RESOLUCIÓN DE GERENCIA GENERAL

ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGÍA Y MINERÍA

OSINERGMIN N° 165

DECLARACIÓN JURADA TÉCNICA - 6

MODIFICACIÓN DE ESTACIÓN DE SERVICIOS CON GASOCENTRO DE GLP

DATOS DEL TITULAR

Nº DE DNI
SOLICITANTE:
Nº DE R.U.C.:

REPRESENTANTE Nº DE D.N.I.:
LEGAL: Nº DE C.E:
*De encontrarse el establecimiento ubicado en la provincia de Lima responder adicionalmente el cuestionario indicado en el Anexo A – Obligaciones
de Ordenanzas Municipal.

PROFESIONAL RESPONSABLE
Nombre C.I.P
Teléfono
Correo
de
Electrónico
contacto

INFORME TECNICO FAVORABLE DE MODIFICACION Nº

RESOLUCION Nº

Nota: En caso de contar con almacenamiento de GLP en cilindros para uso doméstico indicar la capacidad total de GLP envasado y responder
adicionalmente el cuestionario indicado en el Anexo B - Obligaciones para instalar racks de GLP.
CAPACIDAD DE ALMACENAMIENTO DE GLP EN CILINDROS PARA USO DOMÉSTICO:
(Máximo 720 Kg almacenados en cilindros de 10 Kg; con un máximo de 3 racks con 24 unidades cada uno)
CAPACIDAD DE GLP ENVASADO (kg):

La información contenida en el presente documento tiene el carácter de Declaración Jurada, asumiendo los declarantes la responsabilidad que
derive de la presentación de información falsa, incompleta o inexacta en la presente Declaración.
Deberá responder la totalidad de las preguntas de este cuestionario y las respuestas deben reflejar la realidad de la modificación ejecutada,
marcando un aspa (x) en el casillero donde corresponda.
El uso de la opción – No Aplica – es para aquellos supuestos en los que la norma técnica, de seguridad en la cual se sustenta la pregunta del
cuestionario, realmente fuera legalmente exigible al establecimiento o unidad. El uso inadecuado de esta opción generará responsabilidad
administrativa, por presentación de información falsa.
Para la inscripción en el Registro de Hidrocarburos, deberá cumplir con todos los artículos del reglamento, según corresponda.

OBLIGACIÓN NORMATIVA PARA ESTACIÓN DE SERVICIO CON GASOCENTRO

¿CUMPLE?
ÍTEM REQUISITOS GENERALES BASE LEGAL
(MARCAR X)
Artículo N° 12 Ítem b) del
¿Cuenta con el certificado del cumplimiento de las recomendaciones del Estudio de Riesgos, SI
reglamento aprobado por
1
por parte del profesional o de la empresa que efectuó el citado estudio? Decreto Supremo N° 019-
NO
97-EM
De haber realizado modificaciones y/o ampliaciones a las instalaciones para GLP. Antes de SI
iniciar la comercialización del GLP Automotor con estas nuevas instalaciones: Artículo N° 12 Ítem c) del
reglamento aprobado por
2 ¿Se compromete a realizar como mínimo tres (03) pruebas operativas continuas de todo el NO
Decreto Supremo N° 019-
sistema con resultados satisfactorios la cual acreditará que no se presentó ninguna fuga u 97-EM
NO APLICA
otra anomalía?
¿CUMPLE?
ÍTEM DESCRIPCIÓN DE REQUERIMIENTOS GENERALES TÉCNICO Y/O DE SEGURIDAD BASE LEGAL
(MARCAR X)
Artículo 19° del reglamento SI
¿Los ángulos de la(s) entrada(s) y salida(s) miden entre treinta grados sexagesimales (30°) y
3 aprobado por Decreto
cuarenta y cinco grados sexagesimales (45°)? Supremo N° 054-93-EM NO
Artículo 20° del reglamento SI
¿Cumple el establecimiento con no tener sobre la misma calle más de una entrada y una
4 aprobado por Decreto
salida? Supremo N° 054-93-EM NO

Artículo 20° del reglamento SI

¿Se construyó o se mantiene el ancho y nivel de la vereda frontal de acuerdo a lo fijado por
5 aprobado por Decreto NO
la municipalidad? Supremo N° 054-93-EM
NO APLICA

