Bárbara Medina Acosta – 4to año - Clínica B

HEPATITIS VIRAL Y AUTOINMUNE

DEFINICIÓN

La hepatitis, definida de forma práctica es la inflamación del hígado. Puede ser causada por virus
hepatotrópicos que afectan principalmente a los hepatocitos, por mecanismos auto inmunitarios o secundaria a
otras alteraciones sistémicas, de hecho algunos virus causantes de enfermedades sistémicas que pueden afectar al
hígado incluyen el virus de Epstein Barr (causante de hepatitis leve durante la fase aguda), el citomegalovirus
(especialmente en recién nacidos e inmunosuprimidos) y los enterovirus.

EPIDEMIOLOGÍA

Las hepatitis virales —un grupo de enfermedades infecciosas conocidas como hepatitis A, B, C, D y E—, afectan
a millones de personas en el mundo y causan enfermedad del hígado, tanto aguda (corto plazo) como crónica (largo
plazo). Los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) muestran como responsable a la hepatitis viral como
causa de más de un millón de muertes cada año. En los países subdesarrollados, como es el caso de Venezuela, con
sistemas sanitarios inadecuados y el poco o nulo cumplimiento del esquema de vacunación las hepatitis forman
parte del grupo de enfermedades de notificación obligatoria semanal, de acuerdo al último boletín epidemiológico
del MPPS las hepatitis representaban el 0,13% del total de causas notificadas, posicionándose como la 9na causa de
notificación, con un total de 208 casos para la semana epidemiológica N°52 correspondiente al año 2016.
Respecto a la hepatitis A: En los países de ingresos bajos y medianos donde las condiciones de saneamiento y
las prácticas de higiene son deficientes, la infección es frecuente y la mayoría de los niños (el 90%) la han contraído
antes de los 10 años, muy a menudo sin presentar síntomas.
Cualquier persona que no se haya vacunado o infectado previamente puede infectarse con el virus de la
hepatitis A. En las zonas donde el virus está extendido (zonas de alta endemicidad), la mayoría de las infecciones se
producen durante la primera infancia. Entre los factores de riesgo cabe citar los siguientes:
 Saneamiento deficiente;
 Falta de agua salubre;
 Convivencia con una persona infectada;
 Relaciones sexuales con una persona con infección aguda por VHA;
 Viajes a zonas de alta endemicidad sin inmunización previa.

Por otro lado, Venezuela para el 2009 fue considerado un país de endemicidad para el VHB. Respecto a las
formas de transmisión, se ha concluido que la forma predominante es la transmisión horizontal de adulto a adulto
en áreas urbanas en las que la transmisión sexual prevalece en más del 40% de los casos de Hepatitis B aguda, de tal
forma que en Venezuela continúa siendo un problema grave de salud pública. Siguiendo este orden de ideas,
respecto a la hepatitis C compone el 40% de las hepatopatías crónicas, pudiendo transmitirse a través de la sangre,
por vía sexual y perinatal, los grupos de riesgo para los cuales se recomienda la detección de infección por VHC son:
usuarios de drogas inyectadas, pacientes infectados con VIH, pacientes con hemodiálisis por tiempo
prolongado, receptores de sangre u órganos de un donante positivo para hepatitis C, personas con aumento de la
concentración de aminotransferasas que no pueda ser explicado por otras patologías, hijos nacidos de madres
infectadas con VHC. Personal de salud después de una lesión por aguja o exposición mucosa a sangre contaminada
con VHC.
Respecto a La Hepatitis Autoinmune (HAI) se define como una enfermedad necroinflamatoria del hígado
usualmente crónica y progresiva, de etiología no suficientemente conocida, su desarrollo se atribuye a una compleja
interacción entre factores ambientales en pacientes genéticamente predispuestos y a alteraciones en los
mecanismos de regulación del sistema inmunológico. A grandes rasgos se caracteriza por la presencia de
autoanticuerpos circulantes, hipergammaglobulinemia, cambios histológicos característicos y una buena respuesta
al tratamiento inmunosupresor.
La HAI se observa en todos los grupos étnicos y puede ocurrir a cualquier edad, aunque a menudo se
diagnostica en pacientes entre 40 y 50 años. Es más común en mujeres que en hombres (3,6 a 1). En estudios
realizados en Europa, la incidencia es de 0,9 a 2 por cada 100.000 habitantes al año, con una prevalencia de 11 a 25
por cada 100.000 habitantes. Los pacientes con hepatitis autoinmune pueden presentarse a cualquier edad; sin
embargo, la edad de presentación es bimodal, con un pico en la segunda década y otro pico entre la quinta y la sexta
década

CLASIFICACIÓN
En líneas generales, podemos agrupar la hepatitis según la naturaleza de los agentes que la causan

Tambien pueden clasificarse de acuerdo a su evolución en hepatitis víricas agudas (menor a 6 meses) y
crónicas (mayor a 6 meses).

HEPATITIS VIRICA AGUDA

La hepatitis vírica aguda es una enfermedad infecciosa del hígado causada por distintos virus y caracterizada
por necrosis hepatocelular e inflamación en la actualidad se conocen cinco tipos etiológicos de hepatitis vírica
causada por virus hepatotropos hepatitis A hepatitis b hepatitis d hepatitis C y hepatitis E.

