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Solicitud de RX

Este documento es una solicitud de consulta radiológica del Instituto Mexicano del Seguro Social. Contiene secciones para que sean llenadas por la recepcionista de radiodiagnóstico con la fecha y hora de la cita, y por el médico solicitante con el examen requerido y la región anatómica de interés.

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Javier Aburto
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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS


SOLICITUD DE CONSULTA RADIOLOGICA
NUMERO DE AFILIACION:[Link]
A LLENAR POR LA RECEPCIONISTA DE RADIODIAGNOSTICO

FECHA DE LA CITA EN LA SALA No No DEL DIA


HORA DIA MES AÑO
UNIDAD
EXAMENES
RADIOLOGICOS UNIDAD TIPO DE
PREVIOS MEDICA DIA MES AÑO EXAMEN

AL PACIENTE SE TRANSOPERAT
LE BUSCA EN ORIO
APARATO
SALA DE ESPERA CAMA No MOVIL NOMBRE Y MATRICULA DEL MEDICO

A LLENAR POR EL MEDICO SOLICITANTE-NO SE ACEPTARA SI NO ESTA COMPLETA Y LEGIBLE


SEÑALE
EXAMEN SOLICITADO CON X ANOTAR REGION ANATOMICA INTERESADA EN RAZON DE LOS DATOS CLINICOS O DIAGNOSTICO DE PRESUNCION PE
CRANEO
SENOS PARANASALES
ABDOMEN SIMPLE
ESOFAGO ESTOMAGO DUOD
COLESCISTOGRAFIA
COLON POR ENEMA
TX PA
UROGRAFIA EXCRETORA
COLUMNA VERTEBRAL
HUESOS CUAL (ES)
OTROS EXAMENES ENUNCIELOS FIRMA DEL MEDICO

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DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
SOLICITUD DE CONSULTA RADIOLOGICA
NUMERO DE AFILIACION:[Link]
A LLENAR POR LA RECEPCIONISTA DE RADIODIAGNOSTICO

FECHA DE LA CITA EN LA SALA No No DEL DIA


HORA DIA MES AÑO
UNIDAD
EXAMENES
RADIOLOGICOS UNIDAD TIPO DE
PREVIOS MEDICA DIA MES AÑO EXAMEN
AL PACIENTE SE TRANSOPERAT
LE BUSCA EN ORIO
APARATO
SALA DE ESPERA CAMA No MOVIL NOMBRE Y MATRICULA DEL MEDICO

A LLENAR POR EL MEDICO SOLICITANTE-NO SE ACEPTARA SI NO ESTA COMPLETA Y LEGIBLE


SEÑALE
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CRANEO
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ABDOMEN SIMPLE
ESOFAGO ESTOMAGO DUOD
COLESCISTOGRAFIA
COLON POR ENEMA
TX PA
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COLUMNA VERTEBRAL
HUESOS CUAL (ES)
OTROS EXAMENES ENUNCIELOS FIRMA DEL MEDICO

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