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OSINERGMIN N° 165

¿Cuenta el establecimiento con un espacio destinado a ingreso y salida de vehículos, en cuya SI

Artículo 20° del reglamento
zona la vereda tiene la mitad de la altura prevista con una pendiente del diez por ciento
6 aprobado por Decreto NO
(10%) como máximo en los tramos de unión de ambas veredas, de la vereda más baja con la Supremo N° 054-93-EM
calzada? NO APLICA
¿Se encuentran las entradas, salidas y playa de maniobras del establecimiento, limpias, libres Artículo 52° del reglamento SI
7 de obstáculos y se tienen indicado el sentido del tránsito con flechas pintadas claramente aprobado por Decreto
visibles? Supremo N° 054-93-EM NO

¿Están los sardineles de protección en los ingresos y salidas, destacados con pintura de fácil Artículo 53° del reglamento SI
8 visibilidad, e identificándose como zona rígida con los colores establecidos por las normas de aprobado por Decreto
Supremo N° 054-93-EM NO
tránsito?

¿Cuenta el establecimiento con un punto fijo para agua por tubería con cañón terminal y en Artículo 72° del reglamento SI
9 caso no se efectué por este sistema, cuenta con un depósito adecuado, el mismo que se aprobado por Decreto
Supremo N° 054-93-EM
mantiene con volumen de agua limpia en cantidad suficiente para una mejor atención? NO

De haber realizado modificaciones y/o ampliaciones en lo que se refiere a fosas para Artículo 43° del SI
lubricantes: reglamento aprobado por
NO
10
¿Son las lámparas y equipos eléctricos que se usan dentro de las fosas de lubricantes, a Decreto Supremo N° 054-
93-EM NO APLICA
prueba de explosión y se mantienen en buen estado?
SI
En caso de haber realizado modificaciones a las instalaciones eléctricas: Artículo 38° del reglamento
11 ¿Cumple el equipo eléctrico y su instalación, con las normas vigentes o con el Código aprobado por Decreto NO
Supremo N° 054-93-EM
Nacional Eléctrico (NEC) de la Asociación Nacional de Protección contra el Fuego (NFPA)?
NO APLICA

En caso de haber realizado modificaciones a las instalaciones eléctricas: SI

Artículo 38° del reglamento
¿Son los equipos e instalaciones eléctricas del tipo antiexplosivos, en los lugares donde se
12 aprobado por Decreto NO
almacenan combustibles y dentro de aquellas áreas donde puedan existir vapores Supremo N° 054-93-EM
inflamables de combustibles? NO APLICA

En caso de haber realizado modificaciones a las instalaciones eléctricas: SI

Artículo 42° del reglamento
13 ¿Se encuentra el interruptor principal instalado en la parte exterior del edificio, y protegido aprobado por Decreto NO
Supremo N° 054-93-EM
en panel de hierro? NO APLICA
Artículo 67° del reglamento
aprobado por Decreto SI
En caso de encontrarse ubicado el establecimiento en áreas con tormentas eléctricas y de Supremo Nº 054-93-EM en
concordancia con lo
14 haber realizado ampliaciones en las instalaciones de hidrocarburos: ¿Se encuentran estas indicado en el Artículo 70° NO
instalaciones protegidas con sistema contra rayos? del reglamento aprobado
por Decreto Supremo N°
019-97-EM
NO APLICA
Artículo 38° del reglamento
aprobado por Decreto SI
Supremo Nº 054-93-EM en
En caso de haber realizado modificaciones a las instalaciones eléctricas: concordancia con lo
15 NO
¿Se encuentran los equipos eléctricos conectados a tierra? indicado en el Artículo 67°
del reglamento aprobado
por Decreto Supremo N°
NO APLICA
019-97-EM
Artículo 23° del reglamento
aprobado por Decreto
Supremo N° 054-93-EM en SI
concordancia con lo
16 ¿Es incombustible el material de construcción utilizado en el establecimiento? indicado en el Artículo 31°
del reglamento aprobado
por Decreto Supremo N° NO
019-97-EM
Artículo 36° del reglamento
¿Está provisto el establecimiento de extintores portátiles, en número, calidad y tipo, de aprobado por Decreto
Supremo N° 054-93-EM en SI
acuerdo al resultado del Estudio de Riesgos y de acuerdo a lo que indique la norma. Como
concordancia con lo
17 mínimo dos (02) extintores contra incendios debidamente operativos y vigentes, indicado en el Artículo 99°
multipropósito ABC, de polvo químico seco, con rating de extinción no menor a 20A:80BC y del reglamento aprobado
con certificación U.L.? por Decreto Supremo N° NO
019-97-EM

