CUESTIONARIO ÚNICO DE INFORMACIÓN SOCIOECONÓMICA Y

NUTRICIA
FOLIO: __________________ DD/MM/AAAA: ___________________
1.- DATOS GENERALES

Nombre Completo Apellido Paterno Apellido Materno

Estado Municipio Nombre de la Localidad
Tipo de Asentamiento Nombre del Asentamiento Tipo de Vialidad
Calle No. Exterior No. Interior
Descripción de la Ubicación C.P.
Entre Calles
Tipo de Localidad Rural ( ) Urbana ( ) Teléfono (a diez dígitos)

1. INTEGRANTES DEL HOGAR

Instrucciones: Iniciar en el número uno con la persona beneficiaria y luego del mayor al menor de acuerdo a su edad, que vivan actualmente en el hogar.
FECHA DE CURP
SEGUNDO SEXO ENTIDAD DE ESTADO
N° NOMBRE(S) PRIMER APELLIDO EDAD NACIMIENTO En caso negativo, PARENTESCO
APELLIDO NACIMIENTO CIVIL
H/M D/M/A manifestar
1 / /
2 / /
3 / /
4 / /
5 / /
6 / /
7 / /
8 / /
9 / /
10 / /

2. ESCOLARIDAD/SEGURIDAD SOCIAL
ASISTE A LA
ESCUELA MOTIVO
NIVEL DE TIPO DE JUBILACIÓN O DERECHO-
N° GRADO SI/NO OCUPACIÓN SABE LEER O PRESTACIONES LABORALES DERECHO-
ESCOLARIDAD EMPLEO PENSIÓN HABIENCIA
Causa de ESCRIBIR HABIENCIA
abandono
1 A B C D E F G H I
2 A B C D E F G H I
3 A B C D E F G H I
4 A B C D E F G H I
5 A B C D E F G H I
6 A B C D E F G H I
7 A B C D E F G H I
8 A B C D E F G H I
9 A B C D E F G H I
10 A B C D E F G H I
3. SALUD PERTENENCIA A UN PUEBLO INDÍGENA
HABLA LENGUA RECIBE ALGÚN
TIPO DE ORIGEN DE LA CONDICIONES ÍNDICE DE MASA SE CONSIDERA INDÍGENA
N° ADICCIONES ESPAÑOL MATERNA PROGRAMA DE
DISCAPACIDAD DISCAPACIDAD DE SALUD CORPORAL SI(Pueblo indígena al que pertenece) /NO
SI/NO APOYO (CUAL)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4. VIVIENDA Y EQUIPAMIENTO
TIPO DE CASA MAYOR PARTE DE PISO EQUIPAMIENTO TIENE SIRVE
1 Unifamiliar 6 U. Habitacional 1 Madera, Duela Sí No Sí No Sí No
2 Dúplex 7 Vecindad 2 Mosaico, Vinil Refrigerador
3 Compartida 8 Anexo a casa 3 Cemento o firme Estufa
Video, DVD,
4 Otra 9 Vivienda móvil 4 Tierra
Blue Ray
5 Independiente 10 Refugio 5 Otros Lavadora
TENENCIA MAYOR PARTE DEL TECHO MAYOR PARTE DE MUROS Licuadora
1 Propia 1 Concreto, losa o viguetas 1 Madera Televisión
2 Rentada 2 Lámina de cartón 2 Adobe Radio
3 Pagándose 3 Paja o palma 3 Ladrillo, tabique Sala
Lámina de asbesto, Lámina Metálica,
4 Prestada 4 4 Comedor
metálica asbesto
Cartón, hule, tela, lona,
5 Asentamiento Irregular 5 Madera, teja 5 Automóvil
etc.
6 Otro 6Cartón, hule, tela, lona, etc. 6 Otros Cama
7Otros Celular
CARACTERÍSTICAS Motocicleta
Número de cuartos Cocina separada SI / NO Computadora
Cuartos para Dormir Cuarto de baño exclusivo SI / NO Horno
Teléfono
Tinaco
Internet

