TCI: TRABAJO PRÁCTICO ASMA Y NEUMONÍA

CASO CLÍNICO
Paciente de 50 años con antecedentes de HTA y asma bronquial, se presenta con taquipnea, sibilancias bilaterales y uso
de musculatura respiratoria accesoria.

A) ¿Cómo trataría esta crisis asmática? Justifique el uso de cada droga utilizada con la fisiopatogenia de la enfermedad.

Dato: los beta 2 agonistas no son una contraindicación en caso de pacientes hipertensos, pero si tengo que tener en cuenta
que me pueden subir la presión, por aumentar el gasto cardíaco por el agonismo beta. Teóricamente son selectivos beta 2,
no deberían ir al beta 1, pero siempre la selectividad es algo dosis dependiente, y la mayoría de las veces cuesta que el
paciente salga de la crisis y recibe bastante salbutamol o cualquier SABA (agonista beta2 de acción corta), y siempre se
pierde esa selectividad del beta 2 y se va hacia el beta 1, y esto produce taquicardia. Generalmente lo primero es la
taquicardia, y después puede aparecer hipertensión. Es algo que lo tengo que tener en cuenta, pero que no me
contraindica, porque sino todo paciente asmático hipertenso no podría utilizar agonistas beta 2.

Dato: En el caso del paciente asmático hipertenso con betabloqueantes y agonistas beta 2, estos últimos tienen el efecto
contrario a los betabloqueantes (porque el agonista beta me va a estimular el receptor y el betabloqueante me lo inhibe).
Pero el paciente hipertenso que toma betabloqueantes, viene tomando betabloqueantes hace mucho tiempo seguramente,
entonces esto va a ser mejor porque va a tener los receptores bloqueados, entonces no voy a tener tanto riesgo de que me
haga reacción adversa beta 1. Al tener bloqueados los receptores va a ser más positivo para el paciente.

A continuación, vamos a dar una breve introducción, para no hablar solamente de los fármacos.

La guía GEMA actualizada dice que: El diagnóstico de asma se establece cuando en un paciente con síntomas de
sospecha de la enfermedad, una prueba de función pulmonar (preferiblemente la espirometría) demuestra de forma
objetiva una alteración compatible (habitualmente una obstrucción variable de los flujos espiratorios). Es decir, el
diagnóstico de asma se establece cuando el paciente tiene síntomas de sospecha de la enfermedad + una prueba de
función pulmonar (que es la espirometría) que demuestra de forma objetiva la obstrucción VARIABLE al flujo
espiratorio (esa es la característica del asma). Entonces, voy a unir los síntomas o la clínica del paciente + una prueba de
función pulmonar, que es la espirometría, que me demuestre una obstrucción al flujo espiratorio VARIABLE (que es la
principal diferencia con el EPOC).

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 Acá observamos un algoritmo diagnóstico de asma.

Entonces, yo le voy a hacer una espirometría al paciente y voy a obtener ciertos valores, que son:

→ EL FLUJO ESPIRATORIO EN EL PRIMER SEGUNDO (VEF1 O FEV1).

→ LA CAPACIDAD VITAL FORZADA (CVF O FVC).

Se hace una división entre estos dos valores y se obtiene un valor que se denomina ÍNDICE DE TIFFENEAU, que tiene de
corte un valor de 0,7.

Entonces, del índice de Tiffeneau mayor a 0.7 y menor a 0.7 voy a saber si el patrón es obstructivo o no. ¿Puede haber pacientes
con un índice de Tiffeneau mayor a 0.7 y que sea asma lo mismo? Sí. Necesito otras pruebas para confirmarlo.

El asmático clásico sería aquel que tiene un índice de Tiffeneau MENOR A 0.7, que me está diciendo que tiene un
patrón obstructivo.

Entonces, hasta aquí yo solamente sé que tengo clínica de asma y un patrón obstructivo. ¿Qué me falta saber? Me falta saber
si la obstrucción al flujo es variable o no. Entonces, ¿cómo lo voy a saber? Con una prueba con broncodilatadores. Le voy a
hacer un broncodilatador de vida media corta (SABA), y voy a evaluar si el VEF1 (flujo espiratorio forzado del primer
segundo) aumenta al 12% o aumenta 200 ml (que sería lo mismo). Si aumenta significa que la obstrucción al flujo es
variable y confirmo el diagnóstico de asma.

Puede ser que la prueba de los broncodilatadores sea negativa y no aumente un 12% o 200 ml. En este caso, actualmente
se realiza una prueba que se denomina fracción espirada de óxido nítrico (FENO), en la cual se valora la cantidad de
óxido nítrico en la exhalación. Si esta prueba es mayor a 50 partes por billón (>50ppb), hago el diagnóstico de asma. Si
tiene menos de 50 partes por billón, no excluyo el diagnóstico de asma, le doy al paciente un tratamiento con corticoides
por vía oral durante 14 a 21 días con Prednisona y lo cito de nuevo para hacerle una espirometría. Cuando hacemos de
nuevo la espirometría podemos encontrarnos con índice de Tiffeneau mayor a 0,7 o normal, entonces confirmamos el
diagnóstico de asma, porque normalizó el patrón, revirtió con el tratamiento antiinflamatorio (que es la base
fisiopatogénica del asma, la inflamación, entre muchas cosas más), entonces esto pone en evidencia que el patrón era
variable.
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 Esto sería, a grandes rasgos, cómo hacemos el diagnóstico del asma.

Nuestra pregunta del caso clínico nos habla acerca de la crisis asmática.

¿Cómo vamos a clasificar a la crisis asmática?

La vamos a clasificar en función de la presentación de los síntomas que tenga el paciente, en crisis leve, crisis
moderadagrave, o paro respiratorio inminente (que sería la forma más grave y potencialmente mortal).

¿Qué síntomas vamos a evaluar? La disnea, cómo habla (si dice párrafos completos, si dice frases entrecortadas), qué
frecuencia respiratoria tiene, qué frecuencia cardíaca tiene, si utiliza músculos accesorios, si tiene sibilancias en la
auscultación, cuál es su estado de conciencia (si es normal, si está lúcido, si está con excitación psicomotriz por la falta de
aire, si está con deterioro del estado de conciencia), cuál es su saturación de oxígeno, si tengo la posibilidad de hacer gases
en sangre arterial valorar la presión parcial de oxígeno y la presión parcial de dióxido de carbono. Con todos estos, datos
voy a poder orientarme en qué tipo de crisis está el paciente, sí es leve, si es moderado-grave (o si el paciente está en paro
respiratorio inminente).

¿Por qué es importante conocer esto? Porque el tratamiento no es el mismo la crisis leve que en la crisis moderada o grave.

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Entonces, en el caso del paciente con una crisis leve (que tendría los síntomas de la primera columna), se utiliza
solamente el SABA aislado, 2-4 pulsaciones, y se reevalúa al paciente cada 20 minutos para saber si tengo que seguir
haciendo pulsaciones, que serían los puff (si no tenemos para hacer puff se puede utilizar salbutamol nebulizado, o
cualquier SABA nebulizado). En la práctica clínica no siempre se tiene para evaluar el VEF1 en el momento que el
paciente está con la crisis, pero la guía dice que en la crisis leve el paciente presenta un VEF1 mayor al 70%. En la crisis
moderada o grave el VEF1 cae por debajo del 70%.

Entonces, en la crisis leve lo trato solamente con el SABA, y cada 20 minutos voy reevaluando la resolución de la crisis y
viendo si necesita nuevamente seguir utilizando el broncodilatador de vida media corta. Después, se va haciendo una
evaluación dinámica para valorar la respuesta al tratamiento en 1 a 3 horas, y puedo repetir la espirometría para ver si
subió el VEF1 y ahora está por encima del 80%, sí está asintomático, o todavía permanece sintomático y tengo que seguirlo
tratando.

Si el VEF1 mejoró y el paciente está asintomático, quiere decir que salió de la crisis y puedo considerar el alta del paciente,
que se va a ir medicado en función de qué tipo de asma tenga.

Entonces, en la crisis leve el VEF1 es mayor al 70%, y en la crisis moderada-grave el VEF1 es menor al 70%. Pero hay que
tener en cuenta que no en todos los lugares hay para hacer espirometría, entonces tenemos que tener en cuenta la clínica,
porque el VEF1 no es lo que define qué tipo de crisis, es sino que es una herramienta más, pero tenemos que valernos de
la clínica que observamos en el cuadro.

Por ejemplo, si el paciente tiene poca disnea, puede hablar bien, puede hablar párrafos completos, la frecuencia cardíaca
es normal, no está con taquicardia, puede ser que esté taquipneico, que tenga sibilancias, pero está lúcido, puede hablar,
satura más de 95%, el paciente está en una crisis leve, no necesito nada más para definir que el paciente está en una crisis
leve. Pero si tenemos que conocer el VEF1, porque así lo dice la guía.

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Entonces, el tratamiento para la crisis leve es solamente el SABA, 2-4 pulsaciones, veo si requiere en 20 minutos y luego se
revalúa cada 1 a 3 horas (si tuviera para hacer el VEF1, para ver si subió o no), si no voy averiguando si el paciente va
resolviendo la clínica que tenía.

En casos de crisis moderadas, ya requiere un esquema terapéutico más amplio, no voy a utilizar solamente el SABA. Le
voy a poner oxígeno, porque en la crisis moderada o grave se supone que el paciente satura menos del 92%, entonces le
voy a poner oxígeno, le voy a hacer el SABA, lo puedo sinergizar con un antimuscarínico, como el bromuro de ipratropio.
Le debo hacer un corticoide endovenoso (también se puede hacer por vía oral pero el efecto no será tan rápido), y también
puedo sinergizarlo con un corticoide inhalatorio. LO QUE NO PUEDO HACER ES SOLAMENTE DARLE CORTICOIDE
INHALATORIO. SI EL PACIENTE ESTÁ EN UNA CRISIS NO LE PUEDO HACER SOLAMENTE UN PUFF DE
CORTICOIDE PARA SACARLO DE LA CRISIS. La primera línea es el agonista beta2 de acción corta (+ bromuro de
ipratropio si la crisis es moderada o grave + corticoide sistémico + corticoide inhalatorio). Nunca glucocorticoide
inhalatorio solo.

Si el paro respiratorio es inminente o está cercano al paro respiratorio, lo puedo ayudar con ventilación mecánica no
invasiva (si el paciente todavía está lúcido). Y si el paciente está a punto de entrar en paro y ya perdió la lucidez, no puedo
hacerle ventilación mecánica no invasiva (la ventilación mecánica no invasiva es para el paciente lúcido, se le coloca una
máscara y se lo conecta a un respirador; distinto al paciente al que le coloco un tubo en la garganta y lo conecto a un
respirador, que sería un paciente en coma, o le induzco un coma farmacológico y le coloco un tubo y lo conecto al
respirador, esto sería para la parada cardiorrespiratoria inminente). Yo puedo ir preparando el paciente con oxígeno o
con las drogas, pero ya voy considerando la ventilación mecánica invasiva o no invasiva, en función del estado de
conciencia del paciente, y por supuesto esto se maneja en una unidad de cuidados intensivos.

Si el paciente tiene crisis moderada o grave lo trato con oxigenoterapia. Y si la crisis es leve ni siquiera va a necesitar
oxigenoterapia, solamente resolver el broncoespasmo.

Entonces, con respecto a la parada cardiorrespiratoria inminente ya lo intubamos y lo mandamos a terapia.

Ahora, tanto en la crisis leve como en la crisis moderada-grave, vamos a revaluar al paciente siempre, es una evaluación
dinámica, cada 30 minutos. Después de que le hice todo el tratamiento a la crisis moderada-grave (con el oxígeno, el
salbutamol, ipratropio, corticoide sistémico), en 30 minutos lo vuelvo a evaluar y voy valorando la clínica, voy a ir
evaluando cómo se van resolviendo los parámetros clínicos que lo clasificaron como crisis moderado, ver cómo va
mejorando su saturación, cómo van disminuyendo sus sibilancias, cómo mejora la utilización de músculos accesorios,
cómo empieza al respirar mejor, cómo empieza a poder hablar, todo esto voy a ir monitorizando cada 30 minutos, y una
vez que el paciente esté estable ya puedo monitorizarlo cada 1 a 3 horas. Si el paciente no mejora y no responde a la
terapéutica, hay que hospitalizarlo, lo dejo internado para que pueda tener oxigenoterapia sostenida, nebulizaciones o
puff regladas (salbutamol cada 4-6 horas, ipratropio cada 6-8 horas, el corticoide, de preferencia hidrocortisona
endovenosa, cada 6-8 horas, y en algunos casos se puede considerar el sulfato de magnesio, en casos refractarios a todo lo
anterior). En el caso de los niños tenemos dosis específicas por kilo de peso, y el manejo es distinto, porque el niño responde de otra
manera.

Dato: generalmente, en un paciente en crisis, siempre voy a preferir hidrocortisona, porque voy a tener el efecto ya, tiene
efectos inmediatos y efectos retardados. En cambio, la Prednisona tarda mucho en la actuar, no me vas a servir ya para la
crisis (pero si no tengo disponibilidad de otra cosa y tengo un comprimido de Prednisona se lo tendré que dar).

Ahora vamos a hablar de los fármacos.

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¿Qué me tiene que quedar en claro a mí de la farmacología del asma y del EPOC? Que podemos dividir a los fármacos en 2 grandes
grupos: los fármacos broncodilatadores y los fármacos antiinflamatorios.

BRONCODILATADORES
Los broncodilatadores son 3 grandes grupos, que son:

Los Agonistas Beta 2.

Las Metilxantinas.
Los Antimuscarínicos.
1) Los AGONISTAS BETA2, a su vez, se van a subdividir en los que son inespecíficos, en los específicos de vida
media corta, los específicos de vida media larga, y los específicos de vida media Ultra larga. Los que nos competen a
nosotros son los específicos.

→ Tenemos lo de vida media corta, que son los SABA (como el salbutamol, el fenoterol), que son de inicio
rápido, entre 5 y 10 minutos, y de duración corta, de 3 a 5 horas, y sirven solamente para la crisis (entonces, el
paciente que ya es crónico y está tratado con un tratamiento de base, siempre tiene el salbutamol para cuando
hace crisis, resuelve la sintomatología en la casa con salbutamol y sigue, no es que va a consultar cada vez que
haga una crisis, obviamente que cuando no responda sí va a terminar consultando). Y tenemos una variante
de asma que es el asma intermitente, que se maneja solamente con SABA (agonista beta2 de acción corta).
→ Después tenemos los broncodilatadores agonistas beta2 de acción larga, los LABA (como el salmeterol,
formoterol, terbutalina), que inician tardíamente, entonces no me sirven para las crisis, porque
comienzan a actuar como a la media hora, y su efecto se mantiene durante 12 horas, entonces estos me
sirven para el tratamiento de base del asma, o para el tratamiento de base del EPOC, pero no me sirven
para la crisis.
→ Y los últimos y más nuevos que son de acción Ultra larga, como por ejemplo el indacaterol, que inician rápido,
a los 15 minutos, pero no se utilizan para las crisis, se utiliza para el mantenimiento y dura 24 horas su efecto
(cuanto más larga sea la vida media del fármaco siempre es mejor, porque el paciente se adhiere mejor al
tratamiento).
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2) Después tenemos los ANTIMUSCARÍNICOS. Aquí tenemos el bromuro de ipratropio, el bromuro de
tiotropio, y otros más nuevos que son en aclidinio y el glicopirronio. Estos, como su nombre lo indica, bloquean los
receptores muscarínicos M3. Algo importante es que EL BROMURO DE IPRATROPIO NO ES SELECTIVO, o sea que
me bloquea M1, M2 y M3, y de aquí surgen las reacciones adversas.

NO son de primera línea para el tratamiento de una crisis asmática. Sí son de primera línea para el EPOC, pero no para
el asma. ¿Lo puedo utilizar en la crisis? Si, los puedo utilizar en la crisis, pero sinergizado con un SABA (sólo no).

→ El ipratropio es de duración corta, con un inicio de acción tardío, dura pocas horas, se lo administra cada 6 o
cada 8 horas en el día.
→ Los nuevos, que son el tiotropio, el aclidinio y el glicopirronio, lo que buscan es la selectividad del bloqueo
del receptor M3. No son absolutamente selectivos. El tiotropio se administra 1 vez al día, y el aclidinio y
glicopirronio 2 veces al día. Sí bien no son absolutamente selectivos del receptor M3, también bloquean M1,
pero NO BLOQUEAN EL M2 (este es el objetivo terapéutico con los antimuscarínicos: el perfil farmacológico
que se busca con el antimuscarínico es que no me bloquee más el M2).
3) Después tenemos las METILXANTINAS, que es el tercer grupo de broncodilatadores, que vienen tanto por vía
oral como por vía parenteral. Son de tercera línea en el asma.

Entonces, la primera línea son los agonistas beta 2, ya sea de vida media corta o de vida media larga, según lo que busco
(tratar la crisis o dar tratamiento crónico de sostén); la segunda línea para el asma son los antimuscarínicos inhalados (que
son de primera línea en el EPOC); y las metilxantinas, que me pueden servir para una agudización asmática o para una
agudización de EPOC (más que nada para agudizaciones asmáticas en el asma potencialmente fatal), serían de tercera
línea, y se reservan para el paciente que es resistente al agonista beta 2 (ya sea de vida media corta o larga), resistente al
corticoide, resistente al antimuscarínico.

Entonces, en un paciente que ya es resistente a toda esta terapéutica, a este paciente le voy a poner una metilxantina en el
tratamiento, ya sea por vía oral (si es que voy a emplear la para el tratamiento crónico) o por vía endovenosa (sí por
ejemplo tengo al paciente internado en terapia por un asma potencialmente fatal).

Son drogas con un margen terapéutico muy estrecho, con mucha toxicidad, por eso se las guarda para última instancia. Son
potentes broncodilatadores, pero a un costo alto.

Tienen que ser bien monitorizadas, lo correcto es que se haga un dosaje de los niveles plasmáticos de las metilxantinas (la
más utilizada es la aminofilina; la teofilina tiene un mal perfil cinético, entonces no me sirve mucho, entonces se utiliza
aminofilina que es un dador de teofilina), y lo correcto sería monitorizar los niveles plasmáticos, pero a veces no tenemos
y el paciente está en asma potencialmente fatal y no me queda otra opción que utilizarlas sin monitorizar los niveles
terapéuticos. Para vía oral vienen preparados de liberación sostenida. Los órganos blancos de reacción adversa de las
metilxantinas son el sistema nervioso (cefaleas como leve, convulsiones como grave) el aparato cardiovascular (con
arritmias que pueden ser fatales) y el aparato digestivo (que sería el de menor gravedad en las reacciones adversas).

ANTIINFLAMATORIOS
Por otro lado, tenemos el otro grupo, que son los antiinflamatorios, tanto para el tratamiento de asma como para el
tratamiento de EPOC.

1) Tenemos los CORTICOIDES, que son de primera línea para el asma, los corticoides inhalatorios son de excelente
actividad en el asma, no tanto en el EPOC. Entonces, todo paciente con asma persistente (sea cual fuere de los
persistentes) tiene que tener un glucocorticoide inhalatorio, es el primer escalón del tratamiento.

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Los corticoides inhalatorios tienen efectos secundarios sistémicos y locales (los locales son los primeros en aparecer, que
son la candidiasis oral, por eso se recomienda siempre el lavado de la boca después del puff, y la disfonía), y como son
muy liposolubles, atraviesan todas las membranas y pueden dar efectos sistémicos, sobre todo porque el paciente que va
progresando en el asma va subiendo la dosis del glucocorticoide inhalatorio, y cuando se supera los 1000 microgramos de
dosis se tiene mucho riesgo de reacciones adversas sistémicas. Siempre se recomienda la retirada paulatina, nunca la
retirada abrupta del glucocorticoide inhalatorio (si por alguna causa se va a retirar).

2) Después tenemos el CROMOGLICATO DE SODIO y el NEDOCROMILO, que son drogas coadyuvantes, no

se utilizan para tratar la sintomatología, son profilácticos. Lo que hacen este tipo de drogas es evitar la degranulación
mastocitaria y evitar que se libera histamina para disminuir el riesgo de que el paciente asmático presente exacerbaciones.
No se utilizan como parte del tratamiento de una crisis obviamente.
3) Después tenemos los ANTILEUCOTRIENOS, que se utilizan muchísimo que son el Montelukast y Zafirlukast, que
son inhibidores del receptor Cys-LT1, y lo que hacen es justamente bloquear este receptor para que los leucotrienos,
que son proinflamatorios y broncoconstrictores, no se unan. También son preventivos, no me sirven para el tratamiento
de la crisis. Los voy a utilizar de tratamiento de base en los diferentes estadios del asma (nunca solos).

4) Después tenemos drogas un poco más nuevas, como el Roflumilast que es una droga INHIBIDORA DE LA

FOSFODIESTERASA 4, y que está indicada para el tratamiento de EPOC grave avanzado con muchos riesgo de
reagudización, junto con el LABA (beta 2 agonistas de acción prolongada) y el corticoide inhalado. Es decir, es para el
paciente que está avanzado en su EPOC, es un EPOC grave que presenta reagudizaciones frecuentes.

Esta droga nueva demostró tener efectos antiinflamatorios a nivel pulmonar, también tiene efectos antifibróticos, produce
mejoría de la hipertensión pulmonar que tienen estos pacientes (que evolucionan siempre con hipertensión pulmonar y
cor pulmonale), y tienen efecto antienfisematoso. Es una droga con mucho auge y muy cara.

5) Y por último tenemos el Omalizumab, que es un ANTICUERPO MONOCLONAL FRENTE A IGE que se
utiliza para el asma refractario en el paciente en el que se demostró asma alérgico con grandes niveles de
inmunoglobulina E. Tengo que demostrar que no se logra el control del asma con el tratamiento de base del paciente y
que tiene niveles muy elevados de IgE. El Omalizumab bloquea la IgE, para no dejar que se una a los linfocitos y a los
mastocitos.

Todo este sería el arsenal farmacológico para el asma y para el EPOC.

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B) Clasifique asma crónica y mencione sus esquemas terapéuticos.

¿Cómo se clasifica el asma crónica y cómo es su manejo terapéutico?

Esta es la clasificación del asma en el adulto. Se la clasifica en función de la presencia de síntomas diurnos, de qué
medicación requiere para el alivio de los síntomas y cuántas veces la usa a la semana, si tiene síntomas nocturnos o no, sí
presenta limitación de la actividad física o no, si tiene exacerbaciones o no.

Si el paciente no presenta síntomas, o presenta síntomas solamente 2 veces por semana o menos, no tiene ninguna
limitación de la actividad física, la prueba de función pulmonar o VEF1 es mayor al 80%, no tiene exacerbaciones, será un
asma intermitente.

Ahora, si el paciente tiene síntomas diurnos más de 2 veces por semana, síntomas nocturnos más de 2 veces al mes, si tiene
limitaciones al ejercicio físico (pero leves), aun así el VEF1 es mayor al 80%, sin ninguna exacerbación al año (porque no es
lo mismo síntomas que exacerbación; la exacerbación es la crisis completa instaurada, y otra cosa es que tenga sibilancias
aisladas y nada más), lo clasificaría como un persistente leve.

Y así lo voy clasificando en asma persistente leve, persistente moderada y persistente grave.

En función de esta clasificación se establece el tratamiento.

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¿Cuáles son los objetivos del tratamiento farmacológico?

Los objetivos del tratamiento farmacológico son:

→ Que el paciente no tenga síntomas diurnos, o prevenir la aparición de los síntomas de diurnos, nocturnos y los
síntomas generados con el ejercicio físico.
→ Que el paciente use lo menos posible el agonista beta2 de acción corta. Que no lo utilice más de 2 veces por semana.
→ Mantener una función pulmonar normal o casi normal. Que su VEF1, su índice de Tiffeneau sea normal o lo más
normal posible (cuando hablamos de función pulmonar nos referimos al VEF1). Que el VEF1 sea mayor al valor
predicho (mayor al 70% del valor predicho o mayor al 90% del valor predicho).
→ Que el paciente no tenga restricciones en su vida cotidiana o en la actividad física.
→ Cumplir con las expectativas del paciente y de su familia.
→ También con el tratamiento yo tengo que buscar que el paciente no tenga más exacerbaciones, porque cuanto más
exacerbaciones tenga el paciente más mortalidad tiene. Debo progresar con los esquemas terapéuticos para lograr
que el paciente esté en buenas condiciones, porque cuantas más exacerbaciones tenga, más función pulmonar
pierde, y más mortalidad tendrá.

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 Esta es la escalada terapéutica del asma, en función del tipo de asma que tiene el paciente.

1) El primer escalón es para el paciente con asma intermitente (aquel que tiene solamente síntomas diurnos leves y
ocasionales, no más de 2 veces a la semana, sin síntomas nocturnos, sin limitaciones a la actividad física, etc.). Este
paciente con asma intermitente es al único al que yo le puedo dar el SABA para las crisis y nada más. Es el único que
va a poder tener el agonista beta2 de acción corta en las crisis y nada más. Entonces:

→ SABA para las crisis.

2) Si el paciente califica como un persistente leve, ya le tengo que instaurar el glucocorticoide inhalatorio a dosis bajas.
¿Cuáles son estos? Fluticasona, Mometasona, Budesonide (los más utilizados son el Budesonide y la Fluticasona, que son
corticoides que vienen solamente para la vía inhalatoria, no vienen para vía sistémica). Puede ser que el paciente no lo
tolere, o no le guste, o lo deja, o no responde al glucocorticoide inhalatorio y está en este escalón: le puedo dar un
antileucotrieno solo (que no sería lo ideal pero puedo hacerlo), y otra opción es ponerle el glucocorticoide inhalatorio +
el LABA (agonista beta 2 de vida media larga, como formoterol y salmeterol), que mejora los síntomas y la función
pulmonar pero no reduce el riesgo de exacerbaciones como los glucocorticoides inhalatorios a dosis bajas. El fármaco de
elección para el asma persistente leve es el glucocorticoide inhalatorio a dosis bajas. Las otras son opciones (que no
demostraron ser mejores que el glucocorticoide a dosis bajas). Entonces:

→ GCI a dosis baja.

→ Antileucotrieno.
→ GCI a dosis baja + LABA.
3) Si el paciente progresa a un escalón de persistente moderado, tengo dos estadios de persistente moderado.

Le puedo dejar el glucocorticoide inhalatorio a dosis bajas (sí ya venía solamente con eso) y le agrego el LABA. Otra
opción sería que quede solamente con el glucocorticoide inhalatorio pero a dosis media. Otra opción sería corticoide
inhalatorio dosis baja con un antileucotrieno. Pero NUNCA UN LABA SÓLO.

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Entonces:

→ GCI a dosis baja + LABA.

→ GCI a dosis media.
→ GCI a dosis baja + Antileucotrieno.
Si el paciente sigue con síntomas, le puedo elevar el glucocorticoide inhalatorio a dosis medias con un LABA. Otra opción
sería el glucocorticoide a dosis medias pero con un antileucotrieno. Y otra opción sería el glucocorticoide inhalatorio a dosis
bajas más un LABA más un SABA de rescate (pero no sería lo ideal). Entonces:

→ GCI a dosis media + LABA.

→ GCI a dosis media + Antileucotrieno.
→ GCI a dosis baja + LABA + SABA de rescate.
Lo ideal es lo que está en azul oscuro, de allí le sigue lo que está en celeste, y por último lo que está a demanda.

4) Sí persiste y se transforma en un persistente grave (con el tiempo el paciente puede progresar, y más si no es adherente
al tratamiento, va progresando en estos escalones). Entonces, en estos casos de asma persistente grave lo voy a llevar a un
glucocorticoide inhalatorio a dosis altas más un LABA, y si aun así no logro un control, le voy a agregar un bromuro de
tiotropio, o un antileucotrieno, o aminofilina. Entonces, en este último escalón, el glucocorticoide inhalatorio a dosis altas
y al LABA (si no responde a esto), le agregó tiotropio, o antileucotrieno, o aminofilina. Entonces:

→ GCI a dosis alta + LABA.

Y si aun así no logro controlar:

→ GCI a dosis alta + LABA + Bromuro de Ipratropio o Antileucotrieno o Aminofilina.

Sí a pesar de estas combinaciones hay un mal control, tengo que considerar que se trata de un tipo específico de asma,
para valorar el uso de un inhibidor de la IgE como el Omalizumab, u otras opciones que son para tipos específicos de
asma, como por ejemplo asma alérgico, asma neutrofílico, asma asociado a obesidad, voy a tratar la variante de asma que
tenga.

Y si aun así persiste a pesar de todos estos tratamientos, puedo hacer glucocorticoide inhalatorio a dosis alta más el
LABA, y empiezo a sumar tiotropio, antileucotrieno y aminofilina. Antes era uno o el otro, y ahora empiezo a sumar
las drogas.

→ GCI a dosis alta + LABA + Bromuro de Ipratropio + Antileucotrieno + Aminofilina.

Siempre todo esto tiene que ir agregado al tratamiento no farmacológico, a la educación del paciente, porque la principal
causa de la progresión de la enfermedad es que el paciente no se adhiera al tratamiento, tener en cuenta el control
ambiental y siempre tratar las comorbilidades.

Este sería el esquema de tratamiento en cada etapa del asma.

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Un mes después, el paciente consulta nuevamente por presentar tos productiva (es decir, con expectoración), fiebre,
dolor torácico de 2 días de evolución. Al examen físico presenta temperatura de 38°C, TA 130/80, roncus y rales en base
derecha.

A) ¿Cuál es el diagnóstico del paciente?

B) ¿Realizaría algún estudio complementario? Justifique.

C) En base al diagnóstico por usted enunciado, clasifique al mismo según su severidad.

Entonces, ¿qué diagnóstico tiene este paciente? Neumonía.

¿Realizaría algún estudio complementario? Una radiografía de tórax, un cultivo y un laboratorio. TAC solamente si me quedan
dudas con la radiografía. Con la clínica + el laboratorio + la radiografía, yo tengo que definir que tiene el paciente, confirmar
si tiene una neumonía o no.

¿Qué tengo que tener en cuenta para determinar dónde lo voy a atender al paciente? El CURB65. Y ¿qué datos tiene en cuenta el
CURB65? El estado de conciencia, la uremia, la frecuencia respiratoria, la presión arterial y la edad.

Entonces, yo necesito saber qué estado de conciencia tiene el paciente, con el laboratorio necesito saber el valor de la urea
o el GUN, la frecuencia respiratoria la voy a saber por la clínica, y la presión arterial también, en este caso tiene 130/80. Y
la paciente no tiene más de 65 años. Entonces, suponiendo que este paciente es un paciente ambulatorio (porque el CURB65
le dio 0, ¿con qué lo vamos a tratar?

¿Qué tratamientos farmacológicos elegiría para tratar esta paciente, en relación al perfil farmacológico, espectro, eficacia
seguridad y convivencia? ¿Cuáles son los efectos adversos que podría esperar?

→ Amoxicilina, Amoxicilina/Ácido clavulánico, Claritromicina.

¿Cuál es el germen más comúnmente productor de neumonía? Estreptococo pneumoniae o neumococo. Entonces, cuando yo
voy a elegir un antibiótico tengo que tener en cuenta lo que es lo que estoy tratando de cubrir. En este caso quiero tratar
una neumonía, cuyo agente productor más frecuente es el neumococo, pero no me puedo limitar a cubrir solamente el
más frecuentemente productor, entonces tengo que considerar cuáles son los más frecuentes, entonces yo debería cubrir:

→ Neumococo o estreptococo pneumoniae.

→ Haemophilus influenzae.
→ Podría pensar en Mycoplasma.
→ Estafilococcus (que no es tan frecuente)
→ Pseudomonas no siempre. Generalmente la neumonía adquirida en la comunidad no es por pseudomonas,
pero si pueden haber pacientes de riesgo, como por ejemplo los pacientes alcohólicos que tienen mayor riesgo
de neumonía por pseudomonas, o en los pacientes EPOC en los que son frecuentes las neumonías por
pseudomonas (en el paciente EPOC tiene que ver con el uso de los corticoides inhalados). Entonces tengo que
contemplar el germen más frecuentemente productor de la infección que estoy pensando que tiene, o que
estoy confirmando que tiene, y también el paciente que tengo y los factores de riesgo que tiene, entonces por
ejemplo, este paciente es asmático y utiliza glucocorticoides inhalados, entonces no estaría mal pensar en
pseudomonas (no es lo primero que voy a pensar en una neumonía de la comunidad, pero justo esté paciente
utiliza corticoides inhalados).
→ Mycoplasma también está bien, porque son los más frecuentemente productores de las neumonías atípicas,
son los intracelulares obligados. Entonces esta es la razón por la cual yo podría utilizar Claritromicina. Porque
cuando el paciente llega, yo no sé si tiene una neumonía típica, atípica, si tiene Mycoplasma, si tiene
neumococo, si tiene Haemophilus, en el 70% de los casos no vamos a saber que germen tiene, porque no
siempre vamos a tener para hacer un cultivo y no siempre se va a aislar el germen.

13
La Azitromicina es para gérmenes atípicos, no cubre bien Haemophilus influenzae y no sirve para vía respiratoria baja.
Para vía respiratoria baja tengo que utilizar Claritromicina. La Azitromicina tiene mejor distribución en la vía
respiratoria alta. Si la puedo utilizar de todas formas, pero si tengo que elegir un antibiótico que llegue mejor a la vía
respiratoria baja, tengo que elegir Claritromicina.

No sirve de nada saber que para la neumonía de la comunidad utilizamos amoxicilina, o amoxicilina/ácido clavulánico o
amoxicilina/claritromicina, si no sabemos adónde actúa el antibiótico, a qué nivel de la bacteria, cuál es el mecanismo de
acción a nivel bacteriano, cuáles son sus reacciones adversas y cuál es su espectro.

Para esto tenemos esta clasificación de los antibióticos según su sitio de acción.

Vamos a saber que los antibióticos actúan en la pared de la bacteria, en los ácidos nucleicos, en la síntesis proteica o en los
metabolitos que son necesarios para la función de los ácidos nucleicos.

A nivel de la pared bacteriana, tenemos a los antibióticos que se denominan parietolíticos. A los parietolíticos, a su vez,
los vamos a dividir en betalactámicos y no betalactámicos.

→ Hay un grupo que son las Penicilinas, Cefalosporinas, Monobactámicos y Carbapenems, que comparten la
estructura del anillo betalactámico y por eso se los denomina betalactámicos.
→ Y después tenemos Bacitracina, Cicloserina y Vancomicina (de la familia de los glucopéptidos) que actúan en
un paso de la síntesis de la pared distinto al de los betalactámicos.

Entonces, por un lado, tenemos los parietolíticos betalactámicos y por otro lado los parietolíticos no betalactámicos, que
si bien comparten el mecanismo de acción en el sentido de ser parietolíticos, actúan sobre diferentes etapas de la síntesis
de la pared, y es totalmente distinto el espectro de gérmenes que va a cubrir cada uno.

14
Después tenemos los antibióticos que actúan a nivel de la síntesis del ADN, inhibiendo a la enzima ADN girasa y a otras
enzimas que participan en el superenrollamiento de la cadena de ADN bacteriano, que son las famosas Quinolonas, de
las cuales se usa mucho, sobre todo para las infecciones del tracto urinario. En este grupo tenemos, por ejemplo, Ácido
Nalidíxico, Ciprofloxacina, Norfloxacina.

Después tenemos los antibióticos que actúan a nivel de la ARN polimerasa, como la Rifampicina.

Los bacteriostáticos inhibidores de la síntesis proteica a nivel ribosomal, ya sea a nivel de la subunidad 50s o de la subunidad
30s.

→ A nivel de la subunidad 50s tenemos los Macrólidos, las Lincomicinas (Clindamicina) y los fenicoles (como el
Cloranfenicol).
→ A nivel de la subunidad 30s las Tetraciclinas y los Aminoglucósidos.
A nivel de los metabolitos, tenemos los inhibidores de la síntesis del ácido fólico bacteriano, como las Sulfamidas y la
Trimetoprima.

Esto que es lo primero que nosotros tenemos que saber.

Ahora vamos a hablar de los parietolíticos betalactámicos.

BETALACTÁMICOS
¿Cuáles son los parietolíticos betalactámicos?

1) Las penicilinas.
2) Las penicilinas combinadas con IBL, que son los inhibidores de las betalactamasas (Ácido Clavulánico, Sulbactam
Tazobactam).
3) Las cefalosporinas.
4) Los carbapenems.
5) Los monobactámicos.

Cada una de estas familias tiene sus respectivas drogas, con sus diferentes espectros.

15
Esta es la familia de las PENICILINAS. Las vamos a dividir en:

→ Penicilinas naturales, donde tenemos la penicilina G sódica (que se utiliza por vía endovenosa), la
penicilina Benzatínica (que es la misma penicilina G que se la asocia a un compuesto de depósito para
poderla utilizar por vía intramuscular y que se libera de manera prolongada durante 4 semanas), y la
penicilina V o Fenoximetilpenicilina (que se utiliza por vía oral, más que todo en pediatría).
→ Después tenemos las Aminopenicilinas, que son sintéticas, son moléculas modificadas, que tienen el mismo
espectro que las naturales pero ampliado a otros gérmenes gram negativos, empiezan a cubrir mejor
enterobacterias (no enterobacterias productoras de infecciones intrahospitalarias, pero si enterobacterias
como Salmonella, Shigella, Brucella, y obviamente E. coli y Proteus, que a estas las cubren desde ante las
naturales), entonces, me va ampliando el espectro hacia gérmenes gram negativos, sin dejar de cubrir Cocos
gram positivos y todo el espectro que cubre la penicilina natural como Treponema pallidum, Cocos gram
positivos, algunos bacilos gram negativos. Con las Aminopenicilinas mejora el espectro para los gram
negativos.
→ Por otro lado, tenemos las penicilinas antiestafilocócicas, que tienen un espectro totalmente reducido,
solamente para estafilococos. Aquí tenemos Oxacilina, Dicloxacilina, Meticilina, Nafcilina. Estás no se
utilizan.
→ Y después tenemos las penicilinas antipseudomonas, que son las carboxipenicilinas y las ureidopenicilinas,
de las cuales la única que tengo en el mercado es la Piperacilina, asociada a un inhibidor de las betalactamasas
que es el Tazobactam (Piperacilina/Tazobactam). Estas preservan un poco el espectro de las penicilinas
naturales, pero presentan una cobertura importante para enterobacterias productoras de infecciones
intrahospitalarias, porque son bacterias severas, y entre ellas principalmente la pseudomona (no cubre
solamente pseudomonas, pero se les dice antipseudomonas porque no cualquier antibiótico cubre
pseudomonas).

En el caso de este paciente con neumonía, si es una neumonía de la comunidad y es ambulatorio, yo lo voy a manejar
probablemente con una Aminopenicilina por vía oral. Sí yo lo tengo que internar también lo puedo manejar con una
Aminopenicilina por vía endovenosa, con Ampicilina o Ampicilina/Sulbactam. También lo puedo manejar con una
Penicilina G Sódica (porque me cubre los gérmenes más frecuentemente productores de la neumonía, me cubre
Neumococo, me cubre H. influenzae, me cubre M. catarrhalis), nada más que siempre se elige ampliar un poco el espectro
con las Aminopenicilinas.

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Si yo considero que tiene altísimo riesgo de pseudomonas, o tengo confirmado el aislamiento de pseudomonas, voy a
utilizar Piperacilina, que viene con Tazobactam, esto en un paciente hospitalizado obviamente (las ureidopenicilinas
vienen solamente para vía parenteral).

Después tenemos este otro grupo que son las CEFALOSPORINAS. Las cefalosporinas también son parietolíticos
betalactámicos, que se clasifican en diferentes generaciones, y tienen la particularidad de que a medida que vamos
progresando en la generación van ampliando su espectro.

Las de primera generación tienen un espectro muy reducido, prácticamente solamente para Cocos gram positivos,
principalmente infecciones de piel. Por ejemplo, Cefalexina y Cefadroxilo vienen para vía oral; Cefazolina y Cefalotina
son para vía endovenosa. Cubren muy escasamente bacilos gram negativos, puede llegar a cubrir E. coli y Proteus, no
mucho más que eso, y cubren fundamentalmente Estafilococcus y cocos de piel.

Todas las generaciones tienen algunos fármacos para la vía oral y algunos fármacos para vía endovenosa.

Las cefalosporinas de segunda generación tienen un espectro parecido a las Aminopenicilinas, aparte de cubrir cocos
gram positivos, neumococo, estreptococos, estafilococos, me cubren más gérmenes gram negativos, como Neisseria,
Moraxella catarrhalis, me sigue cubriendo E. coli, Proteus, etc. Empiezan a cubrir otras enterobacterias. Por ejemplo
Cefoxitín cubre anaerobios (es la única que cubre anaerobios). Cefaclor y Cefuroxima no cubren anaerobios, tienen el
espectro anteriormente mencionado.

Las cefalosporinas de tercera generación son para pacientes más graves, hospitalizados, son para vía parenteral. Tenemos
Ceftriaxona, Cefotaxima Ceftazidima, Ceftibuteno. La Ceftriaxona se utilizó por mucho tiempo para la neumonía adquirida
en la comunidad en el paciente hospitalizado, sigue siendo un esquema que se puede utilizar, nada más que hoy en día se
elige más Ampicilina/sulbactam o Ampicilina para cubrir la neumonía de la comunidad, por la resistencia que se desarrolló
y la producción de betalactamasas con la Ceftriaxona.

Después tenemos las cefalosporinas de cuarta generación, Cefepime y Cefpirome, con mucha mejor cobertura para bacilos
gram negativos, enterobacterias multirresistentes productoras de infecciones graves en pacientes hospitalizados.

Y de última generación tenemos las cefalosporinas de quinta generación como Ceftobiprol, Ceftarolina, Ceftolozano.
Cubren gram positivos y gram negativos, anaerobios, e incluso estafilococos aureus meticilino resistente (esta es la
gran característica de las cefalosporinas de quinta generación, que cubren SAMR).

A partir de la tercera generación empiezo a cubrir pseudomonas, casi todas (sobretodo Ceftazidima y Cefoperazona en la tercera
generación, Ceftriaxona prácticamente no cubre pseudomona, Cefepime y Cefpirome de cuarta generación cubren pseudomonas, y
todas las de quintas también). Y las de quinta generación tienen la característica de cubrir estafilococo aureus meticilino resistente.

17
Después tenemos los CARBAPENEMS, dónde tenemos 3 drogas principales, que son Imipenem, Meropenem y
Ertapenem. Son las bombas atómicas de la infectología. Son drogas de muy amplio espectro, se utilizan en infecciones
graves en pacientes hospitalizados, en los cuales todavía no conozco el germen, entonces lo voy a utilizar empíricamente
para la infección grave que tenga el paciente hasta tener resultados de los cultivos. Cuando yo tenga el resultado del
cultivo tengo que redireccionar el esquema antibiótico, porque si yo en un paciente con una neumonía intrahospitalaria
grave en terapia intensiva le pongo un carbapenem (por ejemplo Imipenem) tengo que tratar de aislar en un cultivo de
sangre o esputo el germen. Si yo logro aislar el germen y este es sensible a Piperacilina/Tazobactam, voy a suspender el
carbapenem y voy a utilizar Piperacilina/Tazobactam (aunque el informe diga que Imipenem también es activo, “no voy
a quemar el antibiótico”, voy a ir al antibiótico de menor escala que me cubra el germen que tiene). Si le puse Imipenem y
me dicen que es sensible a Ampicilina/Sulbactam tengo que bajar a Ampicilina/Sulbactam, eso es lo correcto.

Dentro de la familia de los MONOBACTÁMICOS tenemos al Aztreonam, que es una única droga, que tiene un espectro
igual al de los Aminoglucósidos (que son inhibidores de la síntesis proteica), es decir, tienen un espectro muy reducido
para gérmenes gram negativos en pacientes hospitalizados con infecciones graves. La diferencia (aparte del mecanismo de
acción y la familia a la que pertenecen) es que el Aztreonam tiene mucho menos reacciones adversas a nivel renal, entonces
me sirve mucho para el paciente que tiene insuficiencia renal, por ejemplo puedo ponerle un monobactámico en vez de
ponerle un Aminoglucósido.

¿Qué conducta tomaría en cuanto el seguimiento de la evolución de este cuadro?

→ Si el paciente es ambulatorio lo voy a citar para control, le voy a dar pautas de alarma (si persiste con síntomas,
si tiene disnea o empeoramiento de la disnea, pautas de alarma por si evoluciona con una crisis asmática).
→ Sí está internado obviamente se le va a dar el seguimiento permanente.
Si este paciente presenta antecedente de epilepsia y refiere episodio convulsivo 72 horas antes de la consulta, ¿qué gérmenes podrían
estar involucrados en este proceso? ¿Qué antibiótico debería usar? ¿Qué pasaría si el paciente es convulsivo previo, tiene una
convulsión y después presenta todos los otros síntomas? ¿Qué es lo que yo tengo que pensar?

Lo que tenemos que razonar es que el paciente se puede haber broncoaspirado, y si el paciente se broncoaspiró, ¿cuáles
son los gérmenes más frecuentemente productores de infecciones en broncoaspiración, y qué antibióticos voy a utilizar
para neumonía broncoaspirativa? Buscar cuáles son los gérmenes más frecuentemente involucrados en la neumonía
broncoaspirativa y cuáles son los esquemas antibióticos para ellos.

Dato: dentro de las cefalosporinas, la cefoperazona tiene la particularidad de producir efecto disulfiram; hay algunas otras
que tienen efectos adversos a nivel medular.

18
 TRABAJO PRÁCTICO: TUBERCULOSIS
CASO CLÍNICO:
Paciente masculino de 38 años, ingreso en el hospital por tener falta de aire al caminar 150 metros, refería
tos con expectoración mucosa, pérdida de peso que no había cuantificado y fiebre vespertina, de hasta
38°C, con sudoración nocturna desde hacía 7 meses.

Dato: cuando tengamos patrón de fiebre vespertina (fiebre por la tarde – noche), o es tumoral, o se trata
de una infección crónica.
Antecedentes personales y heredofamiliares

→ Era oriundo de un área rural del Perú, desde hace 3 años vive en condiciones de hacinamiento y
trabaja en un taller textil ubicado en gran Bs. As.
→ No presentaba otros antecedentes personales ni heredofamiliares de trascendencia médica.
Examen físico

→ Parecía estar crónicamente enfermo.

→ Peso 49 kg, Talla 1,68 cm., IMC: 17,36 kg/m2 (está desnutrido).
→ T° axilar 37,8° C, FC 105/min, TA 90/58 mmHg, FR 24/min.
→ Se le realizo la siguiente radiografía:

1
CUESTIONARIO

1- En base a las manifestaciones clínicas y radiológicas, ¿Cuál sería su diagnóstico presuntivo?

TUBERCULOSIS.

2- ¿Cuáles serían sus objetivos terapéuticos?

OBJETIVOS: Los 3 objetivos principales son:

1) Disminuir la morbimortalidad
2) Control epidemiológico.
3) Evitar la multirresistencia.
Curar al paciente y recuperar / mejorar la calidad de vida y productividad.
Prevenir la muerte por TBC activa o sus secuelas.
Evitar / prevenir recaídas de TBC.
Evitar / reducir la transmisión de TBC en la población.
Prevenir el desarrollo y transmisión de TBC resistente a drogas.
3- ¿Qué fármacos emplearía para tratar el cuadro?

El esquema terapéutico consiste en administrar 4 drogas en forma combinada en los primeros 2

meses (fase inicial intensiva), para eliminar rápidamente la mayor parte de la población bacilar y
obtener conversión bacteriológica en el plazo más breve posible. En los 4 meses restantes (fase de
continuación o consolidación) se administran por lo menos 2 drogas para reducir el número de
bacilos persistentes, a fin de evitar recaídas después de finalizado el esquema.

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO: 6 MESES.

2 MESES (FASE INICIAL): 4 DROGAS

ISONIAZIDA + PIRAZINAMIDA + RIFAMPICINA + ETAMBUTOL

LA DURACION ES DE 2 MESES EN FORMA DIARIA, CORRESPONDIENDO A 60 TOMAS.

→ ISONIAZIDA 5 – 10 MG/KG/DÍA VO.

→ RIFAMPICINA 10 MG/KG/DÍA VO.

→ PIRAZINAMIDA 25 – 30 MG/KG/DÍA VO (EN 2 – 3 TOMAS POR DÍA).

→ ETAMBUTOL 15 – 20 MG/KG/DÍA VO.

→ ESTREPTOMICINA 15 MG/KG/DÍA IM.

2
4 MESES (FASE DE CONTINUACION): 2 DROGAS
ISONIAZIDA + RIFAMPICINA DIARIAS. DURANTE 4
MESES (120 TOMAS)

¿Por qué Isoniazida y Rifampicina quedan siempre?

→ Porque son las dos únicas que tienen acción BACTERICIDA (son
TUBERCULOCIDAS). Todas las otras son bacteriostáticas (o tuberculostáticas).

ISONIAZIDA 5 - 10 MG / KG / DÍA V.O.

RIFAMPICINA 10 MG / KG / DÍA V.O.

Evaluar función hepática antes y durante el tratamiento.
PIRAZINAMIDA 25 - 30 MG / KG / DÍA V.O., en dos a tres tomas por
día.
Lapsos breves.
Importante acción durante las primeras semanas del TTO.,
porque contribuye a la destrucción de bacilos intracelulares
y previene las recaídas.
ETAMBUTOL 15 - 20 MG / KG / DÍA V.O.
Usado en combinación con otras drogas antituberculosas
para prevenir o retrasar la emergencia de cepas resistentes.
ESTREPTOMICINA IM diluida en solución fisiológica.
La dosis terapéutica es de 15 MG/KG I.M., dosis
máxima 1000 mg. Bactericida que mata a los bacilos. Fue
el primer fármaco clínicamente eficaz que se dispuso
para combatir TBC, su uso se vio limitado debido a sus
efectos adversos y aparición de resistencia.

3
 REALICE UN CUADRO CON LOS PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS DE LOS FÁRMACOS QUE ELIGIÓ

FÁRMACO REACCIONES ADVERSA

ISONIAZIDA REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD (FIEBRE, ERUPCION

CUTANEA, ANEMIA HEMOLITIA, VASCULITIS, NEUTROPENIA).
NEUROTOXICIDAD A PREDOMINIO DE LA NEUROPATÍA
PERIFERICA.
HEPATITIS (HEPATOTOXICIDAD).
EXCITACIÓN DEL SNC.
SOMNOLIENICIA Y LETARGIA.
PUEDE ESTAR ASOCIADO A SOBREDOSIFICACION EN PERSONAS
DESNUTRIDAS, DBT, ALCOHOLICAS O CON HEPATOPATIAS.
Los pacientes acetiladores lentos son los más propensos a dar
reacciones adversas más graves.
RIFAMPICINA SINTOMAS GASTROINTESTINALES: ANOREXIA, NAUSEAS,
DOLOR ABDOMINAL Y VOMITOS.
PURPURA, TROMBOCITOPENIA, ANEMIA HEMOLITICA O
ANURIA, QUE REQUIEREN SUPRESION DEFINITIVA DEL
FARMACO.
HEPATITIS TOXICA (HEPATITIS COLESTÁSICA).
COLORACION ROJIZA (NARANJA) EN LA ORINA. LAGRIMAS,
SALIVA, LOS ESPUTOS, PUEDE OLOREAR LENTES DE CONTACTO
EN FORMA IRREVERSIBLE.
PIRAZINAMIDA TOXICIDAD HEPATICA.
HIPERURICEMIA ASINTOMATICA.
ARTRALGIAS.
FOTOSENSIBILIDAD.
ETAMBUTOL NEURITIS OPTICA QUE CULMINA EN DISMINUCION DE LA
AGUDEZA VISUAL.
CONFUSION DE LA VISION DE COLORES (DIFICULTAD PARA
DISCRIMINAR LOS COLORES ROJO Y VERDE).
CEGUERA.
ESTREPTOMICINA NEFROTOXICIDAD, OTOTOXICIDAD, BLOQUEO
NEUROMUSCULAR.
ANAFILAXIA.
FIEBRE POR HIPERSENSIBILIDAD Y ERUPCION CUTANEA.

4
El paciente manifiesta que luego de iniciado el tratamiento experimentó paresias y hormigueo
en pies y manos.

¿Qué fármaco es el responsable de este cuadro y como lo resolvería?

Un efecto adverso que suele presentar la ISONIAZIDA (en especial en pacientes que son

acetiladores lentos) es la NEURITIS PERIFERICA SENSITIVA, que suele

manifestarse con hormigueo (sensación de “agujas y alfileres”), ardor o acaloramiento,
entumecimiento, debilidad, malestar o dolor, menor capacidad para sentir el calor y el frío,
calambres (en los pies). EL CUADRO SE EVITA CON PIRIDOXINA (VIT B6) 100-200

MG / DÍA (es obligatorio usar Isoniazida + Piridoxina o Vit. B6, aunque no debemos
preocuparnos porque ya viene así el preparado).

Dato: el TTO para TBC se denomina “TAES” (Tratamiento Alta y Estrictamente Controlado).

Dato: el lugar más frecuente en el que se producen las NEUMONÍAS ASPIRATIVAS es la BASE DEL
PULMÓN DERECHO, por una cuestión anatómica.

ÉSTOS SON LOS EFECTOS ADVERSOS QUE NO PUEDO OLVIDARME DE CADA DROGA:

5
 TRABAJO PRÁCTICO: TBC
CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 24 años de edad, cursando un embarazo de 25 semanas, que presenta tos
productiva y sudoración nocturna. Relata 3 internaciones en los últimos 45 días. La última
internación una semana previa. Recibió tratamiento antibiótico con Claritromicina sin mejoría. Como
antecedente epidemiológico tiene la madre con diagnóstico de TBC, que hace 2 años cumplió el
tratamiento.

Esta es la radiografía de tórax de la paciente.

¿Qué se observa en la radiografía? Se ve una imagen radiolúcida de bordes radiopacos en el lóbulo

superior del pulmón derecho, que puede ser compatible, sobre todo por el contexto
epidemiológico de la paciente, con una tuberculosis.

También podría ser un absceso pulmonar. Recordar que la TBC es la gran imitadora. No siempre se
presenta con esta placa de tórax. También puede tener infiltrados alveolares de tipo consolidativos,
en los pacientes inmunodeficientes puede tener infiltrados intersticiales, puede cruzar con cavernas,
con infiltrados, con derrame pleural (que no se considera netamente TBC pulmonar, sino
extrapulmonar, pero en la placa podemos encontrar solamente derrame pleural), puede tener siembra
miliar (que, por desarrollarse en el parénquima pulmonar, se la considera una forma de TBC
pulmonar, aunque no lo es estrictamente).

1
 Esta es la Baciloscopía del paciente donde se ven los “bacilos ácido alcohol resistentes”.

1) ¿QUÉ TRATAMIENTO INDICARÍA Y POR CUÁNTO TIEMPO?

La duración del tratamiento es de 6 meses.

Los primeros 2 meses se utilizan 4 drogas:

→ Isoniazida 5 a 10 mg kg día.
→ Rifampicina 10 mg kg día.
→ Pirazinamida 25 a 30 mg kg día.
→ Etambutol 15 a 20 mg kg día.

Y los 4 meses siguientes continúo con Isoniazida y Rifampicina.

La paciente tiene casi 5 meses de embarazo. Le quedan 4 meses de embarazo, y el tratamiento dura 6
meses. Pero hay que tener en cuenta que yo estoy tratando a la tuberculosis, independientemente de
la paciente que es. Entonces, el tiempo de embarazo de ella no me va a condicionar el tiempo de
tratamiento. Por el solo hecho de estar embarazada, o porque va a ir a parto en 4 meses, no me
cambia el tiempo de tratamiento.

Cuando nace el bebé se vacuna con la BCG (única dosis en el recién nacido antes de egresar de la
maternidad).

Tener en cuenta que un efecto adverso que suele presentar la Isoniazida, sobre todo en los pacientes
acetiladores lentos, es la NEURITIS o NEUROPATÍA PERIFÉRICA. Este cuadro se evita con
Piridoxina o vitamina B6. Sobre todo se complementa con vitamina B6 a las poblaciones de riesgo de
desarrollar neuropatía periférica, y una de las poblaciones de riesgo para desarrollar neuropatía
periférica es la embarazada justamente. En embarazadas y niños sí o sí debemos suplementar con
vitamina B6 o Piridoxina. Hay presentaciones que ya vienen con vitamina B6. Vienen diferentes
formas de asociaciones con 2 drogas o 3 drogas.

2
Antes, el paciente se tenía que tomar 4 comprimidos distintos 2 veces por día. Después se formularon
presentaciones nuevas en las que venían asociadas 2 drogas, entonces tomaba 1 comprimido con 2
drogas y 2 comprimidos más. Después se formuló la triple presentación, y después se formuló la
cuádruple presentación. Y algunas de esas presentaciones ya vienen acompañadas de vitamina B6,
para no tener que tomar otro comprimido más. Entonces, con esto se simplificó mucho la toma,
porque justamente una de las principales causas de mala evolución es el abandono, o la mala toma, o
la toma inadecuada de la medicación, entonces, con los comprimidos de 4 en 1, o 3 en 1, se logró
muchísimo mejorar la adhesión del paciente al tratamiento.

2) ¿CUÁL ES EL FUNDAMENTO DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO?

Mejorar los síntomas del paciente y evitar la diseminación de la enfermedad.

Se tiene en cuenta el balance riesgo-beneficio del tratamiento, porque hay algunas drogas que son Categoría C
para la embarazada, como Isoniazida y Rifampicina (el fundamento de la Categoría C es justamente valorar el
riesgo-beneficio, y siempre que el beneficio supere al riesgo, se aplica).

Entonces, el total de tratamiento en esta paciente, y en todos los pacientes con diagnóstico de
tuberculosis aguda, el tratamiento estándar dura 6 meses. Se divide en 2 fases: Una primera fase, de
2 meses, con las 4 drogas principales (Isoniazida + Rifampicina + Pirazinamida + Etambutol), que
se denomina FASE INTENSIVA. Y en los siguientes 4 meses, que se denomina FASE DE
CONSOLIDACIÓN, se sigue solamente con las 2 drogas principales (Isoniazida + Rifampicina).
EXCEPTO...

Excepto que yo tenga que prolongar la consolidación. Siempre que se prolonga el tiempo de
tratamiento de la tuberculosis, se prolonga a expensas de la fase de consolidación. La fase
intensiva inicial nunca se modifica. Entonces, si vamos a prolongar el tratamiento porque hay algo
que determina la prolongación, lo que se prolonga es la consolidación, es decir el tratamiento con 2
drogas.

¿Qué podría determinar que se prolongue la consolidación?

Por ejemplo, que la paciente haga resistencia o que demuestre ser resistente a las drogas de
primera línea. Teóricamente, todo paciente con diagnóstico de tuberculosis debería tener pruebas de
sensibilidad. Por una cuestión de costos y de que no siempre se dispone de las pruebas de
sensibilidad, muchas veces se inicia el tratamiento con las 4 drogas sin saber si es sensible o no.
Ahora, a los 2 meses, cuando termina la fase intensiva, todo paciente debe realizarse una
Baciloscopía y un Cultivo nuevo. El paciente debería dejar de ser bacilífero a las 3 a 4 semanas.
Entonces, en 2 meses la carga bacilar debería ser menor al 1%, no debería tener Baciloscopía positiva
y tampoco Cultivo positivo.

3
Ahora, si el paciente sigue siendo bacilífero y/o tiene Cultivo positivo, esto me habla de una
resistencia a las drogas de primera línea de la fase intensiva (o es resistente, o no tomó bien la
medicación, o no se adhirió al tratamiento, o las dosis estuvieron mal dadas, o mal tomadas, o la
paciente no quiso tomar, o es realmente resistente y ha sido un “paciente 10” que cumplió con todo).

Entonces, si yo tengo a los 2 meses una Baciloscopía de control positiva o un Cultivo de secreciones
positivo, tengo que prolongar mi fase de consolidación a un tiempo total de 9 meses. Este sería un
ejemplo de cuando yo prolongo la consolidación.

Obviamente, las formas de TBC extrapulmonar también sería otro ejemplo en el cual la duración del
tratamiento no es de 6 meses, sino de 9 meses, 12 meses, o el tiempo que sea, pero siempre lo que se
prolonga hasta 9 o hasta 12 es la fase de consolidación, la fase intensiva es siempre de 2 meses, así
sea pulmonar, extrapulmonar, o tenga criterio de extender.

Ahora, ¿Cuál es el fundamento del tratamiento farmacológico? Es decir ¿Porque tratamos a la TBC?

El fundamento del tratamiento en la fase intensiva es, sobre todo, la eliminación del bacilo, porque
justamente la fase intensiva tiene como objetivo disminuir la carga bacilar hasta el 1% (que es lo que
se ha demostrado que se logra), curar al paciente de la enfermedad (porque está sintomático,
disminuir la morbilidad), prevenir la mortalidad (evitar que muera), prevenir la transmisión y evitar
la resistencia. Entonces, eliminar el bacilo, curar la enfermedad, prevenir la transmisión y evitar la
resistencia.

La fase intensiva se encarga de todo lo primero: eliminar el bacilo, curar la enfermedad, prevenir la
transmisión, y disminuir la morbimortalidad. Y la fase de consolidación es la principal responsable
de evitar la resistencia, porque si yo lo corto al tratamiento con una carga basilar de menos del 1%
(que es lo que debería tener al final de la fase intensiva) y lo dejo ahí y no le hago la consolidación,
ese paciente va a ser resistente, va a hacer resistencia al tratamiento. Entonces debo completar los 6
meses con la consolidación para evitar que haya resistencia.

Este es el objetivo del tratamiento farmacológico.

3) MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS DROGAS SELECCIONADAS.

→ La ISONIAZIDA inhibe la síntesis de ácidos micólicos. Es un quelante de metales esenciales e
interfiere con la producción del ADN bacteriano.
→ La RIFAMPICINA inhibe a la ARN polimerasa, y de esta manera inhibe la formación de ADN.
→ La PIRAZINAMIDA es un análogo de la Nicotinamida. Su mecanismo de acción no se conoce
del todo. Inhibe la síntesis de ácidos micólicos.
→ El ETAMBUTOL inhibe a la Arabinosil Transferasa (enzima que interviene en la síntesis de
Arabinogalactano, que es un componente estructural fundamental de la pared bacteriana, al
igual que el ácido micólico).
→ La ESTREPTOMICINA inhibe la síntesis proteica por unión a la subunidad ribosomal 30s.

4
 Entonces, vamos a ver detalladamente el mecanismo de acción de las 4 drogas principales.

El mecanismo de acción de la Rifampicina es la inhibición de la ARN polimerasa dependiente de

ADN, por ende inhibe la transcripción del ADN.

Con respecto al mecanismo de acción del Etambutol, este dibujo nos muestra todos los
componentes de la pared de la micobacteria diferenciados por color. En rojo tenemos los ácidos
micólicos, en azul el peptidoglicano (que es común a todas las bacterias, lo que es diferente es el
grosor, según el tipo de bacteria), y el Arabinogalactano que lo tenemos el morado. Justamente, el
mecanismo de acción del Etambutol es la inhibición de la Arabinosil Transferasa, que es la
enzima principal que interviene en la síntesis de Arabinogalactano, que es un componente
estructural fundamental de la pared bacteriana, al igual que el ácido micólico (pero son
diferentes componentes).

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Después tenemos la Isoniazida, que es un profármaco que debe ingresar por difusión al interior
de la micobacteria. Allí es activada por una catalasa peroxidasa, se forma un metabolito tóxico y
produce la inhibición de la síntesis de los ácidos micólicos de la pared de la micobacteria, lo
cual desencadena la muerte celular.

En el caso de la Pirazinamida, hay algunos autores que dicen que no se conoce el mecanismo de
acción, otros dicen que produce inhibición de la síntesis de ácidos micólicos. La gran mayoría
coincide en que se transforma en ácido pirazinóico cuando ingresa a la bacteria. Es decir, ingresa a
la bacteria, se transforma en ácido pirazinóico, y la transformación en este metabolito genera la
inhibición de la síntesis de ácido micólico según algunos autores, y según otros también podría
inhibir el metabolismo de la membrana celular y las funciones de transporte, pudiendo generar
membranolisis. Hay micobacterias que tienen Pirazinamidasas, que sería lo que genera resistencia
a la Pirazinamida.

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Los mecanismos de acción de la Isoniazida, Rifampicina y Pirazinamida son determinantes de la
acción BACTERICIDA. En cambio, el Etambutol es fundamentalmente BACTERIOSTÁTICO (inhibe el
crecimiento de la micobacteria, pero no logra matarla).

Todos estos mecanismos (Isoniazida, Rifampicina y Pirazinamida) desencadenan que la bacteria

entre en inestabilidad y termine lisándose. Es como que entra en crisis la bacteria, porque su pared
está inestable, y se rompe, se lisa. En cambio, la inhibición de la síntesis de Arabinogalactano (que
es el mecanismo de acción del Etambutol) lo que produce es que no se pueda seguir reproduciendo
la bacteria, pero no logra la lisis bacteriana (por eso el Etambutol es bacteriostático).

Entonces, la Isoniazida, la Rifampicina y la Pirazinamida son bactericidas. Etambutol y

Estreptomicina son bacteriostáticos. Si bien vamos a encontrar en algunos libros que dicen
“bactericidas en cepas en crecimiento” o “bacteriostáticos en cepas en reproducción”, esto complica
un poco la comprensión de si son bactericidas o bacteriostáticos, pero, a grandes rasgos, Isoniazida
Rifampicina y Pirazinamida son bactericidas; Etambutol y Estreptomicina son siempre
bacteriostáticos.

La Estreptomicina, como todos los Aminoglucósidos, su mecanismo de acción es la inhibición de la

síntesis de proteínas por unión a la subunidad 30s ribosomal.

4) CATEGORÍA DE LAS DROGAS INDICADAS. ¿EXISTEN CONTRAINDICACIONES

EN ESTE CASO?
→ Etambutol es Categoría B.
→ Isoniazida, Rifampicina y Pirazinamida son Categoría C.
→ Estreptomicina es Categoría D.
¿Tenemos contraindicación para tratar a está embarazada con el tratamiento estándar? No. No tenemos
ninguna contraindicación para hacer el tratamiento estándar.

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En Categoría A no tenemos ningún fármaco.

Categoría B: Etambutol y Rifabutina.

Categoría C: Amikacina, Gentamicina, Tobramicina, Neomicina, Etionamida, Isoniazida, Ácido

Paraaminosalicílico (PAS), Pirazinamida, Rifampicina, Rifapentina. Acá están mezcladas las de
primera línea con la de segunda línea. Sí habláramos solamente de las de primera línea diríamos que
en la Categoría C tenemos: Isoniazida, Rifampicina y Pirazinamida.

Categoría D: Estreptomicina (que es primera línea, rozando la segunda línea), y Kanamicina, de

segunda línea. Entonces…

→ Categoría A (fármaco probado en la embarazada que no demostró teratogenicidad), no hay.

→ Categoría B (fármaco probado en animal gestante que no demostró efectos adversos en el feto
animal): Etambutol.
→ Categoría C (se vieron algunos efectos adversos en el feto animal, pero cuando el beneficios
supera el riesgo debe ser utilizado): Isoniazida, Rifampicina y Pirazinamida.
→ Categoría D (se vieron marcadamente efectos adversos en el feto animal, pero si no tengo nada
más lo tengo que usar): Estreptomicina.
→ Categoría X (contraindicación absoluta en el embarazo).

Entonces, hasta donde yo sé, con los datos que tengo no tengo ninguna contraindicación para
hacerle el tratamiento estándar a esta paciente.
Recordar que no hay ningún antibiótico, ni siquiera antituberculoso, que haya sido probado en la embarazada
humana, por lo tanto, no sabemos si producen efectos adversos en la embarazada humana.

5) TENIENDO EN CUENTA LAS REACCIONES ADVERSAS DE LAS DROGAS

INDICADAS, ¿QUÉ ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS SOLICITARÍA PARA
CONTROL?
¿Qué estudios complementarios solicitaría ANTES iniciar el tratamiento y para el control?

Hepatograma (control de las enzimas hepáticas).

Fondo de ojo (control oftalmológico).
Hemograma.
Dosaje de urea y creatinina (función renal).

¿Será importante saber si la paciente tiene HIV? SÍ. ¿Y si tiene HIV? Teóricamente es una embarazada,
debería tener una serología en el primer trimestre, pero está lleno de casos de embarazos mal
controlados.

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Entonces, todo paciente con diagnóstico de TBC (no solamente la embarazada), debe tener:

HEMOGRAMA CON PLAQUETAS. Por la posibilidad de plaquetopenia generada por las

drogas, sobre todo por la Rifampicina. Debo saber ¿con qué serie roja y con qué valor de plaquetas
inició el tratamiento?, para poder hacer después del control. De nada me sirve hacerle el control
mensual al paciente de todo esto si yo no sé con qué partió. Si no me queda otra y yo lo capto
al paciente en la atención primaria ya habiendo iniciado el tratamiento y no teniendo un valor
basal, obviamente que le voy haciendo controles (en algún momento haré un seguimiento
mensual y veré cómo va). Pero si yo lo detecto al diagnóstico, idealmente tengo que saber el
valor de todo esto ANTES del inicio del tratamiento farmacológico, y luego en cada mes.

HEPATOGRAMA. ¿Por qué tengo que pedir el hepatograma? Por la hepatotoxicidad de los
fármacos. ¿Cuáles son los fármacos hepatotóxicos dentro de la primera línea? Isoniazida,

Rifampicina y Pirazinamida. ¿Cuáles son las dos drogas que NO producen hepatotoxicidad?

Etambutol y Estreptomicina NO son hepatotóxicas. Entonces, tengo que hacer hepatograma

previo y hepatograma control por Isoniazida, Rifampicina y Pirazinamida.

GLUCEMIA. Porque es fundamental sobre todo para valorar, si es diabético, cómo va con el
seguimiento de la glucemia (más allá de que seguramente tendrá control seguramente en su
casa por Hemoglucotest), y si es inicial para hacer el diagnóstico de diabetes, en caso de que
por ejemplo no tuviera el control.

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 FUNCIÓN RENAL (UREA Y CREATININA). Porque algunas de estas drogas son nefrotóxicas.
VELOCIDAD DE ERITROSEDIMENTACIÓN (que es parte del CEUGO).
SEROLOGÍA PARA HIV. Sí o sí, todo paciente con diagnóstico de TBC debe tener serología
para HIV, excepto que tenga una serología muy reciente previa, sino yo le tengo que pedir
serología para Hepatitis B y C, por 2 razones: van absolutamente de la mano con el HIV
porque se transmiten por las mismas vías, y además porque afectan a la función hepática.
Entonces yo tengo que ver qué estado de función hepática tengo, si el paciente tiene Hepatitis
B y C, y si lo puedo iniciar con el tratamiento estándar y darle un seguimiento aún más
estrecho sí ya tiene cierta alteración de la función hepática.

VDRL Y CHAGAS. No porque haya una asociación entre Sífilis y Chagas con TBC, sino
porque se vio que estos pacientes tienen peor evolución.

Todo paciente tiene que tener RADIOGRAFÍA DE TÓRAX obviamente (la radiografía de tórax
es parte del diagnóstico de la tuberculosis), y voy a hacer control de radiografía de tórax al
final de la etapa intensiva y al final del tratamiento antibiótico. Debemos tener mínimo 3
radiografías (si yo le quiero hacer más le hago más, pero lo mínimo son 3 radiografías).
Entonces, radiografía de tórax al inicio, al final de la fase intensiva, y al final del tratamiento
antibiótico. Si le quiero hacer más puedo, pero estas 3 son obligatorias.

FONDO DE OJO Y CAMPIMETRÍA. Esto es lo ideal, porque las reacciones adversas del Etambutol
también afectan el campo visual. Puede tener pérdida de la agudeza visual, alteración de la
visión de los colores, escotomas o ceguera total. Es importante que yo sepa con qué inició, para
poder evaluar si es una reacción adversa del Etambutol o el paciente ya tenía una disminución
de la agudeza visual, del campo visual, de la visión de los colores, etc.

6) INTERROGANDO A LA PACIENTE SABEMOS QUE CONVIVE CON LOS

HERMANITOS. ¿QUÉ VAMOS A HACER CON LOS HERMANITOS? ¿REQUIEREN
TRATAMIENTO?
Respuesta alumna: daría tratamiento, porque, por más que no manifieste síntomas, puede tener el bacilo latente.

Y ¿cómo vamos a saber si tiene el bacilo latente? Con la reacción de Mantoux. Pero hay un problema con
la reacción de Mantoux en el niño. El niño menor de 5 años es inmunológicamente deficiente, por lo
tanto puede dar reacción de Mantoux negativa y tener tuberculosis latente.

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Entonces, en el menor de 5 años no me sirve la reacción de Mantoux (la reacción de Mantoux
negativa no me excluye el diagnóstico de TBC latente en el menor de 5 años).

Lo primero que tengo que saber es diferenciar si tiene una enfermedad activa o tiene una forma
latente. Entonces, lo primero que tengo que saber en los convivientes, sean niños o adultos, es
diferenciar si está con tuberculosis activa o no.

¿Cómo voy a saber si tiene tuberculosis activa? Por los síntomas (si tiene tos, expectoración, fiebre,
pérdida de peso, sudoración nocturna, seguramente estará con una forma activa). Además, vamos a
hacer una placa de tórax. Entonces clínica + placa de tórax, y si expectora, Baciloscopía.

→ Si yo tengo TBC activa, hago tratamiento estándar a los convivientes.

→ Ahora, si no tienen TBC activa (porque no tiene síntomas, porque no tiene placa positiva,
porque no tiene Baciloscopía, o ni siquiera expectora para poder hacer la Baciloscopía), ahí si
tengo que hacer la PPD. Es decir, si descarté la enfermedad activa, entonces recién hago la
PPD. Hago la PPD y, en función de la PPD y el grupo etario, determino si va a necesitar un
tratamiento o no. ¿Cómo se hace el tratamiento? Solamente con una droga.

Ahora vamos a hablar primero de los niños y después de los adultos.

Esto es lo que dice la guía del ministerio de salud de la nación de TBC.

En todo niño menor a 5 años que sea contacto estrecho conviviente con un enfermo bacilífero, por
ser inmunológicamente deficiente, no le doy valor a la PPD. Entonces, todo niño menor a 5 años en
contacto estrecho con enfermo bacilífero, que convive con enfermo bacilífero, debe ser tratado
independientemente de la reacción de Mantoux. Yo ya descarté TBC activa (porque no tiene
síntomas, no tiene placa, no tiene Baciloscopía, es decir, le hago la Baciloscopía al menor de 5 años y
me da negativa), pero lo mismo lo trato. ¿Cómo lo trato? Con una sola droga, con Isoniazida (puede
ser Isoniazida, Rifampicina, Rifapentina, o puede ser Isoniazida + Rifampicina). Generalmente se
recomienda solo Isoniazida.
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Ahora, si el paciente tiene más de 5 años, ¿qué voy a hacer?

Entre 5 y 19 años con PPD positiva y conviviente de enfermo bacilífero, se trata igual, por el riesgo
elevado que tienen estas dos poblaciones de desarrollar una forma activa.
Entonces…

El niño menor a 5 años es inmunológicamente deficiente, es altísima la posibilidad de que se

desarrolle una forma activa. Si tiene menos de 5 años lo tengo que tratar independientemente del
resultado de la PPD, porque así sea latente puede desarrollar una forma activa. Recordar que la TBC
latente, que es el diagnóstico que yo hago con la PPD, es un paciente asintomático y no contagioso,
pero si tiene menos de 5 años no le doy valor a la PPD, y lo trato con una sola droga (Isoniazida).

Si tiene entre 5 y 19 años y la PPD es positiva, lo trato con una sola droga (Isoniazida).

Ahora, sí tiene entre 5 y 19 años y PPD negativa, se considera tratar, no es una obligación tan estricta
como si la PPD fuera positiva, pero la sugerencia es que se trate, y sí o sí se separa por supuesto del
enfermo bacilífero. Entonces, la recomendación entre 5 y 19 años, aunque la PPD sea negativa, es
tratar con Isoniazida.
¿Cuál es la diferencia con el que tiene entre 5 y 19 años y la PPD es positiva?

→ Que entre 5 y 19 años con PPD positiva yo lo trato con Isoniazida durante 6 meses (igual que
en el niño menor a 5 años).
→ En cambio, el que tiene entre 5 y 19 años con PPD negativa, en el que se sugiere tratarlo, lo voy
a tratar 3 meses, y le voy a hacer una nueva PPD. Si a los 3 meses la PPD es negativa, suspendo
todo; y si a los 3 meses me da una PPD positiva (eso se llama “Viraje Tuberculínico”), completo
hasta los 6 meses, obviamente habiendo excluido al enfermo bacilífero del entorno.

¿Con qué los trato a todos estos? Con Isoniazida 10 mg/kg (máximo de 300 mg) en una toma diaria
durante 6 meses (excepto en el caso de tener 2 PPD negativas, ahí suspendo todo a los 3 meses). Y en
el menor de 2 años Isoniazida 15 mg/kg.
Ahora, ¿qué pasa con el adulto?

¿A todos los adultos asintomáticos con PPD positiva los voy a tratar? No. Porque esto no me está diciendo
que está enfermo, me está diciendo que hizo contacto con el bacilo y que su sistema inmunológico lo
tiene totalmente controlado y bloqueado, porque sino estaría con síntomas, es decir con enfermedad
activa, pero solamente tiene una reacción de Mantoux positiva, entonces, a ese adulto ¿lo tengo que
tratar? No.

Solamente voy a tratar al adulto con reacción de Mantoux positiva que tenga riesgo de hacer una
forma activa. ¿Cuál es el adulto que tiene riesgo de hacer una forma activa? Cualquiera que tenga
inmunodeficiencia, por ejemplo, trasplantado o candidato a trasplante que ya está siendo tratado con
corticoides, los pacientes con enfermedad del colágeno, los pacientes con HIV, los pacientes renales
crónicos en hemodiálisis (que son altamente inmunosuprimidos).

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A estos pacientes con inmunosupresión que tienen riesgo de desarrollar una forma activa y son
latentes, a esos pacientes voy a tratarlos solo con una monodroga, con Isoniazida. Estos son los
latentes que trato. Todos los demás latentes no se tratan.

En el adulto son 3 meses de tratamiento, excepto en el paciente HIV positivo, que son 9 meses
(suponiendo que sea un HIV latente que no tiene síntomas, solamente la PPD positiva).

Tanto en el niño como en el adulto se trata solamente con Isoniazida. En todos se puede usar
Isoniazida, Rifampicina, o Isoniazida + Rifampicina. Pero generalmente la recomendación es
solamente Isoniazida.

→ En el adulto se utiliza Isoniazida 5 mg/kg.

→ En el niño Isoniazida 10 mg/kg (entre 5 y 19 años).

7) MENCIONE DROGAS DE SEGUNDA LÍNEA.

Podemos dividir a las drogas de segunda línea en 3 grupos:

1) LOS AGENTES INYECTABLES.

2) LOS AGENTES VÍA ORAL.
3) LAS QUINOLONAS.

→ Los AGENTES INYECTABLES son todos los Aminoglucósidos, como Kanamicina, Amikacina
y Capreomicina.
→ Los AGENTES VÍA ORAL son el Ácido Paraaminosalicílico (PAS), Cicloserina, Etionamida y
Protionamida.
→ Dentro de las QUINOLONAS tenemos Ofloxacina, Levofloxacina, Gatifloxacina,
Moxifloxacina y Ciprofloxacina.

Estas son las drogas de segunda línea.

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8) ¿CUÁLES SON LAS REACCIONES ADVERSAS MAYORES DE LOS
ANTITUBERCULOSOS? ¿CUÁL ES LA CONDUCTA ANTE LA PRESENCIA DE
ALGUNO DE ELLOS?
Es decir, ¿cuál es la conducta ante la presencia de una reacción adversa mayor?

Los EFECTOS ADVERSOS MAYORES de los antituberculosos son:

→ EXANTEMA CON O SIN PRURITO, que puede ser generado por Isoniazida, Rifampicina,
Pirazinamida y Estreptomicina.
→ VÉRTIGO, NISTAGMUS, ACÚFENOS, HIPOACUSIA, son todos por compromiso del 8° par, y
son propios de la Estreptomicina.
→ TRASTORNOS VISUALES, NEURITIS ÓPTICA, por Etambutol.
→ HEPATOTOXICIDAD SEVERA, por Isoniazida, Pirazinamida y Rifampicina. Cualquiera de
las 3 puede producir hepatotoxicidad, siendo la más hepatotóxica la Pirazinamida.
→ TROMBOCITOPENIA SEVERA, PÚRPURA, ANEMIA HEMOLÍTICA, INSUFICIENCIA
RENAL, por Rifampicina.

ANTE CUALQUIERA DE ESTAS REACCIONES ADVERSAS, LA INDICACIÓN ES LA SUSPENSIÓN

INMEDIATA DEL FÁRMACO EN SOSPECHA.

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Si tengo trombocitopenia severa o anemia hemolítica, suspenderé Rifampicina. Si tengo trastornos
visuales suspenderé Etambutol. El problema generalmente se presenta cuando el efecto adverso
mayor es la HEPATOTOXICIDAD SEVERA o el EXANTEMA CON O SIN PRURITO (porque puede ser
generada por más de dos drogas, entonces como yo no sé cuál es la que está causando la reacción,
debo suspenderlas a todas). Obviamente, el paciente debe ser derivado a un centro especializado
para evaluar si se le puede hacer un “STOP” del tratamiento y dejarlo sin tratamiento en caso de que
suspenda todas, o casi todas, o se le realiza un viraje a otro esquema de tratamiento. Es decir, las
opciones son suspender y rotar a otro esquema (tendré que utilizar drogas de segunda línea), o se
suspende el tratamiento, se deja al paciente sin tratamiento por un tiempo y después se comienzan a
reinstaurar las droga nuevamente, paulatinamente, no todas juntas. Esto ya se determina en un centro
especializado, pero estas son las posibilidades.

Ante HEPATOTOXICIDAD SEVERA, el esquema que debemos utilizar es ETAMBUTOL +

ESTREPTOMICINA + LEVOFLOXACINA. Este es el esquema para la hepatotoxicidad severa.

¿Cuál es el criterio de suspensión del fármaco ante hepatotoxicidad? PREGUNTA DE EXAMEN.

ELEVACIÓN DE LAS TRANSAMINASAS 3 VECES EL VALOR DE REFERENCIA ACOMPAÑADO DE

SÍNTOMAS, O 5 VECES SIN SÍNTOMAS. Este es el criterio de suspensión en el que yo considero
que es hepatotoxicidad severa. Y como mencionamos, un esquema posible para la hepatotoxicidad
severa es ETAMBUTOL + ESTREPTOMICINA + LEVOFLOXACINA. Pero esto ya se determina en un
centro especializado, para que yo no queme antibióticos, y porque idealmente sería bueno dosar la sensibilidad a
los antibióticos de segunda línea para ver cuál sería la mejor opción a utilizar en este paciente.

