RESOLUCIÓN DE GERENCIA GENERAL

ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGÍA Y MINERÍA

OSINERGMIN N° 165

DECLARACIÓN JURADA TÉCNICA - 10

GRIFO FLOTANTE

DATOS DEL TITULAR

Nº DE DNI
SOLICITANTE:
Nº DE R.U.C.:
Nº DE D.N.I.:
REPRESENTANTE LEGAL:
Nº DE C.E:

PROFESIONAL RESPONSABLE
Nombre C.I.P
Teléfono
Correo
de
Electrónico
contacto

La información contenida en el presente documento tiene el carácter de Declaración Jurada, asumiendo los declarantes la responsabilidad que
derive de la presentación de información incompleta o inexacta en la presente Declaración.
Deberá responder la totalidad de las preguntas de este cuestionario y las respuestas deben reflejar la realidad de la instalación ejecutada, marcando un
aspa (X) en el casillero donde corresponda.
El uso de la opción – No Aplica – es para aquellos supuestos en los que la norma técnica y de seguridad en la cual se sustenta la pregunta del
cuestionario, realmente no fuera exigible al establecimiento o unidad. El uso inadecuado de esta opción generará responsabilidad administrativa, por
declaración de información inexacta.
Para la inscripción en el Registro de Hidrocarburos, deberá cumplir con todos los artículos del reglamento, según corresponda.

OBLIGACIÓN NORMATIVA PARA LOS GRIFOS FLOTANTES

¿CUMPLE?
ÍTEM REQUISITOS GENERALES BASE LEGAL
(MARCAR X)
En caso de contar con tanques o tuberías enterradas: Artículo 7° del Decreto Supremo SI
¿Cuenta con el Informe del Índice de Riesgos del Sistema de Tanques Enterrados, de acuerdo N° 064-2009-EM, modificado por
1
al Anexo 1 el cual deberá estar suscrito por el operador del STE y la persona natural o jurídica el Artículo 5° del decreto NO APLICA
Supremo N° 024-2012-EM.
inscrita en el Registro de OSINERGMIN?
En caso de contar con tanques o tuberías enterradas: Artículo 7° del Decreto Supremo SI
N° 064-2009-EM, modificado por
2 ¿Cuenta con sistema de protección catódica, de acuerdo a lo señalado en el API RP 1632 en el Artículo 5° del decreto NO APLICA
su versión más actualizada? Supremo N° 024-2012-EM.
Artículo 7° del Decreto Supremo SI
En caso de contar con tanques o tuberías enterradas: N° 064-2009-EM, modificado por
3
¿Cuenta con equipos de prevención de derrames y sobrellenado? el Artículo 5° del decreto NO APLICA
Supremo N° 024-2012-EM.
¿Ha tenido en cuenta para la habilitación del Grifo Flotante, el cumplimiento de lo señalado Artículo 9° del reglamento
4 en la Declaración de Impacto Ambiental aprobado por la Dirección General de Asuntos aprobado por Decreto Supremo SI
N° 015-2006-EM
Ambientales Energéticos del Ministerio de Energía y Minas o Direcciones Regionales?
En caso de que los tanques del Grifo Flotante se abastezcan desde la orilla del mar, río o lago Artículo 86° del Decreto
Supremo N° 054-93-EM, SI
5 ¿las bocas de descarga (llenado) de los tanques se encuentran ubicadas dentro un área de su modificado por Decreto Supremo
posesión? N° 005-2012-EM. NO APLICA
En caso de que los tanques del Grifo Flotante se abastezcan desde la orilla del mar, río o lago Artículo 86° del Decreto SI
¿Las bocas de descarga (llenado) están ubicadas a una distancia mínima de 7.60 metros del Supremo N° 054-93-EM,
6
límite de propiedad vecina para los combustibles Clase I y/o a una distancia de 4.60 metros modificado por Decreto Supremo NO APLICA
N° 005-2012-EM.
del límite de propiedad vecina para los combustibles Clase II?
Artículo 86° del Decreto
¿Se encuentran las bocas de descarga y/o las conexiones de transferencia, a una distancia Supremo N° 054-93-EM,
modificado por Decreto Supremo
mínima de cincuenta metros (50.00 m) de los límites de propiedad de las construcciones o N° 005-2012-EM.
proyectos aprobados por la municipalidad para centros educativos, mercados, Numeral 3 del Artículo 11° del
7 SI
supermercados, hospitales, clínicas, iglesias, cines, teatros, cuarteles, zonas militares, reglamento aprobado por
Decreto Supremo N° 054-93-EM,
comisarias o zonas policiales, establecimientos penitenciarios y lugares de espectáculos modificado por el Artículo 10°
públicos que tengan Licencia Municipal o autorización equivalente para su funcionamiento? del Decreto Supremo N° 037-
2007-EM
¿Se ubican las bocas de descarga y/o las conexiones de transferencia a una distancia mínima
con respecto a la proyección horizontal de las líneas áreas que conduzcan electricidad según Artículo 86° del Decreto
Supremo N° 054-93-EM,
el siguiente cuadro?: modificado por Decreto Supremo
N° 005-2012-EM.
8 Tipo de instalación eléctrica Distancia Artículo 47° del reglamento SI
aprobado por Decreto Supremo
- Línea aérea de Baja Tensión (Tensión menor o igual a 1000 V) 7.60 m
N° 054-93-EM, modificado por el
- Línea aérea de Media Tensión (Tensión mayor a 1000 V hasta 36000 V) 7.60 m Artículo 11° del Decreto
- Línea aérea de Alta Tensión (Tensión aérea de 36000 V hasta 145000 V) 10.00 m Supremo N° 037-2007-EM
- Línea aérea de Alta Tensión (Tensión mayor de 145000 V hasta 220000 V) 12.00 m
Artículo 86° del Decreto
9 En caso de que los tanques del Grifo Flotante se abastezcan de combustibles desde una Supremo N° 054-93-EM,
SI

