Guía clínica

de los trastornos de la
conducta alimentaria en la
infancia y adolescencia

Sabadell, Abril 2010

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

Coordinación:

Dra. Raisa Agustín Morràs, Psiquiatra, Centre de Salut Mental,

Corporació Sanitaria Parc Taulí (Sabadell, Barcelona),
[email protected]

Equipo de elaboración de la guía

 Raisa Agustín Morràs (Psquiatra), [email protected]

 Joaquim Puntí Vidal (Psicólogo), [email protected]
 Myriam García Blazquez (Psicóloga) [email protected]
 Raquel Martínez Giménez (Psicóloga) [email protected]
 Jordi Torralbas Ortega (Enfermero) [email protected]
 Vicente De La Cruz Varo (Enfermero) [email protected]
 Carmen Naranjo Díaz (Enfermera) [email protected]
 Ruth Muñoz Gavilán (Trabajadora Social) [email protected]

Director Ejecutivo CSMPT: Dr. Diego J. Palao Vidal. Médico

Psiquiatra. Director del CSMPT [email protected]

Fecha revisión:
Fecha firma:
Avaluación de los resultados: anual
Vigencia del protocolo: Revisión en 2013

Página 1 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN 4
1.1. Justificación de la Guia 4
1.2. Objetivos 4
1.3. Población diana 4
1.4. Criterios de inclusión 5
2. ALGORITMO DE ACTUACIÓN 6
2.1. Atención Primaria (sospecha de TCA; anexo 6.1) 6
2.2. Urgencias (detección de TCA; anexo 6.2) 7
2.3. Consulta Externa CSMIJ (acogida, detección de TCA, inclusión en la Guía) 9
3. DIAGNÓSTICO 14
3.1. Criterios diagnósticos DSM-IV-TR Y CIE-10 14
3.2. Manifestaciones clínicas 17
3.2.1. Síntomas mentales y emocionales 17
3.2.2. Síntomas conductuales 18
3.2.3. Síntomas físicos 19
3.3. Diagnóstico diferencial 19
4. EVALUACIÓN INICIAL 21
4.1. Anamnesis específica de TCA (anexo 6.3) 21
4.2. Valoración psicopatológica 21
4.3. Valoración biológica 21
4.3.1 Exploración física 22
4.3.2. Estado nutricional (IMC, anexo 6.4) 22
4.3.3.Pruebas complementarias 25
4.4. Valoración psicométrica 25
5. PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 29
5.1. Protocolo de tratamiento en régimen Ambulatorio 29
5.2. Protocolo de tratamiento en régimen de Hospitalización parcial 40
5.3. Protocolo de tratamiento en régimen de Hospitalización 60
ANEXOS 74
1. Entrevista dirigida de sospecha de TCA en Atención Primaria 75
- Niños de 11 a 14 años 76
- Niños a partir de 14 años 77
- Escala de observación de conducta anoréxica (ABOS) 78
2. Entrevista breve de detección de TCA 79
3. Entrevista semiestructurada específica de TCA 83
4. Gráficas de IMC según edad 94
5. Test psicométricos 97
6. Programa de recuperación de peso basado en gráficas 116
7. Protocolo de enfermería en trastornos de conducta alimentaria 128

Página 2 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

8. Recomendaciones nutricionales en el domicilio 142

9. Pautas familiares en el domicilio 146
10. Registros de ingesta 155
11. Pautas de tratamiento de amenorrea y estreñimiento 157
12. Recursos sociales y sanitarios 160
6. INDICADORES DE EVALUACIÓN 171
7. BIBLIOGRAFÍA 172

Página 3 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

1. INTRODUCCIÓN

1.1. Justificación

Los Trastornos de Conducta Alimentaria constituyen un importante

problema de salud pública por su prevalencia, la creciente incidencia, las
complicaciones médicas que comporta, la elevada tasa de enfermedades
psiquiátricas comórbidas, el curso prolongado con tendencia a la cronicidad
(se considera la tercera causa de enfermedad crónica en adolescentes de
sexo femenino), la necesidad de un tratamiento específico y la frecuente
hospitalización.
Afectan mayoritariamente a las mujeres en proporción 9:1 y su edad de
inicio es, con escasas excepciones, durante la adolescencia.
Estos trastornos son síndromes complejos con una etiología multicausal,
basada en la interacción de factores biológicos, psicológicos y sociales.
En cuanto a la prevalencia de los T.C.A. entre la población de mayor riesgo
(sexo femenino, entre los 12 y los 21 años), encontramos un 0’14%-0’69%
para la Anorexia Nerviosa, un 0’55-1’24% para la Bulimia Nerviosa y un
2’75-3’83% para los T.C.A. no especificados. La prevalencia total para estos
trastornos en la población de riesgo es de 4’1%-4’69%.
A pesar de la instauración de un tratamiento correcto, hasta un 15%
presentan una mala evolución y existe una tasa de mortalidad que oscila
entre el 2% y el 8%. De aquí la importancia de poder detectar e instaurar
un tratamiento de forma precoz.

1.2. Objetivo

El objetivo de esta Guía es optimizar al máximo el diagnóstico y tratamiento

de los T.C.A., unificando los criterios de actuación de los profesionales
implicados. Es un documento que recoge los mínimos necesarios para llevar
a cabo un abordaje riguroso de estos trastornos, cuyo cumplimiento por
parte de los profesionales es necesario e imprescindible para prestar una
adecuada asistencia y actuar bajo la cobertura legal que aporta una Guía
institucional de contenidos contrastados por la literatura científica.

1.3. Población diana

Esta Guía está encaminada a la detección y tratamiento precoces de estos

trastornos en la infancia y la adolescencia, especialmente entre la población
de mayor riesgo.
Los adolescentes (de los 11 a los 18) y especialmente las de sexo femenino,
constituyen la principal población de riesgo.
Este riesgo es más elevado en adolescentes muy perfeccionistas, con baja
autoestima, que están realizando una dieta o en adolescentes con madres

Página 4 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

obesas. También se considera factor de riesgo la práctica excesiva de

ejercicio físico (especialmente gimnasia rítmica, danza, etc.). Estos
trastornos pueden desencadenarse por bromas o burlas sobre la silueta,
estrés por los estudios, problemas familiares, etc.
Entre esta población de riesgo es especialmente importante la labor de
detección precoz tanto de los pediatras y los médicos de Atención Primaria,
como de los educadores y el equipo del programa “Salut i Escola”.

1.4. Criterios de inclusión

Entrarán a formar parte del programa de evaluación y tratamiento que

contempla la Guía aquellos casos del Área de población que corresponde,
que cumplan los criterios diagnósticos para Anorexia Nerviosa, Bulimia
Nerviosa o T.C.A. No Especificado, y que además sean menores de edad.

Página 5 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

2. ALGORITMO DE ACTUACIÓN

2.1. Atención primaria

En los pacientes pertenecientes a la población de riesgo se considerarán

especialmente las consultas (personales o con la familia) o se preguntará
por ciertos rasgos característicos. En su caso, se valorará más
detenidamente al paciente tal y como se desarrolla en el Algoritmo I.
Si se detecta un miedo intenso al sobrepeso o a ganar peso, una
preocupación excesiva por la imagen corporal o un inicio de dieta restrictiva
o conductas purgativas, se recomienda realizar:

- Entrevista con el paciente (sin la familia presente) y contrastar la

información con la familia
- Cálculo del IMC y del percentil correspondiente
- Facilitar el test ABOS a los padres, para autoaplicación
- Considerar los criterios diagnósticos DSM-IV y CIE-10

A) Si el IMC se encuentra por debajo del percentil 10: Se recomienda

actuar según el Algoritmo II.
Se valorará si cumple criterios de Anorexia Nerviosa (total o parcialmente) o
no los cumple.
 Si los cumple en su totalidad, se tratará de un caso de Anorexia
Nerviosa y se aconseja realizar:

- Historia clínica básica: Cuantificación de la pérdida de peso, hábitos

alimentarios (número de comidas, tipo de alimentos), historia menstrual,
tiempo de evolución del trastorno, práctica de ejercicio excesivo.
- Exploración física básica: Peso, talla, IMC, constantes vitales
- Pruebas complementarias oportunas (analítica, ECG)
Una vez realizados los pasos anteriores, se debe valorar la existencia de
criterios de ingreso hospitalario, que harían precisa una derivación a
Urgencias. Si no existen criterios de ingreso, se efectúa la derivación de
forma preferente a Salud Mental (CSMIJ).
Mientras se produce la interconsulta con el especialista, se recomienda
efectuar controles periódicos de peso y control de ingesta (cada 7-15 días)
en Atención Primaria, en los que se intentará pactar una ingesta calórica
diaria de 40-50Kcal./Kg./día y que cesen los vómitos y el ejercicio físico. Se
facilitarán a los padres las normas fundamentales de actuación con respecto
a la alimentación (anexo 6.8).

Página 6 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

 Si no cumple todos los criterios, habrá que valorar otros posibles

diagnósticos (diagnóstico diferencial) y realizar un cuestionario (Anexo
6.1) orientado a saber si se trata del inicio de un T.C.A. y valorar la
presencia de otros factores de riesgo.
Si existen dos o más factores de riesgo positivos, se recomienda efectuar un
control al 3º y al 6º mes, para valorar si existe pérdida de peso. Si se
detecta una pérdida de peso significativa, se derivará a Salud Mental con la
sospecha clínica de T.C.A. Si no se ha producido pérdida de peso, puede ser
aconsejable un nuevo control al cabo de un año.

B) Si el IMC se encuentra por encima del percentil 10 y cumple

criterios diagnósticos de Bulimia Nerviosa, se aconseja actuar según el
Algoritmo III. Se recomienda realizar:

- Historia clínica básica (hábitos alimentarios, presencia de vómitos o uso

de laxantes, historia menstrual, tiempo de evolución, etc.).
- Exploración física básica: Peso, talla, IMC, constantes vitales y especial
atención a los signos de vómitos provocados.
- Pruebas complementarias oportunas (analítica, ECG).

Si se confirma el diagnóstico, valorar la presencia de riesgo vital, ya que

sería necesario derivar al paciente a Urgencias del Hospital. Si no existen
factores de riesgo vital, se efectuará la derivación de forma preferente a
Salud Mental (CSMIJ).
Si no se confirma el diagnóstico, se aconseja programar entrevistas de
seguimiento cada 3-6 meses.
En cualquier caso, cuando un adolescente entre 12 y 18 años acuda a la
consulta, se aconseja efectuar una medición de peso y talla, calculando el
I.M.C. y el percentil correspondiente, al menos con una periodicidad de uno
o dos años, o cuando asistan a la consulta a demanda.

2.2 Urgencias

Ante la sospecha de TCA, se realizará inicialmente una valoración por parte

de Pediatría o Medicina, con anamnesis, exploración física, valoración del
estado nutricional y pruebas complementarias, determinando si existen
complicaciones médicas o alteraciones biológicas de riesgo.
El psiquiatra de guardia realizará una anamnesis y exploración
psicopatológica, dirigidas a la detección de un posible TCA (anexo 6.2),
para realizar un diagnóstico sindrómico.

Página 7 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

CRITERIOS DE ATENCIÓN MÉDICA URGENTE (VALORAR

HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA)

 Pérdida de peso superior al 50% en los últimos meses

 Alteración del estado de conciencia
 Convulsiones
 Deshidratación
 Alteraciones hepáticas o renales severas
 Pancreatitis
 Disminución del potasio (<3mEq/l)
 Alteración del sodio
 Arritmia severa o trastorno de la conducción cardiaca
 Otros trastornos en el ECG
 Presencia de síncopes
 Hematemesis y/o rectorragia severa
 Dilatación gástrica aguda

CRITERIOS DE INGRESO PSIQUIÁTRICO URGENTE

 Se han descartado complicaciones médicas que indiquen ingreso en

Pediatría o Medicina Interna o UCI
 IMC menor de 14
 Alteraciones biológicas de riesgo: Frecuencia cardiaca <45, potasio <3’5
mEq/l, rectorragias, hematemesis
 Nula ingesta de alimentos, especialmente líquidos
 Conductas purgativas muy frecuentes (vómitos, diuréticos, laxantes),
especialmente si se acompañan de descompensaciones
hidroelectrolíticas
 Conductas autolesivas importantes
 Sintomatología depresiva con riesgo autolítico

A. Si cumple criterios de ingreso psiquiátrico urgente: Se ingresará en

la Unidad de Hospitalización de Psiquiatría Infanto-Juvenil. En caso de no
haber cama disponible, se consultará con el Servicio de Pediatría para su
ingreso en la Unidad de Pediatría, o bien se derivará a otra Unidad de
Hospitalización de Psiquiatría Infanto-Juvenil, hasta disponer de cama en la
Unidad.

B. Si no cumple criterios de ingreso psiquiátrico urgente: Se derivará

al CSMIJ de zona para seguimiento y tratamiento ambulatorio, adjuntando
el informe asistencial de Urgencias.

Página 8 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

2.3 Consulta Externa (CSMIJ)

Ante la derivación por sospecha de TCA, se realizará una primera visita

convencional, con una valoración psicopatológica general, que hará también
la función de primera acogida.
En esta primera visita, se realizará una recogida de datos para la detección
de TCA (anexo 6.2).
En caso de detectarse un posible TCA, se procederá a programar una
segunda visita para realizar la evaluación inicial específica (ver apartado 3),
para confirmar el diagnóstico, completar la evaluación inicial biológica y
psicológica, así como valorar su inclusión en el programa específico de
tratamiento.
En caso de detectarse criterios de ingreso médico o psiquiátrico urgente en
esta primera visita, o en caso de existir sospecha de los mismos, se
derivará al Servicio de Urgencias del Hospital para valorar y tramitar el
ingreso urgente.
El referente del caso puede ser, de forma indistinta, un profesional de
Psiquiatría o de Psicología.

- En el caso de Psicología, para la evaluación biológica y las pruebas

complementarias, contactará con Enfermería y con Psiquiatría de zona,
- tanto para la solicitud como para la valoración de resultados, sin precisar
una derivación del caso ni una cita específica con Psiquiatría. En caso de
precisar valoración de medicación o ingreso, se derivará a Psiquiatría.
- En el caso de Psiquiatría, si tras la recuperación ponderal se precisa
una intervención psicoterapéutica intensiva, además de la realizada en
los grupos, se derivará a Psicología de zona, aunque el seguimiento lo
seguirá realizando el profesional referente inicial.

Página 9 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

ALGORITMO 1. Detección en Atención Primaria

Sospecha de TCA Cribado en población de riesgo

- Miedo intenso al sobrepeso o a - Sexo femenino

ganar peso - Adolescente (12-18 años)
- Preocupación excesiva por la
- Antecedentes familiares TCA
imagen corporal
- Madre obesa
- Inicio de restricción o purgas
- Dieta restrictiva

1 HISTORIA CLÍNICA
- Entrevista con el paciente y la familia
- Considerar criterios DSM-IV y CIE-10
- Test ABOS para padres autoaplicado

2
EXPLORACIÓN FÍSICA
- Exploración bàsica
- Talla y peso (en ropa interior)
- Cálculo de IMC y percentil
- Frecuencia cardiaca

3
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Analítica bàsica
- ECG

IMC < P 10 IMC < P 10 IMC > P 10

con criterios estrictos o sin criterios de TCA con criterios estrictos o
parciales de TCA parciales de TCA

ALGORITMO 2 DIAGNÓSTICOS ALGORITMO 3

DIFERENCIALES

Página 10 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

Algoritmo 2. Actuación en Atención Primaria en TCA con

infrapeso (sospecha de Anorexia Nerviosa)

IMC inferior al Percentil

10

Criterios de TCA
según DSM-IV o CIE-10

NO SI

NO CUMPLE CUMPLE
CRITERIOS CRITERIOS

Cuestionario Valorar
orientativo y otras causas Valorar CRITERIOS
factores de riesgo DE INGRESO
URGENTE

SI NO
2 o más
Derivación a Valorar posibles
URGENCIAS DIAGNÓSTICOS
CONTROL AL 3º Y 6º MES DIFERENCIALES
- Consejo nutricional
- Valoración de ingesta
- Control de peso NO SI

ANOREXIA Otras
NERVIOSA enfermedades
Pérdida de peso

Derivación a Proceder
SALUD MENTAL según
CONTROL AL Derivación a
AÑO SALUD MENTAL

Página 11 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

Algoritmo 3. Actuación en Atención Primaria en TCA sin

infrapeso (sospecha de Bulimia Nerviosa)

IMC superior al
Percentil 10

Criterios de TCA
según DSM-IV o CIE-10

NO SI

NO CUMPLE CUMPLE
CRITERIOS CRITERIOS

CONTROL AL 3º Y 6º MES
- Consejo nutricional Valorar
- Valoración de ingesta CRITERIOS DE
- Control de peso RIESGO VITAL

NO SI

Derivación a SALUD Derivación a

Respuesta
MENTAL URGENCIAS
SI NO

CONTROL AL Derivación a
AÑO SALUD MENTAL

Página 12 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

Algoritmo 4. Actuación en Salud Mental

ESCUELA ATENCIÓN PRIMARIA Iniciativa propia

Sospecha de TCA o familiar

¿Criterios de gravedad o
complicaciones médicas?
NO SI

SALUD
URGENCIAS
MENTAL

¿Detección de TCA?

¿Detección de TCA? SI NO

NO SI
¿Criterios de
hospitalización
urgente? PEDIATRÍA
NO HOSPITALARIA
ATENCIÓN VALORACIÓN SI
PRIMARIA INICIAL DE
TCA
¿Complicación
médica severa?

¿Diagnóstico de TCA? SI
NO
NO SI

¿Otra psicopatología? HOSPITALIZACIÓN

PROGRAMA DE
NO SI TRATAMIENTO MÉDICA
(PEDIATRÍA)

ATENCIÓN CSMIJ
PRIMARIA ¿Criterios de
hospitalización urgente?
NO SI
Guía TCA
AMBULATORIO HOSPITALIZACIÓN
PSIQUIÁTRICA Procedimiento

HOSPITAL DE DÍA Dispositivo

Página 13 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

3. DIAGNÓSTICO

3.1. Criterios diagnósticos DSM-IV y CIE-10

A) CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA LA ANOREXIA NERVIOSA

DSM-IV
Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo
normal considerando la edad y la talla (p.ej. pérdida de peso que da lugar a
un peso inferior al 85% del peso esperado o fracaso en conseguir el
aumento de peso normal durante el periodo de crecimiento, dando como
resultado un peso corporal inferior al 85% del peso esperable).
Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por
debajo del peso normal.
Alteración de la percepción del peso o de la silueta corporal, exageración de
su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el
bajo peso corporal.
En las mujeres postpuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo,
ausencia de al menos 3 ciclos menstruales consecutivos (se considera que
una mujer padece amenorrea cuando sus ciclos aparecen únicamente con
tratamientos hormonales).

Especificar tipo

Tipo restrictivo: Durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no

recurre regularmente a tracones o purgas.
Tipo compulsivo/purgativo: Durante el episodio de anorexia nerviosa el
individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p.ej. provocación del
vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas).

CIE-10

A. Pérdida significativa de peso (Índice de Masa Corporal IMC<17’5). Los

enfermos prepúberes pueden no experimentar la ganancia de peso
propia del periodo de crecimiento.
B. La pérdida de peso está originada por el propio enfermo, a través de la
evitación de consumo de “alimentos que engordan” y por uno o más de
los siguientes síntomas: 1) vómitos autoprovocados, 2) purgas
intestinales autoprovocadas, 3) ejercicio excesivo y 4) consumo de
fármacos anorexígenos o diuréticos.
C. Distorsión de la imagen corporal, que consiste en una psicopatología
específica caracterizada por la persistencia, con el carácter de idea

Página 14 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o la flacidez de las

formas corporales, de modo que el enfermo se impone a sí mismo el
permanecer por debajo de un límite máximo de peso corporal.
D. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotalámico-
gonadal, manifestándose en la mujer como amenorrea y en el varón
como una pérdida de interés y de la potencia sexual (una excepción
aparente la constituye la persistencia de sangrado vaginal en mujeres
anoréxicas que siguen una terapia hormonal sustitutoria, por lo general
anticonceptivos). También puede presentarse concentraciones altas de
hormonas de crecimiento y de cortisol, alteraciones del metabolismo
periférico de la hormona tiroidea y anomalías en la secreción de insulina.
E. Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las
manifestaciones de la pubertad, o incluso esta se detiene (cesa el
crecimiento, en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay
amenorrea primaria; en los varones, persisten los genitales infantiles).
Si se produce una recuperación, la pubertad suele completarse pero la
menarquia es tardía.
Se utiliza el diagnóstico de Anorexia Nerviosa Atípica para los casos
en que falta una o más de las características principales, como
amenorrea o pérdida de peso significativa, pero que por lo demás
presentan un cuadro clínico bastante característico.

B) CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA LA BULIMIA NERVIOSA

DSM-IV
Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:
 Ingesta de alimentos en un corto periodo de tiempo (p.ej. en un periodo
de tiempo de dos horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las
personas ingerirían en un periodo similar y en las mismas circunstancias.
 Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p.ej.
sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la
cantidad de comida que está ingiriendo).
Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de
no ganar peso, como son provocación del vómito, uso excesivo de laxantes,
diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno y ejercicio excesivo.
Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tiene lugar
como promedio al menos dos veces por semana durante un periodo de tres
meses.
La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta
corporal.
La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la Anorexia
Nerviosa.

Página 15 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

Especificar tipo:

Tipo purgativo: Durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se

provoca regularmente el vómito o utiliza laxantes, diuréticos o enemas en
exceso.
Tipo no purgativo: Durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo
emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el
ejercicio excesivo, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni
usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.

CIE-10
A. Preocupación continua por la comida, con deseos irresistibles de comer,
de modo que el enfermo termina por sucumbir a ellos, presentándose
episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de
comida en periodos cortos de tiempo.
B. El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso así producido
mediante uno o más de los siguientes métodos: vómitos
autoprovocados, abuso de laxantes, periodos intercalares de ayuno,
consumo de fármacos tales como supresores del apetito, extractos
tiroideos o diuréticos. Cuando la bulimia se presenta en un enfermo
diabético, este puede abandonar su tratamiento con insulina.
C. La psicopatología consiste en un miedo morboso a engordar y el enfermo
se fija de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tenía antes
de la enfermedad, o al de su peso óptimo o sano. Con frecuencia, pero
no siempre, existen antecedentes previos de anorexia nerviosa con
intervalo entre ambos trastornos de varios meses o años. Este episodio
precoz puede manifestarse de una forma florida o por el contrario
adoptar una forma menor larvada, con una moderada pérdida de peso o
una fase transitoria de amenorrea.
Se utiliza el diagnóstico de Bulimia Nerviosa Atípica para los casos en los
que faltan una o más de las características principales de la bulimia
nerviosa.

C) TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA NO

ESPECIFICADOS

Se refiere a trastornos de la conducta alimentaria que no cumplen los

criterios para ningún trastorno de la conducta alimentaria específica.
Algunos ejemplos son:
 Mujeres que cumplen todos los criterios para la Anorexia Nerviosa, pero
las menstruaciones son regulares.
 Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la Anorexia Nerviosa,
excepto que, a pesar de existir una pérdida de peso significativa, el
peso del individuo se encuentra dentro de los límites de la normalidad.

Página 16 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

 Se cumplen todos los criterios para la bulimia Nerviosa, con la

excepción de que los atracones y las conductas compensatorias
inapropiadas aparecen menos de dos veces por semana o durante
menos de tres meses.
 Empleo regular de conductas compensatorias inapropiadas después de
ingerir pequeñas cantidades de comida por parte de un individuo de
peso normal (p.ej. provocación del vómito después de haber comido
dos galletas).
 Masticar y expulsar, pero no tragar, cantidades importantes de comida.

3.2. Manifestaciones clínicas

3.2.1. Síntomas mentales y emocionales

A) EN LA ANOREXIA NERVIOSA

 Preocupación obsesiva en cuanto al peso.

 Trastorno severo de la imagen corporal.
 Terror a subir de peso.
 Negación total o parcial de la enfermedad.
 Negación de sensaciones de hambre, sed, fatiga y sueño.
 Dificultad de concentración y aprendizaje.
 Desinterés sexual.
 Desinterés por actividades lúdicas o recreativas.
 Temor a perder el autocontrol.
 Sensación delirante de lucha interna entre aspectos de su persona.
 Sintomatología obsesiva y/o depresiva.

B) EN LA BULIMIA NERVIOSA

 Terror a subir de peso y/o deseo compulsivo de perderlo.

 Trastorno grave de la imagen corporal.
 Negación total o parcial de la enfermedad.
 Dificultad de concentración y aprendizaje.
 Razonamiento empobrecido (por su elección de todo o nada).
 Persistente sensación de apetito voraz.
 Sueños sobre atracones.
 Temor al descontrol y a dejarse llevar por sus impulsos.
 Baja autoestima personal, sobre todo física.
 Intensa lucha interna entre aspectos positivos y negativos de la
personalidad.
 Sensación de ansiedad difusa y envolvente.
 Sensaciones constantes de culpa y facilidad para inculpar a otros.
 Sensaciones persistentes de vacío, inutilidad y alejamiento.
 Fijación de metas por encima de su capacidad actual.
 Dificultad para captar las claves de interacción personal.
 Oscilaciones rápidas del humor y del estado de ánimo.
 Sentimientos e ideaciones depresivas, con posible componente autolítico.

Página 17 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

3.2.2. Síntomas conductuales

A) EN LA ANOREXIA NERVIOSA

 Restricción voluntaria de alimentos de contenido calórico elevado, con la

intención de bajar de peso. Esta restricción se hace extensiva a la
mayoría de los nutrientes.
 Preparación de los alimentos mediante cocción o a la plancha.
 Disminución o ingesta excesiva de agua o líquidos.
 Conducta alimentaria extraña. Come de pie, corta el alimento en
pequeños trozos, los estruja o lava; al terminar de comer se pone en
movimiento con cualquier pretexto.
 Aumento de la actividad física para aumentar el gasto energético. En
ocasiones, ejercicio compulsivo.
 Aumento de las horas de estudio y actividades supuestamente útiles.
 Disminución de las horas de sueño.
 Irritabilidad.
 Preocupación excesiva en cuanto al peso.
 Uso de laxantes, diuréticos y vómitos autoinducidos. (tipo purgativo).
 Visitas frecuentes al cuarto de baño en horas de comida (principalmente,
después de estas).
 Aislamiento social.

B) EN LA BULIMIA NERVIOSA

 Atracones de comida a escondidas.

 Restricción dietética en las comidas normales
 Almacenamiento de comida en diversos lugares de la casa.
 Ingestión de comidas de otros, sin preocupación aparente y negando la
evidencia.
 Ingestión de grandes cantidades de agua, café, leche y/o bebidas de
cola “light”.
 Consumo excesivo de chicles sin azúcar.
 Consumo indiscriminado de tabaco para disminuir la ansiedad de comer.
 Consumo impulsivo de alimentos congelados, desechados en la basura o
de los destinados a animales de compañía.
 Rechazo de las comidas sociales.
 Vómitos autoprovocados.
 Rechazo a tragar la comida, escupiéndola.
 Uso masivo de diuréticos, laxantes, enemas o anorexígenos.
 Aumento del ejercicio físico para aumentar el gasto energético.
 Aumento aparente de las horas de actividades útiles y de estudio.
 Disminución del rendimiento escolar o laboral.
 Absentismo escolar o laboral.

Página 18 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

3.2.3. Síntomas físicos

 Pérdida importante de peso

 Amenorrea, infertilidad
 Fatiga
 Deshidratación, piel seca
 Pigmentación caroténica
 Alopecia, lanugo, hipertricosis
 Hipotermia, mayor sensibilidad al frio, acrocianosis
 Malestar gástrico
 Debilidad muscular, calambres
 Fragilidad capilar, hematomas
 Edemas
 Mareos, cefalea, pérdida de conocimiento
 Convulsiones
 Arritmia y bradicardia, hipotensión
 Estreñimiento
 Hipertrofia parotídea y/o de glándulas submaxilares
 Signo de Russell (durezas o heridas en el dorso de la mano o los dedos a
causa de provocarse el vómito)
 Alteraciones dentales (erosiones, desmineralización, caries)

3.3. Diagnóstico diferencial

1. CON TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS:

 Depresión (con pérdida marcada del apetito)..

 Depresión atípica (cursa con aumento del apetito y del sueño).
 Trastorno por ansiedad (que puede cursar tanto con incremento del
apetito como con anorexia).
 Fobias a la deglución o hacia algunos alimentos.
 Trastorno Obsesivo-Compulsivo (cuando los rituales se centran en los
alimentos).
 Histeria de conversión (con espasmos esofágicos y dificultad para
tragar).
 Trastornos paranoides (cuando no comen por desconfianza o temor
delirante a que la comida esté envenenada).
 Dismorfofobia (se centra sólo en su aspecto físico y generalmente en
una parte del mismo).
 Trastorno digestivo somatomorfo (náuseas y vómitos en situaciones de
estrés o tensión).
 Trastornos del control de impulsos (principalmente en la Bulimia
Nerviosa).
 Trastorno Límite de la personalidad.
 Consumo de tóxicos.

Página 19 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

2. CON TRASTORNOS ORGÁNICOS:

 Patología tumoral (neoplasias, linfomas).

 Problemas gastrointestinales:

- Enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn, Colitis Ulcerosa)

- Enfermedad Celiaca.
- Intolerancia a la lactosa
- Acalasia
- Síndrome de la arteria mesentérica superior

 Patología endocrina:

- Diabetes Mellitus
- Hipertiroidismo, hipotiroidismo
- Enfermedad de Addison

 Infecciones (tuberculosis, S.I.D.A., etc.).

