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Jefatura de Prestaciones Médicas

Coordinación de Planeación y Enlace Institucional
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HOJA DE REGISTROS CLÍNICOS
DE ENFERMERÍA

Av. Cuauhtémoc No. 330, Col. Doctores, Alcaldía Cuauhtémoc, C.P. 06720, Ciudad de México
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MANUAL DE LLENADO DE HOJA

DE REGISTROS CLÍNICOS DE
ENFERMERÍA

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Directorio

Dra. Ariana Cerón Apipilhuasco.

Directora CESIECQ CDMX.

Lic. Laura Rodríguez Cruz.

Coordinadora de Programas de Enfermería del CESIECQ CDMX.

Expertos Temáticos

Lic. Edgar Efren Cruz Peña.

Instructor en simulación de cursos de Enfermería del CESIECQ CDMX.

Lic. Ivett Reyna García.

Instructor en simulación de cursos de Enfermería del CESIECQ CDMX.

Lic. Viridiana Balandran Palma.

Adscrita al Hospital de Gineco–Pediatría 3-A.

Enf. Ricardo Romano García.

Instructor en simulación de cursos de Enfermería del CESIECQ CDMX.

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INTRODUCCIÓN Este proceso dispone de cinco etapas

interrelacionadas y superpuestas en la
Los registros de enfermería integran una parte práctica diaria, siendo estas la: valoración,
fundamental de la asistencia sanitaria, diagnósticos, planeación, ejecución y
estando insertados en la historia clínica del evaluación.
paciente, lo que conlleva responsabilidades
tanto profesionales así como del ámbito legal; Cada una de las etapas del PAE, debe disponer
lo anterior, precisa llevarlos a la práctica con el de su correspondiente registro de enfermería
necesario rigor científico, que garantice y constituyendo así un sistema de comunicación
asegure la calidad de los mismos. entre el equipo multidisciplinario.

El adecuado llenado de la hoja de registros Por ende, la hoja de registros clínicos de

clínicos de enfermería es una tarea esencial, y enfermería es un documento médico-legal, la
ardua, para dar una digna calidad sanitaria así cual deberá llenarse con la debida calidad, ya
como para el desarrollo de la profesión. Por lo que se encuentra regulada en la Norma Oficial
anterior, los profesionales, deben conocer no Mexicana NOM-019-SSA3-2013; para la
sólo el adecuado cumplimiento de los práctica de enfermería en el sistema nacional
registros, sino también la legislación vigente de salud, la Norma Oficial Mexicana NOM-
que afecte tanto a usuarios como a los 004-SSA3-2012; Del expediente clínico, así
profesionales de la salud, en este punto, el como la Ley General de Salud.
Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS
cuenta con la normativa 2660-003-056 La ausencia del registro de los cuidados que se
“Procedimiento para la atención médica en el brindan a un paciente, puede entenderse
proceso de hospitalización en las unidades como una falta legal, ética y profesional, que
médicas hospitalarias de segundo nivel de pone en duda si el profesional de enfermería
atención”, donde manifiesta el adecuado está asumiendo o no la responsabilidad de sus
llenado de la hoja de registros clínicos en el intervenciones, también de las decisiones que
anexo 5: “Registros clínicos, esquema a nivel individual debe tomar en el ejercicio de
terapéutico e intervenciones de enfermería”. su profesión.

La hoja de registros clínicos es un testimonio Por último, es de suma importancia identificar

documental sobre las actividades y el hacer que la hoja de registros clínicos favorece e
del profesional de enfermería, esto mediante impulsa el desarrollo de la disciplina de
la aplicación del Proceso de Enfermería (PE), el enfermería, pero además posibilita el
cual es el método científico aplicado en la intercambio de información sobre las
práctica asistencial de enfermería, que intervenciones y evolución, esto contribuye en
permite prestar cuidados de forma racional y la mejora de la calidad de la atención que se
sistemática, individualizando y cubriendo las presta y permite diferenciar la actuación
necesidades específicas del paciente. propia del resto del equipo.

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CONAMED Y HOJA DE REGISTROS 2. Redactar sin faltas de ortografía.

La Comisión Nacional de Arbitraje Médico 3. Escribir con la tinta de acuerdo al

(CONAMED), cuya función es procurar y turno, roja, verde o azul, queda
resolver controversias que se suscitan entre prohibido el uso de plumas de gel,
profesionales e instituciones de salud y los plumas borrables o de colores
pacientes, de manera pronta, completa, fosforescentes, utilizando siempre el
imparcial y gratuita, es decir, la impartición de horario establecido en el hospital.
justicia.
4. Utilizar abreviaturas autorizadas, los
La CONAMED contribuye a mejorar la calidad hospitales deberán tener un listado de
de los servicios de salud mediante la abreviaturas aceptadas, con una
generación de conocimiento técnico y revisión periódica para actualizar el
científico que asegure, además de la difusión listado.
de los beneficios del arbitraje médico en el
ámbito nacional e internacional, su 5. Transcribir detalladamente las
consolidación como un centro especializado prescripciones. Deberán ser revisadas
en investigación y estudio del origen y por una segunda persona, la cual
prevención del conflicto médico. deberá comprobar su exactitud, firmar
y escribir la fecha en la hoja para
La no calidad, la mala práctica y los eventos verificar que han efectuado la revisión;
adversos generados en la atención sanitaria cuando una orden no es clara, solicitar
(que incluye la participación del profesional en al médico que la escribió que la aclare,
enfermería) representan altos costos para los si a un médico se le conoce por su mala
sistemas de salud como pérdidas financieras, caligrafía solicitarle que lea la
que conllevan al deterioro de la confianza y prescripción antes de dejar la unidad,
satisfacción de los usuarios. Ante esta la administración adicional de dosis no
evidencia, la CONAMED, realizó un estudio autorizadas podría agravar su
cuya finalidad fue identificar la prevalencia de responsabilidad en caso de que el
elementos relacionados con mala práctica de fármaco cause reacciones adversas.
enfermería, utilizando para ello 40 estándares
básicos de enfermería que se definieron en 6. Anotar toda información acerca de los
forma arbitraria, basados en que estos son de medicamentos, si decide interrumpir
aplicación común en cualquier nivel y tipo de un medicamento y no logra localizar al
establecimiento en salud. médico, indicar los intentos que hizo
para hablar con él y la razón que tuvo
De lo anterior surgen las 12 reglas para el para interrumpir el medicamento y
registro de enfermería: notificar a su jefe inmediato.

1. Escribir en forma pulcra y legible.

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7. Realizar oportunamente los registros, se le permite en el hospital al auxiliar

redactar las notas después de hacer de enfermería realizar registro de sus
una observación o proporcionar los cuidados, deberá plasmar de igual
cuidados: si deja los registros para el forma la primera letra de su nombre y
final del turno puede olvidar los su primer apellido, así como su clave,
detalles importantes, plasmar las número de empleado o matrícula.
notas al pie de la cama del paciente,
anotar la rúbrica en la hoja de 10. Redactar las notas en los espacios
enfermería colocando la primera letra adecuados, un espacio en blanco
de su nombre y su primer apellido, así implica que no pudo brindar todos los
como su clave, numero de empleado o cuidados o valorar por completo al
matrícula, asentar los signos vitales paciente.
completos al inicio y al término de la
jornada, de acuerdo al estado del 11. No parezca vacilante, expresar lo que
paciente y cuantas veces sea quiere decir, escribir de forma
necesario. Utilizar su juicio profesional. afirmativa.

8. Nunca registrar los cuidados de 12. Corrija debidamente las anotaciones

enfermería o las observaciones antes incorrectas evitar borrar errores o
de tiempo porque puede ocasionar eliminar con corrector o rayas, nunca
notas inexactas u omisiones. Las notas intente cubrir una equivocación.
de enfermería reflejan la respuesta del Mencione a su jefe inmediato y utilice
paciente a las actividades y cuidados los signos ( ).
que usted está proporcionando; los
registros anticipados comprometen la
credibilidad de todos los registros.

