Historia clínica en

rehabilitación
Karla Lorena Sánchez Bonilla
R1 Medicina Física y de Rehabilitación
Hospital Regional 1° de Octubre
 Contenido
Definición Desventaja

Estructura Rehabilitable

Deficiencia Reentrenable

Discapacidad Reeducable
 Expediente clínico

✓ Conjunto de información y datos personales de un

paciente integrado dentro de un establecimiento para
la atención médica.
✓ En el cual el personal de salud deberá hacer
los registros correspondientes a su intervención en
la atención médica.

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO

 Historia clínica

✓ Relación ordenada de los antecedentes clínicos de un

paciente obtenidos mediante interrogatorio, observación y
otros exámenes complementarios con el fin de conseguir
un diagnóstico correcto y determinar un tratamiento de la
enfermedad que padece.

Dr. Raidel González Rodríguez, Dr. Juan Cardentey García (2015). La historia clínica médica como documento médico legal.
Rev.Med.Electrón. vol.37.
 Ficha de Heredofamiliares
identificación
Personales No
Antecedentes Patológicos
Ginecobstétricos

Historia Patológicos
Clínica
Padecimiento Inicio
actual

Aparatos y sistemas Mecanismo acción

Evolución
AVD
Estado actual
Expectativas
 Ficha de identificación

Obligados
Nombre

Edad
Sexo
Dominancia
Domicilio/Residencia
Escolaridad/Ocupación
Estado Civil

Bickley, L. S. (2013). Guía de exploración física e historia clínica (11.ª ed., pp. 7–12). Wolters Kluwer Health.
 Diabetes,
hipertensión,
tiroides, artritis,
nefropatía.
Antecedentes
Cáncer
Heredofamiliares
Enfermedades Epilepsia, EVC,
Madre Parálisis cerebral
Causa de
Padre defunción* Malformaciones,
Hermanos síndromes

Otros familiares IAM, EPOC, asma

Tuberculosis

Bickley, L. S. (2013). Guía de exploración física e historia clínica (11.ª ed., pp. 7–12). Wolters Kluwer Health.
 Antecedentes Personales No Patológicos

Religión
Casa Casa / departamento
Propia o rentada
Numero de personas que la habitan
Zoonosis
Servicios Agua, luz, drenaje, recolección de basura
Barreras Escaleras, descansos, puertas, desniveles,
arquitectónicas terrenos irregulares
Dieta Grupos alimenticios, consumo de agua.

Bickley, L. S. (2013). Guía de exploración física e historia clínica (11.ª ed., pp. 7–12). Wolters Kluwer Health.
 Antecedentes Personales No Patológicos

AVD Independiente/Dependiente parcial o total

Otras Deportes, hobbies, pasatiempos

actividades
Inmunizaciones COVID, influenza, otros

Tiempo/Medio de traslado

Bickley, L. S. (2013). Guía de exploración física e historia clínica (11.ª ed., pp. 7–12). Wolters Kluwer Health.
 Antecedentes Ginecobstétricos

✓ Menarca
✓ Fecha de última menstruación (ritmo,
duración)
✓ IVSA
✓ Anticoncepción
✓ Número de embarazos (abortos, partos,
cesáreas)

Bickley, L. S. (2013). Guía de exploración física e historia clínica (11.ª ed., pp. 7–12). Wolters Kluwer Health.
 Antecedentes Personales Patológicos

Cronicodegenerativos
Traumáticos
✓ Tiempo evolución
Quirúrgicos
Infecciosos ✓ Tratamientos
Alérgicos
✓ Secuelas
Transfusiones
Tumorales ✓ Control/descontrol
Intoxicaciones
Toxicomanías

Bickley, L. S. (2013). Guía de exploración física e historia clínica (11.ª ed., pp. 7–
12). Wolters Kluwer Health.
 Padecimiento actual

Inicio / ¿Qué le pasó?

detección
Mecanismo de ¿Cómo estaba su tobillo cuando se cayó?
lesión ¿Cómo quedó su mano?
¿Cómo le pegó la moto/carro?
Evolución Atención médica previa, estudios de imagen,
terapéutica empleada, complicaciones
Estado actual Síntomas / molestias

Bickley, L. S. (2013). Guía de exploración física e historia clínica (11.ª ed., pp. 7–12). Wolters Kluwer Health.
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 Semiología del dolor

Antigüedad/ Aparición
Localización
I rradiación
C aracterísticas (Punzante, descarga eléctrica. Duración,

I ntensidad
frecuencia)

Agravantes/ Atenuantes
Bickley, L. S. (2013). Guía de exploración física e historia clínica (11.ª ed., pp. 7–12). Wolters Kluwer Health.
 Interrogatorio por aparatos y sistemas

Respiratorio Psiquiátrico
Cardiaco Endocrinológico

Gastrointestinal Inmunológico

Genitourinario Dermatológico
Músculo – esquelético Hematológico

SNC, SNP

Bickley, L. S. (2013). Guía de exploración física e historia clínica (11.ª ed., pp. 7–12). Wolters Kluwer Health. 14
 Exploración física
1. Marcha
Signos Vitales 2. Postura
3. Inspección
4. Arcos de movilidad
5. Palpación
6. Examen manual muscular
Peso y talla
7. Sensibilidad
8. Reflejos
9. Maniobras especiales
 Exploración de pares craneales

1. Olfatorio. Paciente con los ojos cerrados y

tapando los orificios nasales.
2. Óptico. Agudeza visual, fondo de ojo, capimetría.
3. Motor ocular común, 4. Patético, 6. Motor ocular
externo (abducens). Movimientos oculares.
5. Trigémino.
Motor: Apretar un objeto entre los dientes, abrir la
boca contra resistencia.

