HISTORIA

CLÍNICA NO. 2
TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA
QUINTO AÑO
DR. RONY LÓPEZ

DAVID ESTUARDO ZAPETA BARRIENTOS

201600342

GUATEMALA 13 DE JUNIO DEL 2022

 HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES

NOMBRE: Ruth. A.R.O EDAD: 77 años

SEXO: Femenino RELIGIÓN: Católica
FECHA DE NACIMIENTO: 26 de RESIDENCIA: Cantón rastro viejo,
diciembre del 1944 zona 2, El Tejar, Chimaltenango
ESTADO CIVIL: Casada OCUPACIÓN: Ama de Casa
PROCEDENCIA: Machuta, RAZA: ———
Chimaltenango ALFABETO O ANALFABETO:
PROFESIÓN: Ninguna Alfabeto
ETNIA: Indígena NOMBRE DEL FAMILIAR O
ESCOLARIDAD: 1ro básico PERSONA QUE DA LA
INFORMACIÓN: ——

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor en la rodilla derecha de 1 mes de evolución

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere que hace aproximadamente un mes inicia con dolor en la rodilla
derecha, al caminar el dolor se intensifica a un 9/10 haciendo que la paciente
detenga cualquier actividad, el dolor es persistente, tipo terebrante, no se irradia, y
no se alivia con ningún analgésico, un día previo a la consulta el dolor fue 10/10 por
lo cual la paciente decide consultar a la consulta externa del hospital Roosevelt.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

FAMILIARES: ————
MÉDICOS: Hepatitis B, hace 20 años, no recuerda tratamiento.
 Diabetes Mellitus tipo 2, diagnosticada hace 10 años, tratada con Trayenta
Duo 2.5mg/1000mg, una tableta al día.
 Hipertensión Arterial, diagnosticada hace 10 años, tratada con Irbersartán
80mg, 1 tableta cada 24 horas.
QUIRÚRGICOS: —————
TRAUMÁTICOS: Fractura de húmero hace 17 años por accidente en camioneta.
Atendida en hospital de Chimaltenango, sin ninguna complicación.
ALÉRGICOS: ————-
GINECO-OBSTETRICOS: —————-
VICIOS O MANÍAS:
 ANTEDECENTES NO PATOLÓGICOS
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS
PERÍODO PRENATAL:
PERÍODO NATAL:
PERIODO POST-NATAL:
CRECIMIENTO Y DESARROLLO:
INMUNIZACIONES: No recuerda.
ALIMENTEACIÓN: 3 veces al día, predominio en carbohidratos.
HÁBITOS: Micción 3 veces al día equivalente a 125 mL, defecación 1 o 2 veces al
día, sueño 6-8 horas al día.
MENARQUIA: No recuerda
CICLOS MENSTRUALES: METODOS ANTICONCEPTIVOS:
GESTACIONES__2__ PARTOS_2__HV__2_HM_0___AB__0_

REVISIÓN POR ÓRGANOS, APARATOS Y SISTEMAS

CONDUCTA: ---------
PIEL Y FANERAS: -----------------
CABEZA: -----------------
OJOS: -----------------
OÍDOS: -----------------
NARIZ: -----------------
BOCA: -----------------
GARGANTA: -----------------
CUELLO: -----------------
MAMAS: -----------------
S. LINFÁTICO: -----------------
S. RESPITATORIO: -----------------
S. CARDIOVASCULAR: -----------------
S. DIGESTIVO: -----------------
S. GENITO-URINARIO: -----------------
S. ENDOCRINO Y METABOLISMO: -----------------
S. MUSCULOESQUELETICO: -----------------
S. NERVIOSO: -----------------

PERFIL SOCIAL

Paciente refiere que vive en casa alquilada, paredes de block, techo de lámina, piso
de cemento, 1 ambiente, vive con su esposo, cuenta con agua luz, servicio de
basura, 2 perros y varias gallinas.
 EXÁMEN FÍSICO