9. Identificar claramente los cuidados por

otro miembro del equipo de salud. La
información que se redacte debe estar
basada en los conocimientos más
recientes sobre los cuidados, en
algunos hospitales a los auxiliares de
enfermería no se les permite que
hagan anotaciones, pero sí pueden
registrar en los gráficos para plasmar
los signos vitales, el resto quedará
asentado por la enfermera general, si

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
REGISTROS CLÍNICOS, ESQUEMA TERAPEÚTICO E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
NOMBRE: 1 NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL: 2

SEXO: 3 EDAD: 4 DX. MÉDICO: 5 FECHA DE NACIMIENTO 6

/ /
UNIDAD MÉDICA: 7 SERVICIO O ÁREA: 8 CAMA/CAMILLA/CUNA/INCUBADORA: 9
FECHA 10
DÍAS DE HOSP. 11
F.C. T.I.12 T.C. EVD13 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4
170 36 41 12
160 35 11
150 34 40 10
140 33 9
130 32 39 8
120 31 7
110 30 38 6

O
IC
100 29 5
90 28 37 4
80 27 3
70
60
26
25
36 2
1

É M
D
50 24 35 0
Tensión Arterial 14

A
P.V.C. 15

C
Frecuencia Respiratoria 16
Código de Temperatura 17

A
Talla Peso 19
18
Perímetro 20

O
Fórmula 21

Dieta 22

U S
A
TOTAL 23

A R
P
Líquidos parenterales y
electrólitos

O
24

O L
Sangre y Hemoderivados 25

TOTAL 26
S
CONTROL DE LÍQUIDOS
INGRESOS
Vía Oral 27
Sonda 28
Sol. Parenterales y elect. 29
Sangre y Hemoderivados 30
Nutrición parenteral 31
Medicamentos 32
Otros 33
Total Ingresos 34
EGRESOS
Uresis 35
Evacuaciones 36
Sangrado 37
Vómito 38
Aspiración 39
Drenajes 40
Pérdidas insensibles 41
Total de egresos 42
Balance de líquidos 43
Balance de 24 Horas 44 Balance de 24 Horas
ESTUDIOS, CIRUGÍAS Y OTROS
Estudios de laboratorio 45
Estudios de Gabinete 46
Cirugía Programada 47
Cirugía Realizada 48
Productos Biológicos 49
Reactivos 50

CLAVE: 2660-009-144

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Medicamentos

51
TURNO MATUTINO VESPERTINO NOCTURNO TURNO MATUTINO VESPERTINO NOCTURNO
RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
Escalas de evaluación

HORA DE EVALUACIÓN HORA DE EVALUACIÓN

INTERVENCIONES INTERVENCIONES

RIESGO DE CAÍDAS RIESGO DE CAÍDAS

HORA DE EVALUACIÓN HORA DE EVALUACIÓN

INTERVENCIONES INTERVENCIONES

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
PATRONES FUNCIONALES 53 5 6 7 8 5 6 7 8 5 6 7 8 PATRONES FUNCIONALES 5 6 7 8 5 6 7 8 5 6 7 8
52 9 10 11 9 10 11 9 10 11 9 10 11 9 10 11 9 10 11
F.I. F.I. F.I. F.I. F.I. F.I.
COT COT COT COT COT COT
F.R. F.R. F.R. F.R. F.R. F.R.
A.V. F.I. A.V. F.I. A.V. F.I. A.V F.I. A.V F.I. A.V F.I.
DISPOSITIVOS INVASIVOS 54 DISPOSITIVOS INVASIVOS
P C F.C. P C F.C. P C F.C. P C F.C. P C F.C. P C F.C.
F.I. F.I. F.I. F.I. F.I. F.I.
S.V. S.V. S.V. S.V. S.V. S.V.
F.C. F.C. F.C. F.C. F.C. F.C.
HORAS HORAS
Signos y Síntomas

O
IC
M
55

D É
interdependiente
Problema

C A
56
A
S O
Diagnósticos de
Enfermería

U
57

R A
A
Intervenciones de
Colaboración

P
58

LO
SO
Actividades de
Enfermería

59
Respuesta y
Evolución

60
Observaciones

61
de alta
Plan

62
E.G. 63
E.J.P. 64
S.J.E. 65

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Normativa 2660-003-056; Procedimiento 2. Número de seguridad social y

para la atención médica en el proceso de agregado:
hospitalización en las unidades médicas
hospitalarias de segundo nivel de Anotar el número de seguridad social y el
atención, anexo 5; agregado médico de identidad del paciente
Registros clínicos, esquema terapéutico e con números arábigos y tinta azul, el dato
intervenciones de enfermería. deberá transcribirse de la Cartilla Nacional de
INSTRUCTIVO DE LLENADO Salud o del formato “Hoja de Alta
Hospitalaria” o del Expediente Clínico.

1. Nombre: Ejemplo: 0174 56 9989 2F 1968OR

Registrar el nombre completo del paciente

con tinta azul, iniciar por el apellido paterno,
3. Sexo:
materno y nombre(s). Este dato deberá
obtenerse del paciente o familiar; verificar en Inscribir con tinta azul Hombre o Mujer según
el Expediente Clínico, Cartilla Nacional de sea el caso.
Salud o algún documento oficial.
Ejemplo : Hombre
Ejemplo 1: Fuentes Cienfuegos Marcelo

En recién nacido único, colocar los apellidos

completos de la madre, seguidos de las siglas 4. Edad:
R/N y la palabra Hombre o Mujer.
Asentar con números arábigos y tinta de color
Ejemplo 2: Reyes Arteaga R/N Mujer azul los años cumplidos.
En productos múltiples, anotar el número de Ejemplo 1: 38 años
producto por orden de nacimiento, seguido
del número total de productos recién nacidos En lactantes, los años y meses cumplidos.
de la misma madre.
Ejemplo 2: 1 año 8 meses
Ejemplo 3: Reyes Arteaga R/N Mujer 1/3
Reyes Arteaga R/N Hombre 2/3 Ejemplo 3: 10 meses
Reyes Arteaga R/N Hombre 3/3
En el caso de Recién Nacido, los días.
NOTA: En pacientes desconocidos se
consideran identificadores la edad aparente, Ejemplo 4: 26 días
sexo, señas particulares, fecha y hora de
ingreso.

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5. Dx. Médico: Ejemplo 1: Observación regular

Con tinta azul plasmar el diagnóstico de En caso de movimiento intrahospitalario,

presunción o definitivo principal, registrado colocar entre paréntesis el nombre del
en las notas médicas y prescripción. servicio o área anterior y registrar el nuevo
enseguida.
Ejemplo 1: Fiebre de origen desconocido
Ejemplo 2: (Observación regular) Medicina
Al actualizar el diagnóstico, colocar paréntesis Interna
al anterior y registrar el nuevo.

Ejemplo 2: (Fiebre de origen desconocido)

Fiebre tifoidea 9. Cama/Camilla/Cuna/Incubadora:

Registrar con tinta azul, el número de cama,

camilla, cuna o incubadora en la que se
6. Fecha de nacimiento: encuentre instalado el paciente.

Con tinta azul anotar con números arábigos, el Ejemplo 1: 5

día, mes y año de nacimiento del paciente, en
el caso de que el día y el mes se encuentren En caso de movimiento intrahospitalario,
conformados por una unidad, agregar un “0” a colocar paréntesis al número anterior y
la izquierda. registrar el nuevo enseguida.

Ejemplo: 08/03/2001 Ejemplo 2: (5) 12

7. Unidad médica: 10. Fecha:

Con tinta azul mencionar el tipo, número y Con tinta azul y con números arábigos,
nombre de la Unidad de Atención Médica. plasmar el día, mes y año; en caso de que el
día y el mes se encuentren conformados por
Ejemplo: Hospital General de Zona No.1 “Dr. una unidad, se agregará un “0” a la izquierda.
Luis Ernesto Miramontes Cárdenas”
Ejemplo:
FECHA 01/09/17 02
DÍAS DE HOSP.
8. Servicio o Área

Registrar el nombre del servicio o área donde

se encuentre el paciente con tinta azul.

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11. Días de Hosp. 13. Escala Visual del dolor (EVD):

Registrar con tinta roja y con números Colocar un punto con tinta negra en el sitio
arábigos en forma progresiva, el número de que coincida la cifra del paciente y la hora de
días estancia del paciente en la Unidad la toma. Unir con líneas los puntos
Médica, iniciando con el “0”. correspondientes para conformar la gráfica.

Ejemplo 1: 1. Escala de valoración del dolor NIPS para

FECHA paciente neonato; registrar el resultado de la
DÍAS DE HOSP. 0 1 evaluación de acuerdo a los valores que
establece la escala.
Escala de Valoración del Dolor NIPS
Parámetros 0 1 2 Total
Colocar la palabra “Ingreso” y la hora de Expresión
Gesticulación: ceja
Normal fruncida, contracción
recepción del paciente al primer servicio de la facial nasolabial o de parpados
Presente,
Unidad Médica. Llanto
Sin
llanto
Presente, consolable continuo, no
consolable
Patrón
Ejemplo 2: respiratorio
Normal Incrementado o irregular

Mov. de
Reposo Movimientos
FECHA brazos
Ingreso: 23:30
DÍAS DE HOSP. Mov. de
0 1 Reposo Movimientos
piernas
Estado de Despierto de forma
Normal
alerta continua
PUNTOS TOTALES
Puntuación máxima=7 (0 = No hay dolor; 7 = Existe dolor grave)

12. FC, TI, TC:

2. Escala de FLACC para la valoración del dolor
Señalar con un punto el sitio en el que en el paciente pediátrico, registrar el
coincidan las cifras obtenidas resultado de acuerdo a los valores que
correspondientes a la frecuencia cardiaca (FC), establece la escala.
temperatura de la incubadora (TI) o
Escala de FLACC Paciente de 2 meses a 7 años
temperatura corporal (TC), en la hora en que Expresión
Normal 0
se realiza la toma. Unir con líneas los puntos facial
Muecas
Afligida
1
2
para conformar las gráficas correspondientes. Piernas
Relajadas
Móviles
0
1
Flexión 2
Normal 0
NOTA 1: Utilizar tinta azul para la frecuencia Actividad Movimientos permanentes 1

cardiaca, verde para la temperatura de la Quieto

Sin llanto
2
0
incubadora y roja para temperatura corporal. Llanto Gemidos
Llanto
1
2
No requiere 0
Nivel de consuelo Distraible 1
NOTA 2: Realizar la toma y registro de signos No consolable 2

vitales por turno y cuantas veces sea necesario Interpretación:

0 = Relajado
de acuerdo al estado de salud del paciente. 1 = 1-2 Disconfort moderado
2 = 4-6 Dolor moderado
3 = 7-10 Dolor y/o disconfort severo

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La Escala Visual Análoga (EVA) es un abordaje 15. P.V.C:

para medir el dolor y es muy similar a la escala
numérica. La EVA consiste en una línea de 10 Plasmar el valor obtenido de la toma de la
cm. Con un extremo marcado sin dolor y el presión venosa central del paciente, con tinta
otro extremo marcado con máximo dolor. de color de acuerdo al turno.

