VISTO: El Expediente Administrativo Registro N O 08299-2021, que contiene el

Oficio N O 066-2021-OGC-HNDM, de fecha 19 de marzo de 2021, con el que se

solicita la aprobación de la "Guía Técnica: Guía de Práctica Clínica en el Manejo
Médico Nutricional en Pacientes Críticos", de la Unidad Funcional de Soporte
Metabólico Farmaconutricional Especializado, del Servicio de Cuidados Críticos,
del Departamento de Emergencia y Cuidados Críticos, del Hospital Nacional
"Dos de Mayo";

CONSIDERANDO:
e, la Ley N O 26842 - Ley General de Salud, establece que la protección de la lud es
de interés público y, por tanto, es responsabilidad del Estado regularla, •gilarla y
promoverla, en el artículo VI, del Título Preliminar de la norma legal citada, en su
primer párrafo establece que, es de interés público la provisión de servicios de salud,
cualquiera sea la persona o institución que los provea. Es responsabilidad del Estado
promover las condiciones que garanticen una adecuada cobertura de prestaciones de
salud a la población, en términos socialmente aceptables de seguridad, oportunidad y
calidad;
Que, a través de la Resolución Ministerial N O 302-2015/MlNSA, se aprobó
la N TS 0 | 17-MINSA/[Link]: "Norma Técnica de Salud para la
Elaboración y Uso de ías de Práctica Clínica del Ministerio de Salud", cuya
finalidad es de contribuir a ka calidad y seguridad de las átenciones de salud,
respaldadas por Guías de áctica Clínica, basadas en evidencias científicas,
ofreciendo el máximo beneficio y el mínimo riesgo para los usuarios de las
prestaciones en salud, así como la optimización y racionalización del uso de los
recursos, con el objetivo de establecer el marco normativo para estandarizar los
procesos de elaboración y el uso de Guías de Práctica Clínica que aprueba el
Ministerio de Salud;
 Que, mediante Resolución Ministerial N O 414-2015/MlNSA, se aprobó el
Técnico: Metodología para la elaboración de las Guías de Práctica l/Clínicas" cuya
finalidad es contribuir a la mejora de la calidad de lã atención en salud, con énfasis
en la eficiencia, efectividad y seguridad; a través de la formulación de Guías de
Prácticas Clínicas que respondan a las prioridades nacionales, regionales y/o local;
Que, con la Resolución Ministerial N O 850-2016/MlNSA, se aprobó las "Normas
para la Elaboración de Documentos Normativos del ", en el que

se ha definido como Guía Técnica al: "Documento normativo con el que se define por
escrito y de manera detallada el desarrollo de determinados procesos, procedimientos y
actividades administrativas, asistenciales o sanitarias". En ella se establecen
procedimientos, metodologías, instrucciones o indicaciones que permite al operador
seguir un determinado recorrido, orientándolo al cumplimiento del objetivo de un
proceso y al desarrollo de una buena práctica;

Que, en el literal d), del artículo 740 , del Reglamento de Organización y

Funciones del Hospital Nacional "Dos de Mayo", aprobado con Resolución
Ministerial N O 6962008-/MINSA, se establece como una de las funciones del
Departamento de Emergencia y Cuidados Críticos, proponer, ejecutar y
evaluar los protocolos y procedimientos de atención médico quirúrgicos de
emergencia, orientados a brindar un servicio eficiente, eficaz y con calidad;

Que, el proyecto de la Guía Técnica: Guía de Práctica Clínica en el Manejo Médico

Nutricional en Pacientes Críticos, propuesto por el Jefe del Departamento de
Emergencia y Cuidados Críticos, conjuntamente con el Médico Intensivista
sponsable de la Unidad Funcional de Soporte Metabólico Farmaconutricional
specializado; tiene como finalidad brindar soporte médico nutricional por vía
nteral y/o parenteral al paciente críticamente enfermo; incapaz de alimentarse en
orma natural; la administración de sustancias nutritivas es independiente de cualquier
suplemento nutricional oral y/o la administración de nutrientes vía endovenosa con
el objetivo de mantener la integridad y la función del tracto gastrointestinal; y,
garantizar el aporte energético necesario en ambos casos para poder afrontar luego
de la estabilización el estado catabólico producido en los pacientes críticos;
 Que, con el Informe N O 00106-2021-DECC-HNDM, de fecha 17 de marzo de
2021, Jefe del Departamento de Emergencia y Cuidados Críticos, conjuntamente
con el dico Intensivista responsable de la Unidad Funcional de Soporte
Metabólico aconutricional Especializado, han emitido el informe técnico que
sustenta la aprobación de la Guía Técnica: Guía de Práctica Clínica en el Manejo
Médico )Ñutricional en Pacientes Críticos;

Que, con el documento de visto, la Jefa de la Oficina de Gestión de la Calidad,

señala que ha asesorado en la elaboración de la Guía de Práctica Clínica en el
Manejo Médico Nutricional en Pacientes Críticos, de la Unidad Funcional de
Soporte Metabólico Farmaconutricional Especializado, del Servicio de Cuidados
Críticos, del Departamento de Emergencia y Cuidados Críticos, solicitando su
aprobación mediante acto resolutivo;

Con las visaciones del Director Adjunto, de la Jefa de la Oficina de Gestión de la

Calidad, del Jefe del Departamento de Emergencia y Cuidados Críticos y de la
Jefa de la Oficina de Asesoría Jurídica;
20211DÍIKJOE(

Ministerio de Salud
Hospital Nacional
"Dos de Mayo"
De conformidad con la Ley N O 26842 - Ley General de Salud y sus modificatorias;
la Resolución Ministerial N O 696-2008/MlNSA, que aprueba el Reglamento de
Organización y Funciones del Hospital Nacional "Dos de Mayo"; y, la Resolución
Viceministerial N O 002-2021-SA/DMVPAS, que renueva a partir del 1 de enero
de 2021, el encargo de puesto de Directora General del Hospital Nacional "Dos
de
Mayo";

RESUELVE:
rtículo 1 0 .- Aprobar la "GUÍA TÉCNICA: GUíA DE PRÁCTICA CLÍNICA
EN EL MANEJO MÉDICO NUTRICIONAL EN PACIENTES CRÍTICOS", de la
Unidad
Funcional de Soporte Metabólico Farmaconutricional Especializado, del Servicio
de Cuidados Críticos, del Departamento de Emergencia y Cuidados Críticos,
del spital Nacional "Dos de Mayo"; el que en sesenta y dos (62) fojas, forma
parte grante de la presente resolución.

ículo 20 .- Disponer que, la Jefatura del Departamento de Emergencia y

uidados Críticos, realice la difusión y supervisión del cumplimiento de la
Guía aprobada mediante el artículo | 0 de la presente Resolución.
€hArtículo 3 0 .- Disponer que, la Jefatura de la Oficina de Estadística e Informática
publique la presente resolución directoral en el portal institucional del Hospital
[Link]

Regístrese, comuníquese y publíquese;

RDMKO/ELVFJ Ijevt
- Dirección General.
- Órgano de Control Institucional.
- Dirección Adjunta
- Ofc, Asesoría Jurídica.
- Ofe Gestión de la Calidad
- Ofc. Estadistica e Informática.
- Dpto de Emergencia y Cuidados Criticas.
- Archivo.
Contenido
l.
ll.
III.
IV.
4.1

V. CONSIDERACIONES GENERALES...............
5.1. DEFINICIONES ASOCIADAS AL SOPORTE METABÓLICO EN ENFERMEDAD
CRÍTICA..........5
5.2. ETIOLOGÍA.... .........9
5.3. FISIOPATOLOGiA.... ... .....................10
5.4. EPIDEMIOLOGÍA: ......................15
5.5. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS .......... ... ..........16
5.5.1 Medio ambiente.............................„..................... .... ... .... ..... 16
5.5.2 Estilos de
16
5.5.3 Factores hereditarios . .
16 VI. CONSIDERACIONES ESPECíFlCAS........................................................

6.1. CUADRO CLINICO... .......................17

6.1.1. SIGNOS Y SINTOMAS .

......... 17
6.1.2. INTERACCION CRONOLOGICA... ............
19
6.2. DIAGNÓSTICO..... ... 19
6.2.1. Criterios de 19
[Link]. TAMIZAJE O CRIBADO DE DESNUTRICIÓN Y RIESGO NUTRICIONAL
19

Mayo"

Caro
Criticos
Jefe
 GUIA CNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL MANEJO MÉDICO NUTRICIONAL EN PACIENTES
CRITICOSUNIDAD NUTRICIONAL DE SOPORTE METABOLICO FARMACONUTRICIONAL ESPECIALIZADO
[Link]. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL ... ... . ................................... 20
6.2.2. Diagnóstico diferencial. ............... 21
6.3. EXÁMENES AUXILIARES DE AYUDA AL DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
..........21
6.3.1. De Patología Clínica: ..
........ 21
6.3.2. De Imágenes ......................................... ............ 25
6.3.3. De Examen Especializado Complementario .................. . .... ..... .... ........... 25
6.4. MANEJO SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO Y/O TERAPIA
NUTRICIONAL. .. .. 26
6.4.1. Medidas Generales y Preventivas........................................................................ 26
6.4.2. Terapéutica . ...............
30
6.4.3. EFECTOS ADVERSOS O COLATERALES CON EL TRATAMIENTO ...........
38
6.4.4. Signos de Alarma....... 40

CRiTlCOS-

de Mayo"

RNE Arteaga Caro

Jefe del Cuidados Criticos
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 GUIA CNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL MANEJO MÉDICO NUTRICIONAL EN PACIENTES
CRITICOSUNIDAD NUTRICIONAL DE SOPORTE METABOLICO FARMACONUTRICIONAL ESPECIALIZADO

6.4.5.
6.4.6.
6.5. COMPLICACIONES
6.6. CRITERIOS

VIII. REFERENCIA
6.7. FLUXOGRAMA. VII.
ANEXOS......... ..
Anexo N O
Anexo N 0
Anexo N 0
Anexo N 0
0
Anexo N
Anexo N 0
Anexo N0
Anexo N0 09......
Anexo NO
Anexo NO II ...
Anexo NO
Anexo N O

de Mayo"

RNE Arteaga Caro

Jefe del Cuidados Criticos
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CRITICOSUNIDAD NUTRICIONAL DE SOPORTE METABOLICO FARMACONUTRICIONAL ESPECIALIZADO

GUÍA TÉCNICA:
RÁC ICA MANEJO MÉDIC TRICIONAL N
CLíNlCA PACIENTE

FINALIDAD
La finalidad es brindar soporte médico nutricional por vía enteral y/o parenteral al
paciente críticamente enfermo; incapaz de alimentarse en forma natural.
La administración de sustancias nutritivas es independiente de cualquier suplemento
nutricional oral y/o la administración de nutrientes vía endovenosa con el objetivo de
mantener la integridad y la función del tracto gastrointestinal; y garantizar el aporte
energético necesario en ambos casos para poder afrontar luego de la estabilización el
estado catabólico producido en los pacientes críticos.

ll. OBJETIVOS
Proporcionar una herramienta para realizar soporte nutricional al paciente
crítico, de una manera simple, segura y eficiente. Se incluyen recomendaciones,
complicaciones y prevención. La información proporcionada se basa en las Guías
de Mayo"

RNE Arteaga Caro

Jefe del Cuidados Criticos
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CRITICOSUNIDAD NUTRICIONAL DE SOPORTE METABOLICO FARMACONUTRICIONAL ESPECIALIZADO
Prácticas de las Sociedades Europeas, Norteamericanas de Nutrición Enteral y
Parenteral, consenso de expertos y artículos de revisión actualizada (2021);
adaptadas a la realidad.
Proporcionar los sustratos adecuados a las necesidades metabólicas de los pacientes
que no pueden nutrirse suficientemente por la boca.
Evitar o disminuir el catabolismo energético proteico generado por la
enfermedad aguda en pacientes hospitalizados en el Servicio de Cuidados
Críticos.
definir y describir el momento, la ruta, la dosis y la composición de la nutrición,
reconociendo los cambios metabólicos agudos, así como los déficits de calorías
proteínas que juegan un papel importante en el resultado del paciente.

AMBITO DE APLICACIÓN
Población objetivo
Pacientes adultos (15 años a más) hospitalizados en el Departamento de
Emergencias y de Cuidados Críticos
Pacientes hospitalizados en otras áreas del hospital que requieren soporte
médico nutricional.
Gestantes hospitalizadas que requieran soporte médico nutricional.

La guía está dirigida al personal médico, que participa en la atención multidisciplinaria

del paciente con dificultad en la alimentación de forma natural, para atenuar la
desnutrición hospitalaria.

Las recomendaciones serán

aplicadas por el equipo
muldisciplinario (médico,

Pági na 4 1 62
Hospital
Na

Br."ünai

de Mayo"

RNE Arteaga Caro

Jefe del Cuidados Criticos
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 GUIA TECNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL MANEJO MÉDICO NUTRICIONAL EN PACIENTES
UNIDAD NUTRICIONAL DE SOPORTE METABOLICO FARMACONUTRICIONAL ESPECIALIZADO
IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO ESTANDARIZAR

En relación al diagnóstico Médico nutricional, la clasificación de Enfermedades en

su décima versión (CIE-IO), establece criterios para diagnosticar enfermedades
nutricionales entre las cuales se encuentran los siguientes diagnósticos asociados
al tratamiento nutricional en pacientes críticos.

4.1 Nombre y código

• Desnutrición Proteico Calórica Severa CIE 10 (E43)
Desnutrición Proteico Calórica Moderada y Leve CIE 10 (E46)
• Desnutrición Proteico Calórica No Especificada CIE 10 (025)
• Desnutrición en el embarazo CIE 10 (E44)
• Diabetes Mellitus Asociada a Desnutrición CIE 10 (El
2)
Déficit de Vitamina A CIE 10 (ESO)
• Deficiencia de Tiamina CIE 10 (E51)
Carencia de Vitaminas del Grupo B CIE 10 (E53)
• Deficiencia de Ácido Ascórbico CIE 10 (E54)
Deficiencia de Vitamina D CIE 10 (E55)
Deficiencia de otros Elementos Nutricionales CIE 10 (E61)
CONSIDERACIONES GENERALES
El soporte nutricional es primordial para prevenir la desnutrición aguda asociada
a la enfermedad crítica y la pérdida de masa muscular. Se ha evidenciado
que una deuda calórica - proteica acumulada a lo largo de la estancia en la
Unidad de Cuidados Críticos contribuye al aumento de la morbimortalidad
con mayor tasa de infecciones, días de ventilación mecánica y estancia
hospitalaria. (Alonso, Nutrición Parenteral el paciente crítico: indicaciones y
controversias, 2017)

La presente guía está basada en las recomendaciones de la Directriz en la

Nutrición Clínica en la Unidad de Cuidados Intensivos del ESPEN 2019, ASPEN
2016, Estrategia de Nutrición en la Fase Aguda del Paciente Crítico de la
de Mayo"
RNE
Arteaga Caro
del Cuidados Criticos
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 GUIA CNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL MANEJO MÉDICO NUTRICIONAL EN PACIENTES
CRITICOSUNIDAD NUTRICIONAL DE SOPORTE METABOLICO FARMACONUTRICIONAL ESPECIALIZADO
Universidad de Cambridge, Consenso 19 de Apoyo Metabólico en Enfermos
Críticos de la Revista Critical Care; asimismo de los estudios y metaanálisis
publicados y revisados hasta febrero del 2021.

