Síndrome de pleural

Pueden ser de dos tipos:

 Derrame pleural cuando hay interposición liquida

 Neumotórax: cuando hay interposición aérea

Derrame pleural

Síndrome de derrame pleural: es cuando hay interposición liquida entre ambas pleuras. Según su definición
es la acumulación anormal de líquido en el espaciopleural. La cavidad pleural tiene de 10 a 15 cm de líquido
pero por encima ya es patología. Puede haber también derrames entre las dos hojas de la pleura visceral
entre lóbulos, denominándose derrame interlobar o encriptados.

Este síndrome no es una enfermedad sino el resultado de una enfermedad y de desequilibrio entre la
formación y reabsorción de líquido, como resultado de una patología pleural, pulmonar o extra pulmonar.
El aumento de la presiónhidrostática da lugar a trasudados también puede ser por disminución de la
presión oncótica en la circulación microvascular, por aumento de la permeabilidad de la circulación
microvascular, aumento del fluido intersticial, disminución del drenaje linfático pleural, disminución de la
presión negativa del espacio pleural, ruptura vascular, ruptura de conducto torácico.

Causas:

 Agentes físicos: injuria pulmonar, terapia radiante, causas iatrogénicas o quemaduras eléctricas
 Disminución de la presión oncótica: enfermedad hepática coronaria, síndrome nefrótico, otras
causas de hipoalbuminemia
 Farmacología: nitrofurantoina
 Metotrexato, fenitoína, amiodarona, bromocriptina, ciclofosfamida
 Enfermedades vasculares: insuficiencia cardiaca congénita, tromboembolismo pulmonar,
pericarditis constrictiva, obstrucción de la vena cava superior, trombosis vena esplénica, ruptura de
aneurisma disecante de aorta, cirugía by pass cardiaco, postinfarto-postpericardiotomia
 Infecciones: bacterianas como neumonía o infección sistémica, tuberculosis, parasitosis, micosis,
virus
 Enfermedades inmunológicas: artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico, síndrome de
Sjögren, vasculitis churg Strauss
 Enfermedades neoplásicas: cáncer bronocgenico, mesotelioma, síndromes linfoproliferativos,
sarcoma, mieloma, metástasis
 Patología infra diafragmática y digestiva: ruptura esofágica, hernia transdiafragmatica
estrangulada, cirugía abdominal, peritonitis, enfermedad inflamatoria intestinal, ruptura, infarto o
angioma esplénico, absceso subfrénico, hepático o esplénico.

Causas más frecuentes:

Trasudados: generalmente son bilaterales y la permeabilidad capilar a las proteínas no está alterada. Puede
ser causado por insuficiencia cardiaca, por tromboembolismo pulmonar, o por cirrosis, síndrome nefrótico.
Hipoalbuminemia y diálisis peritoneal. Las menos comunes tenemos el hipotiroidismo, síndrome nefrótico,
estenosis mitral, embolismo pulmonar. Dentro de las causas raras están las pericarditis constrictivas,
obstrucción de la VCS, síndrome de Meigs.

Exudados: permeabilidad capilar a las proteínas esta alterada y puede ser unilaterales. Puede ser causado
por neumonía, cáncer, tromboembolismo pulmonar, enfermedad viral, bypass. Las causas mas comunes
son tuberculosis, malignidades y derrame paraneumoinico. Entre las menos comunes tenemos infarto de
pulmón, artritis reumatoidea, enfermedades autoinmunes, pancreatitis, infecciones fúngicas. Entre las
causas raras se encuentran las drogas y síndrome de uñas amarillas

Diagnóstico semiológico
Anamnesis:

 antecedentes actuales o previos cardiacas o renales.