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embarcación o barcaza de transporte de combustibles ¿Cumple con las disposiciones del

Reglamento de Seguridad para las Actividades de Hidrocarburos, aprobado por el Decreto
Supremo N° 043-2007-EM, con el Reglamento de Seguridad para el Transporte de modificado por Decreto Supremo
NO APLICA
Hidrocarburos aprobado por Decreto Supremo N" 026- 94-EM y con las disposiciones de N° 005-2012-EM.
seguridad emitidas por la Dirección General de Capitanías y Guardacostas de la Marina de
Guerra del Perú y otras autoridades competentes?
Artículo 86° del Decreto
Supremo N° 054-93-EM,
modificado por Decreto Supremo
¿Se ubican las bocas de descarga y/o las conexiones de transferencia, a una distancia mínima N° 005-2012-EM.
Artículo 11° Numeral 1) del
10 de siete metros y sesenta centímetros (7.60 m) de los linderos de las estaciones y reglamento aprobado por
SI
subestaciones eléctricas y centros de transformación y transformadores eléctricos? Decreto Supremo N° 054-93-EM,
modificado por el Artículo 10°
del Decreto Supremo N° 037-
2007-EM
Artículo 86° del Decreto
Supremo N° 054-93-EM,
modificado por Decreto Supremo
¿Se ubican las bocas de descarga y/o las conexiones de transferencia, a una distancia mínima N° 005-2012-EM.
Artículo 11° Numeral 2) del
11 de siete metros y sesenta centímetros (7.60 m) de las subestaciones eléctricas o reglamento aprobado por
SI
transformadores eléctricos aéreos, medidos desde la proyección horizontal? Decreto Supremo N° 054-93-EM,
modificado por el Artículo 10°
del Decreto Supremo N° 037-
2007-EM
DE LAS INSTALACIONES MECÁNICAS: TANQUES Y TUBERÍAS
Artículo 85° del reglamento
SI
aprobado por Decreto Supremo
Para casos de Grifos Flotantes con tanques de almacenamiento en tierra: N° 054-93-EM, modificado por
¿Han sido construidos los tanques con plancha de fierro o de fibra de vidrio de los espesores Decreto Supremo N° 005-2012-
12
indicados por los cálculos, teniendo en cuenta que en ningún caso el espesor de la plancha EM.
NO APLICA
Artículo 25° del reglamento
sea menor de tres dieciseisavos de pulgada (3/16 pulg)? aprobado por Decreto Supremo
N° 054-93-EM
Artículo 85° del reglamento
aprobado por Decreto Supremo SI
Para casos de Grifos Flotantes con tanques de almacenamiento en tierra: N° 054-93-EM, modificado por
Decreto Supremo N° 005-2012-
13 ¿Cuentan los tanques de almacenamiento de combustible, con la conexión de llenado EM.
prolongado hasta llegar a quince centímetros (15.00 cm) del fondo? Artículo 25° del reglamento NO APLICABLE
aprobado por Decreto Supremo
N° 054-93-EM
Artículo 85° del reglamento
aprobado por Decreto Supremo SI
Para casos de Grifos Flotantes con tanques de almacenamiento en tierra: N° 054-93-EM, modificado por
Decreto Supremo N° 005-2012-
14 ¿Están instaladas todas las conexiones de los tanques, por la parte superior; y cuentan todas EM.
las conexiones, incluidas aquellas para la medición, con tapas herméticas? Artículo 25° del reglamento NO APLICABLE