5.1. DEFINICIONES ASOCIADAS AL SOPORTE METABÓLICO EN ENFERMEDAD

CRíTlCA
Enfermedad crítica: se define como cualquier condición clínica que requiere soporte
de órganos vitales para evitar la muerte inminente, que incluye el soporte
metabólico nutricional médico. (Steven E. Thiessen, 2017)

Paciente crítico crónico. - Paciente crítico con estancia en UCI de al menos 8

días y que presenta una o más de las siguientes condiciones: ventilación mecánica prolongada (>96h),
traqueostomía, sepsis o infección gráve, Accidente Cerebro Vascular, Traumatismo Encéfalo Craneano,
Heridas Severas, Quemaduras Graves y Disfunción Multiorgánica. (Soto G, 2019) O paciente con mayor de
21 días de ventilación mecánica de al menos 6 horas cada día. Pero cabe indicar que la enfermedad crítica
crónica debe entenderse como un agotamiento continuo y persistente de las reservas fisiológicas
disponibles de un paciente que, independientemente de su edad y comorbilidades, ha debido sortear el
efecto agudo de una enfermedad grave.
Malnutrición: Es un estado de déficit, exceso o un desbalance de energía,
proteínas u otros nutrientes que causan efectos adversos en los tejidos
corporales (estructura, tamaño y composición), así como en su función y
resultados clínicos.

Mayo"

RNE Caro del Criticos

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CRITICOSUNIDAD NUTRICIONAL DE SOPORTE METABOLICO FARMACONUTRICIONAL ESPECIALIZADO
Desnutrición. - Es un estado de desequilibrio cuando hay insuficiente ingreso
de sustratos al organismo, o excesiva pérdida de ellos, principalmente los
sustratos de recambio con excepción del agua y los gases.
La severidad de la desnutrición dependerá de un sustrato dado, en este caso
de la pérdida de proteínas en forma constante y excesiva; de ahí su importancia
en el mantenimiento de la estructura vital y de las reservas que de él posea para
la respuesta al stress al que esté sometido.
Nutritrauma: ocurre cuando se da alimentación agresiva temprana para
satisfacer el gasto energético en reposo para evitar desnutrición y pérdida
de masa muscular, sin embargo, cumplir con el requerimiento energético
cuando las mitocondrias se reducen tanto en número como en capacidad en
la fase aguda (temprana y tardía) inflige un daño, ya que, los sustratos no
pueden utilizarse e intentar hacerlo daña aún más las mitocondrias.
(Xaverius & Van, 2020)
Hipernutrición o sobrealimentación. - Estado en el que el aporte calórico
sobrepasa el valor recomendado (1 10%) pudiendo ocasionar
complicaciones metabólicas con efecto deletéreo para el
organismo. (Vaquerizo Alonso, Bordeje Laguna, & Fernandez
Ortega, 2020)

Síndrome de realimentación. - Cambios hormonales y metabólicos que

producen durante la repleción nutricional, ya sea oral, enteral o
parenteral, pacientes con desnutrición severa o ayuno prolongado. Pueden
complicaciones neurológicas, cardiológicas, hematológicas, neuromusculares y
pulmonares, lo que conlleva un aumento de la morbimortalidad del paciente. La
principal característica bioquímica del cuadro clínico es la hipofosfatemia,
acompañado o no de hipopotasemia, hipomagnesemia y déficit de tiamina

Nutrición trófica. - Es la administración mínima de nutrientes (10-20mI/h), que

corresponde generalmente a SI Okcal/kg/día, que tiene efectos beneficiosos, como
preservar el epitelio intestinal, estimular la secreción de las enzimas del borde en
cepillo, mejorar la función inmune, preservar las uniones celulares estrechas
epiteliales y prevenir la translocación bacteriana.

Broncoaspiración: Paso de contenido nutricional a la vía aérea. Son

frecuentes las regurgitaciones de escaso volumen (silentes), aunque las
significativas que
producen
insuficiencia

Hosp

I)
Jefe del
respiratoria aguda oscilan un 1-4%. Su etiología está
relacionada con alteraciones de la deglución en
enfermos neurológicos y, en los
P ág i na 6 | 62
Mayo"

RNE Caro del Criticos

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CRITICOSUNIDAD NUTRICIONAL DE SOPORTE METABOLICO FARMACONUTRICIONAL ESPECIALIZADO
Servtc,10 de Cuidados
CMP 44846 RNE. 29284

PACIENTESCRIT/COS=
ESPECIALIZBDO

enfermos con nutrición gástrica, por aumento en el volumen de residuo gás

rico secundario a la disminución en su vaciamiento. (Vaquerizo Alonso,
Bordeje Laguna, & Fernandez Ortega, 2020)

Inestabilidad Hemodinámica: Se considera cuando el paciente presenta

presión arterial media S60mmHg, dosis crecientes de fármacos vasoactivos
y/o lactato en ascenso. En este caso obliga a retrasar el inicio del tratamiento
nutricional.
Disfunción Multiorgánica: respuesta del organismo a la agresión con la
alteración en la función de 2 0 más órganos y que requiere intervención
clínica para lograr la homeostasis. (Vaquerizo et al., 2020)
Soporte nutricional médico. — Tradicionalmente llamado "nutrición artificial", pero
se sugiere que este término sea reemplazado por terapia de nutrición médica.
(Pierre Singer, 2019). Se refiere a soporte médico nutricional por vía enteral y/o
parenteral al paciente incapaz de alimentarse en forma natural.

Soporte Nutricional Enteral. - Consiste en la administración de macronutrientes y

micronutrientes con fórmulas enterales nutricionalmente completos en forma de
polvo o líquido, tanto por ingestión oral, mediante sondas nasogástricas,
nasoyeyunales, o esofagostomía, gastrostomía,

Soporte Nutricional Enteral exclusivo. — Proporcional el 100% de los

requerimientos nutricionales diarios a partir de una fórmula de nutrición
líquida, . ya sea por vía oral o a través de una sonda de alimentación.
Nutrición Enteral Parcial: Es cuando entre el 35 y 50% de la ingesta habitual de
alimentos se sustituye por la nutrición artificial, como los suplementos nutricionales
orales.

Suplemento Nutricional. — Son productos que contienen algún ingredien@z

nutricional o mezcla de ellos, destinado a complementar la nutrición. No, Se
presentan como sustituto de un alimento convencional o de la dieta.

Nutrición Parenteral Total. Administración de macronutrientes,

micronutrientes, electrolitos, por vía endovenosa, puede darse por periodos cortos
o prolongados.

Mayo"

RNE Caro del Criticos

 GUIA CNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL MANEJO MÉDICO NUTRICIONAL EN PACIENTES
CRITICOSUNIDAD NUTRICIONAL DE SOPORTE METABOLICO FARMACONUTRICIONAL ESPECIALIZADO
Nutrición Parenteral Complementaria. - Nutrición parenteral suplementaria a la
nutrición enteral, cuando con la nutrición enteral no llega a cubrir el 60% de los
requerimientos nutricionales al cuarto día de ingreso, o a Io largo de la estancia,
durante al menos 2 días consecutivos

Nutrición Parenteral Periférica. — Se aporta nutrientes directamente al torrente

circulatorio por vía periférica por debajo de una osmolaridad de 600-900mOsm/I.
Está indicada en cortos períodos.

Farmaconutriente. - Sustrato que, además de su efecto nutricional

intrínseco, estimula los mediadores que favorecen la inmunidad, inhibe los
factores proinflamatorios, atenúa la respuesta frente a
la agresión, y reduce la tasa de infección. Dentro de
este grupo se encuentran la glutamina, la arginina, los
ácidos o de Salud P ág i na 7 | 62
,ospu Nac 'Dos de Mayo"

br. Ronai dio Arteaga Caro

Jete del Servtcto de Cuidados Criticos CMP 44846 RNE. 29284

Mayo"

RNE Caro del Criticos

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CRITICOSUNIDAD NUTRICIONAL DE SOPORTE METABOLICO FARMACONUTRICIONAL ESPECIALIZADO
grasos u.)-3, y algunos oligoelementos, vitaminas y fibra.

Macronutrientes. - Elementos que suministran la mayor parte de la energía

metabólica del organismo. Los principales son glúcidos, proteínas y lípidos.
Micronutrientes. - Suministros que no producen energía, sino con fines
metabólicos o estructurales y se encuentran en cantidades minoritarias en el
organismo. Incluyen los elementos traza y las vitaminas
Nutrición Isocalórica. - Es la administración de energía equivalente a su gasto
metabólico energético de acuerdo a su peso.
Nutrición Hipocalórica. - Es la administración de energía por debajo del 70%
del objetivo definido de acuerdo al gasto metabólico en reposo en 24 horas.
Dieta Isocalórica: Alimento que con el mismo peso y volumen produce la misma
cantidad de calorías.

Dieta Hipocalórica: Es un régimen dietético basado en la restricción calórica diaria.

Dieta Hipercalórica: Es aquella dieta donde el balance de calorías es positivo

con respecto a su volumen. (Densidad).
Dieta Baja en Proteínas. - es la administración de proteínas por debajo de
0.5 g / kg / día. (Pierre Singer, 2019)
Nutrición Hiperproteica: Es la administración de proteínas por encima de
1.2 g/kg/día

Nutrometabólico Especializado. - Administración de nutrientes como fármaco

adaptando sus dosis y combinaciones a la situación clínica del paciente y órgano
u órganos que se encuentren afectados, para tratar de modificar s evolución
clínica. (Vaquerizo Alonso et al., 2020)

Sarcopenia. — Trastorno muscular esquelético progresivo y generalizado

que implica la pérdida acelerada de masa muscular (Cruz-Jentoft & ASayer,
2019) además de la fuerza y función del músculo esquelético. (Lopez-Ruiz &
Kashani, 2020)

Sarcopenia Primaria. - Está relacionada con la edad.

Sarcopenia Secundaria. - Está relacionada con la inactividad, enfermedad,
problemas nutricionales

Dinapenia. -Pérdida de la fuerza muscular que puede preceder a la

sarcopenia o ser consecuencia de la misma. (Nemerovsky, 2016)

Página
OSPITAL
 GUIA CNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL MANEJO MÉDICO NUTRICIONAL EN PACIENTES
CRITICOSUNIDAD NUTRICIONAL DE SOPORTE METABOLICO FARMACONUTRICIONAL ESPECIALIZADO
Posición Prona. — el paciente se halla tendido boca abajo. La posición prona mejora
la alteración ventilación/perfusión por la transformación de áreas

81 62

pulmonares dependientes o colapsadas hacia áreas pulmonares no dependientes

PACIENTES CRÍTICOS-
ESPECIALIZADO

o aireadas, debido al cambio de posición de los fluidos del

área dorsal al área ventral por efecto gravitacional.
(Ornez, 2018)

Nutrición Enteral Continua. — se da por un periodo de 24 horas, por una

bomba de infusión a una velocidad constante. (Pletschette & Preiser, 2020)
Nutrición Enteral Intermitente. - se administra con bomba de infusión en
aproximadamente 45 a 60 minutos, 4-8 veces por día, se utiliza en pacientes
con tracto digestivo sano y con tiempo de vaciado gástrico normal

Nutrición en Bolos. - se infunden varias tomas en horarios establecidos,

además se utiliza una jeringa con punta de catéter para enviar fórmula a
través de una sonda de alimentación. Infusión en IO — 20 minutos
aproximadamente hasta 240 ml por bolo. (Aguilar, Assy, Góngora, & López ,
2016)

5.2. ETIOLOGíA
La insuficiencia en la terapia nutricional que sigue a los estados de inanición
(ayuno prolongado), hipercatabolismo, infecciones graves y enfermedades
crónicas, entre otras causas, también pueden ser el antecedente de
desnutrición aguda y afectar al paciente en estado grave de salud, el cual se
presenta debido a ingresos alimenticios pobres y depleción significativa de su
masa corporal magra (reducción de masa muscular hasta I kg durante los IO
primeros días de estancia en UCI) (Xaverius & Van, 2020). En el caso del
paciente crítico, la muerte puede sobrevenir por la concurrencia de
desnutrición, sepsis y falla multiorgánica, todos estos eventos asociados con
carencias nutrimentales, síntesis inadecuada de proteínas hepáticas, y
fracaso de los mecanismos de defensa inmune. Cualquier desequilibrio
nutricional, afectará, en alguna medida, la competencia del sistema inmune
(Larrondo Miguercia, Leon Perez, &
Página
HOSPITAL

20667
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CRITICOSUNIDAD NUTRICIONAL DE SOPORTE METABOLICO FARMACONUTRICIONAL ESPECIALIZADO
Consecuencias de la desnutrición aguda Gutierrez
o Aumento del tiempo de
hospitalización Aumento de días
en ventilación mecánica
o Aumento del costo hospitalario
Alteración en la cicatrización de
heridas Complicaciones infecciosas
o Posibilidad de disfunción
multiorgánica La mortalidad
hospitalaria
Todos los pacientes críticos que ingresan al Servicio de Cuidados Intensivos
General tienen algún déficit carencial nutricional de base y a la vez el tener
una enfermedad grave obliga a la indicación de un soporte nutricional
apropiado para prevenir el catabolismo generado por la enfermedad aguda.
Finalmente se puede concluir que en el paciente crítico se desarrollan una serie de
interacciones de índole metabólica, neuroendocrina e inmunológica que
predisponen al paciente a la desnutrición aguda, que ha generado diferentes
conductas orientadas a modular su condición metabólica y a nutrirlo en forma
adecuada.

9 1 62
5.3. FISIOPATOLOGíA
Metabolismo en el paciente crítico
Se establece en dos fases:
A. La fase aguda, se compone de dos períodos:
Un período temprano definido por la inestabilidad metabólica y el
aumento severo del catabolismo (la antigua fase EBB)
Un periodo tardío (antigua fase FLOW) se observa un desgaste
muscular significativo y estabilización de las alteraciones
metabólicas.