Freire Pérez, A. (s/f). Dr. ALBERTO FREIRE PÉREZ Médico de Atención Primaria TALLER DE EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
BÁSICA. Semg.es. Recuperado el 14 de marzo de 2023, de
http://www.semg.es/lacoruna2015/images/stories/recursos/doc_complementaria/lcg_23.pdf
 Exploración de pares craneales

Sensibilidad: táctil y dolorosa de las

3 ramas de abajo hacia arriba y
comparativamente.
Función refleja: Reflejo corneal
tocando suavemente la cornea con
un bastoncillo de algodón.
VII Facial. simetría facial

Freire Pérez, A. (s/f). Dr. ALBERTO FREIRE PÉREZ Médico de Atención Primaria TALLER DE EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA BÁSICA. Semg.es.
Recuperado el 14 de marzo de 2023, de http://www.semg.es/lacoruna2015/images/stories/recursos/doc_complementaria/lcg_23.pdf
 Exploración de pares craneales

VIII Vestíbulococlear. Rinne y weber

IX glosofaríngeo y vago X, reflejo
nauseoso
XI espinal. Elevar los hombros o
flexione la cabeza
XII hipogloso. Movimientos de lengua.

Freire Pérez, A. (s/f). Dr. ALBERTO FREIRE PÉREZ Médico de Atención Primaria TALLER DE EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA BÁSICA. Semg.es.
Recuperado el 14 de marzo de 2023, de http://www.semg.es/lacoruna2015/images/stories/recursos/doc_complementaria/lcg_23.pdf
 Diagnóstico

✓ Nosologico (causa)
✓ Discapacidad (grado)

- Tratamiento
- Pronóstico

Bickley, L. S. (2013). Guía de exploración física e historia clínica (11.ª ed., pp. 7–12). Wolters Kluwer Health.
 Definiciones

✓ Deficiencia: problemas en las funciones o estructuras corporales

tales como una desviación significativa o una “pérdida”

Organización Mundial de la Salud. Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la salud. Edición española.
España: Ministerio de Sanidad, política social e igualdad; 2011.
 Definiciones

✓ Discapacidad: Refleja las consecuencias de

la deficiencia desde el punto de vista
funcional y de la actividad del individuo, se Deficiencia Barrera
presenta por tanto la disminución de la
función, representa la pérdida de la
capacidad para realizar una actividad en el
ser humano.

Organización Mundial de la Salud. Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la salud. Edición española.
España: Ministerio de Sanidad, política social e igualdad; 2011.
 Definiciones
Deficiencia oftalmológica en córnea que condiciona LIMITACIÓN
FUNCIONAL para la visión lejana y la realización de actividades
básicas de la vida diaria como bañarse, deambular, lo que condiciona
una discapacidad para el desempeño del ROL SOCIAL.

Organización Mundial de la Salud. Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la salud. Edición española.
España: Ministerio de Sanidad, política social e igualdad; 2011.
Definiciones

✓ Desventaja: Mengua o perjuicio que se nota por

comparación de dos personas o situaciones.

REAL ACADEMIA ESPAÑOLA: Diccionario de la lengua española, 23.ª ed., [versión 23.6 en línea]. <https://dle.rae.es> [11/03/2023].
 Definiciones

✓ Rehabilitar. conjunto de medidas médicas, educativas,

sociales y profesionales para preparar o readaptar al
individuo, con el fin de alcanzar la mayor proporción
posible de capacidad funcional

Martha Lucía Alzate Posada, Lucero López, Vilma Velásquez. Una mirada de la rehabilitación desde la perspectiva de la profesión de
enfermería. Edu.co. Recuperado el 13 de marzo de 2023, de https://revistas.unal.edu.co/index.php/avenferm/article/view/15665/18167
Definiciones

✓ Reentrenar. Procesos en los cuales se les enseña a los pacientes

diferentes ejercicios y actividades enfocadas en prevenir futuras
lesiones.
✓ Reeducar. Volver a enseñar, mediante movimientos y maniobras
reglados, el uso de los miembros u otros órganos, perdido o
dañado por ciertas enfermedades.

Junquera, R. (s/f). Reentrenamiento. Fisioterapia-online.com; FisioOnline. Recuperado el 15 de marzo de 2023, de https://www.fisioterapia-

online.com/glosario/reentrenamiento
Referencias

✓ NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL

EXPEDIENTE CLINICO
✓ Dr. Raidel González Rodríguez, Dr. Juan Cardentey García (2015).
La historia clínica médica como documento médico legal.
Rev.Med.Electrón. vol.37.
✓ Bickley, L. S. (2013). Guía de exploración física e historia
clínica (11.ª ed., pp. 7–12). Wolters Kluwer Health
Referencias

✓ Freire Pérez, A. (s/f). Dr. ALBERTO FREIRE PÉREZ Médico de Atención

Primaria TALLER DE EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA BÁSICA. Semg.es.
Recuperado el 14 de marzo de 2023, de
http://www.semg.es/lacoruna2015/images/stories/recursos/doc_compleme
ntaria/lcg_23.pdf
✓ Organización Mundial de la Salud. Clasificación Internacional del
Funcionamiento de la Discapacidad y de la salud. Edición española.
España: Ministerio de Sanidad, política social e igualdad; 2011.
✓ REAL ACADEMIA ESPAÑOLA: Diccionario de la lengua española, 23.ª ed.,
[versión 23.6 en línea]. <https://dle.rae.es> [11/03/2023