FICHA CLÍNICA
FACIAL FOLIO:
La información es confidencial y no será divulgada Fecha: / /
ni compartida con terceras personas, es de uso
exclusivo de la cosmetóloga y del cliente. Expediente
realizado por:
DATOS GENERALES Sexo: M F
Apellido paterno: Apellido materno: Nombre:
Dirección:
Teléfono: Celular: E-mail:
Fecha de nacimiento: Recomendado por:
Ocupación: Motivo de la visita:
¿Qué espera obtener de su tratamiento?:
HÁBITOS GENERALES
¿Acostumbra utilizar algún producto para el cuidado de su piel? SI NO
Mencione su rutina de belleza diaria:
¿Utiliza algún protector solar? SI NO
¿Está embarazada, planea embarazarse o está amamantando? SI NO
¿Padece claustrofobia? SI NO Cantidad de agua que toma diariamente
Mencione si sigue alguna dieta especial
Toma algún anticonceptivo SI NO
¿Siente su piel tirante o acartonada en algún momento del día? SI NO
Bebidas con cafeína que toma al día
HISTORIAL CLÍNICO
Enfermedades que padezca:
DIGESTIVOS CARDIOVASCULAR SISTEMA NERVIOSO SISTEMA OSEO SISTEMA TIROIDEO
Gastritis P. Cardiacos Ansiedad Osteoporosis Lento
Colitis Hipotensión Depresión Artrosis Normal
Indigestión Hipertensión Mareos
Estreñimiento Piernas cansadas Edema
Úlceras Várices Cefalea
MENCIONE LOS MEDICAMENTOS QUE ESTÉ UTILIZANDO
Diuréticos Suplementos alimenticios
Hormonas Vitaminas
Laxantes Isotretinoína
Anfetaminas Antidepresivos
Anticonceptivos
PROCEDIMIENTOS ESTÉTICOS PREVIOS
Cirugías estéticas Laser
Botox Dermoabrasión
Sustancias de relleno Hilos rusos
Peeling medio o profundo o enzimático Camas de bronceado.
Cepillo eléctrico facial
ÁREAS DE INTERÉS O NECESIDAD DE TRATAMIENTO
POR PARTE DEL CLIENTE
Zonas de sensibilidad Cicatrices de acné
Zonas de Pigmentación Acné
Hidratación de la piel Comedones cerrados
Textura de la piel Comedones abiertos
Líneas de expresión Rosácea
Flacidez Pápulas o pústulas
Elasticidad de la piel Otras preocupaciones
OBSERVACIONES DEL ANÁLISIS DE LA PIEL DEL CLIENTE
TIPO DE PIEL
Normal Rosácea Pigmentación
Mixta Madura
Grasa Sensible
Seca Deshidratada
EVALUACIÓN DE LAS 11 ZONAS
ORIENTALES DEL ROSTRO
Poro abierto Pápulas y pústulas
Melasma Quistes y nódulos
Líneas finas Cicatrices
Piel desvitalizada Irritación
Pigmentación difusa Erupciones
Resequedad de la piel Telangectasias
Asperezas Milliums
Comedones
CLASIFICACIÓN DE ACNÉ
Según la edad:
Infantil - 2 a 7 años
Pre-adolescente - 8 a 11 años
Adolescente - 11 a 25 años
Adulto - Más de 25 años
Acné Comedónico Grado I Menos de 10 lesiones en un lado de la cara
Acné Comedónico inflamatorio Grado II De 10 a 25 lesiones en un lado de la cara
Acné Papulo pustuloso Grado III De 25 a 50 lesiones en un lado de la cara
Acné Nódulo Quístico Grado IV Más de 50 lesiones en un lado de la cara
Acné Conglobata
EVALUACION DEL GRADO FRECUENCIA DE
DE ENVEJECIMIENTO CUTÁNEO TRATAMIENTO FACIAL
Tipo I Tipo III Regularmente
Tipo II Tipo IV De vez en cuando
Nunca
Firma del Cliente Nombre del Cliente
TIPOS DE ENVEJECIMIENTO
Tipo I: SIN ARRUGAS
• Fotoenvejecimiento temprano.
• Leves cambios pigmentarios.
• Sin queratosis.
• Mínimas arrugas.
• 20 a 30 años de edad.
• Mínimo o ningún maquillaje.
Tipo II: ARRUGAS EN MOVIMIENTO
• Envejecimiento temprano a moderado.
• Tempranas lentigines seniles visibles.
• Queratosis palpables pero no visibles.
• Comienzo de aparición de líneas paralelas en la sonrisa.
• 30 a 40 años de edad.
• Generalmente se utiliza alguna base de maquillaje.
Tipo III: ARRUGAS DE DESCANSO
• Fotoenvejecimiento avanzado.
• Discromía obvia y telangiectasias.
• Queratosis visibles.
• Arrugas aun cuando no gesticula.
• 50 años o más.
• Siempre se utiliza base pesada para maquillaje.
Tipo IV: SOLAMENTE ARRUGAS
• Fotoenvejecimiento severo.
• Color de la piel amarillo a grisáceo.
• Manchas actinicas.
• Queratosis seborreicas.
• Malignidades cutáneas previas.
• Arrugas en toda la piel.
• 60 a 70 años.
• No se pueden usar maquillajes dado que el mismo forma costras y fisuras.