 Enfermedades infecciosas.
 Tumores primarios como cáncer de pulmón o mesotelioma.
 Metástasis a mama, estomago, tiroides, esófago, páncreas, colon.
 Enfermedades sistémicas.
 Traumatismos torácicos.
 Cirugía abdominal, torácica, retroperitoneal.
 Enfermedades digestivas.
 Enfermedades ginecologías.
 Radioterapia

Manifestaciones clínicas:

 Disnea: es proporcional al tamaño del derrame y a la causa

 Tos: seca, irritativa y se atribuye a la inflamación de la pleura o estimulación bronquial por compresión
 Dolor: intenso, localizado (punta de costado). Se inicia con pleuritis aguda y desaparece cuando se
instala el derrame pleural. Empeora con la tos, estornudo, respiración profunda o con los movimientos
bruscos. La irritación de la pleura diafragmática provoca dolor irradiado al hombro

Inspección: decúbito activo obligado. Asimetría. Menor movimiento del hemitórax afectado. Borramiento
de los espacios intercostales. Taquipnea. Cianosis. Semisentado. Abombamiento del hemitórax,
disminución de la expansión y movilidad respiratoria y desviación del esternón hacia el lado opuesto.

Palpación: disminución de la expansión de las bases. Abolición o disminución de las vibraciones vocales

Percusión: hay matidez. El sonido mate se obtiene cuando se interpone los pares y el pulmón en un medio
líquido. Modifica la percusión dependiendo su magnitud. En los derrames medianos el límite superior de la
matidez tiene su punto mas bajo en la columna. Asciende hacia afuera para la región del tórax. Este límite
de se denomina curva de damoiseau-ellis.

El área comprendida ente la columna y la parte ascendente de la línea es el triangulo de GARLAND. La

percusión es timpánica debido a la relajación del pulmón empujado por el derrame (SKODISMO)

En los derrames voluminosos la matidez puede extenderse por detrás, más allá de la línea media
invadiendo el hemitórax opuesto(triangulo de GROCCO)

En los derrames localizados en el hemitórax izquierdo por ocupación del fondo de saco pleural, desaparece
el espacio de trabeu, por aplanamiento del diafragma. La matidez en cuanto al limite superior varia en
relación con los decúbitos (signo del desnivel)

Auscultación: soplo pleural de la triple E ( en E, en espiración y encima del derrame pleural). Egofonía: voz
entrecortada, temblorosa, en el limite superior de los derrames, región escapulohumeral. Ausencia del
murmullo vesicular.

Estudios complementarios:

Imágenes:

 radiografíatórax: se visualizan a partir de los 200ml. Pueden ser libres o loculados, localización
típica y de cantidad variable. Borra el seno costo diafragmático y tiene concavidad superior.
 Eco pleura: detecta derrames de muy escasa cantidad. Tiene una sensibilidad del 100% y ayuda a
localizar el sitio adecuado para guiar la toracocentesis.
 Resonancia: no tiene lugar en el estudio de rutina de los derrames
 TAC tórax: permite la valoración del mediastino, parénquima pulmonar y masas pleurales. Detecta
pequeñas cantidades de líquido, es útil para el diagnostico diferencial entre derrame y
engrosamiento pleural. Sirve de guía para la toracocentesis
Toracocentesis: se realiza con derrames clínicamente significativos, con mas de 10 mm de engrosamiento
por ecografía o en radiografía de tórax en decúbito lateral, sin causa conocida. No se realiza ante causa
evidente de trasudado.

Criterio de light sirve para ver si los pacientes están con un trasudado o con un exudado. Los exudados
cumplen al menos uno (y los trasudados ningunos) de los siguientes criterios:

- Relación de proteínas entre el liquido pleural y sérica mayor a 0,5

- Relación LDH entre el liquido pleural y seria mayor a 0,6
- LDH en liquido pleural mayor a las 2/3 partes del limite superior de lo normal para LDH plasmática

Otros criterios para un derrame pleural de tipo exudados son:

- Colesterol mayor a 43mg/dl en liquido pleural

- Gradiente sérico-pleural del albumina menor a 1,2 g/dl

Otros estudios para exudados:

- Recuento celular: diferenciación de la formula, recuento de rojos hematocrito.

