Pregrado
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
Ciclo de Estudios XI
Curso: PEDIATRÍA INTEGRADA
ASMA EN PEDIATRÍA
Dr. Igor Flores Guevara
Pediatra Asistencial – HAPCSR - Piura
INTRODUCCIÓN Y ASPECTOS
EPIDEMIOLÓGICOS
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Introducción
Bronquiolo normal Bronquiolo asmático
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Introducción
• Es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas
situadas dentro de los pulmones. La característica que define
al asma es la inflamación de los bronquios, lo cual conduce a
que se hagan más gruesos y de luz más estrecha, produzcan
más moco y sus fibras musculares se contraigan con más
facilidad.
• Los bronquios inflamados son excesivamente irritables y muy
sensibles al contacto con distintas sustancias inhalantes y
ante determinadas situaciones, estímulos que en conjunto se
llaman agentes desencadenantes.
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[Link]
Introducción
• De acuerdo con Especialistas del Seguro Social de Salud (EsSalud), uno de cada
cinco niños sufre de asma en nuestro país, y se presenta con frecuencia ante los
cambios bruscos de temperatura.
• Es decir, alrededor de 265,000 niños menores de cinco años tienen asma,
encontrándose la mayoría de los casos en las ciudades de Lima y Callao, seguidas
por Chimbote, Chiclayo, Ica y Piura.
• Se estima que el asma afecta a un 25% de la población, siendo una de las tasas
más altas que se registran en América Latina, además se indicó que los niños
lactantes y los preescolares son los más propensos a desarrollar todo tipo de
infecciones respiratorias, primer factor de riesgo para el asma.
• El asma no solo afecta el sistema respiratorio, sino también causa insomnio, fatiga,
disminución de actividad física y como consecuencia se produce el ausentismo
escolar y laboral, en los niños afectados y en los padres o familiares que los cuidan.
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Introducción
• Según el ISAAC, el Perú, se encuentra en el grupo de los países con prevalencias
intermedias (20,7 a 28,2 %) junto con Australia, Nueva Zelanda, Omán, Singapur, y
el Reino Unido.
• Los factores de riesgo para asma muestran gran variabilidad alrededor del mundo,
algunos como la historia familiar de asma, rinitis alérgica, exposición a tabaco
intrafamiliar, prematuridad, obesidad, introducción de otros productos lácteos
antes de los 4 meses de edad y nivel socioeconómico bajo han sido identificados
por su relación directa con esta enfermedad, cabe mencionar, que varían
dependiendo del fenotipo de asma presentado por el niño (sibilantes transitorios,
asmático no atópico y asmático atópico).
• Además, el radicar en una zona urbana podría aumentar el riesgo de padecer asma
y síntomas asmáticos en relación a las zonas rurales, probablemente debido a la
contaminación ambiental.
6/05/2022 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(3): 307-13 6
Factores de riesgo de la primera
infancia para el asma persistente
6/05/2022 Nelson. Tratado de pediatría, 21.ª ed., de Robert M. Kliegman, Joseph W. St. Geme III, Nathan J. Blum, 7
Samir S. Shah, Robert C. Tasker y Karen M. Wilson © 2020 Elsevier España
ETIOPATOGENIA Y
FISIOPATOLOGÍA
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Etiopatogenia del asma
Una combinación de factores ambientales y
génicos al principio de la vida modela la forma
en que el sistema inmunitario se desarrolla y
responde a exposiciones ambientales ubicuas.
Los microbios respiratorios, los aeroalérgenos
y los contaminantes que pueden dañar las vías
respiratorias inferiores pueden dirigir el
proceso morboso a los pulmones. Las
respuestas inmunitarias aberrantes y las
reparadoras frente a la lesión de la vía
respiratoria subyacen a la enfermedad
persistente. HRB, hiperreactividad bronquial;
HTA, humo de tabaco ambiental.
