Revista Española de

Casos Clínicos en Medicina Interna

Rev Esp Casos Clin Med Intern (RECCMI). 2017 (Abr); 2(1): 30-33

Dolor muscular en una mujer de 46 años

Villa-Martínez S1, San-Millán-Tejado B2, Araoz-Sánchez-Dopico P1, Vaqueiro-Rodríguez I1, García-Martín MJ1
1
Servicio de Medicina Interna. Hospital Comarcal Valdeorras. Orense. España
2
Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Alvaro Cunqueiro. Vigo. España

Recibido: 11/11/2016
Aceptado: 24/02/2017
En línea: 30/04/2017

Citar como: Villa-Martínez S, San-Millán-Tejado B, Araoz-Sánchez-Dopico P, Vaqueiro-Rodríguez I, García-Martín MJ. Dolor muscular en una mujer de 46 años.
Rev Esp Casos Clin Med Intern (RECCMI). 2017 (Abr); 2(1): 28-33.

Autor para correspondencia: Sofía de la Villa-Martinez. sofiadlvilla@[Link]

Palabras clave Resumen

▻▻ Enfermedad Se presenta el caso de una paciente que consulta por debilidad y dolor muscular de años de evolución junto
por almacenamiento con elevación persistente de la creatinina cinasa. Los análisis realizados (que incluyeron hormonas, autoinmu-
de glucógeno tipo V nidad y serologías), la resonancia magnética y el electromiograma no mostraron resultados concluyentes. Tras
▻▻ Enfermedad de McArdle
la práctica de una biopsia muscular se diagnostica de glucogenosis tipo V (enfermedad de McArdle). Las glu-
▻▻ Creatinina cinasa
▻▻ Glucógeno fosforilasa
cogenosis son un conjunto de enfermedades metabólicas de base genética caracterizadas por un trastorno en
▻▻ Deficiencia de PYGM el catabolismo del glucógeno. La enfermedad de McArdle se define por la ausencia de la miofosforilasa, una
enzima que cataliza la transformación de glucógeno en glucosa-1-fosfato en las fibras musculares esqueléticas,
representando una forma de miopatía pura.

Keywords Abstract
▻▻ Glycogen storage disease A 46-year-old woman presented with weakness, muscular pain and persistent elevations of creatinine kinase. The
type V analysis (including hormones, autoimmunity and serology), magnetic resonance and an electromyogram did not
▻▻ McArdle disease provide a conclusive diagnosis. However, after performing a muscle biopsy, we diagnosed a glycogen storage di-
▻▻ Creatinine kinase
sease type V (McArdle disease). Glycogenosis occurs in a group of metabolic and genetic diseases characterized by
▻▻ Glycogen phosphorylase
▻▻ PYGM deficiency
a disorder in the catabolism of glycogen.
The McArdle disease is defined by an absence of glycogen phosphorylase, an enzyme that catalyzes the conversion
of glycogen to glucose-1-phosphate in muscle tissue.

Puntos destacados clínica respiratoria, cardíaca, síntomas sugerentes de enfermedad autoinmuni-

taria sistémica o infecciosa.
▻▻ Ante casos de debilidad muscular con elevación de la creatinina-cinasa
y estudio de miopatía negativo, se debe investigar la posibilidad de
glucogenosis. Exploración física. Sólo se aprecia obesidad, siendo el resto absolutamente normal.

Pruebas complementarias
Historia clínica
Los análisis realizados pusieron de manifiesto una creatinina cinasa (CK) de
Antecedentes. Mujer de 46 años con antecedentes de obesidad, asma persis- 2.290 U/l. De manera retrospectiva, desde 3 años antes, se observaban eleva-
tente grave tratado con múltiples ciclos de esteroides (el último hace más de 3 ciones persistentes con valores comprendidos entre 500 y 2.000 U/l. El resto de
meses) e hipotiroidismo autoinmunitario en tratamiento sustitutivo. los análisis fue normal (Tabla 1).

Enfermedad actual. Acude a consulta por dolor y debilidad muscular de años Ante estos hallazgos se solicitó una electromiografía (EMG), cuyo resultado
de evolución de predominio proximal y que refiere por igual en las cuatro ex- no arrojó datos compatibles con miopatía activa y una resonancia magnéti-
tremidades con empeoramiento franco en el último año, lo que le impide rea- ca (RM) de cuádriceps que tampoco mostró inflamación muscular (Figura 1).
lizar actividad física en grado moderado. En la anamnesis por aparatos niega Finalmente, se realizó una biopsia del cuádriceps derecho donde se detectó

