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Registro al Sistema Único de Salud

El documento es un formulario de registro al Sistema Único de Salud (SUS) de Santiago González Revilla, un niño de 13 años de edad nacido en Santa Cruz de la Sierra. El formulario incluye información personal como número de cédula, fecha de nacimiento, sexo, departamento, municipio y dirección de residencia. También especifica que el establecimiento de salud asignado es el hospital Villa El Carmen en la red de salud de Warnes y que el registro fue realizado por Bismarck Taborga Coca.

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Raquel Revilla mendez
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Registro al Sistema Único de Salud

El documento es un formulario de registro al Sistema Único de Salud (SUS) de Santiago González Revilla, un niño de 13 años de edad nacido en Santa Cruz de la Sierra. El formulario incluye información personal como número de cédula, fecha de nacimiento, sexo, departamento, municipio y dirección de residencia. También especifica que el establecimiento de salud asignado es el hospital Villa El Carmen en la red de salud de Warnes y que el registro fue realizado por Bismarck Taborga Coca.

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FORMULARIO MS/SUS - 001

REGISTRO UNICO DE PERSONAS AL SISTEMA UNICO DE SALUD (SUS)


Emitido: 05/08/2022 09:37

Nro. de C.I.: 15118931

[Link]: GONZALEZ Fecha de Nacimiento: 02 / 08 / 2009

Ap. Materno: REVILLA Sexo: M X F Ud. es asegurado: SI NO X

Nombres: SANTIAGO Boliviano: X Extranjero:

[Link] Casada: Estado Civil: Soltero(a)

Departamento: Municipio: Comunidad/Barrio/Zona

SANTA CRUZ WARNES

Dirección: Número/Edifico: Teléfono y/o Celular Telefono de Referencia:

COMUNIDAD JUAN LATINO

Establecimiento de Salud Asignado

Codigo de Establecimiento: Establecimiento de Salud:

700158 VILLA EL CARMEN

Red de Salud:

WARNES

Registrado por:

BISMARK TABORGA COCA

Firma del Personal de Registro Firma del Beneficiario Sello de Establecimiento

Fecha de Inscripción: 05 / 08 / 2022

El documento solo es valido si cuenta con las firmas y sellos correspondientes. Pag. 1 de 1

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