6/05/2022 Nelson. Tratado de pediatría, 21.ª ed., de Robert M. Kliegman, Joseph W. St. Geme III, 9
Nathan J. Blum, Samir S. Shah, Robert C. Tasker y Karen M. Wilson © 2020 Elsevier España
Etiopatogenia del asma
Inflamación asmática (fase efectora). La activación de las
células epiteliales con la producción de citoquinas y
quimiocinas proinflamatorias induce inflamación y
contribuye a una respuesta de células T colaboradoras tipo
2 (Th2) con factor de necrosis tumoral (TNF) -α,
interleucina (IL) -13, linfopoyetina del estroma tímico
(TSLP), IL-25, IL-31 e IL-33. La migración de las células
inflamatorias a los tejidos asmáticos está regulada por las
quimiocinas. La migración de Th2 y eosinófilos es inducida
por la eotaxina, la quimiocina derivada de monocitos
(MDC) y la quimiocina regulada por
activación (TARC). Se observa apoptosis epitelial y
desprendimiento, mediado principalmente por interferón
(IFN) -γ y TNF-α. La respuesta adaptativa Th2 incluye la
producción de IL-4, IL-5, IL-9 e IL-13. Las células linfoides
innatas, particularmente ILC2, también secretan IL-5 e IL-
13. La eosinofilia tisular está regulada por IL-5, IL-25 e IL-
33. La producción local y sistémica de IgE se observa en la
mucosa bronquial. La activación del receptor de IgE FcεRI
en la superficie de los mastocitos y los basófilos y su
desgranulación es provocada por la exposición al alérgeno.
6/05/2022 Nelson. Tratado de pediatría, 21.ª ed., de Robert M. Kliegman, Joseph W. St. Geme III, Nathan J. Blum, 10
Samir S. Shah, Robert C. Tasker y Karen M. Wilson © 2020 Elsevier España
Patología del asma
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Fisiopatología del asma
Predisposición genética
Inflamación bronquial Hiperreactividad Estrechamiento de las Síntomas
Edema vías respiratorias
Producción excesiva de moco
bronquial Obstrucción reversible del
Sibilantes
Atopía “Respuesta" exagerada flujo de aire (por ejemplo, Tos
Infiltración con células
ante los estímulos variabilidad del flujo Disnea
(eosinófilos, mastocitos,
inhalados máximo) Opresión torácica
neutrófilos, linfocitos)
Desencadenantes ambientales
Infecciones del tracto respiratorio superior
Alérgenos (por ejemplo, ácaros del polvo doméstico,
polen de césped, mascotas)
Tabaquismo (activo o pasivo)
Aire frio
Ejercicio
Malestar emocional o ansiedad
Irritantes químicos (por ejemplo, pintura, aerosoles)
6/05/2022 Lissauer T, Carroll W. Illustrated Textbook of Paediatrics, 5th ed. Elsevier, 2018 12
Células y elementos estructurales de la
vía respiratoria implicadas en el asma
GEMA5.0. Guía española para el manejo del asma © Sociedad Española de Neumología y
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Cirugía Torácica. Madrid – 2020.
Células inflamatorias implicadas
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GEMA5.0. Guía española para el manejo del asma © Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Madrid – 2020.
Moléculas más relevantes implicadas
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GEMA5.0. Guía española para el manejo del asma © Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Madrid – 2020.
Mecanismos de obstrucción de la vía
respiratoria
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GEMA5.0. Guía española para el manejo del asma © Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Madrid – 2020.
Mecanismos de hiperrespuesta bronquial
GEMA5.0. Guía española para el manejo del asma © Sociedad Española de Neumología y
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Cirugía Torácica. Madrid – 2020.
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
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Datos clínicos que incrementan la
probabilidad de asma
Más de uno de los siguientes síntomas: sibilancias, tos, dificultad
respiratoria, opresión torácica, especialmente si los síntomas son:
– Frecuentes y recurrentes.
– Empeoran durante la noche y de madrugada.
– Ocurren en respuesta a/o empeoran después del ejercicio u otros
desencadenantes, como exposición a mascotas, aire frío o húmedo,
emociones o risa.
Antecedentes personales de enfermedades atópicas.
Antecedentes familiares de enfermedades atópicas o asma.
