HOSPITAL UNIVERSITARIO
HERNANDO MONCALEANO PERDOMO
DE NEIVA
HISTORIA CLINICA
DATOS GENERALES
Fecha de entrevista: 1/08/2022 Fecha de Ingreso: 1/08/2022 Cama No.
Nombre: Emiro Fajardo Cerquera Sexo: Masculino
Tipo ID: ID: Edad: 56
Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: Gigante, huila
Dirección: Teléfono:
Procedencia: San Vicente del caguan Nacionalidad:
Escolaridad: primaria incompleta Profesión/Ocupación: Manejo maquinarias
de obra y finca ganadera
Estado civil: unión Nº de hijos: 6 Estrato social:
libre
Raza: Religión: Católico
Grupo sanguíneo: O+ Lateralidad: derecha
Seguridad social:
Acompañante: Parentesco:
Teléfono del acompañante: Confiabilidad:
Riesgo:
Examinador:
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor en los huesos del pecho
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 56 años de edad con cuadro clínico de 20 días de evolución consistente en
dolor a nivel esternal de tipo lancinante progresivo y persistente Sin irradiacion y que se aliviaba con
analgésicos y Empeoraba con movimiento respiratorios profundos y tos, motivo por el cual consulta.
Resonancia el sábado
Dolor en el pecho hace 20 días
Ayer hospitalizado en la uros
Hoy a las 4 am
En enero no podía mover la mano
Disloco la clavícula derecha
Aumentando siempre presente
Aliviantes con AINES
ANTECEDENTES
Infancia: No refiere Patológicos: DM hace 8 años
Quirúrgicos: no refiere Traumatismos: no refiere
Tóxico – alérgicos: Hospitalizaciones: 1 x covid hace 1 año
Alérgicos:
Tabaco: IPA 0.25
Alcohol: 3 veces x semana hace 12 años
Sustancias Psicoactivas:
Transfusiones: Gineco – Obstétricos:
Menarca:
FUM: Ciclo menstrual:
Vida Sexual:
Anticonceptivos:
G: P: C: A: M: V:
Citologías:
Fecha: Resultado:
Farmacológico: Vildagliptin / Metfofmina Del Medio:
Barrio/Conjunto:
# personas convive:
Tipo de pared:
Servicios públicos:
Mascotas:
Hábitos: Familiares: tio CA páncreas y madre dm
Sueño:
Intolerancia alimenticia:
Actividad física:
REVISIÓN POR SISTEMAS
Manifestaciones generales Perdida de 10kg en 20 días
Fiebre, Sudoración, Pérdida de peso
Astenia, Adinamia
Piel y anexos
Erupciones, Úlceras, Tumores, Cambios
de coloración, Prurito
Trastornos de la transpiración
Caída del cabello, Alteraciones anexos
Topografía, distribución, forma, tamaño,
bordes, contorno, color
Cabeza y cuello
Cefalea, Masas o tumoraciones,
Lengua seca
Dolor al movilizar el cuello, Pulsaciones
Órganos de los sentidos
Alteración de la agudeza visual, auditiva
u olfatoria, lagrimeo, edema palpebral,
Fotofobia, infecciones, enrojecimiento
ocular, Salida de líquido o sangre por la
nariz u oídos, Vértigo, Deformidades en
las orejas, zumbidos en los oídos,
Desviación del tabique, trastornos senos
paranasales
Boca y garganta
Fisuras labiales, tumores o lesiones en
los labios, Estado dientes y encías,
Dolor en lengua o amígdalas
Halitosis, Trastornos del gusto, de la
salivación o de la masticación,
Trastornos de la fonación
Mamas
Cambios en el tamaño, Dolor
Masas, Secreciones por el pezón,
Cambios superficiales, Retracciones
cutáneas o del pezón, Cirugías,
Lactancia
Aparato respiratorio
Tos, Expectoración, Hemoptisis, Dolor
torácico, cianosis
Corazón
Disnea de esfuerzos Disnea
paroxística nocturna, Dolor precordial,
Cianosis, Palpitaciones, Soplos,
Edemas, Lipotimias
Aparato gastrointestinal
Apetito, Deglución, Nauseas, Vómito,
Dolores abdominales, Habito intestinal,
Melenas, enterorragias, hematoquesia,
Ingestión y tolerancia a los alimentos,
Flatulencia, Ictericia
Dolor rectal
Aparato urinario
Dolores en flancos, Dificultad para la
micción, Cambios en el aspecto de la
orina, Disuria, poliuria, estranguria,
hematuria, Cambios en el calibre y la
fuerza del chorro, Nicturia, Volumen
urinario (poliuria, oliguria, anuria),
Tenesmo vesical
Aparato genital
Cambios morfológicos, Masas
o tumoraciones, Modificaciones
de la líbido, Potencia sexual
Dispareunia, Dismenorrea, Tensión
premenstrual, Menometrorragia
Flujos vaginales o uretrales
Fecundidad, Sexualidad, Menarca,
telarca, ciclo menstrual, embarazos
Osteomuscular
Dolores óseos o musculares
