HOSPITAL GENERAL DEL NORTE IESS “LOS CEIBOS”
CONSENTIMIENTO INFORMADO EN PRÁCTICAS
ASISTENCIAL
1. PARA: CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA RECIBIR ANESTESIA
2. NOMBRE ESTABLECIMIENTO DE SALUD: HOSPITAL GENERAL DEL NORTE IESS “LOS CEIBOS”
3. SERVICIO QUE SOLICITA: SERVICIO DE GINECOLOGÍA
4. NÚMERO DE CÉDULA/HCU PACIENTE CI:
5. FECHA: 6. HORA:
7. DATOS DEL PACIENTE:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES EDAD
8. TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria ( ) Hospitalización ( X )
NOMBRE DEL DIAGNÓSTICO CODIFICACIÓN CIE10: O860 OTRAS INFECCIONES PUERPERALES
NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO RECOMENDADO: ANESTESIA
9. ¿EN QUÉ CONSISTE?
▪ Es la administración de medicamentos que producen pérdida de conciencia, relajación, amnesia,
analgesia, ya sea en todo su organismo o en una parte del cuerpo si se realiza como técnicas de
anestesia regional-local o mixta.
▪ En la anestesia general estará dormido, de tal forma que no sentirá ni oirá nada durante la
operación. Una vez terminada la misma, se despertará gradualmente con cierta sensación de
resaca.
▪ La anestesia regional, epidural, raquídea, le hará perder la sensibilidad y una parte de su cuerpo
quedará adormecida, por ejemplo un brazo, una pierna, etc. No podrá mover la zona afectada, ni
sentirá dolor. La recuperación de la sensibilidad y movilidad puede tardar un tiempo variable
después de la operación.
▪ La anestesia local le hará perder la sensibilidad solo en la zona anestesiada y la recuperará en
forma progresiva.
▪ En algunas intervenciones mayores o según la condición clínica es recomendable continuar en
estado de sedación bajo ventilación mecánica en un área de cuidados críticos.
10. ¿CÓMO SE REALIZA?
IMPORTANTE QUE ESTÉ TOTALMENTE EN AYUNAS
Usted debe saber que durante la anestesia el contenido que se encuentre en el estómago puede subir a la
faringe y entrar a los pulmones causando un estado sumamente grave conocido como broncoespasmo y
broncoaspiración que puede incluso llevar a la muerte, por ello es un requisito importante que usted o su
paciente esté en ayunas.
(Marque con lo que usted esté de acuerdo).
___a) ANESTESIA GENERAL: incluyendo agentes intravenosos y gases inhalados introducidos a los
pulmones ya sea mediante una mascarilla en cara, en garganta o en caso de requerirse, un tubo colocado
en la garganta, que causarán perdida del conocimiento. Se mantendrá la ventilación ya sea con una
máquina o espontánea.
__b) ANESTESIA RAQUIDEA/ EPIDURAL: incluyendo inyecciones del anestésico con una aguja en la
espalda cerca de la médula espinal, causando la perdida de sensación de dolor y algunas veces la fuerza
en una área extensa, normalmente es la parte inferior del cuerpo. Esto también puede incluir la
administración de sedantes intravenosos para ayudar a relajarse durante la cirugía.
___c) ANESTESIA REGIONAL: Incluyendo inyecciones del anestésico con agujas cerca de los principales
nervios, normalmente en un brazo o una pierna, lo que temporalmente causará la pérdida de la sensación
de dolor y tal vez la fuerza en ciertas aéreas del cuerpo. Estos también pueden incluir la administración de
sedantes para ayudar a relajarse durante la cirugía.
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___d) ANESTESIA LOCAL: incluyendo agentes anestésicos locales infiltrados directamente en el sitio
de la cirugía, con o sin sedantes administrados de manera intravenosa.
1. Entiendo que cualquier forma de anestesia para la cual haya otorgado mi consentimiento se puede administrar al
momento de la cirugía.
Si la anestesia raquídea, epidural, regional- local o mixta no es satisfactoria para la comodidad de mi paciente o para
permitir que proceda la cirugía o si la condición médica la requiere, autorizo la administración de anestesia general.
2. Estoy consciente de que la práctica de la anestesiología no es una ciencia exacta y que no se puede dar ninguna
garantía de cómo responderá un organismo a la administración de anestésicos. Los efectos secundarios comunes de
la anestesia y varios procedimientos de supervisión del paciente incluyen: náusea, vómito, dolor de cabeza, dolor de
espalda, ardor de garganta, ronquera, hinchazón de tejidos blandos. Además, incluso una cirugía menor puede
presentar riesgos imprevistos relacionados con la anestesia. Estos riesgos y complicaciones incluyen, pero no se
limitan a sueños o recuerdos de los acontecimientos bajo anestesia general: lesión en los ojos, incluyendo
abrasiones en la córnea y hasta ceguera, daño a la boca, dientes y cuerdas vocales, daño a los pulmones o sus
revestimientos, la pleura, neumonía, insensibilidad, dolor o parálisis, infección, dolor de cabeza, daño a las venas,
arterias, hígado o riñones; en raros casos: reacción adversa a los medicamentos, daño cerebral permanente, ataque
al corazón, infarto o muerte.
