METODOLOGIAS EN SALUD

Corrigiendo la mala clasificación de la mortalidad

materna en México entre 2002-2017

María del Rocío Urióstegui, Miriam Paola Piña López, Manuel Yáñez Hernández, Arturo Barranco
Flores, Luis Manuel Torres Palacios1
1. Centro Mexicano para la Clasificación de Enfermedades

Introducción General de Información en Salud (Dgis), por la cual,

a través de un estudio retrospectivo se investiga y se
A partir de la difusión de los Objetivos de Desarrollo obtiene información cada año de las muertes cer-
del Milenio1 en el año 2000, y del compromiso adqui- tificadas con causas maternas y de otras que son
rido por nuestro país para reducir la razón de mor- sospechosas de encubrir una muerte materna. La
talidad materna (RMM), se establecieron algunas información de cada caso es analizada por comités
actividades para medir correctamente este indica- estatales de mortalidad y finalmente por un grupo
dor y disminuir el subregistro y la mala clasificación revisor central, para ratificar o rectificar las causas
de las muertes maternas en México. Estas actividades anotadas en el certificado de defunción y determinar
fueron integradas más tarde en un procedimiento si se trata o no de una muerte materna. La informa-
denominado Búsqueda Intencionada y Reclasifica- ción es captada en un sistema específico para in-
ción de Muertes Maternas (BIRMM) iniciado desde tegrar una base de datos con la información del
2003 con el estudio retrospectivo de la mortalidad de certificado original y la que se obtiene luego de la
cada año previo, el cual, debido a sus buenos resulta- investigación. Esto nos permite medir la magnitud
dos, continúa siendo aplicado en todo el país hasta de la mala clasificación y su efecto en la tendencia y
la fecha. Ahora, ante los nuevos compromisos con los la distribución de las causas.
Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), y para re-
ducir la mortalidad materna en 2030 a menos de 70 En los últimos años, el grupo revisor central obtiene,
por 100,000 nacidos vivos a nivel mundial2, la BIRMM en los meses de agosto, diciembre y abril, listas de
continúa siendo una herramienta útil para medir de casos sospechosos a partir de la base de datos de
manera más certera la mortalidad materna y evaluar defunciones, las cuales se envían a cada entidad
el cumplimiento en las metas de reducción estable- federativa para que sean investigados y los docu-
cidas por nuestro país. Al mismo tiempo contribuye mentos son revisados en la Dgis para detectar
al conocimiento de las causas de muerte y los fac- muertes maternas ocultas por mala clasificación. Se
tores asociados. dispone de un listado de 49 causas de defunción
que, cuando son reportadas como causa básica de
El procedimiento para llevar a cabo la BIRMM se muerte en mujeres en edad reproductiva, son gene-
encuentra descrito en varios informes previos3-6 y ralmente terminales y “pueden ser” consecuencia de
en el Manual respectivo publicado en el Diario Ofi- complicaciones obstétricas y que, por errores en la
cial de la Federación7, que con otros acuerdos esta- certificación de la defunción o en la codificación con
blecidos entre las instituciones de salud y seguridad la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-
social y con el Instituto Nacional de Estadística y 10), son mal clasificadas como no maternas. Se trata
Geografía (Inegi), han hecho obligatoria su aplica- de complicaciones como la sepsis, choque hipovo-
ción en todo el país. lémico, coagulación intravascular diseminada, even-
tos vasculares cerebrales, hipertensión arterial, insu-
De manera resumida, la BIRMM constituye un es- ficiencias renales, hepáticas, cardíacas, respiratorias
fuerzo de colaboración de las instituciones de salud o de múltiples órganos, infartos y otras, en ausencia
y de estadística bajo la coordinación de la Dirección de una causa básica real que las produjo.7

BOLETíN CONAMED Volumen 5, No. 25 - 2019

La BIRMM también incluye confrontas de las bases La metodología comprende actividades que inician
de datos con otras fuentes de datos de las institucio- con la notificación de muertes declaradas o certifi-
nes de salud para detectar algunas no registradas, y cadas como maternas, y continúa con la investiga-
finalmente otra con el Inegi al que se entrega la ción, elaboración de resúmenes e informes clínicos
información con las causas obtenidas luego de la sobre las condiciones que rodearon a la muerte, el
investigación; esta institución, responsable de la pu- análisis de la información, la ratificación o rectifica-
blicación oficial de las estadísticas de mortalidad, ción de las causas de las defunciones confirmadas,
corrige las causas de defunción en aquellas muertes luego sigue con selección e investigación de las
que habían sido mal clasificadas en la base de datos. sospechosas y codificación, captura e integración de
la información en un sistema de información espe-
Con ello se dispone de la totalidad de las muertes cífico. La notificación y la investigación se inician en
maternas y de aquellas que son usadas en el cálcu- las localidades y unidades médicas donde ocurren,
lo de la RMM. Se dispone también de un mejor de- se certifican y se captan las defunciones. Ahí se in-
nominador que toma en cuenta los nacimientos tegran los documentos de cada caso y se hace un
ocurridos a través del Sistema Nacional de Naci- primer análisis, enviando después la documenta-
mientos (Sinac)8 y las estimaciones de nacimientos ción a nivel central, todo ello bajo la coordinación
del Consejo Nacional de Población (Conapo). de tres dependencias de la Secretaría de Salud:

En esta ocasión se presenta la información corres- La Dirección General de Epidemiología que es