¿Cuenta adicionalmente, con un (01) extintor rodante de cincuenta kilogramos (50.00 kg) de SI
Artículo 99° del reglamento
capacidad, cuyo agente extintor sea de múltiple propósito ABC (Polvo químico seco a base
18 aprobado por Decreto
de monofosfato de amonio y con rating de extinción certificado - U.L. o NTP 350.043 - no Supremo N° 019-97-EM
NO
menor a 40A:240BC), colocado en el patio de maniobras?
¿Han sido colocados los extintores en lugares visibles y de fácil acceso y cuentan con una SI
Artículo 36° del reglamento
cartilla que tenga las instrucciones para su uso; y asimismo, ha considerado que la
19 aprobado por Decreto
inspección, mantenimiento y recarga de estos equipos se efectuará conforme lo indica el Supremo N° 054-93-EM
NO
Código NFPA 10?

¿Está la ubicación de los extintores debidamente señalizada, de acuerdo a la Norma Técnica Artículo 100° del SI
reglamento aprobado por
20 Peruana vigente; y asimismo, los extintores se localizan de tal manera que no se tenga que Decreto Supremo N° 019-
recorrer más de quince metros (15.00 m) para su disponibilidad? 97-EM NO

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Artículo 22° del reglamento

¿De haberse encontrado observaciones no previstas en la reglamentación para la aprobado por Decreto SI
Supremo N° 054-93-EM en
construcción, instalación y control de este tipo de establecimientos, dichas construcciones e
21 concordancia con el
instalaciones se han regido por el Reglamento Nacional de Edificaciones vigente, en cuanto Artículo 32° del reglamento
NO
sea aplicable? aprobado por Decreto
Supremo N° 019-97-EM

SI
Artículo 65°del Reglamento
De contar el establecimiento con servicio de cambio de aceite:
22 aprobado por Decreto
NO
¿Los residuos de aceite de vaciados de carters, se almacenan en cilindros con tapa? Supremo N° 054-93-EM
NO APLICA
LETREROS Y AVISOS
¿Cuenta el establecimiento con letreros en buen estado, ubicados en lugares visibles; en los
cuales se dan a conocer las siguientes prohibiciones?:
SI
 “Prohibido producir cualquier clase de fuego abierto a menos de cincuenta metros (50
m)”,
Artículo 95° del reglamento
 “No Fumar”,
23 aprobado por Decreto
 “Prohibido el uso de todo tipo de lámpara de mano a base de combustibles y eléctricos Supremo N° 019-97-EM
que no sean apropiados para atmósferas de gas inflamable”,
NO
 “Prohibida la circulación de vehículos de combustión interna, cuyos tubos de escape
estén perforados o deteriorados o desprovistos de mata chispas o silenciadores”
 "PELIGRO, GAS INFLAMABLE".

¿Han instalado avisos visibles que indiquen la prohibición del estacionamiento diurno y Artículo 85° del reglamento SI
24 aprobado por Decreto N°
nocturno de vehículos? Supremo 019-97-EM NO
Artículo 73° del reglamento SI
25 ¿Cuenta el establecimiento con avisos visibles con las palabras AGUA, AIRE? aprobado por Decreto
Supremo N° 054-93-EM NO

DESCRIPCIÓN DEL REQUERIMIENTO TÉCNICO Y/O DE SEGURIDAD EN INSTALACIONES PARA ¿CUMPLE?