Sibilancias generalizadas en la auscultación.
Historia de mejoría de los síntomas o de la función pulmonar en
respuesta al tratamiento adecuado.
6/05/2022 Callén Blecua M,Bamonde Rodríguez [Link] clínicos de asma. En:AEPap ed. Curso de 19
Actualización Pediatría 2010. Madrid: Exlibris Ediciones; 2010. p.357-65.
Datos clínicos que disminuyen la
probabilidad de asma
Síntomas asociados a catarros, con intervalos libres de síntomas entre
infecciones.
Tos aislada en ausencia de sibilancias y dificultad respiratoria.
Historia de tos húmeda productiva.
Sensación de vértigo, mareos u hormigueo periférico.
Examen físico repetidamente normal con síntomas.
Medición de pico flujo y/o espirometría normales con síntomas.
Falta de respuesta a la terapia antiasmática.
Datos clínicos que apunten a un diagnóstico alternativo.
6/05/2022 Callén Blecua M,Bamonde Rodríguez [Link] clínicos de asma. En:AEPap ed. Curso de 20
Actualización Pediatría 2010. Madrid: Exlibris Ediciones; 2010. p.357-65.
Datos clínicos que disminuyen la
probabilidad de asma
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Clasificación de la gravedad del asma
en niños
6/05/2022 GEMA4.2. Guía española para el manejo del asma © 2017 22
Claves para el diagnóstico de asma
6/05/2022 Rev Pediatr Aten Primaria Supl. 2013;(22):89-95
23
Evaluación periódica de la niña/niño
con asma
Supervise:
Características clínicas a evaluar • Flujo máximo diario
• Severidad y frecuencia de
Crecimiento y nutrición síntomas
• Tolerancia al ejercicio
Flujo máximo / espirometría • Interferencia con la vida, tiempo
fuera de la escuela
Las depresiones en la • ¿Se altera el sueño?
Examen torácico: • El uso de medicamentos
base del tórax • Hiperinsuflación preventivos y de alivio ¿es
asociadas con la • Surco de Harrison apropiado? Hiperlucencia
inserción muscular • Sibilantes • Técnica de uso del inhalador
del diafragma se • Pruebas de función pulmonar del pulmón
denominan surcos de
¿Existen otros trastornos alérgicos?
• Rinitis alérgica
Considere los desencadenantes: derecho y
• Rinitis alérgica no tratada
Harrison y están • Eccema • Alérgenos o humo del cigarrillo desplazamiento
asociadas con la • Alergia a la comida • Estrés
enfermedad
del mediastino
obstructiva crónica de
Si se presentan características
atípicas:
Verifique:
• El niño tiene un plan de acción
hacia la
las vías respiratorias • Esputo personalizado para el manejo del asma
actualizado
izquierda.
como el asma durante • Dedos en palillo de tambor
• La familia tiene los medicamentos /
la infancia debido al
• Falla en el crecimiento equipos necesarios para manejar una
(Cortesía del Dr.
Entonces plantee otro diagnóstico
aumento crónico del
exacerbación aguda
Abbas Khakoo.)
trabajo respiratorio.
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Lissauer T, Carroll W. Illustrated Textbook of Paediatrics, 5th ed. Elsevier, 2018
Diagnóstico diferencial de asma infantil
GEMA5.0. Guía española para el manejo del asma © Sociedad Española de Neumología y
6/05/2022 Cirugía Torácica. Madrid – 2020. 25
Fenotipos clásicos de niños con sibilancias del estudio
de Tucson, basados en su evolución a largo plazo
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GEMA4.2. Guía española para el manejo del asma © 2017
Fenotipos clásicos de niños con sibilancias del estudio
de Tucson, basados en su evolución a largo plazo
6/05/2022 PAEDIATRIC RESPIRATORY REVIEWS (2004) 5, 155–161
27
Índice predictivo de asma modificado mAPI
(Modified Asthma Predictive Index)
6/05/2022 Rev Pediatr Aten Primaria Supl. 2013;(22):89-95
28
Preguntas clave para la sospecha
diagnóstica de asma
6/05/2022 GEMA5.0. Guía española para el manejo del asma © Sociedad Española de Neumología y 29
Cirugía Torácica. Madrid – 2020.
