Endocrinología — Dra.

Mateo Rodríguez
Renata Alba Camilo

Evaluación
Primer parcial — 30 (viernes, 4.a)
Segundo parcial — 25 (viernes, 7.a)
Pruebín — 10 (lunes, 9.a)
Final — 35 (viernes, 11.a)

Programa
1. Hipotálamo e hipófisis
2. Adenomas hipofisarios
3. Hipopituitarismo
4. Hiperprolactinemia
5. Craneofaringioma
6. Neurohipófisis
7. —Primer parcial—
8. Glándula tiroides y bocio
9. Hipotiroidismo
10. Hipertiroidismo
11. Tiroiditis
12. Nódulos tiroideos
13. Cáncer de tiroides
14. —Segundo parcial—
15. Metabolismo óseo
16. Hipocalcemia
17. Hipercalcemia
18. Osteoporosis
19. —Pruebín—
20. Diabetes mellitus
21. Complicaciones micro y macroangiopáticas de la DM
22. Obesidad
23. Emergencias hiperglucémicas
24. Tratamiento de diabetes mellitus
25. Hiperandrogenismo
26. Insuficiencia adrenal
27. Amenorrea
28. —Final—

Endocrinología Page 1
Anatomía y fisiología del eje hipotálamo-hipófisis
Friday, May 5, 2017 Renata Alba Camilo

Hipotálamo
• Porción del diencéfalo localizada en la base del cerebro
• Peso: Aprox. de 4 g
• Irrigación: Art. cerebral media, rama de la carótida interna

Límites
• Anterior: Quiasma óptico
• Superior: Tálamo y 3.er ventrículo
• Posterior: Cuerpos mamilares
• Inferior: Infundíbulo o tallo hipofisario

Funciones
• No endócrinas, llevadas a cabo por los núcleos hipotalámicos:
○ Regulación de la sed
○ Regluación de la temperatura corporal
○ Regulación del apetito
○ Regulación de la libido
○ Regulación del sueño
• Endócrinas, llevadas a cabo por las neuronas hipofisiotrópicas parvicelulares para la adenohipófisis y las neuronas
neurohipofisiotrópicas magnocelulares para la neurohipófisis

Conexiones hipotalámicas
• Sistema porta hipotálamo-hipofisario: Conjunto de vasos sanguíneos y capilares que discurren a través del tallo
hipofisario y se encarga de conducir las hormonas correspondientes desde las neuronas hipofisiotrópicas
parvicelulares hacia la adenohipófisis
• En el caso de la neurohipófisis, las hormonas que son liberadas por esta llegan allí directamente a través de los
axones de las neuronas neurohipofisiotrópicas magnocelulares del hipotálamo

Debido a que ambas formas de comunicación entre la hipófisis y el hipotálamo viajan a través del tallo
hipofisario, cualquier alteración anatómica a nivel de este puede causar una interrupción del flujo hormonal
normal

Hormonas hipotalámicas
Hormonas hipotalámicas hipofisiotrópicas
Hormona Localización de los cuerpos celulares Función
Hormona liberadora de Región periventricular del Estimula la liberación de hormona estimulante
tirotropina (TRH) hipotálamo medial de tiroides (TSH) y prolactina (PRL) a nivel de la
adenohipófisis
Hormona liberadora de Región periventricular del Estimula la liberación de hormona
corticotropina (CRH) hipotálamo anterior adrenocorticotropa (ACTH) a nivel de la
adenohipófisis
Hormona liberadora de Núcleo arcuato Estimula la liberación de hormona luteinizante
gonadotropinas (GnRH) (LH) y folículo estimulante (FSH) a nivel de la
adenohipófisis
Hormona liberadora de Núcleo arcuato Estimula la liberación de hormona del
somatotropina u hormona crecimiento (GH) a nivel de la adenohipófisis
del crecimiento (GHRH)
Dopamina Núcleo arcuato Inhibe la liberación de TSH y PRL a nivel de la
adenohipófisis
Somatostatina Núcleo periventricular Inhibe la liberación de TSH y GH a nivel de la
supraquiasmático del hipotálamo adenohipófisis
anterior

Hormonas hipotalámicas neurohipofisiotrópicas

Endocrinología Page 2
Hormonas hipotalámicas neurohipofisiotrópicas
Hormona Función
Oxitocina Desencadena la labor de parto y la lactancia
Hormona antidiurética (ADH)/arginina/vasopresina Estimula la reabsorción de H2O a nivel de los túbulos renales

Hay neuronas hipofisiotrópicas parvicelulares que producen ADH y, a su vez, estimulan la liberación de ACTH al
estimular las céls. corticotropas hipofisarias

Hipófisis o glándula pituitaria

• Es una glánd. liberadora de hormonas ubicada en la silla turca y cubierta por el diafragma selar (una capa de
duramadre) que actúa a nivel de ciertos órganos diana
• Peso: Aprox. 0.5-0.9 g, pero puede ↑ en casos de:
○ Embarazo
○ Pubertad, especialmente la femenina
○ Hipotiroidismo primario
○ Hipogonadismo primario
• Es un órgano muy vascularizado, con un flujo de 0.8 ml/g de tej./min
• Anatómicamente se divide en 2 lóbulos:
○ Anterior o adenohipófisis (75 % de la glánd.), que es una evaginación del techo de la orofaringe primitiva
llamada bolsa de Rathke y está irrigada por la art. hipofisaria superior
○ Posterior o neurohipófisis (25 % de la glánd.), que es una evaginación del hipotálamo ventral y el piso del
3.er ventrículo y es irrigado por las arts. hipofisarias media e inferior y drenado por los senos petrosos

Células de la adenohipófisis
Tipo Somatotropas Lactotropas Gonadotropas Tirotropas Corticotropas
Porcentaje 40-50 % 15-25 % 10-15 % 5-10 % 15-20 %
Ubicación Porciones laterales Porción anterior Porción anterior Porciones Corteza de las
anterolateral y glánds.
anteromedial suprarrenales
Tinción Acidófilas Acidófilas Basófilas Basófilas Basófilas
Factor de Pit-1 Pit-1 Prop-1 Pit-1 T-Pit
transcripción
Hormona GH PRL FSH y LH TSH ACTH
Aminoácidos 191 198 Subunidad α de 89, Subunidad α de 39
subunidad β de 115 89, subunidad β
de 112
Función – Músc. esquelético: ↑ captación de Producción de Desarrollo de los Crecimiento y Estimula la
aminoácidos y ↓ degradación leche en las glánds. caracteres sexuales vascularización liberación de
proteica mamarias secundarios, de la tiroides cortisol,
– Tej. adiposo: ↓ captación de glucosa crecimiento y aldosterona y
y ↑ lipólisis → ↑ cantidad de desarrollo de las andrógenos a
triglicéridos y ács. grasos por gónadas nivel de las
activación de la lipasa glánds.
hormonosensitiva suprarrenales
– Hígado: ↑ síntesis proteica, ↑
gluconeogénesis, activa el factor de
crecimiento parecido a la insulina
tipo 1 (IGF-1) o somatomedina C
para que actúe sobre el músc.
esquelético y los huesos,
propiciando el crecimiento de las
epífisis de los huesos largos

Todas las hormonas hipofisarias se dividen en 3 grupos celulares:

• ACTH y péptidos derivados: ACTH, hormona lipotrópica (LPH), hormona estimulante de melanocitos (MSH),
endorfinas, proopiomelanocortina (POMC)
• Somatotropinas: PRL y GH
• Glucoproteínas: TSH, LH y FSH

Eje hipotálamo-hipófisis-tiroides
1. El hipotálamo produce TRH, para estimular la adenohipófisis
2. La adenohipófisis produce TSH a nivel de las céls. tirotropas, para estimular la tiroides
3. La tiroides produce y libera T 3 y T4

Los estrógenos estimulan la liberación de TSH

Endocrinología Page 3
 • Cualquier alteración en la producción de hormonas a nivel de la tiroides es un trastorno primario, a nivel de la
hipófisis es secundario y a nivel del hipotálamo es terciario, pero como no se diferencian los trastornos
secundarios de los terciarios, se engloban en el término «central»
• En casos normales, si el órgano diana (en este caso, la tiroides) no está produciendo suficientes hormonas, la
adenohipófisis ↑ su producción de TSH y el hipotálamo, debido a la retroalimentación negativa de las hormonas
tiroideas, ↓ su producción de TRH para eventualmente controlar la producción de TSH
• En casos anormales, donde el órgano diana tiene un trastorno (ej. tiroiditis de Hashimoto) que disminuya su
producción de hormonas, la adenohipófisis ↑ su producción de TSH. Al la tiroides aún no ser capaz de producir la
cantidad suficiente de T 3 y T4 (porque tiene dicho trastorno que se lo impide), el hipotálamo también ↑ su
producción de TRH para «ayudar» a la adenohipófisis.

Acciones de la TSH
• Estimula el crecimiento y la vascularización de la tiroides
• Estimula la síntesis y la liberación de las hormonas tiroideas
○ Estimula la captación de I- inorgánico del plasma
○ Estimula la oxidación de I- inorgánico
○ Estimula la incorporación de las especies yodantes
○ Estimula el acoplamiento de las yodotirosinas
○ Estimula la síntesis de tiroglobulina y de TPO
○ Estimula la formación de gotas de coloide
• Estimula todas las fases del metabolismo del yodo
• Aumenta el ARNm de tiroglobulina y peroxidasa tiroidea

Eje hipotálamo-hipófisis-adrenal
1. El hipotálamo produce CRH, estimulando la adenohipófisis
2. La adenohipófisis produce ACTH a nivel de las céls. corticotropas, estimulando a la corteza suprarrenal
3. La corteza suprarrenal libera mineralocorticoides, glucocorticoides y andrógenos

La ADH estimula la producción de ACTH, por lo que el cortisol frena la producción de ADH
mediante retroalimentación negativa

Acciones de la ACTH
• Hiperglucemiante (es una hormona contrarreguladora de la insulina)
• Acción anabólica en el hígado
• Antiinflamatorio
• Inmunosupresor
• ↑ captación de lipoproteínas al ↑ actividad de la P450scc → ↑ síntesis de melanina y demás hormonas adrenales

Capas de la corteza suprarrenal

Capa Hormonas Ejemplo Acción
Glomerular Mineralocorticoides Aldosterona Reabsorción de Na+ y salida de K+ en los túbulos
renales
Fascicular Glucocorticoides Cortisol ↑ glucemia
↑ lipólisis
Interviene en el crecimiento
Ayuda en la formación de proteínas estructurales
Ayuda a fijar el Ca+2 al hueso
Reticular Andrógenos Testosterona y
androstenediona

• La liberación del cortisol sigue el ciclo circadiano, con su pico de 5-25 mcg/dl entre las 6-8 a. m., descendiendo a la
mitad de su valor a las 4 p. m. y alcanzando el nadir a las 12 a. m.
• Además, el cortisol se libera en casos de estrés, traumatismos, intervenciones Qx, infecciones, hipoglucemia y
exposición al frío

Eje gonadal masculino

1. El hipotálamo produce GnRH c/90-120 min para estimular la adenohipófisis
2. La adenohipófisis libera FSH y LH a nivel de las céls. gonadotropas para estimular los testículos
3. Los testículos producen inhibina en las céls. de Sertoli, estimuladas por la FSH, y testosterona en las céls. de
Leydig, estimuladas por la LH
a. Exceso de inhibina → Inhibición de FSH
b. Exceso de testosterona → Inhibición de LH y FSH

Eje gonadal femenino

1. El hipotálamo produce GnRH c/90-120 min para estimular la adenohipófisis
2. La adenohipófisis libera FSH y LH a nivel de las céls. gonadotropas para estimular los ovarios
3. Los ovarios producen inhibina en las céls. de la granulosa, estimuladas por la FSH, y estrógenos en las céls. de la

Endocrinología Page 4
Eje gonadal femenino
1. El hipotálamo produce GnRH c/90-120 min para estimular la adenohipófisis
2. La adenohipófisis libera FSH y LH a nivel de las céls. gonadotropas para estimular los ovarios
3. Los ovarios producen inhibina en las céls. de la granulosa, estimuladas por la FSH, y estrógenos en las céls. de la
teca, estimuladas por la LH
4. Los andrógenos producidos por las céls. de la teca migran a las céls. de la granulosa por difusión, donde hay FSH y,
por acción de la aromatasa, estos se convierten en estrógenos en un proceso conocido como
aromatización/concepto de las 2 céls. o de las 2 gonadotropinas
a. Exceso de inhibina → Inhibición de FSH
b. Exceso de estrógenos → Inhibición de LH, FSH y GnRH
Pero cuando el estradiol está >200 pg/ml por >40-50 h, la retroalimentación se vuelve positiva y
ocurre el pico de LH que lleva a la rotura del folículo ovárico dominante y la ovulación

Kisspeptinas
• Familia de péptidos codificados por el gen Kiss1
• Se producen en los núcleos anteroventral periventricular y arcuato del hipotálamo, en la placenta y algunos
tumores
• Son coadyuvantes de la GnRH, estimulando su liberación
• Sus funciones incluyen:
○ Estimular la secreción de GnRH
○ Participar en el inicio de la pubertad
○ Participar en el control neuroendócrino de la ovulación
○ Iniciar, mantener y regular el metabolismo de la fertilidad

Prolactina
1. El hipotálamo produce TRH
2. La adenohipófisis libera TSH, pero también PRL en 6-14 pulsos (60 % de estos durante el sueño) a nivel de las céls.
lactotropas, la cual estimula las glánds. mamarias
3. Las glánds. mamarias producen leche

Hormonas inhibidoras Hormonas liberadoras Factores fisiológicos liberadores

Dopamina 1A TRH Estimulación de las mamas
GABA Péptido vasoactivo intestinal (VIP) Coito
Somatostatina Serotonina Sueño
Calcitonina GnRH Ovulación
ADH Embarazo
Oxitocina Vida neonatal
Estradiol Lactancia
Ingesta de aminoácidos
Ejercicio

Formas de la prolactina
• Nativa → 23 kDa, es la forma más activa
• Big prolactina → 50 kDa
• Big big prolactina → 150 kDa

El exceso de las formas grandes se conoce como macroprolactinemia, y no produce la sintomatología

característica de la hiperprolactinemia nativa. Para confirmar este Dx, se debe medir la prolactina en
polietilenglicol o cromatografía en gel.

Endocrinología Page 5
Adenomas hipofisarios
Friday, May 12, 2017 Renata Alba Camilo

Los adenomas hipofisarios son tumores benignos de la glánd. hipofisaria y representan 10-15 % de las neoplasias
intracraneales, siendo la 3.a causa más frecuente de lesiones intracraneales. Estos pueden ser:
• Prolactinomas (45 %)
• Somatotropomas (20 %)
• Gonadotropomas (15 %)
• Corticotropomas (10-12 %)
• Tumor de céls. nulas (5-10 %)
• Tirotropomas (1-2 %)
• Gonadotropomas (15 %)
• Tumor de céls. nulas (5-10 %)

Se consideran microadenomas si miden <10 mm y macroadenomas si miden >10 mm.

Cuadro clínico de los adenomas

Característicamente, los adenomas hipofisarios producen diversos trastornos secretorios, que pueden ser:
• Hipopituitarismo: Disminución de la secreción de ≥1 hormonas pituitarias por compresión mecánica de las céls.
secretoras
• Síndrome combinado: Hipersecreción de una hormona e hiposecreción simultánea de ≥1 hormonas pituitarias
• Apoplejía hipofisaria por compresión mecánica de los vasos sanguíneos circundantes
• NEM 1 o síndrome de Wermer: Neoplasias combinadas de glánd. pituitaria, paratiroides y páncreas

La mayoría de estos trastornos al inicio son asintomáticos, tanto así que los síntomas compresivos (por el tamaño del
tumor) tienden a ser los primeros en presentarse antes que los secretorios.

Efectos del adenoma

• Hipersecreción hormonal de PRL, TSH, GH y ACTH
• Hipopituitarismo total o parcial
• Efectos de masa que pueden manifestarse con síntomas neurológicos (cefalea, convulsiones, compresión de algún
par craneal) u oftalmológicos (amaurosis fugaz, hemianopsia bitemporal) por compresión de estructuras
adyacentes

¿Cómo los adenomas causan hipopituitarismo?

• Compresión de hipotálamo → ↓ secreción de hormonas liberadoras hipotálamicas
• Compresión de la hipófisis
• Compresión del tallo hipofisario → Compresión del sistema porta hipotálamo-hipofisario → Las hormonas
hipotalámicas no alcanzan la hipófisis
• Compresión masiva de los vasos hipofisarios → ↓ irrigación de la hipófisis → Apoplejía hipofisaria → Necrosis
hipofisaria
• Prolactinoma → Inhibe GnRH → ↓ FSH y LH
• Corticotropoma → Inhibe GnRH → ↓ FSH y LH

Prolactinomas
• Son tumores de la línea celular lactotropa que secretan grandes cantidades de PRL
• El 90 % de ♀ con prolactinomas tienen microadenomas, mientras que el 60 % de ♂ tienen macroadenomas
• En ♀ se observa en la 3.a década de la vida y en ♂ a mayor edad
• 10 % tiene la capacidad de cosecretar GH
• Los pseudoprolactinomas son lesiones tumorales que causan un exceso en la liberación de PRL sin ser un

Endocrinología Page 6
 • Los pseudoprolactinomas son lesiones tumorales que causan un exceso en la liberación de PRL sin ser un
prolactinoma propiamente dicho, como un macroadenoma que comprima el tallo hipofisario y disminuya la
llegada de la dopamina a la adenohipófisis

Efecto hook o de gancho

En un Px que sospechamos un macroprolactinoma le mandamos a hacer un radioinmunoensayo, y este nos trae unos
resultados que reflejan los valores máximos de la prueba (i. e., 99 ng/ml), pero no los valores reales del Px (ej. 200
ng/ml), porque esta se saturó debido al efecto hook o de gancho. Para confirmar si ese valor de 99 ng/ml está correcto,
se manda a hacer una prueba de dilución de 1:100, donde se toma 1 cc de sangre del Px y se diluye en 100 cc de sol.
salina y se determina la concentración verdadera de PRL en sangre.

• Nivel normal de PRL en ♀ = 25 ng/ml

• Nivel normal de PRL en ♂ = 20 ng/ml
• Microprolactinoma = >100 ng/ml
• Pseudoprolactinoma = 20-200 ng/ml
• Macroprolactinoma = >200 ng/ml

Síntomas
♀ ♂ Efecto de masa
Amenorrea Oligospermia Pérdida de la visión
Oligomenorrea Azoospermia Cefalea
Falla en la menarquia Infertilidad Convulsiones
Periodo regular con fase lútea corta ↓ Libido Hidrocefalia
Infertilidad (anovulación) Disfunción eréctil Exoftalmo unilateral
↓ Densidad ósea Osteopenia/osteoporosis Parálisis de nervios craneales
Oleadas de calor ↓ Volumen eyaculado
Vagina seca Galactorrea (30 %)
↓ Libido Ginecomastia
Cambios en el estado de ánimo
Dispareunia
Galactorrea (80 %)

Evaluación diagnóstica

Recordar antes de tomar la muestra…

Endocrinología Page 7
Recordar antes de tomar la muestra…
• Medir PRL 1-2 h después de levantarse para evitar falsos positivos
• Una sola prueba con niveles elevados no nos confirma el Dx, se necesitan 2 pruebas elevadas en tiempos
separados
• Descartar otras causas de hiperprolactinemia (i. e., embarazo, medicamentos que causan niveles entre 25-100
ng/ml o hasta >200 ng/ml, hipotiroidismo, insuficiencia renal o hepática)
• Pensar en macroprolactinemia en Px asintomáticos
• Realizar una resonancia de hipófisis contrastada
• Pensar en hiperprolactinemia idiopática

Tratamiento
• Tx causa específica de la hiperprolactinemia (ej. suspender fármacos)
○ Quitar los medicamentos si es por medicamentos
• No todos los macroprolactinomas se operan porque la mayoría ceden con Tx con agonistas de la dopamina (ej.
cabergolina y bromocriptina)
• Tx Qx en contextos específicos
• RT si ninguno de los anteriores da resultados

¿Cuándo hay que operar un macroprolactinoma?

• Intolerancia o resistencia a agonistas de la dopamina
• Crecimiento del tumor a pesar de tener 3 meses con agonistas de la dopamina
• No hay mejoría de los campos visuales luego de 3 meses con agonistas de la dopamina
• No deseo del Px de usar agonistas de la dopamina a largo plazo
• Prolactinomas con gran componente quístico que causan compresión y no responden a Tx medicamentoso
• Px desea embarazarse
• Deseo del Px de operarse

Somatotropomas
• Son tumores que derivan de las céls. somatotropas y secretan GH
• 80 % son macroadenomas
• El exceso de GH, dependiendo de cuándo se produzca, resultará en gigantismo (si se da en la infancia o antes del
cierre de las epífisis) o acromegalia (si se da luego del cierre de las epífisis)
• Son tumores polifacéticos
• Pueden causar un síndrome combinado
• 20-25 % cosecretan PRL
• Puede haber secreción excesiva de GH o GHRH de manera ectópica por:
○ Céls. δ de los islotes pancreáticos
○ Carcinoide bronquial
○ Carcinoma de céls. pequeñas del pulmón
○ Feocromocitoma

Diagnóstico
• Medir GH e IGF-1
• Prueba de sobrecarga oral de la glucosa (SOG) con medición de la GH c/30 min durante 2 h
○ Bajo condiciones normales, la GH debe disminuir en esta prueba, pero si esta se mantiene >1 ng/ml en ≥1
de las tomas de muestra, se confirma el Dx de acromegalia
• IRM de hipófisis contrastada
• Campimetría visual
Enfermedad de Cushing vs. Síndrome de Cushing
Tratamiento Cuando nos enfermemamos nos sentimos mal
Qx desde la cabeza hasta los pies. Por lo que, la enf. de

Endocrinología Page 8
 Enfermedad de Cushing vs. Síndrome de Cushing
Tratamiento Cuando nos enfermemamos nos sentimos mal
Qx desde la cabeza hasta los pies. Por lo que, la enf. de
Cushing es en la cabeza (a nivel de la hipófisis).
Corticotropomas
• Son tumores que derivan de las céls. corticotropas y liberan cantidades excesivas de ACTH
• >90 % son microadenomas
• Son la causa más frecuente de enf. de Cushing
• Presentan manifestaciones de hipercortisolismo y exceso de andrógenos (ej. obesidad, HTA, intolerancia a la
glucosa y disfunción gonadal)

Diagnóstico de hipercortisolismo
• Cortisol salival a las 11 p. m. → >145 ng/dl confirma el Dx
• Cortisol en orina de 24 h → Valores >2-4x del límite superior confirman el Dx
• Prueba de supresión nocturna con 1 mg de dexametasona (prueba de Nugent) → >1.8 mcg/dl confirma el Dx
○ Se supone que la dexametasoma debe inhibir la ACTH por retroalimentación negativa, y por ende, disminuir
la secreción de cortisol

Tirotropomas
• Son tumores que derivan de las céls. tirotropas y liberan cantidades excesivas de TSH
• Son raros, representando 1-2 % de los adenomas hipofisarios
• 85 % son macroadenomas invasivos que producen metástasis
• Presentan manifestaciones de hipertiroidismo y bocio que cursan con ↑ T3, T4 y TSH, igual que ocurre en la
resistencia a las hormonas tiroideas y en la deficiencia de la desyodasa 2
• Son cosecretores de GH, subunidad α de LH y FSH, y PRL

Un resultado de >1 es Dx de tirotropoma

Un resultado de <1 es por otra causa

Gonadotropomas
• Son tumores que derivan de las céls. gonadotropas
• También son llamados tumores no secretores porque liberan pequeñas cantidades de FSH y LH
○ Solo 1 % secreta cantidades suficientes para producir síntomas, donde la secreción de FSH es la más
frecuente
• Tienden a ser macroadenomas

Síntomas
Mujeres premenopáusicas Hombres
Menstruaciones irregulares ↑ volumen testicular
Manchados vaginales espontáneos ↑ testosterona
Infertilidad ↓ libido
Galactorrea
Síndrome de hiperestimulación ovárica
Hiperestrogenismo

Diagnóstico

Endocrinología Page 9
Diagnóstico
• Medir FSH y LH (estarán altas si el tumor es del 1 % que secreta)
• Medir subunidades α y β de LH y FSH

Hipersecreción hormonal
Acromegalia
Es un síndrome clínico y bioquímico que se produce por un exceso de GH luego del cierre de las epífisis de los huesos
largos.

