LOS PROBLEMAS

DE LA
SALUD EN
COSTA RICA

Políticas y Estrategias

Dr. Juan Jaramillo Antillón

Segunda Edición Corregida

1984
 FE DE ERRATAS

Pág. 2. Primera Columna, Párrafo

Segundo.
Debe leerse:
“Sabemos que la pobreza es el principal
obstáculo para el desarrollo de la salud. La
pretensión de estructurar una política social
en salud, en un momento de déficit
económico tan grave como el actual,
tomando en cuenta solamente esa área, no
daría resultado.”
Pag. 62 Segunda Columna, Párrafo
Décimo, aparte e),
Debe leerse:
“e) El sistema debe funcionar con criterio
sectorial y regionalizado.”
LA PRESENTE PUBLICACION ESTA DEDICADA AL
SEÑOR PRESIDENTE DE LA REPUBLICA, DON LUIS
ALBERTO MONGE, POR SU APOYO IRRESTRICTO A
LAS POLITICAS DE SALUD, MUY ACERTADAMENTE
EL HA SEÑALADO, QUE LOS RUBROS DEL
PRESUPUESTO NACIONAL DESTINADOS A LA
SALUD NO SON UN GASTO SINO UNA INVERSION Y
QUE LA VIGENCIA DEL DERECHO A LA SALUD DEL
PUEBLO ESTA ESTRECHAMENTE VINCULADA A LA
POSIBILIDAD Y A LA OBLIGACION QUE TODOS
TENEMOS DE PRESERVAR LA LIBERTAD Y LA PAZ
DE LA REPUBLICA.
 PREFACIO A LA SEGUNDA EDICION

Los objetivos de este libro han sido ampliamente señalados ya en

la introducción de la primera edición.
La acogida y aceptación de la primera edición han hecho que,
muy gentilmente, la Oficina Panamericana de la Salud, con sede en
Costa Rica, sugiriera la conveniencia de realizar una nueva publi-
cación, y con tal motivo me solicitó actualizarla y ampliarla, con el
fin de que sirva a aquellos que se interesan por los problemas de
salud de nuestro país.
He cambiado un poco la forma de presentación y se han añadi-
do una serie de datos e indicadores sociales y económicos, en el de-
seo de hacer más comprensible los problemas actuales en el campo
de la Salud y la Seguridad Social. Lo anterior porque el nivel de
salud de una nación, depende del nivel de vida de sus familiares y
del país en general y es el desarrollo económico y social el que fija
en mucho los parámetros para la salud, sin minimizar, por supues-
to, las acciones preventivas o curativas que realizan los Gobiernos
en beneficio de su pueblo.
También he creído de interés disponer de cuadros comparati-
vos entre los Sectores Económicos y Sociales y dentro de éste úl-
timo analizamos no sólo el Sector Social sino muy especialmente el
Sector Salud que comienza ya su coordinación inicial con miras a
una futura integración de servicios. Presento además algunos es-
tudios en el campo de la salud en Centroamérica y Panamá, para
que sea posible visualizar como un todo, aunque por supuesto su-
perficialmente, el problema de la salud de la región. Lo anterior
porque soy de los que cree, al igual que el Dr. Carlyle Guerra de
Macedo, notable y joven director de la Organización Panamericana
de la Salud, que los programas de salud y las soluciones que demos
a esa situación en el área, deben ser realizadas si es posible me-
diante estrategias comunes y servir de puente de paz y de unión
entre nosotros a pesar de que nos puedan separar diferencias
políticas, ideológicas o económicas.
Es urgente obtener apoyo en algunos campos y buscar solucio-
nes en conjunto para adoptar programas comunes en todo el Ist-
mo, so pena de que el deterioro de la salud en cualquier sector o
país, pueda afectar a los demás.
Encierra este pequeño libro las experiencias adquiridas en la
práctica diaria de los problemas de salud, con la teoría que he lo-
grado estudiar a la fecha.
Ha sido muy difícil obtener el tiempo y, de hecho, en realidad ha

VII
constituido un sacrificio muy grande el poder compatibilizar el es-
cribir con trabajar simultáneamente. A veces pienso que debería
haber esperado a finalizar mi Ministerio para transmitir mis ideas,
pero creo urgente dejar una constancia de los cambios que preveo,
para el presente y el futuro en este campo.

En realidad, siempre he creído que, sin una transformación ini-

cial en el campo de las ideas, sobre todo de las dogmáticas o pre-
concebidas que ya el tiempo demuestra obsoletas, no es posible lo-
grar mejoras en ninguna área del conocimiento.

Son las ideas nuevas, las originales, o la reafirmación de las que

actualmente tienen vigencia, las que ponen en marcha una serie de
cambios capaces de modificar todos los conceptos que tenemos en
el enfoque de salud-enfermedad y que, a mi juicio, se habían que-
dado estáticos en los últimos años en Costa Rica.

He añadido, además, un capítulo sobre el problema de la conta-

minación ambiental en el país, ya que esta situación tiende día a día
a agravarse y es muy conveniente analizarla aunque sólo sea
someramente.

Finalmente, a mi juicio, la variante más significativa por lograr

en el campo de la salud a corto plazo, es poder obtener un cambio en
los esquemas o estructuras mentales previamente condicionados de
los profesionales en salud, para que comprendan, analicen y co-
laboren con las nuevas estrategias en este sector, de tal manera que
se constituyan en los líderes y agentes de cambio de estos servicios.

VIII
 RECONOCIMIENTO

Cuando se publica una obra, es muy importante señalar, so pena

de ser mal interpretado, la originalidad de la misma. En el campo
de la salud y la seguridad social, existen enunciados universales o
generales que es obligadamente necesario citar. A su vez el aporte
del autor puede a veces ser mínimo y deber a la experiencia de los
demás muchas de las ideas expuestas.
Este estudio refleja, más o menos, el conocimiento actual sobre
la problemática de la salud a nivel mundial, tratando de aplicar ese
conocimiento a nuestra muy especial situación de la salud, previo
análisis y como resultado de la experiencia obtenida como Minis-
tro y como Médico.
Hago el reconocimiento a una serie de compañeros que, con sus
publicaciones, ideas o comunicaciones, han contribuido a darle
contenido al presente estudio.
Al Dr. Guido Miranda G., Presidente de la Caja Costarricense de
Seguro Social, luchador infatigable en pro de la Seguridad Social
de nuestro país y principal responsable del progreso y cambio rea-
lizado en ese campo durante la última década.
Al Dr. Fernando Coto Ch., Director de la Escuela de Medicina
de la Universidad de Costa Rica y al Dr. Rodrigo Loría C., Ex Mi-
nistro de Salud, ambos amigos y consejeros.
Al Dr. Herman Weinstock, Ex Ministro de Salud y actual diputa-
do. Condujo muchas de las reformas que han hecho posible el 1o-
gro de los actuales índices de salud de Costa Rica.
Al personal de la Organización Panamericana de la Salud en
nuestro país y muy especialmente al Dr. Emigdio A. Balbuena V.,
Representante Director, por el apoyo y consejo siempre oportuno.
Al Dr. Leonardo Mata. Destacado investigador en Nutrición y
al Dr. Juan Gmo. Ortíz Guier, pionero en el campo de la Medicina
Comunitaria.
Al Dr. Lenín Sáenz J., Director de la Unidad Sectorial de Plani-
ficación. Al Lic. Miguel Segovia, OPS, Washington, D. C.
Al Dr. Oscar Alfaro R., Director General de Salud, al Dr. Luis
Bonilla, Viceministro de Salud y al Dr. Fernando Arce M., Psiquia-
tra, especialista en alcoholismo.
Al Dr. Fernando L. Trejos E., y al Dr. Fernando Guzmán M.
También al Dr. Edgar Mohs V., Director del Hospital Nacional
de Niños, al Dr. Luis Asís B., Director del Departamento de Plani-
ficación, de la Caja Costarricense de Seguro Social, y al Dr. Orlando
Jaramillo A. Director del Centro de Docencia e Investigación del

IX
Seguro Social, amigo, hermano y consejero.
A todo el personal del Ministerio de Salud, que anónimamente
han luchado por la salud del pueblo costarricense.
Finalmente a mi querida esposa, a mis hijos y a mis padres, por
su permanente apoyo y estímulo.
Los informes y publicaciones de la Organización Panamericana
de la Salud y de la Organización Mundial de la Salud han sido de
inestimable valor para el desarrollo de los temas que se exponen.
Muchos autores extranjeros han contribuido a enriquecer esta
publicación, pero ninguno más que el insigne maestro en Salud Pú-
blica, Dr. Milton Terris. También han sido tomadas muy en cuen-
ta las sugerencias que el Dr. Halfdan Mahler, Director General de la
OMS, ha hecho a nivel internacional. Todos aparecen citados en la
respectiva bibliografía.
Así pues, difícilmente puede este trabajo ser considerado origi-
nal en el fondo, pero tal vez sí en cuanto a la forma de la presenta-
ción y a ciertos aspectos en el orden de prioridades dadas a las
políticas y estrategias en salud para nuestro país.
Costa Rica es actualmente una Nación llena de problemas. Sin
embargo, nada es imposible de superar si se tiene un pueblo lleno
de virtudes.

Dr. Juan Jaramillo Antillón

MINISTRO DE SALUD

* Reconocimiento especial a la Organización Panamericana de la Salud por la ayuda brin-

dada a esta publicación.

X
 INTRODUCCION

Las administraciones pasadas concentra- de costarricenses no asegurados y las facilidades

ron demasiados esfuerzos en el desarrollo en to- para acceso a servicios hospitalarios y consulta
dos los aspectos de nuestras ciudades. Miles de externa es en muchas áreas del país muy difícil,
millones fueron empleados en especial para el siendo a veces sólo simples puestos de salud o
crecimiento de la Meseta Central, área donde es- consultas eventuales de Unidades Móviles los
tá la mayor concentración de población. que protegen a algunos grupos de nuestros tra-
Se dio gran apoyo a la industria y al co- bajadores agrícolas.
mercio, pero desgraciadamente esta estrategia Ante lo anterior y habiéndose definido
no fue acompañada de una política agropecua- ya una política agropecuaria para dar un más
ria que permitiera un desarrollo urbano y rural adecuado y lógico apoyo en cuanto a recursos
más armón ico. técnicos, económicos y científicos para el cam-
Paradógicamente, en un país eminente- po, tratando de dignificar, estimular y elevar el
mente agrícola, ha habido un gran desarrollo nivel de vida de nuestros campesinos, se hace
urbano, céntrico, sin acompañarse de uno para- necesario replantear también nuestras acciones
lelo rural. Como consecuencia de ello, se ha pre- en salud y, siguiendo el ejemplo del programa
sentado el éxodo de los campos a las ciudades, "Volvamos a la Tierra", del Señor Presidente
especialmente por falta de crédito al pequeño Don Luis Alberto Monge, todo este esfuerzo
propietario, mal pago de sus productos, falta de que se pretende realizar y que transformará el
trabajo, etc. agro costarricense, no podría llevarse a cabo si
Ante este panorama nacional de descuido no tiene apoyo en un Sistema Nacional de Sa-
del área rural en relación con las ciudades, lud, congruente con la filosofía expuesta.
nuestro campesino ha buscado emigrar. Con Tanto el Ministerio de Salud como la Caja
ello ha precipitado la crisis agrícola y esa emi- Costarricense de Seguro Social, deberán dar co-
gración ha dado lugar a la aparición de las ba- mo aporte fundamental la atención integral en
rriadas marginales periurbanas con sus proble- salud a la familia costarricense y en especial a la
mas de salud secundarios. Resultado, crisis agrí- familia campesina.
cola, crisis económica, crisis urbana y crisis de A partir de 1970, comenzó a aparecer y
salud. se ha ido consolidando una política estatal de
En lo que respecta a salud, ésta ha segui- carácter integral.
do un patrón similar. Se han construido nume- Se formuló un plan nacional de salud que
rosos centros y clínicas de consulta externa, definió políticas y estrategias y fijó metas a
magníficos hospitales en las principales ciuda- cumplir para 1980.
des, con énfasis en el aspecto curativo y no El producto de éstas acciones, lógicamen-
prestándoles en la misma proporción atención a te, ha sido un ascenso muy importante en la ma-
las medidas tendientes a preservar la salud y yoría de los indicadores de salud, al extremo
la prevención de la enfermedad. que todas las metas fueron cumplidas y supera-
Sin embargo, a pesar de las astronómicas das y hoy Costa Rica puede vanagloriarse de ín-
cifras anuales gastadas en la atención de la en- dices de salud en muchos aspectos similares a
fermedad y la millonaria afluencia a las cónsul- los de los países desarrollados.
tas (6 1/2 millones al año), aún hay un 20 %

1
2

Lo anterior significa actualmente un reto este campo.

para nuestro gobierno, ya que se trata no sólo de Se hará necesario un nuevo proceso de
mantener esos índices, sino inclusive, si es planificación con criterio de redistribuir los re-
posible, superarlos, en momentos en que los in- cursos existentes y movilizar otros recursos de-
dicadores económicos no son favorables para saprovechados como son, la participación acti-
ello. va de la comunidad en su propio desarrollo y una
Sabemos que la pobreza es el principal coordinación más efectiva con integración entre la
obstáculo para el desarrollo de la salud. La pre- Caja Costarricense de Seguro Social y el
mente esa área no daría resultado. Ministerio de Salud, así como coordinación
salud, en un momento de déficit económico tan efectiva con el Instituto Costarricense de Acue-
grave como el actual, tomando en cuenta sola- ductos y Alcantarillados y el Instituto Nacional de
mente esa área, no daría resultado. Seguros. Recurrimos también en busca de apoyo
Por tal motivo se hará necesario buscar de otros Ministerios como Educación Pública,
soluciones en conjunto y en relación con los as- Agricultura, etc.
pectos económicos, educacionales - y sociales, Sabemos que la salud depende en gran
aparte de los de salud, para encontrar adecua- parte del medio social, económico y físico de la
das respuestas a nuestros problemas. familia, su estilo de vida y comportamiento. Re-
Impulsar y mejorar la llamada Atención saltar la importancia de la familia en la promo-
Primaria de la Salud en razón de dar fundamen- ción de su propia salud será fundamento de la
talmente asistencia sanitaria al alcance de todos, futura política de salud.
especialmente de las comunidades campesinas y La política social de la salud debe estable-
periurbanas marginadas, mejorando y amplian- cer el principio fundamental de prioridad de la
do los programas hasta lograr alcanzar la cober- educación para la salud y prevención de enfer-
tura total, será un desiderátum, así como obte- medades, como primera línea de acción.
ner plena participación de las comunidades en

POLlTICAS DE SALUD

Los medios para medir el efecto de la ac- subdesarrollo, se hace necesario destacar que:
cción sanitaria sobre la mejora del estado de sa- A) Hay una amplia difusión de la educación con
lud de su población son los siguientes: a) un in- un 95% de alfabetización y que todos los sectores
dicador de la esperanza de vida al nacer y b) la de la población tienen gratuitamente acceso a
mortalidad infantil. ella.*
Junto a éstos, hay otros indicadores de B) Somos una democracia estable, basada en la
progreso social y económico, como la alfabetiza- alternabilidad en el poder de nuestros partidos
ción, el ingreso percápita, etc. (ver página No.8). políticos. Hay tolerancia a todo tipo de ideologías.
Esa comparación nos muestra a Costa Rica a la Existe avanzada madurez política de nuestro
par de naciones desarrolladas en algunos de los pueblo.
indicadores. C) Probablemente constituimos el único país o
Analizar esos resultados en salud obteni- uno de los excepcionales, en no tener ejército el
dos en un país subdesarrollado, no es fácil, espe- cual está proscrito por ley. Nos enorgullece-
cialmente si sabemos que tenemos una industria mos en señalar que tenemos más maestros que
mínima, un mercado internacional de productos policías en proporción de 6/1 o más.
agrícolas inestable, y que somos una nación sin D) Si a lo anterior agregamos, que desde 1950
recursos energéticos de tipo petróleo. a la fecha y aún antes, nuestros gobiernos, en
Para que este pobre país se haya podido acertada decisión, dedicaron parte muy impor-
presentar ante la Comunidad Mundial como tante del presupuesto nacional para la Educa-
ejemplar dentro del campo de la salud, pese a su ción y la Salud y una mínima fracción para

* Asisten a clases 545.648 estudiantes en 1984, con un incremento de 1.8% en relación al ano pasado. A la
enseñanza superior ingresaron 66.205 estudiantes incluido el nivel universitario y parauniversitario. Fuente:
Departamento de Estadística Ministerio de Salud. 1984.
 3

las acciones policiales, es posible entonces ir asumir mayores responsabilidades en beneficio

comprendiendo el por qué de esos resultados de su propia salud y, además, deberá aceptarse
obtenidos. la necesidad de efectuar una distribución más
E) Debemos además recalcar que las autori- equitativa de los recursos existentes, de modo
dades en salud en la década de 1970 a 1980, in- que una proporción mayor sea asignada a quie-
crementaron de manera espectacular el control nes más lo necesitan socialmente.
de las enfermedades infecciosas mediante cam- De tal manera que el sistema de salud que
pañas de vacunación en masa, así como progra- implantemos, debe abarcar a toda la población y
mas de educación para la salud. Lo anterior, dar recursos mínimos indispensables, si se
unido a la creación del Instituto Mixto de Ayu- quiere, pero adecuados, ocupando en ello las
da Social, para combatir la miseria extrema, y la medidas preventivas y de educación un papel
aparición de Asignaciones Familiares para com- proporcionalmente equilibrado, en relación con
batir la desnutrición mediante alimentación las medidas curativas, de rehabilitación y de in-
complementaria en niños y embarazadas, fue- vestigación.
ron factores de gran importancia para el éxito Cada país, cada población tiene necesida-
obtenido. des prioritarias que a veces son diferentes en al-
F) Finalmente debemos señalar que se pusie- gunos aspectos, por ello se hace necesario hacer
ron en práctica amplios programas de Salud Ru- el diagnóstico de la problemática global o gene-
ral y Comunitaria, se proveyó de agua potable a ral y luego de la regional. Deberán investi-
las principales áreas urbanas y se creó un siste- garse sus problemas, y hacer surgir de ellos
ma de cIíncas y hospitales del Seguro Social en criterios destinados a lograr las soluciones
numerosas regiones del país. Todo lo anterior, de los problemas prioritarios de cada sector
fue la clave para alcanzar los índices de salud o población.
que hoy presenta el país. La tecnología de la salud debe ser una
La conclusión obligada de las acciones tecnología apropiada, simplista, adaptada a las
realizadas y de los resultados obtenidos, es que necesidades locales, aceptables para la comuni-
las estrategias para nuestros cambios en salud dad, mantenida en la medida de lo posible
han de ser formuladas en primer lugar y ante por la propia población y capaz de ser aplicada
todo por nosotros mismos. con los recursos que poseen la colectividad y
Cada país deberá establecer su política sa- el país.
nitaria en función de sus propios problemas y Esta tecnología tiene que aplicarse por
posibilidades, circunstancias especiales de desa- medio de programas de salud bien definidos,
rrollo, estructuras sociales y económicas y siste- realizados por medio de un sistema nacional de
mas administrativos y políticos. salud que se base en la atención primaria de la
El desarrollo de la salud contribuye al de- salud como primera barrera de acción y con el
sarrollo socio-económico y es a su vez, resuIta- apoyo de los otros niveles de atención del siste-
do de él. Por ello, la política sanitaria tiene que ma. La meta es obtener para toda la población un
formar parte de la política general de desarrollo y nivel de salud que le permita llevar una vida
reflejar así las metas económicas y sociales de social y económicamente productiva.
los gobiernos y de la población. En los países desarrollados el promedio
El concepto de desarrollo de la salud co- gastado en salud ha sido del 5 al 6%. En los
mo algo distinto de la prestación de asistencia países subdesarrollados sólo un 2 al 3% del
médica curativa es el producto de una concep- gasto nacional se dedica a la salud, promedio
ción política reciente. La OMS y la OPS han que, según la OPS, ha permanecido constan-
contribuido a revitalizar este concepto. te en los últimos años. En Costa Rica ha
Los gobiernos y las profesiones de salud fluctuado entre 6 y el 8% del P.I.B. hasta
tienen el deber de facilitar a la población la in- 1982.
formación y el contexto social que le permitirá
4

En Costa Rica la mano de obra de la "In- ten con esta nueva modalidad.
dustria de la Salud" consume más del 80 % Posteriormente las acciones comunes que
del presupuesto. se desarrollen con el Instituto Costarricense de
Queda, como consecuencia de ello, muy Acueductos y Alcantarillados y el Instituto Na-
poco para la infraestructura y las aportaciones cional de Seguros nos brindarán oportunidad de
no laborales que necesita el personal de salud adquirir experiencias comunes en estas interac-
para alcanzar una productividad óptima. ciones.
Los esfuerzos de planificación seguirán Es, sin embargo, importante aclarar que
careciendo de realismo y en consecuencia se- los cambios requeridos para el logro de la salud
rán ineficaces, mientras no tomen en cuenta las para todos, no sólo necesitan modificaciones
Iimitaciones sociales, económicas y políticas en la forma, sino también en el fondo de algu-
que tenemos. nas de las estrategias llevadas a cabo hasta el
Las necesidades de planificación no han presente en algunas áreas por las instituciones
de considerarse como un proceso estático in- afines a la salud.
flexible y autoritario, sino como un proceso di- Finalmente, no se pueden plantear políti-
námico en el que las metas, los objetivos, e in- cas de salud si no hemos analizado previamen-
luso los supuestos conceptos básicos del plan, te la realidad económica del país en el actual
cambian a medida que se descubre nueva infor- momento.
mación mediante la evaluación de los proble- La posibilidad de realizar estos cambios
mas o programas. está en parte condicionada por el proceso eco-
La decisión de integración entre el Minis- nómico y social que estamos viviendo y que
terio y la Caja Costarricense de Seguro Social en tendremos en un futuro cercano.
áreas modelos; por ejemplo: Tilarán, Buenos Ai-
res, Villa Neilly, etc., contribuirán a damos da- El siguiente cuadro revela en toda su mag-
tos sobre los problemas iniciales que se presen- nitud la crisis económica que sufrimos.
 5

Osea que a partir de 1979 se comenzó a sos han disminuído en un momento en que, por
presentar una crítica situación que se caracteri- el aumento de la pobreza, las necesidades han
zó por estancamiento en la producción y que en aumentado.
1981 dio lugar por primera vez a una tasa ne- Aunque tengamos posibilidad de aumento
gativa de crecimiento de ese producto interno en nuestros presupuestos, ésos no serán
bruto, medido a precios constantes de 1966. capaces, por el menor poder adquisitivo, de llenar
Si logramos sortear la crisis, se supone todas nuestras necesidades; requerimos por ello
que el nivel de producción interno que teníamos una racionalización al máximo de los gastos y
en 1979 en términos reales no se volverá a una política clara y concisa de nuestras priori-
recuperar sino hasta después de 1985. dades.
Lo anterior significa que ese brusco des- Nos encontramos en un momento crucial,
censo de la tasa anual de crecimiento experi- en el cual podemos mirar con orgullo hacia el
mentado en nuestro país, esta produciendo una pasado observando índices de salud que nos lle-
caída del nivel de vida del costarricense a lími- varon a la categoría de país desarrollado, pero
tes insospechados. Esta situación, probable- vemos el futuro con la preocupación y el temor de
mente la peor de los últimos cincuenta años, ha- quien conoce la magnitud de la tarea que nos
ce que nos empobrezcamos todos, el Estado, el espera y la escasez de los recursos con que con-
Gobierno, las instituciones, y las familias. tamos.
Debemos pues, reconocer que los recur-

LOS PRINCIPIOS BASICOS EN LAS ESTRATEGIAS DE SALUD SON:

A) La prestación de salud debe ser para to- E) Promover la salud y prevenir las enferme-
da la población, sin distingo de ningún tipo. dades deben ser las prioridades No. 1.
B) Es necesario y urgente contener el alto F) Se debe dar atención ambulatoria, prefe-
costo de la atención en salud, dentro de los lí- rentemente, dentro del sistema.
mites razonables para la capacidad nacional de G) La participación de la comunidad es fun-
pago. damental para el éxito de cualquier programa de
C) La atención de la salud debe ser integral salud.
(promoción y prevención tratamiento de enfer- H) Se deberá intentar una distribución más
medades, rehabilitación e investigación). equitativa de los recursos nacionales en salud de
D) La integración de los servicios de preven- manera que proporcionalmente la atención pri-
ción con los de curación y rehabilitación debe maria de la salud cuente con un presupuesto su-
ser un desiderátum. ficiente para lograr una cobertura total.

SALUD PARA TODOS PARA EL AÑO 2000

METAS MINIMAS DE SALUD PARA ESA FE- cios de salud. En nuestro país, un 80 % de la
CHA SEGUN OPS/OMS. población está cubierta por el Seguro Social. El
COMPARACION CON EL ESTADO ACTUAL resto lo protege el Ministerio de Salud.
DE LA SALUD EN COSTA RICA. 2. Inmunizaciones. Vacunación múltiple
para todos los lactantes, contra las principales
1. Acceso de toda la población a los servi- enfermedades transmisibles. En Costa Rica esta-
6

mos aproximadamente en un 85 % de vacuna- g) Infraestructura amplia de apoyo un-

ción total. tricional para niños menores de 6 años y ma-
3. Acceso para toda la población a servicios de dres embarazadas.
abastecimiento de agua potable y evacuación h) Un sistema de Puestos de Salud, estra-
de desechos. (cloacas-letrinas). En el año 1981 tégicamente distribuidos en todo el país, como
la población abastecida por agua tenía en el soporte de las campañas de prevención y edu-
área urbana cobertura de 100% y 64% en el cación en salud y primer contacto con las co-
área rural. Las excretas tenían cobertura urba- munidades.
na de 96% y rural de 86% . Finalmente debo recordar que la tensión
4. Esperanza de vida al nacer no menor de política internacional, los problemas de nues-
70 años. En Costa Rica era en el año 1982, de tros vecinos países de Centroamérica que han
73,4 años. repercutido política y económicamente en no-
5. Mortalidad infantil no superior a 30 de- sotros y la recesión mundial, así como las fa-
funciones por 1000 nacidos vivos. En nuestro llas propias de nuestros anteriores gobiernos, es-
país en 1981 era de 19,1 por mil. pecialmente el del último período, han dete-
6. Tasa de mortalidad de ninos de 1 a 4 riorado nuestra economía y nos dan por ello un
años; no superior al 2,4 por 1000. En Costa Ri- panorama bastante pesimista.
ca en 1980 era de 1,2 por 1000. Nuestra estrategia debe responder pues al
7. Es interesante señalar que para que Costa más estricto sentido común de que, si los recur-
Rica obtenga las metas propuestas por la OMS sos comienzan a escasear y la tecnología se
y OPS para el año 2000, ya cuenta con algunos hace cada vez más costosa, si no racionalizamos
logros básicos muy significativos. los gastos, el colapso se puede producir muy
a) Tenemos un sistema hospitalario nacio- pronto e incluso menos personas tendrán acceso
nal (Clínicas, Hospitales y Centros de Salud) a la atención de la salud. 2 5
distribuidos estratégicamente en todo el país y No esperemos una salvación supranacio-
con algunas excepciones es suficiente para dar nal mediante la cooperación de países o entida-
prestación de servicios a toda la población. des internacionales; eso sería un grave error. La
b) Campañas de vacunación permanentes solución de nuestros problemas debe proceder
y mecanismos de control epidemiológico bas- de la acción nacional, la crisis en cuanto a salud,
tante eficaces. debe ser resuelta por nosotros, con nuestros re-
c) Tasas de mortalidad general de 4 por cursos actuales y buscando soluciones mediante
mil habitantes (todas las edades). nuevas y más simples estrategias. 1 9
d) Mortalidad casi nula en cuanto a en- En las siguientes paginas se presentan de
fermedades infecto-contagiosas. manera esquemática, los cambios en salud ob-
e) Recursos humanos en personal de sa- tenidos en los últimos años, para facilitar la
lud suficientes para los programas que el país comprensión de la magnitud del paso en salud
necesita. de país subdesarrollado a desarrollado en mu-
f) Indice ocupacional en descenso en los chos parámetros. Los cuadros se explican por
hospitales actualmente en un 74 %. sí solos.
 PERFIL DEL PAIS

Problemas: y de servicios, se ubican en las 4 ciudades me-

tropolitanas. También es en esta área geográfi-
La situación de salud en Costa Rica sufrió un ca donde están ubicados los principales estable-
cambio radical durante la década de los años 70, cimientos de salud y donde se concentran las
en la que -coincidiendo con la implatación de mayores tasas de producción de servicios y los
un nuevo modelo de extensión de cobertura, recursos humanos y materiales del Sector.
basado en la atención primaria y el fomento de A pesar de los logros alcanzados, especial-
acciones preventivas -se pasó de una patología mente en la reducción de la mortalidad y mor-
propia de los países subdesarrollados a un pre- bilidad por enfermedades de origen infeccioso,
dominio de padecimientos propios de los países aún persisten determinados problemas de salud, a
industrializados, asociada a remanentes de la pa- la vez que esa disminución no ha sido homo-
tología de la década anterior. Actualmente, génea en todos los grupos de edad ni en todas
existe una tendencia al aumento de enfermeda- las regiones del país; aunque el Estado ha reali-
des de alto costo de tratamiento -especialmente zado grandes esfuerzos para tratar de redistri-
crónicas y degenerativas, accidentes y nutricio- buir entre todos los costarricenses los beneficios
nales por exceso de ingesta- que se asocia con del desarrollo, por medio de programas sociales.
los casos de enfermedades que son prevenibles Aún existen sectores de la población que no go-
por vacunación o por saneamiento ambiental zan de esos beneficios. A nivel nacional, el des-
básico, y de las nutricionales de tipo carencial censo de la tasa de mortalidad general de 6,6 en
que aún persisten. También existe la tendencia 1970 a tan sólo 3,9 por mil habitantes en 1982,
al incremento de las enfermedades de transmi- el de la mortalidad infantil de 61,5 en 1970 a
sión sexual y de la patología social, y la conta- 18,8 por mil nacidos en 1982, así como el des-
minación ambiental es mayor cada día. Pese a censo en el mismo período de la mortalidad en
los esfuerzos hechos, la cobertura de servicios niños de 1 - 4 años de 5,1 a 0,8 por mil, se ha
de salud -aunque pareciera haber crecido a un traducido en un aumento de la esperanza de vi-
ritmo superior a la capacidad de financiamiento da al nacer que para el período 1980 -1985 se
nacional- aún no ha llegado a ser universal. La estima en 73,7 (71,7 para los varones y 76,4 para
participación comunitaria no ha alcanzado su las mujeres).
plena madurez; y aún persisten deficiencias de Al mismo tiempo, se sucedieron importantes
coordinación y complementación de las accio- reducciones en la fecundidad, cuyo descenso se
nes de las instituciones del sector. inició a principios de los años 60: la tasa de na-
talidad en 1982, es de alrededor de 30,8 naci-
Situación: mientos por cada mil habitantes, mientras que
en 1960 fue de 48 por mil. La evolución de la
La población y las actividades económico- mortalidad y la natalidad, determinó el compor-
sociales muestran una fuerte concentración en tamiento de la tasa de crecimiento demográfi-
él centro del país; aproximadamente la mitad co: al iniciarse la década de los 60, esa tasa era
de los habitantes y una representativa mayoría de 3,8% ; descendió a 2,7 en 1970 y, después
de las actividades industriales, de construcción de algunos altibajos desde 1977 hasta 1982 se

