CAPITULO 7 - TRAUMA DE COLUMNA

Los traumas en columna puede ser contusos y penetrante, y con o sin déficit neurológico, debe ser considerada en todos los
pacientes con múltiples lesiones. Estos pacientes requieren limitación de movimiento de la columna para proteger la
columna vertebral de un daño mayor. Las complicaciones de un trauma de columna son debido a la isquemia o la progresión
del edema de la médula espinal, pero también puede ser el resultado de movimiento excesivo de la columna vertebral. La
protección vertebral no requiere que los pacientes que pasen horas en una tabla; en decúbito supino, será suficiente con
mantenerlo sobre una superficie firme y usar precauciones cuando al moverlo. Descartar la presencia de una lesión de la
médula puede ser sencillo en pacientes sin déficit neurológico, sin dolor o sensibilidad a lo largo de la columna vertebral, o
evidencia de intoxicación o lesiones dolorosas adicionales. En este caso, la ausencia de dolor o sensibilidad a lo largo de la
columna vertebral prácticamente excluye la presencia de una lesión de la médula significativo. La posibilidad de lesiones de
la columna cervical puede ser eliminada basado en herramientas clínicas. Sin embargo, en otros pacientes, como los que se
encuentran en estado de coma o con bajo de conocimiento, el proceso de evaluación es más complicado. En este caso, el
médico necesita obtener la imagen radiográfica apropiada para excluir una lesión de columna. Si las imágenes no son
concluyentes, restringir el movimiento de la columna vertebral hasta realizar nuevos estudios. La presencia de un collarín
cervical y el tablero puede proporcionar la falsa sensación de que el movimiento de la columna vertebral está restringido. Si
el paciente no está correctamente fijada a la pizarra y el collar no está colocada correctamente, el movimiento es todavía
posible. Aunque los peligros de movimiento espinal excesiva han sido bien documentados, el posicionamiento prolongada de
los pacientes en un tablero duro y con un collar cervical duro (c-collar) también puede ser peligroso. Por lo tanto, los tableros
largos se deben utilizar sólo durante transporte del paciente, y se deben hacer todos los esfuerzos posibles para eliminar
pacientes de tableros espinales lo más rápido posible.
Anatomía y fisiología
Columna espinal
La columna vertebral se compone de 7 cervical, 12 torácica, y 5 vértebras lumbares, así como el sacro y el coxis . La
columna cervical, debido a su movilidad y la exposición, es la parte más vulnerable de la columna vertebral para la lesión. La
columna cervical de un niño es muy diferente de la de un adulto de hasta aproximadamente 8 años de edad. Las diferencias
disminuyen en forma constante hasta aproximadamente los 12 años, cuando la columna cervical es más similar a la de un
adulto. La movilidad de la columna torácica está mucho más restringida que la movilidad de la columna cervical, torácica y la
columna vertebral tiene el apoyo adicional de la caja torácica. Por lo tanto, la incidencia de fracturas torácicas es mucho
menor. Sin embargo, cuando se produce es una lesión completa. La unión toracolumbar es un punto de apoyo entre la
región torácica inflexible y los niveles lumbares más móviles. Esto hace que sea más vulnerable a las lesiones.
Anatomía de la médula espinal
La médula espinal se origina en el extremo caudal de la médula oblongada en el foramen magnum. En los adultos, por lo
general termina cerca del nivel óseo L1 como el cono medular. Por debajo de este nivel es la cola de caballo, que es algo
más resistentes a las lesiones. De las muchas vías en la médula espinal, sólo tres se pueden evaluar fácilmente
clínicamente: el tracto corticoespinal lateral, el tracto espinotalámico, y las columnas dorsales. Cada uno es un aparato
sincronizado capaz de sufrir lesiones en uno o ambos lados de la cuerda. La ubicación en la médula espinal, la función, y el
método de la prueba para cada tracto se describen como sigue: Cuando un paciente no tiene ninguna función sensorial o
motora demostrable por debajo de un cierto nivel, él o ella se dice que tiene una lesión completa de la médula espinal. Un
lesión medular incompleta es una en la que se mantiene un cierto grado de función motora o sensorial; en este caso, el
pronóstico de recuperación es significativamente mejor que la de lesión completa de la médula espinal.
Dermatomas
Un dermatoma es el área de la piel inervados por los axones sensoriales dentro de una raíz segmental nervio particular. El
nivel sensorial es el dermatoma más bajo con la función sensorial normal y, puede ser diferente en los dos lados del cuerpo.
