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Cirugía paliativa motora

de las funciones elementales
de la muñeca y los dedos
M. Revol

Cuando la reparación nerviosa es imposible o ha fracasado, la cirugía paliativa habi-

tualmente puede compensar las funciones motoras esenciales de la mano paralizada,
aunque sólo puede proponerse una vez que el cuadro clínico se ha estabilizado y si
es posible una rehabilitación postoperatoria especializada. Esta cirugía se basa en las
transferencias tendinosas activas, combinadas con procedimientos pasivos de tenodesis
y de artrodesis. Estas técnicas permiten reanimar en particular las siguientes funciones
elementales primordiales: extensión de la muñeca, extensión, flexión y funciones intrín-
secas de los dedos, abducción, antepulsión y aducción del primer metacarpiano, flexión
y extensión interfalángicas del pulgar. El tratamiento paliativo de las parálisis troncu-
lares, pléxicas, radiculares y medulares del miembro superior únicamente se basa en la
asociación juiciosa de las técnicas elementales previas.
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Palabras clave: Transferencias tendinosas; Cirugía de la mano; Miembro superior;

Parálisis de la mano; Cirugía paliativa motora; Tenodesis; Artrodesis

Plan han intentado todas las posibilidades de reparación ner-

viosa que sean posibles, verificar que el cuadro clínico
■ Introducción 1 es estable, es decir, que no es susceptible de agravarse
ni de mejorar espontáneamente, y, por último, confir-
■ Principios 1 mar que la rehabilitación postoperatoria podrá realizarse
Artrodesis 2 y seguirse correctamente. En el caso de que no se dis-
Tenodesis 2 ponga de un rehabilitador con experiencia que pueda
Transferencias tendinosas 3 ocuparse del tratamiento postoperatorio y/o si el paciente
■ Métodos paliativos de las parálisis de las funciones no es lo suficientemente cooperador como para someterse
elementales 7 a esta rehabilitación, desde luego, será necesario diferir la
Muñeca 7 intervención quirúrgica, ya que el resultado de este trata-
Dedos 9 miento incompleto será malo.
Después de los principios generales de la cirugía palia-
tiva motora del miembro superior, este artículo expondrá
los métodos que permiten compensar las parálisis elemen-
 Introducción tales de la muñeca y de los dedos largos.

A pesar de algunos estudios recientes [1, 2] , la cirugía

paliativa motora de la mano paralizada aún sigue siendo
más un arte que una ciencia. Todavía existe claramente  Principios
una brecha entre el laboratorio de fisiología y el quiró-
fano. Las propiedades del músculo tales como la curva de Este artículo sólo trata de las parálisis de la mano
Blix, la medida del sarcómero por difracción láser, etc., no cuyo cuadro clínico es estable o se ha estabilizado, no
están aún listas para sustituir a la experiencia del cirujano es evolutivo. Cuando la parálisis está relacionada con
a la hora de seleccionar el motor y el ajuste de su tensión. una enfermedad neurológica, de hecho está contrain-
Por ello, la mayoría de los artículos dedicados a las transfe- dicado realizar una intervención paliativa, ya que esta
rencias tendinosas, publicados hace 30 o 40 años, siguen patología causal es susceptible de agravarse o, por el
siendo hoy en día las referencias. contrario, de mejorar espontáneamente. Cuando la pará-
La cirugía paliativa motora radica en tres imperativos lisis está relacionada con una lesión nerviosa periférica,
previos fundamentales: es necesario asegurarse de que se se deben intentar inicialmente todas las posibilidades

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

Volume 6 > n◦ 3 > septiembre 2014
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E – 44-420  Cirugía paliativa motora de las funciones elementales de la muñeca y los dedos

Figura 1. La artrodesis de las articulaciones digitales según la técnica del cono y la copa es simple, rápida y eficaz. Permite con facilidad
todas las posiciones de artrodesis y se puede aplicar a las articulaciones interfalángicas y metacarpofalángicas de los dedos largos y del
pulgar, así como a la articulación trapeciometacarpiana (según [28] ).
A. Vía de acceso dorsal en «bayoneta» de la articulación interfalángica del pulgar. Disección del colgajo cutáneo proximal a ras del tendón
extensor.
B. Sección transversal del tendón del extensor pollicis longus (EPL) a la latura de la parte media de la falange proximal.
C. Sección de los ligamentos laterales y de la cápsula para luxar la articulación y exponer sus dos componentes.
D. La cabeza de la falange proximal se talla con la pinza gubia para darle una forma de cono.
E. En la base de la falange distal se realiza una perforación con la punta cuadrada por todo su reborde cartilaginoso mediante una serie
de orificios en «sello de correos».
F. Los orificios precedentes se conectan entre sí utilizando la punta de un osteótomo pequeño, separando el cartílago liberado del hueso
esponjoso profundo, que a continuación se talla en forma de copa con una cucharilla de corte.
G. Se introduce una aguja de Kirschner longitudinal en sentido anterógrado-retrógrado para fijar la artrodesis en la posición deseada.
H. Una aguja oblicua bloquea la rotación de la artrodesis. Se protegen los extremos de las dos agujas y se dejan colocadas durante unas
6 semanas.
I. Reparación del tendón EPL antes del cierre cutáneo.

quirúrgicas de reparación nerviosa antes de considerar, (Fig. 1). Este método simple y eficaz tiene como prin-
en caso de que fracasen, una posible cirugía paliativa cipal ventaja permitir un ajuste fácil de la posición de
motora. Las indicaciones de la cirugía paliativa de urgen- artrodesis, que se puede corregir en caso necesario en
cia asociada de entrada a la reparación nerviosa son cualquier momento de la intervención quirúrgica. Su
excepcionales y discutibles cuando dicha reparación es principal inconveniente es un acortamiento del dedo o
posible. del pulgar artrodesado, de alrededor de 1 cm. Se asegura
Una vez expuestas estas observaciones preliminares, los la estabilización articular durante las 6-8 semanas de la
procedimientos utilizables en la cirugía paliativa motora consolidación ósea mediante dos agujas de Kirschner.
se pueden dividir en tres categorías: las artrodesis, las teno-
desis y las transferencias tendinosas.
Tenodesis
Artrodesis Por definición, el término «tenodesis» significa «tendón
fijo, bloqueado». Cuando se realiza una tenodesis, se trata,
Una artrodesis consiste en suprimir una articulación o bien de fijar sobre el esqueleto el extremo proximal de un
bloqueándola definitivamente en una posición determi- tendón cuya extremidad distal se ha conservado o bien de
nada. La indicación de este procedimiento puede ser tomar un injerto tendinoso libre y fijar sus dos extremos
corregir una malposición articular, estabilizar una cadena sobre zonas diferentes como en las tenodesis de Smith,
digital o ambas razones a la vez. de Srinivasan, de Fowler, etc. En estos últimos casos, es
Existen numerosas formas de realizar una artrodesis. En preciso tener en cuenta que el punto proximal siempre es
lo referente a las cadenas digitales, es decir, las articu- fijo (hueso, polea) y que el extremo distal es un tendón de
laciones interfalángicas (IF), metacarpofalángicas (MF) e un músculo paralizado, lo que distingue claramente una
incluso trapeciometacarpianas, la preferencia de los auto- tenodesis de un simple injerto tendinoso que prolonga
res de este artículo es la técnica del cono y la cúpula [3–5] una transferencia muscular o tendinosa.

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Motor

Motor

Motor

Motor
Figura 3. Tenodesis dinámica cruzada. Los dos extremos del
Figura 2. Tenodesis dinámica directa. Los dos extremos del tendón se fijan a uno y otro lado de la línea que une los ejes de las
tendón se fijan al mismo lado de la línea que une los ejes de las dos articulaciones implicadas (A). Cuando se coloca en tensión
dos articulaciones implicadas (A). Cuando se pone en tensión la la tenodesis por «flexión» de una de las dos articulaciones, se
tenodesis por la «flexión» de una de las dos articulaciones se pro- produce la «flexión» de la otra en el mismo sentido (B, C). De
duce la «extensión» de la otra (B, C). De este modo, la «flexión» este modo, la «flexión» de la articulación distal da lugar a la
de la articulación proximal da lugar a la «extensión» de la articu- «flexión» de la articulación proximal (D), y la «extensión» de la
lación distal (D), y la «flexión» de la articulación distal produce articulación proximal produce la «extensión» de la articulación
la «extensión» de la articulación proximal (E). Este último efecto distal (E). Este último efecto es el efecto de tenodesis «recíproca».
es el efecto de tenodesis «recíproca».
tiene como efecto en este caso sustituir al motor articular
proximal agonista. Si la articulación proximal conserva un
En todos los casos, y para que la tenodesis tenga alguna
motor del lado opuesto a la fijación de la tenodesis, existe
utilidad, debe franquear o cruzar una o varias articulacio-
un efecto de tenodesis «recíproca», que tiende a sustituir
nes entre el punto proximal y el punto distal de fijación
al motor distal agonista. Uno de los mejores ejemplos
del tendón. Cuando la tenodesis sólo atraviesa una única
de tenodesis dinámica cruzada lo proporciona la natura-
articulación, se denomina «simple», y su función es sim-
leza, ya que se trata del ligamento retinacular de los dedos
plemente limitar pasivamente la amplitud de movilidad
(cf infra).
de dicha articulación, a la manera de un ligamento.
El efecto de la tenodesis está relacionado a la vez con el
Cuando la tenodesis franquea dos o más articulaciones, se
carácter inextensible del tendón y el aumento relativo de
denomina «dinámica», ya que en este caso posee un efecto
longitud del esqueleto articular en cuestión. Además, aún
automático que se activa por el movimiento de una de las
es preciso que la movilidad pasiva de las articulaciones
articulaciones implicadas. A este respecto, se puede califi-
implicadas sea normal y que exista un motor muscular
car una tenodesis dinámica como «directa» o de «cruzada»
para activar esta tenodesis.
según permanezca al mismo lado de la línea que une los
En el plano semántico, es necesario distinguir el
ejes de rotación de las articulaciones afectadas o que la
efecto de una tenodesis propiamente dicha del «efecto
cruce [6, 7] .
tenodesis» de un movimiento articular. En este caso, se
En la tenodesis dinámica directa, el trayecto de su ten-
trata del efecto que este movimiento articular produce
dón permanece siempre del mismo lado de la línea que
sobre los tendones vecinos de la articulación que no están
une los ejes de rotación de las articulaciones implicadas
fijos por su extremo proximal, sino conectados normal-
(Fig. 2). Así, la tenodesis produce un movimiento opuesto
mente a sus cuerpos musculares, paralizados o no. Más
de las articulaciones: la flexión de una articulación da
adelante se detallará (cf infra) un ejemplo de este con-
lugar a la extensión de la otra. Habitualmente, este tipo
cepto capital, con los movimientos de la muñeca sobre
de tenodesis se utiliza cuando la articulación proximal
los flexores y extensores extrínsecos de los dedos.
conserva un motor del lado opuesto a la fijación de la
En cuanto al «componente de tenodesis» de una
tenodesis. Así, la tenodesis tiene por efecto sustituir el
transferencia tendinosa, es el efecto que se consigue
motor articular distal antagonista. Si la articulación dis-
pasivamente al movilizar la articulación cruzada por
tal conserva un motor del lado opuesto a la fijación de la
esta transferencia en el sentido que la pone en tensión
tenodesis, existe un efecto de tenodesis «recíproca», que
máxima. Esta última noción es muy importante para el
tiende a sustituir el motor proximal antagonista. Uno de
ajuste peroperatorio de las transferencias tendinosas.
los mejores ejemplos de tenodesis dinámica directa está
proporcionado por la tenodesis del extensor común de
los dedos (extensor digitorum communis [EDC]) al dorso Transferencias tendinosas
de la muñeca (cf infra).
En la tenodesis dinámica cruzada, el trayecto del tendón El ideal de la cirugía paliativa motora es reanimar la
cruza la línea que une los ejes de rotación de las articu- función de un músculo paralizado mediante un músculo
laciones implicadas (Fig. 3). De este modo, la tenodesis activo. Las dos condiciones previas son, por una parte,
produce un movimiento de las articulaciones que se rea- que la amplitud articular de la función reanimada sea sufi-
liza en el mismo sentido: la flexión de una da lugar a la ciente y, por otra parte, que la función del músculo activo
flexión de la otra. Habitualmente, este tipo de tenodesis que sirve de «motor» se compense de forma natural por
se utiliza cuando la articulación distal conserva un motor otro músculo (función «duplicado») para no desplazar el
del lado opuesto a la fijación de la artrodesis. La tenodesis problema inicial. Si existe una limitación de la movilidad