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mantuvo nuevamente alrededor de 2,7% . tendencia ascendente, que en parte podría de-
Al inicio de la década pasada (1970), las berse a las mejoras en el registro de estas enfer-
Enfermedades Infecciosas y Parasitarias ocu- medades. La sífilis (que en 1971 presentó una
paron el primer lugar como causa de muerte, con tasa de 83 casos por 100.000 habitantes), ascen-
una tasa de 13,6 defunciones por cada 10.000 dió hasta alcanzar 165 casos por 100.000 en
habitantes, constituyendo el 20,5% del total de 1977; desde entonces muestra tendencia des-
muertes; en 1982, estas enfermedades ocuparon cendente, exhibiendo en 1983 una tasa de 100
el 80 lugar, su tasa se redujo a 1,5 por 10.000 y por 100.000 habitantes.
su importancia relativa con respecto al total de La blenorragia ascendió de 282 casos por
muertes fueran sólo del 4% . 100.000 a principios del decenio hasta 486 por
Las enfermedades del Aparato Circulatorio 100.000 en 1978; en 1983 la tasa fue de 398
ocupan actualmente el primer lugar como causa por 100.000. Entre las enfermedades que se
de muerte, aunque el riesgo de morir por una de transmiten por vectores, cabe mencionar la
estas enfermedades descendió durante el perio- malaria, cuyo indicador para población en área
do 1971 - 82, de 12 a 10,8 por 10.000. La malárica fue para 1970 de 0,64 por 1.000 habi-
mortalidad por tumores malignos ha permaneci- tantes y llegó, después de varios altibajos a 0,16
do prácticamente estable en ese período, en en 1982.
especial si se toma en cuenta la mejoría que se La eficacia del programa de control de
ha dado en el Registro Nacional de Tumores (su aedes aegypti ha sido demostrada con la
tasa ascendió de 6,5 a 7,4 por 10.000 habi- ausencia de casos de dengue en nuestro país.
tantes). En el campo de la nutrición, la década de
La mortalidad por accidentes y violencias los 70 presenció el nacimiento de una importante
que en 1970 ocupaba el sexto lugar como causa fuente de financiamiento, la Ley de Desarrollo
de muerte, ocupa un tercer lugar en 1982, y Social y Asignaciones Familiares, que condujo a
aumentó su importancia con respecto al total un marcado desarrollo e implementación de
de muertes: en 1982 los accidentes ocasionaron programas orientados a resolver las necesidades
el 10,6% de las muertes, mientras que en el año de importantes sectores de la población. Espe-
1970 fue de 6,6% . Las enfermedades del Apa- cial atención se prestó a los niños en edad prees-
rato Circulatorio, los Tumores y los Accidentes colar, a los escolares y a las madres gestantes o
fueron responsables, en conjunto, del 57,7% lactantes, con programas como los desarrollados
de las muertes en 1982. en los Centros de Educación y Nutrición (CEN),
En cuanto a la morbilidad, su estructura por los Centros Infantiles de Atención Integral
causas experimentó profundos cambios en la (CINAI) y los Comedores Escolares, en un es-
década de los años 70: se produjo una notable fuerzo complementado con una orientación a
disminución en la incidencia de los principales aumentar al máximo la extensión de cobertura en
padecimientos infecto-contagiosos prevenibles la prestación de servicios con programas de
por vacunación y por saneamiento ambiental, atención primaria, como los de Salud Rural y
con el consiguiente incremento relativo en las Salud Comunitaria, que contribuyeron en for-
de las enfermedades crónicas y degenerativas. ma decisiva al descenso de la morbi-mortalidad
En ese período, la difteria y la poliomielitis fue- por enfermedades infecciosas y parasitarias.
ron erradicadas y otras enfermedades reducidas Fue así como la desnutrición proteínico-calóri-
de manera notoria: en 1983 la tasa de morbili- ca, que entre 1966 y 1975 sólo había descendi-
dad por tosferina fue de 3,0 casos por cada do del 57,4% al 53,2% de los niños encuestados
100.000 habitantes (en 1971 era de 78,6) y la -en los tres años siguientes sufrió una disminu-
del sarampión fue de 116 por 100.000 (en 1971 ción considerable, demostrada por la encuesta
era de 203,5 por 100.000). Por su parte, las en- nutricional de 1978, que registró una reducción
fermedades de transmisión sexual presentan una al 45,9% de la desnutrición de todos los grados
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y en la encuesta de 1982 se redujo a 34,2% . En y prevención.

los años siguientes ha conservado la misma ten- En 1982, la Caja Costarricense de Seguro
dencia reductiva, como lo demuestra el estudio Social, en su Régimen de [Link] y Mater-
de "estado nutricional" de niños preescolares nidad, alcanzó una cobertura de asegurados y
asistentes a Centro de Educación y Nutrición: familiares del orden del 78% de la población
mientras en junio de 1977 el 52% de los niños nacional; sin embargo, esa cobertura resulta
estudiados, tenía algún grado de desnutrición, en bastante mayor si se consideran otros beneficia-
junio de 1981 sólo el 40% de niños lo tenía. dos de sus servicios por convenios o leyes espe-
La morbilidad por accidentes de tránsito ha ciales. Se estima en un 19,8% de número de
sufrido una tendencia al ascenso en los últimos personas que tienen capacidad de pago total de
años. En 1973 se registró un total de 11.736 los servicios médicos y que eventualmente pue-
accidentes de circulación reportados al Instituto den solicitar servicios en las cIínicas u hospitales
Nacional de Seguros, con un saldo de 4.456 le- administrados por la Caja Costarricense de Se-
sionados (23,8 por 1.000 habitantes), cifras que guro Social. Por otra parte, los esfuerzos de ex-
vinieron en aumento hasta alcanzar en 1980 un tensión de cobertura con actividades de aten-
total de 23.536 accidentes, con un saldo de ción primaria condujeron, en 1983, a que los
13.062 lesionados (58,1 por 10.000 habitantes), a programas de Salud Rural y Salud Comunitaria
partir de ese año se observa una disminución, del Ministerio alcanzaran coberturas del orden
llegando en 1982 a 16.350 accidentes y 9.839 del 58% de la población rural (95% de la pobla-
lesionados. En 1982, la tasa fue de 41,5 por ción rural dispersa) y del 40% de la población
10.000 habitantes, lo que representa en el perío- urbana marginada. Ambos programas represen-
do 1973-1982 un incremento del 74% en la tasa tan una oferta no tradicional de servicios bási-
de morbilidad por accidentes de carretera. Las cos de salud a una población con mayor riesgo
edades más castigadas por los accidentes, tanto de enfermar y de morir por razones de margini-
en los conductores como en los lesionados, se Iidad socio-económica, oportunidad limitada y
concentran entre los 20 y los 29 años. accesibilidad restringida a los servicios de salud.
Las enfermedades degenerativas han aumen- El impacto de tales programas se refleja en el
tado su incidencia y han cobrado gran importan- importante descenso de las enfermedades trans-
cia relativa, debido en parte a la reducción logra- misibles, en especial las prevenibles por vacuna-
da de las enfermedades de origen infeccioso y en ción o saneamiento ambiental básico.
parte al incremento del promedio de años de En lo que respecta a la capacidad de produc-
vida de la población. Así, por ejemplo, en 1979 ción de servicios en otros niveles de atención,
se registraron 131,5 casos de tumores malignos los egresos hospitalarios llegaron en 1980 a
por 100.000 habitantes; en 1983 el indicador 119,0 por cada mil habitantes, superando la ta-
alcanzó un valor de 150.0 por 100.000. sa programada para ese año, que era de 110 a
Los órganos más afectados por esa enfer- 115 por mil. En el año 1982 fueron 116 por mil
medad fueron el cérvix uterino y el estómago. Ac- habitantes; los días/pacientes originaron ín-
tualmente la piel ocupa ello lugar. dices de ocupación de camas en los dos primeros
En 1978, quedó casi concluido el proceso años de la década de 1970 de 80% ; disminuyen-
de traspaso de los establecimientos hospitalarios do en los dos primeros años de la década de
del Ministerio de Salud a la Caja Costarricense 1980 a 69% . Las consultas médicas llegaron, en
de Seguro Social. Esto ha originado un esque- 1980, a un total de 6,0 millones, cifra que signi-
ma de organización institucional para la presta- ficó un promedio de 2,7 consultas por habitante
ción de servicios, en el cual corresponden a la por año, que superó la meta programada en 2,5.
Caja especialmente las funciones de recupera- En el año 1982 se dieron un total de 6,2 millo-
ción y de rehabilitación, y el Ministerio orienta nes, lo que representó 2,6 consultas por habitan-
sus esfuerzos preferentemente hacia promoción te. Estas actividades (egresos y consultas) consu-
40

mieron la mayor parte del presupuesto del terio de Salud, Caja Costarricense de Seguro
Sector. Social e Instituto Costarricense de Acueductos
Para la prestación de los servicios, tanto pre- y Alcantarillados); con una participación dentro del
ventivos como asistenciales, se dispone de una Producto Interno Bruto del 5,8% y con el gasto
red de establecimientos escalonados por niveles Público del 14,1% .
de atención y distribuidos en todo el territorio En el año 1978* se registra como gasto total
nacional. Los niveles "especializado" y "alta- del Sector Salud un monto de 2.207,4 millones
mente especializado" funcionan en estableci- de colones corrientes; incluyendo, además de las
mientos hospitalarios, con servicios de medicina tres instituciones citadas en el párrafo anterior,
curativa y de rehabilitación; en 1980 se registró al Instituto Nacional de Seguros en lo que
una disponibilidad de 3,4 camas por mil habi- corresponde al Programa de Riesgos del Trabajo.
tantes como promedio nacional, indicador que La participación de este gasto con respecto al
disminuye a 3,2 en el año 1982. Los niveles de Producto Interno Bruto fue del 7,3% y con res-
atención "básica" y "general", concentran prin- pecto al Gasto Público de 13,6% .
cipalmente los servicios médico-preventivos. En el año 1982* se registra un gasto total
La prioridad asignada al saneamiento básico para el Sector Salud (Ministerio de Salud, Caja
se refleja en sus indicadores de cobertura: el Costarricense de Seguro Social, Instituto Costa-
abastecimiento de agua alcanzó al 87% de la rricense de Acueductos y Alcantarillado e Insti-
población total en 1981: 100% de la urbana y tuto Nacional de Seguros) de 6.074,1 millones
68% de la rural; la población urbana servida con de colones corrientes; con una participación en
conexión domiciliar llegó al 99% en 1981 y la el Producto Interno Bruto de 6,2% y en el Gas-
rural al 64% . En lo que concierne a elimina- to Público de 12,5% . Para el período 1978-1982
ción de excretas, la cobertura total de población se observa una disminución del 15,1 % del mon-
servida en 1981 fue de 93% : la población urba- to de participación del gasto en salud con res-
na con algún tipo de eliminación constituyó el pecto al Producto Interno Bruto y una dismi-
96!% (54% con alcantarillado) y la rural el nución del 8,1 % en cuanto al Gasto Público.
88%. El gasto anual per cápita en salud ascendió de
La conciencia de la dificultad de estructurar (¢ 1.038,45 en el año 1978 a (¢ 2.599,65 en el
una poliítica social de salud con la sola partici- año 1982, lo cual se explica por el crecimiento
pación de este sector y la necesidad de integrar en la demanda de servicios médicos, el mejora-
esfuerzos para superar problemas comunes a va- miento en la calidad de esos servicios y el proce-
rios sectores, han conducido a los primeros in- so inflacionario. La mayor participación por-
tentos de coordinación intersectorial. centual del gasto en el año 1982 corresponde
En lo referente a la formación y capacitación a la Caja Costarricense de Seguro Social con
de recursos humanos para la salud, las metas es- 71,9% al Ministerio de Salud corresponde el
tablecidas en su oportunidad sobre necesidades 15,0% , al Instituto Costarricense de Acueduc-
de profesionales en ciencias médicas han sido al- tos y Alcantarillados el 7,6% y al Instituto Na-
canzadas, e incluso superadas. Los programas cional de Seguros el 5,5%. (Para 1984 la CCSS
de capacitación de personal paramédico y auxi- presupuestó gastos por casi diez mil millones de
liar han sido reducidos en los últimos años, por colones). Fuente: Ministerio de Hacienda.
Iimitaciones presupuestarias. Puede analizarse en la sección de cuadros
El gasto del Sector Salud en el año 1971 fue comparativos al final, como para el período
de 414,3 millones de colones corrientes (Minis- 1984, es probable que solamente el Sector Salud

* Los montos de gasto del Sector Salud se tomaron del estudio "Análisis Económico - Financiero del Sector
Salud".
NOTA: Las liquidaciones de presupuesto de gasto del año 1983, aún no están disponibles.
 41

contará con un presupuesto cercano a los 14 censo e inclusive, las camas disponibles para los
mil millones de colones. niños en los hospitales hayan disminuido en lu-
Y Interesa además recalcar que las políticas gar de aumentar, ya que entre al Hospital Méxi-
de prevención y adecuación para la salud, amén co y el Hospital de Niños se tenían unas 650
de los otros factores, ya han logrado que, a pe- hace pocos años y actualmente, sólo se dispone
sar del crecimiento de la población, los índices de 440 camas en el Hospital Infantil.
de egresos hospitalarios hayan venido en des-
 LA ATENCION MEDICA A TRAVES DE LA HISTORIA

En la antigua Grecia, los médicos tenían a) MEDICINA INDIVIDUAL DE RELA-

ya muy claro el concepto de lo que era la Salud. CION MEDICO- PACIENTE
Para ellos, ésta era un estado de perfecto equi-
librio entre los humores y las fuerzas que cons- Usufructuada por las Clases alta y media,
tituían el ser humano. El médico hipocrático, apareció en Egipto, continuó en Grecia y Roma
recibía honorarios por sus servicios y como la y ha persistido hasta la época actual. Es el tipo
sociedad griega despreciaba a quienes trabaja- de servicios de cuidados médicos más antiguo
ban por dinero, su posición social no era muy que se conoce.
elevada, aunque sí se les tenía estima y respeto. En sus etapas iniciales, la medicina de re-
La medicina griega "nunca" fue exclusivamente lación médico-paciente, tenía una dependencia
curativa, la conservación de la salud constituyó directa de pago de servicios. Los mejores médi-
desde un principio una tarea muy importante y cos y la mejor atención eran para quienes te-
estos médicos dedicaban buena parte de su pen- nían medios y pagaban por los servicios. Poste-
samiento y acción a los problemas de la higiene riormente esta misma relación se ha conservado
individual y ambiental. y se la llama ahora "Medicina Liberal".
Los romanos tenían un aforismo "Mens Con los años, ésta produjo el "Médico Fa-
sana in corpore sano" y ellos consideraban a un miliar", una expresión democrática del médico
hombre sano, si estaba equilibrado en su cuerpo de los nobles.
y en su mente. La sanidad pública fue un logro Este tipo de Medicina permanece vigente.
romano, Roma está provista de galerías subterrá- Es la más popular en países como los Estados
neas (cloacas), sistemas de distribución de agua Unidos, máximo exponente de ella. En Costa
y limpieza obligatoria de las calles. Rica, el rápido desarrollo de los servicfus médi-
Es importante señalar que ya desde esa cos de la Seguridad Social y el alto costo de la
época la salud no sólo era protegida desde el atención médica privada, han disminuido este
punto de vista de la atención del enfermo, si- servicio de manera que probablemente sólo un
no que también las medidas preventivas tenían 20% del cuerpo médico nacional tiene opor-
un lugar en esas sociedades. En la antigua Ro- tunidad de este tipo de servicios, con las venta-
ma muchos médicos eran esclavos y en la Edad jas económicas que ello conlleva.
Media, las profesiones no se consideraban co-
mo misiones sino como medios para ganarse la b) MEDICINA DE HOSPITAL
vida.
En la antigüedad el médico vendía sus ser-
En Roma, durante la época de su gran
vicios a quien le podía pagar. El término
esplendor, sus conquistas obligaron a crear un
de apostolado surgió para aquellos médicos que
mecanismo de cuidado de los enfermos y éste
se preocupaban por el enfermo pobre aún sin
consistió en la organización de dispensarios y
posibilidad de remuneración por sus servi-
hospitales para atender a sus ejércitos. Puede
cios.
pues considerarse que una de las grandes con-
Así pues, los cambios en la atención mé- tribuciones de Roma a la Medicina es la crea-
dica han pasado por cuatro épocas: ción de esos Hospitales. Roma tenía ade-

49
50

más catorce acueductos públicos que abaste- y aunque se daban servicios de rehabilitación, los
cían la ciudad de agua y 150 letrinas públicas. servicios de promoción de la salud y de pre-
Se protegían los abastecimientos de alimentos vención no han tenido lugar importante en este
y en los primeros tiempos del Imperio, se inau- sistema, ya que al continuar con la clásica me-
guró un servicio público médico adscrito a dicina curativa como base principal de su ac-
varias ciudades con obligación de atender a los ción, hacia ahí se han ido canalizando los in-
pobres. Los consejeros municipales fijaban los gresos y es la causa de mayores gastos.
salarios de los médicos. La aparición del Cris-
tianismo hizo posible que se fundaran Hospita- d) LA MEDICINA SOCIAL
les de Caridad, regentados por religiosos para
Aunque, como vimos, desde los antiguos
atender a los pobres. Posteriormente su manejo
imperios griego y romano existía la idea de la
pasó a las Juntas de Caridad de cada ciudad.
atención integral de los servicios para la sa-
lud, la importancia de las medidas de educa-
c) MEDICINA DE LA SEGURIDAD SO-
ción para la salud y la prevención fueron deja-
CIAL
das de lado o no se les dio lugar adecuado si se
compara con las grandes inversiones realiza-
En el año 1847, ante las epidemias que
das para el cuidado del paciente enfermo por los
azotaban al Imperio Alemán, le fue encomenda-
diversos gobiernos y durante diferentes épo-
do al eminente patólogo Rudolf Virchow el es-
cas.
tudio de este problema. Las conclusiones a las
Una de las tragedias de la humanidad es
que llegó fueron: esas epidemias eran las conse-
que la mayor parte de la gente se niega a apren-
cuencias tanto de los problemas físicos de las
der de las enseñanzas de la historia y los mismos
personas, como de problemas sociales y eco-
errores se cometen una y otra vez. (Sigerist). En
nómicos y propuso que aparte de la atención
el caso presente no quiso el mundo recordar el
médica individual se deberían instituir en esas
pasado en aspectos de salud y hemos llegado a
zonas cuidados higiénicos, mejores salarios,
47 un punto en que, poco a poco, se ha ido abrien-
más educación y libertad para las personas.
do paso al concepto de que el Sistema de Segu-
En el año 1849, haciéndose eco de Vir-
ridad Social, tan de moda, es insuficiente en su
chow, Oton Bismark, primer Ministro de Prusia,
atención, y que se hace necesario implantar la
señalaba que la inseguridad social de los trabaja-
prevención de una manera más agresiva en to-
dores era lo que los convertía en peligro para el
dos los aspectos, no sólo por razones técnicas y
estado y por fin en el año 1883 se creó en
de conveniencia humana sino también económi-
Alemania el Seguro Social para ellos, tratando de
ca. Además pensamos que la medicina debe te-
asegurar servicios médicos a la población tra-
ner su punto de partida en la comunidad y en
bajadora mediante el mecanismo de solidaridad
la familia y que la medicina integral es el tipo
en cotizar entre el Estado, los patronos y los
de acción a realizar con amplitud y con bene-
trabajadores. Apareció con ello la Medicina de
ficios reales para el país.
la Seguridad Social con cuidados para enfer-
Si a lo anterior añadimos que una socie-
medad, invalidez, accidentes de trabajo y vejez.
dad que se considere basada en principios de so-
La Seguridad Social dio paso a una medi-
lidaridad y justicia debe hacer cierto el postula-
cina de mayor difusión y de mayor justicia so-
do de que "La salud es un derecho de toda la
cial. Se pasó de la medicina tradicional liberal
población sin ninguna distinción" y que el Es-
(de los económicamente fuertes) y de la medi-
tado, creado por esa sociedad, tiene la obliga-
cina de caridad (de los pobres), a la medicina de
ción de proteger esa salud", se comprende que
grupos de trabajo bajo el lema de solidaridad.
es en el campo de la Medicina Social donde
Los principales ingresos de ese sistema fueron
pueden ser llenados esos requisitos plena-
dedicados a la atención del enfermo asegurado
mente.
 51

La Medicina Social es el más adecuado niente ni practicable. Un servicio de éstos,

medio para difundir el aforismo de la Organiza- significa poner en manos de una sola institución
ción Mundial de la Salud, la cual, parafrasean- todos los recursos existentes del sector, y sin
do una definición del Dr. Sigerist dice que: "La existir políticas fuertes de plan ificación y asig-
salud es un estado de bienestar completo físico, nación de recursos, como sucede en un país so-
mental y social y no sólo la ausencia de enfer- cialista, la posibilidad de una crisis no es remo-
medad" . ta.
La aplicación de este concepto cabe ple- Crear una institución gigante nueva a ba-
namente dentro del contexto de acción de la se de alguna de las ya existentes, independien-
llamada Medicina Social. Es por eso que nues- temente del costo por pago de prestaciones que
tro país debe llevar a la práctica este tipo de ocasionaría, al reunir una inmensa masa de bu-
atención ya sea en conjunto con la Seguridad rócratas en un solo campo y bajo una sola insti-
Social ó dentro de ella. tución podría, por su tamaño, tener tal poder,
Existe, además de lo anterior, la MEDICI- que poco a poco puede absorber para sí misma
NA PRIVADA. En razón del crecimiento del todos los recursos y dejar reducido al mínimo los
Seguro Social, ésta se ha debilitado y tiene una servicios.
importancia menor, cubriendo tal vez a un 5% Requeriría, además, innumerables cam-
de la población que puede pagar, (de por sí ya bios administrativos y técnicos y aspectos lega
asegurada) y que por privacidad prefiere este les que sería inclusive necesario llevar a nivel de
tipo de atención, especialmente en cuanto a la Asamblea Legislativa con las consecuencias
consulta externa se refiere. El alto costo de las que esto traería de enfrentamientos políticos y
medicinas y clínicas privadas, está también ha- fricciones en un momento poco adecuado pa-
ciendo decrecer aún más este tipo de servicios. ra ello. Además de que, al desaparecer las cuo-
Comparar nuestros servicios de salud ac- tas, el Estado debería garantizar un presupuesto
tuales y que desarrollan su acción en un país no sólo permanente sino suficiente.
agrícola, subdesarrollado, de economía mixta, Lógico es pues pensar que el proceso de
con incipiente desarrollo industrial y política- integración de servicios y la creación del Sis-
mente una democracia; con los existentes en el tema Nacional de Salud, son los pasos adecua-
resto del mundo, reviste características muy in- dos para el momento que vivimos y nos darán
46
teresantes. Señala el Dr. Milton Terris que experiencia futura para decidir sobre cuál cam-
existen tres sistemas de atención médica en el bio realizar en salud.
mundo, que a su vez corresponden a tres siste- Interesa señalar que, existiendo la Ley de
.mas económicos bien definidos: Sectorización, que reúne bajo el Ministro de Sa-
a) La Asistencia Pública, del precapitalis- lud; la coordinación y planificación de las insti-
mo. tuciones que prestan esos servicios, el Sistema
b) El Seguro de Enfermedad de la Segu- tiene más oportunidad de desarrollarse eficien-
ridad Social, del Capitalismo y; temente.
c) Los Servicios Nacionales de Salud, del El Sistema de Salud que pretendemos in-
Socialismo. tegrar, que se llamará Sistema Nacional de
Existe además un d) Intermedio. (Repre- Salud y que es en realidad un Sistema de Ser-
sentado por Inglaterra y Suecia). Hay variantes vicios de Salud unificado, busca la integración de
de éstos en muchos países y, al mismo tiempo, esos servicios y su ampliación llegando a una
pueden coexistir dos o más sistemas, como en cobertura total como primer paso o necesidad a
Costa Rica. cumplir, esto debido a la urgente necesidad de
En Costa Rica, la creación de un Servicio satisfacer las demandas de las poblaciones mar-
Nacional de Salud, en una época de crisis eco- ginadas, pero también para procurar mejorar
nómica como la actual, no parece ni conve- la eficacia del actual y ver si es posible dismi-
52

nuir costos. salud de nuestros campesinos.

Comprendo muy bien que hay diversos Para lo anterior, es necesario que el agen-
obstáculos para implantar el principio de un- te de salud de esos puestos, tenga la oportuni-
versalidad e igualdad de acceso a la atención dad de mantener un nivel de capacidad median-
médica. Estas desigualdades están en relación te estímulos y educación contínua. Además, de·
directa a factores como nivel de ingresos de bemos establecer mecanismos de supervisión
cada familia, oportunidad de educación, dis- periódica y vigilancia cuidadosa de las activida-
tancia geográfica y tiempo de desplazamiento des preventivas y de otros cuidados que presta
necesario para que un enfermo pueda recibir en su zona ese personal.
atención médica. Esto último en razón de la
disponibilidad de servicios médicos en una área SISTEMAS DE ATENCION MEDICA EN
determinada. COSTA RICA
Sé que por ahora es utópico pretender
que el acceso se facilite creando el ínicas de Hay actual mente tres sistemas, éstos son:
consulta externa en todas las comunidades del a) EL DE ASISTENCIA PUBLICA (MINIS-
país. Económicamente es imposible, pese inclu- TERIO DE SALUD), presta atención so-
sive a que comenzamos a tener sobre-satura bre educación para la salud, prevención y sanea-
ción de personal médico. Sin embargo, si lle- miento ambiental a todo el país y a un 20 % de
gamos a obtener fondos tal vez sea probable la población no asegurada (pobre), da cuida-
que algunos Puestos de Salud, claves por su lo- dos para la enfermedad. Sus ingresos los da el
calización o por el crecim iento de la población Estado. Son insuficientes.
del área que sirven, sean dotados de personal b) CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO
médico y auxiliar e inclusive reparados o am- SOCIAL (CCSS), un sistema parcial de
pliados con apoyo de la CCSS., con el fin de dar Seguridad Social, que tiene una cobertura en-
mejores servicios a la población. tre el 78% y el 80% de la población total del
Las desigualdades, por un tiempo, debe- país. A ésta le da: atención de enfermedad, ma-
mos tratar de disimularlas con una orientación ternidad, rehabilitación e invalidez. Se sostiene
más global de las políticas de salud. con cuotas Obrero Patronales e impuestos que
Es por ello, que venimos propiciando la el Estado destina para ella. Es deficitario en su
llamada ATENCION PRIMARIA DE LA SA- relación ingresos-egresos a la fecha.
LUD, como una estrategia para lograr por ahora c) INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS
la cobertura total. Los programas de Salud Ru- (INS), un seguro contra accidentes sufri-
ral y Comunitaria de Costa Rica, que se inicia- dos por los trabajadores, llamado de riesgos pro-
ron en el año 1976, tienen muchísimos aspec- fesionales o del trabajo. Se autofinancia y es su-
tos de Atención Primaria y ha sido en parte a la ficiente. Este fue el primer seguro, que se creó en
extensión en todo el país de este tipo de ac- el año 1925, ha permanecido vigente en la
ción con 340 Puestos de Salud y 81 Centros de prestación de su labor y funciona como una ca-
Salud, que se han obtenido resultados tan hala- ja recaudadora de cuotas y compra servicios a
gadores en nuestros índices de salud. Es intere- la CCSS y en una mínima proporción a la medi-
sante señalar que no fue sino hasta 1978 en cina privada. Habrá que estudiar cuidadosamen-
Alma Ata (URSS) donde la OMS recomendó te la conveniencia, por razones técnicas y eco-
oficialmente esta estrategia, época para la cual nómicas, del traspaso de estos riesgos a la CCSS,
ya veníamos desarrollando plenamente estas la cual tiene todo el sistema para dar esos servi-
.2 6 11 13 21 42 cios.
acciones en Costa Rica
Por ahora, el Sistema de Puestos de Sa-
lud, deberá ser mejorado para que llene este va-
cío y con su acción preventiva, mejore más la
 JUSTIFICANTE PARA LA CREACION DE
UN SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Costa Rica, al igual que muchos otros paí- tras actividades en salud y en Seguridad Social y
ses, no ha escapado y aún más, vive actualmen- hay que preguntarse si será factible mantener en
te una grave crisis económica. este país, el actual sistema de seguridad social
La situación está afectando también nues- sin menoscabo de su eficacia o si hay que modi-
54

ficar su acción en vista de los problemas econó- estrategias. Estas deben ser de tal tipo, que
micos por los que atravesamos. obtengamos respuestas sencillas y prácticas y
Con dificultad podremos mantener en Sa- que ayuden a corregir o a hacer menos grave la
lud el nivel de servicios que poseemos, con el situación.
dólar casi 500 veces por encima de su antiguo Necesitamos crear un sistema nacional de
valor. ¿Qué haremos en medicina asistencial si salud basados en que la política social de las
hay una tremenda dependencia tecnológica y de prestaciones médicas debe establecerse sobre el
medicamentos con el exterior. Cuyas deudas principio fundamental de la prioridad de la pre-
por esos conceptos debemos pagar en esa mone- vención como base del sistema y primera Iínea
29
da? Cumplimos en poco tiempo metas en de acción en salud.
salud y atención de la enfermedad que nos lle- Es más valioso, barato y humano, preve-
varon a creernos país desarrollado, pero el alto nir las enfermedades que curarlas.
costo de este si stema no permite ya su expan- Los altos índices de salud de Costa Rica y
sión y está a punto de hacer crisis. de cualquier país, obedecen entre otras cosas
Menor crecimiento económico, no pago más a la acción preventiva que a la curativa.
de la cuota estatal y una alta cifra de desem- Además, cualquier cambio que realice-
pleo, ya tienen efectos inmediatos en la princi- mos debe estar acorde con nuestras futuras rea-
pal fuente de ingresos de la Seguridad Social. lidades económicas y en relación con las nececi-
Aparte de lo ya señalado, el gigantesco dades básicas en salud "de toda la población".
aparato burocrático administrativo y el elevado Debe pues, crearse un nuevo modelo para
costo del empleo, cada vez mayor, de una tec- toda la población, que funcione integralmente,
nología a veces muy sofisticada, especialmente con mayor eficiencia que el actual y sobre todo
en los servicios especializados de la Caja y el he- con menor costo.
cho de que los servicios de dicha institución se En este modelo la participación de la co-
constituyeron fundamentalmente para atender munidad deberá ser promovida al máximo co-
la enfermedad, han conducido a un delicado mo uno de los fundamentos primordiales para el
estado financiero que la actual dirección está cambio.
4 27 29
tratando de corregir. Para lo anterior, y en el afán de promo-
2 8
Como señala el Dr. Guido Miranda, ver y estimular la participación popular en los
Presidente Ejecutivo de la Caja Costarricense de problemas de salud, hemos por decrreto creado
Seguro Social, el actual modelo de Atención JUNTAS DE SALUD Y SEGURIDAD SO-
Médica Preventiva y Asistencial parece agotado, CIAL, en todos los cantones del país. Estas Jun-
no sólo por la crisis económica, sino también tas servirán como medios de comunicación y
por los cambios logrados hasta la fecha en salud enlace entre las instituciones y comunidades a
que han modificado en parte la patología de las cuales sirven.
nuestros enfermos. Si a ello agregamos el hecho Tendrán como responsabilidad el promo-
de que aún nos falta por cubrir un 20 % de la ver y mejorar la salud rural y comunitaria de sus
población mediante la Seguridad Social y que respectivos cantones. Contribuirán con su ac-
un porcentaje residual de asegurados por pro- ción a desarrollar Ias políticas, programas y
blemas geográficos tiene dificultad de acceso a actividades que la CCSS y el Ministerio de Sa-
ella, bien se puede pues entonces la justificación lud acuerden en beneficio de cada región.
de un cambio en la atención de la salud para Deberán transmitir a las instituciones los
el costarricense. problemas e inquietudes comunales tendientes a
Dentro de la gravedad, la crisis tiene lados mejorar la prestación de servicios.
positivos. Nos obliga a hacer un alto en el cami- Cooperarán mediante organismos volun-
no para revisar nuestros procedimientos y plan- tarios a la promoción de los programas de bienes-
tearnos la búsqueda de nuevas alternativas y tar y salud social, bajo la dirección técnica de la
 55

Caja y el Ministerio. asegurada, * por lo que será necesario lograr la

Podrán recaudar y administrar fondos cobertura total de la población para las presta-
provenientes de ayudas comunales para coope- ciones de salud de una manera ordenada y gra-
rar en el financiamiento de acciones de salud. dual, según la extensión de la integración de
33
Vigilarán que los servicios médicos y las campa- servicios.
ñas de prevención sean lo más adecuados. El área prioritaria de extensión de los ser-
Colaborarán en detectar, mediante un cen- vicios de salud serán las zonas rurales y las urba-
so a nivel cantonal y distrital, (para ello se apo- nas marginadas, lugares en dónde existen los
yarán en los comités de salud y nutrición exis- mayores déficit en todos los indicadores de de-
tentes en los distritos), quiénes son indigentes y sarrollo.
quiénes sin ser asegurados tienen capacidad de Estamos a la fecha tratando de lograr in-
pagar por los servicios que reciban. Lo anterior tegrar un verdadero Sistema Nacional de Salud,
con el fin de dotar a los pobres de un Carné de estudiando las reformas, administrativas finan-
Asegurados por el Estado, para recibir los bene- cieras, técnicas e inclusive legales para lograrlo
ficios que requieran en atención de su enferme- (ver decreto).
dad. La calidad de atención médica que tiene
Estas Juntas operarán en las cabeceras el país, sin pecar de inmodestia, puede ser con-
de cantón y su ámbito de acción abarcará tanto el siderada buena en términos generales.
Centro de Salud del Ministerio, como los dis- Los índices de salud son unos de los me-
pensarios o CIínicas de la Caja Costarricense de jores de América Latina. Las metas que la Orga-
Seguro Social. nización Panamericana de la Salud sugirió a la
Estarán integradas por 9 miembros, de la fecha han sido alcanzadas y superadas.
siguiente forma: El médico director o la enfer- Las enfermedades propias de un país en
mera jefe del Centro de Salud, el médico direc- vías de desarrollo han dejado de constituir un
tor o el administrador del dispensario o clínica de problema grave y por el contrario ahora esta-
la CCSS, el presidente de la Municipalidad mos ante cuadros patológicos derivados de un
respectiva o algún otro miembro de la directiva y aumento de la expectativa de vida semejante a
seis miembros representantes de la comunidad los de los países más industrializados y desarro-
de una lista de 14 personas propuestas por los llados.
distintos grupos organizados de la comunidad Es indudable que a la medicina del Seguro
y la municipalidad interesados o afines al cam- Social se le debe en mucho el estado actual
po de la salud. de los éxitos de atención de la salud y enferme-
En las localidades donde existan grupos dad del costarricense. Es cierto también que
comunales organizados como Comités de Sa- cumplió una función histórica no solo médica,
lud, Comités de Nutrición etc., éstos continuarán sino de soporte en cuanto a contribuir al equi-
funcionando y prestando apoyo en las respecti- Iibrio social.
vas comunidades. Los nombres de estos vecinos No pretendemos minimizar la importan-
de una comunidad podrán ser tomados en cuen- cia actual ni la gran labor desarrollada por la
ta, si lo desean, para el nombramiento de las Caja en pro del bienestar de los costarricenses.
Juntas de Salud y Seguridad Social. Se hace necesario un "cambio" en el modus
Otro fundamento para la creación del Sis- operandi de atender la salud pero siempre con-
tema, es la desaparición de la diferencia aún tando como base de ese cambio con la Caja Cos-
existente para recibir servicios de atención de la tarricense de Seguro Social y con el Ministerio
enfermedad entre la población asegurada y no de Salud, trabajando coordinada e ínte-

* FUENTE: Fernando Trejos E.: Artículos y Discursos. 1972.

