UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA
Caso clínico N°2
I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y
DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 03/06/21
Nombre (s) del (de los) participante(s):
● ROJAS AMAYA RICKY YOSTING
Información del paciente
Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:
Edad: 67 años Masculino X Femenino:
Breve descripción de la presentación inicial.
Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.
1. FILIACIÓN
● Apellidos y nombres: no refiere
● Edad: 67 años
● Sexo: Masculino
● Raza: No reportado
● Religión: no reportado
● Estado civil: no refiere
● Grado de instrucción: no refiere
● Ocupación: profesión administrador
● Fecha y lugar de nacimiento: no refiere
● Procedencia: no refiere
● Domicilio: no refiere
Antecedentes:
● contacto COVID positivo esposa con tiempo de enfermedad 3 días,
● niega otros antecedentes de importancia (HTA, DM2, TBC, Asma, tabaco,
quirúrgicas ni RAM)
Recopilación e interpretación de información clínica.
Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.
ENFERMEDAD ACTUAL: Disnea de esfuerzo
T.E. 4 días APARICIÓN: insidioso CURSO: progresivo
Al ingreso inicia cuadro con diarreas 4 a 5 vc. día, malestar general, 2 días antes del ingreso
tos seca leve, fiebre persistente que cede parcialmente con antipiréticos posteriormente se
realiza prueba de antígeno positivo para SARS COV2 1 día antes disnea de esfuerzo y
debilidad generalizada motivo por el cual acude a emergencia.
Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo hallazgos
positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del examen del
estado mental (si se realizó).
EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES RESULTADOS INTERPRETACIÓN
FC 70 – 100 lpm 88 lpm Normal
FR 12 – 18 lpm 28 lpm Aumentado
Estado REG, REN, MEH, LOTEP
general
APARATO RESPIRATORIO ● Tórax examen diferido por EPP patrón
respiratorio con uso de músculos accesorios
APARATO CARDIOVASCULAR ● ruidos rítmicos regulares no soplos
Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de la
admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
EXAMEN VALORES AL INGRESO
NORMALES
RESULTADOS INTERPRETACIÓN
LEUCOCITOS 4000 – 10000 15680 Aumentado
c/mm3
GLUCOSA 65-95 mg/dl 114 mg/dL Aumentado
HEMATOCRITO 35 - 49% 43 Normal
Creatinina 0.6 – 1.1 mg/dl 1.37 mg/dl Aumentado
BILIRRUBINA 0.1 - 1.2 2.8 mg/dl Aumentado
FERRITINA 24- 336 2131 Aumentado
LDH 105 - 333 493 Aumentado
PCR < 0.5 mg/dL 516 UI/l Aumentado
PH 7.350-7.450 7.361 NORMAL
PCO2 35.0-45.0 28.3 Disminuido
PO2 80.0-100.0 98.0 Normal
NA+ 136.0-146.0 135.3 Normal
K+ 3.50-5.10 4.21 Normal
CL- 98.0-106.0 107.2 Aumentado
CA++ 1.09-1.30 1.05 Disminuido
LAC 0.7-2.5 2.7 Aumentado
FiO2= 40%
PO2= 98
PaO2/ FiO2= 98/0.4 = 245 HIPOXEMIA MODERADA
PCO2= 28.3 Alcalosis Respiratoria
HCO3- : 16.2 mEq/ Acidosis Metabólica
HALLAZGO DE TAC: Consolidación y opacidades en vidrio esmerilado, pequeños
nódulos centrolobulillares.
DATOS BASICOS
1. Varón 17. Fosfatasa alcalina 617
2. 67 años 18. Ferritina 2131
3. Contacto covid positivo esposa 19. LDH 493
4. Diarreas 4-5 vc 20. PCR 516
5. Malestar general 21. PH: 7.36
6. Tos seca leve 22. PCO2: 28.3
7. Fiebre persistente 23. PO2 98.3
8. Prueba de antígeno positivo para 24. Na +135.3
SARS COV2
9. Disnea de esfuerzo 25. K+ 4.21
10. Sat 89% (FIO 40%) 26. CL-107.2
11. FC: 88 27. CA ++ 1.05
12. FR: 28 28. Glu 114
13. Uso de musculatura accesoria 29. LAC 2.7
14. Leucocitos 15680 (Linf 2%) 30. HCO3 16.2
15. Creatinina: 1.37 mg/dl 31. PAFI: 245
16. Bilirrubina: 2.8
PROBLEMAS DE SALUD
P1: NEUMONIA POR COVID (3,4,5,6,7,8,9,10,11,,13,14,20)
P2: SIRS (7,14)
P3: ALCALOSIS RESPIRATORIA (12,22,30)
P4: FALLA HEPÁTICA (16, 17,19)
P5: HIPERCREATININEMIA (15)
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?
