0

Esta publicación ha sido elaborada por la Division of Clinical Psychology

(División de Psicología Clínica) de la British Psychological Society (Asociación
Británica de Psicología). Es una publicación de la Member Network (Red de
Asociados) y refleja los puntos de vista y la contribución experta de sus
autores.
Cómo se cita esta obra:
Dentro del texto: Johnstone, L. y Boyle, M. (2018).
En bibliografías y cualquier lista de publicaciones: Johnstone, L. y Boyle, M.
with Cromby, J., Dillon, J., Harper, D., Kinderman, P., Longden, E., Pilgrim, D. y
Read, J. (2018). (2018). The Power Threat Meaning Framework: Towards the
identification of patterns in emotional distress, unusual experiences and
troubled or troubling behaviour, as an alternative to functional psychiatric
diagnosis. Leicester: British Psychological Society [trad. cast.: El Marco de
Poder, Amenaza y Significado. Hacia la identificación de patrones de
sufrimiento emocional, experiencias inusuales y comportamientos
problemáticos o perturbadores, como una propuesta alternativa a los
diagnósticos psiquiátricos funcionales. Leicester: British Psychological Society,
2020.].

[Link]/PTM-Main

© The British Psychological Society 2018

Todos los derechos reservados. Queda prohibido reimprimir, reproducir o
utilizar cualquier parte de este informe, sea por medios electrónicos, mecánicos
o de otro tipo, conocidos en la actualidad o que se desarrollen en el futuro,
incluidas fotocopias y grabaciones, o mediante cualquier otro sistema de
almacenamiento o de recuperación de información, sin permiso escrito de los
editores. Las consultas al respecto deben dirigirse a la British Psychological
Society.

ISBN 978-84-95287-96-0
Publicado por
The British Psychological Society
St Andrews House
48 Princess Road East
Leicester LE1 7DR
[Link]

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formato diferente, contáctenos indicando sus necesidades
específicas.
Asociación Española de Neuropsiquiatría – AEN
Tel: 636 72 55 99 Email: aen@[Link]

1
El Marco de
Poder, Amenaza y
Significado
Hacia la identificación de patrones
de sufrimiento emocional,
experiencias inusuales y
comportamientos problemáticos o
perturbadores, como una propuesta
alternativa a los diagnósticos
psiquiátricos funcionales

Enero 2018

2
Índice

Reconocimientos .......................................................................................................... 4

Introducción a la versión en castellano ......................................................................... 6

Resumen del informe .................................................................................................... 8

Introducción ............................................................................................................... 17

Capítulo 1: Los problemas de los diagnósticos psiquiátricos y la necesidad de una

perspectiva diferente .................................................................................................. 25

Capítulo 2. Principios filosóficos y conceptuales de las alternativas al diagnóstico

psiquiátrico ................................................................................................................. 46

Capítulo 3: Significado y narrativa ............................................................................... 93

Capítulo 4: El contexto social .................................................................................... 113

Capítulo 5: El papel de la biología .............................................................................. 187

Capítulo 6: Descripción de patrones en el Marco de Poder, Amenaza y Significado ... 224

Capítulo 7: Consulta y feedback de los usuarios del servicio ...................................... 311

Capitulo 8: Formas de avanzar .................................................................................. 320

Apéndice ................................................................................................................... 393

Bibliografía ................................................................................................................ 438

3
Reconocimientos

Autoras principales
 Dra Lucy Johnstone, Consultora de Psicología Clínica y Formadora
Independiente
 Professor Mary Boyle, Profesora Emérita de Psicología Clínica,
Universidad de East London

Autores y autoras que colaboran / Grupo del proyecto

 Dr John Cromby, Lector en Psicología, ULSB, Universidad de Leicester
 Dra Jacqui Dillon, Activista superviviente y presidenta nacional de la Red de
Escuchadores de Voces, Inglaterra
 Dr David Harper, Lector en Psicología Clínica, Universidad de East London
 Dra Eleanor Longden, Directora de Postdoctorado de Investigación de
Usuarios de Servicios, Unidad de Investigación sobre la Psicosis, Greater
Manchester Mental Health NHS Foundation Trust
 Professor Peter Kinderman, Profesor de Psicología Clínica, Universidad
de Liverpool
 Professor David Pilgrim, Profesor Honorario de Salud y Política Social,
Universidad de Liverpool
 Professor John Read, Profesor de Psicología Clínica, Universidad de East
London

Investigación y apoyo editorial

 Dra Kate Allsopp, Universidad de Liverpool

Grupo de consultoría de personas usuarias de servicios y

cuidadores/as
 Lucy Goldsmith
 Nicky Hayward
 Sam Shakes
 Cinco personas que prefieren mantener el anonimato

Grupo de lectura crítica

Con el cometido concreto de abordar los temas de diversidad:
 Jan Bostock, Consultor de Psicología Clínica y Director Profesional,
Northumberland Tyne & Wear NHS Foundation Trust
 Dr Jonathan Gadsby, Investigador, Enfermería en Salud Mental y
Discapacidades Intelectuales, Universidad de Birmingham City
 Dra Sarah Kamens, Profesora de Postdoctorado en Psicología,
Universidad de Wesleyan, Estados Unidos
 Guilaine Kinouani, Consultora en Psicoterapia e Igualdad
 Gilli Watson, Consultora en Psicología Clínica, Devon Partnership NHS
Trust

4
Contribuciones adicionales
 Phil Wilshire, Director Profesional de Asistencia Social y Trabajo social,
Avon and Wiltshire Mental Health Partnership NHS Trust, con una
contribución significativa al Capítulo 8 de esta publicación
 Dra Maria Castro Romero, Profesora de Psicología Clínica, Universidad
de East London, ayudando con las entrevistas y con el Capítulo 7 de esta
publicación
 Dra Kate Allsopp, Universidad de Liverpool
 Alison Branitsky, Mount Holyoke College, Estados Unidos
 Dra Samantha Cole, Consultora de Psicología Clínica (Psicología de la
Salud)
 Dra Selma Ebrahim, Consultora de Psicología Clínica
 Dra Alison Faulkner, Investigadora Superviviente
 Dra Jo Ramsden, Consultora de Psicologia Clínica (Servicios Forenses)
 Dr Clive Weston, Consultor de Psicología Clínica (Discapacidad
Intelectual)

Apéndices
Gracias a:
 Ishtiaq Ahmed, Gerente de Desarrollo Comunitario, Sharing Voices de
Bradford
 Isabel Clarke, Consultora en Psicología Clínica
 Dra Angela Kennedy, Consultora de Psicología Clínica
 Dra Shelley McCann, Psicóloga Clínica
 Professor Nimisha Patel, Profesora de Psicología Clínica
 Dr Sami Timimi, Consultor en Psiquiatría de Niñas, Niños y Adolescentes
 Fiona Venner, Directora Ejecutiva de Led Crisis Service de Leeds Survivor
 Miembros de MAC-UK

Revisores y revisoras
Agradecemos los comentarios sobre la versión final publicada de los/as
representantes de la dirección DCP, al Comité de DCP «Superar el
diagnóstico» (Beyond diagnosis) y a la Facultad de Psicosis y Salud Mental
Compleja
Agradecemos también a las siguientes personas por su ayuda y apoyo en el
proyecto:
 Dr Steven Coles, ex presidente del grupo « Beyond diagnosis»
 Richard Pemberton, ex presidente del DCP
 Dra Esther Cohen-Tovée, presidenta del DCP
 Helen Barnett, Asesora de la División, Servicios de la Red Miembros
 Dr Stephen Weatherhead, ex Director, Unidad de Normas Profesionales
del DCP

5
Introducción a la versión en castellano
Los sistemas de atención a la salud mental atraviesan hoy una crisis profunda.
Sin duda uno de los elementos claves de esta crisis se refiere a los sistemas
diagnósticos. Los grandes sistemas que han recabado la atención de la
comunidad profesional durante las últimas décadas han fracasado en su
pretensión de definir condiciones específicas cuyo reconocimiento serviría para
proporcionar remedios cada vez más específicos. A la vez está cada vez mejor
documentado el daño que la aplicación de estos sistemas puede provocar. No
se trata sólo de su posible papel estigmatizador. Para aplicar estos sistemas
diagnósticos, sobre todo se necesita suponer que las experiencias, sean
emocionales o cognitivas, de la persona que busca ayuda refiere no tienen
sentido y tan solo pueden entenderse como síntomas, una consecuencia de un
trastorno determinado.
Contrariamente a esos supuestos se han desarrollado distintas alternativas
sobre la base que esas experiencias de las personas, que se manifiestan en
los comportamientos, pensamientos y emociones, a las que intentamos ayudar
tienen sentido. Se pueden entender como vivencias y formas de responder a
cuestiones relacionadas con su historia personal y el contexto donde ha
desarrollado su vida.
La División de Psicología Clínica de la Sociedad Británica de Psicología ha
tenido en cuenta estas cuestiones problemáticas ( Division of Clinical
Psychology, 2013) y ha hecho diversas propuestas ( Division of Clinical
Psychology, 2011) algunas de las cuales han sido traducidas al castellano
(Cooke, 2014).
La División de Psicología Clínica de la Sociedad Británica de Psicología ha
publicado recientemente la propuesta de un Marco alternativo a los sistemas
diagnósticos mediante dos documentos. El primero de ellos, que presentamos
aquí, describe la propuesta, sus fundamentos, los principios y las evidencias
que le da sustento (Johnstone y Boyle, 2018b). El segundo, que se tradujo
hace un año y está disponible en [Link]
[Link], consiste en el propio Marco, sin
el contenido que le da apoyo (Johnstone y Boyle, 2018a).
Sin duda se trata sólo de un primer paso. Pero consideramos importante que el
debate pueda desarrollarse también en lengua castellana y, por ello, con ese
fin en mente, esta traducción estará disponible para todos, en la Red, a través
de la Asociación Española de Neuropsiquiatría – Profesionales de la Salud
Mental.

El equipo traductor1

1Han constituido el equipo de traducción (por orden alfabético): Alcalde Rubio, Lorena;
Álvarez Benito, Jennifer; Berbiela Bustamante, Lola; Broco Villahoz, Laura; Callizo
Silvestre, Alejandro; Carvajal Diaz, Lorena; Caro García, Ciro; Cerame del Campo,
Álvaro; Cortina Bermúdez de Castro, María; Espeso González, Rocío; Fernández
Ascariz, Pablo; Fernández Liria, Alberto; Franco Soler, Anthyma; Fumero Vargas,
Georgina; González Iglesias, Patricia; Iribarren Lizárraga, Sergio; Inchauspe Arostegui,
José Antonio; López de Loma-Osorio, Víctor; Pérez de Zabalza Ruggeri, Sofia;
Rabanal Alascio, Natalia; Serrano Ferrer, Ana; Soriano Medina, María; Suárez
6
 Division of Clinical Psychology (2013). Classification of behaviour and experience in relation to functional psychiatric
diagnoses: Time for a paradigm shift DCP Position Statement. Leicester: The British Psychological Society.
Retrieved from [Link] files/[Link]
Cooke, A. (Ed.). (2014). Understanding Psychosis and Schizophrenia: (Trad cast: Comprender la psicosis y la
esquizofrenia Disponible en: [Link]
[Link]). Leicester: The British Psychological Society. Retrieved from
[Link]
Division of Clinical Psychology (2011). Good Practice Guidelines on the Use of Psychological Formulation. Leicester:
The British Psychological Society. Retrieved from [Link]
sciences/salomons-centre-for-applied-psychology/docs/resources/[Link]
Johnstone, L., Boyle, M. with Cromby, J., Dillon, J., Harper, D., Longden, E., … Read, J. (2018a). The Power Threat
Meaning Framework: Overview. Leicester: The British Psychological Society.
Johnstone, L., Boyle, M. with Cromby, J., Dillon, J., Harper, D., Longden, E., … Read, J. (2018b). The Power Threat
Meaning Framework: Towards the identification of patterns in emotional distress, unusual experiences and
troubled or troubling behaviour, as an alternative to functional psychiatric diagnosis. Leicester: The British
Psychological Society.

Velázquez, Andrés; Valverde Eizaguirre, Mikel; Velayos Jimenez, Lorena; Ye Chen, Su

Miao.
7
Resumen del informe
En 2013, la Division of Clinical Psychology (DCP)2 de la British Psychological
Society3 publicó una declaración de principios denominada Classification of
behaviour and experience in relation to functional psychiatric diagnoses: Time
for a paradigm shift4. La recomendación 3 de dicho documento es: «Apoyar,
junto a las personas usuarias de los servicios, un trabajo para desarrollar una
perspectiva multifactorial y contextual, que incorpore factores sociales,
psicológicos y biológicos» (p.9). Este informe es el resultado de un proyecto de
trabajo, financiado por la DCP, cuyo fin es cumplir con este objetivo.
El marco aquí descrito, el Marco de Poder, Amenaza y Significado (Marco
PAS), pretende ser una estructura general para identificar patrones de
sufrimiento emocional, experiencias inusuales y comportamientos
problemáticos o perturbadores, que sirva de alternativa a los diagnósticos y
clasificaciones psiquiátricas. Este documento expone la base conceptual y
empírica de este sistema y pretende ser su fuente teórica fundamental. Es
importante señalar que este marco no está ligado a un nivel de explicación
determinado (social, psicológico o biológico), ni a una orientación teórica
específica, como la cognitiva, conductual o sistémica. Por tanto, a la vez que
sugerimos que se puede usar tal como se presenta, también se puede
entender como un meta-marco dentro del cual pueden encontrar acomodo
distintos modelos y cuerpos de evidencia, que se podrá usar en proyectos
futuros que trasladen este marco a la práctica.
Capítulo 1. Se analizan los problemas de la medicalización y del diagnóstico
psiquiátrico, mediante comparaciones con el diagnóstico médico para mostrar
el porqué es necesario un enfoque muy distinto. Se argumenta que el
diagnóstico médico es básicamente un intento de dar sentido a los problemas
investigando patrones o regularidades en la estructura, en sus funciones y
disfunciones, algo adecuado y útil para muchos problemas físicos, pero que el
diagnóstico psiquiátrico está intrínsecamente limitado para poder dar sentido al
sufrimiento emocional o psicológico. Se debe a que el diagnóstico psiquiátrico
se basa en gran medida en modelos teóricos diseñados para la comprensión
del cuerpo, y no para comprender los pensamientos, los sentimientos y la
conducta de las personas.
Dado que toda experiencia humana está mediada por nuestra biología, hay que
señalar que la citada limitación no implica una separación mente-cuerpo. No
obstante, sí obliga a que las alternativas al diagnóstico psiquiátrico deban
basarse sobre modelos teóricos muy diferentes, lo que probablemente nos
permitirá identificar tipos de patrones y regularidades muy distintos.
Capítulo 2. Se dirige a abordar las cuestiones conceptuales y filosóficas que
surgen ante la necesidad de dar cuenta de la conducta y las experiencias de
personas corporalizadas en sus entornos culturales, sociales y relacionales.
Abandonar lo que los autores han llamado la «mentalidad DSM» no es fácil,

2
División de Psicología Clínica.
3
Colegio de las Psicología Británica.
4
Clasificación de la conducta y de la experiencia en relación con los diagnósticos psiquiátricos
funcionales: es hora de un cambio de paradigma.

8
puesto que está profundamente impregnada de asunciones filosóficas
fundamentales de la cultura occidental, que incluyen, aunque no se limitan a, la
separación entre mente y cuerpo, entre el pensar y el sentir, entre lo individual
y el grupo social, y entre lo humano y la naturaleza; el privilegiar la
«racionalidad» sobre la emoción; y la creencia en la objetividad, es decir, la
posibilidad de separar nuestros valores, la ética y los intereses del poder, de la
teoría y la práctica en los sistemas humanos. Estas cosmovisiones influyentes,
aunque no universales, se sostienen sobre lo que se puede definir de un modo
amplio como positivismo, que tienden a promover una visión de las personas
como objetos sobre los que actúan fuerzas causales, más que como agentes
que tienen motivaciones para sus actos. Aunque ese paradigma ha producido
grandes avances en medicina, ciencia y tecnología, no es adecuado para
comprender y dar sentido al sufrimiento emocional y a la conducta problemática
o perturbadora de los humanos.
Es esta base filosófica, no solo el diagnóstico psiquiátrico y la medicalización,
la que necesita repensarse de forma fundamental, si no deseamos desembocar
en meras variantes de un sistema insatisfactorio. Versiones modificadas, como
el modelo de «vulnerabilidad-estrés» o el «biopsicosocial» siguen situando a
los factores sociales y relacionales como secundarios a las disfunciones
biológicas causales subyacentes y, por tanto, son incapaces de teorizar el
sufrimiento como una respuesta con significado, funcional y comprensible, ante
las circunstancias vitales.
Se presentan enfoques teóricos, principios y prácticas relevantes, que nos
permiten considerar a los seres humanos como agentes activos e
intencionales, que toman decisiones y dan sentido a sus vidas, y al mismo
tiempo están sujetos a auténticos factores limitantes y facilitadores, ya sean
corporales, materiales, sociales o ideológicos. Esto tiene implicaciones para las
perspectivas y las voces de las personas usuarias o supervivientes, y las de
sus cuidadores, para las perspectivas culturalmente apropiadas sobre las
manifestaciones del sufrimiento y, de un modo más amplio, para la ética, los
valores y la justicia social. En relación a los objetivos del proyecto, esto implica
que los patrones que sustentan las experiencias individuales y grupales de
sufrimiento son inseparables de sus contextos materiales, ambientales,
socioeconómicos y culturales, y que las alternativas al diagnóstico psiquiátrico
han de situar en posición central el significado, la narrativa, la agencia y la
experiencia subjetiva.
Capítulo 3. Se recogen estos temas examinando el significado y la narrativa
con más detalle. Los significados personales están moldeados por los
discursos culturales y sociales, y también ellos mismos surgen de estructuras
sociales y contextos socioeconómicos más amplios. Estos, a su vez, se basan
en asunciones concretas sobre la naturaleza humana y su conducta. Los
juicios acerca de a quién se considera «loco» se basan inevitablemente, hasta
cierto punto, en normas implícitas sobre cuáles son las formas aceptables de
pensar, sentir y comportarse en una sociedad determinada. Esto incluye
normas sobre los roles de género, clase y «raza», de forma que aquellas
personas cuya conducta y experiencias no se ajustan a los parámetros
implícitos —bien por no estar a la altura de las expectativas, o por
sobrepasarlas— son más propensas a recibir un diagnóstico. Además, se
sugiere que las experiencias vitales de sufrimiento, en particular en las
9
sociedades industrializadas, se configuran de acuerdo con los supuestos más
profundamente arraigados en ellas, que ya hemos esbozado anteriormente. En
lo más profundo de todo están nuestras asunciones centrales sobre el ser
persona, lo que se entiende como el «self», y la relación de uno mismo con los
otros, y el mundo material y natural. Una consecuencia es que, tal como los
estudios transculturales lo demuestran, no hay, y no puede haber, categorías
universales para el sufrimiento emocional.
Por lo tanto, es un propósito central de este proyecto restaurar los múltiples
niveles de significado que existen en la locura y el sufrimiento, oscurecidos en
el proceso del diagnóstico psiquiátrico, al objeto de abrir un espacio que
permita identificar diferentes tipos de patrones de sufrimiento. Esto requiere de
una comprensión sofisticada del «significado», como un logro complejo y con
muchos niveles, constituido por varios elementos lingüísticos, materiales,
sociales, corporales y psicológicos, que se combinan para generar un sentido
vivencial y dinámico de intencionalidad e identidad. El significado no es
simplemente algo personal, ya que recurre a recursos y discursos compartidos,
y tampoco está bajo nuestro control directo; más bien es algo que, de alguna
manera, «creamos y encontramos» al mismo tiempo. Nuestras propias
narrativas, las historias que contamos sobre nuestras vidas para dar sentido a
nuestras experiencias, se derivan de narrativas culturales más amplias, en las
que algunas formas de comprensión son más accesibles y están socialmente
más autorizadas que otras.
El dar sentido a nuestras experiencias de sufrimiento nos interpela a
compararnos con los discursos sociales hegemónicos, lo que resulta en un
sentimiento de vergüenza cuando no conseguimos alcanzar esos ideales.
También podemos encontrarnos con unas narrativas diagnósticas de diferencia
y déficit individual. Las narrativas también pueden, de distintas formas según
las culturas, experimentarse como útiles y sanadoras. Tienen el potencial de
proporcionar un lenguaje común sobre la emergencia, experiencia y expresión
del sufrimiento, restaurando así el papel central del significado y sentando las
bases para un cambio que resulte positivo.
Capítulo 4. Recoge esos debates conceptuales para analizar las pruebas
empíricas sobre los contextos sociales del sufrimiento, con un enfoque que se
dirige especialmente a las adversidades en la infancia, el género, la «raza» y el
origen étnico, la clase social, y la pobreza. Se recapitula un amplio y creciente
cuerpo de saber y evidencias sobre el impacto causal de un extenso rango de
adversidades relacionales y sociales en todas las presentaciones de salud
mental (y otras consecuencias conductuales y sociales), en marcado contraste
con el fracaso persistente, a la hora de suministrar pruebas, del proyecto que
intenta primar los factores biológicos. Es decisivo cómo operan en conjunto los
diversos tipos de poderes, incluyendo el coercitivo, el legal, el económico y el
material, el biológico/corporal, el interpersonal, y el ideológico. El poder
ideológico es una de las formas menos visibles, pero es fundamental en
referencia a cómo identificamos, comprendemos y experimentamos el
sufrimiento emocional y psicológico, individual y colectivamente.
Se analiza el cuerpo de investigación reciente que indaga sobre la relación
entre determinados acontecimientos o situaciones psicosociales (como la
institucionalización o el abuso sexual) y ciertos resultados (como los

10
pensamientos suspicaces o la escucha de voces), para llegar a la conclusión
de que todos los intentos existentes para esbozar patrones causales
alternativos, ya sean biológicos o psicológicos, se han ido a pique al chocar
con lo que las autoras llaman «el problema del todo»: Todo causa todo: un
amplio rango de adversidades está implicado en casi todas las presentaciones
del sufrimiento. Todo el mundo ha experimentado de todo: pocas personas en
espacios de salud mental (o en otros servicios de bienestar sociales o de
justicia penal) han padecido una adversidad o desventaja social única. Todos
sufren de todo: en términos diagnósticos esto se conoce como comorbilidad, y
tradicionalmente conduce a aplicar múltiples diagnósticos a lo largo del tiempo.
En resumen, todos los tipos de sucesos y circunstancias adversas parecen
aumentar el riesgo para todas las manifestaciones de salud mental (también
para el comportamiento criminal y delictivo, problemas de salud física, y para
cierta gama de problemáticas sociales). Todo parece estar mediado, para bien
o para mal, por distintos tipos de vínculos relacionales y de apoyo social, por
mecanismos biológicos, y por estilos emocionales y cognitivos. Esto concuerda
con el argumento anterior de que no existen, y no pueden existir, vías causales
específicas respecto a pensamientos, sentimientos y conductas humanas, del
estilo a las que se asocian con algunas formas de mal funcionamiento
somático. Los factores causales relevantes son generalmente múltiples,
complejos, altamente interactivos y sobredeterminados5 y, además, se ven
modulados por el significado y la agencia personal. Esto no significa que no
existan regularidades, sino que refuerza intensamente la necesidad de un
enfoque esencialmente distinto para identificar patrones referentes al
sufrimiento y las dificultades emocionales y conductuales.
Capítulo 5. Se examina el papel de la biología, realizando una rotunda
diferenciación entre la biología como causa primaria y la biología que media y
facilita toda experiencia humana. Al revisar un amplio abanico de estudios, se
concluye que no hay asociaciones consistentes entre los diagnósticos
psiquiátricos funcionales y ningún tipo de patología o deficiencia biológica, y
que no se ha identificado ningún biomarcador. Esto nos lleva a la conclusión de
que, aunque toda experiencia humana se refleja de alguna forma en la
actividad de nuestros cerebros y cuerpos, se necesita una explicación mucho
más sofisticada de cómo todas estas facetas surgen unas de otras; una que no
se base en supuestas enfermedades, trastornos o patologías. Esto también
ayudará a evitar que el paradigma actual intente asimilar a su favor los
hallazgos sobre el impacto de las adversidades sociales y relacionales.
El modelo de las «trayectorias de vida» reconoce las interacciones
multidireccionales y continuas que se dan entre la biología, la experiencia y el
entorno, mediante procesos complejos que son, al mismo tiempo y por igual,
psicológicos, biológicos y sociales. Esto es consistente con las pruebas sobre
el impacto de la adversidad en las relaciones de apego, en las respuestas
corporalizadas evolutivas ante las amenazas. Los nuevos conjuntos de
evidencias emergentes son un punto de partida prometedor para desarrollar
explicaciones comprensivas y sofisticadas del sufrimiento emocional,

5
Se refiere a la presencia de múltiples causas que determinan un efecto unitario observable en
un solo momento. Cualquiera de dichas causas cumple el requisito de «suficiente» para
determinar dicho efecto. (N. de los T.)

11
integrando el significado en un modelo de personas corporalizadas, situadas
dentro de una sociedad y con capacidad de agencia.
Capítulo 6. Reúne los principios y la evidencia discutida en los capítulos
anteriores al objeto de sugerir un nuevo meta-marco conceptual, basado en la
hipótesis central de que el sufrimiento emocional y la conducta perturbadora
son respuestas comprensibles ante las adversidades sociales y relacionales, y
están dotados de significado cultural e ideológico. Se denomina el Marco de
Poder, Amenaza y Significado, y sus principales características y objetivos son
los siguientes:
• Permite la identificación de patrones amplios y regularidades en la
expresión y la experiencia del sufrimiento y la conducta problemática o
perturbadora, en lugar de mecanismos causales biológicos o psicológicos
específicos ligados a trastornos diagnósticos categoriales.
• Muestra cómo estos patrones se manifiestan en distintos grados y en
diferentes circunstancias en cada persona a lo largo de la vida.
• No da por sentada la «patología»; sino que define los mecanismos de
afrontamiento y supervivencia, más o menos funcionales, como formas de
adaptación a conflictos y a adversidades concretas, tanto pasadas como
presentes.
• Integra la influencia de factores biológicos, genéticos y epigenéticos, y
evolutivos, en la mediación y activación de esos patrones de respuesta.
• Integra los factores relacionales, sociales, culturales y materiales que
configuran la aparición, persistencia, experiencia y expresión de esos
patrones.
• Da cuenta de las diferencias culturales en la experiencia y la expresión del
sufrimiento.
• Asigna un rol central al significado personal, que surge de los discursos
sociales y culturales, de los sistemas de creencias, de las condiciones
materiales y de las posibilidades corporales.
• Asigna un rol central a la agencia, es decir, a la capacidad de ejercer
influencia sobre la propia vida, dentro de las inevitables limitaciones
psicosociales, biológicas y materiales.
• Reconoce el carácter central del contexto relacional, social y político, a la
hora de decidir qué constituye una necesidad o una crisis de «salud
mental» en una situación dada.
• Proporciona una base fundamentada en la evidencia para usar esos
patrones para dar forma a las narrativas individuales, familiares o grupales.
• Ofrece formas alternativas de cumplir con las funciones asociadas al
diagnóstico, en los servicios asistenciales, la administración y la
investigación.
• Sugiere usos alternativos del lenguaje, reconociendo que es imposible
reemplazar uno a uno los términos diagnósticos actuales.

12
• Incluye significados y consecuencias para actuar en un contexto más
amplio, comunitario, social, y político.

Este marco amplio se puede utilizar para identificar los patrones de sufrimiento
emocional, compuestos de los siguientes tres ejes interrelacionados:
1. El funcionamiento del PODER (que se puede manifestar de distintas
formas, como poder biológico y corporalizado; coercitivo o poder mediante
la fuerza; legal; económico y material; ideológico, tanto próximo como
lejano; social y cultural; e interpersonal; cuyos impactos dependerán de los
recursos que tengamos a nuestro alcance para afrontarlos). Esto incluye
una posible retraumatización por parte de los propios servicios de salud
mental.
2. Los tipos de AMENAZAS que el ejercicio negativo del poder puede
representar para la persona, el grupo y la comunidad, especialmente en lo
referente al sufrimiento emocional, y las formas en las que este se ve
mediado por nuestra biología.
3. El papel central del SIGNIFICADO (que surge desde los discursos sociales
y culturales, y alimentado por respuestas corporales evolutivas y adquiridas
previamente) en la configuración de la acción, la experiencia y la expresión
del poder, la amenaza y nuestras respuestas a la amenaza.
4. En respuesta a todo lo anterior, las RESPUESTAS A LA AMENAZA,
evolutivas y aprendidas, que un individuo (o familia, grupo o comunidad)
puede necesitar para mantener su supervivencia emocional, física,
relacional y social. Estas respuestas van desde reacciones en gran parte
automáticas o biológicas, hasta las respuestas basadas en el lenguaje, o
conscientemente seleccionadas, como mantener pensamientos suspicaces,
culparse a uno mismo, vergüenza, enfado, autolesiones y control de la
ingesta. Es probable que estas últimas surjan más tarde, en términos
evolutivos, que sean más influenciables por los significados locales y, por lo
tanto, sean culturalmente más específicas.

Hay diferencias fundamentales entre este modelo del sufrimiento psíquico y el

biopsicosocial más tradicional. En este no se asume que haya patología. No se
privilegian los aspectos «biológicos» sobre los demás, sino que constituyen un
nivel de explicación, conectados inseparablemente al resto. Igualmente
importante, aunque un modelo tripartito es heurísticamente apropiado, los tres
elementos no son independientes, sino que se configuran unos a otros. El
individuo no existe, ni se puede entender de forma separada de sus relaciones,
su comunidad y su cultura; el significado solo surge cuando lo social, cultural y
biológico se combinan; y las capacidades biológicas no pueden separarse del
contexto interpersonal y social. En este contexto, el «significado» es intrínseco
a la expresión y la experiencia de todas las formas de sufrimiento psíquico o
emocional, dando una forma única a las respuestas individuales de cada
persona.

13
En resumen, en este marco, al indagar acerca del origen y el mantenimiento
del sufrimiento, se sustituye la pregunta que se encuentra en el núcleo de la
medicalización, «¿Qué es lo que va mal en ti?» por otras cuatro:
• «¿Qué te ha pasado?» (¿Cómo ha actuado el Poder en tu vida?)
• «¿Cómo te afectó?» (¿Qué tipo de Amenaza representó?)
• «¿Qué sentido le diste?» (¿Qué Significado tienen para ti esas situaciones
y experiencias?
• «¿Qué tuviste que hacer para sobrevivir?» (¿Qué tipo de Respuesta ante
las Amenazas utilizas?)

El Marco de Poder, Amenaza y Significado (PAS) se puede usar para

identificar patrones provisionales basados en la evidencia, altamente
probabilísticos, y cuya influencia opera de manera contingente y sinérgica.
Estos patrones siempre estarán ligados a una cultura y a una época y, por
tanto, tendrán un determinado alcance local, en un tiempo y un lugar. Sin
embargo, esto no quiere decir que no haya regularidades. Implica, más bien,
que estas regularidades no son, como en medicina, fundamentalmente
patrones biológicos, sino patrones de respuestas corporalizadas, con
significado, ante las amenazas planteadas por el funcionamiento negativo del
poder.
El Marco PAS proporciona una nueva perspectiva ante el dilema de si se
pueden aplicar los sistemas de clasificación psiquiátrica occidentales a las
culturas no occidentales y sus expresiones del sufrimiento emocional, tanto en el
Reino Unido como en todo el mundo, porque predice y admite la existencia de
un rango amplio de experiencias y expresiones culturales del sufrimiento, sin
tratarlas como extrañas, primitivas, menos válidas, o como variantes exóticas
del paradigma diagnóstico dominante. Considerado como un metamarco basado
en las capacidades humanas universales y las respuestas ante la amenaza
evolutivas, los principios nucleares del marco PAS se pueden aplicar a lo largo
del tiempo y en todas las culturas. Dentro de este marco, las listas abiertas de
respuestas ante la amenaza y sus funciones permiten acoger un número
indefinido de expresiones del sufrimiento específicas, de carácter local o
histórico, todas ellas configuradas por los significados culturales predominantes.
El marco PAS se puede emplear para identificar patrones de respuesta ante
amenazas dotadas de significado ocasionadas por el funcionamiento
negativo del poder. Son patrones generales, provisionales y amplios,
basados en la evidencia, que abren un espacio que permite coconstruir las
narrativas individuales, y al mismo tiempo sugerir alternativas al diagnóstico
para análisis estadísticos, actividades administrativas, legales, de organización
de servicios, y de investigación. Estos patrones funcionan a varios niveles,
empezando por el «Patrón Fundamental en el Sufrimiento Psíquico y otras
consecuencias conductuales, sanitarias y sociales».
La descripción de diversos tipos de poder, amenazas, significados y
respuestas ante las amenazas sienta las bases para identificar siete Patrones
Generales Provisionales, que surgen del Patrón Fundamental.

14
Estos Patrones Generales Provisionales cumplen uno de los principales
objetivos del Marco PAS, restaurar la vinculación entre las amenazas basadas
en el significado y las respuestas a ellas. Al restaurar estas vinculaciones se
demuestra que es más útil considerar las respuestas ante las amenazas no
como «síntomas» o quejas, sino en términos de las funciones que cumplen.
Estas estrategias surgen de las necesidades esenciales de las personas, de
sentirse protegidas, valoradas, de pertenecer a un grupo social… entre otras
muchas, y representan sus intentos, conscientes o no, de sobrevivir frente a
los impactos negativos del poder, utilizando los recursos que tienen a su
alcance. Son estrategias que trascienden los diagnósticos, las especialidades
y las fronteras de lo que normalmente se considera «normal» versus
«patológico».
Uno de los propósitos de los Patrones Generales Provisionales es dar cuenta
de la construcción, o coconstrucción, de las narrativas personales. En
concreto, los Patrones Generales son una base para cumplir con mayor
eficacia algunas de las funciones que suelen atribuirse a los diagnósticos,
como proveer una explicación, validar el sufrimiento, facilitar el contacto con
otras personas en circunstancias similares, aliviar la vergüenza y la culpa,
sugerir un camino para seguir adelante, y transmitir esperanza sobre la
recuperación. También proporcionan una base fundamentada para un tipo de
narrativa particular, la formulación psicológica.
Capítulo 7. Muestra las opiniones del grupo de consultoría de personas
usuarias y cuidadoras que han aportado su opinión sobre el marco mientras
este se iba desarrollando.
Capítulo 8. Analiza las implicaciones prácticas de adoptar un enfoque no
médico y no diagnóstico del sufrimiento emocional, las experiencias inusuales y
algunos tipos de conducta problemática o perturbadora, en las áreas de puesta
en marcha, diseño y prestación de servicios, práctica terapéutica, investigación,
práctica legal, acceso a las prestaciones de bienestar social y otras, y en
relación con la sociedad en su conjunto, en términos de política social, igualdad
y justicia social. También se facilitan ejemplos de algunas de las formas en las
que estas prácticas no diagnósticas ya han sido adoptadas con éxito.

Es decir, este informe brinda una comprensión profunda del contexto,

principios, investigación y prácticas de las que surge el Marco PAS. Existe
también una publicación más breve, disponible en formato impreso y en línea
titulada The Power Threat Meaning Framework: Overview, y una versión en
español de la misma, El Marco de Poder, Amenaza y Significado. Publicación
abreviada, publicada por la Asociación de Neuropsiquiatría (AEN), accesible
en línea [Link]
[Link]. Esta versión ofrece una síntesis de los principios
y la evidencia de los cuales surgió el Marco PAS, pero está enfocada
principalmente al Marco PAS como tal, y a los Patrones generales que se
derivan de él. Es decir, se parece al Capítulo 6 de esta publicación extensa.
También incluye pautas acerca de cómo el Marco PAS se puede usar en la
práctica, el apoyo entre pares o en la autoayuda, así como 13 apéndices que
ilustran de forma amplia algunas de las formas en que la práctica no
diagnóstica ya se ha adoptado con éxito, dentro y fuera de los servicios.
15
Tanto esta publicación como la versión abreviada hay que considerarlas como
resultados de la primera etapa de un proyecto en marcha más amplio. Se
necesitará mucho más trabajo para trasladar sus principios en acción. Uno de
los objetivos principales de este trabajo será producir o coproducir materiales
para diversos destinatarios, incluidas las personas usuarias de servicio o
supervivientes, personas cuidadoras, estudiantes y formadores, profesionales,
investigadores, gestores, responsables políticos y el público general.
La Publicación abreviada del Marco PAS está disponible en inglés en
[Link]/PTM-Overview y en español en [Link]
content/uploads/2018/08/[Link]

Referencia
Division of Clinical Psychology (2013). Classification of behaviour and experience in relation to
functional psychiatric diagnosis: Time for a paradigm shift. Leicester: British
6
Psychological Society .

6
Accesible en:
[Link]
cation%20of%20behaviour%20and%20experience%20in%20relation%20to%20functional%20p
sychiatric%[Link].

16
Introducción
Marco contextual
En 2013, la Division of Clinical Psychology (DCP)7 emitió una declaración de
principios denominada Classification of behaviour and experience in relation to
functional psychiatric diagnosis: Time for a paradigm shift. 8 Su resumen es:
La DCP considera que es oportuno y apropiado afirmar públicamente
que el sistema de clasificación actual de los diagnósticos psiquiátricos
funcionales, tal como se establecen en el DSM y el CIE, tiene
limitaciones conceptuales y empíricas significativas. En consecuencia,
se necesita un cambio de paradigma respecto a las experiencias a las
que hacen referencia estos diagnósticos hacia un sistema conceptual no
basado en un modelo de «enfermedad» (DCP, 2013, p.1).
Ese mismo año, la publicación de la quinta edición del Manual Diagnóstico y
Estadístico de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-5, 2013) admitía
de forma explícita la existencia de dificultades fundamentales en el sistema
diagnóstico. Por ejemplo, el Dr. David Kupfer, presidente del grupo de trabajo
del DSM-5, señaló que «en el futuro, esperamos poder identificar los trastornos
utilizando marcadores biológicos y genéticos que proporcionen diagnósticos
precisos, emitidos con total fiabilidad y validez. Sin embargo, la realización de
esta promesa, que estamos anunciando desde la década de 1970, sigue
estando lejana de forma decepcionante. Hemos estado diciendo a los
pacientes, durante varias décadas, que estamos a la espera de los
biomarcadores. Y todavía los seguimos esperando» (Kupfer, 2013). El
expresidente del Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos
(NIMH), Dr. Steven Hyman, describió el DSM-5 como «totalmente erróneo, una
pesadilla científica absoluta» (Hyman, citado en Belluck y Carey, 2013),
mientras que el Dr. Thomas Insel, entonces presidente del NIMH, declaró que
«los pacientes se merecen algo mejor... la debilidad [del DSM] es la falta de
validez» y anunció que el NIMH «reorientará su investigación al margen de las
categorías del DSM» (Insel, 2013).
Los ecos de la controversia también se han sentido en el Reino Unido. Paul
Bebbington predijo que «Si resulta evidente que la información obtenida al
poner a prueba las teorías de la enfermedad es incoherente, es posible que
finalmente tengamos que deshacernos de determinados constructos de
enfermedades... Es posible que los constructos de enfermedades en psiquiatría
hayan alcanzado este punto» (Bebbington, 2015, p.1119). La Critical Psychiatry
Network9 (2013) afirmó que «el DSM es incapaz de captar la gama completa de
experiencias de sufrimiento del modo en que la formulación narrativa puede
hacerlo». Son críticas que proceden de la profesión psiquiátrica. Otras
preocupaciones sobre el DSM-5, y el diagnóstico en general, se centraron
sobre la ampliación del alcance de lo que se considera «trastorno mental»
(Frances, 2013) y el papel de los intereses financieros (Cosgrove y Krimsky,

7
División de Psicología Clínica del Colegio Británico de Psicología.
8
Clasificación del comportamiento y la experiencia en relación con el diagnóstico psiquiátrico
funcional: Es la hora de un cambio de paradigma.
9
Red de Psiquiatría Crítica.

17
2012). Las personas usuarias de los servicios de salud mental han cuestionado
la ética del diagnóstico ([Link] y la Hearing
Voices Network England10 expresó en una declaración de principios sus
«...serias preocupaciones sobre la forma en que actualmente se entiende,
categoriza y se responde ante el sufrimiento mental» (Hearing Voices Network,
2013). Desde entonces, la DCP y el BPS han publicado una serie de
documentos con objeto de abrir el debate sobre el diagnóstico y los modelos
del sufrimiento, incluida la muy difundida Understanding Psychosis and
Schizophrenia 11 (BPS, 2014). Un informe reciente del Consejo de Derechos
Humanos de las Naciones Unidas (2017) refuerza estas preocupaciones
argumentando que «...muchos de los conceptos que respaldan el modelo
biomédico no se han visto confirmados por la investigación, y se nos ha
vendido el mito de que las mejores soluciones para abordar los retos de la
salud mental son los fármacos y otras intervenciones biomédicas» (pp. 5-6). El
informe también argumenta que «la crisis en la salud mental no debe
gestionarse como una crisis de padecimientos individuales, sino como una
crisis de obstáculos sociales que se interponen ante el ejercicio de los
derechos individuales» (p.19).
Existe, por lo tanto, una inquietud generalizada de que las dificultades que
encaran los sistemas diagnósticos (incluyendo al capítulo psiquiátrico de la
Clasificación Internacional de la Organización Mundial de la Salud, CIE), son
de tal naturaleza que resulta poco probable que se puedan resolver
manteniendo el mismo modelo. A partir de esta idea, y de las críticas de larga
data a los sistemas diagnósticos, la recomendación 3 que se realiza en el
documento de principios de la DCP es «Apoyar, junto a las personas usuarias
de los servicios, un trabajo que desarrolle una perspectiva multifactorial y
contextual, que incorpore factores sociales, psicológicos y biológicos» (p.9).
Este informe es el resultado de un proyecto de trabajo, financiado por la DCP,
cuyo fin es cumplir con este objetivo.

Objetivos del proyecto

Existen, y siempre han existido, alternativas al diagnóstico, de forma individual
y personalizada, tales como descripciones de problemas (por ejemplo,
escuchar voces, autolesionarse, sentir pánico) o formulaciones. Lo que hasta
ahora ha faltado es el soporte de un marco conceptual que funcione a un nivel
más amplio, y permita la agrupación e identificación de patrones. Por lo tanto,
nuestro objetivo era producir un documento fundacional que estableciera las
bases conceptuales y empíricas de dicho marco, y describiera cómo podría
servir como alternativa conceptual a la clasificación y al diagnóstico
psiquiátrico. El documento sugiere cómo se podría lograr:
 Partiendo de hipótesis, marcos teóricos y evidencias que sean apropiadas
para comprender la conducta y la experiencia de las personas
corporalizadas dentro de sus entornos sociales y relacionales, en lugar del
(mal)funcionamiento somático.

10
Red de Escuchadores de Voces de Inglaterra,
11
Comprender la psicosis y la esquizofrenia, accesible en español en: [Link]
[Link]/libro-comprender-la-psicosis-y-la-esquizofrenia/ (N. de los T.)

18
 Basándose en lo anterior, identificando patrones amplios, provisionales,
probabilísticos y basados en la evidencia, que ofrezcan una comprensión
del sufrimiento emocional y la conducta problemática o perturbadora desde
una perspectiva no diagnóstica.
 Mostrando cómo se pueden usar estos patrones para apoyar la
construcción de narrativas de diversos tipos y a varios niveles, tanto en el
ámbito de los servicios asistenciales, como en los entornos de autoayuda.
 Ilustrando el potencial de este marco para cumplir, de manera más efectiva,
el resto de propósitos a los que el diagnóstico pretende servir, incluyendo la
indicación de las intervenciones, la toma de decisiones sobre el acceso a
prestaciones y servicios, guías para el diseño y puesta en marcha de los
servicios, para la emisión de informes periciales, bases para la investigación
y para fundamentar las políticas sociales y de salud pública.
Es importante resaltar que el marco no está vinculado a ninguna orientación
teórica específica o a un conjunto de prácticas, como las conductuales, cognitivas,
psicodinámicas o sistémicas, ya que procede de un abanico amplio de posiciones
teóricas. Al contrario, se ofrece como un primer paso para abrir nuevas formas de
conceptualizar las dificultades emocionales y conductuales, capaz tanto de
enriquecer los modelos existentes como de sugerir nuevas perspectivas. A más
largo plazo, esperamos que conduzca a proyectos e iniciativas adicionales para
que se desarrolle más aún y se traslade a las prácticas.
En el capítulo final, se debate y se ofrece una visión general sobre las prácticas
no diagnósticas, tanto sobre las que existen en la actualidad dentro de los
parámetros de los sistemas existentes, cómo sobre las que podrían funcionar en
el futuro. Ninguno de los ejemplos ilustrativos se presenta como una solución
ideal, completa o sin problemas. El panorama sirve, más bien, para reconocer la
necesidad de promover una amplia variedad de formas para avanzar hacia
teorías y prácticas que no estén basadas en el diagnóstico psiquiátrico.

Alcance del informe

El informe se centra principalmente en el área de lo que a veces se denominan
«diagnósticos psiquiátricos funcionales», es decir, unas agrupaciones de
pensamientos, sentimientos y conductas para los que no se han identificado
causas orgánicas. Esto no pretende sugerir que estos problemas nunca tengan
elementos orgánicos, o que la distinción entre funcional y orgánico sea
inamovible. Quienes han sobrevivido al maltrato en la infancia y a la violencia
doméstica, por ejemplo, pueden padecer dificultades neurológicas que podrían
actuar como uno de los factores de mantenimiento posterior de los problemas
emocionales o de comportamiento. Los daños cerebrales adquiridos tienen
consecuencias y significados psicológicos y emocionales, junto a las
consecuencias fisiológicas. Es decir, nuestros argumentos son relevantes para
el sufrimiento psíquico que puede acompañar a las condiciones médicas,
neurológicas, o de desarrollo, ya sea como resultado de hacer frente a las
mismas, o como consecuencia de experiencias asociadas a la adversidad. Del
mismo modo, hay implicaciones para las personas con problemas de salud
física, ya que además de producir sufrimiento por sí mismas, a menudo están

19
relacionadas y se ven acompañadas por otras experiencias vitales de
adversidad. También indicaremos las formas en que nuestros argumentos
pueden ser relevantes para otro tipo de conductas problemáticas, como las que
se encuentran en el ámbito de las adicciones y la justicia penal.
Sin embargo, no pretendemos aplicar nuestra argumentación a los efectos
directos de condiciones tales como la demencia, la discapacidad intelectual, los
trastornos neurológicos o neurodegenerativos, las consecuencias de
accidentes cerebrovasculares, lesiones cerebrales, infecciones en personas
mayores, etc. También excluimos los problemas derivados de los efectos
inmediatos de las drogas ilegales. No hemos considerado el autismo como un
diagnóstico específico, y en su lugar remitimos a los lectores a los excelentes
debates sobre este tema en el proyecto «Explorando el diagnóstico» de la
Universidad de Exeter ([Link] También
somos conscientes de que los problemas de salud física a veces se pueden
presentar o identificarse de forma errónea como condiciones de salud mental.
El amplio y no siempre reconocido rango de posibilidades incluyen
desequilibrios hormonales, deficiencias vitamínicas, infecciones virales,
enfermedades autoinmunes, etc. Estas condiciones necesitan detectarse y un
tratamiento médico apropiado, y no forman parte de nuestra propuesta.
Hacemos estas distinciones porque argumentaremos a lo largo del documento
que hay diferencias importantes en los aspectos principales de las dificultades
presentadas, entre las formas del sufrimiento emocional y conductas
problemáticas, posibilitadas e influenciadas por nuestra biología, al igual que
toda experiencia humana, y los problemas somáticos, y de otro tipo, en los que
existen pruebas de un rol causal primario de las enfermedades o deficiencias
biológicas. Argumentaremos que esta distinción es suficientemente válida
como para que se necesiten marcos teóricos distintos para cada una de estas
áreas, así como para orientar los programas de investigación y la práctica
asistencial. Inevitablemente, habrá zonas grises que parezcan no ajustarse ni a
los patrones médicos convencionales, ni al tipo de marco que se propone aquí.
Se trata de temas de estudio para futuras investigaciones, pero que no afectan
a nuestros argumentos sobre los problemas del diagnóstico psiquiátrico y la
necesidad de alternativas.
Existe literatura científica abundante, y en aumento, sobre los efectos
potencialmente dañinos, tanto mentales como físicos, de los fármacos
psiquiátricos de todo tipo (véase Capítulo 8). Los profesionales deben ser muy
conscientes de la posibilidad de que estos fármacos puedan causar o
exacerbar el sufrimiento emocional y la discapacidad física. También esto
permanece fuera del alcance de nuestra propuesta, excepto en la medida en
que la adhesión a los principios del marco probablemente conduciría a unos
niveles de prescripción mucho más reducidos.
El documento reconoce la dificultad intrínseca de idear un sistema conceptual
que sea aplicable a todos los grupos étnicos y culturas. Aunque defendemos
que algunos de los principios generales se mantendrían, reconocemos que la
experiencia, la expresión y la comprensión del sufrimiento y la conducta
problemática varían ampliamente entre las culturas, y que es muy poco
probable que pueda haber algo así como una «psicología global» o una
«psiquiatría global».

20
Terminología
Hemos seguido las directrices de la Guidelines on Language in Relation to
Functional Diagnosis 12 (2015), de la de la DCP. No obstante, no existen
alternativas completamente satisfactorias para términos como «enfermedad
mental» o «salud mental», en particular porque conllevan muchos supuestos
implícitos sobre la conducta y las experiencias a las que se refieren. Esto se
debe, en parte, a que los llamados problemas de salud mental o trastornos
mentales generalmente se identifican, por parte de la propia persona (Thoits,
1985) o su círculo social (Coulter, 1973), en primer lugar como desviaciones de
las reglas sociales y/o «fracasos» en los roles de la vida diaria. La decisión
sobre a quién se debe etiquetar como «enfermo mental» tiene lugar dentro de
una red de discursos y relaciones sociales, basada en juicios de personas
comunes y corrientes sobre lo que se consideran formas «razonables» de
pensar, sentir y comportarse dentro de un contexto particular. Son juicios que
más tarde pueden ser sancionados de forma oficial mediante la asignación de
una etiqueta psiquiátrica (Pilgrim y Tomasini, 2012).
El hecho de que los roles y las reglas se vinculen al contexto significa que es
difícil encontrar descripciones globales satisfactorias de lo que se denomina
«enfermedad psiquiátrica» o «trastorno mental». Igualmente, el término
«sufrimiento» puede que no haga justicia a la intensidad del padecimiento y no
recoja la complejidad personal e interpersonal. Además, no todas las personas
con etiqueta psiquiátrica sufren, aunque sus actos y conducta puedan resultar
perturbadores para los demás. Esto plantea interrogantes acerca de quién
tiene el problema en una situación dada: ¿quién está sufriendo y respecto a
qué? Finalmente, hay personas que viven sus experiencias inusuales como
valiosas y enriquecedoras en vez de causa de sufrimiento, puede que desde
una perspectiva mística o espiritual.
Por todas estas razones, hemos utilizado un conjunto de términos generales de
forma intercambiable, al tiempo que reconocemos que cada uno tiene sus
limitaciones. La Guidelines on Language propone «sufrimiento emocional,
sufrimiento mental, sufrimiento mental severo, estado extremo, sufrimiento
psíquico». Nuestros sinónimos también incluyen sufrimiento
emocional/psicológico, problemas, dificultades emocionales y experiencias
inusuales, así como términos descriptivos o semidescriptivos como «escuchar
voces» o «muy bajo estado de ánimo». También hemos empleado «conducta
problemática o perturbadora» para indicar algunas de las formas en que las
personas pueden reaccionar ante el sufrimiento extremo. Aunque sería
preferible reservar el término «psicosis» para los estados mentales
consecuencia directa de condiciones médicas, orgánicas o inducidas por
drogas (como en la «psicosis inducida por drogas»), reconocemos que
«psicosis» suele utilizarse en la investigación en la que nos basamos, y más
ampliamente, para denominar aquellas experiencias fuera de la realidad
compartida y que otras personas a menudo encuentran difíciles de
comprender; a veces usaremos ese término de este modo. Estamos de
acuerdo con el comentario de una persona usuaria de servicios de que, en

12
Guía del lenguaje en relación con el diagnóstico funcional.

21
lugar de un «nuevo dogma», necesitamos un «lenguaje sensible a la
diversidad» (Beresford et al., 2016, p.27).
Del mismo modo, no hay una alternativa perfecta para «paciente» respecto a
las personas que han sido atendidas en salud mental. Hemos empleado sobre
todo «personas usuarias de servicios», pero reconocemos que esto podría dar
a entender un uso voluntario de los servicios, lo que no siempre es el caso. El
término «personas cuidadoras» alude a familiares o amistades que pueden
estar apoyándolas. Hemos usado el término «personas usuarias de servicios o
supervivientes» para referirnos a activistas y militantes. Usamos «servicios y
sistema de salud mental» para referirnos al sistema en su conjunto, su teoría y
prácticas, y todas las profesiones que trabajan en él, en las que los supuestos
y las prácticas diagnósticas suelen ser dominantes. Hemos utilizado
«Psicología» y «Psiquiatría» para remitirnos a las disciplinas o profesiones, y
en minúsculas para todos los demás usos, por ejemplo, «psicología de género»
o «investigación psiquiátrica».

Múltiples perspectivas sobre el diagnóstico psiquiátrico

Reconocemos que existe una gama amplia de perspectivas en las personas
usuarias de los servicios sobre el diagnóstico psiquiátrico. Son puntos de vista
y experiencias fundamentales para la argumentación y el proyecto. Existen
personas usuarias de servicios que cuando se les ofrece una forma alternativa
de conceptualizar sus dificultades, la ven como un punto de inflexión en su
recuperación. Otras relatan que el diagnóstico les produjo alivio y validación de
su sufrimiento (Johnstone, 2014). Se han recapitulado temas asociados a la
recuperación, tales como la conexión (incluyendo el apoyo de otras personas y
el sentirse parte de la comunidad); la esperanza y el optimismo sobre el futuro
(incluyendo la creencia de que la recuperación es posible); la identidad
(incluyendo la superación del estigma); el encontrar sentido a la vida
(incluyendo la experiencia de «enfermedad mental»); y el empoderamiento
(incluyendo asumir la responsabilidad personal, enfocarse en las fortalezas y
tomar el control de la propia vida) (Leamy et al., 2011). Para algunas personas,
el diagnóstico es un paso hacia todo eso. Para otras, es el diagnóstico mismo
lo que creó o agravó los sentimientos de desesperanza, exclusión y
desempoderamiento; estas últimas explican que fue un profundo ataque a su
identidad, acompañado de sentimientos abrumadores de vergüenza, miedo,
invalidación, daño y desesperanza (Johnstone, 2014).
No es de extrañar, por lo tanto, que el cuestionar la validez del diagnóstico
pueda despertar fuertes sentimientos. A veces esta argumentación se
interpreta como si se tratara de negar la realidad del sufrimiento y las
dificultades de las personas, algo que rechazamos firmemente, en lugar de un
cuestionamiento de ciertas formas de comprenderlas y darles respuesta. Otras
veces se interpretan como atribuciones de culpa o responsabilidad,
acusaciones de simular padecimientos, o exigencias de «salir adelante por uno
mismo». Lo rechazamos de manera igual de firme.
Puede encontrarse una clave para comprender estos debates, a menudo muy
vehementes, en el análisis de los discursos sociales y lo que se asume cuando
se habla de la «enfermedad mental». Falta una postura alternativa entre la

22
médica (usted es una persona enferma y eso es una enfermedad) y la moral
(eres una mala persona y es por tu culpa; Harper, 2013; Lafrance, 2009; Pitt et
al., 2009). Es lo que se califica como dicotomía entre «cerebro o culpa» (Boyle,
2013). En otras palabras, «Como sociedad, parece que nos resulta difícil
encontrar un terreno intermedio entre “usted tiene una enfermedad física y, por
lo tanto, su sufrimiento es real y nadie tiene la culpa” y “sus dificultades son
imaginarias y la culpa es suya y/o de una tercera persona, por lo que usted
debe salir adelante por sí mismo”» (Johnstone, 2014, p.2). Frente a esta
disyuntiva, obviamente cruel, resulta comprensible que las personas opten por
la que les otorga un «papel de enfermo», puesto que, por definición, incluye la
premisa «usted no es responsable de su condición y no la puede evitar»
(Parsons, 1951). De esta forma, las personas pueden protegerse de los
sentimientos de vergüenza y de la culpa que se atribuyen a sí mismas o que
les atribuyen otros, pero pagando el alto precio de asumir una identidad
devaluada que las posiciona como defectuosas, inadecuadas o deficitarias,
además de hacerlas vulnerables a la discriminación y la exclusión social. El
diagnóstico psiquiátrico puede, por lo tanto, representar tanto «la salvación
como la condena» (Leeming et al., 2009).
Esta polarización, de escasa utilidad, suele reflejarse a menudo en los servicios
de salud mental. Los mensajes que transmite el diagnóstico psiquiátrico de «rol
de enfermo» o de persona «no responsable» pueden frustrar rápidamente a los
equipos profesionales, que ven como las personas usuarias se limitan
aparentemente a esperar a «encontrarse mejor», sin suficiente esfuerzo o
motivación por su parte (Johnstone, 2000). Esto puede conducir a cambios
rápidos y alternancia entre una posición de Rescate («Están enfermos y no lo
pueden evitar») y otra de Acoso («Son perezosos y están desmotivados»). En
otras palabras, «el paciente recibe de forma simultánea el mensaje de que se
encuentra indefenso, sin capacidad de control, que es incapaz de manejarse
sin ser retenido y medicado (por la fuerza si fuera necesario), al mismo tiempo
que se le pide que responda de su conducta, se haga responsable de sus
actos y "mejore"» (Kennedy, 2008, p.42). Tanto el personal de los servicios
como las personas usuarias pueden mantenerse atascados en estas
contradicciones conceptuales.
Probablemente, este pensamiento dicotómico tan integrado en la sociedad,
junto a una combinación de definición y evaluación, y una perspectiva estrecha
de la causalidad, cumple funciones útiles al atribuir las conductas indeseables
(por ejemplo, las delictivas) a la responsabilidad individual; las consecuencias
de la política social (por ejemplo, el desempleo) a la falta de esfuerzo personal;
y el impacto de la injusticia social a la «enfermedad». La persona que ha sido
etiquetada lucha para proteger su identidad ante esas fuerzas externas. Este
discurso es aún más convincente ya que encaja con los mensajes
individualistas de las culturas, sobre todo las occidentales, en las que
predominan los modelos diagnósticos. Esto ocurre, a pesar del hecho de que
tanto la investigación nacional (Read et al., 2013) como la internacional
(Lasalvia et al., 2015; Seeman et al., 2016) confirman que «la noción de que
los trastornos mentales son meras “enfermedades cerebrales”... existentes
como tales en la naturaleza... es responsable de un pesimismo indeseado y
destructivo acerca de la recuperación... [Esto] conlleva estigmatización y

23
rechazo desde el entorno, y atribución y culpa desde la misma persona»
(Lasalvia et al., 2015, p.512).
El diagnóstico también sirve para otros fines. En palabras de una persona
usuaria de los servicios: «Los que tenemos problemas de salud mental
representamos algunos de los aspectos más aterradores del ser humano.
Encarnamos, literalmente, aspectos que las personas temen a un nivel
profundo: la irracionalidad, el desafío a los compromisos sociales… señalando
temáticas que las personas no pueden tolerar, como la futilidad de la vida, los
abusos en la familia, la vulnerabilidad a la violencia y a la mortalidad. ¿Qué
mejor forma de alejar estos miedos que ubicándolos en una persona "rota" en
vez de reconocerlos como características propias y aterradoras de la
sociedad?» (Persona usuaria de los servicios, citada en Beresford et al., 2016,
p.19).
La posición filosófica esbozada en este informe sugiere una visión más
sofisticada de los seres humanos y del sufrimiento emocional humano, una
visión en la que somos agentes activos de nuestras propias vidas, al mismo
tiempo que hacemos frente a numerosas limitaciones y barreras, muy reales,
que se oponen a los cambios que podríamos lograr. Esas limitaciones pueden
ser materiales (dinero, alimentos, transporte); biológicas (discapacidad física);
psicológicas (miedo, ansiedad, dudas); y/o sociales (expectativas de género,
aislamiento, discriminación). De manera más sutil, pero quizás más perjudicial,
estas limitaciones pueden adoptar la forma de significados, creencias,
expectativas, normas y valores que absorbemos, a menudo inconscientemente,
de la sociedad en general.
Nuestro marco ofrece un camino para construir una historia sobre fortalezas y
supervivencia, sin diagnósticos, sin reproches y desmitificadora, capaz de
reintegrar, al ámbito de la experiencia humana universal, muchas conductas y
experiencias que en la actualidad se diagnosticarían como síntomas de
trastorno mental. El mensaje general es: «Está experimentando una reacción
normal ante circunstancias anormales. Cualquiera que hubiera pasado por
sucesos similares podría haber terminado reaccionando de la misma forma. Sin
embargo, es posible que estas estrategias de supervivencia puedan no ser
necesarias o útiles ahora. Con el tipo de apoyo adecuado, puede dejarlas
atrás.» Esta posición brinda una salida a la trampa conceptual, al reconocer y
dar sentido a las dificultades reales con que las personas han tenido que lidiar
y a las que siguen haciendo frente, al mismo tiempo que transmite el mensaje
de que, dentro de algunas limitaciones inevitables, pueden recibir ayuda para
recuperar un mayor nivel de responsabilidad y control de sus vidas.
A corto y medio plazo, los diagnósticos seguirán siendo necesarios para que
las personas puedan acceder a los servicios, prestaciones, etc. Son derechos
que deben protegerse. Del mismo modo, todos tenemos derecho a describir
nuestras experiencias de la forma que tenga más sentido para nosotros. Este
es un derecho que no siempre se ha reconocido a las personas usuarias de los
servicios, que pueden ser consideradas como «carentes de conciencia de
enfermedad» si cuestionan su diagnóstico. Realmente, confiamos que, a largo
plazo, el marco que aquí presentamos nos permita y nos aliente a todos
nosotros a abandonar el pensamiento diagnóstico.

24
Capítulo 1: Los problemas de los diagnósticos
psiquiátricos y la necesidad de una perspectiva
diferente
Introducción
En los países occidentales, y cada vez más en el resto del mundo, el
sufrimiento mental y emocional, y las diversas formas de comportamiento
inusual o ininteligible, se suelen presentar como si fueran fenómenos del
mismo tipo que los problemas somáticos, como el cáncer, el sarampión o la
diabetes. Esta presunta similitud entre el cuerpo y la conducta, es lo que
justifica la aplicación de teorías y prácticas de la medicina a las conductas,
pensamientos y sentimientos de las personas, lo que se conoce como el
«modelo médico» o la «medicalización». La medicalización opera mediante el
lenguaje médico (por ejemplo, síntomas, trastornos, enfermedad, tratamiento),
mediante la práctica (por ejemplo, diagnóstico, hospitalización, prescripción de
fármacos) y a través de la investigación que intenta descubrir las causas
genéticas y biológicas de los «trastornos mentales».
El diagnóstico es fundamental para esta forma de pensar y dar respuesta a las
dificultades de las personas. Este proceso se encuentra codificado en el
Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM) de la Asociación Americana de
Psiquiatría y en el capítulo sobre Trastornos Mentales y del Comportamiento de
la Clasificación de Enfermedades y Problemas de Salud (CIE) de la
Organización Mundial de la Salud. El DSM y el capítulo de la CIE agrupan lo
que se entienden como síntomas de trastorno mental en categorías
diferenciadas y separadas, con denominaciones como esquizofrenia, trastorno
depresivo mayor, trastorno de déficit de atención e hiperactividad, etc. Durante
el proceso diagnóstico, los pensamientos, sentimientos y comportamientos de
una persona se comparan a estas agrupaciones para asignarlos a una
categoría particular de «trastorno mental». La primera edición del DSM se
publicó en 1952 y la quinta versión en 2013. La última versión psiquiátrica CIE
está incluida en su décima revisión (1992; 1993, actualmente en revisión).
A pesar de la extensa aceptación e influencia de la medicalización y del
diagnóstico psiquiátrico, resulta difícil encontrar algún proyecto profesional de
los siglos XIX, XX y XXI que haya sido objeto de tantas críticas y controversias.
Muchas de las personas que han recibido algún diagnóstico han hablado del
impacto negativo que les ha supuesto para sus vidas y sus identidades. Las
críticas también se han centrado en los bajos niveles de acuerdo entre los
clínicos a la hora de realizar los diagnósticos (falta de fiabilidad) y en la falta de
validez o utilidad de las categorías diagnósticas, bajo sus propios términos
conceptuales, incluyendo el fracaso en conseguir investigaciones de éxito
sobre las supuestas causas biológicas de los «trastornos mentales» o para
predecir tratamientos eficaces, y también sobre el hecho de que generan una
importante comorbilidad, de tal forma que las personas pueden encajar en
varias categorías de manera simultánea (Bentall, 2003; Boyle, 2002a; Kirk et
al., 2013; Moncrieff, 2008). Tal como vimos en la Introducción, recientemente
las críticas más explícitas proceden de quienes han estado directamente
involucrados en el desarrollo de los sistemas diagnósticos, en particular sobre
el DSM-5, y hay un número creciente de artículos que abordan los problemas
25
irresolubles a los que se enfrentan esos sistemas (p. ej., Phillips et al., 2012a,
b, c; World Psychiatry, 2016, Vol.15 (1)).
Se han hecho muchos intentos para mejorar los sistemas diagnósticos en
psiquiatría. Se ha empleado mucho trabajo para hacer que los criterios
diagnósticos sean más fiables (que aumente el acuerdo entre los clínicos) y las
categorías diagnósticas sean más específicas, lo que a menudo ha ocasionado
la creación de más y más subtipos. Recientemente ha surgido una propuesta
de cambio, en apariencia más radical: el proyecto Research Domain Criteria
(RDoC)13 del Instituto Nacional de Salud Mental de EE. UU. (Insel, 2013; Insel
et al., 2010; véase también el Capítulo 2). Volveremos a este proyecto más
adelante, tras una detallada discusión sobre el diagnóstico. Pero antes
señalaremos brevemente que un problema importante de los intentos de
mejora es que precisamente son nada más que eso: intentos de mejorar los
sistemas diagnósticos para resolver problemas como la falta de fiabilidad o la
comorbilidad, pero sin cuestionar los postulados más básicos de los mismos.
Esto se debe, en parte, a que la creencia principal que subyace al DSM —que
las variadas formas de sufrimiento mental y conducta en apariencia
incomprensible son síntomas de trastornos mentales con una base somática, lo
mismo que las dolencias corporales pueden ser síntomas de una enfermedad
somática— está fuertemente arraigada, de modo que no se reconoce como
una creencia u opinión, sino como algo que simplemente se da por sentado
como si fuera la realidad. De hecho, el DSM se presenta como si adoptara un
enfoque descriptivo o ateórico, como si su contenido no implicara ningún
supuesto subyacente, como si simplemente se hubiera recogido ya descifrado
de la naturaleza. Pero esto no es cierto. En este informe argumentamos que lo
que se necesita es una forma completamente diferente de pensar acerca del
sufrimiento emocional y las diversas formas de conducta problemática y
aparentemente incomprensible. La mayor parte del libro se ocupará de
describir esta forma de pensar, la evidencia que la respalda y sus implicaciones
para la práctica y la prestación de servicios.
En este primer capítulo analizaremos más de cerca los problemas del
diagnóstico psiquiátrico. Existen varias razones para ello. En primer lugar, la
afirmación de que el DSM consiste en un enfoque descriptivo y ateórico puede
dificultar el comprender la estrecha conexión existente entre el desarrollo de los
sistemas diagnósticos, tanto médicos como psiquiátricos, y las teorías o
supuestos concretos sobre el cuerpo o la conducta de las personas. En
segundo lugar, el diagnóstico psiquiátrico obtiene buena parte de su
credibilidad al partir de su aparente similitud con la práctica, más exitosa, del
diagnóstico médico (ambos usan un lenguaje médico con síntomas y
síndromes, ambos hablan de identificar trastornos y descubrir lo que va mal en
las personas y ambos se implican en la asignación de las personas en grupos
o categorías determinadas). Todo esto puede hacer que parezca razonable
continuar como antes, simplemente intentando mejorar algunas cosas, como el
hecho de proporcionar descripciones más fiables y precisas de los trastornos
mentales o, tal vez, el tener más en cuenta los antecedentes culturales de una
persona para decidir si se le aplica o no un diagnóstico determinado. Este
enfoque conservador se encuentra reforzado por la relativa ausencia de debate
sobre cómo el diagnóstico psiquiátrico ha llegado a la difícil situación en la que

13
Criterios de Dominio de Investigación de Salud Mental.

26
se encuentra hoy, por qué han fallado los intentos de revisión anteriores,
incluso desde sus propias conceptualizaciones, o por qué el diagnóstico ha
mostrado ser tan persistente a pesar de la falta de evidencia que lo apoye.
Para tratar de comprender mejor por qué el diagnóstico psiquiátrico ha sido
objeto de tanta crítica y debate y por qué se necesita un nuevo enfoque,
comenzaremos describiendo brevemente qué es lo que sucede durante el
diagnóstico médico, antes de analizar sus diferencias con el diagnóstico
psiquiátrico, y ver de dónde surgen las diferencias entre ambos, por qué son
importantes y cómo pueden orientarnos para desarrollar alternativas.

¿Qué es el diagnóstico médico?

El lenguaje popularizado del diagnóstico médico —descubrir qué le pasa a
alguien, qué patología o enfermedad padece— puede resultar engañoso y
decirnos muy poco sobre lo que en realidad sucede cuando los médicos
diagnostican. Este lenguaje también puede ocultar diferencias importantes
entre el diagnóstico médico y el psiquiátrico. En su lugar, el diagnóstico médico
seguramente se describe mejor como un proceso de cotejo de patrones en el
que los médicos tratan de encontrar una coincidencia entre un patrón de
síntomas físicos ya identificados por los investigadores y las quejas (síntomas)
y otras alteraciones que muestra un paciente concreto. Hablamos de
«patrones» en el sentido de características corporales que se agrupan más allá
del azar o de la casualidad, posiblemente porque se «mantienen unidos» por
determinados procesos biológicos. De ello se desprende que la utilidad del
diagnóstico procede del éxito de ese trabajo de investigación previo. Si los
investigadores proponen grupos de patrones que en realidad no son
significativos (como ya ha ocurrido en la historia de la medicina, por ejemplo,
con las «enfermedades consuntivas14» o la «parálisis general») el intento de
los clínicos para emparejar sus pacientes mediante ellos —hacer un
diagnóstico— no tendría ninguna utilidad práctica para, por ejemplo,
comprender como surgió el problema, como podría evolucionar o como debería
tratarse.
El diagnóstico se realiza de forma semi-pública entre médicos y pacientes; en
cambio, la primera parte del proceso, en la que los investigadores tratan de
identificar patrones entre la gran variedad de problemas físicos que podemos
experimentar, generalmente se produce previamente, durante largos períodos
de tiempo y de forma más privada (por ejemplo, en los laboratorios), y se
debate en encuentros de profesionales o en publicaciones especializadas. Esto
significa que la importancia de esta investigación y cómo se asocia al
diagnóstico, las reglas que la rigen y las muchas dificultades que conlleva,
puede que no sean comprendidas o no se aprecien por la opinión general. Sin
embargo, tal como veremos, son precisamente los problemas en esta parte del
proceso, en cómo se ha aplicado a los pensamientos, sentimientos y
comportamiento de las personas, los responsables de muchas de las
dificultades con las que se enfrenta el diagnóstico psiquiátrico. Para aclarar por
qué ha sido tan problemático cuando se aplica en Psiquiatría veremos primero
cómo funciona el proceso en Medicina.

14
Un conjunto de afecciones heterogéneas, como, entre ellas, la tuberculosis. (N. de los T.)

27
Al tratar de identificar agrupaciones o patrones válidos, es decir, agrupaciones
que serán útiles para comprender las causas o los tratamientos, una de las
principales preguntas a la que se enfrentan los investigadores médicos es:
¿cómo podemos saber que la agrupación aparente de una serie de problemas
o características físicas es significativa, en el sentido de que no se trata solo de
una coincidencia o de varios patrones entremezclados? A lo largo de varios
siglos, los investigadores médicos han desarrollado varias reglas y métodos
para abordar este problema. Dos de los más importantes son: primero, no
confiar en los síntomas (es decir, en las quejas subjetivas) para identificar los
agrupamientos válidos. En parte se debe a que los síntomas (dolor, náuseas,
cansancio, sed, etc.) son subjetivos y significan cosas distintas en las
diferentes personas; pero también a que son extremadamente frecuentes y
pueden tener muchas causas. Esto quiere decir que los síntomas a menudo se
agrupan al azar, de forma escasamente relevante o que pueden indicar la
presencia de varios patrones diferentes. Por lo tanto, los investigadores
médicos resaltan la importancia de vincular las agrupaciones aparentes de
síntomas con otras características o procesos físicos que se puedan observar o
medir de una forma más objetiva. Estos se conocen como signos e incluyen
niveles en la química de la sangre, tipos de lesiones orgánicas, estructuras
celulares particulares, anticuerpos, etc. Los signos no solo se pueden medir de
manera más objetiva, sino que además tienen menos causas que los síntomas
y, por lo tanto, ofrecen una mejor orientación sobre dónde seguir indagando. Es
fundamental que haya evidencia de qué signo apareció primero, es decir, que
es el antecedente de los síntomas y desempeña un papel causal en ellos. Son
estas dos características (que el signo o signos pueden medirse objetivamente
y que parecen estar implicados en el origen de los síntomas), las que
proporcionan a los investigadores cierta confianza de haber identificado un
patrón significativo y no solo una coincidencia casual de síntomas.
La segunda regla al tratar de identificar patrones significativos, es guiarse por
la teoría basada en la evidencia. Esto no solo ayuda a que los investigadores
sepan dónde buscar, en el cuerpo, para identificar patrones, sino que, una vez
que se proponen esos patrones también se obtiene una justificación; es decir,
la agrupación tiene sentido teórico y, por lo tanto, nos permite tener más
confianza en su validez. Una de las razones por las cuales los investigadores
modernos pueden identificar patrones más rápidamente que, por ejemplo, hace
un siglo, como ha sucedido con la Legionelosis y el SIDA, se debe a que tienen
mucho más acceso a teorías basadas en la evidencia sobre el funcionamiento
del cuerpo humano.
Cuando los investigadores han identificado lo que piensan que puede ser un
patrón básico, su objetivo es encontrar otro proceso somático, o una
característica asociada a él, en una cadena causal hacia atrás para
comprender mejor cómo se producen los signos y síntomas. Un buen ejemplo
es el descubrimiento de que ciertos síntomas, incluida una sed marcada y el
cansancio, podrían asociarse con la glucosa en la orina y que esta agrupación
podría asociarse a alteraciones en la producción de insulina. Los
investigadores tienden a denominar estos patrones con nombres abstractos,
por ejemplo, diabetes o fibrosis quística o, en otras ocasiones, con el nombre
de la persona que describió por primera vez la agrupación, por ejemplo, el
síndrome de Cushing.

28
Utilizando estas y otras reglas, especialmente desde finales del siglo XIX, los
investigadores médicos han tenido un gran éxito en la identificación de lo que
parecen ser agrupaciones significativas de problemas somáticos. Algunas
agrupaciones, por supuesto, son más complejas y elaboradas que otras.
Algunas, puede que luego se abandonen por completo, por ejemplo las
«enfermedades consuntivas» o que abarquen lo que más tarde se muestran
como dos o más patrones, por ejemplo, «diabetes mellitus» y «diabetes
insípida». La idea de las cadenas causales hacia atrás, aunque a menudo es
muy útil, puede resultar inadecuada cuando se dan procesos de interacción
complejos. Realmente, todas las agrupaciones son provisionales y el progreso
teórico y tecnológico de las próximas décadas, probablemente dé como
resultado la propuesta de nuevas agrupaciones, o la reorganización o
abandono de las ya existentes, sin que esto reste valor al hecho de que
muchas de las agrupaciones médicas ya existentes puedan tener muy buena
evidencia de su validez. Este proceso de cambio constante puede quedar
oculto, porque cuando las agrupaciones no han tenido éxito solo las suelen
recordar los historiadores, y debido a que el lenguaje cotidiano tiende a
cosificar los nombres abstractos dados a las agrupaciones (o, más bien, a los
conceptos inferidos de ellas). Es decir, hablamos como si esos nombres
abstractos fueran descripciones de cosas, por ejemplo, «tiene fibrosis
quística». Esto puede dar al concepto del diagnóstico, tanto médico como
psiquiátrico, una impresión de solidez y permanencia completamente
inapropiada teniendo en cuenta su status abstracto. Este es otro factor que
dificulta el ver los conceptos psiquiátricos, que han tomado prestados estos
hábitos lingüísticos, como dependientes de formas concretas de pensar, en vez
de descripciones reales de cosas que se encuentran presentes en la
naturaleza.
¿Cómo se relaciona este proceso de identificación de patrones con el
diagnóstico médico? Cuando los investigadores describen lo que piensan que
es un patrón significativo de características somáticas, los elementos de este
patrón se convierten en criterios diagnósticos y «el diagnóstico» dado al
paciente es el nombre (abstracto) que designa a ese patrón, por ejemplo,
artritis reumatoide o esclerosis múltiple. Los criterios diagnósticos cambian con
el tiempo a medida que los investigadores se mueven con éxito hacia atrás a lo
largo de la cadena causal o, reelaboran el patrón inicial de alguna otra manera.
Por ejemplo, el «Síndrome de Down» solía diagnosticarse por retraso en el
desarrollo más ciertas características físicas visibles, pero ahora se diagnostica
por anomalías cromosómicas, de ahí el cambio al término diagnóstico «trisomía
del par 21». Lo qué es posible explicar a la gente sobre sus problemas
depende de lo lejos que los investigadores hayan ido en la cadena causal hacia
atrás y de lo qué hayan conseguido comprender sobre los procesos biológicos
involucrados, incluyendo la forma en que podrían modificarse o «tratarse». Es
decir, el diagnóstico médico no va tanto de «descubrir qué enfermedad padece
alguien» o «qué enfermedad tiene», sino de entender cómo han surgido sus
problemas (síntomas) iniciales. Como hemos visto, esto se hace tratando de
cotejar las quejas o síntomas de un paciente y lo que gradualmente se sabe
sobre ellos al historiarlo y examinarlo, mediante un patrón de relaciones
causales previamente descrito por los investigadores. Por supuesto, diferentes
patrones contienen diferentes cantidades de información causal: en algunos, la
información es mucha, como por ejemplo en los patrones de la «diabetes

29
mellitas» o en la «tuberculosis», pero en otros es poca o ninguna, como por
ejemplo, en la «hipertensión esencial» o el «síndrome del intestino irritable».
Aun así, incluso el emparejamiento con patrones muy delimitados como estos
puede aportar información negativa importante, como por ejemplo que «los
signos y síntomas que usted presenta no coinciden con los patrones de
insuficiencia renal o cáncer de colon». Por tanto, el diagnóstico médico está
lejos de ser un proceso de «descifrar» enfermedades específicas partiendo de
quejas somáticas. Aunque algunas veces es un proceso sencillo, puede
implicar especulaciones, callejones sin salida, errores e incertidumbre. Pero, el
fundamento es siempre intentar hacer coincidir las quejas subjetivas de las
personas y los signos somáticos con patrones previamente identificados, con la
esperanza de responder a preguntas del tipo: «¿cómo han surgido las quejas
de esta persona?» y «¿qué se puede hacer al respecto?».
Vemos que la investigación que trata de describir los patrones de los
problemas somáticos y el proceso diagnóstico son completamente
interdependientes: los investigadores proporcionan los modelos o patrones
donde los médicos encajan a sus pacientes, y los pacientes diagnosticados
pueden convertirse en participantes de investigaciones diseñadas por los
investigadores para elaborar los patrones. El objetivo general de la
investigación y el diagnóstico es identificar similitudes y diferencias
significativas entre personas con problemas somáticos. Significativo, en este
sentido, se refiere a la utilidad de las agrupaciones y las diferenciaciones
concretas para ayudar a los investigadores a descubrir más sobre problemas
concretos, especialmente sobre cómo han surgido y cómo podrían tratarse y
prevenirse.

¿Cómo se relaciona el diagnóstico con la clasificación?

Las categorías diagnósticas se refieren a agrupaciones (supuestas)
significativas de problemas somáticos o psicológicos/conductuales. Los
sistemas de clasificación tratan de agrupar a su vez estas agrupaciones en
otras de orden superior que comparten características (supuestamente)
relevantes. «Relevantes» en este contexto alude a la suposición de que estas
características compartidas pueden señalar otros factores, aún desconocidos,
que pueden aumentar nuestra comprensión de estos problemas. Los grupos de
orden superior de la parte médica de la CIE incluyen por ejemplo
«Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas», «Ciertas afecciones
originadas en el periodo perinatal» o «Causas externas de morbilidad y
mortalidad». No se trata de un sistema de clasificación refinado, y las
agrupaciones, que se basan en muchos criterios distintos, son muy
provisionales. Sin embargo, muchos de los «subpatrones» designados por
categorías diagnósticas individuales pueden tener una buena defensa de su
validez. El DSM y el capítulo psiquiátrico de la CIE han seguido esta práctica
médica de agrupar los diagnósticos en categorías de orden superior, que
incluyen por ejemplo «trastornos depresivos», «trastornos disruptivos, de
control de impulsos y de conducta» o «trastornos de la personalidad».

30
¿En qué se diferencia el diagnóstico psiquiátrico del
diagnóstico médico?
La diferencia más obvia entre el diagnóstico psiquiátrico y el médico es que
mientras que el diagnóstico médico se centra en problemas somáticos, el
diagnóstico psiquiátrico se centra en creencias, pensamientos, sentimientos y
acciones de las personas. Una segunda diferencia es que, salvo algunas
excepciones que se solapan con la neurología, como algunas demencias o
discapacidades de aprendizaje graves o moderadas, el diagnóstico psiquiátrico
se basa completamente sobre lo que en medicina se llamarían síntomas, es
decir, quejas subjetivas hechas por la propia persona o por otras, como el
ánimo bajo, sentirse ansioso o tener creencias muy inusuales. Esto se debe a
que, a diferencia de los investigadores médicos, los investigadores
psiquiátricos no han podido identificar ningún «signo», es decir, características
somáticas objetivas que se asocien de manera fiable con esas quejas
subjetivas y de las que sea razonable pensar que las están causando. Como
resultado, y a pesar de que se presentan como similares al diagnóstico médico,
los criterios diagnósticos en el DSM y en el capítulo psiquiátrico de la CIE, no
se refieren al tipo de agrupaciones significativas de signos y síntomas que
identifican los investigadores médicos. Asociado a esto, la gran diferencia es
que los capítulos médicos de la CIE no incluyen ningún criterio diagnóstico
porque no pretende ser un manual diagnóstico; se da por hecho que los
médicos ya están familiarizados con estos criterios por su formación y su
conocimiento de la investigación. Fue la ausencia de esta investigación, y su
conocimiento compartido, respecto al diagnóstico psiquiátrico, y el caos
diagnóstico resultante, lo que llevó al desarrollo de los criterios diagnósticos
creados por un comité «oficial», utilizados por primera vez en el DSM-III en
1980, y que ahora también son característicos del capítulo de psiquiatría de la
CIE. Como no podía ser de otra manera, estos criterios son listas de quejas
subjetivas sobre la conducta y los sentimientos, concebidas por comités que
utilizan procedimientos muy distintos a los que usan los investigadores médicos
(Boyle, 2002a). Esto significa que es muy improbable que estas listas
representen patrones válidos. Del mismo modo es poco probable que la tarea
de emparejamiento que conduce al diagnóstico psiquiátrico tenga algún sentido
o utilidad.
Otra diferencia entre el diagnóstico médico y el psiquiátrico es que, debido a
que el diagnóstico psiquiátrico se basa en quejas en torno a lo que las
personas piensan, sienten y hacen, los clínicos dependen casi por completo de
juicios subjetivos y de normas sociales, tanto para diseñar los criterios
diagnósticos como a la hora de comparar los sentimientos y comportamientos
de las personas con estos criterios. Por ejemplo, la evaluación de criterios
como «culpa excesiva», «estado de ánimo irritable», «fantasías sexuales
desviadas», «afecto inapropiado», «experiencias perceptivas inusuales» o
«marcado deterioro en la funcionalidad», no solo es muy subjetiva, sino que
también depende de los juicios sociales sobre cómo deben sentirse o
comportarse las personas en ciertas circunstancias. De hecho, casi todos los
criterios del DSM y CIE, al final, se basan en este tipo de juicio subjetivo.
Esto no quiere decir que los juicios subjetivos o sociales estén ausentes en
medicina. Los datos de investigación no hablan por sí mismos, son otros los
que se encargan de darles voz y propósito (Kirk y Kutchins, 1992). Los

31
problemas somáticos no aparecen etiquetados como «cáncer» o «neumonía» y
con instrucciones de uso; estos son términos abstractos desarrollados por los
investigadores médicos. Términos como enfermedad o dolencia también están
sujetos al juicio social, al igual que las decisiones sobre si hay que intervenir y
cuándo (Kennedy, 1983; Rosenberg, 2002; Treasure, 2016). Pero existe una
gran diferencia entre un sistema diagnóstico que incluye elementos sociales
pero que se puede validar en gran parte de forma independiente y un sistema
diagnóstico funcional basado casi completamente en juicios sociales
subjetivos.
Resaltando su dependencia de los juicios sociales, el DSM exige que los
sentimientos o los actos de las personas no cuenten como síntomas de un
trastorno mental si consisten en respuestas normales, esperadas y aprobadas
culturalmente ante un determinado suceso; de ahí el uso habitual en los
manuales de términos como frecuente, adecuado o excesivo. En otras
palabras, para que cuenten como síntomas, lo que las personas sienten o
hacen no debe ser entendible o comprensible en su contexto personal, social y
cultural. Al contrario, quienes las rodean podrían describir esos sentimientos o
conductas como extremos, irracionales o extraños. Es esta supuesta falta de
inteligibilidad la que se dice que justifica que se consideren estos sentimientos
o comportamientos como cualitativamente distintos de los actos o sentimientos
«normales» y que justifica la aplicación de un marco médico. Pero lo que se
considera apropiado, excesivo, culturalmente aprobado o comprensible, varía
según la época y el lugar y puede decirnos más sobre las limitaciones en el
conocimiento, la imaginación o la empatía de las personas que sobre las
causas de los sentimientos y las conductas. Realmente, no puede tomarse la
falta de inteligibilidad como un indicador de que el comportamiento de alguien
sea síntoma de un trastorno médico. Por ejemplo, durante buena parte de los
siglos XIX y XX, se esperaba que las mujeres casadas occidentales,
especialmente las de clase media, se sintieran psicológicamente realizadas con
el cuidado del hogar, el esposo y los hijos. Por tanto, la profunda aflicción de
una mujer con un «buen» esposo, hijos bien educados y un hogar agradable no
era fácilmente comprensible y muchas de estas mujeres fueron diagnosticadas
de enfermedad mental. Por supuesto, muchas de ellas sabían que el problema
radicaba en la vida doméstica que se les imponía, lo que plantea la cuestión de
cuál es la cultura que se sanciona en el DSM y subraya el papel del poder en la
aplicación de los criterios diagnósticos. Más recientemente han surgido
pruebas contundentes de que incluso los tipos más extremos de sufrimiento, a
menudo etiquetados como «psicosis», pueden verse como respuestas
comprensibles a experiencias vitales muy adversas. Volveremos a estos temas
importantes más adelante.

¿Cómo surgen las diferencias entre el diagnóstico médico y el

psiquiátrico?

Como se explicó antes, las dos diferencias principales entre el diagnóstico

médico y el psiquiátrico cuyo origen es necesario explicar son, en primer lugar,
el objeto de estudio (problemas somáticos versus pensamientos, sentimientos y
conductas) y, en segundo lugar, el hecho de que el diagnóstico psiquiátrico se

32
base casi en su totalidad en juicios subjetivos sobre las quejas que presentan
las personas sobre sí mismas o sobre otras (el equivalente en medicina de los
síntomas), en lugar de signos observables de un modo más objetivo. Estas dos
diferencias conducen inevitablemente a una tercera: la importante dependencia
de los diagnósticos psiquiátricos de las normas sociales.
Otra forma de plantear la cuestión de cómo han surgido estas diferencias es
centrarse en la segunda y preguntarse por qué, a pesar de más de un siglo de
esfuerzo de los investigadores psiquiátricos, no se ha conseguido superar el
nivel de las quejas subjetivas, y por qué solo los investigadores médicos han
sido capaces de describir patrones que incluyen signos somáticos, más
objetivamente observables o medibles, que ayudan a explicar cómo surgen los
síntomas. Una parte importante de la respuesta radica en las teorías que han
guiado la búsqueda. Ambos grupos de investigadores han utilizado marcos
teóricos desarrollados para estudiar el cuerpo, aunque en realidad solo uno de
ellos intentaba explicar problemas somáticos. La adopción generalizada, a
finales del siglo XIX, de un enfoque médico para ciertos sentimientos,
pensamientos y comportamientos, bajo la idea de que son síntomas de un
proceso de enfermedad somática, suele considerarse una manifestación del
progreso científico, pero no hay pruebas que lo respalde. En cambio, hay una
gran cantidad de evidencia respecto a que el uso del enfoque médico fue muy
controvertido y que se produjo por diversas razones sociales, políticas,
económicas, teológicas y profesionales (Boyle, 2002a; Scull, 1979). Esta falta
de evidencia fue ocultada, en parte, por el optimismo surgido al amparo del
rápido progreso de la medicina a fines del siglo XIX y principios del XX, cuando
se asumió erradamente que pronto se produciría un progreso similar en la
comprensión de los estados mentales y las conductas «anormales» si se
aplicaba un marco teórico similar. Debido a todo ello, el abordaje médico de los
sentimientos y conductas problemáticas siempre ha sido especulativo.
Seguramente no es tan sorprendente. Después de todo, las diferentes partes
de nuestro cuerpo no tienen lenguaje, no se relacionan socialmente, ni
recuerdan el pasado ni planifican el futuro. Tampoco crean símbolos, historias
o jerarquías sociales, no sienten amor, odio, soledad o desesperación. No
otorgan significado a sus experiencias bajo la influencia de una cultura que
ellas mismas han creado. Por tanto, parece poco probable que los
pensamientos, sentimientos y acciones de las personas, por mucho que sean
angustiosos, preocupantes y muy difíciles de entender, manifiesten el mismo
tipo de patrones o sigan las mismas «reglas» que las partes del cuerpo cuando
funcionan mal.
Esta falta de concordancia, entre lo que los investigadores psiquiátricos
intentaban entender y los marcos teóricos que usaban, ha producido
inevitablemente muchos problemas al diagnóstico psiquiátrico. Los
investigadores fueron incapaces de identificar patrones similares a los patrones
médicos de síntomas, signos y patología física, que pudieran funcionar como
plantillas válidas para el diagnóstico psiquiátrico. No obstante, persistió la
creencia de que sin duda existen trastornos mentales concretos y diferenciados
que siguen las mismas reglas que los trastornos médicos. El resultado fue una
situación difícil en la que se puso nombre a «trastornos» antes de que
existieran evidencias, diferentes investigadores proponían diferentes patrones
para un mismo presunto trastorno, o por el contrario, patrones similares para
trastornos supuestamente distintos, y los clínicos elegían qué trastornos y qué
33
criterios diagnósticos favorecer según sus preferencias personales. Los
criterios variaban en diferentes partes del país y entre diferentes países. El
resultado inevitable, en la década de 1970, fue lo que se ha denominado como
la crisis de legitimidad para el diagnóstico psiquiátrico.
La respuesta a la crisis hubiera podido ser la de adoptar marcos teóricos más
adecuados para comprender las acciones, los pensamientos y los sentimientos
de las personas, y el aceptar que los tipos de patrones que probablemente se
encontrarían podrían ser muy distintos del tipo de patrones hallados en los
problemas somáticos. En su lugar, se mantuvo el modelo médico y la creencia
en la «existencia» de trastornos mentales concretos y diferenciados, y se
designaron paneles de expertos para que se pusieran de acuerdo en conjuntos
únicos de criterios diagnósticos, es decir, un «patrón» único para cada
«trastorno», como una forma de cortar de raíz lo que amenazaba con ser un
caos diagnóstico. El resultado consistió en el DSM-III, publicado en 1980.
Inevitablemente, dada la incapacidad de los investigadores para describir
patrones de tipo médico, los expertos del DSM no pudieron superar el nivel de
las quejas o «síntomas» de las personas, y no tenían forma de saber si las
agrupaciones. que sugerían como plantillas para el diagnóstico, y los trastornos
que se supone que debían designar eran realmente válidos (Boyle, 1999,
2002a). Esta situación problemática no cambió con la publicación de la cuarta y
quinta ediciones del DSM, de hecho se ha agravado por la preocupación de
que cada nueva edición no debía ser muy distinta de la anterior por temor a
comprometer la «utilidad clínica» o «la facilidad de uso», una preocupación
difícil de conciliar con prestar atención a la evidencia (Bentall, 2003; Boyle,
2002a; Frances, 2014; Greenberg, 2013; Kirk et al., 2013). Básicamente, en
lugar de desarrollar y validar mediante un proceso científico de identificación de
patrones, fundamentado en la teoría adecuada basada en la evidencia, la
existencia de los «trastornos» psiquiátricos y los criterios usados para
diagnosticarlos se aprueban en votación de los comités, basándose en teorías
que no cuentan con apoyo empírico.

