Fármacos
Psicoestimulantes y no
Psicoestimulantes
Dra. Natalia Zamorano Levi
Psiquiatra infantil y del adolescente
Algunos familiares de nuestros pacientes
consideran que el tratamiento de estos
niños es innecesario, y que bastaría con
ser más estrictos con el niño o
adolescente que padece este trastorno.
Veremos que esta condición tiene un
sustrato biológico y genético bastante
claro, y que normalmente no basta con
ejercer más autoridad sobre el paciente.
Sin embargo, hay quienes consideran al
TDAH como una variante dentro del
espectro conductual de los niños y
adolescentes, sin llegar al grado de ser
patológico.
El Trastorno por Déficit Atencional e Hiperactividad: Fronteras y desafíos. Francisco Aboitiz y Ximena Carrasco 1era Edición.
¿Qué es el Trastorno por Déficit Atencional e Hiperactividad?
Antes conocido como Daño Cerebral Mínimo y luego Disfunción Cerebral Mínima, el primer reporte de caso data
de 1845 ("The story of fidgety Philip", por el Dr. Heinrich Hoffman).
Cuadro neuropsiquiátrico complejo, que se manifiesta en la esfera del comportamiento, de la conducta del
sujeto, y que le genera desventaja o desadaptación en distintos ámbitos (personal, familiar, escolar, laboral,
social).
Síntomas nucleares:
- Falla en el control voluntario de la atención
- Impulsividad
- Hiperactividad
Prevalencia están entre el 7 y el 17% de los niños en edad escolar (Barkley, 2006), persiste en la adultez en
aproximadamente el 65% de los casos.
Altamente heredable, en la literatura mundial predominante en hombres, en una proporción 4:1 (Carrasco, 2009;
Carrasco etpor
El Trastorno al,Déficit
2006). Sin embargo,
Atencional en Chile
e Hiperactividad: la proporción
Fronteras es equivalente
y desafíos. Francisco entre Carrasco
Aboitiz y Ximena género1era Edición.
TDAH
Inatención Hiperactividad Impulsividad
Manifestaciones del TDAH
Las manifestaciones del cuadro se convierten en trastorno según las demandas del
medio y las experiencias a que se expone el sujeto.
Se reconoce que muchos sujetos pueden tener síntomas de déficit atencional, pero a
expensas de recursos personales y ambientales, logran una adecuación suficiente de
modo que nunca han llamado la atención ni requerido de terapias.
El Trastorno por Déficit Atencional e Hiperactividad: Fronteras y desafíos. Francisco Aboitiz y Ximena Carrasco 1era Edición.
La falla prefrontal en TDAH es una disfunción de la conectividad de las redes en que se
integra la actividad de distintas regiones cerebrales que se debería, al menos en parte, a un
funcionamiento subóptimo de sinapsis principalmente dopaminérgicas en el lóbulo frontal.
**Más recientemente se han encontrado disfunciones también en sinapsis noradrenérgicas
y serotoninérgicas.
La motivación dirige la conducta y direcciona los programas motores. La elaboración de
estrategias, relacionadas con funciones ejecutivas, como planificar, corregir errores, evaluar,
mantener el objetivo en la memoria de trabajo, todo esto depende de la corteza prefrontal y
su función dopaminérgica
El Trastorno por Déficit Atencional e Hiperactividad: Fronteras y desafíos. Francisco Aboitiz y Ximena Carrasco 1era Edición.
Hipótesis dopaminérgica
La Dopamina (DA) es un neuromodulador que se origina en grupos de neuronas del mesencéfalo,
proyectando a distintas regiones del cerebro por medio de distintas vías y está implicada en
distintas conductas y aspectos cognitivos, como la conducta orientada a metas.
Existen cuatro vías dopaminérgicas principales:
- Vía tuberoinfundibular -> controla la secreción de prolactina
- Vía nigrostriatal -> control del movimiento (enf. Parkinson)
- Vía mesocortical -> proyecciones hacia corteza pre frontal
- Vía mesolímbica -> ,inerva el estriado ventral (núcleo accumbens -> motivación), la
amígdala y el hipocampo. Está implicada en la recompensa y placer, y en reforzar la
memoria a largo plazo
El Trastorno por Déficit Atencional e Hiperactividad: Fronteras y desafíos. Francisco Aboitiz y Ximena Carrasco 1era Edición.
