PROTOCOLO ASFIXIA NEONATAL

IHSS REGIONAL DEL NORTE

INTRODUCCION

La encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) es el síndrome clínico de disfunción neurológica aguda

de gravedad variable que acontece tras un episodio de asfixia al nacimiento. Esta entidad es una
causa mayor de morbi-mortalidad neonatal en el recién nacido (RN) a término o pretérmino tardío y
de discapacidad ulterior permanente, y conlleva un coste socioeconómico muy alto a las familias y
a la sociedad en su conjunto. (1)(2) Los neonatos con EHI moderada presentan riesgo de muerte
próximo al 10% y entre 30-40% de los supervivientes presentaran discapacidad, mientras que los
recién nacidos con EHI grave tienen riesgo de muerte de casi el 60% y la gran mayoría de los que
sobreviven tendrán discapacidad permanente. (3)(4) La incidencia de la EHI es desigual a través del
mundo, con las tasas más altas en los países con pobres recursos. En éstos, la “World Health
Organization” (WHO) estima que hasta un 25% de los recién nacidos y un 8% de todas las muertes
por debajo de 5 años se relacionan con asfixia alrededor del nacimiento.

OBJETIVO GENERAL

Establecer un manejo consensuado en recién nacidos con asfixia perinatal, para disminuir sus
complicaciones y mejorar condiciones neurológicas a corto, mediano y largo plazo.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Identificar factores de riesgo perinatales.

2. Establecer los criterios diagnósticos para APN.

3. Clasificar los recién nacidos que presenten encefalopatía hipóxica isquémica.

4. Establecer el manejo para los recién nacidos con APN.

INTRODUCCIÓN

La asfixia perinatal es un evento secundario a la falta de oxígeno a nivel sistémico, debido a un

insulto hipóxico o isquémico que ocurre cercana al trabajo de parto y/o durante el mismo. En el
recién nacido, la falta de oxígeno puede provocar insuficiencia multiorgánica con la afectación
cerebral como el principal órgano de preocupación (encefalopatía hipóxico-isquémica [EHI]). En la
mayoría de los casos de EHI, se producen lesiones en otros órganos y sistemas, incluidos el
corazón, los riñones, los pulmones y el hígado. La EHI es un síndrome clínico de disfunción
neurológica que resulta de la falta de oxígeno y sangre al cerebro alrededor del nacimiento. Esta
entidad es una de las principales causas de morbilidad neurológica y de disfunción multiorgánica o
muerte en el neonato nacido a término o casi término y de discapacidad permanente en los
supervivientes
TERMINOLOGÍA Y DEFINICIONES

 Asfixia perinatal: condición que altera el intercambio de gases o flujo el sanguíneo, que
conduce a hipoxemia e hipercapnia persistentes que ocurren en la proximidad temporal del
trabajo de parto (periparto) y parto (intraparto)

 Hipoxemia: niveles anormalmente bajos de oxígeno en sangre.

 Hipoxia: niveles anormalmente bajos de oxígeno en el tejido corporal.

 Isquemia: reducción o cese completo del flujo sanguíneo a un órgano, lo que compromete
tanto el suministro de oxígeno (hipoxia) como el suministro de sustratos a un órgano.

FACTORES DE RIESGO

Un evento centinela hipóxico o isquémico que ocurre inmediatamente antes o durante el trabajo
de parto:

 Útero roto

 Desprendimiento de placenta severo

 Prolapso de cordón

 Colapso cardiovascular materno

 Líquido amniótico meconial

 Evento hemorrágico materno o fetal 

Patrones del monitoreo de frecuencia cardiaca fetal consistentes con un evento hipóxico-

isquémico agudo:

 Taquicardia con desaceleraciones recurrentes

 Variabilidad mínima persistente con desaceleraciones recurrentes

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE APN:

1. APGAR ≤ 5 a los 5 ó 10

2. PH menor o igual 7.0, o déficit de bases ≥16 mmol (arteria umbilical) o cualquier
Gasometría durante la primera hora de vida: • pH 7.01 a 7.15 ó DB ≥10 mmol/
 3. Lesión cerebral observada en imágenes de resonancia magnética (MRI) o espectroscopia
de MRI compatible con hipoxia-isquemia aguda