56

gradamente. Se impone pues, lograr crear un mayores recursos técnicos, económicos y huma-
sistema de prestación de servicios preventivos y nos, concentrándose el Ministerio en su función
asistenciales, equilibrado en su extensión y re- rectora de la salud o si por el contrario es
cursos y que las instituciones que integran el conveniente permanecer como inicialmente se
sector salud adecúen sus acciones a un solo pretende, o bien tal vez una integración efectiva
programa nacional. como la que esperamos lograr, dé tan buenos
Programa este que aspira a una mejor uti- resultados, que el Sistema sería sólo un paso y la
lización de los recursos disponibles mediante conveniencia futura de crear un Servicio Nacional
prioridades definidas, evitando así duplicacio- de Salud podría ser la meta final.
nes innecesarias que afectan los costos de ope- Uno de los puntos débiles al hablar de crear
ración y encarecen los servicios. un Sistema de Salud diferente al actual, en el
Es pues importante señalar, que esta es- cual se le dé mayor énfasis a la promoción de la
trategia permitirá a la Caja Costarricense de Se- salud y a la prevención, es que el médico, el
guro Social lograr, en interrelación con el Minis- supuesto principal responsable de buscar ac-
terio y a un relativo corto plazo, la cobertura ciones y cambios en el sistema, trae ya un de-
total en sus prestaciones de atención de enfer- fecto de formación que le dificulta su accionar en
18
medad para todo el país. Gradualmente y en esta nueva estrategia.
aquellos lugares en donde se efectúe la integra- La educación en las aulas universitarias y
ción, la Caja Costarricense de Seguro Social se hospitales no hace énfasis en la problemática de
hará cargo del indigente. la salud y ésta tiene un papel mínimo en los
El concepto de solidaridad deja pues de currículo, en cuanto a educación para la salud,
ser sólo para asegurados y se extiende de parte el problema epidemiológico y las acciones
de nuestra seguridad social a todo el pueblo cos- preventivas.
tarricense.* Se inicia el proceso de Seguridad Estamos tan acostumbrados a estar en
24
Social en Costa Rica. salud, que no la analizamos; no nos preocupa y
Inicialmente, la atención de la enferme- no la conocemos porque no la vemos. Es como el
dad y la rehabilitación quedarán bajo la respon- aire que se respira, no lo sentimos, no lo olemos
sabilidad de la Caja Costarricense de Seguro So- y sólo en situación de emergencia reconocemos
cial, con apoyo del Ministerio en los niveles de su valor.
acción que posee actualmente e integrándose El interés del profesor en términos del co-
progresivamente. En el capítulo de rehabilita- nocimiento y por consiguiente del estudiante, se
ción, el Instituto Nacional de Seguros tendrá dirige a la enfermedad fundamentalmente.
papel destacado de colaboración con la CCSS. Las Escuelas de Medicina y en términos
Las acciones de promoción de la salud y generales todas aquéllas que tienen que ver con
prevención de la enfermedad estarán bajo la el campo de la salud, tienen que ser reorienta-
responsabilidad del Ministerio. Pero se reque- das, ahora más que nunca, no sólo para producir
rirá aquí el apoyo de la Caja Costarricense de médicos clínicos, sino también para dar médicos
Seguro Social, el Instituto Costarricense de sociales que entiendan que, el abrumador
Acueductos y Alcantarillados y otros Ministe- adoctrinamiento dado durante milenios en las
rios o Instituciones como el de Educación, el Escuelas de Medicina y que tiene como objeti-
IMAS, Asignaciones Familiares etc. vo fundamental el diagnóstico y tratamiento de
El tiempo nos dirá si todas las acciones de la enfermedad, era una estrecha perspectiva.
salud deberán enmarcarse dentro de la Seguri- Hoy sabemos que esto fue un error, que el obje-
dad Social, por ser esta la Institución que tiene tivo era mucho más vasto y que la primera y

* FUENTE: Fernando Trejos E.: Libertad y Seguridad. 1963.

 57
más importante función debió ser la promoción Salud.
de la salud en todos sus aspectos. El Dr. Rodrigo Loría Cortés* * en ese mis-
Es necesario hacer ver que el fundamento mo año, elaboró un proyecto de Servicio Nacio-
en que descansa el trabajo para obtener la salud, nal de Salud presidido por el Ministerio del ra-
consiste en promover un desarrollo armónico mo; para 1962 el Dr. Guido Miranda* proponía
tanto físico como mental y espiritual de nues- un solo servicio hospitalario nacional a cargo de
tro pueblo. la CCSS.
No sólo debemos tratar de obtener salud En el año 1968, los Dres. Fernando Guz-
desde el pun to de vista orgánico, sin o también mán Mata y Fernando Trejos Escalante* * *, di-
colaborar para que se logre un nivel mínimo pe- putados en ese entonces, presentaron a la
ro adecuado de vida en relación con habitación, Asamblea Legislativa un proyecto consistente en
alimentación, educación, salarios, etc. He ahí el la creación de un Servicio Nacional de Salud,
fin buscado de Justicia Social al promocionar la bajo la responsabilidad de la CCSS, destinado a
26
salud para todos y en todos los campos. brindar servicios médicos a toda la población,
4 7
Como dice G. Rosen : "La enfermedad fuera asegurada o no.
no es sólo un fenómeno biológico, es también Este servicio prácticamente nacía a ex
un fenómeno social y por lo tanto no es plena- pensas de la Caja del Seguro y era presidido por
mente comprensible en un momento determina- el Ministro de Salud. Por una casualidad del
do sino dentro de su contexto biológico y so- destino, ambos eminentes médicos se encuen-
cial". tran actualmente juntos otra vez en la Asamblea
Es interesante recordar que en Costa Rica, Legislativa. A la distancia, es imposible señalar
ya desde el año 1961, existía la inquietud de cuáles fueron los principales motivos para que
que era necesario cambiar la forma de dar servi- no se pudiera consolidad esa idea; es probable
cios médicos al país, buscando una manera más que estuviera muy adelantada a su época, es po-
racional y organizada para ello. En esa época, sible que no tuviera el país capacidad técnica o
los médicos Fernando Trejos Escalante, Mario administrativa para ello, o como pasa aún hoy
Miranda y Carlos Arrea* planteaban la alterna- día, las implicaciones políticas y económicas de
tiva de refundir todos los servicios en los que este cambio, dificultan o imposibilitan realizar-
tenía la CCSS o crear un Servicio Nacional de lo, aún a la fecha actual.

FUENTE: * Salud y Medicina. Ideario Costarricense 1977.

* L. Sáenz: Hacia un Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Salud. 1983.
** Loda E.: Servicio Nacional de Salud. Polígrafo. 1962.
*** Trejos Escalante y Fernado Guzmán M. Proyecto de Ley. Asamblea Legislativa. 1968.
 UNIVERSALIZACION DEL SEGURO SOCIAL
Y PROBLEMAS QUE SE HAN PRESENTADO

El Dr. Lenín Sáenz señala sobre historia de ción de otras instituciones. Para permitir la ma-
22
esta universalización lo siguiente: yor extensión en el menor lapso posible, y sin
La Caja Costarricense de Seguro Social, duplicaciones, se promulgó la ley 5349 del 24
había alcanzado una cobertura de población pa- de setiembre de 1973 popularmente llamada
ra 1972, aproximadamente de 50% y sólo con- "Ley de Traspasos de Hospitales", por medio
taba para atenderlos con dos hospitales en San de la cual el Ministerio de Salud transfirió a la
José y dos en provincia, con un total de 1.049 Caja Costarricense de Seguro Social, los recur-
camas, que correspondía al 15% de las exis- sos humanos, físicos y financieros de los esta-
tentes en el país. Le compraba para esa fecha, blecimientos hospitalarios bajo su jurisdicción,
servicios al Consejo Técnico de Asistencia Mé- necesarios para el cumplimiento de aquel obje-
22
dico Social del Ministerio. tivo, según señaló Sáenz.
La política de extender o universalizar el La etapa de universalización aún no se ha
Seguro Social requirió se previeran tres etapas alcanzado; es precisamente para su cumplimien-
en las que sucesivamente se realizarían la exten- to, sin incurrir en duplicaciones en la prestación
sión vertical, la horizontal y finalmente la uni- de servicios similares a las señaladas anterior-
versalización. mente, que se han venido desarrollando los ma-
La primera de estas estrategias fue la de yores esfuerzos de coordinación, los cuales se
universalización de la Seguridad Social, para la espera que conduzcan, finalmente, al sistema
cual la ley 4750, de 16 de abril de 1971, previó único de salud.
tres etapas, en las que sucesivamente se reali- Dentro del aspecto teórico de extender a
zarían una extensión vertical, otra horizontal y todo el país la atención de la enfermedad me-
finalmente la universalización. diante la seguridad social, sin embargo, no me-
La extensión vertical se logró por medio dió el aspecto de que a esa fecha un 50 % de la
de la eliminación del llamado "Tope Salarial", población nacional habitara en localidades con
que en la época en que fue emitida esta ley era menos concentración de 2.000 habitantes y de
de dos mil colones, de la obligación de asegurar- ese 50 % un 35 % de menos de 500 habitantes,
se, o de cotizar sobre el exceso de ella. Al elimi- en áreas pobres y sin fuentes permanentes de
narse este "tope", se hizo posible el ingreso al trabajo, lo cual a la postre, a pesar del compro-
Seguro Social de toda la población asalariada, miso de la universalización, haría que muchas
sin límite superior de salario, lo que constituyó de esas regiones a la fecha de 1983, no estén
un aporte fundamental al financiamiento de la aún cubiertas por servicios de la Caja Cos-
institución. tarricense de Seguro Social y continúa siendo el
La extensión horizontal, o sea la amplia- Ministerio el encargado de esos servicios de
ción de los servicios del Seguro Social a áreas enfermedad para los menesterosos o indigentes.
geográficas a donde aún no los prestaba, se ha- Existen algunos otros hechos que han gra-
bía visto restringida por los recursos requeridos vitado negativamente, para lograr un pleno fun-
para lIevarla a cabo; además, muchas veces ha- cionamiento y una total cobertura de nuestro
bía conducido a una duplicación de esfuerzos y Seguro Social y que han venido a dificultar la
recursos con los ya existentes, bajo la jurisdic- atención que brinda dicha Institución.

59
60

1. Pese a que durante el Gobierno del Pre- La población sólo participa en la obliga-
sidente Oduber (74–78), se decidió in- toriedad del pago de seguros, sin derechos en
corporar a "los indigentes" para la atención de organización y desarrollo; y en un país como el
sus enfermedades en los hospitales de la Caja nuestro, un programa como el de la Caja Cos-
Costarricense de Seguro Social, esto plenamen- tarricense de Seguro Social, por bien diseñado
te no ha sucedido y por ello no tenemos aún y bien intencionado que sea, no logrará tener
universalizado en su totalidad el seguro en el éxito completo si es impuesto al pueblo. La
país, con una cifra de 20% de no asegurados, crítica constante que se hace a la Caja
aparte de un porcentaje de asegurados no espe- Costarricense de Seguro Social de la falta de
cificados que no tienen buen acceso a este tipo "mística", se debe a mi juicio, a la falta de
de atención. participación de la comunidad en su acción y
Es interesante señalar que con la crisis beneficios. NO SE HA PROYECTADO BIEN
económica y de continuar ésta, el problema de AUN A LA COMUNIDAD e inclusive sus propios
NO ASEGURADOS aumentará por motivos de empleados, con honrosas excepciones, no se
"desempleo", estando en el momento actual ci- han compenetrado de la importancia de la labor
tándose una cifra de 70.000- personas sin traba- que la CCSS desarrolla para beneficio del país.
jo. 5. Quinto, y tal vez el más importante es
El Seguro Social nuestro cubre pues que, para un país subdesarrolldo y en cri-
horizontalmente a todos los habitantes del país sis económica como el nuestro, la ampliación
a la fecha actual. de este programa y su sostenimiento es de
2. En segundo lugar, el problema reside en elevadísimo COSTO ECONOMICO, imposible
que en la Caja Costarricense de Seguro de continuar financiándolo si continúa su creci-
29
Social, ocupa lugar preponderante la atención miento incontrolable como hasta ahora.
del paciente enfermo o mejor dicho la "Medici- El Seguro Social de Costa Rica, tiene sus
na Curativa" 27 Así pues, la primera barrera de orígenes en el Seguro Social Chileno, copia re-
atención de esa Institución continúa siendo el formada del Seguro Social Inglés y del Alemán.
cuidado de la enfermedad, de alto costo finan- El costo de estos servicios de país industrializa-
ciero. Es pasiva en su acción, ya que no contri- do, con economía fuerte y agricultura en de-
buye acorde con sus posibilidades a evitar que sarrollo, es deficitario aún en estas naciones y
los costarricenses se enfermen ni previene enfer- con más razón en Costa Rica.
medades, ni promociona la salud. ca.
3. La medicina del Seguro Social continúa Los grandes adelantos científicos para el
por lo anterior BASANDOSE EN LA diagnóstico y terapéutica de Ias enfermedades,
ATENCION INDIVIDUAL DEL ENFERMO realizados en los países desarrollados y traspa-
(atención hospitalaria y Consulta Externa), con sados a nuestro sistema de seguridad social a
el problema de costo-paciente muy alto, debi- un elevado costo, la creación y mantenimiento
do al costo de la tecnología empleada, al exceso de grandes centros de atención médica DEDI-
de recursos humanos para atender a un grupo CADOS EXCLUSIVAMENTE A HACER MEDI-
reducido de la población y a la deshumaniza- CINA CURATIVA, hacen que esta medicina sea
ción de este tipo de atención. Se tendrá que ha- cada vez más eficaz, pero también, más cara y,
cer una auditoría medico-administrativa, para si bien hay menor mortalidad y mayor rehabili-
que una vez conocido el resultado, se trate de tación, si se analiza el número de población que
aplicar un tratamiento basado en costo-benefi- es atendida en los hospitales, el porcentaje es
3
cio. mínimo, comparado con la cantidad de cientos
4. Porque su acción es sólo INSTITUCIO- de millones en dinero, la gran concentración de
NAL, NO SE APOYA EN EL PUEBLO, profesionales y los esfuerzos dedicados a ese
EN LA COMUNIDAD, para prestar sus servi- grupo, comparado con las necesidades reales
cios, vigilarlos y mejorarlos. totales de la población en cuanto a la salud
 61

Si se observa el fenómeno mundial de la asis- ron otros factores que no viene al caso enunciar.
tencia mediante la cual se busca la Seguridad Ese superávit permitió sin problemas elevar el
Social, es posible darse cuenta de que, en este ti- presupuesto de la Institución de aproximada-
po de servicios médicos, mientras los ingresos mente seis mil millones en el año 1983 a casi
crecen en proporción aritmética, los gastos lo diez mil millones en 1984.
hacen en proporción geométrica. Es paradójico señalar que pareciera que para
Es interesante anotar una experiencia en la los Seguros Sociales (incluyo en esto al INS.), la
crisis, y es que, al revés de lo que pensábamos, crisis y los problemas de la inflación no resultan
el Seguro Social, no sólo no se vio afectado eco- tan malos compañeros, siempre y cuando el Es-
nómicamente en este período inflacionario, si- tado y la empresa privada tomen la decisión de
no que logró inclusive equilibrar su presupuesto realizar aumentos salariales para compensar esa
y finalizar el año 1983 con superávit. Lo ante- crisis al trabajador y el gobierno cancele sus cuo-
rior no sólo fue posible por la excelente adminis- tas. Por lo anterior tenemos actualmente una
tración del sistema y la racionalización de gastos Caja Costarricense de Seguro Social con capaci-
impuesta por el Presidente Ejecutivo, sino tam- dad de apoyar el Sistema de Integración de Ser-
bién porque el Estado canceló sus deudas, se vicios y extender sus beneficios a la población
hizo efectivo un aumento de las cuotas y los pobre no asalariada, sin peligro de problemas
cuatro aumentos salariales decretados por el económicos y participando, en unión del Go-
Gobierno dieron nuevos ingresos a la Institución. bierno, en la solución de la crítica situación de
Los aumentos salariales significan ingresos esa población marginada.
para la CCSS. Aparte de lo anterior, se presenta-

ALTA TECNOLOGIA-VS-COSTOS

El ascenso en los costos de la atención médi- tinuar invirtiendo en tecnología dealtísimo cos-
ca a cifras que el país está en peligro de no po- to para dar beneficio a unos cuántos, conside-
der pagar si continúan ascendiendo, hace pues rando que existen numerosas áreas en salud des-
necesario racionalizar los gastos. cuidadas o no cubiertas adecuadamente y que
Mientras que en muchas áreas rurales no constituyen grupos importantes de la pobla-
5 10 40
contamos con medicinas y equipo elemental para ción.
la atención, se han comprado para el diagnóstico Vamos a tratar de buscar el máximo benefi-
o tratamiento tomógrafos computarizados, equi- cio en salud para un mayor grupo de costarricen-
pos de ultrasonido, gama -cámara, bombas de ses, trataremos de equilibrar las desventajas de
cobalto, etc.; todos de alta tecnología y costos nuestra población campesina o suburbana mar-
astronómicos. Si se analizan racionalmente las ginada, sin acceso a la medicina de hospital, sin
neCesidades de estos equipos sofisticados que agua potable en su propia casa, sin excusados,
benefician a grupos reducidos de pacientes, se sin carreteras, dándole por lo menos una medi-
verá que su mantenimiento supera rápidamente cina mínima pero adecuada.
el costo y que la duplicidad no tenía justifica- Una vez que logremos integrarlas a nuestra
ción. En Costa Rica cada hospital desea tener sociedad, que será una sociedad más justa, en-
43
todos los equipos de atención a pacientes. tonces si podemos continuar gastando en medi-
Somos una sociedad de recursos limitados, cina sofisticada o en tecnología de alto costo, y
un país subdesarrollado. Necesitamos plantear- que compromete nuestros más elementales y
nos nuestra prioridad en salud, no podemos con- necesarios programas médicos o de salud.

SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Este término se ha aplicado indistintamente De acuerdo con el diccionario: SISTEMA, es

a las más variadas situaciones. el conjunto de reglas sobre una materia, enlaza-
En algunos casos a estructuras técnico-admi- das entre sí, o sea que ordenadamente relacio-
nistrativas, destinadas a ciertos objetivos especí- nadas contribuyen a determinado objeto final.
ficos de salud pero sin la menor interrelación en Así pues, el sistema es un conjunto de princi-
muchos aspectos. Sistema Médico del Seguro pios, normas o reglas hacia un mismo fin, pero
Social, Sistema de Seguros de Vida y Acciden- en ningún caso una institución o estructura ad-
tes del Instituto Nacional de Seguros, Sistema de ministrativa rígida.
Salud del Ministerio de Salud. "UN SISTEMA NACIONAL DE SA -
62

LUD" sería la ordenación metódica en el uso de Corresponde al Poder Ejecutivo por

todos los recursos humanos y materiales dispo- medio del Ministerio de Salud, la definición de
nibles en las distintas instituciones públicas o la Política Nacional de Salud, la formación,
privadas de Costa Rica para el cuidado de la planificación y coordinación de todas las activida-
salud. des públicas y privadas relativas a salud. Tiene
Entonces se trata de un conjunto de me- potestad de dictar reglamentos autónomos en
canismos a través de los cuales, los recursos hu- esa materia.
manos y la capacidad instalada se organizan por Para que se pueda crear un sistema de sa-
medio de un proceso administrativo y una tec- lud debe haber previamente:
nología médica para ofrecer prestaciones en a) Recursos Humanos
salud, integrales y suficientes a un país, a un b) Capacidad Instalada
costo compatible con sus medios económi- c) Tecnología Médica
cos. Un proceso administrativo que reúna es-
a) Las condiciones históricas que se dan en te conjunto en un modelo para cubrir
estos momentos en Costa Rica para esta las demandas de servicios en salud de la comu-
reforma son las siguientes: nidad.
1. Las condiciones socio-económicas y de A la fecha actual, contamos con todos los
salud del país requieren ese cambio, elementos anteriores en cantidad suficiente para
para que los servicios de salud y atención de la cumplir el cometido asignado.
enfermedad se mantengan, no se deterioren y El sistema ofrece las siguientes ventajas:
puedan ser ampliados. a) Prestaciones en Salud Integrales. Educa-
2. Hay decisión política de realizar esa re- ción para la Salud, prevención de la en-
forma integral en los servicios de salud, fermedad, tratamiento - rehabilitación e investi-
con el fin de resolver los problemas de salud gación a todo nivel.
existentes mediante una mejor utilización de los b) Deberá cubrir a toda la población por
recursos. igual, de ser posible con los medios exis-
3. Al parecer, las condiciones económicas tentes actualmente.
que implica el cambio pueden ser re- c) Será suficiente en calidad y cantidad para
sueltas nuestro ostatus económico-social.
4. Ya se está planificando y programando d) El costo será lo suficientemente ade-
gradualmente la coordinación y la pos- cuado, para que el país pueda pagarlo.
terior integración entre la Caja Costarricense de e) El sistema debe funcionar con criterio
Seguro Social y el Ministerio de Salud, como fa- sectorial (Regionalización).
se inicial. f) Debe existir una franca e importante
5. Se constituye el Sector Salud, de con- participación comunal.
formidad con un Decreto Ejecutivo. Este Sistema de Salud es un sistema
6. Las siguientes instituciones forman el único en el que participarán todas las
Sector Salud: instituciones, sin perder su autonomía, pero
- Ministerio de Salud aceptando uniformar sus procedimientos
- Caja Costarricense de seguro Social administraticos y técnicos en una serie de
- Instituto Nacional de Seguros aspectos, con el fin de obtener un objeto final, la
- Instituto Costarricense de Acueductos salud de la Nación Costarricense.
y Alcantarillados El Sistema así concebido contempla la
- Ministerio de Planificación Nacional y planificación coordinada de servicios a nivel
Política Económica central institucional, la coordinación adminis-
- Ministerio de la Presidencia trativa y la consolidación presupuestaria a ni-
7. Artículo 2 de la Ley General de Salud : vel regional, con prestación de servicios inte-
 63

grados de salud a nivel local. Existe en el or- tos sistemas de atención de salud, forman parte
den técnico una autoridad normativa central, de sistemas sociales, que están en constante
que coordine los planes de salud, imparta las cambio o evolución y que frecuentemente se
normas y fiscalice su ejecución a nivel nacional, producen modificaciones en los conceptos de
regional y aun local. necesidades y demandas sanitarias, así como
El financiamiento será multilateral (pre- en los medios para satisfacer esas demandas.
supuesto de la Caja Costarricense de Seguro La atención en salud esen realidad un sec-
Social y del Ministerio de Salud al inicio). Si es tor de servicios colectivos. El porcentaje de la
necesario se buscarán nuevas fuentes de finan- renta nacional que puede dedicarse a la aten-
ciación. En lo que corresponda, también par- ción de salud queda así sometido a la presión
ticiparán en este aspecto el I.N.S. y el I.N.A.A. del procedimiento presupuestario gubernamen-
Con este cambio se aspira a una mejor uti- tal y la atribución final depende de la prioridad
lización de los recursos disponibles, elevando la que se conceda al cuidado de la salud dentro de
productividad y evitando duplicaciones. Todo las políticas socioeconómicas del país.
lo anterior sin dañar la autoridad administrativa Esto significa que los recursos sanitarios,
y la economía financiera de cada institución, de de por sí escasos en relación con la demanda,
tal manera que éstas puedan además cumplir pasan a soportar presiones adicionales indepen-
con sus obligaciones legales. dientemente de sus necesidades, lo cual exige
Siempre debemos tener en cuenta que es- que se utilicen del modo más racional posible.

NIVELES DE ATENCION, PROCESO DE INTEGRACION

Se halla ampliamente aceptada "la estruc- trastornos de salud prevalentes pueden tratarse
tura piramidal de los Servicios de Salud", satisfactoriamente por medio de una adecuada
como el mejor modelo de desarrollo de los sis- atención primaria, con tecnología simple.
temas nacionales de prestación de atención de La atención terciaria (hospitales) ha pre-
salud, ya que proporciona asesoramiento y dominado sobre los otros niveles en particular
37
apoyo sucesivo y gradual. sobre la asistencia primaria. Las consecuencias
En la distribución de servicios de tipo han sido el no poder aún tener una cobertura
piramidal, los niveles inferiores tienen apoyo de total nacional con esta estrategia.
los superiores inmediatos y así sucesivamente El sistema de prestaciones de atención de
para la acción. salud se ha desarrollado en respuesta a las
Todos estos niveles deben hallarse ligados mayores demandas recibidas por el sector cura-
por sistemas apropiados de transporte y comu- tivo y en particular forzando a construir
nicación, hecho no siempre factible en áreas hospitales con su costosa y avanzada tecnolo-
rurales, así como combinaciones adecuadas gía. Se trata de reunirlos en unidades grandes,
intrínsecas de persona y sus servicios. evitando el hospital pequeño, con el objeto de
Interesa señalar que en Costa Rica sola- lograr economías de escala y reemplazando
mente una relativa pequeña proporción de per- paulatinamente la asistencia institucional por la
34
sonas requieren intervención de los servicios ambulatoria.
médicos de la cúspide (hospitales generales o La disminución de los costos hospitalarios
especializados). La mayor parte de los proble- de las enfermedades agudas, y el descenso en
mas de enfermedad exigen atención médica los índices de ocupación de los hospitales, co-
general de consulta externa y la mayoría de los mo ha venido sucediendo en Costa Rica, debe
64

ser el medio más significativo para disminuir el dad. Debe haber también un mecanismo de
costo total de la atención médica y debería supervisión y apoyo adecuado.
dejarnos economías para otras áreas de salud. El concepto de "Servicios de Salud lnte-
Lo mismo se puede decir en relación a lograr grados" consiste en lograr que todos los ser-
cambiar en parte con nuevas estrategias, la vicios de una zona geográfica formen una uni-
atención intrahospitalaria por atención ambula- dad funcional, y no solamente que en una sola
toria domiciliaria, como decíamos antes. planta física se unan la Caja y el Ministerio.
Otro dato a tener en cuenta, es que la En un país como Costa Rica se necesita
mayor expansión de los servicios se produce integrar programas de abajo hacia arriba. Por
sobre todo en las zonas urbanas, dejando una existir aún enfermedades transmisibles y estar
parte de la población rural con servicios ina- en peligro de que éstas vuelvan a aparecer y
propiados o escasos. tener problemas ambientales aún no resueltos,
El problema de un país en desarrollo es no se puede abandonar este tipo de acción, sino
ROMPER EL CIRCULO VICIOSO, en que los más bien se debe reforzarla y extenderla a todo
recursos en su mayoría se invierten en las ins- el país.
tituciones grandes urbanas (efecto concentrado En los países desarrollados, como lo pre-
intrínseco). Se requiere obtener mayores re- valente es la enfermedad crónica, la tendencia
cursos o efectuar un desplazamiento en la dis- es integrar hospitales, para tratamientos agudos
tribución de éstos en favor de la atención pri- y mejorar el control ambulatorio.
maria de la salud, con su componente preven- Dentro del término de la población y en
tivo y de educación para la salud. relación con las necesidades reales de cuidado
Esta política tiene resultados no a corto de la salud de todo el país, debemos reconocer
plazo, sino que sus efectos son de largo alcance, que pese a los éxitos obtenidos en muchas áreas,
sobre el complejo existente de prestaciones de especialmente en el campo hospitalario; la for-
salud y exigirá una larga y contínua acción de ma que hemos brindado de atención no ha sido
organización. la más adecuada si la observamos en cuanto al
Debe existir un flujo bidireccional de costo creciente de esos servicios y si la vemos
usuarios, personal y equipo entre los distintos desde el punto de vista de prioridades no ha si-
niveles de asistencia. do la más justa, por estar aún marginados del
Lo ideal es que los trabajadores de aten- seguro los indigentes.
ción primaria (Puestos de Salud) envíen los Por ello, creemos que el concepto de
pacientes que requieran asistencia médica más atención primaria de la salud es una estrategia,
competente, a los Centros de Salud o a las Clí- que aunque más modesta que la extensión total
nicas de la Caja Costarricense de Seguro Social, de los servicios de la Seguridad Social, es
y de ahí, si fuera necesario, a los hospitales re- idónea, lógica, más real y menos costosa, por
gionales o nacionales. Estos a su vez devolverán poner al alcance de toda la población los servi-
los enfermos, después del diagnóstico o el cios mínimos necesarios para satisfacer las nece-
tratamientó con las correspondientes historias sidades básicas en salud, con plena participación
clínicas resumidas y su tratamiento, con obje- de la comunidad y a un costo que el país puede
to de garantizar la continuidad del seguimiento en pagar.
el nivel periférico. Aunque el proceso parece lógico y senci-
Este tipo de organización implica un sis- llo, esta forma de actuar representa un cambio
tema de consulta integrado, con apoyos técni- bastante importante en cuanto a salud, signifi-
cos a todo nivel, recibiendo los estratos inferio- ca que vamos a generar mecanismos propios
res visitas de especialistas procedentes de esca- para resolver nuestros problemas, significa tam-
lones superiores y obteniendo equipos y medici- bién actuar no ya para un sector determinado
nas para los tratamientos en una fuerte canti- sino para toda la población.
 65