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Figura 5. Prueba de retracción retinacular: cuando la inter-

falángica proximal (IFP) se mantiene en extensión, resulta más
difícil flexionar pasivamente la interfalángica distal (IFD) cuanto
más importante sea la retracción de los ligamentos retinaculares.
Cuando la IFP está en flexión, los ligamentos retinaculares retraí-
dos están relajados, lo que permite la flexión completa de la IFD
(1, 2).

Cuadro 1.
Clasificación internacional utilizada para la evaluación muscular
manual.
0: ausencia de contracción muscular
1: contracción mínima, sin movimiento
2: movimiento de amplitud completa, excluida la acción de
la gravedad
3: movimiento de amplitud completa contra la gravedad
Figura 4. Según Zancolli.
A. Prueba de retracción intrínseca: cuando se mantiene en exten- 4: movimiento de amplitud completa contra la gravedad y
sión la metacarpofalángica (MF), resulta más difícil la flexión contra resistencia parcial
pasiva de la interfalángica proximal (IFP) si la retracción de los 5: movimiento de amplitud completa contra resistencia
músculos interóseos es importante (1). Cuando la MF está en fle- máxima. Músculo sano
xión, los músculos interóseos retraídos están distendidos, lo que
Derivada del método propuesto por Lovett en 1917, la clasificación de
permite la flexión completa de la IFP (2). los músculos en una escala de 0 a 5 es internacional desde 1946. Fue
B. La prueba de los extrínsecos permite atribuir un origen extrín- propuesta inicialmente por Williams, Daniels y Worthingham, bajo
seco (tendón del extensor digitorum communis) a un defecto el auspicio del comité sobre secuelas de la National Foundation for
de la flexión IFP. En esta prueba, al contrario de la precedente, Infantile Paralysis estadounidense [8] . Fue introducida en Francia por
Pol Lecœur.
es posible la flexión pasiva de la IFP cuando la MF está relajada,
y está limitada cuando la MF está en flexión, lo que pone en relleno, estas transferencias musculares libres constituyen
tensión el aparato extensor. una indicación bastante excepcional en cirugía paliativa
motora de la mano, por lo que ya no se tratarán más en
articular antes de la intervención quirúrgica, ésta se los siguientes epígrafes de este artículo.
encontrará también después de la intervención, incluso Una transferencia tendinosa consiste por lo tanto en
tendrá tendencia a agravarse debido a la inmovilización seccionar la inserción tendinosa distal de un músculo fun-
postoperatoria. La posible rigidez articular se debe suavi- cionante para transferirla generalmente sobre el tendón
zar y tratar antes de realizar cualquier cirugía paliativa. distal de un músculo paralizado, con lo que se compensa
Igualmente, en caso preciso, también deben diagnosti- su función. Para que esta transferencia sea eficaz, es pre-
carse y tratarse las posibles retracciones intrínsecas (Fig. 4) ciso que el músculo motor sea lo suficientemente fuerte.
y retinaculares (Fig. 5). Por último, las tejidos blandos no A este respecto, se admite que, puesto que un músculo
deben encontrase en un estado inflamatorio como, por transferido pierde empíricamente un punto sobre la escala
ejemplo, el que se encuentra durante varios meses tras internacional de clasificación de 0 a 5 [8] (Cuadro 1), no se
una intervención quirúrgica reciente. debe realizar la transferencia de un músculo cuya fuerza
Cuando se cumplen estas condiciones, y si hay un mús- inicial se ha clasificado como menor de 4. De hecho, con
culo motor disponible, éste se puede transferir hacia su un músculo de fuerza 3, es decir, apenas suficiente para
efector. De hecho, no es el músculo sino su tendón dis- producir un movimiento contra la gravedad, se corre el
tal el que se transfiere, razón por la que se habla de riesgo de que, tras su transferencia, vea pasar su fuerza a
«transferencia tendinosa» y no «muscular». También son 2, es decir, que será incapaz de luchar contra la gravedad
posibles las transferencias «musculares» libres, con anas- y, por lo tanto, será ineficaz.
tomosis microquirúrgicas de la arteria, de la vena y del El músculo motor no sólo debe ser lo suficientemente
nervio motor del músculo motor sobre los vasos y un ner- fuerte, sino que también debe estar correctamente vas-
vio motor de la zona receptora. Aunque son una práctica cularizado e inervado y, por lo tanto, es necesario que
bastante corriente en cirugía plástica de cobertura o de la disección quirúrgica respete su pedículo o pedículos

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vasculonerviosos principales. Pero también es preciso que

se libere lo suficiente mediante disección como para que Excursión normal del músculo
pueda contraerse libremente en la nueva dirección de su en condiciones normales

Fuerza (100% = fuerza máxima

tendón. Una disección muscular correcta libera el mús-
culo de forma circular de sus inserciones aponeuróticas y
musculares de vecindad, a continuación el tendón dis- Fuerza de

de contracción)
tal hasta el pedículo vasculonervioso principal, que se Fuerza total
retracción
debe visualizar y respetar y, evidentemente, conservando elástica
la inserción muscular proximal natural. El trayecto del
tendón desviado debe ser el más directo posible hacia su Fuerza de
efector distal, intentado evitar al máximo los cambios de contracción
dirección demasiado importantes («poleas de reflexión») activa
si es posible, ya que son fuentes de adherencias y, por lo
tanto, de falta de eficacia. Por la misma razón, también es
necesario evitar los injertos tendinosos que prolongan los
tendones motores demasiado cortos. Además, el trayecto
Longitud del músculo
del tendón redirigido ha de realizarse en una dirección
(1 = longitud de reposo máxima)
que no se separe demasiado de su dirección inicial.
Las aponeurosis del miembro se deben resecar en todo Figura 6. Relación tensión-longitud de un músculo esquelé-
el trayecto del tendón transferido, de modo que las adhe- tico (Según Brand [13] ). La curva tensión-longitud de un músculo
rencias casi inevitables que el tendón contraerá con los se conoce desde finales del siglo XIX (trabajos del alemán Mag-
tejidos vecinos se realicen con tejidos flexibles y no con nus Blix, citado por Brand [13] ) y fue expuesta en la década de
sus aponeurosis fijas e inextensibles. Es absolutamente 1960 por Huxley [31] . Para un músculo dado, esta curva es el
necesario evitar que la transferencia cruce zonas cutáneas resultado de dos componentes: un componente activo relacio-
cicatriciales o adherentes o superficies óseas desperiosti- nado con las fibras de actina y de miosina de los sarcómeros y
zadas. Asociada a la necesidad de una liberación muscular un componente pasivo, ligado a los tejidos no contráctiles del
tan completa como sea posible, esta limitación muy a músculo. La excursión normal de un músculo ocupa una banda
menudo obliga, según los autores, a grandes vías de relativamente restringida en el eje de las abscisas, a un lado y otro
acceso continuas sobre todo el trayecto de la transferen- de la longitud de reposo. Cuando se tracciona del músculo de
cia, incluidos tendón y músculo. Siempre con el objetivo forma que se sobrepasa esta zona, se producen dos fenómenos
de disminuir al máximo el riesgo de adherencias del ten- simultáneos: la fuerza muscular activa disminuye y la fuerza de
dón transferido a los tejidos vecinos, esta vía de acceso tensión elástica aumenta hasta convertirse en predominante.
debe más bien cruzar el trayecto de la transferencia que
seguirla o ser paralela a ella. Por regla general, los autores actuales de ajuste de una transferencia tendinosa de los
de este artículos realizan incisiones cutáneas curvilíneas o autores, que sólo son eficaces si además se respetan los
sinusoidales en la dirección general de la transferencia en demás principios, en particular los relacionados con la
vez de grandes incisiones rectilíneas (por otra parte, origen reducción de las adherencias a lo largo del trayecto del
de cicatrices a menudo antiestéticas o retráctiles) o inci- tendón, previamente vistos:
siones cortas escalonadas. Estas últimas son, desde luego, • puesto que se va a distender, será preciso ajustar la trans-
elegantes, pero generalmente no permiten ni la liberación ferencia, mejor más tensa que no lo suficiente;
completa del músculo transferido, ni el control visual de • la transferencia tiene como objetivo reanimar una fun-
su pedículo, ni la extirpación de la aponeurosis en la tota- ción paralizada, por ejemplo, la flexión de los dedos,
lidad del trayecto de la transferencia, ni el control de la pero, además, no debe dificultar la función antagonista
hemostasia de este trayecto disecado bajo piel. Cuando correspondiente, en este ejemplo, la extensión de los
la piel de la zona del trayecto concebido de una transfe- dedos y la abertura de la mano. Por lo tanto, es preciso
rencia tendinosa tiene una mala calidad trófica, se debe ajustar la transferencia de flexión de los dedos con la
comenzar por reemplazar dicha piel mediante un colgajo máxima tensión que permita la función antagonista (la
de buena calidad antes de realizar la transferencia en una abertura pasiva de la mano, con los dedos extendidos).
intervención quirúrgica ulterior. Más adelante se verá (cf infra) que esta última posición
Un trayecto particularmente directo y elegante de trans- se obtiene con la flexión pasiva completa de la muñeca,
ferencia tendinosa que merece señalarse es el que pasa por lo que es preciso ajustar la tensión de la transferen-
a través de la membrana interósea. Descrito por Duparc cia, al máximo, con cuidado de no producir una flexión
para las transferencias de oposición del pulgar [9] , esta vía de los dedos. En resumen: ajuste de la transferencia bajo
permite a un motor del compartimento posterior del ante- su tensión máxima cuando la mano se coloca en la
brazo alcanzar el compartimento anterior o a la inversa. posición opuesta a la acción de la transferencia;
Para ello, se recorta una ventana en la membrana inte- • por otra parte, los autores han constatado empí-
rósea en el borde proximal del pronador cuadrado, con ricamente que la distensión postoperatoria de una
cuidado, por una parte, de no lesionar el pedículo vas- transferencia tendinosa al antebrazo corresponde exac-
culonervioso interóseo anterior y, por otra, de que las tamente a la componente de tenodesis relacionada con
dimensiones de la ventana sean suficientes como para evi- el movimiento de flexoextensión del codo cuando el
tar las adherencias o las rupturas por frotamiento de la motor se inserta en el brazo, tales como el brachio-
transferencia sobre sus bordes. radialis (BR), el extensor carpi radialis longus (ECRL)
En cuanto a la tensión de la transferencia, éste es el o los músculos epitrocleares [11] . En la práctica, el ajuste
punto técnico capital. De hecho, si es demasiado floja, de las transferencias tendinosas en el antebrazo se rea-
la contracción del motor se disipará en las adherencias, liza, por lo tanto, con el codo flexionado a 90◦ , bajo
y si es demasiado importante, impedirá el juego articu- una tensión máxima que respete, no obstante, la regla
lar, incluso la propia contracción muscular [10] (Fig. 6). precedente.
Así, ¿cuál es la tensión correcta entre estas dos barreras? ¿Cómo suturar una transferencia tendinosa? Aunque exis-
La respuesta se complica por una noción dinámica bien ten otras técnicas [1] , la técnica de referencia es la de
conocida, según la cual una transferencia tendinosa se Pulvertaft, en la que el tendón motor se entrelaza en
distiende con el paso del tiempo o, más exactamente, el hueso o en los tendones receptores, según diversas
durante la fase de inmovilización y, posteriormente, variantes posibles. El objetivo es favorecer al máximo las
durante la rehabilitación inicial, es decir, durante los adherencias entre el tendón motor y el tendón efector.
primeros 2 o 3 meses. Aquí se presentan los principios Estas adherencias se consiguen entrecruzando varias veces