Solicitar al paciente que indique en la gráfica Ejemplo: 7.5 cmH2O, recordar que 1mmHg
el punto que mejor describa la intensidad del equivale a 1.36 cmH2O
dolor. La longitud de la línea del paciente es la
medida y se registra en centímetros. Esta
escala permite un mayor detalle en la
16. Frecuencia Respiratoria:
calificación del dolor.
Asentar el valor obtenido de la frecuencia
3. Utilice la EVA en mayores de 8 años; solicitar
respiratoria del paciente, con tinta de color de
al paciente seleccionar en escala del 0 al 10, el
acuerdo al turno.
número que mejor evalúe la intensidad del
dolor, donde 0 representa ausencia y el 10 el Ejemplo: 18 x´
peor dolor. Preguntar al paciente, frecuencia,
localización y duración del mismo.

17. Código de temperatura:

Señalar con tinta de acuerdo al turno. La inicial

en mayuscula; O (oral), A (axilar) o R (rectal),
según al sitio anatómico donde se realizó la
toma de la temperatura.

Ejemplo: A

14. Tensión Arterial: 18. Talla:

Registrar con tinta del color de acuerdo al Con tinta azul plasmar el valor obtenido de la
turno los valores obtenidos de la toma de medición de la estatura del paciente en
tensión arterial con esfigmomanómetro y metros y centímetros o en su caso en
estetoscopio, arriba de la diagonal la presión centímetros, al ingreso o por razón necesaria.
sistólica y abajo la presión diastólica.
Ejemplo 1: 1.70 m
Ejemplo: 130/90
Ejemplo 2: 0.50 cm

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19. Peso: NOTA 1: La toma inicial se administra

inmediato a la indicación médica. Después
Registrar con tinta de acuerdo al turno el peso ajustar a horarios guía.
del paciente en kilos y/o gramos al ingreso o
por razón necesaria. NOTA 2: En cambio de fórmula, colocar
paréntesis a la indicación anterior y anotar la
Ejemplo 1: 67.500 Kg. nueva indicación, en el espacio
correspondiente al turno, día y hora del
Ejemplo 2: 900 gr. cambio de la indicación.

20. Perímetro: 22. Dieta:

Plasmar con tinta de acuerdo al turno la inicial Indicar el tipo de dieta, líquidos y número de
del perímetro anatómico; PC (perímetro caloría prescritos.
cefálico), PT (perímetro torácico) o PA
(perímetro abdominal) y el valor obtenido de Ejemplo 1: Dieta licuada de 1300
la medición en centímetros. kilocalorías, fraccionada en cuartos, tomas de
200 ml. c/u
Ejemplo: PC 35 cm.
Con tinta de acuerdo al horario laboral,
registrar en los recuadros de acuerdo al turno
la hora y los alimentos consumidos por el
21. Fórmula:
paciente.
Tipo de fórmula láctea o especial prescrita,
Ejemplo 2: 13:00 ½ porción de pan, 1
cantidad y número de tomas, según el caso.
manzana, 1 pieza de pollo, 1 vaso con agua.
Ejemplo: Fórmula sin lactosa, 20 ml por 8
NOTA 1: En cambio de dieta colocar un
tomas
paréntesis a la indicación anterior y anotar la
Horas Nº de tomas Horario nueva en el espacio correspondiente al turno,
c/12 hrs 2 12 h y 24 h día y hora en que cambio la indicación.
c/6 hrs 4 6 h, 12 h, 18 h y 24 h
c/4 hrs 6
6 h, 10 h, 14 h, 18 h, NOTA 2: En caso de ayuno, anotar la palabra
22 h y 2 h “ayuno” y la hora en que inicia y termina.
6 h, 9 h, 12 h, 15 h,
c/3 hrs 8
18 h, 21 h, 24 h y 3 h NOTA 3: El turno matutino registra el
desayuno y comida, el vespertino la cena y el
nocturno la colación.

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23. TOTAL: Acotar en el primer renglón del siguiente

turno la cantidad de solución restante por
Anotar por turno con tinta correspondiente el infundir, anteponiendo la letra “R” que indica
consumo total de líquidos en mililitros. la cantidad de solución que resta.

Ejemplo: R = 200 ml.

24. Líquidos parenterales En caso de suspensión de la prescripción
electrólitos: colocar la palabra “susp”.
Con tinta de acuerdo al turno registrar la Ejemplo 2: SG 5% 1000 ml. P/8 h
solución y electrolitos de acuerdo a las I: 08:00 h
abreviaturas de las siguientes tablas, así como T: 16:00 h
cantidades, duración, hora de inicio y término. Susp

Ejemplo 1: SG 5% 1000 ml. + 20 mEq de KCl

P/8 h
I: 08:00 h 25. Sangre y hemoderivados:
T: 16:00 h
Plasmar con color de la tinta de acuerdo al
Solución parenteral Abreviatura turno el tipo, y la cantidad de sangre o
Solución Glucosada al 5% SG 5% hemoderivado, tiempo de duración, hora de
Solución Glucosada al 10% SG 10%
inicio y término y/o suspensión de los mismos.
Solución Mixta normal SM
Solución Mixta al medio SM 1/2
Solución Fisiológica 0.9%. SF Ejemplo 1: Plasma O+ 200 ml. P/2 h
Solución Fisiológica al medio SF 1/2 I: 15:00 h
Solución Hartman SH T: 17:00 h

Electrolitos concentrados Abreviatura Acotar en el primer renglón del siguiente

Medicamentos de alto riesgo Color mEq turno la cantidad de sangre o hemoderivado
KCl
Cloruro de potasio 14.9% restante por infundir, anteponiendo la letra
Rojo 20 mEq
PK
“R” que indica la cantidad de sangre o
Fosfato de potasio 15% hemoderivado que resta.
Naranja 20 mEq
NaCl
Cloruro de Sodio 17.7%
Blanco 30 mEq Ejemplo 2: R = 200 ml.
Gluconato de Ca
Gluconato de Calcio 10%
Amarillo 4.6 mEq En caso de suspensión de la prescripción
SO4Mg
Sulfato de Magnesio 10%
Verde 8.1 mEq
colocar la palabra “susp”.
NaHCO3
Bicarbonato de Sodio 7.5%
Azul 8.9 mEq

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Ejemplo 3: Plasma O+ 200 ml. P/2 h 29. Soluciones parenterales y

I: 15:00 h electrolitos:
T: 17:00 h
susp Registrar con tinta de acuerdo al turno y con
números arábigos, la cantidad total en
NOTA: Llenar adicionalmente el formato mililitros de soluciones y electrolitos
“Registros del proceso de transfusión”. concentrados administrados durante el turno
por vía intravenosa.

Ejemplo: 810 ml.

26. TOTAL:

Con tinta de acuerdo al turno registrar la suma

de soluciones parenterales, electrolitos y/o 30. Sangre y hemoderivados:
hemoderivados administrados durante el
turno, en mililitros. Señalar con tinta de color de acuerdo al turno
y con números arábigos la cantidad total en
mililitros de sangre y hemoderivados
administrados en cada turno.
27. Vía oral:
Ejemplo: 400 ml.
Indicar con tinta de acuerdo al turno y con
números arábigos la cantidad total en
mililitros de líquidos ingeridos por turno.
31. Nutrición parenteral:
Ejemplo: 600 ml.
Registrar con tinta de acuerdo al turno, y con
números arábigos, la cantidad total en
mililitros de nutrición parenteral administrada
28. Sonda: durante el turno al paciente.
Registrar con tinta de acuerdo al turno y con Ejemplo: 200 ml.
números arábigos, la cantidad total de líquidos
en mililitros, administrados al paciente a
través de sonda por turno.
32. Medicamentos:
Ejemplo: 300 ml.
Con tinta de acuerdo al turno plasmar el total
en mililitros administrados de medicamentos,
así como la solución utilizada para la dilución.

Ejemplo: 55 ml.