ÍTEM BASE LEGAL
COMBUSTIBLES LÍQUIDOS (MARCAR X)

DE LA UBICACIÓN
De haber modificado, reubicado o instalado nuevos puntos de emanación de gases para
combustibles líquidos: SI
¿Se encuentran los equipos de despacho, conexiones de entrada de los tanques y Artículo 11° Numeral 3) del
ventilaciones más cercanas, a una distancia mínima de cincuenta metros (50.00 m) de los reglamento aprobado por
Decreto Supremo N° 054-
26 límites de propiedad de las construcciones o proyectos aprobados por la municipalidad para 93-EM, modificado por el
NO
centros educativos, mercados, supermercados, hospitales, clínicas, iglesias, cines, teatros, Artículo 10° del Decreto
cuarteles, zonas militares, comisarias o zonas policiales, establecimientos penitenciarios y Supremo N° 037-2007-EM
lugares de espectáculos públicos que tengan Licencia Municipal o autorización equivalente NO APLICA
para su funcionamiento?

De ser parte de la modificación, el servicio de vulcanizado o en caso haber realizado SI

Artículo 50° del reglamento
reubicaciones y/o ampliaciones de los puntos de emanación de gases
27 aprobado por Decreto NO
¿Existe una distancia mínima de diez metros (10.00 m), de los servicios de vulcanizado a los Supremo N° 054-93-EM
equipos de despacho, tubo de ventilación y puntos de llenado? NO APLICA

DE LAS INSTALACIONES ELÉCTRICAS INTERNAS

De haber reubicado o instalado nuevos puntos de emanación de gases y/o en caso de haber SI
Artículo 42° del reglamento
realizado modificaciones a las instalaciones eléctricas:
28 aprobado por Decreto
¿Están ubicadas las cajas de interruptores, a una distancia mayor de tres metros (3.00 m) de Supremo N° 054-93-EM NO
los tubos de ventilación y bocas de llenado o isla de surtidores. NO APLICA
DE LAS INSTALACIONES ELÉCTRICAS EXTERNAS

De haber realizado modificaciones a las instalaciones de combustibles líquidos: SI

¿Se encuentran los equipos de despacho o tanques de combustible, a distancias mínimas
con respecto a la proyección horizontal de las líneas áreas que conduzcan electricidad, según
Artículo 47° del reglamento
el siguiente cuadro?: aprobado por Decreto
Supremo N° 054-93-EM, NO
29 Tipo de instalación eléctrica Distancia modificado por el Artículo
11° del Decreto Supremo
Línea aérea de Baja Tensión (Tensión menor o igual a 1000 V) 7.60 m
N° 037-2007-EM
Línea aérea de Media Tensión (Tensión mayor a 1000 V hasta 36000 V) 7.60 m
Línea aérea de Alta Tensión (Tensión mayor de 36000 V hasta 145000 V) 10.00 m NO APLICA
Línea aérea de Alta Tensión (Tensión mayor de 145000 V hasta 220000 V) 12.00 m

Artículo 11° Numeral 1) del SI

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De haber realizado modificaciones a las instalaciones de combustibles líquidos:

reglamento aprobado por NO
¿Se ubican los equipos de despacho, conexiones de entrada de los tanques y ventilaciones Decreto Supremo N° 054-
30 más cercanas, a una distancia mínima de siete metros y sesenta centímetros (7.60 m) de los 93-EM, modificado por el
Artículo 10° del Decreto
linderos de las estaciones y subestaciones eléctricas y centros de transformación y NO APLICA
Supremo N° 037-2007-EM
transformadores eléctricos; medidos como las proyecciones horizontales en el suelo?

De haber realizado modificaciones a las instalaciones de combustibles líquidos: Artículo 11° Numeral 2) del
SI
¿Se ubican los puntos donde se pueden producir fugas de combustibles, como los equipos de reglamento aprobado por
Decreto Supremo N° 054-
31 despacho, conexiones de entrada de los tanques y ventilaciones más cercanas, a una 93-EM, modificado por el
NO
distancia mínima de siete metros y sesenta centímetros (7.60 m), medidos desde la Artículo 10° del Decreto
proyección horizontal, de subestaciones eléctricas o transformadores eléctricos aéreos? Supremo N° 037-2007-EM
NO APLICA

DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD

Si el techado de la zona que cubre las islas de despacho de combustibles líquidos y/o patio SI
de maniobras, es parte de la modificación: Artículo 21° del reglamento
32 ¿La altura mínima del techo que cubre las zonas adyacentes a los equipos de despacho aprobado por Decreto NO
Supremo N° 054-93-EM
donde se detendrán los carros para su servicio, es de tres metros y noventa centímetros
(3.90 m)? NO APLICA