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Cuadro 2.
Nomenclatura y abreviaciones de los principales músculos del
antebrazo y de la mano.
Pronator teres PT
Pronator quadratus PQ
Flexor carpi radialis FCR
Palmaris longus PL
Flexor carpi ulnaris FCU
Flexor digitorum superficialis FDS
Flexor digitorum profundus FDP
Flexor pollicis longus FPL
Brachio-radialis BR
Supinator

Figura 7. Recta o curva, la pinza de transferencia es puntia- Extensor carpi radialis longus ECRL
guda para poder atravesar los tendones efectores y posee un Extensor carpi radialis brevis ECRB
gancho para retener el tendón motor una vez que lo ha pinzado. Extensor carpi radialis intermedialis ECRI
Extensor digitorum communis EDC
el tendón motor con el tendón efector. El paso se realiza Extensor digiti minimi EDM
utilizando una pinza especial (Fig. 7) o simplemente con
Extensor indicis (proprius) EI (P)
una hoja de bisturí n.◦ 11.
Todos estos pasos tendinosos se fijan mediante puntos Extensor carpi ulnaris ECU
de sutura no reabsorbible no trenzada de 2/0 o 3/0 (nailon) Abductor pollicis longus APL
pasados dos veces antes de anudarlos. También se pueden Extensor pollicis brevis EPB
utilizar suturas de reabsorción lenta. Sin embargo, aun- Extensor pollicis longus EPL
que se desea favorecer al máximo las adherencias de los
Abductor pollicis brevis APB
tendones entre sí, también se desea evitar todo lo posi-
ble las adherencias de la transferencia a los tejidos de su Opponens pollicis
entorno. Ésta es la razón teórica por la que los autores Flexor pollicis brevis FPB
de este artículo prefieren reducir la reacción inflamatoria Adductor pollicis
local y por ello prefieren, para la sutura tendinosa, utilizar Abductor digiti minimi ADM
hilos de sutura no reabsorbible, inerte, en vez de suturas Flexor digiti minimi
reabsorbibles.
Opponens digiti minimi
En los casos en los que un tendón, reanimado por trans-
ferencia o por tenodesis, se separa de su cuerpo muscular, Palmaris brevis
parece preferible, como recomienda Omer [12] , evitar la Lumbricales
resección del músculo paralizado, ya que ésta puede ser Interossei
origen de hemorragias y de hematomas al aflojar el man-
guito de isquemia. también recomiendan una movilización activa precoz de
¿En qué orden se deben suturar las transferencias tendinosas los músculos transferidos con el mismo objetivo [1] .
cuando se asocian varias en la misma intervención quirúrgica? Para que sea eficaz, la cirugía paliativa motora debe
El objetivo es que la sutura de una transferencia interfiera seguirse de un período de rehabilitación que esquemá-
lo menos posible el ajuste de la tensión y la realización ticamente se desarrolla en dos tiempos sucesivos. En un
de la siguiente. Generalmente, se debe comenzar con las primer tiempo, es necesario a la vez recuperar las amplitu-
transferencias que restablecen las funciones más distales des articulares postoperatorias y entrenar a los músculos
de la extremidad antes de suturar las que restablecen las transferidos para que se contraigan en su nueva función.
funciones proximales. Éste es el trabajo del fisioterapeuta, que se aplica sobre
Es absolutamente indispensable realizar todas las inter- todo a los músculos y a las articulaciones. En un segundo
venciones quirúrgicas paliativas motoras bajo manguito tiempo, es preciso que los movimientos reanimados se
de isquemia neumático en un miembro superior exan- vuelvan naturales, inconscientes, automáticos, y que se
güe, para poder ver exactamente qué se hace, qué se corta
utilicen en la vida corriente. Éste es el trabajo del ergotera-
y qué se respeta. La presencia de este torniquete obliga
peuta, que se dirige sobre todo al cerebro. Si no se dispone
al cirujano a ser rápido para reducir al mínimo la dura-
de un rehabilitador experimentado que pueda ocuparse de
ción de la isquemia del miembro superior. Por lo tanto,
los cuidados postoperatorios y/o si el paciente no coopera
los diseños de las incisiones, la planificación de la ciru-
lo suficiente para seguir esta rehabilitación, será necesario
gía y su desarrollo no deben ser objeto de improvisación:
abstenerse de realizar la cirugía, ya que el resultado de este
todo debe estar mentalmente previsto con anterioridad. El
tratamiento incompleto será malo.
manguito de isquemia debe, según los autores, desinflarse
tras las transferencias tendinosas pero antes de las suturas
cutáneas, para poder permitir la hemostasia utilizando el
Elección de los músculos motores
bisturí eléctrico. Los músculos del antebrazo (Cuadro 2) que se utilizan
Una vez se ha realizado la cirugía paliativa, tradicio- habitualmente como motores en las transferencias son los
nalmente, suele ser indispensable una inmovilización siguientes: BR, pronator teres (PT), ECRL, extensor carpi
durante 3-4 semanas para permitir que las tenodesis y las ulnaris (ECU), flexor carpi radialis (FCR), palmaris lon-
transferencias tendinosas cicatricen sin una tensión exce- gus (PL), flexor carpi ulnaris (FCU), extensor digiti minimi
siva, al igual que tras cualquier reparación tendinosa. La (EDM), extensor indicis (proprius) (EIP), flexor digitorum
posición de inmovilización debe permitir una relajación superficialis (FDS), extensor pollicis longus (EPL), extensor
máxima de los tendones transferidos. Es muy recomenda- pollicis brevis (EPB), flexor pollicis longus (FPL).
ble realizar una movilización pasiva de las transferencias El ancóneo, el supinador y el pronator quadratus (PQ)
bajo protección de la inmovilización que las resguarda no son utilizables debido a su disposición. También se
para evitar y/o distender al máximo sus adherencias debe respetar el extensor carpi radialis brevis (ECRB), ya
a los tejidos vecinos. Actualmente, algunos autores que es el único extensor de la muñeca sin un componente

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4.º 5.º

Figura 8. Cuando se extrae el extensor indicis proprius (EIP), el extensor digiti minimi (EDM) o el extensor pollicis brevis (EPB) como
motor, por regla general resulta indispensable aumentar su longitud al máximo. Para ello, no se corta simplemente la inserción distal
transversalmente. Se talla en una ojiva que extiende el tendón en la corredora interósea (para los dedos largos) o del abductor pollicis
brevis. A continuación, se sutura esta brecha de la corredera, de unos 15-20 mm de longitud, mediante puntos separados.
A. Cuando se extrae el EDM (3), es posible reforzar la delgada bandeleta tendinosa del extensor digitorum communis (EDC) destinada al
5.◦ dedo (2) y unida al tendón del EDC destinado al 4.◦ dedo (1).
B. Movilización del EIP.
C. Movilización del EPB.

de desviación lateral muy importante. Debido a su impor- proporciona a la vez la lista de las funciones elementa-
tancia funcional, el EDC sólo puede ser un motor para les que han fallado y la de los músculos conservados que
él mismo, suturando un tendón activo sobre un tendón pueden servir en ocasiones como motores. Con la excep-
inactivo. Lo mismo ocurre con el flexor digitorum profun- ción del hombro, el codo y el antebrazo, este artículo se
dus (FDP), del cual por otra parte, sólo el tendón destinado limitará a la muñeca y a los dedos, estudiando para cada
al índice es independiente de los otros. En cuanto al articulación sus movimientos elementales, sus motores
abductor pollicis longus (APL), es demasiado corto para normales y las formas quirúrgicas de restaurarlas cuando
que pueda utilizarse de forma satisfactoria en la mano. están paralizadas.
El EIP, el EDM y el EPB se suelen extraer prolongando su
longitud unos 15 mm en la corredera correspondiente del
aparato extensor (Fig. 8). Muñeca
Cuando son activos, y al menos con una fuerza de 4, los Fuente de efectos tenodesis clave
motores se pueden elegir según consideraciones teóricas
relativas a su fuerza y a su trayectoria. A este respecto, el La cirugía paliativa motora de la mano obvia delibe-
Cuadro 3 presenta las cifras proporcionadas por Brand [13] . radamente los movimientos de inclinación lateral de la
En realidad, estas cifras apenas se utilizan, salvo para las muñeca para interesarse sólo por los movimientos de fle-
discusiones académicas clásicas relativas a la elección del xoextensión. Estos movimientos de flexoextensión son el
motor de la extensión de los dedos o al de la flexión de origen de efectos de tenodesis fisiológicos que tienen una
los dedos. En la práctica, no son tanto las cifras teóricas importancia considerable. Uno mismo puede observar en
características del motor lo que importa sino los datos su propia mano que la flexión de la muñeca se acompaña
empíricos relativos a sus resultados funcionales. de una tendencia a la abertura de la mano (los dedos se
extienden y el pulgar se separa) y que la extensión de
la muñeca se acompaña de una tendencia al cierre de la
mano (los dedos se flexionan y la pinza se cierra). Esto se
 Métodos paliativos puede observar incluso sin hacer nada más que una prona-
de las parálisis ción seguida de una supinación activas del antebrazo, que
producen sucesivamente una flexión y a continuación
de las funciones elementales una extensión pasivas de la muñeca y, automáticamente,
una abertura seguida de un cierre de la mano (Fig. 9). Por
No se opera una «parálisis radial», un «plexo», una lo tanto, no es nada aconsejable artrodesar la muñeca
«tetraplejía», sino a un paciente en el que determinadas de una mano paralizada sólo cuando es estrictamente
funciones motoras elementales diversamente asociadas indispensable, ya que estos efectos son la base de la rea-
son insuficientes. Estas funciones elementales son las de nimación de la prensión de una mano paralizada. Así, se
las articulaciones del miembro superior: flexión y exten- puede o bien amplificarlos mediante una tenodesis qui-
sión del codo, pronación y supinación del antebrazo, rúrgica o bien completarlos mediante una transferencia
flexión y extensión de la muñeca, abducción, antepul- tendinosa. Utilizando a la vez estos efectos de tenodesis y
sión o aducción del pulgar, flexión IF del pulgar o de los la noción de sinergia muscular, el principio de toda reani-
dedos largos, extensión IF de los dedos largos o del pul- mación quirúrgica de la prensión de una mano paralizada
gar, extensión y flexión metacarpofalángica de los dedos. es conseguir la abertura de la mano durante la flexión de la
Independientemente del cuadro clínico, el cirujano debe muñeca y su cierre durante la extensión de la muñeca. Se
aprender a examinar sistemáticamente el miembro supe- considera que el efecto tenodesis ligado a los movimien-
rior paralizado en el orden de sus articulaciones probando tos de flexoextensión de la muñeca añade unos 2-3 cm a la
cada uno de sus movimientos elementales. Este estudio excursión de las transferencias tendinosas. Esta longitud