DESCENTRALlZACION

Es necesario mantener el nivel central de locales, implique a las comunidades en su desa-

capacidad de adoptar decisiones políticas y po- rrollo o funcionamiento de sus servicios locales
derlas vigilar en lo que respecta a cuestiones de y simplifique los procedimientos burocráticos.
planificación, legislación y distribución de re- Descentralizando y desconcentrando,
cursos. vamos delegando autoridad y funciones. Esto
Para que el sistema funcione administra- permite un mejoramiento de los procesos y
tivamente bien y sea eficiente es indispensable procedimientos y hace que surjan iniciativas y
que en el futuro exista delegación de autoridad en creatividad en los diferentes niveles institucio-
Jefes Regionales comunes que vienen a repre- nales tanto central como regional. Requerimos
sentar la actividad coordinadora intermedia, de nuestras sedes regionales programas que ima-
con atribuciones suficientes para consolidar el ginación que generen nuevas soluciones para
presupuesto de cada región y supervigilar la eje- áreas determinadas. Ello permite además que
cución de los programas. las decisiones se tomen tan cerca como sea posi-
Por otro lado, la progresiva regionaliza- ble de los niveles operativos, sin tener que recu-
ción de los servicios de salud implica una des- rrir ascendentemente, para su aprobación, a los
centralización administrativa y presupuestaria niveles superiores, agilizando con ello la admi-
con el objeto de quela distribución de recursos nistración.
esté mejor relacionada con las necesidades

REGIONALlZACION

El desarrollo regional de las instalaciones instituciones de salud es la falta de personal

de salud, con su coordinación e integración para administrativo convenientemente capacitado.
facilitar acceso al nivel asistencial más apropia- Para ello, el Centro de Docencia deberá pre-
do y mejor utilización de los recursos, és una parar programas adecuados.
necesidad. Creo yo que uno de los hechos que no ha
No será fácil lograr la armonía para llegar permitido un desarrollo más adecuado de nues-
a los mismos objetivos, pero debemos lograr es- tro sistema de salud en conjunto, es el ejemplo
te sistema regional unificado y funcional. que hemos tomado de sistemas tradicionales de
La función de estos centros en sus áreas prestación de salud de los países más desarrolla-
de atracción se ajusta mejor a las necesidades de dos, cuyos modelos NO SON ADECUADOS pa-
los usuarios y logra distribuir mejor la utiliza- ra naciones pobres, ya que las soluciones que
ción de sus instalaciones según las necesidades. implican son demasiado costosas y, en conse-
Actualmente se carece de redes comuni- cuencia, su alto costo ha dificultado la universa-
cantes entre los diferentes niveles para efectuar lización de los servicios y exacerbado en cierto
consultas intraniveles entre el Ministerio y la Caja modo las diferencias o desigualdades en la dis-
Costarricense de Seguro Social; pero aún entre la tribución de estos servicios, no habiéndose so-
misma Caja y sus niveles sucede que la lucionado para una parte de la población las
población se salta los niveles de asistencia más diferencias existentes. Sin embargo, fue ten-
sencillos (o inapropiados) y acude directamente a dencia del mundo occidental adoptar este tipo
instituciones más complejas. de políticas en salud en los últimos 40 años.
Uno de los principales problemas de las El problema es en sí muy complejo. Invo-
66

lucra factores políticos, económicos y sociales posible la planificación, diseño y "construc-

múltiples. Sin embargo debemos reconocer que, ción de instalaciones o equipo", de común
por otro lado, es un hecho muy positivo tener acuerdo entre la Caja Costarricense de Seguro
actualmente unos servicios Hospitalarios y Social y el Ministerio y sólo si son indispensables
Clínicos como los que posee la Caja Costarri- y buscando satisfacer primordialmente la aten-
cense de Seguro Social, imposibles de construir ción primaria, puesto que actualmente se con-
en el presente, si lo hubiéramos requerido. Lo sidera que en materia de construcción de hos-
anterior en muchos aspectos viene a constituir pitales, ya hay saturación en la Nación. La
una ventaja porque la gran infraestructura exis- política actual es ceder campo, tanto la Caja
tente de parte de la Caja Costarricense de Se- como el Ministerio, para integrar en un solo edi-
guro Social, será de enorme importancia para el ficio las acciones en salud, realizar economías y
desarrollo del Sistema Nacional de Salud. Sin evitar duplicación de construcciones.
embargo, es necesario adelantar que se hará in- En el caso de la formación de personal en
dispensable aprender a manejarla a un costo el futuro, los recursos humanos de salud del
menor que el actual y con prioridades definidas. Ministerio se planificarán y adiestrarán en coor-
Las unidades regionales han sido definidas dinación con el Centro de Docencia de la Caja
con carácter geo-económico evitando lesionar Costarricense de Seguro Social, y ello se hará en
aspectos políticos o legales. No sólo va a permi- función de las necesidades específicas de la po-
tir una buena administración y planeación téc- blación y de los programas de servicio existen-
nico Caja-Ministerio, sino inclusive una mejor tes o a realizarse por ambas instituciones.
coordinación intersectorial a través de meca- Se necesita acelerar el cambio orgánico en
nismos de planificación y desarrollo regional. los servicios de salud existentes. Esto dará
Participarán, aparte de nuestros funcionarios de como resultado aumento en la capacidad de
salud, los gobiernos locales y la ciudadanía ellos, como resultado de la incorporación de
organizada en comités, etc. diferentes unidades al proceso de integración.
En lo que respecta a salud, ya se decidió Esto podría realizarse de manera muy simple, en
acorde con la creación del Sector Salud, crear tres formas o etapas:
comités sectoriales regionales de salud, que a) Mínima: se integran unidades modelos en
programarán y coordinarán las actividades del varias áreas del país, se estudian sus
sector. A su vez, se hará necesario promover la resultados y problemas. Es la etapa tem-
participación popular y nombrar Comités de prana.
Salud y Seguridad Social a nivel regional que b) Mediana: se integran todas las unidades de
orienten y coordinen a todas las Juntas de Servicios de la Caja Costarricense de
Salud y Seguridad Social de los cantones res- Seguro Social y el Ministerio. Etapa Inter-
pectivos de su área de atracción. media.
Es posible que en el futuro sea necesario c) Final: se integran al Sistema, el Instituto
dividir las regiones en subregiones articuladas Nacional de Seguros, el Instituto Costa-
con las sedes regionales, con el fin de facilitar su rricense de Acueductos y Alcantarillados,
labor. etc. Es la etapa final. Ya está funcio-
Mediante el proceso de integración, será nando el Sector Salud en su totalidad.

PIRAMIDES Y NIVELES DE ATENCION

En la página No. ( 71 ) se muestra la pirá- Los niveles de atención primaria del Mi-
mide con sus niveles y su interrelación de abajo nisterio I y II deberán coordinarse y luego
para arriba y viceversa. integrarse conjuntamente con los demás niveles
 67

de la Caja Costarricense de Seguro Social, para acciones de Medicina Comunitaria y Rural

evitar duplicaciones y lograr mejorar servicios. como de Nutrición y Epidemiología y se defi-
Mediante la regionalización se fortalecerá la po- nirá la atención por complejidad de patología
lítica de los niveles de atención, tanto de las según niveles.

NIVELES DE ATENCION

El PRIMER NIVEL: El HOGAR (LA FAMILIA)

La educación para la salud en este nivel bién sus objetivos, necesidades, demandas,
debe comprender costumbres: medidas de situación, económica, posición social, etc. El
higiene, alimentación, lactancia materna, con- paso por esas etapas determina variables de
servación de los alimentos, recomendación de cambio que hay que preparar en relación con
vacunación, etc. Se trata de crear hábitos. La nuevas actitudes y problemas. En el caso de los
acción es aquí activa. Se va a la casa del habi- problemas relacionados con la salud, ya no sólo
tante de una comunidad a protegerlo, a educar- está la función de cuidados del niño, sino de la
lo. No se espera que se enferme para darle ser- salud de todo los que forman el hogar, los dere-
vicio, sino que se va a evitar que eso suceda. Se chos de la mujer, sus obligaciones, su importan-
promociona la salud, se detectan casos te papel en el conocimiento de los problemas de
problemas en los hogares o en la comunidad, se salud y enfermedad, problemática de los ancia-
inicia el proceso de referencia a otro nivel supe- nos, colaboración social con grupos de apoyo
rior. Esta acción es impartida por promotores de comunal, etc. Es en el contexto de las familias,
salud, auxiliares de salud, de enfermería, etc. donde se pueden satisfacer mejor las necesida-
Este es el sistema inferior de la Atención des de los niños. Hay que fortalecer los vínculos
Primaria de la Salud como estrategia, dándose entre los Puestos de Salud, Centros de Salud y
la atención directa al individuo, familia o comu- en general los mandos de salud de una comuni-
nidad. Se tratará de convertir a las madres en los dad y las madres. Por supuesto que también el
9 37 39
primeros promotores de salud. padre y los miembros mayores de la familia de-
La familia es la célula social básica, la berán ser educados y adquirir conocimientos de
unidad primaria de acción, a través de la cual los problemas de salud simples que pueden
el niño ingresa al mundo de relación. Es en este afectar a una familia. Al momento actual, con
medio donde crecen y se desarrollan síquica y madres trabajando y abuelos pensionados a rela-
físicamente y además socialmente. Durante el tiva buena edad, éstos están en capacidad de dar
transcurso del tiempo, no sólo cambian el tama- gran apoyo a este tipo de programas.
ño y la composición de esta familia, sino tam-
 68

EL SEGUNDO NIVEL: EL PUESTO DE SALUD

Unidades que se atienden sin profesional cientes a los Centros de Salud o Clínicas de la
médico están bajo la acción de asistentes de CCSS. Además reciben de éstas instrucción y
Salud Rural o Comunitaria o de auxiliares. Ahí se apoyo para su labor. Detectan no sólo proble-
da medicina preventiva, educación, primeros mas de enfermedad, sino problemas de trabajo,
auxilios, etc. Atienden a pequeñas comunidades sociales, educacionales y ambientales, y trans-
menores de 2000 habitantes. Son el enlace ini- miten sus inquietudes a los niveles superiores
cial entre el sistema integrado de salud Ministe- en busca de soluciones adecuadas.
rio/Caja; ya que ante problemas refieren los pa-

EL TERCER NIVEL: CENTROS DE SALUD

Y CLlNICAS DE CONSULTA EXTERNA

Es un nivel intermedio de atención, espe- enfermedad.

cialmente dado por enfermeras, auxiliares, mé- En una población determinada y una área
dicos, odontólogos, etc. Brinda atención de en- geográfica específica cada médico, enfermera,
fermedades y prevención de algunos aspectos; auxiliar, etc. debe considerar la educación para
Ilegan a ellos las personas referidas de los la salud como una responsabilidad propia y se
Puestos de Salud, o espontáneamente y, si es debe impartir constantemente esta instrucción.
necesario, son enviados a los hospitales De ser posible deberán estar en la misma planta
regionales o periféricos. Estas clínicas hay que física; supervisan, controlan y apoyan los Pues-
convertirlas en los Centros de Atención de Salud tos de Salud, los CINAI, los CEN etc. Reciben el
del pueblo. Debe darse ahí medicina preventiva, apoyo de la comunidad mediante las Juntas
exámenes de detección en masa, educación para de Salud y Seguridad Social y a su vez partici-
la salud, medidas higiénico-sanitarias, etc. aparte, pan en la organización y desarrollo de sus accio-
por supuesto, de los cuidados habituales de la nes.

EL CUARTO NIVEL: HOSPITAL PERIFERICO

Teniendo una área de atracción determi- Lo que se señala para el siguiente nivel le co-
nada, este hospital debe ser el centro de cuida- rresponde en acción también a estos hospitales.
do de la salud de la comunidad a que pertenece.

EL QUINTO NIVEL: HOSPITALES REGIONALES:

JEFATURAS DE AREA-CENTROS DE COORDINACION DE LA REGION

Primero, debe ofrecer medicina integral existentes en la zona, contando con amplia
en su interior e integrar sus servicios con los participación de la comunidad en proyectos di-
Centros de Salud, Clínicas y Puestos de Salud versos de apoyo como, el alcoholismo, obten-
 69

ción de nuevos ingresos, cuidados del enfermo Esa participación puede ser al principio
crónico o senil, voluntariado de cooperación de errática, pero si es orientada por acciones edu-
enfermos siquiátricos, estimulación precoz, edu- cativas adecuadas, puede llegar a ser de
cación en salud no solo a sus propios trabajado- enorme valor.
res, sino a la misma comunidad, interesándolos Deben esos hospitales tener capacidad de
y apoyándolos para acciones tendientes a interrelación con todas las agrupaciones de la
mejorar el nivel de vida de los habitantes de la comunidad y no solo con su Comité o Junta.
comunidad, (programas de vivienda, nutrición Deberán capacitar dirigentes en apoyo de la sa-
agua, empleo, etc.). lud, desarrollar un sistema de información y
La distribución de sus recursos y servicios contribuir junto con la comunidad en la obten-
debe estar en relación con las necesidades que ción de mayores fondos para mejorar sus condi-
la comunidad tiene. ciones de trabajo. Los Sistemas de Atención Co-
Debe proyectarse a la comunidad estimu- munitaria de apoyo desarrollados por los Hos-
lando la atención ambulatoria y llevando sus pitales de San Ramón (Hospital Sin Paredes) y
actividades lo más cerca posible de los domici- de Nicoya, pueden servirnos de experiencia
lios de las personas. para futuras políticas en este campo. Es induda-
Las Juntas de Salud y Seguridad Social ble que Costa Rica, con las acciones de Hospital
del cantón, con participación voluntaria y acti- de San Ramón bajo la guía del Dr. Ortíz Guier,
va, deben actuar plenamente en las acciones de ha sido pionera en este tipo de servicios en La-
salud e inclusive participar en las tomas de deci- tino América, ya que dicho Hospital existe des-
6 13 38
siones que afecten global mente su problemáti- de hace más de 10 años.
ca.

EL SEXTO NIVEL: HOSPITALES NACIONALES O UNIVERSITARIOS

(ESPECIALIZADOS DE LA CAPITAL)

Estos son centros de referencia de patolo- rán dar pues una contribución importante, cam-
gía difícil. Además tienen la responsabilidad de biando en muchos aspectos, pero especialmente
la formación de recursos humanos para el siste- en el campo educativo, contribuyendo al cono-
ma hospitalario nacional. Enseñanza universita- cimiento de la problemática nacional de salud.
ria profesional de pre y post grado, investiga- El Señor Ministro de Salud de la Repúbli-
ción, etc. ca Argentina, Doctor Horacio Rodríguez, dice
41
Deberán también apoyar y adecuar sus al respecto : El Sistema de Salud, del cual
métodos de enseñanza para preparar mejor a el hospital forma parte, absorbe insumos de su
sus educandos sobre las situaciones más im- comunidad en forma de recursos, los transfor-
portantes de salud o enfermedad prevalentes, ma y se los devuelve en forma de servicios. Sus
especialmente las que privan en el área rural, objetivos, en consecuencia, no pueden ser sino
donde los recursos suelen ser mínimos. los de esta comunidad.
Es importante recordar lo que señala el El hospital, en consecuencia, debe estar
31
Dr. Mohs : que la medicina del futuro no se la abierto a su comunidad, conocer sus problemas
imagina como más llena de equipos sofisticados, y sus características, sus temores y sus tradicio-
más tecnología y más personal especializado, nes, sus valores y sus aspiraciones y volcarse ha-
sino como una medicina simple que “tienda a cia esa comunidad evaluando cuáles son sus ries-
prevenir" la mayor parte de los problemas de gos para controlarlos antes que dañen su salud.
salud que ya nos afectan. Los hospitales debe- Halfdan Mahler, Director de la Organiza-
70

ción Mundial de la Salud señaló lo siguiente en ¿O dedicarán sus energías para apoyar la
el año 1980, a la Asociación Americana y Cana- atención de la salud en una forma tal que la po-
diense de Hospitales. blación la puede entender, enfrentando el cú-
"¿Continuarán los hospitales haciéndose mulo de problemas de salud que le aquejan en
más y más sofisticados más costosos y más ali- su vida diaria y para los cuales, probablemente
neados en relaci.ón con la población a la cual la atención médica tal como es ofrecida por los
supuestamente deben servir?" hospitales no es necesariamente la respuesta?
 LINEAS O BARRERAS DE ATENCION
PARA LA CONSERVACION DE LA SALUD

1) PRIMERA LINEA O BARRERA DE su región y en el resto del país. Debemos pues,

ATENCION* mediante la educación, desarrollar mecanismos
PROMOCION DE LA SALUD: Consiste de participación de la sociedad con los niveles
en: Educación para todos sobre problemas de de atención de la salud.
conservación de la salud, higiene individual, La salud no puede imponerse a las colecti-
evitar hábitos peligrosos (alcoholismos-drogas, vidades. Lo que nosotros podemos hacer es pro-
etc.), desarrollar la cultura física (no el atletis- porcionar educación para la salud y atención de
mo, competitivo o comercializado). la salud.
La educación para la salud trata de pro- Es la propia población la que ha de deci-
mover un desarrollo armonioso físico y espiri- dir si utiliza o no los servicios. Así pues, son los
tual. Representa el punto de partida de las ac- individuos de una comunidad, mediante la edu-
1 20 23 30 36
tividades que propician la salud. cación en salud que se les dé, los que deben co·
Es una fase colectiva de acción entre el Ministe- laborar eficazmente en las cuestiones relativas a
rio de Salud, la Caja Costarricense de Seguro la salud y participar activamente en la promo-
Social y la comunidad, participación múltiple de ción y el mantenimiento de su propia salud y la
35
personal diverso. de su colectividad o dejar al azar la cuestión.
Debe darse en el hogar, las escuelas, cole- Para obtener las metas que nos hemos propues-
gios, fábricas, empresas, etc., para llenar su to en salud, existe un compromiso y este com-
cometido empleará todos los medios de comuni- promiso requiere una instrucción apropiada. La
cación colectiva posibles de una comunidad (TV- atención primaria de la salud ha puesto de re-
radio-periódicos), etc., y no sólo la educación lieve en Costa Rica la necesidad de una educa-
directa. El papel del médico debería ser el del ción sanitaria más dinámica, que no se base en
experto y guía, pero participarán muchos otros enseñar a los individuos a utilizar los recursos
como enfermeras, auxiliares, maestros, odon- disponibles como receptores pasivos, sino en el
tólogos, trabajadores sociales, promotores, etc. hecho de que las personas, cualquiera que sea
El componente llamado educación para la su nivel de instrucción, sean capaces de adoptar
salud es, a mi juicio y acorde con la Organiza- acciones apropiadas en lo que respecta a su
35
ción Mundial de la Salud el aspecto básico de propia salud, cuando se les informa y motiva
esta línea de atención y es por ello que dedica- convenientemente. En esta tendencia, resalta no
mos el siguiente resumen a ese campo. sólo la prevención sirfo también el cuidado de
EDUCACION PARA LA SALUD: Su ob- las enfermedades y el cuidado de su propia sa-
jetivo primordial es no sólo informar de proble- lud.
mas, sino que contribuya a la organización y a la Un servicio de salud sin componente edu-
participación de la comunidad mediante el cativo no funciona, pero para que sirva, exige
conocimiento de situaciones dadas en salud en el conocimiento de parte de las autorida-

* El término barrera, debe entenderse como obstáculo para que no progresen las enfermedades.

73
74

des del grado de cultura de la comunidad y de trabajador y del medio ambiente, regímenes
sus hábitos y valores, así como de sus necesi- dietéticos adecuados para los propensos a sufrir
dades y limitaciones. Esta educación debe ir enfermedades (grupos vulnerables)2 campañas
más allá de dar conocimientos. Debe tam- nacionales para la prevención de enfermedades
bién tratar de crear una atmósfera en la que no transmisibles llamadas crónicas o degenera-
los individuos, las familias y las colectividades tivas o las cancerosas, campañas para modificar
consideren la salud como un activo muy impor- hábitos de vida de los habitantes del lugar, asu-
tante para todos. En Costa Rica el personal de miendo la población responsabilidad al respec-
salud ha sido uno de los principios respon- to. Es posible predecir en muchos aspectos las
sables de la gran cobertura del sector rural dis- probabilidades de que aparezcan enfermedades,
perso, que ha fomentado la acción colectiva de "factores de riesgo" que afectan a los indivi-
las poblaciones. duos de una población tales como hábito de
Con anterioridad, la educación sanitaria fumar, hipertensión arterial e hipercolestero-
se efectuaba en la escuela o en las clases de cur- nemia, como causa de cardiopatía isquémica,
35
sos dedicados a esto. En la actualidad los traba- si no se corrige.
jadores de salud reparten este conocimiento en También la obesidad, la falta de ejercicio,
las comunidades y en los propios hogares. los antecedentes de hipertensión en la familia
Esto ha hecho que se hayan obtenido éxi- pueden ser terreno fértil para problemas cardio-
tos que se reflejan en la disminución de la mor- vasculares.
talidad infantil, el aumento de cobertura de la El tabaquismo en exceso es causa de cán-
inmunización y la mejora de la nutrición, pero cer del pulmón y el alcoholismo importante
los fallos se han producido porque la educación causa de cirrosis.
sanitaria se utiliza como último recurso, lo cual Se reconoce ahora por ejemplo, que la ex-
es un error. La educación sanitaria es un medio cesiva exposición a la luz solar es la causa de
para modificar el comportamiento de las perso- gran parte de los cánceres cutáneos, especial-
nas, sus malos hábitos y sus costumbres, pero mente en las personas muy blancas. Dar a cono-
quien imparte estos conocimientos tiene que te- cer este peligro deberá ser muy importante para
ner muy presentes que el individuo, la familia y prevenir el más frecuente cáncer en nuestro
la comunidad deben pasar a ser partícipes y país. Debemos establecer campañas para
no meros receptores. evitar o disminuir los riesgos de los trabajadores
a la exposición de altas concentraciones de pol-
2) SEGUNDA LINEA O BARRERA DE vo en la industria del amianto y de cloruro de
ATENCION vinilo, etc.
PREVENCION DE LAS ENFERMEDA- Se tendrá que estudiar la posibilidad de
DES Y DE PROBLEMAS SOCIALES (Al- iniciar una lucha contra la contaminación am-
coholismo – drogadicción – accidentes- biental por carcinógenos potenciales.
cáncer –infecciones, etc.). Evitar la contaminación de alimentos,
Mejorar las medidas sanitarias existentes ríos y del aire con sustancias tóxicas, especial-
(agua potable, letrinización, etc.) alcanzar la co- mente agroquímicos, desechos de ingenios o
bertura total con vacunación a toda la niñez son del cultivo del café, es ya una necesidad urgen-
necesidades absolutas. Se debe obtener partici- te en nuestro medio.
pación de la comunidad para todas las activida- La educación pública mediante campa-
des. El Ministro de Salud y la Caja Costarricen- ñas por los medios de comunicación, las escue-
se de Seguro Social deben en esto realizar una las, colegios y universidades, deberán formar
acción coordinada e integrada: Saneamiento de parte importante de este proceso, así como
casas y barrios, cuidado de la embarazada, del aumentar la vigilancia al respecto.
niño sano y del recién nacido, protección del
 75

Este proceso de prevención debe ser reali- detección de cáncer que se llevan a
zado a todo nivel, desde el hogar hasta el hospi- cabo rutinariamente por el Ministe-
tal. Por ejemplo, en caso de diarrea en los niños rio de Salud y la CCSS, han mostra-
de pueblos lejanos, evitar su deshidratación me- do su eficacia en disminuir la mor-
diante los paquetes de sales de rehidratación talidad a niveles satisfactorios, evi-
oral o simplemente preparar uno a base de un tan morbilidad y ocasionan econo-
litro de agua hervida, una cucharada de sal y 8 mías a los hogares y al Estado. En
de azúcar. este campo guarda importancia la
Areas de alto parasitismo: dar periódica- higiene personal de la mujer y el
mente o profilácticamente cada 6 meses Meben- hombre en cuanto a la relación se-
dazole (antihelmintico de amplio aspectro) a to- xual se refiere. Existe actualmente
dos los niños menores de 6 años. Esto lo puede mucha inquietud en cuanto al valor
hacer la propia madre o el asistente de salud ru- de campañas para detectar el cán-
ral. cer de la mama en mujeres jóvenes,
Areas con tétanos, inmunización antite- mediante la mamografía, ya que hay
tánica a la mujer embarazada. Suministro de sospechas que éstas, si son repe-
tabletas vitamínicas a mujeres pobres, desnutri- ridas, pueden ocasionarlo. Habría
das o avitaminósicas. Lo mismo dar hierro, etc., que sopesar las ventajas de utilizar-
especialmente en el período de la lactancia. lo para encontrar ese cáncer, en re-
Aconsejar a las madres que no tomen lación al daño que puede ocasionar
licor ni medicinas, incluyendo las simples aspi- la técnica en las mujeres menores de
rinas, durante los primeros meses del embara- 50 años. Sí es aconsejable emplear-
zo la en aquellas mayores de esa edad
Se debe insistir en leche materna para los si hay dudas sobre existencia de
niños menores de 6 meses como mínimo, debi- cáncer de mama.
do a la mayor mortalidad de niños que reciben La detección del cáncer gástrico ha
lactancia artificial. demostrado gran valor en la super-
Todo lo anterior, tan simple, forma parte vivencia de esos pacientes. Japón ha
de la prevención en la atención primaria de la dado las pautas de esto, y la expe-
salud. riencia inicial de Costa Rica después
de varios años de endoscopía a to-
3) TERCERA LINEA O BARRERA DE dos los casos en los que hay dudas,
ATENCION dan la razón a este procedimiento.
a) DETECCION PRECOZ DE EN- Lamentablemente los medios eco-
FERMEDADES O CANCER nómicos de nuestro país, no permi-
ten disponer de equipo ni medios
Lo primordial es dar énfasis a cam- para campañas masivas de detec-
pañas de detección precoz del cán- ción de cáncer gástrico, principal
cer, como en el caso del cáncer del responsable de muerte por cáncer en
cuello uterino. En Costa Rica a 85 nuestro país.
mil mujeres se les realiza frotis del Debemos señalar que se acaba de
cervix anualmente. crear el Consejo Nacional de Cán-
La detección de las lesiones inicia- cer el cual, dependiente del Minis-
les y precancerosas del cuello uteri- terio de Salud y con el apoyo de la
no, por medio de la citología exfo- CCSS, se encargará de preparar
Iiativa (frotis de Papanicolau), per- campañas de prevención y diagnós-
miten señalar que los programas de tico precoz en esta especialidad.
76

Los estudios de detección de cáncer en el año 1979 se decidió cerrar el

pulmanar no han demostrado por Sanatorio para Leprosos y sus en-
ahora efectos positivos en cuanto a fermos fueron reubicados en hoga-
la mortalidad. Aquí es indispensable res a los que se les dio apoyo eco-
la acción preventiva como única ar- nómico para el cuido de estos pa-
ma efectiva. cientes. Se obtuvieron con ello las
siguientes ventajas: a) Reincorporar
b) ATENCION DE LA ENFERME- al paciente a la vida familiar; b) Se
DAD le dio prácticamente libertad nueva-
mente (dejó de estar enclaustrado);
Es la atención directa del paciente c) La dotación mensual que el nue-
enfermo en clínicas y hospitales a vo hogar recibe para cuido del en-
cargo del personal que labora en fermo contribuye a equilibrar el
ellos. Es una acción personal en presupuesto familiar de esos. Hoga-
cuanto al paciente y múltiple en res, que suelen ser pobres; d) Se
cuanto a quienes dan esa atención. obtuvieron economías, pues el pro-
Por su alto costo, se hace necesario grama cuesta actualmente una
que cada dirección de hospital y ca- tercera parte que cuando existía el
da consejo técnico colabore en bus- hospital o sanatorio para leprosos.
ca de abaratar costos, ya que a la Se deberá ir pensando en la reorga-
fecha actual consumen la mayor nización y unificación de servicios
parte del presupuesto en salud. Con especializados y de alto costo en un
tal motivo deberán ser congruentes sólo centro hospitalario. Ejemplos:
con la realidad nacional y mejorar Cirugía Cardiovascular, Neurociru-
sus servicios sin aumentar gastos. gía, Transplantes, bombas de Co-
Estos tendrán que ser analizados en balto, Medicina nuclear. Es indu-
relación con la eficacia médica obte- dable que independiente de que se
(43)
nida , o sea que el costo/benefi- pueden más fácilmente racionalizar
cio tendrá muy pronto que ser el gastos, con el tiempo la experiencia
parámetro de análisis de los que se obtenga da lugar a mayor
hospitales y no el costo/paciente, eficacia.
como lo es actualmente. Se requerirá para ello vencer algu-
nos localismos profesionales y ga-
Se debe, en este campo, lograr la rantizar un status de respeto je-
participación de la comunidad en el rárquico y de organización que per-
cuidado de cierto tipo de enfermos mita a los diversos especialistas que
Internados, como es el caso de los se integran a una sola unidad, con-
niños, los viejos, los pacientes si- tinuar trabajando bajo un clima de
quiátricos y los impedidos. respeto, orden y conservación de
Debe ponerse especial énfasis en derechos profesionales e igualdad
dar apoyo al tratamiento ambulatorio de oportunidad en su acción.
y hogareño. Los beneficios de este
tipo de políticas, quedaron demos- 4) CUARTA LINEA O BARRERA
trados con la creación de hogares REHABILITACION
sustitutos como alternativa en cie-
rre de las leproserías en nuestro Se impartirá en hospitales, clínicas, comu-
(15)
país. Hidalgo y Col señalan que nidades y hogares; participarán la comunidad, el
 77

paciente y la familia, aparte del personal espe- 5) QUINTA BARRERA O LINEA

cializado en este tipo de atención. La sociedad INVESTIGACION
deberá tener suficiente capacidad para reinte-
grar a la comunidad a los enfermos y reubicar Análisis de los principales problemas na-
o ayudar a los impedidos dándoles trabajo y cionales y, a partir de ahí, buscar adecuadas
apoyo físico o moral. soluciones o estudio de la problemática de una
El restablecimiento físico de los pacientes área determinada en busca de soluciones sim-
no es la meta final de la acción médica. Esta ples, adecuadas y aplicables en esa región.
debería ser la reincorporación a la sociedad de En esta acción, se debe pedir la partici-
los enfermos como miembros útiles. Se debe pación multiinstitucional de apoyo, hospitales,
tener siempre presente que en cuanto a Escuela de Medicina, CONICIT, INCIENSA,
rehabilitación, el trabajo es uno de los más INISA, Ministerios, etc.
poderosos factores de salud.
 SISTEMA NACIONAL DE SALUD Y SECTOR SALUD*

Postulado de Acción: mas de servicios de salud.

- El Gobierno Nacional ha definido como ob- Plan de Acción:

jetivo del Sector Salud, el poder brindar
servicios de salud, incluyendo la atención de 1. Analizar y redefinir la estructura del Sector.
la enfermedad, a "TODA LA POBLACION" 1.1 Conceptualización del modelo, defini-
sin distingo de sexo, edad, raza, trabajo o ción y delimitación del sistema: defini-
lugar donde residan y mantener los indica- ción de objetivos, funciones y responsa-
dores de salud alcanzados y de prevenir el bilidades del Sector y de cada una de sus
incremento de nueva patología, a un costo instituciones.
compatible con la realidad nacional. 1.2 Desarrollo del marco jurídico del siste-
- Además se propone lograr una mayor racio- ma.
nalidad y productividad de los recursos dis- 1.3 Analizar y redefinir la estructura orgáni-
ponibles. ca del Sector, incluyendo a cada una de
- El Sector Salud es una realidad legal y orgá- las instituciones (Caja Costarricense de
nica que requiere hacerse efectiva como Seguro Social, Ministerio de Salud,
base de planificación. Instituto Costarricense de Acueductos y
- El actual funcionamiento de las instituciones Alcantarillados, y otras) en cuanto a la
del Sector y las relaciones entre ellas son prestación de servicios de salud, con
inadecuados y costosos y se plantea como particular atención a los reajustes que
opción el organizarse y operar como un puedan requerir en su estructura legal,
Sistema Nacional de Salud. financiera, humana y física.
- Ante los cambios previsibles en el perfil de 1.4 Fortalecer y/o replantear el marco jurí-
salud y la crisis económica nacional, se pien- dico existente, compatibilizándolo con
sa en la necesidad de revisar y readecuar el el nuevo modelo de organización del Sis-
modelo de atención de salud para que sea tema Nacional de Salud.
más económico y eficaz y permita extender 1.5 Fortalecer los procesos de planificación
los servicios de salud en condiciones de y evaluación, en especial en sus mecanis-
equidad a todos los costarricenses. mos de coordinación intra y extra secto-
- Ante la deficiencia de cobertura en algunos riales.
sectores de problemas y de población, es 1.6 Establecer los mecanismos de control y
necesario enfatizar la Atención Primaria de coordinación entre las instituciones y
Salud y de extender sus servicios a toda la determinar" los grupos poblacionales a
población. cubrir por cada institución (cantidad y
- En el contexto de la atención integral, es ne- estructura de servicios).
cesario incluir la atención positiva al medio, 1.7 Formular los acuerdos necesarios entre
en el modelo, en los planes y en los progra- las instituciones del Sector y elaborar

* En colaboración con la OPS.