- Hipopituitarismo
- Lupus eritematoso
- Sarcoidosis
- Lesiones hipotalámicas
- Síndrome de Kleine-Levin (cursa con hiperfagia e hipersomnia,
principalmente en varones de 20 a 30 años).

Página 20 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

4. EVALUACIÓN INICIAL

4.1. Anamnesis específica de TCA

En la primera visita, tras ser incluido el caso en la Guía de TCA, se realizará

una entrevista semiestructurada dirigida de forma específica al TCA (Anexo
6.3), realizada por el terapeuta responsable del caso, indistintamente
psicólogo o psiquiatra.
Consiste en una recogida exhaustiva de datos orientados hacia el trastorno,
para permitir un diagnóstico específico, facilitar el diagnóstico diferencial y
favorecer la orientación terapéutica del caso.
Es imprescindible contar con la colaboración tanto del paciente como de la
familia. Se recomienda realizar la entrevista por separado. En primer lugar
se entrevistará al paciente a solas, creando un clima de confianza,
intentando evitar que se ponga “a la defensiva”, facilitando la detección de
conductas alimentarias anómalas. Posteriormente, se entrevistará a la
familia, para contrastar y completar lo explicado por el paciente, pudiendo
descubrir actitudes no reconocidas por el propio paciente.

4.2. Valoración psicopatológica

Permitirá precisar la gravedad del cuadro, así como los diagnósticos

asociados. También permitirá realizar un correcto diagnóstico diferencial. Se
pueden emplear test para evaluación psicopatológica (ver “Evaluación
psicométrica”).
Se deben valorar los siguientes aspectos:
a) Grado de conciencia de enfermedad.
b) Alteraciones del pensamiento (distorsiones cognitivas, ideas deliroides
respecto al propio cuerpo, etc.).
c) Distorsión de la imagen corporal.
d) Manifestaciones de ansiedad y angustia.
e) Alteraciones del estado de ánimo.
f) Ideación y riesgo suicida.
g) Síntomas obsesivo-compulsivos.
h) Inquietud psicomotriz, hiperactividad y ejercicio compulsivo.
i) Descontrol de impulsos.

4.3. Valoración biológica

Si el responsable del caso es un psicólogo, contactará con el psiquiatra

referente de zona para la solicitud y posterior valoración del resultado de
las pruebas complementarias, y contará así mismo con la colaboración del
personal de Enfermería y de Pediatría.

Página 21 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

4.3.1. Exploración física

a) Constantes vitales: Se debe determinar la frecuencia cardiaca, la

temperatura y la tensión arterial.
Para poder descartar una posible inestabilidad hemodinámica, la tensión
arterial es recomendable tomarla de forma repetida, tras 5 minutos en
decúbito y tras 2 minutos en bipedestación.
Es frecuente la presencia de bradicardia e hipotensión.
b) Inspección general (signos físicos):
- Aspecto triste y ojeroso
- Piel seca y agrietada, con pérdida del tejido subcutáneo
- Atrofia mamaria
- Acrocianosis, con frialdad de manos y pies
- Palidez de piel y mucosas
- Aumento de la pigmentación cutánea (carotinemia)
- Signos de deshidratación (sequedad de mucosas, pliegue cutáneo...)
- Lesiones sospechosas de autoagresión (cortes, quemaduras, arañazos)
- Lanugo, hipertricosis
- Pelo seco, áspero y frágil
- Caída exagerada del cabello
- Uñas quebradizas
- Edemas, sobre todo en extremidades
- Fragilidad capilar, hematomas y petequias.
- Signo de Russell (callosidades en los nudillos de las manos, por vómitos
autoprovocados)
- Erosión dentaria
- Aumento de tamaño de las glándulas salivares (hipertrofia parotídea)
c) Palpación abdominal: Frecuente distensión abdominal y palpación de
masas fecales en fosa iliaca izquierda.
d) Auscultación cardiaca: Bradicardia, tonos apagados, arritmia, soplo
cardiaco (prolapso mitral).
e) Reflejos: Pueden estar disminuidos.

4.3.2. Estado nutricional

Es útil para valorar el grado de gravedad en función del estado de

desnutrición de la paciente.
Enfermería realizará las medidas antropométricas: Peso, talla, pliegue
tricipital y circunferencia braquial.
La periodicidad de la valoración dependerá del criterio médico. Como norma
general, se valorará al inicio del tratamiento y cada 3-6 meses.

a) Índice de masa corporal (IMC): Peso / talla 2 (en metros).

Se debe hacer una valoración en función de la edad (Anexo 6.4).
Como valores orientativos, se pueden utilizar:

Página 22 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

 IMC >18’5 Normal

 IMC 17’5-18’5 Desnutrición leve
 IMC 15-17’5 Desnutrición moderada
 IMC < 15 Desnutrición severa

b) Déficit de peso: Peso ideal (IMC 20) - peso actual

c) Índice peso/talla: Peso actual / peso ideal (IMC 20) x 100

Valores orientativos:

 > 90% Normal

 80-90% Leve
 60-80% Moderado
 < 60% Severo

d) Porcentaje de adelgazamiento en función del tiempo:

(Peso habitual-peso actual) / peso habitual x 100

Significativo Severo
 1 semana 1-2% >2%
 1 mes 5% >5%
 3 meses 7’5% >7’5%
 6 meses 10% >10%

e) Masa grasa
- Pliegue tricipital: Medir pliegue cutáneo a nivel medio-tricipital del brazo
no dominante (hallar la media de tres mediciones).
- Estándares normales de Butterworth (en milímetros):

 12,5 en hombres
 16,5 en mujeres

- Porcentaje de déficit = Pliegue triccipital medido/ estándar x 100

 90% Normal
 80-90% Leve
 60-80 % Moderado
 < 60% Severo

f) Masa muscular
- Circunferencia braquial (Cb): Medir con cinta métrica la circunferencia
del brazo no dominante en su parte media.
- Circunferencia muscular (Cm):

Cm = Cb – (0,314 x Pliegue triccipital)

Página 23 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

- Estándares normales de Butterworth (en centímetros):

 25,3 en hombres
 23,2 en mujeres

- Porcentaje de déficit: Cm medida/ Cm estándar x 100.

 90% Normal
 80-90% Leve
 60-80 % Moderado
 < 60% Severo

g) Masa visceral

- Albúmina: Valor normal según laboratorio. % Déficit = ALB actual/ ALB

normal x 100.
 90% Normal,
 80-90% Leve,
 60-80 % Moderado,
 < 60% Severo.

- Transferrina: Valor normal según laboratorio. % Déficit = TF actual/ TF

normal x 100.

 90% Normal,
 80-90% Leve
 60-80 % Moderado,
 < 60% Severo.

- Prealbúmina: Valor normal según laboratorio. % Déficit = Prealb actual/

Prealb normal x 100.

 90% Normal,
 80-90% Leve,
 60-80 % Moderado,
 < 60% Severo.

h) Déficit inmunológico
- Linfocitos totales: Inmunidad celular.Valor normal: 1500- 3000.

 Normal > 1500.

 Déficit leve 1200-1500
 Déficit moderado 800 –1200.
 Déficit severo < 800

Página 24 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

4.3.3. Pruebas complementarias

 Hemograma: Fórmula, recuento, VSG.

 Bioquímica: Glucosa, sodio, potasio, calcio, cloro, fósforo, colesterol,
triglicéridos, proteínas totales, albúmina, ALT, AST, GGT, LDH,
bilirrubina, fosfatasa alcalina, creatinina, urea, amilasa, lipasa,
creatininkinasa (CK), hierro, ferritina, transferrina.
 Perfil nutricional: Vitamina B12, ácido fólico, zinc, magnesio. Albúmina
total y prealbúmina. Otros parámetros complementarios, opcionales
(vitaminas A, E, C, B1, B6; alfa y beta caroteno).
 Coagulación: Tiempo de protrombina (TP) y TTPa.
 Hormonal: Hormonas tiroideas (T3, T4, TSH), hormonas de crecimiento
(HCG), hormonas sexuales (FSH, LH, estradiol-en niñas-, testosterona-
en niñas-, DHEA, prolactina), cortisol.
 Marcadores de celiaquía.
 Orina: Sedimento, osmolaridad, test de gestación.
 ECG: El electrocardiograma se debe realizar a las personas con AN y
signos de desnutrición y también a las personas con BN con riesgo de
diselectrolitemia. Se puede encontrar bradicardia. La hipopotasemia
puede causar onda U, aplanamiento/inversión de la onda T, extrasístoles
y arritmias ventriculares, y la hipomagnesemia también puede ocasionar
arritmias.
 Test del aliento (para estudio de Helicobacter Pilori), que se hace a
través de la hoja de interconsulta.
 Radiología:

- Rx de tórax (posible neumonía infecciosa, lesiones por

broncoaspiración o incluso neumotórax).
- Según el crecimiento, se puede solicitar Rx de mano y muñeca
izquierda (para el cálculo de la edad ósea).

 Densitometría ósea (de columna y cadera): En pacientes con amenorrea

de 6 meses o más, o con 12 meses o más de evolución desde el inicio de
la pérdida de peso.
 Otras (individualizadas): Ecografía ginecológica, TAC / RMN craneal,
estudios asociados (digestivo, neurológico, hematológico, inmunológico).

4.4. Valoración psicométrica

Consistirá en la administración de una batería de tests psicológicos

objetivos y estandarizados para la evaluación de la clínica propia de los
trastornos de la conducta alimentaria, la psicopatología y la personalidad.

A) Se recomienda utilizar de forma sistemática los siguientes instrumentos

de cribado:

Página 25 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

- TCA en general: SCOFF (a partir de los 11 años), ABOS (autoaplicado

para padres), EDI-2.
- Anorexia Nerviosa: EAT-40, EAT-26 y ChEAT (entre los 8-12 años)
- Bulimia nerviosa: A partir de los 12-13 años, BULIT, BULIT-R y BITE.

B) Para evaluar los aspectos relacionados con los TCA, se sugiere utilizar los
siguientes cuestionarios: BSQ (sistematizada la aplicación a nivel de
Hospital de Día), otros (BIA, BAT, BES, CIMEC).

C) Para la evaluación de la psicopatología asociada a los TCA, se

recomienda utilizar:

- Ansiedad: STAI (a partir de 16 años), STAIC (<16).

- Depresión: BDI (a partir de 16 años), CDI (< 16).
- Obsesividad: LOI-CV, Y-BOCS.
- Personalidad: MACI (hasta los 18 años).
- Otros: Impulsividad (BIS-11), ansiedad social (SADS)

Evaluación psicométrica de la conducta alimentaria:

 Eating disorders inventory (EDI-2) (Garner et al.)

Cuestionario que proporciona información útil respecto a las dimensiones

psicológicas y conductuales características de los TCA.

Subescalas: impulso a la delgadez, sintomatología bulímica, insatisfacción

corporal, baja autoestima, perfeccionismo, desconfianza interpersonal,
conciencia interocepiva, miedos a la maduración, ascetismo, regulación del
impulso e inseguridad social.

 Eating attitudes Test (EAT-40) (Garner y Garfinkel, 1979). Edición

española de Castro, Toro, Salamero y Guimerá (1991).

Cuestionario compuesto por 40 ítems que hacen referencia a síntomas y

conductas comunes en anorexia nerviosa; asimismo, proporciona un índice
de gravedad de trastorno. Adaptación española (Castro y cols., 1991.)

 Bulimic investigatory test Edinburgh (BITE) (Henderson y Freeman)

Cuestionario auto-aplicado de 36 ítems diseñado específicamente para

evaluar la conducta bulímica de acuerdo con los criterios del DSM-III. Las
preguntas están relacionadas con el peso corporal, los atracones, el
estado de ánimo, y los comportamientos ‘purgativos’.

▪ Bulimia Test Revised (BULIT-R) (Smith y Thelen, 1984). Edición

española de Mora y Raich (1993).
Cuestionario específico para medir conductas relacionadas con la bulimia
nerviosa (vómitos, atracones, sentimientos negativos frente a los atracones,
problemas con la menstruación, preferencia por alimentos hipercalóricos y
fluctuaciones en el peso).

Página 26 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

Evaluación de la imagen corporal:

 Body shape questionnaire (BSQ) (Cooper, Taylor y Fairburn, 1987).

Edición española de Raich, Mora, Soler, Ávila y Clos (1996).
Cuestionario de 34 ítems que explora el grado de ansiedad que los
pacientes experimentan hacia su propio cuerpo. Este test discrimina
pacientes con bulimia nerviosa.
 Test de evaluación de la imagen corporal (TEIC) (Gila)
Test de utilidad clínica para tratamiento de la distorsión de la imagen
corporal. Diferencia imagen corporal perceptiva de imagen corporal real.
 Test de las Siluetas (Thompson y Gray)
Test compuesto por 9 siluetas de diferentes tamaños. Mide componente de
insatisfacción corporal.

Evaluación de la autoestima en los trastornos de la conducta

alimentaria:

 Self-esteem in Eating Disorders (SEED) (Launer)

Cuestionario autoadministrado diseñado específicamente para evaluar
autoestima social y corporal en sujetos con trastornos de la alimentación.

Evaluación psicométrica de la personalidad:

 Inventario Clínico para Adolescentes de Millon (MACI) (Millon)

Evalúa características de personalidad y síndromes clínicos en adolescentes.
Consta de 160 elementos que se agrupan en 27 escalas divididas en tres
grandes áreas: características de personalidad, preocupaciones
expresadas y síndromes clínicos.

 Cuestionario de la Personalidad 16PF para Adolescentes (16PF-

APQ) (Schuerger, 2001)
Cuestionario que nace en el año 2001 como revisión y actualización del
HSPQ (Cattel y cols., 1984).
Evalúa la personalidad en adolescentes normales. Incluye una sección
dedicada a la evaluación de preferencias ocupacionales y otra, a los
problemas personales.

Página 27 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

Evaluación psicométrica de los estados psicopatológicos:

 Child Depression Inventory (CDI) (Kovacs y Beck)

El CDI es tal vez el instrumento más utilizado y mejor aceptado por los
expertos en depresión infantil pues ha demostrado un comportamiento muy
sólido desde el punto de vista psicométrico y gran utilidad para los fines
clínicos. Puede aplicarse tanto a población general como clínica. En el
primer caso sirve para hacer un rastreo o screening y en el segundo como
elemento inicial del diagnóstico. Se obtiene una puntuación general de
depresión que se descompone en dos escalas: Disforia y Autoestima
negativa.
 Test de ansiedad estado-rasgo (STAIC) (Spilberger)
Autoevaluación de la ansiedad en niños y adolescentes como estado
transitorio y como rasgo latente.
La prueba consta de dos partes, con 20 elementos en cada una, mediante
los cuales el sujeto puede expresar “cómo se siente en un momento dado”
(ansiedad Estado) y “cómo se siente en general” (ansiedad Rasgo).
 Leyton Obsessional Inventory (LOI-CV) (Cooper)
Inventario que evalúa el trastorno obsesivo-compulsivo.

Otros:

 Escala de Evaluación de la Actividad Global (DSM-IV-TR)

La escala de Evaluación de la Actividad Global es un instrumento para la

valoración del funcionamiento global o general en sujetos, durante un
periodo específico de tiempo, como un continuo de enfermedad
psicológica o psiquiátrica a estado de salud.

Página 28 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

5. PROGRAMAS DE TRATAMIENTO

5.1. Protocolo de tratamiento en régimen ambulatorio

I. INDICACIONES

Son tributarios a tratamiento en régimen ambulatorio los pacientes que

cumplen criterios diagnósticos DSM-IV-TR de:

 Anorexia Nerviosa
 Bulimia Nerviosa
 Trastorno de la Conducta Alimentaria no especificado

y además NO cumplen criterios de ingreso médico urgente y/o en

Unidades de Hospitalización (Completa o Parcial).

Como IMC orientativo, se establece un IMC de al menos 17’5, aunque lo

recomendado es ensayar un abordaje ambulatorio durante al menos 2
visitas consecutivas si el IMC es igual o superior a 15 y, si la respuesta es
buena, mantener tratamiento ambulatorio.

II. EVALUACIÓN INICIAL

La evaluación inicial se llevará a cabo por el terapeuta de referencia una vez

establecido el diagnóstico de TCA. No será necesaria en aquellos casos en
que la paciente proceda de las Unidades de Hospitalización Completa o
Parcial.

A) Evaluación BIOLÓGICA:

1. Cálculo del peso, talla e Índice de Masa Corporal (IMC).

2. Cálculo del IMC ideal (percentil 50) y del IMC mínimo (percentil 25), así
como de la franja de peso (peso correspondiente al IMC+1’600kg.).
(Ver Anexo 6.6 “Programa de recuperación nutricional progresiva”).
3. Exploración: peso, altura, temperatura y tensión arterial.
4. Pruebas complementarias (ver apartado 4.3.3. de la “Evaluación
inicial”)

a) En situación biológica estable:

 Analítica:
-Bioquímica: Na, K, Glucosa, creatinina, BUN, proteínas totales,
colesterol, triglicéridos, AST, ALT, bilirrubina, albúmina, amilasa,
Ca, Fe, Fosfatasa alcalina, GGT, LDH, lipasa, Mg, P.
-Hemograma: perfil básico y VSG

Página 29 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

-Heostasia :tiempo de protombina y cefalina

-Perfil nutricional: Vitaminas B12, ácido fólico y zinc.
-Determinaciones hormonales: T3,T4,TSH, HCG, DHEA, LH,FSH;
estradiol, testosterona, prolactina y cortisol.
 Radiología: RX de tórax.
 ECG

b) En situación biológica grave, o en presencia de vómitos, o uso de

laxantes:

- Analítica general urgente (incluyendo ionograma) y ECG

urgente.
- Consultar con medicina interna, si alteraciones

B) Evaluación PSICOPATOLÓGICA:

1. Entrevista semiestructurada para el diagnóstico de Trastorno de la

Conducta Alimentaria (si no se ha realizado de forma previa) y
Evaluación Funcional de la conducta alimentaria.
2. Exploración psicopatológica para detectar posibles trastornos
comórbidos.
3. Evaluación del riesgo autolítico, si se ha identificado en la exploración
psicopatológica a partir del protocolo de ideación y tentativas autolíticas
en adolescentes.

C) Evaluación PSICOMÉTRICA.

1. Conducta alimentaria: EDI, EAT-40, BULIT, BITE.

2. Imagen corporal: BSQ, TEIC, Test de las Siluetas.
3. Estados psicopatológicos: CDI, STAIC, LOI-CV.

III. EVALUACIÓN POST-INTERVENCIÓN

Al finalizar la intervención realizada se volverán a administrar los

cuestionarios pasados en la evaluación inicial con el fin de obtener una
medida objetiva del cambio, según la modalidad:
-Tratamiento grupal: la evaluación post-intervención se llevará a cabo
durante la última sesión de tratamiento (sesión nº 16).
-Tratamiento individual: la evaluación post-intervención se llevará a cabo
tras 16 sesiones de tratamiento.

Página 30 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

En caso de que las evaluaciones post-intervención no indiquen cambio

significativo se valorarán las alternativas disponibles de tratamiento según
el caso.

IV. PROGRAMA DE RECUPERACIÓN NUTRICIONAL PROGRESIVA

1. Periodo de recuperación

Durante el periodo de recuperación, se establecen las siguientes fases y

normas, dependiendo del peso:

Fase I: IMC entre 15 y 17’5

- Una o dos visitas semanales.
- Ningún deporte ni ejercicio físico, ni siquiera el escolar, minimizando
el esfuerzo diário (como caminar en lugar de coger el bus o subir por
la escalera en vez de en ascensor).

Fase II: IMC entre 17’5 y 18’5

- Una visita semanal.
- Sólo ejercicio físico escolar, no actividad deportiva.

Fase III: IMC a partir de 18’5

- Una visita semanal.
- Actividad deportiva moderada (1-2 horas semanales de ejercicio no
intenso), en pacientes cumplidores en los que la actividad deportiva
sea fuente de motivación, sirviendo como refuerzo positivo del
cumplimiento.
Se pueden dar tres situaciones, según la situación en la gráfica:
- Por encima de la línea naranja: Condiciones de la fase en que se
encuentra.
- Entre la línea naranja y la roja: Cambio a las condiciones de la fase
anterior y aumento de la presión alimentaria (p.ej. recena), hasta llegar a la
línea azul.
- Por debajo de la línea roja: La primera y la segunda vez, realizar una
nueva valoración del peso dos o tres días después (puede ser realizada por
enfermería). La tercera vez, ingreso en Hospital de Día o en Hospitalización.

2. Periodo de estabilización

 Fase de mantenimiento:
- Primer mes: Como en la fase III (visitas semanales, actividad moderada).

Página 31 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

- Segundo y tercer mes: Visitas quincenales/21 días. Actividad física libre y

reinicio de actividad deportiva progresiva, si la realizaba antes, hasta 2-3
veces semana, de intensidad moderada.

 Fase de seguimiento:

- Al menos durante un año.

- Visitas a criterio del terapeuta (recomendándose mensuales o cada 45
días).
- Actividad física y deportiva libre.

Se pueden dar tres situaciones:

 Por encima de la línea azul: Condiciones a criterio del terapeuta.

 Entre la línea azul y la roja: Condiciones de la fase en que se encuentre.
 Por debajo de la línea roja: La primera vez, cambio a condiciones de la
fase anterior, hasta volver a la franja de estabilización. La segunda vez,
aumentar la presión alimentaria. La tercera vez consecutiva, ingreso en
Hospital de Día o en Hospitalización.

V. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

1) OBJETIVOS:

1. Adquirir y aumentar la conciencia de enfermedad.

2. Recuperación y estabilización ponderal.
3. Control de los atracones.
4. Eliminar las conductas compensatorias anómalas.
5. Normalizar el nivel de actividad física.
6. Trabajar las alteraciones de la imagen coporal.
7. Tratamiento de los trastornos psiquiátricos comórbidos.
8. Normalizar las relaciones familiares o los conflictos que se generan en
relación al trastorno de la conducta alimentaria.
9. Prevención de recaidas.
10. Mejorar la autoestima y la adaptación social.
11. Orientar en otros problemas psicosociales.

2). MODALIDADES DE TRATAMIENTO:

1. Tratamiento grupal

1.1 Criterios de inclusión:

 El trastorno de la conducta alimentaria prevalece sobre los trastornos
psiquiátricos comórbidos presentes.
 Ausencia de trastornos mentales graves o trastornos del Eje II.
 Ausencia de ingresos psiquiátricos en Unidad de Hospitalización
Completa durante el último año.
 Ausencia de conflictividad familiar grave.

Página 32 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

1.2 Tipos de intervención

1.2.1. Grupo Psicoeducativo: grupo dirigido a pacientes que cumplen

criterios de inclusión para realizar abordaje grupal y muestran predomino
de sintomatología de tipo purgativa (atracones y conductas
compensatorias).

Formato:
-Grupo cerrado con un mínimo de 8 pacientes y un máximo de 12.
-6 sesiones semanales.

Objetivos:
-Aumentar el conocimiento acerca de los factores predisponentes,
desencadenantes y mantenedores de la sintomatología alimentaria.
-Conocer los problemas físicos y psicológicos asociados con los trastornos
de la alimentación.
-Proporcionar información del funcionamiento de los ciclos alimentación
restrictiva-atracón-conducta compensatoria.
-Conocer los riesgos y efectos secundarios de la conducta purgativa.
-Conocer formas adecuadas de comportarse ante problemas en la conducta
alimentaria y ante problemas de la vida diaria.
-Mantenimiento de actitudes sanas y hábitos alimentarios adecuados tras el
grupo.

1.2.2 Grupo de terapia cognitivo-conductual: grupo dirigido a pacientes

que cumplen criterios de inclusión para realizar tratamiento grupal pero no
cumplen criterios para realizar grupo psicoeducativo o ya lo han realizado
previamente.

Formato:
-Grupo cerrado con un mínimo de 5 pacientes y un máximo de 10.
-La estructura del grupo es:
 16 sesiones de tratamiento semanal.
 4 seguimientos: al mes, tres meses, 6 meses y un año tras
finalizar el tratamiento.

Objetivos:
-Aumentar la conciencia de enfermedad.
-Mantener un peso estable. Se realizarán gráficas de peso y se mantendrá
control ponderal cada 2 sesiones.
-Aprender a controlar los episodios de atracón y conducta compensatoria
mediante estrategias alternativas (distracción cognitiva, control de
estímulos, relajación progresiva, realización de actividades incompatibles…).

Página 33 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

-Modificar pensamientos automáticos y creencias irracionales en relación al

peso, la comida y la imagen corporal mediante registros alimentarios y
registros ABC (pensamiento-emoción-comportamiento).

Estrategias terapéuticas:
- Reestructuración cognitiva de pensamientos automáticos y creencias
irracionales
- Control de estímulos
- Exposición en vivo y en imaginación
- Desensibilización sistemática
- Registros alimentarios y de situaciones ansiógenas
- Manejo en resolución de problemas
- Técnicas de autocontrol y manejo emocional
- Entrenamiento en habilidades asertivas y de comunicación interpersonal.

*Los registros alimentarios tendrán que estar debidamente cumplimentados

y firmados por el cuidador responsable.

2. Tratamiento individual

Criterios de inclusión:

- Pacientes que han requerido de algún ingreso psiquiátrico en la Unidad

de Hospitalización Completa durante el último año.
- Presencia de trastornos mentales graves o trastornos del Eje II.
- Nula o escasa respuesta a tratamientos grupales realizados con
anterioridad.
- Conflictividad familiar grave.

Formato:

Adaptado a las necesidades de cada caso.

Objetivos:

- Aumentar la conciencia de enfermedad.

- Mantener un peso estable. Se realizarán gráficas de peso y se
mantendrá control ponderal cada sesión.
- Aprender a controlar los episodios de atracón y conducta compensatoria
mediante estrategias alternativas (distracción cognitiva, control de
estímulos, relajación progresiva, realización de actividades
incompatibles…).

Página 34 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

- Modificar pensamientos automáticos y creencias irracionales en relación

al peso, la comida y la imagen corporal mediante registros alimentarios
y registros ABC (pensamiento-emoción-comportamiento).

Estrategias terapéuticas:
- Reestructuración cognitiva de pensamientos automáticos y creencias
irracionales
- Control de estímulos
- Exposición en vivo y en imaginación
- Desensibilización sistemática
- Registros alimentarios y de situaciones ansiógenas.
- Manejo en resolución de problemas
- Técnicas de autocontrol y manejo emocional
- Entrenamiento en habilidades asertivas y de comunicación interpersonal.

*Los registros alimentarios tendrán que estar debidamente cumplimentados

y firmados por el cuidador responsable.

3. Abordaje familiar

3.1 Criterios de inclusión

Cuidadores de pacientes con Trastornos de la conducta alimentaria en

régimen ambulatorio.

3.2 Tipos de intervención

3.2.1. Grupo Psicoeducativo para cuidadores: grupo psicoeducativo

dirigido a cuidadores de pacientes con trastornos de la conducta alimentaria
que se encuentran en régimen ambulatorio.

Formato:
-Grupo cerrado con un mínimo de 10 cuidadores y un máximo de 14.
Podrán asistir un máximo de 2 cuidadores por paciente.
-8 sesiones semanales.

Objetivos:
- Conocer las características de los trastornos de la conducta alimentaria y
la sintomatología más prevalente.
- Modificar creencias irracionales acerca del peso, la comida y la imagen
corporal que puedan estar presentes en el entorno familiar.

Página 35 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

- Aprender pautas de manejo en el hogar y alternativas de respuesta ante

diversos problemas que puedan surgir en el ámbito familiar.

3.2.2 Sesiones individuales para realizar intervenciones familiares

específicas y adaptadas a cada caso.

VI. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

A) ANOREXIA NERVIOSA:

 IMC<16: Situación de peso muy bajo. No realizar tratamiento

farmacológico.
 IMC entre 16 y 18: Sólo tratamiento farmacológico si hay un segundo
diagnóstico comórbido (p.ej. de trastorno depresivo o trastorno
obsesivo).
 IMC>18:
- Tratamiento si hay un segundo diagnóstico comórbido.
- Tratamiento si la sintomatología depresiva u obsesiva es acusada,
incluso aunque no cumpla criterios diagnósticos de trastorno
comórbido. En este caso, se utilizará un ISRS (p.ej. Fluoxetina 20-
40mg/día, Paroxetina 20-30mg/día). Permite reducir las recaídas
y ayuda a mantener el peso que se ha recuperado (aunque el
riesgo de recaída en conductas purgativas y restrictivas aumenta
tras la retirada).
 Si ya estaba en tratamiento farmacológico previamente: Valorar la
conveniencia de retirarlo progresivamente si no se dan las condiciones
anteriores.
 Prescripción de medicación dirigida al control o restauración de las
alteraciones biológicas detectadas.
 Terapia hormonal sustitutiva (estrógenos): Sólo indicada en casos de
severa malnutrición, para compensar déficits hormonales. Es menos
efectiva que la recuperación hormonal secundaria a la recuperación
ponderal. No es efectiva en el tratamiento ni prevención de la aparición
de osteoporosis. Además, no es positiva su utilización como tratamiento
de la amenorrea, ya que al inducir artificialmente la menstruación,
refuerza la idea de que no es necesario ganar peso.

B) BULIMIA NERVIOSA:

 En los casos de Bulimia, el tratamiento farmacológico sí es una opción de

primera línea en el tratamiento, en combinación con la psicoterapia
(porcentaje de éxitos de 50-75% en combinación).