5. SERVICIOS DE VIVIENDA
ELECTRICIDAD SANITARIO BAÑO O EXCUSADO COMBUSTIBLE PARA COCINAR AGUA
1 Con contrato 1 Drenaje 1 Descarga directa 1 Gas 1 Toma domiciliaria
Toma común o fuera
2 Sin contrato 2 Fosa Séptica 2 Agua con cubeta 2 Leña o carbón 2
de la vivienda
3 Sin servicio 3 Letrina 3 Letrina seca 3 Parrilla eléctrica 3 Pipa
4 Servicio público 4 Ras de suelo 4 Pozo u hoyo 4 Gas tanque 4 Pozo, río, lago
5 Planta particular 5 Red pública 5 No tiene 5 Electricidad 5 Sin servicio
Tubería que va a dar a una grieta o Llave pública
6 Panel solar 6 6 Gas natural 6
barranca
7 No tienen 7 Tubería que da a un río, lago o mar 7 Leña o carbón sin chimenea 7 Acarrea de otra vivienda
Leña o carbón con Otros
8 Otros 8 No tiene drenaje 8 8
chimenea
9 Otros 9 Otro combustible
10 Otros
 6. CONDICIONES ECONÓMICAS
APORTACIÓN MENSUAL EGRESO SEMANAL APOYOS EN ESPECIE
CONCEPTO IMPORTE CONCEPTO IMPORTE Tipo de apoyo:
Padre $ Vivienda $ Quien lo proporciona:
Madre $ Alimentación $ Frecuencia del apoyo:
Hijos $ Luz $
Otro integrante de la familia $ Gas $ REMESAS
Pensión Adulto Mayos* (65+) $ Agua $ SI/ NO
Becas (municipal, Estatal, Fed) $ Teléfono $ ¿Alguien en el hogar recibe dinero proveniente de otros países?
Programa de gobierno $ Transporte $ Frecuencia del apoyo:
Otro tipo de ingreso $ Atención médica $ IDENTIDAD
Total mensual $ Otros gastos $ 1 CURP
*Programa federal Celular $ 2 Acta de nacimiento
Educación $ 3 Carta de identidad
Total mensual $ 4 Identificación oficial
5. ALIMENTACIÓN
N. Todas las preguntas inician con esta oración:
EN LOS ÚLTIMOS 3 MESES, POR FALTA DE DINERO U OTROS RECURSOS… SÍ NO FRECUENCIA

1. ¿Alguna vez usted o algún adulto en su hogar tuvo una alimentación basada en poca variedad de ¿Cuántas comidas al día acostumbran a hacer los
alimentos? miembros de este hogar?
2. ¿En los últimos 3 meses por falta de recursos se
¿Alguna vez usted o algún adulto en su hogar dejó de desayunar, comer o cenar?
preocupó de que la comida se acabará?
3. ¿Tiene conocimiento si algún vecino(a) se queda sin
¿Alguna vez usted o algún adulto en su hogar comió menos de lo que piensa debía comer?
comer?
4. ¿Alguna vez se quedaron sin comida? Referencia domiciliaria del vecino(a):
5. ¿Alguna vez usted o algún adulto en su hogar sintió hambre, pero no comió? FRECUENCIA SEMANAL DE CONSUMO DE…
6. ¿Alguna vez usted o algún adulto en su hogar sólo comió una vez al día o dejo de comer durante un Frecuencia Diario 3 ó 4 veces 2 veces 1 vez Casi Nunca
día? nunca
N. CONTESTAR SI EN EL HOGAR HAY PERSONAS MENORES DE 18 AÑOS SÍ NO
Cereales o
tubérculos
7. ¿Alguna vez algún menor de 18 años en su hogar tuvo una alimentación basada en poca variedad de Verduras
alimentos?
8. ¿Alguna vez algún menor de 18 años en su hogar comió menos de lo que debía? Frutas
9. ¿Alguna vez en su hogar tuvieron que disminuir la cantidad servida en la comida a algún menor de 18 Leguminosas
años?
10 ¿Alguna vez algún menor de 18 años en su hogar sintió hambre, pero no comió? Crane y huevo
11 ¿Algún menor de 18 años se durmió con hambre? Lácteos
12 Alimentos altos
¿Alguna vez algún menor de 18 años comió una vez al día o dejó de comer durante todo un día? en grasa y/o
azúcar
13 ¿Alguna vez algún menor tuvieron que disminuirle la cantidad servida en las comidas? OTRAS PREGUNTAS 1-5 OPTATIVAS
N. INFORMACIÓN DE DESARROLLO HUMANO 1.- ¿Cuántas personas mayores de 12 años trabajan y tienen un jefe o
SÍ NO superior?
1 ¿Le interesa algún curso o taller de capacitación? ¿Qué tipo? _________________________ 2.- ¿Cuántas personas trabajan por su cuenta?
2 ¿Sabe de la existencia de Centros de Desarrollo Comunitarios que imparten cursos en su municipio? 3.- ¿Cuántas personas de 12 a 15 años trabajaron en el último mes?
3 ¿Sabe usted que existe una Red de Apoyo para mujeres víctimas de violencia?
4.- ¿Cuántas personas de 16 a 18 años trabajaron en el último mes?