4. Presencia de insuficiencia orgánica o multisistémica compatible con EHI

CLASIFICACION DE EHI

SARNAT modificado

CRITERIOS DE INCLUSIÓN PARA HIPOTERMIA ACTIVA

Debe cumplir con los cuatro criterios (dentro de las primeras 6 horas de vida)

Primer criterio: criterios clínicos

Debe tener al menos uno de los siguientes criterios clínicos al nacimiento

• Antecedente de un evento perinatal adverso intra-parto:

a. Evento hipóxico centinela: Desprendimiento de placenta, prolapso de cordón, ruptura

uterina, exanguinación del feto
 b. Distocia al nacimiento

c. Estado fetal no tranquilizador (bradicardia mantenida, desaceleraciones tardías o

variables, etc).

• Apgar ≤ 5 a los 5 ó 10 minutos

• Intubación al nacimiento que requiere continuar con ventilación a los 10 minutos de vida y/o
compresiones torácicas

Segundo criterio: criterios fisiológicos

Debe cumplir al menos uno de los siguientes:

• Gasometría de cordón umbilical: pH ≤ 7.0 ó DB ≥ 16 mmol/L (preferentemente arterial) ó

• Cualquier Gasometría durante la primera hora de vida: • pH 7.01 a 7.15 ó DB ≥10 mmol/L ó

• Si no se cuenta con gasometría:

a) Historia de un evento perinatal adverso con Apgar ≤ 5 a los 10 minutos ó intubación

al nacimiento que requiere continuar con ventilación a los 10 minutos de vida

b) Antecedente de un evento centinela intra-parto: desprendimiento de placenta,

prolapso de cordón, trauma obstétrico, desaceleraciones tardías o variables.

Tercer criterio

Recién nacido ≥ 35 semanas de gestación, peso ≥ 1800g y edad ≤ 6 horas de vida (idealmente
primeras 3 horas de vida)

Cuarto criterio

Encefalopatía moderada a severa:

• Presencia de crisis convulsivas clínicas en las primeras 6 horas de vida.

• Evaluación clínica con Encefalopatía moderada a severa

Criterios de no inclusión

Recién nacido ≤ 35 semanas de gestación y edad ≥ 6 horas de vida Malformaciones congénitas

mayores de SNC ó malformaciones y cromosomopatías incompatibles con la vida Hemorragia
intracreana severa RCIU severa (peso o mayor de 1,800g)

MANEJO EN AREAS DE HOSPITALIZACION:

Sala de partos

 Reanimación de acuerdo al programa de reanimación neonatal con FiO2 21% y ajustar los
incrementos de FiO2 de acuerdo a oximetría de pulso, EVITAR HIPEROXIA SO2 ≥95%

 Inicio de Hipotermia pasiva (Apagar la cuna radiante y monitorización de temperatura rectal

cada 15 minutos) temperatura objetivo 35-36ºC (Si el paciente a las 6 horas de vida no
cumplió los criterios para ingreso a hipotermia con equipo servocontrolado, se suspende el
enfriamiento pasivo y se calienta de acuerdo a protocolo 0.5ºC/hora)

 Normoglucemia (> 47 mg/dL), tomar controles cada hora (hasta su ingreso a terapia con
Hipotermia servo-controlada, máximo 6 horas)

 TA normal de acuerdo a percentilas por edad gestacional (idealmente TAM >40 mmHg)

 Monitorización con aEEG en la primera hora de vida en los pacientes que tengan al menos
un dato de alteración neurológica (Si se cuenta con el equipo)

 Ayuno

 Acceso venoso umbilical o periférico

 Iniciar aporte de líquidos 60 mL/kg/día con solución glucosada 10%

 EVITAR ADMINISTRACIÓN DE BICARBONATO, CARGAS DE CRISTALOIDES Y CALCIO EN

BOLOS

 Antes del inicio de Hipotermia servocontrolada:

Gasometría, lactato, glucosa, Electrolitos ( Ca, P, Mg), biometría hemática, tiempos de

coagulación, rx. Toracoabdominal

Corregir anormalidades metabólicas (evitar hipomagnasemia, mantener Mg >1.6 mg/dL) y

hematológicas (Plaquetas >50,000)

Unidad de cuidados intensivos

 Hipotermia moderada controlada (Temperatura central 33-34ºC en hipotermia sistémica y
temperatura central de 34-35ºC en hipotermia selectiva cefálica) por 72 horas (lograr
temperatura deseada antes de las 6 horas de vida).