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33. Otros: Ejemplo 2:

Con tinta de acuerdo al turno y con números Uresis 200 ml

arábigos, la cantidad total en mililitros de
otros líquidos administrados en cada turno,
Ejemplo 3:
como cargas de soluciones, bolos etc.
Presenta hematuria y edema en
Ejemplo: 50 ml. Signos y Síntomas
el área periuretral.

Registrar en el recuadro de Observaciones, la

abreviatura “DISV”, para connotar los “Días
34. Total de Ingresos Instalación Sonda Vesical”, seguido de los días
expresados con números arábigos.
Acotar con tinta de acuerdo al turno y con
números arábigos el total de ingresos en Ejemplo 4:
mililitros: incluye: vía oral, sondas, soluciones
parenterales y electrolitos, sangre y
Observaciones “DISV” 3
hemoderivados, nutrición parenteral,
medicamentos y otros administrados durante
el turno. NOTA: El ejemplo 4 aplica en el caso de que el
paciente tenga instalada sonda vesical.
Ejemplo: 1450 ml.

36. Evacuaciones:
35. Uresis
Anotar el número de evacuaciones con el
Señalar con color de la tinta de acuerdo al signo convencional (ü), señalar el tipo según
horario laboral el número de micciones que el código de evacuaciones; registrar la
presentó el paciente, durante el turno con el cantidad en mililitros o gramos con números
signo convencional (ü). arábigos, si está indicado o si lo requiere.

Ejemplo 1: üü CÓDIGO DE EVACUACIONES.

Tipo Código Tipo Código
Indicar la cantidad en mililitros en caso que el Formada F Acolica Ac
Líquida L Mucosa M
paciente tenga instalada sonda vesical,
Semilíquida SL Sanguinolenta S
registrar el control de líquidos si lo requiere, Pastosa P Grumosa G
identificar características macroscópicas de la Café C Fétida Fet.
orina y la presencia de dolor, secreción, Verde V Meconio Mec.
prurito, ardor, edema o eritema en el área Negra N Restos Ra
periuretral, entre otros. Amarilla A Alimenticios

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Ejemplo 1: ü L,V Ejemplo: 200 ml. secreciones bronquiales

Cuando se presente más de una característica NOTA: En caso de presentar secreciones

emplear una diagonal (/) para el registro. describir las características en signos y
síntomas.
Ejemplo 2: üü L,V/F,C 50 ml.

NOTA: Si es necesario, describir las

características de la evacuación en el recuadro 40. Drenajes
correspondiente a signos y síntomas.
Con números arábigos la cantidad en mililitros
de líquidos drenados y el dispositivo externo
instalado (sonda Levin, orogástrica, pleural,
37. Sangrado: penrose, estomas, fístula etc.).

Con números arábigos el total en mililitros. Ejemplo: 200 ml. penrose

Ejemplo: 100 ml. NOTA: Si es necesario, describir las
características en signos y síntomas.
NOTA: Si es necesario, describir la
procedencia y características del sangrado en
el recuadro signos y síntomas.
41. Pérdidas insensibles:

Con números arábigos el resultado de

38. Vómito: multiplicar el peso por la constante utilizada
de acuerdo a la temperatura corporal por el
Con números arábigos el total en mililitros de número de horas calculadas (80 Kg x .5 x 8).
líquidos procedentes de la zona gástrica.
Ejemplo: 560 ml.
Ejemplo: 300 ml.
NOTA: Utilizar la fórmula correspondiente de
NOTA: Describir las características en el acuerdo al peso y edad del paciente.
recuadro signos y síntomas.

42. Total de egresos:

39. Aspiración:
Anotar con números arábigos, la suma de
Con números arábigos la cantidad en mililitros egresos durante el turno, esto incluye: uresis,
y el lugar de procedencia de líquidos extraídos evacuaciones, sangrado, vómito, secreciones
a través de la succión o aspiración.

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obtenidas por: aspiración, drenajes y pérdidas 45. Estudios de laboratorio:

insensibles por el turno, en mililitros o gramos.
Nombre o abreviaturas de los estudios de
Ejemplo: 800 ml. laboratorio realizados y el signo convencional
(ü).

Ejemplo 1: Bh, QS, Es. ü

43. Balance parcial:
Los pendientes, anotar en la columna de ese
Plasmar con números arábigos la cantidad día “pend”.
resultante de los ingresos menos los egresos al
final del turno. Ejemplo 2: Exudado faríngeo pend

Ejemplo 1: 800 ml.

En caso de resultar balance negativo, 46. Estudios de gabinete:

anteceder a la cantidad el signo “-”.
El nombre de los estudios de gabinete
Ejemplo 2: -300 ml. realizados y el signo convencional (ü) con el
color de tinta correspondiente al turno.

Ejemplo 1: USG abdominal ü

44. Balance 24 hrs (Turno nocturno):
Los pendientes, anotar en la columna de ese
Con números arábigos, la cantidad que resulte día “pend”.
de la suma del balance de líquidos, ya sea
positivo (+) o negativo (-) en 24 horas. Ejemplo 2: TAC cráneo pend

Ejemplo:
Turno Turno Turno
matutino vespertino Nocturno 47. Cirugías programadas:
Total de
+ 2000 ml. + 1200 ml. + 900 ml. Nombre de la cirugía programada y el signo
ingresos
Total de convencional (ü) cuando se haya realizado la
+ 2250 ml. + 1300 ml. + 1400 ml.
egresos
Balance de
preparación del paciente para el evento
- 250 ml. - 100 ml. - 500 ml. quirúrgico.
líquidos
Balance 24 hs
- 850 ml.
(Turno nocturno) Ejemplo: LAPE ü

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48. Cirugías realizadas: NOTA 1: Registrar de acuerdo a la indicación

médica o la política interna del servicio.
Nombre de la intervención quirúrgica
realizada con el signo convencional (ü) con el NOTA 2: Cuando las pruebas se realicen más
color de la tinta correspondiente al turno. de una vez por turno anotar la hora en que se
realizaron, en el espacio correspondiente.
Ejemplo 1: Apendicetomía ü

NOTA: Registrar “susp.” En los casos en los

que la cirugía haya sido suspendida, así como 51. Medicamentos:
las causas.
Asentar el nombre del medicamento (sin
Ejemplo 2: susp por falta de tiempo abreviaturas), presentación, dosis, vía de
quirúrgico administración y horarios, circular con tinta
del color que corresponda al turno la hora de
administración; para los antibióticos efectué
el registro de prescripción con tinta roja.
49. Productos biológicos:
Para los días de aplicación de antibióticos u
Nombre de la vacuna, toxoide, otro medicamento específico, anotar (!) al
inmunoglobulina o antitoxina prescrita y el
inicio de la administración, circular el número
signo convencional (ü) cuando se hayan
de días subsecuentes, contar como un día al
administrado al paciente.
concluir 24 hrs de administrado, continuar en
Ejemplo 1: Suero anti alacrán ü forma progresiva. Evitar la administración
simultánea de antibióticos.
Cuando algún biológico quede pendiente,
colocar “pend”. Ejemplo 1:

Ejemplo 2: Toxoide tetánico pend (!) Dicloxacilina frasco 500mg IV C/6 h

6 12 18 24

Cuando se suspenda un medicamento por

50. Reactivos: indicación médica, anotar en el espacio
correspondiente al horario la abreviatura
Registrar el tipo de pruebas semi cuantitativas (susp).
para sangre y orina (tiras reactivas) y el
resultado obtenido. Ejemplo 2:

Ejemplo: Glicemia capilar 90 mg/dl (!)Dicloxacilina frasco 500mg IV C/6 h

6 12 18 24 (susp)

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Cuando no se tenga disponible el ESCALA DE BRADEN PARA LA PREDICCIÓN

DEL RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN.
medicamento, colocar una diagonal (/) en el 1 2 3 4
PERCEPCIÓN
horario del medicamento, notificar al Médico SENSORIAL
Completamente Muy limitada Ligeramente Sin limitación
limitada limitada
tratante y registrar en el apartado de EXPOSICIÓN 1 2 3 4
observaciones. A LA Constantemente
húmeda
A menudo
húmedo
Ocasionalmente
húmedo
Raramente
húmeda
HUMEDAD
1 2 3 4
Ejemplo 3: ACTIVIDAD Encamado En silla Deambula Deambula
ocasionalmente frecuentemente
1 2 3 4
(!) Dicloxacilina frasco 500mg IV C/6 h MOVILIDAD Completamente Muy limitada Ligeramente Sin limitación

6 12 18 24 inmóvil Limitada
1 2 3 4
NUTRICIÓN Muy pobre Probablemente Adecuada Excelentes
NOTA 1: La dosis inicial se administra al inadecuada
1 2 3
recibir la indicación médica, después ajustar a ROCE Y
Probable Problemas No hay
PELIGRO DE
los horarios guía normados en “Instrucciones LESIONES
potenciales problema
aparente
de operación para la preparación y
administración de medicamentos” clave: Una vez terminada la valoración, sume cada
2660-005-008 (Anexo 7) y de acuerdo con las una de las ponderaciones obtenidas del
indicaciones médicas. paciente y con base en el resultado clasifique
y codifique el riesgo de presentar úlceras por
NOTA 2: Organizar los horarios de
presión.
administración considerando la
farmacocinética y farmacodinamia. DETERMINACIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
NIVEL PUNTOS CÓDIGO

NOTA 3: Anotar la vía de administración con Riesgo alto < de 12 Rojo

Riesgo medio 13 – 14 Amarillo
base en “Instrucciones de operación para la 15 – 16 si es < de 75 años
Riesgo bajo Verde
preparación y administración de 15 – 18 si es > 75 años

medicamentos” clave: 2660-005-08 y la dosis,

NOTA: En ningún caso utilizar símbolos
esto con números arábigos y abreviaturas
convencionales como (%).
Internacionales de la unidad de medida.
Al terminar la evaluación, las ponderaciones y
de acuerdo al resultado clasificar y codificar el
52. Escalas de evaluación: riesgo de presentar úlceras por presión.