¿Qué sucede cuando se aplican los diagnósticos

psiquiátricos?
Su dependencia de juicios sociales subjetivos ha llevado a los diagnósticos
psiquiátricos a tener que enfrentarse a serios problemas de fiabilidad (acuerdo
entre quienes diagnostican al mismo individuo), que parecen haber empeorado
(o al menos no han mejorado) en el DSM-5 (Clarke et al., 2013; Kirk, et al.,
2013; Narrow et al., 2013; Regier et al., 2013). No hay una forma objetiva de
resolver estos desacuerdos. Esto no quiere decir que sea posible una
comprensión completamente «objetiva» del sufrimiento humano; tal como lo
veremos en los próximos capítulos, esto es poco probable. Pero el diagnóstico
psiquiátrico crea una impresión de objetividad, por ejemplo mediante analogías
con categorías médicas que implican juicios más objetivos, o mediante el uso
de criterios numéricos como «sintomatología presente durante seis meses» o
«tres o más de los siguientes síntomas». También se crea una impresión de
objetividad presentando el diagnóstico como un proceso en el que los expertos
identifican trastornos concretos que existen independientemente de la persona
(«trastornos mentales que tienen las personas») para cuya identificación no se
necesita que la persona a la que se diagnostica esté de acuerdo. Además, la

34
dependencia de un marco teórico inadecuado y de comités para decidir si un
trastorno «existe» y qué agrupamiento de quejas lo justifica, ha llevado a
problemas aún más serios de validez o utilidad. Por ejemplo, personas que
reciben un mismo diagnóstico pueden tener poco o nada en común, mientras
que personas que reciben diagnósticos diferentes pueden compartir muchas
características, sin que se indique si estas semejanzas o diferencias son o no
significativas, si se basan, por ejemplo, en semejanzas o diferencias de los
procesos biológicos subyacentes. No es sorprendente entonces, que las
personas que reciben un diagnóstico a menudo también cumplan con los
criterios de al menos otro, lo que se conoce como comorbilidad. Esta
«comorbilidad» puede ser extensa, hasta el punto de que la gran mayoría de
personas que reciben un diagnóstico de trastorno de ansiedad también
cumplen con los criterios de un «trastorno del estado de ánimo» (Brown y
Barlow, 2009) y que las mismas personas pueden recibir diagnósticos
diferentes en diversos momentos (BPS, 2010). Una vez más, esto no implica
que se deba esperar que el sufrimiento humano encaje en agrupaciones
concretas y diferenciadas que no se solapen. Pero dentro del marco teórico en
el que se basa el diagnóstico psiquiátrico este tipo de «comorbilidad» tan
amplia supone serios problemas. Tampoco sorprende que los estudios
estadísticos que utilizan diversas técnicas de agrupamiento de los problemas
que las personas presentan en los servicios de salud mental hayan encontrado
que las agrupaciones resultantes no coinciden con las categorías del DSM.
Dicho de otro modo, los propios relatos de las personas sobre sus problemas
no siguen los tipos de «patrones» establecidos en el DSM. Y, como
discutiremos en el Capítulo 5 sobre la biología, décadas de investigación han
fracasado en la búsqueda de asociaciones fiables entre las agrupaciones del
DSM y cualquier anomalía biológica que se pudiera calificar como «signo».
Asimismo, es escasa la evidencia de que los diagnósticos del DSM predigan
qué tratamientos funcionarán a pesar de que se usen denominaciones
específicas para cada trastorno, como antidepresivos, antipsicóticos,
estabilizadores del estado de ánimo o ansiolíticos (Bentall, 2003, 2010;
Deacon, 2013; Kirk et al., 2013; Moncrieff, 2008). En otras palabras, las
categorías diagnósticas no han logrado cumplir tres de sus propósitos
principales: crear agrupaciones que compartan características relevantes,
aumentar nuestra comprensión sobre las causas y evolución de los problemas
concretos, y orientar sobre las intervenciones eficaces. De ello se deduce que
los diagnósticos psiquiátricos no ayudan a quienes los reciben a comprender
cómo han podido aparecer sus problemas o cómo se les puede ayudar mejor,
a pesar de que suelen presentarse como si lo hicieran, por ejemplo, al nombrar
a los medicamentos como si fueran específicos para el trastorno en cuestión o
al valerse del diagnóstico para explicar sentimientos o conductas («Te sientes
así porque estás sufriendo de depresión»).
Ahora bien, las implicaciones van aún más lejos. Aunque, como vimos en la
introducción, algunas personas pueden aceptar con alivio un diagnóstico y
hallarlo útil, hay mucha evidencia y testimonios de usuarios de los servicios
asistenciales sobre las graves consecuencias negativas que puede acarrear la
medicalización y el diagnóstico, especialmente en aquellos que sufren, pero
también en los que se encuentran afectados por el comportamiento inusual de
otros, así como para la sociedad en general.
Describiremos, a continuación algunos de los principales problemas.
35
¿Cuáles son las consecuencias de la medicalización y los
diagnósticos?
 Una vez que se han establecido las categorías diagnósticas, se produce
una fuerte tendencia a una «escalada diagnóstica», en la que los umbrales
de inclusión disminuyen y se describen como síntomas otras «nuevas»
conductas y sentimientos, lo que significa que muchas más personas
pueden encajar dentro de una determinada categoría diagnóstica, como
puede ser, por ejemplo, el «trastorno por déficit de atención con
hiperactividad» en niños y adultos, o el «trastorno bipolar en la infancia»
(Frances, 2014). Sin embargo, no hay evidencia de que este proceso siga
ningún procedimiento científico reconocido.
 El uso de las categorías diagnósticas es una potencial pérdida de tiempo y
dinero en investigación. Es poco probable que la búsqueda de las causas
de la «esquizofrenia», o del «trastorno bipolar», por ejemplo, tenga éxito si
no existen pruebas de que estas categorías sean válidas. Además,
perseverar en un marco teórico que cuenta con una base de evidencia muy
débil, ha obstaculizado en gran medida el desarrollo de programas de
prevención primaria cuya efectividad suele basarse en teorías bien
fundadas sobre el origen y las causas de los problemas.
 Las prioridades de la investigación, la financiación, la evaluación y los
informes de los medios de comunicación a menudo están sesgados a favor
del reduccionismo biológico y genético, a pesar de que este tipo de
investigación no ha podido conseguir evidencias bien replicadas del origen
o las causas, ni aportar datos sobre avances significativos en la intervención
(Bentall y Varese, 2012; Read y otros, 2009). Este sesgo acentúa la escasa
visualización de una investigación más productiva en torno a las causas y
las intervenciones sociales y psicológicas, sobre las que hay una evidencia
mucho más robusta y existe un potencial de cambio mayor. El sesgo
biológico también obstruye la comprensión de las formas sutiles, complejas
y recíprocas en las que interactúan lo social, lo psicológico y la biología para
generar y mantener el sufrimiento.
 Al presentar los problemas emocionales y de conducta como síntomas de un
trastorno mental, que ubica los problemas principalmente en el cerebro y en el
cuerpo de las personas, la medicalización y el diagnóstico contribuyen a
ocultar el papel causal bien evidenciado de los factores sociales e
interpersonales del sufrimiento, y hacen que sea mucho más difícil comprender
los problemas de las personas dentro de sus contextos vitales y relacionales;
incluso, pueden hacer que sea más fácil minimizar o ignorar el impacto
psicológico perjudicial de las políticas sociales y económicas: Todo ello genera
problemas concretos en quienes viven bajo circunstancias opresivas.
 Inevitablemente, el diagnóstico psiquiátrico conlleva juicios sociales
subjetivos, condicionados por las normas y valores culturales dominantes
(en este caso, a menudo son los de los varones occidentales, de raza
blanca, y de clase alta), sobre cómo deben pensar, sentir y comportarse las
personas. Presentarlos como categorías cuasimédicas objetivas, o al
menos fidedignas, resulta problemático para todos, pero puede hacer que el
diagnóstico sea especialmente discriminatorio y perjudicial para quienes
pertenecen a culturas subordinadas o minoritarias, que tienen menos que

36
 ver con la producción de las normas sociales dominantes, como por ejemplo
las mujeres, las personas de grupos étnicos minoritarios, los niños y las
personas de bajo estatus socioeconómico.
 La medicalización privilegia el tratamiento con fármacos como el modo
estándar para la mayoría de las personas que se acercan a los servicios
psiquiátricos, y el diagnóstico puede preparar el escenario para un uso
incorrecto y excesivo de los mismos. Si se usan con prudencia, los
medicamentos pueden aportar cierto alivio debido a sus propiedades
tranquilizantes, sedantes o estimulantes, pero no hay pruebas de que sean
«tratamientos» para «trastornos» concretos o de que impacten sobre un
proceso biológico subyacente responsable de los problemas de la persona.
Además, pueden acarrear riesgos graves para la salud que posiblemente
no se aceptarían de forma tan extensa en el tratamiento de los problemas
somáticos (Horwood, 2016). Es posible que a las personas tampoco se les
proporcione la información adecuada sobre los costes y beneficios físicos y
psicológicos de los medicamentos, ni se les ofrezcan formas alternativas de
tratamiento (Moncrieff, 2008, 2013, y véase Capítulo 8). Esto abarca el
riesgo de que los fármacos, a largo plazo, puedan aumentar el sufrimiento y
la discapacidad en vez de reducirlos (Whitaker, 2010).
 No hay pruebas de que las campañas basadas en el modelo que afirma que
«la enfermedad mental es una enfermedad como cualquier otra» reduzcan
el estigma y la discriminación contra las personas que reciben diagnósticos
psiquiátricos. Por el contrario, este modelo y las campañas basadas en él
parecen aumentar el estigma y la discriminación, ya que apoyan
inadvertidamente los estereotipos de diferencia, imprevisibilidad y
peligrosidad (Angermeyer et al., 2011; Kvaale et al., 2013; Read et al.,
2006). La medicalización también puede confundir la naturaleza y las
causas de los problemas, lo que puede aumentar el miedo tanto para la
persona como para los de su alrededor.
 Quizás lo más importante es que los diagnósticos psiquiátricos trasforman
lo que las personas sienten y hacen en algo que tienen (por ejemplo,
«esquizofrenia») o son (por ejemplo, un tipo de personalidad dañada o
defectuosa). El diagnóstico también puede quitar el significado y la
comprensión de los pensamientos, sentimientos y acciones, y crear una
identidad que puede ser muy difícil de aguantar o cambiar. Recibir un
diagnóstico puede ser el primer paso en el desarrollo de una «carrera
psiquiátrica» y los aspectos positivos referentes al hecho de recibir un
diagnóstico, a menudo son superados por una sensación de
estigmatización, vergüenza, miedo, invalidación, daño, desesperanza,
exclusión y desempoderamiento.

Volveremos a muchos de estos asuntos adelante, a lo largo de este libro.

¿Por qué persisten la medicalización y el diagnóstico

psiquiátrico?
A pesar de tener una base teórica y empírica débil y de sus consecuencias
negativas, la medicalización y el diagnóstico se mantienen y siguen siendo el
fundamento de la mayoría de los servicios psiquiátricos. Son muchas las

37
razones por las que esto ocurre: culturales, sociales, psicológicas, económicas
y profesionales. Hemos señalado algunas de ellas antes, pero merece la pena
resumirlas junto a otras:
 A menudo, el diagnóstico psiquiátrico parece aportar una explicación de los
problemas de las personas. En parte, se debe a una confusión cultural entre
nombrar y explicar, ya que solemos asumir que el mero hecho de etiquetar
los fenómenos nos aporta más información de la que en realidad nos
proporciona; además, esto ocurre de forma más pronunciada cuando se
utilizan términos técnicos, latinos o griegos. Y, con frecuencia los
diagnósticos psiquiátricos se usan de forma expresa como explicaciones.
Pero la impresión de que el diagnóstico constituya una explicación es falsa
y el razonamiento subyacente es ilógico. A las personas se les puede decir
que tienen esquizofrenia debido a sus pensamientos, sentimientos y
conductas inusuales, pero cuando estas preguntan por qué tienen estas
experiencias infrecuentes, se les dice que se debe a que tienen
esquizofrenia. Este argumento circular es la consecuencia de que los
diagnósticos se establecen sobre las mismas quejas subjetivas que luego
intentan explicar. Este tipo de circularidad se puede dar en medicina, por
ejemplo, «el enrojecimiento de la piel lo causa la dermatitis», pero es
evitada en muchas de las categorías diagnósticas que suelen incluir signos,
mediante los cuales se puede proporcionar algún tipo de explicación:
«Usted tiene sed la mayor parte del tiempo debido a que su cuerpo intenta
eliminar el exceso de azúcar causado por la falta de insulina».
 El diagnóstico parece legitimar el sufrimiento de la persona, hace que
parezca «real» al darle un nombre, y proporciona la esperanza de que se
puede hacer algo. Recibir un diagnóstico puede también resguardar a las
personas de ciertas identidades negativas como la de tener una «voluntad
débil» o la de ser un «simulador». El diagnóstico y una «explicación»
biológica también pueden eliminar la culpa o la responsabilidad de todos los
involucrados. Tal y como señalamos en la introducción, esto es muy
importante en una sociedad donde las dicotomías de loco-malo, cerebro-
culpa, son muy poderosas o en la que los padres o las personas pueden ser
responsabilizados de las dificultades de sus hijos o de las suyas propias.
 La declaración falsa del DSM que indica que su enfoque es descriptivo o
ateórico, junto a nuestra tendencia a cosificar los conceptos diagnósticos,
puede promover respuestas del tipo «estás negando que las personas
escuchen voces» o «estás ignorando el sufrimiento de las personas»,
cuando se critica el diagnóstico psiquiátrico. Esto ocurre al confundir las
descripciones de las dificultades de las personas (escuchar voces
amenazantes) con las interpretaciones que hacemos de ellas (padece una
enfermedad cerebral llamada esquizofrenia). Dicho de otro modo, lo que
cuestionamos es la forma en que se conceptualizan estas experiencias y las
asunciones que se hacen sobre ellas, y no las experiencias en sí mismas o
la realidad del sufrimiento de las personas.
 Subestimamos la dificultad que implica describir patrones en los problemas
somáticos o del comportamiento de las personas y, a menudo, «vemos»
relaciones que no existen (conocidas como correlación ilusoria). Esta es la
razón por la cual los investigadores médicos han desarrollado la clase de
reglas, que hemos descrito antes, al objeto de garantizar que los patrones
somáticos descritos sean «reales» y no ilusorios. La combinación entre una
38
 comprensión pública de los procedimientos diagnósticos limitada y el
exceso de confianza en los criterios de los patrones, puede conferir
credibilidad a categorías psiquiátricas que no se justifican con pruebas. Este
proceso se favorece con la fuerte creencia, al menos en las sociedades
occidentales, acerca de la clase de patrones que esperamos encontrar
entre las muchas formas de sufrimiento y las conductas problemáticas, por
ejemplo, agrupaciones de conductas y características psicológicas ligadas a
«déficits» o «disfunciones» biológicas o psicológicas.
 La existencia de categorías concretas puede influir en cómo las personas
interpretan las experiencias y expresan su sufrimiento. Con el apoyo de la
correlación ilusoria, las categorías diagnósticas pueden llegar a ser
profecías autocumplidas, y otorgando así mayor credibilidad a las mismas, a
medida que aumenta el número de personas que parece encajar en ellas.
Además, especialmente cuando las personas no tienen acceso a
explicaciones no médicas o no culpabilizadoras, el proceso puede
autoperpetuarse a medida que las personas solicitan cada vez más una
confirmación de autodiagnósticos de «trastorno bipolar» o «TDAH», etc.
 La medicalización y el diagnóstico han desplegado una poderosa narrativa
de progreso, redactada como un discurso de fe y optimismo, difundida a
través de los medios de comunicación y la literatura profesional, que a
menudo tergiversa la evidencia y trasmite la falsa impresión de inminentes
avances en la comprensión genética y biológica de los «trastornos
mentales». Además, la medicalización y el diagnóstico usan el lenguaje
especializado de la ciencia y la medicina, que aporta credibilidad y dificulta
que las personas lo cuestionen o critiquen (Boyle, 2002a; Deacon, 2013;
James, 2015). También el hecho de que la sociedad occidental se
encuentre altamente individualizada puede hacer que parezca natural
recurrir a un discurso médico y biológico que sitúe las explicaciones a los
sentimientos o comportamientos problemáticos en el cerebro o la mente del
individuo. Todo esto crea poderosas barreras para entender los problemas
que presentan estas explicaciones.
 Hay una relación cada vez más interdependiente entre quienes crean y
apoyan los conceptos diagnósticos y las compañías farmacéuticas, de tal
forma que los diagnósticos parecen más convincentes si parece existir un
medicamento específico para tratar el «trastorno», mientras que la
comercialización del fármaco se fortalece si parece existir un trastorno
específico al que puede dirigirse un medicamento. Casi el 70 por ciento de
los miembros del Grupo de Trabajo del DSM 5 tenían vínculos financieros
con compañías farmacéuticas. Una consecuencia es la creación de una
visión del mundo compartida acerca de la importancia de los tratamientos
farmacológicos y de las categorías de los «trastornos» que los justifican
(Cosgrove y Wheeler, 2013). El persistente fracaso a la hora de identificar
los marcadores biológicos que podrían validar las categorías diagnósticas
significa también que las compañías farmacéuticas juegan, en la actualidad,
un papel crucial en proporcionar una imagen de legitimidad científica a la
medicalización y el diagnóstico. Lo hacen, por ejemplo, mediante la difusión
de las teorías de los desequilibrios químicos, no comprobadas, en las
publicaciones especializadas y en las de carácter divulgativo, y cambiando
el nombre a medicamentos no específicos como si fueran «específicos de

39
 enfermedades», por ejemplo, «antipsicóticos» y «antidepresivos» (Kirk et
al., 2013; Lynch, 2015; Moncrieff, 2008).
 Los profesionales se socializan de forma rápida en formas concretas de
pensamiento, que pueden ser muy difíciles de cambiar, especialmente si
tienen un escaso contacto con las alternativas o si el cambio supone perder
credibilidad o estatus profesional (Ross y Pam, 1995; Whitaker, 2010).
 El pensamiento diagnóstico está profundamente arraigado en los sistemas
administrativos de los servicios y en la sociedad en su conjunto, por
ejemplo, en el registro de los archivos, la planificación de los servicios, la
evaluación de resultados, los sistemas de prestaciones y la asistencia
social, y en el sistema legal. Esto puede dar la impresión de que las
categorías diagnósticas son necesarias para que estos sistemas funcionen.
 Las personas diagnosticadas con trastornos mentales que no están de
acuerdo con las explicaciones profesionales de sus problemas pueden ser
etiquetadas con falta de conciencia de enfermedad, causada por tener un
trastorno mental. Por lo tanto, para ellas puede ser difícil desafiar o cambiar
las teorías dominantes.
 La medicalización y el diagnóstico pueden crear la impresión de que
proporcionan respuestas humanas y científicas a cuestiones sociales y
morales complejas, y que para la sociedad podrían ser difíciles de abordar:
¿quién debería recibir ayuda?, ¿qué debemos hacer con las personas cuya
conducta resulta problemática?, ¿deberían las personas ser «tratadas» o
ingresadas sin su consentimiento?, ¿cuál es el impacto real de la
desigualdad, el desempleo, la violencia, la discriminación y el abuso sobre
la vida de las personas? Estos temas se pueden retirar del debate público y
así sus componentes sociales, políticos y éticos pueden permanecer
ocultos. Asimismo, puede haber una fuerte resistencia para traerlos a la
superficie.
 Como veremos más adelante, en el próximo capítulo, la misma
medicalización surge de tradiciones y creencias filosóficas muy arraigadas,
que impregnan todos los aspectos de nuestras vidas, en las sociedades
occidentales modernas, con consecuencias que a menudo son útiles pero
que también pueden ser limitantes. Por lo tanto, al brindar un marco
completamente diferente, necesitamos identificar y discutir los modos de
pensar que pueden permanecer en gran medida sin ser cuestionados,
incluso puede que en realidad no se los considere como supuestos sino
como hechos o verdades indudables. Sin un conjunto distinto de
herramientas conceptuales no podremos lograr el cambio de perspectiva
que necesitamos. Pero incluso con ellas, es posible que los factores de
persistencia, resumidos antes, aseguren que las alternativas tendrán que
enfrentarse a la tergiversación e invalidación activa.

¿Cuáles son las implicaciones para las alternativas a la

medicalización y el diagnóstico?
Hemos argumentado que dos objetivos principales del diagnóstico médico y
psiquiátrico son utilizar patrones basados en la investigación para ayudar a
comprender cómo han surgido los problemas que manifiestan las personas, y
utilizar las agrupaciones creadas por los diagnósticos para llevar a cabo más
investigaciones, elaborar estos patrones y aumentar nuestro conocimiento de

40
los problemas de las personas, especialmente de sus causas y su alivio. Sin
duda, esta investigación podría conseguir un ajuste mayor en algunos patrones
o abandonarlos. Y todo ello se debe guiar mediante una teoría empíricamente
respaldada.
También hemos argumentado que, a diferencia del diagnóstico médico, el
diagnóstico psiquiátrico funcional, basado en juicios sobre la conducta y la
experiencia psicológica, no ha logrado cumplir esos dos objetivos. No nos
ayuda a comprender cómo se han originado los pensamientos, sentimientos o
comportamientos problemáticos de una persona, porque los «patrones» en los
que se basan estos diagnósticos no contienen otra información que una lista de
esos problemas. Y, debido a que la gran mayoría de las categorías
diagnósticas no se basan en patrones procedentes de la investigación, se ha
realizado un gran esfuerzo para aumentar nuestra percepción de las causas y
las intervenciones útiles.
Lo más importante, tal como hemos argumentado, es que la adopción de un
marco teórico inapropiado, que se diseñó para comprender los cuerpos y no las
personas, es en gran parte responsable de los problemas que han acosado al
diagnóstico psiquiátrico y al DSM desde sus inicios, incluyendo la falta de
concordancia que hay entre las categorías del DSM y los problemas reales de
las personas, además del fracaso en la búsqueda de las causas biológicas de
los «trastornos mentales». Otra consecuencia de la perspectiva médica del
DSM ha sido el marginar una gran cantidad de investigación que muestra
vínculos estrechos entre la adversidad social y personal y el sufrimiento mental.
Y lo más importante, el DSM oscurece el significado y la comprensión de una
gama cada vez más amplia de pensamientos, sentimientos y actos humanos, al
tratarlos como «síntomas» explicables de forma general en términos de genes
y biología, usando los marcos teóricos de la medicina. Sin embargo, como
hemos visto, no existe evidencia fiable que justifique esta perspectiva, tal como
lo reconoce el propio DSM. En cambio, hay abundante evidencia, que
presentaremos más adelante, a lo largo de este libro, de que las acciones,
pensamientos y sentimientos que se tienen por síntomas de «trastorno
mental», incluyendo los que se consideran como síntomas de «esquizofrenia»
y otras «psicosis», son comprensibles dentro de los contextos de las personas
y sus experiencias de vida. Y, si queremos entender los problemas de las
personas y ofrecer ayuda efectiva, es vital tener en cuenta esta relación.

Se sigue, de todo ello, que las alternativas al diagnóstico psiquiátrico y al DSM

tienen que ir mucho más allá de sugerir un conjunto distinto de categorías
diagnósticas o diferentes agrupaciones de «síntomas» para, por ejemplo, el
«trastorno bipolar» o la «esquizofrenia». Tampoco pueden consistir
simplemente en un manual de «consulta» sobre la categorización de los
problemas. Aunque las alternativas deben compartir los propósitos
(incumplidos) del diagnóstico psiquiátrico: usar patrones basados en la
investigación, que, como en medicina, podrán ser más o menos robustos, para
tratar de comprender cómo surgen los problemas y cómo se podría ayudar
mejor a las personas, y elaborar estos patrones usando la teoría basada en la
evidencia. Sin embargo, estas alternativas constituirán una forma de pensar
incompatible, radicalmente distinta, con la que adopta el DSM; un modo de
pensar que considera el sufrimiento de las personas y las acciones

41
(aparentemente) ininteligibles, no como síntomas de un «trastorno mental»,
sino como respuestas con significado ante sus experiencias vitales, salvo
cuando haya evidencia de lo opuesto. Esto no es lo mismo que decir que los
sucesos de la vida pueden desencadenar una «enfermedad mental» en una
persona predispuesta. Es afirmar que las respuestas de las personas a
situaciones o sucesos son inseparables de los significados que estas
situaciones tienen para ellas y que estos significados adquieren forma, por
ejemplo, a través de la cultura, el género, la edad, el origen étnico y la
experiencia previa. También hay que señalar que lo que se percibe como
síntomas de «trastorno mental», a menudo, son estrategias útiles y funcionales
para reducir o gestionar el sufrimiento, mantener relaciones o simplemente
sobrevivir a la adversidad. Hay muchas razones para que las emociones y las
acciones de alguien puedan parecer incomprensibles o carentes de sentido,
incluidas las que expresan el sufrimiento de manera indirecta, simbólica o
metafóricamente, como, por ejemplo, cuando una mujer que fue abusada
sexualmente siendo niña dice que su cuerpo ha sido invadido por
extraterrestres; o, quizá, se pueda deber a que aún no sabemos lo suficiente
sobre que les ha pasado, por ejemplo, una historia de pérdida y rechazo; o
porque formamos parte de una cultura que no siempre reconoce los efectos
potencialmente dañinos de nuestras prácticas culturales cotidianas, como el rol
familiar tradicional de las mujeres o la enorme importancia de los logros
académicos.
Este cambio fundamental de mentalidad tiene cuatro características más.
Primero, a no ser de que haya una fuerte evidencia en contra, asumimos que
las llamadas conductas y experiencias anormales se dan en un continuo con la
conducta «normal» y obedecen a las mismas «reglas» de comprensión e
interpretación. Incluso cuando en circunstancias extremas surjan respuestas
cualitativamente distintas, no es motivo para suponer que ello justifique un giro
hacia un marco médico. En segundo lugar, reconocemos que el sufrimiento de
las personas, las experiencias inusuales y los actos que a veces no parecen
comprensibles, mostrarán patrones que podrían clasificarse de un modo que
ayude. Pero no como agrupaciones de «síntomas» de «trastornos mentales»
diferenciados; sino que es mucho más probable que sean patrones de las
relaciones entre las descripciones (por ejemplo, escuchar voces hostiles) y los
contextos sociales, experiencias de vida, procesos biológicos y significados
personales; patrones que probablemente parecerán muy diferentes a los del
DSM. En tercer lugar, adoptaremos una visión de causalidad e influencia más
ajustada a las personas-en-contexto que el plasmado en el modelo del DSM,
más reduccionista. Esto incluye el reconocimiento de que el sufrimiento
humano y las reacciones asociadas incluyen a cerebros y cuerpos en una
relación compleja y recíproca con la emoción, la conducta y la sociedad.
Finalmente, reconocemos que reorientar los problemas fuera de los cerebros o
las mentes y dirigirnos hacia los contextos sociales plantea algunas preguntas
difíciles, tanto éticas como teóricas y empíricas: por ejemplo, ¿cómo tendremos
que hablar del sufrimiento extremo y las actos aparentemente incomprensibles
sin tomarlos como síntomas?, ¿qué tenemos que hacer cuando las personas
en sí mismas no están preocupadas por sus experiencias «anormales» pero sí
quienes están a su alrededor?, ¿cómo influencia la posición jerárquica de las
personas cuando se evalúa sus conductas?

42
Como iremos viendo, está lejos de ser un proceso sencillo y directo. La
medicalización y el diagnóstico han persistido, a pesar de su deficiente base
probatoria, entre otras razones porque cumplen funciones sociales y
psicológicas importantes. Esto, junto al hecho de que nuestros pensamientos,
sentimientos y acciones necesitan marcos de comprensión bastante diferentes
a los adoptados para nuestras partes corporales, significa que es poco
probable que las alternativas a la medicalización y el diagnóstico se vayan a
parecer a los sistemas de los diagnósticos médicos o psiquiátricos; además, es
posible que salgan a la luz algunas cuestiones complejas que han permanecido
ocultas con el sistema actual.
Antes de continuar, abordamos algunas otras respuestas frecuentes ante las
propuestas que nos parecen alternativas al diagnóstico psiquiátrico. Primero,
se ha defendido durante mucho tiempo que la clasificación y el diagnóstico son
parte necesaria de un enfoque científico sobre el sufrimiento cuando se desea
avanzar en la investigación y evitar el caos (Kendell, 1975; Parsons y
Armstrong, 2000; Shepherd, 1976). Sin embargo, el postulado subyacente de
estos argumentos es que los únicos patrones de sufrimiento que debemos
esperar encontrar se encuentran dentro de un marco médico y diagnóstico, por
lo que tenemos que seguir trabajando dentro de estos sistemas para
mejorarlos. Pero es muy poco probable que el progreso se dé mediante
sistemas de clasificación y diagnóstico basados en patrones sin validez y en
marcos teóricos inadecuados. Si, en cambio, vemos los sistemas diagnósticos
tan solo como el ejemplo de una actividad científica mucho más general para
describir patrones, un ejemplo que ha tenido cierto éxito en medicina, entonces
nos resultará más fácil ver que podemos ir tras este objetivo en referencia al
sufrimiento psicológico y emocional fuera del modelo médico. Una segunda
respuesta frecuente es que el diagnóstico ayuda a la comunicación. Pero es
difícil ver cómo un sistema que puede colocar a dos personas con poco o nada
en común dentro de la misma categoría, mientras que a su vez coloca a otras
con mucho en común en categorías distintas, puede ser el fundamento para
una comunicación precisa y útil. En tercer lugar, se dice que el diagnóstico es
importante para la administración, el mantenimiento de registros, el acceso a
servicios y prestaciones, etc. Abordaremos este tema en el Capítulo 8, pero
nuevamente, es difícil ver cómo un sistema que no tiene validez debe ser
dominante en la teoría, la investigación y la práctica por razones burocráticas.
El diagnóstico psiquiátrico también se defiende en base a que algunas de las
características resaltadas por los críticos también se pueden encontrar en el
diagnóstico médico (por ejemplo, ambos sistemas pueden tener poca fiabilidad;
ambos pueden involucrar juicios sociales; los dos cambian con el tiempo;
algunos diagnósticos médicos como la presión arterial alta no son
«enfermedades» y se encuentran dentro de un continuo o espectro, y así
sucesivamente). El problema con estos argumentos es que no tienen en cuenta
las diferencias cruciales entre los sistemas médicos y psiquiátricos. Ignoran
también el hecho de que, como ha recalcado el filósofo de la ciencia Alan
Chalmers, los sistemas teóricos y los conceptos generados tienen que
adaptarse al objeto de estudio y deben ser juzgados por sus propios méritos;
los diagnósticos psiquiátricos funcionales no pueden tomar prestada la
credibilidad de las categorías médicas en base a unas similitudes superficiales.

43
Finalmente, a veces se argumenta que los profesionales ya no usan un marco
médico tan estricto para comprender el sufrimiento, o que quizá nunca lo hayan
hecho. El modelo de vulnerabilidad-estrés y el biopsicosocial, ambos
estrechamente relacionados, se citan a menudo como versiones más extensas
que las puramente biomédicas, que aseguran la inclusión de factores
psicológicos y sociales. Si bien estos modelos son oportunos en algunos
aspectos, llegan con sus propios problemas. Ambos siguen siendo muy
dependientes del diagnóstico y del modelo médico subyacente, presentan a los
trastornos mentales diagnosticables como la interacción de una serie de
factores, cuyo resultado final es la medicalización; en el caso del modelo
vulnerabilidad-estrés, se supone que las personas nacen o adquieren una
«vulnerabilidad» a los trastornos mentales que pueden ser despertada por
«sucesos vitales» o «estresores» posteriores, como el abuso sexual, la
pobreza o el desempleo, del mismo modo que el cáncer de pulmón puede ser
provocado por el tabaquismo, o la diabetes tipo II por determinadas dietas. Un
segundo problema, tal vez inevitable, es que, en la práctica, ambos marcos se
usan de una forma que privilegia la biología. Por lo tanto, la necesidad
razonable de incluir la biología se usa para introducir de soslayo la premisa de
que es el mecanismo causal primario y, a menudo, mediante declaraciones sin
pruebas sobre genes o «desequilibrios bioquímicos» (Boyle, 2002a; Pilgrim,
2015a; Read, 2005).
Todo ello puede tener como consecuencia el reducir los factores sociales o
psicológicos como el abuso, la pobreza, etc., a meros «desencadenantes» de
un supuesto proceso de enfermedad subyacente en un individuo que tiene un
defecto biológico. El mensaje implícito para el individuo es: «Ha sido mala
suerte que haya sufrido acoso, agresión o despido en el trabajo, aunque otros
sin su vulnerabilidad biológica habrían podido afrontarlo». Esto puede
excusarnos de examinar con detalle los mismos sucesos o su significado para
la persona «vulnerable» (Boyle, 2002b).
Un tercer enfoque, el modelo de susceptibilidad diferencial, pone el foco en los
efectos de la interacción, sugiriendo que lo que parece «vulnerabilidad», en
realidad, puede reflejar una mayor susceptibilidad tanto a los efectos negativos
de los entornos de riesgo como a los efectos beneficiosos de los entornos de
apoyo (Belsky, 2013; Roisman et al. , 2012). No obstante, esta perspectiva
también define «el ambiente» de una manera bastante limitada (véase el
Capítulo 2) y parece aceptar el diagnóstico y el modelo médico. También
resalta la supuesta susceptibilidad genética, que depende de investigaciones
cuyos métodos y resultados han sido cuestionados (véase el Capítulo 5, sobre
biología).
Los clínicos que trabajan desde las versiones de los modelos biopsicosociales
o de vulnerabilidad-estrés, que privilegian implícitamente el papel causal de la
biología (el modelo de susceptibilidad diferencial aún no es tan influyente), lo
hacen de buena fe y, por lo general, se muestran muy sensibilizados para no
excluir los aspectos «psico» y «sociales». Sin embargo, en un nivel más
general, el surgimiento de estos modelos, conceptualmente limitados, se puede
considerar como una actividad que mantiene el status quo de la medicalización
mediante un proceso que asimila puntos de vista opuestos (Boyle, 2013).
El muy publicitado proyecto de Mental Health’s Research Domain Criteria
(RDoC) del Instituto Nacional de Salud Mental de EE. UU., cuyo objetivo es

44
generar un sistema diagnóstico alternativo, se encuentra de un modo claro y
rotundo dentro de esta tradición. El proyecto surgió del reconocimiento, de los
investigadores psiquiátricos, de su incapacidad para ir más allá del nivel de las
quejas subjetivas y su fracaso para describir patrones que tengan más validez
que las agrupaciones de «síntomas» conductuales elaborados por comités. Por
lo tanto, su objetivo es crear un sistema diagnóstico basado en mecanismos
neurobiológicos y bio-conductuales subyacentes a los «trastornos mentales»
que a la larga conducirán a tratamientos definitivos (Kirmayer y Crafa, 2014,
p.1). Pero en lugar de una alternativa a la medicalización y al diagnóstico, el
proyecto representa un fortalecimiento de este marco, un proyecto para
aproximarse a la medicina somática. Esto resulta claro a partir de algunos de
los postulados subyacentes del proyecto, como el de «los trastornos mentales
son trastornos biológicos que involucran circuitos cerebrales que implican
dominios específicos de cognición, emoción o comportamiento» y el de «el
rastreo del circuito cognitivo [neuronal] y de los aspectos genéticos de los
trastornos mentales, darán lugar a nuevos y mejores objetivos de tratamiento».
También supone que la disfunción de estos circuitos hipotéticos se podrán
identificar mediante herramientas de la neurociencia, como la neuroimagen, y
que este giro desde las categorías basadas en «síntomas» del DSM es un
primer paso hacia el tipo de «medicina de precisión», y tal como se dice, que
transformó el diagnóstico del cáncer y su tratamiento (Insel, 2013; Insel et al.,
2010). Sin embargo, según sus propias palabras, los líderes del proyecto
admiten que aún no han podido diseñar un sistema diagnóstico basado en
estos principios porque «nos faltan los datos»; el proyecto se establece como
un marco para recopilar datos, al menos, en los próximos 10 años.
A pesar de su lenguaje optimista, el proyecto RDoC ha sido fuertemente
criticado por varios motivos. Entre estos, se encuentra el supuesto de que los
«trastornos mentales» diagnosticables existen independientemente de la
sociedad, tiempo y lugar; la sobreestimación del poder conceptual y
metodológico de las «herramientas de la neurociencia» y de los datos que ha
generado hasta ahora; la concepción extremadamente limitada y el relativo
soslayo del contexto social a favor de los factores genéticos y biológicos; la
falta de comprensión de la relación recíproca y dependiente que existe entre el
funcionamiento del cerebro y el mundo social; y, finalmente, el no tener en
cuenta aspectos del funcionamiento claramente humanos, como el lenguaje, la
metáfora, la narrativa y la experiencia subjetiva (Kamens, 2013; Kirmayer y
Crafa, 2014; Peterson , 2015). Todo esto sugiere que las razones del fracaso
de los sistemas diagnósticos previos, los motivos por los que los investigadores
no han podido imitar a la medicina y superar el nivel de las quejas subjetivas,
no se han entendido correctamente. La esperanza consiste, en que, de algún
modo, más de lo mismo consiga un resultado diferente. Pero en cambio,
podríamos argumentar que se corre el riesgo de repetir los mismos errores, dar
falsas esperanzas, y desperdiciar grandes cantidades de tiempo y dinero.
El resto del documento se ocupará del desarrollo de alternativas al diagnóstico
psiquiátrico y sus implicaciones, teniendo en cuenta por qué los sistemas
diagnósticos han fracasado sistemáticamente bajo sus propios términos.
Comenzaremos en el Capítulo 2 discutiendo algunos temas filosóficos y
conceptuales, y presentaremos un conjunto de asunciones y principios que
podrían dar una orientación sobre distintas alternativas.

45
Capítulo 2. Principios filosóficos y conceptuales
de las alternativas al diagnóstico psiquiátrico
Introducción
En el Capítulo 1 dijimos que los modelos médicos del sufrimiento o de la
conducta perturbadora o problemática se diseñaron para estudiar y
comprender los cuerpos y no a las personas, y señalamos que las premisas
subyacentes de esas perspectivas y su inadecuación para comprender la
conducta y la experiencia se ocultan mediante una analogía incorrecta entre el
diagnóstico psiquiátrico y el proceso diagnóstico de la medicina. Resaltamos
que las personas a las que se les adjudica alguna de las categorías
diagnósticas psiquiátricas «funcionales» tienen experiencias reales de
sufrimiento y que podrían comportarse de una forma que preocupe a otros. No
obstante, defendimos que la comprensión de estas experiencias como
síntomas de una enfermedad hipotética debida a disfunciones de los procesos
somáticos, en términos de causas universales e independientes del contexto,
resulta incorrecta por razones científicas y éticas (Thomas y Longden, 2013).
Aunque ese paradigma ha conseguido un progreso significativo en la medicina
general, conlleva serias dificultades, tal y como se subraya en el Capítulo 1,
cuando se aplica a las múltiples formas de sufrimiento, experiencias y
comportamientos inusuales o dificultades interpersonales recurrentes.
También resaltamos que es más adecuado entender el diagnóstico médico, no
tanto como un proceso de «identificar enfermedades» o «examinar lo qué
funciona mal», sino como un proceso que usa la teoría y la investigación
apropiada para intentar comprender cómo surgen las quejas somáticas de la
persona y cómo pueden aliviarse de la mejor manera. De forma principal, esto
se hace tratando de cotejar la presentación de los problemas de cada persona
con patrones ya identificados por los investigadores médicos, y en base a esa
investigación predecir el progreso y el desarrollo de las intervenciones. Muchas
de las dificultades que los diagnósticos psiquiátricos encaran al tratar de
replicar este proceso sobre los pensamientos, sentimientos y conductas de las
personas surgen al basarse en teorías e investigación inadecuadas, y en la
premisa problemática de que la conducta y la experiencia «anormal» encajarán
en patrones de signos y síntomas de un modo similar a lo que ocurre con
muchos de los problemas somáticos. Por lo tanto, para desarrollar alternativas
al diagnóstico psiquiátrico, para entender y dar respuesta de forma constructiva
al sufrimiento personal y el comportamiento problemático, resulta necesario
distanciarse de los postulados subyacentes de los modelos médicos y abordar
cuatro cuestiones principales:
 ¿Desde qué premisas diferentes necesitamos partir o de qué marcos
teóricos alternativos podemos valernos para comprender la conducta y las
experiencias de las personas en su entorno social y relacional, en vez de un
(mal)funcionamiento somático?
 A un nivel más amplio, ¿qué patrones han descrito los investigadores que
pueden resultar útiles para comprender y aliviar el sufrimiento emocional,
las experiencias inusuales y la conducta problemática desde una
perspectiva no-diagnóstica?

46
 ¿Cómo podrían usarse esas pautas y relaciones amplias para configurar
patrones más acotados, provisionales y generales que puedan contribuir a
nuestra comprensión de las dificultades específicas de un individuo, familia
o grupo?
 ¿Cuáles son las implicaciones terapéuticas, sociales, éticas y legales,
derivadas de adoptar estas perspectivas no diagnósticas y cómo podríamos
abordarlas?

Este capítulo, y el que sigue, se centran principalmente, pero no de forma

completa en la primera cuestión; las otras se abordarán en detalle en los
próximos capítulos.
Un problema de partida cuando hay que describir lo que es distinto desde una
perspectiva no-médica es que la mayor parte de la investigación psiquiátrica
está encuadrada dentro de la tradición médica sin explicitar sus postulados
subyacentes y, en consecuencia, tal y como señalamos en el Capítulo 1,
simplemente se dan por sentado. Nuestro primer objetivo, por lo tanto, es
desvelar estos supuestos. Después examinaremos algunas tradiciones
filosóficas y teóricas alternativas en las ciencias humanas. Además de desvelar
los problemas de las perspectivas de la clasificación psiquiátrica, cada tradición
también brinda ideas que pueden utilizarse para construir formas no
medicalizadas de entender el sufrimiento. Nos serviremos de estas
perspectivas alternativas, tanto para delinear como para criticar los supuestos
médicos, como recursos para desarrollar formas de pensar distintas.
Después propondremos una serie de premisas de trabajo alternativas, no
médicas, para desarrollar alternativas al diagnóstico más específicas.

Comenzando con un chequeo filosófico básico a la clasificación y

diagnóstico psiquiátricos
Lo tratado en relación a la medicalización y el diagnóstico psiquiátrico en el
Capítulo 1 se puede resumir en tres preguntas básicas asociadas con la
filosofía relevante para cualquier modalidad de ciencia humana. En primer
lugar, ¿cómo demostramos lo qué es real en la experiencia y la conducta
humana o qué conjunto de «cosas» debemos asumir que existen en nuestras
teorías y sistemas de pensamiento? Segundo, ¿qué forma de conocimiento
resulta la más adecuada para describir, interpretar o explicar la experiencia y la
conducta humana? Tercero, ¿qué valores hay que aplicar al investigar las dos
primeras actividades en el ámbito de las ciencias humanas? La primera
actividad se conoce como ontología. La segunda actividad se asocia al estudio
de las argumentaciones sobre el conocimiento de la experiencia y la conducta
y sus justificaciones, y es referida como epistemología. La tercera actividad se
asocia al papel de los postulados y propósitos morales de los estudios sobre el
ser y el saber y se conoce como ética. Cualquier forma de investigación en
Psicología y Psiquiatría, y otros campos relacionados como Sociología y
Psicoterapia, ya sea de forma explícita, o más a menudo implícita, se
posicionan respecto a estas tres áreas.
En este informe adoptamos una posición distinta para cada una de estas tres
cuestiones a las que asume la clasificación psiquiátrica y el diagnóstico.

47
Primero, cuestionamos la idea de que los «trastornos mentales» tengan una
existencia universal e independiente del tiempo y la cultura. De forma más
concreta, cuestionamos que las experiencias a las que se refiere este término
sean equivalentes a los procesos de enfermedad somática.
En segundo lugar, cuestionamos la validez epistemológica de definir estos
«trastornos» hipotéticos mediante el proceso de revisar y refinar las ediciones
de manuales diagnósticos como el DSM y la CIE, y de orientar la mayor parte
de los proyectos de investigación hacia la biología.
Tercero, respecto al área ética del diagnóstico, observamos la exigencia de
que los procedimientos y la información que se ofrezcan a los pacientes
cuenten con una base epistemológica sólida. Esta concepción ética se aplica a
todo diagnóstico médico y psiquiátrico, pero la psiquiatría cuenta con una
exigencia adicional al intervenir en condiciones que a veces son involuntarias.
Las consideraciones éticas también se tienen que aplicar al posible daño
asociado al imponer los diagnósticos psiquiátricos
([Link] y al mal uso, o uso excesivo, de fármacos
y otras intervenciones que un diagnóstico parece poder justificar (Whitaker,
2010), así como a su papel en ocultar la importancia de los factores sociales
como causas del sufrimiento.
Todas las críticas a la clasificación y al diagnóstico psiquiátrico incluyen una o
más de las consideraciones previas. Algunos críticos cuestionan la validez
ontológica y el estatus epistemológico de los diagnósticos psiquiátricos
funcionales, como la «esquizofrenia» o la «depresión», como descripciones de
una faceta de la realidad universal, descubiertas por una investigación objetiva.
Algunos han criticado la asunción de que estos supuestos aspectos invariables
de la realidad tengan causas biológicas. Otros han cuestionado la coherencia
conceptual de las categorías diagnósticas y de los procedimientos usados para
desarrollarlas, y algunos, desde una posición ética, han descrito el daño
causado a las personas por el diagnóstico y la injusticia social que puede
acarrear.

El positivismo y las raíces de la clasificación y el diagnóstico

psiquiátrico
Los postulados ontológicos y epistemológicos que hemos expuesto respecto a
la clasificación y el diagnóstico psiquiátrico no provienen exclusivamente de la
medicina, sino que forman parte de una tradición filosófica más amplia y
extremadamente influyente conocida como positivismo (a veces también
conocida como realismo ingenuo). Las ideas positivistas no son exclusivas de
ninguna disciplina o profesión particular, sino que han tenido una influencia
extensa en el pensamiento occidental de los últimos 200 años. Existen distintas
versiones del positivismo, y algunas, como la lógica positivista, ya no están en
boga, pero sus premisas generales se remontan hasta Platón y Sócrates, e
incluso Parménides, que defendió que el mundo nos precede con una
complejidad detallada y fija otorgada por los dioses. Sostenía que estas
ordenaciones permanecen estables y objetivas están regidas por leyes y que
estas leyes se podían entender mediante la indagación y los descubrimientos
humanos. Estas ideas fueron desarrolladas en Europa Occidental por filósofos
como Descartes, Locke, Berkeley y Hume, Bacon, Voltaire, Rousseau y Kant.

48
Fueron figuras destacadas de la Ilustración, un movimiento europeo de los
siglos XVII y XVIII que (en resumen) acogió a la razón y el progreso científico
como fuente de autoridad, en oposición a la iglesia y el estado.
El éxito de las ciencias naturales, al usar métodos empíricos, llevó a Auguste
Comte (que acuñó el término «positivismo») a defender, en el siglo XIX, que los
métodos de las ciencias naturales debían ampliarse desde el estudio del
mundo físico al estudio de las cuestiones humanas; es más, que estas últimas
tan solo debían investigarse mediante el uso de los métodos que se habían
desarrollado para estudiar el mundo físico. El argumentario de Comte debe
considerarse en un contexto donde la metodología de las ciencias naturales
era (y todavía es) extremadamente exitosa para comprender el mundo físico,
pero en el que todavía las creencias metafísicas acerca del mundo también
eran populares.
En Occidente, la influencia de estas ideas sobre la visión del mundo en
cuestiones que van más allá del mundo físico no debe subestimarse. Los que
han crecido dentro de esta tradición pueden tener dificultades para cuestionar
la idea de que los humanos existen esencialmente como seres separados,
individuales, desconectados del mundo social y natural, con nuestras mentes
flotando de forma incorpórea, en cierto sentido, más allá de nuestros cerebros.
Además puede parecer natural el uso de analogías que esencialmente
conceptualizan a los humanos como máquinas, que se activan por fuerzas
externas y propensas a disfunciones biológicas (y psicológicas) que necesitan
reparaciones tecnológicas. No obstante, esta visión del mundo tiene
limitaciones, así como ventajas, especialmente en relación a la comprensión de
nuestro principal objeto de estudio, la conducta humana y el sufrimiento
emocional humano. Sin embargo, la idea de que el mundo, incluyendo la
conducta y la experiencia humana, se caracteriza por propiedades y procesos
que pueden describirse de forma objetiva en términos de causación universal,
que permanecen a lo largo del tiempo y lugar, mantiene su influencia (Bhaskar,
2011; Harding, 1991). Dentro de esa perspectiva, el trabajo de la ciencia es
descubrir estas supuestas regularidades, manipulando experimentalmente el
mundo para demostrar su naturaleza, y hacer predicciones y aportar
explicaciones.
En psicología, psiquiatría y en algunos tipos de terapia psicológica, a menudo
la influencia de estas ideas se hace patente en su dependencia de la
experimentación, la cuantificación y la medición. Estos métodos no son tan solo
«científicos» sino que además han demostrado ser fructíferos en las ciencias
no humanas, y la Psicología y la Psiquiatría se han comprometido con la norma
de Comte respecto a que hay que hacer eso mismo para estudiar los asuntos
sociales y humanos. Esta replicación es más sutil pero es igual de evidente en
dos supuestos asociados. Primero, las características humanas, el
comportamiento y la experiencia, incluyendo las formas más problemáticas del
sufrimiento emocional de la conducta y las relaciones personales, se pueden
describir como una serie de variables diferenciadas y medibles y, segundo, que
la naturaleza e interacciones de estas variables y el cómo se relacionan con los
«trastornos mentales» pueden describirse al margen de los contextos históricos
y sociales. Un ejemplo de esto es la hipótesis popular de la vulnerabilidad al
estrés, en la que, tal y como se explica en el Capítulo 1, los «trastornos» se

49
consideran el resultado de la interacción entre una vulnerabilidad inicial (a
menudo biológica) y un «número» de «estresores» ambientales o «sucesos
vitales», de una forma no muy distinta al modo en que las moléculas de dos
componentes diferentes interaccionarían en el tubo de ensayo o a un peso,
objetivamente medible, que provoca que una mesa se rompa.
Por lo tanto, la influencia del positivismo en la clasificación y el diagnóstico
psiquiátrico es doble. Primero, desde sus principios subyacentes y el uso de la
metodología de las ciencias naturales, esbozados antes y, segundo, en su
fundamento al partir del ejemplo concreto del marco positivista que brinda la
medicina occidental (Ingleby, 1981). Explicar esta doble influencia es
importante porque las alternativas sugeridas a los actuales sistemas
clasificatorios y diagnósticos adoptan posiciones variadas respecto a estos
marcos, aunque frecuentemente no desvelan su posicionamiento particular.
Por ejemplo, algunos, como el proyecto RDoC mencionado en el Capítulo 1,
mantiene ambas influencias, tanto un modelo altamente médico como también
el marco positivista (véase también la clasificación HiTOP, Kotov et al., 2017);
otros parecen adoptar parcialmente un enfoque médico positivista (p. ej.,
Borsboom, 2017; Brown y Brown, 2009; Mineka et al., 1998) y algunas
alternativas no médicas, como el estudio psicológico de las experiencias
«individuales» de escuchar voces, estados de ánimo extremos o creencias
inusuales, se basan de forma amplia en un marco positivista. Esto no las deja
sin valor, pero puede generar dilemas ontológicos, epistemológicos y éticos no
conscientes, y también puede limitar la posibilidad de brindar alternativas
reales.
Las ideas positivistas y, más en concreto, la de privilegiar los métodos de
investigación de las ciencias naturales, han sido cuestionadas por diversos
motivos en lo que se refiere a su influencia en Psicología y Psiquiatría. Las más
relevantes, para nuestra comprensión del sufrimiento emocional, las
experiencias inusuales y las conductas problemáticas, son:

 Una imagen limitada y engañosa del mundo social y las relaciones entre
este y la experiencia psicológica. El mundo social a menudo se representa
como si fuera una especie de telón de fondo de las acciones y experiencias
de las personas, algo más bien pasivo e inmutable que está «allá afuera» y
que existe de forma ajena a los propios individuos (Riatt y Zeedyck, 2000;
Sampson, 1981; Stoppard, 2000; Ussher, 2011). Se tiene muy poco en
cuenta que somos fundamentalmente entes sociales, cuyas mentes,
cerebros, cuerpos y comportamientos se desarrollan y se forman en
interacción con nuestros cuidadores y otros, no solo durante nuestros
primeros años, sino a lo largo de nuestras vidas (Bretherton, 1992; Schore,
2001; y como veremos más adelante y también en los Capítulos 4 y 5). Del
mismo modo, se considera a la «sociedad» como la que proporciona una
serie de variables independientes y precisas, como la clase o el género,
cuya influencia es principalmente cuantitativa. Se presta poca atención al
contexto social más amplio, más allá de las circunstancias inmediatas de la
vida de las personas, o a su naturaleza simbólica e histórica y culturalmente
contingente. Tampoco se presta mucha atención a las formas de
organización social y las relaciones de poder que en primer lugar aportan

50
 «estresores» sobre la vida de las personas y, de manera poderosa, dan
forma la experiencia que tienen de ellas mismas.
 Una imagen limitada y engañosa del cuerpo y las relaciones entre este, el
mundo social y la experiencia psicológica. En parte, esto se remonta al
dualismo cartesiano y los consiguientes rompecabezas filosóficos
irresolubles sobre cómo la mente y el cuerpo se relacionan entre sí. Tal
posición contrasta con muchas tradiciones no occidentales, como, por
ejemplo, las cosmovisiones africanas que generalmente se enmarcan en
términos de una interacción dinámica entre todos los elementos de la
realidad (Mbaegbu, 2016). Una consecuencia persistente es la imagen de la
biología como fuente independiente de conducta y sufrimiento emocional
(«el fundamento biológico de la conducta»; los «trastornos mentales» como
enfermedades cerebrales), en vez de considerarla como un aspecto de
nuestro ser que está moldeada continuamente por la actividad social y que
es inseparable de los pensamientos, las emociones y los significados. En
términos prácticos, significa que las distintas perspectivas del sufrimiento
mental suelen errar en las posturas de «todo cerebro» o «todo mente», una
cuestión que los desarrollos más recientes en psicoterapia intentan abordar
(véase Capítulo 8). Lo más habitual es que facilite un estricto enfoque sobre
la hipótesis de «enfermedad» a través de los fármacos y el control de los
«síntomas», en vez de prestar atención a la experiencia vivida de la
persona como un todo. Otra consecuencia es una relativa dejación de los
aspectos simbólicos y discursivos del cuerpo, sus funciones y disfunciones
(Stam, 2000; Stoppard, 2000; Yardley, 1997). Otra consecuencia (irónica,
dado el objeto central de estudio de la Psiquiatría y la Psicología) es una
comprensión reducida y engañosa de los sentimientos y su relación con
todos los aspectos antes mencionados de nuestras vidas. John Cromby
(2015) argumentó que el sentimiento corporalizado, típicamente
conceptualizado dentro de las tradiciones positivistas como discreto,
personal y cuantificable, solo se puede entender completamente como
constituido por la «historia, la cultura, las relaciones sociales y los aspectos
materiales» (p.17). Una de las consecuencias de reconocer que «los
sentimientos son posibilitados por el cuerpo viviente y que este cuerpo
siempre se encuentra en el mundo social y material... los sentimientos que
suministra están siempre impregnados de influencia social y relacional»
(p.61) es hacer que el funcionamiento del poder resulte más visible en
nuestro análisis de los estados extremos de sufrimiento. En línea con todo
esto, Cromby aboga por «una psicología corporalizada: una que tome en
serio la observación de que absolutamente toda nuestra experiencia
depende de nuestros cuerpos vivientes, tanto por su propia naturaleza
como también por su misma posibilidad (2015, p.7).
 La transformación o reconstrucción de aspectos del mundo social en
características universales de los individuos. Por ejemplo, y de manera
similar a los sentimientos, el pensamiento humano a menudo se considera
como una actividad altamente personal, en este caso dentro de la cabeza
del individuo, en vez de, tal como lo expresó Edward Sampson, como «un
producto social e histórico del quehacer colectivo» (1981, p.732), en el que
las prácticas y las relaciones sociales constituyen la forma y el contenido de
lo que entendemos como «cogniciones». Otros han señalado cuestiones
similares: Michael Billig (1991) argumentó que nuestros pensamientos

51
 privados tienen la estructura de los argumentos públicos, mientras que
Julian Henriques y sus colegas (1998) criticaron la idea que considera a los
individuos como «sujetos unitarios y racionales» cuyos cerebros y procesos
cognitivos pueden entenderse con una referencia escasa al cambiante
contexto cultural y social. De forma similar, John Shotter (1993) ha sugerido
que las respuestas individuales a las situaciones particulares deben
pensarse como «marcadas» por elementos de un debate colectivo y el
pensamiento comunitario y, podría haber añadido la experiencia
comunitaria, que se redescriben como atributos personales que
«pertenecen» a los individuos. Entre estos se incluyen los rasgos de
personalidad, los estilos cognitivos, toda una gama de disfunciones, sesgos
y déficits y, por supuesto, los «trastornos mentales» específicos, que se
consideran como la causa de que las personas piensen, sientan y se
comporten de ciertos modos. Queda a un paso el considerar estos atributos
como hechos objetivos y naturales para intervenciones independientes y
ajenas a cualquier contexto social.
 Atención reducida al «punto de vista». La idea de la objetividad es
fundamental en el discurso científico tradicional y se refleja en la habitual
retirada del observador humano en los artículos de investigación, como, por
ejemplo, en «se descubrió que» o «los datos mostraron esto». La
«objetividad» implica a un observador neutral e imparcial cuyas opiniones o
valores no desempeñan papel alguno en el proceso de investigación. Esta
representación de la investigación y la teoría como una «visión desde
ningún lado» ha sido criticada por los teóricos del «punto de vista», como la
filósofa feminista de la ciencia Sandra Harding y muchos otros (por ejemplo,
Allen, 1996; Collins, 1990; Harding, 1986, 1991; Hartsock, 1983;
Prilleltensky, 1989, 1994; Sarason, 1981). Estos y otros críticos argumentan
que la investigación científica siempre involucra una «visión desde algún
lugar», de ahí el término «punto de vista», o una posición mental desde la
cual observamos e interpretamos el mundo. Harding ha argumentado que
estas ideas se aplican a todas las ciencias, incluida la física, y se aplican
ciertamente a la vida y a las ciencias humanas con su tradición de sexismo,
heterosexismo y racismo (Bowers, 1990; Easlea, 1981; Fernando, 2010;
Hager, 1997; Mercer, 1986; Ussher, 2011).
No se trata de los valores personales de los investigadores, como
podríamos pensar, que pueden dejarse de lado mediante el uso de métodos
de investigación objetivos. Sino que se trata de los valores culturales e
institucionales, una estructura compleja y generalmente no articulada de
creencias y supuestos, un punto de vista que influye en lo que se pregunta y
en lo que se da por aceptado, lo que se toma como método «científico»,
como evidencia, como validez o incluso como «objetividad». Se trata de las
metáforas usadas para modelar la naturaleza o las personas, para generar
preguntas de investigación y para actuar como filtro en la interpretación de
los datos (por ejemplo, trastorno mental, psicopatología, estructuras
cognitivas, el cerebro como computadora). Son juicios humanos hechos por
personas que trabajan en contextos históricos, sociales y políticos
concretos. Tanto en las ciencias premodernas como en las modernas, estos
juicios han sido hechos, en gran parte, por varones blancos que también
son miembros del grupo que históricamente atribuye a sus propias mentes
esas facultades de razón, juicio y lógica, que se consideran necesarias para

52
la investigación científica imparcial y el descubrimiento de leyes naturales.
Además los científicos varones occidentales trabajan dentro de estructuras
de poder que validan su punto de vista. Todo esto ha creado una relación
problemática y de inferioridad entre el saber socialmente legitimado y el de
otros grupos, en particular las mujeres, las personas sin ascendencia
europea y, por supuesto, los considerados locos.
Todo lo anterior significa que la evidencia, la experiencia y el testimonio que
queda fuera de los parámetros positivistas con frecuencia se margina o
descarta activamente y, sin duda, esto incluye a la evidencia formulada
desde el punto de vista de los propios usuarios o supervivientes de los
servicios. Un ejemplo específico de este proceso es la jerarquía de
conocimiento dentro de la «práctica basada en la evidencia» en la que las
revisiones sistemáticas y los ensayos controlados y aleatorizados se
consideran como los más potentes, la evidencia Tipo 1, el «estándar de la
excelencia», mientras que «la opinión de los usuarios del servicio y los
cuidadores» se coloca en la categoría más débil, de Tipo 5. Esto facilita el
rechazo del testimonio del usuario o superviviente de los servicios y de la
experiencia vivida como «evidencia anecdótica» que se ve superada por los
hallazgos científicos «objetivos» (por ejemplo, el caso de los informes sobre
las dificultades para dejar la medicación, o la pérdida de memoria tras el
TEC, Read y Bentall, 2010). De hecho, tal y como ha mostrado la psicóloga
Gail Hornstein: «...desde que existe la psiquiatría, ha habido una literatura
rival sobre la locura, escrita por personas con experiencias en primera
persona» (Hornstein 2012, [Link]). Esta literatura, ignorada casi por completo
en los libros de texto oficiales, programas de capacitación, información
pública e investigación, a menudo desafía fuertemente la medicalización del
sufrimiento, documenta el daño amplio que esta causa y sugiere modelos
muy diferentes de comprensión. El campo emergente de Mad Studies se
basa en un principio simple a la vez que radical, el de apoyar «a aquellos de
entre nosotros considerados locos para formular, y avanzar en nuestra
propia comprensión, teorías, investigaciones, acciones, prácticas y
conocimientos, cada uno de los cuales conlleva una credibilidad inherente
mejorada por la experiencia directa» (LeFrançois, 2016, pv). Dicho de otro
modo, se basa, en palabras del superviviente psiquiátrico Peter Beresford,
en un reexamen fundamental de la premisa de que «cuanto más grande
sea la distancia entre la experiencia directa y su interpretación más fiable
será el conocimiento resultante» (Beresford, 2016, p.29). Sandra Harding
(1991) ha resaltado que la teoría del punto de vista no es un argumento
hacia el relativismo y que la identificación de causas sociales en la
producción o aceptación de una teoría no excluye la posibilidad de que
coincida con la «realidad» de unos modos mejores que su competencia.
Pero podemos incrementar nuestra posibilidad de construir tales teorías al
reconocer que el apoyo empírico (aparente) de una teoría puede proceder
no solo de la misma realidad sino también, de forma más problemática, del
hecho de asumir conceptos teóricos, métodos de investigación y estándares
de evidencia, que encajan muy bien con los intereses y valores culturales
dominantes. También podemos aumentar nuestras posibilidades de crear
una «buena» teoría ampliando el rango de puntos de vista involucrados en
la producción, tanto de las teorías como de la evidencia y los criterios para
su evaluación.

53
 Atención reducida al impacto del método y la medición de los resultados de
la investigación. Este es un caso más específico del punto que acabamos
de indicar, que los métodos de investigación no son formas neutras y
objetivas de conseguir hallazgos del mundo, sino que siempre incluyen
conceptos teóricos previos y supuestos sobre la naturaleza de lo estudiado.
Tal como señalamos, esto resulta inevitable, pero conlleva el peligro, como
lo expresó Kurt Danziger, de generar un círculo metodológico en el que «los
métodos basados en supuestos sobre la naturaleza del tema tan solo
genera observaciones que obligadamente confirman esos supuestos»
(1985, p.1). Si suponemos que el funcionamiento humano puede
representarse en términos de variables discretas y universales, los
investigadores presentarán sus observaciones en estos términos. Si
definimos estas variables con una referencia reducida o nula al contexto
social, el mundo social parecerá escasamente importante para comprender
nuestro comportamiento. Si asumimos que la desgracia humana y la
«desviación» social siguen los mismos tipos de patrones que la disfunción
somática, observaremos y categorizaremos «síntomas» y hallaremos
«trastornos» en las personas. Y, al cuantificar y medir, los métodos de
investigación producirán datos que se pueden gestionar mediante técnicas
estadísticas. Como resalta Danziger, la cuantificación implica mucho más
que un etiquetado numérico de los pensamientos, los sentimientos o las
conductas de las personas, de hecho significa asumir que la estructura del
sistema numérico refleja la estructura de esos pensamientos, sentimientos o
conductas. Un ejemplo de esto se da cuando los investigadores contabilizan
las respuestas a una escala o cuestionario como una forma de mostrar la
«cantidad» de una característica personal presumida, como «esquizotipia»,
«depresión» o «autoestima». Todo ello significa que los métodos de
investigación tienden a reproducir los «hallazgos» conformados a su propia
imagen, siendo posible confundir los artefactos del método y la medición
con las afirmaciones sobre la naturaleza de las personas y el mundo.
 Un modelo de causalidad inadecuado. Todo lo antes expuesto contribuye a
un modelo de causalidad que es inapropiado para el estudio de los
pensamientos, sentimientos y comportamientos humanos y, en particular,
los incluidos en los criterios de los diagnósticos psiquiátricos «funcionales».
La causalidad en las ciencias naturales se conforma según la definición de
Hume que se refiere a cualquier factor antecedente a partir del cual un
suceso resulta altamente predecible (suponiendo que no haya un tercer
factor responsable de ambos). Si bien, tiene limitaciones, incluso en las
ciencias físicas, estas son todavía más importantes respecto a las
experiencias y expresiones del sufrimiento emocional que se describen
como «enfermedad mental». Al reasignar estos «síntomas» como
disfunciones que se dan dentro de las mentes, cerebros y cuerpos
individuales, se les despoja de los contextos y significados que los hacen
comprensibles. En cambio, promueve una visión de los seres humanos
como objetos sobre los que actúan fuerzas causales (Ingleby, 1981) o,
como señalaron David Jacobs y David Cohen (2010), presenta a la persona
como algo a lo que llega «sin intención o acción alguna de su parte... un
marco donde operan procesos dañinos de causa-efecto al margen de la
persona» (p.312). Este modelo causal puede conducir a un reduccionismo,
mediante la visión de que las experiencias humanas complejas se pueden

54
 explicar desde un nivel más simple, generalmente biológico, como a través
de «desequilibrios químicos». También puede implicar un determinismo con
la noción de que sucesos concretos inevitablemente producirán resultados
concretos, expresados en versiones biológicas («el exceso de dopamina
causa esquizofrenia»), psicológicas («el abuso sexual es la causa de oír
voces») o sociales («la pobreza causa depresión»). Una posición opuesta
es la de que los seres humanos son agentes cuyo comportamiento no solo
tiene influencias causales antecedentes, sino también propósitos y
funciones: actuamos anticipando resultados futuros (Ingleby, 1981).
Asimismo, los factores que inciden en cualquier aspecto del
comportamiento humano y sus resultados son por lo general múltiples,
complejos, altamente interactivos y se superponen. La causalidad en
relación a la conducta y la experiencia y, sin duda, al sufrimiento y la
conducta problemática, se entiende mejor como altamente probabilística, es
decir, desde un perfil «promedio», y nunca será posible predecir el impacto
preciso. Las influencias causales también funcionan de un modo
contingente, lo que significa que los efectos de cualquier factor siempre
están mediados por otros (son contingentes con) y sinérgico, es decir, los
efectos de las diferentes influencias se pueden potenciar mutuamente. Por
ejemplo, aunque la violencia doméstica y la pobreza tomadas por separado
incrementan la probabilidad de sufrimiento, es posible que la pobreza
exacerbe el impacto del maltrato mediante factores como la falta de
oportunidades para escapar del maltratador, pero los efectos y los
resultados concretos en una persona no son predecibles o inevitables. En
parte se debe a que el significado personal modula el impacto de cualquier
situación o suceso dado. Esto no significa que no existan regularidades. Sin
embargo, en vez de buscar leyes causales universales en el
comportamiento humano, tiene más sentido buscar tendencias,
asociaciones, sentidos de influencia y los procesos que puedan subyacer.
La noción de «mecanismos generativos» hace posible que las causas y los
significados coexistan en la actividad humana, de modo que los significados
(conformados por normas sociales y culturales) pueden convertirse en
causas (véase a continuación la discusión sobre la filosofía de proceso). A
su vez, a menudo desconocemos las influencias ambientales íntimas, sub-
personales (biológicas), distales (sociales) e incluso proximales en nuestra
conducta, sobre las que tenemos poco o ningún control (Archer, 2000;
Nisbett y Wilson, 1977; Smail, 2005). Esto significa que nunca habrá
respuestas simples a las preguntas causales sobre el sufrimiento pero, al
mismo tiempo, también permite albergar esperanza. Incluso la cadena de
sucesos más dañina en la vida no podrá determinar nuestro futuro, tal y
como lo demuestran los testimonios de muchos antiguos usuarios.
La consecuencia de todos los argumentos previos es que los seres humanos
son agentes activos dentro de sus vidas, seres determinados y que
determinan, en vez de objetos sobre los que inciden fuerzas exteriores. Como
agentes humanos, tanto nos conforma la realidad con la que topamos como
buscamos transformarla. Lo hacemos mediante nuestra capacidad de dar
sentido, de reflexionar y aprender de nuestras experiencias. Las influencias
sociales y culturales no se limitan a proporcionar contextos y restricciones, son
también las condiciones de las que surgen el significado, la agencia, el
sentimiento y la acción (Cromby et al., 2013, Capítulo 6). Los marcos
55
alternativos para el sufrimiento emocional se deben construir en base a estos
fundamentos.
Hasta ahora, parte del debate puede parecer bastante abstracto, por lo que
antes de considerar posibles marcos alternativos suministraremos una
ejemplificación muy concreta del hecho de que las teorías del comportamiento
humano no surgen ni se propagan en un marco histórico, político o ético vacio.

Medicalización, individualización y política económica

Tal como hemos argumentado, el uso de los modelos de las ciencias naturales
y del estudio del cuerpo para comprender nuestra conducta y experiencia
siempre tendrá un alcance menor que si se tuviera en cuenta el mundo social.
Una razón obvia es que las teorías de las relaciones sociales, el lenguaje, etc.,
no sirven para estudiar los objetos inanimados. Sin embargo, la Psiquiatría y la
Psicología, hasta cierto punto, siempre han reconocido el mundo social, incluso
a pesar de que no siempre se ha traducido en una consideración generalizada
en los paradigmas teóricos y de investigación que estudian específicamente las
relaciones humanas y el sufrimiento emocional humano.
Sin embargo, a partir de finales de la década de 1970 hubo cambios
significativos en la relación de la Psicología y la Psiquiatría con «lo social». En
Psicología, se caracterizó mediante el «giro cognitivo» y un mayor énfasis
sobre las mentes autónomas individuales: el «individualismo» (Sampson, 1981,
1988). En Psiquiatría, en el cambio asociado a la publicación del DSM-III en
1980, basada en los modelos anteriores Kraepelianos de los «trastornos»: es
decir, en base a que ciertos pensamientos, sentimientos y comportamientos se
agrupaban en entidades delimitadas con causas (biológicas) y desarrollos
específicos. En base a ello y a las infundadas reivindicaciones de objetividad
científica mediante listas precisas de «síntomas», el DSM-III rompió con las
ediciones anteriores del DSM, más influenciadas social y psicoanalíticamente
(Lewis, 2006). Casualmente o no, estos cambios se dieron de forma
estrechamente paralela a los cambios acontecidos a nivel político y económico
en el Reino Unido, EEUU y otros países occidentales, caracterizados por la
irrupción de lo que a veces se denomina neoliberalismo. El significado de este
término ha evolucionado desde que se acuñara en la década de 1930, y su
definición precisa y su relación con otros términos cercanos como monetarismo
y neoconservadurismo aún sigue debatiéndose (Boas y Gans-Morse, 2009). No
obstante, el término se usa a menudo como una descripción resumida de un
conjunto de teorías y prácticas económicas y sociales interconectadas que se
basan en el trabajo de economistas como Friedrich Hayek, Milton Friedman y la
Escuela de Chicago. Aunque al inicio se entendió que era un medio para evitar
el control totalitario, durante la década de 1980 el énfasis se situó en la libertad
individual, la autonomía, la elección, la autosuficiencia y la responsabilidad, y
de esta forma se ejemplificó en los 1980 con la era de Margaret Thatcher en el
Reino Unido y Ronald Reagan en EEUU. Estos objetivos se utilizaron para
justificar políticas económicas de libre mercado, como la privatización, la
desregulación, los impuestos bajos, los mercados laborales flexibles y el libre
comercio, junto a un papel menor del estado y las consiguientes reducciones
del gasto social.

56
Aunque el neoliberalismo comprende un conjunto de políticas económicas,
como todo sistema económico, también asume fuertes conjeturas sobre el
comportamiento humano, y también necesita que las personas se comporten
de ciertas formas y que piensen de cierta manera sobre sí mismas para
cooperar con el sistema. La interdependencia entre la economía política del
neoliberalismo y la Psicología y la Psiquiatría implica varios procesos. El
primero de ellos otorga un alto valor a unos atributos intrapsíquicos hipotéticos,
por encima de las instituciones o las estructuras sociales, que se consideran
necesarios e incluso suficientes para el éxito, tales como la ambición, la
motivación, el locus de control interno, la autoestima, el carácter y la resiliencia.
Y a las personas se les puede exigir que los manifiesten o los desarrollen,
estos u otros atributos similares, cuando sean candidatos a recibir prestaciones
sociales (All-Party Parliamentary Group on Social Mobility, 2014; Deary, 2014;
Friedli y Stearn, 2015). Del forma similar, se puede alentar a que el público crea
que muchas de las personas que reciben prestaciones sociales carecen, casi
de forma voluntaria, de algunos de los atributos psicológicos necesarios para el
éxito y, por lo tanto, no merecen el apoyo del estado (Shildrick y MacDonald,
2013).
En segundo lugar, se puede impulsar a que las personas encuentren el sentido
de la vida a través del consumo y a medir su éxito personal mediante los
ingresos y las posesiones materiales. Las críticas del impacto psicológico del
consumismo son anteriores al surgimiento del neoliberalismo moderno. Por
ejemplo, ya en la década de 1950, el psicoanalista Erich Fromm escribió
extensamente sobre la desesperanza resultante de la motivación para encontrar
significado a través del consumo (por ejemplo, Fromm, 1962, 1976). Fromm fue
influido por las críticas marxistas que defendían que la alienación moderna y la
consecuente mercantilización de los productos materiales que nos incitan a
desear, como una forma de restaurar el sentido perdido de la creatividad, la
comunidad y la conexión, es inherente a los sistemas capitalistas (véase
Tweedy, 2017, para una revisión general). No obstante, análisis más recientes
sugieren que las actitudes materialistas y sus efectos psicológicos negativos se
han incrementado en los últimos 30 años (Barber, 2007; James, 2008; Kasser,
2002). Tercero, los efectos perjudiciales de los sistemas económicos se
obscurecen al individualizarlos y patologizarlos. Las políticas neoliberales, en
Occidente, y en todo el mundo, se asocian no solo a las actitudes materialistas,
sino también a un aumento considerable de la desigualdad, la fragmentación de
las comunidades y al daño al medio ambiente (Chomsky y McChesney, 2011;
Klein, 2008; Sayer, 2016). La desigualdad en sí misma se asocia a mayores
niveles de problemas emocionales y de comportamiento en todos los niveles
sociales, incluso entre los más privilegiados, aunque en el Reino Unido las
medidas de austeridad se consideraron esenciales para el crecimiento
económico y la recuperación, también se vieron acompañadas de fuertes
aumentos en las tasas de sufrimiento declaradas, suicidio y recetas de fármacos
psiquiátricos (Barr et al., 2015; Psychologists Against Austerity, 2015; Stuckler y
Basu, 2014; Wilkinson y Pickett, 2009). Estas consecuencias se consideran bajo
la responsabilidad de los «servicios de salud mental».
Otro proceso más que vincula al neoliberalismo con la Psicología y la
Psiquiatría es el uso del diagnóstico, la terapia individualizada, el autocontrol y
la medicación para reintegrar a las personas, o prepararlas, al mundo laboral y

57
disminuir las prestaciones que solicitan del estado. Esta prioridad política se
explicita específicamente en el programa Improved Access to Psychological
Therapy (IAPT)15 (Layard y Clark, 2014; LSE Centre for Economic
Performance, Mental Health Policy Group, 2006). Como han señalado Lynne
Friedli y Robert Stearn (2015), a las personas que participan en programas
gubernamentales de prestaciones laborales se les exige cada vez más que se
involucren en actividades que requieren «trabajar sobre su self», con el
propósito de modificar actitudes, creencias y personalidad, en especial
«mediante la creación de impulsos positivos» (p.40), aunque a menudo se
encuentran en situaciones personales altamente negativas. De forma similar,
se insta cada vez más a la responsabilidad personal en la recuperación o en la
gestión de los problemas somáticos y mentales, una vez más al objeto de
volver al mercado laboral. Se ha argumentado de un modo más amplio que el
mismo concepto de «recuperación» en salud mental, un tema central de la
política de salud mental del Reino Unido, y el fomento de una red de
«academias de recuperación», se ha elegido para apoyar estos fines
(Beresford, 2015; McWade, 2016).
Sin embargo, con frecuencia no se reconoce que todo ello puede suponer el
competir por un trabajo escaso, precario, mal pagado y estresante (Beresford,
2015; Deary, 2014; Speed y Taggart, 2012). La retórica en torno a personas
racionales e independientes que toman decisiones sobre sí mismas y a la
prestación de cuidados en el complejo mercado de la asistencia social, a la vez
que nos malinterpreta a todos, puede tener efectos particularmente
desfavorables en las personas de los grupos vulnerables, como el de las
personas con discapacidad intelectual (Fryson y Cromby, 2012). También se ha
argumentado que el diagnóstico y la medicación, que se centra y se basa en
proclamar alteraciones biológicas, aunque no que tengan fundamento, pueden
funcionar como una forma de neutralizar el descontento o los daños derivados
de las circunstancias económicas, como, por ejemplo, mediante el enorme
aumento de las recetas de «antidepresivos» y fármacos psicoactivos para
niños de los que se afirma que tienen un «trastorno por déficit de atención e
hiperactividad» y otros «trastornos de conducta» (Moncrieff, 2008, 2010;
Timimi, 2008). Finalmente, la provisión de ayuda, tanto conceptual como
práctica, en el marco de los sistemas económicos neoliberales puede resultar
extremadamente rentable como, por ejemplo, al proveer sistemas de
diagnóstico y fármacos psicoactivos, terapia individual y otros aspectos
psicológicos de los programas de asistencia laboral.
Estas críticas recientes al sistema neoliberal y su relación con la Psicología y la
Psiquiatría forman parte de una larga tradición de escritores que vinculan la
medicalización e individualización del sufrimiento y la «desviación» con el
control social y la injusticia social (por ejemplo, Cooper, 1971; Foucault, 1967;
Ingleby, 1981; Laing, 1967; Rose, 1985; Scheff, 1966; Szasz, 1974). Foucault
rastrea este proceso hasta el periodo de la Ilustración, a mediados del siglo
XVII, cuando las instituciones para los locos comenzaron a aparecer en toda
Europa. Argumenta que el confinamiento masivo de aquellos a los que se
considera que han perdido la razón fue impulsado por la necesidad de regular
los salarios y el empleo, como un efecto de dejar atrás una sociedad

15
Mejora del acceso a la terapia psicológica.

58
principalmente agrícola. Esto preparó el escenario para que quienes se
encuentran en los márgenes sociales sean considerados no solo como
indigentes sino también como «enfermos», un proceso que también fue
descrito por Andrew Scull (1979). Más recientemente, Richard Warner (2004)
proporcionó un ejemplo detallado de los vínculos entre la teoría psiquiátrica y la
economía política, con su análisis de las tasas de recuperación de la
«esquizofrenia». Argumenta que «la ideología psiquiátrica puede estar
influenciada por los cambios económicos —una noción que supone un rechazo
del concepto convencional de progreso científico inherente a la historia médica
predominante… La ideología y la práctica en Psiquiatría, en gran medida, se
encuentran a merced de las condiciones materiales» (p.134, 146). En concreto,
demuestra que en las épocas de tasas de empleo altas, predominan las teorías
de causalidad social y se asocian a tasas de recuperación más altas, mientras
que cuando el trabajo resulta más escaso, predominan las teorías biológicas y
genéticas y «el énfasis principal se coloca sobre el control social» (p.145).
Entones, podemos ver que los intereses económicos y políticos particulares se
pueden encontrar favorecidos y reforzados por los modelos de conducta y
sufrimiento humano que se centran en la individualidad de las mentes y
cerebros, y que ubican la responsabilidad del problema o colapso personal y la
recuperación sobre las personas, que son consideradas disfuncionales a nivel
biológico, cognitivo y/o emocional. Tal y como lo ha expresado Derek
Summerfield, «el orden político y económico se beneficia cuando el sufrimiento
o la disfunción, que podría relacionarse con las políticas y prácticas de este
orden, se reubican desde el espacio sociopolítico, un problema público y
colectivo, al espacio mental, un problema privado e individual» (2012, p.3). De
hecho, estos intereses han conformado la misma noción tan arraigada de lo
que es ser persona. A su vez, como se discutirá más adelante en el próximo
capítulo, esto ha tenido implicaciones para nuestro bienestar mental, tanto en
términos de lo que definimos como «normal» como en términos de cómo se
experimenta y se expresa la llamada «anormalidad». Las declaraciones de la
Psicología y la Psiquiatría sobre su estatus científico son fundamentales en
estos procesos. Y podría decirse que la aceptación social de estas
declaraciones se encuentra reforzada por similitudes identificables, como la
cuantificación y la experimentación, con los métodos de las ciencias naturales.
No existen indicios de que el proceso se implemente de forma deliberada o
consciente por médicos, investigadores, los que formulan las políticas o
cualquier otra persona, sino que, más bien a menudo, puede estar motivado
por un deseo genuino de aliviar el sufrimiento. Sin embargo, a un nivel, más
allá de la motivación personal, otra limitación de la perspectiva de las ciencias
naturales sobre el sufrimiento mental y la conducta problemática es que puede
facilitar el funcionamiento de la injusticia social y ocultar su impacto sobre la
vida de las personas.

Resumen y conclusiones
Hasta ahora la discusión se ha centrado sobre todo en cuestiones planteadas
por la influencia global del positivismo sobre el estudio de la conducta y la
experiencia humana. Pero, tal como hemos resaltado, en la clasificación y el

59
diagnóstico psiquiátrico, los problemas se agravan con la medicalización: los
postulados y los métodos de las ciencias naturales y, más en concreto, debido
a que el estudio de los problemas somáticos se ha trasladado al estudio del
sufrimiento emocional y el comportamiento problemático. Esto sería un
problema más pequeño si el marco teórico y los métodos subyacentes a la
clasificación y el diagnóstico psiquiátricos hubieran conseguido resultados
positivos, adecuadamente replicados, pero, tal como vimos en el Capítulo 1,
esto está lejos de ser así: como muchos críticos han desvelado, la perspectiva
ha fracasado ampliamente en sus propios términos.
Es la combinación entre este fracaso y la evidencia del desajuste entre el
marco teórico y metodológico y su objeto de estudio lo que justifica la
búsqueda de conceptualizaciones alternativas del sufrimiento emocional y la
conducta problemática. La búsqueda también se justifica por los problemas
éticos que plantean, incluidos el daño potencial del diagnóstico y las
intervenciones somáticas, tal y como se describen en el Capítulo 1, la
marginación de muchos grupos al generar teorías sobre ellos mismos, la
necesidad de una base de evidencia sólida sobre lo que se les dice a las
personas acerca de sí mismas y sus problemas, el impacto de la política
pública al centrarse en las mentes y cerebros individuales en vez de en el
contexto social y, como resultado de todo ello, las implicaciones de exportar
estas teorías y prácticas a todo el mundo (véase más adelante). Tal como
hemos intentado mostrar, las posiciones teóricas que sustentan la
medicalización y el diagnóstico psiquiátrico tienen profundas implicaciones
sobre las políticas y prácticas en la vida real, tanto si estas posturas se
mantienen o se promueven intencionadamente o (más frecuentemente) como
cuando surgen de supuestos y discursos incuestionados, que rara vez se
ponen a prueba, o que ni siquiera se identifican conscientemente.
La «revolución cualitativa» en las ciencias sociales ha abierto toda una gama
de nuevos métodos y prácticas de investigación que cuestionan muchos de
esos postulados y tienen el compromiso «de comprender el mundo desde el
punto de vista del sujeto que actúa» (Harper y Thompson, 2011; Wertz, 2011,
p.84). Sin embargo, no defendemos que la investigación propia de la tradición
positivista o cuantitativa no tenga cabida. Por el contrario, cierta evidencia
robusta en contra de la medicalización y a favor de la importancia del contexto
social surge de esta misma tradición. De hecho, como apuntamos antes,
algunas investigaciones sobre las alternativas, como por ejemplo, el estudio de
las experiencias «individuales», como la escucha de voces, los estados de
ánimo extremos o las creencias inusuales, también proceden de la tradición
positivista. Por lo tanto, nos basaremos en esta investigación, especialmente
en los Capítulos 4 y 6, pero entendiéndola como una más entre una gama de
tradiciones de investigación potencialmente útiles y teniendo en cuenta los
problemas que hemos explicado. Argumentaremos que las alternativas a la
clasificación y el diagnóstico psiquiátrico no solo necesitan alejarse del marco
médico, sino que se basan en una gama de tradiciones filosóficas, puntos de
vista, y marcos teóricos y de investigación, que reconocen aspectos del
funcionamiento humano que hasta ahora se han soslayado.
La siguiente parte de esta sección se centrará en un debate general sobre los
marcos teóricos, postulados filosóficos y modos de pensar que podrían

60
conformar los enfoques no médicos o basados en el diagnóstico, para
comprender el sufrimiento psíquico. El debate tiene por objeto abordar la
primera pregunta que nos planteamos al inicio del capítulo:
 ¿Desde qué premisas diferentes necesitamos partir o de qué marcos
teóricos alternativos podemos valernos para comprender la conducta y las
experiencias de las personas en su entorno social y relacional, en vez de un
(mal)funcionamiento somático?
Los enfoques y perspectivas que discutiremos no tienen una única voz, esto no
es necesariamente una desventaja a la hora de abordar un campo tan
complejo y cuestionado. También tienen diferentes estatus: algunos incluyen
modelos teóricos basados en un cuerpo de trabajo y práctica empírica, otros se
tratan de posiciones filosóficas más generales. Los enfoques difieren en la
forma en cómo reconocen la importancia de determinados aspectos humanos
del mundo, tales como el funcionamiento del poder o la justicia social, y
además su «distancia» del positivismo es diferente, e incluso también su
posición respecto al diagnóstico. Pero además encontramos un gran
solapamiento, tal vez mayor de lo que se podría deducir de sus diferentes
denominaciones. Un aspecto que tienen en común estos enfoques es una
visión de los humanos como agentes activos y creadores de significado, y un
respeto por los significados personales que surgen en nuestra
interdependencia con nuestros mundos sociales.
No es nuestro objetivo proporcionar una descripción detallada ni una
evaluación crítica de estos marcos alternativos, sino describir brevemente
algunos enfoques con el fin de comprender el comportamiento y la experiencia
humana, poniendo el énfasis en aquellos aspectos más relevantes para
entender y dar respuesta al sufrimiento psíquico y a algunas de las conductas
(aparentemente) inteligibles. A partir de ellos, propondremos una serie de
postulados alternativos de trabajo esbozados para evitar los problemas
asociados a los enfoques medicalizados, que podrían orientar el desarrollo de
alternativas a la clasificación y al diagnóstico psiquiátrico.

Hacia alternativas a la medicalización: considerando ideas que

proceden de diferentes tradiciones
1. Los enfoques cognitivos
Aquí nos ocuparemos principalmente de las perspectivas cognitivas del
sufrimiento, en vez de tratar el cognitivismo dentro de la psicología en su
conjunto. El significado personal es fundamental en estos enfoques, ya que se
centran en cómo las personas evalúan e interpretan sus experiencias, y los
supuestos que realizan sobre ellas, sobre sí mismas y sobre el mundo (social)
en general. Generalmente estas teorías proponen que nuestras valoraciones e
interpretaciones de los sucesos son factores determinantes de nuestras
respuestas emocionales a los mismos. De forma más específica, proponen que
las creencias y supuestos «disfuncionales» sobre uno mismo, los demás y el
mundo, se desarrollan como resultado de (en general) de las experiencias
infantiles, que se activan más adelante debido a «incidentes críticos», que van

61
desde lo aparentemente menor, como el comentario de un colega en nuestro
trabajo, a lo más grave, como por ejemplo la ruptura de una relación o un
duelo. Estos sucesos se evalúan a través de las lentes de de un marco de
supuestos disfuncionales («esquema») que tienen como resultado un complejo
de «pensamientos automáticos negativos», respuestas emocionales de
sufrimiento, como ansiedad, pánico o estado de ánimo muy bajo, y
comportamientos defensivos o de afrontamiento. A su vez, estas respuestas
pueden generar valoraciones que pueden intensificarlas. Parte de esto puede
ocurrir de un modo no consciente, por lo que puede que nos encontremos
confusos o angustiados por pensamientos, sentimientos o conductas que no
entendemos. Los enfoques cognitivos también se han aplicado ampliamente en
las experiencias «psicóticas», a menudo centrándose en las «creencias sobre
las creencias», en el caso de los «delirios», y las creencias sobre las voces en
el caso de escuchar voces (Beck, 1976, 2016; Bentall, 2003; Birchwood et al.,
2000; Chadwick et al., 1996; Leahy, 2004; Thomas, et al. 2014).
Sin embargo, los enfoques cognitivos, especialmente cuando se aplican en
terapia, están lejos de ser unitarios en referencia a sus propios supuestos
subyacentes, y a menudo se definen a sí mismos como «pragmáticos» o como
«una familia de enfoques teóricamente afines» (Strong et al., 2008, p.156) o,
de forma más crítica, como «(una) amalgama multifacética (y) probablemente
incompatible» (Moloney y Kelly, 2008, p.279). Ciertamente son diversos. Por un
lado, hay enfoques que parecen compartir de forma amplia los postulados
epistemológicos de la ciencia positivista y como tal se aplican al estudio de la
cognición, integrando una mezcla de empirismo y racionalismo (Bracken y
Thomas, 2008; Slife, 2004). Aquí, la cognición se presenta con componentes y
mecanismos diferenciados, vinculando el sufrimiento a mecanismos mentales
internos defectuosos. Otras características de estas perspectivas realistas
incluyen la focalización en el funcionamiento de las mentes individuales;
separando y privilegiando el pensamiento sobre la emoción; la creencia en el
poder de la razón para lograr un cambio positivo; adoptando la teoría de la
«verdad como correspondencia», y las interpretaciones de las personas que
sufren debido a su experiencia pueden contrastarse con una realidad conocida
de forma objetiva (Boyle, 2002a; Hemmings, 2008; Nelson, 1997; Strong et al.,
2008). Esta posición tiende a asociarse a los enfoques de terapia que reflejan
los valores de la racionalidad y la objetividad, por ejemplo, usando
procedimientos que han sido «probados» mediante ensayos controlados y
aleatorizados; definiendo y evaluando las variables relevantes; dividiendo la
terapia en las tareas que la componen; y la medición de resultados específicos.
De forma opuesta, hay enfoques, a veces llamados «dialógicos», que se
encuentran más cerca del constructivismo social (véase más adelante). Estos
se centran en el carácter relacional y social del procesamiento y el contenido
cognitivo, que no solo reflejan los diálogos y las relaciones con otros, sino que
solo pueden «ocurrir» s través de discursos y marcos de pensamiento
culturalmente disponibles (Safran y Muran, 2000; Strong et al., 2008). Por lo
tanto, los «estilos cognitivos» o los «sesgos» o los «pensamientos automáticos
negativos» no se consideran propiedades estables de las mentes de los
individuos, sino construcciones en proceso del self y del mundo que surgen de
las relaciones sociales en contextos culturales particulares. Entre estos polos
hay muchos matices en la teoría y práctica. La terapia de esquemas, por

62
ejemplo, se basa en la teoría y la práctica de la terapia cognitiva conductual
convencional, la teoría de las relaciones objetales psicoanalítica y la terapia
gestalt (Farrell et al., 2009; Kellogg y Young, 2008); la terapia cognitiva
analítica (TCA) y la terapia cognitiva basada en el mindfulness también
combinan ideas de algunos de los enfoques que discutiremos aquí. Pero, en
general, los enfoques cognitivos tienden a adoptar una posición positivista y
realista. Quizás como reflejo de ello se vinculan estrechamente al diagnóstico
psiquiátrico (Shafran et al., 2009). Los «trastornos mentales» o los «síntomas»
concretos se consideran como resultados de ciertos procesos cognitivos, y las
personas a menudo son divididas según el diagnóstico para los grupos de
terapia o para evaluar las técnicas terapéuticas. Teniendo en cuenta los
problemas de validez de las categorías diagnósticas, esto puede obstaculizar la
investigación, provocar dificultades conceptuales y, potencialmente, problemas
en la relación terapéutica (Boyle, 2002a; Hallam, 2015; Hemmings, 2008;
Proctor, 2008). Desde luego nada hay en los enfoques cognitivos acerca de la
creación de significados y su vinculación con el sufrimiento que suponga que el
uso del diagnóstico psiquiátrico sea necesario, como algo distinto o alternativo
al uso de la noción de las formulaciones no diagnósticas (Clarke, 2015; Hallam,
2013, 2015; Harvey et al., 2004; Mansell, 2008). Desafortunadamente, esto a
veces se conoce como la perspectiva «transdiagnóstica» que da a entender
una reticencia a distanciarse del diagnóstico, incluso cuando no parece
especialmente útil.
El papel del contexto social en relación a los enfoques cognitivos es una
polémica persistente y de larga data. Esta controversia surge al centrarse (de
forma más patente en unas versiones que en otras) en las mentes individuales
y debido a su lenguaje, como las «distorsiones cognitivas» o las «creencias
desadaptativas», que implican que los problemas de las personas surgen de su
interpretación de la «realidad» presente y no de los aspectos más objetivos de
la propia realidad, como la pobreza, el racismo, la vivienda precaria o la
violencia doméstica. Teresa Hagan y Jenny Donnison (1999), por ejemplo,
resaltan la distinción problemática que se hace sobre el «significado personal o
privado» de los sucesos y su «significado objetivo o público» (Alford y Beck,
1997, y véase Capítulo 3), una distinción que puede hacer que sea más fácil
etiquetar los significados de los individuos como «distorsionados» o
«desadaptativos». Dado que estas creencias «privadas» y «desadaptativas»
pueden ser también altamente funcionales, incluso para preservar la vida, la
distinción también crea un riesgo al «asumir que la [persona] puede actuar o
pensar de otra forma en [su] situación, es decir, atribuye [a la persona] poderes
que simplemente no tiene» (Hagan y Donnison, 1999, p.129, cursiva en el
original). Estos y otros analistas (por ejemplo, Hughes, 1997; Moloney y Kelly,
2008) también han resaltado los problemas que tiene aplicar enfoques
cognitivos en áreas de discriminación o discapacidad, aunque, por supuesto,
esta crítica también se podría aplicar a otras formas de terapia individual. Sin
embargo, aunque a veces la adversidad social es reconocida en los enfoques
cognitivos, todavía no se ha traducido en un análisis comprensivo de la relación
entre el sufrimiento y el mundo social, el poder social, y los procesos
cognitivos, que son tan centrales para esta perspectiva.