B. La fase post aguda, sigue con mejoría y rehabilitación (Fig. I). (Pierre
Singer, 2019).

Página
HOSPITAL

20667
GUIA CNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL MANEJO MÉDICO NUTRICIONAL EN PACIENTES
CRITICOSUNIDAD NUTRICIONAL DE SOPORTE METABOLICO FARMACONUTRICIONAL ESPECIALIZADO

Fig.l.- Descripción de la fase aguda y tardía después de la

infección/estrés/lesión. Después de la lesión, la fase aguda se compone de
un período temprano y tardío. Fuente: (Wernerman, Cristopher, &
Annane, 2019)

El estrés del estado crítico se caracteriza por flujo elevado de glucosa, catabolismo
proteico importante, incremento en el consumo de oxígeno y pérdida notoria de
tejido adiposo. La depleción de la proteína circulante y de la visceral lleva a
disfunción orgánica y, eventualmente, a falla orgánica multisistémica
El síndrome de inflamación persistente, inmunosupresión y catabolismo (PICS), se
originan por una tormenta temprana de citoquinas durante la fase temprana de la
sepsis.
La fase aguda de la sepsis se ha caracterizado por una " Tormenta Genómica
" y " Tormenta de Citoquinas", además de la activación de una gran cantidad

de genes que codifican citocinas inflamatorias, transductores de señal y

moléculas de adhesión celular (DiGiandomenico A, 2014)

Página
HOSPITAL

20667
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UNIDAD NUTRICIONAL DE SOPORTE METABOLICO FARMACONUTRICIONAL

PACIENTESCRITICOS,
ESPEÇIALI+DO

Los pacientes crónicamente enfermos pueden exhibir un fenotipo

predominantemente proinflamatorio o el fenotipo inmunosuprimido o una
combinación de ambos, en estos pacientes la proteína C reactiva esta elevada
y hay un aumento de citoquinas proinflamatorias con expansión de las células
supresoras derivadas de mieloides.

Muerte
Enfermedades críticas
Disfunción orgánica —Elnjuria renal persistente

Inflamación persistente—+ 11-6, IL-8.

Expansión MDSC

nosocomizles

pérdida muscularycaquexia
Persistencia de
cuidado critico

PICS profundas
muerte
indolente

Progresión de inmunosupresión
Inmunidad adapta%temprana

2 días
14 días
TRES TRAYECTORIAS ClíNlCAS

Tiempo
Fig. 2. Síndrome de Inflamación Persistente, Inmunosupresión y Catabolismo.
PICS. Abreviaturas: SIRS, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica; MOF,
insuficiencia multiorgánica fulminante; MDSC, célula supresora derivada de

Pá g i n a

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mieloides; sPDL-I, proteína ligando -1 de muerte programada (apoptosis); L TAC,
persistencia de cuidado critico a largo plazo; PICS, síndrome de inflamación
persistente, inmunosupresión y catabolismo; CARS, síndrome de respuesta
compensatoria antinflamatoria. Fuente: (Lopez-Ruiz & Kashani, 2020).

no e Salud 11
1 62 rios de Mayo"

Dr. Rona O dlO Arteaga ¿aro

Jefe dei Serv1C10 de Cuidados Criticos
CMP 44846 RNE. 29284

Tabla 1: Biomarcadores Persistentes del Síndrome de Inflamación, Inmunosupresión y

Catabolismo PICS

PICS MEDICIÓN
Paciente crítico Admisión a la UCI > 14 días

Inflamación persistente PCR > 50 ug/Dl

Inmunosupresión Recuento total de linfocitos <0.80x 1 09/L

persistente
Estado catabólico Albúmina sérica <3.0 g/dL
Prealbúmina < IO mg/dL
índice creatinina talla < 80%
Pérdida de peso > 10% o IMC < 18 durante la
hospitalización
Fuente. (Lopez-Ruiz & Kashani, 2020)
La inflamación es una respuesta protectora que se produce para defender y
reparar nuestros tejidos en respuesta a una infección, daño tisular o estrés.
Una respuesta inflamatoria exitosa es seguida por la fase de resolución
donde la respuesta inflamatoria se apaga gradualmente una vez que se ha
eliminado la señal de peligro o la lesión, y esta fase de resolución es crítica
para restaurar la homeostasis.

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Mayo"

Arteaga Caro
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Una de las principales vías metabólicas que proporciona energía para los procesos
celulares es la glucólisis, que comprende múltiples enzimas que transforman la
Glucosa en Piruvato. Este Piruvato puede acceder al ciclo de Ácido
Tricarboxílico (TCA) para ser metabolizado completamente al C02, generación
de
NADH y FADH reducida para realizar la Fosforilación Oxidativa (OXPHOS)
Durante el pico de inflamación, las células inmunes utilizan preferentemente
Glucólisis como fuente de energía, mientras que durante la fase de resolución
basan principalmente en el metabolismo OXPHOS, adquiriendo un fenotipo pro*
resolución. (Soto-Heredero, Gomez de las Heras, Gabandé -Rodríguez, & Oller, 2020)

CRITICOS-

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Arteaga Caro
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INFLAMMATORY PHASE RESOLUTION PHASE

FASE INFLAMATORIA FASE DE RESOLUCIÓN

Fig. 3. Perfil metabólico de las células durante la respuesta [Link]:

SotoHeredero G, Gomez de las Heras MM, Gabandé-Rodríguez E, Oller J,
Mittelbrunn M.
Glycolysis—a key player in the inflammatory response. The FEBS journal. 2020
Diversos autores han considerado que las demandas calóricas en el estado
crítico son muy elevadas, asumiendo que se acompaña de un gran aumento
en el gasto metabólico basal, o sea , que el paciente en estado crítico es
fuertemente hipermetabólico, sin embargo otros autores han
demostrado que el grado de hipermetabolismo es realmente leve en las
etapas tempranas del estrés, en general, no más de 10% por encima del
gasto metabólico en reposo Io contrasta con un alto grado de
catabolismo el cual se expresa en valores elevados de excreción de
nitrógeno ureico urinario.
La administración de nutrientes en el paciente en estado crítico depende de su
condición clínica específica y del momento metabólico en que se encuentre.
Las respuestas metabólicas ocurren en forma simultánea y primordialmente se
manifiestan en el hígado, el músculo esquelético, el intestino, los riñones y la herida
o el foco inflamatorio

En la enfermedad COVID-19 existen cuatro fases de la enfermedad en las

cuales el estado del paciente empeora no en función de la cantidad de virus
que produce, sino de la respuesta inmunitaria que presenta. La desregulación

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inmunitaria comienza con la formación de microtrombos, continúa con el
síndrome de activación de macrófagos y termina con la tormenta de
citoquinas. A Io largo del proceso se producen la sepsis y el fallo multiorgánico
que causan la muerte del paciente. Cada fase requiere un protocolo de
medicación específico (EVMS, 2020). La fase crítica o fase pulmonar tardía su
manifestación es tan igual como otra enfermedad crítica.

de

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l. Incubación ,

ll.
Sintomatología III. Fase pulmonar temprana , IV. Fase pulmonar tardía 28
Tiempo (días)
Fig. Tormenta de citoquinas. Fuente: EVM$ Critical Care COV'D-19 Protocol
Las citocinas son pequeños péptidos que actúan como mensajeros intercelulares, Hay un
grupo de citocinas denominados proinflamatorias que actúan tanto de forma local con el
fin de activar y reclutar células al tejido infectado como de forma sistémica regulando el
centro termorregulador del hipotálamo posterior y la liberación de mediadores
inmunológicos por el hígado. Estas citocinas son la interleucina I (IL-I), la IL-6 y el factor de
necrosis tumoral alfa (TNF-a). A la vez que se produce esta respuesta inflamatoria, con el
fin de contenerla y permitir que la homeostasis inmunitaria se liberan citocinas
inmunorreguladoras como la IL-I O y el factor de crecimiento transformante beta
(TGF-beta). La tormenta de citocinas se caracteriza por la liberación masiva e
incontrolable de IL-I, IL-6 y TNF-a. (Sirera, 2020)

En pacientes críticos se observan varias citoquinas proinflamatorias

como de ILI , IL-6 y TNF-a, estos atenúan la contracción del musculo
liso, por Io cual está comprometida la motilidad gástrica, es decir, se
interrumpe la digestión.
Alimentar en esta respuesta inflamatoria severa puede presentar
complicacion ya que, se están forzando procesos fisiológicos que no
están destinados a estar operativo durante una infección. Se debe optar por la
alimentación (hipocalórica, hiperproteica).

El metabolismo celular durante el estrés se altera para favorecer el suministro

de energía y sustancias metabólicas esenciales a los órganos vitales en lugar de
la grasa y los músculos, para aumentar la posibilidad de supervivencia. La
respuesta neuroendocrina a la enfermedad crítica está marcada por el aumento
de la gluconeogénesis, la glucogenólisis y la resistencia a la insulina, lo que
contribuye a la hiperglicemia en enfermedades graves.

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Mayo"

Arieaga
397'14 Jefe dei de Cuidados CriticosCaro
CMP 44846 RNE-
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La autofagia es importante para el mantenimiento de la función celular y
mitocondrial. La vía de autofagia altamente conservada degrada los componentes
citoplasmáticos, las organelas dañadas y recicla proteínas dañadas y de larga vida,
también es estimulada por el hambre y el estrés oxidativo. (Wernerman, Cristopher,
& Annane, 2019)

Hospi

| 62
Jefe del

Mayo'

Arteaga Carc
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Fig.5. - Autofagia. Fuente: (Wernerman, Cristopher, & Annane, 2019)

El microbioma intestinal tiene un papel fundamental en el mantenimiento de

la homeostasis. La señalización cruzada entre organismos comensales y
receptores de reconocimiento de patrones en el epitelio
intestinal y en el nivel epigenético sostiene todos los aspectos
de la defensa de la mucosa, la simbiosis y las respuestas
inmunes apropiadas.
comensales???
En las enfermedades críticas, el microbioma sufre una pérdida
de (disbiosis), perdida de especificidad del sitio, pérdida de
organismos clave para el beneficio y un cambio hacia patógenos
dominantes.
La nutrición enteral promete preservar la diversidad de microbiomas durante
enfermedades críticas al alejarse de las condiciones de estrés de escasez de
nutrientes luminales y puede influir positivamente en la producción de metabolitos
mediados por microbiomas (Wernerman, Cristopher, & Annane, 2019)

5.4. EPIDEMIOLOGÍA:
Incidencia de desnutrición en pacientes críticos
La desnutrición está relacionada con un aumento de complicaciones y
comorbilidades, que incrementan los días de ventilación mecánica, las tasas
de infección nosocomial (hasta 15%), el promedio de permanencia en UCI
(hasta 20%) y la tasa de mortalidad neta (alrededor de 16%). La presencia de
estas complicaciones, a su vez, incrementa las necesidades de recursos
asistenciales,

P á gi n a
15 | 62
congestiona las unidades de emergencia y cuidados críticos y encarece los
procesos de atención. (Lira Véliz, Contreras Camarena, & Galarza Manyari,
2015)
Se ha observado que un 65% de los pacientes críticos que ingresan a la
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), se encuentran con desnutrición al alta;
y aquellos pacientes que ingresan con estado de desnutrición a la Unidad
reportan la continua pérdida del 5% del peso magro. Además, se ha
Mayo'

Arteaga Carc
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evidenciado que solo 66% de los pacientes reciben terapia nutricional cubren
sus requerimientos calóricos. (Meza Garcia & Cornejo Valdivia, 2012)

La desnutrición en el ámbito hospitalario es un problema importante por su

prevalencia y morbilidad asociados. En las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) el
problema de la desnutrición repercute desfavorablemente sobre la evolución del
paciente, y ésta puede afectar hasta un 50% o más de los pacientes atendidos en
ellas. (waitzberg & G.R, 2011)

5.5. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

5.5.1 Medio ambiente
Infecciones intrahospitalarias, cirugías mayores, traumatismo, procesos
infecciosos bacterianos, síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos,
anorexia, diarrea), inmovilización mayor a 48 horas, administración tardía de
nutrición enteral o parenteral, días en ventilación mecánica, catabolismo,
sedación prolongada.

5.5.2 Estilos de vida

Obesidad, síndrome metabólico, dieta baja en proteínas, diabetes mellitus,
enfermedad renal,
deficiencia de vitamina
D, corticoterapia, terapia
con

inmunosupresores, lupus eritematoso sistémico, edad, disminución de

ingesta, EPOC, ICC, IRC, cirrosis hepática, VIH
5.5.3 Factores hereditarios
Estados asociados a la inmunosupresión congénita, LES

Min • o terio de Saiud

HospiI "D Pá g i n a 16
10
1 62
br. Ron Arteaga Cay
Mayo'

Arteaga Carc
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Mayo'

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VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS

6.1. CUADRO CLINICO
6.1.1. SIGNOS Y SINTOMAS
Cuadro 1: Si nos de deficiencia de
micronutrientes

CARENCIA DE
LUGAR SIGNOS
NUTRIENTES
Boca Estomatosis angular Deficiencia múltiple (B2,
B3,
Gingivitis (esponjosas), sangrado
Biotina, 86, Hierro)
gingival
Vénulas varicosas bajo la lengua Deficiencia de vitamina C
Deficiencia de vitamina C
Lengua Glositis Deficiencia múltiple (B2,
B3,
Lengua escarlata o inflamada Biotina, B6, Hierro)
Atrofia de papilas filiformes Deficiencia de B3
(lengua lisa) Deficiencia de Folato
Ojos Xeroftalmia, ceguera nocturna, Deficiencia de vitamina A
fotofobia
Xerosis corneal, manchas de Bitot Deficiencia de vitamina A
Ulceración corneal, cicatrices en Deficiencia de vitamina A
escleras
Deficiencia de Hierro
Conjuntivas pálidas
Enrojecimiento y agrietamiento de Riboflavina, Piridoxina
ángulos palpebrales
Cabello Pérdida de cabello Deficiencia de Zinc
Decoloración, opacidad, signo de Malnutrición
bandera energético proteica
Cara Seborrea nasolabial Deficiencia de vitamina B2
Facie lunar Malnutrición energético
proteica
Palidez Deficiencia de Hierro
Cuello Acantosis Negricans Obesidad, resistencia a la
insulina

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Brazos Petequia perifolicular, Deficiencia de vitamina C

hemorragias Deficiencia de ácidos
Piel seca escamosa grasos esenciales
Malnutrición energético
Despigmentación de la piel proteico
Pigmentación amarilla o naranja Exceso de carotenoides
(no ictericia)
Deficiencia de hierro, B12,
Palidez folato
Hiperqueratosis folicular Deficiencia de vitamina C,
A
Pági n a 17 1 62 Mi ster•
de Salud
Hosp•os de Mayo