Causas
• Secreción excesiva de GH por un adenoma hipofisario → Somatotropoma
• Secreción excesiva de GH por un tumor extrahipofisario → CA de páncreas o pulmón
• Secreción excesiva de GHRH
○ Eutópica → Gangliocitoma, coristoma hipotalámico
○ Ectópica → Tumores de los islotes pancreáticos, carcinoma bronquial, intestinal o del timo; CA de pulmón de
céls. pequeñas, feocromocitoma, cáncer medular de tiroides, adenoma adrenal

Cuadro clínico

• Crecimiento acrial y aumento de los tejs. blandos

• Hiperhidrosis
• Cefalea
• Neuropatía periférica (ej. parestesias, síndrome del túnel carpiano, parálisis de los nervios craneales) porque el
gran crecimiento óseo comprime las estructuras nerviosas periféricas
• Diabetes mellitus e intolerancia hidrocarbonada porque la GH es una hormona contrarreguladora de la insulina
• Acantosis nigricans
• Hipertrigliceridemia porque la GH estimula la lipólisis
• Hipercalciuria
• Manifestaciones cardiovasculares (ej. HTA, hipertrofia ventricular izquierda, cardiomiopatías, ICC)
• Alteraciones menstruales

Endocrinología Page 10
 • Alteraciones menstruales
• ↓ libido e impotencia
• Alteraciones de los campos visuales por compresión del quiasma óptico
• Galactorrea por secreción excesiva de PRL
• Mala oclusión de la mandíbula y prognatismo
• Artralgia y artritis
• Acroparestesia
• Miopatía proximal
• Hipertrofia del hueso frontal
• Vísceromegalia (bocio, macroglosia, hepatomegalia, esplenomegalia, riñón y próstata grandes)

Consecuencias clínicas
• HTA, por el crecimiento de la íntima y la turgencia de los vasos
• DM, porque la GH es una hormona contrarreguladora de la insulina
• Enf. vascular
• Osteoartrosis, por el mayor peso que deben soportar los huesos y la deformación de los mismos
• Dificultad psicosocial

Diagnóstico
• Clínica
• Niveles de GH e IGF-1
• Prueba de sobrecarga oral de glucosa (ver cómo se hace más arriba)

Tratamiento
• Qx transesfenoidal
• Análogos de la somatostatina → Octreótido, lanreótido
• Antagonista de los receptores de GH → Pegvisomant
• Agonistas de la dopamina → Bromocriptina, cabergolina
• RT

Síndrome de Cushing
Es el conjunto de manifestaciones clínicas debido a una exposición tisular excesiva al cortisol, que puede ser:
• Exógeno: Exceso y exposición prolongada a los glucocorticoides
• Endógeno: Debido a un tumor producor de ACTH o cortisol

Causas
ACTH dependientes ACTH independientes
– Tumor productor de ACTH hipofisario – Adenoma suprarrenal productor de cortisol (10 %)
○ Corticotropoma (68 %) – CA suprarrenal productor de cortisol (8 %)
– Síndrome de secreción ectópica de ACTH – Hiperplasia suprarrenal micronodular
○ Aguda: CA de pulmón – Hiperplasia suprarrenal macronodular
○ Crónica:
▪ Céls. de los islotes pancreáticos
▪ Carcinoide bronquial, de intestino o timo
▪ Cáncer medular de tiroides
▪ Feocromocitoma
– Síndrome de secreción ectópica de CRH extrahipotalámica
○ Cáncer medular de tiroides
○ Carcinoide bronquial
○ CA de próstata metastásico

Endocrinología Page 11
Manifestaciones

Generales Cutáneas Endocrino-metabólicas

Obesidad centrípeta Estrías purpúricas >1 cm Alcalosis hipokalémica
Cefalea Adelgazamiento cutáneo y Retraso de la edad ósea de los niños porque los
Trastorno psiquiátricos fragilidad de la piel glucocorticoides causan desmineralinización ósea
Debilidad de múscs. proximales Plétora o enrojecimiento facial Trastornos menstruales
Cara en luna llena HTA
Acné e hirsutismo Dislipidemia
Hiperpigmentación Intolerancia a la glucosa (DM)
Acantosis nigricans Disfunción eréctil
Infecciones cutáneas por hongo Hipercalciruia con nefrolitiasis
Leucocitosis

Diagnóstico
• Dx bioquímico de hipercortisolismo
○ Cortisol salival a las 11 p. m. (ver cómo se hace más arriba)
○ Cortisol en orina de 24 h (ver cómo se hace más arriba)
○ Prueba de supresión nocturna con 1 mg de dexametasona (ver cómo se hace más arriba)
• Distinguir el síndrome de Cushing dependiente o independiente de ACTH midiendo niveles de ACTH
○ ACTH disminuida → ACTH independiente
○ ACTH normal o >10 pg/ml → ACTH dependiente
• Distinguir enf. de Cushing de síndrome de Cushing con una RM craneal
• Cortisol salival a las 11 p. m. (ver cómo se hace más arriba)
• Cortisol en orina de 24 h (ver cómo se hace más arriba)
• Prueba de supresión nocturna con 1 mg de dexametasona (ver cómo se hace más arriba)

Endocrinología Page 12
Manejo
• Adenomectomía
• RT
• Si es un adenoma adrenal → Adrenalectomía bilateral, seguido por Tx farmacológico para combatir la insuficiencia
adrenal subsiguiente
• Si es un CA suprarrenal → Qx, mitotane (inhibidor de la proliferación suprarrenal), inhibidores de la síntesis de
cortisol, mifepristone, sustitución hormonal
• Si es por hiperplasia adrenal → Suprarrenalectomía bilateral y sustitución hormonal

Modalidad terapéutica
• RT convencional
• Tx farmacológico que busca lisis de la corteza adrenal o inhibición de la estoroidiogénesis adrenal
• Adrenalectomía bilateral
• Radio-Qx estereotáctica
• Reemplazo hormonal

Síndrome de Nelson
Es el aumento bruso de la secreción de ACTH y lipotropina pos-Qx por la pérdida de la retroalimentación negativa del
cortisol. Se manifiesta con hiperpigmentacion mucocutánea, cefalea, defectos campimétricos y alteración de pares
craneales.

Se Tx con los mismos fármacos que el síndrome de Cushing.

Adenomas no productores
• No se acompañan de manifestaciones por hipersecreción hormonal, pero sí se pueden acompañar de efectos de
masa
• 75 % de los casos son gonadotropomas y 25 % son adenomas de céls. nulas

Endocrinología Page 13
Hipopituitarismo
Monday, May 15, 2017 Renata Alba Camilo

El hipopituitarismo es la secreción disminuida o ausente de ≥1 hormonas hipofisarias como resultado de una enf.
hipotalámica o hipofisaria, donde se produzca una pérdida de ≥75 % de una línea celular. Se considera un
panhipopituitarismo cuando se pierde ≥90 % de la secreción de las hormonas hipofisarias.

Etiología
• Invasión tumoral (95 % de los casos) que puede producir compresión o destrucción de las neuronas hipotalámicas
○ Adenomas hipofisarios
▪ Compresión de hipotálamo → ↓ secreción de hormonas liberadoras hipotálamicas
▪ Compresión de la hipófisis
▪ Compresión del tallo hipofisario → Compresión del sistema porta hipotálamo-hipofisario → Las
hormonas hipotalámicas no alcanzan la hipófisis
▪ Compresión masiva de los vasos hipofisarios → ↓ irrigación de la hipófisis → Apoplejía hipofisaria →
Necrosis hipofisaria
▪ Prolactinoma → Secreción excesiva de PRL → Inhibe GnRH → ↓ FSH y LH
▪ Corticotropoma → Secreción excesiva de ACTH → Hipercortisolismo → Inhibe GnRH → ↓ FSH y LH
○ Tumores hipotalámicos
▪ Gangliocitomas
▪ Gliomas
▪ Teratomas
▪ Cordomas
▪ Tumores de las céls. granulares
▪ Linfomas
▪ Schwanomas
○ Lesiones quísticas
▪ Quistes epidermoides y dermoides
▪ Quistes aracnoides
○ Metástasis tumorales a partir de tumores primarios en:
▪ Mama
▪ Colon
▪ Próstata
▪ Pulmón
○ Lesiones vasculares
▪ Aneurismas
▪ Cavernomas
• Infarto pituitario: Hemorragia o infarto súbito que afecta 10-15 % de los adenomas y resulta en la autocorrección
de los mismos
○ Patogénesis: Adenoma hipofisario con crecimiento tumoral rápido cuya demanda sanguínea no llega a ser
suplida adecuadamente o que comprime la art. hipofisaria superior
○ Síndrome de Sheehan: Infarto súbito de la adenohipófisis como consecuencia de una hemorragia posparto
masiva, que se caracteriza por hemorragia masiva durante el parto, agalactia y fallo en el reinicio de las
menstruaciones

Consecuencias locales Consecuencias sistémicas

– Cefalea y signos de irritación meníngea – Hipopituitarismo
– Síntomas visuales (parálisis ocular, – Síndrome de la silla turca vacía: Silla turca parcial o totalmente ocupada
diplopía, proptosis y defectos de los por LCR debido a la hipoplasia subsiguiente a un infarto hipofisario
campos visuales) ○ Manifestaciones: Oftalmológicas, neurológicas y endocrinológicas
Alteración de la consciencia en 50 % de los casos, por compresión de la hipófisis por parte del

Endocrinología Page 14
– Alteración de la consciencia en 50 % de los casos, por compresión de la hipófisis por parte del
– Dolor facial aracnoidocele presente
– Alteración de la regulación simpática
– Hidrocefalia obstructiva

• Infiltración de la hipófisis por enfs. como:

○ Amiloidosis
○ Sarcoidosis
○ Histiocitosis X
○ Granulocitosis
○ Hemocromatosis
• Infección de la región hipotálamica-hipofisaria por:
○ Micosis
○ TB
○ Sífilis
○ Neurocisticercosis
○ SIDA
○ Absceso hipofisario
• Injuria de la región hipotalámica-hipofisaria por trauma, que puede producir:
○ Daño directo hipofisario
○ Edema cerebral → Compresión de la hipófisis → Infarto hipofisario
○ Hemorragia o Fx → Compresión de la hipófisis → Infarto hipofisario
○ Hipoxia cerebral → Infarto hipofisario
• Iatrogénica
○ Qx transesfenoidal por lesión hipotalámica o hipofisaria
○ RT craneal (desde 6 meses hasta 20 años después)
• Inmunológica o hipofisitis
○ Primaria
▪ Linfocítica
▪ Granulomatosa
▪ Xantomasa
○ Secundaria
▪ Lesiones locales (germinoma, quiste de Rathke, craneofaringioma)
▪ Enf. sistémica (sarcoidosis, granulomatosis de Wegener, histiocitosis, TB)
• Idiopática
• Hipopituitarismo aislado
○ Deficiencia aislada de GH
○ Deficiencia aislada de FSH/LH
▪ Síndrome de Kallmann (hipogonadismo hipogonadotrópico + anosmia, porque ambos grupos celulares
migran juntos en la vida embrionaria)
▪ Deficiencia aislada de FSH
▪ Hiperprolactinemia → Inhibe GnRH → ↓ FSH y LH
○ Deficiencia aislada de TSH
▪ Insuficiencia renal crónica
▪ Hipofisitis linfocítica
▪ Pseudohipoparatiroidismo
○ Deficiencia aislada de ACTH
▪ Hipofisitis linfocítica
▪ Trauma craneal
▪ Síndrome de Sheehan
▪ Mutación del gen T-Pit

Endocrinología Page 15
Manifestaciones
Deficiencia de GH Deficiencia de gonadotropinas
– Neonatos: Hipoglucemia, hiperbilirrubinemia porque el hígado Criptorquidia y micropene
no madurará, convulsiones por falta de desarrollo del SNC, Pubertad retrasada
retraso del crecimiento Volumen testicular disminuido
Vello púbico escaso
– Niños: Baja estatura, retraso en la dentición, hipoplasia macizo- Ginecomastia
facial, micrognatia, alteraciones nutricionales, trastornos de la ↓ libido
masticación, frente prominente u olímpica, prominencia ↓ sensación de bienestar
occipital ↓ eritropoyesis
↓ humor y energía
– Adultez: Cansancio, ausencia del vigor, labilidad emocional, Oleadas de calor
disminución de la calidad del sueño, disminución de la masa Dispareunia
muscular, depósito de grasa visceral, dislipidemia, disminución Oligomenorrea, amenorrea, infertilidad
de la densidad ósea mineral Sequedad vaginal
Osteopenia, osteoporosis
Deficiencia de TSH Deficiencia de ACTH
Debilidad, fatiga, astenia Depresión
Adinamia, somnolencia, letargo Letargo, mareo
Caída del pelo Pérdida de peso
Piel fría Hipotensión postural
Uñas delgadas y estriadas Dolor epigástrico
Edema palpebral Náuseas, vómitos
Bradipsiquia, bradilalia Hipoglucemia
Déficit de atención Hiponatremia
↓ memoria Anemia, linfocitosis
Constipación
Depresión, psicosis
Disfonía

Diagnóstico
Deficiencia de GH
En este caso se realiza la prueba de hipoglucemia inducida por insulina. Se considera que la prueba es interpretable
cuando la glucemia disminuye a >½ del nivel basal o <40 mg/dl.

1. Administrar 0.05-0.15 uds/Kg de insulina de acción rápida vía EV

2. Medir GH, cortisol y glucemia a los 0 min, 15 min, 30 min, 45 min, 60 min, 90 min y 120 min
3. Bajo condiciones normales, las hormonas contrarreguladoras de la insulina (GH, somatostatina, cortisol y
glucagon) deberían aumentar. Se Dx deficiencia de GH si en todas las muestras se encuentran valores de GH <10
ng/ml.

Hipogonadismo masculino
En este caso nos guiamos por la clínica y medimos niveles de testosterona y gonadotropinas.

1. Medir testosterona sérica entre 8-11 a. m.

2. Se Dx hipogonadismo si los niveles de testosterona <300 ng/dl en 2 ocasiones
3. A continuación, se deben medir los niveles de FSH y LH para determinar si es primario o secundario:
○ ↑ FSH y LH → Hipogonadismo primario o hipergonadotrópico → Cariotipo, biopsia testicular
↓ FSH y LH → Hipogonadismo secundario o hipogonadotrópico → Estudio genético

Endocrinología Page 16
 ○ ↓ FSH y LH → Hipogonadismo secundario o hipogonadotrópico → Estudio genético

Hipogonadismo femenino
En este caso nos guiamos por la clínica de una Px con amenorrea a una edad inapropiada y medimos niveles de
gonadotropinas y estradiol (E2):
• ↓ E2, ↑ FSH y LH → Hipogonadismo primario o hipergonadotrópico → Hacer cariotipo y considerar menopausia
precoz u ooforitis autoinmune
• ↓ E2, FSH y LH → Hipogonadismo secundario o hipogonadotrópico → Hacer IRM de hipófisis y evaluar función
hipofisaria

Insuficiencia suprarrenal
En este caso medimos cortisol sérico y realizamos la prueba corta con ACTH o la de hipoglucemia inducida por insulina.

1. Medir cortisol sérico a las 8 a. m. Se Dx falla adrenal si los valores <3 mcg/dl y se descarta falla adrenal si los
valores >18 mcg/dl, pero si los valores están entre 3-18 mcg/dl debemos hacer la prueba de hipoglucemia
inducida por insulina o la prueba corta con ACTH.
2. Para la prueba de hipoglucemia inducida por insulina ver arriba. En esta se Dx deficiencia de cortisol si en todas las
muestras se encuentran valores de cortisol <18 mcg/dl.
3. Para la prueba corta de ACTH se administran 250 mcg o 0.25 mg de cosintropin (ACTH sintética) y se miden los
niveles de cortisol 1 h después. Se Dx falla adrenal si estos <18 mcg/dl y se descarta falla adrenal si >18 mcg/dl.

Terapia de reemplazo hormonal

Hormona deficiente Reemplazo Dosis
GH GH Niños: 0.035 mg/Kg/d SC
ACTH Hidrocortisona 20-30 mg/d VO
Prednisona 5-7.5 mg/d VO
Cortisona 25-37.5 mg/Kg/d VO
TSH Levotiroxina Adultos: 1.6-1.8 mcg/Kg/d VO
LH/FSH en hombres Ésteres de testosterona 250 mg c/3 sem
2.5-7.5 mg/d
5-10 g en gel c/24 h
LH/FSH en mujeres Estrógenos 1-2 mg/d
Estrógenos + progestágenos 25-100 mcg/d

Endocrinología Page 17
Hiperprolactinemia
Monday, May 22, 2017 Renata Alba Camilo

La hiperprolactinemia es el exceso de producción de PRL (con valores ≥25 ng/ml en ♀ y ≥20 ng/ml en ♂) y los efectos
sistémicos que lo acompañan. Esto se da en:
• 15-25 % de las mujeres con amenorrea
• 28 % de las mujeres con galactorrea
• 30 % de las mujeres con galactorrea e infertilidad
• 75 % de las mujeres con galactorrea y amenorrea

Regulación de la PRL
Hormonas inhibidoras Hormonas liberadoras Factores fisiológicos liberadores
Dopamina 1A Estradiol Estimulación del pezón
Opioides TRH Coito
GABA GnRH Sueño
GAP ADH Ovulación
Somatostatina Oxitocina Embarazo
Calcitonina Serotonina Vida neonatal
Acetilcolina Lactancia
Glutamato Ingesta de aminoácidos
VIP Ejercicio
Estrés emocional
Estrés físico (Qx, quemaduras)

Causas de hiperprolactinemia
Fármacos
Los fármacos son la causa más frecuente de hiperprolactinemia no tumoral, resultando en niveles de PRL entre 25 -100
ng/ml. Solo la metoclopramida, las fenotiazinas y la risperidona dan valores >200 ng/ml.

• Fenotiazinas (bloquean los receptores dopaminérgicos D 2) → Clorpromazina, perfenazina, flufenacina, torazina,

promazina, fluoperazina, trifluoperazina, risperidona
• Butirofenonas (bloquean los receptores dopaminérgicos D 2) → Haloperidol
• Antidepresivos inhibidores de la MAO (interfieren con la síntesis y el almacenamiento de la dopamina)
• Antidepresivos tricíclicos (estimulan la secreción de PRL)
• Antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina (estimulan la secreción de PRL) → Fluoxetina
• Antihipertensivos (↓ dopamina) → Metildopa, reserpina, atenolol, labetalol, verapamil, clonidina
• Antieméticos/antidopaminérgicos/procinéticos (bloquean los receptores dopaminérgicos D 2) → Metoclopramida,
cisaprida, domperidona
• Antiepilépticos → Ác. valproico, fenitoína
• Benzodiacepinas (estimula la secreción de PRL) → Diazepam
• Preparados hormonales (estimulan la secreción de PRL) → Estrógenos, anticonceptivos orales, progesterona,
testosterona, danazol, betaendorfinas, GABA, serotonina, noradrenalina, TRH
• Drogas narcóticas → Heroína, morfina, cocaína, anfetaminas, metadona, nicotina, cerveza, codeína
• Bloqueadores H2 (estimulan la secreción de PRL)→ Cimetidina, ranitidina
• Isoniazida
• Inhibidores de la proteasa
• Agonista colinérgico → Piridostigmina
• Antagonista de los receptores adrenérgicos → Medroxalol

Endocrinología Page 18
Daño hipotalámico
• Tumores (ej. craneofaringiomas, germinomas, meningiomas, metástasis a hipotálamo, extensión supraselar de
masa hipofisaria)
• Enfs. granulomatosas
• Enfs. infiltrativas
• RT craneal
• Causas vasculares (i. e., apoplejía)
• Sección del tallo hipofisario → ↓ flujo de dopamina a la adenohipófisis

Hipotiroidismo
• ↑ TRH → ↑ síntesis y secreción de PRL
• ↑ sensibilidad de las céls. lactotropas a la TRH
• ↑ secreción hipofisaria del VIP
• ↓ sensibilidad de las céls. lactotropas a la dopamina
• ↓ de la depuración de la PRL en la circulación por ↓ de la función renal
• Hiperplasia hipofisaria → Adenoma hipofisario

Síndrome de ovario poliquístico

• Estado hiperandrogénico e hiperestrogénico → Estimulación de la PRL por estrógenos
• ↑ número y tamaño de las céls. lactotropas
• ↑ síntesis y secreción de la PRL
• ↓ tono hipotalámico de la dopamina
• ↑ transcripción del gen de PRL
• Resistencia a la acción de la dopamina

Enfermedad adrenal
• ↓ cortisol
• ↑ transcripción del gen de PRL
• ↑ diferenciación de las céls. lactotropas
• ↑ secreción de PRL

Enfermedad hepática
• ↓ circulación y depuración hepática de la PRL
• ↑ estrógenos
• ↓ generación hipotalámica de dopamina
• ↓ síntesis de globulina ligadora de hormonas sexuales (SHBG) → ↑ testosterona libre

Enfermedad renal
• ↓ función renal → ↓ aclaramiento renal de PRL
• Resistencia a la acción de la dopamina

Idiopática
• Representa hasta 20 % de los casos de hiperprolactinemia
• Son lesiones o microprolactinomas tan pequeños que son indetectables en los cortes de la RM

Lesiones de la pared torácica que estimulan los nervios intercostales 4. o, 5.o y 6.o
• Toracotomía
• Mastectomía
• Traumatismos

Endocrinología Page 19
 • Traumatismos
• Mamoplastías
• Dermatitis
• Quemaduras
• Herpes zóster
• Quiste de mama
• Piercing en los pezones
• Mesoteliomas
• Esofagitis

Producción ectópica de PRL

• Hipernefroma
• Adenocarcinoma renal
• Cancer broncogénico → ↑ VIP → ↑ PRL
• Fibroma uterino
• Teratoma ovárico → ↑ Estrógenos → ↑ PRL
• Quistes dermoides ováricos
• Gonadotropoma → ↑ GnRH → ↑ PRL
• Linfomas de Hodgkin y de céls. T
• Enf. trofoblástica

Manifestaciones clínicas
• Galactorrea (80 % de ♀ y <30 % de ♂)
• Hipogonadismo hipogonadotrópico (disfunción eréctil, oligospermia, disminución del volumen del eyaculado,
ginecomastia, oligomenorrea, amenorrea, disminución de la libido, sequedad vaginal, dispareunia, oleadas de
calor, irritabilidad, infertilidad, disminución de la densidad ósea)
• Hirsutismo
• Manifestaciones debido al efecto de masa

Hiperprolactinemia → ↑ tono hipotalámico de dopamina y β-endofirnas → ↓ GnRH

Regulación «a baja» de los receptores de GnRH en la adenohipófisis
↓ secreción ovárica de estradiol y progesterona
↓ secreción testicular de testosterona
↓ actividad de la 5-α-reductasa

Recordar para tomar la muestra

• Medir PRL 1-2 h después de levantarse para evitar falsos positivos
• Una sola prueba con niveles elevados no nos confirma el Dx, se necesitan 2 pruebas elevadas en tiempos
separados
• Descartar otras causas de hiperprolactinemia (i. e., embarazo, fármacos, hipotiroidismo, insuficiencia renal o
hepática)
• Pensar en macroprolactinemia en Px asintomáticos
• Realizar una prueba de dilución 1:100

Evaluación diagnóstica

Endocrinología Page 20
Tratamiento
• Identificar y corregir la condición responsable de la hiperprolactinemia
• Agonistas de la dopamina → Bromocriptina, cabergolina, pergolida
• Extirpación Qx en caso de:
○ Intolerancia o resistencia a agonistas de la dopamina
○ Crecimiento del tumor a pesar de tener 3 meses con agonistas de la dopamina
○ No hay mejoría de los campos visuales luego de 3 meses con agonistas de la dopamina
○ No deseo del Px de usar agonistas de la dopamina a largo plazo
○ Prolactinomas con gran componente quístico que causan compresión y no responden a Tx medicamentoso
○ Px desea embarazarse
○ Deseo del Px de operarse
• RT a dosis de 150-200 Rads/d x 5 d x 5 sem, solo si fallan tanto el Tx farmacológico como el Qx

Endocrinología Page 21
Craneofaringioma
Monday, May 22, 2017 Renata Alba Camilo

Los craneofaringiomas son tumores de los región hipotálamo-hipofisaria que se originan de remanentes de céls. de la
bolsa de Rathke y son la principal causa de hipopituitarismo en niños.

• Son una de las lesiones quísticas más grandes, ya que tienden a ser >1 cm
• Representan 2-3 % de los tumores intracraneales y 10 % de los tumores de SNC en niños
• Es la masa que más frecuentemente produce hipopituitarismo entre los 2-25 años
• Tiene dos picos de incidencia entre 5-20 años y a los 60 años
• 25 % se encuentran en el hipotálamo, 5 % en la hipófisis y 70 % en ambos

Tipos
Sólidos (15 %) Adamantinomatoso en niños
Quísticos (55-60 %) Papilar en >60 años
Mixtos (25-30 %)

Cuadro clínico
• Síntomas neurológicos: Cefalea, vómitos en proyectil, convulsiones, hidrocefalia por compresión del agujero de
Monro y el 3.er ventrículo, alteración de la conducta, papiledema (25 %), rinorraquia
• Síntomas oftalmológicos: Alteración del campo visual, parálisis de los nervios oculomotores, disminución de la
agudeza visual o ceguera
• Hipopituitarismo (80 %) por destrucción de neuronas hipotalámicas o compresión de estructuras hipofisarias
(diabetes insípida, pubertad retrasada, hipotiroidismo o hipoadrenalismo secundarios)
• Hiperprolactinemia con niveles de PRL <100 ng/ml por compresión del tallo hipofisario que impide el transporte
de la dopamina

Evaluación diagnóstica
• IRM de hipófisis con Gd
• TAC craneal
Los craneofaringiomas tienden a calcificarse y se observan mejor en TAC
• Rx simple de cráneo para visualizar la silla turca
• Campimetría visual computarizada
• Medición de PRL en plasma
• Medición de FSH, LH y estradiol/testosterona
• Medición de TSH y T4 libre en plasma
• Medición de GH e IGF-1
• Medición de cortisol y ACTH
• Prueba de hipoglucemia inducida por insulina

Tratamiento
• Extirpación Qx por vía transesfenoidal o subfrontal
• RT hipofisaria 4 sem después de la Qx
• Reemplazo hormonal

Complicaciones posquirúrgicas
• Hipotiroidismo
• Insuficiencia adrenal
• Hipogonadismo secundario

Endocrinología Page 22
• Hipogonadismo secundario
• Diabetes insípida
• Deficiencia de GH

Para identificar las hormonas deficientes del eje luego de la Qx se reevalúa el eje 15 días-1 mes después.

Endocrinología Page 23
Neurohipófisis
Monday, May 22, 2017 Renata Alba Camilo

A nivel de la neurohipófisis se liberan 2 hormonas provenientes de las céls. neurohipofisiotropas magnocelulares

hipotalámicas: hormona antidiurética (ADH) y oxitocina.