Página 36 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

 Los ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina) son

fármacos susceptibles de ser utilizados para reducir la frecuencia de
atracones y conductas purgativas asociadas (p.ej. Fluoxetina entre 60-
80 mg/dia). La Fluoxetina puede producir una pérdida asociada de peso
en las primeras 50 semanas de tratamiento. La duración no debe ser
inferior a 6 meses.
 También se utilizan en el tratamiento de la patología psiquiátrica
comorbida. Habitualmente, en la Bulimia Nerviosa el peso se mantiene
dentro de la normalidad, pero en caso de bajo peso, se aplicarán las
mismas pautas que en la Anorexia.
 En caso de falta de eficacia:
- Controlar que la medicación no se administre justo antes del vomito.
- Potenciación con eutimizantes, como el Topiramato (hasta dosis de
200mg./día), que se asocia con supresión del apetito y pérdida de
peso..
- Naltrexona, en fase de experimentación (200-300 mg/dia). Trata de
romper el sistema de refuerzo positivo de las conductas purgativas,
reduciendo la necesidad impulsiva de comer y los pensamientos
relacionados con la comida. Se ha propuesto la utilización conjunta
de Fluoxetina y Naltrexona a dosis bajas (100mg/día).
 Prescripción de medicación dirigida al control o restauración de las
alteraciones biológicas detectadas.

VII. INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

 Compartir con el terapeuta las visitas de control de peso,

recomendaciones nutricionales y pautas familiares, como refuerzo y
control de la aplicación de las mismas, coordinadas con los diferentes
profesionales que intervengan en el caso, para ofrecer una mayor
continuidad en el seguimiento del paciente (por ejemplo: alternar visitas
con psiquiatra y psicólogo si se considera oportuno).
 Medir evolución de peso de la paciente, IMC, manteniendo intervalos de
peso fijados por su terapeuta. (es importante pesar en ropa interior y sin
zapatos).
 Control Amenorrea (registrar la fecha de la última menstruación).
 Seguimiento y control de registros alimentarios. (ver tabla)
 Control de constantes vitales: TA, pulso, temperatura.
 Observación y registro del estado de la piel, uñas, manos, coloración,
presencia de edemas, piel, lanugo, posibles lesiones, control de signos
de deshidratación.
 Registro de vómitos o atracones.
 Detectar el uso o abuso de laxantes y diuréticos (realizando educación
sanitaria del riesgo que supone tomarlos).
 Valorar efectos secundarios de la medicación (si la toma).
 Vigilar y poner limites al exceso de ejercicio físico según pauta medica.

Página 37 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

 Establecer una rutina de actividades diarias para el paciente (higiene,

estudio, tiempo libre…)
 Enseñar técnicas de relajación para controlar la ansiedad según pauta.
 Colaboración en los grupos terapéuticos en que se considere indicado.
 Implicar a la familia en la educación sanitaria y los cuidados, dar apoyo
emocional a los padres en los diferentes momentos del proceso
terapéutico.
 Reforzar los consejos dados por el terapeuta a los padres, respecto a las
pautas a seguir en casa sobre los temas alimentarios.
 Ayudar a los padres a diferenciar los problemas y conductas de la
enfermedad de las propias y normales de la adolescencia.
 Tomar una actitud de comprensión y empatia.
 Una vez normalizados los hábitos alimentarios, iniciar la prevención de
recaídas.
 Se mantendrán los cuidados de enfermería para pacientes crónicos que
no hayan conseguido normalizar los hábitos alimentarios.

VIII. INTERVENCIÓN DESDE TRABAJO SOCIAL

 Valoración socio-familiar.
 Información y orientación de recursos sociales y económicos a pacientes
y familiares.
 Tramitar la derivación a otros recursos, en caso de ser necesario.

IX. CRITERIOS DE DERIVACIÓN Y ALTA

A) Criterios de derivación a Hospital de Día:

 El estado biológico o infrapeso del paciente implica un riesgo moderado

de posibles complicaciones biológicas previsibles (bradicardia,
hipotensión ortostática, alteraciones electrolíticas…) que requieren un
control diario.
 Evolución desfavorable del peso (IMC inferior a 17.5, como orientativo,
en que la evolución no está siendo favorable)
 El paciente se niega a seguir las normas del programa ambulatorio:
frecuencia de visitas, limitación de la actividad física, alimentación
indicada, etc.
 Aumento de las conductas purgativas (vómitos, laxantes, diuréticos…)
dificultando la posibilidad de realizar abordaje ambulatorio.
 Psicopatología asociada que dificulta el abordaje ambulatorio.

Página 38 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

 Conflictiva familiar importante o nula colaboración por parte de los

cuidadores respecto a las pautas acordadas en régimen ambulatorio.

B) Criterios de ingreso urgente en Hospitalización Completa:

 El estado biológico del paciente implica riesgo de complicaciones

(frecuencia cardíaca <45, potasio <3’5, mEq/l, rectorragias,
hematemesis, nula ingesta de alimentos y especialmente líquidos).
 Evolución muy desfavorable del peso (según el programa de
recuperación).
 Aumento considerable de la frecuencia de las conductas purgativas
(vómitos, laxantes, diuréticos...) especialmente si se acompañan de
descompensaciones electrolíticas.
 Conductas autolesivas importantes.
 Sintomatología depresiva con riesgo autolítico.
 Psicopatología asociada que imposibilita el abordaje ambulatorio.
 Conflictiva familiar excesiva que imposibilitan la contención ambulatoria.

C) Criterios de alta de atención ambulatoria:

Se considerará que un paciente es alta del recurso ambulatorio por mejoría

del trastorno cuando concurran las siguientes circunstancias:

 Se ha logrado un IMC estable y normalizado de manera sostenida

durante un período no inferior a un año.
 Se ha normalizado el patrón de ingesta alimentaria.
 Han disminuido de manera significativa los episodios de atracón y las
conductas compensatorias (frecuencia igual o inferior a 1 vez/3 meses).
 Se ha conseguido una estabilidad o mejoría significativa de las
alteraciones psicopatológicas comórbidas.
 Se ha mejorado de manera significativa los conflictos familiares en
relación al trastorno de la conducta alimentaria.

Página 39 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

5.2. Protocolo de tratamiento en régimen de hospitalización

parcial

I. INDICACIONES DE INGRESO

Son tributarios a tratamiento en régimen de hospitalización parcial en el

Hospital de Día de Adolescentes en Salud Mental, los pacientes con
diagnóstico DSM-IV-TR de:
 Anorexia Nerviosa (AN).
 Bulimia Nerviosa (BN).
 Trastorno de la Conducta Alimentaria No Especificado (TCA NE).

a) Indicaciones de ingreso para los pacientes adolescentes

procedentes de la Unidad de Hospitalización de Agudos:

 Recuperación del peso hasta un Índice de Masa Corporal (IMC) mínimo

de 17’5.
 Normalización de las alteraciones biológicas que el paciente hubiese
podido presentar previamente al ingreso en la unidad de agudos o bien
estabilidad clínica de las mismas sin comprometer riesgos biológicos
para el paciente.
 Mejoría de las conductas compensatorias, así como del patrón o
estructura global de las ingestas, que permita preveer una capacidad
adecuada del paciente en el cumplimiento de las mismas, pese a la
menor supervisión que ofrece este régimen de tratamiento.
 Mejoría del estado psicopatológico global o la psicopatología comórbida,
si la hubiese.
 Supresión de las conductas autolesivas y/o autolíticas, si las hubiese.
 Existencia de una situación/dinámica familiar que permita el control del
paciente en relación a la supervisión de la ingesta y conductas
compensatorias. Mejoría de los conflictos familiares, si los hubiere.
 Mejoría de la capacidad de adaptación global del paciente. Escala de
Evaluación de la Actividad Global (DSM-IV-TR) ≥ 50.

Especialmente indicado cuando:

 Se prevea riesgo de incumplimiento/abandono o incapacidad para

mantener los hábitos alimentarios instaurados en un entorno
completamente normalizado, así como un riesgo elevado de
empeoramiento clínico en seguimiento ambulatorio.

Página 40 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

b) Indicaciones de ingreso para los pacientes adolescentes

procedentes de tratamiento ambulatorio del Centro de Salud Mental
Infantojuvenil (CSMIJ):

 El estado biológico o infrapeso del paciente implica un riesgo moderado

de posibles complicaciones biológicas previsibles (bradicardia,
hipotensión ortostática, alteraciones electrolíticas,…) no evidentes en el
momento actual y que requieren de un control diario.
 Pérdida progresiva de peso en régimen de tratamiento ambulatorio (IMC
≥ 15-16 y ≤ 18).
 Fracaso en la recuperación de peso en régimen de tratamiento
ambulatorio (IMC ≥ 15-16 y ≤ 18).
 Fracaso en el control ambulatorio de la restricción y selección alimentaria
iniciada.
 Presencia de atracones y/o vómitos u otras conductas compensatorias o
purgativas asociadas (uso de laxantes, diuréticos, enemas o ejercicio
físico excesivo) con fracaso en el programa de tratamiento ambulatorio.
 Psicopatología comórbida al trastorno de la conducta alimentaria con
respuesta parcial en el tratamiento ambulatorio iniciado y susceptible de
ser tratada y mejorada en régimen de hospitalización parcial.
 Conflictividad familiar o comportamiento problemático del paciente en
casa que imposibilita el tratamiento ambulatorio, tales como la negativa
o incapacidad del paciente o la familia a cumplir con las normas
pautadas en tratamiento ambulatorio.
 Falta de apoyo familiar y/o social que imposibilita la adquisición de
hábitos alimentarios normalizados.

c) Otras indicaciones de ingreso:

 Pacientes con conductas alimentarias problemáticas o en bajo peso y

que presenten dudas diagnósticas en relación al tipo de trastorno médico
y/o psiquiátrico subyacente. Ingreso con objetivo de orientación
diagnóstica o diagnóstico diferencial.

II. EVALUACIÓN INICIAL

a) Evaluación BIOLÓGICA:

 Cálculo del peso, talla y Índice de Masa Corporal (IMC) al ingreso.

 Cálculo del Índice de Masa Corporal (IMC) al alta:
- Si IMC ≥ 18: continuidad asistencial en tratamiento ambulatorio
(CSMIJ).

Página 41 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

- Si IMC ≤ 15-16 y/o fracaso en la recuperación de peso: continuidad

asistencial en ingreso en la unidad de hospitalización de agudos de
adolescentes.
 Pruebas complementarias al ingreso:
- Toma de constantes: Frecuencia cardiaca, Tensión arterial sistólica y
diastólica.
- Examen analítica convencional (si no se dispone de una analítica
reciente): hemograma, fórmula leucocitària, bioquímica, ionograma,
niveles hormonales: hormonas tiroideas, sexuales, de crecimiento,…
(Ver apartado 4.3.3. de la “Evaluación Inicial”)
- Tiempo de amenorrea (si es el caso).

b) Evaluación PSICOPATOLÓGICA:

 Entrevista semiestructurada para el diagnóstico de Trastorno de la

Conducta Alimentaria (si no se ha realizado de forma previa) y
Evaluación Funcional de la conducta alimentaria.
 Exploración psicopatológica (de la comorbilidad asociada).
 Evaluación del riesgo autolítico, si se ha identificado en la exploración
psicopatológica (a partir del protocolo elaborado de ideación y tentativas
de autólisis en adolescentes).

c) Evaluación PSICOMÉTRICA:

 Evaluación de la conducta alimentaria.

- EAT-40
- BULIT-R
- EDI-2
 Evaluación de la imagen corporal.
- BSQ
- Test de la Silueta Corporal (opcional).
 Evaluación de la autoestima: SEED (opcional)

 Evaluación de la personalidad
- 16PF-APQ (opcional)
- MACI

Esta batería de tests se administrará a lo largo de la primera semana del

ingreso en el recurso de hospitalización parcial.

En la semana previa al alta del recurso de hospitalización parcial se

administrarán de nuevo los tests relacionados con la evaluación de la

Página 42 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

conducta alimentaria, la imagen corporal y la autoestima, como medida

objetiva de cambio.

III. TRATAMIENTO. GENERALIDADES

Normas generales de actuación en el Hospital de Día.

1. Toma de constantes diarias: FC y TA (sistólica y diastólica) cada

mañana sólo llegar al hospital de día.
2. Peso a días alternos (lunes, miércoles y viernes). Se realizará previo al
almuerzo, sin visión por parte del paciente y en ropa interior. También
3. puede incluirse algún peso aleatoriamente cualquier otro día de la
semana en los casos donde se sospeche posible manipulación del
mismo por parte del paciente.
4. Se pautará programa de recuperación de peso según gráficas (mínimo
700 gr./semanales). Se condicionará según evolución la actividad diaria
permitida al paciente, así como la continuidad asistencial en el recurso
de hospitalización parcial o derivación a hospitalización completa.
5. Se establecerán los tiempos para realizar la ingesta. El tiempo para el
almuerzo será de 30 minutos. El tiempo de la comida será de 45
minutos. Pasado este tiempo se retirará el alimento.
6. Todas las ingestas se realizarán bajo supervisión del personal de
enfermería e inicialmente el paciente comerá aislado del resto,
pudiéndo posteriormente comer acompañado según la evolución clínica
observada.
7. La ingesta sólo se considerará realmente finalizada cuando se han
tomado todos los alimentos (incluido el pan). En caso contrario, se
tomará nota por parte de enfermería en las hojas de registro.
8. Finalizada la ingesta, los pacientes deberán guardar reposo relativo
estando sentados (con los pies en el suelo), pudiendo realizar cualquier
actividad con los otros pacientes que no implique levantarse o
conversaciones relacionadas con el peso, los alimentos o la figura
corporal.
9. No se permite ir al WC hasta una hora después de la ingesta. Sólo
estará permitido la higiene bucal en presencia del personal a cargo del
paciente.
10. El paciente estará excluido de la práctica de actividades que impliquen
el ejercicio físico o la bipedestación de manera prolongada.

El terapeuta especificará el contenido nutricional en función del estado

clínico del paciente. En general, es recomendable que la vida cotidiana se
desarrolle como antes de iniciar el trastorno, sin implantar medidas
disciplinarias nuevas ni actuar de manera sobreprotectora.

Página 43 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

IV. ASPECTOS NUTRICIONALES

El objetivo prioritario es la recuperación ponderal, que corrige las secuelas

físicas y psicológicas que la malnutrición perpetúa.
El psiquiatra responsable del internamiento decide, junto con el
endocrinólogo o el nutricionista en casos especiales, las condiciones más
adecuadas a nivel nutricional (protocolizadas, en función del programa de
recuperación de peso): alimentación de plato exclusivamente o acompañada
de suplementos orales o por sonda nasogástrica.

RECOMENDACIONES

Ingesta diaria recomendada (Kcal/día)

A) En fase de recuperación de peso. Se calcula en función de la edad, sexo

y peso a alcanzar:

 Niños/as 4-6 años 90Kcal/kg

7-10 años 70Kcal/kg
 Niños (varones) 11-14 años 55Kcal/kg
15-18 años 45Kcal/kg
 Niñas (mujeres) 11-14 años 47Kcal/kg
15-18 años 40Kcal/kg

* Los Kg. se refieren a los del peso a alcanzar, inicialmente el

correspondiente a un percentil 25 y, en una segunda fase, si precisa, a
un percentil 50.

* Como recomendación general, unas 3000 Kcal./día, distribuidas en 5 o

6 comidas (desayuno, almuerzo, comida, merienda, cena y, en
ocasiones, recena).

B) En fase de mantenimiento: Una vez conseguido el IMC establecido como

mínimo saludable, las calorías se ajustarán a las necesidades diarias
para mantener el peso de forma estable, según edad, talla y sexo.

* Con los pacientes con un TCA, se debe emplear la palabra menú, en

lugar de dieta, para evitar las connotaciones negativas que supone
seguir una dieta (entendiendo ésta como la práctica de conductas o
hábitos alimentarios restrictivos destinados a provocar una pérdida de
peso progresiva).

Página 44 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

Las comidas constarán:

 Desayuno: Una taza de leche, con café o cacao. Un sobre de azúcar bien
disuelto. Dos paquetes de tostadas o dos paquetes de galletas o
cereales. Una tarrina de mantequilla y una de mermelada.
 Almuerzo: Bocadillo de pan normal o de molde (alternando). Vaso de
zumo.
 Comida y cena: Un primer plato. Un segundo plato con guarnición
(patatas, arroz, verduras...) o con ensalada. Un bollo de pan. Postre
(lácteo o fruta).
 Merienda: Un yogur con un sobre de azúcar o una taza de leche (como
en el desayuno). Pasta o galletas o cereales. Una pieza de fruta.

En algunos casos, es conveniente reiniciar la alimentación con

menús de bajo contenido calórico (1000-1500kcal/día) y fácil
digestión, durante al menos las 2 primeras semanas:

 Ingestas previas muy bajas, de forma mantenida.

- IMC muy bajo (< 15)

La finalidad es disminuir, en la medida de lo posible, los niveles de ansiedad

(a los que se enfrentan los pacientes al tener que empezar a comer de
forma normalizada) y el riesgo de aparición del Síndrome de

Realimentación (a pesar del riesgo aparente de una realimentación de valor

calórico normal, en la pràctica no suelen presentarse complicaciones).
Las cantidades deben ser paulatinamente crecientes. En un espacio de
tiempo no demasiado largo (en torno a dos semanas) la paciente deberá
realizar una alimentación completamente normalizada (un menú
hospitalario basal, pan incluído).

Se recomienda, en los casos anteriores, asociar aporte

multivitamínico diario hasta IMC de 17 o al menos durante el primer
mes, para disminuir el riesgo de Síndrome de Realimentación.

En algunos casos, en que se observe que la ganancia de peso no se

corresponde con la cantidad de calorías pautadas, puede ser
necesario administrar un menú hipercalórico (>3000kcal/día), de
forma lenta y progresiva, adaptado al proceso de evolución
nutricional, hasta alcanzar el peso mínimo deseable.

En el programa de tratamiento nutricional, puede ser necesario

recurrir al uso de la alimentación por sonda como refuerzo negativo
frente a actitudes puntuales de rechazo de la alimentación (bien de
forma completa o a los suplementos nutricionales pautados en dieta
condicionada). En estos casos puede estar aconsejada la sonda,
pero sólo aplicada de una manera puntual y nunca dejándola de

Página 45 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

forma permanente (que no sea una comodidad, sino un recurso

terapéutico).

La eventual necesidad de suplementos nutricionales v.o. puede ser

necesaria en casos de insuficiente recuperación de peso a pesar del
buen cumplimiento y del incremento suficiente de la ingesta calórica
diaria.
 Será valorada según cada caso, pudiendo requerir el asesoramiento del
equipo de Nutrición y/o Endocrinología.
 Son aconsejables los suplementos hipercalóricos (como el Resource 2.0,
de 2Kcal./ml.) y los de buena aceptación (como el Clinutren, de fresa o
café, de 1’5Kcal./ml.).
 Si se indican suplementos orales, se toman en horario de tarde y/o antes
de acostarse con supervisión del personal de enfermería.

Las comidas son monitorizadas; un miembro de enfermería se ocupa

de que la paciente coma adecuadamente lo indicado, en un
ambiente lo más distendido posible, fomentando la comunicación de
las pacientes a lo largo de cada comida.
 La ingesta de agua es controlada por el personal de enfermería tanto a
lo largo de las comidas como entre horas.
- Se estipula un tiempo límite para realizar la comida y la cena
de tres cuartos de hora y media hora para el desayuno y la
merienda.
- No se permiten ingestas entre horas.

DIETA CONDICIONADA

 Se instaura cuando el paciente no recupera peso según lo previsto (p.ej.

si toca línea roja en la gráfica de recuperación de peso) o si la
colaboración con el cumplimiento de la ingesta es mala.
 Se mantiene hasta asegurar un ritmo de recuperación de peso adecuado
(p.ej. hasta tocar línea azul) o hasta conseguir un cumplimiento
aceptable de la ingesta.
 Se recomienda comenzar con media dieta condicionada, al menos
durante las 2 primeras semanas, cuando la ingesta previa es muy escasa
de forma mantenida o cuando el índice de masa corporal es muy bajo
(<15).
 Se recomienda emplear un batido normoprotéico (puede ser necesario
utilizarlo como sustitutivo de la ingesta normal durante un tiempo), con
sabor aversivo (se trata de que estimular que los pacientes se inclinen
por el cumplimiento de la ingesta normal, en lugar de por los batidos),
como por ejemplo Fortisip, de naranja o vainilla (1’5Kcal./ml.).

Página 46 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

 La administración del batido se realizará a los 30 minutos tras la ingesta;

si precisa la administración de más de 250ml., se administrará el resto
de la cantidad al cabo de una hora de la primera toma (salvo si es
preciso utilizar SNG, en cuyo caso se administrará en una sola toma).
 En Hospital de Día, si la cantidad de batido correspondiente al fin de
semana es superior a 1000ml., se repartirá en dos días aleatorios, no
consecutivos, durante la semana (p.ej. la mitad de la cantidad el lunes y
la otra mitad el jueves). Si es superior a 1500ml., se administrará en
tres días. Si es superior a 2000ml., se administrará batido cada día entre
semana. En caso de faltar sin motivo justificado cuando corresponda la
toma, se administrará la cantidad que falte por sonda y se valorarán
medidas de refuerzo negativo.
 Si no acepta tomar el batido, se procederá a colocar una sonda
nasogástrica, comprobando mediante Rx la correcta colocación a nivel
gástrico de la misma, introducir toda la cantidad de batido
correspondiente y retirar la sonda, repitiendo el proceso tras cada
ingesta en la que se precise administrar el batido y la paciente se niegue
a tomarlo.
 En caso de que el terapeuta lo considere oportuno, se puede plantear
una alternativa a la SNG, condicionando salidas, visitas, permanencia en
la habitación en aislamiento, etc., a la toma del batido (aunque se
recomienda tomar esta medida sólo en casos aislados, en que la medida
de la SNG se considere contraindicada).

1. MEDIA DIETA CONDICIONADA

* Proporciones previstas para batido de Pentaset de 500ml. (1ml=1cal). En

caso de utilizar otro tipo de batido hipercalórico, calcular la proporción de
ml. y calorías correspondientes.

Desayuno, almuerzo, merienda, recena (si la tiene pautada):

- Al menos la mitad: No se administra suplemento.

- Menos de la mitad: ¼ de batido de 500ml. (1/2 vaso)

Comida, cena:

- Al menos la mitad: No se administra suplemento.

- Entre un cuarto y la mitad: ½ batido de 500ml.
- Menos de 1/4: ¾ batido de 500ml.

Pan, postre:

- Al menos la mitad: No se administra suplemento.

- Menos de la mitad: 50ml. de batido

Si se niega a la ingesta (o toma sólo ensalada o fruta): 24 horas a batido

- Desayuno, almuerzo, merienda, recena (si la tiene pautada): ¼ batido de

500ml.(1/2 vaso).

Página 47 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

- Comida, cena: ¾ batido de 500ml. (1 vaso).

2. DIETA CONDICIONADA ENTERA

* Proporciones previstas para batido de Pentaset de 500ml. (1ml=1cal). En

caso de utilizar otro tipo de batido hipercalórico, calcular la proporción de
ml. y calorías correspondientes.

Desayuno, almuerzo, merienda, re-cena (si la tiene pautada):

- Lo acaba todo: No se administra suplemento.

- Al menos la mitad: ¼ batido de 500ml. (1/2 vaso)
- Menos de la mitad: ½ batido

Comida, cena:

- Lo acaba todo: No se administra suplemento.

- Deja restos: 20ml. de batido
- Al menos la mitad: ½ batido de 500ml.
- Menos de la mitad: 1 batido

Pan, postre:

- Lo acaba todo: No se administra suplemento.

- Al menos la mitad: 20ml. de batido
- Menos de la mitad: 50ml. de batido.

Si se niega a la ingesta (o toma sólo ensalada o fruta): 24 horas a batido

- Desayuno, almuerzo, merienda, re-cena (si la tiene pautada): ½ batido de

500ml (1 vaso)
- Comida, cena: 1 batido de 500ml. (2 vasos).

V. TRATAMIENTO DE LA ANORÉXIA NERVIOSA

OBJETIVOS

1. Conseguir un estado nutricional mínimo compatible con la salud física y

mental.
2. Corregir cualquier conducta alimentaria anómala.
3. Corregir las alteraciones de la imagen corporal.
4. Disminuir o suprimir el miedo a aumentar el peso necesario y a los
alimentos.
5. Tratamiento de trastornos psiquiátricos comórbidos.
6. Normalizar las relaciones familiares o los conflictos que se generen en el
entorno familiar en relación con el trastorno de la conducta alimentaria.
7. Mejorar la autoestima y la adaptación social.

Página 48 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

TRATAMIENTO PSICOTERAPÉUTICO

a) Fase 1: Programa conductual de recuperación de peso

Durante esta fase el objetivo es conseguir un estado metabólico mínimo que

garantice el buen estado biológico del paciente.
El tratamiento psicológico en esta fase se dirige a la recuperación de peso,
cambio de patrón alimentario y reinstauración nutricional.
La metodología para conseguir el objetivo de recuperación ponderal, en
base a las pruebas empíricas de que se dispone actualmente, incluirá el uso
de técnicas psicológicas conductuales: programación de la alimentación a
realizar y obtención de privilegios y/o refuerzos positivos condicionados
según los objetivos semanales alcanzados.
Entre otros objetivos, también se trabajará psicoterapéuticamente con
técnicas motivacionales (motivación al cambio y al cumplimiento) y con
técnicas cognitivo-conductuales para el control de la sintomatología ansiosa
(control respiratorio, respiración en imaginación, detención del
pensamiento, distracción cognitiva, exposición con prevención de respuesta,
etc.).
Se instaurará una alimentación basal que en todos los casos incluirá:

 Desayuno (en casa).

 Almuerzo (en el Hospital de Día).
 Comida (en el Hospital de Día y que incluirá un primer plato, un segundo
plato, postre, pan y agua).
 Merienda (en casa).
 Cena (en casa y que incluirá un primer plato, un segundo plato, postre,
pan y agua).
 Re-cena, en caso de precisar (un vaso de leche y 5 galletas).

Se iniciará la participación en los talleres programados, excepto los que

impliquen la práctica de ejercicio físico. El régimen de asistencia en esta
fase será diario.
El personal de enfermería supervisará la ingesta realizada por el paciente y
controlará en todo momento el acceso al lavabo, que estará cerrado con
llave.

PLAN DE RECUPERACIÓN NUTRICIONAL PROGRESIVO

1. ASPECTOS NUTRICIONALES

1.1 Periodo de recuperación

 Por encima de la línea naranja: Condiciones alimentarias a criterio del

terapeuta.

Página 49 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

- En el primer o segundo ingreso, se recomienda alimentación

condicionada al menos la primera semana si la ingesta es escasa o no
come nada de la bandeja (valorando si entera o media, según el
estado físico).
- Si procede de hospitalización estando allí condicionada, continuará en
alimentación condicionada hasta la línea azul (si está en
recuperación) o hasta dos valoraciones dentro de la franja (si está en
fase de estabilización).
- A partir del tercer ingreso, alimentación condicionada desde el inicio
hasta llegar al peso establecido. Se debe implicar más a la familia en
la llegada y salida del H. de Día.
 Entre la línea naranja y la roja: Alimentación condicionada o aumento de
la presión alimentaria si se lo está comiendo todo (p.ej. mediante re-
cena), hasta llegar a la línea azul.

 Por debajo de la línea roja: Primera vez, alimentación condicionada y

aumentar la presión alimentaria. Segunda vez consecutiva, ingreso en
Hospitalización.

* La alimentación condicionada en Hospital de Día se mantendrá durante

los fines de semana y días festivos, así como en las ingestas que se realicen
en casa, con las siguientes normas:

- La familia rellenará, en todas las ingestas que el paciente realice

fuera de Hospital de Día, un registro alimentario que le proporcionará
el personal de enfermería. Dicho registro se entregará a diario al
llegar a Hospital de Día (el lunes, en el caso del fin de semana).
- Todas las ingestas realizadas fuera de Hospital de Día se deben
realizar en presencia de otra persona, que será quien rellene el
registro.
- De acuerdo con la información del registro, se administrará en
Hospital de Día la cantidad de complemento alimentario que
corresponda (hasta un máximo de 1500cl.), repartida durante tres
días.

* No se realizará alimentación artificial por SNG durante el tratamiento de

Hospital de Día, por lo que, en caso de ser necesario, se optará por
hospitalización completa.

1.2 Periodo de estabilización

Si baja por debajo de la línea roja:

 La primera vez: Alimentación condicionada o incremento de la presión

alimentaria, hasta volver a la franja de estabilización.

Página 50 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

 La segunda vez no consecutiva: Alimentación forzada o incremento de la

presión alimentaria hasta dos valoraciones dentro de la franja de
estabilización.
 La segunda vez consecutiva: Ingreso. Si no se puede realizar el ingreso
(p.ej. no hay camas disponibles), alimentación forzada hasta dos
valoraciones dentro de franja.
 La tercera vez no consecutiva: Ingreso, hasta superar en 800gr. el límite
inferior de la franja de estabilización.

b) Fase 2: Programa cognitivo-conductual dirigido al tratamiento de

las alteraciones cognitivas, perceptivas y de la autoestima.

El objetivo de esta fase es conseguir que el paciente mantenga un peso

estable. Este peso debería mantenerse en una franja correspondiente a un
IMC de 18.5+1’600gr. (pero el terapeuta la podrá modificar en función de la
normalitzación del estado biológico del paciente).
Específicamente:
- Se mantiene control de peso 3 días/semana.
- Gráfica de peso con un IMC ≥ a 17.5.
- Inicio de la terapia de tipos cognitivo-conductual con las técnicas
indicadas (reestructuración cognitiva, desensensibilización
sistemática, intervención en imagen corporal, mejora de la
autoestima, etc.).
- Inicio de la práctica de ejercicio físico.
- Participación en los diferentes grupos psicoterapéuticos, según
indicación del facultativo responsable del paciente.
- Se puede incorporar un nuevo régimen de asistencia (menos días a la
semana o menos horas).
- Sigue la alimentación normal y el control de agua. La alimentación se
podrá condicionar también en esta fase, si es necesario.
- Ya no se controla el WC (excepto en situaciones especiales en que lo
indique el terapeuta).
- Analítica de control.