63
2. Conductismo radical
En psicología existen varias versiones del conductismo y a veces se confunden
entre sí. Para el conductismo radical, asociado a B.F. Skinner, la «conducta»
consiste en todo lo que los humanos hacen, incluidos los actos y las
experiencias privadas como pensar o sentir. Ahora bien, el conductismo radical
rechaza la idea de que las «cogniciones» sean representaciones internas y
privadas de los objetos y sucesos del mundo exterior, y también el uso de
entidades hipotéticas o estructuras mentales, como actitudes, esquemas,
pensamientos, errores cognitivos o trastornos mentales como explicaciones de
la conducta de las personas. También rechaza el postulado positivista de que
podemos conocer o descubrir el mundo de forma objetiva, aunque ahí fuera
puede haber un mundo real. En este sentido, es ontológicamente neutral. Y,
aunque Skinner abogó por usar la metodología de las ciencias naturales para
estudiar la conducta humana, el conductismo radical percibe la ciencia como
un proceso de invención o construcción social, incluso aunque sea altamente
especializada, expuesta a un tipo de análisis contextual similar al de cualquier
otra actividad humana. Es una manera de concebir o formular modos de hablar
sobre el mundo que resultan útiles para ciertos fines (Barnes-Holmes, 2000;
Brown y Gillard, 2015; Hayes et al., 2011; Hayes y Follette, 1992; Skinner,
1974).
Como una modalidad de la teoría del aprendizaje, el conductismo radical se
ocupa de cómo se desarrolla, persiste y cambia nuestra conducta a través de
las interacciones con nuestro entorno. Aquí, de forma principal, el aprendizaje
es un proceso de adaptación al medio ambiente mediante nuestro desarrollo de
la sensibilidad a las consecuencias. Estas, de forma general, se agrupan en: (i)
consecuencias aversivas: que tienden a suprimir la conducta antecedente; (ii)
refuerzo positivo: consecuencias que aumentan la probabilidad de la conducta
antecedente al proporcionar experiencias agradables y gratificantes; y (iii)
refuerzo negativo: consecuencias que también aumentan la probabilidad de las
acciones antecedentes, pero debido a que estas acciones disminuyen o
detienen experiencias aversivas. Las personas no responden de forma
automática a estas consecuencias, sino que activamente se comportan de
forma intencional, funcional y orientada a la búsqueda de objetivos. El término
«aprendizaje operante» se refiere a este tipo de acciones, distintas a las
reacciones automáticas, más involuntarias, o las «respuestas condicionadas».
Sin embargo, la distinción no resulta clara, en el caso último, por ejemplo, una
experiencia inicial de pánico o escucha de voces puede haber sido influenciada
por consecuencias ambientales. En el conductismo radical, el significado surge
de nuestras interacciones con el medio ambiente, de nuestra «historia de
aprendizaje». Aunque tiene elementos comunes de nuestra cultura y biología
compartidas, el significado también es personal y subjetivo, ya que ninguno de
nosotros tiene la misma historia. Esto puede hacer que algunas acciones
resulten difíciles de entender para otros. Pero lo que parece ininteligible para
un observador, se vuelve comprensible cuanto más se sabe del entorno y las
consecuencias que han moldeado el comportamiento de alguien. Las acciones
de alguien cuya vida ha estado conformada por castigos y refuerzos negativos
o por cambios entre recompensa y castigo (por ejemplo, mediante una relación
abusiva) son especialmente susceptibles de resultar incomprensibles para
otros, que pueden considerar a la persona como inconsistente o

64
autodestructiva, o poco dispuesta a hacer cambios positivos. Todo esto
también puede resultar desconcertante o angustioso para la propia persona, ya
que el conductismo radical, al igual que las perspectivas cognitivas, asume que
la creación de significado puede darse al margen de la percepción consciente.
El papel de lo cognitivo en el conductismo radical es complejo. Los registros
verbales (pienso, siento, creo...) pueden ser una fuente de información de los
eventos privados, pero estos nunca se deben entender como representaciones
directas de procesos o estructuras internas. Las relaciones causales entre
pensamientos, sentimientos y comportamientos se consideran dependientes
del contexto y cambiantes; por ejemplo, los pensamientos negativos pueden
ocurrir antes, después o al mismo tiempo que las acciones o los sentimientos, y
alinearse, en mayor o menor medida, con nuestra conducta en distintas
situaciones. Los eventos privados y sus correlatos verbales se consideran
inseparables de los contextos sociales y están sujetos a «reglas» similares a
nuestras acciones públicas (Blackman, 1991). Por ejemplo, las creencias,
incluidas las creencias altamente inusuales llamadas «delirios», cumplen
funciones importantes en la vida de las personas y, como cualquier acción, y
pueden verse como adaptaciones a entornos concretos (Roberts, 1991).
Subrayando de nuevo la naturaleza social de la cognición, Robert Kohlenberg y
sus colegas (1993) han argumentado que algunos aspectos de nuestras
interacciones cotidianas y el aprendizaje social pueden fomentar patrones
inútiles o de sufrimiento en la interacción entre pensamientos, sentimientos y
conductas. Estos incluyen: (i) la literalidad, cuando alguien puede tener el
pensamiento «Esto es horroroso»... y luego actuar como si estuviera en una
situación horrorosa, y no en una situación en la que se tiene el pensamiento
«esto es horroroso» (585); (ii) racionalización: a menudo se espera que
justifiquemos nuestras acciones y la cultura occidental acepta fácilmente los
pensamientos y los sentimientos como razones satisfactorias para las mismas,
reforzando a las personas para que den, crean y actúen en base a este tipo de
racionalizaciones; y (iii) aprendiendo, por nuestra cultura, que el control
cognitivo y emocional se puede y se debe conseguir y que hacerlo es un medio
para tener una vida de éxito.
Todo ello significa que el conductismo radical tiene puntos en común con el
constructivismo social, aunque presta una atención menos explícita al poder
(véase más adelante), y con los enfoques dialógicos de la teoría cognitiva.
Tiene menos similitud con las versiones más positivistas y realistas de la teoría
cognitiva (Blackman, 1991). Las ideas del conductismo radical conforman una
serie de enfoques de intervención, que incluyen la terapia de aceptación y
compromiso (Hayes et al., 2011), la terapia dialéctico-conductual (Robins y
Chapman, 2004) y el apoyo conductual positivo (Gore et al., 2013; Johnston et
al., 2006).

3. La perspectiva interpretativa o hermenéutica

La perspectiva interpretativa o hermenéutica asume que la experiencia y la
conducta humana se deben entender de un modo radicalmente diferente a las
reglas y procesos que rigen el movimiento de los objetos físicos o, en
referencia a la clasificación y el diagnóstico psiquiátrico, el funcionamiento de

65
las partes del cuerpo. En definitiva, a excepción de las conductas que sean el
resultado de una disfunción biológica identificada, como un traumatismo
craneal o una sífilis avanzada (y ni siquiera en todos estos casos), la actividad
humana tiene propósito, significado y agencia. De forma opuesta, «la actividad
con significado de los agentes (“praxis”) suele calificarse como si tan solo fuera
la consecuencia de una combinación de fuerzas causales (“proceso”)»
(Ingleby, 98, p.41). Los seres humanos no responden de manera inevitable al
«mismo» evento del mismo modo, su respuesta se encuentra influenciada por
el sentido que le dan al suceso, y el significado que para ellos tenga está
modelado por sus historias personales y por su contexto social y cultural.
Desde esta perspectiva, transformar la conducta y la experiencia en variables
universales, diferenciadas y medibles y, especialmente, en categorías
diagnósticas, supone limitar considerablemente la comprensión.
Cuando algunos de los que fueron llamados «antipsiquiatras» (término que la
mayor parte de ellos rechazaba) intentaron reformular los «síntomas» de la
«esquizofrenia» como comprensibles y con significado, estaban adoptando una
posición más hermenéutica que diagnóstica. Así, Laing no declaró que «las
familias causan esquizofrenia» como se suele decir, sino que se preguntó si «la
experiencia y el comportamiento que los psiquiatras entienden como señales y
síntomas de la esquizofrenia son socialmente más comprensibles de lo que se
supone» (Laing y Esterson, 964, p.12).
Dentro de la tradición hermenéutica, dos enfoques teóricos extensos han
intentado centrarse sobre los significados de la experiencia subjetiva del
individuo en el mundo: el psicoanálisis y la fenomenología.
Según explica Stephen Frosh (2012), debido a que los psicoanalistas
comparten la creencia de que hay una dimensión inconsciente en la vida
psíquica, defienden que no se puede tomar lo que las personas dicen o hacen
al pie de la letra. Más bien consideran que, además del significado manifiesto
de un suceso, es probable que existan otros significados latentes que sólo se
pueden entender mediante el examen de la vida emocional «interna», las
esperanzas, los miedos, los sueños y las pesadillas de la persona. La
interpretación psicoanalítica en psicoterapia tiene como objetivo revelar estos
significados más latentes. Mientras que tanto el cognitivismo como el
conductismo radical comparten la idea de que los significados de las acciones
y los sucesos de la vida de una persona no son siempre transparentes o
inmediatamente obvios para ellos, el psicoanálisis ofrece teorías sobre la
estructura y el funcionamiento de los procesos inconscientes y las formas en
que las actos «superficiales» pueden estar distorsionados por, y asociarse con,
las necesidades, deseos, miedos u otros contenidos inconscientes. Algunos de
estos procesos se describen como mecanismos de defensa, como la negación,
la represión o la proyección, cuya función es proteger a la persona de tomar
conciencia de contenidos o emociones que pueden resultarle inaceptables o
intolerables.
La relación entre el psicoanálisis y las categorías diagnósticas psiquiátricas es
compleja. Habiendo estado las primeras ediciones del DSM claramente
influenciadas por conceptos psicoanalíticos, muchos psicoanalistas las usaron
de forma relativamente acrítica (por ejemplo respecto al debate sobre los

66
trastornos de personalidad «límite» o «esquizoide»). Sin embargo, el DMS-III,
publicado en 1980, se diseñó con el objetivo de liberarse de los postulados
psicoanalíticos, y afirmaba que ofrecía, en su lugar, unas categorías
descriptivas ateóricas (aunque, como hemos argumentado, en la práctica no
son realmente ateóricas). Como resultado, los psicoanalistas se han vuelto más
críticos con el DSM, aunque tienden a argumentar que las categorías no están
basadas suficientemente en conceptos psicoanalíticos en vez de cuestionar la
categorización en sí misma. A pesar de estas limitaciones, el psicoanálisis y los
enfoques asociados han generado una extensa tradición de perspectivas
terapéuticas en las que el significado resulta central para comprender el
sufrimiento. La lista es demasiado larga como para exponerla aquí, pero
incluye las ideas de Carl Jung, Melanie Klein, Karen Horney, Harry Stack
Sullivan, Jacques Lacan, Alfred Adler, Erich Fromm and David Malan (para una
visión general, véase Frosh, 2012).
La fenomenología se interesa por el significado subjetivo de la experiencia
personal. Tiene como propósito desarrollar una perspectiva «desde el interior»,
una teoría personal que habla de la verdad de la persona en lugar de intentar
juzgar cuál es la verdad en un sentido más objetivo. Aquí no hay espacio para
una descripción detallada de esta tradición, tan rica e influyente, que se
remonta a filósofos existencialistas como Kierkegaard y Nietzsche, y su énfasis
característico en la libertad, la elección y la responsabilidad. Posteriormente a
estos autores, Edmund Husserl desarrolló la fenomenología como un método
más apropiado para describir y entender la experiencia humana que el
dualismo sujeto/objeto propio de las ciencias naturales, mientras que Martin
Heidegger defendió la hermenéutica como una manera de entender la
experiencia directa no mediada del «ser-en-el-mundo», frente a los métodos
típicos de las ciencias naturales o ante las (a veces patologizantes)
interpretaciones del psicoanálisis. Estas ideas continuaron evolucionando de la
mano de autores como Merleau-Ponty y Sartre, entre muchos otros (para una
revisión más completa, véase Aho, 2014, y Wertz, 2015).
Estos filósofos han sido especialmente influyentes en las tradiciones
terapéuticas humanistas y existencialistas, que abarcan la teoría del desarrollo
de Abraham Maslow, la terapia centrada en el cliente de Carl Rogers, el
análisis transaccional de Eric Berne, la terapia Gestalt de Fritz Perls y el
cocounselling de Harvey Jackins. La logoterapia de Viktor Frankl y el trabajo de
Rollo May, Irvin Yalom y Emmy van Deurzen corresponden más a la tradición
existencialista (véase van Deurzen, 2002, para una revisión más completa de
todas estas terapias). El psiquiatra R. D. Laing se basó en estas perspectivas
filosóficas para desarrollar sus teorías sobre la experiencia subjetiva de las
personas diagnosticadas de «esquizofrenia» en «El Yo Dividido» (1960/2010) y
en «Cordura, Locura y Familia» (Laing y Esterson, 1964). En vez de basarse en
el diagnóstico, estos enfoques, relacionados y que se solapan entre sí, hacen
hincapié en las relaciones, las elecciones y el crecimiento personal. Las
terapias existencialistas se ocupan de manera central en encontrar el
significado dentro de la existencia y la condición humana. El énfasis de la
terapia está en «estar con» en lugar de «hacer» o, en palabras del filósofo
Martin Buber (1923/1996), el potencial transformador de una relación «yo-tú»
antes que una relación «yo-ello». Esto subraya las limitaciones del positivismo

67
y coloca la relación, el significado y la agencia en el centro de nuestros
intereses.
A pesar de ello, la fenomenología se vio limitada por su postura, generalmente
acrítica, hacia las categorías diagnósticas y, de este modo, muchas
investigaciones fenomenológicas recogen una categoría concreta como un
apriorismo para luego describir las experiencias asociadas a la misma. Karl
Jaspers, un influyente psiquiatra de orientación fenomenológica, reconoció la
importancia de centrarse en las biografías de los pacientes, pero también
consideró que la forma de un «síntoma» era más importante que su contenido
a la hora de diagnosticar: «La forma debe diferenciarse del contenido, que
puede variar cada cierto tiempo… lo que realmente nos interesa es la forma»
(1913/1963, pp.58-59), lo que Germán Berrios (1988) denomina una «visión
anatomo-clínica». Jaspers, por ejemplo, veía los «delirios» ininteligibles en sí
mismos, con la consecuencia de que el contenido de las creencias inusuales
se quedara en segundo plano.

4. Las perspectivas constructivistas

El constructivismo en psicología se centra en la forma en que el individuo dota
de significado al mundo, y remonta sus orígenes a Piaget (1978), siendo por
tanto muy influyente en educación y otros campos. La Teoría de los
Constructos Personales de George Kelly (Kelly 1955/1991) es la base de una
aproximación teórica que pertenece a esta tradición, y entiende que las
personas permanecen en continuo desarrollo y que ponen a prueba las
hipótesis sobre el mundo mediante el descubrimiento y la experimentación, y
de este modo redefinen sus constructos o los modos de dar sentido a su vida.
Dicho de otro modo, crean sistemas de significado (Winter y Proctor, 2013).
Desde la óptica de la terapia de los constructos personales, no hay lugar para
las perspectivas diagnósticas en las dificultades de salud mental; más bien se
las considera como una consecuencia del bloqueo de los constructos
habituales de la persona, y que dejan de ser útiles. Cuando esto sucede, las
personas pueden realizar cambios rápidos desde un extremo del constructo al
otro o, lo opuesto, puede que sus sistemas de constructos se vuelvan
demasiado laxos o excesivamente rígidos e inflexibles. El postulado central,
que indica, que sobre todo, los seres humanos se involucran en dar significado,
tiene mucho en común con las perspectivas humanistas y existenciales. Los
enfoques constructivistas y fenomenológicos se encuentran relacionados por el
método de investigación cualitativa, conocido como análisis interpretativo
fenomenológico (Smith et al., 2009).
5. Constructivismo social
El constructivismo social es el nombre que recibe un corpus de trabajos en
ciencias sociales que recoge las implicaciones del trabajo de autores
postestructuralistas como Michel Foucault y Jacques Derrida (Burr, 2015). El
término constructivismo social se usa sobre todo en el campo de la psicología,
el resto de ciencias sociales suelen emplear el término «postestructuralismo».
La perspectiva interpretativa, hermenéutica y constructivista se centran en las
construcciones que el individuo hace del mundo, pero para los constructivistas

68
sociales, estas construcciones derivan de una variedad más amplia de
opciones culturales disponibles. Además, algunas construcciones tienen más
poder por el hecho de asociarse a un alto estatus o a grupos o instituciones
poderosas; tienen mayor probabilidad que se las consideren como hechos más
que como opiniones, que sean más personas las que las asuman, que
induzcan aquello que comúnmente se consideren actos «razonables», y que se
impongan mediante formas como la formulación de las preguntas de las
investigaciones, los estatus jurídicos o las políticas públicas.
El psicólogo americano Ken Gergen (1985) identifica cuatro postulados clave
del constructivismo social, cada uno de ellos se puede usar para realizar una
crítica al diagnóstico psiquiátrico. En primer lugar, el constructivismo social
cuestiona numerosos conceptos «dados por hecho» que usamos en la vida
diaria y adopta una perspectiva que cuestiona el realismo. Desde esta
perspectiva, el diagnóstico y la clasificación psiquiátrica se perciben como
realismo ingenuo, ya que asumen que estas categorías, y la investigación que
las sustenta, son un reflejo directo del mundo. Por tanto, las categorías
diagnósticas se consideran construcciones lingüísticas desarrolladas por
grupos sociales más que ejemplos de una naturaleza que se ha «revelado tal
como es». Los constructivistas sociales prestan atención a los supuestos
implícitos de las construcciones lingüísticas y, de ese modo, resaltan el
esencialismo implícito y el estructuralismo de las categorías psiquiátricas
diagnósticas tradicionales. El esencialismo se refiere al modo en que las
categorías diagnósticas son consideradas como un reflejo de esencias
coherentes, estables y universales, como por ejemplo, la idea de que la
categoría diagnóstica «esquizofrenia» alude a un trastorno cerebral o del
neurodesarrollo. El estructuralismo se refiere al modo en el que los fenómenos
se describen en términos estructurales, a menudo de naturaleza jerárquica, y
en este caso dentro de una perspectiva médica, que presenta los problemas
conceptualizados como síntomas, que a su vez se consideran como la
representación superficial de un proceso patológico que opera a un nivel más
profundo dentro del individuo. El dualismo cartesiano, la forma mediante la que
la mente y cuerpo se han considerado como entidades separadas en el
pensamiento filosófico occidental, es otro ejemplo de estructuralismo.
Un segundo postulado del constructivismo social es que el conocimiento en las
ciencias humanas es histórico, social y culturalmente específico.
Tradicionalmente, las categorías diagnósticas de la psiquiatría se han
considerado ahistóricas y las revisiones periódicas de los manuales
diagnósticos, en las que se modifican las categorías, se consideran como
aproximaciones sucesivas hacia una representación verdadera y objetiva de la
realidad; de hecho, a veces encontramos ejemplos de diagnósticos
retrospectivos para figuras históricas como Juana de Arco. De forma opuesta,
los constructivistas sociales defienden que las categorías diagnósticas se
encuentran muy enraizadas a un periodo histórico particular y sujeto a los
cambios de las normas sociales. Así, la escucha de voces puede haber sido
conceptualizada primeramente en términos religiosos en occidente, hace unos
siglos, mientras que en la actualidad su concepción médica es dominante, pero
igualmente sujeta a normas sociales. La histeria era un diagnóstico frecuente
en el siglo XIX pero raramente se ve en la actualidad. Los cambios en las
normas sociales sobre la sexualidad y el surgimiento de campañas que

69
promovían los derechos sexuales llevaron a retirar la homosexualidad del DSM
en 1973. Por supuesto, las normas sociales no sólo varían de un periodo
histórico a otro sino también entre las culturas, tal como explicaremos con más
detalle posteriormente.
Una tercera asunción es que el conocimiento no depende de forma
fundamental de la validez empírica sino que se sustenta sobre procesos
sociales. Como hemos visto, el conductismo radical y las teorías del punto de
vista que discutimos antes comparten la visión de la ciencia como un proceso
social, pero, junto a los constructivistas sociales menos relativistas (véase más
abajo), no ven esto como incompatible con la idea de que algunas teorías y
conceptos sean más empíricamente válidos que otros. No obstante, en el caso
del diagnóstico psiquiátrico los procesos sociales parecen ser los dominantes.
Por ejemplo, los grupos de trabajo del DSM de la Sociedad Americana de
Psiquiatría (APA) votan si se deben cambiar o no las categorías diagnósticas,
y, durante el debate en torno a retirar la homosexualidad del DSM, la APA
realizó una encuesta a nivel nacional entre sus miembros (Kirk y Kutchins,
1997). Como hemos señalado antes, esta dependencia de los procesos
sociales en vez de la evidencia empírica resulta patente en las categorías
diagnósticas. Es más, los constructivistas sociales podrían señalar la manera
en la que las categorías diagnósticas ganan un imagen de credibilidad y validez
mediante procesos sociales. Por ejemplo, las Guías NICE usan categorías
diagnósticas a pesar de que a menudo en la introducción de estas guías se
refieren los problemas de fiabilidad y validez de las mismas. Esto, como se dice
después, se justifica porque los investigadores usan estas categorías (Cromby
et al., 1203). Por otro lado, los investigadores usan muchas veces esas
categorías porque las revistas psiquiátricas de mayor impacto lo requieren. Se
completa de este modo un círculo donde las categorías diagnósticas se
mantienen por procesos sociales.
Un cuarto y último postulado, en consonancia con nuestro debate anterior
sobre epistemología y ética, es que las descripciones y explicaciones de los
fenómenos no son socialmente neutras. Es más, como subrayamos antes,
existe también una relación entre la construcción social del sufrimiento y el
funcionamiento del poder, algunas construcciones son más dominantes en la
sociedad y abren ciertas formas de ver el mundo, haciéndolas parecer
razonables y obvias, mientras que otras se cierran. Como argumentan Ethan
Watters (2011) e Ian Hacking (2002), una vez que estas categorías se
producen crean nuevas formas de estar en el mundo que tienden a producir las
mismas formas de conducta que establecen. Esto puede ayudar a explicar la
rápida propagación de algunas formas de expresión del sufrimiento que antes
eran poco frecuentes como la auto-inanición. Estas formas concretas de
describir las cosas tienen efectos sociales. Por ejemplo, si el sufrimiento y las
conductas problemáticas se construyen como la consecuencia de una
disfunción dentro del individuo, las soluciones se ofrecerán a nivel individual,
como con medicación psiquiátrica si el problema se concibe en términos
biomédicos, o con terapia psicológica si se hace en términos psicológicos. Esta
individualización lleva a oscurecer otras posibles descripciones y explicaciones,
por ejemplo, la noción de que el sufrimiento podría entenderse a un nivel
social. Pero, como hemos visto en la discusión previa sobre el neoliberalismo,
uno de las consecuencias sociales puede consistir en «redefinir los problemas

70
sociales como médicos» (Moncrieff, 200, p.381) y alentar a quienes diseñan las
políticas a centrarse en soluciones a nivel individual.
El constructivismo social también se ha ocupado de la relación entre el mundo
social (construido) y la experiencia individual, por ejemplo, la identidad, el
sentimiento y el deseo, y de cómo todo esto se puede experimentar
subjetivamente como atributos personales independientes del mundo social
(Burr, 2015; Davies y Harré, 1990; Lafrance, 2009; O´Grady, 2005). Los
investigadores han ampliado el campo para que tenga cabida el cuerpo,
especialmente el femenino, y sus funciones y disfunciones (Stoppard, 2000;
Ussher, 1997, 2001; Yardley, 997), junto a otros aspectos de género en los
problemas emocionales y de comportamiento.
Carla Willig señala que la investigación desde el constructivismo social varía en
su grado de relativismo. La investigación constructivista radical (más relativista)
se centra sobre todo en cómo se usa el lenguaje en contextos locales
concretos, mientras que la investigación constructivista más moderada (menos
relativista) busca fundamentar el estudio del discurso «en las estructuras
sociales, culturales, económicas y materiales» apelando a «una realidad
preexistente que modela las formas en las que los individuos construyen los
significados en contextos concretos» (2012, p.12). Así, desde un punto de vista
constructivista moderado, podríamos esperar similitudes y regularidades en
nuestra experiencia y expresión del sufrimiento, ya que todos vivimos en un
mismo planeta y pertenecemos a la misma especie. Compartimos capacidades
corporalizadas de aprender, recordar, usar el lenguaje y los símbolos, nos
sentimos tristes cuando nos abandonan, enfadados cuando nos insultan, etc.
(Cromby y Harper, 2009). En otras palabras, hay rasgos biológicos reales y
circunstancias sociales que modelan la experiencia del sufrimiento, al margen
del lenguaje. Esto evita el peligro de que el impacto de la realidad material
sobre la vida de las personas (pobreza, malas condiciones de vivienda, etc.) se
vea simplemente como otro discurso que necesita deconstruirse, en vez de
abordarlo como factores que por derecho propio suponen una contribución
significativa al sufrimiento. Como señala Willig (2012), hay un grado
considerable de solapamiento entre el constructivismo social moderado y la
perspectiva teórica del realismo crítico que comentaremos a continuación.

6. Realismo crítico
El realismo crítico es una forma suave de constructivismo social. El realismo
crítico prioriza el realismo ontológico, en otras palabras, acepta que hay un
«mundo real» ahí fuera, pero también que hay visiones diferentes del mundo a
través del tiempo y el espacio (relativismo epistemológico). Asume que los
humanos toman las dos en consideración y, entonces, emplean la
«racionalidad del juicio» para decidir lo que es justo y real sobre el mundo en el
que habitan (Bhaskar, 1986).
El realismo crítico traza así un camino filosófico intermedio entre el positivismo
por un lado y el constructivismo radical por otro. Acepta la visión positivista de
una realidad externa independiente de la mente pero rechaza la idea de que
las ciencias humanas puedan descubrir leyes universales, dado que la vida

71
humana es un sistema abierto, no cerrado. Mientras que las raíces del
positivismo se pueden remontar al filósofo griego Parménides (véase
previamente), el realismo crítico refleja una tradición bastante diferente iniciada
por Heráclito, que argumentaba que el mundo y todo lo que contiene es real,
pero que «nadie se baña dos veces en el mismo río porque las aguas son
diferentes cada vez» (Stanford Encyclopaedia of Philosophy, 2015, np). Desde
este punto de vista, la realidad se caracteriza por el cambio, por fluir, pero el río
tiene un cauce que le da forma. Esto implica que es necesario explorar la
realidad con cautela, preguntándose qué ocurre de forma contingente en vez
de universalmente; qué estructuras subyacentes pueden explicar la razón por
la que ocurre esto y no lo otro; y qué hizo que la persona del ejemplo de
Heráclito se bañara en el río en ese momento y no en otro. Esto supone que la
agencia humana también forma parte de la realidad. El realismo crítico también
rechaza los intentos del positivismo de separar los hechos de los valores,
argumentando que toda actividad humana, incluyendo la actividad científica,
está impulsada por intereses, sin que haya una visión neutra o «sin intereses»
en psicología o en cualquier otra ciencia humana.
Los términos como «esquizofrenia» o «depresión» son rechazados por los
realistas críticos por carecer de fundamento ontológico y empírico. No obstante,
aceptan que algunas personas escuchan voces, tienen ideas que no tienen
sentido para los demás o que se encuentran profundamente tristes. En otras
palabras, la «realidad» que tratamos de entender no es un «trastorno mental»
llamado «esquizofrenia» o «depresión», sino las experiencias específicas que
otros consideran extrañas o que acarrean un sufrimiento para sí mismo (Boyle,
2002a; Pilgrim, 2015b; Pilgrim y Bentall, 1999). Sin embargo, esto no supone
que estas experiencias se acepten directamente como muestra de
«anormalidad» porque, en referencia a lo que es o no problemático, el realismo
crítico coincide con muchos constructivistas radicales. En el ejemplo de los
escuchadores de voces, una alternativa a considerar ese fenómeno como
síntoma de un «trastorno mental» sería el concebir a los humanos con una
capacidad ampliamente variable de experimentar eventos imaginarios como
reales; considerar la expresión de esta capacidad como configurada por
experiencias, en especial aquellas que son extremas o traumáticas, y también
por un contexto social o cultural; ver si es una experiencia angustiosa, en
términos de significado subjetivo para el escuchador de voces moldeado por un
contexto social determinado y ver si resulta perturbador para otros y qué hacen
ellos al respecto, de nuevo en términos de significado y contexto social. Todo
esto pone de manifiesto la complejidad de los procesos que interactúan,
universales, contextuales y personales, de nuestros intentos de entender
causas y significados.
El realismo crítico tiene mucho en común con la perspectiva conocida como
material-discursiva (Ladrance, 2009; Stoppard, 2000; Ussher, 201; Yardley,
1997) que subraya la indisolubilidad de los aspectos sociales, políticos,
materiales y discursivos en nuestras vidas. Ambas aproximaciones asumen
que, a través del uso de varios métodos de investigación, podemos construir
una imagen del mundo real y su impacto sobre nosotros, si bien de forma
tentativa y siempre dando la debida importancia a las causas contingentes y los
significados producidos discursivamente (Pilgrim, 2015b).

72
7. La filosofía de proceso
Las ideas de la filosofía de proceso brindan una perspectiva acerca de cómo
las influencias causales, reconocidas desde la perspectiva del realismo crítico
(entre otras), pueden contribuir al sufrimiento emocional y a los significados
asociados. Filosofía de proceso es un término general para una variedad de
perspectivas que enfatizan que en realidad nuestro mundo está constituido por
cambio e inestabilidad constante. Los filósofos de proceso como Alfred North
Whitehead (1929/1978), Suzanne Langer (1967) y Gilles Deleuze (Deleuze y
Guattari, 1984) resaltan el carácter dinámico, en evolución constante, del ser.
Defienden que deberíamos ocuparnos más de aquello que está ocurriendo que
de las entidades estables en apariencia con las que nos topamos. Al fin y al
cabo, incluso las cosas más grandes y sólidas, por ejemplo las montañas,
cambian lentamente y se erosionan, y en unos cuantos milenios ya no
existirán. En referencia a cuestiones más prácticas, el carácter de proceso de
las montañas se puede considerar bastante irrelevante, pero una perspectiva
de proceso es claramente relevante en psicología. Los humanos somos
criaturas intrínsecamente en desarrollo: a lo largo del tiempo vivimos,
cambiamos, crecemos y morimos, y nuestras experiencias están
constantemente moldeadas por nuestras capacidades psicológicas que
también cambian y por el constante despliegue de las posibilidades que nos
encontramos y creamos. Los debates han subrayado a menudo las diferencias
entre el realismo crítico y la filosofía de proceso, por ejemplo en referencia a su
capacidad para incluir las emociones y los sentimientos o su posible
dependencia de «leyes» matemáticas (Lawson, 2003; Nelson, 2003). A su vez,
ambas filosofías se pueden considerar formas útiles que complementan
algunas perspectivas del constructivismo social, porque ambas van más allá
del lenguaje y el discurso a fin de incluir las influencias materiales y físicas.
Ambas filosofías se apoyan en nociones de emergencia al intentar entender las
relaciones entre los fenómenos materiales y los psicológicos. La emergencia
explica que las propiedades de un sistema de nivel superior no se pueden
derivar directamente de las de un sistema de nivel inferior (Chalmers, 2006), o,
en otras palabras, que el todo es más que la suma de sus partes. Las culturas,
por ejemplo, contienen propiedades, como el lenguaje o las normas de
comportamiento, que no son propiedades de los individuos sin más, y que no
se pueden entender adecuadamente tan sólo en términos individuales. De ahí
que se las denominen propiedades emergentes: emergen cuando los
individuos que conforman una cultura confluyen en la convivencia de la vida
cotidiana.
Desde la perspectiva del realismo crítico, Margaret Archer (2000) propone que
mente, conciencia, individualidad, identidad y agencialidad son todas ellas
propiedades emergentes. Argumenta que estos fenómenos psicológicos
emergen de procesos neurológicos, interpersonales y sociales entrelazados.
De forma similar a la perspectiva de la filosofía de proceso, Suzanne Langer
(1967) propone que todo el ámbito psicológico es una «fase» de materia
orgánica que emerge cuando sus múltiples procesos (fisiológicos,
comportamentales…) superan un cierto umbral de intensidad. Usa el ejemplo

73
de una barra de hierro que al ser calentada se volverá roja. La rojez del hierro
no es una cualidad extra que haya venido de otro lugar: es simplemente una
faceta del hierro que emerge cuando se calienta lo suficiente. De la misma
manera, argumenta Langer, los fenómenos psicológicos emergen cuando los
múltiples procesos del cuerpo humano se activan lo suficiente. Más
recientemente, la relevancia de la filosofía de proceso para explicar los
fenómenos psicológicos ha sido reconocida por la neurociencia (Brown, 1998;
Weber y Weekes, 2009).
El realismo crítico también describe cómo los individuos reproducen estructuras
sociales y recursos culturales disponibles en sus actos cotidianos y, que en el
proceso, a veces las transforman más o menos sutilmente. Margaret Archer
(1995) pone como ejemplo las actividades bancarias: la mayoría de las
personas que entran a un banco hacen cola para ingresar o sacar dinero, y
esto reproduce el «ir al banco» como un fenómeno cultural. Sin embargo, una
pequeña minoría comete atracos en los bancos y, en lugar de simplemente
reproducir «ir al banco», modifican y desestabilizan esta actividad. Con todo, es
prácticamente imposible para los bancos conocer con antelación qué clientes
intentarán cometer un atraco y quiénes tan solo usarán sus servicios. Esto se
debe a que los muchos procesos relevantes involucrados (materiales,
culturales, sociales, económicos, morales, éticos, psicológicos, biológicos etc.)
confluyen en formas que, debido a su enorme complejidad y variabilidad
dinámica, simplemente no se pueden predecir por completo con anticipación.
Esta complejidad es la razón de que haya patrones epidemiológicos amplios de
causalidad respecto a las dificultades emocionales y conductuales, pero
también es la razón por la qué es totalmente imposible predecir las
consecuencias futuras de estos patrones causales en individuos concretos.
La comprensión de que los humanos son criaturas cuyas experiencias y
características psicológicas están de forma continua en proceso supone un reto
a los modelos relativamente estáticos y las categorías usadas en muchos
análisis del sufrimiento. Las distinciones taxativas, frecuentemente
establecidas, por ejemplo, entre las influencias sociales, psicológicas y
biológicas, se revelan simplistas en exceso. Esto se debe a que —a lo largo del
tiempo, estos procesos se entrelazan y se entrecruzan los unos con otros— lo
psicológico, lo biológico y lo social se vuelven indisolubles. Desde una
perspectiva de proceso, lo que importa no es un cómputo retrospectivo de sus
supuestas contribuciones separadas. En cambio, más bien deberíamos
ocuparnos más acerca de cómo sus constantes entrelazamientos siempre se
combinan, de maneras diferentes, para generar las variadas posibilidades y
limitaciones que modelan nuestra experiencia y conducta en todas sus formas.
Así, un énfasis en el proceso reconoce que combinaciones múltiples y
cambiantes de influencias generan de forma dinámica distintos patrones de
significado y, por tanto, diferentes respuestas. Pero estas respuestas a su vez
contribuyen de forma inmediata a la emergencia de un nuevo patrón de
significado que moldeará la siguiente respuesta. En otras palabras, lo que
nosotros y los demás hacemos ahora moldeará lo que tanto nosotros, al igual
que ellos, haremos a continuación. Los significados del sufrimiento y las
conductas perturbadoras emergen de procesos múltiples y complejos donde
las amenazas se experimentan dentro de relaciones de poder. Al mismo

74
tiempo, estos significados están también modelados por significados previos.
Como mostraremos más adelante, esta orientación basada en el proceso nos
permite incluir lo que sabemos sobre los posibles efectos de la adversidad en
etapas tempranas. Al mismo tiempo, también permite incluir las posibles
consecuencias de los factores actuales (incluyendo las respuestas de la propia
persona) que pueden tener la consecuencia de mantener las circunstancias
que generan su sufrimiento y las dificultades conductuales.
Aunque hay importantes diferencias entre el realismo crítico y la filosofía de
proceso, también tienen similitudes. Respecto a lo que nos ocupa, ambos
comparten la insistencia en las conexiones entre la realidad material y la
psicológica y el enfoque sobre las propiedades emergentes. En la práctica,
coinciden en una noción similar sobre los seres humanos, como sujetos
insertos de forma continua en la dinámica de las estructuras sociales y las
relaciones. Los principios de la filosofía de proceso se han comparado
frecuentemente con los del Budismo, Hinduismo y otras tradiciones no
occidentales (Abe, 1975; Brown, 1998; Mesle, 2008), sugiriendo que también
tienen el potencial de incorporar influencias transculturales al pensamiento
psicológico sobre el sufrimiento. Debido al énfasis en el «devenir en vez de lo
que es», y en el proceso en vez de en la sustancia, se afirma que esta
perspectiva permite reintroducir los significados, valores y la subjetividad en la
actividad filosófica y científica.

8. Perspectivas sistémicas
Las perspectivas sistémicas o familiares ensanchan el foco, desde el individuo
a la familia o al grupo social, partiendo sobre la base de que los problemas se
localizan en la interacción entre las personas y pueden cumplir una función
para todo el sistema. Los trastornos o dificultades pueden ser más frecuentes
en los periodos de transición, por ejemplo, cuando los hijos se emancipan.
También pueden asociarse a patrones transgeneracionales en las relaciones.
La teoría y práctica contemporáneas están influenciadas por el constructivismo
social y las formas en las que el lenguaje y los discursos sociales dominantes
modelan la naturaleza y la comprensión de las dificultades. Así, los terapeutas
pueden interesarse en explorar qué significa ser una «buena madre» o tener un
«matrimonio feliz», y cómo estas ideas culturales dominantes se reproducen en
una familia o en un sistema particular. También tienen en cuenta el impacto y el
significado de otros factores contextuales, como la pobreza y la discriminación,
y las maneras en las que las intervenciones de los servicios pueden aliviar o
agravar las dificultades. Explicitar más estas influencias ofrece una oportunidad
de abrir otros significados, narrativas o formas de relación. De este modo, se
puede construir un puente entre las familias y sus contextos sociales y
culturales más amplios, aunque la medida de lo que es posible resolver, en
referencia a la presión y el estrés de las demandas externas sobre el sistema
familiar, sigue debatiéndose. Los terapeutas y los teóricos sistémicos no suelen
usar diagnósticos psiquiátricos, aunque se interesan y exploran el impacto y la
función de esta categorización en los problemas de las personas. El énfasis se
sitúa en explorar los significados de forma abierta y compartida, en vez de
expresar juicios o teorías como «expertos» (Dallos y Stedmon, 2014). Algunas

75
versiones de la teoría y la práctica sistémica han sido influidas por perspectivas
feministas y multiculturales (McGoldrick y Vardy, 2008).

9. Las perspectivas espirituales

Las perspectivas espirituales o religiosas de las experiencias inusuales son
frecuentes en los países no industrializados y también se dan en occidente,
especialmente en la tradición de la psicología transpersonal que integra la
teoría psicológica contemporánea con una visión espiritual. Desde esta
perspectiva, una crisis de salud mental se puede ver como una «emergencia
espiritual» (Grof y Grof, 1991) que, con el apoyo adecuado, constituye una
oportunidad de crecimiento y sanación. La consecuencia puede consistir en
una transformación de los significados, valores, metas y creencias de la
persona, como lo ilustra la vida de Carl Jung entre otras (Jung, 1963). Algunas
personas expresan que la dimensión espiritual de la experiencia brinda más
espacio y control, una sensación de conexión con el todo y de trascender más
allá de la individualidad, que pueden brindar un camino a seguir (Brett, 2010;
Jackson, 2010).
La preocupación sobre la espiritualidad y la religión de algunas personas con
diagnóstico de psicosis ha llevado a trazar un paralelismo con las experiencias
narradas por místicos y líderes espirituales. La investigación sugiere que la
capacidad de acceder a estas dimensiones conlleva tanto beneficios, por
ejemplo, creatividad, como dificultades (Claridge, 2010). Visto de este modo,
estas experiencias son un tránsito potencialmente más positivo por el sendero
de la vida que verlas como una enfermedad (Clarke, 2010, 2013; PANUPS,
2011). La campaña «Emerging Proud»16, con origen en el Reino Unido, activa
en varios países, es un movimiento social comunitario que lucha por reformular
el sufrimiento mental y los estados extremos para que se perciban como un
catalizador para el descubrimiento más que para el desmoronamiento. La
campaña tiene como objetivo el que se pueda hablar de estas experiencias con
seguridad, que podrían tener una significación espiritual profunda para el
individuo, sin ser patologizado. Sin embargo, el acceso a esta dimensión más
amplia puede acarrear peligros, ya que los límites habituales entre las
personas y dentro de ellas, se desvanecen, la sensación de seguridad y
certidumbre se pierden y las experiencias anómalas se hacen accesibles. Las
organizaciones, como la Spiritual Crisis Network 17
([Link]), brindan su apoyo a las personas que no están
totalmente en contacto con una realidad consensuada para ayudarles a
encontrar su camino, de forma segura, a través de esas experiencias. Otras
culturas en su propia tradición pueden brindar la ayuda de chamanes y guías

16
«Emerging proud» se podría traducir como el orgullo de emerger. Es un movimiento social
sin ánimo de lucro, que se orienta a «redescribir la locura como un catalizador para la
transformación positiva». Su campaña expresa la metáfora de la «oruga que se desvanece
totalmente antes de que emerja como mariposa de la crisálida», en referencia a la salida de la
crisis y la quiebra personal mediante un proceso de «emergencia» humana, con nuevos
significados. Apoya la creación, junto a otras voces, de una sociedad en la que resulte más
seguro «hablar de nuestras experiencias extremas sin miedo a que nos digan que hay algo
malo en nosotros, o que estamos locos». Véase [Link] (N. de los T.)
17
Red de crisis espirituales.

76
espirituales para las personas con sufrimiento extremo, ya que según la visión
chamánica estas crisis pueden ser la señal del nacimiento de un sanador
(Kakar, 1984).
Investigaciones recientes sugieren que el respeto y el apoyo a la comprensión
espiritual puede marcar la diferencia entre un episodio por el que la persona
puede transitar o incluso aprender y otro del que es mucho más difícil salir
([Link]., Brett et al., 2014; Heriot-Maitland et al., 2012). Las creencias religiosas
pueden ayudar a la recuperación al fomentar sentimientos de esperanza,
propósito, de creer en uno mismo y de significado (Heffernan et al., 2016).

10. Perspectivas de liberación y justicia social

Además de estas tradiciones más filosóficas acerca de cómo entendemos la
realidad, hay otros enfoques más orientados a la práctica (por ejemplo la
«psicología comunitaria») cuyo punto de partida es un reconocimiento explícito
del papel de las estructuras sociales, los intereses y el poder a la hora de
producir el saber y las prácticas que los apoyan. Se basan en una diversidad
de posiciones teóricas, que enfatizan en que el perfil social de los que
contactan con los servicios de salud mental o a los que se les imponen estos
servicios no es aleatorio. La información pública, o los informes de los medios
de comunicación, que indica que los problemas de salud mental afectan a una
de cada cuatro personas puede resultar engañosa ya que no es cualquier
persona entre cuatro: este porcentaje se encuentra influido, por ejemplo, por el
género, la «raza» y, de forma especial, la pobreza. (Se discutirá esta evidencia
en detalle en el Capítulo 4).
Los psicólogos y psicólogas comunitarios, los terapeutas interculturales, las
terapeutas feministas y otros, que adoptan explícitamente una perspectiva
psicológica de justicia social o de liberación, resaltan mucho el impacto de las
condiciones materiales (Afuape y Hughes, 2016; Holland, 1995; Kagan et al.,
2011; Kareem y Littlewood, 2000; McClelland, 2013; Midlands Psychology
Group, 2013; Orford, 2008; Prilleltensky y Fox, 2007; Smail, 2001; Watson y
Williams, 1992). También defienden que medicalizar e individualizar el
sufrimiento conlleva problemas éticos relevantes. Uno de sus postulados
centrales es que debido a que algunos grupos sociales se hallan más
favorecidos y, por ello, con más poder que otros, es más probable que intenten
mantener ese poder y privilegio mediante una serie de procesos y prácticas
que son más o menos injustos. En línea con los enfoques del constructivismo
social, defienden que estos conflictos de intereses se oscurecen mediante usos
concretos del lenguaje, como cuando se describe a los miembros de grupos
desfavorecidos como personas con mayor riesgo de tener «enfermedades
mentales» en vez de como personas que padecen más injusticias sociales.
Entienden que este tipo de lenguaje o «discurso» médico entrampa aún más a
las personas al confundirlas o desconcertarlas sobre las causas reales de su
sufrimiento. Por esta razón, la psicología de la liberación hace hincapié de
forma especial en la importancia del diálogo entre grupos distintos que refleje
de forma crítica su experiencia personal y, mediante este proceso abrir nuevas
formas de vernos a nosotros mismos y al mundo que puedan proporcionar
nuevas posibilidades de acción. Una figura clave de la psicología de la

77
liberación y de los enfoques de justicia social en general es el pedagogo
brasileño Paulo Friere. Sus ideas fueron recogidas por Ignacio Martín Baro, el
psicólogo latinoamericano que argumentó que la psicología debía ser una
fuerza transformadora, no una conformista. Para estos influyentes pioneros, y
otros inspirados en las mismas tradiciones, la relación entre el sufrimiento
personal y la opresión social debe hacerse explícita, y los psicólogos y otros se
deben comprometer a permanecer al lado de las personas de los grupos
marginalizados y a la acción social (Afuape y Hughes, 2016).
Esta perspectiva comparte con algunas otras perspectivas la premisa de que
aquello que puede llamarse «síntomas» son respuestas comprensibles a las
situaciones y a experiencias concretas. El énfasis aquí, sin embargo, al igual
que en muchos enfoques feministas e interculturales, se sitúa en los
«síntomas» como respuestas comprensibles a las desigualdades de recursos y
poder, como formas de intentar reducir el sufrimiento que generan o de
sobrevivir a la adversidad. Por ejemplo, escuchar voces puede conllevar aliento
y apoyo, las creencias inusuales pueden proporcionar significado a una vida
que de otra manera no la tendría, la ansiedad y la sensibilidad a las amenazas
pueden mantenerle a salvo en una barriada peligrosa, el uso de drogas legales
e ilegales puede mitigar el dolor emocional y hacer la vida soportable.
Una implicación obvia es que se debe trabajar mucho más a un nivel de
actividad preventiva, política y comunitaria, no sólo en la terapia de uno-a-uno,
y que la terapia tiene que incorporar una conciencia «desmitificadora» acerca
de cómo los asuntos de poder juegan un papel en las vidas de las personas, a
nivel material, relacional y mediante los discursos sociales. En palabras de dos
psicólogos comunitarios: «la psicología comunitaria se ocupa, de forma
esencial, de la prevención del sufrimiento psicológico. Esto requiere reconocer
las injusticias sociales arraigadas y el impacto adverso que tienen en el
bienestar y la salud de las personas, y la necesidad de un cambio social y
organizacional. Los medios con los que la psicología comunitaria puede
contribuir a este cambio tienen que ver con el desarrollo de alianzas con los
grupos marginalizados y los intereses comunitarios, de modo que el trabajo
colaborativo pueda reparar las desequilibrios y los abusos de poder… En la
base de este propósito están los valores principales de la psicología
comunitaria que consisten en centrarse en las fortalezas de las personas,
tomar una perspectiva global de sus experiencias, trabajar inclusivamente y
delegar el poder profesional» (Bostock y Diamond, 2005, p.22).

11. La experiencia y la experticia

Esta perspectiva ha surgido como resultado de varias luchas de los New Social
Movements (NSM),18 incluyendo las campañas contra la esclavitud, el
colonialismo o los movimientos civiles por los derechos de las personas negras,
mujeres, gays y lesbianas y personas con discapacidad. La teoría del punto de
vista y estos movimientos sociales se han influido mutuamente al preguntarse
sobre quién posee la titularidad de la realidad que se intenta comprender y
quién tiene el derecho de hablar y teorizar sobre las experiencias de otros en

18
Nuevos Movimientos Sociales.

78
un contexto de desigualdad de poder. Por supuesto, no todos los que
pertenecen a estos grupos tienen la misma visión, nos referimos a aquellos que
son críticos acerca de cómo otros han entendido sus experiencias. En el caso
de la psiquiatría, el NSM pertinente se ha llamado «movimiento de usuarios» o
«movimiento de supervivientes», haciendo referencia al haber sobrevivido al
sistema psiquiátrico (Beresford, 2010; Campbell et al., 2013; Chamberlin, 1988;
Wallcraft, 2013; Wallcraft, et al., 2003). Estos grupos, por supuesto, no están
aislados de otros NSM, porque los que son socialmente desfavorecidos están
sobrerrepresentados entre los usuarios de servicios.
Como ya se ha señalado, muchas de las críticas del movimiento de usuarios y
supervivientes de los servicios se asocian a la naturaleza jerárquica, de-arriba-
a-abajo, en la producción del saber en Psiquiatría y Psicología que enfatiza la
objetividad, margina la subjetividad y el significado, y que a menudo establece
limitaciones estrictas a lo que pueden decir las personas, por ejemplo,
mediante escalas de evaluaciones de «síntomas» o cuestionarios con
respuestas preestablecidas. Tradicionalmente la perspectiva médica también
se ha interesado más por la forma (p. ej., si alguien escucha voces o se siente
desdichado de forma continuada) que por el contenido (p. ej., qué dicen las
voces exactamente o en qué se siente desgraciado) (Boyle, 1996). Estos
problemas se agravan, no sólo por transformar las experiencias y las conductas
de las personas en síntomas de un trastorno mental, sino también por la
vinculación histórica entre locura e irracionalidad (Foucault, 1967), que hace
que aquello que los usuarios de servicios dicen sobre su experiencia pueda
considerarse como poco fiable o como una prueba de su falta de conciencia de
enfermedad. Por supuesto, los problemas se agravan con el posible
diagnóstico y el tratamiento involuntario.
Por lo tanto, una cuestión clave en los movimientos de usuarios y
supervivientes de los servicios es quién puede hablar sobre la experiencia de
una persona y quién tiene el derecho a decidir, y en base a qué, qué es lo
relevante de su experiencia y cómo se debe pensar acerca de ella. Algunos
usuarios y exusuarios de servicios de salud mental han argumentado que
deberían ser consideradas como personas con experiencia y saber, ya que han
tenido experiencias de sufrimiento («expertos en primera persona, al haberlo
experimentado»), y que esto debería considerarse como complementario al
saber de los profesionales, que lo adquieren mediante una formación
académica («expertos por profesión»). Un concepto relevante es el de
«injusticia hermenéutica» de Miranda Fricker (Fricker, 2006, 2007) que da
cuenta de la injusticia experimentada por los grupos que carecen de los
recursos sociales comunes para dar sentido a sus experiencias debido a las
relaciones desiguales de poder. Esto puede aplicarse tanto a las mismas
expresiones (por ejemplo, la «injusticia testimonial» puede significar que sus
teorías son automáticamente objeto de invalidación), como a la capacidad
global de la persona para poder confiar en su propio saber y «discrepar de la
comprensión distorsionada de su experiencia social» (Fricker, 2006, p.96). Esto
puede denominarse «violencia epistémica», una situación en la que un
discurso es impuesto a un grupo subordinado y silenciado, facilitando así otras
formas de violencia y opresión mayores y más amplias (Spivak, 1988). Fricker
muestra que esto puede conllevar gran cantidad de daño secundario, creando

79
también barreras para la protesta y para cambiar la posición social y epistémica
de un grupo marginado.
Aunque muchos de los ejemplos de Fricker se recogen del feminismo, el
concepto de injusticia epistémica también se ha debatido en relación a la
psiquiatría (Sanati y Kyratsous, 2015) donde se puede aplicar igualmente a las
personas que son diagnosticadas como «enfermas mentales» y que, en
consecuencia, experimentan una «desigualdad epistémica» o una
discriminación estructural en relación con su propio saber, de manera que
«todo el mecanismo del significado social colectivo» les silencia de forma eficaz
(Fricker, 2006, p.99). El movimiento relativamente reciente «Mad Studies»
surgió de la necesidad de nombrar, analizar y revertir este proceso (Russo y
Sweeney, 2016), ya que, en palabras de Jasna Russo, «Durante siglos han
funcionado mecanismos poderosos que no sólo devalúan nuestras historias
personales sino también nuestra misma capacidad de entender y dar
significado a nuestras propias experiencias» (Russo, 2016, p.61-62).
Cada vez más frecuentemente, los usuarios de servicios hablan, investigan y
organizan servicios en nombre propio o también se involucran en la estructura
de los servicios profesionales, pero esto no ha sido fácil de conseguir y
mantener (Campbell et al., 2013; Hornstein, 2012; Morgan y Felton, 2013;
Venner y Noad, 2013; Wallcraft, 2013). Por ejemplo, la Hearing Voices
Network19 forma a personas que oyen voces para que sean facilitadores en los
grupos de Escuchadores de Voces. Para evitar que se privilegie un tipo de
explicación, estos grupos suelen dar información de muchas teorías sobre el
sufrimiento, como las biológicas, cognitivas, centradas en el trauma,
espirituales etc. También suelen centrarse más en cómo los usuarios de
servicios pueden integrar la teoría que elijen dentro de una vida con sentido
que en ofrecer una explicación.

12. Las perspectivas feministas

Las perspectivas feministas sobre el sufrimiento de las mujeres se han
desarrollado de forma paralela al movimiento de liberación de las mujeres de
1970 y después, y tiene por tanto aspectos en común con los dos enfoques
descritos antes. Las perspectivas feministas también han influido para que el
realismo crítico y el constructivismo social se apliquen en Psicología. En las
cuatro últimas décadas, la teoría feminista ha criticado firmemente el sistema
diagnóstico psiquiátrico por patologizar sistemáticamente lo que se consideran
respuestas legítimas y razonables de las mujeres ante sucesos no razonables
que se dan en contextos sociales represivos, peligrosos y dañinos. Las
psicólogas feministas cuestionan la anormalidad como constructo y los sesgos
de género del diagnóstico psiquiátrico, defendiendo que son las «patologías»
del patriarcado, racismo, clasismo, heterosexismo y el capacitismo 20, la causa
de los «trastornos» que las mujeres sufren, no «la enfermedad mental» (Brown,
2000; Caplan, 1987; Chesler, 1972). La psicología de las mujeres y del género

19
Red de Escuchadores de Voces.
20
Ableism en inglés, hace referencia a la discriminación de las personas en base a sus
capacidades reales o atribuidas, o sobre las personas con discapacidad. (N. de los T.)

80
han puesto de manifiesto la larga historia de patologización de las mujeres en
la Psiquiatría y la Psicología, considerándolas como menos racionales, menos
estables, menos inteligentes, menos maduras y marginalizando las conductas y
las experiencias no dominantes. En la práctica, histórica y actual, ello se ha
asociado a las funciones reproductivas de las mujeres, incluyendo las
«enfermedades femeninas» actuales, como el «trastorno disfórico
premenstrual» (Boyle, 1997; Caplan, 1987; Showalter, 1987; Ussher, 1991,
2013). En general, la psicología feminista, influida por la filosofía política
feminista, ha defendido que las desigualdades e injusticias de género siguen
ocultándose mediante el sistema diagnóstico de la psiquiatría que ubica la
patología en el individuo y no en la injusticia social y la opresión, o en las
jerarquías poder en base al género y los valores que configuran la vida y la
experiencia de las mujeres e impregnan la vida interior (Brown, 2000;
Johnstone, 2000; Miller, 1976; Williams y Watson, 2016).
El desarrollo de una epistemología feminista del poder brindó un lenguaje para
describir procesos de poder entre grupos dominantes y subordinados que trajo
a la luz las maneras en las que las chicas y las mujeres son formadas en la
subordinación y la diferencia. También hizo visibles las formas en las que la
falta de un marco de conocimiento y comprensión compartido puede dificultar el
que las mujeres desafíen estos procesos de poder o incluso enunciar su
existencia (Fricker, 2007; Miller, 1976; Smith y Siegal, 1985). Miller esbozó las
formas en las que la desigualdad se interioriza, se incorpora lo externo, el
modo en que la injusticia y la opresión se pueden llegar a experimentar como
fracasos personales, impotencia, sensación de inadecuación o incompetencia,
maldad o locura. Estos desarrollos conceptuales y empíricos ayudaron a
conformar la base para una mayor comprensión del trauma como resultado de
abusos de poder y para revisar los «síntomas», tales como la disociación, el oír
voces, las autolesiones o los problemas alimentarios, como estrategias de
supervivencia ante situaciones prolongadas de indefensión, estar atrapada y
sentimientos abrumadores de vergüenza, terror, tristeza, rabia y pérdida
(Courtois y Ford, 2013; Dillon 2011; Herman, 2001). La psicología feminista ha
desarrollado también nuevos lenguajes para la experiencia de las mujeres
(Gilligan, 1981) y epistemologías que ponen en valor las fortalezas
subordinadas de la conexión, la colaboración y la cooperación (Jordan, 2008a,
2008b), y promueven la fortaleza relacional y la resiliencia por encima del
individualismo radical y la «resistencia» interior (Hartling, 2008). Las
herramientas conceptuales de la psicología feminista, que incluyen la atención
tanto a lo material como a lo discursivo, a los procesos de poder y a los sesgos
de género en la Psicología y la Psiquiatría, también han ayudado a aclarar
cómo las construcciones de la masculinidad son centrales, no sólo para
explicar la dominación de los hombres sobre la mujeres, sino también para
entender el sufrimiento de los hombres en los sistemas patriarcales.
La crítica feminista a la práctica psiquiátrica condujo al desarrollo de la terapia
feminista, que pretendía ser pública y democrática, una terapia radical de
iguales (Brown, 2000; Rosewater y Walker 1985); que se considera una parte
liberadora dentro un proceso de cambio social más amplio. Una cuestión
central de la terapia feminista fue la desmitificación del proceso de terapia y el
desarrollo de un modelo de coexpertas, con la misma valía y utilidad, poniendo
especial atención a los procesos de poder en la relación. Tanto el significado

81
personal como las realidades públicas y políticas que conforman este
significado se privilegiaron al objeto de abordar la interiorización de la opresión
y para validar los actos individuales de valentía y supervivencia. Se
consideraba que nombrar los abusos de poder e incrementar el acceso a las
bases del poder personal e interpersonal alentaba la fortaleza relacional y la
resiliencia (Brown, 2000; Miller, 2008; Watson y Williams, 1992). El desarrollo
de la terapia feminista no estuvo exento de críticas. Dorothy Tennov describió
la terapia como una «tiranía costosa y no comprobada de una persona sobre
otra» (Tennov, 1973, p.107) y la visión de las primeras feministas eurocéntricas
fue criticada como heterosexista y centrada en las blancas (Adams, 2015;
hooks, 1981; Kitzinger y Perkins, 1993). Esto ha llevado a prestar cada vez
más atención a las epistemologías de la diferencia y a las interacciones entre
los múltiples sistemas de desigualdad en relación, por ejemplo, a la clase, raza
y sexualidad (Addison y Coolhart 2015; Brown, 2009; Crenshaw, 1991). Las
relaciones entre la terapia y la acción colectiva se han desarrollado a través de
la terapia grupal (Mendelson et al., 2011; Watson et al., 1996), de la acción
social (Holland, 1992) y de los proyectos de mujeres radicales al margen de los
servicios de salud mental públicos, incluyendo las Rape Crisis Lines y los
Women´s Refuges21 o refugios para mujeres.
Las perspectivas feministas han influido de forma global al reconocer que el
sufrimiento de las chicas y mujeres muchas veces procede de las injusticias y
desigualdades sociales y también para el desarrollo de políticas de salud y
salud mental que reconocen que la disminución de las muchas desigualdades
entrelazadas es posiblemente la intervención más poderosa para reducir este
sufrimiento (NICE, 2014; United Nations, 2016; WHO, 2013).

13. Psicología indígena

Aunque en este documento nos estamos ocupando de desarrollar las
alternativas en el contexto occidental, hemos resaltado en varias ocasiones la
importancia de reconocer la amplia variedad de enfoques sobre la salud de
otras culturas. La psicología indígena fue reconocida como una disciplina de
propio derecho al establecerse un grupo de trabajo de la División 32 (Sociedad
por la Psicología Humanista) de la Asociación Psicológica Americana (APA) en
2010 (Dudgeon y Bray, 2016). Se la ha definido como «el estudio científico del
comportamiento y de la mente de los nativos, que no se ha trasladado de otras
regiones, y que es diseñado por su propio pueblo» (Kim y Berry, 1993, p.2).
Forma parte de una tradición científica que propugna muchas perspectivas
pero no muchas psicologías. Así, desafía la idea de principios y enfoques
descontextualizados, mecanicistas y universales, y hace hincapié en
comprender a las personas en su contexto (Kim et al., 2006). Como tal, resiste
a la colonización de los discursos occidentales de la Psicología y la Psiquiatría.
En cambio, apoya el valor de las prácticas indígenas de sanación y, con
frecuencia, visiones del mundo muy diversas en las que se apoyan (Dudgeon y
Bray, 2016; Kim et al., 2006). Estas se pueden basar en una identidad grupal
compartida, definida por la relación de uno con la comunidad, la tierra y los
antepasados y, en ocasiones, con plantas, animales y otros elementos de la
21
Línea de Ayuda en Crisis por Violaciones y Refugios para Mujeres.

82
naturaleza, junto a la conciencia del legado del trauma histórico e
intergeneracional (Ocampo, 2010).

14. Las perspectivas narrativas

La narrativa es un tema clave en todo este documento, y como tal se debatirá
con más detalle en el Capítulo 3. Aquí, señalaremos que la narrativa y los
enfoques narrativos tienen un papel fundamental para enlazar los temas
conceptuales que hemos esbozado y para proporcionar alternativas a los
sistemas de clasificación y categorización existentes. También subrayamos que
los significados personales que creamos son mucho más que algo personal.
Un concepto relacionado importante es el dialogismo, la noción de que las
historias y narrativas no existen solo en nuestras cabezas, sino que surgen en
nuestro diálogo con otros. Estos diálogos dan forma a nuestras identidades
ubicándonos dentro de narrativas o discursos sociales más amplios (Bajtín,
1981, véase también los «enfoques cognitivos» descritos antes).
Varias tradiciones filosóficas y teóricas relacionadas han contribuido a la
perspectiva narrativa, incluyendo la fenomenología y el constructivismo social.
De un modo más general, Jerome Bruner (1986, 1990, 1991) distinguió formas
complementarias de pensamiento en la comprensión de la conducta y la
experiencia humana, la «paradigmática» y la «narrativa». La primera se ocupa
de la lógica y la verdad universal mientras que la segunda explora cómo los
seres humanos llegan a dotar de significado a la experiencia. Ambas resultan
necesarias, pero ninguna se puede reducir a la otra. Esto enlaza con la
diferenciación entre los enfoques positivistas y los interpretativos descritos
antes.

Resaltamos que no estamos sugiriendo que alguna de estas perspectivas se

deba adoptar de un modo completo para comprender el sufrimiento y la
conducta perturbadora desde una perspectiva no médica. Hemos subrayado
áreas que se superponen y se diferencian y ninguna de las perspectivas está
exenta de crítica. Tomadas juntas, sin embargo, brindan una fuente de ideas,
teoría, investigación y práctica extremadamente rica, especialmente al
centrarse en la conducta y la experiencia humana, incorporando, unas más que
otras, los contextos sociales y políticos y las relaciones de poder en las que se
desarrollan.

El cruce de culturas
Un interrogante que siempre ha presentado gran dificultad es la cuestión de
cómo entender las expresiones de sufrimiento en los países «en vías de
desarrollo» o menos industrializados, a veces denominados en conjunto como
el Sur Global. Entendemos la cultura como la serie de creencias, hábitos,
costumbres y discursos compartidos por personas que viven próximas en el
espacio y en el tiempo (Kenrick et al., 2010) que modelan su forma de pensar,

83
sentir y estar en el mundo (Jenkins y Barret, 2004). Como tales, se incluye a las
subculturas y minorías étnicas dentro de las culturas blancas dominantes.
Como hemos señalado, la clasificación psiquiátrica presenta las categorías
diagnósticas como si fueran prominentemente aculturales. Como tal, deberían
tener presentaciones similares entre culturas, incluso aun cuando variase la
incidencia. Pero no parece que este sea el caso. Incluso en las categorías
centrales, como la «esquizofrenia» o el «trastorno bipolar», no sólo hay
diferencias en el contenido de los «síntomas», como las voces alucinatorias o
las creencias inusuales, sino también en los contextos en los que estas son
evaluadas por otros como anormalidades (APA, 2013; Cromby et al., 2013;
Littlewood y Lipsedge, 1997). Una forma de responder a esto es diciendo que
la «sintomatología superficial» tiene una presentación distinta en distintas
culturas. El problema de este argumento, como vimos en el Capítulo 1, es que
la «superficie» es lo único que tenemos al trabajar con el diagnóstico
psiquiátrico funcional, no hay acceso a (o prueba de) una patología subyacente
establecida. Si la presentación superficial es distinta, entonces deberíamos
concluir razonablemente que hablamos de un fenómeno diferente. Un
problema asociado es la existencia de expresiones culturalmente específicas
del sufrimiento que no encajan en las categorías diagnósticas actuales. El
DSM-IV-TR (APA, 2000) encaró este dilema añadiendo un apéndice con 25
«síndromes culturales» como el «amok», que se encuentra en Malasia,
Indonesia y Filipinas. La CIE-10 (OMS, 1992) tiene una sección similar para los
«trastornos específicos de las culturas».
Durante tiempo estos «síndromes culturales» han sido fuente de debate y
confusión (Sumathipala et al., 2004), llevando a muchas discusiones no
concluyentes acerca de si estas experiencias son realmente manifestaciones
de una «enfermedad» occidental como la depresión (p. ej., Okulate et al.,
2004). La disciplina de la psiquiatría transcultural ha surgido de los intentos de
encontrar conceptualizaciones más apropiadas fuera de las culturas
euroamericanas. Pero incluso dentro de este ámbito, las concepciones
occidentales normalmente dominan a las locales, incluso aunque los
investigadores a menudo sean miembros de la cultura que se estudia, la
versión occidental se sigue considerando, en ocasiones, como más válida o
«correcta» (Summerfield, 2008; Timimi, 2010). Como dice Derek Summerfield,
«la comprensión determinada socioculturalmente de que la gente aporta… algo
que parece ser poco más que epifenómenos. Bajo el envoltorio cultural está la
psicopatología… lo universal y el problema “real”» (2012, p.6). En esta línea,
permanece normalmente implícito que las expresiones de sufrimiento, como las
quejas somáticas, que se dice que son más comunes en las culturas no
occidentales, son menos maduras o más «primitivas», sugiriendo que «la
somatización puede constituir un proceso defensivo en el que el sufrimiento
psicológico se expresa mediante quejas somáticas» (Ebigbo et al., 2015,
p.312).
El DSM-5 ha intentado abordar los debates en torno a los «síndromes
vinculados a la cultura» reemplazando este término por «conceptos culturales
del sufrimiento», incorporando tres conceptos relacionados: (1) síndromes
culturales: «agrupaciones de síntomas y atribuciones que tienden a darse
juntos en individuos de grupos culturales específicos, comunidades o

84
contextos… que son localmente reconocidos como patrones coherentes de
experiencia» (p.758). (2) expresiones idiomáticas del sufrimiento: «maneras de
expresar el sufrimiento que pueden no implicar síntomas o síndromes
específicos pero constituyen formas colectivas y compartidas de hablar y
experimentar las preocupaciones personales o sociales» (p.758). Un ejemplo
puede ser cuando se habla en el día a día de «nervios» o «depresión» para
referirse a formas de experiencia diversas pero «sin referirse a una serie
discreta de síntomas, a un síndrome o a un trastorno» (p.758). Por último
estarían las (3) explicaciones culturales o causas percibidas del
sufrimiento: «etiquetas, atribuciones o rasgos de un modelo explicativo que
indican un significado o etiología culturalmente reconocido para los síntomas,
la enfermedad o el sufrimiento» (p.758). El DSM-5 también incluye directrices
para una «entrevista de formulación cultural» que pretende facilitar la
identificación de estos tres aspectos del sufrimiento y dar una referencia de
cuál sería el equivalente más cercano entre los diagnósticos del DSM-5. Por
ejemplo el «ataque», un «síndrome» caracterizado por «intensa afectación
emocional, incluyendo ansiedad aguda, enfado o pena; gritar y chillar de forma
incontrolada; ataques de llanto; temblor; calor en el pecho que sube hacia la
cabeza; y volverse verbal y físicamente agresivo» se equipara al trastorno de
pánico (p.883).
Así, aunque el DSM-5 reconoce que «todas las formas de sufrimiento están
modeladas culturalmente, incluidos los trastornos del DSM» (p.758) está claro
que, al igual que en la psiquiatría transcultural en general, la versión
medicalizada occidental sigue estando privilegiada. La medicalización implícita
en la palabra «trastorno» sigue siendo el modelo predominante y se sigue
considerando que los «síntomas» locales se deben traducir a los paradigmas
médicos dominantes. La superioridad percibida de esta perspectiva se refleja
en la afirmación de que muchos diagnósticos DSM pueden haber empezado
como «síndromes culturales», pero haberse vuelto «ampliamente aceptados
como resultado de su utilidad para la clínica y la investigación» (p.758). En esta
línea, la importancia de los «conceptos culturales del sufrimiento» parece
residir en dar apoyo a un diagnóstico DSM «correcto», al compromiso y la
eficacia de los servicios, y para ayudar a identificar «patrones de comorbilidad y
sustratos biológicos subyacentes» (p.759). En general, no se suele reconocer
que los diagnósticos psiquiátricos occidentales, basados como están en juicios
sociales y culturales sobre pensamientos, sentimientos y comportamientos
normativos, son también «síndromes culturales», a pesar de que diagnósticos
específicos como la bulimia se han propuesto en alguna ocasión como
ejemplos de este tipo de problema (Littlewood, 2002; White, 2013).
El asunto no es tan solo que las premisas sobre el sufrimiento como
enfermedad carecen de validez sino que, como hemos explicado antes, los
sistemas de clasificación psiquiátricos «están conformados por las nociones
actuales de lo que constituye un trastorno real, lo que cuenta como evidencia
científica, y sobre cómo debe realizarse la investigación. Son, por excelencia,
marcos de la cultura occidental» (Summerfield, 2008, p.992). El diagnóstico
psiquiátrico condensa y transmite así una amplia serie de supuestos arraigados
en la postilustración. Estos comprenden la separación entre mente y cuerpo,
individuo, familia y grupo social, humanos y entorno, privilegiar la
«racionalidad» sobre la emoción, la creencia en la objetividad, o la posibilidad

85
de separar nuestros intereses de los valores, la ética y el poder en la teoría y la
práctica sobre los sistemas humanos, dejar al margen las concepciones
espirituales o religiosas, y ocultar el rol del significado personal, social y cultural
en el surgimiento y la expresión de toda experiencia humana incluyendo el
sufrimiento emocional.
Estos argumentos se pueden aplicar también para construir la noción de ser
persona en sí misma. Las tradiciones filosóficas y económicas nos impulsan a
que nos veamos de ciertas maneras concretas, pero también aseguran que
sea efectivamente así como nos experimentemos a nosotros mismos. De forma
opuesta, cuando nos encontramos a nosotros mismos o a otros sintiendo,
pensando o comportándonos de forma contraria a estas premisas, por ejemplo,
(en occidente) expresando emociones muy intensas o hablando de un modo
que aparentemente no tenga sentido o siendo conscientes de diferentes
«yoes» mediante voces, tendremos mayor tendencia a considerarnos a
nosotros mismos y a ser vistos por otros como «locos». En pocas palabras, el
diagnóstico puede tener el efecto de «presentar como definitiva la manera
actual occidental de ser persona» (Summerfield, 2008, p.336). Estas premisas
son modeladas por los discursos sociales dominantes en una sociedad
particular. Por ejemplo, se puede dar mucho valor a la cooperación o la
armonía con el entorno o al respeto por los mayores. Por el contrario, se ha
defendido que la industrialización y el neoliberalismo han llevado a
promocionar los ideales del individualismo, la competencia, el materialismo, el
consumismo, la racionalidad, la elección y la mercantilización, que pueden
oponerse o socavar esos valores. Quienes estén mejor equipados para cumplir
estas expectativas en términos de capacidades, recursos y oportunidades,
tendrán un menor riesgo de experimentar sufrimiento y «locura» o de ser
etiquetados de ese modo. Los que se encuentren fuera de los discursos
dominantes tendrán más probabilidad de ser considerados y de experimentarse
ellos mismos como «malos» o «locos».
Todo esto se refleja en la inevitable dependencia de los diagnósticos
psiquiátricos respecto a los juicios sociales, como comentamos en el Capítulo
1, y muchos críticos han rastreado algunos diagnósticos hasta la norma social
que desafían: el «trastorno límite de personalidad» para las mujeres que están
enfadadas en exceso, la «depresión» para las mujeres que están agotadas por
las exigencias domésticas, la «anorexia nerviosa» como reacción a los
estándares irreales de rol e imagen que se colocan sobre las mujeres
modernas, el abuso de alcohol y el suicidio para los hombres cuya socialización
no les permite expresar la desesperación de otras formas, el «TDAH» para los
niños que no encajan en los regímenes educativos, etc. (Bordo, 1996;
Lafrance, 2009; Proctor, 2007; Timimi, 2010; y véase el capítulo 4 sobre el
género). Estas transgresiones de las normas pueden incluir tanto la
sobreadaptación a una imagen ideal como el fracaso en conseguirla. En este
sentido Paul Verhaeghe (2012/2014) considera la «psicopatía», el «trastorno
de personalidad narcisista» y la «adicción al sexo» como ejemplos extremos de
la incorporación de los mensajes culturales. En esta línea, se ha sugerido que
el enorme aumento de diagnósticos de «trastornos del espectro autista» y
«Asperger» puede reflejar, en parte, las exigencias de las economías
altamente industrializadas y orientadas a los servicios para que los empleados
de éxito muestren conductas emocionales, como sociabilidad (fingida), calidez,

86
gratitud, pasión etc., habilidades que no son fáciles para todo el mundo
(Roberts, 2015).22 Al tener en cuenta todo esto, no resulta sorprendente que en
muchas partes del Sur Global puedan no existir categorías equivalentes a las
experiencias que el DSM y la CIE etiquetan como «depresión», «ansiedad»,
trastorno de personalidad límite, anorexia, etc. De hecho, la distinción entre
pensamiento y emoción puede que ni siquiera se reconozca (Cromby, 2015) y
la misma noción de individuo que, de algún modo, existe independiente de su
red social puede resultar extraña.
¿Cómo deberíamos entonces entender los denominados síndromes culturales
y qué luz arrojan sobre las formas de sufrimiento que nos puedan resultar más
familiares? Ethan Watters ha argumentado, basándose en Edward Shorter, que
en todas las culturas... «cuando en un momento determinado de la historia, las
personas necesitan expresar su sufrimiento psicológico, tienen un número
limitado de síntomas para elegir entre un “conjunto de síntomas”» (2011, p.34).
Para expresar sus emociones perturbadoras y a veces confusas, recogen
inconscientemente una forma de expresión que es una señal de sufrimiento
culturalmente reconocida. Los periódicos y revistas hablan de ello, las
personas empiezan a pedir ayuda por ello, y en un proceso inconsciente de
negociación entre el doctor o sanador y la persona que sufre las percepciones
del nuevo problema adquieren una forma. Así, las desviaciones y expresiones
del malestar psicológico, se les llame o no trastornos mentales, no existen
independientemente de un contexto social e histórico. Otros autores han
empleado argumentaciones similares (Littlewood, 2002; Littlewood y Lipsedge,
1997). Este proceso de «negociación», en el que el DSM tiene actualmente un
rol fundamental, también puede ayudar a explicar la rápida propagación de
ciertas formas de sufrimiento, dentro y entre las sociedades, ya que expresan
su desesperación. Lo mismo se aplica a la emergencia transitoria de
fenómenos como la «histeria» en la edad Victoriana o a los «viajeros locos»
que se veían impulsados a emprender largos viajes por Europa en el siglo XIX
(Hacking, 1998).
Lo mismo puede aplicarse a la práctica actual en salud mental, con su
conocido escenario de autolesiones, inanición autoimpuesta, cambios extremos
del humor, pensamientos suspicaces sobre cámaras o televisiones ocultas, etc.
Se puede esperar que estas presentaciones sigan cambiando junto a los
significados y a las convulsiones culturales más amplias, así como con los
contenidos de los manuales diagnósticos. Esto sugiere la necesidad de un
metamarco de trabajo y comprensión que sea lo suficientemente flexible para
acoger y respetar las diferencias y significados culturales, y preste atención
también a la especificidad histórica y cultural de cualquier expresión del
sufrimiento. Esto nos aleja aún más de la universalidad implícita del modelo
médico.

22
Aunque el autismo en sus formas más severas encaja con el perfil de un trastorno del
neurodesarrollo de algún tipo, los debates sobre estos diagnósticos son particularmente
complejos, véase el proyecto «Exploring Diagnosis» de la Universidad de Exeter en
[Link]

87
La ética de exportar los modelos occidentales del sufrimiento
emocional.
Hay una larga tradición de colectivos blancos dominantes que han impuesto las
categorías psiquiátricas sobre las poblaciones indígenas y sus marcos
autóctonos de comprensión, incluyendo las poblaciones maoríes de Nueva
Zelanda (Cohen, 2014) y las Norteafricanas de Argelia (Keller, 2007). En
Europa se han documentado dinámicas similares en Letonia, tras su
independencia de la Rusia Soviética en 1991 (Skultans, 2003, 2007). En esta
misma línea un desarrollo más reciente es el movimiento Global Mental
Health,23 ([Link] Promovido por la
Organización Mundial de la Salud, surge a partir de una serie de artículos en
The Lancet, comienza en 2008 con el objetivo de extender servicios
psiquiátricos en los países con bajos y medianos ingresos, donde en apariencia
existe una «brecha de tratamiento» que priva de la intervenciones de salud
mental occidentales a la mayoría de la población. Este programa se basa en la
asunción de la «enfermedad mental» como problema universal y
fundamentalmente de causa biológica (Mills y Fernando, 2014).
Este movimiento no ha escapado de las críticas. Suman Fernando (2010,
2014) y otros (Bracken et al., 2016; Bughra y Littlewoord, 2001; Mills y
Fernando, 2014; Sumathipala et al., 2004; Summerfield, 2012) sostienen que la
imposición de los modelos dominantes occidentales de desviación social y
sufrimiento a otras culturas es caer en la presunción racista de que nuestra
visión del mundo es superior, porque es más «verdadera», siendo una sutil,
pero no por ello menos dañina, forma de colonialismo. Esta crítica resuena al
eco de la exposición realizada mucho antes por Franz Fanon de la relación
entre las disciplinas «psy» y el colonialismo en su libro «The wretched of the
earth» (1963/2001). Del mismo modo, Derek Summerfield rechaza el
«imperialismo médico» que contempla a las poblaciones locales como
analfabetas en salud mental y necesitada de recibir «educación» sobre
conceptos de psicología y psiquiatría occidental (2008, p.336), marginando y
proscribiendo los sistemas de conocimiento indígena y las formas tradicionales
de sanación (Critical Psychiatry Network, 2014; Davar, 2014). Otros también
han señalado el potencial impacto lesivo de importar modelos occidentales de
gestión del trauma centrados en el individuo tras el tsunami de Sri Lanka en
2004 (Fernando, 2004; Watters, 2011) así como en las poblaciones de
refugiados atrapados en los conflictos bélicos (Bracken et al., 1997).
Si la medicalización oscurece las relaciones entre las adversidades sociales y
el sufrimiento emocional en el Norte Global, lo hace incluso en mayor medida
en el Sur Global, donde «la pobreza estructural y la injusticia, los conflictos
violentos, los patrones climáticos cambiantes, la pérdida medioambiental y los
postulados inadecuados para salud, educación y bienestar social promueven
un contexto social difícilmente viable para millones de personas» (Summerfield,
2008, p.993). La falta de recursos también implica que la medicalización del
sufrimiento en el Sur Global frecuentemente adopta una forma reduccionista y
coercitiva, que recurre a elevadas dosis de psicofármacos o Terapia
Electroconvulsiva (Davar, 2014; Mills, 2014; Summerfield, 2012), pese a ello,

23
Movimiento por una salud mental global.

88
hay ejemplos de colaboración útil entre las culturas como el grupo de apoyo a
mujeres supervivientes de genocidio y violencia sexual masiva (Hogwood y
Rouf, 2016).
Todo ello no niega que determinadas prácticas locales, tales como las
agresiones, los confinamientos o el encadenamiento de los considerados
«locos», y que a menudo se asocian con las creencias sobre posesiones o
brujería, puedan ser igualmente opresivas (Mills y Fernando, 2014). Pueden
darse altos grados de abuso y discriminación contra los considerados «locos»
en determinadas comunidades y centros de sanación tradicional, también con
frecuencia ligados a interpretaciones culturales en torno a posesiones
espirituales y brujería (Mental Disability Advocacy Centre and Mental Health
Uganda, 2014). También es cierto que la presión para encuadrar el sufrimiento
de un modo que no desafíe a las normas sociales dominantes puede
presentarse en todas las culturas, aunque con perspectivas algo diferentes. De
cualquier modo el Global Mental Health Movement suscita importantes
cuestiones éticas en torno a la promoción de conceptos y diagnósticos
occidentales y sus prácticas asociadas como una nueva forma de avanzar.
Las consideraciones transculturales también hacen surgir cuestiones
epistemológicas importantes. En este documento también rebatimos la
asunción de que las cosmovisiones no occidentales tienen poco que ofrecer a
nuestro modo de entender el sufrimiento emocional. El hecho de que la
medicalización no haya conseguido tasas de recuperación iguales a las que
tienen los países no occidentales (Davidson y McGlashan, 1997; Warner, 2004)
así como el aumento del sufrimiento emocional en países como el Reino Unido
o Estados Unidos podrían sugerir lo contrario. En las próximas secciones se
presentarán distintos ejemplos y pruebas de que nuestros cuerpos y mentes no
se pueden entender al margen de los otros o de la sociedad donde se
desarrollan; que el bienestar del individuo es inseparable de la cohesión y el
bienestar global de su comunidad y que esta narrativa es una potente
herramienta de sanación. En otras palabras y, en la línea de las asunciones de
los diversos sistemas de sanación indígenas, el sufrimiento que los modos
occidentales de pensamiento ubican en el interior del individuo puede
entenderse mejor como una disrupción del orden social o moral (Fernando,
2004; Summerfield, 2008; Watters, 2011).
Muchas de las alternativas a la medicalización que hemos sugerido
previamente son compatibles con esta perspectiva. Por ejemplo, el
«constructivismo social» o el conductismo radical han sido muy críticos sobre la
perspectiva centrada en las mentes individuales; desde su perspectiva, no
resulta sorprendente que los constructos y expresiones del sufrimiento sean
diferentes entre las culturas o que experiencias similares se puedan entender
de muy diversas formas. La justicia social y los enfoques comunitarios pueden
verse como formas de reintroducir algunas de las experiencias comunales
compartidas que fueron despreciadas, mientras que las perspectivas
dialógicas, interpretativas y fenomenológicas reconocen la centralidad de los
significados compartidos de la experiencia y la conducta humana. La psicología
de proceso resalta que las culturas poseen ciertas propiedades, como el
lenguaje o determinadas normas éticas o de conducta que no se pueden
entender solamente como propiedades del individuo, sino que estas

89
propiedades «emergen» cuando los individuos que conforman esa cultura se
relacionan y se juntan en el desarrollo de su vida diaria. Igualmente, estas
perspectivas son consistentes con los temas que frecuentemente emergen en
los relatos personales y los testimonios de los usuarios de servicios. Esto
incluye el desarrollo de un diálogo con otros y así ser capaces de situar las
experiencias dentro de un contexto social y político más amplio que las hace
válidas y significativas (Dillon, 2009; Dillon y May, 2003; Russo y Sweeney
2016).

Superando la medicalización y el diagnóstico: algunos

principios desde perspectivas alternativas
Hemos descrito antes que las alternativas constructivas a las clasificaciones
psiquiátricas y diagnósticas necesitan centrarse en aspectos del
funcionamiento humano, que fueron marginados por los modelos teóricos
procedentes del estudio de los procesos corporales y los objetos del mundo
físico. Hemos delineado un número de enfoques alternativos pero sin sugerir
que hubiera una respuesta universal. Pensamos que colectivamente nos
suministran recursos para desarrollar una nueva comprensión del sufrimiento
emocional, de las experiencias inusuales y de las conductas problemáticas y
perturbadoras en base a los siguientes principios:
1. Nuestra comprensión de los pensamientos, sentimientos y conductas que
se etiquetan como locura, sufrimiento o desviación debe basarse ante todo
en postulados filosóficos y marcos teóricos asociados específicamente al
estudio de las experiencias y la conducta humana.
2. El comportamiento y las experiencias «anormales» forman parte de un
continuo con las experiencias y comportamientos «normales» y se
encuentran sujetas a marcos de comprensión e interpretación similares.
Esto implica que, salvo que exista una fuerte evidencia de lo contrario,
nuestra conducta y experiencias se pueden considerar como respuestas
comprensibles a nuestra cultura, historia, posibilidades corporales y
circunstancias actuales, pese a que las vinculaciones entre ellas puedan no
resultar siempre obvias o directas.
3. La causalidad en el sufrimiento humano y la conducta es probabilística,
contingente, sinérgica y configurada siempre por los atributos humanos
centrales de agencia y «creación de significado». Por ello, no es posible
realizar predicciones precisas sobre el impacto y las consecuencias que
tendrán los sucesos y los factores causales.
4. Las experiencias y las expresiones del sufrimiento emocional están
posibilitadas y mediadas, aunque no causadas en un sentido simplista, por
nuestros cuerpos.
5. Los humanos son fundamentalmente seres sociales y nuestras relaciones
dan forma a todos los aspectos de nuestras experiencias y conducta,
incluidas las de «sanación» del sufrimiento emocional.

90
6. Las experiencias humanas de sufrimiento o de conducta problemática o
perturbadora, tanto sean descritas a nivel individual como grupal, son
inseparables de su contexto material, ambiental, socio-económico y cultural.
No hay un «trastorno» aislado a explicar o identificar, donde el contexto se
entienda como una influencia adicional.
7. Cualquier forma indígena, autóctona o idiosincrásica de entender el
sufrimiento tiene aspectos útiles, aunque no puede existir una «Psiquiatría
global» o una «Psicología global». Los patrones del malestar emocional y
conductual reflejan los discursos, normas y expectativas sociales y
culturales dominantes, incluyendo la misma conceptualización aceptada de
ser persona.
8. Las teorías y juicios que permiten detectar, explicar e intervenir en el
sufrimiento emocional y la conducta problemática o perturbadora no están
exentas de valores o intereses. Siempre necesitamos ser conscientes de las
implicaciones éticas y de justicia social de nuestras teorías y nuestras
prácticas. Esto no implica que no se pueda conseguir un conocimiento útil y
fiable, pero el intento de separar los hechos de los valores resulta altamente
problemático.
9. Necesitamos tomar el significado, la narrativa y la experiencia subjetiva en
serio. Esto supone dar una posición central a las narrativas de los expertos
por experiencia. También implica trazar una amplia gama de métodos de
investigación y considerar con un estatus similar a los métodos cuantitativos
y los cualitativos, incluyendo los testimonios de los usuarios y
supervivientes de los servicios.
10. Se necesita reconocer completamente las implicaciones de justicia social de
las comprensiones no médicas del sufrimiento.

Conclusiones
Hemos iniciado este capítulo planteando cuatro preguntas en relación a
nuestro propósito de entender el sufrimiento mental y la conducta perturbadora
fuera de un marco diagnóstico o medicalizado:
 ¿Desde qué premisas diferentes necesitamos partir o de qué marcos
teóricos alternativos podemos valernos para comprender la conducta y las
experiencias de las personas en su entorno social y relacional, en vez de un
(mal)funcionamiento somático?
 A un nivel más amplio, ¿qué patrones han descrito los investigadores que
pueden resultar útiles para comprender y aliviar el sufrimiento emocional,
las experiencias inusuales y la conducta problemática desde una
perspectiva no-diagnóstica?
 ¿Cómo podrían usarse esas pautas y relaciones amplias para configurar
patrones más acotados, provisionales y generales que puedan contribuir a
nuestra comprensión de las dificultades específicas de un individuo, familia
o grupo?

91
 ¿Cuáles son las implicaciones terapéuticas, sociales, éticas y legales,
derivadas de adoptar estas perspectivas no diagnósticas y cómo podríamos
abordarlas?

Nos hemos centrado de forma principal en la primera pregunta y hemos

considerado un número de marcos y perspectivas potencialmente útiles, todos
ellos tienen áreas significativas en común, aunque también diferencias. A partir
de ellos hemos sugerido algunos principios y premisas que podrían guiar los
enfoques no diagnósticos. Hemos mostrado que necesitamos ir más allá de
seleccionar un nuevo modelo a partir de las alternativas existentes. En su
lugar, necesitamos revisar todo el amplio espectro de tradiciones y postulados
filosóficos, teóricos, históricos y culturales, a menudo sin formular y sin
cuestionar, apoyados por una gama de intereses personales, profesionales,
económicos, sociales y políticos. Salir de todo esto, que puede denominarse de
forma concisa como «mentalidad DSM», es muy difícil, ya que se encuentra
profundamente ligada al tejido básico de nuestros pensamientos, sentimientos,
identidades y visiones del mundo. Es posible que mediante este cambio se
puedan revelar muchos dilemas sociales y éticos que han sido ocultados por la
perspectiva actual.
Hemos argumentado que el significado y la narrativa deben jugar un papel
central en cualquier nueva conceptualización del sufrimiento que fundamente
las alternativas al diagnóstico psiquiátrico. Por lo tanto, antes de abordar las
otras tres preguntas restantes, discutiremos estos dos aspectos con más
detalle.