aprobado por Decreto Supremo
N° 054-93-EM
Artículo 88° del reglamento
aprobado por Decreto Supremo SI
Para casos en que las bocas de descarga se encuentren ubicadas en la ribera o litoral, para el N° 054-93-EM, modificado por
abastecimiento de combustibles de los Grifos Flotantes: Decreto Supremo N° 005-2012-
15
¿Las bocas de llenado de los tanques se encuentran ubicadas de manera que los edificios y EM.
NO APLICABLE
Artículo 33°, numeral 3, del
propiedades vecinas queden protegidos de cualquier derrame de combustibles? reglamento aprobado por
Decreto Supremo N° 054-93-EM
Artículo 88° del reglamento SI
Para casos en que las bocas de descarga se encuentren ubicadas en la ribera o litoral, para el aprobado por Decreto Supremo
16 abastecimiento de combustibles de los Grifos Flotantes: N° 054-93-EM, modificado por
Decreto Supremo N° 005-2012- NO APLICABLE
¿Cuentan con tapas herméticas y están ubicadas dentro de un contenedor impermeable?
EM.
Para casos en que las bocas de descarga se encuentren ubicadas en la ribera o litoral, para el Artículo 88° del reglamento SI
aprobado por Decreto Supremo
abastecimiento de combustibles de los Grifos Flotantes:
17 N° 054-93-EM, modificado por
¿Cuentan todas las uniones con acoples con un contenedor de posibles fugas o goteos, para Decreto Supremo N° 005-2012- NO APLICABLE
proteger el entorno de cualquier derrame de combustible? EM.
Artículo 33° Numeral 1) del
18 ¿Están dotadas las bocas de llenado con tapas herméticas y diferenciadas por cada producto? reglamento aprobado por SI
Decreto Supremo N° 054-93-EM
En caso de contar con tuberías enterradas: SI
¿Se encuentran las tuberías de llenado, despacho o ventilación instaladas de manera que
Artículo 33° del reglamento
queden protegidas contra desperfectos y accidentes?
19 aprobado por Decreto Supremo
Donde estén soterradas, las tuberías irán a una profundidad mínima de cuarenta centímetros N° 054-93-EM NO APLICABLE
(40 cm) bajo el pavimento o superficie del terreno y deberán ser debidamente protegidas
exteriormente contra la corrosión.
Artículo 85° del reglamento
aprobado por Decreto Supremo
Para casos de Grifos Flotantes con tanques de almacenamiento en tierra: N° 054-93-EM, modificado por
¿Se han colocado las descargas de las tuberías de ventilación, preferentemente en áreas Decreto Supremo N° 005-2012-
20 SI
abiertas a no menos de tres metros (3.00 m) de edificios, estructuras o accidentes del terreno EM.
Artículo 30° del reglamento
donde puedan acumularse los vapores? aprobado por Decreto Supremo
N° 054-93-EM
Artículo 30° del reglamento
¿Terminan los extremos de descarga de las tuberías de ventilación, a no menos de cuatro
21 aprobado por Decreto Supremo SI
metros (4.00 m) del nivel del terreno adyacente (o cubierta de la embarcación)? N° 054-93-EM

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En caso de contar con letreros de neón: Artículo 30° del reglamento SI