pondiente al año 2017 y se describen los cambios responsable de coordinar la notificación diaria
más relevantes durante los años de aplicación de y el estudio inicial de las muertes certificadas
este procedimiento. como maternas.
El Centro Nacional de Equidad de Género y Sa-
Material y Método lud Reproductiva que coordina la investigación,
documentación y dictamen de los casos confir-
Fuentes de información: mados, elaborados por los comités de mortalidad.
La Dgis que coordina la selección y búsqueda
a) Bases de datos de todo el país obtenidas del de los casos sospechosos y lleva a cabo la ratifi-
Sistema Epidemiológico y Estadístico de las De- cación o rectificación final de las causas de de-
funciones (Seed) de la Secretaría de Salud y bases función, tanto de los casos confirmados como
de datos del Inegi de los sospechosos, con la documentación de
b) Bases de datos de muertes maternas notificadas cada uno. Integra la base de datos de la BIRMM
en el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemio- y efectúa confrontas con las demás instituciones
lógica para incorporar muertes maternas no registra-
c) Listados de defunciones hospitalarias de la das, e informa al Inegi sobre los cambios en las
Secretaría de Salud y de instituciones de segu- causas de defunción para que sean corregidas
en la base oficial de los datos nacionales.
ridad social: Instituto Mexicano del Seguro Social
(IMSS), Régimen ordinario y Régimen de Pros-
En México, tanto el Inegi como la Secretaría de Salud
pera, del Instituto de Seguridad y Servicios So-
captan y codifican las causas de todos los certificados
ciales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE),
de defunción del país de manera paralela e integran
de la Secretaría de la Defensa Nacional (Sedena),
su propia base de datos. Este doble esfuerzo obede-
de la Secretaría de Marina (Semar) y de Petróleos
ce a que la Secretaría integra información preliminar
Mexicanos (Pemex) mensual en el Seed que se usa para la vigilancia
d) Base de datos del Sistema de Información sobre epidemiológica de diversos programas, entre ellos
Nacimientos (Sinac) y de muertes fetales en la BIRMM, en tanto que el Inegi la integra de mane-
donde se indicó que la madre había fallecido ra anual y la difunde 10 meses después de termina-
e) Documentos de los casos confirmados y des- do el año estadístico.
cartados enviados por las entidades federativas
e instituciones de salud (Certificados de defun- Al finalizar la BIRMM de cada año se pueden compa-
ción, resúmenes clínicos, notas médicas, autop- rar las causas de defunción obtenidas cuando se usa
sias verbales, informes de necropsias, dictáme- sólo el certificado de defunción, con las que resultan
nes de comités de mortalidad materna, y otros después de analizar toda la información obtenida
documentos aclaratorios). de los casos investigados y confirmados.

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El grupo revisor central está formado por médicos defunciones de la primera selección (confirmadas
y codificadores del Centro Mexicano para la Clasifi- y sospechosas), ya que a su juicio tenían mayores
cación de Enfermedades (CEMECE), Centro Colab- probabilidades de ocultar muertes maternas. Se
orador de la OMS ubicado en la Dgis. Este grupo descartaron casos en donde se encontró una cau-
tiene experiencia en complicaciones obstétricas y sa válida o suficiente, para explicar la muerte como
uso de la CIE-10 y lleva a cabo la revisión y resumen no materna con lo que se redujo el universo de es-
de los casos sospechosos y confirmados, para tudio. La lista de casos fue enviada a cada entidad
ratificar o corregir las causas del certificado de federativa para efectuar la investigación y enviar
defunción original. En el sistema de información copia de los documentos obtenidos a fin de descar-
de la BIRMM se codifican y capturan por separado tarlos o confirmarlos como muertes maternas. Tam-
las causas múltiples y la causa básica de muerte bién se solicitó esta información a las instituciones
tanto del certificado original como de aquellas de seguridad social, si las defunciones correspondían
que resultan de la investigación y documentación a sus derechohabientes, y la clasificación de las
de cada muerte y se comparan para evaluar la muertes fue analizada con ellas.
mala clasificación (concordancia).
Los documentos de la investigación de cada caso se
Para 2017 se llevó a cabo el estudio retrospectivo obtienen gracias a la publicación del acuerdo que
de las defunciones registradas como muertes establece la aplicación obligatoria de la vigilancia
maternas y las consideradas como sospechosas de epidemiológica activa de las defunciones maternas.9
encubrir una muerte materna. Con ello se tiene acceso a los registros de defunción
y a los expedientes médicos, así como el consenti-
Registradas como muertes maternas son aque- miento informado de todos los informantes a los que
llas cuya causa básica o múltiple es de tipo se les aplicó autopsia verbal, cuidando los requisitos
obstétrica directa o indirecta (O00-O99), o por de confidencialidad de los datos.
Tétanos obstétrico (A34), Coriocarcinoma (C58),
Mola invasora (D39.2), Síndrome de Sheehan La información obtenida también es usada por los
(E23.0), Trastornos mentales puerperales (F53) y responsables de la atención materna para detectar
Osteomalasia puerperal (M83.0). y analizar los factores sociodemográficos y de aten-
ción médica asociados a la muerte y establecer
Sospechosas de encubrir una muerte materna medidas preventivas y correctivas para evitarlas. Tal
son defunciones de mujeres de 12 a 49 años en información es motivo de otra investigación.
cuyo certificado:
Resultados
se marcó que fallecieron durante el embarazo,
parto o puerperio o después del puerperio pero Investigación y documentación de los casos
antes de un año de la terminación del emba- sospechosos y confirmados
razo, aunque sea por causas no obstétricas.
la causa básica de defunción correspondió a De los 4,410 casos seleccionados, se recibió informa-
alguna de las de la lista de 49 causas sospe- ción en la DGIS para 4,304 defunciones (10,544 docu-
chosas de ocultar una muerte materna.3, 7 mentos), la mayoría de las cuales correspondió a
la causa básica de defunción es alguna otra certificados de defunción, resúmenes clínicos, au-
complicación intermedia o terminal sin que se topsias verbales y de otro tipo. En 85 casos sospe-
describa una causa básica que haya dado ori- chosos investigados no se tuvieron resultados por
gen a estas complicaciones (por ej. Peritonitis domicilios falsos, negativa de familiares a dar infor-
sin otra causa). mación y 61 casos no fueron investigados por los
equipos estatales. En 92% de los casos se contó con
La investigación de las muertes registradas como dos o más documentos y en 99% de las 932 muer-
maternas se llevó a cabo a lo largo del año en cada tes maternas encontradas se tuvieron dos o más
entidad federativa y su documentación fue recibida documentos para revisar las causas de muerte.
en la DGIS para ratificar o rectificar las causas de
muerte. La selección inicial de 8,288 defunciones sos- No toda la información fue concluyente y de calidad
pechosas y confirmadas usando los criterios descri- suficiente para rectificar o ratificar las causas de de-
tos anteriormente y aplicados a la base de datos fue función del certificado y en estos casos, por fortuna
analizada por el grupo revisor escogiendo 4,410 poco f recuentes, el grupo revisor central dejó la