Miotomas
Cada raíz nerviosa inerva segmentaria más de un músculo, y la mayoría de los músculos están inervados por más de una
raíz (normalmente dos). Sin embargo, por simplicidad, ciertos músculos o grupos de músculos se identifican como
representación de un único segmento del nervio espinal. Los músculos claves deben ser probados para la fuerza en ambos
lados y se calificaron en una escala de 6 puntos (0-5) de la fuerza normal a la parálisis. Además, el esfínter anal externo
debe ser probado para la contracción voluntaria por examen digital. Documentar la sensibilidad y la fuerza ayuda a evaluar
mejora o deterioro neurológico en los exámenes posteriores.
Shock Neurogénico Vs Shock Medular
Shock neurogénico da como resultado la pérdida del tono vasomotor y la inervación simpática del corazón.
 La pérdida resultante de tono vasomotor produce una vasodilatación de los vasos sanguíneos viscerales y periféricas, la
acumulación de sangre, y, consecuentemente, la hipotensión.
 La pérdida de la inervación simpática del corazón puede causar bradicardia o al menos la incapacidad de montar una
respuesta taquicardia a la hipovolemia. Sin embargo, cuando está presente shock neurogénico, todavía es necesario
descartar otras fuentes de shock por ejemplo el hipovolémico (hemorrágico).
Los efectos fisiológicos de shock neurogénico no se revierten con la reanimación con líquidos solo, y reanimación masiva
puede resultar en una sobrecarga de líquidos y / o edema pulmonar. El uso de vasopresores puede ser necesaria después
del reemplazo de volumen moderado, y atropina se puede usar para contrarrestar la bradicardia.
El shock medular se refiere a la flacidez (pérdida del tono muscular) y la pérdida de los reflejos que se producen
inmediatamente después de la lesión de la médula espinal. Después de un período de tiempo, la espasticidad se produce.
 Efectos de la lesión de la columna en otros sistemas orgánicos
Cuando la columna vertebral de un paciente se lesiona, la principal preocupación debería ser la insuficiencia respiratoria.
Hipoventilación puede ocurrir a partir de la parálisis de los músculos intercostales (es decir, lesión de la médula espinal
torácica cervical o superior inferior) o el diafragma (es decir, lesión de C3 a C5). La incapacidad para percibir el dolor puede
enmascarar una lesión potencialmente grave en el cuerpo, en otros lugares tales como los signos habituales de dolor
abdominal o pélvica aguda asociada con fractura pélvica.
Documentación de lesiones de médulares
Nivel
El nivel de la lesión ósea se refiere al nivel vertebral específico en el que se ha producido daño óseo.
El nivel neurológico de la lesión describe el segmento más caudal de la médula espinal que tiene la función sensorial y
motora normal en ambos lados del cuerpo.
El nivel sensorial se utiliza cuando se hace referencia al segmento más caudal de la médula espinal con función sensorial
normal.
El nivel motor se define como la función motora muscular mas caudal con evaluación de la escala de fuerza de al menos 3
puntos en una escala de 6 puntos.
La severidad del déficit neurológico
La lesión de la médula espinal puede ser categorizado como:
• Paraplejia incompleto o completo (lesión torácica)
• Incompleto o completo tetraplejia / tetraplejia (lesión cervical)
Síndromes de la médula espinal
 Síndrome del cordon central es la pérdida de fuerza motora en las extremidades superiores a expensas de las
extremidades inferiores, con diversos grados de pérdida sensorial. El mecanismo es comúnmente por caer de frente
o de cara. Puede ocurrir con o sin fractura o dislocación de la columna cervical. El pronóstico es algo mejor que con
otras lesiones incompleta.
 El síndrome cordon anterior Se caracteriza por paraplejia y una pérdida bilateral de dolor y sensación de
temperatura. Sin embargo, se conserva la sensación de la columna dorsal intacta (es decir, la posición, la vibración,
y de detección de presión de profundidad). Este síndrome tiene el peor pronóstico de la incompleta lesiones y ocurre
más comúnmente después de isquemia espinal.
 Síndrome de brown-séquard resultados de la hemisección de la médula, por lo general debido a un trauma
penetrante. En su forma pura, el síndrome consiste en la pérdida ipsilateral motor (tracto corticoespinal) y la pérdida
de sentido de posición (columna dorsal), asociado con la pérdida contralateral de dolor y sensación de temperatura a
partir de una a dos niveles por debajo del nivel de la lesión (tracto espino-talámico ). Incluso cuando el síndrome es
causado por una lesión penetrante directa a la médula, por lo general se logra una cierta recuperación.