mbre y firma)
VISO DE PRIVACIDAD
En cumplimiento a Ley General de Protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados y la Ley de Protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados para el Estado de Quintana Roo, la Secretaría de Desarrollo Social del Gobierno del Estado de Quintana Roo, a través de la Dirección de Atención a
Rezago Alimentario Zona Norte, informa que es la responsable del tratamiento de los Datos Personales que nos proporcionen, los cuales estarán protegidos con fundamento en las leyes mencionadas con antelación y demás normatividad aplicable a la materia. La información que se recabará consiste en: datos de
identificación y generales, salud, vivienda y su equipamiento, condiciones económicas y de alimentación información que se encuentra en el Cuestionario Único de Información Socioeconómica y Nutricia publicado en las reglas de operación del programa. De igual manera los datos personales recabados serán utilizados con las
finalidades siguientes: validar que se cumplan con los requisitos de elegibilidad para ser beneficiario de este programa, asimismo serán integrados en la Plataforma Nacional de Transparencia a través de la Secretaría y la Unidad Administrativa u homologa que corresponda, podrán ser transmitidos a otros entes públicos de los
tres niveles de gobierno en el ejercicio de facultades propias, compatibles o análogas, para la realización de compulsas y la integración del Padrón de Beneficiarios, integrar el expediente del beneficiario, contactar a las personas interesadas para dar a conocer los resultados de los beneficiarios
 CATÁLOGO DEL CUIS
TIPO DE ID CAUSAS DE ABANDONO
ID TIPO DE VIALIDAD ID ID ESTADO CIVIL ID OCUPACIÓN ID OCUPACIÓN
ASENTAMIENTO ESCOLAR
1 Andador 1 Ciudad 1 Soltero (a) 1 Concluyo sus estudios 0 N/A 22 Ama de Casa
2 Avenida 2 Colonia 2 Casado(a) 2 Falta de dinero 1 Albañíl 23 Pescador
3 Se necesitó su ayuda en
3 Boulevard 3 Condominio 3 Divorciado (a) 2 Artesano 24 Estudiante
trabajo o casa
4 Tuvo que quedarse en casa
4 Brecha 4 Conjunto Hab 4 Viudo(a) 3 Ayudante de algún oficio ID ESCOLARIDAD
para cuidar personas
5 Decidió empezar a trabajar Ayudante en negocio familiar sin
5 Calle 5 Comunidad 5 Unión libre 4 0 N/A
retribución
6 No le gusta la escuela Ayudante en negocio no familiar
6 Calzada 6 Cuartel 6 Madre/padre soltera(o) 5 1 Analfabeto
sin retribución
7 No hay escuela en el lugar
7 Camino 7 Fraccionamiento ID PARENTESCO 6 Chofer 2 Alfabeto
donde vive
8 Carretera 8 Privada 0 Titular 8 La escuela está muy lejos 7 Ejidatario o Comunero 3 Preescolar
9 Cerrada 9 Ranchería 1 Cónyuge 9 Se casó 8 Empleado del gobierno 4 Primaria
10 Diagonal 10 Rancho 2 Hijo (a) 10 Maternidad o paternidad 9 Empleado del sector privado 5 Secundaria
11 Periférico 11 Región 3 Nieto (a) 11 Nunca a asis�do 10 Empleado domés�co 6 Preparatoria
12 Privada 12 Residencial 4 Bisnieto (a) 12 Reprobó varias materias 11 Jornalero agrícola 7 Carrera técnica con primaria completa
13 Ambiente inseguro en la Miembro de un grupo de Carrera técnica con secundaria
13 Prolongación 13 Súpermanzana 5 Padre 12 8
escuela y alrededores productores completa
14 Bullying Carrera técnica con preparatoria
14 Retorno 14 Unidad Hab. 6 Madre 13 Miembro de una coopera�va 9
completa
15 Padres no quisieron que siga
15 Ninguno 15 Zona Militar 7 Suegro (a) 14 Obrero 10 Licenciatura
estudiando
ORIGEN DE LA 16 No hubo cupo
ID 16 Ninguno 8 Hermano (a) 15 Patrón de un negocio ID TIPO DE EMPLEO
DISCAPACIDAD
1 Nacimiento 17 9 Cuñado (a) ID ÍNDICE DE MASA CORPORAL 16 Profesionista independiente 0 N/A
2 Enfermedad 18 10 Yerno 1 Por debajo del peso 17 Promotor de desarrollo humano 1 Asalariado
3 Accidente 19 11 Nuera 2 Saludable 18 Trabajador por cuenta propia 2 Propio con sueldo asignado
4 Edad Avanzada 20 13 Tío (a) 3 Sobrepeso 19 Vendedor ambulante 3 Propio sin sueldo asignado
5 Por otra causa 21 14 Primo 4 Obeso 20 Otra ocupación
5 Obesidad extrema o de alto
6 No sabe 15 Otro 21 Desempleado
riesgo