151:.'iÕ" i • Vldi0 Arteaga Carc

ServE10 de Cuidados Criticos

CMP Jefe del

CMP• 44846
 LUGAR SIGNOS CARENCIA DE NUTRIENTES
Piernas Edema bilateral Malnutrición energético
proteico
Piel Xerosis, hiperqueratosis Deficiencia de vitamina A
folicular Petequias (pequeñas Deficiencia de vitamina C
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hemorragias la piel) EN EL MANEJO MÉDICO NUTRICIONAL EN PACIENTES
en CLÍNICA
CRITICOSUNIDAD vulvarDEy SOPORTE
NUTRICIONAL
Dermatosis Deficiencia de Riboflavina
escrotalMETABOLICO FARMACONUTRICIONAL ESPECIALIZADO
Xantomas (depósito de grasa sólo Hiperlipidemia
RNE. 292*4
en la piel y alrededor de las
articulaciones) Deficiencia de ácidos grasos
Piel seca y escamosa Deficiencia de zinc
Lesiones cutáneas (dermatitis)
y alteraciones en la
cicatrización de heridas
Nervioso Confusión mental (demencia) Deficiencia de ácido
nicotínico, tiamina
Depresión Deficiencia de Piridoxina, Vit.
Pérdida motora 812
Debilidad motora Deficiencia de tiamina
Pérdida del sentido de la posición Deficiencia de tiamina
Ardor y hormigueo de manos y Deficiencia de tiamina
pies Deficiencia de tiamina
Cardio Arritmia cardiaca Potasio
vascular Hipotensión postural Sodio
Uñas Coiloniquia (uñas en forma de Deficiencia de hierro, B12,
(manos) cuchara) folato. Toxicidad por selenio
Uñas decoloradas o engrosadas Malnutrición energético
Uñas quebradizas, rugosas proteica

Fuente: (Suverza Fernandez & Huau Navarro, 2010)

6.1.2. INTERACCION CRONOLOGICA

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Glucogenólisis, Gluconeogénesis, proteólisis, citogénesis

6.2. DIAGNÓSTICO
6.2.1. Criterios de Diagnóstico.

[Link]. TAMIZAJE O CRIBADO DE DESNUTRICIÓN Y RIESGO

NUTRICIONAL

A. NRS 2002 (Nutrition Risk Screening)

Con el objetivo de identificar a los pacientes que están en riesgo
de desnutrición, la evaluación nutricional es necesaria. Este
cribado nutricional consiste en la aplicación de una encuesta a los
pacientes, es una herramienta de uso sencillo. El NRS 2002 fue
certificado por la Sociedad Europea de Nutrición Parenteral y
Enteral (ESPEN), se destacó por tener una buena correlación con
los parámetros antropométricos y bioquímicos, incluyendo la
predicción de la

CMP Jefe del

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mortalidad y una mayor eficacia en comparación con otros

protocolos. (Aparecida de Oliveira Barbosa, Pereira Vicentini, &
Ramos Langa, 2019) (Anexo 3)

B. NUTRIC SCORE
Herramienta de evaluación de riesgos nutricionales desarrollada y
validada específicamente para pacientes en UCI (Oliveria Toledo Silva
Junior, & Marcia Toloi, 2020) (Anexo 4)

La IL-6 incluida en el NUTRIC SCORE, es un indicador de la

intensidad del estado inflamatorio, pero por cuestiones de costo
y complejidad, dificultan su disponibilidad y limitan su uso
cotidiano. La PCR es un reactante de fase aguda accesible,
ampliamente validada y disponible en la mayoría de las Unidades
de Cuidados Intensivos. (Moretti, Horacio Bagilet, & Buncuga,
2014)

C, MULBSTA (para pacientes con patología respiratoria aguda) Tiene una

fuerte capacidad predictiva para la mortalidad a los 90 días. Puede
estratificar con precisión pacientes hospitalizados con neumonía
viral en categorías de riesgo relevantes y podrían Brindar
orientación para tomar decisiones clínicas adicionales. (GUO, Wei,
& Zhou, 2019) (Anexo 5)
Según recientes investigaciones la puntuación MuLBSTA, es un modelo
de alerta temprana para predecir mortalidad en neumonía viral (sar-
covid-2). (Chen, Zhou, Qu, & Gong, 2020)

[Link]. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

A. CRITERIOS DE GLIM
El criterio de glim (Global Leadership Initiative on Malnutrición)
es utilizado para el diagnóstico de desnutrición; pero para ello
cumplir al menos un criterio fenotípico y un genotipo. (Gordon
Cederholm, & Correia, 2018) (Anexo 6)

B. EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA
Los indicadores antropométricos se utilizan en la evaluación inicial y
permiten diagnosticar el estado morfológico y controlar los cambios
producidos por la intervención nutricional.

Peso actual: es el peso que presenta el paciente al momento

del ingreso.
Determinación de la constitución corporal: Se halla a partir de la
división entre la estatura y la longitud de la circunferencia de
muñeca (sobre la apófisis del radio) (Anexo 7)

Dr.
397'4 RNE 20667 Jefe dei
CMV 44846
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> Peso ideal (west): es aquel que permite un estado de salud

óptimo, con la máxima calidad de vida y esperanza de vida.

Tabla 2: Fórmula de west para calcular peso ideal

Desnudo y sin Con ropa ligera y sin
za atos za atos
Hombres Talla2 (mo x 22.1 Talla2 (mt) x 22.4
Mujeres Talla2 (mt) x 20.4 Talla2 (mt) x 20.9
Fuente: luna D. Prescripción Dietoterapéutica en Medicina. 1 'Edicion. Caracas: Editorial Texto s. r.l.

Peso ajustado: permite determinar los requerimientos para

personas cuyo peso corporal es mayor a 125% del peso
deseable,

Peso ajustado (kg)- (P. actual — P. ideal) x 0.25 + P. Ideal

> Talla calculada por altura de rodilla: estima la talla en el adulto

mayor, acostado en posición supina, con la pierna derecha
flexionada, formando con la rodilla un ángulo de 900 (Anexo
8)
> Talla calculada por cubito: estima la talla a partir de la longitud
del cubito (desde la apófisis estiloide hasta el olecranon)
(Anexo 9)

índice de masa corporal: fórmula matemática que relaciona la masa

y la talla de una persona; es un método utilizado para hallar la grasa
corporal total, esto ayuda a determinar si su peso está dentro de
los rangos normales (Anexo IO)

> Circunferencia de brazo: es

una medida antropométrica
que proporciona una
estimación rápida de la
masa muscular (Anexo 11).

6.2.2. Diagnóstico diferencial

Pérdida de peso.
Bajo IMC.
Reducción de masa muscular.

dei de
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Disminución en la ingesta alimentari

• Presencia de inflamación.

6.3. EXÁMENES AUXILIARES DE AYUDA AL DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

6.3.1. De Patología Clínica:

[Link]. Evaluación metabólica

[Link].1. Reactantes de fase aguda

a. 11--6: Es una glucoproteína segregada por macrófagos, células T,

células

CN.«p
RNE. 29284
endoteliales y fibroblastos. Es una proteína de fase aguda y por ese
motivo
aumenta el sedimento de eritrocitos. Los valores normales en
personas sanas son de I pg/ml a 16 pg/ml (Calidad de evidencia
según GRADE, ALTA)

b. PCR: Cuando el cuerpo presenta un proceso inflamatorio el hígado activa la

producción de proteína C reactiva, esta proteína forma parte de un grupo de
proteínas reaccionantes de fase aguda que incrementan al presentar
inflamación. Se considera que los valores de PCR son normales cuando no
superan los IO mg/L (Calidad de evidencia según GRADE, ALTA)

c. Albumina: Tiene una vida media 18 — 21 días. La albúmina es un buen

predictor de complicaciones y de mortalidad en el paciente crítico. Factores
que aumentan su valor: deshidratación, administración exógena de
albumina. Factores que disminuyen su valor: enfermedad hepática, stress
metabólico, hipervolemia, inflamación aguda y grave (León Perez, 2016). por
cada I g/L que disminuye la albúmina, el riesgo de morbilidad y mortalidad
aumentaría en 89 % y 137 % respectivamente. (Vicent, Navickis, & Wilkes ,
2004). (Calidad de evidencia según GRADE, MODERADA)

Tabla 3: Rangos de valores de albúmina

Rango Diagnostico
3.5 /dl- 5 'dl Normal
2.8 -3.4 Idi Desnutrición leve
dei de
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2.1 /dl-2.7 [dl Desnutrición modeiada

< 2.1 [dl Desnutrición severa
Fuente: Hill G. Nutritional Assessment. En: Fisher J.
Total Parenteral Nutrition. 2 edición. Boston. Little
Brown and Company

d. Transferrina: Trasporta hierro desde los almacenes hasta la medula

ósea'. roja, tiene una vida media de 8 a IO días. Factores que aumentan
su Anemia ferropénica, hepatitis aguda, pérdidas crónicas de sangre,
deshidratación; factores que disminuyen su valor: Enfermedad
hepáti@ terminal, edema, stress agudo severo, hipervolemia,
infección aguda crónica. Presenta una baja sensibilidad y especificidad
cuando se analiza de forma individual (Velasquez Rodriguez, Parra, &

(Calidadde evidenciasegún GRADE, MODERADA)

Parenteral

Morales, 2007)

Tabla 4: Rangos de valores de transferrina

Nutrition. 2 edición. Boston. Little Brown and

Company

dei de
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[Link]. Exámenes auxiliares de desnutrición

a. Proteína ligada al Retinol: Su vida media corta (12 horas) la convierte
también en un marcador de seguimiento nutricional. Sus niveles
aumentan con la ingesta de vitamina A, disminuyen en la enfermedad
hepática, hipertiroidismo e hipercatabolismo, infección y estrés grave.
Carece de valor en pacientes con insuficiencia renal. (Calidad de
evidencia según GRADE, ALTA)
Tabla 5: Ran os de valores de roteína Ii ada al retinal
Ran o Dia nostico
Normal
2 m /dl-2.6 m Idi Desnutrición leve
1.5 m ldl— 1.9 m [dl Desnutrición moderada
< 1.5 m /dl Desnutrición severa
Fuente; Hill G. Nutritional Assessment. En: Fisher J. Total Parenteral Nutrition.
2 Edición. Boston. Little Brown and Company

b. Prealbúmina: Su vida media es de 2 días, la convierte en un parámetro de

evolución y seguimiento en el paciente crítico, habiéndose apreciado que la
prealbúmina es el parámetro más sensible a los cambios en el estado
nutricional. No obstante, sus valores están interferidos por factores no
relacionados con el estado nutricional: disminuyen en la infección,
traumatismo y en la insuficiencia hepática y aumentan en enfermedad
renal crónica, debido a que la proteína se depura. (Calidad de
evidencia según GRADE, ALTA)

Tabla
Ran o Dia nostico 6: Ran
os de
>18 m /dl Normal
15 m /dl— 18 m /dl Desnutrición leve
valores de 10 m ldl— 14 m /dl Desnutrición moderada
< 10 m /dl Desnutrición severa
realbúmina

Fuente: Hill G. Nutritional Assessment. En: Fisher J. Total Parenteral Nutrition. 2 Ed

Boston. Little Brown and Company

c. Fibronectina: Tiene una vida media de 12 a 15 horas. Estos valores

aumentan cuando hay crioprecipitados o productos ricos en
fibronectina y disminuye cuando hay malnutrición, traumas.
Quemaduras, ayuno, sepsis. (Calidad de evidencia según GRADE,
ALTA)
[Link]. Catabolismo proteico
del de
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a. Balance nitrogenado: (Calidad de evidencia según GRADE,

ALTA)
Balance nitrogenado = Nitrógeno ingerido (gr)— Nitrógeno excretado (gr)
•/ Nitrógeno ingerido = proteínas totales 24 h/6.25
ADULTOS: Nitrógeno excretado = Nitrógeno ureico urinario + 4 s/
Paciente crítico: Balance nitrogenado = de negativo a O
Paciente estable: Balance nitrogenado de O a +4 v/
Balance nitrogenado positivo =
Repleción nutricional

Pá g i n a 23
1 62
Hospi br. kon Jefe
v'" Fase anabólica = +4 a +8
Pérdida obligatoria de nitrógeno = 54 mg/kg/día
37 mg: orina 3 mg: piel
12 g: heces 2 mg: otras

b. Nitrógeno ureico urinario: (en ausencia de proteínas exógenas)

(Calidad de evidencia según GRADE, ALTA)
Nitrógeno ureico urinario = (urea (gr) en volumen de orina de 24 h) x
0.56 Clasificación del grado de catabolismo según Nitrógeno Ureico
Urinario
Tabla 7: Grado de catabolismo se ún Nitró eno Ureico Urinario
Grado de catabolismo Valor
Normal
Catabolismo leve 5- 10
Catabolismo moderado 10.1 -15
Catabolismo severo > 15
Fuente: Hill G. Nutritional Assessment. En: Fisher J. Total Parenteral
Nutrition. 2 Edición. Boston. Little Brown and Company

c. índice catabólico de Bistrain, en presencia de proteínas exógenas. Índice

catabólico de Bistrain = Nitrógeno Ureico Urinario g/d — ((nitrógeno
ingerido real gr x 0.5) + 3) (Calidad de evidencia según GRADE, ALTA)
Clasificación del grado de catabolismo según índice catabólico de Bistrain

Grado de catabolismo Valor

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Normal Tabla 8:
Catabolismo leve 0.1 -5 Grado
Catabolismo moderado 5.1 -8
Catabolismo severo
de catabolismo se ún índice catabólico de Bistrain
Fuente: Hill G. Nutritional Assessment. En: Fisher J. Total Parenterqi¿.
Nutrition. 2 edición. Boston. Little Brown and Company

d. índice creatinina/talla: Es un indicador de la cantidad de masa muscular,

dado que la creatinina es un producto final de la degradación de la creatina,
que se encuentra principalmente en el tejido muscular. La creatinina es
excretada por orina sin sufrir otros cambios metabólicos: por ello, la
magnitud de la eliminación de creatinina muestra el grado de catabolismo
muscular y dependerá de la cantidad de masa muscular. (Montejo Gonzales,
Culebras Fernandez, & Garcia de Lorenzo, 2006); una índice creatinina/altura
entre 60% y 80% del valor de referencia supondría una depleción proteica
moderada, en tanto que cifras inferiores a 60% deberían ser calificadas como
depleción proteica grave. En el paciente crítico la índice creatinina/talla
puede detectar la malnutrición al ingreso (Bistrian, Blackburn, & Sherman,
1975) (Calidad de evidencia según GRADE,
MODERADA) (Anexo 10)

|
e. 3-MetiI-Histidina: Es un aminoácido derivado del metabolismo
muscular proteico. Sus valores aumentan en situaciones de
hipercatabolismo y disminuyen en ancianos y en pacientes
desnutridos. En el paciente crítico es un parámetro de seguimiento
nutricional, desnutrición y catabolismo muscular. (Acosta Escribano,
Gómez Tello, & Ruiz Santana, 2005) (Calidad de evidencia según
GRADE, MODERADA)
[Link]. Otros exámenes bioquímicos
> Se debe tomar en cuenta urea de 24 horas, glicemia, creatinina,
nos pueden orientar hacia el estado nutricional previo de cada

62
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paciente y las posibles complicaciones metabólicas al soporte

nutricional.
> Otros parámetros bioquímicos importantes en la administración de
soporte nutricional son: glicemia, electrolitos (Sodio, potasio, cloro),
calcio, fósforo, magnesio, gasometría arterial, perfil hepático, perfil
lipídico, hemoglobina, deben ser medidos al ingreso y medidos
periódicamente para monitoreo
La evaluación de la inmunidad celular puede ser estimada a través de la
medida de la cantidad total de Linfocitos (CTL).