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información asentada en el certificado y únicamen- Al hacer la confronta con la base preliminar del
te ratificó o rectificó la selección de la causa básica, Inegi se encontró que esta institución identificó
puesto que la mala clasificación también puede ser solamente 473 muertes maternas totales. Por parte
debida a errores en la interpretación de las defini- de la Secretaría, en la base del Seed se identificaron
ciones y procedimientos de codificación de las inicialmente 564 muertes maternas totales.
muertes maternas con la CIE-10.3, 9
En el cuadro 1 se observan las muertes maternas,
Corrección en el número de muertes maternas según grandes grupos de causas, captadas inicial-
mente por tres fuentes principales usando solo el
Como producto final de la BIRMM, de las 4,223 de- certificado de defunción, en comparación con las
funciones investigadas se obtuvieron 932 defuncio- cifras finales de la BIRMM. En el último renglón se
nes maternas totales para 2017. En esta cifra se in- muestran las defunciones mal clasificadas de cada
cluyen las muertes obstétricas directas e indirectas fuente y se destaca que hay grandes diferencias en
(durante el embarazo, parto o puerperio), las tardías la codificación y clasificación de las muertes ma-
(ocurridas después del puerperio pero un año antes ternas entre los codificadores. Si no se aplicara la
de la terminación del embarazo) y las muertes por BIRMM, y usando únicamente el certificado de de-
secuelas (ocurridas un año o más después del parto función, el Inegi reportaría sólo 50.8% de las muertes
o aborto), además del Síndrome de Sheehan, por maternas totales, el Seed informaría 60.5% y el gru-
coriocarcinoma, de registro extemporáneo y con po revisor 82.3%. Las diferencias respecto a la cifra
residencia en el extranjero. final de la BIRMM representan la mala clasificación

Cuadro 1. Defunciones clasificadas como maternas y no maternas en el Inegi y el Seed y el Grupo revisor, comparadas
con el resultado final de la BIRMM. México 2017.

Códigos CIE-10 Causas BIRMM Inegi Preliminar Seed 1/ Grupo Revisor 2/

Núm. % % % %

Clasificadas como Maternas 932 100.0 473 50.8 564 60.5 767 82.3

O00-O07 Aborto 74 100.0 53 71.6 51 68.9 52 70.3

O10-O16 Enfermedad hipertensiva 165 100.0 118 71.5 119 72.1 135 81.8
O20, O432, Hemorragia obstétrica 137 100.0 117 85.4 128 93.4 140 102.2
O44-O46, O67, O72

O70-O71 Trauma obstétrico 34 100.0 13 38.2 12 35.3 28 82.4

O32-O36, O62- O66 Parto obstruido, 4 100.0 4 100.0 2 50.0 8 200.0
presentación fetal anormal
y desproporción

O35-O431, O438-O439, Sufrimiento fetal y 18 100.0 7 38.9 8 44.4 10 55.6

O68-O69 complicaciones de
los anexos fetales

O85-O86 Infección puerperal 15 100.0 9 60.0 9 60.0 13 86.7

O22, O87-O88 Embolia y complicaciones 44 100.0 13 29.5 15 34.1 35 79.5
venosas

O95 Causa no especificada 7 100.0 1 14.3 7 100.0 4 57.1

O98-O99 Causas obstétricas indirectas 209 100.0 57 27.3 119 56.9 205 98.1
O96-O97 Tardías y por secuelas 142 100.0 10 7.0 14 9.9 47 33.1
O21, O23-O31, O34, Las demás complicaciones 56 100.0 55 98.2 66 117.9 65 116.1
O47-O48, O60-O62, obstétricas
O73- O75, O89-O92

C58 Coriocarcinoma gestacional 19 100.0 16 84.2 8 42.1 17 89.5

E230 Síndrome de Sheehan 8 100.0 0 0.0 6 75.0 8 100.0
Otros Mal clasificadas como 459 49.2 368 39.5 165 17.7
NO maternas 3/

1/ Defunciones clasificadas por codificadores de las entidades federativas en el Seed, Secretaría de Salud 2/ Defunciones codificadas
sólo con el certificado por el grupo revisor de la Dgis, Secretaría de Salud 3/ Defunciones mal clasificadas con causas no maternas.

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de las muertes maternas (49.2%, 39.5% y 17.7% res- actuales de codificación y de disponer de infor-
pectivamente). mación adicional para verificar las causas de
muerte, ya que clasificar las muertes maternas
Corrección de la mala clasificación solo con lo anotado en el certificado de defunción,
de las causas de muerte aumenta el riesgo de la mala clasificación.15

El número de muertes mal clasificadas en el Inegi, En esta ocasión no pudimos contar con la codifica-
fue mayor para las causas obstétricas indirectas, ción inicial de las muertes mal clasificadas en Inegi,
las muertes tardías o por secuelas, la embolia y las pero disponemos de las del Seed y de los certificados
complicaciones venosas, el trauma obstétrico y el de defunción de la información final de la BIRMM y
síndrome de Sheehan. Situación muy parecida se con ello se busca conocer cuáles son las causas en
observó en el Seed, mientras que la identificación donde se rescatan muertes maternas mal clasifica-
de muertes maternas para casi todos los grupos de das tanto a nivel estatal (Seed) como en el grupo re-
causas fue mayor en el grupo revisor de la Dgis. visor cuando solo se usa el certificado de defun-
Estas diferencias en la codificación y selección de ción; éstas se encuentran agrupadas en el cuadro
la causa básica de muerte por medio de tres fuen- 2. La causa básica de defunción mal clasificada fue
tes pone de manifiesto la persistencia de la mala atribuida más frecuentemente a enfermedades
clasificación para ciertos grupos de causas que cardiovasculares, tumores malignos, enfermedades
muestran bajos porcentajes de cobertura y hace infecciosas y parasitarias, digestivas, malformaciones
evidente la necesidad revisar los procedimientos congénitas y mal definidas.
Cuadro 2. Defunciones inicialmente mal clasificadas como No maternas* en el Seed y por el grupo revisor, según
causas originales agrupadas
CIE-10 Causas Seed 1/ % Grupo Revisor 2/ %
Total Inicialmente codificadas 368 100.0 165 100.0
como NO maternas
A00-B99 Infecciosas y parasitarias 34 9.2 12 7.3
- Tuberculosis 9 3
- Sepsis 9 2
- Las demás infecciosas 16 7
C00-C97 3/ Tumores malignos 48 13.0 28 17.0
- Cáncer de ovario 10 7
- Leucemias y linfomas 9 7
- Cáncer de mama 5 3
- Cáncer cervicouterino 3 3
- Los demás tumores malignos 21 8
I00-I99 Cardiovasculares 117 31.8 40 24.2
- Enfermedad cerebrovascular 36 14
- Enf. Isquémica e Infarto del miocardio 27 13
- Hipertensión arterial 12 4
- Embolia pulmonar 12 2
- Las demás cardiovasculares 30 7
J00-J99 Respiratorias 28 7.6 6 3.6
- Neumonía 20 4
- Las demás respiratorias 8 2
K00-K93 Digestivas 30 8.2 16 9.7
- Colecistitis, colelitiasis y pancreatitis 7 4
- Las demás digestivas 23 12
M32 Lupus eritematoso sistémico 5 1.4 3 1.8
N00-N99 Genitourinarias 23 6.3 13 7.9
- Colecistitis, colelitiasis y pancreatitis 7 6
- Las demás digestivas 16 7
Q00-R99 Congénitas y mal definidas 30 8.2 12 7.3
- Malformaciones cardíacas 9 4
- Las demás congénitas y mal definidas 21 8
V00-Y98 Causas externas 16 4.3 14 8.5
D00-G98, Las demás causas 37 10.1 21 12.7
L00-L99 4/
Fuente: Bases de datos de la BIRMM. 1/ Codificación en las entidades federativas. 2/ Codificación sólo con el certificado de defun-
ción por el grupo revisor de la DGIS. 3/ Excepto Coriocarcinoma gestacional (C58). 4/ Excepto Síndrome de Sheehan (E23.0)