El paciente se vincula al grupo de Intervención en Imagen Corporal, con el

objetivo de aprender a identificar y modificar sus distorsiones cognitivas,
perceptivas y conductuales en relación a la imagen corporal.

VI. TRATAMIENTO DE LA BULÍMIA NERVIOSA

OBJETIVOS:

 Control de los atracones

Página 51 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

 Control de las conductas compensatorias inadecuadas

 Iniciar la corrección de conductas alimentarias inadecuadas
 Disminuir el miedo a la ganancia de peso, los alimentos y a la
alimentación normal
 Disminuir el ejercicio físico inadecuado
 Tratamiento de la patología psiquiátrica comórbida

TRATAMIENTO PSICOTERAPÉUTICO:

a) Fase 1: Programa conductual de mantenimiento de un patrón de

alimentación libre de restricción, de atracones, de vómitos y otras
conductas compensatorias.

El patrón de alimentación tiene por objetivo:

 conseguir un patrón regular de ingestas
 conseguir una ingesta variable, que incluya todos los alimentos
 conseguir la ausencia de conductas purgativas y/o compensatorias
 conseguir una regulación hormonal (menstruación)
La metodología para conseguir el objetivo de mantener un patrón de
alimentación libre de restricción, de atracones, vómitos y otras conductas
compensatorias, en base a las pruebas empíricas de que se dispone
actualmente, incluirá el uso de técnicas psicológicas conductuales
(programación de la alimentación a realizar y obtención de privilegios y/o
refuerzos positivos condicionados según los objetivos semanales
alcanzados.
Entre otros objetivos también se trabajará psicoterapéuticamente con
técnicas motivacionales (motivación al cambio y al cumplimiento), con
técnicas cognitivo-conductuales para el control de la sintomatología ansiosa
(control respiratorio, respiración en imaginación, detención del
pensamiento, distracción cognitiva, exposición con prevención de respuesta,
etc.) y para el control de los atracones, vómitos y conductas
compensatorias (control de estímulos, uso de conductas incompatibles y
exposición con prevención de respuesta).
Se instaurará una alimentación basal que en todos los casos incluirá:
 Desayuno (en casa)
 Almuerzo (en el Hospital de Día)
 Comida (en el Hospital de Día y que incluirá un primer plato, un segundo
plato, postre, pan y agua)
 Merienda (en casa)
 Cena (en casa y que incluirá un primer plato, un segundo plato, postre,
pan y agua)
El régimen de asistencia en esta fase será diario.

Página 52 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

El personal de enfermería supervisará la ingesta realizada por el paciente y

controlará en todo momento el acceso al lavabo, que estará cerrado con
llave.

b) Fase 2: Programa cognitivo-conductual dirigido al tratamiento de

las alteraciones cognitivas, perceptivas y de la autoestima.

El objetivo de esta fase es conseguir que el paciente se mantenga en un

peso estable y libre de resticción alimentaria, de atracones, vómitos y otras
conductas compensatorias, además de que mejoren las alteraciones
cognitivas, perceptivas y la baja autoestima asociadas al transtorno.
En esta fase se contempla:
 Se mantiene control de peso 3 dias/semana.
 Inicio de la terapia de tipo cognitivo-conductual con las técnicas
indicadas (reestructuración cognitiva, desensensibilización sistemática,
intervención en imagen corporal, mejora de la autoestima, etc.).
 Participación en los diferentes grupos psicoterapéuticos, según indicación
del facultativo responsable del paciente.
 Se puede incorporar un nuevo régimen de asistencia (menos dias a la
semana o menos horas).
 Sigue la alimentación normal, el control de agua y la práctica moderada
de ejercicio físico.
 Ya no se controla el WC (excepto en situaciones especiales en que lo
indique el terapeuta).
 Analítica de control.
El paciente se vincula al grupo de Intervención en Imagen Corporal, con el
objetivo de aprender a identificar y modificar sus distorsiones cognitivas,
perceptivas y conductuales en relación a la imagen corporal.

VII. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

A) ANOREXIA NERVIOSA:

 IMC<16: Situación de peso muy bajo. No realizar tratamiento

farmacológico.
 IMC entre 16 y 18: Sólo tratamiento farmacológico si hay un segundo
diagnóstico comórbido (p.ej. de trastorno depresivo o trastorno
obsesivo).
 IMC>18:
- Tratamiento si hay un segundo diagnóstico comórbido.

Página 53 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

- Tratamiento si la sintomatología depresiva u obsesiva es acusada,

incluso aunque no cumpla criterios diagnósticos de trastorno
comórbido. En este caso, se utilizará un ISRS (p.ej. Fluoxetina 20-
40mg/día, Paroxetina 20-30mg/día). Permite reducir las recaídas y
ayuda a mantener el peso que se ha recuperado (aunque el riesgo de
recaída en conductas purgativas y restrictivas aumenta tras la
retirada).
 Si ya estaba en tratamiento farmacológico previamente: Valorar la
conveniencia de retirarlo progresivamente si no se dan las condiciones
anteriores.
 Prescripción de medicación dirigida al control o restauración de las
alteraciones biológicas detectadas.
 Terapia hormonal sustitutiva (estrógenos): Sólo indicada en casos de
severa malnutrición, para compensar déficits hormonales. Es menos
efectiva que la recuperación hormonal secundaria a la recuperación
ponderal. No es efectiva en el tratamiento ni prevención de la aparición
de osteoporosis. Además, no es positiva su utilización como tratamiento
de la amenorrea, ya que al inducir artificialmente la menstruación,
refuerza la idea de que no es necesario ganar peso.

B) BULIMIA NERVIOSA:

 En los casos de Bulimia, el tratamiento farmacológico sí es una opción de

primera línea en el tratamiento, en combinación con la psicoterapia
(porcentaje de éxitos de 50-75% en combinación).
 Los ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina) son
fármacos susceptibles de ser utilizados para reducir la frecuencia de
atracones y conductas purgativas asociadas (p.ej. Fluoxetina entre 60-
80 mg/día). La Fluoxetina puede producir una pérdida asociada de peso
en las primeras 50 semanas de tratamiento. La duración no debe ser
inferior a 6 meses.
 También se utilizan en el tratamiento de la patología psiquiátrica
comórbida. Habitualmente, en la Bulimia Nerviosa el peso se mantiene
dentro de la normalidad, pero en caso de bajo peso, se aplicarán las
mismas pautas que en la Anorexia.
 En caso de falta de eficacia:
- Controlar que la medicación no se administre justo antes del vomito.
- Potenciación con eutimizantes, como el Topiramato (hasta dosis de
200mg/día), que se asocia con supresión del apetito y pérdida de
peso.
- Naltrexona, en fase de experimentación (200-300 mg/día). Trata de
romper el sistema de refuerzo positivo de las conductas purgativas,
reduciendo la necesidad impulsiva de comer y los pensamientos
relacionados con la comida. Se ha propuesto la utilización conjunta
de Fluoxetina y Naltrexona a dosis bajas (100mg/día).

Página 54 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

 Prescripción de medicación dirigida al control o restauración de las

alteraciones biológicas detectadas.

VIII. TRATAMIENTOS GRUPALES PARA LA ANORÉXIA NERVIOSA Y

LA BULÍMIA NERVIOSA

a) Grupo de Relajación
Se desarrollará conjuntamente con Enfermería. Tiene por objetivo aprender
a controlar la ansiedad pre y post-ingesta a partir de poner en práctica
técnicas de control respiratorio y relajación mental.

b) Grupo Psicoeducativo de Trastornos de la Conducta Alimentaria,

dirigido a pacientes
Se desarrollará conjuntamente con Psiquiatría, Enfermería y/o Nutricionista,
según la sesión y el contenido abordado. El objetivo prioritario es
proporcionar información sobre los trastornos de la conducta alimentaria y
en qué consiste una alimentación y un estilo de vida saludable en la
adolescencia. También es un grupo dirigido a promover hábitos saludables
entre los adolescentes con estos trastornos.

c) Grupo Psicoeducativo de los Trastornos de la Conducta

Alimentaria, dirigido a padres
Se desarrollará conjuntamente con Psiquiatría, Enfermería y/o Nutricionista,
según la sesión y el contenido abordado. El objetivo prioritario es
proporcionar información a la familia sobre los trastornos de la conducta
alimentaria, en qué consiste una alimentación y un estilo de vida saludable
en la adolescencia y dar a los padres estrategias y recursos personales de
manejo de las situaciones conflictivas derivadas del trastorno. También es
un grupo dirigido a promover hábitos saludables entre los familiares de los
adolescentes con estos trastornos.

d) Grupo de Intervención en Imagen Corporal

Se desarrollará conjuntamente con Psiquiatría, según la sesión. El objetivo
es enseñar a los pacientes a identificar y modificar sus distorsiones
cognitivas, perceptivas y conductuales en relación a la imagen corporal.

IX. CRITERIOS DE ALTA DE HOSPITAL DE DIA Y DERIVACIÓN A

SEGUIMIENTO AMBULATORIO (CSMIJ)

Se considerará que un paciente es alta del recurso de hospitalización parcial

por mejoría del trastorno, cuando concurran las siguientes circunstancias:
 Se ha logrado el IMC pactado para el alta.

Página 55 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

 Se ha conseguido normalizar o mejorar de manera sensible las

alteraciones biológicas que pudiera presentar o que se consideraron de
riesgo biológico.
 Se han normalizado o mejorado de manera sensible el patrón de ingesta
y han desaparecido o reducido sensiblemente las conductas
compensatorias y/o purgativas, si las hubiese.
 Se ha conseguido una estabilidad o mejoría sensible de las alteraciones
psicopatológicas comórbidas.
 Se ha mejorado de manera sensible los conflictos y dinámica familiar en
relación al trastorno de la conducta alimentaria.
 Se ha conseguido una mejora del funcionamiento general del paciente
(Escala de Evaluación de la Adaptación Global del DSM-IV-TR ≥ 70).

X. INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

a) Inicial
 Acogida del paciente y de los familiares.
 Información de las normas de funcionamiento del Hospital de Día.
 Evaluación biológica de las constantes.
 Establecer el plan de cuidados y/o indicaciones conjuntamente con el
psicólogo clínico o psiquiatra responsable del paciente.

b) Durante el ingreso

1. Cuidados básicos:

 Seguimiento diario de las constantes

 Programación de las pruebas diagnósticas complementarias,
establecidas por el equipo médico
 Administración de la medicación prescrita, si procede
 Supervisión de la higiene personal
 Control de diuresis y defecación
 Toma de contacto con la familia (evolución y seguimiento de los
problemas y dificultades del paciente en el domicilio)
 Control de alteraciones conductuales
 Control del riesgo autolítico

2. Cuidados específicos:

 Control de la evolución del peso (según programa de recuperación de

peso)
 Control y registro de la ingesta y conductas realizadas con los
alimentos
 Control de las conductas compensatorias y/o purgativas
 Control del acceso al WC
 Colaboración en la realización de los grupos terapéuticos propuestos

a) Psicoeducación, respecto a la enfermedad

Página 56 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

b) Psicoeducación, respecto a aspectos nutricionales y hábitos

saludables
c) Relajación pre o post-ingesta, según el caso
d) Talleres ocupacionales relacionados con la imagen corporal
e) Psicoeducación a padres

c) Al alta:

Coordinación del alta administrativa y del proceso de derivación al

seguimiento ambulatorio (CSMIJ).

XI. INTERVENCIÓN DEL PROFESIONAL DE EDUCACIÓN

 Recogida de información del alumno/a

 Entrevista personal preliminar del alumno/a
 Contactar con la familia
 Contactar con el centro educativo
 Establecer un plan de trabajo durante el ingreso
 Acción tutorial y trabajo de aula
 Orientación escolar

XII. INTERVENCIÓN DEL PROFESIONAL DE TRABAJO SOCIAL

 Valoración socio-familiar
 Información y orientación de recursos sociales y económicos a pacientes
y familiares
 Mantenimiento de relaciones interprofesionales entre centros de
derivación
 Participación en los grupos de asesoramiento y soporte familiar

XIII. INTERVENCIÓN DEL PROFESIONAL DE TERAPIA OCUPACIONAL

Actividades dirigidas al mantenimiento (o rehabilitación) de las actividades

de la vida cotidiana:

 Taller ocupacional
 Grupo de ludoterapia
 Entrenamiento en técnicas de relajación

Página 57 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

ANOREXIA NERVIOSA
FASE I: CAMBIO DEL PATRÓN ALIMENTARIO

OBJETIVOS TÉCNICAS

Establecer un buen contacto terapéutico y

Información y soporte
motivar para el cambio: justificación
razonada del mantenimiento del trastorno Explicar el círculo vicioso en que la dieta
alimentario colabora a mantener el problema

Establecer el peso 3 dies/setmana

Entrenamiento en el índice de masa corporal

Educar al pacienet en la regulación del peso
(IMC)
corporal, efectos de la dieta y
consecuencias de las conductas
Autorregistro del patrón alimentario
compensatorias
Observación externa.

Cumplimiento de la alimentación basal

pautada

Introducir un patrón de ingesta regular, Prohibición y control del ejercicio físico.

control de conductas compensatorias y uso Identificación y control de las conductas
de conductas alternativas compensatorias

Promoción de conductas alternativas

incompatibles a la pérdida de peso y que
son hábitos saludables

Estimular la colaboración de la familia Entrevistas e intervención con familiares

Página 58 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

ANOREXIA NERVIOSA
FASE II: CAMBIO COGNITIVO Y DE LA IMAGEN CORPORAL
Se mantienen los objetivos de la fase I

OBJETIVOS TÉCNICAS

Mantener la supresión de todo tipo de Reestructuración cognitiva (RC).

dietas Técnicas de resolución de problemas
(TRP)

Introducir alimentos todavía autoprohibidos Introducción progresiva de alimentos

por el paciente prohibidos

Reestructuración cognitiva (RC)

Exposición con prevención de respuesta

Técnicas de resolución de problemas

Disminuir la dificultad del paciente para Conseguir una ingesta de al menos

finalizar determinadas ingestas 1.800 Kcal/día
correctamente.
Reestructuración cognitiva (RC)

Técnicas de resolución de problemas

(TRP)

Reducir la preocupación por el peso y la Técnicas de intervención en imagen

imagen corporal. corporal

Desensibilización sistemática

Técnicas para la mejora de la autoestima

Mejorar las habilidades sociales e Técnicas de habilidades sociales y

interpersonales asertividad

Página 59 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

5.3 Protocolo de tratamiento en régimen de hospitalización

I. CRITERIOS DE INGRESO

1.1. Desde Urgencias:

Criterios de ingreso psiquiátrico urgente:

 Se han descartado complicaciones médicas que indiquen ingreso en

Pediatría o Medicina Interna o UCI
 IMC menor de 14
 Alteraciones biológicas de riesgo: Frecuencia cardiaca <45, potasio <3’5
mEq/l, rectorragias, hematemesis
 Nula ingesta de alimentos, especialmente líquidos
 Conductas purgativas muy frecuentes (vómitos, diuréticos, laxantes),
especialmente si se acompañan de descompensaciones
hidroelectrolíticas
 Conductas autolesivas importantes
 Sintomatología depresiva con riesgo autolítico

1.2. Desde el programa de tratamiento ambulatorio o en régimen de

Hospital de Día

 El estado biológico del paciente implica riesgo de complicaciones * (IMC

<14, FC <45, K <3’5, rectorragias, hematemesis, nula ingesta de
alimentos y especialmente líquidos, conductas purgativas frecuentes).
 Síntomas depresivos importantes con riesgo autolítico.
 Conductas autolesivas importantes.
 Evolución muy desfavorable del peso (según el programa de
recuperación de peso), con IMC orientativo <15-16 (si tras intentar
abordaje ambulatorio y/o Hospital de Día, la evolución sigue siendo
negativa).
 Psicopatología asociada que hace imposible el manejo en régimen
ambulatorio o en Hospital de Dia.
 Comportamiento problemático en casa y/o conflictiva familiar excesivos,
imposibles de controlar de forma ambulatoria.
 El paciente se niega a seguir las normas del programa ambulatorio
(frecuencia de visitas, limitación de actividad física), alimentación
pautada).
* En este caso, será necesario realizar una Interconsulta con el Servicio de
Pediatría, para la valoración y manejo de las complicaciones biológicas.

Página 60 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

II. EVALUACIÓN INICIAL

2.1. Evaluación biológica:

Cálculo de IMC:
 Actual (en el momento del ingreso)
 De alta:
a) Si al alta pasa a régimen de Hospital de Día, se puede admitir IMC
17’5.
b) Si al alta pasa a régimen ambulatorio, IMC mínimo saludable.

Pruebas complementarias:*
 Primer ingreso:
- Desde Urgencias: Realizar de forma completa la valoración biológica
inicial (Ver apartado 4.3.3 de la “Evaluación inicial”).
- Desde programa de tratamiento en Hospital de Día o ambulatorio:
Analítica convencional y ECG; completar la valoración biológica inicial
si no se ha finalizado.
 Reingreso: Analítica convencional de ingreso y ECG.
 Situación biológica de riesgo: Analítica general urgente (hemograma,
coagulación, ionograma) y ECG urgente.
 Existencia de conductas purgativas: Analítica general y ECG urgentes.
 Presencia de frecuencia cardiaca <45 o potasio < 3’5 mEq/l:
Monitorización cardiaca nocturna.

*En caso de alteraciones, valorar Interconsulta al Servicio de Pediatría y

realización de analítica y ECG de control seriados.

2.2. Evaluación psicopatológica:

 Entrevista semiestructurada para TCA (si no se ha realizado de forma

previa)
 Valoración de Comorbilidad
 Valoración del riesgo autolítico (si era este el motivo de ingreso)

2.3. Evaluación psicométrica (si no se ha realizado de forma previa).

Página 61 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

III. REEVALUACIÓN

 Si alteraciones biológicas iniciales, repetir la evaluación en 1 semana.

 Si no alteraciones iniciales, repetir de forma mensual las
determinaciones básicas.
 Previa al alta, tanto biológica como psicopatológica y psicométrica.

IV. ASPECTOS NUTRICIONALES

El objetivo prioritario es la recuperación ponderal, que corrige las secuelas

físicas y psicológicas que la malnutrición perpetúa.

El psiquiatra responsable del internamiento decide, junto con el

endocrinólogo o el nutricionista en casos especiales, las condiciones más
adecuadas a nivel nutricional (protocolizadas, en función del programa de
recuperación de peso): alimentación de plato exclusivamente o acompañada
de suplementos orales o por sonda nasogástrica.

RECOMENDACIONES

Ingesta diaria recomendada (Kcal/día)

A) En fase de recuperación de peso. Se calcula en función de la edad, sexo

y peso a alcanzar:

 Niños/as 4-6 años 90Kcal/kg

7-10 años 70Kcal/kg

 Niños (varones) 11-14 años 55Kcal/kg

15-18 años 45Kcal/kg

 Niñas (mujeres) 11-14 años 47Kcal/kg

15-18 años 40Kcal/kg

* Los Kg. se refieren a los del peso a alcanzar, inicialmente el

correspondiente a un percentil 25 y, en una segunda fase, si precisa, a un
percentil 50.

* Como recomendación general, unas 3000 Kcal./día, distribuidas en 5 o 6

comidas (desayuno, almuerzo, comida, merienda, cena y, en ocasiones, re-
cena).

B) En fase de mantenimiento: Una vez conseguido el IMC establecido como

mínimo saludable, las calorías se ajustarán a las necesidades diarias
para mantener el peso de forma estable, según edad, talla y sexo.

* Con los pacientes con un TCA, se debe emplear la palabra menú, en lugar
de dieta, para evitar las connotaciones negativas que supone seguir una
dieta (entendiendo ésta como la práctica de conductas o hábitos

Página 62 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

alimentarios restrictivos destinados a provocar una pérdida de peso

progresiva).

Las comidas constarán:

 Desayuno: Una taza de leche, con café o cacao. Un sobre de azúcar bien
disuelto. Dos paquetes de tostadas o dos paquetes de galletas o
cereales. Una tarrina de mantequilla y una de mermelada.
 Almuerzo: Bocadillo de pan normal o de molde (alternando). Vaso de
zumo.
 Comida y cena: Un primer plato. Un segundo plato con guarnición
(patatas, arroz, verduras...) o con ensalada. Un bollo de pan. Postre
(lácteo o fruta).
 Merienda: Un yogur con un sobre de azúcar o una taza de leche (como
en el desayuno). Pasta o galletas o cereales. Una pieza de fruta.

En algunos casos, es conveniente reiniciar la alimentación con

menús de bajo contenido calórico (1000-1500kcal/día) y fácil
digestión, durante al menos las 2 primeras semanas:

 Ingestas previas muy bajas, de forma mantenida.

 - IMC muy bajo (< 15)

La finalidad es disminuir, en la medida de lo posible, los niveles de

ansiedad (a los que se enfrentan los pacientes al tener que empezar
a comer de forma normalizada) y el riesgo de aparición del
Síndrome de Realimentación (a pesar del riesgo aparente de una
realimentación de valor calórico normal, en la práctica no suelen
presentarse complicaciones).

Las cantidades deben ser paulatinamente crecientes. En un espacio

de tiempo no demasiado largo (en torno a dos semanas) la paciente
deberá realizar una alimentación completamente normalizada (un
menú hospitalario basal, pan incluido).

Se recomienda, en los casos anteriores, asociar aporte

multivitamínico diario hasta IMC de 17 o al menos durante el primer
mes, para disminuir el riesgo de Síndrome de Realimentación.

En algunos casos, en que se observe que la ganancia de peso no se

corresponde con la cantidad de calorías pautadas, puede ser
necesario administrar un menú hipercalórico (>3000kcal/día), de
forma lenta y progresiva, adaptado al proceso de evolución
nutricional, hasta alcanzar el peso mínimo deseable.

Página 63 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

En el programa de tratamiento nutricional, puede ser necesario

recurrir al uso de la alimentación por sonda como refuerzo negativo
frente a actitudes puntuales de rechazo de la alimentación (bien de
forma completa o a los suplementos nutricionales pautados en dieta
condicionada). En estos casos puede estar aconsejada la sonda,
pero sólo aplicada de una manera puntual y nunca dejándola de
forma permanente (que no sea una comodidad, sino un recurso
terapéutico).

La eventual necesidad de suplementos nutricionales v.o. puede ser

necesaria en casos de insuficiente recuperación de peso a pesar del
buen cumplimiento y del incremento suficiente de la ingesta calórica
diaria.
 Será valorada según cada caso, pudiendo requerir el asesoramiento del
equipo de Nutrición y/o Endocrinología.
 Son aconsejables los suplementos hipercalóricos (como el Resource 2.0,
de 2Kcal/ml) y los de buena aceptación (como el Clinutren, de fresa o
café, de 1’5Kcal/ml).
 Si se indican suplementos orales, se toman en horario de tarde y/o antes
de acostarse con supervisión del personal de enfermería.

Las comidas son monitorizadas; un miembro de enfermería se ocupa

de que la paciente coma adecuadamente lo indicado, en un
ambiente lo más distendido posible, fomentando la comunicación de
las pacientes a lo largo de cada comida.

 La ingesta de agua es controlada por el personal de enfermería tanto a

lo largo de las comidas como entre horas.
 Se estipula un tiempo límite para realizar la comida y la cena de tres
cuartos de hora y media hora para el desayuno y la merienda.
 No se permiten ingestas entre horas.

DIETA CONDICIONADA

 Se instaura cuando el paciente no recupera peso según lo previsto (p.ej.

si toca línea roja en la gráfica de recuperación de peso) o si la
colaboración con el cumplimiento de la ingesta es mala.
 Se mantiene hasta asegurar un ritmo de recuperación de peso adecuado
(p.ej. hasta tocar línea azul) o hasta conseguir un cumplimiento
aceptable de la ingesta.
 Se recomienda comenzar con media dieta condicionada, al menos
durante las 2 primeras semanas, cuando la ingesta previa es muy escasa
de forma mantenida o cuando el índice de masa corporal es muy bajo
(<15).
 Se recomienda emplear un batido normoprotéico (puede ser necesario
utilizarlo como sustitutivo de la ingesta normal durante un tiempo), con

Página 64 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

sabor aversivo (se trata de que estimular que los pacientes se inclinen
por el cumplimiento de la ingesta normal, en lugar de por los batidos).
 La administración del batido se realizará a los 30 minutos tras la ingesta;
si precisa la administración de más de 250ml., se administrará el resto
de la cantidad al cabo de una hora de la primera toma (salvo si es
preciso utilizar SNG, en cuyo caso se administrará en una sola toma).
 Si no acepta tomar el batido, se procederá a colocar una sonda
nasogástrica, comprobando mediante Rx la correcta colocación a nivel
gástrico de la misma, introducir toda la cantidad de batido
correspondiente y retirar la sonda, repitiendo el proceso tras cada
ingesta en la que se precise administrar el batido y la paciente se niegue
a tomarlo.
 En caso de que el terapeuta lo considere oportuno, se puede plantear
una alternativa a la SNG, condicionando salidas, visitas, permanencia en
la habitación en aislamiento, etc., a la toma del batido (aunque se
recomienda tomar esta medida sólo en casos aislados, en que la medida
de la SNG se considere contraindicada).

1. MEDIA DIETA CONDICIONADA

* Proporciones previstas para batido de Pentaset de 500ml. (1ml=1cal). En

caso de utilizar otro tipo de batido hipercalórico, calcular la proporción de
ml. y calorías correspondientes.

Desayuno, almuerzo, merienda, recena (si la tiene pautada):

- Al menos la mitad: No se administra suplemento

- Menos de la mitad: ¼ de batido de 500ml (1/2 vaso)

Comida, cena:

- Al menos la mitad: No se administra suplemento

- Entre un cuarto y la mitad: ½ batido de 500ml
- Menos de 1/4: ¾ batido de 500ml

Pan, postre:

- Al menos la mitad: No se administra suplemento

- Menos de la mitad: 50ml. de batido

Si se niega a la ingesta (o toma sólo ensalada o fruta): 24 horas a

batido:

- Desayuno, almuerzo, merienda, recena (si la tiene pautada): ¼ batido de

500ml.(1/2 vaso)
- Comida, cena: ¾ batido de 500ml. (1 vaso)

Página 65 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

2. DIETA CONDICIONADA ENTERA

* Proporciones previstas para batido de Pentaset de 500ml. (1ml=1cal). En

caso de utilizar otro tipo de batido hipercalórico, calcular la proporción de
ml. y calorías correspondientes.

Desayuno, almuerzo, merienda, recena (si la tiene pautada):

- Lo acaba todo: No se administra suplemento.

- Al menos la mitad: ¼ batido de 500ml. (1/2 vaso)
- Menos de la mitad: ½ batido

Comida, cena:

- Lo acaba todo: No se administra suplemento

- Deja restos: 20ml. de batido
- Al menos la mitad: ½ batido de 500ml
- Menos de la mitad: 1 batido

Pan, postre:

- Lo acaba todo: No se administra suplemento

- Al menos la mitad: 20ml de batido
- Menos de la mitad: 50ml de batido

Si se niega a la ingesta (o toma sólo ensalada o fruta): 24 horas a

batido:

- Desayuno, almuerzo, merienda, re-cena (si la tiene pautada): ½ batido de

500ml(1 vaso)
- Comida, cena: 1 batido de 500ml (2 vasos)

HORARIO

Se mantendrá un horario fijo de comidas, porque ayuda a cumplir el plan de

alimentación, sobre el que no se realizarán fluctuaciones mayores de una
hora.
Se realizarán varias tomas, fraccionadas a lo largo del día (tres comidas
principales y dos intermedias), ya que disminuye la sensación de plenitud y
son menos probables las molestias digestivas.
De forma orientativa, se recomienda:
 8,30 horas: Desayuno
 11 horas: Almuerzo
 13,30 horas: Comida
 17 horas: Merienda
 20,30 horas: Cena
 23 horas: Re-cena

Página 66 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

NORMAS

 Las comidas se realizarán con presencia permanente de personal de

enfermería, que garantizará el cumplimiento de las normas.
 El tiempo de duración máximo será de cuarenta y cinco minutos para la
comida y la cena y treinta minutos para el desayuno, el almuerzo y la
merienda. Una vez agotado este tiempo, los alimentos que no hayan
sido ingeridos quedarán en el plato y se retirará la bandeja.
 Todos los pacientes comerán la misma comida según el menú
estipulado, salvo excepciones por situaciones somáticas específicas
(alergias o enfermedades nutricionales, con informe médico que las
confirme). En caso de no ser confirmadas mediante informe, no se harán
excepciones.
 El contenido ha de ser comido todo, salvo los huesos, las espinas y la
piel de pollo; el resto es todo comestible.
 El pan se irá comiendo poco a poco, durante la comida y no se
desmenuzará.
 El azúcar ha de ir bien disuelto en el alimento.
 Sólo se servirá un vaso de agua o dos como máximo en cada comida.
 No quedarán en la mesa restos de comida ni de pan.
 No se pude ingerir ningún alimento fuera del comedor y de los menús
estipulados. No se podrá ingerir caramelos, chicles, golosinas.

V. TRATAMIENTO

5.1 NORMAS GENERALES:

 Visitas familiares y salidas según programa de recuperación de peso y

según el número de ingresos previos
 Constantes cada 8 horas, hasta estabilización
 Monitorización cardiaca si FC<45
 Ingesta hídrica pautada (habitual, 1 vaso /4 horas)
 Ingesta alimentaria:
- Si IMC >15 e ingesta previa aceptable, alimentación general
completa.
- Si IMC<15 y/o ingesta previa muy restringida (<500-800kcal./día)
durante más de una semana:
 ½ del menú habitual en cada comida durante 1 semana,
con incremento progresivo de la cantidad hasta la
normalización.
 control de aparición de síntomas del Síndrome de
Renutrición (p.ej. edemas maleolares).

