BRONQUIOLITIS

Estefanny García Lozano, Alexandra Echavarría Mendoza y Alejandra Hernández

EPIDEMIOLOGÍA
- Es la infección aguda de las vías respiratorias inferiores más frecuentes
en niños menores de 1 años y representa el 18% de las
hospitalizaciones en pediatría.
- Además, el factor socioambiental es determinante.
- Genera 66.000 a 78.000 hospitalizaciones por año a nivel mundial.

DEFINICIÓN

● Es la infección aguda de los

bronquiolos (parte terminal del árbol
bronquial, posterior a esto viene la
unión alveolocapilar). Esto genera
una obstrucción de la vía aérea.
● Según la definición semiológica es el primer episodio
broncoobstructivo en niños menores de dos años con asociación
prodrómica catarral que puede cursar con un curso leve o
catastrófico.
● En resumen, es el primer episodio de sibilancias en un niño menor de 2
años.
● Por lo general obedece a una etiología viral (el principal germen es el
virus sincitial respiratorio, seguido del rinovirus).

ETIOLOGÍA

➔ Virus sincitial respiratorio

- Es el agente etiológico más frecuente.

- Causa un 70 a 80% los casos de bronquiolitis.
- Es un virus de la familia paramyxoviridae, del género
pneumovirus.
- Tiene dos serotipos: A y B, que por lo general
obedecen a una prevalencia estacional, el pico de mayor
prevalencia es en meses lluviosos.
- Hay mayor incidencia entre los 2-3 meses de edad.
- Del 2, 3% de ese 70% requiere ser hospitalizado y de esos, 2%
requiere UCI y el 1% puede fallecer.
 ➔ Rinovirus

Catarro común en adultos y niños mayores.

Es el segundo microorganismo más común.
Hace parte de la familia picornaviridae.
Tiene más de 100 serotipos a nivel mundial , pero los más
importantes son A, B y C ( los que se relacionan con más tasas
de gravedad son el A y C).
Los niños que sufren bronquiolitis por rinovirus en comparación
con los infectados por sincitial respiratorio suelen ser de mayor
edad porque están en el inicio de las guarderías.

➔ Adenovirus

Tiende a generar conjuntivitis y diarrea, además

de la bronquiolitis, ya que es un virus fuerte y
grave.
El niño se ve enfermo, no quiere comer, está
muy apretado y hace neumonías virales de
parches.
Este no solo afecta la parte bronquial, sino que puede llegar a
parénquima pulmonar.

TRANSMISIÓN
 ★ Por lo general, el contagio se da directamente con una persona
infectada o el contacto con sus secreciones a través más que todo,
por la conjuntiva nasal y rara vez por la mucosa oral.
★ El tiempo de vida de estos virus en fómites es de 7 horas.
★ Los niños pueden cursar con infección catarral leve hasta una
infección que los lleve a UCI.

FACTORES DE RIESGO

★ Exposición temprana a humo de cigarrillo

★ Falta de lactancia materna
★ Exposición temprana a antibióticos en etapa neonatal
★ Hacinamiento
★ Viviendas desfavorables
★ Hermanos en etapa escolar o asistencia a guardería
★ Antecedente de enfermedad en período neonatal
★ Época de lluvias
★ Es más común en sexo masculino

No se sabe cuál es la variable que más afecta para que el niño haga una
infección leve o grave.

FISIOPATOLOGÍA
- La fisiopatología del virus está dada porque en respuesta a la
infección se liberan citoquinas como la IL 6, factor de necrosis tumoral,
quimiocinas, factor de necrosis alfa, IL 8, etc. Además, hay una
respuesta por la inmunidad celular que son los determinantes de hacia
dónde va la infección.
- En primera instancia, hay una puesta en contacto con el agente
causal. Esa puesta en contacto con agente causal libera toda una
respuesta a nivel de citoquinas y de interleuquinas, además de una
respuesta celular que genera a nivel del bronquios un proceso
inflamatorio, generando en
el epitelio ciliado necrosis y
edema.
- Al haber destrucción del
epitelio hay una excesiva
producción de moco que
actúa como una barrera mecánica que impide la salida de aire. El
aire puede entrar bien, pero le cuesta salir.
- Al no salir el aire, va a haber hiperinsuflación pulmonar , lo que genera
que aumenten las resistencias al flujo sanguíneo pulmonar y en esa
zona donde hay un aumento a resistencia de flujo no hay una
adecuada relación entre flujo de sangre y volumen de gas y esto
genera un shunt, haciendo que haya áreas que estén poco ventiladas
y poco oxigenadas y esto se traduce en hipoxemia, hipercapnia y la
consecuente acidosis respiratoria, la cual puede llevar a falla
ventilatoria e incluso la muerte.
- Esta imagen es para ver el daño a nivel del
epitelio, en el que hay un daño a las células y
genera una destrucción en el aparato
mucociliar, como no hay quien arrastre el
moco, este queda obstruido y hay una
hipersecreción del mismo, lo cual hace que vía
aérea esté obstruida, más que todo,hacia la
salida del aire. Es por eso, que el tratamiento de
 la bronquiolitis no va enfocado al músculo que tiene el bronquiolo,
sino al epitelio.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

★ Rinorrea que al inicio el hialina.