6.3.2. De Imágenes

• Ultrasonografía del músculo esquelético: mide el grosor

muscular a nivel de la cara anterior del muslo (musculo recto
femoral) con el paciente en decúbito supino, además de evaluar
los cambios de desgaste muscular secundarios a proteólisis y
necrosis muscular (Gutierrez, Rosas, Cerrón & Limbert, 2017)
(Fuerza de Recomendación GRADE Fuerte a Favor)

• Tomografía o resonancia magnética: son sistemas de

diagnóstico por las imágenes de alta precisión capaces de
diferenciar la grasa de otros .tejidos blandos, Io que las convierte
en herramientas de referencia en u{el contexto de la
investigación. Sus principales limitaciones consisten en que es
necesario exponer al paciente a las radiaciones ionizantes, el acceso
limitado a los equipos en determinados centros y su elevado coste
(Moral, 2013)(Fuerza de Recomendación GRADE Fuerte a Favor)

6.3.3. De Examen Especializado Complementario

• Bioimpedancia: es un método de estimación inicial o de control, para

analizar la composición corporal, no invasivo, mediante el cálculo de la
capacidad de nuestro cuerpo para conducir los impulsos eléctricos.
Con estos datos y un algoritmo sencillo, la máquina de bioimpedancia
calcula la proporción de agua en el cuerpo, y, por ende, este indica la
cantidad aproximada de músculo, hueso y grasa que tiene nuestro
organismo. (Fuerza de Recomendación GRADE Fuerte a Favor)

Ministerio de Salud
Hospit ' de Mayo Pá g i n a
25 |
br. kon eaga Car'
Jefe del S 1 O de Cuidados Criticos CVIP•
44846 RNE. 292'28

62
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6.4. MANEJO SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRíTlCO Y/O

TERAPIA NUTRICIONAL
6.4.1. Medidas Generales y Preventivas

• Cuando hay indicación de tratamiento nutricional especializado y no

existan contraindicaciones, se recomienda iniciar nutrición enteral
precoz, en las primeras 24-48h, tras una correcta reanimación (Nivel de
evidencia: alto. Grado de recomendación: alto).

• En pacientes con compromiso hemodinámico, correctamente

reanimados aun cuando estén en situación de bajo gasto, con uno o
varios fármacos vasoactivos, es razonable comenzar tratamiento
nutricional especializado vía enteral con una correcta monitorización
(Nivel de evidencia: bajo. Grado de recomendación: moderado).
• Se recomienda identificar el síndrome de realimentación en los pacientes
críticos malnutridos o que han recibido un aporte energético bajo
prolongado, y prevenirlo mediante la administración de tiamina, corrección
hidroelectrolítica e inicio lento y progresivo (72-96h) del aporte
calórico/proteico estimado o medido (Nivel de evidencia: bajo. Grado de
recomendación: alto).

• En el paciente crítico (sedoanalgesia, ventilación mecánica, en estado

agudo,) se recomienda nutrición enteral continua, esto se da por una
infusión de 24 horas a una velocidad constante; esto permite la regulación

expertos. Grado de recomendación: moderado)

Pági n a 62
Hospital de

Dr. Arteaga
Jefe
44846
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Bolos
Liberación de
insulina

Fig.7. — Representación esquemática en diferentes modos de

administración de nutrición enteral, y sus efectos en la liberación de
insulina. Fuente: (Pletschette & Preiser, Continuous versus intermittent
feeding of the critically ill: have we made progress?,
2020)
26
MAYO Na lona Dos Ministerio de Hospital

Saiud
0 May.
Rona 1
l)[Link]í le
del 10 de Culd?':. .

• Se sugiere que la nutrición del paciente obeso crítico sea

hipocalórica, en torno al 50-70% de los requerimientos energéticos
estimados, e hiperproteica, entre 2 y 2,5g proteínas/kg de peso
ideal/día, ajustando el aporte para obtener un balance nitrogenado
equilibrado (Nivel de evidencia: opinión de expertos. Grado de
recomendación: moderado).

• En el paciente séptico se sugiere no superar 20kcaI/kg/día de

aporte calórico en fase aguda (Nivel de evidencia: bajo. Grado
de recomendación: moderado).

• En los pacientes sépticos se recomienda un aporte proteico de

al menos I ,2g/kg/día (Nivel de evidencia: bajo. Grado de
recomendación: moderado).

En pacientes con técnicas continuas de reemplazo renal, se

recomienda un aporte proteico de al menos 2g/kg peso
habitual/día, sin sobrepasar los -Q,5g/kg peso habitual/día
(emplear peso ideal en obesos con índice de masa corporal
230kg/m2) (Nivel de evidencia: bajo. Grado de recomendación:
moderado).

• Se sugiere el empleo de nutrientes enterales enriquecidas con

Farmaconutrientes (arginina, ácidos grasos 0-3, antioxidantes) en
pacientes críticos posquirúrgicos y en los que presentan trauma
grave de evidencia: moderado. Grado de recomendación:
moderado).

62
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El empleo de suplementos de glutamina por vía enteral se sugiere en los

pacientes quemados (Nivel de evidencia: moderado. Grado de
recomendación: moderado)

• Durante la administración de nutrición enteral se recomienda

mantener! cabecera del paciente elevado 30-45 0 (Nivel de
evidencia: alto. Grado recomendación: alto).

En los pacientes con intolerancia gástrica o riesgo de aspiración se

recomienda administrar procinéticos durante 3-5 días consecutivos y/o
colocar sonda pospilórica (Nivel de evidencia: moderado. Grado de
recomendación: moderado).

• En los pacientes con ventilación mecánica prolongada y/o

traqueostomizados, se sugiere una exploración clínica para
valorar la existencia de disfagia previamente al inicio de
nutrición oral (Nivel de evidencia: bajo. Grado de
recomendación: moderado).

• Se recomienda medir y controlar la variabilidad glucémica por su

importante repercusión en la morbimortalidad del paciente crítico
(Nivel de evidencia:
moderado. Grado de recomendación: moderado).

• No se recomiendan en pacientes con enfermedad pulmonar

aguda (ARDS) los nutrientes con bajo contenido
hidrocarbonado y elevado contenido en grasas (Nivel de
evidencia: moderado. Grado de recomendación: alto).

• En los pacientes con pancreatitis aguda grave se recomienda la ruta

enteral quedando la vía parenteral restringida a pacientes con
contraindicación para nutrición enteral o cuando, una vez iniciada
esta, sea insuficiente o mal tolerada (Nivel de evidencia: moderado.
Grado de recomendación: moderado).

• En pancreatitis aguda grave se debe administrar la nutrición

enteral vía yeyunal, siempre que sea posible (Nivel de
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evidencia: moderado. Grado de recomendación: moderado)

aunque la vía gástrica se sugiere como alternativa válida y
segura en las pancreatitis menos graves (Nivel de evidencia:
moderado. Grado de recomendación: bajo).

• En pancreatitis aguda grave que requieren nutrición parenteral se

recomienda la suplementación de la nutrición parenteral con
ácidos grasos (0-3 (Nivel de evidencia: bajo. Grado de
recomendación: moderado) y la administración de 0,5g/kg/día de
dipéptido de glutamina en ausencia de contraindícación (Nivel de
evidencia: moderado. Grado de recomendación: moderado).

En pancreatitis aguda grave, síndrome de intestino corto e

insuficiencia hepática aguda se pueden emplear fórmulas enterales
poliméricas especializadas o peptídicas (Nivel de evidencia:
moderado. Grado de recomendación: moderado).

En el paciente crítico posquirúrgico abdominal con acceso enteral proximal a la

anastomosis se sugiere el empleo de nutrición enteral precoz, aunque sea a
dosis trófica siempre que no haya signos de intolerancia ni de intestinal (Nivel
de evidencia: bajo. Grado de recomendacióri• moderado).

• Se recomienda nutrición enteral en pacientes con fístulas

gástricas y/o duodenales a través de sonda nasoyeyunal
(baypass) (Nivel de evidencia: bajo. Grado de recomendación:
moderado).

• En pacientes con superficie corporal quemada mayor del

20%, se recomienda el tratamiento nutricional precoz vía oral
y si esta no fuera posible, vía gástrica o pospilórica (Nivel de
evidencia: moderado. Grado de recomendación: moderado).

• En el paciente politraumatizado y quemado crítico se recomiendan

aportes de I ,5-2g/kg/día de proteína, el 70% de las calorías no
proteicas en forma de hidratos de carbono y limitando el aporte
graso al 30% restante (Nivel de evidencia: bajo. Grado de
recomendación: moderado).

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• Se recomienda la administración de glutamina enteral en el

paciente quemado (Nivel de evidencia: moderado. Grado de
recomendación: moderado).

• Se sugiere el empleo de fórmulas enterales enriquecidas en

mezclas de farmaconutrientes (arginina, 0-)-3,
antioxidantes) en pacientes con trauma grave (Nivel de
evidencia: bajo. Grado de recomendación: moderado).

• En el paciente crítico con patología cardiaca, se sugiere la

administración de 20-30kcaI/kg de peso actual/día y 1,2-1
,5g/kg de peso/día de aporte proteico similar a cualquier
paciente crítico, pero con restricción de volumen (I ,5-
21/día), alta densidad calórica y bajo contenido en sodio
(Nivel de evidencia: opinión de expertos. Grado de
recomendación: bajo).

• Se podría aportar un suplemento de vitamina E y selenio en

el paciente crítico cardiaco por su posible contribución a la
mejora de la función cardiaca (Nivel de evidencia: opinión de
expertos. Grado de recomendación: bajo).

• Se recomienda la nutrición enteral por vía nasogástrica

(Nivel de evidencia: bajo. Grado de recomendación: alto). Se
sugiere la administración de la dieta a través de
gastrostomía percutánea en los pacientes críticos crónicos
en que se prevé una duración prolongada de la nutrición
enteral mayor de 30 días (Nivel de evidencia: bajo. Grado de
recomendación: moderado).

• En los pacientes críticos crónicos se recomienda

nutriente polimérico hiperproteico (1 ,5-2g/kg de
peso/día) debido a que hay una reducción de masa
muscular hasta I kg durante los 10 primeros días de
estancia en UCI (Xaverius & Van, 2020), además se
recomienda un aporte calórico de 2530kcal/kg/día evitando
la hipernutrición calórica (Nivel de evidenci[Link] opinión de
expertos. Grado de recomendación: moderado).

62

Jefe del
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No se recomienda el empleo de fibra insoluble 100% en pacientes

críticos, pero si se recomienda fibra soluble (prebiótico) 25 gr/d para
un mejor control glicémico y evitar la constipación. (Nivel de evidencia:
bajo. Grado de recomendación: alto).

• En pacientes críticos con imposibilidad de nutrición enteral

y en riesgo nutricional alto se debe iniciar nutrición
parenteral de forma precoz en las primeras 48h y a las dosis
adecuadas evitando la hipernutrición (Nivel de evidencia:
moderado. Grado de recomendación: moderado).

• En pacientes que reciben nutrición parenteral se sugiere no

superar el límite de 3,5g/peso habitual/día de aporte de glucosa
(emplear peso ajustado en obesos con índice de masa corporal
>30kg/m 2) (Nivel de evidencia: opinión de expertos. Grado de
recomendación: moderado

• En el paciente crítico, en general, se sugiere que la

dosis diaria de lípidos sea entre 0,5 y 1 ,3g/kg peso
habitual/día (emplear peso ajustado en obesos
Pá
g i n a 29 | eri e Salud
Hospita de Mayo
.J1ti' e
IJ C' ineus

br. Ro vid10 Arteaga Cm

ervtcto de Cuidados Critic,
CMP 44846 RNE. 20'0 del

con índice de masa corporal y debe suspenderse su aporte si

los niveles de triglicéridos en plasma son superiores a 400mg/dl (Nivel
de evidencia: opinión de expertos. Grado de recomendación:
moderado).

• Se debe considerar la nutrición parenteral complementaria en los

pacientes que al 4to-7mo día del inicio de tratamiento nutricional
no hayan alcanzado el objetivo calórico/proteico por vía enteral
(Nivel de evidencia: moderado. Grado de recomendación:
moderado).

Página

Jefe del de Cuidados

44846
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• Se sugiere el aporte de dipéptido de glutamina a las dosis adecuadas

(0,30,5g de glutamina/kg de peso/día) y en ausencia de
contraindicación, como parte del tratamiento nutricional en los
pacientes críticos que reciben nutrición parenteral (Nivel de
evidencia: moderado. Grado de recomendación: moderado).

• En pacientes con SDRA deben monitorizarse los niveles de

fósforo, sobre todo en la fase de retirada del respirador (Nivel
de evidencia: bajo. Grado de recomendación: alto).

• Se recomienda la administración de nutrición parenteral en

pacientes con fístulas yeyunales (Nivel de evidencia: bajo.
Grado de recomendación: moderado).
• En pacientes con fístula intestinal de alto débito y/o abdomen
abierto se recomienda aumentar el aporte proteico hasta 2-
2,5g/kg/día (Nivel de evidencia: bajo. Grado de recomendación:
moderado).

Se recomienda suplementar con vitaminas y elementos traza en

pacientes con fístulas digestivas de alto débito (Nivel de evidencia:
bajo. Grado de recomendación: moderado).
Se sugiere suplementar con vitamina D a los pacientes críticos
crónicos con déficit demostrado (Nivel de evidencia: bajo. Grado
de recomendació moderado.