92
Capítulo 3: Significado y narrativa
En este capítulo retomaremos el tema de significado, prestando especial
atención al papel central que juega en la experiencia, y también en la expresión
y comprensión del sufrimiento. Tras revisar brevemente la manera de entender
el significado en la teorización psiquiátrica y psicológica en relación a los
problemas emocionales y del comportamiento, analizaremos cómo se crea el
significado y cuáles son las limitaciones del concepto «significado personal».
Seguidamente, comentaremos las fortalezas del concepto de narrativa que
proporciona un lenguaje común para el desarrollo y la comunicación del
significado.
Hemos defendido que los significados personales, sociales y profesionales del
sufrimiento y del comportamiento problemático se modelan a partir de extensas
narrativas culturales, que surgen en los contextos de las relaciones de poder,
que producen algunas narrativas del sufrimiento que son culturalmente más
aceptables y accesibles que otras. Podemos comprobar que, en las sociedades
occidentales industrializadas, estas narrativas a menudo incluyen supuestos
profundamente arraigados en torno a la separación mente y cuerpo y entre lo
individual y lo social; la priorización de lo racional sobre lo emocional; y la
creencia en la objetividad o la posibilidad de retirar los valores, la ética y los
intereses en la teoría y la práctica dirigida a los sistemas humanos. Estas
asunciones conforman nuestras creencias sobre lo que es ser persona, lo que
entendemos por «self» y las relaciones entre el «self», los otros y el mundo
material y natural. Estas ideas y creencias, raramente cuestionadas, se hacen
patentes en las teorías psicológicas y psiquiátricas dominantes (que en sí
mismas pueden considerarse como formas narrativas), y en consecuencia
configuran una fuerte vinculación entre los sistemas culturales y los científicos.
Así, continuaremos la exposición explorando cómo las nuevas narrativas
psicológicas y psiquiátricas del sufrimiento emergen en respuesta a cambios
sociales, políticos y económicos más extensos. Trataremos también acerca de
la vinculación entre las narrativas individuales y las narrativas culturales más
amplias.
La dominancia de ciertas narrativas indica que algunos patrones de dificultad
emocional y conductual son culturalmente más aceptados frente a otros que,
aunque quizás tengan una evidencia más robusta que son oscurecidos. Esta
cuestión se desarrollará mediante la identificación de patrones alternativos de
sufrimiento, descritos en el Capítulo 6. En el Capítulo 8 se detalla el papel de la
narrativa en la terapia y la recuperación, especialmente cuando se encuentra
respaldada por patrones de sufrimiento basados en la evidencia.

¿Cómo construimos el significado?

El proceso de la construcción del significado se inicia en la relación del niño o
niña con sus cuidadores. Tal como John Bowlby (1958) afirmó primeramente,
estas relaciones serán claves a fin de crear una «base segura» para el
aprendizaje. Lev Vigotsky nos proporciona mediante su modelo de
internalización una potente explicación sobre cómo aquello que percibimos
como personal se construye a partir de lo social (1934/1986). Analiza cómo los
niños escuchan el habla en su entorno y lo internaliza de forma gradual, y se

93
puede apreciar en el modo en el que el niño balbucea sus pensamientos, que,
con el tiempo, este balbuceo se convierte en el habla interior (véase también
Bruner, 1991). Pero los/as niños/as no solo internalizan el lenguaje, aprenden
también las normas culturales: sus símbolos propios, las formas de concebir su
self y las relaciones con otros, sus valores, las formas de entender,
experimentar y comunicar el afecto. En este proceso de aprendizaje, lo
psicológico, lo social y lo biológico son interdependientes (Schore, 2001a,
2001b; Trevarthen, 2011).
Por lo tanto, el significado personal es mucho más complejo de lo que
superficialmente parece. En primer lugar, el significado personal es «personal»
en el sentido de que pertenece solo a uno mismo, y es distinto al de cualquier
otra persona. En cambio, tal y como muestran los trabajos de Vygotsky, a
pesar de la privacidad del discurso interno, el lenguaje que utilizamos está
estructurado a partir de conversaciones y relaciones sociales previas. Los niños
adquieren fragmentos de conversaciones con sus padres, profesores y otros,
convirtiéndolos en herramientas metacognitivas que entonces guían su propia
actividad.
En segundo lugar, al usar el lenguaje para crear significado, que en su mayor
parte no ha sido creado o inventado por uno mismo, sino que ha sido adquirido.
El lenguaje se usa de forma personal, pero está sustentado cultural y
colectivamente. Cuando usamos el lenguaje para construir un significado
personal, necesariamente recurrimos a recursos previamente compartidos. El
lenguaje está culturalmente compartido y se entiende como un sistema
simbólico para comunicar significados. Al mismo tiempo que aprendemos el
lenguaje aprendemos la cultura. Por lo tanto, en la medida en que los códigos
aprendidos y las estructuras de lenguaje adquiridas ayudan a conformar los
significados que somos capaces de construir, el sentido personal ha sido ya
conformado por influencias que escapan a nuestro propio control. Un ejemplo
de ello es el hecho de que en las culturas occidentales, los significados
asignados a las ideas u «objetos» suelen construirse mediante series binarias
(y jerárquicas) de opuestos: «masculino» obtiene un sentido en oposición a
«femenino»; cordura se opone a locura, razón a emoción, ser homosexual a
ser heterosexual, etc. Jacques Derrida (1978) argumenta que las oposiciones,
como las señaladas, junto al sentido que rodea a cada uno de los «polos» y el
valor de uno sobre otro, se mantienen únicamente oscureciendo las similitudes
entre los dos extremos y atribuyendo solo un número limitado de significados a
cada uno de ellos. Cuando aplicamos términos como estos a nosotros mismos
o a otros, podemos atribuirles unos significados más rígidos y esencialistas,
subestimando o sin apreciar sus peculiaridades culturales e históricas. También
podemos incorporar matices indeseados de las palabras usadas.
Sin embargo, el lenguaje no es la única fuente de significados personales.
Vivimos en un mundo material de objetos, lugares y situaciones, temperaturas,
texturas, imágenes, sonidos y olores. Estos objetos y lugares poseen
características, tanto facilitadoras como limitantes, que modelan nuestro
potencial para interactuar con ellos y los significados que podemos formar
(Gibson, 1979). Sólo conocemos ese mundo material mediante nuestros
cuerpos, que se encuentran siempre inmersos en él (Merleau-Ponty,
1945/2002). Por lo tanto, nuestras capacidades para crear significado también
dependen de nuestras posibilidades corporales: ver, escuchar, tocar, degustar,

94
sentir, oler, etc. Estas capacidades no se mantienen homogéneas de una
persona a otra: hay una variabilidad biológica, claro está, pero también una
sociológica proveniente de diversos hábitos —gustos, estilo, comportamientos,
posturas, gestos, etc.— adquiridos corporalmente. Además de regular la forma
en la que interactuamos con el mundo, estos hábitos también regulan la
manera de percibirlo e, incluso, el sentido que podemos construir a partir de
ellos (Bourdieu, 1977; Young, 1998).
Tanto el mundo material como las capacidades corporales, mediante las cuales
conocemos y actuamos, nos han sido dados hace mucho tiempo. La
distribución habitualmente desigual de los recursos del mundo material, por
ejemplo, no es algo que la mayoría de los individuos puedan cambiar;
similarmente, las capacidades biológicas, los parámetros sociológicos de
nuestros cuerpos no son cuestiones de voluntad o decisión individual. Así
como el lenguaje influye en nuestros significados personales en formas que no
controlamos del todo, los significados conformados corporalmente al
encontrarse con el mundo material no son enteramente elegidos. Tenemos
también un control limitado sobre los significados que otros atribuyen a
nuestras conductas. Todo esto remarca la importancia de las relaciones de
poder en la creación de significados, un aspecto que desarrollaremos en el
Capítulo 4.
Sin embargo, la complejidad del sentido personal es todavía mayor, ya que
también depende de, al menos, dos importantes factores influyentes: la
memoria (Bergson, 1908/1991) y los sentimientos (Langer, 1967). Nuestras
experiencias se conforman constantemente mediante recuerdos que
proporcionan capas adicionales de significado a todo lo que hacemos: el tono
de voz impaciente del dependiente nos recuerda a ese profesor agresivo que
tuvimos en la escuela, las fotografías de las vacaciones en la infancia con los
amigos nos llevan a aquel tiempo que pasamos con ellos, una canción favorita
nos recuerda el momento en que la escuchamos por primera vez. Así, los
significados actuales están siempre impregnados de recuerdos y
remembranzas, y las experiencias dolorosas o de vergüenza son
especialmente difíciles de olvidar (Brown y Reavey, 2015). Los significados de
estos acontecimientos no derivan solo de sus características lingüísticas,
materiales o físicas, sino que también emergen, simultáneamente, de los
recuerdos y emociones para constituir el sentido actual de la experiencia.
El significado se constituye mediante las creencias y los sentimientos, y las
reacciones corporales, ya que también las creencias también pueden contener
un componente sentimental. La vergüenza, por ejemplo, se constituye al mismo
tiempo como un sentimiento y como una creencia acerca de uno mismo, al
igual que la humillación, el fracaso, la inutilidad, etc. El miedo, la sensación de
estar atrapado, y la desesperanza son emociones corporalizadas que surgen
de las creencias sobre la situación en la que se encuentra uno. Esto se opone
a la visión, establecida en concreto en algunas versiones de las Terapias
Cognitivo-Conductuales, que acepta que podemos cosificar y separar los
pensamientos, de los sentimientos y las creencias en «múltiples entidades y
procesos aislables… que se activan mutuamente de un modo causal» (Gipps,
2013).
Por lo tanto, el significado personal es siempre un logro complejo de múltiples
capas. Se constituye mediante elementos lingüísticos, materiales, sociales,

95
corporales y psicológicos combinados entre sí para generar un sentido vivido y
dinámico de intencionalidad y de ser uno mismo. Sin embargo, cada uno de
estos elementos constituyentes se sitúa fuera, al menos en parte, de nuestra
capacidad de elección y control. El significado no es únicamente personal, en
el sentido que también depende de recursos, objetos y lugares compartidos, y
también por el hecho de que no podemos controlar de forma total sus
contenidos y sus fluctuaciones. El significado personal, en definitiva, no es
nunca una materia de elección individual: es siempre algo que «hacemos y
hallamos» al mismo tiempo (Shotter, 1993).

El significado en Psicología y Psiquiatría

Tal y como vimos en el Capítulo 2, diversas escuelas de pensamiento resultan
relevantes para comprender el significado del sufrimiento y de la conducta
problemática o perturbadora. No obstante, tradicionalmente, la Psiquiatría ha
tratado de abordar debidamente el tema del significado. Pero la relación de la
Psiquiatría con el significado es también conflictiva al asumir, por definición,
que los «trastornos mentales» no pueden ser respuestas con sentido y
comprensibles a circunstancias o sucesos particulares (Asociación Americana
de Psiquiatría, 1994, 2013). Esta inherente ausencia de significado sugiere un
defecto, una disfunción o una patología interna que justifica el giro hacia un
marco médico y la búsqueda de una alteración biológica.
Como hemos visto, las distintas tradiciones de Psicología (clínica o terapéutica)
han asumido diferentes perspectivas en torno a la relevancia de la creación de
significado y el grado de atención que prestan al tema. Por ejemplo, los relatos
subjetivos del significado no forman parte explícita del análisis conductual
aplicado, pese a que de forma implícita el significado de una experiencia de
sufrimiento y sus circunstancias se consideran el resultado de una historia
particular de aprendizaje. En cambio, para la psicoterapia existencial, las
cuestiones más profundas sobre el significado de la vida, son un tema central.
La historia de estas distintas tradiciones ha estado muy ligada a cómo han
intentado conceptualizar el significado del sufrimiento. Por ejemplo, ¿Su
significado es consciente o inconsciente? ¿El significado se ubica en la mente
del individuo o en sus relaciones con los otros y en el contexto social? Estas
tradiciones a menudo aportan un significado al sufrimiento mediante una
metáfora central dominante, típicamente una popular y conectada al momento
histórico. Por ejemplo, el psicoanálisis emplea una metáfora hidráulica con sus
impulsos, presiones y fuerzas. La primera terapia familiar extrajo de la
cibernética la metáfora de la familia como un sistema homeostático, mientras
que la psicología humanística promovió la visión de un organismo capaz de
sanarse a sí mismo orientado al crecimiento. Donald Meichenbaum (1993)
discute las metáforas cambiantes que se han usado para explicar los procesos
de pensamiento de las personas en la terapia cognitivo-conductual:
condicionamiento (siguiendo el trabajo de los teóricos del aprendizaje);
procesamiento de la información (en relación a las estructuras cognitivas como
creencias); y, más recientemente, las narrativas constructivas. Para la terapia
cognitiva, la metáfora computacional de procesamiento de la información tiene
sentido dentro de una cultura que avanzaba hacia la «era de la información».
Ya que vivimos ahora en la «era de la narrativa» (Fulford, 1999), quizás no
resulte sorprendente que esta se convierta en la metáfora dominante.
96
¿A qué nos referimos con «narrativa»?
Corinne Squire y sus colegas (2014) definen una narrativa como un conjunto
de signos (escritura, sonidos, imágenes, etc.) que transmiten significado. El
significado se produce en el movimiento entre los signos, por ejemplo entre las
palabras de un relato escrito o entre las imágenes sucesivas de una película.
Squire et al., añaden que las narrativas no sólo exponen, sino que también
explican, portando significados tanto generales como particulares. Esta es una
definición amplia e inclusiva, ya que existen distintos tipos de narrativa
incluyendo los «relatos de sucesos ordenados en el tiempo», y «hablar sobre el
pasado, o darle un sentido a los estados mentales y a las emociones» (2014,
p.6).
En el contexto de la terapia psicológica, Polkinghorne (2004) ofrece una
definición útil:
Una narrativa es un tipo de discurso que enlaza los sucesos a lo largo
de del tiempo y, así, refleja la dimensión temporal de la existencia
humana. La forma narrativa captura la noción de que las vidas humanas
son «devenires» o viajes en los que las acciones y sucesos ocurren
antes, después, y a la vez que otras acciones y sucesos (Polkinghorne,
2004, p.58).
Los relatos que nos contamos sobre nuestras vidas se pueden entender como
la expresión o representación del significado de los sucesos de nuestras vidas,
en el transcurso del tiempo. Muchas de estas narrativas hablan de uno mismo y
aportan un contexto dentro del cual los acontecimientos de nuestras vidas
adquieren un significado: «El significado de los sucesos vitales se manifiesta a
través de su ubicación y su importancia en la trama de la auto-narración»
(Polkinghorne, 2004, p.58). Argumentaremos ahora que el concepto de
narrativa puede tender un puente entre los contextos de nivel individual y
sociocultural y entre las tradiciones terapéuticas rivales.

La narrativa como un concepto potencialmente unificador

Las metáforas usadas previamente para entender la creación de significado
dentro de las distintas perspectivas teóricas y terapéuticas han tendido a ser
específicas de cada orientación y no se trasladan de una tradición a otra.
Usada inicialmente por terapeutas de corte psicoanalítico (véase Schafer,
1980, 1994; Spence, 1982) y terapeutas familiares influidos por el pensamiento
postestructuralista (véase White y Epston, 1990), la metáfora narrativa tiene el
potencial de integrar distintas perspectivas de significado (Angus y McLeod,
2004a). Una perspectiva narrativa abre la posibilidad de crear un lenguaje
común para entender el sufrimiento y la conducta problemática, un lenguaje
que permite aprovechar las visiones de cada una de esas orientaciones
distintas (Angus y McLeod, 2004b; Gonçalves y Stiles, 2011). De hecho, la
metáfora narrativa ha tenido influencia en múltiples campos como la psicología
clínica (Stiles et al., 1999); la psicología de la salud (Crossley, 2000); la
psicología social (Sarbin, 1986); en medicina (Greenhalgh y Hurwitz, 1998); en
psiquiatría (Lewis, 2014; Roberts y Holmes, 1999; Thomas y Longden, 2013);
en psicoanálisis (Schafer, 198in0, 1994; Spence, 1982); y en la psicoterapia
(Mair, 1988, 1989; McLeod, 1997). La metáfora también ha sido asumida por la
97
terapia cognitiva, especialmente en las tradiciones cognitivas influenciadas por
el constructivismo norteamericano (Gonçalves y Machado, 1999;
Meichenbaum, 1993; Niemeyer y Raskin, 2000) llevando, por ejemplo, al
desarrollo de la Terapia de Exposición Narrativa (NET) para el trauma (Schauer
et al., 2011).
Pese a que la narrativa brinda la posibilidad de un lenguaje común para
comunicar los significados del sufrimiento, las experiencias inusuales y el
comportamiento perturbador, una limitación potencial es que cada tradición
interpreta la narrativa a través de la óptica de sus propias asunciones teóricas.
Así, algunos teóricos cognitivos entienden la narrativa como una forma de
representación cognitiva, es decir, relativa a algún tipo de estado interno
(Russell y Van den Broek, 1992). De forma opuesta, Jerome Bruner sostiene
que una aproximación narrativa se asocia a la «psicología popular», y la define
como «la explicación que da la cultura de qué es lo que hace que los seres
humanos funcionen» (Bruner, 1990, p.13). Para Bruner y el terapeuta narrativo
Michael White (2004), este enfoque, que parte de una tradición que se remonta
a William James, se centra en «estados intencionales, como creencias, deseos,
intenciones, compromisos» (Bruner, 1990, p.14) antes que en conceptos
relacionados con estados internos o rasgos. Estos estados intencionales
reintroducen cuestiones referentes a la agencia humana en las narrativas
(White, 2004), mientras que las narrativas del estado interno son más estáticas
y corren el riesgo de separarse del contexto social. Además, al entender las
narrativas solo como historias lingüísticas se puede correr el riesgo de perder la
perspectiva de cómo se viven y se corporalizan las narrativas.
Un concepto asociado es el dialogismo. Hace referencia al modo por el cual el
lenguaje y el pensamiento (ya que el «pensamiento» se puede concebir como
lenguaje interno) son dialógicos más que monológicos, como discutimos en el
capítulo 2. En la tradición de la modernidad occidental tendemos a considerar
el lenguaje como un medio transparente y a percibir las ideas con un carácter
monológico: una voz única expresa una idea que puede entenderse sin que
tenga una referencia de contexto. Sin embargo, para el teórico ruso de
literatura Mijaíl Bajtín (1981, 1984) el lenguaje es inherentemente dialógico.
Así, por ejemplo, una idea está siempre en diálogo con otras ideas
estableciendo un contexto para las ideas sucesivas. Dentro de esta tradición, la
característica «infinalizable» hace referencia a la noción de que una persona
nunca podrá ser completamente entendida, y el significado nunca queda
definitivamente fijado, porque siempre se van a poder expresar nuevos
significados. Un ejemplo de ello puede verse en el «Diálogo Abierto» donde un
pequeño equipo de profesionales se reúne con las familias para debatir en las
crisis de salud mental. Más que intentar desarrollar una única narrativa
monológica, el equipo busca entender distintas posibles interpretaciones de los
sucesos mediante la conversación:
Es en las singularidades de los intercambios entre las personas, y en
ese momento, donde el significado se desarrolla, no dentro de cada
cabeza particular, sino más bien en el espacio interpersonal entre ellas
(Seikkula y Arnkil, 2006, p.108).

Un aspecto potencialmente útil de la metáfora narrativa es el de tender puentes

sobre la división entre los niveles del análisis individual y el sociocultural. Como

98
vimos en el capítulo 2, el constructivismo explora cómo las personas
desarrollan la construcción de significado individual pero, como los
constructivistas sociales nos recuerdan, surge de, y está moldeada por,
construcciones sociales más amplias. A este tema nos dirigimos ahora.

Narrativas personales y narrativas culturales

Mientras que la literatura dedicada a la psicoterapia se focaliza, en un primer
momento, en las narrativas aportadas por los individuos, estas están siempre
situadas dentro unas narrativas culturales más amplias. En el intento de dar
sentido a nuestras vidas, incluyendo las experiencias de sufrimiento, ya sean
las nuestras o las de otras personas, nosotros «elegimos» las narrativas entre
aquellas que se encuentran culturalmente disponibles. Como señala la
escritora feminista Jill Johnston, nuestras autonarraciones son «lo que tú dices
que eres, de acuerdo con lo que ellos dicen que puedes ser» (1974, p.68).
Johnston señala en este punto el hecho de que no todas las narrativas son
valoradas del mismo modo. Retomaremos la cuestión del poder más adelante,
pero primero desarrollaremos brevemente los nexos existentes entre las
narrativas personales y el contexto sociocultural.
Una narrativa puede ser construida por individuos, parejas, grupos pequeños,
familias, grupos grandes y comunidades (Denborough, 2008; Freedman y
Combs, 2009; White, 2003). Como se ha comentado al inicio de este capítulo,
los sistemas simbólicos empleados por los individuos para construir el
significado, incluyendo, por ejemplo, el lenguaje, proceden de una cultura que
existente previamente (Bruner, 1990). Nuestros significados no se desarrollan
en un vacío social. Cuando los constructivistas sociales hablan de la
construcción social del self (p. ej. Gergen, 2011) se refieren a este proceso.
Además, los individuos no solo recurren a la cultura para construir sus
significados, sino que estamos influenciados por cómo nuestro entorno
responde a nuestras autonarrativas emergentes, tal como se reconoce en
algunas prácticas terapéuticas contemporáneas, como en la perspectiva del
equipo reflexivo (Anderson, 1991), la terapia narrativa (p. ej. White, 2000) y el
Diálogo Abierto (p. ej. Seikkula y Arnkil,2006), como veremos en el Capítulo 8.
En realidad, estamos inmersos en narrativas, y toda cultura posee sus mitos y
tradiciones míticas. En las sociedades contemporáneas de occidente, los viejos
mitos religiosos y populares coexisten con los mitos técnicos y tecnológicos
más modernos; así, en nuestra era tecnológica actual hablamos de «memes»
más que de mitos. Las tecnologías modernas de la comunicación permiten a
las culturas difundir sus mitos a otras culturas mediante, por ejemplo, anuncios
y medios populares como libros, películas y programas de televisión. Davies y
Harré (1990) describen el proceso por el que los individuos se posicionan a sí
mismos ante otros y ante narrativas culturales más amplias. Estas narrativas
posicionan al narrador de una forma particular. Por ejemplo, las narrativas
culturales de la enfermedad pueden incluir significados militaristas, morales o
cuasi-religiosos (luchar valientemente en la batalla contra el cáncer; conseguir
un certificado de buena salud; realizar una cura milagrosa; tener fe en tu
doctor, etc.). Esto hace que ciertas posiciones, que implican identidades y
acciones, estén disponibles (y otras menos disponibles) para distintos tipos de
actores, como «doctor» y «paciente». Para Davies y Harré, este tipo de

99
posicionamientos no se hacen necesariamente de un modo intencional; más
bien, fluyen a medida que vamos dando cuenta de nosotros mismos.
¿Cómo iniciamos el aprendizaje de estas narrativas culturales? Tal como
hemos indicado antes, los niños y niñas no sólo aprenden acerca del lenguaje,
el pensamiento y los vínculos relacionales, sino también las normas
particulares de su cultura. ¿Posee esto una noción de afecto y emoción, y si es
así, cómo se expresa y a quién? Tomemos el ejemplo del amor romántico. En
las culturas occidentales y en muchas otras, estamos imbuidos por narrativas
de amor a través de la literatura de ficción, películas, revistas y periódicos,
sitios web de citas, series de televisión, telenovelas y anuncios, óperas, obras
de teatro, etc. De igual modo, al hablar del género y de la «casi imposible
tarea» de la educación no sexista, Cordelia Fine (2011) se pregunta «¿Cómo
pueden los niños ignorar el género cuando continuamente lo ven, escuchan, se
visten, duermen y comen de acuerdo a él? (p.238). Además, al aprender las
normas culturales también se aprende implícitamente qué tipos de conductas
se consideran que infringen esas normas.
Dado que las culturas no comparten las mismas nociones sobre la mente, el
self y las emociones, es excesivamente simplista decir que todas las culturas
tienen una noción de la locura. Sin embargo, todas tienen una idea de qué
clase de conductas se consideran que rompen las normas y las costumbres
sociales. En el siguiente apartado, mostramos un ejemplo de los procesos
mediante los que estas normas se consagran en las narrativas culturales en
torno a lo que se considera locura o desviación.

Narrativa, sufrimiento y poder: la consagración de las normas

culturales
En el trabajo del filósofo francés e historiador del pensamiento, Michel
Foucault, el poder se asocia íntimamente asociado conocimiento o saber.
Nikolas Rose (1985), basándose en el trabajo de Foucault, ha descrito, por
ejemplo, el desarrollo de un «complejo psicológico» que hace referencia al
desarrollo de determinadas disciplinas como la Psicología o la Psiquiatría (por
ejemplo, en las áreas de salud, educación y bienestar) que entienden los
problemas sociales de modos específicos, que generan nuevas formas de
lenguaje, y que, a su vez, legitiman el rol de estas profesiones para abordar
estos problemas. Uno de los aspectos clave en este nuevo tipo de saber
psicológico es que ha establecido una serie de normas sociales. Una norma
puede definirse como «la que es socialmente aceptable, estadísticamente
representativa, científicamente correcta y personalmente deseable» (Rose,
1999, p.76). Transgredir estas normas tiene como consecuencia la vergüenza
social. Los estándares sociales y las expectativas no son, obviamente, algo
nuevo, pero, en contraste con las antiguas formas más evidentes de poder,
estas formas de poder modernas y menos visibles, en parte, consiguen sus
efectos estableciendo nuevos modos de conocimiento —reclamando con
frecuencia un estatus científico— que, a su vez, crean nuevas normas.
Entonces, las personas asumen formas de autovigilancia a través de un amplio
espectro de conductas, características personales, deseos y logros,
comparándose a sí mismas, de forma rutinaria, con estas normas implícitas y
se identifican a sí mismas como inadecuadas, deficientes o patológicas cuando

100
se desvían de las mismas. Este tipo de autovigilancia tiene importantes
consecuencias para el sufrimiento psicológico (véase el Capítulo 4).
Podemos ver el funcionamiento de esta forma de poder cada día en las
declaraciones de los anuncios publicitarios, en los artículos de los medios de
comunicación, etc., que continuamente nos incitan a compararnos con los
estándares ideales de la cultural, que a menudo son contradictorios. Por
ejemplo, debemos comer alimentos saludables y evitar la obesidad, pero sin
centrarse tanto en la comida como para desarrollar un «trastorno de la
alimentación». Los padres deben estar emocionalmente presentes para sus
hijos, pero sin caer en el error opuesto de sobreproteger o «entrometerse».
Fracasar en el logro de estos estándares nos aboca a la vergüenza y ello se ve
reforzado por una industria de la autoayuda altamente rentable que además
nos sigue animando a mejorar y nos explica cómo hacerlo (LaRosa, 2013;
Rimke, 2000). El desarrollo tecnológico ha incrementado las muchas maneras
con las que podemos asumir la vigilancia de nosotros mismos y de los otros
mediante las redes sociales, las aplicaciones de los móviles, etc. Un efecto de
ello es el fenómeno cada vez más frecuente de personas que se
autodiagnostican o diagnostican a familiares antes que los profesionales de
salud mental se hayan implicado. Se puede decir que la globalización ha
incrementado el alcance de estas formas de poder basadas en el saber.
Las narrativas diagnósticas que forman parte de este proceso pueden darse
tan por sentado que las normas culturales implícitas son parcial o
completamente invisibilizadas. En un fascinante estudio, Daniel Leising y sus
colegas (2009) intentaron visibilizar las asunciones que apuntalan los criterios
diagnósticos de los trastornos de personalidad. Elaboraron una serie de
enunciados que eran los opuestos a cada uno de los 79 criterios de la versión
DSM-IV de esta categoría. Los estudiantes clasificaron estos enunciados en
agrupaciones similares. El análisis reveló la «personalidad sin trastorno»
implícita que reflejaba las asunciones normativas del DSM-IV. Las
agrupaciones se etiquetaron de la siguiente manera: «ser autosuficiente e
independiente»; «tener confianza en sí mismo, pero de un modo realista»;
«llevarse bien con los otros»; «tolerar la incertidumbre y la imperfección»;
«mirar por el bien de las personas»; «ser convencional»; «tener autocontrol»;
«conectarse emocionalmente con los otros y tratarlos bien»; «disfrutar de las
relaciones sociales y de las actividades»; «ser confiable»; ser «sexualmente
moderado», etc. Presentados de este modo, los criterios de la personalidad
«normal» implícita son muy similares a una guía moderna de urbanidad.
Por estas razones los críticos han defendido que los diagnósticos son en
esencia simples juicios realizados por miembros de la comunidad que se
perturban ante determinadas conductas que transgreden las normas y que,
especialmente en momentos de crisis, desean que ese juicio sea certificado por
un profesional (Coulter, 1973; Pilgrim y Tomasini, 2012). De este modo, las
atribuciones de alteración mental emergen por razones sociales: algunos de
nosotros, en algún momento, experimentamos sufrimiento, o lo provocamos en
otros, y este sufrimiento frecuentemente se asocia a la capacidad de la
persona para actuar de la forma en la que los demás esperan de ella o en lo
que ella espera de sí misma. Desde esta perspectiva, el diagnóstico específico
es menos importante que el aval profesional de «anormalidad» o
«enfermedad», que puede servir a numerosas funciones, incluyendo la

101
evitación del dolor interpersonal, protegiendo a todas las partes de la
vergüenza y la culpa (Sctorr, 1973a), y defender las normas y valores sociales.
Por lo tanto, las narrativas culturales codifican diversas normas sociales, que
se aprenden ya desde la infancia y más adelante, que reflejan también los
cambios de las narrativas en una cultura concreta. Estas normas están
íntimamente ligadas al poder, y se ha señalado, desde hace tiempo, que las
narrativas más dominantes y accesibles en una cultura reflejan las relaciones
económicas y culturales presentes en cada sociedad particular (p. ej., Marx y
Engels, 1845/1947). Las normas y los discursos sociales pueden ser difíciles
de identificar para los individuos; como Hagan y Donnison (1999) dijeron:
«pueden considerarse que forman la estructura misma de nuestra existencia…
salirse de estas expectativas y “reglas” resulta extremadamente difícil. Son el
escenario del mundo social en el que vivimos… y de este modo operan a un
nivel inconsciente» (p.130; énfasis en el texto original). Paul Verhaeghe (2012)
ha descrito el neoliberalismo como la nueva «gran narrativa» de nuestro
tiempo, y como tal, difícil de cuestionar a causa de su dominancia. Sugiere que,
como cualquier cambio mayor en la narrativa social, sus efectos se manifiestan
a través de la emergencia de nuevas identidades que reflejan sus valores. En
el Capítulo 2 discutimos cómo la implementación de las políticas económicas
neoliberales incluía poner en valor las nociones del individualismo autónomo, el
materialismo, el consumismo, la racionalidad, la elección y la
responsabilización (por ejemplo, cuando se invita a la gente a asumir la
responsabilidad de resolver sus propios problemas). Los que se desvían de
estos requerimientos o quienes, por ejemplo, dependen de otros (o son
interdependientes), los que no valoran tanto los bienes materiales y no se
identifican principalmente como consumidores, aquellos que actúan
«irracionalmente», los que evitan elegir y quienes «no asumen
responsabilidades» debido a sus problemas pueden ser avergonzados debido
a su fracaso al no alcanzar estas normas. Incluso, pueden ser públicamente
criticados por su fracaso (Garthwaite, 2011).
La influencia del poder en las narrativas se puede visibilizar no solo en su
incrustación en las ideas actuales dominantes de una sociedad, sino también
en formas que no se encuentran accesibles o valoradas de un modo igual; solo
por el hecho de que una narrativa exista no significa que esté legitimada o sea
valiosa. Cuando en occidente la homosexualidad se encontraba patologizada
de un modo más intenso que en la actualidad, las lesbianas y los gays a
menudo sólo tenían acceso a una narrativa cultural que los identificaba como
desviados/as y, hasta hace relativamente poco, como enfermos mentales que
necesitaban tratamiento. La posición social de cada uno puede también
determinar a qué narrativas tiene acceso, por ejemplo, como consecuencia de
la educación recibida.
Es evidente que el funcionamiento negativo del poder nunca tiene un éxito
completo en reprimir las narrativas alternativas. Basta con pensar en el poder
de los testimonios de los expertos en primera persona, en la historia del
movimiento de usuarios de servicios (Crossley y Crossley, 2001), y sus críticas
a las ideas y las prácticas dominantes en salud mental. Foucault sostiene que
el poder nunca es completamente represivo, sino que «donde hay poder, hay
resistencia» (Foucault, 1979, p.95). Así, aunque se puedan dar narrativas
dominantes sobre el sufrimiento que lo presentan como un trastorno

102
descontextualizado, hay narrativas alternativas que colocan las experiencias
vitales en una posición central. De hecho, estos discursos siempre han estado
presentes como testimonios marginales en la historia de la Psiquiatría (Scull,
1979). Sin embargo, el funcionamiento del poder limita su accesibilidad. Por
ejemplo, son pocos los usuarios de los servicios que conocen la existencia de
modelos no diagnósticos para entender su sufrimiento y además es improbable
que vayan a encontrar estos marcos alternativos en los medios de
comunicación o en los servicios de salud mental.
Además, no es una tarea fácil adoptar una narrativa diferente. David Smail
(2004) ha criticado la idea de que «los constructos sociales se pueden
reconstruir o deconstruir a voluntad». Hace referencia a esto mediante el
ejemplo del «voluntarismo mágico» definido por Joshua Gunn y Dana Cloud
(2010) como:
… una comprensión idealista de la agencia humana en la que un sujeto
puede satisfacer sus necesidades y anhelos simplemente a través del
cumplimiento de deseos y la manipulación de símbolos, sin que sean
relevantes las restricciones estructurales y las limitaciones materiales
(Gunn y Cloud, 2010, p.50).
Donald Polkinghorne también señala que existe un límite a los tipos de
narrativas propias que podemos desarrollar:
Así, aunque los pacientes pueden reescribir sus historias vitales, no
pueden simplemente elegir cualquier historia para sus vidas; los
pacientes se encuentran limitados a las revisiones que pueden aplicarse
a los acontecimientos actuales de sus vidas (Polkinghorne, 2004, p.59).
La ubicación de una persona en el orden social y el acceso a las fuentes
intelectuales, emocionales, relacionales y económicas —fuentes que se
distribuyen de forma desigual en muchas sociedades— influyen en cómo
alguien puede asumir una narrativa particular. Así, como Ian Parker señala, «la
gente «construye» discursos, pero no las condiciones discursivas de su propia
elección» (1992, p.32)

Acerca de la vergüenza
El análisis anterior ofrece una perspectiva sobre el sentido de vergüenza que a
menudo se siente al recibir un diagnóstico psiquiátrico, en contraste a la
reacción ante la mayoría de diagnósticos asociados a los problemas de salud
somática. Tal como dijo una persona, «Digamos únicamente que padezco una
situación de vergüenza, de veras» (citado en Warnen, 2004, p.193). La
vergüenza ha sido calificada como la más social de las emociones, y también la
más escondida e «inconfesable» (Frost, 2016). Sentimos vergüenza cuando
nos juzgamos a nosotros mismos en base a la posible desaprobación ante la
mirada de otros, y funciona como un poderoso regulador social que promueve
o censura determinadas creencias, experiencias y comportamientos. Teniendo
en cuenta las raíces del diagnóstico psiquiátrico en las normas sociales,
podemos entender que cierto grado de vergüenza resulta una respuesta
prácticamente inevitable, ya que el mensaje implícito y normativo que llevan de
estas etiquetas dice «Tu grupo social considera que tus pensamientos,
sentimientos y acciones están fuera de lo aceptable, razonable o
comprensible». El ser humano es fundamentalmente un ser social, cuya

103
supervivencia, tanto física como psicológica, depende de otros y, por lo tanto,
ser excluido, en este caso, del grupo «normal» puede conformar una
experiencia devastadora (véase el Capítulo 4). Por tanto, la atribución de un
diagnóstico psiquiátrico se vive a menudo como una profunda herida en la
identidad de la persona (Goffman, 1963; Scheff, 1966). Del mismo modo, el
efecto autosilenciador de la vergüenza puede impedir abrirnos a la aceptación
de otros que quizás encaran en secreto la misma emoción. Sin embargo, si, tal
como hemos argumentado, el diagnóstico psiquiátrico se basa en realidad en
juicios sociales, y no médicos, la estrategia tradicional de combatir la
vergüenza con campañas antiestigma basadas en los supuestos de «una
enfermedad como cualquier otra» está destinada al fracaso, tal como lo
confirman las evaluaciones (véase el Capítulo 8): sabemos cuándo estamos
expuestos a la vergüenza social.
Hasta ahora hemos argumentado que la metáfora narrativa tiene el potencial
de proporcionar un lenguaje común para el entendimiento y la comunicación de
los significados del sufrimiento y los comportamientos problemáticos o
perturbadores. Hemos explorado cómo se basan y se configuran las narrativas
personales a través de narrativas culturales más amplias, y cómo estas
narrativas incorporan las normas culturales, que inducen a evaluarnos a
nosotros mismos mediante ellas, con la posible consecuencia de sentir
vergüenza social cuando no se alcanzan los ideales culturales. El ejercicio del
poder influye tanto en el dominio cultural de las narrativas particulares como en
la distribución de recursos que permiten a las personas acceder a relatos
diferentes y representarlos. Sin embargo, las culturas no permanecen fijas,
están en constante cambio, y con ellas cambian también las narrativas sobre el
sufrimiento y las conductas problemáticas. De hecho, el DSM de la American
Psychiatric Association ha realizado ya cinco extensas revisiones en 60 años.
En línea con esta especificidad cultural, Corinne Squire y sus colegas,
defienden que existen «limitaciones sociales e históricas acerca de dónde y
cuándo se pueden entender las narrativas y por quién» (2014, p.6). En el
siguiente apartado, continuaremos con la discusión acerca del poder
centrándonos en alguna de las formas en las que las narrativas culturales del
sufrimiento cambian con el tiempo.

El cambio cultural en el vocabulario del sufrimiento

Hemos visto que, en relación a las dificultades emocionales y conductuales,
algunas de las narrativas dominantes y culturalmente más accesibles y
valoradas son aquellas que transforman los problemas de la vida, que con
frecuencia se asocian a alguna desviación de una normal social valorada, en
problemas médicos individualizados. A menudo se las denomina narrativas
individualizantes y patologizadoras, porque se basan en la teoría y la práctica
de la medicina, y, de forma más general, en lo que Kenneth Gergen (1990) ha
denominado «vocabularios del déficit». Algunos de los estudiosos más
antiguos tendieron a ver estas narrativas como el resultado de la dominancia
de la profesión psiquiátrica, pero en la actualidad esa explicación quizás resulte
demasiado reduccionista, ya que pasan por alto las formas en que las
narrativas culturales del sufrimiento y la conducta problemática cambian con el
paso del tiempo, incluidas las narrativas médicas, a menudo en consonancia
con otros cambios de mayor amplitud en la sociedad. Esta visión también pasa

104
por alto la realidad de que las narrativas psicológicas del sufrimiento pueden
ser igualmente individualizantes y patologizadoras. (Desarrollamos este punto
de forma breve en el Capítulo 2, en relación al ascenso de la política
económica neoliberal.) Donald Light (1991) argumentó también que la
dominancia profesional está moderada y configurada por los poderes,
incluyendo la regulación gubernamental, la actividad pública y los medios de
masas, los intereses corporativos, etc., lo que llamó «poderes
compensatorios». También Joan Busfield (2010, 2012) utilizó este concepto.
Nikolas Rose (2006) ha realizado observaciones parecidas en relación al
aparente incremento actual de la tasa de diagnósticos psiquiátricos, instando a
la necesidad de reconsiderar no sólo el papel de los médicos y las compañías
farmacéuticas, sino también el de las presiones y los incentivos que conducen
a la implementación de estos diagnósticos y su «tratamiento» con fármacos.
Por ejemplo, en relación al aumento constatado de diagnósticos de
«depresión» reportado, observando el incremento de la prescripción de
antidepresivos año tras año, Rose asegura que esta categoría se trata de un
«complejo problema-solución», que:
«de manera simultánea juzga el estado de ánimo frente a los estándares
deseados, encuadra los malestares de una determinada manera, los
convierte en un problema que requiere asistencia, establece un marco
de clasificación que permite nombrarlos y definirlos, traza un patrón de
afectos, cogniciones, deseos y juicios, redacta una narrativa sobre sus
orígenes y destino, le da un significado, identifica las autoridades que
podrán hablar y actuar sabiamente sobre todo ello y prescribe algunas
respuestas» (Rose, 2006, p.480).
De esta manera, Rose entiende la construcción de la «depresión» como
«modos de hacer para que ciertos aspectos de la existencia sean inteligibles y
practicables» (2006, p.480). Afirma que resulta demasiado simple considerar a
los que buscan ayuda como sujetos pasivos que responden a los mensajes
patologizadores de las compañías farmacéuticas y de los profesionales. Por el
contrario, propone un proceso más sutil en el que:
«Las compañías exploran y registran las experiencias de incomodidad
de los individuos, las vinculan a promesas de solución mediante sus
fármacos, e integran todo ello en unas narrativas que den a estos
tratamientos un sentido y un valor» (Rose, 2006, p.480).
Rose sostiene que «al comprometerse con estas imágenes y narrativas, con
las esperanzas, ansiedades y descontentos que las configuran, los individuos
tienen su propio papel en la medicalización de los problemas de la vida» (2006,
p.480). Delinea un proceso de transición desde la construcción del self
psicológico, habitado por creencias, deseos y conflictos, a principios de los
años 60 del siglo veinte, hasta un self neuroquímico, un «individuo somático»,
en los últimos años del siglo XX e inicios del XXI. Paul Verhaeghe (2012)
maneja una temática similar en su relato acerca del giro que se aleja del foco
del progreso social hacia el proyecto del «individuo perfeccionable», que debe
trabajar primero su mente (por ejemplo, a través de distintas terapias), y
después ocuparse de su cuerpo a través de una amplia gama de industrias
como la de la belleza, la dieta, el ejercicio y la cirugía plástica. Tal como él
indica, «Mientras tanto, la sociedad ha sufrido muchos cambios sin que lo
notemos: estamos todos mucho más centrados en nosotros mismos» (p.74).

105
Otro ejemplo de los efectos sociales de las narrativas dominantes sobre el self
puede observarse en el uso cada vez mayor de un discurso sobre el riesgo
cuyos efectos pueden verse, por ejemplo, en relación a las evaluaciones de
peligrosidad de los individuos o en la probabilidad de desarrollar problemas de
salud mental, respaldando así el desarrollo de las perspectivas de «detección
temprana» junto a una serie de conceptos asociados a la individualización
como la «resiliencia» (Harper y Speed, 2012; Rose, 1998). Tal como Derek
Summerfield indica,
«En un cambio trascendental, el concepto de persona en la cultura
occidental ha llegado a enfatizar no la resiliencia sino la vulnerabilidad,
con la «emoción» como protagonista. Esto tiene sus raíces en el modo
en que la mirada médico-terapéutica ha llegado a dominar las
descripciones cotidianas de las vicisitudes de la vida y el vocabulario del
sufrimiento. En lo que se ha llamado “la cultura de la terapéutica”, los
ciudadanos son invitados a entender un amplio espectro de experiencias
de la vida con un riesgo inherente y susceptible de hacerlos enfermar…
Cuantos más recursos se destinan a los servicios de salud mental, más
parecen necesitarse, un proceso de apariencia circular» (Summerfield,
2012, p.3).
Resumiendo, las nuevas narrativas (medicalizadas) del sufrimiento emergen y
se mantienen a causa de que crean poderosos conjuntos de significados que,
como vimos en el Capítulo 1, sirven para una variedad de funciones sociales,
psicológicas, políticas e ideológicas, aunque también tienen importantes
limitaciones.
Los estudios sobre la emergencia de las narrativas psiquiátricas realizados por
autores como Michel Foucault (1967) y Andrew Scull (1979) (véase también
Sass, 1992; Warner 2004), han defendido que los grandes cambios sociales y
económicos asociados a la industrialización o, en otras palabras. el cambio de
una sociedad fundamentalmente agrícola y rural a una industrial y urbana,
marcaron un hito importante en la evolución de los supuestos cotidianos sobre
qué comportamientos se pueden tolerar y qué se define como «normal».
Además de estas obras más generales, existen actualmente varios estudios
sobre diagnósticos psiquiátricos específicos que llegan a conclusiones
similares: que las narrativas de sufrimiento son moldeadas por fuerzas sociales
más amplias. Allan Horwitz y Jerome Wakefield (2007) por ejemplo, han escrito
sobre cómo las experiencias de tristeza se han convertido en la categoría
«depresión» y las experiencias de miedo se han transformado en la categoría
ansiedad (Horwitz y Wakefield, 2012). Por otro lado, Derek Summerfield (2009
y Ethan Watters (2011) han rastreado la emergencia del «trastorno de estrés
postraumático». Estos procesos de transformación narrativa no son solo
cambios en las etiquetas, son más fundamentales e integrales: hacen
accesibles nuevas maneras de justificar, relatar, comunicar y, finalmente, de
expresar y experimentar el sufrimiento y la conducta problemática y
perturbadora.

El diagnóstico de neurastenia, desarrollado a finales del siglo XIX y principios

del XX, ofrece un sorprendente ejemplo histórico de la emergencia de estas
narrativas y su relación con las fuerzas sociales (Schuster, 2011; Showalter,
1987). Originalmente descrita como «nerviosismo americano», el diagnóstico

106
fue rápidamente adoptado por los médicos ingleses y se convirtió en una
explicación popular para las frecuentes tensiones, estrés y agotamiento de la
fuerza nerviosa, asociado a un período de rápido cambio social, que incluía la
urbanización, la inmigración, el aumento de la educación y la independencia de
las mujeres, la competitividad en los negocios y en el mundo social, la
industrialización y el desarrollo de la ciencia y la tecnología. En una metáfora
consonante, el cuerpo se entendía como una especie de máquina impulsada
por la energía del sistema nervioso. A las personas que experimentaban
diversos síntomas difíciles de describir como cefaleas, dolores musculares,
ansiedad, irritabilidad, insomnio y apatía se les explicaba que su sufrimiento
tenía origen en una falta de energía, que era un efecto secundario de los
cambios sociales, y se les diagnosticaba de «neurastenia». La nueva
enfermedad tenía matices positivos; David Schuster muestra cómo «no solo
señala la presencia de malestar… sino que indicaba también la presencia de
una mente activa, un carácter competitivo, un amor por la libertad, en resumen,
la quintaesencia americana» (p.104). Esto en referencia a los hombres. Las
mujeres neurasténicas eran favorablemente comparadas respecto a las
«histéricas» y se las consideraba como «cooperadoras, distinguidas y cultas»
(Showalter, 1987, p.134). Tanto en hombres como en mujeres, la neurastenia
era una enfermedad de la clase media blanca, que al mismo tiempo, reforzaba
los roles de género. Los hombres eran más susceptibles a la misma cuando
pasaban demasiado tiempo en casa y, en Estados Unidos, frecuentemente se
curaban al ser enviados al oeste a retomar actividades más tradicionales, como
montar a caballo y dedicarse a la ganadería. Al contrario, a las mujeres que
pasaban demasiado tiempo fuera de casa se les recomendaba tomar «curas
de descanso» de cuatro a seis semanas en cama, con la prohibición de
moverse, sin siquiera leer, como se describe en el clásico de Charlotte Perkins
Gilman «El tapiz amarillo».
Este análisis muestra cómo la «neurastenia», que describe experiencias reales
de agotamiento, fue un constructo cultural que reflejaba las ansiedades y las
presiones de la modernidad. Fue definido en términos propiamente
americanos, industrialistas y protestantes que ensalzaban como virtudes la
competitividad, la energía y el trabajo duro y, de este modo, jugó un papel en
reforzar estos aspectos en el carácter nacional (masculino). A la vez, reforzaba
el status quo manteniendo los roles de género y medicalizaba la lucha por la
supervivencia ante las nuevas presiones y demandas sociales.
Un siglo después, una serie de estudios observacionales de Vieda Skultans
(2003, 2007) han rastreado la introducción de la narrativa medicalizadora en
Letonia, en los años posteriores a su independencia de la Rusia Soviética en
1991. La vida bajo la ocupación Soviética era dura y un cierto nivel de
sufrimiento era prácticamente universal. Esto típicamente se expresaba con
términos como «sufrir de los nervios» o afectación nerviosa, un estado de salud
que se veía como un efecto de la opresión política bajo la normativa rusa. Así
«preguntar sobre los nervios de una persona era, y todavía es, una invitación a
contar una historia vital… El discurso de los nervios enmarca a los pacientes en
el contexto del pasado de su historia compartida y sus circunstancias sociales»
(Skultans, 2003, p.2423). Las personas describían lo que sus nervios habían
pasado, qué habían experimentado o sobrevivido, soportado o sufrido. «Hablar
de los nervios, de forma simultánea... señala hacia el exterior, ofreciendo una
manera de entender el mundo y su importancia subjetiva, y señala
107
reflexivamente también hacía uno mismo, revelando su naturaleza y sus
valores particulares» (p.2423).
La rápida introducción de la economía de mercado creó más o distintas
dificultades e inseguridades, mientras que a su vez la traducción del CIE-10 al
letón introducía en el país unos conceptos diagnósticos a modo de
«trastornos» previamente desconocidos. Skultans describe cómo estos nuevos
discursos médicos, promovidos por las compañías farmacéuticas, redefinieron
las dificultades de las personas en sus hogares y lugares de trabajo como
déficits y fracasos individuales:
«La carga de la injusticia económica y la exclusión social se
experimentan como formas personales de dolor, pero desde la clínica se
categorizan como diversas formas de trastorno: depresión, trastorno de
pánico, ansiedad social, trastorno obsesivo-compulsivo, por nombrar
algunos. En efecto, estos términos son signos de fracaso social… El
movimiento desde lo somatoforme a los trastornos psicológicos y en
particular a la depresión representa la internalización de un acrecentado
sentido de responsabilidad de las circunstancias vitales de uno mismo,
pese a las escasas oportunidades de cambiarlas. Así, el cambio en las
subjetividades no es tan solo una respuesta a conceptos que cambian,
sino el reflejo de la experiencia en un tipo distinto de mundo social»
(Skultans, 2003, p.2430).
Skultans documenta cómo las consultas psiquiátricas se alejaban rápidamente
de las circunstancias vitales de las personas dirigiéndose hacia la
«construcción de entidades nosológicas» y a las acciones que debían que
tomarse en relación a ellas. Así, hubo una transformación «desde el proceso y
el contexto hasta las categorías: de los verbos a los nombres» (2003, p.2427).

Las implicaciones psicosociales de las narrativas del

sufrimiento
Hemos observado que las narrativas personales de sufrimiento se construyen y
mantienen no solo en respuesta a los cambios de las condiciones sociales sino
también de acuerdo con las narrativas que culturalmente se encuentran más
accesibles y más privilegiadas; de forma habitual, en la cultura occidental, son
las narrativas medicalizadas. Leo y Lacasse (2008) por ejemplo, han
documentado el rol de influencia de los medios para garantizar el acceso a la
teoría del desequilibrio químico de la «depresión», a pesar de que no tenga
una evidencia que la respalde. Como hemos visto en los Capítulos 1 y 2, estas
narrativas tienen potencialmente muchos efectos negativos. Generalmente,
actúan para dar forma y reformar las nociones del self, lo cual es
especialmente problemático en el ámbito transcultural, dado que las
construcciones del self son muy distintas. El desajuste resultante puede
ilustrarse con algunos ejemplos breves.
La exploración de McGruder’s (2004), acerca de cómo se manifiesta la
«esquizofrenia» (sic) en diferentes culturas, explica que en Zanzíbar, el sentido
del self es mucho más permeable y el cuerpo, la mente y el espíritu no se ven
de forma separada. Así, las personas con frecuencia experimentan que se
sienten habitadas por espíritus que las visitan, pero, en oposición al
pensamiento psiquiátrico ortodoxo, esto no se entiende como algo anómalo en

108
sí mismo. En realidad, las normas sociales locales animan a la calma y a la
conducta reservada y sin confrontación, a pesar de que a veces estos espíritus
son ruidosos, groseros, temperamentales y egoístas (McGruder, 2004). Las
explosiones emocionales resultantes se explican habitualmente como una
forma de locura debida a la posesión de un espíritu. Claramente, las nociones
muy distintas de ser uno mismo o de la individualidad en Zanzíbar han
supuesto un dilema para los investigadores que intentan asimilar estas
experiencias al concepto occidental de «esquizofrenia».
Los Iban de Malasia no tiene equivalente para el concepto psiquiátrico de
«trastorno del pensamiento» porque no hacen una distinción clara entre pensar
(en el sentido internalizado de la cultura occidental) y hablar (Barret, 2004). De
hecho, su comprensión se aproxima más a lo propuesto por los teóricos
dialógicos mencionados en el Capítulo 2. El médico antropólogo Robert Barrett
describe su esfuerzo para explicar a los Iban lo que quería decir con
pensamiento, puesto que ellos «…tienen una noción más corporalizada e
interaccional del pensamiento… el equivalente más cercano a la noción del
pensar occidental se experimenta como surgiendo desde la región del corazón
y el hígado, y está íntimamente ligada a la emoción, el deseo y la voluntad»
(p.96). Concluye que sus preguntas presuponen «un concepto cultural
occidental de identidad, que otorga un lugar privilegiado a la vida mental
interna como un rasgo definitorio de ser persona… que se reconoce como
localizado en el cerebro, y… que se experimenta como descorporalizado»
(p.99). En la misma línea, Cromby (2015) remarca que no todas las culturas
«hacen una distinción taxativa entre lo cognitivo y lo afectivo» (p.3) y, más aún,
que hay emociones específicas de una cultura que no tienen un equivalente
exacto en ninguna otra.
Como hablamos en el Capítulo 2, uno de los efectos de la globalización de las
narrativas medicalizadas occidentales es que tienden a colonizar las
construcciones indígenas; en otras palabras, suplantan y obscurecen las otras
narrativas posibles (Mills, 2014; Watters, 2011). Es importante señalar que las
narrativas psicológicas y psiquiátricas están implicadas en dicho proceso de
colonización (De Vos, 2012), tal como ya vimos en el debate previo sobre los
lazos entre el individualismo y la política económica. De manera similar, la
mayoría de las psicoterapias occidentales parecen estar fundadas en nociones
del self que, en contraste con algunas culturas no occidentales, asumen
procesos de pensamiento internos e individuales, que se pueden separar de
los sentimientos y los cuerpos sobre los que se dice que influyen.
Finalmente, uno de los efectos más dañinos de las narrativas medicalizadas e
individualizantes es la marginalización de significados que potencialmente
vinculan el sufrimiento con las experiencias vitales adversas. Para las personas
que luchan para sobrevivir a las presiones ideológicas y las contradicciones de
las sociedades occidentales modernas, un diagnóstico puede ofrecer lo que ha
sido descrito por la socióloga Lauren Berlant como «optimismo cruel»; en otras
palabras, la adscripción a una idea que promete mucho (comprensión,
curación, etc.) pero que en realidad se convierte en un obstáculo para lograr
satisfacer las necesidades y las aspiraciones (Berlant, 2011). En términos
generales, las narrativas médicas del sufrimiento tienen implicaciones
profundas en la agencia, la subjetividad, en las construcciones del self y los
nexos de unión entre todas ellas y los temas de justicia social.

109
Sin embargo, y teniendo en mente las advertencias de David Smail, las
narrativas también juegan un papel central para restaurar la agencia, el
significado y la esperanza mediante un proceso de «renarración». Roy Schafer
(1980), al indagar en su estudio sobre la narración en el psicoanálisis,
argumenta que uno de los resultados clave de la psicoterapia es contar de
nuevo una narrativa «de manera que permita entender los orígenes,
significados y significantes de las adversidades actuales y hacerlo de una
manera que genere un cambio viable y alcanzable» (p.42). Este proceso puede
tomar distintas formas dentro y entre las culturas, incluyendo las formulaciones,
las terapias y los documentos terapéuticos, los debates en los grupos de apoyo
mutuo, trabajos de arte y literatura, rituales comunitarios y ceremonias de
definición24, y otras (Harper y Spellman, 2013; Hughes y Afuape, 2016). Como
ejemplo de esto último, Michael White (1995) menciona el estudio de la
antropóloga Barbara Myerhoff (1982) sobre la comunidad de ancianos judíos
americanos, en la que a la narración comunal de historias se da respuesta
mediante las reflexiones de otras personas acerca de esas historias, llevando
así a múltiples interpretaciones de la narrativa original. Ella describió estas
narrativas comunales como «ceremonias de definición», un proceso en el cual
las identidades de los ancianos eran transformadas continuamente. Así, la
construcción de una identidad se convierte en un logro público y social en lugar
de uno privado e individual.
Muchos de los relatos de las personas usuarias de servicios o supervivientes,
que pueden o no incluir a la terapia formal, son ejemplos de este proceso en
acción (p. ej., Dillon, 2010; Geekie et al., 2011; Grant et al., 2011; Hornstein,
2011; Johnstone, 2014; Longden, 2013; Romme et al., 2009; Waddingham,
2013). En palabras de la superviviente Beth Filson, «Ser capaz de contar tu
propia historia, no la historia de la enfermedad, sienta las bases de un nuevo
contexto social, uno en el que las personas locas se observan bajo una nueva
luz… En parte, sanar es algo que ocurre cuando resignificamos nuestras
vidas» (Filson, 2016, p.22). Además, como la superviviente y activista Jacqui
Dillon señala, «El distintivo de una sociedad responsable y de los servicios
responsivos es la voluntad de compartir la responsabilidad colectiva de estas
experiencias, de honrarlas, apoyarlas y aprender de ellas a todos los niveles»
(Dillon, 2010, p.79).
Esto se discutirá en más profundidad en los Capítulos 6 y 8.

Significado y narrativas, una visión general

De esta deliberación han surgido varios puntos importantes, entre los que se
incluyen:
 Para los humanos el significado es ineludible, es un aspecto central de
nuestra experiencia corporalizada del mundo. El «significado personal» no
es nunca totalmente personal, sino que surge de elementos lingüísticos,
materiales, sociales, corporales y psicológicos; y al menos parcialmente
supera nuestras capacidades individuales de elección y control.

24
Ceremonias de definición, hace referencia a una modalidad de terapia narrativa en la que un
individuo comparte su historia de vida y experiencias en un foro estructurado ante un público
más amplio, para que ambas partes (el individuo y el público) reflexionen en base a sus
historias de vida y lo que se comparte. (N. de los T.)

110
 Las narrativas se pueden interpretar como portadoras del significado de
nuestras vidas a lo largo del tiempo y de las culturas. Al igual que el
«significado personal», la narrativa nunca es algo simplemente personal,
sino que es una estrategia humana omnipresente a nivel individual y
comunitario para dar sentido, encontrar patrones o aceptar aspectos
fundamentales de nuestra experiencia, tales como el tiempo, la causalidad,
el cambio y el sufrimiento.
 Las narrativas culturales, incluyendo las narrativas del sufrimiento,
constituyen una manera de comunicar los valores, normas, asunciones y
expectativas de cualquier sociedad dada. Esto se hace extensivo a la
construcción de la noción de identidad, y por tanto a cómo nos
experimentamos a nosotros mismos como personas.
 Las narrativas culturales del sufrimiento y el comportamiento problemático y
perturbador reflejan, y surgen como respuesta a, los cambios en las
condiciones sociales, con frecuencia actúan manteniendo aspectos del
orden social existente o apoyando aspectos de un orden social emergente.
Definen qué tipos de sufrimiento se consideran como locura, desviación o
«anormalidad» a la vez que configuran su experiencia y su expresión.
 Algunas narrativas son socialmente más visibles y se encuentran más
accesibles, dado que disfrutan de un mejor estatus social que otras, y
resaltan ciertas formas de ver el mundo y obscurecen otras. Esto a menudo
refleja las relaciones de poder en la sociedad y el importante rol que
desempeñan algunas narrativas en sustentarlas.
¿Cuáles son las implicaciones para las alternativas al diagnóstico psiquiátrico?
El diagnóstico no es una descripción sobre la que se pueda construir de forma
fácil una gama de narrativas. Más bien, el diagnóstico por sí mismo incorpora
una narrativa poderosa sobre la naturaleza y las causas de las experiencias
problemáticas y perturbadoras, sobre los tipos de patrones que pueden
encontrarse entre ellas, y sobre cómo y quién puede identificar y aliviar estas
experiencias. La narrativa diagnóstica se fundamenta en analogías con la
enfermedad somática pero, más allá de esto, se basa en supuestos sobre la
naturaleza objetiva y la universalidad de los «trastornos mentales», y sobre la
culpa y la responsabilidad, la racionalidad y el significado (o la ausencia del
mismo). Asigna un rol secundario a la esfera social, como origen de los
«desencadenantes» o los «estresores», y ofrece una particular construcción de
la persona, a menudo como biológicamente distinta y vulnerable, como alguien
que se ha convertido en… «sin intención o actividad propia… en un escenario
donde operan procesos de causa-efecto impersonales y dañinos» (Jacobs y
Cohen, 2010, p.312).
Versiones de esta narrativa son las predominantes en la cultura de las
sociedades occidentales y cada vez más en todo el mundo. Esto se ve
facilitado por el acoplamiento entre la narrativa diagnóstica y la narrativa de la
cultura occidental del self. Pero, la presentación de estas narrativas como si
estuvieran basadas en el saber científico y la experiencia profesional tiene un
poderoso efecto que marginaliza las alternativas. Dado que las afirmaciones
científicas juegan un rol tan importante en estos procesos de marginalización,
es necesario llevar a cabo un escrutinio cuidadoso de sus evidencias. Como
hemos visto, ello trae a la luz serios problemas en relación a las narrativas
diagnósticas del sufrimiento. Tenemos que preguntarnos entonces acerca de la
111
evidencia de las alternativas, especialmente la de aquellas que conciernen a
los aspectos de las dificultades emocionales y sus orígenes, y que se han
hecho menos visibles por las narrativas diagnósticas. Y, ya que la narrativa y el
significado son de una significancia fundamental en todas las experiencias
humanas, podemos esperar que jueguen un rol central en las formas
alternativas de conceptualizar y aliviar la locura y el sufrimiento.
Los tres próximos capítulos unificarán lo expuesto hasta ahora sobre los
problemas del diagnóstico y la medicalización, los fundamentos conceptuales
de las alternativas, y la importancia del significado, al objeto de analizar la
evidencia empírica relevante para desarrollar alternativas a la medicalización y
el diagnóstico. Como hemos resaltado, esto requiere recurrir a postulados y
marcos teóricos apropiados para entender el comportamiento y la experiencia
de las personas en sus ambientes sociales y relacionales, en lugar del (mal)
funcionamiento de sus cuerpos.
Comenzamos volviendo a uno de los propósitos principales del diagnóstico
médico, como una forma de entender cómo han surgido los problemas y quejas
de alguien mediante su «cotejo» o comparación con patrones basados en la
investigación. Hemos visto que el diagnóstico psiquiátrico no puede hacer esto.
Por lo que, recurriendo a teorías e investigaciones más apropiadas,
mencionamos ahora la segunda pregunta expuesta en el Capítulo 2:
 Al nivel más amplio, ¿qué patrones han descrito los investigadores que
pudieran ser útiles para entender y aliviar el sufrimiento emocional, las
experiencias inusuales y el comportamiento problemático y perturbador
desde una perspectiva no diagnóstica?
Comenzamos (en los Capítulos 4 y 5) debatiendo patrones amplios en relación
al contexto social y la biología, antes de usarlos (en el Capítulo 6) para elaborar
un marco conceptual basado en patrones probabilísticos, basados en la
evidencia y patrones influenciados culturalmente que puedan apoyar la
construcción de narrativas, tanto en los escenarios de autoayuda como en los
servicios. Tras una presentación de las respuestas de los usuarios de servicios
a este marco conceptual, discutiremos su potencial para otros propósitos
atribuidos al diagnóstico psiquiátrico, incluyendo la indicación de
intervenciones, la toma de decisiones sobre el acceso a prestaciones y
servicios, como guía para la puesta en marcha y el diseño de servicios, para
los juicios legales, como base para la investigación, y para orientar las políticas
de salud pública y social.

112
Capítulo 4: El contexto social
Las siguientes secciones se centran en la segunda de las cuatro preguntas que
necesitamos considerar al alejarnos de los postulados que subyacen en las
perspectivas médicas:
 A un nivel más amplio, ¿qué patrones han descrito los investigadores
que pueden resultar útiles para comprender y aliviar el sufrimiento
emocional, las experiencias inusuales y la conducta problemática desde
una perspectiva no-diagnóstica?
En este capítulo, debatimos la investigación que relaciona el contexto social y
los problemas emocionales y de conducta antes de centrarnos en el rol de la
biología en el Capítulo 5.

Introducción
Hay abundante evidencia, que debatiremos en detalle en las secciones
siguientes, acerca de que las circunstancias vitales de las personas juegan un
papel fundamental en el desarrollo y el mantenimiento de los problemas
psicológicos, emocionales y conductuales (se muestra más evidencia en el
Apéndice). Entre los factores más importantes se encuentran: la clase social y
la pobreza, la desigualdad de recursos, el paro; el abandono y el abuso sexual,
físico o emocional en la infancia; la violencia sexual y la doméstica; la
pertenencia a grupos sociales desfavorecidos; la guerra y otras situaciones que
amenazan la vida; el bullying, el acoso y la discriminación; y las pérdidas
significativas, como la de un padre en la infancia.
Hay evidencias de larga data, estables, y que incluye a distintos países (p. ej.,
Friedli, 2009; Wilkinson y Pickett, 2010; OMS, 2000, 2013). Recientemente, los
investigadores han tratado de describir «vías» que conectan las experiencias
negativas con los efectos emocionales o conductuales, en parte al objeto de
explicar por qué no todo aquel que experimenta una adversidad tiene
problemas más adelante. Algunas de estas investigaciones se han centrado en
los elementos cognitivos, como por ejemplo el papel mediador de los
esquemas cognitivos o los estilos de respuesta negativos. Estos comprenden
la hipervigilancia, la disociación, la autocrítica y la culpa, la insatisfacción
corporal, la vergüenza, la desesperanza, los vínculos inseguros, el ánimo bajo,
el locus de control externo, y los estilos de afrontamiento como la rumiación o
la supresión del pensamiento. Indicadores como estos median entre una gama
de adversidades, como el maltrato y el abuso en la infancia, la violación y el
aislamiento social, y una gama de efectos, que incluyen sentimientos de
depresión y ansiedad, problemas alimentarios, escucha de voces y expresar
creencias muy inusuales (Bebbington et al., 2004; Bentall et al., 2015; Gander
et al., 2015; Kinderman et al., 2013; Sitko et al., 2014; Tasca et al., 2013;
Wickham et al., 2014).
Esta investigación es fundamental para resaltar la importancia del contexto
social y para sugerir cómo se podría «actuar» psicológicamente con las
personas. Sin embargo, comparten algunas de las características que
analizamos en el Capítulo 2, en referencia a la investigación dentro de un

113
marco positivista, que pueden limitar su utilidad para entender las dificultades
emocionales y conductuales.
 Gran parte de la investigación se basa en el diagnóstico psiquiátrico, con
todos los problemas de fiabilidad y validez que hemos tratado antes. Se
incluye a las personas en el estudio solo si reúnen los criterios establecidos
para una categoría particular. Así, las personas cuyos problemas no logran
cumplir los criterios o que experimentan problemas «mixtos» son excluidas,
mientras que a su vez las personas asignadas a una categoría pueden
presentar muchos «síntomas» de otra categoría. Esto puede llevar a
declaraciones engañosas sobre las relaciones entre los factores sociales y
los diagnósticos específicos, y a perder información importante.
 En esta investigación, también la naturaleza del «contexto» puede resultar
problemática. Puede que se la considere como eventos vitales negativos o
estresores, traumas o adversidades, pero a menudo se define de modos
restrictivos y cuantificables según criterio de los investigadores, que pueden
excluir factores sociales, culturales o simbólicos más amplios. Con
frecuencia, la investigación adopta de un modo explícito o implícito un
marco de vulnerabilidad-estrés, cuyos problemas ya se expusieron en el
Capítulo 1. En algunas versiones de esta perspectiva, se considera que las
vulnerabilidades subyacentes son genéticas o biológicas, y que el contexto
juega un papel secundario, el de precipitador de un trastorno mental de
base biológica. Una versión que entiende las adversidades en la infancia
como influencias en el desarrollo cerebral, que crean una hipersensibilidad
a los estresores ambientales (Fowler et al., 2006; Goodman et al., 1997;
Sedeli et al., 2012; Warner, 2000). En otras versiones, que incluye a
muchas de las «líneas» de investigación, las «vulnerabilidades» se
consideran como características psicológicas individuales, tales como
percepciones, creencias, disposiciones o déficits, que pueden descubrirse y
medirse objetivamente. Estas características surgirían de las adversidades
previas e influenciarían la respuesta a las experiencias posteriores.
 Gran parte de estos estudios confían en la cuantificación y la medición de
las relaciones estadísticas entre variables discretas. Esto puede tener un
gran valor para determinar relaciones entre aspectos como recibir un
diagnóstico psiquiátrico y, por ejemplo, la situación laboral, los ingresos, o
determinados sucesos vitales; pero como vimos en el Capítulo 2, resulta
menos adecuado a la hora de entender las complejidades del
comportamiento y las experiencias en la esfera social.
 Irónicamente, estos marcos destinados al estudio del contexto social han
contribuido a soslayarlo. En las versiones biologicistas de la vulnerabilidad-
estrés esto sucede de manera obvia, cuando retira nuestra atención de las
vidas de las personas y la dirige a sus cerebros. Pero también la idea de las
vulnerabilidades psicológicas es limitante, especialmente si consideramos
que los esquemas, las disposiciones, las estrategias y los déficits de
afrontamiento son características personales independientes y estables, y
son la causa de que una persona responda de una forma particular a un
ambiente social que permanece «ahí fuera». Estos problemas se agravan
debido a que no se presta atención, no sólo a los aspectos sociales y
económicos de un contexto más amplio, sino tampoco al significado
personal y las formas en que está moldeado socialmente.

114
 También resulta irónico que la investigación que podría haber tenido como
objetivo una mayor especificidad (que este elemento del contexto se vincula
a ese diagnóstico o que esta trayectoria desemboca en ese trastorno
mental) ha enfatizado justo lo contrario (véase más adelante). Ya
expusimos antes un problema principal del diagnóstico psiquiátrico: que
contiene una gran heterogeneidad dentro de las categorías y que se
solapan entre ellas. Algo que podría categorizarse como «todos sufren de
todo». La investigación centrada en el contexto social ha añadido otra
dimensión que se puede caracterizar como «todo causa todo»; cada tipo de
adversidad parece incrementar el riesgo para una amplia gama de
problemas y, de manera similar, cada tipo de factor mediador se asocia a
una gama amplia de consecuencias. Aunque esto pone de manifiesto la
complejidad para esbozar cualquier patrón cuando se quiere entender el
sufrimiento emocional y psicológico y la conducta problemática, no supone
un problema para las perspectivas no diagnósticas. En cambio, resalta la
necesidad de una perspectiva distinta para pensar sobre el contexto social y
la respuesta de las personas al mismo.

Una perspectiva alternativa en cuanto al contexto

Algunas de las relaciones más sólidas entre el contexto social, el sufrimiento
mental y la conducta problemática se asocian a los elementos que, en términos
generales, reflejan la desigualdad social. Esto no resulta sorprendente ya que
además de las consecuencias materiales de la desigualdad, hay una fuerte
evidencia que respalda que los humanos, como cualquier otro animal, son
extremadamente sensibles y responden a las jerarquías sociales y a su
posición en ellas.
El término «desigualdad social» a menudo se usa, de forma popular, para
referirse a las desigualdades en los ingresos o en la riqueza, pero tiene un
significado mucho más amplio que abarca las diferencias de poder y privilegios.
Como señalan Jennie Williams y Gilli Watson (1988), las dimensiones de la
desigualdad social son también jerarquías de dominancia que limitan y
restringen a algunas personas al mismo tiempo que privilegian a otras. Las
desigualdades sociales no están simplemente «ahí fuera» sino que son
elementos que impregnan e invisten nuestra identidad. Este impacto
psicosocial de la desigualdad está mediado por prácticas e instituciones
sociales en las que los «marcadores» de desigualdad suelen incrustarse
profundamente. Estos dos elementos de contexto social, su identificación con
las desigualdades de poder y derechos, y la interacción dinámica y constante
entre la psicología individual y las prácticas y las instituciones sociales, tienden
a estar ausentes en la investigación principal del impacto de los factores
sociales sobre los problemas de salud mental.
Hemos analizado la importancia del poder en relación a la dominancia de
ciertas teorías y narrativas culturales del sufrimiento en los Capítulos 2 y 3, y
hemos señalado que éstas pueden influenciar la experiencia y la expresión del
sufrimiento. La estrecha vinculación entre las desigualdades sociales y el
desarrollo y mantenimiento del sufrimiento y la conducta problemática, y entre
sus formas y la prevalencia en determinados grupos, resalta de nuevo el papel
central que debe ocupar la noción del poder a la hora de entenderlas. El

115
«poder» se ha conceptualizado históricamente y en las ciencias sociales de
varias maneras (p. ej., Clegg, 1989; Lukes, 1974). David Smail lo definió en
términos generales como «los medios para obtener seguridad y ventaja»
(2005, p.28), que pueden consistir en influir sobre las personas, sucesos y
consecuencias para que se acomoden a los intereses y necesidades propios.
Hay controversia sobre los «tipos» de poder, pero se acepta que en cualquier
sociedad el poder se ejerce o manifiesta de varias formas. Es obvio que el
poder puede funcionar de manera positiva o negativa, pero, debido a que aquí
nos ocupamos principalmente de las consecuencias negativas, nos
centraremos más en el impacto negativo del poder. Los «tipos» de poder
incluyen:
 El poder biológico o corporalizado funciona a través de la posesión de
atributos corporales y su significado cultural, por ejemplo, la fuerza, la
apariencia física, la fertilidad, el color y el tono de la piel, los talentos y
habilidades físicas, o la salud física.
 El poder coercitivo o poder por la fuerza que forma parte siempre de la
guerra y el conflicto, pero también comprende cualquier uso de violencia,
agresión, amenaza o tener más fuerza física para atemorizar, intimidar o
asegurar la obediencia. Aunque a menudo es negativo, el poder coercitivo
se puede usar positivamente, por ejemplo en el caso de los padres que
apartan a sus hijos del peligro.
 El poder legal también puede incluir la coerción, mediante el poder de
detener, de encarcelar o de ingresar. También hace referencia a un amplio
rango de normas y sanciones que regulan y controlan distintas áreas de
nuestra vida y nuestra conducta, que apoyan o limitan otros aspectos del
poder, que ofrecen o restringen la elección, etc.
 El poder económico y material incluye el disponer de medios para obtener
propiedades y servicios valiosos, para controlar el acceso de otros a los
mismos, y para realizar actividades valiosas. Esto incluye la vivienda, el
empleo, el transporte, la educación, el tratamiento médico, el ocio, los
servicios legales, la seguridad y protección, y la privacidad.
 El poder ideológico hace referencia al control del significado, el lenguaje y
las «agendas», de forma que determinados temas o grupos puedan ser
ocultados de la mirada pública, o hacer que las personas vean sus
intereses y deseos de determinadas maneras. El poder ideológico también
incluye el poder para conformar creencias o estereotipos sobre
determinados grupos, interpretar las experiencias, conductas y sentimientos
propios o ajenos, y conseguir que otros validen esos significados, y el poder
de silenciar y desvirtuar.
 El poder interpersonal, aunque todas las formas de poder puede funcionar
a través de las relaciones, este se refiere de forma más específica al poder
de cuidar o no cuidar o proteger a alguien, a abandonarlo o quererlo, a dar,
retirar, o rechazar el amor.
El funcionamiento del poder se relaciona con el concepto de capital cultural de
Pierre Bourdieu, que hace referencia a una mezcla de condiciones, actividades
de disfrute, conocimientos, habilidades y conexiones sociales valiosas, que se
pueden transmitir indirectamente a la siguiente generación, como un proceso
de herencia simbólica, que aporta una contribución vital a la capacidad de

116
permanencia de algunos grupos y mejorar su propia situación (Bourdieu, 2010;
Savage et al., 2015).
Estas formas de poder están estrechamente interrelacionadas, y su
funcionamiento refuerza y perpetúa los beneficios y las desigualdades. Operan
a través de estructuras sociales, instituciones y organizaciones de nuestro
entorno físico, de los medios de comunicación, de la educación y de las
relaciones sociales y familiares. Como señala David Smail, el poder es la
dinámica fundamental de la estructura social. Podemos ir más allá y señalar
que el funcionamiento del poder constituye también el funcionamiento de
nuestras mentes, que como fenómeno social «entra en el cerebro» y «se
convierte en parte de nuestra biología cerebral» (Fausto-Sterling, 2000; Kaiser
et al., 2009, p.9). Todo esto nos hace presente que el funcionamiento del poder
no necesita de actos intencionales individuales o grupales, aunque a veces los
puede incluir.
Todas las formas de poder son potencialmente importantes, pero algunas son
más visibles que otras y, como veremos, esto es especialmente relevante para
entender el sufrimiento emocional. El sociólogo francés Michel Foucault, cuyo
trabajo también mencionamos en el Capítulo 3, ha proporcionado lo que quizás
sea el análisis más completo de algunos aspectos menos visibles del poder y
uno de los más útiles para vincular el contexto social con los procesos
psicológicos. Foucault (1979, 1980) fue crítico con algunas de las
descripciones tradicionales del poder, como una entidad que podía pertenecer
a individuos particulares o grupos y que se localizaba en una fuente
centralizada. Este poder existe y es importante, y a menudo es represivo, una
amalgama de leyes, tabúes, prohibiciones y sanciones, que a menudo se
respaldan con el uso de la fuerza. Foucault lo llamó «poder por sustracción» y
las amenazas que incluye son bastante obvias, como el castigo físico, la
pérdida de libertad, de las posesiones o incluso de la vida. El interés de
Foucault se sitúa en el poder como algo que se ejerce, en vez de algo que se
posee, como una relación, en vez de algo que va de arriba a abajo, como
inherente a cada interacción social y que llega «a lo más profundo de la
sociedad», a los cuerpos, deseos, pensamientos, conductas, y a la vida diaria
de todos nosotros (O’Grady, 2005, p.14). Consideraba que el lenguaje y la
producción de saber eran inseparables de los sistemas de poder y, sobre todo,
consideraba que estos sistemas creaban y producían en vez ser represivos,
con su capacidad para crear normas, estándares, identidades y deseos. Esto
se solapa de manera obvia con la noción de poder ideológico mencionado
antes, ambos son cruciales para moldear el significado de los sucesos y las
experiencias. Aquí las amenazas son más sutiles, como la invalidación
mediante la imposición del significado de otros, la vergüenza y humillación, la
pérdida de identidades valiosas o la imposición de identidades depreciadas. La
idea de la conducta y la experiencia como «enfermedad», la codificación de
estándares en el DSM y su rol en producir nuevas identidades mediante los
tipos de trastorno mental, podrían considerarse como ejemplos de este
proceso.
Foucault acuñó los términos «biopoder» y «poder disciplinario» para expresar
la forma en que estas formas de poder relacionales y creativas actúan para
disciplinar cuerpos y mentes (1979). Como ya señalamos el Capítulo 3, el
autoexamen y la autovigilancia son centrales en este proceso disciplinario, en

117
el que los individuos «incorporan la “mirada” de las estructuras sociales
externas, incluidas las ideas y las prácticas culturales dominantes que
encarnan ciertas prescripciones, sobre el pensar y el vivir» (O’Grady, 2005,
p.18). Nuestra cultura altamente individualista, donde a menudo los cerebros o
las mentes individuales son consideradas como los responsables de la
conducta y las emociones de las personas, promueve la autovigilancia y
enmascara el papel del contexto social respecto a cómo actuamos, pensamos
y sentimos. En consecuencia las personas tienen una mayor propensión a
culparse a sí mismas y a ser culpadas por otros, respecto a aspectos de su
vida sobre los cuales apenas tienen control o al fracasar en lograr ciertos
estándares, por ejemplo ser un «hombre de verdad», una «buena madre», o
por «no tener un cuerpo perfecto» o «haber sido violada». El enfoque de
Foucault sobre la creación de identidades también es importante aquí,
particularmente en cómo nuestra cultura reafirma ciertas identidades de forma
constante, por ejemplo ser blanco, heterosexual, o madre, hasta el punto que el
proceso parece invisible excepto para aquellos cuyas identidades y
percepciones de sí mismos tienen mucho menor apoyo social.
Foucault ha sido criticado por resaltar en exceso el poder social a nivel micro,
en las relaciones entre personas; por infraestimar el impacto de los poderes
coercitivos, económicos y legales; y por suministrar tan sólo un esbozo de las
relaciones entre estos procesos (MacCanell y MacCanell, 1993; Ramazanoğlu
y Holland, 1993; Smart, 1989). No obstante, estos y otros autores, han
ampliado su trabajo dirigiéndolo a estos temas en ámbitos como la
reproducción, la ley, las relaciones de género, la locura y la «depresión»
(Boyle, 1997; Lafrance, 2009; Parker et al., 1995; Ussher, 2011). Sus análisis
han desvelado no sólo los estrechos vínculos entre las distintas formas de
poder, sino también cómo los procesos (menos visibles) del poder
«disciplinario», descritos por Foucault, y de manera más amplia el poder
ideológico, pueden enmascarar la actividad del poder legal, económico y
estructural, que de otro modo sería más visible. Ciertamente se puede ver
cómo en algunos contextos sociales vinculados al sufrimiento emocional, tales
como convivir con una pareja maltratadora, actúan varias modalidades de
poder: el coercitivo, el legal, el económico, el ideológico y el disciplinario. David
Smail ha defendido que la relativa invisibilidad de tantas formas de poder
aumenta debido a adjudicar mayor predominancia a nuestros cuerpos y
sentimientos, y por las acciones de nuestro entorno inmediato sobre en
nuestras vidas cotidianas, de modo que tendemos a sobreestimar la influencia
de los poderes próximos e infraestimar la influencia de los más distantes.
Confrontados a las dificultades emocionales o conductuales, la consecuencia
puede ser no solo la autocrítica y la culpa sino también un sentimiento de
incertidumbre o incluso desconcierto acerca de las causas de tal sufrimiento.
La visibilidad o invisibilidad del poder es también importante en referencia a las
diferentes experiencias de los grupos privilegiados y de los más
marginalizados. Estos últimos pueden ser conscientes de una forma más
acusada del funcionamiento del poder. En parte se debe a que más a menudo
funciona contra sus intereses, pero también porque los grupos subordinados
han de estar más interesados en conocer las vidas y las preferencias del grupo
privilegiado (a quien a menudo sirven) que lo contrario (Fiske, 1993). De un
modo similar, y en referencia al ejercicio «inconsciente» del poder, el terapeuta
familiar afroamericano Ken Hardy tiene una interesante perspectiva: «En mi
118
experiencia, los privilegiados casi siempre actúan en el ámbito de las
intenciones, mientras que los oprimidos casi siempre se mueven en el terreno
de las consecuencias. A menudo esto significa que no puede haber un diálogo
entre el privilegiado y el subordinado porque sus puntos de referencia son muy
distintos. Es importante ser consciente de que con buenas intenciones se
pueden conseguir efectos muy dañinos. Para poder hablar, los privilegiados
deben dejar de usar de forma sistemática su posición, al objeto de esclarecer
sus intereses, que soslaya los efectos reales de sus acciones» (2001, p.47).
Aunque nos hemos centrado en los aspectos negativos del poder que podrían
ser relevantes para entender el sufrimiento, es importante tener en mente que
el poder también puede ser beneficioso o positivo, por ejemplo el poder de los
padres o los amigos para crear vínculos y conexiones positivas y cercanas, el
de los profesores para transmitir conocimientos y habilidades, el de la ley para
proteger los derechos humanos y el acceso a los juzgados y tribunales, el de
los gobiernos para proporcionar una vivienda, educación y asistencia sanitaria,
y el de los profesionales para proporcionar servicios capaces y humanos. La
experiencia del poder benigno es un factor protector muy importante ante la
adversidad.
Para tratar de entender los vínculos existentes entre el contexto social de las
personas y sus experiencias en los problemas conductuales y emocionales se
necesita una perspectiva de contexto social que reconozca las redes de poder
e intereses —materiales y discursivos, más o menos visibles— en las que se
hallan las personas. Asimismo, se precisa una perspectiva de las respuestas
de las personas ante la adversidad que reconozca también la importancia del
poder.

Un enfoque alternativo a las respuestas a la adversidad

En la exposición realizada sobre la medicalización y el diagnóstico en el
Capítulo 1, analizamos algunos de los problemas de etiquetar las dificultades
emocionales y conductuales como síntomas de trastorno mental. En cambio
argumentamos que sería más preciso considerar estos «síntomas» como
respuestas inteligibles a distintos tipos de adversidades sociales y relacionales,
como intentos de cambiar o mitigar una situación, de protegerse o incluso de
sobrevivir. Algunos aspectos de estas respuestas parecen surgir de nuestra
herencia común, de la evolución humana, por ejemplo el intento de mantener
vínculos cercanos o el miedo y la evitación ante el peligro; otras son el reflejo
de estrategias influenciadas culturalmente para gestionar y disminuir la
adversidad, como la limpieza repetitiva, los atracones o el abuso de alcohol.
Las redes de poder en las que están inmersas las personas y su acceso a los
recursos físicos, sociales, económicos y psicológicos desempeñan un papel
principal en cómo las personas responden, por ejemplo, en si pueden, y cómo,
huir, evitar o cambiar de manera constructiva su situación; en los significados
que pueden dar a su situación y en si sus respuestas agravan o alivian los
problemas, o en si consiguen ayuda, preocupación o desaprobación de otros.
En las siguientes secciones analizaremos muchos ejemplos de estos procesos
en relación a varios grupos sociales y a las situaciones sobre las que la
investigación sugiere que están asociadas a las dificultades emocionales y
conductuales: adversidades en la infancia, sexo y género, etnia y «raza», la

119
clase social y la pobreza. Por supuesto, estos no son los únicos grupos y
situaciones relevantes, pero los procesos que parecen vincular los problemas
psicológicos y conductuales a los contextos sociales, y especialmente a las
desigualdades de poder y privilegio, con frecuencia se comparten entre los
distintos grupos, de modo que la investigación que examinaremos tiene un
alcance más general.
Obviamente, los grupos y situaciones que analizaremos no son
independientes, y las relaciones de las personas con el poder y la desigualdad
pueden ser complejas. Nadie pertenece a un único grupo social o tiene una
única identidad, y nuestras múltiples identidades pueden albergar significados
conflictivos en términos de poder y privilegio, por ejemplo, hombre y negro o
clase alta y mujer, además se pueden sumar y así reforzar o disminuir el
privilegio, como por ejemplo hombre blanco, heterosexual y rico, o negro,
discapacitado y de clase baja. Hay un importante debate sobre cómo habría
que conceptualizar estas interrelaciones (Walby, et al., 2012; Weber et al.,
1998); intentaremos transmitir algunas de estas interacciones sin perder de
vista las características y experiencias de los distintos grupos. También es
importante tener en cuenta que al igual que los grupos sociales y las
identidades no son independientes tampoco lo son las adversidades. No se
trata tan solo que los contextos sociales dañinos a menudo integran múltiples
adversidades, sino que cuando alguien ha experimentado una adversidad
grave, por ejemplo, abuso sexual en la infancia o la pérdida temprana de un
padre, es más probable que enfrente más adversidades a lo largo de su vida, y
que tenga menos recursos para lidiar con ellas (Aglan et al., 2008; Korkeila et
al., 2010). Así que, aunque comenzamos los siguientes apartados con las
adversidades en la infancia, esto no significa que las circunstancias personales
o familiares sean la causa primaria del sufrimiento; la naturaleza y el impacto
de las mismas solo se pueden entender en relación a contextos sociales,
políticos y económicos más amplios. Asimismo, las dificultades emocionales y
conductuales pueden tener muchas causas que no implican necesariamente el
haber padecido adversidades en la infancia, aunque el hecho de haberlas
experimentado o no probablemente influirá en cómo responderán ante ellas. El
hecho de que finalicemos el capítulo con la clase social y la pobreza de
ninguna manera supone que sean menos importantes, sino que refleja el hecho
de que otras formas de desventaja, como la adversidad en la infancia, el
género, la «raza» y la etnia están sobrerrepresentados en los grupos de
personas con pocos ingresos y estatus socioeconómico bajo, de manera que
los efectos nocivos de cada una de ellas pueden confluir a menudo de un modo
sinérgico. En línea con la pregunta que planteamos antes, sobre qué patrones
amplios han descrito los investigadores, también nos ocuparemos aquí, de
forma principal, de los procesos y consecuencias sobre los grupos o
poblaciones. Hay una gran variabilidad individual y volveremos a ese punto
más adelante. Finalmente, hemos adoptado una estructura ligeramente distinta
en cada uno de los apartados. Se debe en parte a que, por ejemplo, ser
hombre o mujer no es «lo mismo» que pertenecer a una clase social particular.
La estructura también está parcialmente condicionada por los distintos tipos de
literatura teórica y de investigación desarrollada en torno a estos temas.

120
El contexto social: 1. La adversidad en la infancia
Algunas de las experiencias más negativas que vamos a tratar se suelen
denominar a menudo como «trauma», para denotar así su gravedad y sus
efectos lesivos. Para reflejar esto, usamos el término en este informe. Sin
embargo, en este apartado usaremos el término «adversidad» en la mayoría de
las ocasiones y también en la exposición sobre el contexto social, en parte para
evitar los matices médicos del término «trauma», pero también para evitar la
impresión potencialmente confusa de que se tratan de sucesos, discretos y
diferenciados, posibles pero muy infrecuentes, extremos o que amenazan la
vida, y que vienen del exterior, en vez de, como suele ocurrir, experiencias
continuadas, repetidas, muy negativas, e insertas en la vida de las personas,
sus relaciones, y en los discursos, estructuras y prácticas de nuestro mundo
social. Defendemos que estas características de adversidad pueden ser
cruciales para entender las mismas experiencias y las respuestas de los
menores y los adultos.

La naturaleza y alcance de la adversidad en la infancia

Lo que sigue no es un recuento completo de las adversidades en la infancia,
sino que recoge las que han recibido más atención de los profesionales y los
investigadores. Inevitablemente, las cifras que muestran el alcance de estos
problemas varían entre los estudios debido a las diferencias en las
definiciones, métodos, muestras, etc. Sin embargo hay una evidencia robusta
(véase más adelante) de que la magnitud del problema es tal que representa
una amenaza considerable para el desarrollo y bienestar de muchos niños.
Acoso escolar, bullying: Se refiere a un tipo de victimización específica —una
amenaza o violencia deliberadamente cometida por otra persona— que en
general es intencional, reiterada, invasiva y ejecutada en un contexto de poder
social o físico desigual. Abarca la violencia física y relacional o las agresiones
sociales, como la exclusión, el insulto, las burlas y amenazas o la difusión de
chismes. El término ciberacoso se ha acuñado recientemente para referirse al
uso de Internet y otras tecnologías relacionadas para perseguir, humillar y
acosar a las víctima, por ejemplo, en fórums, páginas web, imágenes y
mensajería instantánea (Hinduja y Patchin, 2009). El ciberacoso puede
extender la amenaza física y temporal, reduciendo gravemente el tiempo y los
lugares en los que la víctima se sienta segura. En una encuesta realizada por
la Organización Mundial de Salud en 35 países la tasa media de incidencia del
acoso fue del 11 por ciento en los niños en edad escolar (Craig y Harel, 2004),
aunque se ha informado de cifras de incidencia y prevalencia mayores, con un
15 y 32 por ciento en varios países, y cifras aún mayores de ciberacoso
(Bowen y Holtom, 2010; Ditch the Label, 2013, 2015; Kshiragar et al., 2007;
Nansel et al., 2001). No hay un perfil «típico» de víctima de acoso escolar, pero
las víctimas pertenecen de forma más habitual a grupos sin poder y también
discriminados de otros modos, por ejemplo por orientación sexual, etnia,
enfermedad crónica o discapacidad intelectual y física (Englander, 2007;
Minton, 2017; Sentenac et al., 2011; Stonewall, 2012).
Abandono: A diferencia del abuso sexual físico o emocional, donde se
cometen actos dañinos deliberados contra un niño, el abandono hace
referencia a una forma de maltrato más pasiva, cuando los adultos no

121
proporcionan los cuidados adecuados a los niños o niñas que tienen a su
cargo. Esto comprende no dar o mantener la educación o el estímulo
intelectual necesario; la alimentación, la calidez, la atención, la higiene o el
cuidado sanitario insuficiente; y denegar el cuidado emocional y afectivo. El
abandono supone una de las formas más comunes de maltrato infantil en la
sociedad occidental (Hildyard y Wolfe, 2002). Por ejemplo, se estima que uno
de cada siete niños en el Reino Unido, con edades comprendidas entre los 11
y 17 años, ha sufrido situaciones de abandono, y 1 de cada 10 ha
experimentando un abandono grave (Radford et al., 2011). Es la causa más
frecuente para iniciar acciones de protección infantil en el Reino Unido (Bentley
et al., 2016); en Norteamérica aporta la incidencia más alta de casos de
maltrato infantil (Public Health Agency of Canada, 2001; Sedlak et al., 2010) y
está implicada en la mayoría de fallecimientos por maltrato infantil (US
Department of Health and Human Services, 2016). Nuestra percepción del
abandono también puede estar influenciada por la clase social. Los niños
pueden experimentar abandono emocional de padres ausentes, preocupados o
indiferentes incluso si sus necesidades físicas, materiales y educativas las
satisfacen otros (personas contratadas). Es improbable que estos niños llamen
la atención de las autoridades o de los investigadores que estudian los
aspectos más visibles del abandono (Duffell y Basset, 2016).
Abuso físico y sexual: El abuso sexual infantil se refiere a la actividad sexual
indeseada de un adulto (o un adolescente) con un niño (o adolescente),
habitualmente usando amenazas o fuerza. Abarca la violación y otras formas
de agresión sexual, como obligar a ver pornografía y otros actos sexuales,
filmar, o usar lenguaje sexual. Los estudios sugieren que muchos niños
sexualmente abusados no dicen lo que les sucede, tanto en ese momento o
después, un silencio que a menudo se consigue mediante amenazas o
violencia. Un informe reciente (Office for National Statistics, 2016) ha
encontrado que en torno a tres de cada cuatro víctimas no dijeron a nadie que
sufrieron una agresión sexual en la infancia con violación o penetración,
cuando sucedió. Es poco probable que se pregunte acerca de estas
experiencias a las personas usuarias de los servicios de salud mental; estas y
las que son entrevistadas por los investigadores pueden mostrarse reticentes a
desvelar lo sucedido y muchas pueden no recordarlo claramente (Radford et
al., 2011; Read et al., 2005; Ussher, 2011; van Dam et al., 2012). Por lo tanto,
muchos investigadores reconocen que es posible que las cifras recogidas
subestimen el fenómeno considerablemente. Dependiendo de los métodos y
las definiciones, oscilan entre el 11 y el 46 por ciento de las chicas y entre el 3
y el 10 por ciento de los chicos (Bolen et al., 2000; Finkelhor, 1994; Kendler et
al., 2000; Nelson et al., 2002; ONS, 2016; Ussher, 2011). Los datos recogidos
por la National Society for Prevention of Cruelty to Children (NSPCC)25, en
base a una petición de información, a través de Freedom of Information26,
desde 43 cuerpos de policía en Inglaterra y Gales, mostraron una media de 64
delitos sexuales en la infancia denunciados cada día, entre 2009-2010, el
equivalente a un acto cada 20 minutos. Una de cada cuatro víctimas tenía 11
años o menos y más de 1000 tenían 4 años o menos. El 86 por ciento de las

25
Sociedad nacional para la prevención de crueldad hacia los niños.
26
Portal de información al amparo de la Ley de Información del Reino Unido,
[Link] (N. de los T.)

