DECLARACIÓN DE VIVERO PARA LA PRODUCCIÓN DE SEMILLA ASEXUAL DE LA CLASE NO CERTIFICADA
Señor.-
Director de la Dirección Ejecutiva SENASA ………………………………………………………………………………………………………
Tengo el agrado de dirigirme a usted con la finalidad de declarar la instalación de vivero para la produccción de semilla asexual de la clase no certificada para la
presente campaña, en cumplimiento de lo establecido en el Artículo 39°del Reglamento General de la Ley General de Semillas:
PARTE I: Productor de Semillas
1 Tipo Razón Social 2 Nombre o Razón Social 3 Nº Registro de Productor de Semillas
P. Natural P. Jurídica
4 Nombres y apellidos del Representante Legal: 5 Nº DNI / RUC 6 Teléfono y/o Celular 7 Correo Electrónico
8 Domicilio Legal 9 Región 10 Provincia 11 Distrito
PARTE II: Del Vivero de Producción
12 Nombre del Vivero 13 Departamento 14 Provincia 15 Distrito 16 Anexo/Sector 17 Área(ha) 18 Coordenadas UTM
PARTE III: Procedencia del Material Vegetativo
19 Documento de procedencia 20 Lugar de producción 21 Fecha Producción/Internamiento 23 Nombre del Productor
Boleta y/o Factura Etiqueta DJ a) Nacional:
Permiso Fitosanitario Importación (PFI) b) Importada (país de origen): 22 Cantidad (kg/unidades) 24 N° Control de Lote
PARTE IV:De la Producción del Material Vegetativo
25 Cultivo 26 Cultivar 27 Area de producción (m2) 28 Fecha de instalación 29 Tipo de siembra
Directa Almácigo Otro:________________
Densidad Material instalado
30 31 Cantidad de Material Vegetativo a obtener 32 Tipo de material a producir 33 Tipo envases 34 Fecha aproximada de cosecha
(Kg./Unidades/m2)
Plantones Estacas Bolsas Bandejas
Kg. Plantines Cormos Tubetes Maceta
Unidades Esquejes Bulbos Otro:………..…………………………
Otro Otro:_________
PARTE V: Agricultor Multiplicador (de corresponder)
35 Apellido Paterno 36 Apellido Materno 37 Nombre(s) 38 Nº DNI
Para tal efecto, se adjuntan los siguiente documentos:
a. Documento que acredite la procedencia de la semilla utilizada, según sea el caso:
a.1 Si el material vegetativo a multiplicar fue adquirido de otro productor o comerciante autorizado: Comprobante de pago (boleta/ factura) y Etiqueta (s) o Declaración Juada
a.2 Si el material vegetativo a multiplicar proviene de la importación: Etiqueta (s) y Copia del Permiso Fitosanitario de Importación (PFI)
b. Croquis del vivero
La presente tiene carácter de Declaración Jurada y se encuentra sujeta a la Ley General de Semillas y sus Reglamentos.
Firma Lugar y Fecha
Nombre completo:
DNI :
DECLARACIÓN DE PRODUCCIÓN DE SEMILLA ASEXUAL DE LA CLASE NO CERTIFICADA
Señor
Director de la Dirección Ejecutiva SENASA …………………….
Por la presente declaro la producción de mi campo de multiplicación de semillas de la Clase No Certificada, en cumplimiento del Art. 42° del Reglamento General de
la Ley General de Semillas:
PARTE I: Del Productor de Semillas
1 Productor de Semillas 2 N° DNI 3 N° Registro de Productor de Semillas
4 Nombres y apellidos del Representante Legal 5 N° RUC 6 N° Teléfono y/o Celular 7 Correo electrónico
8 Domicilio Legal 9 Región 10 Provincia 11 Distrito
PARTE II: Del Vivero de Propagación
12 Código Otorgado 13 Nombre del Predio 14 Región 15 Provincia 16 Distrito 17 Área del Vivero (m2)
PARTE III: Del Acondicionamiento del Material Vegetativo
18 Tipo de envase etiquetado 19 Capacidad de envase (unid) 20 Fecha de Etiquetado
Bolsas Bandejas Tubetes Maceta Jabas Otro:___________ / /
21 Cantidad de Etiquetas 22 Numeración de etiquetas 23 Lugar de Acondicionamiento (Sector, Anexo, Distrito, Provincia, Dpto)
Del:_____________ Al:____________
PARTE IV: De la Producción del Material Vegetativo
24 Cultivo/Especie 25 Cultivar 43
26 Área de Producción (m2) 27 Tipo de Material Producido
Plantones Plantines Esquejes Estacas
Cormos Bulbos Otros:______________
28
Cantidad de Material obtenido 18
29 30
19
17
18 Cantidad de Material 31 21
32
Cantidad de Material (Merma) Edad del Material Fecha de Producción
(Total) obtenido en Vivero (Neto)
Kg. Kg. Kg. Días: ____________ Inicio: / /
Unidades Unidades Unidades Meses:___________ Fin: / /
PARTE IV: Del Control de la Calidad de Semillas
33 34 Certificado Sanitario 35 36 37
Tratamiento Aplicado Fecha de Inspección Responsable de Inspección Otras consideraciones
(de corresponder)
PARTE V: DEL TRATAMIENTO APLICADO (de corresponder)
Para tal efecto, se adjuntan los siguiente documentos:
*Copia de inspección de realizada por SENASA
La presente tiene carácter de Declaración Jurada y se encuentra sujeta a la Ley General de Semillas y sus Reglamentos.
Firma ________________________________________ Lugar y Fecha _______________________________
Nombre completo:
DNI :