Artículo 59° del reglamento SI

33 ¿Cuenta con cilindros y/o baldes llenos de arena? aprobado por Decreto
Supremo N° 054-93-EM NO

Artículo 59° del reglamento SI

¿Cuenta el establecimiento con recipiente de metal con tapa para trapos empapados de
34 aprobado por Decreto
gasolina producto de derrames? Supremo N° 054-93-EM NO

OTROS

SI
¿Cuenta el establecimiento con un cilindro patrón, el mismo que deberá encontrarse Artículo 75° del reglamento
35 calibrado por el Laboratorio Nacional de Metrología del Indecopi o una empresa de servicios aprobado por Decreto
Supremo 030-98-EM
metrológicos, de acuerdo a las normas vigentes con una validez máxima de seis (06) meses? NO

DESCRIPCIÓN DEL REQUERIMIENTO TÉCNICO Y/O DE SEGURIDAD EN INSTALACIONES PARA ¿CUMPLE?

ÍTEM BASE LEGAL
GAS LICUADO DE PETROLEO DE USO AUTOMOTOR (MARCAR X)

DE LA DISTRIBUCIÓN

De haber realizado reubicaciones y/o ampliaciones de los puntos de emanación de gases de

GLP: SI
¿Se ubican los dispensadores, punto de descarga de la válvula de seguridad y las conexiones
Artículo 19° del reglamento
de carga de los tanques de GLP, a una distancia mínima de cincuenta metros (50.00 m) del aprobado por Decreto
límite de propiedad de la construcción o proyecto aprobado por la municipalidad de centros Supremo N° 019-97-EM,
36 NO
educativos, mercados, supermercados, hospitales, clínicas, iglesias, cines, teatros, cuarteles, modificado por el Artículo
2° del Decreto Supremo N°
zonas militares, comisarías o zonas policiales, establecimientos penitenciarios y lugares de 037-2007-EM
espectáculos públicos, que tengan Licencia Municipal o autorización equivalente para su
funcionamiento. Dicha medición realizada en forma radial desde los puntos donde se NO APLICA
pueden producir gases?

De ser parte de la modificación, techar la zona adyacente a las islas de GLP donde se Artículo 30° del reglamento SI
detienen los vehículos para servicio: aprobado por Decreto
Supremo N° 019-97-EM,
37 ¿Es la altura mínima del techo, de cuatro metros y noventa centímetros (4.90 m), y ha sido modificado por el Artículo
NO
construido con material resistente al fuego; y todas las instalaciones eléctricas del mismo 6° del Decreto Supremo N°
cumplen lo establecido en la NFPA 70? 037-2007-EM NO APLICA

De haber reubicado o instalado nuevos puntos de emanación de gases para GLP: Artículo 47° del reglamento SI
¿Se ubican estos puntos de emanación de gases a una distancia mínima de siete metros y aprobado por Decreto
Supremo N° 019-97-EM,
38 sesenta centímetros (7.60 m) con respecto a proyección horizontal de subestaciones modificado por el Artículo
NO
eléctricas elevadas y transformadores eléctricos elevados con tensión menor o igual a 36000 7° del Decreto Supremo N°
V? 037-2007-EM NO APLICA

De haber reubicado o instalado nuevos puntos de emanación de gases para GLP:

¿Se ubican estos puntos de emanación de gases, a una distancia mínima con respecto a la Artículo 47° del reglamento SI
proyección horizontal de las líneas aéreas que conduzcan electricidad según el siguiente aprobado por Decreto
Supremo Nº 019-97-EM,
39 cuadro?: modificado por el Artículo
7° del Decreto Supremo N°
Tipo de instalación eléctrica Distancia 037-2007-EM NO
Línea aérea de Baja Tensión (Tensión menor o igual a 1000 V) 7.60 m

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OSINERGMIN N° 165

NO APLICA
Línea aérea de Media Tensión (Tensión mayor a 1000 V hasta 36000 V) 7.60 m
Línea aérea de Alta Tensión (Tensión mayor de 36000 V hasta 145000 V) 10.00 m
Artículo 47° del reglamento SI
De haber reubicado o instalado nuevos puntos de carga de GLP ó de haber ampliado la aprobado por Decreto
edificación: Supremo N° 019-97-EM,
40 NO
¿Se ubican los puntos de carga de los tanques, a una distancia mínima de ocho metros (8.00 modificado por el Artículo
7° del Decreto Supremo N°
m) de los edificios más cercanos? 037-2007-EM NO APLICA