79
80

el plan sectorial de salud por insti- 4.5 Capitalizar experiencias de los esfuer-
tuciones, en coordinación con los orga- zos interinstitucionales de integra-
nismos nacionales de planificación eco- ción.
nómica y social pertinentes.
5. Establecer un programa nacional de opera-
2. Fortalecer y desarrollar la Secretaría Ejecuti- ción y mantenimiento de las instalaciones y
va de Planificación del Sector Salud. equipos del sector.
2.1 Crear comisiones de trabajo para apoyar 5.1 Establecer las bases de una política na-
a esa unidad. cional de mantenimiento y conservación
de instalaciones físicas y equipos exis-
3. Desarrollar el nuevo modelo de prestación tentes (capacidad instalada).
de servicios. 5.2 Crear un sistema nacional de manteni-
3.1 Revisión y adecuación de la delimita- miento integral de instalaciones y equi-
ción geográfica de las regiones, con cri- pos entre las instituciones del sector y
terio modular, para el establecimiento desarrollar los mecanismos para asegurar
de un esquema único sectorial, con la participación de las comunidades.
miras a un esquema único nacional. 5.3 Ajustar y desarrollar, cuando sea nece-
3.2 Revisión, apoyo y fortalecimiento del sario, las políticas, normas y pautas para
Nivel Regional. la administración y mantenimiento de
3.3 Definición del nivel local como instancia los recursos físicos.
administrativa. 5.4 Sistematizar la administración de los
3.4 Recolección elaboración y análisis de suministros y el equipo de importación
información epidemiológica y sobre fac- crítica, inclusive normas, especificacio-
tores condicionantes de la salud, por re- nes, procedimientos de compra, distri-
giones. bucióh y control de calidad.
3.5 Revisión de recursos, tecnología y apo- 5.5 Formar los recursos humanos, especial-
yo disponibles, por región y por nivel. mente en los niveles técnico, auxiliar y de
3.6 Redefinición de funciones y recursos, la comunidad, en mantenimiento pre-
reorganización de los niveles administra- ventivo y técnicas de reparación, inclu-
tivos y de atención, y perfeccionamien- yendo desarrollo de pautas y manuales
to de los mecanismos de comunicación sencillos .
entre ellos, con énfasis en los de supervi- 5.6 Fortalecer los mecanismos de comunica-
sión y referencia. ción entre los distintos niveles del siste-
3.7 Desarrollo sistematizado de experiencias ma de atención de salud, incluyendo los
de integración de servicios. medios de comunicación entre el nivel
comunitario y los otros niveles de refe-
4. Fortalecimiento de la red primaria de aten- rencia del sistema.
ción y su articulación dentro del sistema.
4.1 Ampliación de la cobertura para facilitar 6. Desarrollar mecanismos de participación efec-
la red. tiva de las comunidades.
4.2 Propiciar el acceso del usuario a las 6.1 Revisar y redefinir las funciones del per-
instituciones. sonal del Sistema de Salud, y de los
4.3 Desarrollo de nuevos métodos y técnicas agentes de salud comunitaria, habida
para atender situaciones especiales (e- cuenta de las necesidades, las priori-
mergencias, etc.). dades y los recursos de la comunidad.
4.4 Facilitar la participación integral de al- 6.2 Desarrollar y difundir la información
gunos electores (CENCINAI). sobre mecanismos y actividades efecti-
 81

vas para conseguir la participación de grupos de trabajadores; y el sistema

la comunidad. formal de educación.
6.3 Estudiar los sistemas tradicionales o "in- 9.4 Promoción de la inclusión de contenidos
formales" de salud de la comunidad, e sobre factores de riesgo relacionados
identificar medios eficaces para su inte- con la patología prevalente durante los
racción con los sistemas "formales" de próximos años, los accidentes y las en-
salud. fermedades profesionales, en los pro-
6.4 Diseño y aplicación de nuevos enfoques gramas de formación de personal de la
de planes nacionales de educación de la salud.
comunidad en materia de salud, con la
participación activa de los líderes de la 10. Incrementar los programas de Atención al
comunidad, basada en el concepto de Medio debidamente articulados Inter e intra-
educación integral contínua y especial- sectorialmente.
mente orientada a las edades más vulne- 10.1 Capacitación y estímulo a la comuni-
rables. dad, para su participación activa y orga-
6.5 Desarrollo de modelos de participación nizada en las decisiones y las labores
de la comunidad en la vigilancia epide- que conduzcan al mejoramiento de
miológica y en la identificación de los su medio ambiente y de su salud.
problemas de salud dela comunidad. 10.2 Desarrollo de mecanismos para la incor-
poración de normas para el control del
7. Desarrollo Administrativo. impacto negativo que puedan producir
proyectos que afecten el ambiente, des-
8. Diseñar mecanismos para asegurar la dispo- de sus estudios iniciales de factibilidad.
nibilidad y racionalizar el uso de insumos 10.3 Desarrollo de programas para el abaste-
críticos. cimiento de agua potable, en cantidad
suficiente y en forma continua, a toda
9. Desarrollar programas de capacitación en ser- la población del país.
vicio, con énfasis en el enfoque de participa- 10.4 Desarrollo de programas para la provi-
ción capacitante. sión de servicios sanitarios de elimina-
9.1 Establecimiento de mecanismos que ción de excretas a toda la población del
permitan disponer de diagnósticos y país, así como de sistemas de aguas resi-
programas de desarrollo de recursos duales, procurando evitar la contamina-
humanos en salud del país, así como fa- ción de los cuerpos de agua al máximo
cilitar la definición política del tipo y posible.
preparación requeridos de recursos hu- 10.5 Desarrollo de programas de protección
manos. y preservación de los recursos hidráulicos
9.2 Fortalecimiento del desarrollo, en dis- del país, mediante un esfuerzo interins-
tintos ámbitos y niveles, de programas titucional que considere la importancia
de educación contínua, que permitan la del equilibrio ecológico.
articulación entre la docéncia y la pres- 10.6 Desarrollo de programas de control de la
tación de servicios, así como la divulga- contaminación del suelo y del agua, con
ción del uso de tecnologías apropiadas. especial énfasis en residuos sólidos y
9.3 Desarrollo de módulos de capacitación agroquímicos.
para la prevención de la patología pre- 10.7 Preparación y ejecución de un programa
dominante durante los próximos años, de protección sanitaria de los alimentos
destinados a: el personal de salud; gru- que comprenda las etapas de elabora-
pos organizados de las comunidades; ción, transporte, almacenaje, distribu-
 82

ción y expendio. de los seguros sociales, con un enfoque

10.8 Elaboración de un programa de salud social integral.
ocupacional que garantice la protección 11.3 Revisión del enfoque de prestación de
en el ambiente del trabajo. servicios, para adecuarlo a las posibili-
10.9 Desarrollo de mecanismos de articula- dades financieras reales, así como para
ción "intersectorial para la prevención obtener la optimización de los recursos.
de accidentes laborales y de tránsito. 11.4 Análisis de distintas posibilidades de
movilización de recursos para la salud,
11. Estudio del financiamiento del Sector. desde diferentes fuentes nacionales o in-
11.1 Revisión de las restricciones e identifi- ternacionales.
cación de estrategias y acciones tendien- 11.5 Desarrollo de mecanismos que permitan
tes a superarlas, para la recaudación ade- la planificación, coordinación y evalua-
cuada de recursos, la obtención de ingre- ción de la ayuda internacional, así como
sos adicionales y la utilización óptima la capacitación de personal para tales
de los ya existentes. fines.
11.2 Revisión del modelo financiero actuarial
 EL SERVICIO NACIONAL DE SALUD*

Es una institución o dependiente del Minis- b- Una decisión política del más alto nivel y la
terio de Salud o por encima de él y de la Caja aceptación de ella, tanto de parte de los
Costarricense de Seguro Social, encargada de proveedores como de los usuarios.
formular y ejecutar una política integral de
salud para todo el país. Existe en Cuba, Gran
Bretaña, Chile, etc.

Lo que distingue un Servicio Nacional de Un Servicio Nacional de Salud requiere lo

Salud es la integración total de las actividades siguiente para que se llame así:
preventivas, curativas y de rehabilitación en un
solo bloque y la unificación de la autoridad le-
gal, administrativa y financiera, con un Director 1.- Se encarga él solo, es único en la atención
General o el propio Ministro de Salud como de salud y enfermedad en el país.
Director y asesorado por un Consejo Nacional
de Salud. Los servicios cubren a toda la pobla- 2.- Los servicios cubren a toda la población.
ción por igual. El financiamiento proviene de
los impuestos, (no existe sistema bi o tripartito), 3.- El financiamiento proviene de los impues-
los servicios son teóricamente gratuitos y tal vez tos (no existe sistema bi o tripartito).
debe considerarse su creación largo plazo en el
proceso de desarrollo de la Salud Pública de 4.- Todos los servicios son de Gobierno, los
Costa Rica. profesionales son asalariados.

Para llevar a cabo esto, se necesita: 5.- Los servicios son teóricamente gratuitos.

a.- Tener la seguridad de que los recursos hu- 6.- Las medicinas o se dan en su totalidad o
manos, materiales y financieros serán sufi- se dan parcialmente y se cobra una par-
cientes para satisfacer la mayor demanda de te.
servicio que terminará en la creación de un
servicio basado en el concepto del derecho a 7.- Regionalización como base del sistema.
la salud de todos los costarricenses sin distin-
go de ser o no asegurados. 8.- Participación Comunal.

* Esta breve explicación que se da es únicamente para aclarar las diferencias con un Sistema Nacional de Salud como
el que estamos poniendo en práctica en Costa Rica.

87
 ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD

Este capítulo está basado en las recomen- to que la comunidad y el país pueda soportar.
daciones de la Organización Mundial de la Sa- (Por lo tanto, debe estar basada en métodos y
lud, pero con las modificaciones requeridas se- tecnología prácticos, científicamente fundados
gún nuestros logros y nuestros problemas. Vale y socialmente aceptables).
la pena recordar que varios años antes de que la Constituye el primer nivel de contacto de
OMS sugiriera oficialmente esta estrategia para las personas, la familia y la comunidad con el
obtener salud para todos para el año 2000, ya Sistema Nacional de Salud. Forma, pues, parte
en Costa Rica en forma parcial se estaba lIevan- de él, y casi se podría considerar su núcleo
do a cabo mediante los programas de Salud principal.
Rural, Salud Comunitaria y Hospital sin Pare- Tiene la ventaja de que lleva lo más cerca-
1 21 22 38
des. namente posible la atención de la salud al lugar
Atención Primaria es la asistencia prima- donde residen y trabajan las personas del país.
ria sanitaria esencial, puesta al alcance de to- Es el primer elemento del proceso permanente
1 34 35 36 37
dos los individuos y familias de la comunidad, de asistencia sanitaria.
mediante plena participación de ésta y a un cos-

COMPONENTES ESENCIALES DE LA ATENCION PRIMARIA

1. Educación sobre los principales proble- 4. Inmunización contra las principales enfer-
mas de salud (métodos de prevención y medades infecciosas, (especialmente a los
tratamiento a nivel de hogar y de comuni- niños).
dad especialmente). Conseguir colabora- 5. Prevención y lucha contra las enfermeda-
ción del Ministerio de Educación. Procu- des endémicas o del país (hepatitis-vené-
rar influir en el estilo de vida y ejercer reas-meningitis, etc.). Analizar la proble-
vigilancia sobre su medio físico y social. mática local y nacional al respecto. Detec-
2. Promoción del suministro de alimentos y ción precoz de nuevas enfermedades.
de la nutrición para los niños. 6. Tratamiento apropiado de las enfermeda-
3. Saneamiento ambiental básico y abasteci- des corrientes (rehidratación oral, etc.) y de
miento de agua potable. (Programa de los traumas y heridas.
bombas de agua a pueblos rurales disper- 7. Programa de letrinización: en los canto-
sos de 30 casas lo menos). Está nueva- nes de mayor mortalidad infantil y con más
mente en acción un programa del Minis- bajo desarrollo social y económico
terio en el Pacífico Seco. Costa Rica nece- (TaIamanca, Upala, Guácimo, etc.) la
sita a la fecha casi cuarenta mil bom- instalación de letrinas se coordina con las
bas de agua caseras, para cubrir a toda la municipalidades respectivas o con los gru-
población. pos organizados del cantón o distrito,

89
90

(Comités de Salud-Asociación de Desa- planificadamente y proveer adecuada-

rrollo, etc.). El país requiere, según nues- mente estas unidades de apoyo de Salud
tros cálculos, treinta y cinco mil letri- Rural. Asegurar la visita semanal del mé-
nas. dico a cada puesto de salud, no importan-
8. Suministro de medicamentos más necesa- do el lugar donde se encuentre y dotando
rios. al médico de los instrumentos (equipos y
9. Atención Materno–Infantil: el Ministerio medicinas indispensables). A la fecha el
y la Caja Costarricense de Seguro Social Ministerio requiere un mínimo de 25 uni-
asegurarán a la mujer costarricense emba- dades móviles más.
razada y al niño menor de 6 años, de fa- 13. Odontología preventiva: mediante las uni-
milia campesina o suburbana marginada, dades de penetración rural (extracción,
al acceso totalmente gratuito (no impor- obturación, educación, prevención, endo-
ta ser o no asegurado), a las consultas doncia, etc.) a las áreas marginadas y ale-
de prenatal, post-natal y crecimiento y jadas, especialmente a la población esco-
desarrollo. lar. Se trata de ampliar este programa.
10. Salud Ocupacional: el· seguro de riesgos 14. Laboratorios clínicos rurales: fijos o mó-
profesionales deberá extenderse a todo el viles, para apoyar el Programa de Asisten-
país y al campo especialmente. El Insti- cia Médica y Prevención de la Enferme-
tuto Nacional de Seguros o la Caja Costa- dad. Los que tenemos son ya insuficientes
rricense de Seguro Social, deberá crear pero al unirnos con la Caja Costarricense
un departamento de Salud Ocupacional de Seguro Social, las necesidades van a
que coordine todos estos aspectos entre disminuir.
ambas instituciones y el Ministerio. La Atención Primaria de Salud es mucho
Social y el Ministerio. más que una simple extensión de los ser-
11. Crear un programa con estrategias para la vicios básicos de salud. Forma parte del
prevención de accidentes y enfermedades conjunto del desarrollo económico y so-
profesionales. cial de la comunidad.
12. Unidades Móviles Médicas: multiplicar

TECNOLOGIA APROPIADA PARA LA SALUD

Es un conjunto de métodos, técnicas y Este programa de atención primaria de la

equipo para solucionar problemas de salud. salud deberá implantarse de manera general, en
Aparte de tener base científica, debe ser simple razón de que la salud es un derecho fundamen-
y aceptado para quienes lo emplean y reciben. tal y una meta social para todos, y teniendo co-
Debe estar en consonancia con la cultura local, mo marco la decisión del señor Presidente de
adaptable y capaz de mejorar, fácil de compren- hacer justicia a los marginados socialmente.
der y aplicar por el personal sanitario de la co- Las marcadas desigualdades que existen
munidad e incluso por los mismos individuos actualmente en la situación sanitaria de las po-
de la comunidad en algunos casos. blaciones de Costa Rica, son causa de preo-
La manera de lograr que esta tecnología cupación y deben reducirse drásticamente.
tenga una base apropiada consiste en tomar Es fundamental para la estrategia una dis-
un problema como punto de partida y buscar o tribución equitativa de los recursos de salud,
crear una tecnología apropiada para la situación para atender a toda la población, sin distingos
y los recursos locales. de localización geográfica, trabajo, sexo o edad.
 91

Hasta ahora, la mayor parte del presupuesto de ra el desarrollo y ejecución de las estrategias
salud de Costa Rica se ha destinado a servicios de salud, ya que en materia de salu ningún país
médicos de atención de la enfermedad, extre- es autosuficiente.
madamente complejos, especializados y costo- El sector salud por sí sólo no puede al-
sos, en provecho de pequeños grupos, casi po- canzar la meta de la Salud para Todos. Será
dríamos decir, privilegiados, de pacientes; y de preciso, como lo dijimos al principio, coordi-
beneficio sobre todo para los centros urbanos. nar esfuerzos con los demás sectores sociales
Se hace necesario cambiar esa orientación y económicos (agricultura-educación-vivienda
y mejorar el apoyo a la atención primaria. y comunicaciones, obras públicas, etc.) para lo-
La población tiene el derecho, pero tam- grar el éxito aparte de la coordinación e integra-
bién el deber, de participar individual y colecti- ción del sector salud.
vamente en la planificación y la protección de Como mínimo, aspiramos para Costa Rica
asistencia sanitaria. en el año 2000: Que todos los habitantes del
Hay un compromiso político del estado país gocen de un grado de salud que les permita
conjunto y no sólo del Ministerio de Salud. vivir, estudiar o trabajar productivamente y
Esta autorresponsabilidad nacional comprende tomar parte activa en la vida social de la co-
iniciativa nacional con solidaridad a todo nivel munidad en la que viven.
y con el apoyo indispensable internacional pa-
 ALGUNOS OTROS ELEMENTOS ESENCIALES DE LA ATENCION PRIMARIA

- Identificar en cada programa las activida- - Hacer un estudio de los requerimientos de

des cuya ejecución incumbe a los mismos la infraestructura para el programa de
individuos, a las comunidades, a los servi- atención primaria a nivel nacional: finan-
cios de salud o a otros sectores, y elaborar ciación, personal, equipo, educación, ti-
planes al respecto. pos de programa, apIicación de tecnología,
- Apoyo especialmente a la madre de la fa- medicamentos, colaboración con Centros
milia, para la administración de autoasis- de Salud y Clínicas, etc.
tencia, tratamientos profilácticos etc., Acción de la comunidad en apoyo de
campaña de educación de salud. construcción de caminos vecinales. El
- Educación para la salud en las comunida- Sector Salud deberá fijar prioridades con
des para modificar estilos de vida de una el Ministerio de Obras Públicas y Trans-
población determinada (costumbres o há- portes.
bitos que deben ser cambiados).

COLABORACION NECESARIA

Todos los individuos de una comunidad Las comunidades deben compartir con el
deben tratar de participar en la decisión de asis- Ministerio de Salud y la Caja Costarricense de
tencia de salud para sí mismos y su familia en la Seguro Social, la responsabilidad de la atención
medida de sus posibilidades y con acción comu- en salud.
nitaria.

UNA SOLA AUTORIDAD

Para este programa de atención primaria, lud que se esté aplicando. Con la creación del
y con el fin de una ejecución eficaz de la estra- sector salud, el Ministerio figura ya como auto-
tegia, deben fortalecerse las atribuciones del Mi- ridad coordinadora entre los diversos Ministerios
nisterio de Salud, con autoridad para encauzar e instituciones del sector, lo que le dará oportu-
las actividades hacia la estrategia nacional de sa- nidad de planear mejor esta acción.

RECURSOS HUMANOS

Además del personal sanitario del Ministe- cial en la comunidad, la población es el recur-
rio y el de la Caja Costarricense de Seguro So- so más importante de una población o del
94

país y no se utiliza debidamente. La atención La población debe interesarse por sus pro-
primaria tiene que aprovechar plenamente to- blemas de salud y colaborar en sus soluciones
dos los recursos disponibles, educando a esa co- activamente. Se debe ad iestrar, por lo tanto, a
munidad para que las personas y sus familias individuos del pueblo para que colaboren ad ho-
estén dispuestas a asumir una mayor responsa- norem en la acción.
bilidad en el mantenimiento de su propia salud.

OBTENCION DE APOYO POLlTICO Y ECONOMICO

Revisar la legislación para ver si es necesa- lud es indispensable para el desarrollo y contri-
rio más modificaciones a las leyes, en busca de buye a la producción. Debe refutarse la idea de
más apoyo a salud. que la búsqueda de la salud se traduce simple-
Permitir a las comunidades establecer y mente en el momento actual y debido a la ac-
administrar sus propios programas y servicios ción de los hospitales, en el consumo de los es-
de salud. casos recursos disponibles, para utilizarlos en
Conseguir el apoyo de otras instituciones asistencia médica de tipo atención de enferme-
aparte del Sector. Salud, el Instituto Mixto de dad que muchos consideran de utlidad margi-
Ayuda Social, Ministerio de Educación, Agricul- nal, ya que no suele ejercer efecto en la salud de
tura etc. la población y es únicamente acción individual
Hacerle ver a los planificadores, que la sa- de alto costo y poca repercusión social.

INVESTIGACION

Está claro que en el campo de la investi- principales enfermedades degenerativas y cance-

gación necesitamos establecer nuevas priorida- rosas etc. Con CARE, hemos establecido un sis-
des y orientar la investigación hacia la identifi- tema de análisis que ha llevado a dicha institu-
cación y análisis de los principales problemas ción, con la fábrica que poseemos productora
nacionales en salud. de alimentos (PROCOA), a producir una serie
Estos estudios deben ir inclinados hacia la de alimentos nutritivos para los CEN y CINAI,
investigación del desarrollo técnico y adminis- de bajo costo y alto valor proteico y energético.
trativo del sector salud. Estudio de insumos y Creemos que con la Regionalización y el
buscar tecnología apropiada para los programas paso del CONICIT al Sector de Educación y con
de atención primaria de la salud. la incorporación de la Universidad de Costa
Hemos reestructurado el Centro de Inves- Rica al Sector Salud, como unidad de apoyo
tigación INCIENSA y esperamos obtener de él y sin perder ésta nada de su autonomía, será
investigación aplicada a nuestros problemas. posible elaborar políticas nacionales de investi-
Por ejemplo, control de enfermedades, trastor- gación en salud, redefiniendo las áreas de inves-
nos nutricionales típicos, etc. tigación, especialmente la biomédica, la socio-
Así también, estamos pidiendo al CONI- epidemiológica y la operativa.
CIT (Consejo Nacional de Investigaciones Cien- Algunos de los estudios que urge realizar
tíficas y Tecnológicas), apoyo para estudios de son los de aceptación y utilización de los ser-
salud materno-infantil y problemas del ambien- vicios de salud por parte de la comunidad y eva-
te para estimular la investigación de nuestras luar el bienestar que dichos servicios están pro-
95

duciendo en esas poblaciones en relación con su do programas para su mejoramiento e incluyen-

costo. Es estudio de productividad y eficiencia do el mantenimiento de las instalaciones y equi-
del Sector Salud, en su forma actual, es indis- pos que poseemos y que será muy difícil susti-
pensable para la reorganización que preconi- tuir a corto plazo si se deterioran.
zamos. rioran.
Dos campos indispensables de acción son Tenemos que ponernos en contacto con
también: a) Determinar cuáles son los insumos instituciones como el INA, (Instituto Nacional
que requerimos en nuestras acciones y ver la po- de Aprendizaje) y el Complejo Industrial exis-
sibilidad de su producción total en Costa Rica; tente en nuestro país, para ver si tiene capaci-
y b) Determinar cuáles son los equipos necesa- dad de producción de nuestras necesidades en
rios y más efectivos, eliminar los superfluos, ra- equipo y para la formación de recursos huma-
cionalizar el uso de los sofisticados, desarrollan- nos en manejo y mantenimiento de equipo.

INFORMACION AL PAIS

Se utilizará masiva y permanentemente, como informarles sobre la marcha de ella.

para movilizar el apoyo político-financiero, ad- Suministrar al personal de la salud, infor-
ministrativo-técnico y popular. mación sobre la validez de las diversas tecnolo-
A los políticos, a los periódicos, a la tele- gías de salud y los problemas de aplicación que
visión, a los dirigentes comunales se les debe dar entraña.
declaración sobre los objetivos y los posibles Información a la comunidad por folletos,
beneficios socieconómicos de la estrategia, así periódicos, cines, televisión, escuelas, etc.

DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS

La mejor manera de lograr movilizar DELEGACION DE RESPONSABILIDAD: Ad-

a la población consiste en conseguir su partici- ministrar los alimentos, darles rociamiento de
pación. insecticidas, etc.
- Delegando responsabilidad, autoridad y - Inclusión de representantes de la pobla-
recursos para establecer la Atención Pri- ción ya no sólo en las Juntas de Salud y
maria en la comunidad. Seguridad Social, sino también a nivel re-
- Creando Comités de Salud en todas las gional, nacional o intermedio.
comunidades para establecer y vigilar la
Atención Primaria. - Adiestramiento y orientación de agentes
- Fomentando, mediante principios educa- de salud de la comunidad, solicitar ayuda
cionales, la responsabilidad de la pobla- a los dirigentes cívicos, maestros, agentes
ción para la autoasistencia individual y fa- de policía, cooperativistas, etc.
miliar, adoptando un estilo de vida sano y Se estimulará al máximo la creación de
aplicando principios adecuados de higie- organizaciones benéficas para que parti-
ne y nutrición. cipen en las actividades de fomento de la
- A la fecha de esta publicación ya estarán salud y de prestación de servicio de urgen-
funcionando las Juntas de Salud y Seguir- cia (socorro), Cruz Rojas, Comités de Nu-
dad Social en todos los cantones del país. trición, etc.
96

RECURSOS FINANCIEROS Y MATERIALES

1. Revisar la distribución de su presupuesto ra la estrategia.

de salud en el Ministerio y de los créditos 5. Revisar las distintas posibilidades de fi-
para la Atención Primaria de Salud, lo nanciar el sistema.
mismo en la Caja Costarricense de Seguro 6. Identificar las actividades que puedan
Social y el Instituto Nacional de Seguros. atraer subvenciones o préstamos externos.
2. Reasignar los recursos disponibles en la 7. Presentar al Gobierno un plan general pa-
medida de lo necesario o dedicar recursos ra el uso de todos los recursos financieros
adicionales a la provisión de la Atención y materiales. La ayuda internacional, téc-
Primaria de la Salud. nica y financiera, proveniente de la OMS,
3. Considerar los beneficios de los diversos OPS y de otras agencias debe ser reorien-
programas de salud en relación con el cos- tada para apoyar estas políticas basadas
to, así como la eficacia de las diferentes con preeminencia en la atención primaria
tecnologías. de la salud.
4. Tratar de conseguir fondos adicionales pa-
 INDICADORES DE LA EFECTIVIDAD DE LAS ACCIONES DE SALUD

EVALUACION COMPARATIVA

- ¿Existe en el país el compromiso político poliomielitis y TB rurales y nacionales?

por parte del Gobierno de Salud para To- -Sí, necesitamos cubrir totalmente a la
dos? SI. población infantil. Nos falta un 15%
- ¿Puede la población participar en salud. aproximadamente.
Grupos políticos – organizaciones, Comi- - En las diversas localidades, ¿hay la posibi-
tés de Salud y de Nutrición? SI. lidad de disponer de por lo menos 20 me-
- ¿Se destina a la salud por lo menos un 5% dicamentos esenciales o como máximo a
del producto nacional bruto? (Más de 6% una distancia de una hora de marcha o
en Costa Rica). transporte (farmacias comunales o boti-
- ¿Se dedica una proporción razonable de quines)? Aún hay áreas en Costa Rica
los gastos en salud a la atención de los pro- que carecen de botiquines.
gramas de Salud Comunitaria y Rural? - ¿Hay personal adiestrado para la asisten-
- ¿Son los recursos en salud distríbuidos cia de partos y de los niños por lo menos
equitativamente, de modo que los gastos durante el primer año de vida? - Sí lo te-
en salud por habitante, así como el perso- nemos, pero mal distribuído y tal vez defi-
nal, instalaciones, etc., dedicado a la citario.
Atención Primaria son análogas o propor- - El estado nutricional de los niños al nacer
cionales para los diversos grupos regiona- ¿el 90% por lo menos pesan al nacer 2500
les de ciudad, etc? Esto no está sucedien- g.? Sí estamos cerca de esta cifra.
do aún en nuestro país. La Meseta Central - La tasa de mortalidad infantil ¿es inferior
concentra excesivamente los recursos hu- para todos los subgrupos al 50 por ciento
manos y la tecnología y ahí se da un gas- de los nacidos vivos? Sí.
to excesivo, sobre todo de tipo hospitala- - La esperanza de vida al nacer ¿es de más
rio. de 60 años? Sí.
- ¿Hay agua potable en la vivienda a una - La tasa de alfabetismo de adultos para
distancia que no exceda 15 mts. a pie? hombres y mujeres ¿sobrepasa el 70% ?
Hay aún muchas áreas con problemas. Sí.
- ¿Instalaciones de saneamiento adecuadas - El producto nacional bruto por habitante
en la vivienda (letrinas) o en su proximi- ¿sobrepasa los $500 por año? Sí.
dad? Faltantes importantes. Como se puede observar, tenemos indica-
- ¿Hay campañas de inmunización contra dores que nos favorecen para poder generalizar
difteria, tétanos, tosferina, sarampión, la Atención Primaria a nivel nacional.

97
 SERVICIOS MEDICOS ASISTENCIALES DEL MINISTERIO*

Están integrados por CINCO REGIONES mente con DOS NIVELES DE ATENCION
PROGRAMATICAS, cada una de ellas básica- (excepto San Ramón).

PUESTOS DE SALUD RURAL (primer nivel).

Se presta atención directa a los miembros BIENTE

de una comunidad determinada. El servicio lo ABASTECIMIENTO DE AGUAS
brindan Enfermeras Auxiliares y Asistentes de ELlMINACION DE DESECHOS
Salud Rural, Promotores de Salud y Superviso- ELlMINACION DE EXCRETAS
res de Salud. También hay visitas a las casas CONTROL DE ALIMENTOS Y DE
de habitación periódicamente. LA CONTAMINACION AMBIEN -
- CONTROL ENFERMEDADES TRANS- TAL
MISIBLES HIGIENE DE LA VIVIENDA
- SALUD MATERNO INFANTIL - EDUCACION PARA LA SALUD
- PLANIFICACION - ORGANIZACION DE DESARROLLO
- NUTRICION COMUNAL
- PRIMEROS AUXILIOS - REGISTROS INFORMATIVOS Y ESTA-
- REFERENCIAS DE PACIENTES A DISTICOS
CENTROS DE SALUD O CLlNICAS Su objetivo es dar atención a comunida-
- ACCIONES SOBRE EL MEDIO AM- des menores de 2000 habitantes.

SERVICIOS BRINDADOS POR LOS CENTROS DE SALUD (segundo nivel).

- CONSULTA DEL NIÑO SANO - CONSULTA DE ODONTOLOGIA

- CONSULTA DEL NIÑO DESNUTRIDO - CONTROL DE LEPRA
- CONSULTA PRENATAL - INMUNIZACIONES
- CONSULTA POSTNATAL - VISITAS A LA ESCUELA
- CONSULTA DE MEDICINA GENERAL - SANEAMIENTO AMBIENTAL
- CONSULTA ANTIVENEREA CONTROL ABASTECIMIENTOS A-
- CONSULTA ANTITUBERCULOSA GUA
- CONSULTA DE PLANIFICACION FA- ELlMINACION DE EXCRETAS
MILIAR CREMATORIOS-MATADEROS

* Se refiere a servicios que dan actualmente.