Página 67 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

 administración de complemento vitamínico durante las

primeras semanas (2-4 semanas).

5.2. PROGRAMA CONDUCTUAL DE RECUPERACIÓN DE PESO:

Periodo de recuperación
 Por encima de la línea naranja:
- Alimentación general
- Visitas lunes, miércoles, viernes y fin de semana
- Llamadas a diario
- Se pueden valorar salidas, según el IMC, siempre con
acompañamiento familiar o de enfermería

 Entre la línea naranja y la roja:

- Aumento de la presión alimentaria, hasta alcanzar la línea azul
- Visitas sólo sábado y domingo, hasta alcanzar la línea verde
- Llamadas sólo 3 veces por semana
- No salidas

 Por debajo de la línea roja:

- Alimentación condicionada, hasta la línea azul
- Visitas sólo sábado o domingo, hasta la línea verde
- Llamadas sólo 2 veces por semana
- No salidas

A) PRIMER INGRESO: Condiciones según gráficas.

 Si IMC de ingreso menor de 17:
- Llegar a IMC de 17’5 en sala y continuar tratamiento en Hospital de
Día hasta alcanzar el peso mínimo saludable (IMC percentil 25).
- Si no puede acudir a Hospital de Día (por vivir muy lejos del hospital
o por imposibilidad familiar de control), llegar a IMC de 18’5 en sala y
continuar tratamiento ambulatorio hasta peso mínimo saludable.
 Si IMC de ingreso de 17 o superior:
- Llegar hasta la franja de peso mínimo saludable y posteriormente
pasar a Hospital de Día o a seguimiento ambulatorio, a criterio del
terapeuta.

B) SEGUNDO INGRESO: Condiciones según gráficas. Llegar al peso mínimo

saludable.

C) TERCER INGRESO: Alimentación condicionada desde el inicio. Visitas sólo

dos veces a la semana. Llegar al peso mínimo saludable.

Página 68 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

D) A PARTIR DEL CUARTO INGRESO:

 Alimentación condicionada desde el inicio.

 Visitas una vez por semana en sala, sin salidas.
 Deberá permanecer en su habitación, en aislamiento. Podrá tener
material de lectura, pasatiempos, material de estudio durante el tiempo
de aula, etc.
 Se valorará aumentar el peso de alta hasta el peso ideal (IMC percentil
50), según la evolución desfavorable del trastorno o por considerarlo
biológicamente más indicado (p.ej. si persisten desarreglos
menstruales).

5.3. INTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA

Se valorará en cada caso hacer intervenciones específicas de TCA de forma

individual o pudiendo incluirse en los grupos de Hospital de Día, según el
estado nutricional (no recomendado en pacientes desnutridas con IMC<15)
y de colaboración de la paciente.

 TÉCNICAS DE RELAJACIÓN
A desarrollar con enfermería y/o psicoterapeuta. El objetivo es aprender
técnicas de relajación como medio de reducción de la ansiedad o el estrés
(especialmente los que se asocian a situaciones comprometidas para el
paciente, como son la ingesta o la exposición a la visión del cuerpo), y
lograr la generalización del uso de esta estrategia a cualquier situación
específica.
 TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN A LA VISIÓN DEL CUERPO
El objetivo es que aprendan a percibir sus dimensiones corporales reales,
corrigiendo la estimación distorsionada. Se pueden planificar las sesiones de
forma individualizada, estructuradas en sesiones de bajo y alto contenido
ansiogénico (p.ej. con ropa holgada en las primeras y ropa ceñida o
bañador para las segundas), jerarquizando las partes del cuerpo
(empezando por la mitad superior, avanzando luego hacia zonas
generadoras de mayor nivel de ansiedad).
Se recomienda asociar estas sesiones con técnicas de relajación y ejercicios
de respiración, para disminuir el malestar provocado por la visión de su
cuerpo.
 EJERCICIOS DE AJUSTE DE LA SILUETA
El objetivo es hacerles ver, en la medida de lo posible, que lo que perciben
cuando se miran es una imagen distorsionada, mediante estrategias
objetivas, como el procedimiento de ajuste de la silueta mediante el dibujo.

Página 69 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

5.4. GRUPO PSICOEDUCATIVO

Información sobre la enfermedad y alimentación saludable. Realizado por el

terapeuta, enfermería y/o nutricionista/dietista. Para pacientes, puede ser
una intervención individual. Para las familias, podrían incorporarse a los
grupos de Hospital de Día o ambulatorios para padres.

5.5. GRUPO DE ASESORAMIENTO Y APOYO FAMILIAR

Semanal. Dirigido por terapeuta de referencia y enfermería. Si no hay

suficientes familiares para formar un grupo (mínimo 6), se hará de forma
individualizada o bien se incorporarán a los grupos abiertos de
asesoramiento familiar ambulatorios o de Hospital de Día.

5.6. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.

A) ANOREXIA NERVIOSA:

 IMC<16: Situación de peso muy bajo. No realizar tratamiento

farmacológico.
 IMC entre 16 y 18: Sólo tratamiento farmacológico si hay un segundo
diagnóstico comórbido (p.ej. de trastorno depresivo o trastorno
obsesivo).
 IMC>18:
- Tratamiento si hay un segundo diagnóstico comórbido.
- Tratamiento si la sintomatología depresiva u obsesiva es acusada,
incluso aunque no cumpla criterios diagnósticos de trastorno
comórbido. En este caso, se utilizará un ISRS (p.ej. Fluoxetina 20-
40mg/día, Paroxetina 20-30mg/día). Permite reducir las recaídas y
ayuda a mantener el peso que se ha recuperado (aunque el riesgo de
recaída en conductas purgativas y restrictivas aumenta tras la
retirada).
 Si ya estaba en tratamiento farmacológico previamente: Valorar la
conveniencia de retirarlo progresivamente si no se dan las condiciones
anteriores.
 Prescripción de medicación dirigida al control o restauración de las
alteraciones biológicas detectadas.
 Terapia hormonal sustitutiva (estrógenos): Sólo indicada en casos de
severa malnutrición, para compensar déficits hormonales. Es menos
efectiva que la recuperación hormonal secundaria a la recuperación
ponderal. No es efectiva en el tratamiento ni prevención de la aparición
de osteoporosis. Además, no es positiva su utilización como tratamiento
de la amenorrea, ya que al inducir artificialmente la menstruación,
refuerza la idea de que no es necesario ganar peso.

Página 70 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

B) BULIMIA NERVIOSA:

 En los casos de Bulimia, el tratamiento farmacológico sí es una opción de

primera línea en el tratamiento, en combinación con la psicoterapia
(porcentaje de éxitos de 50-75% en combinación).
 Los ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina) son
fármacos susceptibles de ser utilitzados para reducir la frecuencia de
atracones y conductas purgativas asociadas (p.ej. Fluoxetina entre 60-
80 mg/dia). La Fluoxetina puede producir una pérdida asociada de peso
en las primeras 50 semanas de tratamiento. La duración no debe ser
inferior a 6 meses.
 También se utilizan en el tratamiento de la patología psiquiátrica
comorbida. Habitualmente, en la Bulimia Nerviosa el peso se mantiene
dentro de la normalidad, pero en caso de bajo peso, se aplicarán las
mismas pautas que en la Anorexia.
 En caso de falta de eficacia:
- Controlar que la medicación no se administre justo antes del vomito.
- Potenciación con eutimizantes, como el Topiramato (hasta dosis de
200mg/día), que se asocia con supresión del apetito y pérdida de
peso.
- Naltrexona, en fase de experimentación (200-300 mg/día). Trata de
romper el sistema de refuerzo positivo de las conductas purgativas,
reduciendo la necesidad impulsiva de comer y los pensamientos
relacionados con la comida. Se ha propuesto la utilización conjunta
de Fluoxetina y Naltrexona a dosis bajas (100mg./día).
 Prescripción de medicación dirigida al control o restauración de las
alteraciones biológicas detectadas.

VI. CRITEROS DE ALTA

6.1. A HOSPITAL DE DÍA:

Recomendado como primera opción terapéutica tras el alta de

hospitalización, salvo en los casos en que el ingreso se haya debido a una
falta de recuperación de peso según lo previsto en el programa, sin una
importante pérdida del mismo (p.ej. si el IMC permanece entre 17’5 y 18).

 Normalización o mejoría suficiente de las alteraciones biológicas que

hubiese podido presentar
 Recuperación del peso hasta IMC mínimo de 17’5
 Supresión de las conductas autolesivas
 Mejoría de las conductas compensatorias y las ingestivas perturbadoras
 Mejoría del estado psicopatológico
 Mejoría de los conflictos familiares
 Mejoría del funcionamiento general

Página 71 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

6.2. A CONTROL AMBULATORIO:

Segunda opción terapéutica, en caso de imposibilidad de acudir al Hospital

de Dia de forma habitual (por vivir muy alejado, imposibilidad familiar para
supervisar el desplazamiento, etc.) o si el ingreso se ha realizado por
motivos ajenos al peso.

 Normalización de las alteraciones biológicas que hubiese podido

presentar
 Recuperación del peso hasta IMC mínimo de alta (como norma general,
se recomienda un IMC de al menos 18’5 o un percentil 25 de peso para
la edad)
 Supresión de las conductas autolesivas
 Normalización de las conductas compensatorias y las ingestivas
perturbadoras
 Mejoría del estado psicopatológico
 Mejoría de los conflictos familiares
 Mejoría del funcionamiento general

VII. INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

7.1. INICIAL:

 Acogida de los familiares y del paciente.

 Información de las normas de funcionamiento
 Revisión y custodia de las pertenencias del paciente.
 Evaluación biológica (constantes).
 Establecer el plan de cuidados.

7.2. DURANTE EL INGRESO:

 Cuidados básicos:

- Seguimiento de las constantes. Monitorización si precisa

- Programación de las pruebas diagnósticas complementarias
- Administración de medicación
- Valoración de posibles efectos secundarios de la medicación
- Supervisión de la higiene personal
- Control de diuresis y defecación
- Vigilancia del sueño
- Recogida de información de las visitas y salidas (intervención familiar)
- Actuación en caso de autolesiones
- Contención en caso de agitación
- Vigilancia del riesgo autolítico

 Cuidados específicos:

- Control de la evolución del peso, según programa

- Control y registro de las conductas durante la ingesta
- Participación y/o dirección de grupos

Página 72 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

a) Psicoeducación, respecto a la enfermedad

b) Psicoeducación, respecto a nutrición
c) Relajación
d) Actividad física
e) Actividades lúdicas relacionadas con la imagen (talleres de
peluquería, masajes, cine-forum, etc.)
f) Asesoramiento a padres

7.3. AL ALTA:

 Coordinación del alta administrativa

 Coordinación de la continuidad del tratamiento (derivación al alta)

IX. INTERVENCIÓN DEL PROFESIONAL DE TRABAJO SOCIAL

 Valoración socio-familiar
 Información y orientación de recursos sociales y económicos a pacientes
y familiares
 Mantenimiento de relaciones interprofesionales entre centros de
derivación
 Participación en los grupos de asesoramiento y soporte familiar

* La notificación del proceso judicial (ingreso, estancia y alta) al juzgado es

una tarea administrativa, que realizará el personal asignado a tal fin. Al
alta, las derivaciones a otros servicios se canalizan a través del
administrativo, como la programación de las visitas con los profesionales
que precise.

Página 73 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

ANEXOS

Página 74 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

ANEXO 1

ENTREVISTA DIRIGIDA DE SOSPECHA DE T.C.A. EN

ATENCIÓN PRIMARIA

Página 75 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

ANEXO 1

ENTREVISTA DIRIGIDA DE SOSPECHA DE T.C.A. EN ATENCIÓN PRIMARIA

1. PREGUNTAS GUÍA PARA UNA ENTREVISTA DIRIGIDA PARA LA

DETECCIÓN DE RIESGO DE T.C.A. EN NIÑOS DE 11 -14 AÑOS

NIÑO FAMILIA

Sobre el peso

Te parece que tu peso es el adecuado? ¿Ha aumentado o disminuido de peso

recientemente?

Sobre la alimentación

¿Comes todo tipo de alimentos? ¿Excluye algún alimento?

¿Ha mostrado preferencia por alimentos
de bajo contenido en calorías y grasa?
¿Se salta alguna comida?
¿Están preocupados por la alimentación
de su hijo/a?
¿Acude al cuarto de baño al terminar de
comer?

Ejercicio

¿Haces mucho ejercicio? ¿Cree que su hijo/a realiza una práctica

de ejercicio excesiva?
¿Su tiempo de descanso es suficiente?

Sobre la autoestima y autoimagen

¿Te gusta cómo eres físicamente? ¿Cree que su hijo está demasiado
¿Crees que el aspecto físico es muy preocupado por su aspecto físico?
importante?

Sobre la integración familiar y social

¿
¿Te encuentras a gusto en el colegio? Es sociable?
¿Tienes buenos amigos? ¿Son buenas las relaciones sociales?
¿Te llevas bien con tu familia? ¿Se han deteriorado últimamente?

Página 76 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

2. PREGUNTAS GUlA PARA UNA ENTREVISTA DIRIGIDA PARA LA

DETECCIÓN DE RIESGO DE T.C.A. EN ADOLESCENTES A PARTIR
DE LOS 14 AÑOS

Sobre el peso

¿Se han producido cambios en tu peso recientemente?

¿Te pesas con mucha frecuencia?

Sobre la alimentación

¿Comes todo tipo de alimentos? ¿Excluyes alguno?

En ocasiones ¿Te saltas alguna comida principal?
¿Prefieres comer solo/a o acompañado de tu familia?
¿Haces algún tipo de dieta para adelgazar?
¿Haces alguna otra cosa para adelgazar?
¿Alguien de tu familia hace algún tipo de dieta?

Ejercicio

¿Haces mucho ejercicio?

¿Descansas lo suficiente?

Sobre la autoestima y autoimagen

¿Crees que el aspecto físico es muy importante?

¿Te gusta cómo eres físicamente?
¿Te has visto gordo/a alguna vez?
¿Te gusta como eres en general?
¿Eres muy exigente contigo mismo?

Sobre la integración familiar y social

¿Tienes buenos amigos?

¿Te llevas bien con tu familia?
¿Te encuentras a gusto en el colegio, instituto...?

Página 77 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

ESCALA DE OBSERVACION DE CONDUCTA ANOREXIA

Página 78 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

ANEXO 2

ENTREVISTA DETECCIÓN T.C.A.

Página 79 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

ANEXO 2
ENTREVISTA DETECCIÓN T.C.A. PEGATINA
Nombre:
Fecha nacimiento:
Fecha de 1ª entrevista: Nº Historia:
Estatura:
Peso actual: Peso máximo..........a los .......... años
IMC actual: Peso mínimo...........a los ...........años
Menarquia:

AMENORREA: NO SI Inicio:
Tratamiento hormonal:

VÓMITOS: NO SI Frecuencia:
Situación:

ATRACONES: NO SI Frecuencia:
Alimentos principales:
Situación:

LAXANTES: NO SI Frecuencia:

DIURÉTICOS: NO SI Frecuencia:

ACTIVIDAD FÍSICA: Ejercicio organizado – Horas/semana

Ejercicio libre – Horas/semana
Ejercicio compulsivo:

ALIMENTOS RECHAZADOS:
-
-
-
-

INGESTA DE LÍQUIDOS:

CONSUMO DE LÁCTEOS:

INGESTA ACTUAL:
Desayuno Almuerzo Comida Merienda Cena

Página 80 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

SÍNTOMAS FÍSICOS
Fatiga Estreñimiento

Deshidratación, piel seca Hematomas

Caída del cabello Bradicardia (frecuencia cardiaca < 55)
Lanugo (vello, en barriga, espalda..) Hipotensión
Mayor sensibilidad al frio Vértigo
Malestar gástrico Pérdida de conocimiento
Debilidad muscular, calambres Dolor de cabeza
Edemas Convulsiones
Alteraciones dentales Hipertrofia parotídea

SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS
Preocupación obsesiva por el peso Temor a perder el control
Terror a subir de peso Baja autoestima
Deseo compulsivo de perder peso Síntomas obsesivos
Alteración de la imagen corporal Síntomas depresivos
Irritabilidad Sensación de ansiedad (comidas, imagen)
Insomnio Dificultades de concentración
Negación de sensación de hambre Aislamiento social
Negación de la enfermedad Desinterés por actividades lúdicas o
recreativas

COMPORTAMIENTOS ANÓMALOS CON LA COMIDA

(corta el alimento en pequeños trozos, los estruja o lava, los esparce en el plato, esconde o
almacena comida, escupe la comida, )
-
-
-
-

OTROS COMPORTAMIENTOS ANÓMALOS

(visitas frecuentes al WC durante/después de las comidas; rechazo de las comidas
sociales; se sienta en el borde de la silla o no se sienta, p.ej. durante las comidas, para
hacer deberes o ver TV; autolesiones, p.ej. se araña, se da golpes en las zonas que le
angustian; compulsiones o rituales)
·
·
·
·
INICIO DEL TRASTORNO ALIMENTARIO:
Fecha aproximada de inicio:

Factores precipitantes:

Evolución:
- Tratamientos previos:
- Ingresos previos:
- Medicación previa:
- Otros:

Página 81 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

FACTORES DE RIESGO:
- ANTECEDENTES FAMILIARES DE T.C.A.:

- Obesidad familiar:
- Dietas previas:
- Dieta en la familia:
- Pérdida brusca de peso de origen orgánico/estrés:
- Deporte de alto rendimiento

SOSPECHA DIAGNÓSTICA: Anorexia Nerviosa

Bulimia Nerviosa
T.C.A. No Especificado

Página 82 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

ANEXO 3

ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA ESPECÍFICA DE T.C.A.

Página 83 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

ANEXO 3
ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA ESPECÍFICA DE T.C.A.

Página 84 de 173
Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

Página 85 de 173
Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

Página 86 de 173
Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

Página 87 de 173
Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

Página 88 de 173
Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

Página 89 de 173
Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

Página 90 de 173
Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

Página 91 de 173
Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

Página 92 de 173
Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

Página 93 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

ANEXO 4

ANEXO 4 GRÁFICAS DE IMC SEGÚN EDAD

Página 94 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

ANEXO 4
ANEXO 4 GRÁFICAS DE IMC SEGÚN EDAD

Página 95 de 173
Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

Página 96 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

ANEXO 5

ANEXO 5 TEST PSICOMÉTRICOS

Página 97 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

ANEXO 5
ANEXO 5 TEST PSICOMÉTRICOS

Encuesta SCOFF

BITE

BULIT

ChEAT

EAT-26

EAT-40

BSQ

EDI-2

Página 98 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

Versión española de la encuesta SCOFF

Nombre:

Sexo:

Edad:

1. ¿Tiene la sensación de estar enfermo/a porque siente el estómago tan

lleno que le
resulta incómodo?

SÍ NO

2. ¿Está preocupado porque siente que tiene que controlar cuánto come?

SÍ NO

3. ¿Ha perdido recientemente más de 6 kg en un período de tres meses?

SÍ NO

4. ¿Cree que está gordo/a aunque otros digan que está demasiado/a
delgado/a?

SÍ NO

5. ¿Diría que la comida domina su vida?

SÍ NO

Página 99 de 173
 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

Versión española del BITE

1. ¿Sigue diariamente las mismas costumbres en su alimentación? SÍ NO

2. ¿Realiza usted dietas rigurosas? SÍ NO
3. ¿Tiene sentimientos de haber fracasado si rompe una dieta,
aunque sólo sea una vez? SÍ NO
4. ¿Cuenta las calorías de todo lo que come, aunque no esté a régimen?
SÍ NO
5. ¿Alguna vez ha ayunado durante un día entero? SÍ NO
6. ... si responde «SÍ», ¿con qué frecuencia lo hace?
Un día sí y otro no 5
2-3 veces a la semana 4
Una vez por semana 3
De vez en cuando 2
Una sola vez 1
7. ¿Se vale de alguno de los siguientes medios para perder peso? (Rodee en
cada caso con un círculo según la frecuencia, de acuerdo con la tabla de
abajo).
PÍLDORAS ADELGAZANTES 0 2 3 4 5 6 7
TOMAR DIURÉTICOS 0 2 3 4 5 6 7
TOMAR LAXANTES 0 2 3 4 5 6 7
PROVOCARSE EL VÓMITO 0 2 3 4 5 6 7
- Nunca 0
- Ocasionalmente 2
- Una vez a la semana 3
- 2 o 3 veces a la semana 4
- Diariamente 5
- 2 o 3 veces al día 6
- 5 o más veces al día 7

8. ¿Siente usted perturbada severamente su vida por los hábitos

alimentarios? SÍ NO
9. ¿Considera que la comida domina su vida? SÍ NO
10. ¿Se da atracones hasta tener que parar porque se siente mal? SÍ NO
11. ¿Hay veces que lo único que puede hacer es pensar en la comida?
SÍ NO
12. ¿Come cantidades razonables delante de los demás y luego se atiborra
en secreto? SÍ NO
13. ¿Puede parar de comer cuando desea hacerlo? SÍ NO

Página 100 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

14. ¿Experimenta alguna vez un deseo ARROLLADOR de comer y comer?

SÍ NO
15. ¿Cuando se siente ansiosa tiende a comer mucho? SÍ NO
16. ¿Le ATERRORIZA la idea de llegar a convertirse en obesa? SÍ NO
17. ¿Alguna vez consume grandes cantidades de alimentos (no sólo durante
las comidas)? SÍ NO
18. ¿Siente vergüenza de sus hábitos alimentarios? SÍ NO
19. ¿Le preocupa no tener control sobre las cantidades que come?
SÍ NO
20. ¿Se refugia en la comida para sentirse bien? SÍ NO
21. ¿Es capaz de dejar comida en el plato al terminar de comer? SÍ NO
22. ¿Engaña a los demás respecto a la cantidad que come? SÍ NO
23. La cantidad que come, ¿depende directamente del hambre que tenga?
SÍ NO
24. ¿Se da siempre grandes atracones de comer? SÍ NO
25. ... si responde «SÍ», ¿se desprecia a sí misma si se excede comiendo?
SÍ NO
26. Si se excede comiendo, ¿lo hace únicamente cuando está sola?
SÍ NO
27. Si se excede comiendo, ¿con qué frecuencia lo hace?
2-3 veces al día 6
Diariamente 5
2-3 veces a la semana 4
Una vez por semana 3
Una vez al mes 2
Casi nunca 1

28. ¿Haría cualquier cosa por satisfacer el ansia de darse un atracón?

SÍ NO
29. Si come en exceso, ¿se siente muy culpable? SÍ NO
30. ¿Come alguna vez en secreto? SÍ NO
31. ¿Considera normales sus hábitos alimentarios? SÍ NO
32. ¿Se considera a sí misma una glotona compulsiva? SÍ NO
33. ¿Varía su peso en más de 2,5 kg a la semana? SÍ NO

Página 101 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

Versión española del BULIT

Nombre:
Fecha:
Edad:
Peso actual:
Altura:

Responda cada una de las preguntas siguientes señalando la opción

correcta con una cruz. Por favor, responda con sinceridad y recuerde que
toda la información será estrictamente confidencial.
1. ¿Ha comido usted alguna vez incontroladamente hasta el punto
de sentirse hinchado/a?
1. Una vez al mes o menos (o nunca)
2. Dos o tres veces al mes
3. Una o dos veces a la semana
4. Tres a seis veces a la semana
5. Una vez al día o más
2. Estoy satisfecho/a con mi forma de comer
1. De acuerdo
2. Neutral
3. Un poco en desacuerdo
4. En desacuerdo
5. Completamente en desacuerdo
3. ¿Ha seguido usted alguna vez comiendo hasta el punto de sentir
que va a explotar?
1. Prácticamente cada vez que como
2. Muy frecuentemente
3. A menudo
4. A veces
5. Raramente o nunca
4. ¿Actualmente se llamaría usted mismo/a un/a comilón/a?
1. Sí, por completo
2. Sí
3. Sí, probablemente
4. Sí, es posible
5. No, probablemente no
5. Prefiero comer
1. En casa solo/a
2. En casa con otros/as
3. En un restaurante público
4. En la casa de amigos/as
5. No importa

Página 102 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

6. ¿Siente que tiene control sobre la cantidad de comida que

consume?
1. La mayoría o todas la veces
2. Muchas veces
3. Ocasionalmente
4. Raramente
5. Nunca
7. Uso supositorios o laxantes para ayudar a controlar mi peso
1. Una vez al día o más
2. Tres a seis veces a la semana
3. Una o dos veces a la semana
4. Dos o tres veces al mes
5. Una vez al mes o menos
8. Como hasta que me siento demasiado cansado/a para continuar
1. Al menos una vez al día
2. Tres a seis veces a la semana
3. Una o dos veces a la semana
4. Dos o tres veces al mes
5. Una vez al mes o menos (o nunca)
9. ¿Con qué frecuencia prefiere comer helados, batidos durante una
comilona?
1. Siempre
2. Frecuentemente
3. A veces
4. Raramente o nunca
5. Yo no tengo comilonas
10. ¿Cuánto se preocupa usted sobre sus comilonas?
1. Yo no tengo comilonas
2. Me preocupa un poco
3. Preocupación moderada
4. Preocupación intensa
5. Probablemente la mayor preocupación en mi vida
11. La mayoría de la gente que conozco se asombraría si supiera
cuánta comida consumo cada vez que me siento
1. Sin duda alguna
2. Muy probablemente
3. Probablemente
4. Posiblemente
5. No
12. ¿Ha comido alguna vez hasta el punto de sentirse enfermo/a?
1. Muy frecuentemente
2. Frecuentemente
3. A menudo
4. Ocasionalmente
5. Raramente o nunca

Página 103 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

13. Temo comer cualquier cosa por miedo a no poder parar

1. Siempre
2. Casi siempre
3. Frecuentemente
4. A veces
5. Raramente o nunca
14. No estoy contento/a conmigo mismo/a después de comer
demasiado
1. Siempre
2. Frecuentemente
3. A veces
4. Raramente o nunca
5. No como demasiado
15. ¿Con qué frecuencia vomita intencionadamente después de
comer?
1. Dos o más veces a la semana
2. Una vez a la semana
3. Dos o tres veces al mes
4. Una vez al mes
5. Menos de una vez al mes (o nunca)
16. ¿Cuáles de los siguientes sentimientos tiene después de una
comilona?
1. No tengo comilonas
2. Me siento bien
3. Me siento medianamente disgustado/a conmigo mismo/a
4. Me siento bastante disgustado/a conmigo mismo/a
5. Me odio
17. Como mucha comida incluso cuando no tengo hambre
1. Muy frecuentemente
2. Frecuentemente
3. Ocasionalmente
4. A veces
5. Raramente o nunca
18. Mi forma de comer es diferente de la forma de comer de la
mayoría de la gente
1. Siempre
2. Casi siempre
3. Frecuentemente
4. A veces
5. Raramente o nunca
19. He tratado de perder peso ayunando o con regímenes intensos
1. No en el año pasado
2. Una vez en el pasado año
3. Dos o tres veces en el pasado año
4. Cuatro o cinco veces en el pasado año
5. Más de cinco veces en el pasado año

Página 104 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

20. Me siento triste después de comer más de lo que había planeado

comer
1. Siempre
2. Casi siempre
3. Frecuentemente
4. A veces
5. Raramente, nunca o no es el caso
21. Cuando me meto en una comilona, tiendo a comer comidas altas
en carbohidratos (azúcares, almidón)
1. Siempre
2. Casi siempre
3. Frecuentemente
4. A veces
5. Raramente, o no tengo comilonas
22. Comparado con la mayoría de la gente, mi capacidad para
controlar mi conducta alimenticia parece ser:
1. Mayor que la capacidad de otros/as
2. Más o menos igual
3. Menor
4. Mucho menor
5. No tengo absolutamente ningún control
23. Uno de sus mejores amigos/as de repente sugiere que ambos
vayan a cenar a un nuevo restaurante esa noche.Aunque usted haya
planeado comer algo ligero en casa, usted va y come fuera,
comiendo bastante y sintiéndose incómodamente lleno/a. ¿Cómo se
sentiría consigo mismo/a en el camino de vuelta a casa?
1. Bien, contento/a de haber conocido un nuevo restaurante
2. Lamentando un poco el haber comido tanto
3. Algo frustrado/a conmigo mismo/a
4. Disgustado/a conmigo mismo/a
5. Totalmente disgustado/a conmigo mismo/a
24. Actualmente yo podría considerarme un/a “comedor/a
compulsivo/a” (que tiene episodios de comida incontroladas)
1. Absolutamente
2. Sí
3. Sí, probablemente
4. Sí, es posible
5. No, probablemente no
25. ¿Cuál es el máximo peso que ha perdido en un mes?
1. Más de 20 kg
2. 12-20 kg
3. 8-11 kg
4. 4-7 kg
5. Menos de 4 kg

Página 105 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

26. Si como demasiado por la noche, me siento deprimido/a a la

mañana siguiente
1. Siempre
2. Frecuentemente
3. A veces
4. Raramente o nunca
5. No como demasiado por la noche
27. ¿Cree que es más fácil para usted vomitar que para la mayoría
de la gente?
1. Sí, no me cuesta ningún trabajo
2. Sí, es más fácil para mí
3. Sí, es un poco más fácil para mí
4. Más o menos igual
5. No, es menos fácil para mí
28. Siento que la comida controla mi vida
1. Siempre
2. Casi siempre
3. Frecuentemente
4. A veces
5. Raramente o nunca
29. Me siento deprimido/a inmediatamente después de comer
demasiado
1. Siempre
2. Frecuentemente
3. A veces
4. Raramente o nunca
5. No como demasiado
30. ¿Con qué frecuencia vomita después de comer tratando de
perder peso?
1. Menos de una vez al mes (o nunca)
2. Una vez al mes
3. Dos-tres veces al mes
4. Una vez a la semana
5. Dos o más veces a la semana
31. Cuando consume una gran cantidad de comida, ¿con qué rapidez
la come habitualmente?
1. Más rápido que cualquiera lo haya podido hacer en su vida
2. Bastante más rápido que la mayoría de la gente
3. Un poco más rápido que la mayoría de la gente
4. Como la mayoría de la gente
5. Más lentamente que la mayoría de la gente (o no aplicable)

Página 106 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

32. ¿Cuál es la mayor cantidad de peso que usted haya ganado en

un mes?
1. Más de 20 kg
2. Entre 12-20 kg
3. Entre 8-11 kg
4. Entre 4-7 kg
5. Menos de 4 kg
33. SÓLO MUJERES. Mi último período menstrual fue
1. Hace un mes
2. Hace dos meses
3. Hace cuatro meses
4. Hace seis meses
5. Hace más de seis meses
34. Uso diuréticos para ayudarme a controlar mi peso
1. Una vez al día o más
2. De tres a seis veces a la semana
3. Una o dos veces a la semana
4. Dos o tres veces al mes
5. Una vez al mes o menos (o nunca)
35. ¿Qué piensa de su apetito comparado con el de la mayoría de las
personas que conoce?
1. Muchas veces mayor que la mayoría
2. Mucho mayor
3. Un poco mayor
4. Más o menos igual
5. Menor que la mayoría
36. SÓLO MUJERES. Mi ciclo menstrual se presenta una vez al mes
1. Siempre
2. Generalmente
3. Algunas veces
4. Rara vez
5. Nunca

PC 1 10 20 30 40 50 60 70 80 90 99

TOTAL

Exc................................................
Sen................................................
Vom...............................................
Com...............................................
Pes................................................

