UNIVERSIDAD LOS ÁNGELES DE CHIMBOTE ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA
FACULTAD DE CIENCIAS DELA SALUD
SISTEMA DE EDUCACIÓN VIRTUAL
Etapas del proceso psicoterapéutico
El hecho de reconocer que la psicoterapia es un
proceso, implica concebir las distintas etapas en que el
mismo se desarrolla. Los distintos enfoques existentes,
plantean diversos esquemas mediante los cuales
estructuran los pasos para llevar a cabo la terapia, en
realidad estos esquemas constituyen una guía de que
hacer en cada etapa y hasta cierto punto es o constituye
una fuente de retroalimentación sobre la marcha de
dicho proceso, del cumplimiento de los objetivos
trazados para cada etapa. Volvemos a llamar la atención
sobre el hecho de que este proceso, aún cuando es
continuo, no necesariamente tiene que mostrarse uniforme y progresivo en forma
lineal. La definición de las etapas se hacen en función de los objetivos y contenidos
principales, el cumplimiento de los objetivos de una etapa da pie al inicio de la
siguiente.
A continuación se puede optar por estos esquemas en las etapas del proceso
terapéutico y de las acciones que deben ser ejecutadas en cada una de ellas:
1. Inicio formal.
2. Exploración y evaluación.
3. Establecimiento de los objetivos terapéuticos y selección de las estrategias y
recursos terapéuticos a emplear.
4. Ejecución y desarrollo de las Estrategias Terapéuticas.
5. Evaluación de los progresos y resultados alcanzados.
Veamos brevemente los aspectos y acciones que se han de tener presentes en
cada etapa.
Inicio formal:
Esta etapa comienza con el primer contacto del paciente, familiar o persona
interesada que establece el vínculo con el terapeuta, con la finalidad de solicitar la
ayuda terapéutica que se requiere. Uno de los objetivos fundamentales en esta etapa,
es el de fomentar la alianza terapéutica y estimular la motivación y el compromiso del
paciente con el tratamiento.
Las acciones emprendidas por el psicoterapeuta son entre otras, las siguientes:
1. Esclarecimiento de los referentes sobre ¿Cómo llego el paciente a la consulta
(vía)?, ¿Cómo conoció de la misma?, etc.
Psic. Jorge Paredes Asignatura: Psicoterapia I
2. Esclarecimiento de los motivos por los cuales el sujeto solicita la ayuda, así
como la motivación y las expectativas que éste tiene en relación con el
tratamiento.
3. Encuadre de la tarea, el terapeuta lleva a cabo el encuadre de la tarea que
consiste en precisar el objetivo y contenido de las acciones terapéuticas a
emprender, así como lo relativo a las frecuencias y horarios de las sesiones, el
rol del paciente y el del terapeuta, y otros elementos que resulten necesarios
poner en conocimiento del paciente.
4. Establecimiento del “contrato terapéutico” que implica el establecimiento de
una colaboración en donde ambos participantes tienen la disposición requerida
y llegan a un acuerdo en cuanto a los objetivos, actividades a realizar y
condiciones, bajo las cuales se desarrollara el proceso psicoterapéutico.
Exploración y evaluación
Los objetivos fundamentales de esta etapa consisten en poner en claro la
problemática del paciente, lograr el conocimiento y comprensión de la personalidad y
trastorno del mismo. Su nivel de funcionamiento y obtiene los elementos necesarios
para el planteamiento de los objetivos y estrategias terapéuticas correspondientes.
Para el logro se sus objetivos, el terapeuta debe elaborar y poner a prueba una serie
de hipótesis que le permitan llegar a determinadas conclusiones y que le sirvan de
base para la toma de decisiones en cuanto a los objetivos y estrategias terapéuticas.
Generalmente estas hipótesis son elaboradas a partir del marco teórico conceptual
que adopta el terapeuta y que de hecho lo orienta en cuanto a la relevancia de los
hechos y datos sobre los cuales dirigir su atención.
En esta etapa resulta vital lo que hemos planteado en cuanto a la necesidad de que el
paciente se muestre motivado, confiado y colaborador, ya que de esto depende el
que se comunique libre y abiertamente, así como también resulta necesario que el
terapeuta muestre los comportamientos y actitudes que refuerzan esta confianza y
colaboración por la parte del paciente.
Las técnicas de entrevista y observación clínica son los instrumentos fundamentales
de los cuales se vale el terapeuta para realizar la exploración y evaluación requerida,
aunque no necesariamente los únicos. Resulta importante que se tengan en cuanta
los siguientes aspectos que se pueden presentar en el curso de este proceso.