De haber reubicado o instalado nuevos puntos de emanación de gases de GLP: Artículo 19° Inciso a) del SI
¿Se ubican los dispensadores, punto de descarga de la válvula de seguridad y conexiones de reglamento aprobado por
Decreto Supremo N° 019-
41 carga a tanques, a una distancia mínima de siete metros y sesenta centímetros (7.60 m), de 97-EM, modificado por el
NO
los linderos de las estaciones y subestaciones eléctricas y centros de transformación y Artículo 2° del Decreto
transformadores eléctricos, medidos como las proyecciones horizontales en el suelo? Supremo N° 037-2007-EM NO APLICA

DE LAS INSTALACIONES MECÁNICAS

DE LAS INSTALACIONES MECÁNICAS: TOMA DE LLENADO Y TUBERÍAS

De haber reubicado o instalado nuevos puntos de emanación de gases y/o en caso de haber Artículo 46° del reglamento SI
reubicado o instalado nuevo(s) tanque(s) de GLP: aprobado por Decreto
Supremo N° 019-97-EM,
42 ¿Se encuentra punto de carga para la transferencia de GLP líquido a tanques en un área modificado por el Artículo
NO
externa del tanque de almacenamiento de GLP, y a una distancia mínima de tres metros 7° del Decreto Supremo N°
(3.00 m) respecto a la proyección horizontal del tanque más cercano? 029-2007-EM NO APLICA

Artículo 62° Literal a) del SI

De haber realizado modificaciones a las instalaciones de GLP reglamento aprobado por
Decreto Supremo N° 019-
43 ¿Son todos los materiales utilizados, incluyendo las válvulas, sellos, empaques, etc.,, 97-EM, modificado por el
NO
resistentes al GLP y a las condiciones de servicio? Artículo 9° del Decreto
Supremo N° 029-2007-EM NO APLICA

Artículo 62° Literal d) del SI

De haber realizado reemplazo ó ampliación de tanques y/o tuberías reglamento aprobado por
Decreto Supremo N° 019-
44 ¿Son los accesorios roscados y los coples, de acero clase tres mil (3000) o hierro maleable 97-EM, modificado por el
NO
clase trescientos (300)? Artículo 9° del Decreto
Supremo N° 029-2007-EM NO APLICA

Artículo 62° Literal g) del SI

De haber instalado nuevas bombas, filtros, medidores, etc: reglamento aprobado por
Decreto Supremo N° 019-
45 ¿Son estas bombas, filtros, medidores, etc., adecuados para el servicio de GLP y están 97-EM, modificado por el
NO
marcados con la presión máxima de trabajo? Artículo 9° del Decreto
Supremo N° 029-2007-EM NO APLICA

De haber realizado reemplazo ó ampliación de tanques y/o tuberías: SI

¿Son las empaquetaduras de las conexiones, de material resistente al fuego y al GLP, en su Artículo 53° del reglamento
46 fase líquida y de vapor, y garantizan hermeticidad, y asimismo, tienen un punto de fusión aprobado por Decreto NO
Supremo N° 019-97-EM
sobre los quinientos treinta y ocho grados centígrados (538°C) y son de metal u otro material
adecuado confinado en el metal? NO APLICA

Artículo 48° del reglamento SI

En caso de haber extendido la tubería de descarga de seguridad a cualquier otra ubicación: aprobado por Decreto
Supremo N° 019-97-EM,
47 ¿Cumple el sistema de tuberías empleado con no restringir el normal funcionamiento de la modificado por el Artículo NO
válvula de seguridad y está diseñado y calculado de acuerdo con la API RP 520? 8° del Decreto Supremo N°
029-2007-EM NO APLICA

SI
De haber reubicado o instalado nuevos puntos de emanación de gases y/o en caso de haber Artículo 46° del reglamento
reubicado o instalado nuevo(s) tanque(s) de GLP: aprobado por Decreto
Supremo N° 019-97-EM, NO
48 ¿Cuenta con el punto de carga para la transferencia de GLP líquido a tanques, en un área modificado por el Artículo
externa del tanque de almacenamiento de GLP, a una distancia de tres metros (3.00 m) 7° del Decreto Supremo N°
como mínimo, respecto a la proyección horizontal del tanque más cercano? 029-2007-EM NO APLICA

