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400

CAPÍTULO 21

FisiologÍa del trabajo de parto

COMPARTIMIENTOS MATERNOS Y FETALES . . . . . . . 400 la dilatación cervical y hacen que el feto descienda a través del
canal del parto. Extensas preparaciones tienen lugar tanto en el
FUNCIÓN DE LA HORMONA ESTEROIDE útero y el cuello uterino mucho antes de esto. Durante las prime-
SEXUAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401 ras 36 a 38 semanas de gestación normal, el miometrio se encuen-
tra en estado preparatorio pero sin respuesta. Al mismo tiempo,
PAPEL DE LAS PROSTAGLANDINAS . . . . . . . . . . . . . . 402 el cuello uterino comienza una etapa temprana de remodelación
pero mantiene la integridad estructural. Después de esta inactivi-
FASE 1: INACTIVIDAD UTERINA Y MADURACIÓN dad uterina prolongada, se produce una fase de transición duran-
te la cual se suspende la falta de respuesta del miometrio y el cue-
CERVICAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
llo uterino experimenta maduración, borramiento y pérdida de
cohesión estructural.
FASE 2: PREPARACIÓN PARA EL TRABAJO
Los procesos fisiológicos que regulan el parto (momento del na-
DE PARTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408 cimiento de un bebé) y el comienzo del trabajo de parto siguen
siendo definidos. Tres teorías contemporáneas generales describen
FASE 3: TRABAJO DE PARTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
el inicio del trabajo de parto. Visto de manera simplista, el primero
UTEROTÓNICOS EN LA FASE 3: EL TRABAJO es la pérdida funcional de los factores de mantenimiento del embarazo. El
segundo se centra en la síntesis de factores que inducen el parto. El
DE PARTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
tercero sugiere que el feto maduro es la fuente de la señal inicial para
el inicio del parto. Las investigaciones actuales respaldan un modelo
FASE 4: EL PUERPERIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
que se basa en los tres temas. Sin embargo, el inicio del parto repre-
senta con claridad la culminación de una serie de cambios bioquí-
micos en el útero y el cuello uterino. Estos son el resultado de las
señales endocrinas y paracrinas que emanan tanto de la madre co-
mo del feto. Sus contribuciones relativas varían entre especies, y
son estas diferencias las que complican el esclarecimiento de los
Desde tiempos inmemoriales, las mentes inquisitivas han busca- factores exactos que regulan el parto humano. Cuando el parto es
do una explicación para el hecho de que el trabajo de parto por lo anormal, puede dar lugar a parto prematuro, distocia o embarazo
general se produce unos 280 días después de la aparición del úl- postérmino. De estos, el trabajo de parto prematuro sigue siendo el
timo perodo menstrual, pero hasta ahora no se ha descubierto principal contribuyente a la morbimortalidad neonatal.
una causa universal satisfactoria.
—J. Whitridge Williams (1903)
COMPARTIMIENTOS MATERNOS Y FETALES
La importancia de la fisiología del trabajo de parto se destacó en la
primera edición de Williams Obstetrics, en la que se dedicó una ⬛ Útero
sección completa al tema. Considerando a la ciencia en ese mo- La capa miometrial del útero está compuesta de haces de fibras
mento, esos nueve capítulos estaban relacionados con los mecanis- musculares lisas rodeadas por tejido conjuntivo. En contraste con
mos del trabajo de parto y el parto. Sin embargo, la comprensión el músculo esquelético o cardiaco, la célula del músculo liso no se
actual del trabajo de parto incluye un amplio espectro de prepara- diferencia terminalmente y, por tanto, es muy fácil la adaptación
ción incluso antes de las primeras contracciones regulares. a los cambios ambientales. Los estímulos variados como el estira-
El parto es las últimas horas del embarazo humano se caracte- miento mecánico, la inflamación y las señales endocrinas y para-
riza por contracciones uterinas fuertes y dolorosas que favorecen crinas logran modular la transición de la célula del músculo liso

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CAPÍTULO 21 FisiologÍa del trabajo de parto 401

Fluido A m n io s Corion Decidua Miometrio

amniótico

CAPÍTULO 21
Mesénquima Citotrofoblasto
coriónico
Prostaglandina E 2

Miocitos
Epitelio
amniótico

FIGURA 21-1 El amnios sintetiza prostaglandinas y al final del embarazo, la síntesis se ve aumentada por el incremento de la activi-
dad de la fosfolipasa A2 y la prostaglandina H sintasa tipo 2 (PGHS-2, prostaglandin H synthase, type 2). Durante el embarazo, el
transporte de prostaglandinas del amnios a los tejidos maternos está limitado por la expresión de las enzimas inactivantes, la pros-
taglandina deshidrogenasa (PGDH, prostaglandin dehydrogenase) en el corion. Durante el parto, los niveles de PGDH disminuyen,
y las prostaglandinas derivadas del amnios pueden influir en la rotura de la membrana y la contractilidad uterina. El papel de la acti-
vación decidual en el parto no está claro, pero consigue involucrar el metabolismo de la progesterona local y concentraciones más
altas de receptores de prostaglandinas, mejorando así las acciones de la prostaglandina uterina y la producción de citocinas. (Re-
formulado de Smith R. Parturition. N Engl J Med 2007 Jan 18;356(3):271-283.)

entre fenotipos que proporcionan crecimiento celular, prolifera- (House, 2009; Lang, 2010). Al mismo tiempo que la expansión del
ción, secreción y contractilidad. estroma, el epitelio cervical prolifera y ejerce una inmunoprotec-
Además de esta plasticidad fenotípica, varias cualidades del ción específica del embarazo.
músculo liso confieren ventajas para la eficacia de la contracción
uterina y la expulsión fetal. En primer lugar, el grado de acorta- ⬛ Placenta
miento de las células musculares lisas con contracciones logra ser
un orden de magnitud mayor que el logrado en las células muscu- Además de proporcionar el intercambio de nutrientes y desechos
lares estriadas. En segundo lugar, las fuerzas se pueden ejercer en entre la madre y el feto, la placenta es una fuente clave de hormo-
las células del músculo liso en múltiples direcciones. Esto difiere nas esteroides, factores de crecimiento y otros mediadores que
de la fuerza de contracción generada por el músculo esquelético, mantienen el embarazo y pueden ayudar en la transición al parto.
que siempre está alineado con el eje de las fibras musculares. En Las membranas fetales, amnios y corion y decidua adyacente, for-
tercer lugar, el músculo liso no está organizado de la misma ma- man un importante tejido alrededor del feto que sirve como un
nera que el músculo esquelético. En el miometrio, los filamentos escudo fisiológico, inmunológico y metabólico para proteger con-
gruesos y delgados se encuentran en haces largos y aleatorios en tra el comienzo prematuro del parto.
todas las células. Esta disposición plexiforme ayuda a una mayor El amnios proporciona casi toda la resistencia a la tracción de
capacidad de acortamiento y generación de fuerza. Por último, las membranas fetales para resistir el desgarro y la rotura de la
una mayor generación de fuerza multidireccional en el fondo ute- membrana (capítulo 5, p. 95). Este tejido avascular es altamente
rino en comparación con la del segmento uterino inferior permite resistente a la penetración de leucocitos, microorganismos y célu-
versatilidad en la direccionalidad de fuerza expulsiva. las neoplásicas (figura 21-1). También constituye un filtro selectivo
Alineando las gruesas paredes uterinas musculares, el endo- para evitar que las partículas fetales unidas a secreciones pulmona-
metrio es transformado por las hormonas del embarazo y luego se res y cutáneas lleguen al compartimiento materno. De esta mane-
denomina decidua. Compuesta de células del estroma y células in- ra, los tejidos maternos están protegidos de los constituyentes del
munes maternas, la decidua sirve para mantener el embarazo a fluido amniótico que podrían acelerar de manera prematura la ac-
través de funciones inmunorreguladoras únicas que suprimen las tivación decidual o miometrial o podrían promover eventos adver-
señales inflamatorias durante la gestación. Sin embargo, al final sos como la embolia de líquido amniótico.
del embarazo, se produce la activación decidual. Con esto, las El corion es una capa de tejido principalmente protectora y
transiciones de decidua inducen señales inflamatorias y retiran la proporciona aceptación inmunológica. También está enriquecido
inmunosupresión activa, lo que contribuye al comienzo del parto. con enzimas que inactivan la uterotonina, que son agentes que es-
Durante el embarazo, el cuello uterino tiene múltiples funcio- timulan las contracciones. Las enzimas inactivantes incluyen la
nes que incluyen: 1) mantenimiento de la función de barrera para prostaglandina deshidrogenasa, la oxitocinasa y la encefalinasa
proteger el tracto reproductivo de la infección, 2) mantenimiento (Cheung, 1990; Germain, 1994).
de la competencia cervical a pesar de mayores fuerzas gravitacio-
nales a medida que el feto crece y 3) orquestación de los cambios
de la matriz extracelular que permiten una coherencia progresiva- FUNCIÓN DE LA HORMONA ESTEROIDE
mente mayor del tejido. SEXUAL
En mujeres no embarazadas, el cuello uterino está cerrado y
firme, y su consistencia es similar al cartílago nasal. Al final del En muchas especies, el papel de las hormonas esteroides sexuales
embarazo, el cuello uterino es fácilmente distensible, y su consis- es claro: el estrógeno promueve y la progesterona inhibe los even-
tencia es similar a los labios de la cavidad oral. Las observaciones tos que conducen al parto. Y la eliminación de la progesterona, es
en la ecografía tridimensional y la resonancia magnética muestran decir, la retirada de progesterona, precede de manera directa a la
aumentos en el área de la sección transversal del canal cervical y progresión del parto. Además, el suministro de progesterona a
en el estroma cervical desde el inicio del embarazo hasta el final algunas especies retrasará el parto a través de una disminución de

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402 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

la actividad miometrial y la continuación de la competencia del Ácido araquidónico esterificado

cuello uterino (Challis, 1994). En los humanos, sin embargo, pare- en almacenes de fosfolípidos
ce más probable que tanto el estrógeno como la progesterona sean
componentes de un sistema molecular más amplio que mantiene
la inactividad uterina. Fosfolipasa A2
SECCIÓN 7

Los niveles plasmáticos de estrógeno y progesterona en el emba- o

Fosfolipasa C con
razo normal son enormes y están muy por encima de las constantes
lipasas de diacilglicerol
de afinidad para sus receptores. Por esta razón, es difícil compren-
der cómo los cambios relativamente sutiles en la proporción de sus
concentraciones podrían modular los procesos fisiológicos durante Ácido araquidónico
el embarazo. La evidencia teleológica, sin embargo, de una mayor
proporción de progesterona-estrógeno en el mantenimiento del em-
barazo y una disminución en esta proporción para el parto es abru- Prostaglandina H2
madora. En todas las especies estudiadas, incluidos los humanos, la sintasa
administración de los antagonistas del receptor de progesterona tipos 1 o 2
mifepristona (RU-486) u onapristona promoverá algunas o todas las (PGHS-1 y PGHS-2)
características clave del parto. Estos incluyen la maduración cervical,
una mayor distensibilidad cervical y una mayor sensibilidad uterina
a la uterotonina (Bygdeman, 1994; Chwalisz, 1994b; Wolf, 1993). PGH2
El papel exacto del estrógeno en la regulación de la inactividad
uterina humana y la competencia cervical no se comprende tan
bien. Dicho esto, el estrógeno puede aumentar la capacidad de Prostaglandina
respuesta de la progesterona y, al hacerlo, promover la inactividad isomerasas
uterina. Al final del embarazo, el estrógeno ayuda a los procesos
que median la actividad uterina y la maduración cervical. Prostaglandinas
Tanto la progesterona como el estrógeno se unen a los recepto-
res nucleares que regulan la transcripción génica en un patrón es-
pecífico de células y contextos. Dos receptores nucleares para el 15-hidroxiprostaglandina
estrógeno son el receptor de estrógeno α (Erα, estrogen receptor ) y deshidrogenasa (PGDH)
el receptor de estrógeno β (Erβ, estrogen receptor β). Las isoformas
del receptor nuclear del receptor de progesterona (PR-A y PR-B)
están codificadas por diferentes transcripciones de un solo gen (Pa- Metabolitos de prostaglandina
inactivos
tel, 2015).
FIGURA 21-2 Descripción general de la ruta biosintética de la
prostaglandina.
PAPEL DE LAS PROSTAGLANDINAS
Las prostaglandinas son moléculas de lípidos con variadas accio-
nes similares a las hormonas. En el parto, juegan un papel promi- través de la acción de 15-hidroxiprostaglandina deshidrogenasa
nente en la contractilidad, relajación e inflamación del miometrio. (PGDH, 15-hydroxyprostaglandin dehydrogenase). La expresión de
Las prostaglandinas interactúan con una familia de ocho recepto- esta enzima se regula de manera positiva durante el embarazo en el
res acoplados a proteína G diferentes (p. 406), varios de los cuales útero y el cuello uterino, lo que proporciona la importante capaci-
se expresan en el miometrio y el cuello uterino (Konopka, 2015; dad de inactivar con mucha rapidez las prostaglandinas (Giannou-
Myatt, 2004). lias, 2002; Kishore, 2014). Por tanto, las respuestas miometriales a
Las principales vías de síntesis implicadas en la biosíntesis de las prostaglandinas provienen del equilibrio entre la síntesis de
prostaglandinas se muestran en la figura 21-2. Las prostaglandinas prostaglandinas frente al metabolismo, la expresión relativa de va-
se producen utilizando ácido araquidónico derivado de la membra- rios receptores de prostaglandinas o un cambio en las vías de seña-
na plasmática, que por lo general se libera por la acción de la fosfo- lización del receptor (Kandola, 2014; Lyall, 2002; Olson, 2007; Smi-
lipasa A2 o C. El ácido araquidónico puede actuar como sustrato para th, 2001). Es muy posible que los prostanoides contribuyan a la
la prostaglandina H sintasa tipos 1 y 2 (PGHS-1 y -2, type 1 and 2 relajación del miometrio en una etapa del embarazo y a las contrac-
prostaglandin H synthase), que también se llaman ciclooxigenasa-1 y ciones del miometrio después del inicio del parto (Myatt, 2004).
-2 (COX-1 y -2, cyclooxygenase-1 and -2). Ambas isoformas de PGHS Además del miometrio, el amnios sintetiza varios péptidos
convierten el ácido araquidónico en la prostaglandina G2 inestable y bioactivos y prostaglandinas que causan la relajación o la contrac-
luego en la prostaglandina H2. Estas enzimas son el objetivo de mu- ción del miometrio (véase figura 21-1). Al final del embarazo, la
chos medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nons- biosíntesis de prostaglandinas amnióticas aumenta y la fosfolipasa
teroidal antiinflammatory drugs). De hecho, las acciones tocolíticas de A2 y PGHS-2 muestran una mayor actividad (Johnson, 2002). En
los NSAID específicos, como se discute en el capítulo 42 (p. 826), se consecuencia, muchos plantean la hipótesis de que las prostaglan-
consideraron prometedoras hasta que se demostró que tenían efec- dinas regulan los eventos que conducen al parto. Es probable que
tos fetales adversos (Loudon, 2003; Olson, 2003, 2007). el amnios sea la principal fuente de prostaglandinas de líquido
A través de las prostaglandinas isomerasas, la prostaglandina amniótico, y su papel en la activación de las cascadas que promue-
H2 se convierte en prostaglandinas activas. Éstas incluyen prosta- ven la rotura de la membrana es evidente. Sin embargo, la influen-
glandinas E2 (PGE2, prostaglandins E2), F2α (PGF2α, prostaglandins 2α) e cia de las prostaglandinas derivadas del amnios sobre la inactivi-
I2 (PGI2, prostaglandins I2). La expresión de isomerasa es específica dad y la actividad uterina está menos delineada. Esto se debe a
de tejido y por tanto controla la producción relativa de diversas que el transporte de prostaglandinas desde el amnios a través del
prostaglandinas. Otro punto de control importante para la activi- corion para acceder a los tejidos maternos está limitado por la
dad de la prostaglandina es su metabolismo, que a menudo es a expresión de PGDH.

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CAPÍTULO 21 FisiologÍa del trabajo de parto 403

destacar que las fases del parto no deben con-

Fase1 Fase 2 Fase 3 Fase 4
fundirse con las etapas clínicas del trabajo de
Sin embarazo
Inactividad Activación Estimulación Involución
Preludio Preparación para
parto, es decir, la primera, segunda y tercera
Recuperación
Procesos de
al parto el trabajo de parto trabajo de parto etapas, que conforman la fase 3 del parto (fi-
del parto

CAPÍTULO 21
gura 21-4).
Falta de respuesta Preparación Contracción Involución
contráctil, uterina uterina, dilatación Comenzando incluso antes de la implan-
uterina,
ablandamiento para el trabajo cervical, tación, se impone un periodo notablemente
reparación
cervical de parto, expulsión fetal efectivo de inactividad del miometrio. Esta
cervical,
maduración y placentaria fase 1 por lo usual comprende 95% del emba-
lactancia
Concepción cervical (tres etapas razo y se caracteriza por la tranquilidad del
Inicio del del parto) músculo liso uterino con el mantenimiento de
parto Inicio del la integridad estructural cervical (figura 21-5).
trabajo de parto Entrega de
conceptosTodos los tipos de sistemas moleculares,
Fertilidad
neurológico, endocrino, paracrino y autocri-
restaurada
no, son llamados para implementar y coor-
FIGURA 21-3 Las fases del parto. dinar un estado de falta de respuesta uterina
relativa. Además, debe existir un sistema
complementario “a prueba de fallas” que pro-
FASE 1: INACTIVIDAD UTERINA teja el útero contra agentes que podrían perturbar la tranquili-
Y MADURACIÓN CERVICAL dad de la fase 1.
Durante la fase 1, las células miometriales experimentan una
Como se muestra en la figura 21-3, el parto se puede dividir arbitra- modificación fenotípica a un estado no contráctil, y el músculo
riamente en cuatro fases superpuestas que corresponden a las prin- uterino se vuelve insensible a los estímulos naturales. Al mismo
cipales transiciones fisiológicas del miometrio y el cuello uterino tiempo, el útero debe iniciar cambios extensos en su tamaño y
durante el embarazo (Casey, 1993, 1997; Challis, 2000; Word, vascularidad para acomodar el crecimiento fetal y prepararse para
2007). Estas fases de parto incluyen: 1) un preludio, 2) la prepara- las contracciones uterinas. La falta de respuesta miometrial de la
ción, 3) el proceso en sí mismo y 4) la recuperación. Es importante fase 1 continúa hasta casi el final del embarazo. Dicho esto, algu-
nas contracciones del miometrio de baja intensidad se sienten du-
rante la fase de reposo, pero normalmente
Etapas del trabajo de parto no causan dilatación cervical. Estas contrac-
1a. 2a. 3a. ciones son comunes hacia el final del emba-
Contracciones y Descenso Expulsión de razo, especialmente en multíparas, y se co-
dilatación cervical y parto fetal la placenta nocen como contracciones de Braxton Hicks o
trabajo de parto falso (capítulo 4, p. 50).
La inactividad de la fase 1 probablemen-
te proviene de: 1) acciones de estrógeno y
10 10
Fase de progesterona a través de receptores intrace-
máxima lulares, 2) aumento mediado por receptor de
Fase de
acelera- la membrana plasmática de células miome-
desacele-
ción ración
triales en monofosfato de adenosina cíclico
8 8
(cAMP, cyclic adenosine monophosphate), 3)
Dilatación cervical (cm)

generación de monofosfato de guanosina

cíclico (cGMP, cyclic guanosine monophospha-
6 6
te) y 4) otros sistemas, incluida la modifica-
ción de los canales iónicos de células miome-
triales.
Fase de
4 aceleración 4 ⬛ Contracción y relajación
del miometrio
El equilibrio entre la relajación y contracción
2 2 del miometrio está controlado por la regula-
Fase latente Fase activa ción transcripcional de hormonas esteroides
y péptidos de genes clave y sus productos
proteicos. La inactividad se logra en parte
0 0
2 4 6 8 10 12 14 16
por: 1) disminución de la diafonía intracelu-
lar y reducción de los niveles intracelulares
Tiempo (h)
de Ca2+ ([Ca2+]i); 2) regulación del canal iónico
FIGURA 21-4 Composición de la curva de dilatación promedio para el parto en mu- del potencial de la membrana celular; 3) acti-
jeres nulíparas. La curva se basa en el análisis de datos derivados de una gran serie vación de la respuesta de proteína desplega-
consecutiva de mujeres. La primera etapa se divide en una fase latente relativamente da por estrés del retículo endoplásmico uteri-
plana y una fase activa rápidamente progresiva. En la fase activa, hay tres partes no, y 4) degradación de la uterotonina. En
identificables: una fase de aceleración, una fase lineal de máxima aceleración y una contraste, la contractilidad resulta de: 1) inte-
fase de desaceleración. (Redibujado de Friedman EA. Labor: Clinical Evaluation and racciones mejoradas entre las proteínas de
Management. 2a. ed. New York: Appleton-Century-Crofts; 1978.) actina y miosina; 2) mayor excitabilidad de las

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404 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

Rigidez del tejido cervical

SECCIÓN 7

Actividad uterina

Nacimiento

Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4

Prostaciclina Estiramiento uterino Prostaglandinas Oxitocina

Óxido nítrico Receptores de unión gap Oxitocina Activación
hCG Señales fetales (SPA, PAF, CRH) ¿CRH? inflamatoria celular
CRH Senescencia de la membrana fetal Activación de células
Caspasa 3 Prostaglandinas inflamatorias
Progesterona ¿Cortisol? Estrógeno
PGDH Progesterona (retirada no clásica) Relaxina
Estrógeno
Relaxina
Hialurónico

El miometrio es el principal sitio El cuello uterino es Ambos son sitios de

de acción el sitio principal acción

FIGURA 21-5 Los factores clave que se piensa que regulan las fases del parto humano. CRH (corticotropin-releasing hormone): hor-
mona liberadora de corticotropina; hCG (human chorionic gonadotropin): gonadotropina coriónica humana; PAF (platelet-activating
factor: factor activador de plaquetas; PGDH: prostaglandina deshidrogenasa; SPA (surfactant protein A): proteína surfactante A.

células miometriales individuales, y 3) promoción de la diafonía intra- zación celular. Por ejemplo, la prostaglandina F2α y la oxitocina se
celular que permite el desarrollo de contracciones sincrónicas. unen a sus respectivos receptores durante el trabajo de parto para
abrir canales del calcio activados por voltaje. La activación de estos
Interacciones de actina-miosina receptores también libera calcio del retículo sarcoplásmico para dis-
minuir la electronegatividad dentro de la célula. Además, una ma-
Las proteínas de actina y miosina son esenciales para la contrac-
yor localización de los canales de catión no selectivos en la membra-
ción muscular. Para esto, la actina se debe convertir de una forma
na celular promueve la entrada de Ca2+ (Ying, 2015). El aumento en
globular a una filamentosa. De hecho, un mecanismo potencial los niveles de (Ca2+)i a menudo es transitorio. Sin embargo, las con-
para el mantenimiento de la relajación es la promoción de la acti- tracciones pueden prolongarse mediante la inhibición de la miosina
na a una forma globular más que a fibrillas, que se requieren para fosfatasa, una enzima que desfosforila la miosina (Woodcock, 2004).
la contracción (figura 21-6). Además, la actina se debe unir al ci-
toesqueleto en los puntos focales de la membrana celular para
permitir que se desarrolle la tensión. Regulación de los potenciales de membrana
La actina debe asociarse con la miosina, que se compone de Como se indicó, la excitabilidad de los miocitos está regulada en
múltiples cadenas ligeras y pesadas. El acoplamiento de la miosina parte por los cambios en el gradiente del potencial electroquímico
y la actina activa la adenosina trifosfatasa (ATPasa, adenosine tri- mediante la membrana plasmática. Antes del parto, los miocitos
phosphatase), hidroliza el trifosfato de adenosina y genera fuerza. mantienen una electronegatividad interior relativamente alta. El
Esta interacción se produce por la fosforilación enzimática de la mantenimiento de un potencial de membrana hiperpolarizado
cadena ligera de miosina de 20 kDa (Stull, 1998). Esto es cataliza- atenúa la excitación de las células del músculo liso y está regulado
do por la enzima cinasa de la cadena ligera de la miosina, que se ac- por canales iónicos.
tiva por el calcio. El calcio se une a la calmodulina, una proteína De acuerdo con la importancia de la inactividad miometrial, nu-
reguladora de unión al calcio, que a su vez se une y activa la cina- merosos canales del potasio controlan el potencial de membrana. Un
sa de la cadena ligera de la miosina. regulador clave es el voltaje de conductividad amplio y el canal de K
Por tanto, lógicamente, la relajación uterina ordinariamente es activado con Ca2+ (BKCa) (Pérez, 1993). En fisiología normal, el canal
promovida por condiciones que disminuyen las concentraciones de miometrial BKCa juega roles duales y opuestos para mantener un
(Ca2+)i. A diferencia de los agentes que provocan la contracción ac- equilibrio entre la inactividad uterina y la contractilidad. El canal BK-
túan sobre las células miometriales para aumentar los niveles de Ca se expresa de manera abundante en el miometrio. Durante la ma-
(Ca2+)i. O bien, permiten un influjo de calcio extracelular a través yor parte del embarazo, la abertura del canal BKCa permite que el
de canales del calcio regulados por voltaje (véase figura 21-6). Los potasio salga de la célula para mantener la electronegatividad inte-
canales de iones abiertos por voltaje se abren, los iones de calcio rior, evitando así la afluencia y contracción de Ca2+ con entrada de
adicionales se mueven dentro de la célula y se produce la despolari- voltaje. La mejora de la abertura del canal BKCa da como resultado la

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CAPÍTULO 21 FisiologÍa del trabajo de parto 405

A Célula del músculo liso

CRH,
β2-simpaticomiméticos,
prostaglandina E2 Relajación
Relajación

CAPÍTULO 21
+ Miosina LC20
PKA Núcleo
Fosfatasa
Gs cAMP
AC Miosina
R-PKA Fosfo-
ATP miosina LC20
Actina
Ca++ intracelular bajo globular

B Oxitocina,
Contracción
trombina,
prostaglandina F2α Contracción α-actinina

Cinasa de la cadena Miosina LC20

Gα ligera de la miosina
Actina
PLC Miosina
DAG + IP3 Ca++-complejo de calmodulina complejo
PIP3 de miosina LC20
Calmodulina
Cuerpo
Ca intracelular alto
++ denso
Ca++ Ca++

Retículo
sarcoplásmico

Ca++

FIGURA 21-6 Contracción y relajación de miocitos uterinos. A. La relajación uterina se mantiene por factores que aumentan los nive-
les de adenosina monofosfato cíclico de miocitos (cAMP). Esto activa la (PKA, protein kinase A): proteína cinasa A para promover la ac-
tividad de la fosfodiesterasa con la desfosforilación de la (MLCK, myosin light-chain kinase): cinasa de la cadena ligera de la miosina.
Otros procesos sirven para mantener la actina en forma globular y así prevenir la formación de fibrilla necesaria para las contraccio-
nes. B. Las contracciones uterinas son el resultado de la reversión de estas secuencias. La actina ahora asume una forma fibrilar, y el
calcio ingresa a la célula para combinarse con la calmodulina y formar complejos. Estos complejos activan la MLCK para provocar la
fosforilación de las cadenas ligeras de miosina. Esto genera actividad de ATPasa para causar el deslizamiento de la miosina sobre las
fibrillas de actina, que es una contracción uterina. AC (adenylyl cyclase): adenilil ciclasa; Ca2+ (calcium): calcio; DAG (diacylglycerol): dia-
cilglicerol; Gs y Gα (G-receptor proteins): proteínas del receptor G; IP3 (inositol triphosphate): trifosfato de inositol; LC20 (light chain 20):
cadena ligera 20; PIP3 (phosphatidylinositol 3,4,5-triphosphate): fosfatidilinositol 3, 4, 5-trifosfato; PLC( phospholipase): fosfolipasa C;
R-PKA (inactive protein kinase): proteína cinasa inactiva. (Redibujado de Smith R. Parturition. N Engl J Med 2007 Jan 18;356(3):271-283.)

relajación del miometrio, mientras que la inhibición del canal BKCa Se cree que los números óptimos y los tipos de uniones gap son
aumenta la contractilidad miometrial. La capacidad del canal BKCa pa- importantes para la sincronía miometrial eléctrica.
ra regular la dinámica del calcio y, en última instancia, la contractili- La progesterona mantiene la inactividad uterina en parte por
dad uterina desde el inicio de la gestación hasta al final puede ser el mecanismos que disminuyen la expresión de varias proteínas cla-
resultado de cambios temporales en la expresión del canal BKCa y/o ve necesarias para la contractilidad. Estas proteínas asociadas a la
similares que interactúan con BKCa (Wakle-Prabagaran, 2016). contracción (CAP, contraction-associated proteins) incluyen el recep-
tor de la oxitocina, el receptor de prostaglandina F y conexina-43.
Las uniones gap del miometrio Al final del embarazo, el aumento del estiramiento junto con una
mayor dominancia de estrógenos incrementa los niveles de CAP.
Las señales celulares que controlan la contracción y la relajación
La integración de diversas vías reguladoras culmina en la inhibi-
del miometrio se pueden transferir de manera efectiva entre las
ción liberada de los niveles de conexina-43 y del receptor de la
células a través de los canales de unión intercelulares. La comuni-
oxitocina para promover una mayor contractilidad uterina (Na-
cación se establece entre los miocitos mediante uniones gap, que
deem, 2016; Renthal, 2010; Williams, 2012b).
ayudan al paso de las corrientes de acoplamiento eléctrico o ióni-
co, así como al acoplamiento de metabolitos. Los canales trans-
membranales que forman las uniones gap están formados por dos Respuesta al estrés del retículo endoplásmico
“hemicanales” de proteínas (Saez, 2005). Estas conexonas están Como otro mecanismo potencial, la progesterona mantiene la in-
compuestas cada una por seis proteínas de la subunidad de cone- actividad uterina a través del apoyo de la caspasa 3 miometrial,
xina (figura 21-7). De éstos, conexina-43 se expresa en el miome- que es un agente anticontráctil (Jeyasuria, 2009). Esta proteína
trio y las concentraciones aumentan cerca del inicio del parto. Los degrada tanto la actina como la proteína específica de unión gap,
pares de conexonas establecen un conducto entre las células aco- conexina-43 (Kyathanahalli, 2015).
pladas para el intercambio de pequeñas moléculas que pueden ser En ratones, la activación de la caspasa 3 miometrial está regu-
nutrientes, desechos, metabolitos, segundos mensajeros o iones. lada por una respuesta al estrés del retículo endoplásmico inducido

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406 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

por el embarazo (ERSR, endoplasmic reticulum stress response). Co-

mo antecedentes, el retículo endoplásmico ayuda al plegamiento
Membrana de la célula 2
Membrana de la célula 1 y transporte de proteínas. Las irregularidades funcionales hacen
que las proteínas mal plegadas se acumulen y activen la ERSR. La
ERSR y su respuesta de proteína desplegada (UPR, unfolded-protein
SECCIÓN 7

Conexona Conexona response) son mecanismos celulares que funcionan para mantener
(célula 1) (célula 2) la homeostasis frente a estímulos, como el estiramiento y la infla-
mación. La ERSR prolongada promueve la activación de la caspa-
Unión gap sa 3 para preservar la inactividad a pesar de estos estímulos.

Paso bidireccional de iones Receptores acoplados a proteínas G

y moléculas pequeñas a través
Varios receptores de superficie celular regulan de manera directa la
de canales abiertos
contractilidad de los miocitos. Las discusiones hasta ahora han des-
crito receptores unidos a canales iónicos que regulan el Ca2+ intrace-
lular y el potencial de membrana. Además, numerosos receptores
No hay paso
acoplados a proteína G parecen estar modificados durante las fases
de moléculas
grandes a través del parto. Varios de estos están presentes en el miometrio y se aso-
de canales cerrados cian con la activación de adenilil ciclasa mediada por Gαs para pro-
ducir niveles de cAMP más elevados. Estos receptores junto con los
ligandos apropiados pueden actuar con hormonas esteroides sexua-
les para mantener la inactividad uterina (Price, 2000; Sanborn,
1998). Algunos ejemplos son el receptor de LH y el receptor de hor-
mona liberadora de corticotropina 1 (CRHR1, corticotropin-releasing
Membranas plasmáticas
interactuantes hormone receptor 1), ambos descritos en esta sección (figura 21-8).
Otros receptores miometriales acoplados a proteína G, en cambio,
FIGURA 21-7 Las subunidades de proteína de los canales de están asociados con la activación de la fosfolipasa C mediada por
unión gap se llaman conexinas. Seis conexinas forman un he- proteína G, que recuerda el ácido araquidónico liberado. Los ligan-
micanal (conexona) y dos conexonas (una de cada célula) for- dos para los receptores acoplados a proteína G incluyen numerosos
man un canal de unión gap. Los enlaces y los canales de unión neuropéptidos, hormonas y autacoides. Muchos de estos están dis-
gap se pueden formar a partir de una o más proteínas conexi- ponibles para el miometrio durante el embarazo en alta concentra-
nas. La composición del canal de unión gap es importante para ción a través de mecanismos endocrinos o autocrinos.
la selectividad de estos canales con respecto al paso de las Los receptores adrenérgicos-β son ejemplos prototípicos de
moléculas y la comunicación entre las células. señalización de cAMP que causan la relajación del miometrio. Los

A B
RECEPTOR UNIDO RECEPTOR UNIDO
Agonista Enlace
A LA PROTEÍNA G A LA PROTEÍNA G
antagonista

I II III IV V VI VII I II III IV V VI VII

γ γ
Gα Gα
β β γ
β
GDP PROTEÍNA G GDP

Gi α Gs α Gq α G 12,13α

GTP GTP GTP GTP

Inhibición de Aumenta Aumenta Activa
los canales iónicos cAMP DAG IP3 Rho
fosfolipasas cAMP

FIGURA 21-8 Vías de transducción de señal del receptor acoplado a proteína G. A. Los receptores acoplados a proteínas
heterotriméricas (GTP, guanosine-triphosphate): guanosina-trifosfato (proteínas G) son proteínas transmembrana integrales que
transducen señales extracelulares al interior de la célula. Los receptores acoplados a proteína G exhiben un motivo estructural co-
mún que consiste en siete regiones que abarcan la membrana. B. La ocupación del receptor promueve la interacción entre el re-
ceptor y la proteína G en la superficie interior de la membrana. Esto induce un intercambio de difosfato de guanosina (GDP, guano-
sine diphosphate) para GTP en la subunidad α de la proteína G y la disociación de la subunidad α del heterodímero βγ.
Dependiendo de su isoforma, el complejo de la subunidad GTP-α media la señalización intracelular ya sea de manera indirecta ac-
tuando sobre moléculas efectoras tales como adenilil ciclasa (AC) o fosfolipasa C (PLC), o de manera directa regulando el canal ióni-
co o la función de la cinasa. cAMP: monofosfato de adenosina cíclico; DAG: diacilglicerol; IP3: trifosfato de inositol.

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CAPÍTULO 21 FisiologÍa del trabajo de parto 407

receptores β-adrenérgicos median los aumentos estimulados por nilil ciclasa aumenta los niveles de monofosfato de guanosina cí-
Gαs en adenilil ciclasa, niveles elevados de cAMP y relajación de clico intracelular (cGMP, cyclic guanosine monophosphate). Esto
células miometriales. El factor limitante de la velocidad es proba- también promueve la relajación del músculo liso (Word, 1993).
blemente el número de receptores expresados y el nivel de expre- Los niveles de cGMP intracelular están aumentados en el miome-

CAPÍTULO 21
sión de adenilil ciclasa. Los agentes que se unen a estos receptores trio gestante y pueden ser estimulados por el péptido natriurético
se han usado para la tocólisis del trabajo de parto prematuro e auricular (ANP, atrial natriuretic peptide), los receptores de pépti-
incluyen ritodrina y terbutalina (capítulo 42, p. 826). dos natriuréticos cerebrales (BNP, brain natriuretic peptide) y el óxi-
Las hormonas luteinizante y hCG comparten el mismo recep- do nítrico (Telfer, 2001). Todos estos factores y sus receptores se
tor, y éste acoplado a proteína G se ha encontrado en el músculo expresan en el útero gestante.
liso del miometrio y en los vasos sanguíneos (Ziecik, 1992). Los
niveles de receptores miometriales de LH-hCG durante el emba- Degradación acelerada de la uterotonina
razo son mayores antes que durante el parto. La gonadotropina
coriónica actúa para activar la adenilil ciclasa a través de un siste- Además de los compuestos inducidos por el embarazo que pro-
ma de unión a Gαs del receptor de membrana plasmática. Esto mueven la capacidad de refracción de las células miometriales, la
disminuye la frecuencia y la fuerza de contracción y reduce el nú- actividad de las enzimas que degradan o inactivan las uterotoni-
mero de uniones gap de células miometriales específicas de tejido nas producidas endógenamente aumenta notablemente en la fase
(Ambrus, 1994; Eta, 1994). Por tanto, los altos niveles circulantes 1. Algunas de estas enzimas degradantes y sus objetivos respecti-
de hCG pueden ser un mecanismo de inactividad uterina. En el vos incluyen PGDH y prostaglandinas; encefalinasa y endotelinas;
ratón, las variaciones en la densidad del receptor de FSH también oxitocinasa y oxitocina; diamina oxidasa e histamina; catecol
regulan la actividad contráctil del miometrio (Stilley, 2016). O-metiltransferasa y catecolaminas; angiotensinas y angiotensi-
La prostaglandina E2 media sus diversos efectos celulares a tra- na-II; y factor activador de plaquetas (PAF, platelet-activating factor)
vés de cuatro receptores acoplados a la proteína G. En específico, y PAF acetilhidrolasa. Los niveles de varias de estas enzimas dis-
los receptores de prostaglandina E1 a E4 (EP1-EP4) se expresan en el minuyen tarde en la gestación (Germain, 1994).
miometrio durante el embarazo y con inicio del parto (Astle, 2005;
Leonhardt, 2003). Los EP2 y EP4 actúan a través de GαS para elevar ⬛ Decidua
los niveles de cAMP y mantener la inactividad de la célula miome-
Para garantizar la inactividad uterina, la síntesis en la decidua de
trial, pero cambian a una vía de activación de calcio Gαq/11 durante
las prostaglandinas, en particular PGF2α, se suprime de manera
el parto (Kandola, 2014). Los receptores EP1 y EP3 actúan a través
notable. La supresión de la producción de prostaglandinas aquí
de Gαq y Gαi para aumentar el Ca2+ intracelular y la contractilidad.
La hormona peptídica relaxina se une al receptor acoplado a persiste durante la mayor parte del embarazo, y el retiro de la
proteína G denominado receptor 1 del péptido de la familia de la relaxi- supresión es un requisito previo para el parto (Norwitz, 2015).
na (RXFP1, relaxin family peptide receptor 1). La unión activa la adeni- La fase 1 de parto también promueve un ambiente de toleran-
lil ciclasa en las células del músculo liso uterino. La adenilil ciclasa, cia inmune para proteger al feto. De manera concreta, las células
a su vez, previene el aumento de Ca2+ intracelular y, por tanto, pro- estromales deciduales aseguran proactivamente que los antígenos
mueve la inactividad uterina (Downing, 1993; Meera, 1995). Hay fetales no desencadenen una respuesta inmune materna. Esto se
dos genes de relaxina humanos separados, designados H1 y H2. De debe a una capacidad reducida para atraer células T. Esta capaci-
estos, H1 se expresa principalmente en la decidua, el trofoblasto y dad limitada deriva en parte del silenciamiento epigenético de
la próstata, mientras que el H2 se expresa principalmente en el genes de quimiocinas inflamatorias que atraen células T (Erleba-
cuerpo lúteo. Se cree que la relaxina en el plasma de las mujeres cher, 2013; Nancy, 2012; PrabhuDas, 2015).
embarazadas se origina exclusivamente a partir de la secreción del
cuerpo lúteo. Los niveles plasmáticos alcanzan un pico de cerca de ⬛ Reblandecimiento cervical
1 ng/mL entre las 8 y 12 semanas de gestación. A partir de enton-
La etapa inicial de remodelación cervical, denominada reblande-
ces, disminuyen a niveles más bajos que persisten hasta el término.
cimiento, comienza en la fase 1 del parto. Se caracteriza por una
La hormona liberadora de corticotropina (CRH, corticotropin-re-
mayor integridad del tejido, pero el cuello uterino permanece fir-
leasing hormone) se sintetiza en la placenta y el hipotálamo. Discuti-
me e inflexible. Hegar (1895) describió por primera vez el ablan-
do en la página 410, los niveles plasmáticos de CRH incrementan
damiento palpable del segmento uterino inferior a las 4 a 6 sema-
de manera dramática durante las últimas 6 a 8 semanas de embara-
nas de gestación, y este signo se utilizó una vez para diagnosticar
zo normal y están implicados en mecanismos que controlan el mo-
el embarazo. Clínicamente, el mantenimiento de la integridad
mento del parto humano (Smith, 2007; Wadhwa, 1998). La CRH
anatómica y estructural del cuello uterino es esencial para que el
parece promover la inactividad del miometrio durante la mayor
embarazo continúe a término. La dilatación cervical prematura, la
parte del embarazo, pero luego ayuda a las contracciones del mio-
insuficiencia estructural o ambas pueden predecir el parto.
metrio con el inicio del parto. Los estudios sugieren que estas accio-
El ablandamiento cervical es el resultado del aumento de la
nes opuestas se logran mediante acciones diferenciales de CRH a
vascularización, la hipertrofia e hiperplasia celular y los cambios
través de su receptor CRHR1. En el miometrio no funcional a tér-
estructurales y la composición lenta y progresiva en la matriz ex-
mino, la interacción de CRH con su receptor CRHR1 activa la vía
tracelular (Mahendroo, 2012; Myers, 2015; Word, 2007). La clave
de señalización Gs-adenilato ciclasa cAMP. Esto da como resultado
de los cambios en la matriz es que el colágeno, que es la principal
la inhibición del inositol trifosfato (IP3) y la estabilización de los ni-
proteína estructural del cuello uterino, experimenta cambios con-
veles de (Ca2+)i (You, 2012). Sin embargo, en el miometrio del tra-
formacionales que alteran la rigidez y la flexibilidad del tejido
bajo de parto a término, las concentraciones de (Ca2+)i son aumen-
(Zhang, 2012). De manera específica, se altera el procesamiento
tadas por la activación de CRH de las proteínas G Gq y Gi y
de colágeno y el número o tipo de enlaces cruzados covalentes
estimula la producción de IP3 y una mayor contractilidad.
estables entre las triples hélices de colágeno. Los enlaces cruzados
maduros entre los monómeros de colágeno recién sintetizados se
Monofosfato de guanosina cíclico reducen debido a la disminución de la expresión y la actividad de
Como se acaba de describir, el cAMP es un importante mediador las enzimas que forman enlaces cruzados que comienzan al prin-
de la relajación miometrial. Sin embargo, la activación de la gua- cipio del embarazo (Akins, 2011; Drewes, 2007; Yoshida, 2014).

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408 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

Estas enzimas son lisil hidroxilasa y lisil oxidasa. En conjunto, es- un antagonista natural, y 5) regulación por microRNA de las enzi-
tos cambios al inicio del embarazo contribuyen a una mayor inte- mas metabolizadoras de progesterona y factores de transcripción
gridad del tejido. que modulan la inactividad uterina (Condon, 2003; Mahendroo,
La evaluación clínica in vivo del cuello uterino confirma la evi- 1999; Mesiano, 2002; Nadeem, 2016; Renthal, 2010; Williams,
dencia clínica de la importancia de los cambios en la matriz en el 2012a). En conjunto, estas observaciones respaldan el concepto de
SECCIÓN 7

reblandecimiento cervical (Badir, 2013; Parra-Saavedra, 2011). La que existen vías múltiples para una extracción funcional de proges-
prevalencia de insuficiencia cervical también es más alta en aquellas terona.
con defectos hereditarios en la síntesis o ensamblaje de fibras de
colágeno o elásticas (Anum, 2009; Hermanns-Le, 2005; Rahman,
⬛ Cambios en el miometrio
2003; Wang, 2006). Ejemplos son los síndromes de Ehlers-Danlos y
Marfan, discutidos en el capítulo 59 (p. 1151). Al mismo tiempo que Los cambios en el miometrio de la fase 2 lo preparan para las
la remodelación de la matriz en el periodo de ablandamiento, los contracciones del parto. Esto es el resultado de un cambio en la
genes implicados en la dilatación cervical y el parto se reprimen de expresión de proteínas clave que controlan la inactividad uterina
manera activa (Hari Kishore, 2012). a una expresión de proteínas asociadas a la contracción, descrita
con anterioridad (p. 405) (Renthal, 2015). De estas CAP, los recep-
tores miometriales de la oxitocina y las proteínas de unión gap,
FASE 2: PREPARACIÓN PARA EL TRABAJO tales como conexina-43, aumentan de manera notable en número.
DE PARTO Estas CAP incrementan la irritabilidad uterina y la capacidad de
respuesta a la uterotonina.
Para prepararse para el trabajo de parto, la inactividad miometrial Otro cambio crítico en la fase 2 es la formación del segmento
de la fase 1 del parto debe suspenderse, lo que se conoce como uterino inferior a partir del istmo. Con este desarrollo, la cabeza
despertar o activación uterina. Esta fase 2 del parto es una progre- del feto a menudo desciende hasta la entrada pélvica o incluso la
sión de los cambios uterinos durante las últimas semanas del em- atraviesa, lo que se conoce como alumbramiento. El abdomen co-
barazo. Es importante destacar que los cambios de eventos asocia- múnmente sufre un cambio de forma, a veces descrito por las mu-
dos con la fase 2 pueden causar parto prematuro o retrasado. jeres como “el bebé cayó”. También es probable que el segmento
inferior del miometrio sea único en el segmento uterino superior,
lo que da lugar a funciones distintas para cada término y durante
⬛ Retirada de progesterona el parto. Esto es respaldado por estudios en humanos que demues-
Los factores clave en la activación uterina se muestran en la figura tran la expresión diferencial de los receptores de prostaglandinas
21-5. En las especies que exhiben retirada de progesterona, la pro- y CAP dentro de las regiones miometriales de segmento superior
gresión hacia el parto y al trabajo de parto puede bloquearse me- e inferior (Astle, 2005; Blanks, 2003; Sparey, 1999). A corto plazo,
diante la administración de progesterona a la madre. Si la admi- la expresión elevada del gen HoxA13 en el segmento miometrial
nistración de progesterona en ausencia de la retirada clásica de inferior en comparación con el segmento superior también induce
progesterona en mujeres embarazadas consigue retrasar la apari- la expresión de CAP y la contractilidad regionalizada del segmen-
ción oportuna del parto o prevenir el trabajo de parto prematuro, to inferior (Li, 2016).
continúa siendo investigada. La posibilidad de que las inyecciones
que contienen progesterona o los supositorios vaginales puedan Receptores de oxitocina
prevenir el trabajo de parto prematuro se ha estudiado en varios
ensayos aleatorizados realizados durante los últimos 15 años. Es- Debido a su aplicación desde hace mucho tiempo para la induc-
tos se discuten en el capítulo 42 (p. 816), y su uso en la prevención ción del trabajo de parto, parecía lógico que la oxitocina desem-
del parto prematuro recurrente continúa siendo objeto de debate peñara un papel central en el trabajo de parto espontáneo. Los
(Norman, 2016). niveles del receptor miometrial de la oxitocina aumentan durante
La retirada clásica de la progesterona como resultado de una la fase 2 del parto, y el nivel de mRNA del receptor de la oxitoci-
disminución de la secreción no ocurre en el parto humano. Sin na en el miometrio humano a término es mayor que el encontra-
embargo, un mecanismo para la inactivación de la progesterona, do en el miometrio pretérmino (Wathes, 1999). Sin embargo, no
mediante el cual el miometrio y el cuello uterino se vuelven re- está claro si la oxitocina desempeña un papel en las primeras fa-
fractarios a las acciones inhibitorias de la progesterona, se en- ses de la activación uterina o si su única función es en la fase
cuentra respaldado por estudios que usan antagonistas del recep- expulsiva del parto. La mayoría de los estudios de regulación de
tor de la progesterona. La mifepristona es un antagonista de la síntesis del receptor miometrial de la oxitocina se han llevado
esteroide clásico que actúa a nivel del receptor de progesterona. a cabo en roedores. La interrupción del gen del receptor de la
Aunque menos eficaz para inducir el aborto o el trabajo de parto oxitocina en el ratón no afecta el parto. Esto sugiere que, al me-
en mujeres posteriormente en el embarazo, la mifepristona pare- nos en esta especie, los sistemas múltiples probablemente asegu-
ce tener algún efecto sobre la maduración cervical y el incremen- ren que ocurra el parto.
to de la sensibilidad miometrial a la uterotonina (Berkane, 2005; La progesterona y el estradiol parecen ser los principales regu-
Chwalisz, 1994a). ladores de la expresión del receptor de la oxitocina. El tratamiento
Los diversos mecanismos mediante los cuales se logra la reti- con estradiol in vivo o en explantes miometriales aumenta las con-
rada o el antagonismo funcional de la progesterona es un área centraciones del receptor de la oxitocina miometrial. Sin embar-
activa de investigación. Estos incluyen: 1) cambios en la expre- go, esta acción se previene mediante el tratamiento simultáneo
sión relativa de las isoformas del receptor de progesterona nu- con progesterona (Fuchs, 1983). La progesterona también puede
clear, PR-A, PR-B y PR-C; 2) interacción diferencial de PR-A y actuar dentro de la célula miometrial para mejorar la degradación
PB-B con potenciadores e inhibidores de la expresión génica; 3) del receptor de la oxitocina e inhibir la activación de la oxitocina
alteraciones en la actividad de PR a través de cambios en la expre- de su receptor en la superficie celular (Bogacki, 2002). Estos datos
sión de coactivadores o correpresores que influyen de manera indican que uno de los mecanismos por los cuales la progesterona
directa en la función del receptor; 4) inactivación local de proges- mantiene la inactividad uterina es a través de la inhibición de una
terona por enzimas metabolizadoras de esteroides o síntesis de respuesta miometrial de la oxitocina.

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CAPÍTULO 21 FisiologÍa del trabajo de parto 409

⬛ Maduración cervical y IV, proteínas matricelulares, glucosaminoglucanos, proteogluca-

nos y fibras elásticas. De estos, el colágeno es en gran parte res-
Antes de que comiencen las contracciones, el cuello uterino debe
ponsable de la disposición estructural del cuello uterino. Durante
someterse a una extensa remodelación. Esto finalmente conduce a
el ensamblaje del colágeno, múltiples moléculas de triple hélice de
que el cuello uterino ceda y se dilate por contracciones uterinas

CAPÍTULO 21
colágeno se entrecruzan entre sí por las acciones de la lisil oxidasa
intensas. Las modificaciones cervicales durante la fase 2 incluyen
para formar fibrillas. Además, el tamaño de la fibrilla, el empaque
principalmente cambios en el tejido conjuntivo, denominados ma-
y la organización determinan la fuerza y las propiedades mecáni-
duración cervical. La transición de la fase de ablandamiento a la de
cas del cuello uterino. Estas propiedades están reguladas en parte
maduración comienza semanas o días antes del parto. Durante esta
por proteoglucanos que se unen al colágeno tales como decorina o
transformación, la matriz cervical cambia sus cantidades totales de
biglucano, así como proteínas matricelulares como la trombospon-
glucosaminoglucanos, que son polisacáridos lineales grandes, y pro-
dina 2 (figura 21-9).
teoglucanos, que son proteínas unidas a estos glucosaminoglucanos.
Una mayor renovación del colágeno durante el embarazo pro-
Muchos de los procesos que ayudan a la remodelación cervical
bablemente permita la sustitución gradual de fibrillas de colágeno
están controlados por las mismas hormonas que regulan la fun-
cruzadas maduras con fibrillas mal entrecruzadas, que producen
ción uterina. Dicho esto, los eventos moleculares de cada uno son
una mayor desorganización del colágeno. Este aumento de volu-
variados debido a las diferencias en la composición celular y los
men de renovación, en lugar de pérdida de colágeno para lograr
requisitos fisiológicos. Por ejemplo, la hormona relaxina regula la
la remodelación cervical, está respaldado por estudios en ratones
inactividad del miometrio. También regula la maduración cervi-
y humanos los cuales documentan ningún cambio en el conteni-
cal, pero a través de la proliferación celular y la modulación de los
do de colágeno entre estados no grávidos y embarazo a término
componentes de la matriz extracelular (Park, 2005; Soh, 2012). El
(Akins, 2011; Myers, 2008; Read, 2007; Yoshida, 2014). En apoyo
cuerpo uterino tiene un predomino de músculo liso. Por el contra-
adicional, polimorfismos o mutaciones en genes requeridos para
rio, el cuello uterino tiene una alta proporción de fibroblastos para
el ensamblaje de colágeno se asocian con una incidencia elevada
suavizar las células musculares, y la matriz extracelular contribuye
de la insuficiencia cervical (Anum, 2009; Rahman, 2003; Warren,
de manera significativa a la masa de tejido general. Estudios re-
2007).
cientes en el cuello uterino humano sin embarazo informan un
gradiente espacial de células de músculo liso. En específico, las Glucosaminoglucanos y proteoglucanos. El hialuronano es un po-
células del músculo liso constituyen casi 50% de las células del lisacárido de alto peso molecular que funciona solo, mientras que
estroma en el orificio interno, pero sólo 10% en el orificio externo la mayoría de los otros glucosaminoglucanos (GAG, glycosamino-
(Vink, 2016). glycans) se complementan con proteínas para formar proteogluca-
nos. El hialuronano es una molécula hidrófila que llena el espacio
y, por tanto, se cree que una mayor producción de hialuronano
Tejido conjuntivo cervical
durante la maduración cervical aumenta la viscoelasticidad, la hi-
Colágeno. El cuello uterino es un tejido rico en matriz extracelu- dratación y la desorganización de la matriz. La síntesis de hialuro-
lar. Los constituyentes de la matriz incluyen colágeno de tipos I, III nano se lleva a cabo mediante isoenzimas de hialuronano sintasa
y la expresión de estas enzimas se eleva
Fibra de colágeno en el cuello uterino durante la madura-
ción (Akgul, 2012; Straach, 2005).
Aunque no está bien definido, tam-
bién se sugieren cambios en la composi-
ción del proteoglucano para acompañar a
la maduración cervical. Al menos tres pe-
queños proteoglucanos ricos en leucina se
Fibrilla expresan en la cérvix-decorina, biglicano
Antes de Durante la y fibromodulina (Westergren-Thorsson,
la maduración maduración 1998). En otros tejidos conjuntivos, la de-
Enlaces cervical cervical corina interactúa con el colágeno para re-
cruzados de gular el empaque, el orden y la resistencia
colágeno de las fibrillas de colágeno (véase figura
21-9) (Ameye, 2002). Además del cuello
uterino, estos proteoglucanos se expresan
en las membranas fetales y el útero.
Sección transversal
Las fibrillas de fibras de colágeno Cambios inflamatorios. En la fase 2, las
empaquetadas Fibrillas empaquetadas células inmunes residentes se localizan
apretadas Sección transversal sin apretar en el estroma cervical, aunque se ha cues-
de fibras de colágeno tionado el papel funcional de estas células
en esta fase de la remodelación. Los estu-
FIGURA 21-9 La arquitectura de la fibra de colágeno se reorganiza en las fases 1 y 2 dios de micromatrices que comparan los
del parto para permitir un aumento gradual en la integridad mecánica del cuello uteri- patrones de expresión génica a término
no. Una fibra de colágeno se compone de muchas fibrillas. El tamaño y el empaqueta- tanto antes como después de la madura-
miento de las fibrillas están regulados en parte por pequeños proteoglicanos como la ción cervical muestran un pequeño au-
decorina y por la densidad de los enlaces cruzados de colágeno. En la fase 1, el tama- mento en la expresión génica proinflama-
ño de la fibrilla es uniforme y las fibrillas están bien organizadas, aunque una disminu- toria. Por el contrario, la expresión génica
ción en la densidad del entrecruzamiento ayuda a suavizar. Durante la maduración cer- proinflamatoria e inmunosupresora en el
vical en la fase 2, el tamaño de la fibrilla es menos uniforme, y el espacio entre las cuello uterino después del parto aumenta
fibrillas de colágeno y las fibras es mayor y desorganizado. marcadamente en comparación con la de

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410 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

la maduración cervical (Bollapragada, 2009; Hassan, 2006, 2009). ten los mecanismos que causan el parto prematuro en estos dos
Además, los estudios detallados en ratones proporcionan eviden- ejemplos, se debe considerar el papel del estiramiento uterino.
cia de que la migración de leucocitos, pero no la activación, tiene Se siguen definiendo los sistemas de señalización celular que
lugar antes del parto. Una vez que el parto está en marcha, se están influenciados por el estiramiento para regular la célula mio-
aumenta la activación de los neutrófilos, los macrófagos M1 pro- metrial. Este proceso de mecanotransducción puede incluir la acti-
SECCIÓN 7

inflamatorios y los macrófagos M2 de reparación de tejidos en el vación de los receptores de superficie celular o los canales iónicos,
cuello uterino. Esto sugiere un papel para las células inflamatorias la transmisión de señales a través de la matriz extracelular o la li-
en la remodelación y reparación cervicales posparto (Mahendroo, beración de moléculas autocrinas que actúan de manera directa
2012). sobre el miometrio (Shynlova, 2007; Young, 2011).

Inducción de la maduración cervical Cascadas endocrinas fetales

Ninguna terapia previene la maduración cervical prematura. Por La capacidad del feto para proporcionar señales endocrinas que
el contrario, el tratamiento para promover la maduración cervical inician el parto se ha demostrado en varias especies. Sin embargo,
para la inducción del trabajo de parto incluye la aplicación directa la evidencia sugiere que no está regulada de la misma manera en
de prostaglandinas PGE2 y PGF2α. Las prostaglandinas probable- los humanos. Dicho esto, el eje fetal hipotalámico-hipofisario
mente modifiquen la estructura de la matriz extracelular para ayu- adrenal-placentario humano se considera un componente crítico
dar a la maduración. Aunque el papel de las prostaglandinas en la del parto normal. Además, se considera que la activación prema-
fisiología normal de la maduración cervical sigue sin estar claro, tura del eje provoca muchos casos de trabajo de parto prematuro
esta propiedad es útil clínicamente para ayudar a la inducción del (Challis, 2000, 2001). Al igual que en las ovejas, se cree que los
trabajo de parto (capítulo 26, p. 505). productos con esteroides de la glándula suprarrenal fetal humana
En algunas especies no humanas, las cascadas de eventos que tienen efectos sobre la placenta y las membranas que eventual-
permiten la maduración cervical se inducen al disminuir las con- mente transforman el miometrio de un estado inactivo a uno con-
centraciones séricas de progesterona, y en los humanos, la admi- tráctil. Un componente clave en el humano logra ser la capacidad
nistración de antagonistas de la progesterona causa la maduración única de la placenta para producir grandes cantidades de CRH
cervical. (figura 21-10).
Una hormona CRH que es idéntica a las CRH hipotalámica
Epitelios endocervicales materna y fetal es sintetizada por la placenta en cantidades relati-
vamente grandes (Grino, 1987; Saijonmaa, 1988). Sin embargo, a
Además de los cambios en la matriz, durante el embarazo, las cé- diferencia de la CRH hipotalámica, que está bajo retroalimenta-
lulas epiteliales endocervicales proliferan de tal manera que las ción negativa de glucocorticoides, el cortisol en cambio estimula la
glándulas endocervicales representan un porcentaje significativo producción placentaria de CRH. Esta habilidad hace posible crear
de la masa cervical. El canal endocervical está revestido con epite- una cascada endocrina de retroalimentación que no termina hasta
lio escamoso columnar secretor de moco y estratificado. Estas cé- el parto.
lulas forman una barrera mucosa y una estrecha barrera de unión Los niveles de CRH en el plasma materno son bajos en el pri-
que protege contra la invasión microbiana (Akgul, 2014; Blas- mer trimestre y aumentan desde el estado de gestación hasta el
kewicz, 2011; Timmons, 2007). El epitelio de la mucosa reconoce término. En las últimas 12 semanas, los niveles plasmáticos de CRH
y disuade la invasión de patógenos a través de la expresión de aumentan de manera exponencial, alcanzan su punto máximo du-
receptores tipo Toll que identifican patógenos y a través de pépti- rante el trabajo de parto y luego caen de manera precipitada des-
dos antimicrobianos e inhibidores de la proteasa. Además, estos
epitelios expresan señales a las células inmunes subyacentes cuan-
do un desafío patógeno excede su capacidad protectora (Wira,
2005).
Hipofisaria
CRH placentaria
⬛ Contribuciones fetales al parto ACTH

Es intrigante imaginar que el feto humano maduro proporciona la

Estrógenos Suprarrenal
señal para iniciar el parto y la evidencia de la señalización fetal Trofoblastos
maternos fetal
está aumentando (Mendelson, 2017). El feto puede transmitir se-
ñales a través de agentes sanguíneos que actúan sobre la placenta
o a través de la secreción en el líquido amniótico.
Cortisol fetal

Estiramiento uterino
DHEA-S fetal
El crecimiento fetal es un componente importante en la activación
uterina en la fase 2 del parto. Con la activación uterina, se requie-
re estiramiento para la inducción de CAP específicas. Por lo regu- FIGURA 21-10 La cascada endocrina suprarrenal fetal de la
lar, el estiramiento incrementa la expresión de conexina-43 y los placenta fetal. En la última etapa de la gestación, la (CRH, corti-
receptores de la oxitocina. Los niveles de péptido liberador de cotropin-releasing hormone): hormona liberadora de corticotro-
gastrina, un agonista estimulador para el músculo liso, también se pina placentaria estimula la producción suprarrenal fetal de
aumenta con el estiramiento en el miometrio (Tattersall, 2012). (DHEA-S, dehydroepiandrosterone sulfate): sulfato de dihidroe-
Las pistas clínicas para un rol de estiramiento provienen de la piandrosterona y cortisol. Este último estimula la producción de
observación de que los embarazos múltiples conllevan un riesgo CRH placentaria, lo que conduce a una cascada de retroali-
mucho mayor de trabajo de parto prematuro que los simples; el mentación que mejora la producción de hormonas esteroides
trabajo de parto prematuro también es significativamente más co- suprarrenales. ACTH (adrenocorticotropic hormone): hormona
mún en embarazos complicados por hidramnios. Aunque se deba- adrenocorticotrópica.

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CAPÍTULO 21 FisiologÍa del trabajo de parto 411

pués del parto (Frim, 1988; Sasaki, 1987). Las concentraciones de fetal senescente a manifestar una forma de inflamación estéril de-
CRH en el líquido amniótico aumentan de manera similar al final nominada fenotipo secretor asociado a la senescencia (SASP, se-
del embarazo. La CRH es el único factor liberador de hormonas nescent-associated secretory phenotype). Esto a su vez propaga seña-
tróficas para tener una proteína de unión a suero específica. Duran- les inflamatorias que debilitan aún más la membrana fetal y

CAPÍTULO 21
te la mayor parte del embarazo, la proteína de unión a CRH (CRH- activan señales en la decidua y el miometrio para iniciar el parto.
BP, CRH-binding protein) se une a la mayor parte de la CRH circulante Por tanto, como la necesidad funcional de las membranas fetales
materna y esto la inactiva (Lowry, 1993). Durante el embarazo a disminuye a término, son capaces de promover señales que con-
término, sin embargo, los niveles de la CRH-BP en el plasma mater- tribuyen a la iniciación del parto.
no y el líquido amniótico disminuyen, lo que lleva a niveles marca-
damente mayores de CRH biodisponible (Perkins, 1995; Petraglia, Anomalías fetales y parto diferido
1997).
Algunas pruebas muestran que los embarazos con producción
En embarazos en los que el feto puede considerarse “estresado”
marcadamente disminuida de estrógenos pueden estar asociados
por diversas complicaciones, las concentraciones de CRH en plas-
con la gestación prolongada. Estos “experimentos naturales” in-
ma fetal, líquido amniótico y plasma materno son mayores que las
cluyen mujeres con deficiencia de sulfatasa placentaria hereditaria
observadas en una gestación normal (Berkowitz, 1996; McGrath,
y anencefalia fetal con hipoplasia suprarrenal. El amplio rango de
2002). La placenta es la fuente probable de esta concentración ele-
longitud gestacional visto con estos trastornos, sin embargo, cues-
vada de CRH. Por ejemplo, el contenido de CRH placentaria es
tiona el papel exacto del estrógeno en el inicio del parto humano.
cuatro veces mayor en placentas de mujeres con preeclampsia que
Otras anormalidades fetales que previenen o reducen de ma-
en aquellas de embarazos normales (Perkins, 1995).
nera extrema la entrada de orina fetal o secreciones pulmonares
La CRH placentaria se cree que desempeña varias funciones
en el líquido amniótico no prolongan el embarazo humano. Los
en la regulación del parto. Puede mejorar la producción de cortisol
ejemplos son la agenesia renal y la hipoplasia pulmonar, respecti-
fetal para proporcionar retroalimentación positiva para que la pla-
vamente. Por tanto, una señal fetal a través del brazo paracrino
centa produzca más CRH. Al final del embarazo, la fase 2 o 3 de
del sistema de comunicación materno-fetal no parece ser obligato-
la modificación del parto en el receptor de CRH favorece un cam-
ria para el inicio del parto.
bio de la formación de cAMP a niveles de calcio de células del
Algunas anomalías cerebrales del ternero fetal, el cordero fetal
miometrio aumentados a través de la activación de la proteína ci-
y, en ocasiones, el feto humano retrasan el momento normal del
nasa C (You, 2012). La oxitocina actúa para atenuar la acumula-
parto. Hace más de un siglo, Rea (1898) observó una asociación
ción estimulada por la CRH de cAMP en el tejido miometrial. La
entre la anencefalia fetal y la gestación humana prolongada. Mal-
CRH actúa para aumentar la fuerza contráctil miometrial en res-
pas (1933) amplió estas observaciones y describió un embarazo
puesta a PGF2α (Benedetto, 1994). Finalmente, la CRH estimula la
síntesis de esteroides C19 suprarrenales fetales, aumentando así el con un feto anencefálico que se prolongó a 374 día (53 semanas).
sustrato para la aromatización placentaria. Concluyó que la asociación entre la anencefalia y la gestación pro-
Algunos han propuesto que el aumento del nivel de CRH al longada era atribuible a la función anómala fetal-hipofisaria-su-
final de la gestación refleja un reloj fetal-placentario (McLean, 1995). prarrenal del feto. De hecho, las glándulas suprarrenales del feto
Las concentraciones de CRH varían mucho entre las mujeres, y la anencefálico son muy pequeñas y, a término, pueden ser sólo del
tasa de aumento en los niveles de CRH materna es un predictor 5 al 10% más grandes que las de un feto normal. Esto es causado
más preciso del resultado del embarazo que una medida única por una falla en el desarrollo de la zona fetal que por lo normal
(Leung, 2001; McGrath, 2002). En este sentido, la placenta y el representa la mayor parte de la masa suprarrenal fetal y la produc-
feto, a través de eventos endocrinológicos, influyen en el momen- ción de hormonas esteroides C19 (capítulo 5, p. 104). Dichos em-
barazos están asociados con retraso en el parto y sugieren que las
to del parto al final de la gestación normal.
glándulas suprarrenales fetales son importantes para el inicio
oportuno del parto.
Factor surfactante pulmonar fetal
y activador de plaquetas
La proteína surfactante A (SP-A, surfactant protein A) producida FASE 3: TRABAJO DE PARTO
por el pulmón fetal es necesaria para la maduración pulmonar. La
SP-A es expresada por el amnios humano y la decidua, está pre- Esta fase es sinónimo de trabajo de parto activo, que habitualmen-
sente en el líquido amniótico y estimula las vías de señalización en te se divide en tres etapas. Estos componen el gráfico de trabajo
las células del miometrio humano (García-Verdugo, 2008; Lee, de parto comúnmente utilizado que se muestra en la figura 21-4.
2010; Snegovskikh, 2011). Sin embargo, quedan por esclarecer los La primera etapa comienza cuando se logran contracciones uteri-
mecanismos exactos mediante los cuales la SP-A activa la contrac- nas regulares, de frecuencia, intensidad y duración suficientes
tilidad miometrial en las mujeres. Un modo pueden ser sus efectos para provocar el adelgazamiento cervical, que se denomina borra-
sobre las prostaglandinas. En específico, la SP-A inhibe de manera miento. Varias uterotoninas pueden ser importantes para el éxito
selectiva a la prostaglandina F2α en la decidua a término, pero los de esta etapa de trabajo de parto activo (véase figura 21-5). Se ha
niveles de SP-A disminuyen en el líquido amniótico a término demostrado que estos estimulan la contracción del músculo liso a
(Chaiworapongsa, 2008). Además de la SP-A, el pulmón fetal for- través del acoplamiento de proteína G. Esta etapa de trabajo de
ma el agente uterotónico como factor activador de plaquetas parto finaliza cuando el cuello uterino está completamente dilata-
(Frenkel, 1996; Toyoshima, 1995). Este factor y la SP-A juegan un do, unos 10 cm, para permitir el paso de un feto de tamaño nor-
papel en la señalización fetal-materna para el parto (Gao, 2015). mal a término. La primera etapa del parto, por tanto, es la etapa de
borramiento y dilatación cervical. La segunda etapa comienza cuan-
do la dilatación cervical se ha completado y finaliza con el parto. Por
Senescencia de la membrana fetal tanto, la segunda etapa del parto es la etapa de expulsión fetal. Por úl-
Hacia el final del embarazo, las membranas fetales experimentan timo, la tercera etapa comienza inmediatamente después del par-
un envejecimiento fisiológico denominado senescencia celular to y finaliza con la expulsión de la placenta. Por consiguiente, la
(Menon, 2016). En las membranas fetales humanas y modelos ani- tercera etapa del parto es la etapa de separación y expulsión de la
males, el estiramiento y el estrés oxidativo inducen a la membrana placenta.

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412 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

Segmento Anillo de Segmento

activo retracción activo
fisiológica
SECCIÓN 7

Cuerpo (Bandl)
Anillo de Ph. R.R.
retracción Segmento
Cuello I.O. anat. fisiológica
I.O. Hist. Segmento
Se pasivo pasivo
uterino I.O. I.O. borrado
mo
del istmo E.O. E.O. E.O. E.O.
cervical
ÚTERO SIN ÚTERO EMBARAZADO PRIMERA ETAPA NORMAL SEGUNDA ETAPA SEGUNDA ETAPA NORMAL
EMBARAZO A TÉRMINO TEMPRANA DEL UTERO NORMAL DEL UTERO EN DEL UTERO EN EL TRABAJO
EN EL TRABAJO DE PARTO EL TRABAJO DE PARTO DE PARTO-DISTOCIA
FIGURA 21-11 Secuencia del desarrollo de los segmentos y anillos en el útero a término y en trabajo de parto. Tenga en cuenta la
comparación entre el útero de una mujer no embarazada, el útero a término y el útero durante el parto. El segmento uterino inferior
pasivo se deriva del istmo y el anillo de retracción fisiológica se desarrolla en la unión de los segmentos uterinos superior e infe-
rior. El anillo de retracción patológica se desarrolla a partir del anillo fisiológico. Anat. I.O. (anatomical internal os): os interno anató-
mico; E.O. (external os): os externo; Hist. I.O. (histological internal os): os interno histológico; Ph. R.R (physiological retraction ring):
anillo de retracción fisiológica.

⬛ Primera etapa: inicio clínico del parto promedia 1 minuto. La intensidad de la contracción varía aprecia-
blemente durante el trabajo de parto normal. En específico, las
Contracciones uterinas del parto presiones del líquido amniótico generadas por contracciones du-
En algunas mujeres, las contracciones uterinas intensas que pro- rante el parto espontáneo promedian 40 mm Hg, pero varían de
vocan el parto comienzan repentinamente. En otros, la iniciación 20 a 60 mm Hg (capítulo 24, p. 479).
del parto se anuncia mediante la liberación espontánea de una
pequeña cantidad de moco teñido de sangre por la vagina. Esta Distintos segmentos uterinos inferior y superior. Durante el traba-
expulsión del tapón de moco que previamente había llenado el jo de parto activo, las divisiones anatómicas uterinas que se inicia-
canal cervical durante el embarazo se conoce como “show” o ron en la fase 2 del parto se vuelven cada vez más evidentes (figu-
“show sangriento”. Su aprobación indica que el parto ya está en ras 21-11 y 21-12). Por palpación abdominal, incluso antes de la
progreso o que probablemente se prolongue en horas o días. rotura de la membrana, los dos segmentos a veces se pueden dife-
A diferencia de las contracciones musculares fisiológicas, las renciar. El segmento superior es firme durante las contracciones,
contracciones del músculo liso durante el parto son dolorosas. Se mientras que el segmento inferior es más suave, distendido y más
han sugerido varias causas posibles: 1) hipoxia del miometrio con- pasivo. Este mecanismo es imperativo porque si todo el miome-
traído, como la angina de pecho; 2) compresión de ganglios ner- trio, incluidos el segmento uterino inferior y el cuello uterino, se
viosos en el cuello uterino y el útero inferior por haces musculares contrae con simultaneidad y con la misma intensidad, la fuerza
interconectados contraídos; 3) estiramiento cervical durante la expulsiva final disminuiría marcadamente. Por tanto, el segmento
dilatación, y 4) estiramiento del peritoneo que recubre el fondo.
De estos, la compresión de los ganglios nerviosos en el cuello
uterino y el segmento uterino inferior por el miometrio contraído es
una hipótesis especialmente atractiva. La infiltración paracervical
con anestésico local por lo general produce un alivio apreciable del
dolor con contracciones (capítulo 25, p. 490). Las contracciones ute-
rinas son involuntarias y, en su mayor parte, independientes del
control extrauterino. El bloqueo neuronal de la analgesia epidural Segmento activo
no disminuye su frecuencia o intensidad. En otros ejemplos, las
contracciones miometriales en mujeres parapléjicas y en mujeres
después de una simpatectomía lumbar bilateral son normales pero
Segmento pasivo
indoloras.
Nivel de os cervical externo
El estiramiento mecánico del cuello uterino mejora la actividad Cuello uterino
uterina en varias especies, incluidos los humanos. Este fenómeno Nivel de os cervical interno
es el reflejo de Ferguson (Ferguson, 1941). Su mecanismo exacto no Vagina
está claro y se ha sugerido la liberación de la oxitocina, pero no se
ha demostrado. La manipulación del cuello uterino y la “extrac-
ción” de las membranas fetales se asocian con un aumento en los
niveles sanguíneos de los metabolitos de la prostaglandina F2α.
El intervalo entre contracciones se estrecha de manera gradual
aproximadamente 10 minutos en el inicio de la primera etapa del
parto hasta tan sólo 1 minuto o menos en la segunda etapa. Los
periodos de relajación entre contracciones, sin embargo, son esen- FIGURA 21-12 El útero en el momento del parto vaginal. El
ciales para el bienestar fetal. Las contracciones irrefutables com- segmento superior activo se retrae alrededor de la parte que
prometen el flujo sanguíneo uteroplacentario lo suficiente como se presenta cuando el feto desciende por el canal del parto. En
para causar hipoxemia fetal. En la fase activa del trabajo de parto, el segmento inferior pasivo, hay considerablemente menos to-
la duración de cada contracción oscila entre 30 y 90 segundos y no miometrial.

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CAPÍTULO 21 FisiologÍa del trabajo de parto 413

superior se contrae, retrae y expulsa al feto. En respuesta a estas multáneamente con los esfuerzos respiratorios forzados con la
contracciones, el segmento uterino inferior ablandado y el cuello glotis cerrada se conoce como pujar. La fuerza es similar a la defe-
uterino se dilatan y forman así un tubo muy expandido y adelga- cación, pero la intensidad suele ser mucho mayor. La importancia
zado a través del cual puede pasar el feto. de la presión intraabdominal se muestra por el descenso prolon-

CAPÍTULO 21
El miometrio del segmento superior no se relaja a su longitud gado durante el parto en mujeres parapléjicas y en aquellas con un
original después de las contracciones. En cambio, se vuelve relati- bloqueo epidural denso. Y, aunque es necesario aumentar la pre-
vamente fijo en una longitud más corta. El segmento uterino su- sión intraabdominal para completar el trabajo de parto en la se-
perior activo contrae su contenido decreciente, pero la tensión gunda etapa, pujar logra poco en la primera etapa. Agota a la ma-
miometrial permanece constante. El efecto final es mantener la dre, y sus presiones intrauterinas elevadas asociadas pueden ser
holgura, manteniendo así la ventaja obtenida en la expulsión del perjudiciales para el feto.
feto. Al mismo tiempo, la musculatura uterina se mantiene en
contacto firme con el contenido uterino. Como consecuencia de la Cambios cervicales
retracción, cada contracción sucesiva comienza donde la dejó su
Como resultado de las fuerzas de contracción, ocurren dos cam-
predecesora. Por tanto, la parte superior de la cavidad uterina se
bios fundamentales: borramiento y dilatación en el cuello uterino
vuelve un poco más pequeña con cada contracción sucesiva. De-
maduro. Para que una cabeza fetal de tamaño promedio pase a
bido al acortamiento sucesivo de las fibras musculares, el segmen-
través del cuello uterino, su canal debe dilatarse a un diámetro de
to activo superior se engrosa de manera progresiva durante la
alrededor de 10 cm. En este momento, se dice que el cuello uteri-
primera y segunda etapas del trabajo de parto (véase figura 21-11).
no está completa o totalmente dilatado. Aunque no puede haber
Este proceso continúa y da como resultado un segmento uterino
descenso fetal durante el borramiento cervical, lo más común es
superior muy engrosado inmediatamente después del parto.
que la parte fetal presentada descienda un poco a medida que se
Desde un enfoque clínico, es importante entender que el fenó-
dilata el cuello uterino.
meno de retracción del segmento superior depende de una dismi-
Borramiento cervical es “obliteración” o “absorción” del cuello
nución en el volumen de su contenido. Para que esto suceda, en
uterino. Se manifiesta de manera clínica por acortamiento del ca-
particular al inicio del trabajo de parto, cuando todo el útero es
nal cervical desde una longitud de casi 3 cm hasta un simple orifi-
casi un saco cerrado con una dilatación cervical mínima, la mus-
cio circular con bordes casi delgados como borde de papel. Las
culatura del segmento inferior debe estirarse. Esto permite que
fibras musculares a nivel del orificio cervical interno se levantan
una mayor porción del contenido uterino ocupe el segmento infe-
hacia arriba o se “retoman” hacia el segmento uterino inferior. La
rior. El segmento superior se retrae sólo en la medida en que el
condición del os externo permanece temporalmente sin cambios
segmento inferior se distiende y el cuello uterino se dilata.
(figura 21-13).
La relajación del segmento uterino inferior refleja la misma
progresión gradual de retracción. Recuerde que después de cada
contracción del segmento superior, los músculos no vuelven a su
longitud anterior, pero la tensión sigue siendo esencialmente la Multípara Primigrávida
misma. En comparación, en el segmento inferior, el alargamiento
sucesivo de las fibras con el trabajo de parto se acompaña de adel-
gazamiento, en lo normal a sólo unos pocos milímetros en la par-
te más delgada. Como resultado del adelgazamiento del segmento
inferior y del engrosamiento concomitante del segmento supe-
rior, un límite entre los dos está marcado por un reborde en la
superficie uterina interna: el anillo de retracción fisiológica. Cuando A
el adelgazamiento del segmento uterino inferior es extremo, como
en el parto obstruido, el anillo es prominente y forma un anillo de
retracción patológica. Esta condición anormal también se conoce co-
mo anillo de Bandl, que se trata en más detalle en el capítulo 23 (p.
455).

Cambios en la forma uterina. Cada contracción alarga de manera B

gradual la forma uterina ovoide y de ese modo reduce el diámetro
horizontal. Este cambio de forma tiene efectos muy importantes
en el proceso de trabajo de parto. Primero, hay mayor presión en
el eje fetal, es decir, el diámetro horizontal más pequeño sirve para
enderezar la columna vertebral fetal. Esto presiona firmemente el
polo superior del feto contra el fondo, mientras que el polo infe-
rior es empujado más hacia abajo. El alargamiento de la forma
ovoide se ha estimado en 5 a 10 cm. En segundo lugar, con el C
alargamiento del útero, las fibras musculares longitudinales se
tensan. Como resultado, el segmento inferior y el cuello uterino FIGURA 21-13 Esquema que muestra el borramiento y la dila-
son las únicas partes del útero que son flexibles y éstas se tiran tación. A. Antes del parto, el cuello uterino primigrávido es lar-
hacia arriba y alrededor del polo inferior del feto. go y sin dilatar, en contraste con el de la multipara, que tiene
dilatación del orificio interno y externo. B. Cuando comienza el
borramiento, el cuello uterino de la multípara muestra dilatación
Fuerzas auxiliares y canalización del orificio interno. Esto es menos evidente en el
Después de que el cuello uterino se dilata por completo, la presión cuello uterino primigrávido. C. Como se logra el borramiento
intraabdominal materna produce la fuerza más importante en la completo en el cuello uterino primigrávido, la dilatación es míni-
expulsión fetal. La contracción de los músculos abdominales si- ma. Lo contrario ocurre en la multípara.

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414 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

El borramiento se puede comparar con un proceso de canali-

zación en el que toda la longitud de un cilindro estrecho se con-
vierte en un embudo de abocinado muy obtuso con una pequeña
abertura distal circular. Debido al crecimiento de la actividad mio-
metrial durante la preparación uterina para el trabajo de parto, a
SECCIÓN 7

veces se logra un borramiento apreciable de un cuello uterino

ablandado antes de que comience el trabajo de parto activo. El
borramiento provoca la expulsión del tapón mucoso a medida que
se acorta el canal cervical.
Debido a que el segmento inferior y el cuello uterino tienen
menos resistencia durante una contracción, se ejerce un tirón cen-
trífugo en el cuello uterino y crea una dilatación cervical (figura 21-
14). A medida que las contracciones uterinas causan presión sobre
las membranas, la acción hidrostática del saco amniótico a su vez
dilata el canal cervical como una cuña. El proceso de borramiento
y dilatación cervical causa la formación de la bolsa de las aguas del
líquido amniótico. Esta es la porción principal de líquido y saco
amniótico ubicada en frente de la parte que se presenta. En ausen-
cia de membranas intactas, la presión de la parte fetal que se pre- os cervical Interno
senta contra el cuello uterino y el segmento uterino inferior es si-
os cervical externo
milarmente efectiva. La rotura temprana de las membranas no
retarda la dilatación cervical, siempre que la parte fetal que se
presenta se posicione para ejercer presión contra el cuello uterino A
y el segmento inferior.
Volviendo a la figura 21-4, recuerde que la dilatación cervical
se divide en fases latentes y activas. La fase activa se subdivide
más en la fase de aceleración, la fase de máxima aceleración y la
fase de desaceleración (Friedman, 1978). La duración de la fase
latente es más variable y sensible a factores externos. Por ejemplo,
la sedación puede prolongar la fase latente y la estimulación mio-
metrial la acorta. La duración de la fase latente tiene poco que ver
con el curso posterior del parto, mientras que las características de
la fase acelerada por lo general son predictivas del resultado del os cervical Interno
parto. La primera etapa finaliza cuando se completa la dilatación
cervical.
os cervical externo

⬛ Segunda etapa: descenso fetal

En muchas nulíparas, la orientación y encajamiento de la cabeza
B
se logra antes de que comience el parto. Dicho esto, es posible que
la cabeza no descienda más hasta el final del parto. En el patrón
de descenso del trabajo de parto normal, se forma una curva hi-
perbólica típica cuando la estación de la cabeza fetal se traza en
función de la duración del trabajo de parto. La estación describe el
descenso del diámetro biparietal fetal en relación con una línea
trazada entre las espinas isquiáticas de la madre (capítulo 22, p.
436). El descenso activo por lo general tiene lugar después de que
la dilatación ha progresado durante algún tiempo (figura 21-15).
Durante la segunda etapa del trabajo de parto, la velocidad de
descenso es máxima y se mantiene hasta que la parte que se pre-
senta llegue al piso perineal (Friedman, 1978). En las nulíparas, la os cervical Interno
parte que se presenta típicamente desciende lenta y constante- os cervical externo
mente. Sin embargo, en las multíparas, en particular las de alta
paridad, el descenso puede ser rápido.

⬛ Cambios en el piso pélvico C

El canal del parto está apoyado y funcionalmente cerrado por el
piso pélvico (capítulo 2, p. 21). El componente más importante del FIGURA 21-14 Acción hidrostática de las membranas al efec-
piso es el músculo elevador del ano y el tejido conjuntivo fibromus- tuar el borramiento y dilatación cervical. Con la progresión del
cular que cubre sus superficies superior e inferior. Las propiedades trabajo de parto, observe las relaciones cambiantes del os in-
biomecánicas de estas estructuras y de la pared vaginal cambian terno y externo en (A), (B) y (C). Aunque no se muestra en este
notablemente durante el parto. Estos resultados provienen de la diagrama, con rotura de la membrana, la parte que se presenta,
estructura o composición de la matriz extracelular alterada (Alper- aplicada al cuello uterino y al segmento uterino inferior que se
in, 2015; Rahn, 2008; Lowder, 2007). forma, actúa de manera similar.

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CAPÍTULO 21 FisiologÍa del trabajo de parto 415

Fase de
la cavidad uterina casi se anula. El órgano
Descenso fetal pendiente consiste en una masa de músculo casi sólida,
Descenso

máxima de varios centímetros de grosor, por encima

Fase de del segmento inferior más delgado. El fondo

CAPÍTULO 21
desaceleración
uterino ahora se encuentra justo debajo del
nivel del ombligo.
Esta disminución repentina en el tamaño
Segunda
uterino está inevitablemente acompañada de
Primera etapa
etapa una reducción en el área del sitio de implan-
tación placentaria (figura 21-16). Para que la
placenta se acomode a esta área reducida, se
Fase de engrosa, pero debido a la elasticidad placen-
Dilatación

aceleración taria limitada, se ve obligada a doblarse. La

Dilatación cervical DIVISIÓN tensión resultante tira de la capa más débil
DILATACIONAL (decidua esponjosa) de ese sitio. Por tanto, la
DIVISIÓN
DIVISIÓN PREPARATORIA
PÉLVICA
separación de la placenta sigue la despropor-
ción creada entre el tamaño de la placenta
0 2 4 6 8 10 12 14 16 relativamente sin cambios y el tamaño redu-
Tiempo (horas) cido del sitio de implantación.
La estructura suelta de la decidua esponjo-
FIGURA 21-15 Curso del trabajo de parto dividido sobre la base de la evolución sa ayuda en gran medida a la escisión de la
esperada de las curvas de dilatación y descenso en tres divisiones funcionales. La placenta. A medida que avanza el desprendi-
división preparatoria incluye las fases latente y de aceleración. La división dilata- miento, se forma un hematoma entre la pla-
cional es la fase de máxima pendiente de dilatación. La división pélvica abarca centa en separación y la decidua adyacente,
tanto la fase de desaceleración como la segunda etapa, que es concurrente con que permanece unida al miometrio. El hema-
la fase de pendiente máxima de descenso fetal. (Redibujado de Friedman EA. La- toma por lo general es el resultado más que la
bor: Clinical Evaluation and Management. 2a. ed. New York: Appleton-Cen- causa de la separación, porque en algunos ca-
tury-Crofts; 1978.) sos el sangrado es insignificante.