BOLETíN CONAMED - Vol. 5 No. 25 - 2019. 7

Dentro de estos grupos destacan la enfermedad estas etapas, o que fallecieron después del puerpe-
cerebrovascular, el infarto agudo de miocardio, hi- rio pero por complicaciones de la enfermedad hi-
pertensión arterial, embolia pulmonar, neumonía, pertensiva, hemorragia obstétrica o las infecciones
sepsis y otras que se aprecian en el cuadro 2. En mu- puerperales; también se encontraron casos de enfer-
chos de estos casos había alguna respuesta acerca medades agudas o crónicas preexistentes o diag-
de la ocurrencia de la muerte durante el embarazo, nosticadas durante el embarazo o puerperio con
parto o puerperio, aunque las causas anotadas en evidencia completa o parcial de haber complicado el
las partes 1 y 2 del certificado no fueran complica- embarazo o agravar la evolución de una enferme-
ciones obstétricas. dad preexistente o intercurrente asociada. Hubo
también casos en donde la muerte ocurrió años
El estudio de los casos reveló que muchas de estas después por las secuelas de complicaciones de
afecciones eran complicaciones obstétricas directas, causas obstétricas (Insuficiencia renal e hipertensión
es decir propias del embarazo, parto o puerperio y arterial por preeclampsia y eclampsia, daño cerebral,
que la muerte había ocurrido dentro de alguna de síndrome de Sheehan, etc.)

Cuadro 3. Defunciones inicialmente codificadas como maternas en las entidades federativas solo con el certificado,
comparadas con la codificación con el resumen clínico y otros documentos adicionales.

Codificación de la causa básica con documentación de la BIRMM

O21-O431,
Total O00- O10- O20, O432,
O438- O439,
O98- E230, C58
O07 O16 O44-O46, O99 O96- O97
O67, O72 O47-O66,
O68-O71,
O73-O92

Códigos CIE-10 Total 932 74 165 137 178 209 150 19

Causa básica solo con el

certificado de defunción

Inicialmente maternas 767 66 155 128 162 183 55 18

O00-O07 Aborto 52 51 0 0 0 1 0 0
O10-O16 Enf. hipertensiva del Emb. 135 0 124 4 4 2 1 0
O20, O432, Hemorragia obstétrica 140 2 5 111 20 2 0 0
O44-O46, O67, O72

O21-O431, O438- Las demás obstétricas 163 9 7 11 115 19 2 0

O439, O47-O66, directas
O68-O71, O73-O92

O98-O99 Obstétricas indirectas 205 3 17 2 20 157 5 1

E230, O96-O97 Tardías y por secuelas 55 1 2 0 3 2 47 0
C58 Coriocarcinoma gestacional 17 0 0 0 0 0 0 17
Inicialmente No maternas 165 8 10 9 16 26 95 1
A00-B99 Infecciosas y parasitarias 12 0 0 0 1 5 6 0
C00-C97 1/ Tumores malignos 28 0 0 1 0 5 21 1
I00-I99 Cardiovasculares 40 1 5 3 6 3 22 0
J00-J99 Respiratorias 6 0 0 0 1 1 4 0
K00-K93 Digestivas 16 0 2 0 2 3 9 0
M00-M99 Lupus eritematoso disem. 3 0 0 0 0 0 3 0
N00-N99 Genitourinaras 13 2 0 0 0 2 9 0
Q00-R99 Congénitas y mal definidas 12 1 1 1 2 2 5 0
V00-Y98 Causas externas 14 2 1 4 2 4 1 0
D00-G98, L00-L99 2/ Las demás No obstétricas 21 2 1 0 2 1 15 0

Fuente: Base de datos de la BIRMM. 1/ Excepto coriocarcinoma gestacional (C58) 2/ Excepto Síndrome de Sheehan (E23.0)