Virus de la hepatitis A (VHA)

Pertenece al género heparnavirus, carece de envoltura y contiene un ARN lineal y un único antígeno. La
transmisión se produce por vía fecal-oral ya sea por contacto persona a persona (ocurre en niños y personas con
hábitos higiénicos insuficientes en relación con el lavado deficiente de las manos) o por contaminación de agua o
alimentos con materias fecales que contienen virus, este último mecanismo es responsable de brotes epidémicos.
La hepatitis A (VHA) tiene un período de incubación aproximado de 4 semanas. Sin embargo, el periodo de
infectividad se inicia entre 3 y 12 días antes de la aparición de los síntomas y suele persistir hasta la elevación de
las transaminasas. La infección solo se transmite a partir de personas con infección aguda sintomática o
asintomática, por lo que no se han identificado portadores crónicos de este virus. El virus solo se reproduce en el
hígado pero está presente en hígado, bilis, heces y sangre durante la fase final del período de incubación y en la
fase presintomática y preicterica de la enfermedad.

Con relación a anatomía patológica: Los mecanismos de daño en la hepatitis vírica que se han descrito son daño
celular directo por inducción de respuestas inmunitarias frente a los antígenos víricos. Se piensa que la extensión de
la inflamación y la necrosis dependen de la propia respuesta inmunitaria de la persona. De acuerdo a esto, se espera
que una respuesta inmunitaria rápida durante la fase aguda de la infección cause daño celular, pero al mismo tiempo
elimine el virus. Por lo tanto, las personas que responden con pocos síntomas y con una respuesta inmunitaria
marginal tienen menos probabilidad de eliminar el virus y los hepatocitos que expresan los antígenos víricos
persisten, llevando a la persona a un estado crónico o de portador. En la hepatitis aguda coexisten en el hígado
alteraciones hepatocelulares de carácter degenerativo, signos inflamatorios y fenómenos de regeneración celular.
Los cambios degenerativos de los hepatocitos y las necrosis celulares se hallan dispersos en los lobulillos. Las necrosis
celulares pueden ser según su extensión unicelulares focales o confluentes. La reacción inflamatoria se localizan los
espacios porta, en los sinusoides y en las áreas con necrosis

Virus de la hepatitis B (VHB)

La hepatitis b es causada por un virus (VHB) de doble cadena de ADN, de la familia hepadnaviridae. El virión
completo también conocido como partícula de Dane está conformado por una cubierta externa y una
nucleocápside interna qué contiene el ADN del virus. Puede producir hepatitis aguda y crónica, progresión de
hepatitis crónica a cirrosis fulminante con necrosis hepática masiva y estado de portador.
El ADN del virus posee 4 genes: S, C, P y X. Cada uno de los cuales codifica la síntesis de una proteína vírica. Gen S
codifica para HBsAg llamado también proteína mayor, el cuál es el antígeno de superficie de la hepatitis b. Gen C
que codifica para HBcAg denominado también Antígeno central (que permanecen en el hepatocito y son
exportadas tras su encapsulamiento por una envoltura de HBsAg) y HBeAg denominado antígeno E (que secreta
hacia el torrente sanguíneo). Período de incubación va desde los 30 hasta los 180 días con una media de 60 a 90
días. Puede transmitirse a través de secreciones como: semen, secreciones vaginales, saliva. Por vía parenteral a
través de transfusiones de sangre y hemoderivados contaminados, agujas compartidas, piercings y tatuajes. Por vía
perinatal o por la leche materna proveniente de una madre infectada con el virus.

Virus de la hepatitis C (VHC)

El virus de la hepatitis C es un virus ARN monocatenario y lineal del género hepacivirus. Es un virus genéticamente
inestable lo que se traduce en múltiples genotipos y subtipos se han reconocido 6 diferentes genotipos y más de
70 subtipos del virus. La proteína de la envoltura E2 es diana de varios anticuerpos frente al VHC, pero también es
la región más variable del genoma, que le permite escapar de los títulos neutralizantes. Por eso, los anticuerpos
frente a VHC no aportan protección y una característica típica de la infección por VHC es la aparición de brotes
repetidos de lesión (es decir, los anticuerpos son de breve duración y no se ha probado que la infección induzca
inmunidad duradera contra la reinfección por diferentes especímenes virales o incluso por el mismo espécimen).
Esto permite que hasta el 85% de los casos se cronifiquen. El período de incubación puede varias, siendo en
promedio de 6 a 12 semanas. La transmisión es fundamentalmente por vía parenteral a partir de transfusiones de
sangre o hemoderivados y el uso de jeringas contaminadas. La transmisión sexual es posible pero excepcional
además la transmisión vertical es poco frecuente inferior al 5%. Al provenir del mismo mecanismo de ensamblado
y secreción de las lipoproteínas de baja densidad es una lipoviropartícula y se disimula como lipoproteína, lo cual
puede limitar su visibilidad para el sistema inmunitario adaptativo y explica su facultad de evadir la contención y
eliminación inmunitaria. En la hepatitis C la lesión histológica destaca a menudo por la escasa presencia de
inflamación, el marcado incremento de la activación de las células del revestimiento sinusoidal, la existencia de
cúmulos linfoides y de grasa y, a veces, por lesiones de los conductos biliares cuyas células epiteliales parecen
estar apiladas, sin interrupción de la membrana basal.