TDAH como trastorno de “afinación” ineficiente
del CPF por dopamina y norepinefrina
Hipótesis dopaminérgica
La hipótesis dopaminérgica plantea que los síntomas del ADHD se deben a un desbalance en las dos
formas de actividad dopaminérgica que existe en el cerebro:
-Liberación fásica: muy breve pero muy intensa de disparo frente a un estímulo
● Frente a estímulos específicos, muy novedosos, que representan un refuerzo o recompensa
determinada
● Produce una inhibición generalizada en la corteza a excepción de algunos circuitos
neuronales que se ven potenciados y que están implicados en las conductas relacionadas
con el estímulo específico.
- Liberación tónica: genera una liberación sostenida de dopamina,
● Se asocia a conductas de actualización del contexto
● Produce un estado de activación general donde existen múltiples focos de atención en el
entorno
Hipótesis dopaminérgica
Activación fásica
● Conducta de orientación hacia el
estímulo saliente
● Si es excesiva, se producirán conductas
perseverantes e impulsivas
Liberación tónica
● Favorece la percepción de múltiples
estímulos
● Frente a una sobreactivación tónica, se
produciría distracción y se perdería el
objetivo
“
La afinación adecuada de la recompensa
DA vía núcleo accumbens y sus
conecciones con la amígdala y córtex
prefrontal mediante activación fásica en
bajo nivel en relación a la tónica, dará en
teoría lugar al correcto funcionamiento del
sistema.
Función NE: ↑ Señal entrante Función DA: ↓ reducir el
mejorando la conectividad en ruido, impidiendo
la redes prefrontales conecciones inadecuadas
Para que el CPF funcione correctamente, las neuronas
corticales piramidales tienen que estar afinadas, es decir,
una estimulación moderada de rptores α2A por NE y D1 por
DA, ni demasiado alta ni demasiado baja.
Correcta afinación del CPF Afinación incorrecta del CPF
Sinaptogénesis en
el CPF y desarrollo
de funciones
ejecutivas
↓
Posible rol en la
manifestación del
TDAH.
Impacto del
desarrollo sobre
el TDAH.
¿Cómo se debe tratar el TDAH? ¿Se mejora?
El TDAH no es una condición que sane o desaparezca como efecto de algún fármaco o de alguna
otra intervención, porque se trata de características esenciales del sujeto.
Al enfrentarlo terapéuticamente, lo que se pretende es que el paciente logre más éxito y
adecuación, no sea disruptivo o sea menos perturbador y que no se generen en él morbilidades
secundarias.
Se estima que alrededor de un 60% de los casos siguen en la edad adulta.Se va atenuando
especialmente la hiperactividad; menos la impulsividad y menos aún la inatención.
El tratamiento del TDAH debería ser multimodal, enfocando todos los aspectos problemáticos en
el paciente.
La gran mayoría de las veces, se requiere de fármacos psicoestimulantes, que sirven para reducir
todos los síntomas del TDAH. La necesidad de ellos es en general, prolongada en el tiempo,
usualmente hasta la adolescencia, pero podrían requerirse también en la edad adulta, ya sea
sistemáticamente o ante situaciones de mayor exigencia.
¿Qué hacen los fármacos para el TDAH?
Los fármacos de elección para el tratamiento del TDAH pertenecen a la familia de los
psicoestimulantes. Son potenciadores del sistema dopaminérgico.
El metilfenidato (MFD), produce un bloqueo en el transportador de dopamina, haciendo mayor la
cantidad de moléculas de dopamina que actúan por más tiempo en los receptores postsinápticos
produciendo su efecto.
La anfetamina (ANF), produce el mismo efecto y adicionalmente aumenta la liberación de
dopamina desde el terminal presináptico.
En síntesis…
◍ EL TDAH tiene como síntomas cardinales: inatención,
impulsividad e hiperactividad, que se atribuyen teóricamente a
circuitos neuronales disfuncionales específicos en el CPF.
◍ Puede ser conceptualizado como un trastorno de la afinación de
DA y NE en esta área.
◍ Existen importantes diferencias entre niños y adultos y el
tratamiento de las comorbilidades debe recibir una especial
atención en cada uno.
