Numero de registro Fecha de presentación
00004480779 20/03/2021 17:01:19
Pre-Solicitud de prestación individual
(Prórroga Subsidio)
1. Datos Personales
Nombre: roberto
Primer Apellido: ponce de leon
Segundo camarena
DNI/NIE: 14315542C Fecha de caducidad : 10/02/2027
Nombre Padre: José
Nombre Madre: Matilde
2. Datos de Contacto
Dirección: calle claudio guerin nº 38 1º d
Provincia: SEVILLA
Localidad: alcala de guadaira
Código Postal: 41500
Correo [email protected]
Teléfono: 655936695
3. Datos de la Domiciliación Bancaria
Domiciliación bancaria: ES90 2100 8444 2821 0029 5267
4. Datos Cónyuge e Hijos
Datos Cónyuge/progenitor cuando existan hijos/as en común:
Nombre y Apellidos: noelia martinez herrera
DNI/NIE: 44957214B
Datos de los hijos/as que conviven o están a su cargo, menores de veintiséis años o
mayores con una discapacidad en grado igual o superior al 33% o menores en acogida:
El SEPE revisará la resolución provisional dictada en este procedimiento. En caso de que el derecho
a la prestación no hubiese sido correctamente reconocida se iniciará el procedimiento para Pág.: 1 de 2
reclamar las cantidades indebidamente abonadas.
Numero de registro Fecha de presentación
00004480779 20/03/2021 17:01:19
Datos de los hijos/as que conviven o están a su cargo, menores de veintiséis años o
mayores con una discapacidad en grado igual o superior al 33% o menores en acogida:
HIJO/A 1
Nombre y Apellidos: cristina ponce de leon martinez
Fecha de Nacimiento: 22/05/2001 DNI/NIE: 26777294g
HIJO/A 2
Nombre y Apellidos: jose manuel ponce de leon martinez
Fecha de Nacimiento: 04/12/2007 DNI/NIE: 26780695r
5. Observaciones
6. Nota
IMPORTANTE:
Con la presentación de este formulario formaliza una solicitud provisional de acceso a la protección
por desempleo, de cambio en la domiciliación bancaria, o de baja de su prestación.
En caso de ser necesario, el SEPE contactará con usted para completar la información o requerir
documentación indispensable.
El SEPE efectuará las comprobaciones oportunas y dictará la resolución que proceda.
El SEPE revisará la resolución provisional dictada en este procedimiento. En caso de que el derecho
a la prestación no hubiese sido correctamente reconocida se iniciará el procedimiento para Pág.: 2 de 2
reclamar las cantidades indebidamente abonadas.