Virus de la hepatitis D
Es un virus que requiere del VHB para su replicación y expresión. El virión (agente ) es una partícula esférica
recubierta por HBsAg, cuyo interior contiene antígeno  (HDAg) y una molécula de RNA. La infección puede ocurrir
en dos circunstancias distintas: infección simultánea por VHB y VHD en un individuo que no había tenido
previamente contacto alguno con el VHB (coinfección) o infección delta en un portador de HBsAg
(sobreinfección). En ambos casos se sumarán los cambios serológicos propios de la hepatitis B con los
característicos de la infección, que consisten en la aparición durante un breve período de tiempo (días) del
antígeno  (HDAg), seguido de la aparición de una respuesta anti- en forma de anticuerpos IgM e IgG. En el caso
de Coinfección: Induce una hepatitis aguda autolimitada, habitualmente con resolución hacia la curación, aunque
puede causar una lesión hepática extensa que se manifieste como una hepatitis fulminante. La eliminación del
VHB impide la persistencia de la infección delta y determina la curación. Por otro lado, en los casos de
sobreinfección: Cuando la infección se produce en un portador crónico de HBsAg, se facilita la replicación del VHD.
La infección delta tiene una evolución a la cronicidad.
Virus de la hepatitis E:

Forma es esférica, y está desprovisto de envoltura. Su genoma está constituido por una cadena simple de RNA.
Pertenece a la familia de los Hepeviridae. Ocasiona típicamente una enfermedad autolimitada sin tendencia a
cronificarse, en la mayoría de los casos exceptuando gestantes y pacientes inmunosuprimidos. Se pueden
detectar viriones y ARN en las heces y el suero antes de la aparición de los sintomas. Se transmite por vía fecal
oral, mediante manipulación de alimentos, la población en riesgo son empleados de guarderías y niños. Su periodo
de incubación en promedio es de 40 días. El posterior desarrollo de IgG anti-VHE aporta protección para toda la
vida frente a la reinfección. El virus ha sido detectado en heces, bilis e hígado y es excretado en las heces durante
la etapa final del periodo de incubación. VHE es considerado zoonosis en ciertas regiones (países occidentales). El
principal reservorio es el cerdo.

Hepatitis vírica crónica:

La hepatitis crónica comprende trastornos hepáticos de causa y gravedad variables que se caracterizan por
inflamación y necrosis hepática que persisten durante más de 6 meses.
Se han identificado varios tipos de hepatitis crónica: viral, inducida por fármacos y autoinmunitaria.
Las manifestaciones clínicas y serológicas permiten establecer el diagnóstico de hepatitis viral crónica causada por
virus de la hepatitis B, hepatitis B más D o hepatitis C y hepatitis autoinmunitaria.

Hepatitis B crónica:
La probabilidad de que una hepatitis B aguda se convierta en hepatitis crónica varía con la edad. La mayor parte de
los casos en adultos se da en pacientes que nunca han padecido un episodio con manifestaciones clínicas de
hepatitis viral aguda. La dimensión de la lesión hepática es variable y va desde la ausencia de lesión en los
portadores asintomáticos hasta un daño leve o incluso grave. En la hepatitis crónica por virus B se cree que la
actividad de la enfermedad está en relación con el ataque inmunitario mediado por linfocitos t citotóxicos contra
los hepatocitos en cuyo interior se réplica el virus B y en cuya membrana se expresan antígenos víricos.

El virus B no es citopático por sí mismo, para que la enfermedad se mantenga activa es necesaria la existencia
tanto de replicación vírica como de respuesta inmune frente a ella, es por esta razón qué la desaparición de la
actividad replicativa se acompaña de la atenuación de la actividad inflamatoria, y por el contrario, los individuos
inmunodeprimidos pueden presentar replicación vírica intensa con escasas lesiones inflamatorias. La progresión
de la fibrosis permite el empeoramiento de la enfermedad. En muchos pacientes con hepatitis crónica, existe un
aumento de la fibrogénesis que está en relación con una activación de células estrelladas, mediada por diversas
citoquinas que se producen como consecuencia de los fenómenos inflamatorios subyacentes.

En los individuos con hepatitis B crónica la velocidad de reproducción del virus es más importante que las
características histológicas. Los enfermos con hepatitis B crónica que no expresan HBeAg suelen manifestar una
lesión hepática progresiva complicada con cirrosis y hepatocarcinoma. Además, experimentan reactivación
episódica de la hepatopatía que se refleja en el nivel fluctuante de la actividad de la aminotransferasa, además en
estos pacientes es menos factible que logren respuestas sostenidas que permitan interrumpir el uso de los
antiretrovirales. Son muchas las manifestaciones de la hepatitis B crónica y van desde la infección asintomática
hasta una enfermedad debilitante que degenera incluso en insuficiencia hepática terminal y letal.
La fatiga es un síntoma frecuente y en los casos más graves o avanzados también lo es la ictericia continua o
intermitente, estos pacientes tienen fases que se caracterizan por el recrudecimiento del malestar general y la
anorexia así como aumento de la fatiga que recuerdan a la hepatitis aguda, éstas exacerbaciones aparecen de
manera espontánea y a menudo coinciden con signos de reactivación virologica, lo cual acelera la evolución de la
lesión hepática y si se trata de un sujeto con cirrosis establecida originan descompensación hepática.

Hepatitis C crónica: es el cuadro que sigue a la hepatitis C aguda en casi el 70% de los casos. La infección crónica es
frecuente incluso en sujetos a quienes se normalizan los niveles de aminotransferasas después de la hepatitis C
aguda, lo que incrementa la posibilidad de infección crónica. Las manifestaciones clínicas crónicas son semejantes
a las descritas para la hepatitis B crónica. En términos generales la fatiga es la manifestación más frecuente y la
ictericia es rara.
Hepatitis D crónica: algunas veces la hepatitis D crónica es consecutiva a la infección aguda por hepatitis B. Sin
embargo cuando ocurre sobreinfección por hepatitis D en una persona con infección crónica por hepatitis B, se
presenta una infección prolongada por hepatitis D cuya consecuencia es el recrudecimiento de la hepatopatía.

El Virus de la Hepatitis E causa hepatitis crónica en pacientes inmunosuprimidos: VIH, quimioterapia,

corticoterapia, trasplante de médula ósea.