Cambios morfológicos, Masas,
Infecciones, Dificultad o limitación
funcional, Debilidad muscular
Articulaciones
Edemas, Hinchazón, Enrojecimiento,
Rigidez, Limitación funcional,
Supuraciones, Cambios o alteraciones
anatómicas, Atrofias de músculos
adyacentes
Aparato vascular
Soplos o trhills, Masas, Pulsátiles,
Arterias dolorosas, Enfriamiento o
cansancio fácil de alguna extremidad,
Claudicación intermitente, Necrosis de
artejos, dedos
Sistema linfático
Adenopatías o adenomegalias,
dolorosas o no, Edemas en
extremidades
Sistema nervioso
Cefalea, Equilibrio, Mareos, Lipotimias,
síncope, Convulsiones, Perdida de la
conciencia o memoria, Parestesias,
Debilidad, Segmentaria, Parálisis
Sistema endocrino
Hipófisis:
Anormalidades del crecimiento
Alteraciones del campo visual
Tiroides:
Trastornos en la percepción
de la temperatura ambiental
Cambios bruscos en el peso
Anorexia o polifagia, Palpitaciones
Constipación, Diarrea, Temblor distal,
Nerviosismo, Sudoración
Cambios en el tono de la voz
Páncreas:
Anormalidades en la digestión de las
grasas, Polifagia, Poliuria, Polidipsia
Adrenales:
Cambios morfológicos de la cara y/o el
cuello, Cambios en la distribución de la
grasa corporal, Estrías, cutáneas,
Debilidad, Lipotimias, Enflaquecimiento,
Oscurecimiento de algunas zonas de la
piel
Gónadas:
Desarrollo sexual prematuro o tardío
Cambios de la líbido, Cambios
morfológicos sexuales, Potencia sexual,
Irregularidades en el ciclo menstrual
EXAMEN FISICO
ASPECTO GENERAL:
INSPECCION GENERAL
Nivel de conciencia: Vigilia ( ) – Somnolencia ( ) – Estupor ( ) – Coma ( )
Contenido de la conciencia: Lucidez ( ) – Confusión ( ) – Obnubilación ( )
Orientación, alopsíquica,
autopsiquica, (temporal, espacial)
Postura: Posición: Sedente ( ) – Decúbito _______ ( ) – Bipedestación ( )
Constitución: Brevilineo ( ) – Mediolineo ( ) – Longilíneo ( )
Fascies: Compuesta ( ) Anémica ( ) Alas de mariposa ( ) Heliotropo ( )
Cianótica ( ) Mitral ( ) Ictérica ( ) Hipotiroidea ( ) Hipertiroidea ( )
Cushingoidea ( ) Acromegálica ( ) Parkinsoniana ( )
Miasténica ( ) Caquéctica ( ) Depresiva ( ) Edematosa ( ) Mongólica ( )
Estado de hidratación: Sobrehidratación ( ) - Normal ( ) - Deshidratación ( )
Estado de nutrición: Desnutrición ( ) – Peso normal ( ) – Sobrepeso ( ) –
Obesidad grado __ ( )
SIGNOS VITALES
TA: _120__/__75_ FC: ___71___ x FR: ___16___ xMin Tº: ____35.6__ ºC TALLA:
mmHg Min ___179__cm
PESO: 84kg IMC: _16__ Kg/m2 PA _______cm Sat: ___96___ %
CABEZA
Inspección y palpación: .
Dolico <75 Meso (75 – 79) braqui (>79)
Cabello:
Higiene:
Alteraciones: (lesiones, costras,
úlceras, parásitos, pulsaciones o
movimientos anormales)
CARA
Inspección y palpación:
Cejas:
OJOS Y ANEXOS
Párpados: Triquiasis, entro-
ectropion
Pestañas:
Aparato lagrimal:
Conjuntiva:
Esclera:
Córnea y cámara anterior
del ojo:
Iris:
Pupilas:
Agudeza visual:
Retinoscopia:
OÍDO Y PABELLÓN AURICULAR
Pabellones auriculares:
Otoscopia:
NARIZ
Inspección y palpación:
(Externa)
OROFARINGE
Labios:
Mucosa oral:
Dientes:
LENGUA
Reflejo nauseoso:
CUELLO
Inspección y palpación:
Desarrollo muscular: (ECM y
Trapecio)
Movimientos:
Ganglios linfáticos: (Cervicales
anteriores y posteriores, submentonianos,
submaxilares, supraclaviculares,
mastoideos o periauriculares)
Pulso carotideo:
Tiroides:
Tráquea:
TÓRAX
PULMÒN
Inspección:
Tipo de respiración y
frecuencia:
Espacios intercostales:
Amplitud y expansión
torácica:
Palpación:
Percusión:
Auscultación:
CORAZÓN
Palpación:
Auscultación:
ABDOMEN
Inspección:
Auscultación:
Palpación:
Percusión:
EXTREMIDADES
Superiores:
Inferiores:
PIEL
EXÁMEN NEUROLÓGICO
MEMORIA Nivel de conciencia:
Orientación
Lenguaje:
Escritura y lectura:
Memoria:
a) Inmediata:
b) Reciente:
c) Remota:
Praxia y juicio:
MARCHA
SENSIBILIDAD Táctil:
Dolorosa:
Térmica:
ROT Bicipital:
Reflejos Rotuliano:
osteotendinosos
Aquiliano
Respuesta plantar Extensora:
FUERZA MSD:
MUSCULAR MSI:
MID:
MII:
PARES I:
CRANEALES II:
III:
IV:
V:
VI:
VII:
VII:
IX:
X:
XI:
XII:
HALLAZGOS POSITIVOS
CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS
SINDROMÁTICO:
TOPOGRÁFICO:
ETIOLÓGICO:
ANÁLISIS
PRONÓSTICO