3. Entiendo que dependiendo de la complejidad de la cirugía o del estado clínico del paciente pueden ser necesarios
varios procedimientos de supervisión para vigilar o mantener las funciones corporales vitales durante la anestesia y
la cirugía. Estos procedimientos normalmente podrían incluir la inserción de varios catéteres intravenosos, catéteres
en la vejiga, o tubos en el estómago. En algunos casos, es posible que se requiera la colocación de agujas o tubos
en una arteria para medición continua de la presión arterial, en las venas principales del cuello o del pecho o en las
venas de los pulmones o del corazón para una supervisión especializada. Es posible que se coloque un tubo flexible
en el esófago para ver el corazón o se pueden analizar las ondas cerebrales con agujas colocadas bajo el cuero
cabelludo o electrodos cerebrales (BIS) para evaluar la profundidad analgésica.
4. Comprendo que durante el curso de la operación pueden surgir cambios inesperados en la condición del paciente
que pudieran necesitar cambios en el cuidado anestésico que se está brindando. En este caso, autorizo a los
médicos designados a que proporcionen dicho tratamiento médico o que realicen dichos procedimientos, según sea
necesario y deseable en el ejercicio de su juicio profesional.
Todos los procedimientos arriba indicados los entiendo y aplican para mí o para mi representado.
11. GRÁFICO EXPLICATIVO
12. DURACIÓN ESTIMADA
Lo necesario para la intervención o
procedimientos que se vayan a realizar. Este
tiempo puede variar de acuerdo a los hallazgos o
condición clínica del paciente.
13. BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO:
La anestesia nos permite realizar la intervención
y los procedimientos sin experimentar dolor y/o
ansiedad. Los signos vitales serán monitorizados
constantemente y facilitará su recuperación
14. RIESGOS FRECUENTES (POCO GRAVES)
Trastornos habituales poco graves y pasajeros
En la anestesia general:
▪ Dificultad para orinar en el posoperatorio cuando se ha utilizado sonda vesical.
▪ La necesidad de introducir un tubo en las vías aéreas puede dejar una sensación de dolor, sequedad o
ronquera. Algún diente podría resultar dañado.
▪ Algunos pacientes pueden tener mayores dificultades para recuperar la respiración después de la
anestesia general, como los obesos o pacientes con enfermedades respiratorias.
▪ En muy raras ocasiones se pueden dar cuadros de depresión, pesadillas y neurosis post anestésicas.
En la anestesia regional:
▪ Dolores de cabeza y visión borrosa
▪ Dolores de espalda
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▪ Dificultad para orinar en el post operatorio
▪ Sensación de debilidad en la zona inferior del cuerpo
En la anestesia local, sensación de adormecimiento en la zona anestesiada.
15. RIESGOS POCO FRECUENTES (GRAVES)
▪ Puede ocurrir el paso del contenido del estómago a las vías respiratorias en momentos puntuales de la
anestesia. Este riesgo es potencialmente más grave. Y ocurre más, en una cirugía urgente, cuando no se
puede esperar el tiempo completo de ayuno por la necesidad de realizar el procedimiento quirúrgico lo más
pronto posible para minimizar los daños que se pudieran dar por el cuadro clínico quirúrgico.
▪ Parada cardiaca imprevista, con resultado de muerte, coma o daño cerebral irreversible, se produce en forma
excepcional en pacientes sanos. El riesgo es mayor en pacientes con enfermedades cardíacas o muy
inmaduros, en cirugías de urgencia y en pacientes con enfermedades debilitantes y/o concomitantes.
▪ Reacciones adversas o tóxicas imprevistas a los medicamentos y anestésicos utilizados. Pueden producir
descensos de la presión arterial, alteraciones del ritmo cardiaco, aumento de la temperatura corporal,
problemas renales, coma y muerte.
▪ En la anestesia regional, la punción accidental de una vena o arteria vecina a los nervios, provoca
hemorragias y hematomas. Esto, a su vez, pueden lesionar los propios nervios. Esta complicación es rara,
pero potencialmente grave cuando se produce en la columna vertebral.
▪ Puede ser necesaria una operación en la espalda para descomprimir los nervios y la lesiones inadvertidas de
fibras nerviosas, pueden ocurrir en las técnicas neuroaxiales y regionales.
▪ En raras ocasiones, al realizar la canalización de una vena central o en anestesia regional se puede producir un
neumotórax, hemotórax, etc.
▪ Punción de Duramadre.