PUEBLO INDÍGENA AL PUEBLO INDÍGENA AL PUEBLO INDÍGENA AL

ID CONDICIÓN DE SALUD ID ADICCIONES ID PRESTACIONES LABORALES ID ID ID
QUE PERTENECE QUE PERTENECE QUE PERTENECE
Incapacidad (enfermedad, accidente o
0 N/A 0 N/A A 12 Chontal Oaxaca 34 Mazahua 56 Tepehuano Norte
maternidad)
1 Infecciosas (Hepa��s, ETS, virus) 1 Tabaquismo B SAR o AFORE 13 Chontal Tabasco 35 Mazateco 57 Tepehuano Sur
2 Tumores (malignos y no malignos) 2 Alcoholismo C Crédito para vivienda 14 Chuj 36 Mixe 58 Texistepequeño
3 De la sangre (anemias) 3 Drogadicción D Guardería 15 Ch´ol 37 Mixteco 59 Tojolabal
4 Diabetes, �roides, obesidad ID DERECHOHABIENCIA E Aguinaldo 16 Guarijío 38 Náhuatl 60 Totonaco
5 Desórdenes mentales (esquizofrenia) 1 Seguro Popular F Seguro de vida 17 Huasteco 39 Oluteco 61 Triqui
6 Sistema nervioso (neuropa�as) 2 IMSS G No �ene derecho a ninguna prestación 18 Huave 40 Otomí 62 Tlahuica
7 Enfermedades de los sen�dos 3 ISSSTE H Otro �po de seguro contratado 19 Huichol 41 Paipai 63 Tlapaneco
8 Sistema circulatorio (hipertensión) 4 Pemex, Defensa o Marina I N/A 20 Ixcateco 42 Pame 64 Tseltal
9 Sistema respiratorio (neumonía) 5 Clínica u Hospital Privado ID PUEBLO INDÍGENA AL QUE PERTENECE 21 Ixil 43 Pápago 65 Tsotsil
10 Sistema diges�vo (coli�s, hernias) 6 A ninguna 0 N/A 22 Jakalteco 44 Pima 66 Yaqui
11 De la piel (derma��s) ID MONTIVO DE DERECHOHABIENCIA 1 Aketeko 23 Kaqchikel 45 Popoloca 67 Zapoteco
12 Genitourinario (insuficiencia renal) 0 N/A 2 Amuzgo 24 Kickapoo 46 Popoluca 68 Zoque
13 Malformaciones 1 Prestación en el trabajo 3 Awaketeko 25 Kiliwa 47 Qato´k
14 Lesiones, heridas, intoxicaciones 2 Jubilación 4 Apayapaneco 26 Kumiai 48 Qánjobál
15 Síntomas no clasificados 3 Invalidez 5 Cora 27 Ku´ahl 49 Qéchi’
ID TIPO DE DISCAPACIDAD 4 Algún familiar en el hogar 6 Cucapá 28 K´iche´ 50 Sayulteco
0 N/A 5 Muerte del asegurado 7 Cuicateco 29 Lacandón 51 Seri
1 Sensoriales y de Comunicación 6 Ser estudiante 8 Cha�no 30 Mam 52 Tarahumara
2 Motrices 7 Contratación propia 9 Chichimeco 31 Matlatzinca 53 Tarasco
3 Aprendizaje y Comportamiento 8 Algún familiar de otro hogar 10 Chinanteco 32 Maya 54 Teko
4 Más de 1 discapacidad 9 Apoyo del gobierno 11 Chochotelco 33 Mayo 55 Tepehua