Artículo 102° del

De haber reubicado o instalado nuevos puntos de transferencia y/o haber ampliado o SI
reglamento aprobado
modificado las edificaciones: mediante Decreto
49 ¿Es la distancia mínima entre puntos de transferencia y aperturas en las paredes de los Supremo N° 019-97-EM y
Tabla 6.5.3 Inciso c) del NO
edificios o fosa en o por debajo del nivel de punto de transferencia, de veinticinco pies (25
Código NFPA 58, Edición
pies - 7.60 m)? 2004 NO APLICA
Artículo 102° del
De haber reubicado o instalado nuevos puntos de transferencia de GLP: reglamento aprobado SI
50 ¿Es la distancia mínima desde los puntos de transferencia (toma de llenado y equipo de mediante Decreto
Supremo N° 019-97-EM y
despacho) hacia caminos públicos: calles, rutas, pasajes y veredas, de tres metros y diez NO
Tabla 6.5.3 Inciso f) del

48
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NO APLICA
centímetros (3.10 m)? Código NFPA 58, Edición
2004
DISPENSADORES Y BOMBAS

De haber reubicado o instalado nuevos dispensadores de GLP y/o haber reubicado o SI

instalado tanque (s) de GLP: Artículo 77° del reglamento
51 ¿Existe una distancia mínima de cinco metros (5.00 m) medidos desde la proyección aprobado por Decreto NO
Supremo N° 019-97-EM
horizontal del tanque de almacenamiento de GLP a las islas de los dispensadores del
gasocentro? NO APLICA

INSTALACIONES ELÉCTRICAS INTERNAS

De haber reubicado o instalado tanques y/o dispensadores o haber ampliado ambientes

SI
donde se instale aparatos que produzca fuego, calor o chispa:
¿Se encuentra todo aparato que produzca fuego, calor o chispa, tales como calentadores de Artículo 103° del
reglamento aprobado por
52 agua, cocinillas, etc., cuyo uso se considere indispensable para el servicio del personal, Decreto Supremo N° 019-
NO
separados físicamente de las áreas de los tanques de almacenamiento y dispensadores y 97-EM
confinados en un lugar cerrado dentro del área de oficinas, a no menos de quince metros
NO APLICA
(15.00 m)?

En caso de haber realizado modificaciones a las instalaciones eléctricas: SI

¿Cumple el diseño de las instalaciones eléctricas y la selección de los equipos y materiales Artículo 63° del reglamento
53 que se emplean dentro de las zonas de tanques de almacenamiento y, en general, en toda aprobado por Decreto NO
Supremo N° 019-97-EM
área o zona donde puedan existir vapores inflamables, con las especificaciones de la Clase I
División 1 ó 2 Grupo D del Código Nacional de Electricidad o Código NFPA 70? NO APLICA

En caso de haber realizado modificaciones a las instalaciones eléctricas: SI

¿Se encuentran las líneas de conducción eléctrica, entubadas herméticamente, de Artículo 64° del reglamento
54 preferencia empotradas o enterradas, y son resistentes a la corrosión y a prueba de aprobado por Decreto NO
Supremo N° 019-97-EM
roedores; y asimismo, se encuentran instaladas de acuerdo con las especificaciones de la
Clase I División 1 ó 2 Grupo C y D del Código Nacional de Electricidad y NFPA 70? NO APLICA

Artículo 68° del reglamento SI

De haber reubicado o instalado nuevos equipos eléctricos para GLP: aprobado por Decreto
¿Están provistas las instalaciones eléctricas, de un dispositivo de parada de emergencia que Supremo N° 019-97-EM,
55 NO
permita a la vez, aislar todos los equipos eléctricos situados al interior del establecimiento y modificado por el Artículo
10° del Decreto Supremo
cerrar las válvulas más cercanas al dispensador (Válvula solenoide)? N° 029-2007-EM NO APLICA

SEGURIDAD

De haber reubicado o instalado nuevos puntos de transferencia y/o tanque(s) de GLP: SI