Muchas veces hay reacción adversa a un solo fármaco, entonces hay veces que se puede mantener un
esquema de 3 drogas por ejemplo, suponiendo que esté en fase intensiva, si es que tuviera que
suspender una sola. O muchas veces, si tengo que suspender solamente una, por ejemplo
Rifampicina, puedo agregar una Quinolona para mantener 4 drogas, o si tengo que sacar
Etambutol lo reemplazo por Estreptomicina (que es el reemplazo del Etambutol, siempre
Estreptomicina reemplaza a Etambutol, no a ninguna otra).

Dato: Existe lo que se llama “Toma supervisada”. No todos los pacientes hacen toma supervisada. En
Argentina se recomienda la toma supervisada hecha por un personal de salud, no necesariamente un
médico. Pero muchos pacientes no hacen toma supervisada, o la toma supervisada puede ser en la
casa con la familia. Pero eso no siempre pasa. Si el paciente no es adherente, vive solo, yo tengo que
planear la toma supervisada en el centro de salud, pero puede ser que ni siquiera vaya. Entonces, la
toma supervisada es una medida para mejorar la adherencia al tratamiento, que se cumpla es otra
cosa. Recordar que nosotros no podemos obligar a nadie a hacer lo que no quiere. Entonces, es una
medida para mejorar la adherencia al tratamiento, se aplica, pero no todos lo hacen. En el caso de la
Estreptomicina, sí o sí se la tiene que aplicar alguien, porque es intramuscular, tiene que ir sí o sí a un
centro de salud, o tiene que tener una enfermera que le haga la Estreptomicina en domicilio por
ejemplo.
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Este cuadro es para repasar los efectos adversos MENORES, con los cuales no tengo ninguna
indicación para suspender el tratamiento, pero lo que debo hacer es modificar ciertas conductas, o
bien tranquilizar al paciente.

Por ejemplo, ante la COLORACIÓN ANARANJADA DE LAS SECRECIONES generada por la

Rifampicina, que no genera ningún problema en el paciente, solamente hay que tranquilizarlo
y decirle que eso le va a pasar durante todo el tratamiento, y que no pasa nada.
Si tiene DOLOR ABDOMINAL, NÁUSEAS O ANOREXIA, que puede ser generada por cualquiera de
estas 3 (Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida), lo que debo hacer es dar la medicación antes
de acostarse o darla acompañada de pequeñas comidas para mejorar la tolerancia, aunque
disminuya un poco la absorción. Y si persiste, o se acompaña de sangrados, debe comenzar a
considerarse como efecto adverso mayor, y tengo que ver que no haya hepatotoxicidad, ¿por
qué? porque náuseas, dolor abdominal y anorexia puede ser solamente intolerancia
gastrointestinal, pero si tengo náuseas, dolor abdominal, anorexia y elevación de las
transaminasas, es una reacción mayor, y ya tengo criterios de suspensión. Entonces, no es lo
mismo estos síntomas sin transaminasas altas, que estos síntomas con transaminasas altas.
Entonces, si aparecen los síntomas y modifico la conducta y desaparecen, listo, pero si
persisten tendré que pedir transaminasas.
Ante ARTRALGIAS podría darle AINES (si fuese otro paciente, porque en esta paciente
embarazada tengo que utilizar Paracetamol solamente, no se recomiendan los AINES a menos
que esté en el último trimestre).
SOMNOLENCIA, que puede ser generada por Isoniazida o Rifampicina. En este caso se
recomienda dar la medicación antes de acostarse, nada más que eso.

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Ante la NEUROPATÍA SENSITIVA POR ISONIAZIDA, recordar siempre que hay poblaciones que
tienen sí o sí indicación de suplementación con Piridoxina o vitamina B6 (y si no es una
población de riesgo y lo mismo aparece la neuropatía, también se le debe agregar la Piridoxina
vitamina B6).

Acá tenemos las dosis recomendadas.

Sí o sí debemos saber por lo menos las dosis del esquema estándar con las drogas de primera línea.

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 TRABAJO PRÁCTICO: PARASITOSIS
CASO CLÍNICO 1:
Paciente varón de 36 años, consulta por tos seca de pocos días de evolución; al examen físico, los
datos positivos que se constatan son: temperatura de 39°, una FC de 100, FR de 20 y disneico, se
auscultan sibilancias, tos hemoptoica, al laboratorio se determina una eosinofilia marcada, en las
radiografías de tórax se encuentran infiltrados bibasales, y en placa control se evidencian cambios
compatibles con infiltrados migratorios. Aun desconociéndose la causa, se le solicita un examen de
esputo, donde se encontraron larvas de áscaris lumbricoides.
Dato: Áscaris lumbricoides realiza el ciclo de Loss, que le permite la migración.

1) Teniendo en cuenta la causa, ¿qué tratamiento indicaría?, mencione mecanismo de acción,

reacciones adversas, dosis y espectro.

2) ¿Qué recomendaciones no farmacológicas daría?

Continúa…
Luego de dos semanas, el mismo paciente concurre a la guardia presentando urticaria, vómitos,
dolor abdominal y diarrea, además refiere haber incumplido el tratamiento previamente indicado,
se le realiza una radiografía de abdomen, en la cual se observa una obstrucción intestinal. Se
sospecha complicación por ovillos de áscaris lumbricoides.
3) ¿Por qué cree que se agravó el cuadro?

4) ¿Cuál sería su conducta terapéutica para esta situación? Describa mecanismo de acción y efectos
adversos.

5) Mencione alternativas terapéuticas para nematodos (mecanismo de acción, reacciones adversas).

DESARROLLO:

1) MEBENDAZOL 100 MG C / 12 HORAS POR 3 DÍAS. Éste esquema se tiene que repetir a
las 2 semanas. Es decir, yo le doy el tratamiento al paciente durante 3 días, y lo vuelvo a citar a las 2
semanas para volver a repetir el esquema.

También se puede utilizar una dosis única de 500 mg.

MECANISMO DE ACCIÓN: se une a la beta tubulina inhibiendo la polimerización de los microtúbulos, y

lo inmoviliza al parásito, produciendo una parálisis flácida del parásito. También produce una
disminución del transporte de glucosa, e inhibe a la Fumarato reductasa con desacople de la
fosforilacion oxidativa y disminución del ATP.

ESPECTRO: Enterobius vermicularis, Trichinosis, Uncinarias, Áscaris lumbricoides.

RAM: gastrointestinales, diarrea, distención abdominal, erupción, alopecia, neutropenia.

1
En general, el Mebendazol es muy bien tolerado. Lo más frecuente dentro de sus efectos adversos
son los trastornos gastrointestinales (dolor abdominal, náuseas), reacciones de hipersensibilidad,
diarrea por la eliminación del parásito, alergias, alteraciones hematológicas, hepatotoxicidad y
aumento de las transaminasas, alopecia y neutropenia. Pero en general es bien tolerado.

2) Mejorar el saneamiento del agua, suministro de agua, higiene personal (lavado de manos), mejorar
el conocimiento acerca de transmisión de enfermedades infecciosas, lavado de los alimentos (frutas
y verduras).

3) Por incumplimiento del tratamiento (lo más probable, que es lo más frecuente, es que se haya
olvidado que a las 2 semanas tenía que repetir el esquema, esto tiene que ver con el ciclo del
parásito), y por el ciclo biológico del parasito justamente. Entonces, tenemos que remarcar la
importancia del control y la repetición del esquema a las 2 semanas.

4) PAMOATO DE PIRANTEL 10 MG/KG EN MONODOSIS (también repetir la monodosis a las 2

semanas). Vamos a utilizar Pamoato de Pirantel porque actúa a nivel intestinal.

Mecanismo de acción: produce inhibición de la colinesterasa y es agonista del receptor de acetilcolina

del parásito, produciendo parálisis espástica. Entonces, por un lado produce una estimulación
persistente de los receptores nicotínicos de acetilcolina, y por otro lado inhibe a la acetilcolinesterasa,
lo que conduce a una parálisis espástica del parásito.

RAM: trastornos gastrointestinales transitorios (no se debe abandonar el tratamiento),

hipersensibilidad, insomnio, vértigo, adormecimiento.

5) En sangre:

DIETILCARBAMACINA: inhibe la polimerización de los microtúbulos, produciendo la

parálisis de las microfilarias; además modifica la membrana y actúa como opsonina.
o RAM: náuseas, vómitos, cefaleas, artralgia, malestar general, Reacción de Mazzotti.
IVERMECTINA: produce la apertura del canal de cloro sobre el receptor del Glutamato, generando
una hiperpolarización y parálisis del parasito.
o RAM: hipotensión, somnolencia, insomnio, Reacción de Mazzotti.
BENZMIDASOLES: Albendazol, Tiabendazol.
PIPERAZINA: bloquea la acetilcolina en la unión neuromuscular, produciéndole al parasito una
parálisis flácida.
o RAM: náuseas, vómitos, calambres abdominales, diarrea, prurito, cefalea, vértigo,
parestesias y urticaria.

2
Dato: la Reacción de Mazzotti se produce por la destrucción rápida de las filarias. Se revierte con
Corticoides.

CASO CLÍNICO 2:
Paciente femenina de 21 años, consulta por haber observado pedazos de comida sin digerir en su
ropa interior. Comenta que hace un mes estuvo de viaje en el interior de Córdoba como
antecedente epidemiológico, y refiere haber comido embutidos. Y que además presentó vómitos,
dolor abdominal y pérdida del apetito y de peso.
Luego de análisis clínicos se diagnostica Cisticercosis.

¿Qué tratamiento indicaría? (mecanismo de acción, reacciones adversas, dosis).

Si la paciente presentaría Neurocisticercosis, ¿cómo sería su clinica? ¿Agregaría algo al

tratamiento? ¿Por qué?

¿Usted pensaría en Niclosamida como opción terapéutica?

DESARROLLO:
Taenia solium: Cisticercosis.

¿Qué tratamiento indicaría? (mecanismo de acción, reacciones adversas, dosis).

→ PRAZICUANTEL 10 - 20 MG / KG EN MONODOSIS.
Dato: sí o sí tenemos que saber el espectro y los efectos adversos de cada droga, pero no se piden las dosis en el
examen.

Mecanismo de acción: aumenta la permeabilidad de la membrana al calcio y otros cationes mono y

divalentes, y el aumento de calcio produce parálisis espástica, y una pérdida de la capacidad de
fijarse a intestino y vasos, y desintegración del tegumento.

RAM: dosis dependiente. A dosis BAJAS: náuseas, vómitos, mareos, cefalea, prurito, diarrea,
anorexia. Si nos fijamos, como regla general, TODOS los ANTIPARASITARIOS tienen como
reacción adversa: trastornos gastrointestinales, cefaleas, prurito, diarrea y anorexia.

Si la paciente presentaría Neurocisticercosis, ¿cómo sería su clinica? ¿Agregaría algo al tratamiento? ¿Por qué?

Si la paciente presenta Neurocisticercosis, se recomienda agregar CORTICOIDES:

PREDNISONA 30 - 40 MG POR VÍA I.V. para evitar síndrome de reacción local inflamatoria
(cefalea, hipertermia, convulsión, hipertensión intracraneana o aracnoiditis). Entonces, en la
Neurocisticercosis, en el tratamiento del edema cerebral por masa externa, vamos a sumar al
tratamiento CORTICOIDES, para disminuir la inflamación y para evitar un síndrome de
hipertensión endocraneana. También podemos asociar antiepilépticos.

3
¿Usted pensaría en Niclosamida como opción terapéutica?

→ No, ya que la Niclosamida es activa sólo para formas maduras del parasito, entonces
todos los huevos igual van a nacer.

CHAGAS

CON RESPECTO AL TRATAMIENTO DE CHAGAS:

1) Clasificación actual para iniciar el tratamiento.

2) ¿Qué tratamiento indicaría? Mecanismo de acción, reacciones adversas, dosis, dosis máxima, y
duración del tratamiento.
Dato: con respecto al Chagas en Argentina, aquí tenemos una patología predominantemente cardíaca.

1) El diagnóstico es fundamental para poder realizar el tratamiento correspondiente, ya sea

medicación específica para eliminar el T. cruzi (Benznidazol o Nifurtimox) o algunas otras
intervenciones médicas destinadas a disminuir los daños ocasionados por el parásito.

Estas son las 3 indicaciones de inicio del tratamiento:

→ Niños (ya sea Chagas congénito o niños contagiados en edad pequeña) y adolescentes
con Chagas, pueden curarse si reciben el tratamiento médico adecuado. Éstos si pueden
curarse, porque estamos agarrando la etapa en la que hay parasitemia y no hay una gran invasión a
las células cardíacas.
→ Mujeres en edad fértil, al recibir el tratamiento específico reducen notablemente el
riesgo de transmitir el T. cruzi en sus futuros embarazos (aunque no se puede asegurar
que ellas se van a curar). Es decir, no sé si la puedo curar o no, pero al disminuir o al negativizar
la parasitemia, voy a estar disminuyendo la transmisión vertical del Chagas.
→ Las personas adultas diagnosticadas con Chagas probablemente no se curen, pero si
reciben el tratamiento y atención correspondientes podrán evitar o minimizar los
problemas que pueda producir el T. cruzi. Es decir, en personas adultas que ya tienen la
cardiopatía, no los voy a curar. Pero más que nada, ésta indicación sería para disminuir la
parasitemia en el paciente con Chagas crónico, para que las vinchucas no se contagien y no se
propague y siga el ciclo del parasito.

Esta última indicación está discutida, pero las dos primeras son indicaciones formales: niños con
Chagas congénito y mujeres en edad fértil.

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2) Para el tratamiento del Chagas, tenemos dos opciones terapéuticas:

NIFURTIMOX 8 - 10 MG/KG/DÍA C / 8 HORAS (es decir, a esta dosis se la divide en 3, porque se

la da cada 8 horas).

La dosis máxima es de 700 mg/día, no puedo superar esto.

Mecanismo de acción: producción de derivados tóxicos del oxígeno, como peróxido de hidrogeno,
radicales hidroxilo y superóxidos, estos productos van a dañar el ADN parasitario e inhiben su
sistema oxidante.

RAM: trastornos gastrointestinales, leucopenia, neutropenia, estancamiento ponderal en los niños

(no es indicación para discontinuar su uso), Stevens-Johnson (sería un efecto adverso muy grave, se
producen ampollas, como “lesiones del gran quemado”, es una reacción adversa dérmica grave,
inducida por fármacos, principalmente antibióticos, que produce grandes ampollas, el paciente
puede morir por alteraciones hidroelectrolíticas; recordar que también lo produce la Clindamicina),
temblores, neuritis, psicosis, eosinofilia, aumento de las transaminasas, erupciones cutáneas,
fiebre, artralgias, fatiga, adenopatías, síntomas de hepatitis (dependiendo del grado de
hepatotoxicidad).

BENZNIDAZOL 5 - 7 MG /KG/DÍA C/ 12 HORAS (es decir, a esta dosis se la divide en 2, porque

se da cada 12 horas), luego de las comidas.

La dosis máxima es de 400 mg/día.

Mecanismo de acción: produce intermediarios de nitro reducción que modifican macromoléculas,

además bloquea la síntesis de ácidos nucleicos y proteínas del parasito. Es decir, básicamente inhibe la
síntesis del ADN.

RAM: alteraciones gastrointestinales, reacciones cutáneas y polineuropatía periférica.

La duración del tratamiento es de 60 días, ya sea que use una u otra droga.

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 TRABAJO PRÁCTICO: PARASITOSIS
ÁSCARIS LUMBRICOIDES, ENTAMOEBA HISTOLYTICA Y CHAGAS

CASO CLÍNICO 1
Recibe en el CAPS al señor L. Atengo, de 34 años, que consulta porque al ir al baño, junto con la
materia fecal, apareció un "gusano" que le generó preocupación, por lo que vino a la consulta.

Al interrogatorio refiere que desde hace 3 meses tiene mayor astenia, cambios en el ritmo
evacuatorio y letargo. Vive en condiciones de hacinamiento, y no tiene agua potable, ni cloacas.

Al examen físico se lo constata normotenso, levemente taquicárdico con el esfuerzo, con palidez
cutáneo-mucosa y bajo peso.

Le trae un frasco con un gusano cilíndrico de aproximadamente 25 cm de largo por 2 cm de

diámetro.

Está sería la imagen del gusano.

1) ¿DE QUÉ PARÁSITO SE TRATA? DESCRIBA LA FORMA DE TRANSMISIÓN DEL PARÁSITO

MENCIONADO.

2) MENCIONE LAS MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS

PARASITOSIS INTESTINALES.
Dato: la Giardia es microscópica, solamente se la ve con el microscopio. Áscaris lumbricoides es bien grande,
como se ve en la imagen.

Entonces, ¿de qué parasito se trata? Se trata de ÁSCARIS LUMBRICOIDES.

¿Cuál es la forma en la que se transmite el Áscaris? Transmisión Fecal – Oral, a través de alimentos
contaminados. ¿Qué es lo que adquirimos? Los huevos embrionados del Áscaris.
Entonces, ya tenemos el parásito y la forma de transmisión.

1
¿Qué medidas no farmacológicas existen para el tratamiento de las parasitosis intestinales, para tratar de
disminuir la transmisión de este tipo de enfermedades?

→ Mejorar la higiene.
→ Vigilancia epidemiológica.
→ Educación sanitaria.
→ Mejorar los hábitos de saneamiento.
Las medidas no farmacológicas serían:

→ Mejorar el saneamiento, es decir, el suministro de agua, que solamente se consuma agua

potable, y si no hay agua potable debería ser hervida y enfriada.
→ Mejorar las condiciones de la vivienda (por ejemplo, hay muchas familias que tienen
letrinas, que no tienen cloacas, que defecan en el patio).
→ Mejorar la higiene personal y ambiental, así como los niveles de vida, junto con un mejor
conocimiento sobre la transmisión y la prevención de las enfermedades.
→ Mejorar los niveles de educación de los pacientes, porque si lo educamos al paciente
(aunque no podamos mejorar su estado socioeconómico) podemos mejorar las costumbres
de higiene sobre todo. Mejorar el conocimiento sobre la transmisión sería parte de la
educación del paciente.

3) ¿QUÉ TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ELEGIRÍA PARA TRATAR A ESTE PACIENTE?

COMPARE POR LO MENOS 2 GRUPOS FARMACOLÓGICOS DIFERENTES.

4) ESPECIFIQUE LA DOSIFICACIÓN Y LAS INDICACIONES QUE LE DARÍA AL PACIENTE.

¿Cuál es el fármaco de elección para el tratamiento de la Ascariasis? El MEBENDAZOL.

→ Una pauta es Mebendazol 100 mg c/12 horas por 3 días.

→ Y después hay una pauta de monodosis, de una dosis única de Mebendazol 500 mg.
¿Qué otro fármaco sirve para el tratamiento de la Ascariasis aparte del Mebendazol?

→ Albendazol y Tiabendazol serían de la misma familia que el Mebendazol (son los

Benzimidazoles, que son Mebendazol, Albendazol y Tiabendazol).
→ La Ivermectina también puede ser, está dentro del grupo (aunque es mejor para otro tipo de
parasitosis, sobre todo para los parásitos sanguíneos o tisulares, sobre todo para los
sanguíneos). Pero la Ivermectina si es una opción a los Benzimidazoles.
→ Pamoato de Pirantel.

2
 Aquí tenemos un cuadro con la clasificación de los antihelmínticos y su dosificación.

1) Tenemos primero la familia de los BENZIMIDAZOLES (Albendazol, Mebendazol, Flubendazol

y Levamizol). En Argentina se usa fundamentalmente Mebendazol, Albendazol o Tiabendazol.

La dosificación del MEBENDAZOL, que es el más conocido, el más económico, el que reparte el
gobierno de forma gratuita, es de 100 mg c / 12 horas por 3 días, o se puede hacer una monodosis de
500 mg (que por ahí es un poco más práctica, en el sentido de que, si no estoy seguro de que lo va a
tomar, me aseguro de darle los 500 mg y de que toma la dosis en el consultorio; siempre los pacientes
tienden a adherirse más a una monodosis que a tener que estar tomando todos los días).

En cuanto al mecanismo de acción, los Benzimidazoles bajan la concentración de adenosin

trifosfato, produciéndole la muerte al parásito por agotamiento energético. Nosotros sabemos que
los Benzimidazoles tienen un mecanismo de acción un poco más complejo que esto. Sabemos que se
unen a la beta tubulina, inhibiendo la polimerización de los microtúbulos, impidiendo el
movimiento del parásito, inhiben la Fumarato reductasa, y producen la disminución del transporte
de glucosa dentro del parásito. Entonces, tienen un triple mecanismo, que lleva a la muerte del
parásito por parálisis flácida.

3
2) La segunda opción después de los Benzimidazoles para el tratamiento de la Ascariasis es el

PAMOATO DE PIRANTEL. El Pamoato de Pirantel se administra 10 mg/kg en una dosis única.

El mecanismo de acción del Pamoato de Pirantel es la inhibición de la actividad neuromuscular de
los parásitos, provocándoles parálisis espástica. Sabemos que produce una liberación masiva de
acetilcolina por una estimulación sostenida de los receptores nicotínicos (de la acción de la
acetilcolina sobre los receptores nicotínicos depende la actividad contráctil muscular, incluso en el ser
humano, y en el parásito pasa lo mismo). Entonces, libera tanta acetilcolina, y encima inhibe a la
acetilcolinesterasa, habiendo todavía más concentración de acetilcolina, y produce un estímulo
masivo sobre los receptores nicotínicos, y se muere por parálisis espástica (diferente a los
Benzimidazoles, que producen muerte por parálisis flácida). En el caso de obstrucción intestinal
masiva por ovillos de Áscaris, ahí es de primera línea el Pamoato de Pirantel, más que los
Benzimidazoles.

3) Otra opción es la PIPERAZINA, que también genera una parálisis flácida, pero por bloqueo de
la acetilcolina en la unión neuromuscular.

4) Y la IVERMECTINA, que también produce una parálisis flácida del parásito, porque actúa
abriendo los canales de cloro dependientes de GABA que tiene el parásito, entonces produce
una apertura masiva de los canales de cloro, entra todo el cloro, y se produce la inhibición de la
célula, la hiperpolarización y la parálisis flácida.

Estas son las opciones de tratamiento. Entonces, primera línea es el Mebendazol (los Benzimidazoles,
siendo el más accesible el Mebendazol), y en segunda opción el Pamoato de Pirantel. En el caso de
obstrucción intestinal masiva por ovillos de Áscaris, ahí es de primera línea el Pamoato de Pirantel,
más que los Benzimidazoles.

Aparte de la dosificación, ¿qué indicaciones le daría al paciente?

Esto apunta a hacerle saber al paciente las reacciones adversas de los fármacos. Debemos decirle al
paciente que va a tener efectos adversos. Cuanta mayor cantidad de Áscaris haya en el tubo
digestivo, más se manifiestan los efectos adversos, que en parte son por la muerte y eliminación de
los parásitos. Entonces genera náuseas, dolor abdominal, distensión abdominal, diarrea (estas son
las reacciones adversas más frecuentes, es algo totalmente tolerable, pero hay que hacerle saber al
paciente para que no deje la medicación). Se lo cita a control y se recomienda REPETIR LA DOSIS

A LAS 2 A 3 SEMANAS PARA EVITAR LAS REINFECCIONES (por ejemplo, la monodosis

de 500 mg). No es obligatorio, pero es una sugerencia para evitar las reinfecciones. Y obviamente
siempre recalcar las medidas no farmacológicas.

4
CASO CLÍNICO 2
Recibe en el CAPS a una madre de 20 años, que trae a su hijo de 4 años por presentar diarrea de 6
semanas y dificultad para aumentar de peso.
Al interrogatorio dirigido cuenta que vive en una casa de chapa, no tiene cloacas, ha recibido todas
las vacunas el niño, y no ha tenido enfermedades destacables en este tiempo.

Usted decide realizarle un coproparasitológico de materia fecal, donde encuentra ENTAMOEBA

HISTOLYTICA.

Esta es una imagen de la microscopía de Entamoeba histolytica.

1) DESCRIBA LA FORMA DE TRANSMISIÓN DEL PARÁSITO MENCIONADO (ENTAMOEBA

HISTOLYTICA).

2) MENCIONE LAS MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS

PARASITOSIS INTESTINALES.

¿Cuál es el mecanismo de transmisión de Entamoeba histolytica? También Fecal - Oral. Y ¿hay alguna otra
vía? Puede ser por tomar contacto con objetos que hayan sido contaminados por otra persona, o de
persona a persona por actividad sexual.
Entonces, las respuestas son estas:

Con respecto al mecanismo de transmisión:

→ La transmisión se produce principalmente por la ingesta accidental de los quistes maduros que
se encuentran presentes en el agua y en los alimentos contaminados (por ejemplo, ingesta de
verduras o frutas crudas y mal lavadas).
→ Puede transmitirse de persona a persona por vía Fecal - Oral a través del contacto con manos u
objetos (por ejemplo, que toquemos algo que la otra persona infectada contaminó, es decir, la
persona infectada toca algo y hacemos la transmisión de los quistes de esa manera, sobre todo a
través de objetos; o que le toquemos las manos a una persona que tiene las manos contaminadas,
ahí sí sería de persona a persona), por ejemplo, monedas, billetes, juguetes, etc.

5
 Esto pasa mucho en el caso de los niños con su madre: la madre permanentemente lo está
tocando al niño, a las manitos, y si en la familia no hay buenos hábitos de higiene, va a haber
transmisión de persona a persona, porque tiene las manos contaminadas, o la madre o el niño,
y en ese contacto es donde se puede hacer la transmisión, o bien a través de objetos
inanimados.
→ A través de superficies contaminadas con las heces infectadas, pues los quistes salen al exterior
con las heces de la persona infectada y pueden permanecer viables durante unos 10 minutos en la
piel seca, y pueden permanecer hasta 45 minutos debajo de las uñas (por eso siempre se
recomienda mantener las uñas cortas, porque debajo de las uñas se pueden acumular muchas cosas,
aparte de los parásitos).
→ Y también puede haber transmisión de persona a persona por contacto sexual, a través de la vía
Anal - Oral (está descripto más en la población homosexual, pero no solamente en ellos).

Dentro de las medidas no farmacológicas: mejorar el saneamiento, el suministro de agua, las

condiciones de la vivienda, la higiene personal y ambienta, así como los niveles de vida, junto con un
mejor conocimiento sobre la transmisión y prevención de enfermedades, es decir, la educación del
paciente. Es lo mismo que vimos en el caso clínico anterior.

3) ¿QUÉ TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ELEGIRÍA PARA TRATAR A ESTE PACIENTE?

4) ESPECIFIQUE LA DOSIFICACIÓN Y LAS INDICACIONES QUE LE DARÍA AL PACIENTE.

La indicación de primera línea para el tratamiento farmacológico de Entamoeba histolytica es

METRONIDAZOL.

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La selección de la droga y su vía de administración se basa en la localización de los trofozoítos, ya sea
en la luz, o en la pared intestinal, o en tejidos extraintestinales. Recordar que puede estar
simplemente alojada en la luz del tubo digestivo sin producir síntomas (que serían los pacientes
asintomáticos, que son los que portan la Entamoeba histolytica y la pueden transmitir, pero son
asintomáticos porque no penetra en la pared y tampoco se encuentra en un tejido extraintestinal), y
después tenemos aquellos que hacen la forma intestinal invasiva (que es el que penetra en las
vellosidades intestinales y desde allí puede incluso pasar a la sangre y migrar hacia un tejido
extraintestinal, siendo el más frecuente, por la irrigación mesentérica, el hígado, donde se forma el
absceso hepático amebiano, que es la forma extraintestinal más frecuente, es decir, puede adquirir
otras ubicaciones pero el absceso hepático amebiano es el más frecuente).

El tratamiento es el mismo, tanto para la forma intestinal invasiva como para la forma extraintestinal.
Los fármacos de primera línea son los 5- nitroimidazoles, dentro de los cuales el más económico y
accesible es el Metronidazol. Son las drogas de elección para el tratamiento de la infección tisular (la
forma intestinal invasiva es una forma tisular), ya que alrededor del 90% de los pacientes con
disentería leve o moderada responden a este fármaco.

El Metronidazol es la droga más utilizada. Si es adulto, la dosis es de 750 mg c/ 8 horas. Y si es niño,

la dosis es entre 30 a 50 mg/kg (este es el total de dosis que voy a dar al día, y a esto se lo divide en 3
tomas, es decir c/ 8 horas). El tratamiento se da durante 5 a 10 días, dependiendo de la severidad de
la sintomatología voy a ver si lo puedo suspender antes de los 10 días o lo extiendo hasta los 10 días.

Y una vez que finalizó el tratamiento con Metronidazol, debe ser seguido por la administración del
agregado de PAROMOMICINA, que es un amebicida luminal (no actúa a nivel sistémico, no se
absorbe, entonces va a matar todas las formas que se encuentran en la luz, para que no se prolongue
la infección y no vuelva a hacer una forma invasiva). Entonces, con el Metronidazol voy a destruir
todas las amebas que estén adentro del intestino invadiendo el tejido, y con la Paromomicina voy
a acabar con todas las formas intraluminales.

El tratamiento de la amebiasis extraintestinal es el mismo. En el absceso hepático amebiano (AHA),

el Metronidazol es la droga de elección, a dosis de 750 mg c/ 8 horas durante 5 a 10 días en el
adulto, y en el niño 30 a 50 mg/kg, seguida de la administración del amebicida luminal, que es la
Paromomicina.

La selección de la droga y su vía de administración va a depender de la localización de los trofozoítos

en un lugar o en el otro.

→ En las formas intestinales invasivas, a menos que esté con una disentería muy importante,
se va a hacer un manejo ambulatorio.
→ Las formas de absceso hepático generalmente requieren internación, y la administración
del Metronidazol se puede hacer por vía endovenosa, y después se lo externa, y
dependiendo de la cantidad de días de tratamiento que lleve, si tiene que finalizar, puede
continuar por la vía oral.

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Y siempre la Paromomicina cuando terminó con el Metronidazol. Hacemos de 5 a 10 días de
Metronidazol, y cuando termina el Metronidazol sigo con la Paromomicina por 10 días más (también
pueden ser de 5 a 10 días), para evitar que repita la infección, para matar las formas intraluminales,
porque la Paromomicina solamente sirve para formas intraluminales. Entonces, erradicamos las
formas intraluminales para que no vuelva a hacer una forma invasiva, ya sea intestinal o
extraintestinal.

En cuanto a las recomendaciones que le vamos a dar al paciente, le vamos a contar cuáles son los
efectos adversos probables que puede sentir con el Metronidazol, siendo los más frecuentes:

La erupción cutánea, la intolerancia gastrointestinal, náuseas, vómitos y diarrea, el

Metronidazol produce mucha intolerancia gastrointestinal (a lo largo de esta materia vamos a
ver que “intolerancia gastrointestinal, náuseas, vómitos y diarrea” están prácticamente en todos los
fármacos, pero hay fármacos que producen muchas náuseas, vómitos, distensión o diarrea, el
Metronidazol justamente es una droga muy difícil de tolerar vía oral, genera mucha
sintomatología).
La sequedad de boca, el sabor metálico, que es una forma disgeusia (que se va a alterar el gusto y
que lo puede percibir como sabor metálico).
También puede tener cefalea, glositis, y reacciones adversas más importantes a nivel de SNC,
como incoordinación, ataxia, periférico-parestesias.
También puede haber disuria, cistitis, sensación de presión hipogástrica, y reacciones
hematológicas como leucopenia.
Y también tenemos que decirle al paciente que no puede tomar alcohol, porque el Metronidazol
tiene efecto disulfiram con el alcohol.

El Metronidazol está contraindicado en el primer trimestre de embarazo (no es una contraindicación

absoluta, solamente en el primer trimestre, después se puede utilizar), en la madre que está lactando,
tampoco se recomienda y debe utilizarse con cuidado si hay discrasias sanguíneas o enfermedades
del SNC, y también hay que tener precaución en las insuficiencias hepáticas (porque es un
inhibidor del Citocromo p450), y en la insuficiencia renal.

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 CHAGAS
1) REALIZAR UN GRÁFICO CON EL CICLO DE VIDA DEL TRYPANOSOMA CRUZI.

2) ¿QUÉ DROGAS PODRÍA UTILIZAR PARA SU TRATAMIENTO?

Cuando se produce la picadura de la vinchuca, después de la picadura, la vinchuca defeca, y los

Tripomastigotes metacíclicos en las heces ingresan al huésped a través de la herida de la picadura, o
bien porque la persona se rasca, porque genera picazón. Cuando uno se rasca introduce los
Tripomastigotes metacíclicos, uno mismo los inocula por la herida de la picadura o a través de las
membranas mucosas, como la conjuntiva de los ojos (complejo oftalmo-ganglionar, signo de
Romaña).

Los Tripomastigotes metacíclicos ingresan a la circulación y empiezan a penetrar en diferentes tipos

celulares, y se convierten en Amastigotes, que son las formas tisulares, donde comienzan a
reproducirse por fisión binaria, y los otros metacíclicos que no se reproducen en los tejidos quedan en
la circulación sistémica en forma de Tripomastigotes, que son los que van a ir a infectar diferentes
células transformándose en Amastigotes.

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Los Amastigotes intracelulares se pueden transformar en Tripomastigotes saliendo de las células y
entrando en la circulación sanguínea, y ahí es cuando se perpetúa el ciclo, cuando viene otra vinchuca
que no está contaminada, pica, y adquiere al Tripomastigote sanguíneo que tiene la persona que ya
tenía la parasitemia, entonces la vinchuca adquiere al Tripomastigote sanguíneo, y estos comienzan a
diferenciarse en el interior de la vinchuca en Epimastigotes, y a multiplicarse en el intestino de la
vinchuca. Y el Epimastigote después se diferencia en Tripomastigote metacíclico, que es el que va a
eliminarse en la materia fecal, y ahí se reinicia el ciclo.

¿Cuáles son las drogas Tripanocidas que vamos a utilizar? Son 2 drogas: Benznidazol y Nifurtimox.

El BENZNIDAZOL se presenta en comprimidos birranurados de 50 y 100 mg. La dosis para todas

las edades es de 5 a 7 mg / kg / día, y a esa totalidad de dosis se la divide en 2 tomas diarias,
es decir cada 12 horas, después de las comidas, con una dosis máxima de 400 mg. Esto quiere
decir que si el paciente pesa 150 kg y yo multiplico 5 a 7 mg por 150, me va a dar más de 400
mg al día, entonces, lo que quiere decir esto es que, si el peso del paciente hace que la dosis se
vaya a más de 400 mg por día, no tenemos que seguir aumentando, siempre nos quedamos en
400 mg. Independientemente de que el peso del paciente le dé para más, esa es la dosis
máxima permitida.
El NIFURTIMOX también se presenta en comprimidos de birranurados de 120 mg. La dosis en
adolescentes y adultos es de 8 a 10 mg / kg / día, con un máximo de 700 mg en 24 horas,
dividido en 3 tomas diarias, es decir cada 8 horas.
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Se recomienda iniciar el tratamiento en los primeros 5 días de la infección, con dosis inferiores a la
totalidad de la dosis calculada por el peso del paciente, y se las va aumentando gradualmente para
que el paciente las tolere mejor. Entonces, por ejemplo, a un paciente que pesa 80 kilos le
corresponden 400 mg/día de Benznidazol, entonces, el tratamiento inicia el día 1 con 50 mg/día, al
día 2 le doy 50 mg c/12 horas, al día 3 le doy 100 mg c/12 horas, al día 4 le doy 200 mg a la mañana y
100 mg a la tarde, al día 5 lo mismo, y al día 6 llego a la dosis plena, que serían 200 mg c/12 horas, y
así llego a los 400 mg/día que tiene que tomar. Siempre tenemos que hacer este ascenso paulatino
con los 2 fármacos.

La duración total del tratamiento es de 60 días.

Si se presenta intolerancia a los 30 días con uno de los dos fármacos, se lo da por completado, se
puede considerar que está completo el tratamiento si por lo menos logró cumplir 30 días con
los dos, y de ahí completa los 60 días con el que no tuvo problemas.
En el caso de que no logre cumplir ni siquiera 30 días con los dos fármacos, hay que suspender
hasta que pasen los efectos adversos, pero después tiene que reiniciar, porque el
tratamiento no se da por culminado, y va a continuar con la parasitemia.

3) ¿A QUÉ POBLACIONES VAMOS A TRATAR? A las formas agudas. Si bien está descripto el uso
de Nifurtimox en las formas crónicas, todavía no hay evidencia suficiente como para recomendar
el tratamiento con Tripanocidas en fase crónica, porque en la fase crónica no hay parasitemia,
sino que ya tenemos el daño celular ocasionado por los parásitos en la fase aguda. Entonces, a los
que tenemos que tratar son a los agudos.

4) ¿CUÁL ES EL MECANISMO DE ACCIÓN Y LOS EFECTOS ADVERSOS DE LOS MISMOS?

5) JUSTIFIQUE EN QUÉ MOMENTO PODRÍA DAR EL TRATAMIENTO ANTI CHAGÁSICO, QUÉ

DOSIS USARÍA, Y POR CUÁNTO TIEMPO. A esta pregunta la acabamos de responder. Ahora vamos a
hablar sobre el mecanismo de acción y los efectos adversos de los fármacos.

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En cuanto al mecanismo de acción, los dos producen alteraciones similares. Difieren un poquito, pero en general
se los suele dar como el mismo mecanismo de acción a los dos.

El Nifurtimox produce una destrucción del ADN parasitario por producción de especies reactivas
de oxígeno, que inhiben al sistema antioxidante del parásito. El parásito tiene una enzima, que es la
Tripanotiona Reductasa, y lo que hace el Nifurtimox es, al producir especies reactivas de oxígeno,
inhibe a esa enzima y altera el sistema redox, y eso genera la ruptura del ADN parasitario.
Obviamente que ésta alteración que genera sobre el parásito afecta la síntesis de ácidos nucleicos,
produce ruptura del ADN parasitario.
El Benznidazol también produce bloqueo de la síntesis de ácidos nucleicos, pero tiene menos
producción de especies reactivas de oxígeno. Pero de todos modos se administran juntos.

12
Entonces, en cuanto a las REACCIONES ADVERSAS, tenemos:

Erupción cutánea, trastornos digestivos, intolerancia, náuseas, vómitos, diarrea, epigastralgia,

distensión abdominal, fiebre, artralgias, mialgias, fatiga adenopatías.
Los fenómenos neurotóxicos periféricos y centrales son los más importantes, porque son
frecuentes (se puede presentar insomnio, temblor, pérdida del equilibrio, pérdida de la
memoria, convulsiones).
Neuropatía periférica, que se puede manifestar con parestesias, dolor neuropático.
Elevación de las transaminasas.
Algunos pueden presentar síntomas símil hepatitis.
Eosinofilia.
En los niños puede producir estancamiento ponderal, pero no tiene indicación de suspensión.

Entre los EFECTOS ADVERSOS MÁS GRAVES tenemos:

→ Leucopenia por debajo de 2500 glóbulos blancos/mm3, a expensas de neutropenia (es decir
que lo que bajan son los neutrófilos).
→ Plaquetopenia.
→ Síndrome de Steven Johnson.

La conducta frente a los efectos adversos va a depender del tipo de evento adverso y de la gravedad.
En forma general, si el efecto adverso es leve, se puede disminuir la dosis o suspender
transitoriamente, hacer el tratamiento sintomático de la reacción adversa y luego reinstaurar el
tratamiento. Se reinstaura la dosis óptima de forma gradual, pero ya se hace en 3 días, no en 6, y se
sostiene el tratamiento sintomático para que el paciente lo pueda tolerar. En caso de que vuelva a
presentar los síntomas otra vez, hay que hacer suspensión y reevaluar.

13
 TRABAJO PRÁCTICO: ANTIRRETROVIRALES
Antes de comenzar con el trabajo práctico, vamos a hacer un repaso sobre los grupos de drogas
antirretrovirales.

CICLO VIRAL

En este gráfico observamos el ciclo viral del HIV.

Viene la partícula viral madura que quiere ingresar a la célula a través de receptores específicos (que
son las glicoproteínas 160 y 41), va a interaccionar con la célula huésped, va a ingresar (en lo que es el
proceso de fusión y adherencia de la partícula viral), ingresa solamente la nucleocápside, en la
nucleocápside tienen el ARN viral que, mediante la transcriptasa reversa, se va a transformar en un
ADN de doble hebra. Ese ADN, por un mecanismo de integración (que va a estar a cargo de una
enzima que se llama integrasa), se va a integrar al genoma de la célula huésped. Este genoma de la
célula huésped le va a permitir fabricar, por medio de transcripción, todos los componentes de un
nuevo virus. Se empaqueta o se ensambla, y luego se va a liberar, tomando parte de la membrana de
la célula huésped. Este virus nuevo es un virus totalmente inmaduro (“inmaduro” quiere decir que no va
a tener capacidad de infectar a una nueva célula huésped), y mediante una reacción mediada por la
proteasa viral, va a madurar la membrana, para que pueda tener capacidad de adherirse a otra célula,
entonces, de esta forma tenemos nuevamente una partícula de virus maduro nuevamente.

Entonces, en todo este camino, desde que ingresa un virus a una célula huésped hasta que salen
partículas virales nuevas, tenemos diferentes etapas, que van a ser blanco de nuestras drogas
antirretrovirales.

1
Vamos a tener:

→ Fármacos que van a bloquear la adhesión del virus.

→ Fármacos que van a bloquear la transcripción reversa.
→ Fármacos que van a bloquear la integrasa.
→ Y fármacos que van a bloquear a la proteasa, que es la enzima que va a permitir la maduración
de la partícula viral.

Entonces, en base a esto, yo voy a clasificar a los antirretrovirales en grupos, dependiendo de su

mecanismo de acción.

Un grupo son los INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA, que ese grupo a su vez está
dividido en NUCLEOSÍDICOS y NO NUCLEOSÍDICOS.

Los INHIBIDORES NUCLEOSÍDICOS DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA son simuladores. Es decir,

son drogas que estructuralmente son muy parecidas a los nucleósidos y los nucleótidos que va a
introducir la enzima, entonces “la van a engañar”. La enzima, en vez de agarrar un nucleótido o un
nucleósido, agarra a una de estas drogas y el proceso de transcripción se detiene. Entre ellos tenemos:
ZIDOVUDINA (AZT), DIDANOSINA (DDI), ESTAVUDINA (D4T), LAMIVUDINA (3TC),
TENOFOVIR (TDF), EMTRICITABINA (FTC) Y ABACAVIR. Cada uno de ellos tiene su sigla. La
última letra de la sigla es el nucleósido al cual va a mimetizar.

2
El otro subgrupo de los inhibidores de la transcriptasa reversa son los no nucleosídicos, es decir, los
INHIBIDORES NO NUCLEOSÍDICOS DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA, que no tienen una
relación de similitud estructural con los nucleósidos, sino que van a ir directamente a inhibir en
forma directa a la enzima. Aquí tenemos la NEVIRAPINA, EFAVIRENZ (que son los dos más
utilizados), DELAVIRDINA, ETRAVIRINA Y RILPIVIRINA.

El segundo grupo son los INHIBIDORES DE LA PROTEASA (que es la enzima que va a actuar al final
del ciclo, permitiendo justamente la maduración de la partícula viral hija). Entonces, si nosotros
inhibimos la proteasa, al inhibir la maduración, lo que vamos a estar haciendo es impedir que esa
partícula viral hija pueda tener capacidad de adherirse e infectar una célula huésped nueva. Aquí
tenemos SAQUINAVIR, RITONAVIR, INDINAVIR, NELFINAVIR, LOPINAVIR, etc. Todos los que
terminan en "navir" son inhibidores de la proteasa.

Un tercer grupo son los INHIBIDORES DE LA FUSIÓN, es decir, los que van a inhibir la entrada. Los
inhibidores de la entrada pueden ser POR INHIBIR EL PROCESO DE FUSIÓN (aquí tenemos a la
ENFUVIRTIDA) o pueden ser ANTAGONISTAS DE LOS CORRECEPTORES CD4 (que son el
MARAVIROC Y VICRIVIROC). Lo que van a impedir es la unión del virus a la célula huésped.
El cuarto grupo son los INHIBIDORES DE LA INTEGRASA (que es la enzima que actúa una vez que
se formó el ADN viral bicatenario, integrándolo al ADN de la célula huésped). Entonces, justamente,
el efecto que logran los inhibidores de la integrasa es que el ADN viral bicatenario no se integre al
ADN de la célula huésped. Aquí tenemos al RALTEGRAVIR, ELVITEGRAVIR Y DOLUTEGRAVIR.
El Dolutegravir es el que más se usa.
Y después tenemos otros grupos que son menos usados en el tratamiento.

3
Entonces, básicamente vamos a actuar con 4 grupos diferentes, que van a actuar en diferentes
etapas del ciclo viral. Lo importante es identificar los nombres de las drogas, los grupos, y a qué
altura o en qué etapa del ciclo viral van a actuar.

CASO CLÍNICO
Paciente mujer de 34 años de edad, sin antecedentes de interés, que acude al servicio de urgencias
por presentar síndrome febril (39°C), acompañado de amigdalitis purulenta, poliadenomegalias,
astenia intensa, y rash generalizado, compatible con síndrome mononucleósico. Se realizaron
estudios:
Pruebas serológicas:

VDRL negativo, CMV negativo, EBV negativo, HCV negativo y HBV negativo.

ELISA de tercera generación positiva para HIV, que se confirma con Western Blot positivos.

Entonces, ya tenemos el diagnóstico confirmado de HIV.

1) ¿Qué estudios complementarios solicitaría antes del inicio del TARV (tratamiento
antirretroviral)?

2) ¿Cuáles son los criterios de inicio de TARV? Es decir, básicamente, acá la pregunta es: ¿Todos los
pacientes diagnosticados con HIV deben hacer el tratamiento? ¿O hay algunos que sí y otros que no?

3) Indique cómo elaboraría un esquema antirretroviral de inicio.

4) ¿Qué es el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI), y cómo se va a manifestar

clínicamente?

4
Entonces, ¿QUÉ ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS VAMOS A SOLICITAR ANTES DE INICIAR UN TRATAMIENTO
ANTIRRETROVIRAL?

Ante un paciente que tiene un diagnóstico reciente de una infección por HIV, lo que nosotros primero
tenemos que determinar es cuál es el estatus inmunológico que tiene el paciente, es decir, cuán
deteriorado está su sistema inmunológico en relación con la infección viral. Y para esto necesito 2
parámetros, que son: la carga viral y el dosaje de los Linfocitos T CD4. Entonces, mientras más alta
sea la carga viral, peor va a ser su estado inmunológico, y al revés va a ser con los Linfocitos T CD4
(mientras menos Linfocitos T CD4 tenga el paciente, peor va a ser su estado inmunológico). Entonces,
¿qué voy a solicitar antes de iniciar? Voy a solicitar carga viral y recuento de Linfocitos T CD4, porque
eso me va a dar una información del estado inmunológico del paciente en ese momento. Y esto me va
a permitir después ir evaluando la respuesta al tratamiento. Yo con el tratamiento voy a estar
evaluando periódicamente, generalmente cada 3 meses, cómo va disminuyendo la carga viral, y cómo
van subiendo los Linfocitos T CD4. Con esto voy a decir si hay respuesta o no hay respuesta al
tratamiento.

Por otro lado, también voy a pedir estudios de base que me van a permitir en un futuro evaluar
efectos adversos de la medicación. Por eso es que voy a pedir hemograma, voy a pedir estudios de
enzimas hepáticas (transaminasas), glucemia, función renal, lipidograma (con colesterol total,
LDL, HDL y triglicéridos), calcio y fósforo (sobre todo si voy a utilizar como primera instancia de
tratamiento al Tenofovir, que produce alteraciones en el metabolismo del calcio y fósforo), estudios
del riesgo cardiovascular, y en el caso del Abacavir se puede pedir un test de hipersensibilidad
(porque hay pacientes que pueden tener reacciones de hipersensibilidad severas, entonces, en ese
caso sería una contraindicación poder utilizar Abacavir).
5
Y considerar el test de resistencia genotípica, sobre todo en un paciente que ya tuvo algún
tratamiento previo y que va a iniciar un nuevo tratamiento.

Además, tenemos que solicitar prueba de embarazo.

Y también pruebas contra otras enfermedades de transmisión sexual. La coinfección es bastante

frecuente. En el caso de esta paciente ya las teníamos hechas a las pruebas, pero siempre que tengo un
paciente con un test de HIV positivo, sí o sí tengo que descartar otras enfermedades que se transmiten
por la misma vía, y lo mismo al revés. Por ejemplo, el paciente viene por lesiones eritematosas en la
piel y terminó siendo una sífilis secundaria por una VDRL positiva, entonces, si yo tengo un paciente
que tiene un cuadro de sífilis, tengo que descartar una coinfección con otras infecciones de
transmisión sexual, por eso, sí o sí tengo que pedir Hepatitis B, Hepatitis C y HIV. O si viene un
paciente con transaminasas elevadas y veo en el estudio que tiene hepatitis C positiva, tengo que
descartar que no tenga HIV, Hepatitis B o Sífilis. En síntesis, siempre que haya una enfermedad de
transmisión sexual, o sospecha de una enfermedad de transmisión sexual, se tienen que descartar
el resto.

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¿Cuáles son los CRITERIOS PARA INICIAR EL TARV (TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL)?

Aquí vamos a tener criterios clásicos y criterios un poco más modernos. Los que observamos en el cuadro son los
CRITERIOS CLÁSICOS.

¿Cuáles serían los criterios clásicos, si tengo un paciente con diagnóstico reciente de HIV, para decir a quién voy
a empezar a tratar?

Los criterios son los siguientes:

• Cualquier paciente que tenga síntomas, paciente que tenga tuberculosis, o pacientes
embarazadas, o pacientes con coinfección con hepatitis B, o paciente con nefropatía
asociada a HIV, independientemente del recuento de CD4 que tenga ese paciente, si tiene
síntomas o alguna alteración que me indique que la enfermedad está avanzada, no importa
la cantidad de CD4 que tenga, tengo que empezar el tratamiento antirretroviral.

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 • Y dentro del grupo de los pacientes asintomáticos, los criterios clásicos dicen:
o Si tiene menos de 200 CD4, voy a tener que recomendar iniciar el tratamiento cuanto
antes, es decir sin retraso. Esto se comportaría como una urgencia. o Si tiene menos de
500 CD4, hay que comenzar el tratamiento con antirretrovirales, pero ya no decimos
"sin retraso" o que se trata de una urgencia.
o Si tiene más de 500 CD4, generalmente se podría esperar a ver otras consideraciones,
como por ejemplo: qué carga viral tiene (si tiene una carga viral alta, de más de 100.000
copias, si debemos considerar el inicio del tratamiento), si la serología de la pareja es
discordante (es decir, estudiamos a la pareja y es VIH negativa, entonces lo ideal es
empezar el tratamiento para disminuir la carga viral y disminuir la posibilidad de que
la pareja se infecte). Es decir, hay una serie de consideraciones extras que tendríamos
que tener en cuenta para aquellos pacientes que tienen un estado inmunológico mucho
mejor, con más de 500 Linfocitos T CD4, para definir si vamos a iniciar o no el
tratamiento antirretroviral.

Estos criterios clásicos están siendo reemplazados por CRITERIOS NUEVOS. ¿Qué dicen las nuevas guías?

Las nuevas guías dicen que el inicio temprano del tratamiento antirretroviral promueve una
disminución en la morbimortalidad asociada, con un impacto bien demostrado en el pronóstico. Es
decir, mientras más rápido iniciemos el tratamiento antirretroviral, mejor pronóstico va a tener ese
paciente.

Entonces, las nuevas guías dicen que se recomienda iniciar tratamiento antirretroviral a todas las
personas, apenas tenemos el diagnóstico, independientemente de su recuento de Linfocitos T CD4.

Entonces, si me preguntan en el examen: el inicio del tratamiento antirretroviral hoy en día es

apenas tenemos el diagnóstico, no importa que estatus inmunológico tenga el paciente.

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Indique cómo elaboraría un ESQUEMA ANTIRRETROVIRAL DE INICIO.

El tratamiento antirretroviral es un tratamiento multidrogas, es decir, nunca un antirretroviral va a ir

sólo, porque el gran problema que tiene este virus es que genera resistencia. Es algo parecido a lo que
hablamos en el tratamiento antituberculoso.

Es una combinación de drogas, porque la combinación de drogas no solamente me va a aumentar la

efectividad, sino que también me va a disminuir la posibilidad de resistencia.

Entonces, puede haber varios esquemas (que eso va a depender de algunas características del
paciente, o alguna característica de las drogas, etc.), pero el esquema básico tiene que constar en lo
que observamos en el recuadro.

PARA EL INICIO DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL SE RECOMIENDA UNA COMBINACIÓN DE

2 INHIBIDORES NUCLEOSÍDICOS DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA, ASOCIADOS A OTRA
DROGA. ESA OTRA DROGA PUEDE SER UN INHIBIDOR NO NUCLEOSÍDICO DE LA
TRANSCRIPTASA REVERSA, UN INHIBIDOR DE LA PROTEASA O UN INHIBIDOR DE LA
INTEGRASA.

Osea que cualquier esquema de inicio tiene que tener 2 inhibidores nucleosídicos + una tercera
droga (que puede ser un inhibidor no nucleosídico, o un inhibidor de la proteasa o un inhibidor
de la integrasa). Ese es el concepto que me tiene que quedar.

Recordar que no importan las drogas, la combinación de las drogas puede ir variando, pero siempre
se tiene que respetar este esquema, porque siempre que se respete este esquema el tratamiento va a
ser efectivo. Las combinaciones posibles van a depender de lo que tenemos, de lo que tolera el
paciente, o de la experiencia de cada médico, pero siempre se tiene que respetar este esquema.

9
¿Qué es el SÍNDROME INFLAMATORIO DE RECONSTITUCIÓN INMUNE (SIRI) y cómo se va a manifestar?

Hay una definición de la Organización Mundial de la Salud y una definición de la Unión Europea.

La OMS dice que es un grupo de signos y síntomas que resultan de la capacidad de presentar
respuesta inmune a antígenos y organismos infecciosas, asociados a la recuperación inmune.

En cambio, la Unión Europea dice lo mismo, pero de otra forma. Dice que es una reacción
inflamatoria que puede ocurrir cuando el sistema inmune de una persona mejora al iniciar un
tratamiento anti-HIV, y experimenta una elevación en el conteo de los Linfocitos T CD4. Es como
que esta última parte de la definición de la Unión Europea es como más clara.

¿Qué quiere decir esto si lo tenemos que explicar?

Yo tengo un paciente con un sistema inmune muy deprimido, por lo tanto, no tiene capacidad de
respuesta ante procesos infecciosos o agentes patógenos. Por lo tanto, en el paciente que tiene un
sistema inmune muy deteriorado, los agentes patógenos pueden estar conviviendo en ciertos tejidos
del paciente sin que exista una reacción inflamatoria, porque el sistema inmune del paciente no tiene
cómo producir una reacción inflamatoria. Una vez que yo empecé el tratamiento antirretroviral y los
Linfocitos T CD4 subieron, el paciente recupera su capacidad de respuesta inflamatoria, y hace la
respuesta inflamatoria a ese agente patógeno, que a lo mejor lo tenía desde hace un tiempo atrás.

¿Cómo se va a manifestar clínicamente?

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Se va a manifestar clínicamente entre la segunda y la décimo segunda semana, es decir, entre los 15
días y los 3 meses de haber iniciado el tratamiento antirretroviral. Y se va a manifestar porque va a
haber un agravamiento paradójico del estado clínico del paciente, es decir, el paciente mejora los
resultados de los análisis de sangre (en cuanto a la disminución de la carga viral y el aumento de los
Linfocitos T CD4), pero su estado general se deteriora. Y van a aparecer síntomas o signos de una
infección que estaba latente, y que ahora, como su sistema inmune reacciona, puede manifestar
sintomatología.

En esta tabla vamos a ver todos los gérmenes que pueden estar latentes, y las infecciones que pueden
manifestarse recién cuando el sistema inmune empieza a recuperarse.

Tenemos algunos virus como el Herpes simple, Herpes zóster, Hepatitis B, Hepatitis C, las
Micobacterias, sobre todo la Tuberculosis. Por eso, una de las cosas que voy a pedir antes del inicio
del tratamiento antirretroviral es descartar que no tenga una tuberculosis, porque en ese caso
primero se debería iniciar el tratamiento antituberculoso, y recién después el tratamiento
antirretroviral, ¿por qué?, porque la Tuberculosis es uno de los gérmenes que más síndrome de
reconstitución inmune produce, entonces, el paciente tiene una tuberculosis latente, escondida,
porque no tiene clínica, por su sistema inmune que está deteriorado, y cuando se recupera hace la
reacción inflamatoria y empieza a tener el cuadro respiratorio y el agravamiento de los síntomas. Con
los hongos, sobre todos las micosis profundas, y los parásitos pasa lo mismo.

Entonces, lo importante que sepamos el concepto. Puede haber un agravamiento de la situación

clínica del paciente a los pocos meses o al tiempo de haber iniciado el tratamiento, que no se
corresponde con la mejoría de laboratorio. Esto se llama SÍNDROME DE RECONSTITUCIÓN
INMUNE. Generalmente es muy leve, no hay que hacer muchas cosas, y en otros casos más raros son
cuadros severos.
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Entonces, volviendo el caso clínico:

Nuestra paciente inició el tratamiento antirretroviral siguiendo el esquema que dijimos, con:

→ ABC / 3TC (ABACAVIR / LAMIVUDINA) + DOLUTEGRAVIR.

Tenemos Abacavir y Lamivudina (que serían los 2 inhibidores nucleosídicos) + Dolutegravir (que
es un inhibidor de la integrasa).

Mencione la toxicidad de este esquema.

GENERALIDADES SOBRE LOS EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTIRRETROVIRALES

En cuanto a la toxicidad, vamos a ver algunos parámetros generales que nos van a permitir ordenarnos para el
examen. Entonces, lo vamos a razonar.

Acá no vamos a hablar de droga por droga, sino que vamos a hablar en forma general de los EFECTOS ADVERSOS
SEGÚN EL TIEMPO DE APARICIÓN.

Los EFECTOS ADVERSOS PRECOCES son los que aparecen en los primeros días de iniciado el
tratamiento. Acá vamos a tener los efectos más importantes que son los GASTROINTESTINALES (que
inclusive a veces condicionan que el paciente pueda cumplir el tratamiento en tiempo y forma), los
cuadros de HIPERSENSIBILIDAD (cuando hablamos de hipersensibilidad vamos a subrayar
principalmente el Abacavir, que es el que más reacciones de hipersensibilidad puede llegar a tener),
cuadros NEUROPSÍQUICOS y la HEPATOTOXICIDAD (con el aumento de las transaminasas y un
cuadro de hepatitis).

En cuanto los EFECTOS ADVERSOS TARDÍOS, que son los que van a aparecer con los meses de
tratamiento, vamos a tener efectos adversos que se van a deber al DAÑO MITOCONDRIAL, efectos
adversos METABÓLICOS, LIPODISTROFIA, también la HEPATOTOXICIDAD, la NEFROLITIASIS y la
INSUFICIENCIA RENAL, OSTEOPENIA Y OSTEOPOROSIS, y la NECROSIS OSEA ASÉPTICA (estos
dos últimos se deben a la alteración en el metabolismo del fósforo y el calcio).
12
Esto como regla general, para saber cuáles son los efectos adversos que van a aparecer primero y
cuáles son los que van a aparecer después.

Ahora vamos a ver la toxicidad específica según el grupo de antirretrovirales. Es decir, cuál es el
principal efecto adverso dependiendo del grupo. Por ejemplo, así como identificamos con los
antituberculosos que, por ejemplo, la Rifampicina es principalmente hepatotóxica, la Isoniazida es
principalmente neurotóxica, con esto vamos a hacer lo mismo.

Cuando hablamos de los INHIBIDORES NUCLEOSÍDICOS DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA,

vamos a decir que el principal efecto adverso de la TOXICIDAD MITOCONDRIAL. ¿A qué nos
referimos cuando hablamos de toxicidad mitocondrial? (Tabla IV). Cuando hablamos de toxicidad
mitocondrial, que es el efecto adverso principal de los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa
reversa, vamos a hablar de hiperlactatemia y acidosis láctica, pancreatitis, miopatías, neuropatía
periférica, mielotoxicidad (es decir, toxicidad de la médula ósea) y lipodistrofia. Todas estas van a
ser manifestaciones clínicas de un daño mitocondrial de las células, en diferentes tejidos obviamente.
Entonces, el principal efecto adverso de los inhibidores de la transcriptasa reversa de tipo
núcleosidicos es la toxicidad mitocondrial.

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El segundo grupo son los INHIBIDORES NO NUCLEÓSIDOS DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA y
aquí vamos a tener HIPERSENSIBILIDAD Y HEPATOTOXICIDAD como efectos adversos propios del
grupo.

En tercer lugar, tenemos los INHIBIDORES DE LA PROTEASA, en los que vamos a tener
principalmente ALTERACIONES METABÓLICAS (sobre todo del metabolismo del fósforo y el calcio)
y la LIPODISTROFIA.
Entonces, nosotros con este panorama, sabiendo a qué grupo pertenece cada droga, vamos a saber
cuáles son los principales efectos adversos, y si esos efectos adversos son precoces o tardíos.

Continuando con el caso clínico:

La paciente acude al año siguiente de nuevo al servicio de guardia del hospital, con motivo de la
aparición de disnea progresiva, fiebre y pérdida de peso en los últimos 2 meses.

Refiere además tos seca (inicialmente con escasa expectoración). Abandonó el tratamiento
antirretroviral hace 4 meses. Niega otra sintomatología.

Dentro de las pruebas complementarias iniciales en el laboratorio tiene:

Entonces, 2.400 Glóbulos Blancos, 16 de Hemoglobina, 94.000 Plaquetas, Glucemia de 95, Urea 20
mg/dl, Creatinina de 0,83, LDH de 1200, CD4 100 y carga viral de más de 1.000 copias.

Entonces, tenemos un deterioro bastante importante del sistema inmune, con menos de 200 Linfocitos
T CD4, leucopenia y plaquetopenia. En la radiografía de la paciente se observan infiltrados bilaterales
difusos con densidades de aspecto nodular, y lesiones cavitarias en vértice derecho.

Entonces, tenemos un paciente con 100 Linfocitos T CD4, es decir con una inmunosupresión severa,
con pérdida de peso en los últimos 2 meses, y una imagen cavitada. Esta imagen es típica de una
tuberculosis. SE TRATA DE UNA TUBERCULOSIS.

¿Qué orientación diagnóstica te parecería más adecuada? La Tuberculosis.

Recordar que la tuberculosis, en el contexto del paciente portador de HIV, es una enfermedad
marcadora de SIDA, osea que ya estaríamos en la etapa SIDA, porque es una enfermedad
oportunista.

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¿Qué esquema terapéutico indicaría? Mencione efectos adversos.

Entonces, ¿qué tratamiento vamos a hacer? El mismo esquema que vimos en tuberculosis.

Son 6 meses de tratamiento. Los primeros 2 meses la combinación de las 4 drogas, y los próximos 4
meses con 2 drogas. La única consideración que tenemos que tener acá, y que tenemos que saber
bien, es que, como se trata de un paciente HIV, que va a estar en tratamiento antirretroviral, y que
la mayoría de los antirretrovirales se van a metabolizar por Citocromo p450, vamos a tratar de
evitar en lo que se pueda la Rifampicina, entonces la vamos a reemplazar por Rifabutina. Este sería
el único cambio al esquema clásico de tuberculosis que nosotros estudiamos.

Esto es por una cuestión de interacción farmacológica. Si recordamos las características

farmacocinéticas de la Rifampicina, la Rifampicina es un potente inductor del Citocromo p450, por lo
tanto, va a inducir el metabolismo de otras drogas que se metabolizan por esta vía. Casi todos, o la
mayoría de los antirretrovirales se van a metabolizar por Citocromo p450, entonces aquí tenemos una
interacción que tenemos que tratar de evitar en lo posible.

Entonces, en el esquema clásico de tuberculosis, en vez de usar Rifampicina vamos a usar

Rifabutina, que es una droga de la familia que no va a interferir con el Citocromo p450.
Tanto el mecanismo de acción como los efectos adversos de todas estas drogas están desarrolladas en la unidad de
Tuberculosis (repasar).

15
Continuando con el caso clínico...

Usted recibe un test de embarazo positivo de esta paciente, con una ecografía ginecológica que
confirma una gestación de 8 semanas.

¿Qué consideraciones generales debería tener al momento de iniciar tratamiento antirretroviral

durante el embarazo?

Aquí hay algunas consideraciones que tenemos que tener en claro.

Primero y principal, si la mujer es HIV positivo y ella viene haciendo el tratamiento y queda
embarazada, yo voy a hacer lo siguiente:

Voy a continuar el tratamiento antirretroviral que venía teniendo si este era efectivo, y voy a reforzar
la adherencia, es decir, que no lo vaya a suspender porque de eso va a depender que no exista una
transmisión vertical del virus.

Si en el estudio de esta paciente que ya venía en tratamiento, vemos que todavía hay viremia, es decir,
que todavía hay carga viral detectable, la posibilidad de que esa viremia pase placenta e infecte al feto
es alta, entonces tenemos que adecuar el tratamiento antirretroviral. Lo primero que vamos a hacer es
un test de resistencia, por si hay que cambiarlo. Una de las drogas que puede llegar a dar problemas
porque atraviesa la placenta es el Dolutegravir (que es un inhibidor de la integrasa). Entonces,
tendríamos que evitar utilizar Dolutegravir dentro de las primeras 8 semanas del embarazo.
Entonces, si esta misma paciente que venía tomando Dolutegravir tiene un test de embarazo positivo
y todavía no llego a las 8 semanas, se la voy a cambiar. Ahora, si diagnosticamos el embarazo
después de las 8 semanas, se lo dejo igual.

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Acá hay una serie de recomendaciones en situaciones especiales, pero nosotros nos vamos a detener
en las CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DURANTE EL EMBARAZO.

Hay algunas cosas que tenemos que saber:

Durante el embarazo, sobre todo durante el tercer trimestre del embarazo, nuestro objetivo va a ser
que la carga viral sea indetectable, o por lo menos sea menor a 50 copias. ¿Por qué es esto? Porque
durante el tercer trimestre del embarazo ocurre lo que se llama la hemorragia feto materna, que es el
pasaje de sangre tanto del feto hacia la madre como de la madre hacia el feto. Si la mamá en ese
momento tiene una carga viral alta, la posibilidad de infección del bebé es alta. Entonces, éste es
nuestro objetivo. Para eso hay que hacer un control de carga viral apenas la paciente queda
embarazada, para ver si hay que ajustar o no el tratamiento antirretroviral, como dijimos
anteriormente. Y según la carga viral, vamos a ir tomando algunas consideraciones.

Por ejemplo, si la carga viral plasmática es mayor a 1000 copias cercana al parto, eso es una
indicación formal de cesárea. Yo no puedo exponer a ese bebé a que pase por el canal del parto,
donde hay lesiones y contacto con sangre, porque el riesgo de contagio es alto. Entonces, si tiene más
de 1000 copias, se define finalizar el embarazo en la semana 38 mediante cesárea.

Tenemos que evitar el Efavirenz durante el primer trimestre, salvo que la paciente ya venga con
Efavirenz desde antes.

No se recomienda Nevirapina tampoco, salvo que lo viniera recibiendo anteriormente.

17
El esquema más recomendado para la mujer embarazada es:

→ AZT / 3TC (ZIDOVUDINA / LAMIVUDINA) + LOPINAVIR.

Por último, algo muy importante en cuanto a las consideraciones del tratamiento antirretroviral
durante el embarazo, siempre, cualquiera fuera la situación inmunológica del paciente y la droga que
esté recibiendo, está contraindicada la lactancia materna.

Entonces, éstas serían las recomendaciones generales del manejo del HIV durante el embarazo.

Resumiendo:

→ Hay que tener un control estricto de la carga viral.

→ Nuestro objetivo es llegar con carga viral baja (menos de 50 copias) en el último trimestre.
→ Si la carga viral es alta, se define terminar por cesárea para evitar la transmisión vertical.
Siempre está contraindicada la lactancia materna.
Con esto resumimos a grandes rasgos las recomendaciones sobre el tratamiento antirretroviral en la mujer
embarazada.

Si usted como personal de salud sufre un accidente laboral con un objeto cortopunzante:

→ ¿Qué consideraciones generales con respecto al tratamiento antirretroviral de profilaxis

conoce?
→ ¿Qué esquema y duración sería el recomendado según las guías actuales?
→ Mencione los efectos adversos de ese esquema.

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Entonces, tenemos que saber cuáles son las consideraciones en cuanto a las posibilidades y la
indicación de profilaxis sí hubo un accidente laboral, y también sobre lo que es contacto sexual y uso
de drogas endovenosas.

Entonces, en este cuadro tenemos el tipo de exposición (si fue un contacto con mucosas o piel
lesionada, o fue un contacto percutáneo).

Si fue un contacto con mucosa o piel lesionada (por ejemplo, tuvimos contacto a la conjuntiva, nos
saltó una gota de un fluido y nos entró en el ojo):

→ Si el volumen fue escaso y en un tiempo corto, hicimos un lavado ocular temprano, la

probabilidad de un contagio es menor al 0,009%, por lo tanto la profilaxis no va a estar
recomendada.
→ Si fue un gran volumen o el tiempo de contacto fue prolongado, hasta que nos hicimos el
lavado o lo que fuera, la probabilidad es cercana al 0,009%, pero en este caso si va a estar
recomendado el tratamiento de profilaxis.

En el caso de una exposición percutánea (que es la forma más frecuente de accidentes que tenemos,
que es un pinchazo):

→ Si fue una aguja maciza o un rasguño superficial, la probabilidad es bastante baja también,
es menor al 0,3%, pero igual está recomendada la profilaxis.
→ Si fue con aguja hueca o un corte profundo, la probabilidad es mucho más alta, es del 0,3 a
0,5%, y también está fuertemente recomendada la profilaxis.

Entonces, ante cualquier contacto percutáneo, ya sea con cualquier tipo de objeto, siempre vamos a
tener recomendada la profilaxis antirretroviral.

19
¿En qué consiste la profilaxis?

Consiste en la combinación de estas drogas de elección. No importa las drogas, porque esto va a ir
variando de una institución a otra, o de una guía a otra.

El concepto que me tiene que quedar es el siguiente:

El inicio de la profilaxis debe estar dentro de las 2 horas de producido el accidente. El máximo para
iniciar el tratamiento de profilaxis son 72 horas, pero, obviamente, mientras más tiempo pase,
dependiendo de la carga viral que tenga la persona con la que tuvimos el accidente, mayor es la
posibilidad de contagiarnos.

Obviamente que mientras se inicia el tratamiento de profilaxis se va estudiando a la persona, si es que

se conoce con qué aguja nos pinchamos. En el caso de que la persona sea negativa, se suspende
inmediatamente la profilaxis.

La duración de la profilaxis siempre es, mínimo, de 4 semanas.

En caso de que no conozcamos a la persona, o no sepamos quién es, o sea un paciente HIV
positivo, la duración mínima va a ser siempre de 4 semanas de profilaxis.

20
INTEGRADOR DE ANTIBIOTICOS
 TRABAJO PRÁCTICO INTEGRADOR DE ANTIBIÓTICOS
CASO 1

Paciente de sexo femenino de 27 años de edad cursa semana 24 de embarazo, es traída a su

consultorio por presentar mal estado general, disnea clase funcional II-III de 96 hs evolución,
fiebre constatada por termómetro de 39,7ºc acompañado de tos con expectoración
mucopurulenta, y dolor en puntada de costado en hemitórax derecho.

Examen físico:

Aparato respiratorio: ausencia de MV, estertores crepitantes y disminución en la expansión de

Vértices y Bases en hemitórax derecho con matidez a la percusión y aumento de VV.

Aparato cardiovascular: R1 y R2 normofonéticos, silencios impresionan libres (no hay soplos).

Aparato digestivo: abdomen blando no doloroso y depresible a la palpación.

No se conocen antecedentes personales patológicos.

Antecedentes quirúrgicos: apendicectomizada a los 14 años

Alergia medicamentosa a los Betalactámicos.

1) En base a la presentación clínica de la paciente, ¿cuál es su probable diagnostico?

2) ¿Qué esquema terapéutico se adecuaría al contexto de la misma?

3) ¿Qué otras opciones terapéuticas podrían emplearse en una paciente embarazada?

4) ¿Qué antibióticos se consideran contraindicados en el embarazo?

1
¿Cuál sería el diagnóstico de la paciente? Se trata de una neumonía complicada con un derrame
pleural.

1) Es una neumonía aguda de la comunidad, complicada con un derrame pleural.

2) La paciente es alérgica a los Betalactámicos, entonces, una opción para el tratamiento de

infecciones respiratorias, altas o bajas, en un paciente con alergia a las Penicilinas (Betalactámicos),
son los MACRÓLIDOS.

¿Podría utilizar Quinolonas? No. Las Quinolonas están contraindicadas en el embarazo. Dentro
del mecanismo de acción de las Quinolonas, sabemos que inhiben la síntesis del ADN (por
inhibición de la ADN girasa y topoisomerasa), y todos los antibióticos que inhiben la síntesis del
ADN están totalmente contraindicados en el embarazo.

Entonces, hasta ahora, una opción son los Macrólidos.

Antes de terminar con la pregunta 2, vamos a responder la pregunta 3.

3) ¿Qué otras opciones terapéuticas podrían emplearse en una paciente embarazada? (En general,
es decir, si la mujer no hubiese sido alérgica a los Betalactámicos)

Una opción sería la combinación de una AMINOPENICILINA + UN INHIBIDOR DE

LAS BETALACTAMASAS.

→ Amoxicilina + Ácido Clavulánico, por vía oral.

→ Ampicilina + Sulbactam, por vía endovenosa.

La Amoxicilina no viene por vía endovenosa.

Otra opción sería el grupo de las CEFALOSPORINAS:

→ Cefalosporinas de primera o segunda generación por vía oral.

→ Cefalosporinas de tercera generación, como Ceftriaxona, por vía endovenosa.

Entonces podríamos utilizar, dentro de los Betalactámicos, el grupo de las Penicilinas o el grupo
de las Cefalosporinas, y fuera de estos grupos también podríamos utilizar los Macrólidos.

SIEMPRE NOS TENEMOS QUE CENTRAR EN ESTOS TRES GRUPOS:

PENICILINAS, CEFALOSPORINAS Y MACRÓLIDOS PARA TRATAR
INFECCIONES EN MUJERES EMBARAZADAS.

Entonces, volviendo la pregunta 2, en esta paciente puntual, ¿qué hubiéramos utilizado?

MACRÓLIDOS:
→ Claritromicina, 500 mg cada 12 horas.
→ Azitromicina, 500 mg por día (cada 24 horas).

2
La cuestión es que la paciente, aparte de estar embarazada, tiene mal estado general, tiene una
disnea funcional de clase 2 – 3, y tiene un derrame pleural, osea que nos faltan datos clínicos como
la saturación de oxígeno, la frecuencia respiratoria, el estado hemodinámico, cómo está su presión
arterial, como para terminar de clasificar si esto se trata o no se trata de una neumonía grave.

Pero si yo tengo una paciente embarazada, que está en mal estado general, con mucha fiebre, y
que tiene un derrame pleural, no es una paciente a la que vamos a tratar por vía oral, por lo menos
al principio, porque la tengo que dejar internada, porque tengo signos clínicos de gravedad que no
me permitirían inicialmente hacer un tratamiento ambulatorio.

Entonces, está perfecto pensar en la opción de los Macrólidos, PERO A LOS MACRÓLIDOS NO LOS
TENEMOS POR VÍA ENDOVENOSA.

Entonces, la pregunta es: ¿qué otra opción terapéutica, que no sea un Betalactámico, yo podría utilizar en
esta mujer por vía endovenosa?

La VANCOMICINA. La Vancomicina es un Glucopéptido, que también inhibe la síntesis de la

pared bacteriana, pero en un paso diferente al de los Betalactámicos. La Vancomicina es un
antibiótico de amplio espectro, potente, que se usa por vía endovenosa, y que podría ser utilizado
en el tratamiento inicial de esta paciente.

Después, cuando el estado clínico mejore, podríamos seguir por vía oral con los Macrólidos.

→ La Vancomicina es solamente por vía endovenosa.

→ Y ninguno de los Macrólidos viene por vía endovenosa.

ENTONCES, AL INICIO INDICARÍAMOS VANCOMICINA, Y CUANDO EL CUADRO CLÍNICO

MEJORE COMPLETARÍAMOS LOS DÍAS DE ANTIBIÓTICOS (QUE SON ENTRE 10 A 14 DÍAS)
CON UN MACRÓLIDO, COMO AZITROMICINA O CLARITROMICINA.

Entonces, en síntesis, la paciente tiene un síndrome de condensación, sugestivo de neumonía

adquirida en la comunidad, complicada con un derrame pleural. Ante una paciente embarazada
deben adecuarse los tratamiento, y aún más cuando la paciente presenta alergia medicamentosa
a determinado fármaco, como en este caso. Los Macrólidos por vía oral, como Azitromicina y
Claritromicina, son fármacos con buena cobertura. Aunque debemos tener en cuenta que la
paciente tiene características clínicas de gravedad, y que la mejor opción tendría que haber sido
un antibiótico por vía endovenosa al inicio, como Vancomicina.

Los 3 grupos que se me tienen que venir en la cabeza siempre que piense en pacientes
embarazadas para el tratamiento de infecciones son las Penicilinas, las Cefalosporinas y los
Macrólidos (y siempre recordar que EL ESTEOLATO DE ERITROMICINA ESTÁ CONTRAINDICADO,
PORQUE PRODUCE HEPATITIS COLESTÁSICA).

PERO SIEMPRE, EN UNA MUJER EMBARAZADA NOS VAMOS A MANEJAR

CON ESTOS 3 GRUPOS DE ANTIBIÓTICOS: PENICILINAS,
CEFALOSPORINAS Y MACRÓLIDOS.

3
4) ¿Qué antibióticos están contraindicados durante el embarazo?

→ Los AMINOGLUCÓSIDOS, porque producen OTOTOXICIDAD Y NEFROTOXICIDAD.

→ El ESTEOLATO DE ERITROMICINA, porque produce HEPATITIS
COLESTÁSICA.

→ Las TETRACICLINAS, porque SE DEPOSITAN EN LA DENTINA y producen

MALFORMACIONES ÓSEAS FETALES.

→ Las FLUOROQUINOLONAS, porque SE DEPOSITAN EN CARTÍLAGOS INMADUROS

Y DEGENERAN A LOS MISMOS.

→ TRIMETOPRIMA/SULFAMETOXAZOL, porque producen ALTERACIONES

EN EL TUBO NEURAL DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE DE GESTACIÓN y ALTERACIONES
CARDIOVASCULARES.

4
CASO 2

Paciente sexo masculino de 52 años de edad, es traído a guardia por presentar fiebre constatada
por termómetro de 40ºC de 72 hs de evolución, acompañado de intensa cefalea Holocraneana,
fotofobia, letárgico que presentó vómitos en ‘chorro’ en número de 4.

Examen físico:

Paciente estuporoso, orientado en persona, pero no en tiempo y lugar.

Reflejos osteotendinosos conservados.

Rigidez de nuca y signo de Kernig y Brudzinsky +.

TA: 100/70 mmHg, FC 110 lpm, FR 22 rpm.

Los datos de laboratorio arrojan: Leucocitos 23.000/ml, neutrófilos 89%, eritrosedimentación

60mm, PCR (Proteína C Reactiva) ++.

LCR: aspecto turbio, proteínas 500mg/dl, glucosa en 20mg/dl (tenemos hiperproteinorraquia e

hipoglucorraquia).

1) ¿Cuál es su diagnóstico presuntivo?

2) ¿Qué esquemas terapéuticos podría emplear en base a su posible diagnostico?

3) Reacciones adversas y perfiles farmacocinéticos de las drogas empleadas.

4) ¿Si el origen fuera viral o tuberculoso cuales serían las conductas a tomar?

5) ¿Cómo realiza la profilaxis para el entorno del paciente?

1) Se trata de un Síndrome Meníngeo, compatible con Meningitis Bacteriana.

SI EL PACIENTE NO ES ALÉRGICO A LAS PENICILINAS (BETALACTÁMICOS), VAMOS A USAR

SIEMPRE COMO PRIMERA OPCIÓN TERAPÉUTICA EMPÍRICA UNA CEFALOSPORINA DE
TERCERA GENERACIÓN, GENERALMENTE LA QUE MÁS USAMOS EN LA CEFTRIAXONA.

5
Recordar que, si bien las Cefalosporinas de tercera generación, como CEFTRIAXONA, son uno de
los grupos de antibióticos que mejor atraviesa la Barrera hematoencefálica, LA DOSIS EN
MENINGITIS SIEMPRE ES EL DOBLE QUE LA DOSIS ESTÁNDAR.

Por ejemplo, si la paciente embarazada del caso clínico N° 1 no hubiera sido alérgica a la
Penicilina, ¿qué dosis de Ceftriaxona utilizamos para su neumonía? 1 gramo c/ 12 horas. En cambio,
PARA LA MENINGITIS LA DOSIS SERÍA DE 2 GRAMOS C/ 12 HORAS.

La Penicilina ya prácticamente no se usa.

La AMPICILINA, ¿qué germen productor de meningitis cubriría (que no cubriría la Cefalosporina de

tercera generación)? En pacientes añosos y pacientes inmunodeprimidos, ¿qué germen debería cubrir
cuando hago un esquema empírico? Aparte de cubrir los gérmenes que cubrimos comúnmente, como
el meningococo, neumococo, moraxella catarrhalis (que son gérmenes que pueden producir
meningitis), yo tengo que cubrir sí o sí LISTERIA MONOCYTOGENES (con Ampicilina).

Entonces, a Listeria monocytogenes me la va a cubrir la Ampicilina. ENTONCES, SI EL PACIENTE

ES AÑOSO O INMUNODEPRIMIDO, YO LE VOY A DAR COMO TRATAMIENTO EMPÍRICO
CEFTRIAXONA + AMPICILINA.
Con todo esto que acabamos de decir, ya respondimos las preguntas 1 y 2.

3) Reacciones adversas y perfiles farmacocinéticos de las drogas empleadas.

→ PENICILINA G: HIPERSENSIBILIDAD, TRASTORNOS GASTROINTESTINALES, SÍNDROME DE

STEVEN JOHNSON, AGRANULOCITOSIS.
→ AMPICILINA O AMOXICILINA: HIPERSENSIBILIDAD, NÁUSEAS, VÓMITOS, ENTEROCOLITIS,
AUMENTO DE LAS TRANSAMINASAS, ANEMIA, TROMBOCITOPENIA, LEUCOPENIA,

AGRANULOCITOSIS.