PESO: 80kg TALLA: 140 cm

IMC: 40.8
CIRCUNFERENCIA CEFÁLICA:
TEMPERATURA: 36.8 °C
PRESIÓN ARTERIAL: 122/73 mmHg
FRECUENCIA CARDÍACA: 107 LPM
FRECUENCIA DE PULSO: 85x´
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 RPM
INSPECCIÓN GENERAL: Paciente ingresa por sus propios medios, caminando con
dificultad para apoyar pierna derecha, en regular estado general, actualmente con
catéter venoso periférico colocado al ingreso sin complicaciones inmediatas.
PIEL Y FANERAS: Mucosas hidratadas, piel no ictérica ni cianótica, llenado capilar
menor a tres minutos.
CABEZA, CRANEO, CUELLO, GARGANTA: Normocéfalo, ojos simétricos,
mucosa oral húmeda, orofaringe sin hipertrofia amigdalar, sin cambios de
coloración, no evidencia de puntos sépticos, cuello móvil y simétrico sin adenopatías
palpables, no plétora yugular.
TÓRAX: Tórax simétrico, expandible, corazón rítmico, sincrónico, con el pulso
radial, no soplos, se auscultan s1 y s2 normofonéticos, no se ausculta s3 ni s4, no
ritmo de galope, punto de impulsión máxima en quinto espacio intercostal línea
medioclavicular izquierda. Pulmones con murmullo vesicular audible en ambos
campos pulmonares, no estertores, no sibilancias, resonante a la percusión.
ABDOMEN: Abdomen sin distensión, con ruidos gastrointestinales presentes,
blando y depresible, no doloroso, no signos de irritación peritoneal, no
organomegalia.
GENITOURINARIO: Puntos ureterales no dolorosos a la palpación, puño percusión
negativa bilateral.
MÚSCULO ESQUELÉTICO: Extremidades móviles, simétricas, pulsos periféricos
palpables, llenado capilar en menos de 3 segundos.
Dolor a la extensión de miembro inferior derecho.
NEUROLÓGICO: Paciente orientada en tiempo, espacio y persona, Glasgow de 15
puntos, pupilas isocóricas, fotorreactivas, habla fluida y coherente, memoria, juicio
y calculo conservados, prueba cerebelosas Romberg negativa, fuerza muscular 5/5
en 4 extremidades, Rots++ en 4 extremidades.
 LISTA DE PROBLEMAS

10 de Junio del 2022 1. Artrosis

David Estuardo Zapeta Barrientos 2. DM ll
10:00 am 3. HTA
 DATOS SUBJETIVOS

Paciente femenina de 77 años de edad, refiere que hace aproximadamente un mes

inicia con dolor en la rodilla derecha, al caminar el dolor se intensifica a un 9/10
haciendo que la paciente detenga cualquier actividad, el dolor es persistente, tipo
terebrante, no se irradia, y no se alivia con ningún analgésico, un día previo a la
consulta el dolor fue 10/10 por lo cual la paciente decide consultar a la consulta
externa del hospital Roosevelt.

DATOS OBJETIVOS

 Dolor en rodilla Derecha

 Edad: 77 años
 Obesidad (IMC 40.8)

ANÁLISIS

Al día del ingreso el paciente ingresa por sus propios medios, caminando con
dificultad para apoyar el pie derecho, en regular estado general, con mucosas
hidratadas, no cianosis, no ictericia, llenado capilar menor de 3 segundos quien
consultó por dolor en rodilla derecha, al evaluarla, podemos notar que la paciente
tiene sobrepeso, antecedentes de DMll y HTA, se le realiza radiografías de rodillas
bilaterales y se evidencia artrosis por lo cual nuestro diagnóstico definitivo es
artrosis en rodilla derecha.

