ATM
Área Técnica
Municipal para la
Gestión de los Servicios
de Agua y Saneamiento
LIBRO N° 01
REGISTRO DE ORGANIZACIONES
COMUNALES PRESTADORAS DE
SERVICIOS DE SANEAMIENTO
DISTRITO : QUILAHUANI
PROVINCIA : CANDARAVE
DEPARTAMENTO : TACNA
2019
ACTA DE REGISTRO DE ORGANIZACIÓN COMUNAL N°_______
En el Área Técnica Municipal para la Gestión de los Servicios de Agua y Saneamiento de la Municipalidad Distrital de Quilahuani,
Provincia de Candarave, Departamento Tacna, siendo las _____:_____ horas del día _____/_____/______, se inscribe en el Libro de
Registro de Organizaciones Comunales Prestadoras de Servicios de Agua y Saneamiento a la Organización Comunal que se asienta con
el nombre de _______________________________________________________________________________________
__________________________, con el N°_________, por mandato del señor Alcalde de esta municipalidad, en cumplimiento del Artículo
111° inciso 111.3 del Reglamento de la Ley Marco de la Gestión de los Servicios de Saneamiento N° 1280, quien mediante Resolución de
Alcaldía N°_______________________________ de fecha _____/_____/_______, ha dispuesto la inscripción de esta organización
comunal, cuyo nombre aparece líneas arriba y se dedica a la prestación de servicios de saneamiento en el:
Caserío: ___________________________ Centro Poblado: _______________________________________________________ Distrito:
Quilahuani, Provincia de Candarave, Departamento Tacna, cuyo Consejo Directivo ha sido elegido por un periodo de dos (2) años desde
el _____/_____/______, hasta el _____/_____/______, y está conformado por las siguientes personas:
N° CARGO NOMBRES Y APELLIDOS N° DNI
1 PRESIDENTE/A
2 SECRETARIO/A
3 TESORERO/A
4 VOCAL 1
5 VOCAL 2
También se ha elegido en el órgano de fiscalización por un periodo de tres (3) años desde el _____/_____/______, hasta
_____/_____/______, a:
N°. CARGO NOMBRES Y APELLIDOS N° DNI
1 FISCAL
La Organización consideró pertinente registrar la información adicional siguiente:
N°. CARGO NOMBRES Y APELLIDOS N° DNI
1
2
3
4
Características del sistema de abastecimiento de agua
Sin Planta de Con planta de
Tipo de Sistema Tipo de Fuente Tratamiento Tratamiento
de Agua Potable
Por Gravedad Subterránea (manantial, pozo)
Superficial (río, quebrada,laguna)
Subterránea
Por Bombeo
Superficial
N° de horas de servicio de agua potable al día (promedio): _____________ Hr/día
El sistema de agua potable dispone de las siguientes fuentes (medido en épocas de estiaje):
Fuente 01 _________________l/s Coordenadas E:__________N:________________
Fuente 02_________________l/s. Coordenadas E:__________N:________________
Fuente 03__________________l/s Coordenadas E:__________N:________________
Fuente 04_________________l/s Coordenadas E:__________N:________________
Tipo de Unidad Básica de Saneamiento:
UNIDAD BASICA DE SANEAMIENTO ( UBS)
Arrastre Sin servicio de
Letrina de hoyo Letrina compostera Hidraúlico Alcantarillado Saneamiento
Seco
(Marcar con una x en el recuadro que corresponda)
Observaciones:
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
N° de Familias de la localidad o comunidad :
Año 2018 20 20 20 20 20 20 20 20
N°Familias
N° de asociados registrados :
Año 2018 20 20 20 20 20 20 20 20
N° Socios
N° de asociados activos:
Año 2018 20 20 20 20 20 20 20 20
N° S.Activos
Cuota familiar mensual S/. :
Año 2018 20 20 20 20 20 20 20 20
N° S.Activos S/ S/ S/ S/ S/ S/ S/ S/ S/
Siendo las _____:_____ horas del mismo día, se da por concluida la presente, firmando en señal de conformidad.