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El cuadro 2 muestra en detalle las causas específi- Defunciones excluidas para estimar la RMM
cas dentro de cada grupo y el número de defun-
ciones para cada una de ellas. Se observa por Para el cálculo de la RMM, de las 932 muertes
ejemplo que se encontraron muertes maternas en maternas totales se incluyeron en el numerador
defunciones clasificadas como tuberculosis y 758, ya que por la definición de la OMS en la CIE-108,
sepsis; que los cánceres de ovario, mama, cervi- la RMM toma en cuenta sólo las muertes obstétri-
couterino y las leucemias complicaron el embara- cas directas e indirectas ocurridas durante el
zo pero no fueron asociados durante la codifi- embarazo, parto o puerperio; nosotros incluimos
cación; un buen número fueron clasificadas como además las defunciones por causa obstétrica no
enfermedad cerebrovascular o infarto agudo de especificada. Por lo anterior y por las razones si-
miocardio en lugar de ser clasificadas como guientes, se excluyeron 174 defunciones:
muertes obstétricas indirectas y así sucesiva-
mente. 112 tardías porque fallecieron 43 días a 11 meses
después de la terminación del embarazo
Con ayuda de la información de cada caso investi- 30 por secuelas (fallecieron un año o más
gado fue posible reclasificar las causas de muerte después de la terminación del embarazo)
y seleccionar la causa básica de defunción de 19 por coriocarcinoma gestacional, que tam-
acuerdo con los datos obtenidos. De esta manera bién fallecieron después del puerperio
algunas causas mal clasificadas fueron reclasifica- 8 por Síndrome de Sheehan fallecidas años
das como obstétricas directas, otras como después del evento obstétrico
obstétricas indirectas y otras como tardías y por 3 de registro extemporáneo, fallecidas en 1966,
1967 y 1971, pero registradas en 2017
secuelas.
2 con residencia en otros países, fallecidas en
México por causas obstétricas directas.
Al concluir el estudio, cada año se efectúa el análi-
sis de concordancia entre las dos formas que usa el
Las defunciones excluidas han ido en aumento a lo
grupo revisor para obtener la causa básica de
largo de los años de aplicación de la BIRMM,
defunción: 1) solo con el certificado de defunción
Siendo más frecuentes las muertes maternas
original, y 2) cuando se usan los datos del resumen
tardías, seguidas de las muertes por coriocarcino-
clínico y otros documentos de la investigación. Los
ma gestacional y por secuelas. Durante este
cambios observados a nivel de grandes grupos de
tiempo ha habido actualizaciones a la CIE-10 que
causas se muestran en el cuadro 3, tanto para las
han influido en la clasificación de las muertes
causas de defunción de aquellas que inicialmente maternas. A partir de 2014, se incluyeron códigos
fueron clasificadas como maternas como las que para distinguir las muertes tardías en obstétricas
no lo fueron, comparados con su clasificación final. directas e indirectas y se incorporó la categoría de
Los valores en la intersección de cada grupo de secuelas por causas obstétricas indirectas, ya que
causas, muestra aquellas defunciones en las que antes solo consideraba aquellas por causas
hubo concordancia en la clasificación de las obstéricas directas. En 2015 iniciamos la captación
muertes. La concordancia total fue de 66.7% (622 de defunciones por Síndrome de Sheehan, una
casos) secuela que no había sido detectada anterior-
mente. Es importante señalar que la mayoría de
En los renglones se observa la codificación de la las muertes por secuelas y aproximadamente la
causa básica solo con el certificado y en las colum- mitad de las muertes tardías corresponden a
nas la codificación con ayuda de la información del causas obstétricas directas; éstas son complica-
caso investigado. Por ejemplo, la BIRMM reclasi- ciones propias del embarazo, parto o del puerperio
ficó 165 muertes por enfermedad hipertensiva del o de su atención y únicamente porque la muerte
embarazo, mientras que usando solamente el ocurrió después de los 42 días de la terminación
certificado se clasificaron 135 (81.8%) y sólo hubo del embarazo es que no entran en el cálculo de la
concordancia en 124 casos (75.1%) con las dos RMM. Las muertes tardías y por secuelas de causas
formas de codificación; algunas fueron mal clasifi- obstétricas indirectas, por su naturaleza, son más
cadas en otras causas obstétricas directas y 10 no difíciles de identificar y pueden estar mal clasifica-
habían sido clasificadas como maternas sino das con mayor frecuencia.
como causadas por enfermedades cardiovascu-
lares, digestivas y otras. Por otra parte, es muy pequeño el número de

BOLETíN CONAMED - Vol. 5 No. 25 - 2019. 9

excluidas para la RMM por registro extemporáneo defunciones, independientemente de que se in-
o residencia en otros países, aunque como todas las cluyan o no en el indicador establecido por la OMS.
anteriores son estudiadas y analizadas para efectos La CIE-10 recomienda efectuar la investigación de
de detección de riesgos y prevención. estas defunciones que ocurren después del puer-
perio. También destacamos por separado las
El cuadro 4 muestra con mayor detalle las defun- defunciones por Síndrome de Sheehan y coriocar-
ciones maternas totales y las excluidas a lo largo de cinoma gestacional porque requieren vigilancia y
los años para obtener el indicador de RMM, con lo atención especializada y a menudo resultan de
que se puede observar la magnitud real de la mor- una atención inadecuada del parto y falta de
talidad, comparada con la que se reporta a través seguimiento y control de la enfermedad
del indicador. La BIRMM permite estudiar todas estas trofoblástica.

Cuadro 4. Muertes maternas totales, para la Razón de Mortalidad Materna (RMM) y excluidas de la RMM, según
grupos de causas. México, 2002-2017
Excluidas de la RMM
Muertes Muertes Total Obstétricas Tardías Tardías Tardías Secuelas Secuelas Coriocar- Síndrome
Año
maternas para la exclui- directas e Obstét. Obstét. Obstét. sin obstét. obstét. cinoma de Sheehan
totales RMM das indirectas 1/ directas 2/ indirectas 2/ espec. 2/ directas 3/ indirectas 3/ 4/ 4/

2002 1,347 1,309 38 1 12 8 17

2003 1,350 1,313 37 19 7 11
2004 1,278 1,239 40 24 10 6
2005 1,287 1,242 45 1 28 8 8
2006 1,204 1,166 40 1 27 10 2
2007 1,157 1,097 52 1 32 10 9
2008 1,167 1,119 50 5 25 4 16
2009 1,281 1,207 67 7 19 14 27
2010 1,078 992 78 2 30 21 25
2011 1,067 971 91 46 15 30
2012 1,073 960 114 2 68 22 22
2013 1,019 861 158 4 85 38 31
2014 1,022 872 145 4 44 52 21 4 20
2015 944 778 158 1 47 47 2 29 2 23 7
2016 958 812 146 1 37 55 23 1 23 6
2017 932 758 174 5 40 72 27 3 19 8
Fuente: Bases de datos de Inegi y Cubos dinámicos de Defunciones. Dgis. Secretaría de Salud. 1/ Defunciones ocurridas durante el
embarazo parto o puerperio, pero en años anteriores al de registro (extemporáneas) o por residencia extranjera. 2/ Defunciones
ocurridas 43 días después y antes de un año de la terminación del embarazo. 3/ Defunciones ocurridas un año o más después de
la terminación del embarazo. 4/ Defunciones ocurridas meses o años después de la terminación del embarazo, pero especificadas
por separado

Razón de mortalidad materna causas obstétricas directas en 50% a lo largo del

período, en tanto que las causas obstétricas indi-
Para 2017 el número de nacidos vivos ajustados a rectas que iniciaron con una tendencia ascenden-
partir de la base de nacimientos y habiendo te, se mantienen con poco cambio en los últimos
corregido el subregistro en algunos estados9 fue años, porque hemos encontrado que la BIRMM
de 2’226,901, por lo que la RMM fue de 34.0 por detecta más casos mal clasificados entre este
100,000 nacidos vivos. Las cifras de la RMM total y grupo de complicaciones. La cifra elevada de
para las causas obstétricas directas e indirectas se defunciones obstétricas indirectas en 2009 es
muestran en el cuadro 5. resultado de la epidemia de influenza AH1N1 que
afectó a mujeres embarazadas y elevó consider-
La RMM continúa su tendencia a la baja por el ablemente el número de defunciones asociadas a
descenso importante de las defunciones por infecciones respiratorias.5

10 BOLETíN CONAMED - Vol. 5 No. 25 - 2019

Cuadro 5. Muertes maternas totales y para la RMM por causas obstétricas directas e indirectas. México, 2002- 2017.