→ CEFALOSPORINAS (COMO CEFTRIAXONA). HIPERSENSIBILIDAD (puede ser cruzado con

la Penicilina por eso en pacientes alérgicos a las Penicilinas no deberíamos usar
Cefalosporinas); DOLOR EN EL SITIO DE INYECCIÓN (si se utiliza por vía intramuscular),
TROMBOFLEBITIS (en el caso del uso por vía endovenosa), NÁUSEAS, VÓMITOS, DIARREAS Y
NEFROTOXICIDAD (por eso, en pacientes con meningitis en los que tenemos que usar
doble dosis, tenemos que monitorear frecuentemente la función renal).

6
4) Si el origen fuera viral o tuberculoso, ¿cuáles serían las conductas a tomar?

En el caso de la MENINGITIS TUBERCULOSA, se hace el esquema para Tuberculosis,

utilizando 4 fármacos durante los primeros 2 meses (Isoniazida + Rifampicina + Pirazinamida +
Etambutol o Estreptomicina), y si la evolución es óptima, a partir del 3° mes se emplea Isoniazida
+ Rifampicina con duración variable (los protocolos sugieren mantener el tratamiento por un total
de 12 meses). Es decir que sería el esquema clásico, como si sería una Tuberculosis pulmonar, pero
lo único que va a variar es la duración del tratamiento.

EN EL CASO DE LA MENINGITIS TUBERCULOSA, LA SEGUNDA FASE DEL TRATAMIENTO

CON ISONIAZIDA + RIFAMPICINA TIENE QUE COMPLETAR 12 MESES. A DIFERENCIA DE LA
TUBERCULOSIS PULMONAR, EN LA QUE DEBEN COMPLETARSE LOS 6 MESES.
Entonces, un concepto importante que no me tengo que olvidar es que la Tuberculosis
pulmonar requiere un esquema de 6 meses, mientras que la meningitis tuberculosa requiere un
esquema de 12 meses.

La meningitis tuberculosa es una forma grave de Tuberculosis. Seguramente la vamos a ver en el

contexto de un paciente inmunodeprimido, porque si no es muy poco frecuente, porque todos
estamos vacunados (la vacuna BCG para Tuberculosis que tenemos todos no previene la infección,
pero si previene las formas graves, que son la meningitis tuberculosa y la Tuberculosis miliar).
Entonces, es una situación muy infrecuente de ver, si todos estamos vacunados.

Con respecto a la MENINGITIS VIRAL, las medidas son de soporte. Si se asocia a

enterovirus pueden emplearse inmunoglobulinas (mayormente en pacientes inmunosuprimidos).
En aquellas asociadas herpes virus, se emplea Aciclovir. Entonces, si hacemos el diagnóstico de
presencia del virus herpes, que se hace por PCR en el líquido cefalorraquídeo, agregamos
Aciclovir. Esto va a suceder también en el contexto de un paciente inmunosuprimido. Recordar que
todo este tratamiento es por vía endovenosa.

5) ¿Cómo realiza la profilaxis para el entorno del paciente?

En el caso de que el paciente haya tenido una meningitis bacteriana por meningococo (este dato lo
vamos a tener con el cultivo de líquido cefalorraquídeo, o con el examen directo, vamos a tener
diplococos gram negativos), si tiene diplococos gram negativos, seguramente es un meningococo.
ENTONCES, TENEMOS QUE HACER PROFILAXIS A TODAS LAS PERSONAS QUE HAYAN
ESTADO EN CONTACTO CON ESTE PACIENTE, PORQUE ES UNA INFECCIÓN GRAVE, Y
ALTAMENTE CONTAGIOSA.

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¿Cómo se hace la profilaxis?

Tenemos 2 alternativas:

→ RIFAMPICINA POR VÍA ORAL, 600 MG C/ 12 HORAS, POR 2 DÍAS.

→ CEFTRIAXONA, INTRAMUSCULAR, DOSIS ÚNICA (ALTERNATIVA DE 2° LÍNEA).
También podemos encontrar en algunos libros otra alternativa, que es Ciprofloxacina por vía oral,
dosis única, pero como el meningococo tiene mucha probabilidad de resistencia ya prácticamente
no se usa. Lo que se utiliza entonces es: Rifampicina por vía oral, o Ceftriaxona por vía
intramuscular en dosis única.

IMPORTANTE: ¿cuáles son las características farmacocinéticas importantes de la Ceftriaxona que no me

puedo olvidar? Es una Cefalosporina de tercera generación, no se administra por vía oral (por eso
la voy a dar siempre por vía endovenosa). Atraviesa bien la Barrera hematoencefálica, y, como
todas las Cefalosporinas, se va a eliminar por filtrado glomerular (entonces, siempre debo
corregir la dosis o el intervalo inter-dosis en el caso de que el paciente sea insuficiente renal).

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CASO 3

Paciente masculino de 29 años de edad es traído por presentar mal estado general, VIH positivo
diagnosticado hace 14 meses con mala adherencia al tratamiento, con un nivel de CD4
desconocido, presenta fiebre constatada por termómetro de 39.2ºC, posee respiración
entrecortada y tos no productiva, con una marcada adinamia.

Al examen físico:

TA: 130/80mmHg, FC 100lpm, FR 28rpm y satO2 82% AA (aire ambiente) en reposo.

Resto del ex físico sin particularidades.

Los laboratorios muestran:

Leucocitos en 2700 cel./mm3, con 79% de PMN, 17%linfocitos. 8% eosinófilos, LDH en 560IU/L

Vemos un compromiso bilateral, con una mezcla entre lo que es un patrón alveolar/nodular y un patrón
intersticial difuso.

1) ¿Cuál es el posible diagnóstico del paciente? ¿A qué se debe su complicación

respiratoria?

2) ¿Cuál es el esquema de tratamiento para un paciente VIH positivo?

3) ¿Cómo realizaría el tratamiento para la complicación respiratoria del mismo?

4) Clasifique los Antirretrovirales según su mecanismo de acción

¿Cuál podría ser una impresión diagnóstica? Tenemos un paciente inmunodeprimido, con un
compromiso bilateral, puede tratarse de una neumonía por hongos. Por ejemplo, Aspergillus o
Coccidioidomicosis. Pero ¿que sería lo más frecuente? Tenemos aumento de LDH, compromiso
bilateral, con una trama intersticial, mucha hipoxemia (aunque el paciente no sienta tanta disnea).
¿Cuál sería el germen más frecuentemente asociado a neumonías bilaterales en pacientes HIV con mal

control inmunológico? Neumonía por PNEUMOCYSTIS JIROVECI.

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Entonces tenemos un paciente HIV positivo, con mal control inmunológico (ya sea por reciente
diagnóstico o fracaso/abandono del tratamiento), con compromiso bilateral intersticial difuso, con
mucha hipoxemia y LDH aumentada: LO PRIMERO QUE TENGO QUE SOSPECHAR ES
NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECI.

Como diagnósticos diferenciales podemos hablar de covid-19, neumonías por otros gérmenes como hongos,
Tuberculosis (recordar que la Tuberculosis puede dar cualquier tipo de patrón radiológico).

1) La sospecha principal es la NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECI, porque es la

infección oportunista más frecuente en estos pacientes con mal estatus inmunológico. Es una
infección oportunista con alta tasa de mortalidad, que ataca a pacientes inmunodeprimidos,
particularmente a pacientes HIV + con recuento bajo de CD4 (menor a 200).

2) Esquemas antirretrovirales para el inicio del tratamiento:

Siempre esto va variando a lo largo del tiempo, con las nuevas guías y combinaciones. El concepto
que nos tiene que quedar a nosotros es que el tratamiento para VIH nunca es un tratamiento de
monodroga, siempre hay una combinación, lo cual no solamente aumenta el éxito terapéutico en
cuanto al control de la replicación viral, sino que también va a disminuir las posibilidades de
resistencia.

LA COMBINACIÓN PUEDE CONSISTIR EN 2 INHIBIDORES NUCLEOSÍDICOS DE LA

TRANSCRIPTASA REVERSA + 1 INHIBIDOR NO NUCLEOSÍDICO.

3) ¿Cómo realizaría el tratamiento para la complicación respiratoria del paciente? ¿Cuál es el

único antibiótico que podemos utilizar para tratar este parásito (Pneumocystis jiroveci)?
TRIMETOPRIMA/SULFAMETOXAZOL (“COTRIMOXAZOL”).
Entonces, vamos a utilizar tratamiento empírico durante 21 días, con
Trimetoprima/Sulfametoxazol, 15 a 20 mg/kg/día, ya sea por vía oral o endovenosa, cada 6 a 8
horas.

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En estos casos, donde hay un compromiso tan extenso, también vamos a agregar corticoides los
primeros días, hasta finalizar el tratamiento (Prednisona 40 mg c/12 horas por 5 días, seguidos de
20 mg/día hasta finalizar el tratamiento).

Entonces, el esquema quedaría así:

TRIMETOPRIMA SULFAMETOXAZOL 15 A 20 MG/KG/DÍA VÍA ORAL O ENDOVENOSA, CADA 6 A 8 HORAS.

PREDNISONA 40 MG C/ 12 HORAS POR 5 DÍAS, SEGUIDOS POR 20 MG/DÍA HASTA FINALIZAR EL

TRATAMIENTO (21 DÍAS).

Y además tenemos el tratamiento de sostén, que consiste en bajar la fiebre. PODEMOS UTILIZAR
PARACETAMOL 500 MG CADA 6 A 8 HORAS, O IBUPROFENO 400 MG CADA 6 A 8 HORAS.

Y, por último, el OXÍGENO, SI EL PACIENTE LO REQUIERE.

Entonces recordar que a la Trimetoprima/Sulfametoxazol la vamos a utilizar en los pacientes con

sospecha diagnóstica a esta dosis terapéutica (15 a 20 mg/kg/día) o en aquellos pacientes con CD4
menor a 200, en los que el riesgo de infección por Pneumocystis jiroveci es alto, entonces la
utilizamos como profilaxis en una toma diaria o tres veces por semana, hasta que mejore el estado
inmunológico del paciente.

RECORDAR EL MECANISMO DE ACCIÓN DE TRIMETOPRIMA/SULFAMETOXAZOL. Son dos

antibióticos que van a actuar en diferentes etapas en la síntesis del ADN, en el metabolismo del
ácido fólico. Son bactericidas. Son muy potentes para gérmenes gram positivos y algunos
gérmenes gram negativos. También los podemos utilizar en infecciones respiratorias altas e
infecciones urinarias, pero no es una buena opción para el uso empírico, porque como es un
antibiótico viejo y de mucho uso, tiene mucha resistencia.

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4) Clasificar a los antirretrovirales según el mecanismo de acción.

INTR (INHIBIDORES NUCLEOSÍDICOS DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA)

Mecanismo de acción: estos fármacos son fosforilados, transformándose en metabolitos activos
análogos de los nucleósidos naturales, que se incorporan en la cadena de ADN que la
transcriptasa reversa está construyendo. Una vez incorporados en la cadena de ADN, impiden la
incorporación del siguiente nucleósido, deteniendo el crecimiento de la cadena, frenando así la
replicación viral en ese punto. Entonces, son drogas que van a actuar “mimetizando”, porque son
estructuralmente similares a los nucleótidos, entonces “van a engañar” a la enzima transcriptasa reversa.

En este grupo tenemos:

→ ZIDOVUDINA (AZT).
→ LAMIVUDINA (3TC).
→ DIDANOSINA (DDI).
→ STAVUDINA (D4T).
→ ABACAVIR (ABC).
→ EMTRICITABINA (FTC).
→ TENOFOVIR (TDF).
→ ZALCITABINA (DDC).

INNTR (INHIBIDORES NO NUCLEOSÍDICOS DE LA TRANSCRIPTASA

REVERSA)
Mecanismo de acción: inhiben directamente la transcriptasa reversa, uniéndose a la enzima de
una manera no competitiva, impidiendo que la transcriptasa pueda actuar formando una cadena
de ADN. Entonces, van a inhibir de forma directa a la transcriptasa reversa.

Aquí tenemos:

→ EFAVIRENZ (EFV).
→ NEVIRAPINA (NVP).
→ DELAVIRDINA (DLV).

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INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Mecanismo de acción: actúan como péptidos y, simulando ser el sustrato de la enzima, se unen al
sitio activo, impidiendo que procese los polipéptidos virales. Al no ser procesadas las
poliproteínas virales, las partículas que se formen no serán infectivas.

Aquí tenemos:

→ RITONAVIR.
→ ATAZANAVIR.
→ INDINAVIR.
→ SAQUINAVIR.
→ LOPINAVIR.
→ AMPRENAVIR.

INHIBIDORES DE LA FUSIÓN
Mecanismo de acción: actúan sobre la superficie celular, antes de que el virus penetre en la célula
y comience su proceso de replicación. No son drogas de uso muy frecuente. En síntesis, lo que
hacen es evitar que la partícula viral se fusione e infecte una célula nueva.

Aquí tenemos:

→ ENFUVIRTIDA.

Los grupos de Antirretrovirales más utilizados son los INTR, INNTR y los IP (inhibidores de la
proteasa). Básicamente, para drogas antirretrovirales tenemos que saber la clasificación según
el mecanismo de acción, el esquema de combinación típico y los efectos adversos.

Estudiar bien este tema del apunte “TRABAJO PRÁCTICO ANTIRRETROVIRALES (CASO
CLÍNICO)”. Recordar que también hay otro grupo importante que son los inhibidores de la Integrasa.

13
CASO 4

Paciente de sexo femenino de 54 años de edad es traída a la guardia por presentar fiebre de
39,5ºc constatada por termómetro de 48hs de evolución, náuseas y vómitos en número de 6, de
contenido alimenticio, cefalea en región frontal de igual hora de evolución, acompañada de
escalofríos y decaimiento.

Antecedentes patológicos: diabetes tipo II de mal control y adherencia al tratamiento,

diagnosticada hace 5 años.

Posee obesidad grado II, IMC 33.

Examen físico: TA: 140/100 FC 100 lpm Fr 18 rpm.

Se observa a nivel del MMII en región sural derecha placa eritematosa, caliente, dolorosa,
discretamente indurada y relativamente bien delimitada, con borde de crecimiento palpable
con presencia de pústulas.

Refiere como AEA (antecedentes de la enfermedad actual) que sufrió un episodio similar hace 1
año en la misma región.

Resto del examen físico sin particularidades

1) De acuerdo a las características clínicas y antecedentes de la paciente, ¿en qué

sospecharía?

2) Indique un tratamiento adecuado para esta paciente.

3) ¿En pacientes alérgicos a Penicilina y Betalactámicos que tratamiento emplearía?

4) ¿En caso de Celulitis que esquemas terapéuticos emplearía?

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¿Cuál sería la impresión diagnóstica de esta paciente? ERISIPELA.

Entonces, ¿cuál sería el diagnóstico de esta paciente? Erisipela.

→ Si la placa es bien delimitada y yo puedo tener un límite claro entre la piel sana y la piel
enferma, yo digo que es ERISIPELA.
→ Si el límite es difuso, yo digo que es una CELULITIS.

A veces, semiológicamente no es tan fácil diferenciar una Erisipela de una Celulitis, entonces, en
estos casos, yo voy a decir que el diagnóstico es una “INFECCIÓN DE PIEL Y PARTES BLANDAS”.

¿Por qué es importante que semiológicamente determinemos si se trata de una entidad o de la otra? Porque
hay una diferencia entre los gérmenes que pueden provocar una Erisipela y los gérmenes que
pueden provocar una Celulitis, u otro tipo de infección de piel y partes blandas.

→ ¿Cuál es el germen más frecuentemente involucrado en la Erisipela? El estreptococo.

→ Y ¿cuál sería el germen más frecuentemente asociado a Celulitis y otras infecciones de piel y partes
blandas? Pueden ser por estreptococo, estafilococo, pueden ser gram negativos, a veces son
polimicrobianas.

Entonces, la elección del antibiótico va a cambiar.

2) Tratamiento adecuado para esta paciente. ¿Cuál sería el tratamiento para tratar la Erisipela si el
germen involucrado es el estreptococo?

Utilizamos PENICILINAS. Es una de las pocas infecciones que nos permite utilizar Penicilinas en
forma empírica, sin riesgo de resistencia.

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Dijimos que el diagnóstico de la paciente es infección de piel y partes blandas, sugestiva de Erisipela. De
acuerdo a las características del trofismo, coloración de la piel, y sus bordes delimitados, sumado a que es un
cuadro frecuente en pacientes con antecedentes patológicos como la diabetes, sospechamos de Erisipela. Si el
compromiso fuera más profundo, como en el caso de la Celulitis, el estado hemodinámico de la paciente sería
más grave, y las características del tegumento serían diferentes, presentando bordes mal delimitados.

OPCIONES TERAPÉUTICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ERISIPELA:

POR VÍA ORAL:
→ PENICILINA V, 500.000 a 1.000.000 UI cada 6 horas.
→ CEFALEXINA, 500 mg cada 6 horas.
→ AMOXICILINA, 500 mg cada 8 horas.
→ AMOXICILINA + ÁCIDO CLAVULÁNICO.
→ CLINDAMICINA, 300 mg cada 6 horas.

POR VÍA PARENTERAL:

→ PENICILINA G, 2.000.000 UI cada 6 horas.
→ CEFALOTINA, 1 gramo cada 4 a 6 horas.
→ CEFAZOLINA, 1 a 2 gramos cada 8 a 12 horas.
→ AMPICILINA + SULBACTAM, 1,5 g cada 6 horas.

Entonces, para el tratamiento de Erisipela, si utilizo la vía oral, siempre vamos a utilizar la
Penicilina V. Como opciones podemos utilizar Cefalosporinas de primera generación, como
Cefalexina, y la Clindamicina siempre es una opción para los alérgicos a las Penicilinas. Si yo
decido utilizar una vía parenteral, voy a utilizar Penicilina G por vía endovenosa, o
Cefalosporinas que se usan por vía endovenosa, como Cefalotina o Cefazolina, o también puedo
utilizar Ampicilina/Sulbactam.

3) En pacientes alérgicos a las Penicilinas y Betalactámicos, ¿qué tratamiento emplearía?

PARA ALÉRGICOS A LAS PENICILINAS, SIEMPRE LA PRIMERA OPCIÓN VA A

SER LA CLINDAMICINA. No Azitromicina, ni Claritromicina, porque estos antibióticos
tienen una cobertura baja para estafilococos.

Entonces, cuando tenemos una infección de piel y partes blandas, cualquiera sea, en el contexto de
un paciente alérgico a las Penicilinas, es decir, no vamos a usar ni Penicilinas ni Cefalosporinas, la
primera opción es la Clindamicina (sobre todo en piel), porque la Clindamicina cubre muy bien al
estafilococo y a los gram positivos, y cubre a los anaerobios (muchas de estas infecciones, sobre
todo en pacientes diabéticos, obesos, están producidas por gérmenes anaerobios, de la familia de
los Clostridium, donde la cobertura con la Clindamicina va a ser muy buena). LA DOSIS DE
CLINDAMICINA DE 300 MG CADA 6 HORAS, SON 4 TOMAS DIARIAS.
16
Dentro de las infecciones de piel y partes blandas, hay una excepción, que es el PIE DIABÉTICO,
que es una entidad que la separamos de este esquema terapéutico, porque es una entidad
polimicrobiana, puede estar producida por gérmenes gram positivos, gram negativos y
anaerobios. Entonces, un solo esquema antibiótico para el pie diabético no nos permite cubrir todo
ese espectro de gérmenes, entonces, en este caso vamos a combinar distintos grupos de
antibióticos. Generalmente la combinación que se hace es:

QUINOLONAS, COMO CIPROFLOXACINA, QUE DAN BUENA COBERTURA PARA GRAM

NEGATIVOS + CLINDAMICINA, QUE TIENE BUENA COBERTURA PARA GRAM POSITIVOS Y
ANAEROBIOS.

Entonces, uno de los esquemas más utilizados para el TRATAMIENTO EMPÍRICO DEL
PIE DIABÉTICO es: CIPROFLOXACINO + CLINDAMICINA.
La otra opción es Amoxicilina/Ácido Clavulánico o Ampicilina/Sulbactam, porque esta
combinación cubre bien gram positivos y gram negativos, y el agregado de un inhibidor de la
betalactamasa aumenta el espectro para algunos anaerobios de la piel.

4) Tratamiento específico según el agente etiológico:

ESTREPTOCOCO PYOGENES:

→ ELECCIÓN: PENICILINA.
→ ALTERNATIVO: Clindamicina o Vancomicina o Macrólidos.

OTRAS ESPECIES DE ESTREPTOCOCO:

→ ELECCIÓN: PENICILINA o CEFALOSPORINAS DE 3° GENERACIÓN.

→ ALTERNATIVO: Clindamicina o Vancomicina o Macrólidos.

ESTAFILOCOCO AUREUS METICILINO SENSIBLE (SAMS):

→ ELECCIÓN: CEFALOSPORINAS DE 1° GENERACIÓN.

→ ALTERNATIVO: Clindamicina o Daptomicina.

ESTAFILOCOCO AUREUS METICILINO RESISTENTE (SAMR) ADQUIRIDO EN LA COMUNIDAD:

→ ELECCIÓN: VANCOMICINA, TRIMETOPRIMA / SULFAMETOXAZOL, CLINDAMICINA.

→ ALTERNATIVO: Linezolid o Daptomicina.

ESTAFILOCOCO AUREUS METICILINO RESISTENTE (SAMR):

→ ELECCIÓN: VANCOMICINA.
→ ALTERNATIVO: Linezolid o Daptomicina.
17
CASO 5

Paciente sexo masculino de 27 años de edad, es traído del interior de La Rioja por presentar mal
estado general, fiebre constatada por termómetro de 39,6ºc de 48 hs de evolución, refiere,
hiporexia y pérdida de peso no voluntaria, astenia, sudoración nocturna y disnea clase
funcional II-III acompañado de tos con expectoración hemoptoica de 20 días.

No posee antecedentes patológicos.

Conviven en la misma habitación con mala ventilación en estado de hacinamiento con 5

hermanos y 2 de sus hijos que son trabajadores rurales.

Aparato cardiovascular: R1 y R2 normofonéticos, silencios impresionan libres

Aparato respiratorio: murmullo vesicular ausente, estertores crepitantes y roncus.

Aparato digestivo: sin particularidades.

Presencia de bacilos acidorresistentes (BAAR) en el frotis de esputo.

1) ¿Cuál es su impresión diagnostica?

2) ¿Cuál es tratamiento adecuado y en qué consiste?

3) Nombre las reacciones adversas esperables de los fármacos.

4) ¿Qué otros esquemas disponibles se pueden emplear?

5) En una paciente embarazada o con insuficiencia hepática, ¿qué conducta debe tomarse?

6) ¿Cuáles son los fármacos antituberculosos de 2da línea y cuando se emplean?

En la radiografía de tórax observamos una imagen cavitada en el vértice del pulmón derecho. Como el
paciente tiene tos productiva con expectoración, se le pidió una tinción de BAAR y se vio la presencia de
bacilos ácido alcohol resistentes en el frotis de esputo.

18
Entonces, ¿cuál es el diagnóstico?

→ Confirmamos el diagnóstico de una TUBERCULOSIS PULMONAR.

2) EL TRATAMIENTO PARA ESTE PACIENTE CONSISTE EN LA COMBINACIÓN DE 4 DROGAS

DURANTE 2 MESES (QUE SON ISONIAZIDA + RIFAMPICINA + PIRAZINAMIDA +
ETAMBUTOL) Y DESPUÉS RIFAMPICINA + ISONIAZIDA DURANTE 4 MESES MÁS, PARA
COMPLETAR LOS 6 MESES, PORQUE SERÍA UN TRATAMIENTO ESTÁNDAR. ESTO LO TENGO
QUE SABER DE MEMORIA.

DOSIS:
→ ISONIAZIDA 5 mg/kg.

→ RIFAMPICINA 10 mg/kg.

→ PIRAZINAMIDA 15 - 30 mg/kg.

→ ETAMBUTOL 15 - 25 mg/kg.

→ ESTREPTOMICINA 15 - 20 mg/kg.

La Rifampicina y la Isoniazida constituyen en el pilar del tratamiento.

Entonces, el tratamiento debe llevarse a cabo durante 6 meses, con 4 drogas en los primeros 2
meses, y 2 drogas en los últimos 4 meses. En los casos que exista Tuberculosis extrapulmonar, los
tiempos son mayores.

3) Reacciones adversas.

→ ISONIAZIDA: su principal reacción adversa es la NEUROTOXICIDAD. Por eso

es que siempre va a estar combinada con vitamina B6 o Piridoxina (inclusive ya viene en el
preparado farmacéutico la combinación en la misma pastilla, lo cual disminuye la

posibilidad de neurotoxicidad). EL PRINCIPAL EFECTO ADVERSO DE LA

ISONIAZIDA ES LA NEUROPATÍA PERIFÉRICA. También puede presentar

NEURITIS ÓPTICA, en casos graves puede provocar CONVULSIONES Y TRASTORNOS
PSICÓTICOS. También puede producir hepatotoxicidad. Puede dar AGRANULOCITOSIS,
EOSINOFILIA, FIEBRE POR ANTIBIÓTICOS (muchas veces la fiebre es por el antibiótico, y no
por la infección en sí). HIPERSENSIBILIDAD y SÍNDROME SÍMIL LUPUS.

19
 → RIFAMPICINA: ERUPCIONES CUTÁNEAS, ARTROMIALGIAS, TRASTORNOS
GASTROINTESTINALES, NÁUSEAS, VÓMITOS (es un antibiótico bastante mal tolerado, sobre

todo el inicio). Es muy HEPATOTÓXICA, de hecho, SU PRINCIPAL EFECTO

ADVERSO ES LA HEPATOTOXICIDAD. Puede producir un SÍNDROME TIPO

INFLUENZA por hipersensibilidad en algunas personas predispuestas, y TIÑE LAS
SECRECIONES DE COLOR NARANJA. Dentro de la farmacocinética de la Rifampicina, recordar
que es un potente inductor del Citocromo p450, osea que cualquier paciente que tome
Rifampicina va a tener muchas interacciones medicamentosas durante el tiempo del
tratamiento.

→ PIRAZINAMIDA: TRASTORNOS GASTROINTESTINALES, HEPATOTOXICIDAD,

HIPERURICEMIA, ERUPCIONES CUTÁNEAS Y FOTOSENSIBILIDAD. ARTRALGIAS Y

MIALGIAS.

→ ETAMBUTOL: aparte de las ALTERACIONES GASTROINTESTINALES, la principal

reacción adversa de la NEURITIS ÓPTICA RETROBULBAR. También puede

presentar HIPERSENSIBILIDAD, DOLOR ABDOMINAL, NÁUSEAS, VÓMITOS, CEFALEA E

HIPERURICEMIA.

→ ESTREPTOMICINA: pertenece al grupo de los Aminoglucósidos, por lo tanto, va

a producir hipersensibilidad, NEFROTOXICIDAD, OTOTOXICIDAD Y

BLOQUEO NEUROMUSCULAR.

El esquema básico de la Tuberculosis y los efectos adversos de cada una de las drogas, es pregunta de
examen.

4) ¿Qué otros esquemas disponibles se pueden emplear? Existen esquemas alternativos, sobre todo
para aquellos pacientes que, por algún motivo, no pueden utilizar las drogas del esquema clásico. Esto ya es
muy típico del especialista. Nosotros tenemos que conocer muy bien el esquema clásico.

5) En una paciente embarazada o un paciente con insuficiencia hepática, ¿qué conductas se

debe tomar?

El tratamiento se debe iniciar en forma inmediata, debido a que los riesgos a los que lleva la
progresión de la Tuberculosis son mayores que los derivados por la terapia antituberculosa.

20
No debemos utilizar Estreptomicina, porque es un antibiótico del grupo de los Aminoglucósidos,
que están contraindicados en el embarazo.

En pacientes con insuficiencia hepática, al tratamiento hay que hacerlo lo mismo, debe mantenerse
el tratamiento, y hay que vigilar bien su hígado, vigilar el perfil hepático cuidadosamente, mucho
más de cerca con el hepatograma. En el caso de que exista hepatotoxicidad, y SI LA
HEPATOTOXICIDAD ES AVANZADA, SE RETIRA LA PIRAZINAMIDA, por su perfil
farmacocinético y porque, dentro de las drogas hepatotóxicas, la Pirazinamida es la menos
importante en el esquema.

Siempre tenemos que tratar de mantener la Rifampicina y la Isoniazida el mayor tiempo

posible, porque son las dos drogas más eficaces del tratamiento.

6) Fármacos de segunda línea para el tratamiento de la Tuberculosis:

→ ÁCIDO PARA AMINO SALICÍLICO.

→ ETIONAMIDA.
→ CICLOSERINA.
→ OTROS AMINOGLUCÓSIDOS, COMO KANAMICINA, CAPREOMICINA, AMIKACINA.
→ QUINOLONAS, COMO CIPROFLOXACINA, GATIFLOXACINA, MOXIFLOXACINA.
→ LINEZOLID.
Estas drogas se reservan para pacientes refractarios al tratamiento de primera línea, o que no han
podido completar el tratamiento de primera línea por toxicidad grave, y son de uso exclusivo del
especialista. Nosotros simplemente tenemos que saber que existen drogas de segunda línea, que
su eficacia es mucho menor (por eso no se usan en la primera línea), y que son reservadas para
pacientes refractarios al tratamiento de primera línea, o en casos de toxicidad grave (cuando yo
hice el esquema estándar y no funcionó, quiere decir que hay resistencia, y el paciente es
refractario al tratamiento, en este caso vamos a las drogas de segunda línea).

IMPORTANTE: SIEMPRE, CUANDO ESTUDIEMOS ANTIBIÓTICOS, TENEMOS QUE SABER

GRUPOS, INTEGRANTES DEL GRUPO, MECANISMO DE ACCIÓN DEL GRUPO,
FARMACOCINÉTICA PUNTUAL (SI ES QUE TIENE ALGUNA IMPORTANCIA CLÍNICA),
EFECTOS ADVERSOS DEL GRUPO, Y LAS INDICACIONES (CÓMO ELEGIR EL ANTIBIÓTICO
SEGÚN EL CUADRO INFECCIOSO Y LA CLÍNICA DEL PACIENTE).

Nota: repasar cada uno de los temas de su respectivo apunte teórico y práctico.

21
 TRABAJO PRÁCTICO: HIPERTENSIÓN ARTERIAL
CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 56 años que va a su consultorio por primera vez.

Hace 7 años se le había diagnosticado hipertensión e hipercolesterolemia. En ese momento, él vio a

un médico que le prescribió un diurético y ha tenido atención médica.

Durante los 2 meses pasados ha experimentado dolores de cabeza ocasionales que los atribuye al
incremento del estrés en el trabajo. Niega dolor de pecho, respiración entrecortada, disnea en
esfuerzo y disnea paroxística nocturna.

Fuma un paquete de cigarrillos por día, y lo hace desde los 15 años.

Toma dos vasos de vino en la cena.

Su padre fue diagnosticado con enfermedad cardíaca a los 50 años, y tuvo un bypass quirúrgico de
la arteria coronaria a los 76 años.
Examen Físico:

El paciente es obeso, se calcula un IMC de 30 kg/m2.

La presión sanguínea en el momento es de 190/100 mmHg (en el brazo derecho) y 192/100 mmHg
(en el brazo izquierdo). Su presión sanguínea no cambió ante los cambios posicionales.

Su ritmo cardíaco es de 84 latidos por minuto.

Tiene un soplo carotideo derecho presente.

No tiene tiromegalia ni linfadenopatía.

En el examen fundoscópico tiene achicamiento de las arterias, entrecruzamiento arteriovenoso y

hemorragias con forma de llama, con exudados algodonosos.

El examen cardíaco, revela que el choque de la punta está desplazado 2 cm a la izquierda de la

línea hemiclavicular. Tiene un ritmo de galope por cuarto ruido (R4). No se ausculta soplo.

Los exámenes pulmonares y abdominales son normales.

Las extremidades muestran pulsos pedio dorsal y tibial posterior presentes. No presenta cianosis
ni edema.

1
PREGUNTAS

1) ¿QUÉ DATOS PUEDE DESTACAR COMO IMPORTANTES DE LA HISTORIA

CLÍNICA, RELACIONADOS CON EL MOTIVO DE CONSULTA DEL PACIENTE?
Es decir, ¿qué datos de la historia clínica del paciente están relacionados con el motivo de consulta?

→ El antecedente de su diagnóstico de hipertensión arterial e hipercolesterolemia.

→ Los antecedentes familiares.
→ El tabaquismo.
→ La obesidad o el IMC.
→ Los datos encontrados en el examen físico: el soplo carotideo derecho presente, el ritmo de
galope por cuarto ruido, el choque de la punta desplazado 2 cm a la izquierda de la línea
clavicular media.

¿Todo esto de que me está hablando? (El choque de la punta desplazado, la presencia de R4), ¿de qué me
está hablando?

Recordar que R3 y R4 son signos patológicos, que no deberían estar.

→ R3 es el llenado ventricular rápido. En algunos casos puede estar presente.

→ R4 es un ruido auricular. Es un ruido de contracción auricular ante un ventrículo
insuficiente. Es siempre patológico. Y ¿en qué parte del ciclo cardíaco está presente? Es
telediastólico (desde el punto de vista del ciclo ventricular) y está presente durante la sístole
auricular. Es la expresión de la sístole auricular en un ventrículo en suficiente. Un galope
por cuarto ruido es un signo de insuficiencia cardíaca. Un paciente que galopa no está bien.

Un ruido agregado da un ritmo de galope, y un ritmo de galope (excepto una condición fisiológica en
la que puede haber una R3) es un ritmo patológico, y es un signo de insuficiencia cardíaca.

2
Entonces, los antecedentes o datos de importancia del paciente son:

→ Hipertensión arterial diagnosticada hace 7 años (evidentemente no bien tratada ni bien

controlada).
→ Hipercolesterolemia.
→ Retinopatía hipertensiva de grado 3. Esto es muy importante, aunque no tenga una relación
directamente proporcional con el grado de hipertensión, sí es un factor de mal pronóstico.
Tabaquista.
→ Enolista.
→ Tiene cefaleas ocasionales, lo cual es importante a tener en cuenta.
→ Antecedentes familiares o hereditarios de un padre con cardiopatía isquémica.
→ Obeso.
→ Tiene un soplo carotideo. ¿Tendrá importancia que tenga un soplo carotideo? ¿De qué nos habla un
soplo carotideo? ¿Qué me puede estar diciendo? ¿Qué le pasa a la carótida? ¿Por qué sopla una
carótida? Porque se está estenosando. Y ¿será importante que se esté estenosando una carótida? Es
muy importante, porque si la carótida se termina de estenosar, el paciente va a tener un
ACV isquémico, y puede quedar sin medio hemisferio cerebral. Entonces, es un factor muy
importante que tenga un soplo carotideo.
→ Choque de la punta desplazado. ¿Por qué estará desplazado el choque de la punta? Por la
hipertrofia ventricular. Y ¿por qué tiene hipertrofia ventricular? Por la hipertensión. Es decir, no
tiene choque de la punta desplazado por insuficiencia cardíaca. Tiene choque de la punta
desplazado por la hipertrofia por la hipertensión. La hipertensión es la condición que le
genera al ventrículo ese remodelado que genera la hipertrofia de la musculatura miocárdica,
y eso hace que se desplace el choque de la punta (independientemente de que esto le genere
posteriormente diferentes grados de insuficiencia cardíaca diastólica, hasta el fallo sistólico
posterior).
→ La retinopatía hipertensiva de grado 3, por las hemorragias y los exudados algodonosos.

3
Recordar los factores de riesgo cardiovasculares: modificables y no modificables. Dentro de los no
modificables tenemos la edad y los antecedentes familiares. Y los modificables son todos los que
dependen del paciente, como por ejemplo el tabaquismo, la obesidad, el alcoholismo, la
hipercolesterolemia, la Insulinorresistencia, el sedentarismo, etc.

2) ¿CUÁL SERÍA SU DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO?

→ CRISIS HIPERTENSIVA (URGENCIA HIPERTENSIVA).
→ Insuficiencia cardíaca. Puede ser que el paciente esté en insuficiencia cardíaca ahora, o puede ser
que ya venga con insuficiencia cardíaca desde antes. Porque yo no sé si este paciente ya viene
con galope por cuarto ruido desde hace un mes, o recién está galopado ahora que tiene
190/100. Entonces esto se presta para la duda.
→ Hipercolesterolemia.

Pero ¿qué es lo más importante que le pasa? La hipertensión arterial. Pero dentro de la hipertensión,
¿qué le pasa a este paciente? Más allá de que seguramente es un hipertenso crónico, porque en algún
momento ya estuvo hipertenso hace 7 años y no sé controlo más, ¿qué es lo más importante que le está
pasando AHORA al paciente? El paciente está en CRISIS HIPERTENSIVA.

¿Por qué está en crisis hipertensiva? ¿Cómo se define a la crisis hipertensiva?

CON VALORES DE PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA MAYOR O IGUAL A 180

Y/O PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA MAYOR O IGUAL A 110.

Entonces, la crisis hipertensiva se define como una PAS mayor o igual a 180 y/o una PAD mayor o
igual a 110.

Entonces, ¿el paciente está en crisis hipertensiva? Sí, está en crisis hipertensiva. Porque puede ser un
valor, o el otro, o los dos. No tengo que tener sí o sí la sistólica y la diastólica. Por eso decimos “y/o”.

Entonces, el paciente está en crisis hipertensiva. Este es mi diagnóstico más genérico, por decirlo de
alguna manera. Ahora lo voy a desglosar.

¿Está en urgencia o está en emergencia?

¿Por qué digo que un paciente está en emergencia hipertensiva? ¿Qué tiene que tener para que yo diga que está
en emergencia hipertensiva? Daño Agudo de Órgano Blanco.

4
¿El paciente tiene daño agudo de órgano blanco? ¿Qué es lo que debería tener para que yo diga que el paciente sí
tiene daño agudo de órgano blanco?

→ Que el paciente esté desorientado en tiempo y espacio.

→ Pérdida de conocimiento.
→ Encefalopatía hipertensiva.
→ Accidente cerebrovascular: isquémico, hemorrágico, subaracnoideo.
→ Síndrome coronario agudo: infarto agudo de miocardio o angina inestable.
→ Edema agudo de pulmón con insuficiencia respiratoria.
→ Patología renal aguda.

¿Tiene algo de esto el paciente? No. Entonces, ¿está en emergencia hipertensiva? No. EL PACIENTE ESTÁ
EN URGENCIA HIPERTENSIVA.

Lo único que puede ser un poco controvertido es la presencia de galope por R4 (depende desde
cuándo tiene el galope). Si el galope lo tiene desde que subió la presión a 190/100, puede que si esté
en emergencia hipertensiva y esté muy cerca del edema agudo de pulmón. Pero si el galope ya lo
viene teniendo desde hace 5 meses, definitivamente es una urgencia hipertensiva.

Entonces, nuestro paciente está en urgencia hipertensiva.

¿Por qué es importante saber si está en urgencia hipertensiva o está en emergencia hipertensiva? ¿En qué me va
a cambiar? Tanto en el contexto de una urgencia, como en el contexto de una emergencia, como en el
contexto de un tratamiento crónico, siempre voy a tener que tratar de preservar los órganos blancos
de la hipertensión. Pero, ¿qué es lo más importante que tenemos que saber en cuanto a la diferencia entre
urgencia y emergencia? Un factor muy importante podría ser si lo interno o no al paciente. Esto es un
factor muy importante, porque la emergencia se interna sí o sí, y la urgencia no siempre.

PERO LO MÁS IMPORTANTE ES EL TIEMPO QUE TENEMOS. El tiempo es la razón más importante. El
tiempo es la principal diferencia entre urgencia y emergencia.

→ Si yo no actúo en el tiempo que tengo que actuar en una emergencia hipertensiva, el

paciente se muere, o lo dejo con secuelas severas, según el órgano blanco que tenga
dañado.
→ En cambio, en la urgencia hipertensiva yo me puedo tomar mi tiempo, pensar bien, pensar
claramente, y actuar, porque tengo mucho más tiempo, porque no tiene ningún órgano
blanco en riesgo agudo.

Entonces, el tiempo es el factor más importante por el que yo tengo que diferenciar en cuál de las
dos situaciones estoy.

5
Y ¿cuál es la otra diferencia entre urgencia y emergencia hipertensiva en cuanto a la precinética de las drogas?
(recordar que la precinética estudia la vía de administración y la forma de presentación de las drogas).

Entonces, otra de las diferencias más importantes entre urgencia y emergencia hipertensiva, aparte
del tiempo, es la vía por la cual voy a administrar las drogas en un caso y en el otro.

Entonces:

Nuestro paciente está en urgencia hipertensiva. La urgencia hipertensiva y la emergencia

hipertensiva cursan con los mismos valores de presión arterial (PAS mayor o igual a 180 y/o PAD
mayor o igual a 110).

→ Urgencia es sin compromiso de órgano blanco agudo.

→ Emergencia es con compromiso de órgano blanco agudo.

6
Las manifestaciones de compromiso AGUDO de órgano blanco pueden ser: DOLOR PRECORDIAL,
puede ser un SIGNO DE FOCO MOTOR (porque el paciente esté haciendo un ACV DE TIPO
ISQUÉMICO O DE TIPO HEMORRÁGICO), o signos clínicos de ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA, o
que esté haciendo un EDEMA AGUDO DE PULMÓN, o que tenga EPISTAXIS INCOERCIBLE,
DETERIORO COGNITIVO, o que haga una FALLA RENAL AGUDA, o que haga una DISECCIÓN
AÓRTICA. Todos estos son signos de daño agudo de órgano blanco.

Y dentro del compromiso CRÓNICO de órgano blanco tenemos, por ejemplo, la HIPERTROFIA
VENTRICULAR IZQUIERDA, la INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA, la ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA y
la RETINOPATÍA.

3) ¿QUÉ CONDUCTA TERAPÉUTICA TOMARÍA EN EL MOMENTO DE LA

CONSULTA, ES DECIR, EN LA SITUACIÓN AGUDA?
Está en urgencia hipertensiva. ¿Qué tengo que hacer con el paciente?

El paciente está en urgencia hipertensiva, por lo tanto, tengo 24 horas para bajarle la presión
arterial.

¿Cuánto tiempo tengo para tratar una emergencia hipertensiva? ¿En cuánto tiempo se muere el paciente o lo
dejo con secuelas graves si no le trato la emergencia hipertensiva? En la EMERGENCIA HIPERTENSIVA tengo 2
HORAS para tratar al paciente. El paciente SÍ O SÍ SE INTERNA, y la medicación es por VÍA PARENTERAL,
porque TENGO COMPROMISO DE ÓRGANO BLANCO AGUDO.

En cambio, en la URGENCIA HIPERTENSIVA, donde NO HAY COMPROMISO DE ÓRGANO BLANCO AGUDO,

sin importar qué compromiso crónico de órgano blanco tenga, TENGO 24 HORAS PARA TRATAR AL
PACIENTE. NO NECESITO INTERNARLO en ninguna unidad de cuidado intensivo, ni coronaria, ni nada
por el estilo. Lo puedo manejar en una guardia hasta que se estabilice, y después mandarlo a la casa,
y tengo 24 horas para tratarlo por VÍA ORAL.

Entonces, nuestro paciente está en urgencia hipertensiva, tengo 24 horas para tratarlo por vía oral, no
tengo porqué medicarlo por vía endovenosa ni internarlo.

Entonces, urgencia hipertensiva: vía oral y ambulatorio.

7
El objetivo es disminuir la presión arterial en un intervalo de 24 horas, lo hacemos de forma
ambulatoria.

Lo tenemos en reposo entre 30 minutos a 1 hora mientras le damos la medicación.

Si el paciente ya tiene una medicación de base y olvidó tomarla, o no olvidó tomarla pero lo mismo
tiene una medicación de base, y está en crisis hipertensiva de tipo urgencia, le puedo repetir la dosis
de su antihipertensivo de siempre, y si no, le puedo agregar extra una toma de un Antagonista
Cálcico de tipo Dihidropiridínico (preferentemente Amlodipina).

Si el paciente no se conocía hipertenso y no estaba medicado, podemos iniciar con una dosis más baja
de 5 mg de Amlodipina.

Si la tensión arterial comienza a bajar en 1 hora, se considera como una respuesta positiva.

Lo puedo mandar a la casa con la presión arterial en descenso. No necesariamente lo tengo que llevar
a un valor normal u óptimo de 120/80 (recordar que los sistemas de autorregulación cerebral y renal
ya están adaptados a otros valores en los hipertensos crónicos, entonces solamente lo tengo que llevar
a un valor de presión arterial seguro). Y lo debería mandar con una orden de interconsulta con un
cardiólogo.

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¿Cuáles son los FÁRMACOS UTILIZADOS EN LA URGENCIAS HIPERTENSIVA? (Aparte de la posibilidad
de repetirle el que él tenga para su tratamiento de base, en caso que lo tenga).

Entonces…

ANTAGONISTAS CÁLCICOS DIHIDROPIRIDÍNICOS o

Preferentemente Amlodipina.
o No se recomienda la Nifedipina, excepto que sea un preparado de liberación
prolongada, porque genera un descenso muy brusco de la presión arterial, con
taquicardia refleja y aumento del gasto cardíaco, lo cual puede ser contraproducente.
o En las embarazadas se utiliza más la Nifedipina (también preferiblemente de
liberación prolongada).
También podemos utilizar IECAS. Si no quiero utilizar un antagonista cálcico, puedo utilizar un
IECA o un ARA.
Y también puedo utilizar, por ahí en menor medida, un BETABLOQUEANTE, todo por vía oral:
Atenolol, Carvedilol, Labetalol.

Muchos pacientes ya vienen tratados con algunos de estos fármacos, y puedo: repetir la dosis, o
agregarle una dosis de Amlodipina, o las dos cosas (total tengo 24 horas para normalizar su
presión arterial).

4) ¿EN QUÉ CONSISTE EL TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DEL PACIENTE

HIPERTENSO?
Alimentación: consumo de cardioprotectores, como Omega 3, Omega 6. Ácidos grasos mono y
poliinsaturados. Evitar el consumo de sodio y grasas saturadas.
Actividad física aeróbica, 30 minutos diarios.
Abandonar los hábitos del alcohol y el cigarrillo.
9
Entonces, lo más importante son las modificaciones en el estilo de vida.

Aquí tenemos un cuadro en el que observamos cuántos mmHg se espera que descienda la presión con cada una
de las medidas.

→ La disminución de peso.
→ La dieta DASH, rica en frutas, verduras y productos lácteos. Con bajo contenido de grasas
saturadas y grasas totales. Hiposódica.
→ Actividad física aeróbica. Se recomienda 30 minutos por día, en lo posible 5 días a la semana.
→ Moderar el consumo de alcohol.
→ Abandono del hábito tabáquico.
→ Tratar todas las comorbilidades.

10
5) ¿CUÁLES SON LOS GRADOS DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL? ¿CUÁL SERÍA EL
GRADO DE ESTE PACIENTE? ¿A PARTIR DE QUÉ GRADO DE HIPERTENSIÓN
ARTERIAL COMIENZA CON LA MEDICACIÓN ANTIHIPERTENSIVA?

Aquí observamos los valores de presión arterial, teniendo en cuenta los valores de óptima, normal, normal alta
(que es lo que se llamaba antes pre-hipertensión), y los valores de hipertensión de grado 1, de grado 2, de grado 3
e hipertensión sistólica aislada.

→ La hipertensión arterial de grado 1 es aquella en la que tenemos presión arterial sistólica

entre 140 y 159 y/o presión arterial diastólica entre 90 a 99.
→ La hipertensión arterial de grado 2 es aquella en la que tenemos presión arterial sistólica
entre 160 y 179 y/o presión arterial diastólica entre 100 y 109.
→ La hipertensión de grado 3 es aquella en la que tenemos presión arterial sistólica mayor o
igual a 180 y/o presión arterial diastólica mayor o igual a 110.
→ La hipertensión arterial aislada o hipertensión solo sistólica es aquella en la que tenemos
presión arterial sistólica mayor o igual a 140 y presión arterial diastólica menor a 90.

Nuestro paciente se encuentra en hipertensión arterial de grado 3.

¿A partir de qué grado yo debería comenzar a tratar a los pacientes farmacológicamente? (porque previamente
hay un tratamiento no farmacológico). A partir del grado 1.

6) ¿CUÁL SERÍA EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEFINITIVO EN ESTE

PACIENTE? Es decir, después de tratar de la crisis, si tenemos que mandarlo con medicación a la
casa, ¿con qué lo haríamos?
Respuesta alumna: empezaría con IECAS porque son de costo más bajo, pero si el paciente puede optaría por un
ARA, por no tener el efecto de la tos seca.
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Pregunta profesora: ¿Sería conveniente un Betabloqueante en este paciente? Mientras la insuficiencia
cardíaca no esté descompensada, es decir que no sea una insuficiencia cardíaca congestiva, no habría
contraindicación. Este paciente está con un galope por cuarto ruido, no sería lo más conveniente un
Betabloqueante. Esto, por un lado. Y, por otro lado, ¿por qué otra razón no sería lo más conveniente un
Betabloqueante? ¿Qué acción tienen los Betabloqueantes en el metabolismo lipídico, en el peso? Los
Betabloqueantes favorecen el aumento de peso, y el paciente es obeso, generalmente no tienen un
buen perfil lipídico, excepto Betabloqueantes puntuales que teóricamente mejorarían en el perfil
lipídico, pero la mayoría no lo hace, el paciente tiene hipercolesterolemia. Entonces, el
Betabloqueante no sería el fármaco de elección.

¿En qué me tengo que basar a la hora de elegir un antihipertensivo?

El acceso económico del paciente es un factor a tener en cuenta.

Tengo que tener en cuenta siempre los efectos adversos de cualquier fármaco.

Pero, ¿de qué va a depender sí yo le doy Enalapril, o Enalapril + Hidroclorotiazida, o Enalapril +

Hidroclorotiazida + Atenolol por ejemplo? ¿Hay algo que reglamente qué medicación tiene que tener cada
paciente en función de sus antecedentes, de su riesgo cardiovascular, de su grado de hipertensión, de sus
comorbilidades? ¿Hay algo de lo que yo me tenga que guiar? Sí, el consenso argentino de hipertensión,
que es un reglamento nacional de qué antihipertensivo usa cada paciente.

Eso es lo que me va a decir qué poner, cuánto poner, cuántos poner, a quién poner, qué dosis poner.
No es que a mí se me ocurre Enalapril, al otro se le ocurre Hidroclorotiazida, al otro médico se le
ocurre Atenolol, al otro médico se le ocurre en 4 drogas, a mí 3 y al otro 1. Hay guías con evidencia
científica para todas las patologías, en las que se trata de agrupar a la mayor cantidad de población de
pacientes, con toda la evidencia científica posible, y nos dicen qué fármacos demostraron un mejor
control, por ejemplo, en este caso de la presión arterial, cuántos fármacos tiene que tener y qué dosis.

Entonces, si yo ya califiqué a mi paciente, ya sé en qué grado de hipertensión se encuentra, ¿qué nos

dice el Consenso Argentino de Hipertensión, la Federación Argentina de Cardiología y la Sociedad Argentina de
Cardiología de qué fármacos debería tener y cuántos? En esto me tengo que basar para determinar qué
tratamiento va a tener cada paciente. De esa manera, todos los médicos hacemos lo mismo.
Deberíamos manejar a todos los pacientes basados en esos consensos científicos.

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Entonces, el consenso dice que este paciente que tiene Hipertensión de grado 3, debería ser
medicado, más allá de las medidas no farmacológicas, con 2 drogas antihipertensivas, siendo de
primera línea: 1 IECA (Enalapril) / 1 Diurético de tipo Tiazídico o símil Tiazídico
(Hidroclorotiazida) + 1 fármaco para el control de la hipercolesterolemia, como las Estatinas
(Rosuvastatina).

Entonces: Enalapril / Hidroclorotiazida + Rosuvastatina. Eso me dice la guía.

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7) ¿EN QUÉ SE BASA LA ELECCIÓN DE UN FÁRMACO ANTIHIPERTENSIVO SOBRE
OTRO?

→ Entonces, la evidencia científica disponible sugiere priorizar la elección de un Antagonista

Cálcico o un bloqueante del sistema renina-Angiotensina-Aldosterona (como un IECA o un
ARAII) en monoterapia, solamente en los pacientes con hipertensión de grado 1 y sin
factores de riesgo cardiovascular moderados o severos.
→ Si tiene hipertensión de grado 1 y tiene factor de riesgo cardiovascular moderado o severo,
va a doble terapia. Y lo mismo si tiene hipertensión de grado 2 o de grado 3.
→ El Betabloqueante como monoterapia inicial es controvertido, debido a la falta de evidencia
de que mejore la morbimortalidad cardiovascular (sobre todo en los pacientes mayores de 65
años), y los efectos metabólicos desfavorables (pueden producir aumento de peso,
alteraciones en el metabolismo lipídico, y más aún si el paciente es diabético). Pero no todos
los Betabloqueantes producen estos efectos, hay algunos que tienen un mejor perfil lipídico
con el Carvedilol, Nebivolol y Celiprolol.

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 Estas son las ASOCIACIONES RECOMENDADAS DE FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS.

Generalmente se recomienda para iniciar, si vamos a utilizar una terapia dual, este tipo de
combinaciones:

En verde las combinaciones preferentes.

En amarillo las combinaciones posibles.
En rojo las combinaciones que están reservadas para situaciones especiales.
Entonces, las combinaciones más recomendables son:

Un IECA o un ARAII + un Diurético Tiazídico.

Un IECA o un ARAII + un Antagonista Cálcico Dihidropiridínico.
En segunda opción podría ser:

Un Diurético Tiazídico + un Antagonista Cálcico Dihidropiridínico.

Un Diurético Tiazídico + un Betabloqueante.
Reservado para situaciones especiales:

Un IECA o un ARAII + un Betabloqueante.

Un Antagonista Cálcico Dihidropiridínico + un Betabloqueante.
En todo esto me tengo que basar para decir cuántos fármacos voy a utilizar, a quién voy a tratar con
monoterapia, a quién con dos fármacos, y qué fármacos voy a combinar.

15
16
Entonces, en la HIPERTENSIÓN GRADO 1 CON RIESGO CARDIOVASCULAR BAJO utilizo
monoterapia. Puedo utilizar IECA o ARA, Antagonista Cálcico Dihidropiridínico, Diurético Tiazídico
o símil Tiazídico, o Betabloqueante de segunda o tercera generación (sobre todo si tiene algún factor
que favorezca que utilice un Betabloqueante en vez de todos los otros).

Hipertensión nivel 2, o nivel 3, o nivel 1 pero CON riesgo cardiovascular moderado o alto: terapia
dual (2 o 3 fármacos, si es que necesito 3). ¿Cuáles voy a combinar? Las combinaciones preferentes,
posibles, y reservadas para situaciones especiales que vimos anteriormente.

8) MECANISMO DE ACCIÓN, INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y

EFECTOS ADVERSOS DE LOS IECAS Y LOS BETABLOQUEANTES. USOS DEL
PROPANOLOL.
Entonces, ¿cuál es el mecanismo de acción, las indicaciones, los efectos adversos y las contraindicaciones de los
IECAs y los Betabloqueantes, y cuáles son los usos del propanolol?

IECAS

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Los IECAs inhiben la enzima convertidora de Angiotensina (ECA), por lo tanto se inhibe la
conversión de Angiotensina I en Angiotensina II.

La Angiotensina, cuando se une a sus receptores AT1, tiene acción vasoconstrictora. Entonces, no
tendría vasoconstricción, porque no tendría Angiotensina II actuando sobre su receptor AT1.
Entonces, si no tengo vasoconstricción, disminuye la resistencia vascular periférica, y así disminuye
la presión arterial. Esto sería por un lado.

Ahora, ¿qué más hacen los IECAs para bajar la presión aparte de disminuir la resistencia vascular periférica?

Además de producir dilatación a nivel arterial, también son dilatadores venosos. Los IECAs son
dilatadores arteriales y venosos. En otras palabras, la Angiotensina contrae arterias y contrae venas
(esto sería lo fisiológico). Entonces, si bloqueo a la Angiotensina II, o no tengo Angiotensina II porque
tengo bloqueada a la enzima que la convierte, no voy a tener vasoconstricción y no voy a tener
venoconstricción. Entonces, si no tengo vasoconstricción me reduce la resistencia vascular
periférica, y si no tengo venoconstricción me reduce el retorno venoso, por lo tanto me reduce la
precarga (porque la precarga depende del retorno venoso y del inotropismo). Tener en cuenta que no
reducen el inotropismo. El inotropismo es el otro factor de la precarga, es decir, la precarga está determinada por
el retorno venoso y el inotropismo.

Los IECAs reducen el retorno venoso, por ende el volumen telediastólico del ventrículo derecho,
por ende la precarga; y reducen la resistencia vascular periférica, por ende la poscarga. Entonces,
reducen precarga y poscarga.

Entonces, los IECAs me reducen precarga y poscarga.

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Y ¿qué más va a ayudar al control de la presión arterial por parte de los IECAs? Hay varias hormonas que
no se activan, o que no se estimulan, y hay varios sistemas que quedan sin estimularse al no haber
Angiotensina.

Normalmente, la Angiotensina II estimula a la Aldosterona, y la Aldosterona favorece la retención de

sodio y agua. Entonces, si yo tengo bloqueado todo esto, no tengo estimulada a la Aldosterona,
entonces no tengo retención de sodio y agua, y esto es otro factor más que me ayuda a bajar la
presión arterial.

Entonces, reducen precarga, reducen poscarga, y no tengo retención de sodio y agua porque no
tengo estimulada a la Aldosterona.

Además, la Angiotensina favorece la secreción de Hormona Antidiurética. Entonces, si tengo

bloqueado el sistema con un IECA, tampoco tengo Hormona Antidiurética, entonces tampoco tengo
retención de agua.

Entonces, reducen precarga, reducen poscarga, no tengo Aldosterona, no tengo Hormona

Antidiurética. Todo eso me hace bajar la presión.

Me falta un factor más que también es muy importante. Normalmente, la Angiotensina produce
estímulo de la actividad simpática. Por lo tanto, si utilizo un IECA, no voy a tener estímulo de la
actividad simpática. La Angiotensina normalmente estimula la actividad simpática, estimula a las
catecolaminas, y las catecolaminas vuelven a estimular al sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona,
entonces se genera un círculo vicioso, y además las catecolaminas son vasoconstrictoras, aumentan el
gasto cardíaco, y estos son todos factores que me perpetúan la hipertensión.

Entonces, por todos estos factores es que los IECAs me controlan la presión arterial. Esta es la
forma en la que tenemos que saber el mecanismo de acción.

Por otro lado, al inhibir a la Enzima Convertidora de Angiotensina (ECA), disminuye la eliminación
de las bradiquininas, por lo tanto, vamos a tener acumulación de bradiquininas, lo que produce la
tos a nivel del árbol respiratorio.

Ahora vamos a hablar del mecanismo de acción de los Betabloqueantes.

19
BETABLOQUEANTES

Los Betabloqueantes son antagonistas del Receptor Beta 1 cardíaco. Y si me antagonizan el receptor
Beta 1 cardíaco, disminuye el inotropismo y el cronotropismo, entonces, los Betabloqueantes son
inotrópicos negativos (disminuyen la contractilidad del músculo cardíaco) y cronotrópicos
negativos (disminuyen la frecuencia cardíaca). Estos son dos factores determinantes del gasto
cardíaco, entonces, disminuye el gasto cardíaco, y esa disminución del gasto cardíaco es, en parte,
lo que explica el efecto antihipertensivo de los Betabloqueantes.

Y ¿qué más hacen los Betabloqueantes para bajar la presión?

Bloquean al Receptor Beta 2 presináptico, que es un autorregulador positivo o “en más”, que
estimula la liberación de catecolaminas, entonces, al bloquear los receptores Beta 2 presinápticos, no
se liberan las catecolaminas, o se liberan menos (disminuyen la descarga simpática). Entonces
disminuye la liberación de noradrenalina.

Disminuyen la producción de Renina por la acción sobre el Receptor Beta 1 del sistema
yuxtaglomerular.
Todo esto lo hacen sobre todos los Betabloqueantes no selectivos, que bloquean tanto al Beta 1 como al Beta 2.

Ahora, ¿qué más hacen los Betabloqueantes para favorecer el efecto antihipertensivo? Hay un par de efectos
más que lo tienen algunos Betabloqueantes, no todos, que ayudan a bajar la presión. ¿Cuáles son?
¿Qué hace el Carvedilol y el Labetalol que no hacen los otros?

Producen Bloqueo Alfa 1 Vascular. Los receptores Alfa 1 vasculares son vasoconstrictores, entonces,
al bloquear ese Alfa 1 vasoconstrictor, disminuye la resistencia vascular periférica. Entonces, estos
Betabloqueantes, Carvedilol y Labetalol, son inotrópicos negativos, cronotrópicos negativos,
disminuyen renina, disminuyen la descarga simpática, y además bloquean la vasoconstricción del
Alfa 1 vascular, y disminuyen así la resistencia vascular periférica.

Hay otros que en vez de bloquear el Alfa 1, liberan una sustancia vasodilatadora, que es el óxido
nítrico. Y ¿cuál es el Betabloqueante que libera óxido nítrico? El Nebivolol.
20
Y hay otros que en vez de liberar óxido nítrico, o en vez de bloquear al Alfa 1, agonizan los Beta-2
vasculares (los Beta-2 vasculares son vasodilatadores). Entonces, son inotrópicos negativos y
cronotrópicos negativos (por el bloqueo Beta 1), pero vasodilatadores (por el agonismo Beta 2
periférico vascular). Entonces, este sería su mecanismo para disminuir la resistencia vascular
periférica.

Estos son los mecanismos a través de los cuales los Betabloqueantes reducen la presión arterial. Así es como lo
tenemos que saber.

Estas son las contraindicaciones absolutas y relativas de los Diuréticos Tiazídicos, de los Betabloqueantes, de los
Antagonistas Cálcicos Dihidropiridínicos y de los IECAs.

Con respecto a los Betabloqueantes, una contraindicación absoluta es el bloqueo

auriculoventricular de segundo y tercer grado. Y otra contraindicación absoluta (que no está en el
cuadro) es la insuficiencia cardíaca congestiva o la insuficiencia cardíaca descompensada.
Congestiva o descompensada, sino no. Son contraindicaciones absolutas. El asma también es una
contraindicación absoluta de los Betabloqueantes.

21
Como contraindicaciones relativas de los Betabloqueantes tenemos: enfermedad arterial periférica,
síndrome metabólico, intolerancia a la glucosa o diabetes, en los deportistas no están
recomendados (porque al disminuir el gasto cardíaco no les viene bien a los deportistas, que
justamente necesitan el aumento del gasto cardíaco) y EPOC (por la broncoconstricción, que sería
como en el asma, pero el EPOC no es una patología tan reactiva, no hay tanta reactividad bronquial
como en el asma, pero si es una contraindicación relativa).

Las contraindicaciones absolutas de los IECAs son el embarazo, el edema angioneurótico, la

hiperpotasemia y la estenosis arterial renal bilateral (o estenosis unilateral en el paciente
monorreno). Y con respecto a las contraindicaciones relativas, si el paciente tiene un Clearance de
creatinina menor a 30, tampoco se recomienda un IECA o un ARA. Las contraindicaciones para
IECAs y ARAs son las mismas.

Esto es lo mismo, acá tenemos cuando se aconsejan los fármacos y cuando se desaconsejan o se contraindican.

22
9) ¿CUÁL SERÍA EL OBJETIVO DE PRESIÓN ARTERIAL ES ESTE PACIENTE UNA
VEZ MEDICADO?
Entonces, yo lo mandé a la casa con un IECA y con Hidroclorotiazida.

¿Cuál sería el objetivo de presión que tendría que tener este paciente?

→ Deberíamos lograr una presión arterial menor de 140 / 90 mmHg en hipertensión no

complicada.
→ Y si la hipertensión es asociada a diabetes o nefropatía crónica, menor a 130 / 80 mmHg.
→ En hipertensos mayores a 60 - 80 años, se es más permisivo, decimos que se debe procurar
una presión arterial menor a 150 / 90 (no menos de 140 / 90).

Tendría que cumplir el objetivo en 3 meses. Yo voy a controlar al paciente en función de cómo lo
recibo, en qué situación lo recibí, lo voy a ir controlando cada cierta cantidad de tiempo (de acuerdo
al grado de hipertensión con el que yo recibí al paciente, hay un tiempo estipulado de cada cuánto
controlar al paciente).

Por ejemplo, si tenemos al paciente en urgencia hipertensiva, lo deberíamos controlar en 7 a 10 días, y

de ahí empezamos a regular los controles cada cierta cantidad de meses. Pero el objetivo final, que
sería menos de 140 / 90 mmHg, es de acá a 3 meses. Y no se recomienda hacer modificaciones o
ajustes antes de las 2 semanas de tratamiento.

23
Entonces, yo para decir que el paciente no cumplió con el objetivo, tengo que esperar 3 meses. Yo
lo voy a ir controlando, pero recién voy a decir que no cumplió si en 3 meses no logró el objetivo. Y
ahí empezaré a ver por qué no cumplió el objetivo, si no cumple la dieta, o si no cumple las medidas
aeróbicas (porque por más fármacos qué le demos al paciente, si el paciente no cumple la dieta, las
medidas aeróbicas, y todas las medidas higiénico dietéticas, no alcanza con fármacos).

10) CALCULAR EL RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL (RCG) DEL PACIENTE.

Entonces, tenemos los hombres a la izquierda y las mujeres a la derecha, a su vez tenemos fumadores
y no fumadores, y la edad (tenemos un rango entre 40 y 70).

En nuestro caso, el paciente es fumador, hombre, de 56 años. A su vez, tenemos el valor de presión
arterial de 180, pero la ubicación va a depender del valor de colesterol que tenga (yo sé que tiene
hipercolesterolemia, pero no sé cuánto tiene).

Si yo digo por ejemplo que el paciente tiene 230 de colesterol, podría ubicar mejor el riesgo
cardiovascular del paciente. Y el cuadrito rojo fuerte equivale a un riesgo cardiovascular de más del
40%, que es muy elevado.

→ El rojo fuerte es el riesgo cardiovascular muy elevado.

→ El rojo es riesgo cardiovascular alto.
→ El naranja es riesgo cardiovascular moderado.
→ El amarillo es riesgo cardiovascular leve.
→ El verde es prácticamente sin riesgo cardiovascular.
24
Ahora, ¿qué significa el riesgo cardiovascular? ¿Qué significa que el paciente tenga riesgo cardiovascular?
¿Qué estoy midiendo yo cuando mido el riesgo cardiovascular? El riesgo cardiovascular mide la
probabilidad de desarrollar IAM o ICTUS en los próximos 10 años. Esto es lo que mide el riesgo
cardiovascular. Probabilidad de desarrollar un IAM o un ACV en los próximos 10 años.

25
26
Acá observamos el riesgo de episodio cardiovascular a los 10 años: IAM (fatal o no fatal), y ACV o
ICTUS. Son las dos enfermedades cardiovasculares que valora este riesgo.

→ Vamos a tener riesgo leve o bajo riesgo, menor al 10%.

→ Entre el 10 al 20%, riesgo moderado.
→ Y entre el 20 y el 30%, alto riesgo.
Y también tenemos ciertas sugerencias para cada nivel de riesgo. Es decir, qué hacer en cada nivel de
riesgo, y cada cuánto hacemos el seguimiento del paciente. Por ejemplo, para un riesgo bajo, menor al
10%, hacemos seguimiento anual. Para un riesgo moderado, del 10 al 20%, hacemos seguimiento cada
6 a 12 meses. Y para un riesgo alto, del 20 al 30%, hacemos seguimiento cada 3 a 6 meses.

Recordar estudiar todos los antihipertensivos.

Dato: los ARAII, en vez de bloquear a la enzima convertidora de Angiotensina, el bloqueo del sistema
es a nivel del receptor AT1 de Angiotensina. Y prácticamente la única diferencia con los IECAs es la
ausencia de la tos, porque no se acumulan las bradiquininas. Repasar que hacen las bradiquininas, qué
son, por qué no se acumulan, etc.

Estudiar todos los antihipertensivos, los Diuréticos Tiazídicos, los Ahorradores de Potasio, los Diuréticos de
Asa, dónde actúan, qué bloquean, cuánto aumentan la tasa de formación de diuresis, qué iones excretan, qué
reacciones adversas tienen. Todo de diuréticos, porque es muy importante.

27
 TRABAJO PRÁCTICO: INSUFICIENCIA CARDÍACA
CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino de 40 años, sin alergias conocidas, fumadora activa de 20 cigarrillos por
día, enolismo severo (más de 80 mg/día), con antecedentes personales de apendicectomía a los 18
años, hipotiroidea bajo tratamiento con Levotiroxina 100 ug/día. Desconoce haber presentado y
presentar hipertensión arterial, dislipemia ni DBT.
Consulta por edemas maleolares, disnea progresiva de 3 semanas de evolución, ortopnea, disnea
paroxística nocturna y palpitaciones. Refiere tener disnea hace 3 meses, clase funcional 2 (CFII), y
nunca tuvo dolor torácico.
Toma su medicación cuando se acuerda, y a veces la dosis en conjunto para "mayor efecto". En las
últimas 24 horas aumentan los síntomas disminución de ritmo Diurético y disnea clase funcional
4.
Al examen físico se obtuvieron los siguientes datos: temperatura 36,6°C, tensión arterial 160/110,
frecuencia cardíaca 115, frecuencia respiratoria 20. No tolera decúbito. A la auscultación cardíaca
presenta R3. Ingurgitación yugular positiva y edemas maleolares con fóvea positiva.

1) ¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO DE LA PACIENTE? Y ¿QUÉ

CRITERIOS TENDRÍA EN CUENTA PARA LLEGAR A ESTE DIAGNÓSTICO?
• Insuficiencia Cardíaca.

Para llegar al diagnóstico de insuficiencia cardíaca nos basamos en los criterios de Framingham.
Dentro de los criterios de Framingham tenemos criterios mayores y criterios menores.

PARA EL DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA CARDÍACA NECESITAMOS 2 CRITERIOS MAYORES,

O 1 CRITERIO MAYOR Y 2 MENORES.

1
Estos serían los criterios que tiene la paciente:

→ Edemas maleolares.
→ Disnea progresiva de 3 semanas de evolución.
→ Ortopnea.
→ Disnea paroxística nocturna.
→ Palpitaciones.
→ R3 o ritmo de galope.
→ Ingurgitación yugular.

Entonces, la paciente cumple, porque tiene disnea paroxística como criterio mayor, ingurgitación
yugular como criterio mayor, y R3 o ritmo de galope como criterio mayor (osea que ya tenemos 3
criterios mayores). Y también tiene criterios menores como edema maleolar y taquicardia.

Esto siempre y cuando no sea atribuido a otras patologías y hayamos descartado otras patologías que pueden
generar los mismos síntomas o síntomas similares.

2
2) DE ACUERDO A SU DIAGNÓSTICO, PARA REALIZAR UN ESQUEMA
TERAPÉUTICO ¿TOMARÍA ALGUNA CLASIFICACIÓN DEL CUADRO DE LA
PACIENTE? ¿CUÁL? ¿CÓMO CLASIFICARÍAMOS A LA INSUFICIENCIA
CARDÍACA?
Ya definimos que tiene insuficiencia cardíaca por los criterios de Framingham. Ahora, ¿cómo
clasificaríamos a esa insuficiencia cardíaca de la paciente? Deberíamos clasificar la insuficiencia cardíaca
de alguna manera, para que esto nos permita una relación con la terapéutica.

Hay muchas clasificaciones de la insuficiencia cardíaca. Principalmente tenemos la clasificación de la

sociedad americana del corazón y la clasificación de la sociedad norteamericana del corazón.

La sociedad norteamericana del corazón (o New York Heart Association) clasifica a la insuficiencia
cardíaca en 4 clases funcionales:

→ Clase Funcional 1, sin limitación a la actividad física.

→ Clase Funcional 2, ligera limitación a la actividad física; disnea con intenso esfuerzo.
→ Clase Funcional 3, limitación importante a la actividad física; disnea con esfuerzo
moderado.
→ Clase Funcional 4, disnea en reposo.
Esta paciente, teniendo en cuenta la clasificación de la sociedad norteamericana del corazón, ¿qué
sería? Está paciente sería grado 4, porque tiene disnea en reposo.

De acuerdo ambas clasificaciones, la paciente se presenta entre los estadíos C - D de la sociedad

americana del corazón (ACC/AHA) y las clases 3 - 4 de la sociedad norteamericana del corazón
(NYHA).

Aquí tenemos un cuadro comparativo entre la sociedad americana y la sociedad norteamericana.

→ La sociedad americana clasifica a la insuficiencia cardíaca en estadíos A, B, C y D.

→ La sociedad norteamericana clasifica a la insuficiencia cardíaca en clases 1, 2, 3 y 4.

3
Esta paciente entraría dentro de lo que sería el estadío D y la clase funcional 4.

→ En el estadío D. Paciente con enfermedad cardíaca avanzada (no lo hemos podido demostrar,
porque no vimos el estudio complementario que lo demuestra, pero ante la clínica
seguramente lo debe estar), y síntomas acusado de insuficiencia cardiaca en reposo a pesar
del tratamiento médico máximo (no sabemos si tiene tratamiento médico máximo y que
también hizo el tratamiento). En este momento tenemos una paciente descompensada, pero
que llegó a la descompensación porque no tomó la medicación, no sabemos qué medicación
tiene, no está tratando sus factores de riesgo, sus comorbilidades. Entonces, para decir que
está en un estadío D, tendría que tener los síntomas en reposo pero a pesar de un
tratamiento médico máximo (y no sabemos si tiene tratamiento médico máximo).
→ Y en la clase funcional 4 de la sociedad norteamericana, entraría más en ésta, porque
solamente dice “paciente con síntomas de insuficiencia cardiaca en reposo”
(independientemente del tratamiento).

3) ¿QUÉ ESTUDIOS PEDIRÍA DE ACUERDO A LA SIGNOSINTOMATOLOGÍA DE LA

PACIENTE? JUSTIFIQUE.

→ RADIOGRAFÍA DE TÓRAX, para ver el índice cardiotorácico, y para ver si no hay edema
agudo de pulmón.
→ ELECTROCARDIOGRAMA, para evaluar alteraciones estructurales y eléctricas.
→ ECOCARDIOGRAMA, para ver si hay alguna alteración en las cavidades, o en las paredes
cardíacas, o en el flujo sanguíneo. Para ver si está engrosado, para ver si está dilatado, cómo se
contrae, si todas las partes del corazón se contraen adecuadamente, para ver si hay dilatación
de cavidades.
→ Tendríamos que ver si está asociada la insuficiencia cardíaca a un proceso infeccioso como
una neumonía. La principal causa infecciosa de descompensación de la insuficiencia
cardíaca es la neumonía. Por supuesto que sirve pensar en esto, pero un paciente con
neumonía no solamente va a tener síntomas de insuficiencia cardíaca. Probablemente un
paciente con neumonía va a tener fiebre (y la insuficiencia cardíaca no cursa con fiebre), o
equivalentes febriles, o algún otro signo clínico compatible con un proceso infeccioso. Pero no
está mal, siempre hay que descartar, porque la insuficiencia cardíaca se descompensa
frecuentemente por patologías infecciosas.
→ Un LABORATORIO COMPLETO. Un laboratorio de rutina sería importante para evaluar cómo
está la función renal (porque la paciente dejó de orinar en las últimas horas, en las últimas 24
horas se había agregado oliguria o oligoanuria, disminución del ritmo Diurético, entonces es
importante ver la función del riñón). Entonces, vamos a pedir IONOGRAMA, FUNCIÓN
RENAL Y CITOLÓGICO COMPLETO.
→ Serología para Chagas. Podría servir, no sería algo urgente, pero puede ser un estudio a pedir.

4
Entonces:

→ RADIOGRAFÍA DE TÓRAX. Para ver el índice cardiotorácico, para ver cómo está el estado de
congestión pulmonar (si tenemos congestión pulmonar o no, y qué grado de congestión
tenemos), o si tenemos algún infiltrado que nos pueda hacer pensar en una patología
respiratoria (que no va a excluir el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, sino que pueden
presentarse de manera concomitante, o ser el desencadenante de la insuficiencia cardíaca).
→ ELECTROCARDIOGRAMA. Para ver si hay alteraciones eléctricas y estructurales del corazón.
→ LABORATORIO COMPLETO. Podemos pedir ENZIMAS CARDÍACAS (sobre todo si
sospechamos que pueda haber algún proceso isquémico asociado), ENZIMAS HEPÁTICAS
(porque es una paciente congestiva; recordar la congestión retrógrada que afecta al hígado y
genera la hepatomegalia congestiva), IONOGRAMA y HEMOGRAMA COMPLETO.
→ ECOCARDIOGRAMA DOPPLER COLOR.

Aquí observamos los signos electrocardiográficos del crecimiento ventricular izquierdo; y una Rx de tórax con
alteración del índice cardiotorácico.

5
4) ¿CUÁL SERÍA EL ESQUEMA TERAPÉUTICO ADECUADO PARA ESTA PACIENTE
EN ESTE MOMENTO?
¿Por qué no podríamos utilizar Betabloqueantes en esta paciente? Porque los Betabloqueantes están
contraindicados en la insuficiencia cardíaca descompensada o congestiva. En este momento,
primero que nada tengo que sacar a la paciente del cuadro congestivo. La tengo que sacar del cuadro
de insuficiencia cardíaca congestiva en el que está. Una vez que la tenga en peso seco (es decir, sin el
exceso de líquidos) y la haya desedematizado y esté fuera de congestión, ahí puedo evaluar
implementar Betabloqueantes.

Entonces, yo ahora en este momento, ¿a qué tendría que apuntar? Tengo que tratar la congestión.
¿Cómo trataría la congestión de esta paciente?

Con DIURÉTICOS. Con Furosemida, que es un Diurético potente, es más rápido, idealmente sería
mejor por vía endovenosa, sería más rápido y más potente todavía. Con esto yo le voy a aumentar la
diuresis. Y esto ¿cómo me va a impactar sobre la hemodinamia cardíaca? ¿De qué me sirve aumentarle la
diuresis?

Antes que nada, tener en cuenta que el edema periférico está en el tejido celular subcutáneo, esto no tendría un
impacto en el corazón.

Al aumentar la diuresis, me disminuye la precarga, me disminuye el retorno venoso, y me

disminuye la presión telediastólica del ventrículo derecho, y a la larga tiene un efecto equivalente
a la vasodilatación, porque después la volemia se acomoda, es decir, en el momento yo le disminuyo
la volemia, disminuyo el retorno venoso, pero después los mecanismos fisiológicos adaptativos hacen
que la volemia se reacomode, pero el beneficio del Diurético persiste más allá del efecto Diurético.

Y además de Diuréticos, ¿qué más le doy? ¿Hay algo más que la podría beneficiar a la paciente en este
momento?

VASODILATADORES como la NITROGLICERINA.

¿Porque no podría dar IECAs? Porque tendría que esperar mucho tiempo. Es una paciente que está al
borde del edema agudo de pulmón, y tendría que esperar una hora, o una hora y media, para que el
IECA empiece a actuar, es mucho tiempo.

Entonces, ¿por qué Nitroglicerina? Esta paciente está hipertensa, tiene 160/110 de presión arterial. ¿Qué
hace la Nitroglicerina? La Nitroglicerina produce vasodilatación arterial, venosa y coronaria
(dependiendo la dosis actúa en cada uno de estos territorios vasculares).

Cuando yo pongo Nitroglicerina con el fin de bajar la presión arterial, la tengo que poner a dosis de
vasodilatación arterial. Entonces, le pongo Nitroglicerina a dosis alta o vasodilatadora arterial,
porque necesito bajarle la presión.

6
Y ¿por qué necesito bajarle la presión al paciente que está insuficiente cardíaco congestivo? Para disminuir la
resistencia periférica. Porque tenemos que trabajar sobre la poscarga. Y ¿cuál es el factor determinante
de la poscarga? La definición de poscarga es la presión que tiene que ejercer el ventrículo izquierdo
para vencer la resistencia periférica y para poder mantener el volumen sistólico. Pero el principal
factor determinante de la poscarga es la resistencia vascular periférica. Entonces, yo le tengo que
bajar la presión, porque esa presión está dada por un aumento de la resistencia vascular periférica, y
esa es la razón por la cual le tengo que dar un vasodilatador.

Entonces, vamos a utilizar Diuréticos y le vamos a poner Nitroglicerina, porque es vasodilatadora

arterial, venosa y coronaria, y lo que la paciente necesita es disminuir la resistencia vascular
periférica (con un dilatador arterial), disminuir la precarga (con un dilatador venoso), y disminuir
la precarga (con un Diurético). Esa es la respuesta. Entonces, esa es la razón por la cual le voy a poner
Nitroglicerina, porque yo necesito el efecto ya. Por eso no voy a esperar el efecto vasodilatador y
venodilatador de un IECA o un ARAII.
Entonces:

De acuerdo a las signosintomatología que presenta la paciente, le indicaría:

Inicialmente:

→ FUROSEMIDA ENDOVENOSA (EN BOLO O EN INFUSIÓN CONTINUA): por ser el Diurético de mayor
potencia entre los Diuréticos de asa o techo alto, debido a que aumenta la diuresis entre 3 a 5
litros por día, es decir, es el Diurético que más me va a aumentar la tasa de formación de
diuresis. Y le voy a hacer un tratamiento depletivo, para disminuirle la congestión y evitar que
la paciente llegue al edema agudo de pulmón (que está muy cerca).
→ VASODILATADORES EN BOMBA DE INFUSIÓN CONTINÚA. Principalmente NITROGLICERINA, a
dosis de vasodilatación arterial, aunque también me va a generar vasodilatación en el territorio
venoso y coronario.

Mantenimiento:

Y una vez que la paciente haya salido del cuadro congestivo, en función de qué estadío de
insuficiencia cardíaca tenga, una vez resuelta esta descompensación, la voy a revaluar y recolocar en
la clasificación de la insuficiencia cardíaca, y en función de eso voy a empezar a instaurar el
tratamiento de base que tiene que tener el paciente con insuficiencia cardíaca, que puede ser:

→ IECA O ARAII.
→ BETABLOQUEANTES (una vez el paciente en peso seco), como CARVEDILOL, NEBIVOLOL o
BISOPROLOL.
→ DIURÉTICOS (VÍA ORAL). FUROSEMIDA (evaluar ganancia de peso, fracción de eyección,
dilatación de cavidades). Si el paciente tiende a retener, siempre va a tener una retención
hidrosalina permanente, va a tener edemas maleolares, entonces seguramente va a tener
indicación de Diuréticos. No todos los pacientes con insuficiencia cardíaca requieren
Diuréticos, solamente los que hacen retención hidrosalina (que la mayoría llega a eso).
7
 → CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN MENOR DEL 35%: DIURÉTICOS ANTIALDOSTERÓNICOS, como la
ESPIRONOLACTONA o ESPLERENONA. Según el estadío en el que se encuentra el paciente.
→ EVALUAR EL ORÍGEN DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA. Descartando patología isquémica. Es
decir, siempre tenemos que tratar la causa de la insuficiencia cardíaca, si es hipertenso tratar la
hipertensión, si es por cardiopatía isquémica tengo que tratar la cardiopatía isquémica, porque
sino no me sirve de nada tratar la insuficiencia cardíaca si le voy a dejar todas las coronarias
casi tapadas, y si no resuelvo el problema coronario, va a terminar con un infarto si nunca le
resuelvo la causa de su insuficiencia cardíaca.