El músculo elevador del ano cierra el extremo inferior de la

cavidad pélvica como un diafragma. De este modo, se presentan
una parte superior cóncava y una superficie inferior convexa. Las A
porciones posterior y lateral del piso pélvico, que no están atrave-
sadas por el músculo elevador del ano, están ocupadas bilateral-
mente por los músculos piriforme y coccígeo.
El músculo elevador del ano varía en grosor de 3 a 5 mm,
aunque sus márgenes que rodean el recto y la vagina son algo más
gruesos. Durante el embarazo, el elevador del ano por lo general
experimenta hipertrofia, formando una banda gruesa que se ex-
tiende hacia atrás desde el pubis y rodea la vagina unos 2 cm por
encima del plano del himen. En la contracción, el elevador del ano
atrae tanto el recto como la vagina hacia adelante y hacia arriba en
dirección a la sínfisis del pubis y, por tanto, actúa para cerrar la B
vagina.
En la primera etapa del parto, las membranas, cuando están
intactas y la parte de presentación fetal sirven para dilatar la parte
superior de la vagina. El cambio más marcado consiste en estirar
las fibras musculares del elevador del ano. Esto se acompaña de
adelgazamiento de la porción central del perineo, que se transfor-
ma de una masa de tejido de 5 cm de espesor en forma de cuña a
una estructura membranosa delgada, casi transparente, de menos
de 1 cm de grosor. Cuando el perineo se distiende al máximo, el
ano se dilata de manera notable y presenta una abertura que varía
de 2 a 3 cm de diámetro y a través de la cual se abomba la pared
anterior del recto.

⬛ Tercera etapa: expulsión de placenta

y membranas
Esta etapa comienza inmediatamente después del parto fetal e im-
plica la separación y la expulsión de la placenta y las membranas. FIGURA 21-16 Disminución del tamaño del sitio placentario
A medida que el recién nacido nace, el útero se contrae de mane- después del nacimiento del recién nacido. A. Relaciones espa-
ra espontánea alrededor de sus contenidos decrecientes. Normal- ciales antes del nacimiento. B. Relaciones espaciales placenta-
mente, en el momento en que el recién nacido nace por completo, rias después del nacimiento.

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416 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

Amnios su proteína transportadora, neurofisina, a lo largo de los axones

Corion hasta el lóbulo neural de la glándula hipofisaria posterior en vesí-
Decidua vera culas que se unen a la membrana para su almacenamiento y pos-
Miometrio terior liberación. La prohormona se convierte enzimáticamente en
la oxitocina durante el transporte (Gainer, 1988; Leake, 1990).
SECCIÓN 7

Además de su efectividad en la inducción farmacológica del

trabajo de parto a término, la oxitocina es una uterotonina poten-
te que se produce de forma natural en humanos. Las observacio-
nes posteriores proporcionan apoyo adicional para esta teoría: 1)
el número de receptores de la oxitocina sorprendentemente au-
menta en los tejidos miometriales y deciduales cerca del final de
la gestación; 2) la oxitocina actúa sobre el tejido decidual para
promover la liberación de prostaglandinas, y 3) la oxitocina se sin-
tetiza de manera directa en tejidos fetales deciduales y extraem-
brionarios y en la placenta (Chibbar, 1993; Zingg, 1995).
Aunque hay poca evidencia que sugiera un papel de la oxito-
cina en la fase 2 del parto, abundantes datos respaldan su impor-
tante papel durante el parto en la segunda etapa y en la fase 4 del
parto. En específico, los niveles séricos de la oxitocina materna
FIGURA 21-17 Posparto, las membranas se arrojan en pliegues están elevados: 1) durante el trabajo de parto en la segunda etapa,
a medida que la cavidad uterina disminuye de tamaño. (Utiliza- que es el final de la fase 3 del parto; 2) en el puerperio temprano,
do con permiso del Dr. Kelley S. Carrick.) y 3) durante la lactancia (Nissen, 1995). Inmediatamente después
de la expulsión del feto, la placenta y las membranas que comple-
tan la fase 3 del parto, las contracciones uterinas firmes y persis-
tentes son esenciales para prevenir la hemorragia posparto. La
El gran descenso en el área superficial de la cavidad uterina oxitocina probablemente causa contracciones persistentes.
expulsa simultáneamente las membranas fetales —el amniocorion
y la decidua parietal— entre innumerables pliegues (figura 21-17). ⬛ Prostaglandinas
Las membranas por lo general permanecen in situ hasta que la
separación de la placenta está casi completa. Luego se despegan Aunque su papel en la fase 2 del parto en embarazos sin compli-
de la pared uterina, en parte por la contracción adicional del mio- caciones está menos definido, es claro el papel crítico de las pros-
metrio y en parte por la tracción que ejerce la placenta separada a taglandinas en la fase 3 del parto (MacDonald, 1993). En primer
medida que desciende durante la expulsión. lugar, los niveles de prostaglandinas, o sus metabolitos, en el líqui-
Después de que la placenta se ha desprendido, puede ser ex- do amniótico, el plasma materno y la orina materna aumentan
pulsada por el aumento de la presión abdominal. La finalización durante el trabajo de parto. En segundo lugar, los receptores para
de la tercera etapa también se logra comprimiendo y elevando al- PGE2 y PGF2α se expresan en el útero y el cuello uterino. Por tan-
ternativamente el fondo, mientras se ejerce una tracción mínima to, si estos tejidos están expuestos a las prostaglandinas, respon-
en el cordón umbilical. El hematoma retroplacentario sigue la pla- derán. En tercer lugar, el tratamiento de las mujeres embarazadas
centa o se encuentra dentro del saco invertido formado por las con prostaglandinas, por cualesquiera de las diversas vías de ad-
membranas. En este proceso, conocido como mecanismo de Schult- ministración, causa el aborto o el parto en todas las edades gesta-
ze de expulsión placentaria, la sangre del sitio placentario se vierte cionales. Además, la administración de inhibidores de prostaglan-
en el saco de la membrana y no se escapa externamente hasta dina H sintasa tipo 2 (PGHS-2, prostaglandin H synthase type 2) a
después de la extrusión de la placenta. En la otra forma de extru- mujeres embarazadas retrasa el inicio espontáneo del trabajo de
sión placentaria, conocida como mecanismo de Duncan, la placenta parto y algunas veces detiene el trabajo de parto prematuro (Lou-
se separa primero en la periferia y la sangre se acumula entre las don, 2003). Por último, el tratamiento con prostaglandinas del
membranas y la pared uterina y se escapa por la vagina. En esta tejido miometrial in vitro a veces causa contracción, dependiendo
circunstancia, la placenta desciende de lado y su superficie mater- del prostanoide probado y el estado fisiológico del tejido tratado.
na aparece primero. Durante el trabajo de parto, la producción de prostaglandinas
en el miometrio y la decidua es un mecanismo eficiente para acti-
var las contracciones. Por ejemplo, la síntesis de prostaglandinas
UTEROTÓNICOS EN LA FASE 3: es alta e invariable en la decidua durante las fases 2 y 3 del parto.
EL TRABAJO DE PARTO Además, el nivel de receptor para PGF2α se aumenta en la decidua
a término, y este incremento es muy probablemente el paso regu-
lador en la acción de la prostaglandina en el útero.
⬛ Oxitocina Las membranas fetales y la placenta también producen prosta-
A fines del embarazo, durante la fase 2 del parto, el número de glandinas. En lo principal PGE2, pero también PGF2α, se detectan
receptores de la oxitocina miometrial crece de manera apreciable en el fluido amniótico en todas las edades gestacionales. A medida
(Fuchs, 1982; Kimura, 1996). Este incremento coincide con una que el feto crece, los niveles de prostaglandina en el líquido am-
mayor capacidad de respuesta contráctil uterina a la oxitocina. La niótico aumentan de manera gradual. Sin embargo, su mayor ele-
gestación prolongada se asocia con un retraso en el aumento de vación de la concentración dentro del fluido amniótico es demos-
los niveles de estos receptores (Fuchs, 1984). trable después de que comienza el trabajo de parto. Estos niveles
La oxitocina, literalmente, el nacimiento rápido, fue la primera más altos probablemente resulten a medida que el cuello uterino
uterotonina implicada en el inicio del parto. Este nanopéptido es se dilata y expone el tejido decidual (figura 21-18). Se cree que
sintetizado en las neuronas magnocelulares de las neuronas su- estos niveles más altos en la bolsa de las aguas, comparados con los
praópticas y paraventriculares. La prohormona se transporta con del compartimiento superior, siguen una respuesta inflamatoria

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CAPÍTULO 21 FisiologÍa del trabajo de parto 417

do por agentes uterotónicos endógenos y farmacológicos (capítulo

27, p. 526).
La involución uterina y la reparación cervical son procesos rá-
pidos de remodelación que restauran estos órganos al estado no

CAPÍTULO 21
embarazado. Estos protegen el tracto reproductivo de la invasión
por microorganismos comensales y restauran la capacidad de res-
puesta endometrial a la ciclicidad hormonal normal.
Durante el inicio del puerperio, la lactogénesis y el descenso
de la leche comienzan en las glándulas mamarias (capítulo 36, p.
656). Reinstitución de la preparación de señales de ovulación para
el próximo embarazo. La ovulación por lo general ocurre de 4 a 6
Amnios
semanas después del nacimiento. Sin embargo, depende de la du-
Corion ración de la lactancia y la anovulación inducida por la lactancia y
la amenorrea mediada por la prolactina.

Cuello
uterino
REFERENCIAS
Bolsa de
las aguas Akgul Y, Holt R, Mummert M, et al. Dynamic changes in cervical glycos-
aminoglycan composition during normal pregnancy and preterm
Fragmentos birth. Endocrinology 2012;153(7):3493.
deciduales Akgul Y, Word RA, Ensign LM, et al. Hyaluronan in cervical epithelia
protects against infection-mediated preterm birth. J Clin Invest 2014;
124(12):5481.
Akins ML, Luby-Phelps K, Bank RA, et al. Cervical softening during preg-
nancy: regulated changes in collagen cross-linking and composition of
FIGURA 21-18 Vista sagital de la bolsa expuesta y fragmentos
matricellular proteins in the mouse. Biol Reprod 2011;84(5):1053.
deciduales adheridos después de la dilatación cervical durante Alperin M, Lawley DM, Esparza MC, et al. Pregnancy-induced adaptations
el trabajo de parto. (Redibujado de MacDonald PC, Casey ML. in the intrinsic structure of rat pelvic floor muscles. Am J Obstet Gyne-
Preterm birth. Sci Am 3:42, 1996.) col 2015;213(2):191 e191.
Ambrus G, Rao CV. Novel regulation of pregnant human myometrial
smooth muscle cell gap junctions by human chorionic gonadotropin.
Endocrinology 1994;135(6):2772.
que señala los eventos que conducen al trabajo de parto activo. En Ameye L, Young MF. Mice deficient in small leucine-rich proteoglycans:
conjunto, el aumento de las concentraciones de citocinas y prosta- novel in vivo models for osteoporosis, osteoarthritis, Ehlers-Danlos syn-
drome, muscular dystrophy, and corneal diseases. Glycobiology 2002;
glandinas degrada aún más la matriz extracelular, lo que debilita 12(9):107R.
las membranas fetales. Anum EA, Hill LD, Pandya A, et al. Connective tissue and related disor-
ders and preterm birth: clues to genes contributing to prematurity.
⬛ Placenta 2009;30(3):207.
Endotelina-1 Astle S, Thornton S, Slater DM. Identification and localization of prosta-
Las endotelinas son una familia de péptidos de 21 aminoácidos que glandin E2 receptors in upper and lower segment human myometri-
inducen de manera poderosa la contracción del miometrio (Word, um during pregnancy. Mol Hum Reprod 2005;11(4):279.
1990). El receptor de endotelina A se expresa con preferencia en el Badir S, Bajka M, Mazza E. A novel procedure for the mechanical charac-
terization of the uterine cervix during pregnancy. J Mech Behav Biomed
músculo liso y, cuando se activa, produce un aumento del calcio in- Mater 2013;27:143.
tracelular. La endotelina-1 se produce en el miometrio de gestacio- Benedetto C, Petraglia F, Marozio L, et al. Corticotropin-releasing hor-
nes a término y es capaz de inducir la síntesis de otros mediadores mone increases prostaglandin F2 alpha activity on human myometri-
contráctiles, como las prostaglandinas y los mediadores inflamato- um in vitro. Am J Obstet Gynecol 1994;171(1):126.
rios (Momohara, 2004; Sutcliffe, 2009). El requisito de la endoteli- Berkane N, Verstraete L, Uzan S, et al. Use of mifepristone to ripen the
na-1 en la fisiología del parto normal aún no se ha establecido. cervix and induce labor in term pregnancies. Am J Obstet Gynecol
2005;192:114.
Berkowitz GS, Lapinski RH, Lockwood CJ, et al. Corticotropin-releasing
⬛ Angiotensina II factor and its binding protein: maternal serum levels in term and pre-
term deliveries. Am J Obstet Gynecol 1996;174(5):1477.
Dos receptores de angiotensina II ligados a la proteína G se expre- Blanks AM, Vatish M, Allen MJ, et al. Paracrine oxytocin and estradiol
san en el útero AT1 y AT2. En mujeres no embarazadas, el recep- demonstrate a spatial increase in human intrauterine tissues with la-
tor AT2 predomina, pero el receptor AT1 se expresa preferente- bor. J Clin Endocrinol Metab 2003;88(7):3392.
mente en grávidas (Cox, 1993). La unión de la angiotensina II al Blaskewicz CD, Pudney J, Anderson DJ. Structure and function of intercel-
receptor de la membrana plasmática provoca una contracción. lular junctions in human cervical and vaginal mucosal epithelia. Biol
Reprod 2011;85(1):97.
Durante el embarazo, el músculo liso vascular que expresa el re- Bogacki M, Silvia WJ, Rekawiecki R, et al. Direct inhibitory effect of pro-
ceptor AT2 es refractario a los efectos presores de la angiotensina gesterone on oxytocin-induced secretion of prostaglandin F(2alpha)
II infundida (capítulo 4, p. 63). from bovine endometrial tissue. Biol Reprod 2002;67(1):184.
Bollapragada S, Youssef R, Jordan F, et al. Term labor is associated with a
core inflammatory response in human fetal membranes, myometri-
FASE 4: EL PUERPERIO um, and cervix. Am J Obstet Gynecol 2009;200(1):104.e1.
Bygdeman M, Swahn ML, Gemzell-Danielsson K, et al. The use of proges-
terone antagonists in combination with prostaglandin for termination
Inmediatamente y durante casi 1 hora después del parto, el mio- of pregnancy. Hum Reprod 1994;9 Suppl 1:121.
metrio permanece persistentemente contraído. Esto comprime de Casey ML, MacDonald PC. Human parturition: Distinction between the
manera directa los grandes vasos uterinos y permite la trombosis initiation of parturition and the onset of labor. In Ducsay CA (ed.).
de su luz para evitar la hemorragia. Esto es típicamente aumenta- Seminars in Reproductive Endocrinology. New York: Thieme; 1993

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

418 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

Casey ML, MacDonald PC. The endocrinology of human parturition. Ann Hari Kishore A, Li XH, Word RA. Hypoxia and PGE(2) regulate MiTF-CX
N Y Acad Sci 1997;828:273. during cervical ripening. Mol Endocrinol 2012;26(12):2031.
Chaiworapongsa T, Hong JS, Hull WM, et al. The concentration of surfac- Hassan SS, Romero R, Haddad R, et al. The transcriptome of the uterine
tant protein-A in amniotic fluid decreases in spontaneous human par- cervix before and after spontaneous term parturition. Am J Obstet Gy-
turition at term. J Matern Fetal Neonatal Med 2008;21(9):652. necol 2006;195(3):778.
SECCIÓN 7

Challis JR, Lye SJ. Parturition. In Knobil E, Neill JD (eds.). The Physiology Hassan SS, Romero R, Tarca AL, et al. The transcriptome of cervical ripen-
of Reproduction. 2a. ed, Vol II. New York: Raven; 1994. ing in human pregnancy before the onset of labor at term: identifica-
Challis JR, Matthews SG, Gibb W, et al. Endocrine and paracrine regula- tion of novel molecular functions involved in this process. J Matern
tion of birth at term and preterm. Endocr Rev 2000;21(5):514. Fetal Neonatal Med 2009;33(12):1183.
Challis JR, Smith SK. Fetal endocrine signals and preterm labor. Biol Neo- Hegar A. Diagnose der frühesten Schwangerschaftsperiode. Deutsche Med-
nate 2001;79(3-4):163. izinische Wochenschrift 1895;21:565.
Cheung PY, Walton JC, Tai HH, et al. Immunocytochemical distribution Hermanns-Le T, Pierard G, Quatresooz P. Ehlers-Danlos-like dermal ab-
and localization of 15-hydroxyprostaglandin dehydrogenase in human normalities in women with recurrent preterm premature rupture of
fetal membranes, decidua, and placenta. Am J Obstet Gynecol 1990;163: fetal membranes. Am J Dermatopathol 2005;27(5):407.
1445. House M, Bhadelia RA, Myers K, et al. Magnetic resonance imaging of
Chibbar R, Miller FD, Mitchell BF. Synthesis of oxytocin in amnion, cho- threedimensional cervical anatomy in the second and third trimester.
rion, and decidua may influence the timing of human parturition. J Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 144, 2009;Suppl 1:S65.
Clin Invest 1993;91(1):185. Jeyasuria P, Wetzel J, Bradley M, et al. Progesterone-regulated caspase 3
Chwalisz K. The use of progesterone antagonists for cervical ripening and action in the mouse may play a role in uterine quiescence during preg-
as an adjunct to labour and delivery. Hum Reprod 1994a;9 Suppl 1:131. nancy through fragmentation of uterine myocyte contractile proteins.
Chwalisz K, Garfield RE. Antiprogestins in the induction of labor. Ann N Biol Reprod 2009;80(5):928.
Y Acad Sci 1994b;734:387. Johnson RF, Mitchell CM, Giles WB, et al. The in vivo control of prosta-
Condon JC, Jeyasuria P, Faust JM, et al. A decline in the levels of proges- glandin H synthase-2 messenger ribonucleic acid expression in the
terone receptor coactivators in the pregnant uterus at term may anta- human amnion at parturition. J Clin Endocrinol Metab 2002;87(6):2816.
gonize progesterone receptor function and contribute to the initiation Kandola MK, Sykes L, Lee YS, et al. EP2 receptor activates dual G protein
of parturition. Proc Natl Acad Sci USA 2003;100(16):9518. signaling pathways that mediate contrasting proinflammatory and re-
Cox BE, Ipson MA, Shaul PW, et al. Myometrial angiotensin II receptor laxatory responses in term pregnant human myometrium. Endocrinol-
subtypes change during ovine pregnancy. J Clin Invest 1993;92(5):2240. ogy 2014;155(2):605.
Downing SJ, Hollingsworth M. Action of relaxin on uterine contractions–a Kimura T, Takemura M, Nomura S, et al. Expression of oxytocin receptor
review. J Reprod Fertil 1993;99(2):275. in human pregnant myometrium. Endocrinology 1996;137(2):780.
Drewes PG, Yanagisawa H, Starcher B, et al. Pelvic organ prolapse in fibu- Kishore AH, Owens D, Word RA: Prostaglandin E2 regulates its own in-
lin-5 knockout mice: pregnancy-induced changes in elastic fiber ho- activating enzyme, 15-PGDH, by EP2 receptor-mediated cervical cell-
meostasis in mouse vagina. Am J Pathol 2007;170:578. specific mechanisms. J Clin Endocrinol Metab 99(3):1006, 2014.
Erlebacher A. Mechanisms of T cell tolerance towards the allogeneic fetus. Konopka CK, Glanzner WG, Rigo ML, et al. Responsivity to PGE2 labor
Nat Rev Immunol 2013;13(1):23. induction involves concomitant differential prostaglandin E receptor
Eta E, Ambrus G, Rao CV. Direct regulation of human myometrial con- gene expression in cervix and myometrium. Genet Mol Res 2015;14(3):
tractions by human chorionic gonadotropin. J Clin Endocrinol Metab 10877.
1994;79(6):1582. Kyathanahalli C, Organ K, Moreci RS, et al. Uterine endoplasmic reticulum
Ferguson JK. A study of the motility of the intact uterus at term. Surg Gy- stress-unfolded protein response regulation of gestational length is cas-
necol Obstet 1941;73 pase-3 and -7-dependent. Proc Natl Acad Sci U S A 2015;112(45):14090.
Frenkel RA, Muguruma K, Johnston JM. The biochemical role of platele- Lang CT, Iams JD, Tangchitnob E, et al. A method to visualize 3-dimen-
tactivating factor in reproduction. Prog Lipid Res 1996;35(2):155. sional anatomic changes in the cervix during pregnancy: a preliminary
Friedman EA. Labor: Clinical Evaluation and Management. 2a. ed. New observational study. J Ultrasound Med 2010;29(2):255.
York: Appleton-Century-Crofts; 1978 Leake RD: Oxytocin in the initiation of labor. In Carsten ME, Miller JD
Frim DM, Emanuel RL, Robinson BG, et al. Characterization and gestatio- (eds.). Uterine Function. Molecular and Cellular Aspects. New York: Ple-
nal regulation of corticotropin-releasing hormone messenger RNA in num; 1990.
human placenta. J Clin Invest 1988;82(1):287. Lee DC, Romero R, Kim CJ, et al. Surfactant protein-A as an anti-inflam-
Fuchs AR, Fuchs F, Husslein P, et al. Oxytocin receptors and human par- matory component in the amnion: implications for human pregnancy.
turition: a dual role for oxytocin in the initiation of labor. Science 1982; J Immunol 2010;184(11):6479.
215(4538):1396. Leonhardt A, Glaser A, Wegmann M, et al. Expression of prostanoid re-
Fuchs AR, Fuchs F, Husslein P, et al. Oxytocin receptors in the human ceptors in human lower segment pregnant myometrium. Prostaglan-
uterus during pregnancy and parturition. Am J Obstet Gynecol 1984; dins Leukot Essent Fatty Acids 2003;69(5):307.
150(6):734. Leung TN, Chung TK, Madsen G, et al. Rate of rise in maternal plasma
Fuchs AR, Periyasamy S, Alexandrova M, et al. Correlation between oxy- corticotrophin-releasing hormone and its relation to gestational length.
tocin receptor concentration and responsiveness to oxytocin in preg- BJOG 2001;108(5):527.
nant rat myometrium: effects of ovarian steroids. Endocrinology 1983; Li H, Yu Y, Shi Y, et al. HoxA13 stimulates myometrial cells to secrete IL-
113(2):742. 1beta and enhance the expression of contraction-associated proteins.
Gainer H, Alstein M, Whitnall MH, et al. The biosynthesis and secretion Endocrinology 2016;157(5):2129.
of oxytocin and vasopressin. In Knobil E, Neill J (eds.). The Physiology Loudon JA, Groom KM, Bennett PR: Prostaglandin inhibitors in preterm
of Reproduction. Vol II. New York: Raven; 1988. labour. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003;17(5):731.
Garcia-Verdugo I, Tanfin Z, Dallot E, et al. Surfactant protein A signaling Lowder JL, Debes KM, Moon DK, et al. Biomechanical adaptations of the
pathways in human uterine smooth muscle cells. Biol Reprod 2008;79(2): rat vagina and supportive tissues in pregnancy to accommodate deliv-
348. ery. Obstet Gynecol 2007;109(1):136.
Gao L, Rabbitt EH, Condon JC, et al. Steroid receptor coactivators 1 and 2 Lowry PJ. Corticotropin-releasing factor and its binding protein in human
mediate fetal-to-maternal signaling that initiates parturition. J Clin In- plasma. Ciba Found Symp 1993;172:108.
vest 2015;125(7):2808. Lyall F, Lye S, Teoh T, et al. Expression of Gsalpha, connexin-43, connex-
Germain AM, Smith J, Casey ML, et al. Human fetal membrane contribu- in-26, and EP1, 3, and 4 receptors in myometrium of prelabor single-
tion to the prevention of parturition: uterotonin degradation. J Clin ton versus multiple gestations and the effects of mechanical stretch
Endocrinol Metab 1994;78(2):463. and steroids on Gsalpha. J Soc Gynecol Investig 2002;9(5):299.
Giannoulias D, Patel FA, Holloway AC, et al. Differential changes in 15-hy- MacDonald PC, Casey ML. Preterm birth. Sci Am 1996;3:42. MacDonald
droxyprostaglandin dehydrogenase and prostaglandin H synthase PC, Casey ML. The accumulation of prostaglandins (PG) in amniotic
(types I and II) in human pregnant myometrium. J Clin Endocrinol fluid is an aftereffect of labor and not indicative of a role for PGE2 or
Metab 2002;87(3):1345. PGF2 alpha in the initiation of human parturition. J Clin Endocrinol
Grino M, Chrousos GP, Margioris AN. The corticotropin releasing hor- Metab 1993;76(5):1332.
mone gene is expressed in human placenta. Biochem Biophys Res Com- Mahendroo M. Cervical remodeling in term and preterm birth: insights
mun 1987;148(3):1208. from an animal model. Reproduction 2012;143(4):429.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

CAPÍTULO 21 FisiologÍa del trabajo de parto 419

Mahendroo MS, Porter A, Russell DW, et al. The parturition defect in ste- Rahman J, Rahman FZ, Rahman W, et al. Obstetric and gynecologic com-
roid 5alpha-reductase type 1 knockout mice is due to impaired cervi- plications in women with Marfan syndrome. J Reprod Med 2003;48(9):
cal ripening. Mol Endocrinol 1999;13(6):981. 723.
Malpas P. Postmaturity and malformations of the foetus. BJOG 1933;40(6): Rahn DD, Ruff MD, Brown SA, et al. Biomechanical properties of the vag-
1046. inal wall: effect of pregnancy, elastic fiber deficiency, and pelvic organ

CAPÍTULO 21
McGrath S, McLean M, Smith D, et al. Maternal plasma corticotropin-re- prolapse. Am J Obstet Gynecol 2008;198(5):590 e591.
leasing hormone trajectories vary depending on the cause of preterm Rea C. Prolonged gestation, acrania monstrosity and apparent placenta
delivery. Am J Obstet Gynecol 2002;186(2):257. previa in one obstetrical case. JAMA 1898;30(20):1166.
McLean M, Bisits A, Davies J, et al. A placental clock controlling the length Read CP, Word RA, Ruscheinsky MA, et al. Cervical remodeling during
of human pregnancy. Nat Med 1995;1(5):460. pregnancy and parturition: molecular characterization of the soften-
Meera P, Anwer K, Monga M, et al. Relaxin stimulates myometrial calciu- ing phase in mice. Reproduction 2007;134(2):327.
mactivated potassium channel activity via protein kinase A. Am J Physi- Renthal NE, Chen CC, Williams KC, et al. miR-200 family and targets,
ol 1995;269(2 Pt 1):C312. ZEB1 and ZEB2, modulate uterine quiescence and contractility during
Mendelson CR, Montalbano AP, Gao L. Fetal-to-maternal signaling in the pregnancy and labor. Proc Natl Acad Sci U S A 2010;107(48):20828.
timing of birth. J Steroid Biochem Mol Biol 2017;170:19. Renthal NE, Williams KC, Montalbano AP, et al. Molecular regulation of
Menon R, Bonney EA, Condon J, et al. Novel concepts on pregnancy clocks parturition: a myometrial perspective. Cold Spring Harb Perspect Med
and alarms: redundancy and synergy in human parturition. Hum Reprod 2015;5(11):1.
Update 2016;22(5):535. Saez JC, Retamal MA, Basilio D, et al. Connexin-based gap junction hemi-
Mesiano S, Chan EC, Fitter JT, et al. Progesterone withdrawal and estrogen channels: gating mechanisms. Biochim Biophys Acta 2005;1711(2):
activation in human parturition are coordinated by progesterone recep- 215.
tor A expression in the myometrium. J Clin Endocrinol Metab 2002;87(6): Saijonmaa O, Laatikainen T, Wahlstrom T: Corticotrophin-releasing factor
2924. in human placenta: localization, concentration and release in vitro.
Momohara Y, Sakamoto S, Obayashi S, et al. Roles of endogenous nitric Placenta 1988;9(4):373.
oxide synthase inhibitors and endothelin-1 for regulating myometrial Sanborn BM, Yue C, Wang W, et al. G protein signalling pathways in myo-
contractions during gestation in the rat. Mol Hum Reprod 2004;10(7): metrium: affecting the balance between contraction and relaxation.
505. Rev Reprod 1998;3(3):196.
Myatt L, Lye SJ. Expression, localization and function of prostaglandin re- Sasaki A, Shinkawa O, Margioris AN, et al. Immunoreactive corticotropin-
ceptors in myometrium. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2004; releasing hormone in human plasma during pregnancy, labor, and
70(2): 137. delivery. J Clin Endocrinol Metab 1987;64(2):224.
Myers KM, Feltovich H, Mazza E, et al. The mechanical role of the cervix Shynlova O, Williams SJ, Draper H, et al. Uterine stretch regulates tempo-
in pregnancy. J Biomech 2015;48(9):1511. ral and spatial expression of fibronectin protein and its alpha 5 integ-
Myers KM, Paskaleva AP, House M, et al. Mechanical and biochemical rin receptor in myometrium of unilaterally pregnant rats. Biol Reprod
properties of human cervical tissue. Acta Biomater 2008;4(1):104. 2007;77(5):880.
Nadeem L, Shynlova O, Matysiak-Zablocki E, et al. Molecular evidence of Smith GC, Wu WX, Nathanielsz PW, et al. Effects of gestational age and
functional progesterone withdrawal in human myometrium. Nat Com- labor on expression of prostanoid receptor genes in baboon uterus.
mun 2016;7:11565. Biol Reprod 2001;64(4):1131.
Nancy P, Tagliani E, Tay CS, et al. Chemokine gene silencing in decidual Smith R. Parturition. N Engl J Med 2007;356(3):271.
stromal cells limits T cell access to the maternal-fetal interface. Science Snegovskikh VV, Bhandari V, Wright JR, et al. Surfactant protein-A (SPA)
2012;336(6086):1317. selectively inhibits prostaglandin F2alpha (PGF2alpha) production in
Nissen E, Lilja G, Widstrom AM, et al. Elevation of oxytocin levels early term decidua: implications for the onset of labor. J Clin Endocrinol
post partum in women. Acta Obstet Gynecol Scand 1995;74(7):530. Metab 2011;96(4):E624.
Norman JE, Marlow N, Messow CM, et al. Vaginal progesterone prophy- Soh YM, Tiwari A, Mahendroo M, et al. Relaxin regulates hyaluronan syn-
laxis for preterm birth (the OPPTIMUM study): a multicentre, ran- thesis and aquaporins in the cervix of late pregnant mice. Endocrinol-
domised, double-blind trial. The Lancet 2016;387(10033):2106. ogy 2012;153(12):6054.
Norwitz ER, Bonney EA, Snegovskikh VV, et al. Molecular regulation of Sparey C, Robson SC, Bailey J, et al. The differential expression of myome-
parturition: the role of the decidual clock. Cold Spring Harb Perspect trial connexin-43, cyclooxygenase-1 and -2, and Gs alpha proteins in
Med 2015;5(11):1. the upper and lower segments of the human uterus during pregnancy
Olson DM, Ammann C. Role of the prostaglandins in labour and prosta- and labor. J Clin Endocrinol Metab 1999;84(5):1705.
glandin receptor inhibitors in the prevention of preterm labour. Front Stilley JA, Guan R, Santillan DA, et al. Differential regulation of human
Biosci 2007;12:1329. and mouse myometrial contractile activity by FSH as a function of
Olson DM, Zaragoza DB, Shallow MC, et al. Myometrial activation and FSH receptor density. Biol Reprod 2016;95(2):36.
preterm labour: evidence supporting a role for the prostaglandin F Straach KJ, Shelton JM, Richardson JA, et al. Regulation of hyaluronan
receptor–a review. Placenta 2003;24 Suppl A:S47. expression during cervical ripening. Glycobiology 2005;15(1):55.
Park JI, Chang CL, Hsu SY: New Insights into biological roles of relaxin Stull JT, Lin PJ, Krueger JK, et al. J. Myosin light chain kinase: functional
and relaxin-related peptides. Rev Endocr Metab Disord 2005;6(4):291. domains and structural motifs. Acta Physiol Scand 1998;164(4):471.
Parra-Saavedra M, Gomez L, Barrero A, et al. Prediction of preterm birth Sutcliffe AM, Clarke DL, Bradbury DA, et al. Transcriptional regulation of
using the cervical consistency index. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; monocyte chemotactic protein-1 release by endothelin-1 in human air-
38(1):44. way smooth muscle cells involves NF-kappaB and AP-1. Br J Pharmacol
Patel B, Elguero S, Thakore S, et al. Role of nuclear progesterone receptor 2009;157(3):436.
isoforms in uterine pathophysiology. Hum Reprod Update 2015;21(2): Tattersall M, Cordeaux Y, Charnock-Jones DS, et al. Expression of gastrinre-
155. leasing peptide is increased by prolonged stretch of human myometri-
Pérez GJ, Toro L, Erulkar SD, et al. Characterization of large-conductance, um, and antagonists of its receptor inhibit contractility. J Physiol 2012;
calcium-activated potassium channels from human myometrium. Am 590(9):2081.
J Obstet Gynecol 1993;168(2):652. Telfer JF, Itoh H, Thomson AJ, et al. Activity and expression of soluble and
Perkins AV, Wolfe CD, Eben F, et al. Corticotrophin-releasing hormone- particulate guanylate cyclases in myometrium from nonpregnant and
binding protein in human fetal plasma. J Endocrinol 1995;146(3): pregnant women: down-regulation of soluble guanylate cyclase at
395. term. J Clin Endocrinol Metab 2001;86(12):5934.
Petraglia F, Florio P, Simoncini T, et al. Cord plasma corticotropin-releas- Timmons BC, Mahendroo M: Processes regulating cervical ripening differ
ing factor-binding protein (CRF-BP) in term and preterm labour. Pla- from cervical dilation and postpartum repair: insights from gene ex-
centa 1997;18(2-3):115, 1997. pression studies. Reprod Sci 2007;14(8 Suppl):53.
PrabhuDas M, Bonney E, Caron K, et al. Immune mechanisms at the mater- Toyoshima K, Narahara H, Furukawa M, et al. Platelet-activating factor.
nalfetal interface: perspectives and challenges. Nat Immunol 2015;16(4): Role in fetal lung development and relationship to normal and prema-
328. ture labor. Clin Perinatol 1995;22(2):263.
Price SA, Pochun I, Phaneuf S, et al. Adenylyl cyclase isoforms in preg- Vink JY, Qin S, Brock CO, et al. A new paradigm for the role of smooth
nant and non-pregnant human myometrium. J Endocrinol 2000;164(1): muscle cells in the human cervix. Am J Obstet Gynecol 2016;215(4):478.
21. e1.

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420 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

Wadhwa PD, Porto M, Garite TJ, et al. Maternal corticotropin-releasing Woodcock NA, Taylor CW, Thornton S. Effect of an oxytocin receptor
hormone levels in the early third trimester predict length of gestation antagonist and rho kinase inhibitor on the [Ca++]i sensitivity of hu-
in human pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1998;179(4):1079. man myometrium. Am J Obstet Gynecol 2004;190:222.
Wakle-Prabagaran M, Lorca RA, Ma X, et al. BKCa channel regulates cal- Word RA, Kamm KE, Stull JT, et al. Endothelin increases cytoplasmic cal-
cium oscillations induced by alpha-2-macroglobulin in human myo- cium and myosin phosphorylation in human myometrium. Am J Ob-
SECCIÓN 7

metrial smooth muscle cells. Proc Natl Acad Sci USA 2016;113(16):E2335. stet Gynecol 1990;162(4):1103.
Wang H, Parry S, Macones G, et al. A functional SNP in the promoter of the Word RA, Li XH, Hnat M, et al. Dynamics of cervical remodeling during
SERPINH1 gene increases risk of preterm premature rupture of mem- pregnancy and parturition: mechanisms and current concepts. Semin
branes in African Americans. Proc Natl Acad Sci USA 206;103(36):13463. Reprod Med 2007;25(1):69.
Warren JE, Silver RM, Dalton J, et al. Collagen 1Alpha1 and transforming Word RA, Stull JT, Casey ML, et al. Contractile elements and myosin light
growth factor-beta polymorphisms in women with cervical insuffi- chain phosphorylation in myometrial tissue from nonpregnant and
ciency. Obstet Gynecol 2007;110(3):619. pregnant women. J Clin Invest 1993;92(1):29.
Wathes DC, Borwick SC, Timmons PM, et al. Oxytocin receptor expression Ying L, Becard M, Lyell D, et al. The transient receptor potential vanilloid 4
in human term and preterm gestational tissues prior to and following channel modulates uterine tone during pregnancy. Sci Transl Med 2015;
the onset of labour. J Endocrinol 1999;161(1):143. 7(319):319ra204.
Westergren-Thorsson G, Norman M, Bjornsson S, et al. Differential expres- Yoshida K, Jiang H, Kim M, et al. Quantitative evaluation of collagen cross-
sions of mRNA for proteoglycans, collagens and transforming growth links and corresponding tensile mechanical properties in mouse cervi-
factor-beta in the human cervix during pregnancy and involution. Bio- cal tissue during normal pregnancy. PLoS One 2014;9(11):e112391.
chim Biophys Acta 1998;1406(2):203. You X, Gao L, Liu J, et al. CRH activation of different signaling pathways
Williams KC, Renthal NE, Condon JC, et al. MicroRNA-200a serves a key results in differential calcium signaling in human pregnant myometri-
role in the decline of progesterone receptor function leading to term um before and during labor. J Clin Endocrinol Metab 2012;97(10):E1851.
and preterm labor. Proc Natl Acad Sci USA 2012a;109(19):7529. Young RC, Goloman G. Mechanotransduction in rat myometrium: coordi-
Williams KC, Renthal NE, Gerard RD, et al. The microRNA (miR)-199a/214 nation of contractions of electrically and chemically isolated tissues.
cluster mediates opposing effects of progesterone and estrogen on uter- Reprod Sci 2011;18(1):64.
ine contractility during pregnancy and labor. Mol Endocrinol 2012b;26 Zhang Y, Akins ML, Murari K, et al. A compact fiber-optic SHG scanning
(11): 1857. endomicroscope and its application to visualize cervical remodeling
Wira CR, Grant-Tschudy KS, Crane-Godreau MA. Epithelial cells in the during pregnancy. Proc Natl Acad Sci U S A 2012;109(32):12878.
female reproductive tract: a central role as sentinels of immune pro- Ziecik AJ, Derecka-Reszka K, Rzucidlo SJ. Extragonadal gonadotropin re-
tection. Am J Reprod Immunol 2005;53(2):65. ceptors, their distribution and function. J Physiol Pharmacol 1992;43(4
Wolf JP, Simon J, Itskovitz J, et al. Progesterone antagonist RU 486 accom- Suppl 1):33.
modates but does not induce labour and delivery in primates. Hum Zingg HH, Rozen F, Chu K, et al. Oxytocin and oxytocin receptor gene
Reprod 1993;8:759. expression in the uterus. Recent Prog Horm Res 1995;50:255.

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421

CAPÍTULO 22

Parto normal

MECANISMOS DEL PARTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421 el parto vaginal es un evento traumático. Para evaluar esto en parte,
Staer-Jensen y colegas (2015) obtuvieron mediciones ecográficas
CARACTERÍSTICAS DEL PARTO NORMAL . . . . . . . . . . . 431 transperineales de los músculos del suelo pélvico a las 21 y las 37
semanas de gestación, y nuevamente a las 6 semanas, y a los 6 y 12
TRATAMIENTO DEL PARTO NORMAL . . . . . . . . . . . . . 434 meses después del parto. Ellos midieron en 300 nulíparas la movi-
lidad del cuello de la vejiga y el área dentro del hiato urogenital
PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO DEL PARTO. . . . . . 438 durante la maniobra de Valsalva. Este hiato es la abertura en forma
de U en los músculos del suelo pélvico a través de la cual pasan la
uretra, la vagina y el recto (capítulo 2, p. 19). En este estudio, el área
elevadora del hiato fue significativamente mayor a las 37 semanas
de gestación y a las 6 semanas después del parto en comparación
con el embarazo más temprano. Luego, a los 6 meses después del
Se deduce que es necesario algún proceso de adaptación o acomo-
parto, el hiato mejoró y se redujo para volver a un área comparable
dación de la cabeza en partes adecuadas de los diversos planos
a la de la gestación de 21 semanas. Sin embargo, no se observó
pélvicos para asegurar la finalización del parto. Esto es provoca- ninguna mejora adicional a los 12 meses después del parto. Es de
do por cierto movimiento de la parte presente, que pertenece a lo destacar que la ampliación del área hiatal sólo se observó en aque-
que se denomina mecanismo de parto. llas que tuvieron partos vaginales.
—J. Whitridge Williams (1903) Estos hallazgos demuestran cambios en la estructura del suelo
pélvico antes del parto que pueden reflejar las adaptaciones nece-
El parto es el proceso que conduce al nacimiento de un niño. Co- sarias para el alumbramiento vaginal (Nygaard, 2015). Los cam-
mienza con el inicio de las contracciones uterinas regulares y ter- bios adicionales en el suelo pélvico se tratan en el capítulo 4 (p.
mina con el alumbramiento del recién nacido y la expulsión de la 52), y las contribuciones del embarazo y el parto para el posterior
placenta. La gravidez y el nacimiento son procesos fisiológicos y, prolapso de los órganos pélvicos y la incontinencia se describen
por tanto, el parto y la llegada del bebé deben considerarse nor- en el capítulo 30 (p. 568).
males para la mayoría de las embarazadas.
⬛ Estática fetal
MECANISMOS DEL PARTO Al inicio del parto, la posición del feto con respecto al canal del
parto es fundamental para la vía del parto y, por tanto, debe de-
terminarse en el parto prematuro. Las relaciones importantes in-
⬛ Cambios en el suelo pélvico cluyen estática, presentación, actitud y posición fetales.
Se requieren muchos cambios de adaptación para el embarazo y La estática fetal describe la relación del eje largo del feto con
para el trabajo de parto y el alumbramiento. Según Nygaard (2015), el de la madre. En más de 99% de los partos a término, la estática

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422 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

da entren en contacto, y la cara esté frente al canal del parto: presen-

CUADRO 22-1 Presentación fetal en 68 097 embarazos
tación de cara. La cabeza del feto puede asumir una posición entre
únicos en el Parkland Hospital estos extremos. Cuando el cuello sólo está parcialmente flexionado,
Presentación Porcentaje Índice puede presentarse la fontanela anterior (grande): presentación sinci-
pital. Cuando el cuello sólo está parcialmente extendido, la frente
SECCIÓN 7

Cefálica 96.8 —
puede emerger: presentación de frente. Estas dos últimas suelen ser
Pélviana 2.7 1:36
transitorias. A medida que avanza el parto, las presentaciones sin-
Estática transversal 0.3 1:335 cipitales y de frente casi siempre se convierten en presentaciones de
Compuesta 0.1 1:1 000 vértice o de cara por flexión o extensión del cuello, respectivamen-
Cara 0.05 1:2 000 te. Si esto no pasa, puede haber distocia, como se explica en el ca-
Frente 0.01 1:10 000 pítulo 23 (p. 452).
El feto a término se presenta por lo general con el vértice, lo
que resulta lógico porque el útero es piriforme o con forma de pe-
ra. Aunque la cabeza del feto a término es ligeramente más grande
fetal es longitudinal. Una estática transversal es menos frecuente, y que las nalgas, todo el polo podálico del feto —es decir, las nalgas y
los factores que predisponen a ésta incluyen la multiparidad, la las extremidades— es más voluminoso y móvil que el polo cefálico.
placenta previa, hidramnios y las anomalías uterinas (capítulo 23, El polo cefálico está compuesto únicamente por la cabeza del feto.
p. 452). Ocasionalmente, los ejes fetal y materno pueden cruzarse Hasta aproximadamente las 32 semanas, la cavidad amniótica es
en un ángulo de 45 grados, formando una estática oblicua. Dicha grande en comparación con la masa fetal, y el feto no está apretado
estática es inestable y se vuelve longitudinal o transversal durante por las paredes del útero. Sin embargo, con posterioridad, la pro-
el parto. porción de volumen de líquido amniótico disminuye en relación
con la masa fetal en crecimiento. Como resultado, las paredes del
útero se fijan más cerca de las partes fetales. El feto orienta su
⬛ Presentación fetal polaridad para que su polo podálico más abultado y móvil quede
La parte de presentación es la porción del cuerpo fetal que se en- en el fondo más amplio. La alta incidencia de presentación de nal-
cuentra en el canal del parto o en la proximidad más cercana. Por gas en fetos hidrocefálicos está de acuerdo con esta teoría, ya que
lo general, se puede sentir a través del cuello uterino durante la cuando el polo cefálico fetal es más grande requiere mayor espacio
exploración vaginal. Por consiguiente, en estáticas longitudinales, que el suelo podálico.
la parte de presentación es la cabeza o las nalgas del feto, las
cuales se denominan presentaciones cefálica y pelviana, respectiva-
Presentación pelviana
mente. Cuando el feto se encuentra con el eje largo de forma
transversal, el hombro es la parte de presentación. El cuadro 22-1 La incidencia de la presentación pelviana disminuye con la edad
describe las incidencias de estas diversas presentaciones. gestacional y se aproxima a 3% a término. Cuando el feto se presen-
ta de este modo, las tres configuraciones generales son las presenta-
Presentación cefálica ciones franca, completa y de pie, descritas en el capítulo 28 (p. 539).
La presentación pelviana puede deberse a circunstancias que impi-
Estas presentaciones se clasifican según la relación entre la cabeza den que tenga lugar una versión normal. Un ejemplo es un tabique
y el cuerpo del feto (figura 22-1). Por lo general, la cabeza se que sobresale en la cavidad uterina (capítulo 3, p. 45). Las variacio-
flexiona de modo que el mentón toque el tórax. La fontanela occi- nes de la actitud fetal, en particular la extensión de la columna ver-
pital es la parte de presentación, y ésta se denomina presentación tebral como se ve en las presentaciones pelvianas francas, también
de vértice u occipital. Con mucha menos frecuencia, el cuello del pueden evitar que el feto gire. Si la placenta se inserta en el segmen-
feto puede extenderse de repente para que el occipucio y la espal- to uterino inferior, puede distorsionar la anatomía intrauterina nor-
mal y provocar una presentación pelviana.

⬛ Actitud fetal
En los últimos meses del embarazo, el feto
asume una postura característica descrita
como actitud o hábito (véase figura 22-1).
Como regla general, el feto forma una ma-
sa ovoide que corresponde aproximada-
mente a la forma de la cavidad uterina. El
feto se dobla sobre sí mismo para crear una
espalda convexa. La cabeza está fuerte-
mente flexionada; el mentón está casi en
contacto con el pecho; los muslos se flexio-
nan sobre el abdomen y las piernas se do-
blan en las rodillas. En todas las presenta-
ciones cefálicas, los brazos por lo general
A B C D se encuentran en el pecho o paralelos a los
lados. El cordón umbilical llena el espacio
FIGURA 22-1 Estática longitudinal. Presentación cefálica. Diferencias en la actitud del entre las extremidades. Esta postura carac-
cuerpo fetal en presentaciones (A) de vértice, (B) sincipital, (C) de frente y (D) de ca- terística es un resultado del modo de creci-
ra. Obsérvense los cambios en la actitud del feto en relación con el vértice fetal a me- miento del feto y su adaptación a la cavi-
dida que la cabeza se flexiona menos. dad uterina.

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CAPÍTULO 22 Parto normal 423

CAPÍTULO 22
A B

FIGURA 22-2 Estática longitudinal. Presentación de vértice. A. occipitoanterior izquierda (LOA, left occiput anterior). B. occipitopos-
terior izquierda (LOP, left occiput posterior).

Excepciones anormales de esta actitud se producen a medida OA

que la cabeza fetal se extiende más, de manera progresiva, de la
presentación de vértice a la de cara. Esto provoca un cambio pro- ROA LOA
gresivo en la actitud fetal de un contorno convexo (flexionado) a
un contorno cóncavo (extendido) de la columna vertebral. ROT LOT

⬛ Posición fetal ROP LOP

La posición se refiere a la relación de una porción elegida arbitraria-
mente de la parte de presentación fetal hacia el lado derecho o iz- OP
quierdo del canal del parto. Por consiguiente, con cada presenta-
ción puede haber dos posiciones —derecha o izquierda. El occipucio
fetal, el mentón (mentum) y el sacro son los puntos determinantes Aproximadamente dos tercios de todas las presentaciones de
en las presentaciones de vértice, cara y pelviana, respectivamente vértice están en la posición occipital izquierda, y un tercio en la
(figuras 22-2 a 22-6). Debido a que la parte de presentación puede derecha.
estar en la posición izquierda o derecha, se emplean las designacio- En las presentaciones de hombro, el acromion (escápula) es la
nes occipital izquierda y derecha (LO y RO), de mentoniana iz- porción del feto elegida arbitrariamente para la orientación con
quierda y derecha (LM y RM), y sacra izquierda y derecha (LS y RS). la pelvis materna. Un ejemplo de la terminología que se emplea a
Además, se considera la relación de una porción dada de la parte veces para este propósito se ilustra en la figura 22-7. El acromion
de presentación con la porción anterior (A), transversal (T) o poste- o la espalda del feto pueden dirigirse hacia atrás o hacia adelante
rior (P) de la pelvis materna. Como se muestra en las figuras 22-2 a y hacia arriba o hacia abajo. Debido a que es imposible diferen-
22-6, hay seis variedades de cada una de las tres presentaciones. Por ciar exactamente las diversas variedades de presentación del
tanto, en una presentación occipital, la presentación, posición y va- hombro con un examen clínico y porque tal diferenciación espe-
riedad pueden abreviarse en el sentido de las agujas del reloj como: cífica no tiene ningún propósito práctico, es costumbre referirse

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424 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

SECCIÓN 7

A B

FIGURA 22-3 Estática longitudinal. Presentación de vértice. A. Occipitoposterior derecha (ROP, right occiput posterior). B. Occipito-
transversa derecha (ROT, right occiput transverse).

a todas las estáticas transversales simplemente como presentacio-

nes de hombro. Otro término utilizado es estática transversal, con
espalda arriba o espalda abajo, lo cual es clínicamente importante
al decidir el tipo de incisión para el alumbramiento por cesárea
(capítulo 23, p. 453).

⬛ Diagnóstico
Maniobras de Leopold
Se pueden usar varios métodos para diagnosticar la presentación
y la posición del feto. El examen abdominal se puede realizar de
forma sistemática mediante el empleo de las cuatro maniobras
descritas por Leopold en 1894 y que se muestran en la figura 22-8.
La madre se encuentra en posición supina y cómodamente situa-
da con su abdomen descubierto. Estas maniobras pueden ser difí-
ciles, si no imposibles, de realizar e interpretar si la paciente es
obesa, si el volumen del líquido amniótico es excesivo o si la pla-
centa está insertada de manera anterior.
La primera maniobra evalúa el fondo uterino. Permite la iden-
tificación de la estática fetal y la determinación de cuál polo fetal
—es decir, cefálico o pelviano— ocupa el fondo. La parte de las
nalgas da la sensación de una gran masa nodular, mientras que la
cabeza se siente dura y redonda y es más móvil.
La segunda maniobra se realiza cuando las palmas se colocan a
ambos lados del abdomen materno y se ejerce una presión suave
pero profunda. Por un lado, se siente una estructura dura y resis-
tente, la espalda. Por el otro, se sienten numerosas partes móviles
pequeñas e irregulares, las extremidades fetales. Cuando se com-
FIGURA 22-4 Estática longitudinal. Presentación de vértice. prueba si la espalda está en dirección anterior, transversal o poste-
Occipitoanterior derecha (ROA, right occiput anterior). rior, se puede determinar la orientación fetal.

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CAPÍTULO 22 Parto normal 425

CAPÍTULO 22
Mentoanterior izquierda Mentoanterior derecha Mentoposterior derecha

FIGURA 22-5 Estática longitudinal. Presentación de cara. Posiciones mentoanterior izquierda y derecha y mentoposterior derecha.

FIGURA 22-7 Estática transversal. Acromiodorsoposterior de-

recha (RADP, Right acromiodorsoposterior). El hombro del feto
FIGURA 22-6 Estática longitudinal. Presentación pelviana. Sa- está a la derecha de la madre y la espalda está en posición
croposterior izquierda (LSP, Left sacrum posterior). posterior.

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426 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

parto. Al menos en el pasado, de acuerdo

con Lydon-Rochelle y colegas (1993), los clí-
nicos experimentados han identificado con
precisión la mala representación fetal utili-
zando maniobras de Leopold con una alta
SECCIÓN 7

sensibilidad —88%, especificidad —94%, va-

lor predictivo positivo —74% y valor predic-
tivo negativo —97%. Con la experiencia, es
posible estimar el tamaño del feto mediante
estas maniobras (Field, 1995). Sin embargo,
las estimaciones por palpación y los pesos
reales al nacer, especialmente en una mujer
obesa, guardan poca correlación (Fox, 2009;
Goetzinger, 2014; Noumi, 2005).

Examen vaginal
Antes del parto, el diagnóstico de la presen-
tación fetal y la posición mediante examen
A B
vaginal no es a menudo concluyente porque
la parte de presentación debe palparse a tra-
vés de un cuello uterino cerrado y un seg-
mento uterino inferior. Con el inicio del
trabajo de parto y después de la dilatación
cervical, las presentaciones de vértice y sus
posiciones se reconocen por la palpación de
las diversas suturas y fontanelas fetales. Las
presentaciones faciales y de nalgas se iden-
tifican mediante la palpación de los rasgos
faciales o el sacro y el perineo fetales, res-
pectivamente. Durante este examen vagi-
nal, es aconsejable seguir una rutina defini-
da, la cual comprende cuatro movimientos.
Primero, el examinador inserta dos dedos
en la vagina y se encuentra la parte de pre-
sentación. La diferenciación de vértice, cara
y nalgas se logra con facilidad. En segundo
lugar, si la presentación es de vértice, los
dedos se dirigen hacia atrás y posteriormente
se deslizan hacia adelante sobre la cabeza del
feto hacia la sínfisis materna (figura 22-9).
C D Durante este movimiento, los dedos cruzan
necesariamente la sutura sagital y su curso
FIGURA 22-8 Maniobras de Leopold (A-D) realizadas en fetos con una estática lon- lineal está trazado. A continuación, se deter-
gitudinal en la posición occipitoanterior izquierda (LOA). minan las posiciones de las dos fontanelas,
que se encuentran en cada extremo de la su-
tura sagital. Para esto, los dedos pasan a la
extensión más anterior de la sutura sagital, y
se examina e identifica la fontanela encon-
trada allí. Luego, los dedos pasan a lo largo
La tercera maniobra ayuda en la confirmación de la presenta- de la sutura al otro extremo de la cabeza hasta que se siente y se
ción fetal. El pulgar y los dedos de una mano agarran la parte in- diferencia la otra fontanela (figura 22-10). Por último, la estación,
ferior del abdomen materno justo por encima de la sínfisis del o el grado en que la parte de presentación ha descendido a la pel-
pubis. Si la parte de presentación no está encajada, se sentirá una vis, también se pueden establecer en este momento (p. 436). Con
masa móvil, por lo general la cabeza. La diferenciación entre cabe- el uso de estas maniobras, se determinan las diversas suturas y
za y nalgas se realiza como en la primera maniobra. fontanelas (figura 29-1, p. 554).
La cuarta maniobra ayuda a determinar el grado de descenso.
El examinador se coloca frente a los pies de la madre y los dedos
Ecografía y radiografía
de ambas manos se colocan en los lados de la parte de presenta-
ción. Ejerciendo una presión profunda en dirección del eje de la Las técnicas ecográficas pueden ayudar a identificar la posición
entrada pélvica. En muchos casos, cuando la cabeza ha descendi- fetal, especialmente en pacientes con paredes abdominales mus-
do a la pelvis, el hombro anterior o el espacio creado por el cuello culares u obesas. En comparación con los exámenes dactilares, la
pueden diferenciarse con facilidad de la cabeza dura. ecografía para la determinación de la posición de la cabeza del feto
La palpación abdominal se puede realizar durante los últimos durante el parto en la segunda etapa es más precisa (Ramphul,
meses del embarazo así como durante y entre las contracciones del 2014; Wiafe, 2016).

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CAPÍTULO 22 Parto normal 427

plegamiento mayor de las extremidades sobre

el tronco. Como resultado, el ovoide fetal se
transforma en un cilindro, con una sección
transversal lo más pequeña posible que pasa

CAPÍTULO 22
típicamente a través del canal del parto.

Encajamiento
El mecanismo mediante el cual el diámetro bi-
parietal —el mayor diámetro transversal en
una presentación occipital— pasa a través de la
entrada pélvica, se denomina encajamiento. La
cabeza del feto puede encajarse durante las
últimas semanas de embarazo o no hacerlo
hasta después del comienzo del parto. En mu-
chas multíparas y algunas nulíparas, la cabeza
FIGURA 22-9 Localización de la sutura sagital mediante examen vaginal. del feto puede moverse con libertad por enci-
ma de la entrada de la pelvis al inicio del par-
to. En esta circunstancia, se dice algunas veces que la cabeza “flo-
ta”. Una cabeza de tamaño normal no se encaja con su sutura
⬛ Presentación occipitoanterior sagital en dirección anteroposterior. En cambio, como se comentó,
En la mayoría de los casos, el vértice entra en la pelvis con la su- la cabeza del feto penetra casi siempre en la entrada de la pelvis ya
tura sagital que se encuentra en el diámetro pélvico transverso. El sea de forma transversal u oblicua. Segel y colaboradores (2012)
feto ingresa a la pelvis en la posición occipitotransversa izquierda analizaron el trabajo de parto en 5 341 pacientes nulíparas y des-
(LOT, left occiput transverse) con una mayor frecuencia que en la cubrieron que el encajamiento de la cabeza del feto antes del inicio
posición occipitotransversa derecha (ROT) (Caldwell, 1934). En las del parto no afectó las tasas de alumbramiento vaginal en el parto
posiciones occipitoanterior —LOA o ROA— la cabeza puede entrar espontáneo o inducido.
en la pelvis con el occipucio ya girado 45 grados de forma anterior La cabeza del feto tiende a acomodarse al eje transversal de la
desde la posición transversal, aunque esta rotación puede ocurrir entrada pélvica, en tanto que la sutura sagital, si bien permanece
posteriormente. El mecanismo de parto en todas estas presenta- paralela a este eje, puede que no esté exactamente a medio camino
ciones suele ser similar. entre la sínfisis y el promontorio sacro. La sutura sagital está de-
Los cambios necesarios en la posición de la parte de presenta- flexionada a menudo en dirección posterior hacia el promontorio,
ción para desplazarse por el canal pélvico constituyen los mecanis- o anterior hacia la sínfisis del pubis (figura 22-12). Esta deflexión
mos del parto. Los movimientos cardinales del parto son el encaja- lateral a una posición anterior o posterior en la pelvis se denomina
miento, el descenso, la flexión, la rotación interna, la extensión, la asinclitismo. Si la sutura sagital se acerca al promontorio sacro, una
rotación externa y la expulsión (figura 22-11). Durante el parto, mayor parte del hueso parietal anterior entra en contacto con los
estos movimientos no sólo son secuenciales sino que también dedos del examinador, y la condición se denomina asinclitismo an-
muestran una gran superposición temporal. Por ejemplo, en el terior. Sin embargo, si la sutura sagital se encuentra cerca de la
encajamiento, hay flexión y descenso de la cabeza. Es imposible sínfisis, se presentará una mayor parte del hueso parietal poste-
que los movimientos se completen a menos que la parte de pre- rior, y la condición se denomina asinclitismo posterior. Con asincli-
sentación descienda de manera simultánea. De forma conjunta, tismo posterior extremo, puede palparse fácilmente el oído pos-
las contracciones uterinas producen modificaciones importantes terior.
en la actitud o el hábito fetal, en especial después de que la cabeza En el trabajo de parto normal los grados moderados de asinclli-
ha descendido a la pelvis. Estos cambios consisten principalmente tismo son la regla. Sin embargo, si son intensos, la condición es una
en la extensión fetal, con pérdida de convexidad dorsal y en un razón común para la desproporción cefalopélvica aun con una pel-
vis de tamaño normal. El desplazamiento
sucesivo de la cabeza del feto del asinclitis-
mo posterior a anterior ayuda al descenso.

Descenso
Este movimiento es el primer requisito para
el nacimiento del recién nacido. En las nulí-
paras, el encajamiento puede tener lugar
antes del inicio del parto, y puede que no le
siga un descenso adicional hasta el inicio de
la segunda etapa. En multíparas, el descenso
suele comenzar con el encajamiento. El des-
censo se produce por una o más fuerzas de
un total de cuatro: 1) presión del líquido am-
niótico, 2) presión directa del fondo sobre la
pelvis durante las contracciones, 3) esfuer-
zos de compresión de los músculos abdomi-
nales maternos y 4) extensión y endereza-
FIGURA 22-10 Diferenciación de las fontanelas mediante examen vaginal. miento del cuerpo fetal.

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428 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

SECCIÓN 7

1. Cabeza flotante, antes del encajamiento. 5. Extensión completa

2. Encajamiento, descenso, flexión. 6. Restitución (rotación externa)

3. Descenso adicional, rotación interna. 7. Salida del hombro anterior.

4. Rotación completa, extensión inicial. 8. Salida del hombro posterior.

FIGURA 22-11 Movimientos cardinales de trabajo de parto y alumbramiento desde una posición occipitoanterior izquierda.

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CAPÍTULO 22 Parto normal 429

Asinclitismo anterior Sinclitismo normal Asinclitismo posterior

CAPÍTULO 22
Plano
Sutura occipito-
Parietal frontal Parietal
sagital
anterior posterior
Plano de
entrada pélvica

FIGURA 22-12 Sinclitismo y asinclitismo.

Flexión rota en dirección posterior hacia el hueco del sacro (figuras 22-14
y 22-15). La rotación interna es esencial para completar el trabajo
En cuanto la cabeza descendente encuentra resistencia, ya sea
de parto, excepto cuando el feto es inusualmente pequeño.
desde el cuello uterino, las paredes pélvicas o el suelo pélvico, por
Calkins (1939) estudió a más de 5 000 pacientes en trabajo de
lo regular se flexiona. Con este movimiento, el mentón se pone en
parto para determinar el tiempo de rotación interna. Llegó a la
contacto de una forma más cercana con el tórax del feto, y el diá-
conclusión de que, en aproximadamente dos tercios, la rotación
metro suboccipitobregmático apreciablemente más corto se susti-
interna se completa en el momento en que la cabeza llega al sue-
tuye por el diámetro occipitofrontal más largo (figura 22-13).
lo pélvico; en alrededor de otro cuarto, la rotación interna se
completa poco después de que la cabeza alcance el suelo pélvico;
Rotación interna y en 5% restante, la rotación no tiene lugar. Cuando la cabeza no
Este movimiento hace que el occipucio se aleje de manera gradual gira hasta alcanzar el suelo pélvico, rota normalmente durante las
del eje transversal. Por lo general, el occipucio gira en dirección siguientes contracciones en multíparas. En las nulíparas, la rota-
anterior hacia la sínfisis del pubis pero, con menos frecuencia, ción ocurre de forma regular durante las siguientes tres a cinco
contracciones.

Extensión
Después de la rotación interna, la cabeza flexionada de forma an-
gulosa alcanza la vulva y experimenta una extensión. Si la cabeza
angulosamente flexionada no se extendiera al alcanzar el suelo
pélvico, sino que se adentrara más, impactaría en la porción pos-
terior del perineo y de manera eventual sería forzada a través de
los tejidos perineales. Sin embargo, cuando la cabeza presiona el
piso pélvico, entran en juego dos fuerzas. La primera, ejercida por
el útero, actúa más posteriormente, y la segunda, efectuada por el
suelo pélvico resistente y la sínfisis, actúa más anteriormente. El
vector resultante está en la dirección de la abertura vulvar, lo que
provoca la extensión de la cabeza. Esto pone la base del occipucio
en contacto directo con el margen inferior de la sínfisis del pubis
(véase figura 22-14).
Con la distensión progresiva del perineo y la abertura vaginal,
aparece gradualmente una porción cada vez más grande del occipu-
cio. La cabeza emerge a medida que el occipucio, el bregma, la
frente, la nariz, la boca y, finalmente, el mentón, pasan de manera
sucesiva sobre el borde anterior del perineo. Inmediatamente des-
pués del alumbramiento, la cabeza cae hacia abajo para que el men-
tón quede sobre el ano materno.

FIGURA 22-13 La acción de palanca produce la flexión de la Rotación externa

cabeza. La conversión de diámetro occipitofrontal (izquierda) a
suboccipitobregmático (derecha) reduce típicamente el diáme- Después de que la cabeza emerge ésta sufre una restitución (véase
tro anteroposterior de casi 12 a 9.5 cm. figura 22-11). Si el occipucio se dirigió en un inicio hacia la izquier-

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430 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

SECCIÓN 7

A B

C D

FIGURA 22-14 Mecanismo de parto para la posición occipitotransversa izquierda, vista lateral. A. Encajamiento con asinclitismo
posterior en el borde pélvico. Durante el descenso, la sutura sagital se desvía hacia el sacro. B. Esto conduce al asinclitismo ante-
rior. C. Rotación interna y descenso. D. Mayor rotación interna y descenso con extensión del cuello.

45º
3
45º
2
1 45º

FIGURA 22-15 Mecanismo de parto para la posición occipitoposterior derecha que muestra rotación anterior.

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CAPÍTULO 22 Parto normal 431

da, gira entonces hacia la tuberosidad isquiática izquierda. Si ori-

ginalmente se trasladó hacia la derecha, el occipucio rota a la de-
recha. La restitución de la cabeza a la posición oblicua es seguida
por una rotación externa completa para alcanzar nuevamente una

CAPÍTULO 22
posición transversal. Este movimiento corresponde a la rotación
del cuerpo del feto y sirve para relacionar su diámetro bisacromial
con el diámetro anteroposterior de la salida pélvica. Así, un hom-
bro es anterior detrás de la sínfisis y el otro es posterior. Este mo-
vimiento es provocado aparentemente por los mismos factores
pélvicos que produjeron la rotación interna de la cabeza.

Expulsión
Casi inmediatamente después de la rotación externa, el hombro
anterior aparece bajo la sínfisis del pubis, y el perineo pronto se
dilata por el hombro posterior. Después de la salida de los hom-
bros, el resto del cuerpo pasa con rapidez. Cuando el hombro an- FIGURA 22-16 Moldeo considerable de la cabeza y la forma-
terior está fuertemente encajado debajo de la sínfisis, se diagnos- ción de succión en un recién nacido que acaba de salir.
tica distocia de hombro, la cual se describe en el capítulo 27 (p. 520).

⬛ Presentación occipitoposterior put se forma por lo regular cuando la cabeza está en la parte infe-
En aproximadamente 20% de los partos, el feto ingresa a la pelvis rior del canal del parto y con frecuencia sólo después de que se
en una posición occipitoposterior (OP, occiput posterior) (Caldwell, encuentra la resistencia de una salida vaginal rígida. Debido a que
1934). La posición occipitoposterior derecha (ROP) es un poco más se desarrolla sobre el área más dependiente de la cabeza, se puede
frecuente que la izquierda (LOP). Parece probable, a partir de las deducir la posición original de la cabeza del feto al observar la
pruebas radiográficas, que las posiciones posteriores se asocian ubicación del caput succedaneum.
más a menudo con un diámetro pélvico anterior reducido. Tam- El moldeo se refiere a cambios en la forma de la cabeza ósea del
bién se ven más comúnmente en relación con la placentación ante- feto como resultado de fuerzas compresivas externas (véase figura
rior (Gardberg, 1994a). 22-16). Algunos moldeos se desarrollan antes del parto lo que po-
En la mayoría de las presentaciones occipitoposteriores, el me- siblemente esté relacionado con las contracciones de Braxton Hic-
canismo de parto es idéntico al observado en las variedades trans- ks. La mayoría de los estudios indican que los huesos parietales se
versales y anteriores, excepto que el occipucio debe rotar interna- superponen pocas veces. Un mecanismo de “cierre” en las suturas
mente hacia la sínfisis del pubis hasta 135 grados, en lugar de 90 coronal y lambodoideas impiden tal superposición (Carlan, 1991).
y 45 grados, respectivamente (véase figura 22-15). El moldeo da como resultado un diámetro suboccipitobregmático
Las contracciones efectivas, la flexión adecuada de la cabeza y reducido y un diámetro mentovertical alargado. Estos cambios
el tamaño promedio del feto en conjunto permiten que los occipu- son de la mayor importancia en pacientes con pelvis contraída o
cios que se colocan en la parte más posterior giren con rapidez tan presentaciones asinclíticas. En estas circunstancias, el grado en
pronto como alcancen el suelo pélvico, y que de esta forma el que la cabeza es capaz de moldearse puede marcar la diferencia
parto no se alargue de modo apreciable. Sin embargo, en 5 a 10% entre el parto vaginal espontáneo o quirúrgico. Algunas publica-
de los casos, la rotación puede ser incompleta o no producirse en ciones más antiguas se refirieron a la deformación grave de la ca-
lo absoluto, en especial si el feto es grande (Gardberg, 1994b). Las beza como la causa de un posible trauma cerebral. Debido a la
contracciones deficientes, la flexión defectuosa de la cabeza o la gran cantidad de factores asociados, por ejemplo, el parto prolon-
analgesia epidural, las cuales disminuyen la presión muscular ab- gado con sepsis fetal y acidosis, es imposible vincular el moldeo
dominal y relajan los músculos del suelo pélvico, pueden predis- con alguna supuesta secuela neurológica fetal o neonatal. La mayo-
poner a una rotación incompleta. Si la rotación es incompleta, ría de los casos de moldeo se resuelve en la semana posterior al
puede producirse una detención en el plano transversal. Si no se parto, aunque se han descrito casos persistentes (Graham, 2006).
produce una rotación hacia la sínfisis, el occipucio puede perma- En el capítulo 33 (p. 628) se analiza la diferenciación del moldeo,
necer en la posición occipitoposterior directa, una condición co- el caput succedaneum y el cefalohematoma.
nocida como variedad posterior persistente del occipucio. Ambas
pueden llevar a la distocia y al parto por cesárea. Las técnicas
para hacer la rotación manualmente desde las posiciones OP a CARACTERÍSTICAS DEL PARTO NORMAL
OA se ilustran en el capítulo 29 (p. 560).
El mayor impedimento para comprender el parto normal es reco-
nocer su inicio. La definición estricta de parto es: contracciones
⬛ Cambios en la forma de la cabeza uterinas que provocan un desgaste y una dilatación del cuello uterino
demostrables. Lo anterior no ayuda fácilmente al médico en la de-
del feto
terminación del comienzo del trabajo de parto, ya que este diag-
En presentaciones de vértice, las fuerzas del parto alteran la forma nóstico se confirma sólo de forma retrospectiva. Se pueden usar
de la cabeza del feto. En partos prolongados antes de la dilatación varios métodos para marcar su inicio. Uno define el inicio como la
cervical completa, la porción del cuero cabelludo fetal que se en- hora en que las contracciones dolorosas se vuelven regulares. Des-
cuentra justo sobre el orificio cervical se vuelve edematosa. Esta afortunadamente, la actividad uterina que causa molestias, pero
hinchazón se conoce como caput succedaneum (figura 22-16). Por que no representa un trabajo de parto real, puede desarrollarse en
lo general, alcanza un grosor de sólo unos pocos milímetros, pero cualquier momento durante el embarazo. El trabajo de parto falso
en partos prolongados puede ser lo suficientemente extenso para a menudo se detiene de manera espontánea, o puede proceder
evitar la diferenciación de las diversas suturas y fontanelas. El ca- con rapidez a contracciones efectivas.

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432 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

Descenso
10
1959-1966
2002-2008
8
Dilatación (cm)
SECCIÓN 7

4
División de

Dilatación
División dilatación División
2 preparatoria pélvica
0 1 2 3 4 5 6
Tiempo (hora) Tiempo
FIGURA 22-17 Curvas de trabajo de parto promedio para pa- FIGURA 22-18 Curso de parto dividido funcionalmente sobre
cientes con embarazos únicos a término que se presentan en la base de las curvas de dilatación y descenso en: 1) una divi-
un parto espontáneo con alumbramiento vaginal para nulíparas sión preparatoria, incluidas las fases latente y de aceleración;
de 1959-1966 en comparación con las de 2002-2008. (Redibu- 2) una división de dilatación, que ocupa la fase de máxima pen-
jado de Laughon SK, Branch W, Beaver J, et al. Changes in la- diente, y 3) una división pélvica, que abarca tanto la fase de
bor patterns over 50 years. Am J Obstet Gynecol 2012;206:419. desaceleración como la segunda etapa concurrentes con la
e1.9.) fase de máxima pendiente de descenso. (Redibujado de Fried-
man EA. Labor: Clinical Evaluation and Management. 2a. ed.
Un segundo método define el inicio del trabajo de parto a par- New York: Appleton-Century-Crofts; 1978.)
tir del ingreso a la unidad de atención a éste. En Estados Unidos,
el ingreso para el parto con frecuencia se basa en la extensión de
la dilatación cervical acompañada de contracciones dolorosas. Si además la fase activa en la fase de aceleración, de pendiente máxima
una mujer tiene membranas intactas, se presume que una dilata- y de desaceleración (figura 22-19).
ción cervical de 3 a 4 cm o más es un umbral razonablemente
confiable para el diagnóstico del trabajo de parto. En este caso, se Fase latente
inicia el trabajo de parto con el momento de ingreso hospitalario. El comienzo del parto latente, según lo definió Friedman (1972), es
Este método basado en presunciones evita muchas de las incerti- el punto en el que la madre percibe contracciones regulares. La fase
dumbres en el diagnóstico del trabajo de parto durante las etapas latente para la mayoría de las pacientes termina una vez que se al-
más tempranas de la dilatación cervical. Laughon y colegas (2012) canza la dilatación de 3 a 5 cm. Este umbral puede ser clínicamente
compararon la duración del parto espontáneo a término en nulí-
paras que dieron a luz en Estados Unidos entre 1959 y 1966 con
la duración en las que concibieron de 2002 a 2008. Como se mues- 10
tra en la figura 22-17, durante esos 50 años, la duración del parto
Fase de pendiente

desaceleración
aumentó en alrededor de 2 horas.
Fase de
máxima

8
⬛ Primera etapa del parto
Dilatación cervical (cm)

Para el parto, Friedman (1954) describió un patrón sigmoideo ca-

racterístico al representar la dilatación cervical en función del tiem- 6
po. Este enfoque gráfico, que se basó en observaciones estadísticas,
aceleración
Fase de

cambió el tratamiento del parto. Friedman desarrolló el concepto

de tres divisiones funcionales del parto para describir los objetivos 4
fisiológicos de cada división (figura 22-18). Primero, durante la di-
visión preparatoria, aunque el cuello uterino se dilata poco, los com-
ponentes de su tejido conjuntivo cambian considerablemente (ca- 2
pítulo 21, p. 413). La sedación y la analgesia de conducción son
capaces de detener esta división. La división de dilatación, durante 2a.
Fase latente Fase activa
la cual se produce la dilatación a su ritmo más rápido, no se ve etapa
0
afectada por la sedación. Por último, la división pélvica comienza 2 4 6 8 10 12 14
con la fase de desaceleración de la dilatación cervical. Los mecanis- Tiempo (h)
mos de parto clásicos que involucran los movimientos cardinales
fetales de la presentación cefálica tienen lugar principalmente du- FIGURA 22-19 Combinación de la curva de dilatación media
rante esta división pélvica. En la práctica real, sin embargo, el ini- para el parto de nulíparas. La primera etapa se divide en una
cio de la división pélvica pocas veces se identifica con claridad. fase latente relativamente plana y una fase activa rápidamente
Como se muestra en la figura 22-18, el patrón de dilatación progresiva. En la fase activa, hay tres partes componentes
cervical durante la división preparatoria y de dilatación del trabajo identificables que incluyen una fase de aceleración, una de
de parto normal es una curva sigmoidea. Se definen dos fases de pendiente máxima y una de desaceleración. (Redibujado de
dilatación cervical. La fase latente corresponde a la división prepa- Friedman EA. Labor: Clinical Evaluation and Management. 2a.
ratoria y la fase activa a la división dilacional. Friedman subdividió ed. New York: Appleton-Century-Crofts; 1978.)

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CAPÍTULO 22 Parto normal 433

10 ron la creencia sostenida de que la prolongación de la fase latente

es benigna.
9
8 Fase activa

CAPÍTULO 22
7 El progreso del trabajo de parto en nulíparas tiene un significado
particular porque todas estas curvas revelan un cambio rápido en
Dilatación (cm)

6 la pendiente de las tasas de dilatación cervical entre 3 y 5 cm (véa-

5 se figura 22-20). Por tanto, se puede considerar que la dilatación cervical
de 3 a 6 cm o más, en presencia de contracciones uterinas, representa el
4
umbral para el parto activo. Del mismo modo, estas curvas propor-
3 cionan guías útiles para el tratamiento del parto.
De vuelta a Friedman (1955), la duración media del parto en
2
fase activa en nulíparas fue de 4.9 horas. Pero la desviación están-
1 dar de 3.4 horas es grande, por tanto, se informó que la fase activa
tiene un máximo estadístico de 11.7 horas. De hecho, las tasas de
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 dilatación cervical oscilaron entre un mínimo de 1.2 y 6.8 cm/h.
Friedman (1972) también descubrió que las multíparas progresan
Horas algo más rápido en el parto en fase activa, con una tasa normal
Hendricks, Brenner & Kraus Ledger mínima de 1.5 cm/h. Su análisis del parto en fase activa describe
Studd Univ. of Michigan
conjuntamente las tasas de descenso fetal y dilatación cervical (véa-
se figura 22-18). El descenso comienza en la etapa posterior de la
Rodesch et al. Temple Univ. dilatación activa, a partir de 7 a 8 cm en nulíparas y se vuelve más
rápido después de 8 cm.
Philpott & Castle Friedman
Hendricks y colaboradores (1970) cuestionaron las conclusio-
FIGURA 22-20 Progreso del parto en pacientes primerizas nes de Friedman sobre el curso del parto humano normal. Sus
desde el momento del ingreso. Cuando el punto de inicio de la principales diferencias incluyeron: 1) ausencia de una fase latente,
abscisa comienza con el ingreso en el hospital, no se observa 2) fase sin desaceleración, 3) brevedad del parto y 4) dilatación a
una fase latente. tasas similares para nulíparas y multíparas después de 4 cm. Ellos
cuestionaron el concepto de una fase latente porque observaron
que el cuello uterino se dilató y borró lentamente durante las 4
semanas previas al parto. Sostuvieron que la fase latente en realidad
útil, ya que define límites de dilatación más allá de los cuales se progresó durante varias semanas. También informaron que el par-
puede esperar un parto activo. Más recientemente, un Comité de to fue relativamente rápido. Específicamente, el tiempo promedio
Consenso del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos y la desde el ingreso hasta la dilatación completa fue de 4.8 horas para
Sociedad de Medicina Materno-Fetal (2016c) han redefinido que el nulíparas y de 3.2 horas para multíparas.
parto activo comienza con 6 cm de dilatación. Una discusión más Otros han reevaluado las curvas de parto de Friedman. Zhang
completa de estos cambios con relación al parto se encuentra en el y colaboradores (2010) estudiaron registros de parto electrónico
capítulo 23 (p. 445). de 62 415 parturientas con parto espontáneo a término y vaginal.
Este concepto de fase latente tiene una gran importancia en la Para las nulíparas, el tiempo medio para progresar de 4 a 5 cm fue
comprensión del trabajo de parto humano normal, porque el parto de 1.3 horas, de 5 a 6 cm 0.8 horas y posteriormente, se obtuvie-
es considerablemente más largo cuando se incluye una fase latente. ron centímetros adicionales alrededor de cada 0.5 horas. Descu-
Para ilustrar mejor esto, la figura 22-20 muestra ocho curvas de brieron que el parto normal puede tardar más de 6 horas en pro-
trabajo de parto de nulíparas en las que se diagnosticó el parto gresar de 4 a 5 cm y más de 3 horas de 5 a 6 cm de dilatación. Las
desde el momento de su admisión, en lugar de hacerlo a partir de tasas para multíparas fueron similares de 4 a 6 cm. Luego, el parto
la aparición de contracciones regulares. Cuando el parto se define se aceleró mucho más rápido en multíparas. Los datos de este es-
de manera similar, las curvas individuales de parto son notable- tudio constituyen la base de las nuevas pautas con respecto a las
mente comparables. indicaciones de nacimiento por cesárea para la detención del par-
Friedman y Sachtleben (1963) definieron una fase latente pro- to presentadas en el documento de Consenso de Cuidado Obsté-
longada como aquella que supera las 20 horas en las nulíparas y trico del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos y la So-
las 14 en las multíparas. Estos tiempos correspondieron a los per- ciedad de Medicina Materno-Fetal (2016c) y se describen en el
centiles 95. Los factores que afectaron la duración de la fase laten- capítulo 23 (p. 444).
te incluyen sedación excesiva o analgesia epidural; afección cer- En un estudio realizado en el Parkland Hospital, se descubrió
vical desfavorable, es decir, la existencia de tejido grueso o sin que la analgesia epidural alarga la fase activa de la curva de traba-
dilatación, y trabajo de parto falso. De las embarazadas a las que jo de Friedman en 1 hora (Alexander, 2002). Este aumento fue el
se les había administrado sedación intensa, 85% entró finalmente resultado de un ligero, pero significativo descenso en la tasa de
en parto activo. En otro 10%, las contracciones uterinas cesaron, dilatación cervical: 1.4 cm/h en las pacientes que recibieron anal-
lo que sugiere que tenían un trabajo de parto falso. Un 5% restan- gesia epidural comparada con 1.6 cm/h en las que no la recibie-
te experimentó la persistencia de una fase latente anormal y re- ron. Varios otros informes señalan también que la obesidad de la
quirió la estimulación con la oxitocina. Se evitó la amniotomía madre alarga las primeras etapas del parto entre 30 y 60 minutos
debido a la incidencia de 10% de trabajo de parto falso. Sokol y (Chin, 2012; Kominiarek, 2011). Finalmente, Adams y colabora-
colaboradores (1977) informaron una incidencia de 3 a 4% de fase dores (2012) descubrieron que el miedo materno prolongaba el
latente prolongada, independientemente de la paridad. Friedman parto en aproximadamente 45 minutos.
(1972) informó que la prolongación de la fase latente no influyó Se ha notificado que las anomalías de la fase activa ocurren en
negativamente en las tasas de morbilidad o mortalidad fetal o los partos de 25% de nulíparas y 15% de multíparas (Sokol, 1977).
materna. Sin embargo, Chelmow y colaboradores (1993) refuta- Friedman (1972) subdividió los problemas de fase activa en tras-

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434 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

tornos de prolongación y detención. Los patrones anormales de par- Primero, el parto debe ser reconocido como un proceso fisiológico
to, los criterios de diagnóstico y los métodos de tratamiento se normal que la mayoría de las embarazadas experimenta sin com-
resumen en el capítulo 23 (p. 442). plicaciones. En segundo lugar, deben anticiparse las complicacio-
nes intraparto, que a menudo surgen de forma rápida e inespera-
da. Por tanto, los médicos deben hacer que todas las pacientes y
SECCIÓN 7

⬛ Segunda etapa del parto

sus acompañantes se sientan cómodos al mismo tiempo que ga-
Esta etapa comienza con la dilatación cervical completa y finaliza rantizan la seguridad de la madre y el recién nacido en caso de
con la salida del feto. La duración media es de aproximadamente 50 que surjan complicaciones de forma repentina. La Academia
minutos para nulíparas y alrededor de 20 para multíparas, pero es Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Obstetras y
muy variable (Kilpatrick, 1989). En una paciente de paridad supe- Ginecólogos (2017) han colaborado en el desarrollo de las Pautas
rior con una vagina y perineo previamente dilatados, dos o tres es- para la atención perinatal. Estos proporcionan información detalla-
fuerzos de expulsión después de la dilatación cervical completa pue- da sobre el contenido apropiado de la atención intraparto, inclui-
den ser suficientes para el parto completo. Por el contrario, en una dos los requisitos del personal y de las instalaciones (cuadro 22-2).
con una pelvis contraída, con un feto grande o con esfuerzos de El trabajo de parto y el parto fuera del hospital son elegidos
expulsión afectados por la analgesia de conducción o la sedación, la por algunas parturientas. Esta opción y sus riesgos y beneficios se
segunda etapa puede ser más prolongada. Un mayor índice de masa analizan en el capítulo 27 (p. 524).
corporal materna no interfiere con la duración del parto en la segun-
da etapa (Carlhäll, 2013; Robinson, 2011). Las anomalías de esta
etapa se describen en el capítulo 23 (p. 446). ⬛ Tratamiento médico de urgencia
y ley de parto. EMTALA
⬛ Duración del parto El Congreso promulgó EMTALA en 1986 para garantizar el acceso
La duración normal del parto puede verse alterada por las nume- público a los servicios de emergencia, independientemente de la
rosas variables clínicas que afectan la conducta del parto en las capacidad de pago. Todos los hospitales que participan en el Me-
unidades obstétricas modernas. Kilpatrick y Laros (1989) informa- dicare con servicios de emergencia deben proporcionar un exa-
ron que la duración media del parto de primera y segunda etapa men de detección apropiado para cualquier mujer embarazada
fue de alrededor de 9 horas en nulíparas sin analgesia regional, y que experimente contracciones y se presente al departamento de
que el límite superior del percentil 95 era de 18.5 horas. Los tiem- emergencias para su evaluación.
pos correspondientes para los multíparas fueron una media de 6 La definición de una condición de emergencia hace referencia
horas y un 95% máximo. de 13.5 horas. Estos autores definieron el específica a una mujer embarazada que tiene contracciones. El
inicio del parto como el momento en que una mujer recordaba las parto se define como “el proceso de parto que comienza con la
contracciones regulares y dolorosas cada 3 a 5 minutos que condu- fase latente del parto y continúa hasta la salida de la placenta.
cían a un cambio cervical. Una mujer que experimenta contracciones tiene un parto verda-
El trabajo de parto espontáneo se analizó en cerca de 25 000 dero, a menos que un médico certifique que después de un tiem-
pacientes que dieron a luz a término en el Parkland Hospital a po razonable de observación, la mujer tiene un trabajo de parto
principios de los años noventa. Casi 80% de las embarazadas in- falso”. Una mujer con trabajo de parto verdadero se considera
gresaron con una dilatación cervical de 5 cm o menos. La paridad “inestable” para su traslado interhospitalario hasta que el recién
(nulíparas versus multíparas) y la dilatación cervical en el ingreso nacido y la placenta hayan salido. Sin embargo, una mujer esta-
fueron determinantes reveladores de la duración del parto espon- ble puede ser transferida bajo la dirección de la paciente o por un
táneo. La mediana de tiempo desde la admisión hasta el parto es- médico que certifique que los beneficios del tratamiento en otra
pontáneo para todas las parturientas fue de 3.5 horas, y 95% de instalación superan los riesgos del traslado. Los médicos y
todas las grávidas dieron a luz en 10.1 horas. Estos resultados su- hospitales que violen estos requisitos federales están sujetos a
gieren que el parto normal humano es relativamente corto. sanciones civiles y la terminación de su participación en el pro-
grama Medicare.
⬛ Resumen del parto normal
El parto se caracteriza por la brevedad y considerable variación bio-
lógica. El parto activo puede diagnosticarse de manera confiable
cuando la dilatación cervical es ≥3 cm en presencia de contraccio- CUADRO 22-2 Proporciones recomendadas de enfermera/
nes uterinas. Una vez que se alcanza este umbral de dilatación cer- paciente para el parto y el alumbramiento
vical, se puede esperar una progresión normal, según la paridad,
Proporción Entorno clínico
en las siguientes 4 a 6 horas. El progreso anticipado durante una
segunda etapa de 1 a 3 horas se monitorea para garantizar la segu- 2:1 Nacimiento.
ridad del feto. Finalmente, la mayoría de las pacientes en trabajo de 1:2 Pacientes en trabajo de parto sin
parto espontáneo, independientemente de la paridad, si no son complicaciones.
asistidas, darán a luz dentro de aproximadamente 10 horas des-
pués del ingreso para el trabajo de parto espontáneo. La actividad 1:1 Pacientes en trabajo de parto de segunda
uterina insuficiente es una causa común y corregible del progreso etapa.
anormal del parto. Por tanto, cuando la duración del parto normal su- 1:1 Pacientes con complicaciones médicas/
pera la norma esperada, deben considerarse primero las intervenciones
obstétricas.
distintas de la cesárea —por ejemplo, la administración de oxitocina.
1:1 Inducción/aumento de oxitocina.