Morfología
Lesiones de la médula pueden ser descritos como fracturas, dislocaciones fractura-, lesión de la médula espinal sin
anormalidades radiográficas, y lesiones penetrantes. Cada una de estas categorías pueden ser descritos como estable o
inestable. En particular, durante el tratamiento inicial, todos los pacientes con evidencia radiográfica de la lesión y todos
aquellos con déficits neurológicos se deben considerar para tener una lesión en la columna inestable. Movimiento espinal de
estos pacientes debe ser restringido, y girando y / o reposicionamiento requiere personal adecuado utilizando la técnica de
rotación en bloque hasta la consulta con un especialista, típicamente un neurocirujano o cirujano ortopédico.
Tipos específicos de lesiones de la médula
Las fracturas de la columna cervical
Lesiones de la columna cervical puede resultar de uno o una combinación de los siguientes mecanismos de lesión: carga
axial, flexión, extensión, rotación, inclinación lateral, y la distracción. Lesión de la columna cervical en los niños es un evento
relativamente raro. Los tipos específicos de lesiones de la columna cervical son atlanto-occipital dislocación, atlas (c1) de la
fractura, c1 subluxación rotatoria, y las fracturas de eje (c2).
Dislocación Atlantooccipital
Es el resultado de la flexión traumática grave. La mayoría de los pacientes quedan con dependencia de un respirador y
tetraplejia, pueden sobrevivir si son resucitadas puntualmente en la escena. Luxación atlanto-occipital es una causa común
de muerte en los casos de síndrome del bebé sacudido.
Fractura del Atlas (c1)
La fractura c1 más común es una fractura por estallido (Fractura de jefferson). El mecanismo de lesión es de una carga
grande que cae verticalmente en la cabeza o que cae sobre la parte superior de su cabeza. La fractura se ve mejor en una
vista con la boca abierta. No se asocian con lesiones de médula espinal; sin embargo, ellos son inestables y deben ser
tratados inicialmente con un collar cervical rígida del tamaño adecuado. Sin embargo, el tratamiento de todas las fracturas
inestables tales como hasta que el paciente es examinado por un especialista, típicamente un neurocirujano o un cirujano
ortopédico.
Subluxación rotatoria de C1
La lesión subluxación rotatoria c1 se observa con mayor frecuencia en niños. Puede ocurrir espontáneamente, después de
un trauma mayor o menor, con una infección respiratoria superior, o con la artritis reumatoide. El paciente se presenta con
una rotación persistente de la cabeza (tortícolis). No fuerce al paciente a superar la rotación, pero restrinja el movimiento en
la posición girada y derive a un tratamiento más especializado.
Fracturas del Axis C2
Las fracturas de odontoides
Aproximadamente el 60%, el odontoides es una protuberancia ósea en forma de clavija-que se proyecta hacia arriba y
normalmente se coloca en contacto con el arco anterior de c1.
Fracturas del segmento posterior de C2
O fractura de ahorcado, este tipo de fractura es generalmente causado por una lesión de tipo de extensión. Asegúrese de
que los pacientes con esta fractura se mantienen en el collar cervical rígido de tamaño adecuado, hasta la atención
especializada está disponible.
Fracturas y dislocaciones (c3 a c7)
El área de mayor flexión y extensión de la columna vertebral cervical se produce en c5-c6 y es por tanto más vulnerables a
las lesiones. En los adultos, el nivel más común de fractura vertebral cervical es c5, y el nivel más común de subluxación es
c5 en c6. Otras lesiones incluyen subluxación de las apófisis articulares (incluyendo facetas cerradas unilateral o bilateral) y
las fracturas de las láminas, apófisis espinosas, pedículos, o masas laterales. En raras ocasiones, se produce rotura
ligamentosa sin fracturas o dislocaciones de la faceta. Aumenta la incidencia de lesiones neurológicas significativamente con
dislocaciones de las facetas y es mucho más grave con facetas cerradas bilaterales.
Fracturas de la columna torácica
Se pueden clasificar en cuatro grandes categorías:
 Fracturas en cuña anterior por compresión, ocurren por carga axial con flexión.
 Fracturas por estallido, mayormente estable, es causada por la compresión vertical-axial.
 fracturas de Chance, inestable son fracturas transversales al cuerpo vertebral. Típica de cinturones de seguridad mal
colocados. Pueden estar asociadas con lesiones retroperitoneales y viscerales abdominales.
 Fracturas de luxacion-dislocación, inestable, se deben a fuerzas extremas, causa déficits neurológicos completos.
Fracturas de la unión toracolumbar (t11 a l1)
Son una combinación de hiperflexión aguda y la rotación, son inestables. Las personas que caen desde una altura y los
conductores de vehiculo corren un riesgo especial para este tipo de lesiones. El daño a L1 resulta en disfunción de la vejiga
e intestino, y disminución de la sensibilidad y la fuerza en las extremidades inferiores. Estos pacientes son muy vulnerables a
un movimiento de rotación, por lo que tener mucho cuidado al rotarlos en bloque.