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Cuadro 3.
Datos sobre los músculos motores, según Brand [13] .
Músculo motor Fuerza relativa (%) Longitud de las fibras Masa relativa (%) Efectores habituales
en reposo (cm)
BR 2,4 16,1 7,7 ECRB, ECRL, EDC, EI, EDM, EPL, FPL, FDP
PT 5,5 5,1 5,6 ECRL, ECRB, FPL
ECRL 3,5 9,3 6,5 FDP, FPL
ECU 4,5 4,5 4 FDS (lazos indirectos)
FCR 4,1 5,2 4,2 EDC, EI, EDM, EPL
PL 1,2 5 1,2 EPL, APL, Camitz
FCU 6,7 4,2 5,6 EDC, EI, EDM, EPL
EDM 1 5,9 1,2 Intrínsecos del pulgar (pero corto)
EIP 1 5,5 1,1 Intrínsecos del pulgar
FDS 2 2 7,2 2,9 Se debe evitar salvo en lazo homodigital
FDS 3 3,4 7 4,7 Usos múltiples
FDS 4 2 7,3 3 Usos múltiples
FDS 5 0,9 7 1,3 Se debe evitar salvo en lazo homodigital
EPL 1,3 5,7 1,5
APL 3,1 4,6 2,8
EPB 1,3 4,3 0,7 Primer IOD
FPL 2,7 5,9 3,2 Makin

Para cada potencial músculo motor habitual, el cuadro proporciona algunos de los datos publicados por Brand en su libro [13] , así como los efectores
reanimados habitualmente reanimados por este músculo. La longitud de las fibras musculares en reposo es proporcional a la excursión potencial del
músculo. Directamente ligada al número de sarcómeros en serie, caracteriza a los músculos de forma independiente de su tejido conectivo y de sus
conexiones aponeuróticas. Se debe tener en cuenta la excepcional longitud de las fibras del BR en relación con todos los demás músculos. Puesto
que existen demasiadas variaciones de fuerza de una persona a otra, para cada músculo Brand da su fuerza relativa, que es una cifra sin unidad, un
simple porcentaje de la fuerza total de los músculos del antebrazo y de la mano. Esta fuerza relativa es mucho menos variable que la fuerza absoluta,
y es la que le interesa al cirujano. Esta cifra de fuerza relativa la obtuvo de forma indirecta. El principio es que la masa del músculo (su peso) es
proporcional al volumen del músculo. Dividiendo el volumen del músculo por la longitud media de las fibras musculares en reposo, se obtiene una
cifra proporcional a la superficie de sección transversal del músculo, esta misma proporcional a la tensión máxima que el músculo es capaz de producir.
Los datos experimentales proporcionados por sus trabajos de disección eran por lo tanto para cada músculo la longitud de sus fibras musculares y
su peso. Las otras cifras se deducían por cálculo. BR: brachio-radialis; PT: pronator teres; ECRL: extensor carpi radialis longus; ECU: extensor carpi
ulnaris; FCR: flexor carpi radialis; PL: palmaris longus; FCU: flexor carpi ulnaris; EDM: extensor digiti minimi; EIP: extensor indicis (proprius); FDS:
flexor digitorum superficialis; EPL: extensor pollicis longus; APL: abductor pollicis longus; EPB: extensor pollicis brevis; FPL: flexor pollicis longus;
ECRB: extensor carpi radialis brevis; EDC: extensor digitorum communis; FDP: flexor digitorum profundus; IOD: interóseos dorsales.

• FCR, inervado por el nervio mediano;

• PL, que es inconstante (ausente en aproximadamente el
10% de las veces). También está inervado por el nervio
mediano;
• FCU, inervado por el nervio cubital.
Las parálisis asociadas de estos tres flexores de la
muñeca no tienen una consecuencia funcional demasiado
engorrosa, siempre que pueda actuar la gravedad y com-
pensar su ausencia. Las condiciones son:
• movilidad pasiva de la muñeca;
• posibilidad de estar en posición sentada o de pie;
• posibilidad de pronación del antebrazo.

Extensión
La extensión activa de la muñeca está ligada a tres mús-
culos, todos inervados por el nervio radial: ECRL, ECRB
Figura 9. Efectos tenodesis ligados a los movimientos de la y ECU. La parálisis de estos tres músculos impide que la
muñeca. La flexión de la muñeca produce la abertura de la mano. muñeca se levante, lo que socava gravemente la prensión,
La extensión de la muñeca da lugar al cierre de la mano. De ya que de este modo pierde los dos tercios de su fuerza [14] a
una importancia fundamental, estos efectos pasivos se utilizan pesar de que los tendones flexores sean normalmente acti-
y amplifican mediante la cirugía paliativa de las parálisis de la vos. Por lo tanto, es especialmente importante restaurar la
mano. extensión activa de la muñeca cuando esté paralizada, a
la vez para reforzar la prensión y para volver a hacer de
está relacionada simplemente con el aumento relativo de nuevo posibles los efectos tenodesis ya vistos.
longitud del esqueleto dorsal o palmar de la muñeca. Los músculos motores habitualmente utilizables para
Salvo casos excepcionales, la artrodesis de la muñeca esta reanimación son, por orden de preferencia, el PT, el
sería desastrosa en el plano funcional. Al contrario, se debe BR, un FDS o un flexor de la muñeca (FCR o FCU).
hacer todo lo posible para conservar su movilidad en su • La transferencia del PT sobre los radiales fue descrita
amplitud máxima y, con al menos un motor, el ECRB. en 1916 por Robert Jones [15] ; hoy día, todos los autores
están de acuerdo en reconocer que éste es verdadera-
mente el motor de primera elección [16, 17] y que tiene
la fuerza, la trayectoria y la situación anatómica idea-
Flexión les. Su movilización no produce además un déficit de
La flexión activa de la muñeca está ligada normalmente la pronación activa, ya que el PT transferido conserva
a tres músculos: su función de prensión y, por otra parte, además el

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Figura 11. Transferencia del brachio-radialis (BR) sobre el

extensor carpi radialis brevis (ECRB).
A. El tendón distal del BR se secciona a la altura de su inserción
en el radio, con cuidado de no lesionar la rama anterior del ner-
vio radial, muy próxima.
B. Tras la disección proximal completa del cuerpo muscular hasta
su pedículo vascular principal (vasos recurrentes radiales anterio-
res) cerca del pliegue del codo, se transfiere a través del tendón
del ECRB.

muñeca, tanto mayor si este último ha perdido sus esta-

Figura 10. Transferencia del pronator teres (PT) sobre el bilizadores cubitales (FCU y ECU) y mayor aún si además
extensor carpi radialis brevis (ECRB). las articulaciones presentan laxitud. Es posible evitar esta
A. La vía de acceso es longitudinal o ligeramente sinuosa a la «ráfaga» radial de la muñeca:
altura del borde radial del antebrazo y de la muñeca. Se identi- • por una parte y sobre todo, transfiriendo el motor sólo
fica la inserción distal del PT en el radio bajo el brachio-radialis y, sobre el ECRB;
mediante una incisión, se prolonga su tendón con una lengüeta • por otra parte, para la reanimación de la extensión de
de periostio de varios centímetros. los dedos, evitando utilizar el FCU como motor si está
B. Este tendón prolongado por el periostio se despega con legra activo y pasando por la vía directa de la membrana
y se libera del radio. interósea.
C. Transferencia del PT a través del tendón del ECRB. Se han descrito también otros procedimientos más
complicados para prevenir la inclinación radial de la
pronador cuadrado queda intacto. La inserción distal muñeca [18, 25] , especialmente por Tubiana [19] .
del PT se ha de legrar, conservando en continuidad con
ella una lámina perióstica de 2-3 cm de largo que se sec-
ciona previamente con el bisturí [17–19] . Es preciso liberar
Dedos
el cuerpo muscular perfectamente para aprovechar al Los dedos tienen funciones extrínsecas (flexión IF
máximo su excursión (Fig. 10). y extensión MF) y funciones intrínsecas (flexión MF y
• Cuando el PT es inutilizable (parálisis asociada o secue- extensión IF, y movimientos de lateralidad MF). El sistema
las de traumatismo directo), el BR es para los autores de de ligamentos retinaculares completa el conjunto para
este artículo un excelente motor de segunda elección relacionar la flexión y la extensión de las IF entre ellas.
(Fig. 11). Esta transferencia ya fue descrita por Vulpius
y Stoffel en 1920, citados por Zancolli [20] . No obstante,
es necesario saber realizar la disección hasta el pliegue
Efecto tenodesis en los dedos
del codo, liberándolo completamente de su aponeu- Cada dedo largo consta de tres articulaciones: MF,
rosis, que es la única forma de conseguir el máximo IF proximal (IFP) e IF distal (IFD). Cada una de estas tres
de excursión, es decir, alrededor de unos 3 cm [21] . Evi- articulaciones tiene movimientos de flexión y de exten-
dentemente, deben preservarse los vasos recurrentes sión.
radiales anteriores, que constituyen el pedículo vascular A cada lado del dedo existen los «ligamentos
principal del BR y de los músculos radiales [22] . retinaculares» entre la falange proximal y la base de la
• También se ha descrito la transferencia de un tendón falange distal. Situados en los bordes laterales del aparato
del FDS, utilizando el del 3.◦ o 4.◦ dedos. extensor, pasan por delante del eje articular de la IFP y por
• Por último, se pueden transferir los flexores de la detrás del eje articular de la IFD. Por el efecto de tenodesis
muñeca (FCR o FCU) sobre los extensores de la muñeca dinámica cruzada previamente descrito, obliga de forma
paralizados. Las indicaciones de la transferencia de automática a las articulaciones IFP e IFD a movimientos
estos motores parecen actualmente limitadas a las pará- siempre asociados, tanto en flexión como en extensión
lisis del plexo braquial, obstétricas [23] o traumáticas [24] . (Fig. 12).
Aún es objeto de discusión la elección del efector rea- Del mismo modo, los músculos extrínsecos del dedo
nimado. Los dos músculos radiales (ECRL y ECRB) son (interóseo radial, interóseo cubital y lumbrical) están
extensores de la muñeca, pero el ECRL tiene además un situados entre el metacarpiano y la base de la falange
fuerte componente de inclinación radial de la muñeca media, pasando por delante del eje articular MF y por
que el ECRB posee en un grado menor [13] . La reanima- detrás del eje articular IFP. Así, su contracción activa pro-
ción mediante transferencia de los dos tendones radiales duce simultáneamente una flexión MF y una extensión
a la vez tiende a hacer aparecer una desviación radial de la IFP. También se puede subrayar que su disposición es la