TRATAMIENTO DEL PARTO NORMAL 1:1 Durante la iniciación de la analgesia

epidural.
El tratamiento ideal del trabajo de parto y el parto requiere dos 1:1 Circulación para el parto por cesárea.
puntos de vista potencialmente opuestos por parte de los médicos.

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CAPÍTULO 22 Parto normal 435

⬛ Identificación del trabajo de parto tos por un guante se introducen en la vagina, evitando la región
anal.
Se insta a las mujeres embarazadas a que informen al inicio del
trabajo de parto en lugar de postergar el aviso hasta que el mismo
Membranas rotas

CAPÍTULO 22
sea inminente por temor a que puedan estar experimentando uno
falso. La admisión temprana es especialmente importante si du- Durante la atención prenatal se instruye a la paciente para que sea
rante la atención previa al parto la paciente, el feto o ambos tienen consciente de la fuga de líquido de la vagina e informe de tal even-
factores de riesgo para complicaciones intraparto. to con prontitud. La rotura de las membranas es significativa por
Aunque la diferenciación entre trabajo de parto falso y verda- tres razones. Primero, si la parte de presentación no está fija en la
dero es difícil a veces, el diagnóstico por lo general se puede aclarar pelvis, el cordón umbilical puede experimentar un prolapso y
por la frecuencia e intensidad de las contracciones y por la dilata- comprimirse. En segundo lugar, es probable que el parto comien-
ción cervical. Pates y colegas (2007) estudiaron una recomendación ce pronto si el embarazo está en o cerca del término. En tercer
comúnmente utilizada para parturientas. Es decir, en ausencia de lugar, si el parto se retrasa después de la rotura de la membrana,
rotura de membranas o sangrado, las contracciones uterinas con 5 es más probable que haya la infección intrauterina y neonatal a
minutos de diferencia durante 1 hora —o sea, ≥12 contracciones en medida que aumenta el intervalo (Herbst, 2007).
1 hora— pueden representar el inicio del trabajo de parto. Entre las Durante el examen con espéculo estéril, las membranas rotas
768 pacientes de este estudio en el Parkland Hospital, el parto ac- se diagnostican si el líquido amniótico se acumula en el fornix
tivo definido como dilatación cervical ≥4 cm se diagnosticó dentro posterior o si fluye un líquido claro del canal cervical. Aunque se
de las 24 horas en tres cuartos de las grávidas con ≥12 contraccio- han recomendado varias pruebas de diagnóstico para la detección
nes por hora. Bailit y colaboradores (2005) compararon los resulta- de rotura de membranas, ninguna es completamente confiable. Si
dos de 6 121 grávidas que presentaron un trabajo de parto activo el diagnóstico sigue siendo incierto, otro método implica la
definido como contracciones uterinas más dilatación cervical ≥4 determinación del pH del fluido vaginal. El pH de las secreciones
cm con los de 2 697 parturientas que se presentaron en la fase la- vaginales normalmente oscila entre 4.5 y 5.5, mientras que el del
tente. Las pacientes que fueron ingresadas durante el trabajo de líquido amniótico suele ser >7.0. El uso del indicador nitrazina
parto en fase latente tuvieron más detenciones en la fase activa, para identificar membranas rotas es un método simple y bastante
una necesidad más frecuente de estimulación del parto con la oxi- confiable. Los papeles de prueba están impregnados con el tinte,
tocina y tasas más altas de corioamnionitis. Se llegó a la conclusión y el color de la reacción entre estas tiras de papel y los fluidos va-
de que las intervenciones médicas en grávidas que se presentaban ginales se interpreta en comparación con una tabla de colores es-
en la fase latente podrían haber sido la causa de anomalías de parto tándar. Un pH por encima de 6.5 es consistente con la rotura de
posteriores. las membranas. Pueden producirse resultados de pruebas falsos
En aquellos casos en que no se puede establecer con certeza un positivos con sangre, semen o vaginosis bacteriana coexistentes,
diagnóstico de trabajo de parto, la observación durante un periodo mientras que las pruebas falsas negativas pueden ocurrir con poco
más largo es a menudo prudente. Las grávidas que acuden al Par- líquido.
kland Hospital por síntomas de parto a las 240/7 semanas de gesta- Otras pruebas para identificar el líquido amniótico incluyen la
ción o más son evaluadas de forma sistemática en una unidad de arborización o ferning del líquido vaginal, lo que sugiere un líquido
asistencia al parto de urgencia contigua a una unidad de trabajo de amniótico en lugar de cervical. El líquido amniótico se cristaliza
parto y parto. Todas las embarazadas en el área de urgencias son para formar un patrón similar a un helecho debido a sus concen-
evaluadas por enfermeras practicantes y parteras certificadas utili- traciones relativas de cloruro de sodio, proteínas y carbohidratos.
zando protocolos por escrito. Las mujeres con embarazos sin com- La detección de alfa-fetoproteína en la bóveda vaginal se ha utili-
plicaciones, con membranas intactas y dilatación cervical <4 cm, zado para identificar el líquido amniótico (Yamada, 1998). Aun-
reciben un control fetal externo continuo por hasta 2 horas. Se que se requiere pocas veces, la identificación también puede se-
admiten parturientas diagnosticadas con trabajo de parto por un guir a la inyección de índigo carmín en el saco amniótico a través
cambio cervical o por contracciones uterinas persistentes. Des- de la amniocentesis abdominal. Por último, pueden buscarse pro-
pués de la revisión del médico, aquellas pacientes sin cambio cer- teínas específicas del fluido amniótico utilizando ensayos de pun-
vical o con disminución de las contracciones regresan a casa con to de atención. Estos incluyen AmniSure, que se une a la alfa mi-
un diagnóstico de trabajo de parto falso. En un estudio reciente, croglobulina-1 placentaria, y ROM Plus, que detecta la proteína de
un total de 3 949 pacientes con embarazos sin complicaciones en- unión al factor de crecimiento de la insulina-1 más alfa-fetoproteí-
tre las 370/7 y 416/7 semanas de gestación fueron diagnosticadas na (Doret, 2013; Igbinosa, 2017).
con trabajo de parto falso. El intervalo medio desde el alta hospi-
talaria hasta el momento en que se volvieron a presentar fue de 4.9
días (Nelson, 2017). En este protocolo, el alta hospitalaria con tra- Evaluación cervical
bajo de parto falso a término no se asoció con tasas más altas de El grado de borramiento cervical refleja la longitud del canal cervical
resultados neonatales adversos o parto por cesárea. El Colegio en comparación con la de un cuello uterino sin borramiento.
Americano de Obstetras y Ginecólogos (2016a) ha aprobado uni- Cuando la longitud del cuello uterino se reduce a la mitad, se des-
dades de clasificación obstétrica en hospitales. vanece en un 50%. Cuando el cuello uterino se vuelve tan delgado
como el segmento uterino inferior adyacente, se desvanece com-
pletamente, o a 100%.
⬛ Evaluación inicial La dilatación cervical se determina estimando el diámetro pro-
Se registran la presión sanguínea materna, la temperatura, el pul- medio de la abertura cervical mediante un recorrido con el dedo
so y la frecuencia respiratoria. El ritmo cardiaco fetal se evalúa llevado a cabo por el examinador desde el margen de la abertura
mediante un dispositivo Doppler portátil, ecografía o fetoscopio. cervical en un lado hasta el margen del lado opuesto. El diámetro
El registro de embarazo se revisa rápidamente para identificar las recorrido se estima en centímetros. Se dice que el cuello uterino
complicaciones. Los problemas identificados o anticipados duran- está completamente dilatado cuando el diámetro mide 10 cm, por-
te la atención prenatal deben destacarse en el registro de embara- que la parte que se presenta de un recién nacido con tamaño a
zo. La mayoría de las veces, a menos que haya sangrado en exceso, se término puede pasar generalmente a través de un cuello uterino
realiza un examen cervical. El índice y los dedos del medio cubier- que está con amplitud dilatado.

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436 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

La posición del cuello uterino está determinada por la relación anulada de captura limpia en todas las pacientes para detectar pro-
del sistema cervical con la cabeza del feto y se clasifica como poste- teínas y glucosa. Sin embargo, en el Parkland Hospital se obtiene
rior, posición media o anterior. La posición determina que la consis- una muestra de orina para la determinación de proteínas sólo en
tencia del cuello uterino sea suave, firme o entre suave y firme. grávidas hipertensas (cuadro 40-1, p. 712).
La estación fetal, es decir, el nivel de la parte del feto que se Se considera que las parturientas sin atención prenatal corren
SECCIÓN 7

presenta en el canal del parto, se describe en relación con las es- riesgo de contraer sífilis, hepatitis B y VIH, y se realizan estudios
pinas isquiáticas. Estas espinas se encuentran a medio camino de detección de estos, así como análisis de tipo de sangre y anti-
entre la entrada y la salida de la pelvis. Cuando la porción más cuerpos (American Academy of Pediatrics y American College of
baja de la parte fetal que se presenta está al nivel de las espinas, Obstetricians and Gynecologists, 2017). Algunos estados, por
se designa como una estación cero (0). ejemplo, Texas, exigen pruebas de rutina para la sífilis, la hepatitis
En el pasado, el eje largo del canal del parto por encima y por B y el VIH en todas las pacientes ingresadas en unidades de parto
debajo de las espinas isquiáticas estaba dividido arbitrariamente en y alumbramiento, incluso si se realizaron durante la atención pre-
tercios por algunos grupos y en quintos (aproximadamente 1 cm) natal.
por otros. En 1989, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólo-
gos adoptó la clasificación de estación que divide la pelvis por en- ⬛
cima y por debajo de las espinas en quintos. Cada quinto represen-
Tratamiento del parto de primera etapa
ta 1 cm por encima o por debajo de las espinas. Por tanto, a Tan pronto como sea posible después de la admisión, el resto de
medida que la parte fetal que se presenta desciende desde la entra- un examen general se completa. La mejor manera de determinar
da hacia las espinas isquiáticas, la designación es −5, −4, −3, −2, si un embarazo es normal resulta cuando se completan todos los
−1, y luego estación 0. Debajo de las espinas, a medida que la exámenes, incluidos los registros y las revisiones de laboratorio.
parte fetal presente desciende, ésta pasa +1, +2, +3, +4 y +5 esta- Luego se puede establecer un plan racional para monitorear el par-
ciones hacia la salida. La estación +5 cm corresponde a la cabeza to en función de las necesidades del feto y de la madre. Debido a
fetal visible en el introito. que el lapso del parto varía notablemente entre las mismas, las
Si la parte delantera de la cabeza fetal se encuentra en la estación afirmaciones precisas sobre la duración anticipada del parto son
0 o más abajo, la mayoría de las veces ha encajado, por lo que el plano imprudentes.
biparietal ha pasado a través de la entrada de la pelvis. Si la cabeza se En general, el alivio del dolor debe depender de las necesidades
encuentra moldeada de manera inusual o si la formación del caput succe- y deseos de la mujer. El American Academy of Pediatrics y Ameri-
daneum es amplia, o ambas cosas, a la vez, es posible que no se haya rea- can College of Obstetricians and Gynecologists (2017) ha especifica-
lizado el encajamiento, aunque la cabeza parece estar en la estación 0. do objetivos óptimos para la atención de pacientes con anestesia en
En un estudio realizado en cinco centros de enseñanza en Den- obstetricia. Esto se trata en detalle en el capítulo 25. En algunas
ver, se encuestó a residentes, enfermeras y profesores para deter- unidades, las embarazadas pueden optar por pasar parte del parto
minar qué definiciones se estaban utilizando para describir la esta- de primera etapa en una gran bañera con agua. Los riesgos y bene-
ción fetal (Carollo, 2004). Cuatro definiciones diferentes estaban ficios se describen en el capítulo 27 (p. 524).
en uso. ¡De manera inquietante, estos investigadores descubrieron
que pocos cuidadores sabían que otros estaban usando diferentes Monitoreo fetal intraparto
definiciones de estación! Dupuis y colegas (2005) probaron la con-
Este tema se discute en detalle en el capítulo 24. Brevemente, la
fiabilidad de las estimaciones clínicas de la estación usando la po-
American Academy of Pediatrics y American College of Obstetri-
sición de la parte principal en centímetros por encima o por deba-
cians and Gynecologists (2017) recomiendan que, durante el parto
jo de las espinas. Se utilizó un simulador de nacimiento en el que
de primera etapa, en ausencia de cualquier anomalía, debe com-
la estación podía medirse con precisión y compararse con el exa-
probarse el ritmo cardiaco fetal inmediatamente después de una
men vaginal realizado por los médicos. Informaron que los exami-
contracción al menos cada 30 minutos y luego cada 15 durante la
nadores clínicos tenían imprecisiones un tercio del tiempo.
segunda etapa. Si se usa monitoreo electrónico continuo, el ras-
Estas cinco características: dilatación cervical, desvanecimien-
treo se evalúa mínimo cada 30 minutos durante la primera etapa y
to, consistencia, posición y estación fetal, se evalúan al tabular el
al menos cada 15 minutos durante el parto de la segunda etapa.
puntaje de Bishop. Este puntaje se usa comúnmente para predecir
Para las pacientes con embarazos en riesgo, la auscultación del
el resultado de la inducción del parto y se analiza en el capítulo 26
corazón fetal se realiza al menos cada 15 minutos durante la pri-
(p. 505). En conjunto, estos factores sugieren la “favorabilidad”
mera etapa del parto y cada 5 minutos durante la segunda etapa.
subjetiva del cuello uterino para el éxito de la inducción.
El monitoreo electrónico continuo se puede utilizar con la evalua-
ción del rastreo cada 15 minutos durante la primera etapa del par-
Estudios de laboratorio to, y cada 5 minutos durante la segunda etapa.
Cuando una paciente ingresa para el parto, la mayoría de las veces
se controla la concentración de hematócrito o hemoglobina. El he-
matócrito se puede medir con facilidad y rapidez. En el Parkland
Monitoreo materno
Hospital, la sangre se recoge en un tubo de recolección estándar La temperatura, el pulso y la presión arterial se evalúan al menos
con anticoagulante. A partir de esto, se llena un tubo capilar he- cada 4 horas. Si las membranas se rompieron muchas horas antes
parinizado para girar en una centrífuga de microhematócrito en la del inicio del parto o si hay una elevación de la temperatura límite,
unidad de parto y alumbramiento. Esto ofrece un valor de hema- ésta se verifica cada hora.
tócrito en 3 minutos. El tubo de recolección inicial también se Si bien las contracciones uterinas por lo general se evalúan con
envía al laboratorio de hematología para su evaluación si el hema- monitoreo electrónico, se pueden examinar cuantitativa y cualita-
tócrito en el punto de atención tiene un volumen <30%. Se permi- tivamente de forma manual (capítulo 24, p. 478). Con la palma de
te que otro tubo de sangre etiquetado se coagule y se envía al la mano apoyada ligeramente sobre el útero, se determina el tiem-
banco de sangre para determinar el tipo sanguíneo y la prueba de po de inicio de la contracción. Su intensidad se mide a partir del
anticuerpos, si es necesario. Se recoge una muestra final para la grado de firmeza que logra el útero. A la altura de las contracciones
serología de la sífilis y el virus de la inmunodeficiencia humana efectivas, el dedo o pulgar no puede marcar fácilmente el útero
(VIH). En algunas unidades de parto, se examina una muestra durante una contracción “firme”. El momento en que desaparece

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CAPÍTULO 22 Parto normal 437

la contracción se señala a continuación. Esta secuencia se repite espontáneo a término recibieron una de tres infusiones intraveno-
para evaluar la frecuencia, duración e intensidad de las contrac- sas (Edwards, 2014). Al grupo 1 se le administraron 125 mL/h de
ciones. solución de Ringer con lactato con 5% de dextrosa (D5LR), el gru-
Durante la primera etapa del trabajo de parto, la necesidad de po 2 recibió 250 mL/hora de la misma solución (D5LR) y al grupo

CAPÍTULO 22
exámenes vaginales posteriores para monitorear el cambio cervi- 3 se le dispusieron 25 mL/h de D5LR. Se permitió a las pacientes
cal y la posición actual de la parte variará de manera considerable. de los grupos 1 y 2 que consumieran trocitos de hielo, paletas y
Cuando las membranas se rompen, se realiza un examen para ex- caramelos duros, y las del grupo 3 también recibieron Gatorade.
cluir el prolapso del cordón de manera expedita si la cabeza del La ingesta oral fue limitada en los grupos 1 y 2, pero se permitió ad
feto no estaba definitivamente encajada en el examen anterior. El libitum en el grupo 3. Los autores concluyeron que cualesquiera de
ritmo cardiaco fetal también se controla de inmediato y durante la los regímenes estudiados era seguro, pero ninguno era superior
siguiente contracción uterina para ayudar a detectar la compre- para el desempeño del parto.
sión oculta del cordón umbilical. En el Parkland Hospital, los exá-
menes pélvicos periódicos se realizan casi siempre en intervalos Posición materna
de 2 a 3 horas para evaluar el progreso del parto. Las pruebas que
implican el número de exámenes vaginales para la morbilidad re- En la cama, la paciente que se encuentra en trabajo de parto pue-
lacionada con la infección resultan conflictivas (Cahill, 2012; So- de asumir la posición que le resulte más cómoda y, a menudo,
per, 1989). esta será la reclinación lateral. La posición supina por lo general
se evita para impedir la compresión aortocava y su potencial para
disminuir la perfusión uterina (capítulo 4, p. 62). Sin embargo, la
Ingesta oral paciente con un parto normal no necesita estar confinada a la
Los alimentos y líquidos con partículas no se deben consumir du- cama durante una fase temprana. Una silla cómoda puede ser
rante el trabajo de parto activo y el parto. El tiempo de vaciado beneficiosa psicológica y quizás fisiológicamente. Otros alientan
gástrico se prolonga notablemente una vez que se establece el la ambulación.
parto y se administran analgésicos. Como consecuencia, los ali- Los defensores de la ambulación informan que ésta acorta el
mentos ingeridos y la mayoría de los medicamentos permanecen parto, disminuye las tasas de aumento de la oxitocina, disminuye
en el estómago y no se absorben. En cambio, pueden ser vomita- la necesidad de analgesia y reduce la frecuencia del parto vaginal
dos y aspirados (capítulo 25, p. 499). De acuerdo con la Academia quirúrgico (Flynn, 1978; Read, 1981). En su revisión Cochrane,
Americana de Pediatría y el American Academy of Pediatrics y Lawrence y colaboradores (2013) descubrieron que el parto en po-
American College of Obstetricians and Gynecologists (2017), la siciones ambulantes o verticales acortaba el trabajo de parto en la
ingesta oral de cantidades moderadas de líquidos claros resulta primera etapa en aproximadamente 1 hora y reducía las tasas de
razonable para las pacientes con un parto sin complicaciones. Se parto por cesárea y analgesia epidural. Sin embargo, Lupe y Gross
permiten cantidades moderadas de líquidos claros como agua, té (1986) llegaron a la conclusión de que no hay pruebas concluyentes
claro, café negro, bebidas carbonatadas, paletas y jugos de fruta que respalden las afirmaciones de que la posición vertical de la
sin pulpa en quienes paren sin complicaciones. En aquellas con madre o la ambulación mejoren el parto. Informaron que las emba-
riesgos apreciables para la aspiración o con peligros significativos razadas preferían acostarse de lado o sentarse en la cama. Pocas
para el nacimiento por cesárea, se puede establecer una restric- optaron por caminar, menos por ponerse en cuclillas, y ninguna
ción adicional. Por ejemplo, para las parturientas con cesárea pla- quiso la posición de rodilla-pecho. Las parturientas tendían a asu-
nificada, los líquidos se prohíben 2 horas y los sólidos de 6 a 8 mir posiciones fetales en el parto posterior. La mayoría de las pa-
antes de la cirugía (American College of Obstetricians and Gyne- cientes entusiasmadas con la ambulación volvieron a la cama cuan-
cologists, 2016b). do comenzó el trabajo de parto activo (Carlson, 1986; Williams,
1980).
Líquidos intravenosos Bloom y colegas (1998) realizaron un ensayo aleatorio para es-
tudiar los efectos de la ambulación durante la primera etapa del
Aunque un sistema de infusión intravenosa (IV, intravenous) se parto. En 1 067 pacientes con embarazos a término sin complica-
establece a menudo de manera sistemática al inicio del parto, la ciones en el Parkland Hospital, estos investigadores informaron
necesidad real de este sistema en la mujer embarazada normal es que la deambulación no afectó la duración del parto. Tampoco
limitada, al menos hasta que se administre analgesia. Sin embar- redujo la necesidad de analgesia, ni fue perjudicial para el recién
go, el acceso venoso es ventajoso durante el puerperio inmediato nacido. Debido a estas observaciones, se les da a las embarazadas
para administrar de manera profiláctica la oxitocina y, en ocasio- sin complicaciones la opción de elegir una posición reclinada o
nes, terapéuticamente cuando persiste la atonía uterina. Además, una ambulación supervisada durante el parto.
con trabajo de parto más prolongados, la administración de gluco-
sa, sodio y agua a una velocidad de 60 a 120 mL/h a las grávidas
que de otra manera ayunan evita la deshidratación y la acidosis.
Rotura de membranas
Shrivastava y colegas (2009) observaron partos más breves en Si las membranas están intactas, la práctica de una amniotomía
nulíparas que parieron por vía vaginal a las que se les proporcionó resulta muy tentadora, incluso durante el parto normal. Los su-
una solución salina intravenosa normal con solución de dextrosa puestos beneficios son un parto más rápido, la detección tempra-
en comparación con las que sólo recibieron solución salina. En na del líquido amniótico teñido de meconio y la oportunidad de
otro estudio, 195 pacientes en trabajo de parto recibieron Ringer aplicar un electrodo al feto o insertar un catéter de presión en la
con lactato o solución de cloruro de sodio isotónica a una velocidad cavidad uterina para el monitoreo. Las ventajas y desventajas de la
de 125 o 250 mL/h. El volumen medio del líquido IV total fue de amniotomía se analizan en el capítulo 26 (p. 511). Es importante
2 008 mL en el grupo de 125 mL/h y de 2 487 mL en el grupo destacar que la cabeza del feto debe aplicarse bien al cuello uterino
de 250 mL/h (Garite, 2000). El parto duró más de 12 horas en un y no debe desprenderse de la pelvis durante el procedimiento para
número significativamente mayor de parturientas que recibieron evitar el prolapso del cordón umbilical.
una infusión de 125 mL/h en comparación con aquellas que reci- En los casos con rotura prolongada de la membrana, que se
bieron 250 mL/h, 26 frente a 13%, respectivamente. En otro estu- defina como una rotura de más de 18 horas, se recomienda la ad-
dio, 311 nulíparas con embarazos sin complicaciones en el parto ministración de antimicrobianos para la prevención de infecciones

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438 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

estreptocócicas del grupo B. Esto se discute en el capítulo 64 (p. tenía ventajas sobre la reclinada. Las posiciones verticales inclu-
1221). Esta práctica también reduce las tasas de corioamnionitis y yen sentarse, arrodillarse, ponerse en cuclillas o descansar con la
endometritis (Saccone, 2015). espalda a una elevación de 30 grados. En pacientes con analgesia
regional, un estudio aleatorio reciente encontró tasas más altas de
parto vaginal en aquellas que estaban en una posición reclinada
SECCIÓN 7

Función de la vejiga urinaria comparadas con las que se encontraban en posición vertical, 41
La distensión de la vejiga puede dificultar el descenso de la parte frente a 35% (The Epidural and Position Trial Collaborative Group,
fetal anterior y provocar hipotonía e infección de la vejiga. Duran- 2017). En grávidas sin analgesia epidural, Gupta (2017) comparó
te el parto, la región suprapúbica se inspecciona y se palpa perió- las posiciones verticales con las posiciones supinas o de litotomía
dicamente para detectar la distensión. Si se ve o se palpa con faci- y su efecto en el parto. Las posiciones verticales ofrecieron un
lidad la vejiga por encima de la sínfisis, se debe alentar a la intervalo un poco más corto para el parto, así como menos episio-
paciente para que orine. A veces, aquellas que no pueden hacerlo tomías y partos vaginales operatorios. Sin embargo, aumentaron
en una cuña tienen la posibilidad de desplazarse con ayuda a un las tasas de pérdida de sangre >500 mL y quizás de laceraciones
inodoro y orinar con éxito. Si la vejiga está distendida y no es de segundo grado. Berghella y colaboradores (2008) plantearon la
posible evacuar, se indica la cateterización. Carley y colaboradores hipótesis de que la paridad, la compresión aortocava menos inten-
(2002) descubrieron que 51 de 11 332 partos vaginales (1 en 200) sa, la mejor alineación fetal y los diámetros de salida pélvica más
se complicaron debido a la retención urinaria posparto. La mayo- grandes podrían explicar estos hallazgos. En un estudio anterior,
ría de las pacientes reanudó la evacuación normal antes del alta se observó un aumento de 20 a 30% en el área de salida pélvica en
hospitalaria. Musselwhite y colegas (2007) informaron retencio- la posición de cuclillas en comparación con la supina (Russell,
nes en 4.7% de aquellas que tenían analgesia epidural del parto. 1969). Finalmente, Babayer y sus colaboradores (1998) advirtieron
Los factores de riesgo de la retención fueron primiparidad, parto que sentarse o agacharse en la segunda etapa durante un tiempo
inducido con la oxitocina o aumentado, laceraciones perineales, prolongado puede causar neuropatía del nervio fibular común
parto vaginal quirúrgico, cateterización durante el parto, y una (antes peroneo).
duración >10 horas. A medida que la cabeza desciende a través de la pelvis, el
perineo comienza a hincharse y la piel suprayacente se estira.
Ahora el cuero cabelludo del feto se puede ver a través de la
⬛ Tratamiento del parto de segunda abertura vulvar. En este momento, la embarazada y su feto están
etapa preparados para el parto, el cual se describe en el capítulo 27 (p.
Con la dilatación cervical completa, lo que significa el inicio de la 516).
segunda etapa, la paciente comienza por lo general a pujar. Con
el descenso de la parte de presentación, ella desarrolla la necesi-
dad de defecar. Las contracciones uterinas y las fuerzas de expul- PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO
sión acompañantes pueden durar ahora 1 minuto y repetirse en DEL PARTO
un intervalo de no más de 90 segundos. Como se mencionó con
anterioridad, la duración media de la segunda etapa es de 50 mi- Un enfoque ordenado y sistemático del parto repercute en resulta-
nutos en nulíparas y de 20 minutos en multíparas, aunque el inter- dos maternos y perinatales beneficiosos reproducibles (Althabe,
valo puede variar. Los intervalos de monitoreo del ritmo cardiaco 2008). Posteriormente se presentan varios protocolos de trata-
fetal se analizaron en la página 436 y la interpretación de los pa- miento del trabajo de parto. Estos incluyen los del Hospital Mater-
trones electrónicos de ritmo cardiaco fetal en la segunda etapa se no Nacional en Dublín, la Organización Mundial de la Salud y el
analiza en el capítulo 24 (p. 469). Parkland Hospital.
En la mayoría de los casos, el acto de pujar es reflexivo y espon- En Dublín, hace más de 30 años, O’Driscoll y colaboradores
táneo durante el trabajo de segunda etapa. Ocasionalmente, una (1984) fueron pioneros en el concepto de que un protocolo de tra-
paciente no puede emplear sus fuerzas de expulsión para obtener tamiento del parto disciplinado y estandarizado reducía el número
una buena ventaja y es posible que se requiera un entrenamiento. de alumbramientos mediante cesárea por distocia. Su tasa general de
Sus piernas deben estar medio flexionadas para que pueda empu- cesárea fue de 5% en las décadas de 1970 y 1980 con dicho trata-
jar con ellas contra el colchón. Cuando comienza la siguiente con- miento. El enfoque se conoce actualmente como tratamiento activo
tracción uterina, se le indica que ejerza presión hacia abajo como del parto. Dos de sus componentes —la amniotomía y la oxitocina—
si estuviera esforzándose para defecar. No se alienta a una pacien- se han utilizado de forma amplia, especialmente en países de habla
te para que puje más allá de la finalización de cada contracción. En inglesa fuera de Estados Unidos. Con este protocolo, el parto se
cambio, a ella y al feto se les permite descansar y recuperarse. Du- diagnostica cuando las contracciones dolorosas van acompañadas
rante este periodo de disminución activa, es probable que el ritmo de un desgarro cervical completo, un “show” sangriento o membra-
cardiaco fetal auscultado durante la contracción sea lento, pero nas rotas. Las pacientes con tales hallazgos se comprometen a dar
debería recuperarse al rango normal antes del siguiente esfuerzo a luz dentro de las 12 horas. El examen pélvico se realiza cada hora
de expulsión. Los resultados fetales y obstétricos parece que no se durante las siguientes 3 horas, y luego a intervalos de 2 horas.
ven afectados, ya sea que haya un entrenamiento o no para el em- Cuando la dilatación no ha aumentado al menos 1 cm/h, se realiza
puje durante la labor de parto en la segunda etapa (Bloom, 2006; una amniotomía. El progreso se evalúa nuevamente a las 2 horas y
Tuuli, 2012). Bloom y colegas (2006) estudiaron los efectos del en- se inicia la infusión de la oxitocina en dosis altas, descrita en el ca-
trenamiento activo de los esfuerzos de expulsión en parturientas pítulo 26 (p. 509), a menos que se logre una dilatación de al menos
sin analgesia epidural. Informaron que aunque la segunda etapa 1 cm/h. Las parteras atienden constantemente a las grávidas. Si las
fue ligeramente más corta en aquellas entrenadas, no se obtuvie- membranas se rompen antes del ingreso, la oxitocina se inicia sin
ron otras ventajas para la madre. progreso en la marca de 1 hora.
Se han recomendado varias posiciones durante la segunda eta- López-Zeno y colegas (1992) compararon prospectivamente
pa para aumentar los esfuerzos de empuje. Eason y colegas (2000) dicho tratamiento activo con su enfoque “tradicional” para el tra-
revisaron varias posiciones y su efecto en la incidencia de trauma- tamiento del parto en el Northwestern Memorial Hospital en
tismo perineal. Descubrieron que la posición vertical apoyada no Chicago. Asignaron aleatoriamente a 705 nulíparas con embara-

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CAPÍTULO 22 Parto normal 439

zos no complicados en un parto espontáneo a término. La tasa de REFERENCIAS

alumbramientos por cesárea fue significativamente más baja con
el tratamiento activo frente al tratamiento tradicional, 10.5 frente
a 14.1%, de manera respectiva. Los estudios posteriores no mos- Adams SS, Eberhard-Gran M, Eskild A, et al. Fear of childbirth and dura-

CAPÍTULO 22
tion of labour: a study of 2206 women with intended vaginal delivery.
traron esto. Wei y asociados (2013), en una revisión de la base de BJOG 2012;119(10):1238.
datos Cochrane, encontraron una modesta reducción en las tasas Alexander JM, Sharma SK, McIntire DD, et al. Epidural analgesia length-
de parto por cesárea cuando se comparó el tratamiento activo del ens the Friedman active phase of labor. Obstet Gynecol 2002;100:46.
parto con la atención estándar. Frigoletto y colegas (1995) infor- Althabe F, Buekens P, Bergel E, et al. A behavioral intervention to improve
maron sobre otro estudio aleatorio con 1 934 pacientes nulíparas obstetrical care. N Engl J Med 2008;358:1929.
en el Brigham and Women’s Hospital de Boston. A pesar de que American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians
and Gynecologists. Guidelines for Perinatal Care. 8a. ed. Elk Grove Vil-
encontraron que el tratamiento de esta forma acortaba el parto, lage: AAP; 2017.
no se vio modificada la tasa de nacimientos por cesárea. Estas ob- American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstetric forceps.
servaciones ya han sido reportadas por otros especialistas (Brown, Comittee Opinion 71, August 1989.
2013). American College of Obstetricians and Gynecologists. Hospital-based tri-
La Organización Mundial de la Salud (WHO, World Health Or- age of obstetric patients. Committee Opinion núm. 667, July 2016a.
ganization) diseñó un partograma para su uso en países en desarro- American College of Obstetricians and Gynecologists. Oral intake during
labor. Committee Opinion núm. 441, September 2009, Reaffirmed 2016b.
llo (Dujardin, 1992). Según Orji (2008), el partograma es similar American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstetric analgesia
para nulíparas y multíparas. El parto se divide en una fase latente, and anesthesia. Committee Opinion núm. 177, April 2017.
que no debe durar más de 8 horas, y una fase activa. Esta última American College of Obstetricians and Gynecologists, Society for Maternal-
comienza con una dilatación de 3 cm, y el progreso no debe ser Fetal Medicine. Safe prevention of the primary cesarean delivery. Ob-
más lento que 1 cm/h. Se recomienda una espera de 4 horas antes stetric Care Consensus núm. 1, March 2014, Reaffirmed 2016c.
Babayer M, Bodack MP, Creatura C, et al. Common peroneal neuropathy
de la intervención cuando la fase activa es lenta. El parto se grafi-
secondary to squatting during childbirth. Obstet Gynecol 1998;91:830.
ca, y el análisis incluye el uso de líneas de alerta y acción. Laven- Bailit JL, Dierker L, Blanchard MH, et al. Outcomes of women presenting in
der y colegas (2006) asignaron al azar a 3 000 pacientes nulíparas active versus latent phase of spontaneous labor. Obstet Gynecol 2005;
para intervenciones de parto a las 2 horas frente a 4 horas según 105:77.
lo recomendado por la Organización Mundial de la Salud. Su tasa Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP, et al. Evidence-based labor and deliv-
de parto por cesárea no se vio afectada, y llegaron a la conclusión ery management. Am J Obstet Gynecol 2008;199:445.
Bloom SL, Casey BM, Schaffer JI, et al. A randomized trial of coached versus
de que las intervenciones como la amniotomía y la oxitocina se uncoached maternal pushing during the second stage of labor. Am J
incrementaron innecesariamente utilizando el intervalo de 2 ho- Obstet Gynecol 2006;194:10.
ras. Desde su revisión de la base de datos Cochrane, Lavender y Bloom SL, McIntire DD, Kelly MA, et al. Lack of effect of walking on labor
colegas (2013) no recomiendan el uso del partograma para el tra- and delivery. N Engl J Med 1998;339:76.
tamiento estándar del parto. Brown HC, Paranjothy S, Dowswell T, et al. Package of care for active man-
En el Parkland Hospital, las embarazadas son admitidas si se agement in labour for reducing caesarean section rates in low-risk wom-
en. Cochrane Database Syst Rev 2013;9:CD004907.
diagnostica un parto activo o si se confirma la rotura de las mem- Cahill AG, Duffy CR, Odibo AO, et al. Number of cervical examinations
branas. El parto se define como una dilatación cervical de 3 a 4 cm and risk of intrapartum maternal fever. Obstet Gynecol 2012;119(6):
o más en presencia de contracciones uterinas. Las pautas de trata- 1096.
miento indican que se realice un examen pélvico aproximadamen- Caldwell WE, Moloy HC, D’Esopo DA, et al. A roentgenologic study of the
te cada 2 horas. Se sospecha de un parto ineficaz cuando el cuello mechanism of engagement of the fetal head. Am J Obstet Gynecol 1934;
uterino no se dilata alrededor de 2 horas después de la admisión. 28:824.
Calkins LA. The etiology of occiput presentations. Am J Obstet Gynecol
Luego se realiza una amniotomía y el progreso de parto se deter- 1939;37:618.
mina en la siguiente evaluación de 2 horas. En aquellas cuyo parto Carlan SJ, Wyble L, Lense J, et al. Fetal head molding: diagnosis by ultra-
no progresa, se coloca un catéter de presión intrauterino para eva- sound and a review of the literature. J Perinatol 1991;11:105.
luar la función uterina. Las contracciones hipotónicas y la ausen- Carley ME, Carley JM, Vasdev G, et al. Factors that are associated with clin-
cia de dilatación cervical después de 2 a 3 horas adicionales resul- ically overt postpartum urinary retention after vaginal delivery. Am J
Obstet Gynecol 2002;187:430.
tan en una estimulación del parto con la utilización del régimen
Carlhäll S, Källén K, Blomberg M, et al. Maternal body mass index and
de dosis altas de la oxitocina descrito en el capítulo 26 (p. 509). El duration of labor. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013;171(1):49.
objetivo es la actividad uterina de 200 a 250 unidades de Monte- Carlson JM, Diehl JA, Murray MS, et al. Maternal position during parturi-
video durante 2 a 4 horas antes de que se pueda diagnosticar la tion in normal labor. Obstet Gynecol 1986;68:443.
distocia. Si se sospecha plenamente de contracciones hipotónicas, Carollo TC, Reuter JM, Galan HL, et al. Defining fetal station. Am J Obstet
se pueden colocar monitores internos con amniotomía y se eva- Gynecol 2004;191:1793.
Chelmow D, Kilpatrick SJ, Laros RK Jr, et al. Maternal and neonatal out-
lúan de nuevo el cambio cervical y el patrón de contracciones en comes after prolonged latent phase. Obstet Gynecol 1993;81:486.
2 horas. La confirmación de las unidades deficientes de Montevi- Chin JR, Henry E, Holmgren CM, et al. Maternal obesity and contraction
deo en ese momento puede incitar al aumento de la oxitocina pa- strength in the first stage of labor. Am J Obstet Gynecol 2012;207:129.
ra las indicaciones maternas o fetales. e1.
Se aceptan tasas de dilatación de 1 a 2 cm/h como evidencia Doret M, Cartier R, Miribel J, et al. Premature preterm rupture of the mem-
de progreso después de que se haya establecido una actividad ute- brane diagnosis in early pregnancy: PAMG-1 and IGFBP-1 detection in
amniotic fluid with biochemical tests. Clin Biochem 2013;46(18):1816.
rina satisfactoria con la oxitocina. Esto puede requerir hasta 8 ho- Dujardin B, De Schampheleire I, Sene H, et al. Value of the alert and action
ras o más antes del parto por cesárea para la distocia. El tiempo lines on the partogram. Lancet 1992;339:1336.
acumulado requerido para llevar a cabo este enfoque de trata- Dupuis O, Silveira R, Zentner A, et al. Birth simulator: Reliability of trans-
miento gradual permite a muchas embarazadas llevar a cabo un vaginal assessment of fetal head station as defined by the American
parto efectivo. Este protocolo de tratamiento se ha evaluado en College of Obstetricians and Gynecologists classification. Am J Obstet
Gynecol 2005;192:868.
más de 20 000 pacientes con embarazos sin complicaciones. Es
Eason E, Labrecque M, Wells G, et al. Preventing perineal trauma during
importante destacar que estas intervenciones de parto y la prácti- childbirth: a systematic review. Obstet Gynecol 2000;95:464.
ca relativamente poco frecuente del alumbramiento por cesárea Edwards RK, Reed CA, Villano KS, et al. Effect of hydration on spontane-
no pusieron en peligro al feto-recién nacido. ous labor outcomes in nulliparous pregnant women: a multicenter

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440 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

randomized controlled trial comparing three methods. Am J Perinatol Musselwhite KL, Faris P, Moore K, et al. Use of epidural anesthesia and the
2014;31(6):455. risk of acute postpartum urinary retention. Am J Obstet Gynecol 2007;
Field NT, Piper JM, Langer O, et al. The effect of maternal obesity on the 196:472.
accuracy of fetal weight estimation. Obstet Gynecol 1995;86(1):102. Nelson DB, McIntire DD, Leveno KJ, et al. False labor at term in singleton
Flynn AM, Kelly J, Hollins G, et al. Ambulation in labour. BMJ 1978;2:591. pregnancies: Discharge after a standardized assessment and perinatal
SECCIÓN 7

Fox NS, Bhavsar V, Saltzman DH, et al. Influence of maternal body mass outcomes. Obstet Gynecol 2017;130(1):139.
index on the clinical estimation of fetal weight in term pregnancies. Noumi G, Collado-Khoury F, Bombard A, et al. Clinical and sonographic
Obstet Gynecol 2009;113(3):641. estimation of fetal weight performed in labor by residents. Am J Obstet
Friedman E: The graphic analysis of labor. Am J Obstet Gynecol 1954;68:1568. Gynecol 2005;192:1407.
Friedman EA. An objective approach to the diagnosis and management of Nygaard I: Pelvic floor recovery after childbirth. Obstet Gynecol 2015;125(3):
abnormal labor. Bull N Y Acad Med 1972;48:842. 529.
Friedman EA. Labor: Clinical Evaluation and Management. 2a. ed. New O’Driscoll K, Foley M, MacDonald D, et al. Active management of labor as
York: Appleton-Century-Crofts; 1978. an alternative to cesarean section for dystocia. Obstet Gynecol 1984;63:
Friedman EA. Primigravid labor: a graphicostatistical analysis. Obstet Gy- 485.
necol 1955;6:567. Orji E. Evaluating progress of labor in nulliparas and multiparas using the
Friedman EA, Sachtleben MR. Amniotomy and the course of labor. Obstet modified WHO partograph. Int J Gynaecol Obstet 2008;102:249.
Gynecol 1963;22:755. Pates JA, McIntire DD, Leveno KJ, et al. Uterine contractions preceding
Frigoletto FD Jr, Lieberman E, Lang JM, et al. A clinical trial of active ma- labor. Obstet Gynecol 2007;110:566.
nagement of labor. N Engl J Med 1995;333:745. Ramphul M, Ooi PV, Burke G, et al. Instrumental delivery and ultrasound:
Gardberg M, Tuppurainen M. Anterior placental location predisposes for a multicentre randomised controlled trial of ultrasound assessment of
occiput posterior presentation near term. Acta Obstet Gynecol Scand the fetal head position versus standard care as an approach to prevent
1994a;73:151. morbidity at instrumental delivery. BJOG 2014;121(8):1029.
Gardberg M, Tuppurainen M. Persistent occiput posterior presentation—a Read JA, Miller FC, Paul RH, et al. Randomized trial of ambulation versus
clinical problem. Acta Obstet Gynecol Scand 1994b;73:45. oxytocin for labor enhancement: a preliminary report. Am J Obstet Gy-
Garite TJ, Weeks J, Peters-Phair K, et al. A randomized controlled trial of necol 1981;139(6):669.
the effect of increased intravenous hydration on the course of labor in Robinson BK, Mapp DC, Bloom SL, et al. Increasing maternal body mass
nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 2000;183:1544. index and characteristics of the second stage of labor. Obstet Gynecol
Goetzinger KR, Odibo AO, Shanks AL, et al. Clinical accuracy of estima- 2011;118:1309.
ted fetal weight in term pregnancies in a teaching hospital. J Matern Russell JG. Moulding of the pelvic outlet. J Obstet Gynaecol Br Commonw
Fetal Neonatal Med 2014;27(1):89. 1969;76:817.
Graham JM Jr, Kumar A. Diagnosis and management of extensive vertex Saccone G, Berghella V. Antibiotic prophylaxis for term or near-term pre-
birth molding. Clin Pediatr (Phila) 2006;45(7):672. mature rupture of membranes: metaanalysis of randomized trials. Am
Gupta JK, Sood A, Hofmeyr GJ, et al. Position in the second stage of labour J Obstet Gynecol 2015 May;212(5):627.e1.
for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev Segel SY, Carreño CA, Weiner MS, et al. Relationship between fetal sta-
2017;5:CD002006. tion and successful vaginal delivery in nulliparous women. Am J Peri-
Hendricks CH, Brenner WE. Cardiovascular effects of oxytocic drugs used natol 2012;29:723.
postpartum. Am J Obstet Gynecol 1970;108:751. Shrivastava VK, Garite TJ, Jenkins SM, et al. A randomized, double-blind-
Herbst A, Källén K. Time between membrane rupture and delivery and ed, controlled trial comparing parenteral normal saline with and with-
septicemia in term neonates. Obstet Gynecol 2007;110:612. out dextrose on the course of labor in nulliparas. Am J Obstet Gynecol
Igbinosa I, Moore FA 3rd, Johnson C, et al. Comparison of rapid immunoas- 2009;200(4):379. e1.
says for rupture of fetal membranes. BMC Pregnancy Childbirth 2017; Sokol RJ, Stojkov J, Chik L, et al. Normal and abnormal labor progress: I.
17(1):128. A quantitative assessment and survey of the literature. J Reprod Med
Kilpatrick SJ, Laros RK Jr. Characteristics of normal labor. Obstet Gynecol 1977;18:47.
1989;74:85. Soper DE, Mayhall CG, Dalton HP, et al. Risk factors for intraamniotic infec-
Kominiarek MA, Zhang J, VanVeldhuisen P, et al. Contemporary labor tion: a prospective epidemiologic study. Am J Obstet Gynecol 1989;161(3):
patterns: the impact of maternal body mass index. Am J Obstet Gynecol 562.
2011;205:244.e1. Staer-Jensen J, Siafarikas F, Hilde G, et al. Postpartum recovery of levator
Laughon SK, Branch W, Beaver J, et al. Changes in labor patterns over 50 hiatus and bladder neck mobility in relation to pregnancy. Obstet Gy-
years. Am J Obstet Gynecol 2012;206:419.e1.9. necol 2015;125(3):531.
Lavender T, Alfirevic A, Walkinshaw S, et al. Effect of different partogram Tuuli MG, Frey HA, Odibo AO, et al. Immediate compared with delayed
action lines on birth outcomes. Obstet Gynecol 2006;108:295. pushing in the second stage of labor. Obstet Gynecol 2012;120:660.
Lavender T, Hart A, Smyth RM, et al. Effect of partogram use on outcomes Wei S, Wo BL, Qi HP, et al. Early amniotomy and early oxytocin for pre-
for women in spontaneous labour at term. Cochrane Database Syst Rev vention of, or therapy for, delay in first stage spontaneous labour com-
2013;7:CD005461. pared with routine care. Cochrane Database Syst Rev 2013;8:CD006794.
Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, et al. Maternal positions and mobility Wiafe YA, Whitehead B, Venables H, et al. The effectiveness of intrapartum
during first stage labour. Cochrane Database Syst Rev 2013;10:CD003934. ultrasonography in assessing cervical dilatation, head station and posi-
Leopold J. Conduct of normal births through external examination alone. tion: a systematic review and meta-analysis. Ultrasound 2016;24(4):222.
Arch Gynaekol 1894;45:337. Williams RM, Thom MH, Studd JW, et al. A study of the benefits and ac-
López-Zeno JA, Peaceman AM, Adashek JA, et al. A controlled trial of a ceptability of ambulation in spontaneous labor. BJOG 1980;87:122.
program for the active management of labor. N Engl J Med 1992;326:450. Yamada H, Kishida T, Negishi H, et al. Silent premature rupture of mem-
Lupe PJ, Gross TL. Maternal upright posture and mobility in labor: a re- branes, detected and monitored serially by an AFP kit. J Obstet Gynae-
view. Obstet Gynecol 1986;67:727. col Res 1998;24:103.
Lydon-Rochelle M, Albers L, Gorwoda J, et al. Accuracy of Leopold maneu- Zhang J, Landy HJ, Branch DW, et al. Contemporary patterns of spontane-
vers in screening for malpresentation: a prospective study. Birth 1993; ous labor with normal neonatal outcomes. Obstet Gynecol 2010;116:
20:132. 1281.

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441

CAPÍTULO 23

Trabajo de parto anómalo

DISTOCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441 las anomalías fetales de presentación, posición o anatomía pueden

retardar el progreso. Por último, los cambios estructurales pueden
ANOMALÍAS DE LAS FUERZAS EXPULSIVAS . . . . . . . 442 contraer la pelvis ósea materna. O bien, las anomalías de los tejidos
blandos del tracto reproductivo pueden constituir un obstáculo para
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS el descenso fetal. Más simplemente, estas alteraciones pueden sim-
A TÉRMINO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447 plificarse mecánicamente en tres categorías que incluyen anomalías
de la fuerza: contractilidad uterina y el esfuerzo de expulsión mater-
TRABAJO DE PARTO Y PARTO PRECIPITADO . . . . . . 448 na; del producto, el feto; y del canal: la pelvis y el tracto reproductivo
inferior.
DESPROPORCIÓN FETOPÉLVICA. . . . . . . . . . . . . . . . . 448

COMPLICACIONES CON LA DISTOCIA . . . . . . . . . . . . 454 DISTOCIA

⬛ Descriptores
Las anomalías que se muestran en el cuadro 23-1 a menudo inter-
actúan individualmente o en combinación para producir un parto
disfuncional. Las expresiones de uso común en la actualidad, como
la desproporción cefalopélvica y la falta de progreso, se utilizan para

. Los dolores se vuelven menos frecuentes y menos intensos,

aunque dan lugar a tanto o incluso más sufrimiento que antes. Al CUADRO 23-1 Hallazgos clínicos comunes en mujeres con
mismo tiempo, el cuello uterino que se estaba obliterando y dila- trabajo de parto ineficaz
tando de manera satisfactoria, deja de progresar y el parto apa-
rentemente se detiene. Dilatación cervical o descenso fetal inadecuado
—J. Whitridge Williams (1903) Trabajo de parto prolongado: progreso lento
Trabajo de parto detenido, sin progreso
El término distocia tal como lo describe Williams en la primera edi- Esfuerzo de expulsión inadecuado: empuje ineficaz
ción de este texto todavía se aplica. Literalmente significa trabajo de
parto difícil y se caracteriza por un progreso anormalmente lento Desproporción fetopélvica
del trabajo de parto. De manera similar a los factores descritos por Tamaño fetal excesivo
Williams, la distocia surge de tres categorías distintas de anoma- Capacidad pélvica inadecuada
lías. En primer lugar, las contracciones uterinas pueden ser insufi-
Mala presentación o posición del feto
cientemente fuertes o coordinadas de manera inadecuada para
dilatar el cuello uterino de forma eficaz: disfunción uterina. Además, Anatomía fetal anómala
el esfuerzo muscular voluntario de la madre durante la segunda Rotura de membranas sin labor de parto
etapa del trabajo de parto puede ser inadecuado. En segundo lugar,

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442 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

describir trabajos ineficaces. De estos, la desproporción cefalopélvica ⬛ Tipos de disfunción uterina

es un término que entró en uso antes del siglo XX para describir el
trabajo de parto obstruido que resulta de la disparidad entre el ta- Reynolds y colaboradores (1948) enfatizaron que las contraccio-
maño de la cabeza fetal y la pelvis materna. Pero, el término se nes uterinas del parto normal se caracterizan por un gradiente de
originó en un momento en que la principal indicación para el par- actividad miometrial. Estas fuerzas son las más grandes y duran
SECCIÓN 7

to por cesárea era una contractura pélvica manifiesta debido al ra- más tiempo en el fondo, considerada dominación del fondo, y dis-
quitismo (Olah, 1994). Tal desproporción absoluta es ahora rara, y minuyen hacia el cuello uterino. Caldeyro-Barcia y sus colegas
la mayoría de los casos se debe a una mala posición de la cabeza (1950) de Montevideo, Uruguay, insertaron pequeños globos en
fetal dentro de la pelvis (asinclitismo) o por contracciones uterinas el miometrio en varios niveles (capítulo 24, p. 478). Informaron
ineficaces. La verdadera desproporción es un diagnóstico tenue que, además de un gradiente de actividad, el inicio de las contrac-
porque muchas mujeres que se someten a cesárea por este motivo ciones difería en el fondo, la zona media y los segmentos uterinos
posteriormente dan a luz recién nacidos aún más grandes en em- inferiores. Larks (1960) describió el estímulo como comenzando
barazos posteriores. Una segunda frase, la falta de progreso en el en un cuerno y luego, varios milisegundos más tarde, en el otro.
trabajo espontáneo o estimulado, se ha convertido en una descrip- Las ondas de excitación se unen y barren el fondo y bajan por el
ción cada vez más popular del trabajo ineficaz. Este término refleja útero. Las contracciones espontáneas normales a menudo ejercen
la falta de dilatación cervical progresiva o la falta de descenso fetal. presiones que se aproximan a 60 mm Hg (Hendricks, 1959). Aun
Ninguno de estos dos términos es específico. así, el grupo de Montevideo comprobó que el límite inferior de
presión de contracción requerido para dilatar el cuello uterino es
de 15 mm Hg.
⬛ Mecanismos de distocia A partir de estas observaciones, se definen dos tipos fisiológi-
Al final del embarazo, la cabeza del feto se encuentra con un seg- cos de disfunciones uterinas. En la disfunción uterina hipotónica más
mento uterino inferior relativamente grueso y un cuello uterino común, no hay hipertonía basal, y las contracciones uterinas
no dilatado. Con el inicio del parto, los factores que influyen en el tienen un patrón de gradiente normal (síncrono). Sin embargo, la
progreso son las contracciones uterinas, la resistencia cervical y la presión durante una contracción es insuficiente para dilatar el cue-
presión hacia adelante ejercida por la parte fetal principal. llo uterino.
Después de la dilatación cervical completa, la relación mecáni- En el segundo tipo, la disfunción uterina hipertónica o disfun-
ca entre el tamaño y la posición de la cabeza fetal y la capacidad ción uterina incoordinada, se eleva apreciablemente el tono basal o
pélvica, es decir, la proporción fetopélvica, se aclara a medida que el se distorsiona el gradiente de presión. La distorsión de gradiente
feto intenta descender. Debido a esto, las anomalías en las propor- puede resultar de una contracción más fuerte del segmento me-
ciones fetopélvicas se hacen más evidentes una vez que se alcanza dio uterino que la del fondo, de la asincronía completa de los im-
la segunda etapa. pulsos que se originan en cada cuerno, o de una combinación de
El mal funcionamiento del músculo uterino puede deberse a estos dos.
una sobredistensión uterina, parto obstruido o ambos. Por tanto, el
trabajo de parto ineficaz generalmente se acepta como una posible señal ⬛ Trastornos del trabajo de parto
de advertencia de desproporción fetopélvica. Aunque la separación
artificial de las anomalías del parto en la disfunción uterina pura y Prolongación de fase latente
la desproporción fetopélvica simplifica la clasificación, es una carac- Estos tipos de disfunción uterina que se acaban de describir pue-
terización incompleta porque estas dos anomalías están estrecha- den, a su vez, conducir anomalías del trabajo de parto (cuadro
mente relacionadas entre sí. De hecho, la pelvis ósea rara vez limi- 23-2). Primero, la fase latente puede prolongarse, lo que se define
ta el parto vaginal. En ausencia de medios objetivos para distinguir como más de 20 horas en la nulípara y 14 horas en la multípara.
con precisión estas dos causas del fracaso del parto, los médicos En algunas, cesan las contracciones uterinas, lo que sugiere un
deben confiar en una prueba de trabajo de parto para determinar la trabajo de parto falso. En el resto, una fase latente anormalmente
efectividad de la labor de parto en el parto vaginal. larga persiste y con frecuencia se trata con estimulación con oxi-
tocina.

ANOMALÍAS DE LAS FUERZAS

EXPULSIVAS Trastornos de fase activa
En el trabajo de parto activo, los trastornos se dividen en un pro-
La dilatación cervical, así como la propulsión y expulsión del feto greso más lento de lo normal, un trastorno de prolongación, o el cese
se producen por contracciones uterinas. Durante la segunda etapa completo del progreso, un trastorno de detención. Los términos pre-
del parto, estas contracciones se ven reforzadas por la acción mus- sentados en el cuadro 23-2 y sus criterios diagnósticos describen
cular voluntaria o involuntaria de la pared abdominal: “empujar”. con más precisión el trabajo de parto anómalo. Para ser diagnosti-
El diagnóstico de disfunción uterina en la fase latente es difícil y, cado con cualesquiera de estos, una mujer debe estar en la fase
a veces, sólo se puede realizar en retrospectiva. Las mujeres que activa del trabajo de parto que se define por el cambio cervical.
todavía no están en trabajo de parto activo son tratadas errónea- Estos criterios y el manejo del parto anómalo han sufrido re-
mente por esta disfunción. cientemente un cambio. En 2014, el Colegio Americano de Obste-
A partir de la década de 1960, al menos tres avances significa- tras y Ginecólogos y la Sociedad de Medicina Materno-Fetal emitie-
tivos han ayudado al tratamiento de la disfunción uterina. La pri- ron su primer Consenso de atención obstétrica titulado Prevención
mera es la comprensión de que la prolongación indebida del parto segura de parto por cesárea primaria. Se reafirmó en 2016. Esta decla-
puede contribuir a las tasas de morbilidad y mortalidad maternas ración de consenso fue una respuesta a las preocupaciones sobre el
y perinatales. En segundo lugar, la infusión intravenosa diluida de uso excesivo de cesáreas en Estados Unidos. Es decir, aproximada-
oxitocina se administra para tratar ciertos tipos de disfunción ute- mente una de cada tres mujeres que dan a luz cada año se somete
rina. Por último, se selecciona el parto por cesárea en lugar del a esta cirugía (figura 31-1, p. 592). Las nuevas recomendaciones del
parto por medio de fórceps cuando la oxitocina falla o su uso es Comité de consenso se basan en “datos más recientes utilizados
inadecuado. para revisar la definición contemporánea de progreso del trabajo de

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CAPÍTULO 23 Trabajo de parto anómalo 443

CUADRO 23-2 Patrones de trabajo de parto anómalo, criterios de diagnóstico y métodos de tratamiento
Criterios de diagnóstico
Tratamiento

CAPÍTULO 23
Patrón de trabajo de parto Nulíparas Multíparas preferido Tratamiento excepcional
Trastorno de prolongación
Fase latente prolongada >20 h >14 h Reposo en cama Oxitocina o cesárea por
problemas urgentes
Trastornos de retraso
Retraso de la dilatación en la fase activa. <1.2 cm/h 1.5 cm/hr Expectante y apoyo Cesárea por CPD
Descenso retrasado <1 cm/h <2 cm/h
Trastornos de la detención
Fase de desaceleración prolongada >3 h >1 h
Detención secundaria de la dilatación >2 h >2 h
Evaluar CPD:
Detención del descenso >1 h >1 h Descansar si está agotada
CPD: cesárea
Falla de descenso Sin descenso en la fase de Parto por cesárea
Sin CPD: oxitocina
desaceleración o segunda
etapa
CPD (cephalopelvic disproportion): desproporción cefalopélvica.
Modificado de Cohen, 1983.

parto normal” y reflejan una revisión significativa de la compren- apropiado. Si se notan unidades de Montevideo insuficientes, se
sión preexistente de parto anómalo. inicia el aumento de oxitocina. Según el Comité de consenso
(2016), el parto lento pero progresivo en la primera etapa no debe
Prolongación de la fase activa. De los trastornos de fase activa, los ser una indicación para el parto por cesárea.
trastornos de la prolongación están menos descritos, y el tiempo
necesario antes del diagnóstico de progreso lento no está defini- Detención de fase activa. Handa y Laros (1993) diagnosticaron
do. La Organización Mundial de la Salud (1994) ha propuesto un detención en la fase activa, definida como la no dilatación durante
partograma de manejo del trabajo de parto en el que la prolonga- 2 horas o más, en 5% de las nulíparas a término. Esta incidencia
ción se define como una dilatación cervical <1 cm/h durante un no ha cambiado desde la década de 1950 (Friedman, 1978). Las
mínimo de 4 horas. Estos criterios se adaptaron de los de Cohen contracciones uterinas inadecuadas, definidas como menos de
y Friedman (1983) y se muestran en el cuadro 23-2. Para este tras- 180 unidades de Montevideo, calculadas como se muestra en la
torno, la observación de un progreso adicional es un tratamiento figura 23-1, se diagnosticaron en 80% de las mujeres con deten-

FHR 240 bpm FHR 240 bpm FHR 240 bpm

210 210 210
10 min
180 180 180

150 150 150

120 120 120

90 90 90

60 60 60

30 30 30

100 100 100

1 75 75 75
2 3 4 5

50 50 50

25 25 25

mm Hg UA mm Hg UA mm Hg UA mm Hg
0 0 0
52 mm Hg 50 mm Hg 47 mm Hg 44 mm Hg 49 mm Hg

FIGURA 23-1 Las unidades de Montevideo se calculan restando la presión uterina basal de la presión de contracción máxima para
cada contracción en una ventana de 10 minutos y agregando las presiones generadas por cada contracción. En el ejemplo mostra-
do, hubo cinco contracciones que produjeron cambios de presión de 52, 50, 47, 44 y 49 mm Hg, respectivamente. La suma de es-
tas cinco contracciones es de 242 unidades de Montevideo.

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444 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

ción en fase activa. Hauth y colaboradores (1986, 1991) informa-

ron que cuando el parto se induce o aumenta efectivamente con Inicio espontáneo
oxitocina, 90% de las mujeres alcanza de 200 a 225 unidades de del parto, único,
Montevideo, y 40% logra al menos 300 unidades de Montevideo. cefálico.
Estos resultados sugieren que deben alcanzarse ciertos mínimos
SECCIÓN 7

n = 98 169
de actividad uterina antes de realizar un parto por cesárea para la
distocia.
También deben cumplirse otros criterios. Primero, la fase laten- Excluido:
te debe completarse, y el cuello uterino esté dilatado ≥4 cm. Ade- 23 280 nacimientos por
más, un patrón de contracción uterina de 200 unidades de Monte- cesárea
video o más en un periodo de 10 minutos haya estado presente
durante 2 o más horas sin cambio cervical. Rouse y asociados
(1999) impugnaron la “regla de las 2 horas” sobre la base de que es Parto vaginal
necesario un tiempo más largo, es decir, al menos 4 horas, antes de n = 74 889 mujeres
concluir que la fase activa del parto ha fracasado. Se está de acuer-
do. El Comité de consenso (2016) ha ampliado los criterios, como
se describe a continuación.
Excluido:
Comité de consenso de atención obstétrica. Hay cuatro reco- Puntuación de Apgar
mendaciones del Comité de consenso (2016) aplicables al manejo a los 5 minutos <7 (n = 632)
Lesión de nacimiento (n = 645)
del trabajo de parto en la primera etapa. La primera advierte contra
Admisión NICU (n = 3 033)
el parto por cesárea en la fase latente del parto. Específicamente,
una fase latente prolongada no es una indicación de parto por ce-
sárea. Esta guía no es nueva y es rastreable a la obra de Friedman
Muestra de estudio
(1954), en la que se basan los principios tradicionales.
final
La segunda directiva, también, es la práctica convencional. Re- n = 62 415
comienda contra el parto por cesárea si el parto es progresivo pero
lento, un trastorno de prolongación. Esta instancia generalmente se
maneja con observación, evaluación de la actividad uterina y esti-
mulación de las contracciones según sea necesario. FIGURA 23-2 Cohorte de estudio para el análisis del trabajo
Una tercera instrucción aborda el umbral de dilatación cervical de parto espontáneo en el estudio del Consorcio sobre Traba-
que sirve para anunciar el trabajo de parto activo. Es decir, una jo de Parto Seguro. NICU (neonatal intensive care unit): unidad
dilatación cervical de 6 cm (no 4 cm) es ahora el umbral recomen- de cuidados intensivos neonatales. (Datos de Zhang, 2010.)
dado. Por tanto, antes de este umbral, no se deben aplicar están-
dares para el progreso de la fase activa.
Una cuarta estipulación señala que el parto por cesárea, por la por Cheng y colaboradores (2010) encontró tasas más altas de ce-
detención de la fase activa “debe reservarse para mujeres en dila- sárea y corioamnionitis, pero no tasas más altas de morbilidad
tación de 6 cm o más con rotura de membranas que no progresan neonatal. Sin embargo, Harper y asociados (2014) analizaron los
a pesar de 4 horas de actividad uterina adecuada, o al menos 6 resultados adversos maternos y neonatales relacionados con la
horas de administración de oxitocina con contracciones inadecua- duración del parto en la primera etapa. En 5 030 mujeres, las du-
das y no hay cambio cervical”. raciones del parto en la primera etapa se dividieron en aquellas
Según el Comité de consenso (2016), la “regla de 6 cm” se de- con percentil <90 o con percentil ≥90, con incrementos a partir
riva de los datos de partos del estudio Consorcio sobre parto segu- de entonces. Estos autores concluyeron que un parto más prolon-
ro (Zhang, 2010). Este estudio derivó sus números a partir de un gado en la primera etapa se asociaba con complicaciones mater-
conjunto de datos de una observación retrospectiva construido a nas y neonatales, y que éstas debían equilibrarse con los riesgos
partir de información resumida sobre el trabajo de parto y el parto del parto por cesárea. Cohen y Friedman (2015a, b) se hicieron
de 19 hospitales en Estados Unidos. Se utilizaron varios métodos eco de esta preocupación por los efectos adversos fetales y mater-
estadísticos y grandes manipulaciones de estos números (Cohen, nos resultantes de las nuevas directrices del Comité de Consenso.
2015b). Como se muestra en la figura 23-2, se analizaron un total
de 62 415 mujeres después de excluir a todas las mujeres con par-
tos por cesárea o recién nacidos asfixiados. El Comité de consenso CUADRO 23-3 Comparación de las poblaciones de estudio
(2016) fue explícito en que “el Consorcio de datos sobre parto se- analizadas para definir curvas de partos
guro, en lugar de los estándares propuestos por Friedman debería normales
informar el manejo del parto basado en evidencia”. Descrito en el
capítulo 21 (p. 432), estas últimas son curvas del trabajo de parto Friedman Zhanga
que han sido utilizadas desde la primera propuesta por Friedman (n = 500) (n = 1 162)
(1955). Año de recopilación de Principios de la 1992-1996
Los críticos de las recomendaciones del Comité de consenso
datos década de 1950
(2016) señalan que los datos del Consorcio sobre el parto seguro
se derivaron de entornos clínicos con una tasa neta de cesáreas del Analgesia caudal/ 8 48
30%. Por tanto, la adhesión a las nuevas recomendaciones puede epidural (%)
no lograr las reducciones de tasa de cesárea deseadas. Además, el Aumento de oxitocina (%) 9 50
estudio no se centró en la seguridad neonatal, dado que se excluyó a
Tripler Army Hospital.
a todos los recién nacidos asfixiados. Los partidarios señalan que Datos de Friedman, 1955; Zhang, 2002.
el estudio de las labores de parto prolongadas de la primera etapa

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CAPÍTULO 23 Trabajo de parto anómalo 445

10
CUADRO 23-4 Tasa de cambio en cada etapa de la Friedman (1955)
dilatación cervical Zhang (2002)

Dilatación Tasa de dilatación cervical 8

CAPÍTULO 23
Dilatación cervical (cm)
cervical (cm) (cm/h)a
2 0.3 (0.1, 1.8) 6
3 0.4 (0.1, 1.8)
4 0.6 (0.2, 1.8)
5 1.2 (0.3, 5.0) 4
6 1.7 (0.5, 6.3)
7 2.2 (0.7, 7.1)
2
8 2.4 (0.8, 7.7)
9 2.4 (0.7, 8.3)
a
Mediana (percentiles 5 y 95). 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Datos de Zhang, 2002.
Duración del trabajo de parto (horas)

FIGURA 23-3 Curvas de dilatación cervical. (Tomado de Fried-

Otra advertencia señala que la eficacia de estas recomendacio- man, 1955 y Zhang, 2002.)
nes para lograr su objetivo principal es limitada. En apoyo, un
estudio de cohorte retrospectivo de 200 mujeres sometidas a in-
ducción o aumento antes y 200 después de los cambios de la guía del 50% de las mujeres tenía analgesia o aumento neuroaxial. La
encontró una caída en la tasa de partos por cesárea de 35 a 25% tasa de cambio cervical durante la hora siguiente en cada dilatación
(Wilson-Leedy, 2016). Sin embargo, aunque el estudio no tuvo cervical entre 2 y 9 cm en el grupo del Tripler se muestra en el cua-
poder para evaluar los resultados neonatales adversos, se observa- dro 23-4. El progreso es lento entre 4 y 6 cm, pero se acelera a
ron tasas no significativas pero más altas de gases de la arteria partir de entonces. Esto podría interpretarse razonablemente como
umbilical con pH <7 y déficit de base >12 mMol/L en el grupo de la fase activa que comienza a los 6 cm. En la figura 23-3 se muestran
las posdirectrices (Marte, 2016). En otra evaluación de los resulta- las curvas de trabajo de parto de Friedman (1955) en comparación
dos antes y después de la implementación de la guía, las tasas de con la cohorte del Tripler. Éstas difieren en un aplanamiento de la
parto por cesárea se mantuvieron sin cambios. En general, no hu- fase activa que comienza en 3 a 4 cm en el grupo del Tripler. Esto
bo asociaciones entre la duración de la detención y la morbilidad es consistente con los resultados obtenidos de partos en el estudio
materna o neonatal, pero las tasas de morbilidad respiratoria neo- de parto seguro del consorcio (Zhang, 2010). A saber, la regla de 6
natal aumentaron en los recién nacidos de mujeres con periodos cm para el trabajo de parto activo se deriva de una disminución de
más largos de dilatación detenida (Rosenbloom, 2017). Por tanto, la velocidad o el aplanamiento de la pendiente del cambio cervical
se necesitan estudios adicionales para definir los riesgos y benefi- en el trabajo de parto de la primera etapa.
cios de las nuevas directrices. La analgesia neuroaxial retrasa la fase activa del parto espon-
táneo y aplana la pendiente. Por ejemplo, Gambling y asociados
Antecedentes de la regla de 6 cm. La revisión de las publicacio- (1998) compararon la analgesia de trabajo de parto epidural com-
nes seleccionadas ayuda a explicar la evolución del Comité de con- binada (CSE, combined spinal epidural) con bolos intravenosos (IV)
senso (2016) a una regla de 6 cm. Primero, Zhang y sus colaborado- intermitentes de 50 mg de meperidina en 1 223 nulíparas en tra-
res (2002) compararon las poblaciones de estudio de un informe de bajo de parto espontáneo a término. La fase activa del parto se
Friedman (1955) con uno de 1992 a 1996 en el Tripler Army Hospi- diagnosticó cuando la dilatación cervical era de 4 cm en presencia
tal, Hawái (cuadro 23-3). Las curvas de trabajo de parto de Fried- de contracciones uterinas regulares. Como se muestra en el cua-
man reflejaron a las mujeres en el trabajo de parto espontáneo con dro 23-5, la dilatación cervical media en el primer alivio del dolor
el uso poco frecuente de analgesia neuroaxial de trabajo de parto o fue de 5 cm en ambos grupos de estudio. Las tasas de aumento de
aumento de oxitocina. En contraste, en la cohorte del Tripler, cerca oxitocina fueron significativamente mayores en el grupo de CSE.

CUADRO 23-5 Analgesia combinada epidural (CSE) en comparación con meperidina para
nulíparas en trabajo de parto espontáneo a término
Meperidinaa
Progreso del parto CSE (n = 616) (n = 607) Valor p
b
Dilatación cervical en primera analgesia 5 5 No estimado
Aumento de oxitocina posanalgesiac 132 (22%) 97 (16%) .01
Primera analgesia al parto (h)d 5.0 ± 3.3 4.0 ± 3.1 .0001
Parto por cesáreac 39 (6%) 34 (6%) No estimado
a
Administrada como bolos intravenosos intermitentes.
b
Valor medio.
c
Presentado como número (%).
d
Presentado como media ± desviación estándar.
Datos de juego, 1998.

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446 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

CUADRO 23-6 9 000 mujeres sometidas a cesárea primaria por distocia

Porcentaje de
mujeres con
SECCIÓN 7

características Mediana 1er, 3er

Característica del parto notables cuartiles)
Nulíparas 83 —
Membranas rotas 99 —
Estimulación de oxitocina 99 —
Catéter de presión intrauterina 85 —
≥200 unidades de Montevideo 62 —
Trabajo de parto de fase activa 92 —
(dilatación >4 cm)
Dilatación cervical — 6 cm (5, 8)
Aumento al tiempo del parto — 9.3 hr (6, 13)
Datos de Alejandro, 2003.

Además, se alargó el primer intervalo de analgesia a administra- etapa en nulíparas se limita a 2 horas y se extiende a 3 horas cuan-
ción (5 versus 4 horas). Sin embargo, las tasas de parto por cesárea do se usa la analgesia regional. Para multíparas, 1 hora es el límite,
no difirieron significativamente. extendido a 2 horas con analgesia regional.
Es importante destacar que el efecto de la analgesia neuroaxial Cohen (1977) investigó los efectos fetales de la duración del
para retrasar el trabajo de la fase activa no debe afectar negativa- parto en la segunda etapa en el hospital Beth de Israel. Incluyó a 4
mente el uso del alivio del dolor neuroaxial. Como se describe en el 403 nulíparas a término a las que se realizó un monitoreo electróni-
capítulo 25 (p. 495), los investigadores del Parkland Hospital com- co de la frecuencia cardiaca fetal. La tasa de mortalidad neonatal no
pletaron cinco ensayos aleatorios con un total de 2 703 nulíparas en aumentó en las mujeres cuyo trabajo de parto en la segunda etapa
trabajo de parto espontáneo a término (Sharma, 2004). Se compa- superó las 2 horas. La analgesia epidural se usó comúnmente, y
raron varias técnicas neuroaxiales con meperidina para el alivio del esto probablemente explica la gran cantidad de embarazos con una
dolor. La primera etapa del parto se prolongó significativamente segunda etapa prolongada. Estos datos influyeron en las decisiones
con la analgesia neuroaxial (8.1 versus 6.6 horas) pero las tasas de para permitir una hora adicional para la segunda etapa cuando se
parto por cesárea para la distocia no se vieron afectadas (9.1 versus usa la analgesia regional.
8.1%). Menticoglou y colaboradores (1995a, b) también desafiaron los
En resumen, la analgesia neuroaxial retrasa la fase activa del dictámenes prevalecientes relacionados con la duración de la se-
parto en primera etapa. Esto actualmente se corrige empíricamen- gunda etapa. Su preocupación provino de lesiones neonatales gra-
te mediante el aumento de las contracciones uterinas. Por tanto, ves asociadas con rotaciones de fórceps para acortar el parto en la
las recomendaciones del Comité de consenso con respecto a los segunda etapa. Como resultado, permitieron una segunda etapa
trastornos de prolongación son correctas. En segundo lugar, el Co- más larga para disminuir la tasa de parto vaginal operatorio. Entre
mité de consenso (2016) sugiere que se realizan partos por cesárea 1988 y 1992, el trabajo de parto de segunda etapa superó las 2 horas
para la distocia antes de la dilatación cervical de 6 cm. Sin embar- en un cuarto de 6 041 nulíparas a término. Se utilizó analgesia epi-
go, hay buenas razones para creer que todas las recomendaciones
de la primera etapa del Comité ya están en uso empíricamente,
pero son concurrentes con una tasa general de cesáreas en exceso 4
del 30%. Por ejemplo, el cuadro 23-6 enumera las características de
partos en 9 000 mujeres con partos por cesárea primaria por disto-
Porcentaje de mujeres paridas

cia en 13 hospitales universitarios entre 1999 y 2000 (Alexander,

3
2003). En particular, la dilatación cervical media en el momento de
la cesárea para distocia fue de 6 cm. Además, la figura 23-4 mues-
tra las tasas de partos por cesárea primaria para distocia en el Par-
kland Hospital entre 1988 y 2017. La tasa no ha cambiado signifi- 2
cativamente en 28 años. Por tanto, las pautas del Comité de
consenso (2016) pueden no prevenir las cesáreas adicionales para
la distocia. Una vez más, se necesitan estudios adicionales.
1
Trastornos de descenso en la segunda etapa
El descenso fetal sigue en gran medida la dilatación completa. Ade-
más, la segunda etapa incorpora muchos de los movimientos cardi- 0
nales necesarios para que el feto negocie el canal del parto (capítulo 1990 1995 2005 2010 2015
22, p. 428). En consecuencia, la desproporción del feto y la pelvis con Año de parto
frecuencia se hace evidente durante el parto en la segunda etapa.
Al igual que en la primera etapa del parto, los límites de tiempo FIGURA 23-4 Tasas de partos por cesárea primaria para disto-
han sido apoyados para limitar la duración de la segunda etapa pa- cia en mujeres de bajo riesgo a término en el Parkland Hospi-
ra minimizar los resultados adversos maternos y fetales. La segunda tal de 1988 a 2017.

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CAPÍTULO 23 Trabajo de parto anómalo 447

dural para el trabajo de parto en el 55%. La duración de la segunda los abdominales de manera efectiva. En otros casos, el impulso
etapa, incluso en aquellas que duraron hasta 6 horas o más, no se inherente a empujar se ve superado por el intenso dolor creado al
relacionó con el resultado neonatal. Estos resultados se atribuyeron agacharse. Dos enfoques para el empuje de segunda etapa en mu-
al uso cuidadoso del monitoreo electrónico y las mediciones del pH jeres con analgesia epidural han arrojado resultados contradicto-

CAPÍTULO 23
del cuero cabelludo. Estos investigadores concluyeron que no hay rios. El primero aboga por empujar con fuerza con las contraccio-
una razón convincente para intervenir con un fórceps posiblemente nes después de la dilatación completa, independientemente de la
difícil o una extracción al vacío porque haya transcurrido cierto nú- necesidad de empujar. Con el segundo, la infusión de analgesia se
mero de horas. Sin embargo, observaron que después de 3 horas en detiene y el empuje comienza sólo después de que la mujer recu-
la segunda etapa, el parto por cesárea u otro método quirúrgico pera el impulso de pujar. Fraser y colaboradores (2000) encontra-
aumentaban progresivamente. A las 5 horas, las perspectivas de ron que el retraso en el empuje redujo los partos operativos difíci-
parto espontáneo en la hora subsiguiente eran sólo de 10 a 15%. les, mientras que Manyonda y asociados (1990) informaron lo
El Comité de consenso (2016) ha promovido directrices más re- contrario. Hansen y sus colegas (2002) asignaron al azar a 252
cientes para el trabajo de parto de segunda etapa. Estos recomien- mujeres con analgesia epidural a cada uno de los dos enfoques.
dan permitir que una nulípara empuje durante al menos 3 horas y No se asociaron resultados adversos maternos o neonatales al em-
una multípara empuje durante al menos 2 horas antes de que se puje retrasado a pesar de prolongar significativamente el parto en
diagnostique la detención del parto en la segunda etapa. Una adver- la segunda etapa. Plunkett y colaboradores (2003), en un estudio
tencia es que el estado materno y fetal debe ser tranquilizador. Es- similar, confirmaron estos hallazgos.
tos autores ofrecen opciones para estos momentos antes de que se
realice el parto por cesárea. Es decir, las duraciones más largas pue- ⬛ Estática fetal al inicio del parto
den ser apropiadas siempre que se documente el progreso. Ade-
más, no se ha identificado una duración máxima específica del El descenso del borde anterior de la parte de presentación al nivel
tiempo dedicado al trabajo de parto en la segunda etapa, más allá de las espinas isquiáticas (estación 0) se define como el compromi-
del cual todas las mujeres deben someterse a un parto operatorio. so. Una presentación alta al inicio del parto está significativamen-
Intuitivamente, el objetivo de reducir las tasas de parto por ce- te relacionada con la distocia posterior (Friedman, 1965, 1976;
sárea se equilibra mejor con uno para garantizar la seguridad neo- Handa, 1993). Roshanfekr y asociados (1999) analizaron la esta-
natal, y es problemático que no haya datos sólidos sobre los resulta- ción fetal en 803 nulíparas a término en trabajo de parto activo.
dos neonatales que apoyen la seguridad de permitir el trabajo de En el momento de la admisión, el tercio con la cabeza fetal en 0
parto prolongado en la segunda etapa. Los datos de muchas evalua- por debajo de 0 estaciones tuvo una tasa de parto por cesárea del
ciones revelan que las consecuencias graves en los recién nacidos se 5% Esto se compara con una tasa del 14% para aquellos con esta-
producen en trabajo de parto de la segunda etapa durante más de ciones más altas. Sin embargo, el pronóstico para la distocia no
3 horas (Allen, 2009; Bleich, 2012; Laughon, 2014; Leveno, 2016; está relacionado con el incremento de las estaciones de la cabeza
Rosenbloom, 2017). Otros datos, cuando se ajustan para las varia- fetal por encima del plano medio pélvico (estación 0). Es impor-
bles del trabajo de parto, no muestran diferencias en las complica- tante destacar que en 86% de las mujeres nulíparas sin compromi-
ciones neonatales para estas segundas etapas más largas (Cheng, so de la cabeza fetal en el momento del diagnóstico de parto activo
2004; Le Ray, 2009; Rouse, 2009). Grobman y sus colegas (2016) se realizó por vía vaginal. Estas observaciones se aplican especial-
han argumentado que el número absoluto de tales resultados adver- mente a las mujeres con paridad anterior porque la cabeza gene-
sos es pequeño y que “los resultados generales siguen siendo bue- ralmente desciende más tarde en el parto.
nos”. Dicho esto, algunas de las complicaciones son graves. Por
tanto, para determinar completamente el efecto específico de estas ⬛ Riesgos por disfunción uterina
directrices sobre las tasas de morbilidad, se necesitan ensayos con- Varios factores del trabajo de parto han sido implicados como cau-
trolados aleatorios. sas de disfunción uterina. Como se describió, la analgesia neuro-
Es posible que el parto prolongado en la primera etapa presa- axial puede retardar el trabajo de parto y se ha asociado con el
gie lo de la segunda etapa. Nelson y asociados (2013) estudiaron alargamiento de la primera y la segunda etapas del trabajo de par-
las relaciones entre la duración de la primera y la segunda etapas to y la disminución de la tasa de descenso fetal.
del parto en 12 523 nulíparas a término con partos en el Parkland La corioamnionitis se asocia con un parto prolongado, y algunos
Hospital. La segunda etapa se alargó significativamente concomi- médicos han sugerido que esta infección materna intraparto contri-
tantemente con el aumento de la duración de la primera etapa. El buye a la actividad uterina anómala. Satin y colaboradores (1992)
percentil 95 fue de 15.6 y 2.9 horas para la primera y la segunda estudiaron los efectos de la corioamnionitis sobre la estimulación
etapas, respectivamente. Las mujeres con primeras etapas que du- con oxitocina en 266 embarazos. Se descubrió que la infección diag-
raron más de 15.6 horas (percentil >95) tuvieron una tasa de 16% nosticada en el último momento del parto era un marcador de par-
de trabajo de parto de segunda etapa que duró 3 horas (percentil to por cesárea realizada por la distocia. Específicamente, el 40% de
95). Esto se compara con una tasa de 4.5% de segundas etapas las mujeres que desarrollaron corioamnionitis después de requerir
prolongadas en mujeres con trabajo de parto de primera etapa oxitocina para un parto disfuncional más tarde requirió un parto
que duran percentil <95th. por cesárea por la distocia. Sin embargo, este no fue un marcador
en las mujeres diagnosticadas con corioamnionitis en las primeras
⬛ Esfuerzos maternos para pujar etapas del parto. Es probable que la infección uterina en este con-
Con la dilatación cervical completa, la mayoría de las mujeres no texto clínico sea una consecuencia de un trabajo de parto disfuncio-
puede resistir la tentación de “presionar” o “empujar” cada vez nal y prolongado en lugar de una causa de distocia.
que el útero se contrae (capítulo 22, p. 438). La fuerza combinada
creada por las contracciones del útero y la musculatura abdominal
impulsa al feto hacia abajo. A veces, la fuerza creada por la mus- ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
culatura abdominal se compromete lo suficiente como para retar- A TÉRMINO
dar o incluso prevenir el parto vaginal espontáneo. La sedación
intensa o la analgesia regional pueden reducir el impulso reflejo La rotura de la membrana a término sin contracciones uterinas es-
de empujar y pueden afectar la capacidad de contraer los múscu- pontáneas complica aproximadamente el 8% de los embarazos. En

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448 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

el pasado, se iniciaba la estimulación del parto si las contracciones típicamente tenían contracciones en intervalos de menos de 2
no comenzaban después de 6 a 12 horas. La investigación que cam- minutos. Los partos precipitados se han relacionado con el abuso
bió la práctica incluyó las de Hannah (1996) y Peleg (1999) y sus de la cocaína y con el desprendimiento de la placenta, el meconio,
asociados que reclutaron un total de 5 042 embarazos con membra- la hemorragia posparto y las puntuaciones bajas del puntaje se
nas rotas en una investigación aleatoria. Midieron los efectos de la Apgar (Mahon, 1994).
SECCIÓN 7

inducción versus el manejo expectante y también compararon la in- Para el neonato, los resultados perinatales adversos del trabajo
ducción usando oxitocina intravenosa contra la que usa el gel de de parto rápido pueden aumentar considerablemente por varias
prostaglandina E2. Hubo cerca de 1 200 embarazos en cada uno razones. Las contracciones uterinas tumultuosas, a menudo con
de los cuatro brazos del estudio. Llegaron a la conclusión de que la intervalos de relajación insignificantes, impiden el flujo adecuado
inducción del parto con oxitocina intravenosa era el tratamiento pre- de sangre uterina y la oxigenación fetal. La resistencia del canal
ferido. Esto se basó en una cantidad significativamente menor de del parto rara vez puede causar un traumatismo intracraneal. Ac-
infecciones intraparto y posparto en mujeres cuyo trabajo de parto ker y colaboradores (1988) informaron que la parálisis braquial de
fue inducido. No hubo diferencias significativas en las tasas de par- Erb o Duchenne se asoció con dichas labores en un tercio de los
to por cesárea. El análisis posterior de Hannah y colaboradores casos. Finalmente, durante un nacimiento desatendido, el recién
(2000) indicó tasas más altas de resultados adversos cuando se com- nacido puede caerse al suelo y sufrir una lesión, o puede necesitar
paró el manejo expectante en el hogar con la observación hospita- una reanimación que no está disponible de inmediato.
laria. Mozurkewich y sus colaboradores (2009) informaron tasas Como tratamiento, es poco probable que la analgesia modifi-
más bajas de hospitalizaciones en unidades de cuidados intensivos que estas contracciones inusualmente fuertes en un grado signifi-
neonatales, corioamnionitis y metritis para pacientes con rotura de cativo. El uso de agentes tocolíticos como el sulfato de magnesio o
membrana a término, cuyos partos fueron inducidos en compara- la terbutalina no está probado en estas circunstancias. El uso de
ción con las que se realizaron con manejo expectante. En el Par- anestesia general con agentes que alteran la contractibilidad uteri-
kland Hospital, el parto se induce poco después del ingreso cuando na, como el isoflurano, suele ser excesivamente heroico. Cierta-
se confirman las roturas a término. En aquellos con contracciones mente, cualquier oxitocina administrada debe interrumpirse in-
hipotónicas o con dilatación cervical avanzada, la oxitocina se selec- mediatamente.
ciona para disminuir el riesgo potencial de hiperestimulación. En
aquellos con un cuello uterino desfavorable y poca o ninguna con-
tracción, la prostaglandina E1 (misoprostol) se elige para promover DESPROPORCIÓN FETOPÉLVICA
la maduración y las contracciones cervicales. El beneficio de los an-
tibióticos profilácticos en mujeres con rotura de membranas antes ⬛ Capacidad pélvica
del parto a término no está claro (Passos, 2012). Sin embargo, en
aquellas con membranas rotas durante más de 18 horas, se institu- La desproporción fetopélvica surge de la capacidad pélvica dismi-
yen antibióticos para la profilaxis de la infección estreptocócica del nuida, del tamaño o presentación fetal anómala, o más general-
grupo B (capítulo 64, p. 1221). mente de ambos. La entrada pélvica, la pélvica media o la salida
pélvica se pueden contraer únicamente o en combinación. Cual-
quier contracción de los diámetros pélvicos que disminuya la ca-
TRABAJO DE PARTO Y PARTO pacidad pélvica puede crear distocia durante el parto. Las dimen-
siones pélvicas normales también se analizan e ilustran en el
PRECIPITADO capítulo 2 (p. 30).
El parto puede ser demasiado lento, pero también puede ser anor-
malmente rápido. El trabajo de parto y el parto precipitados son un Entrada contraída
trabajo de parto y un parto extremadamente rápidos. Puede ser el Usando medidas clínicas, es importante identificar el diámetro
resultado de una resistencia anormalmente baja de las partes blan- anteroposterior más corto a través del cual debe pasar la cabeza
das del canal del parto, de contracciones uterinas y abdominales fetal. Antes del parto, el diámetro biparietal fetal promedia desde
anormalmente fuertes, o raramente de la ausencia de sensaciones 9.5 hasta 9.8 cm. Por tanto, podría ser difícil o incluso imposible
dolorosas y, por tanto, de la falta de conciencia del trabajo de par- que algunos fetos pasen a través de una entrada pélvica que tenga
to vigoroso. un diámetro anteroposterior <10 cm. Mengert (1948) y Kaltreider
El parto precipitado termina con la expulsión del feto en me- (1952), empleando pelvimetría de rayos X, demostraron que la in-
nos de 3 horas. Utilizando esta definición, 25 260 nacidos vivos cidencia de partos difíciles aumenta cuando el diámetro antero-
(3%) se complicaron por el trabajo precipitado en Estados Unidos posterior de la entrada es <10 cm o el diámetro transversal es <12
en el 2013 (Martin, 2015). A pesar de esta incidencia, poca infor- cm. Como se esperaba, cuando se contraen ambos diámetros, las
mación publicada describe los resultados maternos y perinatales. tasas de distocia son mucho mayores que cuando sólo se contrae
Para la madre, el trabajo de parto precipitado y el parto rara uno. Cualquiera de estas medidas se utiliza para considerar una
vez se acompañan de complicaciones maternas graves si el cuello pelvis contraída.
uterino se borra de manera apreciable y compatible, si la vagina se El diámetro anteroposterior de la entrada que es el conjugado
ha estirado anteriormente y el perineo está relajado. A la inversa, obstétrico, se suele aproximar midiendo de modo manual el conju-
las contracciones uterinas vigorosas combinadas con un cuello gado diagonal que es aproximadamente casi 1.5 cm mayor. La veri-
uterino largo y firme y un canal del parto no compatible pueden ficación de estas medidas se describe en el capítulo 2 (p. 30). Por
provocar una rotura uterina o laceraciones extensas del cuello ute- tanto, la contracción de la entrada generalmente se define como un
rino, la vagina, la vulva o el perineo (Sheiner, 2004). Es en estas conjugado diagonal <11.5 cm.
últimas circunstancias donde es más probable que se desarrolle un Es probable que una mujer pequeña tenga una pelvis peque-
embolismo de líquido amniótico (capítulo 41, p. 785). El parto pre- ña, pero también es probable que tenga un pequeño neonato.
cipitado es seguido frecuentemente por atonía uterina. El útero que Thoms (1937) estudió 362 nulíparas y descubrió que el peso medio
se contrae con un vigor inusual antes del parto es probable que sea hi- al nacer de sus hijos era significativamente menor (280 g) en mu-
potónico después del parto. En un informe de 99 embarazos a térmi- jeres con pelvis pequeña que en aquellas con pelvis mediana o
no, los trabajos cortos fueron más comunes en las multíparas que grande.