Hepatitis autoinmunitaria
Es una variante grave de la forma crónica de origen desconocido, está asociada con autoanticuerpos en la
circulación e hipergammaglobulinemia. La prevalencia de la hepatitis autoinmunitaria a escala mundial se
desconoce, la mayoría de los casos se encontraron en personas caucásicas de origen europeo y descendientes de
japoneses. Los hallazgos clínicos y de laboratorio conducen a la hipótesis de que la hepatitis autoinmune es una
alteración multifactorial con factores genéticos y ambientales relevantes.
La lesión hepática gradual en individuos con hepatitis autoinmunitaria es resultado de un ataque inmunitario
mediado por células y dirigido contra los hepatocitos los datos que respaldan estos son los siguientes: 1) las
lesiones histopatológicas hepáticas constan sobre todo de linfocitos t citotóxicos y células plasmáticas. 2) son
frecuentes los auto anticuerpos circulantes el factor reumatoide y la hiperglobulinemia. 3) la frecuencia de otras
enfermedades autoinmunitarias es mayor en los pacientes con esta patología y en sus familiares. 4) en los
individuos con hepatitis autoinmunitaria son frecuentes los haplotipos de histocompatibilidad que acompañan a
ciertas enfermedades autoinmunitarias. 5) este tipo de hepatitis crónica responde al tratamiento con
glucocorticoides e inmunodepresores qué son eficaces en numerosos trastornos autoinmunitarios.

En la patogenia de la hepatitis autoinmunitaria son importantes los mecanismos de inmunidad celular. Se postula
que el mimetismo molecular mediante antígenos de reacción cruzada que contienen epitopos similares a los
antígenos hepáticos activan estos linfocitos T que infiltran y dañan el hígado. También son importantes las
anomalías en La regulación inmunitaria de los linfocitos T citotóxicos por una probable alteración de las influencias
de los linfocitos TCD4

Se han identificado dos tipos distintos de hepatitis autoinmunitaria. El tipo 1, la forma más frecuente de la
enfermedad, se caracteriza por concentraciones elevadas de autoanticuerpos dirigidos contra el núcleo y el
músculo liso. Alrededor del 78% de los casos se presenta en las mujeres y el 38% tiene otras enfermedades
autoinmunitarias. La hepatitis autoinmunitaria de tipo 2 se observa en niños de 2 a 14 años de edad y se
caracteriza por la presencia de anticuerpos contra microsomas hepáticos y renales y el citosol hepático. La
alteración suele venir acompañada por otras alteraciones autoinmunitarias en especial diabetes mellitus de tipo 1
vitíligo y tiroiditis.

CLÍNICA
Por lo general la aparición de los síntomas es abrupta y puede incluir fiebre, malestar general, náuseas, anorexia,
dolor abdominal, coloración oscura de la orina (coluria) e ictericia. Los niños menores de 6 años de edad a menudo
son asintomáticos con poco desarrollo de ictericia. La enfermedades síntoma tequila ictericia aparece en cerca del
70% de los casos. Respecto a la enfermedad en su forma común consta de cuatro periodos: incubación, pródromo,
estado y convalecencia.
El período prodrómico comprende el tiempo en el que el paciente presenta síntomas antes de la aparición de la
ictericia, por lo común su duración es de tres a cinco días pero puede durar varias semanas o incluso no estar
presente.
En general el paciente se encuentra asténico, inapetente, con pérdida de su capacidad olfatoria, que en los
fumadores condiciona una inapetencia por el tabaco, puede acompañarse de náuseas y vómitos. Muchos
pacientes refieren dolor en el hipocondrio derecho junto con una sensación de distensión abdominal y otros
presentan diarrea y/o heces de color similar a la arcilla. En ocasiones hay cefalea. En el caso de hepatitis A puede
presentarse elevación de la temperatura hasta 39 °C no acompañada de escalofríos, de uno a 2 días de duración.
En el período de estado, que es cuando aparece la ictericia el paciente se encuentra mejor ya que desaparece en la
mayoría de los síntomas presentes durante el período prodrómico, sin embargo persiste la astenia. La intensidad
de la ictérica es variable, puede oscilar desde una leve coloración amarillenta de las escleróticas hasta un intenso
color amarillo verdoso de piel y mucosas. La duración de la ictericia varía entre 2 y 6 semanas, durante este tiempo
el paciente suele perder peso (por disminución del apetito entre 2.5 a 5kg). De 10 al 20% de los pacientes con
hepatitis viral presenta esplenomegalia y adenopatías cervicales.
Con la disminución de la ictericia se comprueba una recuperación de la sensación de bienestar así como una
normalización del color de la orina y de las heces.
Fase post ictericia (convalecencia) puede durar entre 2 y 12 semanas inicia con la desaparición de la ictericia, con
frecuencia el paciente aún está asténico y se fatiga después de escasa actividad física, pudiendo aún referir
molestias en el hipocondrio derecho. A la exploración física además de ictericia puede haber una hepatomegalia
moderada, blanda y ligeramente sensible en la mayoría de los pacientes y esplenomegalia en el 10% de los casos.
Cuando las infecciones agudas por VHB y VHD se establecen en forma simultánea las manifestaciones clínicas y
bioquímicas pueden no diferir de la infección por VHB aislada. Aunque en ocasiones son más graves .