En el paciente crítico crónico se debe iniciar movilización precoz,

ejercicios de resistencia y neuroestimulación guiados por objetivos
siempre que sea posible (Nivel de evidencia: bajo. Grado de
recomendación: moderado).
6.4.2. Terapéutica

Una vez identificados los pacientes que se encuentran en condición crítica

las siguientes variables deberían ser analizadas antes de formular las
recomendaciones nutricionales:

1. Evaluar la severidad de la Enfermedad.

2. Conocer el riesgo/Estado Nutricional. (Espen) (Aspen) (Anexo
I
3. Esperar por la resucitación y estabilización hemodinámica.
4. Establecer los requerimientos nutricionales

Página

Jefe del de Cuidados

44846
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ESPECIALIZADO

Mi isterio de Salud
30 1 62 c I "Dos
Hosde Mayo' .V0yo

• v dio 'Arteaga Car

Dia: urez

Jefe de Servtcw de Cuidados Critico

CM? 44846 RNE, 20" •

La calorimetría indirecta es el Gold estándar y cuando esté disponible es el

método de elección para calcular los requerimientos calóricos en
pacientes en ventilación mecánica, (Tatucu, Fetterplace, & Lambell, 2020)
pero estudios recientes indican que no hay una reducción significativa de
la mortalidad comparándolo con las formas predictivas (Tatucu-Babet,
Fetterplace, & Lambell, 2020) (Nivel de evidencia: moderado. Grado de
recomendación: alto)
Determinación de aportes básicos
Energía: La calorimetría indirecta es el Gold estándar para obtener el
requerimiento energético, pero actualmente no se cuenta con ello, por Io cual se
utiliza ecuaciones predictivas para obtener el requerimiento basal. El método
más práctico es usar 20 kcal/kg los primeros días y 25 kcal/kg cuando este
estabilizada.

FÓRMULAS PREDICTIVAS
Harris-Benedict (hombres y mujeres sanos con IMC normal)
Hombre: 66.5 + (13.75 x peso en kg) + (5.003 x talla en cm) — (6.755 x
edad en años)
Mujer: 655.1 + (9.6 x peso en kg) + (I .850 x talla en cm) — (4.676 x
edad en años)

Mifflin-st Jeor. (paciente hospitalizado con peso normal, sobrepeso, obesidad,

obesidad mórbida)
• Se utiliza el peso actual (IMC<45kg/m2)
• Incorporar el factor I .25 (mejora errores, precisión y
exactitud) Hombre: (10 x peso en kg) + (6.25 x talla en cm) — (5 x
edad en años) + 5

Págin
a

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Mujer: (IO x peso en kg) + (6.25 x talla en cm) — (5 x edad en

años) — 161
Penn State (2004) (Paciente crítico)
• Tmax. Temperatura máxima en un día
Ve: litros de oxígeno por minuto
(Mifflin-St Jeor x 0.96) + (Tmax x 167) + (Ve x 31) - 6212
Penn State (2010) (Paciente crítico, mayor de 60 años con
IMC>30 kg/m2)
(Mifflin-St Jeor x 0.71) + (Tmax x 85) + (Ve x 64) - 3085
Fórmulas CIENI. modelo (paciente crítico con VIH — SIDA)
REE= 387.35 + (15.2542 x IMC) + (18.3463 x masa magra en kg) -
(88.2126 x Targa) — (71.1667 x edad) a Edad: O < 40 años, I > 40 años
Targa: O no, 1 si
Relación kcal no proteicas entre gramo de nitrógeno: Esta relación es
imprescindible para evitar el catabolismo proteico del propio organismo.
Se calcula dividiendo las kilocalorías no proteicas (suma de kilocalorías
de los carbohidratos + kilocalorías de lípidos) y dividirla entre los gramos
de nitrógeno (6.25 gr de proteína es 1 gr de nitrógeno) (Cruz & Herrera,
2013)

31 1 62

Págin
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Condición Clínica Relación kcal NP/gN
Sano
Crítico leve 151 -180
Crítico crónico 121 -150
Crítico severo 80- 120
Requerimiento de líquidos: I ml. / I Kcal. 30 ml. [Kg. peso día
Tabla 9: Re uerimiento de electrolitos
Micronutrientes Requerimiento Requerimiento
arentera enteral
Sodio 1 — 2 mEq/kg 1500 mg
Potasio 1 — 2 mEq/kg 4700 mg/día
Cloro Necesario para 2300 mg/día
mantener e uilibrio
Calcio 10— 15 mEq/ día 100 mg/día
Magnesio 8 - 20 mEq 420 mg/día
Fósforo 20 — 40 mmol 700 mg/día
Fuente: (Mirtallo, y otros, 2004) (Institute of medicine, Food and
Nutrition Board dietary reference , 2004) (Institute of medicine, food
and nutrition board dietary reference, 1997)

Pá g i n a

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Mayo

32 1 62

Tabla 10: Re uerimientos de vitaminas minerales en adultos

Pågina
d10
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Micronutriente Requerimiento Parenteral Requerimiento Enteral

Tiamina (BI) 6 mg Hombre: 1.2 mg Mu•er:
1,1 m
Rivoflavina (82) 3.6 mg Hombre: 1.3 mg Mu•er:
1 .1 m
Niacina (B3) 40 mg Hombre: 16 mg
Mu•er: 14 m
cido Fölico 600 ug 400 ug

cido Pantoténico 15 mg 5 mg

Piridoxina (B6) 6 mg 1.3 mg

Cianocobalamina (BI 1000 ug sublingual 6 ug

2) 0 100- 1000 ug
intramuscular al dia
Biotina 60 ug 30 ug

cido ascårbico 200 mg Hombre: 90 mg

Mu•er: 75 m
Vit. A 3300 Ul Hombre: 900 ug
Mu•er: 700 u
Vit. D 5 ug ( 200 Ul) 15 ug (600 Ul)

Vit. E 10 mg (10 Ul) 15 mg (22 Ul)

Vit. K 150 ug Hombre: 120 ug

Mu•er: 90 u
Zinc 2.5-5 mg Hombre: 11 mg
Mu•er: 8 m
Selenio 20 - 60 ug 55 ug

Manganeso 0.06- 0.1 mg Hombre: 2.3mg

Mu•er: 1.8 m
Hierro No utilizar de forma Hombre: 8 mg
rutinaria Mu•er: 18 m
lodo No utilizar de forma 150 ug
rutinaria
Flüor No utilizar de forma Hombre: 4 mg
rutinaria Mu•er: 3 m
Cromo 10 - 15 ug Hombre: 35 ug
Mu•er: 25 u

Pågina
d10
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Cobre 0.3 - 0.5 mg 900 ug

Fuente: (Plogsted, Adams, Allen, Cober, & Greaves, 2016) (Vanek, Borum ,
Buchman, Fessler, & Howard, 2012)

Pågina
d10
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Pågina
d10
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 FASE AGUD FASE AGUDA
TEMPRANÑ , TARDW
UC' uD a 5 U DESPU S DEALTA
DIA lu 4,
Ingesta progresiva Movilización temprana
HOSPITÀLÀRIA
(evitar sobrealimentación) Fisioterapia Rehabilitación
Calorías
Tomar medidas 70% de las
preventivas para Calorías Calorías
ecuaciones Se aumenta al 125% de Se aumenta al 150% de
evitar stndrome de
GUIA CNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL
predictivas 0 100% EN
las MANEJOecuaciones
MÉDICO NUTRICIONAL
las PACIENTES
ecuaciones
realimentación. de la calorimetría
CRITICOSUNIDAD NUTRICIONAL DE SOPORTE predictivas 0 FARMACONUTRICIONAL
METABOLICO 125 de la predictivas 0 150% de la
ESPECIALIZADO
indirecta calorimetría indirecta 0 calorimetría indirecta 0
30 kcal/kg/d[a 35 kcal/kg/dla
Objetivo 3
Objetivo 2

O etivo l
Día 4: 100
Los una Etapa
convalecenci
de Los
una
Calorías
Proteínas

Proteínas
Ingesta proteica minima Objetivo post;
de UCI Incrementar la ingesta
1.3 g'kg,'d de proteina a 2 - 2.5
Durante la nutrición g/kg/d. Considere la
ingesta
nutrición enteral
enteral el objetivo oral. prolongada.
Recomendaciones mínimo (80 - 85%)
considerando ingesta suplementos
Iniciar nutrición trófica, Salida de nutricionales orales p
proteica 1.5 g/kg/d.
UCI suplementos de
músculo y
proteína.
Incrementar la
ingesta de proteina
a 1 ,5 - 2gfkg/d.
considere la
Recomendaciones nutrición enteral
Ajustar la ingesta Recomendaciones
prolongada, pacientes con riesgo por
calórica para las suplementos
calorías no ingesta reducida
nutricionales orales
nutricionales: prolongada considerar el
o suplementos de
glucosa, propofol, proteína. uso suplementos
Monitoreo nutricionales.: pacientes
Monitorear fosfato. citrato.
con riesgo por ingesta
Mantener el 25% de calorías Cuando se reduce la reducida prolongada de
por 48 horas cuando baje el kcal para evitar la protelnas considerar el uso
fosfato. sobrealimentación
(nutritrauma) debido a de suplementos proteicos.
Recomendaciones
Prevenir la ingesta temprana cabrias no nutricionales, pacientes
usar suplemento de presentan por
alta de proteínas.
proteínas para disminuir reducción de la Monitoreo
autofagia. calórica después del Monitorear la ingesta oral y
de la nutrición
enteral. pacientes la de suplementación
Monitoreo
Calorimetría indirecta presentan por
(cada 48 horas) y/o reducción de la de
fórmulas predictivas proteína debido a
para ajustar el objetivo. disfagia post Considerar la función del y
Los riesgo
extubación del cese el test de pararse sentarse
ingesta cese y composición
Considerar el monitoreo de la enteral y
Los riesgo
de balance nitrogenado. extracción sonda de
ingesta la
alimentación,
después
nutrición de
Requerimiento de macronutrientes en Monitoreo
la
Monitorear la ingesta
el oral.
retirar tempranamente
No sonda la de alimentación
(monitorear deglución).

Considerar el uso de
ultrasonido muscular,
bioimpedancia o
de
— corporal.
composición es

Pågina
d10
Jefe de de Cu:dados
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paciente crítico según fase
Fig.8.

Mayc

Pá

Fuente: (Van Zanten, De Waele, & Wischmeyer, 2019)

Pågina
d10
Jefe de de Cu:dados
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UNIDAD NUTRICIONAL DE SOPORTE METABOLICO FARMACONUTRICIONAL ESPECIALIZADO

Monitoreo
Se debe evaluar cuanto está recibiendo el paciente y como responde a los
nutrientes administrados.

CUADRO N.0 2. Monitorización de Exámenes Bio uímicos

VARIABLE DIARIO 2*/SEMANA SEMANAL
Glucosa x
Balance Energético Acumulado a la
x Semana
Balance Hídrico x
Perfil Lipídico, Hepático x
Prealbúmina x
Peso Ideal x
Vol. Gástrico c/12h primeros
3 días*
Fuente: (ACI, 2011)
*No de rutina, solo cuando hay disfunción gastrointestinal

MANEJO NUTRICIONAL EN PACIENTES COVID-19

La OMS estima que una de cada 6 personas que contraen el COVID-19 puede
desarrollar una enfermedad grave y dificultad para respirar. Las personas
mayores y personas con comorbilidades, como hipertensión, diabetes
y enfermedades cardiovasculares, son un grupo en particular riesgo de
desarrollar estas complicaciones (OMS, 201 9), pero las personas con
estado nutricional adecuado, con un balance apropiado entre macro y
micro nutrientes, presenta menos probabilidades de desarrollar
cuadros graves cibi}.
esta enfermedad.

P á gi n a

10 Car
RNE 20667 Critico
Jefe del de
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Se estima que cerca de un 25% de los pacientes hospitalizados por COVID-
19
requieren atención en la Unidad de Cuidados Intensivos, por distintas
complicaciones, incluyendo síndrome de dificultad respiratoria aguda
(SDRA), arritmias y shock (Wang D, 2020).
La European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN)
(Barazzoni R, 2020) sugiere como paso primordial identificar a pacientes
con mayor riesgo, ya que, esto es una estrategia de control de la infección
por COVID-19
Requerimiento de proteínas: Se debe dar una adecuada ingesta de proteínas para
evitar pérdida de peso, reducir complicaciones, y mejorar la respuesta inmune
(Barazzoni R, 2020) sugerencias de ASPEN (enfermo estable I .O — 1.2 g/kg/d;
enfermo critico 1.2 — 2.0 g/kg/d) (Singer P B. M., 2009). Requerimiento de
carbohidratos: paciente estable hasta 6.0 g/kg/d y enfermo crónico 2.0 — 5.0
g/kg/d

Hospi Mayo"

Br. Ron
35 | 62
Los pacientes de edad avanzada con alto riesgo de aspiración o pacientes con
aparente distensión abdominal pueden recibir apoyo de nutrición parenteral
temporalmente. Puede ser reemplazada gradualmente por alimentación vía oral
o nutrición enteral después de que su condición mejore (Liang, 2019)
Si el paciente está en la unidad de cuidados intensivos, la nutrición enteral
temprana debe iniciarse dentro de las 48 horas, si es que no hay
contraindicaciones. La nutrición enteral gástrica generalmente es posible, incluso
en posición prona, y se debe realizar preferiblemente usando una bomba con
regulador de flujo. Si presenta contraindicaciones la nutrición enteral debe
suspenderse, reducirse temporalmente o combinarse / cambiarse a nutrición
parenteral complementaria o total.
Los pacientes que reciben terapia de cánula nasal de alto flujo o ventilación no
invasiva en muchos centros no se alimentan por vía oral o enteral. Por lo tanto,
se recomienda el uso de nutrición parenteral argumentando que " ser alimentado
por nutrición parenteral es mejor que no ser no ser alimentado". Se podría
recomendar el uso de nutrición parenteral suplementaria si la nutrición enteral
en la posición prona se asocia con vómitos, en caso de hipoxemia severa. Se

,P á g i n a

10 Caro
RNE 20667 Jefe de Criticos
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UNIDAD NUTRICIONAL DE SOPORTE METABOLICO FARMACONUTRICIONAL
deben recetar emulsiones de grasa intravenosa enriquecidas con aceite de
pescado si se requiere nutrición parenteral.
Actualmente no se aconseja la medición sistemática de los volúmenes
residuales gástricos (GRV), ya que, ocasiona un mayor riesgo de neumonía
asociada al ventilador, además la carga viral puede estar presente en el
contenido gástrico, se debe reducir el número de mediciones de GRV.
El paciente post extubado puede presentar alteraciones en la deglución que
deben ser manejados con modificaciones en la textura de sus comidas o el
uso de una dieta saludable con aporte óptimo de proteína más Q.
suplementos nutricionales orales listos para usar que pueden llegar a
aportar entre 400 kcal' y 30 g de proteínas (CIENUT, 2020)

a
cc .