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CAPÍTULO 23 Trabajo de parto anómalo 449

Normalmente, la dilatación cervical es ayudada por la acción Aunque ningún método manual preciso permite medir las di-
hidrostática de las membranas no rotas o después de su rotura, mensiones de la pelvis media, a veces se puede inferir una suge-
por la aplicación directa de la parte de presentación contra el cue- rencia de contracción si las espinas son prominentes, las paredes
llo uterino. Sin embargo, en pelvis contraída, debido a que la ca- laterales pélvicas convergen o la muesca sacrociática es estrecha.

CAPÍTULO 23
beza está detenida en la entrada de la pelvis, toda la fuerza ejerci- Además, Eller y Mengert (1947) observaron que la relación entre
da por el útero actúa directamente sobre la parte de las membranas los diámetros intertuberosos e interespinosos del isquion es lo su-
que entran en contacto con el cuello uterino dilatado. En conse- ficientemente constante como para que se pueda anticipar el es-
cuencia, es más probable la rotura espontánea temprana de las trechamiento del diámetro interespinoso cuando el diámetro in-
membranas. tertuberoso es estrecho. Sin embargo, un diámetro intertuberoso
Después de la rotura de la membrana, la ausencia de presión normal no siempre excluye un diámetro interespinoso estrecho.
de la cabeza contra el cuello uterino y el segmento uterino infe-
rior, predispone a las contracciones menos efectivas. Por tanto,
Salida contraída
una mayor dilatación puede proceder muy lentamente o en abso-
luto. Cibils y Hendricks (1965) informaron que la adaptación me- Este hallazgo generalmente se define como un diámetro tuberoso
cánica del pasajero fetal al pasaje óseo juega un papel importante interisquial de 8 cm o menos. La salida pélvica puede compararse
en la determinación de la eficiencia de las contracciones. Cuanto aproximadamente con dos triángulos, con el diámetro tuberoso
mejor es la adaptación, más eficientes son las contracciones. Por interisquial que constituye la base de ambos. Los lados del trián-
tanto, la respuesta cervical al trabajo de parto proporciona una gulo anterior son las ramas púbicas, y su vértice es la superficie
visión pronóstica del resultado del parto en mujeres con contrac- inferoposterior de la sínfisis del pubis. El triángulo posterior no
ción de la entrada. tiene lados óseos, pero está limitado en su vértice por la punta de
Una entrada contraída también juega un papel importante en la última vértebra sacra, no por la punta del coxis. La disminu-
la producción de presentaciones anormales. En las nulíparas con ción del diámetro intertuberoso con el consiguiente estrecha-
capacidad pélvica normal, la parte de presentación a término gene- miento del triángulo anterior debe forzar inevitablemente la cabe-
ralmente desciende a la cavidad pélvica antes del inicio del parto. za fetal hacia atrás. Floberg y sus colaboradores (1987) informaron
Cuando la entrada se contrae considerablemente o hay un marca- que se encontraron contracciones de salida en casi el 1% de más
do asinclitismo, el descenso generalmente no tiene lugar hasta des- de 1 400 nulíparas no seleccionadas con embarazos a término.
pués del inicio del trabajo de parto, en todo caso. Las presentacio- Una salida contraída puede causar distocia no sólo por sí misma
nes cefálicas aún predominan, pero la cabeza flota libremente sino por una contracción pélvica media a menudo asociada. La
sobre la entrada de la pelvis o descansa más lateralmente en una contracción de salida sin la contracción del plano medio concomitante
de las fosas iliacas. En consecuencia, las influencias muy leves pue- es rara.
den hacer que el feto asuma otras presentaciones. En las mujeres Aunque la desproporción entre la cabeza fetal y la salida pélvi-
con pelvis contraída, las presentaciones de la cara y el hombro se ca no es lo suficientemente grande como para dar lugar a distocia
encuentran con una frecuencia tres veces mayor, y el prolapso del intensa, puede desempeñar un papel importante en los desgarros
cordón de cuatro a seis veces más a menudo. perineales. Con el aumento del estrechamiento del arco púbico, el
occipital no puede emerger directamente debajo de la sínfisis del
pubis, sino que es forzado a descender sobre las ramas isquiopúbi-
Pelvis media contraída cas. El perineo, en consecuencia, se vuelve cada vez más distendi-
do y, por tanto, expuesto al riesgo de laceración.
Este hallazgo es más común que la contracción de la entrada. Con
frecuencia causa una detención transversal de la cabeza fetal, lo
que potencialmente puede llevar a una operación difícil con la ⬛ Fracturas pélvicas
ayuda de fórceps o a una cesárea. Vallier (2012) revisó las experiencias con fracturas de pelvis y em-
El plano obstétrico de la pelvis media se extiende desde el mar- barazo. Trauma por colisiones de automóviles fue la causa más
gen inferior de la sínfisis del pubis a través de las espinas isquiáti- común. Además, señala que el patrón de fractura, la desalineación
cas y toca el sacro cerca de la unión de la cuarta y quinta vértebras. menor y el disco duro retenido no son indicaciones absolutas para
Una línea transversal que conecta teóricamente las espinas isquiá- el parto por cesárea. Para determinar la idoneidad del parto vagi-
ticas divide la parte de la pelvis en las partes anterior y posterior nal, la curación de fracturas requiere de 8 a 12 semanas y, por
(figura 2-16, p. 30). La primera está limitada anteriormente por el tanto, las fracturas recientes merecen un parto por cesárea (Amo-
borde inferior de la sínfisis del pubis y lateralmente por las ramas rosa, 2013). Una historia de fractura pélvica merece una revisión
isquiopúbicas. La porción posterior está limitada dorsalmente por cuidadosa de las radiografías anteriores y la posible realización de
el sacro y lateralmente por los ligamentos sacroespinosos, forman- imágenes pelvimétricas más adelante en el embarazo.
do los límites inferiores de la muesca sacrociática.
Las medidas medias de la pelvis media son las siguientes:
⬛ Estimación de la capacidad pélvica
transversa o espinal interisquial, 10.5 cm; anteroposterior, desde el
borde inferior de la sínfisis del pubis hasta la unión de S4–5, 11.5 Las técnicas para la evaluación clínica mediante examen digital de
cm, y sagital posterior, desde el punto medio de la línea interespi- la pelvis ósea durante el parto se describen en detalle en el capítu-
nosa hasta el mismo punto en el sacro, 5 cm. La definición de lo 2 (p. 30). También se ha examinado el valor de las imágenes
contracciones pélvicas mediales no se ha establecido con la misma radiológicas para evaluar la capacidad pélvica. Primero, con la pel-
precisión posible para las contracciones de entrada. Aun así, es vimetría de rayos X sola, no se puede establecer el pronóstico para
probable que la pélvis media se contraiga cuando la suma de los un parto vaginal exitoso en cualquier embarazo dado con presen-
diámetros sagital interespinoso y posterior de la pélvis media (nor- tación cefálica (Mengert, 1948). De manera similar, una revisión
malmente, 10.5 más 5 cm, o 15.5 cm) cae a 13.5 cm o menos. Chen sistemática encontró evidencia insuficiente para apoyar el uso de
y Huang (1982) enfatizaron este concepto al evaluar una posible la pelvimetría de rayos X con presentaciones cefálicas (Pattinson,
contracción de la pelvis media. Se sospecha una contracción me- 2017).
dia pélvica cuando el diámetro interespinoso es <10 cm. Cuando Las ventajas de la pelvimetría con tomografía computarizada
mide <8 cm, se contrae la pelvis media. (CT, computed tomography) en comparación con las de la pelvime-

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450 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

tría de rayos X convencional incluyen una mayor precisión y un entra fácilmente en la pelvis y se puede predecir el parto vaginal.
rendimiento más sencillo. Con cualquiera de los dos métodos, los Thorp y colaboradores (1993) realizaron una evaluación prospec-
costos son comparables y la exposición a los rayos X es pequeña tiva de esta maniobra de Mueller-Hillis. No encontraron ninguna
(capítulo 46, p. 906). Dependiendo de la máquina y la técnica em- relación entre el descenso fallido durante la maniobra y el parto
pleada, las dosis fetales con pelvimetría por CT pueden variar de distócico posterior.
SECCIÓN 7

250 a 1 500 mrad (Moore, 1989). Las mediciones de los diámetros de la cabeza fetal utilizando
Las ventajas de la pelvimetría de resonancia magnética (MR, técnicas radiográficas simples no se utilizan debido a las distorsio-
magnetic resonance) incluyen la falta de radiación ionizante, medi- nes de la paralela. El diámetro biparietal y la circunferencia de la
ciones precisas, imágenes fetales completas y el potencial para cabeza se pueden medir ecográficamente, y los investigadores han
evaluar la distocia de tejidos blandos (McCarthy, 1986; Stark, intentado utilizar esta información en el tratamiento de la disto-
1985). Zaretsky y sus colegas (2005) utilizaron imágenes por MR cia. Thurnau y sus colegas (1991) utilizaron el índice fetal-pélvico
para medir el volumen de la cabeza fetal y pélvica para identificar para identificar las complicaciones del parto. Desafortunadamen-
a las mujeres con mayor riesgo de someterse a cesárea por disto- te, la sensibilidad de tales mediciones para predecir la despropor-
cia. Se encontraron asociaciones significativas entre algunas de las ción cefalopélvica es pobre (Ferguson, 1998; Korhonen, 2015). Se
medidas y el parto por cesárea para la distocia. Sin embargo, estos cree que ningún método de medición actual predice satisfactoria-
investigadores no pudieron predecir con exactitud qué mujer in- mente la desproporción fetopélvica según el tamaño de la cabeza.
dividual requeriría un parto por cesárea. Otros han reportado ha-
llazgos similares (Sporri, 1997). ⬛ Presentación de cara
Con esta presentación, el cuello se hiperextiende de manera que
⬛ Tamaño de la cabeza y del cuerpo fetal el occipital está en contacto con la espalda del feto y se presenta
El tamaño fetal sólo rara vez es una explicación adecuada para el la barbilla (mentun) (figura 23-6). La cara fetal puede presentarse
parto fallido. Incluso con la tecnología actual, un umbral de tama- con el mentón (mentón) anterior o posterior, en relación con la
ño fetal para predecir la desproporción fetopélvica sigue siendo sínfisis del pubis materna (capítulo 22, p. 425). Aunque algunas
difícil de alcanzar. La mayoría de los casos de desproporción surge presentaciones posteriores persisten, la mayoría se convierte es-
en fetos cuyo peso está dentro del rango de la población obstétrica pontáneamente a anterior incluso en el parto tardío (Duff, 1981).
general. Como se muestra en la figura 23-5, dos tercios de los Si no, se presiona la frente fetal (bregma) contra la sínfisis del
neonatos que requirieron cesárea después del parto con fórceps pubis materno. Esta posición impide la flexión de la cabeza fetal
fallidos pesaron <3 700 g. Por tanto, otros factores, por ejemplo, necesaria para negociar el canal del parto. Por tanto, una presen-
la mala posición de la cabeza, obstruyen el paso fetal a través del tación posterior no se puede entregar, excepto en el caso de un
canal del parto. Estos incluyen asinclitismo, posición posterior del feto muy prematuro.
occipucio y presentación de cara o frente.
Para la estimación del tamaño de la cabeza fetal, los métodos
clínicos y radiográficos para predecir la desproporción fetopélvica
han resultado decepcionantes. Mueller (1885) y Hillis (1930) des-
cribieron una maniobra clínica para predecir la desproporción. La
frente fetal y la región suboccipital se sujetan a través de la pared
abdominal con los dedos, y la presión firme se dirige hacia abajo
en el eje de la entrada. Si no existe una desproporción, la cabeza

25
Por ciento (%)

20

15

10

0
9

9
9

59

89
79

09

39

69

99

39

4
2

-3

4
0-

0-

0-
0-

0-

0-

0-
0

70

00

30

60
50

80

10

40

4
2

Peso al nacer

FIGURA 23-5 Distribución del peso al nacer de 362 recién naci- FIGURA 23-6 Presentación de cara. El occipucio es el extremo
dos por partos por cesárea después de un intento fallido de fór- más largo de la palanca cefálica. La barbilla está directamente
ceps en el Parkland Hospital de 1989 a 1999. Sólo 12% (n = 4) posterior. El parto vaginal es imposible a menos que la barbilla
de los recién nacidos pesaron >4 000 g (barras oscuras). gire hacia delante.

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CAPÍTULO 23 Trabajo de parto anómalo 451

La presentación de la cara se diagnostica mediante examen va- Las posiciones extendidas del cuello se desarrollan con más
ginal y por la palpación de los rasgos faciales. Una recámara puede frecuencia cuando la pelvis se contrae o el feto es muy grande. En
confundirse con una presentación facial. Es decir, el ano se pue- una serie de 141 presentaciones de caras estudiadas por Hellman
de confundir con la boca, y las tuberosidades isquiáticas con las y colaboradores (1950), la incidencia de contracción de entrada

CAPÍTULO 23
prominencias malares. La diferenciación digital se describe en el fue del 40%. Esta alta incidencia de contracción pélvica debe te-
capítulo 28 (p. 540). Radiográficamente, es característica la demos- nerse en cuenta al considerar el manejo.
tración de la cabeza hiperextendida con los huesos faciales en o La alta paridad es un factor predisponente para la presentación
debajo de la entrada pélvica. de cara (Fuchs, 1985). En estos casos, un abdomen pendular permi-
Cruikshank y White (1973) informaron una incidencia de uno te que la parte posterior del feto se doble hacia adelante o lateral-
en 600, o 0.17%. Como se muestra en el cuadro 22-1 (p. 422), entre mente, a menudo en la misma dirección en la que apunta el occipi-
más de 70 000 recién nacidos únicos cuyos partos ocurrieron en el tal. Esto favorece la extensión de la columna cervical y torácica.
Hospital Parkland, aproximadamente uno de cada 2 000 tuvo una
presentación de cara en el momento del parto. Mecanismo de trabajo de parto
Las presentaciones faciales rara vez se observan por encima de la
Etiología entrada de la pelvis. En cambio, la frente generalmente se presen-
Las causas de las presentaciones faciales son numerosas e incluyen ta temprano y por lo regular se convierte para presentar la cara
condiciones que favorecen la extensión o evitan la flexión de la ca- después de una extensión adicional del cuello durante el descen-
beza. Los fetos prematuros, con sus dimensiones de la cabeza más so. El mecanismo del trabajo de parto en estos casos consiste en
pequeñas, pueden engancharse antes de la conversión a la posición los movimientos cardinales de descenso, rotación interna y fle-
del vértice (Shaffer, 2006). En casos excepcionales, el agrandamien- xión, y los movimientos accesorios de extensión y rotación exter-
to marcado del cuello o las bobinas de la cuerda alrededor del cuello na (figura 23-7). El descenso se produce por los mismos factores
pueden causar extensión. Bashiri y asociados (2008) informaron que en las presentaciones cefálicas. La extensión resulta de la re-
que las malformaciones fetales y los hidramnios eran factores de lación del cuerpo fetal con la cabeza desviada que se convierte en
riesgo para las presentaciones de cara o de frente. Fetos anencefá- una palanca de dos brazos, cuyo brazo más largo se extiende des-
licos naturalmente se presentan por la cara. de los cóndilos occipitales hasta el occipucio. Cuando se encuen-

45°

45°

45°

FIGURA 23-7 Mecanismo de trabajo de parto para la posición mentoposterior derecha con rotación posterior del mentón anterior
y parto.

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452 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

tra resistencia, el occipucio debe empujarse hacia la parte poste-

rior del feto mientras la barbilla desciende.
El objetivo de la rotación interna de la cara es colocar la barbi-
lla debajo de la sínfisis del pubis. Sólo de esta manera puede el
cuello atravesar la superficie posterior de la sínfisis del pubis. Si la
SECCIÓN 7

barbilla gira directamente hacia atrás, el cuello relativamente cor-

to no puede abarcar la superficie anterior del sacro que mide unos
12 cm de longitud. Además, se presiona la frente fetal (bregma)
contra la sínfisis del pubis materno. Esta posición impide la fle-
xión necesaria para negociar el canal del parto. Por tanto, como se
mencionó anteriormente, el nacimiento de la cabeza desde una
posición posterior del mentón es imposible a menos que los hom-
bros entren en la pelvis al mismo tiempo, un evento que es impo-
sible, excepto cuando el feto es extremadamente pequeño o mace-
rado. La rotación interna resulta de los mismos factores que en las
presentaciones de vértice.
Después de la rotación y el descenso anterior, la barbilla y la
boca aparecen en la vulva, la parte inferior de la barbilla presiona
contra la sínfisis y la cabeza se entrega por flexión. La nariz, los
ojos, la frente (bregma) y el occipucio aparecen en sucesión sobre
el margen anterior del perineo. Después del nacimiento de la ca-
beza, el occipucio se hunde hacia atrás hacia el ano. A continua-
ción, la barbilla gira hacia afuera hacia el lado que se dirigió ori-
ginalmente, y los hombros nacen como en las presentaciones
cefálicas.
El edema a veces puede distorsionar significativamente la ca-
ra. Al mismo tiempo, el cráneo sufre una considerable moldura
que se manifiesta por un aumento en la longitud del diámetro
occipitomental de la cabeza.
FIGURA 23-8 Presentación posterior de frente.
Manejo
En ausencia de una pelvis contraída y con un trabajo de parto
efectivo, generalmente tendrá éxito el parto vaginal. La monitori-
zación de la frecuencia cardiaca fetal probablemente se realice la nariz se notan en el examen vaginal, pero no se palpa ni la boca
mejor con dispositivos externos para evitar daños en la cara y los ni la barbilla.
ojos. Debido a que las presentaciones de cara entre fetos de tama- Con un feto muy pequeño y una pelvis grande, el parto gene-
ño de término son más comunes cuando hay cierto grado de con- ralmente es fácil. Con un feto más grande, suele ser difícil. Esto se
tracción de la entrada pélvica, con frecuencia se indica el parto por debe a que el compromiso es imposible hasta que haya una moldu-
cesárea. Los intentos de convertir una presentación de cara ma- ra marcada que acorte el diámetro occipitomental o, más común-
nualmente en una presentación de vértice, la rotación manual o mente, hasta que el cuello se flexione hacia una presentación occi-
con fórceps de un mentón persistentemente posterior a una posi- pital o se extienda hasta una presentación facial. La considerable
ción anterior de mentón, y la versión y la extracción interna podá- moldura esencial para el parto vaginal de una frente persistente
lica son peligrosas y no deben intentarse. Se puede completar la deforma de manera característica la cabeza. El caput succedaneum
presentación con fórceps bajos o de salida de un mentón anterior está sobre la frente y puede ser tan extenso que la identificación de
de una presentación de cara y se describe en el capítulo 29 (p. la frente por palpación es imposible. En estos casos, la frente es
562). prominente y cuadrada, y el diámetro occipitomental está dismi-
nuido.
⬛ Presentación de frente En presentaciones de frente transitorias, el pronóstico depen-
de de la presentación definitiva. Si la frente persiste, el pronóstico
Esta presentación rara se diagnostica cuando la porción de la ca- es malo para el parto vaginal, a menos que el feto sea pequeño o
beza fetal entre la cresta orbital y la fontanela anterior se presenta el canal del parto sea grande. Los principios del manejo son los
en la entrada pélvica. Como se muestra en la figura 23-8, la cabe- mismos que los de una presentación de cara.
za fetal ocupa una posición a medio camino entre la flexión com-
pleta (occipucio) y la extensión (cara). Excepto cuando la cabeza
⬛ Posición transversa
del feto es pequeña o la pelvis es inusualmente grande, el compro-
miso de la cabeza del feto y el parto posterior no puede tener lugar En esta posición, el eje largo del feto es aproximadamente perpen-
mientras persista la presentación de la frente. dicular al de la madre. Cuando el eje largo forma un ángulo agudo,
Las causas de la presentación persistente de la frente son las resulta una posición oblicua. El último suele ser sólo transitorio, ya
mismas que las de la presentación de cara. Una presentación de que una posición longitudinal o transversal generalmente resulta
frente suele ser inestable y, a menudo, se convierte en una presen- cuando el trabajo de parto se supervisa. Por esta razón, la posición
tación de cara o de occipucio (Cruikshank, 1973). La presentación oblicua se llama posición inestable en Gran Bretaña.
puede ser reconocida por la palpación abdominal cuando tanto el En una posición transversal, el hombro generalmente se coloca
occipucio como la barbilla pueden palparse muy fácil, pero gene- sobre la entrada de la pelvis. La cabeza ocupa una fosa iliaca y la
ralmente es necesario un examen vaginal. Las suturas frontales, la nalga la otra. Esto crea una presentación de hombro en la que el lado
fontanela anterior grande, las crestas orbitales, los ojos y la raíz de de la madre en el que descansa el acromion determina la designa-

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CAPÍTULO 23 Trabajo de parto anómalo 453

prematuro, 3) placenta previa, 4) anatomía uterina anormal, 5) hi-

dramnios y 6) pelvis contraída.
Las mujeres con cuatro o más partos tienen una incidencia 10
veces mayor de posiciones transversales en comparación con las

CAPÍTULO 23
nulíparas. Un abdomen relajado y pendular permite que el útero
caiga hacia adelante, desviando el eje largo del feto lejos del eje del
canal del parto y hacia una posición oblicua o transversal. La pla-
centa previa y la contracción pélvica actúan de manera similar.
Una posición transversal u oblicua se desarrolla ocasionalmente
en el parto desde una posición longitudinal inicial.

Mecanismo de trabajo de parto

El parto espontáneo de un recién nacido completamente desarro-
llado es imposible con una posición transversa persistente. Des-
pués de la rotura de las membranas, si continúa el parto, el hom-
bro fetal es forzado hacia la pelvis y el brazo correspondiente con
frecuencia se prolapsa (figura 23-10). Después de un cierto des-
censo, el hombro se detiene por los márgenes de la entrada pélvi-
ca. A medida que el parto continúa, el hombro se impacta con
firmeza en la parte superior de la pelvis. Luego, el útero se contrae
con mucho vigor en un intento fallido de superar el obstáculo.
Con el tiempo, un anillo de retracción se eleva cada vez más alto
y se vuelve más marcado. Con esta posición transversal desatendida,
el útero eventualmente se romperá. Incluso sin esta complicación,
la morbilidad se incrementa debido a la asociación frecuente con

FIGURA 23-9 Maniobra de Leopold realizada en una mujer

con una posición fetal transversal, posición acromiodorsoante-
rior derecha.

ción de la posición como acromial derecha o izquierda, y debido a

que en cualquier posición la espalda puede dirigirse hacia delante
o hacia atrás, hacia arriba o hacia abajo, es habitual distinguir va-
riedades como dorsoanterior y dorsoposterior (figura 23-9).
Una posición transversal por lo regular se reconoce fácilmen-
te, a menudo sólo por inspección. El abdomen es inusualmente
ancho, mientras que el fondo uterino se extiende muy leve por
encima del ombligo. No se detecta polo fetal en el fondo, y la ca-
beza baloteable se encuentra en una fosa iliaca y la nalga en la
otra. La posición de la espalda es fácilmente identificable. Cuando
la espalda es anterior, un plano de resistencia dura se extiende a
través de la parte frontal del abdomen. Cuando es posterior, se
perciben nodulaciones irregulares que representan pequeñas par-
tes fetales a través de la pared abdominal.
En el examen vaginal, en las primeras etapas del trabajo de
parto, si se puede llegar al lado del tórax, se puede reconocer por
la sensación de “parrilla” de las costillas. Con la dilatación adicio-
nal, la escápula y la clavícula se distinguen en lados opuestos del
tórax. La posición de la axila indica el lado de la madre hacia el
cual se dirige el hombro.
La posición transversal se encontró una vez en 322 partos
únicos (0.3%) tanto en la Clínica Mayo como en el hospital de la
Universidad de Iowa (Cruikshank, 1973; Johnson, 1964). Esto es FIGURA 23-10 Presentación del hombro descuidado. Se ha
notablemente similar a la incidencia en el Parkland Hospital de desarrollado una banda muscular gruesa que forma un anillo
aproximadamente uno de cada 335 ejemplares en fetos. de retracción patológica justo por encima del segmento uterino
inferior delgado. La fuerza generada durante una contracción
uterina se dirige de forma centrípeta hacia y por encima del ni-
Etiología vel del anillo de retracción patológica. Esto sirve para estirarse
Algunas de las causas más comunes de la posición transversal in- más y posiblemente para romper el delgado segmento inferior
cluyen: 1) relajación de la pared abdominal por alta paridad, 2) feto debajo del anillo de retracción.

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454 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

la placenta previa, la mayor probabilidad de prolapso del cordón

umbilical y la necesidad de grandes esfuerzos operativos.
Si el feto es pequeño, generalmente <800 g, y la pelvis es gran-
de, el parto espontáneo es posible a pesar de la persistencia de la
posición anormal. El feto se comprime con la cabeza forzada contra
SECCIÓN 7

su abdomen. Una porción de la pared torácica debajo del hombro

se convierte así en la parte más dependiente que aparece en la
vulva. La cabeza y el tórax pasan a través de la cavidad pélvica al
mismo tiempo. El feto que se duplica sobre sí mismo y, por tanto,
a veces se lo denomina corpore de conduplicato, es expulsado.

Manejo
El trabajo de parto activo en una mujer con una posición trans-
versa suele ser una indicación de parto por cesárea. Antes del
parto o al principio del parto, con las membranas intactas, los
intentos de versión externa valen la pena en ausencia de otras
complicaciones. Si la cabeza fetal se puede maniobrar mediante
la manipulación abdominal en la pelvis, debe mantenerse allí du-
rante las siguientes contracciones para intentar fijar la cabeza en
la pelvis.
Con el parto por cesárea, ya que ni los pies ni la cabeza del
feto ocupan el segmento uterino inferior, una incisión transver-
sal baja en el útero puede conducir a una extracción fetal difícil. A
Esto es especialmente cierto en las presentaciones de dorso ante-
rior. Por tanto, a menudo se indica una incisión de histerotomía
vertical.

⬛ Presentación compuesta
Con esto, una extremidad prolapsa a lo largo de la parte de pre-
sentación, y ambas se presentan simultáneamente en la pelvis
(figura 23-11). Goplerud y Eastman (1953) identificaron una ma-
no o brazo prolapsado junto a la cabeza una vez en cada 700 par-
tos. Mucho menos frecuente fue el prolapso de una o ambas extre-
midades inferiores junto con una presentación cefálica o una
mano junto con una recámara. En el Parkland Hospital, las pre-
sentaciones compuestas se identificaron en sólo 68 de más de
70 000 fetos únicos, una incidencia de aproximadamente 1 en
1 000. Las causas de las presentaciones compuestas son afeccio-
nes que impiden la oclusión completa de la entrada pélvica por
parte de la cabeza del feto, incluido el parto prematuro.
En la mayoría de los casos, la parte prolapsada debe dejarse B
sola, porque la mayoría de las veces no interferirá con el parto. Si
el brazo está prolapsado a lo largo de la cabeza, debe observarse FIGURA 23-11 Presentación compuesta. A. La mano izquierda
cuidadosamente la condición para determinar si el brazo se retrae está delante del vértice. Con trabajo adicional, la mano y el bra-
con el descenso de la parte de presentación. Si no se retrae y si zo pueden retirarse del canal del parto, y la cabeza puede des-
parece evitar el descenso de la cabeza, el brazo prolapsado debe cender normalmente. B. Fotografía de un feto pequeño de 34
empujarse suavemente hacia arriba y la cabeza hacia abajo simul- semanas con una presentación compuesta que se realizó sin
táneamente por la presión del fondo. complicaciones con la mano que presenta primero. (Adaptado
En general, las tasas de mortalidad y morbilidad perinatales con permiso de la Dra. Elizabeth Mosier.)
aumentan como resultado del parto prematuro concomitante, el
prolapso del cordón y los procedimientos obstétricos traumáticos.
La lesión grave en el antebrazo es rara (Kwok, 2015; Tebes, 1999).
garros uterinos con histerotomía también se producen con mayor
incidencia si la cabeza del feto se ve impactada en la pelvis.
COMPLICACIONES CON LA DISTOCIA La rotura uterina es otro riesgo. El adelgazamiento anormal del
segmento uterino inferior crea un grave peligro durante el trabajo
de parto prolongado, particularmente en mujeres de alta paridad y
⬛ Complicaciones maternas en aquellas con un parto por cesárea anterior. Cuando la despro-
La distocia, especialmente si el parto es prolongado, se asocia con porción es tan pronunciada que no hay compromiso o descenso, el
una mayor incidencia de varias complicaciones obstétricas y neo- segmento uterino inferior se estira cada vez más y puede producir-
natales comunes. La infección, ya sea corioamnionitis intraparto o se una rotura. En tales casos, el anillo de contracción normal suele
infección pélvica posparto, es más común con trabajos de parto ser exagerado, como el que se muestra en la figura 23-10.
desordenados y prolongados. Las tasas de hemorragia posparto por Tales anillos de retracción patológica son constricciones loca-
atonía aumentan con trabajos prolongados y aumentados. Los des- lizadas del útero que se desarrollan en asociación con trabajo de

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CAPÍTULO 23 Trabajo de parto anómalo 455

parto obstruido prolongado. Rara vez se encuentra hoy en día: el Amorosa LF, Amorosa JH, Wellman DS, et al. Management of pelvic inju-
anillo de retracción patológica de Bandl se asocia con un estiramiento ries in pregnancy. Orthop Clin North Am 2013;44(3):301.
y adelgazamiento marcados del segmento uterino inferior. En la Bashiri A, Burstein E, Bar-David J, et al. Face and brow presentation: inde-
pendent risk factors. J Matern Fetal Neonatal Med 2008;21(6):357.
práctica contemporánea, después del nacimiento de un primer Bleich AT, Alexander JM, McIntire DD, et al. An analysis of second-stage

CAPÍTULO 23
gemelo, un anillo patológico puede desarrollarse de manera oca- labor beyond 3 hours in nulliparous women. Am J Perinatol 2012;29:717.
sional como una constricción de reloj de arena del útero. La banda Buchmann EJ, Libhaber E. Sagittal suture overlap in cephalopelvic dispro-
puede verse claramente como una hendidura uterina y significa portion: blinded and non-participant assessment. Acta Obstet Gynecol
una rotura inminente del segmento uterino inferior. En ocasiones, Scand 2008;87(7):731.
el anillo se puede relajar y el parto se realiza con la anestesia ge- Caldeyro-Barcia R, Alvarez H, Reynolds SR, et al. A better understanding
of uterine contractility through simultaneous recording with an inter-
neral adecuada, pero en ocasiones el parto por cesárea ofrece un nal and a seven channel external method. Surg Obstet Gynecol
mejor pronóstico para el segundo gemelo (capítulo 45, p. 890). 1950;91:641.
La formación de fístulas puede resultar de la distocia, ya que la Chen HY, Huang SC. Evaluation of midpelvic contraction. Int Surg 1982;67:
parte de presentación está encajada firmemente en la entrada pél- 516.
vica. Los tejidos del canal del parto que se encuentran entre la Cheng YW, Hopkins LM, Caughey AB, et al. How long is too long: does a
parte anterior y la pared pélvica pueden estar sujetos a una pre- prolonged second stage of labor in nulliparous women affect maternal
and neonatal outcomes? Am J Obstet Gynecol 2004;191(3):933.
sión excesiva. Debido a la alteración de la circulación, la necrosis Cheng YW, Shaffer BL, Bryant AS, et al. Length of the first stage of labor
puede aparecer y hacerse evidente varios días después del parto and associated perinatal outcomes in nulliparous women. Obstet
como fístulas vesicovaginales, vesicocervicales o rectovaginales. Gynecol 2010;116(5):1127.
La mayoría de las veces, la necrosis por presión sigue una segunda Cibils LA, Hendricks CH. Normal labor in vertex presentation. Am J Obs-
etapa muy prolongada. Tales fístulas rara vez se ven hoy en día, tet Gynecol 1965;91:385.
excepto en países subdesarrollados. Cohen W. Influence of the duration of second stage labor on perinatal
outcome and puerperal morbidity. Obstet Gynecol 1977;49:266.
La lesión del suelo pélvico durante el embarazo y el parto ha Cohen W, Friedman EA. Management of Labor. Baltimore: University Park
recibido atención reciente. El piso pélvico está expuesto a la com- Press; 1983.
presión directa de la cabeza fetal y a la presión descendente de los Cohen WR, Friedman EA. Misguided guidelines for managing labor. Am J
esfuerzos de expulsión materna. Estas fuerzas estiran y distienden Obstet Gynecol 2015a;212(6):753.e1.
el suelo pélvico, lo que produce alteraciones anatómicas y funcio- Cohen WR, Friedman EA. Perils of the new labor management guidelines.
nales en los músculos, los nervios y los tejidos conjuntivos. La Am J Obstet Gynecol 2015b;212(4):420.
Cruikshank DP, White CA. Obstetric malpresentations: twenty years’ ex-
evidencia acumulada sugiere que tales efectos en el suelo pélvico perience. Am J Obstet Gynecol 1973;116:1097.
durante el parto pueden afectar la continencia urinaria o anal y el Duff P. Diagnosis and management of face presentation. Obstet Gynecol
soporte pélvico. Estas relaciones se discuten en el capítulo 30 (p. 1981;57:105.
568). Eller WC, Mengert WF. Recognition of mid-pelvic contraction. Am J Obstet
La lesión del nervio de la extremidad inferior en la madre puede Gynecol 1947;53:252.
seguir al trabajo de parto prolongado en la segunda etapa. Wong Ferguson JE, Newberry YG, DeAngelis GA, et al. The fetal-pelvic index has
minimal utility in predicting fetal-pelvic disproportion. Am J Obstet
y sus colegas (2003) revisaron las lesiones neurológicas que afec- Gynecol 1998;179:1186.
tan a las extremidades inferiores en asociación con el trabajo de Floberg J, Belfrage P, Ohlsén H et al. Influence of pelvic outlet capacity on
parto y el parto. El mecanismo más común es la compresión exter- labor. A prospective pelvimetry study of 1,429 unselected primiparas.
na del nervio fibular común (antes peroneo común). Esto suele Acta Obstet Gynecol Scand 1987;66:121.
deberse a la colocación inadecuada de las piernas en los estribos, Fraser WD, Marcoux S, Krauss I, et al. Multicenter, randomized, contro-
especialmente durante el parto prolongado en la segunda etapa. lled trial of delayed pushing for nulliparous women in the second sta-
ge of labor with continuous epidural analgesia. Am J Obstet Gynecol
Éstas y otras lesiones se tratan en el capítulo 36 (p. 661). Afortu- 2000;182:1165.
nadamente, los síntomas se resuelven dentro de los 6 meses pos- Friedman E. The graphic analysis of labor. Am J Obstet Gynecol 1954;68:1568.
teriores al parto en la mayoría de las mujeres. Friedman EA. Labor. Clinical Evaluation and Management, 2a ed. New
York: Appleton-Century-Crofts; 1978.
Friedman EA. Primigravid labor; a graphicostatistical analysis. Obstet Gyne-
⬛ Complicaciones perinatales col 1955;6(6):567.
De manera similar a la madre, la incidencia de sepsis fetal periparto Friedman EA, Sachtleben MR. Station of the fetal presenting part II: effect
aumenta con los trabajos de parto más largos. Caput succedaneum y on the course of labor. Am J Obstet Gynecol 1965;93:530.
Friedman EA, Sachtleben MR. Station of the fetal presenting part IV: ar-
el moldeado se desarrollan comúnmente y pueden ser impresionan- rest of descent in nulliparas. Obstet Gynecol 1976;47:129.
tes (figura 22-16, p. 431) (Buchmann, 2008). Los traumatismos me- Fuchs K, Peretz BA, Marcovici R, et al. The grand multipara—is it a pro-
cánicos como las lesiones nerviosas, las fracturas y el cefalohemato- blem? Int J Gynaecol Obstet 1985;73:321.
ma también son más frecuentes y se analizan con mayor detalle en Gambling DR, Sharma SK, Ramin SM, et al. A randomized study of com-
el capítulo 33 (p. 627). bined spinal-epidural analgesia versus intravenous meperidine during
labor: impact on cesarean delivery rate. Anesthesiology 1998;89(6):1336.
Goplerud J, Eastman NJ. Compound presentation: survey of 65 cases. Obs-
tet Gynecol 1953;1:59.
REFERENCIAS Grobman WA, Bailit J, Lai Y, et al. Association of the duration of active
pushing with obstetric outcomes. Obstet Gynecol 2016;127(4):667.
Acker DB, Gregory KD, Sachs BP, et al. Risk factors for Erb-Duchenne Handa VL, Laros RK. Active-phase arrest in labor: predictors of cesarean
palsy. Obstet Gynecol 1988;71:389. delivery in a nulliparous population. Obstet Gynecol 1993;81:758.
Alexander J. MFMU Cesarean Registry: labor characteristics of women Hannah M, Ohlsson A, Farine D, et al. International Term PROM Trial: a
undergoing cesarean delivery for dystocia. Am J Obstet Gynecol RCT of induction of labor for prelabor rupture of membranes at term.
2003;189(6):S138. Am J Obstet Gynecol 1996;174:303.
Allen VM, Baskett TF, O’Connell CM, et al. Maternal and perinatal outco- Hannah ME, Hodnett ED, Willan A, et al. Prelabor rupture of the membra-
mes with increasing duration of the second stage of labor. Obstet Gy- nes at term: expectant management at home or in hospital? Obstet
necol 2009;113(6):1248. Gynecol 2000;96:533.
American College of Obstetricians and Gynecologists, Society for Mater- Hansen SL, Clark SL, Foster JC, et al. Active pushing versus passive fetal
nal– Fetal Medicine: Safe prevention of the primary cesarean delivery. descent in the second stage of labor: a randomized controlled trial.
Obstetric Care Consensus núm. 1, March 2014, Reaffirmed 2016. Obstet Gynecol 2002;99:29.

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457

CAPÍTULO 24

Evaluación intraparto

MONITORIZACIÓN ELECTRÓNICA FETAL. . . . . . . . . . . 457 nacidos vivos en Estados Unidos se someten a una monitorización
electrónica fetal (Ananth, 2013).
OTRAS TÉCNICAS DE EVALUACIÓN
INTRAPARTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470
MONITORIZACIÓN ELECTRÓNICA FETAL
ESTADO FETAL NO TRANQUILIZADOR. . . . . . . . . . . . . 472
⬛  Monitorización electrónica interna (directa)
VIGILANCIA INTRAPARTO DE LA ACTIVIDAD
La medición directa del corazón del feto se lleva a cabo conectando
UTERINA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478 un electrodo espiral bipolar de manera directa al feto (figura 24-1).
El electrodo de alambre penetra en el cuero cabelludo fetal, y el se-
gundo es un ala de metal en el electrodo. La señal eléctrica cardiaca

Para estudiar las fuerzas ejercidas por el parto, se insertó una

bolsa de caucho en el útero que se conectó con un manómetro. De
esta forma se encontró que la presión intrauterina, en los inter-
valos entre las contracciones, estaba representada por una colum-
na de mercurio de 20 milímetros de alto, 5 de los cuales se debían
a la tonicidad de las paredes y 15 a su contenido. Durante los
dolores, sin embargo, el mercurio aumentó de manera considera-
ble, alcanzando una altura de 80 a 250 milímetros.
—J. Whitridge Williams (1903)

Poco se escribió en la primera edición de este libro de texto sobre

el control del feto durante el parto. Mucho más tarde, se adoptó la
auscultación periódica de los latidos cardiacos fetales con un fetos-
copio. Estas prácticas fueron eclipsadas a fines de la década de
1960 y a principios de la de 1970 por el desarrollo de la monitori-
zación electrónica fetal (Hon, 1958). Se esperaba que la represen-
tación gráfica continua de la frecuencia cardiaca fetal fuera poten-
cialmente diagnóstica para evaluar los eventos fisiopatológicos
que afectan al feto. Figura 24-1  Monitorización electrónica fetal interna. Repre-
Cuando se introdujo por primera vez la monitorización elec- sentación esquemática de un electrodo bipolar unido al cuero
trónica de la frecuencia cardiaca fetal, se utilizó principalmente en cabelludo fetal para la detección de complejos QRS fetales (F).
embarazos complicados, pero de manera gradual se empleó en la También se muestra el corazón materno y el complejo eléctrico
mayoría de los embarazos. Actualmente, más del 85% de todos los correspondiente (M) que se detecta.

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458 SECCIÓN 7  Trabajo de parto

fetal, onda P, complejo QRS y onda T, se amplifica y alimenta en un

cardiotacómetro para el cálculo de la frecuencia cardiaca. El punto 150 t1 t2 t3
máximo de voltaje de la onda R es la porción del electrocardiograma Frecuencia cardiaca −145
(ECG, electrocardiogram) fetal más detectada con fiabilidad. del cardiotacómetro
En la figura 24-2 se muestra un ejemplo del método de proce- 140
SecCiÓn 7

samiento de la frecuencia cardiaca fetal empleado cuando se usa un

135
electrodo de cuero cabelludo. El tiempo (t) en milisegundos entre las
ondas R fetales se alimenta a un cardiotacómetro, donde se estable- Onda
ce una nueva frecuencia cardiaca fetal con la llegada de cada nueva R fetal t1 t2 t3
onda R. Como también se muestra en la figura 24-2, una contrac-
ción auricular prematura se calcula como una aceleración de la fre-
cuencia cardiaca porque el intervalo (t2) es más corto que el anterior
(t1). El fenómeno del cálculo continuo de la frecuencia cardiaca fetal
de la onda R a R se conoce como variabilidad latido a latido.
Los complejos cardiacos eléctricos detectados por el electrodo
incluyen los generados por la madre. Sin embargo, la amplitud de ECG fetal PAC
la señal de ECG materna se ve disminuida cuando se registra a (electrodo del cuero cabelludo)
través del electrodo del cuero cabelludo fetal y se enmascara por el
ECG fetal. En la figura 24-3 se muestran grabaciones simultáneas Figura 24-2  Representación esquemática de las señales
de señales de ECG en la pared torácica materna y señales de ECG electrocardiográficas fetales utilizadas para calcular la frecuen-
en el electrodo del cuero cabelludo fetal. Este feto experimenta con- cia cardiaca latido a latido continua con los electrodos del cuero
tracciones auriculares prematuras, que hacen que el cardiotacóme- cabelludo. Los intervalos (t1, t2, t3) en milisegundos entre sucesi-
tro busque rápida y erráticamente nuevas frecuencias cardiacas, lo vas ondas R fetales se utilizan por un cardiotacómetro para cal-
que da como resultado la aceleración que se muestra en el segui- cular la frecuencia cardiaca fetal instantánea. ECG = electrocar-
miento del monitor fetal estándar. Es importante destacar que, diograma; PAC = contracción auricular prematura.
cuando el feto está muerto, las ondas R
maternales todavía son detectadas por el 240 240
electrodo del cuero cabelludo como la si- ECG del cuello cabelludo
210 210
guiente mejor señal y son contadas por el
cardiotacómetro (figura 24-4). 180 180
150 150
⬛  Monitorización electrónica 120 120
externa (indirecta)
90 90
Aunque se puede evitar la rotura de la
membrana, la monitorización externa no 60 60
20 por minuto
proporciona la precisión de la medición de 30 30
la frecuencia cardiaca fetal proporcionada pH del cuero cabelludo 7.35
por la monitorización interna (Nunes, 100 100
2014). En algunas mujeres, por ejemplo, 80 Vena umbilical 80
aquellas que son obesas, la monitorización 60 pH 7.38 60
externa puede ser difícil (Brocato, 2017). 40 40
Con monitorización externa, la fre- 20 20
cuencia cardiaca fetal se detecta a través
0 0
de la pared abdominal materna utilizando
el principio Doppler por ultrasonido. Las on-
das de ultrasonido experimentan un cam- M F F F
bio en la frecuencia, ya que se reflejan en
las válvulas cardiacas fetales en movi- M M PAC
miento y en la sangre pulsátil expulsada Feto 50 mm/s 20 por minuto
durante la sístole (capítulo 10, p. 213). La
unidad consta de un transductor que emi-
te ultrasonido y un sensor para detectar
un cambio en la frecuencia del sonido re-
flejado. El transductor se coloca en el ab-
domen materno en un sitio donde se de- II
tecta mejor la acción del corazón del feto. Madre 50 mm/s
Se debe aplicar un gel de acoplamiento
porque el aire conduce mal las ondas del Figura 24-3  El trazado superior muestra el seguimiento del monitor fetal estándar de
ultrasonido. El dispositivo se mantiene en la frecuencia cardiaca utilizando un electrodo de cuero cabelludo fetal. La aceleración
posición mediante una correa elástica. La de la frecuencia fetal en el seguimiento del monitor se debe a contracciones auricula-
colocación correcta mejora la diferencia- res prematuras. El segundo panel muestra las contracciones que la acompañan. Los
ción del movimiento cardiaco fetal de las dos trazados inferiores representan complejos eléctricos cardiacos detectados a partir
pulsaciones arteriales de la madre (Neil- de los electrodos fetales de la pared torácica y del cuero cabelludo. ECG = electrocar-
son, 2008). diograma; F = feto; M = madre; PAC = contracción auricular prematura fetal.

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CAPÍTULO 24  Evaluación intraparto 459

240 240
of Child Health and Human Development) (1997)
210 210 reunió a investigadores con experiencia en el
campo para proponer definiciones estandariza-
180 180
das e inequívocas para la interpretación de los

CAPÍTULO 24
150 150 patrones de la frecuencia cardiaca fetal durante
el parto. Este taller volvió a convocarse en
120 120
2008. Las definiciones propuestas como resul-
90 tado de este segundo taller se utilizan en este
capítulo y han sido adoptadas por el Colegio
60 60
Americano de Obstetras y Ginecólogos ([Ame-
30 30 rican College of Obstetricians and Gynecologists]
Feto moribundo Frecuencia cardiaca materna 2017a) (cuadro 24-1). Es importante destacar
100 100 que la interpretación de los datos de la frecuen-
80 80 cia cardiaca fetal electrónica se basa en el pa-
60 60
trón visual de la frecuencia cardiaca, como se
describe en el papel cuadriculado gráfico. Por
40 40
tanto, la elección de escala vertical y horizontal
20 20
afecta en gran medida la aparición de la fre-
0 0 cuencia cardiaca fetal. Los factores de escala
recomendados por el taller del NICHD son 30
Figura 24-4  Desprendimiento de la placenta. En el panel superior, el electrodo
latidos por minuto (latidos/min o lpm) por cen-
del cuero cabelludo fetal detectó primero la frecuencia cardiaca del feto moribundo.
tímetro vertical (rango, 30 a 240 lpm) y veloci-
Después de la muerte fetal, el complejo del electrocardiograma materno se detecta
dad de papel del registrador de gráficos de 3
y registra. El segundo panel muestra la ausencia de contracciones uterinas.
cm/min. La variación de la frecuencia cardiaca
fetal se muestra falsamente a la velocidad de
Las señales de ultrasonido Doppler se editan de manera elec- papel más lenta de 1 cm/min, en comparación con la línea inicial
trónica antes de que los datos de frecuencia cardiaca fetal se im- más suave registrada a 3 cm/min. Por tanto, el reconocimiento de
priman en papel de monitor. Las señales de ultrasonido reflejadas patrones puede distorsionarse de manera considerable dependien-
de las válvulas cardiacas del feto en movimiento se analizan a tra- do de los factores de escala utilizados.
vés de un microprocesador que compara las señales entrantes con
la señal previa más reciente. Este proceso, llamado autocorrelación, ⬛  Actividad cardiaca fetal basal
se basa en la premisa de que la frecuencia cardiaca fetal tiene re-
gularidad, mientras que el “ruido” es aleatorio y sin regularidad. Se refiere a las características modales que prevalecen aparte de
El microprocesador debe considerar electrónicamente aceptables las aceleraciones o desaceleraciones periódicas asociadas con las
varios movimientos del corazón del feto antes de que se imprima contracciones uterinas. Las características descriptivas de la activi-
la frecuencia cardiaca fetal. Tal edición electrónica ha mejorado en dad cardiaca fetal inicial incluyen frecuencia, variabilidad latido a
gran medida la calidad de seguimiento de la frecuencia cardiaca latido, arritmia fetal y patrones distintos, como las frecuencias car-
fetal registrada externamente. Otras características de los monito- diacas fetales sinusoidales o saltantes.
res fetales actuales incluyen la capacidad de monitorizar fetos ge-
melos, controlar la frecuencia cardiaca materna simultánea, visua- Tasa
lizar el ECG fetal y registrar valores de oximetría de pulso materna. Con el aumento de la maduración fetal, la frecuencia cardiaca dis-
Muchos monitores fetales son capaces de interactuar con los siste- minuye. Esto continúa posnatalmente, por lo que la tasa promedio
mas de almacenamiento de archivos, lo que evita mantener los es de 85 lpm por edad a los 8 años (Tintinalli, 2016). Pillai y James
trazados de papel reales. (1990) informaron que la frecuencia cardiaca fetal inicial disminu-
Los avances tecnológicos actuales permiten la monitorización yó un promedio de 24 latidos por minuto entre las 16 semanas de
de la frecuencia cardiaca fetal desde una ubicación remota y cen- gestación y el término, o casi 1 lpm por semana. Se cree que esta
tralizada. En teoría, se esperaba que la capacidad de monitorear a disminución gradual normal de la frecuencia cardiaca fetal corres-
varios pacientes de manera simultánea mejorar los resultados neo- ponde a la maduración del control cardiaco parasimpático (vagal)
natales. Dicho esto, sólo se informó un estudio sobre la monitori- (Renou, 1969).
zación fetal centralizada. Anderson y colegas (2011) midieron la La frecuencia cardiaca fetal basal es la frecuencia media apro-
capacidad de 12 individuos para detectar señales críticas en los ximada redondeada a incrementos de 5 lpm durante un segmento
trazados de la frecuencia cardiaca fetal en uno, dos o cuatro moni- de seguimiento de 10 minutos. En cualquier ventana de 10 minu-
tores. Los resultados mostraron que la precisión de detección dis- tos, la duración mínima de referencia interpretable debe ser de al
minuyó a medida que aumentaba el número de pantallas. menos 2 minutos. Si la frecuencia cardiaca fetal inicial es inferior
a 110 lpm, se denomina bradicardia. Si la frecuencia inicial es ma-
⬛  Patrones de frecuencia cardiaca fetal yor a 160 lpm, se llama taquicardia. La frecuencia cardiaca fetal
La interpretación de los patrones de frecuencia cardiaca fetal pue- promedio se considera el resultado del equilibrio tónico entre las
de ser problemática sin definiciones y nomenclatura. Como ejem- influencias del acelerador y el desacelerador en las células del marca-
plo, Blackwell y colegas (2011) pidieron a tres especialistas en pasos. En este concepto, el sistema simpático es la influencia del
medicina materno-fetal que interpretaran de forma independiente acelerador, y el sistema parasimpático es el factor desacelerador
154 trazos de frecuencia cardiaca fetal. El acuerdo interobservador mediado por la disminución de la frecuencia cardiaca vagal
fue pobre para los trazados más extremos y moderado para los (Dawes, 1985). La frecuencia cardiaca también está bajo el control
patrones menos intensos. de quimiorreceptores arteriales, de manera que tanto la hipoxia
El Taller de planificación de investigación del Instituto Nacional como la hipercapnia pueden modular la frecuencia cardiaca. La
de Salud Infantil y Desarrollo Humano (NICHD, National Institute hipoxia más grave y prolongada, con el aumento del nivel de lac-

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460 SECCIÓN 7  Trabajo de parto

CUADRO 24-1   Definiciones de monitorización electrónica fetal

Patrón Definición
Inicial • La FHR media redondeada a incrementos de 5 lpm durante un segmento de 10 minutos, sin incluir:
SecCiÓn 7

—Cambios periódicos o episódicos.

—Periodos de variabilidad marcada de FHR.
—Regímenes de líneas basales que difieren en más de 25 lpm.
• La línea basal debe ser por un mínimo de 2 minutos en cualquier segmento de 10 minutos o la línea basal
para ese periodo es indeterminada. En este caso, uno puede referirse a la ventana previa de 10 minutos
para la determinación de la línea basal.
• Línea basal de FHR normal: 110-160 lpm.
• Taquicardia: las líneas basales de la FHR son mayores a 160 lpm.
• Bradicardia: la línea basal de la FHR es menor a 110 lpm.
Variabilidad de • Fluctuaciones en la línea basal de la FHR que son irregulares en amplitud y frecuencia.
la línea basal • Variabilidad se cuantifica de manera visual como la amplitud del punto máximo a la fase baja en latidos por
minuto.
—Ausente: rango de amplitud indetectable.
—Mínimo: rango de amplitud detectable, pero 5 lpm o menos.
—Moderado (normal): rango de amplitud 6-25 lpm.
—Marcado: rango de amplitud mayor a 25 lpm.
Aceleración • Un aumento abrupto visualmente aparente (inicio a punto máximo en menos de 30 segundos) en la FHR.
• A las 32 semanas de gestación, y más allá, una aceleración tiene un punto máximo de 15 lpm o más arriba de
la línea basal, con una duración de 15 segundos o más, pero menos de 2 minutos desde el inicio al regreso.
• Antes de las 32 semanas, una aceleración tiene un punto máximo de 10 lpm, o más, por encima de la línea
basal, con una duración de 10 segundos o más, pero menos de 2 minutos desde el inicio al regreso.
• La aceleración prolongada dura 2 minutos, o más, pero menos de 10 minutos de duración.
• Si una aceleración dura 10 minutos, o más, es un cambio de línea basal.
Desaceleración • Visualmente aparente, por lo general disminución simétrica gradual y el retorno de la FHR asociada con una
temprana contracción uterina.
• Una disminución gradual de la FHR se define desde el inicio hasta el nadir de FHR de 30 segundos o más.
• La disminución de la FHR se calcula desde el inicio hasta el nadir de la desaceleración.
• El nadir de la desaceleración ocurre al mismo tiempo que el punto máximo de la contracción.
• En la mayoría de los casos, el inicio, el nadir y la recuperación de la desaceleración coinciden con el inicio,
el punto máximo y el final de la contracción, respectivamente.
Desaceleración • Visualmente aparente por lo general, disminución simétrica gradual y retorno de la FHR asociada a una
tardía contracción uterina.
• Una disminución gradual de la FHR se define desde el comienzo hasta el nadir de FHR de 30 segundos s o más.
• La disminución en FHR se calcula desde el inicio hasta el nadir de la desaceleración.
• La desaceleración se retrasa en el tiempo, con el nadir de desaceleración que ocurre después del punto
máximo de la contracción.
• En la mayoría de los casos, el inicio, el nadir y la recuperación de la desaceleración ocurre después del inicio,
el punto máximo y el final de la contracción, respectivamente.
Desaceleración • Disminución abrupta de FHR visualmente aparente.
variable • Una disminución brusca de la FHR se define desde el inicio de la desaceleración hasta el comienzo del nadir
de FHR de menos de 30 segundos.
• La disminución en FHR se calcula desde el inicio hasta el nadir de la desaceleración.
• La disminución en FHR es 15 latidos por minuto o más, dura 15 segundos o más, y menos de 2 minutos de
duración.
• Cuando las desaceleraciones variables son asociadas con la contracción uterina, su inicio, profundidad y
duración suelen variar con contracciones uterinas sucesivas.
Desaceleración • Disminución visualmente aparente de la FHR debajo de la línea basal.
prolongada • Disminución de la FHR desde la línea basal que es 15 latidos por minuto o más, y menos de 2 minutos de duración.
• Si una desaceleración dura 10 minutos o más, es un cambio de línea basal.
Patrón • Visualmente evidente, suave, sinusoidal patrón ondulatorio de línea de onda en la línea basal de la FHR con
sinusoidal una frecuencia de ciclo de 3-5 por minuto que persiste durante 20 minutos o más.
FHR = frecuencia cardiaca fetal.
Datos de Macones, 2008.

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CAPÍTULO 24  Evaluación intraparto 461

240 240 t
210 210

CAPÍTULO 24
180 180

150 150

120 120
Figura 24-6  Representación esquemática de la variabilidad
90 90 de latido a latido a corto plazo, medida por un electrodo de
cuero cabelludo fetal. t = intervalo entre sucesivas ondas R fe-
60 60 tales. (Adaptado con autorización de Klavan M, Laver AT, Bos-
cola MA: Clinical concepts of fetal heart rate monitoring. Wal-
30 30
tham, Hewlett-Packard, 1977.)
100 100

80 80 Otras causas de taquicardia fetal incluyen compromiso fetal,

arritmias cardiacas y administración materna de fármacos inhibi-
60 60
dores parasimpáticos (atropina) o simpaticomiméticos (terbutali-
40 40 na). El alivio inmediato del evento comprometedor, como la co-
rrección de la hipotensión materna causada por la analgesia
20 20
epidural, puede dar como resultado la recuperación fetal. La ca-
0 0 racterística clave para distinguir el compromiso fetal en asociación
con la taquicardia parece ser la desaceleración concomitante de la
Figura 24-5  Bradicardia fetal medida con un electrodo de frecuencia cardiaca.
cuero cabelludo (panel superior) en un embarazo complicado
por desprendimiento placentario y posterior muerte fetal. Concu- Línea basal errante.  Esta tasa de referencia es inestable y “fluctúa”
rrentes contracciones uterinas se muestran en el panel inferior. entre 120 y 160 lpm (Freeman, 2003). Este hallazgo raro sugiere
un feto neurológicamente anormal y puede ocurrir como un even-
to preterminal. Por el contrario, los cambios en la línea basal nor-
tato en sangre y la acidemia metabólica intensa, induce una caída
mal son comunes en el trabajo de parto y no predicen la morbili-
prolongada en la frecuencia cardiaca (Thakor, 2009).
dad (Yang, 2017).
Bradicardia.  Por lo general, en el tercer trimestre la frecuencia car-
diaca fetal inicial media normal se ha aceptado para que oscile entre Variabilidad de latido a latido
120 y 160 latidos por minuto. Pero, pragmáticamente, una frecuen- La variabilidad de la línea basal es un índice importante de la fun-
cia entre 100 y 119 lpm, en ausencia de otros cambios, no se consi- ción cardiovascular y parece estar regulada, en gran medida, por el
dera que represente un compromiso fetal. Tales frecuencias cardia- sistema nervioso autónomo (Kozuma, 1997). Es decir, un “empu-
cas iniciales bajas, pero potencialmente normales, también se han jón y tirón” simpático y parasimpático mediado a través del nódulo
atribuido a la compresión de la cabeza desde el occipucio posterior sinoauricular produce una oscilación momento a momento o latido
o posiciones transversales, en particular durante la segunda etapa a latido de la frecuencia cardiaca inicial. Tal cambio en la frecuen-
del trabajo de parto (Young, 1976). Dichas bradicardias leves se ob- cia cardiaca se define como la variabilidad inicial. La variabilidad
servaron en 2% de los embarazos monitoreados y tuvieron un pro- puede analizarse más a corto y largo plazos, aunque estos términos
medio de casi 50 minutos de duración. Freeman y colaboradores han caído en desuso. La variabilidad a corto plazo refleja el cambio
(2003) concluyeron que la bradicardia dentro del rango de 80 a 120 instantáneo en la frecuencia cardiaca fetal de un latido (u onda R)
lpm y con buena variabilidad es tranquilizadora. La interpretación al siguiente. Esta variabilidad es una medida del intervalo entre las
de las tasas de menos de 80 lpm es problemática, y tales tasas por lo sístoles cardiacas (figura 24-6). La variabilidad a corto plazo se pue-
general se consideran no tranquilizadoras. de determinar de manera confiable; por lo normal está presente
Algunas causas de la bradicardia fetal incluyen bloqueo cardia- sólo cuando los ciclos electrocardiacos se miden de manera directa
co congénito y compromiso fetal grave (Jaeggi, 2008; Larma, 2007). con un electrodo de cuero cabelludo. La variabilidad a largo plazo
La figura 24-5 muestra la bradicardia en un feto que murió por se usa para describir los cambios oscilatorios durante un minuto y
abrupción placentaria. La hipotermia materna bajo anestesia gene- dar como resultado la ondulación de la línea basal (figura 24-7). La
ral para la reparación de un aneurisma cerebral o durante el bypass frecuencia normal de tales ondas es de tres a cinco ciclos por mi-
cardiopulmonar materno para la cirugía a corazón abierto también nuto (Freeman, 2003).
puede causar bradicardia fetal. También se ha informado sobre bra-
dicardia fetal sostenida en casos de pielonefritis grave e hipotermia
materna (Hankins, 1997). Los fetos involucrados aparentemente 135
no se ven perjudicados por varias horas de dicha bradicardia. 130

Taquicardia.  La taquicardia fetal se define como una frecuencia

cardiaca inicial mayor a 160 lpm. La explicación más común para la 125
taquicardia fetal es la fiebre materna debida a corioamnionitis, aun-
que la fiebre de cualquier fuente puede producirla. En algunos ca- Figura 24-7  Representación esquemática de la variabilidad
sos, la taquicardia fetal puede preceder a la fiebre materna manifes- latido a latido a largo plazo de la frecuencia cardiaca fetal que
tante (Gilstrap, 1987). La taquicardia fetal causada por la infección varía entre 125 y 135 lpm. (Adaptado con autorización de Klavan
materna, por lo general no se asocia con compromiso fetal a menos M, Laver AT, Boscola MA: Clinical concepts of fetal heart rate
que haya cambios periódicos en la frecuencia cardiaca o sepsis fetal. monitoring. Waltham, Hewlett-Packard, 1977.)

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462 SECCIÓN 7  Trabajo de parto

Debe reconocerse que el análisis cuantitativo preciso de la va- Según Dawes (1985), la acidemia metabólica que causa la de-
riabilidad tanto a corto como a largo plazos presenta varios proble- presión del tallo encefálico fetal o del corazón mismo crea la pér-
mas frustrantes debido a factores técnicos y de escala (Parer, 1985). dida de variabilidad. Por tanto, la disminución de la variabilidad
Por tanto, la mayoría de la interpretación clínica se basa en el aná- de latido a latido, cuando refleja compromiso fetal, probablemen-
lisis visual con juicio subjetivo de la suavidad o de la superficie te manifiesta acidemia en lugar de hipoxia. De hecho, se ha infor-
SecCiÓn 7

plana de la línea basal. Según Freeman y colaboradores (2003), no mado que grados leves de hipoxemia fetal aumentan la variabili-
existe evidencia que sugiera que la distinción entre la variabilidad dad, al menos en su inicio (Murotsuki, 1997).
a corto y largo plazo tenga relevancia clínica. De manera similar, el La reducción de la variabilidad de la frecuencia cardiaca inicial es el
taller del NICHD (1997) no recomendó diferenciar la variabilidad signo más confiable de compromiso fetal. Smith y colaboradores
a corto y largo plazos porque en la práctica se determinan de ma- (1988) realizaron un análisis computarizado de la variabilidad la-
nera visual como una unidad. El panel del taller definió la variabi- tido a latido en fetos de crecimiento restringido antes del parto. La
lidad de la línea basal como aquellas fluctuaciones de referencia de variabilidad disminuida (≤4.2 lpm) mantenida durante 1 hora fue
dos ciclos por minuto o más. Recomendaron los criterios que se diagnóstica de desarrollar acidemia y muerte fetal inminente. En
muestran en la figura 24-8 para la cuantificación de la variabilidad. contraste, Samueloff y colaboradores (1994) evaluaron la variabi-
Se admitió que la variabilidad normal de latido a latido era de 6 a lidad en 2 200 partos consecutivos y concluyeron que la variabili-
25 lpm. dad por sí misma no podría usarse como el único indicador de
bienestar fetal. También advirtieron que la buena variabilidad no
Mayor variabilidad.  Varios procesos fisiológicos y patológicos pue- debe interpretarse como necesariamente tranquilizadora. Blac-
den afectar la variabilidad de latido a latido. Una mayor variabili- kwell y colaboradores (2011) encontraron que incluso los expertos
dad acompaña la respiración fetal y los movimientos corporales a menudo no estaban de acuerdo en cuanto a si la variabilidad era
(Dawes, 1981; Van Geijn, 1980). Pillai y James (1990) informaron ausente o mínima (≤5 lpm).
una mayor variabilidad de la línea basal con el avance de la gesta- En resumen, la variabilidad latido a latido se ve afectada por la
ción. Hasta las 30 semanas, las características iniciales fueron si- fisiología fetal, y su significado difiere según el contexto clínico. Es
milares durante el reposo y la actividad fetal. Después de 30 sema- poco probable que la disminución de la variabilidad, en ausencia
nas, la inactividad fetal se asoció con una disminución de la de desaceleraciones, refleje la hipoxia fetal (Davidson, 1992). Una
variabilidad inicial, pero la actividad fetal la potenciaba. Por últi- variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal plana, y persistentemen-
mo, la frecuencia cardiaca fetal inicial se vuelve más fisiológica- te plana, dentro del rango normal de la frecuencia inicial y sin
mente fija (menos variable) a medida que aumenta la tasa. Este desaceleraciones, puede reflejar un daño fetal previo que ha resul-
fenómeno presumiblemente refleja menos equivocaciones fisioló- tado en daño neurológico (Freeman, 2003).
gicas cardiovasculares a medida que los intervalos latido a latido
se acortan con una frecuencia cardiaca más alta. Arritmias cardiacas
Cuando se sospecha por primera vez de arritmias cardiacas fetales
Disminución de la variabilidad.  Una causa común de la disminu- mediante monitoreo electrónico, los hallazgos pueden incluir bra-
ción de la variabilidad del latido a latido es la administración de dicardia inicial, taquicardia o, más comúnmente en experiencia de
analgésicos durante el parto (capítulo 25, p. 487). Varios fármacos los autores, aceleración inicial brusca (figura 24-9). Una arritmia só-
depresores del sistema nervioso central pueden causar una varia- lo se puede documentar, prácticamente hablando, cuando se usan
bilidad transitoria de latido a latido disminuida. Se incluyen nar- electrodos de cuero cabelludo. Algunos monitores fetales se pue-
cóticos, barbitúricos, fenotiazinas, tranquilizantes y anestesia ge- den adaptar para enviar las señales del electrodo del cuero cabe-
neral. Los corticosteroides también disminuyen la variabilidad lludo a una grabadora de ECG. Debido a que sólo se obtiene una
(Knaven, 2017). Como un ejemplo específico, la variabilidad dis- derivación, el análisis y la interpretación del ritmo y las perturba-
minuye de forma regular en 5 a 10 minutos después de la admi- ciones de frecuencia son muy limitados.
nistración de meperidina intravenosa, y los efectos pueden durar Southall y asociados (1980) estudiaron la frecuencia cardiaca
hasta 60 minutos o más (Hill, 2003; Petrie, 1993). El butorfanol fetal y las alteraciones del ritmo en 934 embarazos normales entre
administrado por vía intravenosa tiene efectos similares (Schuc- 30 y 40 semanas. Las arritmias, episodios de bradicardia <100 lpm
ker, 1996), y la administración crónica de buprenorfina suprime la o taquicardia >180 lpm se encontraron en 3%. La mayoría de las
frecuencia cardiaca y el movimiento fetal (Jansson, 2017). arritmias supraventriculares tiene poca importancia durante el
El sulfato de magnesio, ampliamente utilizado en Estados Uni- trabajo de parto, a menos que coexista una insuficiencia cardiaca
dos para la tocólisis o el tratamiento de grávidas hipertensas, se fetal, como lo demuestra la hidropesía. Muchas arritmias supra-
asocia con una disminución de la variabilidad de latido a latido. ventriculares desaparecen en el periodo neonatal inmediato, aun-
En un estudio de casi 250 gestaciones a término, la administración que algunas se asocian con defectos cardiacos estructurales (Api,
de sulfato de magnesio condujo a una menor variabilidad, pero 2008). La bradicardia inicial intermitente se debe con frecuencia
sin evidencia de efectos neonatales adversos (Duffy, 2012). Otros al bloqueo cardiaco congénito. Los defectos de conducción, la ma-
han hecho eco de estos hallazgos (Hallak, 1999; Lin, 1988). Con la yoría de las veces bloqueo auriculoventricular (AV, atrioventricu-
tocólisis de sulfato de magnesio del trabajo de parto prematuro, lar) completo, por lo general se encuentran en asociación con en-
la variabilidad también disminuyó en la mayoría de los estudios fermedades del tejido conjuntivo materno (capítulo 59, p. 1142).
revisados (Nensi, 2014; Verdurmen, 2017). La evaluación preparto del feto con una arritmia identificada y las
De mayor preocupación, la disminución de la variabilidad lati- posibles opciones de tratamiento se analizan en el capítulo 16 (p.
do a latido puede ser un signo ominoso que indica un feto grave- 315).
mente comprometido. Paul y colaboradores (1975) informaron La mayoría de las arritmias fetales sin hidropesía fetal comór-
que la pérdida de variabilidad en combinación con desaceleracio- bida son inconsecuentes durante el trabajo de parto, pero pueden
nes se asociaba con la acidemia fetal. La disminución de la variabi- obstaculizar la interpretación de los trazados de la frecuencia car-
lidad se definió como una excursión de la línea basal ≤5 lpm (véa- diaca fetal. La evaluación ecográfica de la anatomía fetal y de la
se figura 24-8). La acidemia materna grave también puede disminuir ecocardiografía puede ser útil. En general, en ausencia de hidro-
la variabilidad latido a latido fetal, por ejemplo, en una madre con pesía fetal, el resultado neonatal no mejora de manera medible
cetoacidosis diabética. mediante la intervención del embarazo. En el Parkland Hospital,

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CAPÍTULO 24  Evaluación intraparto 463

240 240 240

1 210 210
210

180 180 180

CAPÍTULO 24
150 150 150

120 120 120

90 90 90

60 60 60

30 30 30
240 240 240
2 210 210
210

180 180 180

150 150 150

120 120 120

90 90 90

60 60 60

30 30 30
240 240 240
3
210 210 210

180 180 180

150 150 150

120 120 120

90 90 90

60 60 60

30 30 30
240 240 240
4
210 210 210

180 180 180

150 150 150

120 120 120

90 90 90

60 60 60

30 30 30
240 240 240
5 210 210
210

180 180 180

150 150 150

120 120 120

90 90 90

60 60 60

30 30 30

1 minuto

Figura 24-8  Grados de variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal inicial, los cuales se muestran en los siguientes cinco paneles.
1. Variabilidad ausente, indetectable, 2. Variabilidad mínima, ≤5 lpm. 3. Variabilidad moderada (normal), 6 a 25 lpm. 4. Variabilidad
marcada, >25 lpm. 5. Patrón sinusoidal. Esto difiere de la variabilidad en que tiene un patrón suave y senoidal de fluctuación regu-
lar y se excluye en la definición de variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal. (Adaptado con permiso del Taller de planificación de
la investigación del National Institute of Child Health and Human Development Research Planning Workshop, 1997.)

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464 SECCIÓN 7  Trabajo de parto

240 240 240

210 210 210

180 180
SecCiÓn 7

180

150 150 150

120 120 120

90 90 90

60 Seguimiento fetal intraparto 60

60

30

Figura 24-10  Patrón de ritmo cardiaco fetal sinusoidal asocia-

do con la administración de meperidina intravenosa materna.
Las ondas sinusoidales se producen a una velocidad de 6 ci-
clos por minuto.

Aunque estos criterios se seleccionaron para definir un patrón

ECG neonatal sinusoidal que probablemente sea ominoso, ellos observaron que
Figura 24-9  La monitorización fetal interna a término demos- el patrón asociado con la alfaprodina es indistinguible. Otros in-
tró un aumento abrupto ocasional de la frecuencia cardiaca fe- vestigadores han propuesto una clasificación de patrones de fre-
tal latido a latido debido a extrasístoles erráticas, que se mues- cuencia cardiaca sinusoidal en amplitud leve de 5 a 15 lpm, inter-
tran en el correspondiente electrocardiograma fetal. El recién media de 16 a 24 lpm, y mayor ≥25 lpm para cuantificar el riesgo
nacido normal nació de manera espontánea y tenía un ritmo fetal (Murphy, 1991; Neesham, 1993).
cardiaco normal en la sala de recién nacidos. Algunos han definido la variación de línea basal senoidal intra-
parto con periodos de aceleración como pseudosinusoidal. Murphy y
colegas (1991) informaron que se observaron patrones pseudosi-
las arritmias cardiacas fetales intraparto, en especial las asociadas nusoidales en 15% de los trabajos monitoreados. Los patrones pseu-
con líquido amniótico transparente, por lo general se manejan de dosinusoidales leves se asociaron con el uso de meperidina y anal-
forma conservadora. gesia epidural. Los patrones pseudosinusoidales intermedios se
relacionaron con la succión fetal o con los episodios transitorios de
Frecuencia cardiaca sinusoidal hipoxia fetal causados por la compresión del cordón umbilical.
Un patrón sinusoidal verdadero, como el que se muestra en el pa- Egley y colaboradores (1991) informaron que 4% de los fetos demos-
nel 5 de la figura 24-8, se puede observar con hemorragia intracra- tró patrones sinusoidales transitoriamente durante el trabajo de
neal fetal, con asfixia fetal grave y con anemia fetal grave. El último parto normal. Estos autores observaron patrones que persisten has-
puede deberse a aloinmunización anti-D, hemorragia fetomaterna, ta 90 minutos en algunos casos.
síndrome de transfusión gemelo a gemelo, infección por parvovi- La fisiopatología de los patrones sinusoidales no está clara, en
rus fetal o vasa previa con sangrado. Se ha informado de patrones parte debido a varias definiciones. Parece haber un acuerdo general
sinusoidales insignificantes después de la administración de mepe- en que las ondulaciones de línea de onda sinusoidales anteparto au-
ridina, morfina, alfaprodina y butorfanol (Angel, 1984, Egley, 1991, guran una anemia fetal grave. Sin embargo, pocos fetos aloinmuni-
Epstein, 1982). En la figura 24-10 se muestra un patrón sinusoidal zados anti-D desarrollan este patrón (Nicolaides, 1989). Se ha infor-
visto con la administración de meperidina materna. Una caracterís- mado que el patrón sinusoidal se desarrolla o desaparece después
tica importante de este patrón, cuando se debe a narcóticos, es la de una transfusión fetal (Del Valle, 1992; Lowe, 1984). Ikeda y aso-
frecuencia sinusoidal de 6 ciclos por minuto. También se ha descrito ciados (1999) propusieron que el patrón está relacionado con las
un patrón sinusoidal con corioamnionitis, sufrimiento fetal y oclu- ondas de presión arterial, que reflejan oscilaciones en el mecanismo
sión del cordón umbilical (Murphy, 1991). Young (1980a) y Johnson de retroalimentación barorreceptor-quimiorreceptores.
(1981) con sus compañeros de trabajo llegaron a la conclusión de
que los patrones del corazón fetal sinusoidal durante el parto no ⬛  Cambios periódicos en la frecuencia
estaban generalmente asociados con el compromiso fetal. Por tanto, cardiaca fetal
la administración es dictada por el entorno clínico. Modanlou y Fre-
eman (1982), basados en su amplia revisión, propusieron la adop- Éstos se refieren a las desviaciones de la línea basal que están re-
ción de una definición estricta: lacionadas de forma temporal con las contracciones uterinas. La
aceleración se refiere a un aumento en la frecuencia cardiaca fetal
1. Frecuencia cardiaca inicial estable de 120 a 160 lpm con oscila- por encima del valor inicial, y la desaceleración es una caída por
ciones regulares. debajo de la tasa de referencia. La nomenclatura más comúnmen-
2. Amplitud de 5 a 15 lpm (raramente mayor). te utilizada en Estados Unidos se basa en el momento de la desace-
3. Frecuencia de variabilidad a largo plazo de 2 a 5 ciclos por mi- leración en relación con las contracciones, por tanto, temprano,
nuto. tarde o variable. La forma de onda de estas desaceleraciones tam-
4. Variabilidad a corto plazo fija o plana. bién es significativa para el reconocimiento de patrones. En las
5. Oscilación de la forma de onda sinusoidal por encima o por desaceleraciones tempranas y tardías, la pendiente del cambio en
debajo de una línea basal. la frecuencia cardiaca fetal es gradual, lo que da como resultado
6. Ausencia de aceleraciones. una forma de onda curvilínea y uniforme o simétrica. Con desace-

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CAPÍTULO 24  Evaluación intraparto 465

leraciones variables, la pendiente del cambio en la frecuencia car-

Inicio Recuperación
diaca fetal es abrupta y errática, dando a la forma de onda una
apariencia dentada. El taller del NICHD (1997) propuso que las
>30 s
desaceleraciones se definan como recurrentes si acompañaron ≥50%

CAPÍTULO 24
de las contracciones en cualquier periodo de 20 minutos.
Otro sistema que ahora se utiliza con menos frecuencia para
describir las desaceleraciones se basa en los eventos fisiopatológi-
cos que se consideran más susceptibles de subyacer el patrón. En
este sistema, las desaceleraciones tempranas se denominan com- Nadir
presión de la cabeza, las desaceleraciones tardías se denominan in-
suficiencia uteroplacentaria y las desaceleraciones variables son pa-
trones de compresión del cordón.

Aceleraciones Contracción

Éstas son aumentos abruptos de la frecuencia cardiaca por encima

de la línea basal de la frecuencia cardiaca fetal y se definen por un
aumento de inicio al punto máximo en 30 segundos (Colegio Ame-
ricano de Obstetras y Ginecólogos, 2017a). A las 32 semanas de
gestación, y más, una aceleración tiene un punto máximo ≥15 lpm Figura 24-11  Características de la desaceleración de la fre-
por encima del valor inicial. Su duración es ≥15 segundos, pero <2 cuencia cardiaca fetal temprana. Las características incluyen
minutos desde el comienzo hasta el retorno de referencia (consulte una disminución gradual en la frecuencia cardiaca, con inicio y
el cuadro 24-1). Antes de las 32 semanas, un punto máximo ≥10 recuperación coincidentes con el inicio y la recuperación de la
lpm durante 10 segundos a 2 minutos se considera normal. La ace- contracción. El nadir de la desaceleración es de 30 segundos
leración prolongada se define como ≥2 minutos, pero <10 minutos. o más después del inicio de la desaceleración.
De acuerdo con Freeman y colaboradores (2003), las acelera-
ciones ocurren con mayor frecuencia antes del parto, en el parto La compresión de la cabeza probablemente causa la activación
prematuro y en asociación con desaceleraciones variables. Los del nervio vagal como resultado de la estimulación dural, y esto
mecanismos propuestos para las aceleraciones intraparto incluyen media la desaceleración de la frecuencia cardiaca (Paul, 1964). Ball
el movimiento fetal, la estimulación por contracciones uterinas, la y Parer (1992) concluyeron que la compresión de la cabeza fetal es
oclusión del cordón umbilical, la estimulación fetal durante el exa- una causa probable no sólo de la desaceleración mostrada en la fi-
men pélvico, el muestreo de sangre del cuero cabelludo y la esti- gura 24-11, sino también de las que se muestran en la figura 24-12,
mulación acústica. Las aceleraciones son comunes durante el par-
to. Éstas casi siempre son tranquilizadoras y confirman que el feto 240
no es acidémico en ese momento.
Al igual que con la variabilidad latido a latido, las aceleraciones 210
representan mecanismos de control cardiovascular neurohormo-
nal intactos vinculados a los estados conductuales fetales. Krebs y 180
colegas (1982) analizaron el seguimiento de la frecuencia cardiaca
electrónica en cerca de 2 000 fetos y encontraron aceleraciones es- 150
porádicas durante el trabajo de parto en 99.8%. Las aceleraciones
de la frecuencia cardiaca fetal durante los primeros o últimos 30 120

minutos durante el trabajo de parto, o ambos, fueron una señal C

90
favorable para el bienestar fetal. La ausencia de tales aceleraciones
durante el trabajo de parto, sin embargo, no es necesariamente un B
60
signo desfavorable a menos que sea una coincidencia con otros
cambios no tranquilizadores. La posibilidad de acidemia en el feto 30
que no responde a la estimulación en presencia de un patrón que 100
de otro modo no sería saludable se aproxima al 50% (Clark, 1984;
80
Smith, 1986).
60

Desaceleración temprana 40

Esta respuesta fisiológica muestra una disminución gradual de la 20

frecuencia cardiaca fetal y luego regresa a la línea basal asociada
0
con una contracción (figura 24-11). Freeman y colaboradores
(2003) definieron las desaceleraciones tempranas, como las que Figura 24-12  Dos patrones diferentes de frecuencia cardiaca
por lo general se observan en el trabajo de parto entre la dilatación fetal durante la segunda etapa del trabajo de parto que proba-
cervical de 4 y 7 cm. En su definición, el grado de desaceleración blemente se deben a la compresión de la cabeza (panel supe-
es generalmente proporcional a la fuerza de contracción y rara vez rior). Los esfuerzos de empuje maternal (panel inferior) corres-
cae por debajo de 100 a 110 lpm o de 20 a 30 lpm por debajo del ponden a los puntos máximos con contracciones uterinas. La
valor inicial. Tales desaceleraciones son comunes durante el traba- desaceleración de la frecuencia cardiaca fetal (C) es consisten-
jo de parto activo y no se asocian con taquicardia, pérdida de va- te con el patrón de compresión de la cabeza que se muestra
riabilidad u otros cambios en la frecuencia cardiaca fetal. Es im- en la figura 24-11. La desaceleración (B), sin embargo, tiene una
portante destacar que las desaceleraciones tempranas no se apariencia “variable” debido a su configuración pixeleada y
asocian con hipoxia fetal, acidemia o puntajes bajos de Apgar. puede representar alternativamente la oclusión del cordón.