Hormona antidiurética
• Es un nonapéptido de V½ plasmática de 15 min que se encarga de reabsorber agua a nivel del túbulo
contorneado distal y el túbulo colector de la nefrona
• Se libera de forma pulsátil y de acuerdo al ciclo circadiano, siendo su liberación máxima durante la noche
• Actúa a través de 3 tipos de receptores:
○ V1 → Vasoconstricción, ↑ liberación de prostaglandina E2 y prostaciclina, ↑ reabsorción de Na+, ↑ secreción
de K+ e H+
○ V2 → Inserción de canales acuaporina-2 en los túbulos renales
○ V3 → Estimula la liberación de ACTH

Estimulan Inhiben
Hiperosmolalidad (>280-290 mOsm/kg) Hipoosmolalidad (<280-290 mOsm/kg)
Hipovolemia
Hipotensión arterial
Dolor
Náuseas
Estrés

Diabetes insípida
• Este es producido por la deficiencia de ADH
• Puede ser:
○ Central o neurogénica: Déficit parcial o total en la secreción de ADH, en respuesta a estímulos osmóticos y
no osmóticos, generalmente debido a la destrucción o pérdida de ≥90 % de las céls. magnocelulares de los
núcleos hipotalámicos (es decir, los valores de ADH estarán ↓)
▪ Genética o familiar
▪ Congénita
▪ Adquirida
□ Traumatismos craneoencefálicos
□ Tumores
□ Neuro-Qx
□ Infecciones
□ Enfs. vasculares
□ Autoinmunitaria
□ Toxinas
□ Fármacos
○ Nefrogénica: Insensibilidad o resistencia renal a la acción antidiurética de la ADH (es decir, los valores de
ADH estarán normales)
▪ Genética o familiar
▪ Adquirida
□ Fármacos (ej. litio)
□ Alteraciones metabólicas (ej. hipercalcemia, hipokalemia grave)
□ Enfs. renales
□ Tumores

Endocrinología Page 24
 □ Tumores
• Manifestaciones: Poliuria hipotónica (>3.5 l/d), orina diluida (osmolalidad <300 mOsm/kg y densidad <1.010),
polidipsia, nicturia, enuresis, astenia, adelgazamiento, estreñimiento, alteración en la personalidad
• Dx:
1. Medir osmolalidad plasmática y urinaria
2. Si estas no son concluyentes, hacer la prueba de deprivación del agua/prueba de la sed/prueba de Miller.
Esta consiste en no permitir que el Px ingiera agua desde las 8 a. m., midiendo la PA, peso, diuresis,
osmolalildad y densidad urinarias, osmolalidad y Na+ plasmáticos cada hora. Bajo condiciones normales, la
orina se torna más concentrada, pero en la diabetes insípida esta no se modifica y se mantiene diluida. Se
considera que la prueba ha finalizado cuando:
i. La osmolalidad urinaria alcanza valores de >600 mOsm/kg, indicando que ha actúado la ADH
ii. Se alcanza una densidad urinaria >1.020
iii. Se alcanza una osmolalidad plasmática >295 mOsm/kg
iv. Na+ plasmático >150 mEq/l
v. El Px pierde 5 % del peso corporal o muestra signos de deshidratación
3. Para diferenciar la diabetes insípida neurogénica de la central se puede inyectar 1 μg de desmopresina vía
subcutánea e ir midiendo la diuresis y osmolalidad urinarias entre los 30-60 min de la inyección. Si estos
valores aumentan, es una diabetes insípida central. Si estos valores se quedan relativamente iguales, es
una diabetes insípida nefrogénica.
4. Si se Dx una diabetes insípida neurogénica, hacer una IRM craneal
• Tx: Central → Desmopresina

Síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH)

• Este es producido por una secreción excesiva de ADH
• Puede producirse por tumores, procesos neurológicos o pulmonares, fármacos o infecciones
• Manifestaciones: Hiponatremia, hipoosmolalidad plasmática, osmolalidad urinaria > osmolalidad plasmática,
normovolemia, ausencia de edema
• Dx: Na+ sérico, osmolalidad plasmática y urinaria
• Tx: Restricción hídrica en casos leves, suero salino hipertónico en casos graves

Endocrinología Page 25
Glándula tiroides
Monday, May 29, 2017 Renata Alba Camilo

Glándula tiroides
• Es una glánd. endocrina ubicada en la porción anterior del
cuello, por debajo del cartílago tiroides y por delante de la
tráquea
• Tiene forma de escudo (de ahí su nombre) o en alas de
mariposa
• Está formada por 2 lóbulos (derecho e izquierdo), unidos por
un istmo a nivel del cartílago cricoides
○ 30 % de la población tiene un 3.er lóbulo o lóbulo
piramidal, un vestigio del conducto tirogloso
• Se desarrolla hacia el final de la 4.a semana de vida
intrauterina a partir las bolsas faríngeas I y II
• Pesa 10-20 g
• Cada lóbulo mide 2.5-4 cm de longitud, 1.5-2 cm en sentido
transverso y 1-1.5 cm de grosor
• Es irrigada por la art. tiroidea superior (rama de la carótida
externa) y la art. tiroidea inferior (rama del tronco tirocervical
de la subclavia)
○ 10 % de la población tiene la art. tiroidea media o ima
(rama del tronco braquiocefálico) que irriga el lóbulo
piramidal
• Es drenada por las venas tiroideas superior y media, que
drenan en la vena yugular interna, y la vena tiroidea inferior,
que drena en la vena braquiocefálica

Células tiroideas

• Las céls. foliculares o tirocitos son céls. cuboidales que tienen una membrana basolateral en contacto con vasos
sanguíneos y linfáticos y una membrana apical en contacto con el coloide tiroideo
○ Sintetizan tiroglobulina (TG), una glucoproteína que se encuentra en el coloide, que colabora en la
elaboración de las hormonas tiroideas y que representa el 75 % del peso de la glándula. En cada molécula de

Endocrinología Page 26
 elaboración de las hormonas tiroideas y que representa el 75 % del peso de la glándula. En cada molécula de
TG existen 110-140 residuos del aminoácido tirosina, los cuales se ven involucrados en los procesos de
organificación y acoplamiento de las hormonas tiroideas (ver más adelante).
• Las céls. parafoliculares o céls. C se encuentran adyacentes a las céls. foliculares, constituyen el 0.1 % de la masa
de la tiroides y secretan calcitonina (CT)
• La unidad funcional de la tiroides es el folículo tiroideo, una monocapa de céls. foliculares rodeando una porción
central que contiene coloide
○ Hay >1,000,000 folículos tiroideos en cada glánd. tiroidea

Síntesis hormonal
El yodo, la materia prima necesaria para la síntesis de las hormonas tiroideas, se obtiene a través de la dieta. Este es
reducido a yoduro y absorbido a través del borde en cepillo de los enterocitos, donde pasa al plasma en forma de
yoduro inorgánico (I-).

A nivel de la membrana basolateral de la cél. folicular tiroidea se encuentra el Na+/I- simporter (NIS), el cual, mediante
un mecanismo de transporte activo, introduce el I- a la célula. La energía necesaria para este proceso proviene de una
Na+-K+-ATPasa cercana.

1. El I- es oxidado (es decir, I- + H2O2) a nivel de la interfase por la peroxidasa tiroidea (TPO) (la cual se encuentra
adherida a la membrana apical de la cél. folicular) para dar especies yodantes reactivas. Estas especies yodantes
reactivas utilizan las pendrinas para pasar desde la interfase hacia el coloide a través de la membrana apical.
2. En el coloide ocurre la organificación, o la yodación de los residuos de tirosina presentes en la TG. Aquí, la TG une
1 residuo de tirosina y 1 especie yodante reactiva para formar monoyodotirosina (MIT), o 1 residuo de tirosina y 2
especies yodantes para formar diyodotirosina (DIT).
3. Luego se da el acoplamiento de las yodotirosinas, que básicamente es la unión de MIT y DIT para formar
triyodotironina (T3), o DIT y DIT para formar tetrayodotironina o tiroxina (T4).
4. Finalmente, el coloide que contiene la TG penetra al interior de la cél. folicular por pinocitosis. Una vez dentro, un
lisosoma se une a esta «vesícula» y, mediante proteasas, degrada la TG dentro y se libera MIT, DIT, T 3 y T4 al
citoplasma de la cél. folicular. Las yodotirosinas pueden ser desyodadas por la deshalogenasa o desyodasa
intratiroidea para que el I- liberado pueda ser reutilizado en la síntesis de nuevas hormonas tiroideas en el ciclo
intratiroideo del yodo. Por su parte, la T3 y la T4 son depositadas en el torrente sanguíneo por difusión a través de
la membrana basolateral, o la T4 puede ser degradada a T3 dentro de la cél. por la desyodasa tipo I.

Endocrinología Page 27
 la membrana basolateral, o la T4 puede ser degradada a T3 dentro de la cél. por la desyodasa tipo I.

Requerimientos diarios de yodo

Adultos no embarazados: 150-200 mcg/día
Embarazadas: Hasta 300 mcg/día

Desyodasa tipo I Desyodasa tipo II Desyodasa tipo III

T4 → T3 T4 → T3 T4 → RT3
Hígado Hipotálamo Piel
Riñón Hipófisis Cerebro
Músculo Placenta
Tiroides

Funciones de la TSH
• Estimula todas las fases del metabolismo y la síntesis de las hormonas tiroideas
• Aumenta el ARNm de la TG y la TPO
• Estimula la síntesis de TG y TPO
• Aumenta la actividad de la 5' desyodasa tipo I
• Estimula la captación de glucosa, el consumo de O2 y la producción de CO2
• Estimula el atrapamiento de I- por las céls. foliculares
• Estimula la oxidación de la TPO
• Estimula la yodación de los residuos de tirosina (organificación)
• Estimula el acoplamiento de las yodotirosinas
• Estimula la liberación de hormonas tiroideas
• Estimula el crecimiento y la vascularidad de la tiroides

Autorregulación tiroidea
• Si se tiene una dieta pobre en yodo, la tiroides aumenta la actividad de la 5' desyodasa tipo I, convirtiendo más T 4
en T3, ya que esta última es 10x más activa
• Si se tiene una dieta con exceso de yodo o si se realiza un estudio que utilice un método de contraste yodado, se
da el bloqueo de Wolff-Chaikoff. Este es un bloqueo del NIS que dura aprox. 2 sem, produciendo una disminución
en el atrapamiento de I- y, por ende, una disminución en la síntesis de hormonas tiroideas.

Metabolismo de las hormonas tiroideas

• La tiroides produce 80-90 mcg/d de T4 y 3-6 mcg/d de T3
○ 10 % de la T3 circulante proviene de la síntesis hormonal y 90 % de la desyodación de la T4 por acción de la 5'
desyodasa tipo I
• <10 % de la RT3 circulante (hormona biológicamente inactiva) proviene de la síntesis hormonal y >90 % proviene
de la desyodación de la T4 por la desyodasa tipo III

• De toda la T4 producida:
○ 20 % es conjugada en el hígado, desanimada a ác. tetrayodotiroacético (TETRAC) o eliminada en la orina y
las heces
○ 35 % se convierte en T3
○ 45 % se convierte en RT3
• Toda la T3 producida es conjugada en el hígado, desaminada a ác. triyodotiroacético (TRIAC) o desyodada a T 2

Condiciones o factores que bloquean la conversión periférica de T4 a T3

• Medicamentos (propiltiouracilo (PTU), amiodarona, β-bloqueadores, medios de contraste yodados,

Endocrinología Page 28
 • Medicamentos (propiltiouracilo (PTU), amiodarona, β-bloqueadores, medios de contraste yodados,
glucocorticoides)
• Enfs. agudas (sepsis, IAM, DM descontrolada, pancreatitis)
• Enfs. crónicas (cirrosis, fallo renal crónico, neoplasias, SIDA)
• Malnutrición crónica
• Deficiencia de selenio, porque las desyodasas son enzimas seleniodependientes
• Quemaduras
• Qx

Circulación hormonal
Hormona T4 T3
Unión a proteínas 99.97 % 99.7 %
Unión a la TBG† 75 % 75 %
Unión a TBPA†† 20 % –
Unión a la albúmina 5% 25 %
Fracción libre 0.03 % 0.3 %
V½ 7-8 d 6-8 h

† TBG: Globulina ligadora de tiroxina

†† TBPA: Prealbúmina ligadora de tiroxina

Condiciones que aumentan la TBG

↑ TBG → ↑ Unión de hormonas tiroideas a la TBG → ↓ Fracciones libres de las hormonas tiroideas → ↑ TSH

• Forma congénita
• Embarazo
• Neonatos
• Fármacos (ej. anticonceptivos orales, estrógenos, heroína)
• Hepatopatías agudas y crónicas
• CA hepatocelular
• HIV
• Hipotiroidismo

Condiciones que disminuyen la TBG

↓ TBG → ↓ Unión de hormonas tiroideas a la TBG → ↑ Fracciones libres de las hormonas tiroideas → ↓ TSH

• Forma congénita o hereditaria ligada al X

• Fármacos (ej. glucocorticoides)
• Síndrome nefrótico
• Enteropatía perdedora de proteínas
• Cirrosis hepática
• Malnutrición proteica
• Acromegalia
• Hipertiroidismo

Fármacos que desplazan las hormonas tiroideas de sus proteínas transportadoras

↓ Unión de hormonas tiroideas a proteínas transportadoras → ↑ Fracciones libres de hormonas tiroideas

• Salicilatos

Endocrinología Page 29
 • Salicilatos
• Ác. mefenámico
• Fenclofenac
• Mitotane
• Fenilbutazona
• Fenitoína
• Diazepam
• Furosemida

Efectos fisiológicos de las hormonas tiroideas

• Desarrollo y maduración del SNC
○ Por esto es que los hijos de mujeres hipotiroideas nacen con cretinismo/hipotiroidismo congénito
• Aumento de secreción y acción de la GH y el IGF-1
• Aumento de gluconeogénesis y glucogenólisis hepática
• Aumento de la síntesis hepática de proteínas
• Aumento de lipogénesis hepática
• Aumento de la expresión de receptores hepáticos para LDL
• Aumento de lipólisis en tej. adiposo
• Aumento en la captación de glucosa por músc. y tej. adiposo
• Aumento de la velocidad de contracción y relajación muscular
• Aumento del consumo de oxígeno y termogénesis
• Aumento de la eritropoyesis
• Aumento de la contractibilidad cardíaca y de los receptores β-adrenérgicos
• Aumento de la motilidad intestinal y la absorción de glucosa intestinal

Bocio

• Es el crecimiento o aumento de tamaño de la tiroides, sin importar su causa

• No se traduce en un aumento de la función
• Afecta a 20 % de la población en áreas geográficas donde existe deficiencia de yodo y a 5 % en áreas con aportes
adecuados de yodo
• Puede ser difuso, nodular o multinodular

Causas
• Deficiencia de yodo (esta causa ha disminuido porque en la actualidad el agua y la sal están yodadas)
Una excreción urinaria de yodo <50 mcg/d se considera deficiencia de yodo
• Ingesta de bociógenos
Goitrina

Endocrinología Page 30
 ○ Goitrina
○ Glucósidos
○ Cianógenos (ej. yuca, ñame)
• Medicamentos que aportan yodo e interfieren en fases de síntesis
○ Amionadora
○ Carbonato de litio
○ Nitroprusiato
○ Sulfonamidas
○ Colchicina
○ Fenilbutazona
• Tiroiditis
○ De Hashimoto
○ De De Quervain
○ Aguda
• Dishormogénesis (deficiencia parcial o total de una enzima que interviene en la síntesis de hormonas tiroideas)
○ Trastornos en el NIS
○ Deficiencia de TPO
○ Alteración en el acoplamiento
○ Deficiencia de desyodasa (especialmente la tipo I)
○ Exceso de TBG
• Resistencia a las hormonas tiroideas
• RT de cabeza y cuello
• Neoplasias tiroideas
• Condiciones fisiológicas
○ Embarazo
○ Lactancia
○ Adolescencia
○ Última parte del ciclo menstrual

Cuadro clínico
• Masa cervical por crecimiento tiroideo
• Signo de Pemberton: Plétora facial al elevar los brazos por compresión de los vasos del cuello
• Disfonía, disfagia, disnea, parálisis de las cuerdas vocales por compresión de los nn. laríngeos recurrentes

Estudios de laboratorio
• Medición de TSH, T3 y T4 libre
• Ac anti-TG
• Ac anti-TPO
• Estudios de imágenes
○ Sonografía de tiroides
○ Gammagrafía tiroidea solo en casos de:
1. Hipertiroidismo franco o subclínico
2. Sospecha de CA folicular de tiroides
3. Tej. tiroideo ectópico

Tratamiento
• Px con bocio asintomático y que no se quiere operar → Observación
• Px con bocio con síntomas compresivos → Tiroidectomía total
○ Luego de la Qx se administra levotiroxina (T4 sintética) para Tx el hipotiroidismo subsiguiente

RECUERDEN: ¡NO ESTÁ INDICADA LA LEVOTIROXINA PARA DISMINUIR EL TAMAÑO DEL BOCIO!

Endocrinología Page 31
RECUERDEN: ¡NO ESTÁ INDICADA LA LEVOTIROXINA PARA DISMINUIR EL TAMAÑO DEL BOCIO!

Endocrinología Page 32
Hipotiroidismo
Friday, June 2, 2017 Renata Alba Camilo

El hipotiroidismo es un trastorno bioquímico caracterizado por la disminución de hormonas tiroideas a nivel plasmático.
Se produce por la deficiencia de producción de hormonas tiroideas o por un defecto en la actividad de los receptores de
las hormonas tiroideas.

Valores normales de TSH = 0.4-4 mUI/L

Valores normales de TSH en embarazadas = 2-3 mUI/L
Valores normales de T4 = 0.8-1.8 ng/dL (según el American Thyroid Association)

Etiología Cualquier Px que llegue con hormonas

• Hipotiroidismo primario → Afeccion del órgano diana tiroideas normales y con anti-TPO y anti-TG +
○ Hipotirioidismo autoinmune eventualmente hará un hipotiroidismo
▪ Tiroiditis linfocítica crónica o de Hashimoto
□ Infiltración de céls. inmunes
□ Causa >95 % de los casos de hipotiroidismo primario
□ Bocio + Hipotiroidismo = Hashimoto
▪ Fase tardía de la enf. de Graves-Basedow
□ En su fase inicial es la principal causa de hipertiroidismo primario
□ En esta fase tardía se sintetizan Ig inhibidoras del receptor de la TSH en la tiroides
○ Tiroidectomía
○ Terapia ablativa con 131I para enfs. hipersecretoras (lo que puede resultar en un Px con eutiroidismo,
hipotirioidismo transitorio o hipotiroidismo permanente)
○ Enfs. infiltrativas
○ Cáncer metastásico
▪ Pulmón
▪ Mama
▪ Riñón
▪ Hueso
○ Tiroiditis subaguda
▪ Tiroiditis granulomatosa subaguda de De Quervain
○ Se asocia a procesos infecciosos de vías respiratorias altas
○ Cursa con dolor tiroideo
▪ Tiroiditis asociada a trauma
▪ Tiroiditis subaguda por radiación de cabeza y cuello
▪ Tiroiditis por lesión celular
○ Fármacos y tóxicos
▪ Carbonato de litio
▪ Yoduro
▪ Amiodarona
▪ Tionamidas
▪ Citoquinas
▪ Fenilbutazona
▪ Aminoglutetimida
▪ Perclorato
▪ Talidomida
▪ Estavudina
○ Hipotiroidismo idiopático
○ Deficiencia severa de yodo
Hipotiroidismo congénito

Endocrinología Page 33
 ○ Hipotiroidismo congénito
• Hipotiroidismo secundario → Afección de la adenohipófisis
○ Invasión tumoral de la región hipotálamo-hipófisis
○ Infarto hipofisario
○ Infiltración hipofisaria
○ Infección de la región hipotálamo-hipófisis
○ Injuria de la región hipotálamo-hipófisis
○ Iatrogénica
○ Inmunológica
○ Idiopática
○ Deficiencia aislada de TSH
• Hipotiroidismo terciario → Afección del hipotálamo
○ Invasión tumoral de la región hipotálamo-hipófisis
○ Infarto hipofisario
○ Infiltración hipofisaria
○ Infección de la región hipotálamo-hipófisis
○ Injuria de la región hipotálamo-hipófisis
○ Iatrogénica
○ Inmunológica
○ Idiopática

A nivel clínico no se diferencian los trastornos secundarios de los terciarios porque las hormonas hipotalámicas no se
miden, además de que ambos tipos de trastornos se comportan bioquímicamente iguales, por lo que se engloban bajo el
término de «central».

Cuadro clínico
Manifestaciones del hipotiroidismo congénito
• Llanto ronco
• Fontanela anterior aumentada de tamaño o abombada
• Ictericia
• Piel seca y moteada
• Reflejos osteotendinosos lentos
• Retraso psicomotor

Las manifestaciones no siempre son evidentes al momento del nacimiento

Manifestaciones del hipotiroidismo en adultos

No específicos Cardiovasculares Dislipidemia
Fatiga Bradicardia ↑ VLDL
Intolerancia al frío ↓ Contractilidad miocárdica ↑ LDL
Letargia ↓ Fase de relajación ventricular ↑ Colesterol total
Ganancia de peso (2-3 kg) Relajación del músc. liso mediada por NO ↑ Triglicéridos
Hipertensión
Edema por ICC
Prolongación del potencial de acción
cardíaca y del QT
Efusión pericárdica (3-6 %)
Respiratorias Cutáneas Neurológicas
Disnea o exacerbación y disminución Mixedema por acumulación de ↓ Función mental y memoria
de la tolerancia al ejercicio mucopolisacáridos, glucosaminoglucanos Demencia

Endocrinología Page 34
 de la tolerancia al ejercicio mucopolisacáridos, glucosaminoglucanos Demencia
Neuropatía y miopatía que conduce y sustancias hidrofílicas, que se aprecia Bradilalia
a disfunción diafragmática más en el ⅓ distal de la tibia Bradicinesia
Prueba de función pulmonar con Edema periorbitario Ataxia
patrón restrictivo Signo de la reina Ana (pérdida del ⅓ Síndrome del túnel carpiano por el
Hipoxemia distal de las cejas) mixedema
Hipercapnia Piel dura y reseca Entumecimiento
Efusión pleural Cabello adelgazado y engrosado
Apnea obstructiva del sueño Livedo reticularis en las extremidades
Piel pálida
Macroglosia por el mixedema
Xerosis
Psiquiátricas Otorrinolaringológicas Gastrointestinales
Cambios en la personalidad ↓ Audición Constipación
Apatía Rinitis crónica Náuseas
Depresión Disfonía por edema de las cuerdas Hiporexia
Psicosis vocales Ascitis
Pseudodemencia Macroglosia
Bocio
Renales Músculo-esqueléticas Ginecológicas
↓ Filtrado glomerular Mialgias Amenorrea o metrorragia porque
↓ Depuración de agua libre Artralgias 10 % de los hipotiroidismos se
Síndrome del túnel carpiano acompañan de hiperprolactinemia,
ya que la TRH estimula la liberación
de PRL

○ Coagulopatías
○ Anemia en cualquiera de sus formas, debido a cualquiera
de los siguientes mecanismos:
1. ↓ Eritropoyesis
2. Pérdida de Fe+2 por metrorragia
3. ↓ Absorción de ác. fólico y Fe+2 a nivel intestinal
4. Los hipotiroidismos autoinmunes suelen asociarse a
una anemia perniciosa por presencia de Ac anti-
factor intrínseco

Coma mixedematoso
• Es la máxima expresión de un hipotiroidismo severo no controlado

Endocrinología Page 35
 • Es la máxima expresión de un hipotiroidismo severo no controlado
• Puede acompañarse de factores estresantes precipitantes, como quemaduras, procesos infecciosos, Qx, EVC o
alteraciones metabólicas
• Presenta una alta tasa de mortalidad de hasta 60 %
• Suele afectar a mujeres >60 años
• Hay alteración del estado de la consciencia, pero el Px no está en coma

Hipotiroidismo subclínico
• Es cuando bioquímicamente se registran valores elevados de TSH con valores normales de hormonas tiroideas (es
decir, TSH ↑ con T4 libre normal)
○ Esto ocurre porque el cuerpo está detectando cierta deficiencia de hormonas tiroideas a nivel central,
aunque no se registre así a nivel plasmático
• Representa 3-15 % de los casos de hipotiroidismo
• A estos Px se les deben repetir los niveles hormonales, Ac y el perfil lipídico c/6 sem hasta que una de estas
pruebas llegue con algún resultado que permita establecer el Dx de hipotiroidismo franco
• ¿Cuándo se trata el hipotiroidismo subclínico?
○ Cuando la TSH >10 mUI/L, o
○ Cuando la TSH <10 mUI/L y el Px tiene una de las siguientes indicaciones:
▪ Ac anti-TPO +
▪ Embarazadas
▪ Hiperhomocisteína
▪ Falla cardíaca
▪ Infertilidad
▪ ↑ del colesterol

Evaluación diagnóstica

Exámenes complementarios
• CK-MM, que estará aumentada
• Transaminasas, que estarán aumentadas
• LDH, que estará aumentada
• Mioglobina, que estará aumentada
• Proteinuria, que estará aumentada

Estas pruebas no son exclusivas de hipotiroidismo

Tratamiento

Endocrinología Page 36
Tratamiento
• 1.6-1.8 mcg/Kg de levotiroxina en adultos jóvenes
• 0.5-1 mcg/Kg de levotiroxina en envejecientes
• 4 mcg/Kg de levotiroxina en niños

Endocrinología Page 37
Hipertiroidismo
Monday, June 5, 2017 Renata Alba Camilo

El hipertiroidismo es un síndrome clínico y bioquímico caracterizado por una exposición excesiva a las hormonas
tiroideas.