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Figura 12. Fisiología simplificada de los efectos tenodesis de

un dedo. El ligamento retinacular (1) pasa por delante de la
articulación interfalángica proximal (IFP) y por detrás de la arti-
culación interfalángica distal (IFD). El flexor profundo (2) da
lugar así automáticamente a la flexión simultánea de las dos
articulaciones interfalángicas de los dedos largos. Los músculos
intrínsecos y sus tendones (3) pasan del mismo modo por delante
de la articulación metacarpofalángica (MF) y por detrás de la arti-
culación IFP. Extienden la IFP y, por el ligamento retinacular, la
IFD. En ausencia de resistencia, el tendón flexor profundo solo
flexiona no únicamente la IFD y la IFP por el ligamento retinacular
sino también la MF por un simple efecto de tenodesis dinámica
cruzada ligada a la disposición de los músculos intrínsecos y a su
resistencia elástica. Esta resistencia elástica desaparece cuando
los músculos intrínsecos están paralizados. El tendón extensor
(4) extiende sobre todo la MF, pero también puede extender la
IFP si la MF no está en hiperextensión. Figura 13.
A. Tenodesis del extensor digitorum communis sobre el radio.
de una tenodesis dinámica cruzada y que, pasivamente, B. La flexión de la muñeca produce la extensión metacarpofa-
la flexión IFP puede producir por su intermediación la fle- lángica de los dedos.
xión MF. Esto es lo que se produce normalmente durante C. La contracción de los flexores de los dedos largos produce la
el cierre global del dedo: la contracción de la FDP flexiona extensión de la muñeca por efecto de tenodesis recíproca.
la IFD. Por la tenodesis dinámica cruzada del ligamento Tenodesis
retinacular, esta flexión IFD da lugar a la flexión IFP. Esta
El principio de las tenodesis del EDC es simple: es pre-
última produce a su vez la flexión MF gracias a la tenodesis
ciso fijar los tendones del EDC sobre el esqueleto distal del
dinámica cruzada realizada por la disposición de los mús-
antebrazo (Fig. 13). Así, se realiza una tenodesis dinámica
culos interóseos, con la condición expresa de que estos
«directa». De este modo, la flexión de la muñeca, bajo el
músculos no estén paralizados y que hayan conservado
efecto de la gravedad o de un flexor activo, produce auto-
sus propiedades viscoelásticas.
máticamente la extensión MF de los dedos. La tenodesis
Por último, esquemáticamente, la fisiología motriz del
sustituye la acción del EDC, mejor cuando existe un flexor
dedo se puede resumir así (Fig. 12):
activo de la muñeca. Por otra parte, si los flexores de los
• en la IFD, la flexión está asegurada directamente por el
dedos están activos o reanimados y se evita la hiperexten-
FDP y la extensión, indirectamente por el efecto tenode-
sión MF, la contracción de los flexores de los dedos tiende,
sis del ligamento retinacular activado por los músculos
por efecto tenodesis recíproco, a producir una extensión
intrínsecos;
secundaria de la muñeca.
• en la IFP, la extensión está asegurada ante todo por
Clásicamente, la tenodesis se fija a la cara dorsal del
los músculos intrínsecos aunque el EDC puede actuar
extremo distal del radio. Existen muchas formas de rea-
también si la MF no está en hiperextensión y si la ban-
lizarlo, interrumpiendo [20] o no [26, 27] la continuidad de
deleta mediana del aparato extensor no está distendida.
los tendones del EDC. También se puede o no cortar una
En cuanto a la flexión activa aislada de la IFP, está
ventana ósea y, para la fijación propiamente dicha, se
producida por el FDS. Sin embargo, este motor sólo
pueden utilizar materiales diversos (hilos de acero, placa
interviene fisiológicamente contra resistencia, durante
atornillada, Orthofix, etc.).
prensiones. Lo más habitual, de hecho, es que la flexión
Tras haber utilizado estos métodos, y al igual que Jac-
de la IFP esté asegurada pasiva y automáticamente por
ques Teissier, desde 1997 los autores de este artículo
el efecto tenodesis del ligamento retinacular, activado
prefieren fijar los tendones del EDC no en el radio sino
por el FDP;
alrededor del retináculo dorsal de los extensores (Fig. 14),
• en la MF, la extensión está asegurada por el EDC, el EIP
que es dorsal y proximal en relación al eje de flexoex-
y el EDM, y la flexión, por los músculos intrínsecos.
tensión de la muñeca (polo proximal del hueso grande
Así, a nivel del dedo se pueden distinguir tres cuadros
[capitatum]) y suficientemente sólido [28] . Este método,
paralíticos elementales: parálisis de la extensión MF, pará-
que no necesita ningún material específico, permite un
lisis de la flexión IF y parálisis de los músculos intrínsecos.
ajuste independiente para cada dedo.
Transferencias tendinosas
Las transferencias tendinosas de reanimación del EDC
Extensión metacarpofalángica de los dedos utilizan habitualmente como motores el FCU [29] , el
La parálisis de la extensión MF de los dedos está ligada a FCR [17, 18] o el BR [30] . La extensión MF de los dedos es
la del EDC, del EIP y del EDM. Estos tres músculos extrín- a la vez sinérgica de la flexión de la muñeca y, como se
secos están inervados por el radial. Cuando la parálisis de ha visto, se activa por el efecto tenodesis producido por
la extensión MF afecta a un único dedo, lo que es raro, esta flexión de la muñeca; por ello, es lógico utilizar como
es habitualmente el índice, y el tratamiento paliativo es motor uno de los flexores de la muñeca. En este caso, hay
simple, ya que consiste en suturar a la altura del antebrazo que evitar el PL, inconstante y demasiado débil, y elegir
el tendón del EDC correspondiente al índice a los otros entre el FCU y el FCR si están activos. Si la muñeca pre-
tendones del EDC que permanecen activos. Pero, muy senta una laxitud importante, es mejor conservar el FCU
a menudo, están afectados todos los dedos. Los procedi- para estabilizar lateralmente dicha articulación. En caso
mientos que permiten compensar esta parálisis pueden ser contrario, importa poco que sea el FCR o el FCU, aunque
activos (transferencias tendinosas) o pasivos (tenodesis), es muy aconsejable no utilizar el otro flexor de la muñeca
según existan motores utilizables o no. para otra transferencia: es necesario conservar al menos

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Figura 14. Tenodesis del extensor digitorum communis (EDC) sobre el retináculo de los extensores.
A. Incisión curvilínea a nivel del borde radial de la muñeca. Disección y protección de la rama anterior del nervio radial. Acceso a la cara
dorsal de la muñeca y del retináculo de los extensores por debajo del plano de las venas superficiales. A nivel del borde distal del retináculo,
resección de la aponeurosis metacarpiana y de la sinovial de los tendones extensores. Extirpación de la aponeurosis antebraquial dorsal y
de la sinovial de los tendones extensores proximal al borde proximal del retináculo.
B. Se separa cada tendón del EDC de su cuerpo muscular...
C. ...a continuación hace un bucle alrededor del retináculo...
D. ...hasta alcanzar su propio extremo distal...
E. ...sobre el cual se sutura bajo una tensión correcta (cf texto).

uno de los dos flexores principales de la muñeca, lo que la flexión de los dedos largo y del pulgar. En este artí-
mejora aún más la acción de la transferencia. Cuando se culo no se describirá la tenodesis de los FDP sobre el radio
utiliza como motor el FCR (Fig. 15), el trayecto más directo sino únicamente su reanimación mediante transferencia
es pasar a través de la membrana interósea, según la vía activa.
propuesta inicialmente por Duparc [9] para las parálisis del Los motores habituales para esta reanimación son el
pulgar. ECRL y el RB (Fig. 17). El caso más favorable y, afortuna-
Cuando los flexores de la muñeca no son utilizables, es damente, el más frecuente, es el de que hay disponible un
decir, cuando está paralizado al menos uno de los dos, músculo radial como motor. De hecho, la extensión activa
es preciso elegir otro motor. En este caso el BR es una de la muñeca es normalmente sinérgica a la flexión de los
excelente elección, con la condición de que se extraiga dedos y participa en dos tercios a la fuerza de prensión,
correctamente (Fig. 16). Por último, es posible utilizar un como se ha visto previamente (cf supra) [14] . Además, como
FDS como motor de la extensión MF; esta técnica fue des- se ha visto también (cf supra), el efecto tenodesis que se
crita por Boyes [31] . manifiesta durante la extensión de la muñeca añade unos
2 cm a la excursión normal del músculo transferido. Esto
es una suerte, ya los radiales sólo tienen unos 3 cm de
Flexión interfalángica de los dedos excursión. Pero los flexores profundos reanimados tienen
La parálisis de la flexión IF de los dedos está relacio- una excursión normal de alrededor de 7 cm. Los 3 cm de
nada con la del FDP y del FDS. Con la excepción de los excursión del motor, completados con esos 2 cm de excur-
FDP de los dedos 4.◦ y 5.◦ , que están inervados por el sión relativa ligada al efecto tenodesis en extensión de la
cubital, todos los otros flexores están inervados por el muñeca, hacen un total de 5 cm. Así, está claro que fal-
mediano. Cuando la flexión IF de los dedos está paralizada tan alrededor de 2 cm de excursión a la transferencia para
y se tiene que restaurar, se deben abandonar los flexores restablecer una función FDP fisiológica y que el ajuste de
superficiales y únicamente deben reanimarse los flexo- la tensión de la transferencia se enfrenta a una elección:
res profundos. Desde luego, es posible hacerlo mediante reanimar un cierre completo a expensas de la abertura
tenodesis, siempre que exista un motor de la extensión completa de los dedos o privilegiar la extensión completa
de la muñeca, fijando estos FDP a la cara palmar del de los dedos a expensas de su cierre. Por otra parte, la
radio, aunque esta intervención quirúrgica únicamente fuerza del motor sólo es aproximadamente similar a la
se practica de forma excepcional en nuestros días. No que se transmite normalmente sobre un único tendón del
permite, de hecho, prácticamente ninguna abertura de la FDP, por lo que la fuerza de prensión global sólo será como
mano cuando está ajustada correctamente, lo que eviden- máximo un cuarto de la del ECRL.
temente desagrada a los pacientes [32] . Por otra parte, en Por último, cuando hay que elegir entre el ECRB y
las parálisis más extensas, el objetivo de la cirugía palia- el ECRL, se ha visto (cf supra) que, puesto que el ECRB
tiva es restaurar una prensión de la mejor calidad posible. tiene un menor componente de desviación radial sobre la
Cuando sólo existe un único musculo motor utilizable en muñeca que el ECRL, se debe respetar al máximo. Por ello,
el antebrazo y la extensión activa de la muñeca está con- finalmente se considerará la transferencia del ECRL sobre
servada, este motor debe reservarse prioritariamente para los FDP.