PACIENTESCkltlCóSESPECIALIZADO

,P á g i n a

10 Caro
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UNIDAD NUTRICIONAL DE SOPORTE METABOLICO FARMACONUTRICIONAL
ADMISIÓN A UCI FASE AGUDA: NUTRICIÓN SITUACIONES ESPECÍFICAS
Búsqueda de factores do riesgo ENTERAL Pacientes obesos:
de desnutrición: • Dicta isocalórica en protefnas • Uso de
para prescribir la hge-St6n de calotlas y
Dia 4 protcinas cuando la cabri•netria indirecta está
mayores de 70 Día 25kca11cEa
• Pérdida de peso* en 6 meses 2 15 Pacientes desnutridos: alto riesgo de Síndrcxr.e
10 % en de E ruses.
Día 3
de realimentac$n:
• Reducción de la masa 20 kcalldfa • Monitoreo de fosforo, potasio
muscular
(área • Suplementadóncon
• Reducción de la ingesta do 500 mNdia
almontos («50% en > f
Semana o reducción de la prono:
asimilación de aurryntos
• deal 10 a 25 grados
• Innaroacón sistémica
• Detenga entera' y aspire el tubo de
Dial alimmtacón Mites del cambio de y reinicie ton
• NUTRIC25 10 I prcnto corm vuelva a conectar al paciente
Oblativo
Intolerancia alimentarla:
• NO se recmlenda medlción *temática dd
volumen de residuo gástrico
PACIENTES CON COVID.19
• Examen diado: área transversal contral
En caso de: g I kg dia mediante ultrasonido gástrico
• Sintomas digestivos • Contraindacbnes de la (isquemia 3 m,n2)
(diarrea) t»16nZa, sangrado gastrointestinal activo, fistulas de alto • Medicamento proclnéEco: metoclopranida (l
• Comportamientoee ta gasto, de compartimento abdominal). OnW6h) 0 eritromk:ina
enfermedad El objetivo de cdorlas y
(100-250 72 h.
nutrichn enteral
administramo antra 4 a dias
La parenteral complementarla puede
Fig.9. — Descripción
esquemática en la práctica clínica del manejo nutricional de los pacientes
con COVID-19. Fuente: (Thibault R. , Seguin, Tamion Pichard , & Singer,
2020)

SUPLEMENTOS NUTRICIONALES
Vitamina C.- es un potente antioxidante que elimina radicales libres de oxígeno
(Shanghai Expert Group on Clinical Treatment, 2020) y restaura otrgp
antioxidantes celulares, es un nutriente considerado factor esencial fagocitosis,
transformación de los linfocitos T, aumenta la producción e interferones alfa y
beta; regulando a la baja la producción de citociñ? proinflamatorias. Según
últimos estudios se podría mostrar una señal potenàiâl• de beneficio en la
oxigenación para pacientes en estado crítico con COVID-19 mejorando Pa02/Fi02
(Zhang, Rao, Li, & Zhu, 2021) Las dosis medicinales orales de vitamina C es de 1
— 3 gr/dia, en pacientes críticos que requieran nutrición parenteral la
administración de vitamina C es de 3 — IO gr/día. Aunque la administración de
vitamina C no redujo la mortalidad conjunta, los pacientes pueden beneficiarse
si se administra vitamina C durante 3 a 4 días. (Scholz, Borgstedt, Ebeling, &
Menzel, 2021)

Vitamina D.- En pacientes críticos con ventilación mecánica, la suplementación

de 500000 UI de vitamina D3 aumentó significativamente las concentraciones de
hemoglobina y redujo las concentraciones de hepcidina, mejorando el
metabolismo del hierro y la capacidad de la sangre para transportar oxígeno
(Smith, y otros, 2018)

,P á g i n a

10 Caro
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Los pacientes con COVID-19 que requieren hospitalización tienen
deficiencia de vitamina D, y niveles de bajo de 8 ng/mL es un factor de
riesgo para

,P á g i n a

10 Caro
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mortalidad por COVID-19. (Rodriguez Tort, Montelongo Mercado, &

Martinez Cuazilt, 2020). Una dosis única de 200000 Ul de vitamina D3
aumentaría los niveles de 25-hidroxivitamina D3 y acortaría la estancia
hospitalaria esto se asocia con mejoras en enfermedades respiratorias
(Murai, Fernandes, & Sales, 2021)

Zinc. - 50 mg / d de gluconato de zinc por un periodo de IO días podrían

ser prometedores ante los primeros signos y síntomas de COVID-19 así
como para resfriados generales. (Suma, Divyang, Bittel, & Wolski, 2021)

Ácidos Grasos Poliinsaturados Omega 3.- Así como tiene potenciales

efectos beneficiosos también tiene potenciales efectos adversos, es mejor
esperar por estudios randomizados antes de empezar a crear nuevos
mitos. (Rogero, Leao, Santana, Carlini, & da Silveira, 2020)

Glutamina. - es un aminoácido condicionalmente esencial, es combustible

fundamental para las células del sistema inmunológico. Además, la glutamina
tiene un efecto inmunomodulador; la administración de glutamina atenúa la
tormenta de citocinas en los pacientes con COVID-19. Se sugiere la
administración de dipéptido de glutamina por via parenteral (0.3 — 0.5 gr/kg/día)
para disminución de complicaciones infecciosas, tiempo en ventilación mecánica.
(Santos, Tinsley, & AR da silva, 2020)

Tiamina. — 200 mg de tiamina en 50 ml de dextrosa al 5% en pacientes

adultos con shock séptico y lactato >3mmoI/L durante 7 días o hasta el
alta hospitalaria como resucitador metabólico.

6.4.3. EFECTOS ADVERSOS O COLATERALES CON EL TRATAMIENTO

Síndrome de realimentación

En el síndrome de realimentación se produce una alteración metabólica y

electrolíticas, que ocurre como resultado de la reintroducción y/o mayon-
é provisión de calorías después de un periodo de disminución o ausencia
dea ingesta calórica. El signo más importante es hipofosfatemia,
hipopotasemia. Cribado para identificar a los pacientes con riesgo de
síndrome de realimentación

gina

Jefe del de
44846 RNF
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38 | 62
0
CUADRO N. 3. Screening para determinar el riesgo de sobrealimentación
Criterios Ries o moderado Ries o severo
IMC 16- 18.5 /m2 < 16 k Im2
Pérdida de peso 5% en un mes 7.5% en 3 meses,
10% en 6 meses
Ingesta calórica NPO 5-6 días < 75% NPO > 7 días
requerimiento < 50% requerimiento
energético total energético total

Fosforo, Potasio, Niveles mínimamente Niveles moderados/

Magnesio bajos, o niveles significativamente
actuales normales, y bajos o niveles
niveles bajos recientes mínimamente bajos o
que requieren normales que
requieren suplemento
suplementos de dosis de dosis significativas
mínima o única o múlti les
Pérdida de masa Evidencia de perdida Evidencia de perdida
grasa subcutánea moderada severa
Pérdida de masa Evidencia de pérdida Evidencia de
muscular leve o moderada pérdida severa
Enfermedades de alto Enfermedad moderada Enfermedad severa
ries o
Fuente: da Silva J, Seres D, Sabino K, Adams S, Berdahl G, Citty S et al.
ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome. Nutrition
in Clinical Practice. 2020

RNE
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• Para tener un riesgo moderado necesita dos criterios, riesgo severo

necesita un criterio

Efectos adversos de la nutrición enteral

Si se administra correctamente no se conocen efectos secundarios.
Efectos adversos de la nutrición parenteral
Aminoácidos: Si se administra correctamente no se conocen efectos
secundarios. Las reacciones adversas que pueden ocurrir durante una
sobredosis son normalmente reversibles y desaparecen cunado se
interrumpe el tratamiento. La perfusión por vía periférica puede causar
en general irritación de la vena y tromboflebitis.

Lípidos: Trastornos vasculares (hipotensión, hipertensión); trastorno

respiratorio (disnea); trastornos gastrointestinales (falta de apetito,
vómitos, nauseas). Reacciones de hipersensibilidad, sensación de calor
o frio, palidez, cianosis, dolor en el cuello, espalda, huesos, pecho y
lumbares. Síndrome de sobrecarga de grasa.

Dextrosa 50%: Se ha reportado reacciones anafilactoides en pacientes con

asma y diabetes mellitus; puede presentarse dolor local,
inflamación,
Rica0NAL
Mini ri e Salud P á g i n a
Hospi o Dos de Mayo

Br. Ron vid10 Arteaga Cap

Servc10 Cuidados Critico>
CMP RNF

irritación, tromboflebitis; hipopotasemia, hipomagnesemia o hipofosfatemia

puede derivarse de la utilización de soluciones hipertónicas por vía
intravenosa; la administración de glucosa en niveles no adecuados de tiamina
(el cual forma parte del metabolismo de la coenzima), puede manifestarse en
estados de deficiencia, por ejemplo encefalopía de Wernicke. La infusión de
glucosa en exceso produce un incremento de C02, el cual puede ser
importante en la insuficiencia respiratoria y estimula la secreción de
catecolaminas.

6.4.4. Signos de Alarma

Nutrición enteral
Residuo gástrico
v" Diarrea
Vómitos

RNE
Jefe del de
44846
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Distención abdominal

Nutrición parenteral
Trastornos electrolíticos
Hiperglicemia
Hipotensión
Hipertrigliceridemia s/
Plaquetopenia

6.4.5. Criterios de Alta

Paciente puede ingiere alimentos por vía oral
Se llegue a cubrir el 60% de sus requerimientos actuales con
formula enteral o alimentos v/ Mejoría clínica
Enfermedad mejorada

6.4.6. Pronóstico
En los que tienen un buen manejo el pronóstico es bueno, en los que no
se puede ensombrecer el pronóstico.

6.5. COMPLICACIONES

Nutrición enteral:
• Infecciosas: La nutrición enteral es considerada como un factor de riesgo
para el desarrollo de neumonía asociada a la ventilación
• Gastrointestinales: Cuando la nutrición enteral se aplica mediante sonda
nasogástrica, las complicaciones gastrointestinales que pueden aparecer son:
aumento del residuo gástrico, estreñimiento, diarrea, vómitos, regurgitación de la
dieta y distensión abdominal.

40 | 62 Hospi
•

Dr.]

RNE
Jefe del de
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Nutrición parenteral
• Complicaciones metabólicas y hepatobiliares (deficiencia de ácidos grasos
esenciales, esteatosis, colestasis,)
• Complicaciones por aporte excesivo (hiperglucemia, azoemia,
hipertrigliceridemia)

• Factores asociados al paciente: sepsis (inflamación hepática por citocinas),

sobrecimiento bacteriano (producción de hepatotoxinas por bacterias)
• Mala ubicación del catéter, neumotórax, punción arterial, punción del conducto
torácico, efisema subcutáneo, embolia aérea, trombosis venosa, lesión del plexo
braquial, embolia por fragmento del catéter

6.6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

a) Referencia
Como hospital nivel III, a través de la oficina de referencias se podrá
aceptar a aquellos pacientes que requieran soporte nutricional
especializado, previa evaluación y coordinación con los Departamentos de
Emergencia y Cuidados Críticos y Departamento de Cirugía.
b) Contrarreferencia:
Terminada la atención especializada se realizará el procedimiento de
contrarreferencia, para Io cual se llenará debidamente el formato respectivo.

6.7. FLUXOGRAMA

Admisión a UCI en VM invasiva,

hemodinamia estable

de Salud
59

RNE
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NO Contraindicaciones
para NE SI
NE temprana,
dentro de las 48 horas
NRS2002 5 NO
Establecer la velocidad Sccxe
de infusión
Iniciar NP tan Iniciar NP entre ntO Sea posible 3-7 días.
Iniciar con O
ml/h
NO
Posición
prona
SI riglicéridos NO
< 400 mg/dí
NE por
24 horas
NP con NP Sin
emulsión emulsión de
deli lípidos
Después & 12 h Admiristraól dp Artes de hs 24 si
VRG>50006h SI b gnrrnite, tmy•rmtz VRG>2CO 3 dias h de hfusfrl
d c"etivo
de vebddad
NO de

Resd1Kñn de

Después 24 si VRG está hs SI

Inites auriBúr la vekxñad de infusiúl. Contraindicaciones
NE

¿Se el del
requerirniento nasoyeyunal
energético? NO SI

Reducir Continúe NP
intoleranda gradualmente
e iniciar NE
NO
UCI: Unidad de Cuidados
Intensivos
Suplementación con NP hasta el del asto en VM.* Ventilación mecánica
NE: Nutrición enteral
NP: Nutrición parenteral
VRG: Volumen de residuo gástrico

Fuente: (Romano, Bilotta, Dauri, & Macheda, 2020)

VII. ANEXOS • Anexo N O 001

60
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NUTRICIONAL DE SOPORTE METABOLICO FARMACONUTRICIONAL ESPECIALIZADO

• Anexo N 0 Evaluación de Ia Calidad de Ia Evidencia y Formulación de Ias

002 Recomendaciones GRADE
Declaración de conflicto de interés
• Anexo N 0030
NRS 2002
• Anexo N O Nutric Score
004: MULBAST para paciente con patologia respiratoria
Criterio de GLIM
• Anexo N
O005: Determinación de Ia constitución corporal
Talla calculada por altura de
• Anexo N rodilla Talla hallada por cubito
O006:
índice de masa corporal
• Anexo N O Circunferencia del brazo
007: Valores de referencia para excreción urinaria
Fórmulas enterales
• Anexo N 0080
Los diez mandamientos de una terapia nutricional óptima en el
paciente críticamente enfermo.
• Anexo N 0090

• Anexo N OI O.
O

• Anexo N O
011
• Anexo N
O012:

• Anexo N O OI
3. Anexo
N0014.