• Es más frecuente en mujeres que en hombres, aunque solo aparece en 2 % de las mujeres
• Es menos frecuente que el hipotiroidismo
• Se debe diferenciar de la tirotoxicosis:
○ La tirotoxicosis es el aumento de las hormonas tiroideas libres a nivel plasmático por cualquier mecanismo,
sea ruptura de folículos tiroideos, exceso de levotiroxina, exceso en la sínstesis de hormonas tiroideas, etc.
○ El hipertiroidismo es un aumento de las concentraciones de hormonas tiroideas en sangre exclusivamente
debido a un aumento en la síntesis de las mismas
○ Esto significa que todos los hipertiroidismos son tirotoxicosis, pero no todas las tirotoxicosis son
hipertiroidismos

Causas
Captación normal o elevada Captación <1 % o ausente Captación baja (3-5 %)
– Enfs. autoinmunes – Tiroiditis por destrucción de folículos – Uso de amiodarona
○ Enf. de Graves-Basedow ○ Tiroiditis subagudas – Medios de contraste yodados
○ Hashitoxicosis (fase aguda ○ Tiroiditis granulomatosa de – Exceso de yodo en la dieta
hipersecretora de la tiroiditis de De Quervain – Duchas vaginales a base de
Hashimoto) ○ Tiroiditis linfocítica yodo povidona
○ Enf. de Marine-Lenhart subaguda
– Hipertiroidismo por autonomía de céls. ▪ Esporádica silente
foliculares (cuando parte de las céls. ▪ Posparto
foliculares se vuelven autónomas y ○ Tiroiditis asociada a trauma
funcionan independientemente de los tiroideo
niveles de TSH) ○ Tiroiditis subaguda por
○ Focal radiación
○ Difusa ○ Tiroiditis por amiodarona
– Adenoma tiroideo tóxico – Tirotoxicosis exógena
– Bocio multinodular tóxico ○ Iatrogénica (dosis de levotiroxina
– Hipertiroidismo hereditario no excesiva)
autoinmune ○ Facticia (personas que se beben
– Hipertiroidismo mediado por TSH mucha levotiroxina para llamar la
○ Tirotropoma atención)
○ Resistencia a la acción de ○ Ingesta de tej. tiroideo vacuno en
hormonas tiroideas carne de hamburguesas
○ Déficit de 5' desyodasa tipo II – Hipertiroidismo ectópico
– Hipertiroidismo mediado por hCG ○ Estruma ovárico
○ Tanto la hCG como la TSH tienen ○ Teratoma ovárico con >50 % de
2 subunidades, por lo que la hCG tej. tiroideo
puede activar los receptores de ○ Metástasis funcional de un CA
TSH a nivel de la tiroides folicular de tiroides
○ Bocio lingual funcionante

Indicaciones de gammagrafía tiroidea

1. Hipertiroidismo franco o subclínico
2. Sospecha de CA folicular de tiroides
3. Tej. tiroideo ectópico (i. e., bocio intratorácico, bocio sublingual)

Enfermedad de Graves-Basedow
• Es la causa de 60-80 % de todos los casos de hipertiroidismo
• Es una enf. autoinmune donde se produce una Ig estimulante del tiroides (TSI), la cual tiene mayor afinidad por
los receptores de TSH y los estimula de una manera más efectiva, resultando en:
○ Aumento en el tamaño y la vascularización de la tiroides
○ Aumento de la síntesis de hormonas tiroideas
○ Aumento en la liberación de hormonas tiroideas

Cuadro clínico

Endocrinología Page 38
Cuadro clínico

• Bocio difuso llamativo

• Hipertiroidismo con manifestaciones de exceso hormonal
• Oftalmopatía (25-50 %) por hipertrofia del tej. retroocular
○ Generalmente es bilateral pero puede ser unilateral en 10 % de los casos
○ Se considera como una protusión >3 mm de los globos oculares
• Dermopatía (0.5-4 %) parecida al mixedema del hipotiroidismo, y es debido a que la TSI estimula la producción de
glucosaminoglucanos hidrofílicos
• Acropaquia tiroidea (<1 %)

Adenoma tiroideo tóxico

• Es un tumor benigno >2.5 cm resultante de una mutación somática (mutación que se limita al área de la tiroides
donde está el adenoma), lo cual le otorga ciertas características de autonomía
• Representa 1-5 % de los casos de hipertiroidismo
• Al haber un exceso de hormonas tiroideas, la TSH disminuirá mediante retroalimentación negativa y el resto de la
glánd. se atrofiará y disminuirá su función

Bocio multinodular tóxico (BMN) o enfermedad de Plummer

• Se define como una glánd. tiroides aumentada de tamaño acompañada de ≥2 nódulos calientes o hipercaptantes
• Es el producto de una mutación somática
• Representa 5-15 % de los casos de hipertiroidismo

Hipertiroidismo hereditario no autoinmune

• Tiene HAD
• Es una mutación germinal (mutación que se encuentra en toda la glánd. y presenta ciertas características de
autonomía)
• Tiene su inicio en la vida temprana, usualmente en neonatos, pero en casos raros inicia en la edad adulta
• Suele ser sumamente agresiva y no responden bien a fármacos o yodoterapia, por lo que el Tx es Qx

Síndrome de McCunne-Albright
Es un síndrome caracterizado por:
• Displasia fibrosa poliostótica (alteración en la formación y remodelado óseo)
• Machas café con leche
• Endocrinopatías (hipertiroidismo, precocidad sexual, hipercortisolismo, hiperprolactinemia, hiperparatiroidismo,
raquitismo)

Síndrome de Marine-Lenhart
• Es un síndrome autoinmune (es decir, Ac +) con captación normal o elevada en la gammagrafía y una mezcla de
nódulos fríos/hipocaptantes y nódulos calientes/hipercaptantes
• Representa 25-30 % de las causas de hipertiroidismo

Hipertiroidismo inducido por yodo

Bajo condiciones normales, un exceso en la ingesta de yodo resulta en el bloqueo de Wolff-Chaikoff. Pero, en una glánd.
enferma, el bloqueo no se da y el exceso de yodo entrará directo al proceso de síntesis hormonal.

Endocrinología Page 39
enferma, el bloqueo no se da y el exceso de yodo entrará directo al proceso de síntesis hormonal.

Tirotoxicosis por amiodarona

La amiodarona es un antiarrítmico con alto contenido de yodo (ej. una cápsula de 200 mcg tiene aprox. 75 mcg de yodo)

Características Tipo I Tipo II

Mecanismo de hipertiroidismo Síntesis excesiva de T 3 y T4 Tiroiditis destructiva
Anomalía tiroidea previa Presente Ausente
Examen del cuello Bocio difuso Tiroides normal o bocio pequeño y ligeramente
doloroso
Captación del yodo Normal o elevada Baja o ausente
Niveles de IL-6 Normal o ligeramente elevada Marcadamente elevada
Sonografía Doppler de tiroides Normal o elevada Flujo disminuido

Signos y síntomas del hipertiroidismo

Por exceso de hormonas Por la actividad β-adrenérgica Secundarias a autoinmunidad
Hiperfagia Taquicardia Oftalmopatía
Pérdida de peso Palpitaciones Dermopatía
Aumento de la tasa metabólica basal Temblor Acropaquia tiroidea
Termogénesis Ansiedad Bocio difuso
Onicólisis Nerviosismo Otras enfs. autoinmunes
Hiperactividad
Irritabilidad

Diagnóstico

Alteraciones inespecíficas
• Hiperbilirrubinemia
• Aumento de las transaminasas
• Aumento de la fosfatasa alcalina (FA)
• Hipercalcemia e hipercalciuria
• Anemia
• Linfocitosis
• Granulocitosis
• Hipomagnesemia
• Disminución de la concentración plasmática de las vits. B 1 y B6

Tratamiento
Tionamidas
• Son los fármacos de 1.a línea en el hipertiroidismo franco
• Todos tratan de inducir:
○ Remisión o mantenimiento de un estado eutiroideo durante 18-24 meses
▪ Luego de este tiempo se evalúan los niveles de hormonas para considerar la remoción del Tx porque el
50 % de los casos entran en remisión
○ No son útiles en adenoma tiroideo tóxico, bocio multinodular tóxico o hipertiroidismo hereditario no
autoinmune
○ Normalizar la función pre-yodo
○ Utilizada para la normalización pre-Qx de cardiópatas y ancianos

• Carbimazol
Inhibe la oxidación del yodo

Endocrinología Page 40
 ○ Inhibe la oxidación del yodo
○ Inhibe la organificación
• Metimazol
○ Inhibe el acoplamiento
○ Inhibe la biosíntesis de TG
• Propiltiouracilo (PTU)
○ Inhibe la conversión periférica de T 4 a T3
○ Inactiva la 5' desyodasa tipo I

Yodo radiactivo
• Se toman pastillas o se emiten partículas ionizantes β de 131I que destruyen y necrosan el tej. tiroideo
• Pueden resultar en eutiroidismo durante 6 meses en 50 % de los casos, y en un hipotiroidismo transitorio o
permanente en el 50 % restante
• Dosis:
○ 5 mCi para bocio pequeño
○ 10 mCi para bocio mediano
○ 15 mCi para bocio grande
○ 20 mCi para bocio multinodular tóxico
• Efectos secundarios: Sialoadenitis, hipotiroidismo transitorio o permanente, tiroiditis radiactiva, exacerbación de
la oftalmopatía, mucositis, hipoparatiroidismo, anorexia, náuseas y vómitos

Tiroidectomía total
Las indicaciones de esta Qx son:
• Bocio muy grande (>80 g)
• Hipertiroidismo hereditario no autoinmune
• Nódulo maligno o potencialmente maligno
• Adenoma tiroideo tóxico
• Embarazada alérgica o resistente a las tionamidas
• Px alérgicas <18-20 años
• Preferencia del Px

Terapia adyuvante
• β-bloqueadores para los síntomas inducidos por el agonismo de los receptores β-adrenérgicos
○ El más utilizado es el propranolol (una dosis >160 mg/d puede inhibir la conversión periférica de T 4 a T3)
• Inhibidores de la liberación de hormonas tiroideas preformadas
○ Yoduro
○ Ipodato
○ Ác. iopanoico
• Inhibidores de la conversión de T 4 a T3
○ PTU
○ Glucocorticoides
• Colestiramina (sal biliar que disminuye la circulación enterohepática del colesterol y de las hormonas tiroideas)

Endocrinología Page 41
Tiroiditis
Friday, June 9, 2017 Renata Alba Camilo

Las tiroiditis son un grupo heterogéneo de padecimientos que tienen en común la inflamación de la tiroides, pero
difieren en la etiología, fisiopatología, cuadro clínico, Dx y Tx. Por lo general son de naturaleza benigna, siendo unos
autolimitados y otros culminando en una disfunción tiroidea transitoria o definitiva.

Clasificación
Según la etiología Según si hay dolor o no Según la evolución
– Autoinmune – Dolorosas – Agudas
○ Linfocítica subaguda ○ Granulomatosa subaguda de De ○ Absceso tiroideo
▪ Silente esporádica Quervain ○ Bacteriana/piógena/supurativa
▪ Posparto ○ Bacteriana/piógena/supurativa – Subagudas
○ Linfocítica crónica o de ○ Por radiación ○ Granulomatosa subaguda de De
Hashimoto ○ Por trauma tiroideo Quervain
– Infecciosa – Indoloras ○ Silente esporádica
○ Viral ○ Linfocítica crónica o de ○ Posparto
○ Bacteriana Hashimoto – Crónicas
– Destructiva ○ Subagudas ○ Linfocítica crónica o de
○ Por radiación ○ Inducida por drogas Hashimoto
○ Por trauma tiroideo ○ De Riedel ○ De Riedel
– Inducida por drogas
○ Amiodarona
○ Citocinas
○ Carbonato de litio

Fases de evolución
1. Rotura de folículos y liberación de hormonas tiroideas a la circulación periférica
2. Tirotoxicosis que puede durar desde 3-6 sem hasta 3-6 meses
3. Fase de eutiroidismo, luego de que se han consumido las hormonas liberadas
4. Fase de hipotiroidismo, luego de que se han consumido las hormonas liberadas y la glánd. no ha sido capaz de
reiniciar la síntesis hormonal normal
5. Recuperación de la función normal una vez la glánd. se ha desinflamado o se ha curado el proceso infeccioso

Tiroiditis aguda/supurativa/piógena/bacteriana
Es un proceso inflamatorio generalizado causado por un agente microbiano, ya sea bacterias, protozooarios, hongos o
parásitos.

• 68 % son de etiología bacteriana

○ Adultos: Strep. pyogenes, Staph. aureus
○ Niños: Strep. α- y β-hemolíticos, anaerobios
• 15 % de etiología fúngica
• 9 % micobacteriana
• 5 % parasitaria
• 2 % sifilítica

• Bajo condiciones normales, la tiroides posee los siguientes mecanismos de protección:

○ Cápsula y músculos
Aporte sanguíneo y drenaje linfático

Endocrinología Page 42
 ○ Aporte sanguíneo y drenaje linfático
○ Yodo y H2O2, que le confieren cierta protección antiséptica
• La tiroiditis aguda se desarrolla luego de que el Px sufre otro proceso infeccioso (usualmente de vías respiratorias
altas o en estructuras adyacentes) que se disemina a la tiroides por vía hematógena o linfática, o puede ser por un
trauma penetrante (ej. PAAF)
○ Cuando los focos infecciosos son distantes (i. e., tracto respiratorio, aparato gastrointestinal, piel), por lo
general la diseminación es vía hematógena
○ También pueden diseminarse procesos infecciosos vecinos, como abscesos retrofaríngeos y dentales,
mastoiditis, otitis, etc.
○ Las infecciones de vestigios embrionarios como quistes del conducto tirogloso o fístulas del seno piriforme
también pueden afectar a la tiroides, siendo más común la afección del lób. izquierdo en estos casos
▪ En niños, la causa más común de tiroiditis aguda es la infección del seno piriforme izquierdo
○ Otras situaciones que pueden desencadenar una tiroiditis son la inoculación de gérmenes por mala técnica
de PAAF, colocación de catéter central, trauma, ruptura de esófago, etc.

Signos y síntomas
• Dolor cervical (100 %)
• Disfagia (91 %)
• Disfonía (80 %)
• Dolor a la palpación tiroidea (100 %)
• Fiebre (92 %)
• Eritema de la piel (80 %)
• Faringitis concomitante (69 %)

Hallazgos de laboratorio
• Leucocitosis
• Eritrosedimentación ↑
• T3, T4 y TSH (casi siempre) normales
○ Puede haber tirotoxicosis en 10-20 % de los casos si hubo ruptura de folículos
• Gammagrafía con captación normal, aunque en ocasiones el absceso puede tener una captación disminuida
• Ultrasonido (US) muestra absceso o edema del área
• Hemocultivo + en 90-95 % de los casos

Complicaciones
• Sepsis o tromboembolismo séptico
• Ruptura del absceso
• Obstrucción de la vía aérea por crecimiento excesivo
• Edema laríngeo
• Estenosis traqueal
• Tirotoxicosis (10 %)

Tratamiento
• Antibióticos EV
○ Cefalosporinas de 1.a generación + Aminoglucósidos
○ Penicilinas antiestafilocócicas + Aminoglucósidos
○ Amoxicilina-ác. clavulánico o ampicilina-sulbactam
○ Quinolonas o cefalosporinas de 3.a generación
• Drenaje de la lesión

Tiroiditis granulomatosa subaguda de De Quervain

Es un trastorno inflamatorio autolimitado de etiología viral, que usualmente se presenta luego de un proceso de vías

Endocrinología Page 43
Es un trastorno inflamatorio autolimitado de etiología viral, que usualmente se presenta luego de un proceso de vías
respiratorias altas en mujeres de 30-35 años.

• Es viralmente inducido en individuos con predisposición genética con HLA-35 y/o HLA-B27, principalmente en el
verano y el otoño
• Su incidencia está correlacionada con los picos de infecciones por enterovirus

Cuadro clínico
• Signos inespecíficos
○ Mialgias
○ Artralgias
○ Fatiga
○ Fiebre de bajo grado
• Dolor tiroideo exquisito a la palpación que suele ser más preciso del área donde está el proceso, pero se irradia a
toda la glándula, la mandíbula y los oídos

Fases de evolución
1. Dolor y tirotoxicosis (50 %)
○ Dolor tiroideo que se irradia a la región retroauricular y a la horquilla esternal
○ Dura de 3-6 sem o hasta 3-6 meses
2. Remisión
a. Las manifestaciones de inflamación e hipertiroidismo remiten, el Px puede estar eutiroideo
b. Dura 6-12 meses
3. Hipotiroidismo si hubo mucha fibrosis
a. Puede ser permanente (5-15 % de los casos) o transitorio

Hallazgos de laboratorio
• Eritrosedimentación ↑ (≥50-100 mm/h)
• TG ↑
• Proteína C reactiva ↑
• Hormonas tiroideas ↑
• Gammagrafía con captación baja
• Anti-TPO normal o transitoriamente elevada
• Anti-TG normal
• US muestra áreas hipoecogénicas, mal definidas, sin formación de masas y sin flujo vascular
• PAAF (realizada cuando el Px está eutiroideo) cuyos hallazgos varían dependiendo de la etapa del proceso:
○ Al inicio existen manifestaciones importantes de inflamación, desorganización de la arquitectura folicular,
infiltración de PMN, linfocitos y macrófagos
○ La lesión más característica es la acumulación de céls. gigantes, que brindan una imagen de granulomas
○ Se observa coloidofagia, que es cuando el coloide queda atrapado entre una o varias células
○ Puede haber destrucción folicular, formación de microabscesos y/o disrupción folicular

Tratamiento
• AINE para el dolor
• Glucocorticoides, que además de calmar el dolor inhiben la conversión periférica de T 4 a T3
• β-bloqueadores para Tx los síntomas de tirotoxicosis
• Levotiroxina si hay datos o analíticas sugestivos de un hipotiroidismo permanente o transitorio

Diagnóstico diferencial de dolor tiroideo

• Hemorragia intranodular
• Hemorragia de CA tiroideo

Endocrinología Page 44
 • Hemorragia de CA tiroideo
• Tiroiditis pospunción
• Otras patologías extratiroideas a nivel de cuello que cursan con dolor (ej. higroma quístico infectado)

Otras tiroiditis subagudas

Tiroiditis silente esporádica
• Es de carácter autoinmune, caracterizada por infiltración de la glándula
• Es más frecuente en mujeres de áreas yododeficientes
• Se caracteriza por cursar con:
○ Bocio indoloro pequeño (50 %)
○ Alteración del perfil tiroideo en fases (5-20 %)
○ Anti-TPO + (50 %)
○ Gammagrafía con captación baja
• La evolución transcurre en <1 año
• 10 % presenta recurrencia

Tiroiditis posparto
• Es una tiroiditis idéntica a la silente esporádica, solo se diferencia porque aparece en el 1. er año posparto
• Afecta 5-10 % de Px de 30-50 años
• Se relaciona con HLA-DR3, DR4 y DR5
• 25-30 % puede tener un hipotiroidismo permanente
• Se caracteriza por cursar con:
○ TG ↑
○ TSH suprimida, T4 y T3 libre altas
○ Anti-TPO +
○ Gammagrafía con captación baja

Tiroiditis medicamentosa o inducida por drogas

Es causada por fármacos que tienen un efecto citotóxico sobre los folículos, como son:
• Carbonato de litio
• Citocinas (INF-α, IL-2)
• Amiodarona (ver tirotoxicosis por amiodarona)

Tratamiento
• β-bloqueadores para Tx los síntomas de la tirotoxicosis
• Levotiroxina si hay hipotiroidismo con TSH >20 mUI/L
○ En estos casos se espera más que en un hipotiroidismo subagudo porque no se sabe a ciencia cierta si el
hipotiroidismo será transitorio o permanente
• En casos de tiroiditis por amiodarona:
○ Lesión tipo I → Suspender la amiodarona
○ Lesión tipo II → 0.5-1.25 mg/Kg de glucocorticoides durante 3-6 sem

Tiroiditis linfocítica crónica o de Hashimoto

• Es una tiroiditis caracterizada por presentar un bocio difuso simétrico y firme o, como ocurre en 10 % de los casos,
atrofia de la glándula
• La función tiroidea está normal o elevada en etapas iniciales, para terminar en un hipotiroidismo
○ Factores de riesgo de que se desarrolle un hipotiroidismo:
▪ Bocio
▪ Ac + con función hormonal normal
Deficiencia de yodo

Endocrinología Page 45
 ▪ Deficiencia de yodo
▪ Familiares de 1.er o 2.o grado con afección tiroidea autoinmune
• Se asocia a otras patologías autoinmunes, como enf. de Graves-Basedow, enf. de Addison, fallo ovárico prematuro
por ooforitis autoinmune, etc.
• Los Px pueden desarrollar linfomas tiroideos primarios debido a la encapsulación de las céls. linfocíticas que
infiltran la tiroides

Hallazgos de laboratorio
• Anti-TPO +
• Función tiroidea normal o aumentada en fase de Hashitoxicosis
• US muestra tiroides hipoecogénica mal definida con áreas pseudonodulares

Tratamiento
• Fase de Hashitoxicosis → β-bloqueadores
• Fase de hipotiroidismo → Levotiroxina

Tiroiditis de Riedel
• Es un bocio indoloro, leñoso o pétreo, unilateral y de crecimiento lento que cursa con síntomas compresivos
(disfagia, disfonía, disnea y estridor)
• Puede invadir estructuras vecinas

Hallazgos de laboratorio
• Ac +
• Gammagrafía con captación disminuida
• Eritrosedimentación alta o normal
• Perfil tiroideo normal (en fase temprana)
• PAAF es necesaria, pero a veces no se puede realizar por la consistencia pétrea. El patólogo reportará
fibroinflamación.

Tratamiento
• Resección para eliminar la compresión de estructuras vecinas
• Esteroides para manejar el proceso inflamatorio
• Reemplazo con levotiroxina para el hipotiroidismo subsiguiente

Algoritmo diagnóstico

Endocrinología Page 46
Endocrinología Page 47
Nódulos tiroideos
Friday, June 9, 2017 Renata Alba Camilo

Un nódulo tiroideo es una lesión discreta dentro de la glánd. tiroides que es radiológicamente distinta del parénquima
tiroideo circundante.

• La sonografía es capaz de detectar 19-67 % de nódulos, mientras que la palpación solo detecta 4-7 %, ya que
cuando son >1.5 cm es que se hacen palpables
• Tienen una prevalencia de 5 % en las mujeres y 1 % en los hombres
• Afectan a 4-7 % de personas en países desarrollados
○ Son muy frecuentes a nivel mundial, sobre todo en áreas deficientes de yodo

Progresión y evolución
• 52 % se torna más pequeño
• 34 % no varía en su tamaño
• 12 % crece
• 7-15 % se vuelven malignos
• Hasta 38 % desaparecen

Tipos de nódulos
• Coloides
• Adenomas tiroideos
○ Macrofolicular
○ Microfolicular
○ Embrionario
○ De céls. de Hürthle
○ Atípico
○ Con papilas
○ Sello de anillo
• Quistes
○ Simples
○ Sólidos
• Tiroiditis
○ Aguda
○ Subaguda
○ Crónica
• Carcinoma
○ Papilar (80 %)
○ Folicular (11 %)
○ Linfoma (5 %)
○ Medular (4 %)
○ De céls. de Hürthle (35 %)
○ Anaplásico (<2 %)

Según su captación, los nódulos pueden ser:

• Fríos o hipocaptantes (85 %)
○ 10-15 % son malignos
• Tibios o normocaptantes (10 %)
○ <10 % son malignos
• Calientes o hipercaptantes (5 %)

Endocrinología Page 48
 • Calientes o hipercaptantes (5 %)
○ Bajo grado de malignidad

Hallazgos histológicos
• 80 % son nódulos coloides
• 10-15 % son neoplasias benignas
• 5 % simplemente nos permiten omitir otros Dx

Diagnóstico diferencial
• Hemiagenesia tiroidea
• Qx tiroidea
• Fibrosis
• Metástasis
• Tuberculoma
• Amiloidosis
• Lesiones no tiroideas (ej. ganglios linfáticos)

Factores sugestivos de alto riesgo

Sospecha alta Sospecha moderada
≥2 de los siguientes – Hombre
– Historia familiar de CA medular de tiroides o MEN 2 – <20 o >60 años
– Crecimiento rápido durante terapia con levotiroxina – Exposición a radiaciones de cabeza o cuello
– Nódulo muy firme y adherido a estructuras adyacentes – Nódulo >4 cm o parcialmente quístico
– Parálisis de las cuerdas vocales, linfadenopatías y metástasis – Síntomas compresivos

Manifestaciones clínicas
• Asintomático
• Síntomas compresivos
○ Compresión de la tráquea
○ Compresión del esófago distal
○ Compresión de las venas yugulares
○ Compresión del n. laríngeo recurrente
○ Compresión de la cadena simpática cervical
• Quejas cosméticas
• Dolor transitorio si sangra un nódulo
• Hipertiroidismo

Evaluación de los nódulos

El Dx de nódulos tiroideos básicamente se hace por clínica y US tiroidea.

