VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DEL CÁNCER CÉRVICO UTERINO Fecha de Nac:____/____/____

SOLICITUD DE CITOLOGÍA CERVICAL Folio

I. Identificación de la unidad
Unidad Médica Delegación Jurisdicción

II. Identificación de la solicitante Fecha

día mes año

Núm. afiliación Consultorio Turno M V No DH

Nombre Edad años
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)

Lugar de residencia
Calle y número Colonia o Localidad
Teléfono
Municipio o Delegación Política Entidad Federativa C.P.
En caso de necesidad puede también localizarse a través de
Nombre Domicilio
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s) Calle y número Colonia o Localidad

Teléfono
Municipio o Delegación Política Entidad Federativa C.P.

III. Detección de cáncer del cérvix IV. Condiciones gineco-obstétricas a la detección

(1) Primera vez en la vida (1) Puerperio postparto o postaborto (5) Embarazo actual
(2) Un año o menos (2) DIU in situ (6) Post menopausia
(3) 2 años (3) Tratamiento hormonal (7) Histerectomía
(4) 3 o más años (4) Otro tratamiento ginecológico
Fecha de último Papanicolaou Fecha de última menstruación
día mes año día mes año
V. Actualmente presenta VI. A la exploración se observa VII. Derivada con el médico familiar
(1) Flujo (1) Cuello sano (1) Sí
(2) Prurito o ardor vulvar (2) Cuello anormal con lesión (2) No
(3) Sangrado anormal (3) No se observa cuello (3) Otro:
(4) Ninguno
VIII. Utensilio con el que tomó la muestra (1)Espátula de Ayre (2)Citobrush (3)Pipeta (4)Abatelenguas (5)Otro
IX. Tomó la muestra citológica X. Matrícula
RESULTADO DE LA CITOLOGÍA CERVICAL
XI. Laboratorio: XII. Número citológico
XIII. Fecha de recepción XIV. Fecha de interpretación
día mes año día mes año
XV. Calidad del espécimen (1) Satisfactorio (2) Insatisfactorio
XVI. Diagnóstico citológico para lesión (1) Positivo (2)Negativo
XVII. Hallazgos adicionales
Organismos: Cambios reactivos: Otros:
(1) Trichomonas vaginalis (4) Inflamación (1) Atrofia (4) Reparación Presencia de células
(5) Hongos endometriales en mayores
(2) Bacterias (2) Radiación (5) Efecto del DIU de 40 años
(3) Imagen del virus del herpes (6) Otro (3) Inflamación (6) Otro
(7) Ninguno + ++ +++ (7) Ninguno (1) Sí (2) No

XVIII. Anormalidades epiteliales presentes: (1) Sí (2) No

XIX. Anomalías en (1) ASC-US (2) ASC-H (3) Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (displasia leve y/o VPH)
células escamosas: (4) Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (displasia moderada y grave) (5) Carcinoma in situ
XX. Carcinoma epidermoide invasor: (1) Sí (2) No
XXI. Anomalías del epitelio glandular: (1)Células glandulares atípicas (AGC) (2) Adenocarcinoma
XXII. Repetir estudio por: (1) Celularidad escamosa (2) Muestra mal (3) Muestra mal (4) Exudado inflamatorio (5) Sangrado
insuficiente fijada teñida abundante
(6) Laminilla rota o extraviada (7)Muestra contaminada con: (8)Otra:
XXIII. Nombre del Citotecnólogo XXIV. Matrícula
XXV. La muestra fue revisada por Patólogo: (1) Sí (2)No XXVI. Firma del Patólogo
XXVII. Nombre del Patólogo XXVIII. Matrícula XXIX. Céd. Prof.
Especialidad
2200-54-001-A001-01
 INSTRUCCIONES DE LLENADO