PLAN INICIAL

 PLAN DIAGNOSTICO
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Artrosis de rodilla
 NUEVOS DATOS
 Rayos X
 PLAN TERAPEUTICO
 artroplastia o sustitución articular por una prótesis de rodilla.
 ARTROSIS
La osteoartritis o artrosis es la enfermedad degenerativa articular más frecuente,
caracterizada por la destrucción del cartílago hialino que recubre las superficies
óseas.
El cartílago es un tejido que hace de amortiguador al proteger los extremos de los
huesos y que favorece el movimiento de la articulación. Cuando se desarrolla la
artrosis, dicho cartílago pierde sus propiedades. Puede incluso llegar a
desaparecer, haciendo que los extremos de ambos huesos rocen directamente,
produciendo dolor.
Habitualmente se localiza en la columna cervical y lumbar, algunas articulaciones
del hombro y de los dedos de las manos, la articulación de la raíz del pulgar, la
cadera, la rodilla y la articulación del comienzo del dedo gordo del pie.

El síntoma fundamental es el dolor, de inicio insidioso, profundo y mal localizado.

Este dolor suele aparecer cuando se exige un esfuerzo a la articulación enferma y,
en general, empeora a medida que avanza el día. Con el progreso de la
enfermedad, el dolor puede aparecer con el reposo o el descanso nocturno.
En la artrosis de la columna vertebral, se produce dolor de cuello o de la región
lumbar, dificultad para el movimiento y contractura de los músculos de la región
afectada.
Otra posibilidad, cuando el paciente aqueja dolor en el muslo (por dolor irradiado),
es que la artrosis se localice en la cadera.
Otros síntomas son las deformidades articulares y la limitación de la movilidad con
dolor a la presión, chasquidos y crepitación de la articulación. El crecimiento de los
extremos de los huesos que forman la articulación puede hacer que la articulación
se agrande y ensanche.

LOS SÍNTOMAS MÁS HABITUALES SON:

 Dolor. Las articulaciones afectadas pueden doler durante o después del
movimiento.
 Rigidez. La rigidez en las articulaciones puede ser más notoria al
despertar o después de estar inactivo.
 Sensibilidad. Es posible que la articulación esté sensible cuando se
aplica un poco de presión sobre ella o cerca de ella.
 Pérdida de flexibilidad. Es posible que no se pueda mover la articulación
en todo su rango de movimiento.
 Sensación chirriante. Es posible que se sienta una sensación chirriante
al usar la articulación y que oiga chasquidos.
 Osteofitos. Estos pedazos adicionales de hueso se sienten como bultos
duros y pueden formarse alrededor de la articulación afectada.
 Hinchazón. Esto puede producirse por la inflamación de los tejidos
blandos alrededor de la articulación.
CAUSAS DE ARTROSIS
No está claro si la artrosis es una única enfermedad o un espectro de patologías
con unas manifestaciones clínicas y radiológicas similares.
Así, podemos clasificar la artrosis en dos grupos: primaria, sin una causa definida
y secundaria, asociada a otras patologías (hemocromatosis, gota, diabetes mellitus,
displasias óseas).

FACTORES RELACIONADOS CON LA ARTROSIS

Sea o no conocida la causa última de la enfermedad, sí que podemos hablar de una
serie de factores estrechamente ligados a su desarrollo:
 Factores sistémicos: sexo, edad, herencia, osteoporosis (estado hormonal).
 Factores locales: obesidad, inestabilidad articular (laxitud, deformidades),
traumatismos repetidos, sobrecarga articular (ocupacional).
 Factores genéticos: existe una serie de genes estrechamente asociados al
desarrollo de la artrosis que pueden estudiarse mediante un simple test de
saliva.

 Edad avanzada. El riesgo de tener artrosis aumenta con la edad.