• La US investiga la localización y el volumen de la glánd., el número de lesiones, las características de estas, y la

presencia y características de los ganglios linfáticos locales
• La PAAF es el procedimiento de elección para evaluar la malignidad de un nódulo. Sus indicaciones son:
○ Nódulo sólido e hipoecogénico que mide >1 cm
○ Nódulo <1 cm con hallazgos ultrasonográficos de malignidad
○ Cualquier tamaño con datos ultrasonográficos de crecimiento extracapsular
○ Cualquier tamaño con historia de exposición a radiación
○ MEN 2 en un familiar de 1.er grado

Endocrinología Page 49
 La PAAF NO permite diferenciar un adenoma de un CA folicular

• Recordar las indicaciones de gammagrafía, porque si aplican se debe realizar

Datos ultrasonográficos de malignidad

Benigno Maligno
Iso o hiperecogénico Hipoecogénico
Macrocalcificaciones Microcalcificaciones
Límites regulares Límites irregulares
Sin márgenes infiltrativos Con márgenes infiltrativos
Sín linfadenopatías cervicales Presencia de linfadenopatías cervicales
Vascularidad nodular periférica Vascularidad intranodular aumentada
Más alto que ancho

Sistema Bethesda para reportar citopatología tiroidea

Grado Categoría diagnóstica Riesgo de malignidad Manejo usual
I No diagnosticada o insatisfactoria 1-4 % Repita PAAF guiada por US
II Benigno 0-3 % Seguimiento clínico
III Atipia de significado indeterminado o lesión 5-15 % Repita PAAF
folicular de significado indeterminado
IV Neoplasia folicular o sospechosa de una neoplasia 15-30 % Lobectomía
folicular
V Sospechas de malignidad 60-75 % Tiroidectomía subtotal o
lobectomía
VI Maligno 97-99 % Tiroidectomía subtotal o total

Tratamiento
Depende de:
• Historia clínica
• Tamaño
○ <3 cm e hiperfuncionante → Yodoterapia y observación
○ >3 cm → Qx
• Síntomas compresivos

Endocrinología Page 50
Cáncer de tiroides
Friday, June 9, 2017 Renata Alba Camilo

Epidemiología de los carcinomas tiroideos

Tipo de carcinoma Porcentaje
CA papilar (incluyendo papilar variante folicular) 80-85 %
CA folicular (incluyendo CA de céls. de Hürthle) 10 %
CA medular 5%
CA anaplásico 3%
Misceláneos (linfoma, fibrosarcoma, hemangioendotelioma maligno, teratomas) 1%

Carcinoma papilar
• Generalmente se presenta como un nódulo firme y frío en la gammagrafía, y sólido en la US
• Más frecuente en mujeres de 30-50 años
• En el bocio multinodular, el nódulo dominante es usualmente el maligno
• En los niños generalmente se Dx por las linfadenopatías cervicales, que se presentan en 20-50 % de los casos al
momento del Dx
• Usualmente hace una extensión intraglandular
• Su crecimiento lento puede retrasar su Dx

Carcinoma folicular
• Caracterizado por la presencia de pequeños folículos y pobre formación de coloide
• Se diferencia de los adenomas foliculares porque presenta invasión vascular y capsular
• Se disemina a ganglios linfáticos y por vía hematógena, presentando metástasis a distancia a pulmón y hueso más
frecuentemente que el CA papilar
• Suele secretar grandes cantidades de TG
• Más frecuente en mujeres de 40-60 años

Carcinoma diferenciado
• Tienen una supervivencia de 100 % a 5 años si se detectan a tiempo
• Se puede clasificar en:
○ Papilar
○ Folicular
○ Variantes agresivas
▪ Céls. columnares
▪ Esclerosante difuso
▪ Insular

Clasificación de Bethesda
Grado Categoría diagnóstica Riesgo de malignidad Manejo usual
I No diagnosticada o insatisfactoria 1-4 % Repita PAAF guiada por US
II Benigno 0-3 % Seguimiento clínico
III Atipia de significado indeterminado o lesión 5-15 % Repita PAAF
folicular de significado indeterminado
IV Neoplasia folicular o sospechosa de una neoplasia 15-30 % Lobectomía

Endocrinología Page 51
 IV Neoplasia folicular o sospechosa de una neoplasia 15-30 % Lobectomía
folicular
V Sospechas de malignidad 60-75 % Tiroidectomía subtotal o
lobectomía
VI Maligno 97-99 % Tiroidectomía subtotal o total

Manejo del CA diferenciado

Manejo del CA diferenciado a las 6 semanas

Luego de la ablación tiroidea total

1. Tx con levotiroxina a dosis de 2.5 mcg/Kg/d para mantener la TSH suprimida y evitar la proliferación de cualquier
tej. maligno que no haya sido removido
2. A los 3 meses del Tx con levotiroxina medir TSH y TG
3. A los 6-12 meses repetir el rastreo con la retirada de levotiroxina, medir TSH y TG, y hacer rastreo corporal total
(RCT) con 2-5 mCi de 131I
a. En caso de RCT –, medir TG y anti-TG
a. TG <1 ng/mL → No metástasis ni invasión capsular → Seguir anualmente
b. TG 1-10 ng/mL → Metástasis local e invasión capsular → RCT con 2-5 mCi de 131I c/2-5 años
c. TG >10 ng/mL → Metástasis distante → RCT con 100 mCi de 131I
b. En caso de RCT +, administrar 100 mCi de 131I

Carcinoma medular
• Surge de las céls. parafoliculares de la tiroides
• Marcadores bioquímicos: Calcitonina (CT) y CEA
• Representa 3-4 % de todas las neoplasias tiroideas

Endocrinología Page 52
 Esporádico Hereditario
– Frecuencia: 65-75 % – Frecuencia: 20-25 %
– Afecta ambos sexos por igual – Se asocia a la la mutación germinal del
– Se asocia a la mutación somática de novo del protooncogen protooncogen RET
RET – Se observa como parte de MEN 2
– Es más frecuente unicéntrico – Es una hiperplasia difusa o nodular de céls.
– Nódulo tiroideo aislado parafoliculares
– Metástasis a ganglios locales en 80 % de los casos – Es multifocal
– Metástasis a distancia en hígado, hueso y pulmón, con – Se observa a cualquier edad, pero es más frecuente
CT >5000 pg/mL <20 años
– Hace metástasis a ganglios locales y mediastino
– Hace metástasis a distancia en hígado, pulmón y
hueso

Diagnóstico
• Historia clínica y examen físico
• Exploración anatomopatológica
• Inmunohistoquímica
• Marcadores tumorales

Tratamiento
Grupo Características de la enfermedad Tratamiento
1 Localizada (sin evidencia de metástasis a ganglios Tiroidectomía total
linfáticos, sin enf. fuera del cuello y CT <500 pg/mL) Disección de ganglios linfáticos

Curación de 25 %

Endocrinología Page 53
2 Metástasis a cuello, posibilidad de curarse Tiroidectomía total
Disección de ganglios linfáticos
3 Metástasis a distancia Tiroidectomía total
Disección de ganglios linfáticos
Resecar enf. identificada

Endocrinología Page 54
Metabolismo óseo
Monday, June 12, 2017 Renata Alba Camilo

El calcio y las glándulas paratiroides

• 5.o elemento más abundante en la corteza terrestre
• Su metabolismo es regulado por la PTH, el Mg+2, la vit. D y la calcitonina

• Generalmente son 4 glánds. paratiroides, pero 15 % de la

población tiene más, siendo todas funcionales
• Cada una tiene un peso de aprox. 40 mg
• Embriológicamente, las glánds. paratiroides superiores
derivan de la 4.a bolsa faríngea y las inferiores de la 3.a
bolsa faríngea
• Están compuestas por 2 tipos de células:
• Principales, encargadas de ejercer la función plena
de las paratiroides a través de la síntesis y liberación
de la paratohormona (PTH)
• Oxifílicas, que básicamente solo sirven para originar
neoplasias

Hormona paratiroidea (PTH) o paratohormona

• Hormona de 84 aminoácidos cuya función principal es la regulación del Ca+2 plasmático
• Sus acciones van dirigidas a aumentar las concentraciones de Ca+2 y disminuir las de fosfato:
○ Estimula la resorción ósea osteoclástica, lo cual provoca desmineralización de la matriz ósea y liberación de
Ca+2 y fósforo desde el hueso hacia el espacio extracelular
○ Aumenta la expresión en osteoblastos y céls. del estroma del RANKL
○ Estimula la reabsorción de Ca+2 e H+ a nivel del TCD
○ Estimula la producción de 1,25-dihidroxivitamina D3 o calcitriol al estimular la enzima 1-α-hidroxilasa en las
mitocondrias del TCP e inhibir las bombas Npt2a y Npt2c
○ Inhibe la reabsorción de fosfato en el TCP
○ Disminuye la reabsorción de HCO3-, Na+, K+ y aminoácidos en el TCP

↓ Niveles Ca+2 → ↑ PTH

Hipomagnesemia leve a moderada → ↑ PTH

Calcitonina (CT)
• Hormona de 32 aminoácidos sintetizada y secretada por las céls. parafoliculares de la tiroides
• Sus acciones son:
○ Disminuye la resorción ósea mediada por osteoclastos
○ Disminuye la reabsorción renal de Ca+2 y fosfato
○ Disminuye la absorción intestinal de Ca+2 y fosfato
○ Aumenta la actividad de los osteoblastos
Natriuresis leve

Endocrinología Page 55
 ○ Natriuresis leve

Los Px con CA medular de tiroides, aunque tienen niveles elevados de CT, no presentan hipocalcemia, porque la CT
únicamente tiene un papel biológico en situaciones agudas y no crónicas, como es el cáncer.

↑ Niveles Ca+2 → ↑ CT

Vitamina D
• Hormona pseudoesteroidea derivada del colesterol cuya forma activa es la 1,25-dihidroxivitamina D3 o calcitriol
• Sus fuentes son:
○ 90 % proviene del colesterol cutáneo
○ 10 % es ergocalciferol o vitamina D2, que proviene de la dieta (huevos, leche, pescado y suplementos)
• La ingesta diaria recomendada de vit. D es de 200 UI/d, y en niños y embarazadas es de 400 UI/d

Ciclo de la vitamina D
1. Los rayos UV convierten el 7-dehidrocolesterol, encontrado
en la piel, en previtamina D3 (fotólisis no enzimática)
2. La previtamina D3 se convierte en vitamina D3 o
colecalciferol por un proceso de isomerización térmica y es
transportada hacia al hígado por acción de la proteína
transportadora de vitamina D
3. En el hígado, por acción de la 25-hidroxilasa, la vitamina D3
sufre hidroxilación en la posición 25, obteniendo la 25-
hidroxivitamina D3 o calcidiol, una forma no activa de la
vitamina D. Este paso es independiente de la PTH.
4. La calcidiol luego es transportada al riñón por acción de la
proteína transportadora de vitamina D
5. En el riñón, por acción de la 1-α-hidroxilasa, la calcidiol se
hidroxila en la posición 1, obteniendo entonces la 1,25-
dihidroxivitamina D3 o calcitriol, la forma activa de la
vitamina D. Este paso es dependiente de la PTH.

Acciones de la vitamina D
• Aumenta la absorción intestinal de Ca+2 y fosfato
• Estimula la activación de los osteoclastos
• Aumenta la resorción ósea mediada por osteoclastos con la subsiguiente liberación de Ca+2 y fósforo desde el
hueso hacia el espacio extracelular
• Aumenta la expresión del RANKL sobre osteoblastos
• Inhibe la secreción de PTH, la transcripción del gen de PTH y la proliferación de las céls. paratiroideas
• Media parte de la reabsorción tubular de Ca+2

Contenido del calcio corporal

Los aprox. 1000 g de Ca+2 que se encuentran en el cuerpo se distribuyen de la siguiente manera:
• 99 % intracelular como sales de hidroxiapatita
○ 0.2 mg como fracción soluble en el citosol y el núcleo celular. Aquí funciona como segundo mensajero
intracelular, interviniendo en la contracción muscular y actuando como cofactor en la secreción hormonal.
9 g (0.9 %) como fracción insoluble en la membrana plasmática. Aquí mantiene la integridad estructural de

Endocrinología Page 56
 ○ 9 g (0.9 %) como fracción insoluble en la membrana plasmática. Aquí mantiene la integridad estructural de
la célula y se deposita dentro de la misma.
• 1 % en líquidos extracelulares y tejs. blandos
○ 1 g (0.1 %) como fracción soluble en el fluido extracelular. Aquí interviene en la coagulación sanguínea como
cofactor de los factores de coagulación VII, IX, X y protrombina; le da estabilidad a la membrana plasmática y
regula el canal de Na+ en las membranas celulares del tej. neuromuscular.
○ 1-2 kg (99 %) como fracción insoluble en los huesos y dientes. Aquí funciona como primer mensajero
intracelular, interactúa con el receptor sensor del Ca+2 (CaSR), y le da rigidez y fortaleza al hueso.

Regulación del calcio

Aumenta la absorción de Ca+2 Disminuye la absorción de Ca+2
Aumento en la producción renal de calcitriol Disminución en la producción renal de calcitriol
Aumento en la producción extrarrenal de calcitriol Deficiencia de vit. D
Crecimiento Envejecimiento
Embarazo Enf. renal crónica
Lactancia Hipoparatiroidismo
Hiperparatiroidismo primario Exceso de glucocorticoides
Raquitismo dependiente de vit. D tipo 1 Producción anormal de calcitriol
Hipercalciuria idiopática
Sarcoidosis y otras enfs. granulomatosas
Linfoma de células B

Distribución plasmática del calcio

• 50 % libre o ionizado (esta es la fracción biológicamente activa)
• 40 % unido a proteínas plasmáticas
○ 25 % unido a globulinas
○ 75 % unido a albúmina
• 10 % formando complejos con citrato, fosfato, lactato, carbonato, etc.

Corrección de calcio
• En promedio, 1 g de albúmina puede transportar 0.8 mg de Ca+2 en un individuo con un pH sanguíneo de 7.4
○ La acidosis reduce la unión del Ca+2 a proteínas, mientras que la alcalosis la aumenta
↑ 1 g/dL de albúmina α ↓ 0.8 mg/dL la fracción libre de Ca+2
• Ca+2 sérico normal = 8.5-10.5 mg/dL
• Ca+2 ionizado normal = 4.65-5.25 mg/dL

↑ Proteínas plasmáticas → ↓ Fracción libre de Ca+2

Balance global de calcio

• En un individuo que ingiere 1000 mg de Ca+2/d, en el intestino se absorben 200 mg y se excretan 800 mg. En orden
decreciente, este se absorbe en el duodeno, el íleon, el yeyuno y el colon.
• Diariamente, en el riñón se filtran 10,000 mg de Ca+2, donde se reabsorben 9800 mg y se excretan 200 mg:
○ 65 % se reabsorbe en el TCP, con interacciones mínimas de la PTH (reabsorción no mediada por la PTH)
○ 20 % se reabsorbe en la porción ascendente gruesa del asa de Henle, con intervención de la PTH
10 % se reabsorbe en el TCD, con intervención de la PTH

Endocrinología Page 57
 ○ 10 % se reabsorbe en el TCD, con intervención de la PTH
○ 5 % se reabsorbe a nivel del túbulo colector, sin intervención de la PTH

Ingesta diaria de Ca+2

Niños (≤10 años): 800 mg
Adultos: 1000 mg
Adolescentes, embarazo, lactancia: 1200 mg
>65 años o con riesgo de osteoporosis: 1500 mg

Receptor sensor de calcio (CaSR)

• Pertenece a la familia de los receptores de proteína G acoplados a la membrana
• Posee elementos de unión al Ca+2 en su extremo extracelular y elementos de señalización en su extremo
intracelular
• Abunda en la membrana plasmática de las céls. paratiroideas, pero también se encuentra en el intestino, el riñón,
las céls. parafoliculares de la tiroides, la piel, el cartílago y en hueso
• Se encarga de sensar la [Ca+2] en plasma y, dependiendo de la misma, bloquear o estimular la secreción de PTH
○ Un ↑ en el Ca+2 extracelular activa el CaSR e inhibe la PTH, el colecalciferol y la 1-α-hidroxilasa

Endocrinología Page 58
Hipocalcemia
Monday, June 12, 2017 Renata Alba Camilo

El síndrome hipocalcémico es el conjunto de signos y síntomas provocados por la disminución en la concentración sérica
de Ca+2 en valores <8.5 mg/dL.

Causas
• Hipoparatiroidismo (disminución en la producción de PTH)
○ Remoción Qx (principal causa secundaria de hipoparatiroidismo)
▪ Transitorio, como resultado de una isquemia paratiroidea por la manipulación Qx
▪ Permanente
○ RT de cabeza y cuello
○ Hipomagnesemia severa o hipoparatiroidismo funcional
○ Hipoparatiroidismo idiopático
▪ Aislado
□ Esporádico
□ Familiar
 HAD
 HAR
▪ Como parte del síndrome poliglandular autoinmune tipo I
□ HAR
□ Triada: Candidiasis mucocutánea, hipoparatiroidismo y enf. de Addison o insuficiencia
suprarrenal primaria
○ Síndrome de DiGeorge: Falta de desarrollo de las 3.a y 4.a bolsas faríngeas, cursan con hipoplasia tímica y
ausencia congénita de paratiroides
○ Hipoparatiroidismo neonatal transitorio en hijos de madres hiperparatiroideas primarias
○ Enfs. Infiltrativas (ej. TB, sarcoidosis, hemocromatosis, enf. de Wilson y metástasis a paratiroides)
○ Depósito de metales pesados (Fe, Cu, Al) en las paratiroides
• Pseudohipoparatiroidismo u osteodistrofia hereditaria de Albright: Resistencia a los efectos de la PTH en los
órganos diana. Px tiene talla baja, obesidad, cara redonda, acortamiento de metacarpos y metatarsos, con o sin
cierto grado de discapacidad intelectual. Bioquímicamente tendrán hipocalcemia, hiperfosfatemia y PTH alta.
○ Pseudopseudohipoparatiroidismo: Paciente con un fenotipo de Albright, pero con bioquímica de Ca+2
normal

Endocrinología Page 59
 Paciente con pseudohipoparatiroidismo
• Fallo en la producción de vit. D3 activa o calcitriol
○ Deficiencia de vit. D
○ Raquitismo dependiente de vit. D tipo 1 (déficit de 1-α-hidroxilasa)
○ Insuficiencia renal crónica
• Resistencia a la acción de la vit. D3
○ Raquitismo dependiente de vit. D tipo 2 (déficit del receptor de la vit. D3)
• Formación aguda o excesiva de complejos de calcio
○ Hiperfosfatemia aguda
○ Pancreatitis aguda, donde hay secuestro de Ca+2 en el páncreas
○ Transfusión sanguínea con citrato
○ Mineralización esquelética rápida o síndrome del hueso hambriento (tras la correción Qx del
hiperparatiroidismo primario con enf. esquelética severa)
○ Hipoalbuminemia
○ Rabdomiólisis
• Fuga renal de Ca+2
• Hepatopatía
• Uso de fármacos
○ Aumentan el metabolismo hepático del calcidiol
▪ Fenobarbital
▪ Difenhidramina
▪ Glutetimida
○ Disminuyen el nivel de Mg+2 sérico
▪ Aminoglucósidos
▪ Furosemida
▪ Anfotericina B
○ Quelantes de Ca+2
▪ Heparina

Endocrinología Page 60
Manifestaciones clínicas
Neurológicas y psiquiátricas Oculares Piel y anexos Cardiovasculares
Irritabilidad Cataratas subcapsulares Piel seca Disminución de la fuerza de
Calcificación de los ganglios Papiledema Impétigo herpetiforme contracción micoárdica
basales Neuritis óptica Psoriasis pustular Hipotensión arterial
Parkinsonismo Calcificación de tejs. blandos ICC
Coreoatetosis Aplasia del esmalte Prolongación del QT y ST
Pseudotumor cerebral Alopecia Resistencia a los efectos
Paranoia Uñas quebradizas y atróficas digitálicos
Depresión Caries dentales Aumento de las enzimas CPK y
Psicosis franca LDH

Manifestaciones de la hipocalcemia aguda (7.5-8.5 mg/dL)

• Ansiedad
• Depresión y psicosis
• Tetania (perilabial o facial, acroparestesias, espasmos musculares, convulsiones parciales o generalizadas)
○ Fatiga, debilidad muscular, calambres, parestesias, adormecimiento
○ Signo de Chvostek: Contracción momentánea de los múscs. faciales al percutir el n. facial en su paso por el
ángulo de la mandíbula
▪ 10-25 % de las personas sin hipocalcemia pueden tenerlo
○ Signo de Trosseau: Espasmo visible y doloroso del carpo al aumentar la presión del esfigmomanómetro 20
mmHg por encima de las cifras sistólicas durante 3 min
▪ 1-4 % de las personas sin hipocalcemia pueden tenerlo

Signo de Chvostek Signo de Trousseau

• Espasmos musculares (espasmos carpopedales, blefaroespasmos, diplopia, disfagia, laringoespasmos,

broncoespasmos, píloroespasmo, diarrea)

Tratamiento de la hipocalcemia
Aguda Crónica
1. 1-2 ampollas en bolus de gluconato de calcio al 10 % en 10 1. 1.5-3 g/d de calcio elemental VO
min y luego 6 ampollas de 10 cc en 500 ml de dextrosa al 5 2. 0.25-2.25 mcg/d de calcitriol (Caltrón®) VO
% en infusión 3. 12.5-25 mg/d de hidroclorotiazida en casos difíciles
2. Medir Ca+2 a las 6 h

Endocrinología Page 61
2. Medir Ca+2 a las 6 h
3. Si aún persiste la hipocalcemia, repetir la infusión

Proporción de Ca+2 elemental en cada complejo

Carbonato de calcio → 40 %
Fosfato de calcio → 38 %
Citrato de calcio → 21 %
Lactato de calcio → 13 %

Si un paciente se está tomando una tableta de 1500 mg de carbonato de calcio, ¿cuántos mg de calcio elemental está
obteniendo?

Endocrinología Page 62
Hipercalcemia
Monday, June 19, 2017 Renata Alba Camilo

La hipercalcemia es una concentración de Ca+2 sérico superior a lo normal (>10.5 mg/dL).

• Leve: >10.5-12 mg/dL
• Moderada: 12-14 mg/dL
• Severa o crisis hipercalcémica: >14 mg/dL

Niveles de PTH = 10-65 pg/mL

Etiología
• Suplementeción excesiva de vits. A (≥50,000 UI/d) y D (≥40,000-50,000 UI/d)
• Inmovilización prolongada (↑ resorción ósea)
• Tirotoxicosis (las hormonas tiroideas ↑ resorción ósea)
• Enf. de Addison o insuficiencia suprarrenal primaria (la volemia disminuida en estos pacientes resulta en un menor
flujo renal, y, por ende, en un menor aclaramiento del Ca+2 a nivel renal)
• Síndrome de leche-álcalis (anteriormente el Tx de las úlceras pépticas consistía en la ingesta de mucha leche,
resultando en una ingesta diaria de Ca+2 ≥4 g)
○ Triada: Hipercalcemia, alcalosis metabólica y fallo renal
• Enfs. inflamatorias (producen 1-α-hidroxilasa en exceso)
○ Sarcoidosis (5-20 %)
○ TB (28 %)
○ Lepra lepromatosa Hipercalcemia con PTH ↑ Hipercalcemia con PTH ↓
○ Coccidiomicosis
○ Candidiasis sistémica Hiperparatiroidismo primario Linfomas
○ Histoplasmosis Hiperparatiroidismo terciario Tirotoxicosis
○ Blastomicosis Hipercalcemia inducida por litio Enf. de Addison
○ Criptococosis Hipercalcemia hipocalciúrica familiar Enfs. granulomatosas
Hipercalcemia autoinmune Hipercalcemia osteolítica local
○ Nocardosis
Hipercalcemia ectópica
○ Infección por P. jirovecii
○ CMV
○ Bartonelosis (fiebre por arañazo de gato)
○ Asociada con VIH/SIDA
○ Granulomatosis de Wegener
• Neoplasias malignas (10-30 %) (ver Hipercalcemia de la malignidad)
○ Principal causa de hipercalcemia en Px hospitalizados
• Hiperparatiroidismo primario
○ Principal causa de hipercalcemia en Px ambulatorios
• Nutrición parenteral con exceso de Ca+2, por una de dos maneras:
○ >300 mg de Ca+2/d vía EV con compromiso renal
○ Hiperalimentación parenteral de largo plazo a pesar de que la administración de Ca+2 parenteral haya sido
solo modesta
• Enf. de Paget (se ve acompañado de un hiperparatiroidismo primario y la misma condición resulta en que los Px se
vean inmovilizados durante largos periodos de tiempo)
• Feocromocitoma
○ Forma parte del NEM 2A o síndrome de Sipple
○ También produce PTHrP en exceso
• Drogas
○ Tiazidas
▪ ↓ Aclaramiento renal de Ca+2
▪ ↑ Reabsorción renal de Ca+2
○ Carbonato de litio
Inhibe el transportador de Ca+2 celular

Endocrinología Page 63
 ▪ Inhibe el transportador de Ca+2 celular
▪ Bloquea el CaSR en la paratiroides
▪ Estimula directamente la secreción de PTH
• Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (no excretan las cantidades de Ca +2 que ingieren)
○ Se produce por una mutación de HAD con 100 % de penetrancia del gen del CaSR (3q21-24)
• VIPoma
○ Tumor neuroendócrino pancreático productor de VIP, hormona que estimula la resorción ósea
○ Manifestaciones: Síndrome de diarrea acuosa, hipocalcemia, acloridia

Causas más comunes de hipercalcemia

Hipercalcemia de la malignidad
Humoral Osteolítica local Calcitriol PTH auténtica
Frecuencia 80 % 20 % <1 % Casos raros
Mecanismo Secreción de PTHrP, una Aumento de los Los macrófagos Producción ectópica de
proteína que es homóloga a factores tumorales aumentan la PTH
la PTH en un 70-90 % estimulantes de expresión de la 1-α-
osteoclastos hidroxilasa, aumentando
Secreción de factores la conversión de 25-
transformantes de hidroxicalciferol a
crecimiento (TGF-α, TGF-β, calcitriol
TNF-α, TNF-β, IL-1α, IL-6)
Neoplasias CA de céls. escamosas de CA de mama Enf. de Hodgkin CA de pulmón de céls.
asociadas cabeza y cuello, esófago, Mieloma múltiple Linfomas no Hodgkin pequeñas
piel y cérvix Linfoma Tumor miofibroblástico CA de vejiga
Metástasis ósea inflamatorio CA de ovario
AdenoCA de pulmón, riñón, Disgerminoma ovárico Timoma
ovario, páncreas, Seminoma Tumor neuroectodérmico
endometrio y mama Mesotelioma pleural Linfoma
maligno CA papilar de tiroides
Linfoma asociado al HTLV-1 CA de céls. renales Rabdomiosarcoma
nasofaríngeo
CA hepatocelular

Fisiopatología
Resortiva Absortiva Renal Facticia
Mecanismo Aumento en la resorción ósea Aumento en la Aumento en la
mediada por osteoclastos absorción intestinal asborción renal tubular
de Ca+2 de Ca+2
Etiologías Mayoría de los casos Enfs. granulomatosas Carbonato de litio Hiperproteinemia
relacionadas (hiperparatiroidismo primario, Linfomas secretores Tiazidas
hipercalcemia de la malignindad) de calcitriol Hiperparatiroidismo
Intoxicación por vit. D primario y ectópico
Hiperparatiroidismo Hipercalcemia humoral
primario y ectópico de la malignindad
Insuficiencia renal

Hiperparatiroidismo primario
• Condición en la que existe una hipersecreción autónoma de PTH por una o más de las glánds. paratiroideas, lo que
se traduce en hipercalcemia
• Representa 85 % de los casos de hipercalcemia

Endocrinología Page 64
 • Representa 85 % de los casos de hipercalcemia

Ca+2 ↑, PTH ↑ o inapropiadamente normal, fósforo ↓

Etiología
• Adenoma paratiroideo
• Paratiroides ectópicas
• Síndromes hereditarios de hiperparatiroidismo primario (HAD)
○ Hiperparatiroidismo primario familiar aislado
○ NEM 1 (adenoma pituitario, adenoma paratiroideo o adenoma pancreático)
○ NEM 2A (feocromocitoma, CA medular de tiroides e hiperparatiroidismo primario)
○ Síndrome de hiperparatiroidismo por tumor mandibular (fibromas cemento-osificantes en la mandíbula,
quistes renales, tumor de Wilms y hamartomas renales)

Fisiopatología

Cuadro clínico
Las manifestaciones se presentan cuando el Ca+2 sérico >12 mg/dL.

