COD:

FO-SH-CQ-002 - VERSION: 1 - FECHA: 08/201

INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DEL NORTE DE GUAYAQUIL LOS CEIBOS

PARTE INDIVIDUAL DE OPERACIONES

FECHA PROPUESTA DE CIRUGÍA: 15/11/22 ORDEN PROPUESTO CIRUGIA: 1

HORA ESTIMADA DE LA CIRUGIA: FECHA DE PRESENTACIÓN DEL PARTE: 15/11/22

PROCEDENCIA: SERVICIO: GINECOBSTETRICIA

REF APELLIDOS Y NOMBRES CÉDULA

RE
E
NCI
A
DE
L
BE
HISTORIA
NEF SEXO: F EDAD:
CLINICA:
ICI
ARI TIPO DE BENEFICIARIO:
O
ACTIVO JUBILADO [Link] S. VOLUNTARIO HIJO AFIL. CONYUGE

Servicio GINECOBSTETRICIA Cuarto _______ Cama Piso________ Consulta externa:

ES
D COVID: SI____ NO____ HISOPADO: POSITIVO_____ NEGATIVO_ P. RAPIDA: IGG_____ IGM______
CRI
l PCI
l ÓN Quiró fano propuesto: 1 Programada X SI Emergencia
e PR
n EO
Complejidad : Baja Media Alta Muy alta
a PE
RA
d TO iagnóstico preoperatorio/CIE: O342 EMBARAZO
D
o RIA Operació n y /o procedimiento propuesto: CESAREA SEGMENTAREA
p Anestesia propuesta : General X • Epidural •, Raquı́dea X Local pura •, Local Asistida •,
o Sedació n •, Bloqueo Plexos • Isqué mica • , procedimiento clı́nica del dolor •
r
l ERSONAL
P MATERIALES
o CIRCULANTE
s Banco de Sangre CATGUT CROMICO 0 CROMICO 1
INSTRUMENTISTA VICRYL 0 NYLON 3/0
S
RE CIRUJANO CIRCULANTE
e
r
U
Q Laboratorio Clı́nico INSTRUMENTISTA
ERI
v MIE
i NT Patologı́a por congelació n
c OS
i ESP
o ECI Radiologı́a
ALE
s EQUIPO:
S* Fotografı́a OTROS:
Vı́deo grabació n
Circuito cerrado EQUIPO DE CESAREA
Má s de 1 quiró fano
Cirujano principal: MEDICO DE GUARDIA Tiempo estimado: 1H30
PR Segundo cirujano: MEDICO DE GUARDIA
G
O Ayudante 1:
RA
MA
MED. RESIDENTE CIR. PED.
CIÓ Ayudante 2:
N
DE
L
SER ____________________________________________________
VIC
IO
Firma Cirujano Responsable. JORGE CRESPO R.
 PR Aceptado: SI • Para é l _15 DE NOVIEMBRE 2022___

C G
O Hora estimada de cirugı́a. _
o RA
o M
30_____m
r AC
d IÓ
dı́a mes añ o
NEGADO • Causa* ________________________________________ Quiró fano No. ___
i N
n DE Anestesió logo ___________________________ Ayudante 1 _____________________________
a L
d CE Ayudante 2 * _____________________________
o NT Instrumentista _____________________________
r RO Circulante _____________________________
d QU ___________________________________________________
e IR Coordinador del Centro Quirúrgico
l ÚR
C GI
Q CO
*
CA CAUSAS DE SUSPENSIÓN :
US Ausencia del paciente •,Falta de valoración de especialidad •, Condición inadecuada del paciente •, Ausencia de: Cirujano • Anestesiólogo
AS • enfermería •, Mal funcionamiento de equipos •, Falta de Insumos•, Medicamento•, equipos •, Falta de instrumental •, Prolongación de
DE cirugías previas • , Falta de espacio en recuperación y/o UCI •, sala contaminada •,
RE otros • ( especificar)……………………..................................……………………………………………………………………
TR
AS
O,
SU
Firma Coord/sup. CQ __________________________________
C SP
i EN
r SIÓ RETRASO POR:
c N Llegada del paciente • Atraso de : Cirujano • Anestesiólogo • enfermería •, Mal funcionamiento de equipos •, Falta de Insumos•,
u DE Medicamento• , equipos •, falta de instrumental •, Prolongación de cirugías previas • , Falta de espacio en recuperación y/o UCI •, sala
contaminada•,
l CIR
Banco de Sangre •, Laboratorio Clínico •, Imagenología •,mantenimiento •, Limpieza inadecuada•, Otro__•especificar
a UG ………………………………………………………………………………………………………………..…………
n ÍAS
t Y
e SE
RVI
CI
OS
IN
CU
MP
LID
OS
*
P
a Anestesiólogo ________________________ Ayudantes: 1 __________________ 2 ____________________
r
Inicio de anestesia:___ /___Fin de anestesia ___ /___ Riesgo Anestésico: I • II • III • IV • V • U*•
a
Anestesia Realizada: General • Peridural •, Raquídea •, Local • , Local Asis da • , Bloqueo Plexos • Isquémica •, Sedación •, Bloqueo por
s
dolor • accesos venosos •
e
r SUSPENSION (justificación)_________________________________________________________________________________
l __________________________________________________________________________________________________________
l
e FALLECIMIENTO(causas):____________________________________________________________________________________________
n INF ____________________________________________________________________________________________________
a OR
d M
o ACI ________________________________ __________________________________
p ÓN FIRMAS : Médico que realiza la anestesia Firma del Supervisor
o OP
r ER
A AT
n OR
e IA
s
t
e
s
i
ó
l
o
g
o
P Tiempo empleado ____horas ____ minutos Tipo de procedimiento L • LC • C • S •
a
r Diagnós co posoperatorio 1) ______________________________________
Diagnós co posoperatorio 2) ______________________________________ *
a
Operación realizada 1) ______________________________________
s Operación realizada 2) ______________________________________ *
e
r Reporte de Patología trans-operatorio*:_____________________________________________
l ______________________________________________________________________________
l
DE Equipo que intervino : Cirujano principal: ___________________ Segundo Cirujano: _______________________
e
SC
n
RIP 2* _________________________3*_____________________ 4* _______________________________
a
CI
d SUSPENSION: (Justificación )*___________________________________________________________
ÓN
o
OP ______________________________________________________________________________________
p
ER
o
AT ________________________________ _________________________________
r
OR
e
IA
l
C
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r FIRMAS : Médico que realiza la cirugía Firma del Supervisor
u
j
a
n
o
PROCEDIMIENTO REALIZADO EN : QUIROFANO N _____
INF
OR INSTRUNENTISTA________________________________________ CIRCULANTE______________________________________
M
C ACI
ON REGISTRO HORA CONTAJE DE MATERIAL BLANCO
I LLEGADA PACIENTE
R GE
NE INICIO DE CIRUGIA
C FIN DE CIRUGIA
U RA
L SALIDA DE QUIROFANO
L
A
N
T
E
CIR SE TRASLADO PACIENTE HACIA
CU RECUPERACION CUIDADOS ITENSIVOS MORGUE PISO OTRO :__________________
LA OBSERVACIONES DEL CIRUJANO:___________________________________________________________________________
NT
E-CI OBSERVACIONES DE LA VISITA PREANESTESICA:_______________________________________________________________
RUJ
AN
O-A PUEDE PASAR A SALA : SI NO NOMBRE FIRMA
NE
STE
SIO
LO
GO