16. DE EXISTIR, ESCRIBA LOS RIESGOS ESPECÍFICOS RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Edad () Estado de salud ( ) Creencias ( )
Valores ( ) Otros: _______________________
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SITUACIONES ESPECIALES QUE DEBEN TENERSE EN CUENTA:
▪ Si es usted alérgico a los anestésicos o sospecha que puede serlo, debe comunicarlo.
▪ Las infecciones respiratorias pueden obligar a posponer el procedimiento.
▪ La infección en la piel cercana a la zona donde se realizará el procedimiento contraindica el mismo.
▪ Debe comunicarse si toma usted medicación, si padece de enfermedades subyacentes o ha estado
en tratamiento por otras causas.
▪ Debe advertir de problemas de alergia, de coagulación sanguínea, enfermedades del corazón y
pulmón, prótesis, marcapasos, enfermedades recientes y actuales.
▪ Situación Neurológica previa.
▪ Problemas respiratorios previos.
▪ Eventualidades en procedimientos anestésicos quirúrgicos.
▪ Tatuajes, piercing
▪ Cirugías anteriores
17. ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO:
Si usted no acepta la administración de la anestesia no se podrá realizar el procedimiento.
18. DESCRIPCIÓN DEL POST TRATAMIENTO, INCLUYENDO LAS RESPONSABILIDADES DEL
PACIENTE.
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Terminado el procedimiento se lo vigilará hasta su total recuperación, permaneciendo usted junto al
paciente (si el caso lo requiere), sin administrar ningún líquido por vía oral hasta que el médico lo indique.
Dependiendo de la complejidad del procedimiento o de su estado clínico, permanecerá en un área de
menor o mayor complejidad para la monitorización y cuidados.
19. CONSECUENCIAS POSIBLES SI NO REALIZA EL PROCEDIMIENTO RECOMENDADO.
Sin la anestesia no se pueden realizar procedimientos quirúrgicos y un determinado número de
procedimientos diagnósticos.
20. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha: 14/06/2022 Hora:
He facilitado la información completa que conozco y me ha sido solicitada, sobre los antecedentes personales,
familiares y de mi estado de salud. Soy consciente de que omitir estos datos puede afectar los resultados del
tratamiento. Estoy de acuerdo con el procedimiento que se me ha propuesto; he sido informado de las ventajas e
inconvenientes del mismo, se me ha explicado de forma clara en qué consisten los beneficios y posibles riesgos del
procedimiento. He conocido también que toda la información obtenida acerca de mi salud y resultados médicos será
tratada confidencialmente, a menos que con mi autorización específica o a petición de una autoridad competente se
acceda a los resultados cuando sea necesario y estén disponibles para terceras personas como empleadores,
organizaciones gubernamentales, compañías de seguros o instituciones educativas. He escuchado, leído y comprendido
la información recibida y se me ha dado la oportunidad de preguntar sobre el procedimiento. He tomado consciente y
libremente la decisión de autorizarlo. Consiento que durante la intervención se realice cualquier otro procedimiento
adicional si es considerado necesario a juicio del profesional de la salud para mi beneficio. También conozco que puedo
retirar mi consentimiento cuando lo estime necesario.
_________________________________
Nombre completo del paciente Cédula ciudadanía Firma del paciente o huella, según el caso
Nombre de profesional que realiza el Cédula ciudadanía Firma, sello y código del profesional de la
procedimiento salud que realizará el procedimiento.
Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:
Nombre del representante legal Cédula ciudadanía Firma del representante legal
Parentesco: Teléfono:
21. NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha: __________________
Una vez que he entendido claramente el procedimiento propuesto, así como las consecuencias posibles si
no se realiza la intervención, no autorizo y me niego a que se me realice el procedimiento propuesto y
desvinculó de responsabilidades futuras de cualquier índole al establecimiento de salud y al profesional
sanitario que me atiende por no realizar la intervención sugerida.
Nombre completo del paciente Cédula ciudadanía Firma del paciente o huella, según el caso
Nombre de profesional tratante Cédula ciudadanía Firma, sello y código del profesional tratante
Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:
Nombre del representante legal Cédula ciudadanía Firma del representante legal
Parentesco: Teléfono:
Si el paciente no acepta el procedimiento sugerido por el profesional y se niega a firmar este acápite
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Nombre completo del testigo Cédula ciudadanía Firma del testigo
22. REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
De forma libre y voluntaria, revoco el consentimiento realizado en fecha _______________ y manifiesto
expresamente mi deseo de no continuar con el procedimiento médico que doy por finalizado en esta
fecha: _____________________. Libero de responsabilidades futuras de cualquier índole al
establecimiento de salud y al profesional sanitario que me atiende.
Nombre completo del paciente Cédula ciudadanía Firma del paciente o huella, según el
caso
Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:
Nombre del representante legal Cédula ciudadanía Firma del representante legal
Parentesco: Teléfono:
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