Neurológicas Oculares Cardiovasculares

Alteración de la concentración y de la Calcificaciones de la HTA
memoria córnea ICC
Ansiedad Queratitis Bradicardia
Debilidad y fatiga Conjuntivitis Arritmias
Letargia Calcificaciones vasculares, miocárdicas o
Irritabilidad valvulares
Depresión Hipertrofia ventricular izquierda
Apatía Cardiomiopatía hipertrófica
Confusión Acortamiento del intervalo QT
Estupor Ondas T anchas
Coma Punto J u ondas de Osborn (hipercalcemia
severa)
Depresión del segmento ST
Predisposición a intoxicación por digitales
Bloqueo de rama o bloqueo completo

Endocrinología Page 65
 Gastrointestinales Renales Reumatológicas y musculares
Anorexia Hipercalciuria Artralgias
Náuseas y vómitos Nefrolitiasis (15-20 %) Artritis
Dolor abdominal Nefrocalcinosis Dolor óseo
Dispepsia Poliuria y polidipsia Condrocalcinosis
Úlcera péptica (10-15 %) Gota
Constipación Pseudogota
Pancreatitis Mialgias
Calambres
Parestesias
Debilidad muscular

Evaluación diagnóstica

Hallazgos de laboratorio
• Hipercalcemia con PTH ↑ (90 %) o inapropiadamente normal (10-20 %)
• Hipercalciuria (40-75 %)
• Hipofosfatemia (50 %)
• Hiperfosfaturia
• Aumento de la fosfatasa alcalina (10-15 %), por degradación excesiva de hueso
• Hiperuricemia
• Acidosis metabólica
• Aumento del calcitriol (40 %), por estimulación excesiva de la 1-α-hidroxilasa
• Insuficiencia de calcidiol, porque todo se está convirtiendo en calcitriol

Imágenes
• Sonografía paratiroidea
○ En caso de hiperplasia se verán las paratiroides en la sonografía (bajo condiciones normales no se ven)
• Gammagrafía de paratiroides 99Tc-sestamibi
• Densitometría ósea

Hiperparatiroidismo secundario
• Es la estimulación continua retrógrada de las glánds. paratiroides en un contexto de insuficiencia renal:
En el riñón insuficiente, ↓ el aclaramiento de fosfato, resultando en un ↑ en la concentración de fósforo

Endocrinología Page 66
 ○ En el riñón insuficiente, ↓ el aclaramiento de fosfato, resultando en un ↑ en la concentración de fósforo
extracelular
○ El riñón pierde la regulación cálcica, siendo su tasa excretora de Ca+2 mayor que su tasa reabsortiva,
resultando en una ↓ en la concentración de Ca+2 ionizado
○ ↑ FGF-23 → ↓ 1-α-hidroxilasa renal → ↓ calcitriol
• Todos estos factores conducen a un aumento en la síntesis y liberación de PTH por parte de las paratiroides

Hallazgos de laboratorio
• Hiperfosfatemia
• Hipocalcemia
• PTH ↑
• Hiperplasia e hipertrofia de las paratiroides
• Contexto de falla o insuficiencia renal

Hiperparatiroidismo terciario
• Es un estado de hiperfunción autónoma del tej. paratiroideo sin ser un adenoma debido a una enf. renal crónica
• Hipercalcemia con PTH ↑
• Si la insuficiencia renal no es Tx a tiempo (ver hiperparatiroidismo secundario), las paratiroides se vuelven
autónomas para intentar controlar el eje y el metabolismo de Ca +2

Hiperparatiroidismo PTH Calcio sérico Fósforo sérico

Primario ↑ o normal ↑ ↓ o normal
Secundario ↑ ↓ ↑
Terciario ↑↑ ↑ ↑↑

Tratamiento
• Hipercalcemia leve y asintomáticos → No es necesario Tx
• Hipercalcemia >12 mg/dL y sintomáticos → Pueden Tx
• Hipercalcemia >14 mg/dL → Siempre Tx

Tratamiento de la hipercalcemia aguda

1. Ingresar y hacer analíticas
2. Hidratación de Px deshidratados y con función cardíaca alterada con sol. salina al 0.9 % → ↑ TFG y la tasa de
excreción de Ca+2, se diluirá el Ca+2
3. Uso de furosemida → Inhibe la reabsorción de Ca+2 en el asa de Henle y el TCD, ↑ calciuresis poshidratación
No debe administrarse en Px deshidratados
4. Administración de bifosfonatos (análogos del pirofosfato inorgánico) EV → Inhibición de la maduración
osteoclástica → ↓ Resorción ósea
5. Glucocorticoides → ↓ Absorción intestinal de Ca+2, ↓ actividad de la 1-α-hidroxilasa, ↑ excreción renal de Ca+2

Tratamiento del hiperparatiroidismo

• Hiperparatiroidismo primario o adenoma paratiroideo → Resección del adenoma paratiroideo
• Hiperparatiroidismo secundario o hiperplasia paratiroidea → Resección de 3 glándulas y ½
• Cinacalcet (calcimimético que estimula el CaSR, utilizado para disminuir la PTH antes de remover un adenoma
paratiroideo quirúrgicamente)

Indicaciones de cirugía en hiperparatiroidismo primario asintomático

1. Ca+2 sérico >1 mg/dL sobre el basal
2. Edad <50 años
3. Aclaramiento de creatinina <60 mL/24 h (Estadio III de enf. renal crónica)
4. Densitometría ósea con T-score <-2.5 o Fx por fragilidad

Endocrinología Page 67
Osteoporosis
Monday, June 19, 2017 Renata Alba Camilo

La osteoporosis es una enf. esquelética sistémica, que la OMS define como una disminución de la densidad mineral ósea
(DMO) y deterioro de la microarquitectura del tej. óseo, lo que resulta en un aumento del riesgo de Fx. Anteriormente
este deterioro se evaluaba mediante una biopsia ósea, pero en la actualidad se evalúa a través de la densitometría ósea.

Definición basada en T-score

• Se compara el hueso del Px con el de una persona de su mismo sexo, jóven y sano en su pico de masa ósea
• Se realiza en L1-L4 o cadera, o en el ⅓ distal del radio del brazo no dominante en casos de:
1. Cuando no pueda ser medida o interpretada en la columna o la cadera
2. Hiperparatiroidismo primario
3. Obesos (peso >300 lb)

T-score Qué significa

-0.9 DS o mayor Normal
Entre -1 y -2.5 DS Osteopenia
-2.5 DS o menor Osteoporosis

Definición basada en Z-score

• Se compara el hueso del Px con el de una persona de su mismo sexo, misma edad y misma raza
• Se realiza en niños y mujeres premenopáusicas

Z-score Qué significa

-1.99 DS o mayor DMO adecuada para la edad cronológica
-2.0 DS o menor DMO disminuida para la edad cronológica

Osteoporosis primaria
La osteoporosis primaria es la que se da por el propio periodo del envejecimiento. Desde 1980 se propuso la siguiente
clasificación de Rigg y Melton:
Tipo I o posmenopáusica Tipo II o senil
Sexo Propia de mujeres Ambos sexos
Edad 51-65 años >75 años
Fisiopatología Aumento de la resorción ósea Disminución de la formación ósea
Tipo de hueso afectado Trabecular Trabecular y cortical
Sitios típicos de Fx T6-L3 Cadera
Radio distal
Pérdida ósea Instalación rápida Instalación lenta
Tipo de Fx Fx de huesos vertebrales Fx de huesos largos

Causas de osteoporosis secundaria

Endocrinas Reumatológicas Gastrointestinales
Hipogonadismo Artritis reumatoidea Enf. celíaca
Hiperparatiroidismo Espondilitis anquilosante Insuficiencia hepática
Hipertiroidismo Lupus sistémico diseminado Malabsorción
Hipovitaminosis D Qx bariátrica

Endocrinología Page 68
 Hipovitaminosis D Qx bariátrica
Síndrome de Cushing Gastrectomía
Amenorrea premenopáusica Insuficiencia pancreática
Menopausia precoz
Diabetes mellitus
Síndrome de Addison
Hematológicas Renales Otras
Mieloma múltiple Insuficiencia renal crónica Trasplante de órganos
Leucemia Acidosis tubular Consumo de alcohol
Mastocitosis Hipercalciuria idiopática Sarcoidosis
Anorexia nerviosa
Esclerosis múltiple
VIH
Hemocromatosis
Plejías
Inmovilización prolongada

Fármacos asociados a la inducción de osteoporosis

• Antiepilépticos
○ Fenitoína
○ Carbamazepina
○ Fenobarbital
○ Ác. valproico
• Agentes antineoplásicos
○ Inhibidores de la aromatasa (letrozole, anastrazol, exemestane)
• Ciclosporina
• Furosemida
• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
• Glucocorticoides sistémicos
○ Prednisona
○ Prednisolona
○ Metilprednisolona
○ Dexametasona
• Tiazolidinedionas
○ Pioglitazona
○ Rosiglitazona
• Heparina no fraccionada de bajo peso molecular
• Vit. A (>1.5 mg/d en forma de retinol)
• Agonistas de la GnRH (leuprolide y goserelin)
• Metotrexate en altas dosis
• Sobresuplementación de levotiroxina
• Carbonato de litio
• Inhibidores de la bomba de H+

Fisiopatología
• El pico de masa ósea es aprox. a los 20 años de edad
• Por año se pierde 0.5 % de la masa ósea
• Se pierde 1-2 %/año en mujeres menopáusicas y personas con osteoporosis
• Las citocinas promueven la osteoclastogénesis y disminuyen la apoptosis
• El RANKL de los osteoblastos activa al receptor RANK de los osteoclastos y aumenta la diferenciación, activación y
supervivencia de los osteoclastos
• La osteoprotegerina es un factor inhibitorio de la osteoclastogénesis
○ La deficiencia de estradiol en la menopausia disminuye la producción de osteoprotegerina por osteoblastos
• El factor transformante de crecimiento β (TGF-β) induce la apoptosis de los preosteoclastos y osteoclastos

Endocrinología Page 69
 • El factor transformante de crecimiento β (TGF-β) induce la apoptosis de los preosteoclastos y osteoclastos
maduros
○ La deficiencia de estradiol en la menopausia disminuye la producción del TGF-β, lo cual, a su vez, también
produce una disminución en la síntesis de osteoprotegerina

Diagnóstico
• Anamnesis detallada donde se evalúe la exposición a fármacos, síntomas, edad
• Evaluación de riesgos (enf. que se Tx con glucocorticoides)
• Investigaciones clínicas (historia familiar de menopausia precoz o falla ovárica prematura)
• Rayos X convencional de la columna torácica y lumbar (dizque en el Gautier se vuelan este paso)
• Medición de la DMO
• Investigaciones de laboratorio (Ca+2, albúmina, fósforo, PTH)

Indicaciones para la prueba de DMO

1. Mujeres >65 años y hombres >70 años, independientemente de los factores de riesgo clínicos
2. Mujeres posmenopáusicas <65 años o mujeres en la transición menopáusica
3. Hombres de 50-69 años con factores clínicos de riesgo de Fx
4. Adultos con Fx después de los 50 años
5. Adultos con una condición que amerite tomar un medicamento (ej. glucocorticoides >5 mg/d por más de 3 meses)
y que tenga baja masa ósea o pérdida de masa ósea

Factores de riesgo de fracturas osteoporóticas

• DMO baja
• Edad
• Género femenino
• Caucásico o asiático
• Pérdida de altura corporal
• Bajo peso corporal
• Fx por fragilidad temprana
• Historia familiar de Fx de cadera
• Fumadores
• Terapia con glucocorticoides
• Artritis reumatoide
• Menopausia prematura
• Hipogonadismo primario o secundario
• Amenorrea primaria o secundaria
• Abuso excesivo de alcohol
• Alta tasa de recambio óseo
• Deficiencia vit. D, exposición al sol disminuido
• Inmovilización prolongada
• Baja ingesta de Ca+2
• Restricciones en la capacidad para ver
• Enfs. neuromusculares

Tratamiento
• Todo Px con osteoporosis y edad avanzada: 1500 mg de Ca+2 elemental + 400-800 UI de vit. D + ejercicio físico que
soporte peso + suspender el tabaquismo
• Análogos de la vit. D
○ Se ha demostrado que en mujeres ancianas o institucionalizadas, 800 UI de vit. D + 1200 mg de Ca +2
elemental reduce la incidencia de Fx de cadera en un 37-55 %
○ Aumentan la densidad mineral ósea (sola o asociada a Ca +2)

Indicaciones de tratamiento
1. T-score <-1.5 DS en presencia de factores de riesgo

Endocrinología Page 70
 1. T-score <-1.5 DS en presencia de factores de riesgo
2. T-score <-2.0 DS en ausencia de factores de riesgo

Terapia hormonal en la prevención y gestión de la osteoporosis

• Reduce la señalización proosteolítica de los osteoclastos, bloqueando directamente la resorción ósea, puede
contribuir a su utilidad en conjunción con agentes anabólicos, tales como derivados de la PTH
• Aumenta la DMO de un 5-2.5 en la columna lumbar y parte proximal del fémur
• Disminuye en un 35-45 % la incidencia de Fx de cadera y vértebras

Terapia antirresortiva
• Raloxifeno
○ Modulador del receptor de estrógenos
○ Tx y prevención de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas
• Bifosfonatos (Tx actual de la osteoporosis)
○ Alendronato (70 mg/sem)
○ Risendronato
○ Ibandronato (150 mg/mes)
○ Ác. zoledrónico (5 mg/año)
○ Pamidronato
• Ranelato de estroncio
○ Estimula la apoptosis de los osteoclastos y la diferenciación y proliferación de osteoblastos
○ Tiene actividad dual (antirresortivo y osteoformador)
• Teriparatide
○ Análogo de la PTH cuyo efecto óseo-formador es mayor que el resortivo
○ Administración SC diaria

Endocrinología Page 71
Diabetes mellitus
Friday, June 23, 2017 Renata Alba Camilo

La diabetes mellitus es un trastorno en el metabolismo de los hidratos de carbono que se caracteriza por trastornos
pancreáticos.

Como sabemos, el páncreas es un órgano en la cavidad abdominal con funciones exócrinas (interviene en las funciones
digestivas, sintetiza y libera enzimas digestivas) y endócrinas (libera distintas hormonas a nivel de los islotes
pancreáticos o de Langerhans).

Glucemia en ayunas normal: <100 mg/dL

Glucemia pospandrial normal a las 2 h: <140 mg/dL
HbA1c: <5.7 mg/dL

Glucagon
• Hormona compuesta por 29 aminoácidos producida por las céls. α pancreáticas
• Es una hormona contrarreguladora de la insulina, cuyas funciones son:
○ Estimula la glucogenólisis hepática y muscular
○ Estimula la gluconeogénesis hepática (utilizando sustancias como el lactato, el piruvato, aminoácidos
[alanina y glutamina] y glicerol)
○ Estimula la cetogénesis hepática
○ Estimula la lipólisis del tej. adiposo
○ Disminuye la captación muscular de glucosa
○ Disminuye la glucólisis muscular
○ Disminuye la captación muscular de aminoácidos

Insulina
• Hormona producida por las céls. β pancreáticas

Efectos en el hígado Efectos en el músculo Efectos en el tej. adiposo

– Aumenta la síntesis y – Aumenta la captación de glucosa, Promueve el depósito de triglicéridos en
almacenamiento de glucógeno, glucogénesis, glucólisis y los adipocitos
síntesis de proteínas y lipogénesis captación de aminoácidos – Aumenta la acción de la lipasa
– Inhibe la gluconeogénesis, – Inhibe la glucogenólisis y lipoproteica, encargada de lisar los
glucogenólisis y cetogénesis proteólisis triglicéridos dentro del quilomicrón,
obteniéndose ács. grasos libres y
glicerol que se almacenarán en el tej.
adiposo
– Inhibe la lipasa hormonosensitiva, la
encargada de causar lipólisis del tej.
adiposo, resultando en ács. grasos
libres y glicerol dispersos a nivel de la
circulación periférica

Transportadores de glucosa
• Pueden encontrarse expresados dentro de la cél. o en la membrana plasmática
• El GLUT4 normalmente está extracelular
• Los más importantes para la expresión de insulina son el GLUT1 y el GLUT4

Endocrinología Page 72
 Tipo Localización
GLUT1 Eritrocitos humanos
Céls. endoteliales de los vasos cerebrales
Tejido adiposo
Músculo
GLUT2 Céls. pancreáticas
Hígado
Intestino
Riñón
GLUT3 Neuronas
GLUT4 Músculo estriado
Tejido adiposo
GLUT 5 Espermatozoides
Intestino delgado

Somatostatina
• Hormona de 14 aminoácidos secretada por las céls. δ pancreáticas
• Sus acciones son:
○ Aumenta el vaciamiento gástrico
○ Inhibe la secreción de ácido gástrico
○ La versión hipotalámica de esta hormona inhibe la secreción de TSH, insulina, glucagon y GH

Polipéptido pancreático
• Hormona secretada por las céls. F pancreáticas
• Su acción fisiológica no está precisada
• En personas con tumores gástricos se encuentra en niveles >300 pmol/L

Diabetes mellitus
• Es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia resultante de un defecto en la
secreción y/o acción de la insulina
○ La hiperglucemia crónica resulta en complicaciones macro y microangiopáticas (retinopatía, nefropatía y
neuropatía diabéticas)
▪ El control adecuado de la hiperglucemia es capaz de disminuir el riesgo de complicaciones
microangiopáticas, pero no así de las macroangiopáticas
• El Dx de DM, esté controlada o no, ya es considerado un factor de riesgo cardiovascular o un equivalente a la enf.
arterial coronaria

Clasificación
• DM tipo 1
• DM tipo 2
• Diabetes mellitus gestacional
• Otros tipos

Síndromes monogénicos
Defecto genético de la función de las céls. β Defectos genéticos de la insulina Enf. del páncreas exócrino
Mutaciones del gen HNF1α en el cr. 12q (MODY 3) Insulino-resistencia tipo A Pancreatitis
Mutaciones del gen de la glucoquinasa en el cr. 7q Leprechaunismo o síndrome de Trauma/pancreatectomía
(MODY 2) Donohue Neoplasia

Endocrinología Page 73
 (MODY 2) Donohue Neoplasia
Mutaciones del gen HNF4α en el cr. 20q (MODY 1) Síndrome de Rabson-Mendenhall Fibrosis quística
Mutaciones del gen IPF1 en el cr. 13 (MODY 4) Diabetes lipoatrófica Hemocromatosis
Mutaciones del gen HNF1β en el cr. 17 (MODY 5) Otros Pancreatopatía fibrocalculosa
Mutaciones del gen neuro-D1 en el cr. 2 (MODY 6) Otros
Todos se caracterizan por una
Son de HAD gran resistencia a la insulina,
similar a como si no tuviese nada
de insulina

Los MODY (del inglés maturity onset diabetes of the young) están en orden de frecuencia

Asociaciones diabetes mellitus y otros tipos de diabetes

Endocrinopatías Inducida por fármacos o químicos Infecciones
Acromegalia Vacor Rubéola congénita
Síndrome de Cushing Pentamidina CMV
Glucagonoma Ácido nicotínico Coxsakie B
Feocromocitoma Glucocorticoides Adenovirus
Hipertiroidismo Hormonas tiroideas Parotiditis
Somatostatinoma Diaxózidos
Aldosteronoma Agonistas β-adrenérgicos Estos virus tienen cierta predisposición por provocar
Tiazidas alteraciones pancreáticas
Fenitoína
INF-α

Formas no comunes de diabetes inmuno-mediada Síndromes genéticos asociados a diabetes

Síndrome del hombre rígido Síndrome de Down
Ac anti-receptor de insulina Síndrome de Klinefelter
Síndrome de Turner
Síndrome de Wolfram
Ataxia de Friedreich
Corea de Huntington
Síndrome de Laurence-Moon-Biedl
Distrofia miotónica
Porfiria
Síndrome de Prader-Willi

Diabetes mellitus tipo 1

• Representa <10 % de todos los casos de DM a nivel mundial
• Se caracteriza por una deficiencia absoluta de insulina
• Anteriormente llamada diabetes juvenil porque era más común verlo en niños y jóvenes
• En niños y adolescentes suele debutar como una cetoacidosis diabética
• Se clasifica en:
○ Tipo 1a o inmuno-mediada: Ac +, representa 85-90 % de los casos
▪ Se deriva de una alteración inmunológica que identifica las céls. β como Ag y las destruye
□ Debido a esta característica se relaciona con otras enfs. autoinmunes, endócrinas o no
endócrinas
□ Los Ac que se miden son: (con un solo Ac+ tenemos este Dx)
 Anti-insulina (IAA)
Anti-céls. de los islotes pancreáticos (ICA)

Endocrinología Page 74
  Anti-céls. de los islotes pancreáticos (ICA)
 Anti-descarboxilasa del ác. glutámico de 65 kDa (GAD 65)
 Anti-tirosina fosfatasa IA-2/IA-2B
▪ Puede formar parte del síndrome poliglandular autoinmune tipo 2 (enf. de Addison, enf. tiroidea
autoinmune y DM tipo 1a)
○ Tipo 1b o idiopática: Ac -, representa 10-15 % de los casos

Diabetes mellitus tipo 2

• Representa >90 % de todos los casos de DM a nivel mundial
• Los afectados tienden a ser >35-40 años y obesos, Px con HTA, dislipidemia, obesidad visceral, síndrome
metabólico y/o GDM previa
• Raramente desarrollan cetoacidosis diabética espontáneamente
• Está dada por dos trastornos:
1. Resistencia aumentada a la acción de la insulina en tejs. periféricos
i. Si este es el mecanismo principal, los Px tienden a ser obesos
2. Disminución o defecto en la secreción de insulina por las céls. β pancreáticas
i. Si este es el mecanismo principal, los Px tienden a ser leptosómicos

Diabetes mellitus gestacional (GDM)

• Es la intolerancia a la glucosa de severidad variable que se evidencia por primera vez después de las 24-28 sem de
edad gestacional
• Complica aprox. 4 % de todos los embarazos en EE. UU.
• ¿A quiénes debemos evaluar?
○ Px que en la primera visita prenatal tenga factores de riesgo (familiares directos o de 1. er grado con DM,
GDM en un embarazo anterior, signos de resistencia a la insulina, sobrepeso, edad avanzada)
○ Px no conocida como diabética (la prueba se le realiza a las 24-28 sem de gestación)
○ Px nueva que en el 1.er trimestre tenga glucemia ≥92 mg/dL, debe confirmársele en el 2.o trimestre
• Px que presentan GDM en un embarazo tienen un riesgo elevado de repetir la GDM en sus próximos embarazos
• La persistencia de diabetes después de 6-12 sem de dar a luz amerita realizar una prueba de tolerancia oral a la
glucosa (PTOG), utilizando los mismos criterios clínicos de las no embarazadas
○ 30-50 % de los casos de GDM pueden resultar en una DM persistente
• Px con historia de GDM o prediabetes se deben hacer pruebas por lo menos c/3 años

Diagnóstico
PTOG a las 24-28 sem de gestación

• Se considera GDM si tiene ≥1 de los siguientes valores de glucemia:

○ Ayuna ≥92 mg/dL
○ 1 h ≥180 mg/dL
○ 2 h ≥153 mg/dL

Diagnóstico (Criterios de la ADA)

Se hace en base a las manifestaciones clínicas y los hallazgos de laboratorio:
• HbA1c ≥6.5 %
• Glucemia plasmática en ayunas ≥126 mg/dL
• PTOG ≥200 mg/dL en 2 h
• Glucemia al azar ≥200 mg/dL con signos y síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica

El Dx nunca puede ser en base a una sola prueba, excepto en la glucemia al azar

Prediabetes

Endocrinología Page 75
Prediabetes
• Alteración de la glucemia en ayunas (AGA): Glucemia en ayunas ≥100 mg/dL pero <126 mg/dL
• Alteración a la tolerancia a los hidratos de carbono (HIC): PTOG con glucemia pospandrial ≥140 mg/dL pero <200
mg/dL
• HbA1c 5.7-6.4 %

Criterios para evaluar diabetes

Las pruebas deben ser consideradas o realizadas periódicamente en todo Px en sobrepeso u obeso (IMC ≥25 Kg/m2) o ≥
23 Kg/m2 con ≥1 factores de riesgo:
• Inactividad física
• Familiar de 1.er grado con DM
• Raza o etnia de alto riesgo (afroamericanos, latinoamericanos, asiático-americano, nativo americano e islas del
pacífico)
• Hijo macrosómico (>9 lb) o historia de GDM
• HTA (>140/90 mmHg o en Tx)
• Nivel c-HDL <35 mg/dL y/o triglicéridos >250 mg/dL
• Síndrome de ovario poliquístico
• Historia de enf. cardiovascular
• En pruebas previas HbA1c >5.7 %, alteración a la tolerancia a los hidratos de carbono (IHC) y alteración de la
glucemia en ayunas (AGA)
• Condiciones de insulino-resistencia (acantosis nigricans)

En ausencia de los criterios previamente mencionados, la evaluación para DM debería iniciar a los 45 años de edad. El
screening debe repetirse c/3 años o c/1 año si el Px tiene muchos factores de riesgo.