5) ¿CUÁLES SERÍAN LAS MEDIDAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS?

MEDIDAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS:

Las medidas higiénico dietéticas siempre tienen que acompañar al tratamiento farmacológico. De
nada sirve el tratamiento farmacológico sin medidas higiénico dietéticas.

→ Educación del paciente y su familia: enfocado al autocuidado y cumplimiento del

tratamiento.
→ Actividad social y empleo: la inactividad y el aislamiento social son perjudiciales. Las
actividades deben estar adaptadas a su capacidad física.
→ Vacunaciones: se aconseja vacunación Antigripal y Antineumocócica. Antihepatitis B solo
indicada en candidatos a trasplante cardíaco.
→ Dieta: control de la obesidad. Es recomendable una dieta moderadamente hiposódica (menos
de 2,5 gramos por día).
→ Tabaco y alcohol: prohibición de fumar y consumo de alcohol limitado (30 a 40 gramos por
día).

Entonces:

→ Si el paciente tiene sobrepeso u obesidad, tiene que bajar de peso.

→ Tiene que tener una dieta hiposódica, saludable.
→ Tiene que dejar los tóxicos, el consumo de tabaco, alcohol limitado al mínimo.
→ Tiene que tener un ejercicio aeróbico regular, que puede ser de inicio progresivo, pero siempre
tratando de llegar al objetivo sugerido (que es de 20 a 30 minutos, 4 a 5 días a la semana, de
caminata o de bicicleta). Esto es individualizado, no todos los pacientes van a tener la misma
tolerancia y van a poder cumplir con esto.
→ Empleo y actividad social.
→ Y siempre la educación, que el paciente esté enfocado al autocuidado y al cumplimiento de su
tratamiento.

8
6) ¿CUÁLES SON LOS EFECTOS CARDÍACOS DE LA DIGOXINA? ¿HAY ALGUNO
QUE MODIFIQUE LAS PROPIEDADES ELECTROCARDIOGRÁFICAS DEL
CORAZÓN? ¿QUÉ ES LA INTOXICACIÓN DIGITÁLICA Y CUÁL ES EL
TRATAMIENTO DE ELECCIÓN?
¿Qué es la Digoxina y cuáles son sus efectos? La Digoxina es un inotrópico positivo que mejora la
contractibilidad cardíaca.

¿Cuál es el mecanismo de acción de la Digoxina para mejorar la contractibilidad cardíaca? La Digoxina

bloquea la bomba de sodio potasio ATPasa, por lo tanto aumenta la concentración intracelular de
sodio, y este sodio se intercambia con calcio por un intercambiador sodio-calcio, por lo tanto sale
sodio y entra calcio. Por lo tanto, aumenta la concentración intracelular de calcio, y también se activa
la salida de calcio del retículo sarcoplásmico, y esto estimula el acoplamiento excitatorio contráctil,
aumentando la contractibilidad cardíaca.

Entonces:

El efecto de la Digoxina es sobre la bomba de sodio potasio ATPasa. Inhibe la bomba sodio potasio
ATPasa (que normalmente saca sodio de la célula e introduce potasio). Al inhibir esta bomba, queda
acumulado el sodio en el interior de la célula, y este aumento de la concentración intracelular de
sodio en el miocardiocito hace que el intercambiador sodio-calcio invierta su mecanismo (porque
normalmente el intercambiador sodio calcio lo que hace es introducir sodio y sacar calcio, pero como
tiene la capacidad de invertir ese transporte en función del gradiente de concentración del sodio, lo
invierte, y empieza a sacar el sodio que se acumuló en la célula, y empieza a introducir calcio por
intercambio). Entonces, aumenta la concentración intracelular de calcio, y este aumento del calcio
intracitoplasmático también activa el retículo sarcoplásmico, y hace que, del retículo sarcoplásmico,
se libere hacia el citoplasma más cantidad de calcio. Todo este aumento de las concentraciones
intracelulares de calcio, estimula el acoplamiento excitatorio contráctil, y esto es lo que aumenta la
contractilidad cardíaca. Este sería el efecto inotrópico positivo. Esto explica el aumento de la
contractilidad cardíaca, pero no es la única propiedad que tiene la Digoxina.

9
Y ¿qué otra acción tiene la Digoxina?

La Digoxina tiene propiedad cronotrópica negativa, es decir, disminuye la frecuencia cardíaca. Y

¿cómo se explica esta propiedad? Porque la Digoxina aumenta el tono vagal en el nódulo sinusal y en
el nódulo auriculoventricular. ¿Qué significa cronotrópico negativo? Que genera una disminución de la
frecuencia cardíaca. Y ¿por qué produce esta disminución de la frecuencia cardíaca? El efecto cronotrópico
negativo es debido a una disminución del tono vagal en el nódulo sinusal y auriculoventricular,
por aumento de la liberación de acetilcolina a ese nivel, y por una inhibición de la liberación de
catecolaminas.

Entonces, la inhibición de la liberación de catecolaminas y el aumento del tono vagal en el nódulo

sinusal y auriculoventricular (con aumento de la liberación de acetilcolina) es lo que explica el
efecto cronotrópico negativo.

LA DIGOXINA ES EL ÚNICO INOTRÓPICO POSITIVO Y CRONOTRÓPICO NEGATIVO.

Todos los demás inotrópicos positivos son también cronotrópicos positivos (aumentan fuerza de
contracción y frecuencia cardíaca, o aumentan las cuatro propiedades cardíacas).

Dato: el miocardio posee 5 propiedades fundamentales: Batmotropismo (excitabilidad), Dromotropismo

(conductibilidad), Cronotropismo (automatismo), Inotropismo (contractilidad) y Lusitropismo (relajación).

La Digoxina aumenta la fuerza de contracción, es decir es inotrópico positivo, pero disminuye la

frecuencia cardíaca, es decir es cronotrópico negativo.
¿Cómo hace la Digoxina para modificar las propiedades electrocardiográficas del corazón, es decir, las
propiedades eléctricas cardíacas? Ya dijimos que aumenta la fuerza (que eso no es eléctrico), y que
disminuye la frecuencia. Ya dijimos qué es lo que hace sobre el nódulo auriculoventricular, aunque
nos faltaría decir qué es lo que hacen ese aumento de la liberación de acetilcolina y esa disminución
de la liberación de catecolaminas sobre los potenciales (que sería una pregunta mucho más fina).
¿Cómo modifica los potenciales cardíacos la Digoxina? ¿Cómo modifica el potencial de acción auricular?
¿Cómo modifica el potencial de acción ventricular? Y ¿cómo modifica el potencial de acción del nódulo
auriculoventricular?

Entonces:

1) AUMENTA LA CONTRACTIBILIDAD CARDÍACA Y REDUCE LA FRECUENCIA CARDÍACA.

2) MODIFICA LAS PROPIEDADES ELECTROCARDIOGRÁFICAS CARDÍACAS. Lo hace de la siguiente

manera:

→ Disminuye la frecuencia de disparo del nódulo sinusal (porque disminuye la liberación de

catecolaminas, entonces esto explica la disminución del disparo; y también el aumento de la
acetilcolina, pero más que todo por la disminución de las catecolaminas).
→ Acorta la duración del potencial de acción y del período refractario auricular y ventricular.
→ Prolonga el período refractario del nódulo auriculoventricular.
10
Entonces, ¿cómo modifica los potenciales la Digoxina? Acortando la duración del potencial de acción y
del período refractario auricular y ventricular, y prolongando la duración del período refractario
del nódulo auriculoventricular.

→ A dosis tóxicas puede aumentar la frecuencia de los marcapasos ectópicos cardíacos, y

deprimir la excitabilidad y la velocidad de conducción intracardiaca.

3) INHIBE LA ACTIVACIÓN NEUROHORMONAL:

→ Aumenta el tono vagal.

→ Inhibe el tono simpático (lo aumenta a dosis tóxicas).
→ Disminuye los niveles plasmáticos de Noradrenalina, Renina y Angiotensina II.

Entonces, inhibe la activación neurohormonal por aumento del tono vagal y disminución del tono
simpático. Y a dosis tóxicas puede, de hecho, aumentarlo al tono simpático.

NO se administran en pacientes con Síndrome de Wolff-Parkinson-White, porque estimula el haz

anómalo (haz de Kent) y genera peores arritmias y disfunción cardíaca. Es decir, no se recomienda
su administración en pacientes con síndromes de preexcitación ventricular, o Síndrome de Wolff-
Parkinson-White, porque éste es un síndrome que se caracteriza por tener un haz anómalo que
"puentea" al nódulo auriculoventricular, y me salta el estímulo de la aurícula al ventrículo, es decir lo
lleva directo, sin pasar por el nódulo auriculoventricular. Entonces, si yo le bloqueo el nódulo
auriculoventricular con Digoxina, me aumenta la frecuencia de pasaje a través del haz de Kent, del
haz anómalo, entonces eso favorece la generación de arritmias, y la disfunción cardíaca.

Dato: en el electrocardiograma, lo que caracteriza al Síndrome de Wolff-Parkinson-White es la onda

delta, el QRS empieza antes, hace como una rampa de ascenso y empieza antes, tiene un PR corto.

Ahora, el paciente con insuficiencia cardíaca crónica, ¿qué sistemas tiene activados? ¿Qué sistemas tiene
activados tratando de darle una solución al paciente? ¿Cuáles son los mecanismos compensatorios que se ponen
en marcha cuando un paciente entra en insuficiencia cardíaca? Son 2:

EL SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA.

EL SISTEMA SIMPÁTICO.
Todo paciente con insuficiencia cardíaca tiene un aumento del tono simpático, y tiene un aumento
del sistema renina angiotensina aldosterona, y uno lleva al otro. Las catecolaminas, por acción
sobre el receptor Beta en el aparato yuxtaglomerular, estimulan la liberación de renina, y larga toda la
cascada renina-angiotensina-aldosterona, y a su vez, la angiotensina es vasoconstrictora, y estimula la
liberación de catecolaminas, es decir, aumenta la actividad simpática. Entonces, se genera un círculo
vicioso entre las catecolaminas y el sistema renina angiotensina aldosterona. Estos sistemas se ponen
en marcha intentando compensar la disminución del volumen minuto cardíaco que se va generando
a medida que la insuficiencia cardíaca avanza. Estos mecanismos se ponen en marcha cuando el
paciente ni siquiera se entera qué tiene insuficiencia cardíaca, muchísimo tiempo antes de que
aparezca el primer síntoma.
11
Llega un punto en el que estos sistemas compensadores o adaptativos dejan de ser producentes para
el paciente, y se vuelven contraproducentes, o bien ya no sirven para compensar la caída del volumen
minuto, entonces, este es el momento en el que aparecen los síntomas, pero el paciente tiene
activados estos dos sistemas desde mucho antes.

Entonces, darle fuerza y darle contractibilidad al corazón es en una etapa mucho más avanzada
(que es cuando yo le doy Digoxina). A esto ya lo voy a hacer cuando la fracción de eyección este
reducida, este deteriorada, ya en un paciente mucho más avanzado. Pero antes de eso el paciente
primero entra en insuficiencia cardíaca diastólica, antes de hacer insuficiencia cardíaca sistólica. Y
antes de hacer insuficiencia cardíaca diastólica, cuando está empezando, ya tiene todo el sistema
neurohumoral alterado, ya tiene disparados todos los mecanismos adaptativos del sistema-
reninaangiotensina-aldosterona y a las catecolaminas (y ni hablar si la causa de la insuficiencia
cardíaca es la hipertensión arterial).

Entonces, el fundamento del tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíaca no es “darle

fuerza al corazón” de entrada. Yo le voy a dar fuerza al corazón ya en una etapa avanzada, cuando
el paciente haga una insuficiencia cardíaca congestiva, en edema agudo de pulmón, o con una
fracción de eyección muy deteriorada, y le tenga que poner inotrópicos endovenosos, pero para eso
falta un montón. Yo primero tengo que tratarle las cargas, y tengo que contrarrestar esos sistemas
adaptativos que están siendo contraproducentes para el paciente.

Entonces, ¿porque le doy IECAs o ARAs? Porque tiene puesto en marcha el sistema renina angiotensina
aldosterona, y esto es contraproducente, porque aumenta la poscarga, porque aumenta el
remodelado cardíaco, porque aumenta el remodelado vascular, porque tiene aumentada la
aldosterona y retiene sodio y agua (y esto produce más edema y más insuficiencia cardíaca), y porque
tiene aumentadas las catecolaminas, porque genera vasoconstricción, y por ende me aumenta la
resistencia vascular periférica. Entonces, por todo esto le tengo que dar IECAs, le tengo que dar
ARAs, le tengo que dar Betabloqueantes, para tratar le las cargas (precarga y poscarga).

Ahora, el paciente que sigue siendo sintomático a pesar del tratamiento de todas sus cargas y de
todos sus sistemas adaptativos, y continúa sintomático, y tiene deterioro de la fracción de eyección,
ese paciente probablemente sea un candidato a dar fuerza al corazón (a dar inotropismo).

Ahora, ¿qué es la intoxicación digitálica? ¿Por qué se produce? ¿En quién se produce? ¿Cómo se trata? ¿Cómo
se presenta la intoxicación digitálica?

→ El paciente puede presentar náuseas, vómitos, anorexia.

→ A nivel cardíaco podemos tener palpitaciones, arritmias.
→ En el electrocardiograma vamos a tener la cubeta digitálica.
→ Alteraciones visuales: visión borrosa, halos verdes y amarillos, pérdida de la agudeza
visual, escotomas.

¿Cuáles son los primeros síntomas que aparecen? Los síntomas gastrointestinales, náuseas, vómitos
anorexia y alteraciones visuales.
12
Y ¿cuáles son los últimos en aparecer? Los cardíacos, las arritmias. Es decir, si yo espero la arritmia ya
espero que esté muy intoxicado.

Entonces:

¿Por qué un paciente es tan predispuesto intoxicarse con digitálicos, con Digoxina? Por el bajo rango
terapéutico. Y ¿qué es el rango terapéutico? La diferencia entre la dosis mínima efectiva o terapéutica y
la dosis mínima tóxica. Y estas drogas tienen un margen terapéutico muy estrecho.

El rango terapéutico que tienen es de 0,5 - 2 ng / ml, lo cual es muy bajo. Pasados estos valores de
digoxinemia, el paciente está en alto riesgo de intoxicarse.

Hay pacientes muy predispuestos la intoxicación digitálica. Por ejemplo:

→ Los mayores de 80 años.

→ Los que tienen dosis diarias mayores a 0,25 mg.
→ Los que tienen falla renal (o que tienen una creatinina mayor a 1,4 mg/dl).
→ Los pacientes que tienen una politerapia, del fármaco que sea, en el que pueda haber alguna
interacción farmacocinética.
→ Interacciones farmacodinámicas con drogas puntuales, como Amiodarona, Propafenona,
Quinidina, Verapamilo, Diltiazen.

Estos pacientes tienen mucho más riesgo de intoxicarse que cualquier otro (y en realidad, cualquier
otro paciente también tiene riesgo de intoxicarse, porque el rango terapéutico estrecho es para todo
el mundo, pero esos factores aumentan aún más el riesgo de intoxicación digitálica).

13
Los primeros síntomas en aparecer son los síntomas digestivos (náuseas, vómitos, diarrea, dolor
abdominal, anorexia). Pueden aparecer después síntomas generales, como malestar general, astenia,
decaimiento, mialgias, hipotensión, hipopotasemia (es decir, calambres como manifestación de la
hipopotasemia, porque el paciente no me va a decir “tengo hipopotasemia”); síncopes, alteración de
la visión de los colores para el verde y para el amarillo, escotomas, alteración del campo visual. Y las
manifestaciones eléctricas, o las arritmias que el paciente puede manifestar como palpitaciones,
pueden ser las últimas en aparecer.

Entonces, es importante identificar el cuadro antes, porque puede simular cualquier otra cosa. Quizá
si el paciente no viene con ninguna arritmia, lo último que se me ocurre es que puede estar con una
intoxicación digitálica, y menos si no le pregunto si toma digitálicos, porque son síntomas totalmente
inespecíficos. Si viene un paciente con síndrome vertiginoso y dolor abdominal, o diarrea, lo más
probable es que comencemos a pensar que tiene una alteración del octavo par, vamos a empezar a
ver por qué tiene vértigo, vamos a empezar a hacer maniobras para vértigo, y quizá nunca piense en
una intoxicación digitálica, capaz que pensamos que tiene una alteración cerebelosa, y capaz que le
pedimos una tomografía, más si el paciente viene somnoliento, con vértigo, probablemente asocie las
náuseas y los vómitos al vértigo. Entonces, por ahí ni siquiera se me cruza por la cabeza pensar que el
paciente puede estar con una intoxicación digitálica si no se me ocurre preguntar si toma digitálicos.

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La intoxicación digitálica tiene un tratamiento inespecífico, y tiene un tratamiento específico (que
son los anticuerpos anti-Digoxina, de los cuales no disponemos en cualquier lado, por ejemplo, en
La Rioja no hay anticuerpos anti-Digoxina).

Entonces, tengo que ir tratando la clínica del paciente:

→ Voy a tratar las náuseas, voy a tratar los vómitos con Antieméticos.
→ Si tiene una bradiarritmia, como un bloqueo auriculoventricular o una bradicardia sinusal, la
trato con Atropina (generalmente los bloqueos auriculoventriculares estructurales no
responden a Atropina, este sí responde a Atropina; y si no respondiera, tiene que ir a un
marcapasos transitorio).
→ Si tiene una taquiarritmia la trato con Fenitoína o Lidocaína, según si es supraventricular o
ventricular, si tiene signos de bajo gasto o no. Si es una taquiarritmia supraventricular con
signos de bajo gasto, la trato con Fenitoína; si es otra arritmia ventricular, la trato con
Fenitoína/Lidocaína.
→ La desfibrilación eléctrica no se recomienda, pero si no me queda otra la tengo que usar (la
fibrilación ventricular es un ritmo de paro, así que significa que lo tengo al paciente en paro
cardíaco).
→ Y siempre hay que corregir las alteraciones iónicas. A veces, con solo reponer la potasemia
puedo resolver todos los problemas, porque el paciente con hipopotasemia tiene altísimo
riesgo de intoxicación digitálica, porque aumenta la afinidad de la Digoxina por la bomba Na+
K+ ATPasa, entonces, con el solo hecho de reponerle la potasemia, desplazo a la Digoxina de la
bomba, y quizá le resuelvo todos los problemas al paciente, solamente con corregirle la
potasemia. Así como también reponer Mg+ en la hipomagnesemia.

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La cubeta digitálica, o cuchara digitálica, es un hallazgo que puede o no puede estar. No todos los
pacientes con intoxicación digitálica tienen cubeta digitálica, así que si voy esperando encontrar la
cubeta digitálica para hacer el diagnóstico, voy mal, porque hay pacientes que nunca hacen cubeta
digitálica, pueden hacer infraST sin hacer cubeta digitálica, y hay miles de causas de infraST. Por eso,
es importante una buena anamnesis.

→ Y si tengo anticuerpos anti-Digoxina, obviamente los voy a utilizar.

7) REALICE UN CUADRO COMPARATIVO ENTRE DOPAMINA Y DOBUTAMINA

DE ACUERDO A SUS PROPIEDADES CARDÍACAS, DOSIS Y VÍA DE
ADMINISTRACIÓN, ¿SE PODRÍAN USAR EN CASOS DE INSUFICIENCIA
CARDÍACA?

La Dopamina en dosis bajas (“dosis Diuréticas” o “dosis D”), reduciría el retorno venoso por
aumentar el ritmo Diurético, y con eso me disminuye la precarga. Esto me serviría, por ejemplo,
para un paciente que esté edematizado, que esté con insuficiencia cardíaca con mucho edema,
aumentarle el ritmo Diurético para mejorarle la precarga.

Y ¿en qué otras situaciones puedo utilizar las otras dosis? Es decir, a la dosis media (o “dosis Beta”) y a la
dosis alta (o “dosis Alfa”).

Yo tengo que aumentar el inotropismo. Si yo tengo un corazón insuficiente, con deterioro de la

fracción de eyección, en fallo de bomba, lo que yo necesito es darle fuerza de contracción al corazón.
Y la dosis inotrópica positiva es la dosis Beta, o dosis media, de Dopamina.

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La dosis D, o baja, no es inotrópica, y la dosis Alfa, o alta, puede que lo sea, pero me contrarresta con
el aumento de la poscarga (porque produce vasoconstricción periférica). Entonces, no le puedo poner
a un paciente en fallo de bomba una Dopamina a dosis altas o Alfa, porque le voy a producir
vasoconstricción arterial, con aumento de la poscarga, y esto va a ser totalmente contraproducente si
el corazón está en fallo de bomba agudo. Entonces, si lo que quiero es darle inotropismo, le tengo
que dar Dopamina a dosis Beta o media (y no pasarme a la dosis alta).

Distinto a esto es la Dobutamina, porque la Dobutamina es siempre inotrópica,

independientemente de la dosis. También es cronotrópica, pero a dosis dependiente (cuanto más
dosis, más cronotrópica). Pero la Dobutamina no tiene esa particularidad de ocupar receptores D,
receptores Alfa, ocupa solamente receptores Beta -1. Se dice que a dosis elevadas puede ocupar Beta-2 y
Alfa, pero generalmente es selectiva de los receptores Beta 1. Entonces, es mucho más inotrópica, y es
mejor para el shock cardiogénico la Dobutamina que la Dopamina.
Entonces, cuando estoy en fallo de bomba aguda me podrían servir las dos, pero es mejor la
Dobutamina, por la acción pura Beta-1. Y sino, tengo que poner Dopamina a dosis Beta, y solo
Beta, y no pasarme de dosis Beta.

De todos modos, el hecho de que la Dopamina sea tan cronotrópica (la Dopamina es mucho más
cronotrópica que la Dobutamina), hace que ese efecto inotrópico se contrarreste, porque al ser tan
cronotrópica me aumenta mucho el consumo miocárdico de oxígeno al ponérmelo al corazón tan
rápido, y me favorece mucho la aparición de arritmias, entonces termina siendo contraproducente.
De todos modos, si las tengo las dos, elijo una, y si no tengo nada más que Dopamina y tengo un
corazón en fallo de bomba, tendré que utilizar Dopamina a dosis Beta, y listo.

¿En qué estadíos voy a utilizar estás drogas para la insuficiencia cardíaca?

Las voy a utilizar en un paciente que esté en fallo agudo de bomba, puede ser un paciente que esté
en edema agudo de pulmón, que esté requirente de inotrópicos, de contractibilidad, porque por
ejemplo ya tiene una fracción de eyección menor al 35%, se sobrecarga y hace un fallo de bomba
agudo, y le tengo que dar fuerza a este corazón. Puede ser el mismo paciente que ya viene siendo
tratado con inotrópicos por vía oral (que el único que tenemos es la Digoxina), que se sobrecarga y
que hace una agudización, un fallo de bomba, y que requiere una internación (porque estas drogas
solamente se administran monitorizadas en unidades de cuidados intensivos, o principalmente
unidades coronarias), entonces a este tipo de pacientes les voy a dar estos inotrópicos.

A los demás pacientes les vamos a tratar la precarga, les vamos a tratar la poscarga, y les vamos a
contrarrestar los sistemas adaptativos (el sistema renina angiotensina aldosterona y del sistema
simpático). Y cuando la fracción de eyección se encuentre por debajo del 40%, seguramente va a
necesitar agregar un inotrópico por vía oral, y cuando se deteriore y haga una agudización y entre
en fallo de bomba agudo, seguramente le voy a tener que poner un inotrópico endovenoso cuando
lo interne o entre en shock cardiogénico, y en este caso voy a utilizar Dopamina y Dobutamina.
Dato: Fallo de bomba agudo es lo mismo que shock cardiogénico.

17
Conceptos generales

→ Disminuir precarga... ¿Con qué?

→ Disminuir poscarga... ¿Con qué?
→ Aumentar el inotropismo... ¿Con qué?
Entonces, ¿con qué le voy a tratar las cargas (la precarga y la poscarga), y en qué estadíos?, y ¿con qué le voy a
dar fuerza al corazón, y en qué estadíos?, esto es lo que tengo que saber. En este práctico hemos hablado sobre
Digoxina, Dopamina y Dobutamina, pero no son los únicos inotrópicos. Leer y estudiar todos los fármacos
utilizados en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, por ejemplo, Levosimendán, y los inhibidores de la
fosfodiesterasa 3 (Amrinona y Milrinona), que son también drogas inotrópicas parenterales para pacientes en
shock cardiogénico.

Este es un cuadro que está en el consenso (repasar), para orientarnos sobre ¿a qué paciente le voy a dar qué?

18
 → El paciente con alto riesgo de insuficiencia cardíaca, pero que todavía no tiene un daño
estructural, pero “tiene todos los números del bingo” (como hipertensión, diabetes, obesidad,
síndrome metabólico, arterioesclerosis, antecedentes familiares de miocardiopatía o Chagas), y
que va a evolucionar por supuesto (si no es tratado en todos estos factores) a la insuficiencia
cardíaca, aunque ahora no la tiene, ¿cuáles van a ser mis objetivos terapéuticos? Tratar cada uno
de estos factores de riesgo (tratar la hipertensión, la diabetes, la dislipemia, el tabaquismo,
recomendarle todas las medidas higiénico-dietéticas).

→ El paciente que todavía es asintomático, pero ya tiene una cardiopatía estructural (ya tuvo un
infarto, o ya tiene remodelado el ventrículo por la hipertensión, o ya tiene una leve caída de la
fracción de eyección, o que tiene una enfermedad valvular, o una cardiopatía congénita), voy a
empezar a apuntar a tratar todas las medidas adaptativas de los sistemas adaptativos que
después lo van a terminar descompensado, y le voy a sacar las cargas (la precarga y la
poscarga), con IECAs con ARAs, con Betabloqueantes, con Antagonistas Aldosterónicos (los
antagonistas de la aldosterona generalmente se utilizan con una fracción de eyección por
debajo del 40%). Algunos pacientes pueden requerir cardiodesfibrilador implantable si tienen
alto riesgo de muerte súbita (que son pacientes puntuales).

→ El paciente que está sintomático a pesar de que ya está siendo tratado con IECAs o ARAs o
Betabloqueantes, y persiste sintomático, es decir, que ya está avanzando la insuficiencia
cardíaca (enfermedad cardíaca estructural con síntomas previos y actuales de insuficiencia cardíaca, o
síntomas de insuficiencia cardíaca refractaria en reposo), vamos a tomar todas las medidas de A +
todas las medidas de B, y puedo empezar a pensar si hay algún paciente que sea candidato a
Ivabradina (que es un bradicardizante selectivo (que lo vamos a ver cuando veamos antiarrítmicos),
que también está indicado para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. A este paciente le
vamos a agregar Digoxina (que antes no la tenía, porque antes solamente le estábamos
tratando las cargas y los mecanismos adaptativos, en cambio, ahora ya le tenemos que dar
fuerza al corazón). Hay otras combinaciones que se pueden utilizar, como por ejemplo
Hidralazina/Nitratos, y también acá entrarían los pacientes que son tratados con
Sacubitrilo/Valsartán.

Leer estas drogas, que son inhibidores de la Neprilisina, o inhibidores de las endopeptidasas neutras. Son drogas
nuevas, indicadas para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (son preguntas de examen). Sacubitrilo /
Valsartán. Es una asociación que viene así, y el fármaco se administra así, de esa manera, así como viene,
Sacubitrilo / Valsartán. Leer para qué sirve la Neprilisina, qué hace la Neprilisina, la participación del péptido
natriurético atrial en la fisiopatogenia de la insuficiencia cardíaca y también de la hipertensión.

Por último, vamos a ver qué pacientes son candidatos a la resincronización o a la cardiodesfibrilación.

→ Y ya en un estadío D, avanzado, son pacientes o paliativos o candidatos a un transplante.

19
 TRABAJO PRÁCTICO: DISLIPEMIAS
CASO CLINICO – PRIMERA PARTE
Hombre de 57 años de edad, fumador activo de 30 cigarrillos por día, enolista de 1 copa de vino
tinto en almuerzo y cena, sedentario, Hipertenso tratado con Telmisartán 60mg y Almodipina
10mg/día. Diagnosticado hace 1 año por enfermedad arterial periférica (EAP) e
Hipercolesterolemia tratada con Rosuvastatina 10 mg /día y dieta, concurre para control.
Datos de laboratorio:

→ Glucemia: 90mg/dl.

→ Filtrado glomerular >60.

→ Ionograma normal.

→ Colesterol: 222mg/dl.

→ TG: 300mg/dl.

→ c-HDL 29mg/dl.

→ c-LDL: 165 mg/dl.

Se indica medidas higiénico - dietéticas y la misma medicación.

PREGUNTAS - PREVENCIÓN PRIMARIA

1. Mencione los factores de riesgo para las Dislipemias

2. ¿Qué datos se tiene en cuenta para la clasificación de riesgo cardiovascular? ¿Qué riesgo
cardiovascular global presenta este paciente?

3. Mencione y describa las medidas no farmacológicas para la reducción de colesterol

plasmático.

4. ¿Cuáles son las indicaciones primarias para las estatinas?

A. Mencione las cifras deseadas de colesterol total para cada caso. Aquí vamos a determinar
las cifras deseadas de colesterol, es decir, los objetivos terapéuticos, ya sea para el grupo de
pacientes de prevención primaria como para el grupo de pacientes de prevención secundaria (que
ya tuvieron un evento cardiovascular, entonces queremos prevenir otro).
Entonces, es un varón, hipertenso, enolista, de 57 años de edad, es sedentario, tabaquista,
hipertenso, y tiene el diagnóstico de enfermedad arterial periférica (o enfermedad vascular
periférica). El paciente ya está con el tratamiento con Rosuvastatina para su Dislipemia. Sería una
Hipercolesterolemia, aparentemente aislada. Y está tratado con Telmisartán (ARA II) para su
hipertensión arterial.

1
El paciente tiene un Colesterol Total de 222 mg/dl, Colesterol HDL 29 mg/dl, Colesterol LDL 165
mg/dl, Triglicéridos 300 mg/dl.

¿Qué conclusión sacamos? Primero, ¿el diagnóstico es de Hipercolesterolemia solamente? No, porque
tiene los Triglicéridos altos también. El paciente tiene una Dislipemia mixta. Tiene aumentados
tanto los Triglicéridos como el Colesterol. Entonces, este paciente tiene una Dislipemia mixta, tiene
tanto Colesterol como Triglicéridos aumentados.

Antes de la resolución del caso, es importante que sepamos diferenciar prevención primaria de
prevención secundaria. ¿Qué es la prevención primaria? Es todo lo que vamos a hacer para prevenir
la aparición de una patología, en este caso, hablando de Dislipemia, un evento cardiovascular (un
ACV, un infarto). El paciente ya tiene una enfermedad arterial periférica, osea que tampoco es
mucha prevención primaria, porque ya tiene una alteración vascular, asociada a los factores de
riesgo, entre ellos su Dislipemia mixta. Pero cuando hablamos de prevención primaria, nos
referimos a pacientes que tienen factores de riesgo, entre ellos la Dislipemia, pero que todavía
no han tenido antecedentes de enfermedad vascular. La prevención secundaria, en cambio, es
para pacientes que ya tuvieron un evento cardiovascular. Y ¿por qué es importante diferenciar esto
en el caso de las Dislipemias? Porque los objetivos terapéuticos van a ser diferentes.

Cuando hablamos de objetivos terapéuticos, nos referimos al valor que tengo que alcanzar con
respecto al Colesterol Total, Colesterol LDL, HDL y Triglicéridos. Entonces, mi objetivo
terapéutico, y por lo tanto mi estrategia terapéutica no farmacológica y farmacológica, va a
depender de si el paciente tuvo eventos cardiovasculares o no.

En esta primera parte del caso clínico, nos guiamos de la prevención primaria, de un paciente que
supuestamente no tuvo ningún evento cardiovascular, solamente tiene los factores de riesgo.

CASO CLÍNICO – SEGUNDA PARTE

11 meses después, el paciente sufre un síndrome coronario agudo (SCA), un IAM con elevación
del ST, que requirió angioplastia primaria con colocación de 2 stent. En su control analítico se
observa:

→ Colesterol: 163 mg/dl.

→ TG 250 mg/dl.

→ c-HDL 32 mg/dl.

→ c-LDL 160 mg/dl.

Mantiene adecuadamente controlada la PA, TA.

Refiere buena adherencia a su tratamiento farmacológico, dieta, ejercicio y dejó de fumar.

Diagnostico según el laboratorio: Dislipemia aterogénica.

2
PREGUNTAS - PREVENCIÓN SECUNDARIA

5. Mencione los efectos adversos de las estatinas.

6. En base a su complicación cardiovascular (SCA) y la Dislipemia aterogénica, ¿qué opción

terapéutica elegiría? Justifique cual sí, y porque las otras no. A) Rosuvastatina 10mg/día +
Fenofibrato.

B) Rosuvastatina + Gemfibrozilo.

C) Rosuvastatina + Ezetimibe.

D) Rosuvastatina 20mg (aumentar la dosis de 10 mg a 20 mg).

7. Usted prescribe Rosuvastatina para este paciente, teniendo en cuenta los efectos adversos,
¿cómo efectuaría el seguimiento? ¿Y el control de la eficacia del tratamiento? ¿En qué
situación se suspende?

8. En un cuadro clasifique que fármacos reducen c-LDL; reducen TAG, y cuales aumentan
HDL. Describa su mecanismo de acción y sus respectivos efectos adversos.

9. Describa acción farmacológica hipolipemiante y pleiotrópicas de las estatinas (PREGUNTA

DE EXAMEN).

SEGUNDA PARTE:

Entonces, lo que queríamos hacer, que era prevenir un evento cardiovascular en este paciente con
factores de riesgo, no lo logramos, pasó un año y no lo logramos.

Si comparamos estos valores con los que tenía anteriormente el paciente, los valores mejoraron.
Antes tenía 222 de Colesterol Total y ahora tiene 163. Tenía 300 de Triglicéridos, ahora tiene 250. A
simple vista, si yo comparo esto, observo que mejoraron los valores, pero lo mismo se infartó. Pero
si nosotros profundizamos esto, vamos a ver que no logramos los objetivos, por más que los
valores absolutos del paciente hayan mejorado. Y los objetivos terapéuticos están determinados
justamente para esto, si yo no los logro, le va a pasar esto al paciente, el paciente va a tener un
evento cardiovascular.

A pesar de haber hecho todo bien, le fue mal al paciente. Esto quiere decir que falló el control
médico. Porque si los objetivos no se lograron, se tendría que haber ajustado el tratamiento.

Con respecto a todas estas preguntas de prevención secundaria, nos referimos a “¿cómo vamos a
actuar en estos pacientes que ya han sufrido un evento cardiovascular?”

3
1) MENCIONE FACTORES DE RIESGO DE LAS DISLIPEMIAS.

→ Enfermedad cardiovascular previa.

→ Factores genéticos.
→ Edad mayor a 40 años.
→ Sobrepeso y Obesidad.
→ Grasa visceral. Por eso, uno de los factores de riesgo es la circunferencia abdominal. Si la
circunferencia abdominal es más de 100, es un factor de riesgo cardiovascular. Sí es menos
de 100, no.
→ Consumo excesivo de grasas saturadas, azúcares y alcohol.
→ Sedentarismo.
→ Fármacos, como betabloqueantes, corticoides, estrógenos, antibióticos, anticonceptivos
orales (los anticonceptivos orales aumentan el riesgo cardiovascular, pero no el Colesterol).
→ Diabetes.
→ Tabaquismo.
→ Insuficiencia Renal.
→ Síndrome nefrótico.
→ Hipotiroidismo.

Estos factores de riesgo contribuyen a la alteración del metabolismo lipídico/colesterol, ya sea por un
aumento del aporte de sustrato, disminución del gasto calórico, alteraciones hormonales provenientes de la
insulina.

Estos son los factores de riesgo para tener Dislipemia. Algunos son modificables, que dependen
del estilo de vida de la persona, y otros no, como los factores genéticos (existen Dislipemias
familiares en las que el paciente puede no tener nada y sin embargo tener un aumento del
Colesterol; las Dislipemias familiares generalmente son Hipercolesterolemia por alteraciones
genéticas).

4
La mayoría de los factores de riesgo que aumentan los lípidos, son también factores de riesgo
cardiovasculares. Entonces, generalmente el paciente tiene un combo.

2) ¿QUÉ DATOS TENEMOS EN CUENTA PARA CLASIFICACIÓN CARDIOVASCULAR Y EL

RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL?

Cuando yo quiero evaluar el riesgo cardiovascular global, voy a tener en cuenta algunas cosas,
¿cuáles son?

1) TABAQUISMO.
2) EDAD.
3) SEXO.
4) HTA.
5) COLESTEROL.
6) DIABETES.

Primero que nada, tengo dos grupos diferentes, el primero es para pacientes que no son diabéticos
y el segundo para pacientes que si son diabéticos. Entonces, la DIABETES es una de las variables
que tenemos en cuenta para calcular el riesgo cardiovascular global. Después tenemos el SEXO,
está dividido en hombres y mujeres. La otra variable es si el paciente fuma o no fuma, el
TABAQUISMO. La otra variable es la EDAD. La otra variable son las CIFRAS TENSIONALES SISTÓLICAS.
Y la otra variable son los VALORES DE COLESTEROL.

Entonces, mi paciente no es diabético, es varón, tiene 57 años, es tabaquista y tiene Colesterol 222
mg/dl (se encuentra en el rango entre 193 y 232 mg/dl), y además me quedaría ver el valor de
presión arterial, que no lo tengo, pero con esto definiría el riesgo cardiovascular global. Decía que
estaba la presión arterial controlada, osea que estaría por debajo de 140 mmHg.

Sería verde. ¿Qué quiere decir que sea verde? Que es un riesgo cardiovascular global bajo. ¿Qué
quiere decir un riesgo bajo? Que tiene una probabilidad de tener un evento cardiovascular menor
al 10%.

5
Entonces, las variables que vamos a tener en cuenta para determinar, según la OMS, el riesgo
cardiovascular, son: la edad, el sexo, si el paciente es fumador o no, si es diabético o no, la cifra
de tensión arterial sistólica, y la cifra de Colesterol. Son 6 variables.

3) MENCIONE LAS MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS PARA LA REDUCCIÓN DEL

COLESTEROL PLASMÁTICO.

→ DIETA HIPOGRASA: Contribuye a disminuir los niveles de LDL-c y el ingreso de Ácidos

grasos saturados. Un aumento del 5% de la distribución lipídica en la dieta (comúnmente
30%) aumenta 17% de padecer eventos coronarios.

→ FRUTAS, VERDURAS, LEGUMBRES: Contribuyen al aporte de fibra y disminuyen la

absorción de colesterol integro en el circuito enterohepático.

→ CARNES BLANCAS: Poseen baja concentración de colesterol.

→ REDUCCIÓN DE PESO: Reduce los niveles de LDL-c. Controla factores de riesgo.

→ ACTIVIDAD FÍSICA: Aumenta los niveles de HDL, reduce LDL-c y Triglicéridos.

Esto consiste básicamente en controlar los factores de riesgo cardiovasculares.

4) ¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES PRIMARIAS PARA LAS ESTATINAS? MENCIONAR

LAS CIFRAS DESEADAS PARA EL COLESTEROL TOTAL PARA CADA CASO.

PREVENCIÓN PRIMARIA: PACIENTES QUE NO SUFRIERON EVENTOS CV.

→ Se debe recomendar un régimen de estatinas a todos los individuos con una
concentración de colesterol total igual o superior a 320 mg/dl, junto a una
dieta hipograsa, para disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular.
→ Todos los individuos con una concentración de colesterol total inferior a 320
mg/dl, deben recibir tratamiento farmacológico en función del riesgo
cardiovascular global.
6
PREVENCIÓN SECUNDARIA: PACIENTES CON EVENTOS CV.
→ Pacientes que ya hayan tenido un evento coronario o cerebrovascular, deben
recibir estatinas, independiente del valor de colesterol.
Entonces, básicamente, LA INDICACIÓN PRIMARIA DE LAS ESTATINAS ES LA HIPERCOLESTEROLEMIA.
¿Las Estatinas bajan los Triglicéridos? Si, pueden bajar los Triglicéridos aproximadamente en un
30%, pero no más de eso.

En este paciente, que tiene una Dislipemia mixta, como el principal factor de riesgo cardiovascular
es el Colesterol, yo me voy a enfocar en eso. Las medidas no farmacológicas, sobre todo la dieta,
me va a bajar mucho los Triglicéridos, entonces, en este paciente, que primero tenía 300 de
Triglicéridos y después tenía 250 de Triglicéridos, esa reducción puede haber sido solamente por
la dieta, o también por la Rosuvastatina.

Entonces, ¿las Estatinas bajan los Triglicéridos? Sí, pero poco, no más del 30%.

Hay fármacos exclusivamente para los Triglicéridos. Si yo tengo un paciente con

Hipertrigliceridemia Pura, no voy a utilizar Estatinas, porque el porcentaje que bajan los
Triglicéridos es muy poco. Entonces, la indicación primaria de las Estatinas básicamente es el
tratamiento farmacológico de la Hipercolesterolemia.

¿Cuáles son los efectos pleiotrópicos de las Estatinas?

→ EFECTO ANTIINFLAMATORIO ENDOTELIAL. Recordar que es ENDOTELIAL. Porque, en sí,

la Estatina no es un antiinflamatorio. Pero sí ejerce un efecto antiinflamatorio endotelial. La
disminución de los radicales libres también es parte del efecto antiinflamatorio endotelial.
→ ESTABILIZACIÓN DE LA PLACA DE ATEROMA. Tienen efecto antitrombótico. El efecto
antitrombótico se debe a que tiene algún efecto antiagregante plaquetario, y la
estabilización de la placa de ateroma disminuye las posibilidades de eventos
tromboembólicos.
→ EFECTO ANTIDISFUNCIÓN ENDOTELIAL. Mejora la función endotelial, tienen un efecto
vasodilatador local relacionado con el óxido nítrico.

Todos esos efectos pleiotrópicos, que no tienen nada que ver con la disminución del Colesterol,
explican las indicaciones secundarias de las Estatinas.

Entonces, la INDICACIÓN PRIMARIA de las Estatinas es el manejo de la HIPERCOLESTEROLEMIA,

básicamente las utilizo para esto, porque responde a su mecanismo de acción, inhibe la síntesis de
Colesterol inhibiendo la enzima que funciona como paso limitante de la reacción, que es la
Hidroxi-Metil-Glutaril CoA reductasa.

Pero como INDICACIONES SECUNDARIAS, yo las puedo utilizar a las Estatinas en EVENTOS
CARDIOVASCULARES TROMBÓTICOS (ACV ISQUÉMICO, INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO, PACIENTES
CON ENFERMEDADES VASCULARES PERIFÉRICAS). Parte del esquema terapéutico del paciente con
infarto agudo de miocardio, siempre va a ser una Estatina, no importa si el paciente tiene
Colesterol alto o bajo.

7
Entonces, los efectos pleiotrópicos son: efecto antiinflamatorio endotelial, efecto
antitrombótico, efecto estabilizador de la placa de ateroma, y efecto vasodilatador, porque tiene
acción con el óxido nítrico.

Aquí observamos un cuadro con las cifras que representan nuestro objetivo terapéutico. En base a esto, yo
voy a decir si la Estatina, y la dosis de Estatina, que yo le di a mi paciente está funcionando o
no, y también voy a evaluar el tratamiento no farmacológico.

Con respecto a la prevención primaria (paciente que tiene factores de riesgo pero que nunca tuvo
un evento trombótico), se debe recomendar regímenes de Estatinas a todo paciente con un valor
de Colesterol superior a 320 mg/dl, junto con la dieta, como una medida para disminuir el factor
de riesgo cardiovascular.

Todos los individuos con una concentración de Colesterol Total menor a 320 mg/dl, solamente
van a recibir tratamiento farmacológico en función del riesgo cardiovascular global.

8
Entonces:

→ Si el Colesterol Total es mayor a 320 mg/dl, doy Estatinas.

→ Si el Colesterol Total no es mayor a 320 mg/dl, tengo que averiguar el riesgo
cardiovascular global.
o Si el riesgo cardiovascular global es BAJO: dieta, ejercicio, reducción de peso.
o Si el riesgo cardiovascular global es INTERMEDIO O ALTO: aparte de la dieta, el ejercicio y
la reducción de peso, y todas las medidas no farmacológicas, doy Estatinas.

Todo esto con respecto a la prevención primaria (el paciente no tiene antecedente de un evento
cardiovascular). Entonces, el punto de corte es 320 mg/dl de Colesterol Total. En base a esto,
decido si pongo o no pongo Estatinas.

Para el paciente que ya tuvo un evento cardiovascular (osea que vamos a hacer una prevención
secundaria), a todos les tengo que dar Estatinas. Entonces los pacientes que ya hayan tenido un
evento coronario o cerebrovascular deben recibir Estatinas, independientemente del valor de
Colesterol, porque acá yo voy a estar evocando los efectos pleiotrópicos.

Con respecto a la prevención primaria (paciente que no tuvo evento cardiovascular), la decisión
de poner o no poner Estatinas va a ser según el valor de Colesterol Total, si es mayor o menor a
320 mg/dl.

9
¿Cómo van a ser nuestros objetivos?

Siempre tengo como objetivo un Colesterol LDL menor a 130, como regla general.

→ Pero si el paciente tiene más de 2 factores de riesgo cardiovascular (como diabetes,

hipertensión, sedentarismo, obesidad, tabaquismo etc.), es decir, si tiene un riesgo
cardiovascular alto, el objetivo tiene que ser menos de 100 de Colesterol LDL.
→ Si el riesgo es moderado el objetivo es menos de 130 de Colesterol LDL.
→ Y si el riesgo cardiovascular es bajo el objetivo de Colesterol LDL es menos de 160.

Todo esto es con respecto a la prevención primaria.

Ahora, con respecto a la prevención secundaria:

El paciente ya tuvo un evento cardiovascular, entonces el objetivo se afina mucho más, es

mucho más ambicioso:

→ Si el paciente tiene un riesgo cardiovascular alto, el objetivo es Colesterol LDL menor a 70.
→ Si el paciente tiene un riesgo moderado, el objetivo es Colesterol LDL menor a 100.
En este grupo no hay riesgo cardiovascular bajo, porque el hecho de haber tenido un evento
cardiovascular ya no representa un riesgo bajo.

Estos van a ser nuestros objetivos.

Cuando yo comienzo un tratamiento para la Dislipemia, ya sea farmacológico o no farmacológico

(o ambos), generalmente los controles se hacen cada 4 a 6 meses, y ahí voy chequeando los
objetivos, de acuerdo al riesgo. Si no lo logro, lo primero que voy a hacer es ajustar todo lo que sea
no farmacológico, porque lo más frecuente es que el paciente no cumpla la dieta, no salga a
caminar, no baje de peso (si nada de esto se cumplió, no puedo decir que la Estatina está fallando,
lo que está fallando es el paciente, que no cumple con el tratamiento no farmacológico, entonces
ajustamos el tratamiento no farmacológico). Ahora, si el paciente cumple con todo el tratamiento
no farmacológico, y aun así no cumple con el objetivo, ajusto el tratamiento farmacológico (si
tengo margen aumento la dosis, o combino con otro fármaco).
10
5) MENCIONE LOS EFECTOS ADVERSOS DE LAS ESTATINAS.

→ HEPATOTOXICIDAD: Aumento de las transaminasas hepáticas

→ MIOPATÍA: Principal efecto adverso son las mialgias.

→ Alteraciones gastrointestinales.
→ Alteraciones de las enzimas hepáticas (hepatotoxicidad).
→ Miopatías. Desde una Miopatía química (en la que el paciente no siente nada, está
totalmente asintomático y solamente veo una elevación de la CPK), hasta una Miopatía con
síntomas (en la que el paciente puede referir dolor muscular, debilidad muscular, o, en
casos extremos, la Rabdomiólisis, que sería un efecto grave, que si yo controlé bien al
paciente no tendría por qué llegar a esto).

NO SE RECOMIENDAN EN EL EMBARAZO, ESTÁN CONTRAINDICADAS EN EL EMBARAZO.

Dentro de los efectos adversos, tenemos: Miopatías, alteraciones gastrointestinales, alteraciones en

las enzimas hepáticas, cefaleas, trastornos del SNC (insomnio, irritabilidad, pesadillas, parestesias,
polineuropatías), alopecia, rash cutáneo, Rabdomiólisis, hipersensibilidad, y aparición de nuevos
casos de diabetes mellitus.

De todos estos efectos adversos, los 2 más importantes que tengo que recordar (porque son
efectos adversos típicos de las Estatinas), son las MIOPATÍAS y las ALTERACIONES
HEPÁTICAS, y son las que yo voy a monitorear. Voy a monitorear con el laboratorio, y voy a
monitorear con la anamnesis. Yo no tengo por qué esperar a que el paciente venga con insuficiencia renal
por una Rabdomiólisis, si el paciente vino a los controles y yo no le pregunté si tuvo dolores musculares,
debilidad muscular, y no le hice los controles de laboratorio.

11
CON RESPECTO A LAS MIOPATÍAS:

→ La MIOPATÍA sola, en general, es cualquier trastorno muscular asociado a las Estatinas.

→ MIALGIA: el paciente va a tener algún síntoma leve, como dolor muscular, pero sin
elevación de la CPK.
→ MIOSITIS: acá ya hay inflamación del músculo, el paciente tiene un trastorno muscular
sintomático, con elevación de la CPK.
→ Y la RABDOMIÓLISIS, que sería el evento grave, ya tenemos elevación de la CPK con
insuficiencia renal, hay un daño muscular extenso.

6) EN BASE A LA COMPLICACIÓN CARDIOVASCULAR (SÍNDROME CORONARIO AGUDO) Y

LA DISLIPEMIA ATEROGÉNICA, ¿QUÉ OPCIÓN TERAPÉUTICA ELEGIRÍA? JUSTIFIQUE CUÁL
SÍ, Y POR QUÉ LAS OTRAS NO.

A) Rosuvastatina 10 mg + Fenofibrato.

B) Rosuvastatina 10 mg + Gemfibrozilo.

→ C) ROSUVASTATINA 10 MG + EZETIMIBE.

D) Rosuvastatina 20 mg.

Respuesta correcta: C) Rosuvastatina + Ezetimibe.

La asociación de Ezetimibe con estatinas inhibe simultáneamente las dos vías del
colesterol. y actúa de forma sinérgica para reducir el colesterol total y el c-LDL.
Asociación útil en pacientes con valores de colesterol muy elevados, en los que con
las dosis habituales de estatinas no alcanzan los objetivos terapéuticos necesarios.
Además de la reducción del colesterol, el Ezetimibe ha demostrado reducir los
triglicéridos y la proteína C reactiva (que es un reactante de fase aguda), a la vez
que produce un pequeño incremento en el c-HDL, todo lo cual contribuye a
mejorar sensiblemente el perfil lipídico de los pacientes con hiperlipemia.

→ Si no se tolera esta asociación. Alternativamente podríamos usar Rosuvastatina

+ Omega 3, que sería otra opción.

→ La asociación de estatinas con Fibratos podría aumentar el riesgo de miopatías;

el más frecuentemente asociado a esta reacción es el Gemfibrozilo, porque
interfiere la captación de la estatina por parte del hepatocito, es decir, aumenta
la toxicidad de la estatina (es decir, si yo tengo que asociar un Fibrato +
Estatinas, cualquiera menos el Gemfibrozilo).

12
Entonces, ¿qué vamos a hacer con este paciente que, si bien tenía un riesgo cardiovascular bajo, cumplía con
el tratamiento no farmacológico, tomaba Rosuvastatina de 10 mg, e inclusive vimos que había mejorado su
perfil lipídico con el tratamiento, pero no habíamos llegado a los objetivos, porque era un paciente que ya
tenía un evento cardiovascular previo, porque ya tenía una enfermedad vascular periférica?

Es decir, mi objetivo para este paciente era mantener un Colesterol LDL menor a 100, y el paciente
tenía 160. El valor si había mejorado, pero no habíamos cumplido el objetivo, porque el paciente
ya tenía un evento cardiovascular previo, que es la enfermedad arterial periférica. Nuestro
objetivo era mantener un Colesterol LDL menor a 100, porque era un riesgo cardiovascular
intermedio/alto. Y el paciente tenía 160, por eso es que, a pesar de que el paciente hizo todo
bien, le fue mal.

Entonces en base a su complicación cardiovascular nueva, que es el SCA, es decir, el infarto agudo
de miocardio, y la Dislipemia aterogénica que tenía el paciente previamente, ¿cuál de las cuatro
opciones sería la indicada como indicación para el paciente?

→ ROSUVASTATINA 10 MG + EZETIMIBE.
¿Porque sí y por qué no cada una?

Opción A: Rosuvastatina 10 mg + Fenofibrato. Esta sería la mejor opción de combinación cuando

es estrictamente necesario combinar Fibratos con Estatinas, que no es la mejor situación. ¿Por qué?
¿Qué efectos adversos comunes tienen ambos? La Miopatía. Entonces, la combinación de Estatinas con
Fibratos, no es que está contraindicada, porque hay situaciones en las que las tenemos que utilizar,
pero se prefiere no combinarlos.

Entonces, como la Estatina me disminuye en un 30% los Triglicéridos, voy a ir por el lado de la
Estatina, y voy a ajustar mucho las medidas no farmacológicas, para tratar de evitar justamente la
combinación con los Fibratos. En el supuesto caso de que los tenga que combinar, siempre lo
voy a combinar con un Fenofibrato. Gemfibrozilo contraindicado, porque la combinación
Estatina + Gemfibrozilo es la que más Miopatía produce.

Y ¿en qué caso tendría que utilizar la combinación de Estatina + Fenofibrato? Cuando yo, con dosis altas
de Estatinas y las medidas no farmacológicas, no logro controlar los Triglicéridos. Justamente,
lo que me va a agregar el Fenofibrato es el control de los Triglicéridos. El Fenofibrato me va a
bajar Triglicéridos, nada más.

El paciente, cuando vino, ya había bajado sus Triglicéridos, desde 300 hasta 250, entonces no
hay mucha indicación de Fenofibrato si yo tengo en cuenta el riesgo - beneficio. No tengo
mucho para beneficiarlo, y lo expongo al riesgo de Rabdomiólisis o de Miopatía.

¿En qué situación voy a utilizar esta asociación? Cuando yo tengo Hipertrigliceridemias extremas,
más de 400, en donde hay riesgo de Pancreatitis. En estos casos, por más que yo le dé Estatinas, yo
sé que no me van a bajar los Triglicéridos, entonces los tengo que combinar, es decir, tengo que
usar Estatinas + Fenofibrato, pero nunca Estatinas + Gemfibrozilo.

Entonces, con respecto a este paciente, la opción A no sería, porque no le estamos aportando un
beneficio, porque en este momento los Triglicéridos no nos importan mucho.

13
LA OPCIÓN C, ESTATINAS + EZETIMIBE, ES LA MEJOR DE TODAS, PORQUE VAMOS A
AGREGAR OTRO MECANISMO DE ACCIÓN. Y si hubiera otra opción, que sea Rosuvastatina 20
mg + Ezetimibe, también estaría bien.

La ventaja que tiene el Ezetimibe es que me va a mejorar el perfil del Colesterol LDL, que es lo que
yo estoy buscando controlar en el paciente como objetivo terapéutico. El Ezetimibe reduce LDL
en forma selectiva, por eso la combinación Estatinas + Ezetimibe es la ideal.
Pero si tenemos la opción de Rosuvastatina 20 mg + Ezetimibe, en la que estoy aumentando la
dosis de Rosuvastatina, y además le agrego el Ezetimibe, también estaría bien.

El concepto que me tiene que quedar es que cuando el paciente ya cumplió las medidas no
farmacológicas y, cumpliendo con el tratamiento con Estatinas, yo no logro el objetivo
terapéutico de LDL según el riesgo cardiovascular, tengo que agregar Ezetimibe. No importa si
le dejo la misma dosis de Estatinas o la subo, pero sí o sí agregó Ezetimibe. La mejor opción
para disminuir el Colesterol LDL es la asociación de Estatinas + Ezetimibe,
independientemente si yo decido seguir con 10 mg de Rosuvastatina o subir la dosis a 20 mg,
por ejemplo.

Otro concepto importante es que el Ezetimibe nunca se usa sólo, porque el Ezetimibe sólo tiene
un efecto prácticamente nulo. Siempre lo utilizo combinado a una Estatina.

El Omega 3 se utiliza también con el objetivo de lograr bajar el Colesterol LDL, es una grasa no
saturada.

7) USTED PRESCRIBE ROSUVASTATINA PARA ESTE PACIENTE. TENIENDO EN CUENTA LOS

EFECTOS ADVERSOS, ¿CÓMO EFECTUARÍA EL SEGUIMIENTO? ¿Y LA EFICACIA DEL
TRATAMIENTO? ¿EN QUÉ SITUACIONES SE SUSPENDE?

Antes de iniciar su administración, deben valorarse los factores predisponentes a

alteraciones musculares, como son la insuficiencia hepática, insuficiencia renal.
Los niveles de enzimas musculares antes de iniciar el tratamiento, y periódicamente
después.

→ Cuantificar al inicio GOT y GPT, y colesterol total.

→ Repetir cada 3-6 meses, para el seguimiento del paciente.

CPK no se necesita el dosaje sistemáticamente, al menos que exista otro fármaco que
agrave el riesgo de miopatía.
Debe suspenderse el fármaco en caso de elevación de la Creatinfosfokinasa (CK,
CPK) por encima de 5 veces los límites superiores de la normalidad.

14
SEGUIMIENTO:

→ Función renal.

→ Función Hepática (GOT – GPT).

→ Determinar cada 3 meses las Transaminasas y CPK.

→ Retirar si la CPK se eleva más de 5 veces su valor normar.

→ Retirar si las Transaminasas se elevan más de 10 veces su valor normal.

→ Vigilar interacciones con los fármacos.

Lo que nosotros tenemos que monitorear son los efectos adversos FRECUENTES, sobre todo
cuando utilizo Estatinas en dosis altas, para anticiparme a la toxicidad mayor.

¿Qué voy a hacer ANTES de empezar el tratamiento con Estatinas? Antes de la administración de
Estatinas, hay que valorar factores predisponentes a alteraciones musculares (si la persona hace
ejercicio intenso es un factor predisponente a alteraciones musculares, si la persona tiene
insuficiencia renal es otro factor a alteración muscular, si el paciente tiene una Miopatía previa
como una miositis también, si el paciente presenta combinaciones de drogas como neurolépticos,
antipsicóticos típicos, también), es decir, tengo que ver si este paciente solamente tiene
Colesterol alto, o tiene alguna otra cosa que me aumente el riesgo de Miopatía. Vamos a
chequear niveles de enzimas musculares, tenemos que tener siempre una CPK de base.
También tenemos que tener enzimas hepáticas, Transaminasas, de base, para tener un punto de
comparación.

El paciente dislipémico, obeso, con Colesterol alto, frecuentemente tiene HÍGADO GRASO, y el
hígado graso suele aumentar las Transaminasas, entonces, si yo no sé el valor previo de las
Transaminasas, después puedo verlas altas y le echo la culpa a las Estatinas, y capaz que las
Estatinas no tiene nada que ver.

Todo esto lo vamos a repetir cada 3 o 6 meses, según el seguimiento del paciente. Es decir, todo
esto hacemos previo a la administración de las Estatinas, y luego de la administración,
volvemos a repetir cada 3 a 6 meses. Básicamente, cuando yo le vuelvo a pedir el perfil lipídico para
controlar, le vuelvo a pedir las Transaminasas y la CPK.

¿En qué caso deben suspenderse las Estatinas? Se debe suspender en caso de elevación de las
Transaminasas y de la CPK.

¿Cuándo voy a suspender el tratamiento?

→ Cuando tengo una CPK mayor a 5 veces su valor normal. Tiene que estar multiplicado por 5 su
valor normal para suspender el tratamiento.
→ Cuando tengo Transaminasas mayor a 10 veces el valor normal.
Estas 2 serían las indicaciones de suspensión de tratamiento con Estatinas (Transaminasas más
de 10 veces el valor normal, y CPK más de 5 veces el valor normal).
15
8) CLASIFICAR LOS FÁRMACOS QUE REDUCEN COLESTEROL LDL, TRIGLICÉRIDOS, Y LOS
QUE AUMENTAN HDL. DESCRIBIR MECANISMO DE ACCIÓN Y EFECTOS ADVERSOS.

16
9) EFECTOS PLEIOTRÓPICOS DE LAS ESTATINAS.

ACCIÓN FARMACOLÓGICA DE LAS ESTATINAS

HIPOLIPEMIANTE:

→ Reducen la biosíntesis intracelular hepática del colesterol y disminuyen su depósito celular.

→ Estimula la síntesis de receptores de LDL y su expresión en la superficie de las células

hepática (que cumplen con la función de captar en las células hepáticas no sólo las LDL sino
también su precursor VLDL). Cuanto más VLDL y sus remanentes sean captados, menor
número de LDL se formará, por lo tanto, no sólo reduce la síntesis hepática de Colesterol y
su disponibilidad de incorporarse en las LDL, sino que también aumenta el catabolismo de
las VLDL y reduce el número de moléculas que deberían convertirse en LDL.

Esto es PREGUNTA DE EXAMEN, y es el por qué le voy a dar Estatinas a todos los pacientes que han
tenido un evento cardiovascular, independientemente de las cifras de Colesterol que tenga.

1) MEJORÍA DE LA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL. ¿Por qué? Porque aumenta la síntesis de

óxido nítrico, inhibe la liberación de radicales libres, reduce la síntesis de endotelina 1, e
inhibe la oxidación de Colesterol LDL.
2) REDUCCIÓN DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA. Tiene EFECTO ANTIINFLAMATORIO
ENDOTELIAL. ¿Por qué? Porque reduce el número y actividad de las células inflamatorias
en el endotelio, y reduce los niveles de proteína C reactiva.
3) ESTABILIZACIÓN DE LA PLACA DE ATEROMA. ¿Cómo hace eso? Reduce la acumulación
del Colesterol en los macrófagos, y reduce la producción de metaloproteinasas (que son las
que generan la placa).

17
 4) REDUCCIÓN DE LA RESPUESTA TROMBÓGENA (EFECTO ANTITROMBÓTICO). ¿Por
qué? Por inhibición de la adherencia y la agregación plaquetaria, reducción de la
concentración de fibrinógeno, y reducción de la viscosidad sanguínea.

NADA DE ESTO TIENE QUE VER CON EL COLESTEROL, PERO MEJORA O

DISMINUYE LA RECURRENCIA DE EVENTOS TROMBÓTICOS.

ENTONCES, LE TENGO QUE DAR ESTATINAS A TODOS LOS PACIENTES QUE YA

TUVIERON UN EVENTO CARDIOVASCULAR, INDEPENDIENTEMENTE DEL
COLESTEROL, PORQUE NO SE LA VOY A DAR PARA BAJAR EL COLESTEROL, SE
LO VOY A DAR PARA LOGRAR JUSTAMENTE LOS EFECTOS PLEIOTRÓPICOS.

18
 TRABAJO PRÁCTICO: HIPOLIPEMIANTES
CASO CLÍNICO
Paciente de 69 años, fumador activo con un consumo acumulado de 25 paquetes por año. HTA en
tratamiento con Perindopril 8 mg/día, no bebedor habitual, no se conoce alérgico a fármacos. El
paciente refiere que fue diagnosticado de hipercolesterolemia desde hace muchos años, pero lleva
más de 7 años sin tomar medicación hipolipemiante por decisión propia, estuvo tomando
Atorvastatina 40 mg/día. No hace dieta de forma habitual ni tampoco ejercicio.

Consultó hace unas semanas en dermatología por la aparición de pequeños tumores en los parpados
cercana a la zona lagrimal, dicho especialista le informó que se trataba de Xantelasmas, solicitó
estudios de laboratorio y derivación a clínica médica/cardiología y nutrición, por lo que actualmente
consulta con algunos resultados para ser valorado.

Antecedentes Familiares: Hermano con Hiperlipemia y enfermedad coronaria con 45 años. No tiene
hijos.

Exploración física:

Peso: 110kg.

Talla: 170 cm.

IMC: 38.

TA: 160/80 mmHg.

Perímetro abdominal: 103 cm.

Buena coloración de piel y mucosas. Xantelasmas palpebrales.

Auscultación Cardio-Respiratoria: normal.

Exploración abdominal: No visceromegalias, el resto normal.

Laboratorio:

Hemograma normal, Glucosa 117 mg/dl. HbA1c 7,1%. Glucemia y HbA1C elevadas.
Perfil lipídico: Colesterol total 346 mg/dl. HDL-C 39 mg/dl. LDL-C 255 mg/dl. TAG: 140 mg/dl
Función renal: Urea 40 mg/dl. Creatinina 0,9 mg/dl. La función renal está “normal” con un
límite en la urea. Algunos toman el límite de urea en 40, otros de 45. Podría ser algo a evaluar
en un próximo control.
Hepatograma y CPK normales.

1
1) MENCIONE CUÁLES SON LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES
MODIFICABLES Y NO MODIFICABLES. Y ¿QUÉ MEDIDAS GENERALES LE
INDICARÍA AL PACIENTE?

Dato: Con respecto a la hipertensión arterial como “factor modificable”, esto se puede prestar a
discusión. El paciente es hipertenso, yo lo puedo tratar con Perindopril, Enalapril o cualquier droga,
pero el paciente va a seguir siendo hipertenso (lo mismo pasa con la diabetes), entonces ¿podemos
modificar esto? ¿Podemos curar la hipertensión arterial y la diabetes? Podemos tratarlas. En realidad, estos
no son factores modificables, los valores si se pueden modificar, pero el diagnóstico y ya está hecho,
el paciente es hipertenso y diabético. Que esté tratado, que tenga un buen tratamiento y que responda
bien al tratamiento es otra cosa, pero el paciente sigue siendo hipertenso, entonces es un factor no
modificable.

¿Cuáles son las recomendaciones que le haríamos a este paciente?

Cambios alimentarios
o El objetivo general de la terapia nutricional es reducir la ingestión de grasas saturadas, grasas trans
y colesterol, manteniendo a la vez una alimentación balanceada.
Actividad física
o Se recomienda la realización de caminatas, natación, andar en bicicleta. Se debe vigilar el ejercicio
no aeróbico, carrera, trote, ejercicios en escaleras. No deberá recomendarse ejercicio sin autorización
del especialista, en hipertensos descontrolados o cardiópatas sintomáticos. En el caso de personas
con escasa actividad física o vida sedentaria, se recomienda incorporar la práctica de actividad física
hasta alcanzar al menos 30 minutos continuos la mayor parte de los días de la semana o bien,
incrementar la actividad física en sus labores cotidianas.
Terapia conductual

o El paciente dejó la medicación, debemos educarlo correctamente.

2
2) SEGÚN EL SCORE DE RIESGO CARDIOVASCULAR DE LA OMS, ¿EN QUÉ
LUGAR UBICARÍA A ESTE PACIENTE?
Primer paso:

Segundo paso:
Recopilamos información sobre los factores de riesgo:

→ Presencia o ausencia de diabetes.

→ Sexo.
→ Fumador o no fumador.
→ Edad.
→ Presión arterial sistólica
(PAS).
→ Colesterol total.
Tercer paso: Seleccionamos la tabla de acuerdo a la presencia o ausencia de diabetes.

Cuarto paso: Elegimos el cuadro de acuerdo al sexo.

Quinto paso: Elegimos la columna según la persona sea fumadora o no fumadora.

Sexto paso: Elegimos el recuadro de la edad.

Séptimo paso: Localizamos la celda correspondiente al nivel de presión y el valor de colesterol obtenido.

Octavo paso: El color de la celda resultante indica el nivel de riesgo cardiovascular global (RCVG) a 10 años.

3
EL PACIENTE TIENE UN RCVG MAYOR O IGUAL AL 40%.
4
5
3) GRAFIQUE LA SÍNTESIS ENDÓGENA Y EXÓGENA DE COLESTEROL
(TRANSPORTE DIRECTO E INVERSO).

6
Es importante repasar esto para entender bien a dónde actúan las drogas.

7
4. ¿QUÉ ESQUEMA TERAPÉUTICO LE INDICARÍA A ESTE PACIENTE? MENCIONE
SU MECANISMO DE ACCIÓN, DOSIS, Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN.
Podríamos utilizar cualquier Estatina.

→ Por ejemplo: Simvastatina de 40 mg (que es la droga que provee el ministerio de salud). Y se podría
utilizar la combinación con Ezetimibe (Simvastatina + Ezetimibe), para potenciar el efecto.

Dato: la Estatina de mayor potencia es la Rosuvastatina, seguida de Atorvastatina y de Simvastatina. Entonces

puedo darle cualquiera, pero tengo que regular la dosis de acuerdo a la potencia de cada una.

Mecanismo de acción:

Son análogos del ácido mevalónico, producen inhibición competitiva y reversible de HMG-CoA
Reductasa, con lo cual disminuye la síntesis de colesterol. Actúan principalmente en Hígado. La
disminución intracelular de colesterol, induce un UP regulation de los receptores de LDL de alta
afinidad, incrementando la captación hepática de LDL Y VLDL, por lo que reducen su circulación.
Además, inhiben la producción hepática de VLDL.

Farmacocinética:

→ Administración por VÍA ORAL. ¿A qué hora doy las Estatinas? Se administran en una dosis
diaria, por la noche antes de dormir, porque la biosíntesis de colesterol a nivel hepático se
produce principalmente de noche, durante el sueño.
→ Los alimentos influyen en su absorción.
→ Alta unión a proteínas plasmáticas.
→ Elevado 1º paso hepático. Entonces, todas estas drogas tienen un importante paso hepático.
¿Qué vamos a tener que monitorizar en éste paciente? Tenemos que evaluar las enzimas
hepáticas.
→ Eliminación biliar 80% y renal 20%.
→ Atorvastatina: Mayor T ½ 14hs, por sus metabolitos.
→ Simvastatina: recomendación de la OMS.

8
Entonces:

Se sugiere un manejo centrado en cambios del modelo de vida:

→ Consumir frutas y verduras.

→ Evitar el uso de sal y el consumo de alimentos con alto contenido de sodio.
→ Limitar el consumo de alimentos con elevado contenido de grasas y/o azúcar.
→ Indicar Simvastatina 20 mg/día en personas de 40 a 75 años. Individualizar la indicación en
mayores de 75 años.
→ Actividad física moderada, al menos 30 minutos por día.
→ Suprimir el cigarrillo.
→ Indicar antiagregación con Aspirina en todos los casos que tengan riesgo cardiovascular
mayor o igual al 30%. Si el paciente presenta hipertensión arterial, antes de iniciar la Aspirina,
la TA debe estar controlada. Es decir, si el paciente presenta HTA, primero voy a tratar la HTA
y después voy a indicar el antiagregante. Primero controlamos la HTA, y con un riesgo mayor
al 30% iniciamos antiagregantes plaquetarios, sobre todo si los pacientes son diabéticos.
→ Manejo de la hipertensión arterial.

Pregunta alumna: “Por más de que yo le dé una Estatina a este paciente, ¿también le tengo que dar Aspirina?
(teniendo en cuenta que las estatinas tienen efecto antitrombótico)”. Respuesta profesor: las Estatinas no
inhiben la formación de trombos. El efecto antitrombótico es uno de los efectos pleiotrópicos de las
estatinas, sin embargo, las estatinas no son antiagregantes, tampoco son antitrombóticas. Una droga
antiagregante puede ser la Aspirina, el Clopidogrel, el Prasugrel, por ejemplo. La Estatina per sé no es
un antitrombótico. Tienen efectos antitrombóticos, pero son muy leves, no se llega a una
antiagregación con eso. La dosis que se utiliza de Aspirina es de 75 a 100 mg/día (la mayoría ya
viene de 100 mg/día, entonces se da una Aspirina al día de 100 mg).

La combinación de una Estatina + Ezetimibe es muy buena, generalmente anda muy bien. Las
estatinas solas también andan muy bien. Pero hay que individualizar el tratamiento, porque no todos
los pacientes tienen la misma respuesta, y no todas las estatinas tienen las mismas características.

Hay diferentes tipos de estudios en los cuales, por ejemplo, Simvastatina + Ezetimibe tienen una
mejor recomendación en pacientes que no hayan presentado un evento cardiovascular. Mientras
que hay otros estudios que dicen que Atorvastatina y Rosuvastatina son mejores en los pacientes
que ya han presentado un evento cardiovascular.

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¿Qué vamos a hacer con la presión arterial?

Recordar que los IECAS y los ARAs disminuyen y previenen el riesgo cardiovascular.

Podemos utilizar Enalapril. Es muy importante saber que el Enalapril se da 2 veces al día.

¿Cada cuánto vamos a hacer el seguimiento de este paciente? ¿Lo vamos a llamar recién en 3 meses? No.
Nosotros le damos todas la medidas higiénico-dietéticas al paciente, le sacamos el fármaco que venía
tomando antes para la presión arterial, le decimos que tiene que tomar el Enalapril (5 mg c/ 12 horas
por ejemplo), Simvastatina + Ezetimibe (hipolipemiante), y Aspirina 100 mg/día (antiagregante
plaquetario). Ahora, yo a este paciente lo mando a la casa y le digo que se controle la presión todos
los días (mañana, tarde y noche), y que me venga a ver en 7 días. Me trae el registro de presiones, y
yo ahí puedo decir si soy efectivo o no con el tratamiento (no voy a saber si soy efectivo con la
Simvastatina porque le tengo que dar tiempo, sin embargo, sí voy a saber si soy efectivo o no con la presión
arterial). Entonces, de esta forma vamos a poder saber si el paciente tiene o no tiene controlada su
presión arterial. En 7 días viene el paciente y me dice que tiene todos los días 140/100, 140/100 a la
noche, 140/90, a veces 150/80, a la noche 130/110, es decir, sigue manejando valores altos de presión,
entonces, lo que nosotros tenemos que buscar son valores óptimos, todos tienen que tener menos
de 130/80. Entonces, yo le digo que siga con la Estatina, que siga con la Aspirina, pero le digo que
va a tomar Enalapril 10 mg c/ 12 horas, y de vuelta que venga a verme en 7 días. Viene a los 7 días y
me dice que ahora tiene valores de 120/80, 110/60, 100/70, entonces ahora sí puedo decir que tengo
la presión arterial controlada, por lo tanto si puedo volver a controlarlo al paciente en 3 meses. Le doy
un pedido de laboratorio y le digo que vuelva en 3 meses con ese análisis, y que 5 días antes de venir
a verme que se tome la presión (mañana, tarde y noche) para que también podamos ver cómo estuvo
en esos últimos 5 días. Así se hace el control de la presión.

5) DEL FÁRMACO ELEGIDO (ESTATINAS), NOMBRE LOS EFECTOS ADVERSOS E

INDIQUE LAS INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS. EXPLIQUE EL PORQUÉ DE LA
RABDOMIÓLISIS POR ESTATINAS.
RAM:

→ Gastrointestinales: dispepsia, constipación, diarrea, flatulencias, náuseas, vómitos. Anorexia.

→ Neurológicas: cefaleas, mareos, parestesias, neuropatías periféricas, insomnio. Astenia.
→ Enrojecimiento cutáneo y erupciones cutáneas.
→ HEPATOTOXICIDAD: ELEVACIÓN DE ENZIMAS HEPÁTICAS y hepatitis.
→ MIOPATÍAS: mialgia, debilidad y fatiga muscular con aumento de CPK. (Fibratos,
Ciclosporina, Niacina, Macrólidos, Antifúngicos Azolicos). Si bien la incidencia es baja, puede
progresar a RABDOMIÓLISIS con mioglobinuria e insuficiencia renal.

Los dos efectos adversos más importantes son la Hepatotoxicidad con elevación de enzimas hepáticas (por eso
pedimos enzimas hepáticas para el control), y las Miopatías (mialgia, debilidad y fatiga muscular) con riesgo de
progresión a Rabdomiólisis. Pedir CPK en caso de síntomas o en el caso de que el paciente consuma otros
medicamentos como Fibratos, Ciclosporina, Niacina, Macrólidos, que aumentan la incidencia de Rabdomiólisis.
10
Interacciones:

→ Las Resinas disminuyen su absorción.

→ Ac. Nicotínico, Fibratos, Eritromicina, aumenta el riesgo de rabdomiólisis.
→ Farmacocinéticas: por interacción en el citocromo P450.

Rabdomiólisis por Estatinas

Se ha demostrado, que, en los pacientes tratados con estatinas, la coenzima Q10 (ubiquinona)
disminuye en el plasma.

Así, la relación lactato/piruvato en suero, tomada como indicadora de la función mitocondrial, se

eleva en los pacientes tratados con inhibidores de la HMG-CoA reductasa.

Las estatinas son capaces de inducir apoptosis de las células musculares, ya que la depleción de
isoprenoides, que también se forman durante el proceso de síntesis de colesterol, disminuyen la
geranilgeranilación o la farnesilación de las proteínas. Por lo que encontramos aumentada la CPK.

Es aconsejable medir los niveles de enzimas musculares antes de iniciar el tratamiento con estos
preparados y periódicamente después.

Debe suspenderse el fármaco en caso de elevación de la creatinfosfocinasa (CPK) por encima de 5

veces los límites superiores de la normalidad.

11
Las estatinas no se combinan con los Fibratos. ¿Por qué? Por interacción con el Citocromo p450, esto
aumenta el riesgo de rabdomiólisis. Y ¿qué va a pasar si aumentamos el riesgo de rabdomiólisis? Vamos a
causar un daño renal. ¿Cómo vamos a causar un daño renal por rabdomiólisis? La rabdomiólisis va a
producir mioglobinuria, y esto me lleva al daño renal, que puede ser fatal para el paciente. Y ¿por qué
la mioglobinuria da daño renal? Porque se rompe el glomérulo renal. La mioglobina es una proteína
muy grande, y el glomérulo es un ovillo muy pequeño, y al ser una proteína tan grande, la
mioglobina lo va rompiendo, y el paciente hace insuficiencia renal y se muere.

12
6) MENCIONE LOS VALORES QUE SE ESPERA QUE LAS ESTATINAS DEBERÍAN
DESCENDER. ¿QUÉ SON LAS ACCIONES PLEIOTRÓPICAS DE ESTATINAS?
REALICE UNA LISTA DE LAS MISMAS.
El objetivo es obtener un colesterol total inferior a 152 mg/dl y LDL menor a 80 mg/dl, o
reducir un 25% el colesterol total o 30% el LDL (lo que suponga el menor nivel del riesgo
absoluto).

Saber este cuadro a la perfección. Los efectos pleiotrópicos de las Estatinas son preguntas de examen.

7) ¿CÓMO EFECTUARÍA EL SEGUIMIENTO? ¿EN QUÉ SITUACIÓN SE SUSPENDE?

→ CPK (EN CASO DE SÍNTOMAS COMO MIALGIA, DEBILIDAD Y FATIGA MUSCULAR) Y

ENZIMAS HEPÁTICAS.
Es aconsejable medir los niveles de las enzimas musculares periódicamente.

Debe suspenderse el fármaco en caso de elevación de la creatinfosfocinasa (CK, CPK) por encima de 5
veces los límites superiores de la normalidad.

13
Puede ser aconsejable suspender temporalmente el tratamiento si existen síntomas musculares graves
o persistentes, con elevaciones menores de CK que la señalada o aun en ausencia de cualquier
elevación, y reintroducir el fármaco, si no se aprecia relación con este, a dosis menores.

8) REALICE UNA TABLA COMPARANDO TODOS LOS FÁRMACOS

HIPOLIPEMIANTES, SU MECANISMO DE ACCIÓN, QUE VALOR DE PERFIL
LIPÍDICO MODIFICAN, Y SUS RESPECTIVAS REACCIONES ADVERSAS.

Los Fibratos se utilizan sobre todo en las hipertrigliceridemias puras, por ejemplo Gemfibrozil o
Fenofibrato.

Dentro de las Estatinas, Atorvastatina y Rosuvastatina han demostrado tener mejor efecto en
pacientes que ya son cardiópatas.

14
9) EN EL CASO DE QUE ESTE PACIENTE PRESENTA 300 MG/DL DE
TRIGLICÉRIDOS. ¿QUÉ FÁRMACO LE ADMINISTRARÍA? MENCIONE SU
MECANISMO DE ACCIÓN, DOSIS, EFECTOS ADVERSOS E INTERACCIONES.

Se administraría Fenofibrato 100 mg c/ 12 horas, antes de las comidas.

LOS FIBRATOS SON DE ELECCIÓN EN LAS HIPERTRIGLICERIDEMIAS. Inducen la

regresión de xantomas.

Los Fibratos también exhiben acciones antitrombóticas (inhiben la coagulación y estimulan la

fibrinólisis), disminuyen los niveles plasmáticos de fibrinógeno, mejoran la tolerancia a la glucosa y
ejercen acciones antinflamatorias.

Interacciones: pueden desplazar otros fármacos de su unión a albumina; Anticoagulantes Orales,

Sulfonilureas, Tiroxina.

10. INVESTIGUE QUE ES ALIROCUMAB Y EVOLOCUMAB, ¿CÓMO ACTÚAN EN

LAS DISLIPIDEMIAS? Y ¿QUÉ INDICACIONES TIENEN?
EVOLUCUMAB- ALIROCUMAB

Son anticuerpos monoclonales IgG2, producidos por ADN recombinante. Su mecanismo de acción se
basa en unirse con alta afinidad y especificidad a la proteína PC5K-9 circulante, impidiendo la
degradación intracelular de R-LDL mediada por PCSK9, como consecuencia los R-LDL se reciclan a
la superficie hepatocitaria, captando más LDL-C , y generando una disminución acusada de este,
además descienden VLDL, IDL, y TAG, y aumentan HDL.

Reducciones:

→ Colesterol Total: 35 - 40%.

→ LDL-C: 52 - 65%.
→ TAG: 12 - 19%.
Aumenta:

→ HDL: 4 - 8%.
No administrar en embarazo y lactancia (contraindicados en el embarazo y la lactancia).

Estudios recientes demostraron que adición de estos al esquema con estatinas disminuye el
RCV, hospitalizaciones, y riesgo de revascularización, traduciéndose en una franca disminución
de la morbimortalidad en paciente con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica.

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INDICACIONES

→ Hipercolesterolemia primaria.

Para usar además de la terapia con Estatinas máximamente tolerada u otro hipolipemiante con
hipercolesterolemia familiar y enfermedad cardiovascular aterosclerótica o RCV elevado que no
alcanzan sus objetivos de LDL-C. También cuando haya contraindicación o intolerancia a estatinas, o
cuando el paciente no responda a otros medicamentos.