122
víctimas que denunciaron eran mujeres ([Link]
13542007). Los niños y niñas con dificultades de aprendizaje son
especialmente vulnerables, dependen más que otros para su cuidado, tienen
menos capacidad para entender y comunicar cuando ocurre el abuso, y se les
puede considerar que son más fáciles de silenciar (Sequeira y Hollins, 2003).
Los niños que tienen hospitalizaciones frecuentes también podrían ser más
vulnerables al abuso sexual (y físico) porque se han socializado con adultos
desconocidos que participan en su cuidado íntimo o les causan dolor «por su
propio bien». En la mayoría de los casos de abuso sexual notificados, los
autores son hombres, y son niñas las que sufren más a menudo el abuso
dentro de la familia y niños fuera de ese entorno (Ussher, 2011). Otros
patrones de abuso sexual incluyen la manipulación, explotación y agresión por
parte de bandas organizadas; en un periodo de 14 meses en 2010 y 2011, se
identificó a más de 2.400 niños en Inglaterra como víctimas de este tipo de
abuso (Berelowitz et al., 2012). Obviamente, el abuso sexual a menudo supone
daño físico, pero muchos niños y niñas sufren maltrato físico no sexual,
incluyendo palizas, como recibir golpes con cinturones u otros objetos,
agresión verbal y amenazas. En [Link]., el abuso físico está implicado en casi
la mitad de las muertes por maltrato de menores (US Department of Health and
Human Services, 2016). En el Reino Unido, el maltrato físico se notificó como
causa importante en casi el 20 por ciento de los niños en los que se detectó la
necesidad de protección por abuso y maltrato (Bentley et al., 2016). El abuso
físico también incluye la ablación genital femenina (MGF) y la creación o la
inducción de una enfermedad en el niño o niña por un cuidador. Se ha
estimado que más de 20.000 chicas menores de 15 años se encuentran en
riesgo alto de MGF en el Reino Unido cada año y que 66.000 mujeres en el
Reino Unido viven con sus consecuencias, aunque su verdadero alcance se
desconoce debido a la naturaleza del delito (HM Government, 2011). La
estimación de la creación o la inducción de enfermedades es difícil de hacer,
ya que estos niños o niñas, en concreto, también podrían experimentar otras
formas de abuso o abandono, y puede que hayan estado muy enfermos
previamente, por ejemplo al haber sido prematuros o haber sufrido problemas
más pequeños al nacer o en los primeros meses de vida. Se ha estimado que
la incidencia anual en el Reino Unido de esta clase de abuso en menores de 16
años era de al menos el 5 por 100.000 y en niños menores de un año de al
menos 2,8 por cada 100.000, pero se piensa que estas cifras posiblemente lo
subestimen (McClure et al., 1996).
Ser testigo de violencia en el hogar: Aunque los niños y niñas no sean en sí
mismas las víctimas, a menudo son testigos de violencia (pueden darse las dos
circunstancias), estimándose que en más de dos tercios de las agresiones en
el seno familiar están presentes los menores (Moffitt y Caspi, 1998); alrededor
del 8 por ciento de los adultos entrevistados en un extenso estudio en
Inglaterra y Gales declaró que habían presenciado violencia doméstica o abuso
en el hogar cuando eran niños (ONS, 2016), e incluía violaciones y agresiones
sexuales además de agresiones físicas. En estos hogares, también es
probable que los niños sean testigos de agresiones «de baja intensidad» como
gritos y amenazas. Incluso aun cuando los niños y niñas no estén realmente
presentes en las agresiones es probable que las hayan escuchado. A menudo
son los menores quienes piden ayuda durante estas agresiones, asumen la
responsabilidad de los hermanos más pequeños, o cuidan de la víctima (a

123
menudo su madre) tras la agresión. Como señala Arlene Vetere, los niños y
niñas en este contexto con frecuencia desarrollan competencias sociales,
morales e interpersonales impropias de su edad, aunque también
consecuencias emocionales y conductuales muy negativas y no muy diferentes
de las que muestran los menores que han sido agredidos (van der Kolk, 2005;
Vetere, 2011; Vetere y Cooper, 2005).
Maltrato emocional: Algunas de esas experiencias también conllevan un
maltrato emocional, en el que el menor es criticado, humillado, gritado,
amenazado o rechazado por sus cuidadores de forma continuada, por lo que
puede resultar difícil determinar su magnitud y las consecuencias por separado.
Sin embargo, se ha estimado que alrededor del 7 por ciento de los niños han
experimentado (separadamente) maltrato emocional cometido por un padre o
tutor (Radford et al., 2011) y, en 2016, la NSPCC constató que casi 19.000
niños y niñas del Reino Unido necesitaron la asistencia de los servicios de
protección del menor por esta razón (Bentley, et al., 2016). También se ha
argumentado que a pesar de su prevalencia y el hecho de que puede ser tan
dañino psicológicamente como el maltrato físico o sexual, con frecuencia el
maltrato emocional no se aborda suficientemente, tanto en prevención como en
intervención (Spinazzolla et al., 2014).
Adversidades «del día a día»: Aquí se incluyen las amenazas o los retos que
surgen de las prácticas culturales «normales», con frecuencia en las redes, en
los medios y la publicidad, pero también en los colegios (Thomas, 2014), que
crean presión social y fomentan la comparación con otros niños y niñas o con
un ideal, en especial asociados a la imagen o los logros. Por ejemplo, más de
un tercio de los chicos adolescentes y casi la mitad de las chicas, según varias
encuestas, dijeron haberse puesto a dieta para cambiar su imagen corporal o
perder peso (All Party Parliamentary Group on Body Image, 2012), y un estudio
señalaba que, en su muestra, una de cada cuatro chicas de 7 años había
intentado perder peso al menos una vez (Westerberg-Jacobson et al., 2012).
Las adolescentes están, de forma rutinaria, sujetas al acoso sexual de los
hombres en los espacios públicos, incluyendo el flirteo indeseado, los insultos
sexualizados y ser seguidas (Bates, 2014). Este tipo de acoso y violencia
sexual son endémicos en los colegios de Reino Unido (House of Commons
Women and Equalities Committee, 2016). Una encuesta de la Organización
Mundial de la Salud (2016) mostró que los adolescentes de Inglaterra y Gales
estaban entre los grupos que menos manifestaban tener un nivel de
satisfacción alto de sus vidas, entre los de 42 países solo había 2 menos
satisfechos. Mientras que en algunos casos se podría atribuir a adversidades
más graves, estos menores señalaban altos niveles de estrés asociado a las
tareas escolares y a las preocupaciones de salud.

A esas se pueden añadir otras adversidades en la infancia, como el tratamiento

del dolor, las limitaciones para algunas actividades, los métodos aversivos y
punitivos, el absentismo escolar y la separación de su familia a menudo
asociada a una enfermedad crónica o a una discapacidad; pérdida de un padre
por separación o fallecimiento; tener un padre con problemas físicos o
emocionales graves, incluyendo problemas con drogas o alcohol; tener
cuidadores cuya comunicación es inconsistente, fragmentaria o contradictoria;

124
haber sido acogido en una institución; y vivir en, o huir de, zonas en conflicto o
en guerra.
Por supuesto, algunas de estas adversidades pueden sucederles a los adultos,
pero hay varias razones para suponer que experimentarlas siendo niño o niña
es particularmente importante, como estas que siguen:
 El poder de los adultos y el de los niños o niñas es muy diferente, estos
pueden depender completamente de sus cuidadores y otros adultos para
satisfacer sus necesidades físicas, materiales, educacionales y
psicológicas.
 En parte debido a ello, y según su edad y sus capacidades, los niños y
niñas pueden tener menos recursos, o no tenerlos, de los necesarios para
escapar o evitar a los adultos o las circunstancias dañinas.
 A los niños y niñas que buscan ayuda o protección ante el abuso o el
maltrato es posible que no se les crea; los adultos tienen la capacidad de
recurrir a discursos culturales sobre la imaginación desbordante de los
menores, de su tendencia a inventar historias o, en el caso de las niñas que
han sufrido abusos sexuales, sobre la sexualidad y la seducción propias de
ellas.
 Dependiendo de su edad, los niños y niñas puede que no dispongan de los
recursos cognitivos para dar sentido a la situación de una forma que no sea
culpándose a sí mismos/as (o, en el caso de bebés o niños muy pequeños,
para darle cualquier sentido). Lo que puede hacer muy difícil a un niño o
niña el explicar su situación a otros, lo que les hace muy vulnerables ante
las construcciones que puede hacer un adulto de esa situación. Esta
desventaja puede ser mucho mayor para los niños con dificultades de
aprendizaje.
 Los tipos de experiencia que hemos descrito no son solo muy aversivas
sino que además pueden limitar seriamente la apertura de los niños y niñas
a las experiencias tempranas, que son fundamentales para realizar el
aprendizaje emocional, social e intelectual, además de generar una visión
extremadamente negativa de sí mismos. Esto puede complicar aún más el
que estos niños logren un cierto rendimiento educativo, desarrollar
relaciones de apoyo y gestionar las dificultades posteriores en su vida, lo
que a menudo puede crearles múltiples adversidades en su vida adulta.
 Relacionado con ello, los niños y niñas que han sido maltratados a menudo
les será más difícil dar una buena crianza a sus propios hijos, posiblemente
repitiendo la violencia y el abandono que ellos mismos sufrieron o
presenciaron. La adversidad y sus efectos pueden por tanto llegar a ser
intergeneracionales.
 Las adversidades en la infancia ocurren en un momento en que el
desarrollo cerebral es muy activo e incompleto. Ya que uno de los papeles
más importantes del cerebro es adaptarse al medio, no es sorprendente
que haya una fuerte evidencia que respalde que las adversidades en la
infancia pueden tener consecuencias negativas significativas en el
desarrollo cerebral (véase el Capítulo 5 sobre Biología). Todo esto puede
sentar las bases para dificultades cognitivas, emocionales y sociales
posteriores.

125
El impacto y las consecuencias de las adversidades en la infancia
Aunque la separación es artificial, nos centraremos ahora en los aspectos
sociales y psicológicos y trataremos el papel de la biología en el Capítulo 5.
La investigación del impacto de las adversidades en la infancia ha usado
diversas muestras, métodos, mediciones, análisis estadísticos, y definiciones,
tanto de la adversidad como de las consecuencias. Por razones obvias, los
investigadores a menudo han confiado en la información retrospectiva de los
adultos, y aunque hay pocas pruebas sobre falsos positivos hay un temor
mayor de que no informen (Bebbington et al., 2004; Keyes et al., 2012; Nelson
et al., 2002). Esta diversidad puede hacer que las comparaciones entre los
estudios sea difícil, pero también es una fortaleza, ya que se ha generado un
conjunto de evidencia extremadamente robusta y consistente, que vincula
fuertemente la adversidad en la infancia con las consecuencias negativas a lo
largo de la vida, que incluye: ansiedad y ánimo muy bajo, problemas de alcohol
y drogas, conducta antisocial, bajo rendimiento escolar; problemas
relacionales; autolesiones y suicidio. Las adversidades en la infancia también
se vinculan a casi todas las categorías del diagnóstico funcional incluyendo
«ansiedad y alteraciones del ánimo», «trastornos alimentarios», «trastornos de
personalidad», «trastornos de conducta» y «psicosis», autolesiones y suicidio,
a estados relacionados al «bienestar mental» en general, a conductas dañinas
para la salud, como fumar o una mala dieta, además de a una gama de
problemas de salud, como enfermedad cardiovascular, hepática, cáncer de
pulmón, obesidad y diabetes (Bebbington et al., 2011; Bellis et al., 2014; British
Psychological Society, 2014; Couper y Mackie, 2016; Cutajar et al., 2010; de
Sousa et al., 2014; Dong et al., 2004; Edwards et al., 2007; Ford y Gomez,
2015; Gander et al., 2015; Green et al., 2010; Johnson et al., 1999; Kendler et
al., 2000; McLaughlin et al., 2010; Matheson et al., 2013; Phillips et al., 2005;
Public Health Wales NHS Trust, 2016; Varese et al., 2012; Williamson et al.,
2002).
Los estudios sobre el impacto de las adversidades en la infancia abarcan a la
población general a gran escala, sobre la comunidad, algunas de las cuales,
como el proyecto US Adverse Childhood Experiences (ACE)27, siguen a sus
participantes durante años, y también estudios que reclutan a personas que
recibieron un diagnóstico psiquiátrico o que tienen antecedentes conocidos de
adversidad. Entre otras cosas, los estudios sobre la población han cuantificado
algunos riesgos de tipos distintos de adversidad comparando a los adultos que
informan de ellos frente a los que no lo hacen. Por ejemplo, las personas que
sufrieron abuso, ya sea físico, sexual, psicológico o emocional, antes de los 16
años, que no habían mostrado experiencias psicóticas al inicio del estudio,
tenían 13 veces más posibilidades de cumplir los criterios de «patología
psicótica» en el seguimiento de dos años que las personas que no sufrieron
abuso en la infancia (Janssen et al., 2004). Del mismo modo, Paul Bebbington
y sus colegas (2004) informaron que las personas que tuvieron abuso sexual
eran casi cuatro veces más propensas de cumplir con los criterios de «posible
psicosis» en el momento del estudio, y tenían el doble de probabilidades si
habían estado expuestas a otra clase de violencia en el hogar. Los adultos que
fueron violados siendo niños o niñas tenían casi 15 veces más probabilidades

27
Experiencias adversas en la infancia, [Link].

126
de cumplir con los criterios de «posible psicosis» (Bebbington et al., 2011). En
un estudio con gemelos, quienes sufrieron violación en la infancia tenían 14
veces más probabilidades de cumplir con los criterios de trastorno de conducta
o de intento de suicidio que los niños y niñas que no sufrieron abuso sexual, y
eran 10 veces más propensos a sufrir una violación siendo ya adultos o adultas
(Nelson et al., 2002). Del mismo modo, los y las adolescentes que estuvieron
expuestos a adversidades múltiples y graves, incluyendo violencia, tenían casi
14 veces más probabilidades de realizar intentos de suicidio (Borges et al.,
2008). Las mujeres que experimentaron cualquier tipo de abuso sexual en la
infancia tenían tres veces más probabilidades de recibir un diagnóstico de
depresión mayor (Cong et al., 2012). Sara Scott y sus colegas (2013)
mostraron que los adultos que experimentaron violencia física y sexual
extensa, que se remontaba a la infancia, tenían 15 veces más probabilidades
de cumplir con los criterios de tres o más «trastornos mentales», eran 15 veces
más propensos a realizar intentos de suicidio, tenían 12 veces más
probabilidades de ingresar en una unidad de hospitalización, y tenían una
probabilidad cuatro veces mayor de escuchar voces o tener alucinaciones
visuales.
El proyecto ACE de [Link]. consistió en una colaboración entre el Centre for
Disease Control28 y la clínica Kaiser Permanente de California, una de las
clínicas más grandes de este tipo de [Link]., que ofrece evaluaciones médicas
a los miembros del plan de asistencia médica de Kaiser. Se basó en
autoinformes de más de 17.000 participantes que tuvieron un seguimiento de
15 años, el proyecto analizó el impacto de una amplia gama de maltrato,
abandono y disfunción familiar, con un total de 10 «tipos» de experiencia
adversa. El hecho de informar de una experiencia adversa en la infancia, en
cualquier categoría, implicaba un riesgo de intento de suicidio de dos a cinco
veces mayor, comparado con los que no informaron de experiencias adversas,
quienes manifestaron siete o más ACEs 29 tenían un riesgo 31 veces mayor de
intento de suicidio (Dube et al., 2001). Los que informaron de cuatro o más
ACEs tenían un riesgo de 4 a 12 veces mayor de depresión en el año previo,
uso ilícito de drogas y de drogas callejeras inyectables, abuso de alcohol e
intentos de suicidio (Feletti et al., 1998), también se encontró que el maltrato
emocional en la infancia aumenta el riesgo de recibir un diagnóstico de
«trastorno depresivo» alrededor de 2,5 veces, con una relación gradual
significativa entre la puntuación global de ACE y la probabilidad de un
diagnóstico reciente de «trastorno depresivo», incluyendo depresión en la
maternidad (Chapman et al., 2004). En otro de los estudios del proyecto, el
experimentar cinco o más ACEs se asociaba al aumento de 10 veces en la
probabilidad de recibir la prescripción de fármacos neurolépticos
(«antipsicóticos») y un aumento de 17 veces en la probabilidad de recibir
fármacos «estabilizadores del estado de ánimo» (Anda et al., 2007). Del mismo
modo, Richard Bentall y sus colegas (2012) informaron que los niños y niñas
que experimentaron cuatro o más tipos de adversidad tenían alrededor de 17
veces más probabilidades de ser evaluados como «paranoicos» y eran casi 14
veces más propensos a experimentar «alucinaciones auditivas verbales». Y,
además de las vinculaciones a muchos problemas de salud física (véase

28
Centro para el Control de Enfermedades.
29
ACE, acrónimo de Adverse Childhood Experiences (experiencias adversas en la infancia).

127
antes), las adversidades múltiples en la infancia también incrementan la
probabilidad de consecuencias a largo plazo, como la falta de vivienda,
prostitución, desempleo, conducta penal y muerte prematura.
Los estudios que comienzan con personas que ya recibieron un diagnóstico
psiquiátrico sugieren que la mayoría ha experimentado algún tipo de
adversidad y maltrato infantil. Incluso estas cifras pueden ser subestimaciones,
ya que las personas parecen particularmente reticentes a desvelar el maltrato
en la infancia cuando son pacientes psiquiátricos, aunque es más probable que
lo hagan en las encuestas mediante autoinformes anónimos que en las
entrevistas de rutina con los profesionales (Dill et al., 1991; Read et al., 2005).
Una revisión de 15 estudios con mujeres hospitalizadas encontró que el 64 por
ciento habían sufrido abuso sexual o físico cuando eran niñas (Read, 1997).
Una revisión posterior de 39 estudios de pacientes ingresadas de sexo
femenino mostró una cifra similar, el 69 por ciento, mientras que una revisión
de 31 estudios de pacientes varones mostró una cifra del 59 por ciento (Read
et al., 2005). Estos estudios no incluían el maltrato emocional o abandono y las
cifras posiblemente habrían sido más altas si se hubieran incluido. Un estudio
de 214 ingresos consecutivos de mujeres con diagnóstico de trastorno límite de
la personalidad encontró que el 75 por ciento de ellas habían manifestado
antes que tenían antecedentes de abuso sexual en la infancia (McFetridge et
al., 2015). Un metaanálisis de estudios poblacionales y de pacientes, que
incluyó una amplia gama de adversidades, mostró que las personas que
estuvieron expuestas a cualquiera de ellas en la infancia tenían una propensión
casi tres veces mayor de comunicar experiencias psicóticas (incluidas las
experiencias «subclínicas») o de recibir un diagnóstico de «trastorno psicótico»
(Varese et al., 2012).
Hay buenas razones para creer que las asociaciones entre la adversidad
infantil y estas consecuencias negativas son causales, cuando se usan varios
criterios (Bentall y Varese, 2012; Read et al., 2005). Hay pruebas sólidas de
que cuanto más grave es la adversidad o se experimentan más tipos de ellas,
más grave es el resultado: el «efecto dosis dependiente» (Bebbington et al.,
2011; Bentall et al., 2015; Chapman et al., 2004; Cong et al., 2012; Dube, 2001;
Longden et al., 2016; Read et al., 2005). Los estudios prospectivos muestran
que la adversidad y el maltrato preceden a los resultados negativos (de Sousa
et al., 2014; Janssen et al., 2004), aunque esto también es obvio en muchos
estudios retrospectivos. Varios estudios han controlado posibles factores de
confusión, pero aún así encuentran efectos muy significativos (Bebbington et
al., 2004; Bentall y Varese, 2012; Borges et al., 2008; Nelson et al., 2002;
Shevlin et al., 2009). También se conocen los mecanismos psicológicos,
sociales y biológicos que podrían explicar la vinculación entre la adversidad y
las consecuencias negativas (véase más adelante y el Capítulo 5). A pesar de
esto, se ha sugerido que los vínculos entre la adversidad en la infancia y,
especialmente, los diagnósticos de esquizofrenia pueden explicarse de otras
maneras, por ejemplo, que los niños y niñas que más adelante «desarrollan
esquizofrenia» pueden tener características que hacen que sean más
propensos/as a recibir maltrato o abusos de otros adultos, o que los padres que
portan «genes de esquizofrenia» sean más propensos a maltratar a sus hijos,
creando una relación posiblemente espuria entre la adversidad y los
diagnósticos; también se ha sugerido, recogiendo el eco de la hipótesis de la
vulnerabilidad-estrés, que el abuso en la infancia puede «despertar» un
128
«trastorno» grave siendo adulto en los niños predispuestos genética o
biológicamente (Bebbington et al., 2004; Fowler et al., 2006; Goodwin et al.,
1990; Sedeli, et al., 2012; Trotta, et al., 2016). Estas sugerencias alternativas
no están respaldadas por a evidencia, especialmente si consideramos las
dificultades que encara la investigación genética para conseguir evidencia
fiable que vincule los genes con los diagnósticos psiquiátricos (véase Capítulo
5). Algunos de los argumentos simplemente suponen que las relaciones
genéticas de los familiares implican ya una propensión genética compartida a
un «trastorno» particular, pero los estudios que utilizan gemelos sugieren que
los efectos de la adversidad no pueden explicarse fácilmente mediante las
relaciones genéticas (Alemany et al., 2013; Arsenault et al., 2011). Del mismo
modo, los estudios de niños adoptados, cuyas madres biológicas habían
recibido diagnósticos, incluyendo la esquizofrenia, han encontrado escasa
evidencia sobre la importancia de las relaciones genéticas, en vez de los
entornos adversos, para el aumento del riesgo en una variedad de diagnósticos
(Boyle, 2002a; Tienari et al., 2003). Un estudio piloto reciente que utilizó
puntaciones de riesgo poligénico, a partir del análisis de material genético, no
encontró interrelación entre esas puntaciones y la adversidad infantil a la hora
de incrementar el riesgo de un diagnóstico de psicosis en la edad adulta (Trotta
et al., 2016).

¿Causan efectos específicos las adversidades específicas?

Como hemos visto, la adversidad en la infancia se asocia de forma general a
muchas categorías diagnósticas. Esto puede dar la impresión engañosa de que
la adversidad produce resultados categoriales específicos y alentar la
búsqueda de vínculos entre tipos particulares de adversidad y diagnósticos
particulares. En esto hay al menos tres problemas. En primer lugar, los
investigadores establecen o imponen las categorías diagnósticas, usando
escalas o cuestionarios que tienen preguntas y posibilidades de respuesta
preestablecidas, que a menudo limitan lo que se puede expresar. Segundo, tal
como ya resaltamos en nuestra exposición sobre el diagnóstico, que los tipos
de experiencias que las personas informan, y que pueden considerarse
síntomas, como pánico y ansiedad, estado de ánimo muy bajo, oír voces,
disociación y flashbacks, son comunes a muchas categorías diagnósticas
(Bebbington et al., 2004; British Psychological Society, 2010; Dorahy et al.,
2009; Read et al., 2005). Y tercero, que las categorías diagnósticas, con sus
supuestos de patología subyacente, suponen que la adversidad da lugar a
enfermedades específicas, en vez de a respuestas significativas y funcionales,
en contextos sociales complejos Por lo tanto, es poco probable que las
categorías diagnósticas puedan mostrar una descripción precisa de patrones
de respuestas, de los niños y niñas, a la adversidad.
Sin embargo, teniendo en cuenta estas limitaciones, los investigadores han
manifestado algunos patrones más específicos. Se suele comunicar que el
maltrato a una edad más temprana y la adversidad intencional, por ejemplo el
acoso escolar o sexual, en comparación con la muerte de alguno de los
padres, o los accidentes, tiene efectos más nocivos, incluyendo a intentos de
suicidio, mientras que el maltrato físico y los abusos sexuales parecen
vincularse con más fuerza a la «psicosis» que al abandono (Arseneault et al.,
2011; Ford y Gómez, 2015; Heins et al., 2011; Ussher, 2011; van Nierop et al.,

129
2014). El abuso sexual que incluye violación u otro contacto genital tiene más
probabilidad que desemboque en diagnósticos psiquiátricos, autolesiones e
intentos de suicidio, que otros tipos de abuso sexual infantil, como las
conversaciones sexuales no deseadas o el contacto no genital (Bebbington et
al., 2011; Ford y Gomez, 2015; Nelson et al., 2002 Ussher y Dewberry, 1995).
Algunas investigaciones sugieren que el abuso sexual, en comparación con
otros tipos de adversidades en la infancia, se asocia con más fuerza a la
«psicosis» y también se asocia más fuertemente a la psicosis que a otros
diagnósticos (Bebbington et al., 2004). Sin embargo, Eleanor Longden y sus
colegas (2016) comunicaron que las adversidades en la infancia que
mostraban el mayor número de asociaciones con experiencias «psicóticas», en
un grupo de usuarios de servicios adultos, eran la pobreza y el vivir en
instituciones de acogida o el ser adoptado/a. Katherine Keyes y sus colegas
(2012) encontraron un conjunto complejo de relaciones entre las adversidades
en la infancia y una serie de resultados representados en las «dimensiones de
responsabilidad internalizadora o externalizadora», inferidas de las categorías
diagnósticas: la dimensión internalizadora incluye los «trastornos» del estado
de ánimo, el «trastorno de ansiedad generalizada», el «trastorno de pánico» y
la «fobia social». La dimensión externalizadora incluye el «trastorno por uso de
sustancias», el «trastorno de conducta» y el «trastorno de personalidad
antisocial». Estos investigadores informaron que, aunque el abuso sexual en la
infancia se asociaba con diagnósticos que reflejaban ambas dimensiones, de
internalización y externalización, se asociaba con más fuerza a la dimensión
internalizadora, tanto en mujeres como en varones. En relación a esto, se
hallaron diferencias entre los sexos en los resultados relacionados con el
maltrato físico, que se asociaba solo con la dimensión internalizadora en las
mujeres y con la externalizadora en los hombres. Algunos de estos resultados
contrastan con un estudio similar previo (Kendler et al., 2000), que comunicaba
que el abuso sexual se asociaba más fuertemente a los problemas de alcohol y
drogas en las mujeres. Ninguno de estos dos estudios incluyó una evaluación
de experiencias «psicóticas».
Otra perspectiva para buscar patrones más específicos incluyó la evaluación de
experiencias concretas que se pueden etiquetar como psicóticas en respuesta
a la adversidad en la infancia, más que como categorías diagnósticas. Algunos
estudios han mostrado asociaciones entre una forma de comunicación parental
que es vaga, fragmentada y contradictoria y el «trastorno del pensamiento» (de
Sousa et al., 2014). Richard Bentall y sus colegas (2015) han defendido que el
abuso sexual, en particular, se puede asociar con las experiencias
alucinatorias, especialmente con oír voces, y que cuando la persona fue criada
en instituciones, el abuso físico y la intimidación se pueden asociar con más
fuerza a la «paranoia». Hay cierta evidencia a favor de este patrón (Bentall et
al., 2012; Shakoor et al., 2015), así como de los mecanismos psicológicos que
podrían explicarlo (véase más adelante).
Pero hay también evidencia contradictoria. Un estudio con usuarios de
servicios (Read et al., 2003) encontró que entre quienes experimentaron abuso
sexual en la infancia, pero no maltrato físico, el 52% informó que oían voces y
el 40% que tenían pensamientos y creencias de suspicacia; mientras que los
que experimentaron maltrato físico, pero no sexual, el 41% informó oír voces, y
el 26% tener creencias «paranoides». Los investigadores no evaluaron la
importancia de estas diferencias, de modo que no hay mucha evidencia sobre
130
esta especificidad. Del mismo modo, Eleanor Longden y sus colegas (2016) no
encontraron evidencia de la especificidad entre el abuso sexual infantil y las
experiencias alucinatorias. También en este estudio, aunque los pensamientos
y las creencias de suspicacia se relacionaban de forma significativa con el
hecho de haber estado institucionalizado o ser adoptado, también ocurría con
las experiencias alucinatorias. Martine van Nierop y sus colegas (2014) han
defendido que los análisis de las posibles consecuencias específicas necesitan
usar modelos estadísticos que permitan una adecuada evaluación de las
diferencias mediante la intensidad de las asociaciones entre los diferentes tipos
de adversidad y los diferentes resultados, y que en general estos modelos no
se han utilizado en la investigación. En un estudio sobre la población general,
se encontró una fuerte vinculación entre una gama de adversidades en la
infancia y las experiencias psicóticas, pero ninguna prueba sobre la
especificidad entre las adversidades particulares y las experiencias concretas
de oír voces o tener creencias de suspicacia.
Este tipo de investigación, y la que hemos analizado antes, son sumamente
valiosas a la hora de establecer vinculaciones entre las adversidades en la
infancia y los resultados sociales y psicológicos negativos. Sin embargo, hay
algunas razones por las que su énfasis en las relaciones estadísticas
complejas, con las variables definidas por el investigador, y su búsqueda de
una mayor especificidad mediante un control estadístico, limitan su capacidad
para suministrar una imagen más completa de las relaciones entre la
adversidad en la infancia y sus efectos.
Primero, las adversidades en la infancia no son independientes entre sí, y
muchos niños y niñas experimentan más de un «tipo» de ellas (Bentall et al.,
2015; Keyes et al., 2012). Como Eleanor Longden y sus colegas (2016)
señalan, algunas adversidades, como la acogida o la adopción, se pueden
considerar como la representación de una serie de desventajas más generales
y acumulativas. En un estudio con gemelos, los niños y niñas que no tuvieron
abuso sexual, pero sí su hermano o hermana, mostraron consecuencias
significativamente más grandes cuando se hicieron adultos, que cuando
ninguno de los dos fue objeto de abusos, lo que sugiere información errónea de
algunos gemelos y/o la influencia de adversidades asociadas (Nelsonet al.,
2002). Y, como hemos señalado, los resultados de la adversidad, como
ansiedad, ánimo bajo, problemas alimentarios, oír voces, «paranoia»,
disociación y problemas con alcohol y drogas, también están correlacionados;
la gama amplia de problemas que pueden ser resultado de la adversidad en la
infancia puede que no se detecte en las investigaciones que se centran en una
o dos categorías diagnósticas o en experiencias concretas, y crear así una
impresión engañosa de especificidad. En la investigación que evalúa una
variedad de problemas, las diversas técnicas estadísticas usadas para
controlar estas correlaciones, a fin de intentar que resalten los efectos
específicos de las adversidades específicas, también pueden ser engañosas,
ya que los resultados no reflejan la experiencia vivida de muchos niños, que
tienen que vivir con múltiples adversidades y sus múltiples consecuencias.
Segundo, el impacto de la adversidad en la infancia parece ser no solo
acumulativo, sino también sinérgico, ya que tener una experiencia de
adversidad aumenta la posibilidad de tener después otras experiencias de
adversidad más, mientras que sufrir múltiples adversidades pueden tener

131
consecuencias distintas y más grandes que la suma de los sucesos «únicos» o
particulares (Bebbington et al., 2011; Finkelhor et al., 2007; Longden et al.,
2016; Morgan et al., 2014; Nelson et al., 2002). Tercero, las adversidades en la
infancia, incluyendo el abuso sexual y la violencia, a menudo prosiguen en la
edad adulta, con frecuencia se agravan con la pobreza (Scottet al., 2013). Ello
puede hacer difícil separar el impacto específico de cada adversidad concreta
sufrida en la infancia. Finalmente, a veces los efectos de las adversidades en la
infancia se describen en términos más bien mecanicistas, por ejemplo, se dice
que «actúan sobre» varios sistemas biológicos, emocionales y cognitivos
hipotéticos. Ello puede trasmitir la impresión de que los niños son receptores
pasivos de los sucesos, en lugar de agentes sociales activos cuyas respuestas
pueden ser intentos funcionales para sobrevivir en ambientes negativos o
peligrosos. En referencia a esto último, el tipo de investigación que hemos
analizado ha prestado poca o ninguna atención a los significados personales y
sociales de las adversidades y tampoco a cómo éstos configuran las
respuestas de las personas.
Todo esto recuerda nuestra exposición en el Capítulo 2 sobre la necesidad de
contar con modelos de causalidad que reflejen el hecho de que los patrones de
comportamiento y experiencia humana, y su relación con el entorno, son
altamente probabilísticos y contingentes, y están fuertemente conformados por
los significados sociales y culturales. La evidencia variable y, a veces
contradictoria, acerca de la vinculación entre adversidades concretas con
consecuencias concretas, no significa que no existan relaciones de causa y
efecto, o que no podamos dar cuenta de la «vía» particular que sigue un
individuo. Pero a la hora de describir detalladamente los patrones de las
relaciones entre la adversidad en la infancia y las consecuencias o resultados
psicosociales debemos centrarnos en los procesos psicosociales y los
contextos implicados en las adversidades de la infancia y las respuestas
posibles a ellas, y también en la especificidad de las asociaciones estadísticas.

Los procesos y los contextos de la adversidad en la infancia

La calidad de los apegos: La creación de vínculos o apegos sociales y
emocionales con otras personas es uno de los procesos más básicos y
necesarios del desarrollo humano. La teoría del apego (Bowlby, 1988) sugiere
que nuestras experiencias tempranas en este proceso, en las relaciones con
los cuidadores, tienen profundas consecuencias. Se piensa que estas
relaciones formativas configuran y sostienen las creencias básicas sobre
nosotros mismos, las otras personas y el mundo, y crean un «modelo
interpersonal» que influye fuertemente sobre cómo nos relacionamos con los
demás, cómo regulamos las emociones, cómo inferimos el estado mental de
los otros, y cómo gestionamos la activación del sistema autónomo, al afrontar
los sentimientos y las situaciones amenazantes. Las perturbaciones en la
formación de los vínculos sociales y emocionales tempranos parecen
implicarse prácticamente en todo tipo de adversidades en la infancia, y también
en las respuestas a las mismas, tanto cuando se es niño como siendo adulto.
Por muchas razones, entre ellas los contextos sociales adversos y sus propias
experiencias infantiles, los cuidadores pueden estar ausentes, ser negligentes
o no ser responsivos; pueden comunicar de forma confusa o contradictora;
pueden ser hostiles, amenazantes, controladores o sobreprotectores. O,

132
pueden ser muy incongruentes, cuidando o rechazando de un modo
impredecible. Es muy probable que los niños y niñas en situación de acogida
experimenten perturbaciones en los apegos, pero también los niños pequeños
que son enviados a un internado o los que tienen que vivir en una institución.
Se cree que las relaciones tempranas en las que no que hay respuestas
coherentes y ajustadas, a las necesidades de los bebés y los niños y niñas,
producen estilos de apego inseguros, como el ansioso/preocupado, en el que
uno trata de obtener la aprobación y aceptación de los otros, mientras se siente
indigno de sí mismo; el evitativo/rechazante, en el que la persona se puede
considerar a sí misma como digna de amor, pero evita a los otros, a quienes
percibe como no confiables y rechazantes; y el temeroso, que refleja una visión
negativa de sí mismo y de los demás, y evita las relaciones para protegerse
contra el rechazo (Bartholomew y Horowitz, 1991; Hesse, 2008). Hay pruebas
consistentes acerca de la vinculación entre diversas clases de estilos de apego
inseguro, la adversidad en la infancia y una amplia gama de diagnósticos, pero
la evidencia sobre la vinculación entre un estilo de apego específico,
adversidades específicas y diagnósticos concretos es más limitada
(Bakermans-Kranenburg y van IJzendoorn, 2009; Gander et al., 2015).
Katarzyna Sitko y sus colegas (2014) manifestaron que la relación entre el
abandono en la infancia y las creencias «paranoides» en los adultos, en una
muestra de población general, estaba totalmente mediada por el apego ansioso
y evitativo, pero los resultados respecto a las otras adversidades y los tipos de
sufrimiento eran menos claros. Esta falta de especificidad quizás no sea
sorprendente dado que ambas, las adversidades y las expresiones del
sufrimiento, tienden a correlacionarse, y las categorías diagnósticas se solapan
en buena medida. Lo mismo ocurre con los «estilos» de apego, que también se
superponen y no forman categorías discretas y separadas. Estos se evalúan
con diferentes métodos y no hay consenso sobre su número, habiéndose
sugerido hasta veinte tipos, incluido el «no se puede clasificar». Quizás sea
mejor considerarlos como presentaciones provisionales de patrones
psicosociales complejos, que pueden cambiar a lo largo del tiempo y que
pueden resultar afectados por el contexto social (Bakermans-Kranenburg y van
IJzendoorn, 2009). Todo esto sugiere que aunque podemos estar seguros de
un patrón general de la relación entre la adversidad en la infancia, las
perturbaciones del apego y los problemas emocionales y conductuales, es
posible que las relaciones muy específicas solo se manifiesten en el nivel de
las narrativas individuales.
Amenaza, vigilancia y suspicacia: Las adversidades en la infancia
comprenden múltiples amenazas, que abarcan la humillación, el rechazo, el
abandono, el malestar físico y el daño, y también el daño a otros, como a la
madre o a los hermanos. Esto se da en contextos en los que los adultos y los
compañeros, en el caso de bullying, pueden comportarse de forma
inconsistente o impredecible, y en los que el niño y la niña tienen poco control y
pocos medios de escape. Mitigar estas amenazas y conseguir los recursos
adecuados para tener seguridad, o algún grado de confort y tranquilidad, exige
una vigilancia constante y es posible que suponga unos niveles muy altos de
ansiedad. Negarse a ir a la escuela puede ser un modo de escapar de los
acosadores o un intento de garantizar que uno de los padres esté seguro; los
«trastornos de conducta», como el «trastorno por déficit de atención e
hiperactividad» pueden ser el reflejo de «conductas de distracción intensas, de

133
manera que [los niños] nunca se queden quietos el tiempo suficiente como
para contemplar el terrible hecho de que las personas que deberían dar apoyo
y protección quieren hacerles daño» (Vetere, 2012, p.114). Como hemos visto,
los pensamientos y creencias de suspicacia se vinculan a muchas formas de
adversidad en la infancia, que comprende el abandono, el abuso físico y
sexual, la intimidación, el bullying y la acogida en instituciones. La «paranoia»,
que abarca creencias sobre la vulnerabilidad y el peligro que procede de otros,
sobre las fuerzas externas que controlan la vida de uno, y que estar vigilante es
útil y necesario, puede ser una respuesta razonable y ajustada a esas
experiencias, que se generaliza fácilmente a cualquier situación o persona que
recuerde a las personas o las situaciones amenazantes (Bentall et al., 2015;
Freeman et al., 2002; Read et al., 2005). Estas creencias se pueden etiquetar
como delirantes, cuando más adelante predominan en situaciones que a los
demás no les parecen amenazantes, o cuando se expresan de un modo
indirecto o simbólico. Sin embargo este etiquetado es problemático, no solo por
las dificultades que tiene el concepto delirio, sino también debido a los fuertes
vínculos entre las adversidades en la infancia y en la edad adulta, de modo que
la suspicacia, la vigilancia o las creencias acerca de protegerse de los que
tienen poder, pueden ser respuestas significativas y útiles una vez pasada la
infancia (Harper, 2004, 2011). Por ello no es sorprendente que exista una
correspondencia entre los temas de las creencias «delirantes» de una persona
y las circunstancias de su vida cotidiana y las de su pasado (Rhodes y Jakes,
2000).
Disociación: La disociación se da en un continuo, y en torno al 60-65% de la
población general manifiesta algún tipo de experiencia disociativa «no clínica»
(Walleret al., 1996). El extremo final de este espectro hace referencia a un
proceso de distanciamiento mental de la realidad presente ante experiencias
que resultan excesivamente abrumadoras como para que la mente las procese,
tales como las amenazas inminentes e inevitables (van der Hart et al., 2006).
Por definición, este mecanismo es central en la categoría diagnóstica de los
«trastornos disociativos», pero, resaltando el solapamiento de las categorías,
forma parte de una serie de diagnósticos como la depresión, el trastorno de
estrés postraumático y el trastorno límite de la personalidad. También parece
ser un importante factor mediador que vincula el abuso sexual con la autolesión
y los intentos de suicidio (Ford y Gómez, 2015). La disociación puede ser una
respuesta involuntaria a experiencias de una intensidad devastadora, pero
también, como una capacidad humana de protección, se puede usar de forma
activa para disminuir el reconocimiento consciente de la información y las
emociones insoportables; y se halla biológicamente posibilitada y es impulsada
y regulada mediante la experiencia. Por ejemplo, una mujer, recordando su
abuso sexual en la infancia, manifestó que «simplemente mi cabeza se iba a
otro sitio hasta que se acababa»; otra dijo que « [pensaba en] otras cosas
ajenas a lo que él estaba haciendo... como, oh, ¿qué tengo hacer cuando vaya
a casa? y... Tengo que ponerme a hacer mis deberes y me pregunto si podré
salir en bicicleta esta noche, o cosas como esas»; mientras que otra habló de
su intento de «salir» de su cuerpo, y mientras esperaba la agresión de su padre
escogía algo de su habitación y se concentraba en ello mientras ocurría el
abuso (Ussher, 2011, pp.130–131). Entonces, la disociación resulta ser un
mecanismo altamente funcional, pero, debido a la intensidad de los sucesos
que la provocan, significa que las representaciones cognitivas, afectivas y

134
somáticas de los mismos pueden memorizarse de forma fragmentaria y no
asimilarse (Brewinet al., 1996). Esta fragmentación disociativa puede causar
angustia considerable, especialmente cuando se convierte en una forma
habitual de respuesta ante la ansiedad o la amenaza psicológica (Dell, 2009).
También se asocia con las experiencias alucinatorias y las dificultades para
regular las emociones (véase más adelante). Aunque la disociación puede
darse o realizarse en las personas, pero en los niños es también una
característica que resalta las situaciones en las que se encuentran algunos de
ellos. A menudo se espera que «olviden» el abuso, ya que los adultos a su
alrededor se comportan como si nada sucediera. Una mujer manifestó cómo
tras agredirla, su padre la llevaba junto a sus hermanos a tomar un helado y a
jugar con ellos en el parque. Se esperaba que ella participara en los juegos a
pesar de que tenía dificultades para moverse después de la agresión. Otra
mujer habló de sentarse en las comidas familiares con el responsable del
abuso: «Sabes... veinte minutos después de ser violada, podíamos estar
haciendo cosas bastante amigables y normales. Es algo realmente extraño»
(Ussher, 2011, pp.131–132). Los niños pueden ver o escuchar la agresión a su
madre y luego ver que todo continúa «normalmente», sin que se haga
referencia alguna a lo sucedido. Esta sensación de irrealidad se puede agravar
cuando un niño le habla a un adulto acerca de su situación y este no le cree o
no se toman medidas, algo que refleja el hecho de que la disociación también
funciona a nivel social (Herman, 1997). La disociación, por lo tanto, no solo
actúa como protección ante el conocimiento o la emoción intolerable, sino
también para garantizar la atención y el apoyo continuado de los adultos que
no reconocen la experiencia del niño.
Experiencias alucinatorias: Este término hace referencia a experiencias que
parecen necesitar un estímulo exterior, una fuente ajena a uno mismo, pero en
las que, obviamente, este estímulo no existe. Muchos tipos de adversidad en la
infancia se asocian a ellas, incluido el maltrato sexual y físico, el acoso escolar
y la acogida en una institución (Bentall et al., 2012; Sitko et al., 2014; van
Nierop et al., 2014). Varios procesos estrechamente relacionados podrían
explicar esta vinculación. Todos nosotros, en un proceso de instante a instante,
nos encargamos de «revisar la fuente» de nuestros procesos cognitivos
(Bentall, 1990), y emitimos juicios sobre lo que es real y lo que es imaginario, y
sobre lo que es interno o externo a nosotros. Todo lo que haga que estos
juicios resulten más difíciles o ambiguos acrecentará las posibilidades de
experimentar lo imaginado como real (Sarbin, 1967). Es más probable que esto
ocurra cuando estamos en estados de alta activación o de conciencia alterada,
provocados, por ejemplo, por miedo, dolor, pena, crisis personales o falta de
sueño. La revisión o supervisión precisa de la fuente también es más difícil
cuando los contenidos de la conciencia se experimentan como involuntarios,
amenazantes o cargados de emociones, como a menudo sucede cuando los
recuerdos fragmentarios del abuso y la adversidad reaparecen como
experiencias cognitivas, emocionales o somáticas intrusivas. Entones, algunas
experiencias alucinatorias se pueden entender como un contenido emocional
y/o experiencial disociado, como la voz de un antiguo abusador que se
inmiscuye en la conciencia, y la persona lo percibe como un fenómeno
«extranjero» desconocido, como algo a lo que él no está vinculado y es ajeno a
la experiencia autobiográfica (Longden et al., 2012). En línea con esto, las
manifestaciones de disociación a menudo preceden al comienzo de la escucha

135
de voces (Varese et al., 2011). Muchos tipos de adversidades en la infancia,
como el acoso o bullying, el maltrato sexual y físico, la hostilidad y el rechazo,
implican la imposición por la fuerza y persistente de las creencias y
sentimientos de los demás sobre el niño, y de lo que está sucediendo. Esto
también puede difuminar los límites entre lo que es real y lo que es imaginario,
así como qué contenidos mentales le «pertenecen» a la persona y lo qué ella
puede controlar, y lo qué es involuntario y ajeno. Las experiencias
alucinatorias, especialmente la escucha de voces, se vinculan también al
aislamiento social (Bentall, 1990; Nayani y David, 1996), que puede
incrementar la atención hacia nuestras propias esperanzas, deseos y miedos, y
conducir a «percepciones poco restrictivas» o a un estilo cognitivo
«autorreflexivo» (Behrendt, 1998; Morrison et al., 2000). El aislamiento, la
soledad y la ansiedad social pueden ser efectos de los estilos de apego
negativos de los que hablamos antes; estos se asocian a las alucinaciones y
especialmente a la crítica, el rechazo y la amenaza en la escucha de voces
(Berry et al., 2012; MacBeth et al., 2008). Muchas personas que escuchan
voces o tienen otras experiencias alucinatorias no se sienten angustiadas por
ellas, de hecho les pueden aportar consuelo, tranquilidad y orientación (Beavan
et al., 2011; Boyle, 2002a). Sin embargo, quienes experimentaron
adversidades en la infancia, como maltrato físico o sexual, tienen mucha mayor
probabilidad de experimentarlas con sufrimiento (Bak et al., 2005). En línea con
esto, para los usuarios de los servicios comunitarios, el contenido de las voces
alucinatorias es a menudo muy negativo, son imperativas, ofensivas y
criticonas. Las voces pueden parecerse a las de los perpetradores en su tono y
contenido y, a menudo, reflejan la forma en que las personas fueron o son
tratadas en sus relaciones (Hardy et al., 2005; Nayani y David, 1996; Romme et
al., 2009). Las creencias de los que oyen voces sobre las mismas, por ejemplo
respecto a lo poderosas e imperativas que parecen, también se asocian a la
percepción de su propio poder o su falta de poder en las relaciones (Birchwood
et al. 2000). Como sucede con la disociación, las experiencias alucinatorias
pueden ser un proceso activo. Puede resultar protector el experimentar los
recuerdos de forma fragmentada como algo que no pertenece a uno mismo, o
desarrollar explicaciones «delirantes» sobre ellos, en vez de tener que recordar
o revivir los sucesos reales. También puede ser protector el no hacer una
distinción clara entre realidad y lo imaginado, cuando la realidad es tan
amenazante y otros la pueden negar. Y por último, el contenido de las voces se
puede mezclar con voces reconfortantes y benévolas activamente buscadas
(Chadwick y Birchwood, 1994; Ensink, 1993; McCarthy-Jones et al., 2015;
Read et al., 2005).
Visiones negativas sobre sí mismo: A menudo, la adversidad en la infancia
lleva a tener creencias muy negativas sobre uno mismo, como sentimientos de
inferioridad e inutilidad, vergüenza, culpa y desesperanza. Debido a que estas
visiones coinciden con lo que se suele entender como síntomas de depresión,
no es sorprendente que quienes experimentaron adversidades en la infancia
tengan mucha mayor probabilidad de cumplir los criterios de un diagnóstico de
este tipo. Paul Bebbington y sus colegas encontraron también que el estado de
ánimo muy bajo era un mediador de la relación entre la adversidad y la
«psicosis» (Bebbington et al., 2004; Bebbington et al., 2011). No es difícil ver
cómo la adversidad en la infancia puede producir estas percepciones
negativas. La conducta de los cuidadores, de otros adultos o compañeros,

136
puede enseñar a los niños que son indignos y no merecen la atención o la
preocupación de los demás, que sus deseos no importan y que los otros les
rechazan, no responden y no pueden confiar en ellos para satisfacer sus
necesidades. Son muchas las formas de maltrato que pueden transmitir este
mensaje, pero Sheree Toth y sus colegas (1997) han sugerido que la
indiferencia crónica en el abandono grave en la infancia puede tener un
impacto especialmente devastador en el sentido del self comparado, por
ejemplo, con el maltrato físico, donde podría haber algunos períodos en los que
los padres o cuidadores responden positivamente a los niños. Además, los
niños pueden recibir mensajes negativos sobre sí mismos de forma más
directa, por ejemplo, cuando se les dice que son inferiores o tienen defectos, o
que merecen ser tratados mal. En los casos de abuso sexual, los agresores a
menudo acallan a sus víctimas diciéndoles que desearon y disfrutaron del
abuso, o que ellas lo incitaron. El secreto que rodea a esta y a otras formas de
adversidad en la infancia significa que es poco probable que se encuentren
disponibles unas visiones alternativas y más positivas. Todo ello puede tener
serias consecuencias para las relaciones futuras. Es poco probable que,
debido a los modelos internalizantes negativos que operan en las relaciones, la
falta de confianza y, posiblemente, el miedo a revelar las experiencias
tempranas y a ser culpado, puedan mantener relaciones constructivas siendo
adultos (Vetere, 2012). Siendo adultos, algunos pueden buscar el afecto de
cualquiera que parezca darlo, lo que posiblemente conduzca a la
«revictimización», aunque también la soledad persistente es una consecuencia
frecuente y se puede asociar a la «psicosis» (Murphy et al., 2014, 2015; Tritt,
1997).
Dificultad en la «regulación» de las emociones: Una función importante de
las relaciones de apego tempranas es reconfortar y calmar al bebé ante las
sensaciones desagradables; entonces el niño o niña puede aprender a hacer
esto de forma independiente y «auto-calmarse». Este proceso no tan solo se
interrumpe en el caso de la adversidad en la infancia, sino que la exposición
repetida al miedo o a la amenaza puede sobrepasar la capacidad del niño para
aprender a calmarse. Las respuestas disociativas y la exposición posterior a
señales o situaciones que rememoran las adversidades tempranas, pueden dar
como resultado una activación emocional desligada del recuerdo verbal
consciente, creando una sensación corporal de amenaza o «terror sin
palabras» (Ogden et al., 2006; Vetere, 2012). Sin embargo, para algunas
personas la experiencia de la adversidad no es un recuerdo lejano o suprimido,
sino que se recuerda con claridad y, por ejemplo, en el caso de abuso sexual,
puede provocar sentimientos de ira y de traición intensos, que se experimentan
como «furia» que se puede etiquetar como síntoma de un «trastorno límite de
personalidad» (Ussher, 2011).
Comportamiento «desafiante» o «autolesivo»: Todos los niños pueden
responder a la adversidad de modos que desafían a otros, incluyendo las
autolesiones y los intentos de suicidio. Sin embargo, quizás sean los niños con
discapacidad intelectual los más propensos a expresar el sufrimiento
relacionado al abuso sexual o físico, o el abandono, mediante «conductas
autodestructivas», como golpearse la cabeza, pellizcarse o con desgarros
oculares. Y esta conducta se podría considerar como si fuera «parte de la
condición» (de la discapacidad intelectual) o como la consecuencia de

137
necesidades sensoriales particulares, más que como una respuesta al abuso
(Sequeira y Hollins, 2003).
Limitaciones en el aprendizaje cognitivo, social y emocional: La atención
compartida, o el «ajuste diádico», entre el adulto y el niño juega un papel
crucial en el desarrollo de las habilidades sociales y cognitivas más complejas
(Carpenter et al., 1998; Hobson et al., 2004). Es probable que esta y otras
formas de estimulación mental falten cuando, por cualquier razón, los
cuidadores abandonan, no responden o no están disponibles. En los casos de
abandono, desnutrición y falta de atención a las necesidades físicas de un
niño, también se puede limitar gravemente el desarrollo cognitiva y social. De
hecho, los niños desatendidos tienen más probabilidades de mostrar retraso en
el lenguaje y una dificultad social e intelectual más global, hasta el punto de
poder situarles en el espectro de la discapacidad intelectual (Hatton, 2012;
Hildyard y Wolfe, 2002; Weinstein y Weinstein, 2000). Como hemos señalado,
la exposición repetida al miedo o a la amenaza, en los padres, o sus
preocupaciones sobre su propia seguridad, pueden inducir desatención,
ansiedad e hipervigilancia, lo que imposibilita un estado de «atención tranquila»
a los niños y niñas, fundamental para el aprendizaje y el desarrollo (DePanfilis,
2006). Esto, a su vez, puede tener como efecto un bajo rendimiento escolar y
futuros problemas laborales. Al mismo tiempo, los niños y niñas que sufren
abandono, maltrato, o son testigos de violencia en sus hogares, tienen muchas
menos oportunidades de aprender comportamientos prosociales en las
relaciones, lo que nuevamente prepara el escenario para problemas
posteriores.

Las adversidades en la infancia tienen muchas características en común y

provocan una gama de respuestas protectoras y adaptativas. Además de
aumentar considerablemente las posibilidades de experimentar más
adversidades en la edad adulta, la adversidad en la infancia también limita los
recursos sociales, psicológicos y biológicos de las personas para lidiar no solo
con las adversidades más graves, sino también con los contratiempos más
comunes. No obstante, tal como señalamos en la introducción, las
adversidades en la infancia ocurren en un contexto más amplio de relaciones
de poder y prácticas sociales, que impactan fuertemente en la conducta y en
los recursos de los cuidadores. Por ejemplo, la pobreza, en sí misma una
adversidad, aumenta el riesgo de varios tipos de maltrato infantil, como el
maltrato sexual y físico, el abandono y el ser testigo de violencia en el hogar
(Drake y Pandey, 1996; Gillham et al., 1998; Turner et al., 2006). También el
género tiene importancia. Las chicas son más propensas a sufrir abuso sexual
que los chicos, aunque Katherine Keyes y sus colegas (2012) también hallaron
que las mujeres eran significativamente más propensas que los varones a
manifestar en dieciocho de diecinueve ejemplos específicos de maltrato físico,
sexual y emocional, y abandono, como «a menudo» o «muy a menudo» en su
infancia. La excepción se dio en un ejemplo de maltrato físico, en el que ambos
sexos se manifestaron por igual. Un patrón similar fue desvelado por una
encuesta inglesa sobre delincuencia (ONS, 2016). Los discursos sociales en
torno a la masculinidad y feminidad, y los muy distintos contextos que se han
creado al respecto, pueden conformar fuertemente tanto la naturaleza de la
adversidad en la infancia, como las respuestas a ella de los niños y los adultos.

138
Por tanto, los patrones amplios basados en la investigación a los que podemos
recurrir en el intento de comprender los problemas de un individuo deben incluir
este contexto más amplio. Centrarnos en ello también nos alienta a no
interpretar los resultados de la adversidad en la infancia en términos de
síntomas, déficits, discapacidades o disfunciones individuales, sino a
considerarlos como respuestas inteligibles a contextos sociales e
interpersonales complejos. Y nos aleja del discurso de «culpar a la familia»,
que con tanta frecuencia se instala en los debates sobre el papel de la
adversidad en la infancia y en los problemas emocionales y de conducta. Por lo
tanto, en las siguientes secciones revisaremos algunos aspectos de la
adversidad en la infancia, al analizar las cuestiones de género, etnia, pobreza y
clase social.

El contexto social: 2. Sexo y género

La investigación tradicional, que compara la experiencia del sufrimiento de los
hombres y las mujeres y varios tipos dificultades conductuales, se encuentra
sujeta a todos los problemas descritos en la introducción. No obstante, esta
investigación aún puede proporcionar un punto inicial para pensar sobre el
papel del sexo y el género en los problemas emocionales y de comportamiento.
Algunos de los estudios más útiles son las encuestas epidemiológicas
centradas en la población general. No todos estos estudios aportan resultados
distintos para mujeres y hombres, pero Daniel y Jason Freeman (2013)
encontraron doce que sí lo hacían y además cumplían ciertos criterios
metodológicos básicos. Algunos de estos, y también otros estudios similares,
son analizados por Jane Ussher (2011). Teniendo en cuenta que los resultados
no deben considerarse como si fueran hechos acerca de «trastornos mentales»
específicos que los hombres y las mujeres «tienen» o «desarrollan», sino como
posibles indicadores de amplias diferencias en las conductas y en las
experiencias manifestadas, surgen varios patrones bastante consistentes.
Primero, las mujeres son dos o tres veces más propensas que los hombres a
cumplir con los criterios diagnósticos de «trastornos» de ansiedad o
depresivos. Además son más propensas a ser diagnosticadas de «trastorno
límite de la personalidad», «trastorno de pánico», «trastorno de estrés
postraumático», algunos problemas sexuales, y de «trastornos de la
alimentación», mientras que los hombres tienen más probabilidad de satisfacer
los criterios para los «trastornos de conducta y personalidad antisocial» y los
«trastornos por uso de sustancias». Los hombres tienen mayor probabilidad de
suicidarse, pero las mujeres comunican más los pensamientos suicidas y
hacen más intentos autolíticos (Bebbington et al., 2009; ONS, 2016a).
Segundo, que la mayoría de las encuestas sugieren que hay más mujeres
(alrededor de una de cada tres) que hombres (alrededor de uno de cada
cuatro) que cumplen los criterios para al menos una categoría diagnóstica. La
reciente Adult Psychiatric Morbidity Survey30 (McManus et al., 2016) mostró
que las mujeres de 16 a 24 años eran más de tres veces propensas que sus
pares varones para cumplir los criterios de «trastorno de estrés postraumático»
(TEPT), y que las tasas de autolesiones comunicadas por las mujeres jóvenes
se triplicaron entre 2007 y 2014, mientras que las de los varones jóvenes se

30
Encuesta de morbilidad psiquiátrica adulta.

139
habían duplicado. Los niños y adolescentes también muestran diferencias de
sexo, con un predominio de niños en el «trastorno por déficit de atención e
hiperactividad» y los «trastornos de conducta». En relación con la «depresión»,
hay un cambio interesante en la adolescencia, donde los niños y niñas más
jóvenes comparten la misma probabilidad de mostrar un estado de ánimo
depresivo (o en algunos estudios, la probabilidad para los niños es mayor) y las
niñas mayores tienen más probabilidad que sus pares varones de manifestar
que están deprimidas, como un eco del patrón mostrado entre hombres y
mujeres (Rutter et al. 2003; Wichstrøm, 1999).
Como hemos dicho, esta investigación no nos habla de que los hombres y las
mujeres «sufren de distintos trastornos mentales». Lo que sí parece decirnos
es que las mujeres y los hombres experimentan tasas bastante altas de varios
tipos de sufrimiento, que las mujeres posiblemente experimentan tasas más
altas, y que puede haber diferencias importantes en cómo se comunica o se
expresa este sufrimiento. Por supuesto, los hombres y mujeres, también se
diferencian en otros aspectos muy relevantes a la hora de comprender los
problemas emocionales y de comportamiento, como son la clase social y el
origen étnico. Esta sección, sin embargo, se centrará en la importancia del
sexo y el género para comprender tanto la naturaleza como el alcance de los
problemas emocionales y conductuales, entre mujeres y hombres.

Sexo y género, ¿por qué son tan influyentes?

La importancia social de las categorías masculino y femenino se puede
apreciar por el hecho de que la primera pregunta que solemos hacer al saber
del nacimiento de un bebé no es «¿Está sano?» o «¿Está bien la madre?»,
sino «¿Es niño o niña?». A menudo los términos sexo y género se usan para
hablar de ambas categorías, «sexo» para referirse a las características
biológicas y «género» para referirse a los roles sociales, las normas y las
expectativas asociadas a los cuerpos (el masculino y el femenino). Más
recientemente, esta importante distinción se ha desdibujado al usar «género»
para referirse a ambas categorías. Pero a pesar de que el «sexo» a menudo se
toma como un elemento dicotómico biológicamente asignado y «género» como
algo más contingente, histórica y socialmente, tanto el sexo como el género
están en un continuo, y ambos se pueden considerar como construcciones
sociales (Fausto-Sterling, 2000). A pesar de que hay variaciones históricas y
culturales, quienes no encajan perfectamente en las dicotomías sociales
hombre/mujer o masculino/femenino, como las personas lesbianas, gays,
bisexuales, transexuales, transgénero o las que tienen trastornos del desarrollo
sexual, pueden enfrentar enormes desafíos (Boyle, et al., 2005; Carr et al.,
2016; Institute of Medicine, 2011; Liao y Boyle, 2004; McDermott y Luyt, 2016;
Semlyen et al., 2016). No obstante, el contexto social creado por las ideas
binarias de hombre y mujer, masculino y femenino influencia profundamente la
experiencia de todos nosotros.
Podría decirse que nuestra preocupación sobre si alguien es hombre o mujer
tiene menos que ver con la necesidad de distinguir dos tipos de cuerpo,
aunque esto puede ser importante para algunos propósitos, que distinguir dos
tipos de personas, con características sociales y psicológicas (asumidas) muy
distintas, y con un acceso al poder y a una serie de beneficios muy diferentes.
Históricamente, y en muchas de las sociedades conocidas, estas diferencias se
140
han institucionalizado en el sistema social conocido como patriarcado. La
historiadora Gerda Lerner ha definido el patriarcado como «la manifestación e
institucionalización del dominio masculino sobre las mujeres y los niños en la
familia y la extensión del dominio masculino sobre las mujeres en la sociedad
en general» (1986, p.239). La heterosexualidad es importante para el
patriarcado, ya que el matrimonio tradicional y la familia son lugares clave en la
dominación masculina. Los hombres y mujeres homosexuales y cualquier
grupo que no se ajuste a las dicotomías tradicionales masculino-femenino
también pueden ser percibidos como una amenaza para la diferenciación entre
hombres y mujeres, que es una característica importante de los sistemas
patriarcales (véase más abajo).
El patriarcado, sin embargo, es un sistema complejo y cambiante. A diferencia
de otras jerarquías de poder, como la de ricos y pobres, las relaciones hombre-
mujer se enmarcan de forma muy estricta en condiciones biológicas y
familiares. Lerner señala que el patriarcado siempre ha contemplado la
posibilidad de que las mujeres acepten un estatus subordinado a cambio de
protección y beneficios. Esta autora usa el término «dominancia paternalista»
para esta relación y defiende que la misma caracteriza gran parte de la
experiencia de las mujeres a lo largo de la historia. El sociólogo Bryan Turner
ha argumentado que un sistema integral de patriarcado institucionalizado
apoyado por normas legales, ya no existe en las sociedades occidentales, pero
que en su lugar existe un patrismo generalizado, «una cultura de creencias
discriminatorias, prejuiciadas y paternalistas sobre la inferioridad de la mujer»
(1995, p.157). También defiende que esta cultura se está expandiendo,
precisamente debido a que el patriarcado institucionalizado está en recesión, y
los hombres se quedan cada vez con menos poder sobre las mujeres, que ya
no puede recurrir a la ley para sustentar su dominio en público y en privado.
Recoge el eco de los argumentos de Foucault sobre la creciente importancia
del poder disciplinario, a medida que varios tipos de poder legal se reducen en
las sociedades democráticas; se parece a la caracterización de Lerner del
sexismo como la «ideología de la supremacía masculina, de la superioridad
masculina, y de las creencias que lo apoyan y sostienen» (p. 240). Una
ideología que puede existir en sociedades donde se ha abolido el patriarcado
institucionalizado.
Los sistemas sociales que los hombres dominan dependen de una forma u otra
de la separación entre lo masculino y lo femenino, física, social y
psicológicamente. En las sociedades fuertemente patriarcales, la separación
física se puede hacer cumplir, pero incluso en sociedades débilmente
patriarcales o patristas, la separación juega un papel fundamental en la
experiencia femenina y masculina en cuestiones como los roles laborales o
domésticos o la vestimenta y la apariencia (por ejemplo, en relación con los
adornos aceptables o la cantidad de vello facial o corporal). En general, esta
separación se ha caracterizado con la asignación de las mujeres a la esfera
privada o doméstica y de los hombres a la esfera pública del gobierno, la ley y
el mercado económico. También ha entrañado la asignación de la mujer al
ámbito de la naturaleza y del cuerpo, y del hombre al campo de la cultura y la
mente (Ortner, 1974).
Las leyes, las costumbres y las prácticas que apoyan la separación de lo
masculino de lo femenino, así como el poder de los hombres sobre las mujeres,

141
siempre han estado acompañadas de lo que podrían llamarse narrativas de
justificación en torno a los atributos y el carácter, muy diferentes de las mujeres
y los hombres. Esta separación psicológica, a menudo fundamentada en
diferencias físicas reales, en especial acerca de la capacidad reproductiva de
las mujeres, siempre ha sido importante, pero se podría afirmar que se ha
vuelto más importante aún, a medida que las estructuras legales y normativas
que dan apoyo al dominio masculino se reducen. Aunque los detalles de esas
narrativas han podido cambiar —ahora ya no se habla mucho del útero
errante— algunos de sus mensajes básicos se mantienen notoriamente
intactos, incluida la conjunción mujer y «sexo», la mayor emotividad de las
mujeres, su interés y habilidad en las relaciones, y su vulnerabilidad por la
fragilidad psíquica asociada a la reproducción, en contraste con la mayor
racionalidad de los hombres, su necesidad de autonomía y su interés y
destreza en el mundo exterior. Desde finales del siglo XIX lo que ha ido
cambiando son las fuentes que sustentan estas afirmaciones, como la religión
y la filosofía y la «ciencia», y principalmente la Medicina, la Psiquiatría y la
Psicología. El contenido de estas narrativas también han cambiado según las
circunstancias de la época, por ejemplo, la separación entre el hogar y el
trabajo, tal como lo requería la industrialización, fortaleció en buena medida las
declaraciones sobre la capacidad de las mujeres para el cuidado y la crianza, y
su falta de energía y de motivación intelectual, así como la capacidad de los
hombres para la independencia, el autocontrol y el éxito en la esfera pública
(Tavris, 1992). También el contenido variaba, y aún lo hace, según la «raza» y
la clase, dando apoyo a la dominancia blanca y teniendo en cuenta el hecho de
que las mujeres pobres siempre tuvieron que trabajar fuera del hogar. También
hay diferencias interculturales, pero como señala Deborah Cameron (2007) al
analizar el lenguaje de género en una variedad de culturas, eso que se dice
que es típico del discurso de las mujeres, también contribuye que las mujeres
sean menos aptas que los hombres para ocupar puestos de poder y autoridad.
Debido a los fuerte vinculación entre estas narrativas y las jerarquías de poder,
no nos debería sorprender de que haya poca evidencia de que los hombres y
las mujeres sean intrínsecamente distintos en las formas que se proclaman
(Cameron, 2007; Fine, 2011; Jordan-Young, 2011). Pero las narrativas sobre
las diferencias entre lo masculino y lo femenino, y las prácticas sociales y
económicas que las reflejan y mantienen, están generalizadas; ello y los altos
niveles de interacción entre hombres y mujeres significa que el sexo y el
género son «omnirrelevantes» para todos, incluyendo a los menores, que
aprenden enseguida los estereotipos de género (Campbell, 2013; Fine, 2011).
Inevitablemente, el desequilibrio de poder entre hombres y mujeres y la
construcción social de lo masculino y lo femenino, afectan a la experiencia que
los hombres y mujeres tienen de los problemas emocionales y conductuales,
hasta el punto de que es difícil ver cómo podemos entender estos problemas
sin reconocer que los experimentan seres con género. Las siguientes
secciones analizarán más detalladamente los contextos interrelacionados,
económico, social, interpersonal y psicológico, creados mediante las nociones
de sexo y género, y cómo pueden ayudar a dar sentido a las dificultades
emocionales y conductuales, primero para las mujeres y luego para los
hombres. En cuanto a las relaciones personales, nos centraremos
principalmente en las relaciones heterosexuales. Esto se debe en parte a
razones de espacio, pero también a que las creencias y prácticas que rodean a

142
la heterosexualidad y la dicotomía masculino-femenino, pueden influir
fuertemente en la experiencia de cualquiera que esté fuera de estas.

Sexo, género y problemas emocionales y conductuales. Niñas y mujeres

Los contextos sociales creados por la desigualdad entre lo masculino y lo

femenino
 En línea con la separación de lo masculino y lo femenino, sea en las
relaciones heterosexuales, o en la sociedad en general, se espera que las
mujeres asuman mayor responsabilidad en el ámbito doméstico —para
cocinar, limpiar y cuidar los niños— y en relación con la calidad de las
relaciones (Jack y Ali, 2010; Lafrance, 2009; O’Grady, 2005). Incluso
cuando las parejas, masculina y femenina, tienen un trabajo remunerado a
tiempo completo, las mujeres realizan aproximadamente el doble del trabajo
en el cuidado de los niños y en el hogar que los hombres (Campbell, 2013;
Fine, 2011), el «segundo turno» (Hoschild, 1990), y este patrón cambia de
un modo extremadamente lento (Campbell, 2013). En algunas parejas, el
equilibrio puede cambiar a medida que los ingresos de la mujer se acercan
a los del hombre, pero cuando la mujer gana más que su compañero puede
revertir hacia una división del trabajo muy desequilibrada (Tichenor, 2005),
para no parecer demasiado poderosa o castradora. Los reajustes tras el
nacimiento de los niños, de forma especial, hacen que muchas mujeres se
vuelvan económicamente dependientes de sus compañeros varones. Las
expectativas sobre las responsabilidades domésticas y las de cuidado
vienen acompañadas por las construcciones sociales de la feminidad
idealizada, como sinónimo de idoneidad para estos roles: expresar
emociones cálidas, mostrar preocupación desinteresada por los
sentimientos y necesidades de los demás, y ausencia de esfuerzo
competitivo o agresividad (Jack y Ali, 2010; Stoppard, 2000). A pesar de
que son históricamente contingentes (Grimshaw 1986; Weber et al., 1998),
estas construcciones también son naturalizadas por la religión y cada vez
más, en las sociedades occidentales, por la psicología y la neurociencia, por
ejemplo, en base a la idea del cerebro masculino y femenino (Baron-Cohen,
2003). De modo parecido, se pone mucho más énfasis en la importancia de
las relaciones para las niñas y las mujeres (Stoppard, 2000). Pero a pesar
de las construcciones en apariencia positivas sobre la feminidad y la
centralidad del rol social en la crianza de la mujer, ambas son
construcciones devaluadas. Por ejemplo, el trabajo doméstico y el cuidado
no remunerado siguen sin contabilizarse en los índices económicos como el
Producto Interior Bruto (PIB), aunque sí lo hace el trabajo sexual
remunerado (Campbell 2013), mientras que el trabajo que implica el
cuidado u otras «habilidades femeninas» recibe salarios más bajos que el
trabajo asociado a las «habilidades masculinas», como la informática, la
ciencia y la ingeniería. Y la dependencia de las mujeres en las relaciones
heterosexuales y familiares, a menudo está asegurada por la desigualdad
económica, mientras que las mismas relaciones constituyen un escenario
importante para representar y reforzar las desigualdades de género (véase
más adelante).

143
 En el puesto de trabajo, las mujeres, en la mayoría de los niveles de
empleo, ganan menos que los hombres por las mismas tareas y se agrupan
en empleos con salarios más bajos, a menudo a tiempo parcial y más
precarios. Lo que combinado con las interrupciones en la trayectoria
profesional para cuidar a los niños u otros cuidados da como resultado una
importante diferencia en términos de patrimonio entre mujeres y hombres,
que se mantiene de por vida (Campbell, 2013; ONS, 2016b). En los trabajos
con predominio masculino, de forma especial trabajos de mayor estatus
donde hay oportunidades para la promoción y el liderazgo, las mujeres
tienen problemas adicionales (Islam y Schlösser, 2016). Por ejemplo, un
rendimiento más bajo, real o percibido, puede estar influido por frecuentes
recordatorios ambientales de la dominancia del hombre en un área concreta
(Fine, 2011; Noseket al., 2009). A las mujeres también se las percibe a
menudo con menos experiencia de la que en realidad tienen, a veces
mucho menos, y pueden recibir menos colaboración de sus colegas que sus
pares varones (Bates, 2014; Cameron, 2007; Jefferson et al., 2015), de
modo que una y otra vez tienen que restablecer su autoridad y
competencia. Además, con frecuencia se espera que asuman roles de
acompañamiento o de cuidado menos visibles (Parker, 2014; Walsh, 2002),
que se añaden a su carga laboral, pero no a sus posibilidades de progreso.
Las construcciones de lo femenino que subyacen a todo ello, y que
expusimos antes, junto al hecho de que para los trabajos «superiores» casi
siempre se considera que necesitan rasgos masculinos, como agresividad
orientada al logro y dureza emocional (Heilman, 2001), pueden dejar a las
mujeres caminando, tal como la socióloga Janet Holmes (2006) dice, sobre
la cuerda floja de la «gestión de la imagen» 31: entre ser considerada como
competente pero fría o incompetente pero agradable (Davies, 2003;
Rudman y Glick, 1999; 2008). Algunas mujeres resuelven este conflicto al
«deshacerse de los atributos femeninos que perciben como una carga»,
incluido el apoyo a otras mujeres (Fine, 2011; Hewlett et al., 2008). Estos
tan solo son algunos de los muchos cambios que hacen las mujeres para
evitar sentirse excluidas o para manejar las conductas excluyentes sutiles o
no tan sutiles (Cameron, 2007; Fine, 2011; Murphy, et al., 2014; Shaw,
2005). El acoso sexual que muchas mujeres experimentan en el trabajo,
que va desde las «bromas» y proposiciones hasta la agresión física (Bates,
2014; Hinze, 2004), también les recuerda que no son colegas iguales y que
su aceptación, promoción o mantener el empleo fijo pueden depender de
ser agradables con los hombres.
 Las mujeres son juzgadas más por su apariencia que por su actividad y sus
logros en mayor medida que a los hombres (Gill, 2007; Ussher, 2011). A las
que desafían esto en base a sus altos logros puede que se les recuerde
enseguida su escasa importancia en relación a la imagen. Ejemplo de este

31
Impression Management en inglés. Hemos elegido traducirlo con la expresión gestión de la
imagen. También se ha traducido como gestión de la apariencia y administración o gestión de
las impresiones, en otras publicaciones. Aunque a menudo en los textos se deja el término en
ingles, sin traducirlo. Se trata de un concepto, y también una teoría, de la Psicología Social y
del campo de la gestión en las empresas e instituciones. Se refiere al proceso mediante el cual
una persona u organización incide o controla las impresiones que otros se forman de ella,
incluyendo las estrategias que activa para lograr que otros, incluso el mercado, la consideren
como ella desea. (N. de los T.)

144
 tipo de acciones son el rápido etiquetado que los medios de comunicación
suelen hacer de las nuevas diputadas como «las chicas de Blair» o «las
bellezas de Cameron», o la presentación de las mujeres recién nombradas
ministras del Gabinete como «la pasarela de Downing Street», centradas en
su ropa y en su físico (Daily Mail, 16 de julio de 2014). Las mujeres
asertivas o las que tienen un alto rendimiento son consideradas poco
atractivas y pueden recibir insultos o amenazas sexualizadas refiriéndose a
su falta de atractivo, mientras que cualquier mujer que se encuentre bajo el
escrutinio público puede esperar que su imagen se examine con lupa. Esto
forma parte de un proceso social generalizado, intensificado en buena
medida por las redes sociales, que asocia a la mujer al sexo, que presenta
a las mujeres de formas mucho más sexualizadas que a los hombres, que
representa a las mujeres como objetos pasivos más que como sujetos
activos, o como «cosas» en vez de «personas». Este proceso se inicia
pronto, representando a menudo a las chicas jóvenes como objetos
sexuales (American Psychological Asociación, 2007; Bates, 2014; Ussher,
2011). En esta línea, se espera que las mujeres, o incluso algunos
empleadores así lo requieren, dediquen cantidades considerables de tiempo
y esfuerzo para mantener una apariencia «agradable», incluso cuando
suponga molestias, dolor o daño físico (Jeffreys, 2005). Para las mujeres
negras de las sociedades dominadas por blancos, esta apariencia
«agradable» puede implicar parecerse a una mujer blanca: un estudio de
las principales revistas de mujeres, y en particular de las revistas destinadas
a mujeres negras, encontró que la mayoría de las mujeres representadas en
las mismas eran jóvenes, delgadas, de piel clara y cabello lacio, y que esa
imagen era más evidente en la pequeña minoría de mujeres negras que se
muestran en este tipo de revistas (Jankowski et al., 2017).
 Tradicionalmente, el cuerpo reproductivo de las mujeres, con la
menstruación, el embarazo, el parto y la menopausia, se ha asociado
fuertemente a la debilidad psicológica, especialmente a un aumento de la
emotividad y la irracionalidad, pasando del «útero errante» de Hipócrates,
como causa de histeria hasta la única categoría del DSM (además de los
problemas sexuales específicos) que solo se puede aplicar a un sexo: el
trastorno disfórico premenstrual. De modo similar, la mayor parte de las
interrupciones del embarazo en Inglaterra y Gales se llevan a cabo con el
argumento de que la mujer tiene o es probable que pueda tener un trastorno
mental (ONS, 2016c). Más aún, se cita a menudo que el efecto de las
hormonas femeninas y masculinas en el cerebro como el origen de
importante de diferencias en base al sexo en las características y en la
conducta, pero en formas que a menudo parecen justificar las desventajas
laborales y económicas de las mujeres (Boyle, 1997; Fine, 2011; Jordan-
Young, 2011; Olff et al., 2007; Ussher, 2013).
 Las chicas y las mujeres de todo el mundo, en público y en privado,
experimentan altos niveles de acoso, abuso y violencia de los hombres.
Estas acciones van desde el intento de coqueteo no deseado, motes,
insultos y amenazas sexualizadas, pasando por varios tipos de control y
coacción, hasta agresiones físicas y sexuales, violaciones y asesinatos.
Esto no se limita a las relaciones interpersonales, sino que también las
pueden realizar agentes del estado, como la policía y el ejército, o recibir la
aprobación del estado como en el caso del matrimonio en la infancia. En
145
 algunos casos, como el de la ablación genital femenina (MGF)32 se puede
realizar en niñas, y de la mano de mujeres mayores, con la aprobación del
grupo social más amplio. También el alcance del acoso y el abuso a niñas y
mujeres ha aumentado con la tecnología y las redes sociales (Bates, 2014;
Campbell, 2013; Gavey, 2005; House of Commons Women and Equalities
Committee, 2016; Millilo 2006; Nicolson, 2010; ONS, 2015; Salter, 2012;
Ussher, 2011; OMS, 2005, 2013). Lo que ha llegado a llamarse violencia de
género se reconoce como una de las principales causas de daño
psicológico, lesiones y muerte en chicas y mujeres, y su impacto en la salud
mental y física se ha comparado con el de la enfermedad cardíaca o el
cáncer, el consumo de tabaco o la obesidad (Heise et al., 1994; Nakray,
2013; Stöckl et al., 2013; Trevillion et al., 2012; OMS, 2013). También hay
un amplio acuerdo de que las cifras oficiales probablemente subestiman en
buena medida la magnitud real del problema. La violencia de género se
puede considerar como algo que funciona a través de varios continuos:
primero, el de gravedad y peligro (Johnson, 2008; Salter, 2012); segundo, el
temporal, ya que a menudo el maltrato se repite, lo sufren mujeres de
cualquier edad y cuando ocurre en la infancia puede aumentar la
probabilidad que vuelva a suceder en la edad adulta (véase el apartado
sobre la adversidad en la infancia); y tercero, la violencia de género se
encuentra en un continuo relativo de lo que se considera una conducta
masculina normal o incluso deseable (Gavey, 2005; Jukes, 1999; Nicolson,
2010). El acoso y la violencia por razón de género también son funcionales,
para obtener respeto, obligar a la sumisión, y para establecer y mantener
una relación de dominio sobre la víctima (Jukes, 1999; Salter, 2012;
Schrock y Shwalbe, 2009). Con frecuencia este proceso implica culpabilizar
a la chica o a la mujer por el acoso o la violencia, e imponer el significado
del hombre acerca de lo que sucede. La combinación de todo ello y el
continuo que va de la conducta «normal» hasta el maltrato, puede hacer
que sea difícil a las niñas y a las mujeres dar nombre a lo que sucede
(Bostock et al., 2009; Nicolson, 2010; Ussher, 2011, y véase más adelante).
La magnitud que alcanzan el acoso y la violencia de género significa que
prácticamente todas las chicas y mujeres lo experimentan como una
amenaza general e impersonal, por ejemplo al observar la experiencia de
otras mujeres, al escuchar conversaciones y ver imágenes que respaldan el
acoso y la violencia, y cuando a menudo se les recuerda que tengan
«cuidado» en ciertos lugares y especialmente «por la noche». No obstante,
para muchas chicas y mujeres, la amenaza es muy personalizada e
intencional, incluidos los actos realizados por extraños contra una mujer
particular. Y esto resulta relevante pues, como señalamos en la exposición
sobre la adversidad en la infancia, es mucho más probable que la amenaza
personalizada acarree un daño psicológico grave (Grossman, 2009; van
Nierop et al., 2014).
 Los hombres tienen un control mucho mayor sobre las fuentes de
construcción de significados, como los archivos históricos, el poder judicial,
el Parlamento, la ciencia y la investigación, los medios de comunicación y
los negocios. Por lo tanto, las mujeres tienen muchas menos oportunidades
de nombrar e interpretar tanto los hechos públicos como su propia

32
MGF: acrónimo de mutilación genital femenina.

146
experiencia. También a menudo son testigos, o experimentan, de cómo la
perspectiva de las mujeres se desestima, trivializa o acalla. La experiencia
de invalidación de los grupos subordinados es habitual, pero Marsha
Linehan (1993) argumenta que es especialmente frecuente en las chicas y
las mujeres, y destaca su papel fundamental en los efectos dañinos del
abuso sexual infantil. Michael Salter (2012) argumenta de manera similar
que el poder de rechazar, trivializar o silenciar la perspectiva de otro, no se
distribuye de forma igualitaria en toda la sociedad. Y como él y otros han
señalado, la construcción de significados y la invalidación no son solo
dimensiones específicas del privilegio masculino, sino que además
desempeñan un papel fundamental en su mantenimiento. La invalidación se
puede ver como un continuo, que incluye, por ejemplo, los relatos de los
sucesos históricos o recientes centrados sobre los hombres, que no se
invite a las mujeres a participar en las reuniones o que sus puntos de vista
se ignoren, los insultos sexuales o el acoso que se califican como «simples
bromas», y la imposición violenta de los deseos y los puntos de vista
masculinos en la agresión sexual, la violencia doméstica y la violación.
Obviamente estas últimas experiencias son intrínsecamente invalidantes
porque implican la fuerza, pero como señalamos en la exposición sobre la
adversidad en la infancia, el proceso de invalidación va más allá, y se
extiende a la imposición repetida de una construcción particular del suceso
en la víctima, por ejemplo que «lo pidió», lo disfrutó, o incluso que eso no
sucedió. Además, con frecuencia la invalidación también se usa para
garantizar la obediencia o el silencio (Gavey, 2005; Henning y Holdford,
2006; Linehan, 1993; Nicolson, 2010; Ussher,2011). Sin embargo, el
continuo de la invalidación no termina aquí, sino que puede continuar en las
respuestas de la familia, la comunidad y los sistemas legales y médicos,
donde los intentos de las chicas y las mujeres de manifestar lo que les ha
sucedido y dar su versión, puede toparse no solo con la incredulidad, sino
también con una versión de los hechos que las culpa o las denigra en
términos parecidos a los del perpetrador. Y cuando esto incluye la
caracterización del hombre como víctima inocente o ingenua mediante
acusaciones falsas, tal explicación puede llegar a respaldarse mediante
conceptos psicológicos como las dificultades de comunicación o el
síndrome de los falsos recuerdos (Bostock et al., 2009; Cameron, 2007;
Coates y Wade, 2007; Lisak, 2010; Nicolson, 2010; Salter, 2012; Stanko et
al., 2007). Varios aspectos de la construcción de la feminidad son
importantes a la hora de apoyar el acceso restringido de las mujeres a la
creación de significados. Estos incluyen la construcción de la mujer como
generalmente inferior al hombre, cuyas opiniones son menos importantes o
menos valiosas; la idea de que las hormonas de las mujeres, sus
emociones o su implicación personal pueden obstaculizar la producción de
un punto de vista objetivo; así como la no poco frecuente afirmación de que
las mujeres hacen acusaciones falsas contra los hombres. Si las chicas y
mujeres responden a la invalidación con cualquier muestra de emoción,
como con ira o con lágrimas, entonces simplemente eso mismo puede
reforzar su falta de «aptitud» para proporcionar significados válidos relativos
a sus experiencias o a las de otros. Además, para las mujeres que también
son devaluadas de otras maneras, por ejemplo, a causa de dificultades de
aprendizaje o problemas de salud mental, la experiencia de invalidación es

147
 aún más probable (Boyle, 1997; Campbell, 2003; Stanko et al., 2007;
Ussher, 2011).
 El comportamiento masculino y femenino se juzga con estándares
diferentes, a menudo, aunque no siempre (véase la sección sobre hombres
y masculinidad), con desventaja para las chicas y las mujeres. Sucede en la
escuela y en el trabajo (Cameron, 2007; Fine, 2011; Lavy y Sand, 2015)
pero el doble rasero de juicio es quizás más evidente en el comportamiento
sexual y en la paternidad. Por ejemplo, las mujeres tienen más probabilidad
que los hombres de que se las considere responsables de los embarazos
no planificados (Boyle, 2000). También es difícil encontrar equivalentes
peyorativos masculinos para términos como fulana, golfa, ninfómana,
mojigata, frígida, zorra o puta, que se aplican ampliamente a las chicas y a
las mujeres consideradas que tienen excesiva o muy poca actividad sexual
(Bates, 2014; House of Commons Women and Equalities Committee, 2016).
Como hemos visto, los juicios negativos pueden ir más allá de los insultos
verbales, y llegar a culpar a las chicas y mujeres por las violaciones o la
violencia sexual. Las mujeres también pueden ser culpabilizadas por la
violencia física ejercida por sus parejas, y del mismo modo, cuando son
víctimas de la violencia de sus parejas, pueden recibir menos apoyo social
que los hombres, y ser juzgadas más negativamente por familiares y
amigos (Andrews et al., 2003). La responsabilidad percibida de las mujeres
respecto al mantenimiento de las relaciones se refleja en la atención mucho
mayor que tanto los medios de comunicación como los planteamientos
teóricos prestan al rol de las madres en el funcionamiento familiar. Por otra
parte, la conducta de las mujeres individuales también se suele tomar como
un indicador de la naturaleza de las mujeres en general. Por ejemplo, el mal
rendimiento de una mujer en un rol de alto estatus se puede tomar como
prueba de que las mujeres en general no son adecuadas para ese tipo de
trabajo, en vez de reflejar simplemente el desempeño de un individuo. Esto
se asocia al posicionamiento de la mujer como en «otro» colectivo juzgado
por un estándar «neutral», pero que a menudo es masculino (Tavris, 1992;
Weberet al., 1998). La aplicación de estándares distintos al comportamiento
masculino y femenino se encuentra respaldado por una gama de creencias
y discursos culturales. Por ejemplo, no hay un equivalente femenino de
expresiones como «son cosas de chicos» o «echar una cana al aire» 33,
ideas que se pueden invocar para «excusar» el comportamiento masculino
potencialmente dañino. Del mismo modo, las construcciones relativas a
«una buena mujer» o «una buena esposa», que puede incluir «permanecer
junto a» un hombre que se comporta mal, pueden afectar seriamente a lo
que cuenta como comportamiento femenino aceptable. A eso hay que
añadir que al tomar en conjunto esas construcciones, la aplicación de un
estándar «neutral» (masculino), la naturalización e incluso la glamourización
de la agresión masculina, y la declaración de que «el cerebro del hombre»
tiene menor capacidad de empatía, también pueden respaldar las llamadas
frecuentes destinadas a las mujeres, en vez de a los hombres, para que
cambien ante la desigualdad. Pidiendo, por ejemplo, que tengan más
33
En inglés «sowing wild oats». Entre las propuestas para traducir esta expresión está la que
hemos recogido, por parecer más ajustada al contexto, pero también están «aventuras
extramatrimoniales», «siembra que algo recogerás» o «hacer de la suyas». La traducción literal
sería «plantando avena silvestre». (N. de los T.)

148
 confianza en sí mismas o sean más asertivas en el trabajo, que se vistan de
manera diferente, o que controlen su consumo de alcohol para evitar que
las violen (Anderson y Doherty, 2008; Cameron, 2007; Nicolson, 2010).
 Las mujeres que se sienten infelices, o incluso más que insatisfechas, en
las relaciones de desigualdad con los hombres, ya sea en el hogar o en el
trabajo, pueden comprobar que negociar la igualdad es muy difícil. Primero,
porque las relaciones son complejas y a menudo incluyen no solo lazos
biológicos y familiares, sino también intimidad sexual, amor, gustarse,
amistad y respeto. Estos elementos pueden ser un apoyo para más
igualdad, pero también pueden hacer que encarar las desigualdades sea
más difícil, especialmente si los desafíos parecen amenazar la relación. En
su estudio sobre las relaciones maritales, Caroline Dryden señaló que las
mujeres eran más propensas que los hombres a presentar la situación
recogiendo también el punto de vista de su pareja, lo que en teoría podría
ayudar a la comunicación, pero que en la práctica hacía que el cambio fuera
menos probable (Dryden, 1999). Esta autora también descubrió que a
menudo muchos hombres, no estaban disponibles para sus parejas bien
porque salían o trabajaban muchas horas, o se quedaban dormidos ante el
televisor, o simplemente no conversaban, lo que hacía muy difícil hablar del
cambio. Segundo, el poder del empresario o del empleador para contratar y
despedir, el miedo de una mujer a ser condenada al ostracismo o a los
costes económicos de presentar una demanda, o por la dependencia
económica de una pareja masculina, o el miedo al enfado o incluso a la
violencia, pueden resultar serios obstáculos materiales en el camino de
negociar la igualdad. Tercero, los sentimientos de aislamiento, la falta de
confianza, la inseguridad y el miedo al abandono, a veces aparentemente
fomentado por los hombres en una dinámica compleja (véase la sección
sobre hombres y masculinidad), puede evitar que las mujeres desafíen el
statu quo. Cuarto, las construcciones culturales de las mujeres, los
hombres, el trabajo y las relaciones pueden naturalizar la desigualdad y
hacer que sea muy difícil desafiarla. Entre ellas se incluyen las ideas sobre
las buenas mujeres y las buenas madres como sacrificadas y
biológicamente aptas para desempeñar los roles domésticos y de crianza;
de las mujeres como vulnerables a los cambios hormonales, con tendencia
a quejarse sin motivo en algunos momentos del mes; de los hombres como
vulnerables tras su máscara de «dureza» y que por ello necesitan apoyo y
no cuestionamiento; y de las mujeres como hipersensibles, carentes de
humor, y que no son lo suficientemente fuertes como para soportar las
exigencias propias del trabajo, incluyendo el acoso sexual (Cameron, 2007;
Dryden, 1999; Fine, 2011; Lafrance, 2009; Ussher, 2011).

