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Ficha de Salud Escolar 2023

Este documento es una ficha de antecedentes de salud para un colegio. Solicita información sobre el estado de salud de un alumno, incluyendo detalles como enfermedades preexistentes, medicamentos que toma, cirugías o lesiones recientes. Los padres o tutores deben completar la ficha y presentar certificados médicos si corresponde, asumiendo la responsabilidad sobre la información provista y autorizando al colegio a trasladar al alumno a un hospital en caso de emergencia.

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Estela Azurduy
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Ficha de Salud Escolar 2023

Este documento es una ficha de antecedentes de salud para un colegio. Solicita información sobre el estado de salud de un alumno, incluyendo detalles como enfermedades preexistentes, medicamentos que toma, cirugías o lesiones recientes. Los padres o tutores deben completar la ficha y presentar certificados médicos si corresponde, asumiendo la responsabilidad sobre la información provista y autorizando al colegio a trasladar al alumno a un hospital en caso de emergencia.

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COLEGIO P-161

CLAVE DE SOL
Godoy Cruz 2463 - (5519) - San José – Guaymallén – Mendoza - Tel. 0261-4450565 – E Mail: p161clavedesol@[Link]

FICHA DE ANTECEDENTES DE SALUD 2023


INSTRUCCIONES: Esta ficha debe ser completada por los padres, tutores o curadores, abrochada (NO PEGADA) en el cuaderno
de comunicaciones. En caso de contestar afirmativamente alguno de los ítems que se detallan, deber presentar Certificado
médico en el que se indique Ia gravedad de la afectación que padece y si puede o no realizar actividades físicas o con qué
grado de moderación realizarlas. Tendrán tiempo de entregarla hasta el 15 de marzo del 2023

APELLIDO Y NOMBRE DEL ALUMNO: …………………..………………………………………………........


EDAD: ……….. SEXO: ……………… PESO: ……………. TALLA (altura del alumno/a): ………….
DOMICILIO (actual)…………………………………………………………………………………………………
TEL. PARTICULAR: ……………………………………CELULAR……………………………………………..
OBRA SOCIAL: ……………………………………………………………………………………....................
ESCUELA: ………………………………………………………………………………………………………
AÑO: …………….……….. DIVISION: ………………..……..…….TURNO: ……………………………
NOMBRE DEL PADRE, MADRE, TUTOR O CURADOR: …………………………………………………….
DIRECCION: ………………………………………………………………..…...TEL: ………………………….
EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR: …………………………………………………………………………………………..
DECLARACION JURADA: El abajo firmante, Padre, Madre, Tutor o Curador habiendo tomado conocimiento de las actividades
a realizar, asumen Ia responsabilidad de lo informado y las consecuencias que pudieran surgir. Así mismo quedan notificados
que, en caso de emergencia, el alumno será trasladado al hospital, salvo indicación expresa en contrario de los padres, tutor
o curadores. Además, se comprometen a comunicar a Ia institución modificación en los datos especificados en esta ficha.
A - ¿PADECE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES? (marque con círculo lo que corresponda)
 Procesos Inflamatorios Si No
 Diabetes Si No
 ¿Sufre alguna enfermedad del corazón Si No
 Asma Si No
 Enfermedades del Sistema nervioso Si No
 Alergias Si No
 ¿Es celiaco? Si No
 ¿Padece bulimia y/o anorexia? Si No
 ¿Está tomando algún medicamento? (*1) Si No
 ¿Sufre Sonambulismo? Si No
 Embarazo Si No
 Epilepsia Si No
 Antecedentes Oncológicos Si No

B - ¿HA PADECIDO EN FECHA RECIENTE?


 Hepatitis Si No
 Anafilaxis Si No
 Sarampión Si No
 Parotiditis Si No
 Mononucleosis infecciosa Si No
 Esguinces, luxaciones Si No
 Fracturas Si No
 Marcapasos Si No
 Convulsiones u operaciones Si No

C – ¿ALGUNA OTRA SITUACION O RECOMENDACION?


………………………………………………………………………………………………… (*1) Medicamentos, especificar
D – DE SER NECESARIO PIDA UNA ENTREVISTA CON EL DOCENTE

Mendoza, ......... de…………………... de …………………

…………………… ………………………….. …………………………..


Firma de Ia madre Firma del padre Firma del Tutor
Aclaración – DNI Aclaración – DNI Aclaración DNI

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