 Sexo. Las mujeres son más propensas a padecer artrosis, aunque
no está claro por qué.
 Obesidad. Tener sobrepeso contribuye a la artrosis de varias
maneras, y mientras más peso tengas, mayor será tu riesgo. Un
peso mayor agrega estrés a las articulaciones que soportan peso,
como las caderas y las rodillas. Además, el tejido graso produce
proteínas que pueden causar inflamación en las articulaciones y
alrededor de estas.
 Lesiones articulares. Las lesiones, como las que ocurren al
practicar deportes o por un accidente, pueden aumentar el riesgo de
artrosis. Incluso las lesiones que ocurrieron hace muchos años y que
aparentemente ya sanaron pueden aumentar el riesgo de artrosis.
 Tensión repetida en la articulación. Si un trabajo o un deporte que
practique el paciente someten a una articulación a un esfuerzo
repetitivo, esa articulación podría presentar artrosis con el tiempo.
 La genética. Algunas personas heredan la tendencia a desarrollar
artrosis.
 Deformidades óseas. Algunas personas nacen con articulaciones
malformadas o cartílagos defectuosos.
 Ciertas enfermedades metabólicas. Estas incluyen diabetes y una
afección en la cual su cuerpo tiene demasiado hierro
(hemocromatosis).
DIAGNÓSTICO

No existen alteraciones de laboratorio específicas de la artrosis ni marcador alguno

que permita hacer un diagnóstico o seguimiento de la enfermedad.
Sin embargo, se están investigando nuevos marcadores de respuesta al tratamiento
que probablemente se puedan utilizar en los próximos años. Existe también un test
genético que analiza los principales genes asociados a la artrosis avanzada de
rodilla y permite instaurar un tratamiento más precoz.
A la exploración física, pueden observarse deformidades articulares, por aumento
del componente óseo y capsular y limitación de la movilidad con dolor a la presión,
chasquidos y crepitación de la articulación.
El crecimiento de los extremos de los huesos que forman la articulación puede hacer
que la articulación se agrande y ensanche.
La radiología en las fases iniciales puede ser normal, aunque lo más típico es
observar un estrechamiento de espacio articular asociado a esclerosis subcondral,
aparición de osteofitos marginales (prominencias óseas), quistes y anormalidades
del contorno óseo.

TRATAMIENTO CONSERVADOR
Las terapias actualmente disponibles son:
 Tratamiento no farmacológico: la fisioterapia, el ejercicio aeróbico (natación,
paseo).
 Tratamiento farmacológico: como primera opción, el paracetamol. Como
antiinflamatorios no esteroideos se tiende a emplear los inhibidores de la
COX-2 (celecoxib y rofecoxib). En algunos momentos pueden ser otros
analgésicos como el tramadol o la codeína.
 El sulfato de glucosamina y el condroitín sulfato estimulan la síntesis de
matriz extracelular del cartílago y parece que ejercen un control moderado
sobre el dolor articular, si bien los estudios realizados no muestran resultados
totalmente definitivos. Los corticoides intraarticulares pueden ser eficaces en
casos puntuales.
 El ácido hialurónico y los factores de crecimiento plaquetario intra-articulares
sirven para tratar aquellos pacientes con una artrosis refractaria al
tratamiento médico al tener un efecto analgésico-antiinflamatorio y protector
del tejido.
CIRUGÍA DE LA ARTROSIS
Indicada en las fases tardías de la enfermedad cuando existe dolor refractario o
importante trastorno funcional.
 Existen cuatro procedimientos quirúrgicos: la osteotomía (para corregir la
distribución de cargas); la artroscopia (con lavado y desbridamiento
 intraarticular); la artrodesis (o fusión articular, útil en columna y pequeñas
articulaciones); y la artroplastia o sustitución articular por una prótesis, muy
frecuentes la prótesis de cadera y la prótesis de rodilla.
Materiales

1. Clínica de la universidad de Navara. Artrosis. Visitado el 10 de Junio del

2022. Disponible en [Link]
tratamientos/enfermedades/artrosis
2. Mayo Clinic. Osteoartritis. Visitado el 10 de Junio del 2022. Disponible en:
[Link]
conditions/osteoarthritis/symptoms-causes/syc-20351925