Respecto a la hepatitis auto inmunitaria las manifestaciones clínicas de esta alteración tienen un espectro que va
desde síntomas no evidentes hasta signos de hepatopatía inflamatoria o cirrosis. La exploración física puede no
revelar anomalías pero se puede detectar epa tomé dalias pleno me dalias ictericia y signos y síntomas de
hepatopatía crónica. A menudo se acompaña de fatiga, malestar general, anorexia, amenorrea, acné, artralgias e
ictericia. Algunas veces aparece artritis, eritema nudoso, colitis, pleuritis, pericarditis, anemia, hiperazoemia y
síndrome seco (queratoconjuntivitis, xerostomia) .

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
En cuanto al enfoque diagnóstico, el enfoque de la hepatitis, depende en primer lugar de si esta es aguda o crónica,
ya que las etiologías, serologías, pronóstico y tratamiento son distintos.

Virus de hepatitis A (VHA)

El diagnóstico se establece mediante la detección de anticuerpos IgM anti-VHA en suero. Los anticuerpos IgM
séricos son detectables en el momento del inicio de los síntomas, alcanzan su punto máximo durante la fase aguda
o de convalecencia temprana de la enfermedad y permanecen detectables durante aproximadamente tres a seis
meses (figura 4). Entre los pacientes con hepatitis recurrente, los anticuerpos IgM séricos persisten mientras dura
esta enfermedad. (Consulte 'Hepatitis recurrente' más arriba).

La detección de anticuerpos IgM en suero en ausencia de síntomas clínicos puede reflejar una infección previa por
VHA con persistencia prolongada de IgM, un resultado falso positivo o una infección asintomática (que es más
común en niños <6 años de edad que en niños mayores o adultos) [63].

Los anticuerpos séricos IgG aparecen temprano en la fase de convalecencia de la enfermedad, permanecen
detectables durante décadas y están asociados con una inmunidad protectora de por vida (figura 4). La detección
de IgG anti-VHA en ausencia de IgM anti-VHA refleja una infección o vacunación pasada en lugar de una infección
aguda.

Los estudios de imagen generalmente no están indicados para el diagnóstico de infección por VHA. En ocasiones,
la ecografía puede ser adecuada para descartar diagnósticos alternativos (como la obstrucción biliar); la
colangiografía o la biopsia hepática no suelen estar indicadas.

Virus de Hepatitis B (VHB)

Marcadores serológicos: la infección por el VHB se asocia con cambios característicos en los niveles séricos de
antígenos y anticuerpos de la hepatitis B. Estos marcadores se utilizan para definir diferentes estados clínicos. El
antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) es el sello serológico de la infección por VHB. Se puede detectar
mediante un inmunoensayo enzimático.
El HBsAg aparece en el suero de 1 a 10 semanas después de una exposición aguda al VHB, antes del inicio de
los síntomas clínicos característicos de la hepatitis aguda o la elevación de la alanina aminotransferasa (ALT) sérica.
En pacientes que posteriormente se recuperan, el HBsAg por lo general se vuelve indetectable después de
cuatro a seis meses. La persistencia de HBsAg por más de seis meses implica una infección crónica. A la desaparición
del HBsAg le sigue la aparición del anticuerpo de superficie de la hepatitis B (anti-HBs). En la mayoría de los pacientes,
el anti-HBs persiste de por vida, lo que confiere inmunidad a largo plazo contra la reinfección. Sin embargo, con el
tiempo, los anti-HB pueden desaparecer en algunos pacientes, y es posible que solo tengan IgG aislada del antígeno
central de la hepatitis B (anti-HBc).

En algunos pacientes, los anti-HBs pueden no ser detectables hasta después de un período de ventana de varias
semanas a meses, durante el cual no se pueden detectar ni HBsAg ni anti-HBs. En este momento, el diagnóstico
serológico se puede realizar mediante la detección de anticuerpos IgM contra el antígeno central de la hepatitis B
(IgM anti-HBc), siendo el único marcador de infección por VHB durante el período de ventana entre la desaparición
de HBsAg y la aparición de anti-HBs. La detección de IgM anti-HBc generalmente se considera una indicación de
infección aguda por VHB.

Sin embargo, la IgM anti-HBc puede permanecer detectable hasta dos años después de la infección aguda.
Además, el título de IgM anti-HBc puede aumentar hasta niveles detectables durante las exacerbaciones de la
hepatitis B crónica. Esto puede presentar un problema de diagnóstico: sugerir incorrectamente hepatitis B aguda,
particularmente en áreas endémicas en las que muchos pacientes HBsAg positivos que presentan hepatitis aguda
en realidad tienen exacerbaciones de hepatitis B crónica. Otras causas comunes de exacerbación aguda de la
hepatitis B crónica son la sobreinfección con el virus de la hepatitis D (virus delta) o el virus de la hepatitis C.
Para ayudar a determinar la etiología de un anti-HBc aislado, la evaluación debe incluir pruebas repetidas para
detectar anticuerpos anti-HBc, HBsAg, anti-HBs y hepatitis B e (anti-HBe). Se justifican pruebas adicionales en ciertos
pacientes:

● Los pacientes que siguen siendo positivos para IgG anti-HBc aislado, tienen evidencia de una exposición
reciente al VHB, tienen síntomas de hepatitis aguda y/o tienen niveles de ALT marcadamente elevados deben
someterse a pruebas para detectar la presencia de IgM anti-HBc para descartar VHB reciente.
●Las personas con evidencia de enfermedad hepática crónica, aquellas que necesitan terapia inmunosupresora
y las personas con VIH deben someterse a una prueba de ADN del VHB para descartar una infección crónica por VHB
de bajo nivel. El ADN del VHB se ha detectado en el suero de personas con anti-HBc aislado cuando se analiza
mediante ensayos de reacción en cadena de la polimerasa (PCR); sin embargo, la frecuencia de detección varía de 0
a 20 por ciento, y la mayoría de los estudios muestran una detección <5 por ciento [25-27]. (Consulte 'Infección
oculta por VHB' a continuación).