 Monitorización continua con aEEG y cardiaca durante la terapia y durante la fase de

recalentamiento y las 24 horas posteriores.

 Mantener sedación y analgesia con morfina a dosis bajas, durante la terapia.

o Dosis de carga: 0.1 mg/kg IV, repetir dosis 0.05 mg/kg/dosis PRN

o Infusión continua: 20 mcg/kg/hora IV.

 En caso de no contarse con morfina, se podrá utilizar Fentanilo: (dosis)

o Dosis inicial: 1 a 4 mg/kg/dosis

o Dosis de mantenimiento: 0.5 a 1 mg/kg/hora (máximo 4 mg/kg/hora)

o Se sugiere utilizar la mitad de las dosis debido a los cambios en la biofarmacología

de fentanilo en condiciones de hipotermia, con el consecuente riesgo de toxicidad.

 Mantener sedación mayor en las primeras 24 horas de hipotermia y posteriormente

disminuir dosis hasta suspender al terminar la hipotermia.

 Manejo oportuno de complicaciones (Crisis convulsivas, hipotensión sistémica,

hipertensión pulmonar, coagulopatía, insuficiencia renal aguda, etc.)

 Fase de recalentamiento lento: incremento de temperatura promedio de 0.3ºC/hora,

máximo 0.5ºC/hora (aproximadamente 6 a 8 horas). Durante el recalentamiento, se pueden
presentar las siguientes complicaciones: Crisis convulsivas, Hipotensión e Hiperkalemia

 Al terminar la terapia: Evaluación neurológica especializada

LABORATORIOS

 Biometría Hemática, electrolitos séricos, química sanguínea, pruebas de función hepática,

tiempos de coagulación, gasometría a las 24, 48 y 72 horas.

 Ultrasonido transfontanelar: a las 48 horas.

MANEJO COMPLEMENTARIO

 Eritropoyetina 1000u/kg en las primeras 6 horas del nacimiento y luego cada 48 horas por
5 dosis (mejora pronostico neurológica)

*En prematuros menores de 35 USG queda a criterio médico.

 Aminofilina 8mg/kg en los primeros 30 minutos de vida (dosis única) (disminuye la injuria
renal)

COMPLICACIONES ESPERADAS

 Bradicardia sinusal y prolongación del intervalo PR y QT

 Lesiones en piel

 Coagulopatía (trombocitopenia)

 Alteraciones metabólicas (Hiponatremia, Hipokalemia, etc.)

 Incremento de riesgo de sepsis

 Dolor

CRITERIOS DE SALIDA DE HIPOTERMIA

  Lesión o defecto estructural cerebral de origen prenatal detectado por US inicial

 Sospecha o confirmación de error innato del metabolismo durante los primeros 3 días de
vida.

 Estado de coma persistente y patrón de aEEG anormal tras 24 horas de hipotermia (es
indispensable contar con valoración neurológica).

 Tomar la decisión conjunta con los padres

 Complicaciones graves producidas o agravadas por el enfriamiento:

o Coagulopatía con hemorragia activa que no responde a tratamiento

o Arritmia cardiaca distinta a bradicardia sinusal

CONSIDERACIONES ESPECIALES DURANTE LA TERAPIA CON HIPOTERMIA

CONSIDERACIONES EN VENTILACIÓN MECÁNICA

 Es más frecuente que requiera volumen corriente menor del fisiológico

 Corregir pO2 con temperatura del paciente (Se realiza en el gasómetro)

 En caso de Hipertensión pulmonar se puede considerar el uso de Oxido Nítrico.

 SI ES UN PULMON SANO; la ventilación es mínima (mantener pH entre 7.30-7.40 con

PaCO2 40-50 mmHg), extubar bajo las mismas indicaciones de parámetros mínimos.

 La hipotermia no hace necesaria la Ventilación mecánica.

CONSIDERACIONES METABÓLICAS

 Evitar hipoglicemia, tomar glucosa capilar cada 8 h, tolerar glicemias entre 47 a 150 mg/dl
(máximo 180 mg/dl)

 Evitar hipomagnesemia, si el Mg menor de 1.2 mg/dl dejar aporte entre 50-100mg/kg/dia

 Riesgo de SIAD (monitorización estrecha de gasto urinario), si es necesario se puede

colocar sonda vesical.

 Si el calcio total es menor de 8mg/dl y/o calcio ionico menor de 1mmol/l aumentar aporte
 de calcio EVITAR BOLUS DE CALCIO.

 En caso de administrar fármacos de eliminación hepática o renal, considerar disminuir

dosis

CONSIDERACIONES EN TEMPERATURA

 Mantener Temperatura entre 33-34°C en Hipotermia sistémica.

 En hipotermia selectiva cefálica, la temperatura objetivo es de 34-35ºC.

 Generalmente por la noche pueden tener descenso más pronunciado de temperatura, que
obedece a las condiciones de temperatura del ambiente, en tal caso el equipo tiene la
capacidad de compensar la caída de temperatura con un tiempo de respuesta de 30min a
1h. NO ENCENDER CUNA RADIANTE ya que esto retrasa el tiempo de compensación del
equipo, Si la temperatura es menor de 33°C tras una hora de esperar que el equipo lo
compense, puede modificar la temperatura del gorro o abrirlo momentaneamente.

CONSIDERACIONES NEUROLÓGICAS

 Continuar monitorización de dolor en caso de inducir coma continuar con hoja de NPASS.

 En caso de evidencia de dolor (temblores) ajustar dosis de morfina o fentanyl.

 No interrumpir hipotermia

 La monitorización con aEEG en pacientes con hipotermia es recomendada más no una

exigencia (NO INTERRUMPIR HIPOTERMIA PARA MANIPULAR aEEG y únicamente marcar
en el equipo que se realizó manipulación).

CONSIDERACIONES HEMODINÁMICAS

 Monitorización cardiaca (ECG)

 Mantener adecuada perfusión; recomendado TAM ≥40 mmHg. Evitar hipoperfusión-

hipotensión arterial.

 En caso de hipotensión, seguir algoritmo choque hipovolémico.

 Si hay signos de disfunción miocárdica, realizar Ecocardiograma

 Si presenta bradicardia sinusal, habitualmente no requiere tratamiento, únicamente se debe

vigilar datos de bajo gasto cardiaco.

CONSIDERACIONES HEMATOLÓGICAS

 Detectar oportunamente datos de sangrado (gástrico, urinario, sitios de punción, etc.)

 Se deben mantener los siguientes parámetros de coagulograma: Actividad de TP >40% y

 fibrinógeno >100 INR 50,000/ml

CONSIDERACIONES GASTROINTESTINALES

 Durante la terapia de hipotermia el paciente deberá permanecer en ayuno

 Iniciar NPT tan pronto como sea posible (idealmente primeras 24 horas de vida)

 Al terminar fase de re-calentamiento, se debe iniciar alimentación enteral mínima (10 a 25

ml/kg/día) con incrementos diarios, de acuerdo a tolerancia, idealmente con leche humana

 En pacientes que no entraron a hipotermia, sea alimentara así (siempre y cuando las
condiciones lo permitan):

*Asfixia leve: 24 horas

*Asfixia moderada o severa: 72 horas

MANEJO DE CRISIS CONVULSIVAS

Tomado: Recomendaciones terapéuticas del VII Consenso Clínico de SIBEN para la encefalopatía
hipóxico-isquémica neonatal

SEGUIMIENTO DEL NEURODESARROLLO EEG convencional (al mes de edad)

 Tamiz auditivo (previo al egreso)

 Valoración por Pediatría: al menos cada 2 meses

o Registro de perímetro cefálico en cada consulta

o Hitos Motores básico

VALORACIONES ESPECIALIZADAS:

• Seguimiento de Neurología

• Seguimiento por medicina física y rehabilitación

• Escala de Bayley II (MDI)

• Función motora gruesa

• Evaluación sensorial: o Potenciales evocados auditivos y visuales

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