CONSENTIMIENTO INFORMADO
En Tomé a____de ______________de ______
Nombre del padre/madre, tutor/a o representante legal:
Sr./Sra.________________________________________________ con
RUT____________________
Con domicilio en__________________________________________
AUTORIZO a la participación de mi hijo/a o menor de edad a mi cargo, cuyo
nombre es: _______________________________________________________,
alumno/a de________________ Año Básico del establecimiento
_________________________________________________________________;
en el concurso que organiza el Programa Núcleo Científico Tecnológico para el
Desarrollo Costero Sustentable UCSC y el Centro de Investigación en
Educación y Desarrollo de la Universidad Católica de la Santísima
Concepción, CIEDE-UCSC, denominado ‘1° CONCURSO DE MICROCUENTOS
ESCOLARES TOMÉ’ así como la aceptación de las bases por las que este se
rige.
MANIFIESTO mi consentimiento a través de esta autorización por escrito y de
forma expresa para la utilización de la obra e imagen de mi hijo/a o menor edad a
mi cargo, en los términos expuestos más arriba, así como en las bases del
concurso, las cuales acepto expresamente en su totalidad.
Atentamente:
____________________________________
FIRMA
Rut: