La historia clínica
estandarizada es un instrumen-to normado para la atención de la niña y el niño. Es un documento
técnico y legal auditable, por lo tanto, su elaboración es de responsabilidad profesional y ética.
programado y lapicero para lo ejecutado.
OBJETIVO DE LA HISTORIA CLÍNICA EN LA
ATENCIÓN INTEGRAL
2da. Cara: Datos de filiación
Primera parte: consignar el establecimiento
Recoger los datos importantes de la niña y el de salud donde se atiende, N°de HC, Código
niño, desde los antecedentes familiares, de afiliación SIS.
prenatales, natales y posnatales que permitan Segunda parte: datos generales, apellidos y
organizar la atención brindada. nombres del niño o niña, sexo, edad, fecha
de nacimiento, lugar de nacimiento,
HISTORIA CLÍNICA DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA
domicilio referencia, DNI, grupo sanguíneo,
NIÑA Y DEL NIÑO
factor RH. Nombres y apellidos de la madre
o padre tutor, edad, DNI, teléfono,
La elaboración de historia clínica de la niña y el ocupación, estado civil, religión.
niño incluye: Tercera parte: antecedentes
Antecedentes personales:
Plan de atención. Antecedentes perinatales
Datos de filiación y antecedentes. Embarazo, parto (contacto piel a piel,
Evaluación de la alimentación. lactancia materna precoz), nacimiento,
Formato de consulta. después del nacimiento.
Ficha de tamizaje de violencia y maltrato Antecedentes patológicos.
infantil. Antecedentes familiares.
Curvas de Evaluación del Crecimiento (niñas, Factores de riesgo social.
niños). Cuarta Parte
Curvas de Perímetro Cefálico. Esquema de vacunación
Quinta parte
1era. Cara: Plan de atención integral Tamizaje
La elaboración del plan de atención consiste en
la organización de datos relacionados a la niña 3ra. Cara: Evaluación de la alimentación
o niño, para lo cual el prestador de salud Primera parte:
utiliza estrategias e instrumentos como la Cuadro de evaluación de la alimentación de la
entrevista, la observación, el examen clínico, niña y niño menor de 36 meses.
anamnesis, entre otros, a fin de obtener la Debe consignar información mensual, pregun-
información adecuada que le permita tando a la madre y evaluando a través de la
determinar los riesgos, problemas y necesidades observación.
de salud. Esta información es la base para
las decisiones y actuaciones posteriores. 4ta. Cara: Formato de Consulta
Considera:
En la primera parte se debe consignar muy Signos de peligro clasificado por edades,
claramente datos de identificación de la según AIEPI.
niña o niño. Anamnesis.
En la segunda parte, problemas y Motivo de consulta.
necesidades de salud, hay que consignar Examen físico.
información relevante sobre factores de Diagnóstico.
riesgo para crecimiento y desarrollo, Condición del crecimiento.
situación de la salud de la niña y el niño u Diagnóstico del desarrollo.
otro dato que se considere destacada Tratamiento.
facilitando así la priorización de la Exámenes auxiliares.
atención. Compromisos.
En la tercera parte se encuentra el listado de Observaciones.
las prestaciones integrales de la salud de la
niña y el niño que deben ejecutarse para el 5ta. Cara: Ficha de Tamizaje de violencia y
logar los objetivos. maltrato infantil
Para el registro de fechas de las actividades La detección del maltrato y violencia infantil se
realizadas, se sugiere usar lápiz para lo
ANEXO N° 5 EVALUACIÓN DEL EXAMEN FÍSICO.
EXAMEN FÍSICO EVALUACIÓN – OBSERVACIÓN
Observar la relación de vínculo entre la madre, padre o cuidador con la niña o niño.
GENERAL Observar el estado general de la niña o niño (estado de alerta, higiene y actividad de la
niña o niño).
Realizar control de funciones vitales: Temperatura, frecuencia respiratoria,
pulso y presión arterial.
Observar en la piel el color, turgencia (elasticidad), hidratación, temperatura (cianosis,
ictericia, palidez), valorar y describir la presencia de lesiones o anormalidades como: eritema,
pápula, macula, vesícula, ampolla, edema, escoriación y eccema (descartar dermatitis
atópica);
Considerar la medición del diámetro de un hemangioma, manchas y lunares (coloración y
PIEL Y FANERAS (CABELLO, UÑAS) engrosamiento), presencia de edema, manchas, lunares.