Riesgo de úlceras por presión.

La valoración del riesgo de que el paciente Intervenciones

presente úlceras por presión deberá realizarse
Registrar las intervenciones correspondientes
al ingreso del paciente, al cambiar sus
de acuerdo al resultado de la valoración.
condiciones de salud y las veces que sea
necesario, utilizando la Escala de Braden.

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Ejemplo: ESCALA DE CRICHTON

PARA LA PREDICCIÓN DEL RIESGO DE CAÍDAS
Cambios posturales cada 2 hrs. Limitación física 2
Estado mental alterado 3
Lubricación de la piel después del baño. Tratamiento farmacológico que implica riesgos 2
Evaluación del estado de hidratación. Problemas de comunicación o socioculturales 2
Paciente sin factores de riesgo evidentes 1
NOTA 1: Realizar la valoración al ingreso del Total de puntos 10
paciente, cuando cambien sus condiciones de
salud, por turno en pacientes postrados, y las DETERMINACIÓN DEL GRADO DE RIESGO DE CAÍDAS.
Nivel de riesgo Puntos Código
veces que sea necesario. Riesgo Alto 4 – 10 Rojo
Riesgo Medio 2–3 Amarillo
NOTA 2: La Escala de Braden Bergstrom, fue Riesgo Bajo 0–1 Verde
tomada de: Dirección de Enfermería de la
Dirección General de Calidad y Educación en
Salud de la Secretaria de Salud Federal (2016). NOTA 1: Sumar cada uno de los puntos
“Manual clínico para la estandarización del obtenidos en la escala y con base en el
cuidado y tratamiento a pacientes con heridas resultado determinar el nivel de riesgo de
agudas y crónicas. Ciudad de México”. acuerdo a la tabla de determinación del grado
de riesgo de caídas.
NOTA 3: En ningún caso utilizar símbolos
convencionales como (%). NOTA 2: Realizar la valoración al ingreso del
paciente, cada cambio de turno, cada
movimiento intrahospitalario, así como en los
cambios de estado de gravedad.
Evaluación.

Registrar con números arábigos, la hora de

valoración y el riesgo del paciente para Intervenciones
presentar úlceras por presión. Utilizar la Escala
de Braden Bergstrom. Registrar las intervenciones para reducir el
riesgo de caídas, como resultado de la
evaluación del riesgo.

Riesgo de caídas Ejemplo:

Plasmar con números arábigos, la hora de Colocación de barandales.

evaluación y el riesgo de caídas durante la Deambulación asistida.
estancia hospitalaria, utilizar escala Crichton
para valora la funcionalidad en todas sus
esferas.

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Evaluación. ¨ Las prácticas perjudiciales para la salud

(consumo de drogas, alcohol, tabaco
Inscribir con números arábigos, la hora de etc.) que el paciente tiene.
valoración y el riesgo del paciente para
presentar caídas. Utilizar la Escala de Crichton.

Patrón 2: Nutricional – metabólico.

Mediante la valoración de este patrón, se
53. Patrones Funcionales: pretende determinar:
Realizar una valoración de los patrones ¨ Consumo de alimentos y líquidos, en
funcionales, jerarquizando por lo vital, lo relación con las necesidades
funcional y lo estético, marcando con una “X” metabólicas del paciente.
el número del patrón alterado durante cada
turno. Las áreas a valorar por patrón funcional ¨ Los posibles problemas en su ingesta.
son las siguientes:
¨ Las características de la piel y mucosas.
1) Percepción – manejo de la salud.
2) Nutricional – metabólico. ¨ La talla, peso y temperatura del
3) Eliminación. paciente.
4) Actividad – ejercicio.
5) Sueño – descanso
6) Cognitivo – perceptual.
7) Autopercepción – autoconcepto. Patrón 3: Eliminación. Determinar:
8) Rol – relaciones.
¨ El patrón de la función excretora
9) Sexualidad – reproducción.
intestinal urinaria y de la piel
10) Adaptación – tolerancia al estrés.
características de las excreciones
11) Valores – creencias.
frecuencia, rutinas personales.
Patrón 1: Percepción - manejo de la
¨ Uso de dispositivos (bolsa de
salud. En este patrón se determinan:
colostomía, bolsa recolectora de orina,
¨ Las percepciones sobre el manejo etc.) o materiales para su control.
general de la salud.

¨ Las prácticas preventivas para

Patrón 4: Actividad – ejercicio. Con este
mantenerla y recuperarla (hábitos
patrón se pretende determinar:
higiénicos, vacunaciones entre otros).
¨ Las capacidades para la movilidad y
¨ Adherencia a tratamientos prescritos.
actividad autónoma.

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¨ La valoración del estado Patrón 7: Autopercepción y

cardiovascular, respiratorio. autoconcepto. En este se pretende conocer:

¨ La movilidad y actividad cotidiana (tipo ¨ El patrón de las percepciones y las

de ejercicio, costumbres de ocio y actitudes del paciente hacia sí mismo,
recreo). hacia su imagen corporal y su
identidad.

¨ El patrón de conversación y las

Patrón 5: Sueño – descanso. En este manifestaciones del lenguaje no
patrón se pretende conocer: verbal, observando la postura
corporal, contactos oculares,
¨ Los patrones de sueño, descanso y ansiedad, temor, alteración de la
relajamiento a lo largo del día (sueño autoestima, etc.
insuficiente, insomnio, letargo, apatía,
ansiedad, irritabilidad, etc.).

¨ Los usos y costumbres individuales Patrón 8: Rol – relaciones. En este se

para conseguir el sueño y descanso. pretende determinar:

¨ Papel o rol social, que involucra al

paciente.
Patrón 6: Cognitivo – perceptual. Con
este se pretende determinar el patrón ¨ La responsabilidad en el seno familiar,
sensorio-perceptual y cognitivo del paciente, laboral y social.
observado en él:
¨ Las responsabilidades que tiene que
¨ Sus funciones visuales, auditivas, asumir.
gustativas, táctiles y olfativas.
¨ La existencia de problemas de
¨ Comprobar la existencia de prótesis comunicación.
para su corrección.
¨ El patrón de intervención familiar,
¨ Valorar indicadores no verbales del laboral y social.
dolor (expresión facial, agitación,
diaforesis, taquipnea, posición de
defensa), para determinar la existencia
o no del mismo. Patrón 9: Sexualidad – reproducción. En
este se pretende determinar:

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¨ El patrón de satisfacción o religiosas, hábitos y tradiciones

insatisfacción con la sexualidad. familiares).

¨ El patrón reproductivo (número de ¨ La percepción de conflicto en los

hijos, abortos). valores relacionados con la salud.

¨ Lo relacionado con el paciente

(problemas de próstata, vaginales,
menstruales, coitales). 54. Dispositivos invasivos:

Cánula oro-traqueal (COT).

Patrón 10: Adaptación - tolerancia al Registrar con números arábigos día, mes y año
estrés. En este se pretende determinar: correspondiente a la fecha de instalación “FI”,
o fecha de retiro “FR”.
¨ El patrón general de adaptación y
efectividad en términos de tolerancia Ejemplo:
al estrés y formas de manejarlo. F.I. 02/12/2019
COT
F.R. 10/12/2019
¨ La reserva individual o la capacidad
para resistirse a las amenazas para la
propia integridad (afrontamiento de la NOTA 1: En caso de la apertura de una nueva
enfermedad, cansancio). hoja registros clínicos de enfermería deberá
transcribir la fecha de instalación de la canula
¨ Los sistemas de apoyo familiares o de orotraqueal en el nuevo registro, en el turno
otro tipo (cambio en los patrones de matutino hasta la indicación de retiro.
comunicación).
NOTA 2: En caso de realizar reinstalación de
¨ La capacidad percibida para controlar y COT se registrará la fecha de instalación nueva
manejar las situaciones. en el turno correspondiente con el color de
tinta convencional al turno.
Patrón 11: Valores – creencia. En este se
pretende determinar:

¨ Los patrones de valores, objetivos, Accesos Vasculares (A.V.).

expectativas y creencias (incluidas las
Una “X” en el recuadro correspondiente al tipo
espirituales) que guían las decisiones y
de acceso vascular: periférico (P) o central (C).
opciones vitales del individuo.