La importancia clínica del anti-HBc aislado puede variar según la causa. Como ejemplo, la infección oculta por
HBV (es decir, anti-HBc aislado con un ADN de HBV detectable en el hígado y ocasionalmente en el suero) se ha
asociado con enfermedad hepática crónica y carcinoma hepatocelular. Además, la reactivación de la replicación del
VHB con seroconversión inversa (es decir, reaparición de HBsAg) puede ocurrir en pacientes con anti-HBc aislado en
el contexto de inmunosupresión intensa, independientemente de la detección inicial de ADN del VHB. La terapia
antiviral profiláctica puede reducir el riesgo de reactivación en dichos pacientes.

Antígeno e de la hepatitis B (HBeAg): es una proteína secretora que se procesa a partir de la proteína precore.
Es un antígeno temprano y no un antígeno de envoltura. Generalmente se considera que es un marcador de la
replicación e infectividad del VHB. La presencia de HBeAg generalmente se asocia con niveles altos de ADN del VHB
en suero y tasas más altas de transmisión de la infección por VHB de madres portadoras a sus bebés [31-33] y de
pacientes a trabajadores de la salud [34].

La seroconversión de HBeAg a anti-HBe ocurre temprano en pacientes con infección aguda, antes de la
seroconversión de HBsAg a anti-HBs (figura 1). Sin embargo, la seroconversión de HBeAg puede retrasarse durante
años o décadas en pacientes con infección crónica por VHB. En tales pacientes, la presencia de HBeAg suele estar
asociada con la detección de niveles elevados de ADN del VHB en suero y enfermedad hepática activa. Sin embargo,
los pacientes HBeAg positivos con infección por VHB adquirida perinatalmente pueden tener concentraciones
séricas normales de ALT y mínima inflamación en el hígado durante las dos o tres primeras décadas de vida [35,36].
 La seroconversión de HBeAg a anti-HBe generalmente se asocia con una disminución del ADN del VHB en suero
y la remisión de la enfermedad hepática [37,38]. Sin embargo, algunos pacientes continúan teniendo enfermedad
hepática activa después de la seroconversión de HBeAg [39-41]

Ensayos de ADN del VHB en suero: se han desarrollado pruebas cualitativas y cuantitativas para el ADN del VHB
en el suero para evaluar la replicación del VHB. El límite de sensibilidad de estos ensayos depende de las técnicas
utilizadas. El rango de linealidad también varía. Actualmente, la mayoría de los ensayos de ADN del VHB utilizan
técnicas de PCR en tiempo real, informan los resultados en unidades internacionales/mL, tienen un límite inferior
de detección de alrededor de 10 a 20 unidades internacionales/mL y un rango de linealidad de hasta 8 log(10)
unidades internacionales/mL .

La recuperación de la hepatitis B aguda suele ir acompañada de la desaparición del ADN del VHB en el suero,
según se determina mediante ensayos de hibridación o ADN ramificado (ADNb). Sin embargo, el ADN del VHB puede
permanecer detectable en el suero durante muchos años si se analiza mediante ensayos de PCR [43]. Esta
observación sugiere que el virus persiste después de la "recuperación", pero está controlado por el sistema
inmunitario.
Se han observado hallazgos similares en pacientes con infección crónica por VHB. La seroconversión
espontánea o inducida por el tratamiento de HBeAg suele ir acompañada de la desaparición del ADN del VHB del
suero mediante métodos de hibridación, pero los ensayos de PCR suelen seguir siendo positivos, excepto en
pacientes con seroconversión de HBsAg
Uso clínico: la principal función clínica de los ensayos de ADN del VHB en suero en pacientes con infección
crónica por el VHB es evaluar la replicación del VHB y la candidatura para la terapia antiviral. Las indicaciones para
el tratamiento del VHB se basan en la presencia de enfermedad hepática activa y niveles elevados de ADN del VHB
(tabla 5). Se ha propuesto un límite de 20 000 unidades internacionales/mL para el inicio del tratamiento en
pacientes con HBeAg positivo y un umbral más bajo de 2000 unidades internacionales/mL para pacientes con HBeAg
negativo
Pruebas de funcionalismo hepático: El rango de elevación de las aminotransferasas y su relación puede ser de
utilidad en la evaluación de las enfermedades hepáticas:
Elevaciones leves: Una a 3 veces el valor máximo normal orienta a hepatitis crónica, ya sea infección crónica
por virus de hepatitis B o virus de hepatitis C.
Elevaciones moderadas: Tres a 10 veces el valor máximo normal puede orientar hacia hepatitis alcohólica o
hepatitis viral crónica.
Elevaciones marcadas: Sobre 10 veces el valor máximo normal orienta hacia hepatitis viral aguda (hepatitis
A o hepatitis B). Elevaciones muy marcadas, sobre 2000 UI/L, se ven casi exclusivamente en isquemia
hepática, intoxicación por paracetamol o hepatitis viral aguda.

Virus de Hepatitis C (VHC): el diagnostico puede realizarse mediante métodos serológicos y moleculares.
Los métodos indirectos son: detección de anticuerpos Anti-VHC que puede ser realizado mediante ELISA o
RIBA/LIA. Los métodos directos son: detección del VHC-Ag. Detección cualitativa del VHC-ARN, determinación del
genotipo VHC o mediante cuantificación de la carga viral.

