FORMA Nº: PAGINA:
13-12 1/2
NOMBRE: FECHA DE ELABORACION
REGISTRO PATRONAL DE ASEGURADOS Julio-2013
OBJETIVO: Llevar el empleador o empleadora el registro de trabajadores y trabajadoras de la
empresa donde prestan servicios, a fin de suministrar la información oportunamente al servidor
público autorizado por el IVSS, cuando lo requiera.
ORIGEN: Empleador o empleadora.
FORMA DE ELABORACIÓN: En computadora, vía página web del IVSS [Link],
(Biblioteca de Formas).
DISTRIBUCIÓN Y ARCHIVO:
Original: Servidor público autorizado por el IVSS.
Copia: Empleador o empleadora.
INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO:
Página Nº: Indique el número de página que se está empleando actualmente y a continuación la
cantidad de páginas utilizadas.
Razón Social de la Empresa o Nombre del Empleador: Coloque el nombre de la empresa o del
empleador.
Nº de RIF: Identifique el número de Registro de Información Fiscal asignado por el SENIAT.
Domicilio Fiscal de la Empresa u Organismo Público: Escriba la dirección exacta de la empresa u
organismo público.
Número Patronal: Transcriba el número patronal asignado por el IVSS.
Periodo Comprendido Entre las Fechas: Señale mediante dos (2) dígitos el día, mes y año de
vencimiento del último registro, y a continuación la fecha de actualización del periodo.
Fecha de Inscripción: Indique con dos (2) dígitos para el día, mes y año, la fecha de inscripción de
la empresa ante el IVSS.
Régimen: Especifique si el régimen de cobertura para los trabajadores es parcial o total.
Riesgo: Detalle el tipo de riesgo de operatividad de la empresa (Mínimo, Medio, Máximo).
Apellidos y Nombres: Coloque los apellidos y nombres de los trabajadores de la empresa.
Nacionalidad/Cédula de Identidad Nº:
trabajador y a continuación el número de cédula de identidad.
Fecha de Nacimiento: Señale mediante dos (2) dígitos el día, mes y año de nacimiento del
trabajador.
Sexo: Marque una equis (X) en la casilla respectiva, si es femenino o masculino.
Dirección del Trabajador: Coloque la dirección donde reside el trabajador.
Nº de Registro en el IVSS: Identifique el número de registro del trabajador ante el IVSS.
Fecha de Ingreso/Fecha de Egreso: Indique con dos (2) dígitos para el día, mes y año, la fecha de
ingreso del trabajador a la empresa y de egreso si aplica.
Salario o Sueldo: Transcriba en bolívares el salario o sueldo que devenga el trabajador de manera
diaria, semanal y mensual.
ELABORADO POR: AUTORIZADO POR:
Dirección General de Planificación y Presupuesto
Dirección de planificación Dirección General de Fiscalización
División de Desarrollo Institucional
DDI/06/2004
PAGINA:
REGISTRO PATRONAL DE ASEGURADOS
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Cotización Semanal del Trabajador (IVSS): Señale en bolívares la cotización semanal por concepto
de Seguro Social que aporta el trabajador al IVSS.
Aporte Semanal del Empleador (IVSS): Coloque en bolívares el aporte al IVSS por concepto de
Seguro Social, la cotización semanal por parte del empleador.
Totales Aportes al IVSS: Sume los aportes de cotizaciones del trabajador y empleador, indicando el
resultado en esta casilla.
Cotización Semanal del Trabajador por R.P.E.: Señale en bolívares la cotización semanal que
aporta el trabajador al IVSS por concepto de Régimen Prestacional de Empleo.
Aporte Semanal del Empleador por R.P.E.: Coloque en bolívares el aporte al IVSS por concepto de
Régimen Prestacional de Empleo semanalmente por parte del empleador.
Totales Aportes por R.P.E.: Sume los aportes de Régimen Prestacional de Empleo del trabajador y
empleador, indicando el resultado en esta casilla.
Ocupación u Oficio: Escriba brevemente la actividad que desempeña el trabajador.
Otro: Indique si existe otra ocupación u oficio.
Observaciones: Espacio para describir cualquier información de interés relativo al registro.
Lugar/Fecha/Nombre y Apellido del Representante Legal/Cédula de Identidad Nº: La persona
encargada de elaborar el registro, llenará los espacios establecidos previamente y el representante
legal estampará su firma autógrafa y sello de la empresa.
IMPORTANTE: No alterar los campos de información ni el diseño del formulario. Cualquier
requerimiento de modificación, notificarlo a la Dirección General de Planificación y Presupuesto.