¨ Lo que percibe como importante en la

vida (interferencias de prácticas

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Registrar con números arábigos día, mes y año NOTA 1: En caso de la apertura de una nueva
correspondiente a la fecha de instalación “FI” hoja registros clínicos de enfermería deberá
y fecha de curación “FC”. transcribir la fecha de instalación de la sonda
vesical en el nuevo registro, en el turno
Ejemplo: matutino hasta la indicación de retiro.
A.V. F.I. 02/12/2019
NOTA 2: En caso de realizar reinstalación de
P C F.C. 10/12/2019 sonda vesical se registrará la fecha de
instalación nueva en el turno correspondiente
NOTA 1: En caso de la apertura de una nueva con el color de tinta convencional al turno.
hoja registros clínicos de enfermería deberá
transcribir la fecha de instalación de acceso
vascular en el nuevo registro, en el turno
matutino hasta la indicación de retiro. 55. Síntomas y Signos:

NOTA 2: Al realizar reinstalación del acceso Las manifestaciones objetivas y subjetivas

vascular periférico o central registrar la fecha alteradas que se detecten en el paciente
de instalación nueva en el turno (respuestas fisiopatológicas; la forma en que
correspondiente con el color de tinta responde el organismo ante el proceso de la
convencional al turno; en el apartado de enfermedad), es decir; “identificación del
observaciones se deberá registrar motivo de problema”, la hora en que se refieren u
cambio de catéter. observan.

NOTA 3: Cuando el paciente se encuentre Ejemplo 1: Diaforesis, cianosis, diarrea.

utilizando ambos accesos vasculares
(periférico y central) registrar fecha de NOTA 1: Cuando los síntomas y signos
instalación del acceso central como prioritario continúan, registrar la hora.
para su mantenimiento.
NOTA 2: Los signos y síntomas que se
registren deberán estar basados en una
cuidadosa valoración de enfermería de
Sonda vesical (S.V). acuerdo a las Instrucciones de Operación de
los cuidados de Enfermería y comunicación
Con números arábigos día, mes y año efectiva con el paciente y/o familiar.
correspondiente a la fecha de instalación “FI”,
o fecha de cambio “FC”. NOTA 3: En ningún caso utilizar símbolos
convencionales como (%).
Ejemplo:
F.I. 02/12/2019
S.V.
F.C. 10/12/2019

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56. Problema interdependiente: 57. Diagnóstico de Enfermería:

La situación clínica que se presenta como La forma en que el paciente responde a un

consecuencia de una enfermedad y/o pruebas estado de salud o enfermedad (reacciones
diagnósticas o tratamientos médicos- fisiológicas del organismo, percepciones,
quirúrgicos, en donde enfermería colabora sentimientos, conductas).
con el personal de salud y realiza
intervenciones para la prevención, resolución NOTA 1 Para elaborar tomar en cuenta las
reducción de un problema latente o potencial respuestas del paciente tanto reales como de
de salud. riesgo.

NOTA 1: En los problemas interdependientes NOTA 2: Para su registro debe considerarse

latentes se necesita del Problema y de la el formato NANDA (Etiqueta diagnóstica,
Etiología del problema. Para unir el Problema factor relacionado y características
a Etiología se recomienda utiliza las palabras definitorias.
“secundario a”.
Ejemplo 1: Disponibilidad para mejorar el
Ejemplo 1: autoconcepto m/p expresión verbal por el
deseo de mejorar la satisfacción con la
Insuficiencia respiratoria secundaria a identidad personal.
enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Ejemplo 2: Movilidad física deteriorada r/c
Alteración en el nivel de conciencia secundaria disminución de la tolerancia a la actividad m/p
a encefalopatía hepática. temblor inducido por el movimiento,
movimiento lento y expresar malestar.
NOTA 2: Los problemas interdependientes
potenciales requieren de la complicación del Ejemplo 3: Riesgo de disminución del gasto
problema y de la Etiología del mismo. Para cardiaco r/c frecuencia cardiaca alterada.
redactar utilizar las palabras “Complicación
Potencial”, al inicio de su formulación; para NOTA 3: Registrar por turno el diagnóstico
unir el Problema a Etiología utilizar las enfermero prioritario tomando en cuenta la
palabras “secundario a”. vinculación entre el problema valorado y el
juicio emitido.
Ejemplo 2:
NOTA 4: Anotar las conexiones Relacionado
Complicación Potencial (CP) Crisis convulsiva con: r/c y Manifestado por: m/p, para elaborar
secundario a hipertermia. el diagnóstico de enfermería real. Para el
diagnóstico de riesgo utilizar solo la conexión
Complicación Potencial (CP) Arritmias r/c.
cardiacas secundarias a infarto agudo de
miocardio.

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58. Intervenciones de Colaboración: NOTA: Cada actividad de enfermería debe ser

el resultado de una valoración, de la aplicación
Registrar las actividades que lleva a cabo en el del pensamiento crítico y del juicio clínico.
paciente y que previamente fueron prescritas
por otro integrante del personal de salud
(Médico, Inhaloterapia, Rehabilitación).
60. Respuesta y evolución:
Ejemplo 1: Terapia respiratoria
Registrar la respuesta del paciente al esquema
Ejemplo 2: Tipo de reposo y posiciones terapéutico, a los cuidados proporcionados y
otras intervenciones realizadas, con los
Ejemplo 3: Micronebulizaciones problemas interdependientes latentes,
potenciales y juicios clínicos establecidos.
Además la hora en que se realizaron, en el
espacio correspondiente a cada turno. Consultar el libro de “Clasificación de
Resultados de Enfermería (NOC)”.
NOTA 1: Cada acción de enfermería debe ser
el resultado de una valoración, de la aplicación
del pensamiento crítico y del juicio clínico.
61. Observaciones
NOTA 2: Registrar el signo convencional (=),
cuando la prescripción continúe. La información complementaria que se
considere necesaria del caso, así como los
NOTA 3: Cuando se suspenda registrar en el aspectos relevantes no considerados en otros
espacio correspondiente al horario la apartados.
abreviatura (susp).
NOTA: Únicamente colocar aspectos
inherentes al paciente.

59. Actividades de Enfermería:

Las actividades que realiza el personal de 62. Plan de alta:

enfermería al paciente para llevar a cabo una
intervención de forma independiente. Se Plasmar las recomendaciones (higiénico-
sugiere consultar el libro de “Clasificación de dietéticas, cuidados específicos, horarios de
intervenciones de Enfermería (NIC)”. medicamentos, ejercicios de rehabilitación,
signos y síntomas de alarma y otras) que se le
Además la hora en que se realizaron, en el proporcionen al paciente o familiar o persona
espacio correspondiente a cada turno. legalmente responsable al momento del
egreso, para responder adecuadamente a las
necesidades generadas por el padecimiento,

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para prevenir recaídas, complicaciones o la

aparición de nuevas enfermedades y para
adoptar prácticas de auto cuidado.

63. E.G.

Anotar la inicial del nombre, el primer apellido

y matrícula de la Enfermera General,
responsable de la atención del paciente.

Ejemplo: A. Valencia 9087652

64. E.J.P.

Registrar la inicial del nombre, el primer

apellido y matricula de la Enfermera Jefe de
Piso, responsable del servicio o área que
supervisa el cumplimiento del esquema
terapéutico, las intervenciones relacionadas
con los problemas interdependientes y juicios
clínicos establecidos, así como el registro
oportuno, suficiente, preciso, confiable y
legible de los datos.

Ejemplo: P. Zamudio 8965432

65. S.J.E.

Plasmar la inicial del nombre, el primer

apellido y matricula de la Subjefe de
Enfermeras, responsable del servicio o área y
que aleatoriamente evalúa este formato.