Página 107 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

Versión española del ChEAT

Categorías de respuesta:
Siempre / Casi siempre / Muchas veces / Algunas veces / Casi nunca /
Nunca.

1. Me da mucho miedo pesar demasiado.

2. Procuro no comer aunque tenga hambre.
3. Pienso en comida continuamente.
4. A veces me he atracado de comida, sintiendo que era incapaz de parar
de comer.
5. Corto la comida en trozos pequeños.
6. Estoy informado/a de las calorías que tienen los alimentos que como.
7. Evito comer alimentos como pan, patatas o arroz.
8. Noto que los demás preferirían que comiese más.
9. Vomito después de haber comido.
10.Me siento muy culpable después de comer.
11.Me preocupa el deseo de estar más delgado/a.
12.Pienso en quemar calorías cuando hago ejercicio.
13.Los demás piensan que estoy demasiado delgado/a.
14.Me preocupa la idea de tener grasa en el cuerpo.
15.Tardo en comer más que las otras personas.
16.Procuro no comer alimentos con azúcar.
17.Noto que los demás me presionan para que coma.
18.Paso demasiado tiempo pensando y ocupándome de la comida.
19.Me siento incómodo/a después de comer dulces.
20.Me comprometo a hacer régimen.
21.Me gusta sentir el estómago vacío.
22.Me lo paso bien probando comidas nuevas y sabrosas.
23.Tengo ganas de vomitar después de las comidas.
24.Como alimentos de régimen.
25.Siento que los alimentos controlan mi vida.
26.Me controlo en las comidas.

Página 108 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

Versión española del EAT-26

Categorías de respuesta:
Siempre / Muy a menudo / A menudo / A veces / Raramente / Nunca.

1. Me angustia la idea de estar demasiado gordo/a.

2. Procuro no comer cuando tengo hambre.
3. La comida es para mí una preocupación habitual.
4. He sufrido crisis de atracones en las que tenía la sensación de no poder
parar de comer.
5. Corto mis alimentos en trozos pequeños.
6. Conozco la cantidad de calorías de los alimentos que como.
7. Procuro no comer alimentos que contengan muchos hidratos de carbono
(pan, arroz, patatas, etc.).
8. Tengo la impresión de que a los demás les gustaría verme comer más.
9. Vomito después de comer.
10.Me siento muy culpable después de comer.
11.Me obsesiona el deseo de estar más delgado/a.
12.Cuando hago deporte pienso sobre todo en quemar calorías.
13.Los demás piensan que estoy demasiado delgado/a.
14.Me preocupa la idea de tener zonas gordas en el cuerpo y/o de tener
celulitis.
15.Tardo más tiempo que los demás en comer.
16.Procuro no comer alimentos que tengan azúcar.
17.Tomo alimentos dietéticos.
18.Tengo la impresión de que mi vida gira alrededor de la comida.
19.Tengo un buen autocontrol en lo que se refiere a la comida.
20.Tengo la sensación de que los demás me presionan para que coma más.
21.Paso demasiado tiempo pensando en la comida.
22.No me siento bien después de haber tomado dulces.
23.Estoy haciendo régimen.
24.Me gusta tener el estómago vacío.
25.Me gusta probar platos nuevos, platos sabrosos y ricos en calorías.
26.Después de las comidas tengo el impulso de vomitar.

Página 109 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

Versión española del EAT-40

Categorías de respuesta:
Nunca / Casi nunca / Algunas veces / Bastantes veces / Casi siempre /
Siempre.

1. Me gusta comer con otras personas.

2. Preparo comidas para otros, pero yo no me las como.
3. Me pongo nervioso/a cuando se acerca la hora de las comidas.
4. Me da mucho miedo pesar demasiado.
5. Procuro no comer aunque tenga hambre.
6. Me preocupo mucho por la comida.
7. A veces me he “atracado” de comida, sintiendo que era incapaz de parar
de comer.
8. Corto mis alimentos en trozos pequeños.
9. Tengo en cuenta las calorías que tienen los alimentos que como.
10.Evito, especialmente, comer alimentos con muchos hidratos de carbono
(p. ej., pan, arroz, patatas).
11.Me siento lleno/a después de las comidas.
12.Noto que los demás preferirían que yo comiese más.
13.Vomito después de haber comido.
14.Me siento muy culpable después de haber comido.
15.Me preocupa el deseo de estar más delgado/a.
16.Hago mucho ejercicio para quemar calorías.
17.Me peso varias veces al día.
18.Me gusta que la ropa me quede ajustada.
19.Disfruto comiendo carne.
20.Me levanto pronto por las mañanas.
21.Cada día como los mismos alimentos.
22.Pienso en quemar calorías cuando hago ejercicio.
23.Tengo la menstruación regular.
24.Los demás piensan que estoy demasiado delgado/a.
25.Me preocupa la idea de tener grasa en el cuerpo.
26.Tardo en comer más que las otras personas.
27.Disfruto comiendo en restaurantes.
28.Tomo laxantes (purgantes).
29.Procuro no comer alimentos con azúcar.
30.Como alimentos de régimen.
31.Siento que los alimentos controlan mi vida.
32.Me controlo en las comidas.
33.Noto que los demás me presionan para que coma.
34.Paso demasiado tiempo pensando y ocupándome de la comida.
35.Tengo estreñimiento.
36.Me siento incómodo/a después de comer dulces.
37.Me comprometo a hacer régimen.
38.Me gusta sentir el estómago vacío.
39.Disfruto probando comidas nuevas y sabrosas.
40. Tengo ganas de vomitar después de las comidas.

Página 110 de 173

Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

Página 111 de 173

Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

Página 112 de 173

Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

Página 113 de 173

Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

Página 114 de 173

Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

Página 115 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

ANEXO 6

PROGRAMA DE RECUPERACIÓN DE PESO BASADO EN

GRÁFICAS

Página 116 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

ANEXO 6
PROGRAMA DE RECUPERACIÓN NUTRICIONAL PROGRESIVO

El objetivo principal en cualquier paciente con un TCA es el establecimiento

de un estado nutricional apropiado, junto con la normalización de las
conductas alimentarias.
En todos los casos, la importancia de alcanzar un nivel nutricional adecuado
supone cambios frecuentes en la intensidad y frecuencia de las
intervenciones terapéuticas y en las condiciones de vida del paciente y su
familia.
En la Anorexia Nerviosa es prioritaria la recuperación de peso, ya que una
parte importante de la sintomatología psicológica y psiquiátrica está
determinada por el estado de desnutrición, que además constituye un
poderoso factor de mantenimiento. El objetivo principal no es que el
paciente coma más, sino que alcance un IMC mínimo saludable, estable en
el tiempo sin grandes variaciones.
En la Bulimia Nerviosa, el objetivo es eliminar las conductas de ingesta
excesiva de alimentos y las conductas purgativas, mediante la
normalización de los hábitos alimentarios. Debe establecerse un menú
equilibrado, con un orden en los hábitos alimentarios (también en cuanto a
horarios). Se distribuirá el número de calorías necesarias en un mayor
número de ingestas diarias, tomando en cada una cantidades moderadas o
pequeñas de alimentos. El contenido calórico de los menús debe cuidarse
especialmente, por lo que debería hacerse una interconsulta con la Unidad
de Dietética y Nutrición para una elaboración personalizada.

CÁLCULO DE LA FRANJA DE PESO

Se calcula al principio del tratamiento y se recalcula cada vez que la
paciente cumple medio año (p.ej. a los 15, a los 15’5, los 16, etc.).
En el programa de recuperación, la paciente debe alcanzar la franja
establecida.
Durante el mantenimiento, la paciente debe mantenerse dentro de la franja
(si permanece 3 visitas consecutivas en el peso mínimo de la franja, tendrá
consecuencias, como si hubiese bajado de esta).
Si en el mantenimiento sobrepasa el peso superior de la franja, se pueden
pactar con la paciente ajustes del menú, según el terapeuta (p.ej. retirada
del pan obligatorio en las comidas, retirada de la guarnición, etc.).

1. FRANJA DE PESO MÍNIMO:

 Se calcula el IMC que corresponde al percentil 25 según la edad (ver
gráficas de IMC para la edad del anexo 6.4). P.ej. para los 15 años, el
IMC correspondiente sería aprox. 19.

Página 117 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

 Se obtiene el peso correspondiente a ese IMC, según la altura. P.ej. en

una niña de 1’50m. de altura sería 42’750kg. (altura al cuadrado,
multiplicado por el IMC).
 Se le suma 1’500 Kg. (en el ejemplo anterior, la franja sería 42’700-
44’200, redondeando).

2. FRANJA DE PESO IDEAL:

 Se calcula para un percentil 50 (P. ej. A los 15 años, sería un IMC de
apox. 20’8).
 Está indicada en las siguientes situaciones:

- Pacientes prepuberales.
- Sobrepeso previo.
- Mala evolución (p.ej. si con la franja de peso mínimo no se corrige la
amenorrea en unos 4 meses).

SISTEMA GRÁFICO DE CONTROL DE PESOS EN LA ANOREXIA

NERVIOSA

El primer día de inclusión en el programa se realizará una gráfica que

servirá de “ruta a seguir” durante todo el proceso de recuperación de la
enfermedad. Sobre ella se irán añadiendo los pesos de cada día de
valoración.
El objetivo es que los pesos se sitúen dentro de las franjas de peso
adecuadas. Cuando no suceda así, se tomarán las medidas oportunas. Estas
medidas variarán en función del régimen de tratamiento en el que se
encuentre el paciente (Ambulatorio, Hospital de Día, Hospitalización).
El programa consta de dos tipos de gráficas, que corresponden a dos fases
del programa: La de recuperación mínima y la de estabilización. El eje
vertical de las gráficas representa el peso (en Kg.) y el eje horizontal los
días.

A) FASE DE RECUPERACIÓN MÍNIMA:

La gráfica de recuperación es ascendente, reflejando la ganancia de peso
diaria prevista para cada régimen de tratamiento. Consta de 4 líneas (azul,
verde, naranja y roja), con mayor pendiente y menor separación entre
líneas, en función de que se precise una recuperación mayor y más rápida.
Pueden darse tres situaciones:
1. El peso se encuentra por encima de la línea naranja: Son
situaciones aceptables y satisfactorias. No hay repercusiones.
2. El peso se encuentra entre la línea naranja (incluyéndola) y la roja:
Se trata de una situación insatisfactoria y da lugar a consecuencias.
3. El peso se encuentra en la línea roja o por debajo: Se trata de una
situación inaceptable y conduce a medidas más enérgicas.

Página 118 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

B) FASE DE MANTENIMIENTO:
La gráfica de mantenimiento es horizontal, y consta de dos líneas (azul y
roja).
Pueden darse tres situaciones:

1. El peso se encuentra por encima de la línea azul: Se trata de un

peso aceptable, que el terapeuta valorará si es satisfactorio (en
algunos casos puede ser recomendable pactar no superar el peso
establecido de mantenimiento, poniendo en marcha ajustes
calóricos del menú).
2.
3. El peso se encuentra entre las líneas azul y roja: Es una situación
aceptable y satisfactoria.
4. El peso se encuentra por debajo de la línea roja: Se trata de una
situación insatisfactoria, que lleva a tomar medidas.

PROBLEMAS Y SOLUCIONES

 Cómo dibujar el primer peso del paciente.

El primer peso siempre se sitúa sobre la línea verde.
Si el peso es una cifra exacta (p.ej. 40kg.), el punto inicial se sitúa donde la
línea verde toca el eje vertical. Los pesos del eje vertical se determinan a
partir de esa marca (p.ej. la marca superior representará los 41kg. y la
inferior, los 39kg.).
Si el peso no es una cifra exacta (p.ej. 40,300kg.), se busca en el eje
horizontal la marca que correspondería al peso (en este caso, el punto
donde la línea verde toca el eje vertical serían los 40kg. y el peso
correspondería a tres marcas pequeñas por encima); se traza una línea
horizontal hasta la intersección con la línea verde y en ese punto se refleja
el peso inicial. El día de comienzo del seguimiento se situaría en la marca
del eje horizontal al que corresponda ese punto (en este caso, la tercera
marca hacia la derecha), reflejando la fecha (p.ej. 12/3/08).
 Cómo dibujar el resto de pesos.
A partir del día del primer peso, el punto de la gráfica corresponde a la
intersección entre el día de la siguiente valoración del peso y el peso de ese
día. Se cuentan en el eje horizontal los días transcurridos (p.ej. 3 días
después, el 15/3/08, se situaría tres marcas hacia la derecha) y en el eje
vertical, se busca el peso correspondiente a ese día (p.ej. 40’600kg.),
marcando el punto de intersección.
 Cómo seguir cuando se acaba la gráfica.
Se traslada el último peso de la gráfica acabada a la gráfica nueva. Una
nueva gráfica no significa un nuevo inicio, es decir, no hay que volver a
poner el peso sobre la línea verde, sino a la misma distancia de la línea
verde que estaba en la gráfica anterior (p.ej. si el peso en la gráfica

Página 119 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

acabada estaba 600gr. por encima de la línea verde, en la gráfica nueva, el

peso se situará también 600gr. por encima).
 El peso está justo sobre la línea “x”.
Equivale a estar por debajo de la línea, de cara a las consecuencias y
medidas a tomar.
 Ha bajado mucho el peso tras un problema físico.
Este sistema de gráficas está concebido precisamente pensando en estos
imprevistos. Si el paciente hubiese intentado mantenerse en la zona alta de
la franja, aún en el caso de un problema físico (p.ej una diarrea), su peso
probablemente no habría caído por debajo de la línea roja.
Se debe anotar la distancia que separaba el último peso antes del problema
físico de la línea verde. Hay que esperar a que se recupere y reiniciar una
nueva gráfica, colocando su nuevo peso (p.ej. primer peso tras recuperarse
del proceso diarréico) a la misma distancia de la línea verde que estaba
antes de empezar con el problema físico.

Página 120 de 173

Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

Página 121 de 173

Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

Página 122 de 173

Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

Página 123 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

MEDIDAS A TOMAR SEGÚN EL RÉGIMEN DE TRATAMIENTO

1. AMBULATORIO
1.1 Periodo de recuperación
Durante el periodo de recuperación, se establecen las siguientes fases y
normas, dependiendo del peso (IMC orientativos):

Fase I: IMC entre 15 y 17’5

 Una o dos visitas semanales
 Ningún deporte ni ejercicio físico, ni siquiera el escolar, minimizando el
esfuerzo diario (como caminar en lugar de coger el bus o subir por la
escalera en vez de en ascensor).

Fase II: IMC entre 17’5 y 18’5

 Una visita semanal
 Sólo ejercicio físico escolar, no actividad deportiva

Fase III: IMC a partir de 18’5

 Una visita semanal
 Actividad deportiva moderada (1-2 horas semanales de ejercicio no
intenso), en pacientes cumplidores en los que la actividad deportiva sea
fuente de motivación, sirviendo como refuerzo positivo del cumplimiento.
Se pueden dar tres situaciones, según la situación en la gráfica:
- Por encima de la línea naranja: Condiciones de la fase en que se
encuentra.
- Entre la línea naranja y la roja: Cambio a las condiciones de la fase
anterior y aumento de la presión alimentaria (p.ej. recena) o condicionar el
cumplimiento, hasta llegar a la línea azul.
- Por debajo de la línea roja: La primera y la segunda vez, realizar una
nueva valoración del peso dos o tres días después (puede ser realizada por
enfermería). La tercera vez, ingreso en Hospital de Día o en Hospitalización.

1.2 Periodo de estabilización:

Fase de mantenimiento:
 Primer mes: Como en la fase III (visitas semanales, actividad
moderada).
 Segundo y tercer mes: Visitas quincenales. Actividad deportiva libre.
Fase de seguimiento:
 Al menos durante un año.

Página 124 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

 Visitas a criterio del terapeuta (recomendándose mensuales).

 Actividad física y deportiva libre.

Se pueden dar tres situaciones:

- Por encima de la línea azul: Condiciones a criterio del terapeuta.
- Entre la línea azul y la roja: Condiciones de la fase en que se encuentre.
- Por debajo de la línea roja: La primera vez, cambio a condiciones de la
fase anterior, hasta volver a la franja de estabilización. La segunda vez,
aumentar la presión alimentaria. La tercera vez consecutiva, ingreso en
Hospital de Dia o en Hospitalización.

2. HOSPITAL DE DÍA

2.1 Periodo de recuperación

- Por encima de la línea naranja: Condiciones alimentarias a criterio del

terapeuta.
 En el primer o segundo ingreso, se recomienda alimentación
condicionada al menos la primera semana si la ingesta es escasa o no
come nada de la bandeja (valorando si entera o media, según el estado
físico).
 Si procede de hospitalización estando allí condicionada, continuará en
alimentación condicionada hasta la línea azul (si está en recuperación) o
hasta dos valoraciones dentro de la franja (si está en fase de
estabilización).
 A partir del tercer ingreso, alimentación condicionada desde el inicio
hasta llegar al peso establecido. Se debe implicar más a la familia en la
llegada y salida del H. de Día.

- Entre la línea naranja y la roja: Alimentación condicionada o aumento de

la presión alimentaria si se lo está comiendo todo (p.ej. mediante recena),
hasta llegar a la línea azul.

- Por debajo de la línea roja: Primera vez, alimentación condicionada y

aumentar la presión alimentaria. Segunda vez consecutiva, ingreso en
Hospitalización.

* La alimentación condicionada en Hospital de Día se mantendrá durante

los fines de semana y días festivos, así como en las ingestas que se realicen
en casa, con las siguientes normas:

Página 125 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

 La familia rellenará, en todas las ingestas que el paciente realice fuera

de Hospital de Día, un registro alimentario que le proporcionará el
personal de enfermería. Dicho registro se entregará a diario al llegar a
Hospital de Día (el lunes, en el caso del fin de semana).
 Todas las ingestas realizadas fuera de Hospital de Día se deben realizar
en presencia de otra persona, que será quien rellene el registro.
 De acuerdo con la información del registro, se administrará en Hospital
de Día la cantidad de complemento alimentario que corresponda (hasta
un máximo de 1500cl.), repartida durante tres días.

2.2 Periodo de estabilización

- Si baja por debajo de la línea roja:
 La primera vez: Alimentación condicionada o incremento de la presión
alimentaria, hasta volver a la franja de estabilización.
 La segunda vez no consecutiva: Alimentación forzada o incremento
de la presión alimentaria hasta dos valoraciones dentro de la franja de
estabilización.
 La segunda vez consecutiva: Ingreso. Si no se puede realizar el
ingreso (p.ej. no hay camas disponibles), alimentación forzada hasta dos
valoraciones dentro de franja.
 La tercera vez no consecutiva: Ingreso, hasta superar en 800 g el
límite inferior de la franja de estabilización.

3. HOSPITALIZACIÓN
Periodo de recuperación
- Por encima de la línea naranja:
 Alimentación general.
 Visitas lunes, miércoles, viernes y fin de semana.
 Llamadas a diario.
 Se pueden valorar salidas, según el IMC, siempre con acompañamiento
familiar o de enfermería.

- Entre la línea naranja y la roja:

 Aumento de la presión alimentaria, hasta alcanzar la línea azul.
 Visitas sólo sábado y domingo, hasta alcanzar la línea verde.
 Llamadas sólo 3 veces por semana.
 No salidas.

- Por debajo de la línea roja:

 Alimentación condicionada, hasta la línea azul.

Página 126 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

 Visitas sólo sábado o domingo, hasta la línea verde.

 Llamadas sólo 2 veces por semana.
 No salidas.

A) PRIMER INGRESO: Condiciones según gráficas.

 Si IMC de ingreso menor de 17:
- Llegar a IMC de 17’5 en sala y continuar tratamiento en Hospital de Día
hasta alcanzar el peso mínimo saludable (IMC percentil 25).
- Si no puede acudir a Hospital de Día (por vivir muy lejos del hospital o
por imposibilidad familiar de control), llegar a IMC de 18’5 en sala y
continuar tratamiento ambulatorio hasta peso mínimo saludable.
 Si IMC de ingreso de 17 o superior:
- Llegar hasta la franja de peso mínimo saludable y posteriormente
pasar a Hospital de Día o a seguimiento ambulatorio, a criterio del
terapeuta.
B) SEGUNDO INGRESO: Condiciones según gráficas. Llegar al peso mínimo
saludable.

C) TERCER INGRESO: Alimentación condicionada desde el inicio. Visitas sólo

dos veces a la semana. Llegar al peso mínimo saludable.

D) A PARTIR DEL CUARTO INGRESO:

- Alimentación condicionada desde el inicio.
- Visitas una vez por semana en sala, sin salidas.
- Deberá permanecer en su habitación, en aislamiento. Podrá tener
material de lectura, pasatiempos, material de estudio durante el tiempo
de aula, etc.
- Se valorará aumentar el peso de alta hasta el peso ideal (IMC percentil
50), según la evolución desfavorable del trastorno o por considerarlo
biológicamente más indicado (p.ej. si persisten desarreglos
menstruales).

Página 127 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

ANEXO 7

PROTOCOLO DE ENFERMERÍA EN TRASTORNOS DE

CONDUCTA ALIMENTARIA.

Página 128 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

ANEXO 7
PROTOCOLO DE ENFERMERÍA EN TRASTORNOS DE CONDUCTA
ALIMENTARIA

1. PROTOCOLO DE ENFERMERÍA- HOSPITALIZACIÓN MÉDICA

Enfermería tendrá como función, al ingreso del paciente, revisar con el
familiar sus pertenencias y prohibir tener bolsos, dinero, medicaciones, o
cualquier elemento que pueda permitir el ocultamiento o adquisición de
comida o fármacos. Se deberá revisar periódicamente al menos 1 vez por
semana.
Además, Enfermería deberá controlar la ingesta de los fármacos que se
indiquen en la hoja de tratamiento, haciendo que los tome en su presencia,
así como controlar la ingesta de alimentos durante las comidas y anotar
dicha ingesta.
Los pacientes siempre saldrán de la habitación acompañados. También irán
acompañados al baño por su familiar.
Se tomarán todas las medidas para garantizar su seguridad y se exigirá la
presencia de un familiar de forma permanente.

2. PROTOCOLO DE ENFERMERÍA- HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA

2.1 RECEPCIÓN DEL PACIENTE AL INGRESO

Para que el paciente pueda ingresar en la Unidad, ha de estar firmada la
orden de ingreso por el médico. Una vez informado el personal de la Unidad
del ingreso del paciente, su situación actual y problemas que presenta en
ese momento, se preparará el ingreso en función de las necesidades del
paciente:
 Habitación y cama
 Lugar en el comedor
 Primeros cuidados según su estado, etc.
Recibir al paciente y su familia, si ésta le acompaña. Iniciar una relación de
confianza; presentarse, llamar al paciente por su nombre, presentarle a los
otros miembros del personal de enfermería y a sus compañeros, mostrarle
la habitación que va a ocupar y las dependencias de la Unidad.
Ayudarle a deshacer el equipaje, aprovechando para seleccionar lo
innecesario, inapropiado y lo que no está permitido; todo esto le será
entregado a la familia y se le explicará a ésta y al paciente el porqué de
estas medidas.
Facilitar a la familia toda la información necesaria:
 Teléfono de contacto y horarios
 Entregar a la familia hoja informativa

Página 129 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

 Pertenencias personales permitidas y no permitidas

 Ropas adecuadas
 Material de aseo necesario
 Sistema de intercambio de ropa sucia y limpia, etc.
Tomar todos los datos que puedan ser de interés, como:
 Teléfonos de contacto con la familia
 Datos de filiación
 D.N.I., cartilla sanitaria, etc.
Una vez finalizados los trámites, se facilitará la despedida del paciente y su
familia.
Realizar trámites administrativos según norma del Centro. Abrir historia
clínica y de enfermería según norma del Centro.
Hacer exploración global del estado físico del paciente:
 Control de constantes y control de peso y talla
 Exploración ocular del estado de la piel, mucosas y orificios nasales, si
tiene sonda nasogástrica, presencia de edemas, autolesiones, signos de
desnutrición, etc.
Realizar nota de enfermería de ingreso en la que conste:
 Día, hora, procedencia, tipo de ingreso
 Estado general y estado emocional
 Datos significativos y de interés
Hacer plan de cuidados de enfermería.
Poner en marcha el tratamiento médico pautado.
Explicar e informar al paciente de las normas, horarios, hábitos y régimen
de vida en la Unidad. Facilitar el primer contacto con sus compañeros de
habitación y comedor.

2.2 CUIDADOS FÍSICOS Y DE ENFERMERÍA

Elaborar el plan de cuidados del paciente según su estado y necesidades.
Como norma general, salvo otras indicaciones por orden médica o pautas
individuales:

CONTROL Y REGISTRO DE CONSTANTES VITALES

(Tensión Arterial, pulso y temperatura)
 Tres veces al día, durante los primeros cinco días de ingreso (constantes
por turno).
 Una vez al día el resto del tiempo de internamiento, por la noche, salvo
otra indicación médica.
Especialmente importante el control nocturno de FC:

Página 130 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

 Si FC menor o igual de 50, se colocará pulsioxímetro durante la noche

con alarma si FC baja de 50 lpm (para que despierte a la paciente y
remonten las pulsaciones).
 Si FC entre 50 y 55 lpm, repetir toma (una sola vez) en 30-60 minutos.

CONTROL Y REGISTRO DEL PESO

 Tres veces por semana (lunes, miércoles y viernes, salvo indicación por
parte del terapeuta de realizarlo sin día o periodicidad fija).
 En ayunas, tras la primera micción de la mañana, en ropa interior, sin
calzado ni calcetines (se valorará hacerlo sin ropa interior en caso de
sospecha de falsear el peso).
 No se informará al paciente del resultado de la pesada, no se hará
ningún comentario y se anotará en lugar no visible para el paciente.
 Se registrará en gráfica.

CONTROL Y REGISTRO DE DEPOSICIONES

 En caso de estreñimiento o diarrea se llevará registro diario.
 En caso de estreñimiento: Si el paciente lleva más de cinco días sin
defecar, avisará al personal de enfermería. No se administrarán laxantes
ni se prescribirá dieta especial sin indicación expresa del terapeuta.
 En caso de diarrea, avisará cada vez que tenga una deposición y se
registrará y verificar el número, color, consistencia y cantidad de las
deposiciones.

REGISTRO DE LA MENSTRUACIÓN
 Fecha de inicio.
 Fecha final, en gráfica de constantes.
 Se verificará por el personal de enfermería.