Se debe considerar en pacientes cuyos niveles de LDL-C no desciendan por debajo de 100 mg/dl,
pese a las terapias antes mencionadas.

Inyectado por vía subcutánea cada 2 - 4 semanas.

La desventaja es que son muy caros.

16
 TRABAJO PRÁCTICO: ANTICOAGULANTES
CASO CLÍNICO 1
Paciente de sexo masculino de 65 años que se presenta a la guardia por hematemesis progresiva de
24 horas de evolución.

Tiene como antecedente patológico hipertensión arterial y fibrilación auricular crónica.

Como antecedentes tóxicos: refiere estar medicado con Atenolol y Acenocumarol.

Además, relata que hace 20 días toma Allopurinol 300 mg, por un cuadro de hiperuricemia. Osea
que tiene 3 medicamentos de base, que son Atenolol, Acenocumarol y Allopurinol.
Examen físico

Presión arterial 135/80, FC 110 lpm, FR 20 rpm, Temperatura de 36,5°C, saturación de oxígeno del
96% en aire ambiente. Se presenta moderadamente ansioso, de aspecto pálido. Abdomen sin dolor
a la palpación.
Laboratorio

Hemoglobina de 10 gr/dl, hematocrito del 34%, glóbulos blancos 5000/mm3, plaquetas 340.000
mm3, y un tiempo de protrombina menor al 10%, RIN de 5, y KPTT de 56 segundos.

1) ¿CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO?

2) ¿CUÁLES PUEDEN SER LAS CAUSAS POSIBLES DE UN RIN DE 5?

3) ¿CÓMO REVERTIRÍA EL CUADRO DE ANTICOAGULACIÓN?

El diagnóstico es una hemorragia digestiva alta, en el contexto de un paciente anticoagulado con
Acenocumarol.

¿Cuáles pueden ser las posibles causas de una hemorragia digestiva alta? Primero que nada, tenemos que
tener en cuenta que ningún paciente anticoagulado va a sangrar solamente por estar anticoagulado.

¿Qué quiere decir esto? Siempre que tengamos un paciente anticoagulado (con cualquier droga, ya sea
con un Antagonista de la Vitamina K como el Acenocumarol, o Anticoagulantes Orales Directos, o
Heparinas) que empieza a sangrar, lo más probable es que tengamos una causa local del sangrado, y
el hecho de estar anticoagulado va a hacer que el sangrado sea mucho más importante, y por lo tanto
sea de mayor riesgo, pero el anticoagulante de por sí no va a iniciar el evento hemorrágico. Entonces,
si yo tengo un paciente con una hemorragia digestiva alta, las causas van a ser las mismas que para
cualquier paciente. Puede ser gastritis erosiva, úlcera gástrica, varices esofágicas, síndrome de
Mallory-Weiss, tumores, etc. Y el hecho de estar anticoagulados va a hacer que la hemorragia sea
mucho más importante que en un paciente no anticoagulado, pero generalmente siempre hay una
causa local que permitió que se desencadene y se inicie la hemorragia.
1
Entonces, el diagnóstico presuntivo del paciente es hemorragia digestiva alta (en un paciente bajo
tratamiento con Anticoagulantes Orales).

¿Cuáles pueden ser las causas por las cuales un paciente tiene un RIN de 5? Supuestamente este paciente,
que ya venía anticoagulado, era un paciente que estaba controlado, entonces, ¿por qué de pronto tiene
un RIN tan alto?

Puede ser por la misma hemorragia. En la hemorragia digestiva alta, como hay sangre en el tubo
digestivo, la absorción de sustancias nitrogenadas derivadas de la sangre por el intestino disminuye
la absorción de Vitamina K, entonces se hace como un círculo vicioso, el paciente sangra, se absorben
los productos nitrogenados de la sangre, hay menos Vitamina K, y a su vez, como hay menos
Vitamina K, se potencia el efecto del anticoagulante.

Otra causa, la más correcta en el contexto de este caso clínico, es porque hay una interacción
farmacocinética entre el Acenocumarol y el Allopurinol que está tomando el paciente. Con
respecto a las características farmacocinéticas de los Anticoagulantes Orales Antagonistas de
Vitamina K, dijimos que hay 2 características de estas drogas que son muy importantes, y que van a
determinar que las mismas tengan muchas interacciones farmacológicas. Una de ellas es que son
drogas de alta unión a proteínas, y la otra es que se metabolizan por el Citocromo p450.

En este caso, el Allopurinol lo que va a hacer es inhibir el metabolismo del Acenocumarol por
interacción con el Citocromo p450, entonces, al inhibir el metabolismo voy a aumentar la vida media
del Acenocumarol, y por lo tanto voy a aumentar el efecto anticoagulante, entonces, una de las
principales causas del aumento del RIN es que hay una interacción farmacológica entre el
Acenocumarol y el Allopurinol.

Entonces, recordar que los Anticoagulantes Orales Antagonistas de Vitamina K tienen alta unión a
proteínas, son drogas que tienen más del 90% de unión a proteínas, y se metabolizan por
Citocromo p450. Todas las drogas que se metabolizan por Citocromo p450 van a interaccionar con
otras que lo pueden inhibir o potenciar. En el caso particular del Allopurinol, el Allopurinol inhibe
al Citocromo p450, por lo tanto, inhibe el metabolismo de los Anticoagulantes Orales, y si yo
inhibo el metabolismo de una droga, aumento del efecto, porque vive más.

Entonces, la respuesta es: interacción entre Acenocumarol y Allopurinol (el Allopurinol inhibe el
metabolismo de los Anticoagulantes Orales).

Hay otras drogas que pueden interaccionar con los Anticoagulantes Orales Antagonistas de Vitamina
K, que también pueden interaccionar mediante la inhibición del metabolismo, o pueden interaccionar
mediante la unión a proteínas. Por ejemplo:

• La Amiodarona (que es un antiarrítmico que se utiliza mucho en el tratamiento de la

fibrilación auricular, es decir que es muy frecuente la asociación entre Amiodarona y
Anticoagulantes Dicumarínicos). La Amiodarona también lo que hace es inhibir el
metabolismo de los Anticoagulantes Orales, osea que cuando los utilizo a los dos juntos me
va a elevar el RIN, por lo tanto, voy a necesitar bajar la dosis del anticoagulante.

2
 • Otro ejemplo de drogas que inhiben el metabolismo de los Anticoagulantes Orales
Antagonistas de Vitamina K es la Trimetoprima/Sulfametoxazol.
Trimetoprima/Sulfametoxazol también inhibe el metabolismo del Acenocumarol y de la
Warfarina, por eso es que, si mi paciente tiene, por ejemplo, una infección urinaria, y toma
Trimetoprima/Sulfametoxazol estando tomando un Anticoagulante Oral Antagonista de
Vitamina K, el efecto del RIN va a ser muy alto, por esta interacción farmacocinética.
• Otro ejemplo es la Amoxicilina/Ácido Clavulánico. La Amoxicilina sola no interfiere con los
Dicumarínicos, en cambio, la asociación de Aminopenicilinas con Inhibidores de la
Betalactamasa sí.
• Otros ejemplos de drogas, pero que ya no van a interaccionar en el metabolismo, sino que van
a interaccionar en la unión a proteínas, por ejemplo, los AINES, la Aspirina. La Aspirina es
una droga que también tiene alta unión a proteínas. La droga unida a proteínas, como la proteína
es una estructura grande, lo único que hace es circular, pero no tiene capacidad de pasar las membranas,
ni de llegar a la biofase, ni de pasar a otros tejidos. La droga libre es la que tiene la capacidad de llegar a
la biofase, interaccionar con el receptor y producir un efecto. Entonces, si yo tengo drogas como los
Anticoagulantes Antagonistas de la Vitamina K, que tienen alta unión a proteínas, quiere decir
que la fracción de droga libre es baja, es escasa, pero esa escasa fracción de droga libre es tan
efectiva que me permite lograr un efecto anticoagulante oral. Ahora, si yo utilizo 2 drogas al
mismo tiempo, en el mismo paciente, y ambas drogas tienen alta unión a proteínas, lo más
probable es que una de las drogas compita con la otra por la unión a proteínas, y una desplace
a la otra, entonces, la droga desplazada, es decir la que no va a tener posibilidad de unirse a
proteínas, como va a estar menos unida a proteínas, la fracción de droga libre va a ser mucho
más alta, y si tengo una fracción de droga libre mucho más alta voy a tener un efecto mucho
mayor, y esa es otra causa de por qué la combinación de AINES o Aspirina con
Anticoagulantes Orales me aumenta el efecto anticoagulante.

Osea que este paciente tiene una hemorragia digestiva alta por algo que le sangró en el estómago,
encima tiene una potenciación de su efecto anticoagulante por interacción con el Allopurinol (que
inhibe el metabolismo de los Anticoagulantes Orales), y esto hizo que el sangrado sea mayor.

¿Cómo vamos a revertir el cuadro? ¿Qué opciones tenemos para revertir el efecto anticoagulante de un paciente
Anticoagulado con Antagonistas de la Vitamina K? Primero que nada, suspendemos el anticoagulante
oral, obviamente. Tenemos 2 formas de revertir el efecto anticoagulante por Antagonistas de la
Vitamina K, una forma lenta y una forma rápida.

• La FORMA LENTA es con Vitamina K, y necesitamos entre 6 a 12 horas para que haga efecto,
y para que esa Vitamina K que yo le di, permita que los factores inactivos se activen, y reducir así el
efecto anticoagulante.
• La FORMA RÁPIDA, es decir, si yo necesito hacer una revisión rápida, yo tengo que darle
directamente los factores activados, y se los puedo dar de un donante, dándole plasma fresco
congelado, o con el complejo de concentrado protrombínico, que es un preparado farmacéutico.

3
¿Cuándo elijo una y cuando elijo la otra? Es decir, ¿cuándo elijo Vitamina K (para hacer una reversión lenta) y
cuando elijo plasma fresco congelado o complejo protrombínico (para hacer una reversión rápida)? Depende de
la magnitud de la hemorragia y el riesgo de vida.

Entonces, ¿cuáles serían las hemorragias que tienen riesgo de vida, es decir que mi paciente tiene riesgo de
morirse? ¿Cuáles serían las localizaciones de las hemorragias en las que tenemos más probabilidad de que se
altere el estado hemodinámico y por lo tanto de que el paciente muera? Hemorragias en el SNC, hemorragia
digestiva, hemorragia alveolar y hemorragia retroperitoneal. Estas son las hemorragias que ponen
en riesgo la vida del paciente. ¿Por qué es importante saber esto? Porque no es lo mismo orinar sangre
que tener una hemorragia cerebral. Yo puedo orinar sangre un mes y no me voy a morir, pero con
una hemorragia cerebral sí me puedo morir, o puedo tener secuelas graves. Entonces, dependiendo
de esto voy a decidir si voy a hacer una reversión lenta o una reversión rápida.

• Entonces, si mi paciente viene con una epistaxis, yo le pongo un tapón y cede el sangrado,
con 5 de RIN, solamente le doy Vitamina K, porque sé que no va a tener riesgo de vida.
• Ahora, este paciente, que tiene una hemorragia digestiva alta, y que ni siquiera sabemos
qué es lo que está sangrando, esta es una hemorragia mayor, con riesgo de vida, por eso lo
que voy a hacer es una reversión rápida.

4) ¿CÓMO HARÍA UNA REVISIÓN RÁPIDA?

• Con PFC (plasma fresco congelado) o Concentrado de Complejo Protrombínico
(Protromplex®).

¿Cuál es la dosis de plasma fresco congelado que yo voy a utilizar para revertir el efecto anticoagulante? La
dosis de PFC es de 20 ml / kg. Entonces, si mi paciente pesa 80 kg, voy a multiplicar 80 x 20, serían
1.600 ml. Cada bolsita de plasma aproximadamente tiene 250 ml, entonces, si yo divido 1600/250, es
6,4, es decir que vamos a necesitar entre 6 a 7 unidades de plasma para revertir el efecto
anticoagulante. Esto es mucho volumen, porque es un poco más que un litro y medio, entonces, ¿qué
complicación o qué limitación podemos llegar a tener en los pacientes cardiópatas al pasar un volumen tan
grande de líquido? ¿Qué problema hay cuando hay un exceso de líquido? Congestión, insuficiencia
cardíaca. Es decir, si yo a un paciente que tiene una función deteriorada del corazón le hago una
sobrecarga de volumen que no lo puede manejar su ventrículo, entonces hace una insuficiencia
cardíaca. Por eso es que la otra opción, que es el Concentrado de Complejo Protrombínico, es una
opción mucho más segura desde este punto de vista, porque yo tengo lo mismo que me va a aportar
un litro y medio de plasma, lo voy a tener en 20 ml. Entonces, esta es una de las ventajas que tiene el
Concentrado de Complejo Protrombínico sobre el PFC.

4
5) ¿QUÉ ES EL CHA2-DS2-VASC?
Es un score, es una escala que va a tener en cuenta ciertos parámetros clínicos del paciente, que nos
va a permitir dividir en grupos a los pacientes con fibrilación auricular, para determinar cuál es el
riesgo que tienen de sufrir eventos tromboembólicos.

En el cuadrito observamos las características clínicas que vamos a tener en cuenta, y qué puntaje
tienen. Arriba observamos la escala de CHADS2 original, y también tenemos la modificada, que es la
escala CHADS2 VASCULAR, que va a tener en cuenta algunos antecedentes de enfermedad vascular
periférica como agregados.

Entonces, ¿qué factores vamos a considerar? Si mi paciente tiene insuficiencia cardíaca va a tener 1
punto, si aparte tiene hipertensión va a tener 1 punto, si tiene más de 75 años va a tener 2 puntos, si es
diabético va a tener 1 punto, si tiene un antecedente de haber sufrido un evento isquémico cerebral,
ya sea un ACV o AIT, va a tener 1 punto, si tiene antecedentes de enfermedad cardíaca isquémica, es
decir haber tenido un infarto o una enfermedad arterial periférica, va a tener 1 punto, si tiene entre 65
y 74 años tiene 1 punto, y si es mujer tiene 1 punto. Entonces, de acuerdo al puntaje que suma mi
paciente, yo voy a clasificarlo en 3 grupos de riesgo.

→ Si no tiene ningún factor de riesgo, es decir si tiene un puntaje de 0, es un paciente sin riesgo
de evento tromboembólico.
→ Si tiene 1 punto tiene riesgo moderado.
→ Y si tiene 2 puntos o más, tiene un riesgo alto.

Entonces, ¿para qué nos va a servir a nosotros manejarnos con este score? Para saber a qué paciente con
fibrilación auricular voy a anticoagular, y a qué paciente con fibrilación auricular NO voy a
anticoagular.

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6) ¿SE DEBE ANTICOAGULAR A TODO PACIENTE CON FIBRILACIÓN AURICULAR? NO.
¿A quiénes voy a anticoagular? Principalmente a los pacientes que tienen más riesgo de tener un evento
tromboembólico. Y ¿cuáles son los que tienen más riesgo de tener un evento tromboembólico? Aquellos que
tienen 2 o más puntos en la escala de CHADS. Entonces, esta escala es para tomar la decisión de
anticoagular.

FA VALVULAR: cuando el paciente es portador de estenosis mitral moderada a grave (o prótesis

valvular), es considerado de "alto riesgo cardioembólico" en la presencia de FA, por lo que debe ser
anticoagulado directamente, sin realizar clasificaciones.

Los varones con 0 puntos, o mujeres con 1 punto, no requieren anticoagulación.

7) ¿POR QUÉ SE DEBE ANTICOAGULAR A UN PACIENTE CON FIBRILACIÓN AURICULAR?

Porque la fibrilación auricular es una arritmia que aumentan el riesgo de eventos
tromboembólicos. Esto se debe a que generalmente va a haber rémora sanguínea, los pacientes con
fibrilación auricular en su gran mayoría tienen una aurícula izquierda dilatada, hay una alteración en
la contractibilidad, eso va a favorecer a la formación de trombos en la luz de las aurículas, en la
cavidad, y después se van a desprender y van a impactar a distancia, provocando algún cuadro
isquémico, o cerebral o periférico.

8) DESCRIBIR EL MECANISMO DE ACCIÓN DEL ACENOCUMAROL.

Los Anticoagulantes Orales Antagonistas de la Vitamina K (como Acenocumarol y Warfarina),
evitan que la Vitamina K se reduzca, por lo tanto, evitan la activación de los factores de la
coagulación 2, 7, 9 y 10.

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9) ¿QUÉ CONSEJOS DEBERÍA DARLE AL PACIENTE?
¿Qué consejo le daríamos a un paciente anticoagulado? Evitar la automedicación, y sobre todo que tiene
que informarnos constantemente medicamentos nuevos. Porque lo que le pasó a este paciente es
que estaba todo bien hasta que empezó a tomar el Allopurinol. Entonces, siempre tenemos que
aconsejar a los pacientes anticoagulados que siempre tienen que avisarnos cada vez que le den un
medicamento nuevo, para evitar justamente las interacciones farmacológicas. Entonces, aconsejar al
paciente no iniciar tratamientos sin consultar a su médico.

10) ¿CUÁL ES EL RIN QUE DEBERÍA TENER ESTE PACIENTE PARA QUE NOSOTROS
DIGAMOS QUE ESTÁ BIEN ANTICOAGULADO Y BIEN CONTROLADO? De 2 a 3.

7
CASO CLÍNICO 2
Paciente varón de 50 años, se realiza un procedimiento quirúrgico de reconstitución de ligamento
cruzado anterior de rodilla izquierda.

Post-cirugía se dirige a su casa con un inmovilizador por 2 semanas, y una venda elástica a usar por
3 semanas.

Concurre a urgencias luego de 1 semana por presentar en la pierna operada dolor, edema y
tumefacción, manifestando no haber usado la venda elástica.

En el examen físico presenta ausencia de pulso poplíteo. Por conducta se lo interna para
diagnóstico, control y tratamiento. Se solicita eco Doppler de miembro inferior, el cual informa
trombosis poplítea de miembro inferior izquierdo.

Entonces, el paciente tiene una trombosis venosa profunda poplítea, secundaria a una cirugía
ortopédica de rodilla.

1) ¿QUÉ TRATAMIENTO INICIARÍA EN ESTE PACIENTE? INDIQUE VÍA DE ADMINISTRACIÓN Y

DOSIS. Acá tenemos 3 respuestas posibles, y cualquiera de las tres está bien:

1) HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR POR VÍA SUBCUTÁNEA, POR EJEMPLO

ENOXAPARINA.
¿Qué dosis voy a utilizar de Enoxaparina por vía subcutánea? 1 mg / kg c/ 12 horas. Osea que si mi
paciente pesa 70 kilos, le voy a dar 70 mg c/ 12 horas (SC).

¿Cómo haríamos el control del efecto anticoagulante para este paciente con este tratamiento? Las Heparinas
de Bajo Peso Molecular no necesitan controles, salvo en situaciones especiales (como embarazadas,
o hiper-obesos, o en pacientes con insuficiencia renal, donde la farmacocinética cambia). Entonces, en
un paciente estándar, la gran ventaja que tiene el tratamiento con Heparina de Bajo Peso Molecular es
que no necesita controles.

2) Como segunda opción podemos utilizar HEPARINA SÓDICA POR VÍA ENDOVENOSA.
¿Cuál es la dosis de Heparina Sódica? La dosis de Heparina Sódica es por kg de peso. Primero, yo le
voy a dar un bolo inicial endovenoso de 80 UI / kg. Habíamos dicho que el paciente pesa 70 kg, por
lo tanto, si multiplico 80 x 70, son 5.600 UI en bolo endovenoso. Cuando yo le doy este bolo
endovenoso de 5600 UI, yo automáticamente estoy llevando el KPTT del paciente a 1.5 a 2.5 veces el
valor basal. El tema es que, si recordamos las características farmacocinéticas de las Heparinas No
Fraccionadas, como tienen muy escasa vida media, una vida media muy cortita, si yo le doy ese bolo,
el paciente va a tener su efecto anticoagulante, pero a la media hora o a la hora ya casi no voy a tener
efecto, porque tiene una vida media muy corta, entonces, esto que yo logré con este bolo inicial yo lo
tengo que mantener. Y ¿qué hago para mantener ese efecto anticoagulante? Una infusión continúa
endovenosa de 18 UI / kg / hora (70 x 18 = 1.260 UI / hora).

8
¿Cómo vamos a controlar el efecto anticoagulante de la Heparina Sódica? Con el KPTT. El objetivo es
lograr un KPTT entre 1.5 a 2.5 del valor basal. Entonces, después del bolo de Heparina, y después de
empezar con la infusión continua, yo a las 6 horas controlo el KPTT. Supongamos que me KPTT basal
(es decir, el KPTT que tenía el paciente antes de iniciar con la Heparina) era de 33 segundos.
Entonces, si el KPTT basal era de 33 segundos, yo voy a multiplicar 33 x 1.5, que sería 49, y 33 x 2.5,
que sería 82, osea que yo a las 6 horas voy a tener que hacer un KPTT, y si mi KPTT está entre 49 y 82
quiere decir que está entre 1.5 y 2.5 del valor basal, por lo tanto, esta dosis de 1.260 UI /hora va a
seguir estando. Sí a las 6 horas el KPTT es menor a 49 segundos (menor a 1.5 veces) quiere decir que
con esta dosis no me está alcanzando, entonces tengo que aumentar la infusión continua. En cambio,
si a las 6 horas el KPTT es mayor a 82 segundos (más de 2.5 veces el valor basal) quiere decir que esto
es mucho, entonces tengo que bajar la dosis. Y así voy a ir controlando, con el KPTT, cada 6 horas, y
voy a ir regulando la dosis de la infusión continua de la Heparina Sódica.

Dato: ¿Cuál es el tiempo de tratamiento anticoagulante de la trombosis venosa profunda? Esto va a depender de la
altura de la trombosis. Las trombosis venosas profundas se clasifican en proximales (si comprometen venas
iliacas o venas femorales), y distales (que están de la rodilla para abajo, es decir, vena poplítea, tibial, peronea).
Las trombosis venosas profundas proximales, como el tamaño de la vena es más grande, y por lo tanto los
trombos son más grandes, el tratamiento dura mínimo 6 meses. En cambio, si la trombosis venosa es distal,
como las venas de la rodilla para abajo son más pequeñas, y por lo tanto el trombo es más pequeño, el
tratamiento anticoagulante va a durar mínimo 4 meses. Entonces, durante todo este tiempo, no lo puedo estar
teniendo al paciente o internado para hacerle la infusión de Heparina Sódica o pinchándolo por vía
subcutánea, para eso lo paso a Anticoagulantes Orales Antagonistas de Vitamina K u otro Anticoagulante
Oral. En el momento agudo de una TVP, yo necesito que mi paciente sí o sí inicie cuanto antes un
tratamiento anticoagulante con efecto inmediato, para esto tengo las Heparinas o los Anticoagulantes
Orales Directos. En cambio, los Anticoagulantes Orales Antagonistas de la Vitamina K tienen un periodo
de latencia desde que el paciente empieza a tomar la medicación hasta que logramos tener un RIN entre 2 a
3, que a veces va entre 5 y 7 días. Por eso es que nunca voy a empezar con un Antagonista de la Vitamina K.
Siempre voy a empezar con alguna de las Heparinas, mientras tanto empiezo con Antagonistas de la
Vitamina K, hasta que logro tener un RIN mayor a 2, y recién suspendo la Heparina.

3) Otra opción son los ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS, porque los Anticoagulantes
Orales Directos tienen un efecto anticoagulante inmediato, y están indicados justamente para el
tratamiento de las trombosis venosas profundas.

→ Podemos utilizar RIVAROXABÁN 20 mg / día, vía oral (c/ 24 horas).

→ Podemos utilizar APIXABÁN 5 mg c/ 12 horas, vía oral.
→ Podemos utilizar DABIGATRÁN 150 mg c / 12 horas, vía oral.
Entonces, el concepto que me tiene que quedar es que el tratamiento en agudo de una TVP, yo lo tengo que
hacer con una droga anticoagulante que ejerza un efecto inmediato. Y lo puedo hacer con Heparina Sódica
(Heparina No Fraccionada), lo puedo hacer con Heparina de Bajo Peso Molecular, o también lo puedo hacer
con Anticoagulantes Orales Directos. Lo que nunca puedo hacer es iniciar solamente con Antagonistas de la
Vitamina K, porque sé que tengo un periodo de latencia de varios días.

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2) REPASAR EL MECANISMO DE ACCIÓN DE TODOS LOS FÁRMACOS ELEGIDOS.
3) ¿CON QUÉ PARÁMETROS SE CONTROLAN LAS HEPARINAS?
→ HEPARINAS NO FRACCIONADAS: KPTT (el objetivo es 1.5 a 2.5 veces el valor basal).
→ HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR: Anti Xa.

4) MENCIONE ¿EN QUÉ OTRAS PATOLOGÍAS ESTÁN INDICADAS LAS HEPARINAS?

→ EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA O INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO. Tanto en los

infartos con supradesnivel del ST como sin supradesnivel del ST, en el momento agudo están
indicadas las Heparinas, puedo utilizar Heparina Sódica, puedo utilizar Heparina de Bajo
Peso Molecular, en las mismas dosis que vimos.
→ TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.
→ ACV ISQUÉMICO TROMBOEMBÓLICO. Es importante saber ¿cuál es la diferencia entre ACV
isquémico tromboembólico y ACV isquémico trombótico? Desde la fisiopatogenia, yo voy a clasificar
el ACV isquémico en 2: grupos el ACV isquémico trombótico y el ACV isquémico
tromboembólico.
¿Qué diferencia hay?
→ En el ACV isquémico trombótico, el trombo se formó en el mismo lugar en el que
obstruye a la arteria (es decir, se forma en la cabeza), este es el ACV isquémico común,
es el ACV que tiene el paciente con todos los factores de riesgo cardiovasculares,
hipertensión, diabetes, dislipidemia, tabaquismo, etc. En este caso no es necesario hacer
tratamiento anticoagulante, lo que se hace es tratamiento antiagregante plaquetario,
es decir, a este paciente le vamos a dar Aspirina, pero no le vamos a dar un
anticoagulante oral.
→ En cambio, en el ACV isquémico tromboembólico, el coágulo se formó a la distancia y
viajó hacia la cabeza, y produjo el ACV, por ejemplo, la fibrilación auricular,
miocardiopatía dilatada, estenosis severa de la carótida. Son situaciones en las que
aumenta el riesgo de formación de un coágulo a la distancia, ese coágulo migra hacia la
cabeza, impacta, y provoca el ACV, esto se llama ACV isquémico tromboembólico. Este
ACV isquémico tromboembólico si necesita anticoagulación.

Entonces, no todos los ACV isquémicos se van a anticoagular, algunos solamente se antiagregan. Esta es la
diferencia. Entonces, ¿en qué otras patologías están indicadas las Heparinas? En el tratamiento de:

→ TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.
→ INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.
→ ACV ISQUÉMICO TROMBOEMBÓLICO.
→ FIBRILACIÓN AURICULAR CON EMBOLIA.
→ COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID).
10
5) CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULACIÓN.

Tenemos contraindicaciones absolutas y relativas. Esto es independiente del tipo de droga, es de

todo el tratamiento anticoagulante en sí.

→ Dentro de las CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS tenemos: diátesis hemorrágicas graves,

procesos hemorrágicos activos, hipertensión grave no controlada, hemorragia intracraneal
reciente (en los últimos 3 meses), aneurisma intracerebral y aórtico disecante.
→ Y dentro de las CONTRAINDICACIONES RELATIVAS (donde vamos a evaluar el riesgo-
beneficio), tenemos: alteraciones de la hemostasia, hemorragias graves recurrentes (historia
de hemorragia, pero no está sangrando ahora), úlcera gastroduodenal, trombocitopenia,
interacciones farmacológicas.

6) SI EL PACIENTE PRESENTA HEMORRAGIA ACTIVA, ¿CON QUÉ CONTRARRESTARÍA EL

EFECTO DE LAS HEPARINAS?

¿Cuál es el antídoto que tienen las Heparinas? El SULFATO DE PROTAMINA. El Sulfato de

Protamina es el antídoto de las Heparinas No Fraccionadas, de la Heparina Sódica. Las Heparinas
de Bajo Peso Molecular no tienen antídoto, es decir que el efecto se va a pasar cuando se pase su
vida media.

¿Cómo usamos el Sulfato de Protamina para las Heparinas No Fraccionadas? ¿Cómo vamos a calcular?
Tenemos que tener en cuenta esta regla: 1 mg de Sulfato de Protamina bloquea 100 unidades de
Heparina Sódica.

Entonces, suponiendo que mi paciente recibe el bolo de 5.600 unidades de Heparina Sódica, yo voy a
dividir 5.600 / 100, me da 56, quiere decir que necesito 56 mg de Sulfato de Protamina para bloquear
5.600 unidades de Heparina. Entonces, tengo que ver cuánta Heparina recibió mi paciente para saber
cuánto Sulfato de Protamina le voy a dar para bloquearla. Recordar que esto es solamente para
Heparina Sódica.

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7) MENCIONE LOS EFECTOS ADVERSOS DE LAS HEPARINAS.

→ Siempre, como principal efecto adverso, las HEMORRAGIAS.

→ TROMBOCITOPENIA (HIT), que puede ser temprana (leve y reversible) o grave (origen
inmune - Anticuerpos Anti Factor Plaquetario 4). Siempre las trombocitopenias más graves
son las de origen inmune.
→ OSTEOPOROSIS EN USO CRÓNICO.
→ LESIONES DÉRMICAS.
→ Cuadros de HIPERSENSIBILIDAD.

Continúa el caso clínico:

Al paciente se le da de alta luego de 72 horas, y se decide continuar el tratamiento con un

Anticoagulante Oral Directo.

¿QUÉ FÁRMACO ELEGIRÍA? MENCIONE DOSIS.

Cualquiera de los tres fármacos Anticoagulantes Orales Directos estaría bien, mientras tenga relación con su
propia dosis.

Entonces, tenemos los tres Anticoagulantes Orales Directos, Dabigatrán, Rivaroxabán, Apixabán.

Recordar que el Dabigatrán y el Apixabán se utilizan cada 12 horas, es decir se necesitan 2 tomas
diarias. En cambio, el Rivaroxabán se toma una sola vez al día, lo cual es una ventaja.

DESCRIBA BREVEMENTE SU MECANISMO DE ACCIÓN, OTRAS INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES.

MECANISMO DE ACCIÓN:

→ INHIBIDORES DIRECTOS DEL FACTOR 10 ACTIVADO: Apixabán y Rivaroxabán.

→ INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA: Dabigatrán.

INDICACIONES

→ Prevención de enfermedad tromboembólica venosa en cirugía de reemplazo de cadera o

rodilla.
→ Tratamiento de enfermedad tromboembólica venosa (trombosis venosa profunda,
tromboembolismo pulmonar).
Entonces, enfermedad tromboembólica venosa, tanto tratamiento como prevención.

→ Prevención de eventos tromboembólicos en fibrilación auricular.

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CONTRAINDICACIONES

Tienen las mismas contraindicaciones, tanto relativas como absolutas del tratamiento anticoagulante
en general que vimos recién, y vamos a agregar, por su farmacocinética, que estos están
contraindicados en los pacientes con insuficiencia renal grave.

Entonces, las contraindicaciones de los Anticoagulantes Orales Directos son: insuficiencia renal
grave, hipersensibilidad al medicamento, hemorragia clínicamente activa, e insuficiencia hepática.

Dato: el diagnóstico de ACV trombótico es un diagnóstico de descarte. Por protocolo, cuando viene
un paciente con ACV isquémico, yo automáticamente le hago un ECG para ver que no tenga una
fibrilación auricular, le hago un Ecocardiograma para ver que no tenga cavidades dilatadas o
cualquier situación en la que pueda haber un foco embolígeno, le hago un Eco Doppler de vasos del
cuello, le puedo hacer un Holter (porque a lo mejor la fibrilación auricular es paroxística y capaz que
yo no la encuentre en el ECG y la tenga que buscar en un Holter de 24 horas). Entonces, cuando yo ya
hice todos estos estudios, que están protocolizados, y no encuentro un posible origen a distancia
del trombo, recién digo que se trata de un ACV trombótico, y no necesito anticoagularlo,
solamente le doy Aspirina.

13
 TRABAJO PRÁCTICO: ANTICOAGULANTES
PRIMERA PARTE:

Paciente de sexo femenino, de 67 años de edad, diabética e hipertensa que fue diagnosticada
hace 10 años. Ingresa a la guardia por dolor en la extremidad inferior derecha, de 4 días de
evolución.

Al examen físico del MMII derecho se observa de color rojo, hiperémico, y con mayor
circunferencia respecto al MMII izquierdo.

Se visualizan venas colaterales superficiales dolorosas.

Se solicita eco Doppler y se observa compromiso del flujo venoso.

1) ¿EN QUÉ DIAGNÓSTICO PIENSA?

2) CLASIFIQUE Y REALICE UN CUADRO COMPARATIVO CON TODOS LOS ANTICOAGULANTES (INDIQUE MA, EA).

2.A) INDIQUE DIFERENCIAS FARMACOCINÉTICAS ENTRE HEPARINAS DE ALTO Y DE BAJO PESO MOLECULAR.

3) ¿QUÉ TRATAMIENTO INDICARÍA PARA LA PACIENTE? INDIQUE FÁRMACO, VÍA DE ADMINISTRACIÓN, DOSIS Y
DURACIÓN.

4) ¿CUÁL ES EL OBJETIVO O CÓMO SE CONTROLA EL EFECTO DEL ANTICOAGULANTE ELEGIDO?

5) EN CASO QUE LA PACIENTE PRESENTE HEMORRAGIA ACTIVA (HEMATURIA, EPISTAXIS) ¿CON QUÉ REVERTIRÍA
ESTE EFECTO?

6) INDIQUE CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Y ABSOLUTAS PARA LA ANTICOAGULACIÓN.

SEGUNDA PARTE:

Al año la misma paciente consulta por repetidos episodios de pérdida de conciencia, y el último
episodio hace 48 horas.

EXAMEN FÍSICO:

→ Normotensa.
→ Frecuencia respiratoria 12 RPM.
→ Frecuencia cardíaca 125 LPM.
→ ECG: Ritmo irregular y ausencia de onda P.
→ Diagnóstico: Fibrilación auricular.

1) ¿DEBERÍA ANTICOAGULAR AL PACIENTE CON FA? ¿POR QUÉ?

2) CLASIFIQUE LOS ANTIPLAQUETARIOS SEGÚN MA.

3) TENIENDO EN CUENTA LA CLÍNICA DE LA PTE. ¿QUÉ PUNTAJE TIENE SEGÚN EL SCORE CHA2-DS2VASC?

4) ¿QUÉ CONDUCTA TERAPÉUTICA CORRESPONDE? INDIQUE FÁRMACO, VÍA DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS.

1
RESPUESTAS:

PRIMERA PARTE:

1) ¿EN QUÉ DIAGNÓSTICO PIENSA?

→ TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP).

2) CLASIFIQUE Y REALICE UN CUADRO COMPARATIVO CON TODOS LOS

ANTICOAGULANTES (INDIQUE MECANISMO DE ACCIÓN, EFECTOS
ADVERSOS).

Entonces: ¿Cómo se clasifican los Anticoagulantes?

Los Anticoagulantes se clasifican en ORALES y PARENTERALES, en función de la vía de

administración. También se pueden clasificar de acuerdo al mecanismo de acción, o en función del
tipo de inhibición que ejercen, o el tipo de Factor de la coagulación que inhiben. Entonces,
nosotros vamos a decir que se clasifican en orales y parenterales.

¿Qué tenemos en orales y que tenemos en parenterales?

Dentro de los parenterales tenemos a los inhibidores indirectos de la Trombina, que son los que
inhiben a la Antitrombina 3. Entonces, si inhiben a la Antitrombina 3, ¿qué pasa? ¿Qué hace la
Antitrombina 3? La Antitrombina 3 es el inhibidor natural de la Trombina ("Anti-Trombina"). Y
¿quién es la Trombina? El Factor 2. Entonces, lo que hacen las Heparinas es estimular, o acelerar,
lo que normalmente hace la Antitrombina 3. La Antitrombina 3 inhibe normalmente a la
Trombina (Factor 2).

2
Entonces, lo que hace la Heparina es formar un complejo con la Antitrombina, acelerando la acción
de la Antitrombina, y haciendo que ésta inhiba a la Trombina o Factor 2, y además también se
inhibe al Factor 10, se inhibe al Factor 9, al Factor 11, pero el mecanismo principal es sobre la
Trombina, por eso se llama “Antitrombina”, y sobre el Factor 10.

Solo que no todas las Heparinas inhiben en igual medida a la Trombina, o en igual medida al
Factor 10. Algunas tienen más preferencia para inactivar al Factor 10, y otras tienen más
preferencia para inactivar a la Trombina (Factor 2).

A su vez, ¿cómo se subclasifican las Heparinas? ¿En función de qué se clasifican? Del Peso Molecular.
Entonces, las Heparinas se subclasifican en función del Peso Molecular.

De mayor Peso Molecular a menor Peso Molecular, en primer lugar, ¿quién está?

Las HEPARINAS NO FRACCIONADAS, que son la HEPARINA SÓDICA y la HEPARINA CÁLCICA.

Tienen un Peso Molecular alto, aproximadamente de 16.000 Daltons.

Después, ¿quién sigue? Las HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR. Aquí tenemos:
ENOXAPARINA, BEMIPARINA, DALTEPARINA, NADROPARINA. Estas tienen entre 3.500 a 6.500
Daltons.

Después tenemos los PENTASACÁRIDOS. Aquí tenemos el FONDAPARINUX, e IDRAPARINUX. Estos

tienen 1.710 Daltons aproximadamente.

Y después tenemos los HEPARINOIDES.

Son 4 tipos de Heparinas, en función del Peso Molecular, de mayor a menor peso. Las primeras
2 son las más importantes, las que más se utilizan.

¿Por qué es importante el Peso Molecular?

El Peso Molecular tiene que ver con el potencial Anticoagulante.

A MAYOR PESO MOLECULAR, MAYOR POTENCIAL ANTICOAGULANTE.

Y A MENOR PESO MOLECULAR, MAYOR POTENCIAL ANTITROMBÓTICO.

El potencial Antitrombótico es la capacidad de inhibir el Factor 10. Entonces, cuanto menos
Peso Molecular, más Antitrombótico, más capacidad de inhibir el Factor 10.

A mayor Peso Molecular, más Anticoagulante. Y la potencia Anticoagulante depende de la

capacidad de inhibir a la Trombina. Entonces, las Heparinas de Alto Peso Molecular (No
Fraccionadas) inhiben más a la Trombina, tienen mayor afinidad por la Trombina que por el
Factor 10. Y las Heparinas de menor Peso Molecular tienen más afinidad por el Factor 10 que
por la Trombina.

Entonces, las de menor Peso Molecular son más Antitrombóticas, y las de mayor Peso
Molecular son más Anticoagulantes.
El Peso Molecular es directamente proporcional a la capacidad Anticoagulante, que va de la mano de la capacidad
de inhibir a la Trombina. Y es inversamente proporcional al potencial Antitrombótico, que tiene que ver con la
capacidad de inhibir al Factor 10.
3
Entonces, a menor Peso Molecular, más inhibición del Factor 10.

Por eso decimos que el Fondaparinux es prácticamente un inhibidor puro del Factor 10, porque
con el Peso Molecular que tiene, tiene un alto potencial Antitrombótico. Estamos diciendo que, a
menor Peso Molecular, más capacidad de inhibir el Factor 10. Y a mayor Peso Molecular, más
inhibe a la Trombina. Por eso, las de alto Peso Molecular son muy pro-hemorrágicas, porque
inhiben mucho a la Trombina, y no tanto al Factor 10. Todo esto sería por vía parenteral.

Ahora, por vía oral, ¿qué tenemos?

Por vía oral tenemos los ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K. Y ¿cuáles son los Factores que se
inhiben si yo antagonizo la vía de la Vitamina K? El ACENOCUMAROL o la WARFARINA, como
Antagonistas de la Vitamina K, van a inhibir la activación del Factor 2, 7, 9 y 10.

Y ¿qué hace la Vitamina K? ¿De qué me sirve a mí inhibir a la Vitamina K? Los Factores se activan
justamente en el hígado, dependiente de 2 enzimas: la Epóxido reductasa y la Vitamina K
reductasa. Entonces, estos Anticoagulantes inhiben a la Epóxido reductasa y a la Vitamina K
reductasa, evitando que los Factores se activen.

¿Quiénes son de esta familia? Warfarina y Acenocumarol. Son los más conocidos y los exponentes
de esta familia.

¿Qué otros Anticoagulantes Orales tenemos? Los INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA, por
ejemplo, DABIGATRÁN.

Entonces, dentro de los Anticoagulantes Orales tenemos 3: los ANTIVITAMÍNICOS K, los

INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA (como el Dabigatrán), y los INHIBIDORES
SELECTIVOS DEL FACTOR 10 (Rivaroxabán, Apixabán). Entonces, todos los Anticoagulantes
Orales tienen distinto mecanismo de acción.

¿Qué reacciones adversas tienen las Heparinas?

→ La HEMORRAGIA, obviamente.
→ TROMBOCITOPENIA. Hay un síndrome que se llama "HIT" (TROMBOCITOPENIA INDUCIDA
POR HEPARINA).

→ OSTEOPOROSIS. Aumentan la resorción ósea en el tratamiento crónico, y pueden generar

osteoporosis.
→ NECROSIS EN EL SITIO DE ADMINISTRACIÓN.
→ PRURITO.
→ ALOPECIA.
→ REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD.
→ HIPERPOTASEMIA, que va de la mano de una reacción ligada a la Aldosterona, pero tiene que
ser tratamiento crónico y dosis muy altas de Heparinas (más de 20.000 unidades al día de
Heparina).

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¿Qué reacciones adversas tenemos con los Dicumarínicos o Antivitamínicos K?

→ Primero que nada, HEMORRAGIAS.

→ Dan mucho PRURITO.
→ HIPERSENSIBILIDAD.
→ ALOPECIA.
→ TERATOGENICIDAD, fundamental. NINGÚN ANTICOAGULANTE ORAL PUEDE UTILIZARSE EN LA
EMBARAZADA. Todos son teratogénicos.

Lo que tienen de importante los Antivitamínicos K son las interacciones farmacológicas. Los
Antivitamínicos K, que interactúan con casi todos los fármacos, tienen muchísimas interacciones.
En el paciente que está polimedicado, tengo que ver que no tenga interacción con Antivitamínicos
K, y, además, estos tienen interacciones con las comidas.

Entonces, el paciente que está anticoagulado, tiene que tener una lista de todas las comidas ricas
en Vitamina K, que no pueden ingerir, porque las comidas ricas en Vitamina K reducen el
potencial Anticoagulante de los Antivitamínicos K, lógicamente, porque le estoy dando más
Vitamina K, le estoy dando sustrato para la activación de Factores de la coagulación, entonces, no
puede comer comidas ricas en Vitamina K. Y después, hay una serie de medicamentos y otros
alimentos que no puede ingerir el paciente, o que tiene que tener restringida la ingesta, pero son
drogas con muchas interacciones, eso nos tiene que quedar claro de los Antivitamínicos K.

Y de los Nuevos Anticoagulantes Orales, ¿hay alguna reacción adversa en particular?

No tienen tantas reacciones adversas.

→ HEMORRAGIAS.

2.A) INDIQUE DIFERENCIAS FARMACOCINÉTICAS ENTRE HEPARINAS DE

ALTO Y DE BAJO PESO MOLECULAR.
Heparinas de ALTO Peso Molecular: SODICA/CALCICA:

→ ADMINISTRACION SC/IV.
→ V1/2: 30-60MIN
→ MTB Y ELIMINACION: Sistema reticuloendotelial y renal.

Heparinas de BAJO Peso Molecular: ENOXAPARINA/DALTEPARINA/FONDAPARINUX:

→ ADMINISTRACION SC.
→ V1/2: 3-6 HS.
→ ELIMIN: RENAL.

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Entonces: ¿Qué diferencias farmacocinéticas existen entre las Heparinas de Bajo Peso Molecular y las No
Fraccionadas?

LA VÍA DE ADMINISTRACIÓN. Las Heparinas No Fraccionadas se pueden administrar por

vía subcutánea o endovenosa. Las Heparinas de Bajo Peso Molecular solamente por vía
subcutánea.

LA VIDA MEDIA. ¿Qué vida media tiene cada una? Las No Fraccionadas 30 - 60 minutos, y las de
Bajo Peso Molecular 3 a 6 horas.

EL METABOLISMO Y LA ELIMINACIÓN. Las Heparinas No Fraccionadas se eliminan

principalmente por el sistema reticuloendotelial, y también por vía renal. En cambio, las Heparinas
de Bajo Peso Molecular se eliminan solamente por vía renal.

Por eso, las de bajo Peso Molecular tienen restricciones en el paciente con insuficiencia renal. De
acuerdo al clearance se pueden ajustar, esto lo determina el hematólogo, siempre y cuando el
paciente sea no dialítico. El paciente con insuficiencia renal aguda o crónica no dialítica, hasta
cierto clearance podemos llevar las Heparinas de Bajo Peso Molecular, ajustando la dosis. Ante un
clearance muy bajo, ya hay que pasar a una Heparina No Fraccionada. Las Heparinas No
Fraccionadas se pueden administrar independientemente de la insuficiencia renal, de la
insuficiencia hepática, porque tienen metabolismo reticuloendotelial, osea se metabolizan
fácilmente del plasma, y tienen eliminación renal escasa.

3) ¿QUÉ TRATAMIENTO INDICARÍA PARA LA PACIENTE? INDIQUE FÁRMACO,

VÍA DE ADMINISTRACIÓN, DOSIS Y DURACIÓN.
Tratamiento agudo:

Heparina sódica IV. Bolo 80 UI/Kg + Infusión Continua 18 UI/kg/hora, asociado a Warfarina VO
6-8mg/día por 5 días, y luego retirar heparina dejando solo el anticoagulante oral por 2 – 4 meses.

Otras opciones:

→ HBPM: Enoxaparina SC 1mg/kg c/12hs.

→ Rivaroxabán 20mg/día VO.
→ Apixabán 5mg c/12 hs VO.
→ Dabigatrán 150 me c/12 hs.

Entonces:

¿Qué tratamiento indicaría para este paciente? Fármaco, vía de administración, dosis y duración.

El paciente tiene una trombosis venosa profunda (TVP). ¿Qué tratamiento le damos?

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HEPARINA NO FRACCIONADA. ¿En qué dosis? BOLO INICIAL DE 80 UI / KG + INFUSIÓN
CONTINÚA DE 18 UI / KG/ HORA. Asociado a un ANTICOAGULANTE ORAL, como WARFARINA,
por ejemplo.
Ahora, ¿va solamente Heparina Sódica (No Fraccionada)? ¿o va acompañada de algo más? Se inicia
Heparina + Anticoagulante Oral, los dos juntos, se inician juntas, porque yo tengo que garantizar
anticoagulación plena al paciente, pero no lo voy a mandar a la casa con una bomba de infusión
continua. Recordar que la Heparina Sódica va con una bomba de infusión continua, el paciente
está canalizado, hospitalizado, generalmente en unidades cerradas (porque no se anticoagula con
Heparina Sódica en piso o en sala común). Entonces, todo lo que va de la mano de lo que se llama
"bomba de infusión", tiene el nombre de “terapia intensiva” o “unidad coronaria” en la frente.

Distinto es, si vamos a iniciar una anticoagulación con una Heparina de Bajo Peso Molecular, que
sí se puede hacer en piso o sala común. Lo ideal es hacerlo en una unidad coronaria, pero si se
puede hacer en piso sin problemas.

Entonces, iniciamos la anticoagulación con la bomba de infusión con la Heparina Sódica, y de

manera simultánea administramos el Antivitamínico K, que será Acenocumarol o Warfarina.

Ahora, ¿por qué yo no le puedo administrar por ejemplo Acenocumarol solo y mandarlo a la casa así? ¿Por
qué tengo que poner la Heparina y el Acenocumarol los dos juntos? Porque el Anticoagulante Oral tarda
5 días en inactivar todos los Factores.

Pregunta alumno: la Heparina, ¿sería para prevención? No. La Heparina es tratamiento. Nosotros ya
tenemos un paciente con TVP, tenemos el trombo en la pierna. Si no lisamos el trombo, si no lo
rompemos, se va a desprender, se va a ir al pulmón, y vamos a tener un tromboembolismo
pulmonar. Entonces, este paciente ya tiene un trombo en el sistema venoso, que nosotros tenemos
que tratar de romper. El paciente profiláctico es el paciente que, por ejemplo, está encamado, está
postrado, tiene una enfermedad tipo Alzheimer o Parkinson, o tiene cáncer (que de por sí es una
enfermedad protrombótica), y tiene riesgo de hacer una TVP. Este es el paciente que recibe
profilaxis, en el que yo prevengo la formación de los trombos, porque por alguna razón el paciente
no se moviliza, o porque, por ejemplo, viene de una cirugía de cadera o de rodilla (que son las
principales indicaciones de anticoagulación), en las que por un tiempo no se va a movilizar
adecuadamente, aunque éstas cirugías cada vez se movilizan más rápido (antes, los pacientes que
salían de una cirugía de cadera o rodilla, estaban un montón de tiempo en cama hasta que se
empezaban a movilizar bien; hoy en día, se promueve la kinesioterapia pronto, que salga de la
cama rápido). Entonces, por ejemplo, el paciente que tiene cáncer, que se moviliza para todos
lados, y que tiene una vida normal, por más que tenga una enfermedad protrombótica, no tiene
indicación de profilaxis. Pero si el paciente tiene cáncer en un estadio muy avanzado, tiene
metástasis, ya quedó postrado, entonces hay que hacerle profilaxis de la trombosis venosa, porque
tiene más de un factor de riesgo (tiene factor de riesgo por el encamamiento, tiene factor de riesgo
porque tiene una enfermedad protrombótica, si es tabaquista también tiene factor de riesgo, si es
mujer y toma anticonceptivos orales también). Entonces, hay que reunir una serie de factores de
riesgos y una serie de patologías o situaciones clínicas para prevenir. Pero nuestro paciente ya la
tiene la TVP, entonces, a este paciente ya hay que tratarlo, y hay que anticoagularlo.
7
Como dijimos, no se le puede dar solamente el Antivitamínico K y dejarlo solamente con esto, o
mandarlo a la casa con el Antivitamínico K, porque tengo que esperar entre 3 - 5 días para que
recién inactive a todos los Factores. Entonces, primero tengo que garantizar la anticoagulación
plena (que lo va a hacer la Heparina, que va a dar una anticoagulación inmediata). Pero no lo
puedo mandar a la casa “con la bomba de infusión al hombro”. Entonces, le pongo el
Acenocumarol o la Warfarina, para que vaya inactivando los Factores. Al 5° día, le saco la
bomba de infusión de Heparina y lo mando a la casa, con probablemente todos los Factores K
dependientes inactivados, o quizá alguno pendiente por inactivar, pero prácticamente ya con el
90% inactivado. Esta es la razón por la cual le tengo que poner las dos juntas.

Distinto es si yo le pongo Heparina de Bajo Peso Molecular. Si le pongo Heparina de Bajo Peso
Molecular, lo dejo internado para prevenir el riesgo de tromboembolia hasta que esté bien lisado el
trombo, y después lo mando la casa, pero no lo mando con Antivitamínico K sí o sí. Hay pacientes
con cirugía de cadera o rodilla que quedan solamente con Enoxaparina, y no tienen el
Antivitamínico K, tienen solamente Enoxaparina, pero el paciente se tiene que pinchar todos los
días, 2 veces por día. Esto depende de la patología. No todos tienen la misma indicación. Por
ejemplo, no es lo mismo un paciente que va a estar transitoriamente anticoagulado porque tiene
una cirugía de rodilla o una cirugía de cadera, y una vez que se empieza a movilizar yo le voy a
sacar la anticoagulación; a un paciente que va a quedar anticoagulado para toda la vida porque
tiene una FA valvular, porque el cardiólogo le hizo un reemplazo valvular mitral y tiene una
válvula mecánica, y tiene que quedar anticoagulado para toda la vida, entonces, no toda la vida se
va a estar pinchando. Entonces depende de la indicación.

En el caso de nuestro paciente, en el que aparentemente es una trombosis transitoria, podría optar
por Enoxaparina, o puedo hacerle la infusión de Heparina Sódica y después rotarlo al
Antivitamínico K, es decir, que quede solamente con el Antivitamínico K.

Lo que pasa, es que el tiempo es mucho, son 2 a 3 meses si ya hay una trombosis documentada.
Entonces, por ahí conviene siempre que quede oral, porque sino son 2 a 3 meses de pinchazos, y,
además, la Heparina de Bajo Peso Molecular es muy cara. Aparte, nos evitamos los riesgos de
administración subcutánea, los abscesos, etc.
Pregunta alumno: ¿existe riesgo de sobrepasarnos en el efecto Anticoagulante cuando administramos Heparinas y
Anticoagulantes Orales en simultáneo? Siempre. Siempre existe el riesgo de pasarnos, con la Heparina sola,
con el Antivitamínico K solo, o con los dos juntos. Porque recordemos que inactivan diferentes Factores,
entonces se potencia el efecto Anticoagulante. Entonces, esto hay que estar controlando siempre. Por
ejemplo, con la Heparina Sódica en bomba de infusión, hay que controlar el laboratorio cada 4 horas. Hay
que estar subiendo y bajando hasta que el paciente entra en el rango óptimo de anticoagulación, y ahí le
agregó el Antivitamínico K, que tiene que ser en el contexto del día. Pero siempre existe el riesgo de que el
paciente salga del rango, y también de que no entre. La dosis está estandarizada, es el bolo de 80 UI/kg y las
18 UI/kg/hora para todos los pacientes que se van a iniciar la anticoagulación, pero hay pacientes muy
susceptibles, muy lábiles, que rápidamente se salen del rango, entonces tendremos que parar la bomba,
empezar de vuelta con dosis más bajas. Es decir, la dosis está estandarizada, pero cada paciente tiene su
metabolismo reticuloendotelial, entonces va a depender de eso la velocidad a la que yo maneje las bombas
de Heparina. Por eso es más práctica la Heparina de Bajo Peso Molecular, porque no la tengo que estar
controlando, no tengo que estar viendo cada 4 horas si sube o si baja. La pongo cada 12 horas y me olvido.
Pero no tienen las mismas indicaciones.

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Entonces, en síntesis, bomba de Heparina Sódica, le agregamos Warfarina o Acenocumarol, y
entre 3 a 5 días terminan de inactivarse todos los Factores de la coagulación Vitamina K
dependientes. Después, tengo que citarlo al paciente a controles semanales para ir controlando el
Antivitamínico K. También tengo que controlar que esté en rango, que no se pase, o que no esté
fuera, son controles permanentes. El paciente anticoagulado permanentemente tiene que estar en
control.

Otras opciones pueden ser la Heparina de Bajo Peso Molecular.

Y otra opción para pacientes más puntuales, no para todos los pacientes, son los Nuevos
Anticoagulantes Orales (Dabigatrán, Rivaroxabán, Apixabán). Estos directamente van solos.
Aparte, tienen indicaciones terapéuticas puntuales. Por ejemplo, no se pueden utilizar para
prevenir ACV isquémico en las FA valvulares (pacientes con válvula mecánica o con estenosis
mitral moderada o severa). En los pacientes valvulares solamente se utilizan Antivitamínicos K.
Por otro lado, son muy caros. Pero si el paciente lo puede costear, y no hay ninguna
contraindicación para su uso, son relativamente seguros, y no se tienen que estar controlando
constantemente en el laboratorio.

En cambio, los pacientes con Antivitamínicos K son muy susceptibles, muy dependientes de las
dietas, y muy dependientes de las interacciones farmacológicas para estar o no estar en rango, si
come mucha comida con Vitamina K se sale de rango y tiene riesgo protrombótico, si se pasa de
dosis puede hacer una hemorragia digestiva, entonces no es fácil el manejo. Hay que ser muy
estricto con la dieta cuando el paciente toma Antivitamínico K, tiene que tener un control estricto
con el hematólogo, y tenemos que tener en cuenta todas las interacciones farmacológicas.

En cambio, los Nuevos Anticoagulantes Orales no tienen todos estos problemas. Pero no son para
todos, y son sumamente caros.

4) ¿CUÁL ES EL OBJETIVO O CÓMO SE CONTROLA EL EFECTO DEL

ANTICOAGULANTE ELEGIDO?

→ Heparina: KPTT: 1.5-2.5 sobre el valor basal.

→ HBPM: Factor Anti Xa.

→ Warfarina: RIN: 2-3.

Entonces: ¿con qué se controla cada Anticoagulante? ¿Con qué valor de laboratorio?

→ Las HEPARINAS NO FRACCIONADAS se controlan con el KPTT.

→ Las HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR se controlan con el Factor ANTI XA.
→ Los ANTICOAGULANTES ORALES ANTIVITAMINA K se controlan con el RIN.

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¿Y para los nuevos? ¿Para Rivaroxabán y Apixabán? No tienen control. Los Nuevos Anticoagulantes
Orales no tienen valor de control. El hecho de dosar el Anti Xa puede dar una aproximación, pero
no es específico. El dosaje de Anti Xa es específico de las Heparinas de Bajo Peso Molecular. Los
Nuevos Anticoagulantes Orales no tienen un método de control. Entonces, si bien es un pro no
tener que estar controlándolos, pero a su vez, si yo los quisiera controlar, no tengo como
controlarlos.

5- EN CASO DE QUE LA PACIENTE PRESENTE HEMORRAGIA ACTIVA

(HEMATURIA, EPISTAXIS) ¿CON QUÉ REVERTIRÍA ESTE EFECTO?
Heparina: Sulfato de protamina: 1mg IV bloquea 100 UI de heparina (de forma lenta en 10
minutos, el máximo es de 50mg).

Warfarina:

→ Hemorragia leve: (forma lenta 3 – 6 hs) Vitamina K reducida 2 - 3, VO.

→ Hemorragia grave: (forma rápida) factores de coagulación activados: Plasma fresco
congelado 20mg/kg, concentrado de complejo protrombínico.

No hay antídoto para anticoagulantes directos nuevos, esperar que se elimine según su vida 1/2.

Andexanet Alfa (Apixabán y Rivaroxabán) y Idarucizumab (Dabigatrán).

Entonces:

Los otros tienen reversiones más fáciles, más rápidas, y más económicas. En cambio, los Nuevos
Anticoagulantes Orales no tienen reversión, o no está disponible, o es algo muy caro. Con respecto
a los Nuevos Anticoagulantes Orales, existen antídotos como el Andexanet Alfa, para Apixabán y
Rivaroxabán, y el Idarucizumab (anticuerpo monoclonal) para Dabigatrán. Existen estos
antídotos, están disponibles en algunos países, son sumamente caros, son para algunos pacientes
puntuales, y no logran una reversión completa. El más probado y el que mejor logra la reversión
es el Idarucizumab para Dabigatrán. El Andexanet Alfa poco, tiene una reversión del 30%.
Entonces, todo esto, y el alto costo, es lo que hace que sean muy poco disponibles, y para muy
pocos casos.

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6) INDIQUE CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Y ABSOLUTAS PARA LA
ANTICOAGULACIÓN.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:

→ Hemorragia gastrointestinal actual.

→ Hemorragia cerebral o intraocular reciente (últimos 3 meses).
→ Aneurisma intracerebral o aórtico disecante.
→ Pericarditis.
→ Embarazo (Warfarina).
→ HTA grave no controlada.

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:

→ Alteración hemostática congénita o adquirida (enfermedad hepática).

→ Trombocitopenia.
→ Hemorragias recurrentes.
→ HD.

Entonces: Contraindicaciones absolutas y relativas para la anticoagulación:

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:

→ Hemorragia gastrointestinal actual.

→ Hemorragia cerebral o intraocular reciente (últimos 3 meses).
→ Aneurisma intracerebral o aórtico.
→ Embarazo.
→ Pericarditis.
→ HIPERTENSIÓN ARTERIAL GRAVE NO CONTROLADA.

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:

→ Alteración hemostática congénita o adquirida.

→ Trombocitopenia.
→ Hemorragias recurrentes.

→ Hemorragia digestiva.
¿Y el paciente con cirrosis? ¿Qué le pasa al paciente con cirrosis? Hagamos el análisis fisiopatogénico. El
paciente con cirrosis también es una contraindicación relativa. Depende del grado de
insuficiencia hepática que pueda o no tener. Primero, hay que ver si su cirrosis le configura una
insuficiencia hepática.

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En etapas iniciales, quizás la función hepática está conservada, entonces, primero hay que ver, en
función de la clasificación de Child-Pugh, qué grado de insuficiencia hepática tiene. Entonces, si tiene
algún grado de insuficiencia hepática, ¿que se le va a alterar? Todos los Factores Vitamina K
dependientes, que son los Factores de activación hepática, entonces, los pacientes que tienen
insuficiencia hepática por cirrosis, o insuficiencia hepática por otra causa (cirrosis autoinmune,
cirrosis por hepatitis, etc.), es decir, pacientes que puedan tener algún grado de insuficiencia
hepática por cualquiera de estas causas, ya tienen el TP alterado, y tienen alterada la activación de
los Factores Vitamina K dependientes, entonces puede ser una contraindicación relativa, en
función del grado de insuficiencia hepática que tenga. A mayor insuficiencia hepática, mayor
alteración de los Factores de la coagulación.

Recordar que casi todas las proteínas son de síntesis hepática (por eso medimos albúmina por
ejemplo para ver la función hepática), entonces, el hígado insuficiente no sintetiza proteínas, no
sintetiza Factores. El problema está cuando tenemos un paciente que tiene una insuficiencia
hepática moderada a severa (tiene per sé un estado procoagulante) y viene con una trombosis,
porque tiene una contraindicación relativa para anticoagular, y a mayor grado de insuficiencia
hepática peor, porque más sangra por sí solo, entonces, si tiene la trombosis hay que
anticoagularlo, porque evidentemente su sistema le está permitiendo una trombosis. Entonces,
estos son casos especiales, que va manejar el hematólogo.

¿Por qué la pericarditis sería una contraindicación absoluta? En realidad, la pericarditis es una
contraindicación más relativa que absoluta, por el riesgo de taponamiento cardíaco. Porque el
paciente ya tiene una patología restrictiva, entonces, sí sangrara, vamos a tener taponamiento
cardíaco inmediato.

SEGUNDA PARTE:

1) ¿DEBERÍA ANTICOAGULARSE AL PACIENTE CON FA? ¿POR QUÉ?

→ Sí se debe anticoagular porque debido a las alteraciones electrofisiológicas, su actividad
desorganizada y la falta de contractilidad auricular esta enfermedad predispone eventos
tromboembólicos graves.

Entonces: El paciente con la TVP después evoluciona con una FA. ¿Anticoagulamos o no
anticoagulamos? ¿Por qué? Sí, lo anticoagulamos, para prevenir la embolia.

Y ¿por qué emboliza el paciente con FA? ¿Qué le pasa a la aurícula al acortarse los periodos refractarios y
haber focos ectópicos? ¿Qué le pasa a la aurícula en conclusión? No se contrae, la falta de contracción
de la aurícula, la falta de acoplamiento eléctrico y mecánico, hace que la aurícula no se
contraiga, y se vuelve ectásica. Esta ectasia, hace que se empiecen a agregar las plaquetas y se
empiezan a formar trombos adentro de la aurícula. Entonces, cuando en algún momento hay
alguna contracción efectiva, pasa el trombo, o los trombos, de la aurícula al ventrículo, y del
ventrículo sale derecho a SNC (sale por la aorta a grandes vasos, y va derecho al SNC).

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Entonces, en el paciente con fibrilación auricular yo prevengo el ictus, el ACV isquémico, eso es
lo que tengo que prevenir.

Entonces, lo anticoagulo, porque tiene una contracción auricular ineficiente, que favorece la
ectasia, que favorece la formación de trombos, y esos trombos van a impactar en el SNC,
entonces tengo que prevenir el ACV isquémico. Ésta sería la respuesta.

2) CLASIFIQUE LOS ANTIPLAQUETARIOS SEGÚN MA.

→ INTERFIERE CON ÁCIDO ARAQUIDÓNICO: AAS, Sulfinpirazona.
→ INTERFIERE CON FUNCIÓN DEL COMPLEJO GP2B3A: Ticlopidina, Clopidogrel,
Abciximab.
→ MODULACIÓN DE MECANISMO RELACIONADO CON AMPC / GMPC: Prostaciclina,
Dipiridamol.

Entonces: ¿Cómo se clasifican los antiplaquetarios según el mecanismo de acción? ¿Qué antiplaquetario
conocemos según el mecanismo de acción?

Inhibidores del Ácido Araquidónico: Aspirina.

¿Qué hace la Aspirina? Inhibe a la COX-1. Y si inhibe a la COX-1, ¿qué va a pasar? Inhibe la
formación de Tromboxano A2 a partir de Ácido Araquidónico. Inhibe la conversión del Ácido
Araquidónico a Tromboxano A2.

Recordar que el Ácido Araquidónico puede transformarse, si sigue la vía de la COX, en

Tromboxano A2, en Prostaciclinas, o, si sigue la vía de la LOX, en leucotrienos.

Y ¿de qué me sirve inhibir el Tromboxano A2? ¿Para qué me sirve inhibir el Tromboxano A2? Porque el
Tromboxano A2 es pro-agregante plaquetario y vasoconstrictor.

¿Todas las dosis de Aspirina son antiagregantes? ¿Si yo doy 100 mg de Aspirina y 500 mg de Aspirina es lo
mismo? No.

¿Cuál es la dosis de Aspirina para antiagregarlo al paciente? De 100 a 325 mg es dosis antiagregante.

Pasados los 325 mg, pierde el efecto antiagregante. Y ¿por qué pierde el efecto antiagregante? ¿Por
qué la Aspirina deja de ser antiagregante plaquetario pasados los 325 mg? Porque pasados los 325 mg,
aparte de inhibir a la COX Plaquetaria, inhibe a la COX Endotelial, e inhibir la COX Endotelial
me inhibe la síntesis de Prostaciclinas (la Prostaciclina es vasodilatadora y antiagregante
plaquetario). Entonces, paso a contrarrestar lo que estoy generando.

Hasta 325 mg, yo tengo solamente inhibida la COX Plaquetaria, es decir, solamente tengo
inhibido al Tromboxano A2, que es proagregante plaquetario y vasoconstrictor, y se me
mantiene el efecto de la Prostaciclina, que es vasodilatadora y antiagregante plaquetario.

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Ahora, cuando me paso de los 325 mg, también inhibo a la Prostaciclina, y pierdo el efecto
vasodilatador y antiagregante que me daba la Prostaciclina, entonces antagoniza lo que estoy
generando, por eso se pierde el efecto antiagregante pasados los 325 mg.

El Tromboxano A2 es vasoconstrictor y proagregante plaquetario. La Prostaciclina es

vasodilatadora y antiagregante plaquetario. El primero se sintetiza en la plaqueta, y la segunda se
sintetiza en el endotelio. La misma COX es la que codifica la síntesis de ambas, pero una en la
plaqueta y la otra en el endotelio.

Hasta 325 mg, solamente tengo inhibida la COX Plaquetaria, entonces inhibo el Tromboxano
A2 (que es justamente lo que no quiero tener) y tengo la Prostaciclina, que es vasodilatadora y
antiagregante (que es lo que busco). Pero cuando me paso de los 325 mg, también la inhibo a la
COX Endotelial, por lo tanto, inhibo a la Prostaciclina, entonces esto ya no me sirve, porque ya
estoy bloqueando a la que me generaba vasodilatación y antiagregación. Entonces, “es como
hacer + 1 – 1”. Ese es el fundamento.

¿Qué más tenemos aparte de la Aspirina?

Tenemos las DROGAS QUE INTERFIEREN CON LA FUNCIÓN DEL COMPLEJO GP2B3A, como
CLOPIDOGREL, TICLOPIDINA Y ABCIXIMAB.
Y el Clopidogrel, ¿qué sub-mecanismo tiene? El Clopidogrel es antagonista del receptor plaquetario
P2Y12 de ADP. Entonces, no dejo que se una el ADP, y el ADP justamente favorece la
agregación plaquetaria, entonces estoy bloqueando esto. Entonces, bloqueo al receptor de ADP
y no dejo que la agregación plaquetaria mediada por ADP ocurra. Esto es lo que hacen los
inhibidores del P2Y12, como el CLOPIDOGREL, PRASUGREL, TICLOPIDINA, TICAGRELOR Y
CANGRELOR.

Dentro de la familia de los inhibidores de la Glucoproteína 2B3A, también tenemos por ejemplo al
ABCIXIMAB. El Abciximab también es un inhibidor antagonista de la Glucoproteína 2B3A, es un
anticuerpo monoclonal, se lo puede utilizar una única vez.

Y EPIFIBATIDA también, es antagonista de receptores, también entra dentro de esta familia.

¿Qué otro mecanismo hay fuera de la Glucoproteína 2B3A?

CILOSTAZOL Y DIPIRIDAMOL. ¿Qué hacen el Cilostazol y el Dipiridamol? Producen aumento del AMP
cíclico y GMP cíclico, y el aumento de las concentraciones de AMP cíclico y GMP cíclico
deprime las concentraciones de ATP y ADP. Porque si aumenta el AMP cíclico, utiliza como
sustrato ATP y ADP. Entonces, al disminuir el ADP, disminuye el efecto proagregante
plaquetario, y además tiene propiedades vasodilatadoras asociadas al óxido nítrico. El
Cilostazol se utiliza mucho para la patología vascular arterial periférica (de los miembros).

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3) TENIENDO EN CUENTA LA CLÍNICA DE LA PTE. ¿QUÉ PUNTAJE TIENE
SEGÚN EL SCORE CHA2-DS2-VASC?

→ 5 puntos.

Entonces: Teniendo en cuenta la clínica, ¿qué CHA2-DS2-VASC tiene? 5 puntos. Porque es diabética,
hipertensa, sexo femenino, tiene enfermedad vascular, y por la edad.

Y ¿qué me dicen estos 5 puntos? ¿De qué me sirve hacer el CHA2-DS2-VASC? Para saber el riesgo de
tener un ACV al año. Entonces, el CHA2-DS2-VASC es una escala que valora el riesgo de ACV en
los próximos 12 meses.

Y ¿cómo son los valores de corte? En función del CHA2-DS2-VASC, ¿con qué puntaje yo defino que lo
anticoagulo y con qué puntaje no lo anticoagulo?

→ Con más de 2 puntos de CHA2-DS2-VASC, se anticoagula.

Pero esta escala, recordar que es para el paciente con FA NO VALVULAR.

LOS PACIENTES VALVULARES SE ANTICOAGULAN SIEMPRE, NO IMPORTA EL

PUNTAJE DE CHA2-DS2-VASC.
Si tiene un reemplazo valvular mecánico, sí o sí lo tengo que anticoagular, porque tiene una
válvula mecánica. Si tiene una estenosis valvular mitral moderada o severa, sí o sí se
anticoagula.

Ahora, si tiene una estenosis mitral leve, le hago el CHA2-DS2-VASC y veo si le da el factor de
riesgo para anticoagular o no. Y si tiene una válvula biológica, y no mecánica, también le hago el
CHA2-DS2-VASC y veo. Si el CHA2-DS2-VASC le da más de 2, se anticoagula.

Hay guías que dicen que para la mujer tiene que ser de más de 3. Pero en general, si el Score da
más de 2, se anticoagula.

Dato: para prevenir el ACV isquémico se utiliza la Aspirina (pero en el paciente que no tiene FA).
El paciente que no tiene FA, no tiene una fuente embolígena, entonces ese paciente que es
hipertenso, diabético, vascular periférico, etc., a ese paciente le voy a prevenir o le voy a disminuir
el riesgo cardiovascular, o el riesgo de ACV isquémico, con Aspirina. Pero si el paciente ya tiene
una fuente embolígena, o tromboembolígena, a ese paciente lo tengo que anticoagular.

4) ¿QUÉ CONDUCTA TERAPÉUTICA CORRESPONDE? INDIQUE FÁRMACO, VÍA

DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS.

→ Doble antiagregación: AAS 100mg VO. + Clopidogrel 75mg.

→ Más acenocumarol de 4mg o nuevos anticoagulantes directos + Omeprazol. →
Por 1 año.

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Entonces: ¿Qué conducta terapéutica corresponde?

¿Doble antiagregación con Aspirina y Clopidogrel? ¿Tiene indicación de doble antiagregación? No. No
tiene indicación de doble antiagregación. LA DOBLE ANTIAGREGACIÓN, O LA
ANTIAGREGACIÓN + ANTICOAGULACIÓN, SOLAMENTE ESTÁ INDICADA EN EL PACIENTE
CON FA CON CHA2-DS2-VASC MAYOR A 2 QUE ADEMÁS TENGA ENFERMEDAD
CORONARIA INESTABLE O TENGA ENFERMEDAD CORONARIA CON COLOCACIÓN DE

STENT. Entonces, si el paciente tiene una FA con CHA2-DS2-VASC mayor de 2, le pusieron un

Stent, a ese paciente lo anticoagulo y lo antiagrego, por lo menos por 1 año el antiagregante, y el
Anticoagulante va a quedar. O si tiene una FA con CHA2-DS2-VASC mayor de 2 y tiene un
síndrome coronario agudo (que sería una coronariopatía inestable), a ese paciente también lo
antiagrego aparte de anticoagularlo. Pero si no hay patología coronaria inestable y no hay
colocación de Stent, no hay porque antiagregar a un paciente con fibrilación auricular. El
paciente con fibrilación auricular se anticoagula. Todo esto hablando de fibrilación auricular crónica.
Recordar que la fibrilación auricular aguda tiene posibilidad de cardioversión para sacarlo a ritmo sinusal de
nuevo.

Acenocumarol o Nuevos Anticoagulantes Orales (porque teóricamente no sería valvular).

Recordar que NO se pueden utilizar los Nuevos Anticoagulantes Orales para las formas
valvulares.

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 → Si la FA es aguda, antes de las 48 horas, se hace reversión del ritmo, lo vuelvo a ritmo sinusal
(siempre y cuando tengamos la certeza de que hace menos de 48 horas está en fibrilación
auricular).
→ Si tiene más de 48 horas, vamos a control de frecuencia y anticoagulación. Aquí entran los
Betabloqueantes, Bloqueantes Cálcicos, Digoxina y el Anticoagulante.

Dato: se puede utilizar Omeprazol como protector gástrico, siempre y cuando el paciente no
esté tomando Clopidogrel. El Clopidogrel no se puede utilizar con el Omeprazol, hay que utilizar
Lansoprazol o Pantoprazol, o algún otro inhibidor de la bomba de protones que no sea
Omeprazol, porque tiene interacciones farmacocinéticas con el Clopidogrel.

Dato: ¿qué es lo que pasó con la Ranitidina, y por qué se dejó de comercializar? Lo que pasó con la
Ranitidina es que hubo un lote grande de Ranitidina vía oral que venía con un excipiente (no era la
droga en sí, sino un excipiente que venía asociado a la droga por vía oral) cancerígeno. Entonces,
se sacó hasta que se produzca un lote suficiente de Ranitidina por vía oral que venga con otros
excipientes que no sean cancerígenos. Por eso no se sacó del mercado la Ranitidina endovenosa, la
Ranitidina endovenosa se sigue utilizando sin ningún problema en infusiones hospitalarias,
porque no tiene los mismos excipientes. El problema era el excipiente, no la droga.

17
 TRABAJO PRÁCTICO
SÍNDROME CORONARIO AGUDO
CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 56 años, ingresa a la sala de emergencias quejándose de opresión en el

pecho, lo describe como una sensación de presión severa, retroesternal, que lo despertó durante
la siesta.

Como antecedentes presenta: hipercolesterolemia, fuma 40 paquetes de cigarros al año.

En el examen físico se encuentra diaforético e incómodo, FC de 95 lpm, TA de 166/102 mmHg y

una FR de 22 rpm, con Saturación de 02 del 96%.
La auscultación del tórax revela campos pulmonares despejados y un ritmo regular con galope
R4 y sin soplos ni frémitos, una radiografía de tórax muestra pulmones despejados y una
silueta cardiaca normal.

Se le realiza el siguiente ECG:

1
1) ¿CUÁL SERÍA SU DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO?

→ SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL ST.

¿Qué vemos en el ECG? Infradesnivel del ST en D2 D3 y AvF (cara inferior). Entonces, yo puedo
decir que mi paciente tiene como diagnóstico un Infarto Agudo de Miocardio de cara inferior.

¿Qué podemos decir de la presión arterial del paciente? El paciente está hipertenso. Si el paciente
hubiera tenido 190/110, ¿cambia el diagnóstico? Sí, en este caso lo defino como una crisis
hipertensiva (que dijimos que se define con cifra de PAS mayor a 180, o una PAD mayor a 110, y
como está cursando un Infarto Agudo de Miocardio voy a decir que es una emergencia, porque el
Infarto Agudo de Miocardio es un daño de órgano blanco para la crisis hipertensiva. No cambia
mucho el tratamiento, pero si cambia el pronóstico del paciente. Entonces, en el ECG observamos
Infradesnivel del ST en D2, D3 y AvF.

Dato: siempre el ECG, al final de todo, te da un D2 largo, porque en el trayecto corto que
observamos arriba no podemos identificar la aparición de extrasístoles, en cambio, el D2 largo me
permite ver justamente si existe algún ritmo anormal que aparece de vez en cuando, y que no
puedo verlo en un trazo corto.

En V4 y V5, lo que tiene es una inversión de la onda T asimétrica, que es un signo de sobrecarga
por la hipertensión del paciente.

Entonces, decimos que es un Infarto Agudo de Miocardio con Infradesnivel del ST de la cara
inferior. Pero, ¿de qué forma tenemos que mencionar el diagnóstico? Es un Síndrome Coronario Agudo
sin Elevación del ST (SCASEST). Los Síndromes Coronarios Agudos se clasifican en Supra ST y
no Supra ST. En este caso, es un Síndrome Coronario Agudo no Supra ST. Esta sería la forma más
correcta de referenciar el diagnóstico sindrómico del paciente.

Nosotros tenemos un cambio visible en el ECG, que es el Infradesnivel del ST. Pero si este paciente
hubiera venido con los mismos síntomas, los mismos factores de riesgo, la misma semiología, pero
en el ECG no veo nada, sigue siendo un Síndrome Coronario Agudo clínicamente, pero en este
caso sería una Angina Inestable. La Angina Inestable o Ángor inestable también entra dentro del
Síndrome Coronario Agudo.

ENTONCES… REPASANDO…

¿Cuál es el diagnóstico presuntivo? Síndrome Coronario Agudo. Después veremos si es un

Síndrome Coronario Agudo con Supradesnivel del ST o sin Supradesnivel del ST.

Dentro del Síndrome Coronario Agudo sin Supradesnivel del ST, entran varias posibilidades (el
Síndrome Coronario Agudo con Infradesnivel del ST, las ondas T negativas, el infarto no Q).
Entonces, decir “Infarto Agudo de Miocardio” de entrada no es certero, porque quizá todavía no
tienen Infarto Agudo de Miocardio, pero si es un Síndrome Coronario. Y cuando tengamos el
ECG, vemos si tiene Supradesnivel o no tiene Supradesnivel del ST. Pero hasta que no tenga el
ECG, es Síndrome Coronario Agudo.

2
Y según esto voy a tener tiempo muy distintos para actuar, y terapéuticas muy distintas, en
función de si tiene o no tiene el Supradesnivel del ST, porque lo más importante es siempre saber
si tiene o no tiene el Supradesnivel del ST.

Si tiene Supradesnivel del ST, tengo re poco tiempo para actuar, y tengo que reperfundir al
paciente. Si no tienes Supradesnivel del ST, también tengo que actuar rápido, pero tengo mucho
más tiempo, tengo otros objetivos terapéuticos, entonces es muy distinto si tiene o no tiene
Supradesnivel del ST.

En este caso, es un Síndrome Coronario Agudo sin Supradesnivel del ST, con infra ST.

2) MENCIONE PAUTAS DE TRATAMIENTO (PREHOSPITALARIO,

HOSPITALARIO) JUSTIFIQUE EL USO DE CADA UNO DE LOS FÁRMACOS
INDICADOS.
TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO

→ Morfina IV (alivia el dolor).

→ Aspirina 160 - 325 mg.
→ Nitroglicerina sublingual (0.3 a 0.6 mg). Si la molestia persiste después de 3 dosis aplicadas
con diferencia de 5 minutos, colocar vía intravenosa (5 a 10 ug/min). Relaja el musculo liso
vascular, dilatación venosa, disminuye el retorno venoso (con lo cual aminora el volumen
de los ventrículos), disminuye el consumo de Oxígeno.
→ Oxígeno.

TRATAMIENTO HOSPITALARIO

Medidas generales: reposo absoluto, monitorización electrocardiográfica continua, medición de la

TA con periodicidad horaria.

FARMACOS ANTI-ISQUÉMICOS

BETABLOQUEANTES

→ Reducen el consumo de Oxígeno del miocardio

→ Reducen hasta un 40% de la mortalidad en pacientes con IAM.
→ Se debe administrar en las primeras 24 hs de inicio del cuadro, en ausencia de
contraindicaciones.
→ En personas que no muestra mejoría con los fármacos anteriores a dosis completas, se
recomienda administrar Antagonistas Cálcicos.

IECA O ARA II

→ Inhibe el remodelado cardiaco.

→ Evita o retrasa la progresión de la insuficiencia cardiaca. Aminora la incidencia de muerte
súbita e IAM. Disminuye la hospitalización y mejora la calidad de vida.
3
 Suele reducir la poscarga y la tensión sistólica de la pared, y aumenta tanto el gasto
cardiaco como el índice cardiaco, al igual que los índices de trabajo y volumen sistólico.

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

ASPIRINA

→ Dosis inicial: 150 - 325 mg/día.

→ Dosis mantenimiento: 75 - 100 mg/día.

CLOPIDOGREL

→ Dosis inicial: 300 mg/día.

→ Dosis mantenimiento: 75 mg/día.

ESTATINAS A DOSIS ALTAS (Efectos Pleiotrópicos).

→ Atorvastatina 80 mg, Efectos Pleiotrópicos.

ANTICOAGULANTES

→ HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR.

VAMOS A RAZONARLO…

TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO
Estoy ante un Síndrome Coronario Agudo, acudo al paciente por un llamado telefónico, le hago
un ECG, y tiene el ECG que vimos anteriormente. Entonces, todo lo que yo haga hasta que el
paciente llegue a una unidad de cuidados intensivos o a una unidad Coronaria, es lo que se
denomina Tratamiento Prehospitalario (y el Tratamiento Hospitalario es el que se lleva a cabo en
el contexto de una unidad de cuidados intensivos o una unidad Coronaria).

Lo que yo hago en el Tratamiento Prehospitalario, en el Tratamiento Hospitalario y en el

Tratamiento Ambulatorio, todo responde a una misma lógica, pero lo que vamos a ir
cambiando son las drogas.
¿En qué consiste el Tratamiento Prehospitalario?