99
100

VACUNACION Y ELlMINACION PE- CONTAMINACION AMBIENTAL

RROS - EDUCACION PARA LA SALUD
LETRINIZACION - ACTIVIDADES DE DESARROLLO CO-
CONTROL ALIMENTOS Y DE LA MUNAL CON DIVERSOS COMITES

RESUMEN

La Atención Primaria de la Salud, junto La búsqueda de una mayor justicia social,

con la integración de servicios Ministerio de Sa- nos obliga, por esas mismas razones, a involucrar
lud–Caja Costarricense de Seguro Social, son las en la atención de los servicios a los indigentes.
dos estrategias principales para lograr mejorar la Estos están siendo atendidos por el Ministerio
salud de nuestro pueblo, mediante la extensión de Salud, en cuanto a enfermedad, pero requie-
de la cobertura de los servicios a todo el país. ren un mayor aporte de recursos para equilibrar
Ambas participarán en la universalización de la las diferencias de esa atención.
atención de los servicios de salud. Cuidadosa pero efectivamente, la Caja
Se hará necesario no sólo la cooperación Costarricense de Seguro Social tendrá que rea-
e integración INTRASECTORIAL Caja-Minis- lizar una distribución más equitativa de sus
terio, sino también con el Instituto Nacional de recursos, todo ello no sólo para asumir la
Seguros y el Instituto Costarricense de Acue- responsabilidad de la atención de todos los cos-
ductos y Alcantarillados. A su vez es necesario tarricenses y así universalizarse verdaderamente,
obtener colaboración INTERSECTORIAL con sino también para que su atención se encamine,
otras instituciones o ministerios tales como en unión del Ministerio, a las acciones preventi-
Educación, Agricultura, Obras Públicas, Traba- vas primordialmente, en un futuro no muy
jo, etc. lejano.
La Atención Primaria es un nivel de aten- La Atención Primaria, por ser de menor
ción simple, que busca dar servicios aceptables costo contribuye a racionalizar servicios, y a
y accesibles a toda la población, con la partici- que éstos se organicen de manera que permita
pación de la comunidad, no simplemente como marginados o desatendidos por pobreza, área
beneficiaria pasiva de los servicios, sino como geográfica, etc.
un elemento que contribuye y actúa en cuidado Debemos además mantener la calidad de
de su propia salud. los actuales servicios y si es posible mejorar-
La comunidad se convierte en parte inte- los; respondiendo con ello a las nuevas necesida-
grante del desarrollo del campo de la salud. des creadas por el crecimiento de la población,
En esta estrategia, las ciencias médicas la contaminacion ambiental y los cambios en la
se interrelacionan con las sociales y políticas morbi-mortalidad.
para un mejor accionar.

METAS PARA EL PERIODO 1982-1986

- Incrementar la esperanza de vida al nacer jo de 20 por mil

a por lo menos 74 años. - Reducir la mortalidad infantil por gastro-
- Mantener la mortalidad infantil por deba- enteritis por lo menos a 1 por mil.
 101
- Reducir la mortalidad de niños de 1 a 4 rias.
años por debajo de 1 por mil. - Proveer de servicio de agua al 71 % de la
- Mantener en 0 la mortalidad y la morbili- población rural.
dad por poliomielitis y por difteria. - Mejorar la calidad del agua utilizada para
- Reducir la morbilidad por enfermedades el consumo humano.
prevenibles por vacunación en un 25 % - Mejorar las diferentes facilidades locales
de la tasa actual. destinadas a la eliminación de desechos
- Mantener o reducir las tasas de mortali- sólidos.
dad logradas en sarampión, tosferina y té- - Proveer de servicios de alcantarillados al
tanos. 70 % de la población urbana.
- Mantener bajo control la malaria. - Fomentar la formulación y ejecución de
- Reducir por debajo de 15 % la prevalen- proyectos para la preservación del am-
cia de niños menores de 5 años con insufi- biente.
ciente peso para su talla. - Alcanzar al 100 % de la población con
- Reducir por lo menos en un 50 % la servicios básicos de salud.
morbilidad y mortalidad por accidentes, - Organizar y hacer que toda la población
envenenamiento y violencias. participe activa y responsablemente en las
- Reducir la incidencia de enfermedades de acciones de salud.
transmisión sexual. - Lograr la articulación intrasectorial y la
- Mantener al 100 % de la población urba- coordinación intersectorial de todas las
na con servicio de abastecimiento de instituciones que realicen acciones rela-
agua, por medio de conexiones domicilia- cionadas con la salud.

ALIMENTACION Y NUTRICION

Las deficiencias en las dietas de las perso- el Dr. Leonardo Mata*, que en un marco cam-
nas, constituyen a menudo un problema de biante de problemas de la salud, algunos viejos
salud pública, pues abarcan a veces grupos males como la diarrea, la desnutrición y las de-
importantes de la población, siendo los ´niños ficiencias en el cuidado, crianza y estimulación
menores de 5 años, las embarazadas y las ma- del niño, permanecen endémicos en poblacio-
dres que están en el período de la lactancia, los nes desposeídas o marginadas. Simultáneamen-
más vulnerables a presentar déficit proteico te, los grupos de población más favorecidos,
importante. Así mismo, se observa que estos es- caen en el sobreconsumo y en ciertas prácticas
tados son agravados por deficiencias vitamínicas indeseables para la salud, traduciéndose en en-
y carencias de hierro. En Costa Rica, lenta pero fermedades degenerativas, obesidad y otros pa-
positivamente, las encuestas nutricionales han decimientos característicos de las sociedades in-
venido mostrando que prácticamente los esta- dustrializadas.
dos de desnutrición importantes han desapareci- Al presente, teníamos motivos para supo-
do y que inclusive se están comenzando a con- ner que la situación nutricional y las mejoras
frontar cambios hacia el sobrepeso en algunos anteriormente señaladas se estaban deterioran-
grupos de niños. do debido a la desocupación creciente de los
Sin embargo, interesa señalar, como dice tres últimos años, a la disminución del poder ad-

FUENTE: Leonardo Mata y colaboradores. Varios trabajos. Seminario Proyecto Alimentación y Nutrición.
Marzo. 1982.
102

quisitivo de nuestra moneda y a la baja produc- e) Lograr la participación activa de la pobla-

ción nacional, lo cual condicionaba un déficit. ción y la articulación intersectorial (muy espe-
sobre todo a nivel de las familias pobres para cialmente los de agricultura, educación y salud)
la obtención de sus alimentos esenciales. para la solución de los problemas de alimenta
Ha sido pues una sorpresa comprobar por ción y nutrición con base en los recursos exis-
la última encuesta nacional de nutrición realiza- tentes y en la disponibilidad, con fácil acceso, a
da el año pasado, que a pesar de todo, conti- los alimentos.
núan hasta el presente mejorando los índices de El sector agrícola es de particular impor-
nutrición de nuestros niños. No tenemos otra tancia en apoyo a los de salud y educación, pa-
explicación excepto que sea el aumento de la ra que la producción local de los alimentos sea
lactancia materna, observado también en la en- accesible a la población para el consumo fami-
cuesta, la responsable en buena parte de estos liar y que lleguen a quienes los producen.
resultados y la continuidad de cuidados preven- Tiene que ver con este enfoque una
tivos y curativos a nivel nacional los que han política agraria y de educación que tratará de
contribuído a ello. la posesión de la tierra y de su uso adecuado pa-
Ante la crisis, sin embargo, debe pensarse ra cubrir en primer término este aspecto funda-
en llenar una serie de objetivos para impedir mental de la salud. Las huertas escolares y case-
que se presente deterioro de estas mejoras y de ras promovidas por Educación y Agricultura de-
una vez sentar bases perdurables" en este cam- ben ser aumentadas al máximo. La educación y
po. la participación de la mujer con base en aspec-
a) Mantener y extender los programas de los tos de economía agrícola y doméstica harán que
CEN y CINAI y comedores escolares en toda la el grupo familiar y muy especialmente los hijos,
república, modificando en ellos algunas fallas disfruten de un programa nutricional que será
observadas, especialmente incorporando más ni- pilar insoslayable para que la salud de la pobla-
ños y ejerciendo mayor vigilancia y tratando de ción sea una realidad.
disminuir sus costps. La agricultura requiere una tecnología
b) Mejorar la cobertura de medicina rural y apropiada, tanto para la producción, como para
comunitaria y ampliarla a todo el país. Con ello el almacenamiento y preparación de los alimen-
garantizamos mejores cuidados a la población. tos.
c) Aumentar las fuentes de trabajo. (Dismi- Es importante recalcar el factor preven-
nuir desempleo). Especialmente a nivel rural. tivo que han tenido en Costa Rica una serie
d) Crear o modificar favorablemente los há- de medidas de enrequecimiento nutricional.
bitos alimentarios de la población. Campañas de El bocio endémico, gracias a la yodiiza-
educación en nutrición a nivel nacional. Difun- ción de la sal, ha disminuído a cifras mínimas,
dir extensamente las recomendaciones que el ya ha dejado de ser problema de salud pública.
departamento de Nutrición del Ministerio de Para mantener y mejorar esta situación la yodi-
Salud* y el INISA, bajo la dirección del Dr. zación de la sal se debe continuar por tiempo
Leonardo Mata, preconizan.** indefinido. *

* Comunicaciones y Trabajos Departamento de Nutrición. Ministerio de Salud. Díaz Amador y R. Novygrodt.

** Numerosos trabajos publicados por INISA, Director Leonardo Mata.

FUENTE:
* Informe Ministerio de Salud 1976.
 103

La hipoavitaminosis A está controlada y cuidados de salud a nivel de los hogares costa-

mediante el mayor consumo de alimentos ricos rricenses. Si las madres embarazadas comen mal
en vitamina A, como la leche íntegra, la man- y están -desequilibradas nutritiva y vitamínica-
tequilla, o margarina, el hígado, las frutas y hor- mente, si nuestros niños recién nacidos no reci-
talizas y el fortalecimiento del azúcar con esta ben lactancia materna adecuada y posterior·
vitamina. mente no hay alimentación suplementaria sufi-
Costa Rica fue al parecer el primer país ciente, el producto será un costarricense psíqui-
en el mundo en iniciar en 1974 la fortificación ca y físicamente débil. Eso generará a largo pla-
del azúcar con vitamina A por ley, (15 mcg x zo subdesarrollo nacional.
gramo de azúcar). Se suspendió esto en 1980 al La evolución nutricional en los niños me-
comprobarse niveles buenos de Vitamina.A en nores de un año de edad en Costa Rica, durante
la población preescolar y haber desaparecido la el período comprendido entre 1978 a 1982 ha
avitaminosis A como problema de salud públi- mejorado; esta afirmación está basada en los da-
ca.** tos de las Encuestas Nutricionales correspon-
Las anemias ferreprivas han mejorado me- dientes a estos años, cuando la desnutrición en
diante el abastecimiento de agua potable a las todos los grados, según la clasificación de
comunidades y la mejor eliminación de las ex- Gómez (peso/edad) disminuyó de 33.2 % a
cretas, lo cual ha disminuído las parasitosis in- 23.6% , correspondiendo a una disminución
testinales que provocaban éstas en los niños. relativa de 29% . En los niños menores de cin-co
También el hierro suplido a las madres embara- años de edad se produjo este mismo fenóme- no
zadas ha contribuido a disminuir el problema de pero en menor grado, ya que la disminución
las anemias. relativa fue solamente deI13%.
El control infeccioso logrado con las in-
munizaciones ha conservado mejor la salud y la Si partimos del concepto de que el factor
nutrición, y el apoyo a niños menores de 6 años que mayor influencia tiene en la nutrición de
y a los escolares con aporte suplementario ali- los niños menores de un año de edad (lactante)
menticio ha contribuído a proteger a estos gru- es la lactancia materna, observamos que el mis-
pos de desnutrición importante. mo se corrobora al producirse un aumento sig-
Me interesa recalcar una cita del Dr. H. nificativo en la lactancia materna para ese mis-
Weinstock*, ex-Ministro de Salud: "De nada mo período estudiado (1978–1982); puesto
sirve que los niños coman si se encuentran para- que el grupo de niños que nunca recibieron le-
sitados. La parasitosis no se resuelve si no se che materna disminuyó de 22.6 % (1978) a
nen letrinas y cambiar todo esto de nada sirve, 9.6% en 1982, representando un descenso rela-
si no se tiene agua potable y calzado". tivo de menos 58% para ese período.
Es posible entonces visualizar que el pro- Cabe mencionar que el fenómeno inverso
blema de la desnutrición infantil es un proble- había ocurrido en el período 1975-1978 (ver
ma global, de educación, capacidad económica página No. 113).

FUENTE:
* R. Novygrodt y L. Tacsan. Departamento de Nutrición. Ministerio de Salud. 1983.
** Novygrodt R.: Evaluación de niveles de Vitamina A serica del preescolar costarricense. Ministerio de Salud.
1982.
106

Como lo señalé en la introducción, la po- Se señala que los problemas de estos can-
breza es el principal obstáculo para el desarrollo tones obedecen a lo siguiente: Ubicados lejos
de la salud. Nuestro país no escapa a eso y del área metropolitana, baja densidad de po-
así podemos observar que los peores indicado- blación y sus habitantes están dispersos en pe-
res de salud se encuentran en los cantones con queñas localidades, no hay infraestructura y
los más malos índices socio-económicos. cuentan con pocos caminos y de difícil acceso,
OFIPLAN40 nos muestra en su clasifica- no hay centro urbano desarrollado, no tienen
ción de pobreza por cantones rurales según indi- cañería de agua potable, tienen alta tasa de fe-
cadores socio-económicos que ; los tres canto- cundidad, (mucho más elevada que en los canto-
nes donde la salud y la nutrición están más ba- nes medianos y altos) y la población económi-
jos, Guatuso, Guácimo y La Cruz, son también camente activa trabara por cuenta propia con
los que muestran los peores parámetros socio- bajos ingresos. Es interesante en cambio recal-
económicos en Costa Rica. car que la mitad de la población mayor de 12
Le siguen, en ese mismo orden, ocho can- años es económicamente activa y sus porcenta-
tones clasificados dentro de la escala como muy jes de desempleo relativamente bajo (compara-
bajos en esos aspectos y también guarda esto re- do con el urbano). Sin embargo, los pocos culti-
lación con la salud y la nutrición. vos permanente.s e intensivos y lo mal que está
La mortalidad infantil tuvo un patrón pa- explotada la tierra (la mitad de la tierra de las
recido. Los principales fueron Guatuso, Tala- fincas no es utilizada) y que lo que predomina
manca y Siquirres, donde comparativamente al son cultivos de labranza, es que hay déficit de
nivel nacional de mortalidad infantil, de 20 ingresos ya que el valor del producto por área
muertes por cada 1000 niños nacidos vivos, en cultivada es uno de los más bajos y a veces
esos tres hay una mortalidad de 78, 75 y 55 tiende a dejar pérdidas (no hay café ni caña de
muertes por cada 1000 respectivamente. Es im- azúcar por ejemplo).
portante ver que de esos cantones rurales, los Por lo anterior, es que estos cantones
que tienen mejor ubicación en índices, son muestran características socio-económicas y de
aquellos situados en el Valle Central o en la pro- salud del subdesarrollo y al igual que los del
vincia de Guanacaste. Todos situados en áreas grupo muy bajo, se hace necesario apoyarlos en
productivas agrícolas y con buenas vías de todos los aspectos para mejorar esos índices y
comunicación. dar vida mejor a sus poblaciones.

CLASIFICACION DE 51 CANTONES DE COSTA RICA

40
DE ACUERDO CON INDICADORES SOCIO-ECONOMICOS

Los indicadores son salud y nutrición, cantones, de los cuales son 51 los que se anali-
educación y vivienda y a ellos se refiere el pre- zan y pertenecen a áreas calificadas como rura-
sente cuadro de cantones de área rural. Los can- les.
tones se presentan conforme a un orden que va Extremadamente bajo (0 a 19). Muy bajo
desde la peor situación o nivel cero hasta la me- (20 a 39). Bajo (40 a 59) Mediano (60 a 79) y
jor situación nivel 100 para cada variable. Debe- Medio-Alto (80 a 100).
mos recordar que Costa Rica está dividida en 81
 LACTANCIA MATERNA

La nueva encuesta nutricional realizada L. Mata y Colaboradores* señalan eso en

en el año 1982 continúa aún señalando que el Cantón de Puriscal, área donde los porcenta-
persiste cierto grado de déficit en el país en jes de niños que no reciben leche materna es
cuanto a lactancia natural. Sin embargo, existe de solo 7 %, mientras que era de 30 % en pro-
un ascenso importante y una mayor predispo- medio a nivel nacional en las encuestas nutricio-
sición de las madres a amamantar a sus hijos nales. En ese lugar, el 85%al 95%, según en-
con mayor frecuencia y mayor duración. cuestas, permanecía con lactancia materna al
Como ya señalamos, es probable que en mes de edad. Fue costumbre de las madres ini-
un momento de crisis como la actual, el que ciar el destete del niño con alimentos de la me-
los indicadores de nutrición a la fecha no se sa sin recurrir a la leche de vaca y pareciera que
hayan deteriorado y más bien muestren mejo- esta alimentación se reflejó en la conducta y el
ría son debidos en parte al aumento de esa acti- nivel económico de esas familias. En Puriscal no
vidad. se han observado en los últimos tres años, casos
La lactancia natural, no sólo proteje al ni- de desnutrición severa en lactantes.
ño al transmitirle anticuerpos para sus defen- Por cierto, es interesante la anotación que
sas orgánicas, sino que está probado que no hay el Dr. Mata hace de que el cantón de Puriscal,
ningún sustituto para la leche materna. Precisa- área de su experiencia, es un cantón muy pobre,
mente, los niños a los que no se les da ésta, su- calificado como de indicadores socio-económi-
fren más en nuestro país de desnutrición e infec- cos bajos, entre un estudio de 51 cantones del
ciones, que aquéllos a quienes se les ha propor- país y, sin embargo, la mortalidad infantil es la
cionado. más baja o una de las más bajas de Costa Rica y
Independientemente de lo anterior, la le- existen ahí elevados índices de buena nutrición
che materna obliga a la madre y al niño a un y supervivencia del niño.
contacto íntimo, fundamental e indispensable Me pregunto, ¿si ese cantón no tiene un
para un desarrollo psicológico adecuado del pe- mejor desarrollo socio-económico que otros
queño ser. La leche materna no significa gastos cantones y, aún más, si éste es bajo, cómo ha su-
para la familia, especialmente para la de escasos cedido esto? ¿Es posible en medio de pobreza so-
recursos, ni salida de divisas del país, pues aun- brevivir y superar los índices de salud en esas
que parezca increiblé en un país agrícola y le- condiciones? Al presente sólo hay dos respues-
chero por excelencia, a la fecha actual se impor- tas: una el factor de promoción de la salud y
tan cantidades de leche. educación que existe -en ese cantón de manera
Está probado que el factor educacional en importante y desde haée varios años, mediante
una área determinada de población donde se labor combinada del Ministerio de Salud, el
hace énfasis para lactancia materna obtiene INISA que dirige el Dr. Mata y las acciones de
buenos resultados. la CCSS. Y la otra es la obediencia de la pobla-

* FUENTE. L. Mata y col. Estado nutricional y Supervivencia del niño lactante. Rev. Med. Hosp. Nacional de Niños.
Costa Rica. 17.117-139. 1982.

111
112

ción para aceptar campañas preventivas e higié- pués, tal vez durante toda la vida. La situación
nicas (la vacunación Ilega a un 95 % en prome- socio-económica de la madre no altera la com-
dio total de población infantil) y la mayor cos- posición nutritiva de la leche, aunque si la ali-
tumbre de lactancia materna como consecuen- mentación de la madre es muy deficiente, pue-
cia de la educación prenatal y post-natal que de disminuir el volumen.*
reciben la madre y la familia. Influyen además; La medida de mayor eficacia y más sim-
el cuidado de hábitos higiénicos en las madres; ple para contribuir a la prevención de la malnu-
(mejor alimentación durante el embarazo, no trición y la protección contra las infecciones en
fumar, no beber, etc.), una adecuada planifica- el primer año de vida es la lactancia natural y la
ción familiar con espaciamiento en los embara- mortalidad es mucho superior en los niños con
zos, dando por resultado un mejor peso del ni- lactancia artificial que en los que han recibido
ño al nacer y favoreciéndose la supervivencia y lactancia materna. Interesante es citar el papel
desarrollo del lactante. de la lactancia natural como método de regula-
Un hecho que no sólo en ese Cantón sino ción de lafecundidad. **
en todo el país ha influído para mejor supervi- El estado nutricional del feto refleja de
vencia del niño y menor mortalidad de la ma- muchas maneras las deficiencias que experimen-
dre, es que más de un 90 % de las mujeres de ta la madre. Por lo tanto, la nutrición materna
Costa Rica dan a luz en los hospitales o Centros reviste gran importancia para la salud pública
de Salud. Prácticamente se puede decir que el porque afecta no sólo a las madres, sino tam-
37
parto en nuestro país está institucionalizado. bién a sus futuros hijos.
En el país, la mortalidad prenatal provoca De ahí que en Costa Rica nos hemos
ahora la mayoría de las muertes. Las causas preocupado por dar apoyo a la madre embara-
relacionadas con este tipo de muerte se hallan zada desde el punto de vista alimenticio ya que
vinculadas con problemas de la madre embara- sabemos que el embarazo produce una mayor
zada, como mal estado de salud y de nutrición, necesidad de alimentos.
múltiples y frecuentes embarazos y complica- La educación de la mujer acerca de sus
ciones durante el parto. También se asocia con propias necesidades nutricionales y por supues-
la insuficiencia de peso del recién nacido (me- to las de su familia es esencial para mejorar la
nos de 2500 g). Esto en realidad influye duran- salud.
te todo el primer año de la vida e inclusive des-

* World Health. Organization. A 36/3. 24 march, 18 1983.

** FUENTE Taller OMS/Academia de Ciencias de USA. Ginebra. Feb. 1983.
 LA PREVENCION DE LAS ENFERMEDADES
NO TRANSMISIBLES

Los altos índices de salud de un país, des- ellos se añadieron las campañas de inmunización
de el punto de vista médico, obedecen mucho masivas. Los índices [Link] cayeron es-
más a las acciones de educación para la salud y pectacularmente y secundariamente las especta-
a la prevención que a la acción curativa.12 tivas de vida mejoraron.
Para hablar del logro alcanzado en los ín- Se ha comenzado a producir el envejeci-
dices, es imposible sólo relacionar éstos con las miento de nuestra población y la aparición con
acciones médicas. ello de una patología predominante diferente a
Los factores más importantes y que en los la de la época anterior.
últimos años han contribuído a disminuir la Las enfermedades de carácter degenerati-
morbilidad y mortalidad en Costa Rica, han si- va como cartiopatías, hipertensión, diabetes,
do, aparte de los cambios sociales y económicos cáncer, etc., unidas a los problemas que nos ha
que tuvimos, las medidas de control ambiental traído la industria y tecnificación del agro, nos
(agua potable, letrinización, vigilancia epide- causan otros problemas, en relación con acciden-
miológica, etc.) y las masivas inmunizaciones tes del trabajo y con enfermedades profesionales
llevadas a cabo. y a ello se añaden problemas como accidentes
El cuidado per se del paciente ha desem- automovil ísticos, envenamientos, drogadicción,
peñado un papel secundario, aunque no puede alcoholismo, etc. Todo ello nos conforma un
dejar de tomarse en cuenta. medio en el cual, sin estar desarrollados econó-
Así pues, los esfuerzos hechos en los úl- micamente, tenemos, pese a ser país subdesarro-
timos 10 años en todos los campos, pero en es- llado, índices de salud y problemas de país desa-
pecial en salud, han contribu(do a transformar rrollado. Tal vez en parte debido a que los prés-
en mucho el tipo de enfermedad prevalente en tamos exteriores y mucho de los recursos Inter-
nuestro medio. nos Ios dedicaron los anteriores gobiernos a
Estamos casi superando los problemas de mejoras en la educación y a la salud y no a la
salud de los países subdesarrollados y ya nos compra de armas. iQué paradoja, tener proble-
estamos enfrentando a patología médico-so-cial mas por ser pacifista!
del tipo que prevalece en naciones más de- La medicina del futuro, si es que nuestro
sarrolladasy que amerita modificaciones en las país desea poder hacer frente a la situación que
estrategias de las campañas de salud para se avecina, de manera lógica, debe ser una que
com-batirlas. tienda a prevenir la mayor parte de lo que ya
La desnutrición, la parasitosis y las infec- son los principales problemas de salud existen-
ciones que afectaban y causaban alta mortali- tes.
dad al costarricense, especialmente al niño, han La prevención de esas enfermedades y si-
disminuído significativamente. Lo anterior fue tuaciones enumeradas, tiene poco que ver, aun-
producto de: mayores fuentes de trabajo con la que parezca mentiras, con más hospitales, equi-
incipiente industrialización y acopio de mano pos de alto costo y gran tecnología y más aun,
de obra, mejores ingresos de la población, mejor ya no se podría realizar con vacunas dichas ac-
alimentación, mejor vivienda, más agua potable ciones, sino que su estrategia deberá estar en la
y saneamiento ambiental y, como dijimos, a promoción de la salud mediante las campañas

115
116

educativas y en el éxito que éstas tengan a nivel dad de su obligación de tomar las medidas so-
de los individuos para que, asumiendo la respon- ciales adecuadas, así como las gubernamentales,
salibilidad que les corresponda, modifiquen há- comunales, familiares e individuales en busca de
bitos de vida y su comportamiento, y no sólo las soluciones "en conjunto" a los problemas de sa-
personas individualmente hablando, sino las po- lud.
blaciones y la sociedad en conjunto deben adap- Se requiere además un replanteamien-
tarse al cambio. to de políticas de gastos en que se logre repar-
Si a lo anterior agregamos la problemáti- tir los fondos y los recursos humanos y tecno-
ca de la crisis económica que afecta al país y el lógicos según prioridades nacionales y de mane-
límite de capacidad de inversión que tiene para ra más lógica y equitativa.
dar apoyo a la salud (sin contar el aumento de El principal problema médico hace 20
cuotas reciente para la Caja Costarricense de años, era la lucha contra las enfermedades trans-
Seguro Social), y si vemos el enorme encareci- misibles. Ahora no solo tenemos que continuar
miento de los servicios de atención de la enfer- esta acción para evitar se nos derrumbe nues-
medad mediante acciones hospitalarias, y si tro actual estado de salud, sino que también de-
sabemos que este problema de encareci-miento bemos actuar contra las enfermedades no trans-
de la medicina no mejorará y es más, tiende a misibles ya que el primer lugar como causa de
agravarse, sobre todo por el empleo de muerte en Costa Rica lo están ocupando las en-
medicinas y tecnología externa muy costosa y fermedades del aparato circulatorio, seguidas en
en constante cambio y renovación, vemos pues el adulto por los tumores y los accidentes y en-
que estamos ya en el límite de nuestra capaci- venenamientos, o sea que casi un 55% de las
dad de gastos en salud y que requerimos, no só- muertes obedecen a estos problemas.
lo un cambio en el cual logremos mejorar la
eficiencia de los servicios y racionalizar los gas- Salta a la vista, por lo expuesto, que, como
tos, sino que también las estrategias basadas en el caso de las enfermedades transmisibles,
primordialmente en la atención de la enferme- la prevención constituye el medio más eficaz de
dad, como primera barrera, deben ser modifi- reducir la morbilidad y la mortalidad de la po-
cadas radicalmente. blación.
Si no adoptamos rápida y generalizada- Además, la profilaxis de estos problemas
mente el principio de la prevención, ya no sólo costituye una fuente de ahorro por economizar
para las enfermedades infecciosas prevenibles, recursos que se habrían gastado en tratar y pa-
sino para las enfermedades no transmisibles, no gar atención de la enfermedad y subsidios a
será posible llevar a cabo ninguna campaña para las víctimas de incapacidad por esta patolo-
reducir la morbilidad y la mortalidad sin contar gía.
la incapacidad laboral en la población de Costa Hoy es posible predecir en muchos as-
Rica, producida por estos problemas. a. pectos las probabilidades de que aparezcan en-
La transición de la medicina individual a la fermedades no transmisibles en individuos que
medicina social y de la medicina de atención de no presentan indicios clínicos de enfermedad.
la enfermedad ala de prevención, no es una Conviene aclarar que no nos referimos a
estrategia sencilla, exige no sólo la reorganiza- la detección precoz de las enfermedades sino a
ción de los servicios de salud y enfermedad (del la predicción de la probabilidad de que aparez-
Ministerio y la Caja Costarricense de Seguro So- can.
cial), sino también la reorientación de la profe- La teoría de los factores de riesgo es una
sión médica y de las ideas y valores prevalentes manera de analizar el problema.
en relación a la enfermedad y la salud, como ya En el caso de las cardiopatías esquémicas,
lo señalamos. existen tres grandes factores de riesgo: el hábito
Se requiere además convencer a la socie- de fumar, la hipertensión arterial y la hiperco-
 117

lesterinemia, fenómeno muy extendido en la El hábito de fumar es común en ser causa

población urbana de los países en desarrollo. de problemas en varias enfermedades: aumenta
Este problema ya afecta a Costa Rica. o agrava el riesgo de cardiopatía isquémica y
Otros factores de riesgo son la obesidad y contribuye notablemente a la aparición del cán-
la falta de ejercicio, o sea, todos ellos son en cer pulmonar. De hecho el tipo más importante
realidad malos hábitos de vida individual. de este cáncer se da casi sólo en fumadores.
Señalan S. P. Burenkov y I. S. Glasunov; Si los cigarrillos desaparecieran del mercado
Ministro de Salud de la Unión Soviética y Direc- y la gente dejara de fumar, se calcula que por lo
tor de la División de las Enfermedades no menos disminuirían en un 20 % o más las
Transmisibles de la Organización Mundial de la muertes por cáncer, ya que aparte del cáncer
Salud, en su artículo "Criterio en Salud Pública pulmonar, se le ha relacionado con el cáncer de
en la Unión Soviética": la boca, la lengua, del esófago y de la vegija.
La prevención de las enfermedades no Las afecciones pulmonares crónicas deben al
transmisibles es la medida que más eficacia pue- tabaco mucho de su causa.
de tener para reducir la morbilidad en la Unión La obesidad es un factor de riesgo en el
Soviética. Aplicando a los factores de ries- caso de las cardiopatías isquémicas, la diabetes,
go, el método estadístico conocido como fun- la hipertensión, colecistopatías, problemas de
ción logística múltiple, se puede descubrir un 10 columna, hernia hiatal, accidentes vasculares ce-
% de individuos aún no aquejados de car- rebrales, trastornos en la cadera, tobillos, etc.
diopatías isquémicas, pero entre los que se pro- de tipo osteopatías degenerativas, etc.
ducirán en los cinco años siguientes el 47 % de Las clases altas y medias tienen en un al-
todos los casos conocidos de nuevos infartos del to porcentaje sobrepeso y esto las relaciona
miocardio. Es decir, es un grupo de individuos más con el tipo de enfermedad ya señalado.
que se halla 8 veces más expuestos al infarto Por lo tanto, buenas campañas antitabá-
que el resto de la población en la Unión Soviética. quicas y enseñar a buenos regímenes alimenti-
En ese país, el 51 % de las defunciones eran cios, reducen las tasas de incidencia y de morta-
causadas por enfermedades cardiovasculares y lidad de enfermedades como el cáncer del pul-
el 17 % por enfermedades oncológicas. món, cardiopatías isquémicas, diabetes, etc.
La posibilidad de predecir o pronosticar la Es evidente que el control de los fac-
aparición de enfermedades no transmisibles, tores de riesgo antes enumerados, con criterios
ofrece a los investigadores un instrumento pa-ra preventivos, resulta un medio muy racional de
clasificar a la población de un país, según el profilaxis primaria de las enfermedades no
mayor o menor riesgo de enfermedad, indican- transmisibles.
dole además los medios de prevenirla. Aparte del factor de formar conciencia en
Por ejemplo, aún no se les da el verdadero el cuerpo médico sobre la importancia de esto,
valor a la tensión y la ansiedad generadas por debería este profesional ser el agente de infor-
problemas propios o externos llamadas también mación para la comunidad sobre este problema.
estrés. Creemos que éste es capaz de precipitar Además, los recursos humanos no médi-
o generar muchas enfermedades. cos deben acentuar este capítulo de la preven-
Las sociedades primitivas de Australia y ción de enfermedades no transmisibles y debe
Africa, sometidas a poco estres, tienen rara vez además incorporarse la información al sistema
hipertensión arterial o niveles elevados de coles- de enseñanza médica de otros profesionales y
terol. de técnicos de salud.
Algunos rasgos del comportamiento de los Es evidente que la mayoría de los hábi-
individuos y de su modo de vida son suma- tos, y de ahí los rasgos de comportamiento que
mente importantes en causar desórdenes futu- determinan el riesgo de contraer las enferme-
ros: dades no transmisibles antes mencionadas, se
118

adquieren en la primera infancia y en la adoles- cambio en menores de esta edad es de 1 por