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ausencia de actividad para la miofosforilasa (Figura 2 y Figura 3) siendo por

tanto compatible con glucogenosis tipo V (GCV). A

Determinación Valor Rango

Hemoglobina 14,3 g/dl 12-14
Leucocitos 7,410 103/μl 4,37-9,68
Plaquetas 306 103/μl 140-353
Glucosa 99 mg/dl 70-105
Creatinina 0,8 mg/dl 0,5-1,5
Sodio 144 mmol/l 136-147
Potasio 4,8 mmol/l 3,5-5,5
Calcio 10,5 mg/dl 8,6-10,5
Albúmina 4,2 g/dl 3,5-5,2
Creatinina-cinasa 2290 U/l 30-180
Aspartato aminotransferasa 52 U/l 5-32
Alanina aminotransferasa 59 U/l 5-33 B
Fosfatasa alcalina 93 U/l 35/104
Hierro 72 μg/dl 37-145
Ferritina 60,8 ng/ml 13-150
Cianocobalamina (B12) 296 pg/ml 180-914
Folato 4 ng/ml 3-20
Tirotropina (TSH) 6,06 μUI/ml 0,34-5,35
Paratirina intacta (PTH) 74 pg/ml 9-75
25-hidroxivitamina D total 25 ng/ml 30-100
Cortisol am 5,9 μg/dl 3,7-19,4
Ac. antinucleares (ANA) Negativo
Complemento C3 136 mg/dl 70-176
Complemento C4 25 mg/dl 16-4
VHB Negativo Figura 2. Tinciones de hematoxicilinaeosina en las que se ven vacuolas
VHC Negativo subsarcolémicas claras (A), de contenido eosinófilo finamente granular,
VIH Negativo positivo con tinción de PAS (B), lo que demuestra que se trata de
depósitos de glucógeno
Tabla 1. Analitica de la paciente