El paciente que llega a consulta acompañado de otra persona (esposa(o), padres,
amigos, etc.). Es posible que en este caso se desee y sea aconsejable obtener
información por la vía del acompañante, pero debemos tener presente en que a veces
la presencia de un tercero puede llevar al paciente a distorsionar a encubrí
determinados hechos o informaciones que le resultan embarazosos o le crean tensión
el comunicarlas en esta situación. Por lo que siempre hay que propiciar las
condiciones de intimidad que peritan al sujeto sentirse cómodo.
En relación con la información, no debemos descartar las tendencias conscientes o
inconscientes que se pueden presentar en los sujetos de distorsionar u ocultar
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determinados datos, situaciones, etc., y aún de exagerar las mismas. Los motivos por
los cuales lo anterior puede acontecer, son diversos, por ejemplo en el caso de los
familiares puede deberse a: temor a que el paciente sea hospitalizado, deseo de
librarse de la carga que el mismo puede representar para la familia, etc.
Por la parte del paciente, esto puede estar dado por el deseo de preservar
determinada imagen ante el terapeuta, buscar la protección o simpatía del terapeuta,
evadir, enfrentar determinadas situaciones, ganancia secundaria, etc.
En la información que se recibe no solo importa lo que se dice, sino además, como se
fundamenta y exponen las cuestiones. Es importante que se tome, dentro de lo
posible, literalmente el relato del expositor.
En esta etapa suelen aplicarse algunos test, sin embargo es bueno que se tenga
presente que los test no sustituyen a los métodos de observación y entrevista clínica,
sino que los complementan. Según Stern, el valor de los test del uso clínico de los
mismos estaría dado entre otros elementos por los siguientes:
• Pueden servir como facilitador del contacto paciente-terapeuta.
• Permiten realizar una evaluación mucho más objetiva de los aspectos referidos
a las cualidades intelectuales de los pacientes, que lo que se logra mediante la
simple evaluación subjetiva.
• Mediante los mismos se puede lograr en un plazo de tiempo relativamente
corto, obtener una impresión sobre la personalidad del paciente, sus conflictos,
vivencias, etc.
• Brindan información que puede ser utilizada como punto de partida para las
entrevistas con el paciente.
• Permiten seguir la evolución del paciente durante el curso y desarrollo del
proceso terapéutico.
• Los test se convierten en una situación de observación estandarizada.
• Permiten explorar aspectos inconscientes de la personalidad.
Esta etapa que puede tener una duración variable, debe concluir, al menor
formalmente, pues durante todo el proceso se está obteniendo y evaluando
información sobre el paciente, cuando el terapeuta sienta que ya posee los elementos
suficientes de conocimiento y comprensión del sujeto que le permitan pasar a la fase
siguiente.
Establecimiento de los objetivos terapéuticos y selección de las estrategias
y recursos terapéuticos
En esta etapa, los objetivos principales aparecen vinculados al establecimiento de los
objetivos y metas terapéuticas y a la selección de las estrategias y recursos
terapéuticos necesarios, lo que implica, decidir que tipo de estrategia y recursos
utilizar, y cómo utilizarlos, dado el contexto de la relación y las características del
paciente.
A partir de las conclusiones de la etapa anterior, el terapeuta puede elaborar una lista
de los principales síntomas y problemas del paciente y siguiendo el principio de la
colaboración paciente-terapeuta, discute con este ultimo el listado y se le dan a los
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problemas a abordar un orden de prioridad que por supuesto, debe tener en cuenta la
urgencia y gravedad de estos para el paciente.
O problema de las metas y objetivos terapéuticos, es algo que también debe ser
abordado bajo el principio de la colaboración paciente-terapeuta, nunca debe
imponerse a la persona, determinado objetivo, a menos que ésta no esté en
capacidad de asumir ninguna decisión de manera responsable y en este caso debe
contarse con los familiares del sujeto.
Las metas u objetivos terapéuticos pueden ser globales o específicos, a largo plazo o
a corto plazo, pero en cualquier caso debe tratarse de establecer una conciliación
entre las expectativas y objetivos y los del terapeutas, debiendo siempre crearlas para
ambos qué se desea y hasta dónde se quiere y se pude llegar.
En base a lista de prioridades y los objetivos terapéuticos acordados, se seleccionan
las técnicas y estratégicas psicoterapéuticas que se corresponden. El terapeuta debe
tratar de conjugar el o los procedimientos seleccionados con el nivel cultural y demás
características de sujeto.
Así el esquema de los pasos a seguir en esta etapa seria el siguiente:
• Confección del listado de síntomas y problemas del paciente.