4
 1) OXÍGENO (si la Saturación de Oxígeno es menor al 90%). El objetivo del Oxígeno es
mantener una Saturación mayor al 93%.

2) ASPIRINA (ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO). ¿Dosis

Antiagregante de la Aspirina? Entre 80 a 325 mg/día. Generalmente, la primera dosis en un
Síndrome Coronario Agudo es una dosis alta, se utiliza de 200 a 300 mg. La Aspirineta
viene de 100 mg, entonces le doy 2. Se puede utilizar Aspirina o Clopidogrel dentro del
tratamiento Antiagregante Plaquetario. En el Tratamiento Prehospitalario no se hace
Doble Antiagregación.

3) NITROGLICERINA (VASODILATADOR). En este caso, como

estamos en el Tratamiento Prehospitalario, se la vamos a dar por vía sublingual.

4) MORFINA. Si el dolor no cede con la Nitroglicerina. El objetivo de la Morfina es

calmar el dolor. Además, la Morfina tiene un efecto Vasodilatador secundario. La Morfina
no se utiliza si el dolor cede con la Nitroglicerina. No le tengo que dar Morfina a todos los
pacientes, porque generalmente el dolor cede con la administración de la Nitroglicerina,
por el efecto Vasodilatador.

Entonces, dentro del Tratamiento Prehospitalario del Síndrome Coronario Agudo, tenemos el
Oxígeno (si la Saturación de Oxígeno es menor al 90%), el tratamiento Antiagregante
Plaquetario, el tratamiento Vasodilatador, y el tratamiento Analgésico con Morfina (en el caso
de que el dolor no ceda con la Nitroglicerina).

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Ahora, ¿qué tenemos en el Tratamiento Hospitalario del Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del ST?

1) MANTENEMOS EL OXÍGENO SI ES NECESARIO, según la Saturación que tenga el

paciente.

2) MANTENEMOS EL TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO

CON ASPIRINA, O CLOPIDOGREL, O AMBOS (también tenemos el Prasugrel, que
es de la familia del Clopidogrel). En este caso podemos hacer Doble Antiagregación
Plaquetaria.

3) MANTENEMOS EL TRATAMIENTO VASODILATADOR CON LA

NITROGLICERINA, pero ahora por vía endovenosa, en Bomba de Infusión Contínua.
¿Por qué la Nitroglicerina se tiene que dar en Infusión Contínua? Por el tiempo de vida media,
porque tiene una vida media muy cortita, aproximadamente de 5 minutos. Entonces, si yo
le doy un bolo de Nitroglicerina, hago una vasodilatación y pierde el efecto rápidamente,
porque la vida media es muy corta. Entonces, si yo quiero mantener el efecto
Vasodilatador permanente, tengo que administrar la Nitroglicerina por vía endovenosa
en Bomba de Infusión Contínua. Esto es por la vida media corta de la Nitroglicerina. La
Nitroglicerina me va a aportar Óxido Nítrico, que es parte de su mecanismo de acción. El Dinitrato
de Isosorbida se da por vía oral, por lo tanto, va a ser una opción cuando el paciente se
vaya a la casa, pero ahora estamos en el momento agudo, entonces utilizamos
Nitroglicerina por vía endovenosa.
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¿Qué más le vamos a dar?

4) BETABLOQUEANTES. ¿Qué Betabloqueantes podríamos utilizar? Atenolol, por ejemplo,

también podemos utilizar un Betabloqueante mixto. Yo lo que quiero es que el
Betabloqueante actúe a nivel cardíaco, entonces puedo utilizar un Betabloqueante mixto, o
un cardioselectivo como Carvedilol.

5) ESTATINAS. Por ejemplo, Atorvastatina, Rosuvastatina. ¿Qué rango de dosis de Estatinas

utilizaríamos? DOSIS ALTAS.

6) IECA O ARA II. Por ejemplo, Enalapril.

¿Qué más faltaría dentro del tratamiento farmacológico del Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del
ST?

7) La ANTICOAGULACIÓN. ¿Cómo anticoagulamos a un paciente en situación aguda

hospitalaria? CON HEPARINA. La Anticoagulación en el Infarto Agudo de Miocardio,
dentro del Tratamiento Hospitalario, siempre va a ser con Heparina. Puedo utilizar
Heparina de Bajo Peso Molecular o puedo utilizar Heparina No Fraccionada, como la
Heparina Sódica, cualquiera.

8) El PROTECTOR GÁSTRICO (que no sería parte del tratamiento del infarto en sí, pero
por todo lo que le vamos a dar agregamos un Protector Gástrico). Recordar que si
utilizamos Clopidogrel no podemos utilizar Omeprazol.

Dato: Los Fibrinolíticos se utilizan como tratamiento de reperfusión miocárdica. Entonces, ¿cuál es
la indicación para hacer un tratamiento de reperfusión miocárdica (ya sea por Angioplastia o farmacológico
con Fibrinolíticos)? ¿Todo infarto tiene que tener tratamiento de reperfusión miocárdica? No. Solamente
los infartos que tienen Supradesnivel del ST. A este paciente no le voy a dar Fibrinolíticos, y
tampoco le voy a hacer Angioplastia, porque no tiene Supradesnivel del ST. Entonces, el concepto
que me tiene que quedar es: EL TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN MIOCÁRDICA, YA SEA
MECÁNICA (CON ANGIOPLASTIA) O FARMACOLÓGICA (CON FIBRINOLÍTICOS) ES
SOLAMENTE PARA INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON SUPRADESNIVEL DEL ST. LOS
INFARTOS CON INFRADESNIVEL DEL ST NO REQUIEREN DE REPERFUSIÓN MIOCÁRDICA.

Esto sería el paso a paso del tratamiento farmacológico del Infarto Agudo de Miocardio sin elevación del ST.
Ahora vamos a ver el porqué de cada droga. Para esto tenemos que tener en claro la fisiopatogenia del Infarto
Agudo de Miocardio.

¿Por qué un tejido puede tener un daño isquémico? Básicamente por falta de Oxígeno. Y esa falta de
Oxígeno puede ser por una oclusión del vaso sanguíneo que lleva la sangre hacia el tejido, o por
un espasmo. Lo que hay es un desbalance en menos entre el Oxígeno que necesita el tejido y el
Oxígeno que se le suministra. Entonces, este desbalance puede ser porque hay una menor oferta
de Oxígeno (por una oclusión arterial, por un vasoespasmo), o porque hay un aumento en la
demanda de Oxígeno (que generalmente está relacionado con el trabajo del tejido, en el caso del
músculo, el trabajo muscular).
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Entonces, básicamente, todo lo que nosotros buscamos con las drogas está enfocado a 2
objetivos: aumentar la oferta de Oxígeno y disminuir la demanda de Oxígeno. Haciendo estas 2
cosas, se va a restablecer el desbalance.

Entonces, ¿por qué voy a utilizar un Antiagregante Plaquetario? Para que no se forme el tapón
plaquetario. Lo que yo voy a estar disminuyendo con esto es la oclusión arterial.

¿Por qué voy a utilizar un Vasodilatador? Para aumentar la oferta de Oxígeno, porque voy a
aumentar el diámetro de la arteria, el caudal de sangre, y, por lo tanto, el aporte de Oxígeno.

¿Por qué le voy a dar Anticoagulación? Porque ese tapón plaquetario (que constituye la hemostasia
inicial) después se va a completar con un coágulo de Fibrina. Lo que yo voy a estar evitando es
justamente esto.

¿Por qué le voy a dar un Betabloqueante? Voy a disminuir el trabajo cardíaco (disminuye la
frecuencia cardíaca, disminuye el gasto cardíaco, y disminuye el consumo de Oxígeno). Este es
un motivo. ¿Y el otro motivo? ¿Cuál es la principal causa temprana de muerte en un Infarto Agudo de
Miocardio? ¿Por qué el paciente que se infarta se muere en los primeros días? Por Arritmias
ventriculares. La principal causa temprana de muerte en el paciente con infarto son las
Arritmias ventriculares. Y el Betabloqueante me va a evitar las Arritmias ventriculares. ¿Por
qué? Cuando una zona del miocardio se infarta, esa necrosis tisular que ocurrió por la isquemia
produce una liberación local de Catecolaminas. Aumentan las concentraciones locales de
Adrenalina y Noradrenalina. Estas Catecolaminas actúan con sus receptores, generan un foco
arritmogénico, ya no se respeta la vía de conducción del corazón, y esto lleva a la Arritmia
ventricular y a la muerte del paciente. Al bloquear los Receptores Beta-Adrenérgicos (que son los
principales involucrados, a nivel cardíaco, en la conducción cardíaca), yo estoy evitando esto.
Entonces, el Betabloqueante tiene 2 motivos por los cuales yo siempre los debo utilizar en el
Infarto Agudo de Miocardio: el primer motivo es porque disminuye el gasto cardíaco (porque
disminuye la frecuencia cardíaca, entonces me disminuye el consumo de Oxígeno), y el otro
motivo es porque disminuye las Arritmias ventriculares.

¿Por qué vamos a utilizar las Estatinas? Este paciente es dislipémico. ¿Pero si no lo fuera? ¿Por qué
utilizamos las Estatinas? Por los Efectos Pleiotrópicos. ¿Cuáles son los Efectos Pleiotrópicos de las
Estatinas? Antiinflamatorio endotelial, efecto antitrombótico y estabilizador de la placa de
ateroma. Estos son los principales Efectos Pleiotrópicos de las Estatinas. Entonces, siempre vamos a
utilizar las Estatinas, independientemente de si el paciente es dislipémico o no,
independientemente de los valores de colesterol

Y ¿por qué utilizamos un IECA/ARA II? Porque son cardioprotectores. ¿En qué sentido? ¿Qué es lo
que van a disminuir estos fármacos? El IECA va a disminuir el remodelamiento cardíaco. Yo voy a
utilizar un IECA para evitar complicaciones estructurales cardíacas a futuro.

Dato: los IECAS/ARA II y los Betabloqueantes se utilizan prácticamente en todas las patologías cardíacas.
Los vimos como Antihipertensivos, en la Insuficiencia Cardíaca, Infarto Agudo de Miocardio, y a los
Betabloqueantes como Antiarrítmicos también.

Este es el porqué de cada droga.

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VAMOS A REPASARLO UNA VEZ MÁS, PORQUE ESTO ES PREGUNTA DE EXAMEN…

¿Cuáles son las pautas del Tratamiento Prehospitalario? ¿Qué hacemos en el Prehospitalario de un
Síndrome Coronario Agudo? En general el Prehospitalario es el mismo para un Síndrome
Coronario Agudo con Supradesnivel del ST y sin Supradesnivel del ST, porque muchas veces
en el Prehospitalario no tengo el ECG. Entonces, durante el Prehospitalario solamente tengo el
diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo, y yo no sé si es Supra ST o no lo es. De todos modos,
el Prehospitalario siempre es el mismo. ¿En qué consiste el manejo Prehospitalario?

1) NITROGLICERINA (VASODILATADORES). El Vasodilatador

es la medida N° 1. Es lo más importante. Y ¿por qué vía lo vamos a hacer? Por vía sublingual.
Y ¿qué vasodilatador sublingual vamos a utilizar? Nitroglicerina (también podemos utilizar
Dinitrato de Isosorbida sublingual, pero en general utilizamos Nitroglicerina sublingual).

2) OXÍGENO (depende de la Saturación de Oxígeno). ¿Cuánto tiene que saturar el

paciente para que yo le aporte Oxígeno? Menos de 90%. Sí satura menos de 90%, le pongo
Oxígeno, y si satura de 90% para arriba, no le pongo nada.

3) ASPIRINA (ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO). ¿Qué dosis?

De 160 a 325 mg. Entonces, le voy a dar una Aspirina para que mastique y trague.

4) MORFINA. La indicación de Morfina es cuando el dolor no cede con

Nitroglicerina. Solamente cuando el dolor no cede con Nitroglicerina. Antes se hacía
Morfina indiscriminadamente en todos los Síndromes Coronarios Agudos. Ahora, la
indicación de la AHA es solamente si el dolor no cede con Nitroglicerina.

Este sería el manejo Prehospitalario del Síndrome Coronario Agudo ya sea con o sin elevación del ST.

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Ahora, con respecto al manejo hospitalario, ¿cuál es el manejo hospitalario de un Síndrome Coronario
Agudo no ST?

1) SEGUIMOS CON EL VASODILATADOR.

Con respecto al Antiagregante Plaquetario, ya tiene la primera dosis que le dimos en el Prehospitalario, que
es una dosis de carga. Se suele dar aproximadamente 300 mg, que es una dosis de carga, y después el paciente
cuando se va, se va con dosis de 100 - 150 mg. Siempre en el agudo se hace la dosis de 300 mg, pero muchas
veces tenemos una Aspirina de 500 mg, entonces la partimos a la mitad y le damos 250, y está bien.

Entonces, seguimos con el Vasodilatador, pero ya no le voy a seguir dando Nitroglicerina por vía
sublingual, sino que le voy a hacer una vía venosa y le voy a poner Nitroglicerina endovenosa en
Infusión Contínua.

¿Y qué más?

2) EL ANTICOAGULANTE. La Anticoagulación se puede hacer con Heparina de Bajo

Peso Molecular o con Heparina No Fraccionada, no hay una indicación para una o para la
otra, puedo poner cualquiera. Generalmente las Heparinas de Bajo Peso Molecular son
más prácticas, son más fácil de administrar, son subcutáneas. Repasar la dosis de
Enoxaparina y Heparina Sódica.

ESTAS SON LAS 2 DROGAS QUE SÍ O SÍ TENGO QUE HACER, PRIMERO QUE NADA. MANTENER EL
VASODILATADOR (PERO PASARLO A LA VÍA ENDOVENOSA), Y ANTICOAGULAR AL PACIENTE. Porque
tenemos que recordar que este paciente está con una sub-oclusión Coronaria, entonces, mi objetivo
terapéutico es abrirle la Coronaria y no dejar que se termine de ocluir. Todavía no está tapada del
todo, pero, si yo la dejo, se va a terminar de ocluir, y el Síndrome Coronario Agudo sin Elevación
del ST se va a transformar en un Síndrome Coronario Agudo con Elevación del ST. ¿Cómo voy a
lograr este objetivo? CON EL NITRO-VASODILATADOR Y CON EL ANTICOAGULANTE.

3) BETABLOQUEANTE. Al Betabloqueante lo voy a poner en el curso de las primeras 24

horas de hospitalización, una vez que el paciente esté estable. Generalmente, estos
pacientes se internan 24 a 48 horas, o a veces un poco más, pero en el rango de las primeras 24
horas yo tendría que ponerle EL BETABLOQUEANTE Y EL IECA. Pero esto va a
depender de la estabilidad del paciente, del cuadro clínico con el que se presenta el paciente,
si viene solamente con el Síndrome Coronario Agudo, o viene con el Síndrome Coronario
Agudo y una insuficiencia cardíaca descompensada con edema agudo de pulmón (si tengo
todas estas situaciones, primero tengo que compensar al paciente, resolver todas estas
situaciones, y, si dentro de las primeras 24 horas el paciente ya está compensado, puedo
agregar el Betabloqueante y el IECA).

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Pero lo que me tiene que quedar claro es que el objetivo terapéutico es no dejar que se tape el
vaso. Entonces, lo primero que tenemos que responder es “ANTICOAGULANTE Y NITRO-
VASODILATADOR”, esta es la base. Después veo si le puedo agregar el Betabloqueante, si le
puedo agregar el IECA (dentro del curso de las primeras 24 horas). Porque si nosotros primero le
ponemos el Betabloqueante, el IECA, y no lo anticoagulamos ni lo vasodilatamos, se va a
terminar de infartar. Entonces, primero que nada, le mantengo el Vasodilatador (lo paso a vía
endovenosa), lo Anticoagulo, y después de esto veo si puedo largar con el Betabloqueante
(siempre que el paciente lo permita, y dentro del curso de las primeras 24 horas).

La Aspirina ya la recibió, después seguiré con la Aspirina. La Doble Antiagregación no es para todos los
pacientes, algunos pacientes se ven beneficiados con la Doble Antiagregación y otros no.

4) Las ESTATINAS, para todos. Todos tienen que estar con Estatinas A DOSIS ALTAS.
Cuando inicio con el Betabloqueante y el IECA, inicio también con las Estatinas. Todos van
con Estatinas.

Dato: la Espironolactona está indicada en el paciente que tiene una Fracción de Eyección menor
al 40%. Si el paciente tiene una Fracción de Eyección menor al 40% y tiene uso de Betabloqueantes
y de IECA, tiene indicación de Espironolactona. Pero no es para todos los pacientes. Generalmente
esto se indica al paciente que ya tiene insuficiencia cardíaca por cardiopatía isquémica, que ya
tiene uso de Betabloqueantes, que ya tiene uso de IECAS, y siempre y cuando no tenga una
contraindicación para el uso de Espironolactona (como por ejemplo la insuficiencia renal crónica;
el paciente tiene que tener función renal normal preferentemente). Estas serían las condiciones para
poner Espironolactona.

3) MENCIONE MECANISMO DE ACCIÓN Y REACCIONES ADVERSAS DE LOS

NITRATOS.
Son profármacos que deben metabolizarse para producir Óxido Nítrico gaseoso.

MECANISMO DE ACCION: Son fuentes exógenas de Óxido Nítrico (ON). El Óxido Nítrico
activará la Guanilato Ciclasa, con lo cual aumentará las concentraciones intracelulares de
GMPc, y ello a su vez inducirá la desfosforilación de la cadena ligera de miosina y la reducción
del calcio citosólico, que culmina en la relajación de células del musculo liso en varios tejidos,
como los vasos, bronquios y tubo digestivo, e inhibe la agregación plaquetaria.
REACCIONES ADVERSAS

→ HIPOTENSIÓN.

→ TOLERANCIA (DA TOLERANCIA A LAS 48 HS SI SE DA EN BOMBA DE INFUSIÓN CONTÍNUA).

→ CEFALEA PULSÁTIL HOLO-CRANEANA

→ MAREOS, DEBILIDAD, HIPOTENSIÓN POSTURAL.

→ EXANTEMA.
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 → NÁUSEAS Y VÓMITOS.

→ METAHEMOGLOBINEMIA.

→ SINCOPE GRAVE POR NITRATOS.

→ NITROPRUSIATO DE SODIO = ALUCINACIÓN Y DELIRIOS.

→ SI DOY NITRATOS + INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA 5 = HIPOTENSION EXTREMA.

ENTONCES…

¿Cuál es el mecanismo de acción de los Nitratos? Una cosa es mecanismo de acción y otra cosa es
efecto. ¿Cuál sería el efecto? Efecto Vasodilatador (produce relajación del músculo liso).

Y ¿cuál es el mecanismo de acción?

Los Nitratos, por su metabolismo, aumentan los niveles de Óxido Nítrico. ¿Qué hace el Óxido
Nítrico? Activa a la Guanilato Ciclasa. Si yo activo a la Guanilato Ciclasa, ¿qué voy a tener como
segundo mensajero? Aumento de GMPc. Y ¿qué hace el GMPc? Por un lado, activa la
desfosforilación de la cadena ligera de miosina, y, por otro lado, reduce la concentración de
calcio intracelular. Resultado de todo esto: RELAJACIÓN DEL MÚSCULO LISO (si se trata del
músculo liso vascular, voy a producir vasodilatación, pero también relajan el músculo liso digestivo, por eso
algunos de sus efectos adversos).

Este es el mecanismo de acción de los Nitratos.

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¿Cuáles son las reacciones adversas de los Nitratos?

REGLA GENERAL: Toda droga Vasodilatadora, va a tener 4 efectos adversos comunes:

→ HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA.
→ TAQUICARDIA REFLEJA.
→ CEFALEAS.
→ ENROJECIMIENTO FACIAL.
Entonces, si yo hablo de Nitratos, como son Vasodilatadores potentes, voy a tener como efecto
adverso: cefaleas, Hipotensión Ortostática, taquicardia refleja y enrojecimiento facial.

Si a mí me preguntan efectos adversos de los Bloqueantes Cálcicos Dihidropiridínicos, como

sabemos que los Bloqueantes Cálcicos Dihidropiridínicos son potentes Vasodilatadores, ¿qué
efectos adversos van a tener? Hipotensión Ortostática, taquicardia refleja, cefaleas y
enrojecimiento facial.

Aparte de estos efectos adversos, comunes a todas las drogas Vasodilatadoras, ¿qué otros efectos
adversos tienen los Nitratos?

→ TOLERANCIA. Esto es importante, sobre todo cuando yo voy a utilizar Nitroglicerina

endovenosa en Bomba de Infusión Contínua. ¿Qué es la tolerancia? Es la pérdida de la
respuesta por el uso prolongado de una droga, que se corrige aumentando la dosis. En
otras palabras, es cuando necesito más dosis que antes para producir el mismo efecto. Este
efecto de tolerancia es para las vías de administración de los Nitratos que mantienen una
concentración plasmática estable, como la vía endovenosa y el parche de Nitroglicerina.
Al efecto de tolerancia lo vamos a ver con la Nitroglicerina y con el Nitroprusiato de Sodio también.

¿Qué otros efectos adversos tienen los Nitratos?

→ ERUPCIONES CUTÁNEAS.
→ MAREOS.
→ SÍNCOPE (que tiene relación con la Hipotensión Ortostática). Si la Hipotensión Ortostática
es severa, me va a dar Síncope.
→ Las ALUCINACIONES, que son un efecto adverso más propio del Nitroprusiato de Sodio
que de la Nitroglicerina.
→ METAHEMOGLOBINEMIA. Este es un efecto adverso metabólico, que afecta el
metabolismo de la hemoglobina. Este es un efecto adverso reversible (cuando
suspendemos el tratamiento, la hemoglobina recupera su función transportadora de
Oxígeno).

¿Cuáles son las opciones que tenemos para administrar Nitratos por vía oral? La Isosorbida es el Nitrato
que se utiliza por vía oral, con sus 2 formas químicas, el Mononitrato o el Dinitrato de
Isosorbida.
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REPASANDO…

Los Nitratos son donantes o dadores de Óxido Nítrico. Y en condiciones normales, ¿quién dona
Óxido Nítrico? El endotelio. Y ¿por qué estos pacientes requieren de un aporte extra de Óxido Nítrico?
Porque tienen lesión en el endotelio. Estos pacientes tienen el endotelio lesionado, porque tienen
una placa de ateroma metida debajo del endotelio. Esa placa de ateroma produce alteración de la
citoestructura y lesiona el endotelio, y el endotelio pierde la capacidad de sintetizar ÓXIDO
NÍTRICO SINTETASA, y por ende pierde la capacidad de producir Óxido Nítrico. Entonces, el
paciente tiene menos producción de Óxido Nítrico, porque tiene el endotelio lesionado. Entonces,
tenemos que aportar Óxido Nítrico, porque el paciente tiene alterada su propia producción de
Óxido Nítrico endotelial.

Y ¿cuál es el mecanismo de acción de los Nitratos? Los Nitratos, por su metabolismo, aumentan los
niveles de Óxido Nítrico. ¿Qué hace el Óxido Nítrico? Activa a la Guanilato Ciclasa. Si yo activo a
la Guanilato Ciclasa, ¿qué voy a tener como segundo mensajero? Aumento de GMPc. Y ¿qué hace el
GMPc? Por un lado, activa la desfosforilación de la cadena ligera de miosina, y, por otro lado,
reduce la concentración de calcio intracelular. Resultado de todo esto: Relajación del Músculo
Liso (si se trata del músculo liso vascular voy a producir vasodilatación, pero también relajan el
músculo liso digestivo por eso algunos de sus efectos adversos). Este es el mecanismo de acción de los
Nitratos.

Pero el mecanismo de acción apunta a la musculatura lisa del vaso, y el Óxido Nítrico se sintetiza
en el endotelio. Entonces, si se libera en el endotelio y el mecanismo de acción apunta a la
musculatura lisa, ¿cómo es esto? El Óxido Nítrico se libera del endotelio, y si nosotros le damos
Óxido Nítrico con un Nitrato (que es donante de Óxido Nítrico), lo vamos a donar en el endotelio,
en la luz del vaso, y ¿cómo llego yo a la vasodilatación Coronaria (que es por mecanismo del músculo liso y
no del endotelio)? ¿Cómo se llega a que un producto que es de génesis endotelial, que lo doy en la luz del
vaso, haga todas estas cosas en la musculatura lisa? POR DIFUSIÓN. Difunde. El Óxido Nítrico
sintetizado en el endotelio, o el Óxido Nítrico aportado por el Nitrato, difunde, pasa del endotelio
a la capa muscular lisa, y en la capa muscular lisa es donde activa a la Guanilato Ciclasa soluble,
aumenta los niveles de GMPc, y el aumento de los niveles de GMPc estimula la Proteín-Quinasa
G, y la Proteín-Quinasa G, ¿qué hace para lograr la vasodilatación (o para disminuir las concentraciones
intracelulares de calcio)? Desfosforila la cadena ligera de miosina por un lado (por activación de la
fosfatasa), y por otro lado abre canales de calcio para que el calcio salga de la célula, cierra otros
canales para que el calcio no entre, el retículo sarcoplásmico capta el calcio que está libre en el
citoplasma, y no deja que salgan los depósitos de calcio hacia el citosol, entonces, todas estas
acciones mediadas por la Proteín-Quinasa G son las que llevan a la vasodilatación. Pero para
que pase todo esto, el Óxido Nítrico tiene que pasar desde el endotelio hacia la capa muscular
lisa por difusión, y activar a la Guanilato Ciclasa en la fibra muscular lisa.

Todo este es el mecanismo de acción. Y ¿cuál es la acción? LA VASODILATACIÓN DE LAS

ARTERIAS CORONARIAS.

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¿Los Nitratos solamente producen vasodilatación de las arterias Coronarias? No. Producen
vasodilatación de todos los lechos vasculares. ¿Qué lecho vascular dilata primero? Las venas (con
dosis menores, dilata el lecho venoso). ¿Después? El lecho arterial coronario. ¿Y después? El lecho
arterial sistémico. Entonces, primero el lecho venoso, después arterial coronario, y después
arterial sistémico. Dependiendo de la dosis.

En este caso tenemos que utilizar dosis Coronarias. Con dosis Coronarias ya tengo dilatación del lecho
venoso + dilatación arterial de las Coronarias; si subo la dosis, puedo tener dilatación arterial periférica o
sistémica. En este caso yo no busco llegar a la vasodilatación sistémica. Lo que yo busco es dilatar
las Coronarias. Pero todo depende de la situación de cada paciente, de la presión arterial del paciente. Los
pacientes que vienen con Síndrome Coronario Agudo, muchas veces vienen hipotensos, entonces es todo un
problema, porque la hipotensión es una contraindicación para el uso de estos fármacos Vasodilatadores.
Entonces, muchas veces necesitamos dilatar a las Coronarias y el paciente está hipotenso, y es toda una
complicación. Si tiene el corazón insuficiente no se le puede pasar líquido, porque si le pasamos líquido y el
corazón está insuficiente, y está en pleno Síndrome Coronario, puede hacer un edema agudo de pulmón,
entonces no le puedo subir la presión con líquidos. Si le pongo un vasoconstrictor lo puedo terminar de
infartar, entonces no puedo utilizar un vasoconstrictor para subir la presión. En el caso de que venga el
paciente con Síndrome Coronario Agudo y la presión arterial normal o con hipertensión, yo pongo tranquilo
el Vasodilatador. Pero cuando el paciente viene con hipotensión, debemos tener mucha precaución con el
manejo de la Nitroglicerina con las dosis. Por eso es importante no pasarme de la dosis Coronaria.

Entonces, primero dilata venas, después dilata Coronarias, y después dilata arterias sistémicas.

Y, ¿cuál es mi objetivo con estos fármacos en el paciente que está sufriendo el Síndrome Coronario? ¿Qué
busco lograr? ¿Tiene algún beneficio que además de dilatar las arterias Coronarias también produzca
dilatación venosa? Sí, la venodilatación me es favorable, porque al producir dilatación venosa
disminuye el retorno venoso, y esto disminuye la precarga al ventrículo derecho, y esto por
ende también disminuye la precarga al ventrículo izquierdo. Además, dilatan vasos
pulmonares, entonces, la vasodilatación pulmonar me disminuye la precarga al ventrículo
izquierdo. Entonces, disminuye el retorno venoso porque aumenta la capacitancia venosa por la
dilatación venosa, disminuye la precarga al ventrículo derecho, esto a su vez va a disminuir la
eyección que tenga el ventrículo derecho hacia el ventrículo izquierdo, y también va a producir
vasodilatación del sistema pulmonar, entonces va a disminuir también la precarga al ventrículo
izquierdo. Y la disminución de todas estas precargas, va a hacer que el volumen sistólico también sea un
poco menor. Esto quizá no sea tan beneficioso, pero va a disminuir un poco el volumen sistólico.

Por otro lado, va a dilatar las Coronarias. LAS CORONARIAS QUE MÁS SE VEN BENEFICIADAS
SON LAS CORONARIAS MÁS PEQUEÑAS, LAS CORONARIAS SUBENDOCÁRDICAS, entonces,
estos pacientes que hacen Síndrome Coronario Agudo no ST, generalmente tienen afección de
las Coronarias Subendocárdicas (que son las primeras Coronarias que se lesionan, y a su vez
también son las primeras que se ven dilatadas por los Nitratos).

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Por otro lado, disminuye la presión de fin de diástole (telediastólica), tanto el ventrículo
izquierdo como en el ventrículo derecho. La disminución de las presiones telediastólicas, por
disminuir las precargas, hace que haya menos tensión parietal, entonces las Coronarias se ven
menos apretadas por las paredes ventriculares durante el llenado ventricular, que es en la
diástole. Es decir, el corazón se llena en diástole, y esa presión de llenado empieza a apretar las
paredes, y este es justamente el momento en el que las Coronarias se tienen que irrigar. Entonces,
al disminuir la tensión parietal durante la diástole, las Coronarias se irrigan mejor. Este es un
mecanismo indirecto que mejora el riesgo coronario. El mecanismo directo es la vasodilatación, y
el mecanismo indirecto es disminuir la tensión parietal ventricular.

Y finalmente, la dilatación del lecho vascular sistémico puede ser beneficiosa, porque reduce la
poscarga, por lo tanto, si el paciente tiene aumentada la poscarga, se puede ver beneficiado,
porque el volumen sistólico, que cayó cuando se redujo la precarga, va a volver a subir al bajarle la
poscarga, entonces, se compensa la disminución del volumen sistólico por reducción de la
precarga con la caída de la poscarga y el aumento del volumen sistólico.

Todas estas son las acciones y los efectos de los Nitratos.

¿Y las reacciones adversas?

CEFALEAS, por la vasodilatación.

HIPOTENSIÓN, por la vasodilatación.

MAREOS, por la vasodilatación.

SÍNCOPE O PSEUDO-SÍNCOPE.

ENROJECIMIENTO FACIAL, también por la vasodilatación.

REACCIONES CUTÁNEAS. Esto es más frecuente con las presentaciones que se administran sobre
la piel por ejemplo el parche de Nitroglicerina.

TAQUICARDIA REFLEJA. La taquicardia refleja es más frecuente cuando solamente hay dilatación
arterial, pero cuando hay dilatación arterial y venosa la taquicardia refleja es mucho menos
frecuente. El Nitrato se caracteriza por no inducir un aumento del gasto cardíaco (que sería
totalmente perjudicial en el paciente en esta situación). Entonces, teóricamente, el Nitrato tiene la
cualidad de no generar taquicardia refleja, para no aumentar el gasto cardíaco, porque se
dilatan todos los territorios vasculares, sobre todo el territorio venoso. Como primero vamos a
producir dilatación venosa, es muy infrecuente la taquicardia refleja. Pero si el paciente tiene
una hipotensión muy severa, puede compensar con aumento de la frecuencia cardíaca y la
presentación de la taquicardia refleja. Los libros dicen que los Nitratos se caracterizan por no
inducir taquicardia refleja, para no aumentar el gasto cardíaco, para no aumentar el consumo
miocárdico de Oxígeno. Tampoco producen modificación del PR, no producen modificación del QT, ni
ninguna modificación del ECG.

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Dentro de las reacciones adversas, también tenemos la TOLERANCIA. Y ¿qué es la tolerancia? Es
cuando hace falta más dosis para lograr el mismo efecto que antes. Así se expresa clínicamente.
Es la necesidad de aumentar la dosis para lograr el mismo efecto. ¿A qué se debe la tolerancia de los
Nitratos? ¿En cuánto tiempo se instaura? ¿Con qué Nitratos ocurre? Esto ocurre con las
presentaciones que mantienen concentraciones plasmáticas estables, que son 2: el parche y la
Bomba de Infusión Contínua, es decir, la vía endovenosa. Estas 2 formas de administración
suelen inducir tolerancia. Las formas de administración intermitente, o por vía oral, no inducen
tolerancia. El Mononitrato de Isosorbida y el Dinitrato de Isosorbida (por vía oral) no inducen
tolerancia. La tolerancia solamente ocurre con la administración de Nitroglicerina en parche o la
Nitroglicerina en Bomba de Infusión Contínua.

¿Cuáles son los mecanismos que llevan al que el paciente pierda el efecto de la Nitroglicerina? Esto es
pregunta de examen, siempre. LA TOLERANCIA DE LOS NITRATOS TIENE 4 TEORÍAS:

1) Una de las teorías dice que SE ACTIVA EL SISTEMA RENINA-

ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA Y LAS CATECOLAMINAS, y esto produce
todos los efectos contrarios a lo que produce el Vasodilatador (taquicardia, inotropismo
positivo, cronotropismo positivo, vasoconstricción). Entonces, se pierden todos los efectos
del Nitrato, porque se activan estos 2 sistemas.

2) La otra teoría dice que, como los Nitratos se combinan con Grupos Sulfhidrilos en el
plasma, SE GENERA UN AGOTAMIENTO DE LOS GRUPOS SULFHIDRILOS,
y esto hace que no haya más Grupos Sulfhidrilos para unirse a la Nitroglicerina, y no se
forman más Nitrosotioles, que son los componentes que finalmente activan a la
Guanilato Ciclasa. Entonces, el agotamiento de la disponibilidad de los Grupos
Sulfhidrilos no permite que se active la Nitroglicerina, y por ende no se puede activar la
Guanilato Ciclasa soluble.

3) La otra teoría dice que lo que SE AGOTA ES LA GUANILATO CICLASA

SOLUBLE. Se agota el GMPc. Se utiliza todo el depósito de GMPc, y no hay más GMPc
para actuar, hasta que el paciente pase un tiempo libre de Nitratos, por lo menos de 24
horas. Después de 24 horas, se reactivan todos los sistemas y se recupera la respuesta al fármaco.

4) La última teoría dice que, pasadas las 24 a 48 horas, AUMENTA LA FORMACIÓN DE

RADICALES LIBRES, DE ANIÓN SUPERÓXIDO, y el anión superóxido inhibe a la
Óxido Nítrico Sintetasa, y estimula la degradación del Óxido Nítrico.

Estas 4 teorías justifican la tolerancia.

17
Pero está totalmente estudiado que a las 48 horas los Nitratos pierden el efecto (o antes,
depende el paciente). Entonces ¿qué tengo que hacer con el paciente?

→ Si lo tengo al paciente internado con la Bomba de Infusión Contínua, tengo que saber que en
ese tiempo se va a perder el efecto, por lo tanto, tengo que programar la retirada paulatina
del fármaco para que no produzca efecto rebote, porque estos fármacos producen efecto
de retirada, síndrome de retirada.
→ Y si lo tengo el paciente con un parche, y es un paciente con angina estable, tendré que
rotar los parches para que el paciente esté por lo menos 12 horas sin el parche, toda la
noche, por ejemplo, para que se reactiven todos los Grupos Sulfhidrilos y todo el sistema
de la Guanilato Ciclasa y el GMPc, y vuelva a tener sensibilidad a la Nitroglicerina.
Entonces, no puede estar 24 horas con el parche pegado.

NO SE PUEDE COADMINISTRAR NITRATOS + INHIBIDORES DE LA

FOSFODIESTERASA 5 (SILDENAFIL TADALAFIL). Aparte de la disfunción eréctil,
utilizamos estos fármacos para la hipertensión pulmonar. Entonces, en los pacientes con
hipertensión pulmonar que consumen Sildenafil o Tadalafil, si vamos a utilizar Nitratos tengo que
pasar cierto tiempo libre de Sildenafil o Tadalafil (24 horas para Sildenafil y 48 horas para
Tadalafil), y recién puedo instaurar el Nitrato. Si el paciente viene con un Síndrome Coronario
Agudo y viene consumiendo diariamente Sildenafil, es imposible administrarlos juntos, porque
tienen riesgo de hipotensión severa, y el paciente puede entrar en shock.

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4) AL MOMENTO DEL ALTA, ¿QUÉ FÁRMACOS OPTARÍA POR USAR?

1) IECA O ARA II.

2) BETABLOQUEANTES.
3) ASPIRINA.
4) ESTATINAS.
5) PROTECTOR GÁSTRICO.
VAMOS A RAZONARLO…

La lógica del tratamiento va a seguir siendo la misma. Tengo que seguir manteniendo el efecto
Antiagregante, el efecto Vasodilatador, el efecto Betabloqueante, el efecto de las Estatinas y el
efecto de los IECAS. Lo que va a cambiar en el Tratamiento Ambulatorio va a ser la droga que
voy a utilizar (porque voy a utilizar todo por vía oral). Entonces, dentro del tratamiento Post-Alta o
tratamiento Post-hospitalario:

VAMOS A MANTENER EL ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO, de hecho, es una

indicación de Antiagregación Plaquetaria de por vida. Puedo seguir utilizando Aspirina o
Clopidogrel, o ambos, que se llama “Doble Antiagregación Plaquetaria”. La Doble Antiagregación
Plaquetaria va a depender del grado de obstrucción Coronaria. La indicación de una Doble
Antiagregación Plaquetaria, generalmente se hace después de que al paciente se lo somete a un
estudio que se llama Cinecoronariografía, donde se ve el grado de obstrucción. Si el paciente es
candidato de colocación de stent, el stent coronario es una indicación de Doble Antiagregación
Plaquetaria, por lo menos durante 6 meses, lo ideal es que cumpla el año, pero por lo menos tiene
que ser 6 meses, por el riesgo de re-obstrucción. Si el paciente se la banca, generalmente los
cardiólogos tratan de mantener la Doble Antiagregación Plaquetaria durante 1 año si el paciente se
puso un stent. El problema es que, con la Doble Antiagregación Plaquetaria, el riesgo de sangrado
es mayor, entonces hay pacientes que tienen mucho sangrado mucocutáneo, epistaxis,
gingivorragia, hematomas, entonces, en esos pacientes que son más frágiles o han tenido
hemorragia digestiva, por ejemplo, se cumplen los 6 meses y se saca uno (y generalmente se sigue
de por vida con la Aspirina). Pero los primeros 6 meses sí o sí el paciente va a Doble
Antiagregación Plaquetaria si se colocó un stent.
19
VAMOS A MANTENER EL VASODILATADOR. ¿Cómo vamos a mantener el tratamiento
Vasodilatador? Con un Nitrato, pero vía oral, voy a utilizar Mononitrato o Dinitrato de Isosorbida,
también puedo utilizar Diltiazem.

Dentro de los Vasodilatadores, como tratamiento crónico, puedo utilizar, como opción a los
Nitratos (como Dinitrato de Isosorbida), un Antagonista Cálcico Dihidropiridínico por vía oral.

¿Cómo se clasificaban los Antagonistas Cálcicos? Se clasifican en Dihidropiridínicos y no

Dihidropiridínicos. Dentro de estos grupos, ¿cuál usaríamos como antianginoso?

LOS DIHIDROPIRIDÍNICOS ESTÁN CONTRAINDICADOS. ¿Cuáles dijimos que son los efectos
adversos de los Antagonistas Cálcicos Dihidropiridínicos? La hipotensión y la taquicardia refleja. El
Dinitrato de Isosorbida también da taquicardia refleja y la hipotensión. Pero dentro de los Nitratos
no tengo otra opción. En cambio, dentro de los Antagonistas Cálcicos si tengo la opción de elegir
los Antagonistas Cálcicos no Dihidropiridínicos.

Entonces, yo voy a utilizar los no Dihidropiridínicos. Dentro de este grupo tengo Verapamilo y
Diltiazem. El que tiene mayor efecto Vasodilatador coronario es el Diltiazem, por eso se dice
que el Diltiazem tiene efecto antianginoso.

Entonces, el Diltiazem sería otra opción para el tratamiento Vasodilatador.

Como regla general voy a decir que los Antagonistas Cálcicos se clasifican en:
DIHIDROPIRIDÍNICOS (Amlodipina, Nifedipina), que principalmente los voy a utilizar como
Antihipertensivos; y NO DIHIDROPIRIDÍNICOS, que voy a tener VERAPAMILO (que principalmente
lo voy a utilizar como antiarrítmico), y DILTIAZEM (que principalmente lo voy a utilizar como
Antianginoso). Esto no quiere decir que el Verapamilo no tiene efecto Vasodilatador. Pero estas son las
acciones puntuales de cada uno que sobresalen del resto.

Tener en cuenta que no voy a utilizar Antagonistas Cálcicos en el momento agudo, es decir, en
el Tratamiento Prehospitalario u Hospitalario. En el momento agudo yo vasodilato con
Nitroglicerina o con un Nitrato endovenoso. Los Antagonistas Cálcicos no Dihidropiridínicos
son una opción para el tratamiento después del alta.

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VAMOS A SEGUIR CON EL BETABLOQUEANTE. Seguimos con el que elegí al principio.
Puedo utilizar Atenolol o un Betabloqueante mixto, o, por ejemplo, Carvedilol (que es un
cardioselectivo). Todo esto por vía oral. El riesgo de Arritmia ventricular y muerte súbita es en
los primeros 30 días post infarto, pero después yo voy a mantener el Betabloqueante con el
objetivo de bajar la demanda de Oxígeno, bajando el gato cardíaco.

VAMOS A SEGUIR CON LA ESTATINA. Voy a seguir utilizando la misma, si elegí

Atorvastatina, voy a seguir con Atorvastatina. Aquí, el objetivo es a largo plazo, no solamente
quiero mantener los Efectos Pleiotrópicos, sino que también quiero controlar la Dislipemia. ¿Cómo
voy a categorizar a este paciente en cuanto a los objetivos? En la prevención secundaria, porque el
paciente ya tuvo un evento cardiovascular, que es el infarto. Entonces, si tengo que hacer una
prevención secundaria en un paciente de alto riesgo, ¿cuál va a ser el valor de colesterol LDL objetivo?
Menor de 100, o menos de 70, dependiendo el riesgo. Si el riesgo es alto, el objetivo es mantener
LDL menor a 70, y si el riesgo es moderado, menos de 100. Entonces, yo voy a ir manejando la
dosis de la Estatina para lograr este objetivo, porque esto me va a permitir disminuir el riesgo de
otro infarto, o de otro evento cardiovascular, como un ACV.

VAMOS A SEGUIR CON EL IECA / ARA II. Sigo usando el mismo. El que elegí al
principio, ya sea un IECA o ARA II. Lo tengo que seguir usando a largo plazo, porque el
remodelamiento cardíaco es un proceso a largo plazo (en todo lo que es el cambio cicatrizal que
queda en el miocardio después de la isquemia), y además me va a permitir controlar la presión
arterial.

Con respecto a las dosis, como yo estoy utilizando muchos medicamentos que bajan la presión (el Dinitrato
de Isosorbida baja la presión porque es Vasodilatador, el Atenolol baja la presión, y el Enalapril baja la
presión), yo voy a ir manejando la dosis dependiendo de cuánto me permite la presión del paciente. Pero
todas las drogas tienen que estar presentes. Por ejemplo, hay pacientes que utilizan dosis bajas de Enalapril,
por ejemplo, 2,5 mg de Enalapril, 25 mg de Atenolol, para poder mantener todo.

ANTICOAGULACIÓN. Con respecto a la Anticoagulación, la Anticoagulación no es un

tratamiento de rutina que lo voy a mantener a largo plazo en el Infarto Agudo de Miocardio. No
es como el Antiagregante Plaquetario. El Antiagregante se indica en el tratamiento agudo y como
tratamiento crónico. La Anticoagulación está indicada en el tratamiento agudo, pero no en el
tratamiento crónico, salvo que tengamos alteraciones en la función miocárdica. Los pacientes
que han tenido grandes infartos, como consecuencia del infarto extenso, pueden quedar secuelas
(o también pueden ser secuelas de infartos viejos, si el paciente diabético puede tener infartos
silentes, sin demasiados síntomas). Si el área que se infartó tiene como consecuencia alguna
alteración en la motilidad, como Zonas de Hipocinesia o Zonas de Acinesia, si el paciente quedó
con un ventrículo dilatado y con Zonas de Hipocinesia (zona del miocardio que se contrae menos
que el resto) o Zonas de Acinesia (directamente no se contrae, queda una cicatriz), generalmente,
en las Zonas de Acinesia asociadas a dilatación del ventrículo asociado a presión arterial, ¿qué
ocurre? Aneurisma. Se forman sacos, como aneurismas, en el miocardio, y ¿qué pasa?

21
La sangre circula, y en este saco queda una rémora sanguínea, el flujo se enlentece, y siempre
que la sangre se enlentece, se coagula. Entonces, estos son focos trombogénicos, se forman
trombos que después se desprenden, y el principal sitio de impacto es el cerebro (AVC
tromboembólico). En estos casos, el paciente sí tiene que estar anticoagulado, porque yo tengo que
evitar esta complicación, que, si bien no es causada directamente por el infarto, es la causa
Mecánica que generó la secuela del músculo cardíaco infartado. EN ESTA SITUACIÓN, ES DECIR,
SI QUEDAN ZONAS DE HIPOCINESIA O ZONAS DE ACINESIA ASOCIADAS A ANEURISMA
DE VENTRÍCULO O DILATACIONES DEL VENTRÍCULO (GENERALMENTE LAS
DILATACIONES DEL VENTRÍCULO SON EN LA PUNTA, Y SE INFORMAN COMO ANEURISMA
DEL ÁPEX), EN ESOS CASOS, Y YO SÍ VOY A TENER QUE ANTICOAGULAR AL PACIENTE EN
FORMA CRÓNICA (NO PARA EVITAR UN NUEVO INFARTO, PORQUE PARA ESO ESTÁ LA
ASPIRINA, SINO PARA EVITAR UN EVENTO TROMBOEMBÓLICO). Entonces, ¿qué usaría para
anticoagular en forma crónica a este paciente? Un Anticoagulante Oral. Generalmente Antagonistas
de la Vitamina K (Warfarina o Acenocumarol). Y aquí tengo que lograr un RIN entre 2 y 3.

PERO SI ESTO NO OCURRE, RECORDAR QUE EL TRATAMIENTO DE LA

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA POST-ALTA NO INCLUYE LA
ANTICOAGULACIÓN, SOLAMENTE LA ANTIAGREGACIÓN.
Entonces, para el infarto puro, solamente anticoagular en el momento agudo con Heparina.

Entonces, ya tenemos claro lo que se hace en el Tratamiento Prehospitalario, lo que se hace en el Hospital, y
lo que se hace Post-Alta. Este tratamiento Post-hospitalario va a ser exactamente igual en el SCA con
Supradesnivel del ST o sin Supradesnivel del ST.

ENTONCES… REPETIMOS UNA VEZ MÁS…

¿Con qué fármacos lo vamos a mandar al paciente a la casa al momento del alta?

1) Con el ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO. Simple o doble.

2) Con IECA O ARA II.
3) Con el BETABLOQUEANTE.
4) A veces con ESPIRONOLACTONA.
5) Siempre con la ESTATINA.
6) Y un PROTECTOR GÁSTRICO, siempre también (recordar que no se puede
administrar Clopidogrel con Omeprazol; si vamos a administrar Clopidogrel, tiene que ser
otro el Protector Gástrico).

22
5) SI FUERA UN SÍNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIÓN DEL ST,
¿CUÁL SERÍA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO?
→ FIBRINOLÍTICOS
→ ANGIOPLASTIA TRASCUTÁNEA.

El Tratamiento Hospitalario en un Síndrome Coronario Agudo con Elevación del ST es igual

(Betabloqueante + IECA + Estatina + Anticoagulante + Antiagregante Plaquetario +

Vasodilatador), pero voy a agregar lo que se denomina TERAPIA DE REPERFUSIÓN

MIOCÁRDICA. La Terapia de Reperfusión Miocárdica puede ser Mecánica (por
Cateterismo) o Farmacológica (que sería con Fibrinolíticos).

Si nosotros podríamos hacer ambas, ¿cuál elegimos y por qué? SI PODEMOS ELEGIR, SIEMPRE
ELEGIMOS PRIMERO LA MECÁNICA, ES DECIR, LA ANGIOPLASTIA TRANSCUTÁNEA. PORQUE LA TERAPIA
DE REPERFUSIÓN MECÁNICA ES DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA. El Cateterismo me va a dar información
sobre todo lo que es el árbol arterial coronario, y me va a permitir reperfundir con los stent (en
cambio, con los Fibrinolíticos yo aplico la droga que va a lisar cualquier coágulo que esté en
cualquier parte del organismo). El Fibrinolítico tiene un gran efecto adverso, que es la hemorragia
(en cambio, la terapia Mecánica no). Los Fibrinolíticos también tienen contraindicaciones
absolutas y relativas.
¿Cuáles serían las contraindicaciones absolutas de los Fibrinolíticos?

→ HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL RECIENTE.

→ HEMORRAGIA INTRACRANEAL.
→ SOSPECHA DE RUPTURA CARDÍACA.
→ ANEURISMA DISECANTE DE AORTA.

23
 → TRATAMIENTO RETINIANO RECIENTE O RETINOPATÍA DIABÉTICA (si el paciente es diabético e
hipertenso, y tiene una retinopatía diabética con hemorragia retinal, si yo le doy un
Fibrinolítico puede aumentar la hemorragia y lo puedo dejar ciego).

TODAS ESTAS CONTRAINDICACIONES NO EXISTEN SI YO HAGO LA REPERFUSIÓN POR VÍA MECÁNICA.

Pero ¿qué pasa? Para hacer Cateterismo necesito un servicio de hemodinamia. Entonces, cuando
no podemos hacer reperfusión Mecánica, hacemos reperfusión farmacológica con
Fibrinolíticos, que también va a mejorar las condiciones del miocardio en forma rápida por vía
endovenosa.

ENTONCES… REPASANDO…

Si fuera un Síndrome Coronario Agudo con Supradesnivel del ST, ¿qué hacemos? Angioplastia, y,
si no tengo para hacer Angioplastia, Fibrinolíticos. La Angioplastia siempre es la primera línea
de tratamiento. La reperfusión del vaso es mi objetivo. Entonces, la primera línea de
reperfusión es la Angioplastia. Y la segunda línea son los Fibrinolíticos. Esto va a variar en
función de la disponibilidad de un centro cercano para hacer una Angioplastia, que lo tenga en el
tiempo contemplado que el paciente tiene para la reperfusión. Si no tengo tiempo para la
derivación y puedo perder el Período Ventana, voy a Fibrinolisis. Pero siempre que tenga primero
la Angioplastia, hago Angioplastia.

6) DEFINICIÓN DE PERÍODO VENTANA, TIEMPO PUERTA – BALÓN, Y TIEMPO

PUERTA – AGUJA.

PERÍODO VENTANA: Tiempo para reperfusión (6hs en IAM).

TIEMPO PUERTA-BALÓN: Tiempo trascurrido previo a la Angioplastia desde el primer

contacto medico (hasta 90 min).

TIEMPO PUERTA - AGUJA: Tiempo que transcurre desde el primer contacto medico hasta la
administración de los Fibrinolíticos.

24
¿Qué es el Período Ventana en el IAM? Es el periodo de tiempo donde el tratamiento de
reperfusión miocárdica, ya sea Mecánico o Fibrinolíticos, garantiza un buen efecto, que para el
caso del infarto de miocardio es de 6 horas. Para el caso del ACV es de 3 horas. Esto no quiere
decir que si pasaron las 6 horas yo no le voy a hacer la terapia de reperfusión. Si el paciente tiene
un Supradesnivel del ST y empezó con la clínica hace 6 horas, uno le hace el tratamiento, pero a
medida que pasa el tiempo, disminuye la probabilidad de éxito terapéutico.

¿Qué es el tiempo Puerta-Balón? Es el tiempo que transcurre desde la llegada del paciente con
diagnóstico de IAM a la unidad de atención de emergencias hasta la realización de la
Angioplastia. Lo ideal es que sea menos de 90 minutos.

Entonces, el Período Ventana es desde el inicio de los síntomas hasta que se hace la
reperfusión. Y después lo ajusto a 90 minutos para el IAM, desde que el paciente ingresa al
sistema médico hasta que se efectúa el Cateterismo. Estos 90 minutos tienen que estar dentro de
las 6 horas del Período Ventana. Esto quiere decir que los centros que tienen servicio de hemodinamia
tienen que estar entrenados para que cuando entre un paciente, antes de la hora y media (antes de los 90
minutos), ya tenga el Cateterismo hecho.

Y ¿qué es el tiempo Puerta-Aguja? Sería el equivalente al tiempo Puerta-Balón, pero con

Fibrinolíticos. El tiempo Puerta-Aguja es menos de 30 minutos porque es un procedimiento
más sencillo, es una droga endovenosa, que lleva menos tiempo que una Angioplastia.

Mientras más rápido hagamos las cosas, tenemos más posibilidades de éxito terapéutico. El tiempo es
primordial.

Entonces, el Período Ventana es desde que inician los síntomas (así esté en su casa, en el
trabajo, o donde sea), hasta que se efectúa el tratamiento de reperfusión, cualquiera sea. El
Puerta-Balón es desde que el paciente ingresó al sistema médico (desde que llegó a la guardia),
hasta que se hace la Angioplastia. Y el Puerta-Aguja es desde que llegó a la guardia hasta que se
hace la Fibrinolisis.

ENTONCES… REPASANDO…

El Período Ventana es el tiempo que transcurre desde que el paciente presenta los síntomas
hasta las 6 horas. El paciente tiene 6 horas para reperfundir. Si pasó las 6 horas, ya no puedo
reperfundir en el momento agudo. En este caso, voy a evaluar la colocación de un stent en forma
diferida, para que no siga produciendo isquemia en otras partes del miocardio, pero pasando las 6
horas el miocardio ya se infarto, y ya se perdió (ya no tengo un miocardio salvable en ese vaso
sanguíneo, pero probablemente se puede ir después a una Angioplastia diferida, para que no se
sigan ocluyendo más vasos, y para ver si no hay otro vaso que está comprometido). Es decir, lo
puedo tratar en forma diferida, aunque el infarto ya esté establecido, para que el paciente no tenga
nuevos eventos. Pero todo esto ya es diferido. El Período Ventana apunta a recuperar el
miocardio que se está infartando, y salvarlo del infarto, evitando que el infarto se termine de
concretar. Después de las 6 horas, puedo programar un procedimiento diferido, pero lo
infartado, infartado está. A esto apuntan las 6 horas del Período Ventana. La ventana apunta a que
salvemos y evitemos que el infarto se concrete.

25
Y ¿qué sería el tiempo Puerta-Balón? El tiempo Puerta-Balón es el tiempo que transcurre desde el
primer contacto del paciente con el sistema médico, hasta la realización de la Angioplastia. Y
¿cuánto tiempo tiene? Menor a 90 minutos. Es desde el primer contacto médico, NO desde el
inicio de los síntomas. Es desde el primer contacto médico, hasta que tiene el balón en la
Coronaria. Son 90 minutos.

¿Y el tiempo Puerta-Aguja? Sería lo mismo, desde el primer contacto médico, pero hasta que le
puedo pasar el Fibrinolítico.

Entonces, una cosa es el Período Ventana, yo tengo 6 horas para tratarlo desde el comienzo de los síntomas.
En esas 6 horas, yo tendré los 90 minutos para realizar una Angioplastia a partir del primer contacto médico.
Porque, por ejemplo, el paciente puede venir con 3 horas de dolor, entonces yo tengo otras 3 horas de rango.
En estas 3 horas que me quedan para completar el Período Ventana, yo tengo que meter el tiempo Puerta-
Balón o el tiempo Puerta-Aguja. Por eso, mientras más rápido llegue el paciente desde el inicio de los
síntomas, es mejor. Desde que el paciente hace el primer contacto médico, empieza a correr el reloj, hasta los
90 minutos o hasta los 30 minutos, dependiendo de cuál va a ser mi estrategia, Angioplastia o Fibrinolíticos.

Si, por ejemplo, tengo 3 o 5 horas hasta que llegue el paciente a un centro en el cual se le pueda
realizar la Angioplastia, directamente el largo con el Fibrinolíticos. De todas formas, lo puedo
mandar igual, primero le hago el Fibrinolítico y lo mando igual, para que lo sigan estudiando,
para que se le coloque de manera diferida un stent, pero primero le salvo la oclusión en el
momento con el Fibrinolítico, y si el Fibrinolítico no salvó la oclusión, lo mismo se puede hacer
una Angioplastia de Rescate, pero la supervivencia es menor.

ENTONCES, PERÍODO VENTANA PARA LA REPERFUSIÓN: 6 HORAS. TIEMPO PUERTA-

BALÓN TRANSCURRIDO DESDE EL CONTACTO MÉDICO HASTA QUE SE PUEDE ESTAR
HACIENDO LA ANGIOPLASTIA: MENOS DE 90 MINUTOS. Y TIEMPO PUERTA-AGUJA DESDE
EL CONTACTO MÉDICO HASTA QUE INICIÓ LA ADMINISTRACIÓN DE FIBRINOLÍTICOS:
MENOS DE 30 MINUTOS.

Con respecto al tiempo Puerta-Balón, si el paciente viene con menos de 2 horas del inicio de los
síntomas, tengo menos tiempo, tengo 60 minutos para el tiempo Puerta-Balón. Es decir, si el
paciente viene con 2 horas de inicio de los síntomas, el Puerta-Balón no es 90 minutos, es 60
minutos. Si viene con más de 2 horas de inicio de los síntomas, pero viene dentro de las 6 horas de
la ventana, tengo 90 minutos. Se acorta el tiempo porque la idea es acelerar los tiempos (porque al
venir el paciente con menos tiempo de inicio de los síntomas, tengo más miocardio para salvar,
entonces se aceleran más aún los tiempos, y, en vez de 90 minutos, tengo 60 minutos).

Si no se cumplen estos tiempos, aumenta la morbilidad y la mortalidad. Cumpliendo estos tiempos aumenta
notablemente la supervivencia del paciente con Síndrome Coronario Agudo con Elevación del ST.

26
7) CON RESPECTO A LAS DROGAS FIBRINOLÍTICAS, INDIQUE MECANISMO
DE ACCIÓN, REACCIONES ADVERSAS Y CONTRAINDICACIONES.

ESTREPTOQUINASA
Aislado de cultivos de Estreptococo Beta Hemolítico. Trombolítico que activa el paso de
Plasminógeno a Plasmina, hidrolizando las redes de Fibrina.

Se administra por vía EV

Vida ½ de eliminación: 20 - 90 min.

REACCIONES ADVERSAS:

→ Hemorragias.
→ Hipotensión.
→ Shock, reacciones alérgicas.
→ Náuseas, vómitos.

t-PA
→ Agente fibrinolítico, induce la transformación de Plasminógeno en Plasmina.
(posibilidad teórica de producir trombólisis selectiva).
→ Escasa actividad, excepto en presencia de Fibrina.
→ La depuración se da por metabolismo hepático.
→ Vida ½ de eliminación 5 min.
→ Es eficaz para lisis de trombos durante el tratamiento de IAM o ACV.
→ Mayor costo que la Estreptoquinasa.

r-TPA ALTEPLASA
Se obtiene por biotecnología del ADN.

En caso de trombólisis de Coronaria: administrar EV en bolo de 15 mg, seguido de 0.75 mg/kg

de peso corporal en un lapso de 30 min (no exceder de 50 mg) y de 0.5mg/kg en la hora
siguiente.
REACCIONES ADVERSAS:

→ ACV.
→ Hemorragias, hipotensión, alergia.
→ Náuseas, vómitos.

27
MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS DROGAS FIBRINOLÍTICAS
Todas tienen el mismo mecanismo de acción. ¿Cuál es? Activan el paso de Plasminógeno a
Plasmina, y la Plasmina es la que va a lisar las uniones covalentes del coágulo de Fibrina.

¿Cuáles son las reacciones adversas de los Fibrinolíticos? La principal reacción adversa son las
HEMORRAGIAS. Tanto para las Heparinas como para los Fibrinolíticos, la principal reacción adversa
son las hemorragias.

¿Qué otro efecto adverso tenemos?

HIPOTENSIÓN.

SHOCK. ¿Cuál de los Fibrinolíticos tiene como efecto adverso shock y reacciones anafilácticas? La
ESTREPTOQUINASA. ¿Por qué? ¿De dónde viene la Estreptoquinasa? De un lisado de un
estreptococo beta hemolítico. Osea que, si el paciente está sensibilizado previamente por
infecciones estreptocócicas, que son re frecuentes en la población general, puede tener
reacciones anafilácticas que pueden ir desde una reacción banal hasta un shock anafiláctico. Y
este es el motivo por el cual yo no puedo utilizar 2 veces Estreptoquinasa. Si yo ya utilicé una vez
Estreptoquinasa, ya lo sensibilicé al paciente, y si el paciente a los 3 años vuelve a tener otro
infarto con Supradesnivel del ST, no debería volver a utilizar Estreptoquinasa, porque las
posibilidades de una reacción anafiláctica son mayores.

Esto no sucede con el otro Fibrinolítico. ¿Cuál es el otro Fibrinolítico? El R-TPA. "r" es porque es
recombinante. "TPA" es Activador Tisular del Plasminógeno. Es decir, es una copia idéntica
recombinante del Activador Tisular del Plasminógeno endógeno. Entonces, tiene un
mecanismo de acción bien puntual, igual que la Fibrinolisis endógena, por lo tanto, es más
seguro en cuanto al riesgo de sangrado, y es más seguro en cuanto al riesgo de reacciones
anafilácticas. Entonces, si yo estoy en un lugar donde voy a utilizar Fibrinolíticos, y tengo en la
heladera r-TPA, voy a elegir siempre r-TPA. El efecto es más fisiológico, por lo tanto, es más
seguro, y tiene menos efectos adversos.

28
¿Cuáles son las contraindicaciones relativas de los Fibrinolíticos?

Las contraindicaciones relativas son situaciones clínicas donde yo voy a poner en la balanza el
riesgo-beneficio, y voy a ver si uso o no uso Fibrinolíticos. ¿Cuáles serían las contraindicaciones
relativas?

→ La PERICARDITIS.
→ El EMBARAZO. Porque la placenta es un órgano que genera mucha Fibrina, entonces, el
tratamiento Fibrinolítico puede desencadenar desprendimiento de placenta y hemorragia.
→ La HIPERTENSIÓN ARTERIAL NO CONTROLADA. Por el riesgo de hemorragia cerebral.
Fibrinolisis + hipertensión arterial no controlada = aumenta el riesgo de hemorragia
cerebral.

ENTONCES…

¿Cuál es el mecanismo de acción de las drogas fibrinolíticas? Activan el paso de Plasminógeno a

Plasmina, hidrolizado las redes de Fibrina.

Y ¿cómo se clasifican los Fibrinolíticos? En Específicos e Inespecíficos. Y ¿cuál es la diferencia? Si la

Plasmina está ligada a la Fibrina, o no está ligada a la Fibrina. El Fibrinolítico Inespecífico
activa a todas las Plasminas, con Fibrina y sin Fibrina, entonces aumentan mucho las reacciones
adversas y el sangrado. En cambio, el Fibrinolítico específico solamente actúa sobre la Plasmina
ligada a la Fibrina, entonces son más específicos sobre el trombo patológico, sobre el sistema
arterial. Este es el beneficio de los Fibrinolíticos específicos o Fibrinoespecíficos.

→ Dentro de los NO FIBRINOESPECÍFICOS, tenemos lo de 1° GENERACIÓN. ESTREPTOQUINASA,

UROQUINASA.
→ Dentro de los FIBRINOESPECÍFICOS tenemos los de 2° Y 3° GENERACIÓN. ACTIVADOR TISULAR
DEL PLASMINÓGENO RECOMBINANTE (R-TPA), ALTEPLASA, RATEPLASA, TENECTEPLASA.

Dentro de las reacciones adversas, a la cabeza está el sangrado, las HEMORRAGIAS, esto puede
incluir el ACV HEMORRÁGICO (SANGRADO INTRACEREBRAL). Hemorragias en

cualquier sitio. La HIPOTENSIÓN, ALERGIAS, NÁUSEAS, VÓMITOS. LA HIPOTENSIÓN Y LAS

HEMORRAGIAS SON LAS REACCIONES ADVERSAS MÁS FRECUENTES.

29
¿Cuáles son las contraindicaciones de Fibrinolíticos? Tenemos contraindicaciones absolutas y
relativas.

Dentro de las CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS, tenemos:

→ ANTECEDENTE DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL.

→ LESIÓN ESTRUCTURA DE LOS VASOS CEREBRALES.
→ NEOPLASIA INTRACRANEAL.
→ ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ISQUÉMICA.
→ DISECCIÓN AÓRTICA.
→ HEMORRAGIA ACTIVA.
→ TRAUMATISMO NO PENETRANTE.

Y dentro de las CONTRAINDICACIONES RELATIVAS, tenemos:

→ HIPERTENSIÓN ARTERIAL NO CONTROLADA.

→ REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR TRAUMÁTICA DURADERA.
→ PUNCIONES VASCULARES NO COMPRESIBLES.
→ EMBARAZO.
→ ÚLCERA PÉPTICA ACTIVA.
→ EMPLEO ACTUAL DE WARFARINA.

30
8) MENCIONAR LOS CRITERIOS DE REPERFUSIÓN.

Supongamos que yo le realicé un tratamiento Fibrinolítico con Estreptoquinasa a mi paciente con

Síndrome Coronario Agudo con Elevación del ST. ¿Cómo vamos a evaluar si el tratamiento que le hice
con Estreptoquinasa funcionó o no funcionó? Para esto existe lo que se denomina criterios de
reperfusión miocárdica. ¿Cuáles son?

1) DISMINUCIÓN DEL 50% DEL SUPRADESNIVEL DEL ST (EN MILIVOLTIOS). Por lo

menos se tiene que haber reducido la mitad el Supradesnivel del ST en el control
electrocardiográfico posterior.
2) REDUCCIÓN DEL DOLOR. Es un dato clínico.
3) AUMENTO DE LA CPK EN LAS PRIMERAS 24 HORAS. Acá tenemos una situación
particular. Mi paciente está infartado, tiene CPK alta por daño muscular. Le hago la
reperfusión y la CPK pica más alta. ¿Por qué la CPK aumenta sí justamente lo que yo estoy
previniendo es el daño muscular? ¿Por qué aumento? ¿Cómo se llama ese fenómeno? Si yo pienso
lógicamente, si la CPK aumentó quiere decir que hay más daño muscular, pero si yo estoy
haciendo una reperfusión tiene que haber menos daño muscular. Entonces, ¿por qué
aumenta la CPK? Esto se llama FENÓMENO DEL LAVADO. Cuando hay reperfusión, pasa la
sangre por el tejido infartado y mete un montón de CPK, que se encuentra a nivel local, al
torrente sanguíneo, entonces yo veo el pico de CPK (no es que haya un aumento del daño,
sino que éste pico de CPK me está diciendo que está siendo reperfundida el área
isquémica). Esto se llama Fenómeno del Lavado.
4) ARRITMIA DE REPERFUSIÓN. Las Arritmias de reperfusión generalmente son
extrasístoles, pero estas pueden no aparecer (recordar que estamos en el contexto de un
paciente con Betabloqueantes, entonces pueden no aparecer).

Repasar farmacocinética, mecanismo de acción y efectos adversos de todas las drogas.

31
ENTONCES… REPASANDO…

¿Cuáles son los criterios de reperfusión para yo saber si la reperfusión fue efectiva y si se logró permeabilizar
el vaso? Esto más que nada es para evaluar el éxito con los Fibrinolíticos. Porque el hemodinamista,
cuando hace la Angioplastia Percutánea, más allá de que puede evaluar estos criterios de reperfusión, él lo
está viendo al vaso permeabilizarse, está viendo que el vaso está tapado y que cuando pone el stent o balonea
la Coronaria, ve como se perfunde cuando pasa el contraste. Pero cuando yo estoy utilizando
Fibrinolíticos, no tengo una cámara en la Coronaria para saber si perfundió o no perfundió.
Entonces, me guío de estos criterios, que son:

1) El CESE DEL DOLOR.

2) El DESCENSO DE MÁS DEL 50% DEL SUPRADESNIVEL DEL ST. Si no

desciende más del 50%, no se reperfundió bien.

3) La ARRITMIA DE REPERFUSIÓN. Las Arritmias de reperfusión suelen ser variables,

se ven más frecuentemente en la hemodinamia, cuando se abre el balón se dispara por
ejemplo una salva de taquicardia ventricular, entonces hace un ratito descarga ventricular y
vuelve al ritmo sinusal. Es un signo patognomónico de la reperfusión.

4) Y el PICO PRECOZ DE CPK EN LAS PRIMERAS 24 HORAS.

Con 2 criterios, ya está establecida la reperfusión.

En los pacientes diabéticos perdemos un criterio, porque no siempre sienten dolor.

Si el paciente no es diabético, lo que tengo que buscar primero es el descenso de más del 50%
del Supradesnivel del ST, y que ceda el dolor.

32
 TRABAJO PRÁCTICO: SÍNDROME CORONARIO AGUDO

CASO CLÍNICO
Paciente varón de 60 años con hipertensión diagnosticada hace 10 años, en tratamiento con
IECA, Diabetes tipo 2 tratada con Metformina, y antecedentes de hipercolesterolemia sin
tratamiento.

Con antecedentes de fumador de 10 cigarrillos diarios, desde los 25 años.

Es ingresado a emergencias por presentar dolor retroesternal de tipo opresivo de 30 minutos de

evolución, con intensidad 9/10, al levantarse antes de ir a trabajar, acompañado de náuseas,
diaforesis y disnea clase funcional III/IV.

Examen físico:

Consciente y OTEP (orientado en tiempo espacio y persona), con facie ansiosa.

Tensión arterial 150/100 mmHg, temperatura 36,5ºC, saturación de oxígeno de 88% a aire
ambiente, frecuencia cardíaca 110 lpm, taquicárdico, frecuencia respiratoria 28 rpm, taquipnéico.

Aparato cardiovascular: sin presencia de soplos.

Aparato respiratorio: BEAB (buena entrada de aire bilateral) y murmullo vesicular conservado.

Abdomen blando y depresible a la palpación (no hay alteraciones).

Presenta el siguiente electrocardiograma:

1
¿Qué tiene en el electrocardiograma? (No diagnóstico, sino alteración electrocardiográfica)

Elevación del ST en V1, V2, V3, V4, V5 y V6. Un poco en V1, y se va incrementando más hacia
V2, V3, V4, V5 y V6, mucho más marcado hasta V5, sobre todo.

Y esto es compatible con un Síndrome Coronario Agudo con elevación del ST, un IAM.

1) EN BASE A LOS HALLAZGOS CLÍNICOS Y SU LECTURA DEL

ELECTROCARDIOGRAMA, ¿CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO?
Los hallazgos clínicos y el electrocardiograma son sugestivos de infarto agudo de miocardio con
elevación del ST en cara anterior extensa y lateral alta.

Entonces, los hallazgos clínicos + el electrocardiograma (porque ya por clínica lo estábamos

sospechando), son sugestivos de un infarto agudo de miocardio con elevación del ST. Es
importante que sepamos definir en qué cara se encuentra, en función de las derivaciones. Este
sería anteroseptal principalmente, y lateral alta, que son las derivaciones en las cuales se ve el
supradesnivel ST.

2) ¿CUÁL SERÍA LA CONDUCTA INICIAL EN ESTE PACIENTE?

¿Qué tenemos que hacer prehospitalariamente? Supongamos que este paciente nos está consultando
desde su domicilio, su familia nos llama por teléfono y nosotros vamos en la ambulancia. ¿Qué
tenemos que hacer con este paciente en la ambulancia? Llego a la casa y ¿qué hago con el paciente?

En orden de importancia:

OXÍGENO. ¿Porque le pongo oxígeno? ¿Le pongo oxígeno a todos? Depende cuánto sature, depende de
cuánto sea la saturación de oxígeno. Y ¿cuánto tiene que saturar para que le ponga oxígeno? Menos de
90 a 92%. Este paciente satura a 88%, le tengo que poner oxígeno. Sí saturara 95% no le tengo que
poner oxígeno. Sí satura más de 90% no le pongo oxígeno.

Entonces, le pongo oxígeno. Ya le hice el electrocardiograma, ya sé que está infartado, le pongo

oxígeno. ¿Y ahora? ¿Qué sigue en orden de importancia?

Dato: la administración de morfina es algo relativo. Puedo o no darle morfina. Antes se les daba
morfina y oxígeno a todos los pacientes. Después se vio que solamente se beneficiaban con
oxígeno los pacientes que saturaban menos de 90%; y la morfina si puede servir en este paciente,
porque tiene un dolor con intensidad de 9/10, puede ser importante. Pero más que tratar el dolor
yo debería tratar de mejorar lo que le está causando el dolor.

Entonces, en orden de frecuencia sigue el VASODILATADOR. Primero debería vasodilatarlo,

antes que nada. Entonces, lo primero que tengo que hacer (es todo simultáneo), le pongo el
oxígeno, le voy poniendo abajo de la lengua el vasodilatador, le doy para que trague el
antiagregante, y lo voy cargando en la ambulancia para llevármelo.

2
¿Por qué me lo tengo que llevar al hospital? PARA REPERFUNDIRLO. No me alcanza con
vasodilatarlo y antiagregarlo. Tengo que reperfundir. La arteria que se está tapando, ¿se va a
destapar con la Nitroglicerina y el antiagregante? No. No se va a destapar con nada, a menos que lo
reperfunda. Y ¿cuáles son las estrategias de reperfusión? Son 2. ¿Cómo hago para reperfundir esa arteria
tapada?

Las 2 estrategias para reperfundir son la ANGIOPLASTIA TRANSCUTÁNEA y la FIBRINOLISIS (o

estrategia fármaco invasiva).

Entonces, lo reperfundo por ATC, o lo reperfundo por fibrinolíticos (o estrategia fármaco

invasiva). ¿De qué va a depender que elija una o la otra?

Va a depender de si tengo o no tengo angioplastia, y a cuánto tiempo la tengo a la angioplastia.

Eso es lo que me va a definir si el paciente va a una angioplastia (y a que le baloneen la coronaria,
se la abran y le pongan un stent), o le tengo que hacer una estrategia fármacoinvasiva. Va a
depender de si tengo o no angioplastia.

Si estamos en un pueblito subido a la montaña y tenemos para hacer angioplastia transcutánea de

acá a 5 horas, no podemos esperar a llegar a La Rioja que está a 5 horas para hacerle la
angioplastia. Entonces, lo que me va a definir si el paciente va a ir a una estrategia de angioplastia
transcutánea mecánica o una estrategia farmacológica invasiva va a ser el tiempo que me va a
demandar que llegue para la angioplastia.

Si el tiempo que yo tengo para hacerle una angioplastia supera los 120 minutos, es decir el
paciente tiene un centro con hemodinamia con angioplastia a más de 120 minutos, tengo que
reperfundirlo farmacológicamente.

Entonces de eso va a depender.

De todos modos, no le puedo hacer una estrategia de reperfusión farmacológica en la casa. Osea
que igual lo tengo que cargar en la ambulancia y llevármelo, si puedo a un centro con
hemodinamia, y si no puedo o está muy lejos, lo tengo que llevar al centro de atención de máxima
complejidad que tenga más cercano para hacerle la estrategia farmacológica o fármaco invasiva.
Pero en la casa seguro que no lo puedo hacer.

Las medidas iniciales prehospitalarias son para ir estabilizando al paciente hasta que llegue a
donde tiene que ser reperfundido. Ni el antiagregante ni el vasodilatador van a reperfundir la
coronaria tapada. Lo único que van a hacer es que se dejen de agregar más plaquetas y evitar que
se siga ocluyendo más la coronaria, tratando de disminuir la extensión del infarto por un lado,
tratar de disminuir el vasoespasmo si es que lo hay (si es que sobre esa arteria tapada también está
aumentado el tono), o por lo menos vasodilatar las demás coronarias para mejorar el riego, y darle
todos los beneficios que un nitrovasodilatador le va a dar.

3
Entonces, la conducta inicial del manejo prehospitalario hasta la derivación a un centro de mayor
complejidad consiste en:

Realizar electrocardiograma de 12 derivaciones dentro de los primeros 10 minutos. ¿Cuáles

primeros 10 minutos? Desde que el paciente hizo el contacto con el sistema sanitario, un dolor
precordial no puede tener el electrocardiograma en más de 10 minutos. En menos de 10 minutos
el paciente tiene que tener el electrocardiograma sí o sí.

Controlar los niveles de saturación de oxígeno y administrar oxígeno si este lo requiere (saturación
de oxígeno menor al 90%). Es decir, oxígeno si la saturación es menor de 90%.

Nitro vasodilatador. Administración de Dinitrato de Isosorbida sublingual.

Antiagregación. Doble antiagregación con Aspirina y Clopidogrel.

¿Por qué vía le voy a dar el nitro vasodilatador? Por vía sublingual. ¿Por qué? Para que el efecto sea
más rápido. ¿Por qué? ¿Cómo es la farmacocinética de cualquier droga que se administra por vía
sublingual? ¿Qué recorrido hace? Desde las venas sublinguales hacia la VCS, desde la VCS hacia la
aurícula derecha, ventrículo derecho, arterias pulmonares, pulmones, venas pulmonares, aurícula
izquierda, ventrículo izquierdo, aorta, circulación sistémica.

Entonces, por esto es más rápida la vía sublingual, porque si yo doy la medicación por vía oral, la
droga tiene que absorberse en el estómago o en el intestino, seguir las tributarias de la porta, pasar
al hígado, del hígado subir por la vena cava inferior, llegar a la aurícula derecha, y recién entrar en
el territorio sistémico, con todo el tiempo que eso me demanda, de 30 a 40 minutos, o más.
Sumado a esto, particularmente la Nitroglicerina o los Nitratos tienen un metabolismo
presistémico muy alto, tienen un metabolismo hepático muy alto, sufren mucho metabolismo
hepático, la Nitroglicerina puntualmente, y su biodisponibilidad por vía oral es baja, es mala, y
encima necesito rapidez. Entonces, ¿por qué voy a dar el Nitro vasodilatador por vía sublingual?
Primero, porque en el caso de la Nitroglicerina, la biodisponibilidad es mala, y segundo, porque
necesito actuar rápido, el paciente se está infartando, no puedo esperar el primer paso hepático y
todo lo que conlleva y los tiempos del primer paso hepático. Tiene que entrar al torrente sistémico
rápido. Entonces, la vía más rápida para que entre al torrente sistémico, si todavía no lo tengo
canalizado, sería la vía sublingual. Entonces, por esto es más rápida la vía sublingual, porque
hace ese recorrido, acorta el recorrido, y no hace primer paso hepático.

Entonces, en síntesis:

La conducta inicial del manejo prehospitalario hasta la derivación a un centro de mayor

complejidad consiste en:

→ Realizar ECG de 12 derivaciones dentro de los primeros 10 minutos.

→ Doble Antiagregación con Aspirina y Clopidogrel.
→ Controlar los niveles de saturación de oxígeno y administrarlo si este lo requiere (<90%).
→ Administración de Dinitrato de Isosorbida.

4
3) CUÁL ES LA CONDUCTA HOSPITALARIA EN ESTE PACIENTE?
Ya llegó al centro de mayor complejidad. ¿Y Ahora?

Como dijimos, vamos a derivar al paciente a un centro de hemodinamia para hacer la angioplastia
transcutánea, siempre y cuando tengamos un centro de hemodinamia en menos de 120 minutos
desde dónde se encuentra el paciente.

Este paciente afortunadamente tenía cerca un servicio de hemodinamia. El paciente es ingresado

al centro de mayor complejidad, derivado a la sala de hemodinamia, donde se le realiza la
angioplastia coronaria con la colocación de 2 stent.

Pero además de colocarle los stent, ¿cómo es la conducta hospitalaria?

El paciente va a quedar con doble antiagregación, con Aspirina 150 a 300 mg y Clopidogrel.

Vasodilatadores. Vamos a utilizar Nitroglicerina en bomba de infusión continua (ml/hs según

los niveles de tensión arterial) hasta la reperfusión. Es decir, se va a utilizar Nitroglicerina en
bomba de infusión hasta que el paciente sea reperfundido.

Dato: existe toda una red de IAM y una red de ACV, en las cuales todos los tiempos se tienen que
cumplir según lo que está establecido en las guías. Para que se puedan cumplir los tiempos de que
el paciente pueda tener el electrocardiograma desde el contacto médico hasta los 10 minutos, para
que se puedan cumplir los tiempos puerta-balón, el tiempo puerta -aguja, de 60 a 90 minutos
desde que hace el contacto médico (que es el llamado telefónico), tiene que haber toda una red
organizada para que todas esas cosas pasen. Entonces, cuando el ambulanciero llega al domicilio
del paciente, el médico hace electrocardiograma, se constata el infarto, inmediatamente el médico
levanta el teléfono y está llamando al centro de mayor complejidad diciendo “tengo un paciente
con un infarto, lo estoy llevando, tengan la cama lista, llamen al hemodinamista, tengan
hemodinamia lista, porque el paciente tiene que pasar a reperfusión, porque tiene un infarto
transmural de V1 a V6, de cara anteroseptal y lateral alta”, y ya tienen todo esto listo, y nos están
esperando. A su vez, el médico que está en el servicio de unidad coronaria, que lo va a recibir, que
es avisado, ya sabe cuáles son las características del paciente que va a llegar, prepara la cama,
habla con el hemodinamista que lo va a reperfundir, llama al laboratorio, y el laboratorio lo tiene
que estar esperando listo para tomarle la muestra de sangre y sacarle los exámenes
complementarios. Entonces, para que se puedan cumplir todos estos tiempos, y para que la
estrategia de reperfusión, en el caso de la ATC (angioplastia transcutánea), sea en no más de 1
hora desde que se produjo el primer contacto médico, todo esto tiene que estar organizado. Si no
está organizado, estos tiempos no se cumplen, y el que se perjudica es el paciente. De aquí vienen
los lemas: “el tiempo es miocardio” o “el tiempo es cerebro”, cuando no se cumplen los tiempos
para la reperfusión de los vasos.

5
Estatinas. Atorvastatina en dosis altas.

Se evalúa la administración de Betabloqueantes Cardioselectivos (Carvedilol) si no hay falla

cardíaca (post - reperfusión). Entonces, betabloqueantes después de 6 horas de haber sido
reperfundido, antes no. Cardioselectivos por supuesto, siempre y cuando no haya falla. Después
de haberlo reperfundido, le voy a hacer un electrocardiograma para ver con qué función
ventricular quedó después del infarto, porque en función de la extensión del infarto y los sitios
que se comprometan, se verá más o menos afectada la función ventricular.