Mi isterio de Salud

61
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Anexo
NOOI
Evaluación de la Calidad de la Evidencia y Formulación de las Recomendaciones
GRADE

GRADE: Acrónimo de "Grading Of Recomendations Assessment, Development and Evaluation",

grupo de trabajo dedicado a evaluar la calidad de la evidencia y la fortaleza de las
recomendaciones en el área de salud.
Graduación de la calidad de la evidencia (GRADE), El sistema GRADE define la calidad de
la evidencia como el grado de confianza que tenemos en que la estimación de un efecto
es adecuada para apoyar una recomendación. Esta evaluación propone cuatro
categorías:

Significado de fuerza y dirección de recomendaciones

Calidad de la
Significado
evidencia
Confianza alta en que la estimación del efecto disponible en la
literatura científica se encuentra muy cercano al efecto real.
Moderada Es probable que la estimación del efecto se encuentra
cercano al efecto real aun ue odrían existir diferencias
0000 sustanciales.
Baja La estimación del efecto puede ser sustancialmente diferente al
efecto real.
0000
Muy baja Es muy probable que la estimación del efecto sea
sustancialmente diferente al efecto real.
0000
(Coello, Rigau, Sanabria, & Plaza, 2012)

Fuerza de
Significado
recomendación
Fuerte a Favor Los efectos deseables superan los efectos indeseables.
Se recomienda hacerlo
Débil a favor Los efectos deseables probablemente superan los efectos
indeseables
Se sugiere hacerlo
Débil en contra Efectos indeseables probablemente superan los efectos
deseables
Se sugiere NO hacerlo.
Jete del Criticos
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Anexo 0
Fuerte en contra Los efectos indeseables superan los efectos deseables.
Se recomienda NO hacerlo.
(Coello, Rigau, Sanabria, & Plaza, 2012)

|
Fuerza de Recomendación (GRADE). La fuerza de recomendación refleja el grado en que
podemos confiar que los desenlaces deseados de una intervención sean superiores o
inferiores a los desenlaces indeseados. El sistema GRADE divide las recomendaciones
en dos categorías según su fuerza: Fuerte y débil

terio e Salud
aospita Dos de Mayo"

1 10 Arteaga
Caro
•erv1c10 de Culdados
CMP• 44846 RNE. 29284

N 02
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Anexo 0
Declaración de Conflictos de Interés
El Equipo de trabajo desarrollador de la presente Guía de Práctica Clínica
DECLARA NO TENER CONFLICTO DE INTERÉS, de lo siguiente:

a. No tener relación como Empleo y/o consultorías con alguna

organización con el área objeto del presente grupo de trabajo.
b. No apoyar en investigación, como financiamiento, colaboración,
pago de viajes a reuniones de trabajo, adquisición de equipos de
trabajo, auspicio y otro tipo de transferencia de fondos valoradas.
c. No tener Interés de inversión. No tener inversiones en una
institución comercial con intereses relacionados al área de estudio
del presente grupo de trabajo.
d. No tener propiedad intelectual, patente, marcas, o derechos de autor
(incluyendo solicitudes pendientes), tener derechos sobre propiedad
intelectual relacionados al área de estudio del presente grupo de trabajo.
e. No haber proveído una opinión o testimonio, posiciones o
declaraciones públicas de experto relacionado al área de estudio
del presente grupo de trabajo,

sterio de Salud P á g i n a 45 | 62 o I "Dos de

Mayo"

10 Arteaga Caro
de Cuidados Criticos
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Anexo 0
44846 RNE. 29284

NRS 2002 Nutrition Risk Screenin

Valoración inicial
Valoración del Ries o Nutricional SI NO
IMC <20.5 k /m2
El aciente ha erdido so en los últimos 3 meses?
El aciente ha reducido su in esta en la dieta en la última semana?
Es un aciente ravemente enfermo?
Si contesto "Si" al menos a una de las preguntas entonces realiza el tamizaje final.
Si contesto "No" a todas las re untas entonces realizará un nuevo tamiza•e a la
semana.
Evaluación del estado nutricional la severidad de la enfermedad
Estado nutricional Puntaje Severidad de la enfermedad Puntaje
(incremento de re
uerimientos
Estado nutricional normal O = normal Requerimiento O = normal
nutricional normal
Pérdida de peso >5% en 3 1 Fractura de cadera, I = leve
meses o ingesta menor al desnutrición pacientes crónicos,
50 — 75 % en la última leve complicaciones agudas de
semana cirrosis, EPOC,
hemodiálisis, diabetes,
enfermos oncol icos
Pérdida de peso >5% en 2 2 Cirugía abdominal mayor, 2 = moderado
meses o IMC 18.5 - 20.5 + desnutrición ACV, neumonía severa y
deterioro del estado moderada tumores hematológicos
general o ingesta 25 —
60% de los requerimientos
en la última semana
Pérdida de peso >5% en un 3 Traumatismo 3 = grave
mes (>15% en 3 meses) o desnutrición craneoencefálico, politrauma,
IMC <18.5 + deterioro del grave trasplante medular, pacientes
estado general o ingesta O en cuidados intensivos
(APACHE>I O), quemaduras
— 25% de los
enerales o severas
requerimientos normales
la semana revia
Estado nutricional + severidad de la enfermedad = unta e total
Edad: si el aciente 70 años sumar 1 a la untuación obtenida
Puntuación >=3: El paciente se encuentra en riesgo nutricional y es necesario iniciar un plan de atención
nutricional (inicio de soporte nutricional) (interconsulta con nutrición)
Puntuación < 3: es necesario reevaluar semanalmente. Si el paciente va ser sometido a cirugía mayor,
iniciar soporte nutricional perioperatorio, con el fin de evitar cualquier condición de riesgo asociada
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Anexo 0
Prototi os de acientes or severidad de la enfermedad
Puntuación I : Paciente con enfermedad crónica, admitido al hospital por complicaciones secundarias
a su enfermedad. El paciente está débil, pero por Io general deambula, sus requerimientos proteicos
están incrementados, pero pueden ser cubiertos por la dieta oral a través de suplementos nutricionales
en la mayoría de los casos
Puntaje 2: Paciente confinado a la cama debido a su enfermedad (ej. Post quirúrgico debido a
mayor de abdomen), sus requerimientos proteicos están sustancialmente
incrementados pueden ser cubiertos; aunque nutrición artificial será requerida en la
mayoría de los caso Puntaje 3: Paciente en cuidados intensivos, con ventilación cirugía
mecánica, sus requerimientos se encuentran incrementados, y no pueden ser cubiertos pero
aun por nutrición artificial sin e catabolismo roteico la ida de n' eno ueden ser atenuados icos o
S nificativamente. el

N03
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CRITICOSUNIDAD NUTRICIONAL DE SOPORTE METABOLICO FARMACONUTRICIONAL ESPECIALIZADO

Anexo 0
N04
NUTRIC SCORE
Variable Ran Puntuación

50 - < 75
EDAD 75 2

15 - <
APACHE 2 20
20- 28 2
28 3

6 -<10
SOFA IO 2
Número de 0-1
comorbilidades
Días desde el hospital
hasta la admisión en UCI
PCR IO
Puntuación

Fuente: (Machado & Gonalves, 2019)

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Anexo 0
Min crio c Sal d
Hosp 0 "Dos May&é g i n a 47 | 62
1 10 Árteaga Carc Hospital

Nueio
Jefe del eruc10 de Cuidados Criticos
CMP• 44846 RNE. 2928,1
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Anexo
Anexo N005
MULBSTA (para pacientes con patología respiratoria aguda)
Punta e muLBSTA su inter retación
Variable Puntaje
Infiltrado multilobular 5
Conteo total de linfocitos < 0.8 x 10 9/L 4
Coinfección bacteriana 4
Fumador activo 3
Exfumador 2
Hipertenso 2
Edad > 60 años 2
Ries o de mortalidad se ún unta•e
Punta e Ries o de mortalidad en un eriodo de 90 días
0-5
2.17% - 9.33 0/0
6-10
11 12.27%
12 15.990/0
13 20.56%
14 26.03%
15 32.360/0
16 39.42%
17 46.95%
18 54.61%
19 62.07%
20 68.990/0
21
Fuente.• (GUO, wei, & Zhou, 2019)
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Anexo

CMP• RNE

N 006
Criterio de GLIM
Criterio Fenotí ico Criterio Etioló ico
Pérdida de Bajo IMC Masa Ingesta alimentaria Inflamación
peso (%) (Kg/m2) muscular (o absorción)
reducida reducida
5- 10% en <20kg/m2 Déficit leve 50% del Enfermedad /
los en < 70 a moderado requerimiento lesión aguda o
últimos 6 años ó *Por energético o relacionada
meses ó <22kg/m2 técnicas cualquier reducción con la
10 más de en años validadas de por más de dos
enfermedad
6 meses semanas o cualquier
composición crónica
condición
corporal gastrointestinal que
en 6 <18.5kg/m2 Déficit afecte la
meses ó en < 70 severo *Por asimilación/absorción
en más de años ó técnicas de alimentos.
6 meses <20kg/m2 validadas de
en años
composición
corporal
1 criterio fenotí ico + I criterio etioló ico = Dia nóstico de desnutrición
*La severidad está determinada por los criterios fenotípicos.
GLIM diagnostic scheme for screening, assessment, diagnosis, and grading of malnutrition.
GLIM, Global Leadership Initiative on Malnutrition
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Anexo

Determinación de la constitución corporal

CIRCUNFERENCIA CARPO (cm)

Anexo N 008
Talla calculada por altura de rodilla
Edad Hombres Mujeres
19-59 años (1.88xA)+71.85
60-80 años 64.19- 0.04xE + 2.02xA 84.88- 0.24xE + 1.83xA
Dónde: E es edad y A es altura de rodilla.
Fuente: Chumlea WE. Steinbaugh M Estinatíng stature from knee height for persons go to 90 years of age. J Am
geriatric Soc 1985; Chumlea WE, Guo SS, Stenbaugh M. Prediction of stature from knee helght
for black and white adults an children with application to mobility impared or h47dicapped persons. JAm Diet
Assoc 1994; 9502): 1385-1388(22)

Anexo N 009
Talla hallada por cubito
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Anexo

Hombres
<65años
1-94 1.93 1.91 189 1,85 184 132 1.80 1-78 1.76 1.75 1.73 1.71
Altura
(m) Hombres
(>65años)
1.87 1.86 1.84 1.82 181 1.79 1.78 1.76 1.75 1.73 1.71 1.70 1.68 1.67

Longitud del 30
32.0 31.5 31_O 30.5 29.5 29.0 28.5 28 27.5 27.0 26.5 25.5
cubito
Mujeres
1.84 1.83 1.81 1.80 1.79 1-77 1.76 1.75 1.73 1.72 1.70 1.69 1.68
Altura <65años
(m) Mujeres
>65años

Hombres
<65años 1.69 1.67 1.66 1-64 1.62 1.60 1.58 1.57 1.55 1.53 1.51 1.49 1.48 1.46
Altura
(m) Hombres 1.65 1.63 1.46 145"/
>65años)
1-62 1.60 1.59 1-57 1.56 154 1.52 1.51 1.49 1.48
Longitud del
cubito cm)
25.0 24.5 24-0 23.5 23.0 22.5 22.0 21.5 21.0 20.s no 19.5 19.0
Mujeres
Altura (<65años)
(m) Mujeres
>65años

Fuente: Malnutrition Advisory Group (MAG) of the British Associaton for

Parenteral and enteral nutntion. The "MUST" Explanatory Booklet. A Guide
to the "malnutrition Universal Screenjng Too/" for Ad Its. Edited on behalfof
MAG by TOdor0WC V, Russell C, Stratton R, Ward J and Elia M. November
2003.

de Página

Salud
"Dos de Mayo'

Arteaga Gar
Cuidados Critict. •
NO IO
índice de masa
corporal
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Anexo
IMC (%) = Peso
(Kg.) Talla
(m2
Clasificación Ran o
Ba•o eso < 18.5
Normal 18.5 - 24.9
Sobre eso 25.0 - 29.9
Obesidad I 30.0 - 34.9
Obesidad ll 35.0 - 39.9
Obesidad III 40.0
Fuente: (Nieto-Zermeño, Ordorica, & Del Rio-Navarro, 2018)

Anexo NO I I
Circunferencia del brazo.

Estándar Normal DNL DN Md DN Sev

H ( mm 29.3
)
90-109% 80-89% 60-79% < 60%
M( 28.2
mm )
Fuente: Suverza A,Haua KEI ABCO de la evaluación del estado de nutrición. 1 g ed.
Mexico, Mc Graw Hill, 2010.
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Anexo

Mini rio de Salud

Hospital
Dos de 10 Arteaga
Mayo" • i 1 Carc
Pági
na 51 | 62
[Link]
Jefe del de Cuidados Criticos
CMP• 44846 RNE. 29284
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Anexo NO 12
Valores de referencia ara excreción urinaria

Hombres Mu eres
Talla Peso Excreción urinaria Talla Peso Excreción
(cm) óptimo de creatinina (cm) óptimo urinaria de
(kg) (kg) creatinina
Mg/24h Mg/kg/24 Mg/24h Mg/kg/24
h h
153 56.5 915.52 16.20 140 48.2 426.12 8.84
154 56.9 933.21 16.40 141 48.5 447.41 9.22
155 57.3 950.90 16.60 142 48.7 468.70 9.62
156 57.7 968.59 16.79 143 49.1 489.99 9.98
157 58.1 986.28 16.98 144 49.4 511.28 10.35
158 58.5 1003.97 17.16 145 49.8 532,57 10.69

Criticos
44846
159 59 1021.66 17.32 146 50.2 553.85 11.03
160 59.5 1039.35 17.47 147 50.7 575.14 11.34
161 60.1 1057.04 17.59 148 51.2 586.43 11.65
162 60.8 1074.73 17.68 149 51.8 617.72 11.93
163 61.4 1092.42 17.79 150 52.5 639.01 12.17
164 62.1 1110.11 17.88 151 53.2 660.30 12.41
165 62.8 1127.80 17.96 152 53.9 681.59 12.65
166 63.5 1145.49 18.04 153 54.6 702.88 12.87
167 64.3 1163.18 18.09 154 55.4 724.17 13.07
168 65 1180.87 18.17 155 56.1 745.46 13.29
169 65.7 1198.56 18.24 156 56.8 766.74 13.50
170 66.5 1216.25 18.29 157 57.5 788.03 13.70
171 67.3 1233.94 18.33 158 58.3 809.32 13.88
172 68 1251.63 18.41 159 59.0 830.61 14.08
173 68.8 1269.32 18.45 160 59.7 851.90 14.27
174 69.6 1287.01 18.49 161 60.5 873.19 14.43
175 70.4 1304.70 18.53 162 61.2 894.48 14.62
176 71.3 1322.39 18.55 163 61.9 915.77 14.79
177 72.1 1340.08 18.59 164 62.7 937.06 14.95
178 72.9 1357.77 18.63 165 63.4 958.35 15.12
179 73.8 1375.46 18.64 166 64.2 979.63 15.26
180 74.6 1393.15 18.67 167 65.0 1000.92 15.40
181 75.4 1410.84 18.71 168 65.8 1022.21 15.54
182 76.3 1428.53 18.72 169 66.6 1043.50 15.67
183 77.2 1446.22 18.73 170 67.4 1064.79 15.80
Fuente: (SuverzaFernandez & Huau Navarro, 2010)

Jefe del
Jefe del
Jefe del
 de

Arteaga
Jefe del Cuidados
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Anexo N O14
Los diez mandamientos de una terapia nutricional óptima en el paciente
críticamente enfermo

I . Alimentar al paciente.
2. Evitar la sobrealimentación.
3. Atención con la dosis correcta de proteína.
4. No posponga el inicio de la alimentación.
5. Preferir la vía de alimentación enteral.
6. Considerar la inmunonutrición como una excepción.
7. Vincular el apoyo nutricional a una mejor calidad de
vida.
8. Revisar los objetivos periódicamente.
9. Planifique la nutrición a largo plazo. IO. Seguir la
educación continua.

Fuente: (Loss, Franzosi, & Leite, 2019)

"Dos de Mayo'

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Culdados Critico.c 44846 RNE.
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Jefe 10 de Cuidados Criticos 44846
RNE. 29284
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Jefe 10 de Cuidados Criticos 44846
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