- PH: tiene especial importancia en pacientes con derrames paraneumonicos y cáncer
- Glucosa
- Adenosina deaminasa (ADA): 40 U/L o mas tiene una sensibilidad entre el 90 y 100% y una
especificidad del 85 al 95% para el diagnóstico de pleuresía tuberculosa
- Cultivos-bactec
- La citología es positiva en el 60% de los derrames malignos
- Test inmunológico
- Amilasas

¿Cuándo realizar una segunda toracocentesis?

- Sospecha de derrame maligno con toracocentesis inicial negativa

- derrame paraneumonico con características bordelinde
- Sospecha de pleuresía tuberculosa con niveles de ADA no concluyentes

Biopsia pleural: se realiza en todos aquellos exudados de etiología desconocida con fuerte sospecha de
malignidad o TBC.

- Biopsia pleural percutánea: diagnóstico de pleuresía tuberculosa, neoplasias. El valor de la biopsia

aumenta cuando se realiza bajo algún método de imagen guías.
- Toracoscopia: de elección en pacientes con citología negativa con alta sospecha de malignidad, en
estos casos diagnostica en más del 90%
- Toracotomía: indicada en casos concretos y tras el fracaso de los métodos previos
 Derrame pleural paraneumonico y empiema:

Derrame paraneumonico en 9% de todas las neumonías y en le 40% de las neumonías hospitalizadas. El

derrame pleural condiciona la mayor morbimortalidad teniendo similar peso que la presencia de
hipoxemia. Presenta tres fases: exudativa, fibrinopurulenta y organizativa.

- Tipo 1 no significativo: menor a 1cm en la radiografía de tórax en decúbito lateral sin indicación de
toracocentesis. Antibióticos.
- Tipo 2 no complicado: mayor a 1cm en la radiografía de tórax en decúbito lateral. Glucosa mayor a 40,
oh mayor a 7,20, coloración gran y cultivos negativos.
- Tipo 3 complicado bordelinde: pH 7-7,20, LDH mayor a 1000. Gram y cultivo negativos
- Tipo 4 complicado simple: pH menor a 7. Gran y cultivos positivos. Sin loculaciones ni pus.
- Tipo 5 complicado complejo: multiloculado y características del punto número cuatro
- Tipo 6 Empiema simple: pus libre o uniloculado
- Tipo 7 empiema complejo: pus multiloculado

Indicaciones de tubo de drenaje:

- Criterios radiológicos: derrame tabicado, ocupa mas de la mitad del hemitórax, nivel hidroaéreo.
 - Criterios bioquímicos: glucosa menor a 60 y pH menor a 7,2
- Criterios microbiológicos: pus y/o microorganismos visibles en gran. Cultivo positivo
 Derrame pleural tuberculoso:

La sensibilidad del cultivo del liquido es del 10-355, la biopsia con aguja del 39-65% y la del cultivo de
material obtenido por biopsia de toracoscopia del 56-82%. La ADA en poblaciones con alta prevalencia la
sensibilidad y especificidad es cercana la 95-90% respectivamente, siendo el valor de corte utilizado para
su diagnostico de 40U/L. en pacientes son sida puede no elevarse. También se utiliza PCR e interferón
gamma.

 Derrame pleural asociado a HIV:

- Es un derrame paraneumonico y empiema, mas frecuente en este grupo de pacientes, así como la
necesidad de tratamientos intensivos.
- El derrame pleural tuberculoso se da en pacientes con menos de 200 CD4.
- El derrame pleural por sarcoma de Kaposi: en el 20% de los pacientes con un sarcoma de Kaposi
cutáneo. La afección se encuentra en la hoja visceral de la pleura. El diagnóstico es difícil, útil la
toracoscopia
- Derrame asociado a linfomas: mas frecuente a predominio linfocitario, con elevadas concentraciones
de LDH, sin una masa adyacente identificable
 Derrame pleural en insuficiencia cardiaca:

Indicaciones de toracocentesis en estos pacientes se hace cuando:

- derrames con diferencias de gran jerarquía entre ambos hemitórax

- Derrames uni o bilaterales en ausencia de cardiomegalias
- Presencia de fiebre
- Dolor de tipo pleurítico
- Refractariedad al tto de la insuficiencia luego de 48hs
 Derrame pleural neoplásico

La citología del líquido pleural es la fama menos invasiva, rápida, eficaz de establecer el diagnostico de
malignidad, sin embargo presenta baja sensibilidad. Con estudios anteriores negativos podés realizar
toracoscopia.