Muertes Muertes RMM RMM Nacidos RMM RMM Obs. RMM Obs.
Año maternas para la Obstétricas Obstétricas vivos 1/ Directa Indirecta
totales RMM directas indirectas
2002 1,347 1,309 1,117 192 2,302,458 56.9 48.5 8.3
2003 1,350 1,313 1,127 186 2,295,715 57.2 49.1 8.1
2004 1,278 1,239 1,036 203 2,290,395 54.1 45.2 8.9
2005 1,287 1,242 1,012 230 2,280,834 54.4 44.4 10.1
2006 1,204 1,166 936 230 2,272,605 51.3 41.2 10.1
2007 1,157 1,097 855 242 2,269,558 48.3 37.7 10.7
2008 1,167 1,119 878 241 2,270,028 49.3 38.7 10.6
2009 1,281 1,207 798 409 2,270,016 53.2 35.2 18.8
2010 1,078 992 731 261 2,270,264 43.7 32.2 11.5
2011 1/ 1,067 971 731 240 2,256.287 43.0 32.4 10.6
2012 1,073 960 703 257 2,269,128 42.3 31.0 11.3
2013 1,019 861 618 243 2,254,008 38.2 27.4 10.8
2014 1,022 872 592 280 2,239,268 38.9 26.4 12.5
2015 944 778 548 230 2,249,057 24.6 24.4 10.2
2016 958 812 571 241 2,215,115 36.7 25.8 10.9
2017 932 758 549 209 2,226,901 34.0 24.7 9.4

Fuente: Bases de datos de Inegi y Cubos dinámicos de Defunciones. Dgis. Secretaría de Salud. 1/ De 2002 a 2010 nacimientos estimados
por CONAPO. A partir de 2011 se usan los nacidos vivos ocurridos del SINAC corregidos por subregistro en algunas entidades, respecto
a las estimaciones del CONAPO.

Principales causas de mortalidad materna compara con la media nacional (Gro, Chis, Chih, Tab,
Coah, BC, Cd. Méx, Nay y Gto) (Cuadro 6).
En cuanto a las principales causas de muerte que se
informan en la RMM, la figura 1 y en el cuadro 6 para Discusión
cada entidad federativa, se observa la declinación de
Desde el inicio de la aplicación de la BIRMM, el
la preeclampsia- eclampsia y de la hemorragia obs-
objetivo principal fue corregir la mala clasificación
tétrica, mientras las causas obstétricas indirectas, con
de las defunciones maternas, ya que la omisión en
poco cambio, se mantienen como grupo en el pri-
registro de las defunciones no es tan importante
mer lugar desde 2009. Las defunciones por aborto e
como son los problemas en el llenado de las cau-
infección puerperal son menos frecuentes y se man-
sas de defunción. La cobertura de las defunciones
tienen a la baja.
por el registro civil en México es alta (96%); además
de que la proporción de causas mal definidas (R00-
También es importantes destacar que dentro de las R99) y de otras causas poco útiles es menor al 6%13.
muertes por aborto, la mitad de ellas corresponde Sin embargo, aunque los certificados son llenados
a embarazo ectópico roto. en más de 95% por médicos, la certificación por el
médico tratante es baja y su tendencia es descen-
El panorama de la mortalidad materna en 2017 a dente entre 2002 y 2017 (de 28% a 20%), y por el
nivel de entidad federativa es diverso; es posible contrario se mantiene ascendente la certificación
observar razones de mortalidad muy bajas como en por “otro médico” (55% a 61%). Este comportamiento
Colima y Baja California Sur, en contraste con las es igual para las muertes maternas, incluso cuando
cifras elevadas de Guerrero, Chiapas, Oaxaca y Chi- fallecen en los hospitales, lo que podría afectar la
huahua. En cuanto al número de casos, el 54% de calidad en el registro de las causas de defunción,
las muertes maternas totales y para la RMM se con- puesto que se supone que los médicos tratantes
centra en ocho entidades federativas (Méx, Chis, Ver, tendrían mejor información para llenar los certifi-
Gro, Jal, Gto, Cd. Méx, y Pue), mientras que la RMM cados, pero su participación en el llenado de los
es más elevada para once entidades cuando se certificados es muy baja.

BOLETíN CONAMED - Vol. 5 No. 25 - 201. 11

Figura 5. Defunciones maternas según principales causas. México 2002-2017
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Aborto Hipertensión del Emb. Hemorragia obstétrica
Infecciones puerperales Obstétricas causa No Esp. ····X···· Obstétricas indirectas
Fuente: Bases de datos de Inegi y Cubos dinámicos de Defunciones. Dgis. Secretaría de Salud
Cuadro 6. Defunciones maternas totales, excluidas de la RMM y defunciones para la RMM según grandes grupos de
causas, por entidad federativa. 2017
Defunciones para la RMM
Entidad Total Excluídas Total RMM Aborto Enfermedad Hemorragia Causas Las demás
muertes de la RMM 2/ hipertensiva obstétrica obstétricas obstétricas
maternas RMM 1/ indirectas directas
Total general 932 174 758 34.0 74 165 135 209 175
Aguascalientes 8 2 6 22.1 1 1 2 1 1
Baja California 27 5 22 36.2 1 4 1 13 3
Baja California Sur 1 1 8.3 1
Campeche 6 1 5 29.9 1 1 1 2
Coahuila de Zaragoza 24 2 22 38.6 3 4 12 3
Colima 1 1 7.2 1
Chiapas 72 5 67 58.4 3 15 14 14 21
Chihuahua 36 4 32 45.9 3 5 10 8 6
CDMX 50 10 40 35.3 9 6 7 7 11
Durango 14 4 10 29.2 1 1 5 3
Guanajuato 51 11 40 34.5 4 14 7 8 7
Guerrero 54 10 44 61.2 3 9 15 11 6
Hidalgo 21 3 18 32.4 10 4 2 2
Jalisco 52 9 43 30.5 4 6 9 12 12
México 124 31 93 30.0 15 24 14 18 22
Michoacán de Ocampo 39 9 30 33.9 6 3 11 10
Morelos 12 4 8 22.8 3 2 1 2
Nayarit 8 8 34.9 1 3 4
Nuevo León 32 7 25 27.1 2 5 1 10 7
Oaxaca 40 2 38 47.5 2 11 6 9 10
Puebla 43 7 36 28.9 7 5 12 8 4
Querétaro Arteaga 10 2 8 20.1 1 4 3
Quinata Roo 10 1 9 31.4 1 2 2 4
San Luis Potosí 20 3 17 31.9 3 1 7 6
Sinaloa 11 3 8 16.2 2 1 4 1
Sonora 20 3 17 31.0 1 3 1 10 2
Tabasco 22 4 18 40.3 3 2 6 4 3
Tamaulipas 28 3 25 40.1 2 4 2 11 6
Tlaxcala 11 3 8 32.9 2 1 3 2
Veracruz de I. de la Llave 60 15 45 31.9 5 11 8 6 15
Yucatán 10 5 5 12.3 2 2 1
Zacatecas 13 4 9 29.3 1 2 3 3
Otros países Latinoamer. 2 2
Fuente: Bases de datos de Inegi y Cubos dinámicos de Defunciones. Dgis. Secretaría de Salud. 1/ Muertes maternas tardías y por
secuelas, además de 3 extemporáneas y 2 residentes en el extranjero 2/ RMM por 100,000 nacidos vivos (Del Sinac y ajustados de
acuerdo a la metodología8)

12 BOLETíN CONAMED - Vol. 5 No. 25 - 2019

A través de los años se ha incrementado el número certificado entre los codificadores del Inegi, del Seed
de casos investigados y la calidad de los documen- y del grupo revisor se aprecian grandes diferencias
tos obtenidos de la investigación, incluso con debidas a la interpretación de las definiciones de
apoyo del informe de las necropsias, lo cual ha mortalidad materna y de los procedimientos de
facilitado la ratificación y rectificación de las codificación, sobre todo de las causas obstétricas
causas de muerte [3, 4, 5, 6]. Sin embargo los casos indirectas, de las tardías y por secuelas. Se detectan
sospechosos son investigados después de varios también errores en la codificación y captura de
meses de ocurrida la muerte, lo cual hace difícil la muertes obstétricas directas que parecen ser de-
recuperación de información, sobre todo cuando bidas a desconocimiento de las complicaciones
ocurre fuera de las unidades médicas. Aunque en obstétricas y la CIE-10 no cuenta con orientaciones
el Manual de procedimientos se recomienda que suficientes para ayudar al codificador, como en
las entidades federativas seleccionen e investiguen otras patologías[3, 9]. De ahí la necesidad de aclarar
los casos sospechosos lo más cercano a la fecha de con los médicos y revisar información adicional a la
ocurrencia de la muerte, a la fecha la selección y que contiene el certificado de defunción.
solicitud de investigación de casos sospechosos la
hace el grupo revisor central, enviando en agosto, La definición de muerte materna continúa siendo
diciembre y abril las listas de casos sospechosos a imprecisa desde que fue incluida en la CIE-9 no
investigar. Esto retrasa la obtención de datos y la obstante que nuestro Centro colaborador ha solici-
calidad de la información recibida. tado a la OMS que la modifique para evitar confu-
siones entre médicos certificantes y codificadores.
En nuestro país todos los certificados de defunción
se procesan doblemente en dos instituciones y de De acuerdo con la CIE-10 “la defunción materna se
manera parcial en los hospitales de las institucio- define como la muerte de una mujer mientras está
nes de seguridad social lo que significa un esfuerzo embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la
múltiple, sin embargo esto también es una ventaja terminación del embarazo, independientemente de
porque permite comparar la cobertura y clasifi- la duración y sitio del embarazo, debida a cualquier
cación de causas de muerte entre las instituciones.
causa relacionada con o agravada por el embarazo
Mejorar la coordinación de las instituciones para
mismo o su atención, pero no por causas acciden-
reducir esta multiplicidad de trabajo es un requisi-
tales o incidentales”. Sin embargo, durante el em-
to indispensable para concentrar los esfuerzos en
barazo la mujer está expuesta a complicaciones que
mejorar la calidad de los registros y la codificación.
se comportan como incidentales (infecciones y otras
Al comparar las cifras “preliminares” de muertes
enfermedades) que afectan la evolución del em-
maternas que hubieran sido publicadas por el INEGI
barazo o de la enfermedad y provocan la muerte, y
en ausencia de la BIRMM, con las cifras finales, se
por la confusión creada al pensar que son inciden-
aprecia que la mala clasificación ha llegado a ser
tales son descartadas como muertes maternas
de 49.2%; Sigue siendo alto el número de muertes
cuando no debe ser así. Las defunciones obstétricas
recuperadas por la BIRMM, sobre todo por causas
indirectas precisamente consisten en enfermeda-
obstétricas indirectas, tardías y por secuelas, inclu-
des preexistentes o que evolucionan durante el
so por varias causas obstétricas directas. Existen
embarazo y lo complican o son complicadas por el
diferencias en tres fuentes analizadas y algunas
proceso gestacional. Por esta confusión a menudo,
son debidas a deficiencias en la codificación y mal
tanto médicos certificantes como codificadores no
registro de las causas por parte de los certificantes,
registran ni codifican estas muertes como maternas.
pero otras son debidas a problemas en la inter-
pretación de los procedimientos de codificación
El problema parece ser complejo, porque al final las
con la CIE-10, que no han tenido mejoría.
causas de defunción dependen mucho del cono-
Esto ha sido evidente al evaluar las diferencias en cimiento que tiene el médico de las complicacio-
la selección de la causa básica entre los codifica- nes que llevaron a la muerte y del juicio, muchas
dores de las entidades federativas y los del grupo veces subjetivo, de la selección de la causa básica
revisor al usar únicamente el certificado de defun- que dio origen a las complicaciones. Esto es más
ción, lo cual amerita evaluación de la calidad de la frecuente con las causas obstétricas indirectas y
codificación en estos dos niveles. las muertes tardías y por secuelas.

Cuando se compara la clasificación o selección de De igual modo las complicaciones obstétricas

la causa básica de muerte efectuada solo con el directas e indirectas no son muy conocidas por el

BOLETíN CONAMED - Vol. 5 No. 25 - 201. 13

codificador y en la CIE-10 no existen procedimientos Además de la persistencia de los problemas en el
suficientes para auxiliar al codificador en el proceso registro, con la BIRMM se ha confirmado la presen-
de selección de estas causas, como las hay para otras cia de dificultades en la interpretación de las defi-
enfermedades, por ejemplo la ayuda de secuencias niciones y procedimientos de codificación para las
aceptadas y rechazadas en las relaciones causales muertes maternas con la Clasificación Internacio-
de tipo obstétrico. Es necesario aclarar con el certi- nal de Enfermedades, lo cual debe ser corregido
ficante o solicitar la ayuda de otro médico, prefe- con la inclusión de procedimientos específicos
rentemente obstetra, si las relaciones causales ano- para muertes obstétricas indirectas y tardías o por
tadas y la causa básica seleccionada son correctas, secuelas
sobre todo cuando solo se codifica con el certificado.
Es recomendable la asesoría médica en los centros
En las 165 defunciones inicialmente no maternas de codificación, para resolver aquellos casos en
encontradas por el grupo asesor al comparar la donde existen dudas acerca de la codificación y de
clasificación de las muertes solo con el certificado la clasificación de las muertes maternas, y contin-
contra la codificación con ayuda de la información, uar la capacitación a médicos sobre el correcto
se pudo apreciar que hubo omisión u ocultamiento llenado de los certificados de defunción. De igual
porque en estos casos no se respondió en el certifi- modo acortar el tiempo para que la investigación
cado que la fallecida estaba embarazada o en el sea más próxima a la ocurrencia de la muerte y
puerperio, o se anotaron causas de defunción que también simplificar los formatos de captación y
no tuvieron relación con las causas de la muerte mejorar aún más la calidad de los documentos
encontradas en la investigación. que se requieren de cada caso.

Mención especial merece el hecho de incluir en el Bibliografía

análisis las muertes tardías y por secuelas y el es-
fuerzo de México a través de la BIRMM para contri- 1. Declaración del Milenio. A/RES/55/2ODM, Sep, 2000
https://www.un.org/spanish/milenio/ares552.pdf
buir a su conocimiento, lo cual ha sido reconocido 2. Objetivos de Desarrollo Sostenible http://www.mx.undp.org/-
por la OMS[11, 12], ya que frecuentemente no son to- content/mexico/es/home/post-2015/sdg-overview/goal-3.html
madas en cuenta para efectos de la RMM. No son 3. Torres LM, Rhenals AL, Jiménez A, Ramírez-Villalobos D,
muchos los países que reportan este tipo de de- Urióstegui R, Piña M, Rocha H. Búsqueda intencionada y reclasi-
ficación de muertes maternas en México: el efecto en la distri-
funciones en América[14] sin embargo todas ellas bución de las causas. Salud Publica Mex 2014; 56:333-347.
deben ser analizadas, porque dan una idea más 4. Búsqueda intencionada de muertes maternas en México
completa de la magnitud del problema, sobre todo Informe 2008. Ed. Secretaría de Salud, Subsecretaría de Integra-
cuando se trata de secuelas de complicaciones ción y Desarrollo del Sector Salud, Dirección General de Infor-
mación en Salud. http://www.dgis.salud.gob.mx/descargas/pd-
obstétricas directas. Desafortunadamente, es difícil f/BIMM_Informe2008.pdf
obtener información de calidad que ayude en el 5. Mortalidad Materna en México durante 2009. El efecto de las
conocimiento de la evolución de aquellas mujeres infecciones respiratorias agudas (neumonía e influenza) Ed.
que tuvieron complicaciones graves y que murie- Secretaría de Salud, Subsecretaría de Integración y Desarrollo
del Sector Salud, Dirección General de Información en Salud.
ron meses o años después del puerperio por las http: //www.dgis.salud.gob.mx/descargas/pdf/BIMM_ In-
complicaciones residuales o secuelas como la in- forme2009.pdf
suficiencia renal crónica, las complicaciones poso- 6. Búsqueda intencionada y reclasificación de muertes maternas.
Informe 2010. Ed. Secretaría de Salud, Subsecretaría de Integra-
peratorias, la hemorragia cerebral, la hipertensión
ción y Desarrollo del Sector Salud, Dirección General de Infor-
arterial, etc., debido a la falta de seguimiento o mación en Salud. http://www.dgis.salud.gob.mx/descargas/pd-
control, por lo que esta actividad debe ser reforzada. f/BIMM_Informe2010.pdf
7. Acuerdo por el que se emite el Manual de Procedimientos para
la Búsqueda Intencionada y Reclasificación de Muertes Maternas.
Conclusiones
Diario Oficial de la Federación: 28/12/2012. http://www.dof.gob.
mx/nota_detalle.php?codigo=5283738&fecha=28/12/2012
La BIRMM no solo ha mejorado la calidad en 8. Metodología para ajustar los nacidos vivos y las defunciones
cuanto al número y causas de muerte, sino que ha de niños menores de cinco años para su uso en el cálculo de in-
dicadores https://www.gob.mx/salud/acciones-y-programas/me
influido en la distribución y tendencias de las nu-informacion-relevante-dgis?state=published
causas, demostrando, como otros autores lo han 9. Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y
hecho[15], la necesidad de efectuar la clasificación Problemas Relacionados con la Salud, Décima Revisión (CIE-10),
de las causas de muerte no solamente con el Volumen 2. Washington DC, OPS. Ed 2015, Pág. 178.
10. Secretaría de Salud. Decreto del Consejo de Salubridad
certificado de defunción, sino con ayuda de los General por el que se establece la aplicación obligatoria en las
documentos de la investigación. instituciones públicas y privadas del Sistema Nacional de Salud

14 BOLETíN CONAMED - Vol. 5 No. 25 - 2019

de los componentes sustantivos y estratégicos del Programa Lopez, Alan D. (2005). Countingthe dead and what they died
de Acción Arranque Parejo en la Vida y de la vigilancia epidemi- from: an assessment of the global status of cause of death data.
ológica activa de las defunciones maternas. México, DF: Diario Bulletin of the World Health Organization: the International
Oficial de la Federación, 1 de noviembre de 2004. Journal of Public Health 2005; 83(3):171-177 http://www.who.int/
11. Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2010. Estimates develo- iris/handle/10665/72966
ped by WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank. WHO. https: 14. de Cosio FG, Jiwani SS, Sanhueza A, Soliz PN, Becerra-Posada
//apps.who.int/iris/bitstream/handle/ 10665/44874 /97892 F, et al. (2016) Late Maternal Deaths and Deaths from Sequelae
41503631_eng.pdf;jsessionid=998A9669C7B10912D012E39 of Obstetric Causes in the Americas from 1999 to 2013: A Trend
248E24987?sequence=1 Analysis. PLOS ONE 11(9): e0160642. https://doi.org/10.1371/jour-
12. Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2015. Estimates develo- nal.pone.0160642
ped by WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank. P. 10, 26, 42, 15. Horon I. Underreporting of Maternal Death son Death Certifi-
WHO https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/194254/ cates and the Magnitude of the Problem of Maternal Mortality,
9789241565141_eng.pdf?sequence=1 Am J Public Health. 2005;95: 478–482. doi:10.2105/AJPH.2004.
13. Mathers, Colin D, Ma Fat, Doris, Inoue, Mie, Rao, Chalapati & 040063

BOLETíN CONAMED - Vol. 5 No. 25 - 201. 15