Algunos resultados de la desigualdad masculina-femenina

Fatiga / agotamiento: Pueden ser el resultado del coste físico y mental que
implican las labores domésticas junto al de mantener la relación y desempeñar
el rol de cuidador en el hogar por un lado, así como del cansancio que supone
el trabajo remunerado por otro, junto al esfuerzo por mantener una imagen
aceptable. Esto se agrava por el hecho de que el desempeño de una mujer en
estas áreas, incluyendo su aspecto, se puede considerar como expresión de su
feminidad o de su adecuación como esposa o madre (Stoppard, 2000). Así

149
pues, es posible que se requiera más esfuerzo mental para negociar los
conflictos potenciales entre las diferentes áreas de la vida de las mujeres. Por
ejemplo entre el trabajo remunerado y el hogar, entre el autocuidado y el
cuidado de los otros, entre parecer «agradable pero incompetente» o «fría pero
competente» en el trabajo, y entre quejarse de discriminación y acoso o
ignorarlo, tratar de evitarlo o incluso intentar reformularlo con otro significado
más benévolo (Hinze 2004;Lafrance, 2009; Shaw, 2005). Quizás por ello no
sea sorprendente que las sociólogas Elizabeth Gormany y Julie Kmec (2007),
al trabajar con grandes grupos de datos procedentes de Gran Bretaña y los
Estados Unidos, encontraran que, a través de diferentes empleos y niveles de
responsabilidades domésticas, las mujeres manifestaban que sus trabajos les
exigían más esfuerzo que a los hombres. Todo esto puede conllevar problemas
sexuales y de sueño (Freeman y Freeman, 2014; Kaschak y Tiefer, 2002), y
también sentimientos de estar sobrepasada y de derrota, posibles precursores
de problemas más graves de ánimo bajo, ansiedad y mala salud física (Gilbert
y Allan, 1998; Lafrance, 2009; Stoppard, 2000).
Autocosificación / autovigilancia: La exposición frecuente de las chicas y las
mujeres a imágenes que las retratan como objetos sexuales o meros pedazos
del cuerpo, así como los recordatorios frecuentes de que su deseabilidad para
los hombres es su atributo más importante, les alienta, especialmente a las
mujeres heterosexuales, a adoptar el punto de vista de quien observa su
cuerpo y a sí misma, y a verse a sí misma como objeto para ser juzgada
(Fredrickson y Roberts, 1997). Esto se refleja en una preocupación
generalizada por su apariencia externa, a lo largo de la vida de las mujeres, así
como en la creencia (realista) de que el aspecto de una mujer se considera una
prueba de su valía, y puede determinar el acceso a recursos valiosos
(Stoppard, 2000). De acuerdo con el análisis del poder disciplinario de
Foucault, las mujeres y las niñas cooperan en este proceso (O’Grady, 2005),
por ejemplo, cuando las novias, las madres y las hijas vigilan el peso, la ropa y
la imagen de otras. Todo esto es intensificado enormemente por las redes y los
medios de comunicación social, que amplían y personalizan los juicios sobre la
imagen y el atractivo más allá del círculo social inmediato de una mujer. La
autocosificación resultante o el acto de tomar constantemente la perspectiva de
observador, se relaciona con juicios severos sobre una misma, vergüenza y
ansiedad por la propia imagen (Fredrickson et al., 1998; Tiggemann y Lynch,
2001), con los problemas alimentarios (Grabe et al., 2008), y con muy bajo
estado de ánimo (Tiggemann y Kuring, 2004). Las niñas y mujeres cuyos
cuerpos son sometido mediante la fuerza y literalmente como objetos, en el
abuso sexual, la violación y la agresión física y sexual, pueden sentir
vergüenza y odio corporal profundo, y también pueden culparse a sí mismas y
sentir remordimientos, lo que refleja los significados que les imponen los
perpetradores, pero también la sociedad (Ussher, 2011).
Autosilenciamiento / dudas sobre sí mismas / inseguridad: Hay una fuerte
evidencia de que, ante las relaciones desiguales y frente al imperativo de
anteponer las necesidades de los demás a las propias, las mujeres pueden
regular o silenciar ampliamente sus pensamientos, sentimientos, palabras o
acciones para ajustarse a la imagen de una «buena» mujer, esposa o madre,
evitar la desaprobación o el conflicto con la pareja, mantener las relaciones o
garantizar la seguridad física (Gilligan y Brown, 1992; Jack y Ali, 2010;
Thompson et al., 2001). En términos más generales, el autosilenciamiento se
150
encuentra reforzado por el acceso limitado de las mujeres a la creación de
significados, como explicamos antes, y por el hecho de que a menudo sus
puntos de vista son menos solicitados o escuchados que los de los hombres
(Salter, 2012). Estos y también otros factores pueden contribuir a que las
mujeres duden de sí mismas. Por ejemplo, a menudo cuestionan sus
interpretaciones de la discriminación hostil, el acoso o la violencia, y se
preguntan si es culpa de ellas (Andrews y Brewin, 1990; Gavey, 2005; Hinze,
2004); se cuestionan su idoneidad como madres, especialmente las primerizas
(Mauthner, 2010), o ven que sus decisiones claras en aspectos importantes de
sus vidas reproductivas son cuestionadas de forma repetida por otros
(Boyle,1997). Sandra Lee Bartky y Caroline Dryden resaltan también el
potencial para dudar de sí mismas en base a las contradicciones entre el
compromiso con la igualdad de género en las instituciones y en las relaciones
personales, proclamado socialmente, que incluso se afirma que ya se ha
logrado, y su ausencia real, aunque encubierta y no reconocida. En su estudio
de parejas casadas, Dryden también encontró pruebas sobre hombres que
socavan sistemáticamente a sus esposas o fomentan sentimientos de
inseguridad, un resultado que también puso de relieve Adam Jukes (1999) en
un contexto más extremo de hombres violentos con sus parejas. El
autosilenciamiento, dudar de sí misma y la inseguridad se asocian a una
relación en la que una se juzga a sí misma, lo que Paul Gilbert llama «acoso
interno», a un sentimiento de derrota y agotamiento, y ánimo bajo, intensificado
por sentimientos de aislamiento (Bartky, 1990; Dryden, 1999; Gilbert, 2010;
Jack y Ali, 2010; Lafrance, 2009; Thompson et al., 2001).
Sentirse atrapada34 / impotencia: Encontrarse en una situación negativa de la
que parece imposible escapar, o que no puede cambiar, es una causa
importante de sufrimiento emocional, en especial de sentimientos de ansiedad,
desesperanza y depresión (Brown et al., 1995; Kendler et al., 2003). Para los
los/as niños/as pequeños/as que se encuentran en situaciones negativas, el
estar atrapados/as es casi inevitable; para las mujeres puede ser la
consecuencia de la pobreza o de la dependencia económica de una pareja, de
la falta de guarderías o incluso por amenazas a la seguridad física. Pero el
sentirse atrapada e impotente también puede deberse a algunos de los
procesos expuestos antes. Por ejemplo, la vergüenza, la autoculpabilización, el
miedo a estar sola y sentirse responsable de la calidad de las relaciones
pueden retener a las mujeres, incluso en relaciones violentas y abusivas
(Andrews y Brewin, 1990; Bostock et al., 2009; Nicolson, 2010). De modo
similar, supeditarse a las necesidades de otros y «silenciarse a sí misma»
puede suponer estar inhibida para actuar a favor de una misma, por lo que
puede ser más difícil elaborar planes coherentes para el futuro.
Ansiedad y miedo: Las situaciones que hemos descrito suponen amenazas
de varios tipos, de manera que la ansiedad y el miedo son elementos comunes
de las respuestas a las mismas, y se pueden expresar de formas diversas
(véase más adelante). Las amenazas pueden referirse, por ejemplo, a las
exigencias para cumplir con altos estándares de feminidad, de maternidad o de
«mujer profesional», o en relación con las dificultades para gestionar los

34
Entrapment, en este contexto hace referencia a estar atrapada o sentirse atrapada, en una
situación negativa, se traducirá también como entrampada o atrapada indistintamente. (N. de
los T.)

151
conflictos entre estas exigencias, o al miedo al abandono de una pareja
(aparentemente) menos comprometida. La ansiedad y el miedo grave, que tal
vez podrían provocar un diagnóstico de «trastorno de estrés postraumático»,
es habitual cuando hay experiencias de agresión física y sexual, y por ello las
mujeres tienen entre dos o tres veces más probabilidades de recibir este
diagnóstico que los hombres, y de seguir sufriendo ansiedad severa años
después de los hechos (Kessler et al., 1995; Koss et al., 2003; McManus et al.,
2016).
Contenido de la voz de género: Como vimos en la sección sobre las
adversidades en la infancia, la violencia sexual y otras formas de maltrato en la
infancia, y en la edad adulta (BPS, 2017), pueden conducir a oír voces como
experiencia de sufrimiento. El contenido de estas voces muy a menudo incluye
mensajes depreciativos sobre la mujer, que reflejan tanto la cultura en un
sentido amplio, como lo que los perpetradores dijeron a las niñas y a las
mujeres. En las mujeres negras y de otras minorías étnicas del Reino Unido,
los mensajes de las voces a suelen incluir insultos raciales y sexuales
(Haarmans et al., 2016; Nayani y David, 1996).
Estallidos de ira, con culpa y ansiedad al perder el control: En el DSM-5 la
«ira inapropiada, o intensa, la dificultad para controlar la furia» se encuentran
en la lista de los posibles síntomas del «trastorno límite de la personalidad».
Pero los sentimientos fuertes de ira y traición, tal vez experimentados como
«furia» o rabia, son respuestas a largo plazo, frecuentes y comprensibles,
asociadas al abuso sexual en la infancia. El diagnóstico de trastorno límite de
la personalidad se asocia a este tipo de abuso (Newnham y Janca, 2014;
Waller, 1994).
Las mujeres pueden sentir, aunque puede que no la expresen directamente,
una ira intensa contra el perpetrador, o contra otros a los que consideran que
no las protegieron cuando eran niñas, o contra ellas mismas por «permitir» o
«incitar» el abuso. Las situaciones que activan los recuerdos del abuso, o que
parecen reflejar algunos aspectos del mismo, como la invalidación o la
impotencia, pueden generar también una ira intensa, que a menudo se etiqueta
como «inapropiada». La «ira persistente y pronunciada, o el mayor número de
conflictos interpersonales» también están en la lista de posibles síntomas del
«trastorno disfórico premenstrual». Sin embargo, Jane Ussher y Janette Perz
(2010, 2013) han defendido, partiendo de los relatos de mujeres acerca de su
situación, que tanto la ira como tener más conflictos reflejan de forma más
precisa una quiebra del autosilenciamiento, con el que estas mujeres se
comprometen en otros momentos del mes, afrontando un alto nivel de
responsabilidad doméstica y, a menudo, también laboral. Del mismo modo,
Danna Jack y Alisha Ali (2010) sugieren que muchas mujeres están enfadadas
en su interior debido a las desigualdades en sus relaciones, y que «dedican un
enorme esfuerzo contra sí mismas, para mostrar al exterior [con agrado] que se
sienten conformes» (p.11). Este proceso quizás se muestre reflejado en la en la
metáfora de «Jekyll y Hyde», que a menudo expresan las mujeres que
experimentan un malestar premenstrual severo, al describir la diferencia entre
su forma de ser calmada y responsable y su forma de ser en la situación
premenstrual, irritable, enojada y sobrepasada ante las demandas de otros
(Ussher y Perz, 2010). Las mujeres parecen más capaces de mantener el
control en el trabajo, posiblemente debido a las exigencias de la «gestión de la

152
imagen» que explicamos antes, pero también experimentan altos niveles de
culpa y autocrítica después de «perder el control» dentro de la familia, a
menudo seguidos de esfuerzos renovados para cumplir con los estándares
sociales de «buena mujer» (Ussher, 2004). Además, en los momentos en que
ocurren estos cambios, pueden recibir la invalidación de otros, lo que a
menudo aumenta la irritación de las mujeres, aunque también las mujeres
pueden invalidarse a sí mismas, para evitar más conflictos con su pareja, con la
familia o con los compañeros de trabajo «culpando al cuerpo» (Ussher y Perz,
2010, 2013).
Adoptar estrategias problemáticas: Muchas de las respuestas que hemos
examinado sirven, de forma clara, a funciones importantes de las mujeres en la
gestión de las relaciones desiguales, mientras que posiblemente, al mismo
tiempo, crean más dificultades o algunas nuevas. Por ejemplo, centrase en
agradar y complacer a otros a expensas de «silenciarse a una misma» puede
llevar a un estado de ánimo bajo severo y a sentimientos de derrota. Pero
también puede evitar o disminuir el conflicto. Esta mayor vigilancia centrada en
las necesidades y el poder de otros también puede dar protección, al dirigir la
atención a las situaciones potencialmente dañinas o peligrosas, y se puede
experimentar como empoderante (Gilbert, 2007; Jack y Al, 2010; O’Grady,
2005). De forma similar, ignorar o negarse a identificar el acoso o la
discriminación hostil pueden preservar la autoestima al retirar la atención de la
desigualdad (Fine, 2011). El retirarse al hogar ante la ansiedad o el pánico
puede acarrear un diagnóstico de agorafobia, que se otorga principalmente a
las mujeres. Sin embargo, varios análisis sugieren que tanto el pánico como la
ansiedad y el retirarse al hogar, con el consiguiente «miedo al miedo», pueden
vincularse estrechamente con los conflictos en las relaciones, con las tensiones
entre las demandas domésticas y el deseo de más independencia, o con las
dificultades de una mujer para hacer valer sus propias necesidades o
preferencias. Y «quedarse en casa» es una respuesta obviamente más
accesible para las mujeres que para los hombres (Capp y Ochs, 1995; Gelfond,
1991). También hay abundante evidencia de que los problemas alimentarios,
como la autoinanición, los atracones y los vómitos, cumplen funciones
complejas, entre ellas comunicar, gestionar y prevenir la expresión directa de
las emociones, especialmente la ira, la tristeza y la soledad. También se ligan a
la cosificación y a alcanzar un «ideal de delgadez», mientras que los
comportamientos rituales, como el cálculo de calorías o el ejercicio excesivo,
pueden dar una sensación de control a las mujeres que se sienten abrumadas
por las exigencias de los demás (Cockell et al., 2002; Gale et al., 2006; Milligan
y Waller, 2000; Serpell y Treasure, 2002; Serpell et al., 2004). Las mujeres que
sufrieron abuso sexual, violación o acoso sexual en la infancia de modo
reiterado, también pueden usar la auto-inanición de alimentos para
«desexualizar» sus cuerpos y protegerlos de nueva atención, así como el uso
del ayuno, y otras formas de alimentación «desordenada», para manejar las
consecuencias emocionales del abuso (Geller et al., 2010). En estas
situaciones, las mujeres también pueden expresar odio hacia sus cuerpos, a
menudo reflejando directamente lo que les dijeron los perpetradores, mediante
la autolesión y, de forma extrema, el suicidio (Ussher, 2011).

153
Hombres, masculinidad, y problemas emocionales y conductuales
El hecho de que los hombres ocupen una posición dominante como grupo
social podría hacernos pensar que tienen pocos problemas asociados a las
situaciones de desigualdad. No obstante, los hombres no tienen todos el
mismo acceso al poder y al privilegio, y viven dentro de jerarquías; como por
ejemplo, las de clase, las étnicas, las asociadas a la sexualidad y la
(dis)capacidad. Asimismo, los hombres en posiciones privilegiadas también
pueden sufrir daño psicológico debido a los sistemas convencionales de las
relaciones de género. Tal y como señalan Jennie Williams y sus colegas,
pueden encontrar una dificultad especial para descifrar sus experiencias debido
a la ausencia de comprensión compartida, apoyo y solidaridad, que podría
darse al pertenecer a un grupo desfavorecido. En esta sección abordaremos
algunos de los problemas que afrontan los hombres en el contexto de una
sociedad semipatriarcal o patrista y el modo en que esto se relaciona con sus
problemas emocionales y conductuales; los problemas específicos que pueden
experimentar en relación a la clase, la etnia y las experiencias de adversidad
en la infancia se examinan otras secciones.
 Las construcciones sociales de la masculinidad (heterosexual) han variado
a lo largo de la historia, y varían según la clase social y la cultura, pero los
temas comunes son la dominancia sobre las mujeres y la evitación de la
feminidad. Las características masculinas valoradas suelen ser congruentes
con el ejercicio del poder, la autoridad y el control, no solo hacia las
mujeres, sino también sobre los espacios feminizados como la naturaleza y
el cuerpo; estas características incluyen la fuerza, el coraje físico y moral, la
independencia, el vigor, el ejercicio de la razón y la agresión controlada. El
estatus subordinado de la mujer significa que las «transgresiones»
masculinas a la feminidad son peor toleradas que las «transgresiones» de
las mujeres a la masculinidad, por ejemplo al elegir la ropa y el trabajo. La
construcción de la masculinidad no es abstracta, y se encuentra
profundamente institucionalizada, por ejemplo en ámbitos como el deporte,
el mundo de los negocios, el ejército y la ley. Estas construcciones se
encuentran ampliamente accesibles en los medios, el cine, la literatura, la
música y los juegos en línea, y asimismo actúan como guía para el
desarrollo de las identidades valiosas para los chicos y los adolescentes e
indican cómo pueden mostrar su valor y ganarse el respeto de los demás.
Como veremos, el destacado estatus otorgado a los atributos masculinos y
su asociación a la autoestima masculina prepara el escenario para una
gama de dificultades emocionales y conductuales (Branney y White, 2008;
Connell, 2005, 2011; Frosch et al., 2002; Sjoberg y Via, 2010; Weber et al.,
1998; Williams et al., 2014).
 La posición dominante en la esfera pública de los hombres confiere muchas
ventajas, psicológicas, materiales y sociales, pero también les exponen a
una cultura del trabajo potencialmente nociva, basada en jerarquías de
dominación, competición intensa entre colegas, entrega muy intensa al
trabajo como fuente de identidad y autoconfianza, y también a jornadas
prolongadas incompatibles con la familia y otras relaciones. Y como reflejo
de la fuerte vinculación de los hombres con el trabajo, prácticamente no
reciben orientación acerca de cómo equilibrar las demandas que
contraponen el trabajo con la familia o cómo conseguir un «equilibrio entre

154
 el trabajo y la vida» (Fine, 2011). Quizás, no sea una sorpresa, que un
estudio del Reino Unido de 2016 sobre el uso de los permisos de
paternidad mostrará que muy pocos hombres los solicitaban por miedo a
represalias en sus trabajos (Osborne, 2016). Los cambios en los patrones
de trabajo de las últimas décadas han traído consigo un mayor énfasis en
los roles de los estereotipos femeninos, incluyendo formas comunicativas
dirigidas a que el cliente se sienta bien mediante la escucha activa, la
empatía y la expresión de sentimientos positivos. Existe poca evidencia de
que los hombres tengan menos habilidades en todo esto, pero los
empleadores pueden pensar de modo distinto, lo que deja a los hombres en
desventaja en los cambiantes mercados laborales (Cameron, 2007). Sin
embargo, hay amplia evidencia que respalda la idea de que el desempleo
es psicológicamente dañino tanto para hombres como para mujeres
(Classen y Dunn, 2012; Fryer y Stambe, 2014; Jefferis et al., 2011). No
obstante, para los hombres la pérdida de su identidad principal y la
potencial pérdida de poder en el entorno familiar puede ser especialmente
perniciosa. Este hecho está respaldado por las tasas de suicidio, existiendo
una clara relación entre la recesión económica, la tasa de desempleo y
suicidio (Stuckler y Basu, 2014), siendo, según un estudio de 2012, en el
momento álgido de la recesión, la ratio hombre/mujer la más alta de los
últimos 30 años en Inglaterra y Gales. A su vez, la tasa de suicidio en
hombres de mediana edad, que podrían tener más que perder debido al
desempleo o con menos posibilidades de contratación, fue la más alta para
este grupo de edad desde principios de la década de 1980 (ONS, 2014). En
términos más generales, el suicidio masculino está fuertemente relacionado
con la situación socioeconómica, interactuando a su vez con muchos otros
factores mostrados aquí (Wyllie et al., 2017).
 La aprobación de las manifestaciones afectivas y de los sentimientos de los
hombres ha variado a lo largo de la historia. A menudo suelen aceptarse
más allí donde las mujeres están más subordinadas. En cambio, en
occidente, la combinación de la industrialización, el imperialismo y el
movimiento de emancipación de la mujer, ha creado, en el mejor de los
casos, una relación ambivalente entre la masculinidad y las emociones
(Haggett, 2014). Los chicos y los hombres habitualmente tienen presión
para mostrarse competentes e invulnerables, y se equipara la masculinidad
con ser «fuerte y callado» en cuanto a la emoción; las expresiones
emocionales con frecuencia se asocian a la feminidad y la homosexualidad
y pueden ser objeto de críticas sociales tanto de parte de otros hombres
como de las mujeres (Frosh et al., 2002; Levan, et al., 2007; O’Brien et al.,
2005). Pero no hablamos aquí de toda la gama emocional sino solamente
de los sentimientos feminizados, como la ternura, la tristeza o la vergüenza.
La vinculación entre la masculinidad y la inhibición emocional solo tiene
sentido si no pensamos en el enfado, la agresividad y la violencia como
manifestaciones emocionales. El problema de la masculinidad y los
sentimientos feminizados se hace patente en los discursos sobre la
«depresión», una de los categorías diagnósticas más feminizadas con sus
«síntomas» de llanto, desesperanza, culpa y pasividad. Como hemos visto,
los hombres son mucho menos propensos a recibir un diagnóstico de
«depresión» que las mujeres, pero se ha sugerido que ellos experimentan
la «depresión» de forma distinta, con «síntomas» de irritabilidad, ira,

155
 agresión y hostilidad (Addis, 2008; Branney y White, 2008). Esto es
problemático dado que no hay modo objetivo de decidir si alguien está o no
«deprimido» o qué se puede considerar como síntoma. A pesar de la
reticencia a hablar sobre sí mismos, los hombres también experimentan
sentimientos feminizados que puedan dar lugar a un diagnóstico de
depresión. Lo que llama la atención es el interés profesional en proteger la
masculinidad convencional. Esto abarca desde la campaña del Instituto
Nacional de Salud Mental de los EEUU (NIMH) «Real Men, Real
Depression»35 (Rochlen et al., 2005) hasta las afirmaciones de que la
depresión en los hombres no es un signo de debilidad emocional o de una
masculinidad fallida, sino una enfermedad tratable, que puede darse incluso
en hombres con personalidades fuertes. Asimismo se les asegura a los
hombres que una vez que la asuman no hay motivo para sentirse
avergonzado, pueden «enfrentarse al desafío directamente» 36. Estos
mensajes colocan al hombre en la difícil posición de intentar preservar un
ideal masculino de fortaleza y poder y al mismo tiempo experimentar el
sufrimiento causado por ello. También contribuye a las dificultades de los
hombres para reconocer, entender y reflexionar sobre las experiencias
emocionales asociadas a la falta de poder (Emslie et al., 2005).
 La relación de los hombres con sus cuerpos se vuelve cada vez más
compleja a medida que están sufriendo una mayor presión para adecuarse
a una apariencia idealizada y para controlar su salud al mismo tiempo que
se les exige plegarse a los imperativos masculinos de trascender estas
preocupaciones tradicionalmente femeninas. De manera similar a los
consejos antes citados sobre la «depresión», los mensajes dirigidos a los
hombres sobre la salud física suelen centrarse en cualidades
masculinizadas como estar en forma, la resistencia y el aguante más que en
la potencial fragilidad del cuerpo. Quizás no sea sorprendente, que los
hombres estén empezando a expresar cada vez más su sufrimiento
emocional a través de sus cuerpos, con el aumento de la incidencia de
problemas de alimentación y autolesiones (Michison y Mond, 2015; van
Camp et al., 2011).
 Las construcciones sociales de la masculinidad, su institucionalización y la
accesibilidad a modelos de referencia poderosos e influyentes incitan a los
chicos y a los hombres no tan solo a inhibir las emociones feminizadas sino
a construir un sentido de identidad al margen de las relaciones, como una
forma de sacrificar las relaciones por el estatus, y a demostrar que se puede
prosperar sin intimidad emocional y física (Gilligan, 2010; Williams et al.,
2014). Es poco probable que esto fomente las relaciones cercanas y
positivas. También puede ayudarnos a explicar el motivo por el qué los
adolescentes y los jóvenes varones son más propensos a recibir
diagnósticos como «psicosis» en comparación con las mujeres de su grupo
etario, en un momento en el que se encuentran sometidos a una gran
presión para desarrollar una identidad fuerte e independiente (Harrop y
Trower, 2003). Esta situación tampoco contribuye a crear relaciones

35
Hombres de verdad, depresión de verdad.
36
[Link]/articles/depression/[Link]
[Link]/healthpublications/men-and-depression/n
[Link]/healthadvice/problemdisorders/[Link]

156
 constructivas entre hombres y mujeres, una situación que tiene pocos visos
de facilitarse mediante la creciente dependencia de la pornografía como
fuente de información de las relaciones sexuales (Bates, 2014; Levy, 2005).
El detallado estudio de Caroline Dryden sobre las parejas casadas ilustra el
conflicto entre intimidad, autonomía y dominación. La autora señala que la
intimidad emocional y la necesidad de sentirse amado eran particularmente
importantes para los hombres que estudió. Sin embargo, esto se hacía
patente principalmente en las entrevistas privadas; en las entrevistas
conjuntas con sus esposas y en la vida cotidiana del matrimonio, estos
hombres parecían identificarse con la imagen de ser fuertes y capaces, y
marcaban diferencias de poder entre ellos y sus esposas. Usaban tácticas
de estar lejos para controlar o impedir las conversaciones sobre las tareas
del hogar o el cuidado de los hijos, e inhibir la expresión de los
sentimientos, y de este modo fomentaban inseguridad en sus esposas. A
pesar de que estas desigualdades pueden preservar la relación a corto
plazo (véase la sección previa sobre la mujer), a largo plazo pueden
contribuir a la ruptura de la relación (la mayor parte de los divorcios son
impulsados por las esposas: Brinig y Allen, 2000; Hewitt, 2009; Kalmijin y
Poortman, 2006), con potenciales consecuencias psicológicamente
importantes para los hombres (Rotermann, 2007).
 Las prácticas relacionales centradas en marcar las diferencias de estatus se
encuentran en un continuo con las formas más extremas de ejercer el
dominio y el poder. Aquellos hombres que adoptan valores
«hipermasculinos» son más propensos a usar la violencia con sus parejas si
perciben que estas desafían su autoridad o su estatus. Estas amenazan
pueden proceder de la propia mujer, por ejemplo, por no «tener la mesa
puesta», querer trabajar fuera de casa, negarse a tener relaciones
sexuales, o cuestionar y desobedecer al hombre, o pueden surgir en otras
situaciones como, por ejemplo, la derrota del equipo deportivo o las
situaciones difíciles en el trabajo (Archer, 2000; Jukes, 1999; Nicolson,
2010; WHO, 2002). Las investigaciones realizadas a nivel mundial sugieren
que la violencia de los hombres hacia sus parejas se asocia tanto a un
estatus social y económico relativamente bajo como a uno relativamente
alto para las mujeres y al apoyo cultural a la autoridad masculina (Levinson,
1989; Yllo y Straus, 1984; WHO, 2002). La violencia en el ámbito «privado»
está por tanto, estrechamente asociada a las estructuras sociales y a la
ideología, e incluye la creencia en la inferioridad natural de la mujer y, en su
versión extrema, a la creencia de que las mujeres no tienen derecho a tener
una opinión independiente o deseos. Los hombres que comparten estas
creencias se pueden sentir bajo la constante amenaza de que sus parejas
les menoscaben o les controlen, de modo que la violencia restituye la
ilusión de control y reduce la ansiedad. No es infrecuente que los hombres
estuvieran expuestos a situaciones de violencia cuando fueron niños, como
víctimas de agresiones físicas o sexuales o como testigos de violencia
(habitualmente) hacia a sus madres. Además de muchas otras
consecuencias nocivas (véase la sección de adversidad en la infancia)
estas experiencias pueden enseñar a los chicos y a los hombres que la
violencia es una manera efectiva de afirmar el control y la autoridad. Para
los hombres, pero no para las mujeres, este mensaje puede tener un
respaldo importante en los medios de comunicación y en la cultura de

157
 masas. Ante la conducta atemorizante de los hombres adultos de su
entorno, los niños pueden encontrar una ilusión de seguridad
identificándose con el agresor y de ese modo considerar la conducta
agresiva como una forma de sentir poder (Vetere, 2012). De nuevo, esta
posición puede recibir un gran apoyo de parte de la cultura de masas.
Katherine Keyes y sus colegas (2012) señalan que para los hombres, pero
no para las mujeres, las experiencias de maltrato físico en la infancia se
asociaban a consecuencias externalizantes, como el «trastorno de
conducta» y el «trastorno de personalidad antisocial». Los hombres también
pueden ser víctimas de violencia de sus parejas femeninas (y masculinas),
aunque en el caso de la violencia de las mujeres, algunas pueden ser de
naturaleza defensiva (Dasgupta, 2002; Nicolson, 2010; Swan y Sullivan,
2009). Los hombres víctimas de violencia femenina pueden ser bastante
reticentes a denunciarla por miedo a ser tildados de débiles o incapaces de
evitarlo. A su vez, las relaciones entre hombres pueden estar marcadas por
la competencia y por la inhibición de cualquier signo de «debilidad». Esto
puede ocurrir en contextos como el trabajo o el deporte; los hombres
pueden también crear lazos y conexiones muy estrechas en ambientes
altamente masculinizados como los deportes y el ejército. No obstante, les
puede resultar difícil expresar la importancia y el significado de estos
vínculos, y algunos contextos que los fomentan pueden conllevar fuertes
costes psicológicos, por ejemplo, el servicio militar se asocia a una amplia
gama de problemas emocionales y de conducta (Castro y McGurk, 2007;
Goodwin et al., 2015; Thomas et al., 2010). En otros contextos, en los que
los hombres no tienen acceso a fuentes de respeto y validación socialmente
aceptadas y cuando además los controles sociales son escasos —
contextos de este tipo son especialmente posibles en las poblaciones de
jóvenes negros y de hombres de clase trabajadora—, es más probable que
haya violencia «ilegítima» y amenazas de violencia entre hombres (Archer,
1994; Campbell y Muncer, 1994; Connell, 2005).
 Jennie Willians y sus colegas (2014) se refieren a la ira y la agresividad
como «formas masculinas de supervivencia» tanto ante las expectativas
irracionales de la masculinidad como ante otras experiencias humanas
ordinarias, como la pérdida y el rechazo. Estas «formas masculinas»
también incluyen la dependencia al alcohol y otras sustancias, las
conductas de riesgo, el trabajo excesivo y la evasión a un mundo de
fantasía de poder y control que la tecnología ofrece. De manera similar,
Brownhill et al. (2005) hacen referencia a la «gran construcción», una
trayectoria extenuante de conductas destructivas con las que los hombres
afrontan el sufrimiento emocional, que varían desde los comportamientos
evitativos como el exceso de trabajo, el sopor mediante la automedicación,
las conductas de escape como las relaciones amorosas o el sexo ocasional,
las autolesiones, las conductas heteroagresivas y el suicidio. Ninguna de
estas estrategias contempla hablar directamente del sufrimiento a otros o
buscar ayuda. El problema para los hombres es que estos estilos de
afrontamiento pueden agravar seriamente el problema, por ejemplo, el
alcohol se asocia a la violencia de los hombres contra sus parejas
(Abramsky et al., 2011), que pueden tener consecuencias legales. Todo eso
puede contribuir a que los hombres tengan una presencia mayor en el
sistema de justicia penal. También están mucho más representados entre

158
 las personas solteras sin hogar y en los servicios de atención a las
drogodependencias, donde no siempre se reconoce la vinculación de sus
conductas con el sufrimiento emocional (Crisis, 2011; Department of Health,
2012).

El contexto social: 3. «Raza» y etnia

A pesar de que los términos raza y etnia se utilizan frecuentemente como si
hicieran referencia a categorías fijas, estos son, y siempre han sido,
construcciones sociales cuyos significados han variado a lo largo del tiempo y
el lugar. Como señala Suman Fernando (2010), en occidente la «raza» se ve
como algo físico, cultural y social mientras que la «etnia» como algo
psicosocial; son conceptos cuyos significados se solapan, y que hablan de un
sentimiento de identificación entre las personas que comparten ascendencia,
lenguaje, y experiencias sociales, culturales y religiosas. Los significados
adscritos a cualquiera de estos aspectos y la importancia de los mismos a la
hora de definir grupos concretos pueden variar ampliamente, y dependen de
quien esté definiendo dichos parámetros y con qué propósito; pero los grupos
dominantes suelen imponer significados socialmente poderosos de formas que
sirven a sus intereses y que ponen de relieve diferencias cargadas de valor
entre el grupo étnico dominante o mayoritario y los grupos minoritarios o
subordinados; estos últimos, con frecuencia, suelen presentarse como si fueran
más homogéneos física, social y psicológicamente.
En esta sección, que se centra predominantemente en el contexto del Reino
Unido, analizaremos las experiencias de los grupos étnicos minoritarios que
han recibido más atención de los investigadores del ámbito de la Psiquiatría.
En el Reino Unido se trata fundamentalmente de personas originarias o con
ascendencia de países de África, Caribe, Asia, sobre todo de India, Pakistán y
Bangladesh; en los [Link]. a menudo son descendientes de esclavos africanos
y afrocaribeños, pero también las poblaciones indígenas que habitaban
América del Norte y Australasia. Se han dado distintos términos para designar
estas poblaciones, incluyendo Minoría Étnica Negra (Black and Minority Ethnic,
BME) en el Reino Unido, personas de color o afroamericanos en Norteamérica,
aborígenes o naciones nativas para referirse a las poblaciones colonizadas.
Nuestro objetivo es entender los posibles vínculos entre pertenecer a una
minoría visible —en este caso, que refleja la importancia del color de piel a la
hora de definir la raza y la etnia, de ser negro o asiático en una cultura
dominada por blancos— y el sufrimiento y las conductas problemáticas (véase
Apéndice 1 para consultar la evidencia asociada con la amplia gama de grupos
étnicos presentes en el Reino Unido).

Investigación demográfica
Más de 50 años de investigación demuestran que hay una mayor prevalencia
de diagnósticos de esquizofrenia y otras psicosis entre las personas que
proceden, o descienden, de inmigrantes que llegaron a los países occidentales,
especialmente de África y el Caribe. Un estudio a gran escala realizado
recientemente en el Reino Unido encontró que los adultos con ascendencia
africana y caribeña, incluidos los inmigrantes y los nacidos en el Reino Unido,
de forma global, eran entre 5,8 y 9,1 veces más propensos que los blancos a

159
recibir un diagnóstico de «esquizofrenia», y para un diagnóstico de «psicosis
maníaca» entre 6,2 y 8 veces (Fearon et al., 2006). Estudios anteriores
realizados en el Reino Unido sobre poblaciones migrantes del Caribe y sus
descendientes nacidos en el Reino Unido encontraron también tasas de
«esquizofrenia» anormalmente elevadas en adultos en comparación con la
población blanca (Harrison et al., 1988; Thomas et al., 1993). Un estudio
realizado en Holanda halló que entre las personas que vivían en los Países
Bajos y que nacieron, ellos o sus madres, en Marruecos tenían 5,8 veces más
probabilidades de recibir un diagnóstico de «esquizofrenia» en comparación a
los que, ellos o sus madres, habían nacido en los Países Bajos (Veling et al.,
2006). Los metaanálisis de los estudios realizados, que recogen varias
décadas, sobre esta cuestión muestran globalmente tasas más bajas, pero
siguen siendo sorprendentemente elevadas, de «esquizofrenia» y otros
diagnósticos asociados a la población migrante general, y las más altas en las
poblaciones negras y sus hijos nacidos en los países «anfitriones» dominados
por blancos (Bourque et al., 2011; Cantor-Graae y Selton, 2005). Las tasas en
las poblaciones de origen asiático y sus familias nacidas en el país de acogida
son consistentemente más bajas que en las poblaciones equivalentes de
emigrantes africanos o afrocaribeños, pero de manera global siguen siendo
más altas que entre las poblaciones blancas. Algunos estudios han tratado de
tomar en consideración otros factores estrechamente relacionados con el
diagnóstico de «esquizofrenia», como el estatus socioeconómico bajo. Esto
disminuye las diferencias observadas, pero está lejos de eliminarlas
(Bresnahan et al., 2007). Otros diagnósticos como la depresión han recibido
menos atención en la literatura, no obstante un estudio centrado en la
comunidad realizado en Estados Unidos encontró que las poblaciones
afroamericanas y caribeñas tenían menos probabilidades que los
estadounidenses blancos no hispanos de cumplir los criterios del «trastorno
depresivo grave», pero cuando lo hacían era más probable que sus problemas
se calificaran como graves o muy graves y más incapacitantes (Williams et al.,
2007).
Aunque el estrés asociado a la migración pudiera explicar por sí solo alguno de
los aspectos de estos patrones, no puede ser la explicación completa. Por
ejemplo, Michaeline Bresnahan y sus colegas (2007) señalan que los
afroamericanos tenían tres veces más probabilidades de ser diagnosticados de
«esquizofrenia» que los estadounidenses blancos, y a su vez los estudios con
personas colonizadas en Nueva Zelanda y Canadá han encontrado tasas
significativamente más altas de diagnósticos de «esquizofrenia» que entre las
personas blancas (Read et al., 2013). Del mismo modo, las tasas de
diagnósticos de «esquizofrenia» entre niños inmigrantes que nacieron o se
criaron principalmente en el país «anfitrión» no fueron ni más bajas (Bourque et
al., 2011) ni más altas (Cantor-Graae y Selton, 2005) que entre los mismos
inmigrantes. Tampoco hay pruebas que apoyen las teorías de la «migración
selectiva»: la idea de que los que tienen una predisposición al «trastorno
mental», y que quizás tuvieran ya dificultades en su país de origen, tendrían
más tendencia a migrar (Cooper, 2005; McKenzie y Murray, 1999). Las
afirmaciones de que algunos de los trastornos mentales en los grupos étnicos
minoritarios son «diagnósticos erróneos» y que de ello se derivan tasas más
altas o bajas no carecen tanto de pruebas como de sentido, dada la naturaleza
subjetiva de los juicios diagnósticos y la falta de validez de las categorías

160
diagnósticas. Por supuesto, no se puede descartar la posibilidad de que los
clínicos apliquen los criterios diagnósticos de un modo diferente entre los
grupos étnicos minoritarios y los mayoritarios, aunque algunos estudios han
tratado de garantizar que esto no ocurriera. Volveremos sobre este punto más
adelante, pero también es importante reseñar que las diferencias en las tasas
de diagnóstico, cualesquiera que sean los motivos, se corresponden con
diferencias en las intervenciones: la evidencia a lo largo de varias décadas
muestra que las poblaciones negras, procedentes de África y el Caribe y, en
menor medida, las asiáticas, tienen mayor probabilidad que las blancas a tener
ingresos involuntarios y tratamientos involuntarios, con dosis de medicamentos
más elevadas, y mediante las presentaciones de acción prolongada, y tienen
menos probabilidades de recibir terapias psicológicas u otras terapias
alternativas (Care Quality Commission, 2014; Fernando, 2010; Littlewood y
Lipsedge, 1997; Mind et al., 2013; NIMHE, 2003; Williams et al., 2007).
A pesar de que algunas propuestas para explicar estos hallazgos son
problemáticas, las diferencias en las tasas de diagnóstico y en las formas de
tratamiento están bien establecidas. Sin embargo, es difícil interpretar estos
patrones y sus implicaciones al buscar alternativas al diagnóstico sin tener en
cuenta el contexto ideológico y social que rodea las experiencias de sufrimiento
o las conductas problemáticas de los grupos étnicos minoritarios y la respuesta
de los profesionales a ello.

El contexto ideológico
Hay similitudes relevantes entre los procesos que colocan a las mujeres en una
relación subordinada, que explicamos en la sección sobre sexo y género, y las
formas de subordinación de las personas de los grupos étnicos minoritarios. En
buena medida, se debe a las formas en las que se crean y se mantienen las
relaciones desiguales de poder, pero también debido a la imagen colectiva de
la persona ideal (neutral) o estándar sugerida por los filósofos de la Ilustración
europea, y que luego adoptó de forma implícita la teoría psicológica y
psiquiátrica, que no solo era masculina sino también blanca. Junto a un
proceso histórico de esclavitud y colonización, este «estándar» ha dado forma
a las experiencias de los no blancos en todo el mundo, pero especialmente en
las sociedades dominadas por los blancos. Por ejemplo:
 Las clasificaciones europeas de las «razas» en los siglos XVIII y XIX se
basaron principalmente en el color y el tono de la piel, pero en un contexto
donde los términos blanco y negro ya tenían fuertes connotaciones sociales
y psicológicas asociadas a bueno y malo, y a deseable e indeseable
(Fernando, 2010; Littlewood y Lipsedge, 1997). Similarmente, los
apreciados atributos europeos de razón y civilización se ubicaron
principalmente sobre los blancos, especialmente sobre los varones blancos,
lo que ayudó a crear un sentido incuestionado de superioridad cultural y
racial y la idea de que solo «las personas de piel blanca eran capaces de
pensar y gobernar» (Eze, 1997; Fryer 1984, p.169).
 A finales del siglo XIX y principios del XX, las teorías biológica de la
evolución que traza el origen de los organismos complejos desde las formas
de vida más simples y arcaicas se trasladaron a las teorías sobre la
civilización, con las sociedades «primitivas» (y sus pueblos) ocupando las
posiciones menos avanzadas en la escala evolutiva cultural, pero con la
161
 capacidad de moverse hacia un ideal más próximo al occidental. Mientras
que algunas de las creencias involucradas se asociaban a la capacidad
cognitiva y la racionalidad, gran parte se referían a la conducta sexual
(Macleod, 2011).
 Estas ideas produjeron relatos occidentales diversos, y a veces
contradictorios, sobre el «trastorno mental», desde la afirmación de que la
ausencia de las responsabilidades propias de la libertad en la civilización
occidental acarreaba la liberación de los trastornos mentales a la afirmación
de que los no-europeos eran degenerados mentales porque carecían de la
cultura occidental o que su proximidad con la naturaleza los asemejaba a
los locos. En concreto, la depresión y la melancolía se consideraban
inexistentes en esos contextos donde se suponía una conducta más infantil
y sin una mente individual altamente desarrollada, capaz de introspección y
autorreflexión. Por el contrario, se decía que las reacciones explosivas
violentas o las «psicosis transitorias» que podrían conllevar ataques contra
otros eran comunes en los pueblos no-europeos (Fernando, 2010;
Littlewood y Lipsedge, 1997).
 Las premisas de la diferencia y la inferioridad de las razas siempre
ocuparon el centro de la colonización y de la esclavitud, pero el papel que
han desempeñado después en las teorías «científicas» sobre la raza en
Medicina, Psicología y Psiquiatría son menos evidentes. Roland Littlewood
y Maurice Lipsedge (1997) han defendido que la arraigada creencia de la
superioridad cultural, técnica y administrativa europea jugó un papel
importante en el colonialismo británico en África y Asia; y que solo cuando
los pueblos dominados empezaron a amenazar con conseguir algún tipo de
igualdad las tipologías sistemáticas y «científicas» de inferioridad y de
patología psicobiológica se hicieron visibles. Esto fue especialmente
relevante en los EE. UU., donde estas ideas fueron ampliamente utilizadas
en los siglos XIX y XX para oponerse a la abolición de la esclavitud y para
justificar la continuación de la dominación de los negros y los nativos
americanos. Independientemente de la función de las teorías «científicas»
de la raza, no hay duda que hasta bien entrado el siglo XX gran parte del
canon teórico de la psicología y la psiquiatría era explícitamente racista o
pro-eugenesia. Por ejemplo, en el trabajo de Kraepelin, Freud, Galton y
Spearman, y en los estudios de los gemelos y las familias respecto a la
delincuencia y el coeficiente intelectual de los «trastornos mentales»; las
afirmaciones sobre la inferioridad mental de los negros se siguieron
haciendo durante todo el siglo XX y hasta en el XXI (Fernando, 2010;
Richards, 1997).
 Los orígenes del concepto occidental de adolescencia, en gran medida
oscurecidos en la actualidad, proporcionan un ejemplo sorprendente de
este tipo de discursos. La idea de la adolescencia como una etapa de
desarrollo distinta y natural, una transición desde lo simple (infancia) a las
formas complejas (adultez) de funcionamiento biológico, emocional,
cognitivo y social se pueden encontrar trazadas en el texto emblemático de
G. Stanley Hall de 1904. Diversas tendencias sociales, como el aumento de
la segregación por edad, la difusión de la escolarización masiva y la
prohibición del trabajo infantil, respaldaban la declaración de Hall de que
había que permitir que los jóvenes se desarrollaran de acuerdo con su

162
 verdadera naturaleza, sin esperar que asumieran responsabilidades del
adulto a una edad temprana (Macleod, 2011; Moran, 2000). Sin embargo, la
popularidad de la construcción de la adolescencia de Hall como una
transición del desarrollo del niño al adulto también se debió a que se
basaba en una analogía sobre las culturas «primitivas» y civilizadas. Como
señala Catriona Macleod (2011), este autor creía que «la etapa de
transición que atravesó la humanidad para ir de lo primitivo a la civilización
se desarrolla de forma similar a la transición del desarrollo de los humanos
desde la infancia hasta la edad adulta» (p.18). La castidad prolongada y la
sublimación del deseo sexual (afirmando que no son unas características de
las «razas primitivas») se consideraban esenciales en la evolución hacia
una raza civilizada y en la transición del individuo a un ideal cultural de
adulto racional. Se asumía que el «adulto» era blanco y masculino, y por lo
tanto a las mujeres y a los no blancos implícitamente se les consideraba
como adolescentes perpetuos (Deluzio, 2007; Macleod, 2011). Aunque la
analogía de Hall del desarrollo individual y cultural no fue aceptada de
forma explícita por los psicólogos posteriores, Catriona MacLeod ha
defendido que «el miedo a una amenaza de degeneración que acompañó a
las interacciones coloniales con las llamadas personas primitivas sigue
rondando en nuestra forma de hablar sobre los adolescentes» (p.16) y,
parece más probable, sobre los adolescentes negros en particular.

Se podría pensar que lo anteriormente expuesto hace referencia a un momento

histórico pasado, pero, lo mismo que el desmantelamiento de muchas de las
estructuras legales y económicas del patriarcado no ha terminado con la
subordinación de las mujeres o tampoco su impacto psicológico, el final de la
dominación racial o física legalmente sancionada puede significar que el
racismo ahora «funciona, con frecuencia… sin apelar abiertamente a la misma
“raza” o a las ideas biológicas de diferencia, pero recogiendo todavía el sentido
habitual del término» (Gilroy, 1993, p.23). Esto podría abarcar comentarios
despectivos hacia los «migrantes», el solapamiento entre «raza» y «cultura», y
asociar a menudo el «progreso» a lo «occidental»; la discriminación sutil y
racionalizada de las personas que respaldan la igualdad (Dovidio y Gaertner,
2000; Fernando, 2010); también es evidente en la infrarrepresentación de las
personas negras y de los grupos étnicos minoritarios en posiciones de poder e
influencia en el Reino Unido (Equality and Human Rights Commission, 2016), y
en la creciente exportación de las teorías y las prácticas occidentales sobre los
problemas emocionales y conductuales a los países no occidentales, donde se
pueden presentar como si fueran más científicas o avanzadas (véanse los
Capítulos 2 y 3).
Sería por tanto sorprendente que algunos aspectos de esta ideología no
estuvieran influyendo en los servicios de salud mental occidentales, ya que
quienes desarrollan y aplican las teorías sobre los problemas emocionales y
conductuales (que son principalmente blancos) son parte de una sociedad
donde opera dicha ideología. La gran permeabilidad de las fronteras entre
estas teorías y las prácticas, y la sociedad en general a través de esta
interacción, de los medios de comunicación, y a partir de la experiencia con los
usuarios de los servicios, hace que tanto las hipótesis como la práctica de los

163
profesionales se reflejen y lleguen a formar parte de un contexto social más
amplio que modela la experiencia de los negros y de otras minorías étnicas.
Ejemplos de esto son:
Las explicaciones individualizadas o basadas en el déficit: Muchas de las
explicaciones para la sobrerrepresentación de las personas negras en los
servicios y en algunas categorías diagnósticas se han centrado sobre la
diferencia o el déficit, como la vulnerabilidad genética de los migrantes, la baja
inmunidad a las infecciones virales, las dificultades para asimilar la vitamina D
debido a su piel oscura y a una presentación diferente, más florida y antisocial
(Cooper, 2005; Littlewood y Lipsedge, 1997; McGorry, 2000). Ello se asocia al
uso persistente de la «raza» como un constructo biológico, antes que social,
por ejemplo, cuando se investigan las diferencias «raciales» en la respuesta a
los neurolépticos o en las declaraciones sobre las diferencias de la «raza» en
la morfología cerebral y en el funcionamiento neuropsicológico en la
esquizofrenia (Boyle, 2002a). Esto no solo fomenta la percepción de que las
personas negras, y algunos grupos étnicos minoritarios, en las sociedades
dominadas por blancos son esencialmente distintas, sino también como un
«problema», una visión que se acentúa al no prestar atención a las tasas más
bajas de algunos problemas como el suicido o el abuso del alcohol entre
algunos grupos minoritarios.
«Síndromes culturales»: El DSM-5 define los síndrome culturales como
«...grupos de síntomas y atributos que tienden a darse juntos, entre los
individuos de grupos culturales, comunidades o contextos específicos, que son
reconocidos localmente como patrones coherentes de experiencia» (APA,
2013, p.758). Suman Fernando (2010) lo expresa de una forma bastante
diferente al sugerir que «lo que sucede en el desarrollo del conocimiento
psiquiátrico es que cuando las constelaciones de síntomas identificados en
entornos no occidentales no se pueden incluir en una categoría de enfermedad
psiquiátrica, entonces se identifica un síndrome ligado a la cultura. La
psicopatología en Occidente se considera culturalmente neutra» (p.39). Como
vimos en el Capítulo 2, el DSM-5 ha hecho algún esfuerzo para alejarse de
esto, pero todavía privilegia la versión occidental medicalizadora, sobre todo
cuando afirma que muchos diagnósticos del DSM podrían haberse iniciado
como síndromes culturales, pero que llegan a ser «ampliamente aceptados
debido a su utilidad en la clínica y en la investigación» (p.758), lo que implica
que ya no son «síndromes culturales» sino algo más científico. Todo esto crea
la impresión de que las comunidades occidentales desarrollan enfermedades
biológicas estándar, mientras que las no occidentales muestran «conductas
aberrantes y experiencias perturbadoras» acordes a las formas locales. La
evidencia, en cambio y como cabría esperar, muestra que las personas en todo
el mundo expresan el sufrimiento y la desviación usando los símbolos y las
expresiones verbales y no verbales que les resultan familiares en su contexto
cultural (Littlewood, 2002; Watters, 2010), y que ninguno de ellos parece un
síndrome médico. La impresión de diferencia y de alteridad creada con los
«síndromes vinculados a la cultura» o los «síndromes culturales» se puede
reforzar mediante la perspectiva de la conciencia o sensibilidad cultural, dirigida
a animar a los profesionales para que tengan en cuenta los antecedentes
culturales de las personas y, en especial, así evitar el diagnóstico erróneo de
las reacciones normativas culturales, como escuchar voces o las creencias

164
aparentemente extrañas, como enfermedad mental. Pero, como han señalado
los escritores negros durante mucho tiempo, la «conciencia cultural» a menudo
parece aplicarse tan solo a las culturas no occidentales, de modo que la
«cultura» se cosifica como algo peculiar en los negros (Black Health Workers
and Patients Group, 1983; Mercer, 1986), que es capaz de generar las
conductas y experiencias más extremas, que en las comunidades occidentales
se atribuyen a patología cerebral. En cambio, las costumbres y prácticas
occidentales se presentan implícitamente como un estándar neutro (o
posiblemente más avanzado), menos relevante para el sufrimiento y la
desviación.
Somatización: Se ha sugerido que algunas personas de algunos grupos
étnicos minoritarios son más propensas a presentar y, posiblemente, a
experimentar el sufrimiento mediante manifestaciones corporales (Littlewood y
Lipsedge, 1997; Wilson y MacCarthy, 1994). La idea de la somatización
recuerda las afirmaciones previas referidas a la ausencia de la melancolía en
las comunidades «primitivas» y a la «histeria de conversión» como una forma
más primitiva de gestionar las dificultades emocionales (Littlewood y Lipsedge,
1997). De manera similar, como un reflejo de la jerarquía implícita en la noción
de la somatización, el DSM-IV (APA, 1994) declaraba que el «trastorno por
somatización» era raro entre los hombres estadounidenses, excepto en los
griegos y los portorriqueños. El DSM-5 no menciona a ningún grupo étnico
cuando expone el «trastorno de síntomas somáticos» e indica que hay gran
cantidad de dolencias somáticas en los estudios poblacionales y en los de
atención primaria en todo el mundo. Sin embargo, también afirma que «los
síntomas somáticos son predominantes en varios de los "síndromes ligados a
la cultura"» (2013, p.313). Dado que los listados del DSM-IV y del DSM-5 de
los «síndromes culturales» o «vinculados a la cultura» solo incluyen ejemplos
no occidentales, se podría tener la impresión de que la somatización es más
común en las comunidades no occidentales.
Percepción de peligrosidad: Tal como señalamos antes, en el Reino Unido, y
en referencia a las personas negras, principalmente hombres, es más probable
que intervengan las fuerzas de orden público para su traslado a los servicios
psiquiátricos, que estén en tratamiento involuntario al amparo de la legislación
de salud mental, que ingresen en unidades de «seguridad» o forenses, y que
se les prescriban dosis de psicofármacos más altas y también los de acción
prolongada. Esto concuerda con lo que Maurice Lipsedge (1994) llama el
estereotipo occidental prevalente que considera a los pacientes psiquiátricos
negros como coléricos y peligrosos. Este estereotipo trasciende los servicios
psiquiátricos, en especial en referencia a los varones jóvenes negros que
tienen más probabilidad que sus pares blancos de ser «parados y cacheados»
en los controles policiales de las calles (Bowling y Phillips, 2007; EHRC, 2010).
Varios estudios confirman la existencia de este estereotipo de peligrosidad en
los servicios psiquiátricos, aunque no se ha demostrado que haya una base de
evidencia objetiva (Spector, 2001). No obstante, podría convertirse en una
profecía autocumplida, ya que tanto el ingreso como el tratamiento involuntario
pueden provocar más rabia y resistencia (Littlewood y Lipsedge, 1997; Lloyd y
Moodley, 1992; Noble y Rodger, 1989). Es difícil no vincular la percepción
global de peligrosidad, al menos entre los blancos, con el sorprendente alza de
diagnósticos de «esquizofrenia» entre las personas negras que ya
manifestamos antes, debido a que la esquizofrenia es el diagnóstico asociado
165
con más fuerza, en la percepción colectiva, a la violencia y la peligrosidad.
También es difícil no vincular esta percepción de peligrosidad potencial de las
personas negras con la «amenaza de degeneración» que se mostraba en los
escritos del colonialismo y entre los académicos de los siglos XIX y XX
(MacLeod, 2011).
No defendemos que la sobrerrepresentación de las personas negras y otros
grupos étnicos minoritarios en los servicios psiquiátricos del Reino Unido, o en
las categoría diagnósticas, se deba por completo a los estereotipos blancos y
tampoco a un diagnóstico erróneo; como dijimos antes, la cuestión del
diagnóstico erróneo es irrelevante debido a la falta de validez de las categorías
diagnósticas de la psiquiatría. Argumentamos que la larga trayectoria de
relaciones desiguales de poder entre las personas blancas y negras ha incluido
un contexto ideológico que construye de forma enérgica la imagen de las
personas de raza negra como diferentes e inferiores, y que en formas más o
menos explícitas sigue conformando sus vidas cotidianas. En las siguientes
secciones se hablará de este proceso con más detalle y sobre cómo se podría
asociar a una gama de dificultades emocionales y conductuales.

El impacto del racismo y la discriminación

El racismo y la discriminación pueden adoptar muchas formas, algunas más
visibles que otras. Incluyen humillaciones sutiles, insultos y rechazos
(«microagresiones»), así como insultos racistas directos, hostilidad y violencia.
La discriminación también se puede encontrar profundamente arraigada en los
procedimientos, políticas, leyes y prácticas laborales de las organizaciones y
los servicios (también llamado racismo institucional) de un modo más o menos
invisible, excepto para los discriminados. Todo esto está respaldado por el
contexto ideológico descrito antes, y hay pruebas sólidas de que estas formas
de racismo y discriminación pueden tener efectos muy negativos en la salud
mental y física de las personas.
Estudios de correlación en varios países occidentales han encontrado una
relación «dosis-respuesta» entre la experiencia percibida de racismo y
discriminación y la probabilidad de cumplir los criterios para una serie de
diagnósticos psiquiátricos como la esquizofrenia y otras psicosis, ansiedad y
depresión. Por ejemplo, Wim Velling y sus colegas (2007) hallaron tasas de
incidencia de «trastornos esquizofrénicos» de 4, 1,9, 1,58 y 1,2 en los niveles
altos, medios, bajos y muy bajos de discriminación percibida, mientras que
Saffron Karlsen y James Nazroo (2002) encontraron un aumento del 150% en
las tasas estimadas de «depresión» y «psicosis» entre los que experimentaron
maltrato verbal comparados con los que no tuvieron experiencias de racismo, y
tasas de tres a cinco veces más altas para quienes sufrieron ataques por
motivos raciales o vandalismo contra sus propiedades. Se hallaron resultados
similares en un estudio posterior (Karlsen et al., 2005). Un estudio longitudinal
(Janssen et al., 2003) encontró una relación significativa entre las experiencias
de discriminación, manifestadas por personas sin antecedentes psiquiátricos,
con «síntomas» e «ideación paranoide», y con las mediciones de «ideación
delirante» tres años después.
Estos estudios incluían las denuncias de racismo y discriminación de las
mismas personas, pero los resultados son consistentes con las investigaciones

166
que usan otros indicadores. Por ejemplo, las tasas de ingreso por
«esquizofrenia» entre algunos grupos étnicos minoritarios en Londres fueron
más bajas en las zonas donde se agrupaban grupos étnicos concretos (Boydell
et al., 2001). Se hallaron resultados similares en un estudio holandés: las tasas
de «psicosis» aumentaban solo en aquellos grupos étnicos minoritarios que
vivían en vecindarios en el que su propio grupo étnico era una minoría muy
pequeña (Veling et al., 2008). Bruce Kennedy y sus colegas (1997) usaron
indicadores de «falta de respeto colectivo» o racismo como una «característica
ecológica», en base a respuestas de sí o no a las preguntas de una encuesta
nacional en [Link].: «Como media, los negros tienen peores empleos, ingresos
y acceso a la vivienda que los blancos. ¿Cree que las diferencias son: (a)
debidas principalmente a la discriminación; (b) porque la mayoría de las
personas negras tienen de forma innata una menor capacidad para aprender;
(c) porque la mayoría de las personas negras no tienen acceso a la educación
necesaria para salir de la pobreza; o (d) porque la mayoría de los negros
simplemente no tienen la motivación o voluntad para salir de la pobreza». Se
calcularon las puntuaciones para cada uno de los estados. En 39 de los
estados, los investigadores encontraron que ambas medidas de «falta de
respeto colectivo» se correlacionaban fuertemente con una menor esperanza
de vida en las comunidades negras y en menor medida en las de los blancos.
También encontraron un aumento significativo en la tasa de mortalidad de las
personas negras con un aumento de apenas del 1 por ciento en la prevalencia
de quienes creían que las personas negras carecían de capacidad innata.
Estos resultados ponen de relieve que el impacto del racismo va más allá del
daño psicológico, y afecta a la salud física e incluso a la esperanza de vida. En
consonancia con esto, estudios realizados en EE. UU. han mostrado una
asociación entre la experiencia de racismo percibida, el aumento de la presión
arterial y un mayor número de días en cama por enfermedad (Kreiger, 2000;
Kreiger y Sidney, 1996), mientras que Saffron Karlsen y James Nazroo (2002)
observaron que quienes sufrieron maltrato verbal por motivos de raza tenían un
50% más probabilidades para calificar su salud física de regular o mala,
mientras que quienes denunciaron agresiones físicas o vandalismo sobre sus
propiedades tenían un 100% más probabilidades.
Los grupos étnicos minoritarios difieren en la forma de experimentar el estigma
social (Levin y van Laar, 2006; Veling et al., 2007); también señalamos antes
que las personas de origen afrocaribeño y africano, en el Reino Unido y en
otros países occidentales, tienen mayor probabilidad de recibir diagnósticos de
«psicosis» que quienes pertenecen a otros grupos étnicos minoritarios. En esta
línea, los estudios europeos y estadounidenses que vinculan el racismo y los
diagnósticos psiquiátricos han encontrado, de forma reiterada, una relación
sistemática con el color de la piel, y que las personas de piel más oscura
informan de niveles más altos de acoso y discriminación (Karlsen et al., 2005;
Veling et al., 2007; Williams, 1999).

El impacto del estatus socioeconómico

Como veremos en la sección sobre la clase social y la pobreza, un bajo estatus
socioeconómico se asocia a una amplia gama de problemas psicológicos,
incluyendo la «psicosis». En las sociedades dominadas por blancos, las
personas negras y algunas minorías étnicas se encuentran, en general,

167
sobrerrepresentadas en los grupos de personas con ingresos bajos, y también
entre las personas en paro. En el Reino Unido y los Estados Unidos, por citar
un ejemplo, las personas de origen afrocaribeño que recibieron un diagnóstico
de psicosis, ya sean migrantes o establecidas en el país, tienen más
probabilidades que los blancos de encontrarse en paro y de experimentar otras
formas de desventaja (Bhugra et al., 1997; Cooper, 2005; Mallett et al., 2002;
Morgan y Hutchinson, 2010; Morgan et al., 2008; Williams y Earl, 2007).
Algunas de las investigaciones que analizamos sobre la discriminación tuvieron
en cuenta estas variables y, a pesar de ello, hallaron importantes asociaciones
independientes entre las denuncias de acoso y discriminación y los problemas
de salud mental (Janssen et al., 2003; Karlsen y Nazroo, 2002; Veling et al.,
2007). No cabe duda de que el hecho de tener un nivel socioeconómico bajo y
experimentar discriminación racial no son situaciones que se den por separado,
por ello los procesos de los que hablaremos en relación a la clase social y la
pobreza son muy relevantes en la vida de muchas personas que pertenecen a
grupos étnicos minoritarios. Por ejemplo, la creencia de que «los pobres» son
responsables de su situación puede intensificarse con los discursos sobre la
inferioridad social e intelectual de las personas negras. Los complejos vínculos
existentes entre el racismo y el estatus socioeconómico se pueden observar en
el hecho de que hay una mayor heterogeneidad en cuanto a ingresos,
educación y cualificaciones entre los grupos étnicos minoritarios y en los
vecindarios de clase social baja que la que hay para las poblaciones blancas
en vecindarios similares; lo que parece reflejar una historia de discriminación
laboral y de segregación social basada en la «raza» (Karlsen y Nazroo 2002;
Littlewood y Lipsedge, 1997; Williams y Earl, 2007). Las desventajas
estructurales que experimentan muchas personas negras en las sociedades
dominadas por blancos también parecen interactuar de manera compleja con
las adversidades «personales», como el bullying o el abuso sexual, así como
con otras influencias sociopolíticas que pueden afectar al desarrollo y la
fenomenología de las experiencias «psicóticas» (Rosen et al., 2017).
Las personas que llegan a un país como refugiados o solicitantes de asilo se
enfrentan a problemas aún mayores. Han podido perder su hogar y también
muchas, o la mayor parte, de sus propiedades, y probablemente no pudieron
hacer muchos preparativos a la hora de partir, e incluso no habrán tenido
muchas opciones a la hora de elegir destino. A su llegada se les puede prohibir
trabajar o pueden ver que no pueden hacer valer su formación y sus títulos, y
pueden experimentar hostilidad en vez de percibir su destino como un lugar
seguro. Pueden estar extremadamente aislados socialmente, con incapacidad
o miedo para comunicarse con otros o con los parientes de su país de origen.
Casi por definición, es posible que hayan experimentado extremas situaciones
de adversidad y trauma en su país de origen, y también en su viaje. Varios
autores han criticado la práctica de entender las reacciones a estas
experiencias como una patología objetivamente diagnosticable en categorías
como «trastorno de estrés postraumático». Esto puede soslayar no solo los
complejos significados culturales y personales de estos sucesos, sino también
la extraordinaria resistencia de los refugiados y los solicitantes de asilo
(Fernando, 2010; Miller y Rasco, 2004; Mueke, 1992; Patel, 2008). Incluso, en
el caso de que puedan establecer nuevas relaciones y encontrar un trabajo
significativo, las personas que han tenido que abandonar sus hogares de forma
obligada pueden experimentar un sentido permanente de pérdida, que se

168
puede trasmitir a sus descendientes y, quizás, también una sensación de
miedo e impotencia (Fernando, 2010; Moorehead, 2006).
La investigación sobre la discriminación racial, el estatus social y los
diagnósticos psiquiátricos ha sido muy valiosa para resaltar el impacto
potencial que tienen en el bienestar físico y psicológico. Pero, de manera
inevitable, la investigación presenta limitaciones, entre ellas el uso de
preguntas estandarizadas con varias respuestas acotadas y la dependencia de
las categorías psiquiátricas. Todo ello puede haber producido un registro a la
baja de las experiencias de racismo y con ello posiblemente sus consecuencias
psicológicas (un aspecto reconocido por los investigadores): en los estudios
que nos dan cifras, la mayoría de los encuestados afirmaban no haber tenido
experiencias de discriminación. Sin embargo, los estudios que usan entrevistas
en profundidad muestran un panorama muy distinto, ya que numerosas
personas pertenecientes a las comunidades negras y a los grupos étnicos
minoritarios consideran que el racismo interpersonal e institucional forma parte
de la vida cotidiana y que les hace sentir diferentes de forma habitual y
predecible (Allan, et al., 2004; Chahal y Julienne, 1999; Connolly y Keenan,
2002). Del mismo modo, las personas que al principio respondieron en un
cuestionario que no habían experimentado discriminación, después en una
entrevista en profundidad afirmaban haberla sufrido, pero que les resultaba
muy complicado hablar de ello (Parker et al., 1994). Nuestra comprensión del
impacto de varios otros aspectos de la discriminación racial también se
beneficiaría del uso de una gama más amplia de métodos de investigación, que
incluyen:
La intersección de género y racismo: Saffron Karlsen y sus colegas (2005)
hallaron que, en varios grupos étnicos distintos, una proporción de mujeres
mayor que la de hombres, alcanzaba el umbral del «trastorno mental común»,
un patrón que también halló la Adult Psychiatric Morbidity Survey37 del Reino
Unido (McManus et al., 2016); no obstante es complicado determinar si esto se
debe a las diferencias en la voluntad de comunicar. Las subjetividades de los
hombres negros y las mujeres negras han sido históricamente construidas (por
los hombres blancos) como más próximas a la naturaleza y, por lo tanto, más
sexualizadas que los hombres blancos, mientras que a menudo hay un fuerte
componente racial en los insultos sexuales denunciados por las mujeres
negras como parte del «sexismo cotidiano» (Bates, 2014). También se pueden
encontrar ejemplos en las expresiones directas e indirectas de preocupación
por las altas tasas de natalidad de los grupos étnicos minoritarios, que
posiblemente tengan más efecto sobre las mujeres, dado que es el grupo que
se queda embarazada y da a luz. Y Catriona MacLeod (2011) argumenta que
«el fantasma de un discurso de degeneración» procedente de las raíces
colonialistas sobre las teorías de la adolescencia persiste en nuestra
comprensión de las mujeres jóvenes y la reproducción, y que puede aplicarse a
los «embarazos adolescentes» en general, pero podría decirse que se aplica
sobre todo a los embarazos de las mujeres negras. También se ha sugerido
que las mujeres son más propensas que los hombres a internalizar sus
experiencias de acoso y discriminación, y aceptar su condición subordinada y
el trato injusto, también en base a su sexo, como «algo merecido» (Karlsen y
Nazroo, 2002).

37
Encuesta de Morbilidad Psiquiátrica del Adulto.

169
Efectos acumulativos de las desventajas múltiples: Hemos señalado que
algunos grupos de personas negras y de etnias minoritarias están
sobrerrepresentadas entre las peores viviendas, entre los trabajadores de las
categorías más bajas y entre los parados. Esta segregación puede reforzar los
estereotipos de la diferencia y la inferioridad con la consiguiente exclusión
social y económica, produciendo experiencias negativas generalizadas y
acumulativas a lo largo de la vida.
Diferentes relaciones con la cultura dominante: Los distintos grupos étnicos
minoritarios tienen obviamente relaciones diferentes con la cultura blanca
dominante en lo que atañe a su historia, idioma y tradiciones culturales. Roland
Littlewood y Maurice Lipsedge (1997) sugieren que la atribución de una
identidad inferior junto a los obstáculos para lograr metas compartidas, en un
contexto de similitud en el lenguaje y la tradición, puede crear dificultades
particulares para las personas de origen afro-caribeño, lo que puede ser un
factor de la sobrerrepresentación de estos grupos en los diagnósticos de
«psicosis». Al margen de que esto sea cierto o no, es probable que el impacto
del racismo esté mediado por discrepancias entre las relaciones esperadas y
reales con la cultura dominante. Esto se relaciona de manera más general con
los aspectos de pertenencia a grupos y las identidades sociales asociadas a
ellos. Como han demostrado Alex Haslam y sus colegas, estas juegan un papel
central en nuestra salud y bienestar (Haslam et al., 2009; Jetten et al., 2012b).
Aunque una identidad étnica afianzada puede proteger de los efectos del
racismo, incluyendo la psicosis, el racismo también puede hacer que sea
inseguro el sentirse fuertemente conectado al grupo étnico propio (Read et al.,
2013), mientras que también puede ser inseguro sentirse vinculado al grupo
dominante.
Wim Veling y sus colegas (2007) han descrito el racismo y la discriminación
como una influencia adversa generalizada para la salud en muchos grupos
étnicos minoritarios. Como hemos señalado, es probable que procesos
similares intervengan en los resultados adversos de los distintos grupos
subordinados, y que se intensifiquen entre quienes tengan varias identidades
subordinadas, aunque el contenido concreto y el significado de las experiencias
puedan ser diferentes. En el caso de las personas de raza negra y de los
grupos étnicos minoritarios en sociedades dominadas por blancos, estos
procesos y resultados probablemente incluyan:
 Ansiedad, suspicacia o «paranoia» ante la hostilidad persistente y la
amenaza, incertidumbre ante el idioma o el significado de la conducta de
otros (Cromby y Harper, 2013; Harper, 2011; Littlewood y Lipsedge, 1997).
 Las representaciones colectivas o el conocimiento compartido del estatus
depreciado y los estereotipos culturales negativos (Levin y van Laar, 2006;
Veling et al., 2007), pueden dañar la autoestima y limitar las expectativas
ante las metas (Karlsen y Nazroo, 2002). Esto también puede producir una
«identificación negativa» con el grupo étnico al que uno pertenece, lo que
según Wim Veling y sus colegas (2008) puede aumentar las posibilidades
de recibir el diagnóstico de «esquizofrenia» en un contexto de adversidad
social.
 Restricciones autoimpuestas para actividades y viajes al objeto de evitar el
acoso racial, lo que lleva al aislamiento social, a tener sentimientos de estar
atrapado y tener poco control (Karlsen y Nazroo, 2002; Virdee, 1995).

170
 Ira, que puede ser patologizada.
 Alcanzar estatus y reconocimiento mediante formas socialmente
problemáticas como, por ejemplo, pertenecer a una pandilla cuando las
características (especialmente las masculinas) valoradas por la cultura
dominante no son accesibles (Weber et al., 1998).

Sin embargo, estas respuestas negativas, comprensibles y a menudo

protectoras, pueden ser modeladas o transformadas por varias
«contraestrategias» que tienen como objeto desafiar las desigualdades de
poder y hacer más visibles sus efectos individuales y sociales. Las estrategias
incluyen la afirmación de la identidad, el patrimonio cultural, y su inclusión en la
educación habitual; campañas de derechos civiles; proyectos artísticos y
literarios, y el aumento de la influencia en los medios, el derecho y la política.
Estas y otras estrategias las pueden usar los grupos subordinados, algo
particularmente importante cuando consideramos la naturaleza a menudo
múltiple de las identidades subordinadas.

El contexto social: 4. La pobreza y el estatus socioeconómico

bajo

Introducción
Los vínculos entre la pobreza, el bajo estatus socioeconómico y una amplia
gama de diagnósticos psiquiátricos, que van desde los «trastornos» depresivos
y de ansiedad hasta el «trastorno de estrés postraumático», el «trastorno de la
personalidad», el «trastorno por consumo de sustancias» y la «esquizofrenia»,
están bien comprobados en muchos países (Cromby et al., 2013; Fell y
Hewstone, 2015; Lorant et al., 2003; Melzer y et al., 2004; Murphy et al., 1991;
Read, 2010). Por ejemplo, el tener un padre o una madre con un estatus
socioeconómico bajo puede triplicar con creces el riesgo de recibir un
diagnóstico de depresión grave (Ritsher et al., 2001), y también las tasas de
suicidio pueden aumentar considerablemente en las épocas de recesión
económica (Stuckler y Basu, 2014). Una de las asociaciones más fuertes
parece darse con el diagnóstico de «esquizofrenia». Hace 60 años, el estudio
de New Haven (Hollinshead y Redlich, 1958) halló que las personas de las
clases sociales más pobres tenían tres veces más probabilidades de recibir
tratamiento psiquiátrico que en las dos clases más pudientes, y que las más
pobres tenían ocho veces más probabilidades de recibir el diagnóstico de
«esquizofrenia». Investigaciones posteriores han confirmado esta pronunciada
tendencia, incluso entre aquellos que no tenían antecedentes familiares de
«psicosis» (Harrison et al., 2001).
Estas asociaciones se mantienen a través de varios indicadores de pobreza y
del estatus individual, como los ingresos, las propiedades, el vecindario y las
condiciones de vida, la educación y la ocupación; pero también está cada vez
más claro que la distribución de recursos de un país en la población en su
conjunto, el alcance y la visibilidad de las desigualdades de recursos se
relaciona significativamente con la incidencia de problemas emocionales y de
conducta, incluyendo la «psicosis» (Burns et al., 2014; Burns y Esterhuizen,

171
2008; Johnson et al., 2015; Keating y Hertzman, 1999; Wilkinson y Pickett,
2010).
Aunque la vinculación entre el estatus socioeconómico bajo, la desigualdad de
ingresos y los problemas emocionales y de conducta se acepta ampliamente, la
interpretación de estos vínculos como relaciones causales ha sido impugnada,
a menudo en defensa de un enfoque medicalizado. Tal vez no sea
sorprendente, la mayor parte de la controversia se ha centrado en el
diagnóstico de la «esquizofrenia». Se ha sugerido que la pobreza y la condición
social de pobreza en muchas de las personas diagnosticadas de
«esquizofrenia» es el resultado de una «tendencia social» descendente o de no
lograr su nivel ocupacional potencial, o por ser demasiado sensible a la
adversidad, debido a una predisposición a la «enfermedad mental». Hay
escasa evidencia de que estas y otras teorías similares ofrezcan una
alternativa robusta al amplio apoyo que tiene la hipótesis de que la pobreza, el
estatus del nivel socioeconómico de pobreza y la consecuente desigualdad son
las principales causas de los problemas emocionales y de comportamiento
(Read, 2010; Read et al., 2013; Wilkinson y Pickett, 2010); pero es cierto que la
situación de estar gravemente angustiado o perturbar a los demás reduce las
oportunidades de las personas para adaptarse bien al hogar o al trabajo y de
salir de la pobreza. Los distintos tipos de adversidad en la infancia (véase la
sección 1), que a menudo conducen a problemas mentales y emocionales en la
edad adulta, también pueden limitar los logros educativos o laborales. Y una
vez que las personas reciben un diagnóstico psiquiátrico, es más probable que
se las discrimine para conseguir o mantener un trabajo (Read, 2010;
Thornicroft, 2006; Warner, 2000). También hay pruebas de que los fármacos
psiquiátricos, debido a sus efectos en el funcionamiento cognitivo, social y
laboral, pueden dificultar que las personas abandonen las prestaciones por
discapacidad y se dediquen a formarse o a un trabajo bien remunerado
(Bentall, 2009; Whitaker, 2010). Lo mismo puede decirse sobre la discapacidad
intelectual.
La pobreza también puede acarrear muchas otras adversidades, que a su vez
se asocian intensamente con los problemas de salud mental; en palabras de de
Jennifer Newton (1988), es «una situación que provoca otras situaciones». Por
lo tanto, la pobreza y el bajo nivel socioeconómico pueden considerarse tanto
causa como efecto de una amplia gama de dificultades mentales, emocionales
y de conducta. En esta sección hablaremos de algunos contextos materiales,
sociales, psicológicos y biológicos «fijados» por la pobreza y las desigualdades
en los recursos, y las formas en que pueden llevar a, o exacerbar, los
problemas psicológicos (y véase también Psychologists against Austerity,
2015). Tal como resaltamos en la introducción, lo que a menudo se nombran
como «desigualdades sociales», incluida la pobreza, en realidad implica
diferencias de poder, de modo que el funcionamiento negativo de las diferentes
formas de poder, especialmente el material y económico, el jurídico y el
ideológico forman parte de estos contextos y del sufrimiento que producen. Se
pueden resaltar tres cuestiones más. En primer lugar, al igual que en otras
formas de desigualdad, la investigación sobre la situación socioeconómica se
hace depender de los diagnósticos psiquiátricos. Pero como indicamos en la
introducción, esta investigación puede ser útil, incluso aunque se rechace la
validez de los conceptos diagnósticos, ya que representan una amplia gama de
experiencias de sufrimiento y problemáticas. Apartarse de las categorías
172
diagnósticas también nos ayuda a ver los puntos comunes entre los grupos que
reciben los distintos diagnósticos y nos ayuda a comprender que un mismo
contexto puede producir distintas formas de sufrimiento y que diferentes
contextos pueden dar formas similares. En segundo lugar, la pobreza y el
estatus de una mala situación socioeconómica interactúan fuertemente con
otras formas de subordinación y desventaja social, como el tener una
discapacidad física o intelectual, ser muy anciano, mujer o pertenecer a un
grupo étnico minoritario, de modo que las desventajas que estos grupos ya
afrontan se agravan. En tercer lugar, estamos hablando de grupos. Al igual que
en otras formas de desventaja, hay muchas diferencias individuales en las
experiencias y en las respuestas de las personas a la pobreza y el estatus de
una situación económica de pobreza que ayudan a explicar porqué algunas
personas, y en cambio no otras, pueden llegar a los servicios psiquiátricos.
Volveremos este punto más adelante.