★ Fiebre de bajo grado que aparece a las 24 o 48 horas.
★ Coriza leve.
★ La tos por lo general es no cianozante, rara vez es emetizante, sin
predominio de horario y no tiene factor exacerbante o atenuante, lo
cual permite hacer un dx diferencial como en la tos coqueluche o tos
ferina, puesto que la tos en esta patología es paroxística y cursa con
gallo inspiratorio.
★ Puede cursar con dificultad respiratoria severa-moderada
caracterizada por taquipnea , retracciones, irritabilidad, rechazo a vía
oral y en los casos severos hay cianosis.
★ Las sibilancias son más que todo espiratorias porque se dan más que
todo a la interrupción a la salida de C02 o a la espiración.
★ Crépitos gruesos
★ Dificultad para la alimentación.
★ Signos de obstrucción respiratoria de alto y bajo tono (sibilancias y
roncus).

DIAGNÓSTICO
- Se basa en la HC y el examen físico y la mejor forma de clasificar a
estos pacientes es con una buena anamnesis y la escala de Wood
Downes.
- El diagnóstico es meramente clínico, por lo que se tiene que clasificar
al paciente y esto se hace mediante la escala.
 - Según Doctor

- La escala se basa en 4 parámetros que son la saturación de oxígeno,

FR, sibilancias espiratorias y uso de musculatura accesoria.
- Las puntuaciones varían entre 0,1 y 2 puntos. Cuando la puntuación
es entre 0-3 es leve, 4-5 es moderada y de 6 o más puntos es grave.

- Según AIEPI

Puntos Sibilancias Tiraje FR FC Ventilación Cianosis

0 No No <30 <120 Buena y No

simétrica

1 Final de Subcostal 31-45 >120 Regular y Sí

espiración simétrica

2 Toda +Intercostal 46-60 Muy

espiración disminuida

3 Inspiración y +Aleteo Tórax

espiración Nasal Silente

● Leve: 1-3 puntos.

● Moderado: 4-7 puntos.
● Grave: 8-14 puntos.

No se deben ordenar rutinariamente exámenes de laboratorio ni

estudios radiológicos para el diagnóstico.
1. Detección específica del virus

➔ Cada vez se está haciendo más la detección específica del virus.

➔ Se usa una PCR de las secreciones o aspirados de nasofaringe.
➔ Va más ligado a la parte epidemiológica y que se haga o no rara vez
impacta en la evolución de la enfermedad.
➔ El uso rutinario de aspirado nasofaríngeo para la detección de
antígenos virales en niños previamente sanos con primer episodio, se
considera innecesario.

2. Radiografía de tórax

- Hay una resistencia a la espiración o salida de aire (c02) y eso se

traduce en que pulmón hiperinsuflado.

Signos de atrapamiento aéreo

★ Diafragma aplanado
★ Aumento de radiolucidez (se ve más negro y cuando el pulmón está
hiperinsuflado la silueta cardiaca se ve más pequeña con relación al
tamaño del tórax)
★ Horizontalización de las costillas
★ Inversión del diafragma (inicialmente es convexo, cuando hay
atrapamiento aéreo se horizontaliza).
3. Gases arteriales

● No se hace de manera rutinaria

● Se utiliza en pacientes que presenten gravedad o severidad o en
pacientes con dificultad respiratoria grave y tirajes subcostales que
puedan llevar a falla respiratoria.

4. Saturación de oxígeno

- Se debe realizar siempre, hasta en pacientes con sintomatología leve.

- Se está usando más la relación entre saturación de O2 y la fracción
inspirada de O2 ambiente.
- Es un buen predictor de la necesidad de hospitalizar.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la bronquiolitis es controvertido.

1. Se clasifica al paciente según escala.

2. Se mira que el paciente se puede manejar en el hogar.

Los tirajes indican esfuerzo inspiratorio.

 - Para ser manejado en casa el paciente debe cumplir TODOS los
criterios.

El tratamiento se basa en 3 pilares:

★ Garantizar buena hidratación.
★ Oxígeno humidificado.
★ Higiene nasal.

No hay ningún tto farmacológico que pueda alterar significativamente el

curso de enfermedad , sin embargo cada uno puede generar que se
disminuya el número de ingreso a hospitalización y UCI y además,
disminuya el número de días hospitalizado el paciente.

IMPORTANTE:

★ Recordar que los lactantes son respiradores nasales (menores de 2

años).
★ Lo principal es tener despejadas las narinas.

El enfoque primario de la bronquiolitis es el oxígeno, tener las narinas

permeables y una adecuada hidratación, porque el resultado final de la
respiración es PCO2, CO2 y agua, entre más rápido respira un niño, más
rápido se deshidrata.

1. MONITOREO

La oximetría y la realización frecuente de la escala de Wood Down Ferrés

hace parte de la piedra angular del manejo de bronquiolitis.
 2. HIDRATACIÓN

Se debe garantizar el aporte de requerimientos hídricos

basales + las pérdidas extraordinarias (taquipnea,
fiebre) si lo tolera, se administra vía oral.
En los lactantes que reciben lactancia materna, lo ideal,
salvo que exista riesgo de broncoaspiración, es no
suspender la lactancia materna.

