB 53,3 dB
el umbral auditivo, si se desencadena con Tabla 4. Valores PTP
intensidades menores se puede asociar al Mediante la audiometría, se puede
fenómeno de reclutamiento, establecer que la paciente presenta en:
característico de hipoacusias sensoriales.
- Oído Izquierdo: Hipoacusia
Audiometría Tonal Liminar – V. Sensorioneural de perfil
Aérea y V. Ósea descendente, simétrica, de grado
Se realizó una audiometría tonal y se leve a moderado.
evaluó la Vía Aérea y la Vía Ósea de ambos - Oído Derecho: Hipoacusia
oidos. Sensorioneural de perfil
descendente, simétrica, de grado
La paciente refirió que escuchaba mejor moderado.
por el oído izquierdo, por lo que ese fue
con el que se comenzó. Solo se enmascaro Prueba de Máxima
la vía ósea derecha ya que era la única que Discriminación
necesitaba enmascaramiento debido a que Se realiza la prueba de discriminación
la atenuación intracraneal es 0 dB, por lo auditiva con estímulos bisilábicos,
tanto la cóclea del oído izquierdo podía haciéndole repetir un total de 25 palabras.
interferir en las respuestas.
Se utilizó 75 de MKG en el oído izquierdo
Se enmascaro con 70 decibeles en cada para evaluar la discriminación del oído
frecuencia evaluada para asegurar la derecho, para así obtener la respuesta real
respuesta de la cóclea. del oído evaluado. Los resultados
obtenidos fueron los siguientes:
% Disc. Intensidad MKG
OD 84% 85 dB 75 OI
OI 88 % 70 dB -
Tabla 5. Valores Máxima Discriminación

La paciente logró 84% de discriminación

a 85 decibeles en su OD, rendimiento
dentro de lo esperado para su pérdida
Fig 3. Audiograma con valores de vía aérea, vía ósea y auditiva
L.D.L
Prueba Supraliminar L.D.L
El promedio tonal calculado de las
frecuencias 500, 1.000 y 2.000 para las vías Se aplicó la prueba L.D.L, la cual permite
aéreas y óseas son los siguientes: determinar el umbral de disconfort o
molestia auditiva frente a estímulos
PTP (500, 1000 y 2000 Hz):
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sonoros de alta intensidad y poder  Diagnóstico Médico
consignar si existe o no reclutamiento. o Presbiacusia

Los valores obtenidos fueron los DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