Contextos de pobreza
Entrampamiento e impotencia: Encontrarse en una situación negativa de la
que parece que no hay escapatoria se asocia fuertemente con el sufrimiento
emocional (Brown y Harris, 1995; Kendler et al., 2003). El estado crónico de
adversidad a largo plazo que implica el estar «atrapado» o «entrampado»
también parece causar más daño en el bienestar mental y emocional que los
sucesos negativos agudos y repentinos (Mathiesen et al., 1999). La pobreza es
muy probable que provoque el sentirse atrapado, ya que, por definición,
significa la falta de algo básico que fundamenta casi todos los ámbitos de
nuestras vidas. Es más difícil para las personas con muy poco dinero utilizar lo
que para otros son formas habituales de «huir» o desconectar de situaciones,
incluso de las levemente estresantes, como retirarse a su propio espacio en el
trabajo o en el hogar; salir de noche con amigos; ir de vacaciones; acceder a
varias formas de ayuda, etc. La falta de dinero puede impedir también cambios
más grandes y a largo plazo: mudarse de casa, cambiarse de escuela o trabajo
o romper una relación. También deja a las personas muy dependientes de los
servicios públicos y las políticas gubernamentales que controlan, por ejemplo,
la disponibilidad de viviendas asequibles o la asistencia legal. Por lo tanto, la
pobreza puede entrampar a las personas durante largos períodos en
situaciones y relaciones muy negativas y de maltrato; las personas mayores y
las personas con discapacidades físicas o de aprendizaje pueden estar en
mayor riesgo de abuso económico, que exacerba su entrampamiento, por
ejemplo, en situaciones de explotación de parte de la familia u otras personas
de las que dependen. La pobreza también crea condiciones en las que
modificar su situación económica puede parecer tan difícil que resulta
prácticamente imposible. Como señalan Sendhil Mullainathan y Eldar Shafir
(2014), tratar de aliviar la falta de dinero es mucho más difícil que tratar de
aliviar otras carencias personales, como el tiempo o las habilidades, en las que
podemos usar dinero para compensar. Las personas pueden quedar
entrampadas en deudas, en las que la cantidad adeudada aumenta
vertiginosamente, en particular si tienen préstamos de compañías que cobran
tasas de interés extremadamente altas. Intentar trabajar más puede no ser
factible, teniendo en cuenta que se necesita tiempo y energía para encontrar,
reclamar y realizar más trabajo adicional, o algún trabajo disponible que genere

173
un ingreso adicional significativo. Como veremos, la grave escasez de dinero y
el bajo estatus socioeconómico también afectan al funcionamiento social,
cognitivo, emocional y físico, de un modo en que el contexto de pobreza puede
parecer que lo abarca todo, y del que no se puede escapar, creando un estado
mental dominado por la ansiedad, la rumiación y los sentimientos de
desesperanza y derrota (Moffatt et al., 2016; Tirado, 2014). En su estudio sobre
las experiencias de las personas pobres, Elaine Chase y Robert Walker (2012)
mostraron que varios de los participantes habían considerado o intentaron
suicidarse porque no podían ver la salida a sus circunstancias actuales.
Exposición a sucesos impredecibles e incontrolables: Hay una gran
cantidad de evidencia sobre que el experimentar aspectos importantes de la
vida como impredecibles o incontrolables se asocia fuertemente al sufrimiento
(Marmot, 2004; Mineka y Kelly, 1989; Sapolsky, 1999). Del mismo modo, los
indicadores del concepto de «autoeficacia» de Albert Bandura (las creencias
sobre las capacidades propias y el sentido de control de los resultados
importantes) se asocian consistentemente con los recursos y la educación; las
puntuaciones bajas en estos indicadores se asocian fuertemente con los
sentimientos depresivos, y las puntuaciones a menudo descienden de forma
brusca tras el paro o la incertidumbre ante la situación económica (Bandura,
1997; Maclejewski et al., 2000; Maddux y Meier, 1995). El escaso control sobre
consecuencias importantes también puede explicar, en parte, los vínculos entre
el estatus socioeconómico bajo y la paranoia (Mirowsky y Ross, 1983). Como
señala David Harper, «cuando no tienes el control total de tu vida, cuando en
cualquier momento puedes ser despedido de tu trabajo mal pagado, en un
sentido muy literal, otros son los que tienen el control de tu vida y puede
parecer que te persiguen» (2011, p.59).
Aunque todos experimentamos situaciones que no podemos predecir ni
controlar, las personas con ingresos muy bajos, las que tienen trabajos de bajo
estatus o los parados, experimentan incertidumbre e falta de control en muchas
áreas importantes de sus vidas, incluyendo:
 Nivel de ingresos: Entre los que trabajan, puede surgir, por ejemplo, de la
inseguridad laboral (intensamente asociada al sufrimiento, De Witte, 1999) y
por los contratos que no garantizan horas de trabajo, los denominados
contratos de cero horas. En el caso de las personas que reciben
prestaciones, dentro o fuera del trabajo, la incertidumbre sobre los ingresos
puede surgir de los cambios reales, o de las propuestas, en las normas
gubernamentales sobre los niveles o las calificaciones de las prestaciones,
de la discrecionalidad al aplicar las reglas o por las dificultades para
comprender criterios complejos o acceder a asesoramiento.
 Demandas financieras: Todos experimentamos necesidades financieras
inesperadas, pero las personas con bajos ingresos pueden permanecer
constantemente en estado de inseguridad, acerca de si podrán cumplir con
las necesidades previsibles y las inesperadas, incluyendo el pago de las
deudas, mientras que deben afrontar las consecuencias extremadamente
negativas si no lo hacen. La investigación sobre la experiencia de las
personas en situación de pobreza sugiere que tienen dilemas diarios sobre
qué facturas pagar, o si gastarán en comida o en ropa, transporte,
reparaciones o calefacción, a qué reuniones familiares o salidas asistir, etc.
(Chase y Walker, 2012; Moffatt et al. al., 2016; Shildrick et al., 2012). Los

174
 resultados de estas decisiones pueden ser trascendentales. Una mujer
comentó que «suena ridículo, pero a veces tres o cuatro libras pueden
significar una diferencia entre el desahucio... o mantener su propiedad»
(Moffatt et al., 2016, p.4), mientras que Linda Tirado, en su relato sobre la
pobreza extrema a largo plazo, señaló que «es sorprendente que las
cuestiones que para mí son crisis absolutas sean contratiempos mínimos
para las personas con dinero» (p.132). Elaine Chase y Robert Walker
señalaron que estas luchas cotidianas para controlar las demandas
financieras «con frecuencia acarrearon una sensación de impotencia y un
estado de desmoronamiento físico y psicológico» (p.748); Suzanne Moffatt y
sus colegas hablaron de «una sensación de desesperanza rayana en la
desesperación», mientras que Colleen Heflin y John Iceland hallaron que
las «dificultades», especialmente los problemas para pagar facturas y
gestionar las consecuencias, mediaban significativamente las correlaciones
entre la pobreza y la «depresión» (2009).
 Conducta laboral y «actitud»: Las personas en trabajos de baja categoría
pueden tener un control muy escaso de su conducta y desempeño en el
trabajo, incluido el tiempo de los descansos para ir al baño, qué decirles a
los clientes, la expresión emocional y la cantidad de trabajo y cuando se
realizará cada turno, y bajo una vigilancia estrecha para medir el
rendimiento (Mason, 2015; Tirado, 2014).
 Áreas que son objeto de escrutinio y cambio: A menudo las iniciativas
dirigidas a los «problemas sociales», como los patrones de alimentación y
bebida, la conducta de los padres, el nivel educativo y la «conducta
antisocial», en la práctica, se centran más en la conducta de las personas
de las clases socioeconómicas más bajas. Es posible que se exija a las
personas en paro que examinen y traten de cambiar sus características
psicológicas, como la autoestima, la ambición y la motivación como
requisito para recibir las prestaciones de desempleo, aunque los criterios
que evalúan el cambio no sean claros (Friedli y Stearn, 2015). Si bien
algunas personas pueden encontrar útiles estas iniciativas, otras pueden
experimentarlas como humillantes e intrusivas, especialmente si tienen
pocos recursos para controlar el escrutinio y la censura (véase más
adelante).
En estas y otras áreas, el hecho de no tener mucho control se puede agravar
con la falta de recursos intelectuales o físicos, que ya limitan el control de las
personas sobre aspectos importantes de la vida. En términos más generales, el
control se encuentra limitado por la falta de «capital social», por ejemplo,
conocer a personas influyentes o a quién se puede pedir ayuda, a qué
instituciones o departamentos acudir y tener el conocimiento, las habilidades y
la confianza para comunicarse de manera eficaz y persistir para resolver los
problemas ( Cromby et al., 2013).
Vergüenza y humillación: La investigación procedente de muchos países
sugiere que los sentimientos de vergüenza y humillación forman parte de la
vida en la pobreza absoluta o en la pobreza relativa (Walker et al., 2013). Y,
aunque puede que no se mencionen como tales, estos sentimientos forman
parte importante en muchos tipos de sufrimiento emocional, como el estado de
ánimo muy bajo (Gilbert, 2000; Kendler et al., 2003; Perese, 2007), la
ansiedad, la ansiedad social y el estrés postraumático (Gilbert, 2000; Lee et al.,
2001). No es fácil hablar de la vergüenza, el sociólogo Robert Scheff (2000) ha
175
resaltado los tabúes que en torno a ella en los países occidentales, hasta el
punto en que James Macdonald e Ian Morley (2001) hallaron que la vergüenza
es la emoción que a los clientes les costaba más desvelar en terapia. La
vergüenza a menudo se presenta en psicología como si fuera una propiedad
del individuo, vergüenza disposicional o propensión a la vergüenza, que existe
al margen de los contextos en los que se siente (Jo, 2012; Leeming y Boyle,
2004). Pero la vergüenza es una emoción fundamentalmente social, que a
menudo refleja la comparación con las normas culturales o idealizadas.
Yongmie Jo (2012) la describe como algo que emana del desdén y desprecio
de los otros, real o imaginario, provocando sentimientos de desprecio de todo
el self, impregnando una sensación de fracaso o inferioridad (p.518-519); Paul
Gilbert (1998) la describe como «una experiencia interior, de uno mismo, como
un agente social no atractivo» (p.22). Sentir vergüenza es, por lo tanto,
inseparable de ser avergonzado; implica una sensación de impotencia, de ser
juzgado por otros «que se consideran social y moralmente superiores a la
persona que siente vergüenza» (Chase y Walker, 2012, p.740).
La naturaleza social de la vergüenza en la pobreza y en el estatus
socioeconómico bajo tiene varias fuentes. Una obvia es la falta de poder
material y recursos. Aunque el no tener propiedades de alto estatus y otros
marcadores materiales de éxito es una fuente de vergüenza en muchos países
(Walker et al., 2013), el efecto depende en parte del grado de diferencia o
distancia percibida entre uno mismo y los demás. Parece que hay un mayor
potencial de vergüenza en las sociedades donde el valor personal se aprecia
en gran medida en base a los logros económicos y donde, como en el Reino
Unido, hay grandes desigualdades de ingresos, posiblemente porque una
mayor desigualdad aumenta la ansiedad sobre el juicio social, al aumentar la
importancia de estatus social (Chase y Walker, 2012; Wilkinson y Pickett,
2010). Una segunda fuente es el hecho de que la pobreza es más común en
los grupos que ya están subordinados o devaluados, por ejemplo, personas de
algunos grupos étnicos minoritarios, mujeres, personas con discapacidades
físicas e intelectuales, y personas con diagnósticos psiquiátricos, lo que agrava
el potencial de vergüenza.
Otra fuente importante de vergüenza son las construcciones culturales
(palabras, imágenes e ideas) de la pobreza, de «los pobres» y, especialmente,
de los «solicitantes de prestaciones sociales». Debido a que, en general, las
construcciones dominantes suelen ser configuradas por grupos relativamente
poderosos, y que reflejan el funcionamiento del poder ideológico o disciplinario,
pueden alcanzar una credibilidad y un estatus de verdad que los hace muy
difíciles de soportar o desafiar (Foucault, 1975, 2001; Smail, 2005). En Gran
Bretaña, las personas que están sin trabajo o que solicitan prestaciones de
ayuda social, con frecuencia, se exponen a construcciones muy negativas
sobre ellas, como responsables de su situación, como «gorrones» o
«chiflados» o incluso estafadores; también se exponen a las construcciones
que combinan: «solicitante de ayudas sociales», «parado» y «gandul». Y,
aunque el paro se reparte entre las clases sociales, las imágenes de los
medios suelen centrarse en los grupos socioeconómicos más bajos. Estas
construcciones negativas se ven reforzadas por la sospecha de que una amplia
gama de conductas socialmente reprobadas, como las referidas a los hábitos
alimenticios, la mala crianza de los hijos, o el tabaquismo, son producto de la
ignorancia o la irresponsabilidad de las personas que viven en la pobreza, en
176
vez de deberse a las circunstancias de sus vidas (Jo, 2012; Shildrick y
MacDonald, 2013). Las construcciones realizadas sobre algunos solicitantes de
ayuda social como psicológicamente incapaces también se pueden reforzar
mediante los programas laborales que resaltan las características internas
como la ambición, la autoestima, la actitud mental o la motivación, y se
refuerzan aún más cuando los intentos de cambiar esas características no se
asocian a tener éxito en la búsqueda de empleo (Friedli y Stearn, 2015). Estas
representaciones se encuentran ampliamente disponibles a través de los
medios de comunicación y las decisiones políticas y las normativas; se
refuerzan mediante los procesos psicológicos de los estereotipos, dentro y
fuera del grupo, la atribución causal y las creencias en un «mundo justo» que
pueden apoyar la idea de «lo que merecen» o «lo que no merecen» los pobres
(Fell y Hewstone, 2015; Lerner, 1980). En general, las representaciones
también se aceptan por el gran público (Baumburg et al., 2011; NatCen Social
Research, 2013;). Las personas que viven en la pobreza, y especialmente las
que solicitan prestaciones de asistencia social y de desempleo, son muy
conscientes de las mismas y explican cómo se desarrollan y, junto a otros
marcadores de pobreza, se convierten en una potencial fuente de vergüenza
en una variedad de interacciones cotidianas. Por ejemplo, con vecinos,
maestros, funcionarios de bienestar social, de justicia, de vivienda y de
finanzas, que suelen provocar sentimientos de desazón, degradación, inutilidad
y fracaso (Chase y Walker, 2012; Moffatt et al., 2015). Elaine Chase y Robert
Walker muestran el discurso de las personas sobre la vergüenza y la pobreza
como una combinación compleja, y un sentido interior de ineptitud, que incluye
la culpa por no poder mantener a sus hijos o «mantener las apariencias», y el
enfado por los intentos, a menudo con éxito, de otros que generan sentimientos
de fracaso e inutilidad.
Obviamente, estos sentimientos son muy desagradables y no sorprende que
las personas hagan importantes intentos para evitar, mitigar y reparar la
vergüenza (Goffman, 1967; Jo, 2012; Leeming y Boyle, 2013). Una forma es el
intento de ocultar las posibles manifestaciones de vergüenza. Las personas
que viven en la pobreza informan de grandes esfuerzos para hacer esto, por
ejemplo controlando en las interacciones sociales, para ocultar dónde viven o
que se encuentran en el paro, o que reciben prestaciones; sin pedir ayuda a los
vecinos o familiares o evitar la ayuda «pública», como los bancos de alimentos;
simulando que están haciendo frente a la situación, y escondiéndose de los
agentes judiciales y los cobradores de deudas para evitar la exposición pública
de la deuda (Chase y Walker, 2012; Jo, 2012; Moffatt et al., 2016). Estas
tácticas no siempre funcionan y la vergüenza anticipada a menudo conduce a
la retirada social y al aislamiento. Por supuesto, puede suceder simplemente
debido a no que no tengan suficiente dinero para el transporte, la comida o la
ropa adecuada para una ocasión, pero también supone una retirada más global
de cualquier situación social que pueda desvelar sus dificultades o donde el
esfuerzo de gestionar la situación para encubrirlas parece demasiado grande
(Chase y Walker, 2012; Moffatt et al., 2016). Por supuesto, ello puede agravar
el problema porque el aislamiento social y la soledad causan y exacerban una
serie de problemas mentales y emocionales, que abarcan un estado de ánimo
muy bajo, escuchar voces y el desarrollo de creencias inusuales, a menudo
«paranoides» (Boyle, 2002a; Bhugra y Arya, 2005; Read y Bentall, 2013;
Warner, 2000). Otra forma de evitar o disminuir la vergüenza es a través de la

177
«vergüenza proyectada». Para los pobres, a menudo esto implica construir una
identidad positiva de ellos mismos evitando el discurso directo de la pobreza,
usando en su lugar un discurso sobre la dificultad, la fortaleza, el ingenio, la
gestión y el «salir adelante». También significa contraponer esta identidad con
la de un grupo externo que parece ajustarse a las imágenes de los medios, y
que piensa que es holgazán, culpable, que solicita prestaciones ilegítimamente,
que consumo de un modo irresponsable y que no sabe administrarse. Pero
esto parece difícil de conseguir en grupo, por lo que la vergüenza puede
simplemente circular más que evitarse (Chase y Walker, 2012; Lister, 2004;
MacDonald y Marsh, 2005; Shildrick y MacDonald, 2013). Algunos casos de
violencia, y especialmente la violencia doméstica, también pueden incluir la
vergüenza proyectada. Como señalamos en la exposición sobre sexo y género,
con frecuencia la violencia de los hombres hacia sus parejas puede ser
consecuencia de los desafíos percibidos sobre su autoridad o estatus. Dado
que vivir en la pobreza incluye muchos de estos desafíos, algunos hombres
pueden proyectar sus sentimientos de vergüenza sobre sus parejas, por
ejemplo mediante la declaración de que merecen o «pidieron» la violencia.
Alternativamente, John Cromby y David Harper (2009, 2013) destacan la
relación entre vergüenza, miedo e ira, especialmente cuando se niega la
vergüenza, en el desarrollo de la «paranoia».
Aunque las personas de los grupos socioeconómicos bajos usan muchas
estrategias para evitar y reparar la vergüenza, a menudo, no suelen tener éxito,
entre otras cosas porque, al igual que la propia vergüenza, la evitación y la
reparación de la vergüenza son procesos sociales, que dependen de las
respuestas de otros y rara vez tienen éxito en individuos solos (Leeming y
Boyle, 2013). Por ejemplo, los solicitantes de ayuda social o de préstamos
tienen que revelar muchos detalles de sus vidas y sus finanzas, por lo que será
muy difícil ocultar la magnitud total de su pobreza y cómo la gestionan; a
menudo, estas interacciones, y los modos de gestionarlas, se consideran como
áreas clave de vergüenza y humillación, lo mismo que el requisito de revelar los
detalles de la historia laboral (Chase y Walker, 2012). Algunas personas tienen
más de una identidad potencialmente vergonzosa, por ejemplo, las que recibe
ayuda social por ser madres solteras, cuando las mujeres como grupo, de
forma general, son responsables del bienestar de sus hijos, incluyendo su
nutrición, conducta y escolarización (Shildrick y MacDonald, 2013). La
vergüenza incluye también una experiencia somática corporalizada que puede
provocar una sensación de derrota o parálisis, que hace que las respuestas
constructivas sean menos probables (Leeming y Boyle, 2013). John Cromby
(2004) ha resaltado el hecho de que los recuerdos de los mensajes
depreciativos, o de las situaciones que provocan vergüenza, siempre tienen un
componente somático que se reactiva en las situaciones que traen recuerdos o
en las que está en juego la competencia o la autoestima. Tomar decisiones que
puedan reafirmar la competencia, como lidiar con confianza en la burocracia o
en la entrevista para un trabajo, pueden parecer imposibles, lo que da lugar a
sentimientos aún mayores de derrota o desesperanza. En general, ser pobre y
tener un estatus socioeconómico bajo hace que sea mucho más probable
sentirse avergonzado y que sea mucho más difícil usar estrategias para evitar y
reparar la vergüenza, como ocultar, evitar interacciones potencialmente
vergonzosas, y crear una identidad positiva y no vergonzante. Es esta
combinación, entre la relativa impotencia y la naturaleza social de la

178
vergüenza, la que se convierte en un problema muy generalizado entre los que
pertenecen a grupos socioeconómicos bajos.
Vivir en entornos aversivos: Las personas de los grupos socioeconómicos
bajos tienen mayor probabilidad de vivir en entornos con niveles de
delincuencia y violencia que amenazan su seguridad y que pueden requerir
altos niveles de vigilancia (Belle, 1990). El miedo a la delincuencia puede
obstaculizar la actividad social protectora, la participación en la comunidad y el
uso de los servicios, y tener un efecto sobre el bajo estado de ánimo y la baja
autoestima (Whitley y Prince, 2005). Las personas de los grupos
socioeconómicos bajos también pueden vivir hacinados en los domicilios, lo
que da lugar a la pérdida de privacidad, a un control escaso sobre las
actividades y el uso de espacio, a la interrupción del sueño y a conflictos por el
uso de las habitaciones (Office of the Deputy Prime Minister, 2004). En este
tipo de entorno, muchas personas de la red social propia pueden encontrarse
estresadas, lo que puede desembocar a una especie de «contagio de estrés»
(Fell y Hewstone, 2015; Wilkins, 1974) y disminuir las oportunidades de apoyo
social. Como señalamos antes, las personas con ingresos muy bajos también
tienen más probabilidades de sufrir otras formas de desventaja y se pueden
sentir particularmente inseguras. También se ha hallado que los niveles más
altos de desempleo y de uso de servicios sociales en una comunidad se
asocian negativamente a los indicadores individuales de autoeficacia, incluso
tomando en cuenta el estado socioeconómico personal. Esto puede deberse a
que los recursos limitados de la comunidad (empleo, social, ocio, educación)
restringen las oportunidades para mostrar y aprender habilidades que pueden
fomentar sentimientos de competencia y/o porque hay menos oportunidades
para observar los logros de los demás y, por lo tanto, menos modelos positivos
(Boardman y Robert, 2000; Fell y Hewstone, 2015). En general, hay niveles
más bajos de confianza y empatía en las sociedades más desiguales
(Wilkinson y Pickett, 2010), que se pueden intensificar en entornos
amenazantes (Ross et al., 2001), y de nuevo limitan las oportunidades de
apoyo social y aumentan la probabilidad de miedo, ansiedad y «paranoia»,
caracterizado por la suspicacia y la desconfianza (Harper, 2011). En general,
estos factores pueden ayudar a explicar los hallazgos sólidos sobre la fuerte
relación entre los niveles de confianza en una comunidad y una amplia gama
de problemas emocionales y de comportamiento, incluida la psicosis (Araya et
al., 2006; Fujiwara y Kawachi, 2008; Rogers y Pilgrim, 2010). También pueden
ayudar a explicar la relación firme y en apariencia causal entre la vida urbana y
los diagnósticos de «esquizofrenia» o «psicosis» (Kirkbride et al., 2014;
Krabbendam y van Os, 2005; Newbury et al., 2016).
Capacidad cognitiva disminuida: Muchos aspectos de la conducta y de las
decisiones de las personas en situación de pobreza, como fumar, no comer de
forma sana, solicitar dinero prestado con altos intereses, alquilar bienes en vez
de ahorrar o comprarlos a más bajo precio, no tomar fármacos, castigar a los
niños, y así sucesivamente, pueden parecer problemáticos, autodestructivos y
que pueden causar problemas en el futuro. Ciertamente suscitan la crítica
social y, se ha sugerido que podría relacionarse con aspectos permanentes de
la «personalidad» o de estructura cerebral (Krishnadas et al., 2013; Marteau y
Hall, 2013; Packard et al., 2012). Pero Sendhil Mullainathan y Eldar Shafir
(2014) argumentaron que este tipo de comportamiento se ve de forma más
precisa en el contexto de la situación, vinculado al impacto de la «penuria»
179
sobre el funcionamiento cognitivo. Definen la penuria o la escasez, por
ejemplo, de dinero, tiempo o amigos, como un conjunto de varias
preocupaciones importantes, que plantean exigencias cognitivas
suplementarias a las que la mayor parte de las personas deben encarar en su
vida cotidiana. Tal como hemos visto, para las personas con muy poco dinero,
estas exigencias pueden incluir cavilaciones constantes acerca del pago de
facturas, decisiones sobre cómo gastar los recursos limitados, mantener a los
niños ocupados sin coste económico, construir una identidad no vergonzante,
negociar la ayuda de la familia y amigos, y las interacciones con el sistema de
bienestar social y los funcionarios, que son emocionalmente agotadoras y
extremadamente lentas. Mullainathan, Shafir y sus colegas se han ocupado del
impacto de la escasez de recursos sobre dos componentes asociados a la
función mental: la capacidad cognitiva, asociada a nuestra habilidad, en
cualquier momento, para resolver problemas, retener información o usar el
razonamiento lógico o abstracto, y a la función ejecutiva, asociada a la gestión
de actividades cognitivas como la planificación, la atención, el inicio e
interrupción de acciones, y el control de impulsos. Mediante la construcción de
una serie de experimentos y otros naturales, han podido mostrar el impacto
situacional de la escasez de recursos sobre tareas generales de razonamiento
abstracto y sobre la función ejecutiva (Mani et al., 2013; Mullainathan y Shafir,
2014; Shah et al., 2012). Sostienen que la escasez o penuria genera un efecto
«túnel», en el que las personas se centran tan intensamente en resolver los
desafíos inmediatos, como reparar el automóvil para poder ir al trabajo,
mantener a los niños callados, pagar la factura de la electricidad, que no hay
capacidad cognitiva «sobrante» para pensar en los problemas menos
inmediatos, siendo más probable olvidarse de otros compromisos, como la
toma de medicación, dejar de fumar o supervisar las tareas de los niños.
También puede darse una menor capacidad para adquirir nuevas habilidades,
incluso cuando pudieran ser útiles a largo plazo. Aunque estos efectos se
producen en todo el campo intelectual, posiblemente serán aún más graves en
las personas que ya se encuentran en desventaja cognitiva, como las personas
con dificultades de aprendizaje que tratan de vivir de forma independiente. Esta
investigación nos ayuda a ver las decisiones y elecciones aparentemente
autodestructivas o perjudiciales como respuestas comprensibles a
circunstancias extremadamente difíciles, en vez de como la consecuencia de
déficits personales (véase más adelante).
Adoptar estrategias de afrontamiento negativas: Aunque, en parte, el
impacto cognitivo de la pobreza puede explicar las conductas aparentemente
autodestructivas o perjudiciales, muchas de ellas también pueden funcionar
como estrategias de protección o de afrontamiento, tal como lo hemos
observado en los intentos de evitar la vergüenza. Del mismo modo, la mayor
incidencia de consumo problemático de drogas y alcohol entre las personas de
los grupos socioeconómicos bajos (Harkness et al., 2012; Harrison y Gardiner,
1999; Khan et al., 2002; Murali y Oyebode, 2004) puede que sea protectora al
reducir la ansiedad o elevar el estado de ánimo. En su relato acerca de vivir y
trabajar en la pobreza, Linda Tirado (2014) dice de su hábito de fumar: «Es
caro. También es la mejor opción. Ya ves que siempre estoy agotada. Es un
estimulante. Cuando estoy demasiado cansada como para caminar un paso
más, puedo fumar y seguir otra hora más. Cuando estoy enfurecida y abatida e
incapaz de lograr algo más, puedo fumar y me siento un poco mejor, solo por

180
un minuto» ([Link]). También se podrían satisfacer unas funciones similares de
protección mediante lo que parece una dieta poco saludable —las dietas altas
en grasas y azúcar pueden proporcionar placer a corto plazo, mientras que los
alimentos «saludables» tan solo son eso— o con la crianza negativa, mediante
la cual los padres pueden transmitir sus experiencias de adversidad y enseñar
a sus hijos sobre cómo encarar un ambiente hostil (Tirado, 2014; Wilkinson y
Pickett, 2010).
Problemas de salud física: Hay una relación bien establecida entre el estatus
socioeconómico bajo y la mala salud física, y también entre varios indicadores
generales de salud física, como la esperanza de vida y la mortalidad infantil, y
la magnitud de las desigualdades entre los ingresos de un país (Loopstra et al.,
2016; Marmot et al., 1978; Wilkinson y Marmot, 2006). Hay varias razones
posibles para explicar esto. Primero, los entornos materiales que experimentan
las personas de los grupos socioeconómicos bajos a menudo son físicamente
perjudiciales, por ejemplo, hogares de baja calidad, vivir hacinados, muy poco
dinero para comer o para la calefacción, entornos laborales mal regulados y
trabajos que requieren un gran esfuerzo físico. En segundo lugar, las
circunstancias psicológicamente negativas tienen efectos somáticos, pueden
disminuir las defensas ante las infecciones y para otros problemas de salud.
Esto parece especialmente cierto en las circunstancias en las que las personas
tienen poco control sobre los hechos importantes, como ocurre en los empleos
precarios o de baja calidad, o cuando a menudo se preocupan por los juicios
negativos de otros (Bosma et al., 1997; Chandola y Zhang, 2017; Dickerson y
Kemeny, 2004). Como hemos visto, todo esto se aplica a muchas de las
personas que viven en la pobreza. Tercero, muchos de los comportamientos
que expusimos antes, que reflejan los retos cognitivos de la pobreza o cumplen
funciones de protección, en este contexto, son difíciles de cambiar, a pesar de
que también son potencialmente dañinos para la salud (Fell y Hewstone, 2015;
Mullainathan y Shafir, 2014). En cuarto lugar, algunos de los grupos que tienen
más probabilidad de situarse en la pobreza, por ejemplo, las personas mayores
o con dificultades de aprendizaje, pueden estar discriminados en la asistencia
médica (MENCAP, 2007), o los que tienen diagnósticos psiquiátricos que
pueden recibir psicofármacos con efectos negativos para la salud (De Hert et
al., 2012). Finalmente, la enfermedad también puede desembocar en mayor
pobreza, mediante la pérdida de ingresos, junto a los costes en aumento de las
facturas de calefacción, de los arreglos en el hogar, y de los trabajos
especializados, etc. Incluso aún cuando parte de la asistencia médica es
gratuita, puede ser difícil para las personas costearse el viaje y el aparcamiento
de los centros de salud y hospitales, coger tiempo libre sin arriesgar su trabajo,
o costear los tratamientos «adicionales» como la fisioterapia o el dentista.
Macmillan Cancer Support (2013) mostró que las personas con un diagnóstico
de cáncer tienen una media de ingresos mensuales de 570 libras esterlinas o
menos y, debido a ello, tienen 25 veces más probabilidades de solicitar ayuda
sobre cuestiones financieras que en situaciones relacionadas con la muerte o
la agonía. El resultado de todo esto puede plasmarse en una espiral negativa
de problemas físicos y emocionales: los problemas de salud física a largo plazo
se asocian con ansiedad y estado de ánimo muy bajo (Naylor et al., 2012), lo
que podría agravar la pobreza y aumentar la sensación de estar atrapado.
Adversidad en la infancia: Hemos abordado esta cuestión en detalle en una
sección previa, pero algunos aspectos son especialmente relevantes en la
181
pobreza y en el estatus socioeconómico bajo. Los niños de estos grupos
pueden situarse en desventaja desde el nacimiento, en referencia a los
aspectos cognitivos y físicos, debido a la mala salud de la madre, problemas
obstétricos, bajo peso al nacer y ser prematuros (Save the Children, 2015). Los
elementos del entorno material, como el hacinamiento u otros problemas de
vivienda, se asocian a problemas de conducta y accidentes de los niños, que
se también se relacionan al estatus socioeconómico bajo, de un modo general
(Alwash y McCarthy, 1988; Blackman et al., 1989; Evans y English 2002; Evans
et al., 2001; Hunt, 1990). Y, aunque los padres se preocupen mucho por el
bienestar de sus hijos, los «contextos de pobreza» que hemos descrito pueden
privarles de importantes recursos cognitivos y emocionales, necesarios para
dedicarse a una crianza positiva y atenta o para proteger a sus hijos de los
conflictos (Harris, 2014; Mullainathan y Shafir, 2014). Inevitablemente se suele
reflejar en el rendimiento de los niños y niñas en la escuela. Como señalan Ben
Fell y Miles Hewstone (2015), se da una disparidad clara y persistente entre los
niños y niñas de los entornos de hogares con estatus socioeconómico alto y
bajo en una amplia gama de indicadores de la función cognitiva, que abarcan el
lenguaje, la memoria, la función ejecutiva y el rendimiento académico general,
con aspectos de su rendimiento similares a los de los adultos en precariedad o
riesgo (Farah et al., 2006; Noble et al., 2005). Esto se puede agravar mediante
los juicios de los profesores: en un estudio de 5.000 alumnos, Tammy
Campbell (2015) halló, que en general, se percibía a los niños de los entornos
socioeconómicos bajos como menos capaces, incluso cuando las puntuaciones
en los exámenes fueran equivalentes a las de los niños de entornos con
estatus más altos. Los niños que viven en la pobreza también tienen mayor
probabilidad de tener problemas con las amistades, tener conflictos o tener
pocos amigos o ninguno (Gibb et al., 2016). Todo ello puede establecer el
escenario para problemas emocionales y de conducta posteriores que incluyen
un menor rendimiento escolar, baja autoestima y la limitación de las
perspectivas laborales.
En la introducción, calificamos a la pobreza como «una situación que provoca
situaciones» (Newton, 1988) y hemos referido algunos de los «sucesos»
generados por la pobreza y el nivel socioeconómico bajo. Pero la pobreza
también puede ser la consecuencia, de forma gradual o repentina, de otros
eventos altamente estresantes, asociados al sufrimiento emocional, como la
separación, el divorcio, la enfermedad, el despido o el duelo. También
señalamos que la pobreza es más frecuente entre los grupos que ya tienen un
estatus más bajo: mujeres, personas mayores, personas con discapacidad, o
algunos grupos étnicos minoritarios. La pobreza, entonces, se asocia con
múltiples adversidades y, como a menudo se ha señalado, aunque las
personas a menudo pueden gestionar las situaciones estresantes, o a corto
plazo, por sí mismas, la acumulación de múltiples dificultades y las que son
crónicas «pueden hacer que disminuyan rápidamente las habilidades propias
para lidiar con eficacia ante cualquiera de ellas» (Albee, 1996, 2006; Fell y
Hewstone, 2015, p.21). Como hemos visto, a menudo la pobreza también
incluye construcciones culturales extremadamente negativas sobre «los
pobres» y especialmente sobre quienes solicitan ayudas del estado. El
resultado es un «entorno» material, social, psicológico y discursivo complejo, y
a menudo quienes viven en situaciones de pobreza tienen poco control sobre
ese contexto. Estas características ayudan a explicar las fuertes conexiones

182
entre la pobreza, el nivel socioeconómico bajo y una gama muy amplia de
problemas emocionales y de comportamiento.

El contexto social: visión general y conclusiones

Al comienzo de la exposición sobre el contexto social, señalamos brevemente
lo que se podría denominar el «problema de todo», que ha obstaculizado los
intentos de diferenciar la conducta y la experiencia «anormal» en categorías
diagnósticas discretas, y los de vincular causas específicas con «trastornos»
específicos y desarrollar «tratamientos» específicos. De forma muy general,
esto abarca cuatro puntos:
Todo causa todo: Por ejemplo, tal como hemos visto, la adversidad en la
infancia y muchos tipos de desigualdades sociales aumentan la probabilidad de
todo tipo de dificultades emocionales y conductuales, así como numerosos
tipos de problemas sociales y mala salud física. Del mismo modo, los
trastornos del apego parecen ser habituales en toda la gama de las
presentaciones de salud mental. A la inversa, hemos mostrado que el riesgo de
recibir un diagnóstico específico, como «depresión» o «esquizofrenia», parece
incrementarse debido a una amplia gama de factores sociales y adversidades.
Todos han experimentado todo: Son pocas las personas de los entornos
psiquiátricos (o de bienestar social o justicia penal) que han sufrido desventajas
o adversidades sociales únicas; como hemos visto, las adversidades se
interrelacionan y sufrir una aumenta la probabilidad de experimentar otras más.
Todos sufren de todo: En términos diagnósticos se conoce como
comorbilidad. La mayoría de los adultos que acuden a los servicios de salud
mental lidian con ansiedad, desesperanza, desconfianza, vergüenza, estado de
ánimo bajo y dificultades relacionales. Muchos también tienen experiencias
perceptivas y creencias inusuales (dependiendo de lo ampliamente que se
definan), usan rituales de seguridad y diversas formas autodestructivas y
controlan su alimentación. A menudo, se observa lo mismo en los niños. Todo
esto tiene su reflejo en una investigación que muestra un gran solapamiento en
los problemas de las personas que reciben diferentes categorías diagnósticas
(véase Capítulo 1). Con frecuencia, las dificultades iniciales también
evolucionan y con el tiempo toman nuevas formas, de este modo las personas
pueden recibir varios diagnósticos diferentes.
Todo es un tratamiento para todo: Aunque no hemos hablado
específicamente de las intervenciones, este «todo» se deduce de lo demás.
Las indicaciones alegadas para pautas farmacológicas concretas no se
corroboran en la práctica; por ejemplo, se han recomendado los
«antipsicóticos» en los diagnósticos de «esquizofrenia», «trastorno bipolar»,
«trastornos de la personalidad» y «TDAH», y también en las quejas de
ansiedad y depresión, mientras que las indicaciones de los «antidepresivos»
abarcan el «trastorno límite de la personalidad», el «trastorno obsesivo-
compulsivo», la «anorexia», el «trastorno de pánico» y el temor en las
situaciones sociales, así como en las quejas de depresión (Moncrieff, 2009,
2013). Del mismo modo, las terapias psicológicas dirigidas, por ejemplo, a
reducir los conductas de ansiedad y evitación se pueden aplicar a una amplia
gama de diagnósticos (Brown y Barlow, 2009), mientras que algunas
investigaciones sugieren que la relación terapéutica puede ser tanto o más

183
importante que los enfoques teóricos o las técnicas terapéuticas concretas
(Paley y Lawton, 2001; Sparks, et al., 2008).
En nuestra exposición sobre el contexto, y recurriendo a una variedad de
tradiciones de investigación, hemos tratado de mostrar cómo puede ocurrir todo
esto, sin dejar de tener en cuenta los patrones y las regularidades, pero muy
diferentes a los asumidos por un marco diagnóstico. Hemos analizado cómo se
relacionan las diferentes adversidades, para que, por ejemplo, los niños
desatendidos se conviertan en objetivos del bullying; la discriminación contra
algunos grupos étnicos minoritarios se manifieste no solo en compartir empleos
con salarios más bajos y viviendas de peor calidad, sino también con
experiencias personales humillantes y atemorizantes, con insultos y maltratos
racistas. Y esta es la razón por la que la pobreza a veces se conoce como «la
causa de las causas», ya que a menudo abre la puerta a una amplia gama de
otros problemas, cuyos impactos, como los de cualquier adversidad, no son
lineales o sumatorios, sino sinérgicos. Hemos analizado el fenómeno bien
establecido de la «revictimización», mediante el cual las personas que sufrieron
maltrato o abandono se vuelven psicológicamente vulnerables a nuevos y
posiblemente diferentes maltratos o abusos de los perpetradores. También
hemos mostrado cómo las diferentes adversidades pueden presentar desafíos
y amenazas similares y provocar respuestas (mal)adaptativas y protectoras
similares. Por ejemplo, el abuso sexual infantil, la pobreza y la violencia
doméstica se asocian a ansiedad, ánimo bajo, vergüenza, desconexión y
aislamiento social. De hecho, temas como la evitación social, la culpa, la
vergüenza y culpabilizarse surgen de forma reiterada como reacciones ante
una gama de adversidades. Además, casi cualquier contexto negativo puede
dificultar que las personas se desempeñen bien en áreas fundamentales de la
vida, como en la educación, las relaciones interpersonales y comunitarias y el
trabajo, generando así más problemas. Y la adversidad económica, social y
psicológica tienen efectos significativos en la salud física, y a menudo
empeoran los problemas originales. Sobre todo, hemos tratado de mostrar la
naturaleza funcional y estratégica de muchas de las respuestas a la
adversidad, su vinculación con los significados culturales y personales, que no
se pueden entender al margen de las circunstancias en que surgen y que
pueden cambiar con el tiempo, junto al cambio de las circunstancias o la
efectividad de las respuestas.
Esta complejidad supone un grave problema para los enfoques diagnósticos,
pero no para los enfoques no diagnósticos, ya que no consideran las
respuestas a las amenazas y a las adversidades como síntomas de trastornos
mentales, tampoco intentan ubicar estas respuestas en categorías
diferenciadas, y no usan marcos destinados al estudio de los cuerpos o los
objetos. Realmente, la complejidad no rechaza patrones más específicos
dentro de este cuadro muy general (véase Capítulo 6). Pero, como hemos
argumentado, se necesita una perspectiva muy diferente. Una forma de
considerar la investigación puede ser en base a lo que podría decirnos acerca
de las condiciones generales en las que crecemos o luchamos. Es compatible
con la representación de los seres humanos como seres fundamentalmente
sociales que se esfuerzan por lograr y mantener ciertos estados o
circunstancias (Jetten et al., 2012a; Max-Neef et al., 1989; Tay y Diener, 2011;
United Nations General Assembly, 1948; World Health Organisation, 2012).

184
Podríamos denominarlas «necesidades básicas», que, en general, parecen
incluir:
 seguridad y protección;
 como bebés y niños, apego seguro a los cuidadores;
 relaciones positivas en las parejas, familias, amistades y comunidades;
 tener cierto control sobre los aspectos importantes de nuestras vidas,
incluyendo nuestros cuerpos y emociones;
 satisfacer las necesidades físicas y materiales básicas para nosotros y los
que dependen de nosotros;
 experimentar algún sentido de justicia o equidad sobre nuestras
circunstancias;
 sentirnos valorados por los demás y tener un rol social efectivo;
 participar en actividades significativas y, en general, tener un sentido de
esperanza, significado y propósito en nuestras vidas.
Se puede considerar que las adversidades que hemos analizado conllevan
desafíos o amenazas a estas necesidades centrales, pero la investigación
también sugiere que ciertos elementos en los contextos sociales negativos
aumentan (o disminuyen) la probabilidad de daño emocional grave, lo que
contribuye fuertemente a la diferencia individual de las respuestas. Éstos
incluyen:
 la etapa de desarrollo;
 los desafíos y las amenazas múltiples, continuas, repetidas o severas;
 el acceso a personas que validan, apoyan, dan confianza o proporcionan
protección;
 el nivel de control y previsibilidad o la capacidad para evitar, escapar o
cambiar la situación;
 los desafíos y las amenazas realizadas por más de una persona;
 la adversidad intencionada en contraposición a la impersonal;
 la intrusión física de la amenaza.
Sería muy engañoso considerar todo esto simplemente como «estresores» o
«eventos de la vida». Hemos mostrado que los contextos sociales negativos
requieren del funcionamiento del poder, incrustado en estructuras sociales,
instituciones, organizaciones y en las interacciones cotidianas, todo ello con
elementos tanto materiales como discursivos o simbólicos. También hemos
mostrado estrechos vínculos entre el funcionamiento del poder y el control del
significado: el control de estos elementos discursivos y simbólicos; y cómo el
significado constituye las experiencias de adversidad, da forma a nuestras
identidades y sentido del self e influencia los resultados psicológicos.
Esto se aplica igualmente a las respuestas más extremas a la adversidad, que
se suelen etiquetar como síntomas de trastorno mental, por lo que no resulta
sorprendente que estas conductas y experiencias no presenten patrones
similares a los de los problemas somáticos. En cambio, pueden considerarse
como intentos de encontrar formas alternativas de satisfacer las necesidades
básicas; intentar escapar, mitigar o cambiar la situación; comunicar el
sufrimiento a los demás; establecer un significado coherente a la situación y a
uno mismo en relación a ella. También pondremos significado a nuestras
respuestas (p. ej., «Soy una mala persona si pienso o actúo de esta forma»),
pero en un contexto de poder y significado más amplio. Este contexto más

185
amplio incluye el hecho de que las personas con menos poder y recursos
pueden ser más propensas a responder de formas que resulten perjudiciales
para sí mismas y/o problemáticas para otros o para la sociedad en general.
Esto puede suponer una ayuda constructiva, pero también puede crear
declaraciones opuestas respecto al significado de la situación de una persona y
sus respuestas, y sobre qué medidas hay que tomar. Como explicamos en el
Capítulo 3, el diagnóstico psiquiátrico ofrece un conjunto de significados y
posibles medidas a implementar, con una imagen de legitimidad, pero los
enfoques no diagnósticos pueden centrar la atención más en la naturaleza
social de los problemas que se consideran en salud mental, y también sobre
los juicios de los profesionales y del público sobre ellos.
Al recopilar nuestra exposición, aquí sobre el contexto social, en el Capítulo 2
sobre el «cruce de culturas», y en el Capítulo 3 sobre la narrativa y el
significado, podemos defender que es la naturaleza fundamentalmente social
de los humanos, los contextos y las dificultades lo que «genera» el sufrimiento,
así como la naturaleza social de sus formas de expresión y de los juicios y
evaluaciones de estas formas, que también configuran similitudes y diferencias
en los patrones del sufrimiento, dentro y entre los grupos sociales y las
culturas. No hay «trastornos mentales» que puedan diagnosticarse y estar al
margen de todo esto. Sin embargo, no somos tan solo seres sociales sino
también seres corporalizados. Entonces, antes de proponer un marco para
trazar patrones más específicos, continuaremos la reflexión sobre los patrones
generales descritos por los investigadores pero en relación con la biología.

186
Capítulo 5: El papel de la biología
Introducción
Hace ya más de un siglo que los investigadores empezaron a buscar de forma
sistemática las causas biológicas del sufrimiento. Partían del supuesto de que
el sufrimiento o las experiencias inusuales se podían entender como
enfermedades o dolencias, y por lo tanto creyeron razonable buscar sus
hipotéticas causas biológicas. Los investigadores médicos, una vez que
identifican posibles agrupaciones de molestias físicas subjetivas, a menudo
buscan «signos» más objetivos que podrían preceder a los «síntomas» de las
personas y explicarlos. De forma muy parecida, los investigadores que estudian
la biología del sufrimiento, han buscado las alteraciones biológicas (supuestas)
que podrían preceder a las dificultades de las personas, y por lo tanto
explicarlas.
Dado que se adoptó esta modelo de investigación médico, no resulta
sorprendente que la mayor parte de esta investigación adoptara una u otra
versión del enfoque médico que se explicó en los capítulos anteriores;
realmente, en este caso, esto implica, en buena medida, asumir la validez del
mismo modelo con el que se investiga. Las dificultades emocionales y de
conducta se han conceptualizado como «síntomas» asociados a «trastornos»,
que en términos generales equivalen a laa enfermedades somáticas que
aborda la medicina, y que se definen mediante uno o más diagnósticos
psiquiátricos. En definitiva, los investigadores de forma general han supuesto
que existen, o deben existir, anomalías biológicas subyacentes (genéticas,
hormonales, neuroanatómicas o neuroquímicas) más o menos específicas para
estos trastornos y que son sus causas principales. Estas presuntas
alteraciones se suelen denominar biomarcadores.
Este trabajo de investigación continuo, y muy financiado, ha producido una
enorme cantidad de datos en el intento de mostrar posibles vínculos entre las
dificultades emocionales y de comportamiento y la biología. La mayor parte de
esta investigación procede de la psiquiatría, la genética, la neurociencia y las
biociencias asociadas. En los últimos años se encuentra facilitada cada vez
más por nuevas y potentes tecnologías, como las neuroimágenes cerebrales y
la exploración del genoma. Los hallazgos de esta investigación se usan en
contextos en los que están en juego intereses de diferentes grupos
(profesionales de salud mental, industria farmacéutica, investigadores,
responsables políticos, proveedores de servicios, cuidadores, usuarios de
servicios) y, a veces, compitiendo entre ellos. Dado que estos hallazgos
pueden usarse como justificación de los tratamientos farmacológicos y de otro
tipo, tienen repercusiones significativas sobre la vida real. En términos más
generales, se han usado tanto para apoyar como para criticar la medicalización
del sufrimiento mental y todas las estructuras y prácticas que dependen de ella.
Esto significa que las cuestiones que parecen directas y sencillas relativas a la
biología y el sufrimiento a veces resultan polémicas y controvertidas.
Debido a las profundas dificultades asociadas a la medicalización y a la
práctica del diagnóstico psiquiátrico, del que depende de forma esencial, es
previsible que la evidencia biológica que la justifique sea difícil de establecer.
Entonces, quizás no sorprenda que no se haya encontrado evidencia sólida de

187
los biomarcadores, por ejemplo, en forma de «diátesis» orgánicas cuya
presencia es necesaria para que las personas expuestas a los estresores sean
víctimas del sufrimiento «clínico».
Esta situación se refleja en la distinción habitual realizada en los servicios de
salud mental entre trastornos orgánicos y funcionales. En una pequeña minoría
de casos, pero no siempre, es posible decidir si las dificultades de una persona
son principalmente funcionales o principalmente orgánicas. En otros casos,
puede que se soslaye uno u otro aspecto. Por ejemplo, se ha sugerido que las
dificultades neurológicas debidas al maltrato doméstico pueden no ser
reconocidas adecuadamente como factores de que mantienen las dificultades
psicológicas y conductuales posteriores (Valera y Kucyi, 2016). Dado el papel
causal de los determinantes sociales en todas las modalidades de las
dificultades en la salud física y mental, también es importante darse cuenta que
la mala salud física, que puede afectar también al funcionamiento cognitivo, es
muy probable que vaya acompañada de mala salud mental y viceversa. La
distinción entre «funcional» y «orgánico» es, por lo tanto, imprecisa, y a
menudo no es fácil hacerla en la práctica y, si se realiza con demasiada rigidez,
puede llevar a descuidar los aspectos psicológicos relevantes de las
condiciones físicas o neurológicas y, a la inversa, a descuidar los aspectos
fisiológicos o neurológicos de las presentaciones de salud mental. Sin
embargo, sostenemos que hay una distinción significativa e importante entre
las formas del sufrimiento y la conducta problemática, que están habilitadas e
influenciadas por nuestra biología, al igual que toda experiencia humana, y
aquellos casos en los que existe la evidencia de un rol causal primario de
patología o daño biológico en los aspectos principales de las dificultades. Esto
abarca a diagnósticos como las demencias, el síndrome de Korsakoff, la
enfermedad de Huntington, la sífilis, las infecciones del tracto urinario en
adultos mayores, etc. Pero, como señalamos en el Capítulo 1, al referirnos a la
gran mayoría de los diagnósticos psiquiátricos, incluidas las experiencias y
conductas etiquetadas como esquizofrenia, trastorno bipolar, depresión o
trastorno depresivo, trastorno de ansiedad, trastornos de personalidad y
trastornos alimentarios, no hay asociaciones consistentes con ninguna
patología biológica o deterioro, y no se han identificado biomarcadores.
Sin embargo, hay cientos de estudios que afirman haber descubierto relaciones
entre estos diagnósticos funcionales y una u otra característica biológica
alterada. Por ejemplo, y solamente en referencia al diagnóstico de
«esquizofrenia», en las últimas décadas estas declaraciones se han centrado
en características anatómicas, como dilatación de los ventrículos, asimetría
cerebral, alteraciones en el lóbulo temporal, engrosamiento del cuerpo calloso,
cuerpo calloso más delgado, anormalidades de los ganglios basales y
cerebelo, y volumen cerebral global reducido. Al mismo tiempo, también se han
reseñado asociaciones entre el diagnóstico de esquizofrenia y las alteraciones
o un funcionamiento diferente en los sistemas y las vías de los
neurotransmisores de la dopamina, el glutamato, la serotonina, la acetilcolina,
el ácido gamma-butírico, la prostaglandina y los neuropéptidos (Cromby et al.,
2013). Sin embargo, toda esta investigación no cuenta con un patrón de
estudios bien diseñados, con muestras grandes y controles adecuados,
replicados con éxito por otros grupos, y que no se contraponga de forma
significativa a otros hallazgos, que demuestre sólidamente asociaciones entre
cualquiera de estas características y las diversas experiencias asociadas a un
188
diagnóstico de «esquizofrenia». En cualquier caso, incluso si tal patrón
surgiera, aún deberíamos ser cautos para asumir que correlación significa
causalidad.
La falta de evidencia de causalidad biológica no solo ocurre en referencia al
diagnóstico de «esquizofrenia»: un patrón similar se puede observar respecto a
los demás diagnósticos funcionales. Respecto al diagnóstico de «depresión
mayor», por ejemplo, las afirmaciones muy reiteradas y publicitadas de que su
causa es un «desequilibrio» de neurotransmisores, como en la serotonina,
sigue sin constatarse. Algunos estudios muestran una depleción de la
serotonina en personas que tienen este diagnóstico (en comparación a los
controles), pero a su vez hay otros que muestran niveles equivalentes o incluso
más elevados de serotonina. La imagen general es que no hay un patrón
consistente que relacione la serotonina (o cualquiera de las otras monoaminas)
con las experiencias asociadas a un diagnóstico de «depresión».
Los ejemplos de la «esquizofrenia» y la «depresión mayor» desvelan cómo el
trabajo de la amplia investigación, generosamente financiada, en los
aproximadamente últimos 100 años ha generado gran cantidad de datos
referentes a las posibles causas biológicas asociadas a estos y otros
supuestos trastornos. También manifiesta que no hay evidencia consistente de
las influencias biológicas primarias, y que tampoco se han identificado
biomarcadores. Los datos publicados, con frecuencia, suelen encontrar
diferencias entre los individuos respecto a una u otra de las características
biológicas estudiadas. Sin embargo, como se analiza seguidamente, estas
variaciones no se corresponden con las experiencias de sufrimiento, de un
modo parecido a una especificidad y regularidad, que resulta necesaria para
justificar la asunción de que las influencias biológicas son sus causas
principales.
Al mismo tiempo, debemos reconocer lo que se ha aprendido sobre el cerebro
y el cuerpo humano en los últimos años. Este es un breve resumen.

Preparando la escena 1: Cerebro y cuerpo

Un buen punto de partida es recordarnos que ponemos el límite más inferior
del cerebro en algún lugar próximo a la base del cráneo en base a una
convención disciplinaria en vez de a un hecho biológico. Fisiológicamente, el
sistema nervioso es una extensión perfecta del cerebro que impregna todo el
cuerpo. Al mismo tiempo, las influencias «corporales» (la retroalimentación
sensorial y un recambio continuo de hormonas, péptidos y otras sustancias
químicas) inundan constantemente el cerebro: no solo ocurre que el cerebro
está corporalizado, también el cuerpo está «cerebrado» (Damasio, 1994).
En la actualidad, se piensa que el cerebro humano adulto contiene, como
promedio, alrededor de 80 mil millones de neuronas, células con axones que
se extienden y se comunican a través de los pequeños espacios que las
separan, mediante la liberación de sustancias químicas neurotransmisoras.
Estos neurotransmisores influyen en la probabilidad de que la neurona
receptora se active o «dispare» liberando sus propios neurotransmisores en la
siguiente sinapsis (el espacio entre las neuronas). Algunas veces esta
influencia es excitadora, es decir, que hace que sea más probable que se
active, otras es inhibitoria y hace que sea menos probable que se active. La

189
probabilidad de que las otras neuronas se disparen también está modulada por
otras sustancias químicas, especialmente las hormonas y los péptidos, y en
algunos casos también por influencias «efápticas», como el intercambio de
iones y los campos electromagnéticos circundantes. Por supuesto, al mismo
tiempo está continuamente influenciado por eventos y estímulos externos al
organismo.
Se acepta ampliamente que varios aspectos de las funciones específicas están
habilitados por la actividad neuronal localizada en áreas concretas de la
estructura del encéfalo, y que esta organización funcional es compartida, con
ligeras variaciones, por la mayoría de los individuos. Por ejemplo, aunque se
han encontrado excepciones, en la mayoría de las personas el lenguaje se ha
especializado en buena medida en los sistemas del hemisferio izquierdo
(Gazzaniga, 1998), mientras que la comprensión emocional está más asociada
al hemisferio derecho (Borod et al., 1998).
Al mismo tiempo, el cerebro muestra una gran variación y una plasticidad
significativa a nivel de su estructura más fina. Las lesiones cerebrales no
siempre tienen el efecto previsto en función de su ubicación, y las regiones
típicamente especializadas para un tipo de función pueden ser utilizadas para
otras: por ejemplo, en los cerebros de las personas con problemas de visión,
las áreas que normalmente procesan la visión pueden usarse para leer en
Braille (Roder y Neville, 2003).
Si bien el número de conexiones sinápticas varía considerablemente, cada una
de las 80 mil millones de neuronas del cerebro humano con frecuencia se
conecta a muchos miles de otras. A un nivel encefálico, estas conexiones
forman patrones ampliamente compartidas (el «conectoma»38), pero
nuevamente estos patrones muestran variaciones cuando se examinan más de
cerca (por ejemplo, Sporns et al., 2005). El número casi incontable de
conexiones sinápticas del cerebro, continuamente reguladas por influencias
químicas y de otro tipo, significa que funciona como un «sistema de sistemas»
abierto, autorregulado, inmensamente complejo y masivamente en paralelo.
Estos sistemas múltiples se distribuyen extensamente por las regiones del
cerebro, contienen múltiples circuitos de retroalimentación tanto dentro como
entre las áreas relevantes, y se organizan en redes neuronales: en otras
palabras, en patrones relativamente estables de neuronas en diferentes
regiones que con frecuencia se activan juntas.
Esto significa que, con la excepción de las funciones más simples, nuestras
acciones y percepciones dependen de múltiples áreas y sistemas cerebrales
que operan juntos, tanto de forma secuencial como simultánea. Nuevamente,
la activación puede ser inhibitoria o excitadora, y puede incorporar
simultáneamente áreas que habilitan funciones dispares. Por ejemplo, el
recuerdo puede incorporar áreas emocionales en el llamado sistema límbico, al
mismo tiempo que activa los sistemas declarativos en el neocortex. También se
activarán otras áreas que reflejan el contenido de la memoria; por lo tanto, los
recuerdos visuales pueden incorporar las áreas corticales occipitales
especializadas en procesar la visión. Entonces, a menudo, incluso las
funciones y tareas muy simples incorporan sistemas completos que operan
concertadamente en múltiples regiones del cerebro. Por esto, no debería

38
El conectoma es el mapa de las conexiones entre las neuronas del cerebro. (N. de los T.)

190
sorprender que no haya evidencia consistente para explicaciones simplistas del
sufrimiento que impliquen características neuroanatómicas concretas aisladas,
o que lo atribuyan a déficits o excesos en los sistemas de neurotransmisores
únicos. Las explicaciones de este tipo simplemente no se ajustan a la realidad
compleja y dinámica del funcionamiento del cerebro humano en su siempre
cambiante medio ambiente.

Preparando la escena 2: Algunos principios básicos

Como sugiere este breve resumen, reconocemos explícitamente que toda
experiencia humana se refleja de algún modo en la actividad del cerebro. Esto
es cierto tanto para las experiencias etiquetadas como «esquizofrenia» como lo
es para cualquier otro ejemplo de pensamiento, sentimiento o conducta
humana, como la felicidad, tener somnolencia, planificar las vacaciones, andar
en bicicleta o preparar una taza de té. Del mismo modo, como analizamos más
adelante en esta sección, reconocemos explícitamente que todas las
actividades y experiencias humanas son, en un sentido muy general, producto
de genes y ambiente. En las páginas siguientes presentaremos y
respaldaremos un modelo biológico sofisticado acerca de la relación entre los
genes y los ambientes, y cómo las incesantes respuestas entre ambos
configuran continuamente la actividad y la experiencia de cualquier tipo.
Pero cuando se resalta la ausencia de biomarcadores en los diagnósticos
psiquiátricos funcionales no estamos proponiendo una división entre el cuerpo
y la mente, como a veces se acusa. Simplemente cuestionamos que los tipos
particulares de pensamientos, sentimientos y conductas, recogidas por estos
diagnósticos, se entiendan mejor como enfermedades o dolencias de causas
biológicas primarias (al modo, por ejemplo, de la diabetes o el cáncer). De
hecho, no solemos comprender todos los ejemplos de emoción o conducta
extrema de esta forma. El duelo, por ejemplo, es una experiencia corporalizada
muy real, que a menudo es abrumadora, incapacitante y muy angustiosa, pero
generalmente no la entendemos como una enfermedad, sino como una
respuesta comprensible a sucesos extremos (aunque el DSM-5 propone que la
«persistencia del «trastorno de duelo complicado» como una «condición»
requiere un estudio adicional). Nuestra pregunta, de manera similar, es si las
experiencias muy reales, corporalizadas y con mucho sufrimiento, que a
menudo conducen a un diagnóstico psiquiátrico, se entienden mejor como
dolencias o enfermedades, tal como se desprende de las analogías con la
diabetes, etc., o si una experiencia como el duelo es un equivalente más
ajustado.
Al considerar esta pregunta, debemos tener muy en cuenta algunos puntos de
precaución. Primero, cualquier diferencia biológica entre los grupos con y sin
etiquetas diagnósticas podría ser el resultado de muchos otros factores, que
también se relacionan con el sufrimiento mental, como la mala nutrición o la
medicación. En segundo lugar, las vías causales relevantes pueden ir en la
dirección opuesta a la propuesta de los enfoques medicalizados: el abuso, el
maltrato y el sufrimiento emocional a largo plazo pueden producir cambios
duraderos en el funcionamiento somático y también en la estructura cerebral.
Tercero, debido a que la biología refleja y media en todas nuestras
experiencias, puede que no siempre haya vías causales directas entre las
influencias sociales y psicológicas y las características biológicas. En
191
consecuencia, las explicaciones sociales, psicológicas y biológicas a veces se
comprenden mejor como diferentes niveles de descripción de los mismos
fenómenos. Cuarto, la interpretación de la evidencia con frecuencia se ve
obstaculizada por cuestiones metodológicas, como el uso de mediciones
defectuosas o inapropiadas, tamaños de muestra relativamente pequeños,
fallas en el control adecuado de las variables de confusión, como los efectos de
la medicación, el uso de grupos de control inapropiados para establecer
comparaciones y, casi de forma universal, la dependencia de las categorías del
diagnóstico psiquiátrico, que se sabe que tienen una validez y fiabilidad
cuestionada. Quinto, mucha de la evidencia relevante es en cualquier caso
correlacional. Sin duda, esto invoca al fantasma que confunde la correlación
con la causalidad. Sin embargo, también resalta la ausencia de teorías
establecidas acerca de lo que podrían significar realmente estas correlaciones:
por ejemplo, de qué forma precisa las alteraciones en los procesos generales
de señalización del canal de calcio entre las células podrían ser responsables
de patrones específicos de actividad y experiencia, que podrían motivar los
diagnósticos psiquiátricos (Cross Disorder Group of the Psychiatric Genetics
Consortium, 2013). Sexto, hay diferencias notables entre los pensamientos y
los sentimientos, por un lado, y cualquier vía neuronal o área cerebral
supuestamente asociada a ellos, por otro. Existe una considerable literatura
que atestigua las importantes dificultades conceptuales planteadas en los
intentos de moverse entre estos dos dominios, y que además señala la
ausencia de marcos generales apropiados para orientar esos intentos. Y
séptimo, y como se describe en el Capítulo 2, es poco probable que los
modelos que consideran la biología, la emoción, la cognición y el medio
ambiente como variables separadas e independientes, suministren
explicaciones adecuadas. En resumen, necesitamos ser conscientes no solo
de las dificultades lógicas y metodológicas al hacer afirmaciones sobre una
causa biológica del sufrimiento mental, sino que también necesitamos formas
mucho más sofisticadas de conceptualizar las interacciones mente, cerebro,
cuerpo y entorno.
En este sentido, un asunto particular se refiere a la manera en la que la
neurociencia frecuentemente atribuye capacidades psicológicas a los cerebros
y a los sistemas neuronales. Se trata de un error conceptual ya que actividades
como creer, interpretar y decidir solo pueden atribuirse con propiedad a las
personas, no a los cerebros. No tiene sentido lógico atribuir estas actividades a
los circuitos o las redes cerebrales porque, independientemente de sus niveles
de actividad, los sistemas neuronales no pueden elegir, creer o decidir por sí
mismos. Estas actividades humanas solo tienen sentido cuando las realizan
personas vivas, incrustadas en relaciones sociales y en entornos materiales,
personas con acceso a recursos culturales apropiados y posicionadas respecto
a las normas, convenciones y expectativas pertinentes:

No es que, de hecho, los cerebros no piensen, planteen hipótesis y

decidan, vean, escuchen, hagan y respondan preguntas; más bien, no
tiene sentido atribuir tales predicados o negárselos al cerebro. El cerebro
ni ve ni está ciego, así como los palos y las piedras no están despiertos,
pero tampoco están dormidos. El cerebro no oye, pero no es sordo,
como tampoco lo son los árboles. El cerebro no toma decisiones, pero

192
 tampoco es indeciso. Solo algo que puede decidir puede ser indeciso.
Así, también, el cerebro no puede ser consciente; solo una criatura
viviente que tiene cerebro puede ser consciente o inconsciente. El
cerebro no es un sujeto lógicamente apropiado para predicados
psicológicos (Bennett y Hacker, 2003, p.72, énfasis en el original).

Efectivamente, dicen Max Bennett y Peter Hacker, muchos neurocientíficos

simplemente equiparan a la persona con el cerebro, como si ambos fueran
completamente idénticos. Describen esto como una forma mutante de dualismo
cartesiano (mente-cuerpo) que inevitablemente generará errores, simplemente
porque las cualidades y atributos de los cerebros y las personas son muy
diferentes. Si ignoramos estas diferencias vitales, haremos interpretaciones
erróneas y reduccionistas de las imágenes cerebrales que ignoran u ocultan el
cómo:

...ningún conocimiento neuronal sería suficiente para discriminar entre

escribir el nombre, copiar el nombre, practicar la firma, falsificar un
nombre, escribir un autógrafo, firmar un cheque, ser testigo de un
testamento, firmar una sentencia de muerte, etc. Las diferencias entre
todo esto dependen de las circunstancias, en función no solo de las
intenciones del individuo sino también de las convenciones sociales y
legales que deben obtenerse para hacer posible tener tales intenciones
y realizar tales acciones (Bennett y Hacker, 2003, p.360).

Teniendo en cuenta todos estos principios, primero examinaremos brevemente

la investigación biológica actual relacionada con la medicalización del
sufrimiento y la conducta perturbadora. Luego describiremos una forma de
conceptualizar la biología compatible con los principios conceptuales
establecidos en el Capítulo 2, y consideramos con cierto detalle el potencial de
los enfoques emergentes sobre el «trauma-informado».39

Investigación actual
La investigación biológica contemporánea sobre el sufrimiento se encuentra en
estado de cambio. Por un lado, el legado del «giro biológico» de la psiquiatría
en la década de 1980 mantiene su influencia, y todavía predomina el
ampliamente extendido supuesto de que el sufrimiento psicológico tiene una
causa orgánica primaria. Así, algunos estudios y autores sugieren que los
déficits biológicos pueden asociarse de forma causal con algún diagnóstico
funcional. Por otro lado, ahora hay un mayor reconocimiento tanto de la
considerable evidencia sobre la influencia del medio ambiente como de la
complejidad metodológica y conceptual que su inclusión demanda.
Sin embargo, en conjunto, estamos muy lejos de un reconocimiento completo
de las implicaciones de esta evidencia cuando se aplica al rol de la biología en
los problemas emocionales y comportamentales. Aunque surgen nuevas

39
En el texto también se usará la expresión «informado sobre el trauma», de forma más
habitual, en ingles «trauma-informed». Ambas expresiones se usan el español. (N. de los T.)

193
estrategias de investigación, la mayoría de los trabajos presuponen todavía la
supremacía de la biología y conceptualizan su influencia en términos de
dolencias, enfermedad y patología.
Reflejando este contexto, primero describiremos la investigación actual que
más o menos presupone las nociones de dolencia biológica o enfermedad
como causa primaria de sufrimiento. Después revisaremos brevemente las
estrategias emergentes de investigación que, al menos en potencia, están
menos alineadas con esos supuestos.

Neurotransmisores
La mayoría de las hipótesis sobre el funcionamiento de los neurotransmisores
fueron posteriores, más que anteriores, al uso de la medicación que se
centraba sobre estos sistemas (así, la hipótesis dopaminérgica de la
esquizofrenia se formuló sólo después de descubrir de que la mayoría de
tranquilizantes que se daban a las personas con este diagnóstico disminuían la
actividad dopaminérgica).
En el pasado reciente, se propusieron explicaciones biológicas para el
sufrimiento basadas en el desequilibrio de neurotransmisores. Sin embargo, la
evidencia sugiere que los niveles de neurotransmisores y hormonas no
permanecen fijos en estados de «desequilibrio», sino que responden de
manera continua a las actividades, las relaciones y los sucesos vitales (Coates
y Herbert, 2008). En la actualidad, no sólo está ampliamente aceptado que las
hipótesis del «desequilibrio» no se han probado, sino que algunos incluso
defienden que la creencia de que la psiquiatría las trasmitió alguna vez es en
realidad un mero infundio promovido por los que la critican (Hickey, 2015; Pies,
2015). Este argumento se pone a prueba, en primer lugar, por la presencia de
estas hipótesis en los libros de texto; un prestigioso manual de psiquiatría
afirma que «la esquizofrenia procede de un incremento de los niveles de
dopamina en el cerebro» (Burton, 2006, p.44) y que «la depresión se deriva del
descenso de los neurotransmisores monoaminérgicos» (Burton 2006, p.64).
Ese argumento también es desafiado por la evidencia de que en la opinión
pública la creencia en estas hipótesis de «desequilibrios» está muy extendida
(Park y Ahn, 2013), un hallazgo que estos autores atribuyen al marketing de la
industria farmacéutica. Los usuarios de los servicios de psiquiatría siguen
escuchando, y en consecuencia las creen, explicaciones sobre sus dificultades
que nunca han contado con evidencia.
La falta de apoyo a la idea de la causación biológica por alteraciones o
desequilibrios en los sistemas de neurotransmisores es analizada por Joanna
Moncrieff (2008), que detalla cómo los estudios de la función serotoninérgica,
en relación a los diagnósticos de depresión, no han encontrado diferencias con
los grupos «normales», y que muestran tanto hipofunción como hiperfunción.
Asimismo, la hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia tampoco cuenta con
evidencias consistentes, y parece poco probable que pueda dar cuenta de la
gran variedad de experiencias asociadas a este diagnóstico. No puede explicar
por qué los efectos de la medicación aparecen algunos días después de su
administración, ni por qué en más del 30% de las personas diagnosticadas
sirve poco o nada a la hora de disminuir el sufrimiento (Bentall, 2003; Burton,
2006).

194
Aún así, los neurotransmisores juegan un papel fundamental en la regulación
de la actividad cerebral y en la comunicación y coordinación a través de las
diferentes regiones cerebrales y sistemas, y el trabajo para establecer las
relaciones entre los sistemas neurotransmisores y el sufrimiento psicológico
continúan. Estudios recientes incluyen la investigación sobre los niveles de
glutamato talámico (en conjunción con patrones particulares de actividad
cerebral) en personas consideradas en situación de riesgo de psicosis (Allen et
al, 2015); sobre los niveles de la GABA y las monoaminas en las personas
diagnosticadas de depresión mayor y trastorno bipolar (Mann et al, 2014); y
una versión revisada de la hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia que
resalta el aumento en la síntesis de dopamina (Howes y Murray, 2013).
Sin embargo, igual que en las investigaciones previas de este tipo, no se han
encontrado diferencias consistentes entre las personas con diagnósticos
psiquiátricos y los controles. Por ejemplo, Howes y Murray (2013) reconocen
que los patrones de síntesis «anormal» de dopamina encontrados entre las
personas con diágnostico de «esquizofrenia» se asocian sólo con los
«síntomas» en este grupo, y no con las mismas experiencias cuando se dan en
la población general; que los hallazgos de «anormalidades» en la dopamina de
los familiares de pacientes son inconsistentes: y que algunas personas con
otros diagnósticos o a las que se consideró que tenían «síntomas psicóticos
subclínicos» pueden mostrar también una función dopaminérgica distinta a los
grupos «normales» de control. Además, los puntos de cautela enumerados en
la introducción de esta sección (por ejemplo, sobre el confundir la causación
con la correlación) podrían aplicarse incluso en el caso de que se identificaran
patrones y asociaciones. No sólo eso, esta investigación casi siempre se basa
en diferencias entre grupos, pero entre las personas con o sin diagnóstico hay
una gran solapamiento en el funcionamiento de la dopamina o de otros
neurotransmisores, incluso cuando haya una diferencia grupal significativa. No
hay problema cuando intentamos entender un posible aspecto de los
mecanismos complejos que pueden implicarse, por ejemplo, en la escucha de
voces; pero es un problema cuando se afirma que «las personas con
esquizofrenia tienen elevados niveles de dopamina».

Investigación genética
La investigación genética sobre el sufrimiento y la conducta alterada es
prominente desde hace tiempo, y la investigación genética conductual que la
inició tiene una historia controvertida. Aunque se han hecho afirmaciones
rotundas sobre la influencia genética, a menudo, tanto la metodología de estos
estudios (con diseños de gemelos, familias y adopción) como las formas de
análisis (usando la concordancia de los probandos40 o la estimación de la
heredabilidad) inflaron artificialmente la estimación de la posible influencia
genética (Joseph, 2003, 2014). En la actualidad estos métodos han sido
sustituidos por la investigación genética molecular, sobre todo por estudios de
asociación del genoma completo (GWAS). Pero cuando se usan estos nuevos
métodos, es fácil que se produzcan falsos positivos, por lo que la replicación es
vital antes de considerar que los hallazgos son significativos (Joseph, 2006).

40
Probandwise concordance, es un índice sobre la proporción de gemelos que tienen una
condición. (N. de los T.)

195
En cualquier caso, aunque se han postulado diversos grados de influencia
genética, en base a los métodos de genética molecular, no se han identificado
genes relevantes con un efecto significativo para ningún diagnóstico funcional
(Bentall, 2009).
El fracaso en hallar genes específicos ha estimulado una nueva estrategia para
la búsqueda de genes múltiples. Por ejemplo, Elliot Rees y sus colegas (2014)
muestran un estudio que compara la prevalencia de 15 variaciones genéticas
en casi 7.000 personas diagnosticadas de «esquizofrenia» y un número similar
de controles. Seis de estas variaciones se asociaron con el diagnóstico, a un
nivel de 0,05, aunque al combinar sus datos con los publicados en otros
estudios, los autores elevaron esta posible cifra a once. De manera similar, el
Schizophrenia Working Group of the Psychiatric Genomics Consortium 41 (2014)
identificó 108 loci genéticos42 asociados posiblemente a este diagnóstico,
aunque los autores reconocen que estas asociaciones pueden que no sean
específicas del diagnóstico «esquizofrenia».
La validez de esta estrategia de búsqueda de causas «poligénicas» en los
trastornos psiquiátricos ha sido cuestionada incluso desde la misma psiquiatría,
y Tim Crow (2008) la describe como «pensamiento mágico». En cualquier
caso, a pesar del impresionante tamaño de las muestras, el grado de influencia
genética que sugieren estos estudios es relativamente pequeño. Como
Jonathan Leo (2016) ha señalado, en cada uno de los 108 loci del estudio
mencionado antes, se da una diferencia muy pequeña entre el porcentaje
encontrado en los diagnosticados de «esquizofrenia» y en la muestra control.
De manera similar, en el estudio de Rees et al. (2014), la prevalencia estimada
de variaciones pertinentes entre las personas con diagnóstico de
«esquizofrenia» fue sólo del 2,5%, comparado con el 0,9% en los controles.
Dicho de otro modo, la investigación genética actual sugiere que la
«esquizofrenia» es como mínimo un 97,5% ambiental. Esto también sugiere
que las categorías diagnósticas existentes no son válidas, dado que las
supuestas contribuciones genéticas trascienden los grupos diagnósticos, como
se encontró en el estudio del grupo Cross Disorder Group of the Psychiatric
Genetics Consortium (2013) de 30.000 personas diagnosticadas de autismo,
«TDAH», «depresión», «trastorno bipolar» o «esquizofrenia».
Otros estudios también han mostrado también solapamientos sustanciales de
los patrones genéticos entre los grupos psiquiátricos y los controles (CNV y
Schizophrenia Working Group of the Psychiatric Genomics Consortium, 2017) y
no han detectado vínculo genético alguno con diagnósticos como el trastorno
depresivo mayor (Dermikan et al, 2016). Tampoco han confirmado hipótesis
concretas, como las que relacionan a ciertos genes y los sucesos vitales como
causas de «depresión» (Risch et al, 2009), las del riesgo poligénico en la
«esquizofrenia» y el volumen cerebral (van der Auwera et al., 2015; Fanke et
al., 2016); o el papel de los genes vinculados al sistema dopaminérgico en los
diagnósticos de «esquizofrenia» (Edwards et al., 2016), o las diferencias
sexuales en predisposición genética de la «depresión» (Hyde et al., 2016).
Entonces, en general esta investigación da muy poco apoyo a la idea de que
los genes estén implicados de un modo relevante en las causas de los

41
El grupo de trabajo sobre esquizofrenia del consorcio psiquiátrico del genoma.
42
Loci plural de locus. El locus es la posición que un gen ocupa en el cromosoma. (N. de los
T.)

196
problemas psiquiátricos (Chaufan y Joseph, 2013). De todas formas, esto no
impide que los hallazgos se maquillen de unos modos que continúen indicando
fuertes influencias genéticas, por ejemplo, calificando la porción de la varianza
atribuida al ambiente como «heredabilidad perdida» 43. De hecho, esta
tendencia de distorsionar los resultados de la investigación genética tiene una
larga historia, ya que muchas las hipótesis fundacionales de la heredabilidad se
basaron a su vez en tergiversaciones de datos en los estudios anteriores de
gemelos y adopciones (Joseph, 2014, 2016).
De nuevo, nada de esto se dice para negar la importancia general de la
genética: toda experiencia humana y conductual tendrá alguna contribución
genética más o menos lejana. Por ejemplo, es bastante posible que los
futbolistas sean más propensos a tener in influencia genética para tener
piernas más rápidas, ágiles o fuertes. Pero no interpretaríamos esto para
defender que jugar al fútbol se puede entender mejor como una enfermedad de
predisposición genética; ni concluiríamos que estos genes «causan» de algún
modo el que la persona fiche con un equipo y entonces corra campo arriba y
abajo tras un balón. Sin embargo, en relación al sufrimiento, la presunción
previa de que estas experiencias tan solo deben ser la expresión de una
dolencia o enfermedad hace que este tipo de razonamiento defectuoso parezca
superficialmente creíble.
La impresión errónea de que el sufrimiento es intensamente genético también
se fomenta con los titulares de los medios de comunicación, en los que incluso
las fuentes más respetables a menudo proclaman «avances» o «cambios de
paradigma» que sirven para apoyar los supuestos de dolencia o enfermedad.
Por ejemplo, en 2013, el blog de la Escuela médica de Harvard publicó la
declaración «Genes compartidos se vinculan a la depresión, la esquizofrenia y
a otros tres trastornos mentales» (LeWine, 2013), mientras que el mismo
estudio en la web «The Scientist» indicaba «Se han encontrados genes claves
para la enfermedad mental» (Grant, 2013). No obstante, a pesar de estas
afirmaciones rotundas, los autores de este estudio en cuestión reconocen que
los tamaños de efecto hallados son pequeños, que pueden no ser específicos
de los diagnósticos estudiados, y que la identificación de un posible riesgo
incrementado en relación a los cuatro loci genéticos identificados no podía
usarse en el diagnóstico o en el tratamiento (Cross Disorder Group of the
Psychiatric Genetics Consortium, 2013). Por tanto, mientras que cada
«descubrimiento» suele recibirse con noticias del estilo de «Los hallazgos
reflejan por primera vez que el origen de esta devastadora enfermedad
psiquiátrica se vincula de un modo causal con variantes genéticas especificas»
(Broad Institute del MIT and Harvard, 2016), las retractaciones de los hallazgos
previos casi nunca reciben la misma atención. De esta forma, cada entusiasta
declaración se suma a la impresión de que la evidencia que necesitamos está
a la vuelta de la esquina, o que ya se ha conseguido, mientras que, por
supuesto, también se refuerza el mensaje de que se tratan de enfermedades

43
Missing heritability, hace referencia al hecho de que un solo gen puede no explicar de forma
fehaciente la heredabilidad de una enfermedad. Por ejemplo, el 80% de la «heredabilidad
perdida» en la enfermedad de Crohn podría deberse a interacciones genéticas. Para encontrar
la «heredabilidad perdida» en enfermedades complejas, se propone continuar la investigación
mediante otras formas. (N. de los T.)

197
médicas. Como documenta Joseph (2016), las exageraciones de este tipo en
referencia a las pruebas genéticas se remontan a muchas décadas.

Neuroanatomía
Históricamente, esta investigación se centraba principalmente a características
referidas al encéfalo, como la dilatación ventricular o la disminución del
volumen cerebral total. Pese a que a veces estos estudios mostraron
asociaciones entre las características neuroanatómicas y una gama de
diagnósticos, no se han encontrado diferencias consistentes. Por ejemplo, la
dilatación ventricular, especialmente la del tercer ventrículo, se ha asociado
algunas veces con la «esquizofrenia», pero también a otros diagnósticos,
incluyendo la «depresión mayor» y la dependencia alcohólica. La norma
poblacional del tamaño de los ventrículos no es el eje central de estos estudios,
que normalmente comparan grupos relativamente pequeños de pacientes con
controles. Un factor de confusión es que el tamaño de los ventrículos fluctúa
según diversas influencias, como el embarazo, la deshidratación y la toma de
medicación (Bentall, 2003) y cambia con la edad. Además, nunca se han
determinado los procesos específicos biológicos y cognitivos mediante los que
la dilatación de los ventrículos podrían producir las experiencias asociadas al
diagnóstico de «esquizofrenia», o «depresión clínica», o la dependencia
alcóholica.
La investigación neuroanatómica actual suele considerar variaciones más
sutiles en los cerebros de las personas que experimentan sufrimiento, que
incluyen: el argumento de que una combinación de alteraciones en la sustancia
gris prefrontal, perisilvana y áreas subcorticales podría ser un biomarcador de
la psicosis incipiente (Koutsouleris et al., 2015); posibles anormalidades
microestructurales en varias áreas de los cerebros de algunas personas
jóvenes diagnosticadas con trastorno obsesivo compulsivo (Lázaro et al.,
2014); y relaciones entre déficits estructurales sutiles en el circuito prefrontal-
talámico-cerebelar con anomalías en la conectividad funcional en los cerebros
de algunas personas diagnosticadas de esquizofrenia (Guo et al., 2015). A
pesar del avance de las posibilidades tecnológicas, el tamaño de las muestras
de estos estudios son relativamente pequeñas, y ninguno de ellos ha
identificado déficits comunes en todas las personas diagnosticadas. Y, como
resaltamos antes, el hallazgo de déficits consistentes no confirma una
enfermedad médica o un modelo de enfermedad: todavía sería necesario
responder a las preguntas sobre qué ha causado estos déficits, y qué
mecanismos precisos se relacionan con las experiencias de sufrimiento.

Activación de áreas cerebrales

La resonancia magnético-funcional (RMf)44 genera modelos gráficos
computarizados de las diferencias regionales en la actividad del funcionamiento
cerebral. Aunque estas imágenes llamativas han conseguido cautivar de forma
importante la imaginación del público, es necesario ser muy cautos a la hora de
interpretarlas. Deberíamos poder encontrar diferencias en los cerebros de las

44
También se puede encontrar en la literatura el acrónimo equivalente IRMf, y también el
usado en inglés fMRI. (N. de los T.)

198
personas que experimentan estados emocionales muy distintos, tengan un
diagnóstico de «enfermedad mental» o no, pero por sí sola la neuroimagen
cerebral no nos dice nada de las causas de estas diferencias. El hecho de que
un determinado sistema neural o una determinada región del cerebro se asocie
a un fenómeno particular no significa necesariamente que la asociación sea
causal: tanto la activación como el fenómeno podrían estar causados por
alguna otra razón.
Es también vital poner de manifiesto que los escáneres cerebrales no son
fotografías de la actividad del funcionamiento cerebral. Son imágenes
generadas por ordenador sobre lo que un cerebro promedio podría estar
haciendo en condiciones experimentales estrictas, y siempre que se cumpla
con ciertos requisitos. El tamaño de la muestra de muchos de estos estudios es
pequeña (Button et al., 2013), los grupos control no son siempre los
apropiados, y la resolución espacio-temporal de estas tecnologías tiene
algunas limitaciones que dejan detalles importantes sin resolver (Rose y Abi-
Rachid, 2013). Al mismo tiempo, el método de «sustracción» usado en muchos
estudios puede producir unos métodos artefactados o defectuosos y omisiones
(Cacioppo et al., 2003).
Mientras que estas cuestiones metodológicas se reconocen y se debaten
ampliamente entre los neurocientíficos, se ha prestado menos atención a
cuestiones conceptuales fundamentales que conllevan las neuroimágenes
funcionales del cerebro (expresadas al inicio del capítulo). A pesar de estas
enormes dificultades, algunos estudios recientes están investigando sistemas
neurales como la «red neuronal por defecto» (el conjunto de regiones
cerebrales interconectadas que se activan consistentemente tanto en las
condiciones experimentales como en las de control) en relación al sufrimiento.
Se han publicado estudios que afirman haber hallado patrones de conectividad
aberrante entre el modo por defecto, las tareas y las redes de saliencia 45
(asignación de relevancia) en algunos pacientes con diagnóstico de
esquizofrenia (Wotruba et al., 2014); patrones de conectividad inusuales en
reposo en algunos pacientes con diagnóstico de «esquizofrenia» o «trastorno
bipolar» (Argyelan et al., 2014); conectividad reducida en algunas partes de la
red por defecto en algunos pacientes con un primer diagnóstico de
«esquizofrenia» (Bastos-Leite et al., 2015); actividad excesiva en subsistemas
de la red por defecto en algunos pacientes con diagnóstico de «trastorno
depresivo mayor» (Nixon et al., 2014); y diferencias en la actividad de varios
subsistemas de la red por defecto en algunas personas con diagnóstico de
«trastorno obsesivo-compulsivo» (Beucke et al., 2014).
A veces se ha pensado que la red neuronal por defecto, de forma simplista, es
la base neural de la autoconciencia (Callard y Margulies, 2011); esto ayuda a
explicar el considerable interés en las posibles perturbaciones de su
funcionamiento. No obstante, se deben hacer algunas consideraciones críticas
sobre la composición de los grupos experimental y control, y el fundamento

45
La red de saliencia o prominencia es una red cerebral a gran escala que se compone
principalmente por la ínsula anterior y la corteza cingulada anterior dorsal. Se supone que está
involucrada en la detección y el filtrado de los estímulos salientes, así como en la activación de
redes funcionales relevantes. Junto a estas, la red de saliencia contribuye a una variedad de
funciones complejas, como la comunicación, la conducta social y la autoconciencia, mediante
la integración de información sensorial, emocional y cognitiva. (N. de los T.)

199
sobre el que se afirma que la actividad es «excesiva» o «aberrante». En
cualquier caso, ninguno de estos estudios ha identificado diferencias
significativas sólidas entre las personas con diagnóstico psiquiátrico y las que
no lo tienen. Aún más, en caso de hacerlo no nos llevaría necesariamente más
lejos que al punto bastante obvio de que las experiencias extremas que sufren
las personas en los servicios de atención psiquiátrica se reflejan
inevitablemente en su funcionamiento biológico. Se necesitaría más
investigación para establecer cómo surgen esas diferencias, y para explicar
con precisión cómo se asocian al sufrimiento y a la conducta perturbadora.
Adicionalmente, como ya hemos resaltado, hay necesariamente una enorme
brecha entre las descripciones potenciales a un nivel biológico y una
comprensión plena a niveles múltiples y el significado que dan forma a las
experiencias humanas que reciben diagnósticos como «depresión» o
«psicosis».

Neurociencia social
Recientemente se ha manifestado que los estudios de neurociencia social
podrían traer nueva luz sobre la biología del sufrimiento psicológico. Los
estudios de neurociencia social estudian los sistemas y estructuras cerebrales
que habilitan la conducta social, y se ha considerado que «pondrán fin al
destructivo y erróneo dilema entre lo social versus lo biológico en psiquiatría»
(Craddock, 2014, p.140). Craddock formuló sus observaciones recogiendo un
artículo, del que era coautor uno de los fundadores de la neurociencia social
(Caciopp et al., 2014), en el que se intentaba aclarar cómo se podría lograr
esto, centrándose en los fallos de los procesos de los componentes específicos
implicados en la conducta social. Cacioppo y sus colegas ilustran su
sugerencia refiriéndose a los diagnósticos de «depresión mayor»,
«personalidad antisocial» y «trastorno del deseo sexual hipoactivo (TDSH)».
Sin embargo, aunque esta investigación se alinea de forma explícita con la
neurociencia social, sigue aceptando una causa biológica. Defiende que el
sufrimiento se puede entender investigando los procesos cerebrales que
habilitan la conducta social, Cacioppo y sus colegas (2014, p.131) dicen: «Los
déficits en cualquiera de los componentes de estos procesos pueden
desembocar en dificultades personales e interpersonales que son la
característica principal de varias trastornos mentales». Dicho de otro modo,
primero proponen que los déficits en el comportamiento social son
características importantes de las experiencias y la conducta asociadas a los
diagnósticos psiquiátricos y después hipotetizan que estos «déficits»
conductuales podrían ser consecuencia de déficits neurológicos de los
sistemas especializados en las interacciones y en las relaciones. En resumen,
Cacioppo y sus colegas sugieren que estos (hipotéticos) déficits neurológicos
son la causa primaria de las experiencias y conductas de los síntomas de las
«enfermedades mentales». Panksepp (2014) señala que esta sugerencia hace
poco énfasis en los aspectos afectivos prominentes del sufrimiento psicológico,
y que probablemente es muy difícil recoger estos elementos desde los
supuestos de la neurociencia social. Además, en la medida que estos estudios
se basan en investigación mediante neuroimágenes, la neurociencia social se
ve empañada por las dificultades conceptuales identificadas por Bennett y
Hacker (2003). Además, Cacioppo y sus colegas, simplemente no tiene en

200
cuenta los orígenes o las causas de estos supuestos déficits neurológicos. Si
bien algunos pueden tener un marcado componente genético (aunque no citan
ninguna prueba convincente al respecto), es más probable que otros sean el
resultado de experiencias infantiles de adversidad. Irónicamente, al no
considerar esta posibilidad, las sugerencias de la neurociencia social son, de
hecho, insuficientemente sociales.

Investigación animal
Todavía una cantidad considerable de la investigación sobre las causas
biológicas del sufrimiento se realiza usando animales. Incluso cuando no sea el
caso, la investigación biológica depende con frecuencia, al menos
parcialmente, de la interpretación de estudios realizados con animales
(Marcotte et al., 2001). Muchos investigadores sostienen que el mayor nivel de
control experimental posible en el trabajo con animales significa que es la única
manera en la que se pueden probar empíricamente las interpretaciones
contrapuestas de la contribución de las distintas estructuras y de los sistemas
cerebrales, que serían difíciles o imposibles de resolver mediante el trabajo con
humanos, y probarlas empíricamente.
No obstante, también significa que, a veces, la repercusión de la investigación
con animales se exagera. Por ejemplo, Tremolizzo y sus colegas (2002)
crearon un «modelo de esquizofrenia en ratones» basado en la alteración del
gen de la «reelina»46. Si bien los autores afirman claramente que sus
resultados no identifican procesos de enfermedad y que son simplemente un
modelo farmacológico parcial, otros han ido más allá de esta interpretación y
han citado su trabajo como si contribuyera a la evidencia de un proceso
patogénico (por ejemplo, Maric y Svrakic, 2012; Toyokawa et al., 2012;
Tsankova et al., 2007).
Las limitaciones de los modelos animales para entender el sufrimiento
emocional humano son obvias. Como se dirá más adelante, todos compartimos
ciertas capacidades corporales evolutivas como las reacciones de miedo, parte
de ellas observadas también en los mamíferos superiores. Aún así, los
animales no experimentan el paro, el divorcio, las guerras, la anomia, los
conflictos de roles, las tensiones entre roles y otros estresores que son
propiamente humanos. Tampoco tienen los elaborados, con cambios
constantes, sistemas culturales y de significado que, como hemos mostrado,
son esenciales en las experiencias de sufrimiento. Cuando se validan los
resultados recogidos desde los modelos animales, significa que en realidad se
ha diluido o soslayado la importancia intrínseca del significado, la cultura y las
complejas relaciones sociales humanas en las experiencias de sufrimiento.

Resumen
Las investigaciones que asumen que el sufrimiento mental y muchas formas de
«desviación» son el resultado de enfermedades o dolencias biológicas, en los
últimos cincuenta años de investigación moderna, no han encontrado ningún
46
La «reelina» en una proteína que existe en el cerebro y en la médula espinal, pero también
en la sangre y en otros órganos y tejidos. Se cree que es muy importante en los procesos de
migración neuronal, y en el desarrollo del cerebro y también en la modulación de la plasticidad
sináptica. (N. de los T.)

201
resultado sólido. Los estudios sobre los neurotransmisores, la neuroanatomía,
la activación regional cerebral y la genética han fracasado en identificar
biomarcadores para las «enfermedades» psiquiátricas funcionales.
Esto se ha señalado enérgicamente por los críticos, pero también se ha
reconocido (aunque no en la información que habitualmente se difunde en el
dominio público) por los partidarios del paradigma tradicional. En las sesiones
de preparación del DSM 5, Charney y sus colegas (2002, p.55) observan que
«el campo de la psiquiatría no ha logrado identificar un solo marcador
fenotípico neurobiológico o un gen útil para realizar el diagnóstico de cualquier
trastorno psiquiátrico». Posteriormente, una reseña de «Nature» indicaba que:
«Nuestra comprensión de los mecanismos biológicos de las enfermedades
como los trastornos del estado de ánimo, la esquizofrenia y el autismo es
frustrantemente limitada... Tampoco hay marcadores biológicos fiables para
caracterizar estas enfermedades» (Chou y Chouard, 2008, p.889). Más
recientemente, una revisión de la «neurobiología de la esquizofrenia» concluía
que «el trabajo para comprender las bases neurobiológicas de la
heterogeneidad clínica de la esquizofrenia, principalmente a través de la
correlación entre los indicadores neurobiológicos con síntomas específicos, ha
sido en buena medida infructuosa. Incluso, es justo decir que la “incoherencia”
ha sido el hallazgo más consistente que ha surgido de estos esfuerzos»
(Mathalon y Ford, 2012). Y David Kupfer, presidente del comité que elaboró el
DSM-5 en 2013, dijo en el momento de publicarse el manual: «En el futuro,
esperamos poder identificar los trastornos mediante marcadores biológicos y
genéticos… Sin embargo, esta promesa, que llevamos anticipando desde la
década de 1970 sigue siendo lejana, de forma decepcionante. Hemos estado
diciéndoles a los pacientes durante varias décadas que estamos a la espera de
los biomarcadores. Aún seguimos esperando» (Kupfer, 2013).
Quizá el aspecto más destacado de esta situación, desde el punto de vista de
este documento, es que tanto los críticos como los investigadores tradicionales
ahora están de acuerdo en que las agrupaciones diagnósticas actuales no
están respaldadas por biomarcadores, no constituyen categorías válidas, y
deben ser reemplazadas. A partir de este punto, hay división. Los críticos (tanto
los profesionales como los usuarios y supervivientes de los servicios) defienden
que se necesita una forma radicalmente distinta de conceptualizar el
sufrimiento mental. Los tradicionalistas no renuncian a buscar biomarcadores, y
en general mantienen que mientras se espera hay que mantener el sistema
actual, dado que es el mejor que tenemos. A veces se defiende que un sistema
de clasificación es como un mapa provisional, pero aún así útil. Por supuesto,
esta analogía sólo es válida si hay razones para creer que el mapa provee
realmente una guía razonablemente fiable del territorio y que no se dispone de
otras mejores; de otro modo sería activamente engañoso. Mientras tanto, Mary
Boyle (2007) observó que la clasificación psiquiátrica y el diagnóstico, lejos de
suministrar un mapa útil, distorsiona la investigación al menos de tres maneras:
prioriza los resultados de los debates de los comités sobre los patrones
conductuales observables; resalta la forma en detrimento del contenido (por
ejemplo, la presencia de voces alucinatorias en vez del significado de lo que
dicen); y orienta los recursos hacia «el interior» de las personas, lejos de las
circunstancias que están afrontando. La falta de fiabilidad y validez de estas
categorías también dificulta la interpretación de la investigación biológica en la
que se basan.
202
Estos problemas de fiabilidad y validez respaldan el giro altamente significativo
del organismo más importante del mundo en cuanto a la financiación de la
investigación en la salud mental, el National Institute of Mental Health de los
Estados Unidos (NIMH)47, que se distanció de los estudios basados en el
diagnóstico psiquiátrico. Además el NIMH apoya el desarrollo de una
taxonomía completamente nueva y diferente (el proyecto Research Domains
Criteria o RDoC). Sin embargo, como señalamos en la Introducción, esto no
supone un cambio fundamental de planteamiento, ya que el proyecto se basa
explícitamente en el postulado de que «Los trastornos mentales son trastornos
biológicos» (Insel, 2013). Thomas Insel, el entonces director del NIMH, reforzó
la continuidad de este planteamiento en 2015: «los RDoC tratan de mejorar el
diagnóstico, no negarlo, y la biología es fundamental en esta perspectiva». Del
mismo modo, la declaración que abre la web del Psychiatric Genomics
Consortium’s (PGC) afirma que: «El propósito del PGC es llevar a cabo… un
análisis de los datos genéticos de todo el genoma de los trastornos
psiquiátricos» (What is the PGC?, 2016).
La inversión en los RDoC confirma los problemas de calado asociados al
diagnóstico psiquiátrico. Se afirma que la RDoC aportará los puntos fuertes que
necesita este campo confuso, entre ellos resaltar el continuum entre el
funcionamiento diario y el perturbado, y el compromiso de estar abiertos a
nuevas dimensiones explicativas. Lamentablemente, al igual que en el DSM y
el CIE, hay un reconocimiento limitado de que las nociones de funcionamiento
normal y anormal siempre dependen obligatoriamente del contexto. Hay
también un reconocimiento insuficiente de las dificultades para moverse entre
la biología y la fenomenología cuando se hacen estos juicios. Estas presuntas
alteraciones se describen actualmente en relación a sistemas cerebrales poco
definidos, como el «miedo» o la «pérdida», y se espera que en el futuro se
identifiquen los circuitos cerebrales concretos. Sin embargo, la RDoC ignora,
en gran medida, tanto las diferencias de la dinámica y la escala entre los
distintos tipos de circuitos como también su necesaria inserción funcional
dentro de la inmensamente más compleja red de circuitos que constituye el
cerebro en su conjunto (Kirmayer y Crafa, 2014). También soslaya que es
necesario realizar juicios de valor para decidir «¿Cuándo el miedo es un
trastorno mental? ¿El miedo a los osos y las serpientes necesita un
tratamiento? ¿Y el miedo a la enfermedad? ¿O el miedo que experimenta un
soldado cuando va a la guerra? ¿Y qué hay del duelo? ¿Debo buscar
tratamiento psiquiátrico si me desahucian? ¿Y si pierdo a mi esposa? ¿O
pierdo mi empleo?» (Kamens, 2013). Además, el interés de la RDoC en los
modelos animales oscurece la interacción entre la biología y la cultura, y niega
el significado (y sus posibles consecuencias) de la fenomenología de las
experiencias humanas, las relaciones sociales y los significados personales.
El proyecto RDoC ilustra lo que se ha descrito como la paradoja que surge en
la investigación neurocientífica en el ámbito del sufrimiento; los estudios se
basan sobre categorías diagnósticas que muchos neurocientíficos admiten que
carecen de fiabilidad y validez (Cohn, 2010). Esta paradoja se refleja también a
otros niveles. Las guías de práctica clínica NICE, en sus versiones completas,
suelen hacer referencia a las limitaciones de las categorías diagnósticas, pero
luego actúan como si ello no fuera problemático a la hora de establecer sus

47
Instituto Nacional de Salud Mental.

203
recomendaciones para la práctica clínica (Midlands Psychology Group, 2010).
Como hemos visto, a los usuarios de los servicios rara vez se les informa del
estado provisional de los diagnósticos que les son asignados, aunque
profesionales e investigadores importantes muestran cada vez más
abiertamente el fracaso de los sistemas de clasificación actuales. Además, la
mayor parte de estos profesionales no aceptan que la descalificación durante
años de la perspectiva diagnóstica represente un reto esencial para la
medicalización en sí misma. Tampoco han aprovechado las numerosas
oportunidades que brindan las investigaciones relevantes en curso desde las
biociencias, la psicología, las ciencias sociales y las humanidades, para
comenzar a forjar alternativas sofisticadas, genuinamente interdisciplinarias y
basadas en evidencias. En cambio, la mayoría sigue manteniendo o
asumiendo que se necesitan categorías de enfermedad o déficits de base
biológica, y que simplemente se requiere un sistema mejor, fundamentado en
los mismos principios. Las diversas tensiones asociadas a esta situación
proporcionan el telón de fondo inmediato para un debate sobre las estrategias
emergentes, que se describen a continuación.

Estrategias emergentes de investigación

La investigación biológica actual incluye estrategias relativamente nuevas,
donde las hipotéticas influencias biológicas se estudian como una más entre
una serie de factores. Se ha afirmado, por ejemplo, que «casi todas las
enfermedades neuropsiquiátricas conllevan perturbaciones en la conducta
social» (Mendez y Manes, 2011, p.1). Los investigadores también han tenido
que asumir la creciente evidencia sobre la causalidad de los factores sociales y
las adversidades en la infancia sobre el sufrimiento psíquico.
Consecuentemente, no es infrecuente encontrar ahora artículos con
afirmaciones como «Se han establecido pruebas importantes sobre los efectos
de factores sociales en la esquizofrenia» (Howes y Murray, 2014, p.1679); que
el maltrato infantil «se considera cada vez más como una influencia ambiental
que actúa de manera similar a una toxina» (Tyrka et al., 2013, p.1); o que «las
experiencias sociales tempranas pueden afectar al desarrollo, estructura y
funcionamiento del cerebro» (Maj, 2014, p.105).
Como vimos en el análisis sobre la adversidad en la infancia, resulta cierto que
las experiencias negativas tempranas (y las características físicas asociadas a
la penuria social, como el bajo peso al nacer, Class et al., 2014) aumentan de
manera significativa la probabilidad de recibir varios diagnósticos siendo adulto,
incluyendo el TDAH, la esquizofrenia y el trastorno bipolar. Al mismo tiempo,
como las citas previas muestran, esta investigación todavía se presenta en
términos medicalizados y diagnósticos. Como resultado, todavía la tendencia
generalizada de estos proyectos coloca de nuevo las influencias ambientales,
sociales y relacionales de un modo subordinado a las influencias biológicas.
Esto ocurre al mismo tiempo en que estas influencias ambientales y
experienciales siguen ganando más reconocimiento. Ambas tendencias, la de
reconocer la influencia social e interpersonal, y la de integrarlas de nuevo
dentro de un modelo médico de enfermedad o trastorno, son evidentes en
estas estrategias de investigación emergentes que se muestran a continuación.

204
Epigenética
El fracaso en la búsqueda de genes que tengan un efecto significativo en
relación con los diagnósticos psiquiátricos funcionales ha sido un motivador
para el rápido crecimiento de la investigación epigenética en los últimos quince
años. La investigación de la epigenética asociada a salud mental se ha
incrementado exponencialmente en los últimos años (Cromby et al., 2016), a la
que se han dedicado cantidades importantes de fondos e infraestructuras. A
pesar de esto, no hay una definición consensuada de la epigenética, ni siquiera
hay un consenso sólido sobre si constituye un nuevo campo de investigación
(Pickersgill, 2016). Esto, en parte se debe a que la epigenética ha modificado
su significado en los últimos años. Antes, el término se usaba para referirse a
las vías en las que las características adquiridas se podían transmitir de una
generación a otra sin que se produjeran cambios en el ADN central (nucleico).
También se usaba para describir las maneras en que las vías del desarrollo se
diferencian dentro de los organismos, permitiendo que códigos genéticos
idénticos produzcan tipos de células muy diferentes en diferentes partes del
cuerpo. De manera creciente, la investigación considerada como epigenética
se interesa menos por estos procesos intergeneracionales o del desarrollo, y
más en indagar sobre los procesos ambientales que regulan continuamente la
expresión génica (Meloni y Testa, 2014).
El proceso epigenético que tal vez haya captado más atención es la metilación.
Aquí es donde las influencias ambientales hacen que los grupos metilo se
adhieran a los extremos de las secuencias químicas que constituyen los genes.
La adición de estas moléculas tiene el efecto de «silenciar» los genes, de
apagar o bloquear su efecto en la replicación del ADN. Otros procesos
epigenéticos regulados por el entorno ambiental son la acetilación (que
amplifica los efectos de una secuencia génica), y la modificación de las
histonas48, es decir, los cambios en la forma en que se almacena y se enrolla el
ADN, lo que puede hacer que algunos genes estén más o menos disponibles
para su transcripción. Mediante procesos epigenéticos como estos, se está
sugiriendo que las influencias ambientales pueden convertirse en parte de la
constitución física de los organismos. En términos simples, se ha demostrado
que la acción de los genes puede modificarse por el ambiente. Además, puede
ser posible que estos cambios en el modo de expresión de los genes se
transmitan a las siguientes generaciones.
Aunque la mayor parte de la investigación epigenética actual se relaciona con
el cáncer, hay un cuerpo creciente de investigación sobre salud mental. Como
otras investigaciones de orientación biológica, estos trabajos dependen en gran
medida de las categorías diagnósticas. El diagnóstico de «esquizofrenia» ha
sido con diferencia el más estudiado, seguido a una distancia considerable por
la «depresión mayor» (Cromby et al., 2016). El interés se ha fortalecido por
algunos estudios de alto nivel, como la investigación de McGowan y sus
colegas (2009), que encontró pruebas de un aumento de la metilación en los
cerebros en los «suicidios consumados», entre quienes tuvieron abusos siendo
niños. Basándose en hallazgos como este, muchos investigadores consideran
que la epigenética tiene un considerable potencial para integrar las influencias
sociales, ambientales y biológicas, para generar formulaciones comprehensivas
48
Una histona es una proteína que proporciona soporte estructural a un cromosoma. (N. de los
T.)