Virus de la hepatitis D (VHD): La infección por el VHD se diagnostica por la presencia de niveles elevados de
inmunoglobulinas G (IgG) e inmunoglobulinas M (IgM) anti-VHD, y se confirma por la detección de ARN del virus en
el suero.
Sin embargo, la disponibilidad de las pruebas de diagnóstico del VHD es reducida, y las pruebas de detección
del ARN del VHD, que también se utilizan para evaluar la respuesta al tratamiento antivírico, no están normalizadas.

Virus de la hepatitis E (VHE): el diagnóstico definitivo de la hepatitis E, detección en la sangre de anticuerpos

IgM específicos contra este virus.
Otra prueba: reacción en cadena de la polimerasa con retrotranscriptasa (RT-PCR), que detecta el RNA del virus
de la hepatitis E en la sangre o las heces.
 Diagnóstico de hepatitis autoinmunitaria: el diagnóstico de hepatitis autoinmune se puede realizar en un
paciente con una presentación clínica compatible cuando se presentan las siguientes características (consulte
'Patrones de presentación clínica' más arriba):

● Un mínimo de una aminotransferasa sérica elevada, típicamente (pero no siempre) un nivel de aspartato
aminotransferasa (AST) y/o alanina aminotransferasa (ALT) al menos dos veces el límite superior del rango de
referencia.

● Un mínimo de una prueba de laboratorio positiva: aumento de los niveles de IgG total o gammaglobulina y/o
marcadores serológicos (anticuerpos antinucleares [ANA], anticuerpos antimúsculo liso [ASMA] en un título de al
menos 1:40, anti- anticuerpos microsomales-1 de hígado/riñón [anti-LKM-1], anticuerpos anti-citosol hepático-1
[ALC-1] o anticuerpos anti-solubles de hígado/páncreas hepático [anti-SLA/LP]).

● Exclusión de enfermedades que tienen una presentación similar.

Cuando se obtiene una biopsia hepática, el diagnóstico puede confirmarse mediante histología que muestra
hepatitis de interfase y/o un infiltrado predominantemente linfoplasmocitario. (Consulte 'Histología' arriba y
'Evaluación de diagnóstico' arriba).

Clasificación de la enfermedad: según los perfiles de autoanticuerpos, los pacientes pueden clasificarse en dos
subtipos de enfermedad: tipo 1 o tipo 2, pero estos subtipos no se han establecido como entidades clínicas o
patológicas distintas

Sin embargo, algunos pacientes carecen de autoanticuerpos circulantes.

Hepatitis autoinmune tipo 1: los autoanticuerpos característicos de la hepatitis autoinmune tipo 1 son:

●Anticuerpo antinuclear (ANA).

●Anticuerpo anti-músculo liso (ASMA; aproximadamente el 65 por ciento de los pacientes).

●Anticuerpos anti-actina.

●Anticuerpos antimitocondriales (AMA; raramente positivos en pacientes sin superposición de colangitis biliar
primaria). (Consulte "Otros tipos de enfermedad hepática autoinmune" a continuación y "Variantes de hepatitis
autoinmune: definiciones y tratamiento").

●Antígeno de hígado antisoluble/antígeno de anticuerpo de páncreas de hígado (SLA/LP; aproximadamente

del 10 al 30 por ciento de los adultos).

●Anti-ADN monocatenario y anti-ADN bicatenario (25 a 35 por ciento de los pacientes) [44].

●Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos perinucleares atípicos [41].

Hepatitis autoinmune tipo 2: los autoanticuerpos característicos de la hepatitis autoinmune tipo 2 son
anticuerpos contra LKM-1 solos o acompañados del anticuerpo 1 contra el citosol hepático (ALC-1). Los títulos
positivos se definen como >1:20 para ANA y anticuerpos contra el músculo liso (ASMA), mientras que los títulos de
1:10 pueden considerarse positivos para anti-LKM-1. Sin embargo, algunos pacientes solo tienen anticuerpos ALC-1
[48]. Además, aproximadamente del 10 al 30 por ciento de los pacientes con enfermedad de tipo 2 tendrán
anticuerpos anti-SLA/LP [58]. Los anticuerpos contra el microsoma 3 de hígado y riñón (LKM-3) rara vez se observan
en la enfermedad de tipo 2 y no son útiles en la práctica clínica [57].

Hepatitis autoinmune con autoanticuerpos negativos: aproximadamente el 20 % de los pacientes que

presentan todas las características de la hepatitis autoinmune carecen de anticuerpos ANA, ASMA o anti-LKM-1
circulantes [5]. Por lo general, se considera que estos pacientes tienen hepatitis autoinmune autoanticuerpo
negativa o hepatitis crónica criptogénica. Una respuesta terapéutica a la terapia antiinflamatoria puede ser la única
indicación de que la hepatitis autoinmune es la enfermedad subyacente en estos pacientes.

COMPLICACIONES
Las complicaciones de la infección aguda por hepatitis A incluyen hepatitis colestásica, hepatitis recurrente y
hepatitis autoinmune [48].