Figura 3. Estudio histoquímico para miofosforilasa demostró la ausencia

Figura 1. RM muscular (obsérvese la ausencia de datos inflamatorios) de tinción

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Discusión dual4. El test genético se considera hoy día como la prueba de referencia. Se
han descrito más de 100 mutaciones diferentes del gen PYGM, siendo la más
prevalente la p.R50X3, 4.
Las glucogenosis son un conjunto de enfermedades metabólicas de base ge-
nética caracterizadas por un trastorno en el catabolismo del glucógeno que A pesar de todos los avances en el diagnóstico no existe un tratamiento eficaz.
causa su acumulación en los tejidos. Existen varias clasificaciones, siendo la En una revisión de 13 estudios publicada en la Cochrane se concluye que exis-
más clásica la que asigna de forma numérica los trastornos en el orden en el te escasa evidencia en cuanto a la mejoría con dosis bajas de creatina, dieta
que fueron identificados los defectos enzimáticos. También existen clasificacio- rica en hidratos de carbono (con aporte de un 65% de los requerimientos dia-
nes atendiendo al órgano afectado o a la clínica que originan1. rios), suplementos de sucrosa y dosis bajas de ramipril. Por el contrario, no se
observó ningún beneficio con glucagón, D-ribosa, verapamilo, vitamina B6 o
La glucogenosis tipo V o enfermedad de McArdle constituye una forma mio- dantroleno6. El tratamiento con dosis bajas de ramipril se ha demostrado eficaz
pática pura. Descrita por Brian McArdle en 1951, no fue hasta 1959 cuando en un ensayo clínico que lo comparó con placebo, presentando una mejo-
se descubrió la alteración enzimática que la causaba. Presenta un patrón de ría significativa en el score WHO-DAS 11 (que evalúa la capacidad al ejercicio),
herencia autosómico recesivo que afecta al gen PYGM, localizado en el cromo- sobre todo en el subgrupo de pacientes que presenta la isoforma D/D para
soma 11q13 y que codifica la isoforma muscular de la glucógeno fosforilasa el gen de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)7. También se sugiere
(miofosforilasa). Esta enzima cataliza la transformación de glucógeno en gluco- que la actividad física aeróbica de intensidad leve-moderada puede mejorar la
sa-1-fosfato en las fibras musculares esqueléticas, lo que resulta imprescindible capacidad funcional de estos pacientes.
para su metabolismo2.
En el caso que se presenta la paciente nunca había experimentado episodios
La enfermedad de McArdle es la glucogenosis más frecuente con una preva- de coluria ni tampoco refirió síntomas sugerentes del second wind phenome-
lencia en nuestro medio de 1 caso por cada 167.000 habitantes, sin diferencias non. Se solicitó el test genético con resultado positivo para la mutación p.R50X
en cuanto al sexo3. Suele debutar en la adolescencia aunque existen casos des- (c.148 C > T en homocigosis, identificada en un 35,98% de los casos del Re-
critos en la infancia y de inicio tardío. gistro Nacional Español de Enfermos de McArdle3). Se indicó un tratamiento
a base de dieta rica en hidratos de carbono y baja en grasas, con suplemen-
La clínica se caracteriza por una intolerancia al ejercicio que mejora tras la in- tos previos a la actividad física, así como ramipril en dosis bajas. En una revi-
gesta de hidratos de carbono. Algunos pacientes experimentan crisis de rab- sión posterior a los 3 meses refiere escasa mejoría de los síntomas musculares,
domiolisis que pueden manifestarse en forma de coluria, llegando en algún presenta descenso moderado de los niveles de CK (1.240 U/l), normalidad de
caso hasta la insuficiencia renal. El “second wind phenomenon” considerado la función renal y ausencia de efectos secundarios con el IECA. Por ello, de
patognomónico de esta entidad, hace referencia a la mejora en la tolerancia al momento se ha decidido continuar con el mismo tratamiento y revaluar con
ejercicio que ocurre tras 10 minutos de actividad física aeróbica mantenida. Se posterioridad.
describe en el 86% de los casos y se explica por una mejora en el flujo sanguí-
neo muscular que aparece tras varios minutos de actividad física, lo que aporta
ácidos grasos libres y favorece el metabolismo del glucógeno3. Diagnóstico
La evolución de la enfermedad es muy variable: aproximadamente un tercio
de los pacientes presenta empeoramiento de los síntomas, mientras que un Glucogenosis tipo V (enfermedad de McArdle).
21% refiere mejoría3. Se ha demostrado que aquellos pacientes que mantienen
una actividad física continua tienden a mejorar su capacidad al ejercicio. En
el Registro Nacional Español de Enfermos de McArdle el 4% de los pacientes Conclusiones
presentó algún episodio de fracaso renal agudo, documentándose en un caso
evolución hacia la insuficiencia renal crónica3.
Las glucogenosis son un conjunto de enfermedades metabólicas caracteriza-
El hallazgo de laboratorio más característico consiste en una elevación persis- das por un trastorno en el metabolismo del glucógeno. En la enfermedad de
tente de la CK (incluso en reposo), que multiplica su valor tras el ejercicio. La McArdle se identifica la ausencia de la miofosforilasa. Presenta un patrón de
EMG muestra alteraciones inespecíficas en el 50% de los pacientes consisten- herencia autosómico recesivo y se debe a una mutación en el gen PYGM.
tes en descargas miotónicas, fibrilaciones y ondas positivas. La RM dinámica
puede mostrar alteraciones durante la fase de ejercicio isquémico, siendo nor- El rasgo clínico más característico es la intolerancia al ejercicio, que mejora tras
mal en reposo. la ingesta de hidratos de carbono o tras 10 minutos de actividad física mante-
nida (second wind phenomenon). En ocasiones se producen crisis de rabdomio-
El diagnóstico de la enfermedad de McArdle parte de una alta sospecha clí- lisis que pueden originar insuficiencia renal.
nica. Una aproximación inicial se puede hacer a través de los test de ejercicio
(isquémicos y no isquémicos) en el antebrazo. De manera general ambos con- El hallazgo de laboratorio más característico (a veces el único) es la elevación
sisten en analizar los niveles en sangre para el lactato, el amonio y la CK tras un persistente de la CK, que multiplica su valorar tras el ejercicio físico. El diag-
esfuerzo físico. Una curva de lactato venoso plana con aumentos en el amonio nóstico es complejo y puede retrasarse durante años, sin embargo se puede
es consistente con la deficiencia de miofosforilasa. En la actualidad no se re- realizar una aproximación a través de los test de ejercicio en el antebrazo (si se
comienda la realización de los test isquémicos debido a que son dolorosos y dispone de ellos). La biopsia muscular es diagnóstica en un 90% de los casos,
pueden causar rabdomiolisis significativa. En cuanto a los no isquémicos, en aunque la prueba de referencia es el test genético.
un estudio retrospectivo que comparó sujetos diagnosticados de GCV con
controles sanos, demostró que la sensibilidad y especificidad del test es del En la actualidad no existe un tratamiento eficaz. Se recomienda mantener una
100% y del 99,7%, respectivamente5. La biopsia muscular (habitualmente del actividad física aérobica moderada y una dieta rica en hidratos de carbono. En
vasto lateral o del bíceps braquial) es en la mayoría de las ocasiones confir- un ensayo clínico se ha demostrado una mejoría significativa en la capacidad
matoria, aunque en un 10% de los casos se detecta actividad enzimática resi- al ejercicio utilizando ramipril a dosis bajas.

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