Artículo 94° del reglamento
¿Cuenta con un Sistema Detector Continuo de Gases, con un mínimo de dos detectores; uno
56 aprobado por Decreto NO
de ellos ubicados en el punto de transferencia (islas de despacho y punto de descarga) y otro Supremo N° 019-97-EM
en la zona de tanques u otras áreas críticas, de acuerdo al Código NFPA 72? NO APLICA

De haber reubicado o instalado nuevos puntos de transferencia y/o tanque(s) de GLP: SI

Artículo 94° del reglamento
57 ¿Cuenta con un sistema de alarma a activarse cuando lo sensores fijos detecten el aprobado por Decreto NO
Supremo N° 019-97-EM
veinticinco por ciento (25%) del límite inferior de explosividad? NO APLICA

LETREROS Y AVISOS

¿Cuenta con letreros visibles a cualquier hora del día y de la noche prohibiendo que los Artículo 78° del reglamento SI
58 tanques de los vehículos a GLP sean llenados a más del ochenta por ciento (80%) de aprobado por Decreto
Supremo N° 019-97-EM
capacidad de los mismos? NO

SEÑALAR LAS MODIFICACIONES REALIZADAS MARCANDO CON “X” Y RESPONDER LOS CUESTIONARIOS INDICADOS SEGÚN CORRESPONDA

Si el establecimiento se encuentra ubicado en zona urbana:

Responder adicionalmente el cuestionario indicado en el Anexo C – Obligaciones para establecimientos ubicados en ( )
zona urbana.
Si el establecimiento se encuentra ubicado en carretera:
Responder adicionalmente el cuestionario indicado en el Anexo D - Obligaciones para establecimientos ubicados en ( )
carretera.

Si las construcciones o instalaciones consistieron en reubicar, modificar o instalar nuevo(s) tanque(s) para combustibles
líquidos:
( )
Responder adicionalmente el cuestionario indicado en el Anexo E - Obligaciones para el reemplazo, reubicación,
modificación o instalación de tanques.

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 RESOLUCIÓN DE GERENCIA GENERAL
ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGÍA Y MINERÍA
OSINERGMIN N° 165

Si las construcciones o instalaciones consistieron en reubicar, modificar o instalar bocas de llenado y tuberías para
combustibles líquidos:
( )
Responder adicionalmente el cuestionario indicado en el Anexo F - Obligaciones para reubicación, modificación o
instalación de bocas de llenado y tuberías.
Si las construcciones o instalaciones consistieron en reubicar, modificar o instalar tuberías para ventilación y/o Sistema
de Recuperación de Vapor para combustibles líquidos:
( )
Responder adicionalmente el cuestionario indicado en el Anexo G - Obligaciones para reubicación, modificación o
instalación de tuberías para ventilación y/o Sistema de Recuperación de Vapores.

Si las construcciones o instalaciones consistieron en reubicar, modificar o instalar surtidores, dispensadores y bombas
sumergibles para combustibles líquidos:
( )
Responder adicionalmente el cuestionario indicado en el Anexo H - Obligaciones para instalación o reubicación de
equipos de despacho.

Si las construcciones o instalaciones consistieron en reubicar, modificar o instalar nuevo(s) tanque(s) para GLP:
Responder adicionalmente el cuestionario indicado en el Anexo K - Obligaciones para reubicación, modificación o ( )
instalación de tanques de GLP en Gasocentros.
Si las construcciones o instalaciones consistieron en reubicar, modificar o instalar toma de llenado y tuberías de GLP:
Responder adicionalmente el cuestionario indicado en el Anexo L - Obligaciones para reubicación, modificación o ( )
instalación de toma de llenado o tuberías en Gasocentros.
Si las construcciones o instalaciones consistieron en reubicar o instalar nuevos dispensadores y bombas para GLP:
Responder adicionalmente el cuestionario indicado en el Anexo M - Obligaciones para reubicación o instalación de ( )
nuevos dispensadores en Gasocentros.

Nota:
El titular o Representante Legal de la Estación de Servicios con Gasocentro deberá firmar la presente Declaración Jurada, en señal de aceptación y cumplimiento de la normativa vigente.

___________________________________ ___________________________________
Firma del Titular o Representante Legal Firma del Profesional Responsable

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