DIRECCIÓN DE BIENESTAR UNIVERSITARIO
UNIDAD DE SERVICIO SOCIAL
FICHA DE EVALUACIÓN SOCIO ECONÓMICA
I. DATOS GENERALES
Ap. Paterno: A. Materno
Día / mes / año / de nacimiento en
Edad
números
Urb, zona, localidad,
Domicilio familiar o de origen: (Calle,
caserío o centro
Avda, Mzna, Lote, N° )
poblado
Si en este momento no se encuentra
Urb, zona, localidad,
viviendo junto a su familia indique su
caserío o centro
dirección actual (Calle, Avda, Mzna,
poblado
Lote, N° )
II GRUPO FAMILIAR: Personas que integran su grupo familiar en forma permanente y compart
o madre fallecidos y en el casillero edad el año que falleció.
Parentesco: Ejm: Papá, mamá,
hermano (a), abuel@, padres
Nombres y Apellidos Edad
políticos, tios, primos, sobrinos,
hijos, cónyuge, etc.)
OBSERVACIONES: (Detallar la ocupación laboral de la (s) persona (s) que sostiene a
extención tienen, qué cultiva y cuántas cosechas al año; o es al partidario o peón s
si tiene local propio o es ambulante; Si dijo profesor, trabaja para el estado o en un
eventuales.
PROBLEMÁTICA FAMILIAR: Explique detalladamente las diversas dificultades que e
de salud, económicos, de relaciones familiares, de recursos virtuales y académicos
pandemia en su familia. Si no tiene problemas decirlo claramente.
V. ASPE
De quién depende el estudiante: Ambos Padres : ( ) Sólo Papá ( )
El apoyo económico que recibe es: Integral ( ) Parcial ( )
Tenencia de Vivienda: Propia: ( ) Alquilada ( )
Servicios de la Vivienda: (especifique SI
Luz ( ) Agua potable ( )
o NO)
V.
Tiene seguro de salud? : ESSALUD ( ) SIS ( )
Hago constar que la información proporcionada en esta Ficha Socioeconómica corresponde a
Lugar: Diá/ mes / año /
Insertar firma como imgen:
Condición Socio económica Dejar en blanco
Código del alumno
Escuela /Carrera
NÓMICA
Nombres
correo personal:
Distrito
Distrito
a permanente y comparten la misma economía. Si el padre o madre no integra el hogar registrar sus da
Estado Civil: Ejm: soltero, Ocupación: Actividad a la
Nivel de Instrucción logrado: Ejm: Sin
casado, conviviente, que se dedica. Ejm:
Instrucción, Inicial, Primaria,
viudo, separado, empleado, obrero, ama
Secundaria, Técnico, Universitario.
divorciado. de casa, estudiante,
sona (s) que sostiene al grupo familiar y/o al estudiante) Ejm: Si el padre es agricultor decir
al partidario o peón sin tierras; Si es chofer explicar si es de auto propio o alquilado; si dijo
para el estado o en una institución privada, etc. Cómo se llama la institución o empresa do
rsas dificultades que existe en su entorno familiar y cómo le afectan en su desarrollo perso
irtuales y académicos, etc. Si el padre o la madre no integran el hogar explicar por qué. Pu
mente.
V. ASPECTO ECONÓMICO DEL ESTUDIANTE
Sólo Mamá ( ) Hermanos ( ) Abuelo ( )
El alumno desempeña alguna actividad
Sin apoyo( ) si ( )
economica:
VI. ASPECTO VIVIENDA FAMILIAR
Alquiler venta ( ) Costo del alquiler; S/. ( ) Alojado: ( )
Desague ( ) Teléfono fijo ( ) Número:
V. ASPECTO SALUD DEL ESTUDIANTE
No tiene ( ) Otro ( ) Especifique: Presenta discapacidad? :
conómica corresponde a la verdad, de verificarse lo contrario me someteré a las sanciones correspondi
Dejar en blanco
celular del
N° DNI:
estudiante
Tf./ celular del
correo institucional: padre o la madre o
del apoderad@
Nombre del
Provincia
apoderado
Provincia Dpto:
ntegra el hogar registrar sus datos Así mismo registrar los nombres del padre
Lugar de Trabajo o de estudios. Ejm: Si dijo Ingresos S/. : Cantidad de dinero
empleado, decir de qué institución. Si dijo mensual que obtiene la persona que
estudiante decir de qué Institución. Si dijo sostiene económicamente al grupo
costurera, decir dónde labora (en su casa o familiar. Si no conoce con exactitud haga
el padre es agricultor decir si es propietario de las tierras, qué
o propio o alquilado; si dijo comerciante, explicar que comercializa,
a institución o empresa donde labora, sus ingresos son estables o
ctan en su desarrollo personal y académico. Por ejemplo, problemas
hogar explicar por qué. Puede explicar cómo ha afectado la
Se auto sostiene (
Otros ( ) Especifique:
)
Ingreso promedio
no ( ) A qué se dedica:
al mes: S/.
Material de
Cedida: ( ) Ladrillo ( ) adobe: ( )
Construcción:
laptop,
Internet ( ) Cable ( ) Computadora o ( )
tablet ?
SI ( ) Cuál? Ninguna ( )
ré a las sanciones correspondientes.