CONTROL Y REGISTRO DE INGESTAS:

 Las ingestas se realizarán siempre con presencia permanente y
supervisión estricta de enfermería, que no abandonará en ningún
momento al paciente durante la ingesta sin asegurar dicha supervisión.
 Tiempo máximo para la ingesta de 45 minutos en comida y cena; 30
minutos en el resto. Cuando se cumpla el tiempo, se retirará la bandeja.
No se podrán levantar de la mesa durante el tiempo que dure la comida,
incluso aunque ya hayan terminado.
 Las ingestas se realizarán en las horas programadas, en el comedor con
el resto de pacientes, sin elementos externos de distracción (como TV,
música o radio, etc.), salvo otra indicación por parte del terapeuta (p.ej.
si el paciente está en aislamiento en la habitación, si las conductas
durante las comidas son muy disruptivas, etc.). Si la recena es diferente

Página 131 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

de la del resto de pacientes, la realizará en la habitación para evitar

conflictos.
 Cada paciente tendrá asignado un lugar fijo en la mesa. Se sentarán
correctamente y con las manos sobre la mesa continuamente. Deberán
comer con corrección, utilizando los cubiertos adecuadamente y con una
postura adecuada.
 Cada paciente tendrá una sola servilleta, que quedará al lado del plato
estirada. En caso de necesitar que se le cambie, el personal de
enfermería le facilitará otra servilleta limpia, retirando la usada tras
examinarla, para asegurarse de que no se oculten restos de comida en
ella.
 No acudirán con chaquetas de bolsillos, mangas flojas, etc., para no
facilitar la ocultación de comida.
 Tras la ingesta, se examinará al paciente para comprobar que no ha
escondido comida.
 Durante las ingestas, no se podrá revolver, cortar los alimentos en
pequeños trozos, cambiarlos de lugar en el plato, ponerlos en el cubierto
y soltarlos, recortar la grasa o los bordes de la carne, esparcir la comida
en el plato, ocultar comida bajo los restos, etc. Se cortarán en trozos
normales a medida que se van ingiriendo y una vez en el cubierto irán a
la boca.
 Si el paciente está realizando una conducta inadecuada durante la
ingesta, se le avisará, corrigiendo dichas actitudes y fomentando la
instauración de hábitos correctos. En caso de persistir en esta actitud, el
terapeuta puede indicar la norma de que al segundo aviso, se retirará la
bandeja (si está en dieta condicionada) o se le dará suplemento (1 vaso
de zumo o ½ de batido)
 Se realizará registro de la ingesta según la gráfica de anotación (lo que
se le pone, lo que deja/come, tiempo que tarda en comer, conductas
inadecuadas, comentarios que hace, actitud ante la comida, etc.).
 Se debe evitar hacerle al paciente cualquier comentario relacionado con
el comer. Se anotará lo que no acabe o si deja restos, pero no se le debe
comentar nada al respecto.
 No está permitido cambiarle la comida que se le trae (p.ej. cambiar el
postre o el tipo de pan).
 No está permitida la ingesta fuera de las horas y los menús
programados. No se podrá ingerir caramelos, chicles, golosinas, etc.
 No está permitido que la familia les traiga comida de fuera, salvo
indicación por el terapeuta (p.ej. precisa dieta especial, como leche sin
lactosa; la variedad del menú debe aumentarse con alimentos no
incluidos en el menú hospitalario, etc.).

CONTROL Y REGISTRO DE LA INGESTA DE AGUA:

 No tendrán acceso libre al agua; la ingesta de agua se limitará al horario
y la cantidad pautados (1’5-2 litros/día).

Página 132 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

 Durante el día, obligatorio 1 vaso cada 4 horas aprox. (horario

establecido: desayuno, media mañana, comida, media tarde,cena).
Durante la comida o la cena, es obligatorio tomar al menos un vaso y
máximo dos.
 Por la noche, opcional (a demanda) 1 vaso como máximo.

CONTROL Y REGISTRO DE CONDUCTAS PURGATIVAS (vómitos):

 La puerta del wc deberá permanecer cerrada con llave. Sólo se abrirán
en presencia y con supervisión de enfermería, preferiblemente en un
horario programado (al levantarse, antes de las ingestas y antes de
acostarse).
 No podrán acceder al wc en el tiempo de reposo tras ingestas. En casos
excepcionales, lo harán acompañadas de forma presencial o con puerta
entreabierta por enfermería.
 No podrán lavarse la boca tras las ingestas hasta después del reposo, ni
las manos, salvo causa justificada, y siempre en presencia del personal.
 Ducharse antes de desayunar, tiempo limitado de 15 minutos. Secarse el
pelo con supervisión (también para evitar ejercicio).
 Los armarios permanecerán cerrados, para evitar que oculten alimentos
o vomiten dentro.
 Control por parte de enfermería de la ropa de cama y las toallas (ya que
pueden vomitar allí).

CONTROL Y REGISTRO DE CONDUCTAS COMPENSATORIAS (ejercicio):

 Reposo relativo obligatorio tras la ingesta, 1-2 horas tras comida y cena,
30-60 minutos tras del resto, supervisado de forma presencial por
enfermería. Deben permanecer en el sillón, sentados, con los dos pies
bien apoyados en el suelo. Nunca se podrá estar de pie.
 Si no acepta o no cumple el reposo, sujeción mecánica en sillón o cama.
 Durante el tiempo de reposo obligatorio tras ingesta, se deberá fomentar
la comunicación entre los pacientes, pero no se permitirá como tema de
conversación hablar del peso, de la figura corporal o de alimentos. Se
puede valorar la realización de técnicas de relajación en este periodo.
 No está permitida la actividad física, salvo la pautada por el terapeuta.
Las salidas serán las pautadas por el terapeuta según el programa de
recuperación de peso. En ningún caso saldrán a pasear si no está
expresamente indicado por el terapeuta.
 Durante las posibles salidas con la familia, se les explicará la norma (no
realizar actividad física) y serán responsables del cumplimiento y
supervisión de la misma.
 No está permitido permanecer de pie en situaciones no adecuadas (p.ej.
viendo TV, haciendo deberes o talleres…) ni sentarse de forma incorrecta
(al borde de la silla, moviendo las piernas de forma compulsiva…). Si no

Página 133 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

cumplen estas normas, se les darán hasta 2 avisos y se procederá a

administrar 1 vaso de zumo o ½ de batido hipercalórico.
 Especial vigilancia de la posible actividad nocturna. Si se detecta esta
conducta, se administrará suplemento nocturno extra (batido o zumo) o
sujeción mecánica nocturna completa, si se repite, según lo pautado por
el terapeuta.

CONTROL Y REGISTRO DE CONDUCTAS AUTOLESIVAS:

 Supervisión de pertenencias por parte de enfermería para evitar que
tengan elementos potencialmente cortantes.
 Observación en los controles de peso de la presencia de posibles
autolesiones (hematomas, arañazos, cortes…).

CONTROL Y REGISTRO DE POSESIÓN DE ELEMENTOS NO PERMITIDOS

(laxantes, diuréticos, comida, golosinas o chicles; elementos potencialmente
autolesivos; drogas):
 En hospitalización, se realizarán registros diarios, tanto de los objetos
personales como de la habitación. En Hospital de Día, se realizará
registro de las pertenencias únicamente en caso de sospecha.
 Enfermería se encargará de la supervisión de las pertenencias que la
familia trae a los pacientes (todo debe pasar primero por inspección de
enfermería).
 Si se detecta la posesión de alguno de estos elementos no permitidos, se
avisará al terapeuta responsable del paciente, quien tomará las medidas
oportunas.

VISITAS Y LLAMADAS:
Condicionadas a la gráfica de recuperación de peso. Como recomendaciones
generales:
 Inicialmente: Visitas de la familia todos los días; llamadas de la familia
permitidas todos los días; salidas con la familia (previamente, se les
darán y explicarán las normas de salida y firmarán un contrato
terapéutico) o con enfermería.
 Línea naranja: Visitas familiares limitadas a 3 días/semana (lunes,
miércoles y un solo día del fin de semana); llamadas todos los días; no
salidas.
 Línea roja: Visitas un día a la semana en primer ingreso; sin visitas en el
resto de ingresos. Llamadas limitadas a 2-3 días a la semana; no
salidas.
 En caso de que pasen las líneas positivas azul y verde, el terapeuta
determinará alguna recompensa en este sentido, para estimularlas,
como poder recibir visitas todos los días, poder salir algún día de
permiso, etc.

Página 134 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
 Se hará coincidir con las horas de las comidas, salvo otra indicación
médica.
 Se observará la aceptación por parte de la paciente, ante cualquier
duda, se tomará las medidas oportunas y se avisará al médico.

ANALÍTICAS
Se hará control analítico según órdenes médicas. Como norma general, una
vez a la semana.

ALIMENTACIÓN ENTERAL
 Se administrará fórmula y cantidad pautada por el médico endocrinólogo
en órdenes médicas. Toda la cantidad pautada se administrará en el
tiempo establecido y según protocolo.
- periodos de cinco horas.
- intervalos de descanso de una hora.
- velocidad de la bomba según indicación, etc.
 La dosis diaria se iniciará después del desayuno.
 La alimentación enteral se suspenderá durante el tiempo necesario para
que el paciente acuda al cuarto de baño y durante el tiempo indicado a
las comidas. Durante estos periodos, se sellará la sonda nasogástrica
para evitar el vaciado del contenido gástrico.
 El paciente no manipulará la bomba de infusión, ni se conectará,
desconectará; cualquier maniobra de la bomba la realizará la enfermera.
 Se realizarán cuidado y limpieza del material:
 Sistema de conexión a la bomba: Se cambiará una vez al día, con el
primer envase.
 Cuidados de la Sonda Nasogástrica (S.N.G.):
- limpieza por fuera.
- pasar agua después de las comidas, toma de medicamentos y al
inicio de los descansos de la alimentación enteral.
- cambiar en el período establecido.
 Cuidados de la nariz:
- cambiar diariamente la fijación de la sonda.
- dar cuidados a la piel de la nariz y mejillas.
- cuidar y limpiar orificios nasales.
 Cuidados del producto – Alimento:
- comprobar fecha de caducidad.
- administrar a temperatura ambiente.

Página 135 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

- agitar antes de usar.

- desechar el producto abierto durante más de 24 horas.
- apuntar en el envase día y hora a la que se ha abierto.
- no mantener colgado más de 24 horas, ninguna dieta abierta y
conectada.

2. 3 ACTITUD DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA ANTE EL PACIENTE

Todo el personal ha de estar coordinado y todos han de tomar la misma
actitud. Todo el personal conocerá bien las normas, las seguirá y las hará
cumplir estrictamente.
Desde el principio adoptar una actitud firme y disciplinada. Se seguirán y se
harán cumplir estrictamente las normas, así como las órdenes médicas
escritas.
La actitud ante el paciente será suave, tranquila y muy firme, con voz
calmada y relajada, mirada directa a los ojos.
Dar apoyo positivo, realzar logros, resaltar aspectos favorables de las
características personales del paciente, establecer una relación que haga
hincapié en su valor como ser humano, ser sincero, no emitir juicios,
mostrar interés por él, evitar comentar circunstancias desagradables, etc.
Dar una atención personalizada adecuada a cada paciente.
Establecer y mantener límites, estar dispuestos a negociar ante conductas
negativas.
Animar al paciente a expresar sus sentimientos, potenciar la comunicación
con el personal de enfermería y los terapeutas.
Hacerle ver la importancia que tiene su participación en el tratamiento,
dejarle claro lo que se espera de él.
Reducir al máximo los comentarios sobre alimentos y el acto de comer. Esta
función corresponde exclusivamente al terapeuta del paciente.
No se cuestionará ninguna norma con el paciente. Si se considera oportuno
se comentarán con el médico las objeciones que tenga el personal al
respecto.
Al dirigirse a un paciente con Anorexia Nerviosa se hablará de “recuperar
peso” (el perdido), nunca de ganar peso o engordar.
Se tomará una actitud firme y tajante ante cualquier conducta
manipuladora: “No me hables de lo que dijeron o hicieron otros, yo sé lo
que tengo que hacer, y es cumplir las órdenes médicas precisas”.
Se cortará todo comentario de un paciente sobre otro. Se impedirá que un
paciente hable o conteste por otro. No aceptar información o acusación de
un paciente acerca de otro.
Si se observa que un paciente presiona o trata de influir en otro
negativamente, se reprenderá a ambos. Cuando se observe una conducta
de excesiva complicidad, entre dos o más pacientes, se intentará resolver el
problema que lo motiva.

Página 136 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

Cuando un paciente intente llevar a cabo una acción que no es habitual y

que no esté contemplada en órdenes médicas, normativa de la Unidad o
contrato terapéutico, pero afirma que tiene permiso médico, ante la duda,
se pospondrá hasta que pueda ser aclarado, mientras tanto se seguirá con
las normas pactadas (“yo no tengo conocimiento a través de las órdenes
médicas”) si el paciente insiste, se le hará entender que tiene que esperar,
el personal de enfermería valorará la “urgencia” objetivamente.
Cuando llame la familia interesándose por el estado del paciente, se le
informará brevemente lo imprescindible y en tono tranquilizador (está bien,
más tranquila, duerme mejor, etc.) Si se considera que hay alguna
información para darles, se remitirá la llamada al médico; de no haber
ninguna y si la familia insiste en que se le den más explicaciones, se le dirá
que el médico les informará el día que se reúnan con él o que contacten
ellos telefónicamente con el médico.

3. PROTOCOLO DE ENFERMERÍA HOSPITAL DE DÍA

MONITORIZACIÓN DEL DESAYUNO Y EL ALMUERZO.
 Enfermería deberá estar para abrir el Hospital de Día. Los días de control
de peso son lunes miércoles y viernes. En principio, será obligatoria la
pesada del lunes, pudiendo indicar el terapeuta otro día de la semana
cualquiera, aleatoriamente, si existe la sospecha de estar falseando el
peso. En cualquier caso el peso siempre se anotará en una hoja de
enfermería para tal fin, y nunca se lo deberá decir a los pacientes, pues
ésta es misión exclusiva de los terapeutas. También el viernes se
tomarán las constantes habituales a los ingresados (TA, FC y Tª),
anotándolos en la hoja correspondiente para ello.
 Enfermería deberá preparar la medicación prescrita para el desayuno,
debiendo tener cuidado en cerrar el lugar donde se guarda la
medicación.
- El tiempo para terminar de desayunar o almorzar es de 30 minutos.
- El desayuno y el almuerzo se harán en un orden y forma normal,
empleando siempre los cubiertos correctamente. En caso de dieta
condicionada, deberán acabarlo todo, incluido el azucarillo, que se
deberá disolver con la leche.
 Después de la ingesta, se podrá realizar higiene bucal, de manos, etc,
siempre acompañadas por la enfermera para la prevención de
determinadas conductas no deseadas (por ej: vomitar ó tirar comida).
En estos momentos no podrán realizar necesidades fisiológicas.
 Inmediatamente después, deberán guardar una hora de reposo relativo,
siempre obligatorio, es decir, deberán estar sentadas, pero con los dos
pies bien apoyados en el suelo. Nunca se podrá estar de pie. Se deberá
fomentar la comunicación entre las pacientes, pero no se permitirá como
tema de conversación hablar del peso, de la figura corporal o de
alimentos.
 En el tiempo libre, podrán realizar las manualidades que quieran ,
siempre bajo la supervisión de enfermería o del terapeuta ocupacional.
Se podrá leer, distraerse con los juegos de mesa o realizar alguna

Página 137 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

actividad con el ordenador. Siempre deben estar en actitud de reposo y

nunca de pie ni paseando.
 No se hablará ni de la alimentación ni del peso durante las comidas. Se
debe estimular a que hablen de temas que no tengan que ver con su
patología, buscando que sean momentos de distracción e interacción
social amena.
 Se deberá impedir que manipulen, separen, seleccionen ó escondan los
alimentos, o que protesten, se quejen o indiquen que algo no le gusta.
En estos casos, se le indicará lo incorrecto de la situación. Si la paciente
no corrige esta actitud, el terapeuta podrá indicar la norma de
administrar suplemento en caso de segundo aviso.
 Las indicaciones deben hacerse desde un modelo de empatía, de
animación, de comprensión, de ayuda, apoyo y tranquilidad, dejando
claro que se le comprende, que se sabe que lo está pasando mal y que
tiene miedos diversos, pero al mismo tiempo hay que demostrar que no
se va a aceptar ningún tipo de chantaje o manipulación. Se intentará
ayudarles, pero no ser sus cómplices. Se deberá dejar muy claro, desde
un principio, que hay unas normas y unas reglas que siempre hay que
respetar y cumplir, debiendo demostrar comprensión pero también
firmeza y profesionalidad.
 Antes de la terapia de grupo, las pacientes pueden usar el aseo,
debiendo dejar la puerta entreabierta y siempre con vigilancia de
Enfermería.
 Después de las terapias, pueden volver al aseo, con las precauciones por
parte de Enfermería del punto anterior (con el fin de evitar conductas de
purgas, que tiren la comida que previamente han escondido, etc.).

MONITORIZACIÓN DE LAS COMIDAS.

 Las comidas tendrán una duración de 45 minutos.
 Deberán sentarse correctamente en la mesa y usar correctamente los
cubiertos.
 Después de las comidas podrán ir a asearse, siempre supervisados por
Enfermería, pero nunca usar el servicio.
 Después del aseo, tendrán 1 o 2 h. de reposo, en las que podrán realizar
las mismas actividades que anteriormente realizaron en el reposo del
desayuno y con las mismas normas y actitudes.
 Estará prohibido hablar de temas relacionados con la alimentación o sus
enfermedades. Hay que procurar que se distraigan hablando de
cuestiones triviales y divertidas, por lo menos que le hagan olvidar,
aunque sea por unos momentos, su obsesión por la comida, el peso y la
figura.
 Se deberá comprobar y corregir si es preciso, que usen correctamente
los cubiertos e impedir que seleccionen, restrinjan, manipulen o
escondan los alimentos. Las correcciones se deberán realizar de forma
discreta pero firme, para que el paciente no se sienta avergonzado o
ridiculizado ante sus compañeros, pero si esto no es efectivo, se deberá

Página 138 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

decir abiertamente y sin disimulo, pues no olvidemos que los demás

pacientes lo están viendo y pueden intentar hacerlo también. Si el
paciente no corrige esta actitud, el terapeuta podrá indicar la norma de
administrar suplemento en caso de segundo aviso.
 Se deberá comer siempre en un orden determinado y con corrección, es
decir, comenzar con el 1º, seguir con el 2º y acabar con el postre,
comiendo el pan con los dos primeros platos, no permitiendo separar
los diferentes ingredientes de un mismo plato.
 Se podrá beber como máximo 2 vasos de agua, pero como mínimo 1
vaso.
 Nunca se deberán emplear términos como engordar, subir de peso, etc.
Se hablará de “recuperar el peso perdido”.

OTRAS ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA

 Cuando hay un ingreso, se pesará al paciente, se le toman las
constantes vitales (TA, FC y Tª), es decir, se abrirá una hoja de
enfermería. Tanto al ingreso como al alta, se les deberá pasar la batería
de tests psicológicos y se debe de anotar en la “hoja de estadística del
hospital de día” el nombre del paciente y el día de ingreso y de alta.
 Se anotan en el curso clínico los pacientes que vienen cada día y si falta
alguno, el motivo si se conoce. Así mismo, se deberán apuntar las
actividades que se realiza en la unidad ese día o cualquier otra cuestión
de interés.
 La petición a Farmacia la realizará Enfermería, mediante las hojas de
solicitud de stock, que se tramitarán en el departamento de Farmacia y
se recogerán allí mismo en las horas pautadas. No existe, en estos
momentos, servicio de unidosis para Hospital de Día, por lo que será
función de Enfermería hacer la previsión del stock de medicación
necesaria, en función de las prescripciones médicas, registradas en la
hoja correspondiente en la carpeta de cada paciente.
 La actitud de Enfermería habrá de ser de comprensión, de escucha (sin
dar consejos ni opiniones, sino dejando las decisiones a ellos), de apoyo
y animo. Nunca se deberá reprocharles por ser o actuar como lo hacen,
hacerles sentirse culpables por su enfermedad, decirles que se pongan
bien por sus padres (por ejemplo) sino por ellos mismos, ni reñirles
cuando haga alguna “travesura”, sino llamarles la atención de forma
discreta pero seriamente. Ellos deben saber y comprender que están allí
para ayudarles; por las malas casi nunca se conseguirá nada, excepto el
enfado, el capricho y la no colaboración. Es importante conseguir su
colaboración: sin ésta, el trabajo de enfermería puede resultar frustrante
y agotador.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA PARA UN PLAN DE CUIDADOS

ESTANDARIZADO:

Página 139 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

1.- Negación Ineficaz

Objetivo: La persona, previa información detallada de su comportamiento
alimentario interiorizará los riesgos que sus hábitos ocasionan para la salud.
Funciones de Enfermería:
 Informar detalladamente de los peligros asociados a su conducta
alimentaria.
 Ayudar a reconocer la relación entre los hábitos alimentarios y las
complicaciones físicas i psicológicas.
 Ayudar a que el adolescente sea consciente del problema y asuma la
necesidad de tratamiento.
 Facilitar la identificación de estresores.
 Ayudar al adolescente a expresar sus sentimientos y pensamientos.

2.- Alteración de la nutrición por defecto

Objetivo: El adolescente recuperará y normalizará su peso
progresivamente. La persona asumirá el papel de la alimentación como
fuente de energía.
Funciones de Enfermería:
 Favorecer un clima de confianza e intimidad.
 Ayudar a la persona a expresar sentimientos y pensamientos sobre su
alimentación.
 Reforzar las conductas positivas.
 Motivar para alcanzar una alimentación equilibrada.
 Vincular a la familia en el proceso de recuperación, estimulando su papel
de “cuidadores”.
 Advertir a la familia de la posibilidad de engaños por parte del paciente:
esconder comida, usar laxantes, pesarse con objetos en los bolsillos,...

3.- Trastorno de la imagen corporal

Objetivo: El adolescente expresará una visión más adecuada de sí mismo y
se aceptará tal como es.
Funciones de Enfermería:
 Facilitar la comunicación para que el adolescente analice qué aspectos de
su cuerpo le gustaría cambiar.
 Revisar conjuntamente con el adolescente los estereotipos culturales que
idealiza, incidiendo en la presión que ejercen.
 Explorar las actitudes de la familia y amigos sobre la imagen corporal.
 Detectar las posibles influencias negativas de las que pueden ser objeto.
 Favorecer juicios más flexibles y positivos de sí mismos.

Página 140 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

 Utilizar refuerzos positivos cuando consiguen los objetivos, incidiendo en

la mejora de su aspecto corporal: piel, cabello, condición física,...

4.- Trastorno de la autoestima

Objetivo: El adolescente progresivamente expresará pensamientos más
positivos sobre sí mismo.
Funciones de Enfermería:
 Fomentar la seguridad y confianza en sí mismo.
 Analizar con el adolescente sus recursos y capacidades para relacionarse
con el entorno social.
 Revisar los mensajes que recibe de las personas significativas de su
entorno.
 Identificar las situaciones o personas que favorecen sentimientos
negativos (factores de estrés).
 Reforzar los aspectos positivos de la persona.
 Comprometer a su núcleo familiar en el entrenamiento emocional.

5.- Ansiedad
Objetivo: La persona disminuirá su nivel de ansiedad mediante el
aprendizaje de técnicas de relajación.
Funciones de Enfermería:
 Valorar el nivel de ansiedad (leve, moderado o severo) que le produce la
ingesta de los alimentos.
 Identificar las estrategias o mecanismos que se ponen en marcha para
disminuir el nivel de ansiedad.
 Entrenar a la familia para que disminuya los niveles de ansiedad durante
las comidas.
 Favorecer un mayor control emocional que mejore.

Página 141 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

ANEXO 8

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN EL DOMICILIO

Página 142 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

ANEXO 8
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN EL DOMICILIO

Página 143 de 173

Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

Página 144 de 173

Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

Página 145 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

ANEXO 9

PAUTAS FAMILIARES EN EL DOMICILIO

Página 146 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

ANEXO 9
PAUTAS FAMILIARES EN EL DOMICILIO

NORMAS DE ACTUACIÓN EN EL DOMICILIO

 En casa deben evitarse las conversaciones y discusiones

relacionadas con la alimentación, el aspecto físico o la salud del
paciente. Si el/la paciente intenta hablar sobre ello, se debe cambiar de
conversación. Estos temas se tratarán en el hospital.
 Deben evitarse los comentarios acerca de la figura o el peso de la
paciente, tanto negativos como positivos (incluso los comentarios sobre
un mejor aspecto o una mejoría pueden ser interpretados como un signo
de “gordura” y hacer que se esfuerce en perder peso de nuevo).
 Discutir con el/la enfermo/a no ayuda en ningún caso. Las
súplicas, las riñas y prestar atención excesiva a las conductas
inadecuadas de la enfermedad no ayudan a la recuperación y suelen
contribuir al mantenimiento de la enfermedad.
 Es fundamental que el/la paciente aprenda de nuevo a alimentarse por sí
mismo/a y asuma su responsabilidad en la resolución del problema. Las
exigencias y los ruegos para que coma no suelen producir un
efecto positivo.
 Es especialmente importante evitar discusiones, enfrentamientos y
presiones a las horas de las comidas. En estos momentos es
fundamental que el ambiente sea relajado y que se eviten los elementos
desagradables.
 Culpar al paciente o que los padres se culpen a sí mismos,
preguntándose continuamente qué han hecho mal, sólo sirve para
generar malestar y desánimo. Se debe mantener una actitud positiva y
adecuada para afrontar la enfermedad.
 Es necesario que ambos padres estén de acuerdo en cuanto al
modo de afrontar los problemas y que se apoyen mutuamente,
para que el/la paciente sepa claramente qué esperan de él/ella,
percibiendo unas normas y límites claros.

NORMAS DE COMPORTAMIENTO PARA EL/LA PACIENTE

 No presenciará la preparación de las comidas. Sólo permanecerá en la

cocina a las horas de las comidas, si la familia las realiza allí.
 No cocinará ni preparará las comidas. No manipulará los alimentos.
 No comprará alimentos ni participará en las decisiones sobre qué se
debe comprar.
 No irá a supermercados, pastelerías o cualquier tienda donde haya
comida.
 No dispondrá de dinero cuando salga a la calle, al menos sin supervisión
estricta (especialmente si tiene dificultad para evitar comprar comida).

Página 147 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

 No podrá decidir o indicar qué alimentos se deben comer en casa.

 No se le preparará un menú especial. Deberá comer el menú de los
demás miembros de la familia (siempre teniendo en cuenta sus pautas
de alimentación: número de platos, cantidades, etc.).
 No debe comer alimentos o golosinas ("picar") fuera de las horas de las
comidas.
 No se podrá comprar ropa de tallas muy pequeñas ni se le podrán
arreglar ropas antiguas sin autorización.
 No está permitido que lea (ni vea en TV) temas relacionados con la
alimentación (dietas para adelgazarse, recetas de cocina…).
 No irá sin acompañante al baño (o, al menos, dejarán la puerta abierta).

NORMAS DE COMPORTAMIENTO DURANTE LAS COMIDAS

 La comida le será servida; la debe servir la persona que lo hacía

habitualmente, nunca el propio paciente.
 El/la paciente deberá evitar hacer comentarios sobre la cantidad de
comida o quitarse comida del plato. Si lo hace, se le corregirá,
recordándole que simplemente se están siguiendo las prescripciones
dadas por el terapeuta.
 El paciente debe procurar acabar toda la comida que se le ha servido en
el plato. Si no lo hiciera, los familiares deben evitar hacer ningún
comentario al respecto, evitando discutir o reñirle. Informarán al
terapeuta de la marcha de las comidas (por ejemplo, apuntando lo que
dejan en las hojas de registro alimentario).
 Las comidas las realizará siempre sentado/a a la mesa y acompañado/a,
NUNCA SOLO/A. Mientras dura la comida no realizará otras actividades
(leer, ver TV, tareas domésticas, etc.). No abandonará la mesa hasta el
final de la comida.
 Se debe comer con corrección: Uso adecuado de los cubiertos.
Manteniendo el orden de los platos (en primer lugar el primer plato,
después el segundo y finalmente el postre; el pan se irá tomando a lo
largo de toda la comida, poco a poco). Los trozos se irán cortando a
medida que se van comiendo. No desmenuzará ni esparcirá ni desmigará
la comida.
 Se servirán en el plato las cantidades correspondientes. Una vez
servidos los platos, se retirarán de la mesa las fuentes, cazuelas o
bandejas. No se pondrán a la mesa cajas de galletas, paquetes de pan o
cereales, tarros de mermelada o mantequilla, etc. Se pondrán a la mesa
los alimentos ya servidos o medidos.
 La duración de las comidas no será menor de 30 minutos ni mayor de
una hora. Si de forma habitual tarda menos, se irán sirviendo los platos
de uno en uno, en intervalos de 10-15 minutos; si tarda más, se irá
retirando cada plato una vez transcurridos 15 minutos.

Página 148 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

 Los comensales que comparten la mesa con el/la paciente procurarán no

estar pendientes de él/ella y de su ingesta, evitando hacerle ningún
comentario sobre las cantidades ni sobre alimentación. Se intentará que
sean momentos relajados para todos.

PAUTAS EN LA ALIMENTACIÓN

 DESAYUNO. Constará de dos partes:

- Lácteo (elegir entre un vaso de leche entera, acompañada de
azúcar, cacao o café descafeinado; o bien dos yogures, natural con
azucar o de sabores)
- Cereal (elegir entre 6 galletas, 2 tostadas de pan, 4 biscotes, un
bol de cereales, una ración de bizcocho, croissant, magdalenas,
etc.).
 ALMUERZO: Constará de un bocadillo (1/4 de barra o un bollo individual)
más un zumo o una pieza de fruta.
 COMIDA Y CENA: Constará de tres platos y pan.
- Primer plato: Predominio de hidratos de carbono (verdura, sopa,
pasta, legumbres, arroz...).
- Segundo plato: Ha de contener siempre algún tipo de proteínas
(pescado, carne o 2 huevos) y guarnición (patatas, pasta, arroz,
vegetales; en la cena, está permitida la ensalada como
acompañante).
- Postre: Una ración (fruta, yogur, natillas, flan...)
- Pan: Un bollito individual o dos trozos de barra.

 MERIENDA: Un vaso de leche o de zumo (alternando) y una pasta.

 Organizar unos horarios fijos de comidas, siempre a las mismas horas.

No debe haber fluctuaciones de más de una hora.
 Alimentación variada. No repetir siempre los mismos platos,
cocinándolos de maneras diversas (cocido, frito, rebozado, al horno...).
 No están permitidos los alimentos de “dieta” (desnatados, dietéticos,
bajos en calorías, “light”, etc). Tampoco está permitido sustituir el
azúcar por sacarina o edulcorantes.
 Ingesta de agua: Obligatorio al menos 1 litro al día (unos 5 vasos de
agua), máximo 1’5 litros al día.