• Ordenamiento por orden de prioridad del listado en función de la urgencia y
gravedad de los síntomas y problemas. En este ordenamiento se sigue el
principio de la colaboración terapéutica.
• Establecimiento de los objetivos y metas terapéuticas que se correspondan
para la solución de los síntomas y problemas del paciente y otras necesidades
que se consideren (por ejemplo: aumentar la habilidad del sujeto para enfrentar
nuevos problemas). Se emplea también aquí el principio de la colaboración
paciente-terapeuta.
• Selección de los procedimientos y estrategias terapéuticas que se
corresponden con los objetivos y metas terapéuticas planteadas y de acuerdo
con las características el paciente.
Es importante recordar que del establecimiento de los objetivos y metas terapéuticas,
así como de la estrategias derivadas de las mismas, se puede implicar el tener que
operar en diversos niveles, esto es: en los planos cognitivos, afectivo, conductual, etc.
La importancia de trabajar en distintos planos o niveles y su instrumentación en el
marco de las estrategias psicoterapéuticas, podemos verlo claramente ejemplificado
en el método multi modal desarrollado por Lazarus y que el mismo denomino BASICI
para identificar con cada una de las letras el plano o nivel donde se produce la
intervención. Los niveles del BASICI son:
B (Behavior) Conducta
A (Affect) Afecto
S (Sensation) Sensación
I (Imagery) Imágenes
C (Congnition) Cognición
I (Interpersonal Relations) Relaciones Interpersonales
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El autor plantea como obligatoria la indagación o evaluación de cada una de estas
áreas, de lo cual se puede derivar la necesidad de establecer distintas estrategias
para tratar los problemas que se presenten en las mismas.
De hecho, todo el que ha prestado ayuda terapéutica, sabe que la mayoría de las
problemáticas presentadas por los sujetos tocan o se vinculan de algún modo con
varias esferas del funcionamiento; por ejemplo: de clásica relación afecto-cognición y
repercusión de éstas en el comportamiento.
Como se ha podido apreciar, las etapas del proceso terapéutico, se van subordinando
las unas a las otras en el sentido de que el establecimiento de un adecuado
diagnostico y el logro de un conocimiento aceptable del sujeto, su problemática,
resultan factores indispensables para la selección de los objetivos y estrategias
terapéuticas y lo adecuado de este paso, facilita el desarrollo de la etapa que le sigue,
la cual pasamos a describir a continuación.
Ejecución y desarrollo de las estrategias terapéuticas
Los objetivos fundamentales de esta etapa, es la de ejecutar las estrategias
terapéuticas que se han seleccionado, lo cual implica desde luego, el que a partir de
la dinámica que se desarrolle, se pueden incluir nuevas estrategias para los nuevos
objetivos o metas terapéuticas que se incorporen, producto de un mayor conocimiento
del paciente, de la profundización en su problemática y en general producto de la
dialéctica de la relación.
Las intervenciones del terapeuta no deben quedar libradas a la espontaneidad, éste
debe formular un plan de acción terapéutico para cada sesión. El plan debe
contemplar entre otros aspectos, los siguientes:
• Especificaciones en cuanto al empleo de las estrategias terapéuticas que se
han seleccionado su adecuación a la situación y característica del paciente.
• La consideración de otros elementos generales a tener en la estructuración de
la sesión y que pueden implicar acciones en las direcciones siguientes:
1. Fines exploratorios e informativos: Profundizar algunos de los aspectos de la
historia vital del paciente, en sus habilidades para el enfrentamiento de
determinados problemas, temores y creencias del sujeto.
2. Precisión de problemas: Convertir las quejas abstractas o vagas formuladas
por el paciente en problemas más concretos.
3. Para la toma de decisiones: Presentar distintas alternativas aun problema,
hacer que el paciente sopese los pros y los contras de una opción, evaluar las
consecuencias de una conducta determinada, etc.
4. Facilitar la auto-reflexión y el insight: Elicitar las cogniciones especificas del
paciente relacionadas con efectos desagradables y conductas inadecuadas.
Determinar el significado que el paciente atribuye a una circunstancia concreta,
inducir al examen de los elementos que definen una autoestima negativa, etc.
5. Corrección de patrones inadecuados de pensamiento: Demostrar la
abstracción selectiva de datos negativos que hace el paciente cuando elabora
sus inferencias, Mostar la presencia de generalizaciones inadecuadas,
arbitrarias, etc.