Responsable del ATM Presidente/a de la
Organización Comunal
EN CASO DE RENUNCIA/FALLECIMIENTO Y/O OTRAS CAUSALES DE VACANCIA DE ALGÚN MIEMBRO DE LA JASS O FISCAL
Fecha
Asamblea
Fecha
Cargo Motivo Nombres y Apellidos del nuevo integrante N° DNI elección
Día/Mes/Año
nuevo
integrante
Responsable del ATM Presidente/a de la
RENOVACION DEL CONSEJO DIRECTIVO DE LA JASS Y FISCAL Organización Comunal
PERIODO DE VIGENCA DEL DEL Día/Mes/Año AL Día/Mes/Año
CONSEJO DIRECTIVO ___/___/____ ___/___/____
N° CARGO NOMBRES Y APELLIDOS N° DNI
1 PRESIDENTE/A
2 SECRETARIO/A
3 TESORERO/A
4 VOCAL 1
5 VOCAL 2
Periodo de tres (3) años desde el _____/_____/______, hasta _____/_____/______, a:
N°. CARGO NOMBRES Y APELLIDOS N° DNI
1 FISCAL
La Organización consideró pertinente registrar la información adicional siguiente:
N°. CARGO NOMBRES Y APELLIDOS N° DNI
1
2
3
4
Responsable del ATM Presidente/a de la
Organización Comunal
EN CASO DE RENUNCIA/FALLECIMIENTO Y/O OTRAS CAUSALES DE VACANCIA DE ALGÚN MIEMBRO DE LA JASS O
FISCAL
Fecha
Asamblea
Fecha
Cargo Motivo Nombres y Apellidos del nuevo integrante N° DNI elección
Día/Mes/Año
nuevo
integrante
Responsable del ATM Presidente/a de la
RENOVACION DEL CONSEJO DIRECTIVO DE LA JASS Y FISCAL
Organización Comunal
PERIODO DE VIGENCA DEL DEL Día/Mes/Año AL Día/Mes/Año
CONSEJO DIRECTIVO ___/___/____ ___/___/____
N° CARGO NOMBRES Y APELLIDOS N° DNI
1 PRESIDENTE/A
2 SECRETARIO/A
3 TESORERO/A
4 VOCAL 1
5 VOCAL 2
Periodo de tres (3) años desde el _____/_____/______, hasta _____/_____/______, a:
N°. CARGO NOMBRES Y APELLIDOS N° DNI
1 FISCAL
La Organización consideró pertinente registrar la información adicional siguiente:
N°. CARGO NOMBRES Y APELLIDOS N° DNI
1
2
3
4
Responsable del ATM Presidente/a de la
Organización Comunal
EN CASO DE RENUNCIA/FALLECIMIENTO Y/O OTRAS CAUSALES DE VACANCIA DE ALGÚN MIEMBRO
DE LA JASS O FISCAL
Fecha
Asamblea
Fecha
Cargo Motivo Nombres y Apellidos del nuevo integrante N° DNI elección
Día/Mes/Año
nuevo
integrante
Responsable del ATM Presidente/a de la
RENOVACION DEL CONSEJO DIRECTIVO DE LA JASS Y FISCAL
Organización Comunal
PERIODO DE VIGENCA DEL DEL Día/Mes/Año AL Día/Mes/Año
CONSEJO DIRECTIVO ___/___/____ ___/___/____
N° CARGO NOMBRES Y APELLIDOS N° DNI
1 PRESIDENTE/A
2 SECRETARIO/A
3 TESORERO/A
4 VOCAL 1
5 VOCAL 2
Periodo de tres (3) años desde el _____/_____/______, hasta _____/_____/______, a:
N°. CARGO NOMBRES Y APELLIDOS N° DNI
1 FISCAL
La Organización consideró pertinente registrar la información adicional siguiente:
N°. CARGO NOMBRES Y APELLIDOS N° DNI
1
2
3
4
Responsable del ATM Presidente/a de la
Organización Comunal
EN CASO DE RENUNCIA/FALLECIMIENTO Y/O OTRAS CAUSALES DE VACANCIA DE ALGÚN MIEMBRO DE LA JASS O
FISCAL
Fecha
Asamblea
Fecha
Cargo Motivo Nombres y Apellidos del nuevo integrante N° DNI elección
Día/Mes/Año
nuevo
integrante
Responsable del ATM Presidente/a de la
RENOVACION DEL CONSEJO DIRECTIVO DE LA JASS Y FISCAL
Organización Comunal
PERIODO DE VIGENCA DEL DEL Día/Mes/Año AL Día/Mes/Año
CONSEJO DIRECTIVO ___/___/____ ___/___/____
N° CARGO NOMBRES Y APELLIDOS N° DNI
1 PRESIDENTE/A
2 SECRETARIO/A
3 TESORERO/A
4 VOCAL 1
5 VOCAL 2
Periodo de tres (3) años desde el _____/_____/______, hasta _____/_____/______, a:
N°. CARGO NOMBRES Y APELLIDOS N° DNI
1 FISCAL
La Organización consideró pertinente registrar la información adicional siguiente:
N°. CARGO NOMBRES Y APELLIDOS N° DNI
1
2
3
4
Responsable del ATM Presidente/a de la
Organización Comunal
EN CASO DE RENUNCIA/FALLECIMIENTO Y/O OTRAS CAUSALES DE VACANCIA DE ALGÚN MIEMBRO DE LA JASS O
FISCAL
Fecha
Asamblea
Fecha
Cargo Motivo Nombres y Apellidos del nuevo integrante N° DNI elección
Día/Mes/Año
nuevo
integrante
Responsable del ATM Presidente/a de la
Organización Comunal