Ejemplo: D. Gómez 7676184

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8 ACCIONES ESCENCIALES DE COMO LAVARSE LAS MANOS

SEGURIDAD DEL PACIENTE

METAS INTERNACIONALES

MEDICAMENTOS “LASA”
(“Look a like, Sound a like “)
Medicamentos de Aspecto o Nombre Parecido
Carbamazepina Enoxaparina Ketorolaco
Cabergolina Epinefrina Levofloxacino
Carbetocina Dobutamina Levotiroxina
Cefalotina Dopamina Metamizol
Cefotaxima Fenilefrina Metimazol
Ceftazidima Itraconazol Metronidazol
Ceftriaxona Fluconazol Metoprolol
Cefuroxima Hidroclorotiazida Pantoprazol
Ciprofloxacino Hidralazina Paracetamol
5 MOMENTOS DEL LAVADO DE MANOS Ergometrina
Ketoconazol Timazo
(ergonovina)

PATRONES FUNCIONALES
1 Percepción – manejo de la salud
2 Nutricional – metabólico
3 Eliminación
4 Actividad – ejercicio
5 Sueño – descanso
6 Cognitivo – perceptual
7 Autopercepción – autoconcepto
8 Rol – relaciones
9 Sexualidad – reproducción
10 Adaptación – tolerancia al estrés
11 Valores – creencias

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SBAR Modelo de comunicación estructurada para HOJA DE REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA

proporcionar información específica de un Hoja de Vinculación Puntos a considerar
enfermería con PAE
paciente, ofreciendo al receptor una estructura Signos: Datos objetivos; información
para recordar los detalles que escucharon Signos y
Valoración
medible y cuantificable.
ITUATION (SITUACIÓN) Síntomas Síntomas: Datos subjetivos; todo lo que
S Describa la situación inicial.
• Nombre.
refiere el paciente.
Asociado a la patología del paciente,
• Tema sobre el que se necesita comunicar. existen de 2 tipos, reales y potenciales.
• Cambios en el estado del paciente. Reales: Diagnóstico médico actual del
paciente.
• Cambios en el plan de tratamiento.
Cetoacidosis diabética secundaria a
• Otros temas (gestión, ambiental, etc.).
diabetes mellitus descompensada.
ACKGROUND (INFORMACIÓN)
B Proporcione información clínica de fondo.
• Edad y sexo.
Problema
interdependiente
Diagnóstico
de
Quemadura de tercer grado S/A
exposición a fuego directo.
Potenciales: Complicación que se
• Datos de filiación y responsable del paciente. enfermería
pudiera alcanzar en caso de
• Diagnóstico principal y otros diagnósticos. exacerbación de la enfermedad.
• Fecha de ingreso y previsión de alta. Complicación potencial de
• Tratamiento actual. Hipopotasemia secundario a
• Resultados de pruebas complementarias. Cetoacidosis diabética.
SSESSEMENT (EVALUACIÓN) CP de Rabdomiólisis S/A quemadura de
A Evalúe y describa el problema a través de los signos y
síntomas del paciente.
tercer grado.
Es un juicio clínico relacionado con una
• Describir el problema detectado y los respuesta humana.
cambios desde la última evaluación del Se basa en directrices de Iyer:
paciente. • No utilizar diagnósticos
médicos.
• Constantes vitales, signos o síntomas,
• No alterar estructura PES.
cambios de comportamiento, estado de
Diagnóstico • No emitir juicios de valor.
conciencia, etc. Diagnóstico de
de • No caer en obviedad.
• Otros: traslados, soporte familiar, etc. enfermería
enfermería Diagnósticos enfocado en el problema:
ECOMENDATION (RECOMENDACIÓN)
R Haga una recomendación/solicite una instrucción.
• Plantear sugerencias o recomendaciones con
Problema R/C Etiología M/P Signos y
síntomas.
Diagnósticos de riesgo:
base a los datos expuestos, solicitar Problema R/C Etiología.
respuestas y canales de comunicación si Diagnóstico de promoción de la salud:
fuese necesario. Juicio clínico M/P expresión de mejora.
También se conocen como acciones
interdependientes, van encaminadas a
BACTEREMIA ZERO ASOCIADO A LÍNEA VASCULAR la patología que presenta el paciente y
1 Higiene de manos adecuada limitar complicaciones.
Intervenciones
Planeación Actividades que se realizan junto con el
2 Desinfección de la piel con clorhexidina de colaboración
equipo multidisciplinario como:
3 Barreras máximas de precaución • Micronebulizaciones.
4 Preferencia de localización subclavia • Esquema de insulina.
• Oxigenoterapia.
5 Retiro de catéter venoso central innecesario Son actividades de enfermería que se
6 Manejo higiénico de los catéteres y apósitos enfocan a resolver el problema acorde a
lo planteado, se sugiere consultar el
libro NIC:
Actividades de
SUPERFICIE CORPORAL Planeación • Analgesia postural.
enfermería
• Medidas de higiene y
SC = Peso (kg) x 4 + 9
Lactante < de 10 kilogramos. confort.
100 Importante distinguir intervenciones de
SC = Peso (kg) x 4 + 7 actividades.
Lactante > de 10 kilogramos.
Peso + 90 Esta etapa se encuentra en los registros
SC = Talla (cm) + Peso (kg) – 60 Horarios Ejecución clínicos cuando se plasma los horarios
Adulto de las intervenciones realizadas.
100
Es la medición de los objetivos
Respuesta planificados y la medición de nuestras
Evaluación
evolución intervenciones alcanzadas.
Se sugiere consultar el libro de NOC.

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GUÍA DE HORARIOS PARA LA MEDICACIÓN PERDIDAS INSENSIBLES

Indicación Hora de Administración 36.5 - 37.5 Peso del paciente en
Eutermia
C/24 hs 12h. grados centígrados kg por 0.5 por horas
C/12 hs 18h, 6h. 37.6 - 38 Peso del paciente en
Fiebre
grados centígrados kg por 0.75 por horas
C/8 hs 14h, 22h, 6h.
Mayor a 38.1 Peso del paciente en
C/6 hs 12h, 18h, 24h, 6h. Hipertermia
grados centígrados kg por 1 por horas
C/4 hs 10h, 14h, 18h, 22h, 2h, 6h.
C/3 hs 9h, 12h, 15h, 18h, 21h, 24h, 3h, 6h.
ESCALA DE CRICHTON
C/2 hs 8h, 10h, 12h, 14h, 16h, 18h, 20h, 22h, 24h, 2h, 4h, 6h.
PARA LA PREDICCIÓN DEL RIESGO DE CAÍDAS
C/hr 7h, 8h, 9h, 10h, 11h, 12h, 13h, etc.
Limitación física 2
C/alimentos 8h, 13h, 19h.
Estado mental alterado 3
Tratamiento farmacológico que implica riesgos 2
CÓDIGO DE EVACUACIONES Problemas de comunicación o socioculturales 2
Tipo Código Tipo Código Paciente sin factores de riesgo evidentes 1
Formada F Acolica Ac Total de puntos 10
Líquida L Mucosa M
Semilíquida SL Sanguinolenta S
GRADO DE RIESGO DE CAÍDAS
Nivel de riesgo Puntos Código
Pastosa P Grumosa G
Café C Fétida Fet Riesgo Alto 4 – 10 Rojo
Verde V Meconio Mec Riesgo Medio 2–3 Amarillo
Negra N Restos Riesgo Bajo 0–1 Verde
Ra
Amarilla A Alimenticios

CLASIFICACIÓN DE LA LESIÓN POR PRESIÓN

Etapa 1 Eritema y no blanquea la piel intacta
Etapa 2 Pérdida parcial del espesor de la piel o dermis expuesta
Etapa 3 Pérdida total del espesor de la piel
Etapa 4 Pérdida total del espesor de los tejidos
Sin clasificar Oculta la piel y el tejido, pérdida total del espesor

ESCALA DE BRADEN PARA LA PREDICCIÓN

DEL RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
1 2 3 4
PERCEPCIÓN
Completamente Muy limitada Ligeramente Sin limitación
SENSORIAL
limitada limitada
1 2 3 4
EXPOSICIÓN
Constantemente A menudo Ocasionalmente Raramente
A LA
húmeda húmedo húmedo húmeda
HUMEDAD
1 2 3 4
CARACTERÍSTICAS NORMALES DE LA URESIS ACTIVIDAD Encamado En silla Deambula Deambula
Color: Amarillo Claro Glucosa: 0 – 90 mg/dl ocasionalmente frecuentemente
1 2 3 4
Volumen en 24 hrs: 750 – 2000 ml Hematíes: 0 – 2 MOVILIDAD Completamente Muy limitada Ligeramente Sin limitación
pH: 4.5 – 8.0. Leucocitos: 0 – 5 inmóvil Limitada
1 2 3 4
Densidad: 1.003 – 1.040 Creatinina: 500 – 2000 mg/dl NUTRICIÓN Muy pobre Probablemente Adecuada Excelentes
Proteínas: 0 – 85 mg/dl Urobilinógeno: 0 – 1.5 mg/dl inadecuada
ROCE Y 1 2 3
PELIGRO DE Probable Problemas Sin problema
GASTO URINARIO LESIONES potenciales aparente
RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
G. U. = (Diuresis / 24) / Peso NIVEL PUNTOS CÓDIGO
< 0.3 0.4 - 0.7 0.8 - 1.0 > 1.1 Riesgo alto < de 12 Rojo
Anuria Oliguria Normal Poliuria Riesgo medio 13 – 14 Amarillo
Riesgo bajo 15 – 16 si es < de 75 años; 15 – 18 si es > 75 años Verde