22 ¿Se sitúan los extremos de los tubos de ventilación a una distancia mayor a tres metros (3.00 aprobado por Decreto Supremo
m) de los letreros de neón? N° 054-93-EM NO APLICA
Artículo 30° del reglamento
Los tanques que almacenan Diesel B5 o Diesel B5 S50 ¿tienen los venteos independientes, no aprobado por Decreto Supremo SI
N° 054-93-EM y Artículo 4° del
23 interconectados? reglamento aprobado por
Decreto Supremo N° 031-2001- NO APLICA
EM
Artículo 85° del reglamento
aprobado por Decreto Supremo
Para casos de Grifos Flotantes con tanques de almacenamiento en tierra: N° 054-93-EM, modificado por
Decreto Supremo N° 005-2012-
24 ¿Las cañerías de venteo cuentan con una pendiente continua mínima de uno y medio por EM.
SI
ciento (1 1/2%) hacia el tanque? Artículo 30° del reglamento
aprobado por Decreto Supremo
N° 054-93-EM
Artículo 30° del reglamento
¿Descargan los extremos de los tubos de ventilación hacia arriba u horizontalmente y nunca
25 aprobado por Decreto Supremo SI
hacia abajo? N° 054-93-EM
Para casos en que cuente con tuberías y conexiones de transferencia desde la ribera o litoral: Artículo 87° del reglamento SI
aprobado por Decreto Supremo
¿Se encuentran las tuberías sólidamente apoyadas y protegidas contra daños físicos y
26 N° 054-93-EM, modificado por
esfuerzos provocados por impactos, asentamientos, vibraciones, expansiones, contracciones Decreto Supremo N° 005-2012- NO APLICA
o acción de las mareas? EM.
Para casos en que cuente con MANGUERAS FLEXIBLES en los tramos de tuberías y conexiones SI
Artículo 87° del reglamento
de transferencia desde la ribera o litoral: aprobado por Decreto Supremo
27 ¿Son las mangueras flexibles resistentes a los combustibles, a prueba de dobleces y N° 054-93-EM, modificado por
diseñadas para soportar fuerzas y presiones a las que están sometidas, conforme a lo Decreto Supremo N° 005-2012- NO APLICA
EM.
señalado en la norma NFPA 30?
Artículo 87° del reglamento SI
Para casos en que cuente con tuberías submarinas: aprobado por Decreto Supremo
28 ¿Cuenta con el correspondiente derecho de uso de áreas acuáticas y la autorización de N° 054-93-EM, modificado por
Decreto Supremo N° 005-2012- NO APLICA
construcción otorgado por la autoridad competente?
EM.
Para casos de Grifos Flotantes con tanques de almacenamiento en el Artefacto Flotante: SI
Artículo 92° del reglamento
¿Se encuentran los tanques confinados dentro de un perímetro interior del área de la aprobado por Decreto Supremo
29 cubierta, protegiendo el casco (lados popa, proa, babor, estribor) con espacios vacíos o N° 054-93-EM, modificado por
tanques de colisión, para impedir que un posible impacto pueda generar una rajadura en el Decreto Supremo N° 005-2012- NO APLICA
EM.
casco con posterior derrame?
DEL SISTEMA DE RECUPERACIÓN DE VAPORES PARA INSTALACIONES QUE ALMACENAN GASOLINAS O GASOHOL
De contar con tanques que almacenarán gasolina o gasohol:
¿Se ha instalado todos los elementos que integran el sistema de recuperación de vapores y
está de acuerdo con lo señalado en la Norma API RP 1615 del American Petroleum Institute, SI
u otras normas y prácticas, cuya aplicación ha sido previamente aprobada por el Osinergmin? Artículo 99° del reglamento
Elementos: aprobado por Decreto Supremo
 Adaptador de recuperación de vapor N° 054-93-EM, modificado por
Decreto Supremo N° 005-2012-
 Tapa para adaptador de recuperación de vapor EM.
30  Válvula de presión vacio Artículo 2° del reglamento
aprobado por Decreto Supremo
 Crucetas (De ser el caso)
N° 014-2001-EM, modificado por
 Súper crucetas (De ser el caso) el Artículo 4° del reglamento NO APLICA
 Válvulas de bola flotante (De ser el caso) aprobado por Decreto Supremo
N° 031-2001-EM
 Sistema de Manifold con una altura mayor de cuatro metros y cincuenta centímetros
(4.50 m), de ser el caso
 Mangueras de Recuperación de Vapores con acoplamientos compatibles con la Norma API
RP 1004
DE LAS INSTALACIONES MECÁNICAS: EQUIPOS DE DESPACHO Y BOMBAS
Artículo 89° del reglamento
aprobado por Decreto Supremo
N° 054-93-EM, modificado por
Decreto Supremo N° 005-2012-
31 ¿Están instalados los equipos de despacho en forma fija en el artefacto naval? EM.
SI
Artículo 44° del reglamento
aprobado por Decreto Supremo
N° 054-93-EM
Artículo 87° del reglamento
aprobado por Decreto Supremo
N° 054-93-EM, modificado por
¿Han sido fabricados los equipos de despacho por instituciones reconocidas nacionales o Decreto Supremo N° 005-2012-
32 SI
extranjeras? EM.
Artículo 44° del reglamento
aprobado por Decreto Supremo
N° 054-93-EM
¿Cuentan las mangueras de los equipos de despacho con certificación emitida por alguna Artículo 90° del reglamento
aprobado por Decreto Supremo
entidad acreditada ante INDECOPI o por un organismo extranjero de acreditación signatario
33 N° 054-93-EM, modificado por SI
de alguno de los acuerdos de Reconocimiento Mutuo de la IAF o la IAAC o listadas por un Decreto Supremo N° 005-2012-
laboratorio de prueba, por UL o FM? EM
De contar con dispensadores para el sistema de despacho: Artículo 45° del reglamento SI
34 ¿Las bombas de tipo remoto, cuentan con elementos especiales para que detecten aprobado por Decreto Supremo
N° 054-93-EM NO APLICA
filtraciones que puedan producirse en la red de tuberías?