Endocrinología Page 76
Emergencias hiperglucémicas
Monday, July 3, 2017 Renata Alba Camilo

Las emergencias o crisis hiperglucémicas son aquellas en donde los niveles de glucemia están sumamente elevados, y
son dos:
• Cetoacidosis diabética (CAD), que se caracteriza por:
○ Hiperglucemia
○ Deshidratación
○ Depleción electrolítica
○ Cetosis
○ Cetonuria
○ Acidosis metabólica
○ Tasa de mortalidad: <1 %
• Estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH), que se caracteriza por:
○ Hiperglucemia severa
○ Deshidratación severa
○ Hiperosmolaridad
○ Cetosis no significativa
○ Tasa de mortalidad: 15 %
• Estado mixto, una combinación de cetoacidosis diabética con estado hipserosmolar hiperglucémico
○ En la mayoría de las literaturas no está descrito este estado

Diferencias entre CAD y EHH

Característica Cetoacidosis diabética Estado hiperosmolar hiperglucémico
Predomina DM tipo 1 DM tipo 2
Déficit de insulina Absoluto Relativo
Evolución Rápida Lenta

Estas características no son absolutas, ya que hay Px que presentan un estado hiperglucémico mixto.

Patogénesis de la CAD

• CPT-1: Carnitina palmitoiltransferasa tipo I

• Las hormonas contrarreguladoras son el glucagon, la GH, el cortisol y las catecolaminas

Endocrinología Page 77
 • Las hormonas contrarreguladoras son el glucagon, la GH, el cortisol y las catecolaminas
• Gluconeogénesis: Elaboración de glucosa a partir de lactato, piruvato, glicerol y/o aminoácidos

Una pequeña explicación adicional sobre el origen de los cuerpos cetónicos…

1. El aumento del glucagon produce disminución de la malonil-CoA
2. La manolil-CoA es la enzima inhibidora de la CPT-1, la enzima encargada de transportar los ács. grasos al interior
de la mitocondria para que sean sometidos a la β-oxidación
3. Al aumentar la β-oxidación de los ács. grasos, también aumenta la producción de cuerpos cetónicos (β-
hidroxibutirato, acetoacetato y acetona), conllevando a cetosis
4. Esta gran cantidad de cuerpos cétonicos circulantes se unen al HCO3- plasmático, disminuyendo el pH sanguíneo y
contribuyendo a que el Px caiga en acidosis metabólica

Bioquímicamente, la CAD se caracteriza por:

1. Hiperglucemia
2. Cetosis
3. Acidosis metabólica

Patogénesis del EHH

Su patogénesis es similar a la de la CAD, con la diferencia de que la deficiencia no absoluta de la insulina en estos Px
permite una mayor concentración de insulina a nivel portal, por lo que:
1. Se inhibe la proteólisis, por lo que habrán menos aminoácidos disponibles para entrar a la gluconeogénesis
2. Hay un menor nivel de contrarregulación
3. Hay resistencia al glucagon
4. Hay una hiperosmoralidad que inhibe la lipólisis
5. Aumenta el ciclo de Cori (conversión del lactato a glucosa a nivel muscular), aumentando la formación de la
malonil-CoA (y, por ende, inhibiendo la carnitina palmitoiltransferasa tipo I y la β-oxidación de los ács. grasos)

Efectos osmóticos de la hiperglucemia

Factores precipitantes
• Infecciones (60 %), porque la tasa metabólica aumenta en todos sus ámbitos
• Omisión o reducción de la dosis de insulina o de antidiabéticos orales
• Estrés severo, ya sea físico (trauma, quemaduras, Qx) o emocional
• Misceláneos
○ EVC
○ IAM
○ Pancreatitis
Drogas o fármacos (glucocorticoides, ARA II, tiazidas, β-bloqueadores)

Endocrinología Page 78
 ○ Drogas o fármacos (glucocorticoides, ARA II, tiazidas, β-bloqueadores)
• Ingesta inadecuada de agua
• Factor desconocido (20 %)

Cuadro clínico
Cetoacidosis diabética Estado hiperosmolar hiperglucémico
Pródromo 1-3 d >12 d
Manifestaciones Fiebre o ausencia de fiebre si es un Px añoso Alteración de la consciencia si la
Náuseas y vómitos (50-80 %) osmolaridad plasmática efectiva ≥320
Dolor abdominal (25-30 %) mOsm/Kg o total ≥340 mOsm/Kg
Hipotensión Convulsiones
Taquicardia Hemiplejía o hemiparesia transitoria (15 %)
Aliento frutal (por los cuerpos cetónicos)
Respiración de Kussmaul (respiración rápida y
profunda)

Criterios diagnósticos
Variable EHH CAD leve CAD moderada CAD grave
Glucemia (mg/dL) >600 >250 >250 >250
pH >7.30 7.25-7.30 7.0-7.24 <7.00
Bicarbonato (mEq/L) >15 15-18 10-14.9 <10
Cetonuria Baja Positiva Positiva Positiva
Cetonemia Baja Positiva Positiva Positiva
Osmolaridad sérica (mOsm/Kg) >320 Variable Variable Variable
Anion gap Variable >10 >12 >12
Estado mental Estupor/coma Alerta Somnolencia Estupor/coma

Datos que nunca deben faltar o condiciones sine qua non

Debe haber cetonuria para hablar de cetoacidosis diabética
Debe haber osmolaridad plasmática aumentada para hablar de estado hiperosmolar hiperglucémico
Osmolaridad efectiva Osmolaridad total
Fórmula

Valores normales 280-290 mOsm/Kg 290-300 mOsm/Kg

Tratamiento
1. Líquidos
○ Sol. salina al 0.9 % si Na + <140 mg/dL o si hay hipotensión
○ Sol. salina al 0.45 % si Na+ >145 mg/dL y no hay hipotensión
○ Las soluciones se administran de la siguiente manera:
1. 1 L/h en las 1.ras 2 h
2. 500 mL/h 3.a-5.a h
3. 250 mL/h 6.a-12.a h
○ Agregar dextrosa al 5 % cuando la glucemia esté en <250-300 mg/dL
○ La presencia de ciertas cardiopatías nos limita la capacidad de este esquema de hidratación
2. Administración de insulina
1. 0.15 UI/Kg en bolus EV

Endocrinología Page 79
 1. 0.15 UI/Kg en bolus EV
2. Mantenimiento con infusión de 0.1 UI/Kg/h (aprox. 5-10 UI/h)
▪ Cuando la glucemia baje a 200-300 mg/dL, disminuir a una velocidad de 0.05 UI/Kg/h
▪ Si la glucemia aumenta o se mantiene igual, aumentar la velocidad o dar otro bolus
○ Los objetivos son:
▪ Disminuir la glucemia 50-100 mg/dL/h
▪ No disminuir la osmolaridad >3 mOsm/Kg/h
○ En este Px debo monitorear:
▪ Al llegar → Glucemia, BUN, creatinina sérica, cetonas séricas y urinarias, electrolitos séricos,
uroanálisis, gasometría arterial, hemograma, Rx de tórax, ECG, cultivos si hay sospecha de infección
▪ C/30 min-1 h → Glucemia capilar
▪ C/4 h → Gasometría arterial, electrolitos y glucemia
▪ C/6 h → Electrolitos, HCO3-, cetonuria
▪ C/24 h → Hemograma
3. Administración de K+
○ Si K+ <3.3 mg/dL, suspender insulina y administrar 20-30 mEq/h hasta que el K + esté en 3.3-5.2 mg/dL
○ Si K+ 3.3-5.3 mg/dL, reiniciar infusión de insulina y administrar 20-30 mEq en cada L de solución
○ Si K+ >5.2 mg/dL, no administrar K + y medir c/2 h
Vigilar la función renal del Px, especialmente si es nefrópata
4. Administración de HCO3- solo en casos de:
○ Hiperkalemia que amenace la vida
○ Hipotensión arterial que no responde a la administración adecuada de volumen
○ Acidosis metabólica con acidosis láctica concomitante
○ pH plasmático <6.9
→ El esquema de reposición es 100 mmol de NaHCO 3 + 40 mEq/L de KCl en 400 mL de agua para pasar en 200
mL/h

Resolución de la enfermedad
• Se dice que la CAD está resuelta cuando la glucemia <200 mg/dL y se cumplen 2 de las siguientes:
○ pH >7.3
○ HCO3- ≥15
○ Anion gap ≤12
• Se dice que el EHH está resuelto cuando la glucemia <300 mg/dL, tenga osmolaridad normal y un estado mental
normal
• En ambos casos también se considera resuelto el cuadro cuando el Px es capaz de comer
Recordar continuar la bomba de infusión de insulina EV y 1-2 h antes de suspenderla, administrar insulina SC

Endocrinología Page 80
Tratamiento de la diabetes mellitus
Monday, July 3, 2017 Renata Alba Camilo

Objetivos de la terapia en DM
1. Control de los síntomas de hiperglucemia
2. Prevenir el desarrollo de complicaciones agudas
3. Prevenir el desarrollo de complicaciones crónicas
4. Obtener un perfil lipídico menos aterogénico

Metas de control
ADA AACE IDF
Glucemia en ayuna (mg/dL) 80-130 <110 <110
Glucemia pospandrial (mg/dL) <180 <140 <135
HbA1c (%) <7 <6.5 <6.5

Metas terapéuticas
Colesterol total <200 mg/dL
C-LDL en Px sin ECV <100 mg/dL
C-LDL en Px con ECV <70 mg/dL
C-HDL En el sexo masculino >40 mg/dL
En la sexo femenino >50 mg/dL
Triglicéridos <150 mg/dL
Presión arterial <140/90 mmHg

Pilares del tratamiento para la diabetes mellitus

1. Cambios en el estilo de vida
2. Dieta
○ IMC <25 Kg/m2
○ Compuesta por hidratos de carbono y grasas monoinsaturadas en un 60-70 %, proteínas en un 15-20 % y
grasas en <30 %
○ Debe incluir 10-25 g de fibra soluble/día
○ <300 mg/día de colesterol
○ 2 g/día de esteroles o estanoles de plantas
○ Máximo 2 tragos de alcohol/día en hombres y 1/día en mujeres, ingeridos con alimentos
3. Ejercicio (30 min de actividad física moderada a intensa todos los días de la semana)
4. Medicamentos

Sulfonilureas
1.a generación 2.a generación
Tolbutamida Gliburida (glibenclamida)
Tolazamida Glipizida
Clorpropamida Glimepirida
Gliclazida
Gliquidona

Endocrinología Page 81
 • Son fármacos secretagogos de insulina con acción insulinotrópica
• Su nombre viene de que son compuestos con un núcleo sulfónico-urea
• Mecanismo de acción: Se unen al canal de K+ dependiente de voltaje, específicamente a nivel del receptor SUR1,
de las céls. β pancreáticas, manteniendo una secreción constante de insulina independientemente de los niveles de
glucemia
○ Los de 1.a generación también actúan a nivel de los canales de K+ dependientes de voltaje del corazón,
aumentando el tono adrenérgico, la FC y el GC y, por ende, la cantidad de eventos cardiovasculares
○ Al actuar independientemente de los niveles de glucemia, pueden producir hipoglucemia

Predictores de buena respuesta

• Edad >40 años
• DM tipo 2 <5 años de Dx
• Peso entre 110-160 % del peso ideal
• No Tx previo con insulina o control adecuado con <40 UI/d de la misma
• Glucemia en ayunas <300 mg/dL
• Péptido C elevado (esto me indica que el Px aún tiene una buena cantidad de secreción de insulina, y el fármaco
solo me va a potencializar esa secreción)
• Ausencia de Ac

Efectos adversos
• Eventos cardiovasculares (1.a generación)
• Ganancia de peso (porque la insulina es una hormona anabólica)
• Hipoglucemia

Contraindicaciones
• DM tipo 1
• Cetosis
• Desnutrición
• DM por pancreatopatía
• Embarazo
• Lactancia
• Disfunción hepática y renal
• Infecciones severas
• Alergias a las sulfas
• Estrés (Qx o traumatismos severos)

Meglitinidas o glinidas
Nateglinida Repaglinida

• Fármacos secretagogos de insulina que tienen una acción directa sobre las céls. β pancreáticas
• Restauran la fase temprana de secreción insulínica que se encuentra perdida en Px con DM tipo 2
• Su secreción de insulina es dependiente de los niveles de glucemia
• Su mecanismo de acción es el mismo que las sulfonilureas, por lo que no se deben combinar con las mismas
• Poco eficaces en la reducción de los niveles de hiperglucemia

Insulinosensibilizantes
Metformina
• Es la única biguanida restante en el mercado, ya que las demás (fenformina y buformina) aumentaban el riesgo de
acidosis láctica

Endocrinología Page 82
 acidosis láctica
• Mecanismo de acción:
○ ↓ Producción hepática de glucosa
○ ↑ Utilización de glucosa por el músc. esquelético y el tej. adiposo al aumentar la traslocación del GLUT4 y
aumenta el número de GLUT1 en la membrana de estos tejidos
○ ↓ Absorción intestinal de glucosa (actualmente se cree que este es su mecanismo principal)
○ ↓ Lipólisis del tej. adiposo, disminuyendo los ács. grasos libres y, por ende, la gluconeogénesis

AMPK: Proteínquinasa activada por AMP; SREBP-1c: Proteína de unión al elemento regulador del esterol 1; PEPCK: Fosfoenopiruvato
carboxiquinasa; CPT-1: Carnitina palmitoiltransferasa tipo I

Contraindicaciones
• Insuficiencia renal crónica (depuración de creatinina o TFG <30 mL/min/1.73 m2)
• ICC clase funcional IV según la NYHA
• Estado agudo de un IAM (porque disminuye la cicatrización miocárdica)
• Insuficiencia hepática (porque tiene metabolismo hepático)
• Apnea obstructiva del sueño
• EPOC
• Insuficiencia respiratoria
• Alcoholismo
• Choque
• Sepsis
• Acidosis metabólica
• Inestabilidad hemodinámica
• Embarazo (se utiliza, pero no está aprobada por la FDA)

Efectos adversos (son dosis dependientes)

• Náuseas
• Vómitos
• Sensación de plenitud
• Cólicos
• Diarrea
• Anorexia
• Flatulencia
• Efecto neutro sobre el peso (no lo aumentan ni lo disminuyen)

Endocrinología Page 83
 • Efecto neutro sobre el peso (no lo aumentan ni lo disminuyen)
• Acidosis láctica

Tiazolidinedionas o glitazonas
Pioglitazona Rosiglitazona
Se asocia a CA de próstata en 80 % de los casos Se asocia a una mayor tasa de progresión de la ICC y eventos CV

• Mecanismo de acción: Activan el receptor γ activado por proliferación del peroxisoma (PPAR-γ), el cual induce la
transcripción de genes de la síntesis de insulina
• Sus acciones son:
○ Aumentan la expresión de los GLUT1 y GLUT4
○ Regulan la liberación de citocinas por el tej. adiposo
○ Estimulan la liberación de adiponectina, la cual sensibiliza los tejs. a la acción de la insulina
○ Producen secuestro de ács. grasos libres
○ Disminuyen la producción hepática de glucosa al disminuir la PEPCK

Efectos adversos
• Ganancia de peso
• Aumentan el C-LDL
• Retención de líquido y aumento de volumen plasmático en 1.8 mL/Kg
Están contraindicadas en ICC por esto

Contraindicaciones
• Hepatopatía activa o elevación de la ALT 2.5x por encima del límite superior normal
• ICC clase funcional III-IV según la NYHA
• Historia de poliposis colónica familiar
• Embarazo y lactancia

Inhibidores de las α-glucosidasas

Acarbosa Miglitol Voglibosa

• Mecanismo de acción: Inhiben las α-glucosidasas intestinales (glucoamilasa, α-amilasa, sucrasa, maltasa e
isomaltasa), lo que impide la degradación de los hidratos de carbono ingeridos
• Se prefieren en Px en quienes la alteración de la glucemia pospandrial sea la anomalía predominante del
metabolismo de la glucosa (ej. ancianos con DM tipo 2)

Efectos adversos
• Flatulencia (60 %)
• Distensión abdominal
• Diarrea

Contraindicaciones
• Cetoacidosis diabética
• Cirrosis hepática
• Enf. inflamatoria intestinal
• Ulceración colónica
• Obstrucción intestinal
• Creatinina sérica >2 mg/dL

Incretinas
Endocrinología Page 84
Incretinas
Análogos de la GLP-1
Exenetida Liraglutida

El péptido parecido al glucagon tipo 1 (GLP-1) es secretado por las céls. enteroendocrinas tipo L a nivel del tracto
gastrointestinal distal (íleon distal y colon) y estimula la liberación de insulina por las céls. β pancreáticas.

Inhibidores de la DPP-4
Saxagliptina Vildagliptina Sitagliptina

La dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) es la enzima degradadora de las incretinas (GLP-1 y polipéptido inhibitorio gástico [GIP]
†) encargadas de estimular la liberación de insulina por las céls. β pancreáticas. Al inhibir la DPP-4, se permite que las
incretinas actúen por más tiempo sobre el páncreas.

† El GIP es secretado por las céls. enteroendocrinas tipo K del tracto gastrointestinal proximal (duodeno y yeyuno proximal).

Inhibidores del SGLT2

Dapagliflozina Empagliflozina Canagliflozina
(Forxiga®)

El cotransportador sodio-glucosa 2 (SGLT2) se encuentra en los TCP renales y es el encargado de reabsorber la glucosa
filtrada por el riñón. Al inhibirlo, aumenta la cantidad de glucosa eliminada a través de la orina y disminuye la cantidad
de glucosa en sangre.

Insulina
Secreción insulínica normal
• Basal: Las céls. β secretan pequeñas cantidades de insulina durante el día
• Bolo: Con las comidas, se libera rápidamente insulina, en respuesta al alimento

Tipo de insulina Inicio Picos Duración

Acción corta y acción rápida
Lispro 15-30 min 30 min 3-6 h
Aspart 10-20 min 40-50 min 3-5 h
Glulisina 25 min 40-50 min 4-5.3 h
Regular/Cristalina/Corriente* 30-60 min 1.5-5 h 6-8 h
Acción intermedia y acción prolongada
NPH* 1-2 h 4-12 h 14-24 h
Detemir 1-2 h 3-9 h 6-23 h
Glargina 1-1.5 h No pico 11-24 h
Premezclada
70/30 30-60 min 2-10 min 18-24 h
75/25 10-30 min 1-6 h 14-24 h
50/50

Endocrinología Page 85
Efectos adversos
• Hipoglucemia
○ Las insulinas análogas hacen una liberación en meseta, no en picos, resultando en menos eventos
hipoglucémicos
• Ganancia de peso

Indicaciones
1. Control glucémico inadecuado a pesar de dieta, ejercicio y dosis máximas con antidiabéticos orales
2. Hiperglucemia severa (>300 mg/dL con cetosis)
3. Durante ingreso, Qx o enfermedad
4. Embarazo (es el único antidiabético aprobado por la FDA para el Tx de la GDM)
5. Deseo del Px

Endocrinología Page 86
Insuficiencia adrenal
Friday, July 7, 2017 Renata Alba Camilo

Anatomía y fisiología de las glándulas adrenales

• Son 2 glánds. que se encuentran sobre los riñones
• Están compuestas por una corteza y una médula
○ La corteza a su vez se divide en 3 capas:
▪ Capa glomerular → Mineralocorticoides (aldosterona)
▪ Capa fascicular → Glucocorticoides (Cortisol)
▪ Capa reticular → Andrógenos (DHEA-S, androstenediona, testosterona)
○ Médula → Catecolaminas

Insuficiencia adrenal
La insuficiencia adrenal es el síndrome que resulta de una deficiencia de glucocorticoides, especialmente de cortisol a
nivel plasmático.

Recordar que en el caso de insuficiencia adrenal primaria o autoinmune o enf. de Addison, este fallo no solo se limita a
la capa fascicular, por lo que habrá deficiencia de glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos.

Etiología
Causas de insuficiencia suprarrenal primaria
• Adrenalitis autoinmune o insuficiencia suprarrenal primaria o enf. de Addison (80-90 %)
• Infecciones
○ Micobacterias
▪ M. tuberculosis
▪ M. avium intracelular (MAI)
○ Bacterias
▪ Síndrome de Waterhouse-Friderichsen
□ N. meningitidis
□ P. aureginosa
□ Estreptococo del grupo A
□ H. influenzae
□ Pasteurella multocida
○ Virus
▪ CMV
▪ VIH/SIDA
○ Fúngica
▪ Pneumocystis carinii
▪ Histoplasma capsulatum
▪ Blastomyces dermatitidis
▪ Coccidiodes immitis
▪ Cryptococcus neoformans
▪ Candidiasis diseminada
▪ Paracoccidiodomicosis
Sífilis

Endocrinología Page 87
 ○ Sífilis
○ Tripanosomiasis africana
• Hemorragia o infarto adrenal
○ Síndrome de Waterhouse-Friderichsen
○ Choque
○ Quemadura
○ Sepsis
○ Antifosfolípidos
○ Púrpura trombocitopénica idiopática
○ Anticoagulantes
• Enfs. infiltrativas
○ Sarcoidosis
○ Amiloidosis
○ Hemocromatosis
○ Histociositosis X
○ Enf. de Wilson
• Cáncer metastásico
○ Pulmón
○ Mama
○ Riñón
○ Estómago
○ Colon
○ Melanoma
○ Linfoma
• Hiperplasia adrenal congénita (HAC) (poco común)
○ Trastorno caracterizado por aumento en el tamaño y el número de céls. en las glánds. adrenales por
deficiencia de ciertas enzimas involucradas en la síntesis de los esteroides (i. e., 21-α-hidroxilasa, 3-β-
hidroxiesteroide deshidrogenasa, proteína reguladora aguda esteroidogénica (StAR)
• Hipoplasia adrenal congénita (es una glánd. afuncional o cuya función no es adecuada)
• Deficiencia aislada de glucocorticoides
• Síndrome de insensibilidad a la ACTH (se producen cantidades adecuadas de ACTH, pero los receptores sobre las
glánds. adrenales son insensibles a la misma)
• Adrenoleucodistrofia
• Fármacos
○ Inhibidores de la esteroidogénesis adrenal (causan ↓ P450scc y bloqueo de las enzimas 11-β-hidroxilasa y 18-
hidroxilasa)
○ Ketoconazol
○ Metirapona
○ Aminoglutetimida
○ Mitotane
○ Etomidato
○ Productores de adrenocorticolisis
○ Mitotane (Tx de cáncer de glánds. adrenales)
○ Aumentan el catabolismo del cortisol
○ Rifampicina
○ Fenitoína
○ Fenobarbital
○ Antagonistas de los receptores de glucocorticoides
○ Mifepristona

Adrenalitis autoinmune o enf. de Addison

Endocrinología Page 88
 • Representa 90-80 % de los casos de insuficiencia adrenal
primaria
• Se caracteriza por una infiltración de la corteza adrenal por
linfocitos, céls. plasmáticas y macrófagos, produciendo
destrucción de la corteza adrenal
• Los linfocitos T activan a los linfocitos B, los cuales
secretan Ac fijadores de complemento C3-C4 y C5-C9 que
producen lisis de la glánd. adrenal
• Su Dx se confirma midiendo el déficit de la 21-α-hidroxilasa
• Puede presentarse en 2 variantes:
• De manera aislada (40 %)
• Formando parte de uno de los síndromes poliglandulares
(60 %)
○ Tipo 1 o síndrome de Blizzard: HAR; enf. de
Addison, hipoparatiroidismo y candidiasis
mucocutánea crónica
○ Tipo 2 o síndrome de Schmidt: HAD con
penetrancia incompleta; enf. de Addison, DM tipo
1a y enf. tiroidea autoinmune

Causas de insuficiencia adrenal secundaria

• Cese abrupto de terapia glucocorticoide crónica (>15 días)
Por eso no se le quitan de manera abrupta, sino que se va disminuyendo la dosis paulatinamente
• Invasión tumoral de hipotálamo o hipófisis
• Infarto hipofisario (síndrome de Sheehan, apoplejía)
• Enfs. infiltrativas de la hipófisis
• Injuria del hipotálamo, tallo hipofisario o hipófisis
• Enfermedad inmunológica (hipoficitis linfocítica)
• Infecciones del hipotálamo
• Iatrogenia (Qx o RT hipofisarias)
• Idiopática
• Síndrome de la silla turca vacía
• Deficiencia aislada de ACTH
○ Hipofisitis linfocítica
○ Trauma craneal
○ Síndrome de Sheehan
○ Síndrome de la silla turca vacía
○ RT a tumor cerebral
○ Síndrome triple H
○ Mutación de la PC1

Manifestaciones clínicas
Son inespecíficas y debe haberse perdido 80-90 % de la masa de ambas cortezas adrenales para que haya síntomas.

Cerebro Músculo esquelético Cardiovascular

Depresión Debilidad Hipotensión postural
Letargia Fatiga Choque (en casos de crisis adrenal)
Mareos Cambios en el ECG propios de la
Fiebre hiperkalemia (ausencia de onda P, QRS
ancho y onda T alta)
Gastrointestinal Piel Sangre

Endocrinología Page 89
 Gastrointestinal Piel Sangre
Dolor gástrico Hiperpigmentación (solo en Addison) por elevación de Na+ bajo
Náuseas la hormona estimuladora de melanocitos (rodillas, K+ alto
Vómitos codos, nudillos, encías y cicatrices) Glucosa baja
Anorexia Pálida o en alabastro (solo en falla adrenal secundaria) Anemia
Linfocitosis
Eosinofilia
↑ TSH
↓ DHEA-S

• Hambre de sal (15 %) (solo en Addison)

• Pérdida de peso

Patogénesis de la hipotensión arterial en la insuficiencia adrenal primaria

Aparte de la hipotensión, la glánd. puede sufrir una isquemia por esa hipoperfusión constante.