Usar bolígrafo y letra de molde legible. Deben contestarse todos los espacios. Marcar con una cruz o línea sobre la
opción (es) correcta (s). Anotar las fechas con números arábigos (día, mes y año).
No. DATO ANOTAR
Folio: Número que se asigna en el módulo de detección para el control de la muestra.
I. Identificación de la unidad: Anote la Unidad Médica y Delegación en la que se tomó la muestra. Anotar el número de la Jurisdicción
de la SSA a la que notifica la unidad en la que se tomó la muestra.
II. Identificación de la solicitante: Datos de la mujer que solicita la detección; en derechohabientes anotar el número de afiliación completo,
número de consultorio y cruzar M para turno matutino y V para turno vespertino. En no derechohabientes,
anotar CURP o RFC en el lugar de número de afiliación y cruzar la opción de No DH. En edad, registre la edad
en años cumplidos, si lo ignora, registre la edad aproximada.
En caso de necesidad puede localizarse: Es muy importante llenar con precisión el domicilio, teléfono y demás datos que permitan
localizar a la mujer a través de otra persona.
III. Detección de cáncer del cérvix: Cruce la opción de acuerdo a la respuesta de la solicitante. Llene la fecha de último Papanicolaou
con números arábigos.
IV. Condiciones gineco-obstétricas a la detección: Marque las opciones en las que se obtenga una respuesta afirmativa. Llene la
fecha de última menstruación con números arábigos.
V. Actualmente presenta: Bajo interrogatorio, marque las opciones en las que se obtenga una respuesta afirmativa.
VI. A la exploración se observa: Como resultado de la exploración ginecológica con espejo vaginal previa a la toma de muestra,marque:
(1) Cuello sano: No se visualiza patología o alteraciones macroscópicas en el cérvix.
(2) Cuello anormal con lesión: Se visualizan alteraciones como ulceración, erosión o tumoración.
(3) No se observa cuello: No se visualiza.
VII. Derivada con el médico familiar: Marque Sí, cuando es derivada con su médico familiar para diagnóstico y tratamiento específico, por
enfermedad cérvico vaginal.
VIII. Utensilio con el que tomó la muestra: Marque el o los utensilios con los que tomó la muestra citológica.
IX. Tomó la muestra citológica: Nombre de la persona que tomó la muestra.
X. Matrícula: Matrícula de la persona que tomó la muestra.
XI. Laboratorio: Unidad hospitalaria en la que se ubica el laboratorio de citología.
XII. Número Citológico: Número que se asigna en el laboratorio para control interno.
XIII. Fecha de recepción: Fecha en la que el laboratorio recibe la muestra citológica.
XIV. Fecha de interpretación: Fecha en la que el citotecnólogo interpreta la muestra citológica.
XV. Calidad del espécimen: Marque la opción correcta. Note que la opción (X) insatisfactorio invalida la opción del diagnóstico citológico.
(1) Satisfactorio: Espécimen que muestra un número aproximado de células escamosas de 8,000 a 12,000 con
o sin 10 células endocervicales o con metaplasia escamosa, individuales o en acúmulos.
(2) Insatisfactorio: Espécimen que no reúne los elementos mencionados en el rubro anterior o bien que muestra
contaminantes como sangre, elementos inflamatorios que obscurecen más del 75% de las
células escamosas; muestra insuficiente, laminilla rota que no se puede reconstruir, y muestras
cuyos datos no concuerdan con los del formato.
XVI. Diagnóstico citológico para lesión: Se define como diagnóstico citológico para lesión ya sea positivo o negativo aquellos frotis
donde se detecte la presencia o ausencia de células de una lesión intraepitelial (displasia) o
un carcinoma. Marque la opción correcta, sólo una es válida. Positivo o Negativo.
XVII. Hallazgos adicionales: Un espécimen negativo para lesión puede mostrar microorganismos, cambios reactivos o bien células endometriales
en mujeres mayores de 40 años. Marcar todas las opciones que correspondan. Asegúrese de marcar ninguno,
si no tiene hallazgos adicionales.
XVIII. Anormalidades epiteliales presentes: Marque la opción correcta, sólo una opción es válida (1)Sí o (2)No
XIX. Anomalías en células escamosas: Marcar la categoría correspondiente:
(1)ASC-US Células escamosas atípicas de significado incierto.
(2)ASC-H Células escamosas atípicas en las que no se puede descartar una lesión de alto grado.
(3)Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (displasia leve y/o VPH): Comprende cambios celulares
asociados a infección por el VPH (coilocitosis), displasia leve o neoplasia intraepitelial de bajo grado (NIC I).
(4)Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (displasia moderada y grave): Corresponde a la displasia
moderada y grave, o neoplasia intraepitelial cervical de alto grado (NIC II y NIC III).
(5)Carcinoma in situ.
XX. Carcinoma epidermoide invasor: Cuando el espécimen muestra una neoplasia invasora con diferenciación escamosa. Marcar la opción
que corresponda. (1)Sí o (2)No.
XXI. Anomalías del epitelio glandular: Pueden ser de dos tipos, marcar la categoría correspondiente.
(1) Células glandulares atípicas (AGC): Células con atipia probablemente reactiva o con morfología sugerente
(2) Adenocarcinoma. de adenocarcinoma.
XXII. Repetir estudio por: Marque la opción (es) por la que deba repetirse el estudio.
XXIII. Nombre del citotecnólogo:Citotecnólogo que interpretó la citología, inicie por apellido paterno, materno y nombre completo.
XXIV. Matrícula: Matrícula del citotecnólogo que interpretó la citología.
XXV. La muestra fue revisada por el patólogo: Marque (1)Sí cuando el patólogo revisó la muestra y está de acuerdo con el diagnóstico
citológico reportado.
XXVI. Firma del patólogo: Firma, cuando revisó la citología y se responsabiliza del diagnóstico citológico reportado.
XXVII. Nombre del patólogo:Inicie por apellido paterno, materno y nombre completo.
XXVIII. Matrícula: Matrícula del patólogo que interpretó la citología.
XXIX. Céd. Prof. Especialidad (Cédula Profesional de Especialidad):Anotar en números arábigos el número de cédula de especialidad
del patólogo.