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Declaración Jurada - LDS

Este documento es una declaración jurada para evaluar los síntomas de COVID-19 antes de regresar al trabajo. Contiene 24 preguntas sobre síntomas recientes, contacto con personas infectadas, viajes, y condiciones médicas subyacentes. El trabajador debe responder honestamente sí o no a cada pregunta y firmar para confirmar que su declaración es verdadera y que entiende que reportar información falsa podría poner en riesgo su salud y la de sus compañeros.

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Alvaro Antonio Zapata Bernardo
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Este documento es una declaración jurada para evaluar los síntomas de COVID-19 antes de regresar al trabajo. Contiene 24 preguntas sobre síntomas recientes, contacto con personas infectadas, viajes, y condiciones médicas subyacentes. El trabajador debe responder honestamente sí o no a cada pregunta y firmar para confirmar que su declaración es verdadera y que entiende que reportar información falsa podría poner en riesgo su salud y la de sus compañeros.

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Ficha de Sintomatología COVID-19

Para Regreso al Trabajo


Declaración Jurada

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad. También he sido informado que de
omitir o falsear información estaré perjudicando la salud de mis compañeros y la mia propia, lo cual es calificado como falta grave.

Empresa o Entidad Pública: xxxxxxxxxxxx RUC: xxxxxxxxxxxxx

Apellidos y Nombres: xxxxxxxxxx

DNI: xx
Área de Trabajo: xxxxxxxxxxx

Número (celular): xx
Dirección: xxxxxxxxxxxxx

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los sintomas siguientes:

Si No
1.- Sensación de alza térmica o fiebre (especificar) x
2.- Tos, estornudo o dificultad para respirar x
3.- Dolor de garganta
4.- Congestión o secreción nasal x
5.- Expectoración o flema amarilla o verdosa x
6.- Pérdida de olfato o pérdida de gusto
x
7.- Dolor abdominal, nauseas o diarreas
8.- Dolor en el pecho x
9.- Desorientación o confusión x
10.- Coloración azul en los labios
x
11.- Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles)

En los últimos 14 días (si la respuesta es afirmativa detallar)


12.- Ha tenido contacto con personas sospechosas o confirmado de COVID-19
x
13.- Ha viajado al exterior

14.- Ha visitado un establecimiento de salud x

x
Tiene los siguientes factores de riesgo
15.- Edad mayor de 65 años x
16.- Hipertensión arterial x
17.- Enfermedad cardiovascular (especificar)

18.- Cáncer x
19.- Diabetes mellitus x
20.- Obesidad con IMC de 40 a más
x
21.- Asma o enfermedad respiratoria crónica (detallar)
x
22.- Insuficiencia renal crónica
23.- Enfermedad o tratamiento inmunosupresor
x
24.- Otro (detallar)
x
x
Tosos los datos expresados en esta ficha constituye declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mia propia, lo cual de constituir
una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

Fecha: 13-05-2022
Firma

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