La agenda de una sesión psicoterapéutica pudiera se como sigue:
Psic. Jorge Paredes Asignatura: Psicoterapia I
a) Comprobación del cumplimiento de las tareas terapéuticas encomendadas.
b) Ventilación de aspectos pendientes de las sesiones anteriores que no
quedaron totalmente esclarecidas o quedaron inconclusos.
c) Especificaciones para la aplicación de la estrategia o recurso terapéutico que
corresponda según lo planificado.
d) Prescripción de nuevas tareas terapéuticas.
Es importante que el terapeuta no considere el plan de la sesión terapéutica como
una “camisa se fuerza” que lo obliga a actuar rígidamente, sino como una guía que le
sirve para evitar el azar y la dispersión en sus acciones y que no impide que en un
momento dado pueda ajustar su comportamiento a los requerimientos dialécticos de
la relación.
Evaluación de los progresos y resultados alcanzados
El objetivo de esta etapa es la de concluir la valoración de la afectividad de la
psicoterapia, planteamos concluir, pues partimos de la base que a partir de la etapa
anterior, se ha de comenzar una evaluación sistemática de los objetivos terapéuticos
trazados, es decir en qué grado estos se han alcanzado. Claro que para lograr lo
anterior se requiere que estos objetivos estén definidos de manera operativa, esto es
que puedan ser medidos.
No siempre lo que acabamos de plantear sobre la evaluación o valoración de la
afectividad del tratamiento se cumple en la forma indicada, varios son los factores que
pueden interferir en dicha valoración, veamos algunos de estos.
Resulta claro que no todos los terapeutas, ni escuelas emplean criterios definidos
operativamente, y por el contrario, muchos emplean criterios intuitivos, los cuales
resultan más de medir con objetividad.
Alan E. Kazdin (Historia de la modificación de conducta) al abordar el tema de la
evaluación de la psicoterapia, plantea las cinco dificultades siguientes:
a) La relimitación de la influencia de los factores inespecíficos sobre los
resultados de la psicoterapia.
b) Las dificultades que representa para la valoración de los resultados, las
deficiencias del diagnostico nomológico.
c) El obstáculo que representa la selección homogénea de los pacientes.
d) Las complejidades que se presentan para evaluar la fiabilidad y validez de la
evaluación del cambio terapéutico.
e) Igualmente se plantea como problemático lo referido a la selección del modo
de evaluación de la terapia
Es indudable que en los aspectos anteriores, el autor se está refiriendo a las
debilidades en los aspectos vinculados a las definiciones, cambio terapéutico,
criterios de mejoría y la validez y confiabilidad de los registros, los controles de
variables como: terapeuta, paciente, procedimientos terapéuticas, medio y
circunstancias concurrente el paciente, los familiares del paciente, etc.
Lo anterior resulta de gran complejidad, por ejemplo, al establecer los criterios de
mejoría, tenemos que preguntarnos si estos son adecuados según el punto de vista
de el terapeuta, el paciente, los familiares del paciente, etc.
Psic. Jorge Paredes Asignatura: Psicoterapia I
En un intento por mediar esta citación, algunos autores suscriben el punto de vista de
que la cuestión referida a la evaluación de la psicoterapia debe ser planteada de
manera específica, teniendo en cuanta: qué método psicoterapéutico se emplea, en
qué tipo de paciente, por cual terapeuta y bajo qué circunstancias.
Existe un grupo de terapeutas que más que medir resultados en términos de curación
o mejoría, se plantean evaluar los cambios que ocurren en el paciente durante el
proceso terapéutico y la dirección que adoptan los mismos, este es el caso de los
terapeutas de orientación humanista, por ejemplo, Carl Rogers.
Otro grupo de terapeutas, por el contrario, insisten en la necesidad de valoraciones
objetivas de los resultados, un ejemplo de este grupo lo son los terapeutas del
comportamiento, brindando una gran atención al diseño de situaciones controladas
que recuerdan los procedimientos experimentales a tales fines.
En cuanto a la evaluación de los resultados, algunos de los criterios y métodos
empleados han sido:
a) Auto informes y auto registros del paciente.
b) Listas de examen de síntomas.
c) Análisis de las molestias motivo de consulta.
d) Análisis sobre el funcionamiento personal del paciente empleando
instrumentos tales como: métodos de selección Q, diferencial somático,
inventarios de personalidad (MMPI, etc.,).
e) Evaluaciones conductuales realizadas por el terapeuta, familiares del paciente,
enfermaras, etc.
f) Índices objetivos de estados emocionales: medidas autonómicas, temperatura
de la piel, etc.
Pérez, Dionisio Psicoterapia alternativa en la práctica. 2002
Psicología Online “Proceso psicoterapéutico”. Enero 2009
[Link]
Psic. Jorge Paredes Asignatura: Psicoterapia I