Fracturas lumbares
Debido a que sólo la cola de caballo está implicada, la probabilidad de déficit neurológico completo es menor en estas
lesiones.
Las heridas penetrantes
Suelen dar lugar a déficit neurológico completo, por lo general son estables a menos la vértebra esté destruida.
Lesiones por traumatismos cerrados de carótida y arteria vertebral
Tienen alto riesgo de generar un accidente cerebrovascular, detectar estas lesiones implica estudiar fracturas C1-C3,
fracturas cervicales con subluxación, y fracturas que afecten el agujero transverso.
LA EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA
Columna cervical
Usar la regla canadiense de la columna cervical, para retirar un collarin, si se sospecha que no existe lesión.
De entrada, TAC multicorte desde el occipucio a t1 con reconstrucción sagital y coronal.
Si no hay TAC, Rayos X lateral, AP y de boca abierta.
No retire el collar cervical hasta que una evaluación neurológica y la evaluación de la espina dorsal esté completa,
incluyendo la palpación de la columna vertebral con el movimiento voluntario en todos los planos
Bajo ninguna circunstancia se debe forzar el cuello del paciente a una posición que provoca dolor. Todos los movimientos
deben ser voluntarios.
En presencia de déficits neurológicos, la RMN se recomienda para detectar cualquier lesión compresiva de los tejidos
blandos, como hematoma epidural espinal o hernia discal traumática
Columna torácica y lumbar
Indicaciones similares a las especificadas en columna cervical. TAC > Rayos x, debe consultarse con un radiólogo.
MANEJO GENERAL
Gestión general de la columna vertebral y trauma de la médula espinal incluye la restricción de movimiento espinal, fluidos
intravenosos, medicamentos, y la derivación, si es apropiado.
Restricción de movimiento espinales
Evitar el movimiento vertebral de cualquier paciente con una lesión de la columna por encima y por debajo del sitio de la
lesión sospechosa hasta que se descarte una fractura. Los médicos no deben intentar reducir la deformidad evidente. Los
niños pueden tener tortícolis, y los pacientes de edad avanzada pueden tener una enfermedad degenerativa de la columna
severa que les hace tener una deformidad cifótica no traumática de la columna vertebral. Tales pacientes deben dejarse en
una posición cómoda, con el movimiento de la columna vertebral restringida. Un collarín cervical puede no servir en obesos,
use acolchado suplementario. Los intentos de alinear la columna vertebral no son recomendables si causan dolor.
La maniobra de rotación se realiza para evaluar la columna del paciente. El líder del equipo determina el momento en que
este procedimiento debe ser realizado.
Líquidos intravenosos
Si la hemorragia activa no se detecta o no se sospecha, la hipotensión persistente debe plantear la sospecha de shock
neurogénico. Los pacientes con shock hipovolémico tienen taquicardia, mientras con choque neurogénico tienen bradicardia.
Si se encuentran la presión arterial del paciente no mejora después de una entrada de fluido, y no hay sitios de hemorragia
oculta, use vasopresores. Se recomienda fenilefrina, dopamina, o norepinefrina. Los líquidos en exceso pueden causar
edema pulmonar en pacientes con shock neurogénico. Si el estado de hidratación del paciente es incierto. Insertar un catéter
urinario para supervisar la producción de orina y evitar la distensión de la vejiga.
Los medicamentos
Hay pruebas suficientes para apoyar el uso de esteroides en lesión de la médula espinal.
Recuerde, lesiones de la columna cervical anteriores C6 pueden resultar en la pérdida parcial o total de la función
respiratoria. Si hay alguna preocupación acerca de la idoneidad de la ventilación, intubar al paciente antes de la
transferencia.
SOSPECHA DE LESIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL
1. La presencia de paraplejía o cuadriplejía/tetraplejía es evidencia presuntiva de inestabilidad de la columna vertebral.
2. Utilice herramientas validadas para la toma de decisiones como la Regla Canadiense de la Columna Cervical y NEXUS
para ayudar a determinar la necesidad de evaluación mediante estudios por imágenes y para descartar clínicamente
lesiones de la columna cervical. En los pacientes que están despiertos, alertas, sobrios y neurológicamente normales, sin
dolor cervical, sin dolor a la palpación en la línea media, o tienen una lesión distractora, son extremadamente raras las
posibilidades de tener una fractura o inestabilidad de la columna cervical. Con el paciente en posición supina, quite el collar
cervical y palpe la columna. Si no hay dolor a la palpación, pídale al paciente que mueva el cuello de lado a lado y que lo
flexione y extienda. Nunca fuerce el movimiento del cuello del paciente. Si no hay dolor, los estudios por imágenes de
columna cervical no son necesarios y el collar cervical se puede retirar en forma segura.