La coloración verdosa en zona sacro coccígea, son llamadas manchas mongólicas, son
normales y desaparecen aproximadamente entre los dos años de edad.
Observar irritación o erupción de la piel por contacto prolongado con pañal mojado
(Dermatitis perineal, perianal o en los pliegues de las ingles). Cuando hay presencia de
hongos en la piel se observará lesiones eritematosa con bordes precisos (Dermatomicosis
perineal). Derivar al pediatra.
Verificar en el cabello la textura (quebradizo) y coloración, tipo de implantación, cantidad.
Las uñas deben ser lisas y redondas, observar: el color, fragilidad (quebradizas), forma,
limpieza y la presencia de uñeros. Realizar prueba del llenado capilar.
CABEZA Observar signos sospechosos de violencia (moretones, quemaduras y otros).
Valorar el estado de higiene.
Palpar las suturas y fontanelas: si las fontanelas están prematuramente cerradas pensar en
microcefalia, craneosinostosis, hipertiroidismo y derivar al especialista.
Verificar si las fontanelas están abombadas para identificar hipertensión endocraneana o
meningitis. Si la fontanela está más amplia de lo normal puede deberse a hidrocefalia,
CARA hipotiroidismo, prematuridad, malnutrición.
Si encuentran las suturas cabalgadas, observar y realizar seguimiento con el control del
Perímetrico Cefálico y compararlas con el padrón de referencia.
FACIE:
Observar la forma, simetría de movimientos (descartar parálisis facial), edema.
OREJA:
Observar anomalías externas en pabellón auricular o ausencia de las mismas, implantación
baja de las orejas, secreciones, higiene. Sí hay otoscopio evaluar el tímpano: color, brillo,
dolor o presencia de secreciones.
OJOS:
Inspeccionar la zona ocular externo (Anexo N° 6)
Párpados: observar presencia del párpado caído que tapa el eje
visual (ptosis palpebral), edema, inflamación; si las pestañas se
encuentran invertidas, rozando la conjuntiva (entropión), o
evertido, dejando a la conjuntiva expuesta (ectropión).
La presencia de un repliegue del párpado, del superior al inferior
(epicantos).
Conjuntivas y escleróticas: color (rojo, palidez, ictericia, esclera
azulada), secreción.
Iris: cambios de color
Pupilas: presencia de reflejo pupilar; observar forma, color. La
pupila blanca (leucocoria) puede ser catarata congénita o
retinoblastoma, entre otras causas.
Reflejo rojo binocular debe estar presente.
Globos oculares: observar si estos son pequeños (microftalmos o nanoftalmos) o más
grandes de lo considerado
ABDOMEN
CUELLO
TÓRAX
GENITOURINARIO
ANO
EXAMEN NEUROLÓGICO
Coluna vertebral
Observar asimetrías, rigidez y postura cuando la niña o niño está sentado,
de pie y acostado, verificando si hay desviaciones de la curvatura
normal de la columna. Deben encontrarse alineadas desde las
vértebras cervicales hasta la línea interglútea.
En el recién nacido evaluar presencia de un bulto graso, mancha rojiza,
zona de pelos largos anormales u orificio cutáneo en cualquier zona
desde el cuello a la región sacrocoxígea (descartar espina bífida o
espina bífida oculta). Derivar al especialista.
Fóvea pilodinal es la presencia de una depresión o fosa en la región
sacra. Debe mantenerse en buen estado de higiene a fin de evitar
infecciones.
La lordosis, escoliosis y xifosis, se evalúan en especial en niños mayores
de 2 años.
Extremidades
Realizar en todas las consultas las maniobras de descarte de Displasia de
cadera: valorar el signo de Barlow y de Ortolani, en especial en los RN.
(Anexo N° 8)
En mayores de 3 meses de edad, observar otros hallazgos: asimetría de
pliegues de uno de los miembros inferiores, sea en la cara interna de
muslos o zona glútea; limitación en la abducción en uno de los
miembros, en el lado afectado.
En niños de 18 meses, observar piernas arqueadas y dificultad en la
marcha.
A partir de los 2 años, además,examinar el proceso de marcha y el arco
plantar para presumir pie plano.
En todos estos casos derivar al médico o especialista en Ortopedia.
Recomendar a la madre, padre
signos vitales