Página 149 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

REGISTRE DIARI D’INGESTA

DATA: NOM:

HORA ALIMENT O PLAT Quantitat Temps Comentaris i Pensaments

ingerida
A CASA

MENJAR

BEGUDA

A L’HOSPITAL
ESMORZAR

MENJAR

BEGUDA

1ER
DINAR 2ON

POSTRE

BEGUDA

PA

MENJAR
BERENAR
BEGUDA

1ER
SOPAR
2ON

POSTRE

BEGUDA

PA

NIT MENJAR

BEURE

Quantitat ingerida: pintar de color verd el que menja i vermell el que deixa

Página 150 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

REGISTRE DIARI D’INGESTA. CAP DE SETMANA

NOM: Bon cap de setmana!

HORA ALIMENT Div Diss Dium

ESMORZAR

MENJAR

BEGUDA

MIG MATI
ESMORZAR

MENJAR

BEGUDA

1ER
DINAR
2ON

POSTRE

BEGUDA

PA

MENJAR
BERENAR
BEGUDA

1ER
SOPAR
2ON

POSTRE

BEGUDA

PA
NIT MENJAR

BEURE

Quantitat ingerida: pintar de color verd el que menja i vermell el que deixa

Página 151 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

DÍA DESAYUNO ALMUERZO COMIDA MERIENDA CENA RECENA EXTRAS

AGUA

Se anota lo que deja:

T = Todo , ¾ = Tres cuartos , ½ = Mitad , ¼ = Un cuarto , R = Restos , = Nada

Página 152 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

REGISTRE DIARI D’INGESTA ALIMENTÀRIA

NOM: ………………………………………………………….
SETMANA…………………………………………………………….

HDAd. DILL DIMA DIMEC DIJO DIVEN DISSA DIUME

CSPT UNS RTS RES US DRES BTE NGE
ESMOR
ZAR
Menjar
Begud
a
MIG
MATÍ
Menjar
Begud
a
DINAR
1er
Plat
2n Plat
Postre
Pa
Aigua

BEREN
AR
Menjar
Begud
a
SOPAR
1er
Plat
2n Plat
Postre
Pa
Aigua

RESOP
Ó
Menjar
Begud
a

Marcar les quantitats aproximades del aliments ingerits, en els quadres de

l’esquerra. Tot (T), Tres quarts (3/4), Mig (1/2), Un quart (1/4), Res (0)

Página 153 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

Comentaris i Pensaments

HDAd. DILLUNS DIMARTS DIMECRES DIJOUS DIVENDRES DISSABTE DIUMENGE

CSPT

Página 154 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

ANEXO 10

REGISTROS DE INGESTA

Página 155 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

ANEXO 10
REGISTROS DE INGESTA

Página 156 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

ANEXO 11

PAUTAS DE TRATAMIENTO DE AMENORREA Y

ESTREÑIMIENTO

Página 157 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

ANEXO 11
PAUTAS DE TRATAMIENTO DE AMENORREA Y ESTREÑIMIENTO

PAUTAS DE TRATAMIENTO DEL ESTREÑIMIENTO Y LA AMENORREA

TRATAMIENTO DEL ESTREÑIMIENTO.

El estreñimiento es una sintomatología habitual en la anorexia nerviosa y se

encuentra directamente relacionada con el cuadro de desnutrición.
La mejor medida es el incremento de la ingesta y la recuperación
ponderal.
Dada la sintomatología purgativa que presentan algunos pacientes, antes de
iniciar medidas farmacológicas (enemas, laxantes), se debe proceder a:
- COMPROBACIÓN del estreñimiento, a través de información
familiar/enfermería y, si fuese preciso, realización de tacto rectal.
- Valorar la medicación psiquiátrica pautada (por si se tratase de un
efecto secundario).
A) AMBULATORIO:
1. Información y psicoeducación.
2. Correcciones dietéticas (menú que incluya aporte de fibra natural,
adecuada ingesta de agua, etc.).
3. Entrenamiento (ritmo deposicional, intentando ir al WC de forma
regular 1-2 veces al día).
4. Medidas dietéticas (pautar, en ayunas, 1 cucharada de aceite de oliva
y/o ciruelas naturales o secas, kiwi).
5. Fibra:
- Salvado (unas 6 cuhcaraditas/día)
- Plántago (Metamucil 1-3 sobres/día)
6. Laxantes osmóticos v.o.: Su función es reblandecer las heces. Deben
reservarse como última medida, asegurando de forma previa la
correcta realización de las medidas anteriores.
- Lactulosa (Belmalax solución 10-15ml./día)
- Polietlenglicol (Movicol 1-3 sobres/día)

B) INGRESO:
1. Información y psicoeducación.
2. Entrenamiento (ritmo deposicional, intentando ir al WC de forma
regular 1-2 veces al día).
3. Medidas dietéticas (pautar, en ayunas, 1 cucharada de aceite de oliva
y/o ciruelas naturales o secas, kiwi).

Página 158 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

4. Enemas de limpieza (con laxantes osmóticos salinos): Si persiste sin

deposición durante 5-7 días, con malestar físico secundario, tras
comprobar ampolla rectal (no administrar si está vacía).

TRATAMIENTO DE LA AMENORREA
La amenorrea constituye un criterio diagnóstico de la Anorexia Nerviosa, de
su evolución y pronóstico, por lo que su tratamiento debe valorarse
cuidadosamente, para no enmascararlo.

1. FASE DE TRATAMIENTO ACTIVO (en fase de recuperación ponderal):

Evaluar la amenorrea pero, independientemente del tiempo de evolución
de la Anorexia, esperar a la recuperación ponderal antes de empezar el
tratamiento hormonal.
Es normal que la amenorrea persista todavía un tiempo tras la
recuperación ponderal; si es mayor de 3-4 meses, manteniendo el peso
estable en IMC mínimo saludable (percentil 25), se recomienda valorar
aumentar peso a IMC ideal (percentil 50) y valorar interconsulta a
Ginecología para estudio de la amenorrea.

2. PACIENTES CRÓNICAS ESTABILIZADAS (en fase de peso estable):

- Valorar tratamiento hormonal si amenorrea > 2 años de
evolución (en edad peripuberal, si amenorrea > 1 año de
evolución).
- Antes de empezar el tratamiento, estimar los niveles de Estradiol.
Si los niveles de E2 son mayores de 30pg/ml, realizar test de
Progevera y esperar a corto plazo.
- A todas las pacientes que van a recibir tratamiento hormonal por
su amenorrea se les debe realizar previamente una Densitometría
Ósea, que se repetirá cada 12-16 meses.

TRATAMIENTO:
 Tratamiento estrogénico con estrógenos naturales y progestágenos.
 Si presenta osteopenia u osteoporosis, se iniciará tratamiento con
suplementos de Calcio y vitamina D.

Página 159 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

ANEXO 12

RECURSOS SOCIALES Y SANITARIOS

Página 160 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

ANEXO 12
RECURSOS SOCIALES Y SANITARIOS

ASSOCIACIONS CATALUNYA

BARCELONA - ACAB

TELÈFON: 902 116 986.

ADREÇA: Mallorca 198 , pral 2a, 08036 Barcelona.
e-mail: [email protected]
web: www.acab.org
Horari: de dilluns a divendres de 10:00 a 13:00. Dilluns a dijous de 17:00
20.00h.
Serveis: atenen tots els TCA. Informació i orientació, programes d’acollida,
grups d’autoajuda per a familiars dirigits per voluntaris, cursos i tallers,
conferències, programes de prevenció, biblioteca i documentació.

GIRONA - ACAB

TELÈFON: 972 241 640.

ADREÇA: Sant Dionís, 42 Hotel d´Entitats Les Bernardes, 17190 Salt.
e-mail: [email protected]
web: www.acab.org
Horari: dilluns de 18:00 a 20:00h. Dijous de 10:00 a 12:30h.
Serveis: atenen tots els TCA. Informació i orientació, programes d’acollida,
grups d’autoajuda per a familiars dirigits per voluntaris, cursos i tallers,
conferències, programes de prevenció, biblioteca i documentació.

LLEIDA - ACABI

TELÈFON: 973 249 196.

MÒBIL: 646 529 415.
ADREÇA: c/ Venus, 12, 25003 Lleida.
e-mail: no tenen.
web: no tenen.
Horari: dimarts i dijous de 17:00 a 19:00h.
Serveis: Informació i orientació, programes d’ acollida.

Página 161 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

HOSPITALS

HOSPITAL DE BELLVITGE - 932 607 922

Adreça: Feixa Llarga, s/n; 08907 L’Hospitalet de Llobregat
Equip: Dr. Fernando Fernández*
Edat: entre 17 – 65 anys
UTCA: SÍ
Hospital de dia: SÍ
Horari Hospital de dia: de dilluns a divendres de 9.00 a 15.00h.
Número de llits d’ingressos: 5 llits (4 pera anorèxia i 1 per a bulímia)
Temps de llista d’espera: no hi ha llista d’espera
Formes d’accés:
- Metge de capçalera
- Consultes externes
- Psiquiatria
- Inspecció mèdica
- Centre de Salut Mental

HOSPITAL CLÍNIC - 932 279 970

Adreça: Villarroel 170, escala 11, plantes 3 i 4, 08036 Barcelona
Equip: Dra. Josefina Castro Fornielles*
Anorèxia: Dra. Josefina Castro Fornielles
Bulímia: Dr. Esteban Martínez
Edats que atenen: menors de 18 anys.
En casos molt greus es pot contactar amb la infermera Antònia Bretones
al telèfon directe 932 279 970
UTCA: SÍ
URPI: 24 hores
Ambulatori: de 9.00 a 14.00h
Hospital de dia: SÍ
Número de places: 20 places
Horari Hospital de dia: de 14.00 a 21.00h
Número de llits d’ingressos: 11 (10 anorèxia i 1 bulímia)
Temps de llista d’espera: aprox. 1 mes, però prioritzen els casos.
Formes d’accés: sempre amb derivació prèvia.
- Urgències
- Metge de capçalera
- Consultes externes
- Psiquiatria
- Inspecció mèdica
- Centre de Salut Mental
* No té consulta privada.

Página 162 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU - 932 804 000

Adreça: Pº Sant Joan de Deu, s/n; 08950 Esplugues de Ll.
Equip: Dra. Lourdes Duña i Dra. Empar Mugui
Edats que atenen: fins els 18 anys.
UTCA: NO. Disposen d’Unitat Funcional Integrada
Hospital de dia: no especialitzat.
Centre de dia: no disposen, però realitzen visites ambulatòries
Visites ambulatòries: de dilluns a divendres de 9.00 a 14.00h.
Número de llits d’ingrés: 5
Temps de llista d’espera: 1a visita no tenen llista de espera.
Temps de llista d’espera per a hospitalització: variable.
Formes d’accés:
- Urgències
- Metge de capçalera
- Consultes externes
- Psiquiatria
- Inspecció mèdica
- Centre de Salut Mental

CENTRES PRIVATS : CD / HOSPITALS

Centre: ABB - 933 013 440 / 41

Adreça: Ausias March, 25 pral. - 08010 BARCELONA
Horari d’Hospital de dia: de dilluns a divendres de 8,30h. a 18,30h.
Responsable: Raquel Linares. Dr. Enric Armengou Gerente: Antonia
Fernández González
Fax: 933 013 629
Web: www.centreabb.com
e-mail: [email protected]
Assegurança Escolar: veure apartat corresponent.
Serveis: informació i orientació, diagnòstic, tractament i prevenció, atenció
ambulatòria i hospital de dia, equip interdisciplinar complert, investigació,
formació, consultes externes i grups per a familiars.
Mútues:
- Muface
- Caser

Centre: CENTRO PSICOLOGICO CIANE - 932 845 415

Adreça: Pi Maragall, 82-84 entl. 1ª - 08025 BARCELONA
Horaris: de dilluns a divendres de 10.00 a 14.00 i de 16.00 a 20.00h.
Responsable: Míriam Gutierrez, Sara Ibañes i Pilar Árboles
Fax: 932 845 415
Web: www.centrociane.com
e-mail: [email protected]

Página 163 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

Assegurança Escolar: veure apartat corresponent.

Serveis: tracten tots els TCA i dependències, en qualsevol edat, volen que
les persones afectades vinguin per voluntat pròpia, cercant el creixement
personal, fan teràpies individuals i grupals, disposen de control mèdic i
psiquiàtric, atenen als grups de pares els 1r i 3r dijous de mes a les 18.00h.

Mútues:
- Mútua General de Catalunya

Centre: LABOR ACCIDENTES, S. L. - 93 454 72 53

Adreça: Consell de Cent, 295 1º 2ª - 08007 Barcelona
Horaris Hospital de dia: de 10.00 a 18.30 h.
Responsable: Dr. Jordi Domingo Ribas
Assegurança Escolar: veure en apartat corresponent.

Serveis: treballen totes les TCA, teràpia individual i grupal, tallers de

autoestima, tallers de imatge, teatre i musicoterapia, visites psiquiàtriques,
medicina general i psicològica, reunions mensuals amb els pares,
tractament ambulatori, grup de valoració per a persones sense consciència
de la seva malaltia.
Mútues: no treballen amb cap mútua, només l’assegurança escolar si la
persona compleix els requisits.

Centre: ITA Barcelona - CENTRE D’HOSPITALITZACIÓ BARCELONA -

HOSPITAL DE DIA DE BARCELONA - 932 530 137
Adreça: Av. Tibidabo, 30 - 08017 Barcelona
Horaris de oficina: 9.00 a 14.00 15.00a 19.00
Horaris: de dilluns a dicendre de 8.00 a 22.00 h (al centre d’hospitalització
atenció continuada tots els dies de l’any les 24 h )
Responsable sol.licitud d’informació: Grabiela Casamajó
Responsable: Directora Motse Sánchez
Fax: 932 801 344
Web: www.itaca.com
e-mail: [email protected]
Assegurança Escolar: veure apartat corresponent.

Serveis: teràpia individual i grupal, activitats lúdiques amb contingut

terapèutic, diagnòstic, orientació, regim ambulatori, assistència psicològica i
medicina interna, orientació sociolaboral, disposen de 4 pisos amb 25 places
subvencionades per Benestar Social i Família, tutelats per pacients crònics,
atesos per psicòlegs que els tutoritzen.
Mútues:
- Muface
- Asisa

Página 164 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

- Adeslas
- Isfas
- Previasa
- Sánitas
- Winterthur
- Mapfre
- Caja Madrid
- Mútua General de Catalunya

AJUTS BENESTAR SOCIAL

CONVOCATÒRIA DE SUBVENCIONS PEL PROGRAMA DE SUPORT A

L´AUTONOMIA A LA PRÒPIA LLAR

Resum:
El Programa té per objecte l'atorgament d'una prestació econòmica
complementària per prestar-los el suport personal necessari per a promoure
la seva integració social i contribuir, així, al desenvolupament de la persona
en les activitats de la vida diària, tant a la seva llar com en la comunitat,
possibilitant la seva autonomia.
Aquest programa és compatible amb les ajudes tècniques del programa
d'ajudes d'atenció social a les persones amb disminució i la prestació dels
serveis de dia per a persones amb disminució.

NOTA:
Aquests ajuts se sotmetran al règim fiscal vigent en el moment del seu
atorgament.
A3020

Destinataris:
Persones més grans de 18 anys, amb disminució física, psíquica i/o
problemàtica social derivada de malaltia mental que vulguin viure soles, en
parella o amb altres persones, amb un nombre màxim de 4 persones, i que
precisin d'un determinat suport per poder gestionar-se i ser més
autònomes.

Requisits:
Tenir reconegut un grau de disminució igual o superior al 33%.
Tenir una edat compresa entre els 18 i els 65 anys.
Poder desenvolupar les activitats de la vida diària mitjançant el suport
previst, ajustat a les seves necessitats.
Ser resident a Catalunya amb antelació, com a mínim, d'una any a la data
de presentació de la sol·licitud.
Acreditar la necessitat i la idoneïtat del servei de suport personal.

Tràmits:
Les sol·licituds es formularan en imprès normalitzat i es presentaran a les
dependències del Departament de Benestar i Família sens perjudici del que
disposa l'article 38 de la Llei 30/1992.

Página 165 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

Els impresos es poden obtenir a les dependències esmentades o

descarregant-lo des de l'enllaç que figura vinculat a aquest contingut.

Documentació:
Imprès de sol·licitud oficial degudament complimentat, junt amb la
documentació següent:
- Dades personals i administratives:
- Fotocòpies dels DNI/NIF de la persona amb disminució física, psíquica i/o
derivada de malaltia mental.
- Acreditar la representació, si escau, de la persona de referència.
- Certificat o justificant d’empadronament.
- Fotocòpia del certificat de persona amb disminució.
- Acreditar la necessitat del servei i que pot desenvolupar les AVD amb el
suport sol·licitat.

Dades econòmiques de la persona amb disminució física, psíquica i/o

malaltia mental:

1) Si no té obligació de fer la declaració de l'IRPF:

- Certificat o justificant d'ingressos, prestacions econòmiques públiques o

privades i retribucions en diners.
- Certificat o justificant de rendiments nets de les quantitats ingressades
(interesos) en entitats financeres.
- Certificat o justificant de rendiments nets del capital immobiliari i
mobiliari.
2) Si en té Oligació:
- Fotocòpia de l'última declaració de la renda de les persones físiques.

3)Fotocòpia de la resolució judicial d'aliments, si escau.

Silenci administratiu:
Tramitació i resolució

La tramitació i resolució dels expedients correspon als Serveis d'Atenció a

les Persones de les respectives delegacions territorials del Departament de
Benestar i Família on es trobi el domicili de la persona sol·licitant de la
subvenció.

El termini màxim per emetre i notificar la resolució és de sis mesos a partir

de la data en què la sol·licitud hagi tingut entrada a qualsevol dels registres
del Departament de Benestar i Família.

Página 166 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

Sentit del silenci administratiu:

Transcorregut el termini establert a l'apartat anterior sense que s'hagi

notificat una resolució expressa, les persones interessades poden entendre
desestimades les seves sol·licituds per silenci administratiu.

Recursos:

La resolució es notificarà als interessats per correu certificat. Contra

aquesta resolució, que no exhaureix la via administrativa, es pot interposar
recurs d'alçada davant el mateix òrgan que dicta la resolució o davant
l'òrgan superior jeràrquic, en el termini d'un mes, en els termes que disposa
l'article 114 i següents de la Llei 30/1992, de 26 de novembre, de règim
jurídic de les administracions públiques i del procediment administratiu
comú.

Observacions:

El Programa inclou 3 mòduls d'intensitat assistencial segons les necessitats

individuals de la persona beneficiària (7, 10 o 14 hores).
Per valorar favorablement la sol·licitud serà preceptiu comptar amb
l'informe tècnic emès pel servei de valoració i orientació de l'ICASS.
D'acord amb el nivell de suport personal de prestació del servei, l'import de
l'ajut econòmic és el següent:

7hores: 280,86€
10hores: 382.27€
14hores: 517.47€

L'abonament de l'ajut s'efectuarà, un cop concedit, per mesos vençuts,

directament a l'entitat col·laboradora prestadora del servei.

La persona beneficiària i l'entitat acreditada prestadora del servei

subscriuran el contracte assistencial correspon

Organisme responsable

Institut Català d'Assistència i Serveis Socials (ICASS)

Departament

Departament de Benestar i Família.

Normativa

ORDRE BEF/185/2005, de 25 d’abril, per la qual s'obre convocatòria i

s'aproven les bases per a la concessió d'ajuts a persones naturals per a
programes del Departament de Benestar i Família en matèria de serveis
socials.

Página 167 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

ORDRE BEF/185/2005, de 25 d'abril, per la qual s'obre la

convocatòria i s'aproven les bases per a la concessió d'ajuts del
Programa de suport a l'autonomia a la pròpia llar.

PRESTACIÓ FAMILIAR PER FILL/A A CÀRREC

Què és:

És un ajut econòmic que té l’objectiu de donar suport a les unitats familiars

amb fills que en depenguin econòmicament i convisquin amb el/la
beneficiari/ària, ja siguin menors de 18 anys o majors de 18 anys amb
alguna discapacitat de grau igual o superiors al 65 %.

Qui s’hi pot acollir:

S’hi poden acollir les persones, el pare o la mare, que estiguin integrades en
algun règim de la Seguretat Social (general, especial, autònoms, empleats
de la llar, mineria) i estiguin afiliades i en situació d’alta o assimilada a l’alta
en el corresponent règim en el moment en què sobrevingui la situació
protegida, sempre que tinguin fill a càrrec seu o de la cònjuge.

Requisits:

Els ingressos familiars corresponents a l’exercici de la renda de l´any

anterior no poden superar els 7.954.07 euros anuals. A partir del segon, per
cada fill/a a càrrec cal afegir un 15% a aquesta quantitat.
Si se supera el límit d’ingressos establert, i no s’assoleix el límit màxim,
l’ajut econòmic és la diferència entre els ingressos i el límit màxim.
La abonament de la prestació econòmica per fill/a a càrrec es fa amb una
periodicitat semestral a mes vençut quan es tracta d’assignacions per fills
menors de 18 anys. Quan es tracta d’assignacions per fills majors de 18
anys amb alguna discapacitat l’ajut s’abona a mes vençut.

Informació i sol·licituds:

Oficines de L’Institut Nacional de la Seguretat Social (INSS) de la localitat

on resideix la unitat familiar.

L’assegurança escolar és una prestació sanitària que ofereix l’Instituto

Nacional de Seguretat Social del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales.
L’ assegurança es obligatòria per a totes les Institucions d’ Educació
Reglada.

Edats que cobreix: de 14 a 28 anys.

Les sol·licituds es troben als propis centres educatius, o bé en el mateix

INSS (Institut Nacional de Seguretat Social).

Qui pot presentar aquesta sol·licitud: qualsevol estudiant d’ entre 14 i

28 anys.

Página 168 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

Que cobreix:

Cobreix 2 anys de tractament en Hospital de Dia o Internament. Fent-se per

6 mesos, i podent sol·licitar-me fins a tres prorrogues mes de 6 mesos
cadascuna, fins a un total de 2 anys.
Cobreix 1 any en règim ambulatori. Fent-se per 6 mesos, es pot prorrogar
per altres 6 mesos més.
Es pot sol·licitar en diferents períodes i en diferents centres sempre i quan
no s’excedeixi el temps de cobertura reconegut.
La prestació de l’assegurança escolar és totalment incompatible amb les
següents situacions: estar treballant i donat d’alta a la seguretat social com
a treballador en actiu; estar de baixa laboral per malaltia comuna o
accident laboral; estar cobrant la prestació d’atur o qualsevol altra prestació
contributiva o no contributiva depenent del Ministerio de Trabajo y de
Asuntos Sociales. Si es produeix qualsevol d’aquestes situacions serà causa
de denegació o interrupció de la prestació de l’assegurança escola.
Com presentar la sol·licitud: S’ha de presentar en el INSS, acompanyat
del DNI i un Certificat Mèdic Oficial, signat per un Psiquiatre i el mateix
pacient. No s’admeten sol·licituds signades per pares o altres familiars.
Només son vàlides las firmades pels mateixos afectats.
Cal presentar l’original de la matrícula del curs escolar en vigor on consti la
quota d’assegurança escolar obligatòria, amb el segell bancari conforme
s’ha efectuat el pagament. El comprovant pot tenir una cadència d’un any.
En el cas que no es conservin els originals: cal un certificat del centre
escolar on consti el nom de l’alumne, curs escolar , estudis que realitza, i
que expressament afegeixi el fet d’haver pagat la quota de l’assegurança
escolar obligatòria.
La sol·licitud es rebrà des de l’ inici de la tramitació de la mateixa, mai
tindrà caràcter retroactiu.
Les factures han de presentar-se a més vençut, havent d’estar prèviament
pagades i adjuntar-ne el justificant de pagament.
Per al Internaments de 24 hores, es necessari presentar un informe
mensual. Per al règim d’Hospital de Dia o Ambulatori, es presentarà un
informe bimensual.
En qualsevol del dos casos, i malgrat que el pacient estigui rebent un
tractament psicològic, els informes hauran d’estar signats per un doctor
Psiquiatra.
En cas de internament, l’assegurança escolar cobreix causi el 100%, sent
els demés serveis, coberts amb percentatges variables, depenent de las
taules que posseeix el INSS.

Estudis reconeguts:
3r i 4rt d’ESO
1r i 2n de Batxillerat

Página 169 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

Formació professional específica de grau mig i superior

Programes de Garantia Social
Alumnes de centres integrats
Estudis de grau superior en el Conservatori de Música i Dansa
Art dramàtic
Altres estudis:
Formació professional especial (educació especial)
Estudiants seminaristes i laics que estudien en Centres Superiors de
l’església catòlica.
2n curs d’educació secundària per a persones adultes
Estudis universitaris: grau mig, superior
Doctorat i Projecte de fi de carrera
estudiants universitaris en pràctiques a empreses
Cal tenir en compte:
no contempla 2n d’ESO
es pot demanar la prestació sanitària a partir de 3r d’ESO: es presenta com
a primer dia que s’inicia el curs escolar. Abans no és possible.
el límit d’edat és: presentar la sol·licitud amb 27 com a màxim i cal que
hagi pagat la quota de ‘assegurança escolar amb com a màxim 27 anys,
encara que es compleixin 28 al llarg del curs escolar.
Llei 11/8/53 publicat el 21 o 22 d’agost.
Telèfon d’informació sobre l’assegurança escolar: 938 849 363 ext: 2452
INSS: 93 284 93 58

Página 170 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

6. INDICADORES DE EVALUACIÓN

INDICADORES DE ESTRUCTURA Y DE PROCESO

A) Realización de una visita antes de 15 días desde la solicitud (90%)

B) Historia clínica con entrevista semiestructurada y exploración física
completa (95%), prestando especial atención a las constantes vitales y
al peso, talla y cálculo del IMC.
C) Exploraciones complementarias biológicas según protocolo (80%).
D) Exploraciones psicométricas según protocolo (80%).
E) Realización del PTI interdisciplinar con una revisión mínima semestral
(80%)
F) Cumplimiento del régimen previsto de visitas (frecuencia) según la fase
(80%)
G) Adecuación del nivel asistencial (ambulatorio / hospitalización parcial /
hospitalización completa).

INDICADORES DE RESULTADOS

A) Tasa de pacientes que han abandonado el tratamiento (ni vienen a las

visitas en 6 meses) menor del 20%.
B) Número anual de pacientes que se encuentran en la fase de
estabilización (han recuperado el peso saludable y hábitos alimentarios
correctos)/ total de casos anuales x 100.
C) Número de casos refractarios que requieren un ingreso en Unidad
Especializada/ total de casos anuales x 100.

FUENTE: Historia Clínica de todos los pacientes con diagnóstico de A.N.,

B.N. o T.C.A. N.E., e inicio de tratamiento a partir de la fecha de aplicación
de la Guía.

METODOLOGÍA: Tasa de prevalencia. Incidencia anual. Informe de

resultados y comentarios de cada uno y propuestas de mejora del año
siguiente. Periodo de estudio (se contemplan revisiones semestrales de la
Guía).

Página 171 de 173

 Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

7. BIBLIOGRAFÍA

1. Eating disorders. Core interventions in the treatment and management

of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders.
NICE (National Institute for Clinical Excellence). Febrero 2004.
2. Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria.
Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de la
Conducta Alimentaria. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional
de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo y Agència d'Avaluació de
Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña; 2009.
3. Protocolo Operativo en Tratornos de la Conducta Alimentaria del
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. Servicio
Galego de Saúde. 2004.
4. Anorexia Nerviosa i Altres Trastorns Relacionats. Document de Treball.
Corporació Sanitària Hospital Clínic de Barcelona.
5. Pla pilot d’atenció als trastorns de la conducta alimentària. Protocol
d’atenció integrat i específic en TCA. Atenció primària i xarxa de salut
mental de la Regió Sanitària Girona. Mayo 2006.
6. Guía Clínica dels Trastorns de la Conducta Alimentaria. Servei de
Psiquiatría i Salut Mental. Hospital General de Vic. Diciembre 2002.
7. Atenció als Trastorns de la Conducta Alimentària Protocol d’actuació.
Bages-Berguedà-Solsonès. Octubre 2006.
8. Guía Clínica Para la Atención de los Trastornos de la Conducta
Alimentaria en el Área 3 de Madrid. Hospital Universitario Príncipe de
Asturias. Alcalá de Henares, Febrero 2005.
9. Protocolo de Evaluación de Anorexia Nerviosa en Hospital de Día.
Sección de Psiquiatría Infantojuvenil. Unidad de Trastornos de Conducta
Alimentaria. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Servicio
Aragonés de Salud.
10.Guía para la Valoración de los Trastornos Alimentarios. Gerencia
Regional de Salud. Área de Salud de Ávila. Junta de Castilla y León.
2004.
11.Detección Precoz de los Trastornos de la Conducta Alimentaria en
Atención Primaria. Grupo de Salud Mental del PAPPS.
12.Guía para el Manejo en Atención Primaria de los Trastornos de Conducta
Alimentaria. Consejería de Sanidad. Junta de Comunidades de Castilla-La
Mancha. 2001.
13.Protocolo de atención a pacientes con trastornos del comportamiento
alimentario (TCA) en atención primaria. A.B.S. Carles Ribas (Barcelona)
y Centro de Salud Dr. R. Castroviejo (Madrid). FESNAD 2005.
14.V Seminario Internacional sobre Trastornos de la Alimentación.
Tratamientos basados en la evidencia. Organizado por el Servicio de
Psiquiatría del Hospital Universitario de Bellvitge de Barcelona.
Noviembre 2005.

Página 172 de 173

Guía clínica de los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia

Página 173 de 173