cencia. De aquí la importancia de esta informa- 900 nacimientos.
ción en el hogar y la escuela. La medicina tiene la obligación de dar a
Los niños, por ejemplo, comienzan a fu- conocer a las mujeres el problema de nacimien-
mar a los doce años y la educación puede ahí tos después de los 40 años: la aparición de esta
inducir al cambio con facilidad. En Costa Rica el enfermedad.
50% de los alcohólicos han comenzado a tomar El ambiente incluye sustancias canceríge-
licor en su casa, entre los 10 y 14 años. nas en las comidas, drogas, etc. Así, por ejemplo
También es en el hogar, donde se pueden los estrógenos pueden contribuir a causar au-
corregir hábitos tradicionales de alimentación y mento en la aparición de ciertos cánceres del
actividad física. útero. El cáncer del cervix es mayor cuanto
más relación sexual haya; a su vez las mujeres
PAPEL DE LA COMUNIDAD sin relaciones sexuales suelen tener elevado
el cáncer mamario.
Debemos abtener que la población parti- La medicina del futuro parece estar más
cipe intensamente en las· campañas contra el relacionada con la educación, las mejoras en Ios
tabaco, la obesidad, el alcaholismo, la falta de hábitos de vida, cambios de comportamientos y
ejercicio, los accidentes, etc., si pretendemas acciones sobre el medio ambiente, que en pen-
mejorar la profilaxis de estas enfermedades. De sar en nuevos hospitales y nueva tecnología pa-
ahí la impartancia de infarmar de los factores ra curar enfermedades.
de riesgo e inculcar lo trascendente, que es lle- Muchas enfermedades dependen pues de
var una vida sana. las comidas, las drogas que ingerimos, el agua
Una encuesta llevada a cabo en Moscú re- que tomamos, el aire que respiramos y que está
veló que un 65 % de las adultas consideraban contaminado, las ocupaciones que tenemos y
nocivo el hábito de fumar y deseaban abando- los hábitos que practicamos. Hacia ahí debe ir
narlo. Posteriarmente a una campaña contra el la acción de la medicina del futuro.
cigarrillo, hubo un abandono de este vicio en un El objetivo de desarrollar una orientación
7
20 %. preventiva de Ia salud pública, consiste en coor-
El alcohol, probablemente el peor azote dinar todos los aspectos educacionales de Ios
de nuestra sociedad y tal vez del mundo, causa profesionales y los paramédicos así como las ac-
numerosas patologías independientemente de los ciones del Ministerio de Salud y la Caja Costa-
problemas sociales y económicos que genera. rricense de Seguro Social en un solo sentido. La
La cirrosis del hígado, las muertes por meta final de esa coordinación e integración tie-
cáncer del hígado, hipertensión portal y san- ne dos aspectos a considerar:
gradas, etc., las gastritis, pancreatitis, los a) Uno científico: desarrollar una base cien-
accidentes fatales que ocasiona, pérdidas de tífica, previo el conocimiento que se
trabajo, accidentes labarales, etc. De ahí la adquiera del problema en Costa Rica, de
importancia que reviste una buena campaña las enfermedades no transmisibles, para
preventiva sobre el abuso del alcoholismo o evi- desarrollar la profilaxis primaria de éstas.
tar que las personas se inicien en el vicio, con b) Otro práctico: crear un sistema global de
énfasis en educación a nivel de los hogares y es- medicina preventiva, basado ante todo en
cuelas y con el ejemplo de las padres como la prevención primaria de estas enferme-
fundamento de esta acción. dades, mediante ideas o planes concretos,
En el caso de Mongolismo o Síndrome de con recomendaciones aplicables para Ia
Down, se sabe que cuanto mayor sea la edad atención de nuestra población.
de la madre, mayor será el riesgo, ya que en mu- En la puesta en práctica de estas medidas
jeres de 40 años la incidencia es de 1 a 50 y en habrán de participar no sólo el Ministerio de Sa-
 119

lud y sus recursos, sino la Caja Costarricense de que vivimos sea más justa, donde todos tengan
Seguro Social, las escuelas de medicina, los or- accesos a recursos mínimos pero suficientes para
ganismos docentes, los medios de comunica- su subsistencia. Todo niño que nazca debe te-
ción y la propia población. ner la oportunidad de cuidados mínimos y de
En estas acciones se deben tomar en cuen- que se le satisfagan las necesidades básicas para
ta todo tipo de disciplinas, especialmente las crecer sano psíquica y fisícamente.
clínicas, ya sea médicas o quirúrgicas, y no sólo Una buena política debe, en un Gobierno,
pensar que es el especialista en salud pública el armonizar la capacidad productiva de su pue-
que puede aportar conocimientos a estas situa- blo con la de inversión con su capacidad de cre-
ciones. cimiento y con la oportunidad de todos a tener
47
Por ejemplo , hace muchos años, los ci- salud, educación y bienestar general.
rujanos de pulmón E. Graham y A. Ochsner, Si bien señalamos la libertad para todos
fueron los primeros en darse cuenta de la aso- los costarricenses de elegir los métodos de regu-
ciación existente entre el hábito de tumar y el lación de la fecundidad que deseen practicar,
cáncer de pulmón. Fue un oftalmólogo, N. Mc dentro del marco moral y legal que tenemos, es
Alister G., quien basándose en observaciones importante señalar que no es política de este
hechas en sus pacientes, desarrolló y ensayó la gobierno promover la esterilización o permi-
hipótesis hoy confirmada, que la rubéola en los tir el aborto como política de planificación fa-
primeros meses de embarazo causa malforma- miliar.
ciones congénitas. Las políticas de población que aplique-
En nuestro país, se les deberá solieitar su mos deben tender a reducir la morbi-morta-
colaboración en este campo de la prevención a lidad provocada por el nacimiento de niños no
todos los profesionales de las ciencias relaciona- deseados, niños desnutridos o enfermos, secun-
das con la salud, de manera que agudicen sus darios a problemas socio-familiares que po-
observaciones y dediquen sus esfuerzos en bús- drían ser evitados.
queda de alternativas para prevenir nuestras Hay hechos que parecen indicar, que los
principales enfermedades prevalentes. embarazos múltiples y frecuentes tienden a
provocar morbi-mortalidad en el niño en re-
POLlTICAS DE POBLACION lación con su menor peso, y que el espaciamien-
to de los nacimientos mejora esto. (*) (**)
Es deber y responsabilidad del Estado Interesa señalar, que tenemos índices de
poner a disposición de la persona y de la pare- mortalidad general entre los más bajos del mun-
ja, toda la información necesaria para que pue- do (3.9/mil habitantes) mejores que los de Esta-
dan ejercer el derecho humano fundamental de dos Unidos, Rusia y Cuba, países con altos índi-
decidir, libre y responsablemente, el número y ces de salud. Y que la esperanza de vida al na-
espaciamiento de sus hijos. cer es de 73.2 años, parecida a la de las nacio-
El Estado, para ello, y muy especialmente nes citadas. Sin embargo, nuestro crecimiento
para las parejas de escasos recursos económicos, de población es actualmente de 2,74% cifra
debe disponer ya no sólo de la información sino que puede considerarse moderadamente alta, so-
de la educación y de los medios necesarios para bre todo si se compara con las de las naciones
esa paternidad responsable. citadas: USA 1,4% , Rusia 1 % y Cuba 1,8%
La familia es la base de la sociedad. Nues- El crecimiento total de América Latina cal-
tro gobierno debe velar para que la sociedad en

* World Health Organization. A. 36/3. 24 march, 1983.

* * Mata, L. y col. Estado y superviviencia del niño lactante. Rev. Med. Hospital Nal. de Niños. 17. 117-139.
Costa Rica, 1982.
 120

culado para la década 1980–1990 es de mográfico armonizada con sus políticas de de-
(*)
1,99 % sarrollo y respetando toda clase de derechos,
Como señaló el Señor Presidente Don sin maltratar creencias, tradiciones ni valores
Luis Alberto Monge, debemos lograr que Cos- morales y religiosos.
ta Rica mantenga una tasa de crecimiento de-

* Organización Panamericana de la Salud y Organización Mundial de la Salud. ESTRATEGIAS. Documento

No. 173, 1980.
 EL ALCOHOLISMO EN COSTA RICA
PREVENCION Y ASISTENCIA

lNTRODUCCION: En ese mismo país, unas 22.000 muertes

anuales son atribuidas al alcoholismo, así como
Como problema social, como problema un 40٠% de los accidentes de tránsito, el
económico y como problema de salud, es pro- 75 % de los actos delictivos y 2/3 partes de
bable no exista para la humanidad ninguna otra los nacimientos de niños con defectos mentales.
enfermedad similar al alcoholismo. No existen En los Estados Unidos, la principal cau-
países, razas, áreas geográficas o ideologías sa de muerte es el trauma, especialmente los ac-
dentro de las cuales este estado morboso no cidentes automovilísticos, muy por encima de
represente una muy grave situación. las enfermedades cardiovasculares y el cáncer.
En los Estados Unidos, un 10 % de los Se ha atribuido un 50 % o más de esos acci-
ingresos por enfermedades mentales a los hospi- dentes a excesos alcohólicos. Un 10 % de la
les se deben al alcoholismo·. población trabajadora en USA, o sea más de 10
En la ciudad de México, mueren cada día millones de personas, son considerados alcohó-
30 personas por violencia y la causa principal licos.*
de los decesos es el alcoholismo.
En Francia, que tiene el mayor consumo PROBLEMA NACIONAL
per cápita de alcohol del mundo, la crisis ha lIe-
gado al extremo de que, en diciembre de 1980 el Es importante señalar que en Costa Rica
gobierno anunció la adopción de 35 medidas en 1961 la tasa de defunciones por alcoholismo
para combatir el alcoholismo como parte de fue de 2.31 por cien mil habitantes y en 1976
un programa calificado como "Causa Nacio- llegaba ya a 3.17.
nal". Se pusieron impuestos más altos a las be- Esto toma particular importancia cuando
bidas, análisis más rigurosos del aliento alcohóli- se analiza que, para el mismo período, la tasa de
co, prohibición de venta del alcohol a menores mortalidad general descendió de 7,5 a 4,5 por
y una intensa campaña publicitaria contra la mil habitantes. De 1961 a 1979 ha habido un
bebida. Se calcula que los franceses ingieren aumento de tasa de dos litros de alcohol absolu-
anualmente un promedio de 17 litros de alco- to per cápita anual para la población mayor de
hol puro per cápita siguiéndole, en esto los ita- 15 años, teniendo que en el año 1977 llegaba a
lianos. Los norteamericanos, que consideran te- un promedio de 4,58 litros anuales por habitan-
ner un severísimo problema de alcoholismo son, te, cifra que parece haberse superado en 1982.
sin embargo, comparativamente moderados en El alcoholismo es, pues, un fenómeno que
ese aspecto, pues su consumo anual per cápita afecta toda la esfera de la vida de un individuo.
es de 7 litros y medio de alcohol puro. El ejemplo que los padres costarricenses
Se estima que Francia tiene un total de dan a sus hijos ha dado como resultado que
un 13 % de sus habitantes con problemas de Ias investigaciones realizadas demuestren que
bebidas. (2 millones de alcohólicos y cinco mi- es en el hogar donde se inicia preferente-
llones de personas con dificultades por la inges- mente el consumo de bebidas alcohólicas. * * A
tión excesiva de alcohol). tal extremo llega esto, que un 50 % de los lIa-

* FUENTE. Employee Assistance Programs. Comp. Care. USA, QOIQ. USA. Department of Health, Educa-
tion and Welfare. The Alcohol, Drug abuse and Mental Health National Data Book. 1980.
* * FUENTE. OMS. Problemas relacionados con el consumo de alcohol. 650. 1982.

121
122

mados bebedores excesivos señalan haber inicia- BEBIDAS ALCOHOLlCAS NO DESTILADAS

do la ingestión de alcohol entre los 10 y 14 años (EN LITROS)
y lo mismo dice un 33% de los alcohólicos Vinos 1.001.179
graves. Cervezas 49.817 .685
Con base en información del Departamen- o sea 62 millones de litros de licores diversos en
to de Investigación del INSA (Instituto Nacio- una población de menos de 2 y medio millones.
nal sobre-Alcoholismo), puede estimarse que la Se calcula que la ingestión diaria de 90 gramos
ingestión del alcohol tiene la siguiente magnitud de Etanol (tres tragos de una onza cada uno),
en Costa Rica. cifra que muy frecuentemente ingiere un
Mayores de 15 años, año 1981. bebedor social o un hombre de negocios, es una
Un total de 1.274.000 habitantes ingiere amenaza grave de lesión hepática.
alcohol, o sea casi un 50 % de los habitantes de Se sabe que los hijos de alcohólicos, en
la República, contando niños. De este total de particular varones, son especialmente vulnera-
personas que toman bebidas alcohólicas no bles al alcoholismo, tanto si son criados por sus
tienen problemas un 40 %, o sea 509.975 ha- padres naturales como si son criados por
bitantes, pero un 30 % tiene ingestión fre- padres adoptivos.
cuente y embriaguez (382.481 personas). Ade- Es cierto que el consumo del alcohol está
más presentan trastornos psicológicos y sociales aumentando en todo el mundo, en especial en
por bebida excesiva un 15 % (191.241) y de- aquellos países que experimentan un rápido de-
pendencia física del alcohol un 4,5% (57.372 sarrollo socio-económico. Lo anterior es moti-
h.). Lesiones físicas y mentales por esa cau- vado por el ejemplo familiar o social y por el ex-
sa 0,6% (7.223 h.) y problemas en vía de ceso de propaganda atractiva en los medios de
recuperación un 10 % (127.494). Como se comunicación, muy especialmente la televisión,
puede ver, el problema en Costa Rica reviste ca- de fácil acceso a los niños.
racterísticas sumamente graves. Se puede decir Las medidas están pues en reducir AN-
sin temor a equivocarnos, que el nuestro es un TES QUE NADA LAS INFLUENCIAS DEL
medio social altamente estimtllante de la inges- MEDIO QUE NOS RODEA, FAVORABLES AL
tión de bebidas alcohólicas. ALCOHOL, y en donde a muchos alcohólicos
Mantenerse abstemio puede significar in- se les dice BEBEDORES SOCIALES.
cluso salir marginado de determinados ambien- Lo anterior no es fácil, si se comprende
tes. que el Estado tiene el monopolio de la produc-
Las medidas de tipo asistencial para ayu- ción de licor. La estrategia básica sería lógica-
dar al alcohólico no darán resultado si no rea- mente reducir la oferta y si es posible la deman-
lizamos acciones nacionales, ya que actuar so- da.
bre el alcohólico es estar combatiendo el pro- Hecho un análisis en nuestro medio nos
ducto y no al productor o la matriz, que es la dimos cuenta de que el lNSA y sus dirigentes han
verdaderamente responsable de la crisis que llevado a cabo en Costa Rica una buena labor.
hoy tenemos en Costa Rica. Pudimos analizar numerosas publicaciones de
El consumo de las bebidas alcohólicas en diversos autores, llevadas a cabo por ellos, estu-
Costa Rica hasta marzo de 1980, por sí sola diar sus programas de carácter educativo y ana-
explica lo serio de nuestra situación. lizar sus logros, lo cual nos ha dejado compla-
cidos. Creemos que se hace necesario ahora im-
BEBIDAS ALCOHOLlCAS DESTILADAS (EN pulsar con mayor efectividad la labor de esa
LITROS) Institución, darle apoyo adecuado dentro de las
Aguardiente 6.173.528 leyes, como se pretende con la Ley sobre alco-
Licores finos 4.556.624 holismo existente en la Asamblea y reajustar los
programas a las necesidades del país.
 123

El presente trabajo fue realizado gracias a problema. Debemos señalar que gran parte de
la colaboración que me brindó el Dr. Fernando estos programas los tiene el INSA en desarrollo
Arce Montiel y además presenta muchas ideas y lo que se requiere es mayor apoyo de parte
ya planteadas en diversos trabajos previos por el del Gobierno y darles una mejor estructu-
INSA. Debo señalar que se elaboró muchos me- ración.
ses antes de que el INSA, bajo la dirección ac- La situación, como se señala, se torna
tual del Dr. Enrique Madrigal*, publicara una difícil debido a que quienes presentan los
propuesta de enfoque integral sobre el alcoho- primeros síntomas o que no han llegado al de-
lismo. terioro total, no pueden ser bien detectados y
Ambos se complementan y se interrela- por ello no reciben tratamiento oportuno. En
cionan en muchos aspectos. En algunos detalles cambio, los recursos asistenciales están dedica-
no son concordantes. dos a tratar casi exclusivamente a los intoxicados
Finalmente coincidimos plenamente con la y los casos crónicos, lo cual bloquea la capaci-
American Medical Association en reconocer dad de atención del INSA.
oficialmente qué el alcoholismo es una enfer- Un alcohólico crónico con serias lesiones
medad.** físicas y mentales, trasciende el problema
del alcoholismo para configurar una severa pa-
PROGRAMA ASISTENCIAL tología psiquiátrica. Deben ser pues tratados en
instituciones psiquiátricas, ya que los recursos
Usualmente, los problemas del alcoholis- para rehabilitarlos son insuficientes. De esta ma-
mo en Costa Rica. Son vistos exclusivamente nera quedan los servicios para los restantes alco-
desde el punto de vista del alcohólico crónico, hólicos en mejor capacidad de recibir a los de-
fácilmente encontrados en las calles del país más enfermos. Es paradójico que los proble-
o en los hospitales. Sin embargo, lejos de mas de salud de seis mil alcohólicos severos y
representar el verdadero problema, constituyen difícilmente recuperables obstaculizan seria-
la punta del iceberg que asoma engañosamente mente la atención de casi 250 mil afectados que
a la superficie. El uso "moderado" de bebidas al- tienen posibilidades de recuperación.
cohólicas es aceptado de modo general en nues- Los enfermos aún no deteriorados y que
tra cultura actual y, por ello, la mayoría de las constituyen el problema real del alcoholismo no
personas introducidas al alcohol, se vuelven be- reciben, pues, atención. Desafortunadamente
bedores "sociales". De ahí que el diagnóstico de todo aquél que conserva, aún con serios proble-
la enfermedad en su fase inicial y curable, en un mas, su trabajo y su familia, y que es bebedor,
muy alto porcentaje de los casos, no sea acerta- suele no ser considerado en Costa Rica como
do ya que, como se señala, esas primeras mani- un alcohólico.
festaciones del abuso del etanol aparecen en la El INSA tiene a su cargo la responsabili-
esfera social, no como síntomas clínicos, sino dad de la investigación, prevención y tratamien-
como cambios en la personalidad, y de ahí que to de los problemas del alcoholismo, lamenta-
quienes suelen detectar el alcoholismo precoz blemente en cuanto a tratamientos. Ya desde
son las esposas, los familiares, los jefes del 1976, cuando Se abrió el centro de internamien-
enfermo. to en Tirrases, el Instituto se ha visto saturado
Como el medio social nuestro propicia la rápidamente por la atención de intoxicados y
ingestión de bebidas alcohólicas, si no se toman de casos crónicos. Los hospitales del Seguro no
medidas al respecto con programas verdadera- suelen asumir la atención de las intoxicaciones,
mente educativos de gran difusión en todas las lo que significa que los problemas de ebriedad de
edades, no podríamos combatir la causa del más de 500.000 mil personas, son transferidos

* FUENTE. Madrigal E. S. y col. Propuesta para un enfoque integral sobre el alcohol y alcoholismo en Costa
Rica. INSA. 1982 .
** FUENTE. Trice, H. M.. Job Based Alcoholism and Employee Assistance Programs. In Alcohol. Health and
Research World. Vol. 4, No. 3. 1980.
124

al INSA. Por otro lado, alcohólicos anónimos PLAN DE ACCION CONTRA EL ALCOHO-
recibe únicamente para su tratamiento a aque- LISMO
llas personas que han tomado la decisión de de-
jar de beber. PRIMERA FASE: El problema es, pues, el si-
Creemos que la situación actual tiene una guiente, y sus posibles soluciones.
falla en la derivación adecuada de los casos cró-
nicos y porque existe una visión parcial del pro- 1. LOS CASOS DE INTOXICACION AGU-
blema. Enumeramos, para su entendimiento, la DA ALCOHOLICA: deberían ser atendi-
clasificación integrál de categorías de los bebe- dos en los Hospitales Nacionales en su
dores, para mejor comprensión de las solucio- etapa de crisié y luego enviados al INSA
nes. para su recuperación posterior.**
a- Abstemio: no ingiere bebidas alcohólicas. 2. LOS CASOS CRONICOS ENFERMOS:
b- Bebedor moderado o social: ocasional- deberán ser atendidos por los Hospita-
mente ingiere licor, especialmente como les Generales o Psiquiátricos y de ninguna
medio de adaptación socio-cultural (reu- manera por el Hospital de Tirrases del IN-
niones, fiestas, almuerzos, etc.). SA (de hecho en muchos casos esto se ha-
c- Bebedor excesivo: ingiere con frecuencia ce). De lo anterior queda el hecho de que
licor por cualquier motivo y llega a veces el INSA y sus servicios quedan, pues, para
hasta la embriaguez. Crea conflictos en la atender a ese medio millón de bebedo-
esfera familiar y laboral y tiene por ello res que constituyen el problema real y RE-
problemas económicos y crisis depresivas CUPERABLE del alcoholismo, ya que has-
ansiosas. ta el momento estos crónicos y los intoxi-
d- Bebedor sintomático: ya tiene trastornos cados saturan el lNSA y limitan su capaci-
de su personalidad y mucho conflicto en dad.
sus relaciones interpersonales, finalmente 3. SE LE TRASLADARA A LA CAJA COS-
e- Finalmente está el alcohólico crónico: es un TARRICENSE DE SEGURO SOCIAL: el
estado terminal, resultante de las con- costo calculado que demanda en el INSA,
diciones bio-psico-sociales, con severa la atención de estos enfermos alcohólicos
dependencia física del licor e incapaz de mensualmente, del presupuesto que tiene
detenerse, con desintegración de su rela- el INSA.
ción familiar y con deterioro intelectual. SEGUNDA FASE: MODELO PROGRAMATI-
CO
En lo referente a la ingestión de alcohol,
la abstención de beber o su consumo en forma El modelo que se propone pretende abor-
tal que no representa un riesgo, es estado de sa- dar la problemática de alcoholismo basado en
lud. La enfermedad abarca aquellas formas de un esquema de acción simultánea en materia de
tomar que pueden conducir a cambios irrever- prevención y asistehcia que se dirija al abstemio,
sibles. al bebedor moderado, al bebedor excesivo y al
Compartimos la idea de que el tratamien- alcohólico más severo.
to del alcoholismo resulta en una subsecuente re- Responde, pues, a u na concepción integral
ducción en el tratamiento de otras enfermeda- del problema, concentrando lahbor en la coor-
desque se derivan del abuso del alcoholismo, y dinación de organizaciones comunales de base,
eso representa grandes economías. * tanto oficiales como privadas, procurando una

* FUENTE. Jones, K. R. and Vischi, T. R.. Impact of alcohol, Drug Abuse and Mental Health Treatment on
Medical Care Utillzation. Supp1ement to Medical Care. Vol. 17 No. 12. 1979 .
* * Madrigal E. y col. Proyecto para una unidad de desintoxicación en el Hospital Calderón Guardia. INSA. 1982.
 125

mayor cobertura nacional, racionalizando los ciaciones de padres de familia y los departa-
gastos existentes y empleando mejor los recur- mentos de orientación y vida estudiantil de ca-
sos. Se basan estos modelos en la infraestruc- da una de esas entidades.
tura existente actualmente en los campos de la El INSA actuaría asesorando a estos gru-
educación y del Sistema Nacional de Salud, en pos en los lineamientos técnicos del programa.
la red de servicios comunales y en el sistema de En lo que respecta a la Educación Infor-
seguridad nacional, es decir, en los cuerpos de mal, ésta consiste en realizar acciones edu-
vigilancia y de competencia legal. cativas e informativas en materia de alcoholis-
Estos modelos deberán ser los siguientes: mo a nivel de las diversas comunidades, en espe-
MODELO EDUCATIVO: El propósito princi- cial solicitando ayuda de las organizaciones
pal será la prevención secundaria del alcoholis- existentes (deportivas–sociales–comunales-
mo. El programa general estará en función, por educativas–profesionales, etc;) y además pro-
un lado, de la educación formal, entendiendo por moviendo actividades recreativas de las per-
ésta, a la que cubre la población escolar, de sonas.
secundaria y universitaria y, por otro lado de la Tradicionalmente la labor preventiva del
educación informal, expresada en los medios de alcoholismo ha sido realizada casi exclusivamen-
comunicación colectiva, las organjzaciones co- te por profesionales expertos en la materia. Bajo
munales oficiales y privadas y la promoción de esta concepción era poca la cobertura alcanzada
actividades indirectas de corte recreativo. y con el agravante de que las comunidades no
En lo referente a la educación formal, se asumían como suyo el compromiso de luchar
delegan dos acciones, una directa dirigida a la por mejorar la salud de sus respectivas regiones.
población infantil de las Escuelas de todo el Esto debe acabar y serán los miembros de esas
país. Lo anterior implica la participación activa comunidades quienes colaboren en este tipo de
del INSA en los programas escolares, promo- campaña bajo la supervisión del INSA.
viendo en todas las escuelas la realización de Tanto la educación formal como la in-
actividades informativas de naturaleza pre- formal, deben complementarse con una amplia
ventiva en materia de alcohol y alcoholismo. De campaña de divulgación en contra del alcohol,
hecho, el programa Escolar de Prevención del AI- especialmente a nivel de la Prensa, la Televisión
coholismo está vigente desde hace 5 años. Sin em- y la Radio.
bargo, lamentablemente no está siendo aplicado MODELO ASISTENCIAL: A través de este mo-
en las escuelas. Este programa está diseñado para delo se tiende a la prevención secundaria y ter-
ser aplicado en el primero y segundo ciclos a to- ciaria del alcoholismo, siendo su base la delega-
do lo largo del curso lectivo. ción de funciones. Implica la apertura de
A pesar del esfuerzo de los asesores super- un servicio asistencial de proyección na-
visores del INSA, al parecer la falta de interés de cional. Existe actualmente un tipo de estructura
los educadores para aplicar el programa ha he- asistencial para atender al enfermo alcohólico, de
cho que este no se haya consolidado y brinde gran complejidad técnica y poca cobertura, como
frutos. es o son el Servicio Central del INSA y sus
La otra acción es indirecta y directa, clínicas.
dirigida a la población juvenil y adulta de los Se sugiere aquí la creación de una estruc-
centros de enseñanza secundaria y univer- tura de prestaciones de servicios de baja com-
sitaria. Consiste en [Link] en esos centros la plejidad técnica y alta cobertura, y que sobre
formación de comités de estudiantes que se en- todo permita descentralizar la prestación del
carguen de la difusión de las actividades educa- servicio asistencial en sus distintos niveles de
tivas y culturales que se refieren a acciones pre- atención, con lo cual se reducen los costos de
ventivas contra el alcohol. operación.
Su labor debe estar apoyada por las aso- Este modelo se ha diseñado especialmen-
te para intervenir en la población de bebedores
126

excesivos, de los sintomáticos y de los alcohó- cos crónicos, será de competencia del INSA, del
licos crónicos. Sistema Nacional de Salud y de aquellas organi-
1. ALCOHOLISMO EN LA EMPRESA O zaciones o comités comunales interesados en
TRABAJO. Líderes formados por el solucionar los problemas del alcoholismo. El
INSA y que sean empleados de las diver- abordaje en común permitirá formar una cade-
sas empresas nacionales, detectarán y re- na de servicios por sectores dirigidos a la pre-
ferirán a donde correspondan los casos vención terciaria del alcoholismo, coordinado
sospechosos. en sus pautas de acción pero autónomo en el
2. Un Equipo Móvil de capacitación en diag- compromiso que cada entidad asuma al aplicar
nóstico y tratamiento del alcoholismo. su cuota de respoosabilidad. La delegación de
Este equipo se desplazará regularmente a funciones que requiere la asistencia para al-
todos los Centros de Salud y el ínicas Pe- cohólicos crónicos se inicia en la siguiente for-
rifericas, a brindar capacitación y asisten- ma.
cia diagnóstica precoz y explicar las nor-
mas de tratamiento del alcoholismo al ADIESTRAMIENTO A LOS CUERPOS DE SE-
personal médico y paramédico de la Caja GURIDAD NACIONAL: Sensibilizar y motivar
Costarricense de Seguro Social y Minis- a las autoridades del país para participar en la
terio de Salud. Será realizada esta labor solución de la problemática del alcoholismo. Se
por un equipo interdisciplinario que ten- brindará adiestramiento sobre el problema y se
drá por objeto, crear conciencia sobre la darán pautas generales relativas al manejo del pa-
necesidad de que en esos núcleos de salud ciente alcohólico y la orientación sobre las refe-
se acepten y traten los problemas del alco- rencias a seguir con estos casos, según sea necesa-
holismo y se coordinen adecuados siste- rio su envío a puestos de salud, clínicas de la Caja
mas de referencia extrainstitucionales, Costarricense de Seguro Social, Instituto Nacio-
que sirvan para estructurar una red nacio- nal sobre Alcoholismo u Hospital Psiquiátrico.
nal de asistencia en alcoholismo. GRANJAS TERAPEUTICAS: Se irán insta-
lando en el país en diferentes zonas seleccio-
ALCOHOLlCOS ANONIMOS: Con su conocida nadas previamente, según la intensidad del pro-
actuación en las diversas provincias del país, es- blema, la facilidad para instalarlas, los medios
ta organizadón privada logra ayudar a muchos económicos de que se disponga etc.
alcohólicos a rehabilitarse. Es conveniente dar- Están orientadas a promover programas
les ayuda, si la aceptan, y solicitarles colabora- productivos de autofinanciamiento que signifi-
ción para este programa de la manera más ade- quen a su vez baja complejidad técnica y regular
cuada. Psiquiatras, especialistas en alcoholismo* cobertura. Los comités de vecinos, en asocio
creen que los tratamientos de Alcohólicos Anó- con el INA y el Ministerio de Agricultura,
nimos son los más efectivos medios para comba- velarán por la organización y buena marcha de
tir este problema. estos programas.
Al igual que en el modelo educativo, el
PROCEDIMIENTOS INTENSIVOS: Se ubica- modelo asistencial deberá contar o se comple-
rán en el Centro de Rehabilitación de Tirrases, mentará con la divulgación masiva de programas
en el Hospital PSiquiátrico y en el sistema hos- debidamente preparados para llevar a las masas
pitalario nacional. Se aceptarán los pacientes información general sobre alcoholismo, prime-
que requieran internamiento a corto plazo para ros auxilios y otras normas de tratamiento del
desintoxicación y la aplicación de la mayor can- enfermo.
tidad de recursos terapéuticos en el menor tiem-
po posible. PROGRAMA DE LOS CLUBES DE ALCOHO-
La programación asistencial para alcohóli- LICOS REHABILITADOS

* Vaillant. G. The Natural History of Alcoholism. Harvard University Press. USA. 1982.
 127

Existe actualmente un tipo de estructura resuelvan así problemas sociales.