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De contar con dispensadores para el sistema de despacho:

¿Están provistos los dispensadores de un dispositivo exterior que permita desconectarlos del SI
sistema eléctrico en caso de fuego u otro accidente, y asimismo cuenta cada conexión con Artículo 49° del reglamento
35 una válvula de cierre automático en la tubería de combustible inmediata a la base del mismo, aprobado por Decreto Supremo
N° 054-93-EM
que funcione automáticamente al registrarse una temperatura de ochenta grados NO APLICA
centígrados (80°C) o cuando el dispensador reciba un golpe que pueda producir roturas de
sus tuberías?
¿Se encuentran los equipos de despacho de gasolina identificadas con la letra G en SI
Artículo 69° del reglamento
mayúsculas, seguida del número de octanaje correspondiente, asimismo, las que despachan
36 aprobado por Decreto Supremo
otros combustibles llevan el nombre del tipo de producto que expenderán y en ambos casos N° 030-98-EM NO APLICA
se indica claramente si el combustible lleva aditivos?
Artículo 13° del reglamento
aprobado por el Decreto SI
Supremo N° 021-2007-EM,
¿Se encuentran los equipos de despacho de Gasohol identificadas con la leyenda “Gasohol modificado por el Artículo 4° del
37 98 Plus", "Gasohol 97 Plus", "Gasohol 95 Plus", "Gasohol 90 Plus" y "Gasohol 84 Plus”, según Decreto Supremo N° 091-2009-
EM, en concordancia con lo NO APLICA
corresponda?
señalado en el Artículo 8° del
Decreto Supremo N° 091-2009-
EM.
Artículo 13° del reglamento SI
aprobado por el Decreto
¿Se encuentran los equipos de despacho de Diesel B5 ó Diesel B5 S50 identificadas con la Supremo N° 021-2007-EM,
38
leyenda “Diesel B5” ó “Diesel B5 S50”, según corresponda? modificado por el Artículo 4° del
NO APLICA
Decreto Supremo N° 091-2009-
EM
En caso de contar con tanques enterrados: Artículo 5° Numeral 1) Inciso b) SI
¿Cumplen los tanques enterrados con tener implementado el Sistema de Detección de Fugas de la norma aprobada por
Decreto Supremo N° 064-2009-
39 con equipos que tienen una aproximación de un octavo de pulgada (1/8 pulg) (3 milímetros) EM, modificado por Artículo 3°
NO APLICA
para medir el nivel de los combustibles líquidos y Otros Productos Derivados de los del Decreto Supremo N° 024-
Hidrocarburos en todo el rango de altura del tanque? 2012-EM.