SEPSIS POR COVID- 19
Luego de la revisión se plantea sepsis ya que el paciente cumple con 5 puntos en la escala
de Sofa. Esta respuesta inflamatoria descontrolada del organismo se ha desencadenado a
partir de la infección por neumonía por SARS- COV 2.
Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.
¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?
SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO AGUDO (SDRA)
Puesto que el tiempo de inicio es agudo y está dentro de la primera semana de enfermedad,
además de que los síntomas respiratorios empeoran y hay presencia de hipoxemia que
define la gravedad de SDRA, caracterizado por el patrón de infiltrado alveolar bilateral
Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de
acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.
-Tomografía de Tórax
- Cultivo de esputo y hemocultivo
- PCR
- Dimero D
Manejo clínico y razonamiento terapéutico.
Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir cualquier
aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas proporcionadas por los
pacientes, referencias hechas y redes de protección social o tipo de seguro. Describa el
manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.
-Control de funciones vitales c/h
- control de SatO2 cada 3 horas
-Cama 45°
-Dieta líquida
Farmacoterapia:
-Enoxaparina 60 MG Sc c/24h x 5 dias (anticoagulante)
-Dexametasona 6 mg c/24 horas, vía IV o VO (solo en pacientes con indicación de oxígeno)
máximo por 10 días o hasta el alta
-Paracetamol 2 tabletas si fiebre o antalgina de 500 mg en caso que la fiebre no cede. -
Oxigenoterapia
A) Cánula binasal (CBN) 1 a 6 L/min. Objetivo: SO2 > 92%, máximo 96%.
B) Máscara de reservorio (10 a 15 L/m): En caso de requerir > 6 L/min y no se alcanzan
objetivos.
C) No se recomiendan sistemas Venturi ni nebulizaciones por riesgo de aerosolización e
incremento del contagio.
Extraído de GUÍA RÁPIDA PARA LA EVALUACIÓN, DIAGNÓSTICO Y MANEJO DEL
PACIENTE CON COVID-19.SOCIEDAD PERUANA DE MEDICINA INTERNA
¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o
cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?
Medidas básicas recomendadas por la OMS y CDC
-Evitar exponerse al virus
-Lavarse las manos -->a menudo con agua y jabón por al menos 20 segundos. Si no tiene
agua y jabón, límpiarlas con un desinfectante de manos que contenga al menos 60 % de
alcohol.
-Cúbrase la boca y la nariz con un pañuelo desechable si tose o estornuda y luego tírelo a la
basura
-Mantener el distanciamiento social
-Evitar tocarse la cara
-Practicas una higiene respiratoria adecuada
-Permanecer en casa si no se siente bien
-Obtener atención médica de inmediato si se desarrolla la tríada de fiebre, tos y dificultad
para respirar
-Evitar el contacto con personas que estén enfermas
-Quédese en casa si está enfermo
REFERENCIAS BIBLOGRÁFICAS
1. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, editores.
Harrison principios de medicina interna. Vol 2. 20va ed. México: McGraw‐Hill; 2019.
Pág. 1736 - 1743
2. Farreras; Rozman, C. Medicina Interna. Vol 2. 19° edición. España: Editoria Elsevier;
2020.
3. Ministerio de Sanidad. Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias.
Enfermedad por coronavirus, COVID-19. Información Científico-Técnica.
Actualización, 3 de julio 2020. Disponible en:
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/
nCovChina/documentos/ITCoronavirus.pdf.
4. Albert R, Spiro S, Jet J. Tratado de Neumología. Madrid: Ediciones Harcourt SA;
2001.