205
del sufrimiento que incluyan de manera coherente todas estas influencias en
igualdad de condiciones.
Sin embargo, hasta la fecha, este potencial no se ha realizado. En parte,
porque en varios estudios epigenéticos hay una «condensación del ambiente»
(Chung et al., 2016, p.172) que ahora hace referencia a todo lo que está fuera
de los límites de la célula (o en algunos casos del núcleo celular). Como hemos
visto, la epigenética indaga acerca de cómo procesos bioquímicos, como la
metilación, se regulan por influencias ambientales. Sin embargo, en sí mismas
estas influencias han recibido poca atención, y se reducen efectivamente solo a
sus consecuencias moleculares o biológicas. En vez de estudiar las
adversidades reales en la infancia, por ejemplo, un investigador de epigenética
podría medir los niveles de metilación de un gen específico. Podrían entonces
tratar la metilación como una medida indirecta de la adversidad, aceptando que
la adversidad importa sólo en cuanto que produce unos efectos moleculares
cuantificables. Sin embargo, cuando esto ocurre, se omiten u ocultan aspectos
importantes del significado personal y las relaciones sociales. Por ejemplo,
como señalamos en nuestro análisis del contexto social, van Nierop y sus
colegas (2014) encontraron evidencia de que el trauma infantil se asocia más
estrechamente con «psicosis» cuando se da una intención deliberada de hacer
daño, mientras que Boydell et al., (2001) mostraron que las personas de raza
negra de Londres tienen mayor probabilidad de recibir un diagnóstico de
«esquizofrenia» si viven en zonas de mayoría de raza blanca. Las influencias
relacionales y sociodemográficas como éstas no pueden ser fácilmente
conciliadas con una estrategia de investigación que simplemente convierte la
influencia de la adversidad en sus (supuestos) correlatos individuales
moleculares.
Otro aspecto es que la investigación epigenética se construye con frecuencia
sobre líneas de investigación biológica previas, a pesar de la falta de evidencia
que tienen. Por ejemplo, los estudios epigenéticos de «esquizofrenia» han ido
a buscar alteraciones en los sistemas de neurotransmisores como la dopamina
(Melas et al. 2012), la GABA (Kundakovic et al., 2007) y la serotonina (en
asociación al aumento de la metilación del receptor serotoninérgico, el gen
5HTRIA: Carrard et al., 2011). De este modo, reviven el interés en hipótesis
antiguas nunca probadas.

Resituando el diagnóstico
Otra estrategia emergente consiste en conservar los diagnósticos categoriales
pero tratarlos de forma distinta, por ejemplo, agrupándolos de varias formas.
No se trata de una novedad: el diagnóstico de «esquizofrenia», por ejemplo, se
ha descrito durante mucho tiempo como parte de un síndrome más amplio. Lo
que ha cambiado más recientemente es que las diferentes combinaciones de
diagnósticos aparecen ahora como agrupaciones en varios estudios. Así, la
«esquizofrenia» se agrupa a veces junto a otros diagnósticos bajo la categoría
de psicosis (Fillman et al., 2014). Sin embargo, ahora este diagnóstico se está
considerando también en otras combinaciones, por ejemplo, junto al «trastorno
bipolar», «depresión mayor», «autismo» y «TDAH» (Cross Disorder Group of
the Psychiatric Genetics Consortium, 2013). Faraone (2013, p.82) argumenta
que tales enfoques «pone en tela de juicio la validez de las distintas categorías
kraepelianas instauradas por el DSM y la CIE», aunque, por supuesto, también

206
pueden dar lugar a cierto nivel de incoherencia conceptual, y pueden usarse
para justificar la «pesca de arrastre de datos» fortuita.
También hay estrategias de investigación que efectivamente desplazan los
diagnósticos de su posición central. Por ejemplo, algunos investigadores
biológicos han regresado a tradiciones de investigación de hace varias
décadas para estudiar lo que ahora se denomina endofenotipos. Se definen
como «características bioconductuales, que son más próximas a la actividad de
los genes que los síndromes clínicos» (Reilly et al., 2014, p.1011). El déficit de
la inhibición prepulso (IPP) del reflejo de la respuesta de sobresalto (RRS) 49 —
dificultad en inhibir la respuesta de sobresalto incluso cuando los estímulos se
señalan con antelación— se ha propuesto como un endofenotipo. Esta
respuesta se estudió primero con animales (de hecho, a veces se ha
cuestionado la extrapolación a los humanos, Csomor et al., 2005), y se basa en
estudios de laboratorio en torno a las respuestas sensoriomotoras y su
habituación, que a menudo se ha dicho que se asocia a la «esquizofrenia» (p.
ej., Cadenhead et al., 2000). Así, el déficit en la IPP no está presente en todas
las personas que han recibido este diagnóstico (es decir, no es un
biomarcador), también se ha estudiado en relación a los diagnósticos de
«trastorno de ansiedad» (Pynoos et al., 1999), «trastorno obsesivo-
compulsivo» (Hoenig et al., 2005), «trastorno de la personalidad esquizotípica»
(Cadenhead et a., 1993) y «trastorno por estrés postraumático» (Grillon et al.,
1996). No sería sorprendente encontrar que algunos sujetos, y quizá
especialmente los que han recibido un diagnóstico psiquiátrico, tengan un IPP
diferente del «normal» de los grupos controles. Sin embargo, como con las
otras variaciones biológicas sugeridas que hemos analizado, esto plantearía
numerosas cuestiones, como sobre la correlación y la causación, sobre los
posibles orígenes, causas o significados de estas respuestas de sobresalto en
la vida de las personas, sobre la asunción de patología en contraposición a las
variaciones naturales o adaptativas, etc.
Por lo tanto, globalmente, la investigación sobre los endofenotipos no es
concluyente, y no ha generado hallazgos consistentes. Su principal relevancia
en este contexto es que pone en tela de juicio los diagnósticos categoriales, y
demuestra la magnitud y alcance de los problemas asociados a los mismos.
En general, en vez de guiarse por teorías que tienen apoyo empírico acerca de
la naturaleza de los «trastornos mentales», la investigación que busca las
bases biológicas de las categorías diagnósticas se ha centrado
fundamentalmente en los avances en la biología y la genética, sin conexión con
ellas, como el descubrimiento de los mecanismos de los neurotransmisores y
los de los fármacos, los análisis del genoma humano, y los avances técnicos
como las neuroimágenes y los análisis a gran escala de las vinculaciones
genéticas. Estos avances se han incorporado al campo de los «trastornos
mentales», ya que ofrecen la posibilidad de realizar grandes avances y un
cambio de paradigma. Incluso con escasa evidencia de progreso, se siguen
realizando declaraciones, como las recientes sobre la importancia del

49
La inhibición prepulso (IPP) del reflejo de la respuesta de sobresalto se considera un
indicador del proceso de inhibición preatencional, se usa para evaluar el filtrado sensoriomotor
y los procesos atencionales involucrados en el procesamiento selectivo de información, que
operan fuera de la consciencia. El reflejo de sobresalto es un reflejo procesado en el tronco del
encéfalo en respuesta a una estimulación táctil o auditiva inesperada. (N. de los T.)

207
microbioma y las «redes neuronales». Por ejemplo, un estudio encontró
diferencias en la constitución microbiana en la garganta entre 16 personas con
diagnóstico de esquizofrenia y 16 sin él. A pesar de las posibles variables de
confusión, como el consumo de tabaco, la medicación y las variables
demográficas, los autores especulan que «establecer un vínculo entre el
microbioma y el funcionamiento conductual y cognitivo en humanos puede
llevar al desarrollo de nuevas estrategias de prevención, manejo y tratamiento
de los trastornos psiquiátricos» (Castro-Nelar et al., 2015, p. 13; véase también
Foster y McVey Neufeld, 2013, y Severance et al., 2016). De forma similar, en
relación con el proyecto RDoC referido antes, Thomas Insel (2011) afirmó
recientemente que «las enfermedades mentales parecen ser alteraciones de
los circuitos cerebrales», visibles mediante las técnicas de neuroimagen
cerebral. Continuó diciendo que, aunque la investigación está en ciernes, «no
hay duda de que la neurociencia clínica ayudará pronto a la recuperación de
las personas con trastornos mentales», y que «los conceptos antiguos de las
enfermedades mentales debidas a desequilibrios químicos o como
construcciones sociales están empezando a parecer obsoletos». El sucesor de
Insel como director del National Institute of Mental Health de EE. UU., Joshua
Gordon, de modo similar, afirmó que «los circuitos neurales podrían tener
tratamientos en 10 o 15 años», a pesar de reconocer que «la mayoría de los
trabajos sobre los circuitos neurales se han hecho con ratones genéticamente
modificados» (Abbot, 2016). Este tipo de afirmaciones contribuyen a perpetuar
una narrativa injustificada de progreso que se anuncia con cada nuevo foco de
investigación.
En principio, muchos de estos procesos que han sido objeto de investigación
biológica —desde las epigenética hasta la flora intestinal— pueden tener
alguna importancia en el sufrimiento emocional y la conducta perturbadora.
Pero las investigaciones raramente han conseguido distanciarse del supuesto
no comprobado de que el sufrimiento psicológico se conforma mediante
trastornos concretos causados por alteraciones o déficits biológicos
específicos. Cuando se incluye el ambiente como un todo, como, por ejemplo,
en epigenética, hay una tendencia a marginar su impacto o a traducirlo en
términos únicamente biológicos. Por tanto, concluimos que un verdadero
avance necesita una base conceptual distinta, que no esté basada en
presupuestos no probados de enfermedad, dolencia, o en la primacía de lo
biológico. Lo que significa, que debemos pensar el rol de la biología de formas
mucho más sofisticadas.

Una aproximación alternativa

Como en cualquier disciplina, la biología es un campo de debate entre distintas
perspectivas. Una de ellas, que puede acomodar la inconsistente evidencia de
los factores biológicos del sufrimiento, y brinda una base prometedora para una
comprensión más sofisticada, que la biología necesita, es la del trabajo del
neurocientífico y biólogo Steven Rose.
Rose (1997, 2005) rechaza las tendencias metodológicas, y a veces, las
teóricas o filosóficas, reduccionistas de la biología; es decir, la de reducir la
complejidad de la conducta humana a una serie de procesos biológicos. En su
lugar, señala la evidencia creciente de que cuando los sistemas, incluyendo los

208
sistemas biológicos, se hacen más complejos, adquieren «propiedades
emergentes»: en lenguaje llano, que el todo es más que la suma de sus partes.
Los organismos unicelulares como la ameba tienen propiedades y capacidades
que los virus y proteínas no tienen; los organismos multicelulares son más
complejos y tienen más capacidades. Estas habilidades complejas necesitan
de la biología, pero no pueden reducirse a ella. Los seres humanos
necesitamos del funcionamiento de los sistemas biológicos para construir
significados, pero los significados que hacen no son simplemente el producto
de su biología: también dependen de factores como el lenguaje, los símbolos,
las herramientas, las relaciones sociales y la cultura.
Rose resalta que los sistemas biológicos están continuamente abiertos a las
influencias externas, al igual que la replicación de cada gen ocurre dentro de
un medio ambiente. Esto explica porqué los gemelos idénticos, monocigóticos,
nunca son totalmente idénticos, ni siquiera al momento de nacer: por ejemplo,
tienen diferentes huellas dactilares. El impacto de varios millones de momentos
de división celular, de pequeñas variaciones aleatorias en los niveles
sanguíneos de los nutrientes y el oxígeno, provocados por movimientos
arbitrarios en ambos embriones en el útero, se acumulan y se multiplican
durante los nueve meses de embarazo. El resultado final son dos individuos
que comparten la totalidad del código genético, pero que sin embargo son, al
menos sutilmente, físicamente diferentes.
Por tanto, la idea de que los genes y el ambiente, los individuos y sus mundos,
están separados es un error. Mientras que los sistemas biológicos se
autoorganizan y tienen sus propias posibilidades y tendencias, estos
potenciales se modifican constantemente, y responden a las influencias
ambientales. Esto se deduce de los muchos cerebros estudiados mediante
neuroimágenes que muestran cómo una u otra región del cerebro cambia su
tamaño o su activación, como consecuencia de algún estímulo o experiencia,
dicho de otro modo, exhiben plasticidad. Mientras que esta capacidad de
adaptación se conoce desde hace tiempo (aunque sus supuestas implicaciones
se basan en ocasiones en supuestos infundados, al estilo de los descritos
antes, Pitts-Taylor, 2010), los estudios con neuroimágenes han reforzado
enérgicamente la importancia de la plasticidad en los últimos años. Han
mostrado que, al menos a nivel de la estructura más fina, el cerebro tiene gran
plasticidad, y permanece en modo respuesta constantemente ante las
influencias externas sociales, relacionales y físicas. Otra forma de expresarlo
es que en el cerebro convergen la biología y las relaciones sociales, que el
mismo cerebro es social. O, como señalamos en el apartado del contexto
social, el fenómeno social «entra en el cerebro» y «se hace parte de nuestra
biología cerebral» (Kaiser et al., 2009, p.9).
Desde esta perspectiva, la biología nunca está separada de la cultura y las
relaciones sociales. La naturaleza nunca se opone a la cultura, ni sus
influencias pueden cuantificarse separadamente, por ejemplo mediante la
estimación de la heredabilidad, malentendida y mal utilizada (Bentall, 2009). En
lugar de asumir dos influencias opuestas, los genes y el ambiente, la evidencia
apoya un modelo más sofisticado en el que siempre actúan conjuntamente. En
vez de presuponer un porcentaje cuantitativo de la contribución de cada una,
deberíamos investigar cómo su influencia combinada, en ocasiones, produce
una especificidad relativa y, otras veces, una plasticidad relativa.

209
Durante el desarrollo temprano del cerebro, por ejemplo, la influencia conjunta
de genes y ambiente puede producir especificidad, a medida que se forman las
estructuras neurales que perduran toda la vida. Durante los primeros dos años
de vida, los bebés forman 30.000 nuevas conexiones sinápticas bajo cada
centímetro cuadrado del córtex cada segundo. Tanto esta actividad
genéticamente impulsada, como la etapa genéticamente programada de poda
sináptica que sigue, están continuamente abiertas a influencias del medio
ambiente que modula este crecimiento y la poda. Debido a que muchas
estructuras y vías cerebrales importantes se construyen en esta etapa, los
efectos combinados de genes y ambientes en estos momentos pueden
producir especificidades duraderas. Por ejemplo, el patrón y la densidad de las
conexiones inhibitorias y excitatorias entre la corteza frontal y el sistema
límbico, establecidas durante estos años, se concretan y se fijan ampliamente
de por vida en el individuo (Schore, 2001). En otras etapas, una vez que el
cerebro tiene ya una forma más estable y sus estructuras básicas se han
establecido, la influencia combinada producirá plasticidad, dado que el cerebro
responde de manera flexible a las influencias externas cambiantes. Ya hemos
manifestado cómo los patrones regionales de activación cerebral, por ejemplo,
parecen tener mucha plasticidad al responder rápidamente a las experiencias y
sucesos.
Para capturar esta compleja interacción de influencias biológicas y
ambientales, Rose propone el concepto de «línea de vida»: la trayectoria de un
organismo desde el nacimiento hasta la muerte. Las líneas de vida son
idiosincrásicas de cada individuo y reflejan su historia única de situaciones y
circunstancias. Al mismo tiempo, las líneas de vida de los sujetos de cualquier
especie comparten características comunes, porque tienden a vivir durante
cantidades de tiempo similares, se reproducen aproximadamente en el mismo
punto del ciclo vital, tienen un número similar de descendientes, tienen
características comunes en sus ambientes, etc.
Las líneas de vida se caracterizan por lo que Rose llama unidad de proceso.
Dicho de otro modo, son el producto de muchos procesos interactivos, de los
que sólo algunos son de naturaleza biológica. En última instancia, lo que
importa son los diferentes modos en que estos procesos se unen, a lo largo del
tiempo. Sus interacciones producen restricciones y posibilidades, similitudes y
diferencias, y así se crean resultados tanto funcionales como disfuncionales.
Por eso «nos definimos como individuos por nuestra historia al menos tanto
como por nuestros constituyentes moleculares» (Rose, 1997, p.39).
El modelo de las líneas de vida es un relato general del funcionamiento
biológico. En referencia específica al sufrimiento, provee una forma de pensar
la biología más sofisticada que las asunciones de déficit, deterioro o
enfermedad, que en la actualidad son hegemónicas. Cuando se presupone
enfermedad o deterioro, la causalidad se considera necesariamente como
unidireccional en buena medida. Por el contrario, el modelo de las líneas de
vida reconoce explícitamente que las influencias entre biología, experiencia y
ambiente son constantemente multidireccionales. Esto es compatible con las
afirmaciones de que «el trauma complejo... puede comprometer de manera
radical el desarrollo psicobiológico, social y emocional» (Blue Knot Foundation,
2012, p.47). Es también compatible con la evidencia de que los niveles de
neurotransmisores y hormonas fluctúan según la experiencia y la situación, y

210
también con la evidencia de que el estrés crónico se asocia con cambios
profundos en el cerebro y el cuerpo (Cozolino, 2002). El modelo de líneas de
vida también encaja con la evidencia de que los patrones de activación de las
regiones cerebrales responden a las experiencias y sucesos; y del mismo
modo, con la falta de evidencia consistente de los actuales modelos de
diagnóstico y «trastornos» del sufrimiento.
En resumen, el modelo de líneas de vida integra la biología como un
componente esencial en nuestra comprensión del sufrimiento, y al mismo
tiempo evita la presunción no probada de que las influencias biológicas son
más significativas que las otras. Sencillamente, evita posicionar la existencia de
déficits biológicos como causa principal de los problemas de las personas. En
su lugar, sugiere que puede ser más fructífero investigar las formas en las que
los procesos biológicos generales pueden activarse y potenciarse como
elementos necesarios dentro de complejas secuencias de procesos interactivos
que son, a la vez e igualmente, psicológicos, biológicos y sociales (véase
también Greenberg, 2011).
Los tipos de procesos biológicos generales implicados más frecuentemente en
el sufrimiento abarcan:
 aquellos que posibilitan la denominadas respuestas de lucha, huida, y de
«congelación»50 (Blue Knot Foundation, 2012).
 los que posibilitan sentir emociones de diversos tipos (Panksepp, 1998), y la
toma de decisiones y la planificación conformada por sentimientos en
modos en que no reconocemos necesariamente con facilidad (Damasio,
1994);
 los que nos permiten recordar, incluyendo los recuerdos y remembranzas
afectivas o emocionales (Brown y Reavey, 2015);
 los que permiten experimentar y regular los diferentes niveles de alerta o
arousal (Cozolino, 2002);
 los que nos permiten «somatizar», o experimentar el sufrimiento mental
como malestar corporalizado (Stein y Muller, 2008);
 los que nos permiten disociar para desconectar mentalmente de los
sucesos abrumadores (van der Kolk, 2003);
 los que nos permiten interpretar las experiencias (incluyendo la emoción)
mediante el diálogo interno (Gazzaniga et al., 1996), y de este modo, en
circunstancias más extremas, escuchar voces (Fernyhough, 2016);
 aquellas capacidades del desarrollo biológico que pueden alterarse por las
experiencias de adversidad en la infancia, incluyendo las descritas como
relación de apego inseguro o desorganizado (Schore, 2001).

Como analizamos más adelante, las consideraciones sobre el sufrimiento

asociadas a la perspectiva «informada sobre el trauma» se basan en
capacidades biológicas como estas. Desde la perspectiva del modelo de líneas
de vida, la activación de estos tipos de capacidades biológicas generales
dentro de un contexto de circunstancias específicas y relacionales produce las

50
La conducta de congelación es una respuesta o reacción (freeze response) frente a
estímulos amenazantes, caracterizada por inactividad y pasividad. Se incorpora este concepto
de la etología, y hace referencia al animal que ha sido atrapado y vencido, y se manifiesta
como si simulara su muerte, al objeto de que el depredador detenga su ataque. (N. de los T.)

211
experiencias de sufrimiento. A veces esta activación conduce a cambios
duraderos en el funcionamiento cuerpo-mente (lo que Steven Rose llama
«especificidad temporal»), pero en otras ocasiones no (Rose lo denomina
«plasticidad temporal»). Por tanto, esto significa que el sufrimiento se asocia en
ocasiones a diferencias biológicas duraderas y en otras ocasiones no.
El concepto de líneas de vida captura el sentido de que las capacidades
biológicas generales se nutren siempre de procesos ambientales, sociales,
culturales y relacionales, y se ven modificadas simultáneamente por ellos. El
concepto de líneas de vida sugiere que las aproximaciones diagnósticas y los
«trastornos» son simplistas, y no están respaldados por la evidencia. De
hecho, la literatura sugiere una variedad de explicaciones posibles para la
variabilidad biológica a través de los diferentes grupos, todas ellas compatibles
con formas de entender la biología más sofisticadas, y la mayoría de ellas no
se excluyen mutuamente.
Entre ellas se incluyen las siguientes:

1. La variación biológica puede ser «normal»

Por normal, entendemos la variación biológica que se sitúa dentro del rango
normativo de la población. De manera similar, la variación genética puede
situarse dentro de la «norma de reacción» (Rose, 1997, p.133); el rango de
variación, frecuentemente ignorado, dentro del cual la expresión fenotípica
sigue siendo efectiva, y más allá del cual se quiebra. Por ejemplo, no
conocemos el rango del funcionamiento cerebral «normal» o qué grado de
cambio puede considerarse «anormal» Tampoco tenemos normas sobre los
niveles de neurotransmisores como la dopamina, la serotonina y del resto, ni
información alguna a nivel de la población de los modos en las que fluctúa.

2. La variación biológica puede ser efecto de la medicación

Hay considerable evidencia de que la medicación psiquiátrica causa cambios
cuantificables en el cerebro (Fusar-Poli et al., 2013; Ho et al., 2011; Moncrieff y
Leo, 2010; Smieskova et al., 2009). Dado que muy pocos de los participantes
de los estudios estuvieron totalmente libres de medicación, es probable que
algunos cambios sean el resultado de la medicación psiquiátrica en vez de la
causa del sufrimiento. Por ejemplo, algunos estudios postmortem muestran un
incremento en la densidad de los receptores dopaminérgicos en las personas
que tuvieron un diagnóstico de esquizofrenia (Cross et al., 1981). Así, una
consecuencia de la medicación que se da en la mayoría de personas con este
diagnóstico es que se reducen los niveles dopaminérgicos en el cerebro
(Snyder, 1974). Los efectos de la medicación son también relevantes para las
pruebas que asocian la dilatación ventricular y la reducción del volumen
cerebral global con el sufrimiento.

3. La variación biológica puede simplemente mediar en el sufrimiento

Davidson y Henriques (2000) afirmaron, usando RMf, que comparadas con los
sujetos del grupo control, las personas con diagnóstico de «depresión» tenían
un promedio de niveles relativamente más alto de actividad en el lóbulo frontal
derecho y relativamente más bajo en el izquierdo. Como en el resto de los

212
hipotéticos biomarcadores, esta variación no se observa en todos los sujetos
con diagnóstico de «depresión mayor». Sin embargo, en la medida de que está
presente, este patrón puede simplemente ser la forma en que el cerebro media
en las experiencias asociadas a este diagnóstico, experiencias que surgen
dentro de ambientes materiales, culturales y relacionales específicos.

4. La variación biológica no significa solo cerebro

El foco de los investigadores biológicos que se centran en la estructura y
función del cerebro puede distraer la atención del hecho de que somos seres
corporalizados, cuya experiencia y conducta está necesariamente habilitada e
influida por nuestras capacidades corporales; igualmente, los estudios
corporales sobre el sufrimiento no necesitan volver exclusivamente a los
procesos biológicos (Cromby, 2015). Un aspecto de esto es que nuestro
aprendizaje sobre nuestro mundo y sobre nosotros mismos incluye un aspecto
sentimental somático. Los recuerdos no sólo incluyen imágenes, sonidos o
sabores; también incorporan sentimientos o perfiles de estado somático
(Damasio, 1994). Los recuerdos de humillación, privación, rechazo o daño, o
sus opuestos, no son meramente visuales o auditivos: los sentimientos que
acompañan estas experiencias también se pueden rememorar o revivir. Las
asociaciones bien establecidas entre la desigualdad social y el diagnóstico de
«depresión mayor» se pueden considerar desde esta perspectiva. La
desigualdad social con frecuencia proporciona una depreciación, y las
personas que la experimentan adquieren también una gama de sensaciones
somáticas negativas concomitantes, experimentadas como sentimientos de
inutilidad, desesperanza e impotencia (véase Capítulo 4). Así, estos
sentimientos pueden ejercer una influencia poco útil, por ejemplo, cuando hay
dificultades para tomar decisiones que reafirmen la valía o garanticen la
seguridad de la persona. Si las circunstancias sociales y materiales adversas
persisten reactivan estos sentimientos y esa tendencia se refuerza (Cromby,
2014). Los vínculos entre la corporalización, el significado, y el sufrimiento son
también centrales en los enfoques cognitivos de las experiencias de pánico y
en las preocupaciones extremas sobre la salud (Salkovskis, 2007; Salkovskis y
Warwick, 2001). También hemos desarrollado (en el Capítulo 4) algunas
relaciones complejas entre la somatización y el sufrimiento en relación al
género: por ejemplo, para alguna mujeres, los cambios premenstruales, quizá
en los niveles de glucosa en sangre, la retención de fluidos o las cefaleas, se
pueden asociar a menor tolerancia a las demandas exigentes del trabajo
doméstico o del remunerado, o con la disminución de la capacidad de
mantenerse callada ante la falta de apoyo. Esto puede llevar a algunas mujeres
a tener sentimientos de culpabilidad ante su fracaso para cumplir con los
estereotipos culturales de ser una buena esposa y madre, y en algunos casos
puede llevar a tener diagnósticos como el de «trastorno disfórico
premenstrual».

5. Las variaciones biológicas pueden ser causales (indirectamente) sin ser

patológicas
Hay muchos rasgos y actividades socialmente relevantes que casi con toda
certeza tienen un componente genético, aunque no sean intrínsecamente
patológicas, y que tienen alguna relación con el sufrimiento. Aunque ser menos

213
atractivo desde un punto de vista convencional que otro no es un signo de
patología o de enfermedad biológica, probablemente se asocia con patrones de
herencia genética, y se asocia a tasas más altas de diagnósticos psiquiátricos
(Langlois et al., 2000). Por el contrario, sobresalir en una actividad socialmente
valorada, como la música o el deporte (donde, de nuevo, es probable que la
herencia genética tenga alguna contribución) es posible que ofrezca alguna
influencia protectora que eleva el estatus social y mejora las relaciones y las
redes sociales, con el efecto global de que el sufrimiento sea menos probable
(aun cuando las tasas de algunos tipos de sufrimiento sean más altas entre los
deportistas profesionales). Pero tal vez lo más significativo sea que la
(percepción de) falta de tales habilidades y atributos puede tener un impacto
negativo en el estatus y las relaciones sociales, generando por tanto efectos
nocivos. Estos y otros efectos indirectos podrían explicar al menos algunas de
las asociaciones encontradas en los estudios de las vinculaciones genéticas a
gran escala.

6. Las variaciones biológicas pueden ser efecto de las experiencias diarias

El campo de la epigenética, discutido antes, se basa en la comprensión de que
la expresión genética se modifica continuamente por fuerzas ambientales. Por
ejemplo, Gregory Miller y sus colegas (2009) encontraron evidencias de que un
estatus socioeconómico más bajo en la infancia se asociaba con cambios
codificados epigenéticamente en la adolescencia, existiendo algunas pruebas
de que el «período crítico» transcurre entre los dos y los tres años. Sin
embargo, es importante tener en cuenta las evidencias de que, a veces, estos
efectos pueden revertirse. Está ampliamente aceptado que una
consecuencia del estrés y los traumas puede ser que el eje hipotálamico-
hipofisario-adrenal (HHA) se haga más sensible a los sucesos
externos. Estudios recientes sugieren que la psicoterapia puede mejorar la
capacidad del eje HHA para responder al estrés, tanto en niños (Schuengel et
al., 2009) como en adultos (Jones y Moller, 2011; Olff et al., 2007).
También se ha demostrado que las experiencias diarias producen una
variación biológica dentro del paradigma del condicionamiento clásico. Ciertos
procesos de aprendizaje que son útiles en otros contextos pueden crear
respuestas de miedo condicionado cuando las personas se encuentran en
circunstancias de peligro o tóxicas. El condicionamiento por miedo se ha
estudiado en relación a diagnósticos que incluyen el «trastorno de
ansiedad generalizada», la «fobia social» y el «TEPT»
(Mineka y Oehlberg , 2008) y se ha demostrado que se asocia con la activación
de la amígdala , mientras que las respuestas defensivas relacionadas con el
miedo condicionado pueden activar múltiples regiones del cerebro, incluyendo
las zonas corticales premotoras y motoras, el cuerpo estriado, el hipotálamo, el
tronco del encéfalo y el cerebelo (Lorberbaum et al., 2004). Este tipo de
evidencias forman parte de la base de los enfoques informados sobre el trauma
que se describen después.

214
7. Las variaciones biológicas pueden ser resultado de experimentar
adversidades, amenazas y abusos
La idea de que las variaciones biológicas en el sufrimiento pueden ser el
resultado de las adversidades —que deben entenderse como un impacto, en
lugar de una enfermedad— ha recibido una atención considerable en los
últimos años. Esto no es sorprendente, dado que una función importante del
cerebro es la de responder a las experiencias. Numerosos estudios y
metaanálisis han proporcionado evidencias que respaldan las afirmaciones de
que elementos, tanto estructurales (por ejemplo, el tamaño del hipocampo)
como funcionales (por ejemplo, el funcionamiento del eje HHA), de los sistemas
cerebro-cuerpo pueden alterarse por el abandono, el maltrato y
otras adversidades de la infancia (Varese et al., 2012) y que estas alteraciones
pueden ser duraderas. Por ejemplo, John Read y sus colegas (2001)
encontraron diferencias entre los cerebros de los que pertenecían al grupo
de control y de algunas personas que recibieron un diagnóstico de
esquizofrenia, por ejemplo en la actividad del eje HHA, los niveles de
dopamina, serotonina y norepinefrina, y en algunas características
estructurales que incluyen daños en el hipocampo, atrofia cerebral, dilatación
ventricular y asimetría cerebral invertida. Es importante destacar que estas
variaciones eran comparables a las encontradas entre los cerebros de los
niños según hubieran sido traumatizados o no. De manera similar, las
dificultades cognitivas y el funcionamiento intelectual bajo, a veces
considerados como posibles precursores de «esquizofrenia» se asocian a la
influencia de la adversidad en la infancia en el «modelo
traumatogénico de desarrollo neurológico», al igual que su sensibilidad al
estrés aumentada (Read et al., 2001). En 2014, se identificaron 125 artículos
que daban respaldo directo o indirecto a este modelo (Read et al., 2014).
Estos hallazgos han llevado a modelos que integran las evidencias sobre el
maltrato infantil, las adversidades y los malos apegos, los niveles funcionales
del eje HHA de los factores neurotróficos derivados del cerebro, NMDA y
oxitocina. Se propone que el maltrato y el abandono conducen a cambios
epigenéticos que podrían ser reversibles mediante estrategias terapéuticas. El
modelo se ha explorado en relación a varias categorías diagnósticas (por
ejemplo, Barker et al., 2015; de Bellis, 2002; Heim et al., 2008; Moller,
2011; Olff et al., 2007). Por importantes que sean estos hallazgos, también
debemos tener en cuenta las dificultades habituales para controlar variables
como la medicación, el nivel de solapamiento y la variabilidad que hay en los
cerebros de quienes han experimentado o no adversidad, la complejidad social
y psicológica de la adversidad y los peligros del reduccionismo, especialmente
al tener en cuenta el papel del significado en la configuración de la experiencia
y en la expresión de cualquier forma de sufrimiento. En otras palabras,
debemos tener cuidado de no reemplazar la noción de «cerebro
esquizofrénico» por «cerebro traumatizado», y ante supuestos simplistas como
el de que las vidas rotas causan cerebros rotos que luego causan
«enfermedades mentales».

Las perspectivas «informadas sobre el trauma»

El enfoque «informado sobre el trauma» proporciona una visión particularmente
relevante del rol de la biología como mediador y habilitador de las experiencias
215
de sufrimiento, en línea con los principios descritos antes, y tiene importantes
implicaciones prácticas. Por lo tanto, será considerado con más
detalle. Teniendo en cuenta nuestras advertencias sobre el uso de la palabra
«trauma» (véase la sección sobre la adversidad en la infancia, Capítulo 4),
utilizaremos «informado sobre el trauma» como la etiqueta dada a un enfoque
particular para la comprensión y prestación de servicios a personas con
dificultades emocionales y de comportamiento.
La perspectiva informada sobre el trauma se basa en el reconocimiento de que
la mayoría de las personas que utilizan los servicios —no solo los de salud
mental, sino también los de adicciones, los de bienestar social, o el sistema de
justicia penal— han experimentado adversidades y amenazas significativas en
su pasado, y a menudo en sus vidas actuales (por ejemplo, Mendelsohn et al.,
2011; Ross y Halpern, 2009; [Link]; [Link]; y véase
el Capítulo 4). Muchas de estas personas habrán experimentado lo que se
conoce como «trauma complejo», que se genera entre personas y es
acumulativo, a diferencia de los traumas únicos o aislados, que proceden de un
suceso, tales como los accidentes de tráfico y los desastres naturales (Herman,
1992). El poderoso impacto causal de estas experiencias muestra sus efectos
en una variedad de trastornos mentales, físicos y de conducta, que, como se
explicó antes, ha sido claramente demostrado.
Estos hechos han dado lugar a una gran cantidad de investigaciones
interdisciplinares que relacionan evidencias sobre los efectos de las
experiencias de maltrato y amenazantes con lo que se conoce del desarrollo
del cerebro humano, especialmente en el contexto de las relaciones
tempranas. Este campo, que recurre a la neurociencia de los afectos y otras
biociencias, se denomina a veces «neurobiología interpersonal» (Siegel,
2001). Ilustra algunas de las formas en que diversas respuestas evolutivas y
adquiridas ante las amenazas —la capacidad de disociarse, de entrar en
estados extremos y prolongados de estrés, de volverse desconfiado e
hipervigilante, etc.— están habilitadas biológicamente y reguladas por las
experiencias. En otras palabras, el enfoque informado sobre el trauma integra
evidencias biológicas, psicológicas y sociales para forjar una nueva
comprensión del sufrimiento mental. En sintonía con la noción de las «líneas de
vida», estos modelos resaltan que el cerebro está permanentemente abierto a
las experiencias, con importantes implicaciones para la práctica (véase
Capítulo 8).
De acuerdo con los principios descritos aquí, resaltamos que no todos los que
sufren psicológicamente han experimentado un «trauma» identificable y, por el
contrario, no todos los que han experimentado un «trauma» así sufrirán efectos
duraderos. No estamos argumentando que «todo sufrimiento mental está
causado por un trauma», y aún menos defendemos argumentos de
diagnósticos específicos del tipo «la esquizofrenia es causada por un abuso
sexual». Como hemos destacado, tanto el impacto de la adversidad como su
significado personal, están continuamente influenciados por una gran cantidad
de factores sociales, relacionales y biológicos. Investigaciones recientes en
esta área intentan ir más allá de las divisiones simplistas entre la naturaleza y
la educación que aportan luz sobre «el papel constituyente de los impactos
sociales y ambientales en la activación de los mecanismos neuronales» de tal
modo que el «entorno sociocultural se estructura físicamente en el cerebro de

216
los individuos» (Blue Knot Foundation, 2012, p.55). Este proceso se configura a
través de nuestras relaciones, iniciándose en las primeras interacciones con
nuestros cuidadores.

El impacto de las adversidades en el cerebro

Como hemos visto, las evidencias muestran claramente que el cerebro responde
a las adversidades, y de hecho, el propósito principal del cerebro es responder a
las condiciones ambientales (Read et al., 2009). Estas reacciones pueden ser
particularmente problemáticas si ocurren durante la infancia mientras el cerebro se
encuentra aún en desarrollo: en términos del modelo de las «líneas de vida» de
Rose, existe un potencial de «especificidad temporal». Debido a que para su
desarrollo, los cerebros de los bebés y los niños pequeños son muy
dependientes de las experiencias, estos pueden ser fácil y severamente afectados
por el maltrato y la falta de cuidados, especialmente si tales adversidades son
prolongadas y repetidas (Perry et al., 1995). Sin embargo, también debemos tener
en cuenta hasta las más sutiles incapacidades de los cuidadores para
proporcionar empatía, bienestar y apoyo, porque ellos también luchan con sus
propias necesidades no satisfechas y circunstancias difíciles (Blue Knot
Foundation, 2012). Bruce Perry y sus colegas describen cómo los sistemas
cerebrales que habilitan tanto la hiperactividad (la «respuesta de huida o lucha»)
como la disociación pueden sensibilizarse como consecuencia de una amenaza
crónica. (En términos técnicos, la hiperactividad puede abarcar la activación del
sistema nervioso autónomo, el sistema inmune y el eje HHA, bajo el control de
regiones del cerebro que incluyen el puente troncoenfálico, el locus cerúleo y el
núcleo tegmental ventral, involucrando la liberación de «hormonas del estrés»
como el cortisol y la ACTH. La disociación puede abarcar la actividad mediada por
el tronco encefálico en el sistema nervioso central (SNC) con aumento del tono
vagal (que resulta en una disminución de la frecuencia cardíaca y la presión
arterial), junto al aumento de la epinefrina y de los sistemas dopaminérgicos
mesolímbico y mesocortical, junto con la liberación de opiáceos endógenos).
Con el transcurso tiempo, la inducción reiterada de estados como el miedo y la
ansiedad o el desapego y la apatía pueden sensibilizar estos sistemas,
convirtiendo los estados a corto plazo en rasgos a largo plazo. Las estrategias de
supervivencia temporal que comenzaron como reacciones de adaptación al
abandono, el abuso u otras adversidades, pueden volverse problemáticas una vez
que se generalizan y persisten en otras situaciones. Las variaciones individuales,
en la medida en que ocurren, pueden deberse, en parte, a si la amenaza coincide
con períodos sensibles o críticos del desarrollo del cerebro. Las respuestas
individuales también se verán influenciadas por factores como la edad, la
naturaleza de la adversidad y el género. Por ejemplo, las respuestas disociativas
parece que se usan más a menudo por mujeres que por hombres (Perry et al.,
1995), aunque esto puede ser el resultado de la exposición a diferentes tipos o
intensidades de adversidad (véase la sección sobre la adversidad en la
infancia). Todas estas respuestas se configuran y dependen del significado, se
codifican en varios niveles superpuestos, algunas serán de un tipo más biológico
(por ejemplo, una abrumadora necesidad de luchar, huir o de estar quieto), y otras
estarán más intermediadas por las narrativas personales (por ejemplo, «el abuso
fue mi culpa») y por estereotipos de género. Claramente, no hay razón para

217
suponer que estos efectos sensibilizantes se correlacionen con categorías
diagnósticas.
Allan Schore (2009) ha usado la teoría del apego para integrar una gran
cantidad de evidencias sobre el desarrollo del cerebro humano y los vínculos
entre las interacciones con los cuidadores y la regulación de los
neurotransmisores. En relación al llamado «trastorno del apego», observa que
estos niños con frecuencia se encuentran a la vez sobreestimulados por los
abusos y poco estimulados debido a la falta de cuidados. Como consecuencia,
sus sistemas nerviosos, simpático y parasimpático, pueden desequilibrarse, de
modo que los niños alternen rápidamente estados de sobreexcitación con otros
de falta de activación. Estos estados de excitación están influenciados por
fluctuaciones en los niveles de los neurotransmisores en diferentes regiones
del cerebro. La disponibilidad relativa de estos neurotransmisores podría tener
consecuencias duraderas para el desarrollo del cerebro cuando coinciden con
los períodos de crecimiento o los de poda sináptica.
Para dar un ejemplo detallado: el miedo se caracteriza por la liberación de
cortisol, y de los neurotransmisores excitatorios noradrenalina y glutamato.
Estos cambios químicos, surgidos en la relación del niño con sus cuidadores,
aumentan la actividad metabólica dentro del sistema límbico inmaduro, el cual
abarca un grupo de regiones especialmente involucradas en una gama de
experiencias emocionales. Debido a que los neurotransmisores excitatorios
alteran el metabolismo del calcio, pueden acelerar la muerte celular, y podrían
producir así una poda excesiva, por ejemplo, de las conexiones inhibidoras
entre el sistema límbico y la corteza orbito-frontal. El cortisol tiene un efecto
más complejo: mientras que niveles moderados facilitan el desarrollo, niveles
más altos lo obstaculizan, en áreas que incluyen la región órbito-frontal y el
hipocampo.
Schore sugiere que las combinaciones de todos estos efectos pueden llevar a
los niños con perturbaciones en las relaciones de apego a desarrollar
problemas a largo plazo en el reconocimiento y la gestión de las emociones, ya
que las conexiones vitales entre la corteza frontal y el sistema límbico pueden
estar poco desarrolladas o excesivamente podadas, especialmente cuando las
experiencias adversas coinciden con períodos críticos. En esencia, si la figura
de apego principal (generalmente un progenitor) también es alguien que se
percibe como una amenaza, los potenciales de aprendizaje temprano se
reorientan en gran medida hacia la supervivencia. Entonces, la adaptación a la
victimización u otras adversidades se convierte en «un estado mental, cerebral
y corporal en torno al cual se organizan todas las experiencias subsiguientes»
(Blue Knot Foundation Foundation, 2012, p.61). Esto puede dar lugar a
dificultades que, a través de su impacto sobre los significados, las relaciones y
las elecciones, aumentan la probabilidad de experimentar sufrimiento mental
en el futuro. Mientras que Schore fundamenta sus consideraciones en el
trastorno del apego desorganizado, probablemente otros patrones de apego no
efectivos también podrían impactar en el desarrollo del cerebro.
Bruce Perry (2009) sugiere que esta comprensión del desarrollo del cerebro,
que depende de las experiencias, proporciona la base para un «Modelo
Neurosecuencial de la Terapia»51 que localiza las agresiones al desarrollo

51
«Neurosequential Model of Therapeutics».

218
dentro de una jerarquía neuronal. En esta jerarquía, la actividad inicial del
tronco cerebral dirige la actividad al sistema límbico primero y luego al
córtex. Esto tiene implicaciones en la capacidad de los niños para participar en
la terapia. Por ejemplo, para un niño severamente traumatizado puede ser
necesario usar algún modo de relajación corporal antes de que pueda
participar cognitivamente. Lo mismo se aplica para los adultos que se
encuentran abrumados por altos niveles de activación física y emocional y las
respuestas a las amenazas. Es prioritario establecer un cierto grado
de autorregulación y de seguridad en el modelo clásico del trauma de tres
etapas, antes de abordar directamente los eventos traumáticos (Courtois y
Ford, 2012).

Disociación y memoria
Como hemos visto, se acumulan evidencias convincentes sobre el hecho de
que tanto los procesos de apego en el desarrollo como los de trauma y abuso
se codifican en el cerebro y en el sistema nervioso autónomo (SNA), y se ligan
a dificultades a largo plazo en la vida adulta, como escuchar voces,
autolesiones, falta de confianza, ansiedad, mal humor y reactividad emocional.
Un mecanismo importante en este proceso es la disociación. Se mostró en el
Capítulo 4 que esta existe en un continuo, cuyo extremo final se puede
entender como un mecanismo de protección que permite a los individuos
alejarse mentalmente de las experiencias demasiado angustiosas como para
procesarlas (van der Hart et al., 2006). Debido a su intensidad devastadora, en
el cerebro se almacenan representaciones de estos sucesos en una forma sin
asimilar, donde los distintos elementos (por ejemplo, cognitivo, emocional,
físico) «no están integrados en un todo unitario, sino que se almacenan en
fragmentos inconexos» (Brewin et al., 1996; van der Hart et al., 1998, p.253). A
corto plazo, frente a las amenazas inmediatas, esto puede funcionar como una
estrategia de supervivencia, al disminuir la comprensión consciente de los
sucesos insoportables. Sin embargo, la disociación puede causar
perturbaciones y un considerable sufrimiento, si se convierte en una forma
habitual de respuesta a largo plazo ante cualquier tipo de angustia o amenaza.
También mencionamos que la disociación y las experiencias asociadas de
despersonalización (un sentido persistente de irrealidad sobre uno mismo) es
una de las quejas psiquiátricas más frecuentemente manifestadas (Putnam,
1997). Los mecanismos disociativos se han relacionado con una amplia
variedad de diagnósticos, incluyendo «depresión», «trastorno de estrés
postraumático», «psicosis» y «trastorno de personalidad límite».
En relación a situaciones traumáticas, parece que los diferentes tipos de
recuerdos (sensoriales, emocionales, verbales, preverbales) se codifican en
diferentes áreas corticales: «Lo que hace que los recuerdos sean traumáticos
es un fracaso del sistema nervioso central (SNC) en sintetizar las sensaciones
asociadas a los recuerdos traumáticos dentro de un recuerdo integrado» (Blue
Knot Foundation, 2012, p.51). Si las amenazas son graves, es más probable
que el recuerdo se almacene en el hemisferio derecho del cerebro, al margen
de las funciones conscientes que se basan en el lenguaje del hemisferio
izquierdo. Además, si existen estresores traumáticos y/o perturbación en los
apegos en la infancia, las regiones del cerebro que registran los recuerdos
autobiográficos conscientes (el córtex) ni siquiera se habrán desarrollado. En

219
cambio, las representaciones traumáticas se almacenarán en el sistema
límbico (memoria emocional y sensorial), el cerebro medio (excitación
emocional, sueño, apetito) y el tronco cerebral (regulación de las respuestas
instintivas y SNA), por lo tanto, siendo menos susceptibles de ser influidas por
el pensamiento y más difíciles de regular mediante el lenguaje (por ejemplo,
hablar de lo que uno siente y experimenta). Este fenómeno se resume
perfectamente en la afirmación de Harvey (1990) acerca del el hecho de que
los individuos que han experimentado traumas tienen «síntomas» en vez de
recuerdos (véase también Courtois y Ford, 2009; Herman, 1992; Moskowitz et
al., 2009).
En tales circunstancias, nuestros «recuerdos» de las experiencias
amenazantes y/o preverbales pueden surgir tan solo como una respuesta
automática de activación física y emocional, separada del recuerdo verbal
consciente. Esta reacción de lucha o huida fue adaptativa cuando las
amenazas ocurrían, pero el SNA puede permanecer preparado para las
amenazas de forma permanente, respondiendo a cada recuerdo del estresor
original. De la misma forma, el sufrimiento que se mantiene sin resolver y que
no se integra se asocia a menudo con la desregulación física y emocional y con
pensamientos y recuerdos intrusivos, que a su vez se desencadenan
constantemente por recuerdos traumáticos tanto evidentes como ocultos. Sin
embargo, «la capacidad para asimilar la experiencia traumática dentro de la
narrativa de vida aún no está disponible para esos individuos, ya que los
recuerdos traumáticos están codificados subcorticalmente, en vez de estar en
la memoria autobiográfica, y debido a que la activación traumática recurrente
sigue creando una sensación somática de amenaza o un terror mudo» (Ogden
et al., 2006, p.2). Por ejemplo, como señalamos en la explicación sobre la
adversidad en la infancia, escuchar voces se puede entender como un
contenido emocional y/o de las experiencias disociadas (por ejemplo, la voz de
un abusador del pasado) que se entromete en la conciencia, y por lo tanto la
persona la percibe como un fenómeno «ajeno» que rechaza, al que no se
siente conectada en su experiencia consciente (Dorahy et al., 2009; Longden et
al., 2012; Moskowitz y Corstens, 2007). Del mismo modo, experiencias como
las creencias inusuales, el adormecimiento, los flashbacks, los ataques de
pánico, el dolor crónico, el estado de ánimo bajo, etc., se pueden entender
como ejemplos de recuerdos traumáticos emocionales o conductuales no
integrados, o como un «desbordamiento postraumático» en el que los
individuos que los han sufrido pueden alternar entre desconectarse de sus
sentimientos o sentirse sobrepasados por ellos, en paralelo a procesos de
hiperactividad física intercalados con fases de apatía.
John Read (2013a) ha observado que estos mecanismos se pueden describir a
través de términos distintos según los diferentes modelos. Por ejemplo, un
recuerdo intrusivo y descontextualizado de abuso se podría considerar como
«proyección» por un psicoanalista, una «monitorización de la fuente deficiente»
por un psicólogo cognitivo, o «despersonalización» por un teórico de la
disociación. Aún así, comparten un aspecto: la noción de las consecuencias
psicológicas de las adversidades, incluyendo fenómenos como la escucha de
voces o las creencias «paranoides», como formas significativas de sobrevivir a
los eventos que sobrepasan a la persona.

220
Una visión general
Se necesita precaución respecto a todos los modelos que vinculan la
adversidad con cambios neuronales o fisiológicos. Se debe a que, aunque la
contribución fundamental de las adversidades al sufrimiento mental (y a otras
consecuencias respecto a la salud, la conducta y las relaciones sociales) se
acepta ampliamente, sus consecuencias biológicas precisas y su relación con
la experiencia y la conducta son menos claras. Estos nuevos modelos
emergentes integran gran cantidad de evidencias sobre los vínculos entre las
adversidades, las amenazas y el sufrimiento, con el funcionamiento y el
desarrollo neuronal. Al mismo tiempo, las pruebas directas del éxito de sus
predicciones específicas son relativamente escasas (aún así, hay que
reconocer que no son más escasas que las asociadas a las hipótesis basadas
en la enfermedad).
También hay señales que alertan de que la conciencia de la magnitud de la
adversidad y el maltrato se está asimilando de nuevo al marco médico, tal
como se hace evidente en afirmaciones como «No hay algo así como un
trastorno puramente psicológico: invariablemente, hay una anomalía de los
circuitos cerebrales que interrumpe el desarrollo normal de las emociones, el
pensamiento, el comportamiento y las relaciones sociales» (Nasrallah, 2014,
p.32). David Fowler y sus colegas también han sugerido que «la alta
vulnerabilidad [a desarrollar intrusiones de los sucesos traumáticos] puede
venir dada por factores genéticos o constitucionales» (2006, p.116). Tales
afirmaciones establecen el escenario para una investigación y un tratamiento
que se orienta principalmente hacia factores biológicos, que una vez más
marginarían los elementos sociales y relacionales asociados a las experiencias
y al sobrevivir de las adversidades.
Otro ejemplo que apoya las versiones modificadas del paradigma diagnóstico
actual se observa en las sugerencias sobre la división entre «psicosis
traumática» y la verdadera «esquizofrenia» (Callcott y Turkington, 2006).
Además de mantener la categoría de «esquizofrenia», se sugiere que hay una
condición médica o «psicosis» que actúa más allá de una reacción inteligible
ante las adversidades. Una posición opuesta podría sostener que: «Está el
abuso, y están las respuestas al abuso. No hay una «psicosis» distinta que
necesite explicarse» (Johnstone 2009, p.197). Mary Boyle ha alertado sobre el
posible blanqueo de la palabra resumen «trauma» (y, podríamos
añadir, «adversidad») que puede usarse para evitar «explicitar las experiencias
problemáticas y a veces impactantes que las personas han vivido en realidad»
(Boyle 2006, citado en Johnstone, 2009, p.188) y así desviar la atención sobre
las cuestiones de poder, como la pobreza, la desigualdad y la discriminación.
Finalmente, reiteramos que el impacto de las amenazas y las adversidades no es
específico. Por un lado, no se asocia específicamente a ninguna clase particular
de emociones y dificultades de conducta. Por otro, también se relaciona
causalmente con problemas de salud como el cáncer y los trastornos respiratorios,
así como con varias formas de expresión del sufrimiento emocional. Es importante
destacar que esto no niega nuestro argumento de que los problemas en relación a
las emociones y el comportamiento se deben entender a través de marcos
distintos, más allá de la disfunción somática. En origen, esto se debe a que
el comportamiento humano es intencional y funcional. El significado contribuye
continuamente a la forma y al contenido de los problemas de conducta y los

221
problemas emocionales de los humanos, y es absolutamente fundamental para su
resolución. De ahí, como hemos visto, los patrones de sufrimiento mental y de la
conducta perturbadora no encajan fácilmente en los tipos de las categorías
diagnósticas usadas en la medicina somática. Asimismo, las vías causales
relevantes son más complejas porque necesariamente incluyen patrones
cambiantes con influencias sociales, relacionales y materiales, y no solo en
relación a las fuentes del sufrimiento mental, sino también a su persistencia y
mejoría. Así, las amenazas y las adversidades tienen simultáneamente
consecuencias físicas, neuronales, fisiológicas, psicológicas y de comportamiento
que se manifiestan de forma no específica dentro de las vidas de los individuos.
Sin embargo, la importancia de los significados personales y culturales en las
experiencias de sufrimiento significa que estos efectos no específicos solo se
pueden entender dentro de una perspectiva que incluye los factores biológicos
solo como un factor dentro de una gama de influencias importantes.
Teniendo muy en mente estos puntos de precaución, podemos acoger con interés
los recientes intentos de integrar las amplias evidencias acerca de los efectos de
las experiencias traumáticas y de abuso con lo que conocemos sobre el desarrollo
y la actividad del cerebro humano. Estos modelos también han comenzado
a mostrar algunas de las formas en que varias respuestas evolutivas y otras
adquiridas ante las amenazas —la capacidad de disociación, entrar en estados de
estrés emocional y corporal prolongados, escuchar voces, volverse hipervigilante,
activar respuestas de lucha o huida, reacciones fóbicas, reacciones de evitación,
etc.— son biológicamente activadas y reguladas por las experiencias. Al igual que
la noción de las «líneas de vida», estos modelos resaltan cómo el cerebro está
constantemente abierto a las experiencias, y su funcionamiento y características
no se pueden entender de forma separada. Los modelos también tienen
implicaciones prácticas, como se ilustra en las terapias centradas en el trauma, el
modelo del trauma de tres etapas, y el desarrollo de «servicios informados sobre
el trauma» (véase el Capítulo 8).

Conclusiones
El sufrimiento psicológico se ha considerado ampliamente como un tipo de
enfermedad. Esto parece haber llevado erróneamente a muchos investigadores
a asumir que se debe vincular inevitablemente a déficits o discapacidades
biológicas causales. Mientras que las severas limitaciones de los sistemas
diagnósticos actuales se admiten abiertamente por los investigadores y los
clínicos, a nivel nacional e internacional (incluyendo a quienes participaron en
su elaboración), la presunción de la existencia de una enfermedad todavía
permanece en gran parte sin cuestionar.
Como hemos visto, las evidencias no dan apoyo a esos supuestos: por tanto,
se necesitan formas alternativas de entender la biología en relación al
sufrimiento. Las evidencias emergentes que recurren a marcos más complejos
ya sugieren que las biociencias pueden contribuir a una compresión no
medicalizada y no reduccionista del sufrimiento, y se pueden aplicar de un
modo que pueden incorporar la cultura, el contexto y el significado. Por lo tanto,
para que este esfuerzo tan marcadamente interdisciplinar sea completo y válido
tendrá que recoger simultáneamente múltiples fuentes de conocimiento,
incluyendo por ejemplo la teoría del apego, los estudios del trauma, los
estudios culturales, sociales, científicos e históricos, los análisis
222
fenomenológicos, los relatos de las personas que han experimentado
situaciones similares, así como la investigación en
neurociencias, epigenética y genética (Dillon et al., 2012; Woods et al., 2014).
Los programas de este tipo de investigación es todavía inicial, aunque han
comenzado a aparecer algunas vías de investigación prometedoras. En este
capítulo, hemos proporcionado un modelo conceptual de la biología basado en
la noción de la «líneas de vida», junto a una selección ilustrativa de
explicaciones para la variabilidad biológica del sufrimiento que no se basa
en los supuestos infundados acerca de déficits o enfermedades
causales. Hemos descrito nuevos modelos basados en evidencias que integran
el análisis de los procesos biológicos con el análisis de las experiencias de
adversidad. También hemos puesto de relieve el peligro de que los modelos
«informados sobre el trauma» se asimilen de nuevo al actual de enfermedad o
a otros modelos reduccionistas del sufrimiento. De hecho, es casi imposible
exagerar este peligro, ya que la investigación biológica durante mucho tiempo
ha funcionado como soporte para la medicalización y ha alejado la atención del
contexto social, el poder y el significado. Sin embargo, hay muchas formas en
las que los individuos salen adelante y crean significado partiendo de las
adversidades, que no se pueden explicar, solo o principalmente, en base a
hechos biológicos. Dependen de las narrativas culturales disponibles para cada
individuo, con distinto nivel de acceso a los recursos materiales, relacionales e
ideológicos, circunstancias que dependen de estructuras sociales más amplias.
Reconocer esto permite el desarrollo de relatos completos y sofisticados, que
reconocen cómo la biología habilita la aparición del sufrimiento,
las experiencias inusuales y los problemas de conducta, pero que se producen
y experimentan en una situación social: no solo de cerebros, o los sistemas
que los componen, sino también de personas reales que crean significado en
sus mundos relacionales y materiales.

223
Capítulo 6: Descripción de patrones en el Marco
de Poder, Amenaza y Significado
Introducción
En los Capítulos 4 y 5 hemos tratado algunos patrones muy amplios que
vinculan elementos sociales, psicológicos y biológicos con el sufrimiento
emocional, las experiencias inusuales y la conducta problemática o
perturbadora descritos por los investigadores. Este capítulo se prosigue el
análisis abordando la tercera cuestión que planteamos en el Capítulo 2 al
referirnos a las alternativas a los diagnósticos:
¿Cómo se pueden usar estas pautas y relaciones amplias para
configurar patrones más acotados, provisionales y generales, que
puedan contribuir a nuestra comprensión de las dificultades específicas
un individuo, familia o grupo?
A continuación describiremos el Marco de Poder, Amenaza y Significado
(Marco PAS) y mostraremos cómo puede cumplir los requisitos para constituir
una alternativa a la perspectiva diagnóstica. Este metamarco se fundamenta
sobre una diversidad de modelos, prácticas y tradiciones filosóficas, pero a su
vez es más extenso que estas y no depende de ninguna orientación teórica
particular. Más bien, el propósito es explicar y ampliar los enfoques existentes,
ofreciendo una perspectiva esencialmente diferente sobre los orígenes, la
experiencia y la expresión del sufrimiento emocional y del comportamiento
problemático o perturbador.
A fin de orientar al lector, resumimos algunos de los principios básicos sobre
los que se deben fundamentar las alternativas:
 Las alternativas constructivas a la clasificación y el diagnóstico psiquiátrico
se deben centrar en aspectos del funcionamiento humano que dejan de
lado los marcos teóricos que proceden del estudio de los procesos
somáticos o de los objetos del mundo físico. En concreto, las alternativas
tienen que basarse en el estudio de los seres humanos corporalizados que
actúan en un contexto social y relacional y que tienen propósito e
intenciones.
 Las conductas y las experiencias «anormales» se dan en un continuo con
las conductas y las experiencias «normales» y están sujetas a marcos de
comprensión e interpretación similares. Esto incluye el supuesto de que, a
menos de que haya evidencias sólidas sobre lo contrario, nuestras
conductas y experiencias se pueden considerar como respuestas
inteligibles a nuestras circunstancias actuales, historia, sistemas de
creencias, cultura y capacidades corporales, aunque las vinculaciones entre
estos elementos no siempre son obvias o directas.
 La causalidad en el sufrimiento y la conducta humana es probabilística; es
decir, tiene un carácter «promedio» y nunca será posible predecir con
exactitud los impactos. Las influencias causales también operan de manera
contingente y sinérgica, lo que significa que los efectos de cualquier factor
siempre están mediados y dependen de otros, y las influencias de unos
pueden magnificar los efectos de otros.

224
 Las experiencias y expresiones del sufrimiento emocional están habilitadas
y mediadas, pero no en un sentido simplista de causalidad, por nuestros
cuerpos y nuestra biología.
 Los seres humanos son seres esencialmente sociales, y sus experiencias
de sufrimiento y su comportamiento problemático o perturbador no se
pueden separar de sus contextos materiales, sociales, ambientales,
socioeconómicos y culturales. No existe un «trastorno» separado que
explicar y que tenga el contexto como una influencia adicional.
 Todas las formas autóctonas o indígenas de entender el sufrimiento tienen
aspectos útiles, pero no puede haber una «Psiquiatría global» o una
«Psicología global». Los patrones de las dificultades emocionales y
conductuales siempre serán el reflejo de los discursos, normas, y
expectativas sociales y culturales dominantes, incluidas las percepciones
asumidas por la propia persona.
 Las teorías y los juicios sobre la detección, explicación e intervención en el
sufrimiento mental y el comportamiento problemático no permanecen al
margen de intereses o valores. Esto no significa que no se pueda conseguir
un saber útil y fiable, sino que intentar separar los «hechos» de los valores
es algo muy problemático.
 Es necesario considerar seriamente el significado, la narrativa y la
experiencia subjetiva. Esto significa adjudicar un papel central a las
narrativas de los expertos por la experiencia. También implica recurrir a una
amplia variedad de métodos de investigación y a otorgar un estatus
equivalente a los métodos cualitativos y a los cuantitativos, incluyendo el
testimonio de las personas usuarias o supervivientes del servicio o de los
propios cuidadores.
Estos principios básicos explican las principales características y propósitos del
Marco PAS:
 Permite la identificación provisional de patrones generales y regularidades
en las expresiones y las experiencias del sufrimiento y de la conducta
problemática o perturbadora, de un modo opuesto a mecanismos causales
biológicos o psicológicos específicos que se vinculan a categorías discretas
y diferenciadas de trastornos.
 Muestra cómo estos patrones de respuesta son evidentes, en diversos
grados y en diferentes circunstancias, en todos los individuos a lo largo de
la vida.
 No presupone «patología»; sino que más bien, describe mecanismos para
encarar y superar las situaciones, ue pueden ser más o menos funcionales,
como formas de adaptación a los conflictos y las adversidades concretas,
tanto pasadas como presentes.
 Integra la influencia de factores biológicos, genéticos y epigenéticos, y
evolutivos que median y habilitan estos patrones de respuesta.
 Integra factores relacionales, sociales, culturales y materiales que dan
forma a la aparición, persistencia, experiencia, y expresión de estos
patrones.
 Tiene en cuenta las diferencias culturales en las experiencias y expresiones
del sufrimiento.

225
 Asigna un papel central al significado personal, que surge de los discursos
sociales y culturales, de los sistemas de creencias y de las condiciones
materiales y de las limitaciones corporales.
 Asigna un papel central a la agencia, o la capacidad de tener influencia
sobre la propia vida, dentro de las inevitables limitaciones psicosociales,
biológicas y materiales.
 Reconoce la importancia crucial del contexto, relacional, social y político, en
las decisiones acerca de cuándo existe una necesidad de «salud mental» o
una crisis en cualquier situación dada.
 Proporciona una fuente de evidencias para identificar los patrones de
respuestas de afrontamiento y supervivencia que sirven para documentar
las narrativas individuales, familiares, y grupales.
 Ofrece formas alternativas para cumplir con las funciones de los
diagnósticos para las necesidades de los servicios, las administrativas y las
de la investigación.
 Sugiere formas alternativas de lenguaje, a la vez que defiende que no
puede haber conceptos que sustituyan directamente uno por uno los
términos de los diagnósticos actuales.
 Incluye significados e implicaciones para la acción en un contexto más
general de la comunidad, la política social y la política.

Parte 1: Visión general de la teoría y la investigación

Conclusiones de la literatura sobre los roles del contexto social y la
biología
Como hemos demostrado, hay una gran cantidad de apoyo para el impacto
causal de las adversidades relacionales y sociales, mediadas por las
respuestas corporales, sobre el sufrimiento emocional y el comportamiento
problemático o perturbador. Muchos investigadores han descrito patrones
generales que relacionan los aspectos sociales, psicológicos y biológicos del
sufrimiento emocional, las experiencias inusuales y las conductas
problemáticas. Sin embargo, hasta la fecha, los intentos de identificar vías o
patrones específicos se han visto obstaculizados por tres tendencias generales
en las evidencias que hemos resumido en el Capítulo 4 como: Todo causa
todo; Todo el mundo ha experimentado de todo; y Todo el mundo sufre de
todo. En resumen, y de forma general, todos los tipos de sucesos y
circunstancias de adversidad parecen aumentar el riesgo de cualquier
presentación de salud mental (así como de comportamiento penal y delictivo,
problemas de salud física, y otros problemas sociales). Esto parece estar
influido, para bien o para mal, por todas las formas de las relaciones de apego,
y por todo tipo de apoyo social, mecanismos biológicos y estilos emocionales y
cognitivos.
Esta evidencia resalta las limitaciones de asumir vías causales bajo la hipótesis
de que unas adversidades o unos estados biológicos concretos se asocian con
unas consecuencias concretas o a unos «trastornos» específicos. Aunque este
tipo de investigación proporciona cierto conocimiento valioso, no nos lleva muy
lejos en la comprensión de la vinculación causal entre determinados sucesos
de riesgo (por ejemplo, el abuso físico o sexual, la pobreza) y los resultados o
consecuencias particulares (por ejemplo, el estado de ánimo bajo, la ansiedad,

226
los problemas alimentarios, escuchar voces, etc.). Algunas de estas
limitaciones se pueden atribuir al hecho de conservar las categorías
diagnósticas y a continuar con las premisas positivistas, con la consiguiente
disminución del valor de los contextos sociales, materiales y culturales, junto a
la marginación del papel del significado personal y de la agencialidad. Dicho de
otro modo, este enfoque todavía se encuentra en buena medida inserto en la
«mentalidad DSM». Por lo tanto, también tiene limitada su capacidad para
conceptualizar la causalidad y para identificar patrones causales en relación
con los pensamientos, los sentimientos y los comportamientos de los seres
humanos reales, que de un modo activo dan sentido a sus vidas, en
interdependencia con su entorno relacional, social, cultural y espiritual.
Hemos presentado una extensa argumentación de los principios e
investigaciones que brindan las bases filosóficas, teóricas y empíricas para
superar estas limitaciones y para identificar patrones no diagnósticos y no
medicalizados en la aparición de los trastornos psicológicos y emocionales.
Antes de mostrar con más detalle cómo pasar de las tendencias y relaciones
generales a patrones más específicos, consideraremos brevemente otros tres
grupos de trabajo que han intentado la misma tarea.
El Modelo Dinámico Madurativo de Patricia Crittenden (Crittenden, 2002,
2005, 2006) integra fuentes de la biología evolutiva, la etología, la epigenética,
la neurociencia cognitiva, la teoría del apego, el psicoanálisis y la teoría de
sistemas generales, para conceptualizar los problemas de salud mental en
términos de patrones de respuesta psicobiológicos basados en el apego. El
MDM es un modelo ambicioso e inclusivo que aborda el impacto de la amenaza
interpersonal (desde el maltrato manifiesto hasta formas menos severas de
adversidad) en varios aspectos del funcionamiento humano.
Crittenden sugiere que las experiencias tempranas de apego producen
respuestas emocionales, conductuales, cognitivas y somáticas que son
defensivas y autoprotectoras, y que se adaptan a lo largo del desarrollo para
mejorar la supervivencia. Por lo tanto, es probable que el niño reaccione a la
amenaza retornando a unas «representaciones disposicionales» concretas (es
decir, «patrones de actividad neurológica que hacen que los individuos actúen
de una manera determinada»: Damascio, citado en Crittenden, 2005, pág. 3),
lo que más o menos se ajusta a los modelos de apego A, B o C. El proceso de
representación es el factor principal de mediación que da lugar a la adopción
de estrategias particulares —por lo tanto, las mismas experiencias pueden
llevar a diferentes resultados en diferentes individuos. Crittenden propone que
cuando ciertas adaptaciones se extienden más allá de las circunstancias
originales de las amenazas en las que se desarrollaron, tienden a considerarse
como «patológicas». Las dificultades actuales, como la disociación, la
«paranoia», la ansiedad, etc., se consideran «soluciones» antiguas que
han sobrevivido a su utilidad original.
Crittenden sugiere la identificación de «patrones de formulación funcional»
como una alternativa a los diagnósticos basados en síntomas (Crittenden
y Dallos, 2012, p.407). Va más allá de los patrones básicos de apego A, B y C,
cuando postula una serie de estrategias Tipo A y Tipo C, cuyo número
aumenta a medida que el individuo madura. Por ejemplo, sugiere que las
«estrategias de tipo A» se basan en el uso de la cognición para hacer frente a
la amenaza, al tiempo que minimiza la conciencia de los sentimientos.

227
Dependiendo del grado de confianza en tales estrategias, el resultado final
puede variar desde una leve inhibición emocional hasta problemas más
incapacitantes, como «depresión» y «psicosis». Las «Estrategias tipo C» se
desencadenan por fuertes emociones como la ira y el miedo, junto a la
activación física (por ejemplo, la frecuencia cardíaca elevada) y la
correspondiente reducción de la capacidad de usar información cognitiva para,
por ejemplo, predecir y evaluar el riesgo. En las formas leves, este tipo de
estrategia podría causar problemas de agresividad o ansiedad, y en las
versiones más intensas, dar lugar a estados de inseguridad extrema que
podrían diagnosticarse como «paranoia», «trastorno de personalidad» o
problemas de alimentarios. Las «estrategias tipo B» se asocian más
habitualmente con asunciones y representaciones positivas de uno mismo,
otras personas y el mundo. Estas clasificaciones describen estilos y estrategias
relacionales para afrontar las amenazas y lograr seguridad en situaciones
concretas, en vez de describir a las propias personas, o a rasgos y
características de ellas.
El resultado final es una serie de posibles «patrones de formulación funcional»
que los individuos pueden usar en ciertas situaciones para predecir, evitar o
superar una amenaza, percibida o real, y para mantener relaciones. El MDM
sugiere que se pueden usar distintas respuestas (o «síntomas» en terminología
psiquiátrica) para propósitos de protección similares. A la inversa, es posible
que las mismas experiencias («síntomas») no correspondan a una misma
clase, ya que pueden realizar diferentes funciones en cada persona. El MDM
también enfatiza la importancia de personalizar las intervenciones terapéuticas
para el conjunto de respuestas de cada individuo.
Dallos y Crittenden han intentado realizar una síntesis entre el MDM y la terapia
familiar sistémica (Crittenden y Dallos, 2009) para comprender cómo se pueden
desarrollar las estrategias del MDM de un modo en que ambos enfoques se
refuercen mutuamente dentro del sistema familiar. Hacen hincapié en que, lo
mismo que las personas, «las familias son sistemas de creación de significado»
(Crittenden y Dallos, 2012, p.402), y que estos significados son moldeados por
el lenguaje y por los discursos sociales. El conocimiento de circunstancias más
amplias ayuda a decidir si será mejor realizar la intervención a nivel individual,
familiar, comunitario, político y/o cultural (p.406).
Paul Gilbert (2007) recurre a la teoría evolutiva, la neurociencia y la psicología
del desarrollo y social para proponer un modelo que relaciona las atribuciones
personales, los estilos de apego y los sistemas afectivos biológicamente
basados con las distintas manifestaciones de estado de ánimo bajo (y más
recientemente con otras presentaciones tales como la «psicosis»). Postula que
estos estados de ánimo proceden de estrategias defensivas evolucionadas,
que nos ayudan a gestionar la amenaza interpersonal y la pérdida, y también
otros peligros. Sugiere que para sobrevivir, necesitamos poder recibir y dar
apoyo; cooperar con otros; y competir para obtener recursos y ocupar un lugar
dentro del grupo social. En consecuencia, estamos preparados para sentir
sufrimiento por la separación y el aislamiento, la exclusión y el «fracaso social»,
unas respuestas que pueden tener paralelismos con el comportamiento animal.
Gilbert sugiere que estas estrategias defensivas interactúan mediante sistemas
de regulación de los afectos y, a su vez, dan lugar a «secuencias de procesos
que interaccionan y que crean patrones biopsicosociales complejos» (Gilbert,

228
2007, p.17) basados en significados generales (por ejemplo, sobre si otros se
encuentran o no seguros). Se dice que la regulación de los afectos ocurre
mediante tres sistemas principales: (1) sistemas de amenaza (asociados a una
gran activación y a emociones como la ira, la ansiedad y el disgusto); (2)
sistemas de regulación emocional, de unión de apaciguamiento (asociados a
sentimientos de conexión, seguridad y satisfacción) y (3) sistemas de
excitación/impulso (asociados a la recompensa y a la búsqueda de objetivos, y
sentimientos de energía y placer). Tomados en conjunto, se cree que las
interacciones de los tres impulsos dan forma a las experiencias subjetivas y al
significado del sufrimiento, en parte mediante la activación de estrategias de
protección (como luchar/huir/inmovilizarse, esforzarse, protestar...), en parte
por recuerdos emocionales y experiencias pasadas, y en parte por los
acontecimientos actuales.
En este modelo, el bienestar en la edad adulta está influenciado de forma
importante por «recuerdos emocionales» que se codificaron en asociación con
estos tres patrones emocionales, y se cree que las experiencias tempranas de
apego conforman los modos de regularlos. Por ejemplo, en un entorno de
maltrato o de abandono, los sistemas de impuso o búsqueda y de amenaza se
hallarán más preparados y se activarán con más facilidad, mientras que la
capacidad de calmarse y la de conexión estarán inhibidas. Nuestra capacidad
humana para pensar, reflexionar, interpretar y usar el lenguaje y simbolizar
añade otra capa de complejidad que, a su vez, se retroalimenta con
los patrones de respuesta de un modo tanto adaptativo como no adaptativo —
por ejemplo, fortaleciendo o amortiguando nuestras creencias de que nos
abandonaron, dañaron, avergonzaron, excluyeron, etc.
Si bien estas complejas estrategias de defensa no siempre se experimentan de
forma positiva, se fundamentan sobre la idea de que las personas recurren a
modalidades que resultan familiares y que se aprenden en el intento de
gestionar las experiencias de pérdida, rechazo o amenaza. Así, Gilbert
comparte la opinión de Crittenden de que estas estrategias de supervivencia
evolutiva son esencialmente protectoras, aunque es probable que se
consideren «patológicas» si se prolongan más allá de las circunstancias
originales. De manera similar, considera que estas estrategias pueden
potencialmente servir a diferentes propósitos en diferentes personas. Estas
dinámicas existen dentro de lo que Gilbert llama «ecologías sociales y físicas»,
lo que implica la necesidad de intervenciones a nivel sistémico, social y
también político: «Los modelos psicológicos deben abordar estos temas (y las
cuestiones de justicia social) y no considerar los problemas de afrontamiento o
pensamiento como déficits personales (en vez de vincularlos a estrategias de
protección)» (Gilbert, 2007, p.106). Por lo tanto, su trabajo conceptualiza el
estado de ánimo bajo (y posiblemente otras formas de sufrimiento) dentro de
un contexto amplio, y sugiere marcos explicativos prácticos y no
culpabilizadores para adaptar las intervenciones terapéuticas a las
circunstancias específicas de la persona (por ejemplo, mitigar los sentimientos
de amenaza, separación, inferioridad y/o vergüenza; y la abundante literatura
para desarrollar la capacidad para la autocompasión y para calmarse a uno
mismo; por ejemplo, Lee y James, 2012).
El «enfoque informado sobre el trauma» se basa en el reconocimiento de
que la mayoría de las personas que utilizan los servicios de bienestar social

229
han experimentado adversidades y amenazas significativas en sus vidas o las
experimentan en la actualidad (por ejemplo, Sweeney et al., 2016;
[Link]; [Link]). Argumenta que sanar mediante
experiencias testimoniales y de validación en un marco de relaciones de
confianza es clave para la recuperación. Por lo tanto, la pregunta central no es
«¿Qué es lo que te va mal?» sino «¿Qué te ha pasado?» (Blue Knot
Foundation, 2012, p.14). En este documento, estos sucesos y circunstancias
se denominan generalmente como «adversidades» para abarcar las múltiples
formas que pueden tomar. La investigación resultante reúne las evidencias
sobre los efectos de las experiencias amenazantes, traumáticas y de maltrato
con lo que se sabe del desarrollo del cerebro humano, especialmente en el
contexto de los apegos y las relaciones tempranas. Este es un campo en
rápida expansión, y ahora hay una gran cantidad de pruebas que vinculan
estas experiencias con una variedad de resultados emocionales, físicos y
sociales. En línea con esto, un número creciente de servicios de salud mental
han adoptado elementos de esta perspectiva. Los proyectos informados sobre
el trauma también se usan en el diseño de servicios, educación, prisiones y
salud pública (ejemplos en [Link]).
Los trabajos basados en este enfoque tiene dos aspectos relacionados:
garantizar que los sistemas en su conjunto conozcan la orientación «informada
sobre el trauma» y brindar intervenciones específicas para el trauma. Lo
primero implica que todo el personal se capacitará para reconocer y trabajar
con los efectos de las amenazas y las adversidades, y que todos los elementos
de los servicios se diseñarán para proporcionar seguridad, la posibilidad de
elegir y el empoderamiento, y para evitar la retraumatización. Las
intervenciones específicas para el trauma se basan por lo general en el modelo
informado sobre el trauma de tres etapas, que consiste en
Seguridad/Estabilización; Procesamiento; e Integración (Blue Knot Foundation,
2012; Herman, 1992; Courtois y Ford, 2013; y véase el Capítulo 8). Por tanto,
el modelo de tres etapas ofrece una estructura general para las intervenciones
terapéuticas de todas las modalidades, junto a otros tipos de ayuda, según
corresponda. Es importante tener en cuenta que no se postula que todos los
usuarios de servicios tengan una historia de sucesos traumáticos específicos, o
que, cuando la tengan, desearán abordarla directamente. No se trata de una
solución única para todos, sino de un enfoque flexible orientado al usuario y
basado en la conciencia de que es muy probable que las adversidades, en
términos generales, formen parte de la situación presentada. Claramente, este
enfoque ha generado un trabajo terapéutico importante e innovador, y los
vínculos causales generales entre las adversidades y el sufrimiento son
indudables. Sin embargo, como se explicó en el Capítulo 4, las afirmaciones
que identifican vías de conexión entre eventos traumáticos específicos y tipos
específicos de sufrimiento tienen un apoyo muy débil, como prevén los
principios que sustentan el marco que proponemos.

Visión general de los modelos

Existen áreas significativas que se solapan entre los modelos. Sus fortalezas y
limitaciones se pueden resumir del siguiente modo:

230
 Los patrones de respuesta no se consideran patológicos, sino reacciones
adaptativas que pueden haber dejado de tener utilidad. Además, no se
piensa que los patrones de respuesta se encuentren únicamente en un
grupo concreto, como en el de los «enfermos mentales»; y tampoco en que
los que son etiquetados de este modo se apoyen en ellos todo el tiempo.
Más bien, todos usamos varias estrategias que pueden ser más o menos
útiles en situaciones concretas. La consecuencia es que la «comorbilidad»
no es un problema nosológico que se deba resolver, sino el reflejo del
hecho de que las personas pueden usar múltiples formas de respuesta ante
las adversidades y las amenazas.
 Los modelos se pueden adaptar a la diversidad porque admiten patrones
generales y funcionales de adaptación individual en oposición a las
hipotéticas conexiones entre sucesos causales (específicos) y
consecuencias o resultados (específicos). La consecuencia es que no será
posible identificar vías causales etiológicas universales, ni diseñar paquetes
estandarizados de intervención dirigidas a expresiones concretas del
sufrimiento.
 Los modelos incorporan un papel no reduccionista de la biología como
mediador y habilitador, y los elementos principales de los patrones de
respuesta psicobiológica, a diferencia de lo que ocurre con las categorías
diagnósticas, se basan en una gran cantidad de evidencias procedentes de
diversas áreas. En otras palabras, son «psicobiosociales» en el sentido de
que no implican una primacía de los factores causales biológicos (de los
que no hay pruebas), en oposición al uso presente del término
«biopsicosocial» en referencia a la salud mental. Sin embargo, el
ensamblaje de estos factores múltiples en patrones, significados y vías es
más especulativo. Los tres principales sistemas de regulación de los afectos
de Gilbert y su distinción ente «cerebro viejo y cerebro nuevo» no se
aceptan de forma universal (Le Doux, 1999; Goldstein, 1995; Panksepp,
1988), y también hay críticas de algunos aspectos de la teoría del apego
(véase la revisión de Cassidy y Shaver, 2008).
 Los modelos sugieren que los patrones de respuesta pueden surgir y ser
creados a partir de los contextos evolutivos y de los relacionales. Sin
embargo, solo el enfoque basado en el trauma incorpora completamente las
evidencias actuales acerca de las tasas extremadamente altas de
adversidad entre los que acceden a salud mental y a otros sistemas
asistenciales.
 Todos estos modelos enfatizan de un modo apropiado el significado
personal y la importancia de la sanación a través de las relaciones. Gilbert
explicita más una vinculación con intereses de poder más extensos
mediante los discursos sociales sobre la competencia, el estatus, etc. (por
ejemplo, Gilbert, 2007). La integración en un enfoque de sistemas familiares
del MDM promueve el reconocimiento de la necesidad de abordar el
significado en todos los niveles organizativos, desde el familiar hasta el
político, cultural y social (Crittenden y Dallos , 2009) en línea con las
tradiciones actuales de terapia familiar (Dallos y Stedmon, 2014) . Sin
embargo, en general este es un aspecto de los modelos que está
relativamente poco desarrollado.
 A pesar de dar un cierto reconocimiento a los contextos sociales, materiales
y políticos, el énfasis tanto en el trabajo de Gilbert como en el de Crittenden

231
 tiende a dirigirse hacia las soluciones en términos de terapia (individual y
familiar) en vez de usar o complementarse con la autoayuda, el apoyo
comunitario, y otras formas de políticas y actividades sociales. Las
evidencias que respaldan los enfoques informados sobre el trauma se han
ensayado más ampliamente y también han influido en las políticas de salud
pública ([Link]; véase el Capítulo 8). Sin embargo, el
trabajo preventivo dentro de este campo generalmente no llega a desafiar la
discriminación, la desigualdad y las estructuras socioeconómicas que crean
las condiciones fundamentales dentro de las cuales se multiplican las
adversidades.
 Los enfoques informados sobre el trauma subrayan la importancia de
trabajar con la diversidad ([Link]
interventions). Hay proyectos específicos que analizan, por ejemplo, la
experiencia del trauma intergeneracional en pueblos aborígenes de Canadá
(Arthur et al., 2013). Sin embargo, en general, los modelos prestan
relativamente poca atención a las influencias enraizadas en las culturas
sobre las experiencias y las expresiones del sufrimiento, y los postulados
que sustentan su trabajo son principalmente de origen occidental. Por
ejemplo, se ha hecho evidente que la forma, la aparición y
las consecuencias de las relaciones de apego distan mucho de ser
universales y pueden presentarse de manera muy diferente en entornos no
occidentales, lo que significa que se necesita una conceptualización
culturalmente sensible en las manifestaciones de las trayectorias del
desarrollo evolutivo. (Otto y Keller, 2014).
 Una limitación importante desde la perspectiva que exponemos aquí es que
estos modelos solo tienen un éxito parcial en cuanto a distanciarse de los
términos y los postulados diagnósticos. La impresionante cantidad de
trabajo de Gilbert adopta en buena medida la categoría diagnóstica
«depresión» (Gilbert, 2007). Si bien la «depresión» tiene un significado
popular y uno clínico, la cosificación de un estado que es una respuesta con
significado puede ser contraproducente. Crittenden sugiere una posibilidad
mediante los «patrones de formulación funcional» como alternativa a los
diagnósticos psiquiátricos, pero también utiliza términos como «trastorno de
la personalidad», «psicopatología», etc. Los principales profesionales de la
asistencia informada sobre el trauma todavía usan categorías diagnósticas
(véase la crítica de Burstow, 2003) e intentaron, sin éxito, introducir nuevas
categorías diagnósticas, el «trastorno postraumático complejo» en el DSM-
IV y el «trastorno del desarrollo por trauma» en el DSM-5 (Van der Kolk,
2014). Si bien se debió en parte a la necesidad de cumplir con los requisitos
de los seguros de los EE. UU. (Wylie, 2010), la consecuencia es frenar un
replanteamiento global del concepto de diagnóstico psiquiátrico.
En resumen, los modelos sugieren una gama de perspectivas innovadoras e
importantes en base a unas conceptualizaciones no diagnósticas del
sufrimiento, lo que tiene implicaciones valiosas para la práctica y la
intervención. Su mensaje común, en base a una considerable cantidad de
pruebas, es que las experiencias que se describen generalmente como
«síntomas» se pueden entender mejor como estrategias para superar las
adversidades, más que como «enfermedades psiquiátricas» o «trastornos». Al
mismo tiempo, se quedan cortos en varios aspectos en lo que se refiere a
presentar una alternativa integral y conceptualmente coherente al diagnóstico
232
psiquiátrico. Existe el riesgo de que estas perspectivas se asimilen de nuevo
con las formas individualizadas de entender el sufrimiento emocional y
psicológico. Se necesita un cambio más radical en el pensamiento, como se
describe a continuación.

Parte 2: Marco de Poder, Amenaza y Significado

Una base alternativa para identificar patrones en el sufrimiento mental, las

experiencias inusuales y el comportamiento problemático
Se sintetizan ahora los principios y las prácticas, la teoría y la evidencia
descrita en los Capítulos 2, 3, 4 y 5 para describir nuestro marco alternativo
más detalladamente.
Las evidencias citadas en este documento apoyan la afirmación de que los
humanos son seres sociales cuyas necesidades básicas abarcan:
 Experimentar un sentido de justicia y equidad dentro de su comunidad;
 Tener un sentimiento de seguridad y pertenencia en la familia y en el grupo
social;
 Sentirse seguro/a, valorado/a, aceptado/a y querido/a en las relaciones más
tempranas con sus cuidadores/as;
 Satisfacer las necesidades físicas y materiales básicas, las propias y las de
las personas a cargo;
 Desarrollar relaciones, amistades y relaciones íntimas;
 Sentirse valorado/a y útil en los roles familiares y sociales;
 Experimentar y gestionar las diferentes emociones;
 Poder contribuir, lograr y cumplir metas;
 Poder ejercitar la agencia y el control de la vida propia;
 Tener un sentido de vida con esperanza, fe, significado y propósito
…todo lo cual proporcionará los entornos para poder ofrecer a sus hijos/as...
 Seguridad y amor en las relaciones tempranas, como la base para un
óptimo desarrollo físico, emocional y social, además de la capacidad para
satisfacer sus propias necesidades básicas.
Cualquier cosa que impida la satisfacción de estas necesidades básicas se
puede experimentar como una amenaza a la supervivencia y a la seguridad
emocional, física, relacional y/o social.
En los apartados previos de este documento se resume la evidencia sobre los
aspectos fundamentales acerca de la emergencia del sufrimiento mental, las
experiencias inusuales y el comportamiento problemático del siguiente modo:
 El funcionamiento del PODER (que se puede manifestar de distintas
formas, como poder biológico y corporalizado; coercitivo o poder mediante
la fuerza; poder legal; poder económico y material; capital social y cultural;
poder interpersonal; y poder ideológico). Estas manifestaciones del poder,
tanto negativas como positivas, operan a través de estructuras sociales,
instituciones y organizaciones; a través de nuestro entorno físico; a través
de los medios y la educación; y a través de las relaciones sociales y
familiares;

233
 Los tipos de AMENAZAS que el ejercicio negativo del poder puede
representar para la persona, el grupo y la comunidad, especialmente en lo
referente al sufrimiento mental;
 El papel central del SIGNIFICADO (como producto de los discursos sociales
y culturales, que activa las respuestas corporales evolutivas y adquiridas)
en la configuración de la acción, la experiencia y la expresión del poder, la
amenaza y nuestras respuestas a la amenaza.
 Las RESPUESTAS A LA AMENAZA, evolutivas y adquiridas, mediadas por
las posibilidades corporales basadas en el significado, que cualquier
persona (familia, grupo o comunidad) que experimenta una amenaza, que
se da dentro del proceso de Poder, Amenaza y Significado, puede tener
que usar para protegerse. En vez de ser «diagnosticada» como persona
que sufre pasivamente de alteraciones biológicas, sugerimos que las
personas usuarias de los servicios (y todos nosotros) puedan ser
reconocidas y validadas como quienes activan respuestas para protegerse y
sobrevivir. Las experiencias definidas como «síntomas» se entienden mejor
como reacciones a la amenaza o «estrategias de supervivencia».
Seguidamente, en línea con este análisis previo, se propone un marco
conceptual para el origen y la persistencia del sufrimiento, las experiencias
inusuales y el comportamiento problemático o perturbador, que hemos
denominado como el Marco de Poder, Amenaza y Significado.
Para expresarlo del modo más sencillo posible, el Marco PAS sustituye a la
pregunta «¿Qué es lo que va mal en ti?» con cuatro preguntas clave:
 «¿Qué te ha pasado?» (¿Cómo ha actuado el Poder en tu vida?)
 «¿Cómo te afectó?» (¿Qué tipo de Amenaza representó?)
 «¿Qué sentido le diste?» (¿Qué Significado tienen para ti esas situaciones
y experiencias?)
 «¿Qué tuviste que hacer para sobrevivir?» (¿Qué tipo de Respuesta ante
las Amenazas utilizas?)
Trasladado a la práctica con una persona, familia o grupo, se deben hacer dos
preguntas adicionales:
 «¿Cuáles son tus fortalezas?» (¿Qué acceso tienes a los recursos de
Poder?)
 …y para integrar todo lo anterior: «¿Cuál es tu historia?»

Es importante señalar que este marco se conceptualiza de un modo

radicalmente distinto al modelo biopsicosocial más tradicional:
 Aunque la estructura tripartita es heurísticamente adecuada, los tres
elementos no son independientes, sino que evolucionan uno en relación al
otro. No existe una división real dentro de los elementos centrales
propuestos, ni entre ellos. No existe la persona que pueda ser entendida
separada de sus relaciones, la comunidad y la cultura; el significado solo
surge de la interacción de elementos sociales, culturales y biológicos; y las
posibilidades biológicas no se pueden separar del entorno social e
interpersonal.

234
 A diferencia de (algunas versiones de) los modelos biopsicosociales, no se
asume patología y no se privilegian los elementos «biológicos». Más bien,
los elementos biológicos conforman un nivel explicativo que se forma a
partir de todos los otros.
 Las capacidades para crear significado (dentro de los discursos disponibles)
y de ejercer la agencia (dentro de las restricciones materiales y biosociales
y la comprensión cultural) son atributos básicos de los seres humanos. Los
significados personales no se eligen libremente, sino que reflejan la
experiencia, las relaciones y las circunstancias sociales y culturales más
amplias. El «significado» es algo inherente a la expresión y la experiencia
de todo tipo de sufrimiento emocional, que da forma, tanto de manera
compartida como única, a las respuestas personales del individuo.
 Si bien la mayor parte del trabajo de salud mental (y el relacionado) se
centra sobre el individuo, defendemos que el significado y el sufrimiento se
deben entender también a nivel social, comunitario y cultural. Por lo tanto,
vemos que el Marco PAS se puede aplicar por igual a la comprensión, la
intervención y la acción social en un sentido más amplio. En otras palabras,
el Marco coincide con un informe reciente de la ONU que recomienda un
giro hacia el «desequilibrio de poder» en vez de sobre el «desequilibrio
químico» (UNHRC, 2017, p.19).
Un propósito fundamental del Marco PAS es ayudar a la identificación
provisional de patrones basados en la evidencia respecto al sufrimiento, las
experiencias inusuales y la conducta perturbada o perturbadora. De forma
opuesta al mecanismo causal biológico específico que da base a algunas
categorías de trastornos médicos, estos patrones son altamente probabilísticos,
con influencias que operan de forma contingente y sinérgica. Sin embargo, esto
no significa que no existan regularidades. Al contrario, implica que esas
regularidades no son, como ocurre en medicina, fundamentalmente patrones
biológicos, sino patrones de respuestas corporalizadas basadas en el
significado ante el funcionamiento negativo del poder. Estas respuestas y los
patrones de los que forman parte se pueden describir mediante verbos o
acciones que se deben adaptar lo máximo posible para reemplazar los
términos diagnósticos. «Al reconfigurarse como verbos las categorías
diagnósticas se convierten en estrategias para vivir» (Laura Kerr en
[Link]
El Marco PAS muestra que estos patrones probabilísticos pueden describirse
en varios niveles, empezando por el «Patrón Fundamental del Modelo PAS».
Este establece el escenario para identificar siete Patrones Provisionales
Generales que emergen del Patrón Fundamental. No sustituyen una a una a
las agrupaciones diagnósticas, sino que se basan en regularidades más
amplias que trascienden las agrupaciones diagnósticas y que surgen de los
significados personales, sociales y culturales.
Estos Patrones Provisionales Generales cumplen uno de los principales
objetivos del Marco PAS, restablecer la vinculación entre las amenazas y las
respuestas de protección ante dichas amenazas. Estas respuestas nacen de
las necesidades básicas humanas de ser cuidados, apreciados, encontrar un
lugar en el grupo social, etc., y reflejan los intentos de las personas,
deliberados o de otro tipo, al objeto de sobrevivir a los impactos negativos del
poder. Considerados como «estrategias de supervivencia» en vez de como
235
«síntomas», trascienden los diagnósticos, las especialidades, y las fronteras de
lo que habitualmente se considera «normal» frente a lo «patológico». Estas
respuestas se encuentran presentes en un momento dado y, hasta cierto
punto, en la vida diaria de todas las personas.
Una implicación importante de los principios descritos antes es que sugieren un
potencial de solución al hasta ahora irresuelto dilema referente a la aplicación
de los sistemas de clasificaciones psiquiátricas occidentales a las culturas y a
las expresiones de malestar no occidentales, tanto en el Reino Unido como en
todo el mundo (véase la discusión sobre la etnia y la cultura en los Capítulos 2,
3 y 4). El Marco PAS predice, y permite, la existencia de diferentes
experiencias y expresiones culturales del malestar sin calificarlas de extrañas,
primitivas, menos válidas, o como variaciones exóticas de los diagnósticos
dominantes o de otros