Protector gástrico siempre.

Control glucémico y radiografía de tórax.

Y valorar cuáles van a ser las posibles complicaciones del paciente.

Esta es la conducta hospitalaria.

4) ¿QUÉ OTROS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS SOLICITARÍA? ¿CUÁLES SON

LOS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS QUE LE VAMOS A PEDIR AL PACIENTE?
Como ya sabemos, el laboratorio ya lo está esperando, porque el paciente llega y tiene que pasar a
hemodinamia, no puedo perder tiempo, entonces el laboratorio tiene que estar listo, y por ende
nosotros tenemos que tener listo el pedido de laboratorio (ya sabemos que lo que está viniendo es
un infarto), al cual solamente le vamos a agregar el nombre del paciente cuando el mismo llegue.

¿Qué le vamos a pedir?

Primero que nada, todos los pacientes que entran a un centro con la patología que sea, tienen que
tener un laboratorio de rutina, una rutina no se le niega a nadie, es como un vaso de agua. Tengo que
saber qué función renal tiene en el momento, qué glucemia tiene, cómo están los glóbulos blancos,
si está anémico, cómo están las plaquetas, cómo está la coagulación, tengo que saber todo esto,
aparte de los marcadores de daño miocárdico.
6
Dato: ¿Cómo se hace con la medicación del paciente diabético cuando se lo interna? En todo paciente
hospitalizado diabético se suspenden los antidiabéticos orales. Todo paciente que se hospitaliza,
por la causa que sea, siendo diabético, si necesita manejo glucémico o corrección de las glucemias
sí o sí debe insulinizarse con insulina corriente, lo que dure su estancia, o por lo menos la situación
de gravedad. Cuando el paciente ya va a ser externado, por ejemplo, un día antes, se pueden
reinstaurar los antidiabéticos orales, o directamente se lo manda a la casa y que empiece con el
antidiabético oral cuando llegue a la casa. Pero mientras esté internado y esté con una patología
que lo descompensa, sí o sí debe ser manejado con insulina, y más con una patología
hipoxemiante como ésta, no voy a seguir con metformina.

Entonces, además del laboratorio de rutina, vamos a pedir los marcadores de daño miocárdico,
Mioglobina, CK, Troponina T y CK-MB.

Entonces, este paciente tiene estos valores. Tiene una Mioglobina dentro de los valores normales
increíblemente, pero tiene una CPK de 508 (para un valor normal que va hasta 174). Tiene una
Troponina T de 19.7 (para un valor normal que va hasta 0,04). Y tiene una CPK-MB de 12,7 (para
un normal que va hasta 0,06).

Ahora, la gran pregunta es: ¿yo tengo que esperar los resultados de estas enzimas para confirmar que el
paciente está infartado para recién pasarlo a hemodinamia? No. Nunca puedo esperar, yo ya tengo el
diagnóstico hecho, lo tengo al diagnóstico con la clínica y el electrocardiograma. Con la clínica
sola no, pero sí con la clínica + el electrocardiograma.

Le saco las enzimas antes de que pase a hemodinamia, porque yo ya tengo todo listo y lo estoy
esperando, para hacerle la curva que me va a permitir saber o presumir los tiempos de infarto.
Pero los tiempos que van a determinar cómo se maneja el paciente, si va a angioplastia
transcutánea o si va fibrinolisis, son los tiempos de dolor, los tiempos que yo manejo son los
tiempos de dolor. A las enzimas lo mismo las voy a sacar, pero no voy a esperar los resultados
para determinar la estrategia de reperfusión.

7
 → La Mioglobina es la primera que se eleva, es la más temprana. Generalmente no tenemos
para dosar Mioglobina en La Rioja. A partir de la segunda hora ya la puedo encontrar
elevada en el plasma, el pico máximo lo hace entre 6, 8 y 12 horas, y comienza a descender
al día y medio. Hace un pico muy temprano y un descenso rápido.
→ La CPK MB y la CPK total se elevan a las 3 a 6 horas. Tiene un pico máximo entre 12 y 24
horas, y comienza a descender entre el 3° y 4° día.
→ Las Troponinas se elevan entre las 3 y 6 horas. Y comienzan a descender muy tardíamente,
entre 9 días y hasta 14 días el descenso.

Hay una variedad de Troponina que se llama Troponina ultrasensible (TUS), que tiene una
elevación en los primeros 30 minutos. Lo que me permite el dosaje de TUS no es confirmar el
infarto (porque yo ya tengo el diagnóstico con la clínica y el electrocardiograma), sino que me
permite DESCARTAR en un paciente en el cual yo tenga dudas, y tenga por ejemplo un
electrocardiograma dudoso, o que no tenga un supradesnivel ST y tenga dolor precordial y tenga
clínica compatible con una angina inestable. En este caso, si tengo una Troponina ultrasensible
negativa, esto me permite mandarlo a la casa tranquilo. Porque la elevación de la Troponina
ultrasensible es muy temprana, es de 30 minutos, en cambio las otras enzimas tardan tanto en
elevarse que yo no puedo esperar los tiempos de las enzimas para confirmar el diagnóstico, al
diagnóstico ya lo tengo por la clínica y el electrocardiograma, y tengo que actuar (pero lo mismo
voy a hacer el dosaje de las enzimas para ver la curva de los tiempos).

5) ¿CUÁL SERÍA LA CONDUCTA POST HOSPITALARIA PARA ESTE PACIENTE?

El paciente ya fue reperfundido, le pusieron los stent, lo vamos a mandar a la casa. ¿Con qué lo
vamos a mandar?

Betabloqueantes, IECA o ARA, Estatinas (porque el paciente no estaba tratando su

hipercolesterolemia), Aspirina, Clopidogrel, también deberíamos decirle que deje de fumar,
mandarlo con una nutricionista, con un diabetólogo (porque probablemente tenga un mal manejo
de sus patologías de base), tratarle la hipercolesterolemia, pero también hacerle una dieta, y debe
abandonar el tabaquismo y el sedentarismo.

¿Por qué Aspirina y Clopidogrel y no Aspirina sola? ¿Qué paciente tiene indicación de antiagregación
simple y qué paciente tiene indicación de antiagregación doble?

→ El paciente que tiene indicación de antiagregación simple es el paciente que tiene angina
estable.
→ El paciente que ya hizo un Síndrome Coronario (que incluye infarto con supradesnivel
del ST, infarto sin elevación del ST y angina inestable) este grupo tiene indicación de
doble antiagregación con Aspirina y Clopidogrel.

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¿Cuánto tiempo se mantiene la doble antiagregación? La doble antiagregación no es de por vida. La
Aspirina si es de por vida. ¿Y el Clopidogrel? El tiempo ideal de doble antiagregación sería
mantenerlo entre 6 meses a 1 año. Lo que va a determinar que se cumpla el año o que me quede
en los 6 meses (nunca menos de 6 meses) es el riesgo de sangrado que pueda tener el paciente con
la doble antiagregación. Entonces, si el riesgo de sangrado es muy alto para este paciente, o se ha
presentado algún pequeño efecto adverso, voy a tener que determinar el tiempo mínimo, que
serían 6 meses; y si lo puedo llegar a hacer cumplir el año, porque tiene mucho más riesgo
trombótico que riesgo de sangrado, lo llevo al año. Entonces, este es el tiempo que debería cumplir
la doble antiagregación. Y queda con Aspirina por el resto de su vida.

Entonces:

→ Debe mantenerse la doble antiagregación con Aspirina 75 mg/día (desde 75 - 150 hasta 300
mg podemos llegar a utilizar inicialmente, y luego la podemos descender y quedar con 75
mg) + Clopidogrel 75 mg/día.
→ Reajustar la dosificación del IECA de acuerdo a las cifras tensionales y la función del
ventrículo izquierdo. Es decir, tenemos que reajustar la dosis del IECA, porque pueden
variar las cifras tensionales del paciente post-IAM. Puede que el paciente no quede
manejando las mismas cifras de presión arterial y que tenga que reducir la dosis del IECA,
o aumentarla, y ver qué grado de función ventricular me queda, dependiendo la extensión
del infarto.
→ Atorvastatina 40 mg, o más dosis también puede ser, porque generalmente se requieren
dosis altas, y obviamente esto tiene que ir acompañado de la dieta.
→ Betabloqueantes cardioselectivos (Carvedilol).
→ Pantoprazol 40 mg, es decir protección gástrica. Siempre se prefiere Pantoprazol, sobre todo
cuando se va a dar Clopidogrel. Leer ¿Por qué no puedo utilizar Omeprazol si el paciente
está tomando Clopidogrel?
→ Realizar interconsulta con diabetólogo y nutricionista para control y corrección del perfil
lipídico.

Dato: El Omeprazol es un inhibidor de CYP2C19, enzima que metaboliza parcialmente el

Clopidogrel a su metabolito activo. Estudios en sujetos sanos han demostrado una interacción
farmacocinética que origina disminución del metabolito activo de Clopidogrel y de la agregación
plaquetaria, aunque la importancia clínica de esta interacción no está clara. Como precaución
debería desaconsejarse el uso concomitante de omeprazol y Clopidogrel. En caso de precisar
protección gástrica (doble terapia antiplaquetaria o antecedente de sangrado digestivo),
Rabeprazol o Pantoprazol podrían usarse con menor riesgo. En las evaluaciones de fármacos de
Omeprazol y Clopidogrel se considera que el Omeprazol puede provocar una reducción de los
metabolitos activos del Clopidogrel, pudiendo reducir su actividad plaquetaria. Estos fármacos
pueden interaccionar, con un riesgo D (que implica la recomendación de modificar el tratamiento).
Comentan que el fabricante de Clopidogrel recomienda evitar Omeprazol y Esomeprazol, o
usar otro inhibidor de la bomba de protones (IBP) con menor interacción, y se sugieren
Rabeprazol o Pantoprazol como alternativas de menor riesgo.

9
6) ¿CUÁLES SON LOS NITRATOS Y LOS VASODILATADORES MÁS USADOS?
Vasodilatadores directos:

→ Nitroprusiato de sodio.
→ Hidralazina.
→ Minoxidil.
→ Diazóxido.

Nitratos (Antianginosos):

→ Nitroglicerina.
→ Dinitrato de Isosorbida.
→ 5-Mononitrato de Isosorbida.

Los vasodilatadores directos son fármacos que no se utilizan en el contexto de la cardiopatía

isquémica. Son fármacos puntuales para el tratamiento de la hipertensión sobre todo, y con poco
uso.

En el contexto de la cardiopatía isquémica, lo que vamos a ver son los Nitratos (Nitroglicerina,
Dinitrato de Isosorbida y Mononitrato de Isosorbida).

7) VÍA DE ADMINISTRACIÓN E INDICACIÓN DE LOS NITRATOS.

¿Cuáles son las vías de administración y las indicaciones de los Nitratos?

→ La Nitroglicerina es el Nitrato que más vías de administración tiene, se puede administrar

por vía sublingual, por vía oral, por vía endovenosa, por vía inhalatoria y por vía
percutánea o transcutánea (en parche).
→ El Dinitrato de Isosorbida se puede administrar por vía oral y por vía sublingual.
→ El Mononitrato de Isosorbida se puede administrar solamente por vía oral.
10
¿Cuáles serían las indicaciones de uno y de otro? (Teniendo en cuenta las vías de administración).

Por ejemplo, el Mononitrato de Isosorbida viene solamente por vía oral. Entonces, ¿cuál es la
indicación del Mononitrato de Isosorbida? La indicación del Mononitrato de Isosorbida es
preventiva, es para la angina estable, es para el paciente que ya se conoce, y sabe que, si va al
kiosco, el hecho de caminar hasta la esquina le genera dolor, le genera angina. Entonces, el
paciente se toma un Mononitrato de Isosorbida por vía oral un tiempo antes, ya sabe cuánto
tiempo tarda el Mononitrato en actuar, y lo toma ese tiempo antes de irse al kiosco, porque es
estable, y ya sabe que ese esfuerzo le generará el dolor. Lo mismo el Dinitrato de Isosorbida por
vía oral.

La vía sublingual y la vía endovenosa son para la urgencia o la emergencia.

El parche sería para la angina estable, para el paciente estable que tiene que tener una dosificación
de Nitroglicerina de manera estable (por supuesto que el parche no me sirve para la urgencia). La
vía inhalatoria lo mismo.

Entonces, las indicaciones serían:

→ La ANGINA ESTABLE (en el caso de la vía de administración oral, la vía transdérmica, y la

administración inhalatoria).
→ La ANGINA INESTABLE, EL INFARTO O EL SÍNDROME CORONARIO AGUDO, serían las
indicaciones de la vía endovenosa y de la vía sublingual.
→ Y también la CRISIS HIPERTENSIVA, particularmente la EMERGENCIA HIPERTENSIVA,
sería una indicación de Nitroglicerina endovenosa. Y también el EDEMA AGUDO DE
PULMÓN.

8) EFECTOS TERAPÉUTICOS DE LOS NITRATOS.

Antes de comenzar a hablar sobre los efectos terapéuticos, vamos a hablar sobre el mecanismo de
acción de los Nitratos. ¿Cómo se llega a la vasodilatación? ¿Cuál es el mecanismo de acción de los
Nitratos? ¿Cómo es que los Nitratos generan vasodilatación?

¿Qué le pasa a un vaso que está lesionado por una placa de ateroma? Además de estar estrecho (con el
tiempo se va estenosando), el endotelio lesionado por la placa de ateroma va perdiendo la
capacidad de sintetizar o de producir óxido nítrico sintetasa, entonces, si no tiene óxido nítrico
sintetasa, no libera óxido nítrico.

El endotelio habitualmente libera óxido nítrico, y esta es una de las formas en las que regula su
tono vascular. Entonces, como este endotelio lesionado por la placa de ateroma perdió la
capacidad de liberar óxido nítrico, yo tengo que darle una donación externa de óxido nítrico,
entonces los Nitratos hacen eso, donan óxido nítrico a esas arterias que ya no pueden producirlo
por sí mismas. Entonces, el óxido nítrico va a estimular la Guanilato Ciclasa soluble, va a
aumentar los niveles de GMP cíclico, y esos niveles aumentados de GMP cíclico van a actuar a
través de la Proteín Quinasa C, y eso va a determinar la disminución de los niveles intracelulares
de calcio en el músculo liso vascular.

11
¿Cómo van a disminuir los niveles intracelulares de calcio? Haciéndolo salir hacia afuera al calcio (lo
que se llama eflujo de calcio), estimulando su recaptación hacia el retículo sarcoplásmico, evitando
que se libere del retículo sarcoplásmico, y desfosforilando la cadena ligera de la miosina, evitando
la formación de puentes cruzados actina-miosina y el acoplamiento excitatorio contráctil. De esa
manera, el músculo liso vascular se va a relajar y yo voy a poder tener esa vasodilatación que me
generan los Nitratos.

Ahora, ¿Qué vasos van a dilatar los Nitratos? ¿Cómo es la secuencia de dilatación?

Primero venas, tienen un tropismo muy grande por las venas, y tienden a acumularse y preferir
las venas, antes que nada. Entonces, LO PRIMERO QUE VAN A DILATAR LOS NITRATOS SON
LAS VENAS, todas las venas.

Después de dilatar las venas, yo necesito dosis ¿cuántas veces más grande para dilatar arterias?

Yo NECESITO DOSIS 20 A 50 VECES SUPERIORES A LAS DOSIS VENODILATADORAS PARA

PODER PRODUCIR VASODILATACIÓN ARTERIAL.

La pastilla que viene lista para la vía sublingual, ya viene con la dosis para vasodilatación
arterial, porque yo no busco solamente dilatar las venas, sino que busco dilatar las coronarias,
que son arterias.

Y SE NECESITAN DOSIS AÚN MÁS SUPERIORES PARA DILATAR LAS DEMÁS ARTERIAS, QUE
NO SON LAS CORONARIAS.

Entonces, esta es la secuencia de dilatación que hacen los Nitratos, y se requieren diferentes dosis
para ir dilatando los distintos sectores.

Ahora, ¿cuáles son los objetivos terapéuticos que yo persigo, o a los que tengo que apuntar, con el
tratamiento farmacológico en la cardiopatía isquémica?

Ya dijimos que el objetivo en el paciente que se está infartando es reperfundirlo, porque sino se va
a morir, o por lo menos se le va a necrosar la mitad del corazón. Entonces, la reperfusión sería
para el paciente que se está infartando.

Pero en el paciente con cardiopatía isquémica, en función de la fisiopatogenia de la cardiopatía

isquémica, ¿cuáles serían mis objetivos terapéuticos con los fármacos? ¿A qué tengo que apuntar?

¿Qué es la cardiopatía isquémica? La cardiopatía isquémica engloba una serie de cuadros clínicos que
se caracterizan por una disminución del flujo coronario, que lleva a un desacople entre oferta y
demanda, o un desequilibrio entre aporte y demanda. Entonces, mis objetivos terapéuticos con los
fármacos para el tratamiento de la cardiopatía isquémica son: MEJORAR EL FLUJO
CORONARIO y DISMINUIR LAS DEMANDAS MIOCÁRDICAS DE OXÍGENO.

Esos son mis 2 objetivos terapéuticos.

Entonces, yo con los fármacos apunto a disminuir la demanda miocárdica de oxígeno y/o a
mejorar el riego coronario.

12
Entonces, con los Nitratos, ¿yo que género? ¿Disminuyo la demanda miocárdica de oxígeno, o mejoro el
riego coronario, o las dos? Los Nitratos disminuyen la demanda miocárdica de oxígeno y mejoran
el flujo coronario, producen las 2 cosas.

Los Nitratos disminuyen la precarga al producir vasodilatación, por lo tanto, hay menos
consumo de oxígeno. Además, los Nitratos mejoran el riego coronario. Y, además, al producir
vasodilatación a nivel arterial, los Nitratos disminuyen la resistencia vascular periférica, por lo
tanto, disminuyen la poscarga.

Entonces, si disminuyen la precarga y también disminuyen la poscarga, me disminuye el consumo

miocárdico de oxígeno, porque el corazón está esforzándose menos para ejercer su función de
bomba aspirante e impelente, para vencer las cargas, la precarga y la poscarga.

Entonces, los Nitratos disminuyen la demanda miocárdica de oxígeno y mejoran el riego

coronario. Las 2 cosas.

Por ser venodilatadores, disminuyen el retorno venoso, llega menos sangre a la aurícula derecha y
el ventrículo derecho, por ende, al ventrículo izquierdo, y me disminuye la presión de fin de
diástole del ventrículo izquierdo, que es la máxima presión que se ejerce durante el llenado
diastólico (toda esa sangre, cuando se llenó el corazón, ejerce presión contra las paredes, y esa
tensión parietal me comprime más las coronarias). Entonces, por un lado, me disminuyen el
retorno venoso, con esto disminuyen la precarga, y eso ya me mejora la demanda miocárdica de
oxígeno. Y, por otro lado, al no comprimir tanto las paredes y reducir la presión telediastólica, no
se me comprimen tanto las coronarias que se están irrigando en diástole (porque son las únicas
que se irrigan en diástole).

Por otro lado, me va a mejorar el riego coronario porque los Nitratos son vasodilatadores
coronarios. Y además son vasodilatadores sistémicos, entonces me va a disminuir la poscarga y
eso me va a disminuir la demanda miocárdica de oxígeno.

Lo malo es que esa vasodilatación tan importante que generan puede desencadenar taquicardia
refleja para compensar la disminución del gasto cardíaco, y esa taquicardia refleja me
aumentaría nuevamente la demanda miocárdica de oxígeno. Entonces, tengo que ser cauteloso
con el grado de vasodilatación que voy a generar, para no producir esa taquicardia refleja
compensatoria.

13
Entonces, dentro de los Efectos Hemodinámicos tenemos:

→ A dosis bajas la venodilatación.

→ Y a dosis 20 a 50 veces más elevadas la vasodilatación arterial.
Dentro de los Efectos Cardiovasculares:

→ Dijimos que ejercen vasodilatación directa sobre las coronarias, aumentando el flujo
coronario.
→ Redistribuyen el flujo hacia el endocardio.
→ Y suprimen el vasoespasmo coronario en caso que lo haya.

No siempre hay vasoespasmo. Recordar que el vasoespasmo sería la angina de reposo. Cuando el
paciente se está infartando, o cuando tiene angina inestable, no necesariamente tiene
vasoespasmo, lo que le está pasando es que se le está tapando la coronaria, puede tener o no
vasoespasmo.

Con respecto a la vasodilatación de las arterias coronarias, recordar que los Nitratos vasodilatan
más las de pequeño calibre. Entonces, las primeras que van a verse vasodilatadas son las del
subendocardio, que son las más chiquitas.

A su vez, redistribuyen el flujo hacia el endocardio, porque hay un sentido de flujo desde el
epicardio hacia el subendocardio, entonces mejoran ese flujo que hay entre el epicardio y el
subendocardio.

Y como dijimos, en el caso que tengamos vasoespasmo, lo van a anular por la vasodilatación, por
la relajación de la musculatura lisa.

No solamente actúan sobre la musculatura lisa vascular, también actúan sobre la musculatura lisa
bronquial, de todo el aparato gastrointestinal, conductos biliares y aparato genitourinario.
14
8) NOMBRAR LOS EFECTOS ADVERSOS DE LA NITROGLICERINA. ¿CUÁL ES EL
MÁS COMÚN?

Es decir, ¿cuál es el efecto adverso más común y cuáles serían todos los efectos adversos de la Nitroglicerina?

La cefalea es el efecto adverso más común de la Nitroglicerina. ¿Por qué se produce la cefalea? Por
la vasodilatación meníngea. Porque producen vasodilatación en varios territorios, y uno de los
más importantes es el territorio meníngeo, y hay aumento de la presión intracraneana, y hay
aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo, entonces esto genera esa cefalea pulsátil, que
es el efecto adverso más común, y casi todos los pacientes la presentan.

¿Cuáles son los otros efectos adversos?

Rubor facial por la vasodilatación, debilidad, mareos (puede haber mareos por la disminución del
retorno venoso), puede haber síncope también por la vasodilatación tan importante que generan, y
taquicardia refleja.

La mayoría de los efectos adversos son debidos a la vasodilatación. La cefalea pulsátil es el

efecto adverso más frecuente.

Puede presentar mareos, hipotensión ortostática y síncope.

Puede haber náuseas y vómitos, erupciones cutáneas, y tolerancia por administración repetida.

¿Qué es la tolerancia?

Es cuando el paciente con la dosis habitual no obtiene el efecto buscado, o bien, cuando el paciente
necesita aumentar la dosis para generar el mismo efecto. Esto es el concepto de tolerancia para
cualquier fármaco.

En el caso de los Nitratos, tienen la particularidad de que justamente no cumplen con la definición
absoluta de tolerancia, porque si bien sí pierden el efecto a la dosis habitual, NO MEJORA o NO
APARECE EL EFECTO SUBIENDO LA DOSIS.

Esta tolerancia se presenta con las presentaciones de Nitroglicerina o de Nitratos que permiten
mantener una concentración estable del fármaco, como por ejemplo el parche y la bomba de
infusión de Nitroglicerina, cuando yo la pongo por vía endovenosa.

15
Cuando yo administro Nitroglicerina por vía endovenosa, no la puedo administrar de otra forma
que no sea con una bomba de infusión continúa, porque como se metaboliza tanto y tan rápido y
su vida media es tan corta, la tengo que poner con una bomba de infusión continua sí o sí.

Estas dos presentaciones que mantienen una concentración estable del fármaco en el plasma
son las generadoras de tolerancia.

La tolerancia NO aparece por ejemplo con una dosis sublingual, o con la dosis preventiva de
Mononitrato o Dinitrato de Isosorbida por vía oral.

La tolerancia aparece solamente con las presentaciones que mantienen concentraciones estables
del fármaco en el plasma.

La tolerancia aparece entre las 24 y 48 horas de administración contínua o sostenida del fármaco,
y la única forma de que la tolerancia se vaya es hacer que la concentración plasmática del
fármaco caiga por debajo de la concentración mínima terapéutica.

¿Cómo hago para que caiga por debajo de la concentración mínima terapéutica? Sacándole el parche 8 a
10 horas por día. Si el paciente tiene que usar el parche de Nitroglicerina, durante 8 a 10 horas
(preferiblemente durante la noche, que no se va a estar esforzando para nada) se lo va a sacar al
parche. Durante esas horas, la concentración de Nitroglicerina en sangre va a caer, y eso permite
que el fármaco vuelva a hacer efecto cuando yo lo vuelvo a administrar.

Estudiar el mecanismo por el cual se produce la tolerancia (esto es pregunta de examen).

9) ¿QUÉ INTERACCIÓN TENDRÍA LA ADMINISTRACIÓN DE NITROGLICERINA

EN UN PACIENTE CON ANTECEDENTES DE USO DE SILDENAFIL (INHIBIDOR
DE LA FOSFODIESTERASA 5)?

Es decir, el paciente toma viagra, ¿qué le puede pasar al paciente si junta el viagra con la Nitroglicerina
para el infarto? Hipotensión extrema.

16
Hipotensión extrema, porque justamente el Sildenafil es un vasodilatador, entonces, vamos a
potenciar la vasodilatación generando una vasodilatación extrema, que puede conducirlo a un
síncope, mareos, hipotensión severa.

CASO CLÍNICO, SEGUNDA PARTE:

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¿Qué vamos a hacer con este paciente que no puede ser trasladado desde el interior? ¿Qué le pasa al paciente
ahora? Está con la misma clínica, dolor retroesternal opresivo 9/10, etc. El paciente se está
infartando de nuevo. Tenemos que hacer fibrinolisis, pero mientras tanto tengo que confirmar que
se está infartando. Primero tengo que confirmar que se está infartando, y que no está con un
espasmo esofágico por ejemplo (que tiene una clínica muy similar). ¿Qué tendría que hacer con este
paciente? Hacerle un electrocardiograma para confirmar primero que nada que se está
infartando. Tengo la clínica, pero me falta el electrocardiograma, que es el otro pilar del
diagnóstico.

Una vez que ya confirmé el infarto, ¿ahora qué hago? Hasta que preparo todo para hacer la
fibrinolisis, ¿qué hago? La misma conducta de estabilizar al paciente. Esta vez no tendría tanta
indicación de oxígeno, le puedo tratar el dolor con Morfina, puedo darle la Nitroglicerina
sublingual, y le voy dando la doble antiagregación hasta que voy preparando todo para
fibrinolizarlo.

¿Con qué lo voy a fibrinolizar? Con estreptoquinasa.

¿Cómo se clasifican los fármacos fibrinolíticos? ¿Son todos iguales? Leer del apunte “TRABAJO
PRÁCTICO SCA (CASO CLÍNICO)”.

18
8) MECANISMO DE ACCIÓN DE FIBRINOLÍTICOS. Leer del apunte “TRABAJO
PRÁCTICO SCA (CASO CLÍNICO)”.

9) CONTRAINDICACIONES DE FIBRINOLÍTICOS.

19
10) CRITERIOS DE REPERFUSIÓN.

Los pacientes que presentan IAMCEST y no pueden ser trasladados a un centro para realizar ATC
en los próximos 90 a 120 minutos, deben ser tratados con trombólisis en los primeros 30 minutos si
no hay contraindicación.

Estos criterios nos permiten valorar la eficacia post fibrinolíticos.

20
 TRABAJO PRÁCTICO: ANTIARRÍTMICOS
Mujer de 83 años, acude al servicio de urgencias por haber presentado desde hace 48 horas
palpitaciones, asociadas a ligera disnea de esfuerzo, que no limita su actividad.

Refiere epiNa+s previos de palpitaciones desde hace 6 a 8 semanas, siempre autolimitados y de

duración variable, que suelen acompañarse de fatiga o mareos.

Al examen físico: mide 165 cm, 72 kg, IMC 26,4, TA 135/62 mmHg, corazón arrítmico (por pulso)
a 120 - 125 lpm. Buen murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, abdomen blando
depresible, sin masas ni adenomegalias, MMII con pulsos conservados y sin edemas.

Se solicita laboratorio, radiografía y electrocardiograma.

En su historia clínica, es decir en la anamnesis, encontramos que es hipertensa, en tratamiento

desde hace 10 años, con control subóptimo.

En su último ingreso hospitalario, hace 3 meses, se constató que tiene una fracción de eyección
del ventrículo izquierdo del 43%, y que sus coronarias son normales.

Está en tratamiento con Carvedilol 6,25 mg c/ 12 horas.

El laboratorio está bastante bien: Glucemia 93 mg/dl, urea 37 mg/dl, creatinina 1 mg/dl,
hematíes 4.320.000, hemoglobina 12,8 gr/l, leucocitos 8.000, plaquetas 187.000.

Este es su electrocardiograma:

¿Qué tiene en el electrocardiograma?

→ No tiene onda P.
→ Se observan algunos complejos muy juntitos y otros muy separados.
→ Tiene una onda T negativa, en D1 fundamentalmente.

1
 → Complejo QRS isobifásico en AvF. Si el complejo QRS es isobifásico en AvF, ¿a dónde está el
eje? Si el complejo QRS es isobifásico en AvF, el eje está puntualmente en D1 (derivación
perpendicular a AvF). AvF y D1 son perpendiculares. Donde yo tenga el isobifásico, en la
derivación exactamente perpendicular está el eje. Entonces, si yo lo encontré bifásico en
AvF, el eje está en D1, porque es la derivación perpendicular.

¿Es una arritmia supraventricular o ventricular? Es una arritmia supraventricular.

Yo primero tengo que decir: no tiene onda P, osea que no está en ritmo sinusal, ¿está rápido o está
lento? ¿Es una taquiarritmia o es una bradiarritmia? Antes de juzgarme por un diagnóstico, tengo que
decir: ¿tiene ritmo sinusal? No. El eje ya sabemos que está en D1. ¿Es una taquiarritmia o es una
bradiarritmia? Es una taquiarritmia. Ahora, ¿es supraventricular o es ventricular? Estas serían las
cosas gruesas que yo tengo que ir viendo, antes de juzgarme por un diagnóstico. ¿Es
supraventricular o ventricular? Es supraventricular. ¿Por qué supraventricular? ¿Cómo me doy cuenta?
No hay onda P, no están todos los componentes del electrocardiograma, no tiene onda P, no es
sinusal. ¿Es regular o es irregular? Es irregular.

Hay pocas arritmias irregulares, muy pocas, la mayoría de las arritmias son regulares. Hay
algunas pocas que son irregulares.

¿Los complejos son finos o son gruesos? Algunos finos, y hay algunos complejos un poco gruesos. Y
¿para qué preguntamos si el complejo es fino o grueso? Para saber si es supraventricular o es
ventricular.

Las arritmias supraventriculares son complejos finos, y las arritmias ventriculares son
complejos gruesos.

Esta es una arritmia supraventricular, solo que tiene conducción aberrante. Cuando la conducción
desde la aurícula hacia el ventrículo, es decir, a través de las ramas del haz de His, está
perjudicada por algo, cuando el paciente sube la frecuencia puede hacer que el complejo se
ensanche un poco, y que asemeje a un complejo ventricular, sin llegar a serlo, como los complejos
que se ven en D1.

Entonces, en realidad es una arritmia supraventricular a complejo fino, lo que pasa es que a veces
conduce aberrante, porque a la rama algo le pasa, y cuando aumenta la frecuencia empieza a
conducir aberrante, y engrosa el complejo.

Entonces, es una taquiarritmia irregular, supraventricular, con conducción aberrante.

Es una FA, sin dudas. Es supraventricular, irregular. SUPRAVENTRICULAR + IRREGULAR = FA.

De hecho, si nos ponemos finos, se ven las ondas f (minúsculas) de fibrilación auricular. Y no es un
Flutter, porque el Flutter generalmente es regular, y tiene esa onda en serrucho, grande, gruesa,
que no se ve aquí. Acá lo que se ve es como una vibración de la línea de base, que es lo que
caracteriza a la fibrilación auricular, son complejos finos, irregulares, y con una vibración de la
línea de base, eso es característico de la FA, porque no siempre vamos a encontrar la otra f
minúscula del dibujito que vemos en el libro, lo que se ve es la irregularidad de los complejos y
la vibración de la línea de base.

2
1) ¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO?
FA. FA con respuesta ventricular rápida (110 a 115 latidos por minuto). FA de alta respuesta
ventricular.

2) REALICE UN GRÁFICO DE LOS 2 TIPOS PRINCIPALES DE POTENCIALES DE ACCIÓN

CARDÍACOS, Y COLOQUE CADA GRUPO DE ANTIARRÍTMICOS EN LA CORRIENTE IÓNICA
EN LA QUE ACTÚAN.

Vamos a dividir en dos partes esta pregunta. Primero vamos a hablar de los potenciales de acción, porque si
no sabemos los potenciales de acción nunca vamos a entender antiarrítmicos, porque es todo fisiología y es
“ponerle el nombre del antiarrítmico arriba”, nada más, el resto es todo fisiología.

Con respecto al dibujo, el potencial de acción de arriba, es el potencial de la fibra miocárdica, tanto
auricular como ventricular. Entonces, las aurículas y los ventrículos despolarizan con este tipo de
potencial. El potencial de abajo es el potencial de las células pálidas del sistema nodal, del sistema
del nódulo sinusal y del nódulo auriculoventricular. Esto es fundamental que entendamos, para
poder entender la acción de los fármacos.

Recordar que cuando va a ocurrir el potencial de acción, estas células tienen un potencial de
membrana de -95 a -80 aproximadamente, según el tejido.

El ventrículo es más negativo, va hasta -95, y el potencial de membrana de la aurícula es más

positivo, tiene 10 puntos de diferencia aproximadamente, y puede ir hasta -85 / -80. Este dato no
es menos importante, porque justamente hay cierta predilección de ciertos antiarrítmicos por
ciertos canales, en función de qué tan positivo o qué tan negativo sea el potencial, entonces, no es
un dato menor recordar que el tejido auricular tiene un potencial de membrana más positivo o
menos negativo.

3
Entonces, en el primer potencial, LA CÉLULA MIOCÁRDICA, YA SEA AURICULAR O VENTRICULAR,
DESPOLARIZA A EXPENSAS DE NA+ (principal diferencia con el tejido nodal). Se establece una
ENTRADA BRUSCA A TRAVÉS DE LOS CANALES DE NA+ (que es la corriente INa), que lleva este
potencial de membrana desde -95 o -85 (según a donde estemos) hasta aproximadamente +20 a
+40 (pasa por el 0 y se hace positivo).

Una vez que termina esta frecuencia de despolarización rápida, empieza una FASE 1 DE
REPOLARIZACIÓN TRANSITORIA, O REPOLARIZACIÓN RÁPIDA. En esta fase 1, la repolarización
transitoria, como toda la repolarización, es A EXPENSAS DE K+. Entonces, sale transitoria y
escasamente cierta cantidad de K+ por 2 corrientes, que son la corriente ITO (corriente transitoria
de K+) y la corriente IKur (“IKur” de "ultrarrápida": corriente de K+ ultrarrápida). ¿Por qué
hacemos hincapié en algo tan fino como esto? Porque esto explica ciertos fármacos.

→ La corriente IKur está solamente en el miocardio auricular.

→ Y la corriente ITO está tanto en el miocardio auricular como en el miocardio ventricular,
pero a predominio auricular.

Una vez que termina la fase 1 de repolarización transitoria, empieza la MESETA DE FASE 2, en la cual
se van cerrando estos canales de K+, sigue entrando Na+ todavía pero de a poquito se va
cerrando, y va cambiando el tipo de canal, esta ya es una corriente lenta de Na+, o corriente INaL,
que se va cerrando paulatinamente y ENTRA CA2+ POR CANALES TIPO L, que es esto lo que hace que
esta meseta se prolongue, osea la duración de la meseta es porque hay mucha entrada de iones
positivos, todavía está entrando Na+, entra fundamentalmente Ca2+, se van cerrando los canales
de K+, entonces, por eso se hace tan larga esta meseta. Pero el principal determinante de la fase 2
de este potencial es la entrada de Ca2+.

Finalizada la fase 2, viene la FASE 3 del potencial de acción, que es la REPOLARIZACIÓN DE LA

CÉLULA, que está determinada por GRAN CANTIDAD DE SALIDA DE K+. Estas 2 corrientes son la
corriente rápida y la corriente lenta (IKr e Iks: "rapid" y "slow"). Son 2 corrientes que
determinan la repolarización.

Y luego viene la FASE 4, que es la REPOLARIZACIÓN HOMEOSTÁTICA, en la que SE ACTIVA LA BOMBA

NA+/K+ ATPASA para acomodar todos los trastornos iónicos y que la célula pueda estar estable
iónicamente para poder originar el próximo potencial.

4
Otra cosa importante que tenemos que saber aparte de los tipos de corrientes que hay en cada fase
del potencial, es que todos estos canales (Na+, Ca2+, K+) pasan por 3 estados. Estos canales
pasan por un estado abierto o activo, luego se inactivan (que sería otro estado), y luego viene un
estado cerrado o en reposo. Entonces, el canal hace: activo, inactivo, reposo. Y para volverse a
abrir, sí o sí tiene que pasar por ese estado de reposo. No puede hacer activo, inactivo y activo de
vuelta. ¿Por qué explicamos esto? Porque si no, no vamos a entender por qué la potencia de los
fármacos del Grupo I, cuando nos dice que prolongan tanto tiempo la reactivación del canal de
Na+. ¿Qué es la reactivación del canal de Na+? Es ese pasaje del estado activo que tiene en fase 0 (que
es cuando está entrando el Na+) a un estado inactivo (en el cual está totalmente bloqueado el
canal) y luego a un estado de reposo (que es un estado transitorio o de puente, por el que sí o sí
tiene que pasar para después volverse a abrir). Todos los canales pasan por ese estado activo,
inactivo, reposo. El pasaje del reposo al activo de vuelta se denomina reactivación del canal.

Entonces, activo es lo mismo que abierto. En fase 0, el canal de Na+ está en estado activo, es decir,
está abierto, está entrando gran cantidad de Na+. Después, este canal entra en un estado de
inactividad, se vuelve inactivo, no entra nada de Na+, y coincide con el periodo refractario
absoluto de la célula. ¿Qué quiere decir esto? Que por más que venga un potencial despolarizante,
no va a ser capaz de generar una despolarización, porque el canal de Na+ está en estado inactivo,
entonces, está en periodo refractario absoluto.

Después, el canal pasa a un tercer estado, en el cual se encuentra en reposo o cerrado (que no es lo
mismo que inactivo), no está entrando Na+, porque está cerrado, pero si viniera un potencial lo
suficientemente fuerte, sería capaz de activar el canal, abrirlo y generar la entrada de Na+, esto
coincide con el período refractario relativo. Una vez que sale del estado de reposo, ya es capaz de
activarse de vuelta, ya está listo para ser activado nuevamente y generar un nuevo potencial.

Entonces, el canal de Na+ pasa por estado activo o abierto, inactivo, reposo, y activo de vuelta en
el próximo potencial. Entonces, ese pasaje de reposo o cerrado a activo de vuelta, es lo que se
denomina reactivación del canal.

Tanto los canales de Na+, como los de K+, como los de Ca2+, hacen lo mismo, solo que en
diferentes etapas. Nosotros vimos el ejemplo de los canales de Na+ porque justamente vamos a
hablar del tiempo de reactivación del canal de Na+ cuando hablemos de los antiarrítmicos del
Grupo I. Pero tener en cuenta que los canales de K+ y los canales de Ca2+ también hacen lo
mismo, pero en diferentes momentos.

Ahora vamos con la célula nodal.

5
La célula nodal despolariza fundamentalmente por entrada de Ca2+, no despolariza por entrada
de Na+. El potencial es mucho más pequeño, porque las corrientes de Ca2+ son más lentas y de
menor magnitud, entonces no generan potenciales tan grandes. En este se distinguen 3 fases. La
fase 0, la fase 3 y la fase 4.

La FASE 0, DESPOLARIZACIÓN A EXPENSAS DE CA2+, y esto es muy importante, porque esto

fundamenta el uso de ciertos fármacos para ciertos tipos de arritmias, porque si una célula
despolariza por Ca2+ y otra célula despolariza por Na+, lógicamente los bloqueantes cálcicos por
ejemplo van a actuar en una de ellas, si sabemos que despolariza por Ca2+.

La REPOLARIZACIÓN es igual que en el otro potencial, es por SALIDA DE K+, también tiene las 2
fases, la fase rápida y la fase lenta de las corrientes de K+.

Pero la FASE 4 es diferente, porque no es isoeléctrica como en la célula miocárdica, sino que llega a
un potencial diastólico máximo (es decir, lo más negativa que se puede poner), y luego empieza a
subir y a generar una rampa de ascenso, que es la que se observa en el dibujo. En esa rampa de
ascenso, que se llama PENDIENTE DE FASE 4, se activan un montón de canales. En esa pendiente de
fase 4 hay un montón de canales activados, que son los que generan ese ascenso. ¿Por qué no es
isoeléctrica? Porque van entrando y saliendo un montón de iones, que van haciendo que la rampa
vaya subiendo, hasta que llega al umbral y despolariza. Entonces, en esa rampa de ascenso, ¿qué es
lo que pasa? Hay salida de K+, por una corriente llamada IKAch (que no debemos olvidar), que es
la “corriente de K+ dependiente de acetilcolina y Adenosina”; hay corrientes de entrada de Na+
y K+; empieza a entrar Ca2+ por canales tipo T, y se empiezan a abrir los canales tipo L, que son
los que se van a abrir en su mayor expresión en la fase 0, para generar la despolarización.

Entonces, la pendiente de fase 4 depende de un fino equilibrio entre todo esto: salida de K+ por
corriente IKAch, entrada de Na+, K+, entrada de Ca2+ por canales tipo T, y entrada de Ca2+ por
canales tipo L, hasta que llega al umbral y "pum", tira el potencial despolarizante y entra todo el
Ca2+ que puede por canales tipo L.

Hay una entrada de Ca2+ por canales tipo T discreta, que no es la más importante, pero está, y
después se empieza abrir la corriente ICaL, por canales tipo L, que es la de mayor importancia, y
es la que va a desencadenar la fase 0. Entonces, en la pendiente de fase 4 hay entrada por canales
de tipo T y de tipo L. En la fase 0 solamente por canales de tipo L.

6
 → Activo: es abierto.
→ Inactivo: es que no hay ningún potencial que sea capaz de abrirlo.

→ Reposo o cerrado: si puede haber un potencial capaz de abrirlo.

Todo esto de las corrientes que vimos es porque así vamos a poder entender cuando un fármaco es
aurículoselectivo.

→ Si nosotros decimos que la corriente ITO es auricular y ventricular, pero a predominio

auricular, y la corriente IKur es solamente en aurículas, y la corriente IKAch está en el
nódulo solamente, esto puede explicar la selectividad de ciertos fármacos.
→ Lo mismo cuando decimos que el ventrículo está a -95 y la aurícula está a -85 milivoltios.
→ Y lo mismo cuando decimos que los canales en estado inactivo predominan donde el
potencial es más positivo. Por lo tanto, si yo tengo un fármaco que prefiere al canal en
estado inactivo, ¿dónde voy a tener más canales en estado inactivo? ¿En la aurícula o en el
ventrículo? En la aurícula.
→ Los canales en estado inactivo predominan donde el potencial es más positivo, y el fármaco
aurículo selectivo prefiere a los canales en estado inactivo. Entonces, ¿dónde tengo más
canales en estado inactivo? Donde el potencial es más positivo. Y ¿dónde es más positivo o
menos negativo? En la aurícula.

Entonces, acá tenemos todo el fundamento farmacológico del porqué de los fármacos
aurículoselectivos.

Ahora vamos con la otra parte de esta pregunta. Primero teníamos que dibujar los potenciales, y después
ubicar los grupos de fármacos.

Los grupos de fármacos son 4, o 5 según algunos autores. Todos los nuevos fármacos
antiarrítmicos se van tratando de meter en alguno de todos estos grupos.

7
Según la clasificación de Vaughan - Williams:

→ El Grupo I son los bloqueantes de los canales de Na+.

→ El Grupo II son los betabloqueantes, o antagonistas beta adrenérgicos.
→ El Grupo III son los que bloquean principalmente canales de K+.
→ El Grupo IV son los bloqueantes de los canales de Ca2+.
→ En el Grupo V, también llamado “otros”, está la Atropina, Adenosina y Digoxina.

A cada uno de estos grupos tenemos que ubicarlo en los potenciales que vimos anteriormente, para entender
mejor el tema.

Fármacos del Grupo I, bloqueantes de los canales de Na+. ¿Dónde los tengo que poner? En la fase 0
del potencial del músculo auricular y ventricular y sistema His-Purkinje, de la figura A, de arriba,
de los que despolarizan por Na+. ¿Los nódulos sinusal y auriculoventricular despolarizan por Na+? No,
despolarizan por Ca2+. Entonces, los fármacos antiarrítmicos del Grupo I no van a tener acción
sobre el nodo, tienen acción sobre el miocardio auricular y ventricular, que son las células que
despolarizan por Na+.

8
Ahora, ¿cuáles son los fármacos del Grupo II? Los betabloqueantes. ¿En qué parte se los ubica a los
betabloqueantes? En la fase 4. ¿Por qué en la fase 4? Porque disminuyen el automatismo. Recordar
que los betabloqueantes son cronotrópicos negativos, inotrópicos negativos, y su principal acción
está a nivel de los nodos. Entonces, la fase 4 que modifican principalmente es la pendiente de fase
4 de la célula nodal. Los betabloqueantes actúan sobre el nodo AV fundamentalmente. El
bloqueo del receptor beta 1, genera una interferencia sobre las corrientes iónicas de la pendiente
de fase 4 de la célula nodal. Entonces, si puede modificar la repolarización homeostática de la
célula miocárdica, pero fundamentalmente bloquean la fase 4 de la célula nodal. El
betabloqueante ejerce un bloqueo a nivel del nódulo AV, ahí es donde bloquea el
betabloqueante, y su acción es en la pendiente de fase 4 de la célula nodal fundamentalmente.

El Grupo III, ¿dónde actúa? Principalmente en la fase 3, sobre todo de la célula miocárdica,
bloqueando canales de K+. Y también actúan en la fase 1, porque tanto los del Grupo I como los
del Grupo III no son puros, no bloquean específica y exclusivamente el de Na+ y el de K+.

Los del Grupo I, bloquean fundamentalmente Na+, pero también bloquean Ca2+ y K+.

Y los del Grupo III, bloquean fundamentalmente K+, pero también bloquean Ca2+ y Na+. Y,
además, la Amiodarona, que es la principal droga del Grupo III, es betabloqueante encima, osea
que también tendría efecto en la fase 4 de la célula nodal.

Ahora, el Grupo IV, bloqueantes cálcicos, ¿dónde se sitúan? ¿Cuál es la célula que despolariza por
Ca2+? ¿En dónde es más importante el movimiento de Ca2+? En la fase 0 de la célula nodal, tanto
sinusal como auriculoventricular. Entonces, si bien también bloquean la corriente de Ca2+ de la
meseta de la célula miocárdica (razón por la cual también son depresores de la contractilidad
cardíaca), ejercen un bloqueo mucho más importante en la corriente de Ca2+ por canales tipo L de
las células nodales, esa es la principal explicación de su efecto antiarrítmico. Lo que hacen
principalmente es el bloqueo de la fase 0 de las células nodales, que son las que despolarizan
por Ca2+. Entonces, los bloqueantes cálcicos bloquean la fase 0 del potencial de acción nodal y
la fase 2 del potencial de acción miocárdica. Eso tengo que responder si me preguntan.

Entonces, si yo entiendo esto, entiendo por ejemplo que los bloqueantes cálcicos solamente me
van a bloquear arritmias supraventriculares, porque ¿dónde están los nodos? A nivel
supraventricular. Entonces, si el bloqueante cálcico me bloquea el nódulo AV y el nódulo sinusal,
pero fundamentalmente el nodo AV (porque este es el potencial que despolariza por entrada de
Ca2+), entiendo perfectamente que un bloqueante cálcico me sirve para una arritmia
supraventricular, pero NO para a una arritmia ventricular, porque el miocardio ventricular
despolariza por entrada de Na+. Entonces, un bloqueante cálcico solamente me va a servir para
ejercer una función de freno sobre el nodo AV (que es lo que normalmente hace el nódulo AV, es
el freno), entonces, aumenta la acción de freno del nódulo auriculoventricular, permitiendo que,
aunque se generen 250 potenciales por minuto en la aurícula, esto se frene y me deje pasar al
ventrículo una cierta cantidad.

9
Los betabloqueantes hacen lo mismo, los betabloqueantes actúan fundamentalmente en la
pendiente de fase 4 de la célula nodal. Entonces, lo que hacen es aumentar el bloqueo del
nódulo AV, y además deprimir la cantidad de potenciales que salen del nódulo sinusal, porque
el betabloqueante deprime mucho el automatismo, es decir, deprime mucho el nódulo sinusal,
que es nuestro principal marcapasos, y además aumenta el bloqueo del nódulo AV.

Entonces, betabloqueantes y bloqueantes cálcicos solamente me sirven para arritmias

supraventriculares, porque son fundamentalmente nodales sus acciones.

En cambio, los del Grupo I y los del Grupo III, actúan tanto en aurícula como en ventrículo,
porque actúan en fase 0 de canales de Na+ y en fase 3 de canales de K+, que son tanto
auriculares como ventriculares.

Los fármacos del Grupo I, se subdividen en IA, IB y IC. ¿Por qué?

→ Lo del Grupo IA: Quinidina, Procainamida, Disopiramida.

→ Los del Grupo IB: Lidocaína, Fenitoína, Vernakalant.

→ Lo del Grupo IC: Propafenona y Flecainida.

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¿Por qué se dividen en 3 grupos?

Porque no tienen la misma afinidad por el canal de Na+ en sus estados. Habíamos hablado del
estado activo o abierto, del estado inactivo y del estado cerrado o en reposo.

Los fármacos del Grupo IA y los fármacos del Grupo IC prefieren al Canal de Na+ en estado
activo, abierto, pero se ligan a ese canal con una potencia moderada en el caso de los del Grupo
IA, y con una potencia muy fuerte en el caso de los del Grupo IC. Y esto hace que como
antiarrítmicos sean de potencia moderada los del Grupo IA y de alta potencia los del Grupo IC.

En cambio, los del Grupo IB, como la Lidocaína, la Fenitoína y el Vernakalant, se unen al Canal
de Na+ en estado inactivo, y son de baja potencia.

Ahora, nosotros podemos pensar, ¿por qué bloquean la arritmia si el canal está inactivo?

Justamente, los del Grupo IA y IC se unen al Canal en estado activo, abierto. ¿Qué es lo que
hacen? Lo bloquean, no dejan que el Na+ entre, no se genera esta pendiente de despolarización
alta, y se deprime la excitabilidad cardíaca. Son fuertes depresores de la excitabilidad cardíaca,
porque la excitabilidad depende de la corriente de Na+.

En cambio, los del Grupo IB, lo que hacen es unirse al Canal de Na+ en estado inactivo. ¿Qué
hacen con el canal de Na+ en estado inactivo? Mantenerlo más tiempo en estado inactivo.

¿Por qué explicamos lo de la reactivación del canal y el pasaje de activo, inactivo y reposo? Porque esto es
lo que les otorga a los fármacos la potencia moderada, leve y fuerte.

→ Los fármacos del Grupo IA, lo bloquean al canal abierto durante un tiempo de 5 segundos.
→ Los del Grupo IB, lo mantienen al canal inactivo durante 1.6 segundos.
→ Los del Grupo IC, lo bloquean al canal abierto durante un tiempo de 12 segundos.

Entonces, esa cantidad de tiempo es lo que le tarda al canal en poder volverse a activar.

Lo tengo bloqueado 5 segundos en estado abierto en el caso de los del Grupo IA, lo sueltan, y
recién el canal puede pasar a estado inactivo, al reposo, y a reactivarse.

Los del Grupo IC lo tienen bloqueado durante 12 segundos, recién lo sueltan y pueden pasar a
estado inactivo, a reposo y recién poder volver a activarse.

Entonces prolongan la reactivación del canal de Na+ con estos tiempos, 5 segundos Grupo IA, 1.6
segundos Grupo IB, y 12 segundos Grupo IC.

Esto es lo que explica el grado de potencia que tiene la Flecainida y la Propafenona, porque lo
tienen bloqueado los canales durante 12 segundos, es un montón. Y cuanto más tiempo esté
bloqueado el canal de Na+, y más se prolongue la reactivación del canal de Na+, más riesgo de
arritmia tiene. La principal reacción adversa de un fármaco antiarrítmico son las arritmias. Y esa
prolongación excesiva de la reactivación del canal, le da mucho riesgo de desarrollar una arritmia.
Por eso, los del Grupo IA son de potencia moderada, los del Grupo IB son de baja potencia
(porque lo sueltan rápido al canal y lo dejan que se reactive el rápido, y eso es favorable para
evitar toxicidad), y los del Grupo IC lo tienen muchísimo tiempo bloqueado, hasta que lo
sueltan y lo dejan que se reactive de vuelta.

11
Los del Grupo IB son antiarrítmicos más seguros, en el sentido de que sueltan rápido al canal, y
le permiten que haga todas sus etapas (tienen una cinética de reactivación rápida, lo dejan al canal
que se reactiva rápidamente), son fármacos un poco más seguros, sobre todo el nuevo que es el
Vernakalant. La Lidocaína y la Fenitoína se usan poco como antiarrítmicos en la actualidad.

La Quinidina y la Procainamida, del Grupo IA, al ser moderados, tendrían un poco más de
riesgo. Y los del Grupo IC, Flecainida y Propafenona, son los más potentes que hay, pero son
los más riesgosos también.

Sumado a esto, no debemos olvidar que también bloquean canales del Ca2+, y también bloquean
canales de K+.

Pregunta alumno: ¿Entonces no sería ideal que solo se usen los del Grupo IB, en vez de los otros dos? Lo
que pasa es que del Grupo IB tenemos prácticamente solamente el Vernakalant, que es un
fármaco nuevo, y que solamente es de uso hospitalario, porque solamente viene para uso
endovenoso. La Lidocaína se utiliza poco, se usa mucho en contexto de miocardio isquémico.
Cuando el miocardio está isquémico, los canales tienden a estar más inactivos, entonces la
Lidocaína aumenta su afinidad en la isquemia, y es el mejor antiarrítmico en situaciones de
isquemia, porque tenemos más canales en estado inactivo, este es el principal uso que le
podemos dar a la Lidocaína, si el paciente hace una arritmia supraventricular o ventricular en el
contexto de un IAM, por ejemplo, debería, por teoría, responder a la Lidocaína, porque tiene
más afinidad y actúa mejor en el miocardio isquémico, pero fuera de ese contexto poco uso le
damos ya a la Lidocaína. A la Fenitoína la usamos más como anticonvulsivante que como
antiarrítmico, pero si no tuviera otra cosa tengo que recordar que es un antiarrítmico, y que me
debería servir para arritmias supraventriculares y ventriculares, porque actúa sobre canales de
Na+. Por lo tanto, decimos que el Vernakalant es como el más seguro ahora.

Pregunta alumno: ¿En qué casos se usan los antiarrítmicos del Grupo IC? Sirven para arritmias
supraventriculares y ventriculares. Todos los del Grupo I sirven para arritmias
supraventriculares y ventriculares, porque tanto aurículas como ventrículos despolarizan a
expensas de Na+, tenemos la despolarización por Na+ en la aurícula y el ventrículo. Ahora,
como los antiarrítmicos del Grupo IC son tan pro-arrítmicos, el paciente candidato a Propafenona
y Flecainida tiene que tener una serie de características, y una de esas características es no tener
una miocardiopatía. Es decir, la mayoría de los pacientes cardiópatas tienen miocardiopatías, son
cardiópatas porque tienen cardiopatía isquémica, tienen miocardiopatías, es cardiópata porque
tiene miocardiopatía hipertrófica porque es hipertenso, “listo, no es candidato”, tiene
miocardiopatía hipertrófica porque tiene estenosis aórtica, “listo, no es candidato”. Entonces,
Propafenona y Flecainida son drogas para pacientes muy puntuales, generalmente pacientes
jóvenes, que no tienen ninguna alteración estructural en el miocardio, que tienen la arritmia,
pero no tienen ninguna alteración estructural, generalmente no son hipertensos, no son
diabéticos, no tienen estenosis aórtica, no tienen problemas valvulares, no tienen ningún tipo
de alteración en la estructura del miocardio, ni insuficiencia cardíaca por supuesto. Cuanta más
alteración estructural tenga el miocardio, mayor posibilidad de desencadenar una arritmia con
estas drogas.

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Pregunta alumno: En el caso de que el paciente tenga una miocardiopatía, ¿se usaría el Grupo IB? Lo que
pasa es que los del Grupo IB son muy auriculares, porque el canal de Na+ en estado inactivo
predomina donde el potencial de acción es más positivo. ¿Dónde el potencial de acción es más
positivo? En la aurícula. Entonces, las del Grupo IB son drogas que son más auriculares que
ventriculares. La Lidocaína, que es auricular y ventricular (la Fenitoína también) quedó más para
uso en miocardio isquémico. Entonces, las que nos quedan, por ahí un poco más seguras y más
eficaces, serían las del Grupo IA, para arritmias tanto auriculares como ventriculares. Las del
Grupo IC también son para arritmias tanto auriculares como ventriculares, pero tiene que tener
muchas características el paciente en su miocardio para poder ser usuario.

Bloqueantes cálcicos y betabloqueantes, dijimos solo arritmias supraventriculares, porque la

acción es nodal, no olvidar esto.

Los antiarrítmicos del Grupo III, sirven tanto para arritmias supraventriculares como para
arritmias ventriculares. Actúan bloqueando los canales de K+, la repolarización de la aurícula y
del ventrículo. Pero no solamente actúan sobre los canales de K+, también actúan sobre los canales
de Na+, sobre los canales de Ca2+, y también es betabloqueante sobre todo la Amiodarona, y el
Sotalol también (porque el Sotalol en realidad es un betabloqueante, es un betabloqueante que, por
sus características, se comporta como la Amiodarona, es el único betabloqueante que tiene
actividad bloqueante potásica).

Entonces, el Grupo III sirve para arritmias supraventriculares y ventriculares, porque el bloqueo
de los canales de K+ lo ejerce a nivel del tejido auricular y ventricular. Ya dijimos que tanto la
aurícula como el ventrículo repolarizan por K+, entonces, los antiarrítmicos del Grupo III me van
a servir para los 2 tipos de arritmias. Pero no solamente bloquean canales de K+, también
bloquean Na+ y Ca2+, y además son betabloqueantes, sobre todo la Amiodarona y el Sotalol, que
es un betabloqueante.

Ahora tenemos nuevos antiarrítmicos dentro del Grupo III, que son la Ibutilida y la Dofetilida, que
no cumplen con las características de la Amiodarona y el Sotalol, pero por bloquear canales de K+
se los ubica dentro de este grupo.

3) ¿CUÁL ES LA DIFERENCIA ENTRE “CONTROL DE RITMO” Y “CONTROL DE FRECUENCIA”?

¿QUÉ FÁRMACOS SE UTILIZAN EN CADA CASO? ¿CUÁNDO DEBERÍA OPTAR POR UNA
ESTRATEGIA O POR OTRA? EN ESTE CASO PUNTUAL, ¿CUÁL USARÍA?

Vamos a nuestro paciente que estaba con FA.

¿Cuándo deberíamos optar por controlar el ritmo o por controlar la frecuencia? En este paciente,
¿haríamos control de ritmo o haríamos control de frecuencia?

→ El control del ritmo consiste en una cardioversión y uso de drogas antiarrítmicas para
mantener el ritmo sinusal.
→ El control de frecuencia ayuda a controlar en forma adecuada la frecuencia ventricular,
mientras persiste la fibrilación auricular.

Esta es la respuesta.

13
Yo al paciente con FA, puedo hacerle control de frecuencia o puedo hacerle control de ritmo.
Ahora vamos a ver cuándo hacemos una cosa y cuándo hacemos la otra, pero tengo las dos
estrategias.

→ Hacerle control de frecuencia significa bajarle la frecuencia, pero el paciente va a seguir

en FA. Estaba a 115 lpm. Si yo le hago control de frecuencia con un fármaco, lo que voy a
hacer es bajarlo, por ejemplo, a 80 lpm, pero va a seguir en FA, solo que a 80 lpm.
→ En cambio, control de ritmo es volverlo al ritmo sinusal. Esto se llama cardioversión,
volverlo a ritmo sinusal. La cardioversión puede ser eléctrica (que es cuando se los choca
con las paletas) o farmacológica.

Ahora, ¿cuándo debería optar por una estrategia y cuándo por otra? Esto es un poco más complejo.

Lo que me tiene que quedar claro es que: yo a la FA le puedo bajar la frecuencia y dejarlo en FA
(pero a una frecuencia baja), o puedo devolverlo al ritmo sinusal (si el paciente es candidato a
devolverse a ritmo sinusal, porque no todos los son).

Lo más importante para sacarlo de riesgo o para sacarle los síntomas (porque los síntomas son
por la frecuencia tan alta), es bajar rápido la frecuencia, yo le tengo que bajar la frecuencia
primero, y una vez que le baje la frecuencia, ahí ya me puedo tomar el tiempo para pensar si lo
voy a dejar solamente con control de frecuencia o si es un candidato a cardioversión eléctrica o
farmacológica para volver a ritmo sinusal, pero lo importante primero que nada es bajarle la
frecuencia, y después ya me fijo si sigo así o lo vuelvo a ritmo sinusal.

Entonces:

Una estrategia de control del ritmo, utiliza una terapia con medicamentos antiarrítmicos, o
ablación percutánea con catéter y/o cirugía cardíaca antiarrítmica.

Para lograr restaurar el ritmo sinusal, la cardioversión eléctrica puede ser necesaria.

Los medicamentos antiarrítmicos generalmente se inician antes de la cardioversión, y continúan

después para mantener el ritmo sinusal.

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Una estrategia de control de frecuencia, generalmente usa medicamentos que disminuyen la
conducción a través del nódulo auriculoventricular. ¿Cuáles son los fármacos que actúan en las células
nodales? Betabloqueantes, Bloqueantes cálcicos no Dihidropiridínicos, y la Digoxina.

Entonces, si yo al paciente le quiero bajar la frecuencia, aunque persista en FA, pero lo que
quiero es bajarle la frecuencia, tengo que utilizar fármacos que actúan sobre el nódulo AV.
¿Cuáles dijimos que son los fármacos que actúan sobre el nódulo AV? Betabloqueantes, bloqueantes
cálcicos no Dihidropiridínicos, y además la Digoxina, porque si recordamos, la Digoxina, que
está en el Grupo V, además de ser inotrópica positiva (que la vimos en insuficiencia cardíaca),
libera acetilcolina en el nódulo AV e inhibe la descarga adrenérgica en el nódulo AV. Entonces,
por todas esas razones, la Digoxina disminuye la conducción a través de nódulo AV, aumenta la
acción de freno en el nódulo AV. Entonces, los fármacos que me van a permitir control de
frecuencia son betabloqueantes, bloqueantes cálcicos no Dihidropiridínicos y Digoxina.

Los datos sugieren que las estrategias de control de ritmo y frecuencia se asocian con tasas
similares de mortalidad y morbilidad grave. Sin embargo, hay varias razones por las cuales se
preferiría seguir una estrategia de control del ritmo.

¿Cuándo se preferiría seguir, o por qué uno prefiere seguir estrategias de control de ritmo? Por los
síntomas. En los pacientes que son muy sintomáticos, deberíamos ver si es candidato a control
del ritmo. Cuando el paciente es joven, sin alteraciones estructurales, sin cardiopatías, es una
FA de reciente comienzo, es el primer episodio de FA, deberíamos poder volverlo a ritmo
sinusal. Distinto al paciente que tiene una FA de mucha duración, alteraciones estructurales,
cardiopatías de otras causas (hipertensiva, por diabetes, por estenosis aórtica), esos pacientes ya
no son tan candidatos a volver a ritmo sinusal.

La decisión de adoptar un control del ritmo o una estrategia de control de frecuencia, a menudo
viene dictada por la presencia de síntomas asociados con la FA (hay muchos pacientes en FA que
ni se enteran que están en FA) y/o desarrollo de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo
como consecuencia de la frecuencia alta de la arritmia. Esto quiere decir que el paciente joven,
con un corazón sano, que desarrolla una FA, si es candidato a hacer un control de ritmo yo
debería volverlo a ritmo sinusal, porque sino, la misma FA le va a desencadenar insuficiencia
cardíaca.

Diversos estudios afirman que el beneficio terapéutico de realizar control de la frecuencia cardíaca
es principalmente para pacientes mayores de 65 años, asintomáticos, mientras que, en pacientes
con síntomas severos, es preferible el control del ritmo.

En esta situación, al tratarse de una paciente de 83 años, con alteración estructural e

insuficiencia cardíaca, no hay intención de preservar patada auricular y prevenir fallo del
ventrículo, porque ya está establecido, por lo que la elección es control de frecuencia con
digitálicos y/o betabloqueantes + anticoagulación oral.

Entonces en nuestra paciente, que es una paciente muy añosa, de 83 años, con alteración
estructural cardíaca, insuficiencia cardíaca, hipertensión, fracción de eyección del 43%, ya perdió
la patada auricular, ya tiene insuficiencia cardíaca, la mejor estrategia para esta paciente será hacer
control de frecuencia. Podemos hacer control de frecuencia con los betabloqueantes, con los
bloqueantes cálcicos, o con Digoxina.
15
¿Por qué yo prefiero Digoxina en este paciente? Es controvertido, es discutible, betabloqueantes VS
dioxina, o los dos juntos si no lo logro con uno solo. ¿Por qué es preferible la Digoxina en este
paciente? Porque tiene insuficiencia cardíaca. Si nosotros recordamos, la principal indicación de
la Digoxina es Insuficiencia Cardíaca + FA. Entonces, sería un buen candidato para la Digoxina.
Pero debería tener en cuenta la edad, el clearance, y no olvidarme del rango terapéutico estrecho
que tiene la Digoxina, y la posibilidad de que se intoxique fácilmente. Entonces, si el paciente es
muy añoso, o está demenciado, o no tiene un buen contexto social o una familia bien contenedora,
tengo que tener mucho ojo con la Digoxina, porque el paciente se puede intoxicar fácilmente. Pero
si el paciente tiene un buen contexto social, está lúcido, tiene una buena familia que lo contenga y
que le administre bien la medicación, la Digoxina puede ser una buena opción para él, porque
además es inotrópica positiva, y por supuesto tiene que ir a anticoagulación si le vamos a hacer
control de frecuencia.

Entonces:

→ Pacientes añosos, sedentarios, con baja fracción de eyección, e insuficiencia cardíaca:

Digoxina o Betabloqueantes para control de frecuencia.
→ Pacientes activos, jóvenes, con buena función ventricular: prefiero Betabloqueantes o
Antagonistas cálcicos.

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En una FA menor a 48 horas de evolución, si tuviese inestabilidad hemodinámica, es decir,
aparte de la FA, por ejemplo, no registra tensión arterial, o está hipotenso: inmediatamente debe
ir a cardioversión eléctrica. Ningún paciente con inestabilidad hemodinámica es candidato a un
fármaco. Cualquier arritmia + inestabilidad hemodinámica = tiene indicación de cardioversión
eléctrica, no tiene indicación de ningún fármaco.

Ahora, cualquier arritmia con estabilidad hemodinámica, un paciente que tiene una tensión
arterial normal, puede ser un candidato para fármacos, veremos cuál en función de la arritmia.

Acá tenemos un cuadro comparativo de cuáles son los fármacos que se utilizan para el control de frecuencia
y cuáles son los que se utilizan para el control de ritmo.

Ya dijimos, para control de frecuencia todos los que aumentan el nivel de freno del nódulo AV,
que actúan sobre el tejido nodal: betabloqueantes, bloqueantes cálcicos no Dihidropiridínicos,
Digoxina, e incluso la Amiodarona a dosis bajas puede ejercer control de frecuencia.

Y para devolverlo al ritmo sinusal, todos los del Grupo IA o IC, o Grupo III, nos van a servir
para devolverlo a su ritmo sinusal.

4) ¿A QUÉ SE DENOMINA FÁRMACOS AURÍCULO-SELECTIVOS? ¿CUÁL ES EL FUNDAMENTO

FARMACOLÓGICO DE ESTA SELECTIVIDAD? MENCIONE TODOS LOS QUE CONOZCA.

Dentro de estos fármacos tenemos:

→ VERNAKALANT
→ DOFETILIDA
→ IBUTILIDA

→ DRONADERONA.
→ RANOLAZINA.
Son fármacos nuevos.

17
¿Cuáles son los fármacos selectivos de la aurícula? No son solamente “aquellos capaces de tratar una
arritmia auricular”, porque capaz de tratar una arritmia auricular es cualquiera de ellos (los del
Grupo IA, IB, IC, los del Grupo III, los betabloqueantes, los bloqueantes cálcicos, porque van a
aumentar el bloqueo del nódulo AV, o van a deprimir el automatismo del nódulo sinusal, y por
ende me van a tratar una arritmia auricular, todos ellos pueden tratar una arritmia auricular, pero
no quiere decir que sean selectivos de la aurícula).

La aurícula tiene un potencial menos negativo, o más positivo, por ende, la inactividad de los
canales de Na+ es más marcada en la aurícula.

Además, con respecto a las corrientes:

→ La corriente ITO de salida de K+ en la fase 1 se encuentra en la aurícula y el ventrículo,

pero predomina en la aurícula. Entonces, ITO: aurícula y ventrículo, pero predomina en
aurícula.
→ En cambio, la corriente IKur o ultrarrápida está solamente en la aurícula. Entonces, IKur
solamente en aurícula.
→ La corriente IKAch, o corriente de K+ dependiente de Acetilcolina y Adenosina, está
solamente en el nódulo, osea que no está en el ventrículo. Entonces, IKAch solamente en
el nódulo, osea a nivel auricular.

Entonces, todo esto, sumado al hecho de que los canales de Na+ en estado inactivo predominan
en la aurícula, son todos los fundamentos farmacológicos de la selectividad auricular.

→ La corriente IKur está solamente en la aurícula.

→ La corriente ITO está en aurícula y ventrículo, pero predomina en aurícula.
→ La corriente IKAch de acetilcolina está solamente en el nódulo, y le da cierto grado de
selectividad.

Y el fundamento que justifica al Vernakalant, es el hecho de que el mismo prefiere al canal de

Na+ en estado inactivo, y yo tengo más canales inactivos en la aurícula que en el ventrículo,
porque el potencial es más positivo.

Estos son los fundamentos farmacológicos.

18
Otra de estas drogas es la Dronaderona, que es “la hermana de la Amiodarona”, que es del Grupo
III. La Dronaderona es un fármaco que se lo modificó a la molécula de la Amiodarona, y se le sacó
los restos de yodo (porque la Amiodarona tiene mucha toxicidad tiroidea, interfiere en la función
tiroidea, y puede generar hipotiroidismo o hipertiroidismo). Al hacer una molécula nueva como
ésta, se le modifica justamente eso, para disminuir la toxicidad tiroidea. Es similar a la
Amiodarona, pertenece al Grupo III, bloquea los canales de K+, y también bloquea Na+ y bloquea
Ca2+. También es betabloqueante al igual que la Amiodarona. Solo que tiene una mayor afinidad
por los canales de K+ auriculares que ventriculares, por eso entra dentro del grupo de los
aurículo selectivos.

Se han publicado diversos estudios en enfermos con FA o Flutter que mostraron que la
Dronaderona controla tanto el ritmo como la frecuencia (la Amiodarona también es para las dos
cosas), y parece disminuir los ingresos por motivos cardiovasculares y la tasa de fallecimiento. No
obstante, no todo fue positivo, porque no es tan potente como la Amiodarona.

Hay otros fármacos en estudios, que son la Celivarona y la Budiodarona, pero por el momento no
importan, porque todavía están en estudio.

19
VERNAKALANT

Este quizá es el más conocido como fármaco aurículo selectivo.

Pertenecería al Grupo IB, porque bloquea los canales de Na+, aunque también bloquea los canales
de K+, incluyendo las corrientes IKur e IKAch, que dijimos que la IKur era solamente en la
aurícula y la IKAch era en el nodo.

Se ha empleado sobre todo para cardioversión química o farmacológica en la FA de reciente

comienzo, por vía endovenosa. No tenemos Vernakalant por vía oral.

Entonces, es un fármaco que me permite devolver al paciente al ritmo sinusal, actuando solamente
en la aurícula, sin tener ninguna actividad sobre el ventrículo, pero solo es de uso hospitalario.

Los estudios existentes muestran una alta eficacia para cardioversión farmacológica de la FA, con
muy pocos efectos secundarios.

No tiene mucho uso en el Flutter, es solamente para FA.

Después tenemos otros fármacos selectivos auriculares, como la Ranolazina.

RANOLAZINA
La Ranolazina es un antianginoso, se conoce poco su mecanismo antianginoso, también es
aurículo selectivo, bloquea canales de Na+, y ha demostrado cierta capacidad de suprimir la FA en
presencia de acetilcolina, isoproterenol, o isquemia de reperfusión.

20
Un gran avance en el conocimiento se obtuvo a partir del descubrimiento de canales iónicos
específicos del miocardio auricular, tales como los canales de K+, y entre ellos los canales IKur,
que modulan la duración de la repolarización del miocardio auricular. Este canal iónico representa
un objetivo terapéutico muy alentador.

Compuestos antiarrítmicos que actúan sobre esos canales:

Dofetilida, Ibutilida y compuesto AVEO118. Estos fármacos corresponden al Grupo III, porque
son fundamentalmente bloqueantes de los canales de K+ (pero de los canales de K+ auriculares).
Tienen selectividad por los canales de K+ auriculares, y prolongan la duración del potencial de
acción, y los periodos refractarios de la aurícula. El AVEO118 bloquea la corriente IKur y la
corriente ITO.

Esto es para que nosotros nos actualicemos y tengamos una idea de la existencia de estos fármacos, que en los
libros más viejos no salen.

5) ¿SE DEBE CONSIDERAR ANTICOAGULACIÓN? ¿POR QUÉ? DE SER ASÍ, ¿CÓMO

JUSTIFICARÍA ESTA DECISIÓN? ¿QUÉ FÁRMACOS INDICARÍA?

A nuestro paciente le hicimos control de frecuencia, no le hicimos control de ritmo.

21
Dijimos que “control de ritmo” era devolverlo a su ritmo sinusal, que no todos los pacientes son
candidatos, que los candidatos a volver al ritmo sinusal son los pacientes jóvenes, sin alteraciones
estructurales en el miocardio, que sea una FA de reciente comienzo, que sea paroxística, primer
episodio, o aquel que está desarrollando una insuficiencia ventricular por la arritmia, pero que no
tiene otras causas de insuficiencia cardíaca, todos estos son candidatos a control de ritmo, que
podíamos hacer farmacológico o eléctrico. Si lo hacemos farmacológico tiene que ser con
algunos fármacos del Grupo I, o del Grupo III.

A nuestra paciente le hicimos control de frecuencia. Dijimos que el control de frecuencia lo

vamos a hacer con betabloqueantes, o bloqueantes cálcicos, o con Digoxina.

A nuestra paciente le pusimos Digoxina, porque además tiene insuficiencia cardíaca.

Siempre que hagamos control de frecuencia, tenemos que anticoagular. Esto es prácticamente
una regla.

Hay algunos casos puntuales que podemos dejar sin anticoagular, porque el riesgo de sangrado es
muy alto, o porque tiene una contraindicación absoluta para anticoagularlo, pero si no hay
contraindicación para anticoagular, toda FA en la que se hace control de frecuencia se
anticoagula.

Existen scores como el CHADVASC2, el que define si lo tengo que anticoagular o no, calculando
el score. Lo correcto es hacerle el score.

→ Si es mujer y tiene más de 3 puntos, se anticoagula.

→ Si es hombre y tiene más de 2 puntos, se anticoagula.
Esta paciente tiene un CHADVASC2 de 5, y es mujer, osea que se anticoagula.

Tengo otro score, que es el HAS-BLEED, que es el que determina el riesgo de sangrado del
paciente. Pero el HAS-BLEED no me contraindica la anticoagulación, solamente me dice "ojo
porque si es más de 3 tiene mucho riesgo de sangrado, fíjate con que la vas a anticoagular, y seguila más de
cerca, porque su riesgo de sangrado es alto".

Una aurícula ectásica, que no se contrae, que no tiene la patada auricular, se llena de trombos, y
esos trombos se desprenden, pasan al ventrículo, e impactan en el sistema nervioso. Si yo lo
dejo con control de frecuencia sin anticoagulación, lo voy a llenar de trombos en el sistema
nervioso, y probablemente lo deje hemipléjico, con ACV, con afasia, con un montón de
problemas, por todos los trombos que van a impactar en el sistema nervioso, entonces debo
anticoagular.

Ahora, ¿con qué voy a anticoagular?

→ Tenemos los Anticoagulantes Orales Clásicos, Antivitamina K o Dicumarínicos, que son la

Warfarina y el Acenocumarol.
→ Y tenemos los Nuevos Anticoagulantes Orales, donde está el Dabigatrán, Rivaroxabán,
Apixabán y Edoxabán.

22
Heparinas no. ¿Por qué no? Porque la tengo que anticoagular para toda la vida, no la puedo tener
pinchándose toda la vida con heparinas.

Si le voy a poner un Antivitamina K como Warfarina o Acenocumarol, sí le voy a tener que hacer
heparinas un tiempo, unos días, hasta que el anticoagulante oral tenga su efecto pleno (esto es
pregunta de examen). ¿Cuánto tarda un anticoagulante oral Antivitamina K en producir su efecto y por
qué? Leer esto.

→ Entonces, si le voy a poner un Antivitamina K, sí le tendré que hacer algunos días heparinas,
hasta que esté en rango con el Antivitamina K.
→ Sí le voy a hacer un nuevo anticoagulante oral, no hace falta la heparina, directamente le doy
el nuevo anticoagulante oral y listo.

Ahora, ¿en qué paciente voy a utilizar anticoagulantes orales Antivitamina K como Warfarina y
Acenocumarol y en qué pacientes voy a utilizar Nuevos Anticoagulantes Orales?

¿Qué es FA valvular y no valvular?

→ FA valvular es el paciente que tiene estenosis mitral moderada o severa, o tiene un

reemplazo valvular mecánico. Estos son los pacientes con FA valvular.
→ El paciente que no tiene ningún problema valvular, o que tiene una estenosis mitral leve,
o que tiene un reemplazo valvular biológico (válvula biológica) se denomina "no
valvular".

Entonces, por un lado, tengo la FA valvular, y por otro lado tengo la FA no valvular.

Los pacientes con FA valvular, solamente son candidatos a Anticoagulantes Antivitamina K, y

se anticoagulan SIEMPRE, no importa el CHADVASC2 que tenga.

Los pacientes no valvulares, es decir, no tienen ningún problema en la válvula, o la válvula

tiene un problema mínimo, o la válvula es biológica, sí le calculo el CHADVASC2, y su
anticoagulación dependerá del valor de CHADVASC2 que tenga, y puede optar por
Anticoagulantes Orales Antivitamina K o por Nuevos Anticoagulantes Orales.

Ahora, supongamos que le vamos a poner Warfarina o Acenocumarol. ¿Cómo sé que el paciente está
en un rango de anticoagulación? ¿Con qué controlamos esto? Con el RIN. Sí bien se altera el TP y se
altera el RIN, el control se hace por RIN. Y ¿qué RIN tiene que tener un paciente con un anticoagulante
Antivitamina K para una FA? Entre 2 y 3. Este es el valor de RIN que tiene que tener un paciente
que está anticoagulado por una FA. La mayoría de las anticoagulaciones tienen objetivo de RIN entre 2
y 3, pero puede haber algunas excepciones.

23
Aquí tenemos la escala de CHADVASC2, que valora la hipertensión, la insuficiencia cardíaca,
la edad mayor a 75, la diabetes, que haya tenido un ACV isquémico previo o un AIT, que tenga
una enfermedad vascular, edad entre 65 y 74, y el sexo femenino. Con todo esto sacamos el puntaje.

→ Si es mujer y tiene más de 3, se anticoagula.

→ Si es hombre tiene más de 2, se anticoagula.
(Siempre y cuando sean “no valvulares”).

Los valvulares se anticoagulan todos, sin importar el CHADVASC2.

6) AL ALTA, ¿CON QUÉ ESQUEMA TERAPÉUTICO QUEDA ESTA PACIENTE?

La Amiodarona es un antiarrítmico indicado en el contexto de la insuficiencia cardíaca, contrario

por ejemplo a la Propafenona o la Flecainida, que son drogas que no se pueden utilizar para
pacientes con insuficiencia cardíaca. Pero esto lo utilizaría más en el caso de que yo quiera hacer
una estrategia de control de ritmo. Si bien la Amiodarona me sirve para control de frecuencia a
bajas dosis, generalmente no la utilizo, porque corro el riesgo de llevarlo a control de ritmo.

Como me puede hacer control de frecuencia y me puede hacer control de ritmo, yo no sé si el

paciente se pasa un poquito de la dosis, o qué puede pasar, o que quizá haga una interferencia
farmacológica y aumenta la biodisponibilidad de la Amiodarona y me haga el control de ritmo,
cuando yo lo que estoy buscando es hacer control de frecuencia.

24
Entonces, para control de frecuencia uso fármaco que controlen la frecuencia específicamente.
¿Cuáles dijimos que son los fármacos que hacen control de frecuencia? Betabloqueantes, Bloqueantes
cálcicos no Dihidropiridínicos y Digoxina.

Mi paciente tiene insuficiencia cardíaca. ¿Con cuál de esos tres sería mejor mandarla a la casa? Con
Digoxina.

Y ¿con qué más la mando a la casa? Con la anticoagulación.

Entonces, la puedo mandar con la Digoxina o el Betabloqueante, y si por alguna razón no

controlara frecuencia con la Digoxina sola y tuviera que asociarle el betabloqueante, lo hago.

Si le damos un betabloqueante está bien, y si le damos la Digoxina también está bien.

¿Por qué me inclino más por la Digoxina? Porque tiene efecto inotrópico positivo.

Pero su insuficiencia cardíaca todavía no es severa, es moderada, osea que con el betabloqueante
también podría andar. Y ¿por qué me inclinaría más por el betabloqueante? Porque es menos tóxico, y
la paciente es muy añosa.

Entonces esto es muy discutido, cualquiera de las dos opciones está bien.

En el caso de que no podamos controlar el control de frecuencia con una sola (a veces no se
logra con una sola droga, y el paciente sigue con 115 lpm, por ejemplo), puedo asociar los dos.
Todo esto sumado al anticoagulante, que puede ser Antivitamina K o un Nuevo Anticoagulante
Oral. La paciente teóricamente no es valvular, entonces puedo elegir cualquiera de los dos. Pero
si el paciente fuera valvular, solamente sería candidato a Antivitamínicos K.