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Funciones intrínsecas de los dedos son los siete interóseos (cuatro interóseos dorsales y tres
interóseos palmares), los cuatro lumbricales y los tres
Los músculos de la mano se dividen en «extrínsecos»
hipotenares (abductor [abductor digiti minimi], flexor
(provienen del antebrazo) e «intrínseco » (situados en
corto [flexor digiti minimi] y oponente del quinto dedo
la propia mano). Los músculos intrínsecos de los dedos
[oponens digiti minimi]). Con la excepción de los dos pri-
meros lumbricales, destinados al índice y al tercer dedo y
que están, en principio, inervados por el nervio mediano,
todos los músculos intrínsecos de los dedos largos están
inervados por el nervio cubital.
Los músculos intrínsecos son ciertamente responsables
de la separación y de la aproximación de los dedos entre

Figura 15. Transferencia del flexor carpi radialis (FCR) sobre

el extensor digitorum communis (EDC) a través de la membrana
interósea. Figura 16. Transferencia del brachio-radialis (BR) sobre el
A. El tendón del FCR se ha seccionado a su entrada bajo el reti- extensor digitorum communis (EDC) al borde radial del ante-
náculo de los flexores. Se recorta una ventana en la membrana brazo.
interósea a la altura del borde proximal del pronador cuadrado, A. El tendón distal del BR se secciona a ras de su inserción sobre
con cuidado de respetar el pedículo vasculonervioso interóseo el radio, con cuidado de no lesionar la rama anterior del nervio
anterior que allí se encuentra. radial, muy próxima. En el círculo, detalle de los tendones del
B. Tras la disección del compartimento posterior y la resección de EDC, retraídos con un lazo. Al lado, el músculo extensor pollicis
la aponeurosis antebraquial posterior por la misma vía, se pasa longus, con otro lazo.
una pinza por el borde cubital de los tendones del EDC a través B. Tras la disección proximal completa del cuerpo muscular del
de la ventana interósea con la que se agarra el tendón del FCR. BR hasta los vasos recurrentes radiales anteriores, cerca del plie-
C. De este modo, se puede transferir el tendón del FCR a los del gue del codo, se realiza la transferencia del tendón del BR en los
EDC. del EDC mediante varios pasos por transfixión.

Figura 17. Transferencia del extensor carpi radialis longus (ECRL) sobre el flexor digitorum profundus (FDP) y del brachio-radialis (BR)
sobre el flexor pollicis longus (FPL).
A. Se ha separado el tendón del ECRL (arriba) de su inserción distal en la base del 2.◦ metacarpiano. El tendón del BR (a la derecha) se ha
separado de su inserción distal en el radio. Entre los dos, se observa la rama anterior del nervio radial, que se ha conservado. Se realiza la
disección proximal de los dos cuerpos musculares hasta la vecindad del pliegue del codo, respetando los vasos recurrentes radiales que
los nutren. Se identifican con lazos el tendón del FPL y los tendones del FDP.
B. El BR se transfiere sobre el FPL, y el ECRL, sobre los tendones del FDP. Estas dos transferencias se realizan mediante pasos por transfixión.

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Figura 18.
A. La flexión del dedo en garra comienza
en las articulaciones interfalángicas (1). La
articulación metacarpofalángica sólo se fle-
xiona de forma secundaria (2).
B. Arco de cierre máximo de un dedo nor-
mal (1) y de un dedo en garra (2).

sí, detalle que todo médico suele conservar en la memoria

y que es una función fisiológica muy accesoria. La función
intrínseca principal es de hecho asegurar la flexión MF y
la extensión IF de los dedos, algo que no realizan los mús-
culos extrínsecos. La parálisis intrínseca completa sobre
un dedo cuyas articulaciones son flexibles y cuyos múscu-
los extrínsecos (flexores y extensores) son funcionales da
lugar a una deformación denominada «garra» (o «intrinsic
minus»): hiperextensión MF con flexión de las IF, Cuando
los flexores y/o los extensores del dedo están paralizados
junto a los músculos intrínsecos, no existe deformación
en garra. La deformación en garra se acompaña de una
pérdida de la flexión global de las articulaciones del dedo,
es decir, que la MF sólo comienza a flexionarse tras la fle-
xión completa de las IF, lo que hace imposible la pinza Figura 19. La tenodesis de Riordan utiliza las lengüetas voltea-
pulpar y la presión normal de los objetos (Fig. 18). Ade- das del extensor carpi radialis longus (ECRL) y del extensor carpi
más, la fuerza y la estabilidad de las pinzas están muy ulnaris (ECU).
disminuidas.
El hecho capital que está en el origen de la cirugía palia- Cuando la maniobra de Bouvier es positiva, los méto-
tiva de la parálisis intrínseca de los dedos es el siguiente. dos quirúrgicos para su tratamiento tienen como objetivo
Cuando se impide la hiperextensión MF, se hace posible prevenir la hiperextensión MF, de forma pasiva o de forma
la extensión activa de las IF por el tendón extensor. Ésta es activa mediante transferencias tendinosas, de las cuales se
la «maniobra de Bouvier», que en este caso se denomina pueden distinguir dos tipos principales: las paliativas acti-
«positiva». Cuando es negativa, esta maniobra indica una vas de acción proximal y las paliativas activas de acción
garra complicada a nivel IF. distal.
La clasificación de las parálisis intrínsecas de los dedos
de Zancolli [20] es muy útil para sentar las indicaciones Procedimientos paliativos intrínsecos pasivos
quirúrgicas. Esta clasificación distingue: Los métodos pasivos sólo tienen como objetivo impedir
• las parálisis intrínsecas sin garra que son excepcionales la hiperextensión MF de los dedos, para realizar una espe-
pero posibles cuando se asocia a ellas una retracción cie de «maniobra de Bouvier permanente» cuando ésta
congénita de la placa palmar o una retracción de los es positiva. Se han descrito numerosos procedimientos
intrínsecos; para conseguir este objetivo: tope óseo, avance de polea
• las parálisis intrínsecas con garra que se clasifican según proximal de los flexores, tenodesis y acortamiento de un
el resultado de la maniobra de Bouvier: elemento palmar a nivel MF (piel, aponeurosis, cápsula).
◦ maniobra de Bouvier positiva: cuando es posible la En este artículo se considerarán dos: las tenodesis y las
flexión MF y todas las articulaciones del dedo son capsuloplastias.
flexibles, la garra se denomina «simple»; si la fle- Tenodesis. Entre las propias tenodesis, se han descrito
xión MF es imposible, entonces se trata de una garra numerosas técnicas. Aparte de la tenodesis en lazo de Zan-
complicada con rigidez MF en extensión, reversible colli, todas las técnicas tienen en común el trayecto distal
o irreversible mediante ortesis y rehabilitación; del tendón (por delante del ligamento transverso inter-
◦ maniobra de Bouvier negativa; cuando la extensión metacarpiano, por lo tanto, por delante del eje de flexión
activa de las IF es imposible, se trata de una garra MF), así como su fijación distal en una bandeleta lateral
complicada a nivel IF; estas complicaciones se pue- intrínseca del dedo paralizado, uniéndose por ella a la cara
den clasificar en reversibles e irreversibles: cuando dorsal de la IFP. Entre ellas, se pueden citar:
continúa siendo posible la extensión pasiva de las • la tenodesis de Riordan [33] (Fig. 19);
IF, se trata de una distensión del aparato extensor (o • la tenodesis de Fowler, descrita por Littler [34] (Fig. 20);
de un excepcional déficit de extensión activa, obser- • la tenodesis de Srinivasan [35] (Fig. 21) utiliza tantos
vado por Zancolli); cuando es imposible, se trata o de injertos tendinosos como dedos hay que corregir. Más
una rigidez articular, de adherencias o retracciones de que una tenodesis, se trata de una auténtica autotrans-
los flexores o de una retracción cutánea palmar. ferencia del tendón extensor sobre sí mismo. La flexión

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Figura 23. Tenodesis de House.

Figura 24. Tenodesis en «lazo» de Zancolli, muy esquema-

tizada. El injerto tendinoso (o el tendón volteado del palmaris
longus) une el retináculo de los flexores y la polea basal de los
flexores del dedo que se va a tratar.

del lado radial del índice y del tercer dedo, pasando bajo
el ligamento transverso intermetacarpiano del segundo
Figura 20. Tenodesis de Fowler, fija en la parte proximal sobre
espacio;
el retináculo de los extensores. En este diseño, la fijación distal de
• la tenodesis en «lazo» de Zancolli [20] (Fig. 24) es una
los injertos tendinosos se realiza en la base de las falanges pro-
tenodesis «simple», que impide la hiperextensión MF
ximales, lo que constituye un procedimiento paliativo pasivo de
de los dedos.
acción proximal. La fijación distal de la técnica original es la ban-
Capsuloplastias. Consisten en un acortamiento de la
deleta lateral intrínseca del aparato extensor, lo que la convierte
placa palmar de la MF. La capsuloplastia MF con fijación
en un paliativo pasivo de acción distal.
ósea de Zancolli [20] (Fig. 25) ha sustituido su técnica ini-
cial de capsuloplastia simple, sin fijación ósea, que era
fuente de recidivas. Hay que señalar la variante técnica
de Belmahi [38] , en la que sólo se debe perforar un único
orificio en el cuello del metacarpiano. La capsulectomía-
capsuloplastia MF de Zancolli [20] (Fig. 26) según su autor,
se reserva para las garras complicadas con rigidez MF en
extensión irreversible (con maniobra de Bouvier positiva).
Figura 21. Tenodesis de Srinivasan, fija en el lado proximal
Cabe señalar que todas las capsuloplastias se
sobre el tendón del extensor digitorum communis (EDC). Se trata
acompañan de una sección de la polea basal (A1) de
más de una autotransferencia que de una tenodesis.
los flexores del dedo, lo que produce un efecto de avance
en dirección distal de la polea proximal de los flexores.
Este avance permite aumentar el momento de acción del
tendón del FDP sobre la MF del dedo, que contribuye
de este modo a una flexión activa. Este efecto ya fue
propuesto por Bunnel en 1948 [39] .

Procedimientos paliativos intrínsecos activos

de acción proximal
Los métodos paliativos activos tienen como objetivo
restaurar las funciones intrínsecas perdidas mediante
transferencias tendinosas. Se pueden distinguir los pro-
cedimientos paliativos activos de acción proximal, que
sólo restauran la flexión MF activa, lo que permite al EDC
extender las IF por éste, y los procedimientos paliativos
de acción distal, que intentan restaurar activamente no
sólo la flexión MF sino también la extensión IF, con la
intención de reproducir exactamente las funciones de los
músculos intrínsecos paralizados.
Los dos métodos principales de paliativos activos de
acción proximal son el lazo y la reactivación directa de
los interóseos por vía palmar, ambas técnicas descritas por
Zancolli.
Figura 22. Tenodesis en «fronda» de Smith. Reactivación directa de los interóseos (Fig. 27).
Esta técnica fue propuesta por Zancolli en 1968 [20] , ini-
de las IF produce la flexión de la MF. El EDC y/o la cialmente para corregir los dedos en garra fijando las
flexión de la muñeca producen la extensión MF; transferencias tendinosas directamente sobre los tendo-
• la tenodesis «en fronda» de Smith [36] (Fig. 22) no nece- nes interóseos a la altura de la región digitopalmar. En la
sita ninguna incisión en la palma; práctica, los autores prefieren para la reactivación directa
• la tenodesis de House [27, 37] (Fig. 23) utiliza un injerto interósea en el índice y el dedo medio la variante de Ser-
tendinoso que une las bandeletas laterales intrínsecas vant [7] (Fig. 28).