3. Los pacientes que tienen dolor cervical o dolor a la palpación requieren estudios por imágenes para descartar una lesión
de columna vertebral. Primera opción TAC-MC desde el occipucio a T1 con reconstrucción de cortes sagitales y coronales.
Si no se dispone del recurso, deben tomarse radiografías cervicales laterales, AP, y evaluación de la odontoides con "boca
abierta". La sospecha de lesiones o inadecuada visualización puede requerir una TAC-MC. Evalue en la radiología cervical:
• deformidad o fractura ósea del cuerpo vertebral o sus procesos
• pérdida de alineación posterior de los cuerpos vertebrales (la parte anterior del canal medular)
• aumento de la distancia entre las apófisis espinosas en un nivel
• estrechamiento del canal medular
• aumento del espacio del tejido blando prevertebral
Si las radiografías son normales, el collar cervical puede ser removido para obtener radiografías en extensión y flexión. Un
médico calificado puede obtener una radiografía lateral cervical con el paciente flexionando y extendiendo voluntariamente
su cuello. Si las radiografías no muestran subluxación, se descarta lesión de columna cervical y se retira el collar cervical.
Sin embargo, si alguna de ellas es dudosa o poco clara, mantenga el collar cervical colocado y consulte a un especialista en
columna.
4. Los pacientes con alteración del estado de conciencia o incapaces de describir sus síntomas requieren estudios por
imágenes. Idealmente, una TAC-MC desde el occipucio hasta TI, con reconstrucción de cortes sagitales y coronales.
Cuando no, la radiología cervical lateral, AP y de odontoides con "boca abierta" suplementada con TAC en las imágenes
dudosas es suficientes. En niños, la suplementación con TAC es opcional. Si la columna cervical puede visualizarse en
forma completa y aparenta indemnidad, el collar cervical puede ser removido luego de una apropiada evaluación por un
médico entrenado en evaluar y manejar pacientes con lesiones de la columna vertebral. Descartar lesiones de la columna
cervical es particularmente importante si las estrategias de manejo pulmonar u otras estrategias de manejo están
comprometidas por la limitación para movilizar al paciente.
5. Cuando tenga dudas, deje el collar cervical puesto.
SOSPECHA DE LESIÓN DE COLUMNA TORACOLUMBAR
1. La presencia de paraplejía o pérdida de la sensibilidad de un nivel del tórax o el abdomen es evidencia presuntiva de
inestabilidad de la columna vertebral.
2. Los pacientes que se hallan neurológicamente normales, despiertos, alertas y sobrios, sin un mecanismo traumático
significativo ni dolor o alteración de la sensibilidad de la línea media posterior raramente presentan compromiso inestable de
columna. Las radiografías en este caso pueden no ser necesarias
3. A los pacientes con dolor en la columna vertebral o dolor a la palpación, déficit neurológico, nivel de conciencia alterado o
un mecanismo de trauma significativo se les debe realizar una TAC-MC. Si no obtener radiografías AP y lateral de toda la
columna torácica y lumbar. Todas las imágenes obtenidas deben ser de buena calidad e interpretadas por un médico
calificado antes de descontinuar las precauciones de columna vertebral.
4. Para aquellos pacientes en quienes se sospecha o detecta lesión de columna vertebral, se debe consultar a un médico
especializado en la evaluación y el manejo de pacientes con lesión de la columna vertebral.
5. Evalúe rápidamente a los pacientes con o sin déficit neurológico (por ejemplo, cuadriplejía, paraplejía) y retírelos de la
tabla espinal larga lo más pronto posible. Un paciente al que se lo deja inmovilizado por más de dos horas en la tabla espinal
larga tiene un alto riesgo de presentar úlceras por decúbito.
6. Los pacientes traumatizados que requieren cirugía de urgencia y a quienes no se les pudo realizar una evaluación
completa de la columna deben ser trasladados con cuidado, presuponiendo que tienen una lesión inestable de la columna
vertebral. Deje el collar cervical puesto y realice la rotación en bloque hacia y de la mesa quirúrgica. No deje al paciente en
una tabla espinal rígida durante la cirugía. El equipo quirúrgico debe tener especial cuidado en proteger la columna cervical
lo más posible durante la cirugía. El anestesiólogo debe ser informado del estado de la evaluación.