Si voy a utilizar Antivitamínicos K, primero lo tengo que heparinizar el tiempo que necesita
para que el Antivitamínico K produzca todo el bloqueo de los factores. Cuando tengo todo el
bloqueo, o por lo menos un 70% de los factores de coagulación, recién lo puedo mandar a la
casa con el Antivitamínico K solo, y le sacó la heparina, y lo mido por el RIN.

Con los Nuevos Anticoagulantes Orales, ¿tengo algún valor de laboratorio con que controlarlos? No.
No hay ningún valor de laboratorio con que controlarlos. No se controlan. Se los administra, se
le da a la dosis que tiene que ser por día, o cada 12 horas, y el paciente va a estar correctamente
anticoagulado. No hay ningún valor de corte para ver si está o no está en rango, como en el caso
de los Antivitamínicos K, o como en el caso de la Heparina no Fraccionada.

Si hiciéramos Acenocumarol, deberíamos empezar con dosis de 2 a 3 mg/día, y al 3° o 4° día hacer

un control de RIN, para ver si entró en rango o no. Si no entró en rango subiré la dosis; si está
pasado de rango bajaré la dosis, y lo volveré a controlar. Durante el primer tiempo tendrá que
tener un control semanal, hasta que tenga 2 o 3 controles estables que tengan el mismo RIN, que el
RIN este entre 2 y 3, por lo menos en 2 controles consecutivos. Una vez que tengo un rango estable
de anticoagulación, le haré controles de anticoagulación cada 1 mes.

Y si es un nuevo anticoagulante oral, no le tengo que controlar nada, solamente asegurarme de

que el paciente tome adecuadamente el anticoagulante. De los estudios que hay con estos Nuevos
Anticoagulantes Orales, demuestran que son muy seguros para anticoagular. Anticoagulan tanto
y tan bien como el Acenocumarol, y con mucho menos riesgo de sangrado que el Acenocumarol y
la Warfarina, sobre todo con mucho menos riesgo de sangrado del SNC.
25
A los 15 días, la paciente consulta nuevamente por cardiología. Tiene una presión arterial de
150/95. Tiene una frecuencia cardíaca de 92 lpm. Está arrítmica, tiene un soplo sistólico suave en
el ápex. Se vuelve a realizar electrocardiograma:

En el electrocardiograma observamos una mejoría en la frecuencia. El paciente sigue en FA. ¿Y

está bien o está mal que siga en FA? No tiene onda P, sigue en FA. ¿Esto está bien o está mal? ¿Está bien
que la paciente sigua en FA? ¿Nosotros que esperábamos? ¿Con qué lo mandamos a la casa? Con
Digoxina y/o betabloqueantes + anticoagulante oral.

Entonces no tengo que esperar que el ritmo este sinusal, si nosotros lo mandamos con Digoxina o
con betabloqueante, o con los dos, no tiene porqué volver a ritmo sinusal, esto que nosotros
hicimos es para controlar la frecuencia. Y ¿qué frecuencia tiene? Menos de 100.

Entonces ¿está bien o está mal? Está bien, porque yo lo mandé para que controle la frecuencia, no
para que me vuelva a ritmo sinusal.

Y si de paso le hago un RIN, y tiene un RIN de 2,5, mejor.

26
7) ¿MODIFICARÍA LA TERAPÉUTICA PREVIAMENTE ESTABLECIDA? ¿POR QUÉ?

No, la mantenemos, porque la paciente está estable, está asintomática. No tiene disnea, no le
falta el aire, no se agota, como la mayoría de las FA, está asintomática.

¿Logró el control de frecuencia? Si.

Tiene un RIN de 2.5. ¿Está en rango? Si.

¿Hago algún cambio? No.

Fin.

27
 TRABAJO PRÁCTICO: AINES – GLUCOCORTICOIDES

CASO CLÍNICO 1

Hombre de 20 años de edad es traído a la guardia por un accidente automovilístico, del cual fue
víctima de una caída de su propia moto. Refiere dolor en el miembro inferior derecho, que
aumenta con la movilidad del mismo.
Examen físico

Se observa un pie edematizado (Godet negativo), rojo, con dolor a la palpación.

Exámenes complementarios: En la radiografía del tobillo derecho, se evidencia una fractura de

peroné.

1) ELABORAR UN ESQUEMA ANALGÉSICO/ANTIINFLAMATORIO,

ESPECIFICANDO DROGA, DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN.
¿Qué podríamos darle a este paciente?

→ Diclofenac sería una opción.

→ Ketorolac también.
→ Naproxeno también sería otra opción.
¿Qué vía de administración es la mejor?

Sería la vía endovenosa, porque acaba de ingresar a la guardia. Siempre tenemos que pensar qué
es lo que le está pasando al paciente. Una fractura representa un dolor muy fuerte, muy intenso, es
un dolor tolerable, muchas veces es muy frecuente que los hombres se fracturen jugando al fútbol.
Es un dolor soportable, el paciente no se desmaya del dolor, pero es un dolor muy fuerte, muy
intenso. Y más allá de tener en cuenta la intensidad del dolor, hay que tener en cuenta cuál es la
causa. Estamos con una fractura de peroné, entonces, no le podemos dar un Ibuprofeno por vía
oral y que el paciente tenga que aguantar hasta que el fármaco se absorba y haga todo el
metabolismo de primer paso hepático y toda esa historia. Entonces, ya que estamos en una
guardia, lo mejor sería hacerlo por vía endovenosa. Podemos canalizarlo al paciente y colocarle
un suero, por ejemplo, si hace falta, hasta que le hagan el yeso. Y, si no, simplemente se busca la
vena y se inyecta el analgésico/antiinflamatorio directamente en la vena y listo, sin necesidad de
canalizarlo, porque es un paciente que se va a externar, se le va a colocar el yeso, lo va a ver un
traumatólogo, y lo van a mandar a la casa, porque ha sido un traumatismo menor. Entonces, la
vía de administración va a ser parenteral, endovenosa, porque si bien la vía intramuscular
también es rápida, es mucho más rápida la endovenosa, y, ante un dolor tan intenso, sería
mucho mejor que vamos a lo más rápido.

Lo que generalmente disponemos para vía endovenosa es Diclofenac y Ketorolac. Son las dos
drogas que más frecuentemente tenemos a mano en una guardia. El Ibuprofeno también viene
para vía endovenosa, pero a veces no hay en todos los lugares. Diclofenac y Ketorolac nunca
faltan. Y también viene Paracetamol en presentación endovenosa.
1
Ninguno de estos fármacos el local, todos son sistémicos, el mecanismo de acción es siempre
sistémico. Un antiinflamatorio o analgésico local sería por ejemplo en gel, viene Diclofenac en gel,
hay un famoso “OXA GEL”, que es una marca comercial, que tiene Diclofenac en gel, pero la
absorción es muy escasa, y la acción que puede llegar a producir es muy poquita. Cuando yo
administro algo por vía parenteral, es siempre sistémico. Todo lo que yo administro por vía
endovenosa o intramuscular, y por vía oral, aunque sea lenta, es siempre sistémico, va a recorrer
todo nuestro organismo, va a ir a todos los tejidos y se va a unir por supuesto a donde tenga el
receptor, pero es siempre sistémico. Algo local sería por ejemplo los óvulos (que son
intravaginales), los colirios oculares, los colirios óticos, las cremas. Pero, si no, todo lo que yo
administro que entra en la sangre, es sistémico.

Dato: el Paracetamol puede ocasionar daño hepático, y los AINES pueden producir daño renal.

¿Elegiríamos Paracetamol para este paciente, aunque lo tengamos endovenoso? No. ¿Por qué? La potencia
analgésica del Paracetamol es buena. Todos los AINES, incluido el Paracetamol, son analgésicos
para dolores leves a moderados en la escala del dolor. Todos van de leve a moderado. Ninguno
es solo leve, o solo moderado. Todos abarcan la escala leve a moderado. Entonces, no es que no
vamos a elegir Paracetamol porque sea poco potente como analgésico, porque como analgésico es
potente. Ninguno de los AINES tiene una potencia superior, ni el Paracetamol, ni el Ibuprofeno, ni
el Naproxeno, ninguno supera lo moderado. La explicación es de por qué no elegiríamos
Paracetamol en este paciente, es porque el Paracetamol no es antiinflamatorio, es solamente
analgésico y antipirético. Entonces, para este paciente no me sirve el Paracetamol, porque el
paciente tiene un dolor derivado de un proceso inflamatorio, que es la fractura. En el lugar de la
fractura se rompió el hueso, se lesionó el tejido blando, hay un gran proceso inflamatorio local y
sistémico (porque se liberan Prostaglandinas, Citoquinas y un montón de mediadores
inflamatorios a todo el torrente sanguíneo, y circulan por todo el cuerpo, es decir, si bien el
paciente se fracturó el peroné, tiene Citoquinas y Prostaglandinas en todo el sistema). Entonces, yo
necesito un analgésico y antiinflamatorio. Esta es la razón por la cual no le daría Paracetamol a
este paciente, porque, como analgésico, si le va a calmar un poco el dolor, pero el proceso
inflamatorio va a seguir, y yo necesito atenuar ambas cosas.

2
Pregunta alumno: ¿se puede combinar Diclofenac endovenoso con una crema, por ejemplo, si el dolor es
muy intenso? En este caso no me va a servir de nada una crema, porque este paciente está
fracturado. Lo que hay que hacer es tratar el dolor y resolver la causa del dolor, que es la factura
justamente, entonces, hay que inmovilizarlo, porque cuando el paciente intente mover el miembro
fracturado se va a morir del dolor, entonces hay que inmovilizarlo hasta que llegue al hospital, o si
el paciente llega directamente al hospital hacerle un yeso para que tenga una inmovilización
definitiva y suelde el hueso. Hay que tratar la causa y hacer tratamiento sintomático con un
antiinflamatorio no esteroideo.

Pregunta alumno: ¿sería conveniente aplicar corticoides, como por ejemplo Dexametasona, en este caso?
En este caso no se considera necesario. No se considera necesario llegar a un corticoide, porque
es un proceso inflamatorio derivado de la lesión. Entonces, una vez que resolvamos esto, una vez
que lo inmovilicemos al paciente y que el hueso se comience a sellar, el proceso inflamatorio y el
dolor van a comenzar a ceder. De hecho, no están indicados los corticoides para las fracturas. Lo
que hay que hacer es tratar el dolor y la inflamación con un AINE, y nada más. Los corticoides
tienen otras indicaciones, son los antiinflamatorios más potentes que hay, seguro, pero en este
caso no tengo que llegar a tanto, porque incluso voy a inhibir la respuesta cicatrizal, y yo
necesito que ese hueso se suelde. Entonces, no tengo que llevar tan lejos la acción
antiinflamatoria. Necesito limitar la respuesta inflamatoria ahora, en este momento, para calmar el
dolor al paciente y toda la Tétrada de Celso que tiene en la pierna, pero no limitar el proceso
inflamatorio a tal punto de que no me cicatrice, o que no me selle bien el hueso, y todas estas
cuestiones que el corticoide si lo va a hacer.

Entonces, a este paciente podemos darle Diclofenac o Ketorolac endovenoso, cualquiera de los
dos, que son los que más frecuentemente tenemos en la guardia, en cualquier lugar, cualquiera
de las dos.

Dato: la acción analgésica y antiinflamatoria de todos los AINES deriva de la inhibición de las
Prostaglandinas. El efecto analgésico y antiinflamatorio es derivado de la inhibición de la síntesis
de Prostaglandinas.

Pregunta alumno: ¿Cómo definimos si vamos a utilizar Diclofenac o Ketorolac? ¿Lo podemos definir por la
función renal, teniendo en cuenta que el Ketorolac produce mayor daño a nivel renal?

Respuesta: el Diclofenac tiene mayor acción inhibidora sobre la COX 1. Al tener un poco más de
acción inhibidora sobre la COX 1 que sobre la COX 2, aunque inhibe ambas (recordar que inhibe
ambas, pero con mayor inhibición sobre la COX 1), esto va a repercutir sobre los efectos adversos,
porque los efectos adversos de todos los AINES derivan de la inhibición de La COX 1
Constitutiva. Justamente, nuestra COX 1 constitutiva, es la que está sintetizando
Prostaglandinas con efectos protectivos a nivel renal y a nivel gastrointestinal. Entonces, si yo
mantengo inhibida de forma sostenida tanto a la COX 1, ahí es donde empiezan a aparecer los
efectos adversos del Diclofenac. Yo puedo hacer Diclofenac en ese momento, y después puedo
recetarlo, pero tengo que tratar de no superar cierta dosis por día de Diclofenac, y siempre debe
ir acompañado de un protector gástrico, porque la incidencia de Gastropatía por AINES con
Diclofenac es muy elevada, y esto es menor con Ketorolac.

3
Entonces, para el momento agudo podemos hacer un Diclofenac endovenoso, porque va a ser
quizás un poco más potente que el Ketorolac, pero para darlo recetado para la casa la incidencia
de Gastropatía es mayor. Entonces, yo le puedo hacer Diclofenac en el momento y después lo
mando a la casa con Ketorolac.

La inhibición y el mecanismo de acción es el mismo con ambos. No es que si yo le hago al paciente

Diclofenac lo tengo que mandar sí o sí con Diclofenac a la casa. De hecho, también lo puedo
mandar la casa con un Inhibidor Selectivo de la COX 2 si quiero.

Dato: Inhibidores Selectivos de la COX 2 parenterales no tenemos aquí disponibles. Entonces, sí o

sí vamos a tener que utilizar lo que tenemos a mano, que son Diclofenac o Ketorolac
endovenosos, y después mandarlo a la casa con analgésicos, pero siempre acompañado de un
Gastroprotector. Además, tengo que tener en cuenta que le voy a dar un analgésico para varios
días, pero una vez que el paciente tiene el yeso, el dolor va a calmar muchísimo porque lo que
necesita el paciente es inmovilizar la pierna. Una vez que el paciente está con el yeso el dolor
calma, así que por lo menos 48 horas el paciente va a estar tomando antiinflamatorios, pero
probablemente no más de eso. Pero de todos modos yo tengo que prever, yo no sé si el paciente lo
va a seguir tomando, por más de que yo le diga que no lo tome, entonces, tengo que tratar de
darle el menos gastrolesivo que pueda, y el Diclofenac es justamente unos de los más
gastrolesivos que hay. Entonces, por ahí es más conveniente mandarlo a la casa con Ketorolac.

Pero en el momento agudo es indistinto hacerle Diclofenac o Ketorolac por vía endovenosa. Le
puedo hacer cualquiera de los dos. Pero no lo mandamos a la casa con Diclofenac. Es preferible
mandarlo a la casa con Ketorolac. Pero también hay que tener en cuenta que el Ketorolac tiene
su restricción en el tiempo. El Ketorolac no se debe utilizar por más de 3 a 5 días, como máximo,
y me tengo que asegurar de que el paciente no continúe tomándolo.

También lo puedo mandar a la casa con Ibuprofeno, que es el más seguro de todos. Le hago
Diclofenac o Ketorolac en la guardia, y lo mando a la casa con Ibuprofeno 400 mg o 600 mg cada
8 horas, o ante dolor, siempre acompañado de un Gastroprotector.

4
2) ¿CUÁL ES EL MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS AINES?

Tenemos que hablar de Prostaglandinas y Tromboxanos, y de dónde derivan, porque justamente

esa es la función de los AINES, la inhibición de estas sustancias. Nosotros sabemos que todo esto
parte desde el Ácido Araquidónico. El Ácido Araquidónico es sintetizado a partir de Fosfolípidos
de la membrana. La Fosfolipasa A2 es la encargada de tomar los Fosfolípidos de la membrana y
sintetizar Ácido Araquidónico. A partir del Ácido Araquidónico, éste va a seguir dos vías para la
síntesis de diferentes sustancias inflamatorias, que son la vía de la COX y la vía de la LOX, la vía
de la Ciclooxigenasa y la vía de la Lipooxigenasa. A partir de la vía de la Lipooxigenasa, se van a
sintetizar fundamentalmente Leucotrienos. Y a través de la vía de la Ciclooxigenasa, el Ácido
Araquidónico va a dar lugar a la síntesis de Prostaglandinas (diferentes Prostaglandinas:
Prostaglandina E2, Prostaglandina D2), de Prostaciclina (o Prostaglandina I2), y Tromboxano A2.

Lo que van a hacer los AINES es inhibir la COX. Entonces, la vía del Ácido Araquidónico se va
a desviar hacia la vía de la LOX. Es muy importante recordar esto. Cuando yo inhibo la COX
con un AINE, todo el Ácido Araquidónico que haya se va a desviar hacia la vía de la LOX.

Entonces, con los AINES yo estaría bloqueando la vía de la COX, por lo tanto, no voy a tener
síntesis de Tromboxano A2, Prostaglandinas ni Prostaciclina.

Es fundamental conocer las diferencias entre la COX 1 y la COX 2. La COX 1 Constitutiva es una
enzima que nosotros tenemos permanentemente activa, produciendo todas estas sustancias que
nosotros necesitamos de manera permanente. Todo el tiempo tenemos producción de
Prostaglandinas, de Prostaciclina, de Tromboxano, tenemos un equilibrio en la síntesis de estas
sustancias. Ahora, en una situación traumática, del tipo que sea (ya sea un proceso inflamatorio,
un proceso infeccioso, un proceso térmico, físico, mecánico, el estímulo que sea), se eleva la
síntesis de Prostaglandinas, de Prostaciclinas y Tromboxanos, pero a partir de la COX 2, que es
la COX que se induce ante estas situaciones.

5
Entonces, a la COX 1 la tenemos permanentemente activa, por eso se le dice “COX 1
Constitutiva”. En cambio, la COX 2 es inducida por un proceso inflamatorio determinado, de la
índole que sea, y esta es la que genera por ejemplo la síntesis de Prostaglandinas en nuestro
paciente que se acaba de fracturar.
La COX 1 normalmente está encargada de producir las Prostaglandinas a nivel gastrointestinal,
que son las que tienen un efecto protectivo en el aparato digestivo. Las Prostaglandinas a nivel
gastrointestinal disminuyen la producción de Ácido Clorhídrico, disminuyen las concentraciones
de Pepsina en el Ácido Clorhídrico, aumentan la producción de moco, estimulan la vasodilatación
y todo lo que sería la hidratación de la mucosa, y mantienen un buen trofismo de la mucosa,
gracias a la vasodilatación, estimulada por las Prostaglandinas. Las Prostaglandinas, a su vez,
estimulan la liberación de Óxido Nítrico, que es vasodilatador también. Las Prostaglandinas
también aumentan las concentraciones de Bicarbonato en el moco, y la producción de moco, que
actúa como una barrera protectora. Entonces, en una sola palabra, las Prostaglandinas son
Gastroprotectoras. A nivel renal, hay producción de Prostaglandinas intrarrenales, y son las
encargadas de producir la vasodilatación de la arteriola aferente, de mantener un buen filtrado
glomerular y una buena tasa de flujo renal. Todas estas situaciones ocurren en condiciones de
normalidad.

Cuando yo utilizo un AINE no selectivo, capaz de inhibir tanto a la COX 1 como a la COX 2, voy a
bloquear la síntesis de todas estas Prostaglandinas que están generando efectos protectivos,
porque son las más importantes Gastroprotectoras, y también son protectoras a nivel renal, por los
efectos vasodilatadores, por mantener la tasa de filtrado, por mantener una buena diuresis y una
buena natriuresis (porque también son las encargadas de una correcta natriuresis). Entonces,
todos esos efectos, que normalmente tiene la COX 1, se van a bloquear con el uso de AINES no
selectivos, como el Ibuprofeno, Flurbiprofeno, Diclofenac, Ketorolac, Aspirina, etc.

Ahora, ¿qué sería lo ideal ante un proceso traumático? Bloquear solamente la COX 2, que es la que se
va a inducir, es la inducible, la que se induce ante un proceso traumático, de la índole que sea, y
aumenta la producción de Prostaglandinas para ir a llevar todos los mediadores y generar todo el
proceso de la inflamación en un sitio determinado. Pero los inhibidores de la COX 2 también tienen
sus contras.

3) ¿CUÁLES SON LOS EFECTOS FARMACOLÓGICOS GENERALES DE TODOS

LOS AINES?

→ ANTIINFLAMATORIO.
→ ANALGÉSICO.
→ ANTIPIRÉTICO.
→ ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO.

6
Exceptuando al Paracetamol, todos son antiinflamatorios, analgésicos, antipiréticos y
antiagregantes plaquetarios.

Al efecto antiinflamatorio, el Paracetamol no lo tiene. Y al efecto antiagregante plaquetario muy

levemente. El resto, cumplen todos con estas características. Y, obviamente, el que mayor efecto
antiagregante plaquetario tiene es la Aspirina o Ácido Acetilsalicílico.

La dosis antiagregante de la Aspirina va desde 75 a 325 mg. Pasados los 325 mg se pierde el
efecto antiagregante plaquetario de la Aspirina, por la inhibición de la COX Endotelial. Hasta
los 325 mg, solamente me mantiene bloqueada la COX Plaquetaria, y la COX Plaquetaria
solamente sintetiza Tromboxano A2, entonces, hasta los 325 mg solamente tengo bloqueada la
síntesis de Tromboxano A2, y todo se me desvía hacia la liberación de Prostaciclina, que es
vasodilatadora y antiagregante, que es la que se sintetiza en el endotelio. Ahora, cuando yo
supero los 325 mg, me empieza a bloquear la COX Endotelial, osea que también se me bloquea la
síntesis de Prostaciclina, y se me bloquea la vasodilatación y el efecto antiagregante, osea que todo
lo que yo estaba generando con el bloqueo del Tromboxano lo pierdo, se me neutraliza el efecto,
porque ya no tengo ni Tromboxanos ni Prostaciclina, entonces pierdo el efecto beneficioso que
me daba el Ácido Acetilsalicílico hasta 325 mg.

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4) CLASIFICACIÓN DE LOS AINES SEGÚN SU SELECTIVIDAD INHIBIDORA Y
SEGÚN SU ESTRUCTURA QUÍMICA.

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Según la estructura química es muy complejo recordar todo. No tiene mucha utilidad o importancia recordar
la clasificación según el grupo químico. Pero la clasificación según la selectividad es muy
importante.

En este último cuadro, observamos:

→ Los AINES que inhiben ambas isoformas de COX por igual, como el Ácido
Acetilsalicílico o Aspirina, Ibuprofeno, Naproxeno, Flurbiprofeno, Ketoprofeno,
Indometacina, Ketorolac y Piroxicam. En realidad, si bien son capaces de inhibir tanto la
COX 1 como la COX 2, pueden tener una preferencia o un porcentaje de inhibición mayor
sobre una o sobre la otra, aunque sean capaces de inhibir a las dos. Por ejemplo, el Piroxicam,
la Indometacina y el Flurbiprofeno tienen mucho mayor trofismo por la COX 1 que por la COX 2,
pero son capaces de inhibir a ambas.
→ El Paracetamol inhibe débilmente ambas isoformas de COX. Por eso, se cree que en
realidad los efectos analgésicos del Paracetamol (porque es un buen analgésico) derivan de
otros efectos que no están bien claros todavía. Sí, inhibe tanto a la COX 1 como a la COX 2,
pero la unión es débil a ambas. Y el hecho de que no sea antiinflamatorio deriva de la
presencia de otras sustancias en sitios de inflamación, que generan una inhibición sobre
el Paracetamol, la presencia de Peróxidos en el sitio de la inflamación.

¿A qué se debe que el Paracetamol carece de efecto antiinflamatorio? Esto se debe a que el Paracetamol
actúa en determinados tejidos y situaciones en las que existe una escasa concentración de
Peróxidos, como ocurre en el SNC. Entonces, puede actuar a nivel del SNC y a nivel del
Hipotálamo, por eso es analgésico y antipirético. Pero el Paracetamol no puede actuar en
situaciones en las que hay altas concentraciones de Peróxidos, y esto ocurre en las áreas de
inflamación. Entonces, aquí el Paracetamol no puede actuar, por eso es que carece de efecto
antiinflamatorio. Entonces, en los sitios de inflamación hay grandes concentraciones de
Peróxidos, y los Peróxidos inhiben al Paracetamol. Por esto es que el Paracetamol no cumple con
efectos antiinflamatorios. Y tiene buenas concentraciones sobre todo en el cerebro, por eso es
muy bueno analgésico y antipirético fundamentalmente.

→ Y la inhibición preferente de la COX 2, con una selectividad de 2 a 100 veces mayor que
sobre la COX 1, que son los “Coxibs”, el Meloxicam y la Nimesulida. Al Diclofenac lo
vamos a encontrar como inhibidor de las dos isoformas. Esto depende del autor. En otros
libros figura como inhibidor de ambas isoformas. Pero no es selectivo de la COX 2. El
Diclofenac no es un inhibidor selectivo de la COX 2. En los libros no figura como un
inhibidor selectivo de la COX 2. Sí puede tener una mayor afinidad por la COX 2 que por la
COX 1, pero no es selectivo de la COX 2. Los únicos fármacos selectivos de la COX 2 son
los “Coxib”, el Meloxicam y la Nimesulida. Estos son los únicos selectivos de la COX 2.
Todos los “Coxib”, el Meloxicam y la nimesulida.

9
Dato: No existe un mejor antipirético que la Dipirona. Hasta el día de hoy, no se ha sintetizado
un mejor antipirético que la Dipirona. En algunos países, la Dipirona se sacó del mercado, o no se
utiliza, por la ANEMIA APLÁSICA, por el riesgo de anemia aplásica. Pero no hay un mejor
antipirético que la Dipirona. En Argentina se utiliza Dipirona sin problema, no hay ninguna
contraindicación, pero sí tenemos que tener la precaución de saber que genera anemia aplásica
como reacción adversa. Lo que hacen los pediatras, que son los que más la usan, es nunca usarla
de primera instancia, intentar primero bajar la fiebre en los chicos con Ibuprofeno o Paracetamol,
y si no responden recién utilizar Dipirona, o también lo que se hace es intercalar los fármacos.
Muchas veces, los pediatras tienen unas técnicas que intercalan Ibuprofeno o Paracetamol con
Dipirona, cuando los chicos no llegan al intervalo de dosis sin fiebre, porque muchas veces le toca
por ejemplo el antipirético a las 6 horas, pero el chico no llega a las 6 horas sin fiebre, y hace fiebre
a las 4 horas, entonces ahí se recomienda empezar a intercalar el antipirético. Pero mejor
antipirético que la Dipirona no hay. Y la anemia aplásica se da con dosis sostenidas. Si yo le doy
a un niño Dipirona por un resfrío común con fiebre, que va a estar 2 o 3 días con fiebre, y le bajo la
fiebre con Dipirona durante 2 o 3 días, no le voy a generar una anemia aplásica por eso. El
Ibuprofeno también es muy buen antipirético.

Dato: el Paracetamol es un fármaco muy eficaz como analgésico y antipirético, que no posee
acción antiinflamatoria, es decir, en sentido estricto no sería un AINE, y que en general es bien
tolerado y seguro en dosis terapéuticas, de hecho, se considera el tratamiento de elección como
antipirético y analgésico frente a otros AINES, y en especial a la Aspirina, ya que no presenta
muchos de los efectos adversos que estos otros sí producen. El Paracetamol es muy buen
antipirético, sobre todo por el hecho de que alcanza muy buenas concentraciones en el SNC, de
eso deriva que sea buen antipirético.

5) EXPLICAR LA HEPATOPATÍA ASOCIADA AL PARACETAMOL. ¿CÓMO

REVERTIRÍA EL CASO?
Nosotros sabemos que una de las reacciones adversas del Paracetamol, la más conocida, la que
todos tenemos que saber, es la NECROSIS CENTROLOBULILLAR INDUCIDA POR
PARACETAMOL. No es una reacción adversa frecuente, pero sí tenemos que recordar que el
Paracetamol es Hepatotóxico. Pero llegar al punto de Necrosis Hepática Centrolobulillar por
Paracetamol requiere, ya sea de un tratamiento crónico con Paracetamol (con una dosis, por
ejemplo, de 3 a 5 gramos diarios durante bastante tiempo, por lo menos 2 semanas de manera
sostenida), o bien, una dosis aguda, de un día, que supere los 7.5 gramos de Paracetamol.

Normalmente, cuando nosotros tenemos un dolor de cabeza, o fiebre, tomamos entre 500 mg y 1
gramo de Paracetamol, que se pueden tomar cada 6 - 8 horas.

La asociación de Paracetamol y Alcohol aumenta el daño hepático, porque los dos son
Hepatotóxicos. Los pacientes alcohólicos son mucho más sensibles a la Necrosis Hepática por
Paracetamol, porque ya tienen un hígado previamente dañado por el Alcohol. El paciente
alcohólico crónico es el doble o el triple de veces más sensible a hacer una Necrosis Hepática por
Paracetamol que un paciente que no bebe, o que no tiene un daño hepático previo (porque, en
realidad, cualquier paciente con daño hepático previo, de la etiología que sea, es mucho más
sensible a desarrollar una Necrosis Hepática por Paracetamol).
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De todos modos, esto no quiere decir que un paciente con el hígado sano no puede hacer una
Necrosis Hepática. Sí puede hacerla si supera la dosis permitida (se cree que más de 7.5 gramos
en una toma única ya sería capaz de inducir una Necrosis Hepática Centrolobulillar, o bien,
más de 3 a 5 gramos por día, durante más de 14 días).

La Hepatotoxicidad viene de la mano de cómo es metabolizado el Paracetamol. Tenemos que

saber explicar la Hepatopatía específica del Paracetamol, porque si no, todos los fármacos que se
metabolizan en el hígado, osea casi todos, o el 90%, serían capaces de generar Necrosis Hepática
Centrolobulillar, y esto no es así. Y ¿por qué sí lo hace el Paracetamol?

Porque cuando el Paracetamol es metabolizado, origina un metabolito denominado N-Acetil-P-

Benzoquinonemida. Al sintetizar este metabolito, este se conjuga con Glutatión para formar
Cisteína y Mercaptano, que es la forma en la cual se va a eliminar. Pero necesita sí o sí de
Glutatión para conjugar este metabolito.

Dato: recordar que, con respecto al metabolismo hepático, todos los fármacos pueden pasar por
una fase 1 (no sintética), o por una fase 2 (sintética). En la fase 2 sintética es cuando se le agrega
otra sustancia, cuando se conjuga, y se podía conjugar con ácido glucurónico, con metilos, con
acetilos. En este caso, el Paracetamol se conjuga con Glutatión.

Cuando la dosis supera el umbral de Glutatión (es decir, ante una sobredosis), y se consume
entre un 70% y un 80% del Glutatión, ahí es cuando aparece la Necrosis Hepática por
Paracetamol. Porque el problema es el metabolito previo, la N-Acetil-P-Benzoquinonemida,
que sí o sí necesita ser conjugada con el Glutatión para no generar toxicidad.

Entonces, cuando yo tomo una dosis tan grande (por ejemplo, una toma única de 7.5 g), supero
toda la capacidad de neutralizar a este metabolito con Glutatión, y se genera una unión covalente
de la N-Acetil-P-Benzoquinonemida con el Hepatocito, y esto genera un daño oxidativo y la
Necrosis Hepática, porque superé el umbral de producción de Glutatión, no le di tiempo, agoté
toda mi reserva de Glutatión, y no pude neutralizar a la N-Acetil-P-Benzoquinonemida.

Entonces, se me une pura la N-Acetil-P-Benzoquinonemida al Hepatocito, y le genera el daño

oxidativo y la muerte, la Necrosis Hepática, afectando principalmente la Zona 3 del hígado (lo
que no quiere decir que si la Necrosis progresa no pueda afectar a otras zonas).

Esta es la razón por la cual se genera la Necrosis Hepática por Paracetamol. No es porque se
metaboliza en el hígado y punto (porque si no, todos los fármacos que se metabolizan en el hígado podrían
producir Necrosis Hepática).

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Acá dice que las dosis tóxicas y mortal agudas mínimas son 10 a 15 gramos respectivamente (pero
en realidad, está descripto que este umbral ya bajó, antes el umbral era de 10 g, pero ahora se sabe
que a partir de los 5 gramos ya se empieza a considerar de riesgo, y por encima de los 7,5 gramos
ya es el umbral para toxicidad, con 7,5 gramos ya puede presentarse la Necrosis Hepática, no
hace falta llegar a los 10 o a los 15 g, siempre hablando de una toma única, de una toma aguda).

También se describe la lesión hepática tras la ingesta crónica. Este umbral también se bajó, el
umbral es de 3 a 5 gramos por día, durante varias semanas (o 3 a 4 gramos por día durante un
año).

¿Cómo se revierte este cuadro? LA DROGA QUE SE UTILIZA PARA REVERTIR ESTE CUADRO ES LA
N-ACETILCISTEÍNA. La N-Acetilcisteína se comercializa con el nombre de Acemuk. Muchos
laboratorios la producen, y tienen diferentes nombres, pero el Acemuk es la más conocida.
Normalmente, esto se utiliza para fluidificar la producción de moco, nada que ver con esto, se la
utiliza en pacientes con tos con secreciones muy espesas, para ayudarlos a fluidificar las
secreciones cuando están con procesos gripales, traqueítis, traqueobronquitis. La N-Acetilcisteína
viene en comprimidos efervescentes, o también viene en sobres, pero en los dos casos son
efervescentes. Esta es la presentación por vía oral que se utiliza para todas estas indicaciones, para
proceso bronquiales o traqueobronquiales, para fluidificar el moco. Pero en el caso de la Necrosis
Hepática por Paracetamol, se utiliza una dosis muchísimo más alta que la utilizada para la vía
respiratoria, y lo que hace justamente la N-Acetilcisteína es simular al Glutatión, se comporta
como un falso metabolito, imita al Glutatión, y comienza a unirse a ese metabolito tóxico que es la
N-Acetil-P-Benzoquinonemida.

Entonces, la N-Acetilcisteína se une a la N-Acetil-P-Benzoquinonemida y la neutraliza. Este es

el mecanismo de acción. Es como que cumpliría la función del Glutatión, ya que se me agotaron
las reservas de Glutatión. Esto es lo que hace la N-Acetilcisteína.

Dato: en La Rioja no tenemos presentaciones endovenosas de N-Acetilcisteína. Si llega un

paciente intoxicado con Paracetamol, “tenemos que hacer maravillas con la N-Acetilcisteína que
viene en comprimidos efervescentes”, que es una dosis súper bajita, porque la dosis que se utiliza
para contrarrestar el efecto del Paracetamol es muy alta respecto a la utilizada para la vía
respiratoria, y el paciente generalmente no tolera semejante cantidad de dosis, así que muchas
veces hay que ponerle una sonda para poderle pasar toda la cantidad de N-Acetilcisteína que hay
que pasarle.

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6) REALIZAR UN CUADRO CON LOS DIFERENTES AINES, LA VÍA DE
ADMINISTRACIÓN, LAS INDICACIONES Y LOS EFECTOS ADVERSOS.

Aquí observamos un cuadro que habla de la vía de administración, las indicaciones y los efectos adversos de
cada uno de los grupos de antiinflamatorios. Tenemos Aspirina o Ácido Acetilsalicílico, Paracetamol,
Indometacina, Ketorolac, y los derivados del Ácido Aril-Propiónico (que son el Ibuprofeno,
Ketoprofeno, Naproxeno y Diclofenac).

Con respecto al ÁCIDO ACETILSALICÍLICO O ASPIRINA, la vía de administración más conocida

es la vía oral, también viene la presentación endovenosa y rectal, pero generalmente se utiliza por
vía oral. ¿Cuáles son las indicaciones del Ácido Acetilsalicílico? La misma de todos los AINES:
antiinflamatorio, antiagregante, analgésico y antipirético, cumple con todas las funciones. Y los
efectos adversos son la GASTROPATÍA INDUCIDA POR AINES (que puede abarcar desde un proceso
inflamatorio de la mucosa hasta la úlcera gástrica, una gastritis hemorrágica, todo lo que es
Gastropatía es toda una entidad, que puede involucrar diferentes formas de presentación),
HEPATOTOXICIDAD, SÍNDROME DE REYE, y algo fundamental que falta en el cuadro es la
NEFROPATÍA INDUCIDA POR AINES (porque también es capaz de generarla).

El PARACETAMOL también tiene como vía de administración más conocida la vía oral, también
se puede dar por vía endovenosa. La indicación es como antipirético y analgésico. Como principal
reacción adversa tenemos la HEPATOTOXICIDAD (en realidad, la HIPERSENSIBILIDAD es mucho más
frecuente como reacción adversa, pero la Hepatotoxicidad es la más grave, sobre todo por la
NECROSIS HEPÁTICA CENTROLOBULILLAR). Recordar que no necesariamente llegamos a la Necrosis
Hepática, la Necrosis Hepática no es la única forma de Hepatotoxicidad, puede haber una
ELEVACIÓN DE LAS TRANSAMINASAS, que nos está avisando que el Hepatocito está sufriendo.
Entonces, la Hepatotoxicidad por Paracetamol abarca varias escalas, siendo la máxima gravedad y
la última la Necrosis Hepática Centrolobulillar. La hipersensibilidad es más frecuente. También
puede haber LEUCOPENIA, TROMBOCITOPENIA y ANEMIA APLÁSICA, pero es poco frecuente.

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Dato: recordar que las Transaminasas son indicadores de daño TISULAR hepático, y NO
alteración de la función hepática. Recordar que la función hepática se mide por los niveles de
Bilirrubina, Albúmina y Tiempo de Protrombina. Las Transaminasas son indicadores de daño
tisular, no funcional.

Con respecto a la INDOMETACINA, es muy importante la presentación rectal, además de la vía

oral. Es muy frecuente el uso de Indometacina por vía rectal, sobre todos los niños. Como
indicación tenemos efecto antiinflamatorio, y también tiene efecto analgésico y antipirético, tiene
los 3 efectos. Más allá de que presenta casi todas las reacciones adversas, porque también tiene
GASTROPATÍA POR AINES, NEFROPATÍA POR AINES, tiene una CEFALEA FRONTAL MUY
IMPORTANTE COMO REACCIÓN ADVERSA CARACTERÍSTICA DE LA INDOMETACINA.

El KETOROLAC viene en presentación oral y endovenosa, tiene efecto antiinflamatorio,

analgésico, también tiene efecto antipirético pero menor (no se lo utiliza puntualmente como
antipirético). Las reacciones adversas son más o menos las mismas que todos.

Y el otro grupo, los DERIVADOS DEL ÁCIDO ARIL-PROPIÓNICO (IBUPROFENO,

KETOPROFENO, NAPROXENO Y DICLOFENAC), vienen todos para las dos presentaciones, oral
y endovenosa (también vienen en presentaciones sublinguales). Tenemos Ketorolac sublingual,
es muy frecuente utilizar Ketorolac sublingual para evitar el primer paso hepático, para evitar un
poco la irritación gástrica cuando se absorbe, para un efecto más rápido, es muy frecuente el uso
odontológico del Ketorolac sublingual. Y el FLURBIPROFENO es otro AINE que tiene mucha
selectividad por el hueso, entonces a los odontólogos les gusta mucho el Flurbiprofeno, porque
concentra muy bien en el tejido óseo, entonces, cuando hacen una extracción molar, el hueso
queda muy inflamado, muy lesionado, por toda la manipulación que genera sacar una muela, y el
Flurbiprofeno se concentra muy bien en el hueso, entonces, por eso lo utilizan mucho los
odontólogos. Todos estos cumplen con funciones analgésicas, antipiréticas y antiinflamatorias.
Dentro de este grupo tenemos como efecto adverso particular la TOLERANCIA y SÍNDROME DE
STEVEN JOHNSON.
Todos, en general, pueden generar efecto antiagregante plaquetario, solo que el efecto antiagregante plaquetario que
generan es muy leve con respecto al efecto antiagregante plaquetario que genera el Ácido Acetilsalicílico. Entonces, el
Ácido Acetilsalicílico o Aspirina es el único en el que sí o sí hablamos del efecto antiagregante plaquetario.
Es decir, ninguno se utiliza a los fines antiagregantes, excepto el Ácido Acetilsalicílico.

7) ¿CÓMO SE PODRÍAN DISMINUIR LOS EFECTOS ADVERSOS?

La forma de disminuir los efectos adversos de los AINES depende del efecto adverso. Muchas
veces podemos sinergizarlos, podemos utilizar 2 AINES, por ejemplo, un selectivo y un no
selectivo, si la potencia no es suficiente, para poder disminuir los intervalos de dosis. De hecho, ya
vienen combinaciones, que son los famosos "Gesic", todos los que tienen anexado el "Gesic" son
los AINES que vienen con Paracetamol. Entonces, es muy frecuente encontrar, por ejemplo,
Diclofenac Gesic, Ketorolac Gesic, Ibuprofeno Gesic, que son un AINE + Paracetamol.

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Entonces, esta es una forma de generar una sinergia de suma, porque en realidad el mecanismo de
acción es el mismo, entonces no sería una sinergia de potencia, sino que sería una sinergia de
suma, que permite reducir la dosis, porque si no, yo tendría que administrar más dosis de
Ibuprofeno sólo, por ejemplo, entonces, de esta manera, sinergizando el Diclofenac, o el
Ibuprofeno, con Paracetamol, reduzco la dosis del AINE, y por ende reduzco los efectos
adversos, sobre todo la Gastropatía, que es la razón por la cual uno generalmente busca reducir
la dosis. Generalmente los AINES son para tomarlos (excepto los pacientes con procesos
reumatoideos) en situaciones agudas, no son para tratamientos crónicos, pero aun así hay mucha
automedicación con AINES, y hay mucha Hemorragia Digestiva por AINES, hay mucha
Gastropatía por AINES, porque la gente se automedica, hay gente que se acostumbra a tomarse
una Aspirina todos los días porque sí, porque le duele la cabeza se toma una Aspirina, porque le
duele la panza se toma una Aspirina, porque le duele el pie se toma una Aspirina, y después viene
la Gastropatía por AINES, las Hemorragias Digestivas, las Úlceras. Entonces, una de las formas
de disminuir las reacciones adversas por AINES son las combinaciones que ya vienen en forma
de presentaciones.

Otra forma sería indicarlos solamente ante dolor. Si lo estamos utilizando al AINE como un
analgésico, podemos reglarlo al principio y después siempre recomendarlo al paciente solamente
ante dolor, y no mantenerlo reglado por muchos días. Reglarlo cada 6 o cada 8 horas, según el
intervalo que tenga el fármaco, por la menor cantidad de días posibles, y después decirle al
paciente que lo debe retirar y tomarlo solamente ante el momento del dolor, en el caso de que se
lo esté dando como analgésico.

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Y siempre recordar que todos los AINES deben ser acompañados por Gastroprotectores.

Dato: “OXA B12” es una asociación constituida por Diclofenac, Betametasona y Vitamina B12,
destinada al tratamiento de las afecciones dolorosas e inflamatorias con componente neurítico y
artropatías agudas y/o crónicas.

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CASO CLÍNICO 2

Se presenta a la guardia un paciente de 2 años de edad, un niño, que presenta tos y fiebre
constatada con termómetro.
Examen físico

→ Temperatura de 38°C.
→ Frecuencia cardíaca de 110 lpm.
→ Frecuencia respiratoria de 42 rpm.
→ Peso: 15 kg.
→ Se auscultan sibilancias al final de la espiración.
Diagnóstico presuntivo: Bronquiolitis.

Se decide dar Ibuprofeno como antipirético. ¿Cuál sería la dosis? Y ¿qué quiere decir que un jarabe
sea al 2% o al 4%?

Esto tiene que ver con la concentración. Quiere decir que cada 100 ml hay 2% o 4%. Pero ¿cuántos
mg son? Primero que nada, la dosis de Ibuprofeno en el niño es de 10 mg/kg/dosis.

→ Al 2% significa que son 2 g en 100 ml. Es decir, 2000 mg en 100 ml, que es lo mismo que 20
mg en 1 ml.
→ Y al 4% lo mismo, son 4 g en 100 ml o 4000 mg en 100 ml, que es lo mismo que 40 mg en 1
ml.

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Entonces, si digo que son 10 mg/kg, estoy diciendo que para 1 kg le tengo que dar 10 mg. Mi
paciente tiene 15 kg, entonces le tengo que dar 150 mg en total, porque es 10 mg/kg/dosis.

Entonces, la dosis que necesito darle es 150 mg.

→ Si yo utilizo la presentación al 2%, me está diciendo que tengo 20 mg por cada ml, osea que
para darle 150 mg tengo que hacer regla de tres simples, 150 x 1 / 20 = 7,5 ml. Esta es la forma
en la que se calcula la dosis en niños.
→ Y si voy a utilizar una presentación al 4%, en la que tengo 40 mg por cada ml, tengo que
hacer 150 / 40 = 3,75 ml.

¿Para qué sirve la presentación al 2% o la presentación al 4%?

Obviamente esto representa la concentración de la droga, sería el soluto en el solvente, es la

concentración de la droga en la solución que nosotros tenemos. Entonces, al 4% es una solución
mucho más concentrada, entonces me permite administrar mucho menos mililitros. Esto por un
lado mejora la tolerancia del paciente, y por otro lado, en el caso de que tengamos un chico muy
grande, ya con muchos kilos, por ejemplo un niño de 7 – 9 años, y que todavía no toman
comprimidos, necesitamos muchos mililitros para llegar al peso del paciente, entonces, si
utilizamos presentaciones al 2% vamos a necesitar como 20 ml, entonces, para los chicos más
grandes, pasados los 5 años por ejemplo, se utilizan presentaciones al 4%, para poder utilizar
menos cantidad de ml, con la dosis que le corresponde, y después, pasados los 40 kilos ya es
dosis adulto.

Entonces, siempre es con regla de tres simple. Tengo que saber cuánto pesa mi paciente. Multiplico el
peso del paciente x los 10 mg. Una vez que tengo la dosis, en este caso por ejemplo yo ya sé que
necesito 150 mg. Ahora tengo que ver la regla de tres simple para ver cuántos mililitros le tengo
que dar para llegar a esos 150 mg.

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Si se decide tratar con Paracetamol jarabe, ¿cuál sería la dosis?

En el caso del Paracetamol, el Paracetamol viene en una sola presentación, no viene al 2% y al 4%

como el Ibuprofeno, viene solamente al 2%, y la dosis es de 10 mg/kg cada 4 horas, o 15 mg/kg
cada 6 horas.

Nuestro paciente pesa 15 kg. Entonces necesitamos 150 mg cada 4 horas, que serían 7,5 ml cada 4 horas.

De todas, formas siempre se puede estirar un poquito más la dosis, cada 6 horas o cada 8 horas, y
en casos de fiebre muy reiterativa se puede acortar hasta 4 horas (4 horas es el intervalo mínimo
entre una dosis y otra).

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CASO CLÍNICO: PACIENTE CON COVID-19 EN ESTADO CRÍTICO

Paciente de sexo masculino, de 50 años de edad, concurre a la guardia por presentar disnea de
grado 4, que se presenta ante mínimos esfuerzos, acompañado de aleteo nasal, fiebre y dolor de
tipo puntada de costado.
Examen físico

→ Fiebre de 38,2°C.
→ Frecuencia respiratoria de 22 rpm.
→ Frecuencia cardíaca de 110 lpm.
→ Tensión arterial 110/60 mmHg.
→ Saturación de oxígeno menor al 90%.
A la inspección se observa una facie ansiosa.

A la palpación presenta vibraciones vocales aumentadas.

Se auscultan estertores crepitantes al final de la inspiración, y presenta matidez en la percusión.

Exámenes complementarios

En la radiografía de tórax se observan infiltrados pulmonares bilaterales, y positividad para

PCR por Covid-19 en exudado nasofaríngeo.

Se inicia el tratamiento con asistencia respiratoria mecánica, y se le administra Dexametasona

en dosis bajas de 6 mg, una vez al día, por 10 días.

1) REALICE UNA TABLA CON LAS VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE LOS

GLUCOCORTICOIDES.

Los Glucocorticoides se clasifican de diferentes formas. Esta clasificación está hecha en función de la
vía de administración.

Los corticoides son sustancias muy liposolubles, que se pueden administrar por diferentes vías.
Vienen para administrar por vía oral, por vía endovenosa, intramuscular, por vía dérmica, en
cremas, en ungüentos, local, en forma de colirios, ótico, ocular, están contenidos en algunos
óvulos, por vía inhalatoria, puff, para nebulizar. El corticoide tiene la vía que se nos ocurra, viene para
todas las vías. Muchas de las que mencionamos están incluidas en la vía tópica (todo lo que es
local, cremas, óvulos, colirios, todo esto entra dentro de la vía tópica).

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 Después tenemos los corticoides para vía sistémica, y los corticoides que vienen solamente para la vía inhalatoria.
Los 3 que son para la vía inhalatoria, que son Budesonide, Beclometasona y Fluticasona, tienen
la particularidad de que son sólo para vía inhalatoria. Beclometasona, Budesonide y Fluticasona
no vienen para ninguna otra presentación que no sea por vía inhalatoria. Ya sea en puff o en
gotas para nebulizar, son sólo corticoides inhalatorios, no vienen en otra presentación.

En cambio, los que son para vías sistémicas también los podemos encontrar en algunas
presentaciones para vía tópica. La Hidrocortisona, la Betametasona, Dexametasona, Prednisona,
Prednisolona, Metilprednisolona, Fludrocortisona (son un montón Glucocorticoides sintéticos),
estos mismos que están para vía sistémica, también vienen para vías tópicas, según la
presentación.

Por ejemplo, podemos encontrar una crema con Betametasona, así como también tenemos la
ampolla con Betametasona, o también vienen colirios combinados con antibióticos, por ejemplo,
Tobramicina + Dexametasona para la conjuntivitis, también para las otitis. Entonces, todos estos
que están para la vía sistémica también los podemos encontrar en presentaciones tópicas. En
cambio, los que vienen para la vía inhalatoria solamente son para vía inhalatoria.

La Mometasona también viene disponible para vía inhalatoria. Ésta sería la única que podemos
encontrar por vía tópica e inhalatoria a la vez, pero no sistémica.

21
2) ENUMERE LOS EFECTOS FARMACOLÓGICOS DE LOS GLUCOCORTICOIDES
EN GENERAL, Y DESCRIBA EL EFECTO INMUNOLÓGICO Y
ANTIINFLAMATORIO, Y QUÉ RELACIÓN TIENE CON ESTE PACIENTE.
Con respecto al mecanismo de acción de los Glucocorticoides, los Glucocorticoides cumplen con
la teoría hormona-gen.

Una vez administrados, los Glucocorticoides se van a unir a receptores que se encuentran en el
citoplasma y en el núcleo. Estos atraviesan la membrana plasmática (recordar que todos los
Glucocorticoides son súper liposolubles), y se unen a su receptor que se encuentra en el
citoplasma, que éste a su vez está siendo inhibido de manera permanente (el receptor de
corticoides está siempre inhibido), porque está asociado a un complejo proteico (que son las
proteínas de shock térmico o chaperonas). Entonces, estas chaperonas y otras inmunoproteínas
mantienen al receptor de corticoides inhibido. Una vez que el corticoide entra a la célula, se une
al receptor, las chaperonas y las inmunoproteínas se desplazan, y lo liberan, y así puede
ingresar al núcleo, y una vez habiendo ingresado el núcleo, se une al ADN, a fragmentos del
ADN, donde va a inducir cambios en la expresión génica. Y a partir de estos cambios en la
expresión génica en el núcleo, van a derivar todos los efectos de los Glucocorticoides, ya sea a
nivel del metabolismo de los hidratos de carbono, de las proteínas, de los lípidos, del agua y los
electrolitos, las acciones sobre el músculo, el aparato cardiovascular, la hematopoyesis, el
hueso, la piel, etc.

Los corticoides tienen efecto sobre casi todos los tejidos y los macronutrientes:

22
Sobre el METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO, son sustancias que tienden siempre
a elevar la glucemia, entonces, todo paciente que usa corticoides (sobre todo corticoides
sistémicos), por ejemplo, los pacientes con patologías del colágeno que tienen que tomar
corticoides de por vida por vía oral, pueden desarrollar una diabetes inducida por corticoides o
pueden manejar glucemias muy altas, o, si el paciente diabético, siempre se complican con los
corticoides, porque elevan la glucemia. ¿Por qué? Porque inducen mucha gluco-neo-génesis,
estimulan mucha gluco-neo-génesis (aunque también estimulan glucógeno-génesis, es decir,
estimulan la formación de glucógeno hepático, pero es mayor la gluco-neo-génesis), y también
producen inhibición de la glucólisis y la utilización periférica de la glucosa. Es como que
inducen una resistencia a la utilización periférica de la glucosa, que hace que aumente la
glucemia en el plasma. Y derivan mucho el uso de aminoácidos y lípidos a la síntesis de
glucosa, por eso es tanta la gluco-neo-génesis.

A nivel del METABOLISMO LIPÍDICO, tienden a favorecer la lisis de los ácidos grasos, y a
aumentar también la disponibilidad de ácidos grasos libres, que los derivan para gluco-
neogénesis.

En cuanto al METABOLISMO MUSCULAR Y DE LAS PROTEÍNAS, inducen mucho catabolismo

proteico, esto afecta mucho al músculo, y en este catabolismo proteico también inhiben la
síntesis de proteínas, y todos esos aminoácidos que están libres por el catabolismo, los inducen a
gluco-neo-génesis.

Sobre el APARATO CARDIOVASCULAR, los efectos son siempre tendientes a elevar la presión.
Algunos tienen efecto Mineralocorticoide.

Nuestro esteroide natural es el Cortisol, y nosotros sabemos que el Cortisol tiene acción
Glucocorticoide y Mineralocorticoide (una acción semejante a la de la Aldosterona). Se dice que
tiene relación 1:1, cuando se compara la acción Glucocorticoide vs Mineralocorticoide del
Cortisol tiene relación 1:1; de esa manera, se compara la acción de los Glucocorticoides sintéticos,
entonces, por ejemplo, un Glucocorticoide sintético es la Hidrocortisona.

Entonces, el Cortisol tiene actividad 1:1 Glucocorticoide y Mineralocorticoide. La Hidrocortisona,

que sería sintética, también tiene actividad 1:1 Glucocorticoide y Mineralocorticoide.

Pero, por ejemplo, la Prednisona, que es otro corticoide sintético, tiene actividad Glucocorticoide
4, y Mineralocorticoide 0, es decir, no tiene actividad Mineralocorticoide, y sí tiene 4 de actividad
Glucocorticoide. ¿Qué quiere decir esto? Que es 4 veces más potente que el Cortisol natural.

En cambio, la Hidrocortisona, que tiene actividad 1:1, es igual de potente que el Cortisol natural, y
tiene igual efecto Mineralocorticoide que el Cortisol natural.

En cambio, la Prednisona es 4 veces más potente como Glucocorticoide que el Cortisol natural, y 0
potente como Mineralocorticoide.

La Betametasona y la Dexametasona son hasta 20 a 25 veces más potentes que el Cortisol natural, y
0 Mineralocorticoides. Entonces, la Betametasona y la Dexametasona son 25-30/0.

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Entonces, aquellos que tienen algún grado de actividad Mineralocorticoide, tienden a retener
sodio, obviamente, porque es la función que cumple la Aldosterona, es la acción
Mineralocorticoide (retienen sodio y agua y excretan potasio). Pero, aunque existan algunos que
no tengan actividad Mineralocorticoide, sí tienen efectos cardiovasculares de todas formas,
porque aumentan la sensibilidad a las sustancias vasoconstrictoras como la Angiotensina y las
Catecolaminas, y aumentan la producción hepática de Angiotensinógeno, entonces, esto
termina afectando al sistema cardiovascular, y también aumenta la presión, porque todos los
corticoides aumentan la presión.

Esto siempre se atribuye más a la retención de sodio y agua, es decir, a los corticoides que tienen
acción Mineralocorticoide, pero si el paciente toma Prednisona, por ejemplo, que no tiene acción
Mineralocorticoide, o usa Betametasona, que tampoco tiene acción Mineralocorticoide, ¿por qué
está hipertenso, si estos no producen retención de sodio y agua? Porque aumentan la sensibilidad a las
sustancias vasoconstrictoras, disminuyen también la sensibilidad a las sustancias
vasodilatadoras, como las Prostaglandinas y la Calicreína, y aumentan la síntesis de
Angiotensinógeno hepático. Entonces, por un lado, o por el otro, TODOS LOS
GLUCOCORTICOIDES TIENEN REPERCUSIÓN SOBRE EL APARATO CARDIOVASCULAR.
Recordar que también producen mucho consumo, mucho catabolismo proteico, y esto afecta
mucho a la masa muscular. Y la lipólisis que generan produce mucha redistribución de la grasa, y
siempre hay tendencia a una acumulación centrípeta de la grasa, a una LOCALIZACIÓN
CENTRAL DE LA GRASA. Esto está directamente relacionado con el SÍNDROME DE CUSHING.
Recordar que existe la Enfermedad de Cushing y el Síndrome de Cushing, que es el
farmacológico, el generado por los corticoides.

24
En el SÍNDROME DE CUSHING, justamente se encuentran juntas todas las reacciones adversas de
los corticoides, en un solo síndrome. La obesidad centrípeta, la emaciación de las masas
musculares (los pacientes tienen las piernas y los brazos flaquitos y son bien gordos), las estrías
violáceas, también generadas por los corticoides, la joroba de giba de búfalo, la cara en luna llena
(por la retención hidrosalina), el acné, el hirsutismo (crecimiento excesivo de vello oscuro o grueso
en las mujeres con un patrón similar al de los hombres en la cara, el pecho y la espalda,
"masculinización del vello"), son todos efectos de los corticoides.

SOBRE EL SISTEMA HEMATOPOYÉTICO Y LAS CÉLULAS SANGUÍNEAS, aumentan el número

de glóbulos rojos circulantes y células eritroides medulares, disminuyen el número de
monocitos, eosinófilos, basófilos y linfocitos, y aumentan el número de neutrófilos.

En el HUESO es muy importante, porque generan mucha osteoporosis. Producen mucha

desmineralización en el hueso y mucha osteoporosis, porque por un lado inhiben la absorción del
calcio en el aparato digestivo, disminuyen la reabsorción del calcio a nivel renal (aumentan la
eliminación renal de calcio), y por otro lado aumentan la actividad osteoclástica, porque
estimulan a la parathormona, e inhiben la acción osteoblástica. Todo esto se traduce en la
osteoporosis.

Dato: todo esto en toma crónica, por supuesto, no en una dosis única. Si tomamos una dosis de
Dexametasona o Betametasona, no nos va a pasar todo esto, sino que todos estos efectos adversos
aparecen en toma crónica. El aumento de la glucemia si puede manifestarse de forma aguda,
pero todo lo demás necesita de una toma crónica.
Todos estos son los efectos metabólicos de los Glucocorticoides, y por otro lado tenemos los
efectos inflamatorios e inmunológicos.

25
 Con respecto al caso clínico, nos centramos más en la acción antiinflamatoria.

Las corticoides actúan desde la parte más alta de la síntesis de sustancias inflamatorias. Cuando
vimos AINES, dijimos que a partir del Ácido Araquidónico se sintetizan Prostaglandinas,
Tromboxanos y Prostaciclinas si se sigue la vía de la COX. En este caso, con los Glucocorticoides
vamos a inhibir desde más arriba esta cascada de sustancias inflamatorias, porque vamos a inhibir
desde la Fosfolipasa A2. La Fosfolipasa A2 es la que toma a los Fosfolípidos de la membrana y da
lugar a la síntesis de Ácido Araquidónico. Entonces, en el caso de los corticoides, la inhibición
ocurre a este nivel, a nivel de la Fosfolipasa A2. Porque los Glucocorticoides estimulan a una
enzima, que es la Lipocortina, y la Lipocortina inhibe a la Fosfolipasa A2, y la Fosfolipasa A2
no sintetiza Ácido Araquidónico, así que directamente la vía se bloquea desde el Ácido
Araquidónico, no hay precursor, no hay síntesis de Ácido Araquidónico.

Los corticoides ejercen efectos inhibitorios sobre prácticamente todos los puntos del proceso
inflamatorio. Dentro de lo que es el proceso inflamatorio se activan un montón de células,
entonces, los corticoides van a inhibir diferentes niveles. Por ejemplo, inhiben la fagocitosis que
tienen que hacer los neutrófilos, inhiben a los linfocitos T, inhiben al sistema del
complemento, inhiben a las células que permiten la transmigración leucocitaria (porque
recordar que, para que se genere el proceso inflamatorio, las células tienen que migrar desde el
vaso sanguíneo hacia el sitio de la inflamación, y para eso necesitan unirse a las células para poder
atravesar el endotelio, y necesitan ciertas moléculas que son las ICAM y las VCAM), entonces, los
corticoides también inhiben a estas moléculas, producen inhibición de las ICAM, inhibición de
las VCAM, inhibición leucocitaria, inhibición linfocitaria, inhibición de la fagocitosis inducida
por neutrófilos, e inhibición del complemento. Por lo tanto, producen efectos inhibitorios sobre
todas las células de la cascada inflamatoria. También inhiben el proceso de expansión clonal de los
linfocitos. Todo esto aparte de la inhibición por supuesto de las Prostaglandinas, Tromboxanos
y Prostaciclina, porque dijimos que no hay activación de la Fosfolipasa A2.
El mecanismo es muy complejo, y es un tema muy preguntado. Sobre todo, el efecto antiinflamatorio e
inmunosupresor. Porque recordar que, para la mayoría de las patologías inmunológicas, o enfermedades del
colágeno, tenemos que hacer tratamiento con corticoides, aparte de otros citostáticos.

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3) MENCIONE LAS APLICACIONES TERAPÉUTICAS DE LOS
GLUCOCORTICOIDES. Son muchísimas las aplicaciones terapéuticas.

→ Se los puede utilizar en el contexto de la TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL EN LA

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA O EN LA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
CRÓNICA. Por supuesto que ante una insuficiencia suprarrenal aguda o crónica tenemos
que utilizar un corticoide que tenga tanto acción Glucocorticoide como Mineralocorticoide,
porque tenemos que reemplazar a todas las acciones de la médula, o por lo menos la acción
Glucocorticoide y Mineralocorticoide.
→ Para CUADROS INFECCIOSOS, OCULARES, CUTÁNEOS, REUMÁTICOS, HEPÁTICOS,
ALÉRGICOS. Obviamente, si se trata de un proceso infeccioso tiene que estar asociado a un
antibiótico, por ejemplo, en la conjuntivitis vienen los colirios listos de Tobramicina +
Dexametasona, o Gatifloxacina + Dexametasona, ya vienen las combinaciones listas. Para los
cuadros alérgicos, por supuesto, porque son los más potentes antiinflamatorios que
tenemos, entonces en los cuadros alérgicos los podemos utilizar en las DIFERENTES
PRESENTACIONES DE UN CUADRO ALÉRGICO (DESDE UNA ATOPÍA LEVE HASTA UN
SHOCK ANAFILÁCTICO).
→ En el SÍNDROME NEFRÍTICO.
→ En el ASMA BRONQUIAL, por supuesto, porque el asma tiene toda una base inflamatoria.
→ En la LEUCEMIA.
→ En el EDEMA CEREBRAL. SOLAMENTE EN EL EDEMA VASOGÉNICO.
→ En la SARCOIDOSIS.
→ En la TROMBOCITOPENIA, porque inducen el aumento de la síntesis de las plaquetas.
→ En el TRASPLANTE DE ÓRGANOS, porque tenemos que limitar el rechazo del órgano,
entonces tenemos que inmunosuprimir al paciente, para que tolere el órgano, entonces el
paciente queda con tratamiento Glucocorticoide.
→ En la ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL también, porque hay un contexto
inflamatorio.
→ Y en algunas LESIONES MEDULARES.

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4) ¿PUEDEN ADMINISTRARSE GLUCOCORTICOIDES EN PERSONAS
MAYORES, NIÑOS O EMBARAZADAS?
Sí. Los Glucocorticoides se pueden utilizar en niños y personas mayores. En cuanto a las mujeres
embarazadas, en el ensayo Recovery (haciendo referencia al Covid-19), se utilizó Prednisolona por
vía oral o Hidrocortisona por venoclisis (por vía endovenosa) en lugar de Dexametasona. La
utilización de Glucocorticoides está muy extendida.

Esta pregunta apunta al Coronavirus.

5) ¿CUÁLES SON LOS EFECTOS ADVERSOS CARACTERÍSTICOS DE LOS

GLUCOCORTICOIDES? MENCIONAR LOS EFECTOS ADVERSOS AGUDOS Y
LOS EFECTOS ADVERSOS CRÓNICOS.
Haciendo referencia al Covid-19:

En general, el tratamiento con Dexametasona es seguro. Los beneficios que aporta superan los
posibles riesgos, en particular en los pacientes con formas graves de neumonía. Si bien los
beneficios son menores, en el resto de los pacientes, dada la brevedad del tratamiento, incluso en
dosis altas los corticoides no se asocian a efectos secundarios graves. El posible aumento de los
niveles de glucosa en la sangre (hiperglucemia) es temporal.

Es decir, generalmente lo primero que suele aparecer como reacción adversa es la

hiperglucemia, o puede aparecer la elevación de la presión arterial en el contexto agudo. Todo
el resto de los efectos adversos derivados del metabolismo necesitan mucho tiempo para
aparecer.

Su uso prolongado, es decir, durante más de 2 semanas, puede estar asociado a eventos adversos
como glaucoma, cataratas, retención de líquidos, hipertensión (aunque también la hipertensión
puede aparecer en el contexto agudo), efectos psicológicos (como cambios de humor, problemas
de memoria, confusión o irritabilidad), aumento de peso, aumento del riesgo de infecciones y
osteoporosis.

Siempre recordar que los Glucocorticoides generan inmunosupresión, son inmunomoduladores

e inmunosupresores (justamente por eso los utilizamos en pacientes en los que tenemos que
realizar trasplantes de órganos). Entonces, todo paciente que este tratado crónicamente con
corticoides, es un paciente inmunosuprimido, y por ende está expuesto a todo tipo de infección.
Entonces, si yo lo tengo que inmunosuprimir al paciente, lo tengo que cuidar muy bien de todas
las infecciones.

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6) ¿SE ENCUENTRA LA DEXAMETASONA DISPONIBLE EN TODO EL MUNDO?
Si, la Dexametasona no está protegida por patente, y lleva muchos años comercializándose en
diferentes presentaciones, por ejemplo, comprimidos, preparados líquidos y soluciones
inyectables. Suele estar disponible en la mayoría de los países. Hay varios fabricantes, uno de ellos
ya está precalificado por la OMS (Kern Pharma, en España), y hay otro en proceso de evaluación.

Las formulaciones más habituales son:

→ Comprimidos: 0,5 mg, 0,75 mg, 1 mg, 1,5 mg, 2 mg, 4 mg y 6 mg.

→ Solución oral: 0,5 mg/5 ml, 20 mg/5 ml y 1 mg/ml (concentrado).

→ Suspensión inyectable: 4 mg/ml y 20 mg/5 ml.

Entonces, viene en diferentes presentaciones, en comprimidos, en ampollas, en soluciones

orales, en cremas, óvulos, colirios.

7) CONFECCIONE UN CUADRO DE GLUCOCORTICOIDES CON LA

CLASIFICACIÓN DE LA ACCIÓN, POTENCIA Y TIEMPO DE VIDA MEDIA.

Esto es lo más importante, aparte de que sepamos bien el mecanismo antiinflamatorio y el mecanismo
inmunológico, que es lo más preguntado. Este cuadro es lo más importante.

Se comparan todos los corticoides sintéticos con el Cortisol, que es el endógeno, el propio.
Entonces, se valora la potencia Glucocorticoidea, la potencia Mineralocorticoidea, y el tiempo de
vida media en minutos (y también lo vamos a encontrar en la mayoría de los cuadros al “tiempo
de vida media de efecto”, que es eso lo que uno tiene en cuenta, porque si bien tenemos el tiempo
de vida media plasmática, nosotros lo damos al corticoide cada cierta cantidad de tiempo,
teniendo en cuenta el tiempo de vida media de efecto, no la vida media plasmática, en el caso de
los corticoides).

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Entonces:

→ El CORTISOL que tiene una potencia Glucocorticoidea de 1, y en el cuadro dice que tiene

una potencia Mineralocorticoide de 2 (en otros libros también se dice que tiene potencia
Mineralocorticoide de 1, es decir, 1:1).

→ La CORTISONA, que es sintética, tiene como potencia Glucocorticoidea 0,8 y

Mineralocorticoidea 2.

→ La HIDROCORTISONA, que no figura, tiene 1:1.

→ Después tenemos la PREDNISONA: potencia Glucocorticoidea 4, es decir, 4 veces más

potente que el Cortisol, y potencia Mineralocorticoidea 1.

→ Después tenemos la MEPREDNISONA, que no figura en el cuadro, que tiene potencia

Glucocorticoidea 4 y Mineralocorticoide 0.

→ La METILPREDNISOLONA y la TRIAMCINOLONA tienen 5:0.

→ Aquí también falta otro corticoide que tiene una característica muy particular, que es la
FLUDROCORTISONA. La Fludrocortisona tiene una potencia Glucocorticoide de 9 (se
ubicaría en el cuadro por debajo de la Metilprednisolona), y una potencia Mineralocorticoidea
de 125. Entonces, la Fludrocortisona, debido a su potencia Mineralocorticoide tan alta, el
único uso que tiene es en la TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL EN LA
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA.

→ La DEXAMETASONA y la BETAMETASONA tienen una potencia de 25 a 50 veces más

potente que el Cortisol como Glucocorticoides, pero 0 potencia Mineralocorticoidea.

Con respecto a la vida media de efecto:

→ La vida media de efecto del Cortisol, Cortisona e Hidrocortisona (estas dos últimas
sintéticas), es de 6, 8 A 12 HORAS. Son de acción corta.

→ La Prednisona, Prednisolona, Metilprednisolona, Triamcinolona, tienen una vida media

de efecto de 18 A 36 HORAS. Son todas intermedias.

→ La Dexametasona y la Betametasona tienen una vida media de efecto que llega hasta 56
HORAS, aproximadamente entre 36 A 50 A 54 HORAS. Son de acción larga.

Podemos encontrar un poco de variaciones en cuanto a las horas, a la potencia, pero a grandes
rasgos sabemos cuáles son los de acción corta y potencia baja, los de potencia intermedia y vida
media de efecto intermedia, y los de alta potencia y vida media de efecto muy prolongada (que
son la Dexametasona y la Betametasona).

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 CASO CLÍNICO INTEGRADOR - CARDIOVASCULAR
Paciente masculino de 60 años, con antecedente de tabaquismo (15 cigarrillos por día), HTA
medicado con Valsartán 160 mg/día + Amlodipina 10 mg/día. Obesidad grado 2, sedentario e
hipercolesterolemia sin tratamiento.
Consulta por disnea clase funcional I - II, de 4 meses de evolución.
EXAMEN FISICO
TA 135/80 mmHg, FC 128 lpm, leve hepatomegalia. Edema maleolar bilateral e ingurgitación
yugular, choque de la punta levemente desplazado a la izquierda, y en auscultación cardiaca
leve soplo sistólico regurgitativo de insuficiencia mitral. El resto normal.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Se realiza un Ecocardiograma, a partir del cual se le diagnostico IC (FEy del 40%), y una Rx de
tórax, que muestra un índice cardiaco aumentado.
En ECG: taquicardia sinusal, hipertrofia ventricular izquierda y falta de progresión de ondas R.
Laboratorio: Hemograma normal, Urea 40 mg/dL, Cr 0.95 g/dL (función renal normal), Glucemia
110 mg/dL, Colesterol Total 230 mg/dL, Col HDL 30 mg/dl, Col LDL 140 mg/dL, Triglicéridos
190 mg/dL.
CUESTIONARIO

1) ¿QUÉ TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INDICARÍA A ESTE PACIENTE

TENIENDO EN CUENTA LOS ANTECEDENTES Y EL LABORATORIO? MENCIONE
FÁRMACO, E INDIQUE DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN.
2) FUNDAMENTE INDICACIONES DE LOS IECA PARA LA IC, MENCIONE EFECTOS
ADVERSOS, Y MECANISMO POR EL CUAL PRODUCE LA TOS.
3) ¿CUÁNDO USARÍA ARA EN ESTOS PACIENTES?
4) JUSTIFIQUE INDICACIONES DE ANTIALDOSTERÓNICOS EN IC, Y MENCIONE SUS
EFECTOS ADVERSOS.
5) ¿USARÍA DIGOXINA? MENCIONE SUS INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES.
RESPUESTAS
1) ¿QUÉ TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INDICARÍA A ESTE PACIENTE TENIENDO
EN CUENTA LOS ANTECEDENTES Y EL LABORATORIO? MENCIONE FÁRMACO, DOSIS Y VÍA
DE ADMINISTRACIÓN.
Respuesta alumno: le daría Furosemida para la retención hídrica, de inicio 20 a 40 mg, y para mantenerlo
160 a 200 mg por vía oral al día. Enalapril, dosis de inicio 2,5 mg, y el objetivo sería mantener una dosis de
10 a 20 mg por día, vía oral. Bisoprolol, 1,25 mg por día como dosis de inicio, y el objetivo 10 mg por día
(Betabloqueante selectivo B1), aunque esta es la dosis máxima de Bisoprolol, y a veces no es necesario llegar
a la dosis máxima. Y Atorvastatina 10 mg por día, vía oral antes de dormir.

1
Respuesta alumno: ¿Se puede dar Espironolactona en cuenta de Furosemida? ¿Si o no? ¿Por qué?
Respuesta alumno: para el tratamiento de la hipertensión mantendría el Valsartán, y agregaría
Hidroclorotiazida de 25 mg y Atorvastatina 10 mg por la noche.
Dato: el Valsartán viene en dosis desde 80 mg para arriba. Y los ARA II no modifican la volemia.
Los fármacos que modifican la volemia son los Diuréticos. Tanto los ARA II como los
Betabloqueantes, como por ejemplo el Carvedilol, disminuyen las cargas, pero los ARA II no
modifican la volemia (pueden optimizarla de cierta manera por mejorar el riego renal y mejorar la
tasa de filtrado glomerular por la vasodilatación renal que producen, pero no modifican de
manera importante la volemia, como si lo hacen los Diuréticos).
Dato: ¿Reemplazaríamos el Valsartán por un IECA? ¿El IECA es más potente que el ARA? No. El ARA
es más potente que el IECA, entonces no habría por qué cambiar uno por el otro. Tanto los IECA
como los ARA también sirven para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. El fundamento es
modular, o bloquear, el Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona, con cualquiera de los dos.
Mientras yo tenga bloqueado el Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona, no importa con cuál
sea. De hecho, no hay una indicación puntual de uno o del otro. Si el paciente no tuviera ningún
modulador del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona, yo empiezo siempre por el IECA.
Como el paciente ya tiene un ARA II, no tengo ninguna razón para cambiarle el ARA II por un
IECA. ¿Por qué no? Porque el IECA no le va a dar más beneficios que el ARA II. Probablemente si
está con un ARA II es porque haya presentado intolerancia al IECA, o bien porque empezó con el
ARA II y nunca probó un IECA, pero tampoco tengo porqué volverlo a un IECA. Según los libros
de farmacología, teóricamente el ARA II debería ser más potente que el IECA, porque el ARA II
me cubre todas las vías alternativas de síntesis de Angiotensina, porque actúa directamente en la
vía final, que es el receptor de Angiotensina. En cambio, el IECA me bloquea la Enzima
Convertidora de Angiotensina, y me queda un paso previo en el cual se puede derivar por vías
alternas la síntesis de Angiotensina, es decir, llegar a Angiotensina por otras vías, por otras
convertasas que no sean la ECA. Entonces, teóricamente es más potente el ARA II. Ahora, en la
práctica, son igual de potentes el IECA y el ARA II. O algunos ARA II son particularmente más
potentes, como por ejemplo el Valsartán. Pero esto se aprende en la práctica. El Valsartán es muy
potente comparado con el Losartán, por ejemplo, que incluso es más débil que el Enalapril, pero
estas son cosas que se ven en la práctica y que no lo dicen los libros. Entonces, en conclusión, en
este paciente no tendríamos por qué volvernos a un IECA, nos quedamos con el ARA II que ya
tiene. Ahora, si no tuviera nada, empiezo con el IECA.
Otra cosa importante. ¿Tratamos la taquicardia? ¿Por qué está taquicárdico? Está taquicárdico como
mecanismo compensador por la insuficiencia cardíaca. Entonces, ¿yo debería tratarle la taquicardia?
No. Yo tengo que tratar la insuficiencia cardíaca. Si yo le trato la insuficiencia cardíaca, la
taquicardia va a bajar sola, porque la taquicardia es compensatoria, porque el paciente no está
pudiendo mantener un gasto cardíaco adecuado, entonces, en el intento de compensar su gasto
cardíaco que está reducido, porque se está sobrecargando, porque está todo edematizado, intenta
compensar con aumento de la frecuencia cardíaca. Si yo a ese corazón, que está intentando
compensar, le bloqueo su mecanismo compensatorio, que es la frecuencia cardíaca, le voy a
inducir un mayor fallo de bomba. Entonces, lo peor que puedo hacerle a este paciente es bajarle
la frecuencia cardíaca, porque es lo que le está manteniendo el gasto cardíaco.
2
Lo que tengo que hacer es que sí baje la frecuencia cardíaca, pero no de manera directa, sino
bajarle las cargas al corazón, para que el corazón deje de sobre esforzarse con aumento de la
frecuencia.
Entonces, le tengo que bajar la poscarga, le tengo que bajar la precarga, y sólo va a regular la
frecuencia cardíaca. No tiene una arritmia en particular, no tengo porqué utilizar Amiodarona,
sería destructivo utilizar Amiodarona en este caso. No tengo porqué utilizar Amiodarona,
primero porque es una taquicardia sinusal (en una taquicardia sinusal tengo muchas otras cosas
para utilizar si yo quisiera tratarla como tal; en este caso no tengo que tratarla, lo que tengo que
tratar es la insuficiencia cardíaca, tengo que reducir la precarga y la poscarga, para que la
frecuencia cardíaca vuelva sola a su normalidad, o vaya reduciendo). Si bien la Amiodarona es
una de las pocas drogas antiarrítmicas indicadas en el contexto de la insuficiencia cardíaca, es
un Bloqueante Beta, por lo tanto, no sería lo ideal en este contexto. Ahora, si el paciente
estuviera, por ejemplo, con una FA, y yo quisiera revertir la FA, en el caso de que sea una FA
aguda, de 12 horas de evolución, por ejemplo, y que nunca antes haya tenido antecedentes de
FA, es decir el paciente está en insuficiencia cardíaca y hace una FA aguda nueva, ahí sí podría
utilizar Amiodarona para revertir la FA, porque estoy seguro de que es la primera vez que
presenta FA, y estoy a tiempo de hacer una reversión. De otra manera no. A una taquicardia
sinusal siempre tengo que buscarle la causa. ¿Por qué está en taquicardia sinusal? En este caso es
por compensar el gasto cardíaco, entonces, lo que tengo que hacer es ayudarlo al corazón
sacándole cargas para que el gasto mejore.
Tampoco estarían indicados Verapamilo o Diltiazem. Lo peor que puedo hacer es darle
Verapamilo o Diltiazem en esta situación, porque el Verapamilo y el Diltiazem son inotrópicos
y cronotrópicos negativos, y si yo le pongo un inotrópico y cronotrópico negativo a una
insuficiencia cardíaca descompensada, lo termino de descompensar. Entonces, NO
INOTRÓPICOS Y CRONOTROPICOS NEGATIVOS en una insuficiencia cardíaca
descompensada. NO ANTIARRÍTMICOS en una taquicardia sinusal que es por intento de
compensar el gasto cardíaco. Si el paciente hiciera una FA, ahí vemos (en el caso de que sea una
FA aguda con indicación de reversión a ritmo sinusal y no a control de frecuencia), ahí sería
distinto.
¿Por qué está consultando el paciente? ¿Qué es lo que tiene? El paciente consulta porque le falte el
aire, tiene disnea. Y ¿qué diagnóstico hacemos? El paciente cumple con los Criterios de
Framingham para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca. Entonces, ¿qué tengo que tratar? La
insuficiencia cardíaca.
Entonces, lo que yo tengo es un paciente con insuficiencia cardíaca descompensada, porque el
paciente consulta por la disnea, pero nosotros encontramos ingurgitación yugular, edema,
taquicardia, hepatomegalia, tiene todos los Criterios de Framingham para la insuficiencia
cardíaca, y está descompensado, porque está consultando por la disnea, sino ni consultaría, si
estaría compensado ni consultaría, por eso no consultó hasta ahora que se descompensó.
Entonces, lo que tengo que hacer ahora es el manejo farmacológico de una insuficiencia cardíaca
descompensada.

3
Entonces, lo primero que tengo que hacer es internar al paciente, porque está con una
insuficiencia cardíaca descompensada. Tengo que compensar la insuficiencia cardíaca y
reordenar todo su tratamiento, porque hasta el momento solamente está tratado para la
hipertensión, y no tiene solamente hipertensión, tiene insuficiencia cardíaca con una Fracción
de Eyección del 40%, constatada por Ecocardiograma (porque el diagnóstico de insuficiencia
cardíaca no se hace por Ecocardiograma, el Ecocardiograma me confirma lo que yo ya sé, o me
dice qué Fracción de Eyección tiene, o si es sistólica o diastólica en función de la Fracción de
Eyección, de un paciente que yo ya diagnostiqué por Criterios clínicos de Framingham; entonces,
no diagnostico insuficiencia cardíaca con Ecocardiograma, sino que confirmo el grado de
afectación de la Fracción de Eyección, veo qué trastornos de motilidad, tiene si hay alguna
sospecha de compromiso sistémico, si hay trastornos de la motilidad, si hay trastornos valvulares,
veo una foto o un video completo del corazón, pero al diagnóstico yo ya lo hice por Criterios de
Framingham). Entonces, en este paciente, que está con insuficiencia cardíaca descompensada, lo
primero que tengo que hacer es internarlo para compensar su insuficiencia cardíaca y reordenar
todo su tratamiento.
Lo primero que hacemos con este paciente es DESCARGARLO. El paciente se está
sobrecargando, y si sigue así va en camino al Edema Agudo de Pulmón, el paciente ya está
ingurgitado, ya tiene hepatomegalia, y está con edemas maleolares. Entonces, tenemos que
descargarlo. Lo internamos y lo descargamos rápidamente, entonces, lógicamente, lo que tengo
que hacer es utilizar Diuréticos de Techo Alto o Diuréticos de Asa, como Furosemida por vía
endovenosa, se puede hacer una carga y un mantenimiento, lo puedo poner cada 8 horas (por
ejemplo, le doy una dosis de 40 o de 80 mg de Furosemida, y después le dejo una ampolla de
Furosemida cada 8 horas), o puedo hacer una infusión continúa de Furosemida (por ejemplo, 100
mg de Furosemida a pasar en 24 horas, y al día siguiente, después de que aumentó mucho la tasa
de diuresis y orinó y se descargó, lo puedo rotar a Furosemida cada 8 horas, o cada 12 horas, y lo
voy preparando para el alta, según lo que el paciente demande; hay pacientes con insuficiencia
cardíaca que los tengo 2 días, a otros los tengo 3 días, eso varía en función del paci