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Figura 27. Reactivación directa de los interóseos por vía pal-

mar, según Zancolli. El tendón del flexor digitorum superficialis
del [Link] dedo, dividido en dos lengüetas, se fija sobre la inserción
profunda, ósea, de los interóseos dorsales 1.◦ y 2.◦ .

Figura 25. Capsuloplastia metacarpofalángica de los dedos

con fijación ósea, según Zancolli.
A. Incisión transversa distal en la palma.
B. Incisión longitudinal de la bandeleta pretendinosa y a conti-
nuación de la vaina de los flexores, incluida la polea basal.
C. Tras rechazar y proteger los tendones flexores, incisión longi-
tudinal media de la placa palmar MF y liberación del cuello del
metacarpiano con la legra para perforar dos orificios con la punta
cuadrada.
D. Fijación de las dos hojas capsulares sobre el cuello del meta-
carpiano mediante un hilo de acero. Más que dicho hilo, son
las adherencias con el cuello metacarpiano desperiostizado las
que garantizan secundariamente la solidez del montaje, con la
condición de que estén suficientemente protegidas durante las Figura 28. Procedimientos paliativos de acción proximal para
primeras 4-8 semanas. el índice y el medio, según Servant. El tendón del flexor digito-
E. La capsuloplastia se ajusta entre 5◦ y 30◦ de flexión, según el rum superficialis del [Link] dedo se divide en dos lengüetas. Una se
dedo que se va a tratar. fija en «lazo» homodigital. La otra reactiva la inserción ósea del
[Link] interóseo dorsal.

Lazos de Zancolli [20] (Fig. 29, 30). El principio del

lazo es transformar el flexor superficial de un dedo en
flexor de su MF, rodeando a modo de un lazo la polea pro-
ximal de la vaina de los flexores, donde se fija (polea A1
o polea basal). Esta polea se inserta sobre la placa palmar
MF, que se inserta ella misma sobre la base de la falange
proximal. De este modo, la tracción sobre el tendón del
FDS fijo sobre su polea basal da lugar a una flexión MF
muy potente, debido a la longitud importante del brazo
de palanca que separa el FDS del eje de flexión MF. Existen
dos variedades principales de lazos: el lazo «directo» y el
lazo «indirecto».
Lazo directo. Es la técnica más sencilla, que se puede
utilizar siempre que los flexores superficiales estén acti-
vos, sin adherencias y acompañados de flexores profundos
activos (para conservar la flexión del dedo tras la movili-
zación del FDS). La técnica que utilizan los autores de este
artículo, que dura 30-45 minutos según las condiciones
anatómicas (sin incluir el cierre), es la siguiente:
Figura 26. Capsulectomía-capsuloplastia metacarpofalángica
• incisión transversal distal en la palma, más distal que
de los dedos, según Zancolli.
el pliegue palmar;

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Figura 29. Técnica del «lazo» de Zancolli (principio).

A. La incisión transversal distal en la palma se realiza más
distalmente que el pliegue palmar distal.
B. El tendón del flexor digitorum superficialis, seccio-
nado lo más distalmente posible (más distalmente que
en este esquema), se voltea y sutura sobre sí mismo
alrededor de la polea basal de los flexores, lo que lo
transforma en flexor de la metacarpofalángica.

Figura 30. Técnica del «lazo», de Zancolli (técnica quirúrgica).

A. Sinovectomía completa de los tendones flexores proximal a las poleas basales y liberación completa de cada tendón, con cuidado de
no lesionar los flexores profundos para evitar sus adherencias.
B. Se introduce una pinza de Halsted por el borde proximal de la polea basal, que se empuja en dirección distal y perfora la vaina de los
flexores a la altura del borde distal de la polea basal.
C. Tras la abertura de la vaina de los flexores a nivel del borde distal de la polea basal conservada, identificación del tendón del flexor
digitorum superficialis (FDS) y sección lo más distal posible de sus dos lengüetas de inserción.
D. Cada tendón, identificado con un hilo de tracción para evitar su retracción proximal, se voltea sobre sí mismo alrededor de la polea
basal.
E. Sutura del tendón del FDS sobre sí mismo.

• disección del colgajo cutáneo proximal a ras de los ni los pedículos colaterales. Una vez los cuatro tendo-
pedículos vasculonerviosos digitales y de los tendones nes flexores superficiales han sido seccionados y están
flexores, hasta la arcada palmar superficial. Disección identificados con un hilo de sutura, se pasa a la palma.
del colgajo cutáneo distal, exponiendo en cada dedo En cada uno de los cuatro dedos, comenzando por el
la vaina de los flexores hasta el pliegue de flexión IF índice, se realizan sucesivamente los gestos siguientes;
proximal; • colocación de un separador de Farabeuf con las palas
• escisión de la vaina sinovial de los flexores en la palma, hacia arriba entre los tendones flexores superficial y
desde el lado distal hasta el borde proximal de la polea profundo, para proteger este último bajo el separador y
basal de los flexores (A1), con mucha precaución para exponer únicamente el tendón superficial;
manipular lo menos posible los tendones flexores y de • tracción sobre el hilo que se ha pasado por el extremo
la forma lo más atraumática posible. Hay que compro- distal del flexor superficial, para llevarlo a la palma
bar en cada dedo la independencia del tendón flexor alrededor de la polea basal A1. Sutura del flexor superfi-
superficial respecto al profundo; cial sobre sí mismo mediante tres puntos de sutura no
• se introduce un disector pequeño bajo el borde proxi- reabsorbible. Los hilos se pasan rascando el separador
mal de la polea basal de los flexores, hasta el extremo del Farabeuf, que asegura una excelente protección. El
distal de A1 (polea cruciforme C1), donde se abre la ajuste de la tensión de este lazo se realiza con la muñeca
vaina de los flexores mediante una incisión transversal en extensión neutra. La tracción sobre el flexor superfi-
que se amplía en L en el lado distal; cial debe ser máxima mientras el dedo se mantiene en
• la flexión del dedo permitirá reconocer el flexor super- extensión IF completa, con una flexión MF progresiva-
ficial a través de esta incisión, y atraparlo con un mente creciente, de alrededor de 45◦ para el índice y
disector romo pequeño. Se pasa un hilo de nailon por a 75◦ para el quinto dedo. Se comprueba por una parte
este tendón, para manipularlo con más facilidad y evi- que el dedo se coloca en posición «intrinsic plus» espon-
tar su retracción bajo la polea tras su desinserción. A táneamente y, por otra parte y sobre todo, que la flexión
continuación se secciona el flexor superficial lo más pasiva completa de la muñeca permite una extensión
distalmente posible a la altura de sus dos lengüetas de completa de las MF de los dedos;
inserción, con unas tijeras curvas romas pequeñas, con • tras aflojar el torniquete al final de la intervención qui-
precaución de no lesionar ni el tendón flexor profundo rúrgica, se coloca y mantiene un paño húmedo en la

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Figura 31. Procedimiento paliativo de acción distal utilizando los tendones del flexor digitorum superficialis (FDS) del 3.◦ y 4.◦ dedos
paralizados, reanimados por transferencia del flexor carpi ulnaris.
A. Los tendones del FDS del 3.◦ y 4.◦ dedos se dividen cada uno en dos lengüetas, que se unen a las incisiones del borde cubital de los
dedos 2.◦ y 3.◦ , y del borde radial de los dedos 4.◦ y 5.◦ .
B. A este nivel, se fijan sobre la bandeleta lateral intrínseca del aparato extensor.
C. El tendón del extensor carpi ulnaris se puede utilizar en ocasiones como motor de reanimación de los tendones del FDS, cuando estos
últimos están paralizados.

palma durante 5-10 minutos, sujeto con una banda de el canal lumbrical. Terminan en una bandeleta lateral del
Velpeau. Posteriormente se retira y se realiza la hemos- aparato extensor, donde se fijan. Sólo se diferencian entre
tasia con la ayuda del bisturí eléctrico; ellas por la naturaleza del motor utilizado y por su trayecto
• la sutura cutánea se realiza mediante puntos separa- proximal. Así, se distinguen dos tipos de transferencias de
dos, con una adecuada eversión de los bordes cutáneos acción distal:
para un correcto afrontamiento borde a borde. En esta • las que, caminando por la capa palmar de la muñeca,
cirugía los autores no colocan nunca un drenaje en la tienen un componente de tenodesis activada por la
palma; extensión de la muñeca, mecanismo similar al fisioló-
• al igual que para las capsuloplastias, la inmoviliza- gico:
ción postoperatoria dura 4 semanas, con la muñeca en ◦ Stiles-Bunnell. Bunnell [39] mejoró la técnica inicial
extensión neutra, las MF de los dedos flexionadas a 20◦ ; de Stiles dividiendo cada uno de los cuatro tendo-
las IF se dejan libres para que se puedan mover y evi- nes del FDS en dos lengüetas, fijando cada lengüeta
tar las adherencias de los tendones flexores entre sí. sobre una bandeleta lateral intrínseca del mismo lado
Con esta técnica y las precauciones comentadas, los (radial o cubital) de dos dedos vecinos. Brand [10]
autores de este artículo no han observado nunca un analizó los defectos de esta intervención quirúrgica
aflojamiento de las suturas de los lazos, lo que puede denominada «transferencias superficiales múltiples»:
ciertamente hacerlas ineficaces cuando se ajustan mal y duración larga de la cirugía, naturaleza poco econó-
tienen una tensión insuficiente, pero nunca se aflojan. mica por el uso de los cuatro FDS, dificultades de
Los lazos pueden ser «homodigitales», cuando se utiliza ajuste, dificultad para la rehabilitación, tendencia al
en tendón FDS de cada dedo sobre sí mismo, o no, cuando «cuello de cisne»,
se divide un tendón del FDS en dos o más lengüetas y se ◦ Littler [40] modificó y mejoró la técnica de Stiles-
fijan en lazos sobre otros dedos. Bunnel, utilizando un único tendón del FDS (el del
Lazo indirecto. Se trata de una alternativa a la técnica 3.◦ o 4.◦ dedo), dividido en cuatro lengüetas, una para
precedente, cuando existe una parálisis de los flexores el borde radial de cada dedo. De entre todos los proce-
superficiales. En este caso aún se pueden realizar lazos dimientos intrínsecos de acción distal, esta variante
homodigitales como se acaba de ver y, a continuación, de Littler es, según los autores de este artículo, la
en el mismo tiempo quirúrgico, se transfiere un motor mejor. Además, nada impide utilizar un tendón de
muscular antebraquial activo (ECRL, BR, ECU) sobre los un FDS paralizado y reanimarlo mediante la trans-
tendones del FDS paralizado en la parte distal del ante- ferencia del FCU, a la manera de un lazo indirecto
brazo, para de este modo reanimar una función de flexión (Fig. 31),
MF. ◦ Brand, segunda técnica [41] . Tras intentar la vía dorsal
(cf infra), Brand utilizó el ECRL prolongado por un
Procedimientos paliativos intrínsecos activos injerto tendinoso con cuatro lengüetas que rodeaba
de acción distal el borde radial del antebrazo para llegar a la cara
Los procedimientos paliativos de acción distal (o palmar de la muñeca, en el canal carpiano, y ter-
«lumbrical») tienen la ambición de reemplazar a la vez minar como los demás paliativos de acción distal.
la flexión MF y la extensión IF. Al igual que los lumbri- Desde luego, con esta técnica existe un riesgo de com-
cales, a los que pretenden sustituir, estas transferencias presión del nervio mediano en el canal carpiano;
tendinosas siguen todas el mismo trayecto distal a la cara además, el injerto tendinoso múltiple aumenta la
palmar del ligamento transverso intermetacarpiano y en posibilidad de adherencias,