De contar con dispensadores para el sistema de despacho: Artículo 6° Inciso a) de la norma SI

aprobada por Decreto Supremo
¿Cumple el Sistema de Detección de Fugas en tuberías enterradas con tener implementado N° 064-2009-EM, modificado por
detectores automáticos de fugas, para alertar al operador la presencia de una fuga de por lo el Artículo 4° del DS 024-2012-
40
menos tres galones por hora (3.00 Gl/h) a una presión de diez psig (10.00 psig) durante una EM, en concordancia con el
Artículo 45° del reglamento NO APLICA
hora (01 h). Estos detectores pueden ser electrónicos o mecánicos y deben garantizar la aprobado por Decreto Supremo
detección del ratio de fuga indicado? N° 054-93-EM.

SI
De contar con tanques enterrados: Artículo 7° de la norma
aprobada por Decreto Supremo
¿Cuenta el sistema de tanques y líneas metálicos enterrados con un sistema de protección
41 N° 064-2009-EM, modificado por
catódica que cumplan por lo menos con lo señalado en el API RP 1632 en su versión más el Artículo 5° del DS 024-2012- NO APLICA
actualizada? EM.

Artículo 7° de la norma SI
De contar con tanques enterrados: aprobada por Decreto Supremo
42 ¿Cuenta el sistema de tanques y tuberías enterrados con equipos para prevención de N° 064-2009-EM, modificado por
el Artículo 5° del DS 024-2012- NO APLICA
derrames y sobrellenado?
EM.
DE LAS INSTALACIONES ELÉCTRICAS INTERNAS
Para casos en que las bocas de descarga se encuentren ubicadas en la ribera o litoral, para el
Artículo 34° del reglamento
abastecimiento de combustibles de los Grifos Flotantes:
43 aprobado por Decreto Supremo SI
¿Se ha instalado conexión a tierra para el vehículo transportador a utilizarse durante el N° 054-93-EM
proceso de descarga?
Artículo 93° del reglamento
aprobado por Decreto Supremo
¿Se encuentran todos los equipos metálicos, como tanques superficiales, maquinaria y
44 N° 054-93-EM, modificado por SI
tuberías superficiales conectados y puestos a tierra? Decreto Supremo N° 005-2012-
EM
Artículo 93° del reglamento SI
Para casos que cuente con tuberías superficiales para el abastecimiento y despacho de aprobado por Decreto Supremo
45 combustible ubicadas en la ribera o litoral ¿Se encuentran conectadas a tierra para descargar N° 054-93-EM, modificado por
Decreto Supremo N° 005-2012- NO APLICABLE
corrientes estáticas?
EM
Artículo 93° del reglamento
¿Cuenta el Grifo Flotante con cable para puesta a tierra, provisto de terminales de agarre de aprobado por Decreto Supremo
46 suficiente longitud, para conectarse a la embarcación durante el despacho de combustibles, a N° 054-93-EM, modificado por SI
Decreto Supremo N° 005-2012-
fin de evitar posibles descargas de corrientes estáticas?
EM
Artículo 38° del reglamento
¿Cumple el equipo eléctrico y su instalación con las normas vigentes o con el Código Nacional
47 aprobado por Decreto Supremo SI
Eléctrico (NEC) de la Asociación Nacional de Protección contra el Fuego (NFPA)? N° 054-93-EM
¿En los lugares donde se almacenan combustibles los equipos e instalaciones eléctricas son Artículo 38° del reglamento
48 del tipo antiexplosivo dentro de aquellas áreas donde puedan existir vapores inflamables de aprobado por Decreto Supremo SI
N° 054-93-EM
combustibles?
49 ¿Se ha instalado un sistema de parada de emergencia (interruptor de corte de energía Artículo 97° del reglamento SI
aprobado por Decreto Supremo
eléctrica) para actuar sobre las unidades de suministro de combustible o bombas remotas, N° 054-93-EM, modificado por
distante de ellas y visiblemente ubicables? Decreto Supremo N° 005-2012-
EM.
Artículo 42° del reglamento
aprobado por Decreto Supremo