Hepatitis colestásica: la colestasis prolongada se caracteriza por un período prolongado de ictericia (que dura
más de 3 meses); ocurre en menos del 5 por ciento de los pacientes con infección aguda por hepatitis. En general,
la hepatitis colestásica se resuelve espontáneamente sin secuelas; el reconocimiento es importante para evitar
pruebas innecesarias. La ecografía es apropiada para descartar obstrucción biliar.
Hepatitis recurrente: hasta el 10 por ciento de los pacientes experimentan una recaída de los síntomas durante
los seis meses posteriores a la enfermedad aguda [48,55-59]. La duración de la recaída clínica suele ser inferior a
tres semanas, aunque la recaída bioquímica puede durar hasta 12 meses [59]. Se desconoce la causa de la hepatitis
recurrente y no se han identificado factores predisponentes para la recaída [55]. El curso clínico suele consistir en
una aparente recuperación clínica después de una infección aguda con casi normalización de las aminotransferasas
séricas, seguida de una recaída bioquímica (y, en algunos casos, clínica); las manifestaciones clínicas de la recaída
suelen ser más leves que el episodio inicial.
Hepatitis autoinmune: en raras ocasiones, la infección por VHA puede desencadenar el desarrollo de hepatitis
autoinmune en personas susceptibles
Hepatitis fulminante mortal en gestantes: causada en un 20% por VHE.
Cirrosis hepática: La cirrosis es una fibrosis hepática tardía que ocasiona una distorsión generalizada de la
estructura hepática normal. Se caracteriza por la presencia de nódulos regenerativos rodeados por tejido fibroso
denso. La pérdida progresiva de la estructura hepática compromete la función y conduce al desarrollo de
insuficiencia hepática, que se manifiesta con coagulopatía, lesión renal aguda (síndrome hepatorrenal)
y encefalopatía hepática.
Carcinoma hepatocelular: es el tipo más frecuente de cáncer primario de hígado. Se desarrolla más
comúnmente en personas que padecen enfermedades hepáticas crónicas, como cirrosis causada por hepatitis B o C.

DX DIFERENCIAL
Respecto a la hepatitis viral aguda causada por virus hepatotrópos, el diagnóstico diferencial debe realizarse
de otras enfermedades causadas por virus no hepatotropos como:
Mononucleosis infecciosa
Enfermedades por citomegalovirus
Herpes simple
Virus Coxackie
Toxoplasmosis
Las enfermedades antes descritas causan incremento en las aminotransferasas séricas y en ocasiones, la
concentración de bilirrubina sérica.
Otros diagnosticos diferenciales para la hepatitis viral aguda son: colescistitis aguda, coledolitiasis y colangitis
ascendente. En base a los síntomas que genera: dolor en hipocondrio derecho, nauseas, vómito, fiebre e ictericia.

Por otro lado, los diagnósticos diferenciales para la hepatitis viral crónica y autoinmunitaria incluyen
condiciones asociadas con hepatitis aguda o inflamación crónica que pueden acompañarse de cirrosis.
Lesión hepática inducida por fármacos: algunas formas de enfermedad hepática inducida por fármacos (DILI,
por sus siglas en inglés) pueden parecerse histológicamente a la hepatitis autoinmune, por lo que a menudo se indica
una biopsia de hígado cuando se sospecha este diagnóstico debido a ciertas características histológicas (p. ej.,
neutrófilos portales, que son más comunes).
 ●Esteatohepatitis no alcohólica: Establecer el diagnóstico de hepatitis autoinmune en pacientes con
esteatohepatitis no alcohólica subyacente puede ser difícil, esto debido a los anticuerpos que son más específicos
para la hepatitis autoinmune no están presentes en estos pacientes.

Enfermedad hepática asociada al lupus eritematoso sistémico (SLE): los autoanticuerpos pueden ayudar a
distinguir entre la hepatitis autoinmune y la enfermedad hepática asociada con el LES. Aunque ANA puede verse en
ambas condiciones, ASMA y AMA rara vez están presentes en pacientes con LES. Por lo tanto, cualquiera de los
anticuerpos sugiere que el paciente tiene hepatitis autoinmune. Por otro lado, existe una forma de hepatitis que
ocurre en el LES que es distinta de la hepatitis autoinmune. Su patogenia puede estar relacionada con los anticuerpos
antiproteína P ribosomal, que se analizan por separado.

● Insuficiencia hepática aguda: se han descrito varios autoanticuerpos (p. ej., AMA, anti-hígado/páncreas
hepático soluble [SLA/LP]) en pacientes con insuficiencia hepática aguda [67,68]. Por lo tanto, los autoanticuerpos
solos en tales pacientes no establecen que la hepatitis autoinmune sea la causa. La evaluación diagnóstica de
pacientes con insuficiencia hepática aguda se analiza por separado.

●Sobrecarga de hierro: en ocasiones, en la hepatitis autoinmune se presenta una ferritina sérica elevada, a
veces acompañada de una saturación elevada de transferrina. La sobrecarga de hierro de la hemocromatosis
genética se puede excluir mediante la prueba de mutaciones comunes para la hemocromatosis hereditaria (HFE
C282Y y H63D) y mediante la evaluación del contenido de hierro hepático con imágenes de resonancia magnética o
biopsia hepática.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Unidos: McGraw-Hill Companies, Inc; 2012.
•Argente; Álvarez. Semiología Médica. Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica. Enseñanza basada en el paciente. Argentina:
Editorial Medica Panamericana; 2005.
•Borstnar CR, Lopez FC, editores. Farreras Rozman. Medicina Interna. Ed 19. Elsevier; 2020.
•Boletín epidemiológico N°52. MPPS.
•Autoimmune hepatitis: Pathogenesis [Internet]. Medilib.ir. [cited 2023 Jan 18]. Available from:
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•Patient evaluation and selection for antiviral therapy for chronic hepatitis C virus infection [Internet]. Medilib.ir.
[cited 2023 Jan 18]. Available from: https://www.medilib.ir/uptodate/show/15832
•Hepatitis A virus infection in adults: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis [Internet]. Medilib.ir. [cited
2023 Jan 18]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/hepatitis-a-virus-infection-in-adults-
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diagnosis/print?sectionName=DIAGNOSIS&topicRef=5942&anchor=H8&source=see_link