3. POSICIONES

En decúbito supino con elevación de 30 grados y con la cabeza en ligera

extensión (buscar la ligera hiperextensión de la cabeza), permitiendo así la
adecuada entrada de aire.

4. DESOBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR

Lavado nasal con suero fisiológico y extracción de secreción mucosa. No se

recomienda la administración de antihistamínicos, descongestionantes o
vasoconstrictores.

5. OXÍGENO

Está indicado si la saturación de oxihemoglobina desciende

persistentemente por debajo del 90%, o si el paciente tiene una inadecuada
mecánica respiratoria.

6. SOLUCIÓN HIPERTÓNICA

★ Puede disminuir el edema de la submucosa y facilitar la expulsión de

tapones de moco, disminuye la duración de la hospitalización y
mejora el puntaje clínico de los primeros 3 días de tratamiento. Si se
 añade adrenalina a las nebulizaciones con SS puede generar un
sinergismo para el manejo del paciente.
★ Puede causar broncoconstricción por eso si se va a utilizar, y el
paciente responde con broncoespasmo hay que agregar salbutamol.
★ Nebulizaciones con soluciones hipertónicas (como está inflamado el
epitelio la sal llama agua, al pasar nebulizaciones, esa sal al 3% llama
al agua de la célula que está inflamada y ayuda a desinflamar y va a
disminuir el tiempo de estancia hospitalaria- 1 o 2 días menos de lo
normal (se recupera más rápido), ese moco que está duro se
humidifica y fluidifica, lo vuelve menos espeso y denso, para que lo
pueda toser y no se vuelva atelectasia, lo lleva hacia parte
respiratoria, el niño se lo traga y lo bote por el popó y estimula la tos
(mecanismo de defensa), la tos hace que no se acumule y forme
atelectasia.

7. ANTICOLINÉRGICOS

No han demostrado efectos beneficiosos, no están indicados.

8. CORTICOESTEROIDES

No deben ser usados de rutina en el manejo de bronquiolitis. No se ha

demostrado ningún beneficio en esta enfermedad.
- Metilprednisolona: la literatura no lo recomienda, pero evidencia sí. Se
usa una dosis IV de impregnación de: 2 mg/kg 1 dosis y luego, 1
mg/kg/cada 6 horas. Si no se puede IV se administra por vía oral
prednisolona.
- Beclometasona: hace su efecto después de 15 días (por eso no se usa
en bronquiolitis, porque ya el paciente en 15 días debió resolver el
cuadro). Esta se usa en pacientes broncoobstructivos recurrentes.
 DEFINICIONES:
- Síndrome broncoobbstructivo segundo episodio: YA NO es
bronquiolitis.
- Síndrome broncoobstrutivo o sibilante temprano: más de 2, es decir,
ya 3.

9. ANTIBIÓTICOS

Solo en niños con coinfección bacteriana. La tasa de sobreinfección

bacteriana es baja (3,7%), en pacientes con bronquiolitis. Las infecciones
que pueden presentarse son: Infección urinaria en primer lugar, y la segunda
más común es otitis media aguda.

10. BRONCODILATADORES

- No deberían ser utilizados de rutina en el manejo de la bronquiolitis

- Bromuro de ipratropio: seca secreciones, cuando está hipersecretor se
usa este y mejora además, la tos.

11. AGONISTAS BETA 2

- Salbutamol: actúa más en los receptores beta 2 a nivel del músculo

liso del aparato respiratorio.
- Se hace un esquema corto de salbutamol cada 20 o 10 minutos por
una hora y si hay mejoría de las sibilancias o mejora de patrón
respiratorio, se continúa.
- Se hace prueba terapéutica, sino mejora, no dárselo más.

CRITERIOS DE EGRESO

★ Tolerar vía oral

★ Cese de la dificultad respiratoria (no requiere O2)
★ Afebril
★ Cuidador responsable
★ No comorbilidades o control de las mismas
 ★ Fácil acceso a centro de urgencia
★ Cuidador entienda el manejo de la enfermedad

PREVENCIÓN

El lavado de manos es lo más importante.

Otras son: limitar al máximo el número de
visitas, evitar contacto con personas con
síntomas respiratorios y ambientes con alto
riesgo de contagio, evitar la exposición al
humo del cigarrillo, educar a los padres sobre
signos y síntomas de la bronquiolitis.

El VSR se transmite por secreciones mediante las manos o fómites, donde

puede sobrevivir entre 6-12h, las gotas de secreciones pueden esparcirse
hasta 2 metros y se destruyen con agua y jabón o geles alcohólicos.

OJO:
● La bronquiolitis es un proceso respiratorio agudo que causa
broncoobstrucción en menores de 2 años y es de causa viral, si es
bacteriano ya deja de ser bronquiolitis.
● Los niños no tienen capacidad de expectorar (hasta 4-5 años es que
pueden hacerlo).

CONFERENCISTA: Moises Enrique Fontalvo Salas