siguientes: En primer lugar y considerando los tipos
OI 0.25 0.5 1 2 3 4 de Presbiacusia planteados por schuknecht,
(kHz) es posible determinar los siguientes
U 20 30 40 45 50 60 diagnósticos diferenciales en base a esa
Auditiv
U. - 110 - - - - clasificación:
Molest
Tabla 6. Valores LDL de OI Presbiacusia sensorial: Se caracteriza
por la atrofia del órgano de Corti y en
OD 0.25 5 1 2 3 4
(kHz) algunos casos de la atrofia del nervio
U 45 50 55 55 60 60 auditivo traduciéndose en la caída brusca
Auditiv de frecuencias agudas. Por lo general es un
U. - 90 95 95 100 95
Molest proceso lento que inicia en la edad media
Tabla 7. Valores LDL de OD de la vida.
Según los valores del L.D.L, la paciente Se descarta esta patología debido a que no
presenta reclutamiento, ya que su campo existe afectación del nervio auditivo, ya
dinámico auditivo se encuentra acortado. que presenta reclutamiento y eso es
La sensación de disconfort debería característicos de las HSN con
desencadenarse por lo menos 80 componente sensorial.
decibeles sobre el umbral de audición. En
Presbiacusia Neurológica: Se
este caso, la paciente advierte disconfort
relaciona con la pérdida de células y fibras
en 40 dB aproximadamente en promedio,
nerviosas del sistema nervioso central,
evidenciando la presencia de
atrofia del ganglio espiral se inicia
reclutamiento en el oído derecho.
tardíamente y se asocia a una deficiente
DIAGNOSTICOS discriminación verbal, habilidad en el
En virtud de los antecedentes recopilados reconocimiento del habla
y los resultados obtenidos mediante los desproporcional con la audiometría tonal
diferentes procedimientos, se puede y presencia de regresión fonémica.
concluir que la paciente tiene los
De igual manera que la anterior, queda
siguientes diagnósticos:
descartada principalmente por que la
 Diagnostico Audiológico paciente logra un nivel de discriminación
o HSN Bilateral simétrica, auditiva funcional y no cumple con las
perfil descendente, de características que se nombraron. A
grado leve a moderado en demás la presencia de reclutamiento
el oído izquierdo y de invalida la posibilidad de que sea este el
grado moderado en oído tipo de presbiacusia que presenta la
derecho paciente.
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Presbiacusia Metabólica: Su causa obligadamente la necesidad de utilizar un
deriva de las fallas de ciertos procesos audífono. Gran cantidad de Adultos
bioquímicos o biofísicos involucrados en Mayores con Presbiacusia, presentan una
el mecanismo de transducción mediante el curva audiométrica con mayor caída en
cual el oído transforma la energía frecuencias agudas (4000, 6000 y 8000 Hz)
mecánica en energía hidráulica y energía y frecuentemente conservan un perfil
bioeléctrica. La estría vascular parece ser plano alrededor de los 20 dB en las
la estructura esencial en el mantenimiento frecuencias más graves (500, 1000 y 2000
de la composición bioquímica de la Hz), lo que no necesita de un audífono
endolinfa que controla los procesos antes para compensar esa perdida. Otro amplio
dichos. Se caracteriza porque la curva porcentaje de pacientes, con pérdida
audiométrica presenta horizontalidad. auditiva superior a los 25 - 30 dB en la
gran mayoría de las frecuencias, se puede
Si bien es cierto, el oído derecho presenta
beneficiar claramente con el uso de
una curva más plana que el izquierdo, no
audífono, siempre y cuando el volumen de
es determinante para aseverar que
salida del audífono se sitúe por encima del
presenta este tipo de presbiacusia.
umbral de audición del paciente y por
Presbiacusia Mecánica: La membrana debajo de la intensidad en que aparece
basilar presenta rigidez, se inicia reclutamiento o disconfort al sonido.
normalmente en la edad media y la
Dependiendo del perfil de pérdida
configuración audiométrica presentan una
auditiva, considerando intensidad y
mayor alteración en las frecuencias
frecuencia, y sus características sociales
agudas.
los tipos de soluciones auditivas serán
Este tipo de presbiacusia parece ser la que distintas.
más se acerca al caso estudiado, el perfil
DISCUSION
audiométrico encaja con la descripción
A modo de discusión, se plantea si la
dada, también por el tiempo de evolución,
paciente necesita o no implementación en
ya que la paciente refiere que siente su
el oído derecho –tal como ella refiere que
pérdida auditiva desde hace 18 años. Esto
necesita-. Según los resultados obtenidos
significa que la paciente fue capaz de
en las distintas pruebas, no existe
percibir que escuchaba menos en ese
necesidad de implementar dicho oído por
periodo de tiempo, y es altamente
las siguientes razones:
probable de que el inicio de la patología
haya sido anterior a eso. 1. La paciente mantiene una
comunicación funcional con el
TRATAMIENTO
oído actualmente implementado,
Muchos de los pacientes que sufren de
por lo que no se hace imperante
Presbiacusia se pueden ver beneficiados
que implemente el oído derecho.
con el uso de audífonos. Sin embargo, el
2. La pérdida auditiva que tiene la
padecer una Presbiacusia no presupone
paciente en su lado derecho va
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acompañada de un marcado desenvolverse de manera adecuada en su
reclutamiento, por lo que la medio y con las personas que la rodean.
máxima salida del audífono no Sumado a eso, su avanzada edad y sus
debiera exceder los umbrales de dificultades de motricidad que hoy en día
molestia. Pero en este caso, la le dificultan el manejo del audífono
paciente tiene dicho campo implementado en su oído izquierdo.
dinámico de audición severamente
BIBLIOGRAFÍA
acortado, por lo que aumentarían
 Correa, A. 1981. Manual de
las situaciones en que la paciente
Otorrinolaringología. Editorial
sienta disconfort auditivo,
Mediterraneo.
restándole efectividad al audífono.
3. La edad. La paciente tiene 85 años  De Sebastian, G. 1999. “Audiología
y a esta edad existen dificultades práctica”. Editorial Médica
motrices, principalmente de Panamericana. Buenos Aires,
motricidad fina –habilidad Argentina.
importante a la hora de manipular
un audífono- que le dificultará el  LEYTON, J., 2006, Manual de
manejo con el dispositivo. autoinstrucción para estudiantes del
área audiológica.
CONCLUSIONES
En primer lugar se confirman las hipótesis  Ciges M, Fernández F, Cortes R.
diagnósticas, tanto medica como Presbiacusia. En: Suárez C, Gil,
audiológica. Ya que efectivamente existe Carcedo LM, Marco J, Medina J,
presbiacusia y una HSN bilateral simétrica Ortega P, Trinidad J. 2000. Tratado de
descendente. Esta hipoacusia que ORL y Cirugía de Cabeza y Cuello.
presenta, es más acentuada en el oído Madrid: Ed. Proyectos Médicos.
derecho que en el izquierdo. Es por eso  Rodriguez, Ruben, 2006. “Manual de
que fue implementada anteriormente en Audioprotesismo”. Editorial Arlequin,
dicho oído. México.
En segundo lugar, se descarta el trastorno  Pasik, Yankel. 2004. “Audioprótesis”.
comunicativo secundario a hipoacusia, Editorial “El Ateneo”, Buenos Aires,
debido a que la paciente presenta un nivel Argentina.
funcional y adecuado de comunicación.
Esto es gracias a la prótesis auditiva que  Álvarez. F, Ortega. P, Maria. L, Gil-
quita la barrera comunicativa que impone Loyzaga. P, Cenjor. P, Algaba. J, Pérez.
su pérdida auditiva. N, Morera. C, Manrique. M, Tomás.
M, Ramos. A, Huarte. A, Carreño.F.
Por último, se concluye que la paciente no
2013 “Libro Blanco Sobre la
necesita ser implementada en el oído
Presbiacusia”. Centro auditivo GAES.
derecho, principalmente por el nivel
Chile.
funcional comunicativo, ya que le permite
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 Ministerio de Salud. 2007 “Guía Clínica
Hipoacusia Bilateral en Personas de 65
años y más que Requieren uso de
Audífono”. Series Guías clínicas
MINSAL Nº56. Chile.
 Análisis de Caso Clínico N°2