Algoritmo de diagnóstico de asma en niños
6/05/2022 GEMA5.0. Guía española para el manejo del asma © Sociedad Española de Neumología y 30
Cirugía Torácica. Madrid – 2020.
Nivel de control del asma
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Guía Mexicana del Asma 2017 Neumol Cir Torax, Vol. 76, Suplemento 1, 2017
Relación entre la gravedad y el control en el asma
El nivel de control refleja en gran medida
la adecuación del tratamiento. Algunos
pacientes tienen un asma grave de
control difícil (ACD)
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GEMA4.2. Guía española para el manejo del asma © 2017
Clasificación del control del asma en niños
6/05/2022 33
GEMA4.2. Guía española para el manejo del asma © 2017
Dominios y factores de riesgo que
determinan el grado de control en asma
6/05/2022 GEMA5.0. Guía española para el manejo del asma © Sociedad Española de Neumología y 34
Cirugía Torácica. Madrid – 2020.
Cuestionario control del asma en niños (CAN - ACQ)
El cuestionario de Control
del Asma en Niños (CAN)
consta de 9 preguntas que
se puntúan de 0 a 4 siendo
la puntuación máxima de
36 y la mínima de 0. Una
mayor puntuación implica
un peor grado de control.
Se considera que un
paciente está mal
controlado cuando tiene
una puntuación igual o
mayor de 8.
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GEMA4.2. Guía española para el manejo del asma © 2017
Cuestionario Asthma Control Test (ACT) pediátrico
Otro cuestionario disponible es el Childhood
Asthma Control Test (c-ACT), para niños de 4-11
años y que consta de 7 preguntas (4 para el niño y
3 para los padres/cuidadores). Se considera que
un paciente está mal controlado cuando tiene una
puntuación inferior a 20.
6/05/2022 GEMA5.0. Guía española para el manejo del asma © Sociedad Española de Neumología y 36
Cirugía Torácica. Madrid – 2020.
Información y habilidades básicas que debe
aprender un paciente con asma
6/05/2022 GEMA5.0. Guía española para el manejo del asma © Sociedad Española de Neumología y 37
Cirugía Torácica. Madrid – 2020.
TRATAMIENTO DE CONTROL
(MANTENIMIENTO)
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Objetivos del tratamiento del asma
6/05/2022 GEMA5.0. Guía española para el manejo del asma © Sociedad Española de Neumología y 39
Cirugía Torácica. Madrid – 2020.
Ajuste cíclico del tratamiento en función
de la evaluación periódica del control
6/05/2022 GEMA5.0. Guía española para el manejo del asma © Sociedad Española de Neumología y 40
Cirugía Torácica. Madrid – 2020.
Escalones terapéuticos del tratamiento
de mantenimiento del asma
• ARLT: Antagonista de
los receptores de los
leucotrienos;
• GCI: Glucocorticoide
inhalado,
• LABA: Agonista b2-
adrenérgico de
acción larga;
• SABA: Agonista b2-
adrenérgico de
acción corta.
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GEMA5.0. Guía española para el manejo del asma © Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Madrid – 2020.
GINA 2020, Box 3-5B © Global Initiative for Asthma, [Link]
GINA 2020, Box 3-4C © Global Initiative for Asthma, [Link]
GINA 2020, Box 3-4C © Global Initiative for Asthma, [Link]
Características de los agonistas b2
adrenérgicos inhalados
6/05/2022 GEMA5.0. Guía española para el manejo del asma © Sociedad Española de Neumología y 45
Cirugía Torácica. Madrid – 2020.
Dosis equipotentes de los
glucocorticoides inhalados
6/05/2022 GEMA5.0. Guía española para el manejo del asma © Sociedad Española de Neumología y 46
Cirugía Torácica. Madrid – 2020.
Aerosolterapia en niños
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6/05/2022 48