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◦ Giraudeau [42] utilizó igualmente el FCR prolongado [10] Huxley AF, Peachey LD. The maximum length for contrac-
por cuatro injertos tendinosos, técnica a la que se tion in vertebrate striated muscle. J Physiol 1961;156:150–65.
pueden hacer los mismos reproches. [11] Revol M, Cormerais A, Laffont I, Pedelucq JP, Dizien O,
• Los que, transcurriendo por la cara dorsal de la muñeca, Servant JM. Tendon transfers as applied to tetraplegia. Hand
tienen un componente de tenodesis activada por la fle- Clin 2002;18:423–39.
xión de la muñeca, lo que limita sus indicaciones a [12] Omer GE. The technique and timing of tendon transfers.
casos raros: Orthop Clin North Am 1974;5:243–51.
◦ Brand, primera técnica [43] . Inicialmente Brand utili- [13] Brand PW. Clinical mechanics of the hand. St Louis: Mosby;
1985, 342p.
zaba el ECRL prolongado por un injerto tendinoso de
[14] Burkhalter WE. Early tendon transfer in upper extremity
cuatro bandeletas que pasaban por la cara dorsal de
peripheral nerve injury. Clin Orthop 1974;104:68–79.
la muñeca, atravesaban los espacios interóseos para [15] Jones R. On suture of nerves, and alternative methods of treat-
pasar por delante de los ligamentos transversos meta- ment by transplantation of tendon. Br Med J 1916;1:679–82.
carpianos y terminaba como ya se ha comentado, [16] Lowe JB, Sen SK, Mackinnon SE. Current approach to radial
◦ Riordan [44] utilizaba el FCR prolongado por injertos nerve paralysis. Plast Reconstr Surg 2002;110:1099–112.
tendinosos pasados por vía dorsal, como en la técnica [17] Tsuge K. Tendon transfers for radial nerve palsy. Aust NZ J
precedente, Surg 1980;50:267–72.
◦ Fowler (intervención descrita por Riordan [33] ) utili- [18] Brand PW. Tendon transfers in the forearm. En: Flynn JE,
zaba los tendones extensores propios del índice y editor. Hand surgery. Baltimore: Williams and Wilkins; 1966.
del quinto dedo, que se dividían cada uno a su vez p. 331–42.
en dos lengüetas, que a su vez se pasaban cada una [19] Tubiana R. Transferts tendineux pour paralysie radiale. Chir
por el espacio interóseo correspondiente por delante Main 2002;21:157–65.
del ligamento transverso intermetacarpiano y a con- [20] Zancolli EA. Structural and dynamic bases of hand surgery.
tinuación por el canal lumbrical. Al estar el borde Philadelphia: Lippincott; 1979, 375p.
radial del índice desprovisto de ligamento trans- [21] Bottero L, Revol M, Cormerais A, Servant JM. Mesure sur
verso, la lengüeta se pasaba bajo el tendón profundo le brachioradialis et l’extensor carpi radialis longus de l’effet
del primer interóseo dorsal. De hecho, los tendones ténodèse lié aux mouvements de flexion-extension du coude.
Application aux transferts tendineux chez le tétraplégique.
extensores propios son demasiado cortos, por lo que
Ann Chir Plast Esthet 2000;45:511–5.
esta técnica es menos una transferencia activa que
[22] Revol M, Lantieri L, Loy S, Guérin-Surville H. Vascular ana-
una tenodesis activada por la flexión de la muñeca tomy of the forearm muscles: a study of 50 dissections. Plast
que limita la extensión MF. Reconstr Surg 1991;88:1026–33.
En todos los casos, las transferencias paliativas de [23] Al-Qattan MM. Tendon transfer to reconstruct wrist extension
acción distal tienen una tensión que es más difícil de ajus- in children with obstetric brachial plexus injury. J Hand Surg
tar que las transferencias de acción proximal, tanto más [Br] 2003;28:153–7.
cuando el motor tiene una excursión larga. También con- [24] Leffert RD, Pess GM. Tendon transfers for brachial plexus
llevan un riesgo importante de deformación en «cuello de injury. Hand Clin 1988;4:273–88.
cisne» del dedo reanimado, más significativo si el motor [25] Said GZ. A modified tendon transference for radial nerve
es potente y existe una importante laxitud articular. Por paralysis. J Bone Joint Surg [Br] 1974;56:320–2.
este motivo, los autores las reservan habitualmente para [26] Allieu Y. Le membre supérieur du tétraplégique. Cahier
los casos de deformidad en garra en los que la maniobra de d’enseignement de la Société française de chirurgie de la
Bouvier es negativa debido a una distensión del aparato main. Paris: Expansion Scientifique Française; 19941–17.
extensor a la altura del dorso de la IFP pero sin rigidez [27] House JH, Gwathmey FW, Lunsgaard DK. Restoration of
articular o bien para los casos en los que la realización strong grasp and lateral pinch in tetraplegia due to cervical
técnica de los lazos es imposible por razones anatómicas, spinal cord injury. J Hand Surg [Am] 1976;1:152–9.
como una polea basal de los flexores no utilizable. [28] Binder JP, Revol M, Cormerais A, Laffont I, Pedelucq JP,
Dizien O, et al. Ténodèse des extenseurs sur le retinaculum
extensorum : étude anatomique et biomécanique. Chir Main
 Bibliografía 2002;21:282–7.
[29] Merle d’Aubigné R. Treatment of residual paralysis after inju-
[1] Brown SH, Hentzen ER, Kwan A, Ward SR, Fridén J, ries of the main nerves (superior extremity). Proc R Soc Med
Lieber RL. Mechanical strength of the side-to-side versus 1949;42:831–5.
pulvertaft weave tendon repair. J Hand Surg [Am] 2010;35: [30] Freehafer AA, Mast WA. Transfer of the brachioradialis to
540–5. improve wrist extension in high spinal cord injury? J Bone
[2] Peljovich A, Ratner JA, Marino J. Update of the physiology Joint Surg [Am] 1967;49:648–52.
and biomechanics of tendon transfer surgery. J Hand Surg [31] Boyes JH. Tendon transfers for radial palsy. Bull Hosp Joint
[Am] 2010;35:1365–9. Dis 1960;21:97–105.
[3] Carroll RE, Hill NA. Small joint arthrodesis in hand recons- [32] Hentz VR, Leclercq C. Surgical rehabilitation of the upper
truction. J Bone Joint Surg Am 1969;51:1219–21. limb in tetraplegia. London: Saunders; 200280–1.
[4] Danino A, Revol M, Cormerais A, Laffont I, Pede- [33] Riordan DC. Tendon transplantation in median nerve
lucq JP, Dizien O, et al. Arthrodèse cône-cupule des and ulnar nerve paralysis. J Bone Joint Surg [Am]
articulations du pouce dans la chirurgie palliative des tétra- 1953;35:312–20.
plégiques. Étude rétrospective de 57 cas. Chir Main 2002;21: [34] Littler JW. Principles of reconstructive surgery of the hand.
258–63. En: Converse JM, editor. Reconstructive plastic surgery. Phi-
[5] Hill NA. Small joint arthrodesis. En: Green DP, editor. Ope- ladelphia: WB Saunders; 1964. p. 1612–95.
rative hand surgery. New York: Churchill Livingstone; 1988. [35] Srinivasan H. The extensor diversion graft operation for
p. 121–34. correction of intrinsic minus fingers in leprosy. J Bone Joint
[6] Revol M, Servant JM. Classification of the main tenode- Surg [Br] 1973;55:58–65.
sis techniques used in hand surgery. Plast Reconstr Surg [36] Smith RJ. Metacarpal ligament sling tenodesis. Bull Hosp
1987;79:237–42. Joint Dis 1984;44:466–9.
[7] Revol M, Servant JM. Paralysies de la main et du mem- [37] House JH, Shannon MA. Restoration of strong grasp and
bre supérieur. En: Analyse, principes thérapeutiques. Paris: lateral pinch in tetraplegia: a comparison of two met-
Medsi/McGraw-Hill; 1987, 310p. hods of thumb control in each patient. J Hand Surg [Am]
[8] Daniels L, Worthingham C. Le testing. Techniques de 1985;10:22–9.
l’examen manuel analytique. Paris: Maloine; 1988, 207p. [38] Belmahi AM, Gharib N, Abbassi A. Une technique origi-
[9] Duparc J, de la Caffinière JY, Roux JP. Les plasties nale de stabilisation des métacarpo-phalangiennes des mains
d’opposition par transplantation tendineuse à travers la mem- cubitales : la capsuloplastie transosseuse à forage antéro-
brane interosseuse. Rev Chir Orthop 1971;57:29–34. postérieur. Chir Main 2001;20:378–83.

18 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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 Cirugía paliativa motora de las funciones elementales de la muñeca y los dedos  E – 44-420

[39] Bunnell S. Tendon transfers. In: Surgery of the hand. Phila- [42] Giraudeau P, Carayon A. Traitement palliatif des paralysies
delphia: JB Lippincott; 1948. p. 398–412 (tendon transfers), des muscles intrinsèques des doigts par le grand palmaire
et 467–517 (intrinsic muscles of thumb). prolongé par 4 bandelettes de fascia lata. À propos de
[40] Littler JW. Tendon transfers and arthrodesis in combined 23 observations. Rev Chir Orthop 1971;57:145–50.
median and ulnar nerve paralysis. J Bone Joint Surg [Am] [43] Brand PW, Paralytic claw hand. With special reference to
1949;31:225–34. paralysis in leprosy and treatment by sublimis transfer of
[41] Brand PW. Tendon grafting illustrated by a new operation Stiles and Bunnell. J Bone Joint Surg [Br] 1958;40:618–32.
for intrinsic paralysis of the fingers. J Bone Joint Surg [Br] [44] Riordan DC. Tendon transfers for median, ulnar or radial
1961;43:444–53. nerve palsy. Hand 1969;1:42–6.

M. Revol, Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux (marc@[Link]).

Service de chirurgie plastique, Hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France.
Université Paris-Diderot, Sorbonne Paris Cité, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Revol M. Cirugía paliativa motora de las funciones elementales de
la muñeca y los dedos. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 2014;6(3):1-19 [Artículo E – 44-420].

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