La determinación de marcadoresen líquidospleural no es útil. PH menores a 7.2 están vinculados a

sobrevida menor a un mes. Los niveles de acido hialuronico orientan al diagnóstico de un mesotelioma.

La toracocentesis es un primer paso esencial en el diagnostico. El tto del derrame pleural recurrente es
drenaje y pleurodesis con agentes esclerosantes. Si se sospecha de un linfoma, la citometría de flujo puede
establecer el diagnostico demostrando la presencia de una población clonal en liquido pleural

 Quilotórax- hemotórax

Quilotórax: triglicéridos superiores a 100mg/dl y colesterol inferior a 200mg/dl

Seudoquilotorax: en derrames crónicos, especialmente en artritis reumatoide y empiema tuberculoso,

similar al quilotórax pero con elevado contenido de colesterol y bajos triglicéridos

Hemotórax: acumulación de sangre en la cavidad pleural con hematocrito mayor al 50% del nivel
plasmático. Requiere tubo de drenaje y si es insuficiente toracotomía.

Neumotórax:

Es la presencia de aire entre ambas hojas pleurales, lo que transforma su cavidad virtual en una real
ocupada por gas. El aire puede provenir del exterior o del propio pulmón.

Etiología:

- Espontaneo o primario: ocurre en individuos jóvenes, varones entre 20-40 años, altos, delgados,
con antecedentes de tabaquismo. Se produce por rotura de bullas subpleurales
 - Secundario: asociado a enfermedad pulmonar subyacente ( bullas enfisematosas, EPOC, obsesos,
cavernas TBC, sarcoidosis)
- Traumático puede ser ni iatrogénico por traumatismo del tórax abierto o cerrado ( heridos
punzantes, armas de fuego, fracturas costales) o iatrogénico por inserción de catéteres centrales
intravenosos, toracocentesis, biopsia pleural o pulmonar percutánea

Diagnóstico:

Anamnesis: antecedentes de tabaquismo, esfuerzo, enfermedades subyacentes, procedimientos invasivos,

intervenciones quirúrgicas traumatismos, heridas punzantes.

Clínica:

- Dolor: súbito en base, omoplato, tipo puntada de costado

- Disnea: síntoma inicial, progresiva, puede llegar a la ortopnea en el neumotórax hipertensivo
- Tos: tipo pleural, acentúa dolor, obliga a contenerla

Variedades:

Neumotórax hipertensivo: se produce a través de un mecanismo valvular donde el aire penetra durante la
inspiración y no puede salir de la cavidad pleural

Hidro-pio-hemoneumotorax: en base al contenido acumulado. Hay matidez inferior con limite horizontal

Examen físico:

Inspección: asimetría torácica, abovedamiento del hemitórax, disminución de la expansión respiratoria.

Taquipnea, cianosis, plenificacion yugular. Posición sentado o semisentado

Palpación: disminución de la expansión del vértice y bases comprometidas. Vibraciones vocales abolidas o
disminuidas

Percusión: hipersonoridad y timpanismo

Auscultación: murmullo vesículas disminuido o ausente. Respiración anforica en inspiración.

Diagnostico por Imágenes:

- radiografía de tórax: línea fina que corresponde a la pleura visceral separada de la pleura parietal
por un espacio desprovisto de trama broncovascular. Cuando existe sospecha clínica y esta línea no
es fácilmente observable se solicita una radiografía en máximaespiración
- TAC de tórax: solo en casos especiales y para diagnostico diferencial