Mecanismos de las alteraciones electrolíticas en la insuficiencia adrenal primaria

Mecanismo de la hiponatremia en la insuficiencia adrenal secundaria

1. El trastorno a nivel hipofisario (donde no hay liberación de ACTH que no estimulará la liberación de cortisol a nivel
suprarrenal) producirá un aumento en la estimulación de las céls. corticotropas hipofisarias, y al mismo estimulará
la secreción de ADH
2. Se desarrollará un SIADH
3. Se rentendrá más agua y menos Na+, resultando en una pseudohiponatremia o hiponatremia dilucional

Endocrinología Page 90
Diagnóstico
1. Medir cortisol sérico a las 8 a. m. Se Dx falla adrenal si los valores <3 mcg/dl y se descarta falla adrenal si los
valores >18 mcg/dl, pero si los valores están entre 3-18 mcg/dl debemos hacer la prueba de hipoglucemia
inducida por insulina o la prueba corta con ACTH.
2. Para la prueba corta de ACTH se administran 250 mcg o 0.25 mg de cosintropin (ACTH sintética) y se miden los
niveles de cortisol 1 h después. Se Dx falla adrenal si estos <18 mcg/dl y se descarta falla adrenal si >18 mcg/dl.
3. En caso de que se confirme la falla adrenal, se deben medir los niveles de ACTH en plasma
a. Si ACTH plasmática está alta, estamos ante una falla adrenal primaria y se debe hacer una TAC de las
adrenales y buscar Ac anti-21-hidroxilasa
b. Si ACTH plasmática está baja, estamos ante una falla adrenal secundaria y se deben hacer pruebas de
función heipofisaria e IRM hipofisaria

En los casos de insuficiencia adrenal secundaria de inicio agudo (i. e., por apoplejía hipofisaria o después de una
Qx hipofisaria), la prueba corta de ACTH estará normal durante aprox. 6 sem porque aún no se ha atrofiado la
corteza adrenal. En estos casos se prefiere la prueba de hipoglucemia inducida con insulina para Dx la posible
falla adrenal.

Tratamiento de la crisis adrenal aguda

• Tratamiento de emergencia
1. Medir ionograma, glucosa, cortisol y ACTH plasmáticos
2. Administrar 2-3 L de sol. salina al 0.9 % o mixta al 0.9 % tan rápido como sea posible. Mantener soluciones
EV por 24-48 h.
3. Administrar 100 mg de hidrocortisona EV c/6 h durante las primeras 24 h
• Tratamiento después de estabilizar al Px
1. Continuar la infusión EV de sol. mixta al 0.9 % por 24-48 h o según sea necesario
2. Identificar y Tx la causa precipitante de la crisis adrenal y hacer prueba corta con ACTH para confirmar el Dx
3. Reducir la dosis de glucocorticoides EV en 1-3 días y luego pasar a dosis de mantenimiento por VO
4. Iniciar fludrocortisona cuando se suspenda la sol. salina a los Px con insuficiencia adrenal primaria o enf. de
Addison
• Terapia de mantenimiento de la insuficiencia adrenal crónica
○ Reemplazo glucocorticoide VO
▪ 20-30 mg/d de cortisol,
▪ 5-7.5 mg/d de prednisona
▪ 0.5-0.75 mg/d de dexametasona
▪ 25-37.5 mg/d de cortisona
▪ 4-6 mg/d de prednisolona
○ Ajustar la dosis del glucocorticoide durante estrés
▪ Duplicar la dosis si hay fiebre (>38 °C), extracción dental/Tx de canal o procedimientos Dx invasivos
▪ Acudir a emergencia si hay múltiples episodios de vómito y/o diarrea (por el riesgo de deshidratación)
▪ 50 mg c/8 h de hidrocortisona EV si hay un estrés mayor (Qx mayor, infección, IAM, EVC)
○ Reemplazo mineralocorticoide por vía oral (Addison)
▪ 0.05-0.2 mg/d de fludrocortisona

Endocrinología Page 91
Hiperandrogenismo
Friday, July 7, 2017 Renata Alba Camilo

El hiperandrogenismo es un aumento de la concentración, disponibilidad y acción de los andrógenos plasmáticos en

mujeres.

Principales fuentes de andrógenos

Fuente DHEA-S Androstenediona Testosterona
Capa reticular de la corteza adrenal 95 % 50 % 25 %
Céls. de la teca del ovario 5% 50 % 30 %

Diagnóstico diferencial
• Trastornos ováricos
○ Síndrome de ovario poliquístico (SOP) (95 % de los casos de hiperandrogenismo)
○ Hipertecosis ovárica
○ Tumores ováricos virilizantes
• Trastornos adrenales
○ HAC virilizantes
○ Tumores adrenales virilizantes
○ Síndrome de Cushing
• Otras endocrinopatías
○ Hiperprolactinemia
○ Hipotiroidismo
○ Acromegalia
○ Síndrome de HAIR-AN
• Fármacos
○ Testosterona
○ Esteroides anabólicos
○ Medicamentos que aumentan la prolactina
○ Progestinas

Se considera hirsutismo idiopático cuando la mujer tiene niveles de andrógenos normales y un ciclo ovulatorio
regular

Síndrome de ovario poliquístico

Criterios diagnósticos de Rotterdam
El Dx de SOP se hace con la existencia de 2 de los siguientes criterios:
1. Oligo-anovulación
2. Signos clínicos y bioquímicos de hiperandrogenismo
3. Ovario poliquístico visualizados a través de sonografía
4. Exclusión de un síndrome de Cushing, un tumor ovárico virilizante o un tumor adrenal virilizantes

Criterios diagnósticos de la Androgen Excess and PCOS Society (AE-PCOS)

El Dx de SOP se hace con la existencia de los 3 criterios siguientes:
1. Hiperandrogenismo
2. Disfunción ovárica
3. Exclusión de otras causas de hiperandrogenismo (síndrome de Cushing, un tumor ovárico virilizante o un tumor
adrenal virilizantes, hipotiroidismo e hiperprolactinemia)

Endocrinología Page 92
 adrenal virilizantes, hipotiroidismo e hiperprolactinemia)

Manifestaciones clínicas
Cutáneas Disfunción menstrual Disfunción ovárica Metabólicas Virilización severa
Hirsutismo Oligomenorrea Quistes ováricos Aumento de peso Clítoromegalia (>1 cm)
Acné Amenorrea Anovulación Resistencia a la acción de Voz profunda
Seborrea Menorragia Infertilidad la insulina Desarrollo muscular y hábito
Alopecia masculino
Atrofia mamaria
Aumento de la libido

Hirsutismo
• Es el crecimiento excesivo de pelo terminal en la mujer en áreas de la piel andrógeno dependientes
• Aparece en 5-10 % de las mujeres en edad fértil
• 95 % de las mujeres con hirsutismo tiene un SOP o hirsutismo idiopático

Pelo velloso Pelo terminal

Fino Grueso
No pigmentado Pigmentado
Suave Áspero
Liso Rizado
Descansa sobre la piel Se aleja de la piel
Mide <2 mm de longitud Largo
Proviene de una glánd. sebácea pequeña Proviene de una glánd. sebácea grande
No tiene médula Tiene médula

Hipertricosis
• Es el crecimiento excesivo de pelo vello independientemente de andrógenos
• Se ve en casos de:
○ Síndrome paraneoplásico
○ Hipotiroidismo
○ Anorexia nerviosa
○ Uso de glucocorticoides
○ Uso de minoxidil

Hiperandrogenismo ovárico o adrenal

• Cuando se sospecha esta causa de hiperandrogenismo debe medirse la globulina ligadora de hormonas sexuales
(SHBG) (que estará disminuida) y la testosterona libre (que estará aumentada)
• Se ve en casos de:
○ Obesidad
○ Hiperinsulinemia
○ Síndrome de Cushing
○ Acromegalia
○ Hiperprolactinemia
○ Hipotiroidismo
○ Menopausia
• Fisiopatológicamente se explica porque hay un aumento de la actividad de la 5 -α-reductasa
○ Aumento de secreción sebácea → Acné
Aumento de conversión del pelo velloso en pelo terminal → Hirsutismo

Endocrinología Page 93
 ○ Aumento de conversión del pelo velloso en pelo terminal → Hirsutismo
○ Aumento de la conversión de pelo terminal en pelo velloso → Alopecia

Evaluación clínica de una paciente con hirsutismo

• Historia clínica
○ Ingesta de medicamentos
○ Historia menstrual y reproductiva
○ Galactorrea
○ Inicio, extensión y progresión del hirsutismo
○ Uso de métodos de remoción del pelo
• Examen físico
○ Peso, talla, IMC y TA
○ Signos de hiperandrogenismo
○ Acantosis nigricans
○ Masa abdominal o pélvica
○ Gradación del hirsutismo con la escala de Ferriman-Gallwey

Escala de Ferriman-Gallwey

Un puntaje >8 es muy sugestivo de ovario poliquístico

Datos sugestivos de hirsutismo idiopático o SOP Datos sugestivos de hirsutismo de causa neoplásica
Inicio puberal o perimenárquico (15-25 años) Inicio fuera del periodo peripuberal (>3.a década)
De progresión lenta Progresión rápida
Historia familiar de hirsutismo Hirsutismo severo (>15 pts)
Menstruaciones irregulares (hirsutismo idiopático) Signos de virilización
No infertilidad (hirsutismo idiopático) Testosterona total >200 ng/dL o 2.5x por encima de lo normal
Ausencia de virilización Testosterona libre >2 ng/dL
DHEA-S >700 mcg/dL

Pruebas de escrutinio hormonal en sospecha de hiperandrogenismo

• Testosterona total
• Testosterona libre

Endocrinología Page 94
 • Testosterona libre
• DHEA-S
• LH/FSH
• 17-hidroxiprogresterona
• Prolactina
• Progesterona

Algoritmo ante una testosterona elevada

Tratamiento de trastornos androgénicos

• Tx no hormonal
○ Pérdida de peso
○ Remoción mecánica del pelo
○ Retinoides
○ Minoxidil tópico
○ Eflornitina en crema
• Supresión adrenal con dexametasona
• Inhibidores de la 5-α-reductasa (ej. finasteride)
• Tx o mejorar supresión ovárica

Endocrinología Page 95
 • Tx o mejorar supresión ovárica
○ ACO combinados
○ Acetato de ciproterona
○ Análogos de la GnRH
○ Insulinosensibilizadores (metformina o tiazolinidedionas) solo en Px con evidencia de resistencia a la acción
de la insulina (i. e., acantosis nigricans o glucemia en ayunas por encima de valores normales)
• Antiandrógenos
○ Espironolactona
○ Acetato de ciproterona
○ Flutamida

Acetato de ciproterona
• Antagoniza los receptores androgénicos e inhibidor de la 5-α-reductasa
• Diane 35® (EE2 35 mcg/2 mg AC)
• Androcur® (50 mg)

Endocrinología Page 96
Amenorrea
Friday, July 7, 2017 Renata Alba Camilo

La amenorrea es la ausencia de los periodos menstruales y es un motivo de consulta escaso. Esta puede ser de dos tipos:
• Primaria: Px con 16 años con caracteres sexuales secundarios sin menarquia
• Secundaria: Ausencia de menstruación >3-6 meses en Px con patrón normal o >9 meses en Px con patrón con
tendencia a la oligomenorrea

Trastornos fisiopatológicos
• Defectos anatómicos
○ Fusión labial
○ Himen imperforado
○ Agenesia vaginal
○ Síndrome de Asherman (adhesiones o sinequias intrauterinas)
• Fallo ovárico prematuro (anteriormente llamada «menopausia precoz»)
• Anovulación crónica

Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser
• Es la 2.a causa más frecuente de amenorrea primariae
• Es una disgenesia mülleriana, donde no se desarrollan el útero, las tropas uterinas y los ⅔ superiores de la vagina,
o puede haber agenesia total del útero y la vagina
• Sin embargo, Px tienen función ovárica normal
• Tienen cariotipo 46, XX y fenotipo femenino, con sus caracteres sexuales secundarios desarrollados
adecuadamente

Cuadro clínico
• Anomalías del tracto urogenital (4-15 %)
○ Agenesia renal
○ Riñón pélvico
○ Riñón en herradura
○ Hipoplasia renal
• Anomalías esqueléticas (5-10 %)
○ Vértebras fusionadas
○ Cuerpos vertebrales rudimentarios
○ Anomalías en las costillas
• Trastorno del par craneal XIII

Recordar que Px con desarrollo mamario, fenotipo femenino y ausencia de útero puede ser un síndrome de
Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser o un síndrome de feminización testicular:
Características Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser Feminización testicular
Herencia Esporádico Ligada al X
Gónadas Ovarios Testículos
Cariotipo 46, XX 46, XY
Testosterona Baja Masculina
LH Normal Aumentada

Fallo ovárico
• Es la llegada de la menopausia antes de los 40 años

Endocrinología Page 97
 • Es la llegada de la menopausia antes de los 40 años
• Se caracteriza por:
○ Estradiol <50 pg/mL
○ FSH >40 mUI/mL
○ LH >25 mUI/mL
○ Oligomenorrea o amenorrea
○ Síntomas característicos de la menopausia (oleadas de calor, bochorno, rubor, labilidad emocional, cambios
en el estado de ánimo)

Causas de amenorrea por fallo ovárico primario

• Agenesia o disgenesia gonadal
• Deficiencia de enzimas ováricas
• Fallo ovárico prematuro
○ Radiación
○ QT
○ Ooforitis autoinmune

Cuadro clínico
• Oligomenorrea (50 %)
• Amenorrea de inicio agudo (25 %)
• Amenorrea posparto o luego de suspender los ACO (25 %)
• Síndrome de déficit estrogénico
• Vaginitis atrófica
• Infertilidad

Amenorrea por anovulación crónica

Estrógenos ausentes Estrógenos presentes
Hipopituitarismo Trastornos ováricos
– SOP (85 %)
– Tumor ovárico virilizante
Deficiencia aislada de gonadotropinas Trastornos adrenales
– Síndrome de Cushing
– Tumor adrenal virilizante
– HAC virilizante

En estos casos, la producción de andrógenos supera la de los estrógenos

Amenorrea hipotalámica funcional Disfunción tiroidea
– Hipotiroidismo
– Hipertiroidismo

Amenorrea hipotalámica funcional

• Ocurre por la presencia de estresores psicógenos o metabólicos
• Aumenta la secreción de CRH, β-endorfinas, dopamina, AVP y GABA
• Se inhibe la GnRH y, por ende, la liberación de LH y FSH, por lo que no hay ovulación ni menstruación

Algoritmo diagnóstico de amenorrea

Endocrinología Page 98
Prueba de provocación con progresterona
Esta prueba evalúa la existencia de estrógenos y la integridad endometrial.

1. Se administran 10 mg de medroxiprogesterona por 5-10 días

2. Si son adecuados los niveles de estrógenos y el tracto de salida, se producirá un sangrado a los 2-7 días

Prueba de provocación con estrógeno y progresterona

1. Se administran 1.25 mg/d (según la diapositiva, pero ella dijo 0.25 mg) de estrógenos por 21 días y luego 10 mg de
medroxiprogesterona por los últimos 10 días
2. Si hay sangrado a los 2-7 días, se dicen que hay una anovulación crónica con estrógenos ausentes porque el
endometrio está intacto, pero no está ovulando por falta de estrógenos
3. Si no hay sangrado a los 2-7 días, pensar en síndrome de Asherman u otros defectos anatómicos

Endocrinología Page 99
Laboratorio: Diabetes mellitus (ADA, 2017)
Monday, May 15, 2017 Renata Alba Camilo

Clasificación
1. Diabetes mellitus tipo 1: Diabetes mellitus causada por la destrucción de 80-90 % de las céls. β pancreáticas.
Anteriormente era llamada «insulino-dependiente» y considerada exclusiva de niños.
a. Inmunomediada (90 %)
b. Idiopática (10 %)
2. Diabetes mellitus tipo 2: Diabetes mellitus causada por la pérdida progresiva de secreción de insulina por parte de
las céls. β pancreáticas. Anteriormente era llamada «no insulino-dependiente» y considerada exclusiva de adultos.
3. Diabetes gestacional: Diabetes mellitus diagnosticada por primera vez en el 2.o o 3.er trimestre del embarazo que
no es diabetes tipo 1 ni tipo 2
4. Diabetes específicas por otras causas
a. Síndromes diabéticos monogénicos
b. Enfs. del páncreas exocrino (ej. fibrosis quística)
c. Diabetes inducida por fármacos o químicos (ej. uso de glucocorticoides, Tx de VIH/SIDA, trasplante de
órganos)

Diagnóstico
Diabetes mellitus
Para confirmar el Dx de DM, una de las pruebas se debe realizar 2 veces o realizar 2 pruebas diferentes

1. Glucemia en ayunas ≥126 mg/dl (7.0 mmol/l)

2. Glucemia a las 2 h ≥200 mg/dl (11.1 mmol/l) en la prueba de tolerancia oral a la glucosa
3. Hb glucosilada (A1C) ≥6.5 % (48 mmol/l) en un laboratorio con un método certificado por la NGSP y estandarizado
para el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)
a. Se ha demostrado que personas de raza negra pueden presentar niveles elevados sin ser diabéticos
4. Glucemia al azar ≥200 mg/dl en un Px con sintomatología clásica de hiperglicemia o crisis hiperglicémica
(polidipsia, polifagia, poliuria)
Esta es la única prueba que con un solo resultado Dx se confirma la presencia de DM

«Prediabetes» es el término utilizado para Px con:

• Glucemia en ayunas de 100-125 mg/dl (5.6-6.9 mmol/dl)
• Glucemia a las 2 h de 140-199 mg/dl (7.8-11.0 mmol/l) en la prueba de tolerancia oral a la glucosa
• A1C de 5.7-6.4 %

Diabetes gestacional
1. Evaluar para DM sin diagnosticar en la primera consulta prenatal en aquellas Px con factores de riesgo
2. Evaluar para diabetes gestacional en las demás embarazadas en las semanas 24-28 (ver métodos abajo)
3. Evaluar aquellas mujeres con diabetes gestacional a las 4-12 sem posparto con la prueba de tolerancia oral a la
glucosa en búsqueda de DM persistente

Estrategia de un paso
Realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 g de glucola en ayunas y medir la glucemia a la 0 h, 1 h y 2 h.
Se Dx diabetes gestacional si se alcanzan o se exceden los siguientes valores:
• 0 h: 92 mg/dl (5.1 mmol/l)
• 1 h: 180 mg/dl (10.0 mmol/l)
• 2 h: 153 mg/dl (8.5 mmol/l)

Estrategia de dos pasos

1. Realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 50 g de glucola y sin estar en ayunas, y medir la glucemia a

Endocrinología Page 100

 1. Realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 50 g de glucola y sin estar en ayunas, y medir la glucemia a
la 1 h. Si los niveles de glucemia ≥130 mg/dl, 135 mg/dl o 140 mg/dl, continuar al próximo paso.
2. Realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 100 g de clucola en ayunas y medir la glucemia a la 0 h, 1 h,
2 h y 3 h. Se Dx diabetes gestacional si ≥2 de los siguientes valores se alcanzan o se exceden:
a. 0 h: 95 mg/dl (5.3 mmol/l)
b. 1 h: 180 mg/dl (10.0 mmol/l)
c. 2 h: 155 mg/dl (8.6 mmol/l)
d. 3 h: 140 mg/dl (7.8 mmol/l)

Metas terapéuticas
Adultos (no embarazados)
• A1C: <7.0 % (53 mmol/l)
• Glucemia prepandrial: 80-130 mg/dl (4.4-7.2 mg/dl)
• Glucemia pospandrial: <180 mg/dl
• Triglicéridos: <150 mg/dl
• HDL para hombres: >40 mg/dl
• HDL para mujeres: >50 mg/dl
• LDL sin enf. coronaria: <100 mg/dl
• LDL con enf. coronaria: <70 mg/dl

Niños y adolescentes
• A1C: <7.5 % (58 mmol/l)
• Glucemia prepandrial: 90-130 mg/dl (5.0-7.2 mmol/l)
• Glucemia nocturna: 90-150 mg/dl (5.0-8.3 mmol/l)

Complicaciones microvasculares
Nefropatía
• 20-40 % de diabéticos desarrollan nefropatía diabética
• Es la 1.a causa de enf. renal terminal
• Se debe evaluar albúmina urinaria y TFG anualmente en diabéticos tipo 1 con ≥5 de Dx, todos los diabéticos tipo 2
y cualquier Px con HTA concomitante
• Típicamente se desarrolla luego de 10 años de diabetes, pero puede presentarse a los 5 años de Dx DM tipo 1 o al
momento de Dx DM tipo 2
• Microalbuminuria: 30-300 g/24 h
• Macroalbuminuria: >300 g/24 h
•

Estadios de la enfermedad renal crónica (ERC)

Estadio Descripción TFG (ml/min/1.73 m2)
1 Daño renal con TFG normal o aumentada ≥90
2 Daño renal con TFG levemente disminuida 60-89
3 TFG moderamente disminuida 30-59
4 TFG severamente disminuida 15-29
5 Fallo renal <15 o diálisis

Intervención
• Px con nefropatía no dependiente de diálisis deben ingerir una dieta hipoproteica (0.8 g/kg de peso/d), mientras
que los Px en diálisis deben tener una dieta hiperproteica
• Los niveles de glucemia se deben mantener lo más cercanos posible a niveles normales

Endocrinología Page 101

 • Los niveles de glucemia se deben mantener lo más cercanos posible a niveles normales
La metformina está contraindicada en Px con TFG <30 ml/min/1.73 m2, no debería indicarse para Px con
TFG <45 ml/min/1.73 m2
• Se recomienda mantener una PA <140/90 mmHg, aunque en Px con albuminuria se recomiendan niveles <130/80
mmHg (esto se puede conseguir con IECA, ARA II, diuréticos, calcio antagonistas o β-bloqueadores)
• Referir a un nefrólogo cuando se desconose la etiología de la nefropatía, se presentan dificultades en el manejo (i.
e., anemia, enf. metabólica ósea, HTA refractaria o trastornos electrolíticos) o enf. renal avanzada (estadio 4 o
mayor) que requiera considerar el trasplante renal

Retinopatía
• Es la causa más frecuente de ceguera adquirida en adultos de 20-74 años en países desarrollados
• Factores de riesgo: Hiperglucemia crónica, nefropatía, HTA, dislipidemia
• Se estima que esta toma por lo menos 5 años de hiperglicemia para desarrollarse en un Px con DM tipo 1,
mientras que esta puede estar presente en un Px con DM tipo 2 al momento del Dx
• El embarazo acelera la progresión de la retinopatía, por lo que se debe realizar un examen oftalmológico en
diabéticas que desean embarazarse o que están en su 1.er o 2.o trimestre, y se debe repetir cada trimestre y
durante el 1.er año posparto
Esto no aplica para mujeres que desarrollan diabetes gestacional

Clasificación
• Proliferativa
○ Presencia de nuevos vasos delgados y débiles
○ Despredimiento de la retina
○ Exudados algodonosos producto de microinfartos retinianos
○ Hemorragia vítrea
• No proliferativa
○ Leve: Afecta 1 de los cuadrantes
○ Moderada: Afecta 2 de los cuadrantes
○ Severa: Afecta 4 de los cuadrantes

Intervención y tratamiento
• Los niveles de glucemia se deben mantener lo más cercanos posible a niveles normales
• Se recomienda mantener una PA normal o adecuada (esto se puede conseguir con IECA o ARA II)
• En Px con dislipidemia, la progresión de la retinopatía se puede enlentecer con el uso de fenofibrato
• Terapia de fotocoagulación láser está indicada para reducir el riesgo de ceguera en Px con retinopatía diabética
proliferativa y retinopatía diabética no proliferativa severa
• Inyecciones intravítreas de inhibidores del factor de crecimiendo del endotelio vascular están indicadas para
edema de mácula

Neuropatía
• Es un Dx de exclusión, ya que las neuropatías no diabéticas (por tóxicos, medicamentos neurotóxicos, déficit de
vit. B12, hipotiroidismo, enf. renal, neoplasias, infecciosas, neuropatía desmielinizante inflamatoria crónica,
hereditarias, vasculitis) también se pueden presentar en diabéticos
• Hasta 50 % de las neuropatías diabéticas periféricas pueden ser asintomáticas

Clasificación
• Autonómica
○ Cardiovascular
○ Gastrointestinal
○ Genitourinaria
○ Disfunción sudomotora
• Periférica

Endocrinología Page 102

 • Periférica
○ Mononeuropatía
○ Mononeuropatía múltiple
○ Polineuropatía simétrica distal
○ Amiotrofia diabética

Manifestaciones
Los síntomas varían de acuerdo a las fibras nerviosas involucradas:
• Fibras sensitivas pequeñas: Dolor, disestesias, alodinia, parestesias
• Fibras sensitivas grandes: Entumecimiento, pérdida de la sensación protectora (esta última es un factor de riesgo
para el desarrollo de pie diabético
• Fibras autónomas: Hipoglucemia no percibida, taquicardia en reposo, hipotensión ortostática, síncope, IAM
silente, dismotilidad esofágica, constipación, gastroparesis, diarrea osmótica, incontinencia fecal, disfunción
eréctil, eyaculación retrógrada, disminución de la libido, vagina seca, dispareunia, vejiga neurogénica,
hiperhidrosis central/truncal y anhidrosis periférica

Diagnóstico
• El chequeo anual se debe realizar en Px con Dx de DM tipo 1 por ≥5 años y todos los Px con DM tipo 2
• Evaluación de fibras sensitivas pequeñas: Sensaciones de pinchazo y de temperatura
• Evaluación de fibras sensitivas grandes: Percepción de la vibración, monofilamento de 10-g y reflejos del tobillo
• Evaluación de la sensación protectora: Monofilamento de 10-g
• Evaluación de gastroparesis: Vaciamiento gástrico con escintografía de sólidos digeribles en intervalos de 15 min
durante 4 h luego de la ingesta de alimentos

Intervención y tratamiento
• Los niveles de glucemia se deben mantener lo más cercanos posible a niveles normales
• Pregabalina (neuromodulador que es un ligando a la subunidad α2-δ del canal de Ca+2)
• Duloxetina (inhibidor selectivo de la recaptación de norepinefrina y serotonina)
• Tapentadol (analgésico opioide de acción central)
• Antidepresivos tricíclicos
• Gabapentina
• Venlafaxina
• Carbamazepina
• Tramadol
• Capsaicina tópica

Complicaciones macrovasculares
Pie diabético
Úlcera isquémica vs. Úlcera neuropática

Endocrinología Page 103