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OXIGENOTERAPIA: RELACIÓN FIO2 Y FLUJO ESCALA DE FLEBITIS

DISPOSITIVO FIO2 (%) FLUJOO2 (l/min) 0 Sin síntomas clínicos
SISTEMA DE ALTO FLUJO +1 Eritema en el sitio de punción con o sin dolor
25 3 +2 Dolor en el sitio de punción con o sin eritema
26 4 +3 Dolor en el sitio de punción con eritema y/o dolor, formación
del cordón venoso palpable +/- 2.5 cm de longitud
28 5
MASCARILLA +4 Dolor en el sitio de acceso con eritema formación de cordón
30 7 venoso mayor a 2.5 cm de longitud y/o drenaje purulento
VENTURI
35 10
40 12
ESCALA DE INFILTRACIÓN
50 15
GRADO CRITERIO CLÍNICO
SISTEMA DE BAJO FLUJO
0 No hay síntomas
24 1 Piel descolorida, edema < 2.5 cm en cualquier
28 2 1
dirección, frío al tacto, con o sin dolor
32 3 Piel descolorida, edema 2.5 cm – 15 cm en cualquier
CANULA NASAL 2
dirección, frío al tacto, con o sin dolor
36 4
Piel descolorida, translucida, edema extenso > 15 cm
40 5 3 en cualquier dirección frío al tacto, dolor leve o
44 6 moderado
40 5–6 Piel descolorida, translucida, tirante, inflamada,
magullada y con fuga de contenido. Edema extenso >
MASCARILLA O2 50 6–7 15 cm en cualquier dirección. Alteración circulatoria.
4
60 8–9 Dolor moderado a severo. Infiltración de cualquier
cantidad de productos hemáticos irritantes o
vesicantes
HEPARINIZACIÓN DE CATÉTER
Arrow, Subclavio 1 ml por lumen
ESCALA DE SEDACIÓN – AGITACIÓN SAAS
Mahurkar, Hickman, Permacath 2.5 ml por lumen
Agitación Se arranca la COT, tirando de los catéteres,
Largo 2 ml por lumen 7
peligrosa agrede al personal, arrojándose de la cama
Port-a-cath 5 ml por lumen No está tranquilo, a pesar de explicárselo
Muy
6 verbalmente, requiere sujeción física,
agitado
mordiendo la COT
TÉCNICA SASH PARA HEPARINIZACIÓN DE Ansioso o moderadamente agitado,
5 Agitado intentando sentarse, se tranquiliza con las
CATÉTER instrucciones verbales
S Enjuague con solución salina
4
Tranquilo y Tranquilo, se despierta con facilidad, obedece
Administración del medicamento o soluciones cooperador ordenes sencillas
A parenterales Tendencia al sueño, despierta con estímulos
3 Sedado verbales, pero se vuelve a dormir, responde a
S Enjuague con solución salina
ordenes sencillas
H Sello de heparina Responde a estímulos físicos, incapaz de
Muy
2 comunicarse u obedecer órdenes, tiene
sedado
movimientos espontáneos
Mínima o nula respuesta al dolor, no se
ESCALA DANIELS “FUERZA MUSCULAR” 1 Arreactivo
comunica ni obedece ordenes
Es normal, gama total de movimientos contra
Grado 5 – 100%
la gravedad y total resistencia
Grado 4 – 75%
Gama total de movimientos contra la gravedad ESCALA DE SEDACIÓN DE RAMSAY
y cierta resistencia, pero débil Ansioso, agitado, incontrolable
1
Gama total de movimientos contra la gravedad
Grado 3 – 50% 2 Ojos abiertos, colaborador, orientado, tranquilo
pero no contra la resistencia
Gama total de movimientos pero no contra la 3 Ojos cerrados, responde órdenes y a mínimos estímulos
Grado 2 – 25%
gravedad (movimientos pasivos) 4 Dormido, responde rápidamente a estímulos lumínicos o
Grado 1 – 5% Vestigios de movimiento auditivos
Grado 0 Ausencia de contractilidad 5 Responde a estímulos importantes (Aspiración traqueal).
6 No responde a estímulos

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ESCALA DE RASS ESCALA DE GLASGOW COOK Y PALMA

-5 No despierta No responde a voz ni a estímulos físicos. APERTURA OCULAR
Sedación Se mueve o abre los ojos a estímulos CLASIFICACIÓN PUNTOS
-4
profunda físicos, no a la voz. Espontánea 4
Sedación Movimientos de apertura ocular a la voz, En respuesta a la voz 3
-3
moderada no dirige la mirada.
En respuesta al dolor 2
Sedación Despierta a la voz, mantiene contacto
-2 Ninguna 1
ligera visual menos de 10 segundos.
No completamente alerta, se mantiene RESPUESTA A LAS MANIOBRAS DE ENFERMERÍA
-1 Somnolencia
despierto más de 10 segundos. CLASIFICACIÓN PUNTOS
0 Despierto y tranquilo Obedece ordenes 5
Ansioso, sin movimientos desordenados, Responde con movimientos coordinados 4
+1 Inquieto
no agresivo ni violento.
Movimientos no coordinados en flexión 3
Se mueve de forma desordenada, lucha
+2 Agitado Movimientos no coordinados en extensión 2
con el respirador.
Agresivo, se intenta arrancar tubos y Ninguna 1
+3 Muy agitado
catéteres. TOS
Violento, representa un riesgo inmediato CLASIFICACIÓN PUNTOS
+4 Combativo
para el personal.
Espontanea fuerte 4
Espontanea débil 3
ESCALA DE MASS Solo con la succión 2
No se mueve ante estímulos Ninguna 1
0 No reactivo
dolorosos.
RESPIRACIÓN
Abre los ojos, levanta los parpados,
Solo responde al gira la cabeza hacia el estímulo o CLASIFICACIÓN PUNTOS.
1
dolor mueve los miembros con el estímulo Espontanea sin respirador 5
doloroso.
Espontanea con respirador 4
Abre los ojos, levanta los parpados,
Responde al gira la cabeza hacia el estímulo, Espontanea con VM 3
2
tocarle o hablarle mueve los miembros cuando le tocan Alguna respiración en contra del ventilador 2
o llaman por su nombre. Ninguna 1
Se mueve sin estímulos externos y se
Tranquilo y GRADO DE SEDACIÓN
3 coloca las sábanas y la ropa, obedece
cooperador
órdenes. Despierto 17 puntos
Se mueve sin estímulos externos e Dormido 15 a 17 puntos
En reposo y
4 intenta arrancarse los tubos o
cooperador Ligera sedación 12 a 14 puntos
catéteres o no se cubre con la ropa.
Se mueve sin estímulos externos e Moderada sedación 8 a 11 puntos
intenta sentarse o mueve las Profunda sedación 5 a 7 puntos
5 Agitado
extremidades fuera de la cama y no
Anestesiado 4 puntos
obedece órdenes.
Se mueve sin estímulos externos,
intenta arrancarse tubos o catéteres,
Peligrosamente se golpea con la cama, agrede al
6
agitado personal, trata de arrojarse de la
cama, no se tranquiliza cuando le
hablan.

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ESCALA DE GLASGOW ESCALA DE VALORACIÓN DEL DOLOR NIPS

APERTURA OCULAR Parámetros 0 1 2 Total
CRITÉRIO CLASIFICACIÓN PUNTOS Gesticulación: ceja
Expresión fruncida, contracción
Abre antes del estímulo Espontanea 4 Normal
facial nasolabial o de
Tras decir o gritar algo Al sonido 3 parpados
Tras estímulo en la punta del Presente,
A la presión 2 Sin continuo,
dedo Llanto Presente, consolable
No abre los ojos, no hay factores llanto no
Ninguna 1 consolable
que interfieran
Cerrados por un factor a nivel Patrón Incrementado o
No valorable NV Normal
respiratorio irregular
local
Mov. de
RESPUESTA VERBAL brazos
Reposo Movimientos
CRITÉRIO. CLASIFICACIÓN PUNTOS. Mov. de
Reposo Movimientos
Da correctamente el nombre, piernas
Orientado 5 Estado de Despierto de forma
lugar y fecha Normal
No está orientado, pero se alerta continua
Confuso 4 PUNTOS TOTALES
comunica coherentemente
Palabras sueltas no entendibles Palabras 3 Puntuación máxima=7 (0 = No hay dolor; 7 = Existe dolor grave)
Solo gemidos, quejidos Sonidos 2
No se oye respuesta, no hay
factores que interfieran
Ninguna 1 ESCALA DE FLACC PACIENTE DE 2 MESES A 7 AÑOS
Existe factor que interfiere en la Normal 0
No valorable NV Expresión
comunicación Muecas 1
RESPUESTA MOTORA facial
Afligida 2
CRITÉRIO. CLASIFICACIÓN PUNTOS Relajadas 0
Obedece a la orden en ambos Obedece
6 Piernas Móviles 1
lados comandos
Lleva la mano a la altura de la Flexión 2
Localiza 5
clavícula al estimular el cuello Normal 0
Dobla brazo sobre codo Actividad Movimientos permanentes 1
rápidamente, pero las Flexión normal 4
características no son normales Quieto 2
Dobla brazo sobre codo, Sin llanto 0
Flexión
características 3 Llanto Gemidos 1
anormal
predominantemente anormales
Llanto 2
Extiende el brazo Extensión 2
No requiere 0
No hay movimiento en brazos ni
piernas, no hay factores que Ninguna 1 Nivel de consuelo Distraible 1
interfieran No consolable 2
Parálisis u otro factor limitante No valorable NV Interpretación:
0 = Relajado
1 = 1-2 Disconfort moderado
2 = 4-6 Dolor moderado
ESCALA VISUAL ANÁLOGA 3 = 7-10 Dolor y/o disconfort severo

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