PERU MINISTERIO DEL DIRECCION GENERAL PREFECTURA SUBPREFECTURA
INTERIOR DE GOBIERNO REGIONAL PROVINCIAL
INTERIOR HUANUCO DOS DE MAYO
“AÑO LA UNIDAD, LA PAZ Y EL DESARROLLO”
ANEXO 01
DECLARACIÓN JURADA
Yo, _________________________________ identificado(a) DNI. n°:………………………………...con
domicilio en____________________________________________________________________________
distrito____________provincia______________________region_______________________________
declaro bajo juramento lo siguiente:
DESCRIPCIÓN
SI NO Marcar con un aspa (x), según corresponda
Tener nacionalidad peruana.
Tener hábiles mis derechos civiles
Tener residencia mínima un (01) año en la jurisdicción donde ejerceré la función.
Estar inhabilitado para ejercer función pública o para contratar con el Estado, de
acuerdo a resolución administrativa o resolución judicial definitiva.
Estar inscrito en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles por Delitos Dolosos
(REDERECI).
Tener condena por delito doloso.
Tener otro impedimento legal establecido por norma expresa de alcance general.
Tener familiares dentro del Cuarto Grado de Consanguinidad o Segundo de Afinidad
trabajando en la DGIN (*)
Estar inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos (REDAM)
Haber sido requerido a realizar pago en dinero o especie para la presente
designación.
Tener conocimiento que el cargo de Autoridad Política es un cargo de confianza y su
remoción es irrecurrible. Dependen del Director General de Gobierno Interior.
(*) Conyugue o conviviente/ Padre – Madre/ Hijos / Hermanos / Nietos / Abuelos / Tíos Hnos. de Padres/
Sobrinos hijos de Hnos. / Primos Hermanos/ Padrastro – Madrastra / Hijastros/ Suegros / Yernos – Nueras/
Hermanastros/ Cuñados.
Nota: en caso de resultar falsa la información que proporciono, me someto a las disposiciones sobre el delito de falsa declaraciones Procesos
Administrativos - Artículo 411° del Código Penal y Delito contra la Fe Pública – Título XIX del Código Penal, acorde al artículo de la Ley N° 27444, Ley
del Procedimiento Administrativo General.
Información sobre ingresos y pensiones:
UBPREFECTURA PROVINCIAL DE DOS DE MAYO - JIRON COMERCIO N° 670 - LA UNIÓN.
N°CEL: 921100523 CORREO INSTITUCIONAL:
[email protected] “CON PUNCHE PERU”
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DESCRIPCIÓN
SI NO (Marcar con un aspa (X), según corresponda)
¿Percibe remuneración de alguna entidad del Estado?
Si es afirmativo, especificar la institución:
¿Percibe pensión de alguna entidad del Estado? Si
es afirmativo, marcar el tipo de régimen:
D. Ley 20530 D. Ley 19990 Caja Militar Policial
Asimismo, declaro que de ser designado, me comprometo a tramitar la correspondiente
suspensión de pensión.
¿Percibe pensión de alguna entidad del Estado?
Si es afirmativo, marcar una de las siguientes opciones:
Integra Prima Profuturo
Otro:
ONP Habitat
¿Es docente en actividad?
Si es afirmativo, precisar la siguiente información:
a) Presta servicio en área administrativa (director/a u otros) SI NO
Si es positivo, especificar la institución b) ¿Cuántas horas semanales?
¿Es docente cesante?
Si es afirmativo, marcar el tipo de régimen
D. Ley 20530 D. Ley 19990 Caja Militar Policial
¿Su conyugue recibe remuneración o pensión por otro sector del Estado?
La unión _________de_______ del 2023
Firma:
Nombres y Apellidos:
DNI N°: HUELLA DIGITAL
Nota: en caso de resultar falsa la información que proporciono, me someto a las disposiciones sobre el delito de falsa declaraciones Procesos
Administrativos - Artículo 411° del Código Penal y Delito contra la Fe Pública – Título XIX del Código Penal, acorde al artículo de la Ley N° 27444, Ley
del Procedimiento Administrativo General.
ANEXO 02 HOJA DE VIDA (DOCUMENTADA)
DATOS PERSONALES:
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APELLIDOS Y NOMBRES:
FECHA DE NACIMIENTO (día/mes/año)
LUGAR DE NACIMIENTO:
ESTADO CIVIL: DNI: EDAD:
DIRECCIÓN ACTUAL
Dist: Prov.: Reg.:
TELÉFONO CELULAR. TELÉFONO FIJO:
CORREO ELECTRÓNICO:
OCUPACIÓN ACTUAL:
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Marcar con un aspa (X), según corresponda
PRIMARIA INCOMPLETA ( ) PRIMARIA COMPLETA ()
SECUNDARIA INCOMPLETA () SECUNDARIA COMPLETA ( )
FORMACIÓN UNIVERSITARIA () FORMACIÓN TÉCNICA ( )
EXPERIENCIA LABORAL (dos últimas)
N° CARGO/PUESTO INSTITUCIÓN PERIODO
1
2
CAPACITACIONES (dos últimas):
N° CURSO/TALLERES/SEMINARIOS/OTROS INSTITUCIÓN FECHA
1
2
CONOCIMIENTO DE OFIMÁTICA Marcar con un aspa (X), según corresponda
NIVEL DE DOMINIO
OFIMÁTICA
BÁSICO INTERMEDIO AVANZADO
Word
Excel
PowerPoint
Suscribo el presente en señal de conformidad con lo declarado
La unión______________de _________del 2023
Firma:
Nombre y Apellido:
DNI N°:
El grado de inst5ruccion podrá acreditarse con: copias de constancias, certificados de estudios y/o grado académico, y la experiencia laboral con
certificado, resoluciones, boletas de pago, contratos y otros de similar naturaleza Nota: en caso de resultar falsa la información que proporciono,
me someto a las disposiciones sobre el delito de falsa declaraciones Procesos Administrativos - Artículo 411° del Código Penal y Delito contra la Fe
Pública – Título XIX del Código Penal, acorde al artículo de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
ANEXO 03
DECLARACIÓN JURADA DE INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA
Yo, _________________________________ identificado(a) DNI. n°:………………………………...con
domicilio en____________________________________________________________________________
distrito____________provincia______________________region_______________________________
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:
(MARCAR SÓLO UNA OPCIÓN OCN UNA X)
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N°CEL: 921100523 CORREO INSTITUCIONAL:
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No registro denuncias, procesos o procedimientos pendientes en trámite en materia penal y/o
administrativa, ante la Policía Nacional del Perú, el Ministerio Público, el Poder Judicial o
Entidades del Estado.
Si registro procesos o procedimiento pendientes, concluidos y/o archivados en materia penal
y/o administrativa, ante la Policía Nacional del Perú, el Ministerio Público, el Poder Judicial o
Entidades del Estado. En este caso, señalo los datos básicos, adjuntando la documentación que
la sustenta:
Tipo de proceso/procedimiento -materia y estado
1.
N° Expediente: Sede:
Tipo de proceso/procedimiento -materia y estado
2.
N° Expediente: Sede:
Fecha: , de de 2023
Firma:
Nombres y Apellidos:
DNI N°: HUELLA DIGITAL
Nota: en caso de resultar falsa la información que proporciono, me someto a las disposiciones sobre el delito de falsa declaraciones Procesos
Administrativos - Artículo 411° del Código Penal y Delito contra la Fe Pública – Título XIX del Código Penal, acorde al artículo de la Ley N° 27444, Ley
del Procedimiento Administrativo General.
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N°CEL: 921100523 CORREO INSTITUCIONAL:
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