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466 SECCIÓN 7  Trabajo de parto

Inicio <30 s
Inicio Recuperación
variable
≥30 s
SecCiÓn 7

Nadir

Contracción

Nadir
Contracción

Figura 24-13  Características de la desaceleración de la fre-

cuencia cardiaca fetal tardía. Las características incluyen la dis- Figura 24-14  Características de las desaceleraciones variables
minución gradual de la frecuencia cardiaca con el nadir de con- de la frecuencia cardiaca fetal. Las características incluyen una
tracción y la recuperación que ocurre después del final de la disminución abrupta en la frecuencia cardiaca, y el inicio que co-
contracción. El nadir de la desaceleración ocurre 30 segundos múnmente varía con contracciones sucesivas. La desaceleración
o más después del inicio de la desaceleración. mide ≥15 lpm durante ≥15 segundos y tiene una fase de inicio a
nadir <30 segundos. La duración total es <2 minutos.

que típicamente ocurren durante la segunda etapa del trabajo de

parto. inducir desaceleraciones tardías. Las dos fuentes más comunes
De hecho, observaron que la compresión de la cabeza es la son la hipotensión de la analgesia epidural y la hiperactividad ute-
causa probable de muchas desaceleraciones variables clásicamen- rina de estimulación con oxitocina. Las enfermedades maternas
te atribuidas a la compresión del cordón. como la hipertensión, la diabetes y los trastornos vasculares del
colágeno pueden causar disfunción placentaria crónica. La abrup-
Desaceleración tardía ción placentaria puede producir desaceleraciones tardías agudas.
La respuesta de la frecuencia cardiaca fetal a las contracciones ute-
rinas puede reflejar la perfusión uterina o la función placentaria. Desaceleración variable
Una desaceleración tardía es una disminución suave, gradual y si- Los patrones de desaceleración más frecuentes encontrados du-
métrica en la frecuencia cardiaca fetal que comienza en o después rante el trabajo de parto son desaceleraciones variables atribui-
del punto máximo de contracción y regresa a la línea basal sólo das a la oclusión del cordón umbilical. En un estudio de más de
después de que la contracción ha terminado. Esta desaceleración 7 000 trazados de monitor, se identificaron desaceleraciones va-
alcanza su nadir dentro de los 30 segundos de su inicio. En la mayo- riables en 40% cuando el trabajo de parto había progresado a una
ría de los casos, el inicio, el nadir y la recuperación de la desacelera- dilatación de 5 cm y en 83% al final de la primera etapa del traba-
ción ocurren después del comienzo, el punto máximo y el final de la jo de parto (Melchior, 1985). Una desaceleración variable se defi-
contracción, respectivamente (figura 24-13). La magnitud de las ne como una caída abrupta de la frecuencia cardiaca fetal que
desaceleraciones tardías rara vez es más de 30 a 40 lpm por debajo comienza con el inicio de la contracción y alcanza un nadir en
de la línea basal y, por lo general, no más de 10 a 20 lpm. Las des- menos de 30 segundos. La disminución debe durar entre 15 se-
aceleraciones tardías generalmente no van acompañadas de acelera- gundos y 2 minutos y debe ser ≥15 lpm en amplitud. El inicio de
ciones. Myers y asociados (1973) estudiaron monos en los que com- la desaceleración típicamente varía con contracciones sucesivas
prometieron la perfusión uteroplacentaria al disminuir la presión (figura 24-14).
arterial aórtica materna. El intervalo o retraso desde el comienzo de Hon (1959) probó los efectos de la compresión del cordón um-
la contracción hasta el inicio de la desaceleración tardía estuvo rela- bilical sobre la frecuencia cardiaca fetal (figura 24-15). En anima-
cionado de manera directa con la oxigenación fetal basal. Demostra- les de experimentación, la oclusión completa del cordón umbili-
ron que la duración del retraso era predictiva de la Po2 fetal, pero no cal produce una desaceleración abrupta pixelada de la frecuencia
del pH fetal. Cuanto menor sea la Po2 fetal antes de las contraccio- cardiaca fetal (figura 24-16). Concomitantemente, la presión aór-
nes, menor será el retraso hasta el inicio de desaceleraciones tardías. tica fetal aumenta. Itskovitz y colegas (1983) observaron que las
Este retraso reflejó el tiempo necesario para que la Po2 fetal cayera desaceleraciones variables en corderos fetales ocurrían sólo des-
por debajo de un nivel crítico necesario para estimular los quimio- pués de que el flujo sanguíneo umbilical se redujera en al menos
rreceptores arteriales, lo que mediaba las desaceleraciones. 50%.
Murata y colaboradores (1982) también demostraron que una En la figura 24-17 se muestran dos tipos de desaceleraciones
desaceleración tardía fue la primera consecuencia de la frecuencia variables. La desaceleración indicada por “A” es muy similar a la
cardiaca fetal de la hipoxia inducida por útero placentario. Duran- observada con la oclusión completa del cordón umbilical en ani-
te el curso de la hipoxia progresiva que llevó a la muerte durante males de experimentación (véase figura 24-16). La desaceleración
2 a 13 días, los fetos de mono invariablemente exhibieron desace- “B”, sin embargo, tiene una configuración diferente debido a los
leraciones tardías antes del desarrollo de la acidemia. La variabili- “hombros” de aceleración antes y después del componente de des-
dad de la frecuencia cardiaca basal desapareció a medida que se aceleración. Lee y colaboradores (1975) propusieron que esta for-
desarrollaba la acidemia. ma de desaceleración variable fue causada por diferentes grados
En general, cualquier proceso que produzca hipotensión ma- de oclusión parcial del cordón. En este esquema fisiológico, la
terna, actividad uterina excesiva o disfunción placentaria puede oclusión de sólo la vena reduce el retorno sanguíneo fetal, lo que

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CAPÍTULO 24  Evaluación intraparto 467

(latidos/min)
240 A
200 300
160
140

CAPÍTULO 24
120 Frecuencia cardiaca fetal
100
Latidos cardiacos fetales por minuto

80
60 200
Cordón comprimido
40

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120

B 100
240
200
160
140 (mm Hg)
120
100 60 Presión sanguínea
80
60 50 Aorta
Cordón comprimido Arteria
40 40 umbilical

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120

30
Segundos

Figura 24-15  A. Los efectos de la compresión del cordón de 20

25 segundos en comparación con los de 40 segundos en el Vena
panel (B). (Redibujado con permiso de Hon EH: The fetal heart 10 umbilical
rate patterns preceding death in utero, Am J Obstet Gynecol.
1959 Jul;78(1):47-56.)
0 20 40 60 80 100 120
Tiempo (seg)
desencadena una aceleración mediada por barorreceptor. Con el
aumento de la presión intrauterina y la consiguiente oclusión Figura 24-16  La oclusión total del cordón umbilical (flecha) en
completa del cordón umbilical, se desarrolla hipertensión sistémi- el feto de las ovejas va acompañada de un aumento en la pre-
ca fetal debido a la obstrucción del flujo de la arteria umbilical. sión arterial aórtica fetal. Los cambios en la presión sanguínea en
Esto estimula una desaceleración mediada por barorreceptores. los vasos umbilicales también se muestran. (Redactado con per-
Presumiblemente, el hombro posterior de la aceleración represen- miso de Künzel W: Fetal heart rate alterations in partial and total
ta los mismos eventos que ocurren al revés (figura 24-18). cord occlusion. En Künzel W (ed): Fetal Heart Rate Monitoring:
Ball y Parer (1992) concluyeron que las desaceleraciones varia- Clinical Practice and Pathophysiology. Berlín, Springer, 1985.)
bles están mediadas de manera vagal y que la respuesta vagal pue-
de deberse a la actividad quimiorreceptora o barorreceptora, o 240

ambas. La oclusión parcial o completa del cordón produce un au- 210

mento en la poscarga (barorreceptor) y una disminución en el con-
tenido de oxígeno en la arteria fetal (quimiorreceptor). Ambos dan 190
lugar a actividad vagal que conduce a la desaceleración. En los mo- B
nos fetales, los reflejos barorreceptores parecen operar durante los 150

primeros 15 a 20 segundos de oclusión del cordón umbilical, segui- A

120
do de una disminución en la Po2 a casi 30 segundos, que luego sirve
como un estímulo quimiorreceptor (Mueller-Heubach, 1982). 90
Por tanto, las desaceleraciones variables representan los refle-
jos de la frecuencia cardiaca fetal que reflejan los cambios en la 60

presión arterial debido a la interrupción del flujo umbilical o cam-

30
bios en la oxigenación. Es probable que la mayoría de los fetos
haya experimentado periodos breves pero recurrentes de hipoxia
debido a la compresión del cordón umbilical durante la gestación. 100

La frecuencia e inevitabilidad de las oclusiones del cordón umbili- 80

cal han proporcionado indudablemente al feto estos mecanismos
60
fisiológicos como medio de afrontamiento. El gran dilema para el
obstetra en el manejo de las desaceleraciones variables de la fre- 40

cuencia cardiaca fetal es determinante cuando las desaceleracio- 20

nes variables son patológicas. Según el Colegio Americano de
0
Obstetras y Ginecólogos (2017a), las desaceleraciones variables
recurrentes con una variabilidad latido a latido de mínima a mo- Figura 24-17  Desaceleraciones de frecuencia cardiaca fetal
derada son indeterminadas, mientras que aquellas con variabilidad variable (variables). La desaceleración (B) exhibe “hombros” de
ausente son anormales. aceleración en comparación con la desaceleración (A).

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468 SECCIÓN 7  Trabajo de parto

240

210

Frecuencia
cardiaca 180
SecCiÓn 7

fetal
150

120
Oclusión Oclusión Oclusión
parcial completa parcial 90

60

30
Contracción 100
uterina
80
Vena umbilical 60
Arteria umbilical
40
BP sistólica
20
fetal
0
Cordón
umbilical Figura 24-19  Frecuencia cardiaca fetal inicial saltadora que
muestra coplas de aceleración rápidamente recurrentes combi-
nadas con desaceleración.
Figura 24-18  Representación esquemática de los efectos de
la frecuencia cardiaca fetal con la oclusión parcial y completa Desaceleración prolongada
del cordón umbilical. Las presiones uterinas generadas al prin- Este patrón, que se muestra en la figura 24-20, se define como una
cipio de una contracción causan compresión del cordón predo- desaceleración aislada ≥15 lpm que dura ≥2 minutos, pero <10
minantemente de la vena umbilical de paredes delgadas. La minutos desde el inicio al regreso a la línea basal. Las desacelera-
disminución resultante en el gasto cardiaco fetal conduce a un ciones prolongadas son difíciles de interpretar porque se observan
aumento compensatorio inicial en la frecuencia cardiaca fetal. A en muchas situaciones clínicas diferentes. Algunas de las causas
medida que la compresión del cordón se intensifica, las arterias más frecuentes son el examen cervical, la hiperactividad uterina,
umbilicales también se comprimen. El aumento resultante en la el enredo del cordón y la hipotensión supina materna.
presión arterial sistólica fetal conduce a una desaceleración del La analgesia epidural, espinal o paracervical puede inducir una
ritmo cardiaco fetal mediada por vagal. A medida que la con- desaceleración prolongada (Eberle, 1998). Hill y asociados (2003)
tracción disminuye y la compresión se alivia primero en las ar- observaron una desaceleración prolongada en 1% de las mujeres
terias umbilicales, la presión arterial sistólica fetal elevada dis- que recibieron analgesia epidural durante el trabajo de parto en el
minuye y la desaceleración se resuelve. Se observa un
aumento final en la frecuencia cardiaca fetal como resultado de 240 240
la oclusión persistente de la vena umbilical. Con la finalización
de la contracción uterina y la compresión del cordón umbilical, 210 210

la frecuencia cardiaca fetal regresa a la línea basal. BP = pre-

180 180
sión arterial. (Adaptado con permiso de Lee CV, DiLaretto PC,
Lane JM: A study of fetal heart rate acceleration patterns, Obs- 150 150
tet Gynecol. 1975 Feb;45(2):142-146.)
120 120

90 90
Otros patrones de frecuencia cardiaca fetal se han asociado con
la compresión del cordón umbilical. La frecuencia cardiaca inicial 60 60
saltadora (figura 24-19) se relacionó primero con complicaciones del
30 30
cordón umbilical durante el parto (Hammacher, 1968). El patrón
consiste en pareados de aceleración y desaceleración rápidamente 100 100
recurrentes que causan oscilaciones relativamente grandes de la 80 80
frecuencia cardiaca fetal inicial. También se observó una relación
60 60
entre la oclusión del cordón y el patrón saltador en los embarazos
postérmino (Leveno, 1984). En ausencia de otros hallazgos de la 40 40
frecuencia cardiaca fetal, éstos no indican un compromiso fetal. La 20 20
lambda es un patrón que implica una aceleración seguida de una
0 0
desaceleración variable sin aceleración al final de la desaceleración.
Casi siempre este patrón se observa al inicio del parto y no es omi- Figura 24-20  Desaceleración de la frecuencia cardiaca fetal
noso (Freeman, 2003). Este patrón lambda puede ser el resultado prolongada debido a la hiperactividad uterina. Se muestran
de una leve compresión o estiramiento del cordón. El overshoot es aproximadamente 3 minutos del trazado, pero la frecuencia
una desaceleración variable seguida de aceleración. La importancia cardiaca fetal volvió a la normalidad después de la resolución
clínica de este patrón es controvertida (Westgate, 2001). de la hipertonía uterina. El parto vaginal se produjo más tarde.

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CAPÍTULO 24  Evaluación intraparto 469

Segunda etapa
240 240

210 210

CAPÍTULO 24
180 180

150 150

120 120

90 90

60 60

Taquicardia Cordón nucal

30 30
Pérdida de variabilidad pH 6.9

100 100

80 80

60 60

40 40

20 20

0 0

Figura 24-21  Desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal por compresión del cordón en la segunda etapa del trabajo de
parto asociado con taquicardia y pérdida de variabilidad. El pH arterial del cordón umbilical fue 6.9.

Parkland Hospital. Otras causas de desaceleración prolongada in- Spong y colaboradores (1998) analizaron las características de
cluyen hipoperfusión o hipoxia materna por cualquier causa, des- las desaceleraciones variables de la frecuencia cardiaca fetal de se-
prendimiento de la placenta, nudo del cordón umbilical o prolapso, gunda etapa en 250 partos. Descubrieron que a medida que au-
convulsiones de la madre, incluyendo eclampsia y epilepsia, aplica- mentaba el número total de desaceleraciones <70 lpm, la puntua-
ción de un electrodo de cuero cabelludo fetal, parto inminente o ción de Apgar a los 5 minutos disminuía. De otros patrones en la
maniobra materna de Valsalva. En un ejemplo, Ambia y colegas segunda etapa del trabajo de parto, Picquard et al. (1988) informa-
(2017) describieron desaceleraciones prolongadas que duraron de 2 ron que la pérdida de la variabilidad latido a latido y la frecuencia
a 10 minutos después de una crisis eclámptica. cardiaca fetal inicial <90 lpm predijeron la acidemia fetal. Krebs et
La placenta es efectiva para reanimar al feto si el daño original al. (1981) también encontraron que la bradicardia basal persisten-
no se repite de manera inmediata. En ocasiones, estas desacelera- te o progresiva o la taquicardia basal se asociaron con puntajes de
ciones prolongadas autolimitadas son seguidas por la pérdida de la Apgar más bajos. Gull y colegas (1996) observaron que la desace-
variabilidad latido a latido, taquicardia basal e incluso un periodo de leración abrupta de la frecuencia cardiaca fetal a <100 lpm asocia-
desaceleraciones tardías, que se resuelven a medida que el feto se da con la pérdida de la variabilidad de latido a latido durante 4
recupera. Freeman y colegas (2003) enfatizan que el feto puede mo- minutos o más era predictiva de acidemia fetal. Por tanto, la fre-
rir durante desaceleraciones prolongadas. Por tanto, el manejo de cuencia cardiaca inicial anormal, ya sea bradicardia o taquicardia,
desaceleraciones prolongadas puede ser extremadamente tenue. El ausencia de variabilidad latido a latido, o ambas, en presencia de
manejo de desaceleraciones prolongadas aisladas se basa en el jui- desaceleraciones profundas en la segunda etapa se asocia con un
cio clínico a pie de cama, que a veces será inevitablemente imper- mayor riesgo de compromiso fetal (figura 24-21).
fecto, dada la imprevisibilidad de estas desaceleraciones.
⬛  Monitorización fetal de admisión
⬛  Patrones de frecuencia cardiaca fetal en embarazos de bajo riesgo
durante la segunda etapa de trabajo Con este enfoque, las mujeres con embarazos de bajo riesgo son
Las desaceleraciones son prácticamente omnipresentes durante la monitoreadas por un corto tiempo al ingreso para el trabajo de par-
segunda etapa del trabajo de parto. En un estudio, sólo el 1.4% de to. En un estudio, se asignó aleatoriamente a 3 752 mujeres de bajo
los más de 7 000 partos careció de desaceleraciones durante la se- riesgo en trabajo de parto espontáneo al ingreso a auscultación del
gunda etapa del trabajo de parto (Melchior, 1985). Tanto las com- corazón fetal o a 20 minutos de control electrónico del feto (Mires,
presiones de la médula espinal como las de la cabeza fetal se han 2001). El uso del control fetal electrónico de admisión no mejoró el
implicado como causas de desaceleraciones y bradicardia inicial en resultado neonatal. Además, su uso dio como resultado un mayor
esta etapa. Se ha descrito una desaceleración profunda y prolonga- número de intervenciones, incluida la prestación operativa. Un es-
da de la frecuencia cardiaca fetal en los 10 minutos previos al parto tudio similar se hizo eco de estos resultados neonatales (Impey,
vaginal (Boehm, 1975), y desaceleraciones prolongadas similares 2003). Más de la mitad de las mujeres inscritas en estos estudios
en la segunda etapa se asociaron con el nacimiento de un bebé finalmente necesitaron un monitoreo continuo. Una revisión de
muerto y la muerte neonatal (Herbert, 1981). Estas experiencias Devane y colaboradores (2017) encontró que los programas de con-
dan fe de la imprevisibilidad de la frecuencia cardiaca fetal durante trol fetal de admisión para embarazos de bajo riesgo se asocian con
la segunda etapa del trabajo de parto. un mayor riesgo de parto por cesárea. Algo se relaciona con la cre-

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470 SECCIÓN 7  Trabajo de parto

ciente tasa de partos por cesárea programados en Estados Unidos; silicona que permite que la sangre del feto se acumule como glóbu-
los médicos y los hospitales deben decidir si se requiere monitoreo los discretos. Se realiza una incisión a través del cuero cabelludo
fetal antes del procedimiento en mujeres de bajo riesgo. fetal a una profundidad de 2 mm con una cuchilla especial con man-
go largo. A medida que se forma una gota de sangre en la superficie,
se recoge de inmediato en un tubo capilar de vidrio heparinizado.
SecCiÓn 7

⬛  Interpretación computarizada
El pH de la sangre se mide con prontitud.
Las interpretaciones del patrón de frecuencia cardiaca fetal son El pH de la sangre del cuero cabelludo capilar fetal es por lo
subjetivas. En consecuencia, el potencial de asistencia informática general más bajo que el de la sangre venosa umbilical y se acerca
para mejorar la precisión de identificación de los patrones anorma- al de la sangre arterial umbilical. En un algoritmo, si el pH es
les parecía prometedor. El grupo de colaboración INFANT (2017) ≥7.25, se observa trabajo de parto, y si está entre 7.20 y 7.25, la
estudió si la adición de software de apoyo a la decisión basado en medición del pH se repite dentro de los 30 minutos (Zalar, 1979).
computadora para la interpretación de los patrones de frecuencia Si el pH es <7.20, se recoge de inmediato otra muestra de sangre
cardiaca fetal redujo el número de resultados neonatales pobres. del cuero cabelludo, y se lleva a la madre a un quirófano y se pre-
En este ensayo, 23 515 mujeres se asignaron aleatoriamente a la para para la cirugía. El parto se realiza puntualmente si se confir-
interpretación asistida por computadora en comparación con 23 055 ma el bajo pH. De lo contrario, se permite que el trabajo de parto
mujeres en un brazo de interpretación clínica convencional. Los re- continúe y las muestras de sangre del cuero cabelludo se repiten
sultados perinatales, como el nacimiento intrauterino de mortina- con periodicidad.
tos, la muerte neonatal temprana y la encefalopatía neonatal, no Los únicos beneficios informados para las pruebas de pH del
mejoraron con la asistencia informática. Las tasas de parto por cesá- cuero cabelludo son menos partos por cesárea para el sufrimiento
rea fueron similares en ambos grupos. Además, un seguimiento de fetal (Young, 1980b). Sin embargo, Goodwin y colaboradores
2 años de un subconjunto de los niños supervivientes no mostró (1994) mostraron una disminución en la tasa de muestreo del pH
diferencias en su desarrollo neurológico. del cuero cabelludo de casi 1.8% a mediados de la década de 1980
a 0.03% en 1992. Esta disminución en la tasa de muestreo no se
OTRAS TÉCNICAS DE EVALUACIÓN asoció con una mayor tasa de cesáreas por sufrimiento fetal. Con-
INTRAPARTO cluyeron que el muestreo de pH en la sangre del cuero cabelludo
no era necesario.
⬛  Muestreo de sangre del cuero cabelludo fetal Kruger y colegas (1999) han defendido el uso de la concentra-
ción de lactato sanguíneo del cuero cabelludo fetal como comple-
De acuerdo con el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos mento del pH. Wibergitzel y colaboradores (2008) asignaron aleato-
(2017a), las mediciones del pH en la sangre capilar del cuero cabe- riamente 1 496 fetos al análisis del pH sanguíneo del cuero cabelludo
lludo pueden ayudar a identificar al feto en graves problemas. Sin y 1 496 al análisis del lactato sanguíneo del cuero cabelludo. Encon-
embargo, este grupo también enfatiza que ni los resultados nor- traron que eran equivalentes en la predicción de la acidemia fetal.
males ni anormales del pH del cuero cabelludo son predictivos del La ventaja de la medición de lactato fue que se necesitó una menor
resultado neonatal. Notablemente, el procedimiento ahora se usa cantidad de sangre, lo que condujo a una menor tasa de falla de
de manera poco común y no está disponible en la mayoría de los procedimiento en comparación con el muestreo de sangre del cuero
hospitales en Estados Unidos. cabelludo para el pH.
Con el muestreo, se inserta un endoscopio iluminado a través
del cuello uterino dilatado después de la rotura de la membrana y se
presiona firmemente contra el cuero cabelludo fetal (figura 24-22). ⬛  Estimulación del cuero cabelludo
La piel se limpia con un hisopo de algodón cubierto con un gel de Clark y colaboradores (1984) han sugerido que la estimulación del
cuero cabelludo fetal es una alternativa al muestreo de sangre del mis-
mo. Esta propuesta estuvo basada en la observación de que la ace-
leración de la frecuencia cardiaca en respuesta a pellizcar el cuero
cabelludo fetal con una pinza Allis justo antes de obtener sangre
estaba invariablemente asociada con un pH normal. Por el contra-
rio, no provocar la aceleración no fue uniformemente predictivo de
la acidemia fetal. Más tarde, Elimian y asociados (1997) informaron
que de 58 casos en los que la frecuencia cardiaca del feto aceleró
>10 lpm después de 15 segundos de suave acariciado digital del
cuero cabelludo, el 100% tenía un pH sanguíneo del cuero cabellu-
do >7.20. Sin una aceleración, sin embargo, sólo el 30% tenía un
pH en la sangre del cuero cabelludo >7.20. Tras un estudio pros-
pectivo de cohortes, Tahir Mahmood y colaboradores (2017) con-
cluyeron que la estimulación fetal del cuero cabelludo era una al-
ternativa confiable para la determinación del pH sanguíneo del
cuero cabelludo.

⬛  Estimulación vibroacústica
La aceleración de la frecuencia cardiaca fetal en respuesta a la es-
timulación vibroacústica se ha recomendado como un sustituto
FIGURA 24-22  La técnica del muestreo del cuero cabelludo para el muestreo de sangre en el cuero cabelludo fetal (Edersheim,
fetal utilizando un amnioscopio. El extremo del endoscopio se 1987). La técnica usa una laringe artificial electrónica colocada ca-
desplaza desde el vértice fetal aproximadamente 2 cm para si a 1 cm o de manera directa sobre el abdomen materno (capítulo
mostrar la hoja desechable contra el cuero cabelludo fetal an- 17, p. 337). La respuesta a la estimulación vibroacústica se considera
tes de la incisión. normal si una aceleración de la frecuencia cardiaca fetal de al me-

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CAPÍTULO 24  Evaluación intraparto 471

nos 15 lpm mínimo 15 segundos ocurre dentro de los 15 segundos ciones breves y transitorias de oxígeno fetal <30% fueron
posteriores a la estimulación y con movimientos fetales prolonga- frecuentes durante el trabajo de parto, ya que dichos valores se ob-
dos (Sherer, 1994). servaron en 53% de los fetos con resultados normales. Sin embargo,
Lin y colegas (2001) estudiaron de manera prospectiva la esti- cuando persisten durante 2 minutos o más, los valores de satura-

CAPÍTULO 24
mulación vibroacústica en 113 mujeres en trabajo de parto con ción <30% se asociaron con un mayor riesgo de compromiso fetal
desaceleraciones de frecuencia cardiaca moderada a intensa o tar- potencial.
días. Concluyeron que esta técnica es un predictor efectivo de aci- Garite y colegas (2000) asignaron aleatoriamente 1 010 mujeres
dosis fetal en el contexto de desaceleraciones variables. La predic- con embarazos a término y en quienes se desarrollaron patrones
tibilidad para la acidosis fetal, sin embargo, es limitada en el predefinidos de frecuencia cardiaca fetal anormal. Las pacientes re-
contexto de las desaceleraciones tardías. Otros investigadores han cibieron monitorización fetal convencional sola o monitorización
informado que la estimulación vibroacústica en la segunda etapa fetal más oximetría de pulso fetal continua. El uso de oximetría de
del trabajo de parto no predijo el resultado neonatal, ni mejoró el pulso fetal redujo de manera significativa la tasa de parto por cesárea
manejo del parto (Anyaegbunam, 1994). para el estado fetal no tranquilizante de 10.2 a 4.5%. Alternativa-
Skupski y colaboradores (2002) realizaron un metaanálisis de mente, la tasa de cesárea para la distocia aumentó de manera signi-
informes sobre pruebas de estimulación fetal intraparto publicadas ficativa del 9 al 19% cuando se utilizó oximetría de pulso. No se
entre 1966 y 2000. Se analizaron cuatro tipos de estimulación fetal asociaron beneficios neonatales o efectos adversos con la oximetría
e incluyeron punción del cuero cabelludo fetal para pruebas de pH de pulso fetal. Con base en estas observaciones, la Administración
sanguíneo, pellizco del cuero cabelludo Allis, estimulación vibro- de Alimentos y Medicamentos aprobó la comercialización del Siste-
acústica, y caricias digitales del cuero cabelludo fetal. Los resulta- ma de Monitoreo de Oxígeno Fetal Nellcor N-400.
dos fueron similares para los cuatro métodos. Estos investigadores Desde entonces, otros tres ensayos aleatorizados han compara-
concluyeron que las pruebas de estimulación intraparto fueron úti- do la oximetría de pulso fetal con la atención estándar. En los tres
les para excluir la acidemia fetal. Advirtieron, sin embargo, que ensayos, los resultados neonatales fueron similares entre los dos
estas pruebas son “menos que perfectas”. brazos del estudio. East y colaboradores (2006) informaron que la
adición de oximetría redujo significativamente las tasas de cesárea
⬛  Oximetría de pulso fetal para un patrón de frecuencia cardiaca fetal no tranquilizante. Sin
Usando una tecnología similar a la de la oximetría de pulso para embargo, Bloom (2006) y Klauser (2005), cada uno con sus colabo-
adultos, esta instrumentación permite la evaluación de la satura- radores, no encontraron diferencias en las tasas de parto por cesá-
ción de oxihemoglobina fetal una vez que se rompen las membra- rea entre los dos grupos de estudio. Debido a estos hallazgos, en
nas. Se inserta un sensor tipo almohadilla único a través del cuello 2005, el fabricante suspendió la venta del sistema de oxímetro fetal
uterino y se coloca contra la cara fetal. El dispositivo transcervical en Estados Unidos.
registra confiablemente la saturación de oxígeno fetal en 70 a 95%
de las mujeres a lo largo de 50 a 88% de sus trabajos de parto ⬛  Electrocardiografía fetal
(Yam, 2000). Al usar la oximetría de pulso fetal, el límite inferior A medida que la hipoxia fetal empeora, el ECG fetal cambia. En
para la saturación de oxígeno fetal normal por lo general se consi- concreto, el feto maduro expuesto a la hipoxemia desarrolla un seg-
dera que es del 30% (Gorenberg, 2003; Stiller, 2002). Sin embargo, mento ST elevado y un aumento progresivo de la altura de la onda
cuando se mide en sangre arterial umbilical, la saturación de oxí- T que puede expresarse como una relación T:QRS (figura 24-24).
geno fetal normalmente varía mucho, como se muestra en la figu- Se cree que el aumento de las proporciones T:QRS refleja la capa-
ra 24-23. Bloom y colaboradores (1999) informaron que las satura- cidad cardiaca fetal para adaptarse a la hipoxia y aparecer antes del
daño neurológico. El empeoramiento adicional de la hipoxia con-
200 duce a una desviación del segmento ST progresivamente negativa
que adquiere una forma bifásica (figura 24-25). Es razonable con-
siderar que las anomalías del segmento ST pueden ocurrir tarde en
160 el curso del compromiso fetal. De hecho, se ha formulado la hipó-
tesis de que los cambios del segmento ST reflejan la hipoxia tisular
del miocardio.
Debido a estos hallazgos, varios investigadores han evaluado el
Frecuencia (n)

120 valor de analizar estos parámetros como un complemento de la mo-

nitorización fetal convencional. La técnica requiere una monitoriza-
ción cardiaca interna del feto y un equipo especial para procesar el
80 ECG fetal. En 2005, el fabricante, Neoventa Medical, recibió la
aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos pa-
ra su programa de análisis ST llamado sistema STAN.
40 Varios estudios han evaluado los cambios del segmento ST
con monitorización fetal. En un ensayo aleatorizado de 2 400 em-
barazos, los resultados neonatales no mejoraron en comparación
con aquellos en los que se utilizó la monitorización fetal conven-
0
0 15 30 45 60 75 cional sola (Westgate, 1993). Sin embargo, la tasa de parto por
Saturación de oxígeno en la arteria umbilical (%) cesárea por sufrimiento fetal disminuyó en aquellos con análisis
del segmento ST. Amer-Wåhlin y colaboradores (2001, 2007) en-
Figura 24-23  Distribución de frecuencia de los valores de contraron que el análisis a la adición de segmento ST de la moni-
saturación de oxígeno en la arteria umbilical en 1 281 recién na- torización fetal convencional redujo significativamente las tasas
cidos vigorosos. La línea punteada indica una distribución nor- de parto por cesárea por sufrimiento fetal y la acidemia metabólica
mal. (Redactado con permiso de Arikan GM, Scholz HS, Petru E, reducida en la sangre de la arteria umbilical.
et al. Cord blood oxygen saturation in vigorous infants at birth: Posteriormente, Doria y colaboradores (2007) introdujeron
what is normal? BJOG. 2000 Aug;107(8):987-994.) STAN como una práctica clínica y no informaron cambios en la

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472 SECCIÓN 7  Trabajo de parto

A ST normal B Generación de proporción T:QRS

• Metabolismo aeróbico
• Equilibrio energético positivo
SecCiÓn 7

raw-ECG

Promedio de 30 complejos de ECG

Amplitud de la onda T aumentada

R
• Hipoxia/metabolismo anaeróbico
• Oleada de adrenalina Segmento ST
T
T
QRS Proporción

Q
S

Figura 24-24  A. Cambios del segmento ST en condiciones normales e hipóxicas. B. Generación de proporción T:QRS. (Redibuja-
do con permiso de Devoe L: análisis de ECG: ECG analysis: the next generation in electronic fetal monitoring? Contemporary Ob/
Gyn, September 15, 2006.)

incidencia del parto operatorio o la encefalopatía neonatal. Y un variables que duran ≥60 segundos o caen a ≥60 lpm; desaceleracio-
metaanálisis de cinco ensayos aleatorios que incluyó a 15 352 pa- nes recurrentes tardías; o desaceleraciones prolongadas que duran
cientes encontró que el análisis del segmento ST no disminuyó las >2 minutos, siempre que no haya un evento ST. Estas pautas no
tasas de parto por cesárea o la acidemia metabólica fetal al nacer pertenecían al grupo de manejo habitual estándar. Notablemente, en
(Becker, 2012). el grupo abierto, a 55 mujeres se les presentó el parto cuando las
Por último, en un ensayo realizado por el NICHD, 5 532 mujeres pautas de STAN indicaban que el trabajo de parto debería continuar.
fueron asignadas aleatoriamente a un brazo de análisis del segmento Esto compuso 20% del total de 287 partos por cesárea realizados por
ST (el grupo abierto) y 5 576 al tratamiento intraparto estándar (el sufrimiento fetal en este grupo. Claramente, los médicos asistentes
grupo enmascarado). El resultado primario fue un compues- abandonaron el protocolo de grupo abierto que estipulaba la no in-
to de uno o más de los siete eventos asociados con el compromiso tervención. Probablemente percibieron los patrones de la frecuencia
fetal (Belfort, 2015). En el grupo abierto, la práctica clínica fue dirigi- cardiaca fetal para reflejar aquellos que antes se aceptaban en su
da en cierto grado por pautas predeterminadas de análisis del seg- práctica habitual como no tranquilizadores.
mento ST. Éstas estipularon que la intervención debe ser retenida, es Los resultados de este ensayo mostraron que STAN no tuvo
decir, el manejo expectante adoptado durante al menos 60 minutos, ningún efecto sobre el resultado neonatal o las tasas de parto por
a pesar de la presencia de una variabilidad mínima; desaceleraciones cesárea (Belfort, 2015). En su revisión, Neilson y colegas (2015)
llegaron a conclusiones similares. Estos resultados han eliminado
esencialmente el uso del análisis de segmento ST en Estados Uni-
dos, pero esta tecnología todavía se usa en Europa.

⬛  Velocímetro Doppler intraparto

La interrogación Doppler de la arteria umbilical se ha estudiado
como otro posible complemento del control fetal convencional.
Además, en el capítulo 10 (p. 213) se describen las formas de
onda Doppler anormales que pueden significar una resistencia
patológica del vaso umbilical-placentario. De su revisión, Farrell
y asociados (1999) concluyeron que esta técnica, utilizada du-
rante el parto, fue un mal predictor de resultados perinatales
adversos.

ESTADO FETAL NO TRANQUILIZADOR

Figura 24-25  Forma de onda del segmento ST bifásica con El término sufrimiento fetal es demasiado amplio y vago para apli-
hipoxia fetal progresiva. (Adaptado con permiso de Devoe L: carse con precisión a situaciones clínicas (Colegio Americano de
ECG analysis: the next generation in electronic fetal monitoring? Obstetras y Ginecólogos, American College of Obstetricians and
Contemporary Ob/Gyn, September 15, 2006.) Gynecologists, 2014). La incertidumbre con respecto al diagnósti-

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CAPÍTULO 24  Evaluación intraparto 473

co basado en la interpretación de los patrones de la frecuencia

cardiaca fetal ha dado lugar a descripciones como tranquilizadoras CUADRO 24-2  Sistema de interpretación de frecuencia
o no tranquilizadoras. El término “tranquilizador” sugiere un resta- cardiaca fetal de tres niveles
blecimiento de la confianza en la salud del feto por un patrón

CAPÍTULO 24
particular. En contraste, una designación “no protectora” sugiere Categoría I-Normal
incapacidad para eliminar la duda. Estos patrones durante el par- Incluye todo lo siguiente:
to son dinámicos y pueden cambiar con mucha rapidez de tran- • Frecuencia inicial: 110-160 lpm
quilizador a no tranquilizador y viceversa. Estas evaluaciones son • Variabilidad de FHR inicial: moderada
juicios clínicos subjetivos que inevitablemente están sujetos a la imper- • Desaceleraciones tardías o variables: ausentes
fección y deben reconocerse como tales. • Desaceleraciones tempranas: presentes o ausentes
La dificultad de asignar una etiqueta no protectora a los patro- • Aceleraciones: presentes o ausentes
nes de la frecuencia cardiaca fetal se debe en parte al hecho de que
estos patrones son más un reflejo de la fisiología fetal que de la Categoría II-Indeterminado
patología. El control fisiológico de la frecuencia cardiaca incluye Incluir todos los trazados FHR no categorizados como
varios mecanismos interconectados que dependen del flujo san- Categoría I o III. Los trazados de Categoría II pueden
guíneo y de la oxigenación. Además, la actividad de estos meca- representar una fracción apreciable de los encontrados en
nismos de control está influenciada por el estado preexistente de la atención clínica. Los ejemplos incluyen cualesquiera de
la oxigenación fetal, por ejemplo, como se observa en la insufi-
los siguientes:
ciencia placentaria crónica. Es importante destacar que el feto está
Frecuencia inicial
amarrado por un cordón umbilical, por lo que el flujo sanguíneo
está constantemente en peligro. Además, el trabajo de parto nor- • Bradicardia no acompañada por variabilidad inicial ausente
mal es un proceso de aumento de la acidemia (Rogers, 1998). Por • Taquicardia
tanto, el parto normal es un proceso de sucesos hipóxicos fetales Variabilidad de FHR inicial
repetidos que, con poca frecuencia, pueden conducir a una acide- • Variabilidad mínima inicial
mia significativa. • Variabilidad inicial ausente no acompañada de
desaceleraciones recurrentes
⬛  Diagnóstico
• Variabilidad marcada de la línea basal
Aceleraciones
La identificación de “sufrimiento fetal” en función de los patrones • Ausencia de aceleraciones inducidas después de la
de la frecuencia cardiaca fetal es impreciso y controvertido. Los estimulación fetal
expertos en la interpretación de estos patrones a menudo no es- Desaceleraciones periódicas o episódicas
tán de acuerdo entre sí. Ayres-de-Campos y colegas (1999) inves- • Desaceleraciones variables recurrentes acompañadas de
tigaron el acuerdo interobservador sobre la interpretación del variabilidad inicial mínima o moderada
patrón de frecuencia cardiaca fetal y encontraron que el acuerdo
—o, a la inversa, el desacuerdo— estaba relacionado con si el pa-
• Desaceleración prolongada ≥2 min pero <10 min
trón era normal, sospechoso o patológico. Específicamente, los ex • Desaceleraciones tardías recurrentes con variabilidad
pertos estuvieron de acuerdo en 62% de los patrones- normales, inicial moderada
42% de los patrones sospechosos y sólo 25% de los patrones pato- • Desaceleraciones variables con otras características,
lógicos. Keith y colaboradores (1995) pidieron a cada uno de los como retorno lento a la línea basal, “rebasamientos” u
17 expertos que revisaran 50 trazados en dos ocasiones, con al “hombros”
menos un mes de diferencia. Alrededor del 20% cambió sus pro-
pias interpretaciones, y casi 25% no estuvo de acuerdo con las Categoría III-Anormal
interpretaciones de sus colegas. Incluye:
Para desarrollar definiciones estandarizadas y no ambiguas • Variabilidad FHR inicial ausente y cualesquiera de los
de los trazados de la frecuencia cardiaca fetal (FHR, fetal heart siguientes:
rate), el NICHD (1997) realizó una serie de talleres etre 1995 y Desaceleraciones tardías recurrentes
1996 y publicó recomendaciones para interpretar estos patrones. Desaceleraciones variables recurrentes
Como se mostró previamente en el cuadro 24-1, se convocó un Bradicardia
segundo taller para reevaluar estas recomendaciones y aclarar la
• Patrón sinusoidal
terminología (Macones, 2008). Un resultado importante fue la re-
comendación de un sistema de tres niveles para clasificar los pa- bpm = latidos por minuto; FHR = frecuencia cardiaca fetal.
trones de FHR (cuadro 24-2). El Colegio Americano de Obstetras Reproducido con permiso de Macones GA, Hankins GD, Spong CY, y
y Ginecólogos (2017b) ha recomendado el uso de este sistema otros: The 2008 National Institute of Child Health and Human
escalonado. Development workshop report on electronic fetal monitoring: update
Algunos estudios han evaluado este sistema de tres niveles. on definitions, interpretation, and research guidelines, Obstet
Jackson y colaboradores (2011) estudiaron a 48 444 mujeres en Gynecol. 2008 Sep; 112(3):661-666.
trabajo de parto y encontraron que los patrones de categoría I
(FHR normal) se observaron durante el trabajo de parto en 99.5%
de los trazados. Se encontraron patrones de categoría II (FHR
indeterminada) en 84.1% de los trazados, y los patrones de cate-
goría III (FHR anormal) se observaron en 0.1% (54 mujeres). La durante los 30 minutos anteriores al parto. Ninguna de las tres
mayoría, 84% de las mujeres, tenía una combinación de categorías categorías demostró una asociación significativa con la acidemia
durante el parto. Cahill y colegas (2012) correlacionaron de mane- de la sangre del cordón umbilical. El Colegio Americano de Obs-
ra retrospectiva la incidencia de acidemia del cordón umbilical tetras y Ginecólogos y la Academia Americana de Pediatría (2014)
(pH ≤7.10) con las características de la frecuencia cardiaca fetal concluyeron que un rastreo de categoría I o II con una puntuación

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474 SECCIÓN 7  Trabajo de parto

de Apgar de 5 minutos >7 o con valores de la base arterial de Ramin y asociados (1996) estudiaron casi 8 000 embarazos con
ácidos grasos normales no era consistente con un evento agudo líquido amniótico teñido con meconio en partos del Parkland
isquémico hipóxico. Hospital. El síndrome de aspiración de meconio se asoció signifi-
Sholapurkar (2012) desafió la validez del sistema de tres nive- cativamente con la acidemia fetal al nacer. Otras correlaciones
les porque la mayoría de los patrones de frecuencia cardiaca fetal significativas de la aspiración incluyeron parto por cesárea, fór-
SecCiÓn 7

anormales cae en la categoría indeterminada II. Se sugirió además ceps para acelerar el parto, anormalidades del ritmo cardiaco du-
que esto resultó de la mayoría de las desaceleraciones de la fre- rante el parto, puntajes deprimidos de Apgar, y la necesidad de
cuencia cardiaca fetal que se clasificaron de manera inapropiada ventilación asistida en el momento del parto. El análisis del tipo
como desaceleraciones variables debido a la compresión del cor- de acidemia fetal basado en gases en sangre umbilical sugirió que
dón. Un grupo de 19 expertos dirigido por Clark (2013) observó el compromiso fetal asociado con el síndrome de aspiración de
que más del 80% de los fetos tiene patrones de FHR en el nivel II. meconio fue un evento agudo. Esto se debe a que la mayoría de
Propusieron un algoritmo de gestión para estos fetos, sin embar- los fetos acidémicos tenía valores de Pco2 anormalmente elevados
go, su algoritmo hipotético no fue clínicamente probado. en lugar de una acidemia metabólica pura.
Parer y King (2010) compararon esta situación en Estados Uni- Dawes y colaboradores (1972) observaron que dicha hipercar-
dos con la de otros países en los que se llegó a un consenso sobre bia en los corderos fetales induce la respiración jadeante y el con-
la clasificación y la gestión por parte de varias sociedades profesio- siguiente aumento de la inhalación de líquido amniótico. Jovano-
nales. Algunas de éstas incluyen el magnífico Colegio Americano vic y Nguyen (1989) observaron que el meconio inhalado en los
de Obstetras y Ginecólogos, la Sociedad de Obstetras y Ginecólo- pulmones del feto causó el síndrome de aspiración sólo en anima-
gos de Canadá, el magnífico Colegio de Nueva Zelanda y Australia les asfixiados.
de Obstetras y Ginecólogos y la Sociedad japonesa de Obstetricia Ramin y colegas (1996) plantearon la hipótesis de que la fisio-
y Ginecología. Estos autores comentan además que el sistema de patología del síndrome de aspiración de meconio incluye, entre
tres niveles del NICHD es inadecuado porque la categoría II, un otros, hipercapnia fetal, que estimula la respiración fetal y condu-
patrón indeterminado de FHR, contiene una gran mezcla hetero- ce a la aspiración de meconio en los alvéolos. La lesión del parén-
génea de patrones que impide el desarrollo de una estrategia de quima pulmonar es secundaria al daño celular alveolar inducido
manejo. por acidemia. En este escenario fisiopatológico, el meconio en el
Parer e Ikeda (2007) habían propuesto previamente un sistema fluido amniótico es un peligro ambiental fetal en lugar de un mar-
de cinco niveles codificado por colores para la interpretación y ges- cador de compromiso preexistente. Esta secuencia fisiopatológica
tión de FHR. Dos informes posteriores han comparado los siste- propuesta no es exhaustiva, porque no representa aproximada-
mas de cinco y tres niveles. Bannerman y asociados (2011) encon- mente la mitad de los casos de síndrome de aspiración de meconio
traron que los dos sistemas eran similares en las interpretaciones en los que el feto no es acidémico al nacer.
de la frecuencia cardiaca fetal para los trazados que eran muy nor- Por tanto, se concluyó que la alta incidencia de meconio obser-
males o muy anormales. Coletta y colaboradores (2012) encontra- vada en el líquido amniótico durante el trabajo de parto, a menudo
ron que el sistema de cinco niveles tenía mejor sensibilidad que el representa el paso fetal de los contenidos gastrointestinales junto
sistema de tres niveles. Elliott y colegas (2010) utilizaron la infor- con los procesos fisiológicos normales. Aunque es normal, dicho
matización para medir el rendimiento de un sistema de clasifica- meconio se convierte en un peligro ambiental cuando sobreviene la
ción de cinco niveles, pero no lograron analizar y categorizar 2 472 acidemia fetal. Es importante destacar que dicha acidemia ocurre de
grabaciones del corazón del feto. forma aguda y, por consiguiente, la aspiración de meconio es impre-
Es evidente que después de 50 años de uso continuo de decible y es muy probable que no se pueda evitar. Además, Green-
monitorización electrónica de la frecuencia cardiaca fetal, no hay wood y colegas (2003) mostraron que el líquido amniótico transpa-
consenso sobre las recomendaciones de interpretación y manejo rente también era un mal predictor. En un estudio prospectivo con
para los patrones de FHR (Parer, 2011). 8 394 mujeres con líquido amniótico transparente, descubrieron
que éste representaba un signo poco fiable de bienestar fetal.
La creciente evidencia indica que muchos recién nacidos con
⬛  Meconio en el líquido amniótico síndrome de aspiración de meconio han sufrido hipoxia crónica
antes del nacimiento (Ghidini, 2001). Blackwell y asociados (2001)
Los obstetras se han dado cuenta durante mucho tiempo de que encontraron que 60% de los recién nacidos diagnosticados con sín-
el meconio durante el trabajo de parto es problemático en la pre- drome de aspiración de meconio tenía un pH sanguíneo de la
dicción de sufrimiento fetal o asfixia. De hecho, aunque el meco- arteria umbilical ≥7.20, lo que implica que el síndrome no estaba
nio complica el 12 al 22% de los partos, sólo unos pocos están re- relacionado con la condición neonatal en el momento del parto. De
lacionados con la mortalidad neonatal. En una investigación del manera similar, los marcadores de hipoxia crónica, como los nive-
hospital Parkland, se descubrió que el meconio era un riesgo obs- les elevados de eritropoyetina fetal y el aumento de glóbulos rojos
tétrico de “bajo riesgo” porque la tasa de mortalidad perinatal atri- nucleados en recién nacidos, sugieren que la hipoxia crónica está
buible al meconio era de sólo una muerte por cada 1 000 nacidos involucrada en muchos casos de síndrome de aspiración de meco-
vivos (Nathan, 1994). nio (Dollberg, 2001; Jazayeri, 2000).
Tres teorías sobre el paso fetal de meconio pueden explicar, En el pasado reciente, el manejo obstétrico de rutina de un
en parte, la tenue conexión entre su detección y la mortalidad recién nacido con líquido amniótico teñido de meconio incluía la
neonatal. En primer lugar, los fetos pueden pasar el meconio en aspiración intraparto de la orofaringe y la nasofaringe. En 2005,
respuesta a la hipoxia y, por tanto, el meconio indica un compro- las directrices de gestión se modificaron de manera significativa.
miso fetal (Walker, 1953). En segundo lugar, el paso intrauterino Ahora, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017c)
de meconio puede representar la maduración normal del tracto recomienda que los recién nacidos con líquido amniótico teñido
gastrointestinal bajo control neuronal (Mathews, 1979). Una teo- de meconio, independientemente de su vigor, dejen de recibir
ría final postula que el paso de meconio sigue a la estimulación rutinariamente succión intraparto. La succión está reservada para
vagal a partir de un atrapamiento del cordón umbilical común, aquellos con obstrucción de la vía aérea. También recomiendan
pero transitorio con el resultante aumento del peristaltismo intes- que esté disponible un equipo debidamente acreditado con habi-
tinal (Hon, 1961). lidades completas de resucitación (capítulo 32, p. 607).

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CAPÍTULO 24  Evaluación intraparto 475

CUADRO 24-3   Algunas medidas de reanimación para los rastreos de categoría II o categoría III
Anomalía de la frecuencia cardiaca fetal a Intervencionesb

CAPÍTULO 24
Desaceleraciones tardías recurrentes Posicionamiento del decúbito lateral, administrar oxígeno materno; bolo de
Desaceleraciones prolongadas o bradicardia fluido intravenoso; reducir la frecuencia de contracción uterina
Variabilidad de la FHR mínima o ausente
Taquisistolia con seguimiento de categoría II o III Interrumpir la oxitocina o prostaglandinas; administre tocolíticos: terbutalina,
sulfato de magnesio
Desaceleraciones variables recurrentes Reposición de la madre; amnioinfusión; con prolapso del cordón umbilical,
Desaceleraciones prolongadas o bradicardia elevar manualmente la parte que se presenta mientras se prepara para el
parto inmediato
a
La evaluación simultánea de la(s) causa(s) sospechosa(s) también es un paso importante para el manejo de los registros de FHR anormales.
b
La combinación de múltiples intervenciones simultáneamente puede ser apropiada y potencialmente más efectiva que hacerlas de manera indi-
vidual o en serie.
FHR = frecuencia cardiaca fetal.

⬛  Opciones de manejo Tal terapia mejoró el patrón de frecuencia cardiaca en la mitad

de las mujeres estudiadas. Más tarde, Miyazaki y Nevarez (1985)
Las principales opciones de manejo para los patrones de frecuen- asignaron de forma aleatoria 96 nulíparas en el trabajo de parto
cia cardiaca fetal variante consisten en corregir cualquier daño con patrones de compresión del cordón umbilical y encontraron
fetal, si es posible. Las sugerencias se enumeran en el cuadro 24-3. que aquellas que fueron tratadas con amnioinfusión requirieron
La mujer se mueve a una posición lateral y la máscara proporciona con menos frecuencia cesárea por sufrimiento fetal. Sobre la base
oxígeno suplementario. La corrección de la hipotensión materna de muchos de estos informes iniciales, la amnioinfusión transvagi-
causada por la analgesia regional y la interrupción de la oxitocina nal se ha extendido a tres áreas clínicas (Dad, 2016). Éstas inclu-
sirven para mejorar la perfusión uteroplacentaria. El examen vagi- yen: 1) tratamiento de desaceleraciones variables o prolongadas; 2)
nal excluye un cordón prolapsado o un parto inminente. Simpson profilaxis para mujeres con oligohidramnios, como con membra-
y James (2005) evaluaron los beneficios de tres maniobras en 52 nas rotas prolongadas, y 3) intentos para diluir o eliminar el meco-
mujeres con sensores de saturación fetal de oxígeno ya instaura- nio espeso (capítulo 33, p. 620).
dos. Usaron hidratación intravenosa: 500 a 1 000 mL de solución Se ha informado sobre muchos protocolos diferentes de am-
de Ringer lactato administrada durante 20 minutos; posiciona- nioinfusión, pero la mayoría proporciona un bolo de 500 a 800 mL
miento lateral versus supino, y administración de oxígeno suple- de solución salina normal calentada, seguido de una infusión con-
mentario a 10 L/min usando una máscara sin respiración. Cada tinua de casi 3 mL/min (Owen, 1990; Pressman, 1996). En otro
una de estas maniobras aumentó de manera significativa los nive- estudio, Rinehart y colegas (2000) administraron un bolo de solu-
les de saturación de oxígeno fetal. ción salina normal de 500 mL a temperatura ambiente solo o un
bolo similar más una infusión continua a 3 mL/min. Su estudio
Tocólisis incluyó a 65 mujeres con desaceleraciones variables, y los investi-
El sulfato de terbutalina administrado para relajar el útero puede gadores encontraron que ningún método era superior. Wenstrom
ser una maniobra temporal para el manejo de los patrones de fre- y asociados (1995) estudiaron el uso de amnioinfusión en hospita-
cuencia cardiaca fetal no tranquilizantes durante el trabajo de par- les docentes en Estados Unidos. El procedimiento se utilizó en
to. Se usa una sola inyección intravenosa o subcutánea de 250 μg 96% de los 186 centros encuestados, y se estimó que entre 3 y 4%
para inhibir las contracciones uterinas y, por tanto, mejorar la de todas las mujeres atendidas en estos centros recibió dicha infu-
oxigenación fetal. Cook y Spinnato (1994) describieron sus expe- sión. Las posibles complicaciones de la amnioinfusión se resumen
riencias de 10 años con la tocólisis de terbutalina en 368 embara- en el cuadro 24-4.
zos. Tal reanimación mejoró los valores de pH sanguíneo del cue-
ro cabelludo del feto, aunque todos los fetos se sometieron a
cuadro 24-4  Complicaciones asociadas con amnioinfusión
cesárea. Estos investigadores concluyeron que, aunque los estu-
dios eran pequeños y en raras ocasiones aleatorios, la mayoría de una encuesta de 186 unidades obstétricas
aportó resultados favorables con la tocólisis de terbutalina para Complicación Núm. de centros (%)
patrones no protectores. Las pequeñas dosis intravenosas de ni-
Hipertonía uterina 27 (14)
troglicerina —60 a 180 μg— también se han reportado como bene-
ficiosas (Mercier, 1997). Bullens y colegas (2015) concluyeron en Rastreo anormal de la frecuencia 17 (9)
su revisión que la tocólisis fue beneficiosa. Aun así, el Colegio cardiaca fetal
Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017b) cita que la eviden- Corioamnionitis 7 (4)
cia es insuficiente para recomendar la tocólisis para los patrones Prolapso del cordón 5 (2)
de frecuencia cardiaca fetal no tranquilizantes. Rotura uterina 4 (2)
Compromiso cardiaco o respiratorio 3 (2)
Amnioinfusión materno
Miyazaki y Taylor (1983) infundieron solución salina a través de Abrupción placentaria 2 (1)
un catéter de presión intrauterina en mujeres en trabajo de parto Muerte materna 2 (1)
que tenían desaceleraciones variables o prolongadas atribuidas a
Datos de Wenstrom, 1995.
atrapamiento del cordón umbilical.

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476 SECCIÓN 7  Trabajo de parto

Para las desaceleraciones variables, Hofmeyr y Lawrie (2012) re- la mitad de las mujeres con meconio moderado o grueso que se
visaron los efectos de la amnioinfusión en el tratamiento de los asignaron al azar a este tratamiento. Estos investigadores fueron
patrones de frecuencia cardiaca fetal asociados con la compresión incapaces de demostrar mejores resultados neonatales con este
del cordón umbilical. Llegaron a la conclusión de que la amnioin- tratamiento. Spong et al. (1994) también concluyeron que aunque
fusión parecía ser útil para reducir la aparición de desaceleracio- la amnioinfusión profiláctica diluía el meconio, no mejoró el resul-
SecCiÓn 7

nes variables, mejorar los resultados neonatales y disminuir las tado perinatal. Por último, Fraser y colegas (2005) aleatorizaron la
tasas de cesáreas. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólo- amnioinfusión en 1 998 mujeres con líquido amniótico teñido de
gos (2016) ha concluido que la amnioinfusión es un enfoque razo- meconio grueso en el trabajo de parto y no encontraron benefi-
nable en el tratamiento de desaceleraciones variables repetitivas, cios. Hofmeyr y asociados (2014) informaron resultados mixtos de
independientemente del estado del meconio. su revisión. Debido a estos hallazgos, el Colegio Americano de Obs-
Para el oligohidramnios, la amnioinfusión se ha utilizado de ma- tetras y Ginecólogos (2016) no recomienda la amnioinfusión para
nera profiláctica para evitar los patrones de frecuencia cardiaca diluir el líquido amniótico teñido con meconio.
fetal intraparto por la oclusión del cordón. Nageotte et al. (1991)
encontraron que esto dio como resultado desaceleraciones varia- ⬛  Patrones de frecuencia cardiaca fetal
bles significativamente menores y menos intensas en el trabajo de
parto. Sin embargo, la tasa de cesárea o la condición del recién y lesión cerebral
nacido a término no mejoró. En una investigación aleatoria, Macri Los estudios que han intentado correlacionar patrones de frecuen-
y colegas (1992) estudiaron la amnioinfusión profiláctica en 170 cia cardiaca fetal con lesión cerebral han examinado principal-
embarazos a término y postérmino complicados tanto por meconio mente a bebés identificados en acciones médico-legales. Phelan y
espeso como por oligohidramnios. La amnioinfusión redujo de ma- Ahn (1994) informaron que, entre los 48 fetos que más tarde se
nera significativa las tasas de síndrome de aspiración de meconio y descubrió que tenían problemas neurológicos, el seguimiento de
las tasas de parto por cesárea por sufrimiento fetal. Por el contra- la frecuencia cardiaca fetal no reactiva persistente ya estaba pre-
rio, Ogundipe et al. (1994) asignaron aleatoriamente 116 embara- sente en el momento de la admisión en 70%. Concluyeron que la
zos a término con un índice de líquido amniótico <5 cm para reci- lesión neurológica fetal se produjo con predominio antes de llegar
bir amnioinfusión profiláctica o atención obstétrica estándar. En al hospital. Cuando analizaron retrospectivamente los patrones de
general, las tasas de parto por cesárea, las tasas de parto por sufri- frecuencia cardiaca en 209 recién nacidos con lesión cerebral, con-
miento fetal o los estudios de ácido-base del cordón umbilical no cluyeron que no había un solo patrón único asociado con la lesión
difirieron significativamente entre los grupos. neurológica fetal (Ahn, 1996). Graham y colaboradores (2006) re-
Para el líquido amniótico teñido con meconio, Pierce y colabora- visaron la literatura mundial publicada entre 1966 y 2006 sobre el
dores (2000) revisaron 13 ensayos prospectivos de amnioinfusión efecto de la monitorización de la frecuencia cardiaca fetal para
intraparto para 1 924 mujeres con líquido teñido con meconio. En prevenir la lesión cerebral perinatal y no encontraron ningún be-
el grupo de amnioinfusión, los recién nacidos resultaron significa- neficio.
tivamente menos propensos a tener meconio por debajo de las Los patrones de frecuencia cardiaca fetal necesarios para el
cuerdas vocales, y las tasas del síndrome de aspiración de meconio daño cerebral perinatal se han estudiado en animales de experi-
fueron menores. La tasa de parto por cesárea también se redujo mentación. Myers (1972) describió los efectos de la asfixia comple-
en el grupo de amnioinfusión. Resultados similares fueron repor- ta y parcial en monos rhesus. La asfixia completa fue producida
tados por Rathore y colaboradores (2002). por la oclusión total del flujo sanguíneo umbilical que condujo a
Por otra parte, varios investigadores no apoyaron la amnioin- una desaceleración prolongada (figura 24-26). El pH arterial fetal
fusión para la tinción con meconio. Por ejemplo, Usta y colabora- no disminuyó a 7.0 hasta casi 8 minutos después del cese comple-
dores (1995) informaron que la amnioinfusión no era factible en to de la oxigenación y el flujo umbilical. Se necesitaron al menos

27
200 120
pCO2 mm Hg
pO2 mm Hg

18
cardiaca fetal

80
Frecuencia

100 9

0 0 40

Jadeos Jadeos
100 20
arterial fetal

Déficit base

7.4
mEq/L

50
Presión

10
pH

Pinza del Masaje cardiaco

cordón Inyección de adrenalina 7.0
0
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 0 5 10 0 5 10
Minutos Asfixia (min)

Figura 24-26  Desaceleración prolongada en un mono rhesus que se muestra con presión sanguínea y cambios bioquímicos du-
rante la oclusión total del flujo sanguíneo del cordón umbilical. (Datos de Myers, 1972.)

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CAPÍTULO 24  Evaluación intraparto 477

10 minutos de tal desaceleración prolongada antes de que hubiera estas suposiciones generaron grandes expectativas y fomentaron
evidencia de daño cerebral en fetos supervivientes. la creencia de que todas las muertes o lesiones neonatales fueron
Myers (1972) también produjo asfixia parcial en monos rhesus prevenibles.
impidiendo el flujo sanguíneo aórtico materno. Esto resultó en A fines de la década de 1970, la Oficina de Evaluación Tecno-

CAPÍTULO 24
desaceleraciones tardías debido a hipoperfusión uterina y placen- lógica, el Congreso de Estados Unidos y los Centros para el Con-
taria. Observó que varias horas de estas desaceleraciones tardías trol y la Prevención de Enfermedades formularon preguntas so-
no dañaban el cerebro del feto a menos que el pH cayera por de- bre la eficacia, la seguridad y los costos del monitoreo electrónico.
bajo de 7.0. De hecho, Adamsons y Myers (1977) informaron más Banta y Thacker (2002) revisaron los 25 años de la controversia
tarde que las desaceleraciones tardías eran un marcador de asfixia sobre los beneficios, o la falta de ellos, de la monitorización elec-
parcial mucho antes de que ocurriera el daño cerebral. trónica fetal. Más recientemente, Alfirevic y colegas (2017) revisa-
El patrón de frecuencia cardiaca fetal más común durante el ron 13 ensayos aleatorizados en los cuales participaron más de
parto, debido a la oclusión del cordón umbilical, requiere un tiem- 37 000 mujeres. Llegaron a la conclusión de que la monitoriza-
po considerable para afectar significativamente al feto en animales ción electrónica fetal se asoció con un menor número de convul-
de experimentación. Clapp y colegas (1988) ocluyeron parcial- siones neonatales, pero con una mayor tasa de partos vaginales
mente el cordón umbilical durante 1 minuto cada 3 minutos en por cesárea y operatoria. Es importante destacar que las tasas de
ovejas fetales. Rocha y colaboradores (2004) ocluyeron por com- mortalidad perinatal o parálisis cerebral no disminuyeron. Gri-
pleto el cordón umbilical durante 90 segundos cada 30 minutos mes y Peipert (2010) escribieron un comentario actual sobre la mo-
durante 3 a 5 horas al día durante 4 días sin producir lesión necró- nitorización electrónica fetal en Obstetricia & Ginecologia. Resu-
tica en las células cerebrales. Los resultados de tales estudios su- mieron que tal monitoreo, aunque se ha utilizado en 85% de los
gieren que los efectos del enredo del cordón umbilical dependen casi 4 millones de nacimientos anuales en Estados Unidos, ha fa-
del grado de oclusión parcial versus total, la duración de las oclu- llado como un programa de evaluación de salud pública. Señala-
siones individuales y la frecuencia de tales oclusiones. ron que el valor predictivo positivo de la monitorización electró-
La contribución de los eventos intraparto a las desventajas nica para la muerte fetal en el parto o parálisis cerebral es casi
neurológicas posteriores ha sido sobreestimada en gran medida, nula, lo que significa que “casi todos los resultados positivos de la
como se analiza con más detalle en el capítulo 33 (p. 621). Está prueba son incorrectos”.
claro que para que ocurra daño cerebral, el feto debe estar ex- Se han realizado al menos dos intentos para estudiar los efec-
puesto a mucho más que un breve periodo de hipoxia. Además, tos epidemiológicos de la monitorización fetal en Estados Unidos.
ésta debe causar acidemia metabólica profunda, apenas subletal. Chen y colaboradores (2011) utilizaron datos de 2004 sobre más
Debido a esto, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos de 1.7 millones de nacimientos vivos únicos, 89% de los cuales se
(2014) ha recomendado que se obtengan gases en la sangre del sometieron a monitoreo fetal electrónico. Informaron que la mo-
cordón umbilical cuando se realiza una cesárea por compromiso nitorización elevó las tasas de parto quirúrgico, pero redujo las
fetal, una puntuación baja de Apgar en 5 minutos, restricción gra- tasas de mortalidad neonatal temprana. Sin embargo, este benefi-
ve del crecimiento fetal, frecuencia cardiaca fetal anormal rastreo, cio dependía de la edad gestacional y el efecto más importante se
enfermedad tiroidea materna o gestación multifetal (capítulo 32, observó en los fetos prematuros. Más tarde, Ananth y colegas
p. 611). (2013) informaron sobre un estudio epidemiológico similar, pero
Hasta hace poco, el pronóstico para los recién nacidos mode- más grande, hecho en Estados Unidos. Estudiaron a cerca de 58
radamente afectados con encefalopatía hipóxico-isquémica (HIE, millones de neonatos nacidos vivos únicos, no anómalos, entre
hypoxic-ischemic encephalopathy) era pobre. Esto ha estimulado la 1990 y 2004. El aumento temporal en el uso del monitoreo fetal se
investigación dirigida a mitigar estas consecuencias. Los experi- asoció con un descenso en las tasas de mortalidad neonatal, espe-
mentos con animales que comenzaron a finales de la década de cialmente en las gestaciones de pretérmino. En un editorial acom-
1990 sugirieron que la reducción de la temperatura cerebral des- pañante, Resnik (2013) advirtió que una asociación epidemiológi-
pués de un evento incitante podría reducir la incidencia de daño ca entre el monitoreo fetal y la muerte neonatal reducida no
cerebral (Gunn, 1997, 2000; Nedelcu, 2000; Tooley, 2003; Wag- establece la causalidad. Sugirió que las limitaciones en el estudio
ner, 2002). Estos hallazgos llevaron a varios estudios en todo el de Ananth debería hacer que el lector fuera escéptico acerca de los
mundo que mostraron que el enfriamiento cerebral administrado hallazgos.
a los recién nacidos con HIE neonatal podría mejorar el desarrollo En el Parkland Hospital en julio de 1982, comenzó una inves-
de la parálisis cerebral posterior. Estos estudios se describen con tigación para determinar si todas las mujeres en trabajo de parto
más detalle en el capítulo 33 (p. 622). deberían someterse a monitorización electrónica (Leveno, 1986).
En meses alternos, la monitorización electrónica universal se rotó
⬛  Beneficios con monitorización selectiva de la frecuencia cardiaca, que era la
de la monitorización electrónica
práctica predominante. Durante la investigación de 3 años, se
de la frecuencia cardiaca fetal manejaron más de 17 000 partos mediante monitorización electró-
Varias suposiciones falsas subyacen a la expectativa de un mejor nica universal, y estos resultados se compararon con una cohorte
resultado perinatal con monitorización electrónica. Una es que el de mujeres de tamaño similar, la cual se monitoreó electrónica-
sufrimiento fetal es un fenómeno que se desarrolla lentamente y mente de manera selectiva. No se encontraron diferencias signifi-
que el monitoreo electrónico permite la detección temprana del cativas en ningún resultado perinatal. Con el monitoreo universal,
feto comprometido. Otra presunción es que todas las lesiones se observó un aumento pequeño, pero significativo, en la tasa de
fetales se desarrollan en el hospital. En los últimos 20 años, la parto por cesárea debido a sufrimiento fetal. Por tanto, una mayor
atención se ha centrado en la realidad de que la mayoría de los aplicación del monitoreo electrónico en el Parkland Hospital no
fetos dañados de manera neurológica sufrieron agresiones antes mejoró los resultados perinatales, pero aumentó levemente la fre-
de llegar a las unidades de trabajo de parto. El mismo término cuencia de la cesárea por sufrimiento fetal. Más recientemente,
monitor fetal implica que esta tecnología inanimada de alguna ma- una revisión de la base de datos Cochrane descubrió que la aus-
nera “supervisa”. Se supone que si se expulsa un feto muerto o cultación intermitente tenía una tasa de parto por cesárea más
dañado, la tira de rastreo debe proporcionar alguna pista, porque alta, en comparación con la monitorización continua (Martis,
este dispositivo estaba monitoreando la condición fetal. Todas 2017).

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478 SECCIÓN 7  Trabajo de parto

CUADRO 24-5  Pautas para los métodos de monitorización

de la frecuencia cardiaca fetal intraparto
Embarazos
SecCiÓn 7

de bajo Embarazos de
Vigilancia riesgo alto riesgo
Métodos aceptables
Auscultación intermitente Sí Sía
Monitorización electrónica Sí Síb
continua (interna o
externa)
Intervalos de evaluación
Primera etapa del trabajo 30 min 15 mina,b
de parto (activo)
Segunda etapa del trabajo 15 min 5 mina,c
de parto
a
Figura 24-27  Colocación de un catéter de presión intrauteri-
Preferiblemente antes, durante y después de la contracción del útero.
b
no para controlar las contracciones y sus presiones. El catéter,
Incluye evaluación de seguimiento y gráficos al menos cada 15 min.
c contenido dentro del introductor, se inserta en el canal del par-
El seguimiento debe evaluarse al menos cada 5 min.
to y se coloca a lo largo de un lado de la cabeza del feto. El
Datos de la Academia Americana de Pediatría y del Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos, 2017.
catéter se avanza suavemente hacia el útero y se retira el intro-
ductor.

⬛  Recomendaciones actuales Con la monitorización interna de las contracciones, la presión

del líquido amniótico se mide entre y durante las contracciones.
Los métodos que con más frecuencia se utilizan para la monitori- En el pasado, se usó un catéter de plástico lleno de líquido con su
zación de la frecuencia cardiaca fetal intraparto incluyen la auscul- punta distal ubicada sobre la parte de presentación (figura 24-27).
tación con un estetoscopio fetal o un dispositivo de ultrasonido El catéter se conectó a un sensor de presión de medición de ten-
Doppler, o la monitorización electrónica continua de la frecuencia sión ajustado al mismo nivel que la punta del catéter en el útero.
cardiaca fetal y las contracciones uterinas. Ninguna evidencia La señal eléctrica amplificada producida en el medidor de tensión
científica ha identificado el método más efectivo, incluida la fre- por variación de presión dentro del sistema de fluido se registró
cuencia o la duración de la vigilancia fetal que garantiza resultados en una tira de papel en movimiento calibrada simultáneamente
óptimos. En el cuadro 24-5 se resumen las recomendaciones de la con el registro de la frecuencia cardiaca fetal. Hoy en día, se usan
Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Obs- catéteres de presión intrauterina que tienen el sensor de presión
tetras y Ginecólogos (2017). La auscultación intermitente o la mo- en la punta del catéter, lo que evita la necesidad de la columna de
nitorización electrónica continua se considera un método acepta- fluido.
ble de vigilancia intraparto en embarazos de bajo y alto riesgos. El Con la monitorización externa, las contracciones uterinas se
intervalo recomendado entre el control de la frecuencia cardiaca, pueden medir con un transductor de desplazamiento en el que el
sin embargo, es más prolongado en el embarazo sin complicacio- botón del transductor, o “émbolo”, se sostiene contra la pared ab-
nes. Cuando se usa auscultación, se recomienda que se realice dominal materna. A medida que el útero se contrae, el botón se
después de una contracción y durante 60 segundos. También se mueve en proporción a la fuerza de la contracción. Este movi-
recomienda que se utilice una relación enfermera-paciente de 1 a miento se convierte en una señal eléctrica medible que indica la
1 si se emplea auscultación. La posición adoptada por el Colegio intensidad relativa de la contracción. En general, se ha aceptado
Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017b) reconoce que los que la monitorización interna proporcionó una medida de inten-
datos disponibles no muestran un beneficio claro para el uso de la sidad más precisa. Dicho esto, Bakker y asociados (2010) realiza-
monitorización electrónica sobre la auscultación intermitente. En ron un ensayo aleatorizado que comparó la monitorización inter-
el Parkland Hospital, todas las tareas de alto riesgo se controlan na versus externa de las contracciones uterinas en 1 456 mujeres.
continuamente de forma electrónica. En los embarazos de bajo Los dos métodos fueron equivalentes en términos de tasas de
riesgo, tanto la auscultación intermitente como la monitorización parto quirúrgico y resultados neonatales.
electrónica continua se utilizan dependiendo de las circunstancias
clínicas, incluido el deseo de la mujer para ambular.
⬛  Patrones de actividad uterina
VIGILANCIA INTRAPARTO DE LA ACTIVIDAD Caldeyro-Barcia y Poseiro (1960), de Montevideo, Uruguay, fue-
UTERINA ron pioneros en elucidar los patrones de actividad uterina espon-
tánea durante el embarazo. Las ondas contráctiles de la actividad
El análisis de la actividad uterina medido de manera electrónica uterina por lo general se midieron usando catéteres de presión
permite algunas generalidades sobre la relación de ciertos patro- intraamniótica. Pero al principio de sus estudios, se utilizaron has-
nes de contracción y el resultado del trabajo de parto. Sin embar- ta cuatro microbalones intramiométricos simultáneos para regis-
go, la eficiencia muscular uterina para lograr la expulsión varía trar la presión uterina. La intensidad de la contracción fue defini-
mucho. Por tanto, se debe tener precaución antes de diagnosticar da como el aumento de esta presión por encima de una línea basal
el trabajo de parto verdadero o su ausencia únicamente a partir de presión en reposo. Estos investigadores también introdujeron
del rastreo de un monitor. el concepto de unidades de Montevideo para definir la actividad ute-

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CAPÍTULO 24  Evaluación intraparto 479

rina (capítulo 23, p. 443). Con esta definición, el rendimiento ute- requerida para distender el segmento uterino inferior y el cuello
rino es el producto de la intensidad de la contracción en mm Hg uterino. De ello se deduce que las contracciones de Braxton Hicks
multiplicado por el número de contracciones en un lapso de 10 que superan los 15 mm Hg pueden ser percibidas como incómo-
minutos. Por ejemplo, tres contracciones en 10 minutos, cada una das porque generalmente se cree que la distensión del útero, del

CAPÍTULO 24
de 50 mm Hg de intensidad, equivaldrían a 150 unidades de Mon- cuello uterino y del canal del parto produce molestias.
tevideo. Hendricks (1968) observó que “el médico exige mucho del úte-
Durante las primeras 30 semanas de embarazo, la actividad ro”. Se espera que éste permanezca bien relajado durante el em-
uterina es comparativamente inactiva. Las contracciones rara vez barazo, que se contraiga eficaz pero intermitentemente durante el
son mayores de 20 mm Hg, y se han equiparado con las descritas parto y que permanezca en un estado de contracción casi constan-
por primera vez por John Braxton Hicks. La actividad uterina au- te durante varias horas después del parto. La figura 24-28 muestra
menta de manera gradual después de 30 semanas, y es digno de un ejemplo de actividad uterina normal durante el trabajo de par-
mencionar que estas contracciones de Braxton Hicks también au- to. La actividad uterina es progresiva y gradualmente aumenta
mentan en intensidad y frecuencia. La actividad uterina se mejora desde el inicio del parto hasta el final del mismo. Curiosamente,
aún más durante las últimas semanas del embarazo. Durante esta las contracciones uterinas después del nacimiento son idénticas a
fase, el cuello uterino madura (capítulo 21, p. 409). las que resultan en el nacimiento del recién nacido. Lógicamente,
Según Caldeyro-Barcia y Poseiro (1960), usualmente el trabajo el útero que se desempeña mal antes del parto también es propen-
de parto clínico comienza cuando la actividad uterina alcanza va- so a la hemorragia atónica y puerperal.
lores entre 80 y 120 unidades de Montevideo. Esto se traduce en
casi tres contracciones de 40 mm Hg cada 10 minutos.
Es importante destacar que ninguna división bien de-
finida marca el comienzo del parto, que es una transi- J.A. 5-26-60
ción gradual y progresiva. Presión intrauterina (mm Hg) Expulsión 2:54 P.M.
En la primera etapa del parto, las contracciones 100
uterinas crecen de manera progresiva en intensidad A
desde alrededor de 25 mm Hg al comienzo del parto
hasta 50 mm Hg al final. Al mismo tiempo, la frecuen-
cia avanza de tres a cinco contracciones por 10 minu- 0
tos, y el tono basal uterino aumenta de 8 a 12 mm Hg.
8:45 A.M.
La actividad uterina tiene aún más mejoría durante la
segunda etapa del trabajo de parto, con ayuda del em- 100
puje materno. De hecho, la intensidad de contracción B
de 80 a 100 mm Hg es típica, y el útero se contrae con
una frecuencia de cinco a seis veces cada 10 minutos.
Hauth y colaboradores (1986) cuantificaron las presio- 0
nes de contracción uterina en 109 mujeres a término
10:20 A.M.
que recibieron oxitocina para la inducción o el aumen-
to del trabajo de parto. La mayoría de estas mujeres 100 100
logró 200 a 225 unidades de Montevideo, y 40% tenía C D
hasta 300 unidades para efectuar la expulsión. Los au-
tores sugirieron que estos niveles de actividad uterina
deberían buscarse antes de considerar el parto por ce- 0 0
sárea por presunta distocia (capítulo 23, p. 443).
1:10 P.M. 2:30 P.M.
Curiosamente, la duración de las contracciones ute-
rinas, 60 a 80 segundos, no se alarga de manera apre- 250
ciable desde el inicio del trabajo de parto activo hasta la E
segunda etapa (Bakker, 2007; Pontonnier, 1975). Pre-
sumiblemente, esta constancia de duración sirve para
el intercambio de gas respiratorio fetal. Durante una 0
contracción uterina, a medida que la presión intraute-
rina excede a la del espacio intervelloso, se interrumpe 3:30 P.M.
el intercambio de gases respiratorios. Esto conduce a 250
un “mantenimiento de la respiración” fetal funcional, F
con un límite de 60 a 80 segundos que permanece
constante de manera relativa.
Caldeyro-Barcia y Poseiro (1960) también observa-
0
ron de manera empírica que las contracciones uterinas
son clínicamente palpables sólo después de que su in- 5:20 P.M.
tensidad excede 10 mm Hg. Por otra parte, hasta que la Tiempo (minutos)
intensidad de las contracciones llegue a 40 mm Hg,
la pared uterina puede ser deprimida fácilmente con el Figura 24-28  Presión intrauterina registrada a través de un solo catéter.
dedo. A intensidades mayores, la pared uterina se A. Preparto. B. Inicio del trabajo de parto. C. Trabajo de parto activo. D. Fi-
vuelve tan dura que resiste fácilmente la depresión. nal del trabajo de parto. E. Actividad espontánea ½ hora posparto. F. Acti-
Las contracciones uterinas por lo general no están aso- vidad espontánea 2½ horas después del parto. (Redibujado de Hendricks
ciadas con el dolor hasta que su fuerza excede los 15 CH: Uterine contractility changes in the early puerperium, Clin Obstet Gy-
mm Hg. Presumiblemente, ésta es la presión mínima necol. 1968 Mar;11(1):125-144.)

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480 SECCIÓN 7  Trabajo de parto

SecCiÓn 7

Presión
intramuscular

mm Hg 50

40
Intensidad
de la 30
contracción Presión
20 amniótica

10
Tonos
Presión
0 abdominal

Minutos

Figura 24-29  Representación esquemática de la onda de trabajo de parto contráctil normal. El útero grande a la izquierda mues-
tra los cuatro puntos en los que se registró la presión intramiométrica con microbalones. Se muestran cuatro trazados de presión
correspondientes con relación entre sí sombreando el útero pequeño en la parte superior. (Adaptado con permiso de Caldeyro-Bar-
cia R, Poseiro JJ: Physiology of the uterine contraction. Clin Obstet Gynecol 1960 3:386.)

⬛  Origen y propagación de las contracciones Una onda contráctil comienza en un marcapasos de la región cor-
nual, pero no despolariza sincrónicamente todo el útero. Como
La onda de trabajo contráctil normal se origina cerca del extremo
resultado, comienza otra contracción en el marcapasos contralate-
uterino de una de las trompas de Falopio. Por tanto, estas áreas
ral y produce la segunda onda contráctil de la copla. Estas peque-
actúan como “marcapasos” (figura 24-29). El marcapasos derecho
ñas contracciones que se alternan con otras más grandes parecen
por lo general predomina sobre el izquierdo e inicia la mayoría de
ser típicas del inicio del parto. De hecho, el trabajo de parto puede
las ondas contráctiles. Las contracciones se extienden desde el área
progresar con tal actividad uterina, aunque a un ritmo más lento.
del marcapasos a lo largo del útero a 2 cm/segundo y todo el órga-
Estos autores también observaron que el trabajo de parto progresa-
no se despolariza en 15 segundos. Esta onda de despolarización se
ría lentamente si las contracciones regulares fueran hipotónicas, es
propaga hacia abajo, hacia el cuello uterino. La intensidad es ma-
decir, contracciones con intensidad <25 mm Hg o frecuencia <2
yor en el fondo y disminuye en el útero inferior. Se cree que este
por 10 minutos.
fenómeno refleja el reducido espesor del miometrio desde el fondo
hasta el cuello uterino. Presumiblemente este gradiente de presión
⬛  Terminología de contracción uterina
descendente sirve para dirigir el descenso fetal hacia el cuello ute-
rino y eliminar el cuello uterino. Es importante destacar que todas Los términos para la descripción y cuantificación de las contrac-
las partes del útero se sincronizan y alcanzan su presión pico casi ciones uterinas han sido recomendados por el Colegio Americano
al mismo tiempo, dando lugar a la forma de onda curvilínea que se de Obstetras y Ginecólogos (2017b). La actividad uterina normal se
muestra en la figura 24-29. Young y Zhang (2004) han demostrado define como cinco o menos contracciones en 10 minutos, prome-
que el inicio de cada contracción se desencadena por un evento diadas durante un lapso de 30 minutos. La taquisistolia es más de
bioeléctrico a nivel tisular. cinco contracciones en 10 minutos, promediadas durante 30 mi-
La teoría del marcapasos también sirve para explicar la intensi- nutos. La taquisistolia se puede aplicar al parto espontáneo o in-
dad variable de las contracciones acopladas adyacentes que se ducido. El término hiperestimulación se abandonó.
muestran en los paneles A y B de la figura 24-28. Tal acoplamiento Stewart y colaboradores (2012) estudiaron prospectivamente
se denominó incoordinación por Caldeyro-Barcia y Poseiro (1960). la taquisistolia uterina en 584 mujeres sometidas a inducción del

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CAPÍTULO 24  Evaluación intraparto 481

trabajo de parto con misoprostol en el Parkland Hospital. Una Ananth CV, Chauhan SP, Chen HY, et al. Electronic fetal monitoring in
tasa más alta de resultados neonatales adversos no se asoció con the United States. Obstet Gynecol 2013;121(5):927.
un número creciente de contracciones por 10 minutos o por 30 Anderson BL, Scerbo MW, Belfore LA, et al. Time and number of displays
impact critical signal detection in fetal heart rate tracings. Am J Perina-
minutos. Sin embargo, los conteos de seis o más contracciones en tol 2011;28(6):435.

CAPÍTULO 24
10 minutos se asociaron significativamente con las desaceleracio- Angel J, Knuppel R, Lake M. Sinusoidal fetal heart rate patterns associated
nes de la frecuencia cardiaca fetal. with intravenous butorphanol administration. Am J Obstet Gynecol
1984;149:465.
Anyaegbunam AM, Ditchik A, Stoessel R, et al. Vibroacoustic stimulation
⬛  Complicaciones de la monitorización of the fetus entering the second stage of labor. Obstet Gynecol 1994;
electrónica fetal 83:963.
Api O, Carvalho JS. Fetal dysrhythmias. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol
Los electrodos para la evaluación de la frecuencia cardiaca fetal y 2008;22(1):31.
los catéteres para la medición de la contracción uterina están aso- Arikan GM, Scholz HS, Petru E, et al. Cord blood oxygen saturation in
ciados con complicaciones infrecuentes pero potencialmente se- vigorous infants at birth: what is normal? BJOG 2000;107:987.
rias. En raras ocasiones, un catéter de presión intrauterina duran- Ayres-de-Campos D, Bernardes J, Costa-Pereira A, et al. Inconsistencies in
te la colocación puede lacerar un vaso fetal en la placenta. También classification by experts of cardiotocograms and subsequent clinical
decision. BJOG 1999;106:1307.
con la inserción, la perforación placentaria y posiblemente uterina Bakker JJ, Verhoeven CJ, Janssen PF, et al. Outcomes after internal versus
puede causar hemorragia, desprendimiento, morbilidad grave y external tocodynamometry for monitoring labor. N Engl J Med 2010;362:
grabaciones espurias que han resultado en un manejo inadecua- 306.
do. La compresión intensa del cordón se ha descrito por el enredo Bakker PC, Kurver PH, Duik DJ, et al. Elevated uterine activity increases
con el catéter de presión. La lesión del cuero cabelludo fetal o en the risk of fetal acidosis at birth. Am J Obstet Gynecol 2007;196:313.
nalgas por un electrodo de frecuencia cardiaca rara vez es grave. Ball RH, Parer JT. The physiologic mechanisms of variable decelerations.
Am J Obstet Gynecol 1992;166:1683.
Sin embargo, la aplicación en otro sitio, como el ojo en las presen- Bannerman CG, Grobman WA, Antoniewicz L. Assessment of the concor-
taciones faciales, puede ser grave. dance among 2-tier, 3-tier, and 5-tier fetal heart rate classification sys-
Tanto el feto como la madre pueden estar en mayor riesgo de tems. Am J Obstet Gynecol 2011;205(3):288.e1.
infección por la monitorización interna (Faro, 1990). Las heridas Banta HD, Thacker SB. Electronic fetal monitoring: lessons from a forma-
en el cuero cabelludo por el electrodo pueden infectarse, y se ha tive case of health technology assessment. Int J Technol Assess Health
informado sobre una osteomielitis craneal posterior (Brook, 2005; Care 2002;18:762.
Becker JH, Bax L, Amer-Wåhlin I, et al. ST analysis of the fetal electrocar-
Eggink, 2004; McGregor, 1989). La Academia Americana de Pe- diogram in intrapartum fetal monitoring. Obstet Gynecol 2012;119:145.
diatría y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017) Belfort MA, Saade GR, Thom E, et al. A randomized trial of intrapartum
han recomendado que ciertas infecciones maternas, incluido el fetal ECG ST-segment analysis. N Engl J Med 2015;373(7):632.
virus de inmunodeficiencia humana (VIH), virus herpes simple y Blackwell SC, Groman WA, Antoniewicz L, et al. Interobserver and intra-
virus de las hepatitis B y C sean contraindicaciones relativas para observer reliability of the NICHD 3-tier fetal heart rate interpretation
la monitorización fetal interna. system. Am J Obstet Gynecol 2011;205:378.e1.
Blackwell SC, Moldenhauer J, Hassan SS, et al. Meconium aspiration syn-
drome in term neonates with normal acid-base status at delivery: is it
different? Am J Obstet Gynecol 2001;184:1422.
REFERENCiaS Bloom SL, Spong CY, Thom E, et al. Fetal pulse oximetry and cesarean
delivery. N Engl J Med 2006;335:21.
Adamsons K, Myers RE. Late decelerations and brain tolerance of the fetal Bloom SL, Swindle RG, McIntire DD, et al. Fetal pulse oximetry: duration
monkey to intrapartum asphyxia. Am J Obstet Gynecol 1977;128:893. of desaturation and intrapartum outcome. Obstet Gynecol 1999;93:1036.
Ahn MO, Korst L, Phelan JP. Intrapartum fetal heart rate patterns in 209 Boehm FH. Prolonged end stage fetal heart rate deceleration. Obstet Gyne-
brain damaged infants. Am J Obstet Gynecol 1996;174:492. col 1975;45:579.
Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM, et al. Continuous cardiotocography (CTG) Brocato B, Lewis D, Mulekar M, et al. Obesity’s impact on intrapartum
as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment du- electronic fetal monitoring. J Matern Fetal Neonatal Med August 30,
ring labour. Cochrane Database Syst Rev 2017;2:CD006066. 2017 [Epub ahead of print] Brook I: Infected neonatal cephalohemato-
Ambia AM, Yule SS, Wells E: Does fetal bradycardia during eclamptic sei- mas caused by anaerobic bacteria. J Perinat Med 2005;33(3):255.
zure necessitate cesarean delivery? Unpublished data, 2017. Bullens LM, van Runnard Heimel PJ, van der Hout-van der Jaqt MB, et al.
Amer-Wåhlin I, Arulkumaran S, Hagberg H, et al. Fetal electrocardiogram: Interventions for intrauterine resuscitation in suspected fetal distress
ST waveform analysis in intrapartum surveillance BJOG 2007;114:1191. during term labor: a systematic review. Obstet Gynecol Surv 2015;70(8):
Amer-Wåhlin I, Hellsten C, Norén H, et al. Cardiotocography only versus 524.
cardiotocography plus ST analysis of fetal electrocardiogram for intra- Cahill AG, Roehl KA, Odibo AO, et al. Association and prediction of neo-
partum fetal monitoring: a Swedish randomized controlled trial. Lan- natal acidemia. Am J Obstet Gynecol 2012;207:206.e1.
cet 2001;358:534. Caldeyro-Barcia R, Poseiro JJ. Physiology of the uterine contraction. Clin
American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians Obstet Gynecol 1960;3:386.
and Gynecologists. Guidelines for Perinatal Care, 8a. ed. Elk Grove Villa- Chen HY, Chauhan SP, Ananth C. Electronic fetal heart monitoring and
ge, AAP, 2017. its relationship to neonatal and infant mortality in the United States.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Amnioinfusion does Am J Obstet Gynecol 2011;204(6):491.e1.
not prevent meconium aspiration syndrome. Committee Opinion No. 346, Clapp JF, Peress NS, Wesley M, et al. Brain damage after intermittent par-
October 2006, Reaffirmed 2016. tial cord occlusion in the chronically instrumented fetal lamb. Am J
American College of Obstetricians and Gynecologists. Intrapartum fetal heart Obstet Gynecol 1988;159:504.
rate monitoring: nomenclature, interpretation, and general management princi- Clark SL, Gimovsky ML, Miller FC. The scalp stimulation test: a clinical al-
ples. Practice Bulletin No. 106, July 2009, Reaffirmed 2017a. ternative to fetal scalp blood sampling. Am J Obstet Gynecol 1984;148:
American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of in- 274.
trapartum fetal heart rate tracings. Practice Bulletin No. 116, November Clark SL, Nageotte MP, Garite TJ, et al. Intrapartum management of cate-
2010, Reaffirmed 2017b . gory II fetal heart rate tracings: towards standardization of care. Am J
American College of Obstetricians and Gynecologists. Summary: delivery of Obstet Gynecol 2013;209(2):89.
a newborn with meconium-stained amniotic fluid. Committee Opinion Coletta J, Murphy E, Rubeo Z, et al. The 5-tier system of assessing fetal
No. 689, March 2017c. heart rate tracings is superior to the 3-tier system in identifying fetal
American College of Obstetricians and Gynecologists, American Academy acidemia. Am J Obstet Gynecol 2012;206:226.e1.
of Pediatrics. Neonatal encephalopathy and neurologic outcome. Washin- Cook VD, Spinnato JA. Terbutaline tocolysis prior to cesarean section for
gton, ACOG, 2014. fetal distress. J Matern Fetal Med 1994, 3:219.

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503

CAPÍTULO 26

Inducción y aumento del trabajo

de parto

INDUCCIÓN DEL PARTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503 de las contracciones espontáneas que se consideran inadecuadas
debido a la dilatación cervical fallida y el descenso fetal, inertia
PREINDUCCIÓN DE LA MADURACIÓN CERVICAL . . . 505 uteri, como lo describe Williams (1903).
En Estados Unidos, la incidencia de inducción de partos au-
MÉTODOS DE INDUCCIÓN Y AUMENTO. . . . . . . . . . . 508 mentó 2.5 veces, del 9.5% en 1991 al 23.8% en 2015 (Martin,
2017). La incidencia varía entre las prácticas. En Parkland Hospi-
tal, aproximadamente el 35% de los trabajos de parto son induci-
dos o aumentados. En comparación, en el Hospital de la Universi-
dad de Alabama, en Birmingham, el trabajo de parto se induce en
aproximadamente el 20% de las mujeres y otro 35% recibe oxitoci-
na para el aumento, para un total del 55%. Este capítulo analiza las
indicaciones para la inducción y el aumento del trabajo de parto,
y varias técnicas para efectuar la maduración cervical previa a la
inducción.
En otros casos, si la interferencia se vuelve imperativa, la intro-
ducción de un catéter en el útero, o el empleo de una pequeña
bolsa de caucho de Champetier de Ribes, actúa como un irritante INDUCCIÓN DEL PARTO
uterino efectivo y produce una dilatación completa.
—J. Whitridge Williams (1903)
⬛ Indicaciones
Cuando Williams escribió la primera edición de este libro no había La inducción está indicada cuando los beneficios para la madre o
medios efectivos de inducción del parto disponibles. Los métodos el feto superan a los de la continuación del embarazo. Las indica-
de aumento del trabajo de parto eran en gran medida ineficaces, ciones más comunes incluyen rotura de membranas sin trabajo de
y la dilatación cervical manual se realizaba como último recurso. parto, hipertensión gestacional, oligohidramnios, sufrimiento fetal,
En el presente, cuando varios agentes farmacológicos permiten la embarazo postérmino y diversas afecciones médicas de la madre
inducción o el aumento del trabajo de parto, el uso de un “catéter” como hipertensión crónica y diabetes (American College of Obste-
ha vuelto a ponerse de moda. tricians and Gynecologists, 2016).
La inducción implica la estimulación de las contracciones antes Los métodos para inducir o aumentar el trabajo de parto están
del inicio espontáneo del trabajo de parto, con o sin ruptura de contraindicados por la mayoría de las condiciones que imposibili-
membranas. Cuando el cuello uterino se cierra y no se dilata, la tan el trabajo de parto espontáneo o el parto. Las pocas contrain-
inducción del parto a menudo comenzará con la maduración cervi- dicaciones de la madre están relacionadas con el tipo de incisión
cal, un proceso que generalmente emplea prostaglandinas para uterina anterior, la anatomía pélvica contraída o distorsionada,
ablandar y abrir el cuello uterino. El aumento se refiere a la mejora las placentas implantadas de forma anormal y las afecciones poco

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504 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

comunes, como la infección por herpes genital activo o el cáncer cesárea. En otro análisis, la inducción electiva también se rela-
de cuello uterino. Los factores fetales incluyen macrosomía apre- cionó con una tasa de histerectomía tres veces mayor (Bailit,
ciable, hidrocefalia grave, mala presentación o sufrimiento fetal. 2010).
SECCIÓN 7

⬛ Inducción de parto electiva

⬛ Técnicas
Hasta hace poco, la inducción electiva por conveniencia se había
La oxitocina se ha usado durante décadas para inducir o aumentar vuelto cada vez más frecuente. Clark y colaboradores (2009) des-
el trabajo de parto. Otros métodos efectivos incluyen prostaglandi- cribieron 14 955 partos con ≥37 semanas de gestación. Ellos nota-
nas, como misoprostol y dinoprostona, y métodos mecánicos que ron que el 32% fueron partos electivos, y el 19% fueron induccio-
abarcan la extracción de la membrana, la ruptura artificial de mem- nes de parto electivas.
branas, la infusión de solución salina extraamniótica, los globos El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (2016)
transcervicales y los dilatadores cervicales higroscópicos. Es impor- no aprueba esta práctica que una vez fue generalizada. Las excep-
tante destacar que, como se recomienda en las Pautas para la Aten- ciones ocasionales pueden incluir razones logísticas y de otro tipo,
ción Perinatal (Guidelines for Medical Care), cada departamento obsté- como el riesgo de parto rápido, una mujer que vive lejos del hospi-
trico debe tener sus propios protocolos escritos que describen la tal o indicaciones psicosociales. Debido a los mayores riesgos de
administración de estos métodos para la inducción y el aumento del resultados maternos adversos, también opinamos que la inducción
trabajo de parto (American Academy of Pediatrics, 2017). electiva de rutina a término no está justificada. El parto electivo
antes de las 39 semanas completas también se asocia con una mor-
bilidad neonatal significativa (Chiossi, 2013; Clark, 2009; Salemi,
⬛ Riesgos 2016; Tita, 2009). Si la inducción electiva se considera a término,
Las complicaciones maternas asociadas con la inducción del parto se deben analizar los riesgos inherentes, obtener el consentimiento
son cesárea, corioamnionitis, ruptura uterina y hemorragia pospar- informado y seguir las pautas promulgadas por el Colegio Estadou-
to por atonía uterina. De estos, la inducción del parto conlleva un nidense de Obstetras y Ginecólogos (2016), que se detallan en el
riesgo de dos a tres veces mayor para la cesárea (Hoffman, 2003; capítulo 31 (p. 597).
Maslow, 2000; Smith, 2003). Éste es particularmente mayor entre Las pautas para desalentar las inducciones electivas han sido
las nulíparas (Luthy, 2004; Wolfe, 2014; Yeast, 1999). Más reciente- descritas por Fisch (2009) y Oshiro (2013) y sus asociados. Ambos
mente, esta asociación ha sido cuestionada (Macones, 2009; Mela- grupos informaron disminuciones significativas en las tasas de par-
med, 2016; Miller, 2015; Saccone, 2015). De hecho, Darney y co- to electivo después del inicio de la línea directiva. En 2011, el pro-
legas (2012) informaron que el riesgo de parto por cesárea fue, de grama Texas Medicaid comenzó a denegar el pago por inducción
hecho, menor para las mujeres con inducción del parto a las 39 se- electiva antes de las 39 semanas de gestación. Esto resultó en una
manas de gestación, en comparación con las mujeres manipuladas caída del 14% en los partos a término y un aumento en el peso al
con expectativa. En su revisión, Little y Caughey (2015) encontraron nacer (Dahlen, 2017). Un programa en Oregón también redujo los
una tasa de cesárea reducida cuando las mujeres sometidas a la in- partos pretérmino, pero los resultados maternos y fetales no mejo-
ducción del parto se compararon con mujeres manipuladas con ex- raron (Snowden, 2016).
pectativa, en comparación con las mujeres que trabajaban espontá-
neamente. Actualmente, éste es el tema de un ensayo aleatorizado ⬛
de la Red de Unidades de Medicina Materno-Fetal (MFMU): un
Factores que afectan el éxito
ensayo aleatorizado de inducción versus manipulación expectante, de la inducción
ARRIVE (National Institutes of Health, 2015). Varios factores afectan la capacidad de la inducción del parto para
A menudo se selecciona la amniotomía (p. 511), y las mujeres lograr el parto vaginal. Factores favorables incluyen edad más jo-
cuyo trabajo de parto se maneja de esta forma, tienen una mayor ven, multiparidad, índice de masa corporal (BMI) <30, cuello del
incidencia de corioamnionitis en comparación con aquellas en tra- útero favorable y peso al nacer <3 500 g (Gibson, 2015; Roland,
bajo de parto espontáneo (American College of Obstetricians and 2017; Sievert, 2017). En muchos casos, el útero simplemente está
Gynecologists, 2016). mal preparado para el trabajo de parto. Un ejemplo es un “cuello
La ruptura de una incisión uterina previa durante el parto en uterino inmaduro”. Efectivamente, investigadores del Consorcio en
mujeres con antecedentes de cirugía uterina puede ser catastrófica parto seguro (Consortium on Safe Labor) informaron que la inducción
(capítulo 31, p. 598). La red MFMU informó un riesgo tres veces electiva provocó un parto vaginal en el 97% de las multíparas y el
mayor de ruptura de la cicatriz uterina con oxitocina, y esto fue 76% de las nulíparas, pero que la inducción fue más exitosa con un
incluso mayor con el uso de prostaglandinas (Landon, 2004). El cuello uterino maduro (Laughon, 2012).
Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (2017b) reco- El mayor riesgo de parto por cesárea asociado con la inducción
mienda que no se usen prostaglandinas para la maduración prein- probablemente también esté muy influenciado por la duración del
duccional del cuello uterino o la inducción del parto en mujeres intento de inducción, especialmente con un cuello uterino desfa-
con una incisión uterina previa. vorable (Spong, 2012). En un estudio, la duración del trabajo de
La atonía uterina y la hemorragia posparto asociada son más parto para alcanzar la fase activa y completar la dilatación se vio
comunes en las mujeres sometidas a inducción o argumentación negativamente afectada por un BMI más alto (Kominiarek, 2011).
(capítulo 41, p. 759). Y la atonía con hemorragia intratable, especial- Se informaron hallazgos similares para mujeres con diabetes
mente durante el parto por cesárea, es una indicación frecuente (Hawkins, 2017). Simon y Grobman (2005) concluyeron que una
para la histerectomía periparto. En un estudio del Parkland Hos- fase latente de hasta 18 horas permitía que la mayoría de las mu-
pital, la inducción del parto se asoció con 17% de 553 histerecto- jeres sometidas a inducción del parto alcanzaran un parto vaginal
mías de emergencia en el periparto (Hernandez, 2013). En Esta- sin un riesgo significativamente mayor de morbilidad materna o
dos Unidos, la tasa de histerectomía posparto aumentó un 15% neonatal. Rouse y asociados (2000) recomiendan un mínimo de 12
entre 1994 y 2007 (Bateman, 2012). Esto se atribuyó en gran me- horas de estimulación uterina con oxitocina después de la rotura
dida al aumento de las tasas de atonía asociadas a más induccio- de la membrana, mientras que Kawakita y colaboradores (2016)
nes médicas de partos y más primarios y repetidos partos por recomiendan hasta 15 horas para las multíparas.

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CAPÍTULO 26 Inducción y aumento del trabajo de parto 505

CUADRO 26-1 Algunos regímenes comúnmente utilizados para la maduración cervical

por preinducción y/o inducción del parto
Técnicas Agente Vía/dosis Comentario

CAPÍTULO 26
Farmacológica
Prostaglandina E2 Gel de dinoprostona Cervical 0.5 mg; repetir en 1. I-D más cortos con infusión de oxitocina que la
0.5 mg (Prepidil) 6 h; permitir 3 dosis total oxitocina sola
Inserción de Fórnix posterior, 10 mg 1. La inserción tiene I-D más cortos que el gel
dinoprostona 10 mg 2. 6-12 h de intervalo de la última inserción de
(Cervidil) oxitocina
Prostaglandina E1a Tableta de misoprostol, Vaginal, 25 µg; repetir de 1. Contracciones dentro de 30-60 min
100 o 200 μg 3-4 h prn 2. Éxito comparable a la oxitocina para ruptura de
(Cytotec)b Oral, 50-100 μg; repetir membranas a término y/o cérvix favorable
3-6h prn Taquisístole común con dosis vaginales >25 μg
Mecánica
Transcervical 36F Globo 30 mL 1. Mejora rápidamente la puntuación de Bishop
Catéter Foley 2. Globo de 80 mL más efectivo
3. Combinado con infusión de oxitocina es
superior a PGE1 vaginal
4. Con EASI, resultados mejorados y posible
disminución de la tasa de infección
Dilatadores Laminaria, hidrogel 1. Mejora rápidamente la puntuación de Bishop
higroscópicos 2. No puede acortar los tiempos de identificación
con oxitocina
3. Incómodo, requiere espéculo y la colocación en
una mesa de examen
a
Uso sin etiquetar.
b
Las tabletas se deben dividir para dosis de 25 y 50 μg, pero el medicamento se dispersa uniformemente.
EASI = infusión salina extraamniótica a 30-40 mlL/h; ID = inducción del parto.

de estas técnicas reduzca las tasas de parto por cesárea o disminu-

PREINDUCCIÓN DE LA MADURACIÓN
ya la morbilidad materna o neonatal en comparación con las mu-
CERVICAL jeres en las que no se usan estos métodos.
Como se discutió, la condición del cuello uterino descrita como
“madurez” o “favorabilidad” cervical, es importante para una in- ⬛ “Favorabilidad” cervical
ducción de parto exitosa. Sin embargo, al menos algunas estima- Un método cuantificable utilizado para predecir los resultados de
ciones de favorabilidad son altamente subjetivas (Feltovich, 2017). la inducción del parto es el puntaje descrito por Bishop (1964) y
Dicho esto, los métodos farmacológicos y mecánicos pueden me- presentado en el cuadro 26-2. A medida que disminuye la puntua-
jorar la favorabilidad cervical, también denominada maduración ción de favorabilidad o la puntuación de Bishop desciende, la tasa
cervical previa a la inducción. de inducción para efectuar el parto vaginal también disminuye.
Algunas de las técnicas descritas pueden tener beneficios Un puntaje de Bishop de 9 transmite una alta probabilidad de una
cuando se comparan con la inducción de oxitocina sola (cuadro inducción exitosa. Para los fines de la investigación, un puntaje de
26-1). Algunos también son bastante exitosas para iniciar el parto. Bishop de 4 o menos identifica un cuello uterino desfavorable y
Sin embargo, pocos datos respaldan la premisa de que cualquiera puede ser una indicación de maduración cervical.

CUADRO 26-2 Sistema de puntuación Bishop utilizado para la evaluación de la inducibilidad

Factor cervical
Puntuación Dilatación (cm) Borradura (%) Estación (–3 a +2) Consistencia Posición
0 Cerrada 0-30 –3 Firme Posterior
1 1-2 40-50 –2 Medio Posición media
2 3-4 60-70 –1 Suave Anterior
3 ≥5 ≥80 +1, +2 — —
De Bishop, 1964.

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506 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

Laughon y colaboradores (2011) intentaron simplificar el pun-

taje de Bishop al realizar un análisis de regresión en 5 610 partos
únicos sin complicaciones entre 370/7 y 416/7 semanas de gestación
en nulíparas. Sólo la dilatación cervical, la estación y la borradura
se asociaron significativamente con el parto vaginal exitoso. Por
SECCIÓN 7

tanto, una calificación de Bishop simplificada, que incorporaba

sólo estos tres parámetros, tenía un valor predictivo positivo o
negativo similar o mejorado en comparación con el puntaje origi-
nal de Bishop. Otros investigadores han informado hallazgos simi-
lares cuando se omiten la consistencia y la posición (Ivars, 2016;
Raghuraman, 2016).
La medición ecográfica transvaginal de la longitud cervical es
el único marcador biofísico que se ha evaluado como una alterna-
tiva de puntuación Bishop (Feltovich, 2017). En un metaanálisis
de ensayos en los que se usó la longitud cervical para predecir la
inducción exitosa, la heterogeneidad de los criterios del estudio
impidió que los autores alcanzaran una respuesta resumida (Hat-
field, 2007). Un metaanálisis posterior de 31 ensayos encontró
una sensibilidad y especificidad generales bajas y una utilidad pre- FIGURA 26-1 La inserción vaginal de Cervidil contiene 10 mg
dictiva limitada para la longitud cervical ecográfica y el “acuña- de dinoprostona diseñada para liberar aproximadamente 0.3
miento” para predecir una inducción de parto exitosa (Verhoeven, mg/hora durante un periodo de 10 horas.
2013).

⬛ Técnicas farmacológicas
Desafortunadamente, las mujeres con frecuencia tienen una indi- inicio de trabajo de parto, y al menos 30 minutos antes de la admi-
cación de inducción, pero también tienen un cuello uterino desfa- nistración de oxitocina.
vorable. Existen varias técnicas disponibles que también pueden La mayoría de los metaanálisis de la eficacia de dinoprostona
estimular las contracciones y, por tanto, ayudar a la posterior in- informan un tiempo de entrega reducido dentro de las 24 horas,
ducción o aumento del trabajo de parto. Los métodos más común- sin embargo, no muestran consistentemente una reducción en la
mente utilizados para la maduración e inducción cervical de pre- tasa de parto por cesárea. Thomas y colegas (2014) proporciona-
inducción incluyen varios análogos de prostaglandinas. ron una revisión Cochrane de 70 ensayos y 11 487 mujeres a quie-
nes se les dieron prostaglandinas vaginales o placebo o ningún
tratamiento. Notaron una mayor tasa de parto vaginal dentro de
La prostaglandina E2 las 24 horas cuando se usaron prostaglandinas. También informa-
La dinoprostona es un análogo sintético de la prostaglandina E2 ron un riesgo tres veces mayor de taquisístole acompañado de
(PGE2). Está disponible comercialmente en tres formas: un gel, cambios en la frecuencia cardiaca fetal, pero las tasas de cesárea
una inserción vaginal de liberación prolongada y un supositorio no disminuyeron significativamente. Se observaron resultados si-
de 20 mg (cuadro 26-1). El gel y las formulaciones de inserciones milares en otra revisión Cochrane del gel de dinoprostona intra-
vaginales de liberación prolongada están indicadas sólo para la cervical (Boulvain, 2008). En comparación con el placebo o ningún
maduración cervical antes de la inducción del parto. Sin embargo, tratamiento, se encontró un riesgo reducido de parto por cesárea
el supositorio de 20 mg no está indicado para la maduración cervi- sólo en un subgrupo de mujeres con un cuello uterino desfavorable
cal. En su lugar, se utiliza para la interrupción del embarazo entre y membranas intactas. Finalmente, el catéter Foley versus el gel va-
las 12 y 20 semanas de gestación y para la evacuación del útero ginal PGE2 para la inducción del parto a término, PROBAAT-P y
después de la muerte fetal hasta por 28 semanas. ensayos-M fueron ensayos aleatorios a ciegas que compararon estas
La aplicación local en su forma de gel, Prepidil, está disponible dos opciones (Jozwiak, 2011, 2013, 2014). La tasa de parto por ce-
en una jeringuilla de 2.5 mL para una aplicación intracervical de sárea no fue diferente, un hallazgo consistente acompañado de me-
0,5 mg de dinoprostona. Con la mujer en posición supina, la pun- taanálisis.
ta de una jeringuilla precargada se coloca intracervicalmente, y el
gel se deposita justo debajo del orificio cervical interno. Después Efectos secundarios. La taquisístole uterina sigue la PGE2 admi-
de la aplicación, la mujer permanece reclinada durante al menos nistrada por vía vaginal en 1 a 5% de las mujeres (Hawkins, 2012).
30 minutos. Las dosis pueden repetirse cada 6 horas, con un máxi- Aunque las definiciones de actividad uterina anormal varían entre
mo de tres dosis recomendadas en 24 horas. los estudios, la mayoría usa la definición recomendada por el Co-
Una inserción vaginal de 10 mg de dinoprostona, Cervidil, tam- legio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (2017a):
bién está aprobada para la maduración cervical. Ésta es una oblea 1. La taquisístole uterina se define como >5 contracciones en un
polimérica rectangular, delgada y plana que se sostiene dentro de periodo de 10 minutos. Siempre debe estar calificada por la
un saco de poliéster de malla pequeña y blanca (figura 26-1). El presencia o ausencia de anormalidades en la frecuencia cardia-
saco tiene una larga cola unida para permitir una fácil extracción ca fetal.
de la vagina. La inserción proporciona una liberación más lenta de 2. La hipertonía uterina, la hiperestimulación y la hipercontractilidad
medicamento, 0.3 mg/h, que la forma del gel. Cervidil se usa como son términos que ya no se definen y no se recomienda su uso.
una dosis única colocada transversalmente en el fórnix vaginal pos-
terior. El lubricante se usa con moderación, si es que se usa, porque Debido a que la taquisístole uterina asociada con el compromi-
puede cubrir el dispositivo y dificultar la liberación de dinoprosto- so fetal puede desarrollarse cuando las prostaglandinas se usan
na. Después de la inserción, la mujer permanece recostada durante con el trabajo de parto espontáneo preexistente, no se recomienda
al menos 2 horas. La inserción se retira después de 12 horas o al su uso. Si la taquisístole sigue la inserción de 10 mg, su elimina-

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CAPÍTULO 26 Inducción y aumento del trabajo de parto 507

ción tirando de la cola del saco circundante generalmente reverti- uterina, con y sin cambios en la frecuencia cardiaca fetal. El Colegio
rá este efecto. No se ha demostrado que la irrigación para eliminar Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (2016) recomienda una
la preparación del gel sea útil. dosis vaginal de 25 μg, una cuarta parte de una tableta de 100 μg. El
Los fabricantes recomiendan precaución cuando estas prepa- medicamento se distribuye de manera uniforme entre estas tabletas

CAPÍTULO 26
raciones se utilizan en mujeres con ruptura de membranas. Esta fragmentadas.
preocupación también se extiende a las mujeres con glaucoma o Wing y colegas (2013) describieron el uso de una inserción de
asma. Sin embargo, en una revisión de 189 mujeres con asma, la polímero vaginal que contiene 200 μg de PGE1. Compararon su
dinoprostona no se asoció con empeoramiento o exacerbación eficacia con inserciones de dinoprostona de 10 mg y las observa-
del padecimiento (Towers, 2004). Otras contraindicaciones enu- ciones preliminares son favorables.
meradas por los fabricantes incluyen antecedentes de hipersensi-
bilidad a dinoprostona, sospecha de compromiso fetal o despro- Administración oral. Las tabletas de PGE1 también son efectivas
porción cefalopélvica, hemorragia vaginal inexplicada, mujeres cuando se administran por vía oral. Un metaanálisis Cochrane de
que ya reciben oxitocina, aquellas con seis o más embarazos a 76 ensayos informó que el misoprostol oral comparado con el
término previos, aquellas con una contraindicación para el parto placebo, aumentó significativamente la tasa de parto vaginal en
vaginal o mujeres con una contraindicación para la oxitocina o 24 horas, al tiempo que disminuyó la necesidad de oxitocina y la
que pueda estar en peligro por contracciones uterinas prolonga- tasa de cesárea. Las comparaciones de misoprostol oral y oxitoci-
das, por ejemplo, aquellas con antecedentes de parto por cesárea na y de misoprostol oral y dinoprostona también encontraron
o cirugía uterina. tasas significativamente menores de parto por cesárea con miso-
prostol. Se observó una eficacia similar entre el misoprostol oral
y la administración vaginal, aunque la administración oral se aso-
Administración. Las preparaciones de PGE2 sólo deben adminis- ció con puntuaciones de Apgar significativamente más altas y me-
trarse en o cerca de la sala de partos. Además, se debe controlar
nos hemorragia posparto (Alfirevic, 2014). Thorbiörnson y aso-
la actividad uterina y la frecuencia cardiaca fetal (American colle-
ciados (2017) también informaron tasas más bajas de parto por
ge of Obstetricians and Gynecologists, 2016). Estas pautas se de-
cesárea por misoprostol oral en comparación con dinoprostona
rivan del riesgo de taquisístole uterina. Cuando comienzan las
vaginal.
contracciones, generalmente son aparentes en la primera hora y
muestran actividad máxima en las primeras 4 h. Según las pautas
del fabricante, la inducción de oxitocina que sigue al uso de pros- ⬛ Donantes de óxido nítrico
taglandinas para la maduración cervical, debe retrasarse de 6 a 12
horas después de la administración del gel de PGE2 o durante al Varios hallazgos han llevado a la búsqueda de agentes clínicos que
menos 30 minutos después de la extracción de la inserción vagi- estimulen la producción local de óxido nítrico (NO) (Chanrachakul,
nal. 2000). Primero, es probable que NO sea un mediador de la madu-
ración cervical. Además, las concentraciones de metabolitos de NO
Prostaglandina E1 cervical se incrementan al comienzo de las contracciones uterinas.
Y la producción de NO cervical es muy baja en el embarazo postér-
El misoprostol, Cytotec, es una prostaglandina E1 sintética (PGE1)
mino (Väisänen-Tommiska, 2003, 2004).
que está aprobada con una tableta de 100 o 200 μg para la preven-
Bullarbo y colegas (2007) revisaron la justificación y el uso de
ción de la úlcera péptica. Se ha utilizado “sin etiqueta” para la ma-
dos donantes de NO, el mononitrato de isosorbide y el trinitrato de
duración cervical previa a la inducción y se puede administrar por
glicerilo. El mononitrato de isosorbide induce la ciclooxigenasa cer-
vía oral o vaginal. Las tabletas son estables a temperatura ambien-
vical 2 (COX-2) y también inicia una reorganización de la ultraes-
te. Aunque ampliamente difundido, el uso no autorizado del mi-
tructura cervical similar a la observada con la maduración cervical
soprostol ha sido controvertido (Wagner, 2005; Weeks, 2005).
espontánea (Ekerhovd, 2002, 2003). A pesar de esto, los donantes
Específicamente, GD Searle & Company notificaron a los médicos
de NO son menos eficaces clínicamente que las prostaglandinas,
que el misoprostol no está aprobado para la inducción del parto o
ya sea PGE2 o misoprostol, para la maduración cervical. En un gran
el aborto (Cullen, 2000). Aun así, el Colegio Estadounidense de metaanálisis, la tasa de partos por cesárea no se redujo en aquellos
Obstetras y Ginecólogos (2016) reafirmó su recomendación para donados con NO en comparación con los que recibieron placebo,
el uso del medicamento debido a su eficacia y seguridad probadas. prostaglandina intravaginal o intracervical, misoprostol intravagi-
Actualmente, es la prostaglandina preferida para la maduración nal o catéter intracervical (Ghosh, 2016). Sin embargo, los donan-
cervical en Parkland Hospital. En una revisión de 234 mujeres a las tes de NO se asociaron significativamente con más dolores de ca-
que se les administró misoprostol, no se asociaron casos de exacer- beza, náuseas y vómitos.
bación del asma con su uso, y se calculó que el riesgo era de <2%
(Rooney Thompson, 2015).
⬛ Técnicas mecánicas
Administración vaginal. En comparación con la PGE2 intracervical Éstas incluyen la colocación transcervical de un catéter de Foley,
o intravaginal, las tabletas de misoprostol administradas por vía con o sin infusión de solución salina extraamniótica; dilatadores
vaginal ofrecen una eficacia equivalente o superior para la madura- cervicales higroscópicos, y remoción de membrana. En su meta-
ción cervical o la inducción del parto. Un metaanálisis de 121 ensa- análisis, Jozwiak y colaboradores (2012) informaron que las técni-
yos también confirmó estos hallazgos (Hofmeyr, 2010). En compa- cas mecánicas redujeron el riesgo de taquisístole uterina en com-
ración con la oxitocina o la dinoprostona intravaginal o intracervical, paración con las prostaglandinas, aunque las tasas de cesárea no
el misoprostol vaginal aumentó la tasa de parto vaginal en 24 horas. se modificaron. Las pruebas que compararon las técnicas mecáni-
En esta revisión, aunque aumentó la tasa de taquisístole uterina, cas con la oxitocina encontraron una menor tasa de parto por ce-
esto no afectó las tasas de parto por cesárea. Además, en compara- sárea con métodos mecánicos. En las pruebas al comparar técni-
ción con la dinoprostona, el misoprostol disminuyó la necesidad de cas mecánicas con dinoprostona se encontró una tasa mayor de
inducir oxitocina, pero aumentó la frecuencia del líquido amniótico multíparas sin parir a las 24 horas con las técnicas mecánicas. En
teñido de meconio. Las dosis más altas de misoprostol se asocian otro metaanálisis que comparó la colocación del catéter de Foley
con una menor necesidad de oxitocina, pero con más taquisístole con inserción de dinoprostona intravaginal, las tasas de parto por

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508 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

cesárea fueron similares, pero la taquisístole uterina fue menos Resultados similares de la tasa de parto por cesárea se encuen-
frecuente con el uso del catéter (Jozwiak, 2013). tran en otros estudios de comparación. Schoen y colaboradores
(2017) observaron que la oxitocina concurrente con un catéter de
Catéter transcervical Foley transcervical acortó la mediana del tiempo hasta el parto en
comparación con un catéter de Foley seguido de oxitocina. Sin
SECCIÓN 7

En general, estas técnicas sólo se usan cuando el cuello uterino es

embargo, las tasas de parto por cesárea no se modificaron. Conno-
desfavorable, porque el catéter tiende a salir cuando se abre el
lly y asociados (2016) informaron hallazgos similares para mujeres
cuello uterino. Es adecuado para mujeres con membranas intac-
con membranas intactas sometidas a inducción del parto. Amoro-
tas o rotas. En la mayoría de los casos, se coloca un catéter de
sa y colegas (2017) no encontraron ningún beneficio para el caté-
Foley a través del orificio cervical interno, y se crea tensión hacia
ter transcervical junto con la oxitocina en comparación con la
abajo pegando el catéter al muslo (Mei-Dan, 2014). Una modifica-
oxitocina sola para las mujeres con ruptura de membranas. Otros
ción de esta infusión salina extraamniótica (EASI) une una infu-
estudios de misoprostol concomitante informaron un menor tiem-
sión salina constante a través del catéter en el espacio entre el
po de trabajo de parto sin afectar las tasas de cesárea (Carbone,
orificio interno y las membranas placentarias (figura 26-2). Karja-
2013; Levine, 2016). Finalmente, la adición concurrente de la con-
ne y colaboradores (2006) informaron que la corioamnionitis fue
centración no parece incrementar la eficacia del catéter. Fruhman
significativamente menos frecuente cuando se realizó la infusión
y colaboradores (2017) asignaron al azar a 140 mujeres un catéter
en comparación con ninguna infusión, 6 versus 16%. De manera
Foley transcervical con y sin tensión, e informaron tasas de parto
similar, en un gran metaanálisis, los catéteres transcervicales no
vaginal similares dentro de las 24 horas o en general.
se asociaron con mayores tasas de infección materna o fetal (Mc-
Master, 2015).
Como se discutió anteriormente, los catéteres transcervicales no Dilatadores cervicales higroscópicos
reducen la tasa de parto por cesárea en comparación con las prosta- La dilatación cervical se puede lograr usando dilatadores cervica-
glandinas. Los ensayos PROBAAT (-I, -P, -M y II), en los que la les osmóticos higroscópicos, como se describe para la terminación
maduración cervical con un catéter de Foley se comparó con el gel temprana del embarazo (cap. 18, p. 358). Las preocupaciones in-
de dinoprostona vaginal, las inserciones vaginales de dinoprostona tuitivas de la infección ascendente no se han verificado, y su uso
y el misoprostol vaginal u oral, informaron resultados similares en- parece ser seguro. La colocación generalmente requiere un espé-
tre la técnica mecánica y los agentes de prostaglandina. Además, se culo y el posicionamiento de la mujer en una mesa de exploración.
observaron menos casos generales de cambios cardiotocográficos en Varios estudios realizados en la década de 1990 compararon dila-
el grupo de la técnica mecánica (Jozwiak, 2011, 2013, 2014; Ten tadores cervicales higroscópicos y prostaglandinas, y encontraron
Eikelder, 2016). pocos beneficios de esta técnica mecánica. Y estudios más recien-
tes verificaron estas conclusiones (Maier, 2017).

MÉTODOS DE INDUCCIÓN Y AUMENTO

Corion La inducción del parto se ha realizado principalmente con el uso
Amnion de amniotomía, prostaglandinas y oxitocina, solos o en combina-
ción. Debido a que la maduración preinduccional del cuello uteri-
no frecuentemente produce trabajo de parto, los estudios para
determinar la eficacia de inducción para algunos de estos agentes
han producido resultados a veces confusos. El uso de prostaglan-
dinas para el aumento del trabajo de parto generalmente se ha
considerado experimental debido a sus altas tasas de taquisístole
uterina.

Salina 30 mL
⬛ Prostaglandina E1
extraamniótica
Tanto el misoprostol vaginal como el oral se usan para la madura-
ción cervical o la inducción del parto. Para la inducción del parto
en mujeres a término o cerca de término con membranas prema-
turamente rotas o un cuello uterino favorable, 100 μg de miso-
prostol oral o 25 μg vaginal tienen una eficacia similar en compa-
ración con la oxitocina intravenosa. A partir de estos estudios, la
evidencia apoya que el misoprostol oral puede ser superior (Alfi-
revic, 2014; Hofmeyr, 2010; Lo, 2003). El misoprostol puede estar
asociado con una mayor tasa de taquisístole uterina, particular-
mente a dosis más altas. Además, la inducción con PGE1 puede
resultar ineficaz y requerir inducción o aumento con oxitocina.
FIGURA 26-2 Infusión de solución salina extraamniótica (EASI) Por tanto, aunque hay compensaciones con respecto a los ries-
a través de un catéter Foley de 26 F que se coloca a través del gos, los costos y la facilidad de administración de cada medica-
cuello uterino. El globo de 30 ml se infla con solución salina y mento, cualquiera es adecuado para la inducción del parto. En
se ajusta cómodamente contra el orificio interno, y el catéter se Parkland Hospital, administramos una dosis oral inicial de 100 µg,
pega al muslo. La solución salina normal a temperatura ambien- que puede repetirse después de 6 horas por un trabajo de parto
te se infunde a través del puerto del catéter del Foley a 30 o inadecuado. Seis horas después de la segunda dosis o en aquellos
40 mL / hora mediante bomba de infusión intravenosa. con taquisístole, se inicia una infusión de oxitocina, si es necesa-

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CAPÍTULO 26 Inducción y aumento del trabajo de parto 509

rio, para el trabajo de parto hipotónico. Döbert y colegas (2017)

CUADRO 26-3 Diversos regímenes de oxitocina en dosis
describieron el uso preliminar de una inserción vaginal de miso-
prostol. bajas y altas utilizados para la inducción del
Para el aumento del trabajo de parto, los resultados de un ensayo parto

CAPÍTULO 26
controlado aleatorio mostraron que el misoprostol oral, 75 µg ad- Dosis
ministrado a intervalos de 4 horas para un máximo de dos dosis, inicial Intervalo Incremento
es seguro y eficaz (Bleich, 2011). La dosis de 75 μg se basó en un
Régimen (mU/min) (min) (mU/min)
estudio previo de búsqueda de dosis (Villano, 2011). Aunque hu-
bo más taquisístole uterina entre las mujeres con trabajo de parto Dosis-baja 0.5-1.5 15-40 1
aumentado con misoprostol, la frecuencia del estado fetal no tran- 2 15 4, 8, 12, 16, 20, 25, 30
quilizador o el parto por cesárea no fue diferente entre la oxitocina Dosis-alta 4 15 4
y el misoprostol. 4.5 15-30 4.5
6 20-40a 6b
⬛ Oxitocina a
Con taquisístole uterina es más común con intervalos más cortos.
b
En muchos casos, la preinducción por maduración cervical y la Con taquisístole uterina y después de suspender la infusión de oxi-
inducción del parto son simplemente un continuo. Por tanto, la tocina, se reinicia a la mitad de la dosis anterior y luego aumenta a
dosis incrementales de 3 mU/min.
“maduración” también puede estimular el trabajo de parto. De lo
Datos de Merrill, 1999; Satin, 1992, 1994; Xenakis, 1995.
contrario, la inducción o el aumento pueden continuarse con so-
luciones de oxitocina administradas por la bomba de infusión. Su
uso en aumento es un componente clave en la gestión activa del
trabajo de parto, que se describe en el capítulo 22 (p. 438). Con el
uso de la oxitocina, el Colegio Estadounidense de Obstetras y
Ginecólogos (2016) recomienda el índice de frecuencia cardiaca
fetal y el control de la contracción uterina. Las contracciones pue- Regímenes de oxitocina. El Colegio Estadounidense de Obste-
den controlarse por palpación o por medios electrónicos. tras y Ginecólogos recomienda ahora varios regímenes basados
en la evidencia para la estimulación del trabajo de parto (2016).
Administración intravenosa de oxitocina Estos y otros se muestran en el cuadro 26-3. Inicialmente, sólo se
usaron variaciones de los protocolos de baja dosis en Estados
El objetivo de la inducción o aumento es lograr que la actividad Unidos. Posteriormente, O’Driscoll y colegas (1984) describieron
uterina sea suficiente para producir cambios cervicales y descen- su protocolo de Dublín para el manejo activo del trabajo de parto
dencia fetal, al tiempo que se evita el desarrollo de un estado fetal que requería oxitocina a una dosis inicial de 6 mU/min y avanza-
no tranquilizador. En general, la oxitocina se interrumpe si el nú- da en incrementos de 6 mU/min. Ensayos comparativos posterio-
mero de contracciones persiste con una frecuencia de más de cin- res durante la década de 1990 estudiaron dosis altas (4 a 6 mU/
co en un periodo de 10 minutos o más de siete en un periodo de min) versus regímenes de dosis bajas convencionales (0.5 a 1.5
15 minutos o con un patrón de frecuencia cardiaca fetal persistente mU/min), tanto para la inducción del parto como para el aumen-
no estabilizada. La interrupción de la oxitocina casi siempre reduce to.
rápidamente la frecuencia de la contracción. Cuando se detiene la Desde Parkland Hospital, Satin y asociados (1992) evaluaron
oxitocina, su concentración en plasma disminuye de inmediato un régimen de oxitocina usando una dosis inicial e incremental de
porque la vida media es de aproximadamente 3 a 5 minutos. Seit- 6 mU/min en comparación con uno que usa 1 mU/min. Se pro-
chik y asociados (1984) encontraron que el útero se contrae en 3 a porcionaron incrementos en intervalos de 20 minutos según se
5 minutos después de comenzar una infusión de oxitocina y que se necesitaran. Entre las 1 112 mujeres sometidas a inducción, el ré-
alcanza un estado estable en el plasma en 40 minutos. La respuesta gimen de 6 mU/min dio como resultado un tiempo medio de ad-
es muy variable y depende de la actividad uterina preexistente, el misión al parto más corto, menos inducciones fallidas y ningún
estado cervical, la duración del embarazo y las diferencias biológi- caso de sepsis neonatal. Entre las 1 676 mujeres que se sometieron
cas individuales. Caldeyro-Barcia y Poseiro (1960) informaron que a un aumento del trabajo de parto, las que recibieron el régimen
la respuesta uterina a la oxitocina aumenta de 20 a 30 semanas de de 6 mU/min tuvieron una menor duración del tiempo del parto,
gestación y aumenta rápidamente a término (capítulo 24, p. 479). menos partos con fórceps, menos cesáreas por distocia y tasas más
bajas de corioamnionitis intraparto o sepsis neonatal. Con este
Dosificación de oxitocina. Un ámpula de A 1-ml que contiene 10 protocolo, la taquisístole uterina se controló mediante la interrup-
unidades de oxitocina, por lo general se diluye en 1 000 mL de ción de la oxitocina, seguida de la reanudación cuando se indicó y
una solución de cristaloides y se administra mediante una bomba a la mitad de la dosis de detención. Posteriormente, la dosis se
de infusión. Una infusión típica consiste en 10 o 20 unidades, que incrementó a 3 mU/min cuando fue apropiado, en lugar del au-
son 10 000 o 20 000 mU o uno o dos viales de 1 mL, respectiva- mento habitual de 6 mU/min utilizado para las mujeres sin taqui-
mente, mezclados en 1 000 ml de solución de Ringer lactato. Esta sístole. No se observaron efectos neonatales adversos.
mezcla da como resultado una concentración de oxitocina de 10 o Xenakis y colaboradores (1995) informaron beneficios utili-
20 mU/mL, respectivamente. Para evitar la administración en el zando un régimen incremental de oxitocina a partir de 4 mU/
bolo, la infusión debe insertarse en la línea intravenosa principal min. En otro estudio, 816 mujeres fueron asignadas aleatoriamen-
cerca del sitio del pinchazo en la vena. te para la inducción del parto y 816 para el aumento con oxitocina
La oxitocina generalmente es muy exitosa cuando se usa para incremental administrada a 1.5 o 4.5 mU/min (Merrill, 1999). Las
estimular el trabajo de parto. En un gran metaanálisis Cochrane, mujeres asignadas al azar a la dosis de 4,5 mU/min tuvieron dura-
se comparó la oxitocina con el manejo expectante, y menos muje- ciones significativamente más cortas de inducción a una segunda
res, 8 versus 54%, no lograron el parto vaginal en 24 horas con etapa del trabajo de parto e inducción al tiempo del parto. Las
oxitocina (Alfirevic, 2009). Este análisis estudió diferentes regíme- nulíparas aleatorizadas con una dosis de 4.5 mU/min, tuvieron
nes de dosificación de oxitocina. una tasa de cesárea significativamente menor por distocia en com-

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510 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

paración con las que recibieron una dosis de 1.5 mU/min —6 ver- Riesgos versus beneficios
sus 12%. Por tanto, los beneficios favorecen los regímenes de dosis
A menos que el útero esté cicatrizado, la ruptura uterina asociada
más altas de 4,5 a 6 mU/min en comparación con las dosis más
con la infusión de oxitocina es rara, incluso en mujeres parturien-
bajas de 0.5 a 1.5 mU/min.
tas. Flannelly y colaboradores (1993) no informaron casos de rup-
En 1990 en Parkland Hospital, se incorporó el uso rutinario
SECCIÓN 7

tura uterina, con o sin oxitocina, en 27 829 nulíparas. Hubo ocho

de la dosis inicial y una dosis incremental de 6 mU/min de oxito-
casos de ruptura uterina manifiesta durante el trabajo de parto en
cina y continúa hasta hoy. En otras unidades de trabajo, se pre-
48 718 mujeres parturientas. Sólo uno de éstos se asoció con el
fiere y administra un régimen de oxitocina inicial e incremental
uso de oxitocina. Una revisión retrospectiva poblacional de Dina-
de 2 mU/min. Con cualquiera de los regímenes, las dosificacio-
marca informó una tasa de ruptura de 3.3 por 100 000 mujeres
nes se emplean para la inducción o el aumento del trabajo de
sin cesárea previa, con el mayor riesgo entre multíparas (Thisted,
parto. Aunque un metaanálisis Cochrane de ensayos aleatorios y
2015). Nuestras experiencias del Parkland Hospital indican que
cuasialeatorios que comparaban regímenes de dosis altas versus
la inducción y el aumento de oxitocina están asociados con la
dosis bajas para la inducción del parto a término no informaron
ruptura uterina (Happe, 2017). Durante un periodo de 8 años en
ningún beneficio de una dosificación más alta, el metaanálisis
el que hubo aproximadamente 95 000 nacimientos, 15 mujeres
incluyó estudios que se consideraron que tiene una alta probabi-
sufrieron una ruptura uterina primaria, y 14 de estos casos se
lidad de predisposición. Los autores concluyeron que los resulta-
asociaron con el uso de oxitocina. En la mitad de estas mujeres,
dos podrían ser confusos por estos estudios de baja calidad (Bu-
las prostaglandinas también se administraron antes del aumento
dden, 2014).
con oxitocina.
La oxitocina tiene una homología de aminoácidos similar a la
Intervalo entre dosificación incremental. Los intervalos para au- arginina vasopresina y una importante acción antidiurética. Cuan-
mentar las dosis de oxitocina varían de 15 a 40 minutos (consulte do se infunde a dosis de 20 mU/min o más, el aclaramiento renal
el cuadro 26-3). Satin y asociados (1994) abordaron este aspecto de agua libre disminuye marcadamente. Si los fluidos acuosos se
con un régimen de 6 mU/min que proporciona incrementos en infunden en cantidades apreciables junto con la oxitocina, la intoxi-
intervalos de 20 o 40 minutos. Las mujeres asignadas al régimen cación con agua puede provocar convulsiones, coma e incluso la
de intervalo de 20 minutos para el aumento del trabajo de parto muerte. En general, si la oxitocina se va a administrar en altas dosis
tuvieron una reducción significativa del índice de parto por cesá- durante un periodo considerable, su concentración debe aumen-
rea por distocia comparado con las del régimen de intervalo de 40 tarse en lugar de aumentar la velocidad del flujo de una solución
minutos, 8 versus 12%. Tal como se esperaba, la taquisístole uteri- más diluida. También se debe considerar el uso de cristaloides, ya
na fue significativamente más frecuente con el régimen de inten- sea solución salina normal o solución de Ringer lactato.
sificación de 20 minutos.
Otros investigadores informaron aumentos incrementales aún
Presiones de contracción uterina
más frecuentes. Frigoletto (1995) y Xenakis (1995) y sus colabora-
dores dieron oxitocina de 4 mU/min con aumentos, según sea ne- Las fuerzas de contracción en mujeres que trabajan espontánea-
cesario, cada 15 minutos. Merrill y Zlatnik (1999) comenzaron con mente varían de 90 a 390 unidades de Montevideo (cap. 24, p.
dosis de 4,5 mU/min y aumentaron esto cada 30 minutos. López- 479). Caldeyro-Barcia (1950) y Seitchik (1984) encontraron que el
Zeno y asociados (1992) usaron dosis de 6 mU/min e intervalos de patrón de contracción uterina espontánea media entre 140 y 150
15 minutos. Por tanto, hay varios protocolos de oxitocina acepta- unidades de Montevideo dio como resultado la progresión al parto
bles que al menos parecen diferentes. Sin embargo, una compara- vaginal.
ción de los protocolos de dos instituciones indica que esto no En el tratamiento del retraso en fase activa y sin contraindica-
es así: ción para la oxitocina intravenosa, las decisiones se deben tomar
con conocimiento del rango superior seguro de la actividad uterina.
1. El protocolo de Parkland Hospital utiliza una dosis inicial de Hauth y colegas (1986) describieron un protocolo efectivo y seguro
oxitocina a 6 mU/min, que se incrementa en 6 mU/min cada 40 para el aumento de oxitocina para el retraso en fase activa. Con esto,
minutos, y emplea una dosificación flexible basada en la taqui- más del 90% de las mujeres lograron un promedio de al menos 200
sístole uterina. a 225 unidades en Montevideo. Más tarde informaron que en casi
2. El protocolo del Hospital de la Universidad de Alabama en Bir- todas las mujeres el retraso en fase activa persistió a pesar de que la
mingham comienza la oxitocina a 2 mU/min y la aumenta se- oxitocina generó más de 200 unidades de Montevideo (Hauth,
gún sea necesario cada 15 minutos a 4, 8, 12, 16, 20, 25 y 30 1991). Es importante destacar que, a pesar de la progresión del
mU/min. parto, no se observaron efectos maternos o perinatales adversos en
aquellos que finalmente requieren parto por cesárea. No existen
Por tanto, aunque los regímenes al principio parecen dispares, datos con respecto a la seguridad y eficacia de los patrones de con-
si no hay actividad uterina, cualquiera de los regímenes está admi- tracción en mujeres con parto por cesárea anterior, con gemelos o
nistrando 12 mU/min por 45 minutos en la infusión. con útero sobredistendido.

Dosis máxima de oxitocina. La dosis efectiva máxima de oxitocina Retraso en la fase activa
para lograr contracciones adecuadas en todas las mujeres es dife-
rente. Wen y colegas (2001) estudiaron 1 151 nulíparas consecuti- La detención del parto en la primera etapa se define como la fase
vas y encontraron que la probabilidad de progresión al parto vagi- latente completa y las contracciones superan las 200 unidades de
nal disminuía a una dosis de oxitocina de 36 mU/min y más. Aun Montevideo durante más de 2 horas sin cambio cervical. Algunos
así, a una dosis de 72 mU/min, la mitad de las nulíparas se admi- han intentado definir una duración más precisa para el retraso en
nistraron por vía vaginal. Por tanto, si las contracciones no son fase activa (Spong, 2012). Arulkumaran y colaboradores (1987) ex-
adecuadas, menos de 200 unidades de Montevideo, y si el estado tendieron el límite de 2 horas a 4 horas e informaron una tasa de
fetal es estable y el trabajo de parto se ha detenido, una dosis de cesárea de 1.3% en mujeres que continuaron teniendo contraccio-
infusión de oxitocina mayor a 48 mU/min no presenta riesgos nes adecuadas y dilatación cervical progresiva de al menos 1 cm/h.
aparentes. En mujeres sin dilatación cervical progresiva a las que se les per-

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CAPÍTULO 26 Inducción y aumento del trabajo de parto 511

mitieron otras 4 horas de trabajo de parto, la mitad requirió parto ⬛ Amniotomía para la inducción
por cesárea.
Rouse y colegas (1999) manejaron prospectivamente 542 mu-
y el aumento
jeres a término con retraso en fase activa y sin otras complicacio- La amniotomía electiva con la intención de acelerar el parto se rea-

CAPÍTULO 26
nes. Su protocolo era lograr un patrón sostenido de al menos 200 liza a menudo. En el cuadro 26-4, la amniotomía en aproximada-
unidades de Montevideo por un mínimo de 4 horas. Este marco mente 5 cm de dilatación aceleró el parto espontáneo en una a
de tiempo se extendió a 6 horas si la actividad de 200 unidades de una y media horas. Es importante destacar que ni la necesidad de
Montevideo o más no se pudo sostener. Casi 92% de estas mujeres estimulación con oxitocina ni la tasa general de cesárea aumentó.
tuvieron un parto vaginal. Como se discutió en el capítulo 23 (pá- Aunque las incidencias de patrones de compresión del cordón le-
gina 443), estos y otros estudios respaldan la práctica de permitir ves y moderados se elevaron después de la amniotomía, las tasas
un retraso en fase activa de 4 horas (Rouse, 2001). de parto por cesárea por sufrimiento fetal no fueron mayores. Lo
Zhang y colaboradores (2002) analizaron la duración del traba- más importante, no hubo efectos perinatales adversos.
jo de parto desde 4 cm para completar la dilatación en 1 329 nulí- Para la inducción del parto se puede utilizar la ruptura artificial
paras a término. Descubrieron que antes de que se alcanzara la de las membranas, a veces llamada inducción quirúrgica, y siempre
dilatación de 7 cm, la falta de progreso durante más de 2 horas no implica un compromiso en el parto. La principal desventaja de la
era infrecuente en los partos vaginales. Alexander y colaboradores amniotomía utilizada sólo para la inducción del parto es el inter-
(2002) informaron que la analgesia epidural prolongó el trabajo de valo impredecible y ocasionalmente largo hasta el inicio del parto.
parto activo en 1 hora en comparación con la duración de la fase Dicho esto, en un ensayo aleatorizado, Bakos y Bäckström (1987)
activa según lo definido por Friedman (1955). La consideración de encontraron que la amniotomía sola o combinada con oxitocina
estos cambios en el manejo del parto, especialmente en nulíparas, era superior a la oxitocina sola. Mercer y colegas (1995) asignaron
puede reducir de manera segura la tasa de parto por cesárea. aleatoriamente a 209 mujeres sometidas a inducción con oxitocina
A medida que se acumularon los datos, los investigadores ya sea a una amniotomía temprana a 1 a 2 cm o a una amniotomía
cuestionaron cada vez más los umbrales para los trastornos del tardía a 5 cm. La amniotomía temprana se asoció con una reduc-
retraso del parto establecidos por Friedman y otros en la década ción de 4 horas en la duración del trabajo de parto. Con la amnio-
de 1960. En particular, los investigadores del Consorcio de Parto tomía temprana, sin embargo, la incidencia de corioamnionitis fue
Seguro (Consortium on Safe Labor) informaron que la mitad de los elevada.
casos de distocia después de la inducción del parto ocurrieron an- Para el aumento del trabajo de parto, la amniotomía se realiza
tes de los 6 cm de dilatación cervical (Boyle, 2013; Zhang, 2010c). comúnmente cuando el trabajo de parto es anormalmente lento.
Incluso para las mujeres con trabajo de parto espontáneo, estos Rouse y colaboradores (1994) encontraron que la amniotomía con
investigadores encontraron que el parto en fase activa era más aumento de oxitocina para el trabajo de parto de fase activa dete-
probable que ocurriera a los 6 cm, y después de un progreso lento nido acortó el tiempo hasta el parto en 44 minutos en compara-
entre 4 y 6 cm (Zhang, 2010a). Además, informaron que un um- ción con el de la oxitocina sola. Aunque la amniotomía no alteró
bral de 2 horas para diagnosticar los trastornos de la detención la vía de administración, un inconveniente fue que aumentó signi-
puede ser demasiado breve cuando la dilatación cervical es <6 cm ficativamente la incidencia de corioamnionitis.
(Zhang, 2010b). Esto se discute en detalle en el capítulo 23 (p. Independientemente de la indicación, la amniotomía se asocia
444). Es importante destacar, sin embargo, que estos estudios de con un riesgo de prolapso del cordón umbilical. Para minimizar
datos del Proyecto de Colaborador Perinatal (Collaborative Perina- este riesgo, se evita la desconexión de la cabeza del feto durante la
tal Project) incluyeron sólo la gestación a término con inicio espon- amniotomía. Con este objetivo, la presión del fondo uterino o su-
táneo de trabajo de parto, parto vaginal y un resultado perinatal prapúbico o ambas pueden ser útiles. Algunos médicos prefieren
normal. Al excluir resultados anormales, partos por cesárea y aque- romper las membranas durante una contracción. Si el vértice no
llos que tenían más de 6 cm de dilatación al llegar, los estudios está bien aplicado al segmento uterino inferior, a veces se puede
anteriores que intentaron redefinir la curva del trabajo de par- lograr una salida gradual de líquido amniótico mediante varias
to han sido culpados por introducir sesgos que limitan el uso ge- perforaciones de membrana con una aguja de calibre 26, sosteni-
neral de estos hallazgos (Cohen, 2015a,b). da con un fórceps de anillo y con visualización directa usando un

CUADRO 26-4 Ensayos clínicos aleatorizados de la amniotomía electiva en el parto espontáneo temprano a término
Efectos de la amniotomía
Dilatación Media del
media en trabajo de Necesidad Tasa de parto Rastreo Efectos
Estudio Número amniotomía parto de oxitocina por cesárea anormal neonatales
Fraser (1993) 925 <5 cm 125 min Ninguno Ningunoa Ninguno Ninguno
b
Garite (1993) 459 5.5 cm 81 min Disminuido Ninguno Aumentado Ninguno
UK Grupo de 1 463 5.1 cm 60 min Ninguno Ninguno NA Ninguno
Anatomía
(1994)
a
Sin efecto sobre la tasa global; el parto por cesárea por sufrimiento fetal aumentó significativamente.
b
Aumento de los patrones de compresión del cordón umbilical leve y moderado.
NA = no evaluado.

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512 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

espéculo vaginal. En muchos de estos, sin embargo, las membra- Bullarbo M, Orrskog ME, Andersch B, et al. Outpatient vaginal administra-
nas se rasgan y el fluido se pierde rápidamente. Debido al riesgo tion of the nitric oxide donor isosorbide mononitrate for cervical ripe-
de prolapso del cordón o raramente desprendimiento, la frecuen- ning and labor induction postterm: a randomized controlled study.
Am J Obstet Gynecol 196:50.e1, 2007.
cia cardiaca fetal se evalúa antes e inmediatamente después de la Caldeyro-Barcia R, Alvarez H, Reynolds SR. A better understanding of
amniotomía.
SECCIÓN 7

uterine contractility through simultaneous recording with an internal

and a seven channel external method. Surg Obstet Gynecol 91:641,
⬛ 1950.
Extracción de membranas para la inducción Caldeyro-Barcia R, Poseiro JJ. Physiology of the uterine contraction. Clin
del parto Obstet Gynecol 3:386, 1960.
Carbone JF, Tuuli MG, Fogertey PJ, et al. Combination of Foley bulb and
La inducción del parto por “extracción” de membranas es una vaginal misoprostol compared with vaginal misoprostol alone for cer-
práctica frecuente. Varios estudios han sugerido que la extracción vical ripening and labor induction: a randomized controlled trial. Obs-
de la membrana es segura y reduce la incidencia de embarazos a tet Gynecol. 121:247, 2013.
término sin aumentar constantemente el aumento de la incidencia Chanrachakul B, Herabutya Y, Punyavachira P. Potential efficacy of nitric
de ruptura de membranas, infección o hemorragia. Los autores de oxide for cervical ripening in pregnancy at term. Int J Gynaecol Obstet
un gran metaanálisis encontraron que la extracción de la membra- 71(3):217, 2000.
Chiossi G, Lai Y, Landon MB, et al. Timing of delivery and adverse outco-
na redujo el número de mujeres que permanecieron sin parir des- mes in term singleton repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol
pués de las 41 semanas sin elevar el riesgo de infección. Llegaron 121(3):561, 2013.
a la conclusión de que ocho mujeres tenían que someterse a una Clark SL, Miller DD, Belfort MA, et al.: Neonatal and maternal outcomes
extracción de membrana para evitar una inducción de parto. Los associated with elective term delivery. Am J Obstet Gynecol 200(2):156.
inconvenientes son la incomodidad y el sangrado asociado (Boul- e1, 2009.
vain,2005) Cohen WR, Friedman EA. Misguided guidelines for managing labor. Am J
Obstet Gynecol 212(6):753.e1, 2015a.
Cohen WR, Friedman EA. Perils of the new labor management guidelines.
Am J Obstet Gynecol 212(4):420, 2015b.
REFERENCIAS Connolly KA, Kohari KS, Rekawek P, et al. A randomized trial of Foley
balloon induction of labor trial in nulliparas (FIAT-N). Am J Obstet
Alexander JM, Sharma SK, McIntire D, et al. Epidural analgesia lengthens Gynecol 215:392.e1, 2016.
the Friedman active phase of labor. Obstet Gynecol 100(1):46, 2002. Cullen M. Important drug warning concerning unapproved use of intrava-
Alfirevic Z, Aflaifel N, Weeks A. Oral misoprostol for induction of labour. ginal or oral misoprostol in pregnant women for induction of labor or
Cochrane Database Syst Rev 6:CD001338 2014. abortion. 2000. Available at: http://www.fda.gov/ohrms/dockets/dai-
Alfirevic Z, Kelly AJ, Dowswell T. Intravenous oxytocin alone for cervical lys/00/Nov00/111500/cp0001.pdf. Accessed July 28, 2017.
ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 4: Dahlen HM, McCullough JM, Fertig AR, et al. Texas Medicaid payment
CD003246, 2009. reform: fewer early elective deliveries and increased gestational age
American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and and birthweight. Health Aff (Millwood) 36(3):460, 2017.
Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care, 8th ed. Elk Grove Villa- Darney BG, Snowden JM, Cheng YW, et al. Elective induction of labor at
ge, AAP, 2017. term compared with expectant management: maternal and neonatal
American College of Obstetricians and Gynecologists: Induction of labor. outcomes. Obstet Gynecol 122:761, 2013.
Practice Bulletin No. 107, August 2009, Reaffirmed 2016. Döbert M, Brandsetter A, Heinrich W, et al. The misoprostol vaginal insert
American College of Obstetricians and Gynecologists: Intrapartum fetal compared with oral misoprostol for labor induction in term pregnan-
heart rate monitoring: nomenclature, interpretation, and general ma- cies: a pair-matched case-control study. J Perinatal Med June 26, 2017
nagement principles. Practice Bulletin No. 106, July 2009, Reaffirmed [Epubahead of print].
2017a. Ekerhovd E, Bullarbo M, Andersch B, et al. Vaginal administration of the
American College of Obstetricians and Gynecologists: Vaginal birth after nitric oxide donor isosorbide mononitrate for cervical ripening at
previous cesarean delivery. Practice Bulletin 115, August 2010, Rea- term: a randomized controlled study. Am J Obstet Gynecol 189:1692,
ffirmed 2017b. 2003.
Amorosa JM, Stone J, Factor SH, et al. A randomized trial of Foley bulb for Ekerhovd E, Weijdegärd B, Brännström I, et al. Nitric oxide induced cervi-
labor induction in premature rupture of membranes in nulliparas cal ripening in the human: involvement of cyclic guanosine mono-
(FLIP). Am J Obstet Gynecol 217(3):360.e1. phosphate, prostaglandin F2α, and prostaglandin E2. Am J Obstet
Arulkumaran S, Koh CH, Ingemarsson I, et al. Augmentation of labour— Gynecol 186:745, 2002.
mode of delivery related to cervimetric progress. Aust N Z J Obstet Feltovich H. Cervical evaluation. From ancient medicine to precision med-
Gynaecol 27:304, 1987. icine. Obstet Gynecol 130:51, 2017.
Bailit JL, Gregory KD, Reddy UM, et al. Maternal and neonatal outcomes Fisch JM, English D, Pedaline S, et al. Labor induction process improve-
by labor onset type and gestational age. Am J Obstet Gynecol 202(3):245. ment: a patient quality-of-care initiative. Obstet Gynecol 113(4):797,
e1, 2010. 2009.
Bakos O, Bäckström T. Induction of labor: a prospective, randomized Flannelly GM, Turner MJ, Rassmussen MJ, et al. Rupture of the uterus in
study into amniotomy and oxytocin as induction methods in a total Dublin: an update. J Obstet Gynaecol 13:440, 1993.
unselected population. Acta Obstet Gynecol Scand 66:537, 1987. Fraser W, Marcoux S, Moutquin JM, et al. Effect of early amniotomy on the
Bateman BT, Mhyre JM, Callaghan WM, et al. Peripartum hysterectomy in risk of dystocia in nulliparous women. N Engl J Med 328:1145, 1993.
the United States: nationwide 14 year experience. Am J Obstet Gynecol Friedman EA. Primigravid labor: a graphicostatistical analysis. Obstet Gy-
206(1):63.e1, 2012. necol 6:567, 1955.
Bishop EH. Pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol 24:266, Frigoletto FD, Lieberman E, Lang JM, et al. A clinical trial of active mana-
1964 Bleich AT, Villano KS, Lo JY, et al. Oral misoprostol for labor gement of labor. N Engl J Med 333:745, 1995.
augmentation: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 118(6): Fruhman G, Gavard JA, Amon E, et al. Tension compared to no tension on
1255, 2011. a Foley transcervical catheter for cervical ripening: a randomized con-
Boulvain M, Kelly A, Irion O. Intracervical prostaglandins for induction of trolled trial. Am J Obstet Gynecol 216:67.e1, 2017.
labour. Cochrane Database Syst Rev 1:CD006971, 2008. Garite TJ, Porto M, Carlson NJ, et al. The influence of elective amniotomy
Boulvain M, Stan C, Irion O. Membrane sweeping for induction of labour. on fetal heart rate patterns and the course of labor in term patients: a
Cochrane Database Syst Rev 1:CD000451, 2005. randomized study. Am J Obstet Gynecol 168:1827, 1993.
Boyle A, Reddy UM, Landy HJ, et al. Primary cesarean delivery in the Ghosh A, Lattey KR, Kelly AJ. Nitric oxide donors for cervical ripening
United States. Obstet Gynecol 122(1):33, 2013. and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 12:CD006901,
Budden A, Chen LJ, Henry A. High-dose versus low-dose oxytocin infu- 2016.
sion regimens for induction of labour at term. Cochrane Database Syst Gibson KS, Waters TP. Measures of success: prediction of successful labor
Rev 10:CD009701, 2014. induction. Semin Perinatol 39:475, 2015.

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 DU: 616+614+618 (866)
Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Atención del trabajo de parto, parto y posparto
inmediato. Guía de Práctica Clínica. Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional
de Normatización-MSP; 2015. 64p: tabs: gra:18x25 cm.

ISBN- 978-9942-07-873-5

1. Salúd Pública 4. Ecuador 7. Terapéutica y farmacología

2. Embarazo 5. Guía de práctica clínica
3. Parto 6. Protocolo médico. Procedimientos
Ministerio de Salud Pública
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Edición general: Dirección Nacional de Normatización – MSP

Esta Guía de Práctica Clínica (GPC) ha sido desarrollada por profesionales de las instituciones del Sistema
Nacional de Salud (SNS) y especialistas expertos en la materia, bajo la coordinación de la Dirección Nacional de
Normatización (DNN) del Ministerio de Salud Pública (MSP). En ella se reúnen evidencias y recomendaciones
científicas para asistir a los profesionales de la salud y pacientes en la toma de decisiones acerca de la atención del
trabajo de parto, parto y posparto.

Estas son de carácter general y no definen un modo único de conducta procedimental o terapéutica, sino una
orientación basada en evidencia científica para la misma. La aplicación de las recomendaciones en la práctica
médica deberá basarse además en el buen juicio clínico de quien las emplea como referencia, en las necesidades
específicas y preferencias de cada paciente, en los recursos disponibles al momento de la atención, así como en
las normas existentes.

Los autores declaran no tener conflicto de interés y han procurado ofrecer información completa y actualizada. Sin
embargo, en vista de la posibilidad de cambios en las ciencias médicas, se recomienda revisar el prospecto de
cada medicamento que se planea administrar para cerciorarse de que no se hayan producido cambios en las dosis
sugeridas o en las contraindicaciones para su administración. Esta recomendación cobra especial importancia en
el caso de medicamentos nuevos o de uso infrecuente.

Publicado en 2015
ISBN- 978-9942-07-873-5

Los contenidos son publicados bajo Licencia de Creative Commons de “Atribution-No Comercial-Compartir
Igual 3.0 Ecuador”, y puede reproducirse libremente citando la fuente sin autorización escrita, con fines de
enseñanza y capacitación no lucrativas, dentro del SNS.

Cómo citar esta obra:

Ministerio de Salud Pública. Atención del trabajo parto, parto y posparto inmediato. Guía de Práctica Clínica.
1ª Edición. Quito: Dirección Nacional de Normatización; 2015. Disponible en: http://salud.gob.ec

Impreso por El Telégrafo EP

Corrección de estilo: La Caracola Editores
Hecho en Ecuador - Printed in Ecuador
Autoridades
Mag. Carina Vance, Ministra de Salud Pública.
Dr. David Acurio, Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud.
Dra. Verónica Espinosa, Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud.
Dra. Patricia Granja, Subsecretaria Nacional de Provisión de Servicios de Salud.
Dra. Gabriela Aguinaga, Directora Nacional de Normatización.

Edición general
Dirección Nacional de Normatización MSP

Equipo de redacción y autores

Dr. Eduardo Yépez, Gineco-obstetra. Consultor UNFPA, Oficina Ecuador.
Dra. Belén Nieto, Gineco-obstetra. Equipo Consultor.
Dr. Alfredo Jijón, Gineco-obstetra. Docente Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Quito.
Dr. Vicente Yuen, Gineco-obstetra, Perinatólogo. Sociedad de Obstetricia y Ginecología,
Guayas.
Dr. Wilfrido León, Gineco-obstetra. Docente Universidad Central del Ecuador.
Dr. Edgar Jara, Pediatra Neonatólogo. Jefe Neonatología Hospital de los Valles, Quito.

Equipo de revisión y validación

Dra. Gabriela Aguinaga, Dirección Nacional de Normatización MSP.
Dr. Enrique Amores, Gineco-obstetra, Hospital Enrique Garcés.
Dra. Elena Álvarez, Oficial Nacional Salud Sexual y Reprodutiva, UNFPA.
Obst. Eréndida Betancourt, Federación Nacional de Obstetrices del Ecuador (FENOE).
Dra. Alexandra Caicedo, Gineco-obstetra, Hospital Gineco-obstétrico Isidro Ayora.
Dra. Sofía Cañadas, Dirección Nacional de Primer Nivel de Atención en Salud MSP.
Dr. Mauricio Coral, Gineco-obstetra, Hospital Metropolitano.
Dr. Antonio Domínguez, Gineco-obstetra, Pontificia Universidad Católica.
Dra. Susana Guijarro, Dirección Nacional de Normatización MSP.
Dr. Rodrigo Henríquez, Médico de familia, Universidad de las Américas (UDLA).
Dr. Fernando Hernández, Gineco-obstetra, Hospital Gineco-obstétrico Isidro Ayora.
Dr. Patricio Jácome, Gineco-obstetra, Federación Ecuatoriana de Sociedades de Ginecología
y Obstetricia (FESGO).
Dr. Rolando Montesinos, Gineco-obstetra, Hospital Gineco-obstétrico Isidro Ayora.
Dra. Ximena Raza, Coordinación Dirección Nacional de Normatización MSP.
Obst. Marcia Robalino, Dirección Nacional de Normatizacion MSP.
Dra. Alicia Rodríguez, Dirección Nacional de Centros Especializados MSP (DCE).
Dra. Cristina Rodríguez, Gineco-obstetra IESS.
Dr. Lino Rojas, Gineco-obstetra, Hospital Docente de Riobamba.
Dr. Luis Suárez, Gineco-obstetra, Centro Médico Universidad San Francisco de Quito.
Dr. Francisco Torres, Gineco-obstetra, Unidad Metropolitana de Salud Sur.
Dr. Fernando Villacrés, Gineco-obstetra, Unidad Metropolitana de Salud Sur.
Dr. Marcelo Zumárraga, Gineco-obstetra, Hospital de los Valles.
Dr. Rafael Moncayo, Gineco-obstetra, Clínica de la Mujer.
Dra. Martha Gordón, Analista Dirección Nacional de Normatización.
Bqf. Silvia Álvarez Freire, Dirección Nacional de Medicamentos y Dispositivos Médicos, MSP.
Dra. Gabriela Cantuña, Dirección Nacional de Medicamentos y Dispositivos Médicos, MSP.
Lic. Ximena Pinto, Dirección Nacional de Medicamentos y Dispositivos Médicos, MSP.
Bq.Cl. Brenda Atti, Dirección Nacional de Medicamentos y Dispositivos Médicos, MSP.
 Contenidos

1. Descripción de esta GPC 10

2. Clasificación CIE-10 11

3. Preguntas que responde esta GPC 12

4. Introducción 13

5. Objetivo general 15

6. Objetivos específicos 15

7. Aspectos metodológicos 15

8. Definiciones 16

9. Evidencias y recomendaciones 17

9.1 Primera etapa del trabajo de parto: dilatación y borramiento 17

9.2 Segunda etapa del trabajo de parto: expulsivo 24

9.3 Tercera etapa del trabajo de parto: alumbramiento 27

9.4 Cuidados del recién nacido 27

9.5 Alta hospitalaria 32

10. Glosario de términos 33

11. Abreviaturas 36

12. Referencias 37

13. Anexos 49
Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

1. Descripción de esta GPC

Título Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

Ministerio de Salud Pública del Ecuador (MSP) - Dirección Nacional
Organización
de Normatización (DNN).
desarrolladora
Fondo de Población de Naciones Unidas (UNFPA).
O80 Parto único espontáneo.
Código- CIE 10 O80.0 Parto único espontáneo, presentación cefálica de vértice.
O80.9 Parto único espontáneo, sin otra especificación.
Primer, segundo y tercer nivel: diagnóstico y atención del trabajo de
parto, parto y posparto sin complicaciones, parto eutócico.
Segundo nivel: diagnóstico y atención del trabajo de parto, parto y
Categoría de la GPC
posparto con complicaciones, parto distócico.
Tercer nivel de atención: diagnóstico y atención del trabajo de
parto, parto y posparto que requiera intervención neonatal.
Esta guía está dirigida al amplio grupo de profesionales involucrados
en la atención directa de la salud sexual y la salud reproductiva
Profesionales a quienes con énfasis en el control del embarazo, parto y puerperio tales
va dirigida como: enfermeras/os, obstetrices, médicos generales, médicos
de familia, especialistas en ginecología y obstetricia, pediatras,
neonatólogos, anestesiólogos.
Enfermeras/os, obstetrices, médicos generales, médicos de familia,
especialistas en ginecología y obstetricia, pediatras, neonatólogos,
anestesiólogos.
Otros usuarios potenciales
Personal de salud en formación. Quienes ejercen un nivel de
responsabilidad en el planeamiento, gerencia y dirección de
centros obstétricos.
Población blanco Mujeres embarazadas de bajo riesgo en trabajo de parto.
Vigilancia y manejo de los períodos del trabajo de parto.
Mejora de la atención en el manejo del trabajo de parto.
Atención del parto.
Intervenciones y
Atención del puerperio inmediato.
acciones consideradas
Atención y cuidados al recién nacido.
Remisión oportuna al nivel de atención correspondiente de
requerirlo.

10
 Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

Esta guía fue elaborada mediante la metodología ADAPTE, a partir

de los siguientes documentos:

Guía de Práctica Clínica Atención del Parto Normal del Sistema

Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social.
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco
(OSTEBA 2010).

ACOG Clinical Management Guidelines for Obstetrician–

Gynecologists; Number 106, July 2009;  Replaces Practice
Metodología Bulletin Number 70, December 2005; Intrapartum Fetal Heart
Rate Monitoring: Nomenclature, Interpretation, and General
Management Principles.

Los contenidos fueron actualizados a partir de la evidencia publicada

en el período 2000-2014, con énfasis en el uso de revisiones
sistemáticas y ensayos clínicos controlados aleatorizados. Existen
revisiones cuya evidencia no ha sido modificada desde años
previos al período descrito que también han sido consideradas. El
proceso de adaptación incluyó la revisión por pares y reuniones de
consenso de la guía para su adaptación al contexto nacional.
Validación del protocolo de búsqueda y GPC para adaptarse.
Validación Método de validación de la GPC: revisión por pares.
Validación: DNN y SNS.
Dirección Nacional de Normatización, MSP
Fuente de financiamiento
Fondo de Población de Naciones Unidas (UNFPA)
Impacto esperado Disminuir la morbi-mortalidad materna y perinatal.
Todos los autores han declarado la ausencia de conflicto de interés
Conflicto de interés en relación a la información, objetivos y propósitos de la presente
GPC.
A partir de la fecha de la publicación, cada dos años, o según
Actualización
avances científicos en el tema.

2. Clasificación CIE-10

O 80 Parto único espontáneo.

O 80.0 Parto único espontáneo, presentación cefálica de vértice.
O 80.9 Parto único espontáneo, sin otra especificación. Parto espontáneo SAI.

11
Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

3. Preguntas que responde esta GPC

I. Primera etapa (trabajo de parto)

1. ¿Cuáles son las recomendaciones para el personal de salud que atiende el parto?
2. ¿Cuál es el momento idóneo para admitir a la embarazada en trabajo de parto
en el centro obstétrico?
3. ¿Cuáles son las indicaciones para el parto eutócico, espontáneo?
4. ¿Cuál es el mejor método para valorar la frecuencia cardíaca fetal (FCF) en la
admisión de la embarazada y durante el trabajo de parto?
5. ¿Cuáles son las medidas adecuadas para la preparación del parto?
6. ¿Cuál es la frecuencia en que se debe realizar el tacto vaginal?
7. ¿Se debe usar la amniotomía y oxitocina para tratar el retardo de la primera
etapa del parto?

II. Segunda etapa del parto (expulsivo)

8. ¿Influyen la duración y el progreso de la segunda etapa del parto en los

resultados perinatales?
9. ¿Cómo debe realizarse la higiene de manos para la asistencia del período
expulsivo del parto?

10. ¿Cuál es la posición más adecuada durante el período expulsivo?
11. ¿Se debe recomendar que se dirijan los pujos en el período expulsivo?
12. ¿Cuál es una interveción efectiva en la prevención del trauma genital?
13. ¿Cuál es el beneficio de la episiotomía selectiva vs. la rutinaria durante el
período expulsivo?
14. ¿Cuál es la efectividad de la maniobra de Kristeller durante el período expulsivo?

III. Tercera etapa del parto (alumbramiento)

15. ¿Cuál es la duración de la tercera etapa del parto?

16. ¿Cuán efectivo es realizar el manejo activo del alumbramiento?

IV. Cuidados del recién nacido (RN)

17. ¿Cómo se determina la edad gestacional?

18. ¿Cuál es el momento más adecuado para pinzar el cordón umbilical?

19. ¿Cuál es el beneficio del contacto piel con piel?

12
 Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

20. ¿Cuáles son los beneficios de la lactancia precoz?

21. ¿El paso de sondas gástrica-rectal y/o la aspiración naso-orofaríngea sistemática
en el período neonatal inmediato mejoran o no el pronóstico neonatal?
22. ¿Cuál es la utilidad de realizar profilaxis oftálmica y con vitamina K al RN?
23. ¿Cuál es la secuencia de atención al RN?
24. ¿Cuáles son las medidas correctivas de ventilación en la reanimación neonatal?

V. Alta hospitalaria

25. ¿Cuáles son las indicaciones para el alta hospitalaria luego del parto
espontáneo?

4. Introducción

El parto y el nacimiento son procesos fisiológicos. El garantizar los mejores resultados en la

atención del parto debe observar la importancia que este proceso tiene en la vida de la mujer,
en su bienestar emocional y en la adaptación a la maternidad, así como en el establecimiento
del vínculo con su hijo o hija, en el éxito de la lactancia, en el estilo de crianza y en el
desarrollo posterior de los niños y niñas.1

Actualmente, la mayoría de las mujeres puede dar a luz con un cuidado de la salud mínimo,
sin poner en riesgo la seguridad del proceso. Para ello es necesario que las mujeres
recuperen la confianza en sus posibilidades de afrontar el parto y que los profesionales
comprendan cuáles son las necesidades básicas de las mujeres durante este proceso
fisiológico (seguridad, tranquilidad, privacidad, autonomía) y ofrezcan una atención diferente
que satisfaga a las mujeres, garantizando su bienestar y el del RN.1, 2

El personal de salud debe estar sensibilizado que el parto es un acontecimiento trascendental

en la vida de las mujeres y que el tipo de atención que se preste tiene importantes efectos
en ellas y en sus hijos e hijas.1

En 1985, la OMS estableció una serie de recomendaciones sobre el uso de la tecnología apropiada
en los partos, elaborando, en 1996, una Guía Práctica sobre los cuidados en el Parto Normal.2

En el Ecuador, se producen en promedio 300.000 nacimientos al año; aproximadamente

un 15% de las mujeres embarazadas experimenta una complicación que amenaza su vida
durante el embarazo o el parto.4 En el año 2013, en el mundo murieron 289.000 mujeres
durante el embarazo y el parto o después de ellos.5

13
Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

La experiencia clínica indica que el personal calificado, adecuadamente equipado y

respaldado, puede prevenir o manejar muchas de estas complicaciones.1-3, 5, 6

De acuerdo a la información disponible actualmente, los expertos concuerdan en que la

atención calificada del parto debe ser un elemento central de cualquier política o programa
que tenga como meta la reducción de las muertes maternas.2 La morbilidad y mortalidad
maternas son prevenibles con la aplicación de acciones que eviten complicaciones.1, 6

La mejora de la salud materna es uno de los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio
(ODM) adoptados por la comunidad internacional en el año 2000;7 en concordancia, esta
también es una de las principales prioridades del MSP del Ecuador,8 y para ello se debe
ofrecer orientaciones clínicas y programáticas basadas en datos científicos que permitan una
atención calificada del trabajo de parto, el parto y el posparto inmediato normal, así como
el cuidado inicial del RN, condición que permitirá disminuir el riesgo de complicaciones que
podrían presentarse y, de esta manera, reducir la morbi-mortalidad materna y neonatal.

La GPC de Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato del MSP presenta la
mejor evidencia científica en la atención eficiente del trabajo de parto, parto y atención del RN
para que contribuya en forma temprana y adecuada a disminuir la morbimortalidad materna
y perinatal, enfocando la atención del parto como una situacion fisiológica normal que debe
ser debidamente controlada por el personal de salud en el primer nivel de atención de forma
preferencial, definiendo las mejores recomendaciones para la atención del mismo en la
primera etapa del trabajo o período de dilatación, en la segunda etapa o período expulsivo
y en la tercera etapa o período de alumbramiento; además da recomendaciones para el
cuidado y manejo de RN en el período de posparto inmediato.1-3, 5, 9

La atención en los establecimientos de salud durante el trabajo de parto, parto y posparto

debe estar centrada en el cuidado de la madre, el feto y el RN. Existen cinco momentos en la
implementación de las recomendaciones:

1. Primera etapa del trabajo o labor de parto (dilatación y borramiento)

2. Segunda etapa (expulsivo)
3. Tercera etapa (alumbramiento)
4. Cuidado de RN
5. Alta hospitalaria

14
 Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

5. Objetivo general

Presentar a los profesionales de la salud la mejor evidencia científica disponible sobre la

atención del trabajo de parto, parto, posparto y atención del RN en todos los niveles de
atención, con el fin de mejorar la calidad de la atención.

6. Objetivos específicos

1. Proporcionar atención obstétrica segura a la embarazada en el trabajo de parto

y parto espontáneo.
2. Identificar las fases del trabajo de parto y las conductas adecuadas para su
manejo.
3. Determinar cómo se debe asistir un parto normal (eutócico).
4. Establecer las mejores prácticas para la atención del RN.
5. Definir las indicaciones para el alta hospitalaria de la madre y del RN.

7. Aspectos metodológicos

La presente guía está elaborada con las mejores prácticas clínicas y recomendaciones
disponibles para el manejo del trabajo de parto, parto y posparto inmediato, adapatada al
Modelo de Atención Integral en Salud (MAIS) que propone un fortalecimiento del primer
nivel de atención como puerta de entrada al sistema, basado en atención integral, y con un
enfoque familiar, comunitario e individual.

El MSP, como rector del Sistema Nacional de Salud, la ha diseñado como parte de una
propuesta metodológica compuesta por un set de instrumentos:

-- Guía de Práctica Clínica

-- Guía de bolsillo
-- Guía para el ciudadano
-- Manual de procedimientos

Los estudios encontrados en la búsqueda bibliográfica fueron revisados para identificar los
datos más apropiados para ayudar a responder las preguntas clínicas y asegurar que las
recomendaciones estén basadas en la mejor evidencia disponible.

15
Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

La búsqueda de información se realizó en metabuscadores de GPC; 10 sumarios de la evidencia,

síntesis de la evidencia en salud sexual y reproductiva: Biblioteca Cochrane y Biblioteca de
Salud Reproductiva de la OMS, estudios en PubMed y sistemas de alerta bibliográfica. Se
sometió a evaluación con instrumento AGREE II a todas las guías seleccionadas.

Evidencias y grados de recomendación

En este documento, el lector encontrará, al margen derecho de las páginas, la calidad de

la evidencia y/o el grado de fuerza de las diferentes recomendaciones presentadas. Las
recomendaciones se encuentran sustentadas por evidencia calificada; para la evidencia y
recomendación se colocó la escala utilizada después del número o letra del nivel de evidencia
y recomendación (ver Anexo 1).

El símbolo P representa un consejo de buena práctica clínica sobre el cual el grupo

desarrollador de la guía acuerda. Por lo general, son aspectos prácticos sobre los que
se quiere hacer énfasis y para los cuales probablemente no existe suficiente evidencia
científica que los sustente. Estos aspectos de buena práctica clínica no son una alternativa
a las recomendaciones basadas en la evidencia científica, sino que deben considerarse
únicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.

Símbolos empleados en esta GPC

Evidencia E

Recomendación R

Punto de buena práctica P

8. Definiciones

Parto espontáneo/normal/eutócico: es aquel de comienzo espontáneo, que presenta un bajo

riesgo al comienzo y que se mantiene como tal hasta el alumbramiento. El niño o la niña nace
espontáneamente en posición cefálica entre las semanas 37 a 42 completas.1
Parto inducido: cuando se logra un trabajo de parto mediante el inicio artificial de las contracciones
uterinas para producir borramiento y dilatación cervical mediante el uso externo de medicamentos o
maniobras con capacidad contráctil.11
Parto inmaduro: el es que se presenta entre las 20 y las 28 semanas de gestación.1, 2
Parto pretérmino o prematuro: es el que se presenta entre las 28 y las 36 semanas de gestación.1, 2
Parto a término: es el que se presenta entre las 37 y 42 semanas.1

16
 Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

Parto postérmino: el que se presenta luego de las 42 semanas de gestación o más de 294 días,
calculados a partir de la fecha de la última menstruación confiable.9
Trabajo de parto: contracciones uterinas suficientes en frecuencia, intensidad y duración que
producen borramiento y dilatación del cérvix.9
Primera etapa de trabajo de parto o período de dilatación: es la que comienza con el inicio del
parto y termina con la dilatación completa. A su vez, esta primera etapa, tanto en la práctica clínica
como en la literatura, se ha subdividido en dos fases: la fase latente y la fase activa.1
Fase latente del trabajo de parto: la fase latente comienza con el inicio del parto y se caracteriza
por la presencia de contracciones variables en cuanto a intensidad y duración y se acompaña de
borramiento cervical y progresión lenta o escasa de la dilatación hasta 4 cm.1
Fase activa de trabajo de parto: se caracteriza por el aumento en la regularidad, intensidad y
frecuencia de las contracciones y la rápida progresión de la dilatación; comienza con una dilatación de
más de 4 cm y termina cuando la paciente tiene dilatación completa: 10 cm.1, 9
Segunda etapa de trabajo de parto o período expulsivo: es la que comienza con la dilatación
cervical completa y finaliza con el nacimiento del feto. Alternativamente, también es considerada
desde el comienzo del pujo materno con dilatación completa hasta el nacimiento.1, 9
Tercera etapa de trabajo de parto o alumbramiento: es la que transcurre entre el nacimiento y la
expulsión de la placenta.1, 9
Prueba de trabajo de parto: es el procedimiento obstétrico al que se somete a una paciente con
relación céfalo-pélvica límite que tiene por objeto conseguir la evolución del trabajo de parto, mediante
su vigilancia y conducción.9

9. Evidencias y recomendaciones

9.1 Primera etapa del trabajo de parto (dilatación y borramiento)

Recomendaciones para el personal de salud

Se recomienda que los establecimientos de salud promuevan la atención del trabajo de parto,
R-A
parto de bajo riesgo por parte de personal debidamente capacitado.12, 13
Se recomienda que el personal de atención del trabajo de parto, parto y puerperio esté
con la paciente todo el tiempo de su labor, brinde apoyo y acompañamiento adecuado a la
embarazada; esto proporciona mayores beneficios que otros modelos médicos o de atención R-A
compartida, sin efectos adversos. La muerte fetal y neonatal general es similar en los diferentes
modelos de atención.14
Las mujeres que reciben apoyo continuo profesional durante el trabajo de parto tienen mayor
probabilidad de parto vaginal espontáneo y menor probabilidad de:
1. Recibir analgesia regional
E-1a
2. Tener un parto vaginal instrumental
3. Tener un parto por cesárea
4. Informar insatisfacción con la experiencia de parto13, 14, 15

17
Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

Se recomienda que el personal capacitado para la atención del trabajo de parto, parto y
R-A
puerperio acompañe y apoye a la embarazada de forma continua.12
Se recomienda facilitar el acompañamiento de la mujer durante el parto por la persona de su elección.1 R-A
Se recomienda que las embarazadas en trabajo de parto sean tratadas con el máximo respeto
y calidez, dispongan de toda la información acerca de sus opciones y estén implicadas en la R-D
toma de decisiones.1
Se recomienda que el personal de salud que las atiende estableza una relación empática con
las mujeres, pregunte por sus expectativas y por sus necesidades, para poder apoyarlas y
R-D
orientarlas, siendo en todo momento conscientes de la importancia de su actitud, del tono de
voz empleado, de las palabras utilizadas y de la forma en que se proporcionan los cuidados.1
Se recomienda siempre informar al especialista gineco-obstetra responsable del servicio de
atención en el primer y segundo nivel de que se está atendiendo un parto. De no contar con
R-P
especialista en el momento de atención se debe informar a la red de atención y considerar
siempre la posibilidad de requerir una referencia oportuna.

Admisión o momento del ingreso al centro obstétrico

No se recomienda la admisión en la maternidad de forma temprana o durante la fase latente,

ya que se asocia a mayor intervencionismo durante el parto (uso de oxitocina, de analgesia E-3
epidural e intubaciones en neonatos), la evidencia en cuanto a sus efectos sobre la morbi-
mortalidad de madres o neonatos sigue siendo aún insuficiente.16, 17 (Véase anexo 2)
Los criterios de admisión de la embarazada en trabajo de parto en los centros obstétricos son
los siguientes:17
1. Dinámica uterina regular
E-4
2. Borramiento cervical > 50%
3. Dilatación de 3-4 cm
Es decir, que se encuentre en fase activa del parto.
Se recomienda ofrecer apoyo individualizado a las embarazadas y sus acompañantes que
acudan a la atención por presentar contracciones dolorosas y que no están en fase activa de
parto; en donde, según el antecendente de cada caso (paridad de la paciente, historial sobre sus
partos anteriores y las condiciones clínicas en las que llegue la paciente) se indica:
- Que retornen a sus domicilios con adecuada orientación cuando:
1. Tenga menos de 3 cm de dilatación, sin dinámica uterina regular y borramiento
cervical <50%.
2. Se haya ofrecido información y apoyo individualizado a las embarazadas y sus
acompañantes.
R-P
3. Se haya informado claramente sobre los signos de alarma.
4. Haya estabilidad hemodinámica.
5. No existan antecentes de gran multiparidad o partos rápidos.
6. Viva en el área urbana y de fácil acceso al servicio de atención.
- Se genera un ingreso temprano a la paciente que tiene antecedentes de:
1. Varios partos (multiparidad) y/o partos rápidos.
2. Patología de base materna que debe ser controlada.
3. Acuda desde el área rural, con difícil acceso al servicio de atención (comunidad
distante a más de una hora del centro de atención).

18
 Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

Indicaciones para el parto eutócico, espontáneo

Se recomienda la resolución del embarazo a término por vía vaginal en embarazadas sin
R-A
patología o estado materno y/o fetal que contraindique la misma.1
Se recomienda realizar la prueba de trabajo de parto a las embarazadas a término, en trabajo
de parto, con patología asociada no complicada, bajo vigilancia estricta del especialista en R-A
Ginecología y Obstetricia.9, 15
Se recomienda realizar la prueba de trabajo de parto a la embrazada a término en trabajo de
parto con cesárea previa, sin patología o estado materno y/o fetal que contraindique la vía E-1a
vaginal, bajo supervision de especialista en Ginecología y Obstetricia.15
Se recomienda parto vaginal a las embarazadas a término con patología asociada no complicada:
preeclampsia, hipertensión crónica, diabetes mellitus, diabetes gestacional, trombocitopenias,
hepatitis, enfermedad tromboembólica, enfermedades autoinmunes, insuficiencia renal; bajo E-1a
supervisión del especialista en Ginecología y Obstetricia; a menos que exista contraindicación
materna y/o fetal para ella.15

Valoración de la FCF: monitorización fetal electrónica continua (MFEc)

y auscultación fetal intermitente (AFI)

No existe evidencia científica que respalde que realizar la MFEc en la admisión comparada con
E - 1a
la AFI sea beneficioso en embarazadas de bajo riesgo.1
La MFEc en la admisión no ha mostrado ser beneficiosa en mujeres de bajo riesgo, comparada
E - 1a
con la AFI.18, 19
Tanto la MFEc como la AFI son dos métodos válidos y recomendables para el control del
R - B
bienestar fetal durante el parto.
Se recomienda valorar la frecuencia cardíaca fetal siempre al ingreso de la embarazada al
R-P
establecimiento de salud.
No es obligatoria la realizacion de MFEc al ingreso de la paciente de bajo riesgo; el método
de valoración de la FCF durante el parto será determinado por el profesional de salud en
R-P
dependencia de las caraterísticas del trabajo de parto y de los antecedentes de la embarazada,
pudiendo realizarse por técnica de AFI (véase anexo 3) o mediante un MFEc (véase anexo 4).
El cambio de AFI a MFEc en mujeres de bajo riesgo debe realizarse en las siguientes
situaciones:
1. Presencia de líquido amniótico teñido de meconio.
2. Alteración del latido cardíaco fetal por auscultación.
3. Fiebre materna.
4. Sangrado durante el parto.
5. Uso de oxitocina.
6. Demanda de la mujer. R-P
7. Durante 30 minutos después de establecida la anestesia epidural o después de la
administración de cada bolo adicional de analgesia.

19
Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

Fase latente del trabajo de parto

La fase latente es el período del parto que transcurre entre el inicio de las contracciones E – 1a
uterinas regulares con modificación cervical hasta los 4 cm de dilatación.1
La duración es de aproximadamente 6,4 horas en la nulípara y 4,8 horas en las multíparas.15 E - 1a

Fase activa del trabajo de parto

La fase activa es el período del parto que transcurre entre los 4 cm y los 10 cm de dilatación y
R -A
se acompaña de dinámica regular.
La duración de la fase activa del parto es variable entre las embarazadas y depende de la
R - C
paridad. Su progreso no es necesariamente lineal.18, 19, 20, 21, 22
La duración de la fase activa del parto puede establecerse de la siguiente manera:
-- En las primíparas:
1. El promedio de duración es de 8 horas.
2. Es poco probable que dure más de 18 horas.
E-1a
-- En las multíparas:
1. El promedio de duración es de 5 horas.
2. Es poco probable que dure más de 12 horas.18, 19, 20, 21, 22
Para mejor control recordar que está determinado que en la fase activa el progreso es de 1,1
cm/hora en las mujeres nulíparas y de 1,3 cm/hora en las multíparas.
Se recomienda usar el promedio y límite de tiempo de la fase activa para:
1. Informar a las mujeres sobre la duración posible del parto.
2. Detectar distocias, e indicar el momento en que obstetras, médicos de familia
R-P
y médicos generales deben solicitar con la debida oportunidad la intervención del
especialista en gineco-obstetricia en el mismo centro de asistencia o realizar la
referencia del parto.
Se recomienda valoración por el especilista siempre que el trabajo de parto en fase activa se
R-P
prolongue más allá del promedio de 8 horas en la nulípara y 5 horas en la multípara.
La decisión de intervenir ante una sospecha de prolongación de la primera etapa del parto
se debe tomar en función del progreso de la dilatación y otros factores obstétricos, y no
R-P
exclusivamente sobre la base de la duración. Esta decisión estará a cargo del especialista en
ginecología y obstetricia.

Medidas para la preparación del parto

Asepsia

La higiene de las manos es la medida más importante de prevención y control de las infecciones
R -A
relacionadas con la atención de salud.22

20
 Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

Se recomiendan los cinco momentos para la higiene de las manos para proteger a la
embarazada, al personal de salud y al entorno sanitario, de la proliferación de patógenos.
Estos cinco momentos son:
1. Antes de tocar a la paciente.
R -A
2. Antes de realizar una tarea de limpieza aséptica.
3. Después del riesgo de exposición a líquidos corporales.
4. Después de tocar a la paciente.
5. Después de contacto con el entorno de la paciente.23
El lavado de manos simple o con gel alcohólico es eficaz en la disminución de infecciones
E- 2a
asociadas al cuidado de pacientes.23, 24, 25
Un lavado eficaz de manos con jabón líquido no-medicado elimina los microorganismos E- 1a
transitorios y consigue una limpieza efectiva de manos.26

Ingesta de líquidos y sólidos durante el trabajo de parto

Se recomienda permitir la ingesta de líquidos claros (agua, zumos de frutas sin pulpa, café y
té sin leche) o bedidas isotónicas durante el parto.
La ingesta de líquidos claros durante el trabajo de parto no influye negativamente sobre
R-A
la evolución del mismo, el tipo de parto, la duración y el empleo de oxitocina, ni sobre los
resultados del RN. Más bien se considera que mejora el confort y la satisfacción materna y no
incrementa las complicaciones maternas.27, 28, 29
Se recomienda que las mujeres sean informadas sobre la eficacia de las bebidas isotónicas para
R-A
combatir la cetosis durante el trabajo de parto, y por ello es preferible a la ingesta de agua.28, 29
No se ha encontrado que la ingesta de sólidos durante el parto influya en los resultados
obstétricos (tipo de nacimiento y duración del parto) ni en los neonatales. Los estudios no
E-1a
tienen suficiente potencia como para poder evaluar la seguridad materna frente a eventos
y complicaciones graves y extremadamente raros como el síndrome de Mendelson, cuya
incidencia es de 10% a 0,05%.28, 29, 30, 31
Se puede ofrecer líquidos por vía oral durante el parto, sin restricción frente a una posible
cesárea, ya que, en la actualidad, la anestesia general en obstetricia ha dejado paso a las
R-P
técnicas neuroaxiales, que son las que habitualmente se emplean en el transcurso de partos
y cesáreas.

Uso de enema

No se recomienda utilizar el enema de forma rutinaria durante el parto.1 R-A

La utilización de enemas no reduce las tasas de infección materna o neonatal, ni las
dehiscencias de la episiotomía y tampoco mejora la satisfacción materna. Su uso tiene poca E-1a
probabilidad de proporcionar beneficios maternos o neonatales.32

21
Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

Rasurado perineal

No se recomienda el rasurado perineal sistemático en mujeres en trabajo de parto.33 R-B

No existen pruebas suficientes sobre la efectividad del rasurado perineal sistemático en el
E-2a
ingreso a la sala de partos en los resultados neonatales, aunque se observó una menor
colonización bacteriana Gram negativa en las mujeres en las que no se realizó el rasurado.33

Posición de la embarazada durante el trabajo de parto

Se recomienda alentar y ayudar a las mujeres a la LIBRE POSICIÓN, que es la adopción de

cualquier posición cómoda para la embarazada a lo largo de la fase activa y a movilizarse si así
R- B
lo desean, previa comprobación del bloqueo motor y propioceptivo; incluso a las que utilizan
analgesia epidural.34
Con la libre posición no se encuentran diferencias significativas en cuanto al uso de oxitocina y
E-1b
de analgésicos, tipo de parto y resultados maternos o neonatales.35, 36, 37, 38, 39, 40
La evidencia sobre el efecto de la adopción de diferentes posiciones en la duración de la primera
E - 1b
etapa de parto y en el confort materno es inconsistente y no concluyente.35, 37, 39

Utilidad del partograma

El uso, frente al no uso, del partograma parece reducir la proporción de partos con duración
mayor de 18 horas, uso de oxitocina, tasa de sepsis posparto y las tasas de cesáreas, mientras E - 2a
que incrementa el índice de partos espontáneos.41
No existe evidencia de diferencias entre el uso y no uso del partograma sobre las tasas de
E - 1a
cesáreas, parto vaginal instrumentado y puntuaciones de Apgar <7 a los cinco minutos.42
Los partogramas con línea de acción de tres horas comparados con los de la de cuatro horas
E-1a
incrementan el número de cesáreas (pero no las cesáreas por estrés fetal).42, 43
Si se utiliza, se recomienda el partograma de una línea de acción de cuatro horas (se sitúa
cuatro horas a la derecha de la línea de progreso, dándose más tiempo antes de emprender R- A
alguna acción por retardo de la dilatación).1

Frecuencia e indicación del tacto vaginal

El riesgo de infección se incrementa con el número de tactos vaginales.44, 45, 46, 47 E-2a
El número de tactos vaginales en el manejo de la primera etapa del trabajo de parto, tras la
rotura prematura de membranas, es el factor independiente más importante para predecir una E-2a
infección materna y/o neonatal.44, 45, 46, 47
Se recomienda que las exploraciones vaginales se realicen cada cuatro horas, en condiciones
R-P
normales.

22
 Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

Antes de practicar un tacto vaginal, se deberá:

1. Confirmar que es realmente necesario y que la información que proporcione será
relevante en la toma de decisiones.
2. Conocer que el examen vaginal es una exploración molesta e invasiva, asociada a un
R-P
incremento del riesgo de infección.
3. Garantizar la privacidad, dignidad y comodidad de la mujer.
4. Explicar la razón por la que se practica y comunicar los hallazgos encontrados, con
calidez, sobre todo si no son los esperados por la mujer.

Amniotomía/amniorexis y uso de oxitocina en la fase activa del trabajo

de parto
NO se recomienda realizar amniotomía/amniorrexis artificial, ni perfusión de oxitocina de forma
rutinaria en partos vaginales que progresan de forma normal, ya que las pruebas muestran que R- A
esto no mejora los resultados.1
No existen pruebas de diferencias en el tipo de nacimiento, uso de anestesia epidural, duración
del parto o resultados neonatales entre la amniorrexis rutinaria y uso de oxitocina, frente a un E-1b
manejo más conservador de la primera etapa del parto.48, 49, 50, 51
La realización de la amniorrexis, comparada con el manejo expectante, no muestra mejores
E- 1b
resultados.53
Cuando existe un retardo en el progreso del trabajo del parto comprobado, la amniorrexis
seguida de infusión de oxitocina a bajas dosis acorta la duración de la primera etapa del
E- 1b
trabajo de parto y mejora el grado de satisfacción materna, pero no mejora las tasas de partos
vaginales ni otros resultados.15
La evidencia sobre regímenes de dosificación de oxitocina alta para la estimulación del parto es
E - 1a
limitada, por la falta de potencia de los estudios y porque utilizan diferentes comparaciones.54, 55, 56, 57, 58
Se recomienda para el tratamiento de las alteraciones de la duración y progreso del trabajo
de parto en el Ecuador el uso del esquema de oxitocina a dosis baja según el siguiente esquema:

Dilución (deseable uso en bomba de infusión continua)

Dosis inicial
Dosis de aumento
Intervalo de dosis
Dosis máxima
Bomba de infusión
1.000 cc de SS 0,9% más 10 UI de oxitocina
1 mU/min (6 ml/h) R-P
Doblar dosis hasta conseguir dinámica eficaz
30 minutos
30 mU/min (180 ml/h)
Goteo venoclisis sin bomba
1.000 cc de SS 0,9% más 10 UI de oxitocina
2 gotas/min
(6 ml/h)
Doblar dosis hasta conseguir dinámica eficaz
30 minutos
60 gotas/min

Fuente: Ministerio de Salud Publica del Ecuador. Norma y Protocolo Materno; 2008 agosto.
Modificado: Autores

23
Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

9.2 Segunda etapa del parto (expulsivo)

Duración y progreso

La duración normal del expulsivo depende de cada embarazada, y puede ser:

1. Hasta tres horas para nulíparas sin analgesia epidural.
2. Hasta cuatro horas para nulíparas con analgesia epidural. E- 2b
3. Para multíparas sin analgesia epidural, hasta un máximo de dos horas.
4. Para multíparas con analgesia epidural, hasta tres horas.59
Los riesgos de resultados adversos maternos y perinatales aumentan con una mayor duración
de la segunda etapa del parto, en especial de más de tres horas en las mujeres nulíparas y E- 2b
más de dos horas en las multíparas.60
Existe asociación entre la duración larga de la 2ª etapa y la presencia de hemorragia posparto
E- 2b
(HPP).61, 62
Existe asociación entre un período expulsivo prolongado y altos índices de cesáreas y de
E- 2b
partos instrumentales.63
Un período expulsivo prolongado no está asociado a la incontinencia urinaria de esfuerzo a
E- 2b
largo plazo (medida en un período de hasta 7-8 años tras el parto).64

Medidas de asepsia

Higiene de manos: las manos deben lavarse/desinfectarse inmediatamente antes de cada

episodio de contacto directo con la mujer y después de cualquier actividad o contacto que
E - 2a
pudiera resultar en una potencial contaminación de las manos, de acuerdo a lo señalado
anteriormente.24
Vestimenta: la selección del equipo de protección deberá basarse en la evaluación del riesgo
de transmisión de microorganismos a la mujer y del riesgo de contaminación de la vestimenta
R – D
de los profesionales de salud y de la piel por la sangre, fluidos corporales y excreciones o
secreciones.1
Se recomienda la utilización de trajes impermeables de cuerpo entero cuando exista riesgo
de salpicaduras frecuentes de sangre, fluidos corporales, secreciones o excreciones, excepto
R-P
sudor, a la piel o a la vestimenta de los profesionales de salud, como es el caso de la asistencia
al parto.
Se recomienda, en dependencia de la cultura de la mujer en trabajo de parto, se permita el uso
de ropa/vestimenta que proporcione un adecuado abrigo a la mujer; en este sentido, la mujer
R-P
debe conservar su derecho a decidir sobre la vestimenta que utilizará durante su trabajo de
parto reconociendo que la misma debe ser limpia.**
Uso de guantes: los guantes serán siempre estériles, y deberán colocarse inmediatamente
antes de un episodio en el que haya contacto con un paciente y retirarse tan pronto la actividad
R – D
haya finalizado. Los guantes deberán ser cambiados cada vez que se atienda a mujeres
diferentes y entre actividades diferentes en un mismo paciente.1
El uso de guantes en la prevención de infecciones relacionadas con la atención de salud
está indicado para la protección de las manos de la contaminación con materia orgánica y
E- 4
microorganismos y para la reducción de los riesgos de transmisión de microorganismos entre
las pacientes y el personal.65

24
 Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

Uso de mascarillas: faciales y protecciones oculares deberán ser usadas siempre por todo
el personal de salud, cuando haya riesgo de salpicaduras de sangre y fluidos corporales en la R - D
cara o en los ojos.1

** Para vestimenta y abrigo, observar lo indicado en la Guía de Atención del Parto Culturalmente adecuado del MSP.

Posición de la embarazada durante el perído expulsivo

Se recomienda que, durante el trabajo de parto y expulsivo, las embarazadas adopten la

R -A
posición que les sea más cómoda.1
Las posiciones verticales o laterales, comparadas con supina o de litotomía, se asocian a una menor
duración de la segunda etapa de parto, menos nacimientos asistidos, tasas menores de episiotomías, E- 1a
menor dolor agudo durante la segunda etapa y menos patrones anormales de la FCF.66
Las mujeres que adoptan posturas de manos y rodillas presentan menor dolor lumbar
persistente y encuentran dicha posición como la más cómoda para dar a luz, con menor dolor
E- 1a
perineal posparto y con una percepción de un parto más corto (aunque no hubiera diferencias
reales de la duración).67, 68
En mujeres con analgesia epidural, se observa una reducción de la duración del parto en las
posiciones verticales (de pie, caminando, de rodillas, en cuclillas o sentada con inclinación a E- 1a
más de 60 grados) frente a la posición supina durante el expulsivo.69
La posición sentada es un factor protector del trauma perineal y también proporciona un mayor
E- 1a
confort y autonomía de la madre en el nacimiento.70

Pujos maternos (espontáneos) y pujos dirigidos

Se recomienda el pujo espontáneo, el instintivo de forma fisiológica. R- A

No se recomienda el pujo dirigido, el que controla la intensidad y el tiempo del pujo desde la
R- A
aparición espontánea de la contracción.
En mujeres con analgesia epidural, se recomienda dirigir los pujos solo de ser necesario
R- A
cuando la presentación haya sobrepasado las espinas isquiáticas (tercer plano de Hodge).1
No hay diferencias a los tres meses en la incidencia de partos con una duración de la segunda
etapa mayor de dos horas, tasa de episiotomías, desgarros del esfínter anal, analgesia
epidural, fórceps ni en el uso de oxitocina en la segunda etapa, entre mujeres a las que se E- 1b
les dirigió el pujo y mujeres con pujos espontáneos (aunque en el grupo de mujeres con pujo
dirigido se observa una disminución en la capacidad vesical que causa urgencia urinaria).71
En mujeres con analgesia epidural, se ha observado que el parto con pujos no dirigidos
E- 1b
incrementa los partos vaginales, reduce los partos instrumentales y el tiempo de pujo.72

Prevención del trauma perineal

Se recomienda posibilitar la aplicación local de compresas calientes durante la 2ª etapa del

R -A
trabajo de parto.1
No se recomienda la aplicación de anestésico local en spray como método para reducir el dolor
R -A
perineal durante la segunda etapa del parto.1

25
Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

No se recomienda la realización del masaje perineal durante la segunda etapa del parto.8 R -A
Se recomienda la protección activa del periné mediante la técnica de deflexión controlada de
R - B
la cabeza fetal.1

Episiotomía

No se recomienda practicar episiotomía de rutina en el parto espontáneo.8 R -A

La episiotomía selectiva vs. la sistemática incrementa el número de mujeres con perineo intacto
y el número de mujeres que reanudan la vida sexual al mes. Además disminuye la necesidad de
E- 1a
reparación y sutura perineal, así como el número de mujeres con dolor al alta.73
Existe alta evidencia de que la utilización rutinaria de la episiotomía, comparada con la selectiva,
E- 1a
no mejora los resultados perineales a corto y largo plazo en las mujeres.74, 75
Cuando se realiza una episiotomía, la técnica recomendada es la de episiotomía mediolateral,
comenzándola en la comisura posterior de la vulva, dirigida habitualmente hacia el lado derecho R - D
en un ángulo entre 45 y 60 grados.1

Maniobra de Kristeller

No se recomienda realizar la maniobra de Kristeller en la segunda etapa del parto.1 R -A

La evidencia actual no muestra diferencias significativas en la duración promedio de la segunda

etapa de trabajo de parto entre mujeres a las que se realizó la maniobra de Kristeller y las que
no se les realizó; por tanto, no existe beneficio de realizarla; además existen algunas pruebas,
aunque escasas, de que dicha maniobra es un factor de riesgo de morbilidad materna y fetal,
por lo que se considera que su realización durante la segunda etapa del parto debe limitarse a
los protocolos de investigación diseñados para evaluar su eficacia y seguridad para la madre
y el feto. Se concluye que la maniobra de Kristeller es ineficaz en la reducción de la segunda E- 1b
etapa del trabajo de parto.2

Método de sutura en la reparación perineal y/o episiotomía

Se recomienda la reparación perineal de los desgarros de segundo grado utilizando la técnica
R –A
de sutura continua o discontinua.8
Si después de la sutura muscular de un desgarro de segundo grado la piel está bien aproximada,
no es necesario suturarla. Si la piel requiere aproximación se recomienda realizarla con una R –A
técnica continua o puntos discontinuos.8
Se recomienda la utilización de sutura sintética reabsorbible para la reparación de la herida
R -A
perineal.1

26
 Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

9.3 Tercera etapa (alumbramiento)

Duración del período del alumbramiento

La tercera etapa del trabajo de parto es la que transcurre entre el nacimiento y la expulsión
de la placenta. Se considera prolongada si no se completa en los 30 minutos posteriores
al nacimiento del neonato, con manejo activo (comprende la administración profiláctica de R - D
uterotónicos, la tracción controlada del cordón umbilical y el masaje uterino tras la expulsión
de la placenta).1
A partir de los 10 minutos de duración del alumbramiento, con manejo activo, el riesgo de
E- 2a
hemorragia posparto aumenta progresivamente con la duración del mismo.76
Una duración superior a los 30 minutos tras un manejo activo del alumbramiento se asocia con
E-3
un incremento significativo en la incidencia de hemorragias posparto.77

Manejo del alumbramiento***

Se recomienda el manejo activo del alumbramiento con oxitocina IM 10 UI.8 R –A

El manejo activo de la tercera etapa del parto disminuye el riesgo de hemorragia posparto E- 1a
(HPP) reduce la necesidad de administración de oxitócicos adicionales y acorta la duración de E- 1b
la tercera etapa del trabajo de parto.
Estos efectos también se observan con el uso exclusivo de oxitocina (sin ningún otro
componente del manejo activo del alumbramiento).78, 79
No se observan diferencias entre el uso de oxitocina y el uso de derivados del cornezuelo de
centeno/ergot en cuanto a la disminución de la HPP >500 ml. Se observó una disminución del
riesgo de extracción manual de la placenta en el grupo de oxitocina en comparación con los R-P
derivados del ergot.48
Las mujeres deben ser informadas (preferiblemente durante la gestación) de que el manejo
activo de la tercera etapa del parto acorta su duración, disminuye el riesgo de hemorragia
posparto y la necesidad de oxitocina terapéutica.

*** El manejo activo del tercer período del parto reduce el riesgo de hemorragia posparto, pero si pese
a realizar esta estrategia se presenta una hemorragia, se recomienda el uso de la GPC de Hemorragia
posparto del MSP del Ecuador.

9.4 Cuidados del RN

Se recomienda siempre informar al especialista en pediatría/neonatología responsable del
servicio de atención en el primer y segundo nivel de que se está atendiendo un parto. De no
R-P
contar con especialista en el momento de atención, se debe informar a la red de atención y
considerar siempre la posibilidad de requerir una referencia oportuna.
Se recomienda que, en la sala de parto, se disponga de una cuna radiante precalentada, campos
R - B
limpios precalentados para secar al RN y retirarlos inmediatamente después de usarlos.1, 15

27
Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

Estimación de la edad gestacional (EG)

La fecha del último período menstrual (FUM) en una madre con ciclos regulares es el dato más
certero para estimar la edad posconcepcional de un RN; en caso de fertilización asistida, la E-4
fecha en que se realizó el procedimiento.80, 81, 82
Se recomienda establecer la edad gestacional en relación a la ecografía realizada en el primer
R-D
trimestre de embarazo, en caso de que la FUM no sea confiable.80-82
El método de evaluación posnatal “New Ballard” ha sido ajustado para incluir prematuros y su
validez y confiabilidad han sido adecuadamente estudiadas y su desempeño es aceptable. No E-2b
hay comparaciones directas entre las escalas de Capurro y el Nuevo Ballard.83
Se recomienda en RN el uso del método de Ballard modificado (“New Ballard”) para la
R-B
estimación posnatal de la edad gestacional al nacer.84, 85
Se recomienda reevaluar la estimación de la edad gestacional a las 24 y 72 horas de vida,
cuando esta no resulta coincidente con la EG obstétrica, y en los RN deprimidos al nacer dada R-D
la dificultad de la evaluación neuromuscular del RN en ciertos casos.85
El método de Capurro fue descrito en una comunicación breve en 1978, y no se ha encontrado
E-4
ninguna evaluación sistemática de su validez o confiabilidad.86

Pinzamiento del cordón umbilical

Se recomienda el pinzamiento del cordón umbilical a partir del segundo minuto o tras el cese
R – B
de su latido, lo que ocurra primero.1
El pinzamiento oportuno del cordón umbilical en neonatos a término, al menos dos minutos
después del parto, no incrementa el riesgo de hemorragia posparto y mejoran los niveles de E- 1a
hierro en neonatos.45, 46
El pinzamiento temprano disminuye el número de neonatos con ictericia, medido por la
E- 1a
necesidad de fototerapia.46

Contacto piel con piel

Se recomienda que las mujeres mantengan el contacto piel con piel con sus bebés
R –A
inmediatamente después del nacimiento.1
El contacto piel con piel es beneficioso a corto plazo para mantener la temperatura y disminuir
E- 1b
el llanto del niño, y a largo plazo para aumentar el tiempo de lactancia materna.47, 87
Puede realizarse contacto piel con piel sin restricciones y siempre que se garantice la vigilancia
durante el procedimiento en los siguientes casos:
1. RN a término (o en el pretérmino tardío)
2. RN considerados adecuados para ello por el personal competente. R –A
Los procedimientos y las medidas médicas no urgentes no deben realizarse inmediatamente
tras el parto, porque son maniobras demorables y que interfieren con el contacto piel con piel
(véase anexo 6).

28
 Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

Lactancia materna

La iniciación de la lactancia materna debe ser alentada lo antes posible después del nacimiento,
R –A
preferentemente dentro de la primera hora y debe ser realizada por la enfermera capacitada.1
La mayoría de RN sanos a término presentan comportamientos espontáneos de alimentación
E- 1a
en la primera hora de vida.88, 89
El contacto temprano piel con piel con succión se asocia con una mayor duración de la
E- 1b
lactancia.87

Baño del RN8

No se recomienda el baño inmediato en el RN.1, 89 R-C

Se recomienda realizar el primer baño cuando la temperatura del RN se haya estabilizado (al
menos después de las dos horas de nacido) realizando solamente el lavado de la cabeza, si la R-D
acumulación de sangre o secreciones lo amerita.90, 91
El baño de todo el cuerpo se considerará posterior a las 12 horas después del nacimiento o si
R-D
la madre lo solicitare.90, 91
La evidencia hace hincapié en la necesidad de esperar para realizar el baño y de no interferir
E-3
con el contacto piel con piel.90, 91
Los RN a término y estables pueden recibir un baño con esponja; no es necesario realizar baño
de inmersión. Se debe tener cuidado de no mojar el cordón umbilical. Realizar una higiene E-3
cuidadosa de oídos, orificios nasales y lugares de acumulación de sangre.92
La piel cabelluda se limpia cuidadosamente, así como el exceso de sangre.92 E-3
Puede limpiarse al bebé en caso de estar cubierto de sangre o líquido amniótico con un algodón
E - 3
impregnado con agua estéril y un jabón neutro no antiséptico.92
En caso de fetidez o sospecha de amnioitis, realizar una higiene con jabón.90-92 E - 3
Se recomienda no quitar el vérnix de la piel, ya que este y el líquido amniótico protegen al RN
R - C
contra la invasión bacteriana al nacimiento.93, 94, 95

Identificación del RN

La identificación del RN es responsabilidad de quien lo recibe y atiende.90, 91 R-P

Se recomienda identificar al RN con manilla de plástico o esparadrapo que llevará en su
muñeca izquierda y tendrá impreso con tinta indeleble sin tachaduras o enmendaduras, al
menos, los siguientes datos:90, 91
1. Nombres y apellidos completos de la madre.
2. Gemelo No. (en caso de gestaciones múltiples). R-P
3. Número de la historia clínica.
4. Género con palabra completa: masculino, femenino o ambigüo.
5. Sala y número de la cama de la madre.
6. Fecha y hora del nacimiento (hora internacional, 0 a 24 horas).

29
Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

La identificación deberá verificarse y confirmarse en las siguientes circunstancias:90, 91

1. Cambio de habitación o sala, aseo o separación del niño de su madre.
2. Antes de entregar el niño a su madre, antes y al momento del alta. R-P
3. Antes de realizar cualquier procedimiento o examen.
4. Las identificaciones de la madre y de su hijo se mantendrán hasta después del alta.
La manilla debe colocarse y verificarse en presencia de la madre o familiar.90, 91 R-P
El diseño de la pulsera o manilla debe permitir que haya suficiente espacio para incluir toda la
R-P
información necesaria.90, 91
El cierre debe ser irreversible, solo extraíble e intercambiable al cortar y dañarla.90, 91 R-P
Debe ser de un material, suave, blando y deformable pero resistente, inerte y que no genere
R-P
reacción local ni heridas en la piel.90, 91

Aspiración nasofaríngea y sondaje gástrico-rectal en el

período neonatal

No se recomienda la aspiración sistemática orofaríngea ni nasofaríngea del RN.8 R -A

Los RN a los que no se ha realizado aspiración presentan una frecuencia cardíaca menor a los
3-6 minutos, un menor tiempo para obtener niveles de Sat O2 >92% y mejores resultados en el E - 1b
Apgar a los 5 minutos.96
No se recomienda realizar el paso sistemático de sonda nasogástrica ni rectal para descartar
R-P
atresias en el RN sano.
Se debe confirmar visualmente en las primeras horas la presencia de ano y vigilar la eliminación
R-P
de meconio durante la estancia en la maternidad.91
No se recomienda utilizar los termómetros de mercurio. El mercurio es un metal contaminante
R - D
peligroso para el medio ambiente y tóxico para el RN.97
Se recomienda el uso de termómetros digitales.97 R - D
La región del cuerpo que más se aproxima a la temperatura interna o central es la axilar, sitio
E - 4
indicado para medir la temperatura en el RN.97
La temperatura rectal quedaría restringida exclusivamente para casos de hipotermia moderada-
grave. Puede conllevar riesgos como la perforación de recto (No fuerce la inserción e introduzca
R - D
solo la ampolla) y la capacidad de propagar contaminantes que se encuentran en las heces.97
La temperatura timpánica no está indicada en el RN debido a la dificultad de lecturas por la
R - D
posición del conducto auditivo externo.97

Reanimación neonatal**** (veáse GPC de reanimación neonatal)

No se recomienda esperar a la valoración del APGAR para tomar decisiones en la reanimación

R-D
neonatal.98
No se recomienda considerar el color como un parámetro válido para tomar decisiones en la
R-B
reanimación inicial.98

Se recomienda seguir la secuencia de atención para el RN normal.98 (Véase anexo 5) E-1b

30
 Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

Se ha demostrado que la evaluación clínica del color de la piel es un indicador muy pobre
de la saturación de oxihemoglobina durante el período neonatal inmediato y que la falta de
cianosis es un mal indicador del estado de oxigenación de un RN no comprometido después E-1b
del nacimiento. Por lo tanto, el color no es un parámetro válido para tomar decisiones en la
reanimación inicial.99
Los estudios demuestran que el oxígeno en sangre en los RN sin problemas para la adaptación,
generalmente no alcanzan valores extrauterinos hasta aproximadamente 10 minutos después E-1b
del nacimiento.100, 101, 102, 103
La saturación de oxihemoglobina normalmente permanece en el rango de 70% a 80% varios
minutos después del nacimiento, lo que se manifiesta como cianosis durante ese tiempo.104 E-1b
(Véase tabla 1)
La cuidadosa administración de oxígeno durante la reanimación neonatal es importante,
debido a que la evidencia indica que la oxigenación tanto insuficiente como excesiva puede
E-1b
ser perjudicial para el RN y que los resultados adversos se dan después de incluso una breve
exposición al oxígeno en exceso durante y después de la reanimación.98
No se recomienda utilizar oxígeno de rutina en los RN nacidos a término y sin dificultad para
R -B
respirar.98-99
Se recomienda en el RN a término que necesite presión positiva en la vía aérea iniciar la
R -B
reanimación con aire ambiente (21% FiO2).99
Se recomienda en todo RN que requiere soporte con presión positiva en sala de partos, medir
la oximetría de pulso en la extremidad superior derecha (preductal) y regular la FiO2 (con R - B
mezclador de aire y oxígeno).99
Se recomienda que se utilice la oximetría cuando sea posible anticipar la reanimación, cuando
se administra presión positiva durante las primeras respiraciones, cuando la cianosis es R -B
persistente o cuando se administra oxígeno complementario.98
Se recomienda colocar el sensor en una ubicación preductal, para obtener un registro adecuado
R - C
de la oximetría.105 (Véase tabla 2)
Se recomienda tener un oxímetro de pulso en todas las salas de parto, y debe ser individualizado
R - D
para cada RN, si ingresa a observación, cuidados intermedios o intensivos.98
Se recomienda que, durante la reanimación, se disponga de una cuna radiante precalentada,
campos limpios precalentados para secar al RN y retirarlos inmediatamente después de R - B
usarlos.98
**** De requerir reanimación neonatal en el RN prematuro, dirigirse a la GPC del RN prematuro del MSP del
Ecuador.

Tabla 1. SpO2 esperables en un RN.104

(Saturación preductal)

(Normograma de Dawson)
1 minuto 60% a 65%
2 minutos 65% a 70%
3 minutos 70% a 75%
4 minutos 75% a 80%
5 minutos 80% a 85%
10 minutos 85% a 95%

31
Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

Tabla 2. Recomendación para obtener un registro adecuado en la

colocación del oxímetro de pulso105

1. Prenda el oxímetro de pulso sin conectar al sensor.

2. Coloque el sensor en la región hipotenar o en la muñeca de la mano derecha (saturación
SpO2 preductal).
3. Conecte el sensor al oxímetro de pulso.

Prevención oftálmica y hemorrágica

Profilaxis oftálmica
Se recomienda la realización de la profilaxis oftálmica en la atención rutinaria al RN.8 R – B
La profilaxis oftálmica reduce de forma drástica la incidencia de oftalmía gonocócica y
E- 2b
ceguera.106
Se recomienda colocar dosis única de pomada oftálmica de eritromicina al 0,5% o de
tetraciclina al 1% para la profilaxis oftálmica del RN. La solución de nitrato de plata puede E- 2b
producir conjuntivitis química transitoria en el RN, por lo que debe evitarse.106
El tiempo de administración de profilaxis oftálmica puede ampliarse hasta las cuatro horas tras
R-P
el nacimiento.
Profilaxis de la enfermedad hemorrágica con vitamina K
Se recomienda administrar la vitamina K en dosis única por vía IM (1 mg) ya que este es el
método de administración que presenta mejores resultados clínicos para prevenir el síndrome R -A
de hemorragia por déficit de vitamina K.8
Una inyección única de vitamina K previene la aparición de hemorragia por deficiencia de
E – 1b
vitamina K clásica.107, 108, 109
No existe una relación directa entre el cáncer infantil y la profilaxis con vitamina K IM.110, 111, 112 E – 2a

9.5 Alta hospitalaria

La evidencia actual es insuficiente para respaldar la política de alta hospitalaria posnatal (AHT)
R - C
temprana como práctica de rutina.113
La Academia Americana de Pediatría (AAP) define como AHT aquella que se produce antes de
R – D
las 48 horas después de un parto eutócico.114

Se han referido efectos beneficiosos en relación con el AHT: aumento de la incidencia y

duración de la lactancia materna, facilitación del establecimiento temprano del vínculo madre-
hijo, mayor implicación del padre y otros familiares en los cuidados del RN, influencia positiva E - 2b
sobre el entorno familiar, percepción materna de autoconfianza y menor depresión.115-119

32
 Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

En los servicios de salud que atienden partos se permitirá AHT antes de las 48 horas posteriores
a un parto eutócico, de acuerdo a las indicaciones del personal de salud,en las siguientes
condiciones:
a) Respecto a la madre:

1. Parto vaginal.
2. Capacidad de deambulación.
3. Alimentación oral tolerada.
4. Ausencia de fiebre o enfermedad.
5. No tener enfermedades asociadas al embarazo o agravadas por este.
6. Adecuada involución del útero y de la episiotomía si la hubiere.
7. Vivir en un centro urbano con fácil acceso a servicios de salud.

b) Respecto al RN:

1. Normalidad de signos vitales.

2. Exploración neonatal sistemática negativa.
R-P
3. Ausencia de enfermedad que requiera hospitalización.
4. Micción y emisión de meconio.
5. Lactancia materna adecuada.
6. Despistaje infeccioso negativo, si hubiese riesgo.
7. Extracción de muestra para hipotiroidismo congénito.
8. Se conoce HBsAg materno y el grupo sanguíneo ABO, Rh y Coombs directo del RN,
y demás indicaciones del pediatra.

10. Glosario de términos1

Acompañamiento: presencia de la persona elegida por la mujer durante todo el proceso

de parto y nacimiento desde el ingreso en servicio de atención (familiar, cónyuge, persona
de confianza).1

Amnioscopia: observación directa del color y cantidad del líquido amniótico por medio del
amnioscopio.1

Auscultación intermitente: auscultación de la frecuencia cardíaca fetal por cualquier medio:

estetoscopio, campana de Pinard o mediante Doppler, durante un minuto después de una
contracción, cada 15-30 minutos durante la fase activa de la primera etapa del parto y cada
5-15 minutos en la segunda etapa del parto.

Bebidas isotónicas: bebidas con gran capacidad de rehidratación. Incluyen en su

composición bajas dosis de sodio, normalmente en forma de cloruro de sodio o bicarbonato
sódico, azúcar o glucosa y, habitualmente, potasio y otros minerales.

33
Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

Categorización: procedimiento de clasificación de los registros cardiotocográficos que

permiten establecer riesgo de bienestar fetal.

Cetosis: situación metabólica del organismo originada por un déficit en el aporte de

carbohidratos, lo que induce el catabolismo de las grasas, a fin de obtener energía, generando
unos compuestos denominados cuerpos cetónicos.

Decisión informada: es la capacidad de decidir sobre un procedimiento o acción terapéutica

después de haber recibido una información veraz y comprensible.

Dehiscencia: separación de los bordes de una herida quirúrgica suturada en más de 0,5 cm.

Desgarro perineal grado I: desgarro que afecta a la horquilla perineal, la piel perineal y la
mucosa vaginal.

Desgarro perineal grado II: afecta, además de lo descrito anteriormente, a la piel y la

mucosa, la aponeurosis y los músculos del periné, sin llegar al esfínter anal.

Desgarro perineal grado III: se extiende a todo lo anterior y al esfínter rectal.

Desgarro perineal grado IV: incluye extensión a mucosa rectal, y llega a dejar descubierta
la luz del recto.

Distocia: parto o alumbramiento que procede de manera anormal o difícil.

Dispareunia: la dispareunia o coitalgia es la relación sexual dolorosa. Abarca desde

la irritación vaginal poscoital hasta un profundo dolor. Se define como dolor o molestia
antes, después o durante la relación sexual. El dolor en las mujeres puede implicar ardor,
quemadura, contracción o dolor cortante, que puede localizarse en la parte interior o exterior
de la vagina, en la región pélvica o en el abdomen.

Distrés respiratorio: situación de inestabilidad respiratoria que ocasione necesidad de

vigilancia especial, monitorización, oxigenoterapia o ingreso para observación o tratamiento.

Enfermedad hemorrágica precoz por déficit de vitamina K: abarca los 15 primeros días
de vida.

Enfermedad hemorrágica tardía por déficit de vitamina K: comprende desde las dos
semanas hasta 2-3 meses y se refiere a sujetos, por lo demás, sanos.

34
 Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

Episiotomía: realización de una incisión quirúrgica en la zona del periné femenino, que
comprende piel, plano muscular y mucosa vaginal, cuya finalidad es la de ampliar el canal
«blando» para del parto y debe realizarse de forma selectiva y no en todos los casos.

Estimulación de la calota fetal: técnica mediante la cual se procede a la estimulación fetal

mediante la presión sobre la calota fetal durante un tacto vaginal o por punción de la calota
fetal. Se considera que el test es negativo si se produce, al menos, una aceleración de la
FCF de al menos 15 latidos por minuto y 15 segundos de duración. El test positivo se define
como ausencia de aceleración de la FCF o aceleración de menos de 15 latidos por minuto o
menos de 15 segundos de duración.

Líquidos claros: agua, zumos de frutas sin pulpa, café y té sin leche, bebidas energéticas.

Litotomía: posición en la que la mujer es colocada en decúbito supino con las caderas y
rodillas flexionadas y los muslos en abducción y rotación externa.

Manejo activo del alumbramiento: comprende la administración profiláctica de uterotónicos,

la tracción controlada del cordón umbilical y el masaje uterino tras la expulsión de la placenta.

Manejo fisiológico del alumbramiento: manejo del alumbramiento sin administración de

uterotónicos y expulsión de la placenta por la gravedad y el pujo materno.

Maniobra de Kristeller: consiste en presionar el fondo del útero durante cinco a ocho
segundos, sincrónicamente con la contracción uterina, con una pausa de 0,5 a 3 minutos,
con el fin de facilitar el avance final y la expulsión de la cabeza fetal.

Masaje perineal: movimiento de vaivén acompañado de presión sobre la horquilla vulvar.

Monitoreo fetal intermitente electrónico continuo: registro cardiotocográfico de la

frecuencia cardíaca fetal por un período de 15-30 minutos cada dos horas con auscultación
intermitente cada 15-30 minutos entre los períodos de monitorización electrónica.

Nulípara: mujer que no ha presentado un parto vaginal previo.

Partograma: representación visual gráfica de los valores y eventos relacionados con el curso del
trabajo de parto. La línea de acción se dibuja a la derecha de la línea que muestra el progreso de la
dilatación cervical, a un ritmo de 1 cm por hora. Una línea de acción de 2 horas está desplazada 2
horas a la derecha de la línea de progreso y, si el progreso se realiza de manera que la línea cruza
la línea de acción, se establece el diagnóstico de retardo de la dilatación.

35
Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

Profilaxis neonatal con vitamina K: administración profiláctica de vitamina K después del

nacimiento para la prevención de la enfermedad hemorrágica del recién nacido.

Pujo: se refiere a la contracción de los músculos de la prensa abdominal desencadenado por

la presión de la presentación sobre la ampolla rectal y se suma a la que realiza el músculo
uterino al contraerse para que esta sea más efectiva.

Pujos dirigidos: dirigir la intensidad y el tiempo del pujo desde la aparición espontánea de
la contracción; es una práctica que no se recomienda de forma habitual.

Pujos espontáneos: instintivos de forma fisiológica y son los que se presentan en el

expulsivo.

Rasurado perineal: práctica de eliminar el vello del periné usando una cuchilla.

Retraso diagnóstico: posibilidad de que pase desapercibida una atresia (rectal o esofágica)
produciéndose un retraso indebido en su tratamiento.

Síndrome de Mendelson: neumonía ocasionada por la aspiración de jugo gástrico que

cuando entra en contacto con los pulmones ocasiona alteraciones muy graves (necrosis,
edema agudo, sobreinfección, etc.).

11. Abreviaturas

AFI: auscultación fetal intermitente

AGREE: Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe
AHT: alta hospitalaria temprana
AAP: Asociación Americana de Pediatría
CTG: cardiotocografía
DE: desviación estandar
DMP: diferencia de medias ponderadas
DNN: Dirección Nacional de Normatización
ECA: ensayo clínico aleatorizado
ECC: ensayo clínico controlado
EEC: espinal-epidural combinada
EG: edad gestacional
FCF: frecuencia cardíaca fetal
FUM: fecha de la última menstruación

36
 Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

GPC: guía de práctica clínica

HPP: hemorragia posparto
IC: intervalo de confianza
IM: intramuscular
IV: intravenoso
LS: límite superior
MAIS: Modelo de Atención Integral de Salud
MEF: monitorización electrónica fetal
MEFC: monitorización electrónica fetal continua
MEFI: monitorización electrónica fetal intermitente
MSP: Ministerio de Salud Pública
NE: nivel de evidencia
NHS: National Health Service
NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence
PICO: paciente/intervención/comparación/outcome o resultado
OMS: Organización Mundial de la Salud
OR: odds ratios
RCTG: registro cardiotocográfioco
RN: recién nacido
RR: riesgo relativo=razón de riesgo
RS: revisión sistemática
RS-MA: revisión sistemática-metaanálisis
SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network
SNS: Sistema Nacional de Salud
SPSS: Statistical Package for the Social Sciencies
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos
UNFPA: Fondo de Población de las Naciones Unidas

12. Referencias

1. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre atención al parto normal. Guía
de Práctica Clínica sobre la atención al parto normal. Plan de Calidad para el Sistema
Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agencia de Evaluación
de Tecnologías Sanitarias del País Vasco (OSTEBA). Agencia de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias de Galicia (Avalia-t). País Vasco; 2010.

2. Organización Mundial de la Salud. Cuidados en el parto normal: una guía práctica.

37
Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

Grupo técnico de trabajo de la OMS. Departamento de Investigación y Salud

Reproductiva. Ginebra: OMS; 1996.

3. Organización Mundial de la Salud. Estrategia mundial de la salud de las mujeres y los

niños 2010. Ginebra: OMS; 2010.

4. Instituto Naciona de estadísticas y censo (INEC). Estadísticas vitales. Disponible en

www.ecuadorencifras.gob.ec

5. Organizacion Mundial de la Salud. Nota descriptiva No. 348 Mayo 2014. Disponible
en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/es/

6. Bueno de Mesquita J, Kismödi E. Maternal mortality and human rights: landmark

decision by United Nations human rights body. Bull World Health Organ. 2012 Feb 1;
90 (2): 79A.

7. Organización Mundial de la Salud. Temas de Salud Objetivos del desarrollo del

milenio. Disponible en www.who.int/topics/millennium_development_goals.

8. Ministerio de Salud Pública. Lineamientos Operativos del Modelo de Atención Integral

en Salud y de la Red Pública Integral de Salud. Dirección Nacional de Articulación de
la Red Pública y Complementaria de Salud, MSP, 1ª Edición. Quito: MSP; 2014.

9. Guía de Práctica Clínica. Vigilancia y Manejo del Trabajo de Parto. México: Secretaría
de Salud; 2014.

10. López-Morales A, Torres-Arreola L, et al. Desarrollo de guías de práctica clínica de

enfermería en el Instituto Mexicano del Seguro Social: Editorial.Rev Enferm Inst Mex
Seguro Soc 2013; 21 (3): 121-128.

11. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin. Clinical
Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists, Number 70, December
2005 (Replaces Practice Bulletin Number 62, May 2005). Intrapartum fetal heart rate
monitoring. Obstet Gynecol. 2005 Dec; 106 (6): 1453-60.

12. Organización Mundial de la Salud: Declaración de Fortaleza.Tecnología apropiada

para el parto. Lancet 1985; 2: 436-437.

38
 Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

13. Hatem M, Sandall J, Devane D, Soltani H, Gates S. Midwife-led versus other models
of care for childbearing women. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8; (4):
CD004667.

14. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during
childbirth. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18; (3): CD003766. Review. Update
in: Cochrane Database Syst Rev. 2011; (2): CD003766.

15. American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG. Practice Bulletin.

Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Ginecologist. Vaginal Birth After
Previous Cesarean Delivery. Agosto 2010 reaffirmed 2013; No. 115.

16. Grupo de trabajo. Maternidades Hospitalarias. Estándares y Recomendaciones.

Ministerio de Sanidad y Politica Social; 2009.

17. Bailit JL, Dierker L, Blanchard MH, Mercer BM. Outcomes of women presenting in
active versus latent phase of spontaneous labor. Obstet Gynecol. 2005 Jan; 105 (1):
77-9.

18. Kilpatrick SJ, Laros RK Jr. Characteristics of normal labor. Obstet Gynecol. 1989 Jul;
74 (1): 85-7.

19. Bix E, Reiner LM, Klovning A, Oian P. Prognostic value of the labour admission test
and its effectiveness compared with auscultation only: a systematic review. BJOG.
2005 Dec;112 (12): 1595-604.

20. Gross MM, Drobnic S, Keirse MJ. Influence of fixed and time-dependent factors on
duration of normal first stage labor. Birth. 2005 Mar; 32 (1): 27-33.

21. Albers LL, Schiff M, Gorwoda JG. The length of active labor in normal pregnancies.
Obstet Gynecol. 1996 Mar; 87 (3): 355-9.

22. Lavender T, Hart A, Walkinshaw S, Campbell E, Alfirevic Z. Progress of first stage of labour
for multiparous women: an observational study. BJOG. 2005 Dec; 112 (12): 1663-5.

23. Ryan MA, Christian RS, Wohlrabe J. Handwashing and respiratory illness among
young adults in military training. Am J Prev Med. 2001 Aug; 21 (2): 79-83.

39
Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

24. Organización Mundial de la Salud. Guide to the Implementation of the WHO Multimodal
Hand Hygiene Improvement Strategy. Ginebra: OMS; 2009

25. Fendler EJ, Ali Y, Hammond BS, Lyons MK, Kelley MB, Vowell NA. The impact of
alcohol hand sanitizer use on infection rates in an extended care facility. Am J Infect
Control. 2002 Jun; 30 (4): 226-33.

26. Pratt RJ, Pellowe C, Loveday HP, Robinson N, epic phase 1. The Development of
National Evidence-based Guidelines for Preventing Hospital-acquired Infections in
England-Standard Principles: Technical Report. London: Thames Valley University 2000.

27. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No.
106: Intrapartum fetal heart rate monitoring: nomenclature, interpretation, and general
management principles. Obstet Gynecol. 2009 Jul; 114 (1): 192-202.

28. O’Sullivan G, Liu B, Hart D, Seed P, Shennan A. Effect of food intake during labour on
obstetric outcome: randomised controlled trial. BMJ. 2009 Mar 24; 338: b784.

29. Singata M, Tranmer J, Gyte GM. Restricting oral fluid and food intake during labour.
Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20; (1): CD003930.

30. Caravaca E, Martínez M, Casajoana M, Lorente I. Hidratación y alimentación durante

el trabajo de parto. «Revisión de la evidencia científica». Matronas Prof. 2009; 10 (1):
10-13.

31. American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. Practice

guidelines for obstetric anesthesia: an updated report by the American Society of
Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. Anesthesiology. 2007 Apr; 106
(4): 843-63.

32. Reveiz L, Gaitán HG, Cuervo LG. Enemas during labour. Cochrane Database Syst
Rev. 2007 Oct 17; (4): CD000330.

33. Basevi V, Lavender T. Routine perineal shaving on admission in labour. Cochrane

Database Syst Rev. 2014 Nov 14; 11: CD001236.

34. Makuch MY. Posición y movilidad de la madre durante el período dilatante: Comentario
de la BSR (última revisión: 1 de febrero de 2010). La Biblioteca de Salud Reproductiva
de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

40
 Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

35. Bloom SL, McIntire DD, Kelly MA, Beimer HL, Burpo RH, Garcia MA, et al. Lack of
effect of walking on labor and delivery. N Engl J Med. 1998 Jul 9; 339 (2): 76-9.

36. MacLennan AH, Crowther C, Derham R. Does the option to ambulate during
spontaneous labour confer any advantage or disadvantage? J Matern Fetal Investig
1994; 31: 43-8.

37. Molina FJ, Solá PA, López E, Pires C. Pain in the first stage of labor: relationship with
the patient’s position. J Pain Symptom Manage. 1997 Feb; 13 (2): 98-103.

38. Andrews CM, Chrzanowski M. Maternal position, labor, and comfort. Appl Nurs Res.
1990 Feb; 3 (1): 7-13.

39. Roberts CL, Algert CS, Olive E. Impact of first-stage ambulation on mode of delivery among
women with epidural analgesia. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2004 Dec; 44 (6): 489-94.

40. Souza JP, Miquelutti MA, Cecatti JG, Makuch MY. Maternal position during the first
stage of labor: a systematic review. Reprod Health. 2006 Nov 30; 3: 10.

41. World Health Organization partograph in management of labour. World Health

Organization Maternal Health and Safe Motherhood Programme. Lancet. 1994 Jun 4;
343 (8910): 1399-404.

42. Lavender T, Alfirevic Z, Walkinshaw S. Effect of different partogram action lines on birth
outcomes: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2006 Aug; 108 (2): 295-302.

43. Lavender T, Alfirevic Z, Walkinshaw S. Partogram action line study: a randomised trial.
Br J Obstet Gynaecol. 1998 Sep; 105 (9): 976-80.

44. Gülmezoglu AM, Forna F, Villar J, Hofmeyr GJ. Prostaglandins for preventing
postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18; (3): CD000494.

45. Hutton EK, Hassan ES. Late vs early clamping of the umbilical cord in full-term
neonates: systematic review and meta-analysis of controlled trials. JAMA. 2007 Mar
21; 297 (11): 1241-52.

46. McDonald SJ, Middleton P, Dowswell T, Morris PS. Effect of timing of umbilical cord
clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database
Syst Rev. 2013 Jul 11; 7: CD004074.

41
Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

47. Mercer JS, Erickson-Owens DA, Graves B, Haley MM. Evidence-based practices for the
fetal to newborn transition. J Midwifery Womens Health. 2007 May-Jun; 52 (3): 262-72.

48. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (UK). Intrapartum
Care: Care of Healthy Women and Their Babies During Childbirth. London: RCOG
Press; 2007 Sep.

49. Cammu H, Van Eeckhout E. A randomised controlled trial of early versus delayed use
of amniotomy and oxytocin infusion in nulliparous labour. Br J Obstet Gynaecol. 1996
Apr; 103 (4): 313-8.

50. López-Zeno JA, Peaceman AM, Adashek JA, Socol ML. A controlled trial of a program
for the active management of labor. N Engl J Med. 1992 Feb 13; 326 (7): 450-4.

51. Smyth RM, Alldred SK, Markham C. Amniotomy for shortening spontaneous labour.
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17; (4): CD006167.

52. Blanch G, Lavender T, Walkinshaw S, Alfirevic Z. Dysfunctional labour: a randomised

trial. Br J Obstet Gynaecol. 1998 Jan; 105 (1): 117-20.

53. Mori R, Tokumasu H, Pledge D, Kenyon S. High dose versus low dose oxytocin for
augmentation of delayed labour. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Oct 5; (10): CD007201.

54. Bidgood KA, Steer PJ. A randomized control study of oxytocin augmentation of labour.
1. Obstetric outcome. Br J Obstet Gynaecol. 1987 Jun; 94 (6): 512-7.

55. Xenakis EM, Langer O, Piper JM, Conway D, Berkus MD. Low-dose versus high-dose
oxytocin augmentation of labor--a randomized trial. Am J Obstet Gynecol. 1995 Dec;
173 (6): 1874-8.

56. Jamal A, Kalantari R. High and low dose oxytocin in augmentation of labor. Int J
Gynaecol Obstet. 2004 Oct; 87 (1): 6-8.

57. Merrill DC, Zlatnik FJ. Randomized, double-masked comparison of oxytocin dosage in
induction and augmentation of labor. Obstet Gynecol. 1999 Sep; 94 (3): 455-63.

58. Sprague AE, Oppenheimer L, McCabe L, Brownlee J, Graham ID, Davies B; et al. The
Ottawa Hospital’s Clinical Practice Guideline for the Second Stage of Labour. J Obstet
Gynaecol Can. 2006 Sep; 28 (9): 769-79.

42
 Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

59. Allen VM, Baskett TF, O’Connell CM, McKeen D, Allen AC. Maternal and perinatal
outcomes with increasing duration of the second stage of labor. Obstet Gynecol. 2009
Jun; 113 (6): 1248-58.

60. Saunders NS, Paterson CM, Wadsworth J. Neonatal and maternal morbidity in relation to
the length of the second stage of labour. Br J Obstet Gynaecol. 1992 May; 99 (5): 381-5.

61. Paterson CM, Saunders NS, Wadsworth J. The characteristics of the second stage of
labour in 25,069 singleton deliveries in the North West Thames Health Region, 1988.
Br J Obstet Gynaecol. 1992 May; 99 (5): 377-80.

62. Moon JM, Smith CV, Rayburn WF. Perinatal outcome after a prolonged second stage
of labor. J Reprod Med. 1990 Mar; 35 (3): 229-31.

63. Van Kessel K, Reed S, Newton K, Meier A, Lentz G. The second stage of labor and
stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol. 2001 Jun; 184 (7): 1571-5.

64. Clark L, Smith W, Young L. Protective clothing: principles and guidance. London:

ICNA; 2002.

65. Gupta JK, Hofmeyr GJ, Shehmar M. Position in the second stage of labour for
women without epidural anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev. 2012 May 16;
5: CD002006

66. Stremler R, Hodnett E, Petryshen P, Stevens B, Weston J, Willan AR. Randomized

controlled trial of hands-and-knees positioning for occipitoposterior position in labor.
Birth. 2005 Dec; 32 (4): 243-51.

67. Ragnar I, Altman D, Tydén T, Olsson SE. Comparison of the maternal experience
and duration of labour in two upright delivery positions--a randomised controlled trial.
BJOG. 2006 Feb; 113 (2): 165-70.

68. Roberts CL, Algert CS, Cameron CA, Torvaldsen S. A meta-analysis of upright
positions in the second stage to reduce instrumental deliveries in women with epidural
analgesia. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005 Aug; 84 (8): 794-8.

69. Albers LL, Sedler KD, Bedrick EJ, Teaf D, Peralta P. Midwifery care measures in the
second stage of labor and reduction of genital tract trauma at birth: a randomized trial.
J Midwifery Womens Health. 2005 Sep-Oct; 50 (5): 365-72.

43
Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

70. Schaffer JI, Bloom SL, Casey BM, McIntire DD, Nihira MA, Leveno KJ. A randomized
trial of the effects of coached vs. uncoached maternal pushing during the second stage
of labor on postpartum pelvic floor structure and function. Am J Obstet Gynecol. 2005
May; 192 (5): 1692-6.

71. Brancato RM, Church S, Stone PW. A meta-analysis of passive descent versus
immediate pushing in nulliparous women with epidural analgesia in the second stage
of labor. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2008 Jan-Feb; 37 (1): 4-12.

72. Hartmann K, Viswanathan M, Palmieri R, Gartlehner G, Thorp J Jr, Lohr KN. Outcomes
of routine episiotomy: a systematic review. JAMA. 2005 May 4; 293 (17): 2141-8.

73. Dannecker C, Hillemanns P, Strauss A, Hasbargen U, Hepp H, Anthuber C. Episiotomy

and perineal tears presumed to be imminent: randomized controlled trial. Acta Obstet
Gynecol Scand. 2004 Apr; 83 (4): 364-8.

74. Carroli G, Belizan J, Stamp G. Episiotomy for vaginal birth. Birth. 1999 Dec; 26 (4): 263.

75. Magann EF, Evans S, Chauhan SP, Lanneau G, Fisk AD, Morrison JC. The length of
the third stage of labor and the risk of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2005
Feb; 105 (2): 290-3.

76. Combs CA, Laros RK Jr. Prolonged third stage of labor: morbidity and risk factors.
Obstet Gynecol. 1991 Jun; 77 (6): 863-7.

77. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the
third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (3): CD000007.

78. Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G, Wood J, McDonald S. Prophylactic use
of oxytocin in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2001; (4):
CD001808.

79. Mongelli M, Wilcox M, Gardosi J. Estimating the date of confinement: ultrasonographic

biometry versus certain menstrual dates. Am J Obstet Gynecol. 1996 Jan; 174 (1 Pt
1): 278-81.

80. Savitz DA, Terry JW Jr, Dole N, Thorp JM Jr, Siega-Riz AM, Herring AH. Comparison of
pregnancy dating by last menstrual period, ultrasound scanning, and their combination.
Am J Obstet Gynecol. 2002 Dec; 187 (6): 1660-6.

44
 Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

81. Olsen ØE, Lie RT, Rosendahl K. Ultrasound estimates of gestational age among
perinatally demised: a population-based study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004 Feb;
83 (2): 149-54.

82. Alexander GR, de Caunes F, Hulsey TC, Tompkins ME, Allen M. Validity of postnatal
assessments of gestational age: a comparison of the method of Ballard et al. and early
ultrasonography. Am J Obstet Gynecol. 1992 Mar; 166 (3): 891-5.

83. Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, Wang L, Eilers-Walsman BL, Lipp R. New Ballard
Score, expanded to include extremely premature infants. J Pediatr. 1991 Sep; 119
(3): 417-23.

84. Sasidharan K, Dutta S, Narang A. Validity of New Ballard Score until 7th day of
postnatal life in moderately preterm neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009
Jan; 94 (1): F39-44.

85. Capurro H, Konichezky S, Fonseca D, Caldeyro-Barcia R. A simplified method for

diagnosis of gestational age in the newborn infant. J Pediatr. 1978 Jul; 93 (1): 120-2.

86. Moore ER, Anderson GC, Bergman N. Early skin-to-skin contact for mothers and their
healthy newborn infants. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18; (3): CD003519.

87. Anderson GC, Moore E, Hepworth J, Bergman N. Early skin-to-skin contact for
mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (2):
CD003519.

88. Organización Panamericana de la Salud. AIEPI Neonatal: Intervenciones basadas en

evidencia. Washington: OPS; 2009.

89. Ministerio de Salud y Protección Social – Colciencias. Guía de práctica clínica del
recién nacido sano. Bogotá: Ministerio de Salud y Protección Social; 2013 abril.

90. Peña A, Bravo T, Carvajal F. et al. Guías de tratamiento unidad cuidados intensivos
neonatal. Hospital San Juan de Dios de la Serena; 2012.

91. Walker VP, Akinbi HT, Meinzen-Derr J, Narendran V, Visscher M, Hoath SB. Host
defense proteins on the surface of neonatal skin: implications for innate immunity. J
Pediatr. 2008 Jun; 152 (6): 777-81.

45
Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

92. Yoshio H, Tollin M, Gudmundsson GH, Lagercrantz H, Jornvall H, Marchini G, et al.

Antimicrobial polypeptides of human vernix caseosa and amniotic fluid: implications
for newborn innate defense. Pediatr Res. 2003 Feb; 53 (2): 211-6.

93. Akinbi HT, Narendran V, Pass AK, Markart P, Hoath SB. Host defense proteins in
vernix caseosa and amniotic fluid. Am J Obstet Gynecol. 2004 Dec; 191 (6): 2090-6.

94. Tollin M, Bergsson G, Kai-Larsen Y, Lengqvist J, Sjövall J, Griffiths W, et al. Vernix

caseosa as a multi-component defence system based on polypeptides, lipids and their
interactions. Cell Mol Life Sci. 2005 Oct; 62 (19-20): 2390-9.

95. Gungor S, Teksoz E, Ceyhan T, Kurt E, Goktolga U, Baser I. Oronasopharyngeal

suction versus no suction in normal, term and vaginally born infants: a prospective
randomised controlled trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2005 Oct; 45 (5): 453-6.

96. Quiroga A, Chattas G, Gil, A, Ramírez M, Monte MT, Iglesias A, et al. Guía de práctica
clínica de termorregulación en el recién nacido. Capítulo de enfermería de SIBEN; 2010

97. Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K, Colby C, Fairchild K, Gallagher J, et al. Neonatal
resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Pediatrics. 2010 Nov; 126 (5):
e1400-13.

98. Saugstad OD, Ramji S, Soll RF, Vento M. Resuscitation of newborn infants with 21%
or 100% oxygen: an updated systematic review and meta-analysis. Neonatology.
2008; 94 (3): 176-82.

99. Toth B, Becker A, Seelbach-Göbel B. Oxygen saturation in healthy newborn infants

immediately after birth measured by pulse oximetry. Arch Gynecol Obstet. 2002 Apr;
266 (2): 105-7.

100. Gonzales GF, Salirrosas A. Arterial oxygen saturation in healthy newborns delivered
at term in Cerro de Pasco (4340 m) and Lima (150 m). Reprod Biol Endocrinol. 2005
Sep 12; 3: 46.

101. Altuncu E, Ozek E, Bilgen H, Topuzoglu A, Kavuncuoglu S. Percentiles of oxygen

saturations in healthy term newborns in the first minutes of life. Eur J Pediatr. 2008
Jun; 167 (6): 687-8.

46
 Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

102. Kamlin CO, O’Donnell CP, Davis PG, Morley CJ. Oxygen saturation in healthy infants
immediately after birth. J Pediatr. 2006 May; 148 (5): 585-9.

103. Dawson JA, Kamlin CO, Vento M, Wong C, Cole TJ, Donath SM, et al. Defining the
reference range for oxygen saturation for infants after birth. Pediatrics. 2010 Jun; 125
(6): e1340-7.

104. O’Donnell CP, Kamlin CO, Davis PG, Morley CJ. Feasibility of and delay in obtaining
pulse oximetry during neonatal resuscitation. J Pediatr. 2005 Nov; 147 (5): 698-9.

105. Periodic health examination, 1992 update: 4. Prophylaxis for gonococcal and
chlamydial ophthalmia neonatorum. Canadian Task Force on the Periodic Health
Examination. CMAJ. 1992 Nov 15; 147 (10): 1449-54.

106. Puckett RM, Offringa M. Prophylactic vitamin K for vitamin K deficiency bleeding in
neonates. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (4): CD002776.

107. Sutherland JM, Glueck HI, Gleser G. Hemorrhagic disease of the newborn. Breast feeding
as a necessary factor in the pathogenesis. Am J Dis Child. 1967 May; 113 (5): 524-33.

108. Vietti TJ, Murphy TP, James JA, Pritchard JA. Observations on the prophylactic use of
vitamin Kin the newborn infant. J Pediatr. 1960 Mar; 56: 343-6.

109. Department of Health. Vitamin K for newborn babies, PL/CMO/98/3. London:

Department of Health; 1998.

110. Roman E, Fear NT, Ansell P, Bull D, Draper G, McKinney P, et al. Vitamin K and
childhood cancer: analysis of individual patient data from six case-control studies. Br
J Cancer. 2002 Jan 7; 86 (1): 63-9.

111. Fear NT, Roman E, Ansell P, Simpson J, Day N, Eden OB; United Kingdom Childhood
Cancer Study. Vitamin K and childhood cancer: a report from the United Kingdom
Childhood Cancer Study. Br J Cancer. 2003 Oct 6; 89 (7): 1228-31.

112. Nardin JM, Mignini L. Alta hospitalaria postnatal temprana para madres sanas y recién
nacidos a término: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de octubre de  2009). La
Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

47
Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

113. Committee on fetus and newborn: Estancia en el hospital de los recién nacidos a
término sanos. Pediatrics (ed. español) 1995; 40:264-266.

114. Arborelius E, Lindell D. Psychological aspects of early and late discharge after hospital
delivery. An interview study of 44 families. Scand J Soc Med. 1989; 17 (1): 103-7.

115. Conrad PD, Wilkening RB, Rosenberg AA. Safety of newborn discharge in less than
36 hours in an indigent population. Am J Dis Child. 1989 Jan; 143 (1): 98-101.

116. Waldenström U. Early and late discharge after hospital birth: father’s involvement in
infant care. Early Hum Dev. 1988 May; 17 (1): 19-28.

117. Soskolne EI, Schumacher R, Fyock C, Young ML, Schork A. The effect of early
discharge and other factors on readmission rates of newborns. Arch Pediatr Adolesc
Med. 1996 Apr; 150 (4): 373-9.

118. Waldenström U, Sundelin C, Lindmark G. Early and late discharge after hospital birth:
breastfeeding. Acta Paediatr Scand. 1987 Sep; 76 (5): 727-32.

48
 Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

13. Anexos

Anexo 1.
Nivel de evidencia y grados de recomendación

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por la Escuela

de Medicina de la Universidad McMaster de Canadá. La MBE es la utilización consciente,
explícita y juiciosa de la mejor evidencia clínica disponible para tomar decisiones sobre el
cuidado de los pacientes individuales.

Existen diferentes formas de gradar la evidencia en función del rigor científico del diseño
de los estudios y pueden construirse escalas de clasificación jerárquica de la evidencia, a
partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopción de un
determinado procedimiento médico o intervención sanitaria. Aunque hay diferentes escalas
de gradación de la calidad de la evidencia científica, todas ellas son muy similares entre sí.

La Escala Modificada de Shekelle y colaboradores clasifica la evidencia en niveles (categorías)

e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para
establecer la categoría de la evidencia utiliza números de 1 a 4 y las letras a y b (minúsculas).
En la fuerza de recomendación letras mayúsculas de la A a la D.

Categoría Calidad de la evidencia

1a Evidencia para metaanálisis de los estudios clínicos aleatorios
1b Evidencia de por lo menos un estudio clínico controlado aleatorio
2a Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoridad
2b Al menos otro tipo de estudio cuasi experimental o estudios de cohorte
Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios
3
comparativos, estudios de correlación, casos y controles y revisiones clínicas
Evidencia de comité de expertos, reportes opiniones o experiencia clínica de
4
autoridades en la materia o ambas
Categoría Fuerza de la recomendación
A Directamente basada en evidencia categoría 1
Directamente basada en evidencia categoría 2 o recomendaciones extrapoladas
B
de evidencia 1
Directamente basada en evidencia categoría 3 o en recomendaciones
C
extrapoladas de evidencias categorías 1 o 2
Directamente basadas en evidencia categoría 5 o de recomendaciones
D
extrapoladas de evidencias categorías 2 y 3

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3: 18: 593-59

49
Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

Anexo 2.
Algoritmo de la valoracion inicial en la admisión para el trabajo de parto

Admisión en el establecimiento de
salud
Pacientes con signos y síntomas
de trabajo de parto

no sí

¿Presenta fase activa

de trabajo de parto?

Factores de no sí Factores de
riesgo riesgo

SÍ NO

Valorar bienestar fetal y materno

Admisión hospitalaria Admisión Hospitalaria
Hospitalización TERCER NIVEL Vigilancia de bienestar
o envío tercer Admisión diferida y seguimiento
ambulatorio con indicaciones Vigilancia estrecha de materno fetal
nivel bienestar materno fetal (monitoreo
precisas (SIGNOS DE ALARMA)
Admisión hospitalaria: pacientes intermitente)
con signos y síntomas de trabajo
de parto (multíparas, vive lejos,
área rural, otros)

Fuente: Guía de Práctica Clínica. Vigilancia y Manejo del Trabajo de Parto. México: Secretaría de Salud; 2014.
Modificado: Autores

50
 Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

Anexo 3.
Técnica de la auscultación fetal intermitente (AFI)

Antes de iniciar cualquier método de monitorización fetal, la mujer debe ser informada de los
beneficios y riesgos de cada una de las técnicas.

1. La auscultación puede realizarse tanto con ultrasonido Doppler (preferible porque de esa
manera la madre escucha y se informa) como con estetoscopio o campana de Pinard.
2. Se recomienda una auscultación cardíaca fetal en la primera evaluación del preparto y
posteriormente tras cada examen encaminado a determinar si el trabajo de parto se ha establecido.
3. Durante la fase activa del parto, la auscultación intermitente se realiza como se detalla:
4. El corazón fetal se debe auscultar al menos cada 15-30 minutos durante el período de
dilatación y al menos cada 5-15 minutos en el período expulsivo.
a. La auscultación se llevará a cabo durante 30-60 segundos, como mínimo, después de
una contracción.
b. El pulso materno también debe ser conocido para diferenciar entre el ritmo materno y el
latido cardíaco fetal.
c. En el partograma debe registrarse la hora en que se realizó la auscultación, el latido fetal, la
presencia o ausencia de aceleraciones y desaceleraciones y la duración de la auscultación.

Fuente: ACOG Clinical Management Guidelines for Obstetrician–Gynecologists. Replaces Practice Bulletin
Number 70, December 2005; Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring: Nomenclature, Interpretation, and
General Management Principles NUMBER 106; 2009 july.

Anexo 4.
Registro y clasificación de la monitorización electrónica fetal continua

1. El monitor debe tener correctamente establecida la fecha y la hora.

2. El registro debe estar correctamente identificado con el nombre de la mujer y la fecha.
3. Cualquier acontecimiento intraparto que pueda afectar a la FCF debe ser anotado, en ese
momento, sobre el registro, debiéndose anotar la fecha y la hora en que sucede además de
la firma (por ejemplo, tacto vaginal, microtoma o posición sentada para la epidural).
4. Cualquier miembro del personal a quien se le pida que proporcione una opinión acerca de
un registro, debe anotar sus conclusiones sobre el registro así como en la historia, junto con
la fecha, hora y firma.
5. Después del nacimiento se anotará en el registro la fecha, hora y tipo de parto.

Fuente: ACOG Clinical Management Guidelines for Obstetrician–Gynecologists. Replaces Practice Bulletin
Number 70, December 2005; Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring: Nomenclature, Interpretation, and
General Management Principles NUMBER 106; 2009 july.

51
Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

Clasificación de la MFEc en función de la frecuencia cardíaca fetal del Colegio

Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACCOG)

Categoría 1 Categoría 2 Categoría 3

Los trazados de FCF de Los trazados de FCF de categoría II son Los trazados de categoría
categoría I son normales. indeterminados. III son anormales.
Son firmemente predictivos No son predictivos de estado ácido-base fetal Son predictivos de estado
de estado ácido-base fetal anormal; actualmente aún no hay adecuada ácido-base fetal anormal
normal en el momento de la evidencia para clasificarlos como categoría I en el momento de la
observación. o categoría III. observación.
No precisan controles especiales Estos trazados exigen evaluación y vigilancia Exigen evaluación
y basta con observación rutinaria. continuada, tomando en consideración las rápida. Dependiendo de
circunstancias clínicas asociadas. la situación clínica, los
La categoría I de trazados de Se incluyen todos los trazados no incluidos esfuerzos por resolver el
FCF incluye todo lo siguiente: en categoría I o categoría III. Representan patrón anormal de FCF
una cantidad apreciable de los trazados pueden incluir, pero no
1. Línea de base: 110-160 lpm hallados en la clínica. únicamente, administración
2. Variabilidad de la FCF de la de oxígeno a la madre,
línea de base: moderada Incluye cualquiera de los siguientes trazados: cambio de posición
3. Desaceleraciones tardías o 1. Línea de base: materna, suspensión de la
variables: ausentes • Bradicardia no acompañada de estimulación y tratamiento
4. Desaceleraciones precoces: ausencia de variabilidad. de la hipotensión materna.
presentes o ausentes • Taquicardia.
5. Aceleraciones: presentes o • Variabilidad de la FCF de la línea de La categoría III incluye
ausentes base. cualquiera de los trazados
2. Variabilidad mínima: siguientes:
• Ausencia de variabilidad no 1. Ausencia de
acompañada de deceleraciones variabilidad de la línea
recurrentes. de base y cualquiera
• Variabilidad marcada. de los siguiente:
3. Aceleraciones: 2. Desaceleraciones
• Ausencia de aceleraciones inducidas tardías recurrentes.
tras estimulación fetal. 3. Desaceleraciones
4. Desaceleraciones periódicas o variables recurrentes.
episódicas 4. Bradicardia.
• Desaceleraciones variables recurrentes 5. Patrón sinusoidal.
acompañadas de variabilidad de la
línea de base mínima o moderada.
• Desaceleración prolongada (≥ 2
minutos pero < 10 minutos).
• Desaceleraciones tardías recurrentes
con variabilidad moderada de la línea
de base.
• Desaceleraciones variables con “otras
características”, como retorno lento
a la línea de base, aceleraciones
pre y posdeceleración, y aceleración
prolongada posdeceleración.

Fuente: ACOG Clinical Management Guidelines for Obstetrician–Gynecologists. Replaces Practice Bulletin
Number 70, December 2005; Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring: Nomenclature, Interpretation, and General
Management Principles NUMBER 106; 2009 july.

52
 Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

En presencia de patrones anormales de la FCF se debe valorar:

1. Cambio de posición materna a decúbito lateral, preferiblemente sobre el izquierdo.

2. Examen vaginal para descartar prolapso de cordón o evolución rápida del parto. En este
momento podría procederse a la estimulación de la calota fetal como método diagnóstico
complementario.
3. En caso de mujeres en las que se esté administrando oxitocina: en presencia de un trazado
clase II de la FCF se debe consultar con el especialista la conducta a seguir. Si el trazado se
clasifica como III se debe suspender la oxitocina y proceder a una evaluación completa de la
condición del feto por un especialista antes de reanudar la oxitocina.
4. Monitorización de la presión sanguínea materna para descartar hipotensión materna.
5. Si el patrón anormal está asociado a hiperdinamia no secundaria a oxitocina debe
considerarse la utilización de tocolíticos.
6. El uso prolongado de la oxigenoterapia en la madre puede ser perjudicial para el feto y debe
evitarse. No hay estudios que evalúen los beneficios o los riesgos asociados con el uso a
corto plazo de la oxigenoterapia materna en los casos de presunto compromiso fetal.

Fuente: Clinical Management Guidelines For Obstetrician–Gynecologists Number 106; 2009 july.

53
Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

Anexo 5:
Secuencia de atención del RN

SÍ Cuidados de rutina:
¿ Gestación a término? • Dar calor
¿Respira o llora? • Limpiar la vía aérea
¿Buen tono muscular? si es necesario
Junto a su madre • Secar
• Evaluación continua
NO

Dar calor, limpiar vía aérea si es necesario,

secar y estimular

NO
¿ FC menor a 100 lpm,
jadeo o apnea? ¿ Respiración laboriosa
o cianosis persistente?
SÍ
SÍ

VPP,
medición de la SpO2 Limpiar vía aérea,
medición de la SpO2
Considerar CPAP

¿ FC menor a 100 lpm? NO

SÍ
Cuidados
post-reanimación.
Adoptar medidas
correctivas de ventilación

Recomendación para obtener un

NO registro adecuado en la colocación del
oxímetro de pulso:
¿FC menor a 60 lmp?
1. Prenda el oxímetro de pulso sin
conectar al sensor.
SÍ 2. Coloque el sensor en la región
hipotenar o en la muñeca de la mano
derecha (saturación SPO2 Productal).
3. Conecte el sensor al oxímetro de
Considerar intubación pulso.
Compresiones cardíacas
Coordinadas con VPP

SpO2 Esperables en un RN.

(Normograma de Dawson)56
NO ¿FC menor a 60 lmp?
1 minuto 60 a 65%
2 minutos 65 a 70%
3 minutos 70 a 75%
Adrenalina IV 4 minutos 75 a 80%
5 minutos 80 a 85%
10 minutos 85 a 95%

Fuente: Prevención, diagnóstico y tratamiento de sepsis y choque séptico del recién nacido en el segundo y tercer
nivel de atención. México: Secretaría de Salud; 2012 Noviembre.

54
 Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

Anexo 6.
Piel con piel

Procedimiento para realizar contacto piel con piel

1. Informar a la madre durante el período de dilatación de los beneficios y el procedimiento del contacto
piel con piel y la posibilidad de realizarlo con su hijo o hija inmediatamente al nacimiento.
2. Responder a sus dudas y necesidades de forma individual, respetando en todo momento su decisión.
3. Mantener una temperatura confortable en la sala de partos (22-24oC).
4. Preparar paños, gorros y pañales calientes.
5. El ambiente de la sala de partos debe ser silencioso, cálido, con poca luz, con un acompañante para
la madre si lo desea y evitando el exceso en el número de profesionales.
6. En los últimos minutos del expulsivo, invitar a la madre que desee el contacto piel con piel a que se
descubra el abdomen/pecho ayudándola si lo necesita y cubriéndola con un paño caliente.
7. Retirar el paño en el momento del nacimiento.
8. Colocar el RN directamente sobre la piel de su madre, secándole suavemente el dorso con un paño
precalentado, comprobando que respira sin dificultad, con buenos movimientos torácicos y que tiene
buen tono muscular.
9. Retirar el paño utilizado para secar al bebé y cubrir a ambos con un paño seco y caliente, que no
sobrepase los hombros del bebé para permitir el contacto visual.
10. Colocar a la madre semiincorporada abrazando a su hijo/a.
11. Madre próxima a 45º con el RN en posición prona entre sus pechos.
12. RN con las extremidades abiertas y flexionadas y la cabeza ladeada y ligeramente extendida, apoyada
en el pecho materno, evitando la flexión e hiperextensión del cuello.
13. Favorecer el contacto visual entre madre-hijo/a, para lo cual puede ser conveniente la colocación de
una almohada a la madre.
14. Colocar un gorro de algodón precalentado.
15. Realizar el Test de Apgar al minuto y a los 5 minutos sobre el cuerpo de la madre.
16. Realizar pinzamiento tardío (a los dos minutos o cuando deje de latir) del cordón.
17. Colocación de pinza en el cordón sin interferir en contacto piel con piel.
18. Recoger sangre de cordón según el procedimiento habitual (grupo y Rh fetal, gases).
19. El contacto piel con piel no debe interferir en la realización de MATEP.
20. Colocar un pañal al RN, si la madre lo desea, sin interrumpir el contacto piel con piel.
21. Vigilar, durante todo el proceso el bienestar de la madre y del RN, evaluando su coloración, respiración
y tono muscular.
22. Acompañar a la madre en el posparto, ayudándola a encontrar una postura cómoda (cama 45º
con almohada) que le permita interaccionar y mirar a su hijo/a, animándola a tocarle y acariciarle,
respetando sus deseos y su intimidad.
23. Identificar al RN antes de salir de la sala de partos.
24. Permitir, si la madre lo desea, que el RN se agarre al pecho espontáneamente, sin forzar la primera
toma. Se puede facilitar el acceso al pecho pero es preferible dejar que realice el agarre espontáneo.
25. Mantener al RN en contacto piel con piel mientras la madre pasa a la cama.
26. Siempre que sea posible, la madre y el RN permanecerán en paritorio hasta que se complete la
primera toma anotándose cuándo y cómo se produce.
27. Comprobar el bienestar materno inmediatamente antes de ser dada de alta en Área de Partos.

Fuente: Guía de Práctica Clínica Atención del Parto Normal del Sistema Nacional de Salud del Ministerio de
Sanidad y Política Social. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco (OSTEBA); 2010.

55
Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

Anexo 7.
Tipos de material de sutura

* ABSORBIBLES: materiales que pueden ser degradados por el tejido en el sitio donde se coloca.
La absorción depende del tejido, del tipo de sutura, de la edad y del estado general del paciente.
Existe una variedad de suturas:

NO SINTÉTICAS: elaboradas de colágeno. Puede ser simple y cromado. Se utilizan en tejidos que
cicatrizan rápido. Son ampliamente utilizadas en cirugía ginecológica y genitourinaria.

SINTÉTICAS ABSORBIBLES: están hechos de polímeros sintéticos. Producen menor reacción

inflamatoria, son de más fácil manejo y tienen mayor resistencia a la tensión. Son polímeros del
ácido poliglicólico.

Anexo 8.
Medicamentos avalados por esta Guía

OXITOCINA
ATC H01BB02
Indicación avalada en
Conducción del trabajo de parto e inducción de la labor de parto.
esta guía
Forma farmacéutica y
Solución inyectable 10 UI/ml
concentración

DILUCIÓN (deseable uso en bomba de infusión continua)

Dosis inicial
Dosis de aumento
Intervalo de dosis
Dosis máxima

Bomba de infusión

1.000 cc de SS 0,9% más 10 UI de oxitocina

1 mU/min (6 ml/h)
Dosis
Doblar dosis hasta conseguir dinámica eficaz
30 minutos
30 mU/min (180 ml/h)

Goteo venoclisis sin bomba

1.000 cc de SS 0,9% más 10 UI de oxitocina

2 gotas/min (6 ml/h)
Doblar dosis hasta conseguir dinámica eficaz
30 minutos
60 gotas/min

56
 Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

Ajustar dosis de acuerdo a la respuesta: contracciones, dilatación

Dosis Disminuir la infusión: una vez que se han conseguido contracciones
frecuentes y que la labor de parto avanza a 5-6 cm de dilatación.
-- Antecedentes de cesárea.
-- Polihidramnios.
-- Multiparidad.
-- Antecedentes de sepsis uterina o parto traumático anterior.
-- Preeclampsia severa y enfermedades cardiovasculares severas.
-- Insuficiencia renal; aumenta riesgo de sobrecarga hídrica.
-- Utilizar como inductor en labor de parto solamente después de una
Precauciones
adecuada evaluación del riesgo/beneficio.
-- Durante el parto, puede perjudicar expulsión de placenta y provocar
sobreestimulación uterina.
-- Se requiere vigilar ingesta y excreta de líquidos cuando se emplean
dosis altas o por tiempo prolongado.
-- Riesgo de desarrollar coagulación intravascular diseminada,
preeclampsia o enfermedad cardíaca grave.
Hipersensibilidad al medicamento. Desproporción cefalopélvica y otras
obstrucciones mecánicas. Sufrimiento fetal agudo. Emergencias obstétricas.
Desprendimiento de placenta. Placenta previa total. Prolapso de cordón.
Contraindicaciones
Hipertonía uterina. Ruptura o riesgo de ruptura uterina. Presentaciones
fetales desfavorables, cuando falla la adecuada actividad uterina para una
satisfactoria progresión en las fases del parto.
Frecuentes: náusea, vómito, hipertonía uterina (madre). Trauma fetal.
Hiperbilirrubinemia en los neonatos.
Poco frecuentes: arritmias (madre y feto), bradicardia fetal, episodios
hipertensivos (madre), anafilaxia (madre), afibrinogenemia, hemorragia
Efectos adversos posparto (madre). Embolismo de líquido amniótico (madre). Laceraciones
cervicales o vaginales (madre), convulsiones en el neonato, hemorragia de
retina (neonato), sufrimiento fetal agudo.
Raros: tetania uterina, ruptura uterina, abruptio placentae, intoxicación
hídrica, daño cerebral, hemorragia subaracnoidea (madre).

Dimisnución de la eficacia:
-- Anestésicos inhalatorios (halotano y enflurano): disminuyen el efecto
oxitócico. Antagonistas adrenérgicos.
Aumento de los efectos adversos:
-- Anestesia caudal con vasoconstrictores: aumenta riesgo de HTA
severa.
Interacciones
-- Cloruro de sodio o úrea intraamnióticos y otros oxitócicos: aumentan el
riesgo de hipertonía, ruptura uterina y el riesgo de hipertensión arterial.
-- Prostaglandinas (misoprostol): se potencian mutuamente sus efectos,
aumentando el riesgo de hipertensión arterial.
-- Simpaticomiméticos: efecto sinérgico, incrementando el riesgo de
hipertensión arterial.

57
Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

Uso en el embarazo Categoría B

Uso en la lactancia Uso con precaución durante la lactancia

ERITROMICINA
ATC S01AA17
Indicación avalada en
Profilaxis de oftalmia neonatal (por gonococo o chlamydia).
esta guía
Forma farmacéutica y
Ungüento oftálmico 0,5%
concentración
Dosis Colocar 1 cm3 en ambos ojos inmediatamente después del nacimiento.
-- Propicia el crecimiento de microorganismos no susceptibles, incluidos
infecciones micóticas.
Precauciones
-- El uso concurrente de corticosteroides tópicos puede enmascarar
manifestaciones de infecciones víricas, fúngicas o bacterianas.
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Irritación ocular
Contraindicaciones
menor.
Poco frecuentes: reacciones oculares menores, enrojecimiento,
Efectos adversos
reacciones de hipersensibilidad.
No se han reportado interacciones significativas con este medicamento en
Interacciones
administración oftálmica.

FITOMENADIONA (Vit K)
ATC B02BA01
Indicación avalada en
Profilaxis de enfermedad hemorrágica del recién nacido
esta guía
Forma farmacéutica y
Solución inyectable 10 mg/ml
concentración
Enfermedad hemorrágica del recién nacido
Dosis
Profilaxis: 0,5-1 mg, IM, dentro de la primera hora del nacimiento.
-- Se han reportado reacciones severas e incluso muertes por
administración IV, especialmente si se lo hace rápidamente o aún en
forma de dilución.
-- Produce reacciones tipo anafilaxia, paro respiratorio o cardíaco.
-- Administrar por vía IV solamente en los casos en los que no es factible
Precauciones otra vía y que un serio riesgo lo justifique.
-- Cuando se emplea para antagonizar la sobredosificación de warfarina
está indicada la monitorización mediante el Tiempo de Protrombina
(TP) que es la prueba sensible para correlacionar con los niveles de
factores de la coagulación vitamina K dependientes (II, V y X). No es
un antídoto de la heparina.+

58
 Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

Hipersensibilidad al medicamento, hipoprotrombinemia hereditaria,

Contraindicaciones deterioro de la función hepática, pues la vitamina K1 podría no ser efectiva
en hipoprotrombinemia en estos casos.
Frecuente: hipotensión, disnea, edema, hematoma en el sitio de inyección,
sudoración intensa, enrojecimiento de la piel, cambios en el gusto.
Efectos adversos Raros: anafilaxia, hipotensión severa, paro respiratorio o cardíaco y
muerte, por administración IV rápida. Hiperbilirrubinemia, ictericia y anemia
hemolítica en neonatos, con dosis excesivas. Esclerodermia a largo plazo.
Disminución de la eficacia:
-- Trombolíticos (estreptoquinasa, urokinasa, reteplasa, alteplasa,
tenecteplasa): disminuyen los efectos farmacológicos, por
comportamiento antagónico.
Aumento de los efectos adversos:
Interacciones
-- Aprotinina (inhibidor del sistema cinina-kalicreína, de la fibrinólisis y
de la producción de trombina): efectos aditivos, aumenta el riesgo de
eventos trombóticos.
-- Complejos del factor IX: efectos aditivos. En hemofilia B, administrarlos
con ocho horas de diferencia entre ellos.

Apéndice
Dispositivos médicos

Dispositivos médicos esenciales para atención del trabajo de parto,

parto y posparto inmediato
Código
Nombre genérico Especificaciones técnicas
ECRI
Fibra natural, algodón hidrófilo 100%, blanco, inodoro,
hipoalergénico, de textura suave al tacto, superficie
13-414-1 Algodón hidrófilo homogénea, con gran capacidad de absorción, de fibra
larga formado por superposición de capas, de estructura
compacta, excento de impurezas.
Apósito transparente, 6 Semipermeable, poliuretano, adhesivo hipoalergénico,
17-428-7
cm x 7 cm estéril, descartable.
Apósito transparente con
17-428-3 almohadilla ansorbente, 6 Poliuretano, con marco, estéril, descartable
cm x 10 cm
Tela no tejida, SMS, polipropileno 100%, celulosa
impermeable, gramaje mínimo 35 g/m2, laminada,
Bata personal manga
11-901-5 resistente a fluidos corporales, con mangas largas, puño
larga, talla grande
de algodón, cinturones para sujeción, 120 cm a 150 cm
de largo, no estéril, descartable.

59
Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

Tela no tejida, SMS, polipropileno 100%, celulosa

impermeable, gramaje mínimo 35 g/m2, laminada,
Bata personal manga
11-901-6 resistente a fluidos corporales, con mangas largas,
larga, talla mediana
puño de algodón, 120 cm a 150 cm de largo, no estéril,
descartable.
Tela no tejida, SMS, polipropileno 100%, talla estándar,
manga corta, gramaje mínimo 35 g/m2, con dos cintas unidas
11-904-1 Bata paciente adulto
a la bata para ajustarse a la cintura, apertura en la parte
posterior, 110 cm a 120 cm de largo, no estéril, descartable.
Bolsa de reanimación de 200-500-750 ml, silicona y PVC,
autoinflable con válvula paciente, válvula de peep, válvula
Bolsa respiratoria para
13-367-1 de admisión, válvula reservorio, con mascarilla neonatal y
reanimación
pediátrica transparente, anatómica, con tubo de conexión a
oxígeno sin rosca, con reservorio de oxígeno, libre de látex.
Pulsera de polivinil suave, con película de plástico,
Brazalete para
12-088-4 resistente al agua, hipoalergénica, con broche de seguridad
identificación, neonatal
y tarjeta de identificación insertable, descartable.
Pulsera de polivinil suave, con película de plástico,
Brazalete para
12-088-1 resistente al agua, hipoalergénica, con broche de seguridad
identificación, adulto
y tarjeta de identificación insertable, descartable.
Madera o metal, forma de campana hueca de
11-692-1 Campana de pinard
aproximadamente 20 cm de longitud.
1 1/4”, 1,3 mm x 32 mm, teflón o poliuretano, radiopaco,
con bisel biangulado y trifacetado, con mandril, con y sin
Catéter intravenoso No. 18
18-331-3 cámara de flujo con alta transparencia, con flujo igual
G con y sin aletas
o mayor a 96-105 ml/min, con dispositivo antipinchazos,
estéril, descartable.
1 1/4”, 1,1 mm x 32 mm, teflón o poliuretano, radiopaco, con
Catéter intravenoso No. 20 bisel biangulado y trifacetado, con mandril, con y sin cámara
18-331-4
G con y sin aletas de flujo con alta transparencia, con flujo igual o mayor a 60
ml/min, con dispositivo antipinchazos, estéril, descartable.
Tela no tejida unidireccional, gramaje mínimo 40 g/
cm2, 100% de polipropileno SMS, impermeable a la
13-574-1 Cubre zapatos quirúrgicos penetración de líquidos y fluidos, antiestática, con cinta
elástica, con lámina antideslizante, largo aproximado
mínimo 38 cm de punta a talón, descartables.
Cámara de goteo transparente, 20 gotas/ml, válvula
dosificadora de presión, filtro de 15 micras, línea de 180
16-649-1 Equipo de venoclisis cm (+/- 10 cm) de longitud, conector Luer Lock, libre de
látex y DEHP (PHtalatos), regulador de flujo roller, puerto
de acceso en Y, punzón ISO universal, estéril, descartable.

60
 Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

Toma de aire con filtro antibacteriano, segmento de

silicona, cámara de goteo flexible y transparente con filtro
Equipo de infusión para de líquido de 15 micras, tubo transparente 140 cm (+/-10
16-579-1
bomba cm) de longitud, regulador de flujo roller, inyector lateral en
Y de material autocicatrizante, conector Luer Lock, libre de
látex y DEHP (PHtalatos), estéril, descartable.
5 cm x 9,1 m, soporte de poliéster poroso, distendible,
Esparadrapo de tela no libre de látex, con adhesivo hipoalergénico distribuido
10-030-17
tejida uniformemente, transpirable, resistente a la humedad,
descartable.
Plástico resistente transparente, policarbonato,
15-697-1 Gafas de seguridad ajustables, protección ocular lateral, antirayaduras y
antiniebla, antireflejo, resistente a los químicos.
De tela no tejida, SMS, polipropileno 100%, gramaje
mínimo 35 g/cm2, con elástico en los bordes, plegable,
13-882-1 Gorro quirúrgico, mujer
resistente a fluidos, antiestática, tamaño estándar, no
estéril, descartable.
De tela no tejida, SMS, polipropileno 100%, gramaje
mínimo 35 g/cm2, con filtro de papel absorvente en la
13-882-2 Gorro quirúrgico, hombre
frente, tiras para amarre, resistente a fluidos, antiestática,
tamaño estándar, no estéril, descartable.
Guantes quirúrgicos Nº De látex natural, superficie antideslizante, polvo
11-883-1
6,5 biodegradable, estéril, descartable.
Guantes quirúrgicos Nº De látex natural, superficie antideslizante, polvo
11-883-2
7,0 biodegradable, estéril, descartable.
Guantes quirúrgicos Nº De látex natural, superficie antideslizante, polvo
11-883-3
7,5 biodegradable, estéril, descartable.
Guantes quirúrgicOS Nº De látex natural, superficie antideslizante, polvo
11-883-4
8,0 biodegradable, estéril, descartable.
Tela no tejida polipropileno 100%, SMS, gramaje 35 g/cm2,
Mascarilla quirúrgica, de dos capas, con filtro de tres pliegues, sujeción con tiras,
12-458-1
tamaño estándar con barra nasal de aluminio cubierta, resistente a fluidos,
antiestática, hipoalergénica, no estéril, descartable.
Con protector facial incoloro incorporado, banda antivaho,
capa protectora antisalpicaduras, tela no tejida de tres
12-458-4 Mascarilla con visor
pliegues, protector de nariz ajustable, bandas elásticas,
no estéril, descartable.
Celulosa, polietileno, de alta capacidad de absorción, tela
Pañal desechable de
11-240-1 exterior impermeable, cierre adhesivo a la altura de la
recién nacido
cintura, hasta 5,5 kg, descartable.
10-876-1 Pinza umbilical Pinza dentada de polivinilo/polipropileno, estéril, descartable

61
Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

Set de anestesia combinada epidural espinal con clamp

de seguridad para evitar la migración de la aguja espinal.
Set de catéter para Aguja espinal 27 G, con marcación de penetración. Aguja
10-127-1
anestesia peridural Tuohy epidural 18 G x 90 mm, catéter epidural de 20 Ga
x 90 mm y aguja espinal sprotte con efecto magnificador,
clamp de seguridad y marcación de penetración 27 Ga.
Sutura sintética
Aguja punta redonda, 1/2 círculo, 24-26 mm, largo 70 cm,
absorbible de
13-908 estéril, descartable.
poliglicólico, poliglactina,
No 2/0

EQUIPOS BIOMÉDICOS
* Oxímetro de pulso Estetoscopio neonatal
* Sensores de pulso, adulto-neonatal Cardiotocógrafo
* Sensores de temperatura Ultrasonido doppler
* Cuna de calor radiante Termómetro digital
* Bomba de infusión Laringoscopio
* Balanza

* Se encuentran en el grupo de equipos biomédicos; sin embargo, merecen mencionarlos en razón de que existen
dispositivos médicos utilizados con el equipo

62
Atencion del Parto Normal
 Definiciones

Parto Normal Aquel de comienzo espontáneo, desde el comienzo de la labor

de Bajo Riesgo de parto, hasta la finalización con el nacimiento de un producto
en presentación cefálica, entre las 37 y 41 semanas completas
de edad gestacional (OMS 1996).

Parto Inmaduro Nacimiento de un producto de 22 semanas a 27 semanas cum-

plidas de gestación.

Parto Pretérmino Nacimiento de un producto de 28 semanas a 36 semanas cum-

plidas de gestación.

Parto a Término Nacimiento de un producto de 37 semanas a 41 semanas cum-

plidas de gestación.

Componente Normativo Materno Neonatal |Atención del Parto Normal

Parto Postérmino Nacimiento de un producto de 42 semanas o más de gesta-
ción.

CÓDIGO CODIFICACIÓN CIE 10

O80 Parto
O80.0 Parto único espontáneo, presentación cefálica de vértice
O80.1 Parto único espontáneo, presentación de nalgas o podálica
O80.8 Parto único espontáneo, otras presentaciones
CÓDIGO CODIFICACIÓN CIap 2
W 90 Parto normal/recién nacido vivo
W 91 Parto normal/r.n. muerto
W 92 Parto complicado/r.n. vivo
W 93 Parto complicado/r.n. muerto

209
 Etapas de la labor de parto

1. DILATACION Y BORRAMIENTO:

DILATACIÓN: aumento del diámetro del canal cervical medida en centímetros (0 a 10).
BORRAMIENTO: acortamiento y adelgazamiento progresivo de la longitud del cuello del
útero medida de 0 a 100%.
• FASE LATENTE: Actividad uterina irregular y leve. Dilatación del cuello menor a 4 cm.
• FASE ACTIVA: Actividad uterina regular e intensa. Dilatación del cuello mayor a 4 cm. y des-
censo de la presentación fetal.

2. EXPULSIVO

Etapa comprendida desde la dilatación completa (10 cm) hasta la salida del producto. Se
acompaña de pujos maternos.

3. ALUMBRAMIENTO

Etapa de salida de la placenta, inicia desde el fin del expulsivo y termina con la salida com-
pleta de la placenta y membranas por el canal del parto.

DIAGNÓSTICO DEl TRABAJO DE PARTO NORMAL SEGÚN HISTORIA

CLÍNICA PERINATAL.

Diagnóstico HALLAZGOS

Anamnesis • Salida de tapón mucoso.

• Salida de líquido amniótico.
• Dolor abdominal tipo contracciones.

Examen Físico 1. Verificación de la presentación y posición fetal por Manio-

bras de Leopold.
2. Diagnóstico y confirmación de la labor de parto.
Sospeche o anticipe trabajo de parto si la embarazada presen-
ta:
• Contracción uterina intermitente en embarazo mayor de 20
semanas.
• Sensación dolorosa variable que acompaña a la contrac-
ción.
• Eliminación de tapón mucoso (secreción mucosa con man-
chas de sangre).
• Eliminación de líquido por la vagina (hidrorrea gota a gota
o en chorro constante).
3. Confirme la labor de parto si la embarazada presenta:
• Tres contracciones en 10 minutos, cada una de más de 40
segundos de duración y +/++ de intensidad.
• Dilatación del cuello del útero.
• Borramiento del cuello del útero.

210
 4. Diagnóstico de la etapa y la fase de la labor de parto por
examen o tacto vaginal (TV) para valorar Indice de Bishop
que indica:
• Dilatación / Borramiento / Consistencia / Posición / Altura
de la presentación (Anexo 1).
Valore además:
• Estado de las membranas.
• Coloración del líquido amniótico (si hay hidrorrea por
RPM).
• Puntos de referencia de la pelvis normal (Anexo 2).
• Auscultación fetal por cualquier método.

Exámenes de • Cristalografía previa al tacto vaginal si sospecha RPM.

Laboratorio • Monitoreo fetal electrónico (si dispone del equipo).

ATENCIÓN DEL PARTO NORMAL

La atención del parto es un conjunto de activi- resultado madres y recién nacidos en buenas
dades y procedimientos dirigidos a dar como condiciones.

“En el parto normal deben existir razones muy válidas para interferir
con el proceso natural”. Oms 1996
El instrumento que se utiliza para evaluar, regis- en el reverso de la Historia Clínica Perinatal del
trar y controlar el progreso de la labor de parto CLAP/SMR – OPS/OMS. MSP – HCU. Form. #
es la Hoja de Partograma del CLAP-OPS/OMS 051 (Anexo 3).
(Schwarcz R.L. et al. 2.005) que se encuentra

PROTOCOLO DE MANEJO DE LA PRIMERA ETAPA DE LA

LABOR DE PAR TO: DILAT ACION Y BOR R AM IEN TO
NIVEL
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultáneamente)

DIAG N OSTICO Y M EDIDAS IN ICIALES

Componente Normativo Materno Neonatal |Atención del Parto Normal

I II III
1. Reciba con calidez a la mujer en la unidad operativa y explique a la
mujer (y a la persona que le apoya) lo que va a realizar, escuche y
X X X
responde atentamente a sus preguntas e inquietudes.

2. Brinde tranquilidad y apoyo emocional continuo.

X X X
3. Asegure el acompañamiento de la pareja o familiar en todas las
instancias de la labor de parto. X X X

4. Si la paciente no tiene historia clínica, llene de manera completa el

Form. #051 de Historia Clínica Perinatal. X X X

5. Si la paciente ya dispone de historia clínica, complete o actualice los

datos del Form. #051 de la Historia Clínica Perinatal. X X X
6. Asegúrese de solicitar y tener registro de hemoglobina,
hematocrito, VDRL, VIH (ELISA o prueba rápida con
X X X
consentimiento informado) en la Historia Clínica Perinatal.

211
7. Realice una evaluación clínica inicial que incluya: presión arterial,
X X X
frecuencia cardiaca/pulso, frecuencia respiratoria y temperatura.
8. Realice una evaluación obstétrica que incluya: altura de fondo uterino
como un cálculo aproximado del tamaño fetal y la edad gestacional. X X X

9. Realice las maniobras de Leopold para confirmar situación, posición

y presentación fetal. X X X
10. Ausculte la frecuencia cardiaca fetal por un minuto con cualquier
método, (el de elección es la auscultación intermitente) por un minuto
X X X
completo, inmediatamente después de una contracción uterina.
11. Registre la frecuencia, duración e intensidad de las contracciones
uterinas. X X X

12. Realice el primer examen o tacto vaginal en condiciones de asepsia,

con lavado de manos previo y uso de guantes estériles descartables o
sometidos a desinfección de alto nivel. Anticipe a la paciente el X X X
procedimiento y su utilidad.

13. La primera valoración debe ser realizada por el personal de más

experiencia para evitar reevaluaciones antes de lo previsto,
determinando:
Dilatación cervical.
Borramiento cervical.
Consistencia del cuello.
Posición del cuello.
Altura de la presentación fetal por Planos de Hodge o por Estaciones
de DeLee. (Ver Anexo 1 de Indice de Bishop).
Estado de las membranas y verificación de eliminación transvaginal de
X X X
líquido amniótico, sangrado, tapón mucoso o leucorrea.
Coloración del líquido amniótico.
Capacidad de la pelvis en relación al tamaño fetal. (Ver Anexo 2 de
valoración pélvica):
Si son proporcionales, continúe con el protocolo de atención del
parto normal.
Si no son proporcionales indique la necesidad de una cesárea
programada o de urgencia si ya está en labor de parto (Protocolo de
manejo del parto distócico y protocolo de manejo de cesárea).
14. Luego del primer examen repetir el siguiente tacto vaginal cuando
sea estrictamente necesario (OMS), habitualmente cada 4 horas y
X X X
registrarlo en el partograma.
15. Numerar en secuencia los tactos vaginales realizados para limitar los
exámenes excesivos, por ejemplo:
TV #1 (20:34 Horas) dilatación 1 cm., borramiento 60%, etc. X X X
TV #2 (02:30 Horas) dilatación 3 cm., borramiento 60%, etc.
16. Realice el TV antes si: hay ruptura espontánea de membranas, si la
embarazada refiere deseo de pujar, antes de administrar analgesia -
X X X
anestesia o si el juicio clínico lo amerita.
17. Luego de realizar el examen vaginal, determine la etapa y la fase de
la labor de parto en la que se encuentra la paciente X X X
18. Si la paciente es diagnosticada de trabajo de parto disponga su
ingreso a la unidad operativa.
X X X
si detecta factores de riesgo realice la referencia a otra unidad de

212
18. Si la paciente es diagnosticada de trabajo de parto disponga su
ingreso a la unidad operativa.
si detecta factores de riesgo realice la referencia a otra unidad de
mayor resolución donde sea atendida por médico/a calificado; envíe X X X
con el personal médico la hoja de referencia llena, con firma, nombre
y sello legible del responsable, junto con el carné perinatal.

19. Permita el uso de ropa adecuada según costumbre de la zona o

ropa hospitalaria. X X X
20. N O R E A L I C E E N E M A E V A C U A N T E R U T I N A R I O por que no es
beneficioso, NO previene las infecciones perinatales, es incómodo y puede
X X X
lesionar el intestino.
21. R E C O R T E E L V E L L O P U B I C O , N O R A S U R E
R U T I N A R I A M E N T E E L A R E A G E N I T A L , NO se disminuyen las
infecciones perinatales con el rasurado rutinario, puede aumentar la X X X
transmisión del VIH y la Hepatitis B y provoca molestias al crecer el vello.

22. N O M A N T E N G A E L A Y U N O ( N P O ) DURANTE LA LABOR DE

PARTO. Permita la ingesta de líquidos azucarados. X X X

23. N O C O L O Q U E V E N O C L I S I S R U T I N A R I A , M A N T E N G A
D I T C H o valore la colocación oportuna de acuerdo a la etapa de la
X X X
labor de parto.
24. P E R M I T A L A L I B E R T A D D E M O V I M I E N T O S . No hay evidencia
que apoye mantener la posición supina durante el primer período de
la labor de parto.
X X X
PRECAUCION: por prolapso de cordón en presentación móvil y
membranas rotas.

EVALUACION DE LA LABOR DE P ARTO Y PARTO NORMAL NIVEL

25. El Partogram a (ANEXO 3) debe incluirse y llenarse de

manera estricta y completa en la His toria Clínica Perinatal
X X X
hasta el momento del parto.

Componente Normativo Materno Neonatal |Atención del Parto Normal

26. En el segmento inferior de la hoja de partograma (recuadro 1 del
anexo 3)haga el primer control y registro de:
T e n s i ó n a r t e r i a l . Mínimo cada hora durante toda la labor de parto.
A c t i v i d a d u t e r i n a . Frecuencia, duración e intensidad durante 10
minutos cada 30 minutos – 60 minutos. X X X
F r e c u e n c i a c a r d i a c a f e t a l p o r c u a l q u i e r m é t o d o . El de
elección es la auscultación intermitente. Cada 30 minutos
durante la fase activa y cada cinco minutos durante el expulsivo.
27. en la cuadrícula principal del partograma controle y grafique:
L a c u r v a d e a l e r t a d e d i l a t a c i ó n c e r v i c a l : Escoja en el extremo
superior izquierdo del partograma (recuadro 2 del anexo 3) los datos
para la construcción correcta de la curva de alerta en horas (p10)
dependiendo de la posición, paridad y estado de las membranas.
Grafique en línea punteada la curva adecuada alcanzados o
X X X
superados los 4 cm. de dilatación cervical.
L a c u r v a r e a l d e d i l a t a c i ó n c e r v i c a l : registre con un punto que
haga coincidir la hora de examen con la dilatación obtenida en el TV
los cambios de dilatación cervical en la fase activa de la primera etapa
de la labor de parto. Una secuencialmente con línea contínua los

213
 puntos de los tactos vaginales posteriores.
L a c u r v a d e d e s c e n s o d e l a p r e s e n t a c i ó n f e t a l . Confirme
durante el examen vaginal la altura de la presentación fetal, use las
Estaciones de DeLee o los Planos de Hodge cuya correspondencia se
ubica en el extremo vertical derecho de la hoja de partograma
(recuadro 3 del anexo 3).

28. Los hallazgos que sugieren un p r o g r e s o i n s a t i s f a c t o r i o en la fase

activa de la primera etapa de la labor de parto son:
contracciones irregulares e infrecuentes después de la fase latente;
tasa de dilatación del cuello uterino más lenta que 1 cm por hora
durante la fase activa del trabajo de parto (dilatación del cuello uterino
a la derecha de la línea de alerta);
X X X
cuello uterino mal adosado a la presentación fetal.
No descenso de la presentación fetal con dilataciones avanzadas o en
período expulsivo
El progreso insatisfactorio del trabajo de parto puede conducir a un
trabajo de parto prolongado con compromiso materno y fetal.

La progresión adecuada de la dilatación en e l partogr ama permite ge nerar

la expectativ a de espera para la segunda etapa de la labor de parto.

PROTOCOLO DE ATEN CION DE LA SEG UNDA ETAPA DE L

PARTO NORMAL: EXPULSIVO.
NIVEL
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultáneamente)
PREPARATIVOS
I II III
1. Si el cuello del útero está totalmente dilatado se debe preparar todo el
entorno y equipo para la atención del parto dependiendo del nivel de
X X X
resolución donde se va a atender el parto.
2. Explique a la mujer (y a la persona que le apoya) que es lo que va a
realizar, escuche y responda atentamente a sus preguntas e
X X X
inquietudes
3. Si la atención es a nivel comunitario interactúe con la partera
capacitada de la zona o los familiares acompañantes, permita el uso
de la ropa según la costumbre y asegúrese que se realice en las
X X
mejores condiciones de asepsia sin importar la posición que escoja la
embarazada.

4.- Brinde apoyo emocional continuo y tranquilidad

X X X
5. Pónga barreras protectoras para el médico y para la paciente.
X X X
EXPULSION DE LA CABE ZA NIVEL
1.. Una vez que el cuello uterino está totalmente dilatado y la mujer está
en período expulsivo, aliente a la mujer para que jadee o que dé sólo
pequeños pujos acompañando las contracciones a medida que se X X X
expulsa la cabeza del bebé.
2. Para controlar la expulsión de la cabeza, coloque suavemente los
dedos de una mano contra la cabeza del bebé para mantenerla
X X X
flexionada

214
3. Continúe sosteniendo con delicadeza el perineo a medida que la
cabeza del bebé se expulsa. X X X

4.. Valore la necesidad de realizar EPISIOTOMÍA SELECTIVA..

NO REALICE EPISIOTOMIA RUTINARIA a todas las mujeres.
No hay ninguna evidencia de que la episiotomía de rutina reduzca el
daño perineal, un futuro prolapso vaginal o la incontinencia urinaria.
La episiotomía de rutina se asocia con un aumento de los desgarros de X X X
tercer y cuarto grados y disfunción del esfínter anal.
Registre en historia clínica perinatal del CLAP/SMR – OPS/OMS. MSP –
HCU. Form. # 051

5. Una vez que se ha expulsado la cabeza del bebé, pida a la mujer que
deje de pujar. X X X

6.. Aspire la boca y luego la nariz del bebé sólo si tiene líquido amniótico
meconial. X X X

7. Verifique con los dedos alrededor del cuello del bebé para constatar si
encuentra el cordón umbilical. NO HAY APURO EN LA EXPULSION. X X X

8. Si el cordón umbilical está alrededor del cuello pero está flojo, deslícelo
por encima de la cabeza del bebé. X X X

9. Si el cordón umbilical está ajustado alrededor del cuello, píncelo dos

veces y córtelo entre las pinzas antes de desenrollarlo del cuello. X X X

FINALIZACION DEL PARTO NIVEL

1. Permita que la cabeza del bebé gire espontáneamente en su movimiento

de rotación externa. X X X

2. Después de que la cabeza haya girado, coloque una mano a cada lado
de la cabeza del bebé a nivel de los parietales. X X X

3. Pídale a la mujer que puje suavemente con la próxima contracción.

X X X

Componente Normativo Materno Neonatal |Atención del Parto Normal

4. Mueva hacia abajo la cabeza del bebé para extraer el hombro anterior.
X X X
5. Lleve la cabeza del bebé hacia arriba para extraer el hombro posterior.
X X X
6. Sostenga el resto del cuerpo del bebé con una mano mientras se desliza
hacia afuera. X X X
7. Coloque al bebé sobre el abdomen de la madre para que ella lo pueda
tocar, mientras seca al bebé por completo y evalúa su respuesta.
La mayoría de los bebés comienzan a respirar o llorar espontáneamente X X X
dentro de los primeros 30 segundos después del nacimiento.
8. Pince y corte el cordón umbilical cuando ha dejado de latir.
NO EXISTE APURO.
NO REALICE PINZAMIENTO PRECOZ DEL CORDÓN UMBILICAL.
X X X
Registre en historia clínica perinatal del CLAP/SMR – OPS/OMS. MSP –
HCU. Form. # 051
9. Estimule el inicio precoz de la lactancia.
Registre en historia clínica perinatal del CLAP/SMR – OPS/OMS. MSP –
X X X
HCU. Form. # 051

215
 ATENCION DE LA TERCERA ETAPA D E LA LABOR DE P ARTO NIVEL
ALUMBRAMIENTO
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultáneamente)
I II III
1. Luego de la salida del bebé, palpe el abdomen para descartar la
presencia de otro u otros bebés. X X X
MANEJO ACTIVO DE LA TERCERA ET APA DE LA LABOR DE
NIVEL
PARTO. ADMINISTRACION DE UTEROTONICO

2. Administre oxitocina 10 unidades IM. Registre en historia clínica

perinatal del CLAP/SMR – OPS/OMS. MSP – HCU. Form. # 051. X X X

3. No administre oxitocina IV ni en bolo ni por la vía intravenosa; se

requiere mayor volumen de líquido y el tiempo de acción es tardío en
X X X
relación a la vía IM.
4. Si no dispone de oxitocina, administre ergometrina 0.2 mg IM. No
administre ergometrina a mujeres con Preeclampsia, eclampsia o
presión arterial elevada porque aumenta el riesgo de convulsiones y X X X
accidentes cerebro vasculares.

MANEJO ACTIVO DE LA TERCERA ET APA DE LA LABOR DE

PAR TO TR ACCIO N CO N TR O LADA D EL CO R DO N U M BILICAL NIVEL

5. Acerque la pinza que está en el cordón para pinzarlo cerca del periné.
Sostenga el cordón pinzado y el extremo de la pinza con una mano. X X X

6. Coloque la otra mano apenas por encima del pubis de la mujer,

estabilice el útero aplicando contracción durante la tracción
X X X
controlada del cordón umbilical.

7. Mantenga tensión leve en el cordón umbilical y espere una contracción

fuerte del útero (2-3 minutos). X X X
8. Cuando el útero se contraiga o el cordón se alargue, hale del cordón
con mucha delicadeza para extraer la placenta. Con la otra mano
X X X
continúe ejerciendo contra tracción sobre el útero.

9. Si la placenta no desciende después de 30-40 segundos de tracción

controlada del cordón (es decir si no hay ningún signo de separación
X X X
placentaria), no continúe halando del cordón.
10. Sostenga con delicadeza el cordón umbilical y espere hasta que el
útero esté bien contraído nuevamente. X X X
11. Con la contracción siguiente, repita la tracción controlada del cordón
umbilical, manteniendo la contra tracción para evitar la inversión
X X X
uterina.
12. Al ser expulsada la placenta, sostenga con las manos y gírela con
delicadeza hasta que las membranas queden torcidas y se expulsen. X X X
13. Verifique y examine que la placenta y las membranas se expulsaron
completamente. X X X
MANEJO ACTIVO DE LA TERCERA ET APA DE LA LABOR DE
PARTO. MASAJE UTERINO NIVEL

14. Masajee de inmediato el fondo uterino a través del abdomen de la

mujer hasta conseguir que el útero se mantenga contraído. X X X

216
15. Repita el masaje uterino cada 15 minutos durante las 2 primeras
horas. X X X

16. Asegúrese que el útero no se relaje después de detener el masaje

uterino. X X X

17. Examine cuidadosamente a la mujer y repare la episiotomía o los

desgarros.
Registre en historia clínica perinatal del CLAP/SMR – OPS/OMS. MSP X X X
– HCU. Form. # 051
18. En el caso de retención placentaria por más de 30 minutos, con o sin
sangrado, realizar la extracción manual de placenta y/o la revisión de
la cavidad bajo anestesia general o sedación profunda.
Si en su unidad no dispone de anestesiólogo, refiera en condiciones X X X
estables y seguras al nivel superior. (Ver referencia y
contrarreferencia).
TAREAS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO NIVEL
19. Antes de quitarse los guantes, elimine los materiales de desecho
colocándolos en un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa
X X X
plástica.

20. Lávese las manos minuciosamente.

X X X
21. NO OLVIDE FOMENTAR LACTANCIA MATERNA PRECOZ Y
ALOJAMIENTO CONJUNTO X X X
22. Registre los procedimientos realizados en la Historia Clínica Perinatal
del CLAP/SMR – OPS/OMS. MSP – HCU. Form. # 051 X X X

Componente Normativo Materno Neonatal |Atención del Parto Normal

217
 Anexos

ANEXO 1 | ÍNDICE DE BISHOP

PUNTUACION 0 1 2 3
0-1 cm 2-3 cm 4-5 cm >5 cm
DILATACION
BOR R AM IEN TO 0-30% 40-50% 60-70% >70%
PARAMETRO

POSICION POSTERIOR CENTRAL ANTERIOR

FIRME O INTERMEDIA O BLANDA O
CON SISTEN CIA
DURA REBLANDECIDA SUAVE
ESTACIONES DE DE LEE
ALTURA DE LA -3 -2 -1, 0 +1, +2
PRESENTACION PLANOS DE HODGE
MOVIL - I II III IV
Durante el examen vaginal valore la altura de diente a las espinas ciáticas) o por los Planos
la presentación y su descenso, usando las Es- de Hodge según el nivel de la presentación
taciones de DeLee (expresadas en centímetros fetal en relación con las espinas ciáticas de la
+o- desde el punto de referencia 0 correspon- pelvis de la madre.

INDICE DE BISHOP DESVAFORABLE: Igual o menor a 6.

INDICE DE BISHOP FAVORABLE: Mayor a 6.

SEGÚN RESULTADO PROCEDA A VIGILANCIA DE LA DILATACION Y BORRAMIENTO O A DE-

CIDIR MADURACION CERVICAL, INDUCCION O CONDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO.

218
 ANEXO 2 | VALORACION DE LA PELVIS FEMENINA ANTE O INTRAPARTO

Durante el examen vaginal valore los diáme- ción notoria en uno o más diámetros plantea
tros de referencia de la pelvis femenina normal la posibilidad de distocia (ver Distocias).
adecuada para un parto vaginal. Una reduc-

Introduzca los dedos índice y medio en direc-

ESTRECHO SUPERIOR ción al promontorio (unión de la quinta vérte-
bra lumbar con la primera sacra) para valorar
el diámetro conjugado obstétrico.
DIAMETRO MINIMO: 10,5 cm.

Descienda sus dedos por la cara anterior del

sacro para confirmar su concavidad.
ESTRECHO MEDIO

Al llegar al nivel de las espinas lateralice sus

dedos para valorar la prominencia de las es-
pinas isquiáticas y el diámetro interespinoso.
DIAMETRO MINIMO: 10 cm.

Descienda los dedos hasta la región de la

prominencia sacro coxígea para valorar su
prominencia o capacidad de retropulsión.

Componente Normativo Materno Neonatal |Atención del Parto Normal

ESTRECHOINFERIOR O DE SALIDA

Al salir de la vagina con sus dos dedos latera-

lizados valore el ángulo subpúbico.
ANGULO NORMAL: 90 A 100°

Con el puño cerrado presione contra el peri-

né a nivel de las tuberosidades isquiáticas.
DIAMETRO MINIMO: 8 cm.

219
ANEXO 2 | HISTORIA CLÍNICA PERINATAL | CLAP/SMR – OPS/OMS. MSP – HCU |
Form. # 051. (REVERSO

220
Inducción y Conducción
del Trabajo de Parto
 Definiciones

Inducción Estimulación del útero para iniciar el trabajo de parto.

Conducción Estimulación del útero durante el trabajo de parto para au-

mentar la frecuencia, la duración y la intensidad de las con-
tracciones hasta obtener un trabajo de parto adecuado.

Maduración del Administración terapéutica de prostaglandinas que permite

Cuello Uterino mejorar la puntuación del Indice de Bishop para el uso de
oxitocina de manera efectiva.

Trabajo de Parto

Componente Normativo Materno Neonatal | Inducción y Conducción del Trabajo de Parto

Se considera que se ha establecido un patrón de trabajo de
parto adecuado cuando hay tres contracciones en 10 minu-
tos, cada una de 40 segundos de duración, con una intensi-
dad acorde a la duración.

Hiperestimulación Actividad uterina exagerada en frecuencia (taquisistolia: 5

Uterina contracciones en 10 minutos) y en tono (hipertonía uterina:
tono sobre 20 mm Hg).

CÓDIGO CODIFICACIÓN CIE 10

O61 Fracaso de la inducción del trabajo de parto
O61.0 Fracaso de la inducción médica del trabajo de parto (por oxitócicos,
prostaglandinas)
O61.1 Fracaso de la inducción instrumental del trabajo de parto (mecánica,
quirúrgica)
O61.8 Otros fracasos de la inducción del trabajo de parto
O61.9
Fracaso no especificado de la inducción del trabajo de parto
CÓDIGO CODIFICACIÓN CIap 2
W 90 Parto normal/recién nacido vivo

225
 DIAGNOSTICO DE INDUCCION Y CONDUCCION DE TRABAJO DE PARTO
SEGÚN HISTORIA CLINICA PERINATAL

Diagnóstico HALLAZGOS

Anamnesis • Indicación de finalización del embarazo.

• Sintomatología anormal de trabajo de parto (fase latente o activa).
• Dinámica uterina ausente o con poca actividad.
• Ausencia de otra sintomatología de trabajo de parto.

Examen Físico • Verificación de la presentación y posición fetal por Manio-

bras de Leopold.
• Diagnóstico y confirmación de la labor de parto.
• Diagnóstico de la etapa y la fase de la labor de parto por
examen o tacto vaginal (TV) para valorar Indice de Bishop.
(Protocolo de parto normal – Anexo 1)
• Tacto vaginal para determinación de proporción pélvica.
(Protocolo de parto normal – Anexo 2)
• Examen especular para determinar distocias de partes
blandas cervicales o vaginales.
• Auscultación fetal por cualquier método.

Exámenes de • Cristalografía previa al tacto vaginal si sospecha RPM.

Laboratorio • Monitoreo fetal electrónico (si dispone del equipo).
• Ecografía.

INDUCCION Y CONDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO

PR O TO CO LO DE M AN EJO DE IN DUCCIÓ N Y
CO N DU CCIÓ N DE LABO R DE PAR TO : IN DU CCIO N
NIVEL
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultáneamente)

INDICACION DE FINALIZACION DEL EMBARAZO

I II III
1 . Asegúrese de que exista INDICACI ÓN para la inducción
del trabajo de parto:
Indicaciones absolutas:
RPM sin comienzo espontáneo de la labor de parto.
Trastorno hipertensivo gestacional.
Estado fetal no satisfactorio.
Embarazo prolongado >42 semanas.
Muerte fetal intrauterina.
Ruptura Prematura de Membranas.
Corioamnionitis.
Otras condiciones médicas maternas: diabetes mellitus, enfermedad X X X
pulmonar o renal crónica, neuropatía, neoplasias.
Indicaciones relativas:
EAT con historia de trabajo de parto rápido.
Dificultad de acceso geográfico a servicios de salud para mujeres
que viven lejos. Conocer con seguridad la edad gestacional y la
madurez pulmonar.
Una inducción fallida por mala indic ación generalmente
conduce a una cesárea y comprome te el bienestar m aterno y
fetal.

226
2 . Descarte CONTRAINDICACIONES para inducción de
trabajo de parto:
Contraindicaciones uterinas para inducción de trabajo de
parto:
Cicatriz uterina previa.
Placenta previa.
Sangrados de la segunda mitad del embarazo.
Sobredistensión por embarazo múltiple o polihidramnios.
Contraindicaciones fetales:
Macrosomía.
Anomalías fetales: hidrocefalia (DCP). X X X
Presentación anómala: pelviano, transverso.
Bienestar fetal comprometido.
Prolapso y procúbito de cordón.
Contraindicaciones m aternas:
Gran multípara
Anatomía pelviana desfavorable (DCP)
Trastornos médicos seleccionados: herpes genital activo,
condilomatosis importante del canal vaginal.
Enfermedad cardíaca de la madre

3. DESCARTE UNA DESPROPORCIÓN CÉFALO PÉLVICA

Aplique una evaluación de la pelvis femenina (Anexo 2 – Protocolo del
X X X
parto normal).

4 . E V A L U A C I Ó N D E L C U E L L O U T E R I N O : El resultado satisfactorio
de la inducción del trabajo de parto está relacionado con el estado
del cuello uterino al comienzo de la inducción. Para evaluar el estado
X X X
del cuello uterino, se realiza un examen del mismo y se asigna una

Componente Normativo Materno Neonatal | Inducción y Conducción del Trabajo de Parto

puntuación basada en la Escala de Bishop (Parto Normal Anexo 1).

5 . Si e l c u e l l o u t e r i n o e s d e s f a v o r a b l e (puntuación de 6 ó menos),
se lo considera inmaduro y se debe mejorar la puntuación utilizando
P R O S T A G L A N D I N A S (maduración) antes de la inducción con
oxitocina.
El cuello uterino desfavorable o sin modificaciones después de 12 a
24 horas es menos frecuente con el uso de misoprostol previo al uso X X X
de oxitocina.
El misoprostol vaginal es más efectivo que otros métodos
convencionales de maduración cervical y de inducción del trabajo de
parto.

6. Si e l c u e l l o u t e r i n o e s f a v o r a b l e (puntuación de 6 ó más), se lo
considera maduro y generalmente se logra inducir satisfactoriamente el X X X
trabajo de parto sólo con O X I T O C I N A .

7. Si la paciente tiene indicación de terminación del embarazo y no tiene

contraindicación para el uso de uterotónicos disponga su ingreso a la
unidad operativa o realice la referencia a otra unidad de mayor
X X X
resolución donde sea atendida por médico/a calificado para
aplicación de este protocolo.

227
 IN DUCCION /M ADURACION CON PROSTAG LAN DIN AS
(MISOPROSTOL) NIVEL
8. USOS DEL MISOPROSTOL:
Madurar el cuello del útero para mejorar la puntuación del Indice
de Bishop.
Secundariamente puede iniciar actividad uterina en un útero
inactivo.
Misoprostol vaginal para la inducción de trabajo de X X
parto se asocia con un me nor uso de analgesia
epidural, con m ayores posibilidades de lograr un parto
vaginal en un lapso de 24 horas y con un aumento en la
hiperestimulación uterina.
9. CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DE MISOPROSTOL:
alergia o hipersensibilidad a las prostaglandinas.
disfunción hepática severa. X X
coagulapatías o tratamiento con anticoagulante.
10. DOSIS DE MISOPROSTOL:
PU N TOS IM POR TAN TES A CON SIDER AR :
La dosis eficaz de misoprostol varía para cada mujer.
La administración más efectiva para inducir el parto es la vaginal.
La administración es dosis respuesta, con dosis sucesivas.
La administración se mantiene hasta establecer un Indice de
Bishop de 6 o más.
No administrar una nueva dosis de misoprostol, si hay actividad.
uterina igual o mayor a 2 contracciones en 10 minutos.
Use oxitocina exclusivamente si han transcurrido 4 horas de
última dosis de misoprostol. X X
El útero debe relajarse entre una contracción y otra.
La hiperestimulación es más frecuente con misoprostol que con
oxitocina, puede producir compromiso del bienestar fetal y
excepcionalmente rotura uterina.
Se debe disponer de tocolíticos para tratar una taquisistolia y/o
hipertonía.
Se debe disponer de sala de operaciones para efectuar una
cesárea de urgencia. (nivel II y III). No use el misoprostol en el
Nivel I.
R E G IM E N D E M I S O PR O S T O L C O N FE T O V I V O
EDAD DOSIS NUEVA INTERVALO DOSIS
REGIMEN
GESTACIONAL INICIAL DOSIS DE DOSIS MAXIMA
27-42 4 horas
Misoprostol 25 ug 25 ug 6 dosis
semanas mínimo
13-26
Misoprostol 50 ug 50 ug 4 horas 6 dosis

ACOG. Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia. X X

Sin tener indicaciones estrictas, las dosis altas como 50 ug pueden ser
utilizadas en embarazos pretérmino o no viables con mejor respuesta
que la dosis de 25 ug.
Las dosis de 50 ug son igual de efectivas pero tienen mayor riesgo de
hiperestimulación uterina que las de 25 ug.
Las dosis altas deben preferirse para embarazos de alto riesgo con
indicación de finalización rápida del embarazo.

228
 Sin tener indicaciones estrictas, las dosis altas como 50 ug pueden ser
utilizadas en embarazos pretérmino o no viables con mejor respuesta que
la dosis de 25 ug.
Las dosis de 50 ug son igual de efectivas pero tienen mayor riesgo de
hiperestimulación uterina que las de 25 ug.
Las dosis altas deben preferirse para embarazos de alto riesgo con
indicación de finalización rápida del embarazo.

11. Escoja e inicie el régimen que considere más apropiado para la paciente
X
según la indicación de inducción del trabajo de parto. X
[U50]
12. Administre dosis sucesivas a los intervalos indicados de acuerdo al
régimen elegido hasta que se alcance la dosis máxima o se establezca un
patrón de contracciones satisfactorio o mejore la puntuación del Indice de X X
Bishop.
13. Monitoree el pulso, la presión arterial y las contracciones de la mujer.
Verifique la frecuencia cardiaca fetal por cualquier método cada 30 minutos
X X
y registre en el partograma.
14. Asegúrese de registrar los siguientes hallazgos en un partograma cada
30 minutos
velocidad de infusión de la oxitocina;
duración y frecuencia de las contracciones;
frecuencia cardíaca fetal por cualquier método después de que la
contracción ha cesado.

Si la frecuencia cardiaca fetal no es tranquilizadora o sospecha compromiso

del bienestar fetal detenga la infusión, valore la situación y la vía de X X
finalización del embarazo.

Componente Normativo Materno Neonatal | Inducción y Conducción del Trabajo de Parto

Si se produce hiperestimulación (una contracción de más de 60 segundos de
duración), o si hay más de cinco contracciones en 10 minutos, retire la
tableta del fondo de saco vaginal, coloque a la mujer en decúbito lateral
izquierdo y considere el uso de tocolíticos.

15. Si no se establece un aumento en la puntuación de Bishop a las dosis

máximas, considere una inducción / maduración fallida y realice una
X X
cesárea.

16. Si aumenta la puntuación de Bishop inicie administración de oxitocina

luego de 4 horas de la última dosis de misoprostol. X X X
17. Si se desarrolla actividad uterina de 2 en 10 minutos no adicione
Oxitocina. X X X

I N D U C C I ON C ON OX I T O C I N A
NIVEL
1. U S OS D E L A OX I T OC I N A :
Iniciar actividad uterina en un útero inactivo.
Regular una actividad uterina que no cumple el requisito de 3
contracciones en 10 minutos. X X
Intensificar una actividad uterina que no cumple la duración de 40
segundos para cada contracción.

229
2. D O S I S D E L A O X I T O C I N A :
PU N TOS IM POR TAN TES A CON SIDER AR :
La dosis eficaz de oxitocina varía para cada mujer.
La administración es IV diluida en dextrosa 5% o solución salina
0.9%.
La administración es dosis respuesta, con aumentos graduales de
la dosis y velocidad de infusión.
La administración se mantiene hasta establecer un trabajo de X X
parto regular (3 contracciones en 10 minutos, cada una de más
de 40 segundos de duración).
Mantenga esta velocidad hasta el momento del parto.
El útero debe relajarse entre una contracción y otra.
La hiperestimulación puede producir compromiso del bienestar
fetal y exepcionalmente rotura uterina.

3. R E G I M E N D E O X I T O C I N A

DOSIS INTERVALO DOSIS

AUMENTO
REGIMEN INICIAL DE DOSIS MAXIMA
DE DOSIS
(mU/min) (MIN) (mU/min)

DOSIS
0,5 – 1 1 30 – 40 20
BAJAS

DOSIS
1–2 2 15 40
BAJAS

DOSIS
6 6, 3, 1 15 - 40 42
ALTAS

ACOG. Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia.

Si realizamos una dilución de 1 ampolla de oxitocina de 10 UI en una

solución salina de 1000 cc, la correspondencia con cada régimen es:

DOSIS INTERVALO DOSIS X X

AUMENTO
REGIMEN INCIAL DE DOSIS MAXIMA
DE DOSIS
(mU/min) (MIN) (Mu/min)

40
DOSIS 1-2 gotas/min 2 gotas/min
30 – 40 gotas/min
BAJAS 3 – 6 cc/hora 6 cc/hora
120 cc/hora
80
DOSIS 2-4 gotas/min 4 gotas/min
15 gotas/min
BAJAS 6-12 cc/hora 12 cc/hora
240 cc/hora
84
DOSIS 12 gotas/min 12 gotas/min
15 - 40 gotas/min
ALTAS 36 cc/hora 36 cc/hora
252 cc/hora

Sin tener indicaciones estrictas, las dosis bajas deben ser preferidas
para embarazos pretérminos, multigestas, embarazos con riesgo de
hiperestimulación o para la conducción del trabajo de parto.
Las dosis altas deben preferirse para embarazos de alto riesgo con
indicación de terminación en <12 horas, primigestas, o muerte
fetal.
Las dosis altas tienen mayor riesgo de hiperestimulación uterina

230
4. Escoja e inicie el régimen que considera más apropiado para la
paciente según la indicación de inducción del trabajo de parto. X X

5. Realice elevaciones de dosis progresivas a los intervalos indicados de

acuerdo al régimen elegido. X X

6. Aumente la velocidad de infusión hasta que se establezca un patrón de

contracciones satisfactorio o se alcance la dosis máxima de infusión. X X
7. Cuando la dosis infundida de oxitocina haya producido un patrón de
trabajo de parto regular, mantenga la misma velocidad de infusión
X X
hasta el parto.
8. Monitoree el pulso, la presión arterial y las contracciones de la mujer y
verifique la frecuencia cardiaca fetal según registro del partograma. X X

9. Asegúrese de registrar los siguientes hallazgos en un partograma cada

30 minutos
velocidad de infusión de la oxitocina;
duración y frecuencia de las contracciones;
frecuencia cardíaca fetal por cualquier método después de que la
contracción ha cesado.
Si l a f r e c u e n c i a c a r d i a c a f e t a l n o e s t r a n q u i l i z a d o r a o X X
s o s p e c h a c o m p r o m i s o d e l b i e n e s t a r f e t a l detenga la infusión,
valore la situación y la vía de finalización del embarazo.
Si s e p r o d u c e h i p e r e s t i m u l a c i ó n (una contracción de más de 60
segundos de duración), o si hay m á s d e c i n c o c o n t r a c c i o n e s e n 10
m i n u t o s , detenga la infusión y considere el uso de tocolíticos.

10. Si n o s e e s t a b l e c e u n b u e n p a t r ó n d e c o n t r a c c i o n e s a u n a
v e l o c i d a d d e i n f u s i ó n m á x i m a , considere una inducción fallida y
X X
realice una cesárea.

Componente Normativo Materno Neonatal | Infección y Fiebre Puerperal

231
 FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES

MANEJO DE INDUCTO CONDUCCION DEL

TRABAJO DE PARTO

INDICACION DE FINALIZACION DEL EMBARAZO

AUSENCIA DE CONTRAINDICACIONES
NO EXISTENCIA DE DCP
EVALUACION DEL CUELLO UTERINO

INDICE DE BISHOP

ACTIVIDAD ACTIVIDAD
<6 >6
UTERINA UTERINA
POSITIVA POSITIVA

MADURACION CERVICAL OXITOCINA

DOSIS BAJAS
DOSIS ALTAS
MISOPROSTOL CADA 15 A 40
25 ug VAGINAL MINUTOS
CADA 4 HORAS
ACTIVIDAD UTERINA
BISHOP < 6 POSITIVA
NO ACTIVIDAD 3 X 10 MIN X 40”
UTERINA

NUEVA DOSIS ACTIVIDAD UTERINA

MAXIMO 6 DOSIS NEGATIVA
DOSIS MAXIMAS
BISHOP > 6
NO ACTIVIDAD INDUCCION
UTERINA FALLIDA
CESAREA
BISHOP < 6
ACTIVIDAD UTERINA

PROTOCOLO PARTO NORMAL

REGISTRO EN PARTOGRAMA

232
Parto Distócico
 Definiciones

Distocia Se define por distocia a una dificultad para el progreso adecua-

do del parto vaginal o normal.

Distocias Óseas Alteración de la forma, dimensión o inclinación de la pelvis

materna que dificulta o imposibilita un parto normal.

Distocias de • Alteración de los tejidos blandos que participan en la labor

Partes Blandas de parto y cuya disfunción anatómico estructural dificulta el
trabajo de parto normal.
• Comprende alteraciones en útero, cuello del útero, vagina,
vulva y periné; habitualmente se deben a tumores, cicatri-
ces, atresias, tabiques u otras malformaciones congénitas o
tumorales genitales o extragenitales.

Distocias de • DISTOCIAS DE PRESENTACION: Alteraciones de la posición

Causas Fetales fetal que dificultan o imposibilitan un parto normal, las más
desfavorables son las situaciones oblícuas y transversas, se
incluyen la presentación pelviana, variedades occipito pos-
teriores y deflexión de la cabeza fetal.

Componente Normativo Materno Neonatal |Parto Distóico

• Alteraciones anatómico funcionales del feto(s): hidrocefalia,
malformaciones abdominales o neurológicas, siameses.

Desproporción Falta de relación apropiada entre los componentes cefálico y

Céfalo Pélvica pélvico, pelvis muy pequeña y feto demasiado grande. Una dis-
(DCP) tocia de partes óseas, blandas o fetales nos lleva al diagnóstico
de DCP y puede llevar a un parto obstruido.

Distocia Dinámica Conjunto de alteraciones de la contracción uterina que interfie-

ren en la normal progresión del parto.

Fase Latente Duración de la labor de parto latente más de 20 horas en las

Prolongada nulíparas y 14 horas o más en las multíparas.

237
 Progreso Si la dilatación del cuello del útero es menor a 1 cm/hora o se
Insatisfactorio de encuentra más de dos horas sin progreso en fase activa de la
la Fase Activa labor de parto.

Fase Expulsiva Dilatación completa del cuello uterino, la mujer tiene deseos
Prolongada de pujar sin conseguir descenso en la presentación durante 1
hora.

Distocia La cabeza del feto ha sido expulsada pero los hombros están
de Hombros atorados y no se pueden extraer. Es una anormalidad que no se
puede predecir pero que se sospecha en fetos macrosómicos.

CÓDIGO CODIFICACIÓN CIE 10

O33 ATENCIÓN MATERNA POR DESPROPORCIÓN CONOCIDA O PRESUNTA
O33.0 Atención materna por desproporción debida a deformidad de la pelvis ósea en la madre
O33.1 Atención materna por desproporción debida a estrechez general de la pelvis
O33.2 Atención materna por desproporción debida a disminución del estrecho superior
de la pelvis
O33.3 Atención materna por desproporción debida a disminución del estrecho inferior
de la pelvis
O33.4 Atención materna por desproporción fetopelviana de origen mixto, materno y fetal
O33.5 Atención materna por desproporción debida a feto demasiado grande
O33.6 Atención materna por desproporción debida a feto hidrocefálico
O33.7 Atención materna por desproporción debida a otra deformidad fetal (debido a
ascitis, hidropesia, tumor, mielomenin)
O33.8 Atención materna por desproporción de otro origen
O33.9 Atención materna por desproporción de origen no especificado (cefalopélvica,
fetopélvica)
O34 ATENCIÓN MATERNA POR ANORMALIDADES CONOCIDAS O PRESUNTAS DE
LOS ÓRGANOS PELVIANOS
O34.0 Atención materna por anomalía congénita del útero (útero bicorne, doble)
O34.1 Atención materna por tumor del cuerpo del útero (fibroma, pólipo)
O34.2 Atención materna por cicatriz uterina debida a cirugía previa
O34.3 Atención materna por incompetencia del cuello uterino (cerclaje del cuello, sutura
de shirodkar)
O34.4 Atención materna por otra anormalidad del cuello uterino (cirugía previa, estre-
chez, pólipo, tumor)
O34.5 Atención materna por otras anormalidades del útero grávido (incarceración, pro-
lapso, retroversión)
O34.6 Atención materna por anormalidad de la vagina (cirugía previa, estenosis, estre-
chez, tabique, tumor)
O34.7 Atención materna por anormalidad de la vulva y del perineo (cirugía previa, fibro-
sis, perineo rígido, tumor de vulva)
O34.8 Atención materna por otras anormalidades de los órganos pelvianos (abdomen en
péndulo, cistocele, retrocele, rep)
O34.9 Atención materna por anormalidad no especificada de órgano pelviano
O35 ATENCIÓN MATERNA POR ANORMALIDAD O LESIÓN FETAL, CONOCIDA O
PRESUNTA
O35.0 Atención materna por (presunta) malformación del sistema nervioso central en el
feto (anencefalia, espina bífida)

238
 O35.1 Atención materna por (presunta) anormalidad cromosómica en el feto
O35.2 Atención materna por (presunta) enfermedad hereditaria en el feto
O35.3 Atención materna por (presunta) lesión fetal debida a enfermedad vírica en la madre
O35.4 Atención materna por (presunta) lesión al feto debida al alcohol
O35.5 Atención materna por (presunta) lesión fetal debida a drogas
O35.6 Atención materna por (presunta) lesión al feto debida a radiación
O35.7 Atención materna por (presunta) lesión fetal debida a otros procedimientos médi-
cos (biopsias, amniocentesis, diu)
O35.8 Atención materna por otras (presuntas) anormalidades y lesiones fetales (listeriosis,
toxoplasmosis materna)
O35.9 Atención materna por (presunta) anormalidad y lesión fetal no especificada
O36 ATENCIÓN MATERNA POR OTROS PROBLEMAS FETALES CONOCIDOS
O PRESUNTOS

CÓDIGO CODIFICACIÓN CIap 2

W 90 Parto normal/recién nacido vivo
W 91 Parto normal/r.n. muerto
W 92 Parto complicado/r.n. vivo
W 93 Parto complicado/r.n. muerto

DIAGNOSTICO DE TRABAJO DE PARTO DISTOCICO SEGÚN

HISTORIA CLINICA PERINATAL

Diagnóstico HALLAZGOS

Anamnesis • Antecedente de trauma, fractura o cirugía pélvica, lumbar

o de extremidades inferiores que determinen alteración del
anillo pélvico óseo.
• Antecedente de alteración de los órganos blandos que
obstruyan o dificultan la dilatación por tumores, cicatrices,
atresias, tabiques u otras malformaciones congénitas o tu-
morales genitales o extragenitales.
• Antecedente en embarazo actual de macrosomía, malfor-
maciones fetales o malposición fetal hasta la semana 36-
37 diagnosticada por clínica o por ecografía.
• Sintomatología de labor de parto (fase latente o activa).

Componente Normativo Materno Neonatal |Parto Distóico

Examen Físico • Verificación de la presentación y posición fetal por Manio-
bras de Leopold.
• Diagnóstico y confirmación de la labor de parto.
• Diagnóstico de la etapa y la fase de la labor de parto por
examen o tacto vaginal (TV) para valorar Indice de Bis-
hop.
• Tacto vaginal para determinación de proporción pélvica.
• Examen especular para determinar distocias de partes
blandas cervicales o vaginales. Registro en partograma
para detección de distocias dinámicas.
• Auscultación fetal por cualquier método.

239
 Exámenes de • Cristalografía previa al tacto vaginal si sospecha RPM.
Laboratorio • Monitoreo fetal electrónico (si dispone del equipo).
• Ecografía si está disponible.

TRATAMIENTO DEL PARTO DISTOCICO

PR O T O C O LO D E M AN E JO D E L T R ABAJO D E PAR T O
DISTOCICO
DISTOCIAS DE PARTES OSEAS, BLAN DAS Y FETALES ,
NIVEL
DINAMICAS Y DE HOMBROS
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)

DIAG N OSTICO Y M EDIDAS IN ICIALES

I II III

1. Reciba con calidez a la mujer en la unidad operativa y realice las

medidas iniciales y de diagnóstico de todo control prenatal o
protocolo de atención del parto normal. Explique a la mujer (y a la
X X X
persona que le apoya) lo que va a realizar, la escucha y responde
atentamente a sus preguntas e inquietudes

2. Brinde apoyo emocional continuo y tranquilidad.

X X X

3. Asegure el acompañamiento de la pareja o familiar en todas las

instancias de la evaluación inicial y labor de parto. X X X

4. Si la paciente no tiene historia clínica, llene de manera completa el

Form. #051 de Historia Clínica Perinatal. X X X

5. Si la paciente ya dispone de historia clínica, complete o actualice los

datos del Form. #051 de la Historia Clínica Perinatal. X X X

6. Asegúrese de solicitar y tener registro de hemoglobina,

hematocrito, VDRL, VIH (ELISA o prueba rápida con
X X X
consentimiento informado) en la Historia Clínica Perinatal.

7. Realice una evaluación clínica que incluya: presión arterial,

X X X
frecuencia cardiaca/pulso, frecuencia respiratoria y temperatura.

8. Realice una evaluación obstétrica que incluya: altura de fondo uterino

como un cálculo aproximado del tamaño fetal, de la edad
gestacional y descarte de alteraciones anatómicas uterinas X X X
(DISTOCIA DE PARTES BLANDAS Y OSEAS).

9. Realice las maniobras de Leopold para confirmar situación, posición

y presentación fetal y sus potenciales anomalías. ( D I S T O C I A D E
X X X
PRESEN TACION FETAL) .

10. Ausculte la frecuencia cardiaca fetal por un minuto con cualquier

método, inmediatamente después de una contracción uterina. X X X

240
11. Registre la frecuencia y duración de las contracciones uterinas.
X X X

12. Realice el primer examen o tacto vaginal en condiciones de asepsia,

con lavado de manos previo y uso de guantes estériles descartables.
Anticipe a la paciente el procedimiento y su utilidad. Valore la
X X X
presencia de anomalías en periné, vulva, vagina y cuello que se
puedan visualizar y/o palpar.

13. La primera valoración debe ser realizada por el personal de más

experiencia para evitar reevaluaciones antes de lo previsto,
determinando:
Dilatación cervical.
Borramiento cervical.
Consistencia del cuello.
Posición del cuello.
Altura de la presentación fetal por Planos de Hodge o por Estaciones
de DeLee.
Estado de las membranas y verificación de eliminación transvaginal
X X X
de líquido amniótico, sangrado, tapón mucoso o leucorrea.
Coloración del líquido amniótico (Parto normal - Anexo 1
Indice de Bishop)
Capacidad de la pelvis en relación al tamaño fetal. (Parto normal
- Anexo 2 V aloración de la pe lvis):
Si son proporcionales, continúe con el protocolo de atención del
parto normal.
Si no son proporcionales indique D I S T O C I A P O R D C P O
DISTOCIA OSEA.

14. C o n e l d i a g n ó s t i c o d e d i s t o c i a p o r D C P i n d i q u e l a
necesidad de una cesárea progr amada o de urgencia si ya
está en labor de parto, e n las siguie ntes circunstancias:
Si se encuentran alteraciones de partes óseas que generen obstrucción,
reducción de los diámetros pélvicos óseas o asimetría de los mismos,
Si se encuentran alteraciones de partes blandas que generen
obstrucción o sangrado,
Si se tiene antecedentes de control prenatal con anormalidades fetales X X X
diagnosticadas por ecografía,
Si se encuentra alteración de los diámetros fetales que determinen un
aumento de los mismos por hidrocefalia o visceromegalia

Componente Normativo Materno Neonatal |Parto Distóico

malformaciones abdominales o neurológicas, siameses,
Si se detecta una anomalía de presentación: producto en transverso,
oblícuos o deflexión fetal.

15. Si la paciente es diagnosticada de distocia disponga su ingreso a la

unidad operativa o realice la referencia a otra unidad de mayor
resolución donde sea atendida por médico/a calificado para aplicar
el protocolo de manejo del parto por cesárea. E n v í e c o n e l
X X X
personal mé dico la hoja de referencia llena, con firm a,
nombre y sello le gible del responsable, junto con e l carné
perinatal.

DISTOCIAS DE LA PRIMERA ETAPA D E LA LABOR DE P ARTO

FASE LATENTE PROLONGADA NIVEL

16. Si la duración de esta fase es prolongada, descarte contraindicaciones

para inducción de labor de parto. X X

241
17. NO REALICE AMNIOTOMIA O ROTURA ARTIFICIAL DE MEMBRANAS
NO TRAE VENTAJAS SIGNIFICATIVAS Y ES POTENCIALMENTE
X X
PELIGROSO PARA EL FETO.

18. Determine el Indice de B ishop y proceda según criterio

obstétrico por parto acorde con:
Bishop < 6 Maduración cervical.
Bishop > 6 y actividad uterina < 3/10 = CONDUCCION. X X
Bishop > 6 y actividad uterina > 3/10 = EVOLUCION
ESPONTANEA.

DISTOCIAS DE LA PRIMERA ETAPA D E LA LABOR DE P ARTO

PROGRESO INSATISFACTORIO DE L A DIL ATACIÓN NIVEL

19. El Partograma (Parto normal - Anexo 3) debe incluirse y

llenarse de manera estricta y comple ta en la Historia
Clínica Per inatal para evaluar registr ar y contr olar e l X X
progreso de la labor hasta el mome nto del parto.

20. Si la dilatación del cuello del útero es menor a 1 cm/hora o se

encuentra más de dos horas sin progreso, proceda a reevaluar para
X X
descartar D I S T O C I A D E P R E S E N T A C I O N .

21. Si se descarta distocia de presentación, confirme la

frecuencia de la actividad uterina:
Si actividad uterina <2 por 10 minutos con duración de menos de
40 segundos: C O N D U C C I O N C O N O X I T O C I N A . (Ver
Inducto conducción de labor de parto).
Si actividad uterina regular de 3 por 10 minutos indique la
X X
necesidad de una cesárea.
Para decidir un parto por cesárea en una labor detenida en el
primer periodo debe asegurarse que la paciente tuvo contracciones
uterinas adecuadas por cuatro horas usando conducción con
oxitocina.

22. Los hallazgos que sugieren un p r o g r e s o i n s a t i s f a c t o r i o en la fase

activa de la primera etapa de la labor de parto son:
contracciones irregulares e infrecuentes después de la fase latente.
tasa de dilatación del cuello uterino más lenta que 1 cm por hora
durante la fase activa del trabajo de parto (dilatación del cuello
uterino a la derecha de la línea de alerta).
X X
cuello uterino mal adosado a la presentación fetal.
no descenso de la presentación fetal con dilataciones avanzadas o
en período expulsivo.
El progreso insatisfactorio del trabajo de parto puede conducir a un
trabajo de parto obstruido con compromiso materno y fetal.
DISTOCIAS DE LA SEGUNDA ETAPA DE LA LABOR DE P ARTO
FASE EXPULSIVA PROLONGADA NIVEL

23. Valore la posibilidad de DCP si tras 1 hora de deseo de pujos no se

consigue un avance de al menos 1 cm/hora en el descenso de la
X X
presentación.

24.. Si la paciente es diagnosticada de distocia disponga su ingreso a la

unidad operativa o realice la referencia a otra unidad de mayor
X X
resolución donde sea atendida por médico/a calificado para aplicar

242
 el protocolo de manejo del parto por cesárea.

25. Si se consigue la expulsión de la cebeza fetal, continúe con el

protocolo de atención de parto de bajo riesgo. X X

FINALIZACION DEL P ARTO NIVEL

26. Permita que la cabeza del bebé gire espontáneamente en su

movimiento de rotación externa X X

27. Después de que la cabeza haya girado, coloque una mano a cada
lado de la cabeza del bebé a nivel de los parietales. X X

28. Pídale a la mujer que puje suavemente con la próxima contracción.

X X

29. Sospeche D I S T O C I A D E H O M B R O S si:

La cabeza fetal se ha expulsado, pero sigue adosada a la vulva con
firmeza.
El mentón se retrae y oprime el perineo. X X
Ejerciendo tracción sobre la cabeza no se logra hacer salir el hombro,
que está atorado detrás de la sínfisis del pubis.

30. Pida ayuda, mantenga la calma, no deje de tener contacto verbal de

apoyo con la paciente y su acompañante o familiar. X X

31. Comunique inmediatamente a Neonatología para reanimación

neonatal. X X

32. Proceda a realizar las siguientes maniobr as:

Realice episiotomía para reducir la obstrucción que causan los
tejidos blandos y dejar espacio para la manipulación.
Pídale a la mujer que acostada de espaldas, flexione ambos muslos
y lleve las rodillas hacia el pecho, lo más cerca que pueda
(Maniobra de Mc. Roberts).
Pida a dos asistentes que empujen las rodillas flexionadas
firmemente hacia el pecho.
Aplique una tracción firme y continua hacia abajo sobre la cabeza x x
fetal para mover el hombro que está en situación anterior debajo de
la sínfisis del pubis; Evite ejercer tracción excesiva sobre la cabeza,
ya que puede producir una lesión en los plexos braquiales;

Componente Normativo Materno Neonatal |Parto Distóico

Pida a un asistente que aplique simultáneamente presión suprapúbica
hacia abajo para ayudar a que el hombro sea expulsado; No aplique
presión sobre el fondo del útero. Esto encajará aún más el hombro y
puede ocasionar una rotura uterina.

3 3 . Si e l h o m b r o t o d a v í a n o s e h a e x p u l s a d o :
Provisto de guantes estériles introduzca una mano en la vagina;
Aplique presión al hombro que está en situación anterior, en dirección
al esternón del bebé para hacer girar el hombro y disminuir el
x x
diámetro de los hombros;
Si es necesario, aplique presión al hombro que está posterior, en
dirección al esternón del bebé.

34. Si e l h o m b r o t o d a v í a n o s e h a e x p u l s a d o a p e s a r d e l a s
medidas anteriores:
x x
Introduzca una mano en la vagina;

243
 Sujete el húmero del brazo que está en situación posterior y,
manteniendo el brazo flexionado en el codo, deslícelo
transversalmente sobre el pecho.
Esto permitirá que haya espacio para que el hombro que está en
situación anterior pueda moverse debajo de la sínfisis del pubis

35. Si c o n t o d a s l a s m e d i d a s a n t e r i o r e s n o s e l o g r a e x p u l s a r e l
h o m b r o habría, entre otras, las opciones siguientes:
Fracturar la clavícula para reducir el ancho de los hombros y
liberar el hombro que está en situación anterior; x x
Aplicar tracción en la axila con un gancho, para extraer el brazo que está
en situación posterior.

36. Sostenga el resto del cuerpo del bebé con una mano mientras se
desliza hacia afuera. x x

37. Coloque al bebé sobre el abdomen de la madre. Seque al bebé por

completo limpie los ojos y evalúe su respuesta. x x

38. Pince y corte el cordón umbilical cuando ha dejado de latir. NO

EXISTE APURO. NO REALICE PINZAMIENTO PRECOZ DEL
CORDÓN UMBILICAL..
x x
Registre en historia clínica perinatal del CLAP/SMR – OPS/OMS. MSP –
HCU. Form. # 051

39. Estimule el inicio precoz de la lactancia.

Registre en historia clínica perinatal del CLAP/SMR – OPS/OMS. MSP –
HCU. Form. # 051

ATENCION DE LA TERCERA ETAPA D E LA LABOR DE P ARTO

NIVEL
ALUMBRAMIENTO

40. No difiere del protocolo de manejo del parto de bajo riesgo

X X

41. NO OLVIDE REALIZAR MANEJO ACTIVO DE LA TERCERA

ETAPA DE LA LABOR DE PARTO, LACTANCIA MATERNA
P R E C O Z Y A L O J A M I E N T O C O N J U N T O . Registre los
X X
procedimientos realizados en la Historia Clínica Perinatal del
CLAP/SMR – OPS/OMS. MSP – HCU. Form. # 051

244
Parto Pelviana
 Definiciones

Presentación La presentación fetal corresponde a las nalgas y/o los pies.

de Nalgas En el examen abdominal, se palpa la cabeza en el fondo ute-
rino y las nalgas en el reborde pélvico.

Presentación de Presentación con ambas piernas flexionadas en las caderas y

Nalgas Completa en las rodillas.
(Flexionada)
Presentación Franca Presentación con ambas piernas extendidas en las caderas y
de Nalgas (Extendida) extendidas en las rodillas.

Presentación Podálica Presentación con una o ambas piernas flexionadas en la cade-

o de Pies ra y en las rodillas.

CÓDIGO CODIFICACIÓN CIE 10

O80 PARTO
O80.1 Parto único espontáneo, presentación de nalgas o podálica

Componente Normativo Materno Neonatal | Parto en Pelviana

O80.8 Parto único espontáneo, otras presentaciones

CÓDIGO CODIFICACIÓN CIap 2

W 92 Parto complicado/r.n. vivo
W 93 Parto complicado/r.n. muerto

DIAGNÓSTICO DE TRABAJO DE PARTO EN PELVIANA

SEGÚN HISTORIA CLÍNICA PERINATAL

Diagnóstico HALLAZGOS

Anamnesis • Salida de tapón mucoso.

• Salida de líquido amniótico.
• Dolor abdominal tipo contracciones.
• Antecedente o no de control prenatal de posición anómala.

249
 Examen Físico • Verificación de la presentación y posición fetal por Manio-
bras de Leopold
• Diagnóstico y confirmación de la labor de parto.
• Diagnóstico de la etapa y la fase de la labor de parto por
examen o tacto vaginal (TV) para valorar Indice de Bishop.
• Valoración del tipo de presentación pelviana .
• Auscultación de FCF por cualquier método en el hemiabdo-
men superior de la madre.
• En el examen vaginal durante el trabajo de parto se sienten
las nalgas y/o los pies; si hay membranas rotas es esperado
que aparezca meconio con la exploración.

Examenes de • Monitoreo fetal electrónico (si dispone del equipo).

Laboratorio • Ecografía si tiene dudas de la presentación sospechada por
clínica.

TRATAMIENTO DEL PARTO EN PELVIANA

PROTOCOLO DE MANEJO DE LA PRIMERA ETAPA DE LA

LABOR DE PARTO EN PELVIANA
DILATACION Y BORRAMIENTO NIVEL
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)

DIAG N OSTICO Y M EDIDAS IN ICIALES

I II III

1. Realice los mismos pasos del protocolo de manejo del parto normal
o de vértice para la etapa de dilatación y borramiento. X X X

2. Grafique y registre todos los hallazgos en el Partograma ( Ver Anexo 3

de Protocolo de Atención del Parto ) en la historia clínica perinatal
X X X
hasta el momento del parto.

PROTOCOLO DE MANEJO DE LA SEGUNDA ETAPA DE LA

LABOR DE PARTO EN PELVIANA
EXPULSIVO NIVEL
(Muchos de los pasos / tareas que deben realizarse simultáneamente)

DIAG N OSTICO Y M EDIDAS IN ICIALES

I II III

PARTO DE NALGAS
Revise las indicaciones. Verifique que estén presentes todas las
X X
condiciones para un parto de nalgas vaginal que no plantee riesgos.

1. Tranquilice a la paciente e informe sobre su condición.

X X

2. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a

las de sus familiares. X X
250
2. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a
las de sus familiares. X X

3. Brinde apoyo emocional continuo.

X X

PRESEN TACIÓN DE N ALG AS COM PLETA O FRAN CA NIVEL

EXTRACCIÓN DE LAS NALGAS Y LAS PIERNAS

4. Una vez que las nalgas han entrado en la vagina y el cuello uterino
está totalmente dilatado, diga a la mujer que puede pujar con fuerza X X
con las contracciones.

5. Si el p e r i n e o e s m u y e s t r e c h o , realice una episiotomía selectiva.

X X

6. Deje que se expulsen las nalgas hasta que se vea la parte inferior de
la espalda y luego los omóplatos. X X

7. Sostenga con delicadeza las nalgas en una mano, pero sin hacer
tracción. X X

8. Cuando el ombligo aparezca por la vulva, traccione suavemente el

cordón umbilical, formando un “asa de cordón”.

9. Si las piernas no se expulsan espontáneamente, extraiga una pierna

por vez:
Empuje detrás de la rodilla para doblar la pierna;
X X
Sujete el tobillo y extraiga el pie y la pierna;
Repita el procedimiento con la otra pierna.

10. No hale al bebé mientras se están expulsando las piernas.

Sostenga al bebé por las caderas. No lo sostenga por los flancos ni
el abdomen, ya que con ello puede causarle daño renal o X X
hepático.

EXTRACCIÓN DE LOS BRAZOS NIVEL

Componente Normativo Materno Neonatal | Parto en Pelviana

11. SI LOS BRAZOS SE PALPAN SOBRE EL TÓRAX
Permita que los brazos se liberen espontáneamente, uno después
del otro. Sólo ayude si fuera necesario.
Después de la expulsión espontánea del primer brazo, levante las
nalgas hacia el abdomen de la madre para permitir que el
X X
segundo brazo se expulse espontáneamente.
Si e l b r a z o n o s e e x p u l s a e s p o n t á n e a m e n t e , coloque uno o
dos dedos en el codo y doble el brazo, llevando la mano hacia
abajo sobre la cara del bebé.

12. SI LOS BRAZOS ESTÁN EXTEN DIDOS SOBRE LA C ABEZA

O PLEGADOS ALREDEDOR DEL CUELLO (MANIOBRA DE
LOVSET):
Sostenga al bebé por las caderas y hágalo girar media vuelta X X
manteniendo la espalda hacia arriba, al tiempo que aplica tracción
hacia abajo para que el brazo que estaba posterior quede en

251
 situación anterior y pueda extraerse bajo el arco del pubis.
Ayude a la extracción del brazo colocando uno o dos dedos sobre
la parte superior del brazo. Baje el brazo por encima del tórax al
tiempo que flexiona el codo, de modo que la mano se deslice
sobre la cara.
Para extraer el segundo brazo, haga girar al bebé media vuelta
hacia el otro lado manteniendo la espalda hacia arriba, al tiempo
que aplica tracción hacia abajo, de modo que se pueda extraer el
segundo brazo de la misma manera bajo el arco del pubis.

13. Si e l c u e r p o d e l b e b é n o s e p u e d e g i r a r p a r a e x t r a e r
primero el brazo que está e n situación anterior:
extraiga el hombro que está posterior:
Sostenga y levante al bebé por los tobillos.
Mueva el pecho del bebé hacia la parte interior de la pierna de la
mujer. El hombro que está posterior debe expulsarse. X X
Extraiga el brazo y la mano.
Ponga la espalda del bebé hacia abajo asiéndolo por los tobillos.
En este momento debe expulsarse el hombro que está anterior.
Extraiga el brazo y la mano.

E X T R A C C I Ó N D E L A C A B E Z A (M
MANIOBRA DE MAURICEAU
SMELLIE VEIT) NIVEL

14. Ponga al bebé con la cara hacia abajo sosteniéndole el cuerpo

longitudinalmente sobre su mano y brazo. X X

15. Coloque el primer y tercer dedos de la mano con que lo sostiene

sobre los pómulos del bebé, y coloque el segundo dedo en la boca
X X
del bebé para bajar la mandíbula y flexionar la cabeza.

16. Utilice la otra mano para sujetar los hombros del bebé.
X X

17. Con dos dedos de esta mano, flexione con delicadeza la cabeza del
bebé hacia el pecho, al tiempo que, con la otra, baja la mandíbula
para flexionar la cabeza del bebé hacia abajo hasta que se vea la
X X
línea de inserción del cabello.
Hale con delicadeza para extraer la cabeza.

18. Pídale a un asistente que empuje por encima del pubis de la madre
mientras se expulsa la cabeza. Esto ayuda a mantener flexionada la
X X
cabeza del bebé.

19. Levante al bebé, todavía a horcajadas sobre su brazo, hasta que la

boca y la nariz queden libres. X X

PRESENTACIÓN PODÁLICA O DE PIES NIVEL

20. Si la paciente es diagnosticada de trabajo de parto distócico

disponga su ingreso a la unidad operativa o realice la referencia a
otra unidad de mayor resolución donde sea atendida por médico/a X X
calificado.

252
21. Un bebé en presentación podálica con descenso de uno o ambos
pies debe, por lo general, extraerse por cesárea. X X

22. Limite el parto vaginal de un bebé en presentación podálica a las

siguientes situaciones:
trabajo de parto avanzado con el cuello uterino totalmente
dilatado.
X X
bebé pretérmino el cual no es probable que sobreviva después
del parto.
extracción de otro(s) bebés.

23. Para extraer al bebé por vía vaginal:

Sujete los tobillos del bebé con una mano.
Si s e p r e s e n t a u n s o l o p i e , inserte una mano (provisto de
guantes estériles o sometidos a desinfección de alto nivel) en la
vagina y baje con delicadeza el otro pie.
X X
Hale con delicadeza al bebé hacia abajo asiéndolo por los
tobillos;
Extraiga al bebé hasta que se vean las nalgas;
Proceda con la extracción de los brazos.

24. EXTRACCIÓN DE NALGAS

Provisto de guantes estériles, inserte una mano en el útero y sujete
el pie del bebé.
Sostenga el pie y sáquelo a través de la vagina. X X
Ejerza tracción sobre el pie hasta que se vean las nalgas.
Proceda con la extracción de los brazos.

25. Luego de la extracción proceda igual que en el parto en cefálico.

X X

PROTOCOLO DE MANEJO DE LA TERCERA ETAPA DE LA

LABOR DE PARTO EN PELVIANA.
ALUMBRAMIENTO. NIVEL
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultáneamente)

Componente Normativo Materno Neonatal | Parto en Pelviana

DIAG N OSTICO Y M EDIDAS IN ICIALES
I II III

26. Realice los mismos pasos del protocolo de manejo del parto normal
o de vértice para la etapa de alumbramiento. X X

27. NO olvide realizar manejo activo de la tercera etapa de la labor de

parto. X X

253