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OSINERGMIN N° 165

N° 054-93-EM
Artículo 42° del reglamento
¿Están las cajas de interruptores a una distancia mayor de tres metros (3.00 m) de los tubos
50 aprobado por Decreto Supremo SI
de ventilación, boca de llenado o equipos de despacho? N° 054-93-EM
Artículo 67° del reglamento
Si el Grifo Flotante está ubicado en áreas con tormentas eléctricas: SI
51 aprobado por Decreto Supremo
¿Las instalaciones se encuentran protegidas con sistema pararrayos? Nº 054-93-EM NO APLICA
En caso de contar con rótulos iluminados por medio de corriente eléctrica: Artículo 43° del reglamento SI
52 ¿Están los anuncios o rótulos iluminados por medio de energía eléctrica, a una distancia aprobado por Decreto Supremo
mayor de tres metros (3.00 m) de los tubos de ventilación y bocas de llenado? N° 054-93-EM NO APLICA
Artículos 46° del reglamento
¿Están provistos los equipos de despacho y otros equipos eléctricos, de conexiones que
53 aprobado por Decreto Supremo SI
permitan la descarga de la electricidad estática? N° 054-93-EM
¿Los equipos y materiales antiexplosivos utilizados en las instalaciones cuentan con Artículo 39° del reglamento
54 inscripciones o certificados que indiquen la marca, clase, división o grupo y además la aprobado por el Decreto SI
Supremo N° 054-93-EM
identificación de la Entidad que aprobó su uso?
DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD
Artículo 23° del reglamento
55 ¿Es incombustible el material de construcción utilizado en el Grifo Flotante? aprobado por Decreto Supremo SI
N° 054-93-EM
Artículo 94° del reglamento
aprobado por Decreto Supremo
¿Está provisto el Grifo Flotante de un mínimo de dos (02) extintores contra incendios N° 054-93-EM, modificado por
Decreto Supremo N° 005-2012-
56 debidamente operativos y vigentes, multipropósito ABC, de polvo químico seco, con rating de EM.
SI
extinción no menor a 4A: 80B:C y con certificación U.L.? Artículo 36° del reglamento
aprobado por Decreto Supremo
N° 054-93-EM
¿Están colocados los extintores en lugares visibles y de fácil acceso y cuentan con una cartilla
Artículo 36° del reglamento
que tenga las instrucciones para su uso; y asimismo, han considerado que la inspección,
57 aprobado por Decreto Supremo SI
mantenimiento y recarga de estos equipos se efectuará conforme lo indica el Código NFPA N° 054-93-EM
10?
Artículo 59° del reglamento
58 ¿Cuenta con cilindros y/o baldes llenos de arena? aprobado por Decreto Supremo SI
N° 054-93-EM
Artículo 59° del reglamento
¿Cuenta el Grifo Flotante con recipiente de metal con tapa para trapos empapados de
59 aprobado por Decreto Supremo SI
gasolina, producto de derrames? N° 054-93-EM
Artículo 95° del reglamento
aprobado por Decreto Supremo
¿Cumple con no existir fuentes de ignición productoras de chispa o fuego abierto en el Grifo
60 N° 054-93-EM, modificado por SI
Flotante? Decreto Supremo N° 005-2012-
EM
OTROS
¿Cuenta el Grifo Flotante con un cilindro patrón, el mismo que deberá encontrarse calibrado Artículo 75° del Reglamento
61 por el Laboratorio Nacional de Metrología del INDECOPI o una empresa de servicios aprobado por Decreto Supremo SI
030-98-EM
metrológicos, de acuerdo a las normas vigentes con una validez máxima de seis (06) meses?
Artículo 96° del reglamento
aprobado por Decreto Supremo
¿Cuenta el Grifo Flotante, así como las zonas de llenado y carga que se encuentren sobre la N° 054-93-EM, modificado por
62 SI
superficie, con avisos visibles de indican “NO FUMAR – PELIGRO COMBUSTIBLE”? Decreto Supremo N° 005-2012-
EM

Artículo 91° del reglamento

aprobado por Decreto Supremo
¿Cuenta con avisos que prohíban el tránsito de personas ajenas dentro del establecimiento y
63 N° 054-93-EM, modificado por SI
del área de propiedad o posesión del Grifo Flotante? Decreto Supremo N° 005-2012-
EM

Nota: El titular o Representante Legal del Grifo flotante deberá firmar la presente Declaración Jurada, en señal de aceptación y cumplimiento de la normativa vigente.

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Firma del Titular o Representante Legal Firma del Profesional Responsable

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