asistencial para atender al enfermo alcohólico c.- Los líderes conocen usualmente los pro-
de gran complejidad técnica y poca cobertura, gramas y los métodos de trabajo del
como es el Servicio Central del INSA y sus Clí- INSA.
nicas. d.- Deben pertenecer al área donde se en-
Se hace necesario crear una estructura de cuentra el Club.
prestación de Servicios de baja complejidad téc- e.- Tienen fe y confianza en los resultados
nica y alta cobertura. Esta es la que se propone por conocer el INSA, ya que lograron su
con el programa de clubes de alcohólicos reha- rehabilitación.
bilitados. Los objetivos son: lograr la abstención del
Si aplicamos esta estructura a los recursos enfermo alcohólico mediante la extinción pro-
físicos que habrá, tendríamos una pirámide cu- gresiva del hábito de beber, creando o reforzan-
ya base estaría formada por: 1.- Clubes de al- do conductas sustitutivas que permiten una
cohólicos recuperados que en porporción de 1 mejor adaptación, (se tiene así un marco teó-
por cada 10 mil. habitantes atienden pacientes. rico de condicionamiento operante).
2.- Un segundo nivel lo constituirían las con- La Acción de los Clubes de Alcohólicos
sultas externas periféricas en proporción de 1 Rehabilitados es:
por cada 40 a 50 mil habitantes. 3.- Un tercer 1.- Acción preventiva: Contribuir a difundir
nivel de atención lo darían los servicios de inter- las nociones sobre los riesgos del alcoho-
namiento y consulta externa centrales y, por úl- lismo en su comunidad, labor que debe
timo. 4.- Cuarto nivel de complejidad crecien- ser desarrollada especialmente a nivel
te, estaría representado por los servicios de re- escolar y colegial. Los maestros y profe-
habilitación de casos graves. Se propone un es- sores deberán ser capacitados mediante
quema de participación comunal principalmen- programas previos.
te a nivel de alcohólicos rehabilitados, creando Se les enseñan a los educandos, los graves
Clubes de Alcohólicos rehabilitados llamados problemas que acarrea el abuso del al-
(CAR), que actuarían mediante técnicas de gru- cohol. Charlas mínimas de 2 horas por se-
pos de proceso terapéutico, orientados a lograr a mana. Los supervisores del INSA serán
través del tiempo un grupo cada vez mayor de responsables de impartir conocimiento a
rehabilitación integral de los enfermos, efec- los profesores, así como de supervisar la
tuando a la vez acción terapéutica. rehabilitación que estas charlas y den co-
Se haría con base en una selección de ser mo resultado.
posible de alcohólicos ya rehabilitados por el IN- 2.- Acción terapéutica: Los grupos de la co-
SA y que hayan sido debidamente controlados munidad, (Cantones, distritos, etc.) se
en el tiempo (seguidos), para garantizar su ver- reúnen regularmente en el centro, con el
dadera rehabilitación. Sin embargo pueden a- programa de refuerzo positivo y bajo el
ceptarse otros incluyendo, por ejemplo, alcohó- método del condicionamiento operante
licos anónimos rehabilitados, etc. positivo (simplificado).
Se establecen requisitos mínimos para el 3.- Acción recreativa: Se trata de que el lo-
proceso de selección de líderes de esos clubes. cal o club pueda constituirse en un sus-
Se presentan las siguientes ventajas al respecto. tituto de la cantina, al que los individuos
a.- Los líderes ya tienen experiencia y con- puedan asistir regularmente ya sea solos o
ciencia del problema por ser alcohólicos. con sus familias, aún en días feriados. Ahí
b.- Es probable que algunos o muchos carez- se relacionan entre sí, tienen sesiones,
can de trabajo, dados sus antecedentes. Es- pueden tomar café o refrescos. Juegan al-
te programa les abre la puerta para ganar gunos juegos de salón, tienen lecturas a su
una suma para sostener a sus familias y se alcance, etc, todo ello buscando canalizar
128

adecuadamente las inquietudes de sus DAÑO SOCIAL

miembros. - Pérdida del hogar. Mal ejemplo para los
hijos, divorcio, disolución de la familia.
AREAS A CUBRIR POR El PROGRAMA: - Pobreza (Incapacidades, pérdidas del tra-
bajo, problema en la sociedad).
Se inició a nivel cantonal. Posteriormente - Factor etiológico del suicidio.
pasó a nivel distrital. Sin embargo, según condi- - Causante de más del 50 % de los trau-
ciones del medio o necesidades, esto puede in- matismos automovilísticos, con sus se-
vertirse. cuelas de invalidez, enfermedad, incapaci-
dad.
METODOLOGIA DEL TRABAJO: - Causante de alto porcentaje de los críme-
El· grupo actúa bajo un esquema de parti- nes que se cometen.
cipación de todos, con un moderador que debe- - Grave causa de incapacidades laborales y
rá ser rotativo. El ambiente queda determinado accidentales, con gran pérdida de la pro-
por el mismo grupo. Se trabaja bajo el principio ductividad de un país.
de consenso y se trata de obtener un elevado LOS SIGNOS DEL ABUSO DEL LICOR SON:
grado de relación interpersonal agradable, con a) Consumo excesivo: (contínuo o intermi-
una sólida base de identificación y solución tente), durante un mes como mínimo.
de sus problemas. b) Dificultades sociales. En su casa, su traba-
El programa tiene tres clases de miem- jo, fiestas, etc.
bros: c) Dependencia Psicológica o estado pato-
a) Discípulos b) Tutores c) Líderes del grupo lógico provocado por el alcohol.
o del Club. LAS CAUSAS POSIBLES DEL ALCOHOLlS-
La terapia será grupal, con funcionamien- MO SON:
to operativo por sesiones. La fundación de es- Debe entenderse que estamos hablando
tos clubes deberá ser provocada por el INSA de la dependencia del alcoholismo y no del in-
tratando de lograr acción creadora de líderes de greso a la ingestión de licor.
comunidad para su manejo. Los promotores de a) SOCIO CULTURALES:
salud del Ministerio de Salud pueden actuar en - Sus amistades o el grupo social que
calidad de supervisores y evaluadores de estos frecuenta ingiere excesivamente alco-
programas a nivel nacional. hol.
CAUSAS DE MORBILlDAD Y MORTALIDAD - El mal ejemplo en el hogar.
DEL ALCOHOLISMO - El trabajo; sus compañeros lo ingieren
1.- Intoxicación Aguda confrecuencia.
2.- Intoxicación Crónica b) BIOLOGICAS:
3.- Cirrosis Hepática Incluye factores genéticos
4.- Psicosis Alcohólica c) PSICOLOGICAS:
5.- Gastritis Sufre de tensión, ansiedad, depresión
6.- Pancreatitis estrés, etc. lo cual contribuye a la inges-
7.- Cardiomiopatías tión buscando disminuir dichos signos.
8.- Neuropatías Periféricas La incidencia e importancia de los facto-
9.- Pérdida del carácter y trastornos de su res señalados varía en función de la persona,
personalidad edad, sexo, ete. Vaillant* señala que la perso-
Puede estar en relación con: Cáncer de la nalidad del alcohólico es el resultado y no la
boca, faringe, laringe y esófago. causa de ese alcoholismo.

* Vaillant. G. The Natural History of Alcoholism. Harvard University Press. USA. 1982.
 LA CONTAMINACION AMBIENTAL Y LA SALUD

INTRODUCCION CO2 es esencial para las plantas verdes y en el

proceso de su utilización, éstas producen y ex-
La única especie que se destruye a sí misma pelen oxígeno, esencial para el hombre.
es la humana. La única especie inteligente exis- Los desechos que producimos son descom-
tente en la tierra es precisarnente la que repre- puestos y utilizados por gran variedad de micro-
senta el mayor peligro para la humanidad. organismos y sus residuos utilizados por las
Todas las especies rivalizan entre sí por el plantas y de estas obtenemos a la vez, no sólo
alimento, el sexo y la seguridad. La humana alimentos sino, que como vimos, se libera oxí-
busca encuentros entre sí por algo más, por el geno a la atmósfera. Se inicia así nuevamente
"poder" . el ciclo de la vida.
La tecnología actual, producto de su propio Vemos, pues, que lo que la vida elimina, la
conocimiento, ha dotado al ser humano de una vida lo reproduce de nuevo en forma diferente.
monstruosa capacidad destructiva y, al existir En este accionar comienza a aparecer una situa-
un precario equilibrio entre dos fuerzas, si éste ción inesperada, producto, no de cientos de mi-
se rompe, podría ser que en meses o años, los llones de años, que es como se suceden los cam-
problemas ecológicos no tengan importancia bios en el universo, o de millones de años, como
porque ya no existiría el hombre. Sin embargo era antes de la tierra, sino de algunos años, como
nuestra obligación como funcionarios de salud, es el problema de la contaminación ambiental.
es analizar el problema del saneamiento am- Tenemos la impresión de que el medio ambien-
biental y la contaminación, dejando a un lado el te natural no estaba preparado para un proceso
pesimismo y pensando en los problemas que esa de cambio tan acelerado y severo como el que
tecnología y las sociedades actuales están oca- estamos viviendo. Sabemos que nada es inmu-
sionando, y que debe ser tomado muy en serio a table, porque inclusive las rocas más grandes, con
corto plazo. los siglos, se convierten en pequeñas por acción
Los objetos materiales en realidad no se des- del agua, el viento, las temperaturas, etc. Tene-
gastan o desaparecen cuando son utilizados o mos conciencia de que esa misma acción geológi-
destruidos. Siguiendo la enseñanza de la prime- ca vuelve a conglomerar fragmentos de esas rocas
ra ley de la termodinámica, concordamos en en otras más grandes con el paso de milenios.
que la energía no desaparece sino que simple- ¿Pero está el hombre seguro de que la conta-
mente se transforma. minación tan extensa y la imposibilidad material
En realidad, con los cambios, lo que se hace en que se encuentra el mundo de solventarla,
es reordenar los átomos. Si consumimos oxíge- podrá ser soportada o corregida por un "orden
no producimos dióxido de carbono; si consu- natural" que usualmente la naturaleza presenta-
mimos alimentos yagua, producimos orina, su- ba en el tiempo para estos casos? ¿No estare-
dor y heces. ¿Qué pasa entonces con el dióxi- mos a punto de arruinar nuestra civilización
do de carbono, y los desperdicios? Afortuna- con los avances de la tecnología y el crecimien-
damente, la vidél en la tierra forma una unidad to acelerado de la población sin tener a la vez
en continuidad y lo que nosotros desechamos recursos suficientes para un bienestar general y
resulta material útil para otros organismos. El capacidad para controlar los cambios del medio

131
132

por el progreso técnico? recibidos diariamente por el mar en todo el

Detergentes, parasiticidas, desechos indus- mundo, sin contar por supuesto con la conta-
triales, humos de fábricas y tubos de escape, ce- minación provocada por el petróleo. Lo anterior
nizas, gases, aguas residual es contaminadas y puede ocasionar pérdida del planctón, que par-
radioactividad, son algunos de los resultados de ticipa, como planta verde que es, en la renova-
una tecnología que nos ha deparado comodidad ción del oxígeno atmosférico y en la alimenta-
y avance, pero a su vez creando una atmósfera ción de seres marinos. Sólo este problema, si
irrespirable, sobre todo en áreas urbanas. continúa, puede ser fatal para la humanidad
San José no se aparta de esto. Ver ahora el entera.
smog matutino sobre nuestra capital nos pero- Desde 1945, fécha de la primera explosión
cupa y nos hace sentirnos indefensos. atómica en Alamogordo, USA., a la fecha, el
El ser humano en su ingenio encuentra solu- hombre está siendo sometido a los efectos de la
ciones a muchos problemas. Hace muchas déca- radiación atómica. Sus efectos sobre indivi-
das ciudades como Londres, Birmingham, Pitts- duos, poblaciones y sistemas ecológicos aún no
burgh, etc., yacían bajo espesas nubes de humo están bien valorados pero sabemos que son peli-
producto de la combustión del carbón. Hoy el grosos y hasta mortales. Sin incluir la posibili-
problema en cierto modo ha sido resuelto con dad de lesiones genéticas y sus mutaciones en
nuevas fuentes de energía. todas las especies.
Sin embargo, surgen nuevas interrogantes. El hombre requiere cambios, nadie lo puede
Por ejemplo, el empleo relativamente reciente dudar. Es intrínseco en el ser humano. No
de carbones clorofluorados en forma de vapor o podemos pedirle una moratorio a la tecnología
líquido en pulverizadores, refrigeración, etc., al y en ella buscar soluciones a los problemas.
ser desplazados a la atmósfera superior pueden Charles Darwin, en su obra El Origen del
debilitar e incluso destruir la capa de ozono Hombre, reconoce esa necesidad humana de los
existente encima de la tierra, que sabemos cambios y sus implicaciones biológicas y señala:
protege la superficie terrrestre de los rayos ul- "Si todas las mujeres se tornaran tan bellas co-
travioletas, los cuales son peligrosos cuando lle- mo la Venus del Milo, estaríamos encantados,
gan con gran intensidad. durante un tiempo, pero pronto desearíamos una
Toneladas de sustancias nocivas se vierten variación".
en el agua de los ríos; especialmente productos Así pues, en realidad el estado natural del
químicos, venenosos para la vida de los anima- hombre es vivir con aspiraciones constantemen-
les y las personas. La suposición de que al ser te insatisfechas y para satisfacerlas, ha inventa-
diluidos por el agua se vuelven inofensivos es do una múltiple tecnología. Lamentablemente,
una falsedad. Esa contaminación, que afecta en sin conocer las leyes naturales o, lo que es
diversos grados nuestras aguas, está cambiando peor, desconociéndolas a sabiendas, ha infrin-
la ecología de las mismas. Por ejemplo, el cre- gido leyes eco lógicas que existen desde el inicio
cimiento de las algas se acelera. Eso parece bue- del mundo.
no en principio, pero un exceso en su desarrollo Sin embargo, ese hombre no podrá jugar mu-
supera los organismos unicelulares de otros cho tiempo con las reglas que gobiernan los sis-
tipos, el gran crecimiento las condena a muerte temas universales y que implícitamente propor-
y al morir son descompuestas por las bacterias cionan equilibrio en la vida.
que en el proceso consumen, especialmente en Desde su creación, el [Link] ha tenido
los lagos o embalses, el oxígeno disuelto en la responsabilidad de su propio destino:
ellos y entonces la supervivencia de peces y ya el génesis señalaba "Dominarás sobre todo
otros organismos finaliza. en la Tierra". Lamentablemente, con su domi-
MiIIones de toneladas métricas de basura, nio ha destrozado casi todos los principios eco-
aguas inmundas y restos de agroquímicos son lógicos, sin pensar que el hombre pertenece a la
 133

naturaleza y que no podrá permanecer mucho sos factores: el crecimiento sostenido de la po-
tiempo violando las leyes biológicas, so pena de blación, el acelerado desarrollo de las áreas ur-
su propia autodestrucción. banas con sus suburbios de pobreza y la crecien-
El hombre requiere, para sobrevivir, desarro- te industrialización, a veces con malas ubicacio-
llar una conciencia ecológica o perderá, si no lo nes o no bien planificada.
hace, la oportunidad de renacer. El incremento de la población nos impondrá
nuevas cargas en el campo de la alimentación,
ANALISIS DEL PROBLEMA la vivienda, el empleo y los cuidados de la salud.
Dadas las condiciones actuales de un descen-
El proceso de desarrollo que se ha producido so en la producción y un creciente desem-
a nivel mundial, y Costa Rica no escapa a ello, se pleo por el proceso inflacionario que vivimos,
ha caracterizado por enfatizar el crecimiento ese aumento de la población, que en condiciones
económico como un desiderátum, ignorando normales de desarrollo y de buena salud signi-
muchas veces los efectos indirectos de dicho fica una ampliación de la energía humana de
crecimiento en el bienestar futuro de la socie- un pueblo y la existencia de un mayor po-
dad a la que trata de servir. tencial de desarrollo, puede resultar negativo,
En realidad, difícilmente en los planes de de- dados los deficit que presentamos en ese desarro-
sarrollo de una nación se consideran los peli- llo económico, lo cual está impidiendo tener los
gros futuros de determinadas decisiones respec- medios adecuados no sólo para dotar a toda la
to a la posibilidad de que el medio ambiente se población de fuentes de trabajo, sino por la ca-
vea afectado con medidas que inicialmente rencia de capacitación para una buena atención
puedan ser justificables pero que, a la larga, de la salud.
le traen graves problemas al ser humano En muchas zonas urbanas y rurales del país
por causar trastornos al entorno ecológico en el persisten problemas ambientales básicos. La ca-
cual reside. lidad del aire y el agua tienden a desmejorar
Un ambiente en el cual todos los cos- hasta niveles que podrían eventualmente poner
tarricenses puedan lograr un estado de salud en peligro la salud e inclusive la vida. La reco-
adecuado y además obtener, sin menoscabo de lección de residuos no está llevando el mismo
esa salud, un armónico desarrollo económico ritmo que la producción de desechos, los cua-
que dé recursos m ínimos a todos, es la meta les están resultando excesivos para la capacidad
ideal, que nos proponemos alcanzar mediante la de eliminación de éstos. La manipulación y eli-
aplicación de las estrategias Salud para Todos minación incorrecta de estos desechos sólidos se
para el Año 2000 está traduciendo en la proliferación de vectores
Así como el desarrollo económico condicio- capaces de transmitir enfermedades.
na una mejor salud, a su vez ésta es un requisito El ruido y la aglomeración de personas y má-
para que los pueblos puedan obtener un creci- quinas constituye, cada vez más, un problema
miento socio-económico adecuado. Hay pues para los habitantes urbanos.
una relación inseparable entre ambos procesos Al mismo tiempo, empiezan a ser comunes
para obtener progresos. los accidentes y enfermedades del trabajo causa-
Los cuidados de la salud trascienden actual- dos por los riesgos del medio ambiente. Las
mente el factor personal y tienen que ver, en enfermedades transmitidas por los alimentos
relación absoluta, con el ambiente que nos siguen siendo una causa importante de morbili-
rodea, la tierra que cultivamos, el agua que dad y mortalidad en el país.
bebemos, el aire que respiramos, los alimentos Mantener un estado satisfactorio de salud es
que ingerimos, los sitios de trabajo y las ciuda- siempre difícil, pues se tropieza con nuevas
des en las cuales convivimos. enfermedades, cambios en las incidencias de las
Este medio, a su vez, se ve afectado por diver- enfermedades conocidas y condiciones insatis-
134

factorías del saneamiento ambiental, al tiempo vicio que proporcionan los sistemas de sumi-
que los recursos para la atención de la salud son nistro de agua, la población urbana, estimada
invariablemente deficientes. a julio de 1979, que dispuso de agua dentro
La mayor urbanización e industrialización de la vivienda fue de 974,430 habitantes,
han alterado el estilo de vida del costarricense. equivalentes al 98% .
Aparte de esto, las mejoras en los índices de sa- En lo correspondiente al área rural, la pobla-
lud han provocado una mayor supervivencia, lo ción que contó con algún servicio de agua
cual ha causado un aumento correlativo de los fue de 747.035, o sea el 64% .
trastornos mentales y las enfermedaes no trans-
misibles, como son el cáncer y los trastornos 3. Eliminación de excretas
card iovasculares. Aunque en otro tiempo esas En julio de 1979, el 43% de la población ur-
enfermedades se consideraban degenerativas, bana estuvo cubierta por sistemas de alcanta-
constitucionales y no prevenibles, hoy día se rillado sanitario, el 51 % dispuso de tanque
reconoce que, al menos parcialmente, son deter- séptico o letrina sanitaria y un 4% careció de
minadas por el deterioro del medio. estos servicios. En cuanto al área rural; el
Las estrategias de salud para todos, que ya se 80% contó con un sistema de eliminación de
han mencionado, habrán de configurarse frente excretas. Sin embargo, desde 1980, el Minis-
a ese trasfondo de causas de mortalidad y mor- terio, por falta de fondos, suspendió las cam-
bilidad: estado nutricional, abastecimiento de pañas de letrinización rural, lo cual podría ser
agua y saneamiento, situación económica y causa de que estos niveles hayan descen-
tendencias demográficas. dido.

SITUACION ACTUAL 4. Eliminación de desechos sólidos

Con excepción del área metropolitana de
No obstante los considerables esfuerzos reali- San José, en el resto de las capitales de pro-
zados hasta la fecha para mejorar las condicio- vincia y demás localidades del país, el equipo
nes existentes en el país, en el área de sanea- utilizado para la recolección y transporte de
miento ambiental estos esfuerzos han sido insu- los desechos sólidos es inadecuado en la ma-
ficientes para cubrir los requerim ientos de ser- yoría de los casos, e insuficiente práctica-
vicios y controlar y mejorar la calidad del am- mente en todos.
biente. De manera resumida, la situación actual En lo relativo a la eliminación final, aparte de
es la siguiente: las áreas metropolitanas de San José, Cartago
y Heredia, que cuentan con rellenos sanita-
1. Demografía rios, las otras ciudades vierten sus desechos
La población del país, estimada a enero de sólidos a cursos de agua o los depositan al ai-
1982, fue de 2.300.000 habitantes, de los re libre sin tratamiento alguno, creando pro-
cuales 43.2% vivían en el medio urbano y blemas de vectores, humos, olores y en gene-
52.8% en el rural. Blancos 95% , 3% ne- ral todo tipo de molestias para la población y
gros y 2% indios. Crecimiento anual de 29 peligros para la salud pública.
por mil y mortalidad de 4 por mil habitan- Estas acciones, por ley, están a cargo de las
tes. municipalidades y, a su vez, el INFAM está
La densidad de población estimada para en la obligación de contribuir económica-
1980 fue de 44 habitantes por kilómetro mente en apoyo de las mismas.
cuadrado.
5. Contaminación del agua
2. Abastecimiento de agua Los principales problemas de contaminación
Sin tomar en consideración la calidad del ser- de aguas en Costa Rica están constituidos
 135

por descargas de materias orgánicas prove- creciente y a veces indiscriminado de plagui-

nientes de aguas negras domésticas, basuras, cidas, concentrado en suelos ricos para la
desechos industriales y aguas de proceso de agricultura y, por consiguiente, de alta prio-
ingenios de azúcar y beneficios de café. Las ridad para la economía naciémal, puede pro-
aguas de despulpe y de lavado de café consti- ducir alteraciones en las características de la
tuyen la mayor fuente de contaminación de tierra, tanto por la variedad de los compo-
los recursos hídricos del país, agravada por el nentes químicos empleados como por la pre-
hecho de que su ocurrencia coincide con la paración de las fórmulas.
época seca del verano (noviembre a febrero),
cuando los cursos de agua llevan pequeños 7. Contaminación del aire
caudales. La tendencia ascendente de la contamina-
El resultado de la elaboración del fruto del ción del aire se localiza principalmente en el
café por parte de los beneficiadores de una área Metropolitana en San José, en la que cir-
región hace que las aguas residuales sean eli- cula el 49% de los vehículos existentes en el
minadas hacia el cauce de los ríos y de esto país, se ubica el 51 % de los establecimientos
resultan: a) malos olores, b) ataques quími- industriales y habita el 27% de la población.
cos originados al entrar en contacto con los Los vehículos particulares son los responsa-
componentes metálicos de las turbinas, co- bles del 51.6% del total de la emisión de
mo la planta de Cachí, etc. con el agua con- contaminantes, el transporte público del
taminada, c) problemas mecánicos en las 10% , los de carga del 36.4% y las motocicle-
compuertas de las represas para operación tas del 2%. Además, los vehículos de gasoli-
y mantenimiento de éstas, originados por los na emiten el 87.8% de los contaminantes y
restos sólidos de la broza del café, d) posible los de diesel el 12.2% .
destrucción del sistema ecológico que se de-
sarrolla en los ríos y embalses, con muerte 8. Control de ruidos
de gran cantidad de peces que lo pueblan y El problema de ruido prácticamente inexis-
del cual se benefician las poblaciones vecinas tente en Costa Rica hace unas pocas décadas,
para su alimentación, e) problemas de salud, ha venido incrementándose a tal grado, que
por el cambio en la composición del agua de actualmente es necesario ponerle la debida
la que se sirven para sostén los pobres de las atención, con el objeto de prevenir o minimi-
regiones aledañas o las lesiones dérmicas zar sus efectos nocivos, principalmente en el
provocadas por el baño en los ríos. área Metropolitana de San José.
Otro problemas de contaminación del agua y Las fuentes de ruido son muchas y diversas.
del suelo los producen los agroquímicos usa- Algunas son inevitables, pero otras pueden
dos extensivamente en los cultivos de café, suprimirse. En estas últimas se encuentran
arroz, caña de azúcar, banano y maíz, aún de las bocinas de los automóviles, camiones
difícil cuantificación, pero de gran peligrosi- estrepitosos, frenos ruidosos, radios o equi-
dad para la salud del hombre y para la vida pos de sonido innecesariamente altos, disco-
acuática en forma general. tecas, etc.

6. Contaminación del suelo 9. Salud Ocupacional e Higiene Industrial

La contaminación del suelo está asociada a la Aún no se define en el país la magnitud del
descarga de desechos domésticos e industria- problema referente a la salud de los trabaja-
les, al empleo de sustancias químicas para dores por carecer de información cuantita-
la agricultura y a otros agentes químicos que tiva y cualitativa sobre los riesgos, niveles y
producen la degradación del suelo cuando no naturaleza de las enfermedades ocupaciona-
son controlados en forma apropiada. El uso les. Se estima que la incidencia de tales
136

enfermedades oscila entre 0,7 y 1,0 por los desechos, que aún mantienen un alto ni-
1000 trabajadores, destacándose la dermati- vel de radioactividad.
tis por contacto como la causa más frecuente
de enfermedad ocupacional. NUEVAS ESTRATEGIAS DE ACCION
En 1975 ocurrieron 72.536 accidentes de
trabajo que costaron al país, en reclamacio- La situación diagnóstica antes descrita pre-
nes pagadas, la suma de ¢ 44.074.550,oo. senta una gama de problemas sanitarios que de-
ben ser atentidos simultáneamente, que van des-
10. Control de Alimentos de el Saneamiento Básico que necesitan muchas
La contaminación biológica y química, la de nuestras comunidades rurales y suburbanas,
descomposición y el almacenamiento inade- hasta los complejos problemas que se manifies-
cuado causan pérdidas por lo menos de un tan en las áreas urbanas del país, principalmente
35% de los alimentos que se producen en el en el Area Metropolitana de San José, como son
país. las contaminaciones del ambiente, la seguridad
Actualmente se desconoce el número, clase industrial, las urbanizaciones incontroladas, etc.,
y condiciones sanitarias de los establecimien- que en su solución requieren de alta tecnolo-
tos que se dedican a la producción, transpor- gía.
te, almacenaje y distribución de alimentos, Por otra parte, el sector salud está integrado
así como de los establecimientos que prepa- por un conjunto de instituciones que aún no se
ran y sirven comidas y bebidas. encuentran deb idamente coord inadas, por lo
El escaso número de Inspectores Sanitarios y que el saneamiento se ve obstaculizado en su
los pocos recursos en viáticos y capacidad de desenvolvimiento, presentándose frecuentemen-
movilización, aunado a la gran cantidad de te duplicaciones de esfuerzos y recursos.
denuncias, están obstaculizando nuestra ca- Ante estas condiciones existentes en el país,
pacidad de acción en este campo. el Despacho a mi cargo ha tomado una serie de
Estimaciones muy preliminares indican que decisiones encaminadas a acelerar la solución de
existen unos·14.800 establecimientos de ali- los problemas sanitarios mencionados. Dentro
mentos y de éstos, solo una mínima parte se de estas decisiones se destacan las siguientes:
encuentran registrados en el Ministerio de
Salud. 1. La definición de una política y estrategia de
salud dirigidas a alcanzar las metas que están
11. Control de Radiaciones lonizantes contenidas en el programa Volvamos a la
En el Catastro Nacional de usuarios se tiene Tierra; así como los establecimientos para la
un registro actualizado a 1982, de 865 per- década 81- 90 sobre Agua Potable y el Sanea-
sonas que están expuestas a la radiación por miento Ambiental y para la Salud para To-
su ocupación. De ese total el 1.5% sobrepa- dos en el Año 2000.
sa la dosis máxima permisible, un 2% la igua-
la y un 96.5% operan dentro de los límites 2. La consolidación del sector salud, que permi-
establecidos. tirá en lo sucesivo establecer una mejor arti-
En el país se importan anualmente alrededor culación intra e intersectorial, con lo cual
de 750 curies de material radioactivo en indudablemente se logrará administrar mejor
forma de fuentes abiertas o Iíquidos, los que los recursos disponibles para los programas
se utilizan principalmente para fines de diag- de salud y saneamiento.
nóstico, y algunos tratamientos médicos
humanos. El almacenamiento y seguimiento LOS OBJETIVOS DEL SECTOR SON:
de su uso es adecuado, pero se presentan
serios problemas para la eliminación final de a. Atender directamente, por intermedio de las
 137

instituciones del sector, e indirectamente, por información necesaria para que participe ac-
gestión ante otros sectores, todos los tivamente en las gestiones de salud.
asuntos relacionados con el fomento y la
promoción de las condiciones sociales y eco- e. Solicitar apoyo a instituciones que, como As-
nómicas, que permitan el pleno desarrollo de cona, se mantienen vigilantes en relación con
las capacidades humanas, físicas, mentales, la problemática del Saneamiento Ambiental.
intelectuales, afectivas y sociales en general;
todo de acuerdo con las posibilidades histó- 3. Desarrollo de un "Programa de Educación
ricas del desarrollo económico y tecnológico Contínua" cuyos objetivos son:
de la sociedad.
a. Preparar a todos los funcionarios del Minis-
b. Garantizar en el país la existencia de servi- terio de Salud, de nivel profesional y técnico
ciosde promoción, conservación, recupera- para que, conocidas las metas que en salud
ción y rehabilitación de la salud, de adecua- se ha trazado este gopierno, programen las
da calidad técnica y de la más amplia cober- actividades a desarrollar en cada División,
tura legal, geográfica, cultural y económica. Departamento, Región o Unidad de Salud,
durante el resto de 1984 y los siguientes
c. Velar porque se dé en el país la más adecua- años.
da utilización de los recursos de la sociedad,
destinados a la promoción, conservación, b. Actualizar al personal del Ministerio de Sa-
recuperación y rehabilitación de la salud: lud en cada disciplina para lograr un mejor
desempeño en sus cargos y lograr con ello
- Definiendo la asignación de roles a institu- que les facilite cumplir en la mejor forma los
ciones y a organizaciones; programas establecidos.
- Definiendo prioridades a las funciones y acti-
vidades de salud; 4. Hacer más dinámicas las acciones del Sanea-
- Promoviendo la coordinación ágil y eficiente miento Ambiental, con el propósito de coad-
entre instituciones del sector salud; yuvar al mantenimiento de los niveles de sa-
- Vigilando y controlando el uso de los recur- lud alcanzados hasta ahora y así mejorar
sos públicos y privados; las condiciones ambientales en el país.
- Estimulando la participación comunitaria en
salud, canalizando las oportunidades y suge- Para tal efecto, en una reunión de trabajo ce-
rencias de organizaciones populares y priva- lebrada en agosto de 1982 bajo mi presidencia,
das, en aspectos relevantes para la salud de se revisaron las políticas y estrategias técni-
la población; y cas que se venían aplicando en el campo de
- Dirigiendo los procedimientos administrati- Saneamiento Ambiental, y se adecuaron a la
vos de manera eficaz con respecto a las fun-
nueva patología existente del país. Además, se
ciones técnicas;
definieron 14 estrategias de carácter político
ch. Garantizar la existencia de una legislación
administrativo que son fundamentales para ini-
nacional congruente, completa y actualiza-
ciar el proceso de dinamización antes mencio-
da, que promueva el crecimiento y desarrollo
armónico de los individuos y las familias, y nado.
que tienda a disminuir los riesgos de deterio- Para la aplicación de estas estrategias, la
ro físico, mental, intelectual afectivo y social División de Saneamiento Ambiental propuso
de los miembros de la sociedad; y un Plan de Acción, el cual fue discutido y apro-
bado por el más alto nivel del Ministerio de
d. Capacitar a la población y suministrarle la Salud.
138

Los objetivos de este Plan de Acción son: y evaluación de Ios programas.

a- Procurar que el Ministerio de Salud asuma el d- Tratar de obtener un mayor presupuesto pa-
Iiderazgo. técnico, normativo, de promoción ra las acciones de la división de saneamiento,
y coordinación de todas las actividades que con el fin de aumentar Ios recursos humanos
en materia de Saneamiento Ambiental se rea- para las acciones en este campo.
licen en el país.
e- Realizar amplias campañas de divulgación a
b- Revisar Ios procedimientos de programación nivel nacional, regional y Iocal, de Ios proble-
y adaptarlos a Ios requerimientos actuales mas ambientales, previo diagnóstico hecho
que estimulen el proceso de cambio en la en cada área, con el fin de formar conciencia
atención de Ios problemas de saneamiento, en la población a fin de que colabore con es-
tornando la demanda de la población por tos servicios.
actividades programadas.
f- Cursos de adiestramiento y de educación
c- Fortalecer y desarrollar Ios elementos de contínua, permanente, a todo nivel, sobre sa-
apoyo que requiere la preparación, ejecución neamiento ambiental.
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EGRESOS HOSPITALARIOS

En este cuadro se da cuenta de los egresos hospitalarios y del número de habitan-

tes; así como se indica la relación entre esas variables.
El egreso es el retiro del paciente de los servicios de internamiento ya sea por ser
dado de alta o por defunción.
A nivel nacional y a partir de 1978, la tasa de variación de esta estadística tiende a
ser descendente, según se aprecia seguidamente.
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