Instrucciones

1. Realice grupo de 4 integrantes y lean con atención el siguiente caso clínico.

2. En base a los contenidos revisados en clase, realice un plan de intervención comunicativa.
3. Realicen una Hipótesis de diagnostico Fonoaudiológico en base a los datos entregados en
el caso Clínico.
4. Hacer un pronóstico de la situación del paciente de acuerdo a la CIF.

Caso Clínico

Paciente de iníciales M.B de 44 años, soltero. Lateralidad diestro, cursó hasta 2°año de enseñanza
media. De oficio pintor y desabollador de automóviles. En octubre del año 2003 es víctima de un
asalto, y como consecuencia sufre traumatismo encéfalo-craneano con pérdida de masa
encefálica. Estuvo 2 meses hospitalizado, recibiendo apoyo Kinesiológico y Fonoaudiológico
durante su estadía Hospitalaria. Las secuelas posteriores a su TEC fueron Parálisis facial ipsilateral
derecha y dificultad para caminar.
El 9 de septiembre del año 2007, sufre aneurisma de arteria cerebral media. Motivo de este
incidente, exterioriza déficit motor considerable y sensitivo, alteración de las emociones y
dificultad severa del lenguaje y habla.
Respecto a datos farmacológicos el paciente consume Fenotoina (300 mg/ 1 al día) y aspirina (1 al
dia).
Actualmente el paciente requiere para su movilización uso de silla de ruedas. Evidencia
Hemiparecia braquio crural derecha, hipotonía facial, sialorrea. A nivel cognitivo el paciente se
encuentra desorientado en tiempo y espacio, vígil. Presenta un habla ininteligible, su discurso es
poco informativo presentando una notable alteración en la comunicación.
En el hogar requiere ayuda para realizar actividades básicas como ducharse, vestirse, picar los
alimentos y moverse. No puede ir al baño solo, necesitando de asistencia para movilizarse.
Actualmente el paciente no trabaja y las labores de la casa las realiza su pareja, actualmente ella
es la única que trabaja.

En base a evaluación Fonoaudiológica, refiere que el paciente presenta una deglución normal para
alimentos líquidos, semisólidos y sólidos. Con respecto al lenguaje el paciente se apoya de
lenguaje no verbal, limitándose a palabras aisladas, la longitud de la frase se reduce a una sóla
palabra, presenta ecolalias, se observa agramático.
En cuanto a la comprensión, se evidencia dificultad para seguir órdenes simples, presenta bajo
desempeño en memoria de trabajo y comprensión auditiva.
Referente a la escritura el paciente tiene bajo rendimiento al dictado, sin embargo presenta mejor
desempeño en escritura automática y copia.
En lectura comprensiva, presenta adecuado pareo visual-verbal, fracasa en lectura de oraciones y
párrafos. Evidencia bajo desempeño en tareas de cálculo, se observa distorsión en la copia de la
figura tridimensional (cubo).

En la evaluación del habla se denota una respiración superficial y reducción de la capacidad

ventilatoria, tipo de respiración costal alto, modo bucal en reposo y mixto en fonación. La calidad
de la voz es normal con tono e intensidad Hipofónica. Refiere hipo nasalidad, monointesidad y
monotonía. Se observa incoordinación en movimientos orofaciales. Hay inconsistencia
generalizada de palabras, distorsión consonántica. Logra la producción de sonidos en silabas
aisladas, no obstante en las elaboraciones de seria y secuencias surge la ininteligibilidad. Muestra
esfuerzo articulatorio y conductas de tanteo en busca del punto articulatorio.

Realizar

1) Hipótesis Diagnóstica Fonoaudiológica:

2) Plan de Intervención terapéutica:
3) Pronóstico según CIF: