Psicodependencias: Conceptos Clave
Cargado por
Daniel Blanco VaroPsicodependencias: Conceptos Clave
Cargado por
Daniel Blanco VaroProblemas de salud
l
au
6b P
mental de la infancia 4932 9 c om
3 ai l .
5 tm
da a 2) @ho
y la adultez (Parte
i z a ra
t o r v a
a a u u gue .63
c a rg , p a . 86
s z 3
De L Módulo
ope 8 1.31
va ra
Gue
Salud Mental
Cuidados de práctica avanzada
en intervención enfermera en
problemas de salud mental
ÍNDICE
Capítulo 1
Problemas emocionales y conductuales de inicio en la infancia.............. 3
Capítulo 2
Problemas de maltrato y abandono....................................................... 23
Capítulo 3
Problemas de desarrollo humano.......................................................... 65
Capítulo 4
Trastornos afectivos en la adolescencia.............................................. 107
Capítulo 5
Trastornos del comportamiento en la adolescencia............................. 149
2 9 6b
Capítulo 6
4 9 3
53 ,
Trastornos de la conducta alimentaria................................................. 177
a
Capítulo 7 a d a p e z :
t o r i z L o , I P
Psicodependencias.............................................................................. 209
a a u v a ra .com
Capítulo 8 rg
c a G ue tmail
Des de laPpersonalidad..............................................................
Trastornos
aula a@ho .63 243
Capítulo 9
v a r . 8 6
gu
Conductas de riesgo e
social y patología.3 3
psiquiátrica
en la etapa a
p u 8 1
adolescente....................................................................... 269
Capítulo 10
Trastornos cuyo componente principal es la ansiedad........................ 285
Capítulo 11
Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.......................................... 321
Capítulo 7
Psicodependencias
Aurora Herrera Arce
Encarnación Betolaza López de Gámiz
1. INTRODUCCIÓN
El ser humano desde la antigüedad viene consumiendo sustancias con fines
curativos, analgésicos o plancenteros. Una de las peculiaridades de la actualidad
es el cambio constante en los patrones de consumo y de abuso de sustancias
9 6b
ya que se introducen nuevas sustancias adictivas, cada poco tiempo. Por ello
2
4 9 3
los profesionales estamos obligados a estar informados y en continua revisión
y puesta al día.
a 53 ,
a d a p ez la definición:
to i z
Antes de profundizar en esta rproblemática
L o
se hace necesario
, I P
a u
de ciertos conceptos básicos r ase fundamenta
sobre los cuales
v a o mel estudio de
la misma.
rg a ue tmail. c
c a G
Des Paula a@ho .63
2. DEFINICIONES Y CONCEPTOS
v a r BÁSICOS
. 8 6
e
gu “Toda sustancia 3
.3que, introducida en el organismo por
p
Droga. Segúna u
la OMS 8 1
cualquier vía de administración, produce una alteración, de algún modo,
del natural funcionamiento del SNC del individuo y es, además, susceptible
de crear dependencia, ya sea psicológica, física o ambas” (1-4).
Sustancia de abuso. Aquella sustancia psicoactiva con acción reforzante posi-
tiva, capaz de generar dependencia física, psíquica ó ambas, y que ocasiona,
en muchos casos, un grave deterioro psicoorgánico y de conducta social
(1, 5, 6).
psicodependencias 209
Acción reforzante positiva. Se refiere a los efectos inmediatos agradables
y muy placenteros producidos por una determinada experiencia con una
sustancia psicoactiva. Dichos efectos pueden ser de diversos tipos (eufó-
ricos, analgésicos, tranquilizantes, embriagantes, estimulantes, hipnóticos,
fantásticos, etc.) e inducen a repetir el consumo (1, 6, 7).
Acción reforzante negativa. Se refiere a la necesidad de consumir la sustancia
psicoactiva para evitar la sintomatología que produce la abstinencia.
Adicción. Utilización repetitiva de una sustancia, que no tiene en cuenta las
consecuencias nocivas para el individuo y su entorno. Actualmente este
término de adicción engloba conductas dependientes no solo a sustancias,
sino también a la comida, sexo, ludopatía (1, 5, 8).
En el manual DSM-5 ya no se utiliza la palabra adicción como término
diagnóstico; se emplea la expresión “Trastorno por consumo de sustancias” (9).
Drogadicción/Drogodependencia. Estado de intoxicación periódica o crónica
originado por el consumo repetido de una sustancia psicoactiva natural o
sintética (1, 2). Sus características principales son:
2 9 6b
1) Un deseo compulsivo de consumir la sustancia psicoactiva y obtenerla
4 93
por todos los medios.
2) Tendencia a aumentar la dosis. a a
53 ,
z a d p e z :de
3) Dependencia física yo
t r i
generalmente L
psíquica o
en cuanto I P
a los efectos
,
a
la sustancia, con
a a ra por privación
usíndrome de vabstinencia
. co mde la misma.
4) c
Efectos
e
argnocivoslaparaGel uindividuooy latm ai
sociedad.
l
De s aurecientes a hque la dopamina
Los estudiosPmás
r @
sugieren
6 . 6 3 puede ejercer un
papel central en lose a
v de las 3drogas
efectos
3 . 8de abuso y que los sistemas de
u 1.pormanifestar
el quep a gestas sustanciasserían
transmisiónudopaminérgica
actúan 8para tanto el sustrato fundamental sobre
su capacidad adictiva (10).
Dependencia. Según la OMS, es el “Síndrome caracterizado por un com-
portamiento dirigido prioritariamente a la consecución de una sustancia
psicoactiva determinada, en detrimento de otros comportamientos más
necesarios e importantes”. Conlleva la pérdida de libertad de la persona,
pues se encuentra supeditada, controlada y esclavizada por dicho síndrome
(1, 2, 8).
210 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
Dependencia física. Estado de adaptación del organismo a una sustancia
psicoactiva suministrada de forma excesiva o continuada. Los síntomas
representativos de la dependencia física son la tolerancia y el síndrome de
abstinencia (5, 11).
Dependencia psíquica. Mecanismo por el que se establece un vínculo entre
el organismo y el psicofármaco (parte biológica y psicológica). En esta
dependencia la sustancia produce un sentimiento de satisfacción y un
impulso psíquico que exige la administración periódica o continuada para
producir placer o evitar un estado de malestar (11). Es condición esencial
para la adquisición de un comportamiento orientado a la búsqueda de la
sustancia de abuso (o conducta adictiva). La dependencia psíquica es la
primera en aparecer y la más resistente en desaparecer (11).
La dependencia psíquica se refleja en (11):
Deseo irresistible de consumir la sustancia.
Preocupación constante, de cómo obtenerla.
Consumo compulsivo.
2 9 6b
Capacidad reforzante de la sustancia psicoactiva. 93
5 3 4
d a a
Tendencia a la recaída después de cesar su consumo.
z ,
r a
iz entrea dependenciap e P:
o física,y psíquica,
Aunque clásicamente se hao
t diferenciado L
u se habla devaquer no tiene mucho m I
a a
en los últimos manuales
e l . co sentido hablar
rgde ambas, yaGqueula toleranciatmimplica
por separado
c a a i a ambas, en mayor o
De s
menor medida (12). la
a u h o
P dependencia @
ra caracterizado 6 . 6 3un comportamiento
Toxicomanía. Estado dev
e a 3 . 8 y consumo de una sustancia
por
u 3
81. perjudicial para la persona y la socie-
auengfrecuencia y cantidad
cuasi obligatorio de búsqueda, adquisición
p
psicoactiva
dad (11).
Este comportamiento compulsivo de búsqueda y consumo que implica
la incapacidad de la persona de controlar su autoadministración, es lo
característico de las toxicomanías o drogodependencias (11). Por lo que a
los efectos que nos ocupan consideramos: adicción = drogodependencia
= toxicomanía (1, 3, 11).
psicodependencias 211
Tolerancia. Es la necesidad que tiene el organismo de aumentar la dosis de la
sustancia psicoactiva, tras un consumo regular y continuado, para obtener
el efecto inicial. Los mecanismos bioquímicos del cerebro, antes de ser
dependientes, deben tolerar y adaptarse a los efectos perturbadores de la
sutancia psicoactiva (2, 3, 5, 11).
Tipos de tolerancia (2, 5):
Tolerancia inversa. Cuando la respuesta a la sustancia de abuso es
la opuesta a la tolerancia. Es decir, con dosis menores, consigue los
mismos efectos. (Ejemplo: alcohol).
Tolerancia cruzada. Cuando se desarrolla tolerancia a una sutancia
psicoactiva y también aparece tolerancia a otras sustancias relacio-
nadas con ella, ya sea por pertenecer al mismo grupo genérico o por
tener acción farmacológica análoga (3). (Ejemplos: heroína, morfina
y metadona).
Sinergia. Acción resultante de la administración simultánea, de dos o más
sustancias, siendo su efecto diferente a la acción de las mismas, por sepa-
rado (2).
2 9 6b
Síndrome de abstinencia. Se caracteriza por un conjunto 9 de 3
síntomas y sig-
5
nos que aparecen cuando se interrumpe la administración 3 4 de la sustancia
d
psicoactiva o se administra un antagonista a a
específico. La z , y curso
intensidad
r a p
iz de susacaracterísticas e
o farmacocinéti- P :
va a depender del tipo de sustancia,
to
u y tiempo L
rde consumo.ycdelom , I
a a
cas, de la frecuencia, cantidad
v a estado físico y
c a rg de la persona
psicopatológico
G u(2,e3, 5, 11,t13).
m a il
De Se s u
pueden diferenciar
a lacuatro tipos de síndromes
h o de abstinencia (2, 3, 5, 11-14):
P síntomas @
ra que aparecen 6 . 6 3
Agudo. Signos yv
e a 3 . 8 inmediatamente después de
a u guel consumo8de1.la3sustancia (2).
interrumpir
pTardío. Conjunto de alteraciones del S. N. Vegetativo y de las fun-
ciones básicas que persisten un largo período de tiempo (meses o
años) después de conseguir la abstinencia (2).
Condicionado. Aparición de sintomatología típica de un síndrome
de abstinencia agudo en un individuo que ya no consume, al ser re-
expuesto a los estímulos ambientales que formaban parte de su ritual
de consumo (2).
Precipitado. Es el provocado por antagonistas (14).
212 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
Intoxicación. Cuando el consumo de una sustancia es superior, en cantidad
o frecuencia, a la capacidad del organismo para eliminarlo (por ejemplo,
borrachera) (7).
Desintoxicación o abstinencia supervisada. Tratamiento farmacológico y/o
psicológico mediante el cual un consumidor de sustancias psicoactivas
puede llegar a prescindir de su consumo. Tiene como objetivo prevenir y
tratar el síndrome de abstinencia. La desaparición de la sintomatología de
la abstinencia no significa ausencia o anulación del deseo de autoadminis-
tración de la sustancia adictiva (2, 3, 11).
Deshabituación. Proceso largo y complejo en el que se pretende que des-
aparezca el síndrome de abstinencia tardío y síndrome de abstinencia
condicionado, mientras la persona efectúa un aprendizaje de las estrategias
terapéuticas que le permitirán enfrentarse con posibilidad de éxito a los
factores adversos, tanto internos como externos, que normalmente ten-
derían a precipitar un nuevo consumo de sustancias (3).
Reinserción. Proceso que consiste en una reincorporación de las personas
con problemas de adicción, a las pautas de normalización de la sociedad
2 9 6b
4 9 3
en la cual se hallan inmersos y de las cuales se habían alejado, no solo por
sobre ellos (15). a 53 ,
causa de sus problemas, sino también por efecto de la actuación social
a d a p e z :
to r i
Patología dual. Concepto controvertido
z que haceL o , I P
referencia a la coexistencia
a
de un abuso/dependencia
a u de sustancias v a ra a un trastorno
junto
. c o m
mental (7, 10).
a r g
No se encuentra definido G
en uel e
Manual a i
Diagnósticol y Estadístico de los
s c t m
laDSM 5, el cualhodefine los trastornos relacionados
De trastornos mentales
a u (el
Pa los que divide
con sustancias a 3 por consumo de
@dos grupos:6trastornos
en . 6
a r 8 pero no contempla la pa-
vinducidos por33sustancias,
.
e
sustancias y trastornos
u
tología dualu
como
pa(CIE 10), por lo que
y lesiones
1la.patologíaInternacional
g tal), ni en la8Clasificación de Enfermedades
dual es una definición creada
en el ámbito clínico por los profesionales con cada vez más aceptación.
Formarían parte de este tipo de patología aquellos trastornos psicopato-
lógicos que ocurren en personas que llevan a cabo un elevado consumo
de sustancias que interfieren en la evolución clínica del trastorno mental,
resultando muy difícil poder determinar si el trastorno psicopatológico es
anterior al consumo de sustancias o posterior y es consecuencia del proceso
adictivo, o son dos entidades sin relación entre ellas (10).
psicodependencias 213
2. CLASIFICACIÓN DE LAS DROGAS
La clasificación de las sustancias psicoactivas puede hacerse desde distintos
puntos de vista y por distintas disciplinas, pero vamos a centrarnos en la que se
refiere a los compuestos inductores de dependencia, es decir, al efecto principal
sobre el sistema nervioso central (2, 5, 7, 16):
Depresoras
– Opioides
– Hipnóticos-sedantes (Benzodiacepinas, Barbitúricos)
– Alcohol
– Inhalables
Estimulantes
– Cocaína
– Anfetaminas
– Xantinas-Cafeína 2 9 6b
4 9 3
– Efedrina
a 53 ,
– Tabaco-Nicotina
ad a p e z :
to r i z L o , I P
Psicodislépticos
a a u v a ra .com
a rg LSD, mescalina,
– Alucinógenos:
c G ueetc. tmail
s
D–eDerivados u la Hachís, marihuana,
delacannabis: h o etc.
P r a @ 6 . 6 3
a
v o MDMA,
– Drogas de síntesis: Extasis
e 3 . 8 Píldora del amor, Ketamina,
Eva,
u 3
etc.
pau
g 81.
2.1. Formas de consumo
Consumos experimentales. Corresponde a las situaciones de contacto
inicial con una o varias sustancias, de las cuales puede pasarse a un aban-
dono de las mismas o a la continuidad en los consumos. Se produce un
consumo fortuito, de tiempo muy limitado o en cantidad muy reducida.
La droga se puede probar una vez o incluso varias veces, pero se deci-
214 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
de que ya no se vuelve a consumir. La elección de la droga suele venir
determinada por el grupo de iguales con los que se produce el contacto
inicial. Los motivos de este consumo pueden ser la curiosidad (conducta
adolescente), sentirse adulto (conducta iniciática), sentirse parte de un
grupo (conducta de integración), entre otros. La adolescencia es la etapa
en que con mayor frecuencia se dan este tipo de consumos, si bien un
alto porcentaje no reincide (3, 8).
Consumo ocasional. Consumo intermitente en cantidades, en ocasiones
importantes, cuya principal motivación en su uso se basa en la integración
grupal (consumo sociorecreativo), aunque puede buscarse otro tipo de
finalidades como son mayor rendimiento académico, deportivo, mayor
resistencia física o sexual, etc. (consumo circunstancial-situacional). La
finalidad es la búsqueda de experiencias agradables o placenteras. El
consumo no se emplea como un “escape” y rara vez se pierde el control,
pero si estas circunstancias se dan con frecuencia, puede aumentar el
riesgo de desarrollar una drogodependencia.
Consumo habitual. Se da a diario y presenta un doble propósito: por
un lado, pretende aliviar el malestar físico y psíquico que padece la per-
2 9 6b
sona (dependencia física y/o psicológica) y, por otro lado, su objetivo
4 9 3
es mantener un efecto determinado. Se emplea la droga tanto en grupo
53 ,
como individualmente, y los efectos son ya conocidos y buscados por
a
d a e z
el usuario. Existe una cierta alteración del comportamiento y una dedi-
a p :
t o r i z L o , I P
cación de cierto tiempo a pensar en la droga, buscarla y consumirla. En
a a u v a ra .com
este caso, la frecuencia y la cantidad del consumo aumentan. Este tipo de
c a rg G ue tmail
consumo puede implicar problemas dependiendo del tipo de sustancia
Des Paula a@ho .63
de la que se trate, la frecuencia con la que se emplee, las características
personales, el entorno del consumo, entre otros factores, por lo que
v a r 86
puede ser el paso previo al consumo compulsivo.
.
g u e .3 3
Consumo
p a u 1
compulsivo o8drogodependencia. Aquí la persona ne-
cesita la sustancia y su vida gira alrededor de la misma, a pesar de los
problemas que conlleva. Se trata de un consumo de carácter intensivo
en mayor cantidad y varias veces al día por un periodo más largo de lo
que el consumidor pretendía. La persona tiene conciencia de la dificul-
tad de control sobre el uso de la droga, y emplea gran parte del tiempo
en actividades relacionadas con la obtención y consumo de la misma.
Aparece un trastorno importante del comportamiento que produce
consecuencias sociales negativas (pérdida del empleo, rupturas afectivas,
psicodependencias 215
desarraigo social, actos delictivos, etc.) y la persona presenta incapacidad
para enfrentarse a los problemas básicos de la vida diaria. Con frecuencia
se recurre a un consumo aislado con el propósito de aliviar los síntomas
ocasionados por la abstinencia (3, 4, 8).
3. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA VULNERABILIDAD
POR EL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
Es difícil identificar factores de riesgo específicos que induzcan al abuso
de sustancias psicoactivas. Sin embargo, está claro que en unos individuos
hay una mayor vulnerabilidad que en otros (6). Esta vulnerabilidad parece ser
debida a que, en estas personas, existe una mayor susceptibilidad del sistema
neuroendocrino al efecto reforzante de las drogas psicoactivas. Y esta mayor
susceptibilidad del sistema neuroendocrino, a su vez, está influenciada por
aspectos genéticos de la persona (6).
Hasta la fecha se han podido distinguir algunos factores que tienen que
ver con el desarrollo y mantenimiento de la conducta adictiva, y factores que
enumeran algunos de ellos: 2 9 6b
parecen proteger del desarrollo de éste tipo de conductas. A continuación, se
4 9 3
a 53 ,
Tabla 1.
a d a p e z :
o r i
FACTORES DE RIESGO Y FACTORES
t z DE
Lo
PROTECCIÓN EN LAS I P
ADICCIONES
,
a a u v a ra .com
c a rg G ue tmail
FACTORES DE RIESGO FACTORES DE PROTECCIÓN
Des Paula a@ho .63
• Consumo de alcohol y drogas por • Apego familiar.
v a r
parte de los padres.
. 86 • Oportunidades para la implicación
gu e 3
• Baja supervisión familiar.
.3
en la familia.
p a u 8 1
• Baja disciplina familiar.
• Conflicto familiar.
• Creencias saludables y
estándares de conducta.
claros
• Historia familiar de conducta • Altas expectativas parentales.
Factores antisocial. • Un sentido de confianza positivo.
familiares • Actitudes parentales favorables • Dinámica familiar positiva.
hacia la conducta antisocial.
• Actitudes parentales favorables
hacia el consumo de sustancias.
• Bajas expectativas para los niños o
para el éxito.
• Abuso físico.
216 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
FACTORES DE RIESGO FACTORES DE PROTECCIÓN
• Deprivación económica y social. • Sistema de apoyo externo positivo.
• Desorganización comunitaria. • Oportunidades para participar
• Cambios y movilidad de lugar. como un miembro activo de la
comunidad.
• Las creencias, normas y leyes
de la comunidad favorables al • Descenso de la accesibilidad de la
Factores
consumo de sustancias. sustancia.
comunitarios
• La disponibilidad y accesibilidad a • Normas culturales que
las drogas. proporcionan altas expectativas
para los jóvenes.
• La baja percepción social de
riesgo de cada sustancia. • Redes sociales y sistemas de
apoyo dentro de la comunidad.
• Actitudes favorables de los • Apego a los iguales no
compañeros hacia el consumo de consumidores.
drogas. • Asociación con iguales implicados
• Compañeros consumidores. en actividades organizadas por la
Factores escuela, recreativas, de ayuda,
• Conducta antisocial o delincuencia
relacionados
temprana. • religiosas u otras.
con el grupo
de iguales • Rechazo por parte de los iguales. • Resistencia a la presión de los
iguales, especialmente a las
negativas.
• No ser fácilmente influenciable
2 9 6b por los iguales.
4 93
• Bajo rendimiento académico.
• Bajo apego a la escuela.
• Escuela de calidad.
• Oportunidades para la implicación
a 53 ,
• Tipo y tamaño de la escuela prosocial.
ad a
(grande).
pe z :
• Refuerzos/reconocimiento para la
Factores
escolares
to r i z Lo
• Conducta antisocial en la escuela.
, I P
implicación prosocial.
• Creencias saludables y claros
a au v a ra .com estándares de conducta.
ca rg G ue tmail • Cuidado y apoyo de los profesores
y del personal del centro.
Des Paula a@ho .63 • Clima institucional positivo.
va r
• Biológicos.
. 86 • Religiosidad.
gu e .3 3
• Psicológicos y conductuales. • Creencia en el orden social.
p a u 8 1
• Rasgos de personalidad. • Desarrollo de las habilidades
sociales.
• Creencia en la propia autoeficacia.
Factores • Habilidades para adaptarse a las
individuales circunstancias cambiantes.
• Orientación social positiva.
• Poseer aspiraciones de futuro.
• Buen rendimiento académico e
inteligencia.
• Resiliencia.
psicodependencias 217
4. EFECTOS DE LAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
SOBRE EL PSIQUISMO DEL SUJETO
Los efectos pueden ser muy variados y no siempre dependen de la naturaleza
bioquímica de la sustancia, sino también de la personalidad del consumidor y
del contexto sociocultural, como se ha mencionado anteriormente (3, 8).
De todas formas cualesquiera que hayan sido los factores que han generado
la adicción, lo que caracteriza a todos los adictos es la búsqueda activa de la sustancia
para autoadministrársela (6).
4.1. La sustancia psicoactiva como reforzador positivo
Se entiende por reforzadores positivos a aquellos estímulos que incrementan
la frecuencia de que se produzca la conducta adictiva. La capacidad para funcionar
como reforzador positivo es la primera y mínima característica que debe tener
una sustancia para mantener conductas de búsqueda y autoadministración. La
dosis de la sustancia, las condiciones de acceso a ella y la historia individual
previa, son elementos importantes en la efectividad del reforzamiento (6, 7).
2 9 6b
4 9 3
Las sustancia psicoactivas funcionan como reforzadores positivos en unas
circunstancias pero pueden no hacerlo en otras.
a 53 ,
a d a p ez P:
4.2. El refuerzo negativo derilazdroga o
u t o r a L m , I
g
La evitación del a a e vao la supresión
síndrome de abstinencia il . c
de
o
la sintomatología,
c
cuandoséste
r
aestá instaurado, G u t m anegativos en tanto que
De la probabilidad la actúan como refuerzos
o
incrementan
Pau a r a @ h de consumo
de repetir conductas
6 . 6 3 (6).
e v 3 . 8
u gu
4.3. Efectos psicopatológicos
a 8 1 .3las sustancias psicoactivas
de
p
Podemos considerar tres tipos de efectos psicopatológicos, no excluyentes
entre sí, sino predominantes en una u otra sustancia (4, 5):
1) Efecto depresor o sedante. Consiste en la eliminación o alivio de la
tensión interior y la angustia. El sujeto experimenta una sensación de
relax y placer, disminuyendo la actividad psíquica y física (Ejemplo: la
heroína).
218 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
2) El efecto estimulante o euforizante. El ánimo se eleva, la vitalidad
parece exaltada y la actividad psicofísica se acelera. Se eliminan las sen-
saciones de cansancio, astenia y apatía (Ejemplo: la cocaína).
3) Efecto perturbador. Se refiere a la alteración cualitativa de la vivencia
del mundo, hasta el punto de cambiar la percepción de sí mismo o de
lo que le rodea, apareciendo nuevas vivencias no contenidas en la ex-
periencia habitual del sujeto: alucinaciones visuales, auditivas, ilusiones,
etc. (Ejemplo: LSD) (Figura 1).
2 9 6b
4 93
a 53 ,
ad a pe z :
to r i z Lo , I P
a au v a ra .com
ca rg G ue tmail
Des Paula a@ho .63
va r . 86
gu e .3 3
p a u 8 1
Figura 1. Las alucinaciones visuales y auditivas producen efectos perturbadores
en el consumidor de sustancias psicoactivas.
psicodependencias 219
4.4. Repercusión de las adicciones en los aspectos
psicosociales de la persona
A lo largo del desarrollo de las adicciones se produce modificación del
carácter y la conducta que crea un cuadro de consecuencias negativas y dolorosas
para la persona y su entorno familiar y social (7):
Cambia el estilo de vida, girando su vida en torno al consumo de la
sustancia.
Se altera la dinámica familiar y aparecen conflictos.
Se produce un cambio en las relaciones interpersonales.
Pueden aparecer problemas derivados de la sustancia/s consumidas tanto
físicos como psicológicos y sociales.
Pueden surgir conflictos laborales, económicos, legales, etc. (Tabla 2).
5. PREVENCIÓN, PROMOCIÓN Y EDUCACIÓN PARA 2 9 6b
LA SALUD 4 9 3
a 53 ,
a d
La educación para la salud tiene la finalidad aglobal de influir
p e z
positivamente
:en
el bienestar físico y psíquico de
to lasi z
r personas.rPor o
loLtanto la educación , P la
Ipara
a u
salud respecto a las adicciones, es una a
va sectores
herramienta clave de la m
o (promoción
política sanitaria
pues su acción r g
va
a
dirigida tanto a u
los e
diferentes il
de. c
a como a los diferentes
la salud
de lae s
salud,
a
cprevención del a G y tratamiento),
enfermedades o t m
D (responsables
colectivos Paupolíticos, a ra @ h y población)3(13, 15, 17-19).
técnicos
6 . 6
v 8
e de la salud,.3en3lo.que se refiere a las adicciones, es
Por otro lado la promoción
u
g 81 que abarca tanto las acciones dirigidas
paauyinformar
muy importante
directamente
constituye un proceso
y fortalecer las habilidades y capacidades de las
personas, como las dirigidas a modificar las condiciones sociales, ambientales
y económicas (15).
Prevención. En la actualidad existen importantes programas de prevención
de consumo de sustancias de abuso, ya que se considera uno de los problemas
de salud más grave entre los jóvenes.
220 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
Tabla 2.
SUSTANCIAS DE ABUSO MÁS COMUNES Y SUS EFECTOS
p
TIPO DE UTILIDAD TOLERANCIA DURACIÓN DE FORMA DE AUTO- POSIBLES EFECTOS DE SINTOMATOLOGÍA ALGUNOS NOMBRES
a
DROGA EN MEDICINA LOS EFECTOS ADMINISTRACIÓN EFECTOS LA SOBREDOSIS DURANTE EL SINDROME COMERCIALES Y/O
(EN HORAS) DE ABSTINENCIA OTROS NOMBRES
u
rg a
DEPRESORAS DEL S.N.C.: OPIÁCEOS
gu
a
e
u
v
t
a
o
r
G
r
8
i
1
z
.3
v
d
3
a
.
a
8
a
6
L
o
ue tmail
Des Paula a@ho .63
p
4
e
9
z
53 ,
3
*
ra .com
2
,
9
psicodependencias
P
*
:
6b
221
222
Tabla 2.
SUSTANCIAS DE ABUSO MÁS COMUNES Y SUS EFECTOS (CONTINUACIÓN)
TIPO DE UTILIDAD TOLERANCIA DURACIÓN DE FORMA DE AUTO- POSIBLES EFECTOS DE SINTOMATOLOGÍA ALGUNOS NOMBRES
p
DROGA EN MEDICINA LOS EFECTOS ADMINISTRACIÓN EFECTOS LA SOBREDOSIS DURANTE EL SINDROME COMERCIALES Y/O
a
(EN HORAS) DE ABSTINENCIA OTROS NOMBRES
u
rg
DEPRESORAS DEL S.N.C.: HIPNÓTICOS – SEDANTES
gu
e
v
t
a
r
G
r
8
i
1
z
a
.3
v
3
a
.
a
8
a
6
problemas de salud mental de la infancia y la adultez
L
o
ue tmail
Des Paula a@ho .63
p
4
e
9
z
53 ,
3
ra .com
2
,
9
I P :
6b
Tabla 2.
SUSTANCIAS DE ABUSO MÁS COMUNES Y SUS EFECTOS (CONTINUACIÓN)
TIPO DE UTILIDAD TOLERANCIA DURACIÓN DE FORMA DE POSIBLES EFECTOS DE SINTOMATOLOGÍA ALGUNOS NOMBRES
p
DROGA EN MEDICINA LOS EFECTOS AUTOADMI- EFECTOS LA SOBREDOSIS DURANTE EL SINDROME COMERCIALES Y/O
a
(EN HORAS) NISTRACIÓN DE ABSTINENCIA OTROS NOMBRES
u
rg
DEPRESORAS DEL S.N.C.: ALCOHOL
gu
e
v
t
a
o
r
G
8
i
1
z
a
.3
v
d
3
a
.
a
8
6
L
DEPRESORAS DEL S.N.C.: INHALANTES
o
ue tmail
Des Paula a@ho .63
p
4
e
9
z
53 ,
3
ra .com
2
,
9
I
psicodependencias
P :
6b
223
224
Tabla 2.
SUSTANCIAS DE ABUSO MÁS COMUNES Y SUS EFECTOS (CONTINUACIÓN)
p
TIPO DE UTILIDAD TOLERANCIA DURACIÓN DE FORMA DE AUTO- POSIBLES EFECTOS DE SINTOMATOLOGÍA ALGUNOS NOMBRES
a
DROGA EN MEDICINA LOS EFECTOS ADMINISTRACIÓN EFECTOS LA SOBREDOSIS DURANTE EL SINDROME COMERCIALES Y/O
u
(EN HORAS) DE ABSTINENCIA OTROS NOMBRES
rg a
ESTIIMULANTES DEL S.N.C.: COCAÍNA Y ANFETAMINAS
gu
a
e
v
t
a
r
G
r
8
i
1
z
a
.3
v
d
3
a
.
a
8
problemas de salud mental de la infancia y la adultez
L
o
ue tmail
Des Paula a@ho .63
p
4
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9
z
53 ,
3
*
ra .com
2
,
9
*
I P :
6b
Tabla 2.
SUSTANCIAS DE ABUSO MÁS COMUNES Y SUS EFECTOS (CONTINUACIÓN)
p
TIPO DE UTILIDAD TOLERANCIA DURACIÓN DE FORMA DE AUTO- POSIBLES EFECTOS DE SINTOMATOLOGÍA ALGUNOS NOMBRES
a
DROGA EN MEDICINA LOS EFECTOS ADMINISTRACIÓN EFECTOS LA SOBREDOSIS DURANTE EL SINDROME COMERCIALES Y/O
a
(EN HORAS) DE ABSTINENCIA OTROS NOMBRES
u
rg
PSICODISLÉPTICOS: ALUCINÓGENOS Y DROGAS DE DISEÑO
gu
e
v
t
a
o
r
G
r
8
i
1
z
1
.3
v
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.
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8
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Lo
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9
z
53 ,
3
ra .com
2
,
9
1
2
I
psicodependencias
3
P :
6b
225
226
Tabla 2.
p
a
a
SUSTANCIAS DE ABUSO MÁS COMUNES Y SUS EFECTOS (CONTINUACIÓN)
u
rg
TIPO DE UTILIDAD TOLERANCIA DURACIÓN DE FORMA DE AUTO- POSIBLES EFECTOS DE SINTOMATOLOGÍA ALGUNOS NOMBRES
a
DROGA EN MEDICINA LOS EFECTOS ADMINISTRACIÓN EFECTOS LA SOBREDOSIS DURANTE EL SINDROME COMERCIALES Y/O
gu
(EN HORAS) DE ABSTINENCIA OTROS NOMBRES
e
u
v
PSICODISLÉPTICOS: CANNABIS
a
o
r
G
r
8
i
1
z
.3
v
d
3
.
a
8
a
problemas de salud mental de la infancia y la adultez
L
o
ue tmail
Des Paula a@ho .63
p
4
e
9
z
NOTA.
53 ,
3
ra .com
2
,
9
I P :
6b
La prevención se puede clasificar en cuatro grandes grupos (15):
Nivel de prevención universal. Siendo el objetivo potenciar los factores
de protección ante los consumos de sustancias de abuso fomentando
actividades y hábitos saludables.
Nivel de prevención selectiva. El objetivo es reducir los riesgos fo-
mentando actitudes responsables ante los consumos de sustancias de
abuso en colectivos y grupos vulnerables.
Nivel de prevención indicada. Con el objetivo de reducir los
riesgos en personas altamente vulnerables evitando los consumos pro-
blemáticos.
Nivel de prevención determinada. Cuyo objetivo es reducir los riesgos
mitigando los daños en personas con drogodependencias.
En este sentido el profesional de enfermería debe tener muy presente
que, en lo que se refiere a las adicciones, es un importante agente activo
tanto respecto a la educación sanitaria como a la prevención y promoción
de la salud.
2 9 6b
4 9 3
a 53 ser indicadores
Detección precoz. Existen algunos síntomas que pueden
, de
posible consumo de sustancias, que pueden
a a
d ayudar z
tanto aleprofesional
p como
:
a la familia a detectar precozmente
t o r i z
problemas L o
incipientes:
, I P
a a u v a ra .com
Cambiosren
c a G ue irritabilidad,
g el comportamiento,
t m a il
etc.
s
DeDesmotivación a porla
u h
alcanzar pequeñosoobjetivos.
P a r a @ 6.63
Baja autoestima. v
u e 3 3 . 8
g 81. memoria, etc.).
pau cognitivas (atención,
Alteraciones
Cambios en la forma de comunicarse, secretismo, no admite la crítica,
etc.
Disminución del rendimiento académico y/o laboral.
Alteraciones en la afectividad con la familia, amigos, etc.
Abandono del aspecto personal.
psicodependencias 227
Alteración del sueño, del apetito, pérdida de peso, etc.
Cambio de ambiente y amistades.
Gasto de dinero excesivo, deudas, etc.
Aparición de alteraciones sensoperceptivas, del pensamiento, etc.
En este sentido conviene señalar que no todo adolescente que presenta
alguno de estos síntomas es obligatoriamente consumidor de sustancias
de abuso (6).
6. ABORDAJE DE LA PERSONA CON PROBLEMAS
DE ADICCIÓN E INTERVENCIÓN ENFERMERA
Cuando hablamos del abordaje de las adicciones nos referimos a un conjunto
de medidas, estrategias y recursos destinados al logro de los objetivos que se
vayan formulando y diseñando en cada momento de la intervención; y que
estarán en relación con el estadio evolutivo en que se encuentre la persona
respecto a su adicción. 2 9 6b
4 9 3
La persona con problema de adicción, en general, 5 3realiza una
a familiar, laboral
petición de
ayuda cuando surgen conflictos en el área personal,
d a e z , y/o judicial;
o cuando ya no obtiene ningún beneficio
t o r iza de suaadicción.
L op , I P:
Ante esta petición de
a a u independientemente
ayuda,
v a r de la.crazón o mque le lleve a
r g
la persona a solicitarla,
a el
G u
profesional e
enfermero establecerá
a i l
el primer contacto con
c m
t terapéutico.
Des Paula a@ho .63
el paciente y/o familia, comenzando así el proceso
v a r . 8 6
6.1. Entrevista de e
guAcogida 81.3 3
p a u
Es el primer contacto terapéutico que en muchos casos introduce a la persona
en la red de salud. Constituye un momento importante y fundamental sobre el
que se sentarán las bases de la relación y del proceso terapéutico.
En la entrevista de acogida se establecerá clima de diálogo y comprensión,
se analizará la demanda, se valorará el estado biopsicosocial, se tratará de
motivar a la persona a que tome las riendas de su problema y se informará,
228 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
tanto a la persona como a la familia, del tipo de intervención terapéutica
que se puede llevar a cabo, así como del resto de actividades y de recursos
asistenciales existentes.
6.2. Intervención terapéutica
Posteriormente se establecerá la intervención terapéutica teniendo en
cuenta:
La sintomatología que presenta la persona (intoxicación, síndrome de
abstinencia, ansiedad, etc.).
El tipo de sustancia/s que consume.
Los problemas derivados del consumo (físicos, psíquicos, sociales, etc.).
El tipo de ayuda que la persona solicita.
Los recursos disponibles y las posibilidades con las que cuenta el centro.
Todo ello se trabajará con implicación de todo el equipo multidisciplinar,
siendo muy importante la intervención de enfermería en dicho proceso
2 9 6b
terapéutico.
4 9 3
a 53 ,
6.3. Proceso de atención enfermera a d a p e z :
t o r i z L o , I P
a a un Modelo
u tomandovdearreferencia o m teórico de
La enfermera, inicialmente,
Enfermería a querg
a
para nosotrosG
e
u es el modelo
el idóneo a il . c
Relacional de H. Peplau
(20),e s c u l
realizará una valoracióna de h
enfermería yo t m
recogida de datos. Esta valoración
D a
PPatrones Funcionales @ 3
6Gordon, adaptado por
puede hacerse por
v a raes la másde Salud
. 8 6de.M.
especificidad y u g u e
J. Fornés (21), que consideramos
características 3 3 adecuada porque da respuesta a la
. de las unidades de salud mental
de los1usuarios
p a 8
y drogodependencias, o a través de otros registros (20-24).
Posteriormente llevará a cabo un análisis de los datos obtenidos,
planteará unos diagnósticos de enfermería, establecerá prioridades de
intervención y un plan de actuación, con unos objetivos consensuados
con la persona, de manera que ésta se sienta involucrada y partícipe de su
proceso terapéutico (20-24).
psicodependencias 229
Tabla 3.
VALORACIÓN DEL PACIENTE CON PD SEGÚN LAS NECESIDADES
DE VIRGINIA HENDERSON
VALORACIÓN POR NECESIDADES
• Valorar el consumo por vía respiratoria, inicio adictivo en la infancia,
adicción de tabaco presente, nº de cigarrillos/ día, trastornos vasculo-
respiratorios, presencia de neoplasia pulmonares o bucales, efecto de
la nicotina, síndrome de abstinencia tabáquica, consumo de marihuana
Respiración
o hachís, sedación excesiva y alteraciones respiratorias especificas
asociadas al consumo de barbitúricos, rinorrea y trastornos respiratorios
graves debido al consumo de opiáceos, alteraciones del tabique nasal,
crisis de hiperventilación u otros trastornos asociados a la cocaína.
• Apetito. Distribución de las ingestas durante el día.
• IMC. Presencia de signos de malnutrición o déficit vitamínico, consumo
Alimentación e excesivo de dulces, caries dentales, anorexia, presencia de nauseas o
hidratación vómitos, pérdida de peso, deshidratación. Estilo de comidas: regular/
irregular/caótico. Composición: variada/no variada/bocadillos/
albergue-comedor.
Eliminación
2 9 6b
• Valorar presencia de diarrea, estreñimiento e híperdiaforesis.
4 93
a 53 ,
• Existencia de debilidad muscular, excesiva sedación y relajación
muscular, déficit de coordinación motora, disminución de la actividad
Movimiento
ad a pe z
psicomotriz, marcha inestable y mareos, contracturas y calambres,
:
to r i z dolor de huesos y musculares, excitación psicomotriz, hiperactividad,
Lo ,
euforia y confusión.
I P
a au v a ra .com
ue tmail
• Presencia de cuadros de agitación por ansiedad, hiperactividad,
c rg
Descanso y
a sueño
G insomnio, interrupciones durante el sueño, pesadillas y terrores
Des Paula a@ho .63
nocturnos, despertares precoces, somnolencia y letargia.
va r • Valorar la presencia de ropa adecuada a la época y temperatura del
. 86
momento, estilo asociado a determinadas subculturas, tatuajes,
gu e
Higiene y
.3 3
piercings, exceso de ropa de abrigo.
p a u
vestido
8 1
• Condiciones higiénicas generales, signos de flebitis, caries, dermatitis,
parásitos, infecciones de trasmisión sexual (ITS) y otras enfermedades
infecciosas.
Termorregulación • Hipertermia
230 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
VALORACIÓN POR NECESIDADES
• Falta de seguridad personal, alteración del estado mental, alteración
del comportamiento social, perfil de personalidad antisocial, alteración
de la orientación temporo-espacial, alteración de la orientación auto-
psíquica, reacción de pánico, cuadros delirantes, alteraciones visuales y
auditivas, conducta incontrolada, crisis de agitación, ideación paranoide
o alucinaciones visuales y aditivas, síndrome de abstinencia por
opiáceos, alteraciones generales de la salud y problemas con la justicia.
• Tipo de sustancia de consumo, edad de inicio, tiempo de consumo.
• Realización o no de revisiones ginecológicas y su periodicidad. Tipo de
Seguridad
menstruación: regular, irregular o amenorrea. Nº de abortos y cuántos
de ellos son Interrupción Voluntaria del Embarazo (IVE).
• Tipo de anticonceptivo utilizado.
• Presencia o ausencia de alergias.
• Frecuencia cardiaca y tensión arterial.
• Antecedentes orgánicos y psicopatológicos; tratamiento farmacológico
y revisiones periódicas.
• Situación vacunal.
• Valorar forma y contenido del discurso, conversación centrada en
Comunicación
afectivas.
2 9 6b
drogas, conductas demandantes, déficit de relaciones sociales y
4 93
53 ,
• Valorara afiliaciones a alguna secta, asociación o grupo de singular
tendencia religiosa.
Religión y
d a a z
• Creencias sobre la salud.
creencias
r i z a o pe P :
• Valoración por parte del paciente de las consecuencias del consumo
u to L
ra .com
de drogas.
, I
a a v a
ca rg G ue tmail
• Situación laboral, aumento o disminución espectacular del rendimiento
laboral, déficit de autocrítica, absentismo laboral, degradación de las
Des Paula a@ho .63
Trabajo y relaciones sociales laborales.
realización
• Valorar si muestra interés o desinterés por las actividades en general.
personal
va r . 86
• Valorar exaltación de la libido, impotencia, anorgasmia… consumo de
gu e .3 3
sustancias con fines eróticos.
p a u
Ocio y
8 1
• Sustancias consumidas, patrón y vías de consumo.
tiempo libre • Consumo de sustancias con fines lúdicos, consumo por consumo y para
reducir tensiones, necesita consumir drogas para disfrutar.
Adquisición de • Valorar síntomas de afectación cerebral o neurológica.
conocimientos • Disposición al cambio de hábitos, a aprender.
psicodependencias 231
6.4. Diagnósticos enfermeros (NANDA) (25) más frecuentes en
adicciones e intervenciones enfermeras (NIC) (26) asociadas
00146 Ansiedad
– 4920 Escucha activa
– 5270 Apoyo emocional
– 5820 Disminución de la ansiedad
– 5880 Técnica de relajación
00069 Afrontamiento individual ineficaz
– 5250 Apoyo en la toma de decisiones
– 5230 Mejorar el afrontamiento
– 5480 Clarificación de valores
00099 Mantenimiento ineficaz de la salud
– 4370 Entrenamiento para controlar los impulsos 2 96b
– 4470 Ayuda en la modificación de sí mismo 349
3
a 5 ,
a d a
– 4480 Facilitar la autoresponsabilidad
p e z
– 4510 Tratamiento por r z de sustancias
eliconsumo L o nocivas IP:
a u to
para la saludvar
a m ,
– 5510 Educación
g a e il .co
a r G
c Déficitudelaautocuidado u tm a
e s
00102
D y 00109 Déficit
a h oalimentación, 00108 Baño,
P de autocuidado @
ra vestido 6 . 6 3
v a
eel autocuidado 3 . 8
g
– 1800 Ayuda u en . 3
p au 81
00198 Trastorno del patrón del sueño
– 1850 Mejorar el sueño
00153 Riesgo de baja autoestima situacional
– 5390 Potenciación de la autoconciencia
– 5400 Potenciación de la autoestima
232 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
00063 Procesos familiares disfuncionales
– 7120 Movilización familiar
– 7130 Mantenimiento de los procesos familiares
– 7140 Apoyo familiar
00052 Deterioro de la interacción social
– 5100 Potenciación de la socialización
La enfermera a lo largo de todo el proceso, utilizando habilidades relacionales,
irá evaluando, junto con la persona, el nivel de consecución de los objetivos
establecidos, las dificultades que interfieren en la evolución general, etc. También
reforzará positivamente el desarrollo de nuevas capacidades de afrontamiento
y de resolución de dificultades, así como los logros obtenidos por la persona; y
en caso de que la evolución no fuera la prevista, modificará y negociará nuevos
objetivos o estrategias a seguir (22-24).
7. MANTENIMIENTO DE LA ABSTINENCIA Y PREVENCIÓN 2 9 6b
DE RECAÍDAS 4 9 3
a 53 ,
La superación de una adición es un a d a que requiere
proceso
p e zmantenerse:en
o
abstinencia, así como llevar atcabo i z
r cambios enra L o
los pensamientos, , IP
sentimientos,
actitudes y comportamientos
a u
a que permitan vamodificaciones deo
c m
conducta /s que
la favorezcana r g
(27). u e a il .
s c la G o t m
De P au a @ h
. 6 3
7.1. Proceso del cambioadesde
v r 6
el consumo
. 8
u e
hasta la abstinencia 3 3
p aug 81.
Reconocer que se tiene un problema de adicción.
Tener deseo de cambio y comprometerse con él.
Aceptar la abstinencia como necesaria para conseguir dicho cambio.
Planificar objetivos realistas a corto y medio plazo.
Evitar lugares y personas relacionados con el consumo.
Aceptar la recaída como parte del proceso.
psicodependencias 233
Todo ello siempre teniendo en cuenta que el abandono del consumo de una
sustancia de abuso se mantendrá siempre que el no consumir ofrezca un beneficio o
recompensa mayor que el consumir (27).
En este proceso de cambio es importante el Síndrome de querencia o craving:
Pensamientos, sentimientos y conductas que se presentan durante el periodo
de abstinencia, que debido a su intensidad y naturaleza pueden provocar que la
persona reincida en el consumo, incluso después de varios años de abstinencia
(7, 11).
Consiste en un deseo intenso de consumo de sustancias para experimentar
sus efectos e implica una anticipación de consecuencias gratificantes y una
tendencia conductual de aproximación y búsqueda de esa gratificación.
Es un estado motivacional subjetivo, que subyace debajo de la conducta de
búsqueda, adquisición y consumo de sustancias. Se encuentra asociado a una
gran heterogeneidad de estados afectivos, tanto negativos como positivos.
A veces, le preceden síntomas de abstinencia condicionados, y en ocasiones, va
acompañado de alteraciones fisiológicas, especialmente del sistema autonómico.
Se desencadena por la exposición a estímulos, externos o internos, que han
2 9 6b
sido condicionados a los efectos de la droga al estar asociados repetidamente
con su consumo previo (7, 11).
4 9 3
a 53 ,
7.2. Prevención de recaídas a d a p e z :
to r i z L o , I P
Teniendo en cuentaa
a louanteriormentev a ra y que.cesoinfrecuente
expuesto m que
una personaa realice e
rg un procesoGterapéutico
u sintm a
tener l
i contacto con su
ningún
s c ulalaante ho recaídas.
De esconviene
adicción,
recaídas una P atrabajar
intervención
prevención de
a @
el problema de 6 3
La prevención de las
consumo
. de sustancias de
abuso que se enmarca dentro a r . 6
8de introducir aquellos cambios
v del objetivo3global
u e . 3
p a ugpara mantener8la1abstinencia.
que son necesarios
Existe una gran diversidad de definiciones de recaída. Habitualmente
se considera la recaída como “la vuelta al consumo de la sustancia que era
previamente objeto de dependencia, después de un periodo de meses o años,
en el que se venía manteniendo la abstinencia” (27).
En el camino hacia el no consumo y en la prevención de recaídas conviene
tener en cuenta que se pueden producir caídas, que son consumos puntuales,
que no suponen retroceso total hacia la situación de consumo que existía antes
(11, 27).
234 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
Estos consumos esporádicos deben considerarse como algo propio del
tratamiento, como una fase más del mismo, sin dramatizar, ya que no invalida
el proceso terapéutico realizado hasta entonces (27) (Tabla 4).
Tabla 4.
FACTORES RELACIONADOS CON LA RECAÍDA
Biológicos
Deseo urgente de droga.
Síndrome de abstinencia tardío.
Trastorno endógenos.
Factores genéticos.
Gravedad de la dependencia.
Psicológicos
Deseo de droga.
Estados emocionales negativos.
Afrontamiento
Expectativas
deficiente.
positivas del consumo. 2 9 6b
4 93
Expectativas negativas de la abstinencia.
Baja motivación. a 53 ,
a d a p e z :
Compromiso débil.
t o r i z L o , I P
Percepción a
a u
Creencia de control sobre la droga.
de incontrolabilidad. ev
a ra .com
c a
rgde abstinencia G u m a il
t
DSes Paula a@ho .63
Síndrome
condicionado.
ociales
v a r . 8 6
Presión social.
u e
gcondicionados. .3 3
u
Estímulos
a
p negativos. 8 1
Sucesos
Falta de apoyo.
Situación de desempleo.
Falta de actividades de ocio.
Fuente: Llorente del Pozo, JM. Validación del DTCQ-H en Población Española. Cuestionario de confian-
za ante situaciones de riesgo de consumo de heroína. Tesis doctoral. Departamento de Psicología de
la Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico. Madrid: Facultad de Psicología de la UNED (Universidad
Nacional de Educación a Distancia); 1997.
psicodependencias 235
8. REDUCCIÓN DE RIESGOS Y DAÑOS
El concepto reducción de daños como estrategia de intervención ante los
problemas derivados del abuso de drogas por vía parenteral, comenzó a
utilizarse a finales de los años ochenta como respuesta a las consecuencias de
la infección por VIH y tras la valoración de las políticas de épocas anteriores,
viéndose que, no sólo no había mejorado el consumo de sustancias, sino que
se había agravado el problema sin conseguir acercar una importante población
de drogodependientes hacia las redes de atención sociosanitaria (15, 19).
Los programas libres de drogas, en los que el objetivo final era la desintoxicación
y abstinencia, fueron y siguen siendo útiles para un cierto número de personas
con dependencia, pero no para la totalidad, ya que muchos no se plantean el
abandono total de los consumos. Estas personas suelen ser consumidores
de larga evolución y con un deterioro orgánico y psicosocial amplio y poco
receptivos a los programas clásicos de tratamiento, pudiendo beneficiarse de
otros programas que no pretenden la abstinencia sino que persiguen la reducción
de los riesgos y daños que entraña el consumo de sustancias (19).
8.1. Programas de reducción de Riesgos y Daños 2 9 6b
4 9 3
a
Puede definirse como el conjunto de estrategias,
3 individuales como
5tanto
colectivas, que se desarrollan en el a d
ámbitoa social, sanitario
e z ,
y terapéutico,
encaminadas a minimizar tlos o r iz biológicos,
efectos L o p I P :
psíquicos y, sociales,
a
especialmente negativos,
a uque pueden producir
v a raalgunas .formas
c o mde consumo
de sustanciasaorde e
glas patologíasGasociadas
u al mismo a l
i La asunción de tales
(15).
e
medidass c u la plena de h
implica la aceptación t m
o de la persona usuaria de
la situación
D
sustancias así como a
P de su capacidada @para la toma de. 6 3 responsables
decisiones
sobre su salud (15). ev a r . 8 6
u 3 3
ug son: 81.
paprincipales
Sus objetivos
1) Abarcar el máximo número posible de consumidores/as de sustancias
y en particular a los que no pueden o no quieren por el momento dejar
su consumo.
2) Mejorar su estado de salud y su situación social.
3) Disminuir los riesgos y daños relacionados con el consumo de sustancias
y sus patrones de uso (15).
236 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
La reducción de riesgos y daños conforma una estrategia de intervención
más que un área de actuación en sí misma, en tanto que, las acciones en esta
línea de trabajo pueden dirigirse tanto al área de prevención, como de asistencia
o inserción (15, 28).
2 9 6b
4 93
a 53 ,
ad a pe z :
to r i z Lo , I P
a au v a ra .com
ca rg G ue tmail
Des Paula a@ho .63
va r . 86
gu e .3 3
p a u 8 1
psicodependencias 237
RESUMEN
El presente capítulo nos introduce en uno de los grandes problemas de la
sociedad actual, que está generando gran preocupación tanto a los profesionales
de la salud como a la población en general por sus implicaciones sanitarias,
sociales, económicas, judiciales, etc.
Está dirigido a aquellas enfermeras que tienen inquietud por conocer
aspectos relacionados con la problemática de las adicciones, sus repercusiones
sanitarias y la forma de hacer frente a la misma.
Los contenidos tratados pueden resumirse en los siguientes puntos e ideas:
– El estado de dependencia caracterizado por un comportamiento
compulsivo de búsqueda, adquisición y consumo de una sustancia
psicoactiva que implica incapacidad de la persona para controlar su
administración se puede denominar adicción = drogodependencia =
toxicomanía.
2 9 6b
4 9 3
– Las sustancias de abuso por su efecto sobre el 5
a 3 C. se clasifican en:
S. N.
a d a e z ,
• Depresoras
o r iz L o p I P :
a u
• Estimulantes
t a ra .com ,
a
r•g Psicodislépticas v
ue tmail
c a G
De– sLas sustancias
a u la
P psicoactivas a @ h o
6 3 adictiva, pero
poseen una gran.potencia
a r
v la vulnerabilidad . 6
8 individual de la persona,
u e
también es importante
g . 3 3
de 1
paua la generación 8
respecto conductas de dependencia.
– Las sustancias psicoactivas, por otro lado, producen diferentes efectos
sobre el psiquismo de la persona: Pueden actuar como reforzadores
positivos y/o reforzadores negativos, también pueden ocasionar
alteraciones psicopatológicas e influir negativamente en aspectos
psicosociales de la persona.
238 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
– La prevención, promoción y educación para la salud mental así como
la detección precoz son muy importantes en las drogodependencias.
– La superación de una adicción implica una evolución que supone
mantenerse en abstinencia, hacer frente al síndrome de querencia o
craving y prevenir las recaídas.
– En los casos en los que la persona no pueda dejar de consumir, los
programas de reducción de riesgos y daños, son un recurso para mejorar
su estado de salud y su situación social.
– El abordaje de la persona con problema de adicción debe ser
multidisciplinar, siendo la intervención de enfermería de salud mental,
a través de la utilización de metodología científica (PAE) y de la puesta
en el proceso terapéutico. 2 9 6b
en marcha de habilidades relacionales, una de las aportaciones clave
4 9 3
a
Concluir diciendo que las enfermeras de salud
3 actualmente nos
5mental
a d a de tener p z , en el
queecolaborar
encontramos ante el compromiso profesional
o r iz de este L o I P :
au
encauzamiento, tratamiento t y resolución
a ra .com
gran problema de ,salud y
lasapsicodependencias.
social, que song
r v
ue tmail
c a G
Des Paula a@ho .63
v a r . 8 6
gu e .3 3
p a u 8 1
psicodependencias 239
9. REFERENCIAS
1. Ratia I. Anamnesis y exploración en salud mental y atención primaria.
Trastornos adictivos. Madrid: Internacional Matkerting & Comunicación,
S.A.; 2005.
2. Larger F, López F. Manual de drogodependencias para profesionales de
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242 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
Capítulo 8
Trastornos de la personalidad
Mª Ángeles Martínez-Abascal
1. INTRODUCCIÓN
Los trastornos de la personalidad han sido tradicionalmente marginados en el
campo de la psicopatología debido a las dificultades diagnósticas que presentan
al confundirse frecuentemente con los trastornos neuróticos e incluso con la
personalidad normal ya que no suelen presentar síntomas clínicos muy evidentes
2 9 6b
9 3
sino formas desadaptadas de funcionamiento personal o social, y resistencia al
4
53 ,
tratamiento. Sin embargo en las últimas décadas han generado gran cantidad de
a
a d a p e z
investigaciones que aportan datos relevantes sobre sus características, etiología
:
y posibilidades de tratamiento.
t o r i z L o , I P
a
En el Manual de diagnóstico
a mentaleso(DSM‑5)
u y estadístico vde alos rtrastornos m (1) los
g a
larpersonalidad, e
u síndromes a l . c
i cualitativamente
trastornos de
s c a representan
G
laDesde ese supuesto t m clínicos
o se propone una clasificación de
D e
distintos
a u
de la normalidad.
P comoarentidades @ h 3
los diferentes trastornos a nosológicas
8 6 . 6independientes entre sí.
Sin embargo, en la práctica
u v es improbable
ede la personalidad3 3 .
encontrar un paciente que muestre
u g
alguno de los trastornos .
8de1dos o más tipos de trastorno
exclusivamente. Lo habitual suele
pa
ser observar síntomas combinados en el mismo
caso. Esta ambigüedad sintomática puede llegar a ser tan importante, que el
DSM-5 incluye una categoría diagnóstica poco definida denominada trastorno
de personalidad no especificado para todos aquellos casos donde no se observa un
trastorno predominante.
Investigadores como T. Millon (2) encuentran más adecuado entender la
normalidad y la anormalidad en personalidad como conceptos relativos, sin
una línea divisoria clara, cuyas diferencias no son cualitativas, de esencia, sino
trastornos de la personalidad 243
cuantitativas, de grado. La personalidad es tan compleja que ciertas áreas de
su funcionamiento pueden actuar de forma normal y otras no. Además, las
circunstancias ambientales son cambiantes y puede ocurrir que las conductas
y estrategias que resultan adaptativas en un momento dado no lo sean en otro.
Desde esta perspectiva los trastornos de la personalidad constituyen variantes
desadaptativas, patológicas, de los rasgos de personalidad normal, y por ello se
entrelazan imperceptiblemente con la normalidad y entre ellos mismos.
Para este autor se puede decir que las personas poseen una personalidad
normal, sana, cuando son capaces de afrontar su ambiente de un modo
flexible, adaptándose a las diferentes circunstancias y cuando sus percepciones
y conductas habituales fomentan la satisfacción personal. Por el contrario, una
persona muestra un patrón de personalidad anormal y no saludable cuando
las estrategias que emplea para relacionarse con los demás, para alcanzar sus
objetivos y para afrontar los problemas no sólo son escasas sino que las lleva a
cabo de forma inflexible, mostrándose incapaz de adaptarse de forma eficaz a las
circunstancias de su vida. Los fracasos repetidos, los conflictos no resueltos que
tienden reaparecer y su incapacidad para adquirir nuevas estrategias adaptativas
contribuyen a crear en la persona una percepción de sí misma y del entorno
básicamente frustrante e insatisfactoria y todo ello puede conducirla hacia la
2 9 6b
4 9 3
utilización de formas patológicas de afrontamiento, un control menos adecuado
realidad. a 53 ,
sobre sus emociones y un aumento de las percepciones distorsionadas de la
a d a p e z(pasiva, retraída,
:
Millon define ocho tipos básicos
to r i z
de personalidad:
L o
Introvertida
, I P
confusa, sosegada); Violenta
a a ra egocéntrica,
u (aventurera,vaintimidante, c o m colérica);
. de empatía, serena,
a rgexpresiva,Inhibida
Sociable (animada,
G eteatral); Seguraa(falta
u(vigilante,
superficial, ilpreocupada,
e s c
presuntuosa, imaginativa);
u la h o t m
cautelosa, solitaria);
D (organizada,
Respetuosa
P acircunspecta,areprimida);
@ . 6 3
Cooperadora (dócil, complaciente,
v a r
abierta, tierna); y Sensitiva (desorientada, 6 pesimista).
impredecible,
. 8
g e
u (3) los trastornos 3
.3 de personalidad no son simplemente
Dado que para
un producto a u Millon
8 1
p del estrés psíquico sino que representan deficiencias en la
personalidad para afrontar determinados ambientes psicosociales, concluye
que cada uno de esos estilos de personalidad predispone a desarrollar un tipo
particular de trastorno. Además considera los trastornos límite, paranoide y
esquizotípico especialmente graves, una evolución degenerativa del resto de
trastornos de la personalidad (Tabla 1).
244 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
Tabla 1.
CONTINUIDAD ENTRE LA PERSONALIDAD NORMAL Y LOS TRASTORNOS
DE LA PERSONALIDAD SEGÚN T. MILLON
Estilo de personalidad Trastorno moderado Trastorno grave
Introvertida Esquizoide Esquizotípico
Violenta Antisocial Paranoide
Sociable Histriónico Límite
Segura Narcisista Paranoide
Inhibida Por evitación Esquizotípico
Cooperadora Por dependencia Límite
Respetuosa Compulsivo Paranoide
Sensitiva Pasivo-agresivo Límite
2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS GENERALES
2 9 6b
El Manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM‑5) de la
4 9 3
American Psychiatric Association (1) define los rasgos de personalidad como
a 53 ,
modos persistentes de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre
d a e z
uno mismo que se muestran en una amplia gama de contextos sociales y
a p :
o r i z L o I P
personales. Esos rasgos sólo constituyen trastornos de la personalidad cuando
t ,
a a u v a ra .com
son inflexibles y desadaptativos y cuando causan malestar subjetivo o deterioro
c a rg
funcional significativo.
G ue tmail
D esdiagnosticar
Para a la de la personalidad
unutrastorno
Pcumplir esearpatrón @ h o el DSM-IV formula varios
3 interna y de
criterios que debe a persistente de
6 . 6experiencia
8de las expectativas de la cultura
comportamiento: A) see
u v acusadamente
aparta
3 3 .
del paciente en
a dosgo más de las áreas
u 8 .
1siguientes: cognición (formas de percibir
p
e interpretarse a uno mismo, a los demás y a los acontecimientos), afectividad
(amplitud, intensidad, labilidad y adecuación de respuesta emocional), actividad
interpersonal o control de los impulsos; B) es inflexible y dominante, se
manifiesta en diversas situaciones personales y sociales; C) causa malestar
clínicamente significativo y/o deterioro en lo laboral, social y otras áreas
importantes del funcionamiento; D) es estable, de larga duración y se inicia en la
adolescencia o al principio de la edad adulta; E) no es una manifestación o una
trastornos de la personalidad 245
consecuencia de otro trastorno mental; F) no es debido a efectos fisiológicos de
una sustancia (fármacos, drogas...) u otra afección médica (como por ejemplo
un traumatismo craneal).
Los Trastornos de personalidad en el DSM-5 mantienen los mismos
subtipos y clusters en la sección I que en el DSM-IV; sin embargo, la sección
III incluye un enfoque alternativo para el diagnóstico de trastornos de la
personalidad que se llama Modelo dimensional categórico híbrido alternativo.
Este modelo mixto posee una serie de niveles jerárquicos distintos que permite
un diagnóstico categorial y una aproximación al detalle dimensional sirviéndose
de un conjunto de procedimientos estadísticos que se conocen como análisis
factoriales.
El paciente con trastorno de la personalidad muestra un repertorio estable
de pensamientos, sentimientos y conductas repetitivas y autoperjudiciales
que no les permiten responder de un modo flexible a los cambios de la vida,
les lleva a fracasar en la toma de decisiones y provoca serias limitaciones su
vida familiar, laboral o social, por lo general mayores que las atribuibles a
los trastornos neuróticos. A pesar de que la conducta de estos pacientes es
con frecuencia irritante para los demás, a menudo ellos llegan a aceptar sus
9
alteraciones como parte integral de su yo y a considerar que los que están en
2 6b
9 3
discordia son los demás y no ellos. Su sufrimiento emocional es percibido por
4
53 ,
ellos mismos como algo inevitable en lugar de como un factor que se debe
a
aprender a evitar.
a d a p e z :
o
Aunque la investigación detlosr i z L o
trastornos de la personalidad , I P
es relativamente
nueva, en la población a u española,va
general
a
conr estudios realizados
o mentre 1997-
2007 y con a
a
rg mayoresG
muestras e
u personas,tm
de 250 a l . c
i la prevalencia entre
se estima
s c la o los sexos. Son de 5 a 10 veces
Defrecuentes
el 4,4%
más P
que a
la
u
y el 19%, sin una diferencia clarah
a
esquizofrenia @
y tan
entre
comunes 6
como
. 3los trastornos de tipo
neurótico. No obstante se v a r
evidencian 8 6
grandes.diferencias entre trastornos, y así,
u e 3 3
mientras el trastorno
diagnosticados, 81. del
g límite representa
pauel trastorno esquizoide
30 al 60% de todos los trastornos
es muy poco frecuente (Tabla 2).
El curso de los trastornos de la personalidad suele ser estable, habitualmente
se hace crónico. No obstante la prevalencia disminuye algo con la edad ya que
un pequeño porcentaje de los pacientes mejora por maduración psicológica. El
resto presenta en su vida, de forma persistente, una menor adaptación global
que los individuos sanos y que los pacientes neuróticos, tanto a nivel personal
como a nivel familiar, laboral o social, así como en mayor consumo de sustancias
tóxicas y una incidencia superior de problemas de tipo legal.
246 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
Tabla 2.
PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD SEGÚN
PUNTOS DE CORTE DEL CS
Mínimo (2/3) Máximo (5/6)
Clúster A
Esquizoide 41,2% 8,0%
Paranoide 23,0% 2,1%
Esquizotípico 18,2% 3,2%
Total n (%) 103 (55.1%) 22(11,8%)
Clúster B
Histriónico 65,8% 7,5%
TIE-I 43,9% 7,0%
TIE-L 43,3% 8,0%
TIE-I + TIE-L 87,2% 15%
Narcisista 13,4% 2,1%
Antisocial 3,7% 0,0%
Total B n (%) 187 (100%) 37 (19,8%)
Clúster C
2 9 6b
Ansioso
4
62,6% 93 12,8%
Dependiente
a 53 ,
47,6% 7,5%
Anancástico
ad a 39,6%
pe z :
6,4%
r i
Total n (%)
to z Lo
145 (77,5%)
, I P 40 (21,4%)
au
Al menos 1 TP n (%)
a v a ra .com
187 (100%) 99 (53%)
c a rg G ue tmail
Des Paula a@ho .63
va r . 86
e
guY SÍNTOMAS .3 3
p a u
3. CLASIFICACIÓN
8 1
El DSM-5 ordena los distintos trastornos de la personalidad en tres grandes
grupos basándose en la semejanza de sus características más evidentes. De este
modo, el grupo A incluye los trastornos de la personalidad que suelen parecer
raros o excéntricos en sus pensamientos, actitudes y comportamientos; en
el grupo B encontramos los trastornos calificados de impulsivos, emotivos
o inestables; y, finalmente, el grupo C engloba los trastornos caracterizados
especialmente por la ansiedad o el temor (Tabla 3).
trastornos de la personalidad 247
En España se disponen de 2 cuestionarios de cribado categoriales: el
Cuestionario Salamanca (CS) y las versiones reducidas del IPDE. Prieto Etxebeste
y cols, en una muestra de adicciones, observaron que la concordancia de resultados
entre los dos instrumentos es muy alta, especialmente en pacientes que presentan
altas puntuaciones: 4 o más ítems en IPDE-77 y resultados 5/6 en CS, con una
mayor dispersión para resultados de corte más bajo (2/3 en ambos instrumentos).
Además de los tres grandes grupos anteriormente descritos, en el DSM-5
encontramos otro subapartado que incluye “Otros trastornos de la personalidad”; estos
son: Cambio de la personalidad debido a otra afección médica, Otro trastorno
de la personalidad especificado y Trastorno de la personalidad no especificado.
No obstante, en la práctica es frecuente comprobar que los pacientes
diagnosticados presentan síntomas de diferentes trastornos simultáneamente
así como observar características comunes en algunos trastornos como las
sospechas hacia los demás (trastornos paranoide y esquizotípico), el aislamiento
social (trastornos esquizoide, esquizotípico y por evitación), frialdad emocional
y carencia de afecto (trastornos esquizoide, antisocial y obsesivo-compulsivo),
hipersensibilidad a las críticas y a los menosprecios percibidos (trastornos
paranoide y por evitación) y hostilidad (trastornos antisocial, paranoide, límite
y pasivo-agresivo).
2 9 6b
4 9 3
3.1. Trastornos de la personalidad del grupo a 53A ,
ad a p e z :
t
Los trastornos de este grupoo r i z
muestran cierto L o
parecido con la , I P
esquizofrenia
a
ya que, como ella, se a u en general
caracterizan v a ra .codesapego
por un anormal m social y
arg de pensamiento
por excentricidades G e
u y conductatm a
aunque
l
i con síntomas menos
s c la de este grupo
e De hecho,Plosatrastornos
graves. u h o aparecen con mayor frecuencia
D a @
de lo esperado en familiares de resquizofrénicos. . 6 3
e a
vse caracteriza 3 . 6
8particular por una patológica
u
El trastorno paranoide 3 en
desconfianzaa
p hacia 81. por un gran distanciamiento social y
uglos demás, el esquizoide
una reserva emocional exagerada y el esquizotípico, además de por el aislamiento
social, por creencias extrañas y distorsiones perceptivas. Al mismo tiempo,
comparten algunas de sus características, como son la carencia de confidentes o
amigos íntimos (trastornos esquizoide y esquizotípico) o las sospechas hacia los
demás o ideas paranoides (trastornos paranoide y esquizotípico).
A la hora de diagnosticar es frecuente encontrar pacientes que muestran
síntomas de más de uno de estos trastornos e incluso síntomas de trastornos
de los otros dos grupos.
248 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
La prevalencia de estos trastornos en la población general oscila entre 1 y
3%; entre pacientes psiquiátricos ronda el 18%. Parecen ser más frecuente en los
hombres que en las mujeres y sus síntomas pueden aparecer en la adolescencia
o incluso en etapas anteriores
Para Millon tanto el trastorno paranoide como el esquizotípico representan
variantes más perturbadoras de la personalidad que otros trastornos. En
concreto, considera el trastorno paranoide como la evolución más grave
de los trastornos narcisista, antisocial y obsesivo-compulsivo, y el trastorno
esquizotípico como la forma más grave de los trastornos cuya personalidad
básica es extremadamente inhibida e introvertida, como son el trastorno de
personalidad por evitación y el trastorno esquizoide.
3.1.1. Trastorno de la personalidad paranoide
Según los criterios diagnósticos del DSM-5, este trastorno se caracteriza
básicamente por una desconfianza y suspicacia intensa hacia los demás, por
interpretar los motivos de los otros como malévolos. Comienza en las primeras
etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos. Los individuos
2 9 6b
con este trastorno muestran cuatro o más de los siguientes síntomas: 1) dan por
4 9 3
seguro, sin ninguna prueba, que los demás pretenden explotarles, perjudicarles
53 ,
o engañarles; 2) dudan constantemente y de forma infundada de la honradez o
a
d a e z
lealtad de compañeros o amigos, se sienten profundamente ofendidos sin razón
a p :
to r i z Lo , I P
y sospechan que los demás traman algo en su contra y que pueden se atacados
a au v a ra .com
en cualquier momento; 3) rechazan confiar en los demás por miedo a que estos
c a rg G ue tmail
puedan utilizar la información en su contra; 4) interpretan como desprecios
Des Paula a@ho .63
o amenazas comentarios o sucesos innocuos; 5) sienten rencor inextinguible,
no olvidan jamás las supuestas ofensas; 6) perciben con frecuencia ataques
va r 86
contra su persona (los demás no lo aprecian así) y reaccionan con agresividad;
.
gu e .3 3
7) sospechan sin motivo de la fidelidad de su pareja.
a u 8 1
p no presentan la sintomatología exclusivamente en el
Los individuos
curso de la esquizofrenia, un trastorno bipolar o un trastorno depresivo con
características psicóticas, u otro trastorno psicótico, y no se puede atribuir a
los efectos fisiológicos de otra afección médica.
La persona con trastorno paranoide interpreta la realidad desde una
patológica desconfianza hacia los que le rodean, se siente con facilidad no
respetado o humillado y, en consecuencia, siempre está alerta ante supuestas
amenazas o agravios, tratando de desenmascarar las “verdaderas” intenciones
trastornos de la personalidad 249
de los demás. Esta actitud le induce a interpretar gestos o conductas inofensivas
como malévolas, hostiles y a reaccionar con agresividad injustificada.
3.1.2. Trastorno de la personalidad esquizoide
En el DSM-5 este trastorno se define por una profunda indiferencia ante las
relaciones sociales y una acentuada restricción de las expresiones emocionales,
comienza en las primeras etapas de la edad adulta y se manifiesta en, al menos,
cuatro de los síntomas siguientes: 1) no desear ni gozar de las relaciones íntimas,
incluyendo el pertenecer a una familia; 2) elegir casi siempre actividades en solitario;
3) mostrar poco o ningún interés por tener relaciones sexuales; 4) interesarse y
disfrutar con pocas actividades; 5) no tener amigos o personas en quien confiar
fuera su familia; 6) mostrarse indiferente ante las alabanzas o las críticas recibidas;
7) mostrar indiferencia, frialdad con desapego o afectividad plana.
Los individuos no presentan la sintomatológia exclusivamente en el curso de
la esquizofrenia, un trastorno bipolar o un trastorno depresivo con características
psicóticas, otro trastorno psicótico o un trastorno del espectro del autismo, y no
se puede atribuir a los efectos fisiológicos de otra afección médica.
2 9 6b
Los pacientes esquizoides se muestran distantes, exageradamente indiferentes
4 9 3
a 53 ,
a las relaciones sociales, incluyendo las sexuales, no por desconfianza como
los paranoides o por ansiedad como sucede en el trastorno por evitación, sino
a d a e z
por incapacidad para conectar con los demás. A nivel emocional parecen fríos,
p :
t o r i z L o , I
insensibles, no reaccionan ante estímulos potentes como las alabanzas o las P
a u v a ra .com
críticas. Se muestran pasivos, sin metas aparentes y no disfrutan de actividades
a
a rg G ue tmail
normalmente agradables, prefiriendo las actividades solitarias o la interacción
c
Des Paula a@ho .63
con objetos inanimados, como un ordenador.
v a r . 8 6
3.1.3. Trastornog deulaepersonalidad .3 3
esquizotípica
p a u 8 1
Este trastorno, según los criterios del DSM-5 se caracteriza por comenzar en las
primeras etapas de la edad adulta, por la incapacidad de mantener relaciones sociales
íntimas, por las excentricidades de conducta y por distorsiones en la percepción y
en la cognición, tal y como indican cinco o más de los siguientes síntomas:
1. Ideas de referencia (con exclusión de delirios de referencia).
2. Creencias extrañas o pensamiento mágico que influye en el comportamien-
to y que no concuerda con las normas subculturales (p. ej., supersticiones,
250 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
creencia en la clarividencia, la telepatía o un “sexto sentido”; en niños y
adolescentes, fantasías o preocupaciones extravagantes).
3. Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas ilusiones corporales.
4. Pensamientos y discurso extraños (p. ej., vago, circunstancial, metafórico,
superelaborado o estereotipado).
5. Suspicacia o ideas paranoides.
6. Afecto inapropiado o limitado.
7. Comportamiento o aspecto extraño, excéntrico o peculiar.
8. No tiene amigos íntimos ni confidentes aparte de sus familiares de primer
grado.
9. Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiaridad y tiende a
asociarse a miedos paranoides más que a juicios negativos sobre sí mismo
(Figura 1).
2 9 6b
4 93
a 53 ,
ad a pe z :
to r i z Lo , I P
a au v a ra .com
ca rg G ue tmail
Des Paula a@ho .63
va r . 86
gu e .3 3
p a u 8 1
Figura 1. El trastorno esquizotípico se suele manifestar con una exagerada
ansiedad social derivada de temores paranoides.
trastornos de la personalidad 251
Los individuos no presentan la sintomatología exclusivamente en el
curso de la esquizofrenia, un trastorno bipolar o un trastorno depresivo con
características psicóticas, otro trastorno psicótico o un trastorno del espectro
del autismo.
Se trata de personas de apariencia y comportamientos singulares, excéntricos,
no convencionales. Su comportamiento social es extremadamente reservado e
inapropiado, teñido de ansiedad y sospechas hacia los demás. Esa carencia de
habilidades para las relaciones interpersonales les conduce, frecuentemente,
a una vida solitaria centrada en fantasías extrañas, obsesivas, y a desarrollar
creencias o intereses marcadamente excéntricos, a veces incluso a ingresar en
sectas o religiones y, de este modo, mantener relaciones con otros individuos
que compartan sus peculiares convicciones. Su modo de expresarse puede
ser impreciso, descentrado, imaginario, pero sin perder la coherencia como
sucede en la esquizofrenia. Sus pensamientos pueden ser paranoides, sospechas
injustificadas de que los demás les observan o les critican pero sin llegar al delirio
de referencia de algunas psicosis. Además pueden experimentar percepciones
inusuales, anómalas como presencias fantasmales, luces y sonidos irreales, o
sensaciones de despersonalización, de sentirse extraños, distintos, cambiados.
2 9 6b
3.2. Trastornos de la personalidad del grupo B49
3
a 53 ,
Constituyen el grupo de trastornos a d
más
afrecuente enplaepráctica
z clínica: y
t
han sido calificados de teatrales,o i z
r y volubles.
emotivos o
LSu estilo dem , IP
personalidad,
u
ales hace bastante
v r a
aresistente iall.tratamiento
o ya que
r g a
dramático e impulsivo,
u e razones paraa
c
s c a no suelen
quienes los sufren
l a G
encontrar
o t m cambiar, no perciben que
De
el problema esté
Pau ara@h 6.63
en ellos sino en los demás.
deu lae
v 3 3 . 8
81.
3.2.1. Trastorno g personalidad antisocial
p au
Este trastorno se define, según los criterios del DSM-5, por un patrón
general de desprecio y violación de los derechos de los demás, se produce desde
los 15 años de edad. Para su diagnóstico el paciente debe tener al menos 18
años, comprobar en su historial la existencia de un trastorno de la conducta
con inicio antes de los 15 años, y manifestar al menos tres de las siguientes
características: 1) incapacidad para adaptarse a las normas sociales en lo
referente al comportamiento legal; 2) falta de honradez, engañan o manipulan
frecuentemente a los demás para obtener un beneficio personal (habitualmente,
252 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
para conseguir dinero, sexo o poder) o por placer; 3) notable impulsividad que se
manifiesta especialmente en la incapacidad para planificar el futuro; 4) tendencia
a la irritabilidad y la agresividad, peleas físicas frecuentes; 5) despreocupación
imprudente por su propia seguridad o la de los demás; 6) irresponsabilidad
persistente en el ámbito laboral; 7) ausencia de remordimientos o vergüenza,
puede mostrar clara indiferencia o justificar con falsedades el dañar, maltratar
o robar a otros.
Los individuos no presentan la sintomatología exclusivamente en el curso
de la esquizofrenia o de un trastorno bipolar.
Este trastorno de personalidad es uno de los más frecuentes, con una
prevalencia en la población general. Sin embargo, a diferencia de lo que ocurre
con otros trastornos que se manifiestan de forma evidente en conductas y
actitudes extrañas, en el trastorno antisocial de la personalidad el aspecto y la
conducta del paciente pueden parecer a primera vista normales. A juicio de
Millon, el estilo de personalidad violento, arrogante, aventurero, egocéntrico
y duro que constituye la base es este trastorno, e incluso el propio trastorno
en sus formas o manifestaciones más leves, son frecuentemente admitidos e
incluso alentados en los actuales sistemas sociales altamente competitivos.
2 9 6b
Sin embargo, sus particulares características interpersonales y afectivas,
4 9 3
como el absoluto egocentrismo, la falta de sentimientos de culpa, la extrema
a 53 ,
insensibilidad hacia los afectos, necesidades o intereses de los demás, junto con
a d a e z
su estilo de vida impulsivo, inestable e irresponsable les convierten en individuos
p :
o r i z L o
socialmente inadaptados y problemáticos, con frecuencia delincuentes.
t , I P
a uen los individuos
v a a
rcon o m
r g a
Una característica clave
u e l . c
este trastorno
a i es la continua
necesidadc
s a
de estimulación queG
la o tmpropensión
muestran y su fácil al aburrimiento,
D e
buscan emociones
P a u
intensas en h
comportamientos
@ arriesgados
3 como el uso de
ra promiscua
drogas, el juego, la conducta sexual
a 8 6 6
o .la conducción arriesgada.
Además, su falta de u e v
escrúpulos morales
3 3
y .
su insensibilidad hacia los demás
les permite a g .
u o manipular8sin1 reparos para conseguir lo que desean,
mentir
p
normalmente recompensas de tipo material.
Su extrema impulsividad les impide planificar el futuro por lo que su
modo de vida está totalmente centrado en el presente, en satisfacer los deseos
inmediatos sin preocuparse por las necesidades a largo plazo. Esto, unido a las
dificultades que muestran para crear vínculos afectivos profundos, hace que su
comportamiento de pareja, familiar y social sea extremadamente irresponsable,
con maltratos, abandono del hogar, pérdida del trabajo o peleas. A menudo
lleva un estilo de vida parasitario o directamente delincuente. Paradójicamente
trastornos de la personalidad 253
esa forma de ser y de vivir tan conflictiva no suele generar en el individuo
malestar psicológico como sucede con otros trastornos. Por el contrario, el
paciente con trastorno antisocial de la personalidad suele mostrarse arrogante y
satisfecho de sí mismo, no acepta la responsabilidad de sus acciones y justifica
su comportamiento en la supuesta estupidez o debilidad ajena.
3.2.2. Trastorno de la personalidad límite
Se le conoce también como trastorno borderline de la personalidad y se
caracteriza por un comienzo en las primeras etapas de la edad adulta, una
marcada inestabilidad en las relaciones interpersonales y en la autoimagen,
acompañada de una impulsividad notable. Su diagnóstico, siguiendo el DSM-5,
requiere cumplir al menos cinco de los siguientes criterios: 1) enormes esfuerzos
para evitar un abandono real o imaginario; 2) relaciones interpersonales intensas
pero inestables, alternando actitudes extremas de idealización o desvalorización;
3) alteraciones acusadas del autoconcepto, imagen inestable de sí mismo; 4)
impulsividad en al menos dos áreas de su vida, que puede ser arriesgada para el
sujeto (por ejemplo, abuso de drogas, sexualidad promiscua, gastos exagerados,
2 9 6b
etc.); 5) conductas, intentos o amenazas suicidas reiteradas, o automutilaciones;
4 9 3
6) inestabilidad en sus afectos provocada por la hipersensibilidad emocional;
a 53 ,
7) sensación permanente de vacío; 8) ira injustificada e intensa o dificultades
para controlarla; 9) pensamientos paranoides temporales relacionados con el
estrés o síntomas disociativos graves.a d a p e z :
t o r i z L o , I P
La impulsividad y la uinestabilidad son r lasaclaves de estem trastorno. La
a a v a c o
iyl.rapidez, voluble,
c a G uecon frecuencia
conducta de losgpacientes con trastorno
r inestables, cambian límite es irreflexiva,
m a sus
Des dificultades
emociones son
a u la h oideat de sí mismos coherente, no
por lo cual
encuentran
P en mantener
son capaces de elaborar un a r a una
@ estable.
autoconcepto 6 . 6
Para
3centrarse, necesitan
u
apegarse excesivamentee v
a los demás y.3 3
esta .8
dependencia les lleva a sospechar
u g 1
8 tan importante para ellos, les abandonará.
pa que la otra persona,
con frecuencia
Manifiestan además ansiedad, culpa, depresión, hostilidad y, con relativa
frecuencia, comportamientos autodestructivos.
Para investigadores como Millon, este trastorno representa una variante
más perturbada de la personalidad que los otros tres trastornos incluidos
en este grupo. Considera que la personalidad de tipo dependiente y pasiva,
enfrentada a circunstancias desfavorables, puede derivar en un trastorno de
tipo histriónico en un primer momento y, si el proceso degenerativo continúa,
en un trastorno límite.
254 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
3.2.3. Trastorno de la personalidad histriónica
Se caracteriza básicamente por un exceso de emotividad y por la búsqueda
constante de atención. Comienza en las primeras etapas de la edad adulta. Según
el DSM-5 para diagnosticar este tipo de trastorno el paciente debe manifestar al
menos cinco de los ocho siguientes criterios: 1) se siente molesto en situaciones
en las que no es el centro de atención; 2) en sus relaciones interpersonales muestra
habitualmente comportamientos sexualmente provocadores o de seducción
inadecuados; 3) la expresión de sus emociones es superficial y muy cambiante; 4)
utiliza permanentemente su aspecto físico para llamar la atención; 5) su forma de
hablar es excesivamente subjetiva y sin matices, con opiniones contundentes pero
sin argumentos de peso que las justifiquen; 6) su expresión de las emociones es
exageradamente teatral, como si actuase; 7) se impresiona con facilidad y es fácil
de influenciar por los demás o por las circunstancias; 8) considera sus relaciones
personales más íntimas de lo que son en realidad.
Algunas de estas conductas o actitudes son relativamente comunes en las
personas sanas y sólo se pueden considerar síntomas de trastorno cuando se
presentan de forma inflexible, persistente y claramente desadaptativa. Los
individuos con trastorno histriónico son extremadamente dependientes,
2 9 6b
4 9 3
buscan permanentemente la atención y el afecto de los demás mediante
a 53 ,
un comportamiento teatral, exhibicionista y presuntuoso. Sus relaciones
interpersonales son impulsivas y cargadas de manifestaciones emocionales
a d a p e z :
to r i z
pero, al mismo tiempo, superficiales y manipuladoras.
L o , I P
a a u v a ra .com
3.2.4. Trastorno
c a G ue narcisista
rgde la personalidad m a il
estrastornoPseacaracteriza
DEste ula por@lashideas ot de grandeza, la necesidad de
r a 6 . 6 3
e v a
admiración y la falta de empatía. Comienza
3 . 8
en los primeros años de la vida
u g u requiere, según
adulta y su diagnóstico
1 . 3el DSM-5, que se den al menos cinco
a 8
p criterios: 1) una creencia exagerada en la propia importancia;
de los siguientes
2) fantasear habitualmente con ideas de poder, éxito, belleza o amor ilimitados;
3) creer que se es especial, único y, por lo tanto, solo puede entenderse o
relacionarse con otras personas (o instituciones) igualmente especiales o de
alto status; 4) exigencia de una admiración desmedida por parte de los demás;
5) ser muy presuntuoso, sentirse con derechos o privilegios especiales lo cual
le lleva a esperar, de forma irracional, un trato de favor o el cumplimiento
automático de sus expectativas; 6) tendencia a aprovecharse de los demás
en las relaciones sociales, a utilizarles para satisfacer sus propios intereses;
trastornos de la personalidad 255
7) falta de empatía, no es capaz de identificarse mínimamente con los demás
ni considerar los deseos, sentimientos o necesidades ajenas; 8) frecuentemente
siente envidia o piensa que es envidiado por los demás; 9) muestra actitudes o
conductas presuntuosas y arrogantes.
El paciente con trastorno narcisista es extremadamente ambicioso, nada
autocrítico e hipersensible a las críticas de los demás que le hacen sentirse
rabioso, humillado y negar rotundamente sus errores. Busca en sí mismo los
refuerzos y las gratificaciones, para ello magnifica su valía personal y fantasea
permanentemente sobre ella, se cree con derechos que los demás no tienen y
exige de los demás admiración sin límites.
Para Millon, el trastorno narcisista de la personalidad y trastorno antisocial
comparten una personalidad de base marcadamente independiente, para ambos
la debilidad y la dependencia son amenazantes. Los dos coinciden en una clara
falta de empatía de sus relaciones interpersonales, una percepción de sí mismos
injustificadamente positiva y un estilo de pensamiento muy subjetivo que en
el caso del sujeto narcisista llega hasta la fantasía. Aún así, mientras el sujeto
antisocial es activo y violento, el narcisista es pasivo y sereno, lo cual implica
notables diferencias de comportamiento.
2 9 6b
3.3. Trastornos de la personalidad del grupo3 C 49
3
a 5 ,
a
Este grupo de trastornos se caracteriza, d a
según el DSM-5,p e
por z :
comportamientos
t
temerosos, de marcada ansiedad.o r iz L o , I P
a a u v a ra .com
a r g G u e a il
c t m
Des Paula a@ho .63
3.3.1. Trastorno de la personalidad evasiva
v
Su principal característicaa res un patrón.8general
6 de inhibición social,
e
gu y comienza
sentimientos de inferioridad 3
.3las primeras
e hipersensibilidad a la evaluación negativa por
p a
parte de otras u
personas, 8 1 en etapas de la edad adulta.
Según el DSM-5, el diagnóstico de este trastorno requiere que se den al menos
cuatro de los siguientes criterios: 1) evitar trabajos o actividades que requieran
frecuente contacto interpersonal por temor a las críticas, la desaprobación o
el rechazo; 2) evitar hacer nuevos amigos si no se tiene la seguridad de ser
aceptado sin críticas; 3) actuar habitualmente con retraimiento en las relaciones
personales por temor a ser avergonzado o ridiculizado; 4) hipersensibilidad a las
reacciones ajenas debido a su preocupación por la posibilidad de ser criticado o
rechazado; 5) inhibición en las situaciones interpersonales nuevas debido a sus
256 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
sentimientos de falta de adaptación; 6) serias dudas sobre sus propias aptitudes
sociales, suele pensar de sí mismo que es inepto socialmente, poco interesante
o inferior a los demás; 7) ser reacio a asumir riesgos personales o a involucrarse
en actividades nuevas que puedan comprometerle (Figura 2).
2 9 6b
4 9 3
a 53 ,
a d a p e z :
to r i z L o , I P
a a u v a ra .com
c a rg G ue tmail
Des Paula a@ho .63
Figura 2. El uso de las nuevas tecnologías y formas de comunicación
hace posible que las tradicionales formas de manifestación
v a r
de la patología pasen más tiempo desapercibidas.
. 8 6
gu e .3 3
p a u 8 1
Los sujetos con un trastorno de la personalidad evasiva son hipersensibles
al rechazo y, por ello, suelen estar muy atentos y evaluar con detalle los
movimientos y gestos de los que están en contacto con ellos. Sienten mucha
ansiedad ante la posibilidad de recibir alguna crítica. Los demás, por regla general
los toman como “tímidos”, “solitarios” o “aislados” y ellos evitan participar en
actividades de grupo hasta que no se ven protegidos. A pesar de ello, sienten un
fuerte deseo de recibir afecto y de ser aceptados. Sufren abiertamente por su
aislamiento y falta de habilidad para relacionarse con los demás. Además, por
trastornos de la personalidad 257
su constante necesidad de seguridad suelen seguir un estilo de vida monótono
y restrictivo, no suelen emprender actividades novedosas y es común que
tiendan a exagerar el peligro potencial de las situaciones cotidianas. Todo ello
suele conducir a numerosos problemas en su actividad social y laboral. Estas
personas suelen estar relativamente aisladas y suelen carecer de una red de
apoyo en las situaciones de crisis. Aún así, suelen fantasear idealizando sus
relaciones con los demás.
Hay otros trastornos que normalmente suelen ir asociados al trastorno de
la personalidad por evitación como son el trastorno del estado de ánimo y de
ansiedad (especialmente la fobia social). También se diagnostica a menudo
junto con el trastorno de la personalidad dependiente ya que los sujetos con
trastorno de la personalidad evasiva suelen sentirse muy ligados y dependientes
de las personas que consideran amigas.
A diferencia de aquellas con trastorno límite, las personas con una
personalidad evitadora no responden con cólera al rechazo, por el contrario,
se muestran tímidas y retraídas.
Por otra parte, aunque este trastorno muestra algunas coincidencias
2 9 6b
sintomáticas con los trastornos de la personalidad del grupo A, las diferencias son
importantes. Mientras la persona con trastorno de la personalidad esquizoide en
4 93
su aislamiento es emocionalmente indiferente a las cuestiones sociales, el evasivo
a 53 ,
desea la aceptación social y siente profundamente su soledad. La personalidad
ad a e z
esquizotípica muestra excentricidades de pensamiento y conducta que no se
p :
o r i z Lo , I P
observan en el trastorno por evitación. Finlamente, con el trastorno paranoide
t
a u v a ra .com
comparte las sospechas, el exceso de alerta y de temor hacia el ambiente, pero
a
a rg ue tmail
mientras en el evitador estas caracteríasticas provienen de una intensa sensación
c G
Des Paula a@ho .63
de devaluación personal y de baja autoestima, la desconfianza patológica del
paranoide deriva de una expectativa de malicia y decepción hacia los demás y
v a r
del deseo de mantener su autonomía. . 86
gu e .3 3
p a u 8 1
3.3.2. Trastorno de la personalidad dependiente
En el DSM-5 se define este trastorno básicamente por una extremada
necesidad de ser protegido que se manifiesta en una conducta de exagerada
sumisión a los demás y en un profundo miedo a la separación. Comienza en
las primeras etapas de la edad adulta y presente en diferentes contextos. Para
su diagnóstico se deben observar al menos cinco de los siguientes síntomas: 1)
se muestra incapaz de tomar ninguna decisión en la vida cotidiana sin consultar
258 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
o pedir consejo antes a los demás; 2) necesita que los demás asuman por él las
principales responsabilidad de su propia vida; 3) manifiesta grandes dificultades
para expresar disconformidad con los demás por miedo a perder su apoyo o
aceptación; 4) encuentra muy dificultoso tomar iniciativas o desarrollar ideas en
la práctica debido a la falta de confianza en sus propias capacidades o criterios;
5) se afana en exceso para conseguir la protección y el apoyo de los demás
haciendo para ello cosas que le disgustan si es preciso; 6) se siente desvalido si está
solo a causa de su temor a no saber cuidar de sí mismo; 7) cuando termina una
relación personal busca rápidamente otra relación que le haga sentirse protegido
y respaldado; 8) se preocupa de forma constante e injustificada por la posibilidad
de ser abandonado y tener que cuidar de sí mismo.
En definitiva, el paciente con trastorno de la personalidad dependiente se
muestra extremadamente inseguro se sí mismo a la hora de tomar decisiones en
su vida, de emprender actividades, de expresar sus opiniones y sentimientos o
de cuidar de sí mismo. Se siente débil, incompetente, indefenso, necesitado de
ayuda y esto le lleva a buscar constantemente relaciones personales protectoras,
a mostrar conductas exageradamente sumisas, serviles incluso, y a sentir un
temor permanente a ser abandonado.
2 9 6b
3.3.3. Trastorno de la personalidad obsesivo‑compulsiva 4 9 3
a 53 ,
a a sonplaepreocupación
Las características que identifican estedtrastorno z por
:
to i
el orden, el perfeccionismo y elrcontrol,z L
tanto mentalo como I P
interpersonal;
,
comienza en las primeras
a a u
etapas de la vidaa
v ra y esta presente
adulta
. c o men diferentes
a r
contextos. Según g el DSM-5 para
G el u e
diagnóstico de a
este l
i se requiere que
trastorno
c
s cuatro
estén presentes
e u a de los siguientes
o lmás
h o m
tsíntomas: 1) preocupación por
D
la organización, P a
las normas, el orden,
a @los horarios o los 3
. 6 detalles hasta el punto
v a
de olvidar el objetivo principal; r
2) 8
perfeccionismo
. 6exagerado que obstaculiza la
finalización de las g e
u 3) dedicación
tareas; 3
.3exclusiva al trabajo y la productividad,
no motivadap a u
por necesidades 8 1
económicas, que le impide actividades de ocio y de
relación personal; 4) escrupulosidad estricta y rigidez excesiva en asuntos éticos
o morales no atribuible a exigencias culturales o religiosas; 5) incapacidad para
desechar objetos estropeados o inservibles incluso cuando no poseen ningún
valor sentimental; 6) resistencia a delegar tareas o a trabajar con otros a menos
que se sometan totalmente a su manera de hacer las cosas; 7) mezquindad en el
gasto para sí mismo y para los demás argumentando que el dinero debe atesorarse
para futuras adversidades; 8) rigidez y terquedad.
trastornos de la personalidad 259
Las personas con personalidad obsesivo-compulsiva son formales, fiables,
ordenadas y metódicas, características que se valoran positivamente en la
sociedad occidental. Sin embargo, este estilo de personalidad exagerado en
ellos les impide a menudo adaptarse a los cambios. Son tan cautos y analizan de
forma tan minuciosa todos los aspectos de un problema que encuentran grandes
dificultades a la hora de tomar decisiones. Asumen las responsabilidades con
tanta seriedad que no toleran los errores y prestan tanta atención a los detalles
que no pueden llegar a completar sus tareas. Además, la extremada atención
que prestan a los detalles a menudo les hace fijarse en aspectos triviales de la
realidad excluyendo otros datos más importantes y a preocuparse por cosas
que son improbables e incluso absurdas, delirantes.
Aunque las actividades productivas o útiles les absorben la mayor parte
de su tiempo, sus responsabilidades les crean ansiedad ya que, en su deseo de
perfeccion, suelen ser bastante autocríticos y raramente encuentran satisfacción
en sus logros. Por otro lado, son serios, suelen carecer de sentido del humor,
inflexibles, sin imaginación, de pensamiento dogmático y cualquier cosa que
amenace la rutina y estabilidad de sus vidas, como relaciones o situaciones
nuevas que no controlen, provocarán en ellos gran ansiedad.
2 9 6b
4. ETIOLOGÍA 4 9 3
a 53 ,
Actualmente, los mayoría de los a d a deplosetrastornos
investigadores z de la
:
personalidad parecen coincidir t o r
coni z
T. Millon (3) L o I P
en sugerir que la, conducta
a u de acuerdo
anormal se forma y se desarrolla
a v a rcona los mismos
. co m que
mecanismos
a rgen el desarrollo
están involucrados
G e
ude la conductatmnormal.
a l
i Sin embargo, a causa
s c la en cuanto ahlasopredisposiciones biológicas y a las
de lasediferencias individuales
u
D ambientales
influencias P a que a
recibimos,@algunas personas . 6 3
aprenden y desarrollan
a r . 8 6
hábitos cognitivos, afectivosvy de conducta desadaptativos, mientras que otras no.
u e 3 3
a ugcon los factores81
Así, en relación de .tipo genético, se ha constatado que entre
p
los gemelos homocigóticos la coincidencia en el trastorno de personalidad es
varias veces superior que entre los gemelos dicigóticos. La cuestión estriba
en determinar qué es lo que se hereda específicamente, tal vez un tipo de
funcionamiento neurológico, bioquímico o metabólico que determina a su vez
una predisposición del temperamento o personalidad base. Por otro lado, la
predisposición constitucional también parece estar implicada en el origen de
los trastornos. Un dato interesante en este sentido es que todas las formas de
lesión neurológica aumentan la incidencia y gravedad de los mismos (4).
260 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
Aún así, también se ha puesto en evidencia que la prevalencia de los trastornos
de la personalidad es mayor en entornos marginales y de desintegración social, y
que cuando se mejoran las condiciones de integración y apoyo en dichas zonas, la
incidencia de los trastornos disminuye. Por tanto, resulta imprescindible analizar
en profundidad la forma en que los factores ambientales intervienen en la génesis
y el desarrollo de los trastornos de la personalidad.
4.1. Trastornos de la personalidad del grupo A
Todos los trastornos de este grupo son más frecuentes en familiares de
personas con esquizofrenia, en especial el trastorno esquizotípico, lo cual ha
llevado a pensar que este trastorno puede ser una variante fenotípica de la
esquizofrenia con la que parece estar asociado genéticamente.
Desde su enfoque biopsicosocial de los trastornos, Millon (2) considera
que los individuos esquizoides pueden haber heredado una predisposición
hacia la inactividad e insensibilidad al reforzamiento, y esto puede interferir
en el aprendizaje de conductas adaptativas, especialmente cuando se combina
2 9 6b
con un ambiente familiar social o emocionalmente empobrecido. El resultado
puede ser la configuración de un estilo de personalidad de desapego emocional
4 93
e interpersonal. Por el contrario, las personalidades paranoides pueden haber
a 53 ,
heredado la predisposición hacia la irritabilidad o agresividad que, unida a un
ad a e z
control autoritario o a la hostilidad por parte de los padres, puede conducir a
p :
o r i z Lo , I P
una sobrevaloración de la autonomía, un temor a la debilidad y una visión de
t
a u v a ra .com
las relaciones interpersonales basadas en el conflicto. Por último, para Millon,
a
a rg ue tmail
los síntomas esquizotípicos más patológicos podrían derivar, en individuos
c G
Des Paula a@ho .63
con un patrón de personalidad esquizoide, de la necesidad de compensar los
sentimientos de despersonalización, de vacío e indiferencia hacia los demás.
v a r . 86
e
gdeula personalidad 3
.3 del grupo B
p a u
4.2. Trastornos 8 1
Las investigaciones sobre la etiología de los trastornos incluidos de este
grupo se han centrado de manera especial en el trastorno antisocial y en el
límite y, en general, apoyarían la idea de Millon sobre la existencia de procesos
causales multideterminantes, es decir, que la interacción de los factores
genéticos, constitucionales, temperamentales y ambientales no siempre se
produce de igual manera, que pueden existir distintos caminos en el desarrollo
de un trastorno de la personalidad de tipo dramático/impulsivo.
trastornos de la personalidad 261
En el caso del trastorno antisocial, se ha comprobado que los hijos biológicos
de padres con este tipo de trastorno tienen mayor riesgo de presentar trastorno
antisocial en la edad adulta, independientemente de si han sido criados por ellos
o no. Este dato parece remitirnos a una predisposición biológica heredada que
podría concretarse en cierta inmadurez o disfunción cerebral ya que se observa
un 11% menos de sustancia gris prefrontal, tanto en hemisferio derecho como
en hemisferio izquierdo, en los casos de trastorno antisocial (5).
Esta perturbación podría tener diferentes consecuencias, la primera un déficit
de respuestas anticipatorias a la hora de efectuar elecciones arriesgadas, lo que
dificultaría la toma de decisiones correctas, aún sabiendo cuál es la elección
más ventajosa, y esto explicaría la impulsividad, la trasgresión de las normas y la
conducta imprudente e irresponsable que muestra el sujeto antisocial. Además,
la corteza prefrontal es un circuito clave para el condicionamiento aversivo o
aprendizaje mediante el castigo y su discapacidad, por lo tanto, podría explicar
las dificultades de socialización que presentan las personalidades antisociales cuya
capacidad para aprender a través estímulos aversivos es menor de lo normal. Por
último, la corteza prefrontal también regula la activación que, en estos individuos,
suele ser inferior a la normal. Esto podría explicar su constante búsqueda de
estimulación adicional a través de experiencias arriesgadas o transgresoras.
2 9 6b
En cualquier caso, no podemos descartar la influencia que
4 9 3los agentes de
3 en el desarrollo del
socialización, en especial la familia y el contexto social,5tienen
a
trastorno antisocial. En este sentido, diversos
d aestudios destacan z la, coincidencia
r
en las circunstancias sociofamiliares a
iz desfavorables o p e
de la infancia de P :
estos
pacientes: hogares con pocos to L
ra conflictos
u recursos económicos, m , I
familiares, malos
a a
g derotasdisciplina v a
e o divorcio, l. c o
iproblemas
tratos infantiles,rfamilias
c a G upaterna
por separación
t m a de disciplina
e s
en la escuela,
D antisociales.
conductas
ausencia
u la
a Tantas dificultades h o consistente
acumuladas3
e incluso padres con
parecen desembocar,
P
con frecuencia, en el fracaso r
adel a @ . 6
6 que se debe llevar a
proceso socializador
u
cabo durante la infancia. e v
Las continuas 3 3 . 8
frustraciones personales y sociales
u g 1 .
8 emocional negativo y los modelos
generadoraspade agresividad, el ambiente
de aprendizaje incorrectos impiden una adecuada transmisión de los códigos
sociales y morales por parte de la familia, y por ello, que el niño asuma como
propias las normas, prohibiciones y valores de su comunidad social, que sienta
culpa y remordimiento si las transgrede y que aprenda a aplazar la satisfacción
de sus necesidades e impulsos inmediatos.
Al parecer también las perturbaciones en las experiencias tempranas de
relación entre padres e hijos pueden jugar un papel importante en el origen del
262 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
trastorno límite. Los investigadores informan de tasas significativamente más
altas de pérdidas parentales tempranas debido a muerte o divorcio, familias
hostiles y poco cohesivas, maltrato verbal y físico, y abuso sexual en la infancia
de estos pacientes.
Desde el punto de vista neurobiológico, se sugiere que los síntomas del
trastorno límite podrían estar relacionados con una disfunción cerebral infantil,
en concreto con la Disfunción Cerebral Mínima o con alguna otra forma de
déficit orgánico. Es un hecho comprobado que un porcentaje considerable
de pacientes con este tipo de trastorno ha sufrido algún trauma cerebral en el
pasado (6).
En cuanto al trastorno histriónico, que se da más frecuentemente en parientes
biológicos de primer grado, Millon (3) lo relaciona con modelos parentales
histriónicos que refuerzan conductas histriónicas y con el aprendizaje de
conductas manipulativas. El trastorno narcisista por su parte, parece vinculado,
según este investigador, con un exceso de indulgencia y sobrevaloración por
parte de los padres, con el estatus de hijo único y con el aprendizaje de conductas
explotadoras.
2 9 6b
4.3. Trastornos de la personalidad del grupo C
4 9 3
53 , grupo de
La influencia de los factores genéticos enael origen de este
trastornos ha sido poco investigada y, a ded
a
momento, no se p e zaportado datos
han :
to r i z
relevantes sobre su posible heredabilidad. L o , I P
a u v a r a o men el DSM-
g
Las enfermedades a físicas e
deformantes fueron l . c
i de la personalidad
consideradas
udesarrollo tdelmtrastorno
III-R uns c arpredisponente
factor
la G
en el
a
oque la interacción entre factores
De
por a
evitación. Millon
P yuEscovar (7) sugieren
a @ h
. 6 3 En su opinión,
biogénicos y ambientales puede a r
explicar
vpor evitación este tipo de6perturbación.
. 8 experimentar los estímulos
u e
los pacientes con trastorno 3 3pueden
aversivos de a
p ugmás intensa y8más
forma 1.frecuentemente que las demás personas
debido a que poseen un sustrato neuronal anormalmente denso, en especial en
el centro “aversivo” del sistema límbico. Esta peculiaridad constitucional o la
posible dominancia del sistema nervioso simpático, determinarían una tendencia
hacia la ansiedad y el distanciamiento desde los primeros momentos de la vida,
tendencia agravada por factores ambientales, en concreto, por las reacciones de
rechazo de los padres y de los compañeros, y que se manifestaría en conductas
de irritabilidad, miedo, malhumor, tensión y distanciamiento, características de
una disposición constitucional a la evitación.
trastornos de la personalidad 263
Una maduración lenta o irregular del niño puede también, en opinión de
estos investigadores, generar ansiedad, desilusión, críticas y menosprecio por
parte de los padres y compañeros, y esto a su vez, provocar sentimientos de
distanciamiento social y baja autoestima en el niño que, a la larga, desemboquen
en el trastorno de la personalidad por evitación.
En cuanto al trastorno de la personalidad por dependencia, las enfermedades
físicas crónicas y el trastorno de angustia por separación fueron consideradas en
el DSM-III-R factores predisponentes de este trastorno. Entre los factores de
tipo ambiental que parecen tener importancia en su desarrollo, Millon y Escovar
(7) subrayan la falta de atractivo personal, la inadecuación para competir, la
sobreprotección familiar e incluso la asunción del papel sumiso tradicionalmente
atribuido a la mujer, dado que el trastorno por dependencia es más frecuente
en mujeres que en hombres.
El trastorno obsesivo-compulsivo también parece tener relación con
factores del entorno familiar como el exceso de control por parte de los
padres ejercido a través de una educación rígida y represora, el desarrollo de un
sentido exagerado de la responsabilidad personal e incluso, el aprendizaje de
comportamientos obsesivo-compulsivos en el propio hogar pues es un hecho
9 6b
que este tipo de trastorno se da más en parientes biológicos de primer grado.
2
4 9 3
a 53 ,
5. TRATAMIENTOS
a d a p e z :
to r i z L o , I P
a u neuróticovacuyos
A diferencia del paciente
a ra síntomas.crepercuten
o m en su
a r
propio perjuicio g y sufrimiento
G u
y e
le impulsan a a il
tratar de superarlos, los
síntomas
e c
s del paciente u l
con t m
a trastorno hdeopersonalidad suelen repercutir
D
especialmente en a y ser@
Plos demásabusquena aceptados por el 3
. 6 propio paciente. De
hecho, no es frecuente que v r ayuda
. 8 6
psiquiátrica o psicológica por
iniciativa propia sino e
gudebido 3
.3 de quienes le rodean, lo cual
a la insistencia
p a u
dificulta notablemente su 8 1
tratamiento.
En general, hay pocos datos sobre la eficacia de los tratamientos
farmacológicos de los trastornos de la personalidad. No obstante, si desde
hace décadas los resultados de investigación confirman la importancia de los
determinantes biológicos en la génesis de la personalidad básica, es razonable
suponer que los trastornos de la misma puedan beneficiarse de tratamientos
biológicos (8).
264 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
En el grupo A, los pacientes con trastorno esquizotípico parece que
responden bien a pequeñas dosis de medicación neuroléptica para mejorar sus
síntomas psicóticos. Tanto en el trastorno esquizoide como en el paranoide
se han utilizado fármacos antipsicóticos administrados en dosis bajas que,
en este último caso, parecen reducir la agitación y las ideas paranoides
cuasidelirantes.
El tratamiento farmacológico en los pacientes dramático/impulsivos del
grupo B suele producir una elevada tasa de efectos secundarios y de abandonos,
es por esto que los trastornos narcisista, histriónico y antisocial acostumbran a
tratarse únicamente mediante terapias psicosociales. En el trastorno límite suelen
utilizarse fármacos en pequeñas dosis sólo cuando se prevé que el paciente
no se beneficiará de la psicoterapia, ya que puede resultar bastante arriesgado
debido al historial de abuso de drogas psicoactivas y de intentos de suicidio que
tiene, en general, este tipo de pacientes. En concreto se les suelen administrar
antidepresivos, anticonvulsionantes y psicoestimulantes (9).
En el grupo C, los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo, por
evitación o por dependencia pueden beneficiarse de la admimistración de
ansiolíticos o antidepresivos como tratamiento sintomático.
2 9
En cuanto a la terapia psicológica, los pacientes del grupo A no suelen
6b
4 9 3
responder bien debido a sus severas dificultades para la conexión interpersonal
a 53 ,
y para la introspección. Normalmente acuden a tratamiento acuciados por
a d a e z
síntomas agudos o situaciones estresantes que quieren superar, pero no para
p :
o r i z L o , I P
conocerse mejor a sí mismos o mejorar sus relaciones personales. No obstante,
t
a u v a ra .com
mediante una terapia sistemática y de apoyo pueden mejorar su contacto con
a
a rg ue tmail
la realidad y sus interacciones personales.
c G
D es laPpercepción
Desarrollar a ula de autoeficacia
@ ho y las habilidades
3 sociales, así
como el entrenarse en el control
a rade la ansiedad8 6 6
. ayudar al paciente con
puede
trastorno paranoide u e v
a disminuir su 3 .
hipervigilancia
3 y su sensibilidad hacia las
u g
críticas de losademás. 81 .
p
En el trastorno esquizoide puede aplicarse el entrenamiento en identificación
y contrastación de “pensamientos automáticos” desadaptativos, y en el
esquizotípico, la identificación y supresión de pensamientos extraños o
percepciones inusuales. Este tipo de intervenciones cognitivas, al modificar las
creencias sobre sí mismos y sobre los demás, pueden ayudar a los pacientes a
llevar una vida más adaptada.
trastornos de la personalidad 265
Se han desarrollado varios modelos cognitivos y conductuales para el
tratamiento del grupo B. En el trastorno límite se han orientado especialmente
a la extinción de la conducta suicida o automutilante aunque también a tratar
otros aspectos como la modulación de los afectos, el mantenimiento del estado
de ánimo y el control de la conducta para limitar el efecto de las vivencias de
abandono e incompetencia que perturban a estos pacientes (10).
En los pacientes con trastorno narcisista parece que la terapia de pareja y de
grupo mediante el juego de roles ayuda a desarrollar un autoconcepto menos
grandioso pero más adaptativo, a atenuar su hipersensibilidad a las críticas y a
incrementar la empatía.
Los objetivos del tratamiento cognitivo-conductual en el trastorno
histriónico serían moderar y adecuar la expresión emocional, controlar las
conductas seductoras o manipuladoras, e incrementar la empatía, la autenticidad
y la profundidad en las relaciones personales a través de la identificación y
reestructuración de los patrones cognitivos y de relación maladaptativos.
En cuanto al tratamiento del trastorno antisocial de la personalidad, suele ser
de larga duración y conlleva grandes dificultades debido principalmente a que
2 9 6b
el paciente, en general, no acude voluntariamente a terapia pues no reconoce
que haya un problema en su comportamiento y por lo tanto, no suele implicarse
4 9 3
de forma activa en el proceso terapéutico. La intervención en este caso trata de
a 53 ,
compensar los déficits en las relaciones personales, la expresión de la empatía,
a d a e z
la falta de ansiedad y miedo, y el aprendizaje de la evitación, al mismo tiempo
p :
o r i z L o , I
que moderar los excesos en impulsividad, agresividad, promiscuidad sexual
t P
a u v a ra .com
y búsqueda de sensaciones mediante técnicas conductuales y cognitivas. La
a
a rg ue tmail
modificación del estilo de vida, la confrontación con las mentiras, el control de la
c G
Des Paula a@ho .63
ira, el entrenamiento en habilidades sociales y la identificación de pensamientos
desadaptativos o creencias irracionales suelen ser los objetivos de la terapia.
v a r . 8 6
g u e
En el grupo C, ansiosos/temerosos,
. 3 3se recomiendan también técnicas
a u que permitan
cognitivo-conductuales
p 8 1en un primer momento reducir la ansiedad
y, posteriormente, confrontar los pensamientos automáticos amenazantes, llevar
a cabo una reestructuración cognitiva que potencie la autoestima, ejercitarse
en el entrenamiento en solución de problemas para aumentar la autonomía
y en habilidades sociales que ayuden al sujeto a desinhibirse, a expresarse y
comportarse de forma asertiva y a mejorar sus relaciones interpersonales (10).
266 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
RESUMEN
El Manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
(DSM‑5) de la American Psychiatric Association postula que los rasgos de
personalidad constituyen trastornos de la personalidad cuando son inflexibles
y desadaptativos y cuando causan malestar subjetivo o deterioro funcional
significativo. El paciente con trastorno de la personalidad muestra un
repertorio estable de pensamientos, sentimientos y conductas repetitivas y
autoperjudiciales que no les permiten responder de un modo flexible a los
cambios de la vida, les lleva a fracasar en la toma de decisiones y provoca
serias limitaciones en su vida familiar, laboral o social.
El DSM-5 ordena los distintos trastornos de la personalidad en tres
grandes grupos: el grupo A incluye los trastornos de personalidad que suelen
parecer raros o excéntricos en sus pensamientos, actitudes y comportamientos;
en el grupo B encontramos los trastornos calificados de dramáticos, emotivos
o inestables; y, finalmente, el grupo C engloba los trastornos caracterizados
especialmente por la ansiedad o el temor. Además de los tres grandes grupos
2 9
anteriormente nombrados, encontramos otro subapartado que incluye «Otros 6b
4 9 3
trastornos de la personalidad»; estos son: Cambio de la personalidad debido
a 53 ,
a otra afección médica, Otro trastorno de la personalidad especificado y
d a e z
Trastorno de la personalidad no especificado. No obstante, en la práctica
a p :
o r i z L o I
es frecuente comprobar que los pacientes diagnosticados presentan síntomas
t , P
a u v a ra .com
de diferentes trastornos simultáneamente así como observar características
a
a rg
comunes en algunos trastornos.
c G ue tmail
DesEn su origenP a u la hallarse tanto
parecen
@ h olas predisposiciones biológicas
3
a r a
como las influencias ambientales. La combinación 6 .de6ambos factores parece
u e 8 cognitivos, afectivos y de
vy desarrollo 3de 3los.hábitos
81. como trastornos de la personalidad.
determinar el aprendizaje
aug que describimos
pdesadaptativos
conducta
Los pacientes con este tipo de patología no suelen buscar ayuda psiquiátrica
o psicológica por iniciativa propia sino movidos por la insistencia de quienes le
rodean, lo cual dificulta notablemente su tratamiento. No obstante, tanto los
tratamientos farmacológicos como las terapias cognitivo-conductuales pueden
ayudar a estos pacientes a compensar algunos déficits y desarrollar estrategias
de pensamiento, afectivas y conductuales más adaptativas.
trastornos de la personalidad 267
6. REFERENCIAS
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4 9 3
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a 53 ,
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6 3
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268 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
Capítulo 9
Conductas de riesgo social y patología
psiquiátrica en la etapa adolescente
José Luis Molino Contreras
Inmaculada Heredia Sánchez
1. ADOLESCENCIA Y CAMBIO SOCIAL
La adolescencia es una etapa entre la niñez y la edad adulta que se inicia
por los cambios puberales y se caracteriza por profundas transformaciones
biológicas, psicológicas y sociales muchas de ellas generadoras de crisis,
conflictos y contradicciones. No es solamente un periodo de adaptación a los
cambios corporales, sino una fase de grandes determinaciones hacia una mayor
2 9 6b
independencia psicológica y social (1).
4 9 3
La OMS define “la adolescencia como la etapa que
a 53transcurre, entre los 10
a a temprana,
y 19 años, considerándose dos fases: la adolescencia
d p edez10 a 14 años, y
:
t o r
la adolescencia tardía, de 15 a 19 años” iz(1-3).
L o , I P
Paralelamente a éste,a
a u tambiénvelaconcepto
tenemos ra de juventud. co mcomprende
que
a
el periodo entre r15gy 24 años deGedad, e
u es una categoría a i l
psicológica que coincide
s c t m
ldeala adolescencia,holigada a los procesos de interacción
Deetapa
con la
social,
post-puberal
P
de definición a u
de identidad ay a@ 6 3 (2).
la toma de responsabilidad
.
a r 6
8 sociales y psicológicos
vlos cambios3biológicos,
.
En el periodo juvenilu e 3
replantean laa
p ug personal 8
definición 1. del ser humano a través de una segunda
y social
individualización que moviliza procesos de exploración, diferenciación del
medio familiar, búsqueda de pertenencia y sentido de la vida, los que conllevan
ansiedad y vulnerabilidades específicas (4-6).
A partir de estos términos, se considera al adolescente como miembro de
un sistema familiar y social (funcional o disfuncional) que lo condiciona (no
determina) en su proceso de socialización, permitiéndole incorporar valores,
creencias, modalidades afectivas y cognitivas, a partir de las cuales, va a construir
su subjetividad.
conductas de riesgo social y patología psiquiátrica en la etapa adolescente 269
2. ADOLESCENCIA Y FACTORES DE RIESGO
Desde una perspectiva psicosocial, se define el riesgo como la posibilidad de
daño o amenaza para las personas, y se entiende como un constructor social.
Entre los elementos que componen el riesgo, hay aspectos tan diversos como
la salud, el medio ambiente, la igualdad y la justicia.
La aceptación de una situación de riesgo depende, en parte, de la información
a que se han expuesto las personas, a qué información le han dado crédito, a
los valores que, de manera individual, defiende cada persona, a las experiencias
sociales que han vivido, las dinámicas grupales o bien a los diferentes procesos
políticos o movimientos sociales e históricos que se están viviendo.
Entre los factores de riesgo presentes en la adolescencia podemos destacar
los siguientes:
Las variables familiares. Entendidas como las redes primarias de apoyo
social. Se ha constatado que los diferentes estilos educativos familiares
influyen de manera directa en el proceso de socialización de los adoles-
2 9 6b
centes. Así, la escasa presencia física o accesibilidad de los padres y la falta
de supervisión de éstos, acompañada por una ausencia de comunicación
4 9 3
con los hijos en relación con las actividades de la vida diaria, se asocian
a 53 ,
a una mayor tendencia a relacionarse con iguales conflictivos y a realizar
a d a
conductas de riesgo o de carácter antisocial (7).
p e z :
t o r i z L o , I P
a uel proceso social.
Los medios de comunicación
a v a raComo elemento m
. c o transmisor, de
relevante impacto,
a r g en
u e educativo de los
a
G tecnologíasotinformación il
adolescentes, así como
e s credes sociales.
la influencia de las nuevas
u la h m y comunicación y
D en las redesPsociales
las a son diversas:
Según Javier
@ Celaya las motivaciones
6 3 para participar
va ra buscar . 8 6 . ligar, poner en con-
trabajo,
u g ueycolegas
tacto con antiguos
1 . 3 3 o de la universidad, como canal
del trabajo
p a
de comunicación, ocio. 8Sin embargo, muchas personas buscan cierto
reconocimiento social. Estos usuarios complementan su imagen en su
vida real con una reputación virtual (16). Autores como Naval, Sádaba y
Bringué, advierten que pueden producir aislamiento o agudizar fenóme-
nos como la soledad y la depresión (8). Estos autores señalan tres efectos
negativos: pérdida de la privacidad, fomento del consumo y adicción;
mientras que Gil (9), menciona cuatro aspectos que pueden tener efec-
tos negativos: adicción, aislamiento, contenidos perversos y violencia.
Recientes investigaciones sugieren que el uso de Facebook puede tener
270 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
consecuencias negativas para el bienestar personal; y el uso frecuente
de Instagram se ha podido asociar con baja autoestima relacionada con
comparación social y síntomas depresivos, en aquellos usuarios que
siguen a un elevado número de extraños frente a los conocidos (17).
Por su parte, uno de los principales motivos de preocupación, tanto
para los educadores como para la familia, respecto a las relaciones que
mantienen las y los adolescentes con las Tecnologías de la Información
y de la Comunicación (TIC), es la posibilidad de que aparezcan compor-
tamientos adictivos que pueden trastornar el desarrollo personal y social
en las y los adolescentes. Los medios de comunicación son los primeros
en enfatizar estos casos que, aunque existen, no se pueden generalizar.
El consumo de sustancias tóxicas –legales e ilegales–. Existen cuatro
factores que permiten explicar el inicio del consumo de drogas en la ado-
lescencia: la facilidad de acceso al producto, las variables de predisposición
e individuales; las relaciones familiares y las sociales (principalmente con
el grupo de iguales).
En el esquema siguiente se pueden apreciar las conductas y estilos de vida
de riesgo presentes en la adolescencia (Figura 1).
2 9 6b
4 9 3
a 53 ,
ad a pe z :
Figura 1.
to r i z Lo , I P
CONDUCTAS DE RIESGOu
a a ra .com
EN LA ADOLESCENCIA
v a
c a rg G ue tmail
Des Paula a@ho .63
CONDUCTAS / ESTILOS DE VIDA DE RIESGO ADOLESCENTES
va r . 86
gu
CONDUCTA PROBLEMA e .3 3
CONDUCTA DE SALUD CONDUCTA ESCOLARES
Uso ilícito a u
p de drogas 8 1 Faltar a clases
Delincuencia Consumo de Deserción escolar
alcohol o tabaco
Conducta sexual precoz Bajo rendimiento
AUMENTO DE LAS CONSECUENCIAS NEGATIVAS
conductas de riesgo social y patología psiquiátrica en la etapa adolescente 271
Paralelamente a los factores de riesgo existen otros que facilitan o impiden
la aparición de estas conductas de riesgo; éstos son los factores de compensación.
Los factores de compensación son los que impiden la aparición de las conductas
de riesgo, y pueden ser: de carácter personal (coeficiente intelectual elevado,
óptimas habilidades y competencias sociales) del entorno familiar (buena
relación familiar, óptima situación económica, etc.); de ámbito comunitario
(redes de apoyo social, experiencias sociales positivas, etc.) y de sistema societal
(aceptación social de los adolescentes como sujetos de derecho).
Señala Rutter que un mismo factor puede ser de riesgo y/o protector (por
el desarrollo de nuevas actitudes y destrezas) según las circunstancias. Esto es,
la reducción del impacto a la vulnerabilidad se produce al comprender más
ampliamente el significado de peligro, haber tenido gradual exposición a este
tipo de situaciones con posibilidad de responder efectivamente o contar con
el respaldo necesario y aprender a desarrollar alternativas de respuesta que no
sean destructivas, recibir de adultos significativos los modelajes apropiados
para el desarrollo de respuestas para la solución de problemas que son parte
del devenir humano (10, 11).
2
cumplimiento y reconocimiento de responsabilidades, oportunidades de9 6b
La posibilidad de establecer una autoestima positiva, basada en logros,
4 9 3
desarrollar destrezas sociales, cognitivas y emocionales para enfrentar problemas,
a 53 ,
tomar decisiones y prever consecuencias, incrementar el locus de control interno
a d a e z
(esto es reconocer en sí mismo la posibilidad de transformar circunstancias
p :
o r i z L o , I P
de modo que respondan a sus necesidades, preservación y aspiraciones) son
t
a u v a ra .com
factores personales protectores que pueden ser fomentados y que se vinculan
a
a rg ue tmail
con el desarrollo de la resiliencia.
c G
D s quealaufamilia
enecesario
Es la apoye el crecimiento
h o adolescente; confirme el
P pueda
proceso de individuación; r a @ 6
analizar las nuevas. 6 3 que emergen
expresiones
de los cambios en la u e
fase
a
juvenil 3 8 resuelva las dimensiones
v sin estigmatización;
.
ug en el marco 8 3
1de. una aceptación dinámica del sistema
p a
afectivas emergentes
familiar; comparta las necesidades de los nuevos roles y pueda, desde una
perspectiva empática, guiar, aconsejar, colaborar y supervisar. La protección
que proviene del autocuidado físico (alimentación, ejercicios, sexo seguro) del
desarrollo de nuevos intereses, de gratificaciones a través de la expresión de
talentos y participación social disminuyen la exposición gratuita al riesgo.
Además de los factores de riesgo y los de compensación puede hablarse
también de los factores precipitantes. Son los factores que facilitan o provocan la
272 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
aparición de las conductas de riesgo. Al igual que en el punto anterior, pueden
ser: de carácter personal (interpretaciones que se hacen de los diferentes
acontecimientos de la vida, estrés que provocan las situaciones vividas, etc.);
de ámbito familiar (sucesos estresantes en la familia: separaciones y divorcios;
trastornos patológicos de los padres o en el entorno familiar, etc.); en la
comunidad (ausencia de apoyo social, cambios de domicilio, inicio de los
procesos de exclusión social, medios de comunicación social, etc.) y en la
sociedad (ausencia de la promoción del sentido de responsabilidad compartida
en la atención a los adolescentes, aumento de las desigualdades sociales
y ausencia de políticas de buenas prácticas en la atención a las personas).
Factores que obstaculizan la estructuración de comportamientos de logro son
los desafíos consumistas, efímeros que se ofrecen al sector adolescente y la
mayor accesibilidad de participación en culturas de transgresión y evación, al
tiempo que las oportunidades de gratificaciones y opciones de relevancia social
constructiva son restringidas.
Gresham destaca que los adolescentes que no han aprendido a enfrentar
las situaciones resultantes de las tensiones propias de su desarrollo y de las
condiciones del ambiente, han estado, frecuentemente, inmersos en hogares
caóticos y modelos desprovistos de capacidad de contención y conducción.
2 9 6b
Si la construcción de la identidad se da con sentimientos9 de3 valor personal
y los esfuerzos por lograr la incorporación social 5 3 4
van acompañados de
reconocimiento positivo y un locus dedcontrol a
a interno, ,
sezincrementa la
z a
protección frente al riesgo en lasriactividades p e
o requeridas.
exploratorias :
PSi,conen
cambio, la identidad sea u to
construye de modo r a L
confuso, incompleto, m , I
parcial,
a e v a l . c o
sentimientos de
c a rgpropensión aG
desvalorización u conductas
personal y exclusión
t m a i paravulnerabilidad
social la
D e s
será mayor y la
u la adoptar
h o riesgosas satisfacer la
deprivación
Pa costo,aserá
a cualquier
r a @probable.6.63
más
Quisiéramos mencionar
u e vtambién uno3de3los.8factores que permiten entender
los sucesos personales
entendidos pcomo 81.que facilitan
augaquellosde elementos
los adolescentes, estos son los factores de resiliencia,
a las personas la resistencia
hacia situaciones adversas o que pueden desarrollar acciones de dificultad social.
La resiliencia es un factor importante que se refleja en la sorprendente
capacidad que muestran muchos seres humanos de crecer y desarrollarse en
medios adversos y alcanzar niveles de competencia y salud, que, en otros casos,
no alcanzan individuos que no fueron sometidos a situaciones severamente
traumáticas ni negativas.
conductas de riesgo social y patología psiquiátrica en la etapa adolescente 273
El término resiliencia, que Rutter conceptualizó con importantes
investigaciones y desarrollos teóricos, proviene de una sociedad identificada
en los metales, que pueden resistir los golpes y recuperar su estructura interna.
Se refiere a la capacidad del ser humano de recuperarse de la adversidad y,
más aún, transformar factores adversos en un elemento de estímulo y desarrollo.
Se trata de la capacidad de afrontar de modo efectivo eventos adversos, que
pueden llegar, incluso a ser un factor de superación (10, 11).
La resiliencia aporta una susceptibilidad menor al stress y disminuye la
potencialidad de verse afectado por eventos negativos, incluso, algunos daños.
Se refleja en el hecho que en momentos diferentes de la vida de las personas
muestran mayor capacidad para enfrentar, resistir y recuperarse de factores que
pueden ser destructivos.
Entre los factores que incrementan la resiliencia, Rutter destaca la exposición
previa a la adversidad psicosocial con un enfrentamiento exitoso con la tensión
y el peligro. Dosis graduales de enfrentamiento de dificultades puede operar
de modo similar a las inmunizaciones. En cambio, la sobreprotección parece
actuar en sentido contrario. Una posible explicación de ello está que, en la
2 9 6b
sobreprotección, las decisiones y sus consecuencias están en manos de otros,
lo que fomenta un locus de control externo y el individuo no consolida su
4 9 3
autoestima con la puesta a prueba de sus destrezas y el reconocimiento personal y
a 53 ,
social del resultado de sus responsabilidades, por lo cual se siente más a merced de
ad a e z
los eventos externos. Por otro lado, el sometimiento permanente a adversidades
p :
o r i z L o
y stress, parece reducir fuertemente el desarrollo de resiliencia.
t , I P
a a u v a ra .com
a r g G u e a il
c Y CONDUCTAS DEt RIESGO m
Des Paula a@ho .63
3. SOCIALIZACIÓN
v a
Para Funes, los adolescentes r y jóvenes en.8nuestra
6 sociedad, cada día se
e
gu de aconductas 3
3y acciones de riesgo, en la práctica
81.que
encuentran más próximos situaciones
aucantidad
existen unapgran se sitúan en acciones o movimientos
de riesgo, entre otras haremos mención a la conducción temeraria, el consumo
desustancias psicotrópicas, la práctica de deportes de riesgo.
Por su parte Choquet (12), presenta un estudio sobre los posibles riesgos de
los adolescentes. Esta investigación, realizada a partir de diferentes encuestas
epidemiológicas, presenta un primer análisis de diversos comportamientos que
se entendían como problemáticos, y que se clasifican en tres grupos.
274 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
En primer lugar las conductas problemáticas: consumo de sustancias tóxicas,
conductas delictivas, robos, comportamientos violentos y absentismo escolar.
En el segundo grupo sintomatologías corporales entendidas como las
dificultades funcionales que provocan alteraciones en el normal desarrollo
somático –problemas de sueño, depresiones– el abuso en el consumo de
medicamentos psicotrópicos y las disfunciones en las conductas alimentarias
–anorexia y bulimia– y por último uno de los síntomas estudiados son los
intentos de suicidio.
En el esquema siguiente se pueden apreciar los factores protectores en las
conductas de riesgo presentes en la adolescencia (Figura 2).
Figura 2.
FACTORES PROTECTORES EN LAS CONDUCTAS DE RIESGO
EN LA ADOLESCENCIA
2 9 6b
9
DOMINIOS CONCEPTUALES INTERRELACIONADOS PARA FACTORES PROTECTORES
4 3
a 53 ,
BIOLÓGICOS- AMBIENTE
a d a
AMBIENTE
p e z
PERSONA- CONDUCTA
:
GENÉTICOS SOCIAL
to r i z PSICOLÓGICO
L o
LIDAD
, I P
a a u Modelos v a raValoración.cdeomAsistencia
Inteligencia Calidad
normal arg sistemas
de
G e
uadecuados a
los il
logros a la iglesia
oe s c
elevada
u t m
la Controlesho Valoración de Participación
escolares
D a @ de 6
PCohesión araadecuados . 6
la buena 3salud en clubes y
familiarv las conductas.8
u e
gBarrios bien 81. 3 3
desviadas
Intolerancia
organizaciones
voluntarias de
a u
p desarrollados de la
desviación
la escuela y
comunidad
social
Adultos intere-
sados
DISMINUCIÓNDE LAS CONDUCTAS DE RIESGO
conductas de riesgo social y patología psiquiátrica en la etapa adolescente 275
Jessor sugiere diferencias entre conductas de riesgo que son las que comprometen
aspectos del desarrollo psicosocial o la supervivencia de la persona durante
su desarrollo juvenil e incluso, en ocasiones, buscan el peligro en sí mismo y
conductas que involucran riesgos, que son propias de los y las jóvenes que asumen
cuotas de riesgo (no muy diferentes de los adultos) conscientes de ello y como
parte del compromiso y la necesidad de un desarrollo enriquecido y más pleno.
Jessor considera infortunada la tendencia a considerar a todos los y las
adolescentes como personas que tienen conductas de riesgo, por cuanto la
generalización lleva a que las conductas de riesgo se expliquen por darse en
adolescentes y no permite profundizar en aquellos jóvenes que realmente tienen
un estilo de vida consistente en conductas de riesgo (verdaderos factores de
riesgo) cuya vulnerabilidad los constituyen en importantes grupos meta para
la promoción de su salud, bienestar e inserción social (13, 14).
4. TRASTORNOS DE COMPORTAMIENTO PERTURBADOR
En la psicopatología pueden diferenciarse tres grandes trastornos: el disocial,
el negativista desafiante y el perturbador no especificado (15).
2 9 6b
4 9 3
4.1. Trastorno disocial
a 53 ,
a d a p e z en niños: y
o i
Se define como un comportamiento z antisocial
r significativa L opersistente
, IP
entforma
adolescentes que deteriorau r a m
su capacidad funcional social,
a a v a c o
idel. los otros.
c a rg Estos
laboral o académica.
G ue y sentimientos
jóvenes suelen violar las normas
t m a sociales para su
s
edad, sin preocuparse
DEletrastorno a
por
u la
los derechos
h o
Pdisocial pueder @ en la6niñez
comenzar
a . 6 3o la adolescencia y
e a
puede ser leve, moderadovo grave. Muchos.8
3 niños y adolescentes presentan
episodios aisladosgdeuconducta antisocial,
1 . 3 pero pocos desarrollan un patrón
p a u
de quebrantamiento 8
repetitivo de las normas sociales sin poder aprender a
comportarse de otra manera.
4.1.1. Características clínicas
Los niños con trastorno disocial pueden exhibir diversas conductas como
la agresividad hacia personas y animales, destrucción de la propiedad, falsedad
o robo y otras violaciones graves de las normas, como fugarse y holgazanear.
276 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
Se ponen de manifiesto dos grupos o dimensiones de síntomas: agresividad y
delincuencia. El primero incluya actos agresivos hacia persona o animales, es
decir potencialmente destinados a infligir daños a otros. La agresividad suele
acompañarse de niveles elevados de impulsividad. Por otra parte, la delincuencia
incluye conductas antisociales, como mentir, robar, huir y holgazanear que no
comprometen en principio ataques físicos a terceros.
Existen evidencias de que al igual que ocurre con otros trastornos
psiquiátricos de la infancia las características clínicas respetan ciertas líneas de
desarrollo. En el tipo de inicio infantil el diagnóstico suele estar precedido por
la presencia de temperamento difícil y elevado nivel de agresividad física en los
años preescolares y de trastorno negativista desafiante en los primeros años
escolares, sobre todo en varones. El comportamiento disruptivo inmanejable
de los 4 años predice trastorno disocial a los 8, que a su vez predice agresividad
en la adolescencia.
Los berrinches, el negativismo, la destrucción de la propiedad, la agresión
hacia los padres y la crueldad con los animales aparecen en secuencia en
estas fases iniciales y continúan con conductas delictivas comunes en la
adolescencia como mentir, robar, huir. Suelen asociarse signos de hiperactividad,
9
incapacidades de aprendizaje y fracaso académico. La comparecencia ante la
2 6b
9 3
justicia es común en los adolescentes afectados. Estos sujetos suelen carecer
4
53 ,
de empatía y remordimientos, tienen baja tolerancia a la frustración y son
a
irritables e impulsivos.
a d a p e z :
o
Los adolescentes con trastornos
t r i z
disocial suelenL o , I
tener un inicio precozPde la
actividad sexual, con laa
a u
consecuente v a raa los riesgos
exposición
. co m como
asociados
embarazo en a rgadolescencia,Gprácticas
la e
u sexuales a l
i y enfermedades
inseguras
s c la el trastornohdisocialt m
o es un factor de riesgo de
De En lay P
venéreas.
drogadicción auasociarse
adolescencia
suele a
con@ síntomas 6 3 La depresión, la
depresivos.
.
drogadicción y el trastorno a r . 6
8 de riesgo más sólidos en
vdisocial son3los3factores
u e
adulta. Elp augtiende
varones. Además,
trastorno
a limitarse1a.la adolescencia y no persiste en la vida
disocial rara8vez comienza antes de los 16 años.
4.1.2. Tratamiento
El tratamiento debe ser multifactorial dada su heterogeneidad etiológica
además de tomar en cuenta los aspectos de desarrollo, constitucionales,
educativos y psicosociales. Podemos destacar diferentes enfoques terapéuticos:
conductas de riesgo social y patología psiquiátrica en la etapa adolescente 277
Terapia conductual
Consiste en proveer entrenamiento del control parental y requiere una
coordinación estrecha entre la familia, la escuela y el terapeuta. Debería realizarse
en la escuela y en el hogar. En primer lugar, se debe de entrenar a padres
y maestros a observar, definir y registrar las conductas y luego a intervenir
reforzando las positivas y desalentando las negativas empleando descansos,
pérdida de privilegios y otras formas de castigo contingente.
La principal limitación es que la mejoría desarrollada en el ámbito de la
terapia (hogar o escuela) no siempre persiste en otros.
Terapia cognoscitiva-conductual
Combina técnicas conductuales con entrenamiento cognoscitivo del paciente
para controlarse y resolver problemas. Se enseña al adolescente mediante técnicas
de modelación y luego se aplican técnicas de refuerzo contingente para acercarse
de forma paulatina a la resolución de problemas que consiste en definirlos,
identificar soluciones alternativas, anticipar las consecuencias de cada alternativa,
seleccionar la conducta más apropiada y retroalimentación.
2 9 6b
4 9 3
Farmacoterapia
a 53 ,
Aunque se disponen de pocos estudios a d a
controlados
p z
sobreefarmacoterapia,
: el
o
metilfenidato es eficaz para reducir
t i z
r la agresividad yL o , IP
otras conductas disruptivas.
u
Siendo los estimulantesaconsiderados como r a m
a los agentesil.decoprimera elección
vcon
r g a disocial asociado
en niños conatrastorno u e a
hiperactividad y elevados niveles
s c la G o t m
De
de agresividad
P u
impulsiva.
a a @ h
. 6 3
Otros tratamientos ev a r . 8 6
u 3 3
ug desempeña8un1.papel esencial debido a su capacidad de
pafamiliar
La terapia
reducir las discordias maritales y mejorar la interacción paternofilial.
Las actividades de socialización y enriquecimiento suelen integrar los
programas de día y tratamientos residenciales que pueden mejorar las aptitudes
interpersonales.
Las terapias de orientación psicodinámicas intentan considerar lo
sentimientos de rechazo y abandono que se consideran instrumentales en el
fracaso para desarrollar las funciones adecuadas del superyo.
278 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
4.2. Trastorno negativista desafiante
Consiste en un patrón persistente de conductas no cooperativas, hostiles
y desafiantes hacia figuras de autoridad sin violaciones importantes de las
normas sociales, no se explica por la etapa del desarrollo y produce deterioro
funcional significativo. Un cierto nivel de conducta negativa es común en
niños y adolescentes y es esperable en algunas fases del desarrollo, cuando el
proceso de separación e individuación de las figuras parentales y de autoridad
es más evidente, como ocurre alrededor de los 3 años de edad y al comienzo
de la adolescencia.
4.2.1. Características clínicas
Comienza en la edad preescolar, cuando cierto grado de actitud negativista es
considerado normal para la etapa del desarrollo. El temperamento difícil en los 2
primeros años de vida es un precursor frecuente de trastorno. La desobediencia
y los berrinches son los primeros signos, seguidos por tendencia a discutir,
2 9 6b
falta de cooperación y desafío. Estos pacientes se enojan con facilidad y suelen
estarlo durante los contactos sociales. No se observan conductas antisociales
4 9 3
más graves, como robar, faltar a clase o huir. Las conductas antisociales son
a 53 ,
leves y limitadas aunque producen al paciente un elevado nivel de sufrimiento
a d a e z
y disfunción, alteran la vida en el hogar o en clase e interfieren con los intereses
p :
sociales o académicos. to r i z L o , I P
Las formas g a
leves del ara en elil.ámbito
autrastornoesevlimitan c omhogareño y
c
manifiestan G u contratlosmpadres,
alasrconductaslanegativistas a mientras que en la
D
escuela
s
e tienden aPexhibir
a u resistencia@pasiva o
hy falta de cooperación. Las formas
más graves incluyen desafío a raotras figuras
hacia 6 3
de .autoridad como maestros
6
ue
y directores de la escuela. v 3 3 . 8
u g 8 1 .
pa
4.2.2. Tratamiento
Suelen emplearse diversos enfoques terapéuticos como terapia conductual,
distintas formas de terapia familiar, entrenamiento para padres y psicoterapia
dinámica. Debe elaborarse un plan terapéutico individualizado que contemple
síntomas y los antecedentes específicos.
conductas de riesgo social y patología psiquiátrica en la etapa adolescente 279
4.3. Trastorno de comportamiento perturbador no especificado
Este diagnóstico se aplica a afecciones que no cumplen los criterios
completos de trastorno disocial o trastorno negativista desafiante, pero que
presentan un deterioro considerable. Es un diagnóstico residual que se emplean
en casos excepcionales.
5. CONDUCTA ANTISOCIAL INFANTIL Y ADOLESCENTE
Las conductas antisociales de niños y adolescentes consisten en actos
que violan los derechos básicos de los otros o quiebran las normas sociales
apropiadas para su edad. Incluyen agresión y crueldad hacia otras personas,
destrucción de la propiedad, piromanía, mentiras, robos, inasistencia a clases
y fugas del hogar.
La conducta antisocial infantil o adolescente puede aparecer una o más
veces en diversas situaciones, pero sin regularidad o consistencia suficientes
para cumplir los criterios de una enfermedad mental, como trastorno disocial
o trastorno del control de los impulsos.
2 9 6b
Aunque estas conductas no presentan un patrón reiterativo,
4 9 3 despertar
suelen
5que
el pánico entre sus familiares y el personal de la escuela 3 sienten la necesidad
de una intervención psiquiátrica urgente. a a z ,
a d
iz causan destruccióno p e :
Estos actos abarcan desde losrque
t o L física mínima
, I P
y son
a u gruposv(mentir
bastantes frecuentes enaciertos a rao robar .caramelos)
c o m a los que
rg permanente
producen un daño
a(homicidio). G eu e
irreversible y sona l
i raros en cualquier
muy
grupoe s c
erario
u laNo es posible o t m
generalizar
h el significado psiquiátrico
D a
de un acto socialPaislado. Pueden ser
a @ 3 en un niño que
conductas esporádicas
. 6
reacciona ante una alteraciónv a r
grave de la vida. 8 6
familiar o escolar o ser conductas
e
gu por compañeros
intermitentes y modeladas 3
.3 o familiares.
p a u 8 1
5.1. Características clínicas
Estos cuadros comprenden violencia hacia otros; crueldad con los animales;
destrucción de la propiedad y actos que violan normas o leyes sociales. Los
trastornos disociales no aparecen de un día para otro por lo que niños con
conductas antisociales podría terminar desarrollando un patrón de conductas
280 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
compatible con un trastorno disocial. La aparición de conductas antisociales
puede deberse a distintos factores, como temperamento activo, e irritable,
exposición a conducta antisocial de su familia, castigos corporales severos o
antecedentes de abuso físico o sexual.
Otras conductas antisociales, como abuso de sustancias, tienen consecuencias
muy graves para los adolescentes, sobre todo con antecedentes de impulsividad
o depresión. El riesgo de suicidio aumenta en un adolescente con antecedentes
de conducta impulsiva o agresiva que comienza a consumir alcohol o sustancias
ilegales.
5.2. Tratamiento
El primer paso para delinear un plan terapéutico para un adolescente con
conducta antisocial es identificas el contexto en el cual se manifiesta y evaluar la
vulnerabilidades del paciente. La intervención más útil puede ser una valoración
psiquiátrica para descartar trastornos mentales.
En todos los casos debe evaluarse el estilo de crianza de los padres y
determinar si el niño es víctima de abuso o abandono de hogar, cualquiera que
2 9 6b
4 9 3
sea el tratamiento escogido la familia debe comprenderlo y apoyarlo.
Cuando se considera que la conducta antisocial 5 no3deriva de un trastorno
psiquiátrico, es preferible indicar intervenciones
d a
a conductuales z ,que proveen
cambios externos recompensados r iz acuando el o p
paciente
e cumple P
con :las
to
u es la clave
expectativas. El cumplimiento rdel
L m ,
a éxito del tratamiento, I debe
a a v a c o
il.individualparao realizar
e técnicasaconductuales
c a rgentrenamiento
motivarse también a los padres a implementar
G ucontrol t m
e s
en el hogar. El
u
D para que identifiquen la o
h
de
o los padres, grupal,
sirve
Pa lasarefuerzan
antisociales de sus hijos o las r a 6 . 3
maneras en las cuales modelan
@ sin proponérselo.6 las conductas
Estas técnicas se
u
denominan intervenciones
v 3 3 . 8
e cognoscitivas-conductuales porque puede enseñarse
al paciente a a u g 1 .
8 específicas para sí mismo.
p emplear instrucciones
conductas de riesgo social y patología psiquiátrica en la etapa adolescente 281
RESUMEN
La adolescencia es una etapa crucial en la vida de los individuos
dado los importantes cambios biológicos, sociales y psicológicos que se
acontecen en ella.
El profesional de enfermería se encuentra, en la actualidad, ante el
reto de conocer, desde la perspectiva integral de la salud del adolescente, los
factores de riesgo y riesgos que abordan al mismo, así como, los diferentes
estilos educativos familiares y los factores protectores de los que disponen,
para una mejor promoción y prevención de la salud del adolescente en la
comunidad.
La introducción de las nuevas tecnologías en cuanto a la comunicación
y a la información se refieren, han generado nuevas formas de entender e
2 9 6b
interrelacionarse de los adolescentes con los adultos y con su grupo de iguales,
4 9 3
53 ,
así como que han contribuido a un enfoque integral de la salud del adolescente
a
por parte de los profesionales sanitarios.
a d a p e z :
En la psicoterapia pueden to r i z L
diferenciarse tres o ,
grandes trastornos I P
del
comportamientoa a u el disocial,
perturbador; v a relanegativista. c o m y el
desafiante
arnogespecificado, G e
u la conducta a l
i del adolescente
s c
perturbador
e trastornosPmásau la así como t m antisocial
ho una mayor3comprensión de sus
Dcomo @
frecuentes del adolescente;
6
v
características clínicas y de a
su ra supone
tratamiento
. 8 6al .
profesional de enfermería
una mejoría eng elu
e . 3 3
a u abordaje integral
8 1 del adolescente, en la planificación y
p de un plan de cuidados de enfermería dirigido a las necesidades
desarrollo
del adolescente y a su entorno familiar.
282 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
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c a rg G ue tmail
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comunicación P o nuevas a @
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2 9 6b
4 93
a 53 ,
ad a pe z :
to r i z Lo , I P
a au v a ra .com
ca rg G ue tmail
Des Paula a@ho .63
va r . 86
gu e .3 3
p a u 8 1
284 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
Capítulo 10
Trastornos cuyo componente
principal es la ansiedad
María Dolores Serrano Parra
Pedro José Beneit Medina
1. INTRODUCCIÓN
La ansiedad es una reacción normal que se produce en todas las personas
ante determinadas circunstancias. Para la supervivencia humana es esencial
un grado moderado de ansiedad. Ayuda a responder apropiadamente a un
peligro real y puede ayudar a motivar a la persona a superarse en los distintos
9
ámbitos de la vida. Pero cuando las preocupaciones o los temores se centran
2 6b
9 3
en acontecimientos que no es probable que ocurran y cuando constituyen el
4
53 ,
núcleo de la vida de la persona, entonces se han superado los niveles razonables
a
a d a p e z
de ansiedad. Cuando la ansiedad es demasiado intensa, frecuente o duradera
:
t o r i z o , I P
y afecta de manera significativa a la vida de la persona, puede dar lugar a un
L
trastorno de ansiedad.
a a u v a ra .com
a rgde ansiedadGsonue
Los trastornos
c algunos de losa
m il mentales más
trastornos
es AfectanPcasi
comunes.
D a u alla
doble de mujeresh oquet de hombres. Algunos rasgos
a
de personalidad, como el neuroticismo,
a r @ hacen6que.6las3personas sean más
e
propensas a los trastornos
u vde ansiedad.3Estos
3 . 8
trastornos tienden a presentarse
gsugiere un cierto .
81componente
padeuansiedad se presentan
en familias, lo que hereditario. Con frecuencia,
los trastornos en conjunción con estados depresivos
más o menos intensos.
Los signos y síntomas de los trastornos de ansiedad varían según el tipo de
trastorno que se presente. En muchos de ellos son comunes signos y síntomas
tanto físicos como psíquicos originados por la respuesta de ansiedad, tales
como los que aparecen en la Tabla 1. Esta sintomatología puede prolongarse
durante mucho tiempo haciéndose crónica y empeorando progresivamente si
no se recibe la ayuda apropiada.
trastornos cuyo componente principal es la ansiedad 285
Tabla 1.
PRINCIPALES SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
• Miedo
• Evitación de ciertas situaciones
• Tensión muscular
• Taquicardia
• Respiración rápida o sensación de falta de aire
• Temblores, inquietud o incapacidad para relajarse
• Molestias gastrointestinales, como diarrea
• Sudoración y sequedad de boca
• Sensación de mareo
• Irritabilidad o impaciencia
• Problemas para dormir
• Dificultad para concentrase
• Pensamientos o comportamientos repetitivos
• Sensación de un futuro desolador
2 9 6b
4 9 3
a
Existen distintas clasificaciones de los trastornos 53componente
cuyo
, principal
es la ansiedad. Una de ellas se basa a d a z
pe en queIP
manifestarse la ansiedad. Losto r izen lastrastornos
principales
diferentes formas
L o ,
puede
:
de ansiedad, clasificados
según este criterio, a losu
son a v
siguientes (1): a ra .com
c a rg G ue tmail
s
DeTrastornos a u laLa ansiedad hse omanifiesta en forma de una reac-
fóbicos.
P
ción de intenso temor cuando@
r a 6 . 6 3 a ciertos objetos o
la persona se expone
situaciones.
e v a 3 . 8
u 3
1. de pánico. La ansiedad aparece de
udeg angustia o8trastorno
p a
Trastorno
una manera brusca y episódica, en forma de crisis.
Trastorno de ansiedad generalizada. En este caso, la ansiedad se ma-
nifiesta de una forma persistente y continua, sin crisis.
Trastorno obsesivo-compulsivo. En este trastorno, la ansiedad aparece
en forma de pensamientos y conductas repetitivas.
Trastorno de estrés postraumático. La ansiedad se manifiesta tras un
estrés intenso e identificable.
286 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
El CIE-10 (2) clasifica los trastornos cuyo componente principal es la
ansiedad de una forma sencilla y operativa tal y como aparece en la Tabla 2. Esta
clasificación remite a los “trastornos fóbicos” (incluyendo “agorafobia”, “fobia
social” y “fobia específica”), a “otros trastornos de ansiedad” (entre los que se
incluyen el “trastorno de pánico” y el “trastorno de ansiedad generalizada”),
al “trastorno obsesivo-compulsivo” y a las “reacciones al estrés intenso y
trastornos de adaptación” (apartado en el que se encuadra el “trastorno de estrés
postraumático”). Estudiaremos a continuación estos trastornos de ansiedad.
Tabla 2.
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN EL CIE-10
F40 Trastornos fóbicos
• F40.0 Agorafobia
• F40.1 Fobia social
• F40.2 Fobia específica
2 9 6b
F41 Otros trastornos de ansiedad
4 93
• F41.0 Trastorno de pánico
a
• F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada 53 ,
a d a
• F41.2 Trastorno mixto de ansiedad y depresión
p e z :
- tor
i z L o , I P
F42 T
a u
rastorno obsesivo compulsivo
a v a ra .com
F43 R
c a g de estrésGaguda
rReacción ue tmail
eacciones al estrés intenso y trastornos de adaptación
DesF43.1 Trastorno ldeaestrés postraumático
o
F43.0
•
•
P a u @ h 3
a r a
F43.2 Trastorno de adaptación
86 . 6
•
u e v 3 3 .
pau
g 81.
2. TRASTORNOS FÓBICOS
Una fobia consiste en un miedo intenso, persistente e incontrolable a
determinados objetos o situaciones, del modo que la exposición al estímulo
fóbico provoca en el individuo una respuesta inmediata de ansiedad. Por ello,
aunque la persona comprende que su temor es excesivo e injustificado, trata
trastornos cuyo componente principal es la ansiedad 287
de evitar a toda costa el objeto o situación que le provoca el temor. Muchas
personas tienen miedos que aceptan y con los que conviven. Así, la persona
puede tener miedo a los espacios cerrados, los puentes, la altura, volar o a
los animales como serpientes o arañas. Sin embargo, el miedo se transforma
en fobia si provoca un deseo incontrolable e irracional de evitar el objeto o
situación temidos y ello llega a afectar a las relaciones sociales y las actividades
diarias de la persona. En estos casos el miedo puede resultar incapacitante y
requerir tratamiento.
Las fobias pueden clasificarse de muy diversas maneras. Una de las
clasificaciones más ampliamente aceptada distingue tres tipos: fobia específica,
fobia social y agorafobia.
2.1. Fobia específica
Las fobias específicas se denominan también fobias simples o focales. La
denominación de fobia específica se utiliza para hacer referencia a todas aquellas
fobias en las que la reacción de miedo está circunscrita a objetos o situaciones
concretas como pueden ser animales, las alturas o los espacios cerrados. En la
2 9
medida en que se trata de miedos muy limitados, los individuos que padecen una
6b
4 9 3
fobia específica pueden evitar, normalmente, la exposición directa al objeto o
a 53 ,
situación temidos con cierta facilidad. De ahí que no acudan a buscar ayuda con
a d a
tanta frecuencia como en el caso de otros tipos de fobias (3).
p e z :
o i z
de tdeterioro
Por lo general, el nivel u
o
r que unarafobiaLespecífica produce , I Psobre
a a v a . laso
c m
la vida de las personas suele
arcong el estímulo G e
ser pequeño, especialmente
u son escasas a lsi posibilidades de
i puede ser el caso de
laD
s c
confrontación
e a las serpientes u a temido
ollas arañas). Sin h
t m (como
o la vida de una persona con
fobia a
P que trabaja a @ embargo,
. 6 3
fobia a los ascensores
a r
v mayor probabilidad. 6
en la décima planta de un edificio puede verse
8 de que acuda en busca de
claramente perturbada u yeexiste 3
81. 3
aug
ayuda terapéutica.
p
El miedo a los animales y otros objetos son habituales en la niñez, pero
suelen desaparecer con el tiempo. Estos miedos no se diagnostican como fobias
a menos que deterioren seriamente el funcionamiento del niño: por ejemplo,
si rehúsa ir a la escuela por temor a encontrarse un perro en la calle. Por lo
general, las fobias se inician en la infancia o en la adolescencia temprana. Así,
los datos existentes parecen indicar que la edad de aparición promedio de las
fobias específicas se sitúa entre los 9 y los 16 años. Por otra parte, los estudios
sugieren que ciertos tipos de fobias pueden presentarse en familias.
288 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
En las fobias específicas se pueden distinguir los siguientes subtipos o
categorías:
Fobias animales (pájaros, perros, gatos, serpientes, arañas, etc.).
Fobias ambientales (tormentas, precipicios, agua, etc.).
Fobias situacionales (transportes públicos, puentes, ascensores, recintos
cerrados, etc.).
Fobia a la sangre y heridas.
Este último subtipo de fobias presenta varios rasgos distintivos únicos. El
más importante de ellos radica en el conjunto de reacciones fisiológicas que se
desencadena ante la presencia de sangre, heridas o estímulos relacionados (como
las inyecciones, por ejemplo). Lo más característico es un patrón de respuesta
cardiovascular bifásico: en un primer momento se produce un breve aumento
del ritmo cardiaco y de la presión arterial que va seguido, en una segunda fase,
de una importante desaceleración vasovagal acompañada de náuseas, sudor,
palidez y, en ocasiones, desmayo. En este tipo de fobia parece que la ansiedad
se relaciona más con la anticipación de un posible desvanecimiento que con
el estímulo fóbico (4). 2 9 6b
4 9 3
a 53 ,
2.2. Fobia social
a d a p e z :
to r i z L o , I P
a a u suelenvoriginar
Todas las personas sienten nerviosismo
a ra cierto tipo
de vez en cuando.
. co m Acudir a una
primera cita o dar una
obstante,cena
conferencia
rg personasG u e a l de molestias. No
ievoluciona a un temor
s algunas
e La fobiaPsocial
el nerviosismo
ulesaun miedo t m
normal
ho y persistente
D
extremo. a @ intenso
6 3 a las situaciones
sociales o actuaciones en público,
v a rade tal forma . 8 6 . para la persona resultan
que
insuperables actividades
g u e diarias como
. 3 3
iniciar una conversación, comer con
paenauunatodasreunión.
otros o asistir 1 con fobia social experimenta una
8persona
La
gran ansiedad aquellas circunstancias en las que pueda ser juzgada
o valorada por los demás, por lo que evita de forma sistemática este tipo de
situaciones.
Una persona puede ser diagnosticada de fobia social si sus miedos interfieren
significativamente en su vida diaria o le causan una angustia importante. La
persona suele ponerse ansiosa cuando se encuentra rodeada de personas que
no conoce o cuando teme una situación particular, como hablar en público.
Muchas situaciones cotidianas, como utilizar los servicios públicos, devolver
trastornos cuyo componente principal es la ansiedad 289
un artículo en una tienda, mantener contacto visual o pedir la comida en un
restaurante, pueden originar una intensa ansiedad.
Los individuos con fobia social manifiestan signos y síntomas de ansiedad
cuando se enfrentan a las situaciones temidas, tales como sudoración, rubor en
la cara, temblores, molestias gastrointestinales, tensión muscular, aumento de
la frecuencia cardiaca, confusión, etc. En ocasiones, la ansiedad es tan intensa
que puede adoptar la forma de un ataque de pánico.
Las fobias sociales son bastante comunes, con una prevalencia estimada
del 2%. A diferencia de otras fobias, que son más comunes en mujeres que en
hombres, la fobia social es casi tan frecuente en uno y otro género. Esta fobia
tiene una alta tasa de comorbilidad con otros trastornos y, a menudo, aparece
en conjunción con el trastorno de ansiedad generalizada, fobias específicas,
trastorno de angustia y trastornos de la personalidad por evitación.
El trastorno se inicia de forma característica en los años de la adolescencia
o después de vivir una experiencia estresante o humillante. Puede variar de
intensidad en el curso de la vida de una persona pero, en general, tiende a
hacerse crónico. De esta manera, la fobia social puede llegar a convertirse en
un trastorno incapacitante. Los pacientes se muestran muy insatisfechos con
2 9 6b
muchos aspectos de su vida y consideran que la calidad de la misma es bastante
4 9 3
baja (5). De la misma forma que otros trastornos de ansiedad, parece tener un
cierto componente hereditario. a 53 ,
a d a p e z :
t o r i z L o , I P
2.3. Agorafobia
a a u v a ra .com
c a
La agorafobiarg(del griego agora,
G ulugare de reunión
m oa il pública) consiste en
plaza
elD esy evitación
miedo adeu la muy concurridos
lugares h ot o situaciones de las que resulta
difícil escapar. Las @ pueden
Ppersonas aconraagorafobia 6 . 6 3
tener miedo a estar fuera
de casa, a permanecer u e
en vmedio de una3multitud,
3 . 8 a ir de compras o a viajar,
especialmente
p a ug están solas.8También
cuando 1. es muy frecuente el miedo intenso a
tener una crisis de pánico, a perder el control, a desmayarse o a tener un ataque
al corazón. En relación con ello, una de las características más significativas
de la agorafobia es la ansiedad que experimentan los pacientes anticipando la
ocurrencia de uno de esas emergencias. Esta ansiedad anticipatoria se manifiesta
a través de pensamientos negativos (6) como los que se reflejan en la Tabla 3.
Desde el punto de vista del paciente, la agorafobia es sumamente abrumadora
debido, sobre todo, a las limitaciones que crea el temor a salir de casa.
290 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
Tabla 3.
PENSAMIENTOS NEGATIVOS MÁS FRECUENTES EN LA AGORAFOBIA
Anticipación de consecuencias negativas
“Si salgo a la calle me voy a desmayar”
Evaluación negativa de los propios recursos
“No voy a ser capaz de aguantar una hora en la peluquería y voy a montar un espectáculo”
Autoobservación constante y valoración inadecuada de los síntomas corporales
“Con esta opresión en el pecho me va a dar un ataque al corazón”
“Estos mareos y este temblor son señal de que estoy gravemente enfermo”
Pensamientos de escape/evitación
“Necesito salir corriendo de esta tienda porque me va a dar un ataque”
2 9 6b
La mayoría de los agorafóbicos son mujeres (en torno al 80%) y gran parte de
4 9 3
ellos empiezan a padecer el trastorno al final de la adolescencia o al comienzo de
a 53 ,
la vida adulta (en torno a los 20-30 años). Sin embargo, frecuentemente se busca
a d a e z
ayuda profesional entre 5 y 10 años después de iniciado el problema. Este cuadro
p :
o r i z L o ,
clínico es el trastorno fóbico más incapacitante, no remite espontáneamente
t I P
a a u v a ra .com
con el paso del tiempo y es el que suscita una mayor demanda terapéutica.
a rg puede surgirGdeuforma e inesperadaaenil cualquier sitio, como
e c
La primera
s crisis
u l a h o tm
D
en un centro
P a
comercial, estando en
a
el
@ autobús o en la iglesia. Sin embargo, muy
. 6 3 de estrés (disgusto,
frecuentemente tiene lugar en el
a r contexto de un6 periodo
8 etc.). Una vez ocurrida esta
vpersistente3por3algo,
.
u
enfermedad, preocupación e
p a
crisis se tiendeua g 8
evitar la situación1en. la que ocurrió y, posteriormente, se
generaliza dicha evitación a otras situaciones. A partir de ese momento, el
curso del trastorno es irregular y fluctuante con periodos de agravamiento
y remisiones parciales, de tal manera que los agorafóbicos tienen “días
buenos” en los que pueden ir de un lado a otro con relativa facilidad (7). La
fluctuación del cuadro clínico puede depender de la ocurrencia de sucesos
estresantes, de las preocupaciones, del estado emocional o incluso de los
cambios meteorológicos (el calor, por ejemplo, agrava los síntomas), etc.
trastornos cuyo componente principal es la ansiedad 291
2.4. Plan de cuidados
2.4.1. Valoración
El Patrón de salud que representa una mayor alteración en los trastornos
fóbicos es el de Afrontamiento–Tolerancia al estrés, ya que, en ellos está alterada
la forma de hacer frente a los acontecimientos/procesos vitales. Dentro de este
dominio, la clase más afectada es la relativa a las respuestas de afrontamiento,
que tiene que ver con el modo de hacer frente a los procesos para manejar el
estrés ambiental: existe una reacción de intenso temor a elementos u objetos
del ambiente, en determinadas situaciones.
2.4.2. Diagnóstico Enfermero
Temor. Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscien-
temente como un peligro.
Características definitorias
2 9 6b
4 9 3
Informes de falta de seguridad en sí mismo,5
a 3 alarma, pánico,
angustia,
terror, excitación, sentirse asustado,
a d a
etc. e z ,
o r iz de miedo.a Lo p I P:
a u
Cognitivas. Identifica tel objeto
a r o m ,
a
rg Evitación, u e v
irreflexión, a l . c
i del foco de aten-
estrechamiento
s c a
Conductuales.
G t m
Deción. Paula a@ho .63
Fisiológicas. Aumento
v a r la frecuencia
de
. 8 6
cardiaca, respiratoria, presión
u g ue
arterial y transpiración.
1 . 3 3
pa 8
Actividades (NIC) y Resultados (NOC)
Intervenciones
Mejorar el afrontamiento (5230). Ayudar al paciente a adaptarse a los
factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran el
cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.
292 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
Actividades:
Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del aconteci-
miento que le causa los síntomas.
Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados, como la verbaliza-
ción del miedo, la expresión de emociones y sentimientos.
Fomentar un dominio gradual de la situación, mediante la exposición
sistemática al estímulo fóbico (primero en situación imaginada y poste-
riormente en situación real).
Enseñar técnicas de relajación simple y de respiración abdominal para
que adquiera recursos propios de afrontamiento ante situaciones difíciles.
Reestructuración cognitiva (4700). Estimular al paciente para que altere
los esquemas de pensamiento erróneo y se vea a sí mismo y al mundo de forma
más realista.
Actividades:
2 9 6b
Ayudar al paciente a cambiar autoafirmaciones irracionales autoinducidas
por autoafirmaciones racionales. 4 9 3
a 53pensamiento,
d a
Señalar los estilos de pensamiento disfuncionales:
e z dicotó-
to r iza personalización).
mico, generalizaciones, magnificación,
L o p
, I P :
Ayudar al paciente
a a v a rade los estilos
ua analizar la utilidad
. codem pensamiento
erróneosryga reemplazarlos u poreinterpretacionesibasadas
l más en la rea-
s c a a G t m a
De
lidad. l o
Pau ara@h 6.63
Resultados
u e v 3 3 . 8
ug(1210). Gravedad
pamiedo
Nivel de 81.de la aprensión, tensión o inquietud
manifestada surgida de una fuente identificable.
Indicadores:
Falta de autoconfianza (04)
Preocupación por la fuente de miedo (15)
Aumento de la presión sanguínea (16)
trastornos cuyo componente principal es la ansiedad 293
Aumento de la frecuencia del pulso radial (17)
Aumento de la frecuencia respiratoria (18)
Sudoración (20)
Temor verbalizado (31)
Escala. 1 grave, 2 sustancial, 3 moderado, 4 leve, 5 ninguno.
3. TRASTORNO DE ANGUSTIA/TRASTORNO DE PÁNICO
De forma característica, la persona que sufre un trastorno de angustia
(denominado también trastorno de pánico) presenta crisis de angustia o
ataques de pánico que ocurren de una forma por lo general inesperada y se
repiten con una cierta frecuencia (cuatro o más crisis al mes). Estas crisis
de angustia consisten en episodios de miedo y malestar muy intensos que
comienzan bruscamente, alcanzan su máxima expresión e intensidad en los
primeros diez minutos y el paciente las vive como experiencias aterradoras.
2 9 6b
En el transcurso de los ataques de pánico pueden aparecer algunos de los
siguientes síntomas:
4 93
Palpitaciones, sacudidas del corazón. a 5
3
a d a e z ,
o r iz
Temblores, espasmos o agitación.
L o p I P :
a t ra .com
uo de atragantarse.
a ,
Sensación de ahogo
a v
ue tmail
rgo malestar torácico.
s c a
Opresión
la G o
DeSudoración.
P a u @ h 3
a r a 6 . 6
u e
Náuseas o molestias vabdominales.33.8
g 81.
pau mareo o desmayo.
Inestabilidad,
Escalofríos o sofocaciones.
Desrealización (sentir extraño o irreal el mundo exterior).
Despersonalización (sentirse extraño uno mismo o fuera del cuerpo).
Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo).
Miedo a perder el control o a volverse loco.
294 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
En una crisis de angustia los síntomas físicos pueden ser tan intensos que el
paciente puede pensar que se está muriendo. La sintomatología llega a simular
un ataque cardiaco. Las crisis pueden ocurrir en casa o en un lugar público, e
incluso despertar al paciente cuando está profundamente dormido. Aunque
de forma característica un ataque de pánico sólo dura unos cuantos minutos,
dejan a la persona en un estado de total agotamiento físico y psíquico una vez
que remite.
Como por lo general las crisis no son predecibles, las personas con trastorno
de angustia presentan con frecuencia una ansiedad intensa o una preocupación
persistente sobre la posibilidad de presentar otro ataque en cualquier momento
(miedo anticipatorio), sintiéndose muy hipersensibles y vulnerables. Ello puede
provocar a corto plazo un cambio brusco en su vida: no querer salir o viajar,
retraimiento social, abandono de los estudios, etc. Y, a largo plazo, un deterioro
importante en los ámbitos social y laboral, una percepción de incapacidad y de
limitación de sus vidas a causa del problema y un estado de ánimo depresivo.
Casi la mitad de quienes tienen un trastorno de pánico presentan también
agorafobia, es decir, miedo a salir de casa y estar en lugares públicos (trastorno
de pánico con agorafobia). Estos pacientes con agorafobia suelen sentir una
9 6b
mayor limitación o incapacidad, puesto que el miedo a tener una nueva crisis les
2
9 3
hace evitar una gran cantidad de situaciones necesarias para un funcionamiento
4
53 ,
normal. No obstante, los agorafóbicos suelen tener mayor percepción de
a
a a p e z
control sobre el problema, pues conocen en mayor medida las situaciones que
d :
r i z o
desencadenan los ataques, a diferencia de los no agorafóbicos que presentan
to L , I P
a a u v a ra .com
una mayor indefensión, al no poder prever los ataques.
a
Todos estos rgproblemas suelen G e
uconfigurar a il bastante complejo
un cuadro
que,e c
s no seatrata
cuando u laconvenientemente,
h m
otpuede llegar a convertirse en
D
extremadamenteP a @ El sufrimiento
debilitante y destructor. . 6 3que comporta es tal
que, en ocasiones, lleva ale a r
v con trastorno
paciente . 6
8de angustia al abuso del alcohol,
u 3 3
gotras drogas.8No1.es de extrañar, por tanto, que alrededor
de ansiolíticos yude
apersonas
del 50% deplas que presentan crisis de angustia tengan cuando menos
un episodio de depresión.
El trastorno de pánico afecta al 2-3% de la población y parece tener un
componente hereditario importante. A menudo precede a la enfermedad una
pérdida o separación. Las personas que padecen este trastorno por lo general
han estado más ligadas a su familia de lo que es habitual. Muchas tienen una
historia de fobia escolar, que es más el miedo a abandonar la casa y separarse
de la madre que el de ir a la escuela (8). Cuando estas personas llegan a la edad
trastornos cuyo componente principal es la ansiedad 295
adulta, una separación causada por la muerte de una persona cercana o la
ruptura de una relación, pueden precipitar el primer ataque de pánico. Estos
pacientes, por otro lado, presentan un alto grado de hipocondría como rasgo
de personalidad, una convicción de enfermedad y unos problemas afectivos
mayores que pacientes con otros problemas de ansiedad (9).
3.1. Plan de cuidados
3.1.1. Valoración
En este trastorno se encuentran alterados los patrones de Afrontamiento
Tolerancia al Estrés (incapacidad para manejar el estrés ambiental), Rol
Relaciones (pérdida de la calidad de funcionamiento de acuerdo con los
patrones socialmente esperados) y Percepción Cognición (uso inadecuado de la
memoria, el aprendizaje, el pensamiento, la solución de problemas, la capacidad
de abstracción, el juicio y el lenguaje, que no están originados por deterioro de
estas funciones, sino por la incapacidad que el paciente presenta a causa de la
intensidad de los síntomas) (12).
2 9 6b
3.1.2. Diagnósticos Enfermeros
4 9 3
a 5 3
Ansiedad
a d a o amenaza
(00146). Vaga sensación de malestar
e z ,
acompañada de
una respuesta autonómica (cuyo
o r izde aprensión
origen con
L p
frecuencia es :
o por la anticipación
IP
desconocido
u t
para el individuo); sentimiento
a r a causado m
a advierte deil.uncpeligro ,
o inminente
r g
de un peligro. a
Es e vque
una señal de alerta
u a
s c aal individuolatomar
y permite G medidas paratm
o afrontarlo.
De P au a @ h
. 6 3
v
Características definitorias a r . 8 6
u e 3 3
p aug Disminución
Conductuales. 81de.la productividad, agitación, expresión de
preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales, insomnio,
inquietud.
Afectivas. Irritabilidad, angustia, nerviosismo, incertidumbre, inquietud,
temor.
Fisiológicas. Inestabilidad, aumento de la respiración, aumento del pulso,
dilatación pupilar, palpitaciones, náuseas, disminución o aumento de la
presión arterial, dificultad respiratoria.
296 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
Cognitivas. Bloqueo del pensamiento, confusión, olvido, deterioro de la
atención, miedo, disminución de la habilidad para solucionar problemas,
conciencia de los síntomas fisiológicos.
Factores relacionados
Conflictos inconscientes entre los valores y metas esenciales en la vida.
Actividades (NIC) y Resultados (NOC)
Intervenciones
Disminución de la ansiedad (5820). Minimizar la aprensión, temor,
presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado.
Actividades:
Proporcionar seguridad y bienestar durante la crisis.
2 9 6b
Permanecer junto a la persona.
4 9 3
Eliminar los estímulos ambientales.
a 53 ,
a d a ez P:
z
Establecer un programa derimanejo de la crisisoenp tres fases:
u t o r a L m , I
a a Enseñarea lavpersona
– Fase de evitación.
g a conductas il . c ode evitación (dis-
c r
a manualidades”).
tracciones G u
que no requieran concentración
t m a“puzzles, limpieza de la
De s casa,
au la h o
P r a @ 6 .la6
3
conductas ude e
v a
– Fase de entrenamiento. se da a la persona
3 . consigna de eliminar las
8 la crisis se mantendrá en
3
evitación y cuando aparezca
81. a las sensaciones, con el fin de que al
augquietud y atención
pcompleta
experimentar la crisis, se desprenda del miedo, indicándole que puede
utilizar las conductas de evitación, si lo necesita.
– Fase de resultados. El resultado obtenido elimina la respuesta de
evitación y se refuerza el mecanismo que lleva a la extinción de la
sensación y el miedo.
Ayudar a la persona a realizar una descripción realista del suceso que se
avecina.
trastornos cuyo componente principal es la ansiedad 297
Determinar la capacidad de la persona para tomar decisiones e instarla
a tomarlas gradualmente.
Terapia de relajación simple (6040). Uso de técnicas para favorecer e inducir
la relajación con objeto de disminuir los signos y síntomas indeseables com
dolor, tensión muscular simple o ansiedad.
Actividades:
Explicar fundamentos, beneficios, límites y tipos de relajación disponibles
(musicoterapia, meditación, relajación muscular progresiva).
Establecer que técnicas de relajación han sido utilizadas con éxito por
la persona en el pasado.
Explicarle una técnica de relajación adecuada a sus gustos y circunstancias.
Determinar la importancia de su práctica diaria.
Evaluar los resultados conseguidos.
Resultados
2 9 6b
Autocontrol de la ansiedad (1402). Acciones personales 4 9
para3eliminar o
53 de una, fuente no
reducir sentimientos de aprensión, tensión o inquietud
a
identificada.
a d a p e z :
t o r i z L o , I P
Indicadores:
a a u v a ra .com
c
Eliminaa g
rprecursores de G
la
ue (02).tmail
ansiedad
s
DeDisminuye a u la h o
P los estímulos
r(03).
a @ 6 . 6 3
Planea estrategiase para
a 3 . 8 estresantes de forma efectiva
v superar situaciones
u 3
(05). aug
p 81.
Utiliza técnicas de relajación (07).
Refiere incremento de la duración del tiempo entre los episodios (09).
Controla la respuesta de ansiedad (17).
Escala. Nunca demostrado 1, Raramente demostrado 2, A veces demostrado
3, Frecuentemente demostrado 4, Siempre demostrado 5.
298 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
Deterioro de la Interacción Social (00052). Intercambio social inefectivo
o cuantitativamente insuficiente o excesivo.
Características definitorias
Verbalización u observación de incapacidad para recibir o transmitir una
sensación satisfactoria de pertenencia, cariño, interés o historia compar-
tida.
Verbalización u observación de malestar en las situaciones sociales.
Observación de empleo de conductas de interacción social ineficaces.
Interacción disfuncional con los compañeros, familia o amigos.
Informes familiares de cambio de estilo o patrón de interacción.
Factores relacionados
Déficit de conocimientos o habilidades sobre el modo de fomentar la
reciprocidad.
Aislamiento.
2 9 6b
4 93
Alteración de los procesos de pensamiento.
a 53 ,
Ausencia de compañeros o personas
a d asignificativos.pez :
o
Trastorno del autoconcepto.
t r iz L o , I P
a a u v a ra .com
Actividades
c a rg y Resultados
(NIC) G ue(NOC) tmail
D es Paula @ho 3
I
ntervenciones
a r a 8 6 . 6
u e v 3 3 .
a
Escucha activa
p 1. y determinación de la importancia
ug(4920). Gran8atención
de los mensajes verbales y no verbales del paciente.
Actividades:
Establecer con la persona el propósito de la interacción, que en este caso
sería dar apoyo emocional y crear un espacio para que pueda verbalizar
sus preocupaciones.
Mostrar respeto, aceptación y atención.
trastornos cuyo componente principal es la ansiedad 299
Atendera su comunicación tanto verbal como no verbal y observar su
congruencia.
Utilizar las técnicas de comunicación que muestren al paciente que hemos
comprendido su mensaje (paráfrasis, aclaración, silencios funcionales).
Resultados
Implicación social (1503). Interacciones sociales con personas, grupos u
organizaciones.
Indicadores:
Interacción con la familia (03).
Interacción con vecinos (02).
Interacción con amigos íntimos (01).
Participación en organizaciones, actividades, deportes, etc. (13) (Figura
1).
9 6 b
2
Escala. Nunca demostrado 1, raramente demostrado 2, a veces3demostrado
9
5
3, frecuentemente demostrado 4, siempre demostrado 3
5. 4
d a a z ,
r iz a o p e P :
u to
4. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO L
ra .com , I
a a v a
a
El trastorno
c G ue(TOC)tsemcaracteriza
rgobsesivo-compulsivo a il por la presencia
D es oPcompulsiones
de obsesiones
a u la de carácterhorecurrente que provocan grandes
@ en6el.individuo. 3 Las obsesiones
pérdidas de tiempo y un malestara
a r significativo 6
8aparecen una y otra vez de
u e
son pensamientos, imágenesv o impulsos 3 3 .
que
ugenGeneralmente
forma persistente, contra de la1 . de la persona y que no parecen
8 voluntad
pasentido.
tener ningún se presentan cuando el individuo intenta
pensar o hacer otras cosas. Las obsesiones más comunes se refieren a temas
como los siguientes:
Temor a la suciedad, los gérmenes o la contaminación (contraer una
enfermedad al tocar cosas o personas).
Dudas repetitivas (preguntarse una y otra vez si se ha realizado un acto
concreto).
300 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
Preocupación por la simetría, el orden o la exactitud.
Pensar constantemente en ciertos sonidos, imágenes, palabras o
números.
Pensamientos de que algo terrible puede ocurrir (como un accidente,
una enfermedad o una muerte).
Pensamientos o imágenes considerados como perversos, pecaminosos
o prohibidos (generalmente de contenido sexual o religioso).
Temor a causar daño a alguien de la familia o a un amigo.
Preocupación por cometer un error.
2 9 6b
4 93
a 53 ,
ad a pe z :
to r i z Lo , I P
a au v a ra .com
ca rg G ue tmail
Des Paula a@ho .63
va r . 86
gu e .3 3
p a u 8 1
Figura 1. La actividad física supone una intervención y resultado eficaz
para el tratamiento y prevención de los trastornos de ansiedad.
trastornos cuyo componente principal es la ansiedad 301
El paciente con TOC intenta ignorar o suprimir tales pensamientos,
imágenes o impulsos o neutralizarlos con algún otro pensamiento o acción, ya
que reconoce que son claramente irracionales e inapropiados y le causan una
notable ansiedad y molestia.
Las compulsiones son comportamientos repetitivos y rituales cuyo propósito
es prevenir o aliviar la ansiedad o el malestar que experimenta la persona
debido a sus obsesiones. Algunas compulsiones comunes entre las personas
con trastorno obsesivo-compulsivo incluyen:
Lavarse las manos o bañarse con tanta frecuencia que la piel se queda
en carne viva.
Poner en orden determinados objetos.
Realizar todo tipo de comprobaciones (puertas, cerraduras, aparatos
eléctricos, tareas realizadas).
Repetición de actos de forma ritual (tocar ciertos objetos varias veces,
volver a leer o a escribir).
2 9 6b
Llevar a cabo determinados actos mentales (rezar, contar
4 9 3o repetir pa-
labras en silencio).
a 53 ,
a d a p ez cruzan :
Los pensamientos obsesivos ry ilos
t o z L o
comportamientos compulsivos
, I P
la delgada línea entre la u
a r a cuandoosemvuelven tan
normalidad y el trastorno
v a
persistentes queg a
interfieren de forma e importante enilla.cvida de la persona
c a r G u t m a
e s
causándole
D comprobar
un malestar
u la
significativo. Comprobar
h o que la puerta esté cerrada es
normal;
Pala puertaque10rsea
pero lavárselas tan a menudo a
veces no lo es. Lavarse3
@ 6.viva
queden en carne 6 las manos es normal,
no lo es. En la Tabla 4
u
se muestra el porcentaje e v
de pacientes con3 3
TOC. 8que informan de las obsesiones
g
paumás comunes (10).
y compulsiones 81.
Las personas con TOC suelen hacer todas las cosas de forma meticulosa,
precisa y ordenada, incluyendo los rituales compulsivos. Cuando lleva a cabo
estos rituales, suele sentir cierto alivio de la ansiedad, pero no por mucho
tiempo. El malestar vuelve pronto y de nuevo se siente impulsada a repetir
las conductas.
302 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
Tabla 4.
OBSESIONES Y COMPULSIONES MÁS COMUNES
Pensamientos o Porcentaje de pacientes
comportamientos que informan sobre el síntoma
Obsesiones
• Relacionados con suciedad o gérmenes 40
• Algo terrible que puede ocurrir (enfermedad, muerte) 24
• Simetría, orden o exactitud 17
Compulsiones
• Lavarse las manos o bañarse en exceso 85
• Repetición de rituales 51
• Comprobaciones (puertas, aparatos, tareas) 46
2 9 6b
4 9 3
La persona reconoce que sus pensamientos5 y3conductas repetitivas
a
son irracionales y sin sentido, pero nodpuede
a z , Es posible
librase de ellas.
r a
izdurante algún o p e P :
controlar las conductas indeseables
to
ude meses o años Ltiempo,
ralucha. Finalmente, , I
pero la resistencia
mlos rituales
g a a
puede debilitarse al cabo
e v a de
i l . c o
requieren cadarvez
c a más tiempo
G u
interfiriendo de
m
forma
a muy significativa con
DLoses cotidianas.
las actividades
a u la h ot
estudios P
epidemiológicosr a @ que el6TOC
muestran . 6 3es bastante frecuente,
con una prevalencia a loelargoa
v de la vida3del
3 . 8 y una incidencia similar en
2,5%
ambos sexos (5).u g u
Generalmente se 1 . en la adolescencia tardía o en la edad
inicia
p a 8
adulta joven y en algunos casos se acompaña de depresión. En cuanto al curso
natural del trastorno, algunos pacientes muestran una evolución fluctuante de
la sintomatología, incluso con periodos de remisión, mientras que en otros la
enfermedad progresa de forma constante impidiendo que puedan llevar una
vida normal. Aunque tradicionalmente se ha considerado que el pronóstico del
TOC es desfavorable, los avances en el tratamiento conductual y farmacológico
lo han mejorado notablemente.
trastornos cuyo componente principal es la ansiedad 303
4.1. Plan de cuidados
4.1.1. Valoración
En este trastorno está comprometido el patrón Percepción–Cognición,
en este tipo de trastorno vemos como mediante las obsesiones, el individuo
que lo padece, siente que reaparecen pensamientos e imágenes que no puede
dominar y a los que no encuentra explicación alguna y que trata de neutralizar
mediante las compulsiones para aliviar su ansiedad, sin embargo en algunos
pacientes también podemos encontrar deteriorado el patrón rol–relaciones
de forma secundaria ya que toda su actividad gira en torno a las obsesiones
y conductas a las que la persona se ve obligada a realizar, interfiriéndole su
capacidad relacional y llevando a la persona al aislamiento (12).
4.1.2. Diagnósticos Enfermeros
9
Deterioro de la Interacción Social (00052). Intercambio social inefectivo
2 6b
o cuantitativamente insuficiente o excesivo.
4 9 3
a 53 ,
Características definitorias a d a p e z :
t o r i z L o , I P
Verbalizaciónau a
u
observación e de v a ra para.crecibir o mo transmitir
arg satisfactoria
unacsensación G de
incapacidad
upertenencia,tm a
cariño
l
i o interés compartidos,
s
Deobservación a
de u la en situaciones
malestar h osociales, empleo de conductas de
interacciónP r a
social ineficaces, @ . 6 3con los compañeros,
interacción disfuncional
6
familia o amigos, e a
v familiares
informes 3 .
de8cambio del estilo o patrón de
u 3
pau
g
la interacción. 81.
Factores relacionados
Alteración en los procesos de pensamiento, pérdida de las habilidades
sobre el modo de fomentar la reciprocidad.
304 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
Actividades (NIC) y Resultados (NOC)
Intervenciones
Manejo de la conducta (4350). Ayudar al paciente a controlar el
comportamiento negativo.
Actividades:
Procurar responsabilizar al paciente de su comportamiento.
Establecer una relación de confianza con el paciente en la que se le co-
munique que mantenga su esperanza en que restablecerá el control de
su conducta.
Potenciar los esfuerzos que el paciente realiza para autocontrolarse.
Enseñar a la persona a reflexionar sobre sus ideas irracionales poniendo
en marcha las terapias de reestructuración cognitiva y autoinstrucciones,
que le permitan controlar paulatinamente sus pasos.
Ayudar al paciente a analizar sus conductas compulsivas. 2 9 6b
4 9 3
Manejo de las ideas ilusorias (6450). Fomento de 5
a 3
la comodidad, seguridad
a
areal.d que experimenta
y orientación de la realidad de un paciente ,
z falsas,:
ecreencias
o z
fijas, que tienen poca o ningunaribase L o p IP
a u t r a m ,
Actividades:rga u e va ail.co
s c a la G o t m
e
D Dar oportunidad
u
Pa a la persona @ h
de expresar y debatir 3 sobre sus ideas ilu-
sorias. a r a 8 6 . 6
e v 3 .
a u guel paciente8razonamientos
Establecer con 1 .3 concretos sobre la veracidad
p de esas ideas.
y realidad
Centrar la discusión en los sentimientos subyacentes en lugar de en el
contenido: “Parece como si usted tuviera miedo de que algo terrible le
fuera a ocurrir…”, ¿quiere hablar sobre ese miedo?”.
Establecer con la persona un plan de acción en el que antes de actuar:
– Piense racionalmente sobre la realidad de esa idea.
– Compruebe que emociones le produce ese pensamiento.
trastornos cuyo componente principal es la ansiedad 305
– Escriba la idea de forma detallada y después la comente en la sesión.
– Enseñar al paciente técnicas para calmar su ansiedad cuando aparecen
las ideas (respiración simple, salir a pasear, cambiar el pensamiento,
etc.).
Terapia de grupo (5450). Aplicación de técnicas psicoterapéuticas a un
grupo, incluyendo la utilización de interacciones entre los miembros del grupo.
Actividades:
Establecer las normas básicas de funcionamiento de grupo: asistencia,
participación voluntaria, garantía de confidencialidad de los problemas,
hora, frecuencia de sesiones, duración.
Determinar los beneficios y la motivación de participar.
Establecer conjuntamente las normas terapéuticas: trabajando la resis-
tencia al cambio, identificando las causas y significado de su problema,
explorar el presente “aquí y ahora”.
Compartir los sentimientos.
2 9 6b
Proporcionar refuerzos verbales y no verbales para4dar 93confianza y se-
guridad. a 53 ,
a d a p e z :
Velar por la cohesión de grupo.
t o r i z L o , I P
a
Utilizar las terapias ude juego de roles
v a asolución deoproblemas.
yrde m
rg a u e a il . c
R e s c a la G o t m
Desultados
P a u @ h 3
a r a 6 . 6
8 Autorrestricción de la
Autocontrol pensamiento
u e v distorsionado
3 3 .
(1403).
alteración deu
pa
la g
81.del pensamiento y pensamiento.
percepción, procesos
Indicadores:
Su conducta indica una interpretación exacta del ambiente (10).
Expone un contenido de pensamiento apropiado (13).
Escala. Nunca demostrado 1, Raramente demostrado 2, A veces demostrado
3, Frecuentemente demostrado 4, Siempre demostrado 5.
306 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
Habilidades de interacción social (1502). Conductas personales que
fomentan relaciones eficaces.
Indicadores:
Cooperación con los demás (03).
Relaciones con los demás (12).
Utilizar formas o métodos de solución de problemas (16).
Escala. Nunca demostrado 1, Raramente demostrado 2, A veces demostrado
3, Frecuentemente demostrado 4, Siempre demostrado 5.
5. TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
Los hechos traumáticos dejan, en ocasiones, secuelas a la persona que los
ha vivido, estas secuelas a veces no las puede superar la persona por sí sola.
Pasada la primera reacción a lo vivido, en que suele predominar una respuesta
de alarma, son síntomas de ansiedad, el superviviente va encontrando un 2 9 6b
4 9 3
equilibrio; pero en ocasiones este equilibrio no llega, y es imposible integrar lo
vivido en el conjunto de experiencias de la persona.
a 53 ,
El trastorno de estrés postraumático a d a se producepcuando
(TEP) e z una persona :
ha estado expuesta a uno otmás o r i z
acontecimientos L o
traumáticos, , I P
entendiendo
“trauma” como unaa a u que constituye
experiencia v a rauna amenaza . co mla integridad
para
arg de lala
física o psicológica G
persona,
e ai l
uque producetmfragmentación del recuerdo,
e
sensaións c
de absurdidadu y horror, h o
ambivalencia y/o desconcierto, que tiene
D a
P e incomprensible @
a para los8demás . 3
6y que quiebra una o más
carácter inenarrable
v a r 6
. de seguridad del ser humano
(especialmente ulasg
ue
asunciones básicas que constituyen
1 . 3
los referentes
3
creencias de invulnerabilidad y control sobre la propia vida).
p a 8
El trastorno surge como una respuesta tardía o diferida al acontecimiento
traumático. La exposición al acontecimiento traumático puede consistir en
que la persona lo haya experimentado o sufrido directamente, en que lo haya
presenciado o bien en que se lo hayan relatado o explicado.
Entre los acontecimientos que pueden provocar un TEP se incluyen
las agresiones físicas o sexuales, los atentados terroristas, las guerras, las
catástrofes (incendios, terremotos), los accidentes de tráfico, el diagnóstico
de enfermedades que pueden causar la muerte, el ser retenido como rehén,
trastornos cuyo componente principal es la ansiedad 307
las inmigraciones, etc. El trastorno también puede afectar a los miembros de
los servicios de emergencias que participan en las tareas de rescate y atención
a las víctimas. Algunas personas predispuestas pueden desarrollar síntomas
del trastorno a pesar de no haber estado en la situación traumática (“podría
haberme pasado a mí”).
Es característico de las personas que desarrollan un TEP que respondan
inicialmente al suceso traumático con un intenso temor y horror, con
sensación de desamparo, desesperanza y pérdida de control. En esos primeros
momentos pueden sufrir los signos característicos de una reacción de intensa
ansiedad: tensión, nerviosismo, agitación, taquicardia, vértigos, mareos, dolores
corporales difusos, etc. Además de una sensación de embotamiento o ausencia
de reactividad emocional, reducción del reconocimiento del entorno (estar
aturdido), desrealización (experimentar el mundo exterior como algo extraño),
despersonalización (no sentirse uno mismo) o amnesia disociativa (incapacidad
para recordar un aspecto importante del trauma).
Una vez superado el shock traumático inicial, los síntomas del TEP se
presentan habitualmente en el transcurso de los tres meses posteriores al
acontecimiento traumático con una duración muy variable (semanas o meses).
2 9 6b
Entre estos síntomas se encuentran los siguientes:
4 9 3
El acontecimiento traumático es reexperimentadoa 53 persistentemente
, de
muy diversas maneras. Algunas de d a
a pueden
las formas en que
p e
los z
pacientes pueden
:
to
reexperimentar la experienciar i ztraumática L o verse I P
en la ,Tabla 5.
a a u v a ra .com
c a rg G ue tmail
D es Paula @ho
Tabla 5.
3
FORMAS MÁS HABITUALES DE
a r a
REEXPERIMENTAR
8 6 . 6 UN ACONTECIMIENTO
TRAUMÁTICO
u e v 3 3 .
a u g 8 1 .
p
Recuerdos del acontecimiento de carácter recurrente que provocan malestar,
•
incluyendo imágenes, pensamientos o percepciones.
• Sueños o pesadillas de carácter recurrente sobre el acontecimiento que producen
intenso malestar.
• El individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento está ocurriendo
(por ejemplo, sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones o “flas-
hbacks”).
• Malestar psíquico intenso y respuestas fisiológicas de ansiedad al exponerse a
estímulos que recuerdan el trauma.
308 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
Evitación persistente de estímulos asociados al acontecimiento traumá-
tico, tales como esfuerzos por evitar pensamientos, sentimientos o con-
versaciones sobre el suceso traumático, esfuerzos por evitar actividades,
lugares o personas que provocan recuerdos del trauma o incapacidad
para recordar un aspecto importante del mismo.
Embotamiento de la reactividad general del individuo que se manifiesta
a través de una reducción importante del interés o participación en ac-
tividades sociales o laborales, una sensación de desapego y alejamiento
de las personas queridas, restricción de la vida afectiva (por ejemplo,
incapacidad para tener sentimientos) o sensación de un futuro desolador
y sin esperanzas de volver a tener una vida normal.
Síntomas persistentes de excitación emocional y física como dificultad
para conciliar o mantener el sueño, enfado, irritabilidad o ataques de ira,
dificultad para concentrase, respuestas exageradas de sobresalto (ante los
ruidos, por ejemplo), aumento de la presión arterial, frecuencia cardiaca
y respiración rápidas, tensión muscular, náuseas y diarrea.
Una de las características más significativas del TEP son las imágenes del
2 9 6b
acontecimiento traumático, que se reexperimentan una y otra vez (“flashbacks”),
4 9 3
en contra de la propia voluntad y a pesar del paso del tiempo. De hecho, la
53 ,
persona afectada concede mucha importancia e estas imágenes y a la ansiedad
a
ad a
y perturbación que le provocan. Al hilo de tales imágenes suele producirse un
p e z :
to r i z L o
diálogo interno en la persona que tiende a generar sentimientos de culpa. Así,
, I P
a a u v a ra .com
por ejemplo, la víctima de una agresión sexual puede llegar a pensar que no
c a G ue tmail
hizo lo suficiente para resistirse al agresor. También es frecuente que aparezcan
rg
sentimientos de impotencia, rabia y hostilidad hacia el agente que ha generado
Des Paula a@ho .63
el daño (como en el caso de un atentado terrorista, por ejemplo).
v
Sin embargo, las víctimas derun suceso traumático
a . 8 6 tienen serias dificultades
para expresar sus g e 3
u porque1no.3están elaboradas. Pueden sentirse tan
emociones
a u 8 de sentir ninguna emoción. Esta falta
“ausentes”pque se muestran incapaces
de reactividad psíquica o anestesia emocional se manifiesta como una menor
participación en el mundo exterior, con sensación de alejamiento de los demás,
pérdida de interés por las actividades habituales, incapacidad para sentir emociones
positivas y pérdida del interés sexual. Por esta razón, las víctimas necesitan el apoyo
social de las personas que les rodean para que vuelva a fluir la comunicación.
Las personas que han sufrido un acontecimiento traumático suelen mostrar, de
igual modo, una importante disminución de la autoestima. Todo ello hace que el
trastornos cuyo componente principal es la ansiedad 309
trastorno por estrés postraumático presente una alta comorbilidad con episodios
depresivos (60-80%). Otros problemas asociados que complican el trastorno son
la adicción a sustancias, los problemas laborales y los intentos de suicidio (5).
5.1. Plan de cuidados
5.1.1. Valoración
En este trastorno el principal patrón alterado es el de afrontamiento–
tolerancia al estrés, ya que la persona ha sufrido un acontecimiento traumático
vivido con una intensidad muy fuerte y cuya repercusión futura impide hacerle
frente de forma adecuada por no haberlo podido elaborar completamente (12).
5.1.2. Diagnóstico Enfermero
Síndrome postraumático (00141). Persistencia de una respuesta desadaptada
ante un acontecimiento traumático abrumador.
2 9 6b
Características definitorias
4 93
Evitación. a 53 ,
ad a p e z :
Represión.
to r i z L o , I P
Duelo.
a a u v a ra .com
a rgpara concentrarse.
Dificultad
c G ue tmail
s
DePensamientos a u la
inquietantes. h o
P
Sueños y pesadillas. ara
@ 6 . 6 3
u e v 3 3 . 8
p a ug
Respuesta de alarma 1.
exagerada.
8
Ataques de pánico.
Depresion.
Ansiedad.
Flashbacks.
Cefaleas.
Negación.
Alteraciones del humor.
310 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
Factores relacionados
Acontecimientos fuera de la gama de experiencias humanas habituales.
Abuso físico y psicosocial.
Acontecimiento trágico.
Haber sido prisionero de guerra o víctima de intimidación.
Guerras, desastres naturales, accidentes graves.
Haber presenciado muertes violentas.
Actividades (NIC) y Resultados (NOC)
Intervenciones
Asesoramiento (5240). Utilización de un proceso de ayuda interactiva
centrado en las necesidades, problemas o sentimientos de del paciente y sus
seres queridos para fomentar o apoyar la capacidad de resolver problemas y
las relaciones interpersonales. 2 9 6b
4 9 3
Actividades: a 53 ,
a d a p e zinteractivos con
:
Utilizar herramientas: cintas
t o r i z
de audio y video,
L o
ejercicios
, I P
otros, papel y lápiz,
a a ra de.sícmismo
upara aumentarvlaaconciencia o m de paciente
c a rg de la G
y el conocimiento ue por parte
situación
m il
del asesor.
a
t sobre la personalidad del
s aspectos
DeRevelar a u la
seleccionados por
h eloasesor
P dar confianza.
paciente para
a r a @ 6.63
Identificar los u e
puntos 3 3 . 8
v fuertes y reforzarlos.
auelgdesarrollo de8nuevas 1. habilidades (expresión de los senti-
p
Favorecer
mientos, análisis de las situaciones).
Identificar la raíz del problema y dejar que el paciente experimente emo-
ciones y sentimientos y los exprese de forma natural, sin contención.
Establecer un método para el proceso de toma de decisiones cuando el
paciente ha superado la crisis.
Establecer metas para el futuro de forma progresiva.
trastornos cuyo componente principal es la ansiedad 311
Aumentar los sistemas de apoyo (5440). Facilitar el apoyo del paciente por
parte de la familia, amigos y comunidad.
Actividades:
Determinar los apoyos con los que cuenta y reforzarlos o ampliarlos.
Determinar las barreras existentes para el uso de los sistemas de apoyo.
Implicar a la familia y seres queridos para dar al paciente la ayuda reque-
rida.
Facilitar el perdón (5280). Ayudar a un individuo a olvidar y/o a perdonar
en sus relaciones con él mismo, con los otros y con los superiores.
Actividades:
Identificar la fuente de culpabilidad o ira.
Escuchar activamente.
Analizar junto al paciente las ventajas y beneficios del perdón.
Utilizar el contacto y la empatía.
2 9 6b
Enseñar métodos para la liberación emocional. 493
53 ,
d a a z
Resultados
r i z a o p e P :
u t o L
rafísica o mental m , I
a a
Nivel de estrés (1212) v
. Gravedad de la
e a
tensión
l . c o manifestada
s c arg de factores
como consecuencia
la G o t m a i existente.
queualteran un equilibrio
e
DIndicadores: P a u @ h 3
a r a 8 6 . 6
u e v 3 3 .
ug frecuentes
Ansiedad (22). .
81(16).
pacognitivos
Errores
Explosiones de ira (19).
Pensamientos opresivos (24).
Conducta compulsiva (27).
Disminución de la productividad (32).
Escala. Grave 1, Sustancial 2, Moderado 3, Leve 4, Ninguno 5.
312 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
Equilibrio emocional (1204). Adaptación apropiada del tono emocional
predominante en respuesta.
Indicadores:
Muestra un estado de ánimo adecuado a la situación (01).
Refiere dormir de forma adecuada (5 horas mínimo/día) (04).
Refiere un nivel de energía estable (17).
Escala. Nunca demostrado 1, Raramente demostrado 2, A veces demostrado
3, Frecuentemente demostrado 4, Siempre demostrado 5.
6. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
Uno de los trastornos de ansiedad más comunes es el de ansiedad generalizada.
El paciente se siente ansioso la mayor parte del tiempo, en general sin una causa
fácilmente identificable. Se trata de una ansiedad que se puede caracterizar
como difusa. Junto a ello, la persona refiere preocupaciones excesivas sobre
2 9 6b
un amplio rango de acontecimientos y actividades de su vida. Así, puede estar
4 9 3
crónicamente preocupada por su familia, los asuntos económicos, la salud,
a 53 ,
la actividad laboral o los estudios sin razón aparente. Del mismo modo, los
a d a e z
pacientes pueden sentirse incómodos por la incertidumbre y la indecisión, así
p :
o r i z L o
como tener una sensación constante de que algo catastrófico va a suceder.
t , I P
a u generalizada v a a tambiénom
rabundan
En el trastorno a
r g de ansiedad
u e a il . c los malestares
somáticosc
s a
tales como frecuenciaG
la o tm
cardiaca elevada, molestias estomacales, diarrea,
D e
sudoración en las
P a u
manos, cefalea, h
sequedad
@ de boca, falta de aire, nudo en la
3
garganta, micción frecuente, etc.rLa
a a 6
persona a veces. 6
informa de molestias en la
8 (en especial en cuello y
u
musculatura esquelética: e v y dolores
tensión
3 3 .
musculares
a
hombros), parpadeo
p 1. nerviosas, temblores e incapacidad
ug y otras contracciones
8
para relajarse. A menudo, estos pacientes se muestran inquietos, impacientes,
irritables, con dificultad para concentrarse y con problemas para dormir y
tener un sueño reparador (11). Por todo ello, se sienten cansados y agotados
la mayor parte del tiempo.
El trastorno de ansiedad generalizada tiene una incidencia bastante alta, pues
afecta a casi el 4% de la población general. Puede iniciarse a cualquier edad y
continuar durante toda la vida. Es más común en mujeres que en hombres, si
bien el porcentaje de mujeres no es tan alto como en el caso de otros trastornos
trastornos cuyo componente principal es la ansiedad 313
de ansiedad como el trastorno de pánico o la agorafobia. En niños o adolescentes
con este trastorno, las preocupaciones se centran sobre todo en el rendimiento
escolar o en sus relaciones con sus compañeros y amigos.
6.1. Plan de cuidados
6.1.1. Valoración
El centro de atención en este tipo de trastornos se encuentra en el patrón
Afrontamiento–Tolerancia al estrés, dada la cantidad de factores que intervienen
sobre esta área relacionadas con la preocupación intensa y excesiva sobre la
mayoría de los acontecimientos de la vida de la persona (12).
6.1.2. Diagnóstico de Enfermería
Ansiedad (00146). Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una
respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el
2 9 6b
individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un
peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.
4 9 3
Características definitorias a 53 ,
a d a p e z :
to
Conductuales. Disminución r i z L o
de la productividad, I P
control y vigilancia,
,
ra extraños,
a u agitación, vmovimientos
mal contacto ocular,
a a co mexpresión de
arg debidas
preocupaciones e
u en acontecimientos
a cambios a l .
i vitales, insomnio,
s c G t m
inquietud.
aula a@
DeAfectivas.PArrepentimiento, ho
. 6 3 sobresalto, nervio-
a r irritabilidad, angustia,
v desesperanza . 6
8 y creciente, desconcierto,
u e
sismo, sobreexcitación
3 3 dolorosa
. atención centrada en el yo, sen-
ug preocupación
incertidumbre,
p a 8 1creciente,
timientos de inadecuación, temor, distrés, aprensión, inquietud.
Fisiológicas. Voz temblorosa, estremecimientos, inestabilidad, aumento
de la respiración (simpático), urgencia urinaria (parasimpático), dilatación
pupilar (simpático), aumento de los reflejos (simpático), dolor abdomi-
nal (parasimpático), trastornos del sueño (parasimpático), hormigueo
(parasimpático), excitación cardiovascular (simpático), aumento de la
transpiración, tensión facial, anorexia (simpático), diarrea (parasimpático),
dificultad para iniciar el chorro de orina (parasimpático), debilidad (sim-
314 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
pático), sequedad bucal (simpático), debilidad (simpático), disminución
del pulso (parasimpático), enrojecimiento facial (simpático), vasocons-
tricción (simpático), disminución de la presión arterial (parasimpático),
náuseas (parasimpático), frecuencia urinaria (parasimpático), desmayo
(parasimpático), dificultad respiratoria (simpático), aumento de la presión
arterial (simpático).
Cognitivas. Bloqueo de pensamiento, confusión, preocupación, olvido,
rumiación, deterioro de la atención, disminución del campo perceptivo,
miedo a consecuencias inespecíficas, tendencia a culpar a otros, dificultad
de concentración, disminución de la habilidad para: solucionar problemas
y aprender, conciencia de síntomas fisiológicos.
Factores relacionados
Conflicto inconsciente sobre los valores y metas esenciales en la vida.
Necesidades no satisfechas.
Crisis de maduración.
Amenaza de muerte.
2 9 6b
Amenaza del autoconcepto. 4 9 3
53 ,
Estrés.
d a a z
Abuso de sustancias.
r i z a o p e P :
Amenaza de cambios to
uen: Rol, estado L
rasalud, patrones
de m
de , I
interacción,
a a v a il. co
c a rg de rol, G
funcionamiento uesituacióntmeconómica.
entorno,
a
D es Paula @ho 3
a
Actividades (NIC) y Resultadosr a (NOC) 6.6
u e v 3 3 . 8
I pau
ntervenciones
g 81.
Disminución de la ansiedad (5820). Minimizar la aprensión, temor,
presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado.
Actividades:
Comprender la perspectiva del paciente.
Dar seguridad y serenidad.
trastornos cuyo componente principal es la ansiedad 315
Permanecer con el paciente si se produce una crisis.
Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
Determinar la capacidad de tomar decisiones del paciente.
Enseñarle a usar instrumentos de control de la ansiedad que enfoquen
su pensamiento de forma adecuada.
Escuchar activamente.
Grupo de apoyo (5430). Uso de un ambiente grupal para proporcionar apoyo
emocional e información relacionada con la salud a sus miembros.
Actividades:
Determinar el objeto y naturaleza del proceso.
Crear una atmósfera de aceptación.
Clarificar responsabilidades, obligatoriedad de la asistencia, horarios,
reglas de admisión de los miembros, número de sesiones.
Vigilar la implicación de los miembros del grupo.
2 9 6b
4 9 3
Fomentar la expresión de sentimientos y garantizar
entre los asistentes. a 53 , la confidencialidad
a d apersonal. pez :
Subrayar la responsabilidad
t o r iz
y control
L o , I P
a
Enseñar habilidades
a upara enfrentarse
v a ra alos problemas
. c oymeliminar la es-
arygterapia
casa tolerancia a la frustración
G e
u mediantetm a l
i de reestructuración
procesos
s c la o
De cognitiva
P a u racional
a
emotiva.
@ h
. 6 3
Relajación Musculare
a r
v (1460). . 6
8 la tensión y relajación
de gruposa
u Progresiva
g sucesivos81mientras
deumúsculos
3 3 Facilitar
. se atiende a las diferencias de
p
sensibilidad resultantes.
Actividades:
Establecer las pautas de preparación a la relajación (ambiente tranquilo,
luz tenue, evitar interrupciones, comodidad para el paciente, ropas có-
modas).
Verificar que retiren las gafas, lentillas, relojes, zapatos.
316 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
Valorar lesiones de cuello o espalda para evitar la tensión en ellos.
Enseñar al paciente los ejercicios de tensión-relajación en los ocho gru-
pos musculares más importantes (cara y mandíbulas, cuello y hombros,
espalda, pecho, caderas y abdomen, extremidades superiores e inferiores).
Tensar 5 seg. Y relajar 20 segundos cada grupo.
Implicar al paciente a centrarse en las sensaciones de tensión y relajación.
Desarrollar un guión de relajación para no equivocarse.
Preguntar al paciente sobre sus sensaciones y dificultades después de
cada sesión para verificar que lo aprende correctamente.
Establecer la práctica en casa como un requisito favorecedor de la rela-
jación y de ayuda a la eliminación de la ansiedad.
Resultados
Autocontrol de la ansiedad (1402). Acciones personales para eliminar o
identificada. 2 9 6b
reducir sentimientos de aprensión, tensión o inquietud de una fuente no
4 93
Indicadores: a 53 ,
a d a p e z :
r
Monitoriza la intensidad de
to i
lazansiedad L
(01). o , I P
a a
Planifica estrategias ra las situaciones
upara superarvyaafrontar
. co mestresantes
(06). arg G u e a il
s c t m
auldearelajación
DeUtiliza lasPtécnicas a @ ho (07).
habitualmente
. 6 3
Mantiene el desempeño a r
v del rol (10). . 8 6
u e 3 3
Conserva
p 81.(11).
aulasgrelaciones sociales
Refiere dormir adecuadamente (14).
Refiere ausencia de manifestaciones físicas de la ansiedad (15).
Controla la respuesta de ansiedad (17).
Escala. Nunca demostrado 1, Raramente demostrado 2, A veces demostrado
3, Frecuentemente demostrado 4, Siempre demostrado 5.
trastornos cuyo componente principal es la ansiedad 317
RESUMEN
En este capítulo se analizan los principales trastornos de Ansiedad,
revisados según la clasificación CIE-10, que los distingue de una forma
sencilla y operativa, lo que favorece su estudio y comprensión, dando una
panorámica general de este tipo de trastornos. También se ha realizado un plan
de cuidados estandarizado para cada grupo de trastornos, cuyo núcleo central
es la ansiedad. Se propone un plan de cuidados estandarizado, atendiendo
exclusivamente a los problemas derivados del trastorno. Ello significa que en el
momento de realizar la valoración exhaustiva e individualizada, se completará
el plan con todos los elementos relativos al propio paciente, añadiendo los DdE
específicos, intervenciones y resultados.
En cada plan de cuidados hemos establecido una secuencia idéntica
2 9 6b
destacando los aspectos de la atención enfermera que deben ser tenidos
en cuenta.
4 93
a 53 ,
ad a pe z :
to r i z Lo , I P
a au v a ra .com
ca rg G ue tmail
Des Paula a@ho .63
va r . 86
gu e .3 3
p a u 8 1
318 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
7. REFERENCIAS
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ansiedad. Madrid: Pirámide; 2002.
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u 1995. vara L
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trastornos cuyo componente principal es la ansiedad 319
2 9 6b
4 93
a 53 ,
ad a pe z :
to r i z Lo , I P
a au v a ra .com
ca rg G ue tmail
Des Paula a@ho .63
va r . 86
gu e .3 3
p a u 8 1
Capítulo 11
Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
Enrique Hermoso Rodríguez
1. INTRODUCCIÓN
La esquizofrenia es un trastorno mental grave y relativamente frecuente,
que afecta tanto al individuo que la padece, como a su entorno sociolaboral
y familiar, por los síntomas que presenta, por la prevalencia que está entre el
0,5 y el 1 % de la población joven, entre los 15 y 35 años de edad, el curso
9 6b
crónico de la enfermedad, el coste económico que supone la asistencia de estos
2
9 3
pacientes y el no existir un tratamiento etiológico para abordar el problema.
4
El nombre de esquizofrenia se debe a Eugen a 53 que en, 1911 fue el
Bleuler
primero que la definió con este nombre, a d asin embargopotros
e z autores ya:se
refirieron a ella anteriormenteto i z o
r es el casorade Morel
como L que en m 1856, seIP
refería
u
a en sujetos
a una enfermedad de aparición
a ajóvenes y que
vprecoz. c o hacia la
evoluciona
a r g u e a il .
demencia con
s c el
e de deterioro
nombre de G
demencia
t
lay conductas regresivas
En
m 1871 Hecker describe un
o que afecta a jóvenes con el
cuadro
D a u
mental
P En 1873 @ h 3cuadro con trastornos
nombre de hebefrenia.
a r a
Kahlbaum
6 6
describe.un
8 En 1899 Emil Kraepelin
e
motores y del comportamiento
u v como3catatonia.
3 .
observo que la u g de todos
evolución . cuadros era la misma y los agrupó
81estros
pa de demencia precoz,
bajo el nombre siendo Bleuler el que finalmente en 1911
y centrándose más en los síntomas presentes que en la evolución, acuño el
término de Esquizofrenia (1).
La Organización Mundial de la Salud en su “Clasificación Internacional de
las Enfermedades” (CIE), ofrece la siguiente descripción de la esquizofrenia (2):
“Los trastornos esquizofrénicos se caracterizan por distorsiones fundamentales
y típicas de la percepción, del pensamiento y de las emociones.
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 321
En general, se conserva tanto la claridad de la conciencia como la capacidad
intelectual, aunque con el paso del tiempo pueden presentarse déficits
cognoscitivos. El enfermo cree que sus pensamientos, sentimientos y actos más
íntimos son conocidos o compartidos por otros, y pueden presentarse ideas
delirantes en los actos y pensamientos del individuo afectado.
Son frecuentes las alucinaciones, especialmente las auditivas, pero también
suelen presentarse otros trastornos de la percepción: los colores pueden parecer
excesivamente vívidos y detalles irrelevantes de hechos cotidianos pueden
parecer más importantes que la situación u objeto principal.
El pensamiento se vuelve más vago, elíptico, oscuro, y su expresión verbal
es a veces incomprensible. Las características de la afectividad son: la
superficialidad, su carácter caprichoso y la incongruencia. La ambivalencia y
el trastorno de la voluntad se manifiestan como inercia, negativismo o estupor.
Pueden presentarse también síntomas catatónicos.”
2. EPIDEMIOLOGÍA
2 9 6b
La cifra clásica de que un 1% de la población general desarrollará un
9 3
cuadro de esquizofrenia a lo largo de su vida se mantiene inamovible desde
4
53 ,
hace décadas. Concretamente la incidencia anual para todas las edades es de 7
a
a d a
a 14 nuevos casos por cada 100.000 habitantes y la prevalencia es de 3 a 6 por
p e z :
t o r i z L o
1.000 habitantes (3), la esquizofrenia se presenta en todas las clases sociales,
, I P
a a u v a ra .com
culturas y etnias, aunque con mayor frecuencia en los países desarrollados
c a G ue tmail
que en los subdesarrollados, en las clases sociales más bajas, en individuos
rg
leptosómicos y personalidad previa esquizoide. Existe una correlación positiva
Des Paula a@ho .63
entre la esquizofrenia y el leptosómico: figura longilínea, poco desarrollo
v a r . 8 6
muscular, baja actividad simpática, introversión, frialdad afectiva y aislamiento
u e 3
del mundo exterior. Esta correlación se invierte en el caso del biotipo pícnico.
g . 3
a u 8 1
ppara una persona de padecer esquizofrenia antes de los 55 años de
El riesgo
edad se sitúa en el 1 por 100 para la población general, observándose mayor
riesgo entre los individuos solteros y sin hijos. La edad de inicio es menor en
el varón (15-25 años) que en la mujer (25-35 años), siendo en esta la evolución
más favorable y con menor deterioro, la presentación de esquizofrenia antes
de los 10 años y después de los 50 es excepcional.
Las tasas de mortalidad en la esquizofrenia son mayores que en la población
general, con mayor incidencia de muertes por suicidio del 10 por 100 (4).
322 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
Según la OMS las personas con esquizofrenia tienen entre 2 y 2,5 veces más
probabilidades de morir a una edad temprana que el conjunto de la población.
Esto se debe por lo general a enfermedades físicas, como enfermedades
cardiovasculares, metabólicas e infecciosas.
3. ETIOPATOGENIA
Las causas de la esquizofrenia no se conocen con exactitud, pero se ha
evidenciado que diversos factores aumentan el riesgo de padecer la enfermedad,
los cuales interactúan e influyen en el desarrollo y la evolución del trastorno,
de forma que la importancia de unos y otros varía en función de las diferentes
etapas del desarrollo del individuo. En este modelo multifactorial para explicar
las causas de la esquizofrenia participan factores genéticos, biológicos y
ambientales (24).
3.1. Factores genéticos
La investigación genética se ha centrado en los estudios familiares, en los que
9 6b
se ha evidenciado que si un individuo tiene algún familiar con esquizofrenia,
2
4 93
presenta una probabilidad mayor que la población general, que es del 1%, de
53 ,
padecer dicha enfermedad y este riesgo es mayor cuanto más directo sea el
a
ad a pe z
parentesco o el grado de coincidencia genética que tenga con el enfermo, de
:
to r i z Lo , I P
forma que si el familiar con esquizofrenia es un hermano, el riesgo es del 9
a au v a ra .com
%, si es el padre, el riesgo es del 6%, si es el padre y un hermano, el riesgo es
ca rg G ue tmail
del 17%, si ambos padres padecen la enfermedad el riesgo es de 46% y si es
Des Paula a@ho .63
un gemelo homocigótico el riesgo es del 48% (5). Estos estudios ponen de
manifiesto la importancia de la herencia genética como factor necesario pero
va r 86
no suficiente en el desarrollo de la esquizofrenia, lo que se demuestra con el
.
gu e .3 3
estudio de gemelos homocigóticos, en los que aunque con una alta prevalencia,
p a u 8 1
no siempre ambos desarrollan la enfermedad.
3.2. Factores biológicos
Existen diversas teorías sobre la génesis de la esquizofrenia, que intentan
atribuir a factores biológicos la causa o cierta influencia sobre el desarrollo
de la enfermedad como son: alteraciones del neurodesarrollo, alteraciones
estructurales o alteraciones neuroquímicas.
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 323
3.2.1. Hipótesis del neurodesarrollo
La hipótesis del neurodesarrollo sostiene que personas que padecen
esquizofrenia pueden haber sufrido alteraciones en el desarrollo neuronal
durante la gestación y el trastorno aparece en la adolescencia o posteriormente
a esta, coincidiendo con la maduración de algunos sistemas neuronales
concretos que son incapaces de afrontar diferentes tipos de estrés psicosocial y
frustraciones o problemas que acontecen al individuo. Esta hipótesis se apoya
en el hecho de que el 20-30% de las personas que padecen esquizofrenia han
sufrido hipoxia perinatal, además el riesgo de esquizofrenia aumenta con el
número de complicaciones perinatales (6).
3.2.2. Hipótesis sobre alteraciones estructurales
A través de la tomografía axial computarizada, se ha evidenciado que en
el cerebro de los esquizofrénicos existe un agrandamiento ventricular (7),
otros estudios con resonancia magnética demuestran en estos pacientes una
disminución del tamaño craneal, cerebral y frontal (8), aunque la significación de
2 9 6b
estas anormalidades en los pacientes esquizofrénicos no está aún demostrada.
4 9 3
a 53 y porcentaje
Las principales alteraciones neuroanatómicas observadas
,
casos
en los que se observan son:
a d a p e z :
o r
Cavum septi pellucidi t(92%).
iz L o , I P
a a u v a ra .com
c a rgventrículos G
Tamaño de ue(mujeres)tm(80%).
laterales
a il
s amígdalo-hipocampal
DeComplejo a u la o
(74%).
h
Ptercer ventrículo
Tamaño del r a @(73%). 6 . 6 3
e a
v (68%, 100% 3 . 8 materia gris).
g
Giro temporal
u usuperior
1. 3 para
p a
Ganglios basales (68%).
8
Cuerpo calloso (63%).
Lóbulo temporal (61%).
Plano temporal (60%).
Lóbulo frontal (60%).
Lóbulo parietal (60%).
324 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
Lóbulo occipital (44%).
Tálamo (42%).
Cerebelo (31%).
Volumen cerebral general (en mujeres) (22%).
Las estructuras que parecerían estar más relacionadas con la esquizofrenia,
y en las que se observa una atrofia, serían entonces el lóbulo temporal, el
hipocampo, el caudado y el lóbulo frontal
Todas estas alteraciones tienen una relación con el deterioro cognitivo,
síntomas negativos y un peor ajuste premórbido (25).
3.2.3. Alteraciones neuroquímicas
Observando que el efecto de los antipsicóticos radica en su capacidad de
bloquear los receptores D2 de la dopamina (9), se postula la hipótesis del
influjo que tiene la hiperactivación dopaminérgica en la esquizofrenia, lo que
es reforzado por el uso de la anfetamina, un fármaco que aumenta los efectos
2
de la dopamina y que empeora y puede provocar síntomas parecidos a los de 9 6b
la esquizofrenia (10). 4 9 3
a 3
5sistema
El incremento de la actividad dopaminérgica
d a en el
e z ,
nervioso central
to r izdealos1)receptores
se produce a través de dos mecanismos:
L p de dopamina
mayor disponibilidad
o , I P :
a a u
en la sinapsis y 2) hipersensibilidad
v a ra .com postsinápticos.
a r g que el mecanismo
Se ha verificado
G u e de acciónaidel los antipsicóticos
e c
atípicossimplica una granla
u h tm
afinidad por otrosoneurorreceptores, además de los
D
dopaminérgicos PD2,a entre los que
a @
se incluyen los 3
receptores
. 6 de la serotonina
v
(5-hidroxitriptamina o 5-HT), r
ade la dopamina . 8 6 D3, D4) y del glutamato
(D1,
(N-metil-D-aspartato e
uo NMDA), lo1que
g(11). 3
.3los implica también en la patogenia
p a u
de la esquizofrenia 8
3.3. Factores ambientales
Para estudiar la posible influencia ambiental en el desarrollo de la esquizofrenia
se recurre a individuos adoptados; se utilizan dos métodos: el método del estudio
de adoptados y el método de las familias de adoptados, en el primero los padres
de adopción son sanos y en la familia del adoptado hay algún familiar biológico
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 325
afectado, los resultados se contrastan con grupos de control donde los padres
adoptivos y los biológicos son sanos; en el segundo método el estudio recae en
los padres biológicos y adoptivos de adoptados sanos y enfermos, el resultado
de ambos estudios ponen de manifiesto la influencia de la genética más que del
ambiente en el desarrollo de la esquizofrenia (12).
4. PRONÓSTICO
La predicción de un pronóstico en casos individuales, resulta altamente difícil,
no obstante se puede hablar del pronostico de la esquizofrenia por estudios
realizados a grupos de enfermos con un seguimiento a largo plazo como por
ejemplo el de Cutting (13) que realizo la revisión de seis estudios de pronóstico
que incluían a 3137 pacientes, llegando a la conclusión de que, después del
primer ingreso, aproximadamente una cuarta parte de los pacientes tienen una
remisión completa, aproximadamente otra cuarta parte evoluciona mal, con
deterioro intelectual y social crónicos, con ingresos frecuentes y requiriendo
de más cuidados y aproximadamente la mitad de los pacientes evolucionan
moderadamente bien, con reingresos ocasionales, cierto deterioro social y
pobreza de relaciones interpersonales. 2 9 6b
4 9 3 factores dan
Hay numerosos estudios que intentan poner de manifiesto
un mejor o peor pronóstico a la esquizofrenia y entre a 5ellos3puede ser
qué
, el realizado
en el IPSS (World Health Organization)a d a
el que dé una mejor p e z
estimación :9
del valor
predictivo de estos factores (14),to r i z
en este estudio L o
participaron , I P
psiquiatras de
a
países y en él se reveló a
como
ulos 5 predictores
v a ra
más potentes.dec malm
o pronóstico: el
r g
a la largalduración
aislamiento social, G u e a i l
del episodio, los antecedentes de tratamiento
e s c
psiquiátrico previo, el u a
estar soltero y h o t
antecedentes
m de problemas conductuales
D a
POtros factores @
aque se relacionan . 3
6con el mal pronóstico es
en la infancia (15).
v a r 8 6
el.comienzo a una edad temprana,
pobre desarrollou g uyeprofesional,
vivir en un país desarrollado,
social
ser hombre,3
. 3
1 familiar de esquizofrenia y padecer
historia
p a 8
los subtipos hebefrénico o el deficitario.
A corto plazo, un año, hay un factor de gran importancia sobre el pronóstico
de la esquizofrenia como es la adherencia al tratamiento de tal forma que si
el tratamiento se realiza de forma correcta y continuada se pueden reducir las
recaídas en una proporción cercana al 30 por 100, mientras que un tratamiento
mal realizado o sin tratamiento del 70 al 80 por ciento de los pacientes presentan
un nuevo episodio de esquizofrenia en los próximos 12 meses (Tabla 1).
326 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
Tabla 1.
FACTORES PREDICTORES DEL PRONÓSTICO DE LA ESQUIZOFRENIA
Predictores de buen pronóstico
• Ambiente social y familiar favorable.
• Edad tardía de comienzo.
• Factores precipitantes de la enfermedad claramente identificables: estrés, drogas.
• Comienzo agudo de la enfermedad.
• Presencia de buena adaptación social, sexual y laboral antes de la aparición de la
enfermedad.
• Ausencia de embotamiento afectivo.
• Adherencia al tratamiento.
• Confusión y síntomas atípicos.
• Subtipo paranoide.
Predictores de mal pronóstico
• Aislamiento social.
• Larga duración del episodio.
• Antecedentes de tratamiento psiquiátrico previo.
• Estar soltero.
9 6b
• Antecedentes de problemas conductuales en la infancia.
2
• Inicio en edad temprana.
4 93
53 ,
• Comienzo progresivo o insidioso de la enfermedad.
a
ad a
• Prevalencia de síntomas negativos.
pe z :
to r i z
• Embotamiento afectivo.
Lo , I P
a au v a ra .com
• Historia familiar de esquizofrenia.
• Presencia de anomalías cerebrales claras (ventrículos dilatados).
a rg G ue tmail
• Subtipo hebefrénico.
c
Des Paula a@ho .63
va r . 86
gu e .3 3
p a u
5. SEMIOLOGÍA 8 1
La esquizofrenia es una enfermedad con distintas formas de inicio y
diferentes formas clínicas. El inicio con frecuencia es agudo, pero en ocasiones
es insidioso y los síntomas no se presentan iguales en todos los pacientes, ni con
la misma intensidad, por esto, para referirnos a la clínica de la esquizofrenia hay
que hacerlo de una forma general y más adelante al referirnos a los distintos
tipos según las manifestaciones que presente el paciente. Los síntomas de la
esquizofrenia suelen clasificarse como positivos y negativos (Tabla 2).
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 327
Tabla 2.
SÍNTOMAS DE LA ESQUIZOFRENIA
Síntomas positivos
Incremento o distorsión de las funciones normales
• Delirios.
• Alucinaciones.
• Trastornos del curso del pensamiento.
• Conducta estereotipada.
• Agitación.
• Agresividad.
Síntomas negativos
Disminución o pérdida de las funciones normales.
• Abulia.
• Anhedonia.
• Inhibición del pensamiento.
• Aislamiento social.
• Anergia física.
• Mutismo.
2 9 6b
4 9 3
a 53 ,
a d aun incrementop e z de:las
to r i z
Los síntomas positivos se manifiestan como
L o o distorsiónP
, I
funciones normales: ideas u
a delirantes, a lenguaje yocomportamiento
rmotor
alucinaciones,
v a m
desorganizado e g
r a
incoherente, e
comportamiento
u a il .
a vecesccatatónico.
s c anegativos: la G o t m
D e
Síntomas
a uReflejan
P afectivo,
normales: Embotamiento
una disminución
h o pérdida
@reacción a6estímulos
sin
de las funciones
3 emocionales.
a r a . 6
8de vitalidad, abulia, anhedonia,
e
Pobreza del pensamiento
u vy del habla,3pérdida
3 .
pau
g
retraimiento social. 81.
5.1. Inicio
Como síntomas iniciales, destaca un deterioro funcional a nivel social y
personal con alteraciones del comportamiento, ansiedad, depresión, pérdida de
interés, abandono de actividades sociolaborales, desconfianza, cambio en los
hábitos y valores personales como el aseo, la higiene, la vestimenta, la puntualidad,
etc. y con tendencia al simbolismo y actitudes socialmente extrañas.
328 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
5.2. Trastornos del pensamiento
Son considerados como el fenómeno más característico de la esquizofrenia,
pudiendo afectar tanto al contenido como al curso del pensamiento.
5.2.1. Trastornos del contenido del pensamiento
Son los delirios, constituidos por ideas y creencias falsas, así como
apreciaciones erróneas de los estímulos ambientales por parte del paciente, sin
evidencias que lo justifiquen, además de no admitir un razonamiento lógico
de los mismos. Los delirios pueden ser de varios tipos, según el tema principal
sobre el que se desarrolla, como los delirios paranoides que suelen ser los más
frecuentes y entre ellos están el de referencia y el de persecución, en el primero
el paciente piensa que lo que ocurre a su alrededor tiene relación con él, si un
grupo de personas se ríe cree que es de él o que la televisión habla de él y en
el segundo cree que es vigilado o perseguido por la policía, por sus vecinos,
etc., otros delirios son el de grandeza, el de culpa, somáticos o hipocondríacos,
etc. (Figuras 1 y 2).
2 9 6b
Las ideas delirantes más características y con significación
4 9 3
diagnostica son:
son conocidos por otras personas, el roboa
53que sussi,pensamientos
la difusión del pensamiento, en las que el paciente cree
del a
pensamiento,z sus ideas son
i z
sustraídas, la inserción del pensamiento, d
a cuando Lle o e
p en suIP
introducen :
mente
pensamientos ajenos a él yu t o r radonde
las ideas de control, el pacientem ,
siente que no
controla sus propios
g a a
pensamientos oe v a
sensaciones y que
il . co
alguna fuerza externa
a r
c (16).ula G hotm
intenta dominarle
u a
D e s
Pa ara@ 6.63
5.2.2. Trastornos dele
u v del pensamiento
curso
3 3 . 8
p a ug 8 1.
Estos trastornos son observables a través del lenguaje oral y escrito como el
pensamiento disgregado donde se observan fragmentos de frases sin relación
entre ellas, el descarrilamiento o pensamiento ideofugitivo en el que el paciente
salta de un tema a otro sin cohesión, la tangencialidad donde las respuestas
del paciente no guardan relación con la pregunta, y la circunstancialidad o
pensamiento prolijo donde se manifiesta una pobreza de ideas con gran riqueza
de detalles que son innecesarios (16).
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 329
2 9 6b
4 93
a 53 ,
ad a pe z :
to r i z Lo , I P
a au v a ra .com
ca rg G ue tmail
Des Paula a@ho .63
va r . 86
gu e .3 3
p a u 8 1
Figuras 1 y 2. La representación gráfica de los delirios de grandeza y culpa
suele ser utilizada por los pacientes como medio
para disminuir sus miedos.
330 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
5.3. Trastornos sensoperceptivos
En este apartado destacan por ser las más frecuentes las alucinaciones
auditivas, manifestándose en forma de palabras sueltas, frases, voces, ruidos,
música, etc., el individuo las vive como reales, dándole un origen exterior o
dentro de su propio cuerpo, pero nunca como producto de su mente o de
su imaginación. Las alucinaciones visuales son menos frecuentes, pueden
estar formadas simplemente por destellos de luz o por personas o animales.
Las alucinaciones olfativas y gustativas, suelen asociarse y aparecen más
frecuentemente en ideas de envenenamiento en la esquizofrenia paranoide. Por
último las alucinaciones táctiles también pueden presentarse, manifestándose en
el paciente como si lo tocasen, por pinchazos, como calor o frío, pero a veces
se manifiestan con un origen en los órganos o vísceras como estiramientos,
relajación, pesadez, etc (15).
5.4. Alteraciones del lenguaje
Los trastornos del curso del pensamiento se relejan en el lenguaje del paciente,
circunstancialidad del lenguaje, como anteriormente se ha expuesto. 2 9 6b
manifestándose este como descarrilamiento, falta de cohesión, tangencialidad y
4 9 3paciente, son
También es habitual el uso de neologismos por parte
a
palabras creadas por el paciente sin ningún significado
5y3utilizadas,por este para
del
a d adesignar objetos
p e zcon el nombre:
to
de otros, la ecolalia, o repeticiónr z
designar ciertos objetos, o los paralogismos,
i
de palabras oa L
frases
o , I
que se pronuncian Pante
a a u v a r co m
el paciente. En algunos
a r g enfermos aparece
u e a il .
la alogia o pobreza del habla.
s c la G o t m
DeAlteraciones
5.5.
u
Papsicomotoras a @ h
. 6 3
a r
vpresentar cuadros
. 6
8de agitación o retraimiento
Los pacientes puedenu e 3 3
g 81de. muecas, posturas extrañas o catatonía.
paasíucomo la realización
psicomotor,
5.6. Otros síntomas
Además de los síntomas a los que se ha hecho referencia también pueden
estar presentes:
Abuliay apatía evidenciadas por una higiene personal deficiente, así
como desmotivación por el trabajo y anergia física.
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 331
Anhedonia y asociabilidad con retraimiento o aislamiento social, escaso
o nulo interés sexual y por otras actividades.
Conductas extrañas o estereotipadas a nivel social y sexual, con altera-
ciones de la apariencia y en el vestir.
Agitación y agresividad (Figura 3). Normalmente en el contexto de una
situación que sobrepasa la capacidad adaptativa y de tolerancia al estrés
del paciente.
2 9 6b
4 93
a 53 ,
ad a pe z :
to r i z Lo , I P
a au v a ra .com
ca rg G ue tmail
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va r . 86
gu e .3 3
p a u 8 1
Figura 3. Agitación y agresividad.
332 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
6. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
No existe ningún síntoma patognomónico de la esquizofrenia por lo que
el diagnóstico se basa en la evaluación global del historial clínico, donde se
debe dar importancia a la información recabada a partir de familiares, amigos,
personal sanitario y profesores, siendo importante establecer la cronología del
comienzo de la enfermedad.
A continuación pueden verse los criterios diagnósticos de la esquizofrenia,
según la Organización mundial de la salud en su CIE 10:
“Aunque en sentido estricto no se han identificado síntomas patognomónicos,
ciertos fenómenos psicopatológicos tienen una significación especial para
el diagnóstico de esquizofrenia, los cuales suelen presentarse asociados
entre sí. Estos son:
a) Eco, robo, inserción del pensamiento o difusión del mismo.
2 9 6b
b) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, claramente
referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos
4
o acciones o sensaciones concretas y percepción delirante. 9 3
a 53 que discuten
,
c) Voces alucinatorias que comentan la propia
d a actividad,
e z entre
rizade vocesraalucinatorias
ellas sobre el enfermo u otros tipos
otra parte del cuerpo.uto Lop quem proceden de:
, IP
g a
a persistentes e vtipoa que noasoniladecuadas
.co a la cul-
d) Ideas a r
delirantes u
de otro
cdel individuouloaqueGson completamente tmimposibles, tales como las
e s
tura
D de identidadPreligiosa
a o política, h o
r a @ 6 . 6
capacidad y poderes 3sobrehumanos (por
ejemplo, de ser capazv
e a 3 .
de controlar el clima, 8de estar en comunicación con
u 3
augmundos). 81.
seres de otros
p
e) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompañan
de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro,
o ideas sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario durante
semanas, meses o permanentemente.
f) Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a
un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos.
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 333
g) Manifestaciones catatónicas, tales como excitación, posturas características
o flexibilidad cérea, negativismo, mutismo, estupor.
h) Síntomas “negativos” tales como apatía marcada, empobrecimiento del
lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional (estas últi-
mas habitualmente conducen a retraimiento social y disminución de la
competencia social). Debe quedar claro que estos síntomas no se deban a
depresión o a medicación neuroléptica.
i) Un cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos
aspectos de la conducta personal, que se manifiestan como pérdida de
interés, falta objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento social.
Pautas para el diagnóstico:
Presencia como mínimo de un síntoma muy evidente o dos o más si son
menos evidentes, de cualquiera de los grupos uno a cuatro, o síntomas de
por lo menos dos de los grupos referidos entre el cinco y el ocho, que hayan
estado claramente presentes la mayor parte del tiempo durante un período
de un mes o más.
2 9 6b
El diagnóstico de esquizofrenia no deberá hacerse en presencia
4 9 3de síntomas
depresivos o maníacos relevantes, a no ser que los 5
a 3 esquizofrénicos
síntomas
antecedieran claramente al trastorno deld
a a (afectivo).pSielosz,síntomas de:
humor
r iz se presentan
trastorno del humor y los esquizofrénicos
t o a L ojuntos y con la,misma
P
Iaun
a a u
intensidad, debe recurrirse al diagnóstico r
de trastorno
va porasí isolos m
esquizoafectivo,
celodiagnóstico de
r g
cuando los síntomas u
esquizofrénicos
a Tampocoldeberá e
justificaran l .
s c
esquizofrenia.
e a Gdiagnosticarseouna
tmesquizofrenia en presencia
Dde una enfermedad
P u
a cerebral manifiesta
@ h o durante una 3 intoxicación por
r a 6 .
sustancias psicotropas o unaaabstinencia a las mismas”.
8 6
e v 3 .
a u gu 8 1.3
p
7. SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA
La Organización Mundial de la Salud en su Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE-10), establece los subtipos siguientes de la esquizofrenia
(2) (Tabla 3): esquizofrenia paranoide, esquizofrenia hebefrénica, esquizofrenia
catatónica, esquizofrenia indiferenciada y esquizofrenia simple.
334 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
Tabla 3.
SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA
Subtipo Características predominantes
Paranoide Es la más frecuente.
Predominan las ideas delirantes de tipo paranoide.
Alucinaciones, con predominio de las auditivas.
Hebefrénica Presentan un mal pronóstico.
Presencia de síntomas negativos.
Afectividad inadecuada.
Catatónica Predominio de trastornos psicomotores graves.
Indiferenciada Sus síntomas no son encuadrables en ninguno de los subtipos.
Simple Habitualmente solo presenta síntomas negativos.
No suele presentar alucinaciones ni delirios.
Comportamiento extravagante.
2 9 6b
4 9 3
a 53 ,
a d a p e z :
7.1. Esquizofrenia paranoide t o r i z L o , I P
a a u v a ra .com
Es el tipoamás
c ue tenmla aqueilpredominan las ideas
rgfrecuente deGesquizofrenia
es a menudo
delirantes,
D a u la que suelen
paranoides,
@ h oacompañarse de alucinaciones, en
3
especial de tipo P a
auditivo y de otros
r 6
trastornos de la.percepción.
e a
vcaracterísticas 3 . 6
8de persecución, de referencia,
u
Las ideas delirantes más
ug de tener8una 3 son:
1.misión especial o de transformación
corporal.
p a
de celos, genealógicas,
Entre las alucinaciones destacan las auditivas: Voces, ruidos, silbidos, risas
o murmullos, también pueden presentarse alucinaciones olfativas, gustativas,
sexuales u otro tipo de sensaciones corporales; las alucinaciones visuales suelen
darse con poca frecuencia.
El curso de la esquizofrenia paranoide puede ser episódico, con remisiones
parciales o completas, o crónico.
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 335
7.2. Esquizofrenia hebefrénica
Esta forma de esquizofrenia comienza por lo general entre los 15 y los
25 años de edad, presentando un pronóstico malo por la rápida aparición de
síntomas negativos, en especial de embotamiento afectivo y de abulia.
En ésta los trastornos afectivos son importantes y es frecuente el
comportamiento irresponsable e imprevisible y los manierismos, siendo
transitorias y fragmentarias las ideas delirantes y las alucinaciones.
La afectividad es superficial e inadecuada acompañándose con frecuencia
de risas insulsas o sonrisas absurdas, de muecas, manierismos, burlas, quejas
hipocondríacas y de frases repetitivas.
El pensamiento aparece desorganizado y el lenguaje es divagatorio e
incoherente, además, la preocupación por temas religiosos, filosóficos o
abstractos puede hacer difícil al que escucha seguir el hilo del pensamiento. Hay
una tendencia a permanecer solitario y el comportamiento carece de propósito
y de resonancia afectiva.
Se pierden la iniciativa y la determinación, se pierde cualquier tipo de
finalidad de tal forma que el comportamiento del enfermo parece errático y
2 9 6b
vacío de contenido.
4 9 3
a 53 ,
7.3. Esquizofrenia catatónica
a d a p e z :
t o r i z L o , I P
Destacan los trastornos
a a a raque varían.cdesde
upsicomotoresvgraves, o mla hipercinesia
alagobediencia
al estupor o de r automática
G e
u al negativismo. a l
i largos períodos
Durante
de tiempo
e s c pueden la
mantenerse
u posturas
hy o t m
actitudes rígidas, a veces se puede
D
moldear una postura a
P forzadaaorincómoda @ que elllamativas
acaracterísticas 3 mantendrá durante
paciente
. 6
largo tiempo (rigidez cérea).vOtras
e 3 . 8 6 de este trastorno son
g
la excitación intensa,
u uel retraimiento1social
. 3 extremo, el aplanamiento emocional
a 8
pideas, vitalidad y motivación.
y la falta de
7.4. Esquizofrenia indiferenciada
Se trata de un síndrome clínico que reúne criterios suficientes para ser
diagnosticado como esquizofrenia pero sin poder encuadrarlo dentro de
ninguno de los subtipos de esquizofrenia porque sus síntomas no se acercan
o porque estos presentan rasgos de más de uno de ellos.
336 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
7.5. Esquizofrenia simple
Patología poco frecuente que se desarrolla de forma insidiosa pero progresiva,
lo más habitual es que presente solo síntomas negativos, con manifestaciones
de un comportamiento extravagante, inadaptación social con disminución del
rendimiento personal. No suele presentar alucinaciones ni ideas delirantes y el
trastorno no es tan claramente psicótico como los tipos hebefrénico, paranoide
y catatónico.
8. OTRAS PSICOSIS
Además de la esquizofrenia propiamente dicha, la CIE 10 enumera otras
psicosis como: el trastorno de ideas delirantes persistentes, trastornos psicóticos
agudos y transitorios, el trastorno de ideas delirantes inducidas y trastornos
esquizoafectivos (2).
8.1. Trastorno esquizotípico
2 9 6b
Es un trastorno de curso crónico, que se caracteriza por un comportamiento
4 9 3
excéntrico con trastornos del pensamiento y de la afectividad, que se asemejan
a 53 ,
a la esquizofrenia, sin síntomas predominantes o característicos, con
a d a e z
fluctuaciones de intensidad y que a veces evoluciona hacia una esquizofrenia,
p :
o r i z L o , I
siendo más frecuente en familiares de un paciente con esquizofrenia por
t P
influjo genético.
a a u v a ra .com
c a rg G ue tmail
s
DeTrastorno
8.2. u
deaideasladeliranteshpersistentes
o
P r a @ 6 . 6 3
e
Variedad de trastornos
a . 8
ven los cuales3la3característica clínica única o más
g u .
destacada laa u
p noconstituyen
tiempo, que
81delirantes consolidadas durante bastante
las ideas
pueden ser clasificadas como orgánicas, esquizofrénicas o
afectivas. Se trata probablemente de un grupo heterogéneo, cuyas relaciones
con la esquizofrenia no son claras.
8.3. Trastornos psicóticos agudos y transitorios
Son cuadros que se producen en individuos sin características psicóticas, que
pasan a un estado claramente anormal y psicótico en un corto espacio de tiempo
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 337
(una o dos semanas), con evidencia de que cuanto más agudo sea el comienzo,
mejor será el pronóstico y el desenlace, recuperándose en poco tiempo.
Se generan al sufrir una situación de estrés agudo (pérdida inesperada de
familiares o amigos, sufrir un ataque terrorista, vivir una catástrofe, etc.).
8.4. Trastorno de ideas delirantes inducidas
Trastorno que se presenta en personas que están en estrecha convivencia
con un enfermo que padece un trastorno psicótico y éste induce en el primero
ideas delirantes que suelen desaparecer si se les separa.
8.5. Trastornos esquizoafectivos
Trastornos en el que destacan simultáneamente síntomas afectivos
y esquizofrénicos. Generalmente los enfermos que sufren episodios
esquizoafectivos con síntomas de tipo maníaco más que de tipo depresivo
tienen un buen pronóstico de recuperación total sin estados residuales.
2 9 6b
9. TRATAMIENTO 4 9 3
a 53 ,
El tratamiento de la esquizofreniaa esd a y requierepedezla participación
largo :
to
de un equipo, en el que enfermería r iztiene un papel L o
primordial, I P
suele,comenzar
con la hospitalización
a a
de u en la fase
enfermo v a ra pero tras.celoaltamhospitalaria,
aguda
es necesarioaun rgseguimiento,G e
conuuna continuidadaen il sus cuidados, y una
orientación
c
es terapéutica u t m
la además de hserofarmacológica,
que debe contemplar
D a @
P seguidaardeaprogramas rehabilitadores
una terapia psicológica . 3
6 y de reinserción
e
a nivel individual, familiar v
y social. Por tanto
3 .
el8 6
tratamiento de la esquizofrenia
podemos decir u que u
gse apoya sobre 1tres3
. pilares: el tratamiento farmacológico,
p a 8
la rehabilitación y la intervención psicosocial.
9.1. Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico sólo actúa a nivel sintomático, por tanto no
es curativo, disminuye la angustia y los síntomas psicóticos principalmente.
Los fármacos que se utilizan para tratar la esquizofrenia, se dividen en dos
grupos:
338 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
a) Neurolépticos o antipsicóticos convencionales.
b) Neurolépticos atípicos o de segunda generación.
Los primeros precedidos por los clorpromacina, descubierta a principios de
la década de los cincuenta, cambiaron radicalmente el curso de la enfermedad,
poseen una acción llamada psicoléptica, produciendo una disminución de la
agitación, agresividad y la tensión emocional y con una acción favorecedora
sobre los síntomas positivos de la esquizofrenia (trastornos del pensamiento,
ideas delirantes y alucinaciones), pero con poco o nulo efecto sobre los síntomas
negativos.
En este grupo existen distintos neurolépticos, con eficacia clínica similar,
presentando diferencias en cuanto a su acción sedativa y psicoléptica y en
la intensidad de los efectos secundarios que presentan, lo que interviene en
su elección a la hora de establecer un tratamiento. Los efectos secundarios
que acompañan a estos fármacos suelen ser a nivel del Sistema nervioso
central: síntomas extrapiramidales (distonía, parkinsonismo, discinesia y
acatisia), sedación, desinterés, apatía y convulsiones, dándose con más
2 9 6b
intensidad al principio del tratamiento (17) y suelen aparecer en función
de la dosis y la sensibilidad individual de cada paciente para manifestarlos,
4 93
otros efectos secundarios que suelen aparecer son: cardiovasculares
a 53 ,
(taquicardia, hipotensión ortostática, alteraciones del electrocardiograma);
d a e z
anticolinérgicos (visión borrosa, sequedad de boca, disuria, estreñimiento);
a p :
o r i z Lo I P
dermatológicos (pigmentaciones y fotosensibilidad); hematológicos
t ,
a au v a ra .com
(leucopenia y agranulocitosis); endocrinometabólicos (impotencia, amenorrea,
ca rg G ue tmail
incremento de peso); hepáticos (ictericia). En tratamientos largos puede
Des Paula a@ho .63
aparecer pigmentación de la retina y discinesia tardía, caracterizándose por
movimientos involuntarios que afectan principalmente a la lengua y a la boca.
va r . 86
También hay efectos secundarios graves como es el síndrome hipertérmico
gu e .3 3
o neuroléptico maligno con fiebre alta, rigidez, trastornos de conciencia
p a u 8 1
y congestión de mucosas, afortunadamente poco frecuente pero cuando
aparece existe peligro para la vida del paciente (Tabla 4).
Algunos neurolépticos de este grupo son de acción retardada, tienen una
presentación inyectable, para administración parenteral cada dos a cuatro
semanas, pudiéndose utilizar de forma ambulatoria con la garantía de un buen
cumplimiento de la posología por parte del paciente ya que muchos de estos
no lo hacen cuando la administración es oral y diaria.
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 339
Tabla 4.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS NEUROLÉPTICOS
Nivel que afecta Efectos secundarios
Sistema nervioso central Síntomas extrapiramidales:
Distonía.
Temblor.
Parkinsonismo.
Discinesia.
Acatisia.
Sedación.
Desinterés y apatía.
Convulsiones.
Cardiovascular Taquicardia.
Hipotensión ortostática.
Alteraciones en el electrocardiograma.
Sistema nervioso vegetativo Visión borrosa.
2 9 6b
Sequedad de boca.
4 93
Disuria.
a 53 ,
Estreñimiento.
a d a pe z :
D
to r i z
Pigmentaciones L
de la piel. o , I P
ra .com
ermatológico
a u
Fotosensibilidad.
a v a
H
ca g
r Leucopenia.
G ue tmail
es Paula @ho
ematológico
D Agranulocitosis. a . 6 3
E
va r
Impotencia.
ndocrinometabólico
. 8 6
u e 3 3
81.
Amenorrea.
p aug
Galactorrea.
Aumento de peso.
Hepático Ictericia.
Otros (largos tratamientos) Pigmentación de la retina.
Discinesia tardía.
Graves Síndrome hipertérmico maligno.
340 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
Entre los neurolépticos atípicos o de segunda generación, fue la clozapina
el primero de este grupo, entre sus características destacan la mejora de
los síntomas psicopatológicos y de los problemas psicosociales además su
efecto sobre los síntomas negativos de la esquizofrenia es mejor que el de los
antipsicóticos convencionales (18). Además la clozapina no produce síntomas
extrapiramidales clínicamente significativos en la mayoría de los pacientes, pero
lamentablemente tiene efectos secundarios graves, el más significativo es que
puede producir un trastorno sanguíneo, la agranulocitosis, que se presenta en
un 1% de los pacientes tratados con este fármaco (19), también puede producir,
sialorrea, ganancia de peso, estreñimiento, crisis epilépticas, etc. Intentando
conseguir un fármaco con las características terapéuticas de la clozapina, pero
sin sus efectos secundarios a nivel hematológico han aparecido otros como la
risperidona, olanzapina, paliperidona, etc.
9.2. Rehabilitación y reinserción social del paciente
esquizofrénico
Las terapias psicosociales tienen un papel muy importante en el tratamiento
de la esquizofrenia, con ellas se pretende la mejor adaptación posible del
2 9 6b
4 9 3
paciente con su entorno y la prevención de recaídas, en estas terapias se
53 ,
contempla las psicoterapias individuales y de grupo, la terapia familiar y la
a
a d a
ayuda al paciente para que pueda acceder a los programas del gobierno para
p e z :
to r i z
proveer de las necesidades básicas de vivienda y alimentación a estos pacientes.
L o , I P
a u deben ajustarse
Las terapias psicosociales
a v a raalas necesidades
. c o m
individuales de
aengel primerlacasoGhabrá
cada individuo,rno es lo mismo un e
u que incidir
paciente que vive l
alai terapia familiar y en el
con sus padres, que uno
que vive s c
solo, t m
hdeoestimulación
en
De caso seráPunaaterapia
segundo
u rehabilitadota
a @ . 6 3 social a través de un
programa en un hospital dev a
día yrcon la intervención
8 6 de un asistente social que le
e 3 .
trabajo, alp uguregresar
visite a domicilio. Algunos
apueden
que 81.3los periodos de remisión, mientras que
pacientes son
durante
autosuficientes y gozan de un puesto de
otros requieren una asistencia constante con frecuentes ingresos hospitalarios (15).
La psicoterapia individual orientada hacia la conciencia de enfermedad no
es útil en la mayoría de los pacientes (20), pero si es una herramienta valiosa de
soporte a largo plazo, siempre que este orientada hacia la realidad, ayudando al
paciente a desarrollar nuevas estrategias de afrontamiento en la resolución de
problemas y en la identificación de los síntomas tanto desencadenantes como
prodrómicos de una recaída, así como a mejorar el cumplimiento terapéutico (21).
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 341
Las psicoterapias de grupo con personas con esquizofrenia se enfocan a
proporcionarles un soporte social, un entorno en el que el paciente se entrene
en las habilidades sociales y un entorno que les permita iniciar amistades.
La terapia familiar esta especialmente indicada en los casos que los familiares
de los pacientes con esquizofrenia muestren una alta expresividad emocional,
factor que aumenta el riesgo de recaídas (22). La terapia familiar en combinación
con la medicación antipsicótica se ha visto muy valiosa en la prevención de
recaídas, también se ha mostrado positiva al aumentar el ajuste social y la
capacidad para el trabajo, además las familias se benefician del simple hecho
de proporcionarles una educación sobre la esquizofrenia.
10. FACTORES PRECIPITADOTES DE RECAÍDAS
La tasa de recaídas en la esquizofrenia es muy alta. Con un tratamiento
normal, se producen aproximadamente un 50 % de recaídas durante el primer
año, llegando estas al 85 % en los años siguientes (23), los factores con más
importancia y por tanto que hay que vigilar más en la aparición de recaídas tienen
factores individuales. 2 9 6b
relación con: el tratamiento, factores ambientales, factores psicopatológicos y
4 9 3
a 53 ,
10.1. Factores relacionados con el tratamiento
a d a p e z :
t o r i z L o , I P
a a u que incrementan
Un tratamiento inadecuado, la ausencia
v a rade forma.significativa
de este o su incumplimiento
c o m el riesgo por
parte del paciente son factores
arg la Gu otmai e l
c
de recaídas.
s
DEleincumplimiento
P auo abandonoa@ h
del tratamiento
. es 3
6 bastante frecuente en
v
los pacientes con esquizofrenia r 8 6
a debiéndose3.principalmente a que el paciente
e
u la toma de1los.3neurolépticos, a esto hay que añadir la
no siente bienestargcon
presencia pdealosuefectos secundarios
8 de esta medicación, que habitualmente
aparecen desde el principio y la falta de conciencia de enfermedad que le hace
sentir que no necesita tratamiento.
10.2. Factores ambientales
Entre los factores ambientales cabe destacar: los familiares, la existencia de
acontecimientos vitales estresantes y el consumo de sustancias psicoactivas.
342 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
La alta expresividad emocional de los familiares de los pacientes, hace
que la frecuencia de recaídas sea mayor, caracterizándose esta por críticas y
comentarios que se hacen del paciente por parte de sus familiares, cargadas
a veces de hostilidad, agresividad y rechazo hacia éste, más que hacia su
conducta, también resulta nociva la hiperprotección y un comportamiento
controlador, suele existir gran tensión en el seno familiar, desarrollando un
estilo de relación en el que predomina la confrontación y bajos niveles de
empatía, con una tendencia importante a inmiscuirse demasiado en la vida del
paciente. La existencia de acontecimientos vitales estresantes también favorece
las recaídas, así como el consumo de sustancias psicoactivas, en especial el
consumo de cannabis, que suele darse con cierta frecuencia en los pacientes
esquizofrénicos (16).
10.3. Factores psicopatológicos e individuales
La presencia de un síndrome disfórico, con tensión, ansiedad, alteraciones
afectivas, pérdida de apetito y cambios en el patrón del sueño, son predictores
de la aparición de recaídas. Entre los factores individuales se observa que en
2 9 6b
general, los varones presentan peor evolución y mayor índice de recaídas que
las mujeres (16).
4 9 3
a 53 ,
11. CUIDADOS ENFERMEROS ada e z
o r i z L o p I P :
a
Normalmente el paciente
t a raen fase aguda,
u con esquizofrenia oserá
,
matendido en
el hospital, en
a
g a que no colabora
rbase e v
u con el tratamiento
a l . c
i por no considerarse
s c a G t m
De al estarPfuera
enfermo,
agresividad. auldea la realidad,
a @
o presentar agitación y/o
hpudiendo
. 6 3
a r
vplanificar 3unos. 8 6
Básicamente se g u e
deben 3
. cuidados generales según las
a u 8 1
p del paciente, para lo cual se hace una valoración de sus
necesidades
necesidades físicas, psicológicas y de seguridad, así como un control sobre
la medicación.
En cuanto a las necesidades físicas hay que tener presente que el enfermo
es incapaz de atender su cuidado personal y su alimentación.
En cuanto a sus necesidades psicológicas debemos hacer una actuación
dirigida a:
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 343
– Reducir la ansiedad, que suele estar presente y es consecuencia de sus
delirios, en los que el paciente se siente perseguido, observado o ma-
nipulado, a lo que se añade verse en un hospital sin sentirse enfermo y
manifestar los efectos secundarios de la medicación. Para conseguirlo,
lo primero que tendremos que trabajar es la confianza del enfermo, que
nos sienta a su lado como personas en las que puede confiar.
– Trabajar en sus delirios, ayudando al paciente a manifestar sus senti-
mientos, nunca potenciárselos, pero tampoco rebatírselos, debemos
escucharlos dándole la seguridad de que puede contar con nosotros, al
mismo tiempo que se intentará “encapsular el delirio”, lo que significa
ponerle un principio e intentar ponerle un fin, para esto hay que darle
a entender al paciente que le entendemos y creemos lo que le está pa-
sando pero que vamos a ayudarle para que deje de ocurrir, se intentará
enseñar al paciente mecanismos de enfrentamiento o de adaptación a la
situación que vive, nunca debemos intentar convencerlo de que su delirio
es falso, que no esta sucediendo. Es importante fomentarle al paciente
que realice actividades por las que demuestre interés, así como animarle
a relacionarse con el resto de pacientes, siempre vigilado.
2 9 6b
En cuanto a la seguridad, debemos ver si existe algún peligro para el paciente
4 93
por riesgo de autolesiones o ideas de autolisis, que algunas veces le son
53 ,
impuestas por sus delirios. También puede ser peligroso para los demás,
a
d a e z
por sentirse perseguido o por ideas de envenenamiento, etc., lo que conlleva
a p :
to r i z Lo , I P
algunas veces a tener que poner limite a sus comportamientos, en estos
a au v a ra .com
limites se deben contemplar medidas como la contención farmacológica,
ca rg G ue tmail
el diálogo con el paciente, siendo a veces necesaria una inmovilización
Des Paula a@ho .63
terapéutica, siempre como última opción y acompañada de contención
verbal y contención farmacológica para disminuir el malestar del paciente.
va r 86
La inmovilización terapéutica es una medida de emergencia que vulnera
.
gu e .3 3
los derechos del paciente, por lo que debe mantenerse el mínimo tiempo
p a u 8 1
indispensable y contar con la debida autorización judicial.
Con respecto a la medicación es obligación del personal de enfermería co-
nocer los efectos secundarios y complicaciones que pueden presentar los
fármacos antipsicóticos, para vigilar si se presentan, ya que sobre muchos
de ellos se puede actuar, corrigiéndolos o al menos mitigándolos, además no
todos los enfermos los presentan y si lo hacen no es con la misma intensidad.
También es imprescindible asegurarse de la adecuada toma de la medicación
por parte de los pacientes, que en muchas ocasiones no colaboran.
344 problemas de salud mental de la infancia y la adultez
RESUMEN
En 1911 Eugen Bleules denominó con el nombre de Esquizofrenia a
un trastorno mental grave y de curso crónico que afectaba a jóvenes entre 15
y 35 años, alterando gravemente no solo al que la padece, sino a su entorno
familiar y social y que no tiene tratamiento.
Las causas no son del todo conocidas, pero se sabe que como desencadenantes
de la enfermedad, los factores genéticos tienen gran importancia, a los que
hay que añadir factores biológicos y ambientales, pero ninguno de ellos por
separado son suficientes para generar el proceso, el cual una vez instaurado
produce graves trastornos del pensamiento destacando los delirios, de la
percepción en forma de alucinaciones, entre las que destacan las auditivas y
también de las emociones.
2 9
La incidencia mayor esta en las clases sociales más bajas de los países 6b
4 9 3
53 ,
desarrollados y el riesgo de padecerla se sitúa en el 1 % para la población
a
a d a
general menor de 55 años, sin distinción de sexos.
p e z :
to
El pronóstico tras el primerr i z L o
ingreso es poco esperanzador, I P
solo una,cuarta
a
parte de los pacientes a u v
tiene una remisión a ra .csíntomas,
completa de los o m siendo
aractúan
factorescque
e
g a favor deGunumal pronóstico: a l
ihombre, estar soltero,
s t m ser
Dvivir aula elaaislamiento
e en un paísPdesarrollado, @ hosocial, etc.3
. 6
v a r 8 6
.igual en todos los pacientes por
Los síntomas u noeson ni se manifiestan3
lo que hayaque
g . 3
81 en otros subtipos, pero a nivel
u dividir a la esquizofrenia
p
general encontramos lo que se denominan síntomas positivos y negativos de
la esquizofrenia.
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 345
El tratamiento de la esquizofrenia es largo e implica a un equipo de
diferentes profesionales entre los que enfermería juega un papel importante,
por el estrecho contacto que tiene con estos enfermos en base a que la mayoría
deben ser hospitalizados al principio, atravesando muchos momentos en los que
son incapaces de llevar a cabo su propio cuidado personal, otros que requieren
una vigilancia estrecha por presentar peligrosidad social o para el propio
paciente, también es importante conseguir que el paciente siga el tratamiento
correctamente, así como la observación y en su medida la corrección de sus
efectos secundarios algunos muy molestos lo que añadido a que el paciente no
tiene conciencia de estar enfermo hace que sean muchos los que abandonan
el tratamiento, teniendo también participación tras el alta en el proceso de
2 9 6b
rehabilitación y reinserción, en las visitas domiciliarias, en los hospitales de
93
día, pisos tutelados y demás instituciones intermedias.
4
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